справка 1 лист

Заполняется врачом и сохраняется в учреждении охраны здоровья

СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Серия . . . . . . . . . . . . № . . . . . .


ПЕРВИЧНЫЙ, ПРОДОЛЖЕНИЕ СПРАВКИ № . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(фамилия врача)



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)

№ медицинской карты . . . . . . .



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(подпись получателя)


. . . . . . . . . . . . . . . . . .
(место работы: название предприятия, учреждения, организации)



Выдан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. . . . . . . . . . г.
(число, месяц)




З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Е Р Е Ж Д Е Н И Я

Справка о временной нетрудоспособности № __________
Первичная, продолжение справки № ___________
(необходимое подчеркнуть)
Торезская центральная городская больница г. Торез, микрорайон-4
(наименование и месторасположения учреждения здравоохранения)

Печать учреждения

Выдана _____________________________________________________________ 20____________г.
(число, месяц)
М
Ж

__________________________________________________________________(возраст)_______________
(ФИО)


___________________________________________________________________________________________ (место работы, название предприятий, учреждения, организации)
Шифр
МКБ –


Диагноз первичный:
Диагноз заключительный:


Причина нетрудоспособности: заболевание общее – 1, профессиональное и его последствия – 2, последствия аварии на ЧАЭС – 3, несчастный случай на производстве и его последствия – 4, непроизводственные травмы – 5, контакт с больными на инфекционные заболевания и бактерионосительство – 6, санаторно – курортное лечение – 7, беременность и роды – 8, ортопедическое протезирование – 9, уход (возраст) ___________________________ - 10.

Режим:____________________________
Отметка о нарушении режима:
_______________________________


Находился в стационаре
с_________ 20___г. по ________20___г.
Диагноз первичный
_______________________________


Диагноз вторичный
_______________________________


Выдачу справки разрешаю:
Подпись главного врача__________ м.п.




Подпись врача __________________

ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
С какого числа
До какого числа включительно
Должность
и фамилия врача
Подпись и печать врача



с __________________________
(число, месяц год)

по ___________________________
(словами число и месяц)





с __________________________
(число, месяц год)


__________________________
(словами число и месяц)





с __________________________
(число, месяц год)


__________________________
(словами число и месяц)





с __________________________
(число, месяц год)


__________________________
(словами число и месяц)



Приступить к работе:
с___________________________________ ________________________ печать
(словами число и месяц) ( должность, фамилия) учреждения
Продолжает болеть _________________________ здравоохранения
(подпись врача)
ПРИМЕЧАНИЕ:










































Заполняется врачом и сохраняется в учреждении охраны здоровья

СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Серия . . . . . . . . . . . . № . . . . . .


ПЕРВИЧНЫЙ, ПРОДОЛЖЕНИЕ СПРАВКИ № . . . . . . . .
.
· . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(фамилия врача)



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)

№ медицинской карты . . . . . . .



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(подпись получателя)


. . . . . . . . . . . . . . . . . .
(место работы: название предприятия, учреждения, организации)



Выдан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. . . . . . . . . . г.
(число, месяц)




З А П О Л Н Я Е Т С Я В Р А Ч О М Л Е Ч Е Б Н О Г О У Ч Е Р Е Ж Д Е Н И Я

Справка о временной нетрудоспособности № __________
Первичная, продолжение справки № ___________
(необходимое подчеркнуть)
Торезская центральная городская больница г. Торез, микрорайон-4
(наименование и месторасположения учреждения здравоохранения)

Печать учреждения

Выдана _____________________________________________________________ 20____________г.
(число, месяц)
М
Ж

__________________________________________________________________(возраст)_______________
(ФИО)


___________________________________________________________________________________________ (место работы, название предприятий, учреждения, организации)
Шифр
МКБ –


Диагноз первичный:
Диагноз заключительный:


Причина нетрудоспособности: заболевание общее – 1, профессиональное и его последствия – 2, последствия аварии на ЧАЭС – 3, несчастный случай на производстве и его последствия – 4, непроизводственные травмы – 5, контакт с больными на инфекционные заболевания и бактерионосительство – 6, санаторно – курортное лечение – 7, беременность и роды – 8, ортопедическое протезирование – 9, уход (возраст) ___________________________ - 10.

Режим:____________________________
Отметка о нарушении режима:
_______________________________


Находился в стационаре
с_________ 20___г. по ________20___г.
Диагноз первичный
_______________________________


Диагноз вторичный
_______________________________


Выдачу справки разрешаю:
Подпись главного врача__________ м.п.




Подпись врача __________________

ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
С какого числа
До какого числа включительно
Должность
и фамилия врача
Подпись и печать врача



с __________________________
(число, месяц год)

по ___________________________
(словами число и месяц)





с __________________________
(число, месяц год)


__________________________
(словами число и месяц)





с __________________________
(число, месяц год)


__________________________
(словами число и месяц)





с __________________________
(число, месяц год)


__________________________
(словами число и месяц)



Приступить к работе:
с___________________________________ ________________________ печать
(словами число и месяц) ( должность, фамилия) учреждения
Продолжает болеть _________________________ здравоохранения
(подпись врача)
ПРИМЕЧАНИЕ:




Заголовок 115

Приложенные файлы

  • doc 26671449
    Размер файла: 89 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий