Модуль № 5-Доброякісні пухлини жіночих статевих..

Міністерство охорони здоров'я України
Вінницький національний медичний університет ім. Н.І. Пірогова

«Затверджено»
на медичній нараді кафедри
акушерства і гінекології №1
Завідувач кафедри
___________ проф. Мазорчук б.Ф.
«____» _______________ 200_ роки


Методичні рекомендації

Для викладачів

Учбова дисципліна

Акушерство і гінекологія


Модуль №

3

Змістовний модуль №

5

Тема заняття

Доброякісні пухлини жіночих статевих органів. Гінекологічні аспекти захворювань молочної залози.
Доброякісні пухлини зовнішніх жіночих статевих органів. Доброякісні пухлини яєчників: епітеліальні, пухлини строми статевого тяжа|, ліпідно-клітинн|кліткові|і пухлини, герміногенні| пухлини. Поняття кісти і кістоми.
Доброякісні пухлини матки. Фіброміома матки. Клініка, діагностика, лікування.


Курс

4

Факультет

Медичний





1. Конкретні цілі

1.1. Студент повинен знати:
1). Визначати основні етіологічні і патогенетичні чинники доброякісних захворювань жіночих статевих органів і молочної залози;
2). Класифікувати і аналізувати клінічну картину доброякісних захворювань жіночих статевих органів і молочної залози;
3). Складати план обстеження, аналізувати дані лабораторних і інструментальних обстежень при доброякісних пухлинах жіночих статевих органів і молочної залози;
4). Проводити диференціальну діагностику, обгрунтовувати і формулювати попередній діагноз;
5). Визначити тактику ведення (принципи оперативних втручань, консервативного лікування, реабілітаційні заходи) при доброякісних захворюваннях жіночих статевих органів і молочної залози;
6). Демонструвати уміння виконувати необхідні медичні маніпуляції.

1.2 Студент повинен уміти
1). Проводити гінекологічне обстеження (у дзеркалах, бимануальное, ректальне, ректовагинальное);
2). Збирати спеціальний гінекологічний анамнез, оцінити результати лабораторного обстеження (загального і біохімічного аналізів крові, сечі, коагулограми і ін.);
3). Проводити огорожу матеріалу з піхви, шийки матки, цервикального каналу і уретри;
4). Оцінити|оцінювати| результати кольпоцитологічного| дослідження;
5). Оцінити|оцінювати| результати кольпоскопічного| дослідження;
6). Оцінити|оцінювати| результати цитологічного|, гістологічного і бактеріологичного| досліджень;
7). Оцінити результати рентгенологічних досліджень жіночих статевих органів;
8). Оцінити результати УЗІ;
9). Скласти план обстеження хворого при різних нозологічних видах гінекологічної патології.


Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни

Отримані навики


Нормальна анатомія

Застосовувати знання будови жіночих статевих органів, молочних залоз.


Гістологія

Морфологічна будова жіночих статевих органів, молочних залоз.


Нормальна фізіологія

Фізіологія менструального циклу, фізіологія гормональних аспектів функціонування молочних залоз.


Патологічна анатомія

Морфологічна будова всіх видів доброякісних пухлин жіночих статевих органів і молочних залоз.


Патологічна фізіологія

Патофізіологічні зміни гормонального циклу, вплив на циклічні зміни в тканині молочної залози.


Оперативна хірургія

Основні види операцій на жіночих статевих органах і молочній залозі.


Фармакологія

Фармакокінетика лікарських препаратів, які застосовуються для корекції менструального циклу, гормональні препарати, гемостатичні препарати, протизапальні препарати.



3. Організація змісту навчального процесу

Подається зміст теми.
3.1. Доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів.
3.1.1. Доброякісні пухлини вульвы.
До доброякісних пухлин вульвы відносяться: фіброма, міома, ліпома, гемангіома.
Фіброма – сполучнотканинна| пухлина округлої або овальної форми, частіше одиничн|поодинока|а, на широкій підстав|основі|і або ніжці. Локалізується найчастіше в області статевих губ або в області переддня піхви, щільної консистенції, безболісна, рост|зростає|е повол|повільно|і.
Міома – пухлина, зростаюча з|із| м'язових волокон. Розрізняють лейоміому (пухлина з|із| гладком'язової тканини) і рабдоміому| (пухлина |із|з поперечнополосатой| мускулатури). Локалізується в товщі великих статевих губ, має плотноеластичну| консистенцію, ро|зростає|сте пов|повільно|ільно, безболісна, рух|жвава|ома.
Ліпома – пухлина, що складається з жирової тканини. Найчастіше локалізується в області лобка або великих статевих губ, м'якої консистенції, округлої форми, не спаяна з шкірою, має капсулу, росте поволі.
Гемангіома розвивається з судинних зачатків, що відокремилися в процесі ембріогенезу, за типом вродженої вади розвитку судин шкіри і слизистих оболонок зовнішніх статевих органів. Частіше розвивається в області великих статевих губ у вигляді вузла синюшного або багрового кольору. Пухлина швидко росте, може досягати великих розмірів.
При всіх доброякісних пухлинах вульви|, основною скаргою у пацієнток |з'являється|є наявність пухлинної освіт|утворення|и в області зовнішніх статевих органів. Діагноз ставиться на підставі огляду, пальпації, кольпоскопії і біопсії пухлини.
Лікування доброякісних пухлин вульвы – оперативне.
3.1.2. Доброякісні пухлини піхви.
До доброякісних пухлин піхви відносяться: фіброма, міома, фиброміома|, кіста. Вони розвиваються |із|з м'язової і сполучної тканини стінки піхви. Зазвича|звично|й невеликих розмірів, розташовуються під слизистою оболонкою піхви, усередин|всередині|і його стінки. Ростут|зростають|ь у вигляді одиночної пухлини на широкій підстав|основі|і, рідше – на тонкій ніжці. Рухом|жваві|і, щільній консистенції.
Кіста піхви виникає із|із| залишків гартнерова| ходу або циліндрового епітелію мюллерових| ходів. Форма кісти – кругла, консистенція – мягко-| або тугоеластична|. Стінка кісти складається із сполучної тканини, внутрішня поверхня вистилає циліндровим або кубічним епітелієм, і|інколи|ноді багатошаровим плоским.
Всі доброякісні пухлини піхви протікають безсимптомно. Найчастіше виявляються випадково при профосмотрах.
Діагностуються шляхом огляду, пальпації, біопсії пухлини.
Лікування – хірургічне.

3.2. Доброякісні пухлини матки.
До доброякісних пухлин матки відносяться міома матки і фіброзні поліпи ендометрія.
3.2.1. Міома матки є пухлиною, що полягає|перебуває|, переважно, з|із| гладком'язових волокон матки з|із| тонкими прошарками|прошаруваннями| сполучної тканини. Якщо в пухлині співвідношення фіброзної і м'язової тканини приблизно однакове, пухлину носить назва – фіброміома|. Переважання сполучної тканини в співвідношенні 3:1 або 2:1 характерний для фіброми. Згідно Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов'язаних із здоров'ям (1995), доброякісні стромальні| пухлини матки (фіброми, фібромвіоми|, міоми) об'єдн|з'єднані|ані терміном лейоміоми.
По розташуванню пухлинного вузла розрізняють:
- інтрамуральні або інтерстиціальні фіброматозні вузли, коди вузол розташований в товщі м'язового шару матки;
- субсерозні вузли, якщо пухлина знаходиться під серозною оболонкою матки;
- субмукозні| вузли – пухлина розташован|схильна|а під слизистою оболонкою матки.
При розташуванні субсерозного|серозного| фіброматозного вузла між листками широкої зв'язки|в'язки| матки – це міжзв'язковий або интралігаментарний| фіброматозний вузол. Субмукозний фіброматозний вузол, що опустився на тонкій ніжці в цервикальний канал називається таким, що народжується. Інтрамуральний вузол в товщі шийки матки – шийковий| вузол.
Розмір вузлів може варіювати від мікроскопічного, до розмірів матки з доношеною вагітністю.
Основними клінічними проявами|виявами| лейоміоми матки є|з'являється| класична тріада симптомів: кровотечі або порушення оваріоменструалього| циклу, біль внизу живота і ознаки стиснення| сусідніх органів.
Порушення менструального циклу є|з'являється| найбільш характерним|вдача| симптомом доброякісної пухлини матки, він виявляється гіперполіменореєю| або ациклічними кровотечами.
Біль, як правило, локалізується в нижніх відділах живота і в області поясниці. Постійний ниючий біль наголошується при субсерозних і міжзв'язкових фіброматозних вузлах, яка обумовлена розтягуванням очеревини, що покриває ці вузли. При порушенні кровопостачання пухлини або кровообігу в ній, виникає ішемія і, як наслідок, у вторинні зміни – некроз, крововиливу, тоді на тлі ниючого болю з'являються гострі болі, можливо, з ознаками «гострого живота» і перитоніту.
При великих розмірах фіброматозного вузла і повільному його зростанні|зрості|, характерні|вдача| ниючі болі впродовж|упродовж| всього менструального циклу. Переймоподібний біль має місце під час менструації при субмукозному| розташуванні вузлів. При розташуванні пухлини по передній поверхні матки біль іррадиює| в область сечового міху|пузиря|ра, при локалізації пухлинного вузла по задній поверхні матки – в пряму кишку. Інтралігаментарниє вузли можуть виклика|спричиняти|ти сильні болі від стиснення| нервових сплетень.
Клініка лейоміоми матки залежить від розташування пухлинних вузлів, їх розмірів і напряму зростання.
Для підслизової локалізації лейоміоматозного| вузла найбільш характерним|вдача|и клінічними проявам|виявами|и |з'являються|є порушення менструальної функції за типом мено-| і метроррагії. Пухлини, як правило, росту|зростають|ть поступово до розмірів відповідних 8-10 тиж|. вагітності. Типовим клінічним проя|виявом|вом підслизових лейоміо|з'являються|м є переймоподібні болі внизу живота і в області поясн|попереку|иці. В процесі зроста|зросту|ння вузла може відбутися його народження, рідк|із|о з виворотом матки.
При міжзв'язковому або інтрамуральному розташуванні лейоміоми збільшується об'єм|обсяг| порожнини матки і площа|майдан| поверхні ендометрія, тому збільшується тривалість менструацій за типом гіперполіменореї|.
Субсерозні|серозні| фіброматозні вузли не впливають на скоротливу|скорочувальну| функцію матки, тому характер|вдача| менструації при такій локалізації пухлини не міняється. Біль може виникнути за сет розтягування пухлиною очеревини або при ускладненні, яке пов'язане з перекрутом| ніжки вузла, або здавлением| суміжних органів.
Здавленіє сечового міхура|пузиря| фіброматозним вузлом, розташованим|схильним| по передній стінці матки приводить|призводить| до порушення сечовипускання, якщо вузол великих розмірів розташований|схильний| по задній стінці – до здавлению| прямої кишки. Міжзв'язкові лейоміоми матки, які ростут|зростають|ь в параметрії, можуть здавлювати сечоводи, судин|посудини|и, нерви.
У 30 % хворих лейоміомою матки не наголошуються ніякі клінічні ознаки захворювання і пухлина може бути виявлена випадково при профілактичному огляді (Віхляєва е.М., 1982).
Діагностика міоми матки здійснюється шляхом вивчення анамнезу хвороби, скарг, гінекологічного обстеження хворого (виявлення збільшеної, горбистої матки з|із| наявністю щільних, різної величини і рухливості| вузлів). Найбільш актуальні наступн|слідуючі|і додаткові методи обстеження: УЗ|вузд|Д, МРТ, гістероскопія, діагностичне вискоблювання порожнини матки.
Ультразвукове сканування – найбільш поширений метод діагностики доброякісних пухлин матки, основним діагностичним критерієм лейоміоми матки при цьому є збільшення її розмірів, деформація контурів, наявність округлої або овальної форми структур з меншою акустичною щільністю, чим міометрій.
Метод комп'ютерної томографії (КТ) відрізняється високою чутливістю (88,9%). Доброякісні пухлини матки на томограмах мають чіткі контури, однорідну структуру за рахунок щільності тканин. З|із| допомогу КТ легко визначити розташування вузла, вторинні|повторні| його зміни у вигляді кальцинатів| і некрозу.
Метод ядерний-магнітно-резонансної томографії (МРТ) дозволяє зробити якісну оцінку структури тканини, визначити ступінь розповсюдження пухлинного процесу. Завдяки високій роздільній здатності методу, зображення геніталій виходить чітким і зрозумілим, навіть у жінок з вираженим ожирінням. При пухлинах матки МРТ дає значно більше інформації, чим комп'ютерна томографія.
Залежно від особливостей морфологічної структури (переважання строми або паренхіми), міоматозні| вузли на томограмах відрізняються інтенсивністю зображення. Вузли |із|з переважанням гладком'язових елементів світліші за рахунок високоінтенсивного сигнал, а і|із|з стромальним| елементом – темні за рахунок низкоінтенсивного| сигналу.
Гістероскопія і гістероцервикоскопія| мають високу діагностичну цінність для виявлення гладком'язових пухлин матки, розташовани|схильних|х субмукозно|, для уточнення їх розмірів і локалізації.
Цитологичеськоє і гістологічне дослідження зскрібка порожнини матки при міомах матки не актуально, оскільки пухлинні вузли не контактують з ендометрієм.
Лікування може бути консервативним або хірургічним. Консервативній терапії підлягають хворі з|із| міомою матки розмірами пухлини до 12 тижнів вагітності, за винятком субмукозных| вузлів, що викликают|спричиняють|ь кровотечу. Терапевтична дія повинна бути направлен|спрямоване|е на гальмування зростанн|зросту|я (гестагени|, гестаген-естрагенові| препарати, антигонадотропіни|), корекції анемії, волемических| метаболічних порушень, імуностимулюючі препарати, вітаміни.
Свідченням|показникам| для хірургічного втручання з приводу міоми матки є|з'являються|: 1). пухлина матки, що перевищує розміри 12-тижневої|тижневої| вагітності; 2). підозра|підозріння| на малігнізацію| пухлині; 3). швидке зростанн|зріст|я пухлини особливо в період перименопаузи| і менопауз; 4). наявність субмукозних| вузлів і субсероз|серозних|них вузлів на завдовжки ніжці; 5). пухлини матки шеечной| локалізації; 6). менорагії, метроррагії, гиперполименорр|із|еї| з пода|наступною|льшою анемією; 7). ознаки здавления| пухлиною сусідніх органів.
Об'єм|обсяг| хірургічного втручання залежить від віку хворого, анатомічного розташування пухлинних вузлів, їх розмірів, загальної|спільної| кількості і ін. Основні об'єми|обсяги| хірургічних втручань при фіброміомі| матки: міомектомія, видаленн|віддалення|я субмукозного| вузла, енуклеація фіброматозного вузла, дефундация| матки, надпіхвова ампутація матки без придатків |із|і з придатками, экстирпация| матки без придатків|із| і з придатками.

3.3. Доброякісні пухлини яєчників.
Доброякісні пухлини яєчників складають 75-80 % від всіх пухлин яєчників.
До доброякісних пухлин яєчників відносяться такі поняття як кісти і кістоми яєчників. Кісти яєчників це пухлиноподібні утворення, рідини, що характеризуються скупченням, серед нормальної тканини яєчників, оточеною чіткою капсулою. До них відносяться: фолікулярна кіста яєчника, кіста жовтого тіла, параовариальная кіста. Кістома – це дійсна пухлина яєчника, якою властиві всі характеристики пухлинного зростання (доброякісного).
Ні у оному з органів не зустрічається такої гістологічної різноманітності пухлин як в яєчнику. Згідно Міжнародної гістологічної класифікації, складеної експертами ВІЗ (1973), пухлини яєчників розділяються на вісім груп. Враховуючи її складність для сприйняття не тільки студентом, але і практичним лікарем, С.К. Серов (1978) запропонував спрощеніший і компактніший варіант цієї класифікації.
I. ЕПІТЕЛІАЛЬНІ ПУХЛИНИ
А. Серозні, муцинозные, эндометриоидные, мезонефроидные (светлоклеточные), змішані;
а). доброякісні – цистаденома|, аденофіброма|, поверхне|поверхова|ва папілома;
б). прикордонні|пограничні| – проміжні форми цистаденом| і аденофібром|;
у). злоякісні – аденокарцинома, цистаденокарцинома, папілярна карцинома.
Б. Опухоль Бренера.
а). доброякісна;
б). прикордонна;
у). злоякісна.
II. ПУХЛИНИ СТРОМИ СТАТЕВОГО ТЯЖА.
А. Гранулезо-текаклеточниє пухлини: гранулезоклеточные, група теком-фибром, пухлини, що не класифікуються.
Би. Андробластоми, пухлини з|із| кліток|клітин| Сертолі і Лейдіга (диференційовані, проміжні, низькодиференційовані|).
Ст. Гинандробластоми.
Г. Неклассифіцируємиє пухлини.
III. ЛІПІДНО-КЛІТИННІ ПУХЛИНИ.
IV. ГЕРМІНОГЕННИЄ ПУХЛИНИ.
А. Дисгермінома.
Б. Опухоль эндодермального синуса.
В. Ембріональная карцинома.
Р. Поліембрінома.
Д. Хоріонепітеліома.
Е. Тератоми (зріла, незріла).
Ж. Смешанниє герминогенные пухлини.
V. ГОНАДОБЛАСТОМА.
VI. ПУХЛИНИ М'ЯКИХ ТКАНИН (неспецифічні для яєчників).
VII. НЕКЛАССИФІЦИРУЄМИ ПУХЛИНИ.
VIII. ВТОРИННІ (МЕТАСТАТИЧНІ) ПУХЛИНИ.
IX. ПУХЛИНОПОДІБНІ І ПЕРЕДПУХЛИННІ ПРОЦЕСИ: лютеома вагітності, гипертекоз, фолікулярні кісти, кіста жовтого тіла, ендометріоз, запальні процеси, параовариальные кісти.

3.3.1. Епітеліальні пухлини яєчників складаються з одного або декількох типів епітелію строми в різних комбінаціях.
3.3.1.1. Серозна епітеліальна кістома яєчників. Клітки серозних пухлин продукують серозну рідину або муцин. Серозні пухлини бувають одно- або багатокамерні, крупних розмірів. Стінки їх щільні, вміст прозорий, світлий, внутрішня поверхня капсули – гладка.
При вагінальному дослідженні визначається гладкостінне| рухом|жваве|е утворення округлої або овоїдной| форми збоку або позаду від матки.
Досить часто зустрічаються папілярні серозні цистаденоми|, які характеризуються наявністю папілярних розростань на внутрішній поверхні капсули кісти. Вони частіше двосторонн|двобічні|і. Основними скаргами пацієнток при цій патології |з'являються|є: біль внизу живота, при перекруті| ніжки пухлини – гостра, бувають дизуричні| розлади, збільшення живота в об'|обсязі|ємі, безпліддя.
Діагноз встановлюють на підставі клінічної течії захворювання, даних бимануального і ультразвукового дослідження.
3.3.1.2. Муцинозниє або псевдомуцінозні пухлини. Це кісти, епітеліальний компонент яких схожий з епітелієм цервикального каналу. Це багатокамерні округлі або овальної форми пухлиноподібні утворення з нерівною поверхнею. Вони містять тягучу каламутну рідину, частіше бувають односторонніми. Величина варіює від невеликих розмірів до гігантської пухлини.
Клінічно виявляються болями, замками, відчуттям|почуттям| тяжкості|тягаря| внизу живота, дизуричними| розладами, збільшенням живота. Найбільш часта скарга – тупа, така, що ниє, тягне біль внизу живота, інод|інколи|і нападоподібна, гостра.
При вагінальному дослідженні пальпується товстостінна пухлина тугоеластичної| консистенції збоку або позаду від матки, поверхня пухлини нерівна за рахунок багатокамерності|. Рідко вражаєть|приголомшує|ся обидва яєчники, як правило,|наявний| є добре вираже|виказувати|на ніжка, у зв'язку з чим, буває її перекрут|.
Різновидом муцинозної| пухлини яєчників |з'являється|є псевдоміксом|міксома|а.
3.3.1.3. Ендометріоїдниє пухлини. Походять із залишків мюллерова епітелію. Це одно- або багатокамерна пухлинна освіта, що містить шоколадного кольору густу рідину. Внутрішня поверхня капсули вистилає эндометриоидным епітелієм, який функціонує циклічно, як і епітелій порожнини матки. Частіше це одностороння пухлина, хоча зустрічається і двостороння поразка. Основна скарга це болі внизу живота, в основному, в час або після менструації.
3.3.1.4. Мезонефроїдниє светлоклеточные пухлини зустрічаються вельми рідко.
3.3.1.5. Пухлина Бренера – новоутворення, що рідко зустрічається, яке складається з епітеліальних компонентів, розташованих у вигляді включень серед сполучної тканини яєчників. Пухлина має овальну або округлу форму, гладку зовнішню поверхню і невеликі розміри.

3.3.2. Пухлини строми статевого тяжа|. Це група гормонопродукуючих| і гормональнозалежних| пухлин. Гормонально-активними пухлинами яєчників називають новоутворення, що походять з гормонально активних структур «жіночої» і «чоловічої» част|частки|ини гонады|, секретуючі| відповідно естроген і андрогени, обумовлюючи| відповідно розвиток тих, що фемінізують або віриллізуючих| симптомів. Їх виникнення пов'язують з наявністю ембріональних залишків і порушенням гормонального балансу в організмі. На відміну від всіх інших пухлин яєчників, гормонопродукуючі| пухлини характеризуються клінічно в|виказувати|ираженою картиною захворювання.
3.3.2.1. Гранулезоклітинна пухлина. Буває переважно односторонньою рідко досягає великих розмірів. Джерело її зростання – гранулеза фолікулів і мозкові тяжи. Клінічні прояви обумовлені гормональною активністю пухлини, що викликає зміни зовнішнього вигляду хворому, що обумовлене продукуванням клітками пухлини естрогенних гормонів. У дівчаток наголошується передчасне статеве дозрівання, збільшення молочних залоз, поява вторинних статевих ознак. У жінок періоду менопаузи поновлюються менструації, часто – метроррагії. У дітородному віці нерідкі кровотечі, іноді аменорея, безпліддя, часті викидні. Немолоді хворі виглядають молодшими за свої роки. Разом з ознаками гіперестрогенії наголошується підвищення тургора шкіри, нагрубання молочних залоз. При цьому яєчники можуть бути трохи збільшені.
3.3.2.2. Текома.. Розвивається з кліток внутрішньої оболонки фолікула або із строми яєчників. Клінічні прояви її приблизно такі ж як і при гранулезоклеточной пухлині і обумовлені підвищеною продукцією естрогену. При вагинальном дослідженні визначається декілька збільшена матка і утворення яєчника щільної консистенції, рухоме, безболісне, одностороннє.
3.3.2.3. Фіброма.. Розвивається із строми яєчника, - одностороння пухлина солідної будови. Відрізняється повільним зростанням, щільною консистенцією. Може протікати безсимптомний. При вагінальному дослідженні фіброма яєчників розташовується позаду або збоку від матки. У діагностиці допомагає ультразвукове дослідження.
3.3.2.4. Андробластома. Розвивається з елементів чоловічої гонады. У клінічній течії переважають ознаки дефемінізації і маскулінізації жіночого організму. Захворювання в більшості випадків починається з аменореї, поступового падіння лібідо, зростання волосся за чоловічим типом, повільного облисіння, сплощення молочних залоз, огрублення голосу. При обстеженні визначається пухлина в області придатків матки, безболісна, еластичній консистенції, рухома, як правило, одностороння.
3.3.2.5. Гінандробластома. Це комбинировання пухлина, в якій з одного боку є структури, характерні для гранулезоклеточной пухлини, з іншої – типові канальці, що вистилають клітками типу сустеноцитов. Клініка цієї пухлини може характеризуватися невеликий эстрогенизацией.

3.3.3. Ліпідноклітинні пухлини. Це пухлини, що рідко зустрічаються, з|із| дистопірованого| кіркового шару надниркових – гіпернефроми, лютеоми|. Клінічно виявляються дефемінізацією, маскулінізацією, наявністю синдрому Кушинга, безпліддям, ановуляцією, аменореєю, зростанн|зростом|ям волосся на верхній губі і підборідді.

3.3.4. Герміногенниє пухлини. Виникають з|із| елементів недиференційованої гонади| у зв'язку з генетичними порушеннями і порокам|вадами|и розвитку.
3.3.4.1. Дисгермінома. Це найбільш пухлина, що часто зустрічається, деякі фахівці відносять її до доброякісних, проте дана пухлина відрізняється швидким зростанням і рано лімфогенний метастазує. Пухлина не володіє гормональною активністю. Основна ознака захворювання – болі внизу живота.
3.3.4.2. Пухлина эндодермального синуса і ембріональні карциноми. Це пухлини, що рідко зустрічаються, відрізняються високим ступенем злоякісності. Метастазують лімфогенний, гематогенний і имплантационо.
3.3.4.3. Тератома. Є похідною зародкових листків. Буває кістозною і солідною. Велику частину зрілих тератом яєчників складають кістозні, до яких відносяться дермоїдні кісти. Це однокамерна освіта з гладкою поверхнею.
Незріла тератома – злоякісна пухлина.
Клінічно виявляються болями в животі. Менструальна функція не порушується.

3.3.5. Гонадобластома. Є гомолог різних стадій розвитку статевої залози. Пухлина дуже рідкісна|рідка|, зустрічається у|біля| хворих з дизгінезією| гонад|. Клінічні проя|вияви|ви – симптоми верилізациї|. Пухлина частіше односторо|однобічна|ння.

3.3.6. Пухлини м'яких тканин, неспецифічні для яєчників. Ці пухлини діагностуються відповідно до гістологічної класифікації пухлин м'яких тканин.

3.3.7. Пухлини, що не класифікуються. До цієї групи відносять пухлини, які не можуть бути зараховані до якого-небудь із згаданих вище виду новоутворень.

3.3.8. Вторинні|повторні| (метатстатичні|) пухлини. Вони складають 20 % від всіх пухлин яєчників, виникають в результат|унаслідок|і метастазування злоякісних пухлин різної локалізації лімфогенним, гематогенним і імплантаційно-трансперитонеальным| шлях|колією|ом.

3.3.9. Пухлиноподібні утворення яєчників.
До них відносяться кісти яєчників, які виникають в результаті накопичення рідини в попередній порожнині, без епітеліального вистилання. Результатом даних утворень може бути: зворотний розвиток, перетворення на дійсну пухлину, перекручення ніжки пухлини.
3.3.9.1. Найчастіше зустрічаються фолікулярні кісти яєчників. Накопичення рідини відбувається за рахунок транссудації її з кровоносних судин, фолікулярний епітелій в накопиченні рідини участі не приймає. Фолікулярна кіста є однокамерною, тонкостінною кістозною освітою зі світлим прозорим вмістом. Хворі скаржаться на біль внизу живота, порушення менструального циклу. Розмір фолікулярної кісти рідко перевищує 8-10 див.
3.3.9.2. Кісти жовтого тіла. Причиною їх освіти можуть бути запальні зміни яєчників. По величині, консистенції, формі і клінічним проявам, вони аналогічні фолікулярним кістам.
3.3.9.3. Параоваріальная кіста. Як правило, виникає з эмбриаонального залишку вольфова каналу. Є ретенційною освітою. Яєчник участі в її освіті не приймає. Капсула її тонкостінна, вміст прозорий, розмір – невеликий. Розвивається безсимптомний і, як правило, є випадковою знахідкою при профосмотре.

Основні методи діагностики пухлин яєчників: клінічні методи (анамнез, скарги, ректовагінальное| дослідження); УЗ|вузд|Д; КТ; МРТ; визначення онкомаркерів| (СА-125); дослідження шлунково-кишкового тракту (фиброколоно-|, фіброгастроскопія); цитологічний| метод дослідження випота| в порожнинах і ін.
Основним методом лікування всіх дійсних пухлин яєчників є|з'являється| хірургічний. Об'єм|обсяг| операції залежить від: виду пухлини (патоморфології), віку жінки, поширеності процесу (ендометріоїдні| пухлини яєчника).

3.4. Гінекологічні аспекти захворювань молочної залози.
Морфофункциональной одиницею молочної залози є|з'являється| альвеола. Бульбашка альвеоли вистилає одним шаром залізистих кліток|клітин| (лактоцитів|). У підстав|основі|і альвеоли розташован|схильні|і міоепітеліальні клітк|клітини|и, що володіють здатніст|здібністю|ю скорочуватися і викидати через проток|протік|у секрет, що скупчився в них, і тим самим регулювати об'є|обсяг|м альвеол. МЖ дорослої жінки складаються з 15-20 частко|долею|ю, кожна з яких є складною альвеолярною залозкою |із|з пайово|подовжньою|ю м'язовою протоко|протоком|ю, що відкриваєтьс|відчиняє|я на вершині соска. Долі складаються з 20-40 часточок, кожна часточка – |із|з 10-100 альвеол.
Регуляція зростання|зросту| і розвитку молочної залози відбувається|походить| під складним гормональним контролем. Основна роль належить в нім естрогену, прогестерону, пролактіну. У 1 фазі пубертатного періоду до менархе| на розвиток МЖ впливає естроген, в 11 – естроген і прогестерон. Естроген відповідальний за зростанн|зріст|я і розвиток прото|протоків|к і сполучної тканини, прогестерон – за зростанн|зріст|я і розвиток залізистої тканини, збільшення числа альвеол, зростанн|зріст|я часточок.
У репродуктивному періоді, що стосується фаз менструального циклу: у фолікулярній фазі під дією естрогену відбувається|походить| проліферація кліток|клітин| в термінальних відділах проток|протоків|. У лютеїновой| фазі за рахунок дії прогестерону забезпечується часточково-альвеолярний розвиток і клітинн|кліткове|е диференціювання. Таким чином, 1 пі|пік-фактор|к проліферації епітелію МЖ наступа|настає|є під час фоллікулинової| фази під впливом ФСГ, ЛГ і підвищеного рівня естрогену, а п|пік-фактор|ік – в середині лютеїнової| фази при максимальній концентрації прогестерону.
Дуже важливо відзначити, що прогестерон стимулює зростання, але не стимулює клітинну проліферацію молочної залози.
Основна роль пролактіну – стимуляція секреції молока лактоцитами|; під впливом пролактіну збільшується число рецепторів естрогену в молочній залозі. У регуляції розвитку МЖ бере участь СТГ, схожий по фізіологічній дії |із|з пролактіном. Доведена опосередкована дія інсуліну, кортизолу, гормонів щитовидної залози а так само катехоламінів на функцію МЖ.
Під час вагітності інтенсивне зростання і розвиток залоз відбувається під впливом зростаючої кількості гормонів плацентарних: естрогену, прогестерону і лактогену, а також пролактіну гіпофіза. Після пологів відбувається виключення впливу фетоплацентарного комплексу в основному за рахунок зменшення рівня прогестерону, підвищується освіта і виділення пролактіну і його секреторна активність.
Після припинення лактації в молочній залозі відбуваються інволютивні процеси.
Т.ч. під гормональний вплив підпадають паренхіма, на яку поза вагітністю безпосередньо діють естроген, прогестерон, пролактін і СТГ; під час вагітності – естроген плацентарних, прогестерон лактоген і пролактін.
Хоча етіологія і патогенез ДЗМЖ до теперішнього часу остаточно не з'ясовані, на сьогодні неспростовним|незаперечним| є|з'являється| факт гормональної обумовленості цієї патології. За даними досліджень більшості учених, вирішальна|ухвальна| роль відводиться|відводить| прогестерондефіцитними| стана|достаткам|м, а саме відносній або абсолютній гіперестрогенії, яка виникає в результат|унаслідок|і порушення функції яєчників або поляганн|достаток|я рецепторів стероїдних гормонів в тканині МЖ.
Крім того, останніми роками з'являється|появляється| все більше за дані про роль простогландинов| у виникненні ДЗМЖ. Рівень Пре2 |біля|у хворих мастопатією| в 7-8 разів перевищує рівень у здорових жінок. Під впливом надлишку простогладинів| змінюється просвіт су|посудин|дин проникність судинної стінки, порушується гемодинаміка і водно-сольові співвідношення в тканині МЖ, а унаслі|внаслідок|док гіпоксії наголошується підвищення ІФР-1, стимулюючого проліферативні| процеси.
ЗА визначенням Л.Н. Сидоренко (1991) групу дисгормональних доброякісних захворювань МЖ, які характеризуються гіперплазією тканин, прийнято позначати|значити| терміном «мастопатія|».
За визначенням ВІЗ (1984) мастопатия – це фіброзно-кістозна хвороба, що характеризується порушенням співвідношень епітеліального і соединительнотканного компонентів, широким спектром пролиферативных і регресивних змін в тканинах МЖ.
Існує велике число класифікацій ДЗМЖ.
Найбільш проста і зручна в клінічній практиці наступна класифікація (Міністерства охорони здоров'я РРФСР 1985).
КЛАСИФІКАЦІЯ
ДИФУЗНА ФОРМА
Дифузна мастопатия
1) з переважанням кістозного компоненту
2) з переважанням фіброзного компоненту
3) змішана форма
4) склерозуючий аденоз (переважання залізистого компоненту)
ВУЗЛОВА ФОРМА
Основними клінічними проявами|виявами| мастопатії| |з'являються|є:
масталгія;
мастодинія.
Ці симптоми мають циклічний х-р|, залежать від фази менструального циклу і обумовлені тими анатомічними змінами, які відбуваютьс|походять|я в тканині МЖ: набряк, кістоподібні|, здавлення| нервових закінчень і так далі
Враховуючи, що частота РМЖ різко зростає після 35 років, то у молодих жінок (до 35) з наявністю об'ємних утворень МЖ доцільне застосування видозміненого «потрійного тесту», а саме:
клінічне обстеження МЖ;
УЗД;
Тонкоігольная аспіраційна біопсія з|із| цитологічним| дослідженням аспірата.
Консервативній терапії підлягають хворі з|із| деякими формами дифузної мастопатії| (|із|з переважанням залізистого, фіброзного компонентів, змішані форми). При мастопатії||із| з переважанням кістозного компоненту піс|потім|ля проведення біопсії пункції і переконливих доказів відсутності проліферативних| змін в епітеліальних структурах можна проводити консервативне лікування |та|але тіл|лише|ьки під спостереженням онкол|онкології|ога.
Сучасна терапія ДЗМЖ передбачає багатокомпонентне, етапне лікування і визначається виходячи з віку, ступеня вираженості, особливості клінічної симптоматики, форми ДЗМЖ, гормонального гомеостазу пацієнтки, а також залежить від наявних чинників риски розвитку раки молочної залози і супутніх захворювань.
В обов'язковому порядку повинні проводитися курси комплексної патогенетичної терапії, направлені на стабілізацію гормонального і імунного гомеостазу, функції ЖКТ, стани ЦНС, і так далі
У консервативній терапії мастопатий використовуються:
гестагены;
андрогени;
антиестроген;
антипролактиновые препарати;
мікродози препаратів йоду;
вітаміни А, Е, В1, В2;
харчовий режим.
Найбільш патогенетично|патогенетичний| обгрунтованим в лікування пацієнток з|із| ДЗМЖ є|з'являється| застосування|вживання| гестагенів|. Поступаюч|надходити|и в кров, прогестагени| надаю|роблять|ть біологічну дію прямим шлях|колією|ом, зв'язуючись|із| з рецепторами до прогестерону.
Опосередкований вплив гестагенів| полягає в гальмуванні циклічної секреції гонадотропінів|, що |призводить|веде до зменшення вироблення естрогену яєчниками, тобто опосередковано забезпечується антиестрогенний ефект.
Терапія андрогенами відвіку|здавна| застосовується для лікування мастопатій|, прот|однак|е в даний ча|нині|с не |з'являється|є терапією вибору із-за такого побічного ефекту – вірилізації. Інод|інколи|і жінкам післ|потім|я 45 років призначають метилтестостерон|, тестобромлецид|, даназол|.
В даний час|нині| широко використовуються антиестрогенні препарати: Тамоксифен, фаристон|, нольвадекс|. Механізм дії їх заснований на конкурентному пов'язан|зв'язуванні|ні з рецепторами естрадіолу в клітинах тканини МЖ, що патогенетич|патогенетичний|но обгрунтоване, враховуючи значення естрогену в генезі пухлинного зростан|зросту|ня і найбільш показано при кістозних формах гіперплазій.




4. План і організаційна сторона навчального заняття з дисципліни

№ з/п
Етапи заняття
Розподіл часу (хв.)
Види контролю
Засоби навчання

1.
Підготовчий етап
20



1.1.
Організаційні питання




1.2.
Формування мотивації




1.3.
Контроль початкового рівня підготовки

- письмове, комп’ютерне тестування;
- усне опитування за стандартизованим переліком питань
- підручник з гінекології;
- керівництво з онкогінекології;
- методичні рекомендації;
- стандарти діагностики та лікування онкохворих.

2.
Основний етап
- визначення поняття доброякісних пухлин;
- доброякісні пухлини вульви;
- доброякісні пухлини піхви;
- доброякісні пухлини матки;
- доброякісні пухлини яєчників;
- курація хворих;
- збір анамнезу;
- піхвове дослідження (з викладачем);
- визначення плану обстеження та лікування;
- вивчення даних лабораторних досліджень;
- демонстрація основних етапів оперативного втручання при доброякісних пухлинах.
120
- практичні завдання:
опитуваня студентів;
- практичні навички:
біля ліжка хворої, в оглядовій, в операційній.
- хворі на доброякісні пухлини матки;


3
Заключний етап
40



3.1.
Контроль кінцевого рівня знань

- ситуаційні задачі;
- структурована письмова робота.


3.2.
Загальна оцінка навчальної діяльності студента.




3.3.
Інформування студентів про тему наступного заняття.





5. Методика організації навчального процесу на практичному
5.1.Підготовчий етап
Розкрити значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності.
Курація в гінекологічному відділенні дає можливість студенту реалізувати на практиці знання, отримані з курсу гінекології та інших клінічних дисциплін. Вміння зібрати анамнез, провести клінічне обстеження хворих на доброякісні пухлини матки, а також інтерпретувати отримані дані дозволяють студенту встановити діагноз, провести диференціальну діагностику, розробити план обстеження та лікування, прогнозувати перебіг хвороби.
Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття. Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

5.2. Основний етап
1. Провести роз’яснення по темі занять.
2. Навести приклади лікування хворих на доброякісну патологію жіночих статевих органів.
3. Зібрати анамнез захворювання у хворих .
4. Вивчити дані лабораторних досліджень.
5. Провести хворій гінекологічний огляд.
6. Оцінити дані обстеження.
7. Виставити попередній діагноз.
8. Розробити план додаткового обстеження та лікування.
9. Ознайомитись з основними етапами оперативного лікування.

5.3. Заключний етап
Оцінка поточної діяльності кожного студента на протязі заняття та стандартизованого кінцевого контролю. Проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.

6. Засоби контролю

6.1 Тестові завдання

Доброякісна пухлина це:
А.* Пухлини, морфологія яких аналогічна тканинам органу, мають капсулу, меденно ростуть, не мають тенденції до інфільтративного зростання і метастазування.
Б. Опухолі не схожі по будові з органом, такі, що мають капсулу, не мають тенденції до інфільтративного зростання.
В. Опухолі з|із| вираженим|виказувати| зростанням|зростом| атипії, инфильтрируючі| навколишн|довколишні|і тканини.
Р. Пухлини, морфологія яких аналогічна тканинам органу, мають виражений|виказувати| поліморфізм кліток|клітин|, велика кількість| мітозів|, без чіткої капсули.

До доброякісних пухлин вульвы відносяться:
А.* Фіброма, міома, ліпома, гемангіома.
Би. Фіброма, міома, ліпома, гемангіома, астроцитома.
Ст. Фіброма, міксома, гемангіосаркома.
Р. Рабдоміома.

Фіброма вульви| – це пухлина, що будується |із|з:
А.* Сполучної тканині.
Б. М`язевої тканини.
В. Залозистої тканини.
Р. Епітелію.

Міома вульвы – це пухлина, що складається з:
А.* М'язової тканині.
Б. Жірової тканини.
В. Клубка капілярів.
Г. Плоського епітелію.

Ліпома вульвы – це пухлина що складається з:
А.* Жировій тканині.
Б. М'язової тканини.
В. Ендотелія судин.
Г. Сполучної тканини.

Гемангіома вульвы – це пухлина, що складається з:
А.* Клубка капілярів або кавернозних розширених судин.
Б. М`язевої тканини.
Ст. Меланоцитов.
Г. Плоського епітелію.

Які ви знаєте доброякісні пухлини піхви?
А.* Фіброма, міома, фибромиома, кіста.
Би. Фіброма, міома, ліпома.
Ст. Гемангіома, кіста, ліпома.
Р. Ендотеліома, гемангіома, рабдомиома.

Які ви знаєте доброякісні пухлини матки?
А.* Міома, поліпи ендометрія.
Б.. Лейоміома, ліпома.
В.|ст| Гемангіома, фібромиома|, хондрома.
Г. Фіброма, міома, аденома.

Субсерозний фіброматозний вузол матки розташований:
А.* Під серозною оболонкою матки.
Б. У товщі м'язового шару.
В. Под ендометрієм.
Г. В шийці макі.

Інтрамуральний фіброматозний вузол матки розташований:
А.* У товщі м'язового шару.
Б. Под серозною оболонкою матки.
В. Під слизовою оболонкою матки.
Г. В порожнині матки.

Методи лікування доброякісних пухлин вульвы і піхви?
А. * Хірургічний.
Б. Консервативний.
В. Лучевая терапія.
Г. Гомеопатичний.

Субмукозний фіброматозний вузол матки розташований:
А. * Під слизистою оболонкою матки.
Б. У товщі м'язового шару.
В. Под серозною оболонкою матки.
Г. В міжзв'язковому просторі.

Клінічні прояви міоми матки залежать від:
А.* Розташування пухлинних вузлів, їх розмірів, напряму зростання і наявності вторинних змін в них.
Б. Переважанні в будові фіброзної або м'язової тканини.
В. Менструальної функції.
Г. Кількості пологів і абортів.

Які основні свідчення до оперативного лікування міоми матки?
А.* Пухлина матки, що перевищує розміри 12-тижневої вагітності, швидке зростання пухлини особливо в період перименопаузы і менопауз, наявність субмукозных вузлів і субсерозних вузлів на завдовжки ніжці, пухлині матки шеечной локалізації, менорагії, метроррагії, гиперполименореи з подальшою анемією, ознаки здавления пухлиною сусідніх органів.
Б. Вагітність.
В. Нарушеніє оварио-менструальной функції.
Г. Ранняя менопауза.

Від чого залежить об'єм|обсяг| хірургічного втручання при фіброміомі| матки?
А. * Від віку хворого, анатомічного розташування пухлинних вузлів, їх розмірів, загальної кількості.
Б. От віку хворого, клінічних проявів захворювання.
В. От розмірів пухлини, супутніх захворювань, кількості вагітностей.

Які основні об'єми|обсяги| хірургічних втручань при фіброміомі| матки ви знаєте?
А.* Міомектомія, видалення субмукозного вузла, енуклеація фіброматозного вузла, дефундация матки, надпіхвова ампутація матки без придатків і з придатками, экстирпация матки без придатків і з придатками.
Б. Тотальная экстирпация матки.
В. Расширенная экстирпация матки.
Г. Операция Штурмдорфа.

Що таке кіста яєчника?
А.* Кіста яєчника – це пухлиноподібні утворення, рідини, що характеризуються скупченням, серед нормальної тканини яєчників, оточеною чіткою капсулою без вистилаючого епітелію.
Б. Киста яєчника – це дійсна пухлина яєчника, якою властиві всі характеристики пухлинного зростання (доброякісного).
В. Сполучнотканинна пухлина.
Г. Набряк тканини яєчника.

Що таке кістома яєчника?
А.* Кістома яєчника – це дійсна пухлина яєчника, якою властиві всі характеристики пухлинного зростання (доброякісного).
Б. Кистома яєчника – це пухлиноподібні утворення, рідини, що характеризуються скупченням, серед нормальної тканини яєчників, оточеною чіткою капсулою без вистилаючого епітелію.
В. Злоякісна пухлина яєчника.
Г. Незріла пухлина, що складається з ембріональних зачатків.

Які ви знаєте епітеліальні пухлини яєчників?
А.* Серозні, муцинозные, эндометриоидные, мезонефроидные (светлоклеточные), змішані. пухлина Бренера.
Б. Серозні, муцинозные, гранулезоклеточные.
В. |Серозні, муцинозні|, дисгерміноми.
Г. Цистаденоми і цистаденокарциноми.

Які ви знаєте пухлині строми статевого тяжа?
А. * Гранулезо-текаклеточниє, андробластомы, гинандробластомы.
Б. Гранулезоклеточний рак.
В. Опухоль Бренера.
Г. Ендометріоїдні, мезонефроидные пухлини.

Що таке ліпідноклітинні пухлини?
А.* Це пухлини з дистопированного кіркового шару надниркових.
Б. Це пухлини строми статевого тяжа.
В. Це доброякісні пухлини з епітелію фолікулів яєчників.
Г. Це вторинні пухлини яєчників.

Які ви знаєте герминогенные пухлині?
А.* Дисгермінома, пухлина эндодермального синуса і ембріональні карциноми, тератома.
Б. Дисгермінома, гонадобластома, андробластома.
В.|ст| Гіпернефрома, лютеома|.

Що таке вторинні пухлини яєчників?
А.* Це метатстатические пухлини.
Б. Це дійсна пухлина яєчника, якою властиві всі характеристики пухлинного зростання (доброякісного).
В. Кістома яєчника – це пухлиноподібні утворення, рідини, що характеризуються скупченням, серед нормальної тканини яєчників, оточеною чіткою капсулою без вистилаючого епітелію.
Г. Це доброякісна пухлина яєчника.

Які основні методи лікування доброякісних пухлин яєчника?
А.* Хірургічний.
Б. Протівовоспалітельноє лікування.
В. Консервативне.
Г. Хіміо-променеве лікування.

Які ви знаєте пухлиноподібні утворення яєчників?
А.* Фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла і параовариальные кісти.
Б. Серозні кісти яєчників.
В. Дермоїдні кісти яєчників.
Г. Вторинні пухлини яєчників.

Що таке мастопатія?
А.* Це фіброзно-кістозна хвороба, що характеризується порушенням співвідношень епітеліального і соединительнотканного компонентів, широким спектром пролиферативных і регресивних змін в тканинах МЖ.
Б. Киста молочної залози.
В. Опухоль молочної залози з|із| вираженим|виказувати| проліферативним| зростання|зростом|м і раннім метастазуванням.
Г. Пухлина молочної залози вираженими регресивними змінами.

Які форми мастопатиї ви знаєте?
А.* Дифузна і вузлова.
Б. Генералізовання і вузлова.
В. Доброякісна, злоякісна.
Р. Масивна, вузликова.

Які основні симптоми характерні|вдачі| для мастопаиї|?
А.* Масталгія, мастодинія.
Б. Збільшення молочної залози.
В. Виділення із соска.
Г. Почервоніння молочної залози.

Що таке «потрійний тест» при обстеженні молочної залози?
А.* Клінічне обстеження МЖ, УЗД, тонкоігольная аспіраційна біопсія з цитологичним дослідженням аспірата.
Б. Клінічеськоє обстеження, аускультація, перкуссия.
В.|ст| Пальпація, перкусія|, пункція.
Р. Пальпація, УЗД, мамографія.

Які гормони застосовуються при лікуванні мастопатий?
А. * Гестагени, андрогени (рідко).
Б. Естроген, гестагены, пролактін.
В. Гестагени, пролактін.
Г. Гестагени, андрогени, кортикостероїди.

Які ви знаєте гормонопродукуючі і гормонозалежні пухлини яєчників?
А.* Пухлини строми статевого тяжа, липидноклеточные, герминогенные, гонадобластомы.
Би. Ендометріоїдниє, герминогенные, гонадобластомы.
Ст.|ст| Мезонефроїдниє, пухлини строми статевого тяжа|, ліпідноклітинні|, герміногенні|, гонадобластоми|.
Г. Оухолі строми статевого тяжа, ліпідноклітинні , герміногенні, гонадобластоми, пухлини, що не класифікуються.

6.2. Ситуаційні завдання

1. У жіночу консультацію звернулася|оберталася| жінка|| 32 років |із|з скаргами на тривалих і рясн|багаті|і месячні| протягом|| півроку, тянучі|| болі в нижніх відділах живота, слабкість. При гінекологічному обстеженні тіло матки збільшене до 11-12 тижнів вагітності, щільне, рухоме|, безболісне. У крові: Hb=90|| гр/л. Яку патологію можна запідозрити ?
A. * Міома матки, постгеморагічна анемія.
B. Рак тіла матки.
C. Вагітність.
D. Кістома яєчника.
E. Дисфункціональна маткова кровотеча.

2 Хвора 57 років госпіталізована в гінекологічне відділення для хірургічного лікування з приводу підслизової міоми матки, анемії І ст. При вагінальному дослідженні: шийка матки ерозована, тіло матки збільшене до 8-9 тижнів вагітності, щільне, не хворобливо, придатки з обох сторін не змінені, виділення слизові оболонки. Який оптимальний об'єм операції?
A. Екстірпация матки з придатками
B. Надпіхвова ампутація матки без придатків
C. Консервативна міомектомія
D. Дефундация матки
E. Надпіхвова ампутація матки з придатками

3 Хворий скаржиться на ниючий біль внизу живота, болючі|болючі| менструації|. У анамнезі 2 аборти, пологів не було. Об'єктивно: шкірні покриви бліді, живіт м'який, не хворобливи|болючий|й, над лоном пальпується пухлиноподібна освіт|утворення|а. При бімануальному|| дослідженні виявлено|: тіло матки збільшене до 14 тижнів вагітності|із|, з нерівною| поверхнею, щільне, рухоме|. Придатки не пальпуються. Який найбільш достовірний діагноз?
A. Вузлувата фибромиома матки
B. Кістома яєчника
C. Вагітність
D. Ендометріоз
E. Пухлина нирки

4 Хворий 40 років звернувся до гінеколога з скаргам на слабкість, болі внизу живота, нерегулярні тривалі місячні протягом 5-6 місяців. Пологів – 2; абортів – 5 . Останні 5 років ВМС в порожнині матки. Піхва і шийка матки не змінені, рожеві. Матка щільна, збільшена до 8 тижнів, деформована, обмежено рухома, поверхня її гладка. Придатки не можна визначити, параметрій вільний. Остання менструація - тиждень тому, в строк. Які дослідження необхідні для встановлення достовірного діагнозу.
A. Видалення ВМС і діагностичне вискоблювання
B. Зондування матки
C. Гістероскопія
D. Лапароскопія

5 Хворий 23 років з первинною неплідністю поступив в гінекологічне відділення для хірургічного лікування з приводу субсерозної міоми матки. Який оптимальний об'єм оперативного втручання повинен бути в даному випадку?
A. Консервативна міомектомія
B. Гистеректомія
C. Дефундация матки
D. Надпіхвова ампутація матки без доповнень
E. Надпіхвова ампутація матки з біопсією яєчників

6 Хворий 47 років госпіталізований для хірургічного лікування з приводу підслизової міоми матки, анемії І ст. При влагінольному|| дослідженні: шийка матки гіпертрофована, тіло матки збільшена до 8-9 тижнів вагітності, щільне, не болюче|бол, придатки з| обох сторін не змінені, виділення слизові оболонки. Який чинн|фактор|ик впливає на вибір об'є|обсягу|му оперативного втручання в даному випадку?
A. Стан шийки матки
B. Локалізація міоматозного вузла
C. Розміри міоматозного вузла
D. Розміри тіла матки
E. Наявність залізодефіцитної анемії

7. Жінка 30 років звернулася|оберталася| в жіночу консультацію для проходження профосмотра||. Менструальна функція не порушена|. Пологів, абортів, не було. Два роки тому | було гостре запалення| придатків матки. При вагінальному дослідженні шейку матки без дефекту епітелію, матка збільшена до 6-7 тижнів вагітності, щільна, безболісна. Придатки з| обох сторін не визначаються. Пр|вузд|и УЗД підтверджений діагноз фіброміома|| матки. Яка тактика
A. *Диспансерний огляд і консервативне лікування.
B. Консервативне лікування естрогеном.
C. Надпіхвова ампутація матки без придатків.
D. Лікування андрогенами.
E. Екстерпація матки.

8 Хвора 40 років поступив|вчинив| в гінекологічне відділення|відокремлення| для хірургічного лікування у зв'язку з наявністю підслизової міоми матки, яка супроводжується|супроводиться| значними меноррагіями||. При бімануальному|| дослідженні шейку матки деформована старими рубцями, тіло матки збільшене до 10 тижнів вагітності, щільне, безболісне, рухоме|. Додатки з обох боків не визначаються. Виділення слизові оболонки, помірні. Який об|обсяг|'єм оперативного втручанн|з'являється|я є оптимальним?
A. * Екстірпация матки без придатків.
B. Надпіхвова ампутація матки без доповнень
C. Супрацервікальная ампутація матки
D. Консервативна міомектомія
E. Дефундация матки

9 Хворий, 30 течія, страждаюча безпліддям протягом 10 років, пред'являє скарги на рясні|багаті|, тривалі менструації, що супроводжуються|супроводяться| переймоподібними болями. При бімануальном| дослідженні: матка збільшена відповідн|відповідно до|о 8 тиж|. вагітності, придатки не визначаються. При зондуванні порожнини матки визначається її деформація. Який найбільш вірогідний діагноз?
A. *Субмукозная міома матки
B. Хронічний эндометрит
C. Метроррагія
D. Альгодісменорея
E. Маткова вагітність

10 Хворий 47 років скаржиться на рясні|багаті| менструації|. Остання менструація була 10 днів тому|. При гінекологічному дослідженні: шийка матки циліндрова, деформована старими післяродовими розривами, на передній губі лейкоплакія||. Тіло матки збільшене до 14-15 тижнів вагітності|із|, з нерівною| поверхнею, щільне, рухоме|, безболісне. Придатки не пальпуються. Зве|склепіння|дення глибокі Виділення слизові оболонки. Який метод лікування доцільно вибрати?
A. *Екстирпація матки
B. Призначення гормонотерапії
C. Надпіхвова ампутація матки
D. Призначення гемостатичної терапії
E. Консервативна міомектомія

11 Хворий 47 років хворіє на міому матки 8 років, не лікувалася. За останній рік пухлина виросла до розмірів 15-тижневої вагітності. : Який об'єм оперативного лікування?
A. *Екстирпация матки з придатками.
B. Енуклеація міоматозних вузлів.
C. Надпіхвова ампутація матки без придатків.
D. Надпіхвова ампутація матки з придатками.
E. Екстірпация матки без придатків.

12 В|| лікарню поступила|вчинила| 38-річна жінка| і|із|з значною матковою кровотечею, інтенсивним болем внизу живота. При огляді| встановле|установлений|но: у цервиікальному| каналі розташова|схильний|ний пухлинний вузол, ніжка якого| виходить|| з порожнини матки, матка шароподібна|, розмірами|| з 5-тижневу| вагітність, придатки не пальпуються. Який план лікування?
A. *Видалення вузла з гістологічним дослідженням
B. Біопсія вузла
C. Екстірпация матки
D. Суправагінальна ампутація матки
E. Ампутація шийки матки разом з вузлом

13 Хворий, 43 років, поводився з скаргами на постійні тупі болі внизу живота, більше зліва|, підвищення температури тіла до 38.0 С. В течії останні 5 років спостерігається по приводу фіброміоми| матки. При бімануальном|| дослідженні: матка збільшена до 10 тижнів вагітності, щільна, горбиста. Зл|ліворуч|іва від| матки визначається ос|утворення|віта, яка виходить| із матки, розміром 6х8 см, щільній консистенції, різко болюча|б при пальпації. Придатки по обидві сторони| без особливостей|. Можливий діагноз?
A. Некроз субсерозного фіброматозного вузла
B. Позаматкова вагітність
C. Аденоміоз.
D. Субмукозній фіброматозний вузел, що народжується.
E. Саркома матки

14 Хворий, 37 років, поступив|вчинив| в гінекологічне відділення|відокремлення| з|із| скаргами на інтенсивні переймоподібні болі внизу живота, кровотеча зі| статевих шляхі|колій|в.. У гінеколога не спостерігалася. При бімануальном|| дослідженні: шийка матки укорочена до 1,5 см, зовнішній| зів відкри|відчиняти|тий до 4 см, в цервікальном|| каналі пальпується щільна пухлиноподібна ос|утворення|віта. Матка збільшена до 8 тижнів вагітності, щільна, ру|жвава|хома, хвороб|болюча|лива при зміщенні|. Придатки з обох сторін | без особливостей|. Виділення зі статевих|колій| шляхі|багаті|в рясні, кров`янистыі|. Можливий діагноз?
A. Фіброматозний вузол, який народжується
B. Аборт в ході
C. Міхуровий занесок
D. Поліп шийки матки
E. Рак тіла матки

15 Хворий, 54 року, скаржиться на значні кров`янисті|| виділення під час кожної менструації, тривалість яких| 10-12 днів. Гінекологічний статус: на шийці матки - дисплазія, матка збільшена до 12 тижнів вагітності. Придатки збільшені. На У|вузд|ЗД виявлено| інтрамуральний вузол величиною 3,5 см і декілька субсерозних| вузлів матки . Правий яєчник кістозного змінений. Яке лікування слід призначити хворому?
A. *Екстирпация матки з придатками.
B. Консервативне лікування.
C. Надпіхвову ампутацію матки без придатків.
D. Надпіхвову ампутацію матки з придатками.
E. Видалення вузла.

16 Пацієнтка 40 років, поступила|вчинила| з|із| скаргами на переймоподібні болі внизу живота і надмірні|надлишкові| кров'яні виділення із|із| статевих шляхів|колій|. Останні два роки менструації| тривають| до 16 днів, надмір|надлишкові|ні,|із| зі сгустками||, болючі|б. При бімануальном|| дослідженні: встанов|установлена|лена наявність фіброматозного вузла, який народжується. Виберіть вірну тактику:
A. * Видалення|віддалення| фіброматозного вузла через вагіну|.
B. Гормональний гемостаз
C. Вітамінотерапія.
D. Надпіхвова ампутація матки без придатків
E. Екстірпация матки без придатків

17 Женщина|жена| 38 років поступила|вчинила| в стаціонар з|із| скаргою на переймоподібні болі внизу живота і кровотечу зі| статевих шляхі|колій|в. Об'єктивно: шкірн|шкіряні|і покриви| бліді; Нв 80 грамів/л, при вагінальному дослідженні виявлена| міома матки до 8 тижнів вагітності. При зондуванні порожнини матки виявлена| деформація її субмукозним| вузлом, який| знахо|перебуває|диться в дні матки. Яке лікування потрібно провести?
A. *Оперативне лікування.
B. Лікування екстрогенами.
C. Лікування андрогенами.
D. Симптоматичне лікування.
E. Лікування гестагенами.

18 Хворий 42 років скаржиться| на біль внизу живота, рясн|багаті|і менструації|. При бімануальному|| дослідженні: шийка матки циліндрова, деформована старими післяродовими розривами, на передній губі лейкоплакія||. Тіло матки збільшене до 15-16 тижнів вагітност|із|і, з нерівною|| поверхнею, щільне, рухоме|, безболісне. Придатки не пальпуються. Зв|склепіння|едення глибокі Виділення слизові|. Який метод лікування доцільно вибрати?.
A. *Екстирпация матки
B. Вискоблювання матки
C. Надпіхвова ампутація матки
D. Призначення гемостатичної терапії
E. Консервативна міомектомія

19 Хворий 52 року, скаржиться на різкі болі в гіпогастрії, підвищення температури до| 38,5С|, блювота, інтенсивність болю наростає. Протягом 5 років спостерігається з приводу вузлової| фіброміоми| матки. Від запропонованого оперативного лікування відмовилась|.|язик| Мова суха. Живіт в нижніх відділах напружений, різко хвороб|болючий|ливий при пальпації. Симптом Щеткина - позитивний|. Бімануально - шийка матки циліндричної| форми, зовнішній| зів |зачиняти|закритий; матка щільна, величиною| з 12-ти тижневу вагітність, горбиста, рухома|, при зміщенні| - різко|болюча| болюча, додатки| не визначаються. Виділення -серозные|, незначні. Який діагноз.
A. *Некроз фіброматозного вузла
B. Фіброїд, який народжується
C. Рак тіла матки
D. Гострий апендицит

20 У хворому 11 міс. з'явилися кров'яні виділення з піхви, збільшилися молочні залози. Дівчинка була обстежена клінічно, лабораторно, гінекологічно, УЗІ, оглядовий знімок черепа, досліджена кров на гормони. В результаті обстежень в області правого яєчника було виявлено солідну освіту 45х60 див. Інших патологічних змін не знайдено. Ваш гаданий діагноз, тактика лікування.
А. * Гранулезоклітинна пухлина правого яєчника, підлягає хірургічному лікуванню.
В. Гранулезоклітинна пухлина правого яєчника, рекомендовано спостереження.
С. Врожденная патологія розвитку, спостереження.
D. Ембріональна карцинома, хірургічне лікування.

21 Хворий 16 років поступив|вчинив| в клініку з|із| скаргами на відсутність менструацій з 13 років. Менархе з 11 років, регулярні. З 13 років менструації припинилися, з'явилися|появлялися| помірно виражені|виказувати| ознаки гірсутизму. Молочні залози гіпопластичні|. В результат|унаслідок|і обстежень (клінічного, лабораторних, гормональних, гінекологічних, УЗІ, рентгенологічних) була виявлена пухлина в області лівого яєчника 9х6 см, 17-КС| – 10,9 мг/сут, турець|Турція|ке сідло в нормі. Ваш гаданий діагноз, тактика лікування хворим.
А.* Андробластома, хірургічне лікування.
В. Гранулезоклеточная пухлина, хірургічне лікування.
С. Андробластома, спостереження.
D. Природжений|уроджений| гермофрадитизм|, спостереження.

22. Хворий 32 року поступив|вчинив| в клініку з|із| скаргами на збільшення живота в об'ємі|обсязі|, відчуття|почуття| тяжкості|тягаря| внизу живота, періодичний біль, більше зліва|ліворуч|. Живіт збільшився за останніх 2-3 міс. Останній профосмотр| 6 міс. назад – пухлина лівого яєчника 5 см в діамітрі|. Було запропоновано дообстеження, від якого хворий відмовився. Менструальна функція не порушена, 1 нормальні пологи. При клінічному, лабораторному, гінекологічному, УЗІ обстеженні, виявлена пухлина лівого яєчника розмірами 30х45 см, рухо|жвава|ма, щільно-еластичн|еластичній|ій консистенції, помірно болюча|, за даними УЗІ, - нерівномірній інтенсивності солідна осві|утворення|та за типом «строкатого малюнка». Який можна припусти|передбачати|ти діагноз, тактика лікування при нім.
А.* Дисгермінома яєчника, оперативне лікування.
В. Кистозноє утворення яєчника з|із| перекрутом| ніжки, оперативне лікування.
С. Гранулезоклеточная пухлина, хірургічне лікування.
D. Андробластома, хірургічне лікування.

23. Хворий 23 року поводився з скаргами на помірні болі внизу живота, що періодичні, такі, що ниють, які турбують|непокоять| давно. До лікаря|лікарки| раніше не зверталася|оберталася|. При клінічному, лабораторному, гінекологічному дослідженні, виявлена пухлина правого яєчника розмірами 5х6 см, рухома|жвава| трохи хвороблива|болюча|, інших патологічних змін немає. За даними УЗІ, пухлина з|із| щільною капсулою з|із| солідно-рідинним компонентом, з|із| переважанням солідного, в якому наголошується наявність гіперехогенних| ділянок за типом кісткової або хрящової тканини. Менструальна функція жінки не порушена. Ваш гаданий діагноз, тактика лікування хворим.
А.* Дермоїдна кіста яєчника або зріла тератома яєчника, хірургічне лікування.
В. Вторічная пухлина яєчника, оперативне лікування.
С. Дисгермінома, спостереження.
D. Кіста жовтого тіла, спостереження.

24. Хворий 30 років поводився з скаргами на болі внизу живота що ниють, середній інтенсивності, які турбують|непокоять| протягом 2-3 тижнів. Остання менструація 6 тижнів тому, нормальна, в строк. В даний час|нині| затримка 2 тижні. Тест на вагітність негативний|заперечний|. В результаті|унаслідок| клінічних, лабораторних, гінекологічних і УЗ обстежень, виявлена кіста лівого яєчника 6 см в діаметрі, гладкостінна|, помірно болюч|болюча|а, щільно-еластичної|еластичнійо консистенції, рухом|жвава|а. Ваш гаданий діагноз, тактика лікування.
А.* Фолікулярна кіста яєчника, рекомендовано спостереження з УЗІ в динаміці, при необхідності гормональне лікування.
В. Серозная кіста яєчника, оперативне лікування.
С. Параоваріальная кіста яєчника з|із| перекрутом| ніжки, спостереження.
D. Вторинна пухлина яєчника, хірургічне лікування.

25. Хворий 45 років поступив в клініку з ознаками гострого живота. Захворіла напередодні, після інтенсивного заняття спортом. З а ніч болю посилилися, живіт роздувся, підвищилася температура тіла до 38о З, гази не відходять, стільця не було, живіт напружений. При лабораторних, гінекологічних, клінічних і УЗ обстеженнях виявлена освіта за маткою, 8 см в діаметрі, обмежене рухоме, хворобливе. За даними УЗІ матка і придатки матки не змінені, за маткою тонкостінна, гладкостенное освіта з чіткою капсулою. За даними лабораторних досліджень – ознаки запального процесу. Ваш гаданий діагноз, тактика лікування.
А.* Перекрут параоватиальной кісти, оперативне лікування.
В. Опухоль прямої кишки, консультація хірурга.
С. Острий апендицит, хірургічне лікування.
D. Некроз фіброматозного вузла матки, оперативне лікування.

6.3. Відповіді на ситуаційні завдання

Міома матки, постгеморрагічнв анемія.
Екстирпація матки з придатками.
Вузлова фіброміома матки.
Видвлення ВМС, діагностичне вишкрібання.
Консервативна міомектомія.
Стан шийки матки.
Диспансерний огляд, консервативне лікування.
Екстирпація матки без придатків.
Субмукозний фіброматозний вузол.
Екстирпація матки.
Екстирпація матки з придатками.
Видалення вузла з гістологічним дослідженням.
Некроз субсерозного фіброматозного вузла.
Фіброматозний вузол, що народжується.
Екстирпація матки з придатками.
Видалення фіброматозного вузла через піхву.
Оперативне лікування.
Екстирпація матки.
Некроз фіброматозного вузла.
Гранульозоклітинна пухлина правого яечника, підлягає оперативному лікуванню.
Андробластома, хірургічне лікування.
Дісгермінома яєчника, оперативне лікування.
Дермоїдна киста яєчника або зріла тератома яєчника, оперативне лікування.
Фоллікулярна киста яєчника, необхідне спостереження з УЗД в дінамиці, при необхідності, гормональне лікування.
Перекрут параоваріальної кисти, оперативне лікування.

6.4. Контрольні запитання.

. Що таке доброякісні пухлини?
2. Які ви знаєте доброякісні пухлини вульвы?
3. Діагностика доброякісних пухлин вульвы.
4. Лікування доброякісних пухлин вульвы.
5. Які ви знаєте доброякісні пухлини піхви?
6. Діагностика доброякісних пухлин піхви.
7. Лікування доброякісних пухлин піхви.
8. Доброякісні пухлини матки.
9. Що таке лейоміома матки?
10. Клініка лейоміоми матки.
11. Основні методи діагностики лейоміоми матки.
12. Основні методи лікування лейоміоми матки.
13. Показання до оперативного лікування.
14. Види оперативних втручань при лейоміомах матки, свідчення до них.
15. Що таке кіста яєчника?
16. Що таке кістома яєчника?
17. Класифікація кістом яєчника.
18. Епітеліальні пухлини яєчника: види, клінічні прояви.
19. Гормонопродукуючі і гормональнозалежні| пухлини яєчника: види, клінічні прояв|вияви|и.
20. Герміногенниє пухлини яєчника: види, клінічні прояви.
21. Що таке ліпідно-клітинні пухлини.
22. Що таке вторинні пухлини яєчників.
23. Основні методи діагностики пухлин яєчників.
24. Основні методи лікування пухлин яєчників.
25. Які ви знаєте пухлиноподібні утворення яєчників, клініка, тактика ведення?
26. Гормональна регуляція розвитку молочних залоз.
27. Дисгормональні захворювання молочної залози: причина.
28. Мастопатія, визначення, класифікація.
29. Основні методи лікування матсопатий.

6.5. Практичні завдання, які виконуються на занятті

1. Проводити огляд зовнішніх статевих органів, стінок піхви і молочної залози.
2. Збирати спеціальний гінекологічний анамнез, оцінити результати лабораторного обстеження (загального і біохімічного аналізів крові, сечі, коагулограми і ін.);
3. Проводити огорожу|забір| матеріалу з|із| пухлин зовнішніх статевих органів і піхви для цитологічного| і гістологічних досліджень.
4. Проводити пункцію пухлини молочної залози.
5. Оцінити|оцінювати| результати цитологічного|, гістологічного досліджень;
6. Оцінити|оцінювати| результати гінекологічного бімануального| дослідження при лейоміомах матки і доброякісних пухлинах яєчників.
7. Оцінити результати УЗІ органів малого тазу і молочної залози;
8. Скласти план обстеження хворого при різних нозологічних видах гінекологічної патології і патології молочної залози.
9. Скласти план лікування хворих з доброякісними пухлинами зовнішніх статевих органів, матки, яєчників і молочної залози.
10. Курация хворих з доброякісними пухлинами зовнішніх статевих органів, матки, яєчників і молочної залози.

7. Рекомендована література
1. Бохман я.В. Керівництво по онкогинекологии. – Л.: Медицина, 1989. – 464 с.: мул.
2. Невідкладні полягання|достатки| в акушерстві і гинекологии/ Г.К. Степанковськая (ред|.) – К.: Здоров'я, 2000.
3. Вішневськая е.Е. Довідник по онкогнекологии. – Мн.: Білорусь, 1994. – 432 с., мул.
4. Запорожан в.М., Цегельський м.Р., Рожковськая н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник|посібник|: у двох томах. Т.І.-одеса. Одес.держ.мед. ун-т|, 2005.
5. Серов в.Н., Кудрявцева л.І. Доброякісні пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників. – М.: Тріада –Х, 1999. – 152 с.
6. Бодяжіна в.І. Гінекологія.- М.: Медицина, 1977.- 416 с.
7. Рембез і.Н. Оперативна гінекологія.- К.: Здоров'я, 1985.256 с.
8.Савельева г.М. Ендоскопія в гінекології.- М.: Медицина, 1983.- 199 с.
9.Тимошенко Л.В. Практична гінекологія.- До: Здоров'я, 1988.- 320с.
10. Клінічні протоколи по акушерській і гінекологічній допомозі № 582.- 2003.
11. Зміни і доповнення, внесені до клінічних протоколів з акушерської і гінекологічної допомоги №782.- 2005; №905- 2006.

Методичну розробку склала
ас. кафедри акушерства і гінекології №1
кмн Ямчук М.М..








13PAGE 15


13PAGE 142315




Заголовок 315

Приложенные файлы

  • doc 26687860
    Размер файла: 276 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий