КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТ..

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой, доктор медицинских наук,
Заслуженный деятель науки Республики Татарстан,
Профессор В.Н. Ослопов

РАБОТА НАД ОШИБКАМИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного Абдулгалеева Ильгизара Мухаметшивича, 67лет


ДИАГНОЗ

основного заболевания: Гипертоническая болезнь I стадии III степени

Куратор
Студент группы 2302
Зиганшин Ильдар Мизахатович

Ведущий преподаватель
Ассистент
Ослопова Юлия Владимировна



Казань, 2012
Паспортные данные
Абдулгалеев Ильгизар Мухаметшивич, 67лет
КМПО, водитель
Казань, ул. Шатурская 85
Дата поступления в клинику: 17.04.2012

АНАМНЕЗ

Жалобы
Основные: На резкое повышение (до 260мм.рт.ст.) систолического АД;
Второстепенные: слабость, головную боль, головокружения, понижение работоспособности.

Anamnesis morbi

Постепенное повышение АД началось 6 лет назад, больной отмечал слабость. АД повышалось в утренние часы, при этом больной принимал ЛС (не помнит, как называется), после чего ему становилось легче. В течение лет больному становилось хуже: АД продолжало повышаться, нарастала усталость и снижалась работоспособность. В настоящее время больной дома почувствовал слабость, головную боль, головокружение и, потеряв равновесие, упал без потери сознания. Больной ни с чем не связывает резкое ухудшение состояния. После чего был доставлен каретой Скорой Помощи в стационар 11 городской больницы.

Перенесенные заболевания

ОРЗ, была проведена операция на половой член, двухсторонние воспаление легких, гепатитом, венерическими заболеваниями не болел, СД нет.
Аллергических заболеваний нет.

Семейный анамнез и наследственность

Мать больного, также была больна гипертонической болезнью, отец здоров, сестра умерла от рака, брат больного здоров.

Anamnesis vitae
Больной родился в городе Казань. Больной родился в срок, родителям было 35 лет. В школу больной пошел в 7 лет, закончил 8 классов. После чего работал, служил в армии, после службы закончил училище. Условия жизни больного были хорошие, больной проживал на 5 этаже, питался полноценно. Занимался плаванием. Трудовую деятельность начал в школе. Вредные привычки – курение, употребление алкоголя.

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное. t тела – 36,7. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица – не отражает болезненных процессов, имеется по краю радужной оболочки белая полоса аrcus senilis, на губах цианоз. Рост 165 масса тела 70, телосложение правильное, гиперстенического типа конституции, ИМТ=25кг/м^2(избыток массы тела). Кожные покровы бледно-розовой окраски, на коже имеется татуировка, кожа влажная, смуглая, эластичность снижена. Видимые слизистые влажные бледно-розового цвета. Волосы и ногти без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, толщина кожной складки на уровне нижнего угла лопатки=4см, распределена равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются. Развитие мышц удовлетворительное, тонус мышц одинаков с обеих сторон, при ощупывание безболезненны, без видимых и пальпаторных изменений. Кости при ощупывание и поколачивание безболезненны. Суставы правильной конфигурации, безболезненны. Видимых и пальпаторных изменений нет. Активные и пассивные движения выполняются в полном объеме.

Органы дыхания

Форма носа не изменена, носовое дыхание затрудненно, за счет наличия слизистых выделений из носа, форма грудной клетки правильной конфигурации, гиперстенического типа. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 20 в минуту. Дыхательные движения равномерны и симметричны с обеих сторон. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При перкуссии над симметричными участками грудной клетки выявляется ясный легочной звук.
Высота стояние верхушек:
спереди: справа=3 см выше уровня ключицы; слева = 2,5см выше уровня ключицы.
сзади между остью лопатки и VII шейным позвонок.
Ширина полей Кренига справа =5см, слева 4см.
Нижние границы легких
Вертикальные опознавательные линии
Нижняя граница правого легкого
Нижняя граница левого легкого

Срединно-ключичная
VI ребро
Не определяют

Передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро

Средняя подмышечная
VIII ребро
IX ребро

Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро

Лопаточная
X ребро
X ребро

Околопозвоночная
Остистый отросток XI грудного позвонка


Подвижность нижних краёв лёгких (в см)
Топографические линии
Справа
Слева

Среднеключичная
2
2
4
-
-
-

Средняя подмышечная
3
3
6
3
3
6

Лопаточная
2
2
4
2
2
4


При аускультации выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно - сосудистая система

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, локализуется в V межреберье по левой средне - ключичной линии, ограниченный, низкий, умеренный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца:
Справа V межреберье по правой стернальной линии;
Слева V межреберье по средне – ключичной линии;
Сверху III межреберье по левой парастернальной линии.
Поперечник сердца=11см
Сосудистый пучок=3,5см
Границы абсолютной тупости сердца
Справа V межреберье по левой стернальной
Слева V межреберье по левой парастернальной
Сверху IV ребро
При аускультации выявлено, что тоны сердца приглушенные. Пульс симметричный, ритмичный, частотой = 64 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения. АД на момент осмотра составляет:
правая рука140/80 мм рт.ст.
левая рука140/82мм рт.ст.
Органы пищеварения

При осмотре слизистая полости рта влажная, чистая, зубы правильной формы, эмаль желтого цвета, кариозных зубов нет, запаха изо рта нет, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета.
Язык розового цвета, влажный, имеется налет белого цвета. Живот увеличен за счет подкожно – жировой клетчатки, округлый, видимых изменений нет, активно принимает участие в акте дыхания, симметричный. При перкуссии отмечается тимпанический звук
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы флюктуации и Щеткина - Блюмберга отрицательные.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, эластичной консистенции, поверхность гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, эластичной консистенции, поверхность гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Методом аускульто–африкции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Область печени не изменена.
Размеры печени по Курлову:
по среднеключичной линии – 9см
по срединной линии тела – 8см
по левой реберной дуге – 7см
Печень пальпируется у края правой реберной дуги, край печени мягкий, заостренный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Область селезенки не изменена. При перкуссии селезёнки по X ребру
длинник 9см, поперечник 4см (между IX и XI рёбрами).
Селезёнка не пальпируется.


Органы мочевыделения

Область почек не изменена. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.


Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови:
LEU= 4,5 x 10^9/л
ER=4,7 x 10^12/л
Цветовой показатель=1,0
TR 257 x 10^9/л
СОЭ =4мм/ч
Hb(г/л)= 154
Лейкоцитарная формула:
Палочкоядерные нейтрофилы=2%
Сегментоядерные нейтрофилы=57%
Эоз.=5%
Баз.=0%
Лимф.=32%
Мон.=4%
Заключение: Показатели ОАК здорового человека.

Биохимический анализ крови:
Общий холестерин (моль/л) 6,5
Заключение: Гиперхолистеринемия.

Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Прозрачная
Осадок –
Относительная плотность=1020
Реакция кислая
Сахар –
Белок –
Ацетон –
Желчные пигменты –
Уробилин –
Микроскопия осадка
Leu= 0-1
ER= 0-1
Заключение: Кислая реакция мочи может быть обусловлена повышенным употреблением в рационе больного мясных продуктов.
ЭКГ
1.Синусовый ритм
2.ЧСС 66 уд. в мин.
3. RI
·RII>RIII, горизонтальное положение ЭОС
4.Угол a = 0, горизонтальное положение сердца
5.PQ(II)=0,18с
6.QRS(II)=0,08с
7.PII = 0,08с
9.R-RII = 0,9с
10.QTII=0,32с
11.Амплитуда
PI = 0мм PII =2 мм PIII = 1 мм
QI = 0 мм QII = 0 мм QIII = -2 мм
RI = 4 мм RII =3 мм RIII = 1 мм
SI = -2 мм SII = -2 мм SIII = 0 мм
TI = 0 мм TII = 1 мм TIII = 2мм
Заключение: Синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, горизонтальное положение сердца.
Клинический диагноз
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь I стадии III степени.
Обоснование диагноза.
В пользу диагноза говорит:
- жалобы пациента на слабость, головокружение, и постоянное повышенное систолическое АД.
- анамнестические данные, указывающие на наличие ряда факторов риска возникновение гипертонической болезни I стадии III степени: наследственный фактор, возраст, стресс, злоупотребление алкоголем, гиперстенический тип телосложения, гиперхолистерениемия.
Iстадия выставлена на основание того, что у больного нет признаков поражения органов мишеней, и наблюдается периодическое повышение АД.
IIIстепень выставлена на основание того что имеется на момент поступления повышенное систолическое АД до 260мм.рт.ст.

Патогенез симптомов
1.При общем осмотре была выявлена arcus senilis, говорящий о повышенном содержание холестерина в крови, подтверждением этого является биохимический анализ крови, в котором наблюдается гиперхолистеринемия.
2.Цианоз губ (акроцианоз), характерный симптом патологий ССС. Возникает цианоз из-за повышения содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина в результате избыточного поглощения кислорода крови тканями при замедлении кровотока.
3. Приглушенные тоны сердца выявлены из-за того что избыточно развита подкожно жировая клетчатка
5. Головная боль, головокружение возникает из-за того что первыми поражаются сосуды мозга.
6. Горизонтальное положение ЭОС обусловлено тем, что больной является гиперстеником.
15

Приложенные файлы

  • doc 23319664
    Размер файла: 76 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий