Позднякова_Н90.3


Приложение
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31. Января 2007г. №77
Медицинская документация
Форма № 088\у-06
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи « 20 » июня 2014 г.
1.Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее гражданин):
Позднякова Екатерина Ивановна
2.Дата рождения: 09.05.1934 г. 3.Пол жен.
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя):. .
5.Адрес мета жительства гражданина(при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического
Проживания на территории Российской федерации): г.Астрахань, Герцена пер., д.27.
6.Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок – инвалид»
7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ______________________________________________
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: .
9.Направляется первично, вторично (нужное подчеркнуть).
10.Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу – пенсионер
11.Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: __________
12. Условия и характер выполняемого труда: ___________
13. Основная профессия (специальность): _ __________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): нет
15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ___нет___
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть) : нет .
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: нет
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь: с 1992 года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, чистота и длительность обострений, проведенные лечебно-
оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): В 1943 году перенесла контузию, после чего появились жалобы на шум в ушах и снижение слуха. Неоднократно обращалась за помощью к ЛОР-врачу поликлиники по месту жительства, проходила лечение, отмечала некоторое улучшение слуха и исчезновение шума в ушах. С 1992 года наблюдается в сурдологическом центре, неоднократно проходила лечение, однако тугоухость прогрессировала, наблюдалось снижение разборчивости речи. В 2013 г. обратилась к ЛОР-врачу «Городской поликлиники №10» ПО №2 с жалобами на значительное снижение слуха, разборчивости речи и шум в ушах. Было рекомендовано дообследование в сурдологическом отделении ОДКБ им.Н.Н.Силищевой. Выполнена аудиограмма, на которой выявлено выраженное снижение слуха по сенсо-невральному типу до 4 ст.. Сурдологом рекомендовано оформление документов на ИПР, слуховой аппарат из фонда ФСС. После проведения МСЭ дана инвалидность 3 группы, получен слуховой аппарат из фонда ФСС. В июне 2014 г. вновь обратилась к ЛОР-врачу для оформления документов для переосвидетельствования инвалидности. На контрольной аудиограмме от 18.06.14 отмечается некоторое прогрессирование сенсо-невральной тугоухости в сравнении с 2013 г. Сурдологом рекомендовано оформление документов на ИПР, слуховой аппарат из фонда ФСС.
20. Анамнез жизни при (перечисляются перечисленные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции,Заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали
Беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно
-игровой деятельность, опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с Опережением):Со слов больной, неоднократно перенесла ОРВИ, фарингиты, отиты. ЛОР-врачом ГП №10 ПО №2 наблюдается с 2013 года с D/S: Двусторонняя сенсо-невральная тугоухость, 4 ст.. При осмотре в 2014 году – отмечается прогрессирование потери слуха и снижение разборчивости речи, выставлен D/S: Двусторонняя сенсо-невральная тугоухость 4 ст.. С 2011 года наблюдается терапевтом с D/S: Атеросклеротический кардиосклероз. Проходила стационарное лечение в ГКБ №3 в 2011 году с D/S: Симптоматическая артериальная гипертензия; Атеросклероз аорты. Неоднократно обращалась к терапевту в 2012 году в связи с обострениями основного заболевания (ИБС, стенокардия; атеросклероз аорты; атеросклеротический кардиосклероз). С 2013 года наблюдается окулистом с D/S: Начальная катаракта обоих глаз. С 2013 года наблюдается неврологом по поводу D/S: Хронической ишемии мозга 2 ст. с умеренными эмоционально-мнестическими нарушениями и сосудистыми головными болями. Проходила лечение у окулиста в 2013 году в связи с прогрессированием катаракты обоих глаз. Обращалась к хирургу в 2013 г., был выставлен D/S: Варикозная болезнь нижних конечностей, проведено лечение. В 2014 году наблюдалась терапевтом в связи с Обострением хронического панкреатита, обострением эрозивного гастрита. Повторно осмотрена офтальмологом в 2014 г., продолжено лечение начальной катаракты обоих глаз. В мае 2014 года проходила стационарное лечение в АМОКБ в гастроэнтерологическом отделении с D/S:Хроническим панкреатитом, болевой формы, рецидивирующего течения, обострением; Хроническим гастродуоденитом, обострением; аксиальной нефиксированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; Хроническим ишемическим колитом, обострением; Дивертикулезом толстого кишечника; Стеатозом печени; Кистами печени; Хроническим холециститом, нестойкой ремиссии; Атеросклерозом аорты, сосудов головного мозга, мезентериальных артерий; Симптоматической гипертонией. В июне 2014 года проходила лечение у невролога в связи с D/S: Хронической ишемией мозга 2 ст. с умеренными эмоционально-мнестическими нарушениями, цефалгическим синдромом.
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за и последние 12 месяцев)
№ Дата (число, месяц, год)
начала временной нетрудоспособности Дата (число, месяц, год)
окончания временной нетрудоспособности Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности Диагноз
22.Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной терапии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, вТом числе протезирования и протезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены: перечисляются
Функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается
Отметка, что положительные результаты отсутствуют)
23.Состояние организма при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотраЛечащим врачом и врачами других специальностей): Жалобы на шум в ушах, глухоту на оба уха, периодические головные боли с повышением АД. Экзоморфного типа телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы и видимые слизистой оболочки обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены, опорно-двигательный аппарат без изменений, живот мягкий безболезненный при пальпации, дыхание везикулярное хрипов нет, границы сердца и легких в пределах возрастных норм, PS 78 уд \ мин; АD 130\90 мм.рт.ст., печень, селезенка не увеличены, физиологические отправления в норме.
ЛОР статус: наружный нос правильной формы, носовая перегородка без изменений, носовые раковины не увеличены. Носовое дыхание свободное.
Глотка: слизистая оболочка зева розовая, миндалины не увеличены, налетов нет.
Гортань: надгортанник подвижен, межчерпаловидное пространство свободное, истинно голосовые складки белые, при фонации смыкание голосовых складок полное, голос чистый.
Уши: AD/AS - кожа слуховые проходы чистые, барабанные перепонки серого цвета, несколько втянуты.
Слух: ш. р. AS =0 m , AD =0 m
24.Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных,Рентгенологических, эндоскопических, и ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов
Исследований):Общий анализ крови: от 29/05/ 2014 г. эритроциты – 4,3х1012г\л, гемоглобин - 133 г\л, лейкоциты – 3,8х109 г\л, тромбоциты 198х109
СОЭ - 6 мм\час.
Общий анализ мочи: от 29/05/2014 г. цвет - с\желтый, реакция - кисл., рН 6,0, удельный вес-1020, белок – отриц., сахар - abs, Микроскопия осадка: 1) эпителиальные клетки, плоские 1-3-2 в\п\з, 2) лейкоциты 2-4-4 в\п\з.
ЭКГ: от 03/06/2014 г. – нарушение внутри-желудочковой проводимости, признаки гипертрофии левого желудочка.
Флюорография грудной клетки: от 10.01.2014 г. лёгкие без видимой патологии.
Аудиограмма 18.06.2014: AD/AS ш.р. 0 м/0 м, р.р. 0 м/0 м. D.S.: Двусторонняя сенсо-невральная тугоухость AD – IV cт., AS – IV ст..
.
25. Масса тела (кг) 72 кг., рост (м) 155 см., индекс масса тела 30,0 .
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост,Высокий рост) (нужное подчеркнуть).27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальую экспертизу:
А) код основного заболевания на по МКБ: Н90.3
Б) основное заболевание: Двусторонняя нейросенсорная тугоухость, AD-4 ст., AS -4 ст..В) сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит, вне обострения; Хронический гастродуоденит, вне обострениея; аксиальной нефиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; Хронический ишемический колитом, вне обострения; Дивертикулез толстого кишечника; Стеатоз печени; Кисты печени; Хронический холецистит, нестойкой ремиссии; Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга, мезентериальных артерий; Симптоматическая гипертония; Хроническаяишемия мозга 2 ст. с умеренными эмоционально-мнестическими нарушениями, цефалгическим синдромом; Начальная катаракта обоих глаз.Г) осложнения: .30. Клинический диагноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), Неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31.Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный),
Неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33.Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности,
Степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате нечастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать):
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной
Программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате нечастного случая на производстве и профессионального заболевания:
Слуховой аппарат из фонда ФСС с индивидуальным вкладышем.
Наблюдение у сурдолога в сурдо-фониатрическом центре.
Наблюдения у ЛОР врача по месту жительства.

(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при леченииЗаболевания, ставшего причиной индивидуальности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение
При лечении заболевания, ставшего причиной индивидуальности), технических средств медицинской реабилитации, втом числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,
кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц,
пострадавших в результате нечастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий нечастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: .(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: .(подпись) (расшифровка подписи)
: .
(подпись) (расшифровка подписи)
.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.

Приложенные файлы

  • docx 26769036
    Размер файла: 32 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий