Передракові та фонові захворювання статевих орг..

Міністерство охорони здоров'я України
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова







Методичні рекомендації
для самостійної роботи студентів при підготовці
до практичного заняття
Учбова дисципліна

Акушерство і гінекологія


Модуль №

4

Змістовний модуль №
12

Тема заняття

Фонові та передракові захворювання жіночих статевих органів. Злоякісні новоутворення та трофобластичні захворювання. Діагностика, лікування та профілактика.

Курс

6

Факультет

Медичний





1. Конкретні цілі
1.1. Студент повинен знати:
1). Визначення основних етіологічних і патогенетичних чинників фонових, передракових захворювань та злоякісних новоутворень жіночих статевих органів і молочної залози.
2). Класифікації фонових, передракових захворювань та злокісних новоутворень жіночих статевих органів і молочної залози.
3). Етапи складання плану обстежень, вміти аналізувати дані лабораторних і інструментальних обстежень при фонових, передракових захворюваннях та раку жіночих статевих органів і молочної залози.
4). Методики проведення диференціальної діагностику, обгрунтовування і формулювання попереднього діагноза.
5). Тактику ведення хворих (принципи оперативних втручань, консервативного лікування, реабілітаційні заходи) при фонових, передракових захворюваннях та злоякісних новоутвореннях жіночих статевих органів і молочної залози.
1.2 Студент повинен вміти:
1). Проводити гінекологічне обстеження (у дзеркалах, бімануальне, ректальне, ректовагінальне).
2). Збирати спеціальний гінекологічний анамнез, оцінювати результати лабораторного обстеження (загального і біохімічного аналізів крові, сечі, коагулограми і ін.).
3). Проводити забір матеріалу з піхви, шийки матки, цервікального каналу і уретри.
4). Оцінювати|оцінювати| результати кольпоцитологічного| дослідження.|оцінювати|
5). Оцінювати результати цитологічного, гістологічного і бактеріологічного досліджень.
6). Оцінювати результати рентгенологічних досліджень жіночих статевих органів.
7). Оцінювати результати УЗД.
8). Складати план обстеження хворих при різних нозологічних видах гінекологічної патології.
Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни

Отримані навики


Нормальна анатомія

Застосовувати знання будови жіночих статевих органів, молочних залоз.


Гістологія

Морфологічна будова жіночих статевих органів, молочних залоз.


Нормальна фізіологія

Фізіологія менструального циклу, фізіологія гормональних аспектів функціонування молочних залоз.


Патологічна анатомія

Морфологічна будова всіх видів доброякісних пухлин жіночих статевих органів і молочних залоз.


Патологічна фізіологія

Патофізіологічні зміни гормонального циклу, вплив на циклічні зміни в тканині молочної залози.


Оперативна хірургія

Основні види операцій на жіночих статевих органах і молочній залозі.


Фармакологія

Фармакокінетика лікарських препаратів, які застосовуються для корекції менструального циклу, гормональні препарати, гемостатичні препарати, протизапальні препарати.



3. Організація змісту навчального процесу
Подається зміст теми.
3.1. Фонові та предракові захворювання зовнішніх жіночих статевих органів
Фонові захворювання характеризуються порушенням обміну нуклеїнових кислот і диференціюванням багатошарового плоского епітелію. Вони є попередниками раку. Але порівняно довгий латентний період стабільного існуваня фонових захворювань, забезпечує можливість їх своєчасного виявлення та лікування.
3.1.1. Фонові та передракові захворювання вульви.
Гострокінцеві кондиломи – це утворення на шкірі, вірусної етіології, які мають вигляд бородавчастих виступів, можуть зливатися між собою. Зустрічаються частіше в молодому віці. Можлива їх малігнізація. Для проведення грамотного лікування необхідне обстеження хворої з обов’язковим проведенням вульвоскопії та біопсії. При поодиноких гострокінцевих кондиломах можливо проведення консервативного лікування з використанням антивірусних препаратів внутрішньом’язево та місцево, обробка кондилом 0,5 % розчином подофілоксу або 0,25 % розчином подофіліну, 10-20 % трихлороцтовою кислотою. Тривале консервативне лікування, при відсутності ефекту, не доцільне. Необхідно застосування хірургічних методів лікування, а саме: кріодеструкції, діатермокоагуляції, лазерної вапоризації та хірургічної ексцизії.
Невус – це пігментне утворення, що побудоване із змінених меланоцітів. Клінічно невус представляє собою коричневий, темно-сірий або чорний вузлик з гладкою поверхнею без стержневого чи пушкового волосся.
На вульві невуси зустрічаються рідко. Значення невусів для клінічної практики визначається високою частотою їх малігнізації (30 %). Ознаками можливої малігнізації невуса є – збільшення його розмірів, змінення форми, змінення інтенсивності пігментації, утворення сателітів, гіперемія та інфільтрація по периферії утворення, наявність болю, свербежу, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.
Рекомендується динамічне спостереження за хворими на невус вульви на протязі всього життя з періодичними оглядами 2-3 рази на рік з обов’язковим проведенням вульвоскопії. При наявності підозри на диспластичний невус або виникнення хоча б одного з представлених ознак малігнізації невуса, обов’язкове гістологічне дослідження пухлини для визначення подальшої тактики лікування хворої.
Склеротичний лишай (крауроз) – це інволютивно-склеротичний стан вульви. Манухін І.Б. та ін. (2002) характеризують його як доброякісне запальне ураження шкірно-слизових покровів. Склеротичний лишай має хронічний перебіг з періодами загострення та ремісії. Ведучим симптомом захворювання є свербіж, найбільш виражений в ділянці клітора та промежини, посилюється в нічний час. Хворих може турбувати диспареунія, вульводинія (печія, сухість, болючість, відчуття тиску в ділянці зовнішніх статевих органів). Дуже рідко спостерігається дизурія та порушення дефекації. В 2 % випадків відмічається безсимптомний перебіг хвороби.
Для враження склеротичним лишаєм характерна симетричність та етапність. Спочатку вражається верхня третина вульви. Поступово покривний епітелій вульви стає тонким, блискучим, сухим, депігментованим. Патологічний стан розповсюджується з клітора, малих та великих статевих губ на всю вульву, перианальну ділянку, пахвинно-стегневу складку та внутрішню поверхню стегон. Макроскопічно це виглядає як зморщування великих та малих статевих губ, атрофія клітора, звуження зовнішнього отвору уретри та піхви. В подальшому, коли склероз та атрофія найбільш виражені, клітор та малі статеві губи практично не визначаються, великі статеві губи у вигляді валиків обмежують різко звужений вхід в піхву. Шкіра дуже тонка, з багатьма зморшками (симптом пом”ятого пергаментного паперу) та множинними телеангіоектазіями.
Існує багато методів лікування склеротичного лишаю, це пов’язано з їх малою єфективністю та рецидивуючим характером захворювання. Комплексне лікування включає: гігієну тіла, дієту, загальноукріплюючі та седативні препарати, гормональну терапію (естрогени, тестостерон, кортикостероїди), спиртово-новокаїнові блокади нервових закінчень вульви та промежини. Прогресивним методом лікування склеротичного лишаю вважається низькоінтенсивна лазерна терапія. В клінічній практиці найбільше розповсюдження отримали гелій-неонові та напівпровідникові лазери. Крім того, надійними видами лікування є хірургічний та кріохірургічний.
Важливо зазначити, що ризик малігнізації склеротичного лишаю коливається від 10 до 35 %.
Гіперпластична дистрофія вульви (лейкоплакія). Етіологія і патогенез гіперпластичної дистрофії вульви невідомі. Вважається, що це неадекватна проліферативна реакція епітелію вульви на цілий ряд подразнюючих факторів.
Захворювання характеризується рецидивуючим характером, супроводжується свербежем, але меншої інтенсивності, ніж при склеротичному лишаї. Клінічно гіперпластична дистрофія вульви виглядає як білий потовщений епітелій з нерівною поверхнею без процесів зморщування та склерозу. Патологічні зміни, як правило локалізуються в ділянці великих статевих губ, присінку піхви, кліторі та складками між великими та малими стетевими губами.
В залежності від вираженості гіперкератозу існують наступні форми плоскоклітинної гіперплазії:
плоска (вражений епітелій не підвищується над поверхнею шкіри);
гіпертрофічна (епітелій підвищується над поверхнею шкіри);
веррукозна (бородавчаста).
Лікування гіперпластичної дистрофії вульви проводиться тільки після отримання результатів вірусологічного, бактеріологічного та гістологічного досліджень, що підтверджують діагноз. На сьогодні має місце чітка тенденція консервативного лікування даної категорії хворих. Основними методами лікування є призначення кортикостероїдів у вигляді мазей, седативні, десенсібілізуючі, загальноукріплюючі препарати. З метою боротьби із свербежем, використовується лазерна терапія напівпровідниковими та гелій-неоновими установками. А.С. Прозоров з співавт. (1999) запропонував фотодинамічну терапію для покращення трофіки тканин та дегенерації вогнищ плоскоклітинної гіперплазії. Тривала консервативна терапія гіперпластичної дистрофії недоцільна, тому що призводить до тимчасового ефекту. Тому, при відсутності результатів від консервативного лікування, необхідно використовувати хірургічну ексцизію, кріодеструкцію та лазерну вапоризацію.
Не дивлячись на те, що ще в 1975 році Міжнародне товариство по вивченню патології вульви запропонувало відмовитись від термінів “крауроз” і “лейкоплакія”, вони не втратили свого клінічного значення і широко використовуються у визначенні патології вульви в клініці.
Істиним передраком вульви є дисплазія.
Дисплазія вульви – це атипія багатошарового плоского епітелію вульви з порушенням нормального порядку розташування шарів епітелію, але без залучення в патологічний процес поверхневого шару, без розповсюдження за базальну мембрану епідермісу.
Міжнародне товариство по вивченню патології вульви класифікувало зазначені зміни як вульварну інтраепітеліальну неоплазію (VIN). Вульварна інтраепітеліальна неоплазія пов’язана з порушенням диференціювання клітин, патологією ядер у вигляді втрати полярності та появи поліморфізму, конденсації хроматину, нерівності ядерної мембрани, а також наявності на різних рівнях епітелію мітозів, в тому числі патологічних.
Вульварну інтраепітеліальну неоплазію за ступеню важкості та спектру враження розділяють на 3 гістологічні категорії:
VIN I відповідає легкому ступеню дисплазії, характеризується помірною проліферацією клітин базального та парабазального шару плоского епітелію (до1/3 епітеліального пласту). Верхні шари зберігають нормальну будову.
VIN II – помірна дисплазія. Патологічні зміни розповсюджуються до 2/3 потовщеного багатошарового плоского епітелію.
VIN III – важка дисплазія характеризується дезорганізацією більш ніж 2/3 потовщеного багатошарового плоского епітелію з ядерно-клітинним атипізмом. Якщо зазначений процес розповсюджується на всю товщу епітелію, то такі зміни називаються Ca in situ.
Вульварна інтраепітеліальна неоплазія не має спеціфічних ознак, що створює значні труднощі при діагностиці. У половини хворих VIN виглядає як окремі або зливні безболісні бляшки біло-сірого епітелію, вони виступають над оточуючими тканинами, мають нерівні краї. При вульвоскопії визначаються ацетобілий епітелій, мозаїка, пунктація, лейкоплакія, йоднегативні ділянки. Остаточний діагноз в більшості випадків ставиться тільки після вульвоскопії, цитологічного та гістологічного досліджень.
До групи вульварних інтраепітеліальних неоплазій відносять хворобу Боуена, еритроплакію Кейра та хворобу Педжета.
Для лікування хворих на вульварну інтраепітеліальну неоплазію розроблено декілька методів, суть яких полягає у видаленні патологічно зміненого багатошарового плоского епітелію. До них відноситься:
кріодеструкція;
лазерна вапоризація;
хірургічна ексцизія.
При виявленні локальної дисплазії в репродуктивному віці, показано висічення в межах здорових тканин, кріодеструкція або лазерна вапоризація, це дозволяє отримати хороший лікувальний та косметичний ефект. В подальшому необхідне диспансерне спостереження. При дифузних формах вульварної інтраепітеліальної неоплазії, а також при всіх різновидах VIN у хворих в пре- та постменопаузальному періоді, методом вибору в лікуванні є проста вульвектомія.
Розвиток раку відмічається у 20-30 % хворих на передрак вульви.
Своєчасне виявлення преінвазивного та початкового раку вульви можливо тільки при застосуванні сучасних методів клініко-морфологічної діагностики. Симптоматичне лікування хворих з патологією вульви без ретельного обстеження та біопсії недопустимо.
3.1.2. Фонові та передракові захворювання піхви.
Фіброма, міома, фіброміома піхви зустрічаються рідко. Частіше спостерігаються ретенційні утворення, що виникають із залишків гартнерівських ходів, особливо у молодих жінок.
Доброякісні пухлини піхви і кісти, як правило безсимптомні і виявляються при профоглядах. Симптоми з’являються тільки при значному збільшенні пухлини або пухлиноподібного утворення, коли вони перешкоджають статевому життю, або виникає їх запалення з нагноюванням. Дуже рідко великі пухлини можуть стати причиною порушення функції сечового міхура та прямої кишки.
Доброякісні пухлини піхви мають вигляд поодинокого вузла, який розташований на широкій основі або на ніжці під слизовою оболонкою піхви, при пальпації вони щільні, безболісні та рухомі.
Кісти піхви – це округлі поодинокі утворення, щільноеластичної або м’якої консистенції, безболісні.
Остаточний діагноз визначається після гістологічного дослідження видаленого утворення.
Лікування доброякісних пухлин та кіст піхви тільки хірургічне – видалення утворення з підслизового шару піхви.
Передраковим захворюванням піхви є дисплазія. В залежності від вираженості патологічного процесу дисплазія вульви розподіляється на легку, помірну та важку. За аналогією з дисплазією вульви, в літературі часто фігурує термін “інтраепітеліальна неоплазія піхви” (VAIN):
VAIN I – слабка дисплазія;
VAIN II – помірна дисплазія;
VAIN III – важка дисплазія або Ca in situ.
Патогенетичної макроскопічної картини дисплазії не існує – вона може виглядати як еритроплакія, лейкоплакія або виникати на тлі візуально незміненої слизової оболонки піхви. Преінвазивний рак (Ca in situ) виявляється в середньому на 10-12 років раніше ніж інвазивний. Він частіше локалізується у верхній частині піхви та більш ніж в 50 % спостережень характеризується мультицентричним ростом.
Не всі хворі з інтраепітеліальною неоплазією піхви підлягають радикальному лікуванню. Зокрема, при VAIN I та II можна обмежитись терапією супутніх захворювань, таких як трихомонадна інфекція, гіпоестрогенемія в постменопаузі та ін. В цих випадках обов’язковим є цитологічний та кольпоскопічний контроль.
При гістологічно підтвердженій важкій дисплазії та інтраепітеліальному раку піхви можливе хірургічне лікування: висічення патологічно зміненного епітелію при локалізації процесу на обмеженій ділянці. Кірм того, ефективними методами лікування є кріодеструкція, лазерна, променева терапія, аплікації 5-фторурацилової мазі.
Променева терапія преінвазивного раку піхви використовується головним чином в тих випадках, коли попереднє лікування (хірургічне висічення, локальна хіміотерапія, лазерна або кріодеструкція) були неефективними, або при виникненні рецидиву захворювання.
3.2. Фонові та передракові захворювання шийки матки
3.2.1. Фонові захворювання шийки матки: ерозія, поліп, ектропіон, ендоцервіцит.
Ерозія (по МКХ-10) – це захворювання шийки матки, для якого характерно наявність ділянки циліндричного епітелію з зоною трансформації в різних сполученнях. Частіше зустрічається в дітородному віці. Скарги при захворюванні відсутні. При огляді шийки матки, навкруги зовнішнього вічка цервікального каналу має місце яскраво червона пляма з набряком, без чітких контурів, з множинними сосочками, що покриті слизом, кровоточать при доторкуванні. Кольпоскопічно – зона трансформації циліндричного епітелію в зоні переходу в сквамозний епітелій, можлива плоскоклітинна метаплазія. При цитологічному дослідженні в препаратах – клітини плоского та циліндричного епітеліїв, групи клітин проліферуючого циліндричного епітелію. Можливе консервативне лікування, що включає протизапальні препарати, препарати, що направлені на посилення регенерації плоского епітелію. При ерозіях шийки матки, що довго незагоюються можливе застосування кріодеструкції шийки матки, діатермокоагуляції, лазерної вапоризації та діатермоконізації при значній деформації шийки матки.
Поліп – поодиноке доброякісне утворення шийки матки, яке являє собою розростання тканин ендоцервіксу та строми на ніжці або широкій основі, що виходить з цервікального каналу або розташоване на поверхні вагінальної частини шийки матки. Скарги відсутні. При огляді шийки матки в ділянці зовнішнього вічка або на поверхні шийки матки утворення розмірами від 5 мм та більше, червоного кольору, іноді кровоточить при доторканні. Кольпоскопічна картина характеризується наявністю циліндричного епітелію, що покриває поліп,іноді, з вогнищами метаплазії в плоскоклітинний епітелій. Цитологічна картина аналогічна ерозії шийки матки. Методом лікування є видалення поліпу та обов’язкове фракційне вишкрібання цервікального каналу та порожнини матки.
Ендоцервіцит – це запалення шийки матки. Етіологія захворювання пов’язана з мікробною інфекцією. Перебіг ендоцервіциту, що виникає після розривів шийки матки під час абортів, пологів, частіше минає гостру фазу та спостерігається в підгострій і хронічній формах. При цьому запалення розповсюджується на циркулярні волокна зовнішнього вічка, порушується округла форма піхвової частини шийки матки, передня та задня губа в ділянці розриву розходяться , а слизова оболонка цервікального каналу вивертається назовні – утворюється ектропіон. Основною скаргою є значні виділення з піхви слизового або гнійного характеру. При огляді шийки матки визначається її деформація , виворіт слизової цервікального каналу з яскраво червоною слизовою оболонкою , наявністю значних виділень. Кольпоскопічно визначається циліндричний та сквамозний епітелій з проліферацією на тлі значного запалення, не рідко специфічного характеру. Лікування проводиться протизапальними препаратами з подальшим хірургічним методом (діатермоконізація, лазерна вапоризація, ампутація шийки матки та ін..)
3.2.2. Передракові захворювання шийки матки.
Передраковим захворюванням шийки матки вважається дисплазія шийки матки. Дисплазія щийки матки – це атипія епітелію шийки матки з порушенням його шарів, але без залучення в процес строми. Дисплазія характеризується інтенсивною проліферацією атипових клітин з порушенням нормально розташованих шарів епітелію шийки матки. Особливістю захворювання є значне запізнення клінічної симптоматики в порівнянні з морфологічними змінами. Навіть при наявності патологічного процесу на шийці матки, хворі не пред’являють ніяких скарг.
На ІІ Міжнародному конгресі по патології шийки матки та кольпоскопії, замість терміну «дисплазія» запропонували термін «цервікальна інтраепітеліальна неоплазія» (CIN – [цін]). ЦІН розподіляється на 3 ступені важкості: ЦІН І – відповідає слабкій дисплазії шийки матки; ЦІН ІІ – помірна; ЦІН ІІІ – важка дисплазія.
Основними методами обстеження при дисплазії шийки матки є клінічний, кольпоскопічний, цитологічний, морфологічний, бактеріологічний, молекулярно-біологічний, імуноферментний аналіз.
Для діагностики дисплазій велике значення має клінічне обстеження, а саме: характер менструальної функції, кількість та завершення вагітностей, наявність в анамнезі фонових захворювань шийки матки, тривалість захворювання.
При кольпоскопічному обстеженні шийки матки, досліджується стан поверхневого епітелію шийки матки при збільшенні в 7-28 разів. Тому, можна виявити патологію навіть на візуально незміненій шийці матки. При кольпоскопії визначаються підозрілі ділянки для цитологічного дослідження та прицільної біопсії. Проводиться проста кольпоскопія та розширена кольпоскопія. При розширеній кольпоскопії шийка матки обробляється 3 % розчином оцтової кислоти та 2 % розчином Люголю. При проведенні кольпоскопії визначається наявність патологічних вогнищ на шийці матки, але визначити характер процесу, глибину враження та розповсюдженість не можливо. Існує ряд класифікацій та термінологій, що використовуються при кольпоскопічному дослідженні.
Особливе значення для діагностики патологічних станів шийки матки має цитологічне дослідження. З метою ранньої діагностики патології шийки матки, зокрема, дисплазій, проводиться цитологічний скринінг жіночого населення. Частота визначення диспластичних змін при цьому складає 30-90 %. Цитологічний метод дослідження доступний, безболісний, безпечний, не потребує складної обробки препаратів, особливої апаратури. Найголовніша умова успішного проведення цитологічного обстеження – правильно взятий мазок. Правильно взятим мазком вважається мазок з шийки матки, що містить багатошаровий плоский епітелій та циліндричний епітелій.
Існує шість типів цитологічних мазків:
І тип – цитограма без особливостей;
ІІ тип – цитограма запального характеру;
ІІІ тип – дисплазія:
ІІІ а – легка дисплазія;
ІІІ б – помірна;
ІІІ в – важка;
ІV тип – підозра на рак;
V тип – рак;
VІ тип – мазок неінформативний.
Лікарська тактика залежить від типу мазка. При ІІ та ІІІа типах, пацієнтки обстежуються та лікуються в жіночих консультаціях у акушерів-гінекологів. При ІІІб,в і далі, хворі направляються в спеціалізований заклад для дообстеження та лікування.
Кінцевим етапом діагностики дисплазій шийки матки є гістологічне дослідження. Для якісного його виконання необхідно проводити прицільну ножову біопсію під контролем кольпоскопу. Взяття матеріалу для біопсії оптимально проводити скальпелем або гострим конхотомом.
При необхідності, для більш детального уточнення характеру процесу, проводиться вишкрібання цервікального каналу.
Таким чином, для правильного встановлення діагнозу та подальшого адекватного лікування дисплазій шийки матки необхідний поетапний підхід з використанням комплексу діагностичних досліджень.
Лікування легкої дисплазії включає комплекс заходів, спрямованих на консервативне подолання хвороби, а саме: етіопатогенетичне протизапальне лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом; нормалізація функціонування шлунково-кишкового тракту, нормалізація стану імунної системи, лікування обох партнерів.
Переважним методом лікування помірної та важкої дисплазії шийки матки – є електрохірургічне лікування – діатермоконізація.
Контроль лікування дисплазії шийки матки здійснюється шляхом цитологічного дослідження кожних три місяці. Хвора знімається з диспансерного обліку після трьох негативних заключень.
3.3. Фонові та передракові захворювання ендометрію
3.3.1. Фонові захворювання ендометрію.
До фонових процесів ендометрію відносяться: залозиста гіперплазія ендометрію, залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію та поліпи ендометрію.
По суті залозиста та залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію – це якісно однозначний процес, що відрізняється лише наявністю кістозно-розширених залоз. Виникнення даної патології пов’язано з порушенням гормонального гомеостазу. Загальнообізнаним безпосереднім фактором вважається гіперестрогенія, особливо на тлі зміненої рецепторної функції ендометрію.
Для клінічної картини захворювання характерні дисфункціональні маткові кровотечі, що виникають, як правило, після затримки менструації. Іноді виникають міжменструальні кров’янисті виділення.
З метою діагностики проводиться діагностичне вишкрібання порожнини матки з подальшим гістологічним дослідженням препарату. Останнім часом застосовують гістероскопію порожнини матки, УЗД.
Лікування залозистої гіперплазії ендометрію залежить від віку хворої, клінічних проявів, причин гіперплазії ендометрію, наявності супутніх захворювань.
Лікування проводиться в два етапи. І – зупинка кровотечі (діагностичне вишкрібання); ІІ – профілактика рецидиву гіперпластичного процесу.
У жінок репродуктивного віку, основною метою лікування є встановлення овуляторного менструального циклу, для цього широко застосовуються естроген-гестагенні препарати в режимі контрацепції, або гестагени з 5-го, 11-го або 16-го днів менструального циклу. Можливий прийом антиестрогенних препаратів (томоксифен).
При лікуванні хворих пременопаузального віку, терапія направлена на пригнічення менструальної функції. Для цього застосовують гестагени в постійному режимі на протязі 6-ти місяців.
При неефективності лікування, непереносимості препаратів, рецидивах захворювання або виявлені залозистої гіперплазії в постменопаузальному віці, методом вибору – є хірургічне лікування.
Поліпи ендометрію представляють вогнищеву гіперплазію ендометрію. Існують наступні форми поліпів:
- залозисті, що розвиваються з базального шару ендометрію, побудовані зі строми та залоз, деякі з залоз можуть бути кістозно розширеними (залозисто-кістозні поліпи ендометрію);
- залозисто-фіброзні, вони побудовані з сполучної тканини та невеликої кількості залоз;
- фіброзні поліпи, сполучнотканинні утворення, залоз дуже мало, або вони зовсім відсутні.
Більшість дослідників та клініцистів вважають, що в патогенезі поліпів ведучу роль відіграють ті ж фактори, що і при залозистій гіперплазії, однак , останнім часом з’явилося багато робіт щодо фіброзних поліпів ендометрію. Вважається, що причиною їх – є запальні захворювання матки, додатків.
Клінічна картина залежить від віку, гормональної та репродуктивної функції, наявності супутньої патології (міома матки, аденоміоз, пухлини яєчників, запальні захворювання). Характерним симптомом поліпів ендометрію є порушення менструального циклу – незначні міжменструальні кров’яністі виділення, збільшення менструальної крововтрати, сукровичні виділення на фоні нормального менструального циклу. У жінок пременопаузального віку відмічаються мено- та метрорагії. В постменопаузі – помірні кров’янисті виділення.
Діагностика – див. діагностику залозистих гіперплазій ендометрію.
Лікування хворих залежить від віку, клінічних проявів, наявності супутніх захворювань. Жінкам репродуктивного та пременопаузального віку, у яких виявлені залозисті та залозисто-фіброзні поліпи, на фоні гіперпластичних процесів ендометрію, показано видалення поліпів, діагностичне вишкрібання ендометрію з подальшим гормональним лікуванням гестагенними препаратами. При наявності обмінно-ендокринних порушень у жінок пременопаузального віку, альтернативою лікування є операція (видалення матки з шийкою та додатками). Наявність поліпів ендометрію в постменопаузальному віці є показанням до оперативного лікування.
3.3.2. Передракові захворювання ендометрію.
Передраковим захворюванням ендометрію – є атипова гіперплазія ендометрію (аденоматоз ендометрію).
Найбільш характерними клінічними симптомами для даної патології вважаються: порушення менструального циклу, збільшення менструальної крововтрати, міжменструальні, передменструальні сукровичні або кров’янисті виділення, в постменопаузальному періоді – помірні кров’янисті виділення.
Основними методами діагностики аденоматозу ендометрія є УЗД, гістерографія, гістероскопія, діагностичне вишкрібання порожнини матки.
Морфологічно атипова гіперплазія може бути локальною та дифузною. В гістологічних препаратах відмічається перевага залозистого компоненту над стромальним. Залози мають неправильну, химерну форму, близько розташовані між собою (але строма у вигляді тонкої смужки присутня обов’язково. Епітелій залоз складається з крупних, іноді, поліморфних клітин, ядра яких гіперхромні, цитоплазма бліда. За даними літератури атипова залозиста гіперплазія ендометрію в 20-50 % може прогресувати в рак.
Лікування хворих на атипову залозисту гіперплазію ендометрію залежить від віку та стану менструальної функції жінки. У хворих молодого віку лікування прийнято починати з введення прогестагенів, при відсутності ефекту лікування, перевага віддається оперативному втручанню. У жінок пре- та постменопаузального віку – основним методом лікування вважається хірургічний, а гормонотерапія призначається при загальних протипоказах до операції.
Гормональне лікування атипової залозистої гіперплазії ендометрію направлене на попередження прогресування процесу в інвазивний рак. Лікування хворих репродуктивного віку проводиться в два етапи: І – зупинка атипової проліферації ендометрію (17-ОПК, МПА – Депо Провера); ІІ – формування нормального менструального циклу (СПП по протизаплідній схемі).
Жінкам пре- та постменопаузального віку на ІІ етапі лікування призначаються андрогени (метилтестостерон, тестенат).
І етап лікування проводиться не менше 6 місяців з подальшим контролем ефекту: УЗД, аспіраційне цитологічне дослідження, діагностичне вишкрібання. При відсутності результатів рекомендоване оперативне лікування. Обсяг оперативного лікування у хворих репродуктивного віку – екстирпація матки без додатків, у хворих пре- та постменопаузи – екстирпація матки з додатками.
3.4. Фонові та передракові захворювання яєчників
Для виникнення раку яєчників, фоновими захворюваннями вважаються всі доброякісні пухлини яєчників та пухлиноподібні утворення.
Доброякісні пухлини яєчників складають 75-80 % від всіх пухлин яєчників.
До доброякісних пухлин яєчників відносяться такі поняття як кісти і кістоми яєчників. Кісти яєчників це пухлиноподібні утворення, що характеризуються скупченням рідини серед нормальної тканини яєчників, оточені чіткою капсулою. До них відносяться: фолікулярна кіста яєчника, кіста жовтого тіла, параоваріальна кіста. Кістома – це істинна пухлина яєчника, якій властиві всі характеристики пухлинного зростання (доброякісного).
В жодному з органів не зустрічається такої гістологічної різноманітності пухлин як в яєчнику. Згідно Міжнародної гістологічної класифікації, складеної експертами ВОЗ (1973), пухлини яєчників розділяються на вісім груп. Враховуючи її складність для сприйняття не тільки студентом, але і практичним лікарем, С.К. Серов (1978) запропонував більш спрощений варіант цієї класифікації.
I. ЕПІТЕЛІАЛЬНІ ПУХЛИНИ
А. Серозні, муцинозні, эндометріоїдні, мезонефроїдні (світлоклітинні), змішані;
а). доброякісні – цистаденома|, аденофіброма|, поверхне|поверхова|ва папілома;
б). пограничні|пограничні| – проміжні форми цистаденом| і аденофібром|;
у). злоякісні – аденокарцинома, цистаденокарцинома, папілярна карцинома.
Б. Пухлина Бренера.
а). доброякісна;
б). погранична;
у). злоякісна.
II. ПУХЛИНИ СТРОМИ СТАТЕВОГО ТЯЖА.
А. Гранульозотекаклітинні пухлини: гранульозоклітинні, група теком-фібром, пухлини, що не класифікуються.
Б. Андробластоми, пухлини з|із| клітин|клітин| Сертолі і Лейдіга (диференційовані, проміжні, низькодиференційовані|).
В. Гінандробластоми.
Г. Пухлини, що не класифікуються.
III. ЛІПІДНО-КЛІТИННІ ПУХЛИНИ.
IV. ГЕРМІНОГЕННІ ПУХЛИНИ.
А. Дисгермінома.
Б. Пухлина ендодермального синуса.
В. Ембріональна карцинома.
Р. Поліембрінома.
Д. Хоріонепітеліома.
Е. Тератоми (зріла, незріла).
Ж. Змішані герміногенні пухлини.
V. ГОНАДОБЛАСТОМА.
VI. ПУХЛИНИ М'ЯКИХ ТКАНИН (неспецифічні для яєчників).
VII. ПУХЛИНИ, ЩО НЕ КЛАСИФІКУЮТЬСЯ.
VIII. ВТОРИННІ (МЕТАСТАТИЧНІ) ПУХЛИНИ.
IX. ПУХЛИНОПОДІБНІ І ПЕРЕДПУХЛИННІ ПРОЦЕСИ: лютеома вагітності, гіпертекоз, фолікулярні кісти, кіста жовтого тіла, ендометріоз, запальні процеси, параоваріальні кісти.
3.4.1. Епітеліальні пухлини яєчників складаються з одного або декількох типів епітелію строми в різних комбінаціях.
3.4.1.1. Серозна епітеліальна кістома яєчників. Клітини серозних пухлин продукують серозну рідину або муцин. Серозні пухлини бувають одно- або багатокамерні, великих розмірів. Стінки їх щільні, вміст прозорий, світлий, внутрішня поверхня капсули – гладка.
При вагінальному дослідженні визначається гладкостінне| рухом|жваве|е утворення округлої або овоїдной| форми збоку або позаду від матки.
Досить часто зустрічаються папілярні серозні цистаденоми|, які характеризуються наявністю папілярних розростань на внутрішній поверхні капсули кісти. Вони частіше двосторонн|двобічні|і. Основними скаргами пацієнток при цій патології |з'являються|є: біль внизу живота, при перекруті| ніжки пухлини – гострий, бувають дизуричні| розлади, збільшення живота в об'|обсязі|ємі, безпліддя.
Діагноз встановлюють на підставі клінічного перебігу захворювання, даних бімануального і ультразвукового досліджень.
3.4.1.2. Муцинозні або псевдомуцинозні пухлини. Це кісти, епітеліальний компонент яких схожий з епітелієм цервікального каналу. Це багатокамерні округлі або овальної форми пухлиноподібні утворення з нерівною поверхнею. Вони містять тягучу каламутну рідину, частіше бувають односторонніми. Величина варіює від невеликих розмірів до гігантської пухлини.
Клінічно виявляються болями, закрепами, відчуттям|почуттям| тяжкості|тягаря| внизу живота, дизуричними| розладами, збільшенням живота. Найбільш часта скарга – тупий, ниючий, тягнучий біль внизу живота, інод|інколи|і нападоподібний, гострий.
При вагінальному дослідженні пальпується товстостінна пухлина щільноеластичної| консистенції збоку або позаду від матки, поверхня пухлини нерівна за рахунок багатокамерності|. Рідко вражають|приголомшує|ся обидва яєчники, як правило,|наявний| є добре вираже|виказувати|на ніжка, у зв'язку з чим, буває її перекрут|.
Різновидом муцинозної| пухлини яєчників |з'являється|є псевдоміксом|міксома|а.
3.4.1.3. Ендометріоїдні пухлини. Походять із залишків мюллерового епітелію. Це одно- або багатокамерне пухлинне утворення, що містить шоколадного кольору густу рідину. Внутрішня поверхня капсули вкрита ендометріоїдним епітелієм, який функціонує циклічно, як і епітелій порожнини матки. Частіше це одностороння пухлина, хоча зустрічається і двостороння локалізація. Основною скаргою є болі внизу живота, особливо, впід час або після менструації.
3.4.1.4. Мезонефроїдні світлоклітинні пухлини зустрічаються рідко.
3.4.1.5. Пухлина Бренера – новоутворення, що рідко зустрічається, яке складається з епітеліальних компонентів, розташованих у вигляді включень серед сполучної тканини яєчників. Пухлина має овальну або округлу форму, гладку зовнішню поверхню і невеликі розміри.
3.4.2. Пухлини строми статевого тяжа|. Це група гормонопродукуючих| і гормональнозалежних| пухлин. Гормонально активними пухлинами яєчників називають новоутворення, що походять з гормонально активних структур «жіночої» і «чоловічої» част|частки|ини гонади|, секретуючі| відповідно естроген і андрогени, обумовлюючи| відповідно розвиток фемінізуючих або вірилізуючих| симптомів. Їх виникнення пов'язують з наявністю ембріональних залишків і порушенням гормонального балансу в організмі. На відміну від всіх інших пухлин яєчників, гормонопродукуючі| пухлини характеризуються клінічно в|виказувати|ираженою картиною захворювання.
3.4.2.1. Гранульозоклітинна пухлина. Буває переважно односторонньою рідко досягає великих розмірів. Джерело її зростання – гранульоза фолікулів і мозкові тяжі. Клінічні прояви обумовлені гормональною активністю пухлини, яка викликає зміни зовнішнього вигляду хворої, що обумовлене продукуванням клітинами пухлини естрогенних гормонів. У дівчаток наголошується передчасне статеве дозрівання, збільшення молочних залоз, поява вторинних статевих ознак. У жінок періоду менопаузи поновлюються менструації, часто – метрорагії. У дітородному віці нерідко кровотечі, іноді аменорея, безпліддя, часті викидні. Немолоді хворі виглядають молодшими за свої роки. Разом з ознаками гіперестрогенії наголошується підвищення тургору шкіри, нагрубання молочних залоз. При цьому яєчники можуть бути трохи збільшені.
3.4.2.2. Текома.. Розвивається з клітин внутрішньої оболонки фолікула або із строми яєчників. Клінічні прояви її приблизно такі ж як і при гранульозоклітинній пухлині і обумовлені підвищеною продукцією естрогену. При вагінальному дослідженні визначається дещо збільшена матка і утворення яєчника щільної консистенції, рухоме, безболісне, одностороннє.
3.4.2.3. Фіброма.. Розвивається із строми яєчника, - одностороння пухлина солідної будови. Відрізняється повільним зростанням, щільною консистенцією, може протікати безсимптомно. При вагінальному дослідженні фіброма яєчників розташовується позаду або збоку від матки. У діагностиці допомагає ультразвукове дослідження.
3.4.2.4. Андробластома. Розвивається з елементів чоловічої гонади. У клінічному пербізі переважають ознаки дефемінізації і маскулінізації жіночого організму. Захворювання в більшості випадків починається з аменореї, поступового зниження лібідо, зростання волосся за чоловічим типом, повільного облисіння, уплощення молочних залоз, зниження тембру голосу. При обстеженні визначається пухлина в ділянці додатків матки, безболісна, еластичної консистенції, рухома, як правило, одностороння.
3.4.2.5. Гінандробластома. Це комбінована пухлина, в якій з одного боку є структури, характерні для гранульозоклінинної пухлини, з іншої – типові канальці, що вкриті клітинами типу сустеноцитів. Клініка цієї пухлини може характеризуватися невеликою естрогенізацією.
3.4.3. Ліпідноклітинні пухлини. Це пухлини, що рідко зустрічаються, з|із| дистопованого| кіркового шару наднирників – гіпернефроми, лютеоми|. Клінічно виявляються дефемінізацією, маскулінізацією, наявністю синдрому Кушинга, безпліддям, ановуляцією, аменореєю, зростанн|зростом|ям волосся на верхній губі і підборідді.
3.4.4. Герміногенні пухлини. Виникають з|із| елементів недиференційованої гонади| у зв'язку з генетичними порушеннями і вадам|вадами|и розвитку.
3.4.4.1. Дисгермінома. Це пухлина, що зустрічається найчастіше. Деякі фахівці відносять її до доброякісних, проте дана пухлина відрізняється швидким зростанням і рано дає лімфогенні метастази. Пухлина не має гормональної активності. Основна ознака захворювання – болі внизу живота.
3.4.4.2. Пухлина ендодермального синуса і ембріональні карциноми. Це пухлини, що рідко зустрічаються, відрізняються високим ступенем злоякісності. Метастазують лімфогенно, гематогенно та імплантаційно.
3.4.4.3. Тератома. Є похідною зародкових листків. Буває кістозною і солідною. Велику частину зрілих тератом яєчників складають кістозні, до яких відносяться дермоїдні кісти. Це однокамерне утворення з гладкою поверхнею.
Незріла тератома – злоякісна пухлина.
Клінічно виявляються болями в животі. Менструальна функція не порушується.
3.4.5. Гонадобластома. Є гомолог різних стадій розвитку статевої залози. Пухлина дуже рідкісна|рідка|, зустрічається у|біля| хворих з дизгінезією| гонад|. Клінічні проя|вияви|ви – симптоми вірилізациї|. Пухлина частіше однобічна|однобічна|.
3.4.6. Пухлини м'яких тканин, неспецифічні для яєчників. Ці пухлини діагностуються відповідно до гістологічної класифікації пухлин м'яких тканин.
3.4.7. Пухлини, що не класифікуються. До цієї групи відносять пухлини, які не можуть бути зараховані до тих видів новоутворень, що згадані вище.
3.4.8. Вторинні|повторні| (метастатичні|) пухлини. Вони складають 20 % від всіх пухлин яєчників, виникають в результат|унаслідок|і метастазування злоякісних пухлин різної локалізації лімфогенним, гематогенним і імплантаційно-трансперитонеальним| шлях|колією|ом.
3.4.9. Пухлиноподібні утворення яєчників.
До них відносяться кісти яєчників, які виникають в результаті накопичення рідини в попередній порожнині, без епітеліального вистилання. Результатом даних утворень може бути: зворотній розвиток, перетворення на істинну пухлину, перекручення ніжки пухлини.
3.4.9.1. Найчастіше зустрічаються фолікулярні кісти яєчників. Накопичення рідини відбувається за рахунок транссудації її з кровоносних судин, фолікулярний епітелій в накопиченні рідини участі не приймає. Фолікулярна кіста є однокамерним, тонкостінним кістозним утворенням зі світлим прозорим вмістом. Хворі скаржаться на біль внизу живота, порушення менструального циклу. Розмір фолікулярної кісти рідко перевищує 8-10 см.
3.4.9.2. Кісти жовтого тіла. Причиною їх утворення можуть бути запальні зміни яєчників. За розмірами, консистенцією, формою і клінічними проявами, вони аналогічні фолікулярним кістам.
3.4.9.3. Параоваріальна кіста. Як правило, виникає з ембріонального залишку вольфового каналу. Є ретенційним утворенням. Яєчник участі в її утворенні не приймає. Капсула її тонкостінна, вміст прозорий, розмір – невеликий. Розвивається безсимптомно і, як правило, є випадковою знахідкою при профогляді.
Основні методи діагностики пухлин яєчників: клінічні методи (анамнез, скарги, ректовагінальне| дослідження); УЗ|вузд|Д; КТ; МРТ; визначення онкомаркерів| (СА-125); дослідження шлунково-кишкового тракту (фіброколоно-|, фіброгастроскопія); цитологічний| метод дослідження випоту| з порожнин і ін.
Основним методом лікування всіх істинних пухлин яєчників є|з'являється| хірургічний. Об'єм|обсяг| операції залежить від: виду пухлини (патоморфології), віку жінки, поширеності процесу (ендометріоїдні| пухлини яєчника).
Передраком яєчників є пограничні пухлини.
Пограничні пухлини яєчників – це пухлини низького ступеню злоякісності. Для них характерна значна проліферація епітелію, яка може піти за двома шляхами: з утворенням сосочків або з дивертикулоподібним зануренням у строму. Зовні ці пухлини можуть не відрізнятися від доброякісних, але іноді дуже схожі зі злоякісними пухлинами. Основною відміною пограничних пухлин від злоякісних вважається відсутність мітозів.
Проміжні форми цистаденом зустрічаються в 34,2 % випадків всіх цистаденом яєчників. Пухлини частіше багатокамерні, розміри середні, на внутрішній капсулі пухлин – рясні папілярні розростання. Папілярні розростання можуть проростати капсулу кісти назовні та викликати обсіменіння дуглассового простору.
Дані пухлини зустрічаються у хворих від 20 до 40 років. В анамнезі характерне первинне або вторинне безпліддя, запальні процеси. Основні скарги на важкість та біль внизу живота. Розміри пухлини невеликі, часто розташовані інтралігаментарно або в спайковому процесі з сусідніми органами. Пухлина овоїдної форми, щільноеластичної консистенції, вміст – муциноподібна рідина. При евертуючому рості, пальпується шероховатість або щільні утворення. Рухомість пухлини може бути обмежена через інтралігаментарне розташування.
Лікування – хірургічне. Радикальність операції залежить від віку, характеру пухлини, двобічності розташування. В більшості випадків проводитья тотальна екстирпація матки з додатками.

Злоякісні новоутворення геніталій
Рак зовнішніх статевих органів.
3.5.1.1. Рак вульви – четверта по рівню захворюваності та смертності злоякісна пухлина жіночих статевих органів. В світі серед всіх злоякісних гінекологічних пухлин питома вага раку вульви коливається від 2 до 8 %. За даними канцерреєстру України в структурі онкогінекологічної захворюваності у 2004 році рак вульви складав 3,8 %.
Не дивлячись на те, що захворювання вульви відносяться до зовнішньої локалізації, більше половини хворих (70-75 %) звертаються до лікаря із місцево-розповсюдженим раком вульви.
Етіопатогенетичну концепцію раку вульви можна уявити наступним чином: вікова інволюція шкіри та слизових оболонок (на фоні абсолютного дефіциту естрадіолу, зниження рівня стероїдних рецепторів) – розвиток інволютивно-атрофічних процесів – змінення мікробіоценозу вульви (розвиток умовно патогенної та патогенної флори) – формування запальних і дистрофічних змін – індукція проліферативних процесів – втручання на цьому етапі вірусів – розвиток дисплазії – прогресування дисплазії в преінвазивний та інвазивний рак.
Класифікація захворювань вульви [Бохман Я.В., 1989]
Фонові процеси.
Дисплазії.
Преінвазивна карцинома (Ca in situ) – розвивається на фоні дистрофії, хвороби Боуена і еритроплакії Кейра.
Мікроінвазивний рак (інвазія до 5 мм).
Хвороба Педжета вульви.
Інвазивний рак:
плоскоклітинний зроговілий рак;
плоскоклітинний незроговілий рак;
аденокарцинома;
базальноклітинний рак;
низькодиференційований рак.
Неепітеліальні злоякісні пухлини:
злоякісна меланома;
саркома.
Діагностика патології вульви грунтується в першу чергу на специфічних скаргах, даних огляду та додаткових методах досліджень.
Скарги. Найбільш характерними скаргами, що пред’являють хворі з патологією вульви, є свербіж, печія, поколювання, біль різної інтенсивності. Ці скарги не можна вважати патогномонічними, характерними тільки для вражень даної локалізації. Вони супроводжують також вагініти, цервіцити, цистити, нетримання сечі та ін.
Анамнез. Велике значення має старанно зібраний анамнез. Особливу увагу треба звертати на тривалість захворювання, особливості його перебігу, наявність супутньої генітальної та екстрагенітальної патології, психоемоційний стан паціентки та рівень інтелекту.
Огляд. Огляд зовнішніх статевих органів проводять при хорошому освітлені, оцінюють як змінені, так і не змінені ділянки шкірних та слизових покривів вульви. Починають огляд з лобка, відмічають його форму, вираженість підшкірножирової клітковини, тип оволосіння.
При оцінці великих і малих статевих губ, звертають увагу на розміри, ступінь оволосіння, колір, вологість, на наявність патологічних змін шкіри. Важливе значення мають зміни клітора. Зменшення клітора в розмірах аж до зникнення його спостерігається при склеротичному лишаї в стадії склерозу. Сбільшення голівки клітора на тлі гіпоплазії малих статевих губ, збільшення відстані між клітором та зовнішним сечовивідним каналом більш ніж 2 см вказує на вроджений адреногенітальний синдром.
Необхідно оцінити присінок піхви, її вологість, колір, наявність патологічних змін шкіри, виділення з піхви, їх характер. Пальпаторно досліджуються великі залози присінку, гирло протоків. Візуально оцінюється уретра, парауретральні протоки.
Патологічні процеси можуть розповсюджуватись і за межі зовнішніх статевих органів, тому обов’язково оглядається шкіра пахвинно-стегневої складки, внутрішня поверхня стегон, анус та перианальна ділянка.
Кольпоскопія вульви. При візуальному виявлені патологічних змін на шкірі та слизових оболонках вульви, обов’язково необхідно проводити вульвоскопію (варіант кольпоскопії). Це особливо необхідно та важливо для своєчасної діагностики вульварної неоплазії, ранніх стадій раку вульви.
Вульвоскопія проводиться в два етапи: проста, для визначення структури багатошарового плоского епітелію та розширена. Розширена вульвоскопія проводиться після обробки патологічного вогнища на протязі 2-3 хвилин 3 % оцтовою кислотою. При цьому в кольпоскопі більш детальніше визначаються характер змін плоского епітелію, межі процесу. Рекомендується також проведення проб Шиллера (використання розчину люголя для обробки) та Деражне (використання 0,1 % розчину гемотоксиліну або метиленової синьки). Ділянки шкіри, що зберегли соковите забарвлення, вважаються підозрілими на малігнізацію.
Цитологічна діагностика. Забір матеріалу для цитологічного дослідження проводиться шляхом скарифікації хірургічним скальпелем або спеціально розробленим скальпелем (Т.Є. Ткачук, 1995) з поверхні патологічного вогнища. Попередньо необхідно обов’язково виділити скупчення поверхневих зроговілих клітин. При локалізації патологічного процесу в глибоких шарах епідермісу зазначена методика діагностики не буде вірогідною.
Гістологічний метод. Гістологічне дослідження матеріалу патологічного вогнища вульви має вирішальне значення в діагностиці процесу, визначенні тактики лікування та прогнозуванні. Забір матеріалу рекомендується проводити ножовим способом, тому що біопсія за допомогою конхотому часто буває неінформативною (отримуються лише поверхневі шари епідермісу, тканини розминаються).
Радіоізотопна діагностика. При підозрі на передракову патологію та преінвазивний рак, інформативним методом діагностики є радіоізотопна діагностика з індикаторною дозою ізотопа фосфора Р32. Метод дозволяє встановити не тільки процес малігнізації, а і чітко визначити його розповсюдженність. Методика проста, але результати її співпадають з даними гістологічних досліджень в 98 % випадків.
При визначенні наявності злоякісного процесу на вульві перерахованими вище методами, для встановлення стадії процесу або його розповсюдження, хворій необхідно провести УЗД пахово-стегнових та клубових лімфатичних вузлів, органів черевної порожнини та малого тазу, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини.
За показами, при збільшених лімфатичних вузлах проводиться тонкоголкова пункційна біопсія під контролем УЗД.
При підозрі на місцево-розповсюджений рак вульви проводиться цистоскопія та ректороманоскопія.
Якщо виникли труднощі при уточненні розповсюдження процесу зазначеними методами дослідження, можливо провести комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію.
В сучасних концепціях діагностики та лікування раку вульви особливе значення надається точному визначенню ступеня місцевого, регіонарного та віддаленого розповсюдження. Стадіювання рекомендується проводити двічі: до початку лікування і після лікування та отримання гістологічного заключення – для уточнення подальшої тактики і прогнозу.

Класифікації (FIGO і TNM, 2002р.)
Для стадіювання користуються класифкаціями FIGO та TNM. Для оцінки стадії FIGO враховуються дані хірургічного втручання. У пацієнток, які не підлягали хірургічному лікуванню використовується клінічне стадіювання. TNM стадії базуються на клінічній та/або патологічній класифікації. Обов’язкове гістологічне підтвердження діагнозу.
По системі TNM: Т – це первинна пухлина:

TNM
категорії
FIGO
стадії


Тх

Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

Т0

Первинна пухлина не визначається

Тis
0
Преінвазивна карцинома

Т1
I
Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, 2 см та менше в найбільшому розмірі

Т1а
I А
Пухлина обмежена вульвою або вульвою та промежиною, 2 см і менше в найбільшому розмірі та інвазією в підлягаючі тканини до 1 мм

Т1в

Пухлина обмежена вульвою або вульвою та промежиною, 2 см і менше в найбільшому розмірі з інвазією в підлягаючі тканини більш ніж 1 мм

Т2
II
Пухлина обмежена вульвою або вульвою та промежиною, більше 2 см в найбільшому розмірі

Т3
III
Пухлина розповсюджується на будь-яке із наступних утворень: нижня частина уретри, піхва, анальне кільце

Т4
IV
Пухлина розповсюджується на будь- яке з наступних утворень: слизова оболонка сечового міхура, прямої кишки або фіксована до лобкової кістки, верхню частину уретри.


N – регіонарні лімфовузли (регіонарними лімфатичними вузлами для вульви вважаються стегнові та пахвинні лімфатичні вузли):
Nх – недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.
N0 – немає ознак метастатичного враження регіонарних лімфатичних вузлів.
N1 – існує враження регіонарних лімфатичних вузлів на одній стороні.
N2 – існує двобічне враження регіонарних лімфатичних вузлів.
М – віддалені метастази:
Мх – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.
М0 – немає ознак віддалених метастазів.
М1 – існують віддалені метастази (враховуючи метастази в тазових лімфовузлах).

Симптоматика раку вульви відрізняється значним різноманіттям. Основними скаргами хворих є наявність пухлини, біль, гнійні або кров’янисті виділення, свербіж, подразнення вульви та ін. Більшість хворих неодноразово звертаються до гінекологів або дерматологів з приводу свербежу та дискомфорту в ділянці зовнішніх статевих органів. Нажаль, лікарі проводять консервативне лікування з приводу “лейкоплакії та краурозу вульви” на протязі значного часу без гістологічного уточнення діагнозу. Визначити преінвазивний і початковий рак вульви можна тільки шляхом застосування сучасних методів клініко-морфологічних досліджень.
Анатомічна локалізація раку вульви може бути чітко визначена лише при початкових стадіях захворювання. Розповсюдженість процесу звичайно “маскує” місце первинного виникнення пухлини вульви. Частіше всього рак вульви вражає великі статеві губи (44-52 %), на другому місці – клітор (12-27 %), на третьому – малі статеві губи 7-18 %). В 2,2 % відмічено враження бартолінової залози, в 8 % всієї вульви.
Найбільш агресивним клінічним перебігом відзначаються пухлини, що розташовані в ділянці клітору. Через особливості кровопостачання та лімфовідтоку рак клітору відрізняється швидким ростом, розповсюдженням процесу на уретру, раннім лімфогенним метастазуванням з залученням стегново-пахвинних та клубових груп лімфатичних вузлів. Тільки при локалізації первинної пухлини в ділянці клітора можна визначити ізольовані (без враження лімфатичніх вузлів) гематогенні метастази.
При пухлинах, що обмежені малими статевими губами, перебіг хвороби вважається відносно благоприємним через невеликі розміри пухлини.
Рак вульви, локалізований на великих статевих губах зустрічається найчастіше, а за ступенем важкості займає проміжне місце між вкрай агресивним раком клітора і повільно прогресуючим раком малих статевих губ.
Найбільш неблагоприємним клінічним перебігом вважаються пухлини, що вражають всю вульву. Як правило, це пухлини розповсюджені як місцево так і з значним регіонарним враженням.
По характеру росту пухлини відрізняють екзофітну, ендофітну та інфільтративно-набрякову форму росту. Частіше всього зустрічається екзофітна форма росту, коли пухлина має вигляд “кольорової капусти” або грибоподібну форму. Вона може мати ніжку, але частіше широкою основою інфільтрує підлягаючі тканини. При ендофітній формі росту, пухлина має вигляд виразки і не виступає над поверхнею шкірно-слизових покровів вульви. Глибока інфільтрація підлеглих тканин, інвазія лімфатичних судин визначають неблагоприємний перебіг ендофітних пухлин в порівнянні з екзофітними. Клінічна ситуація ще погіршується при інфільтративно-набрякових формах росту пухлини вульви. При цьому шкіра та підшкірно-жирова клітковина інфільтровані, з ознаками набряку, запалення та ракового лімфонгоїту. Часто інфільтрати нерухомі, переходять за межі органу на стегново-пахвинну ділянку або клітковину лона, фіксовані до кісток. Завжди мають місце регіонарні метастази.
По мірі місцевого розповсюдження процесу, можуть вражатися уретра, піхва, шкіра промежини, анус.
Рак вульви метастазує переважно по лімфатичним колекторам. Перший етап лімфогенного розповсюдження – вузли пахово-стегневого колектору. Метастази локалізуються в поверхневих (пахвинних) та глибоких (стегнових) групах. Другий етап лімфогенного метастазування раку вульви –клубові лімфатичні вузли, частіше зовнішні клубові та замикаючі. Третій етап – враження поперекових лімфатичних вузлів. В сучасній класифікації раку вульви, метастази в клубові та поперекові лімфатичні вузли вважаються віддаленими.
Майже у половини хворих на рак вульви до початку лікування пахвинно-стегнові лімфовузли вражені метастазами. Частота метастазування залежить від розмірів первинної пухлини: при розмірах до 2-х см метастази визначаються в 25-33 % спостережень; 2-3 см – 60-68 %; 4-7 – 90 %. На частоту метастазування має прямий вплив глибина інвазії.
Остаточний діагноз виставляється тільки після хірургічного лікування та отримання даних гістологічного дослідження видаленого матеріалу.
Провідними методами лікування раку вульви є хірургічний та комбінований. Головним фактором при плануванні лікування хворих на рак вульви є ступінь розповсюдженості пухлинного процесу. До основних принципів тактики ведення хворих на рак вульви відносяться:
хірургічне лікування при I стадії захворювання;
комбіноване (хірургічний метод, променева та хіміотерапія) при II-III стадіях;
індивідуальний підхід (поєднання променевих методів лікування, хіміотерапії та хірургічного втручання) при IV стадії. При неможливості оперативного лікування застосовуються променева та хіміотерапія.
Радикальна вульвектомія передбачає тотальну вульвектомію з видаленням великих та малих статевих губ, клітора з підшкірно-жировою клітковиною, включаючи ділянку лобка, до тазової фасції.
При наявності метастазів в регіонарних лімфовузлах (Т1-3, N1,2, М0) рекомендується додаткове виконання тазової лімфодисекції або опромінення зони пахвинно-стегнових і тазових лімфовузлів.
У випадках раку вульви II стадії великих розмірів, що розташовані в ділянці клітору, задньої спайки або/і промежини, а також розповсюдження раку на анус, або нижні відділи прямої кишки і/або наявності нерезектабельних метастатичних утворень в пахвинно-стегнових лімфатичних вузлах (рак вульви III-IV стадій) показане комбіноване лікування з передопераційним опроміненням первинного вогнища та зон регіонарного метастазування з метою зменшити розміри пухлини для наступної операції. У випадках розповсюдження пухлини на піхву або уретру, дистанційне опромінення доповнюється внутрішньопорожнинною гамма-терапією (ендовагінально і/або ендоуретрально). При великих розмірах залишкової пухлини можливе виконання вульвектомії з резекцією прямої кишки, накладанням anus preter naturalis або задня екзентерація (екстирпація матки,піхви і прямої кишки) в поєднанні з пахвинно-стегновою і тазовою лімфодисекцією.
Післяопераційна променева терапія проводиться з метою запобігання місцево-регіонарних рецидивів раку вульви, при нерадикальності виконання операції.
Комбіноване лікування раку вульви дозволяє добути найбільш високих і стабільних результатів, однак не всім хворим воно може бути виконано. Це пов’язано з розповсюдженням пухлини, з загальними протипоказами до хірургічного втручання. Серед хворих на рак вульви, середній вік яких складає 68 років, часто зустрічаються важкі супутні захворювання. В таких умовах променева терапія є єдиним і самостійним методом лікування.
Хіміотерапія проводиться хворим із занедбаним або рецидивним раком вульви. Все ширше використовують регіонарні шляхи введення хіміотерапії (ендолімфальний, лімфотропний), інтратуморальне введення хіміпрепарату застосовують ізольовано в загальній схемі хіміотерапії та як радіомодіфікатор під час променевої терапії.
Застосування неоад’ювантної хіміотерапії призводить до зменшення розмірів пухлини та метастатично уражених регіонарних лімфовузлів або усуває паратуморальну інфільтрацію, завдяки чому при місцево розповсюдженному раку вульви дозволяє досягнути резектабельності первинно-неоперабельної пухлини, покращити умови абластики при проведенні оперативного втручання.
Найбільший ефект при лікуванні хворих на рак вульви отриманий в результаті комбінованного лікування яке містить хірургічний компонент, перед- та післяопераційне опромінення та хіміотерапію. При такому лікуванні середнє п’ятирічне виживання складає: при I стадії – 68-75 %; при II – 42-49 %; при III – 27-35 %; при IV – 3-12 %.
3.5.1.2. Рак піхви – це відносно рідка патологія, яка складає лише 1-2 % від всіх злоякісних новоутворень жіночих статевих органів. Набагато частіше зустрічаються метастатичні пухлини.
Умовно рак піхви має три вікових піка захворюваності. Первинні пухлини піхви у дітей до 5-ти років, як правило представлені батріоїдними ембріональними рабдоміосаркомами, з 14 по 20 років – світлоклітинними аденокарциномами, а в більш старших вікових групах 95 % випадків складають плоскоклітинний та низькодиференційований рак. Тому при визначенні у дорослих другого гістотипу пухлини піхви, треба думати про метастатичне походжєення новоутворення.
Середній вік хворих раком піхви складає біля 62 років.
Патогенез раку піхви залишається маловивченим, але відомо, що в патогенезі рака піхви можуть поєднуватися ряд факторів: інфікування в репродуктивному віці HPV, HSV-2, інволютивні та дистрофічні процеси, радіоіндукція та імунодепресія.

Класифікації раку піхви (FIGO і TNM, 2002р.)
За правилами, що прийняті FIGO, якщо одночасно визначається плоскоклітинний рак шийки матки і піхви, то пухлину відносять до патології шийки матки. При вражені раковою пухлиною одночасно вульви і піхви, ставиться діагноз “рак вульви”.
Діагноз обов’язково повинен бути підтверджений гістологічно.
За системою TNM: Т – це первинна пухлина:

TNM категорії
FIGO стадії

Характеристика розповсюдження пухлини


Тх

Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

Т0

Первинна пухлина не визначається

Тis
0
Преінвазивна карцинома

Т1
I
Пухлина обмежена піхвою

Т2
II
Пухлина розповсюджена на паравагінальні тканини, але не доходить до стінок таза

Т3
III
Пухлина розповсюджена на стінки таза

Т4
IV A
Пухлина втягує слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки і/або розповсюджується за межі тазу
Примітка: наявність бульозного набряку недостатньо для класифікації пухлини як Т4

М1
IV B
Віддалені метастази


N – регіонарні лімфатичні вузли (регіонарними для верхньої третини піхви є тазові лімфатичні вузли, а для нижньої третини – пахові лімфатичні вузли):
Nx – недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів;
N0 – немає ознак враження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів;
N1 – метастази в тазові або пахові лімфатичні вузли
М – віддалені метастази:
Мх – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
М0 – немає ознак віддалених метастазів;
М1 – існують віддалені метастази.

Клінічна картина раку піхви на первинних етапах його розвитку характеризується появою слизових, гнійних або кров’янистих виділень. Пізніше можуть з’явитися біль, дизурія, порушення дефекації. Набряки нижніх кінцівок, порушення функції нирок, як результат інфільтрації параметрію або метастазування в лімфатичні вузли тазу – прояви термінальної стадії хвороби.
Інвазивний плоскоклітинний рак піхви макроскопічно може бути екзофітним, ендофітним або змішаним. Поверхня пухлини крихка, ламка, кровоточить, з інфільтрацією підлягаючих тканин. Аденокарциноми піхви зустрічаються рідко та виглядають як поліпоподібні розростання або підслизові вузлики. Саркоми піхви мають різноманітний вигляд: поліпоподібні розростання, щільні нерухомі підслизові вузли, що інфільтрують ректовагінальну перетинку.
Розповсюдження раку піхви проходить лімфогенним шляхом. Напрямок метастазування визначається локалізацією пухлини. При розташуванні пухлини в верхній третині піхви, метастазування проходить по шляху раку шийки матки, а саме в клубові та замикаючі лимфатичні вузли. Пухлини нижньої третини піхви метастазують подібно раку вульви – в пахвинно-стегнові лімфатичні вузли. Відносно рідко зустрічається рак середньої третини піхви, який може метастазувати як в лімфатичні вузли тазу, так і в пахвинно-стегнові. Зазначені шляхи метастазування не є закономірністю. В піхві дуже виражена сітка внутрішньоорганних анастомозів, тому спостерігаються випадки метастазування пухлин верхньої третини піхви в пахвинні лімфовузли, а нижньої – в клубові. Про частоту визначення лімфогенних метастазів при злоякісних новоутвореннях піхви судити важко, тому що більшість хворих отримують променеву терапію. За даними Wharton і співавт. (1981), при пухлині відповідно символам Т1-2, частота метастазування в середньому складає 20 %.
Діагностика клінічно вираженого раку піхви не викликає труднощів при уважному гінекологічному огляді. Причиною помилок при визначенні діагнозу може бути використання дзеркала Куско, так як воно обмежує ретельний огляд стінок піхви. Для уточнення ступеню розповсюдження пухлини необхідно провести цистоскопію, радіоізотопну ренографію, екскреторну урографію, ректороманоскопію, ренгенографію грудної клітини. В останні роки УЗД, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографії значно допомагають в оцінці місцевого та регіонарного розповсюдження пухлин піхви.
Основним методом лікування хворих на інвазивний рак піхви є променева терапія, головний компонент якої – внутрішньопорожнинне опромінення.
Дистанційне опромінення у хворих на рак піхви використовується переважно при II-III стадіях захворювання. У випадках локалізації пухлини в верніх відділах органа, опромінюються тазові лімфатичні вузли.
Показання до хірургічного лікування хворих раком піхви виникають вкрай рідко. При локалізації пухлини в верхній третині піхви у хворих молодого та середнього віку може виконуватись розширена гістеректомія з видаленням половини піхвової трубки. Або у випадках виявлення метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах після закінчення променевої терапії первинної пухлини і впевненості в її повному виліковуванні показана регіонарна лімфаденектомія.
Хіміотерапія як самостійний метод лікування раку піхви не має значення. Регіонарна хіміотерапія є суттєвим доповненням променевої терапії. Застосування радіомодифікаторів, особливо місцеве, значно покращує результати виживання хворих раком піхви, це є реальний резерв підвищення ефективності лікування.
Ефективність лікування хворих на рак піхви перш за все залежить від ступеню початкового розповсюдження пухлини. Тільки хірургічне лікування ефективне при I стадії захворювання і локалізації пухлини в верхніх відділах піхви. В цих випадках розширена гістеректомія з видаленням верхньої половини піхви забезпечує показники виживання порядку 80-85 %. У випадках місцево розповсюдженого раку хірургічне втручання не забезпечує радикального видалення пухлини.
5-річне виживання після променевої терапії при I стадії складає 65-70 %, при II – 60-65 %, при III – 25-37 %, при IV стадіях – 0-3 %.
3.5.2. Рак шийки матки (РШМ) .
В структурі онкогінекологічної захворюваності в Україні рак шийки матки займає третє місце, поступаючись раку молочної залози та раку ендометрію, і, до останнього часу, був основною причиною смерті серед жінок репродуктивного віку. За даними канцерреєстру України, за останнє десятиріччя зафіксований ріст захворюваності РШМ у жінок до 40 років.
Основними факторами ризику захворювання РШМ є: початок статевого життя до 15 років; часта зміна статевих партнерів; велика кількість абортів та пологів; вірусна інфекція, інфекції, що передаються статевим шляхом та ін..
Одним з основних симптомів РШМ є кров’янисті виділення з піхви різної інтенсивності (55-60 %). В репродуктивному віці – у вигляді ациклічних мажучих виділень, в період пременопаузи – нерегулярні, іноді, рясні кров’янисті виділення, по типу порушень менструального циклу. Характерними є контактні кров’янисті виділення.
Другим за частотою симптомом РШМ є білі (25-30 %). Білі можуть буди водянистими, слизово-гнійними, з домішком крові («м’ясні помиї»), з неприємним запахом. Даний симптом пов’язаний з відкриттям міжтканинних щілин та лімфатичних судин при відторгненні некротизованих частин пухлини.
В 10-15 % відмічається біль внизу живота, попереку, в прямій кишці. Біль спостерігається при втягуванні в процес параметральної клітковини, здавленні нервових стовбурів інфільтратами, враженні лімфатичних вузлів, кісток тазу та хребта.
При занедбаних випадках захворювання з’являються ознаки враження сечового міхура та прямої кишки.
Класифікація РШМ. В теперішній час розповсюдженість РШМ визначається студіюванням по FIGO та TNM. Стадії по FIGO базуються на хірургічному стадіюванні, TNM – на клінічній та патологічній класифікації.

TNM
FIGO


Тх
Т0
Тis
Т1
Т1а

Т1а1

Т1а2


Т1в

Т1в1

Т1в2

Т2

Т2а
Т2в
Т3


Т3а

Т3в


Т4


М1


0
I
IA

IА1

ІА2


ІВ

ІВ1

ІВ2

ІІ

ІІА
ІІВ
ІІІ


ІІІА

ІІІВ


ІVА


ІVВ
Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
Первина пухлина не визначається
Преінвазивна карцинома
Рак шийки матки обмежений шийкою матки
Інвазивна карцинома, яка діагностується тільки мікроскопічно
Інвазія строми не більше, ніж 3 мм у глибину і горизонтальне поширення не більше, ніж на 7мм
Інвазія строми понад 3 мм, але не більше ніж 5 мм у глибину і горизонтальне поширення не більше ніж на 7 мм
Клінічно видиме ураженя шийки матки або мікроскопічне ураження більше, ніж Т1а2/ІА2
Клінічно видиме ураження, розмірами не більше, ніж 4 см у найбільшому вимірі
Клінічно видиме ураження розмірами понад 4см у найбільшому вимірі
Пухлина поширюється за межі матки, але без проростання стінки таза або нижньої третини піхви
Без інвазії параметрію
З інвазією параметрію
Пухлина поширюється на стінку таза і/або на нижню третину піхви, і/або призводить до гідронефрозу, або не функціонуючої нирки
Пухлина уражає нижню третину піхви, але не поширюється на стінки таза
Пухлина поширюється на стінку таза і/або призводить до гідронефрозу або не функціонуючої нирки
Пухлина проростає в слизовий шар сечового міхура чи прямої кишки І/або поширюється поза межі малого таза
Віддалені метастази


N – регіонарні лімфатичні вузли
Nx – не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
N0 – немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 – наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.
Регіонарними лімфатичними вузлами є лімфатичні вузли таза: парацервікальні, параметральні, гіпогастральні, загальні клубові, зовнішні клубові, пресакральні, латеральні сакральні.
М – віддалені метастази
Мх – не досить даних для визначення віддалених метастазів
М0 – віддалені метастази не визначаються
М1 – наявні віддалені метастази

Гістологічна класифікація РШМ (ВОЗ, 1992 р.)
Плоскоклітинний рак:
зроговілий;
незроговілий;
бородавчастий;
кондиломатозний;
перехідно-клітинний;
Лімфоепітеліальноподібний.
Аденокарцинома:
муцинозна;
ендометріоїдна;
світлоклітинна;
залозисто-папіллярна;
серозна;
мезонефроїдна;
Інші епітеліальні пухлини:
аденоплоскоклітинна карцинома;
світлоклітинний рак;
аденоїдно-кістозний рак;
аденоїдно-базальний рак;
мілкоклітинний рак;
недиференційований рак.
Дані об’єктивних методів обстеження.
Огляд в дзеркалах рекомендується проводити ложкоподібними дзеркалами. Визначається форма шийки матки, яка залежить від клінічного перебігу захворювання. Розрізняють ендофітну, екзофітну, кратероподібну, виразкову та змішану форми ураження шийки матки.
При ендофітній формі РШМ , шийка матки щільна, гіпертрофована, темно-багрового кольору, іноді з вогнищами некрозу.
Екзофітна форма характеризується наявністю розростань на поверхні шийки матки у вигляді кольорової капусти, мілко або крупнобугристих розростань.
При кратероподібній формі практично вся шийка матки зруйнована пухлиною, відмічаються значні зловонні сукровичні виділення.
При вагінальному бімануальному обстежені необхідно звернути увагу на консистенцію шийки матки – вона ущільнюється, втрачає еластичність, рухомість. При розповсюдженні процесу за межі шийки відмічається ущільнення склепінь.
При будь-якій стадії РШМ необхідно проводити ректально-черевне дослідження для визначення наявності інфільтрації параметральних просторів, стан крижово-маткових зв’язок для визначення стадії захворювання.
Для діагностики РШМ використовуються кольпоскопічні та цитологічні методи дослідження, але найбільш вагомим є гістологічний метод, тобто біопсія шийки матки. Для визначення гістологічної форми пухлини, можливого розповсюдження на цервікальний канал шийки матки, проводиться вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу.
З метою уточнення стадії захворювання, рекомендовано проводити ультразвукове дослідження органів малого тазу, печінки, нирок, параметральних та парааортальних лімфовузлів. В алгоритм обстеження хворих на РШМ входять цистоскопія, екскреторна урографія, комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія, всі загально-клінічні та лабораторні обстеження (ренгенографія легень, загальний аналіз крові, сечі та ін.).
Основними методами лікування хворих на РШМ є: хірургічний, променева терапія, комбіноване лікування.
Хірургічне лікування преінвазивного раку шийки матки передбачає конізацію (ножову, лазерну, мікрохвильову, діатермічну), ампутацію, просту екстирпацію матки. Ампутація показана при відсутності технічних умов для конізації – конічна шийка матки, згладжені склепіння, атрофічна або деформована шийка. Проста екстирпація матки проводиться при локалізації преінвазивної карциноми шийки матки в цервікальному каналі, при сполучені пухлини шийки матки з міомою матки або кістою яєчника. У жінок репродуктивного віку в таких випадках допустиме збереження яєчників.
Хірургічне лікування мікроінвазивного РШМ Т1а1 стадії, при відсутності лімфосудинної інвазії, передбачає екстирпацію матки, у жінок репродуктивного віку – без додатків. При наполяганні молодої жінки на збереженні дітородної функції, можливо провести ампутацію шийки матки або черезпіхвову тракельектомію.
При загальносоматичних протипоказах до хірургічного лікування у хворих на РШМ in situ та мікроінвазивним раком проводиться внутрішньо порожнинне опромінення.
При РШМ Т1а1 стадії у випадках наявності лімфосудинної інвазії та Т1а2 стадії показана розширена гістеректомія по Вертгейму (тотальна екстирпація матки, тазова лімфодесекція).
Хірургічне лікування хворих на РШМ Т1в1, Т1в2, Т2а стадій передбачає виконання радикальної гістеректомії (по Вертгейму), біопсію парааортальних лімфовузлів. При цьому видаляється матка з параметральною клітковиною та тазовими лімфовузлами, загальними, зовнішніми, внутрішніми клубовими, затульними, параметральними та парацервікальними. Загальні клубові лімфовузли видаляються на 2 см вище біфуркації загальної клубової артерії. У випадку визначення метастазів у клубових лімфовузлах, рівень лімфодесекції обмежується біфуркацією аорти.
Комбінований метод лікування призначають з урахуванням ризику розвитку місцево-регіонарних рецидивів. Хворим на РШМ Т1в2, Т2а, Т2в (в деяких випадках) стадій показаний комбінований метод лікування з передопераційною поєднаною променевою терапією для абластики оперативного втручання та профілактики місцевих рецидивів.
Хворим на РШМ Т2в, Т3 стадій показана поєднана променева терапія з доповненням радіомодифікатора.
Стандартних методів лікування РШМ ІV стадії і його рецидивів не існує. Використовуються індивідуальні схеми променевого та хіміопроменевого лікування по паліативній програмі.
Показники п’ятирічного виживання не залежать від методу радикального лікування і у хворих на РШМ ІА стадії наближається до 100 %, ІВ стадії складає 75-85 %; ІІ стадії – 62-84 %; ІІІ стадії – 30-50 %; IV стадії - )-11 %.


Рак ендометрію.
За даними канцерреєстру України рак ендометрію займає перше місце серед онкогінекологічних пухлин і складає 20-22 випадки на 100000 населення. Рак ендометрію належить до пухлин, захворюваність на які зростає.
Рак ендометрію належить до гормонозалежних новоутворень. Причиною виникнення його є персистуюча пролонгована естрогенна стимуляція ендометрію за відсутності прогестинового впливу на нього. Постійне підвищення концентрації естрогенів у крові спостерігається при гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових розладах, при дефемінізуючих пухлинах яєчників, ановуляторних циклах, ожирінні. У менопаузі яєчники та наднирники продукують андростендіон, який у жировій тканині перетворюється в естроген. Підвищена захворюваність на рак ендометрію спостерігається у жінок з ожирінням, безпліддям, пізньою менопаузою та полікістозом яєчників.
Середній вік хворих на рак ендометрію в Україні – 55 років, лише 5 % хворих молодші 40 років.
Безсимптомний рак тіла матки діагностується рідко. Найчастішою скаргою хворих на рак тіла матки є кров’янисті виділення, кровотечі в менопаузі та нерегулярні маткові кровотечі у жінок репродуктивного віку. Іншим симптомом – є лімфорея.
Скарги на болі при раку тіла матки зустрічаються рідко, переважно при занедбанних випадках хвороби. Порушення функції суміжних органів відмічаються при прорастанні пухлини в сечовий міхур та пряму кишку.
У хворих з першими стадіями раку тіла матки фізикальні методи дослідження змін не виявляють. У деяких хворих під час огляду в дзеркалах спостерігаються сукровичні виділення з цервікального каналу, кров’янисті виділення можуть з’явитися після пальпації матки. Збільшення матки визначається при ІІ-ІV стадіях захворювання.
Принципово діагноз раку тіла матки базується на морфологічному дослідженні біоптату з порожнини матки. Необхідно проводити фракційне вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу.
За допомогою лімфографії виявляються метастази в параметральні та парааортальні лімфовузли. Ультрасонографія з доплерометрією дає змогу досконаліше визначити локалізацію та розміри ракового процесу в порожнині матки, визначити глибину інвазії в параметрії.
Для стадіювання раку тіла матки використовують класифікації по TNM та FIGO.
TNM
FIGO


Тх
Т0
Тis
Т1
Т1а
Т1б

Т1с
Т2

Т2а
Т2в
Т3 і /або
N1
Т3а


Т3в
N1
Т4

М1


0
1




ІІ

ІІА
ІІВ
ІІІ

ІІІА


ІІІВ
IIIС
ІV

ІVB
Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.
Первинна пухлина не визначається.
Преінвазивна карцинома.
Пухлина обмежена тілом матки.
Пухлина обмежена ендометрієм
Пухлина уражає не більше половини товщини міометрія.
Пухлина уражає більше половини товщини міометрія.
Пухлина поширена на шийку матки, але не за межі матки.
Захоплює лише ендоцервікальні залози.
Цервікальна стромальна інвазія.
Локальне і/або регіонарне поширення, як описано нище.
Пухлина проростає серозний шар і/або в придатки і/або ракові клітини в асцитичній рідині чи перитонеальних змивах.
Поширення на піхву (пряме або метастатичне).
Метастази в тазові і/або парааортальні лімвузли.
Пухлина проростає слизовий шар сечового міхура і/ або прямої кишки.
Віддалені метастази.


N – регіонарні лимфатичні вузли
Nх – не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфовузлів.
N0 – немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів.
N1 – наявні метастази в регіонарні лімфовузли.
М – віддалені метастази
Мх – не досить даних для визначення віддалених метастазів.
М0 – віддалені метастази не визначаються.
М1 – наявні віддалені метастази.
Гістологічна класифікація раку ендометрія:
Аденокарцинома.
Світлоклітинний рак.
Серозна аденокарцинома.
Муцинозна аденокарцинома.
Плоскоклітинна аденокарцинома.
Змішаний рак.
Анапластичний рак.
Недиферційований рак.
Хірургічний метод лікування раку ендометрію є основним на ранніх стадіях, оскільки чутливість його до променевого лікування невисока. При ІА, ІВ стадії високодиференційованого раку ендометрію здійснюється проста екстирпація матки з додатками. При ІА, ІВ стадії низькодиференційованого раку ендометрію та при ІС стадії будь-якого ступеню диференціації ймовірність ураження регіонарних лімфовузлів збільшується майже в 6 разів. Ось чому в таких випадках виконують просту екстирпацію матки з додатками та видаленням клубових лімфовузлів. Якщо пухлина захоплює всю порожнину матки, зокрема з переходом на цервікальний канал, застосовується розширена екстирпація матки з додатками за Вертгеймом.
З метою профілактики місцевих рецидивів застосовується передопераційне опромінення. За наявністю протипоказів до хірургічного лікування, методом вибора може стати поєднано-променевий спосіб лікування. Суть його полягає в дистанційному опроміненні параметрію і контактному внутрішньопорожнинному опроміненні пухлини в матці.
Як доповнення до комбінованого лікування, а в деяких випадках, як самостійне, застосовуються синтетичні похідні прогестерону (17-ОПК) за схемою.
Віддалені результати лікування раку тіла матки залежать від глибини інвазії в міометрії, стадії процесу та ступеня диференціації пухлини, наявності метастазів.
Саркоми матки.
До сарком матки відносяться всі неепітеліальні злоякісні пухлини матки. Вони складають 4-5 % по відношенню до всіх злоякісних пухлин матки.
Одним з патогенетичних факторів розвитку саркоми матки є змінення ендокринного статусу, які пов’язані з порушенням менструальної та репродуктивної функції, неповноцінність сполучної тканини, атрофічні процеси в статевому апараті під час гормональної перебудови організму.
Класифікація сарком матки.
І стадія – пухлина обмежена тілом матки.
Іа стадія – пухлина обмежена ендометрієм або фіброматозним вузлом
Іб – пухлина займає ендометрій і міометрій.
ІІ стадія – пухлина вражає тіло і шийку матки ,але не виходить за межі матки.
ІІІ стадія – пухлина виходить за межі матки, але обмежена малим тазом.
ІІІа стадія – проростання серозного шара матки або метастази в межах матки.
ІІІб – інфільтрати в параметрії і/або метастази в лімфовузлах таза, і/або метастази в піхві.
ІV стадія – пухлина проростає в суміжні органи і/або розповсюджується за межі таза.
ІVа стадія – проростання в суміжні органи
IVб – віддалені метастази.
Гістологічна класифікація (Бохман Я.В. та співавт., 1982):
Лейоміосаркома.
Ендометріальна стромальна саркома.
Карциносаркома.
Гетерологічна мезодермальна пухлина.
Інші види сарком.
Клініка сарком матки. В 62-86 % випадків відмічаються кровотечі по типу метрорагій, частіше при саркомах слизової оболонки матки, рідше при саркомах в міоматозних вузлах.
Болі відмічаються в 42 % випадків при всіх гістотипах пухлин. Вони переймоподібні, ниючі, внизу живота.
В 12 % випадків зустрічаються скарги на виділення, рідкі, водянисті, забарвлені кров’ю у вигляді «м’ясних помиїв».
До загальних симптомів відносяться слабкість, втрата ваги, анемія, кахексія і т.д.
Саркому матки на ранніх стадіях діагностувати важко, але враховуючи наступні симптоми її можливо запідозрити: ріст пухлини в менопаузі; кровотечі або кровомазання в менопаузі; анемія без попередньої кровотечі; відчуття важкості внизу живота; швидкий ріст пухлини матки та її розм”якшення; ріст пухлини в куксі шийки матки після надпіхвової ампутації матки.
Метастазування залежить від локалізації саркоми і форми росту. При саркомі шийки матки частіше вражається параметрій, тазові лімфатичні вузли, рідше зустрічаються віддалені метастази. При саркомі тіла матки – метастази в легені, печінку, яєчники.
Основні види лікування сарком матки – радикальне хірургічне лікування, в залежності від морфологічної структури, променева та хіміотерапія.
3.5.5. Рак яєчників.
Рак яєчників займає третє місце по захворюваності серед гінекологічних раків і перше як причина смерті серед жінок репродуктивного віку. Основною причиною низького виживання даної категорії хворих – є безсимптомний перебіг захворювання на ранніх його етапах, відсутність патогномонічних ознак. Бідність клінічних проявів, наявність прихованих форм захворювання значно утруднюють ранню діагностику раку яєчників. Навіть у тих випадках, коли хворі звертаються до лікаря протягом першого місяця після виникнення симптомів, захворювання в 70 % випадків діагностується на ІІІ-ІV стадії хвороби. Такий симптом як біль, виникає вже при значних розмірах пухлини, при наявності десимінованого метастазування в черевній порожнині. Клінічні прояви захворювання мають стертий характер і проявляються у вигляді дискомфорту збоку шлунково-кишкового тракту, збільшені живота в обсязі за рахунок асциту. Але 70 % хворих на неепітеліальний рак яєчників виявляються в І-ІІ стадіях за рахунок солідної будови пухлини, натяганні зв’язкового апарату або перекруту ніжки пухлини, що викликає больовий синдром. Вчасно можуть діагностуватися пухлини строми статевого тяжа за рахунок їх гормонопродукуючих властивостей.
Основним джерелом діагностики є бімануальне обстеження хворих, яке ефективно доповнюється ультразвуковим скануванням органів малого тазу та черевної порожнини. УЗ метод дослідження пухлин яєчників характеризується високою інформативністю: чутливість, специфічність та точність його сягають 80-90 %. Крім того, перевагою його є простота, об’єктивність, нешкідливість, безболісність, можливість документувати та можливість проводити декілька разів.
Більш поглиблена діагностика злоякісних пухлин яєчників, диференціальна діагностика асциту та гістотипу пухлини проводиться шляхом лапароскопії, рентгенівської комп’ютерної томографії, магнітно-ядерного резонансу, фібро- та колоноскопії.
На сьогодні велике значення надається визначенню пухлинних маркерів – специфічних біологічних речовин, які продукуються пухлиною. Для раку яєчників найбільш вивчений асоційований антиген СА-125. Це глікопротеїновий антиген, який виробляється клітинами серозних злоякісних пухлин яєчників. СА-125 не є строго специфічним, він може бути підвищеним при інших локалізаціях серозно-папілярних пухлин, а також при цирозі печінки, при панкреатиті, ендометріозі, фіброміомі та ін.
Багатокомпонентна будова гонад обумовлює значний спектр гістологічних форм новоутворень даного органа, що підтверджується гістологічною класифікацією пухлин яєчників – найбільш складною за кількістю типів, видів, підвидів пухлин (див. розділ доброякісних пухлин яєчників).
Класифікація раку яєчників за системою TNM та FIGO:
TNM
FIGO


Тх
Т0
Т1
Т1а



Т1б



Т1с




Т2

Т2а


Т2б

Т2с

Т3 і/або N1


Т3а

Т3б


Т3с і/або N1

М1


І
ІА



ІВ



ІС




ІІ

ІІА


ІІВ

ІІС

ІІІ



ІІІА

ІІІВ


ІІІС


IV
Не досить даних для оцінки первинної пухлини
Первинна пухлина не визначається
Ріст обмежений тільки яєчниками
Пухлина уражає тільки один яєчник, капсула інтактна, відсутні ознаки пухлини на зовнішній поверхні яєчника, в асцитичній рідині чи змивах з очеревини відсутні злоякісні клітини
Пухлина уражає обидва яєчники, капсула інтактна відсутні ознаки пухлини на зовнішній поверхні яєчника, в асцитичній рідині чи змивах з очеревини відсутні злоякісні клітини
Пухлина обмежена одним або двома яєчниками з будь-якою з таких характеристик: розрив капсули, ознаки пухлини на поверхні одного або обох яєчників, наявність злоякісних клітин в асцитичній рідині чи змивах з очеревини
Пухлина захоплює один або обидва яєчника з поширенням на таз
Поширення і/або метастазування в матку і/або одну чи обидві труби, в асцитичній рідині чи змивах з очеревини відсутні злоякісні клітини
Поширення на інші органи тазу, в асцитичній рідині чи змивах з очеревини відсутні злоякісні клітини
Поширення на таз ,але з наявністю злоякісних клітин в асцитичній рідині чи змивах з очеревини
Пухлина захоплює один або обидва яєчника з мікроскопічно підтвердженими перитонеальними метастазами поза тазом і/або ураженням регіонарних лімфатичних вузлів
Мікроскопічні перитонеальні метастази поза межами тазу
Макроскопічні перитонеальні метастази поза межами тазу, жоден з них не перевищує 2 см у найбільшому вимірі
Перитонеальні метастази поза межами тазу, розмірами понад 2 см у найбільшому вимірі і/або метастази в регіонарні лімфовузли
Віддалені метастази


N – регіонарні лімфатичні вузли
Nx – не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів;
N0 – немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів;
N1 – наявні метастази в регіонарні лімфатичні вузли.
М – віддалені метастази
Мх – не досить даних для визначення віддалених метастазів;
М0 – віддалені метастази не визначаються;
М1 – наявні віддалені метастази.
Рак яєчників – це захворювання, діагноз якого встановлюється на основі хірургічних та морфологічних знахідок. Результати лікування хворих на рак яєчників напряму залежать від розповсюдження пухлинного процесу. Дисемінація раку яєчників проходить шляхом ексфоліації ракових клітин з поверхні враженої яєчникової тканини по всій черевній порожнині, вражаючи паріетальну та вісцеральну очеревини, діафрагму, поверхню печінки. Чепець є улюбленим місцем метастазування. В парааортальні лімфовузли метастазування відбувається лімфогенно через підвішуючу зв’язку, в тазові – через широку зв’язку та параметрій, в пахові – через круглу. Гематогенні метастази зустрічаються в 2-3 % випадків у вигляді метастазів в печінку, кістки, головний мозок.
Хірургічне студіювання повинно враховувати всі можливі місця метастазування раку яєчників. Серединна лапаротомія, що продовжується вище пупка забезпечує достатньо повний огляд черевної порожнини. Процедура хірургічного студіювання складається з: цитологічного дослідження асцитичної рідини або змивів, мазків-відбитків з діафрагми, поверхні печінки, бокової стінки тазу, переднього та заднього дугласів; біопсії чепця, очеревини фланків тазу, діафрагми та злук; дослідження парааортальних та тазових лімфовузлів.
При лікуванні раку яєчників віддається перевага оперативному лікуванню як самостійному методу, так і важливому етапу в комплексі лікувальних засобів. При злоякісних пухлинах яєчників операцією вибору є екстирпація матки з додатками, резекція великого чепця. При розповсюдженому процесі, наявності метастазів в чепець, оментектомія повинна проводитись на рівні великої кривизни шлунку, при необхідності проводиться апендектомія, спленектомія, резекція вражених відділів кишківника, а також заочеревинна лімфаденектомія.
Максимальне видалення пухлинних мас під час оперативного втручання при раку яєчника називається циторедукція. Оптимальною вважається циторедукція, при якій діаметр залишкових вогнищ раку не перевищує 1 см.
Найбільш ефективним лікуванням хворих на рак яєчників є комбіноване лікування, яке складається з хірургічного (циторедуктивні операції) та хіміотерапевтичного лікування. Вибір схеми хіміотерапевтичного лікування залежать від віку хворих, гістотипу пухлини, стадії та послідовності лікування. Хіміотерапія може призначатися як після оперативного втручання (ад’ювантна хіміотерапія), так і до операції (неоад’ювантна хіміотерапія).
В деяких випадках використовують променеву терапію, особливо, коли можливості хірургічного та хіміотерапевтичного лікування вичерпані.
Нажаль, п’ятирічне виживання хворих на рак яєчників не перевищує 30 %.
Рак маткової труби. Зустрічається рідко, складає лише 0,5-1,4 % всіх злоякісних пухлин геніталій.
Пухлина частіше однобічна, розповсюдження відбувається імплантаційним шляхом на сусідні органи, очеревину малого тазу, далі за межі малого тазу по очеревині та по чепцю, супроводжується асцитом по типу раку яєчників.
Гістологічна будова пухлин маткових труб папілярна, залозисто-папілярна, папілярно-солідна та солідна.
Клінічна картина не має специфічних симптомів, тому до операції правильний діагноз встановити важко. Однак, приблизно в 70 % спостережень першою скаргою таких хворих є скарги на кров’янисті виділення з піхви, що спонукає хвору звернутися до лікаря. Хворим проводиться діагностичне вишкрібання порожнини матки, але в 70 % випадків пухлинну тканину не отримують.
Поряд з виділеннями , у деяких хворих мають місце болі внизу живота переймоподібного характеру. Іноді відмічається підйом температури тіла.
В плані обстеження для своєчасної правильної діагностики захворювання, крім визначення анамнезу, огляду хворої, необхідне ультразвукове обстеження, комп’юторна томографія, іноді лапатоскопія.
Допоміжним методом обстеження є цитологічне дослідження аспірату черевної порожнини.
Лікування комплексне. При І стадії рекомендується радикальна операція – екстирпація матки з додатками, резекція великого чепця з подальшою поліхіміотерапією, як при раку яєчників. При ІІ, ІІІ стадіях – радикальна операція з подальшим опроміненням малого тазу і поліхіміотерапії.
Трофобластичні захворювання.
Сучасна концепція трофобластичної хвороби розглядає міхуровий занесок, проліферуючий міхуровий занесок та хоріонкарциному як патогенетично пов’язаний ланцюг захворювань.
Особливістю трофобластичної хвороби є зв’язок з вагітністю, тому захворюваність обчисляється на кількість вагітностей. В Україні частота трофобластичної хвороби складає 1: 4000 вагітностей.
Міхуровий занесок може бути повним та частковим. Повний занесок характеризується відсутністю плоду, вираженим набряком і збільшенням плацентарних ворсин з чіткою гіперплазією обох шарів і втратою васкуляризації. Частковий міхуровий занесок відрізняється наявністю плоду, який має тенденцію до ранньої загибелі. Ворсини посліду частково набрякають, що призводить до утворення цистерн з вогнищевою гіперплазією трофобласта, головне – синцитіотрофобласта. Непошкоджені ворсини мають нормальний вигляд, а васкуляризація зникає зі смертю плоду.
Інвазивний (проліферуючий) міхуровий занесок – це пухлина з інвазією в міометрій, гіперплазією трофобласта і збереженням плацентарної структури ворсин.
Хоріонкарцинома утворена анапластичною тканиною трофобласта з цитотрофобластом та елементами синцитіотрофобласта без ідентифікації ворсин, тобто виникає з обох шарів трофобласта. Хоріонкарцинома звичайно розвивається в ділянці імплантації плідного яйця у формі вузла, подібного до згустка крові. Переважно хоріонкарцинома локалізується в тілі матки, рідше в інших відділах.
Клініка. В початкових стадіях захворювання основна скарга – кров’янисті виділення зі статевих органів. Хворі, як правило пов’язують їх із закінченням вагітності. Тривалість кровотеч різна. Їх особливістю є наявність “світлих” проміжків та відсутність терапевтичного ефекту від лікування, навіть від вишкрібання порожнини матки.
При міхуровому занеску кров’янисті виділення трапляються у всіх хворих, а при хоріонкарциномі – у 80 %, у кожної четвертої хворої цей симптом проявляється беспосередньо, або в найближчий час після пологів, аборту, викидня, майже в половини – після тривалої затримки менструації, у решти – в міжменструальний період. Поряд з кров’янистими виділеннями можемо спостерігати серозні та гнійні виділення, які зумовлені некрозом пухлинних вузлів та їх інфікуванням.
Другий характерний симптом – біль внизу живота, попереку, що нарастає з прогресуванням захворювання в матці.
При наявності метастазів в легені – біль в грудній клітці з кашлем з кров’янистим харкотинням. Головний біль, погіршення зору, поява парезів та інших неврологічних симптомів свідчать про метастази в головний мозок.
Діагностика трофобластичної хвороби включає визначення наявності попередніх вагітностей. При гінекологічному огляді оцінюють ціаноз слизової оболонки шийки матки та піхви; форма, розміри, консистенція матки; стан яєчників та параметрію.
Якщо розміри матки не відповідають терміну вагітності, в 50-80 % випадків слід думати за міхуровий занесок. В 50 % випадків при міхуровому занеску трапляються лютеїнові кісти, частіше двобічні. Після видалення міхурового занеску, вони зникають протягом 3-х місяців.
Ультразвукове дослідження, гістерографія, морфологічне дослідження – основні методи діагностики трофобластичної хвороби.
Пухлина трофобласта, як і плацента, секретує хоріонічний гонадотропін (ХГ). Для поліпшення діагностики трофобластичної хвороби визначається ХГ і трофобластичний
·-глобуліну, що дає можливість виявити потенційно прогресуючі форми захворювань трофобласта.
Клінічна класифікація.
TM
FIGO


Тх
Т0
Т1
Т2


М1а
М1в


І
ІІ


ІІІ
ІV
Не досить даних для оцінки первинної пухлини
Первинна пухлина не визначається
Пухлина обмежена маткою
Пухлина захоплює інші геніталії: піхву, яєчник, широку зв’язку, труби шляхом метастазування чи безпосереднього поширення
Метастази в легені
Інші віддалені метастази із або без ураження легенів


При цих пухлинах категорія N не застосовується.
М – метастази
Мх – не досить даних для визначення віддалених метастазів
М0 – немає ознак віддалених метастазів
М1 – наявні віддалені метастази
М1а – метастази в легені
М1в – інші віддалені метастази з або без ураження легенів
Лікування.
Планування лікування трофобластичної хвороби залежить від морфологічної структури, вираженості клінічних проявів, поширення процесу, рівня ХГ.
Існують наступні методи евакуації міхурового занеску: 1) медикаментозний, який здійснюється за допомогою окситоцину та простогландину; 2) інструментальний – кюретаж або вакуум-аспірація; 3) інколи – екстирпація матки. Перевагу слід віддавати вакуум аспірації.
Покази до хіміотерапії після евакуації міхурового занеску:
високий показник титру ХГ протягом 4-8 тижнів після видалення міхурового замету або хоріонкарциноми (у сироватці крові понад 20.000 МО/л, в сечі – понад 30.000 МО/л), оскільки у хворих є загроза перфорації при прогресуючому міхуровому занеску або хоріонкарциномі, що розвивається;
постійне підвищення рівня ХГ після евакуації міхурового занеску при триразовому обстежені протягом місяця;
гістологічне підтвердження хоріонкарциноми після евакуації міхурового занеску і/або виявлення метастазів.
Хірургічне лікування при хоріонкарциномі застосовується головним чином за життєвими показами, як загроза кровотечі, резистентності пухлини до хіміотерапії. Планова екстирпація матки, як перший етап лікування, виправдана у хворих старших 40 років, при відсутності метастазів. Якщо протягом двох курсів лікування рівень ХГ не знижується або проявляються нові метастази, то слід змінити схему хіміотерапії і проводити її доти, доки рівень ХГ не нормалізується. Потім на фоні нормального титру ХГ проводиться ще один курс хіміотерапії.





5.6. Гінекологічні аспекти захворювань молочної залози.
Морфофункціональною одиницею молочної (МЗ) залози є|з'являється| альвеола. Альвеоли вистелені одним шаром залозистих клітин|клітин| (лактоцитів|). В основі|основі| альвеоли розташован|схильні|і міоепітеліальні клітк|клітини|и, які мають здатність|здібністю| скорочуватись і викидати через проток|протік|у секрет, що накопичився в них, і тим самим регулювати об'є|обсяг|м альвеол. МЗ дорослої жінки складаються з 15-20 часток|долею|, кожна з яких є складною альвеолярною залозкою |із|з |подовжньою|м'язевою протоко|протоком|ю, що відкриваєтьс|відчиняє|я на вершині соска. Частки складаються з 20-40 часточок, кожна часточка – |із|з 10-100 альвеол.
Регуляція зростання|зросту| і розвитку молочної залози відбувається|походить| під складним гормональним контролем. Основна роль належить естрогенам, прогестерону, пролактину. У І фазі пубертатного періоду до менархе| на розвиток МЗ впливає естроген, в ІІ – естроген і прогестерон. Естроген відповідальний за |зріст|ріст та розвиток прото|протоків|ків і сполучної тканини, прогестерон – за |зріст|ріст і розвиток залозистої тканини, збільшення кількості альвеол, зростанн|зріст|я часточок.
У репродуктивному періоді, що стосується фаз менструального циклу: у фолікулярній фазі під дією естрогену відбувається|походить| проліферація клітин|клітин| в термінальних відділах протоків|протоків|. У лютеїновій| фазі за рахунок дії прогестерону забезпечується часточково-альвеолярний розвиток і клітинн|кліткове|е диференціювання. Таким чином, І пі|пік-фактор|к проліферації епітелію МЗ |настає|відбувається під час фолікулінової| фази під впливом ФСГ, ЛГ і підвищеного рівня естрогену, а ІІ п|пік-фактор|ік – в середині лютеїнової| фази при максимальній концентрації прогестерону.
Дуже важливо відзначити, що прогестерон стимулює ріст, але не стимулює клітинну проліферацію молочної залози.
Основна роль пролактину – це стимуляція секреції молока лактоцитами|; під впливом пролактину збільшується число рецепторів естрогену в молочній залозі. У регуляції розвитку МЗ бере участь СТГ, схожий по фізіологічній дії |із|з пролактином. Доведена опосередкована дія інсуліну, кортизолу, гормонів щитоподібної залози та катехоламінів на функцію МЗ.
Під час вагітності інтенсивний ріст і розвиток залоз відбувається під впливом зростаючої кількості гормонів плаценти: естрогену, прогестерону і лактогену, а також пролактину гіпофізу. Після пологів відбувається виключення впливу фетоплацентарного комплексу в основному за рахунок зменшення рівня прогестерону, підвищується утворення і виділення пролактину і його секреторна активність.
Після припинення лактації в молочній залозі відбуваються інволютивні процеси.
Т.ч. під гормональний вплив підпадають паренхіма, на яку поза вагітністю безпосередньо діють естроген, прогестерон, пролактин і СТГ; під час вагітності – естроген плацентарний, прогестерон, лактоген і пролактин.
Хоча етіологія та патогенез дисгормональних захворювань молочної залози (ДЗМЗ) до теперішнього часу остаточно не з'ясовані, на сьогодні неспростовним|незаперечним| є|з'являється| факт гормональної обумовленості цієї патології. За даними досліджень більшості вчених, вирішальна|ухвальна| роль відводиться|відводить| прогестерондефіцитними| стана|достаткам|м, а саме відносній або абсолютній гіперестрогенії, яка виникає в результат|унаслідок|і порушення функції яєчників або |достаток|стану рецепторів стероїдних гормонів в тканині МЗ.
Крім того, останніми роками з'являється|появляється| все більше даних про значення простогландинів| у виникненні ДЗМЗ. Рівень ПрЕ2 |біля|у хворих мастопатією| в 7-8 разів перевищує рівень у здорових жінок. Під впливом надлишку простогландинів| змінюється просвіт су|посудин|дин, проникливість судинної стінки, порушується гемодинаміка та водно-сольові співвідношення в тканині МЗ, а унаслі|внаслідок|док гіпоксії відмічається підвищення ІФР-1, стимулюючого проліферативні| процеси.
За визначенням Л.Н. Сидоренко (1991) групу дисгормональних доброякісних захворювань МЗ, які характеризуються гіперплазією тканин, прийнято позначати|значити| терміном «мастопатія|».
За визначенням ВОЗ (1984) мастопатія – це фіброзно-кістозна хвороба, що характеризується порушенням співвідношень епітеліального і сполучнотканинного компонентів, широким спектром проліферативних і регресивних змін в тканинах МЗ.
Існує велика кількість класифікацій ДЗМЗ.
Найбільш проста і зручна в клінічній практиці наступна класифікація (Міністерства охорони здоров'я РРФСР 1985).
КЛАСИФІКАЦІЯ МАСТОПАТІЙ.
ДИФУЗНА ФОРМА
Дифузна мастопатія
1) з перевагою кістозного компоненту
2) з перевагою фіброзного компоненту
3) змішана форма
4) склерозуючий аденоз (перевага залозистого компоненту)
ВУЗЛОВА ФОРМА.
Основними клінічними проявами|виявами| мастопатії| |з'являються|є:
масталгія;
мастодинія.
Ці симптоми мають циклічний характер,| залежать від фази менструального циклу і обумовлені тими анатомічними змінами, які відбуваютьс|походять|я в тканині МЗ: набряк, кістоутворення|, стискання| нервових закінчень і так далі.
Враховуючи, що частота РМЗ різко зростає після 35 років, то у молодих жінок (до 35) з наявністю об'ємних утворень МЗ доцільне застосування видозміненого «потрійного тесту», а саме:
клінічне обстеження МЗ;
УЗД;
тонкоголкова аспіраційна біопсія з|із| цитологічним| дослідженням аспірату.
Консервативній терапії підлягають хворі з|із| деякими формами дифузної мастопатії| (|із|з перевагою залозистого, фіброзного компонентів, змішані форми). При мастопатії||із| з перевагою кістозного компоненту, піс|потім|ля проведення біопсії, пункції і переконливих доказів відсутності проліферативних| змін в епітеліальних структурах можна проводити консервативне лікування ,|та|але тіл|лише|ьки під спостереженням онкол|онкології|ога.
Сучасна терапія ДЗМЗ передбачає багатокомпонентне, етапне лікування і визначається враховуючи вік, ступінь вираженості, особливості клінічної симптоматики, форми ДЗМЗ, гормонального гомеостазу пацієнтки, а також залежить від наявних чинників ризику розвитку раку молочної залози і супутніх захворювань.
В обов'язковому порядку повинні проводитися курси комплексної патогенетичної терапії, що направлені на стабілізацію гормонального і імунного гомеостазу, функції ШКТ, стану ЦНС, і так далі.
У консервативній терапії мастопатій використовуються:
гестагени;
андрогени;
антиестрогени;
антипролактинові препарати;
мікродози препаратів йоду;
вітаміни А, Е, В1, В2;
харчовий режим.
Найбільш патогенетично|патогенетичний| обгрунтованим в лікуванні пацієнток з|із| ДЗМЖЗ є|з'являється| застосування|вживання| гестагенів|. Поступаюч|надходити|и в кров’яне русло, прогестагени| надаю|роблять|ть біологічну дію прямим шлях|колією|ом зв'язуючись|із| з рецепторами до прогестерону.
Опосередкований вплив гестагенів| полягає в гальмуванні циклічної секреції гонадотропінів|, що |призводить|веде до зменшення вироблення естрогену яєчниками, тобто опосередковано забезпечується антиестрогенний ефект.
Терапія андрогенами здавна|здавна| застосовується для лікування мастопатій|, прот|однак|е в даний ча|нині|с не |з'являється|є терапією вибору, в зв’язку з таким побічним ефектом, як вірилізація. Інод|інколи|і жінкам післ|потім|я 45 років призначають метилтестостерон|, тестобромлецид|, даназол|.
В даний час|нині| широко використовуються антиестрогенні препарати: тамоксифен, фаристон|, нольвадекс|. Механізм дії їх обумовлений конкурентним зв'язуван|зв'язуванні|ням з рецепторами естрадіолу в клітинах тканин МЗ, що патогенетич|патогенетичний|но обгрунтовано, враховуючи значення естрогену в генезі пухлинного |зросту|росту і найбільш показано при кістозних формах гіперплазій молочної залози.









4. План і організаційна сторона навчального заняття з дисципліни

№ з/п
Етапи заняття
Розподіл часу (хв.)
Види контролю
Засоби навчання

1.
Підготовчий етап
20



1.1.
Організаційні питання




1.2.
Формування мотивації




1.3.
Контроль початкового рівня підготовки

- письмове, комп’ютерне тестування;
- усне опитування за стандартизованим переліком питань
- підручник з гінекології;
- керівництво з онкогінекології;
- методичні рекомендації;
- стандарти діагностики та лікування онкохворих.

2.
Основний етап
- визначення поняття доброякісних та злоякісних пухлин;
- доброякісні та злоякісні пухлини вульви;
- доброякісні та злоякісні пухлини піхви;
- доброякісні та злоякісні та злоякісні пухлини матки;
- доброякісні та злоякісні пухлини яєчників;
- трофобластичні пухлини;
- пухлини маткових труб;
- гормональні аспекти захворювань молочних залоз
- курація хворих;
- збір анамнезу;
- піхвове дослідження (з викладачем);
- визначення плану обстеження та лікування;
- вивчення даних лабораторних досліджень;
- демонстрація основних етапів оперативного втручання при доброякісних пухлинах.
120
- практичні завдання:
опитуваня студентів;
- практичні навички:
біля ліжка хворої, в оглядовій, в операційній.
- хворі на доброякісні та злоякісні пухлини жіночих статевих органів та молочних залоз.


3
Заключний етап
40



3.1.
Контроль кінцевого рівня знань

- ситуаційні задачі;
- структурована письмова робота.


3.2.
Загальна оцінка навчальної діяльності студента.




3.3.
Інформування студентів про тему наступного заняття.





5. Методика організації навчального процесу на практичному
5.1.Підготовчий етап
Розкрити значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності.
Курація в гінекологічному відділенні дає можливість студенту реалізувати на практиці знання, отримані з курсу гінекології та інших клінічних дисциплін. Вміння зібрати анамнез, провести клінічне обстеження хворих на пухлини жіночих статевих органів та молочних залоз, а також інтерпретувати отримані дані дозволяють студенту встановити діагноз, провести диференціальну діагностику, розробити план обстеження та лікування, прогнозувати перебіг хвороби.
Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2. Основний етап
1. Провести роз’яснення по темі занять.
2. Навести приклади лікування хворих на пухлинну патологію жіночих статевих органів.
3. Зібрати анамнез захворювання у хворих .
4. Вивчити дані лабораторних досліджень.
5. Провести хворим гінекологічний огляд.
6. Оцінити дані обстеження.
7. Виставити попередній діагноз.
8. Розробити план додаткового обстеження та лікування.
9. Ознайомитись з основними етапами оперативного лікування.
5.3. Заключний етап
Оцінка поточної діяльності кожного студента на протязі заняття та стандартизованого кінцевого контролю. Проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Засоби контролю

6.1. Тестові завдання
1. Що таке фонові захворювання в онкології?
А.* Захворювання, які характеризуються наявністю запального компоненту, збільшенням або зменшенням клітинних елементів тканин, без ознак проліферації.
Б. Захворювання, які характеризуються наявністю запального компоненту, збільшенням або зменшенням клітинних елементів тканин, з ознаками проліферації.
В. Захворювання, що характеризуються наявністю вираженої проліферації, атипії, метаплазії клітинних елементів тканин.
2. Перерахувати основні фонові захворювання вульви.
А.* Гострокінцеві кондиломи, невус, склеротичний лишай, гіперпластична дистрофія вульви.
Б. Гострокінцеві кондиломи, невус, склеротичний лишай, гіперпластична дистрофія вульви, хвороба Боуена, еритроплакія Керна, хвороба Педжета.
В. Фіброма, ліпома, міома.
3. Які основні методи лікування вульварної інтраепітеліальної неоплазії?
А. * Етіопатогенетичне лікування, кріодеструкція, лазерна вапоризація, проста вульвектомія.
Б. Тільки хірургічні методи лікування.
В. Консервативне лікування.
4. Основні фонові захворювання шийки матки.
А.* Ерозія, поліп, ектропіон, ендоцервіцит.
Б. Дисплазія шийки матки.
В. Твердий шанкр шийки матки.
5. Скільки ступенів важкості дисплазії шийки матки,скільки типів цитологічних мазків?
А.* 3 – 6.
Б. 3 – 7.
В. 3 – 3.
6. Основні методи лікування інтраепітеліальної неоплазії шийки матки.
А.* Етіопатогенетичне лікування, діатермоконізація, ампутація шийки матки, операція Штурмдорфа.
Б. Кріодеструкція шийки матки, діатермоконізація, ампутація шийки матки, операція Штурмдорфа.
В. Симптоматичне лікування.
7. Які основні гіперпластичні хвороби ендометрію та методи діагностики ви знаєте?
А.* Залозиста гіперплазія ендометрію, залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію та поліпи ендометрію. УЗД, гістерографія, гістероскопія, діагностичне вишкрібання порожнини матки, діагностичне вишкрібання з гістологічним дослідженням матеріалу.
Б. Залозиста гіперплазія ендометрію, залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію та поліпи ендометрію. УЗД, гістерографія, гістероскопія, діагностичне вишкрібання порожнини матки, цитологічне дослідження аспірату порожнини матки.
8. Яке захворювання вважається передраком ендометрію?
А.* Атипова залозиста гіперплазія ендометрію.
Б.* Аденоматоз ендометрію.
В. Поліпоз ендометрію.
9. Що таке кіста яєчника?
А.* Кіста яєчника – це пухлиноподібне утворення, що характеризується скупченням рідини, серед нормальної тканини яєчника, оточене чіткою капсулою без вистилаючого епітелію.
Б. Кіста яєчника – це істина пухлина яєчника, якій властиві всі характеристики пухлинного росту (доброякісного).
В. Сполучнотканинна пухлина.
Г. Набряк тканини яєчника.
10. Що таке кістома яєчника?
А.* Кістома яєчника – це істина пухлина яєчника, якій властиві всі характеристики пухлинного росту (доброякісного).
Б. Кістома яєчника – це пухлиноподібне утворення, що характеризуються скупченням рідини, серед нормальної тканини яєчника, оточене чіткою капсулою без вистилаючого епітелію.
В. Злоякісна пухлина яєчника.
Г. Незріла пухлина, що складається з ембріональних зачатків.
11. Основні методи лікування раку вульви.
А.* Хірургічне лікування при I стадії захворювання; комбіноване (хірургічний метод, променева та хіміотерапія) при II-III стадіях; індивідуальний підхід (поєднання променевих методів лікування, хіміотерапії та хірургічного втручання) при IV стадії. При неможливості оперативного лікування застосовуються променева та хіміотерапія.
Б. Тільки хірургічне лікування.
В. Тільки комбіноване лікування.
12. Шляхи метастазування раку шийки матки.
А.* Парацервікальні, параметральні, гіпогастральні, загальні клубові, зовнішні клубові, пресакральні, латеральні сакральні.
Б. Загальні, зовнішні, внутрішні клубові лімфовузли.
В. Парацервікальні, параметральні, гіпогастральні, загальні клубові, зовнішні клубові, пресакральні, латеральні сакральні, пахові.
13. Хто автор радикальної операції при раку шийки матки?
А.* Вертгейм.
Б. Я.В. Бохман.
В. Крукенберг.
14. Які основні методи лікування використовуються при лікуванні хворих на рак шийки матки?
А.* Хірургічний, променевий, хіміотерапевтичний.
Б. Хірургічний, променевий.
В. Тільки хірургічний.
15. Основні хірургічні втручання при лікуванні хворих на рак тіла матки.
А.* При ІА, ІВ стадії високодиференційованого раку ендометрію здійснюється проста екстирпація матки з додатками. При ІА, ІВ стадії низькодиференційованого раку ендометрію та при ІС стадії будь якого ступеню диференціації виконують просту екстирпацію матки з додатками та клубовою лімфаденектомією. Якщо пухлина захоплює всю порожнину матки, зокрема з переходом на цервікальний канал, застосовується розширена екстирпація матки з додатками за Вертгеймом.
Б. Екстирпація матки з додатками.
В. Екстирпація матки з додатками, верхньою тритиною піхви та клубовою лімфодисекцією.
16. Які основні гістологічні форми сарком матки ви знаєте?
А.* Лейоміосаркома, ендометріальна стромальна саркома, карциносаркома, мезодермальна пухлина.
Б. Лейоміосаркома, фібросаркома.
В. Мезодермальні пухлини.
17. Які основні види лікування застосовуються при лікуванні раку яєчників?
А.* Хірургічний, хіміотерапевтичний.
Б. Хірургічний, променевий.
В. Тільки хірургічний.
18. Що таке циторедуктивні операції?
А.* Максимальне видалення пухлинних мас під час оперативного втручання при раку яєчника називається циторедукція.
Б. Всі оперативні втручання при онкогінекологічніх захворюваннях.
В. Паліативне оперативне втручання.
19. В якому випадку циторедукція вважається оптимальною?
А.* Оптимальною вважається циторедукція, при якій діаметр залишкових вогнищ раку не перевищує 1 см.
Б. Оптимальною вважається циторедукція, при якій діаметр залишкових вогнищ раку не перевищує 2 см.
В. Оптимальною вважається циторедукція, при якій діаметр залишкових вогнищ раку не перевищує 3 см.
20. Які трофобластичні захворювання ви знаєте?
А.* Міхуровий занесок, проліферуючий міхуровий занесок та хоріон карцинома.
Б. Міхуровий занесок.
В. Хоріонепітеліома.

6.2. Ситуаційні завдання.
1. Жiнка 54 рокiв звернулася зi скаргами на кровотечу зi статевих шляхiв пiсля 2-лiтньої аменореї. Пiд час ультразвукового та бiмануального дослiдження - патологiї з боку генiталiй не виявлено. Тактика ?
A. *Фракцiйне вишкрiбання шийки та порожнини матки
B. Кровозупинні препарати
C. Скорочуючi препарати
D. Естрогенний гемостаз
E. Гістеректомія
2. Хвора 43 років скаржиться на контактнi кровотечi протягом останнiх 6 мiсяцiв. Бiмануально: шийка матки збiльшена у розмiрi, обмежена у рухливостi. В дзеркалах - шийка матки у виглядi кольорової капусти. Проби Шиллера та з оцтовою кислотою - позитивнi. Який найбільш вірогідний дiагноз?
A. *Рак шийки матки
B. Полiп шийки матки
C. Шийкова вагiтнiсть
D. Фiброїд, що народжується
E. Лейкоплакiя
3. Хвора 52 років звернулась до гінеколога зі скаргами на болі ниючого характеру та важкість внизу живота, загальну слабкість, поганий апетит, значну втрату ваги за останні півроку. Менструальна функція не порушена. При бімануальному дослідженні: шийка і тіло матки без патологічних змін. З обох сторін від матки визначаються пухлиноподібні утворення, обмежені в рухомості, без чітких контурів, з горбистою поверхнею, розмірами з жіночий кулак. Виділення з піхви - білі. Який найбільш імовірний діагноз?
A.* Рак яєчників
B. Загострення хронічного аднекситу
C. Туберкульоз жіночих статевих органів
D. Ендометріоз
E. Кістоми яєчників
4. Хвора 59 років звернулась в жіночу консультацію зі скаргами на кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Постменопауза 12 років. При вагінальному обстеженні: зовнішні статеві органи з ознаками вікової інволюції, шийка матки неерозована, з цервікального каналу незначні кров'янисті виділення. Матка звичайних розмірів, додатки не пальпуються. Склепіння глибокі, не болючі. Які додаткові методи дослідження потрібно провести для уточнення діагнозу?
A.* Роздільне діагностичне вишкрібання
B. Лапароскопія
C. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння
D. Розширена кольпоскопія
E. Кульдоскопія
5. Хвора 58 рокiв звернулась до жiночої консультацiї зi скаргами на кров’янистi видiлення зі статевих шляхiв. Менопауза 8 рокiв. При гiнекологiчному дослiдженнi: матка дещо збiльшена, щiльна на дотик, обмежена в рухливостi, додатки матки не визначаються, параметрiї вiльнi. При фракцiйному вишкрiбаннi з порожнини матки одержано значний мозкоподiбний зішкріб. Який найбiльш ймовiрний дiагноз?
A.* Рак тiла матки
B. Аденомiоз
C. Хорiонепiтелiома
D. Рак шийки матки
E. Гормонопродукуюча пухлина яєчникiв
6. Хвора, 60 років, надiйшла до гінекологічного відділення із скаргами на незначні кров`янисті виділення зі статевих шляхів, які з`явились після 4-х років менопаузи. При бімануальному дослідженні: шийка матки циліндричної форми, епітелій цілий. Матка в антефлексіо, декiлька збільшена в розмірах, рухома. Додатки матки не пальпуються, виділення кров`янисті. При дiагностичному вишкрiбаннi порожнини матки одержано мозкоподiбний зішкрiб. Який дiагноз найбiльш ймовiрний?
A. *Рак тіла матки.
B. Клiмактерична кровотеча.
C. Фiбромiома матки.
D. Дисфункцiя яєчникiв.
E. Аденомiоз матки.
7. Жінка 70 років скаржиться на мажучі кров’яні виділення із статевих шляхів на фоні 15-річної менопаузи. Вагінально: шийка матки не змінена, матка нормальних розмірів, додатки – без патології. Який ймовірний діагноз?
A. *Рак ендометрію
B. Гормонпродукуюча пухлина яєчника
C. Міома матки
D. Рак шийки матки
E. Аденоміоз
8. Хвора 64 років поступила в відділення з матковою кровотечею і анемією. Після 12-річної відсутності менструації 7-8 місяців тому спочатку з”явились серозно-водянисті виділення з піхви, потім серозно-кров’янисті, типу "м’ясних помиїв", з’явились болі внизу живота. Яка патологія найбільш вірогідна?
A. * Рак матки.
B. Неповний аборт.
C. Міхуровий занесок.
D. Хоріонепітеліома.
E. Внутрішній генітальний ендометріоз.
9. Хвора 56 років скаржиться на загальну слабкість, тупі болі внизу живота, метеоризм, збільшення живота. Менопауза 5 років. При огляді відмічається асцит. При бімануальному дослідженні: матка невеликих розмірів зміщена вправо, зліва і позаду від неї пальпується горбисте, щільне, малорухоме пухлинне утворення, розміром 10х12 см. Який найбільш ймовірний діагноз?
A. *Рак яєчника
B. Субсерозна міома матки
C. Пухлина товстого кишківника
D. Тубооваріальний абсцес
E. Генітальний ендометріоз
10. У хворої 70 років в постменопаузалному періоді з’явилися кров’янисті виділення зі статевих шляхів. Хвора знаходиться на диспансерному обліку з приводу гіпертонічної хвороби. Під час огляду артеріальний тиск був 160/90 мм рт ст. При гінекологічному огляді патології не виявлено, окрім кров’янистих виділень. Який метод дослідження слід застосувати у даному випадку?
А.* Фракційне вишкрібання з гістологічним дослідженням матеріалу.
В. Кольпоскопія.
С. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.
11. Хвора 48 років скаржиться на болі ниючого характеру, важкість в нижніх відділах живота, значне збільшення живота за останні 4 місяці. Менструації без відхилень від норми. При гінекологічному обстеженні виявлено: шийка матки без відхилень від норми, матка нормальних розмірів, безболісна,рухома. З обох боків від матки пальпуються пухлини розміром 10-12 см, щільної консистенції, нерівної поверхні, нерухомі. В черевній порожнині визначається значна кількість вільної рідини. Який найбільш імовірний діагноз?
A. *Рак яєчників
B. Цироз печінки
C. Доброякісні пухлини яєчників
D. Тубооваріальний абсцес
E. Генітальний ендометрiоз
12. Хвора 45 років скаржиться на контактні кровотечі на протязі останніх 5 місяців. При огляді в дзеркалах: шийка матки гіпертрофована, має вигляд «кольорової капусти», кровоточить при доторканні зондом. Бімануальне дослідження: шийка щільної консистенції. Тіло матки не збільшене, обмежено рухоме. Додатки не пальпуються, параметрії вільні. Склепіння глибокі. Який найбільш імовірний діагноз?
A. *Рак шийки матки
B. Рак тіла матки
C. Фіброматозний вузол, що народжується
D. Шийкова вагітність
E. Поліпоз шийки матки
13. У хворої 58 років після 10 років менопаузи почалася маткова кровотеча. При бімануальному дослідженні та огляді за допомогою дзеркал, окрім рясних кров’янистих виділень, патології не знайдено. Про яке захворювання слід думати в першу чергу?
А.* Рак тіла матки
B. Геморагічна метропатія Шредера
C. Міома матки
E. Порушення менструального циклу клімактеричного характеру
14. Жінка 60 років скаржиться на ниючі болі в лівій здухвинній ділянці і в нозі, особливо вночі. У сечі і калі присутня кров. Вагінально: піхва вкорочена, на місці шийки матки видно кратер з некротичними масами. Виділення кольору м’ясних помиїв. У малому тазі визначається конгломерат пухлини щільної консистенції, що доходить до кісток тазу, нерухомий, болючий. Який найімовірніший діагноз?
A. *Рак шийки матки IV стадії
B. Рак шийки матки II стадії
C. Рак шийки матки III стадії
D. Рак прямої кишки
E. Хоріонепітеліома
15. У вагітної жінки при першому обстеженні в терміні 28 тижнів встановлено діагноз рак шийки матки II ст. Яка тактика лікаря?
A. *Хірургічне лікування в обсязі розширеної пангістеректомії після кесаревого розтину
B. Поєднана променева терапія
C. Хіміотерапія
D. Пролонгація вагітності до терміну пологів
E. Термінове розродження через природні пологові шляхи
16. У хворої 70 років, яка багато років скаржиться на свербіж вульви, на великій статевій губі розташована виразка зі щільними краями та некротичним дном. Проба Хробака позитивна. Для якого захворювання характерна така картина?
A. *Рак вульви
B. Інфіковані подразнення при краурозі
C. Сифіліс
D. Лейкоплакія
E. Туберкульоз шкіри
17. У 30-річної жінки на шийці матки знайдена багрова пляма розмірами до 1 см, що не фарбується розчином Люголя, при дотику не кровоточить. Яке додаткове обстеження потрібне?
A.* Кольпоскопія, біопсія з гістологічним дослідженням
B. Обстеження не потрібне
C. Бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження
D. Діагностична ексцизія шийки матки
E. Кольпоскопія
18. Хвора, 42 роки, звернулась зі скаргами на тупий біль внизу живота, слабкість, погіршення апетиту і зниження маси тіла за останні 3 місяця на 18 кг, збільшення живота. При обстеженні виявлено: асцит, на стороні правих придатків пальпується щільна, горбиста, обмежена в рухомості пухлина. В клінічному аналізі кров - підвищення ШОЄ до 50 мм за годину. Можливий діагноз?
A.* Рак яєчника
B. Позаматкова вагітність
C. Фіброміома матки
D. Кістома яєчників
E. Правосторонній аднексит
19. Хвора, 51 рік, скаржиться на постійні кров'яні виділення із статевих шляхів мажучого характеру на протязі останніх 3 місяців, контактні кровотечі. При бімануальному обстеженні: шийка матки збільшена, обмежена в рухомості, щільна на дотик. При дзеркальному огляді кратероподібна виразка по центру. Проба Хробака позитивна. Який з наступних діагнозів найбільш ймовірний?
A.* Рак шийки матки
B. Ерозія шийки матки
C. Поліп шийки матки
D. Шийкова вагітність
E. Лейкоплакія шийки матки
20. Жінка, 50 років, скаржиться на значну кровотечу зі статевих шляхів на протязі 8 діб, яка виникла після 2 річної аменореї, слабкість. При бімануальному дослідженні: шийка матки без змін, тіло матки звичайних розмірів, безболісне. Придатки без особливостей з обох сторін. З піхви - значні кров’янисті виділення. Яка тактика найбільш доцільна?
A*. Фракційне вишкрібання порожнини матки
B. Надпіхвова ампутація матки
C. Екстирпація матки
D. Гормональна терапія
E. Кріокоагуляція ендометрію.
21. Жінка, 59 років, скаржиться на ниючий біль в лівій здухвинній ділянці та в нозі, особливо вночі. У сечі та калі присутня кров. При гінекологічному дослідженні: піхва вкорочена, на місці шийки матки кратер з некротичними масами. Виділення кольору м'ясних помиїв. У малому тазі визначається конгломерат пухлини щільної консистенції, що доходить до кісток тазу, нерухомий, болючий. Який ймовірний діагноз?
A.* Рак шийки матки I V стадії
B. Рак шийки матки ІІ стадії
C. Рак прямої кишки
D. Рак шийки матки ІІІ стадії
E. Рак сечового міхура
22. Хвора 18 років звернулась до лікаря жіночої консультації зі скаргами на неможливість статевого життя, відсутність менструацій. При зовнішньому огляді: пацієнтка правильної будови тіла, вторинні статеві ознаки відповідають віку. При огляді статевих органів встановлено: зовнішні статеві органи розвинені правильно, піхва відсутня. При ректоабдомінальному обстеженні: матка не виявляється, на її місці пальпується поперечний тяж. Додатки матки не змінені.
A.* Аплазія піхви та матки
B. Аплазія яєчників
C. Тестикулярна фемінізація
D. Дисгенезія гонад
E. Атрезія гімену
23. Хвора. 45 років, скаржиться на невпорядковані часті кровотечі, які підсилюються після статевого життя. При бімануальному обстеженні визначається збільшення щільності шийки матки, обмеження її рухомості. Має місце гіпертрофія шийки матки, та інфільтрація верхньої третини піхви. В анамнезі хронічний ендоцервіцит та наявність рецидивуючих псевдоерозій та поліпів цервікального каналу. Передбачуваний діагноз?
A. * Рак шийки матки.
B. Поліп цервікального каналу.
C. Дисплазія шийки матки.
D. Підслизова фіброміома матки.
E. Ерозія шийки матки.
24. У гінекологічне відділення поступила хвора, 65 років зі скаргами на біль у лівому стегні, особливо вночі. У сечі та калі наявна кров. Вперше звернулася до лікаря 3 місяці тому. Вагінально: піхва вузька, інфільтрована, шийку матки оглянути не вдається. Ректально: стінка піхви та прямої кишки інфільтровані. Тіло матки збільшене до 11 тижнів вагітності, щільне. У параметріях з обох боків пальпуються інфільтрати, які сягають стінок тазу. Який діагноз?
A. *Рак тіла матки IV стадії.
B. Рак тіла матки I стадії.
C. Рак тіла матки II стадії.
D. Рак тіла матки III стадії.
E. Рак тіла матки “in situ”.
25. Хвора 52 років госпіталізована в гінекологічне відділення зі скаргами на загальну слабкість, біль внизу живота. Постменопауза 2 роки. При огляді встановлено збільшення розмірів живота, ознаки асциту. При бімануальному дослідженні: шийка матки циліндрична, чиста. Тіло матки невеликих розмірів, відхилено вправо. Зліва і позаду від матки пальпується горбисте, безболісне, нерухоме утворення, щільної консистенції, розміром 12х15 см. Який найбільш ймовірний діагноз?
A. *Рак яєчників
B. Фіброміома матки
C. Кіста лівого яєчника
D. Тубооваріальний абсцес
E. Генітальний ендометріоз
26. Хвора 44 роки, скаржиться на появу кров'яних виділень з піхви після статевих контактів. Бімануально: шийка матки гіпертрофована. На передній губі шийки - пухлина у вигляді кольорової капусти 2х2 см., яка кровоточить при доторканні до неї інструментами. Тіло матки звичайних розмірів, додатки не визначаються. Ректально: піхвова частина шийки матки дещо ущільнена, але не збільшена. У малому тазі пухлинні утворення та інфільтрати не визначаються.Який діагноз?
A. *Рак шийки матки І стадії.
B. Ерозія шийки матки.
C. Поліп шийки матки.
D. Дисплазія шийки матки.
E. Цервіцит.
27. До гінеколога звернулась жінка 37 років із скаргами на кров’янисті “мазанини” останні 2 тижні, біль в животі . 3 місяці тому був штучний аборт. Об’єктивно: матка збільшена до 12 тижнів вагітності, м’яка при пальпації, помірно болюча. З обох сторін від матки визначаються пухлинні утворення, розмірами 5х6 см, чутливі при пальпації. Сироватковий рівень хоріонічного гонадотропіну більший, ніж 1000 мм/л. Ваш діагноз?
A. * Трофобластична хвороба.
B. Рак яєчників
C. Міома матки.
D. Вагітність 12 тижнів.
E. Позаматкова вагітність
28. Жінка, 26 років скаржиться на кров'янисті виділення із статевих шляхів на протязі останніх 14 днів, біль внизу живота, загальну втому, слабкість, схуднення, підвищення температури тіла, біль у грудях, утруднене дихання. Хвора бліда, млява. У клінічному аналізі крові: Гемоглобін - 72 г/л. 5 тижнів тому перенесла операцію штучного переривання вагітності строком 6-7 тижнів. При бімануальному дослідженні: матка збільшена до 8-9 тижнів вагітності. Дослідження сечі на ХГ різко позитивне. В крові підвищені показники (альфа-фетопротеїну та трофобластичного
·-глобуліна). Встановити діагноз.
A. * Хоріонепітеліома
B. Метроендометрит
C. Перфорація матки
D. Фіброміома матки
E. Рак тіла матки
29. У хворої на хоріонепітеліому матка має величину, що відповідає 12-13 тижневій вагітності, хвора скаржиться на сильну маткову кровотечу, гемоглобін 52 г/л. Який метод лікування слід обрати для цієї пацієнтки?
A. *Екстирпацію матки з додатками з наступною хіміотерапією.
B. Ампутацію матки.
C. Хіміотерапію.
D. Дистанційну гамма- терапію
E. Гормонотерапію.
31. У вагітної на 12-му тижні виявлено і гістологічно підтверджено рак шийки матки І ст. Яка подальша тактика ведення хворої?
A.* Провести розширену екстирпацію матки з додатками.
B. Доносити вагітність, після пологів провести біопсію шийки матки.
C. Провести переривання вагітності.
D. Провести діатермоконізацію шийки матки.
E. Перервати вагітність і провести курс хіміотерапії.
32. Хвора 62 роки. Скаржиться на значний свербіж та почуття сухостi у дiлянцi зовнiшнiх статевих органiв. При гiнекологiчному дослiдженнi: зовнiшнi статевi органи атрофiчнi, шкiра великих статевих губ зморщена, суха, вхiд до пiхви значно звужений. Дiагноз ?
A. *Крауроз
B. Бактеріальний вагіноз
C. Алергiйний дерматит
D. Синiльний кольпiт
E. Глистна iнвазiя
33. У жінки 32 років при огляді шийки матки в дзеркалах виявлено гіперемію цервікального каналу та піхвової частини шийки матки. За допомогою якого методу можна встановити патологію шийки матки?
A. *Кольпоскопія з біопсією та подальшим гістологічним дослідженням
B. Кульдоскопія
C. Кольпоцитологія
D. Діагностичне вишкрібання матки та шийки
E. Ультразвукове дослідження
6.3. Відповіді на ситуаційні завдання
1. Фракційне вишкрібання цервікального каналу та порожнини матки.
2. Рак шийки матки.
3. Рак яєчників.
4. Роздільне діагностичне вишкрібання.
5. Рак тіла матки.
6. Рак тіла матки.
7. Рак ендометрію.
8. Рак матки.
9. Рак яєчників.
10. Фракційне вишкрібання з подальшим гістологічним дослідженням матеріалу.
11. Рак яєчників.
12. Рак шийки матки.
13. Рак тіла матки.
14. Рак шийки матки IV стадії.
15. Хірургічне лікування в обсязі пангістеректомії після кесарського розтину.
16. Рак вульви.
17. Кольпоскопія, біопсія з гістологічним дослідженням.
18. Рак яєчника.
19. Рак шийки матки.
20. Фракційне вишкрібання.
21. Рак шийки матки IV стадії.
22. Аплазія піхви та матки.
23. Рак тіла матки.
24. Рак шийки матки.
25. Рак тіла матки IV стадії.
26. Рак яєчників.
27. Рак шийки матки І стадії.
28. Трофобластична хвороба.
29. Хоріонепітеліома.
30. Екстирпація матки з додатками з послідуючою хіміотерапією.
31. Розширена екстерпація матки з додатками.
32. Крауроз.
33. Кольпоскопія з біопсією та подальшим гістологічним дослідженням.

6.4. Контрольні запитання.
1. Фонові та передракові захворювання вульви. Етіологія, патогенез, методи діагностики та лікування.
2. Рак вульви. Етілогія, патогенез, класифікація, методи діагностики та лікування.
3. Фонові та передракові захворювання піхви. Етіологія, патогенез, методи діагностики та лікування.
Рак піхви. Етіологія, патогенез, класифікація, методи діагностики та лікування.
Фонові та передракові захворювання шийки матки. Етіологія, патогенез, методи діагностики та лікування.
Рак шийки матки. Етіологія, патогенез, класифікація, методи діагностики та лікування.
Фонові та передракові захворювання ендометрію. Етіологія, патогенез, методи діагностики та лікування.
Рак ендометрію. Етіологія, патогенез, класифікація, методи діагностики та лікування.
Кісти і кістоми яєчників. Етіологія, патогенез, класифікація, методи діагностики та лікування.
Рак яєчників. Етіологія, патогенез, класифікація, методи діагностики та лікування.
Рак маткових труб.
Трофобластичні захворювання. Етіологія, патогенез, класифікація, методи діагностики та лікування.
Дисгормональні захворювання та рак молочних залоз. Етіологія, патогенез, класифікація, методи діагностики та лікування.

6.5. Практичні завдання, які виконуються на занятті
1. Курація хворих на передракові захворювання та рак жіночих статевих органів, молочних залоз .
Ознайомитися з затвердженою документацією на окологічних хворих.
Поставити діагноз та класифікувати його по TNM та FIGO, обгрунтувати.
Приймати участь в заборі матеріала у хворих на дослідження.
Приймати участь в оперативних втручаннях.
Розробити план лікування.
Розробити план обстеження для обгрунтування діагнозу хворих, які підлягають курації.



7. Рекомендована література
Базова
Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./ Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с.
Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ. мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ, «Поліграфкнига», 2004. – 504 с.
Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.- 618с.
Акушерство Підручник Автор: Грищенко В.І., Щербина М.О. Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина Константиновна Степанковская (ред.). К. : Здоров'я, 2000. 672с.
Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-472с.
Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-420с.

Допоміжна
1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с.
2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010
Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с.
Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с.
Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.- Харьков,2008.-123с.
Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Перевод с английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с.








13PAGE 15


13PAGE 149015




Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 26687864
    Размер файла: 428 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий