заболевания твердых тканей


Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«Казанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Кафедра терапевтической стоматологии
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
Учебно-методическое пособие
для студентов
Авторы: Е.Ю. Старцева, С.Б. Ковязина, К.А. Березин, А.А. Котов
Казань, 2012
УДК
ББК
Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета
Составители:
ассистент, кандидат медицинских наук Старцева Елена Юрьевна,
ассистент, кандидат медицинских наук Ковязина Светлана Борисовна,
ассистент, Березин Константин Алексеевич,
ассистент, Котов Анатолий Анатольевич
Рецензенты:
зав. кафедрой терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО КГМА,
д. м. н., профессор Анохина А.В.,
зав. кафедрой детской стоматологии БГОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России, д. м. н., профессор Уразова Р.З.
Заболевания твёрдых тканей зубов: Учебно-методическое пособие для студентов/ Е.Ю. Старцева, С.Б. Ковязина., К.А. Березин, А.А. Котов. – Казань: КГМУ, 2012 – хс.
Изучение дисциплины «Заболевания твёрдых тканей зубов» - обязательная составная часть высшего профессионального образования. Настоящее учебное пособие отражает основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники, дифференциальной диагностики, современных методов лечения кариеса и некариозных поражений твёрдых тканей зубов. Для подготовки пособия использован материал учебников по терапевтической стоматологии под ред. Е.В. Боровского и Ю.М. Максимовского, монографий других авторов и источников периодической печати отечественной и иностранной литературы. Методическое пособие составлено в соответствии с учебной программой по терапевтической стоматологии.
Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов стоматологического факультета медицинских вузов во время подготовки к практическому занятию.
Старцева Е.Ю., Ковязина С.Б., Березин К.А., Котов А.А. 2012
Казанский государственный медицинский университет, 2012
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Учебно-тематический план по дисциплине «Заболевания твёрдых тканей зубов»
Программа лекций по дисциплине
Программа практических занятий
Темы контрольных, эссе работ по дисциплине
Формы контроля освоения основной образовательной программы высшего профессионального образования студентом
Система оценки сформированных компетенций по итогам освоения дисциплины
Система рейтинговой оценки успеваемости, знаний студента
Приложения
Учебно-методическое обеспечение дисциплины
Основная литература
Дополнительная литература
Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ
Электронные библиотечные системы (профессиональные, информационно-справочные, поисковые)
Программные средства и Интернет – ресурсы
Нормативно-правовые, законодательные документы
Справочно-библиографические издания
Специализированные периодические издания
ВВЕДЕНИЕ
Уважаемые студенты!
Вы приступаете к изучению нового раздела в терапевтической стоматологии «Заболевания твёрдых тканей зубов».
Кариес зубов является узловой проблемой стоматологии, весьма интересной в теоретической и исключительно важной в практическом отношении. Основываясь на исторических теориях, в настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза заболеваний твёрдых тканей зубов: кариеса зубов и некариозных поражений. Вы узнаете, как получить информацию о заболеваниях, выявить общие и специфические признаки заболевания. Вы получите информацию о многообразии различных факторов, ваимодействие которых и обуславливает возникновение очага деминерализации.
Вы освоите методы обследования челюстно-лицевой области, зондирование, перкуссию и термодиагностику зубов, электроодонтодиагностику. Вы научитесь обосновывать клинический диагноз, составлять план обследования и лечения пациентов с заболеваниями твёрдых тканей зубов. Вы будете владеть приёмами и методами обезболивания в практической деятельности. Вы сможете проводить пломбирование зубов различными пломбировочными материалами. У Вас будут формироваться специальные знания и умения по заболеваниям твёрдых тканей зубов, способствующие решению профессиональных задач. Вы лично будете участвовать в лечебной деятельности и в оформлении медицинской документации, предусмотренной законодательством по здравоохранению.
Это обеспечит Вам знания квалификационных требований по изучаемой дисциплине и поможет приобрести необходимые мануальные навыки и умения в период обучения.
ЦЕЛЬЮ ОСВОЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ «СТОМАТОЛОГИЯ» - «ЗАБОЛЕВАНИЯ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ»
является:
подготовка врача-стоматолога, способного оказать амбулаторную стоматологическую терапевтическую помощь пациентам с заболеваниями твёрдых тканей зубов.
ЗАДАЧИ:
приобретение студентами знаний в области терапевтической стоматологии;
обучение методам диагностики, используемым при обследовании пациентов с заболеваниями твёрдых тканей зубов;
обучение студентов распознаванию заболеваний твердых тканей зубов при осмотре больного, определение тяжести течения патологического процесса,
обучение студентов умению выделить ведущие клинические признаки, симптомы, синдромы заболеваний твёрдых тканей зубов;
обучение студентов выбору оптимальных методов обследования при лечении заболеваний твёрдых тканей зубов и составлению алгоритма дифференциальной диагностики;
обучение проведению полного объема лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий среди пациентов с заболеваниями твёрдых тканей зубов;
обучение студентов оказанию стоматологическим больным первой врачебной помощи при возникновении неотложных состояний;
обучение студентов оформлению медицинской документации (медицинской карты амбулаторного больного, статистического талона и др);
обучение студентов выбору оптимальных схем стоматологического лечения наиболее часто встречающихся заболеваний твёрдых тканей зубов;
ознакомление студентов с принципами организации и работы лечебно-профилактических учреждений различного типа;
формирование навыков общения с больным с учетом этики и деонтологии зависимости от выявленной патологии и характерологических особенностей пациентов;
формирование у студента навыков общения с коллективом.
МЕСТО ДИСЦИПЛИНЫ «СТОМАТОЛОГИЯ» - «Заболевания твердых тканей зубов» в структуре ООП ВПО:
в цикле гуманитарных, медико-биологических, естественно-научных и клинических профессиональных дисциплин (стоматология, гигиена, организация здравоохранения, пропедевтика внутренних болезней).
базовыми являются знания по анатомии зубов, микробиологии полости рта, морфологии, физиологии, патофизиологии, патологической анатомии челюстно-лицевой области.
преподавание должно интегрироваться с другими дисциплинами блока «Стоматология» –«Профилактика стоматологических заболеваний», «Ортопедическая стоматология», «Хирургическая стоматология».
КОМПЕТЕНЦИИ обучающегося, формируемые в результате освоения дисциплины «СТОМАТОЛОГИЯ» - «Заболевания твердых тканей зубов» (ОК, ПК, согласно ФГОС):
общекультурные компетенции(ОК):
способностью и готовностью анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
способностью и готовностью к анализу мировоззренческих, социально и личностно значимых философских проблем, основных философских категорий, к самосовершенствованию (ОК-2);
способностью и готовностью к анализу значимых политических событий и тенденций, к ответственному участию в политической жизни, к овладению основными понятиями и закономерностями мирового исторического процесса, к уважительному и бережному отношению к историческому наследию и традициям, к оценке политики государства; знать историко-медицинскую терминологию (ОК-3);
способностью и готовностью анализировать экономические проблемы и общественные процессы, использовать методику расчета показателей экономической эффективности; знать ры рыночные механизмы хозяйствования, консолидирующие показатели, характеризующие степень развития экономики (ОК-4);
способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);
способностью и готовностью овладеть одним из иностранных языков на уровне бытового общения, к письменной и устной коммуникации на государственном языке (ОК-6);
способностью и готовностью использовать методы управления, организовать работу исполнителей, находить и принимать ответственные управленческие решения в условиях различных мнений и в рамках своей профессиональной компетенции (ОК-7);
способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).
профессиональные компетенции (ПК):
способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);
способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);
способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);
способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК-4);
способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);
способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);
способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений медицинских организаций, владеть техникой ухода за больными (ПК-7);
способностью и готовностью проводить судебно-медицинское освидетельствование живых лиц; трактовать результаты лабораторных исследований объектов судебно-медицинской экспертизы в случае привлечения к участию в процессуальных действиях в качестве специалиста или эксперта (ПК-8);
способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9);
способен и готов осуществить уход за больными (ПК-10);
профилактическая деятельность:
способностью и готовностью применять современные социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослого населения и подростков в целях разработки научно обоснованных мер по улучшению и сохранению здоровья мужчин и женщин (ПК-11);
способностью и готовностью использовать методы оценки природных и медико-социальных факторов среды в развитии болезней у взрослого населения и подростков, проводить их коррекцию, осуществлять профилактические мероприятия по предупреждению стоматологических, инфекционных, паразитарных и неинфекционных болезней, проводить санитарно-просветительную работу по гигиеническим вопросам (ПК-12);
способностью и готовностью проводить профилактические мероприятия по предупреждению возникновения стоматологических заболеваний, оценить эффективность диспансерного наблюдения за здоровыми и хроническими больными (ПК-13);
способностью и готовностью организовать проведение туберкулинодиагностики и флюорографические осмотры взрослого населения и подростков с целью раннего выявления туберкулеза, оценить их результаты, проводить отбор взрослого населения и подростков для наблюдения с учетом результатов массовой туберкулинодиагностики, оценить ее результаты (ПК-14);
способностью и готовностью формировать группы риска по развитию стоматологических заболеваний с целью их профилактики (ПК-15);
способностью и готовностью проводить противоэпидемические мероприятия, защиту населения в очагах особо опасных инфекций, при ухудшении радиационной обстановки и стихийных бедствиях (ПК-16);
способностью и готовностью к формированию мотивации отдельных лиц, семей и общества в целом по поддержанию стоматологического и общего здоровья (ПК-17);
способностью и готовностью к проведению стоматологических профессиональных процедур (ПК-18);
диагностическая деятельность:
способностью и готовностью к сбору и записи полного медицинского анамнеза пациента, включая данные состояния полости рта (ПК-19);
способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-20);
способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма человека различных возрастных групп для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-21);
способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах; выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-22);способностью и готовностью поставить диагноз с учетом Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) (ПК-23);
способностью и готовностью к проведению диагностики типичных стоматологических заболеваний твердых и мягких тканей полости рта, зубочелюстно-лицевых аномалий у пациентов всех возрастов (ПК-24);
способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий по возрастно-половым группам пациентов с учетом их физиологических особенностей организма человека для успешной лечебно-профилактической деятельности, провести диагностику физиологической беременности, участвовать в проведении судебно-медицинской экспертизы (ПК-25);
способностью и готовностью анализировать роль биологических факторов в развитии болезней, генотипические и фенотипические проявления наследственных болезней, генетические основы врожденных нарушений челюстно-лицевого аппарата, владеть современными методами исследования генетики человека, принципами медико-генетического консультирования; объяснять характер отклонений в ходе развития, способных привести к формированию вариантов, аномалий и пороков (ПК-26);
лечебная деятельность:
способностью и готовностью осуществлять алгоритм выбора лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях (ПК-27);
способностью и готовностью анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств при лечении различных заболеваний, в том числе стоматологических (ПК-28);
способностью и готовностью к проведению премедикации, инфильтрационной и проводниковой анестезии в полости рта, назначению медикаментозной терапии до, во время и после стоматологического вмешательства (ПК-29);
способностью и готовностью к лечению заболеваний твердых тканей зубов у пациентов различного возраста (ПК-30);
способностью и готовностью к проведению несложного эндодонтического лечения болезней пульпы и периодонта у пациентов различного возраста (ПК-31);
способностью и готовностью к лечению заболеваний пародонта у пациентов различного возраста (ПК-32);
способностью и готовностью к проведению лечения типичных заболеваний слизистой оболочки рта у пациентов различного возраста (ПК-33);
способностью и готовностью к проведению несложного хирургического лечения заболеваний полости рта у пациентов различного возраста (ПК-34);
способностью и готовностью охарактеризовать показания и противопоказания, принципы и методы установки имплантатов (ПК-35);
способностью и готовностью к проведению несложного ортопедического лечения заболеваний полости рта у пациентов различного возраста (ПК-36);
способностью и готовностью провести первую офтальмологическую помощь при экстренных ситуациях, которые могут иметь место в стоматологической практике (ПК-37);
способностью и готовностью к осуществлению приемов реанимации и первой помощи при экстренных ситуациях, которые могут иметь место в стоматологической практике (ПК-38);
способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия по оказанию первой врачебной помощи инфекционным больным при неотложных и угрожающих жизни состояниях (ПК-39);
способностью и готовностью оказать помощь при родовспоможении (ПК-40);
способностью и готовностью назначить лечение заболеваний детей разного возраста, провести лечебные мероприятия по оказанию неотложной помощи клинических состояний, встречающихся в педиатрии (ПК-41);
способностью и готовностью выполнять обязательный перечень экстренных хирургических операций (ПК-42);
реабилитационная деятельность:
способностью и готовностью применять методы физической культуры и курортологии для профилактики и лечения больных, улучшения здоровья, работоспособности и хорошего самочувствия здоровых (ПК-43);
организационно-управленческая деятельность:
способностью и готовностью понимать иерархию правления отраслью, структуру организации медицинской помощи населению и значение стоматологической службы в системе здравоохранения Российской Федерации, роль врача-стоматолога в охране здоровья граждан; нормативную правовую базу деятельности врача-стоматолога (ПК-44);
способностью и готовностью управлять средним и младшим медицинским персоналом для обеспечения эффективности лечебного процесса; к анализу показателей деятельности медицинских организаций, к использованию современных организационных технологий профилактики, диагностики, лечения, реабилитации при оказании медицинских услуг в основных типах медицинских организаций (ПК-45);
способностью и готовностью к использованию современных технологий менеджмента и маркетинга в своей профессиональной деятельности, осуществлять анализ качества и эффективности своей работы (ПК-46);
способностью и готовностью решать вопросы экспертизы трудоспособности пациентов (ПК-47);
способностью и готовностью оформлять текущую документацию, составить этапность диспансерного наблюдения, оценивать качество и эффективность диспансеризации; реализовывать госпитализацию в экстренном порядке; использовать формы и методы профилактики стоматологических заболеваний (ПК-48);
психолого-педагогическая деятельность:
способностью и готовностью к обучению пациентов правилам медицинского поведения; обучению пациентов гигиене полости рта (ПК-49);
научно-исследовательская деятельность:
способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-50);
способностью и готовностью к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине (ПК-51);
способностью и готовностью к участию в организации работ по практическому использованию и внедрению результатов исследований (ПК-52).
В результате освоения дисциплины «СТОМАТОЛОГИЯ» - раздел «Заболевания твердых тканей зубов» обучающийся должен:
Знать:
основы законодательства РФ, основные нормативно-технические документы по охране здоровья населения;
основы страховой медицины в РФ, структуру современной системы здравоохранения РФ;
основы организации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи населению, современные организационные формы работы и диагностические возможности поликлинической службы;
структуру и оснащение лечебных отделений поликлиники и стационара;
санитарно-гигиенические требования к организации стоматологических лечебно-профилактических учреждений;
гигиенические проблемы медико-санитарной и стоматологической помощи лицам, работающим в промышленности;
принципы диспансерного стоматологического наблюдения различных возрастно-половых и социальных групп населения;
принципы управления лечебным процессом в лечебных организациях стоматологического профиля;
особенности организации и основные направления деятельности участкового врача-стоматолога;
организацию работы младшего и среднего медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе стоматологических организациях;
ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях, осуществление экспертизы трудоспособности;
особенности работы врача-стоматолога при заключении договоров на оказание медицинских услуг в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования с пациентами, с любыми предприятиями, учреждениями, страховыми компаниями в установленном законодательном порядке;
требования и правила в получении информированного согласия пациента на диагностические и лечебные процедуры;
основные тенденции проявления и уровень распространенности стоматологических заболеваний в стране;
комплексную взаимосвязь между стоматологическим здоровьем, питанием, общим здоровьем, заболеваниями, применением лекарственны препаратов; гигиенические аспекты питания;
общие принципы и особенности диагностики наследственных заболеваний и врожденных аномалий;
основные клинические проявления кожных и венерических болезней, ВИЧ-инфекции и инфекций, передающихся половым путем; особенности организации работы с больными ВИЧ-инфекцией;
анатомо-физиологические особенности строения зубочелюстной системы;
стоматологические инструменты и аппаратуру, правила их дезинфекции и стерилизации;
правила техники безопасности при работе со стоматологическим оборудованием и материалами;
свойства стоматологических материалов и препаратов, применяемых в стоматологической практике; показания и противопоказания к применению стоматологических материалов, методики работы с ними;
современные методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики больных терапевтического профиля;│
методы использования соответствующих химических средств и фармацевтических препаратов для контроля зубного налета, проведения местного фторирования и герметизирования фиссуры; назначения питания с позиции здоровья полости рта;
роль премедикации и седации при стоматологических вмешательствах у взрослых;
этиологию, патогенез, диагностику, лечение и профилактику заболеваний твёрдых тканей зубов;
клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения заболеваний твёрдых тканей зубов;
выбор пломбировочных материалов при лечении кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов;
причины осложнений в терапевтической практике при лечении кариеса зубов, некариозных поражений твердых тканей зубов и способы их предупреждения.
Уметь:
анализировать и оценивать качество медицинской, стоматологической помощи, состояние здоровья населения, влияние на него факторов образа жизни, окружающей среды и организации медицинской помощи;
собрать полный медицинский анамнез пациента, включая данные о состоянии полости рта и зубов; провести опрос больного, его родственников (собрать биологическую, медицинскую, психологическую и социальную информацию);
повести физикальное обследование пациента различного возраста (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение характеристик пульса, частоты дыхания и т.п.), направить его на лабораторно-инструментальное обследование, на консультацию к специалистам;
оценивать результаты лучевой и ультразвуковой диагностики, используемые в стоматологической практике;
вести медицинскую документацию различного характера в стоматологических амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях;
проводить работу по пропаганде стоматологического здоровья, направленного на предупреждение наследственных и врожденных заболеваний;
сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств;
определять способы введения, режим и дозу лекарственных препаратов; оценить эффективность и безопасность проводимого лечения;
правильно спланировать работу врача-стоматолога и выявить недостатки в организации стоматологического кабинета;
применять методы асептики и антисептики, медицинский инструментарий, медикаментозные средства в лабораторно-диагностических и лечебных целях;
проводить лечение и профилактику кариеса и некариозных поражений и при необходимости направить пациента к соответствующим специалистам;
проводить лечение кариеса и некариозных поражений с использованием методов эстетической реставрации зубов;
работать со стоматологическими инструментами, материалами, средствами и аппаратурой с соблюдением правил эргономики и техники безопасности;
выбирать по показаниям пломбировочные материалы для лечения кариеса, приготовить пломбы из различных стоматологических материалов;
выявить, устранить и предпринять меры профилактики осложнений при лечении кариеса зубов, некариозных поражений твердых тканей зубов;
развивать клиническое интегрированное мышление.
Владеть:
методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях;
методами общего клинического обследования взрослых; клиническим методам обследования челюстно-лицевой области;
алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с последующим направлением их на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;
алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза больным;
определением стоматологических индексов, регистрирующих состояние твердых тканей зубов, тканей пародонта и гигиены полости рта;
методами диагностики и лечения кариеса у взрослых в соответствии с нормативными документами ведения пациентов;
методам диагностики и лечения дефектов твердых тканей зубов;
методами комплексной терапии и реабилитации пациентов с заболеваниями твердых тканей зубов с учетом общего состояния организма и наличием сопутствующей патологии;
методам выявления и удаления зубных отложений, используя ручные и ультразвуковые инструменты;
техникой приготовления стоматологических материалов;
методами обследования пациентов с кариесом и другими заболеваниями твёрдых тканей зубов;
методами проведения реминерализирующей терапии, инфильтрации кариозного пятна;
методами лечения пациентов с заболеваниями твердых тканей зубов некариозного происхождения;
методами отбеливания витальных и девитальных зубов;
методами атравматичного препарирования кариозных полостей (АРТ препарирование);
информацией о принципах стерилизации, дезинфекции, антисептической обработки инструментов и оборудования, во избежании инфицирования врача и пациента.
СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ
ДСЦИПЛИНЫ «СТОМАТОЛОГИЯ» - «Заболевания твердых тканей зубов»:
Общая трудоемкость дисциплины составляет 8,08 зачетных единиц, 97 часов.
ОБЪЁМ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ «СТОМАТОЛОГИЯ» - раздел «Заболевания твердых тканей зубов» и виды учебной работы
Вид учебной работы Всего часов
/зачетных единиц IV семестр
Аудиторных занятий (всего), в том числе 78 78
Лекции (Л) 18 18
Практические занятия (ПЗ) 44 44
Самостоятельная работа студента (СРС), в том числе 35 35
подготовка эссе, сообщений, докладов реферирование (обзор) журнальных статей, материалов Интернета подготовка компьютерных презентаций составление таблиц, схем, списка терминов и понятий демонстрация необходимых мануальных навыков на фантоме Защита истории болезни Вид промежуточной аттестации Аттестация ИТОГО: Общая трудоемкость 97 часов/ 8,08 ЗЕТ СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия:
1. Учёт посещаемости – 5 мин.
2. Проверка исходных знаний – 30 мин.
3. Разбор темы занятий – 35 мин.
4. Участие студентов в приёме больных – 80 мин.
5. Контроль усвоения темы – 25 мин.
6. Задание на следующее занятие соответственно учебного плана – 5 мин.
УЧЕБНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ПО ДИСЦИПЛИНЕ «СТОМАТОЛОГИЯ» «Заболевания твердых тканей зубов»
Разделдисциплины Семестр Неделя семестра Виды учебной работы, включая самостоятельную работу студентови трудоемкость (в часах) Формы текущего контроля успеваемости (по неделям семестра)
Форма промежуточной аттестации (по семестрам) Иллюстративное, материально-техническое и иное обеспечение раздела дисциплины
Л ПРСРС итого Строение твердых тканей зубов (эмаль, дентин, цемент). 2 - - 2 Компьютер с проектором, Диапроектор,
Оверхед,
Телевизор, Видеомагнитофон, Видеофильмы,
Презентации,
Таблицы, Слайды.
Кариес зубов.
Этиология, патогенез. Эпидемиология. Международная классификация.
2 - - 2 Компьютер с проектором, Диапроектор,
Оверхед,
Телевизор, Видеомагнитофон, Видеофильмы,
Презентации,
Таблицы, Слайды.
Диагностика и планирование лечения заболеваний твердых тканей зубов.
Методы диагностики кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов. Планирование лечебных мероприятий. Информированное согласие.
2 - - 2 Компьютер с проектором, Диапроектор,
Оверхед,
Телевизор, Видеомагнитофон, Видеофильмы,
Презентации,
Таблицы, Слайды.
Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика кариеса зубов.
2 - - 2 Компьютер с проектором, Диапроектор,Оверхед, Телевизор, Видеомагнитофон, Видеофильмы,
Презентации,
Таблицы, Слайды.
Методы лечения кариеса зубов.
Выбор методики лечения кариеса эмали, дентина, цемента.
2 - - 2 Компьютер с проектором, Диапроектор,
Оверхед,
Телевизор, Видеомагнитофон, Видеофильмы,
Презентации,
Таблицы Слайды.
Некариозные поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития.
Этиология, патогенез. Клиника диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.
2 - - 2 Компьютер с проектором, Диапроектор,
Оверхед,
Телевизор, Видеомагнитофон, Видеофильмы,
Презентации,
Таблицы,
Слайды.
Некариозные поражения зубов, возникающие после их прорезывания.
Этиология, патогенез. Клиника диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.
2 - - 2 Компьютер с проектором, Диапроектор,
Оверхед,
Телевизор, Видеомагнитофон, Видеофильмы,
Презентации,
Таблицы слайды.
Реставрация зубов.
Общие принципы. Лечебная концепция реставрации зубов при кариесе и других заболеваниях твердых тканей зубов.
2 - - 2 Компьютер с проектором, Диапроектор,
Оверхед,
Телевизор, Видеомагнитофон, Видеофильмы,
Презентации,
Таблицы, слайды.
Осложнения и ошибки при диагностике и лечении заболеваний твердых тканей зубов. Профилактика.
2 - - 2 Компьютер с проектором, Диапроектор,
Оверхед,
Телевизор, Видеомагнитофон, Видеофильмы,
Презентации,
Таблицы;
Слайды.
Организация и оборудование стоматологического кабинета.
Нормативы и требования к организации стоматологического кабинета. Основные принципы асептики в терапевтической стоматологии. Инфекционный контроль. Эргономика и деонтологические принципы при лечении кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов.
Обследование стоматологического пациента при лечении кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов.
Медицинская карта стоматологического пациента, правила заполнения. Разделы медицинской карты. Составление плана лечения.
- 4 5 9 Опрос: индивидуальный и фронтальный.
Тестовый контроль.
Письменные (модульные) контрольные работы.
Решение ситуационных задач с обоснованием ответов.
Ситуационно-ролевые игры.
Оценка выполнения заданий по мануальным навыкам (зарисовки, выполнение манипуляций).
Анализ сообщений (докладов), компьютерных презентаций.
Пломбировочные материалы;
Стоматологический инструментарий;
Компьютер с проектором, презентации;
Диапроектор ;
Телевизор и видеомагнитофон, видеофильмы;
Таблицы, слайды. Подготовка полости рта к лечению кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов. Зубные отложения. Классификация зубных отложений. Оценка гигиенического состояния полости рта. Профессиональная гигиена.
Над- и поддесневые отложения. Неминерализованные и минерализованные зубные отложения. Диагностика зубных отложений. Удаление зубных отложений.
- 4 5 9 Опрос: индивидуальный и фронтальный.
Тестовый контроль.
Письменные (модульные) контрольные работы.
Решение ситуационных задач с обоснованием ответов.
Ситуационно-ролевые игры.
Оценка выполнения заданий по мануальным навыкам (зарисовки, выполнение манипуляций).
Анализ сообщений (докладов), компьютерных презентаций. Пломбировочные материалы;
Стоматологический инструментарий;
Компьютер с проектором, презентации;
Диапроектор ;
Телевизор и видеомагнитофон, видеофильмы;
Таблицы, слайды.
Кариес зубов. Этиология, патогенез кариеса зубов. Классификации кариеса зубов.
Кариес эмали. Кариес дентина. Кариес цемента. (Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.Методы диагностики кариеса.
- 4 3 7 Опрос: индивидуальный и фронтальный.
Тестовый контроль.
Письменные (модульные) контрольные работы.
Решение ситуационных задач с обоснованием ответов.
Ситуационно-ролевые игры.
Оценка выполнения заданий по мануальным навыкам (зарисовки, выполнение манипуляций).
Анализ сообщений (докладов), компьютерных презентаций.
Пломбировочные материалы;
Стоматологический инструментарий;
Компьютер с проектором, презентации;
Диапроектор ;
Телевизор и видеомагнитофон, видеофильмы;
Таблицы, слайды.
Кариес зубов. Методы лечения кариеса зубов.
Выбор метода лечения кариеса, использование различных техник препарирования, выбор пломбировочного материала. Средства для лечения кариеса зубов.
- 8 5 13 Опрос: индивидуальный и фронтальный.
Тестовый контроль.
Письменные (модульные) контрольные работы.
Решение ситуационных задач с обоснованием ответов.
Ситуационно-ролевые игры.
Оценка выполнения заданий по мануальным навыкам (зарисовки, выполнение манипуляций).
Анализ сообщений (докладов), компьютерных презентаций.
Пломбировочные материалы;
Стоматологический инструментарий;
Компьютер с проектором, презентации;
Диапроектор ;
Телевизор и видеомагнитофон, видеофильмы;
Таблицы, слайды.
Некариозные поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития.
Поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их тканей: гипоплазия, аномалии размеров и формы зубов, флюороз (крапчатые зубы), наследственные нарушения структуры зуба; симптомы позднего врожденного сифилиса; изменение цвета в процессе формирования зубов.- 4 2 6 Опрос: индивидуальный и фронтальный.
Тестовый контроль.
Письменные (модульные) контрольные работы.
Решение ситуационных задач с обоснованием ответов.
Ситуационно-ролевые игры.
Оценка выполнения заданий по мануальным навыкам (зарисовки, выполнение манипуляций).
Анализ сообщений (докладов), компьютерных презентаций.
Пломбировочные материалы;
Стоматологический инструментарий;
Компьютер с проектором, презентации;
Диапроектор ;
Телевизор и видеомагнитофон, видеофильмы;
Таблицы, слайды.
Некариозные поражения зубов, возникающие после их прорезывания.
Поражения зубов, возникающие после их прорезывания, (эрозии зубов, истирание, травма зубов, гиперестезия). Этиология, патогенез. Клиника диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.
4 2 6 Опрос: индивидуальный и фронтальный.
Тестовый контроль.
Письменные (модульные) контрольные работы.
Решение ситуационных задач с обоснованием ответов.
Ситуационно-ролевые игры.
Оценка выполнения заданий по мануальным навыкам (зарисовки, выполнение манипуляций).
Анализ сообщений (докладов), компьютерных презентаций.
Пломбировочные материалы;
Стоматологический инструментарий;
Компьютер с проектором, презентации;
Диапроектор ;
Телевизор и видеомагнитофон, видеофильмы;
Таблицы, слайды.
Методы лечения некариозных поражений твердых тканей зубов.
Отбеливание зубов. Методики. Показания. Противопоказания.
- 4 3 7 Опрос: индивидуальный и фронтальный.
Тестовый контроль.
Письменные (модульные) контрольные работы.
Решение ситуационных задач с обоснованием ответов.
Ситуационно-ролевые игры.
Оценка выполнения заданий по мануальным навыкам (зарисовки, выполнение манипуляций).
Анализ сообщений (докладов), компьютерных презентаций. Пломбировочные материалы;
Стоматологический инструментарий;
Компьютер с проектором, презентации;
Диапроектор;
Телевизор и видеомагнитофон, видеофильмы;
Таблицы, слайды.
Реставрация зубов.
Новые технологии лечения кариеса и заболеваний твердых тканей зубов
Определение необходимости в проведении реставрации зубов.
Этапы эстетической реставрации. Комплексный подход к лечению кариеса зубов и некариозных поражений твердых тканей зубов. - 8 5 13 Опрос: индивидуальный и фронтальный.
Тестовый контроль.
Письменные (модульные) контрольные работы.
Решение ситуационных задач с обоснованием ответов.
Ситуационно-ролевые игры.
Оценка выполнения заданий по мануальным навыкам (зарисовки, выполнение манипуляций).
Анализ сообщений (докладов), компьютерных презентаций.
Пломбировочные материалы;
Стоматологический инструментарий;
Компьютер с проектором, презентации;
Диапроектор;
Телевизор и видеомагнитофон, видеофильмы;
Таблицы, слайды. Осложнения и ошибки при диагностике и лечении заболеваний твердых тканей зубов.
Профилактика осложнений и ошибок в диагностике и лечении кариеса и других заболеваний твердых тканей зубов. - 4 5 9 Опрос: индивидуальный и фронтальный.
Тестовый контроль.
Письменные (модульные) контрольные работы.
Решение ситуационных задач с обоснованием ответов.
Ситуационно-ролевые игры.
Оценка выполнения заданий по мануальным навыкам (зарисовки, выполнение манипуляций).
Анализ сообщений (докладов), компьютерных презентаций.
Пломбировочные материалы;
Стоматологический инструментарий;
Компьютер с проектором, презентации;
Диапроектор;
Телевизор и видеомагнитофон, видеофильмы;
Таблицы, слайды.
Аттестация Тестирование.
Решение ситуационных задач с обоснованием ответов.
Защита истории болезни Итого: 18 44 35 97 Материально-техническое обеспечение дисциплины «СТОМАТОЛОГИЯ» - «Заболевания твердых тканей зубов»:
Для осуществления учебно-лечебного процесса используются учебные аудитории и лечебные кабинеты клиники кафедры терапевтической стоматологии, оснащенные специальным оборудованием (стоматологические установки, фантомы, модели) и необходимыми материалами (инструментарий, медикаменты, пломбировочные материалы) для осуществления приема пациентов со стоматологической патологией.
Кабинеты и учебные аудитории оснащены проекционными приборами (мультимедийные проекторы, компьютеры, телевизоры, видеомагнитофон, диапроектор, оверхед, таблицы, слайды, компьютерные программы и презентации) для демонстраций видеофильмов и презентаций.
Техническое оснащение
1.Стоматологическая установка;
2. Стоматологические инструменты;
3. Наконечники: угловой и турбинный;
4. Муляж головы пациента;
5. Ноутбук;
6. Лампа для полимеризации;
7. Определитель состояния пульпы;
8. Пломбировочный материал;
9. матрицы, клинья;
10. Средства для финишной обработки пломб: резиновые головки, циркулярные щётки, полировочная паста.
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
дисциплины «СТОМАТОЛОГИЯ» - «Заболевания твердых тканей зубов»:
Неимитационные технологии: круглый стол и программированное обучение.
Имитационные технологии: разбор фармацевтических лекарственных аннотаций и инструкций по применению пломбировочных материалов; анализ конкретных ситуаций, действие по инструкции (алгоритмы), решение тестовых заданий и ситуационных задач.
базы данных, информационно-справочные и поисковые системы
- сайты учебных центров;
- сайты Высших учебных медицинских учреждений.
Учебные пособия и средства контроля
1. Журнал занятия;
2. План содержания занятия;
3. Учебно-методические рекомендации;
4. Мультимедийные презентации;
5. Стенд информационный;
6. Контрольные вопросы по теме;
7. Ситуационные задачи;
8. Контрольные задачи для определения усвоения темы;
9. Медицинская документация;
10. Литература
ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБУЧЕНИЯ:
лекция-пресс-конференция;
лекция в диалоговом режиме;
метод проблемного изложения материала;
контексное обучение;
мультимдийные презентации;
дискуссии;
кейс-стади (метод учебных конкретных ситуаций) ;работа в малых группах;
работа в фантомном классе;
викторина;
круглый стол;
деловая игра;
ролевое занятие;
анализ видеоматериала;
разбор случаев.
Примеры домашних занятий:
Составление графологической структуры темы.
Решение ситуационных задач с подробным описанием решения и обоснованием действий.
Составление ситуационных задач с эталонами ответов.
Разработка заданий в тестовой форме.
Формы контроля
устный (письменный) опрос;
блиц-опрос;
анализ клинической ситуации;
тестирование;
тренинги;
прямое наблюдение за операциональными и коммуникативными навыками;
оценка написания учебной истории болезни (заполнения медицинской карты;
оценка рисунка;
оценка ведения рецептурной тетради.
ТРЕБОВАНИЯ К СТУДЕНТАМ, касающиеся учебного процесса
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТУДЕНТА
I Нормативно-правовые документы, определяющие и регулирующие права и обязанности студента
1. Федеральный закон «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» от 22 августа 1996 г. № 125-ФЗ.
2. Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по специальности (направлению).
3. Устав государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011 г.).
4. Стратегия Казанского ГМУ, утверждена Ученым Советом КГМУ 30 октября 2009 года.5. Положение о рейтинговой системе оценки успеваемости студентов Казанского государственного медицинского университета (2010 г.).
6. Положение о проведении текущего контроля и промежуточной аттестации студентов
Казанского государственного медицинского университета (2003 г.).
7. Положение «О порядке ликвидации академических задолженностей в Казанском государственном медицинском университете» (2009 г.);
8. Действующие санитарные и противопожарные правила и нормы.
II Права и обязанности студента (Выдержки из Устава) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» (Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011 г.))7.1 Права и обязанности всех категорий работников и обучающихся Университета определяются законодательством Российской Федерации, настоящим Уставом, правилами внутреннего распорядка, коллективным договором и иными локальными актами Университета.
7.2 Работники и обучающиеся Университета имеют право:
- участвовать в решении важнейших вопросов деятельности Университета;
- объединяться в профессиональные союзы и другие общественные организации;
- бесплатно пользоваться учебными и научными ресурсами архивами и фондами библиотеки Университета;
- участвовать в конгрессах, съездах, конференциях, семинарах, симпозиумах.
7.3 Работники и обучающиеся Университета обязаны:
- соблюдать положения настоящего Устава, правила внутреннего распорядка и иные
локальные акты Университета, выполнять решения органов управления Университета;
- обеспечивать высокую эффективность учебного процесса и проводимых научных исследований;
- сохранять имущество Университета.
7.4 За нарушение обязанностей, предусмотренных настоящим Уставом, к работникам и обучающимся Университета могут быть применены в установленном порядке меры дисциплинарной, материальной и гражданско - правовой ответственности в порядке и по основаниям, которые предусмотрены законодательством Российской Федерации, настоящим Уставом и правилами внутреннего распорядка.
7.32 Обучающиеся Университета имеют права и обязанности, установленные законодательством Российской Федерации.
7.33 Обучающиеся в Университете имеют право:
- посещать лекционные курсы на всех факультетах Университета;
- принимать участие в любых видах научно-исследовательской деятельности, включая
участие в научных конференциях, публикацию своих работ, в том числе в изданиях
Университета, а также проводить культурно- просветительскую работу;
- пользоваться услугами спортивных и оздоровительных баз Университета;
- создавать общественные организации для решения вопросов деятельности Университета;
- избирать и быть избранными в составы ученых советов Университета и факультетов;
- обжаловать приказы и распоряжения Университета в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
- реализовывать иные права в соответствии с законодательством Российской Федерации, настоящим Уставом и иными локальными актами Университета.
7.38 Обучающиеся Университета обязаны:
- выполнять в установленные сроки все виды учебной нагрузки, предусмотренной учебными планами, овладевать знаниями и умениями, необходимыми для будущего специалиста высокой квалификации;
- в обязательном порядке посещать все виды учебных занятий, предусмотренных учебным планом;
- соблюдать настоящий Устав, правила внутреннего распорядка и правила проживания в общежитии.
7.39 К обучающемуся Университета, не соблюдающему требования настоящего Устава, правил внутреннего распорядка, не выполнившему в установленные сроки учебный план, а также совершившему дисциплинарные проступки, могут быть применены меры дисциплинарного воздействия вплоть до отчисления.
7.40 Применению дисциплинарного взыскания в отношении обучающегося Университета предшествует получение от виновного лица письменных объяснений по существу. Отказ или уклонение обучающегося от дачи объяснений не является основанием для освобождения его от дисциплинарного наказания. В случае отказа от дачи письменных объяснений составляется соответствующий акт.
7.43 Дисциплинарное взыскание применяется не позднее 1 месяца со дня обнаружения и не позднее 6 месяцев со дня совершения дисциплинарного проступка, не считая времени болезни обучающегося и (или) каникул, академического отпуска или отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком или отсутствия по иной уважительной причине.
7.44 Отчисление за академическую неуспеваемость осуществляется в соответствии с положением о проведении текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся.
Необходимые принадлежности для лекции и на практическом занятии
На лекции у студента должны быть: рабочая тетрадь, ручка.
На практическом занятии у студента должны быть: рабочая тетрадь, ручка, лекционные материалы, карандаши, маркеры, пинцет, скальпель, атласы, схемы, таблицы, нормативно-правовые документы и др.). Внешний вид, дресс код
Студент должен выглядеть сообразно обстоятельствам и профессиональным устремлениям. На семинарских занятиях и на лекциях у студента должны быть медицинский халат, шапочка, маска, вторая обувь.
Ведение лекционных материалов, рабочей тетради, конспектов, документов
В процессе изучения дисциплины, студент должен вести рабочую тетрадь. В ней студент должен делать записи лекций, семинарских занятий, результаты самостоятельной подготовки и работы.
Штрафные санкции:
- За пропуск каждой лекции (без уважительной причины) – минус 1 балл из рейтинга.За систематичесие опоздания на теоретическую часть практического занятия более 15 минут
- минус 1 балл из теоретического рейтинга.
- За отсутствие на теоретической части занятия – 0 баллов (за теоретические знания).
- За отсутствие на практической части занятия (невыполнение заданий) – 0 баллов (за каждое невыполненное задание)
СОДЕРЖАНИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА
№ п/п № семестра Наименование раздела учебной дисциплины (модуля) Виды СРС Всего часов
IV дисциплина «СТОМАТОЛОГИЯ»
раздел «Заболевания твёрдых тканей зубов» Реферирование (обзор) журнальных статей, материалов Интернета 6
Заполнение таблиц с алгоритмами диагностики и лечения 10
Подготовка компьютерных презентаций 7
Демонстрация необходимых мануальных навыков (выполнение манипуляций на фантоме) 6
Написание истории болезни 6
ИТОГО часов в семестре: 35
Для самостоятельного освоения темы занятия рекомендуется изучить методические рекомендации для уточнения основных моментов, на которые следует обратить внимание в ходе подготовки теоретического материала, выяснить вопросы, на которые необходимо ответить после изучения темы, затем приступить к изучению материала, указанного в списке основной литературы.
7.38 Обучающиеся Университета обязаны:
- выполнять в установленные сроки все виды учебной нагрузки, предусмотренной учебными планами, овладевать знаниями и умениями, необходимыми для будущего специалиста высокой квалификации;
- в обязательном порядке посещать все виды учебных занятий, предусмотренных учебным планом;
- соблюдать настоящий Устав, правила внутреннего распорядка и правила проживания в общежитии.
7.39 К обучающемуся в Университете, не соблюдающему требования настоящего Устава, правил внутреннего распорядка, не выполнившему в установленные сроки учебный план, а также совершившему дисциплинарные проступки, могут быть применены меры дисциплинарного воздействия вплоть до отчисления.
7.40 Применению дисциплинарного взыскания в отношении обучающегося Университета предшествует получение от виновного лица письменных объяснений по существу. Отказ или уклонение обучающегося от дачи объяснений не является основанием для освобождения его от дисциплинарного наказания. В случае отказа от дачи письменных объяснений составляется соответствующий акт.
7.43 Дисциплинарное взыскание применяется не позднее 1 месяца со дня обнаружения и не позднее 6 месяцев со дня совершения дисциплинарного проступка, не считая времени болезни обучающегося и (или) каникул, академического отпуска или отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком или отсутствия по иной уважительной причине.
7.44 Отчисление за академическую неуспеваемость осуществляется в соответствии с положением о проведении текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся.
Необходимые принадлежности для лекции и на практическом занятии
На лекции у студента должны быть: рабочая тетрадь, ручка.
На практическом занятии у студента должны быть: рабочая тетрадь, ручка, лекционные материалы, карандаши, маркеры, пинцет, скальпель, атласы, схемы, таблицы, нормативно-правовые документы и др.). Темы эссе по дисциплине «Заболевания твёрдых тканей зубов»
1. Ошибки и осложнения при препарировании и пломбировании кариозных полостей.
2. Деонтологические аспекты в стоматологии.
3. Организация терапевтического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники.
4. Анатомо-гистологическое строение зубов.
5. Эпидемиология кариеса.
6. Современное представление об этиологии и патогенезе кариеса.
7. Распространение и клинические проявления некариозных поражений зубов, развившихся после прорезывания зубов.
8. Гиперестезия твёрдых тканей зубов и способы её устранения.
9. Композиционные пломбировочные материалы и клинические аспекты их применения.
10. Совершенствование способов восстановления при травматических повреждениях зубов.
11. Основные принципы асептики и антисептики в терапевтической стоматологии.
12. Ошибки и осложнения при препарировании и пломбировании кариозных полостей.
13.Кариесогенная ситуация в полости рта, методы её выявления и устранения.
14.Основные реминерализирующие средства, которые применяют при начальных формах кариеса, и как профилактическое средство.
Методические рекомендации к написанию эссе
Эссе - это форма самостоятельной работы студента объемом 3-5 тетрадных страниц. Эссе отличается от школьного сочинения по литературе и от рефератов. Эссе не является формой выражения личных эмоций. Эссе не является кратким изложением одной или нескольких публикаций (книг, журнальных статей) по определенной теме. Эссе - это обоснование тезиса. Это значит, что в эссе должно быть утверждение, в правильности которого вы постараетесь убедить читателя, а также аргументы (доводы) в пользу этого утверждения. Цель написания эссе - научиться формулировать свое мнение и уметь его обосновывать.
Приступая к написанию эссе, изложите, что именно вы будете утверждать и доказывать (свой тезис). Если вы не можете это сделать, то переходить к следующей задаче рано. Наиболее распространенная ошибка: студенты не формулируют тезис вообще или формулируют его так расплывчато, то читатель не может понять, что же утверждает автор.
Следующая задача: определить, каким образом убедить читателя в правильности тезиса, какие аргументы вы приведете в своем эссе. Наконец, очень важная задача - редактирование текста, который вы написали. Важно иметь в виду, что читатель не может заглянуть в ваши мысли иначе как через то, что фактически написано, он не может догадаться, что вы на самом деле имели в виду, когда писали. Ваш текст должен говорить сам за себя. Ответственность за точность передачи мысли лежит на авторе. Вы должны ясно выражать свои мысли, чтобы избежать неверного понимания. Кроме того, хорошее эссе несовместимо с грамматическими ошибками.
Ещё несколько типичных ошибок, которых следует избегать:
1. Для информированного читателя не нужно длинное вступление. Лучше сразу переходите к тексту.
2. Длинные цитаты или пересказы своими словами. Помните, что читателя интересуют ваши собственные мысли.
3. Плагиат. Недопустимо выдавать чужие слова и идеи за свои собственные. Это грубое нарушение академической этики.
4. Ваша работа только выиграет, если вы дадите ссылку на источник.
Правильное цитирование говорит о вашем знакомстве с литературой по предмету. Критерии оценки эссеЭссе оценивается по следующим критериям:
1.Тезис:
- тезис оригинальный и сформулирован ясно – 30 баллов;
- тезис неоригинальный и сформулирован ясно – 20 баллов;
- тезис сформулирован расплывчато – 10 баллов.
2. Обоснование
- обоснование всестороннее и глубокое – 40 баллов;
- обоснование есть, но не всестороннее – 30 баллов;
- обоснование есть, но аргументы противоречат тезису – 20 баллов;
- обоснование свидетельствует о неглубоком понимании автором проблемы – 10
баллов.
3. Использование литературы:
- использована дополнительная литература и даны ссылки на неё – 20 баллов;
- использованы первоисточники и даны ссылки – 10 баллов.
4. Оформление:
Эссе написано аккуратно и разборчиво, грамматические ошибки отсутствуют – 10 баллов.
ВИДЫ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ
ДИСЦИПЛИНЫ «СТОМАТОЛОГИЯ» - «Заболевания твердых тканей зубов»:
АТТЕСТАЦИЯ
Примерная тематика рефератов дисциплины «СТОМАТОЛОГИЯ» - «Заболевания твердых тканей зубов»:
Инфекционный контроль в терапевтической стоматологии.
Этика и деонтология в стоматологии.
Профессиональная гигиена полости рта.
Роль зубного налета в этиологии кариеса. Состав биопленки.
Роль фтора в развитии кариеса и некариозных заболеваний твердых тканей зубов.
Этиология, патогенез кариеса зубов.
Соответствие классификации ММСИ И МКБ 10 кариеса и некариозных заболеваний твердых тканей зубов
Дифференциальная диагностика кариеса.
Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика гипоплазии эмали.
Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика кислотного некроза.
Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика эрозии эмали.
Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика гиперестезии эмали и дентина.
Использование пломбировочных материалов химического отверждения при лечении заболеваний твердых тканей зуба.
Использование пломбировочных материалов светового отверждения при лечении заболеваний твердых тканей зуба.
Новые технологии лечения кариеса и заболеваний твердых тканей зубов.
Стеклоиономерные цемент в терапевтической стоматологии.
Адгезивные системы.
Отбеливание зубов.
ПРИМЕРНЫЕ ВОПРОСЫ для входного контроля (ВК), текущего контроля (ТК) и промежуточного контроля (ПК) дисциплины «СТОМАТОЛОГИЯ» - «Заболевания твердых тканей зубов»:
Для входного контроля (ВК) ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА:
1) кариесогенная флора
2) кислотоустойчивость эмали
3) легкоусвояемые
4) высокая резистентность эмали
ПЕЛЛИКУЛА ЗУБА ОБРАЗОВАНА:
1) коллагеном
2) кератином
3) скоплением микроорганизмов и углеводов
4) глюкопротеидами слюны
ИММУННЫЕ ЗОНЫ ЗУБА РАСПОЛАГАЮТСЯ:
1) фиссуры и углубления на зубах
2) пришеечная треть видимой коронки зуба
3) жевательные поверхности зубов
4) бугры, экватор и вестибулярные поверхности зубов
ОДНИМ ИЗ УСЛОВИЙ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА ЯВЛЯЕТСЯ:
1) резидентная флора
2) липиды
3) высокая резистентность эмали
4) низкая резистентность эмали
ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ КАРИЕСОГЕННЫХ ФАКТОРОВ НЕОБХОДИМ:
1) фактор неожиданности взаимодействия
2) фактор длительности взаимодействия
3) фактор внезапности взаимодействия
4) фактор кратковременности взаимодействия
НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ КАРИЕСА ОКАЗЫВАЕТ ВЛИЯНИЕ:
1) скорость секреции и состав слюны
2) уровень лизоцима в слюне
3) патология в расположении и формировании зубов
4) высокая резистентность эмали
Для текущего контроля (ТК) Организация работы стоматологического терапевтического кабинета.
Методы обследования стоматологического пациента с кариесом и некариозным поражением тканей зубов.
Некариозные поражения зубов, возникающие до прорезывания зубов.
Некариозные поражения зубов, возникающие после их прорезывания.
Изменения цвета зубов. Отбеливание.
Для промежуточного контроля
(ПК)
Пациент К., 25 лет, обратился с жалобами на боли от температурных и механических раздражителей. При осмотре определяется глубокая кариозная полость в 36 зубе. После препарирования дно полости пигментированное, бугристое, плотное, зонд скользит. ЭОД – 12 мка.
Вопросы и задания
1.Какие методы обследования (основные и дополнительные) помогут поставить правильный диагноз?
2.Какие данные анамнеза необходимы для постановки диагноза?
3.Расскажите об "Информированном согласии пациента "
4.Рааскажите о требованиях к ведению медицинской документации
5.Выберите метод лечения.
Пациент М., 36 лет, обратился в клинику с жалобами на резкие боли от температурных раздражителей в области 16 и 17 зубов, проходящие после прекращения действия раздражителя. При осмотре на передней контактной поверхности 17 зуба – глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином, на задней контактной поверхности 16 зуба – пломба из амальгамы. Зондирование дна кариозной полости 17 зуба болезненно. Температурная проба 16 и 17 зубов вызывает кратковременную боль, проходящую после устранения раздражителя.
Задания
1.Расскажите о методах обследования больного в стоматологической клинике.
2.Определите составные части задачи по отношению к методам обследования.
3.Определите необходимость в проведении дополнительных методов обследования диагноз.
4.Расскажите о требованиях к ведению медицинской документации.
5. Составьте план лечения.
Пациентка К., 18 лет, обратилась с жалобами на боль при действии температурных раздражителей в области 47 зуба. При осмотре на жевательной поверхности глубокая кариозная полость, дно при зондировании плотное, безболезненное. Температурная проба вызывает быстропроходящую боль. ЭОД- 8 мкА. При препарировании кариозной полости произошло случайное обнажение пульпы зуба.
Задания
1.Расскажите о методах обследования больного в стоматологической клинике.
2.Определите составные части задачи по отношению к методам обследования.
3.Определите необходимость в проведении дополнительных методов обследования диагноз.
4.Расскажите о требованиях к ведению медицинской документации.
5. Составьте план лечения.

Примерные тестовые задания для промежуточного контроля:
Причины возникновения кариеса:
кариесогенная флора, углеводы, низкая резистентность эмали;
кислотоустойчивость эмали, белки, низкая резистентность эмали;
высокая резистентность эмали, углеводы, кариесогенная флора;
углеводы, органические кислоты, высокая резистентность эмали.
Ведущая роль в развитии кариеса принадлежит:
Str. salivaris;
Str. mutans;
Str. sangius;
Str. Aureus.
5-ая зона в кариозном пятне при начальном кариеса в поляризационном микроскопе:
центральная (тело кариозного поражения);
поверхностная;
подповерхностная;
промежуточная;
внутренняя – зона блестящего дентина.
Жалобы больного при кариесе эмали:
кратковременная боль от температурных и химических раздражителей;
иногда на кратковременную боль от различных раздражителей;
кратковременная боль от химических раздражителей;
ощущение оскомины, кратковременная боль от температурных и химических раздражителей;
на эстетический дефект.
Жалобы больного при кариесе дентина:
ощущение оскомины, кратковременная боль от температурных и химических раздражителей;
на эстетический дефект;
кратковременная боль от химических раздражителей;
кратковременная боль от температурных и химических раздражителей;
иногда на кратковременную боль от различных раздражителей.
Жалобы больного при клиновидном дефекте:
кратковременная боль от химических раздражителей;
кратковременная боль от температурных и химических раздражителей;
на эстетический дефект;
иногда на кратковременную боль от различных раздражителей;
ощущение оскомины, кратковременная боль от температурных и химических раздражителей.
Основные признаки очага поражения при кариесе эмали:
шероховатость поверхности и дефект в пределах эмали;
дефект в пределах плащевого/околопульпарного дентина;
округлый дефект на вестибулярной поверхности с гладким дном;
дефект в форме клина с гладкими поверхностями.
Основные признаки очага поражения при кариесе дентина:
дефект в пределах плащевого/околопульпарного дентина;
округлый дефект на вестибулярной поверхности с гладким дном;
дефект в форме клина с гладкими поверхностями;
шероховатость поверхности и дефект в пределах эмали.
Основные признаки очага поражения при эрозии эмали:
шероховатость поверхности и дефект в пределах эмали;
дефект в пределах плащевого/околопульпарного дентина;
округлый дефект на вестибулярной поверхности с гладким дном;
дефект в форме клина с гладкими поверхностями.
Расширение кариозной полости осуществляется:
шаровидные (фиссурные) боры небольших размеров;
экскаватор;
шаровидные (обратно-конусовидные) боры на малых оборотах бормашины;
фиссурные и шаровидные боры.
Доступ к кариозной полости осуществляется:
шаровидные (фиссурные) боры небольших размеров;
шаровидные (обратно-конусовидные) боры на малых оборотах бормашины;
фиссурные и шаровидные боры;
карборундовой головкой, алмазным или твердосплавным бором.
Классификация композитов по плотности (консистенции, вязкости):
микронаполненные, макронаполненные, мининаполненные, гибридные;
для пломбирования передних зубов, для пломбирования жевательных поверхностей, универсальные;обычной (средней) плотности, высокой плотности (пакуемые), низкой плотности (текучие, жидкие);
ничего из перечисленного.
Осложнения при неправильном выборе и приготовлении пломбировочного материала:
нарушение естественных микроэкскурсий зубов, расшатыванию и выпадению пломбы;
ухудшение качества пломбы;
развитие кариеса на контактных поверхностях зубов и заболеваний пародонта;
раздражение или повреждение пульпы зуба.
Осложнения при наложении единой пломбы в соседних зубах:
нарушение естественных микроэкскурсий зубов, расшатыванию пломбы и выпадению;
ухудшение качества пломбы;
развитие кариеса на контактных поверхностях зубов и заболеваниям пародонта;
раздражение или повреждение пульпы зуба.
Воздушно-абразивный способ препарирования твердых тканей зуба:
с применением ротационных и ручных инструментов;
с использованием системы «Саrisolve» , содержащей смесь аминокислот и гипохлорита натрия;
с использованием наконечника «Соникфлекс»;
за счет действия мощного фокусированного потока частиц альфа-оксида алюминия;
с использованием эрбиевого лазера.
Химико-механический способ препарирования твердых тканей зуба:
с использованием наконечника «Соникфлекс»;
с применением ротационных и ручных инструментов;
с использованием эрбиевого лазера;
с использованием системы «Саrisolve» , содержащей смесь аминокислот и гипохлорита натрия;
за счет действия мощного фокусированного потока частиц альфа-оксида алюминия.
Микронаполненные композиты (микрофилы) характеризуются:
высокой прочностью и малой усадкой, но имеют низкую абразивную устойчивость и плохую цветостойкость;
хорошо полируются (до зеркального блеска), но имеют небольшую прочность и высокий коэффициент термического расширения;
высокой прочностью и устойчивостью к стиранию, но плохо полируются;
высокой прочностью и устойчивостью к стиранию, а также хорошо полируются.
ПРИМЕРНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ (ИК) дисциплины «СТОМАТОЛОГИЯ» - «Заболевания твердых тканей зубов»:
Основные и дополнительные методы обследования при диагностике кариеса и некариозных заболеваниях.
Медицинская карта стоматологического больного.
Учётная и отчётная документация терапевтического отделения.
Кариес зуба. Этиология, патогенез.
Кариес зубов, определение. Распространенность в различных регионах России
Рентгенодиагностика кариеса зубов
Показатели пораженности зубов кариесом.
Методы оценки гигиенического состояния полости рта.
Диагностика начального кариеса
Индикация кариозного дентина при глубоком кариесе.
Клиника типичного (хронического) кариеса зубов.
Поверхностный кариес. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.
Начальный кариес. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.
Хронический глубокий кариес. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.
Этиотроиное лечение кариеса.
Патогенетическое лечение кариеса. Показания.
Средний кариес. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз
Профилактика кариеса зубов.
Профессиональная гигиена зубов. Техника выполнения.
Реминерализирующая терапия кариеса. Сущность. Показания.
Физические методы лечения при кариесе. Показания.
Осложнения после лечения кариеса зубов.
Гигиенический уход за полостью рга. Воспитание различных контингентов населения.
Некариозные заболевания и их систематика.
Тетрациклиновая гипоплазия эмали. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.
Некроз твёрдых тканей зубов. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Патологическая стертость зубов. Лечение, профилактика.
Эрозия эмали. Клиника, диагностика, лечение.
Клиновидный дефект. Клиника, диагностика, врачебная тактика.
Гиперестезия симптоматическая. Этиология, патогенез. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
Гипоплазия эмали. Этиология, патогенез. Клинические формы.
Изменение цвета зубов. Клиника, диагностика. Врачебная тактика.
Травматические повреждения зубов. Клиника, диагностика. Врачебная тактика.
ОЦЕНОЧНЫЕ СРЕДСТВА для текущего контроля успеваемости, промежуточной аттестации по итогам освоения дисциплины «СТОМАТОЛОГИЯ» - «Заболевания твердых тканей зубов»:
Опрос: индивидуальный и фронтальный; тестовый контроль; решение ситуационных задач с обоснованием ответов; письменные контрольные работы; оценка выполнения заданий по мануальным навыкам.
№ п/п № семестра Виды контроля Наименование раздела Оценочные средства
Форма Кол-во вопросов и заданий Кол-во независимых вариантов
1 IV Входной контроль «Заболевания твердых тканей зубов» Тестирование 200 25
2 IV Текущий контроль «Заболевания твердых тканей зубов»
Устный опрос (индивидуальный и фронтальный)
Письменные контрольные работы
200
100 25
10
3 IV Промежуточный контроль «Заболевания твердых тканей зубов» Решение ситуационных задач с обоснованием ответов
Собеседование по ситуационным задачам.
Оценка выполнения заданий по мануальным навыкам. 50
-
- 10
-
-
4 IV Аттестация «Заболевания твердых тканей зубов» Защита истории болезни стоматологического пациента с заболеваниями твердых тканей зубов Критерии оценки
Кри Знание Изложение собственнойОбоснование Использование Следование
терии обяза- позиции аргументации источников этическим
Баллы тельного (аргументация,(логичность.принципам и
материала логичность,
правильная правильная ценностям
речь, речь, примене применение ние основных основных понятий) понятий) 90 100 Чётко, Чётко, ясно излага Чёткое, ясное Прочитал всю Глубокое по
ясно
излагает. ет. обоснование. обязательную нимание, кри
Понятная и доказа Понятная и дока литературу. тический и
Знает
ответы
на все тельная аргументация. зательная аргу грамотно при творческий
вопросы. Ментация. меняет. подход в сле
Выстроенная логика Выстроенная ло Приводит при довании этиче
ответов. гика ответов. меры из допол ским принци
Знает все Правильная речь. Правильная речь. нительной ли пам и ценно
Понятия. Верно применяет Верно применяет основные тературы и стям
основные понятия Понятия. других источ ников 80-89 Есть не Чётко, ясно излага Обоснование Прочитал всю Достаточно
большие ет. есть, но не все обязательную чётко понимает
погреш- Не всегда есть постороннее литературу, но попирается на
ности в нятная и доказа Не всегда может не всегда мо этические
изложе тельная аргумента- аргументировать. жет вспомнить, принципы и
нии ма ция. Выстроенная ло применить ценности
териала. Выстроенная логи гика ответов Меньше приво Знает отка ответов. Правильная речь. дит примеров веты на Правильная речь. Верно применяет из дополнивсе воВерно применяет основные поня тельной лите просы. основные понятия тия ратуры и дру Знает все гих источников понятия. но не все верно может сказать 70-79 Есть Собственную пози Обоснование Прочитал не В целом пони
серьёз цию не чётко, не есть, но не все полностью мает, вынужден
ные по ясно излагает. стороннее. только основ следовать и
грешно Не всегда есть поНе всегда может ную литературу опираться на
сти в из нятная и доказа аргументировать этические
ложении тельная аргумента Выстроенная ло принципы и
материа ция. гика ответов ценности
ла. Логика ответов пу Правильная речь Знает оттанная. Верно применяет веты не Ошибки в речи. основные поня на все Не всегда верно тия вопросы. применяет основ Знает не ные понятия все поня тия УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ И ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
дисциплины «СТОМАТОЛОГИЯ» - раздел «Заболевания твердых тканей зубов»
При подготовке к практическим занятиям по данному разделу кафедра стоматологии терапевтической рекомендует воспользоваться следующей литературой:
а) основная литература:
Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов стоматологических факультетов. Допущен Департаментом образовательных учреждений и кадровой политики МЗ РФ./ Ю.М.Максимовский, Л.Н.Максимовская, Л.Ю.Орехова. - М.«Медицина», 2002. - 638с.
Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. проф. Е.В, Боровского. - М.: «Медицина», 2001. - 543с.
Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. проф. Е.В. Боровского. - М.: «Медицина», 2003. - 798с.
Терапевтическая стоматология. Вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме. Учебное пособие / под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 191с.: ил.
б) дополнительная литература:
Боровский Е.В. Кариес зубов. – М.А.О. “Стоматология”, 2001.
Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зуба. - М.: Медицина. - 1985.
Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов. - Н. Новгород.: Изд-во НГМА, 1998. - 168 с.
Луцкая И.К., Артюшкевич А.С. Руководство по стоматологии. Практическое пособие. - Ростов н /Д: изд-во "Феникс", 2000. - 512с.
Максимовский Ю.М. Неотложные состояния в практике врача-стоматолога. Клиническое руководство для врачей. - М.: «Медицина», 2000 г.
Практическая терапевтическая стоматология. Учебное пособие /под ред. А.И.Николаев с соавт. - С.-П.: 2001. – 389с.
Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. проф. Л.А.Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимовского. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.: ил.
Терапевтическая стоматолoгия: учебник /под ред. проф. Е.В. Боровского. 2-е изд. испр. и доп. - М., /ООО/ Медицинское Информационное Агентство: /ТОО/ Техлит, 1997. - 544с.
в) учебно-методическая литература:
-Габитов Р.С., Орлова Г.Д. Заболевания твердых тканей зубов. Методические рекомендации. - Казань, 2007 год, 106с.
Гиниятуллин И.И. и др. Тесты для проверки знаний студентов по курсу терапевтической стоматологии./ Казань. - 1998. – 349c.
Гиниятуллин И.И. и др. Практические умения и навыки по терапевтической стоматологии: методические рекомендации. - Казань: КГМУ,2002. – 54с.
Гиниятуллин И.И. Основы протоколов диагностики и лечения больных с патологией твёрдых тканей зубов. Методические рекомендации. - Казань, 2005 год, 98с.
Гилязева В.В. и др. Реабилитация при кариесе зубов и его осложнениях. Методические рекомендации. - Казань: КГМУ. – 2010. – 11с.
Новые образовательные и аттестационные технологии. Терапевтическая стоматология; вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме: Учебное пособие. / под ред. проф. Г.М.Барера. - М.; ВУНМЦ. - 2000.
Старцева Е.Ю. Основы протоколов диагностики, лечения и профилактики больных с некариозными заболеваниями твердых тканей зубов.- Казань: ООО «Пропаганда», 2009. – 109с.: ил.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности "Cтоматология". Часть I. / Под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 144с.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060105 (040400) «Стоматология». В 2-х частях. М., ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006 г., 368с.
г) ресурсы интернета:
Общестоматологические ресурсы:
www.e-stomatology.ru Официальный сайт Стоматологической ассоциации России.
www.eDentWorld.com - все о стоматологии 24 часа в сутки. Портал для врачей-стоматологов, руководителей стоматологических клиник и кабинетов, студентов и пациентов.
www.rusdent.com - Русский стоматологический сервер.
www.stom.ru - Российский стоматологический портал (РСП)
www.stomatolog.md - Международный стоматологический портал.
www.zub.su - стоматологический портал, содержащий много полезной информации для профессионалов.
www.stomstudent.ru – сайт для студентов-стоматологов.
www.prostomatology.ru – сайт для стоматологов;
Сайты стоматологических журналов:
http://www.dentoday.ru - электронная версия профессиональной российской ежемесячной
газеты «СТОМАТОЛОГИЯ СЕГОДНЯ»
http://www.zubnoydoktor.ru - Журнал «Зубной Доктор».
http://endodonticsjournal.com - Journal of Endodontics Research.
http://www.e-stomatology.ru/pressa/periodika/obozrenie - журнал «Обозрение. Стоматология».
http://www.instom.ru/publish/magazine - Журнал "Институт стоматологии".
http://www.newdent.ru – Журнал «Новое в стоматологии».
http:// www.medi.ru /doc – медицинские журналы на MEDI.RU
Консультант врача. Терапевтическая стоматология. Версия 1.1. Полная электронная версия Нац. руководства по терапевтической стоматологии. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.
ЗАНЯТИЕ №1
ТЕМА: Организация и оборудование стоматологического кабинета. Нормативы и требования к организации стоматологического кабинета. Основные принципы асептики в терапевтической стоматологии. Инфекционный контроль. Эргономика и деонтологические принципы при лечении кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов. Обследование стоматологического пациента при лечении кариеса и некариозных поражений твёрдых тканей зубов. Медицинская карта стоматологического пациента, правила заполнения. Разделы медицинской карты. Составление плана лечения.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить нормативы и требования к организации стоматологического кабинета. Ознакомиться с основными принципами асептики и проведения инфекционного контроля. Освоить структуру и правила заполнения медицинской карты стоматологического больного.
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ (компетенции):
Знать:
- оснащение стоматологического кабинета;
- требования к организации стоматологического кабинета;
-санитарно-гигиеническим требованиям к размещению, устройству, оборудованию, эксплуатации;
-определение асептики, антисептики, стерилизации, дезинфекции;
- факторы, которые способствуют возникновению кариесогенной ситуации в полоти рта;
Уметь:
- применять принципы эргономики в стоматологии;
-провести контроль предстерилизационной обработки;
-проводить контроль стерилизации;
- уметь составить план лечения;
- оформить медицинскую карту стоматологического больного.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
НОРМАТИВЫ И ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА
Устройство стоматологического кабинета определяется рядом нормативных документов.
1. Площадь помещения стоматологического кабинета должна быть не менее 14 м2 при наличии в нем одного стоматологического кресла. На каждое дополнительное стоматологическое кресло предусматривается по 10 м2.
2. Стоматологических кресел в кабинете должно быть не более трех.
3. Высота помещения должна быть не менее 3,3 м.
4. Максимальная глубина не должна превышать 6 м.
5. Стоматологические кресла следует располагать одним рядом, таким образом, чтобы они были обращены к естественному источнику света.
6. Стены стоматологического кабинета должны быть покрашены краской светлых оттенков (светло-серый, салатовый, охра и др.). Коэффициент отражения должен быть не менее 40%. Краска должна содержать в своем составе соединения серы, которые обеспечивают в некоторой степени нейтрализацию паров ртути. Стены должны иметь гладкую поверхность, не содержать трещин, неровностей, щелей.
7. Пол должен быть покрыт линолеумом, который на 5—10 см перекрывает нижнюю часть стен. В напольном покрытии также не должно быть трещин, щелей и неровностей.
8. Двери, окна, стены, полы должны быть гладкими, легко поддаваться уборке. Участки перехода потолка, стен, пола друг в друга должны иметь закругленную форму во избежание задержки в этих местах пыли и облегчения процесса уборки помещения.
9. Двери и окна должны быть окрашены в белый цвет, в целях увеличения уровня общей освещенности стоматологического кабинета.
10. Окна в стоматологическом кабинете желательно ориентировать на север, северо-восток, северо-запад. Таким образом, в помещение не попадают прямые солнечные лучи, не происходит значительных колебаний освещенности, снижается нагрузка на органы зрения персонала.
11. В каждом стоматологическом кабинете и во всех вспомогательных помещениях необходимо обеспечить наличие источников искусственного освещения. Источники искусственного освещения, расположенные на потолках, должны быть оборудованы рассеивателями с целью равномерного распределения света в пределах кабинета. Стоматологические установки должны быть оборудованы лампами дневного света для освещения рабочего поля. Освещенность рабочего поля этими лампами можно регулировать от 8 до 28 тыс. люкс.
12. Показатели общей освещенности должны составлять не менее 5 тыс. люкс.
13. В помещениях стоматологической поликлиники должна быть оборудована система централизованного отопления. Радиаторы должны иметь гладкую поверхность, что облегчает процесс уборки помещения.
14. В помещении стоматологического кабинета должна быть оборудована система вентиляции. Обязательным является наличие общеобменной приточно-вытяжной вентиляции (кратность воздухообмена должна составлять 3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час — по притоку). Естественная система вентиляции должна быть представлена форточками, вытяжными шкафами и др. Возможно использование кондиционеров.
15. Стоматологический кабинет должен быть оборудован системой централизованного водоснабжения.
16. Компрессоры стоматологических установок должны быть установлены не в стоматологическом кабинете, а вне его, во вспомогательном помещении стоматологической поликлиники.
17. В кабинете врача должна быть кварцевая лампа (настольная или переносная), при помощи которой производится кварцевание воздуха кабинета. Эта процедура производится обычно в перерыве между сменами или после завершения рабочего дня.
Требования к оснащению стоматологического кабинета на одного врача терапевта-стоматолога.
Оборудование:
-Стоматологическая установка с бормашинами.
-Стоматологическое кресло.
-Медицинский шкаф для инструментов.
-Шкаф для хранения материалов и медикаментов.
-Шкаф для ядовитых (А) и сильнодействующих (В) лекарственных средств.
-Столик медицинской сестры со стеклом для медикаментов и пломбировочных материалов.
-Стол для стерильных инструментов.
-Винтовой табурет.
-Стеклянный столик.
-Стол для записи истории болезни.
-Вытяжной шкаф.
-Раковины с кранами холодной и горячей воды.
-Стулья.
Стоматологическая установка должна соответствовать следующим требованиям:
- конструкция установки должна отвечать требованиям эргономики и максимально соответствовать индивидуальным физиологическим особенностям врача-стоматолога (врачу должно быть удобно работать);
- конструкция установки должна отвечать требованиям конкретного лечебного процесса (достаточно «нужных» функций; нет избыточных, «лишних» функций);
- установка должна быть удобной и безопасной для пациента, ее внешний вид и комфортность должны положительно влиять на субъективное восприятие пациентом качества оказанной ему стоматологической помощи;
- стоимость и дизайн установки должны соответствовать ценовой категории и общему интерьеру клиники, а также личному вкусу врача;
- марка, дизайн и конструкция установки должны способствовать повышению профессионального имиджа врача, как в глазах пациентов, так и в глазах коллег-стоматологов;
- установка должна быть надежной, риск выхода оборудования из строя должен быть минимальным;
- установка должна быть простой в ремонте, она должна иметь доступное сервисное обслуживание, время поставки запасных частей должно быть минимальным.
Современная стоматологическая установка представляет собой сложный комплекс пневматических, электрических, гидравлических и электронных узлов, предназначенный для обеспечения необходимых условий проведения стоматологического лечения.     Универсальная стоматологическая установка имеет кресло автоматического управления, светильник «рефлектор», электрический и воздушный привод для работы наконечников, безмасляный компрессор, она подключается к водопроводу и канализации, оборудована системой воздушною и водимого охлаждения бора, аспирационной системой (слюноотсос, «пылесос») и т.д. В наборе может быть ультразвуковая установка для удаления зубных отложений, должен быть пистолет для подачи воды и воздуха. Установки могут оборудоваться дополнительными приспособлениями и аппаратурой: системой подсветки кариозной полости через наконечник, встроенной лампой для полимеризации светоотверждаемых материалов, компьютером, радиовизиографом, эндодонтическим микроскопом и т.д. Модульный блок стоматологической установки имеет 2—3 шланга для микромотора и турбинных наконечников. Препарирование тканей зуба производится инструментами, которые вращаются с различной скоростью. Микромоторы позволяют вращать бор от 2000 до 12 000—15 000 об/мин, а турбинные наконечники вращают бор со скоростью 300 000—450 000 об/мин.
Стоматологический наконечник — это инструмент, непосредственно преобразующий энергию потока сжатою воздуха, вращение микромотора или электрический ток в соответствующие движения рабочего инструмента (бора, эндодонгического файла, скайлера и т.д.). Первый стоматологический наконечник был создан в 1919 году, в 1926 году появилась первая электрическая бормашина, а в 1959 - воздушная турбина. В терапевтической стоматологии для препарирования твердых тканей зубов и обработки пломб применяются турбинные, угловые и прямые наконечники. Угловые наконечники являются низкоскоростными. Главная их особенность — многообразие применяемых рабочих инструментов и видов движений при препарировании. Обычный микромоторный наконечник с передачей 1:1 обеспечивает скорость вращения бора от 1000 до 40 000 об./мин. Выпускаются также повышающие наконечники с передаточным числом 1:2—1:10, скорость вращения бора в них — 5 000-230 000 об./мин. Понижающие наконечники обычно имеют передаточное число 4:1 и применяются в основном при эндодонтических манипуляциях. Скорость вращения бора в понижающем наконечнике - 10-10 000 об./мин. Необходимо постоянно следить за техническим состоянием наконечников. Большое значение в обеспечении их длительной работы имеет правильный уход за ними. Наконечники следует очищать и дезинфицировать после приема каждого пациента. Смазку наконечников рекомендуется проводить не менее двух раз в смену, в среднем — после приема 4—5 пациентов терапевтического профиля и всегда — перед стерилизацией. Смазка осуществляется либо жидким маслом при помощи маслёнки, либо специальной аэрозольной смазкой под давлением (спреем). Использование спрея считается более эффективным, так как позволяет не только более эффективно смазать наконечник, но и удалить загрязнения из его внутренних каналов. После смазывания наконечники следует хранить головкой вниз в специальной ёмкости.
Стоматологический светильник должен иметь достаточную мощность, в то же время его свет не должен вызывать самопроизвольной полимеризации светоотверждаемых материалов. Современное зубоврачебное кресло позволяет придать больному нужное положение и высоту. В конструкции кресла предусмотрена правильная опора головы, спины, поясничной области и ног пациента. На современных установках обеспечиваются удобства работы как в две, так и в четыре руки, т.е. с помощником. Врач может спокойно работать в положении сидя как на «9 часов», так на «12 часов».
В терапевтическом стоматологическом кабинете размещают не более трёх кресел с обязательным разделением рабочих мест врачей непрозрачными перегородками высотой до 1,5 м. В зависимости от характера лечебного вмешательства врач-стоматолог может работать в положении сидя и стоя. Большую часть рабочего времени врач должен работать сидя. Сидя выполняются манипуляции, требующие длительных и точных движений. Стоя проводятся кратковременные операции, требующие значительных физических усилий.
ДЕЗИНФЕКЦИЯ, ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА И СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Инфекционные болезни всегда представляли опасность для стоматологов, которые имеют постоянный контакт с кровью и слюной больных. При лечении зубов врачу могут передаваться многие инфекционные заболевания от пациента: СПИД, гепатиты, герпетические и вирусные конъюнктивиты, герпес, грипп, мононуклеоз, туберкулез, эпидемический паротит, стафилококковые, стрептококковые и другие инфекции. Ежемесячно лечебные учреждения проводят ведомственный контроль стерильности медицинских изделий (стоматологический инструментарий, белье, перчатки, валики, тампоны, ролики, дренажи, боры, эндодонтический инструментарий и др.) и контроль за воздушной средой в операционных, централизованных стерилизационных отделениях, автоклавных. При приёме на работу, в соответствии с приказом МЗ РФ «О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследований» от 14 августа 1997 г. № 244, работодатель обязан истребовать от устраивающегося работника личную медицинскую книжку. В случае ее отсутствия работник может быть принят на работу, но должен незамедлительно пройти профилактическое обследование и получить медицинскую книжку либо в поликлинике, либо в центре санэпиднадзора по месту жительства. В дальнейшем сотрудники стоматологических учреждений (отделений, кабинетов) проходят обязательное профилактическое обследование в объеме и с периодичностью, предусмотренными приказом МЗМП РФ «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» от 14 марта 1996 г. № 90. Все медицинские работники должны быть вакцинированы против гепатита В, не привитые проходят обследование на НЪз-А§ и антитела к вирусу гепатита С один раз в год.
Дезинфекция — процесс, снижающий количество патогенных микроорганизмов, но не обязательно спор бактерий, с неживых объектов или кожного покрова до уровня, не представляющего опасность для здоровья. Она может проводиться физическими (кипячение) или химическими (дезинфицирующие средства) методами. Во врачебных кабинетах и прочих помещениях для снижения обсемененности рабочих поверхностей и воздуха условно-патогенной и патогенной микрофлорой проводят влажную уборку и кварцевание до и после смены, а также в конце рабочего дня. Текущую уборку (врачебных столиков и кресел) проводят после каждого больного. Для снижения микробной обсемененности воздуха используют препараты «Букет», «Розовый», «Сиреневый» (аэрозольные баллоны), 3 % раствор перекиси водорода, «Атмостерил аэрозоль».
Бактерицидные ультрафиолетовые лампы БУВ включают на 30 мин. Не менее чем за 30 мин до начала работы включают приточную, а затем и вытяжную вентиляцию.Генеральная уборка помещений проводится один раз в неделю.
Дезинфекции подвергается весь стоматологический инструментарий и изделия, используемые при работе с пациентом. Дезинфекцию химическими средствами проводят методом полного погружения в раствор, приготовленные соответственно инструкциям. Для изделий и их частей, несоприкасающихся непосредственно со слизистой оболочкой рта пациента (наконечники, световоды ламп и др.) может быть использован метод 2-кратного протирания (до и после окончания работы с каждым пациентом) 70° спиртом или 3 % раствором хлорамина. Наконечники к бормашинам после каждого пациента снимают и тщательно протирают наружные поверхности и канал для бора до и сразу после использования стерильным тампоном, смоченным 3 % раствором хлорамина или 70° спиртом и отправляют на автоклавирование.
Плевательницы после каждого больного подвергают обработке 3 % раствором хлорамина или хлорной извести. В конце рабочей смены их погружают в эти же растворы на 1 ч в специально выделенной емкости.
Рабочую поверхность столов для стерильного инструментария и стены протирают после каждого пациента стерильной ветошью, смоченной в 3 % растворе хлорамина, или 0,056 % растворе «Пресепта», или другими разрешёнными дезсредствами.
Карпульные металлические инъекторы дезинфицируют до и после использования путем протирания стерильным ватным шариком, смоченным 70° спиртом. По окончании рабочей смены они подвергаются дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации. Не до конца использованную карпулу с анестетиком использовать повторно запрещается, даже если набирать из этой карпулы другой иглой.
Для дезинфекции, очистки и дезодорирования стоматологических отсасывающих систем используют 2 % раствор «Матика» (Германия) или раствор «Оротол Ультра» 2 раза в день — после первой смены и в конце рабочего дня.
Щитки, очки после каждого пациента протирают 70° спиртом или 4 % раствором «Лизетол АФ». После «Лизетола АФ» промывают под проточной водой для снятия пленки.
Стирка спецодежды производится централизованно. Спецодежду меняют не реже 2 раз в неделю, а в хирургии — ежедневно.
На стоматологическом приеме на каждого пациента используют стерильные разовые перчатки, которые затем подвергают дезинфекции по режиму отработанного материала и утилизируют.
Для снижения обсемененности микроорганизмами полости рта пациента используют антисептики: «Октенисепт», «ДентаСОЛ», водный раствор хлоргексидина биглюконата, а также 1:1000 раствор перманганата калия, приготовленный ех 1етроге, 1:5000 раствор фурацилина и 0,5 % раствор перекиси водорода.
Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с изделий белковых, жировых, механических загрязнений с использованием ручного или механизированного способа (с помощью специального оборудования). Разъемные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде. Механизированную очистку проводят ультразвуком в установке «Серьга», ультразвуковой ванне «Ультраэст», «Россоник» в соответствии с методиками, прилагаемыми к оборудованию. Контроль качества проведения предстерилизационной обработки инструментов проводится путем постановки азопирамовой или амидопириновой проб на наличие остатков крови с занесением результатов в «Журнал учета качества предстерилизационной обработки» и фенолфталеиновой пробы — на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства.
Стерилизация направлена на уничтожение всех микроорганизмов, в том числе и споровых форм. Она проводится для предупреждения распространения ряда инфекционных заболеваний, возбудители которых передаются через кровь, биологические жидкости. Стерилизации подвергаются все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, белье, медицинские инструменты, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой рта и могут вызвать ее повреждение. Стерилизации подлежат стоматологические наборы в лотках, сепарационные диски, карбокорундовые камни, металлические фрезы, зеркала, стекла для замешивания, алмазные диски, оттискные металлические ложки, боры и другие инструменты.
В целях охраны труда и предупреждения инфицирования персонала стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов сотрудники должны соблюдать определенные требования, предусмотренные правилами техники безопасности. При загрязнении кожных покровов кровью или другими биологическими жидкостями кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором или 70° спиртом. При нарушении целостности кожных покровов не останавливают кровотечение, а выдавливают кровь из раны, промывают рану водой и обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода. При попадании крови пациента на слизистую оболочку рта рот обильно прополаскивают 70° спиртом или 0,05 % раствором перманганата калия. Глаза промывают 0,05 % раствором перманганата калия.
К универсальным мерам безопасности медицинского персонала относят 7 правил для защиты кожи и слизистых оболочек при контакте с кровью или жидкими выделениями организма любого пациента.
1.    Мыть руки до и после любого контакта с пациентом.
2.    Рассматривать кровь и жидкие выделения всех пациентов как потенциально инфицированные и работать с ними только в перчатках.
3.    Сразу после применения помещать использованные шприцы и катетеры в специальный контейнер для утилизации острых предметов, никогда не снимать со шприцов иглодержатели с иглами и не производить никаких манипуляций с использованными иглами.
4.    Пользоваться средствами защиты глаз и масками для предотвращения возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта в лицо (во время хирургических операций, манипуляций, катетеризации и лечебных процедур в полости рта).
5.    Использовать специальную влагонепроницаемую одежду для защиты тела от возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта.
6. Рассматривать все белье, запачканное кровью или жидким отделяемым полости рта, как потенциально инфицированное.
7. Рассматривать все образцы лабораторных анализов как потенциально инфицированные.
В аптечку для оказания экстренной помощи при попадании крови на кожу и слизистые оболочки, уколах и порезах входят:
1)       раствор йода 5 % спиртовой;
2)       этиловый спирт 70°;
3)       вата, бинт;
4)       лейкопластырь;
5)      капли для глаз - протаргол
6)       пипетки для глаз и носа.
Для обеспечения полноценной работы кабинета, отделения необходимо иметь представление о нормах расхода, основных видах стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну врачебную должность в год. Эти нормативы указаны в табеле оснащения стоматологических учреждений и в приложении № 1 к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.06.1984 г. № 670.
ЭРГОНОМИКА - наука, изучающая функциональные возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда. Задача эргономики, с одной стороны, - сделать труд высокопроизводительным и эффективным, с другой, — обеспечить человеку удобство работы, сохранение его сил, здоровья и работоспособности. Название происходит от сочетания двух наук: эргология - науки о труде и его влияния на исполнителя, и экономики – науки, изучающей эффекты труда.
Основная цель эргономики в стоматологии: внедрение таких методик работы, которые позволяют получить наибольшую её производительность при наименьших усилиях работника. Эргономика занимает здоровьем, безопасностью, гигиеной и удобством работы стоматологического коллектива и рациональным отдыхом.
Основные цели эргономики:
- снижение трудоемкости работы врача и медицинской сестры;
- устранение риска возникновения профессиональных заболеваний;
- качественное улучшение методов работы и снижение нагрузки на пациента;
-высвобождение времени для повышения профессиональной квалификации сотрудников               за счет более продуктивного использования рабочего дня   персонала;
- экономия времени пациентов при ожидании приема врача, сокращение числа посещений, увеличение объема проводимых манипуляций в одно посещение.
Основные задачи эргономики в стоматологии:
1.Обеспечение максимального удобства работы врача и другого медицинского персонала. Это положение предусматривает использование удобного и эффективного эргономичного оборудования, инструментария, спецодежды.
Несколько примеров применения достижений эргономики в этой области.Для эффективной, безопасной и удобной работы ручные инструменты должны быть сбалансированы. У правильно сбалансированного инструмента рабочая часть находится в пределах 2 мм от продолжения центральной продольной оси инструмента.
Баланс инструмента важен по следующим причинам:
- при работе сбалансированным инструментом уменьшается напряжение кисти, улучшается тактильная чувствительность;
- при вращении ручки кончик рабочей части описывает окружность; у сбалансированного инструмента ее радиус небольшой, и если инструмент острый, уменьшается вероятность травмы мягких тканей.
Другим важным фактором удобства работы является толщина ручки инструмента. Увеличенный диаметр ручки (9,5 мм) был разработан компанией Hu-Friedy совместно с физиологами и считается оптимальным для профилактики карпального синдрома. Ручки диаметром 9,5 мм улучшают тактильный контроль за инструментом и обеспечивают удобство в работе. Работу ручными инструментами при возвратно-поступательных движениях с нажимом облегчает система тонких насечек на ручке инструментов. Карпальный синдром (синдром запястного туннеля, Carpal Tunnel Syndrome - CTS) - хроническое заболевание, обусловленное сдавлением срединного запястного нерва (Nervus medianus) между неупругой запястной связкой и сухожилиями мышц предплечья (см. рис. 90, а). Это заболевание проявляется болями, парестезиями и онемением кончиков пальцев, ночными болями и повышенной утомляемостью мышц. К развитию этою заболевания у стоматологов приводит работа, связанная с повышенными, повторяющимися нагрузками на мышцы-сгибатели пальцев. В первую очередь - это пользование тупыми, не центрированными инструментами и инструментами с тонкими ручками. Развитию карпального синдрома способствует также интенсивная, напряженная работа без перерывов и отдыха. Требованиям эргономики должны соответствовать также все другие используемые стоматологом инструменты, аппараты и приспособления: наконечники, полимеризационные лампы и др.
2.Рациональное устройство кабинета и размещение оборудования, снижение физической нагрузки на врача.
Это положение предусматривает такую организацию рабочих мест врача-стоматолога и другого медицинского персонала, чтобы врач работал в правильной эргономичной позе, чтобы были сведены к минимуму лишние, нерациональные движения и манипуляции, чтобы отсутствовали непроизводительные перемещения персонала по кабинету. Выполнение этого условия предусматривает также компоновку и регулировку оборудования с учетом антропометрических данных работников.
Врач-стоматолог в зависимости от характера лечебного вмешательства может работать в положении сидя или стоя (при положении пациента лежа, полулежа, сидя). Оптимальной для врача-стоматолога-терапевта считается работа сидя. Согласно положениям эргономики, сидя наиболее эффективно выполнять длительные манипуляции, требующие аккуратных, точных движений при хорошем доступе. Стоя выполняются лишь операции, сопровождающиеся значительным физическим усилием, кратковременные, при затрудненном доступе. В настоящее время считается, что требованиям эргономики наиболее соответствует работа врача-стоматолога-терапевта с ассистентом «в четыре руки» при горизонтальном положении пациента.  При организации работы по принципу «в четыре руки» пациент располагается в кресле «в положении лежа». При лечении жевательных зубов нижней челюсти угол наклона спинки кресла составляет 20—25°. При лечении зубов верхней челюсти или фронтальных зубов нижней челюсти угол наклона спинки кресла не превышает 5—10°, а иногда пациента располагают горизонтально (чтобы нос и колени пациента находились примерно на одном уровне). Врач сидит непосредственно за головой пациента в положении «8—12 часов» на абстрактном циферблате, перемещаясь в пределах этой зоны для обеспечения хорошего обзора и максимального удобства работы. Стул врача должен быть отрегулирован таким образом, чтобы стопы врача стояли на полу, ноги были согнуты в коленных суставах под углом 90 градусов, а туловище врача располагалось вертикально, опираясь поясницей на спинку стула. Бедро врача находится чуть ниже подголовника кресла, поэтому пациент как бы возлежит на коленях врача. В процессе работы стоматолог должен следовать «правилу параллели»: фронтальная поверхность лица врача должна располагаться параллельно поверхности препарируемого зуба.
Для лучшего обзора и удобства работы ассистент должен сидеть на 10—12 см выше врача. Чтобы обеспечить эргономичную позу ассистенту (сгибание ног в коленных суставах под углом 90°), на ножке стула для ассистента делается круговая подставка для ног. Вместо традиционной спинки, на стуле для ассистента делается «абдоминальный упор», который устанавливается у основания грудины на уровне мечевидного отростка и обеспечивает дополнительную опору для туловища. Для обеспечения наилучшего обзора операционного поля следует регулировать высоту кресла, степень наклона его спинки, менять положение врача по отношению к пациенту, просить пациента повернуть или запрокинуть голову, открыть пошире рот и т.д. При несоблюдении этих требований эргономики, врач затрудняет себе работу, сидит в неудобной позе, что приводит к быстрому утомлению и развитию заболеваний опорно-двигательного аппарата.
3.Обеспечение персоналу комфорта в лечебном кабинете и вспомогательных помещениях.
Эта задача предусматривает создание комфортного воздушного климата, оптимального освещения, борьбу с шумом и вибрацией (например, размещение компрессора и вакуумных устройств в отдельном помещении). Оптимальный цвет стен в лечебном кабинете — светло-серый или бледно-голубой.
4.Снижение психологической и эмоциональной нагрузки на врача и вспомогательный персонал.
В первую очередь для решения этой задачи необходимо правильное построение взаимоотношений «врач / пациент». Для этого нужно обучать врачей правилам межличностного общения, рациональным психологическим приемам предупреждения и разрешения конфликтных ситуаций, обеспечить безопасную, надежную и эффективную работу медицинского оборудования. Кроме того, необходимо предусмотреть меры, направленные на снижение нагрузки на врача при приёме «проблемных» пациентов. Например, для предупреждения возможности возникновения у лечащего врача психоэмоционального напряжения вследствие взаимоотношений с пациентом, отличающимся легко возбудимой нервной системой, рекомендуется до лечения успокоить больного, по возможности назначить ему «малые» транквилизаторы и все лечебные вмешательства проводить с применением современных средств обезболивания.Важным является также создание благоприятного психологического климата в коллективе: отношения между сотрудниками должны строиться на основе сотрудничества, взаимопомощи и «командного духа».
5.Профессиональный отбор врачей и вспомогательного персонала.
Эта задача направлена на комплектование клиники специалистами с соответствующим уровнем профессиональной подготовки, навыками межличностного общения с пациентами и владением технологиями продажи стоматологических услуг. Критерии профессионального отбора персонала предусматривают также учет уровня физического и психологического здоровья (зрение, слух, физическое развитие, мануальные способности, особенности характера и т.д.). Кроме того, в процессе работы требуется постоянное обучение врачей-стоматологов и вспомогательного персонала, совершенствование их теоретической и практической подготовки, обучение новым методикам и технологиям.
Для оценки деятельности стоматологического учреждения 1981 года используются утвержденные формы учета работы врачей-стоматологов по всем профилям: 
- медицинская карта стоматологического больного - учётная форма № 043/у; 
- листок ежедневного учета врача-стоматолога - учётная форма № 037 /у; 
- журнал учета профилактических осмотров полости рта - учётная форма № 049/у; 
- листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда - учётная форма № 037/у; 
- дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда - учётная форма № 039-4/у; 
- дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта - учётная форма № 039-3/у. 
В настоящее время в связи с введением обязательного медицинского страхования населения в стоматологической документации произошли изменения. Так, например, в медицинской карте стоматологического больного (форма № 043/у) и в листе ежедневного учета (форма № 037/у) необходимо указать номер страхового медицинского полиса.Приказ № N 544 от 13.12.2001 "Об организации городской комиссии по экспертизе качества оказания стоматологической помощи взрослому и детскому населению".
Медицинская карта стоматологического больного - учётная форма №043/У - документ, в котором кроме паспортных данных регистрируются результаты проводимого обследования и лечения. Существуют различные формы записи клинической картины. Однако заполнение карты должно соответствовать определённым стандартам. Карта должна быть:
• неусложненной - понятной для врача и персонала с точным указанием заболеваний;
• полной - отражать картину проведенного лечения и изменений, как стоматологического, так и общего состояния;
• доступной для получения нужной информации о проводимом лечении;
• регулярной - заполнение должно соответствовать дате приема.
Кроме того, поскольку в карте представлены данные о практической деятельности врача, она является юридическим документом и может быть использована в судебном разбирательстве при рассмотрении спорных вопросом между пациентом и врачом (учреждением). В ней должен быть указан диагноз, лечение, лекарственные препараты (наименование и доза), осложнения. При проведении лечения обязательным является также заполнение других документов, имеющих юридическую силу (договор об информированном добровольном согласии пациента на планируемые диагностические или лечебные процедуры). Медицинская карта больного хранится в регистратуре в течение 5 лет, а после этого передаётся в архив. Для удобства записи результатов осмотра зубов применяют различные схемы (зубная формула). В нашей стране наиболее широкое распространение получила, и до недавнего времени была почти единственной, система Зигмонда-Палмера. По этой системе горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а вертикальная - на принадлежность зубов к правой или левой стороне. Зубы постоянного прикуса обозначают арабскими цифрами, а временные - римскими.87654321 12345678
87654321 12345678
VI V IV III II I I II III IV V VI
VI V IV III II I I II III IV V VI
В настоящее время начинает применяться двухцифровая система, которая принята Международной Ассоциацией стоматологов (FDI) и рекомендована Стоматологической Ассоциацией России. По этой системе к порядковому номеру зуба челюсти с 1 по 8 добавляется номер квадранта, который ставится впереди номера зуба. При временном прикусе зубы обозначаются цифрами 1-5, а квадранты 5-8.
1 квадрант 2 квадрант
3 квадрант 4 квадрант
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
постоянные зубы 56 54 53 52 51 61 6 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
временные зубы
С течением времени сложилась общепринятая система обозначений ряда заболеваний и проведённого лечения: кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломба - П, удаление - У, искусственная коронка - К. Степень подвижности зуба обозначается римскими цифрами над или под его цифровым индексом. Дополнительная информация указывается в свободных графах под формулой зубов.
В настоящее время все большую популярность завоевывают компьютерные версии амбулаторных карт. Особая выгода возникает при использовании компьютерной сети по учреждению в целом или по группе учреждений. При выборе требуемого раздела - "Диагноз" или "Жалобы" - открывается соответствующее окно. Все окна содержат готовые к использованию справочники. Выбирая "Диагноз" на мониторе, Вы получаете зубную формулу.
Планирование лечения - это ряд мероприятий, направленных на устранение этиологических факторов заболевания и восстановление функции органов или тканей. План лечения зависит от оценки состояния пациента, определения стоматологического статуса, показаний и противопоказаний к выбору метода лечения и отношения к нему пациента. При составлении плана важно предвидеть исходы проводимого лечения.
Планирование лечения определяется следующими позициями:
• выявление проблемы;
• решение о вмешательстве;
• предвидение альтернативного лечения;
• согласование с пациентом плана лечения.
Составление плана лечения начинается с постановки диагноза. На втором этапе принимается решение о вмешательстве с учетом поставленного диагноза. Третий этап - выбор альтернативного, наиболее оптимального метода из ряда существующих. Заключительный этап включает определение (выбор) метода при консультации с пациентом, который должен знать возможные варианты лечения. Окончательный вариант лечения принимается врачом и пациентом после совместного обсуждения. При этом важное значение имеет финансовое положение пациента, знание, опыт и технические возможности врача. Следует помнить, что план лечения - это неизменный перечень мероприятий. Однако в ряде случаев, в зависимости от состояния пациента и изменяющихся условий, он может корректироваться, но основным показанием к этому должно быть желание улучшения качества оказываемой помощи. При этом изменение планируемого лечения должно быть отражено в медицинской карте.
Последовательность выполнения плана лечения - это распределение необходимых процедур по времени, т. е. по этапам. На первом этапе выполняется то, в чём пациент нуждается в первую очередь. Это купирование боли и некоторых патологических состояний (воспаления), устранение этиологических факторов. На следующем этапе, например, проводят эндодонтическое лечение и некоторые хирургические вмешательства, которые предшествуют ортопедическому лечению. В реализации плана лечения важное значение имеет завершающая фаза (этап), которая в литературе получила название диспансерное наблюдение. При этом предусматриваются регулярные осмотры, в процессе которых может возникнуть необходимость коррекции лечения. Частота осмотров зависит, главным образом, от степени риска стоматологического заболевания. Пациентов с высоким риском кариеса осматривают через 4-6 мес. Пациентов со стабильным статусом здоровья - через 9-12 мес.
Общая схема детального обследования при кариесе и некариозных заболеваниях:
1. Визуальная оценка твёрдых тканей зуба:
а) изменение анатомической формы:
- степень разрушения и/или поражения коронки;
- глубина дефекта (в пределах эмали, дентина, цемента);
- форма дефекта (V-образные, овальные, плоскостные);
- состояние дна дефекта;
б) изменение цвета тканей зуба:
- внешнее окрашивание;
- внутреннее окрашивание;
- форма, количество, локализация, контуры пятен;
в) изменение поверхности:
- прозрачность;
- блеск и/или матовость;
- шероховатость;
- наличие трещин.
2. Инструментальное обследование (клинические тесты):
а) реакция:
- на зондирование;
- перкуссию;
- температурные раздражители;
- диагностическое препарирование;
б) изменение тканей зуба:
- при высушивании;
- при окрашивании;
в) определение гиперчувствительности дентина:
- клинические тесты (зондирование, термопроба);
- индексная оценка (КИДЧЗ и др.).
3. Дополнительное (аппаратурное) исследование:
а) рентгенологическое (Rh) (различные виды внутриротовой рентгенографии);
б) одонтометрическое (ЭОМ);
в) метод лазерной флюоресценции (DIAGNOdent);
г) метод жёлто-оранжевая флюоресценция (QLF);
д) фиброоптическая трансиллюминация (FOTI);
е) другие по показаниям.
4. Лабораторные тесты:
а) скорость слюноотделения;
б) буферная ёмкость слюны;
в) лактобациллярный тест;
г) тест на Str. mutans;
д) другие по показаниям.
5. Изучение и анализ результатов обследования:
а) клинических тестов;
б) рентгенологических снимков;
в) лабораторных тестов.
Материалы для самоконтроля
Вопросы для самоконтроля:
1.Организация стоматологического кабинета и рабочего места.
2. Перечислить оборудование стоматологического кабинета.
3.Перечислить основные и дополнительные методы обследования при диагностике кариеса и некариозных заболеваниях.
4.Стандарты заполнения медицинской карты стоматологического больного.
5.Перечислить учётную и отчётную документацию терапевтического отделения.
6.Основные задачи эргономики в стоматологии.
Тесты для самоконтроля:
10 штук
Перечень заданий на практическом занятии:
1. Предложитьпровести осмотр полости рта и зубов на фантоме с помощью стоматологических инструментов.
2. Провести опрос больного: установить жалобы, анамнез. Провести внешний обзор, обзор полости рта.
3.Данные опроса, объективного обследования занести в историю болезни. Заполнить соответствующие графы истории болезни
Материалы внеаудиторной самостоятельной работы.
Тематика научно-исследовательской работы студентов:
1.Основные принципы асептики и антисептики в терапевтической стоматологии.
2.Самостоятельно составить тесты по теме занятия.
3. Составить схему стерилизации стоматологических инструментов.
4. Составить таблицу основных дезфицирующих средств, применяемых в терапевтической стоматологии.
5. Подготовить альбом с иллюстрациями на тему: «Меры защиты медицинского персонала от инфекции».
6.Подготовить альбом с иллюстрациями на тему: «Основные методы обследования при кариесе и некариозных заболеваниях».
7. Подготовить альбом с иллюстрациями на тему: «Дополнительные методы обследования при кариесе и некариозных заболеваниях».
8.Составить таблицу дезинфицирующих растворов, применяемых в стоматологии.
9. Подготовить эссе на тему: »Деонтологические аспекты в стоматологии».
3. Подготовить эссе на тему: »Организация терапевтического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники».
Литература:
а) основная литература:
Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов стоматологических факультетов. Допущен Департаментом образовательных учреждений и кадровой политики МЗ РФ./ Ю.М.Максимовский, Л.Н.Максимовская, Л.Ю.Орехова. - М.«Медицина», 2002. - 638с.
Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. проф. Е.В. Боровского. - М.: «Медицина», 2003. - 798с.
б) дополнительная литература:
Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. проф. Л.А.Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимовского. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.: ил.
Терапевтическая стоматолoгия: учебник /под ред. проф. Е.В. Боровского. 2-е изд. испр. и доп. - М., /ООО/ Медицинское Информационное Агентство: /ТОО/ Техлит, 1997. - 544с.
в) учебно-методическая литература:
Гиниятуллин И.И. Основы протоколов диагностики и лечения больных с патологией твёрдых тканей зубов. Методические рекомендации. - Казань, 2005 год, 98с.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности "Cтоматология". Часть I. / Под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 144с.
Блашкова С.Л., Старцева Е.Ю., Халиуллина Г.Р., Мартьянова М.В.Учебно-методическое пособие по дисциплине «Стоматология» - «Стоматология пропедевтическая» часть 2 для обучающихся /Казань: КГМУ, 2012 – 60с.
С.Л.Блашкова, Н.А.Горячев, Е.Ю. Старцева, М.В.Мартьянова, Г.Р.Халиуллина Учебно-методическое пособие по дисциплин «Стоматология» - раздел «Стоматология пропедевтическая» (часть 1) для обучающихся /Казань: КГМУ, 2012 – 67с.
г) ресурсы интернета:
Общестоматологические ресурсы:
www.stom.ru - Российский стоматологический портал (РСП)
www.stomatolog.md - Международный стоматологический портал.
www.zub.su - стоматологический портал, содержащий много полезной информации для профессионалов.
www.stomstudent.ru – сайт для студентов-стоматологов.
www.prostomatology.ru – сайт для стоматологов;
Сайты стоматологических журналов:
http://www.dentoday.ru - электронная версия профессиональной российской ежемесячной газеты «СТОМАТОЛОГИЯ СЕГОДНЯ»
http://www.instom.ru/publish/magazine - Журнал "Институт стоматологии".
http:// www.medi.ru /doc – медицинские журналы на MEDI.RU
ЗАНЯТИЕ №2
ТЕМА: Подготовка полости рта к лечению кариеса и некариозных поражений твёрдых тканей зубов. Зубные отложения. Диагностика. Удаление зубных отложений. Оценка гигиенического состояния полости рта. Профессиональная гигиена полости рта. Над- и поддесневые отложения. Неминерализованные и минерализованные зубные отложения.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомиться с классификацией зубных отложений. Изучить теории образования и структуру зубного камня. Освоить средства и методы, которые применяются при профессиональном удалении зубных отложений.
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ (компетенции):
Знать:
- классификацию зубных отложений;
- условия возникновения зубного налёта;
- способы оценки эффективности гигиены полости рта;
-методы и средства, применяемые при проведении профессиональной гигиены полости рта;
- правила эффективного и безопасного профессионального удаления зубных отложений.
Уметь:
- определять вязкость, рН слюны, скорость слюноотделения и определять разницу в химическом составе зубов
-проводить гигиенические индексы (Грина-Вермильона, Фёдорова-Володкиной, Силнес-Лоу);
-проводить подсчёт индексов Грина-Вермильона, индекс Федорова-Володкиной, индекс Силнес-Лоу;
-провести обзор состояния твёрдых тканей зубов посредством красителей;
- проводить подсчёт индексов оценки зубного налёта;
- проводить мероприятия профессиональной гигиены полости рта.

Требования к исходному уровню знаний (междисциплинарная интеграция)
Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить:
из профилактики стоматологических заболеваний – состав и структуру мягких и твердых зубных отложений, методы оценки уровня гигиены полости рта, методы и средства индивидуальной гигиены полости рта;
из физики – характеристики ультразвуковых колебаний, пьезоэффект, магнитострикция;
из общей стоматологии - стоматологический инструментарий для удаления зубных отложений, способы удаления зубных отложений;
из анатомии – строение эмали зубов;
из гистологии – структурные единицы эмали;
из биохимии - биохимию органов ротовой полости (слюны, тканей зуба, гингивальной жидкости).
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
Систематический и правильно организованный уход за полостью рта является неотъемлемой частью профилактических мероприятий. Профессиональная гигиена полости рта состоит из обучения и контроля над гигиеническим состоянием полости рта, удаление врачом- стоматологом мягких и минерализованных зубных наслоений.
Впервые профессиональная чистка, как компонент программы профилактики кариеса и воспалительных заболеваний пародонта была предложена Ахеlsson и Lindhе в 1970 году в " Карлштадской модели" Швеция. В эту комплексную программу профилактики кариеса входили следующие компоненты:
-рекомендации по питанию;
-местное применение фторидов;
-регулярное обучение чистке зубов;
-профессиональная чистка.
В "Карлштадской программе" профессиональная чистка проводилась каждые две недели.Классификация зубных отложений по Т.Н. Пахомову.1. Неминерализированные зубные отложения:
а)пелликула;
б)зубная бляшка;
в)белое вещество (мягкий зубной налет);
г)пищевые остатки.
2. Минерализованные зубные отложения:
а)наддесневой зубной камень;
б)поддесневой зубной камень.НЕМИНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯПелликула зуба
Пелликула зуба — это приобретённая тонкая органическая плёнка, пришедшая на смену насмитовой оболочке. Она является структурным элементом поверхностного слоя эмали и может быть удалена лишь с помощью сильных абразивных средств. Пелликулу трудно выявить невооруженным глазом, на её поверхности быстро колонизируют бактерии, и образуется зубная бляшка. Для обнаружения пелликулы в клинических исследованиях обычно применяют красители, в частности эритрозин. Под воздействием эритрозина бляшка окрашивается в ярко-красный цвет. Если зуб тщательно вычистить, удалив бляшку, и снова окрасить, то будет видна светло - розовая плёнка, если и эту плёнку (пелликулу) удалить пемзой, то зуб не окрашивается. Окрашивание пелликулы может происходить под действием хромогенных бактерий, смолы и дегтя (при курении), красящих компонентов пищи, лекарств и т.д. Пелликула свободна от бактерий, она является производным слюнных гликопротеинов, которые избирательно адсорбируются на поверхности эмали. Пелликула быстро восстанавливается: поверхность зубов, с которых абразивами удалили пелликулу, в течение 20—30 мин снова покрывалась пелликулой, если зуб находился в контакте со слюной.
Слои пелликулы:
Подповерхностный компонент. Находится в толще эмали, имеет множество отростков, заполняющих поры или её деминерализованные участки.
Срединная часть пелликулы. Тесно связана с эмалью зуба и имеет однородную толщину, обычно менее 1 мкм.
Поверхностный слой пелликулы. Достигает в толщину 10 мкм. Располагается под бляшкой или в участках зуба, которые редко очищаются. Этот слой может образоваться из прилипший слюнных гликопротеинов, экскреторных продуктов бактерий или перерождённых клеток эпителия.Значение пелликулы:
От состояния пелликулы зависят процессы диффузии и проницаемости в поверхностном слое эмали, растворимости в кислой среде. Изменение состава и свойств пелликулы может благоприятствовать развитию кариеса [Леонтьев В. К., 1978].
Играет важную роль в избирательном прикреплении бактерий: адсорбция S.sangues к эмали значительно ускоряется при наличии пелликулы, и наоборот, адсорбция S. salivarius замедляется.
Создание ситуации для возникновения начальной фазы колонизации микробов на поверхности зуба;
Пелликула способна уменьшить начальный поток фтора в зуб, в то же время она может задержать обратную диффузию из зуба образовавшихся фторидоэмалевых продуктов.
Зубная бляшка
Зубная бляшка — пролиферирующее образование с большим количеством микроорганизмов. Располагается над пелликулой зуба. Зубная бляшка является бесцветным, мягким, аморфным гранулированным отложением, которое накапливается на поверхностях зубов, пломбах, протезах и зубном камне.
Места локализации: чаще всего на десневой трети зубов, и под десной. Она образуется на верхней и нижней челюсти, больше на больших коренных зубах и на боковых поверхностях зубов, в меньших количествах на щёчной и губной и меньше всего на язычной поверхности. Для её обнаружения применяют окрашивающие растворы. Бляшка не смывается, не всегда удаляется при чистке зубов, соскабливается экскаватором или гладилкой. Нередко под бляшкой обнаруживают участок деминерализованной эмали с изменённым тусклым цветом (белый, серый).
В настоящее время большинство исследователей пришли к согласованному мнению, что в возникновении кариеса и воспалительных заболеваний пародонта важнейшая роль принадлежит зубной бляшке. Это мнение основано на результатах исследований, позволивших получить обширную информацию о механизме образования бляшки, ее структуре, свойстве, метаболизме и т. д. Она плотно прилипает к поверхности, расположенной под ней, от которой её можно отделить только путем механической чистки. Полоскание и воздушные или водяные струи полностью не удаляют её. В малых количествах бляшка не видна, если только она не пигментирована. Когда она накапливается в больших количествах, то становится видимой шаровидной массой серого или жёлто-серого цвета.
Образование бляшки начинается с присоединения монослоя бактерий к приобретенной пелликуле или поверхности зуба. Микроорганизмы «прикрепляются» к зубу с помощью липкого межбактериального матрикса. Бляшка растёт за счёт постоянного добавления новых бактерий. Они скреплены в бляшке с помощью того же межбактериального матрикса.
Состав зубной бляшки:
Пролиферирующие микроорганизмы. Зрелая бляшка содержит около 2,5х1011 бактерий на 1 г микроорганизмов. Стрептококки составляют приблизительно 50% от бактериальной флоры с преобладанием S. mutans и S. sangues. Культивируемые аэробы при этом составляют 4,6х1010 на 1 г микроорганизмов и 2,5х1010 на 1 г бляшки. Они состоят на 40% из грамположительных кокков, на 10 % из грамотрицательных кокков, на 40% из грамположительных палочек и на 10% из грамотрицательных палочек. Veillonella составляет приблизительно 16% от всей микрофлоры. Bacteroides melaninogenicus и спирохеты, которые обычно обнаруживаются в десневом кармане, присутствуют в незначительных количествах.
Эпителиальные клетки, лейкоциты и макрофаги.
Органические и неорганические твёрдые компоненты составляют около 20% от массы бляшки, остальное — вода. Главными неорганическими компонентами бляшкового матрикса являются кальций и фосфор, магний, калий и натрий содержатся в малых количествах. Неорганических компонентов больше в матриксе бляшки передних зубов нижней челюсти, чем в остальной части полости рта, обычно минеральных элементов больше на язычных поверхностях
Бактерии составляют приблизительно 70% твёрдого остатка, остальное — межклеточный матрикс.
т. д. Она плотно прилипает к поверхности, расположенной под ней, от которой её можно отделить только путем механической чистки. Полоскание и воздушные или водяные струи полностью не удаляют её. В малых количествах бляшка не видна, если только она не пигментирована. Когда она накапливается в больших количествах, то становится видимой шаровидной массой серого или желто-серого цвета.
Образование бляшки начинается с присоединения монослоя бактерий к приобретенной пелликуле или поверхности зуба. Микроорганизмы «прикрепляются» к зубу с помощью липкого межбактериального матрикса. Бляшка растёт за счёт поСостав межбактериального матрикса:
комплекс полисахаридов и протеинов (приблизительно по 30% каждых); Углеводы представлены декстраном - 9,5% от массы всей бляшки. Другими углеводами матрикса являются леван — полисахаридный бактериальный продукт (приблизительно 4%), галактоза (приблизительно 2,6%) и метилпентоза в форме раманозы. Декстран является наиболее важным компонентом. Он обладает высокими адгезивными свойствами, благодаря которым возможно прикрепление бляшки к зубу, а также относительно низкой растворимостью и высокой устойчивостью к бактериям. Декстран производится из сахарозы стрептококками, главным образом S. mutans и S. Sanguis. Леван является наименьшим в количественном отношении компонентом бляшкового матрикса, образуется с помощью Odontomyces viscosus, грамположительного аэробного микроорганизма и определенных стрептококков.
15% липидов;
внеклеточные продукты жизнедеятельности бактерий бляшки, остатки их цитоплазмы и клеточной мембраны,
остатки пищи и производных слюнных гликопротеинов.
В бляшке присутствует фтор. Бактериальные популяции поддесневой и наддесневой бляшки по своему составу весьма сходны, за исключением того, что в поддесневой бляшке больше вибрионов и фузобактерии.
Скорость образования бляшки не связана с количеством употребляемой пищи. Зубная бляшка образуется быстрее во время сна, чем после приема пищи. Консистенция пищи влияет на скорость образования бляшки: быстро возникает при употреблении мягкой пищи, тогда как пища, которую трудно жевать, задерживает её образование.
Клеточные элементы бляшки вместе с белковыми склеивающими элементами обеспечивают её пористую структуру, способную пропускать сквозь себя ротовую жидкость (слюна, десневая жидкость, жидкость пищи). Химическая сила сцепления в зубной бляшке зависит от таких переменных величин, как рН и ионная структура. Образованные внеклеточные полисахариды закрывают межклеточные пространства в бляшке и способствуют накоплению в них органических кислот.
Белое вещество зубного налёта
Белое вещество (мягкий налёт) является местным раздражителем десны и нередко причиной хронического гингивита. Оно представляет собой жёлтое или серовато-белое мягкое и липкое отложение, менее плотно прилегающее к поверхности зуба, чем зубная бляшка. Мягкий зубной налёт ясно виден без использования обнаруживающего раствора. Налёт осаждается на поверхность зубов, пломб, камня и на десну, накапливается на верхней трети десны и на зубах, особенно на неправильно расположенных в зубном ряду. Белое вещество может образовываться на ранее очищенных зубах в течение нескольких часов в то время, когда пища не принимается. Налёт может быть смыт струей воды, но требуется механическая чистка для того, чтобы обеспечить его полное удаление. Белое вещество является конгломератом микроорганизмов, постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, лейкоцитов и смеси слюнных протеинов и липидов, с частичками пищи или без них. Мягкий зубной налёт не имеет постоянной внутренней структуры, которая наблюдается в бляшке. Его раздражающее действие на десну, наиболее вероятно, связано с бактериями и продуктами их жизнедеятельности.
Пищевые остатки
Это четвёртый слой зубных отложений. Частички пищи располагаются в ретенционных местах. Они легко удаляются при движении губ, языка, щёк, полоскании полости рта. При употреблении липкой пищи остатки её подвергаются брожению, гниению, а получаемые при этом продукты способствуют метаболической активности микроорганизмов зубной бляшки. Вместе с тем зубная бляшка не является непосредственным продуктом разложения пищевых остатков.
Их влияние на пародонт зависит от характера пищи, что связано со скоростью самоочищения полости рта и ухода за ней. Например, следы сахара, введённого в водном растворе, остаются в слюне в течение 15 мин, тогда как сахар, употребляемый в твердом виде, остается в течение 30 мин. Липкие продукты питания хлеб, конфеты, кондитерские изделия с большим содержанием масла, маргарина — остаются на поверхности зуба более 1 ч.МИНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ (зубной камень) Зубной камень является отвердевшей или отвердевающей массой, которая образуется на поверхности естественных и искусственных зубов, а также зубных протезов. В зависимости от соотношения с десневым краем выделяют наддесневой и поддесневой камень.
Наддесневой камень
Наддесневой камень располагается над гребнем десневого края, его легко обнаружить на поверхности зубов. Наддесневой камень обычно белого или беловато-желтого цвета, твёрдой или глинообразной консистенции, легко отделяется от зубной поверхности путем соскабливания. Цвет его зависит от воздействия табака или пищевых пигментов. Камень можно обнаружить на одном зубе, группе зубов или на всех зубах. Наддесневые камни встречаются чаще всего и в наибольших количествах на щёчных поверхностях верхних больших коренных зубов напротив протока околоушной слюнной железы, на язычных поверхностях передних зубов нижней челюсти напротив протока Вартона, в большей степени на центральных резцах, чем на боковых. В отдельных случаях камень может образовывать мостообразную структуру вдоль прилегающих зубов или покрывать жевательную поверхность зубов, не имеющих антагонистов.
Поддесневой камень
Поддесневой камень располагается под маргинальной десной и обычно в десневых карманах. Поддесневой камень не виден при визуальном обследовании ротовой полости. Чтобы определить местонахождение и протяжённость поддесневого камня, необходимо аккуратное зондирование. Он обычно плотный и твёрдый, тёмно-коричневого или зеленовато-чёрного цвета и плотно прикреплён к поверхности зуба.
Часто у больных обнаруживаются и наддесневой, и поддесневой камни, не исключается возможность образования наддесневого или поддесневого камня в отдельности.
Структура зубного камня
Минералы для образования наддесневого камня поступают из слюны, тогда как десневая жидкость, которая напоминает сыворотку, является источником минералов для поддесневого камня.
Распространенность поддесневого камня несколько ниже, чем наддесневого, но после 40-летнего возраста поддесневой камень встречается почти у всех.
Наддесневой камень состоит из неорганических (70-90%) и органических компонентов.
Неорганическая часть:
- фосфат кальция — Са3(РО4)2 (75,9%).
- карбонат кальция —СаСОз(3,1 %).
- фосфат магния — Мgз(РО 4 )2(0,8 %).
- большая группа микроэлементов: натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, вольфрам, золото, алюминий, железо, фтор. - кристаллические вещества (2/з неорганического компонента): гидроксиапатит — Са10(ОН)2(РО4 ), магниевый апатит — Са9 (РО4)6 РО4Х (X — магний или фтор), октакальция фосфат - Са4 Н(РО 4)3'2Н2О, брусит —СаНРО4 2Н2О.
Органическая часть:
- протеин-полисахаридным комплекс: слущившийся эпителий, лейкоциты и различных микроорганизмов. Протеины слюны составляют 5,9-8,2% и включают большую часть аминокислот. Липиды содержатся в форме нейтральных жиров, свободных жирных кислот, холестерола, эфиров холестерола и фосфолипидов.
- углеводы (10%) — галактоза, глюкоза, рамноза, маноза, глюкуроновая кислота, галактозамины, реже арабиноза, галактуроновая кислота и глюкозамины.
Состав поддесневого камня сходен с составом наддесневого. Поддесневой содержит то же количество гидроксиапатита; больше магниевого апатита и меньше брусита и октакальция фосфата. Соотношение кальция и фосфора выше в поддесневом камне. Слюнные белки, присутствующие в наддесневом камне, не обнаруживаются в поддесневом. В наддесневом камне преобладают грамположительные волокнообразные микроорганизмы.
Части в зубном камне:
Наружная;
Средняя;
Внутренняя.
В поверхностных слоях поддесневого камня содержатся грамотрицательные волокнистые микроорганизмы, а в средних и глубоких — грамположительные. Зоны в зубном камне:
ядро;
периферическая часть камня;
нутренняя поверхность камня.
В ядре камня содержится большое количество грамположительных волокнистых микроорганизмов типа Actinomyces и Leptotrichia. Грамотрицательные кокки встречаются редко. Внутренняя поверхность камня не содержит микроорганизмов. Зона, прилегающая к камню, включает главным образом грамотрицательные кокки и палочки.
Стадии формирования зубных отложений:
I – накопление минеральных компонентов (примерно 45-60 дней) и начальный рост зародившихся кристаллов.II – рост и совершенствование кристаллов (примерно от 45-60 дней до 650-700 дней);
III – насыщение кристаллов (более 650-700 дней).Теории образования зубного камня
Местное повышение степени насыщения ионами кальция и фосфата, в виду ряда причин:
1.повышение рН слюны из-за потери углекислого газа и образования аммиака в зубной бляшке бактериями;
2.при усилении застоя слюны коллоидные протеины распадаются, перенасыщенное состояние не сохраняется, что ведет к осаждению фосфата кальция;
3.при освобождении фосфатазы из зубной бляшки, слущивающихся эпителиальных клеток или бактерий происходит осаждение фосфата кальция. 4.фермент — зфираза, присутствующий в кокках, волокнистых микроорганизмах, лейкоцитах, макрофагах и эпителиальных клетках зубной бляшки также способствует минерализации путем гидролиза жирных эфиров в свободные жирные кислоты. Жирные кислоты образуют с кальцием и магнием мыла, которые позже превращаются в менее растворимые соли фосфата кальция.
Влияние микроорганизмов
Минерализация бляшки начинается внеклеточно вокруг грамположительных и грамотрицательных грамотрицательных микроорганизмов, но может начаться и внутриклеточно в некоторых грамположительных бактериях. Она протекает до тех пор, пока не затвердеют матрикс и бактерии. Нежизнеспособные бактерии отвердевают легче, чем жизнеспособные, и существует предположение, что нежизнеспособные микроорганизмы необходимы для процесса минерализации.
Влияние диеты
Образование камня зависит больше от консистенции пищи, чем от ее содержания. Осаждение камня задерживается грубой очищающей пищей и ускоряется мягкой и размельчённой пищей.
Слюна контролирует скорость образования зубного камня
Установлена обратно пропорциональная зависимость между количеством камня и содержанием пирофосфата в слюне околоушной железы.
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ
Четыре группы индексов оценки зубного налёта в зависимости от ряда факторов: а) величины площади зубного налёта, б) толщины зубного налёта; в) массы зубного налёта; г) физических, химических, микробиологических параметров.
Виды красителей для выявления зубной бляшки:
- бисмарк коричневый;
- раствор основного фуксина;
- раствор эритрозина красного;
- раствор ДС — зеленый, флюоресцирующий натрий;
- раствор Люголя.
Индекс Грина — Вермильона (1964)
Исследуют следующие поверхности зубов: щёчную и язычную поверхности 1.6 и 2.6 зубов и губную поверхность 1.1 и 2.1 зубов. На всех поверхностях сначала определяют зубной налёт, а затем зубной камень. Используют следующую систему определения зубного налёта:
— отсутствие зубного налета;
— зубной налёт покрывает не более '/з поверхности зуба;
— зубной налёт покрывает более '/з, но не более /3 поверхности зуба;
— зубной налёт покрывает более 2/3 поверхности зуба.
Оценку зубного камня (CT-S) проводят так же, как и зубного налёта, поддесневой зубной камень оценивают баллами 2 и 3.
Индекс Рамфьерда (1956)
Индекс поверхности и наличие зубной бляшки определяют на 1.4, 1.1, 2.6, 3.4, 3.1, 4.6 зубах. Обследуют боковые, щёчные и язычные поверхности. Перед исследованием применяют раствор бисмарка коричневого. Подсчёт проводят по следующим критериям:
— отсутствие зубной бляшки;
— зубная бляшка присутствует на некоторых, но не на всех боковых, щечных и язычных поверхностях зуба;
— зубная бляшка присутствует на всех боковых, щёчных и язычных поверхностях, но покрывает не более половины зуба;
— зубная бляшка присутствует на всех боковых, щёчных и язычных поверхностях, но покрывает не более половины
Индекс вычисляют путём деления общей суммы баллов на количество обследованных зубов.
Индекс Шика — Аша (1961)
Обследованию подлежат 1.4, 1.1, 2.6, 3.4, 3.1, 4.6 зубы.
О — отсутствие зубного налёта;
1— зубной налёт на боковой или придесневой границе покрывает менее '/з десневой половины зубной или язычной поверхности;
— зубной налёт покрывает более '/з, но менее 2/з придесневой половины губной или язычной поверхности;
— зубной налёт покрывает 2/з или более придесневой половины или язычной поверхности зуба.
Среднюю величину индекса получают делением общей суммы баллов на количество обследованных зубов.
Индекс Арним (1963)
Определение количество бляшки, присутствующей на губных поверхностях четырех верхних и нижних резцов, окрашенных эритрозином. Этот район фотографируют и проявляют с увеличением в 4 раза. Очертания соответствующих зубов и окрашенных масс переводят на бумагу и эти участки определяют планиметром. Затем вычисляют процент поверхности, покрытой бляшкой.
Индекс Фёдорова — Володкиной
Гигиенический индекс определяют по интенсивности окраски губной поверхности шести нижних фронтальных зубов йод-йодисто-калиевым раствором, оценивают по пятибалльной системе и рассчитывают по формуле.
Окрашивание всей поверхности коронки — 5 баллов.
Индекс Силнес — Лоу (1967) предложили оригинальный индекс, который учитывает толщину бляшки. В системе подсчета величина 2 дается тонкому слою бляшки, а 3 — утолщённому.
— эта величина назначается, когда десневой район поверхности зуба' действительно свободен от бляшки. Скопление налёта определяют, проведя кончиком зонда по поверхности зуба у десневой бороздки после того, как зуб тщательно высушен; если мягкое вещество не прилипает к кончику зонда, район считается чистым;
— назначается, когда простым глазом нельзя обнаружить бляшку in situ, но бляшка становится видимой на кончике зонда после проведения зондом по поверхности зуба у десневой бороздки. Обнаруживающий раствор в этом исследовании не используют.
— назначается, когда десневой участок покрыт слоем бляшки от тонкого до умеренно толстого. Бляшка видна невооруженным глазом;
— интенсивные отложения мягкого вещества, которое заполняет нишу, образованную десневой границей и поверхностью зуба. Межзубной район заполнен мягким дебрисом.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПИГМЕНТАЦИИ ЗУБОВ И НАЛЁТОВ
1. ЖАЛОБЫ: отсутствуют или имеют место жалобы на эстетическую неудовлетворенность, на наличие изменений естественного цвета эмали зубов, проявившихся у больного во взрослом состоянии, на появление тёмного налёта на зубах после начала курения табака, регулярного употребления кофе, после поражения зубов кариесом.
2. ОСМОТР: выявляет изменение цвета эмали, возникшее после прорезывания зубов. Обращают внимание на цвет пятен, на отсутствие чётких границ и тенденцию к увеличению. Отмечают зубы, имеющие пигментацию, появляющуюся после прорезывания зубов и которые могут наблюдаться на всех поверхностях зубов.
На зубах, пломбах, зубном камне и на десне обнаруживается жёлтый или серовато-белый мягкий и липкий зубной налёт. Зубной налёт локализуется в ретенционных пунктах зуба: ямках и фиссурах, на проксимальных поверхностях (от дёсен до контактных пунктов) и в пришеечной области на язычной и вестибулярной поверхностях. При плохом уходе за полостью рта определяется мягкий пищевой налёт белого цвета и на жевательной поверхности моляров и премоляров. У рабочих некоторых производств в случае попадания медной пыли в полость рта может наблюдаться появление налёта зелёного цвета. Цвет пигментации и налёта может зависеть: от воздействия табака или пищевых пигментов. Зубы с воспаленной пульпой, или периодонта так же, как и депульпированные зубы могут отличаться по цвету, блеску от здоровых зубов пациента.
3. ЗОНДИРОВАНИЕ: дефектов на поверхности эмали не выявляет.
4. ПЕРКУССИЯ: безболезненна.
5. На ТЕМПЕРАТУРНЫЙ раздражитель реакция пульпы зуба не изменена.
6. ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС ФЕДОРОВА-ВОЛОДКИНОЙ:
Зубные отложения выявляются окраской поверхностей зубов раствором Люголя. Гигиенический индекс обычно 1,0 или более. Индекс гигиены, достигающий 2,6 и более баллов, свидетельствует об отсутствии регулярного ухода за зубами.
7. ВИТАЛЬНОЕ ОКРАШИВАНИЕ: 2%-ым водным раствором метиленового синего не выявляется проницаемости для красителей.
8. ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ: с начальными стадиями кариозных поражений эмали /кариесом зубов в стадии пятна/, с идиопатической и флюорозной гипоплазией эмали пятнистой формы.
9. Обоснование и формулирование диагноза: «ПИГМЕНТАЦИЯ ЗУБОВ И НАЛЕТЫ (ДИСКОЛОРИТЫ)» /МКБ – 10; К 03.7/.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗУБНОГО КАМНЯ
1. ЖАЛОБЫ: отсутствуют.
2. ОСМОТР: наддесневой зубной камень располагается над гребнем десневого края на одном зубе, группе зубов. Чаще всего и в наибольших количествах встречаются на щёчных поверхностях верхних больших коренных зубов напротив протока околоушной слюнной железы, на язычных поверхностях передних зубов нижней челюсти. Цвет белый или беловато-жёлтый, зависит от пищевых пигментов и от воздействия табака. Легко отделяется от поверхности зуба путём соскабливания. Поддесневой зубной камень располагается под маргинальной десной и обычно в десневых карманах. Цвет тёмно-коричневый или зеленовато-чёрный, плотно прикреплён к поверхности зуба.
3. ЗОНДИРОВАНИЕ: определяет наличие плотной, твёрдой или глинообразной консистенции зубных отложений.
4. На ТЕМПЕРАТУРНЫЙ раздражитель реакция пульпы зуба не изменена.
5. ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС ФЕДОРОВА-ВОЛОДКИНОЙ:
Зубные отложения выявляются окраской поверхностей зубов раствором Люголя. Гигиенический индекс обычно 1,0 или более. Индекс гигиены, достигающий 2,6 и более баллов, свидетельствует об отсутствии регулярного ухода за зубами.
6. ИНДЕКС ГРИНА – ВЕРМИЛЬОНА: 1 – 3 балла.
7. ИНДЕКС ЗУБНОГО КАМНЯ: 2 – 5 баллов.
8. РЕНТГЕНОГРАММА: позволяет выявить на большинстве зубов изменение состояния ровного контура зубов.
9. Обоснование и формулирование диагноза: «НАДДЕСНЕВОЙ И
ПОДДЕСНЕВОЙ ЗУБНОЙ КАМЕНЬ» /МКБ – 10; К 03.64 – К03.65/.
Профессиональная гигиена полости рта – это комплекс мероприятий, проводимых стоматологом, которые направлены на механическое удаление зубных отложений с поверхности зубов и из-под десны. Она проводится детям и взрослым и состоит из осмотра, удаления зубных отложений, полировки поверхности зубов, обучения навыкам гигиены и подбора средств домашней гигиены полости рта.
Задачи профессиональной гигиены:
Выявление факторов риска развития патологии периодонта, планирование их устранения (минимизации).
Обеспечение удовлетворительного уровня домашней гигиены полости рта.
Удаление зубных отложений профессиональными средствами.
Устранение локальных травмирующих факторов (коррекция пломб, коронок, вредных привычек).
Этапы проведения профессиональной гигиены:
Стоматологическое обследование с выявлением факторов риска развития патологии периодонта.
Контроль навыков индивидуальной гигиены полости рта, подбор зубной щетки, пасты, дополнительных средств гигиены; коррекция техники индивидуальной чистки зубов.
Удаление мягких и твёрдых зубных отложений.
Устранение дефектов пломб и коронок, полирование всех поверхностей каждого зуба и пломб.
Обработка поверхностей зубов реминерализующими профилактическими средствами.
мотивация пациента к профилактике и лечению стоматологических заболеваний.
Методы удаления зубного камня
Существуют три основных способа удаления зубных отложений: механический, физический (ультразвуковой и звуковой), химический.
Механический метод (разрушение структуры камня, срезание или скалывание частиц камня с поверхности зуба)
Для ручого удаления зубного камня применяют инструменты различной формы: зонды, экскаваторы, крючки, эмалевые ножи, долота, серповидные гладилки, напильники, мотыги, кюреты.
При проведении профессиональной гигиены полости рта ручным методом во избежание травмы необходимо соблюдать правила безопасности и требования эргономики.
Правила при удалении зубного камня:
- все инструменты должны быть стерильными во избежание инфицирования подлежащих тканей;
- перед удалением зубного камня необходимо провести антисептическую обработку операционного поля раствором перекиси водорода или йодом, обрабатываемые зубы изолировать от слюны;
— рука, удерживающая инструмент, обязательно должна быть фиксирована на подбородке пациента или соседних зубах;
- подвижные зубы фиксируют пальцами левой руки;
- основные движения — рычагообразные и соскабливающие, они должны быть плавными, не травмирующими.
Для поддесневого кюретажа важно, чтобы инструмент подходил по форме и размеру, соответствовал изгибам зубной поверхности и пространству внутри зубодесневого кармана. Для того чтобы весь зубной ряд был тщательно очищен от зубных отложений, рекомендуется определенное положение врача относительно больного.
Положение I — врач находится впереди больного. Обрабатывают все поверхности 3211123 зубов, а также язычные поверхности левых больших коренных зубов и щечные поверхности правых больших коренных зубов.
Положение II — врач стоит сзади пациента. Обрабатывают все поверхности 321 1123 зубов.
Положение III — врач находится сзади, голова пациента повернута вправо. Обрабатывают щечные поверхности верхних и нижних левых малых и больших коренных зубов, небные поверхности верхних правых и язычные поверхности нижних правых малых и больших коренных зубов.
Положение IV — врач находится сзади, голова пациента повернута влево. Обрабатывают щечные поверхности верхних правых и небные поверхности верхних левых малых и больших коренных зубов.
Удаление поддесневого зубного камня при наличии патологических десневых карманов необходимо контролировать с помощью зонда. Одновременно удаляют и грануляции. При правильно проведенном выскабливании корневая поверхность гладкая и твёрдая, гноетечение из десневых карманов прекращается. Для проведения этих манипуляций требуется обезболивание.
Аппаратный метод для снятия зубного камня.
Для удаления зубного налёта механическим аппаратным способом можно использовать специальные порошкоструйные аппараты (воздушно - абразивные системы).
В этих приборах применятся абразивный порошок. Чаще всего это бикарбонат натрия или оксид алюминия. В порошкоструйных аппаратах насадка имеет два канала. Через один осуществляется подача воды, через второй — смеси воздуха и порошка. На кончике насадки эти два потока соединяются в один точно направленный спрей. Выпускаются порошкоструйные аппараты в виде отдельных приборов или насадки для турбинных разъемов стоматологических установок. Противопоказаниями для использования порошкоструйных аппаратов являются:
— нахождение на безнатриевой диете;
— прием препаратов, влияющих на солевой обмен;
— заболевания верхних дыхательных путей;
— инфекционные заболевания;
— беременность;
Порошкоструйные аппараты серии AIR-FLOW предназначены для полирования зубов, удаления мягкого налета, налета курильщика, обработки пигментированных участков на поверхности зуба, появившиеся вследствие воздействия различных пищевых и прочих красителей и т.п.
Гидроочистка с помощью микропузырьковой технологии с применением активных растворов
Гидроочистка приобретает в мире всё большую популярность. Эта технология стала доступна и в быту. Чистка производится специальными приборами - ирригаторами полости рта. Достоинством этого метода является наиболее щадящий подход к зубам, так как вместо абразивных частиц в лучших моделях ирригаторов используются микроскопические пузырьки воздуха в водной струе с давлением 200-800 кПа. Активные химические компоненты, входящие в состав рабочего раствора ирригатора, обладают небольшой концентрацией и поэтому не разрушают эмаль зубов. Выпускаемые концентраты рабочих растворов для ирригаторов предназначены для очистки и снятия твёрдого налёта с зубов и для терапии пародонтита.
Физический метод
Аппаратный метод предполагает использование аппаратов, рабочая часть которых совершает колебательные движения, разрушающие зубной камень. 
Пневматические скелеры работают под действием потока воздуха, колебания рабочей части находятся в пределах звуковой частоты, обеспечивают хорошее качество удаления зубных отложений при относительной безопасности для тканей зуба и периодонта.
Электрические инструменты для удаления зубных отложений подразделяются на:
- ультразвуковые (магнитострикционные и пьезоэлектрические);
- звуковые.
В основе ультразвукового удаления зубных отложений лежит комбинация четырёх различных механизмов: механической обработки, ирригации, кавитации и акустической турбуленции. Эти механизмы позволяют удалять зубные отложения не только в зоне контакта с наконечником, но и на небольшом расстоянии от него.
Ультразвуковые инструменты для снятия зубных отложений работают на частоте от 16 до 45КГц. Частота работы пьезоэлектрических инструментов составляет от 25 до 45 КГц, а магнитострикционных от 16 до 42 КГц. Ультразвуковые скейлеры облают более высокой мощностью по сравнению со звуковыми. Из ультразвуковых наиболее мощные пьезоэлектрические приборы. Ультразвуковые аппараты («Кавитрон», «Ультрастом») генерируют колебания скелера с ультразвуковой частотой. Очищающий эффект хороший, но присутствует достаточно большой риск механической травмы зубов и реставраций, тканей периодонта, что обуславливает необходимость соблюдения ряда условий безопасной работы. Разработаны ультразвуковые системы со строго вертикальными, наименее агрессивными осцилляциями скелера, оснащённые полировочной и реминерализующей средой, содержащей гидроксиапатит, а также пластиковыми насадками, подходящими для бережной очистки имплантантов («Vector», Dürr Dental).
Звуковые инструменты имеют стержень, который вибрирует под воздействием сжатого воздуха. Частота колебаний от 2 до 6 КГц, амплитуда колебаний составляет до 1,5 мм. Звуковые скейлеры создают эллипсовидные колебательные движения, радиус которых уменьшается с увеличением давления на очищаемую поверхность. При таких колебаниях активны все стороны насадки. Максимальные колебания без заметного движения наконечника совершаются при давлении на очищаемую поверхность не более 80 грамм. Мощность этих инструментов увеличивается при нажатии на инструмент, и вместе с этим усиливаются неприятные ощущения вибрации у пациента. Так же как и у ультразвуковых скейлеров, при чрезмерном давлении на обрабатываемую поверхность колебания прекращаются и работа становится невозможной. Чаще всего звуковые скейлеры выпускаются в виде наконечника для турбинных разъёмов стоматологических установок.
Правила при использовании ультразвуковых и звуковых аппаратов:
а) не устанавливать остриё инструмента перпендикулярно к оси зуба;
б) не оказывать какого-либо давления инструментом на поверхность зуба;
в) не использовать аппарат без водного орошения.
Противопоказания к использованию ультразвуковых и звуковых скейлеров:
— имплантированный кардиостимулятор;
— локализованный остеомиелит;
— злокачественные новообразования;
— проведение у пациентов иммунодепрессивной и кортикостероидной терапии;
— у пациентов, перенесших хирургическое лечение сетчатки глаз (только после консультации с офтальмологом);
— нарушение носового дыхания (острое и хроническое);
— острые и хронические инфекционные заболевания;
— тяжелая форма сахарного диабета;
— эпилепсия;
— дефекты мягких тканей полости рта (эрозии, язвы, трещины и т.д.);
— дети с молочными зубами или недавно прорезавшимися постоянными зубами.
Основные преимущества и недостатки электрических скейлеров:
Основные преимущества:
— очищение операционного поля водой;
— сокращение времени работы врача;
— меньше усилий со стороны врача;
— более комфортно для пациента.
Основные недостатки:
— существование противопоказаний и осложнений при применении техники ультразвукового снятия зубного камня;
— уменьшение тактильной чувствительности во время манипуляций;
— ухудшение видимости из - за брызг;
— возможное повреждение поверхностей и пульпы зуба и мягких тканей полости рта при ошибках в использовании оборудования.
Ультразвуковой скалинг вызывает гибель микроорганизмов, появление свободного кислорода, активацию химических реакций за счет кавитации и турбулентности и оказывает мощное антисептическое воздействие на пораженные околозубные ткани. Ультразвуковые колебания нарушают связь зубных отложений с поверхностью корня и позволят снять их быстро и без травмы, не повреждая при этом цементные островки, восстанавливающие ткани пародонта.
Считается, что наиболее эффективным методом удаления зубных отложений является комбинированный — работа электрическими (ультразвуковыми) и ручными инструментами.
Химический метод (деминерализация камня)
1.Десорбенты - препараты, которые нарушают адсорбцию бактерий на поверхность зуба и таким образом, предотвращают образование бляшки, например препараты фтора и монофторфосфат в низких концентрациях, глицерофосфаты, фторсодержащие полиэлектролиты, фторид олова и натрия и др. Эти препараты десорбируют альбумин, слюнные гликопротеины и бактерии с поверхности эмали зубов, в результате чего предотвращается рост зубной бляшки. Кроме того, фтор обладает способностью непосредственно влиять на микроорганизмы, а также на кристаллы эмали, что и обеспечивает высокий суммарный противокариозный эффект.
2.Антибиотики и антисептики - подавляют образование и рост органической матрицы зубного налёта вследствие своего бактерицидного и бактериостатического действия.
3.Растворители - препараты, разрушающие зубной камень (ЭДТА, гидрохинон, слабые кислоты).
4.Специальные масляные плёнки - препараты препятствующие прикреплению зубной бляшки и зубного налёта (2% ундециновая кислота, 20% ундециновый цинк, перечное, гвоздичное и коричное масла). При нанесении их на поверхность зуба образуется непроницаемый гидрофобный барьер. Такие плёнки удерживаются на зубах до следующего приема пищи.
5.Поверхностно-активные вещества - препараты, обладающие бактерицидным и бактериостатическим действиями (хлоргексидин, катамин, полиеновые антибиотики, антибиотики). Они препятствуют образованию зубного камня, а также "открепляют" бактерии, уменьшая тем самым толщину зубной бляшки.
6.Ферменты и неферментные средства – препараты, обладающие хорошими очищающими свойствами в результате воздействия на органический матрикс зубной бляшки. Это — протеаза, декстраназа, муциназа, гиалуронидаза, папаин, РНК-аза, ДНК-аза и другие протеолитические и аминолитические ферменты бактериального и растительного происхождения, а также препараты мочевины, поверхностно-активные вещества, перкарбонат натрия, сульфат меди и др.Материалы для самоконтроля
Вопросы для самоконтроля:
Назовите теории образования зубных отложений.
Назовите классификацию поверхностных зубных отложений.
Методика проведения и оценка индекса Грина-Вермильона.Методика проведения и оценка индекса Фёдорова-Володкиной.
Методика проведения и оценка индекса Силнес-Лоу.
Определение понятия «профессиональная гигиена полости рта»: цель, задачи, методы и средства.
Перечислите способы механического устранения зубных отложений. Назовите основные группы ручных инструментов для удаления зубных отложений.
Удаление минерализованных зубных отложений ручными и механическими инструментами и методами: описание инструментов, требования эргономики и безопасности.
Аппаратурные методы удаления минерализованных зубных отложений: описание пескоструйных аппаратов, пневматических и ультразвуковых скейлеров, показания и противопоказания к использованию, требования эргономики и безопасности.
Тесты для самоконтроля:
Назовите красители, используемые при определении индексов гигиены полости рта:
а)эритрозин;
б)метиленовый-синий;
в)все ответы правильные;
г)нет правильного ответа.
Какие из ниже перечисленных индексов являются гигиеническими?
а)РМА;
б)определение прироста интенсивности кариеса;
в)проба Шиллера-Писарева;
г)индекс Фёдорова-Володкиной.
При удовлетворительной гигиене полости рта индекс Фёдорова-Володкиной составляет:
а)5 баллов;
б)2-3 балла;
в)1 балл;
г)0 баллов.
Определение индекса Фёдорова-Володкиной проводится путём окраски вестибулярной поверхности:
а)первых постоянных моляров;
б)нижних шести фронтальных зубов;
в)первых постоянных моляров и центральных резцов;
г)клыков.
С какой целью определяется гигиенический индекс?
а)для определения распространённости кариеса зубов у населения.
б)для выявления гингивита.
в)для выявления пародонтита.
г)для оценки качества ухода за полостью рта.
5. С чего начинается курс профессиональной гигиены?
а)с обследования больного;
б)с мотивации и обучения индивидуальной гигиене;
в)с обработки операционного поля;
г)с сдачи анализов.
6. Чем заканчивается курс профессиональной гигиены?
а)определением индекса гигиены;
б)определением периодонтального индекса;
в)аппликацией фторпрепаратов;
г)санацией полости рта.
7. Какой инструмент не используют при проведении курса профессиональной гигиены?а)скейлер;
б)бор;
в)штрипсы;
г)пескоструйный аппарат.
8. Какая сила удаляет зубные отложения при использовании ультразвуковых аппаратов?
а)механическая;
б)электростатическая;
в)сила тяжести;
г)сила ротации.
9. Кутикула зуба представляет собой:
а) производное гликопротеидов слюны;
б) редуцированные клетки эпителия эмалевого органа;
в) скопление микроорганизмов и углеводов;
г) скопление микроорганизмов с органическими и минеральными компонентами.
10. Пелликула зуба образована:
а) коллагеном;
б) кератином;
в) гликопротеидами слюны;
г) редуцированными клетками эпителия эмалевого органа.
11. Пелликула образуется на поверхности зуба:
а) до прорезывания;
б) после прорезывания;
в) в процессе прорезывания.
12. Количество слюны, которое выделяется у взрослого человека в сутки:
а) 500-1000 мл;
б) 1000-1500 мл;
в) 300-1200 мл;
г) 1500-2000 мл.
13.С помощью йодсодержащих растворов можно выявить наличие на зубах:
а) кутикулы;
б) зубного налета;
в) пищевых остатков.
14. Зрелый зубной налет преимущественно содержит микроорганизмы:
а) аэробные;
б) анаэробные;
в) аэробные и анаэробные.
15. При увеличении количества мягкого зубного налёта в полости рта – pH слюны:
а) смещается в кислую сторону;б) смещается в щелочную сторон;
в) остаётся без изменений.
16. При определении гигиенического состояния полости рта для окрашивания зубного налёта используют раствор:
а) 2% метиленовой сини;
б) 1% бриллиантового зелёного;
в) 5% спиртовой раствор йода;
г) раствор Шиллера-Писарева.
17. При определении гигиенического состояния полости рта с помощью индекса Фёдорова-Володкиной окрашиваются:
а) вестибулярные поверхности 6 верхних фронтальных зубов;
б) вестибулярные поверхности 6 нижних фронтальных зубов;
в) язычные поверхности первых постоянных моляров;
г) вестибулярные поверхности верхних и нижних резцов.
18. Состав раствора Шиллера - Писарева:
а) 100мл воды; йод кристаллический 1,0;
б) калия йодид 1,0 мл; дист. вода 20,0 мл;
в) йод кристаллический 1,0; калия йодид 2,0; дист вода 40,0; *
г) йод кристаллический 3,0; калия йодид 1,0; дист.вода 20,0.
Ситуационные задачи для самоконтроля
Задача 1. При проведении плановой санации, в полости рта пациента N 20 летнего возраста, были обнаружены обильные зубные отложения, на фронтальной группе зубов нижней челюсти. Определение индекса Фёдорова-Володкиной дало в результате 3.
Превышает ли это значение индекса норму? Какие индексы гигиены вы знаете? Какие индексы необходимо проделать? Назовите, какое значение индексов соответствуют удовлетворительному состоянию полости рта?
Задача 2. На профилактический осмотр пришел пациент 24 лет с жалобами на оголение шеек нижних резцов. Объективно: глубина преддверия полости рта 3 мм, в области нижних резцов наблюдается рецессия десны (1 мм в области зубов 32 и 42, 2 мм в области зубов 31 и 41). Десна обычной окраски. КПУЗ=3, PLI=0,9.
Составьте программу профессиональной гигиены полости рта для этого пациента. Назовите факторы риска заболеваний периодонта и методы их устранения. Подберите методы и средства индивидуального ухода за полостью рта.
Задача 3. Девушка 19 лет обратилась с просьбой отбелить зубы. При осмотре: OHI-S=2,8; КПУ=8, УСП=25%, GI=2,3; индекс рецессии десны =7%, короткая уздечка нижней губы. В ответ на предложение стоматолога удалить зубной камень девушка сказала, что не хочет этого, так как «полгода тому назад камни уже удаляли, потом неделю ничего в рот нельзя было взять, а камни опять наросли». 
Составьте программу профессиональной гигиены полости рта для этого пациента. Назовите факторы риска заболеваний периодонта и методы их устранения. Подберите методы и средства индивидуального ухода за полостью рта.Задача 4. На профилактическом осмотре пациент 34 лет. Зубы чистит нерегулярно, горизонтальными движениями, паста – «Кедровый бальзам», ежедневно пользуется зубочисткой. КПУ=8, OHI-S=3,5 (DI-S=2,0; CI-S=1,5); КПИ=2,9. В области зубов 11,21 - воспаление зубного сосочка, на контактных поверхностях зубов – пломбы.
Составьте программу профессиональной гигиены полости рта для этого пациента. Назовите факторы риска заболеваний периодонта и методы их устранения. Подберите методы и средства индивидуального ухода за полостью рта.
Перечень заданий на практическом занятии:
Студенты отрабатывают практические навыки удаления зубных отложений на фантоме.
Составить список средств и приспособлений для ухода за полостью рта:
- зубные пасты, ополаскиватели и эликсиры, содержащие антисептики;
- средства, снижающие скорость камнеобразования;
- средства, снижающие чувствительность цемента корня;
- средства с биоактивными добавками (комментарии к свойствам препаратов);
- средства для очищения проксимальных поверхностей зубов;
- средства, приспособления и аппараты для ирригации.
3. Нарисовать в рабочей тетради инструменты для механического удаления зубного камня.
Материалы внеаудиторной самостоятельной работы.
Тематика научно-исследовательской работы студентов:
1.«По данным литературы установить причины плохой гигиены полости рта в городе Казани».
2.Самостоятельно составить тесты по теме занятия.
3. Составить план проведения урока здоровья в студенческом коллективе.
4. Подготовить альбом с иллюстрациями на тему: „Методы и средства профессиональной гигиены полости рта».
5. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Микробная флора зубной бляшки».
6. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Стоматологические приборы, применяемые для профессиональной чистки зубов».
Литература:
а) основная литература:
Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов стоматологических факультетов. Допущен Департаментом образовательных учреждений и кадровой политики МЗ РФ./ Ю.М.Максимовский, Л.Н.Максимовская, Л.Ю.Орехова. - М.«Медицина», 2002. - 638с.
Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. проф. Е.В. Боровского. - М.: «Медицина», 2003. - 798с.
б) дополнительная литература:
Практическая терапевтическая стоматология. Учебное пособие /под ред. А.И.Николаев с соавт. - С.-П.: 2001. – 389с.
Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. проф. Л.А.Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимовского. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.: ил.
в) учебно-методическая литература:
Гиниятуллин И.И. и др. Тесты для проверки знаний студентов по курсу терапевтической стоматологии./ Казань. - 1998. – 349c.
Гиниятуллин И.И. и др. Практические умения и навыки по терапевтической стоматологии: методические рекомендации. - Казань: КГМУ,2002. – 54с.
Гиниятуллин И.И. Основы протоколов диагностики и лечения больных с патологией твёрдых тканей зубов. Методические рекомендации. - Казань, 2005 год, 98с.
Старцева Е.Ю. Основы протоколов диагностики, лечения и профилактики больных с некариозными заболеваниями твердых тканей зубов.- Казань: ООО «Пропаганда», 2009. – 109с.: ил.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности "Cтоматология". Часть I. / Под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 144с.
С.Л.Блашкова, Н.А.Горячев, Е.Ю. Старцева, М.В.Мартьянова, Г.Р.Халиуллина Учебно-методическое пособие по дисциплин «Стоматология» - раздел «Стоматология пропедевтическая» (часть 1) для обучающихся /Казань: КГМУ, 2012 – 67с.
Старцева Е.Ю., Ковязина С.Б., Березин К.А., Котов А.А. Учебно-методическое пособие по дисциплине «Заболевания твёрдых тканей зубов» для обучающихся /под общ. ред. к.м.н. Е.Ю. Старцевой. – Казань: КГМУ, 2012 – 68с.
ЗАНЯТИЕ №3
ТЕМА: Кариес зубов. Этиология, патогенез кариеса зубов. Классификации кариеса зубов. Кариес эмали. Кариес дентина. Кариес цемента. (Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Методы диагностики кариеса.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Усвоить сущность патологического процесса кариеса зубов, этиологию, патогенез его основные клинические проявления, классификацию и эпидемиологию. Изучить современные методы диагностики кариеса.
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ (компетенции):
Знать:
- определение кариеса зубов;
- современные представления об этиологии кариеса;
- современные положения патогенеза кариеса зубов;
- местные и общие кариесогенные факторы;
- патологическую анатомию кариеса;
- характеристику боли при кариесе;
- клинические проявления и методы диагностики разных форм кариеса;
- дополнительные методы обследования при диагностике неосложненного кариеса;
- дифференциальную диагностику среднего и глубокого кариеса;
- дифференциальную диагностику начального кариеса с гипоплазией и флюорозом;
- дифференциальную диагностику поверхностного кариеса с гипоплазией эмали и эрозией;
- дифференциальную диагностику среднего кариеса с клиновидным дефектом;
- дифференциальную диагностику глубокого и среднего кариеса с осложненными формами кариеса зубов.
Уметь:
- обследовать больных с неосложнённым кариесом зубов;
- исследовать состояние твёрдых тканей зубов с помощью инструментов;
- поставить диагноз кариеса по течению, глубине поражения, по локализации;
- провести дифференциальную диагностику кариеса с другими заболеваниями.
- оформлять медицинскую карту стоматологического больного;
- составлять план обследования больных кариесом;
- проводить диагностику начального кариеса методом витального окрашивания твердых тканей зубов;
- диагностировать начальный кариес методом трансиллюминации;
- читать и оценивать рентгенограмму твердых тканей зубов при их различных патологиях;
- уметь описывать выявленные клинические симптомы.
Содержание занятия:
Кариес зубов (сaries dentis) – это патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, которое сопровождается деминерализацией твёрдых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости. Согласно номенклатуре ВОЗ для оценки поражённости зубов кариесом используют три основных показателя:
1. Распространённость заболевания. Это индекс, определяющимся процентом лиц, имеющих кариозные, пломбированные и удалённые зубы в том или ином населённом пункте, районе, городе, области.
2. Интенсивность поражения зубов кариесом определяется по числу поражённых кариесом зубов.
Для этой цели комитет экспертов ВОЗ по стоматологии (1962) предложили для взрослых использовать индекс КПУ (К - кариозный зуб, П - пломбированный, У – удалённый зуб). Чтобы облегчить сравнительную оценку заболеваемости кариесом на разных контингентах мира, ВОЗ в 1980 году предложила выделять 5 степеней поражённости в зависимости от КПУ у детей 12 лет:
1) очень низкая – от 0 до 1,1;
2) низкая – 1,2 – 2,6;
3) умеренная – 2,7-4,4;
4) высокая – 4,5-6,5;
5) очень высокая – 6,6 и выше.
Для получения достоверных данных при определении распространённости и интенсивности кариеса зубов должны осматриваться группы населения с учётом возраста и пола, климатогеографических и социально-экономических условий. Обычно обследуются дети в возрасте 5-6 лет, 12 лет, 15 лет, взрослые 35-44 и 65 лет.
3.Прирост интенсивности или заболеваемости. Определяется у одного и того же лица или контингента через определённый срок (1, 3, 5, 10 лет). Различие в значении показателя между первым и вторым осмотрами и составляет прирост интенсивности кариеса. С помощью эпидемиологического стоматологического обследования можно определить распространённость и интенсивность основных стоматологических заболеваний, качество санации полости рта, эффективности профилактики кариеса зубов и болезней пародонта, уровень гигиенического состояния полости рта, а также выявить потребность каждого обследуемого в лечении кариеса зубов, болезней пародонта и слизистой полости рта. Такое обследование позволяет составить индивидуальный план лечебных и профилактических мероприятий для каждого пациента
Теории происхождения кариеса зубов
Химико-паразитарная теория кариеса Миллера (1884). Согласно данной теории, кариозное разрушение происходит две стадии: а)деминерализация твёрдых тканей зуба. Молочная кислота в результате молочнокислого брожения углеводистых остатков пищи растворяет неорганические вещества эмали и дентина; б) происходит разрушение органического вещества дентина протеолитическими ферментами микроорганизмов.
Физико-химическая теория кариеса Д.А. Энтина (1928). По его мнению, ткани зуба являются полупроницаемой мембраной, через которую проходят осмотические токи, обусловленные разностью осмотических давлений двух сред, контактирующих с зубом: крови изнутри и слюны снаружи. При благоприятных условиях осмотические токи имеют центробежное направление и обеспечивает нормальные условия питания дентина и эмали, а также препятствуют воздействию на эмаль внешних неблагоприятных факторов. Отрицательные стороны теории Энтина: не знал, что при центростремительном течении веществ в эмаль происходит питание эмали минеральными солями из слюны, и на этом основан метод экзогенной профилактики кариеса – покрытие зубов фторлаком, нанесение реминерализующих веществ (аппликации) на поверхность эмали с целью пополнить запас их в эмали – ремтерапия; а также методика лечения кариеса в стадии пятна: аппликации на поражённый участок эмали реминерализующих веществ.
Биологическая теория кариеса И.Г. Лукомского (1948). Автор данной теории считал, что такие эндогенные факторы, как недостаток витаминов Д, В, а также недостаток и неправильное соотношение солей кальция, фосфора, фтора в пище, отсутствие или недостаток ультрафиолетовых лучей нарушают минеральный и белковый обмены. Следствием этого является заболевание одонтобластов, которые сначала ослабевают («астеничные»), а затем становятся неполноценными («дебильными»). Уменьшается размер и количество одонтобластов, что приводит к нарушению обмена веществ в эмали и дентине. Сначала наступает дискальцинация, потом происходит изменение состава органических веществ. Отрицательные стороны этой теории: нет доказательств, что одонтобласты являются трофическими центрами зуба; теория не объясняет роли сахара в развитии кариеса, локализацию кариозных поражений и профилактическое действие фтора; не доказано, что одонтобласты неполноценны при кариесе. Даже в здоровом контактном зубе можно встретить дегенерацию одонтобластов в виде их вакуолизации и атрофии.
Теория А.Э. Шарпенака (1949). Шарпенак объяснял причину возникновения кариеса зуба местным обеднением эмали белками в результате их ускоренного распада и замедления ресинтеза, что непременно приводит к возникновению кариеса в стадии белого пятна. Замедление ресинтеза обусловлено отсутствием или низким содержанием таких аминокислот, как лизин и аргинин, а причиной усиления протеолиза является высокая температура окружающего воздуха, гипертиреоз, нервное перевозбуждение, беременность, туберкулёз, пневмония, накопление кислот в тканях организма (в частности, при недостаточном поступлении в организм витаминов группы В, в тканях накапливается большое количество пировиноградной кислоты), что приводит к усилению распада белка. Отрицательные стороны теории: не было подтверждено экспериментально, что при кариесе в стадии пятна начинается протеолиз белков; автор недооценивал роль микроорганизмов, местных кариесогенных факторов, и переоценивал роль общих факторов.
Протеолизно-хелационная теория кариеса Шатца и Мартина (1956г). Авторы объясняли восприимчовость эмали к поражению кариесом стабильностью кальций-белковых комплексов. Эмаль зуба является неотъемлимой структурой организма, которая в силу функциональных особенностей минерализовано больше, чем другие ткани. При этом минеральные и органические компоненты эмали находятся в тесной биохимической связи. Устойчивость последней может быть нарушена при проникновении в эмаль различных активных химических агентов, в том числе протеолитических. Развитие кариозного процесса рассматривается в 2 этапа: а) протеолиз, при котором происходит разрыв связей между белками и минералами эмали вследствие воздействия бактериальных протеолитических ферментов на белковые компоненты; б) хелация, когда наблюдается разрушение минеральной части твёрдых тканей зуба из-за образования комплексных соединений ионов металлов с анионами кислот, солями органических кислот, аминокислотами, белками и промежуточными продуктами распада. Отрицательные стороны теории: в настоящее время нет доказательств первой фазы кариозного процесса по Шатцу - Мартину. При кариесе в стадии пятна ни нарушения ковалентных связей между органическими и неорганическими веществами, ни распада белка не обнаружено. Недооценивается местное воздействие кислот, образующихся под зубной бляшкой, и переоценивается хелационный метод деминерализации эмали, который идёт очень медленно, В то время как разрушение твёрдых тканей зуба иногда происходит весьма интенсивно. Теория не объясняет локализацию кариеса, частоту поражения определённых поверхностей зуба.
Трофоневротическая теория Е.Е. Платонова. Автор этой теории рассматривал кариес зубов как трофоневротический процесс, который, по его мнению, развивается только тогда, когда нарушается питание твёрдых тканей зуба. Основным патогенетическим фактором Е.Е. Платонов считал нарушение нервной регуляции трофики зубных тканей. Однако сегодня известно, что зубы с удалённой пульпой в срок до 17 лет продолжают нормально функционировать. Удаление пульпы как один из методов лечения осложнённых форм кариеса не приводит к структурным и функциональным изменениям в эмали зуба, последний продолжает функционировать как полноценный орган. Постоянное динамическое взаимодействие с ротовой жидкостью обеспечивает твёрдым тканям депульпированного зуба высокую минерализованность, которой соответствует большая кислотоустойчивость, микротвёрдость и структурная однородность.
Современная концепция этиологии кариеса. Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализация твёрдых тканей зубов под действием органических кислот, образование которых связано с деятельностью микроорганизмов.
Основными этиологическими кариесогенными факторами являются:
1) микрофлора полости рта;
2) характер и режим питания, содержание фтора в воде;
3) количество и качество слюноотделения;
4) общее состояние организма;
5) экстремальные воздействия на организм.
Все вышеперечисленные факторы были названы кариесогенными и подразделены на общие и местные, играющие важную роль в возникновении кариеса.
Общие факторы:
1) Неполноценная диета и питьевая вода;
2) Соматические заболевания, сдвиг в функциональном состоянии органов и систем в период формирования и созревания тканей зуба.
3) Экстремальные воздействия на организм;
4) Наследственность, обуславливающая полноценность структуры и химический состав тканей зуба. Неблагоприятный генетический код.
Местные факторы:
1) Зубная бляшка и зубной налёт, изолирующие микроорганизмами;
2) Нарушение состава и свойств ротовой жидкости: низкое содержание IgA и G, различных ферментов, низкий pH слюны от(6-4,5) и др.
3) Углеводистые липкие пищевые остатки полости рта;
4) Резистентность зубных тканей, обусловленная полноценной структурой и химическим составом твёрдых тканей зуба;
5) Отклонения в биохимическом составе твёрдых тканей зуба и неполноценная структура тканей зуба;
6) Состояние пульпы зуба;
7) Состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания постоянных зубов.
Кариесогенная ситуация создаётся тогда, когда любой кариесогенный фактор или их группа, действуя на зуб, делают его восприимчивым к воздействию кислот. Конечно, пусковым механизмом является микрофлора полости рта при обязательном наличии углеводов и контакте двух факторов с тканями зуба. В условиях сниженной резистентности зубных тканей кариесогенная ситуация развивается легче и быстрее. Клинически в полости рта кариесогенная ситуация проявляется следующими симптомами:
1) плохое состояние гигиены полости рта;
2) обильный зубной налёт;
3) зубной камень;
4) скученность зубов и аномалии прикуса;
5) кровоточивость дёсен.
Устойчивость зубов к кариесу или кариесрезистентность обеспечивается:
1) химическим составом и структурой эмали и других тканей зуба;
2) наличием пелликулы;
3) оптимальным химическим составом слюны и минерализующей её активности;
4) достаточным количеством ротовой жидкости;
5) низким уровнем проницаемости эмали зубов;
6) хорошей жевательной нагрузкой и самоочищением поверхности зубов;
7) свойствами зубного налёта;
8) хорошей гигиеной полости рта;
9) особенностями диеты;
10)правильным формированием зачатков и развитием зубных тканей;
11)своевременным и полноценным созреванием эмали после прорезывания зуба;
12)специфическими и неспецифическими факторами защиты полости рта.
Восприимчивости зубов к кариесу или кариесвосприимчивости способствуют:
1) неполноценное созревание эмали;
2) диета с дефицитом белков, макро- и микроэлементов, избыток углеводов;
3) вода с недостаточным количеством фтора;
4) отсутствие пелликулы;
5) состав ротовой жидкости, её концентрация, вязкость, количество и скорость истечения;
6) биохимический состав твёрдых тканей зуба, который определяет течение кариеса, так как плотная структура при минимальных пространствах кристаллической решётки замедляет течение кариеса и наоборот;
7) состояние сосудисто-нервного пучка;
8) функциональное состояние органов и систем организма в период формирования и созревания тканей зуба;
9) неправильное развитие зуба вследствие общих соматических заболеваний.
Патогенез.
В результате частого употребления углеводов и недостаточного ухода за полостью рта кариесогенные микроорганизмы плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубной налёт. При употреблении липкой пищи остатки её затвердевают в ретенционных пунктах зубов (фиссурах, ямках, контактных поверхностях, пломбах, протезах) и подвергаются брожению и гниению. На образование зубного налёта влияют:
1) анатомическое строение зуба и взаимоотношение его с окружающими тканями;
2) структура поверхности зуба;
3) пищевой рацион и интенсивность жевания;
4) слюна и десневая жидкость;
5) гигиена полости рта;
6) наличие пломб и протезов в полости рта;
7)зубочелюстные аномалии.
Мягкий зубной налёт имеет пористую структуру, что обеспечивает проникновение внутрь его слюны жидких компонентов пищи. Это мягкое аморфное вещество, плотно прилегающее к поверхности зуба. Накопление в налёте конечных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и минеральных солей замедляет эту диффузию, так как исчезает пористость. И это уже новое вещество - зубная бляшка, удалить которую можно только насильственно, но и то не полностью. Под зубной бляшкой происходит накопление органических кислот – молочной, пировиноградной, муравьиной, масляной, пропионовой и др. Последние являются продуктами брожения сахаров большинством бактерий в процессе их роста. Именно этим кислотам принадлежит основная роль в появлении на ограниченном участке эмали деминерализованного участка. Нейтрализации этих кислот не происходит, так как наблюдается ограничение диффузии как в зубной налёт, так и из него. В зубном налёте содержатся стрептококки, в частности Str. mutans, Str. sanguis, Str. salivarius, для которых характерно анаэробное брожение. В этом процессе субстратом для бактерий в основном являются углеводы, а для отдельных штаммов бактерий – аминокислоты. Ведущая роль в возникновении кариеса отводится сахарозе. Именно она вызывает самое быстрое снижение pH от 6 до 4 за несколько минут. Особенно интенсивно происходит процесс гликолиза при гипосаливации, ксеростомии, во время сна. А активность процесса брожения зависит от количества вовлекаемых углеводов. В период потребления избытка сахаров количество налёта значительно увеличивается. На образование бляшки влияет состав пищи, её консистенция: мягкая пища ускоряет её образование так же, как и содержание большого количества сахаров. Микроорганизмы зубного налёта способны фиксироваться, расти на твёрдых тканях зуба, металле, пластмассе, продуцировать гетерополисахариды, содержащие различные углеводы – гликаны, леваны, декстраны, которым отводится не менее важная роль:
1) гликаны обеспечивают адгезию (прилипание) бактерий друг с другом и поверхностью зуба, что ведёт к росту и утолщению зубного налёта.
2) Леваны являются источниками энергии и огромного количества органических кислот, обладают высокой адгезивностью. 3) Декстраны также являются продуцентами огромного количества органических кислот, которые и оказывают деминерализующее влияние на эмаль зуба за счёт хорошей адгезии. У лиц с множественным кариесом наблюдается повышение биохимической активности стрептококков и лактобактерий, расположенных на поверхности зуба. Высокая ферментативная активность микроорганизмов расценивается как кариесвосприимчивость.
Патологическая анатомия.
Стадия белого пятна (Macula cariosa).
С.П. Онищенко (1968), В.П. Зеновский (1970) – СГМУ – выделили 5 слоёв в белом кариозном пятне:
1-й – поверхностный, характеризуется наибольшей стабильностью, в кристалле гидроксиапатита увеличивается количество гидроксильных групп, уменьшается содержание фтора, объём микропространств составляет 1,75-3% при норме 1%. В данной зоне находятся участки деминерализации, дисминерализации и реминерализации;
2-й – подповерхностный, в этой зоне наблюдается уменьшение содержания кальция по сравнению с нормой, объём микропространств увеличивается до 14%. Резко возрастает проницаемость эмали;
3-й – центральный, это зона максимальных изменений, ещё более снижается содержание ионов кальция по сравнению с нормой, объём микропространств составляет 20-25%. Зона характеризуется высоким уровнем проницаемости;
4-й – промежуточный, в данной зоне объём микропространтств составляет 15-17%.
5-й – внутренний слой или зона блестящей эмали, это зона относительного благополучия, объём микропространств составляет 0,75-1,5%.
Во всех зонах кристаллы гидроксиапатита претерпевают те или иные изменения:
Нарушение ориентации кристаллов в структуре гидроксиапатитов;
Изменение формы кристаллов и их размеров;
Ослабление межкристаллических связей;
Появление нетипичных для нормальной эмали кристаллов;
Уменьшение микротвёрдости эмали в участке белого пятна и пигментированного пятна, причём микротвёрдость наружного слоя изменяется меньше микротвёрдости подповерхностного слоя.
Патологическая анатомия кариеса зубов:
Различают три зоны поражения твёрдых тканей зубов:
I Зона полного распада и полураспада.
В 1-й зоне – видны остатки разрушенного дентина и эмали с большим количеством микроорганизмов. Дентинные трубочки расширены, заполнены бактериями. Дентинные отростки одонтобластов подвергаются жировой дистрофии. Размягчение и разрушение дентина более интенсивно происходит вдоль эмалеводентинного соединения, что клинически определяется нависающими краями эмали, маленьким входным отверстием в кариозную полость. Под действием ферментов, выделяемых микроорганизмами, происходит растворение органического вещества деминерализованного дентина.
II Прозрачный дентин.Во 2-й зоне наблюдается разрушение дентинных отростков одонтобластов, где находится огромное количество микроорганизмов и продуктов их распада. Под действием ферментов, выделяемыми микроорганизмами, происходит растворение органического вещества деминерализованного дентина. По периферии кариозной полости дентинные канальцы расширяются и деформируются. Глубже располагается слой уплотнённого прозрачного дентина – зона гиперминерализации, в которой дентинные канальцы значительно суженны и постепенно переходят в слой интактного (неизменённого) дентина.
III Заместительный дентин. 2 и 3 слои при остром кариесе слабо выражены.
В 3-й зоне соответственно очагу кариозного поражения образуется слой заместительного дентина, который отличается от нормального здорового дентина менее ориентированным расположением дентинных канальцев.
Классификации кариозного процесса.
1. Топографическая по И.Г. Лукомскому (1949):
а) кариес в стадии пятна (белое, пигментированное);
б) поверхностный кариес;
в) средний кариес;
г) глубокий кариес.
2. Анатомическая (гистологическая):
а) кариес эмали;
б) кариес дентина;
в) кариес цемента корня зуба.
3. По локализации:
а) фиссурный;
б) апроксимальный;
в) пришеечный.
4. По характеру течения:
а) быстротекущий;
б) медленнотекущий;
в) стабилизированный.
5. По степени активности:
I – компенсированный кариес;
II – субкомпенсированный;
III – декомпенсированный.
Классификация Блека по локализации (1896):
1-й класс – кариозные полости в области естественных фиссур моляров и премоляров, а также в слепых ямках резцов и моляров;
2-й класс – кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров;
3-й класс – полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целостности режущего края;
4-й класс - полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки;
5-й класс – полости, расположенные в пришеечных областях всех групп зубов;
6-й класс – кариозное поражение расположенное на режущих краях клыков и резцов, а также на буграх коренных зубов.
Международная классификация болезней кариеса: (МКБ-10- 3-е издание ВОЗ, 1997):
К 02.0. Кариес эмали (стадия белого [мелового] пятна, начального кариеса). 
К 02.1. Кариес дентина. 
К 02.2. Кариес цемента. 
К 02.3. Приостановившийся кариес зубов. 
К 02.4. Одонтоклазия. 
К 02.8. Другой кариес зубов. 
К 02.9. Кариес зубов неуточненный. 
Рентгенологическая  классификация глубины  кариозных  дефектов (Н.А.Рабухина, А.П.Аржанцев,1999):
К1 –   полость, располагающаяся только в пределах эмали и занимающая не более половины ширины её слоя;
К2 –   кариес, поражающий слой эмали более чем на половину ширины, но не доходящий  до э малево-дентинной границы;
К3 –   кариес эмали и дентина, при котором дефект занимает не менее половины слоя твёрдых тканей до полости зуба;
К4 –   дефект, узурпирующий слой дентина больше чем на половину его ширины, но не сообщающийся с полостью зуба;
 
 K5 –   дефект,  проникающий  в  полость  зуба.
Эту классификацию целесообразно использовать при описании рентгенограмм.
Диагностика кариеса зубов.
При проведении детального обследования зубов на наличие кариозных поражений следует придерживаться некоторых правил:
а) зубы, а также обнажённые поверхности корней необходимо тщательно осматривать со всех поверхностей;
б) осмотр твёрдых тканей желательно проводить после предварительного очищения от зубных отложений;
в) поверхности зубов необходимо осматривать как влажными, так и после высушивания, обращая внимание на:
- место расположения поражения (непосредственно возле края десны, на некотором расстоянии от десны, иммунных зонах зуба, гладких поверхностях, в естественных углублениях);
- размер, форму и площадь поражения (овальное, круглое, вытянутое, повторяющее контур десны, точечное и др.);
- цвет кариозного поражения (меловидные и различные оттенки жёлто-коричневого цвета);
- наличие блеска поверхности;
- однородность поражения;
- поверхность поражения (гладкая, шероховатая);
- полостное или бесполостное поражение.
Основные методы обследования:
Осмотр. При осмотре твердых тканей зубов необходимо тщательно оценивать состояние контактных поверхностей для своевременного выявления кариеса. Признаки, указывающие на поражение проксимальных поверхностей: мутно-белые или сероватые пятна, расположенные под краевым гребнем.
Зондирование. При ненарушенной целостности зубного ряда произвести зондирование проблематично, но иногда удается тонким диагностическим зондом войти в полость со стороны межзубногопромежутка. Также для этих целей может использоваться специальный изогнутый зонд Nabers, применяемый для оценки вовлечения в патологический процесс фуркации. Зондирование определяет наличие размягчённого дентина, болезненность или отсутствие болевой чувствительности, глубину дефекта, плотность очагов поражения, рельеф эмали, наличие налёта.
Перкуссия используется в установлении точной локализации больного зуба при распространении процесса на периапикальный участок. Зуб даёт положительную реакцию при травмах десмодонта, пародонтальном абсцессе, трещине или переломе.
Дополнительные методы обследования:
Температурная диагностика применяется для выявления болевой реакции и уточнения диагноза. В качестве раздражителя используют холодную или горячую воду из шприца. При кариозных дефектах зубов определяется кратковременная боль на температурные раздражители.
Электроодонтометрия оценивает состояние пульпы зуба; при кариесе зубов чувствительность пульпы регистрируется от 2 до 10 мкА.
Рентгенологическое исследование зубов выявляет анатомическое строение корней зубов и каналов, наличие облитерации полости зуба, состояние периодонта. Наиболее чёткое и правильное изображение аппроксимальных поверхностей получается на интерпроксимальных рентгенограммах, предложенных Raper (1920), так называемая bitewing-рентгенография. Кариозное поражение выглядит как участок просветления в соответствующей области коронки зуба.
Индексы гигиены полости рта позволяют судить о гигиеническом состоянии полости рта и зубов при обследовании до лечения и после санационных мероприятий с целью контроля.
Витальный метод окрашивания по Аксамит. Проводится для контроля эффективности реминерализующей терапии и для дифференциальной диагностики с некариозными поражениями зубов, окрашивая при кариесе очаг поражения 2% раствором метиленового синего.
Трансиллюминация – метод, применяемый для диагностики кариозных полостей II класса по Блэку. Суть его состоит в просвечивании коронки зуба ярким световым потоком, при этом очаги кариозного поражения образуют тень, видимую с противоположной стороны. Лучше всего для этих целей применять оранжевые и красные светодиоды, однако можно использовать и голубой свет обычной фотополимеризационной лампы.
Лазерная диагностика «Kavo Diagnodent»
Принцип работы этих приборов основан на анализе оптических свойств тканей зуба при облучении их импульсным лазерным излучением. Поражённые ткани и бактерии при попадании на них излучения флюоресцируют, т.е. начинают излучать световые волны другой длины, что фиксируется прибором. Для обследования контактных поверхностей существует насадка специальной формы из сапфира.Основные способы выявления кариесогенной ситуации в полости рта.Лабораторные:1)Определение рН слюны. Измеряют рН ротовой жидкости посредством электронного рН-метра. Снижение рН слюны является неблагоприятным прогностическим признаком относительно развития кариеса. В норме рН равняется 6,8-7,2.
2)Определение вязкости ротовой жидкости. Вязкость смешанной слюны определяют вискозиметром Освальда - определяют параметр волокон во время открытия рта. Чем выше вязкость, тем выше достоверность возникновения кариеса. II. Клинические:1)Определение резистентности зубов к кариесу за буферной ёмкостью слюны является одним из достоверных тестов в оценке резистентности зубов к кариесу. Буферная ёмкость по кислоте снижается вместе с уменьшением рН слюны, что свидетельствует о склонности пациента к кариесу.
2)Определение гигиенического индекса. Установлено, что у пациентов с высокими показателями гигиенического индекса прирост кариеса в следующие два года имеет более интенсивный ход.
3)Кислотостойкостъ эмали зубов (ТЕР-тест). Этот тест предложен Окушко В.Р. (1984). На промытую и высушенную поверхность центрального верхнего резца наносят одну каплю 1Н соляной кислоты, через 5 секунд смывают её дистиллированной водой и окрашивают эмаль 1% раствором метиленового синего. Интенсивность расцветки протравленного участка эмали оценивают за стандартной шкалой синего цвета. Чем менее стойкая эмаль к действию кислот, тем интенсивнее окрашивается протравленный участок коронки зуба, что является неблагоприятным прогностическим признаком относительно кариеса.
4)Клиническое определение скорости реминерализации эмали (КОСРЕ- тест) предложено Рединовой Т.Л., Леонтьевым В.К., Овруцким Г.Д. (1982). Способ ориентируется на определении стойкости эмали к действию кислот и реминерализирующих свойств слюны. Губную поверхность центрального верхнего резца тщательным образом очищают от зубного налёта посредством шпателя, 3% раствора перекиси водорода, промывают водой и высушивают. На поверхность эмали наносят стеклянной палочкой каплю солянокислого буферного раствора (рН 0,3-0,6). Диаметр капли не превышает 2мм. Через 1 сек. каплю снимают ватным тампоном и протравленный участок эмали окрашивают в течение того же времени 2% раствором метиленового синего. Расцветку протравленного участка эмали повторяют с суточным интервалом до тех пор, пока протравленный участок не потеряет способность адсорбировать краситель. Количество суток, в течение которых протравленный участок эмали теряет способность окрашиваться, является цифровым показателем стойкости к кариесу. Степень податливости зубов к действию кислоты рассчитывают в процентах, а реминерализирующее свойство слюны оценивают за промежутком времени, необходимого для полного возобновления структуры эмали.
Для кариесрезистентных лиц характерны низкая степень податливости зубов к действию кислот (менее 40 %) и высокое реминерализирующее свойство слюны (от 1 до 3 суток), а для лиц, которые склонны к заболеванию на кариес зубов, - высокая степень податливости эмали к действию кислоты (40% или больше) и низкое реминерализирующее свойство слюны (4 суток и больше).Клиническая картина
Начальный кариес (стадия пятна)
При начальном кариесе могут иметь место жалобы на чувство оскомины. На холодовой раздражитель, как и на действие химических агентов (кислое, сладкое), поражённый зуб не реагирует. Деминерализация эмали при осмотре проявляется изменением её нормального цвета на ограниченном участке и появлением матового, белого, светло-коричневого, тёмно-коричневого пятен с чёрным оттенком. Процесс начинается с потери блеска эмали на ограниченном участке. Обычно это происходит у шейки зуба рядом с десной. Поверхность пятна гладкая, острие зонда по ней скользит. Пятно окрашивается раствором метиленового синего. Пульпа зуба реагирует на ток силой 2-6 мкА. При трансиллюминации оно выявляется независимо от локализации, размеров и пигментированности. Под влиянием ультрафиолетовых лучей в области кариозного пятна наблюдается гашение люминесценции, свойственное твёрдым тканям зуба.
Поверхностный кариес
Для поверхностного кариеса возникновение кратковременной боли от химических раздражителей (сладкое, солёное, кислое )является основной жалобой. Возможно также появление кратковременной боли от воздействия температурных раздражителей, чаще при локализации дефекта у шейки зуба, в участке с наиболее тонким слоем эмали, а также при чистке зубов жёсткой щёткой. При осмотре зуба на участке поражения обнаруживается неглубокий дефект в пределах эмали. Он определяется зондированием поверхности зуба по наличию шероховатости эмали. Нередко шероховатость выявляется в центе обширного белого или пигментированного пятна. При локализации полости на контактной поверхности зуба имеет место застревание пищи и воспаление зубо-десневого сосочка – отёк, гиперемия, кровоточивость при прикосновении. Значительные затруднения возникают при диагностике поверхностного кариеса в области естественных фиссур. В таких случаях допускается динамическое наблюдение - повторные осмотры через 3-6 мес. При трансиллюминации всегда выявляется дефект эмали, даже скрытый. На фоне яркого свечения интактных тканей зуба отчётливо видна тень, соответствующая дефекту эмали. При электроодонтодиагностике отклонение от нормы не обнаруживается. Дефект, локализованный на контактной поверхности зуба, определяется рентгенологически.
Средний кариес
При среднем кариесе больные могут не предъявлять жалоб, но иногда боль кратковременно возникает от воздействия механических, химических, термических раздражителей. При этой форме кариозного процесса целостность эмалеводентинного соединения нарушается, однако под полостью зуба сохраняется достаточно толстый слой дентина. При осмотре зуба обнаруживается неглубокая кариозная полость, заполненная размягчённым, пигментированным дентином, что определяется при зондировании. При наличии размягчённого дентина в фиссуре зонд задерживается, застревает в ней. При хроническом течении кариеса при зондировании выявляется плотное дно и стенки полости, широкое входное отверстие. При остротекущей форме кариеса – обилие размягчённого депигментированного дентина на стенках и дне полости, подрытые, острые и хрупкие края. Зондирование болезненно по эмалеводентинному соединению. Пульпа зуба реагирует на силу тока 2-6мкА.
Глубокий кариес
Больные жалуются на кратковременные боли от механических, термических, химических раздражителей, быстро проходящих после устранения раздражителя. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, с нависающими краями эмали, заполненная размягчённым пигментированным дентином. Зондирование дна полости болезненно, по всей площади. Пульпа зуба реагирует на нормальную силу тока 2-6 мкА, но может быть снижение возбудимости до 10-12 мкА. Если кариозная полость расположена так, что из неё трудно удаляются и вымываются пищевые остатки, зуб может болеть более продолжительное время, пока эти раздражители не будут удалены. Перкуссия зуба безболезненна.
Кариес цемента
Бывает у взрослых людей в среднем возрасте и старше при рецессии десны. На цементе образуется слой бактерий, прикрепляющий эпителий дезинтегрируется. Шарпиевы волокна полностью минерализуются, так что цемент становится непроницаем для микроорганизмов. Поскольку в цементе нет канальцев для инвазии микроорганизмов, ткань постепенно полностью растворяется вглубь, а затем патологический процесс прогрессирует латерально между слоями пластинок цемента.
Дифференциальная диагностика.
Кариес в стадии пятна (macula cariosa) 
Очевидные различия имеют пятна при кариесе и эндемическом флюорозе. Это касается, как меловидного, так и пигментированного кариозного пятна. Кариозное пятно обычно единичное, флюорозные пятна - множественные. При флюорозе пятна жемчужно-белые, на фоне плотной эмали – молочного цвета, локализуются на так называемых «иммунных участках» - на губных, язычных поверхностях, ближе к буграм и режущим поверхностям зубов, строго симметрично на одноимённых зубах правой и левой стороны, и имеют одинаковую форму и окраску. Кариозные пятна обычно располагаются на апроксимальных поверхностях зубов, в области фиссур и шеек зубов. Даже если они образовались на симметричных зубах, отличаются как формой, так и местом расположения на зубе. Кариозные пятна обычно выявляются у людей, подверженных кариесу. Такие пятна сочетаются с другими стадиями кариеса, а для флюороза характерна выраженная устойчивость к кариесу. В отличие от кариеса, флюорозные пятна особенно часто обнаруживаются на резцах и клыках, зубах, устойчивых к кариесу. Диагностике помогают окрашивание зубов раствором метиленового синего: прокрашивается только кариозное пятно. Необходимо дифференцировать от гипоплазии эмали. При гипоплазии видны стекловидные пятна белого цвета на фоне истончённой эмали. Пятна располагаются в виде «цепочек», опоясывающих коронку зуба. Такие цепочки бывают одиночными, но могут располагаться по несколько на разных уровнях коронки зуба. Идентичные по форме пятнистые поражения локализуются на симметричных зубах. В отличие от кариозных пятен, гипопластические не прокрашиваются метиленовым синим и другими красителями. Формируется гипоплазия ещё до прорезывания зуба, её размеры и окраска в процессе роста зуба не изменяются.
Поверхностный кариес (Caries superficialis)
Поверхностный кариес дифференцируют с начальным кариесом. В отличие от начального, при котором видно пятно, а целостность поверхности эмали не нарушена, для поверхностного кариеса характерен дефект эмали. Также необходимо производить диагностику с эрозией эмали. В отличие от поверхностного кариеса, эрозия эмали имеет форму овала, длинник которой расположен поперечно на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки. Дно эрозии гладкое, блестящее, плотное. Границы дефекта белесоватые, имеют тенденцию к распространению вширь, а не вглубь, как при кариесе. Эрозия эмали чаще наблюдается у людей среднего возраста, одновременно поражая несколько зубов, обычно иммунных к кариесу. Нередко процесс захватывает и симметричные зубы. Из анамнеза выясняется чрезмерное употребление цитрусовых, соков и фруктов, кислой пищи. Поверхностный кариес дифференцируют и с гипоплазией эмали. При гипоплазии поверхность зуба гладкая, плотная, дефекты локализуются на разных уровнях симметричных зубов, а не на характерных для кариеса поверхностях коронок зубов. Эрозивная форма эндемического флюороза, как и поверхностный кариес, характеризуется дефектом в пределах эмали. Различия дефектов очевидны. При флюорозе дефекты эмали локализуются как правило на вестибулярной поверхности коронок передних зубов, иммунных к кариесу. Эрозии, расположенные хаотично на фоне изменённой (пятнистой) эмали, отличаются строгой симметричностью поражения , которая не сочетается с кариесом. Таким зубам не свойственна гиперестезия. Поскольку эрозивная форма эндемического флюороза формируется лишь при употреблении воды с очень высоким содержанием фтора (более 3 мг/л), то и признаки флюороза наблюдаются у большинства жителей региона.
Средний кариес (Caries media)
Средний кариес дифференцируют с клиновидным дефектом, который локализуется у шейки зуба, имеет плотные стенки и характерную форму клина, протекает бессимптомно; с хроническим верхушечным периодонтитом, который может протекать также бессимптомно, как и средний кариес: отсутствие болевых ощущений при зондировании по эмалево-дентинной границе, отсутствие реакции на температурные и химические раздражители. Препарирование зуба при среднем кариесе болезненно, а при периодонтите нет, так как пульпа некротизирована. Пульпа зуба при среднем кариесе реагирует на силу тока 2-6мкА, а при периодонтите – на ток силой более 100мкА. На рентгенограмме при хроническом верхушечном периодонтите обнаруживается равномерное расширение периодонтальной щели, деструктивные изменения в костной ткани в области проекции верхушки корня.
Глубокий кариес (Caries profunda)
Проводится с тем заболеваниями зубов, которые имеют схожую клиническую картину, а именно: со средним кариесом, для которого характерна менее глубокая кариозная полость, располагающаяся примерно в пределах собственного дентина. Дно и стенки полости плотные, зондирование болезненно по эмалево-дентинной границе, тогда как при глубоком кариесе полость – в пределах околопульпарного дентина, зондирование болезненно по всему дну, температурные раздражители вызывают боль быстро проходящую после устранения раздражителя. Глубокий кариес необходимо дифференцировать с острым очаговым пульпитом, для которого характерны острые самопроизвольные приступообразные боли, усиливающиеся вечером и ночью. Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, чаще в области проекции очага воспаления пульпы. При глубоком кариесе зондирование дна болезненно равномерно по всей поверхности околопульпарного дентина, самопроизвольные и приступообразные боли отсутствуют. Следует также проводить дифференциальную диагностику с хроническим фиброзным пульпитом, для него характерно наличие глубокой кариозной полости, заполненной размягчённым дентином. При зондировании дна кариозной полости можно обнаружить сообщение с пульповой камерой, зондирование данного участка резко болезненно, пульпа кровоточит, отмечается снижение возбудимости пульпы на силу тока до 25-40мкА. При глубоком кариесе зондирование болезненно по всему дну, пульпа реагирует на силу тока 2-12 мкА.
Материалы для самоконтроля
Вопросы для самоконтроля:
1.Факторы,которые способствуют возникновению кариесогенной ситуации.
2.Общие и местные «факторы риска» развития кариеса.
3.Средства выявления кариесогенной ситуации.
4. Основные методы диагностики кариеса зубов.
5. Дополнительные методы диагностики кариеса зубов.
6. Дифференциальная диагностика кариеса зубов.
7. Клинические проявления различных форм кариеса.
Тесты для самоконтроля:
Патологический процесс, который проявляется деминерализацией и прогрессирующей деструкцией твердых тканей зуба с образованием дефекта в виде полости:
1.гипоплазия;
2. эрозия;
3. кариес;
4. флюороз.
2. Кариесрезистентность – это устойчивость к действию:
кислот;
щелочей;
кариесогенных факторов;
абразивного фактора;
3. Кариозный процесс развивается при:
равновесии ре- и деминерализации;
преобладании деминерализации;
отсутствии реминерализации;
реминерализации.
4. Причины возникновения кариеса:
кариесогенная флора, углеводы, низкая резистентность эмали;
кислотоустойчивость эмали, белки, низкая резистентность эмали;
высокая резистентность эмали, углеводы, кариесогенная флора;
углеводы, органические кислоты, высокая резистентность эмали.
5. Ведущая роль в развитии кариеса принадлежит:
Str. Salivaris;
Str. Mutans;
Str. Sangius;
Str. Aureus.
6. В возникновении кариеса важную роль играет свойство микроорганизмов:
образование органических кислот;
способность вызывать дисбактериоз;
способность к колонизации на поверхности зуба;
выделение экзотоксинов.
7. Деминерализация эмали начинается в её слое:
поверхностном;
подповерхностном;
глубоком;
одновременно во всех слоях эмали.
8. Местным фактором риска в возникновении кариеса является:
неудовлетворительная гигиена полости рта;
сопутствующие соматические заболевания;
низкое содержание фторида в питьевой воде;
использование высоко-абразивных средств гигиены.
9. Общие факторы, оказывающие влияние на возникновение кариеса:
зубная бляшка;
диета и питьевая вода;
углеводистые пищевые остатки;
полноценная структура и химический состав твердых тканей зуба.
10. При кариесе пациенты жалуются на боль:
самопроизвольную;
сохраняющуюся после устранения раздражителя;
только при наличии раздражителя;
сохраняющуюся после устранения раздражителя длительное время.
11. Классификации кариозных полостей по Блэку является:
по клиническому течению;
по глубине поражения;
топографической;
по количеству пораженных зубов.
12. Классификация кариозных полостей по Блэку характеризует патологический процесс по:
мере его развития;
интенсивности поражения;
характеру течения;
локализации.
13. Классификация кариозных полостей по Блэку включает:
4 класса;
6 классов;
3 класса;
2 класса.
14. По классификации Блэка к IV классу относятся:
полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров;
полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края;
полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края;
полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.
15. По классификации Блэка к V классу относятся:
полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов клыков, моляров и премоляров;
полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края;
полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края;
полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.
16. По классификации Блэка ко II классу относятся:
полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов клыков, моляров и премоляров;
полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров;
полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края;
полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.
17. По классификации Блэка к III классу относятся:
полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов клыков, моляров и премоляров;
полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров;
полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края;
коронковой части зуба и его режущего края.
18. По классификации Блэка к I классу относятся:
полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов клыков, моляров и премоляров;
полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров;
полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края;
полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.
19. По классификации Блэка к VI классу относятся:
полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов клыков, моляров и премоляров;
полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров;
полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края;
полости, расположенные на буграх моляров и премоляров, режущих краях резцов и клыков.
20. К I классу по классификации Блэка относятся кариозные полости расположенные:
в фиссурах моляров;
на контактной поверхности моляров;
в пришеечной области моляров;
на контактной поверхности клыков.
21. Кариозная полость на контактной поверхности моляров по классификации Блэка относится к классу:
I
II
III
IV
22. К III классу по классификации Блэка относится кариозная полость расположенные на:
1. контактной премоляров;
2.вестибулярной резцов;
3.контактной резцов;
4.жевательной моляров.
23. Ко II классу по классификации Блэка относится кариозная полость расположенная :1. на контактной поверхности моляров;
2. на контактной поверхности клыков;
3. на щечной поверхности моляров;
4. на срединной поверхности резцов.
24. Кариозная полость на задней контактной поверхности 3.6 зуба относится по классификации Блэка к классу:
1. I
2. II
3. III
4. IV
25. Кариозная полость на контактной поверхности 1.2 зуба без нарушения режущего края относится по классификации Блэка к классу:
1. I
2. II
3. III
4. IV
26. Кариозная полость на контактной поверхности в пришеечной области 1.1 зуба относится по классификации Блэка к классу:
1. II
2. III
3. IV
4. V
27. Кариозная полость на задней контактной поверхности 1.5 зуба относится по классификации Блэка к классу:
II
III
IV
V
VI
28. Кариозная полость на латеральной контактной поверхности 1.1 зуба с поражением режущего края относится по Блэку к классу:
II
III
IV
V
Ответы: 1-3, 2-3, 3-2, 4-1, 5-2, 6-1, 7-2, 8-1, 9-2, 10-3, 11-3, 12-4, 13-2, 14-3, 15-4, 16-2, 17-3, 18-1, 19-5, 20-1, 21-2, 22-3, 23-1, 24-2, 25-3, 26-2, 27-1, 28-3.
Ситуационные задачи для самоконтроля
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 1.
Больной 22 лет обратился с жалобами на наличие белых пятен на зубах верхней челюсти, появившихся после снятия ортодонтических конструкций. Около 8 месяцев носил брекет-систему. В первые 6 месяцев тщательно чистил зубы, соблюдая все рекомендации стоматолога-ортодонта. Последние 2 месяца перед снятием брекет-системы провёл на военных сборах, где не уделял должного внимания гигиене полости рта. При осмотре на вестибулярных поверхностях в пришеечной области зубов 14; 12; 11; 12; 14; имеются белые пятна размером 2×3 мм, с шероховатой поверхностью.
Укажите номера всех правильных ответов:
1. Это заболевание возникает при:
а) кратковременном снижении рН мягкого зубного налёта до 5,5;
б)длительном локальном снижении рН мягкого зубного налёта до 4,5-5,0;
в) длительном локальном повышении рН мягкого зубного налёта до 8,0;
2. Основной фактор, деминерализующий эмаль зуба:
а) стрептококки;
б) органические кислоты;
в) фосфорная кислота
г) стафилококки.
3. Диагноз этого заболевания:
а) гипоплазия эмали;
б) поверхностный кариес;
в) флюороз;
г) кариес в стадии белого пятна.
Это заболевание дифференцируют:
а) с флюорозом;
б) с гипоплазией эмали;
в) с кислотным некрозом;
г) с клиновидным дефектом;
д) с поверхностным кариесом.
4. Кариозный процесс не возникает в твёрдых тканях зубов:
а) дистопированных;
б) ретинированных;
в) покрытых искусственной коронкой.
5. Кариесогенными штаммами микроорганизмов зубной бляшки являются:
а) Str mutans;
б) candida albicans;
в) proteus Vulgaris;
г) escherichia coli;
д) Str sanquis.
6. В очаге деминерализации при данном заболевании определяется дефицит ионов:
а) кальция;
б) фтора;
в) йода;
г) брома;
д) фосфата.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 2
Пациент, в возрасте 22 лет, обратился в клинику с жалобами на кратковременную боль при приёме холодной пищи в области передних зубов верхней челюсти. При осмотре выявлены неглубокие полости на контактных поверхностях зубов 11, 21. Полости заполнены размягченным дентином. На зубах имеется мягкий зубной налёт. Прикус ортогнатический.
Укажите номера всех правильных ответов:
1. Поражение является
а) кариозным
б) некариозным
2. Патологический процесс возник в период
а) развития зубов
б) после прорезывания зубов
3. Патологический процесс связан
а) с вовлечением зачатков зубов в воспалительный процесс
б) с низким содержанием фтора в питьевой воде
в) с неудовлетворительной гигиеной полости рта
4. При данной патологии зубной налёт является
а) кариесогенным
б) некариесогенным
5. Кариесогенность зубного налёта определяют с помощью красителя
а) 2%-ного водного раствора метиленового синего
б) 0, 1%-ного водного раствора метилового красного
6. Для данного патологического процесса болевой симптом
а) обязателен
б) необязателен
7. Кариесрезистентность при данном заболевании
а) повышается
б) не изменяется
в) снижается
8. Патологический процесс локализуется в пределах
а) эмали
б) эмали и дентина
9. При рентгенологическом обследовании деструктивные изменения в костной ткани
а) обнаруживаются
б) не обнаруживаются
10. При данном патологическом процессе ЭОД в пределах
а) 2-6 мкА
б) 25-80 мкА
в) 81-100 мкА
11. Дифференциальную диагностику этого заболевания проводят
а) с пульпитом
б) с глубоким кариесом
в) с поверхностным кариесом
г) с хроническим периодонтитом
ДОПОЛНИТЕ
Этот патологический процесс называется_______________________
Перечень заданий на практическом занятии:
1. Составить таблицу классификации кариеса по течению, глубине поражения, по локализации, по степени активности и указать, какие формы кариеса встречаются чаще в том или ином возрасте.
2. Составить таблицу дифференциальной диагностики начального кариеса с поверхностным кариесом, гипоплазией, флюорозом с указанием методов, применяемых для дифференциальной диагностики.
Материалы внеаудиторной самостоятельной работы.
Тематика научно-исследовательской работы студентов:
1.Самостоятельно составить тесты по теме занятия.
2. Подготовить альбом с иллюстрациями на тему: „Методы диагностики кариеса зубов».
3. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Классификация кариеса зубов».
4. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Дифференциальная диагностика кариеса зубов».
5. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Микробный фактор этиологии кариеса зубов».
Литература:
а) основная литература:
Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов стоматологических факультетов. Допущен Департаментом образовательных учреждений и кадровой политики МЗ РФ./ Ю.М.Максимовский, Л.Н.Максимовская, Л.Ю.Орехова. - М.«Медицина», 2002. - 638с.
Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. проф. Е.В. Боровского. - М.: «Медицина», 2003. - 798с.
б) дополнительная литература:
Луцкая И.К., Артюшкевич А.С. Руководство по стоматологии. Практическое пособие. - Ростов н /Д: изд-во "Феникс", 2000. - 512с.
Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. проф. Л.А.Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимовского. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.: ил.
Терапевтическая стоматолoгия: учебник /под ред. проф. Е.В. Боровского. 2-е изд. испр. и доп. - М., /ООО/ Медицинское Информационное Агентство: /ТОО/ Техлит, 1997. - 544с.
в) учебно-методическая литература:
Гиниятуллин И.И. и др. Тесты для проверки знаний студентов по курсу терапевтической стоматологии./ Казань. - 1998. – 349c.
Гиниятуллин И.И. Основы протоколов диагностики и лечения больных с патологией твёрдых тканей зубов. Методические рекомендации. - Казань, 2005 год, 98с.
Новые образовательные и аттестационные технологии. Терапевтическая стоматология; вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме: Учебное пособие. / под ред. проф. Г.М.Барера. - М.; ВУНМЦ. - 2000.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности "Cтоматология". Часть I. / Под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 144с.
г) ресурсы интернета:
Общестоматологические ресурсы:
www.rusdent.com - Русский стоматологический сервер.
www.stom.ru - Российский стоматологический портал (РСП)
Сайты стоматологических журналов:
http://www.dentoday.ru - электронная версия профессиональной российской ежемесячной
газеты «СТОМАТОЛОГИЯ СЕГОДНЯ»
http://www.zubnoydoktor.ru - Журнал «Зубной Доктор».
http://www.instom.ru/publish/magazine - Журнал "Институт стоматологии".
http://www.newdent.ru – Журнал «Новое в стоматологии».
ЗАНЯТИЕ №4
ТЕМА: Кариес зубов. Методы лечения кариеса зубов. Выбор метода лечения кариеса, использование различных техник препарирования, выбор пломбировочного материала. Средства для лечения кариеса зубов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить методы лечения кариеса зубов соответственно современным технологиям. Освоить методы и средства реминерализующей терапии.
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ (компетенции):
Знать:
- показания к выбору метода обезболивания при лечении кариеса зубов;
- методы лечения кариеса зубов;
- особенности препарирования кариозных полостей всех классов по Блэку;
- сущность реминерализирующей терапии;
- виды реминерализирующей терапии;
- лекарственные препараты реминерализирующей терапии;
- показания к комплексному неоперативному лечению кариеса;
- критерии эффективности неоперативного лечения кариеса;
- препараты для медикаментозной обработки кариозных полостей зубов;
- методы ремотерапии, показания к ее проведению;
- свойства современных пломбировочных материалов, определяющие их выбор и использование для восстановления кариозных дефектов зубов.
Уметь:
- выбрать метод лечения кариеса зубов в зависимости от активности процесса;
- препарировать кариозные полости I-V классов разной глубины в зубах и проводить медикаментозную обработку этих кариозных полостей;
- различать строение и функциональные особенности зубов;
- составить план общего и местного лечения кариеса зубов, провести его по этапам;
- выбрать оптимальный метод, лекарственные препараты и пломбировочные материалы для лечения кариеса зубов с учетом глубины поражения твёрдых тканей, активности кариозного процесса, групповой принадлежности зуба и локализации поражения;
- назначить курс и провести реминерализующую терапию по современным технологиям;
- проводить оперативно-восстановительное лечение поверхностного, среднего и глубокого кариеса постоянных зубов.
Требования к исходному уровню знаний (междисциплинарная интеграция)
Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить:
из пропедевтики терапевтической стоматологии – технику препарирования и пломбирования кариозных полостей I-V классов по Блэку, физические и химические свойства пломбировочных материалов, показания к их применению; правилапрепарирования кариозных полостей в зависимости от используемых пломбировочных материалов;
из анатомии и физиологии – анатомо-физиологические особенности строения зубов;
из фармакологии – лекарственные средства, применяемые в стоматологии для премедикации, седативной терапии и обезболивания твердых тканей зубов; препараты, регулирующие метаболические процессы, иммунокорректоры;
из профилактики стоматологических заболеваний - современные представления об этиологии и патогенезе кариеса; методы оценки активности кариозного процесса; препараты и методики местной профилактики кариеса, методы герметизации фиссур;
из детской терапевтической стоматологии – сроки минерализации и прорезывания постоянных зубов, стадии и сроки формирования корней, методы клинической диагностики кариеса зубов; особенности диагностики и клинического течения кариеса постоянных зубов у детей.
Содержание занятия:
Этапы лечения кариозных поражений состоят в следующем:
1. Очищение зуба от налёта при помощи пескоструйного аппарата или щёточек и паст, не содержащих фтор и масляные вещества.
2. Подбор нужного оттенка пломбировочного материала производится при естественном освещении по специальным эталонам. На этом этапе определяется основной тон зубов, цветовые оттенки бугров, наличие пятен гипоплазии, прокрашенных фиссур, распределение зон прозрачности или отсутствие таковых. Оцениваются анатомические особенности рельефа (заостренные или сглаженные бугры, наличие признаков стираемости).
3. Определение точек окклюзионных контактов. Выверенные контакты - это долговечность реставрации, надежное краевое прилегание, отсутствие сколов в месте перехода пломбировочного материала в твердые ткани зуба. При попадании планируемой границы пломба-зуб в зону окклюзионных контактов, полость профилактически расширяется.
4. Обезболивание
5. Изоляция операционного поля (оптимально с использованием системы коффердама, оптрадама, оптидама, оптрагейта)
7. Пломбирование
8. Обработка поверхности пломбы.
Лечение начального кариеса зубов (стадия пятна)
Реминерализация возможна только при определённой степени поражения зубных тканей. Предел поражения определяется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матрица сохранена, то в силу присущих ей свойств она способна соединяться с ионами кальция и фосфата. В дальнейшем на ней образуются кристаллы гидроксиапатита. При начальном кариесе (стадия белого пятна), при частичной потере минеральных веществ эмалью (деминерализация) образуются свободные микропространства, но сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации.
Проникновение веществ в эмаль происходит в 3 этапа:
1) перемещение ионов из раствора в гидратный слой кристалла;
2) из гидратного слоя на поверхность кристалла;
3) с поверхности кристалла гидроксиапатита в разные слои кристаллической решётки внутрикристаллический обмен.
Если первый этап длится минуты, то третий – десятки дней.
Реминерализующую терапию кариеса зубов осуществляют различными методами, в результате чего происходит восстановление поверхностного слоя поражённой эмали.
Кариес гладких поверхностей. Лечение начального кариеса зубов предусматривает:
1) Устранение факторов, способствующих прогрессирующему развитию кариеса: санация полости рта, нормализация гигиены полости рта; рациональное и сбалансированное питание, направленное на снижение количества и кратности употребления рафинированных углеводов, исключение их в промежутках между основными приёмами пищи, увеличение в рационе продуктов, содержащих минеральные вещества и повышающие минерализующие свойства слюны. Для домашней гигиены полости рта пациентам с начальными формами кариеса зубов рекомендуют лечебно-профилактические сложносоставные комбинированные зубные пасты, содержащие сочетание растворимых солей кальция, фосфора и фтора, использование интердентальных средств гигиены (фторированные зубные нити).
2) Проведение местной патогенетической терапии путём применения средств, усиливающих минерализацию эмали в области кариозного пятна – ремотерапию.
Курс ремотерапии: 12-30 аппликаций (ежедневно или через день) до стабилизации процесса. Контроль эффективности лечения: применение УФО-стоматоскопии, пробы Аксамит, положительная динамика данных клинической картины - уменьшение в размере меловидного пятна, исчезновение его или изменение цвета пигментации (хронизация процесса).
Диспансеризация: пациент с начальным кариесом зубов должен находиться под наблюдением стоматолога и приглашаться для контроля и повторной ремотерапии через 1-3-6 месяцев до наступления стойкой ремиссии.
В настоящее время создан ряд препаратов, в состав которых входят ионы кальция, фосфора, фтора, обуславливающих реминерализацию эмали зуба. Наиболее широкое распространение получили 10% раствор глюконата кальция, 2% раствор фторида натрия, 3% раствор ремодента, фторсодержащие лаки и гели.
До сегодняшнего дня остаётся популярной методика восстановления эмали по методу Леуса - Боровского. Поверхность зубов тщательно очищают механически от зубного налёта щёткой с зубной пастой. Затем обрабатывают 0,5-1% раствором перекиси водорода и высушивают струёй воздуха. Далее на участок изменённой эмали накладывают ватные тампоны, увлажнённые 10% раствором глюконата кальция на 20 минут, тампоны меняют через каждые 5 минут. Затем следует аппликация 2-4% раствора фторида натрия на 5 минут. После завершения процедуры не рекомендуется принимать пищу в течение 2 часов. Курс реминерализующей терапии состоит из 15-20 аппликаций, которые проводят ежедневно или через день. Эффективность лечения определяют по исчезновению или уменьшению очага деминерализации. Для более объективной оценки лечения может быть использован метод окрашивания участка 2% раствором метиленового синего. При этом по мере реминерализации поверхность слоя поражённой эмали интенсивность её прокрашивания будет уменьшаться. В конце курса лечения рекомендуется использовать фтористый лак, который наносят на тщательно высушенные поверхности зубов кисточкой, разовая доза не более 1 мл, обязательно в подогретом виде. В.К. Леонтьев предложил использовать для аппликации 1-2% гель фторида натрия на 3% агар-агаре. После профессиональной чистки зубов разогретый на спиртовке гель кисточкой наносят на высушенные зубы. Через 1-2минуты он застывает в виде тонкой плёнки. Курс лечения 5-7 аппликаций. Р.П. Растиня с успехом применяла 3% раствор ремодента для аппликаций. Лечение ремодентом проводится следующим образом: поверхности зубов тщательно очищаю механически зубной щёткой с пастой. Затем зубы обрабатывают 0,5% раствором перекиси водорода, высушивают струёй воздуха. Далее на участки изменённой эмали накладывают ватные тампоны, смоченные реминерализующим раствором ремодента на 20-25 минут, тампоны меняют через каждые 4-5 минут. Курс лечения 15-20 аппликаций.
Окклюзионный (фиссурный) кариес. Лечение окклюзионного начального кариеса базируется на принципах:
1) Устранение факторов, способствующих прогрессивному развитию кариозного очага.
2) Оперативно-восстановительное лечение - проведение метода инвазивной герметизации.
Этапы оперативно-восстановительного лечения:
1. Артикуляционные отпечатки.
2. Профессиональная гигиена зуба.
3. Препарирование кариозной эмали (фиссурный кариес появляется не в самых глубоких точках фиссуры, а на её боковых стенках; caries incipient препарируют в объеме 1,2-2,5 мм в глубину и ширину).
4. Редакция при помощи бора (диагностическое препарирование) здоровой эмали фиссур и ямок (здоровую эмаль редактируют на толщину 0,08-0,1 мм).
5. Промывание, высушивание.
6. Протравливание обработанной эмали.
7. Промывание, высушивание.
8. Замешивание (в случае использования силантов химического отверждения) и аппликация силанта.
9. Полимеризация.
10. Контроль качества герметизации.
11. Флюоризация.
При проведении техники инвазивной герметизации могут быть использованы: ненаполненные герметики на основе Bis-GMA, силанты-компомеры, “усиленные” силанты (супергермитизация).
Лечение кариеса эмали (поверхностного кариеса)
Поверхностный кариес является относительным показанием к пломбированию. Нередко поверхностые дефекты при кариесе, располагающиеся в пределах эмали, не требуют пломбирования. В таких случаях достаточно сошлифовывать шероховатую поверхность, провести ремтерапию. Однако при локализации дефекта в естественных углублениях (фиссура) или на контактных поверхностях препарирование полости и её последующее пломбирование обязательно. Пломбу можно накладывать без изолирующей прокладки.
Кариес гладких поверхностей. Проводится оперативно-восстановительное лечение кариеса: препарирование кариозных полостей с последующим пломбированием стеклоиономерами, СИЦ, модифицированными пластмассой, компомерами, композитами (адгезивная техника).
Окклюзионный (фиссурный) кариес
I. Если кариес поразил пока только одну или несколько фиссур и ямок, оперативно-восстановительное лечение базируется на принципе “sealed for prevention” (“запечатывание для предотвращения”). Проводится превентивное лечение кариеса эмали фиссур – профилактическое (превентивное) пломбирование. Методика предусматривает максимально щадящее препарирование постоянного зуба с иссечением эмали кариозного очага и включением в контур здоровых ямок и фиссур (диагностическое препарирование) с последующим пломбированием адгезивными материалами.
а) Методика PGIR – preventive glassionomer restoration (профилактическая стеклоиономерная реставрация). Показания: небольшой по протяженности кариес эмали (или дентина) с наличием интактных фиссур. Достоинства метода – великолепная адгезия СИЦ к эмали (и дентину); кариостатическая активность выделяющегося фтора.
Этапы минимального превентивного лечения эмали с использованием стеклоиномерного цемента и силанта:
1. Изоляция, очищение поверхности зуба от налёта.
2. Препарирование кариозной полости и редакция эмали интактных фиссур и ямок.
3. Промывание; реизоляция; высушивание.
4. Повторное исследование, при необходимости - коррекция выбранной тактики лечения.
5. Аппликация СИЦ в кариозную полость несколько ниже верхнего уровня окклюзионной поверхности.
6. Протравливание сошлифованной эмали фиссур.
7. Промывание; реизоляция; высушивание.
8. Аппликация дентин-эмалевого адгезива на СИЦ, полимеризация адгезива.
9. Аппликация герметика: герметиком покрываются пломбы и все интактные ямки и фиссуры. Полимеризация герметика.
10.Контроль качества герметизации.
11.Проверка окклюзии, при необходимости удаление излишков силанта.
12.Флюоризация.
13.Наблюдение.
б) Методика PRR - preventive resin restoration (профилактическая смоловая реставрация; синоним CSR composit/sealant restoration – композит силантная реставрация). Показания: небольшой по протяженности кариес эмали (или дентина) с наличием интактных фиссур.
Этапы минимального лечения эмали с использованием композита и силанта:
1. Изоляция.
2. Препарирование кариозной полости только в пределах разрушения в эмали с использованием боров небольших размеров и сошлифовывание (диагностическое препарирование) здоровой эмали остальных ямок и фиссур.
3. Промывание; реизоляция; высушивание.
4. Повторное исследование.
5. Протравливание эмали кариозной полости и фиссур.
6. Промывание; реизоляция; высушивание.
7. Аппликация адгезива, истончение слоя адгезива струей воздуха. Полимеризация адгезива.
8. Аппликация композита. Полимеризация композита.
9. Аппликация силанта на имеющуюся пломбу и остальные фиссуры.
10.Полимеризация силанта.
11.Контроль качества герметизации.
12.Проверка окклюзии, при необходимости удаление излишков силанта.
13.Флюоризация.
14.Наблюдение.
В случае, если кариозная полость в эмали распространяется в зоны окклюзионной нагрузки, предпочтение отдается методике PRR.
В связи с широким внедрением гибридных материалов в современную стоматологическую практику, возможно изменение схемы классических методик профилактического пломбирования - использование под герметик гибридов вместо СИЦ или композита.
Если в кариозный процесс вовлечены все ямки и фиссуры на окклюзионной поверхности, оперативно-восстановительное лечение предполагает иссечение всей пораженной эмали с последующим пломбированием гибридами, композитами, СИЦ.
Лечение кариеса дентина
При среднем и глубоком кариесе препарирование полости является обязательным. Лечение складывается из инструментальной обработки эмали и дентина, образующих стенки и дно кариозной полости, и её последующим заполнением прокладкой и постоянной пломбой. Лечение среднего и глубокого кариеса сводится к соблюдению общих принципов и этапов препарирования и пломбирования.
Для реставрации кариозных дефектов зубов могут быть использованы все известные пломбировочные материалы, однако при их выборе стоматолог должен исходить из конкретной клинической ситуации, учитывая как локализацию кариозной полости (класс по Блэку), так и форму течения и активности кариозного процесса. В зависимости от выбранного пломбировочного материала, стоматолог использует классическую или адгезивную технику препарирования и пломбирования.
Амальгама может быть рекомендована для реставраций I, II и V классов по Блэку в постоянных молярах и премолярах, когда все или почти все фиссуры и ямки поражены кариесом. Недостатками её является несоответствие цвету зуба, отсутствие химической связи с тканями зуба, необходимость создания условий для механической ретенции. Однако отсутствие постоперативной чувствительности, хорошая сохранность в течение многих лет, низкая чувствительность техники постановки, позволяет широко использовать амальгаму в боковых зубах. При постановке пломбы из амальгамы используется классическая техника препарирования кариозной полости.
Положительные свойства традиционных СИЦ, такие как высокая химическая адгезия к тканям зуба, хорошая биологическая совместимость с твёрдыми тканями зуба, пульпой и СОПР, наличие противокариозного эффекта (содержание фторидов в СИЦ около 20%), обуславливают их широкое применение в стоматологической практике.
Традиционные стеклоиономерные цементы могут быть рекомендованы:
в качестве изолирующей прокладки (за счет своей эластичности СИЦ при использовании их в качестве изолирующей прокладки компенсируют усадку фотополимерных пломб и выдерживают нагрузку амальгамовых пломб);
для пломбирования кариозных полостей в постоянных зубах III и V класса по Блэку;
для пломбирования небольших кариозных полостей в постоянных зубах I и II класса по Блэку, не несущих высокой окклюзионной нагрузки:
- в области фиссур;
- в придесневой области проксимальных поверхностей премоляров и моляров;
- в технике профилактического пломбирования;
для замещения дентина в “сэндвич-технике”;
как силанты;
в “туннельной” технике лечения кариеса;
для длительного отсроченного пломбирования зубов у пациентов с высоким риском кариеса (декомпенсированная форма, острое течение) или при невозможности хорошей изоляции от слюны. Так как СИЦ имеют их недостаточную механическую прочность, удовлетворительные эстетические и косметические свойства, по окончании формирования зуба производится замена пломбы из СИЦ на более механически прочный пломбировочный материал.
в ART-технике ( молодые пациенты, панически боящиеся бормашины, в странах с низким уровнем развития стоматологической помощи).
СИЦ, модифицированные пластмассой, более механически устойчивы по сравнению с традиционными СИЦ, менее чувствительны к влаге и высушиванию, сохраняют при этом адгезивные и профилактические свойства. Их используют для пломбирования полостей V класса (Fuji II LC, Vitrimer, Photac-Fil) и в качестве изолирующих прокладок (Vitrebond, Photac-bond, Fuji Lining LC).
Компомеры сочетают в себе преимущества СИЦ (химическая адгезия, выделение фтора, биологическая совместимость) и механизмы отверждения, эстетичность и механическую прочность композитов. Современные компомеры по своему составу ближе к композитам, чем СИЦ. Выделение фторидов происходит только в очень ограниченной области. Компомеры I поколения (Dyract, Compoglass) рекомендованы для реставрации полостей III и V классов по Блэку, материалы II поколения (Dyract AP)- показаны для реставрации кариозных полостей всех классов, герметизации фиссур.
Композиционные материалы в настоящее время являются наиболее совершенными материалами, используемыми в стоматологии с целью реставрации зубов. Они используются для пломбирования полостей всех классов в зависимости от своих характеристик (согласно инструкции фирмы-изготовителя).
Композиционные материалы на основе Bis-GMA можно применять для пломбирования окклюзионного кариеса (I класс), полостей П класса при условии, если полость не простирается за пределы проксимальных линейных углов, а также III, IV, Vклассов.
В случае значительного (широкого и глубокого) кариозного разрушения композит может служить в качестве материала, замещающего эмаль, а СИЦ, модифицированный смолой, в качестве материала, замещающего дентин. Эта методика часто называется как “сэндвич” или “страцификационная (слоистая) реставрация” – в полостях I класса закрытый “сэндвич”, в полостях II класса – “открытый”. Для реставрации в технике“сэндвича” препарирование проводится в обычной манере (адгезивная техника). После применения адгезивной системы (согласно инструкции) гибридный материал (в полостях I класса можно применять СИЦ) вносится внутрь полости до эмалево-дентинной границы и отверждается, излишки удаляются бором. Эмаль протравливается, проводится реставрация композитом.
Серьезный недостаток композитов – усадка полимеризации, которая оказывает ряд нежелательных последствий. Помимо микотечи, в больших (широких) полостях боковых зубов, когда после иссечения некротизированных тканей, стенки остаются тонкими, во время полимеризации возможно микросмещение бугров, что в последующем приводит к фрактуре стенок зуба.
Методы профилактики подобных осложнений – использование вкладок, “сэндвич- техника” пломбирования, использование предварительно подготовленных штифтов из композиционного материала. Результаты многолетних экспериментальных и клинических исследований позволили заключить, что использование композиционных материалов не инициирует цитотоксический эффект. Фактором, вызывающим проявление повреждения пульпы, является инфекция.
Источники инфекции под пломбой:
- микроорганизмы смазанного слоя;
- микроорганизмы и их токсины на стенках полости после очищения и дезинфекции;
- микроорганизмы, попадающие с поверхности зуба в щель между пломбой и стенкой полости (микротечь) при усадке;
- микроорганизмы, содержащиеся в наружных отделах дентинных трубочек под кариозным поражением и размножающиеся под пломбой.
Поэтому очень важно не только очищать полость, но и использовать базовый слой – прокладки, которые снижают риск гиперестезии, вторичного кариеса и пульпита.
Прокладка препятствует росту микроорганизмов под композитом, предупреждает образование щели между дном полости и пломбой, снижает микротечь, стимулирует минерализацию дентина, позволяет увеличить связь пломбировочного материала с тканями зуба. С этой целью используют цинк-фосфатные, поликарбоксилатные цементы, СИЦ, СИЦ, модифицированные пластмассой, изолирующие лаки (при небольшой полости в дентине (Thermoline, Silicot).Использование современных пломбировочных материалов без изолирующей прокладки стало широко распространенной процедурой в стоматологии после появления новейших бондинговых систем и публикации научных исследований, поддерживающих их применение. Дентин/эмалевые адгезивы способствуют улучшению ретенции пломбировочного материала, минимизации краевой микротечи, снижению чувствительности твёрдых тканей и могут быть использованы при лечении зубов, при условии строго соблюдения инструкции по их применению. Тем не менее, необходимость использования изолирующих прокладок наряду с современными адгезивными системами обусловлена рядом факторов. Известно, что адгезивные системы представляют собой совокупность сильнодействующих химических агентов, оказывающих активное действие на твёрдые ткани зуба. Причем, особенно велика степень влияния компонентов бондинга у людей с низкой устойчивостью к кариесу. В дентине распространение химических веществ, токсинов микроорганизмов осуществляется по дентинным канальцам. Чем глубже кариозная полость, шире дентинные канальцы, тем выше риск возникновения реакции на эти агенты. Это обуславливает в зубах с низким уровнем минерализации необходимость надежной изоляции дентина, что особенно хорошо обеспечивают изолирующие прокладки.
Наиболее оптимальным материалом для прокладок является СИЦ. При этом СИЦ может накладываться на всю толщину дентина (сэндвич-техника), после чего используется травление эмали полости и бондинг для обеспечения связи с композиционным материалом.
При применении методики тотального травления в технике адгезивной реставрации постоянно возникают дискуссии относительно токсичности кислотного геля для пульпы зуба. Безвредность этой процедуры при средней глубине полости на здоровых постоянных зубах с неповрежденной пульпой была установлена Фусаямой в 1979 году. Однако до сих пор остается открытым вопрос об изменениях пульпы зуба при кислотном травлении при глубоком кариесе, остром кариесе. В последнее время появляется всё больше данных, свидетельствующих о том, что при тотальном кислотном протравливании гипоминерализованного дентина происходит слишком глубокое уничтожение его неорганической матрицы, вследствие которого праймер не может диффундировать на всю глубину протравленного дентина, и под пломбой образуется слой, в котором произошло разрушение минерального компонента, но не образовалась гибридная зона. При этом данное место является слабым звеном изготовленной реставрации не только в плане ухудшения адгезии, но и в плане возможности развития послеоперационной гиперестезии, рецидивирующего кариеса и воспаления пульпы зуба.
В клинике терапевтической стоматологии выбор пломбировочного материала должен осуществляться с учетом возрастных особенностей строения тканей зуба, групповой принадлежности зуба, состояния пульпы, а также степени активности кариозного процесса.
Этапы оперативно-восстановительного лечения кариеса в зависимости от активности кариозного процесса
Низкая активность кариеса (компенсированная форма), хроническое течение.
Для восстановления могут быть использованы амальгама, композиты, компомеры, модифицированные СИЦ. Если во время лечения выясняется, что потенциальной опасности вскрытия пульпы после удаления всего инфицированного дентина нет, последний твёрдый, с минимальным изменением цвета, пациент практически здоров и имеет компенсированную форму кариеса, то лечение можно закончить в одно посещение.
Окклюзионный (фиссурный) кариес
1.Если кариес поразил одну или несколько ямок и фиссур и имеются здоровые (или пигментированные) фиссуры, используется методика профилактического пломбирования с применением лечебной прокладки (с Са(ОН)2), стеклоиономерного цемента, композита и силанта.
Этапы минимального превентивного лечения эмали и дентина с использованием стеклоиномерного цемента, композит и силанта:
1. Изоляция, очищение поверхности зуба от налета.
2. Препарирование кариозной полости в необходимом объеме и редакция эмали интактных фиссур и ямок.
3. Промывание; реизоляция; высушивание.
4. Повторное исследование, при необходимости - коррекция выбранной тактики лечения.
5. Наложение Са-содержащего препарата для непрямого покрытия пульпы.
6. Аппликация СИЦ в кариозную полость до эмалево-дентинной границы в качестве изолирующего материала.
7. Протравливание эмали.
8. Промывание; реизоляция; высушивание.
9. Аппликация дентин-эмалевого адгезива на СИЦ, полимеризация адгезива.
10. Аппликация композита несколько ниже верхнего уровня окклюзионной поверхности.
11. Аппликация герметика: герметиком покрываются пломбы и все интактные ямки и фиссуры. Полимеризация герметика.
12. Контроль качества герметизации.
13. Проверка окклюзии, при необходимости удаление излишков силанта.
14. Флюоризация.
15. Наблюдение.
2. Если кариозное поражение распространяется на все ямки и фиссуры окклюзионной поверхности, в ходе оперативно-восстановительного лечения используют классическую или адгезивную технику препарирования с последующим пломбированием амальгамой или адгезивными материалами.
Декомпенсированная форма кариеса, острое течение.
Оперативно-восстановительное лечение кариеса при высокой активности кариозного процесса и/или остром его течении проводится в два посещения.
Данный метод позволяет избежать непреднамеренного вскрытия пульпы при удалении глубокого пораженного дентина. При этом на дне кариозной полости в проекции рогов пульпы может быть оставлено небольшое количество размягчённого дентина, и полость закрыта на время бактерицидным агентом, под действием которого происходит стерилизация дентина и стимуляция естественных репаративных свойств пульпы к выработке заместительного дентина.
Показания:
- Зубы с большим количеством пульпарной ткани.
- Острое (быстропрогрессирующее) течение кариеса.
1-ое посещение
Техника выполнения:
1. Анестезия.
2. Изоляция (коффердам).
3. Удаление нависающих краев эмали. Выполняется с помощью фиссурного бора в высокоскоростном наконечнике.
4. Тщательная некрэктомия стенок кариозной полости, щадящая механическая обработка дентина в области дна; используются шаровидные боры и экскаватор.
5. Покрытие дна кариозной полости Са-содержащими препаратами или густо замешанной цинк-эвгенолевой пастой. Следует иметь в виду, что если есть подозрение о микровскрытии полости зуба во время экскавации дентина, это место следует закрыть только Са-содержащими препаратами, которые по инструкции являются материалами для прямой пульпотерапии, т.к. эвгенол, диффундируя в пульпу зуба, будет вызывать её медленный некроз.
6. Временное пломбирование зуба проводят цинкоксидэвгенольным цементом (ЦОЭ) или другим пломбировочным материалом (СИЦ) на 6-8 недель до 6-ти месяцев. В этот период времени со стороны пульпы вырабатывается заместительный дентин (скорость его образования 1,4 нм/сутки, наиболее активно этот процесс происходит в первые 2-3 месяца, затем замедляется), более 6 месяцев оставлять бактерицидный препарат не рекомендуется, так как возможна реактивация микрофлоры.
2-ое посещение.
Оцениваются результаты проведенного лечения.
Критерии эффективности лечения:
Отсутствие клинических признаков воспаления или гибели пульпы:
- жалоб на боли нет;
- зуб в цвете не изменён;
- перкуссия безболезненна;
- слизистая оболочка без патологии.
Рентгенологическое обоснование уплотнения дентина, формирование репаративного дентина и как следствие, уменьшение объема пульпы.
Отсутствие рентгенологических признаков патологии в периодонте.
Положительная динамика ЭОД.
Техника выполнения:
1.Анализ рентгенограммы.
2.Анестезия.
3. Изоляция (коффердам).
4. Удаляем пломбу и лечебную повязку.
5. Препарируем аккуратно дно: удаляем оставленный дентин (образовавшийся заместительный дентин предупреждает вскрытие пульпы).
6. Повторно на дно - лечебная Са-содержащая (Cavalite; Calcicur, Calcimol, Dycal) или цинкоксидная паста.
7. Изолирующая прокладка.
8. Реставрация зуба.
Если при хроническом течении кариеса, низкой его активности достаточно оперативно- восстановительного лечения, то при острых формах, декомпенсированном течении кариозного процесса требуется назначить также общее и местное патогенетическое лечение.
Лечение декомпенсированной формы кариеса - это не только пломбирование кариозных полостей, но и сложный комплекс обдуманных манипуляций местного и общего действия, проводимых в строгой последовательности и в условиях максимальной безболезненности или обезболивания.
При остром течении кариозного процесса, декомпенсированной форме кариеса лечение включает:
1. Местное патогенетическое лечение /ремотерапия/, которая проводится с целью укрепления стенок и дна дефекта, профилактики рецидива кариеса до пломбирования кариозной полости с использованием препаратов и методик, описанных при лечении начального кариеса.
2. Оперативно-восстановительное лечение. Пломбирование кариозных полостей начинают во 2-3-е посещение, когда проведено 1-3 сеанса ремотерапии. После ремотерапии края кариозной полости становятся более плотными.
Предпочтение при реставрации отдают материалам профилактической направленности (содержащие и выделяющие фтор), с заменой после окончания минерализации твёрдых тканей на более механически прочные и эстетичные (композиты).
3.Общая патогенетическая терапия предусматривает нормализацию нарушенных обменных процессов, и направлена на повышение неспецифической резистентности организма, повышение стойкости организма к воздействию общих неблагоприятных факторов.
Она включает:
консультацию разных специалистов с целью выявления и лечения сопутствующих общесоматических заболеваний, являющихся условиями для прогрессирования кариозного процесса;
рационализация питания;
регламентация режима дня;
повышение естественной сопротивляемости организма: закаливание, УФО в зимнее время, занятия спортом, лечебная физкультура;
назначение индивидуализированного медикаментозного лечения для повышения иммунологической активности: при недостаточном поступлении витаминов и минеральных солей с продуктами питания - препараты кальция, витаминные комплексы в возрастных дозировках. Для воздействия на иммунобиологическое состояние организма - иммунокорректоры, адаптогены, анаболические стероиды в соответствующих возрасту дозах. Внимание! Прием всех препаратов, назначаемых внутрь, необходимо согласовать со специалистами смежных профессий.
Диспансеризация пациентов с кариесом постоянных зубов проводится в зависимости от общего состояния здоровья пациента, активности течения кариеса и метода лечения.
Особенности препарирования кариозных полостей при использовании различных пломбировочных материалов
Препарирование кариозных полостей Ι класса под амальгаму
Критерии правильно отпрепарированной полости Ι класса под амальгаму:
отсутствие подрытых краев эмали, лишенной подлежащего дентина;
стенки и дно полости плотные при зондировании (необходимо удалить некротизированный деминерализованный (размягчённый) дентин с целью ликвидации очага инфекции и обеспечения прочного контакта с пломбировочным материалом);
в контуры полости включены все фиссуры и ямки на окклюзионной поверхности;
при формировании полости препарируются интактные ткани с целью обеспечения прочной фиксации пломбировочного материала в полости за счёт ретенции (для увеличения ретенции могут применены специальные приёмы – ретенционные пункты, нарезки, насечки);
проводится скашивание эмалевых призм и финирование эмалевых стенок контура полости.
Отпрепарированная форма контура полости Ι класса постоянных зубов, этапы постановки пломбы из амальгамы аналогичны таковым во временных молярах, за исключением нескольких положений:
так как толщина эмали постоянных моляров больше, чем временных, “идеальная” глубина препарирования от окклюзионной поверхности в глубину дентина (пульпарной стенки) составляет 2,-2,5мм;
“идеальная” ширина полостей в области истмусов – 1,25-1,5 мм (1/3-1/4 часть межбугровой ширины);
щёчная и язычная стенки полости должны быть параллельны между собой, угол между ними и пульпарной стенкой – 90˚;
пульпарная стенка может быть плоской.
Следует помнить, что при препарировании первого моляра верхней челюсти необходимо сохранить косой гребень. Если борозда, пересекающая косой гребень имеет глубокую фиссуру или разрушена кариесом, его пресекают при препарировании. При препарировании премоляров верхней челюсти в форму контура кариозной полости включается медиальная и дистальная ямки, а также центральная борозда, если она имеет выраженную фиссуру. Проксимальные стенки полости должны быть параллельны наружному контуру зуба.
Препарирование кариозных полостей ΙI класса под амальгаму
В полостях второго класса постоянных зубов полость состоит из окклюзионной и проксимальной частей. Особенности проксимальной части:
1.лингвальная и щёчная стенки должны быть параллельны контуру соседнего зуба;
2.разрывается контакт с соседним зубом с язычной, щечной и гингвальной сторон на величину 0,5мм;
3.выполняются щёчно - и язычно-аксиальные ретенционные борозды в соответствующих линейных углах с помощью обратноконусного или шаровидного бора наименьшего размера на низкой скорости (не требуется при пломбировании композитом);
4.создаётся скос аксио-пульпарного угла;
5.создаётся обратный изгиб в месте соединения проксимальной и окклюзионной порции щёчной стенки;
6.скос эмали гингивальной стенки определяется направлением эмалевых призм в этой области.
Препарирование кариозных полостей под стеклоиономерные цементы
Препарирование полости под СИЦ в большинстве случаев не требует соблюдения классических правил Блэка. Используются принципы биологической целесообразности (тщательная некротомия и щадящее отношение к здоровым тканям). Полость формируется с округлыми очертаниями, острые края сглаживаются, края эмали без подлежащего дентина удаляются. Для удаления “смазанного слоя” возможны варианты использования кондиционера (25-40% раствор полиакриловой кислоты, который затем удаляется струёй воды), а также праймера, модифицирующего смазанный слой (остается под пломбой из СИЦ).
Препарирование кариозных полостей под компомеры
Техника препарирования под компомеры сводится к удалению тканей, поражённых кариесом, углы полостей следует закруглять. Элементы классического препарирования (ровное дно, отвесные стенки) для усиления ретенции пломбы требуются только в случае, когда восстанавливаемая часть будет подвергаться высоким окклюзионным нагрузкам. Для предупреждения сколов эмалевый край финируют.
Основные принципы препарирования кариозных полостей при реставрации композиционными материалами:
щадящее препарирование тканей только в области дефекта с формированием скоса на эмали;
удаление нависающих краев эмали без подлежащего дентина;
сглаживание острых углов и краёв полости;
определение точек окклюзионных контактов при препарировании. Если окклюзионной контакт попадает на границу пломба-зуб, то полость профилактически расширяется.
Некоторые особенности работ, связанные с локализацией полости:
Ι класс
Дно полости при препарировании Ι класса может быть рельефным, в соответствии с топографией пульпы. Особенно бережно относятся к дентину в области проекции рогов пульпы.
Иссечение кариозных тканей в проксимальных направлениях при необходимости ведут до эмалевых (краевых) гребней, по возможности сохраняя их. Однако если под эмалевыми гребнями удален весь дентин, их иссекают.
Медиальная и дистальная стенки могут быть параллельны или же дивергировать (≈10˚) в сторону жевательной поверхности.
С целью сохранения иммунных зон зуба – бугров и их скатов, на которых расположены окклюзионные контакты, щёчная и язычная стенки могут конвергировать (≈10˚) в сторону жевательной поверхности или быть параллельными (при этом угол между стенками и дном будет 90˚. Для предупреждения образования микропространств (создающихся при объемной садке фотополимеров) все углы полости закругляют с помощью боров.
Не рекомендуется расширение полости в щечную и язычную стороны более чем на ½ расстояния между верхушкой бугра и центральной бороздой, если это расстояние больше на 1-1,5 мм, бугор истончен и лишен подлежащего дентина, во избежание образования трещин и сколов, необходимо сошлифовать бугор с последующим восстановлением пломбировочным материалом.
В полостях Ι класса не проводят сошлифовывание эмалевого края по нескольким причинам:
- толщина эмали достаточна, чтобы обеспечить оптимальную площадь сцепления с композитом;
- эмалевые призмы идут в направлении поверхности фиссур, поэтому при препарировании кариозной полости они пересекаются поперёк и обеспечивают, таким образом, необходимую для микроретенции шероховатость поверхности;
- при скашивании эмали на жевательной поверхности зуба, границы полости расширяются, что увеличивает вероятность попадания окклюзионного контакта на границу пломба-зуб, а тонкий слой композиционного материала, покрывающий скос, может привести к сколу пломбировочного материала.
ΙΙ класс
Полость ΙΙ класса препарируется в зависимости от ееё локализации: ниже контактного пункта, на уровне или выше контактной зоны с соседним зубом.
Если кариозная полость расположена ниже контактного пункта (в придесневой области), то её можно препарировать, как полость V класса, создавая доступ со щёчной стороны. Удобнее выполнять такое препарирование при одиночно стоящем зубе. Если условия для препарирования через щёчную поверхность недостаточны, полость выводят на жевательную поверхность.
Если сочетаются полости Ι и ΙΙ класса, то они могут быть соединены вместе и состоять из двух частей – окклюзионной и проксимальной. При препарировании окклюзионной части используются принципы, описанные при Ι классе.
Проксимальная часть формируется так, чтобы щёчная и язычная стенки конвергировали в сторону жевательной поверхности. При этом окклюзионная часть будет уже придесневой.
Для улучшения фиксации пломбы в придесневой области делают ретенционную борозду. Для предупреждения скола эмали в области придесневой стенки, она выполняется в дентине, отступая от эмалево-дентинной границы 0,5мм.
При отсутствии подлежащего дентина, наличии трещин и истончнной эмали в области бугров, для предупреждения их отколов, они сошлифовываются на ⅓-½ с последующим восстановлением композиционным материалом.
Туннельное препарирование относится к технике лечения апроксимальных кариозных реставраций незначительного размера и описано при использовании стеклоиономерных цементов и текучих композитов. Достоинство этой техники – щадящее препарирование структуры зуба, недостаток – сложный доступ к полости при препарировании и реставрации. Доступ к дефекту твёрдых тканей зуба следует делать через окклюзионную ямку, обеспечивая при этом сохранение центров жевательной нагрузки и краевого гребня. При этом сохраняется естественная контактная поверхность, не повреждается соседний зуб, уменьшается возможность микропроницаемости проксимальных пломб. Следует учитывать, что при туннельном препарировании необходимо большое мастерство, так как возможно образование трещины краевого гребня, приводящее к сколу эмали, а неполное удаление инфицированного дентина в будущем может привести к прогрессированию кариеса. В зависимости от степени вскрытия очага кариозного поражения на медиальной поверхности зуба препарируемый туннель может быть закрытым, частично открытым или полностью открытым. Туннельное препарирование противопоказано в зубах с треснутым краевым гребнем, или когда под ним менее 2 мм здоровой ткани.
ΙΙΙ класс
При препарировании полостей ΙΙΙ класса под композиты следует помнить, что:
Полость может формироваться, ограничиваясь проксимальной поверхностью зуба, если кариозный процесс не поражает вестибулярную или небную поверхности, при условии, что можно обеспечить доступ к полости.
Раскрытие полости ΙΙΙ класса при наличии рядом стоящего зуба по эстетическим соображениям выполняется с нёбной или язычной стороны.
Если вестибулярная стенка кариозной полости представлена тонким слоем эмали без подлежащего дентина, доступ к полости делают через губную поверхность.
Ретенционная борозда выполняется в дентинной области придесневой стенки, отступая 0,5мм от эмалево-дентинного соединения.
Если окклюзионные контакты (резцовый путь) попадают на границу пломба-зуб, проводят профилактическое расширение полости.
На вестибулярной поверхности выполняется скос эмали, ширина которого равна радиусу пломбы.
Если пигментированный проксимальный край полости находится в контакте со смежным зубом, то его можно скашивать в этой зоне металлической штрипсой. Точку контакта с рядом стоящим зубом максимально сохраняют.
ΙV класс
Границы препарирования полостей ΙV класса диктуются размерами кариозной полости зуба, наличием или отсутствием дефекта твёрдых тканей зуба в противоположной проксимальной поверхности. Кариозная полость препарируется по тем, же принципам, что и полость III класса. При этом возможно:
Создание придесневой ретенционной борозды.
Создание скоса эмали на вестибулярной поверхности; скашивание эмали на 45˚или просто её финирование.
V класс
При препарировании полостей V класса необходимо выполнять следующие условия:
Во время препарирования бор располагают строго перпендикулярно к вестибулярной поверхности зуба.
Гингивальная стенка должна быть параллельна краю десны и отстоять от нее приблизительно на 1 мм.
Медиальная и дистальная стенки должны быть параллельны соответственно проксимальным поверхностям зуба, а окклюзионная стенка – жевательной поверхности.
Все края должны быть закруглены.
Ретенционные борозды формируют в аксиоокклюзионном и аксиогингивальном углах.
Скос создают по направлению к экватору.
Идеальная глубина аксиальной стенки – 0,5 мм ниже эмалево-дентинного соединения; её форма повторяет форму зуба (дно полости делают выпуклым).
Угол между придесневой стенки и дном может быть острым.
VI класс
Основная особенность – наиболее щадящий подход к удалению кариозных тканей, поскольку удаление избыточного количества твердых тканей бугра или режущего края зуба приведет к ослаблению зоны, на которую попадает самая большая нагрузка при жевании и откусывании пищи.
Особенности:
Оптимальная глубина полости 1,5мм, если нет необходимости в более глубоком препарировании в связи с распространением кариозного процесса.
Возможно сохранение эмали, лишённой подлежащего дентина. Это связано с достаточно большой толщиной слоя эмали особенно в области верхних бугров моляров и премоляров.
Край эмали не следует препарировать в виде скоса.
Методы препарирования.
Выбирая методику препарирования кариозной полости врач-стоматолог должен учитывать индивидуальную гигиену полости рта пациента, кариесрезистентность, интенсивность патологического процесса, расположение глубину и площадь поражения, вид используемого пломбировочного материала. На сегодняшний день существует несколько методов препарирования, которые могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом:
Механический метод. Заключается в использовании боров и ручных инструментов.
Химико-механический метод. В этом случае используются вещества, разрушающие пораженные ткани зуба, с последующим удалением зон распада ручными инструментами.
Воздушно-абразивный метод обработки кариозной полости. Он заключается в направленной подаче на препарируемые ткани зуба через специальные наконечники струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство. Аппарат «Air Flow prep K1 (EMS)». Наконечник « RONDOflex (KaVo.)
Ультразвуковой метод препарирования предусматривает использование ультразвуковых наконечников и специальных насадок к ним с алмазным покрытием рабочей части. Наконечник «SONICflex 2003L».
Лазерный метод. Стоматологический лазер – это медицинский прибор, который генерирует точный луч световой энергии. Лазерный луч генерируется внутри устройства, направляется спомощью комбинации зеркал с золотым напылением вдоль наконечника, выходит наружу через водяную форсунку; обработка происходит благодаря энергии, которая высвобождается в воде, а контроль локализации – по красному лучу. Удачным для препарирования считается лазер Er:YAG с длиной волны 2940 нм.
Классическая методика препарирования по Блэку предусматривает:
a) Препарирование контактной поверхности в щёчно-язычном направлении до щёчного и язычного закругления коронки, которые мало восприимчивы к кариесу. Степень раскрытия должна быть такой, чтобы при проведении прямой линии от промежутка между центральными резцами к язычному краю полости последний оказался бы в поле зрения врача.
b) Расположение придесневой границы полости для предупреждения рецидивного кариеса на уровне десны или ниже на 1 мм.
c) Создание полости ящикообразной формы с прямыми отвесными стенками под углом = 90, плоским дном и формирование дополнительных ретенционных пунктов.
d) Создание дополнительной площадки на жевательной поверхности длиной до ½ длины жевательной поверхности, ширина соответствует ширине основной полости, глубина несколько ниже дентиноэмалевой границы.
e) Профилактическое иссечение твёрдых тканей зуба до иммунных зон (экватор, бугры), иссечение ямок, фиссур на окклюзионной поверхности.
f) Удаление всего кариозного дентина.
g) Устранение всех нависающих краёв эмали, не имеющих опоры.
Адгезивная методика.
a) Не требует создания определенной формы полости.
b) Производится минимальное иссечение непораженных тканей. c) Контуры полости должны быть сглаженными, между дном и стенками делаются плавные переходы.
d) Если размер полости составляет более половины расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то при пломбировки композитами для предотвращения его отлома, бугор иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным материалом.
e) края пломбы не должны попадать на участки окклюзионного контакта с зубами-антагонистами.
Минимально-инвазивная методика предусматривает:
a) удаление только разрушенных, а не деминерализованных тканей зуба, сохранение эмали без подлежащего дентина
b) препарирование твердых тканей зуба с применением режущего инструментария очень маленького размера (не более 1 мм) или использование альтернативных методик препарирования (воздушная абразия, ультразвук, лазер)
c) использование специальных материалов, таких как адгезивные системы, герметики, текучие композиты и компомеры.
d) применение специального инструментария для пломбирования миниполостей: узкие и тонкие штопферы и гладилки, зонды с шариком и т.д. e) по возможности коррекция, а не полная замена клинически несостоятельных реставраций.
Разновидностью минимальноинвазивного препарирования применительно ко II классу по Блэку является туннельное препарирование.
Туннельное препарирование заключается в создании доступа к кариозному поражению с окклюзионной поверхности и препарировании тканей зуба ниже маргинального гребня, который сохраняется интактным.
До начала оперативной обработки полости рекомендуется «расклинить» зубы с помощью клина, или установить металлическую матричную полоску для защиты соседнего зуба в процессе препарирования.
Общие этапы препарирования и пломбирования зубов
1.Обезболивание: инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная анестезия, электрообезболивание, друк-анестезия; по показаниям - масочный, эндотрахеальный, внутривенный наркоз.
2. Раскрытие кариозной полости
Прямой доступ используется, когда имеется свободный доступ к пораженной контактной поверхности: при отсутствии соседнего зубаили через полость в соседнем зубе.
Окклюзионный доступ является наиболее распространённым. При нём производится широкое иссечение тканей зуба с жевательной поверхности. Применение окклюзионного доступа показано при обширных кариозных поражениях, а также на рутинномстоматологическом приёме, когда стоматологу нужно быстро обработать и запломбировать контактную кариозную полость.
Туннельный доступ является разновидностью окклюзионного доступа.
Вестибулярный или язычный доступ применяется при наличии на контактной поверхности небольшой кариозной полости с локализацией в пришеечной области и при высокой клинической коронке. При этом с вестибулярной или язычной поверхности формируется горизонтальный туннель к области поражения.
Десневой доступ применяют при смещении зубов, рецессии десны. В процессе раскрытия полости следует следить, чтобы бором не повреждалась эмаль на контактной поверхности соседнего зуба. Для этого необходимо обеспечить хороший визуальный контроль препарирования и защиту соседнего зуба (металлические матрицы, деревянные клинья и т. д.). Для удаления тонкого слоя эмали, прилежащей к соседнему зубу, можно использовать ручные инструменты, например, эмалевые ножи.
2.Расширение и формирование полости
Этап профилактического расширения в некоторых случаях можно опустить. При данной тактике ограничиваются препарированием полости до видимо здоровых тканей. Полость формируется ящикообразной (под амальгаму) или грушевидной (под композит) формы. Применение данногоподхода оправдано у пациентов с высоким уровнем гигиены, низкой интенсивностью кариеса и отсутствием общесоматической патологии. Критерий – светлый, твёрдый дентин; исключение – пигментированный, крепитирующий дентин на дне кариозной полости при глубоком кариесе.
3.Некроэктомия
Этап некроэктомии выполняется по общим правилам. Производится полное удаление размягченного и пигментированного дентина. Удаление поражённого дентина производится либо экскаватором либо шаровидным бором больших размеров. Только на дне допускается оставление пигментированного, но плотного, «крепитирующего дентина». Для определения оптимального объёма дентина, подлежащего иссечению, следует использовать кариес-маркёры. Детекторами являются специальные растворы синего или красного цвета, содержащие 1% раствора пропиленгликоля, 0,5 % раствора фуксина, либо 0,5 % раствора метиленового синего.
4.Формирование полости.
Зависит от выбранной методики препарирования. Однако на этом этапе следует уделить особое внимание обработке придесневой стенки. Она формируется перпендикулярно вертикальной оси закруглённым. Если на придесневой стенке имеется слой эмали, то на ней делается скос в сторону периодонтальной щели. Если эмаль отсутствует, то пломбировочный материал соединяется с поверхностью дентина встык
Завершается формирование полости созданием скоса эмали на окклюзионной поверхности.
Тактика в отношении создания скоса эмали зависит от применяемого пломбировочного матриала. При пломбировании полости амальгамой I поколения (с низким содержанием серебра) скос эмали делается, так как такие амальгамы имеют высокий коэффициент пластической деформации и следовательно высокий риск маргинального отлома.
При использовании амальгам II (с высоким содержанием меди) и III (содержащие атомарную медь) поколения скос эмали не делается. Это связано с их большей прочностью и меньшим риском краевого отлома. При пломбировании дефектов литыми металлическими вкладками делается скос на половину толщины эмали под углом в 45˚.
При использовании керамических или композитных вкладок а также цементов для пломбировки кариозных полостей скашивание эмалевого края не производится.
При применении композитов существует несколько мнений относительно проведения этапа скашивания эмали: Е.В. Боровский (2001) полагает, что скос эмали должен создаваться в обязательном порядке по всему окклюзионному краю полости на половину толщины эмали. И.М. Макеева (1997) рекомендует делать скос на жевательных зубах менее 45˚ , чтобы иметь возможность наложить на этом участке более толстый и прочный слой композита. И.К.Луцкая (2002) считает, что при пломбировании композитами полостей I и II классов скос эмали делать не следует.
5.Финирование краев эмали
После обработки полости алмазными или твердосплавными борами на большой скорости эмаль по краям кариозной полости ослаблена, имеет трещины и неровности, что в дальнейшем может привести к нарушению краевого прилегания пломбы, появлению «белой линии» по краю реставрации. Для профилактики таких осложнений на заключительном этапе сглаживают (финируют) края полости при помощи финишных алмазных боров (с красной или желтой маркировкой), твердосплавныхфиниров, либо (что предпочтительнее) с использованием ультразвуковых насадок, например SONICflex. Эти инструменты имеют алмазное напыление только с одной сроны, что помогает избежать любого повреждения поверхности смежного зуба.
6.Медикаментозная обработка кариозной полости: производится тёплыми физиологическими антисептиками – 0,02% раствором фурацилина, 0,05% раствором этакридина лактата, 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата, 0,5% раствором димексида, 0,05% раствором новокаина с ферментами. Затем полость тщательно высушивают. Оптимальное высушивание тёплым воздухом. Если нет тёплого воздуха, то сначала полость обрабатывают спиртом, а затем эфиром. Сейчас практическая стоматология обеспечена многофункциональными медикаментозными средствами, удаляющими «смазанный слой», обеспечивающие для последующего пломбирования идеальную адгезию, и для корневых, и для коронковых пломб: препараты на основе ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты) – Canal plus и Largal ultra фирмы Septodont, Styptic и Netispad фирмы «Spad».
7.Пломбирование
Наложение изолирующей прокладки: чаще используется стеклоиономерные цементы, в крайнем случае фосфат-цементы. Цель – изолировать дентин и пульпу от токсических веществ, содержащихся в некоторых пломбировочных материалах, создать преграду для тепло- и хладопроводности пломбы (особенно из амальгамы), повысить адгезивность слабоадгезивных пломбировочных материалов, создать дополнительные точки фиксации для постоянного пломбировочного материала на дне кариозной полости.
Методики заполнения кариозной полости II класса по Блеку композиционным пломбировочным материалом. При пломбировании дефектов II класса по Блеку композиционными материалами целесообразно начать с восстановления апроксимальной поверхности зуба, переведя т. о. полость II класса в полость I класса по Блеку. А затем переходить к пломбированию и моделированию жевательной поверхности. Для восстановления контактной стенки можно использовать несколько методик.
А) Центростремительная техника пломбировки.
Эта техника была предложена Bichacho в 1994 году для восстановления полостей II класса по Блеку композитными материалами. При данной методике возможно применение как металлических, так и целлулоидных матриц. Первый слой материала накладывается вдоль матрицы для формирования стенки толщиной 0.5-1мм. Важно, чтобы внутренняя поверхность этой стенки не имела контакта с пульпарной стенкой отпрепарированной полости, чтобы обеспечить максимум свободных поверхностей композита для уменьшения полимеризационного усадочного стресса. Сначала композит вносится в апроксимальную часть полости и адаптируется к ее краям. Далее при помощи инструментов для создания контактного пункта либо маленькой гладилки материал отдавливается к матрице до уровня маргинального гребня, чтобы отделить внутреннюю поверхность композита от пульпарной стенки. Производится засвечивание. В широких полостях II класса (в щёчно-язычном направлении) создание апроксимальной стенки вдоль матрицы возможно двумя вертикальными порциями, каждая из которых засвечивается отдельно. Пространство между композитной апроксимальной стенкой и пульпарной стенкой отпрепарированной полости заполняется одной или двумя порциями материала. Результат этой процедуры - создание полости I класса, которая затем пломбируется с соблюдением техники направленной полимерзации.
В) Чередующаяся наклонная техника пломбировки.
Была предложена Hilton в 1996 году. Суть методики состоит в создании не отдельной, сепарированной апроксимальной стенки, а в восстановлении контактной поверхности одновременно с частичным заполнением полости.
Независимо от используемой техники пломбировки, могут возникнуть сложности при реставрации в случае распространения кариозного процесса субгингивально. В такой ситуации часто невозможно установить клин в межзубном промежутке. В этом случае матрица фиксируется только десневым сосочком или коффердамом. Решение проблемы заключается в наложении первым слоем жидкотекучего материала (толщиной 1мм). Так как эта процедура выполняется без давления, то избытка материала можноизбежать. После полимеризации жидкотекучего композита дно гингивальной полости перемещается ближе к коронке и клинышек может быть плотно зафиксирован.
8.Обработка пломбы
Апроксимальная поверхность
 Удаляют избыток композита и адгезива со щечной и язычной поверхностей при помощи финишных боров, ультразвуковых насадок или скальпелей. Шлифуют и полируют поверхности гибкими дисками.
 Контурируют краевой гребень при помощи ультразвуковых насадок и/или гибких дисков.
 Обрабатывают десневой край реставрации ультразвуковыми насадками, штрипсами. Удаляется коффердам.
Окклюзионная поверхность
 Проверяют окклюзию и удаляют избыток с окклюзионной поверхности при помощи финишных боров в форме яйца, пламевидным или грушевидным.
 Для окончательной обработки рекомендуются импрегнированные абразивом щётки, резиновые круги и чашечки.
Консервативные методы лечения или методы реминерализации
Показания к неоперативному лечению:
1) диаметр пятна не более 6 мм;
2) I-II степень прокрашивания по шкале Аксамит.
Перед местной патогенетической терапией (реминерализацией) тщательно удаляют мягкий зубной налет с пораженной и других поверхностей зуба. Местная реминерализация проводится методом аппликаций, с помощью электро- и ультрофонофореза. Kурс лечения 15-20 сеансов.
При ослабленном организме проводят и общую патогеническую терапию. Пятно более 6 мм в диаметре и при III степени прокрашивания по Аксамит - подлежит оперативно-восстановительному лечению.
Реабилитация после неоперативного лечения предусматривает периодическое (не реже 2 раза в год) в течение 2-х лет обследование, определение степени прокрашивания пятна водным раствором метиленового синего, повторный курс местной, и общей реминирующей терапии по показаниям. Об успешном лечении можно судить спустя 12-18 месяцев.
Критерием эффективности лечения - исчезновение пятна, уменьшение его размеров или ослабление прокрашивания. Благоприятным исходом лечения является и пигментация пятна. Результаты, зарегистрированные к концу 2 года, сохраняются в течение 3-х лет. При пегментировании пятна - как проявлении приостановившегося кариеса, нет необходимости в специальном лечении. Это уже бывший кариес. В таких случаях проводят повторное обследование 1 раз в год.
Метод глубокого фторирования (А. Кнаппвост)
Фирма «Humanchemie» производит «эмаль-герметирующий ликвид» (тифенфлюорид) и «дентин-герметирующий ликвид». Дентин-герметирующий ликвид обладает более выраженными бактерицидными свойствами благодаря повышенному содержанию в нем ионов меди, его рекомендуют использовать при обработке глубоких фиссур, кариозных полостей, и культи зуба, при реставрациях с целью профилактики вторичного кариеса. Для профилактики кариеса и усиления реминерализации эмали следует применять эмаль-герметирующий ликвид, состоящий из двух жидкостей. В результате взаимодействия этих последовательно наносимых на эмаль жидкостей, воронки эмали заполняются кристалликами фтористого кальция, фтористого магния, фтористой меди и гелем кремниевой кислоты. Величина микрокристаллов составляет около 50 ангстрем, они остаются в порах в течении нескольких месяцев (от 6 месяцев до 2 лет) и постоянно выделяют ионы фтора, обеспечивающие сильную реминерализацию.
Методика глубокого фторирования: 1) очищение; 2) высушивание зуба; 3) смачивание раствором №1, а через 0,5-1 мин раствором № 2, а через 0,5-1 мин. прополоскать рот. При высокой предрасположенности пациента к кариесу процедуру повторяют еще 1-2 раза с интервалом 1-2 недели. Следовательно, всего 3 процедуры.
Аппликационный метод (П.А. Леус, 1972)
1.Поверхности зубов, имеющие кариозные пятна, тщательно очищаются от зубного налёта и высушиваются теплым воздухом.
2.На поверхность поражения накладывают ватные тампоны, смоченные в свежеприготовленном 1% растворе NaF. Нельзя применить раствор, который был приготовлен несколько часов назад и хранился в стеклянной посуде.
Не следует изолировать зубы ватными тампонами от слюны, так как при последующем наложении тампонов, пропитанных раствором, жидкость уйдет в изолирующие тампоны. Через 1-2 мин. Пациенту удаляют тампоны и меняют на свежие.
Процедуру можно повторить 2-3 раза. Общая продолжительность 5-10 мин. Не следует думать, что чем дольше проводится эта процедура, тем она эффективнее. Фтор очень быстро проникает в эмаль, однако в самые поверхностные слои, и в дальнейшем «блокирует» проникновение ионов фтора из раствора при любой длительности процедуры. Более того, фтор, проникший в кариозную эмаль, вымывается из нее в течение 12-24 часов. Поэтому такие процедуры желательно проводить ежедневно, всего до 5 сеансов. Повторять лечение можно через 3-6 мес. Признаками излечения являются: исчезновение пятна, отсутствие изменений, пигментация пятна.
Герметизация фиссур
Целью герметизации фиссур является запечатывание фиссур (особенно боковых зубов) для исключения проникновения во внутрь фиссуры кариесогенных микроорганизмов и субстратов. При этом находящееся внутри фиссур микроорганизмы гибнут. Если после сошлифовывания фиссур диагностируют кариозные поражения, то показана расширенная герметизация. Различают профилактическую герметизацию фиссур, герметизацию с предварительным профилактическим сошлифовыванием окрашенных участков и расширенную герметизацию. Герметики в настоящее время делят на герметики химического и светового отверждения. Герметики могут быть прозрачными полупрозрачными или опаковыми (содержать пигменты). Современные композиционные материалы для герметизации фиссур содержат соединения фтора.
Техника герметизации
проводят механическую очистку зубов профилактическими пастами без содержания фтора;
зубы тщательно ополаскивают водой;
накладывают коффердам;
фиссуры промывают 5% раствором гипохлорида натрия и 2% раствором хлоргексидина;
после высушивания поверхность эмали обрабатывают 37% раствором фосфорной кислоты, смывают, высушивают;
тонкой канюлей наносят герметик и полимеризуют;
контроль окклюзии
Восстановительное атравматическое лечение.
Восстановительное атравматическое лечение (ВАЛ) - Atravmatic restorative treatment (АРТ) предусматривает пломбирование полостей преимущественно первого класса без использования бормашины, хотя при ее наличии препарирование не противопоказано. Методика разработана профессором Taco Pilot (Нидерланды, 1994): кариозную полость очищают экскаватором и эмалевым ножом (при его наличии), высушивают и пломбируют СИЦ «Фуджи VX».
Общая патогенетическая терапия кариеса включает лечение соматических заболеваний, рациональное питание и при необходимости назначения медикаментозного лечения. Предупреждение развития очагов интоксикации, повышение иммунологической реактивности организма, своевременное лечение у педиатров является важным звеном в комплексе патогенетической терапии кариеса. Большую роль в повышении резистентности организма, регуляции обмена веществ, улучшение процессов реминерализации зубов играет питание. Рекомендуется уменьшение количества углеводов, увеличение животных белков, продуктов богатых кальцием, фосфором, витаминами.
Материалы для самоконтроля
Вопросы для самоконтроля:
1.Какие методы лечения кариеса зубов вы знаете?
2.Как препарировать кариозные полости 1 и IV кл.?
3.Как препарировать кариозные полости II кл. во временных зубах?
4.Как препарировать кариозные полости III и V кл?
5.Какие медикаментозные препараты следует использовать для обработки кариозных полостей в зубах?
6.Как препарировать кариозные полости при глубоком кариесе?
7.Выбор пломбировочных материалов в зависимости от локализации кариозных полостей.
8.Из каких лечебных мероприятий складывается местное лечение кариеса?
9.Какие лекарственные препараты применяются для лечебных прокладок при глубоком кариесе?
Тесты для самоконтроля:
1.При кариесе пациенты жалуются на боль
самопроизвольную
сохраняющуюся после устранения раздражителя
только при наличии раздражителя
сохраняющуюся после устранения раздражителя длительное время
2.При глубоком кариесе зондирование полости болезненно покраю эмали
эмалево-дентинному соединению
дну кариозной полости
ничего из перечисленного
3.Метод витального окрашивания выявляет очаги деминерализации эмали
при эрозии эмали
при кариесе в стадии белого пятна
при гипоплазии эмали
при флюорозе
4.Зона распада и деминерализации (I зона) при среднем кариесе характеризуется
остатками разрушенных эмали и дентина с большим количеством микроорганизмов
расширением и деформацией дентинных канальцев, слоем уплотненного дентина, переходящего в неизмененный дентин
слоем заместительного дентина в полости зуба, дезориентацией и уменьшением количества одонтобластов
изменениями в пульпе зуба, сходными с острым пульпитом
изменениями в пульпе зуба, сходными с хроническим пульпитом
5.II зона изменений твердых тканей зуба при среднем кариесе характеризуется
остатками разрушенных эмали и дентина с большим количеством микроорганизмов
расширением и деформацией дентинных канальцев, слоем уплотненного дентина, переходящего в неизмененный дентин
слоем заместительного дентина в полости зуба, дезориентацией и уменьшением количества одонтобластов
изменениями в пульпе зуба, сходными с острым пульпитом
изменениями в пульпе зуба, сходными с хроническим пульпитом
6.III зона изменений твердых тканей зуба при среднем кариесе характеризуется
остатками разрушенных эмали и дентина с большим количеством микроорганизмов
расширением и деформацией дентинных канальцев, слоем уплотненного дентина, переходящего в неизмененный дентин
слоем заместительного дентина в полости зуба, дезориентацией и уменьшением количества одонтобластов
изменениями в пульпе зуба, сходными с острым пульпитом
изменениями в пульпе зуба, сходными с хроническим пульпитом
7.III зона изменений твердых тканей зуба при глубоком кариесе характеризуется
остатками разрушенных эмали и дентина с большим количеством микроорганизмов
расширением и деформацией дентинных канальцев, слоем уплотненного дентина, переходящего в неизмененный дентин
слоем заместительного дентина в полости зуба, дезориентацией и уменьшением количества одонтобластов
изменениями в пульпе зуба, сходными с острым пульпитом
изменениями в пульпе зуба, сходными с хроническим пульпитом
8.Поверхностный кариес характеризуется наличием
белого пятна
полости в пределах эмали
полости средних размеров
глубокой кариозной полости
пигментированного пятна
9.Об эффективности реминерализации можно судить поувеличению прироста кариеса
появлению новых белых кариозных пятен
стабилизации или исчезновению белых пятен эмали, снижению прироста кариеса
уменьшению воспаления десны
10.Система препарирования кариозных полостей по G. Black базируется на
принципе «продление для предотвращения» - профилактическое расширения кариозной полости до интактных зон
принцип «биологической целесообразности» - удаление всех пораженных кариесом тканей
ничего из перечисленного выше
11.Система препарирования кариозных полостей по И.Г. Лукомскому базируется напринципе «продление для предотвращения» - профилактическое расширения кариозной полости до интактных зон
принцип «биологической целесообразности» - удаление всех пораженных кариесом тканей
ничего из перечисленного выше
12.Препарирование кариозной полости включает
обезболивание, некроэктомию, финирование
обезболивание, расширение кариозной полости, некроэктомию
расширение кариозной полости, некроэктомию, финирование
раскрытие кариозной полости, некроэктомию, формирование дна и стенок кариозной полости, финирование
13.Безболезненность достигается препарированием в режиме
непрерывном, с охлаждением
прерывистом, без охлаждения
прерывистом, с охлаждением
непрерывном, без охлаждения
ничего из перечисленного
14.Целью некроэктомии при препарировании кариозной полости является
создание контактного пункта
исключение рецидива кариеса
восстановление формы зуба
восстановление функции зуба
15.Недостаточное удаление некротизированного дентина со дна и стенок кариозной полости может привести
к случайному вскрытию полости зуба
рецидиву кариеса
облому стенки кариозной полости
некрозу пульпы
воспалению периодонта
16.Удаление размягченного дентина кариозной полости производят
алмазным бором со скоростью 400000 об/мин
шаровидным бором со скоростью вращения 4500 об/мин
экскаватором
алмазным бором с белой маркировкой со скоростью вращения 100000 об/мин
обратноконусовидным бором со скоростью вращения 4500 об/мин
17.Удаление плотного кариозного дентина производят
алмазным бором со скоростью 400000 об/мин
шаровидным бором со скоростью вращения 4500 об/мин
экскаватором
алмазным бором с белой маркировкой со скоростью вращения 4500 об/мин
обратноконусовидным бором со скоростью вращения 4500 об/мин.
18.Критерием окончательного препарирования кариозной полости является
наличие размягченного дентина на дне кариозной полости
светлый и плотный при зондировании дентин на дне и стенках кариозной полости
наличие плотного пигментированного дентина на дне и стенках кариозной полости
наличие плотного пигментированного дентина на дне кариозной полости
19.Скос эмали под 45° создается дляувеличения адгезии и линии маскировки
обезболивания
уменьшения токсичности материала
устранения смазанного слоя
увеличения гидрофобности эмали
20.Для пломбирования полости 2 класса рекомендуют применять
микрофильные композиционные материалы
макрофильные композиционные материалы
гибридные композиционные материалы
2 и 3
21.Протравливание эмали обеспечивает контакт эмали зуба с композиционным материалом по принципу
микросцепления
химического взаимодействия
адгезии
все выше перечисленное22.Протравливание, кондиционирование дентина проводится для
усиления бактерицидных свойств композитов
усиления краевого прилегания
удаление смазанного слоя
формирование гибридного слоя
сохранения смазанного слоя
23.Заключительный этап восстановления коронковой части зуба с применением светоотверждаемого пломбировочного материала
нанесение бонда
протравливание эмали
послойное нанесение пломбировочного материала
полирование и шлифование
промывание струей воды и высушивание
24.Лечение глубокого кариеса должно включать этап
препарирования кариозной полости
медикаментозной обработки
наложения лечебной прокладки
наложения постоянной пломбы
кондиционирования дентина
25.Длительное одонтотропное и антисептическое действие в составе лечебной прокладки обеспечивается
гидоксиапатитом
фторапатитом
гидроокисью кальция
глюконатом кальция
26.Пломбирование кариозных полостей возможно
туннельным методом
сендвич-техникой
crown down
методами реминерализации
27.Герметики используют дляпломбирования кариозных полостей
реминерализации эмали
профилактики кариеса
все выше перечисленное28.При пломбировании кариозных полостей композитами изолирующая прокладка закрывает
дно полости
стенки полости
дно и стенки полости
дно и стенки полости до дентиноэмалевого соединения
Ответы: 1-3, 2-3, 3-2, 4-1, 5-2, 6-3, 7-4, 8-2, 9-3, 10-1, 11-2, 12-4, 13-3, 14-2, 15-2, 16-3, 17-2, 18-2, 19-1, 20-4, 21-3, 22-3, 23-4, 24-3, 25-3, 26-2, 27-3, 28-1.
Ситуационные задачи для самоконтроля
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 1.Пациент Н., 28 лет. Жалоб на боли не предъявляет. Явился с целью консультации. Объективно: на вестибулярной поверхности зубов 1.1, 2.1 в пришеечной области имеются белые меловидные пятна. При зондировании пятен ощущается гладкая, слегка шероховатая поверхность эмали, боли нет. Реакция на температурные раздражители отрицательная. Из анамнеза: сразу после прорезывания зубов пятен не было. КПУ = 4, OHI-S = 1,3. Поставьте диагноз. Составьте план лечения и профилактики.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 2. Пациент А., 35 лет. Жалобы на кратковременную боль в зубе 4.6 от холодного. Объективно: на жевательной поверхности 46 зуба глубокая кариозная полость, выполненная светлым размягчённым дентином, который легко снимается пластами с помощью экскаватора. При зондировании отмечается болезненность по всему дну. КПУ = 13, OHI-S = 2,2. Поставьте диагноз. Составьте план лечения и профилактики.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 3. Пациент В., 25 лет. Жалобы на кратковременные боли от термических раздражителей и при приеме сладкой пищи. Состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога. Объективно: на апроксимально-медиальной поверхности зуба 1.6 кариозная полость средней глубины, выполненная размягченным пигментированным дентином. Зондирование стенок кариозной полости чувствительно в области эмалево-дентинной границы, зондирование в области дна безболезненно. На жевательной поверхности зуба 2.6 в области дистальной ямки кариозная полость средней глубины, выполненная размягчённым дентином. Остальные фиссуры и ямки зуба 2.6 пигментированные, без признаков нарушения целостности эмали. КПУ = 6, OHI-S = 0,8. Поставьте диагноз. Составьте план лечения и профилактики.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 4. Пациентка 36 лет обратилась в клинику для профилактического осмотра полости рта. Работает актрисой. Из анамнеза: иногда при приёме холодной пищи отмечала кратковременную боль в области жевательных зубов верхней челюсти слева. При осмотре полости рта выявлена неглубокая кариозная полость на дистально-контактной поверхности зуба 2.7, заполненная размягченным дентином. На рентгенограмме кортикальная пластинка межальвеолярных перегородок сохранена.
Укажите номера всех правильных ответов
1. При данном заболевании проводят:
а) венирование зубов;
б) пломбирование вкладками;
в) пломбирование амальгамой;
г) реминерализующую терапию;
д) динамическое наблюдение;
е) пломбирование композиционными материалами.
2. При лечении жевательных групп зубов отдается предпочтение:
а) макрофилам;
б) микрофилам;
в) вкладкам;
г) амальгаме;
д) гибридным материалам.
3. Целью лечения является:
а) восстановление функции зуба;
б) восстановление эстетических показателей;
в) профилактика более тяжелых форм патологического процесса;
г) профилактика патологии височно-нижнечелюстного сустава.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 5. Пациент 25 лет обратился к стоматологу с жалобами на появившуюся неделю назад кратковременную боль в области нижней челюсти справа, возникающую при жевании и попадании пищи между жевательными зубами. Боль проходит сразу после очищения межзубного промежутка зубочисткой. При осмотре: в зубе 4.6 при зондировании определяется небольшая безболезненная кариозная полость на дистально-контактной поверхности, заполненная размягчённым дентином. Эмаль на некотором протяжении вокруг полости изменена в цвете.
Укажите номера всех правильных ответов:
1. Укажите правильную последовательность препарирования кариозной полости
а) расширение;
б) формирование;
в) раскрытие.
2. Направление эмалевых призм при формировании полости
а) учитывается;
б) не учитывается.
3. Скос эмали в области краев полости показан при пломбировании:
а) амальгамой;
б) фосфат-цементом;
в) некоторыми композитами.
4. При среднем кариесе пигментированный дентин следует:
а) убрать;
б) оставить.
5. При препарировании полости II класса по Блеку с целью последующего пломбирования амальгамой формировать дополнительную площадку:
а) нужно;
б) не нужно.
6. Полости II класса по Блеку на молярах можно пломбировать:
а) амальгамой;
б) водным дентином;
в) фосфатными цементами;
г) некоторыми композитами.
При пломбировании полостей II класса по Блеку использовать матрицы:
а) обязательно;
б) не обязательно.
Использование матрицы дает возможность:
а) сформировать контактный пункт;
б) восстановить контур коронки зуба;
в) сконденсировать пломбировочный материал;
г) ускорить полимеризацию пломбировочного материала.
Перечень заданий на практическом занятии:
Уметь провести анестезию перед лечением кариеса (выбрать тип анестетика, рассчитать дозировку).
Уметь выбрать препараты для местной и общей патогенетической терапии кариеса.
Уметь провести методики реминерализующей терапии.
Провести лечение начального и поверхностного кариеса в зависимости от остроты и локализации.
Провести препарирование кариозных полостей зубов с учётом клинической картины.
Провести обзор фторсодержащих препаратов, применяемых для местной патогенетической терапии кариеса с указанием принципа действия каждого препарата.
Провести и составить обзор препаратов, применяемых для лечения поверхностного кариеса консервативным методом с указанием принципа действия каждого препарата.
Составить обзор препаратов кальция, применяемых для общей патогенетической терапии кариеса с указанием формы выпуска и схемы применения.
Подберите набор боров для препарирования кариозной полости.
Подберите инструменты для полировки и шлифовки пломб из фотокомпозитов.
Подготовьте письменные ответы на контрольные вопросы:
- Суть и показания к патогенетической терапии кариеса зубов.
- Виды патогенетического лечения.
- Цели и задачи местной патогенетической терапии.
- Цели и задачи общей патогенетической терапии.
- Препараты общего действия, применяемые при лечении кариеса зубов.
- Диетотерапия.
- Витаминный комплекс, рекомендуемый при лечении острых форм кариеса.
- Иммуннокорректирующие препараты, применяемые при лечении острых форм кариеса.
- Местное патогенетическое лечение при остром поверхностном кариесе.
- Лечение при остром глубоком кариесе.
- Препараты местного действия, применяемые при лечении кариеса зубов.
- Какой вид патогенетической терапии рекомендуется при различных клинических формах кариеса и различном уровне НРО и иммунитета.
- Выпишите витаминный комплекс для лечения острых форм кариеса.
Материалы внеаудиторной самостоятельной работы.
Тематика научно-исследовательской работы студентов:
1.Самостоятельно составить тесты по теме занятия.
2. Подготовить альбом с иллюстрациями на тему: „Методы оперативного лечения кариеса зубов».
3. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Лечение кариеса эмали зубов».
4. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Лечение кариеса дентина зубов».
5. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Лечение кариеса цемента корней зубов».
6. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Инвазивная герметизация как метод лечения окклюзионного начального кариеса (этапы, пломбировочные материалы).
Литература
а) основная литература:
Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов стоматологических факультетов. Допущен Департаментом образовательных учреждений и кадровой политики МЗ РФ./ Ю.М.Максимовский, Л.Н.Максимовская, Л.Ю.Орехова. - М.«Медицина», 2002. - 638с.
Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. проф. Е.В. Боровского. - М.: «Медицина», 2003. - 798с.
Терапевтическая стоматология. Вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме. Учебное пособие / под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 191с.: ил.
б) дополнительная литература:
Боровский Е.В. Кариес зубов. – М.А.О. “Стоматология”, 2001.
Практическая терапевтическая стоматология. Учебное пособие /под ред. А.И.Николаев с соавт. - С.-П.: 2001. – 389с.
Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. проф. Л.А.Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимовского. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.: ил.
в) учебно-методическая литература:
-Габитов Р.С., Орлова Г.Д. Заболевания твердых тканей зубов. Методические рекомендации. - Казань, 2007 год, 106с.
Гиниятуллин И.И. и др. Тесты для проверки знаний студентов по курсу терапевтической стоматологии./ Казань. - 1998. – 349c.
Гиниятуллин И.И. и др. Практические умения и навыки по терапевтической стоматологии: методические рекомендации. - Казань: КГМУ,2002. – 54с.
Гиниятуллин И.И. Основы протоколов диагностики и лечения больных с патологией твёрдых тканей зубов. Методические рекомендации. - Казань, 2005 год, 98с.
Гилязева В.В. и др. Реабилитация при кариесе зубов и его осложнениях. Методические рекомендации. - Казань: КГМУ. – 2010. – 11с.
Новые образовательные и аттестационные технологии. Терапевтическая стоматология; вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме: Учебное пособие. / под ред. проф. Г.М.Барера. - М.; ВУНМЦ. - 2000.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности "Cтоматология". Часть I. / Под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 144с.
Блашкова С.Л., Старцева Е.Ю., Березин К.А., Учебно-методическое пособие «Герметизация фиссур, как метод профилактики кариеса зубов». – Казань: КГМУ, 2012 – 36с.
Блашкова С.Л., Старцева Е.Ю., Халиуллина Г.Р., Мартьянова М.В.Учебно-методическое пособие по дисциплине «Стоматология» - «Стоматология пропедевтическая» часть 2 для обучающихся /Казань: КГМУ, 2012 – 60с.
С.Л.Блашкова, Н.А.Горячев, Е.Ю. Старцева, М.В.Мартьянова, Г.Р.Халиуллина Учебно-методическое пособие по дисциплин «Стоматология» - раздел «Стоматология пропедевтическая» (часть 1) для обучающихся /Казань: КГМУ, 2012 – 67с.
Старцева Е.Ю., Ковязина С.Б., Березин К.А., Котов А.А. Учебно-методическое пособие по дисциплине «Заболевания твёрдых тканей зубов» для обучающихся /под общ. ред. к.м.н. Е.Ю. Старцевой. – Казань: КГМУ, 2012 – 68с.
г) ресурсы интернета:
Общестоматологические ресурсы:
www.stom.ru - Российский стоматологический портал (РСП)
www.stomatolog.md - Международный стоматологический портал.
www.zub.su - стоматологический портал, содержащий много полезной информации для профессионалов.
www.stomstudent.ru – сайт для студентов-стоматологов.
www.prostomatology.ru – сайт для стоматологов;
Сайты стоматологических журналов:
http://www.dentoday.ru - электронная версия профессиональной российской ежемесячно газеты «СТОМАТОЛОГИЯ СЕГОДНЯ»
http://www.zubnoydoktor.ru - Журнал «Зубной Доктор».
http://www.e-stomatology.ru/pressa/periodika/obozrenie - журнал «Обозрение. Стоматология».
http://www.instom.ru/publish/magazine - Журнал "Институт стоматологии".
http://www.newdent.ru – Журнал «Новое в стоматологии».
ЗАНЯТИЕ №5
ТЕМА: Некариозные поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития. Поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их тканей: гипоплазия, аномалии размеров и формы зубов, флюороз (крапчатые зубы), наследственные нарушения структуры зуба; симптомы позднего врожденного сифилиса; изменение цвета в процессе формирования зубов.ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить этиологию, патогенез, клинические проявления, диагностические критерии и принципы эффективной патогенетической терапии некариозных поражений зубов, возникающих в период фолликулярного развития.
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ (компетенции):
Знать:
- этиологические факторы, которые приводят к возникновению поражений твёрдых тканей зубов в период их фолликулярного развития;
- патогенез поражений твёрдых тканей зубов в период их фолликулярного развития;
- закономерности клинических проявлений различных степеней некариозных поражений твёрдых тканей зубов в период их фолликулярного развития;
- классификации некариозных поражений твёрдых тканей зубов в период их фолликулярного развития;
- методики лечения различных некариозных поражений твёрдых тканей зубов в период их фолликулярного развития.
Уметь:
- выбрать метод лечения кариеса зубов в зависимости от активности процесса;
- диагностировать некариозные поражения твёрдых тканей зубов в период их фолликулярного развития;
- проводить дифференциальную диагностику различных некариозных поражений твёрдых тканей зубов в период их фолликулярного развития;
Требования к исходному уровню знаний (междисциплинарная интеграция)
Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить:
из пропедевтики терапевтической стоматологии – технику препарирования и пломбирования кариозных полостей I-V классов по Блэку, физические и химические свойства пломбировочных материалов, показания к их применению; правилапрепарирования кариозных полостей в зависимости от используемых пломбировочных материалов;
из гистологии и физиологии – гистологические особенности строения твёрдых тканей зубов на этапах их развития;
из фармакологии – фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств, которые используются для профилактики и лечения некариозых поражений твёрдых тканей зубов;;из детской терапевтической стоматологии – сроки и периоды развития временных и постоянных зубов.
Содержание занятия:
Классификация
I/Поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их тканей, т.е. до прорезывания зубов (В.К. Патрикеев, 1968):
1. гипоплазия;
2. гиперплазия эмали;
3. эндемический флюороз зубов;
4. аномалии развития и прорезывания зубов, изменения их цвета;
5. наследственные нарушения развития зубов.
II/ Международная классификация стоматологических болезней (МКБ-С), созданная на основе МКБ-10 (ВОЗ, 1997), патологические состояния твёрдых тканей зубов делит на две большие группы: «Нарушение развития и прорезывания зубов» и «Болезни твёрдых тканей зубов»
ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭМАЛИ / МКБ – 10; К 00.27 /.
Гиперплазия эмали, или эмалевые капли («жемчужины») – избыточное образование ткани зуба при его развитии.
Выделяют 5 групп эмалевых капель (A.O. Gawanha, 1965):Истинно – эмалевые капли;
Эмалево – дентинные капли;
Эмалево – дентинные капли с пульпой, нередко связанные с полостью зуба;
Капли Родригес-Понти – маленькие эмалевые капли (узелки) в периодонте;
Внутризубные эмалевые капли, включённые в дентин коронки или корня зуба.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на эстетическую неудовлетворённость.
ОСМОТР: образования в виде бугорка округлой формы диаметром от 1 до 2-4 мм. Встречаются в корневой, пришеечной и коронковой областях зуба. По форме напоминает каплю.
ПЕРКУССИЯ: безболезненна.
ВИТАЛЬНОЕ ОКРАШИВАНИЕ: 2%-ым водным раствором метиленового синего не выявляется проницаемости для красителей.
РЕНГЕНОГРАММА: внутри твёрдой ткани имеется полость.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭМАЛИ
- Получение согласия пациента на проведение лечения.
- Проведение профессиональной гигиены полости рта
- Сошлифовывание и полирование пришеечных эмалевых капель с последующей местной реминерализацией.
- Обучение индивидуальной гигиене полости рта.
ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ФЛЮОРОЗ ЗУБОВ / МКБ – 10; К 00.30 /
Флюороз зубов – эндемическое заболевание, обусловленное интоксикацией фтором в результате потребления питьевой воды с его повышенным содержанием.
На основании клинических наблюдений установлено, что оптимальным содержанием фтора в питьевой воде для нашей географической зоны является 1 мг/л.
Классификации флюороза (В.К. Патрикеев, 1956)
Штриховая форма характеризуется появлением чаще на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти небольших меловидных полосок-штрихов, расположенных в подповерхностных в слоях эмали. Слияние полос приводит к образованию пятна, в котором различимы полосы.
Пятнистая форма характеризуется наличием хорошо выраженных меловидных множественных пятен, расположенных по всей поверхности на многих зубах, но особенно поражаются резцы и клыки верхней и нижней челюстей. Эмаль в области пятна гладкая, блестящая.
Меловидно – крапчатая форма характеризуется многообразием. Поражаются зубы всех групп. Эмаль желтоватого цвета с наличием множественных пятен и точек. На матовой поверхности эмали имеются поверхностные поражения-крапинки диаметром 1-1,5 мм и глубиной 0,1-0,2 мм. Эмаль быстро стирается с обнажением пигментированного дентина тёмно-коричневого цвета.
Эрозивная форма характеризуется тем, что на фоне выраженной пигментации эмали имеются значительные участки, на которых она отсутствует, различной формы дефекты-эрозии. Выражено стирание дентина и эмали.
Деструктивная форма (содержание фтора выше 5 мг на литр) характеризуется нарушением формы коронок зубов за счёт эрозивного разрушения и стирания твёрдых тканей зубов. Ткани зуба хрупкие, могут отламываться.
По международной классификации болезней, принятой ВОЗ, различают 5 форм флюороза:
1-я форма – сомнительная; на эмали появляются едва заметные белые крапинки или пятна;
2-я форма – очень слабый; наличие белых непрозрачных пятен, которые занимают менее 25% поверхности эмали;
3-я форма – слабый: белые непрозрачные пятна, занимают не более 50% поверхности эмали;
4-я форма – умеренный: поражение всей поверхности зуба, окрашивание эмали в виде коричневых пятен, наличие истёртости;
5-я форма – тяжёлый: все поверхности зуба поражены, обширные участки коричневого окрашивания и деструкции эмали.
Та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь и одна форма пятнистости не переходит в другую независимо от насыщенности фтором нового водоисточника.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на эстетическую неудовлетворенность, на наличие изменений естественного цвета эмали зубов, проявившихся у больного с момента прорезывания зубов.
ОСМОТР: множественные поражения на вестибулярных, язычных а также жевательных поверхностях моляров. Клиническая картина поражения разнообразна: на меловом фоне дефекты эмали в виде мелких или крупных эрозий, стёртость и сколы эмали. Края меловидно изменены, подрыты, дно пигментированное.
ЗОНДИРОВАНИЕ: при эрозиях флюорозного происхождения дно шероховатое.
ПЕРКУССИЯ: безболезненна.
На ТЕМПЕРАТУРНЫЙ раздражитель реакция пульпы зуба не изменена.
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС ФЕДОРОВА-ВОЛОДКИНОЙ: гигиенический индекс обычно 1,0 или более. Индекс гигиены, достигающий 2,6 и более баллов, свидетельствует об отсутствии регулярного ухода за зубами.
ВИТАЛЬНОЕ ОКРАШИВАНИЕ: 2%-ым водным раствором метиленового синего не выявляется проницаемости для красителей.
ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ: с кариесом, гипоплазией эмали пятнистой формы, с эрозией, некрозом и клиновидным дефектом.
ЛЕЧЕНИЕ ФЛЮОРОЗА
Выбор метода лечения.
Выбор метода отбеливания зубов с получением письменного информированного согласия пациента.
Выбор метода восстановления формы и цвета зуба (светополимеры, керамические виниры, покрытие зубов коронками).
Обучение индивидуальной гигиене полости рта.
ПРОФИЛАКТИКА ФЛЮОРОЗА.
В населённых пунктах, где содержание фтора в воде превышает допустимые ГОСТом концентрации (от0,8 до 1,5 мг/л) необходимо осуществлять комплекс профилактических мер общественного и индивидуального характера.
Общественные профилактические мероприятия:
- Снижение фтора в питьевой воде путём смешивания вод с разной концентрацией фтора;
- Постройка водоочистительных станций, дефторирующих питьевую воду;
- Фильтрование воды через фильтры из сернокислого глинозёма или пережжённой кости;
- Обеспечение детских коллективов привозной питьевой водой с низким содержанием фтора;
- Вывоз детей на лето в местности с низким содержанием фтора в питьевой воде;
- Ввоз фруктов и овощей, выращенных в местах с низким содержанием фтора в почве и воде.
Индивидуальная профилактика:
Естественное вскармливание, поздний прикорм;
Сбалансированное питание, замена воды молоком и соками (кальций способствует выведению фтора из организма);
Ограничение продуктов, содержащих фтор (морская рыба, жирное мясо, топлёное масло, крепкий чай);
Закаливание детей;
Кипячение, отстаивание и замораживание воды;
Тщательный уход за полостью рта (зубные пасты без фтористых добавок).
Замораживание и кипячение воды, применение бытовых фильтров концентрацию фтора в воде не снижают.
На основании клинических наблюдений установлено, что оптимальным содержанием фтора в питьевой воде для нашей географической зоны является 1 мг/л.
Классификации флюороза (В.К. Патрикеев, 1956)
Штриховая форма характеризуется появлением чаще на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти небольших меловидных полосок-штрихов, расположенных в подповерхностных в слоях эмали. Слияние полос приводит к образованию пятна, в котором различимы полосы. Пятнистая форма характеризуется наличием хорошо выраженных меловидных множественных
пятен, расположенных
ГИПОПЛАЗИЯ ЭМАЛИ / МКБ – 10; К 00.40 /
Гипоплазия эмали – порок развития твёрдых тканей зуба, формирующийся вследствие нарушения метаболических процессов в развивающихся зубах и проявляющийся необратимыми количественными и качественными изменениями эмали.
Основной дифференциально-диагностический признак - при гипоплазии поражаются зубы, зачатки которых поражаются одновременно, и могут поражаться отдельные участки коронки зуба.
Классификацию гипоплазии эмали следует основывать на этиологическом признаке, так как гипоплазия зубных тканей различной этиологии имеет специфику, которая выявляется при клинико-рентгенологическом обследовании.
В зависимости от выраженности выделяют следующие формы гипоплазии:
очаговая одонтодисплазия;
местная гипоплазия (одиночного зуба);
системная гипоплазия: изменение цвета, недоразвитие, отсутствие эмали;
смешанная форма.
Одной из разновидностей системной гипоплазии являются зубы Гетчинсона, Пфлюгера и Фурнье, имеющие своеобразную форму коронок.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: отсутствуют или имеют место жалобы на эстетическую неудовлетворённость. Болевых ощущений в большинстве случаев нет.
ОСМОТР: Системная гипоплазия проявляется на всех или группе симметричных зубов на разных уровнях в виде разных дефектов:
единичное пятно (пятнистая),
точечные углубления,
волнистая эмаль;
поперечная одиночная борозда на коронке (бороздчатая);
лестничная (несколько борозд, чередующихся с неизменёнными тканями зуба;
аплазия – отсутствие эмали на определённом участке коронки, но чаще - на дне чашеобразного углубления или в борозде, охватывающей коронку зуба.
Зубы Гетчинсона – верхние центральные резцы с отвёртко- и бочкообразной формой коронки (размер у шейки больше, чем у режущего края), имеющие полулунную выемку на режущем крае. Полулунная выемка может быть покрыта эмалью, но иногда эмаль наблюдается только на углах зуба, а дентин в средней части не покрыт эмалью.
Зубы Фурнье - похожи на зубы Гетчинсона, но без полулунной выемки по режущему краю, покрыты эмалью.
Зубы Пфлюгера – первые большие коренные зубы (моляры), у которых размер коронки около шейки больше, чем у жевательной поверхности, а бугры недоразвиты.
Зубы Турнера – эмаль коронки зуба частично или полностью отсутствует.
Авторы, за именами которых названы данные разновидности системной гипоплазии, считали, что причиной развития таких зубов есть наследственный сифилис.
Местная гипоплазия проявляется в виде пятен или, чаще, точечных углублений, располагающихся на всех поверхностях постоянных малых коренных зубов.
Гистологически при всех формах гипоплазии обнаруживается уменьшение толщины эмали, увеличение межпризменных пространств, потеря четкости эмалевых призм, линии Ретциуса расширены. При более тяжелых формах заметны изменения в дентине. Так, при точечной форме гипоплазии увеличивается зона интерглобулярного дентина, наблюдается интенсивное отложение заместительного дентина. В пульпе уменьшается количество клеточных элементов, отмечаются дегенеративные изменения в нервных элементах.
При электронно-микроскопическом исследовании эмали обнаруживается изменение ширины призм, нарушение ориентации кристаллов гидроксиапатита. В дентине нарушена ориентация кристаллов гидроксиапатита, изменена структура дентинных трубочек.
Элементы гипоплазий локализуются на вестибулярной, язычной и жевательной поверхности, в области режущего края резцов, режущего бугра клыка или бугров первых постоянных моляров в виде пятен белого цвета, реже желтоватого цвета с чёткими границами и одинаковой величины на одноимённых (симметричных) зубах. Поверхность пятна блестящая или тусклая. В течение жизни размеры, форма и цвет пятна обычно не изменяются.
Синдром гипервитаминоза D характеризуется своеобразной поперечной перетяжкой на коронке зуба из-за преждевременной минерализации несформированной белковой матрицы эмали зуба. Смешанная форма - у одного и того же пациента диагностируются эрозии и пятна, пятна и бороздки и т. п.
ЗОНДИРОВАНИЕ: выявляет гладкую полированную поверхность. В редких случаях быстро проходящая болезненность.
ПЕРКУССИЯ: безболезненна.
На ТЕМПЕРАТУРНЫЙ раздражитель реакция пульпы зуба не изменена.
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС ФЕДОРОВА-ВОЛОДКИНОЙ: Гигиенический индекс обычно 1,0 или более. Индекс гигиены, достигающий 2,6 и более баллов, свидетельствует об отсутствии регулярного ухода за зубами.
ВИТАЛЬНОЕ ОКРАШИВАНИЕ: 2%-ым водным раствором метиленового синего не выявляется проницаемости для красителей.
ЛЮМИНИСЦЕНТНОЕ ОСВЕЩЕНИЕ: участки гипоплазии дают более интенсивное свечение по сравнению со здоровой эмалью.
РЕНГЕНОГРАММА: при местной и системной формах гипоплазии изменения могут не обнаруживаться.
ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ: с разными формами гипоплазии, с начальным и поверхностным кариесом зубов, флюорозом, с наследственными нарушениями развития зубов и дефектами зубов, обусловленными внешними факторами и расстройством внутренних органов и систем.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПОПЛАЗИИ
Информирование пациента о возможных вариантах исхода лечения, о цветовой стабильности пломб.
Получение согласия пациента на проведение лечения.
Проведение профессиональной гигиены полости рта.
Реминерализующая терапия для нормализации процесса минерального обмена в общем обмене веществ. Наиболее эффективно глубокое фторирование по Кнаппвосту с применением «Эмаль-герметизирующего ликвида».
В случае гипоплазии, проявляющейся изменением цвета коронки зуба проводят отбеливание с получением письменного информированного согласия пациента.
При изменении структуры эмали (точечные углубления, борозды) производят пломбирование дефектов композиционными пломбировочными материалами.
При значительной деформации коронки зуба показано ортопедическое лечение.
Обучение индивидуальной гигиене полости рта.
Зубы Фурнье - похожи на зубы Гетчинсона, но без полулунной выемки по режущему краю, покрыты эмалью.
Зубы Пфлюгера – первые большие коренные зубы (моляры), у которых размер коронки около шейки больше, чем у жевательной поверхности, а бугры недоразвиты.
Местная гипоплазия проявляется в виде пятен или, чаще, точечных углублений, располагающихся на всех поверхностях постоянныхмалых коренных зубов.
ОЧАГОВАЯ ОДОНТОДИСПЛАЗИЯ / МКБ – 10; К 00.45 /
Это нарушение развития зуба.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на эстетическую неудовлетворённость, на запоздалое развитие и прорезывание несколько рядом расположенных зубов.
ОСМОТР: Патологическим изменениям чаще подвержены резцы, клыки или постоянные моляры, реже – все зубы одной половины верхней челюсти. Коронки этих зубов уменьшены, имеют желтоватую окраску. Болевых ощущений в большинстве случаев нет.
ЗОНДИРОВАНИЕ: выявляет гладкую, изредка шероховатую поверхность.
ПЕРКУССИЯ: безболезненна.
ВИТАЛЬНОЕ ОКРАШИВАНИЕ: 2%-ым водным раствором метиленового синего не выявляется проницаемости для красителей.
РЕНГЕНОГРАММА: твёрдые ткани представляются истончёнными по сравнению с зубами противоположной стороны этой же челюсти, с укороченными корнями и более широкими каналами с неодинаковой плотностью тканей в различных участках коронок.
ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ: от системной и местной гипоплазии, а также наследственного нарушения развития эмали.
ЛЕЧЕНИЕ ОЧАГОВОЙ ОДОНТОДИСПЛАЗИИ
Информирование пациента о возможных вариантах исхода лечения, о цветовой стабильности пломб.
Получение согласия пациента на проведение лечения.
Проведение профессиональной гигиены полости рта.
Реминерализующая терапия.
Ортопедическое лечение.
Обучение индивидуальной гигиене полости рта.
Общая реминерализующая терапия включает приём следующих препаратов:
1) глицерофосфат кальция по 1,5 г в сутки (в возрасте с 14 – 16 лет) в течение 1 месяца;
2) «Кламин» по 1 табл. в день (с 10-ти летнего возраста) за 15 мин до еды в течение 1 месяца (препарат содержит биологически активные вещества - хлорофиллин, полинасыщенные жирные кислоты, фитостерин, макро- и микроэлементы и др., нормализует минеральный и липидный обмены, обладает иммуностимулирующим, радио- и гепатопротекторным свойствами;
3) поливитаминные комплексы в виде «Компливита» или «Квадевита» по 2 драже (с 10 лет и старше) в день в течение 1 месяца.
При пятнистой форме гипоплазии общее лечение назначается в течение 1 месяца, затем делают перерыв в течение 3-х месяцев. Всего проводится 3 таких курса на протяжении 1 года.
Местная реминерализующая терапия:
1) обучение гигиене полости рта, контроль за ее проведением;
2) назначение фосфатсодержащих зубных паст («Жемчуг», «Арбат», «Чебурашка», «Бемби» и др.) для двукратной чистки зубов и аппликации на участки гипоплазии по 15 мин ежедневно в течение всего времени лечения;
3) электрофорез 2,5 % раствора глицерофосфата кальция (пациентам старше 10 лет) на область зубов с участками гипоплазии, 10 сеансов. После процедуры целесообразно обрабатывать зубы 1% -ным раствором натрия флюорида в течение 10-15 сек. Электрофорез проводится 3 раза в год между курсами общей терапии.
Во время контрольных осмотров необходимо определять индекс гигиены, так как тщательная очистка зубов от мягкого налета является обязательным условием успешного лечения.
ПРОФИЛАКТИКА ГИПОПЛАЗИИ
- Забота о здоровье беременной женщины и новорожденного;
- Профилактика кариеса молочных зубов или лечение их на ранней стадии поражения у детей раннего возраста.
- Своевременное и эффективное комплексное лечение системных заболеваний, сопровождающихся выраженным нарушением обменных процессов;
- Усиление стоматологической санитарно – просветительной работыю
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ /МКБ – 10; К 00.00 - К 00.29/
Развитие и прорезывание зубов – сложный и длительный физиологический процесс, регулируемый преимущественно нервной и эндокринной системами.
Различают 3 периода развития временных и постоянных зубов:
1. закладка и образование зачатков;
2. период дифференцирования клеточных элементов зубных зачатков;
3. период гистогенеза зубных тканей.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: нарушение общего физического развития; Нарушение нормальных сроков прорезывания зубов; уменьшение общего количества зубов; изменение формы, размеров зубов; изменение формы, числа и величины корней зубов.
Выявление сопутствующих заболеваний: церебрально-гипофизарный нанизм, эктодермальная дисплазия, синдром Дауна, врождённое несращение верхней челюсти и нёба, отофациальный диастоз, нарушения функций эндокринной и нервной систем.
ОСМОТР:
АНОМАЛИИ РАЗМЕРА ЗУБОВ
Макродентия /МКБ – 10; К 00.20/ – наличие зубов очень большой величины (боковые резцы верхней челюсти, третьи моляры). При макродентии медио-дистальные размеры зубов значительно превышают среднестатистические. Гигантские центральные верхние резцы иногда превышают ширину обоих нижних резцов. Реже гигантские зубы встречаются среди нижних резцов и премоляров. Макродентия может касаться как постоянных, так и молочных зубов.
Микродентия /МКБ – 10; К 00.21/ характеризуется уменьшением размеров зубов. Наиболее подвержены редукции зубы, расположенные в дистальных отделах каждого класса и, в особенности, латеральные резцы верхней челюсти. В норме соотношение между медио-дистальными размерами медиального и латерального резцов составляет 1:0,8. При первой степени редукции медио-дистальный размер коронки латерального резца составляет около половины аналогичных размеров медиального резца верхней челюсти. При второй степени редукции латеральный резец имеет конусовидную форму, но высота его коронки соответствует норме. При третьей степени редукции латеральный резец верхней челюсти не превышает половины нормальной его высоты.
Ризомегалия – наличие корней, длина которых превышает нормальную (клыки верхней челюсти).
Ризомикрия – образование корней меньшей длины (центральные резцы верхней челюсти, премоляры, третьи моляры).
Тауродентизм /МКБ – 10; К 00.28/ – редкая аномалия зуба, при которой пульповая камера моляров и премоляров достигает области корня. Корень широкий, плотной структуры, без разветвлений. Строение твёрдых тканей зуба нормальное.
АНОМАЛИИ СРОКОВ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ
Преждевременное прорезывание зубов наблюдается как среди молочных, так и среди постоянных зубов. Возможны случаи внутриутробного прорезывания зубов, когда ребёнок уже рождался с отдельными зубами.Запоздалое прорезывание зубов наблюдается в отношении как молочных, так и постоянных зубов. Встречаются случаи прорезывания молочных зубов при постоянном прикусе, а отдельных постоянных зубов в пожилом возрасте (зубы мудрости, клыки).
АНОМАЛИИ ФОРМЫ ЗУБОВ
Неправильную форму могут иметь коронка и корень зуба, или коронка и корень одновременно. Зубы, которые имеют неправильную форму, чаще встречаются в постоянном прикусе. Форма коронки может быть шиповидной, кубовидной, как колышек и т.д. Неправильная форма зубов чаще всего бывает в верхних боковых резцах и сверхкомплектных зубах.
Сверхкомплектные зубы /МКБ – 10; К 00.1/ встречаются в зубном ряду и вне его, как в молочном, так и в постоянном прикусе, чаще у лиц мужского пола. В постоянном прикусе сверхкомплектный зуб по величине обычно меньше нормальных и имеет шиповидную форму с конической коронкой и укороченным корнем. Чаще прорезывается во фронтальном участке верхней челюсти, иногда позади верхних третьих моляров, но может быть ретинированным и смещённым. «Дистомоляры» образуются из удлинённой в дистальном направлении зубной пластинки третьих моляров (иногда четвёртых и пятых моляров) и представляют собой мелкие, сходные по форме с молярами зубы. «Парамоляры» расположены на щёчной поверхности между нормальными молярами.
ПЕРКУССИЯ: безболезненна.
РЕНГЕНОГРАММА: обнаружение ретинированных зубов (преимущественно клыки верхней челюсти и премоляры нижней челюсти); искривления, слияния корней. У второго премоляра верхней челюсти бывает дополнительный второй корень.
Могут определяться изменения костной структуры обеих челюстей в зависимости от разного характера и степени выраженности патологического процесса.
ЛЕЧЕНИЕ
Выбор метода лечения в зависимости от наличия аномалий тканей зуба.
Получение согласия пациента на проведение лечения.
Проведение профессиональной гигиены полости рта.
Обучение индивидуальной гигиене полости рта.
КОНСУЛЬТАЦИЯ: врача – стоматолога ортопеда. Протезирование проводится после окончания формирования корней зубов. Для стимулирования прорезывания постоянных зубов в случае раннего удаления молочных, рекомендуют изготовление детских съёмных протезов.
КОНСУЛЬТАЦИЯ: врача – терапевта.
ПРОФИЛАКТИКА АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ И ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ
- В случае риска развития наследственных заболеваний обращаться на консультацию к специалистам генетикам.
- Профилактика заболеваний матери во время беременности, полноценное питание, исключение алкогольных напитков и отказ от курения.
- Наблюдение ребёнка у неонатолога, а затем у педиатра с целью предупреждения и раннего лечения заболеваний эндокринной системы, оранов дыхания, рахита.
- В случае риска искусственного вскармливания следить за размером отверстия в соске и положением бутылочки во время кормления. Включать в рацион ребёнка жёсткую пищу.
- Пришлифовывать коронки временных зубов при их недостаточной стираемости.
- Наблюдение у стоматолога. Первый раз в возрасте 1-го месяца. При наличии короткой уздечки языка провести её коррекцию. В дальнейшем необходимо показывать ребёнка стоматологу 2-4 раза в год.
- Устранение имеющихся вредных привычек, занятия с логопедом.
ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ/ МКБ – 10; К 00.80/
Изменение окраски зубов вызвано эндогенным фактором: билирубином при гемолитической болезни новорожденного.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на эстетическую неудовлетворённость, на наличие изменений цвета временных зубов. Наблюдается у детей, перенёсших гемолитическую болезнь новорождённых.
ОСМОТР: выявляет изменение цвета временных зубов (жёлтый, серо-жёлтый, тёмно-коричневый, жёлто-зелёный, коричнево-зелёный, чёрно-коричневый, серый, зелёный, голубой, лиловый, чёрный).ЛЮМИНИСЦЕНТНОЕ ОСВЕЩЕНИЕ: отмечается гашение люминесценции.
ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ: от «тетрациклиновых зубов», болезни Капдепона.
Обоснование и формулирование диагноза: «Изменение цвета временных зубов
ЛЕЧЕНИЕ
Выбор метода лечения тканей зуба.
Получение согласия пациента на проведение лечения.
Проведение профессиональной гигиены полости рта.
Реминерализующая терапия.
Выбор метода отбеливания с получением письменного информированного согласия пациента.
Обучение индивидуальной гигиене полости рта.
КОНСУЛЬТАЦИЯ: врача – ортопеда с последующим протезированием, соблюдая рациональные и эстетические принципы.
ПРОФИЛАКТИКА
- Общий рациональный режим для беременных.
- Сбалансированное питание.
- Обучение беременных индивидуальной гигиене полости рта.
- Регулярная санация полости рта.
НЕКАРИОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
ВСЛЕДСТВИЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ ЗУБОВ
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕСОВЕРШЕННЫЙ АМЕЛОГЕНЕЗ
(amelogenesis imperfecta) (ННА) / МКБ – 10; К 00.50/».
Это наследственное нарушение эмалеобразования, в результате патологических изменений эктодермальных образований, выражающееся системным нарушением структуры и минерализации молочных и постоянных зубов, изменением цвета и последующей частичной или полной потерей ткани.
Формы проявления амелогенеза (Чупрынина Н.М.):
При первой форме наблюдаются небольшие количественные и качественные изменения: зубы нормальной формы и размера, эмаль гладкая, блестящая, но имеет жёлтый, светло-коричневый или жёлто-коричневый оттенок. Микроскопически выявляется неровность эмалево-дентинного соединения, увеличение количества органического вещества.
Во второй форме изменения более выражены. Зубы прорезываются в срок, и их коронки вначале имеют нормальный цвет. Спустя 1-3 года эмаль приобретает матовый, а затем светло-коричневый оттенок, становится шероховатой, появляются трещины, а затем эмаль утрачивается. Дентин плотный, светло-коричневый или коричневый.
При третьей форме зубы прорезываются в срок, имеют нормальный размер. Эмаль зуба белого цвета, но с большим количеством борозд без определенной ориентации. Эмаль на всех зубах быстро исчезает и обнажается коричневый дентин, имеющий нормальную структуру.
При четвертой - размер и форма зубов обычные, однако эмаль в момент прорезывания меловидная, лишена блеска, а местами отсутствует. При механическом воздействии она легко скалывается и отделяется от дентина. Обнажённый дентин быстро пигментируется, окрашивается в коричневый и тёмно-коричневый цвет. Зуб реагирует на температурные раздражители. Микроскопически в эмали обнаруживается нарушение ориентировочного положения призм, расширение промежутков между ними, появляются беспризменные зоны, заполненные аморфным субстратом. Дентин имеет обычное строение или склерозирован.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на эстетическую неудовлетворённость
Гипопластический неполноценный амелогенез:
Подразделяется на:
Аутосомный доминантный ямочный гипопластический неполноценный амелогенез.
ОСМОТР: на поверхности зубов беспорядочно расположенные ямки небольших размеров. Ямки чаще располагаются на губной поверхности вертикальными столбиками. Ямки окрашиваются при воздействии среды полости рта в тёмно-серый цвет.
Аутосомный доминантный местный гипопластический неполноценный амелогенез.
ОСМОТР: на вестибулярной поверхности средней 1/3 эмали зубов располагается горизонтальный ряд ямок, линейных впадин.
Аутосомный доминантный гладкий гипопластический неполноценный амелогенез.
ОСМОТР: эмаль зубов тонкая и плотная, имеет гладкую поверхность, цвет эмали от матово-белого до коричневого. Апроксимальные и контакты отсутствуют.
Аутосомный доминантный грубый гипопластический неполноценный амелогенез.
ОСМОТР: зубы имеют белый и желтовато-белый оттенок. Толщина эмали составляет 1/4 - 1/8 толщины нормальной. Поверхность эмали гранулообразная.
Аутосомный рецессивный грубый неполноценный амелогенез.
ОСМОТР: зубы имеют жёлтый цвет с грубой гранулообразной поверхностью. Эмаль почти полностью отсутствует. Зубы расположены редко, прикус открытый. Среди прорезавшихся зубов многие отсутствуют.
Х-сцепленный (доминантный) гладкий неполноценный амелогенез.
ОСМОТР: эмаль зубов у мужчин и у женщин клинически отличается. У мужчин эмаль гладкая, блестящая и тонкая, желтовато-коричневого оттенка. Апроксимальные контакты отсутствуют. Наблюдается повышенная стираемость эмали и дентина. У женщин дефект эмали проявляется в том, что вертикальные полосы почти нормальной толщины чередуются с полосами гипопластической эмали.
Гипоматурационный (несозревший) неполноценный амелогенез:
Х-сцепленный (рецессивный) гипоматурационный неполноценный амелогенез.
ОСМОТР: у мужчин постоянные зубы покрыты крапинками и имеют бело-жёлтый цвет, темнеющий с возрастом. Эмаль мягкая. Молочные зубы напоминают матовое белое стекло. У женщин видны чередующиеся вертикальные разной ширины и хаотически расположенные полосы матово-белой и нормальной полупрозрачной эмали.
Аутосомный рецессивный пигментированный гипоматурационный неполноценный амелогенез.
ОСМОТР: эмаль зубов имеет молочный или блестящий коричневый цвет. Эмаль нормальной толщины. Имеет тенденцию к откалыванию от дентина. Характерно образование большого количества зубного камня.
«Снежные зубы».
ОСМОТР: различные участки эмали имеют матовый белый цвет с резкой границей между матовой и нормальной эмалью.
Гипокальцифицированный неполноценный амелогенез:
Аутосомный доминантный гипокальцифицированный неполноценный амелогенез.
ОСМОТР: толщина эмали нормальная, но очень мягкая. Эмаль легко соскрести экскаватором или проникнуть сквозь неё зондом. Цвет эмали от матово-белого до жёлто-оранжево-коричневого. Может наблюдаться открытый прикус.
ТЕМПЕРАТУРНАЯ ДИАГНОСТИКА: повышенная чувствительность к термическим раздражителям.
РЕНГЕНОГРАММА: на коронках зубов могут определяться островковые разряжения разных размеров, округлой формы. При наличии бороздок отмечаются вертикальные полоски различной плотности. Корни зубов нормальной длины и размеров.
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕСОВЕРШЕННЫЙ ДЕНТИНОГЕНЕЗ (dentinogenesis imperfecta) (ННД) / МКБ – 10; К 00.51/.
Это наследственное нарушение развития дентина коронковой и особенно корневой части зубов, являющееся следствием патологии мезодермальных клеточных образований, что приводит к патологической подвижности зубов и их потере.
Различают:
I тип – зубы обладают янтарной полупрозрачностью. Эмаль легко скалывается, что способствует быстрому истиранию дентина. Молочные зубы поражаются сильнее постоянных. Различают врожденный (болезнь Фролика) и поздний (болезнь Лобштейна) несовершенный остеогенез.
Болезнь Фролика обнаруживается у плодов или новорожденных. Характеризуется переломами длинных трубчатых костей, ребер, ключиц. Кисти и стопы не страдают. Дети имеют малый рост, широкий, уплощенный череп. Отмечается крайне медленное окостенение родничков, задержка роста и увеличение массы тела. Психическое развитие соответствует возрасту.
Вторая форма (болезнь Лобштейна) выявляется на первом году жизни или позднее. Иногда протекает скрыто до юношеского возраста. Характерны голубые склеры, глухота и изменение строения зубов. В основе заболевания – недостаточное отложение солей в формирующихся костях. На рентгеновском снимке – истончение кортикального слоя, крупноячеистое строение губчатого вещества. Зубы имеют нормальную величину, правильную форму. Окраска коронок неодинакова, от серой до сине-серой или желтовато-коричневая с высокой степенью просвечивания. ЭОД в норме, за исключением зубов, где есть изменения в области верхушки корня, отмечается патологическое стирание. Гистологически эмаль нормального строения, но эмалево-дентинное соединение имеет вид прямой линии. Плащевой дентин правильного строения, но по направлению к пульпе меньше дентинных трубочек.
II тип – синдром Стентона-Капдепона.III тип – опалесцирующий цвет зубов, куполообразная форма коронок, поражаются молочные и постоянные зубы.В 1892 году Стентон впервые описал эту патологию, в 1905 году Капдепон опубликовал более подробное сообщение по этому заболеванию. Поражаются молочные и постоянные зубы. Заболевание характеризуется изменением цвета коронки, ранней потерей эмалевого покрова и выраженной стираемостью. Зубы прорезываются в средние сроки, челюсти развиваются нормально. Большинство зубов лишены эмали, имеют желто-коричневый цвет. Остатки эмали быстро скалываются вскоре после прорезывания, обнажившийся дентин быстро истирается. Боли от температурных раздражителей отсутствуют, но беспокоит болезненность в результате травмы десневых сосочков во время жевания.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на подвижность зубов и раннее их выпадение. Из анамнеза – задержка прорезывания зубов.
ОСМОТР: изменение цвета коронок зубов, рано начинающееся и быстро прогрессирующее стирание тканей зуба до десны, Эмаль легко скалывается.
ТЕМПЕРАТУРНАЯ ДИАГНОСТИКА: кратковременная чувствительность к температурным раздражителям.
ЗОНДИРОВАНИЕ: дефекта выявляет плотные, гладкие стенки. В редких случаях быстро проходящая болезненность.
РЕНТГЕНОГРАММА: корни зубов короткие и тонкие с несформированными верхушками, вокруг которых имеются очаги деструкции костной ткани; отсутствуют полости зуба и корневых каналов, они заполнены иррегулярным дентином. Эмалево-дентинное соединение фестончатое. Могут обнаруживаться участки гиперцементоза и раковинные зубы.
ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ: электровозбудимость пульпы значительно снижена.
СИНДРОМ СТЕНТОНА-КАПДЕПОНА (1892, 1905)
Наследственное нарушение строения эмали и дентина
ЖАЛОБЫ: на боль от травмы десны, из-за стёртости коронок зубов или травмы языка и губ острыми краями зубов.
ОСМОТР: зубы нормальной величины и формы, изменение цвета коронок зубов. Эмаль легко скалывается. Рано начинающееся и быстро прогрессирующее стирание тканей зуба до десны. Обнажённый дентин различной окраски – от светло до тёмно-коричневой. Через дентин просвечивают контуры полости зуба. Чаще страдают резцы и первые моляры, затем – вторые моляры.
Длина корней и их форма обычные, но бывают тонкие и короткие корни. Полость зуба и корневые каналы уменьшены в размерах за счёт отложения заместительного дентина. Дентинные канальцы наполнены кровью, что придает зубам различные оттенки дентина (от розового до красно-фиолетового). Пульпа встречается лишь на отдельных участках, в ней мало сосудов, но много коллагеновых волокон, количество одонтобластов уменьшено, они лишены отростков, ЭОД снижена. В цементе очаги рассасывания чередуются с гиперцементозом. Содержание воды в зубах повышено, а неорганических веществ – понижено.
ТЕМПЕРАТУРНАЯ ДИАГНОСТИКА: кратковременная чувствительность к температурным раздражителям.
ЗОНДИРОВАНИЕ: дефекта выявляет плотные, гладкие стенки. В редких случаях быстро проходящая болезненность.
ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ: электровозбудимость пульпы значительно понижена.
НЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ или НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ОПАЛЕСЦИРУЮЩИЙ ДЕНТИНОГЕНЕЗ (НОД) (Максимовский Ю.М.) (osteogenesis imperfecta) / МКБ – 10; К 00.52/.
Это заболевание связывают с наследственной неполноценностью мезенхимы, результатом чего является коллагеновая недостаточность зубных тканей.
Различают 2 формы:
Врождённое несовершенство костеобразования, или болезнь Фролика. Обнаруживается у плодов или у новорожденных. Встречается чаще у мальчиков. Характеризуется переломами длинных трубчатых костей, рёбер, ключиц. Кисти и стопы не страдают. Дети имеют малый рост, широкий уплощённый череп. Наблюдается крайне медленное окостенение родничков, задержка роста и увеличения массы тела. Психическое развитие соответствует возрасту.
Позднее несовершенство костеобразования, когда болезнь проявляется в разные сроки после рождения ребёнка (болезнь Лобштейна). Выявляется на первом году жизни или позднее. Характеризуется возникновением малоболезненных надломов костей, приводящих к тяжёлой инвалидности. Переломы чаще наблюдаются в диафизарной области нижних конечностей. Срастание происходит в нормальные сроки.
ДИАГНОСТИКА
ОСМОТР: характерны: 1) глухота, малый рост, не соответствующий возрасту, выпуклый лоб, нависающий затылок, голубые склеры; 2) неоднократные множественные переломы костей скелета, чаще трубчатых; 3) более позднее проявление облитерации полости зуба и каналов, которая начинается после прорезывания зубов и протекает медленно.
Зубы молочные и постоянные имеют нормальную величину, правильную форму. Окраска коронок зубов неодинакова и колеблется от серой до сине-серой или желтовато-коричневой с высокой степенью провсечиваемости. У одного и того же больного различные группы зубов, а также одни и те же зубы имеют различную степень окрашенности. Отмечается патологическое стирание временных и постоянных зубов более выраженное у резцов и первых моляров.
ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ: электровозбудимость пульпы в пределах нормы.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ: истончение кортикального слоя, крупноячеистое строение губчатого вещества.
МРАМОРНАЯ БОЛЕЗНЬ или болезнь Альбертс-Шенберга (1916) - врождённый семейный остеосклероз большинства костей скелета.
Выделяют 2 формы заболевания:
с резко выраженными симптомами, проявляющаяся в раннем детстве;
протекающая без видимых клинических проявлений, диагностируется при рентгенологическом обследовании.
Течение болезни: доброкачественное и злокачественное.
ЖАЛОБЫ: частые переломы костей, понижение слуха, паралич лицевого нерва, снижение остроты зрения. Позднее прорезывание зубов и изменение их строения.
ОСМОТР: эмаль зубов хрупкая и имеет меловидный оттенок; патологическая стираемость зубов.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ: в костях определяются белые бесструктурные очаги, напоминающие мрамор. Зубы имеют недоразвитые корни. Полости зуба и корневых каналов облитерированы. Во всём скелете частичное или сплошное склерозирование губчатого вещества в области метафизов трубчатых костей и в периферических участках плоских костей.
ГИПОФОСФАТЕЗИЯ - наследственное заболевание, вследствие врождённой аномалии синтеза щелочной фосфатазы.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: частые переломы костей, ломкость костей и волос, тошнота, рвота, судорожное подёргивание, раннее выпадение резцов.
ОСМОТР: деформации конечностей, цианоз; гипоплазия эмали.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ: остеопороз костной ткани, преждевременное рассасывание корней временных зубов.
ЭКТОДЕРМАЛЬНАЯ ДИСПЛАЗИЯ / МКБ – 10; К 00.58/.
Это наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение развития эктодермальных образований.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: косметическая недостаточность.
ОСМОТР: выступающий лоб, седловидный нос, толстые губы, частичная или полная адентия. Эмаль зубов хрупкая, быстро скалывается. Дентин коричневой окраски. Зубы быстро стираются.
ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ С НАСЛЕДСТВЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ЭМАЛИ И ДЕНТИНА
Информирование пациента о возможных вариантах лечения.
Получение согласия пациента на проведение лечения.
Проведение комплексной реминерализующей терапии в течение года с учётом возраста пациента.
Проведение реставрационной терапии.
Проведение протезирования рациональными конструкциями зубных протезов.
Изготовление ортодонтических коронок на зубы с несформированными корнями и обширными дефектами тканей зубов у пациентов в возрасте до 16 лет.
Обучение индивидуальной гигиене полости рта. Назначение средств и методов гигиены.
ПРОФИЛАКТИКА:
- Общий рациональный режим для беременных.
- Выявление генетических факторов, влияющих на формирование отдельных врождённых аномалий развития зубов.
- Обучение беременных индивидуальной гигиене полости рта.
- Регулярная санация полости рта.
- Сбалансированное питание.
АЛГОРИТМ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ПАТОЛОГИЕЙ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ, ВОЗНИКШИХ В ПЕРИОД ИХ РАЗВИТИЯ:
Контроль результатов комплексной реминерализующей терапии и добросовестность проведения лечебных мероприятий больным.
Санация полости рта.
Лечение сопутствующих заболеваний.
Контрольное посещение через 1,5 - 2 месяца в течение 1 года.
НЕКАРИОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ И ТОКСИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
ТЕТРАЦИКЛИНОВЫЕ ЗУБЫ / МКБ – 10; К 00.83/
Изменение окраски зубов вызвано экзогенным фактором: отложением тетрациклина в тканях зуба.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на эстетическую неудовлетворённость, на наличие изменений цвета временных зубов.
ОСМОТР: выявляет изменение цвета отдельных участков зуба или всей коронки формирующихся резцов, режущих бугров моляров и клыков и постоянных зубов от светло-жёлтого до тёмно-жёлтого, что зависит от вида тетрациклина, сроков применения и его количества. ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ: от окраски зубов, вызванной другими причинами: билирубином при гемолитической болезни новорожденных.
ЛЮМИНИСЦЕНТНОЕ ОСВЕЩЕНИЕ: отмечается способность зубов флюоресцировать.
ЛЕЧЕНИЕ
Выбор метода лечения тканей зуба.
Получение согласия пациента на проведение лечения.
Проведение профессиональной гигиены полости рта.
Комплексная реминерализующая терапия.
Выбор метода отбеливания с получением письменного информированного согласия пациента.
Обучение индивидуальной гигиене полости рта.
КОНСУЛЬТАЦИЯ: врача – ортопеда с последующим протезированием, соблюдая рациональные и эстетические принципы.
ПРОФИЛАКТИКА
Исключение препаратов тетрациклинового ряда в период формирования зубов у детей, то есть в первый и второй годы жизни.
СИНДРОМ ГИПЕРВИТАМИНОЗА – D
Нарушение процесса минерализации несформированной белковой матрицы эмали зуба под влиянием больших доз эргокальциферола.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на эстетическую неудовлетворённость.
ОСМОТР: на прорезывающихся зубах выявляется своеобразная поперечная перетяжка на коронке зуба. Поражения симметричны по размерам и форме, отличаются по цвету от остальной части зуба. Размеры дефектов зависят от сроков передозировки препарата: они могут составлять 0,5-1,0мм в глубину и в ширину, но иногда достигают 2-3мм в ширину и 1,0-1,5мм в глубину. Расположение поясов на коронке зуба зависит от сроков возникновения гипервитаминоза – D: в области режущего края – в первые 3 месяца жизни, в центре коронки – в 5-6 месяцев жизни, в области шейки зуба – в 8-9 месяцев жизни.
ЗОНДИРОВАНИЕ: дефекта выявляет плотную, шероховатую поверхность.
На ТЕМПЕРАТУРНЫЙ раздражитель реакция пульпы зуба не изменена.
ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ: с разными формами гипоплазии, с начальным и поверхностным кариесом зубов, флюорозом, с наследственными нарушениями развития зубов и дефектами зубов, обусловленными внешними факторами и расстройством внутренних органов и систем, с эрозией зубов.
ЛЕЧЕНИЕ
Выбор метода лечения тканей зуба.
Получение согласия пациента на проведение лечения.
Проведение профессиональной гигиены полости рта.
Комплексная реминерализующая терапия.
Сошлифовывание эмали с последующей реминерализацией.
Обучение индивидуальной гигиене полости рта.
Пломбирование дефектов.
ПРОФИЛАКТИКА
- Строгое соблюдение дозировки при назначении эргокальциферола в период формирования зубов у детей.
Материалы для самоконтроля
Вопросы для самоконтроля:
1.Перечислите факторы, которые оказывают содействие возникновению различных форм гипоплазии эмали.
2. Классификация некариозных поражений зубов.
3.Что такое гипоплазия? Виды гипоплазии. Назовите этиологию и патогенез гипоплазии эмали.
4.Назовите классификации гипоплазии эмали.
5.Перечислите клинические проявления гипоплазии эмали различных степеней тяжести.
6.Перечислите методы диагностики гипоплазии эмали различных степеней тяжести.
7.Дифференциальная диагностика гипоплазии эмали различных степеней тяжести (внутрисиндромная диагностика) и гипоплазии с другими сходными заболеваниями (межсиндромная диагностика).
8.Назовите последовательность и технику выполнения методики лечения легких форм гипоплазии эмали.
9.Назовите последовательность и технику выполнения методики лечения тяжёлых форм гипоплазии эмали.
10.Назовите мероприятия профилактики гипоплазии эмали.
11.Какие поражения зубов относятся к наследственным?
12.Какие различают формы амелогенеза?
13.Причина дисплазии Стентона - Капдепона?
14.Этиология мраморной болезни.
15. Причины возникновения флюороза зубов.
16.Какие лечебные мероприятия проводят при флюорозе зубов?
17.Какие профилактические меры предупреждают возникновение флюороза?
Подготовьте письменные ответы на контрольные вопросы:
Гипопластический неполноценный амелогенез.
Гипоматурационный (несозревший) неполноценный амелогенез.
Гипокальцифицированный неполноценный амелогенез.
Общественные профилактические мероприятия развития флюороза зубов.
Факторы, вызывающие изменение цвета зубов.
Тесты для самоконтроля:
1.К НЕКАРИОЗНЫМ ПОРАЖЕНИЯМ ЗУБОВ ОТНОСЯТ:
1) пульпит;
2) периодонтит;
3) патологическую стираемость;
4) гипоплазию эмали;
5) флюороз.
2. ФАКТОРЫ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ СИСТЕМНОЙ ГИПОПЛАЗИИ ЗУБОВ ВРЕМЕННОГО ПРИКУСА:
1) низкое содержание фтора в питьевой воде;
2) неполноценное питание матери в период беременности;
3) заболевание матери в период беременности;
4) травма временных зубов;
5) осложнения кариеса временных зубов.
3. ФАКТОРЫ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ СИСТЕМНОЙ ГИПОПЛАЗИИ ЗУБОВ ПОСТОЯННОГО ПРИКУСА:
1) низкое содержание фтора в питьевой воде;
2) заболевание ребенка на первом году жизни;
3) травма временных зубов;
4) осложнения кариеса временных зубов.
4. ГИПОПЛAЗИЯ ЭМАЛИ ЗУБОВ, РАЗВИВАЮЩАЯСЯ НА ФОНЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ, НОСИТ ХАРАКТЕР:
1) системный;
2) местный.
5. ПЯТНИСТУЮ ФОРМУ ГИПОПЛАЗИИ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ С:
1) флюорозом;
2) поверхностным кариесом;
3) эрозией твердых тканей зуба;
4) клиновидным дефектом;
5) множественным кариесом в стадии пятна.
6. ПРОФИЛАКТИКА ОЧАГОВОЙ ГИПОПЛАЗИИ ЗУБОВ ПОСТОЯННОГО ПРИКУСА:
1) реминерализующая терапия;
2) полноценное питание ребенка на первом году жизни;
3) своевременное лечение временных зубов.
7. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ:
ФЛЮОРОЗ ФОРМА
1) без пoтepи тканей: а) эрозивная;
2) с потерей тканей: б) штриховая;
в) дecтpуктивная;
г) пятниcтая.
8. ПРОФИЛАКТИКА ФЛЮOРОЗА ВКЛЮЧАЕТ:
1) реминерaлизирующую терапию;
2) использование герметиков;
3) замену водоисточника.
9. ПРИ ЭРОЗИВНОЙ ФОРМЕ ФЛЮOРОЗА ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО ПРОВОДИТЬ:
1) пломбирование композитами;
2) отбеливание эмали с последующей реминерaлизующей терапией;
3) реминерaлизующую терапию.
10. ПРИ ПЯТНИСТОЙ ФОРМЕ ФЛЮОРОЗА ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО ПРОВОДИТЬ:
1) покрытие композитами;
2) отбеливание эмали с последующей реминерaлизующей терапией;
3) фторлак.
11. ОДИНОЧНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЗУБОВ ПРИ ФЛЮОРОЗЕ:
1) отсутствуют;
2) возможны;
3) встречаются всегда.
12. ТЕТРАЦИКЛИНОВУЮ ОКРАСКУ ЗУБОВ ДИФФЕРЕНЦИPУЮТ С:
1) гипоплазией эмали;
2) флюорозом;
3) кариесом в стадии пятна;
4) эрозией эмали.
13. МЕСТНАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ЭМАЛИ ЧАСТО НАБЛЮДАЕТСЯ НА:
1) центральных резцах;
2) латеральных резцах;
3) малых коренных зубах;
4) больших коренных зубах.
14. ОТЛИЧИЕМ ЗУБОВ ГЕТЧИНСОНА ОТ ЗУБОВ ФУРНЬЕ ЕСТЬ НАЛИЧИЕ:
1) недоразвитых конвергирующих бугров больших коренных зубов;
2) бочкообразной формы коронок резцов;
3) изменения цвета зубов;
4) полулунных вырезок на режущем крае резцов.
Ответы: 1-3,4,5; 2-2,3; 3-2; 4-1; 5-1,5; , 6-3; 7-1: б,г и 2: а,в; 8-3; 9-1; 10-2; 11-1; 12-1,2; 13-3; 14-4.
Ситуационные задачи для самоконтроля
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 1. У пациентки О. 18 лет при осмотре ротовой полости на вестибулярной поверхности верхних резцов и жевательный поверхности моляров выявлены белые пятна с гладкой блестящей поверхностью. Деструктивных изменений нет. Пигментация отсутствует. Чувствительность к различным группам раздражителей отсутствует. Жалоб нет. Из анамнеза: в возрасте 4 месяцев болела диспепсией.
Установите предварительный диагноз. С какими сходными заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику для установления окончательного диагноза.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 2. За консультацией к врачу-стоматологу обратилась пациентка 19 лет с жалобами на наличие пятен на зубах. Из анамнеза: в детстве болела инфекционными заболеваниями, зубы прорезались с пятнами. Во время объективного обследования установлено наличие белых непрозрачных пятен на губной поверхности верхних резцов и жевательных поверхностях всех первых моляров. Поверхность эмали гладкая, блестящая. Деструктивных изменений нет. Пигментация отсутствует. Чувствительность к различным группам раздражителей отсутствует. Долгое время проживала в зоне с содержанием фтора в питьевой воде 0,5 мг/л. Установите диагноз и назначьте соответствующее лечение.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 3. За консультацией к врачу-стоматологу обратился пациент В. 19 лет с жалобами на наличие пятен на зубах. Из анамнеза стало известно, что зубы прорезались с пятнами. Во время объективного обследования установлено наличие белых непрозрачных пятен на губной поверхности верхних резцов и жевательных поверхностях всех первых моляров, которые занимают 45% поверхностей зубов. Поверхность эмали гладкая, блестящая. Деструктивных изменений нет. Пигментация отсутствует. Чувствительность к различным группам раздражителей отсутствует. Проживал в зоне с содержанием фтора в питьевой воде 1,7 мг/л. Установите диагноз и назначьте соответствующее лечение.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 4. У пациента К. 24 лет выявлено во время осмотра каплевидное образование диаметром 2 мм в области шейки первого моляра нижней челюсти, не отличающееся по виду от твёрдых тканей зуба, безболезненное при зондировании и не вызывающее субъективных ощущений у пациента. Какой патологии соответствуют подобные изменения? С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 5. Пациент С. 32 лет обратился к стоматологу с целью устранения дефектов на коронках всех зубов в виде горизонтально расположенных ямок, особенно выраженных на вестибулярной поверхности средней 1/3 коронок. Дефекты существуют со времени прорезывания зубов, боли от раздражителей не отмечается. Какие еще данные анамнеза и объективного обследования необходимы для установления диагноза? С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?
Перечень заданий на практическом занятии:
1.Классификация некриозных поражений твёрдых тканей зубов в период их фолликулярного развития.
2.Диагностировать гипоплазию эмали различных степеней тяжести.
3.Провести дифференциальную диагностику гипоплазии эмали различных степеней тяжести (внутрисиндромная диагностика) и гипоплазии с другими сходными заболеваниями (межсиндромная диагностика).
4.Составить план лечения гипоплазии эмали у пациента.
5.Представить методики лечения гипоплазии эмали различных степеней тяжести.
6.Составить план профилактических мероприятий гипоплазии эмали.
7.Методы диагностики флюороза зубов различных степеней тяжести.
8.Провести дифференциальную диагностику флюороза зубов различных степеней тяжести (внутрисиндромная диагностика) и флюороза с другими сходными заболеваниями (межсиндромная диагностика).
9.Составить план лечения флюороза зубов.
10.Овладеть методиками лечения флюороза зубов различных степеней тяжести.
11.Составить план профилактических мероприятий флюороза зубов.
12.Овладеть методиками вторичной профилактики флюороза зубов.
13.Описать клиническую картину синдрома Стентона-Капдепона.
14. Перечислить формы проявления амелогенеза зубов.
Материалы внеаудиторной самостоятельной работы.
Тематика научно-исследовательской работы студентов:
1.Самостоятельно составить тесты по теме занятия.
2. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „ Техника реставрации зубов, пораженных гипоплазией эмали, с помощью современных фотополимерных композитов».
3. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Нарушения структуры зуба при сифилисе».
4. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Дифференциальная диагностика некариозных поражений твёрдых тканей зубов, развившихся в период их фолликулярного развития».
5. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Инвазивная герметизация как метод лечения окклюзионного начального кариеса (этапы, пломбировочные материалы).
6. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Гипопластический неполноценный амелогенез».
7. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Генетические факторы, влияющие на формирование отдельных врождённых аномалий развития зубов».
8. Разработать и представить тематический кроссворд.
Литература
а) основная литература:
Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов стоматологических факультетов. Допущен Департаментом образовательных учреждений и кадровой политики МЗ РФ./ Ю.М.Максимовский, Л.Н.Максимовская, Л.Ю.Орехова. - М.«Медицина», 2002. - 638с.
Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. проф. Е.В, Боровского. - М.: «Медицина», 2001. - 543с.
Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. проф. Е.В. Боровского. - М.: «Медицина», 2003. - 798с.
Терапевтическая стоматология. Вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме. Учебное пособие / под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 191с.: ил.
б) дополнительная литература:
Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зуба. - М.: Медицина. - 1985.
Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. проф. Л.А.Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимовского. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.: ил.
в) учебно-методическая литература:
Гиниятуллин И.И. Основы протоколов диагностики и лечения больных с патологией твёрдых тканей зубов. Методические рекомендации. - Казань, 2005 год, 98с.
Новые образовательные и аттестационные технологии. Терапевтическая стоматология; вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме: Учебное пособие. / под ред. проф. Г.М.Барера. - М.; ВУНМЦ. - 2000.
Старцева Е.Ю. Основы протоколов диагностики, лечения и профилактики больных с некариозными заболеваниями твердых тканей зубов.- Казань: ООО «Пропаганда», 2009. – 109с.: ил.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности "Cтоматология". Часть I. / Под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 144с.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060105 (040400) «Стоматология». В 2-х частях. М., ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006 г., 368с.
г) ресурсы интернета:
Общестоматологические ресурсы:
www.e-stomatology.ru Официальный сайт Стоматологической ассоциации России.
www.stom.ru - Российский стоматологический портал (РСП)
www.stomatolog.md - Международный стоматологический портал.
www.stomstudent.ru – сайт для студентов-стоматологов.
www.prostomatology.ru – сайт для стоматологов;
Сайты стоматологических журналов:
http://www.dentoday.ru - электронная версия профессиональной российской ежемесячной
газеты «СТОМАТОЛОГИЯ СЕГОДНЯ»
http://www.zubnoydoktor.ru - Журнал «Зубной Доктор».
http://www.instom.ru/publish/magazine - Журнал "Институт стоматологии".
http://www.newdent.ru – Журнал «Новое в стоматологии».
http:// www.medi.ru /doc – медицинские журналы на MEDI.RU
Консультант врача. Терапевтическая стоматология. Версия 1.1. Полная электронная версия Нац. руководства по терапевтической стоматологии. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.
ЗАНЯТИЕ №6
ТЕМА: Некариозные поражения зубов, возникающие после их прорезывания. Поражения зубов, возникающие после их прорезывания, (эрозии зубов, некроз зубов, истирание, клиновидный дефект, травма зубов, гиперестезия). Этиология, патогенез. Клиника диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить этиологию, патогенез, клинические проявления, диагностические критерии и принципы эффективной патогенетической терапии некариозных поражений зубов, возникающих после их прорезывания.
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ (компетенции):
Знать:
- этиологические факторы, которые приводят к возникновению некариозных поражений твёрдых тканей зубов после их прорезывания;
- патогенез поражений твёрдых тканей зубов, возникающие после их прорезывания;
- закономерности клинических проявлений различных степеней некариозных поражений твёрдых тканей зубов, возникающих после их прорезывания;
- классификации некариозных поражений твёрдых тканей зубов, возникающих после их прорезывания;
- методики лечения различных некариозных поражений твёрдых тканей зубов, возникающих после их прорезывания.
Уметь:
- выбрать метод лечения кариеса зубов в зависимости от активности процесса;
- диагностировать некариозные поражения твёрдых тканей зубов, возникающих после их прорезывания;
- проводить дифференциальную диагностику различных некариозных поражений твёрдых тканей зубов, возникающих после их прорезывания.
Требования к исходному уровню знаний (междисциплинарная интеграция)
Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить:
из пропедевтики терапевтической стоматологии – технику препарирования и пломбирования кариозных полостей I-V классов по Блэку, физические и химические свойства пломбировочных материалов, показания к их применению; правилапрепарирования кариозных полостей в зависимости от используемых пломбировочных материалов;
из гистологии и физиологии – гистологические особенности строения твёрдых тканей зубов на этапах их развития;
из фармакологии – фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств, которые используются для профилактики и лечения некариозых поражений твёрдых тканей зубов;;из детской терапевтической стоматологии – сроки и периоды развития временных и постоянных зубов.
Содержание занятия:
Классификация
I/Поражения зубов, возникающие после их прорезывания (В.К. Патрикеев, 1968):
пигментация зубов и налёты;
стирание твёрдых тканей;
клиновидный дефект;
эрозия зубов;
некроз твёрдых тканей зубов;
гиперестезия зубов;
травма зубов.
II/ Международная классификация стоматологических болезней (МКБ-С), созданная на основе МКБ-10 (ВОЗ, 1997), патологические состояния твёрдых тканей зубов делит на две большие группы: «Нарушение развития и прорезывания зубов» и «Болезни твёрдых тканей зубов».
ПИГМЕНТАЦИЯ ЗУБОВ И НАЛЕТЫ / МКБ – 10; К 03.7 /
Зубной налёт – это плотное образование, которое состоит из бактерий, расположенных внутри матрицы.
Отложения на зубах представляют собой инородное вещество различной консистенции и цвета. Матрица налёта образуется из белков, полисахаридов, липидов и некоторых неорганических веществ (кальций, фосфаты, магний, калий, натрий и др.). Эти наслоения на твёрдые зубные ткани приводят или только к изменению цвета зубов, или к более глубоким изменениям в самих зубах и даже в окружающих зубы опорных тканях. Различают мягкие (налёты) и твёрдые (зубной камень) отложения.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: отсутствуют или имеют место жалобы на эстетическую неудовлетворенность, на наличие изменений естественного цвета эмали зубов, проявившихся у больного во взрослом состоянии, на появление темного налета на зубах после начала курения табака, регулярного употребления кофе, после поражения зубов кариесом.
ОСМОТР: выявляет изменение цвета эмали, возникшее после прорезывания зубов. Обращают внимание на цвет пятен, на отсутствие четких границ и тенденцию к увеличению. Отмечают зубы, имеющие пигментацию, появляющуюся после прорезывания зубов и которые могут наблюдаться на всех поверхностях зубов.
На зубах, пломбах, зубном камне и на десне обнаруживается желтый или серовато-белый мягкий и липкий зубной налет. Зубной налет локализуется в ретенционных пунктах зуба: ямках и фиссурах, на проксимальных поверхностях (от десен до контактных пунктов) и в пришеечной области на язычной и вестибулярной поверхностях. При плохом уходе за полостью рта определяется мягкий пищевой налет белого цвета и на жевательной поверхности моляров и премоляров. У рабочих некоторых производств в случае попадания медной пыли в полость рта может наблюдаться появление налета зеленого цвета. Цвет пигментации и налета может зависеть: от воздействия табака или пищевых пигментов.
Зубы с воспаленной пульпой, или периодонта так же, как и депульпированные зубы могут отличаться по цвету, блеску от здоровых зубов пациента.
ЗОНДИРОВАНИЕ: дефектов на поверхности эмали не выявляет.
ПЕРКУССИЯ: безболезненна.
На ТЕМПЕРАТУРНЫЙ раздражитель реакция пульпы зуба не изменена.
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС ФЕДОРОВА-ВОЛОДКИНОЙ:
Зубные отложения выявляются окраской поверхностей зубов раствором Люголя. Гигиенический индекс обычно 1,0 или более. Индекс гигиены, достигающий 2,6 и более баллов, свидетельствует об отсутствии регулярного ухода за зубами.
ВИТАЛЬНОЕ ОКРАШИВАНИЕ: 2%-ым водным раствором метиленового синего не выявляется проницаемости для красителей.
ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ: с начальными стадиями кариозных поражений эмали /кариесом зубов в стадии пятна/, с идиопатической и флюорозной гипоплазией эмали пятнистой формы.
ЛЕЧЕНИЕ
Информирование пациента о возможных вариантах исхода лечения, о цветовой стабильности пломб из композитов и керамических коронок, о необходимости воздержания от курения и потребления пищи, содержащей пигменты.
Получение согласия пациента на проведение лечения.
Механическое удаление зубных отложений, полирование поверхности зубов.
Антисептическая обработка десневого края.
Если пациенту показано химическое лечение дисколорита проводят: выбор метода отбеливания витального или девитального зуба с получением письменного информированного согласия пациента.
Обучение индивидуальной гигиене полости рта.
АЛГОРИТМ РЕАБИЛИТАЦИИ
- Критерии качества лечения – отсутствие пигментации или налета.
- Рекомендации по гигиене полости рта.
- Рекомендации по санации полости рта.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СТИРАНИЕ ЗУБОВ
Физиологическое стирание зубов – стирание твердых тканей зуба в результате непосредственного контакта поверхностей зубов – антагонистов или смежных зубов; совершается в течение всей жизни при перетирании твердой пищи.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: отсутствуют.
ОСМОТР: равномерная убыль высоты коронок зубов соответственно возрасту; зубы сохраняют функциональную полноценность.
В 40-49 лет отмечается стертость зубов I- II степени. В возрасте 50-59 лет стертость зубов II - III степени. После 60 лет жевательный аппарат характеризуется стертостью зубов III - IV степени. Изменение формы жевательной поверхности: характерно образование плоских или вогнутых площадок по наружному краю жевательной поверхности на зубах нижней челюсти, а на верхней челюсти соответственно плоские или выпуклые поверхности по внутреннему краю зубов. Изменяется форма смыкания зубов. В норме линия смыкания в области жевательных зубов представлена в форме зубцов, очерчивающих бугры. При II степени стертости эти зубцы сглаживаются, а при III степени образуется почти прямая или ломаная линия смыкания. При III степени стертости зубов изменяются трансверзальные окклюзионные кривые. Зубная дуга укорачивается.
ЗОНДИРОВАНИЕ: безболезненно, на жевательной поверхности определяется гладкая поверхность выемок.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГИГИЕНИЧЕСКОГО ИНДЕКСА: неблагоприятные изменения ГИ не характерны.
МЕТОД ВИТАЛЬНОГО ОКРАШИВАНИЯ: стертые поверхности красителями не окрашиваются.
ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА: в пределах нормы.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЫСОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА: высота нижней трети лица соответствует возрасту.
ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ: с патологической стираемостью.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ (ПОВЫШЕННОЕ) СТИРАНИЕ ЗУБОВ (МКБ – 10; К 03.0)
Термин «повышенная стираемость» - быстрая, прогрессирующая утрата вещества эмали и дентина всех или только части зубов, связанная с изменением состояния прикуса, патологией эндокринной и нервной систем, желудочно-кишечного тракта и профессиональными вредностями, с потерей зубов.
Причины патологической стираемости:
• патология прикуса;
• потеря части зубов, функциональная перегрузка оставшихся зубов;
• вредные привычки (откусывание ниток, щелканье орехов, семечек и пр.);
• неправильная конструкция съёмных и несъёмных протезов (кламмер на зубе без коронки);
• частицы пыли и сажи на вредных производствах и другие профессиональные вредности;
• эндокринные расстройства при нарушении функций щитовидной, паращитовидной желез, гипофиза;
• некариозные поражения: флюороз, кислотный некроз, синдром Стентона-Капдепона, несовершенный амелогенез;
• имеют значение состояние желудочно-кишечного тракта, нервной системы, метод чистки зубов.
Гистологически при начальных проявления обнаруживается отложение заместительного дентина соответственно участку истирания, в дальнейшем наряду с этим наблюдается обтурация дентинных трубочек, выраженные изменения в пульпе (уменьшение количества одонтобластов, их вакуолизация, атрофия; в центральных слоях пульпы отмечаются петрификаты ). Коронковая полость зуба заполняется заместительным дентином, каналы плохо проходимы. Но нервные волокна в пульпе сохранены, электровозбудимость пульпы почти не изменена.
ФОРМА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ зависит от характера перекрытия передних зубов: при прямом соотношении передних зубов наблюдается горизонтальная форма, ортогнатическом – горизонтальная и смешанная формы, глубоком – вертикальная форма стираемости передних зубов. Стирание в горизонтальной плоскости наблюдается по режущему краю резцов, бугоркам клыков, премоляров и моляров. При вертикальной стираемости происходит убыль твердой ткани с контактных поверхностей зуба, вследствие чего контактные пункты превращаются в контактные площадки.
Повышенная стираемость может носить ограниченный /локализованный/ или разлитой /генерализованный/ характер. При генерализованной форме патологическая стираемость отмечается по всей зубной дуге.
Прогрессирующая убыль твердых тканей зубов часто сочетается с гиперестезией, эрозиями, клиновидными дефектами, с потерей части зубов, с патологией жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.
Клинико-анатомическкая классификация, предложенная М.И. Грошиковым:
первая степень - незначительное стирание бугров и режущих краёв коронок зуба;
вторая степень - стёртость эмали бугров клыков, премоляров и моляров, режущих краёв резцов с обнажением поверхностных слоев дентина;
третья степень - стирание эмали и значительной части дентина до уровня коронковой полости зуба. I СТЕПЕНЬ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ
ДИАГНОСТИКА ЖАЛОБЫ: могут отсутствовать; (анамнез жизни: могут сочетаться с профессиональными вредностями и перенесёнными, сопутствующими заболеваниями).
ОСМОТР: внешних изменений нет; незначительное, неравномерное стирание эмали бугров больших и малых коренных зубов и режущих краев резцов /до 1/3 коронок зубов/, опережающие возраст пациента. Окклюзия не нарушена. При вертикальной форме стираемости наблюдается равномерная убыль ткани по вестибулярной поверхности без четко выраженной формы.
ЗОНДИРОВАНИЕ: поверхность эмали гладкая и блестящая, безболезненная.
ПЕРКУССИЯ: безболезненна.
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС: не превышает 1 балла.
ВИТАЛЬНОЕ ОКРАШИВАНИЕ: 2%-ым водным раствором метиленового синего не окрашивается.
ТЕМПЕРАТУРНАЯ ДИАГНОСТИКА: на температурный раздражитель реакция обычная.
ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ: электровозбудимость в пределах физиологической нормы.
КОНСУЛЬТАЦИЯ: врача – ортопеда.
II СТЕПЕНЬ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на боли от температурных раздражителей; приема сладкого; жевания даже мягкой пищи; на травмирование языка и слизистой оболочки щек острыми краями эмали; на частое прикусывание щек и губ; образование заед. Анамнез жизни: работа во вредных условиях.
ОСМОТР: отсутствие жевательных зубов.
Эстетические нарушения: глубокие носо-губные и подбородочные складки, укорочение нижнего отдела лица, плотное смыкание губ, опускание углов рта, потеря естественного цвета зубов, волнистость поверхности эмали, опережение степени стертости зубов характерного для пациента этого возраста.
Анатомическая форма зубов изменена: наблюдается неравномерная интенсивная убыль твердых тканей контактных поверхностей зубов / от ½ до 2/3 коронки зуба /, не соответствующая возрасту пациента; коронка зуба имеет широкие, гладко отполированные площадки или гладко отполированные выемки кратерообразной формы, края которых ограничены острыми выступами эмали; наличие просвечивающей пульпы, которая никогда не бывает обнаженной; наличие функциональных нарушений и расстройства артикуляции.
ЗОНДИРОВАНИЕ: поверхность тканей зубов гладкая и блестящая; болезненность от механических раздражителей.
ПЕРКУССИЯ: безболезненна.
ПАЛЬПАЦИЯ: может определяться болезненность и плотность жевательных мышц.
ТЕМПЕРАТУРНАЯ ДИАГНОСТИКА: повышенная чувствительность к температурным раздражителям; могут присоединяться боли от воздействия химических раздражителей.
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС: более 1 балла.
ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ: электровозбудимость в пределах нормы, от 2 до 6 мкА.
МЕТОД ВИТАЛЬНОГО ОКРАШИВАНИЯ: 2%-ым водным раствором метиленового синего не окрашивается.
КОНСУЛЬТАЦИЯ: врача – ортопеда.
III СТЕПЕНЬ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на боли от температурных и химических раздражителей, на травмирование языка и слизистой оболочки щек острыми краями эмали, на частое прикусывание щек и губ, на нарушение слуха, головокружения. Болезненность жевательных мышц, боль в области височно-нижнечелюстных суставов, жжение и боль в языке.
ОСМОТР: Отсутствие жевательных зубов. На слизистой оболочке щек небольшие участки кровоизлияний / следы травм от прикусывания, ущемления /. Эстетические нарушения и изменение анатомической формы зубов. Определяется прогрессирующая неравномерная убыль твердых тканей зуба у людей молодого и среднего возраста. Высота коронковой части зубов уменьшена / от 2/3 коронки зуба до десны /. Нарушено соотношение зубных рядов, снижение высоты прикуса. Нередко поражена пульпа. Нарушение артикуляции. Появление синдрома Костена: сочетание суставных симптомов с понижением слуха, заложенностью ушей, диплопией, тупыми болями в области уха, иррадиирующими в затылочную область, головокружение. Двустороннее проявление болевых симптомов. Смещение зубов вследствие перегрузки.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЫСОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА: выраженное снижение высоты прикуса. ЗОНДИРОВАНИЕ: изменений не выявляет; поверхность тканей зуба гладкая и блестящая; боль от механического раздражителя.
ПЕРКУССИЯ: безболезненна.
ПАЛЬПАЦИЯ: определяется повышенный тонус и болезненность жевательных мышц, нарушение синхронности подвижности коловок височно-нижнечелюстных суставов.
ТЕМПЕРАТУРНАЯ ДИАГНОСТИКА: повышенная чувствительность к температурным и химическим раздражителям.
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС: более 1 балла.
ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ: снижена и составляет 6 - 20 мкА.
ОРТОПАНТОМОГРАФИЯ: уменьшение вертикальных размеров зубов, деформация окклюзионной поверхности, облитерация полости зуба и корневых каналов; уменьшение длины корней, сокращение длины зубных дуг, уменьшение межальвеолярной высоты, изменение конфигурации нижней челюсти с уменьшением ее угла; для горизонтальной формы характерен гиперцементоз и незначительная атрофия альвеолярного отростка, а для вертикальной и смешанной форм стираемости зубов – расширение периодонтальной щели и атрофия края зубных альвеол. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ: при II и III степени стирания в положении центральной окклюзии наблюдается увеличение переднее-верхнего с соответствующим уменьшением заднее-верхнего размеров суставной щели. Изменение положения суставной головки в суставной ямке.
ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ: с физиологической стираемостью, с деструктивными формами системной гипоплазии и флюороза, с эрозией и клиновидным дефектом, с кислотным некрозом, с множественным остротекущим кариесом зубов.
КОНСУЛЬТАЦИЯ: врача – ортопеда.
ЛЕЧЕНИЕ
Очистка поверхности зуба от налёта.
Проведение реминерализующей терапии.
Восстановление анатомической формы и величины зубов композиционными материалами при физиологическом стирании и стирании I – II степени.
Сглаживание острых краёв зубов.
Общая патогенетическая терапия.
При III степени стирания проведение адекватного протезирования с восстановлением окклюзионной поверхности зубных рядов и высоты прикуса (с помощью съемных или несъёмных протезов). Возмещение дефектов зубных рядов рациональными конструкциями зубных протезов.
Профессиональная гигиена полости рта.
Обучение индивидуальной гигиене полости рта. Назначение средств и методов гигиены. Ежедневная чистка зубов фосфатсодержащими зубными пастами с последующей их аппликацией на поверхности зубов в течение 15 мин). АЛГОРИТМ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТЬЮ ЗУБОВ:
- Первое контрольное посещение через 2 месяца. Определение гигиенического индекса, индекса реминерализации. Предупреждение или устранение зубочелюстных деформаций. Формирование навыков пережёвывания пищи зубами обеих сторон.
- Устранение вредных привычек и вредных производственных факторов.
- Укрепление структуры эмали.
- Санация полости рта.
- Лечение сопутствующих заболеваний.
- Контрольное посещение через 4, 6 и 12 месяцев.
КЛИНОВИДНЫЙ ДЕФЕКТ /МКБ-10; К 03.1 /
Патологическое состояние обусловлено формой дефекта твердых тканей зуба / вид клина /.
Причины возникновения клиновидного дефекта:
1) механическая;
2) химическая;
3) нейродистрофическая;
4) концепция Знаменского Н.Н.
Механическая теория предполагает в качестве причины возникновения клиновидного дефекта травматическое воздействие зубной щётки на шейки зубов во время их чистки. Подтверждается это тем, что дефект более выражен на клыках, премолярах, выступающих из зубного ряда. Клинически выявлено, что у правшей более выражены дефекты слева, т.к. они более интенсивно чистят зубы с левой стороны. У левшей – наоборот, дефекты более выражены справа. Возражением против этой теории служит то, что клиновидный дефект возникает не у всех лиц, пользующихся зубной щёткой, а также у тех, кто зубы не чистит вообще. Тем не менее, механический фактор безусловно имеет определённое значение.
Химическая теория объясняет возникновение дефекта деминерализирующим действием кислот, поступающих в организм или образующихся в процессе брожения пищевых остатков в пришеечной области. Это объяснение также неубедительно, т.к. не везде, где есть налёт, образуются дефекты.
Н.Н. Знаменский (1905) выдвинул предположение, что дефекты являются результатом изменений, первично возникающих в органической субстанции зуба. Он подтверждал это экспериментально, нагревая зубы в автоклаве до 110-125°. При этом происходило разрушение органических веществ, и после обработки этих зубов щёткой и порошком образовывался клиновидный дефект.
Д.А. Энтин (1938) полагал, что наследственные или приобретённые алиментарные и нейродистрофические расстройства обуславливают моменты дискальцинации твёрдых тканей зуба, после чего даже незначительное трение пищевым комком, движением щёк, может оказаться достаточным для образования дефекта. Однако автор не объяснил, почему в одних случаях возникает эрозия, а в других – клиновидный дефект.
Более современны представления о роли эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, нервной системы. Сочетание поражения зубов в виде клиновидного дефекта и дистрофических изменений в пародонте отмечено при заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии, заболеваниях нервной системы.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на дефект ткани у шейки зуба, на эстетическую неполноценность внешнего вида зубов. Болевых ощущений в большинстве случаев нет.
ОСМОТР: дефект V – образной формы в области обнаженных шеек зубов на щечных, губных поверхностях премоляров, клыков, реже моляров и резцов. Клиновидный дефект особенно часто поражает первые премоляры. Стенки дефекта блестящие с ровными краями. Степень поражения тканей зуба зависит от стадии развития клиновидного дефекта.
1 стадия - начальные проявления, с почти невидимой убылью ткани, характеризующиеся гиперестезией шеек зубов.
2стадия - поверхностные клиновидные дефекты в виде щелевидных повреждений эмали глубиной до 0,2 мм, длиной 3-3,5мм вблизи эмалево-цементной границы, характеризующиеся блестящей поверхностью и выраженной гиперестезией шеек зубов. 3стадия - средние клиновидные дефекты, образованные двумя плоскостями, располагающимися под углом 40-45 при средней глубине 0,2-0,3мм и протяженностью 3,5-4мм, характеризующиеся желтоватым цветом гладкого дентина с выраженной гиперестезией при быстром истирании. 4 стадия - глубокие клиновидные дефекты, имеющие длину 5 мм и более, сопровождающиеся поражением глубоких слоев дентина вплоть до коронковой полости зуба, с блестящей, гладкой поверхностью и ровным краем. Гиперестезия выражена умеренно при быстром истирании. Клиновидные дефекты могут быть единичными, но чаще множественные, располагающиеся на симметричных зубах.
Первая и вторая стадии чаще встречаются в молодом/до 30 лет/ возрасте. Средние и глубокие – у лиц среднего и пожилого возраста /40-60 лет/.
Может наблюдаться истирание твёрдых тканей на резцах нижней челюсти.
ЗОНДИРОВАНИЕ: дефекта выявляет плотные, гладкие стенки и дно. В редких случаях быстро проходящая болезненность.
ПЕРКУССИЯ: безболезненна.
на ТЕМПЕРАТУРНЫЙ раздражитель – кратковременная болевая реакция.
ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ: в пределах физиологической нормы.
ВИТАЛЬНОЕ ОКРАШИВАНИЕ: Не окрашивается 2%-ым водным раствором метиленового синего.
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС: больше 1,0 балла.
ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ: от эрозии эмали, пришеечного некроза эмали; поверхностного, среднего и глубокого кариеса зубов, эрозивной формы флюороза.
ЛЕЧЕНИЕ включает в себя местную и общую терапию. Местно применяются аппликации 10% раствором глюконата кальция, аппликации 2% раствором фторида натрия; зубные пасты, содержащие минеральные вещества, фтор; мягкие щетки для чистки зубов. При глубине дефекта 2 мм и более проводится восстановление тканей зуба; в качестве пломбировочных материалов используются стеклоиономерные цементы, компомеры или композиционные материалы. При наличии больших дефектов изготавливаются коронки.
После пломбирования считается целесообразным повторение курсов общей реминерализующей терапии 1-2 раза в год, местные аппликации фосфатсодержащими пастами 2-3 раза в неделю в течение продолжительного времени.
Информирование пациента о возможных вариантах исхода лечения.
Получение письменного согласия пациента на проведение лечения.
Обучение правилам ухода за полостью рта; рекомендации по подбору средств гигиены.
Реминерализующая терапия.
а) Первый вариант:
1) Очистка поверхности зуба от налета.
2) Изоляция от влаги.
3) Втирание в поверхности пасты «Нафэстезин» (75% пасты NaF).
4) Обработка поверхности зуба 0,5-1% раствором перекиси водорода.
5) Высушивание поверхности зуба.
6) Аппликация реминерализующими препаратами в течение 15-20 минут (10% раствор глюконата кальция, 3% раствор «Ремодента»).
7) Высушивание поверхности зуба в течение 3-5 минут.
8) Нанесение фторсодержащих препаратов (2% раствор фторида натрия, Sol. Fluocali, Fluocal-gel).9) Высушивание поверхности зуба в течение 3-5 минут.
Курс реминерализующей терапии состоит из 10-15 процедур и осуществляется в течение 3-4
недель. Далее проводится диспансерное наблюдение.
б) Второй вариант:
Глубокое фторирование эмали «по Кнаппвосту»:
Механическая обработка поверхности вращающейся щёточкой.
Высушивание поверхности струёй воздуха.
Обработка поверхности с помощью тампона и жидкости №1 «Эмаль-герметизирующего ликвида» в течение 5-10 секунд.
Взбалтывание жидкости №2 «Эмаль-герметизирующего ликвида» в течение 5-7 секунд.
Прополаскивание полости рта.
Курс реминерализующей терапии с использованием «Эмаль-герметизирующего ликвида» состоит из двух, максимум трёх сеансов с интервалами 1-2 недели.
в) Третий вариант:
(пломбирование композитными, компомерами или стеклоиономерными материалами или компомерами), этот вариант может сочетаться с первым или вторым.
1) Очистка поверхности зуба от налета (циркулярные щетки, резиновые чашечки, абразивные пасты, аппарат для удаления налета «Air Flow»).
2) Определение цвета зуба.
3) Обезболивание (анестезия инфильтрационная, проводниковая). Возможен отказ от анестезии, особенно при незначительной глубине полости.
4) Препарирование тканей зуба алмазным шаровидным бором, формирование полости. Стенки полости формируют перпендикулярно поверхности зуба: медиальная и дистальная должны дивергировать, а дно полости – повторять кривизну губной поверхности для максимального сохранения дентина. Измененные ткани иссекаются полностью. От края дефекта в сторону экватора коронки эмаль иссекается на 1,5-2мм. Создают ретенционные пункты-бороздки вдоль десневого и резцового углов полости глубиной около 0,2мм. Формируется круговой фальц с помощью копьевидного бора под углом 45* для пломбирования композиционными материалами.
5) Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама).
6) Введение в десневую бороздку ретракционной нити соответствующего номера.
7) Наложение прокладки (лечебной, изолирующей) по показанию.
8) Этапы реставрации.
Общее лечение предполагает обязательное лечение общего заболевания. Внутрь назначаются препараты, содержащие кальций, фосфор, микроэлементы, витамины; продолжительность курса – 1 месяц (глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день или глюконат кальция по 1,0 г 3 раза в день; фитин используется по 0,25 г 3 раза в день; витамин С - по 0,3 г 3 раза в день; витамин В1 – по 0,005 г 3 раза в день).
АЛГОРИТМ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ КЛИНОВИДНЫМ ДЕФЕКТОМ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА:
- Повторное обследование 1 раз в год.
- Санация полости рта.
- Определение гигиенического индекса.
- Витальное окрашивание эмали.
- Проведение профессиональной гигиены.
- Повторение курсов общей реминерализующей терапии 1 раз в год.
- Применять местную реминерализующую терапию (аппликации) 1 раз в год.
- Контроль рационального пользования зубной щеткой.
ЭРОЗИЯ ЗУБОВ / МКБ -10, К 03.2 /
Это прогрессирующая убыль тканей передней поверхности зубов /эмали и дентина /.
Относительно этиологии и патогенеза эрозии существует несколько предположений.
Некоторые авторы, в том числе Порт, Эйлер (1923) полагали, что эрозия зубов также как и клиновидный дефект, возникает исключительно от механического воздействия зубной щётки и порошка.
Другие (Fuiler, Jchonson W., 1977) объясняли возникновение эрозии употреблением в пищу большого количества плодов цитрусовых и их соков. Подразумевалось также и неблагоприятное воздействие различных заболеваний – подагры, нервно-психических расстройств и т.д.
Ю.М. Максимовский (1981) важную роль в патогенезе эрозии отводит эндокринным нарушениям, в частности, гиперфункции щитовидной железы. Автором отмечено, что эрозия зубов у больных тиреотоксикозом возникает в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальной функцией щитовидной железы. Установлена прямая зависимость между интенсивностью поражения зубов эрозией и длительностью тиреотоксикоза.
По мнению Ю.А. Фёдорова, В.А. Дрожжиной (1997), возникновение эрозии связано с нарушением минерального обмена при эндокринных или других нарушениях в организме и в пульпе зуба.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на эстетическую неудовлетворенность. Кратковременная боль от химических, температурных и механических раздражителей. Увеличение секреции слюны. Фоновая патология. Повышенная потливость, раздражительность.
ОСМОТР: дефект эмали овальной или округлой /блюдцеобразной / формы, расположенный в поперечном направлении на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки зуба; имеет тенденцию к углублению и расширению границ по всей вестибулярной поверхности коронки зуба. Преимущественно поражаются твердые ткани на симметричных поверхностях центральных и боковых резцов верхней челюсти, а также на клыках и малых коренных зубах обеих челюстей. Резцы нижней челюсти эрозией не поражаются. Дно очага эрозии блестящее; может появляться светло-желтая или коричневая пигментация. Эрозия формируется в течение десятков лет; наблюдаются преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста.
Глубина поражения встречается:
степень I /начальная/ - поражение поверхностных слоев эмали;
степень II /средняя/ - поражение всей толщи эмалевого покрова зуба вплоть до эмалево дентинного соединения;
степень III /глубокая/ - вовлекаются поверхностные слои дентина.
Различают активную и стабилизированную клинические стадии. На поражённых эрозией зубах часто наблюдается патологическое стирание.
Для активной стадии характерно:
Быстропрогрессирующая убыль твердых тканей зуба;
Повышенная чувствительность поражённого участка к различным внешним раздражителям (кислое, сладкое, горячее, холодное, касание эрозии).
Для стабилизированной стадии характерно:
Медленно прогрессирующая убыль твёрдых тканей зуба;
Отсутствие повышенной чувствительности поражённого участка;
Стабилизированная стадия может перейти в активную стадию.
ЗОНДИРОВАНИЕ: выявляет гладкие и плотные поверхности поражения дефекта.
ПЕРКУССИЯ: безболезненна.
ПАЛЬПАЦИЯ: может определяться увеличение щитовидной железы.
ТЕМПЕРАТУРНАЯ ДИАГНОСТИКА: характеризуется выраженными болевыми ощущениями при воздействии холодного воздуха и химических раздражителей.
ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ: в пределах нормы или понижена до 10-12 мкА.
ВИТАЛЬНОЕ ОКРАШИВАНИЕ: не окрашивается 2% водным раствором метиленового синего.
ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ: с поверхностным и средним кариесом, с клиновидным дефектом, с системной гипоплазией и флюорозом эрозивной формы, с вертикальной стираемостью I – II степени.
КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧА – ТЕРАПЕВТА и ВРАЧА – ЭНДОКРИНОЛОГА: позволяют выявить или исключить сопутствующее заболевание.
ЛЕЧЕНИЕ
Выбор метода лечения.
Получение письменного согласия пациента на проведение лечения.
Общая медикаментозная патогенетическая терапия:
а) назначение внутрь препаратов кальция и фосфора.
б) поливитамины (1драже 2 раза в день).
4) Очистка поверхности зуба от налеёа и отложений.
5) Местная реминерализующая терапия:
- аппликации (15-20 сеансов) 3% раствора ремодента, 10% раствора глюконата кальция, 2% раствора фторида натрия, двухкомпонентного раствора: состоящего из 10% раствора нитрата кальция и кислого фосфата аммония.
6) Реставрация глубоких дефектов твёрдых тканей микрофильными или гибридными фторсодержащими композитами. Шлифование, полирование. Нанесение защитного лака.
7) Обучение индивидуальной гигиене полости рта. Назначение средств и методов гигиены, специального режима ухода за зубами. Рекомендации по целесообразному питанию с исключением цитрусовых, кислых фруктов и соков.
Схема лечения эрозии, предложенная Ю.А. Фёдоровым с соавт.(1996):
использование комплексной реминерализующей терапии с учётом фазы клинического течения. Для общей терапии назначаются:
- глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение 1 месяца;
- «Кламин» по 1-2 таблетки или «Фитолон» по 30 кап. 2-3 раза в день за 15 мин до еды в течении 1-2 месяцев;
- поливитамины «Квадевит» или «Компливит» 3-4 таблетки в день после завтрака.
Местно:
- электрофорез 2,5 % раствора глицерофосфата кальция, 10 сеансов через день в перерывах между общим лечением;
- обучение чистке зубов и аппликации фторсодержащими зубными пастами типа «Жемчуг», «Чебурашка» и др. по 15 мин ежедневно в течение всего периода лечения.
В фазе обострения лечение проводится 5-6 мес под контролем клиники и индекса реминерализации (2 курса приема препаратов с перерывом в 2-3 мес).
В фазе стабилизации проводится одномесячный курс общего лечения. Авторы рекомендуют лечить плоские неглубокие эрозии консервативно – такие дефекты сглаживаются, становятся малозаметными. Более глубокие дефекты после предварительной комплексной реминерализующей терапии замещают композитами с прокладками из стеклоиономерного цемента. В дальнейшем проводится одномесячный курс общего лечения в течение года и продолжается местное лечение в виде аппликаций фосфатсодержащих зубных паст 2-3 раза в неделю.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ ГИГИЕНИЧЕСКОМУ УХОДУ ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА ПРИ ЭРОЗИИ ЗУБОВ:
чистить зубы осторожно, с преобладанием вертикальных движений;
после приёма кислотосодержащей пищи, регургитации или рефлюкса для предупреждения стирания эмали рекомендуется чистить зубы не менее, чем через 1 час;
использовать зубные щётки со щетиной мягкой или средней степени жёсткости с применением безабразивных лечебно – профилактических зубных паст, содержащих фтор, кальций, цирконий;
использовать фтор-гели /Elmex/ с высоким содержанием фтора (не менее 1% фтора) и нейтральной рН 2 раза в неделю;
аппликации бикарбонат-содержащих зубных паст или гелей рекомендуется проводить перед сном;
использовать средства для увеличения слюноотделения с различными нейтрализующими добавками (жевательные резинки, содержащие окись магния, дикальций моно- или ортофосфаты, натрия карбонат, натрия бикарбонат, диаммония фосфат, карбамид и похожие соединения).
АЛГОРИТМ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ЭРОЗИЕЙ ЗУБОВ:
- Периодическое обследование каждые 6 месяцев.
- Санация полости рта.
- Определение гигиенического индекса.
- Профессиональная гигиена полости рта.
- Витальное окрашивание эмали.
- Курс общей патогенетической терапии 1 раз в год.
- Курс местной реминерализующей терапии (аппликации кальций и фосфат-содержащих зубных паст) 1 раз в год.
- Контроль рекомендаций по гигиене питания.
- Лечение соматических заболеваний.
НЕКРОЗ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА / МКБ – 10, К 03.39 /
Это некариозное поражениеэмали и дентина зубов, подвергающихся систематическому действию паров минеральных кислот, действию ионизирующего излучения и у лиц длительно работающих у экрана компьютеров.
Заболевание является следствием неблагоприятных эндогенных (хроническая интоксикация, нарушение функции эндокринных желез, заболевания ЦНС и др.) и экзогенных (химические, радиационные, токсические и др.) факторов. ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на возникновение чувства оскомины в зубах, чувство прилипаемости зубов – антагонистов друг к другу, на боли от температурных, механических и химических раздражителей, быстропроходящие после их устранения, на утрату естественного блеска и изменение цвета зубов; ломкость тканей зуба. Сухость во рту.
ОСМОТР: утрата естественного блеска эмали и наличие меловидных или пигментированных пятен тёмно-коричневого или чёрного цвета; в центре очага повреждения определяются поверхностно расположенные обширные дефекты неправильной формы различных размеров. Характерно образование очагов некроза ткани на вестибулярной поверхности в основном резцов, клыков, премоляров и значительно реже моляров. Размягчённая эмаль легко соскабливается экскаватором. Резко выражено стирание тканей зуба. Наличие острых, легко обламывающихся участков эмали зубов. Режущий край клинообразной формы. Образование эрозированных поверхностей. Отмечается гипосаливация иногда переходящая в ксеростопию.
При радиационном некрозе выявляется радиомукозит слизистой оболочки губ, щёк, языка, потеря или извращение вкусовых ощущений. Эмаль зубов становится тусклой, серовато-блёклой. Полости заполнены рыхлой некротической массой тёмного цвета.
I СТЕПЕНЬ НЕКРОЗА ЗУБОВ -
утрата естественного блеска эмали, чаще на верхних фронтальных резцах.
II СТЕПЕНЬ НЕКРОЗА ЗУБОВ -
утрата естественного блеска сочетается с депигментацией отдельных участков эмали передних зубов верхней и нижней челюсти; изменяется цвет зубов; патологическая стёртость I-II степени.
III СТЕПЕНЬ НЕКРОЗА ЗУБОВ -
утрата естественного блеска эмали, изменение цвета у передних и у боковых зубов; патологическая стёртость II-III степени, шероховатость эмали и склонность к скалыванию.
IV СТЕПЕНЬ НЕКРОЗА ЗУБОВ -
утрата естественного блеска; очаговая депигментация; изменение цвета; дентин обнажён на значительной площади; выраженная шероховатость и склонность к скалыванию; на зубах видны эрозии; патологическая стёртость III-IV степени.
V СТЕПЕНЬ НЕКРОЗА ЗУБОВ -
коронки тёмного цвета стёрты вплоть до десневого края; просвет корневого канала облитерирован.
ЗОНДИРОВАНИЕ: выявляет шероховатость и размягчение твёрдых тканей зубов. Кратковременная болевая реакция на зондирование. При радиационном некрозе выявляет неровные края, размягчённые стенки и дно. Болевой реакции нет.
ТЕМПЕРАТУРНАЯ ДИАГНОСТИКА: на температурный и химический раздражители - кратковременная болевая реакция.
ВИТАЛЬНОЕ ОКРАШИВАНИЕ: 2%-ым водным раствором метиленового синего прокрашиваются деминерализованные участки эмали.
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС: более 1,5 балла.
ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ: в пределах физиологической нормы. При компьютерном некрозе зубов ослабленная реакция пульпы на электрическое раздражение /25 – 30 мкА /. При радиационном некрозе показатели электроодонтометрии понижены до 15-25мкА.
РЕНТГЕНОГРАММА: позволяет выявить на большинстве зубов и их корнях ниши различной формы и размеров.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: предусматривает исключение начального, пришеечного, поверхностного множественного кариеса зубов, выраженных стадий клиновидного дефекта и эрозий эмали, гипоплазии эмали, дистрофии эмали при болезни Кашина-Бека, патологической стёртости.
КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧЕЙ: эндокринолога, терапевта.
Клиника компьютерного некроза (Фёдоров Ю. А., Дрожжина В. А., 1997)
Характеризуется системностью, множественностью и обширностью поражения тканей зуба. Эти поражения большей частью пигментированы (тёмно - коричневого цвета), заполнены размягчённой массой тканей такого же цвета, которая легко удаляется экскаватором. Очаги некроза охватывают значительную часть коронок зубов (прежде всего - иммунной для кариеса поверхности и пришеечной области), корней и альвеолярной кости. Ткани, окружающие дефект, имеют мутно - белый цвет без блеска. Слабая гиперестезия отмечается лишь в начале патологического процесса, впоследствии характерно отсутствие болевого симптома. У пациентов отмечена гипосаливация, иногда переходящая в ксеростомию, ЭОД составляет 25 - 30 мкА. В пародонте выявлены признаки дистрофического процесса, в виде обнажения корней зубов, особенно с вестибулярной поверхности, с наличием на этих участках дефектов, похожих на эрозии. На рентгенограмме отмечен нечёткий, более прозрачный рисунок кости и зуба, свидетельствующий о гипоминерализации этих тканей; видны ниши, соответствующие участкам некроза в области коронок и корней. Удаляемые зубы ломкие и крошатся в щипцах. Из сопутствующих симптомов выявлены нейродермит, заболевания печени, замедленная свёртываемость крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Комплексная ремтерапия (Ю.А.Фёдоров, В.А.Дрожжина,1997):
Глицерофосфат кальция 1,5 г в сутки 30 дней подряд;
«Кламин» по 1-2 табл., или «Фитолон» по 30 кап. 2-3 раза в день за 15 мин до еды 60 дней подряд;
Поливитамины «Квадевит» по 2 - 3 табл. в сутки в течение 30 дней;
Чистка зубов и аппликации по 15 мин с использованием фосфатсодержащих зубных паст «Жемчуг», «Чебурашка», «Бемби» ежедневно 5 - 6 месяцев подряд.
Курс общего лечения повторяется каждые 3 мес. При наличии значительных дефектов тканей после комплексной ремтерапии через 3-6 месяца проводится восстановительное лечение с использованием стеклоиономерных цементов, а при снижении прикуса - путём рационального протезирования.
ЛЕЧЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНОГО НЕКРОЗА
Общее лечение включает назначение антиоксидантных препаратов (аскорбиновой кислоты, бета-каротина), комплекса других витаминов, биологически активных веществ, глицерофосфата кальция по 1,5 г в сутки (не менее 3-4 одномесячных курсов в год), препаратов, содержащих макро- и микроэлементы («Кламин», «Фитолон»).
Местное лечение
удаление некротизированных тканей зуба с последующей реминерализацией путём 2 - 3 – кратных аппликаций фосфатсодержащих зубных паст;
электрофореза глицерофосфата кальция;
полосканий полости рта зубными эликсирами, содержащими микроэлементы, кальций, хлорофилл.
Через 1-2 месяца приступают к выборочному лечению отдельных зубов. При этом вначале проводится временное пломбирование полостей с применением кальцийсодержащих прокладок сроком на 1 -2 мес. Лечение завершается восстановлением тканей зубов стеклоиономерными цементами. Применение композитов в течение первого года наблюдения противопоказано.
ПРОФИЛАКТИКА ПРОИЗВОДСТВЕННОГО КИСЛОТНОГО НЕКРОЗА
- Улучшение условий труда на рабочем месте.
- Герметизация производственных процессов.
- Применение индивидуальных защитных средств.
- Организация щелочных полосканий в цехах.
- Использование фосфатсодержащих зубных паст для чистки и аппликаций после работы.
ПРОФИЛАКТИКА КОМПЬЮТЕРНОГО НЕКРОЗА
- Соблюдение санитарных норм при работе с компьютером.
- Приём поливитаминов по 2-3 драже через день в зимний и весенний периоды.- Приём кламина (1 табл.) или фитолона (30 кап.) через день за 15 мин. До еды.
- Приём глицерофосфата кальция по 0,5 г в сутки в течение 2 недель каждые 3 месяца; в течение 1 месяца каждый квартал.
- Аппликации фосфатсодержащих паст на все зубы 3 раза в неделю по 15 минут.
- Ежедневный уход за зубами с использованием фосфатсодержащих зубных паст.
АЛГОРИТМ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НЕКРОЗОМ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
- Контрольное посещение через 3-4 месяца.
- Определение гигиенического индекса.
- Витальное окрашивание эмали.
- Тест электровозбудимости пульпы.
- Санация полости рта.
- Проводить курс общей патогенетической терапии 1 раз в год.
- Проводить местное реминерализующее воздействие курсами 4 раза в год.
- Контроль гигиены полости рта и профессиональная гигиена полости рта.
- Устранение действия лучистой энергии и паров кислот на производстве и в быту.
ГИПЕРЕСТЕЗИЯ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА / МКБ – 10; К 03.80 /
Это повышенная болевая и тактильная чувствительность тканей зуба к механическим, химическим и температурным раздражителям, связанная с повышением проницаемости эмали и восприятием рецепторным аппаратом зуба боли при неповреждённых твёрдых тканях.
Причины возникновения: местные и общие (Авраамова О.Г., Муравьева С.С, 2005).
К местным относятся:
• повышенная стираемость твёрдых тканей зубов;
• кариес;
• некариозные поражения (эрозии, клиновидные дефекты, гипоплазия);
• трещины эмали;
• рецессия десны, обусловленная воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта;
• осложнения после лечения и отбеливания зубов;
• ятрогенная чувствительность.
Общие факторы:
• психоневрозы;
• эндокринопатии (заболевания щитовидной железы, половых желез);
• заболевания желудочно-кишечного тракта;
• нарушение обмена веществ (главным образом — минерального);
• инфекционные заболевания;
• ксеростомия.
Объяснение чувствительности дентина довольно убедительно с позиции гидродинамической теории Bränström (1966). Согласно этой гипотезе, при нанесении на поверхностные слои дентина механических, химических, осмотических раздражителей, жидкость дентинных трубочек перемещается и вызывает смещение отростков одонтобластов, раздражение нервных окончаний пульпы в области одонтобластов и субодонтобластического сплетения.
Классификация гиперестезии дентина /Федоров Ю.А., 1981/.
ПО РАСПРОСТРАНЕНИЮ:
Ограниченная форма – проявляется в области отдельных или нескольких зубов;
Генерализованная форма – проявляется в области большинства или всех зубов.
ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ:
I Гиперестезия дентина, связанная с потерей твёрдых тканей зуба:
• в области кариозных полостей;
• после препарирования под коронки и вкладки;
• сопутствующая патологической стираемости;
• гиперестезия при эрозии эмали.
II Гиперестезия дентина, не связанная с потерей твёрдых тканей зуба:
• обнажённых шеек и корней зубов;
• гиперестезия дентина интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме.
ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ:
1степень – реакция на температурный раздражитель; ЭОД – 5-8 мкА;
2степень – реакция на температурный и химический раздражители; ЭОД – 3-5 мкА;
3степень – реакция на все виды раздражителей, включая тактильный; ЭОД – 0,5-2,5 мкА.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: резко выраженная болезненность от различных раздражителей на разных участках твердых тканей зубов, как в области отдельных зубов, так и их целой группы. Интенсивность боли может меняться от незначительного чувства дискомфорта до сильных болевых ощущений. При распространенной форме - ухудшение общего состояния организма.
ОСМОТР: обычно при симптомотической гиперестезии определяется нарушение структуры твердых тканей зубов / кариозный процесс, повышенная стёртость тканей зубов, эрозия эмали, клиновидные дефекты, зуб препарирован под коронку и др. /. На жевательной поверхности или у режущего края наблюдается убыль твёрдых тканей. Обнаженный дентин блестящий, иногда слегка пигментированный. В отдельных случаях при системной гиперестезии видимые изменения в зубах и тканях пародонта отсутствуют. Наиболее предрасположены к заболеванию клыки и первые премоляры. Наличие мягкого зубного налёта, зубного камня. Генерализованная форма проявляется в области большинства или всех зубов, наблюдается чаще при обнажении шеек и корней зубов сопутствующей пародонтозу, при патологической стёртости зубов, при множественном кариесе зубов, при заболеваниях эндокринной, нервной систем.
I СТЕПЕНЬ ГИПЕРЕСТЕЗИИ
ТЕМПЕРАТУРНАЯ ДИАГНОСТИКА: кратковременная болевая реакция на температурные раздражители.
II СТЕПЕНЬ ГИПЕРЕСТЕЗИИ
ТЕМПЕРАТУРНАЯ ДИАГНОСТИКА: кратковременная болевая реакция на температурные раздражители. Диагностика на химические раздражители – кратковременная боль.
III СТЕПЕНЬ ГИПЕРЕСТЕЗИИ
ДИАГНОСТИКА на раздражители: ткани зуба реагируют на все виды раздражителей, включая тактильный.
ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ: порог электровозбудимости не изменён.
ЗОНДИРОВАНИЕ: обнажённый дентин твердый, гладкий; ретенция острия зонда отсутствует; при зондировании участка обнажённого дентина возникает болезненность, иногда очень интенсивная, но быстро проходящая.
ПЕРКУССИЯ: безболезненная.
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС: высокие показатели.
ИНДЕКС РАСПРОСТРАНЁННОСТИ ГИПЕРЕСТЕЗИИ ЗУБОВ: варьирует в пределах от 3,1 до 100%.
ИНДЕКС ИНТЕНСИВНОСТИ ГИПЕРЕСТЕЗИИ ЗУБОВ: находится в пределах от 1,0 до 3 баллов.
РЕНТГЕНОГРАММА: изменения могут обнаруживаться при симптоматической форме, при генерализованной форме – дефекты могут не выявляться.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: с острым пульпитом.
КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧЕЙ: при генерализованной форме - эндокринолога, гастроэнтеролога, невропатолога.
ЛЕЧЕНИЕ
Для успешного лечения гиперестезии дентина важно правильно установить её клиническую форму, характер поражения эмали зубов, общее состояние организма и соответственно этому выбрать метод терапии, наиболее подходящий для данного конкретного случая. Наиболее эффективным методом лечения гиперестезии является комплексная реминерализующая терапия, в проведении которой осуществляется пролонгированное анальгезирующее действие, нормализируется минерализующая функция смешанной слюны, ограничивается развитие новых некариозных поражений твёрдых тканей зуба, сопровождающихся гиперестезией.
Рекомендуется исключить из пищевого рациона соки, кислые продукты, а для чистки зубов использовать пасты, в состав которых входят щёлочи: гидрокарбонат натрия, карбонаты натрия, калия, магния, а также вещества, способные перестраивать структуру твёрдых тканей зуба: фторид натрия, хлорид стронция, препараты кальция и др.
Способы устранения гиперчувствительности зубов:
I Обтурирование дентинных канальцев с целью блокирования движения жидкости:
Композитные или стеклоиономерные реставрации;
Изготовление и фиксация коронки;
Склерозирование дентинных канальцев: применяют вещества, способные перестраивать структуру твёрдых тканей зуба:
Воздействие солей:
--- фторид олова;
--- комбинация фторида натрия и фторида олова;
--- оксалат калия;
--- окись железа;
--- глицерофосфат кальция;
--- глюконат кальция;
--- щёлочи: бикарбонат натрия; карбонаты натрия, калия, магния;
--- хлорид стронция.
Отечественный препарат "Гиперстез" на основе хлорида стронция выпускается в виде жидкости и пасты. Жидкостью можно обрабатывать коронки зубов после их препарирования под ортопедические конструкции. Паста применяется для обработки трещин эмали, обнаженной шейки зуба и дентина. Хлорид стронция, проникая в дентинные канальцы, связывается с органической субстанцией зуба и образует защитную преграду, а ионы фтора стимулируют минеральный обмен, способствуют уплотнению тканей зуба, снижению их чувствительности к раздражителям.
Осаждение амино-протеинового комплекса:
--- глутаральдегид.
Адгезивные системы:
-- дентиновый силер;
--- метилметакрилат.
II Десенситизация ноцицепторов со снижением ответной реакции на раздражение: применяют вещества, разрушающие органическую субстанцию твёрдых тканей зуба:
Нитрат калия;
Нитрат серебра;
Хлорид цинка.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ:
местные;
комбинированные;
комплексные.
МЕСТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
1.Аппликации:
Применение реминерализующих средств: растворов, паст, гелей направлено на укрепление эмали и снижение повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов.
Методика аппликации с 10% раствором глюконата кальция или 3% раствором «Ремодент»:
Снять налёт с поверхности эмали;
Изолировать от слюны;
Тщательно высушить поверхность эмали;
Нанести реминерализующий раствор на 5-7 минут;
Во время каждого третьего посещения после двух аппликаций поверхность зуба обрабатывают 1-2% р-ром фторида натрия или фтор-лаком.
Методика аппликации с раствором «Полиминерола»:
Состав: «Полиминерол» в разведении 1:10 с кипяченой водой при t=35 С. Курс: 10 процедур.
Удаление зубных отложений.
Смочить ватные валики в готовом растворе.
Наложить валики на зубы на 10 минут.
Тщательно прополаскать полость рта.
Повторять процедуру через сутки.
Методика применения геля «Белагель – Ca/P»:
Курс: 2-3 раза в неделю.
Очистить зуб от налёта;
Изолировать от слюны;
Высушить струёй воздуха;
Прикладывают на зуб на 7-10 минут узкую марлевую полоску, пропитанную жидкостью;
Удаляют полоску и тампоны;
Тщательно прополаскивают рот водой.
Методика применения пасты «Белагель-К»:
Курс: 1-2 аппликации.
Очистить зуб от налёта;
Промыть поверхность зуба водой;
Высушить поверхность зуба струей воздуха;
Нанести аппликатором небольшое количество пасты на чувствительные области зуба;
Рекомендуется воздерживаться от приёма пищи в течение 2 часов;
Повторное нанесение пасты через неделю.
Аппликация:
Нанести на поверхность зуба 30%-ный раствор хлорида цинка накладывается на 1 минуту;
Обработать поверхность зуба 10% раствором ферроцианида в течение 1 минуты.
Аппликации 1-2% водным раствором фторида натрия (в течение 10 минут; 10 процедур).
Аппликация:
ProFluoridin Gele (0,3 % фторид натрия) на 2-3 минуты. Смывать водой.
Аппликация:
ProFluoridin №5 Gele (фторид натрия) на 2-3 минуты. Высушивается воздухом.
Ополаскиватель для полости рта: ProFluoridin M (0,2 % фторид натрия). Применять 3 раза в неделю в течение 1 минуты.
Методика применения лекарственной плёнки «Диплен-Дента ЛХ»:
Полоску плёнки шириной 5 – 10 мм накладывают на влажную поверхность зубного ряда с вестибулярной стороны один раз в сутки, желательно на ночь. Курс: 5-7 процедур в зависимости от состояния пациента и степени выраженности болевой реакции.
Втирания лекарственных веществ в поверхности зуба
Паста по Фёдорову Ю.А. и Володкиной В.В.: глицерофосфат кальция – 7,0, 0,75% раствор хлористого натрия-3,0.
Паста по Мейсаховичу И.А.: хлористый стронций-3,0, глицерин-1,0.
Паста по Лукомскому И.Г(«Нафэстезин»).: фтористый натрий-15,0, глицерин-5,0.
Методика втирания реминерализующей пасты:
Состав пасты: глицерофосфат кальция – 3,0 г; глицерин – до консистенции пасты.
Курс: 10 процедур.
Удаление зубных отложений.
Изолировать от слюны.
Высушить поверхность зубов.
Втирать пасту в твёрдые ткани зуба 5 минут с помощью гладилки или ватного тампона.
Наложить ватные валики, смоченные 1-2%-ным раствором фтористого натрия на 2-3 минуты.
Тщательно прополоскать полость рта водой.
Повторить процедуру через сутки.
Фторсодержащие лаки:
Профилактика и лечение гиперчувствительности дентина с помощью лаков основана на закрытии устьев дентинных канальцев, путем уменьшения или исключения появления неприятных ощущений при воздействии термических, химических или тактильных раздражителей на зубы. В настоящее время широко применяют фторлаки отечественного и зарубежного производства с содержанием фторида натрия: «Профилак» (СтомаДент), «Флюорид», «Вернидент», «Мультифлюорид» (DMG)и др.; лаки, содержащие фторид аммония – «Флурамон»; а также лаки, в состав которых входит фторид натрия и фторид кальция («Флюоридин», «Бифлюорид -12» (VOCO) . При использовании последних в ткани зуба поступает в 1,5 раза больше фтора, чем при применении лаков, содержащих только фторид натрия, поэтому достаточно одноразового их применения для снятия гиперестезии или её уменьшения.Показания к применению фторсодержащих лаков:
• на терапевтическом приеме (при лечении кариеса в стадии пятна, кариеса корня, гиперестезии твердых тканей, клиновидных дефектов, при наличии пигментированных глубоких фиссур постоянных зубов, для обработки реставраций после шлифования и полирования, после процедуры отбеливания зубов и т.д.);
• на пародонтологическом приёме (после кюретажа пародонтальных карманов для защиты шеек зубок, при цервикальной гиперестезии и т.д.).
Методика применения лака «Бифлюорид 12»:
Состав: соединения 6% фторида натрия и 6% фторида кальция.
1.Очистить зуб от налёта;
2.Изолировать от слюны;
3.Высушить струёй воздуха;
4.Многократно встряхнуть флакон с лаком перед употреблением.
5.Нанести лак с помощью кисточки или ватного тампона на зуб тонким слоем;
6.Просушить в течение 10-15 секунд струёй воздуха;
7.Повторить через 5-7 дней при сохранении гиперестезии;
8.Не рекомендуется чистить зубы жёсткой щёткой в местах нанесения лака в течение 2 дней.
Метод глубокого фторирования
(минеральная герметизация эмали) по А. Кнаппвосту (Германия):
При взаимодействии этих жидкостей в дентинных канальцах образуется высокомолекулярный полимер кремниевой кислоты с отложившимися в нем субмикроскопическими кристаллами фтористого кальция и фтористой меди. Полимер плотно закрывает дентинные канальцы, имеет щелочную pH, ионы меди обладают бактерицидной активностью, дополняя эффект воздействия фтора.
Средство: Эмаль – герметизирующий ликвид (Тифенфлюорид).
Состав: две жидкости - фтористый силикат магния и гидроокись кальция.
Курс: 2-3 сеанса с интервалами 1-2 недели.
Тщательно очистить обрабатываемую поверхность с помощью щётки и профессиональной пасты;
Промыть, изолировать от слюны, слегка подсушить;
Нанести чистой кисточкой на обрабатываемую поверхность в течение 10 сек. препарат №1;
Взбалтывание жидкости №2 «Эмаль-герметизирующего ликвида» в течение 5-7 секунд;
Обработка поверхности жидкостью №2 в течение 10 сек.;
Прополаскивание полости рта.
Повторить через 1-3 недели.
Изоляция дентинных канальцев с помощью стоматологическиех десенситайзеров (desensitizer) (Гернхард Х.Р., 2003).
Десенситайзеры: «Глума-десенситайзер» («ВладМиВа»), «Seal&Protect» / DENTSPLY /, «Admira Protect» («Voco») и другие.
1. Ненаполненные препараты без глютаральдегида. Они содержат НЕМА (гидроксилметилметакрилат) — основной компонент адгезивных систем ранних поколений. В данном случае он выполняет роль смачивающего агента, предотвращая спадение коллагеновых волокон и создавая необходимую влажность дентина. Он подготавливает поверхность для наилучшего проникновения адгезива в дентинные канальцы. Кроме НЕМА, препараты этой группы содержат воду, а третьим компонентом является обычно какой-либо антисептик или фтор.
2. Ненаполненные десенситайзеры, содержащие НЕМА, с глютаральдегидом. Основным компонентом десензитайзеров этого вида считается глютаральдегид, который вызывает преципитацию (коагуляцию) белков в дентинных канальцах, а НЕМА только помогает ему проникнуть глубже (до 200 мкм). Кроме того, при использовании таких десенситайзеров, угнетается рост бактерий.
3. Наполненные десенситайзеры, содержащие НЕМА получили в настоящее время наибольшее распространение в практической работе стоматологов. Десенситайзеры этой группы содержат нанонаполнители (размер частиц приблизительно 7 нм) на основе компомера (Seal&Protect) или ормокера (Admira Protect). Кроме того, в их состав входят фториды и антисептик — триклозан, что способствует уменьшению образования «зубной бляшки» (Максимовская Л.Н., Ульяницкая Е.С., 2005).
Методика герметизации поверхностей с повышенной чувствительностью с помощью полимеризующихся субстанций:
Средство: SEAL & PROTECT / DENTSPLY /.
Состав: эластомер, растворённый в ацетоне, наполнитель наноразмера, аминофторид, метакрилаты высокой плотности, бактериостатическое средство «Триклозан».
Тщательно очистить обрабатываемую поверхность с помощью щётки и профессиональной пасты;
Промыть, изолировать от слюны, слегка подсушить,
Нанести на обрабатываемую поверхность «Сил энд пртект» и тщательно увлажнить чувствительный дентин.
Через 20 сек. удалить излишки раствора лёгкой струей воздуха;
Полимеризовать в течение 10 секунд;
Нанести 2-ой слой «Сил энд протект», раздуть, заполимеризовать 10 секунд;
Удалить окисленный слой (мягкая поверхность) при помощи пинцета с ватой или ватного тампона, удалить ретракционную нить и убедиться в отсутствии материала в зубо-десневой бороздке (при обнаружении удалить с помощью пародонтального зонда).
Методика применения Admira Protect:
Свойства Admira Protect:
1. Повышенная биосовместимость благодаря особо сниженному содержанию мономеров (исследование клеточной пролиферации на культуре 3T3-фибробластов (MHH1999), (Результат совместного исследования компании VOCO, Фраунгоферского института, Медицинского института г. Ганновер, компании Биофарм 1996).2. Неорганическая сеть полимера регулирует термическое расширение, эластичность и другие свойства, максимально приближенные к эмали зуба.
3. Сниженная полимеризационная усадка благодаря преполимеризованной сети и 1% остаточных мономеров (Dr. D.C. Watts, Университет Манчестер, J.Reinhardt, UniversitКt MЯnster, Phillip Journal 3-4, 101, 1997).
4. Низкая вязкость обеспечивает на этапе нанесения равномерное распределение материала по поверхности, проникновение в ткани зуба, высокую прочность прикрепления, а в свободном состоянии – хорошую стабильность и отсутствие «стекания».
5. Абразионная устойчивость.
6. Совместимость с адгезивными системами и пломбировочными материалами при использовании десенситайзера под прямую или непрямую реставрацию.
7. Образование защитной плёнки на поверхности повреждённого дентина или эмали в области клиновидного дефекта, эрозии, начального кариеса, что предотвращает прогрессирование этих процессов за счёт твёрдого механически прочного покрытия, повышающего устойчивость к кислотным, абразивным и бактериальным воздействиям.
При неинвазивном лечении гиперестезии дентина необходимо очистить поверхность зуба с помощью профессиональной пасты без фтора (например «Клинт»,Voco Германия) и вращающейся щёточки, тщательно изолировать от ротовой жидкости (предпочтительнее использовать коффердам). Затем, тщательно высушив поверхность, избегая пересушивания дентина, нанести аппликатором первый тонкий слой Admira Protect на 20 секунд для лучшей пропитки тканей зуба, затем продуть воздухом и полимеризовать 10 секунд. Продув воздухом, полимеризовать опять 10 секунд. Лёгким движением снять поролоновым шариком «Пеле Тим» (Voco, Германия) ингибированный кислородом поверхностный слой. При необходимости удалить излишек материала с десны.
Методика применения GLUMA DESENSITIZER:
Состав: водный раствор, содержащий 5% глутаральдегид и 35% НЕМА.
Очистить обрабатываемую поверхность дентина;
Слизистую оболочку защитить коффердамом (валики, ретракционная нить);
Покрыть препаратом гидроокиси кальция глубоко расположенные полости и участки, находящиеся вблизи пульпы;
Кисточкой нанести на обрабатываемую поверхность дентина минимальное количество десенситайзера и оставить для воздействия на 30-60 секунд;
Следить за тем, чтобы препарат не стекал с места аппликации;
Просушить поверхность струёй воздуха до удаления слоя влаги и исчезновения блеска;
Сполоснуть большим количеством воды.
Методика склерозирования дентинных канальцев:
Средство – D/SENSE 2 (CENTRIX) – двойного действия.
Состав: жидкость №1 содержит воду, фосфат калия, карбонат калия и натрий метилпарабен.
Жидкость №2 содержит воду, хлорид кальция, хлорид и бензоат натрия.
Очистить, промыть и просушить обрабатываемую поверхность дентина;
Чистой кисточкой в течение 10 секунд на поверхность дентина нанести жидкость №1;
Другой кисточкой нанести жидкость №2 и тщательно втереть её в течение 10 секунд;
Прополаскивание полости рта.
4. Десенситайзеры, содержащие ПАВ и слабую кислоту. Десенситайзеры этой группы действуют как смачивающий агент перед адгезивом (содержит поверхностно-активное вещество). Содержат антисептик и фториды для профилактики кариеса.
5. Десенситайзеры, образующие сложные соли на поверхности дентина. Образуя твёрдую плёнку из макрокристаллов на поверхности дентина, десенситайзеры этой группы блокируют движение жидкости в канальцах. Они не содержат ни НЕМА, ни глютаральдегида, ни каких-либо токсичных веществ и поэтому не вызывают раздражения тканей десны, не требуют применения специальных защитных средств, активации светом и протравливания дентина. В их состав входит калийная соль щавелевой кислоты. Десенситайзеры образуют кристаллы оксалата на поверхности дентина.
Светоотверждаемые герметики
При повышенной чувствительности дентина на начальных стадиях эрозии и клиновидного эффекта, обнажении шеек зуба и пр. используются светоотверждаемые герметики, например, Seal and Protect, которые состоят из органических смол и минеральных нанонаполнителей с добавлением фторидов, антимикробных препаратов (триклозан). При одно-, двукратном нанесении герметиков (дентинных силантов) происходит герметизация дентинных канальцев.
Адгезивная система
Современные адгезивные системы V поколения также можно применять для снятия чувствительности пришеечных зон (Prime and Bond NT, Single Bond, Adper TM Prompt TM L-Pop TM и др.).
Методика применения адгезивной системы:
Очистить зуб от налёта 3% раствором перекиси водорода.
Изолировать от слюны.
Высушить струей воздуха.
Протравливаем гелем поверхность эмали в течение 15 секунд.
Смываем кислоту струёй воды в течение 30 секунд.
Высушиваем воздухом.
Наносим на протравленную эмаль праймер и 30 секунд освещаем.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ:
Электрообезболивание.
Аудиоаналгезия.
Электрофорез на зубы:
Электрофорез 1% раствора витамина В1 в комбинации с 2% раствором новокаином или с 1%р-ром тримекаина. Длительность процедуры 20 минут. Курс: 7-10 сеансов.
Электрофорез с 10% раствором кальция, с 2,5% раствором глицерофосфата кальция, 1% раствором фторида натрия.
Электрофорез на воротниковую зону микроэлементов, витаминов. Курс: 12 процедур (для стимуляции реактивности вегетативной нервной системы).
Электрофорез-аппликация в области шеек зубов:
Электрофорез 5% раствором глицерофосфата кальция в течение 20 минут;
После электрофореза аппликация 5% раствора лимоннокислого калия в течение 10 минут;
Курс: 5 процедур.
Затем, электрофорез 2% раствором фтористого натрия. Курс: 5 процедур.
Вакуум;
Вакуум-электрофорез;
Дарсонвализация;
Лазеры;
Диадинамические токи и диадинамофорез лекарственных веществ, перечисленных выше. Курс: 10 воздействий.
Синусоидальные модулированные токи и СМТ-форез перечисленных выше лекарственных веществ. Курс: 10-12 воздействий ежедневно.
Ультразвук на верхнешейный отдел позвоночника.
Десенситрон II: воздействие постоянного электрического тока и 2%-ного водного раствора фтористого натрия на чувствительные поверхности зуба. Курс: 2-3 процедуры.
Магнитно-лазерная рефлексотерапия через точки акупунктуры ушной раковины с помощью гелий-неонового лазера и постоянного магнитного поля.
ОБЩАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Направлена на коррекцию минерального обмена в организме.
- Глицерофосфат кальция: по 0,5г 3 раза в день в течение месяца;
- Поливитамины (А, В1, В2, С) по 3-4 драже на прием 1 раз в день натощак;
- Витамин D2 по 500-1500 МЕ в сутки для лиц до 40-45 лет в осенний, зимний и ранний весенний периоды;- Фитоферолактол: (1г в сутки) в течение месяца;
- Коамид: в 1% растворе 1 мл под слизистую или подкожно в течение 5-10 дней, или внутрь по 1 ампуле, растворить в ¼ стакана воды, принимать 2 раза в день в течение 12-15 дней. Раствор можно использовать в виде аппликаций на участки зубов с повышенной чувствительностью дентина.
- Остеогенон: по 1 таблетке 2 раза в день;
- Кламин: по 1-2 таблетке 2-3 раза в день в течение 30 дней подряд.
- Седативные препараты.
КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ:
1. Нормализация минерального обмена в организме.
2. Улучшение кровообращения пародонта (массаж десен, физиопроцедуры).
3. Местное блокирование дентинных канальцев и насыщение ионами Ca и F ротовой жидкости и эмали с использованием десенситайзеров.
Назначение:
вакуум-дарсонвализации по схеме 3 сеанса,
местное использование десенситайзеров,
глицерофосфат кальция 0,5; по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца.
ОБУЧЕНИЕ ПРАВИЛАМ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА
Назначение средств и методов гигиены для зубов с повышенной чувствительностью.
Придерживаться рационального сбалансированного питания, режима жизни. Изменение характера питания (ограничение приёма подкисленной пищи и напитков, снижающих рН полости рта).
Лечение основных общесоматических заболеваний.
С целью профилактики возникновения и развития повышенной чувствительности твердых тканей
зубов врачи - стоматологи должны
при обследовании пациентов обращать внимание на начальные признаки заболеваний, приводящих к гиперчувствительности: это заболевания пародонта, эрозии эмали, стираемость эмали, клиновидные дефекты.
грамотно использовать инструменты для обработки корня во время удаления зубного камня и полирования поверхности зуба.
избегать излишнего полирования обнажённого корня.
изолировать десну во время проведения профессионального отбеливания.
качественно и грамотно изготавливать зубные протезы и коронки.
C целью профилактики возникновения и развития повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов пациенты должны:
поддерживать гигиену полости рта, соблюдая правильную технику чистки зубов;
использовать небольшое количество зубной пасты во время чистки зубов;
чистить зубы без излишних усилий и не более рекомендованного времени;
не применять щёток с жёсткой щетиной;
применять щётки с закругленными концами щетинок;
сразу после приёма подкисленных продуктов и газированных напитков ополаскивать рот водой;
чистить зубы не ранее, чем через 30 минут после приема подкисленных продуктов и напитков;
избегать чрезмерного или неправильного использования флоссов и других веществ для очищения контактных поверхностей зубов;
при использовании зубочисток не повреждать десну.
АЛГОРИТМ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРЕСТЕЗИЕЙ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ.
- Контрольное посещение через 1,3,6,9,12 месяцев.
- Определение гигиенического индекса.
- Санация полости рта.
- Покрытие зубов фторлаком.
- Проведение по показаниям общей и местной реминерализующей терапии.
- Профессиональная гигиена полости рта.
- Последующие контрольные посещения 2 раза в год.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ
ОСТРАЯ ТРАВМА: ушиб зуба, вывих зуба /неполный, вколоченный, полный/, перелом, комбинированная травма, травма зачатка зуба. ХРОНИЧЕСКАЯ ТРАВМА: трещины эмали и дентина.
М.И.Грошиков предложил следующую классификацию острой травмы зубов:
I Ушиб зуба (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка)
II Вывих зуба:
1. неполный (без повреждений или с повреждением сосудисто-нервного пучка):
А) со смещением коронки в сторону окклюзионной поверхности;
Б) со смещением коронки в сторону преддверия полости рта;
В) со смещением коронки в сторону соседнего зуба;
Г) со смещением коронки в нёбную сторону;
Д) с поворотом вокруг оси;
Е) комбинированный;
2. вколоченный;
3. полный.
III Перелом:
1. коронки зуба:
А) в зоне эмали;
Б) в зоне эмали и дентина без вскрытия или со вскрытием полости зуба;
2. шейки зуба:
А) выше дна зубодесневой бороздки;
Б) ниже дна зубодесневой бороздки;
3. корня зуба с разрывом или без разрыва пульпы в месте перелома (без смещения или со смещением отломков): поперечный, косой, продольный, оскольчатый, в пришеечной, верхушечной и средней частях корня зуба.
IV Комбинированная травма.V Травма зачатка зуба.УШИБ ЗУБА
Ушиб зуба это механическая травма опорного аппарата зуба, не вызывающая ослабления зубодесневого прикрепления или смещения зуба, однако приводящая к появлению чувствительности при перкуссии.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: в первые часы ушиба значительная болезненность, усиливающаяся при накусывании
ОСМОТР: положение зуба в прикусе не изменено, цвет зуба обычный.
ПЕРКУССИЯ: болезненна.
ПАЛЬПАЦИЯ: может наблюдаться небольшая подвижность зуба.
ТЕМПЕРАТУРНАЯ ДИАГНОСТИКА: чувствительность не изменена.
ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА: электровозбудимость проверяют в первые дни после травмы (может быть изменена), а затем, через 2 – 3 недели она в пределах физиологической нормы.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ: изменения не обнаруживаются, но проводится всегда.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: с травмой, сочетающейся с переломом корня зуба, вывихом зуба.
ЛЕЧЕНИЕ УШИБА ЗУБА
При нарушении целостности кожных покровов, слизистой полости рта должна быть проведена вакцинация против столбняка.
Создание покоя для зуба, исключение его из акта жевания.
Периодическое тестирование на предмет восстановления функции пульпы зуба.
При необратимых нарушениях в пульпе, трепанация коронки зуба.
Удаление погибшей пульпы.
Отбеливание в случае потемнения коронки зуба.
Пломбирование канала.
Пломбирование зуба.
Назначение анальгетиков.
ВЫВИХ ЗУБА /МКБ – 10; S 03.2/
Это механическое смещение зуба в лунке с повреждением периодонта и гибелью пульпы зуба.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на неправильное положение зуба, на сильную боль в зубе, усиливающуюся при прикосновении к нему, патологическая подвижность разной степени; затруднение или невозможность жевания.
ОСМОТР: при внешнем осмотре можно определить отёк, кровоизлияние, ссадины во рту; рот иногда полуоткрыт; целостность твёрдых тканей зуба не нарушена.
При неполном вывихе частичное смещение зуба из физиологического положения, сопровождающееся разрывом части волокон периодонта на большем или меньшем протяжении.
При полном вывихе периодонт разрывается на протяжении всего корня, а сосудисто-нервный пучок гибнет; зуб выпадает из лунки; альвеола заполнена сгустком крови; слизистая оболочка десны может быть разорвана, одна из стенок альвеолы сломана или вообще отсутствует.
При вколоченном вывихе - частичное или полное смещение зуба из лунки в сторону тела челюсти со значительным разрушением костной ткани и с разрывом сосудисто-нервного пучка.
ЗОНДИРОВАНИЕ: не проводится.
ПАЛЬПАЦИЯ: подвижность зуба.
ПЕРКУССИЯ: резко болезненна, если зуб в лунке.
ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА: 100 мкА и более, что указывает на некроз пульпы.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ: отсутствие зуба или его частей в лунке при полном вывихе. При неполном вывихе: режущий край зуба расположен не на одном уровне с соседними зубами; сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной – её расширение; или равномерное расширение периодонтальной щели вокруг всех поверхностей корня; корень зуба укорочен из-за его наклонного положения. При значительном смещении зуба на рентгенограмме проецируется пустая часть альвеолы с чёткими очертаниями, ограниченная непрерывной кортикальной пластинкой.
При вколоченном вывихе периодонтальная щель сужена или отсутствует, вследствие внедрения широкой части корня в более узкое пространство. Рентгенологическое исследование проводится всегда.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: от ушиба и перелома зуба, от аномалии положения зуба, от хронических фиброзного и гранулематозного периодонтитов; вколоченный вывих дифференцируют от полного вывиха, смещения коронки в вестибулярном или небном направлении и от ретинированного, сверхкомплектного зуба.Температурная диагностика, другие методы исследования могут не проводиться при очевидности диагноза.
КОНСУЛЬТАЦИЯ: стоматолога-хирурга.
ЛЕЧЕНИЕ НЕПОЛНОГО ВЫВИХА ЗУБА
При нарушении целостности кожных покровов, слизистой полости рта проводится вакцинация против столбняка.
Обезболивание.
Трепанация зуба.
Удаление пульпы.
Пломбирование канала.
Пломбирование зуба.
Репозиция зуба.
Иммобилизация зуба (проволокой, быстротвердеющей пластмассой или пластмассовой шиной-каппой) на 5-6 недель.
Назначаются болеутоляющие, противовоспалительные, антинистаминные препараты.
Диспансерное наблюдение за состоянием больного. После реплантации зуба повторные контрольные осмотры с рентгенографией следует проводить в следующие сроки: через 2-3 недели; 5-6 недель; 6-12 месяцев после травмы.
Диспансеризация предусматривает:
1) обучение гигиене и её контроль;
2) наблюдение за состоянием зуба, дёсен, шины;
3) периодическую проверку возбудимости пульпы, вначале через каждую неделю, затем - 1 раз в месяц, через 3, 6, 12 месяцев;
4) рентгенографию для выявления изменений в периапикальных тканях.
Удаление вколоченных постоянных зубов с последующей их реплантацией показано в следующих случаях:
зуб полностью вышел за пределы альвеолы и находится в мягких тканях преддверия полости рта, верхнечелюстной пазухи, в глубине тела челюсти;
воспалительный процесс, вызванный травмой, нарастает или возникает повторно, и нет возможности произвести трепанацию коронки;
наличие хронического воспаления в периодонте, возникшего до травмы;
глубокое внедрение зуба в окружающие ткани и отсутствие возможности применения ортодонтического лечения;
перелом корня зуба.
Реплантация не показана в следующих случаях:
1) у больного имеется острое или хроническое соматическое заболевание;
2) значительное разрушение альвеолы;
3) зубы с развившимся анкилозом (сращением между костью и цементом зуба).
Тактика врача при лечении вколоченного вывиха:
выжидание (эта точка зрения обосновывается тем, что со временем возможно самопроизвольное перемещение внедрённых в ткани зубов в первоначальное положение);
одномоментная репозиция с обязательной фиксацией репонированного зуба;
вытягивание вколоченного зуба с помощью ортодонтических аппаратов;
удаление зуба с последующей его реплантацией;
удаление вколоченного зуба без последующей реплантации.
Выбор метода зависит от многих факторов: состояния коронки зуба, периапикальных тканей, глубины внедрения зуба, течения воспалительного процесса, возникающего после травмы. Всегда удаляют зубы, если вывих сопровождается нарастанием воспалительного процесса после консервативного лечения.
Выжидательная тактика при вколоченном вывихе показана при неглубоком вколачивании зуба. В этих случаях проводят консервативное лечение в виде противовоспалительной терапии в течение 7-10 дней. Первые признаки выдвижения постоянных зубов могут быть видны через 8-12 дней после травмы, иногда приходится ждать 4-6 недель.
При выборе метода одномоментной репозиции вколоченного зуба с последующей его фиксацией, желательно проводить его в день травмы, репонированный зуб фиксируется на 4-6 недель.
Репозицию проводят под местным обезболиванием с помощью хирургических щипцов. Трепанация коронки, удаление погибшей пульпы и пломбирование канала выполняются после снятия шины и укрепления зуба в лунке.
ПОЛНЫЙ ВЫВИХ
Этот вид травм характеризуется выпадением зуба из альвеолы под действием сильного удара с полным разрывом тканей периодонта и круговой связки.
ЖАЛОБЫ: на отсутствие зуба в зубном ряду, боль в области лунки, на косметический и фонетический недостаток.
ДИАГНОСТИКА полного вывиха не представляет затруднений, если пострадавший приносит зуб врачу. Если зуб не найден после травмы, то полный вывих следует дифференцировать с вколоченным вывихом, сочетанной травмой. Диагноз уточняется с помощью зондирования лунки и рентгенологического исследования.
ЛЕЧЕНИЕ ПОЛНОГО ВЫВИХА ЗУБА заключается в восстановлении зубного ряда путем:
реплантации вывихнутого зуба (возвращение в собственную лунку);
трансплантации зуба (помещение в пустую альвеолу другого зуба);
поочередного перемещения зубов в сторону промежутка;
протезирования.
Противопоказанием к реплантации при полном вывихе является:
значительное разрушение стенок лунки и обширный воспалительный процесс;
значительное повреждение зуба-имплантата;
выраженная патология пародонта;
острое соматическое заболевание или обострение хронического во время травмы.
Имеются рекомендации укреплять в лунке реплантированные зубы с помощью пластмассовой каппы, лигатурной проволоки или шины - скобки, которые фиксируются на 3-4 недели.
Перед реплантацией зуб обрабатывают изотоническим раствором хлорида натрия, в который добавляют антибиотик.
Исходы реплантации:
нормальное функционирование зуба, иногда в течение многих лет;
обменная спонтанная резорбция корня (анкилоз);
удаление зуба вследствие нарастания воспалительного процесса после реплантации или, возникающей позднее, воспалительной резорбции корня;
погружение коронки в лунку при резорбции корня и дентина коронки;
выпадение коронки зуба с сохранением в альвеолярном отростке остатков корня и корневого пломбировочного материала;
после реплантации зуба с неудаленной пульпой иногда наблюдается заполнение канала твёрдой тканью.
ПЕРЕЛОМ ЗУБА /МКБ – 10; S 02.5 /
Это механическое нарушение целости коронки или корня зуба.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на боль от механического, температурного раздражения или самопроизвольную боль различной интенсивности, усиливающуюся при попытке откусывания или пережёвывания пищи; нарушение формы коронки; травма губы или языка острыми краями зуба, ограничивающими поверхность отлома.
ОСМОТР: при переломе коронки виден её дефект различной формы, иногда с участком обнажённой пульпы.
ПЕРЕЛОМ КОРОНКИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ:
а/ в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба;
б/ в пределах эмали и дентина со вскрытием полости зуба;
в/ отлом в пределах шейки зуба (полный отлом коронки зуба).
ЗОНДИРОВАНИЕ: болезненно.
ПЕРКУССИЯ: зуба резко болезненна.
ТЕМПЕРАТУРНАЯ ДИАГНОСТИКА: при целостности пульпы зуба – чувствительность повышена.
ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА: при переломе коронки зуба в зависимости от состояния пульпы может быть резко снижена, вплоть до полного отсутствия реакции на раздражение электрическим током; при сохранении электрической возбудимости повторные исследования пульпы необходимо проводить 1 раз в две недели в течение 1-2 месяцев.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ: Патологии в корнях не определяется. Делается всегда. Определяется отсутствие части, дефект коронки зуба.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: от ушиба и вывиха зуба.
КОНСУЛЬТАЦИЯ: стоматолога - хирурга.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА КОРОНКИ ЗУБА В ПРЕДЕЛАХ ЭМАЛИ
При нарушении целостности кожных покровов, слизистой оболочки полости рта должна быть проведена вакцинация против столбняка.
Обезболивание.
Подбор цвета.
Очистка поверхности зуба от налёта.
Сошлифовывание острых краёв повреждений.
Изоляция зуба от слюны и пульпы (при вовлечении околопульпарного дентина) прокладкой, содержащей гидроокись кальция.
Реставрация коронки зуба композиционным материалом.
Шлифование и полирование.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА КОРОНКИ ЗУБА В ПРЕДЕЛАХ ЭМАЛИ И ДЕНТИНА СО ВСКРЫТИЕМ ПОЛОСТИ ЗУБА
Терапия руководствуется стадией развития корня зуба и ожидаемой реакцией пульпы.
В зависимости от данных анамнеза пациенту должна быть проведена вакцинация против столбняка.
Обезболивание.
Очистка поверхности зуба от налёта.
Определение цвета зуба.
Изоляция зуба от слюны.
Раскрытие полости зуба.
Экстирпация пульпы.
Пломбирование канала.
Реставрация коронки.
Шлифование, полирование.
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ЗУБА В ПОЛОСТИ РТА ПРИ ПОЛНОМ ОТЛОМЕ КОРОНКИ ЗУБА
Вакцинация против столбняка.
Обезболивание.
Подбор цвета зуба.
Изоляция зуба от слюны.
Экстирпация.
Подготовка канала: инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала; высушивание.
Пломбирование 1/3-1/4 длины корня от верхушки.
Подбор размера штифта, исходя их соотношения: коронковая часть не менее 2/3 длины корня.
Фиксация штифта в канале иономерным цементом (следует учитывать соотношение формируемой коронки с антагонистами).
Покрытие головки штифта стеклоиономером или опаком для последующей адгезии композитного материала.
Реставрация коронки на сформированной культе: вначале нёбную, а затем и вестибулярные стенки, используя для этого прозрачные матрицы. При формировании вестибулярной поверхности накладывают цвета по схеме: «шейка-тело-режущий край».
Финишная обработка (шлифование, полирование); коррекция окклюзии.
Рентгенологический контроль эндодонтического лечения.
ПЕРЕЛОМ КОРНЯ ЗУБА /МКБ – 10; S 02.53 /
Переломы корней представляют собой комбинированные травмы дентина, цемента, пульпы и периодонтальной ткани.
Выделяют 4 процесса заживления при переломах корней:
заживление с кальцифицированной тканью – костная мозоль из твёрдой ткани соединяет перелом;
интерпозиция соединительной ткани между фрагментами, нередко частичная или полная облитерация корневого канала;
интерпозиция костной или соединительной ткани с нормальным десмодонтом вокруг фрагментов;
образование грануляционной ткани.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: на боль от механического раздражителя, при откусывании и пережёвывании пищи, появление щелей между зубами и подвижности зуба.
ОСМОТР: определяются ссадины, гематомы в околоротовой области, на губах, десне. Соотношение с соседними зубами и зубами-антагонистами нарушено. Гиперемия, отёк прилегающей десны. Цвет зуба изменён до розового и фиолетового.
ПАЛЬПАЦИЯ: подвижность зуба.
ПЕРКУССИЯ: болезненна.
НА ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РАЗДРАЖИТЕЛЬ – реакция отсутствует.
ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ: свыше 100 мкА.
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС: больше 1,0 балла.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ: Определяется различного направления линии перелома на протяжении корня, смещение частей зуба, деформация периодонтальной щели и нарушение непрерывности контуров.
ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ:
с ушибом зуба, при котором в отличие от перелома нет отклонений от нормы в проекции зуба и отсутствует полоска просветления в области корня на рентгенограмме;
с вывихом зуба, при котором контуры зуба не нарушены, но отмечается расширение периодонтальной щели вокруг всего корня или на отдельных его участках и сужение на других (при вколоченном вывихе периодонтальная щель на рентгенограмме отсутствует, а при переломе ширина её не изменена);
с надломом зуба по вертикали, при котором на рентгеновском снимке проецируется вертикальная полоска просветления по всей коронке и только частично - по корню;
с изолированным переломом губной или нёбной альвеолярной пластинки, при котором наблюдается выраженная подвижность зуба (помогает пальпаторное исследование); диагноз уточняется рентгенограммой, на которой видна полоска просветления в губчатом веществе кости и прерывистость на одном участке кортикальной пластинки.
Выбор метода лечения перелома корня зуба определяется многими факторами:
1) состоянием здоровья пациента;
2) групповой принадлежностью зуба;
3) локализацией и направлением перелома;
4) наличием или отсутствием смещения отломков;
5) состоянием пульпы и периодонта;
6) временем, прошедшим с момента травмы до обращения к врачу.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА КОРНЯ ЗУБА
Прививка против столбняка.
Обезболивание (анестезия инфильтрационная, проводниковая).
Очистка поверхности зуба от налёта и отложений.
Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама).
Трепанация зуба.
Экстирпация пульпы.
Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала.
Высушивание корневого канала.
Канал зуба пломбируют с соединением отломков специальными штифтами или штифтами из кламмерной проволоки. Важно, чтобы штифт надёжно скреплял отломки. В случае варианта перелома в верхушечной трети, пломбируется только основной канал.
Пломбирование зуба. Выведение зуба из контакта с антагонистом, исключение травмирования.
Назначаются болеутоляющие, антигистаминные, противовоспалительные препараты, тёплые внутриротовые полоскания.
Рентгенологический контроль эндодонтического лечения; повторный контроль через 6 и 12 месяцев.
Зуб подлежит удалению, если невозможно провести лечение с устранением хронического одонтогенного очага инфекции.
Гемисекция с удалением повреждённого корня в многокорневых зубах.
Больные с переломом корня должны находиться на диспансерном наблюдении, целью которого является наблюдение за состоянием зуба (цвет, подвижность, положение в зубном ряду), пульпы, периодонта, репарацией отломков, регенерацией костной ткани. Повторные наблюдения проводятся через 1 неделю, 2 недели, 1, 3, 6 и 12 месяцев. Больных предупреждают об обращении к врачу в случае появления воспаления или любых изменений зуба.
Исходы перелома корня:
выпадение коронкового отломка;
смещение коронкового отломка;
гибель пульпы в коронковом отломке;
рассасывание поверхностей перелома обоих отломков, образование между ними промежутка, заполненного костной тканью; образование периодонтальной щели у поверхности отлома;
развитие хронического периодонтита в области перелома с образованием свищевого хода, перемещением верхушечного отломка;
образование внутрипульпарной гранулёмы;
возникновение пародонтита, иногда с резорбцией альвеолярного гребня.
ТРЕЩИНЫ ЭМАЛИ И ДЕНТИНА – ДИЛАЦЕРАЦИЯ / МКБ – 10; К 00.44 /
Это дефекты, продвигающиеся в длину и глубину; развиваются от чрезмерных температурных воздействий, сжатия, растяжения, давления; локализуются на любой поверхности.
Появлению трещин благоприятствуют все факторы, которые снижают прочность зуба, включая вредные привычки, жевательные травмы, парапульпарные штифты, неправильно сформированные полости. Степень риска возникновения трещин в зубах повышается с возрастными изменениями, дефектами структур твердых тканей зубов.
ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ: при трещине эмали чаще не бывает, иногда возникает повышенная чувствительность к воздействию тепла, холода, сладкого, на эстетическую неудовлетворенность
ОСМОТР: часто на поверхности реставрированных, изредка на интактных зубах, подвергающихся неравномерной нагрузке обнаруживаются дефекты эмали зубов в виде продольных, косых и поперечных трещин различной глубины и ширины. Врач может выявить трещину при осмотре высушенной коронки с помощью лупы. При окрашивании красителями трещина не обнаруживается, рентгенологический метод также не эффективен. Наиболее совершенный метод выявления трещины в области эмали и поверхностных слоев дентина - трансиллюминация. Надлом часто встречается у лиц пожилого возраста в связи с тем, что в этот период зубы более минерализованы, и часто уже депульпированы, более ломкие. Трещины часто локализуются на вестибулярной поверхности и идут в горизонтальном, косом и вертикальном направлении.
Неполный перелом коронки или надлом (трещина) встречается нескольких видов:
проходящий над эмалево-дентинной границей;
достигающий эмалево-дентинной границы;
проходящий через эмаль и дентин;
проходящий через все ткани зуба (эмаль, дентин, пульпу и цемент).
Надлом коронки имеет некоторые особенности: сохраняются единство, устойчивость и положение зуба, отломки крайне редко расходятся, разрыв пульпы происходит в единичных случаях.
ЗОНДИРОВАНИЕ: зонд не задерживается в трещинах; его движение вдоль борозды может вызывать боль.
ПЕРКУССИЯ: безболезненна.
ВИТАЛЬНОЕ ОКРАШИВАНИЕ: обнаруживается прокрашивание трещин 1% водным раствором метиленового синего.
ТЕМПЕРАТУРНАЯ ДИАГНОСТИКА: на температурный и химический раздражители иногда кратковременная болевая реакция.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ: изменения не обнаруживаются.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: трещины необходимо отличать от эрозии, стирания в области шейки зуба.
ЛЕЧЕНИЕ
Поверхностные трещины требуют реминерализующей терапии.
Глубокие трещины нуждаются в их продольной разработке и пломбировании.
Осложнённые трещины нуждаются в лечении пульпита или периодонтита.
АЛГОРИТМ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЗУБОВ
- Контрольное посещение через 1, 6, 12 месяцев.
- Электроодонтодиагностика.
- Контрольная рентгенография.
- Профессиональная гигиена полости рта.
- Санация полости рта.
ХРОНИЧЕСКАЯ ТРАВМА
Возникает в результате действия слабых, но продолжительно действующих раздражителей. Хроническая травма может быть связана с профессиональными факторами (у стеклодувов, портных и пр.) или вредными привычками. При этом часто происходит стирание твердых тканей зуба, образование узур на резцах, которое обычно не сопровождается болевыми ощущениями. Лечение состоит в устранении травмирующего фактора, сошлифовывании узур с последующим их покрытием фторсодержащим лаком, или восстановлении современными композиционными пломбировочными материалами. Наложение завышенных по прикусу пломб, неправильно сконструированных протезов, кламмеров может привести к развитию острого периодонтита, расшатыванию зубов.
В этих случаях лечение также начинают с устранения травмирующего фактора. Затем проводится симптоматическая терапия и лечение появившейся в результате хронической травмы патологии.
Материалы для самоконтроля
Вопросы для самоконтроля:
Какие факторы способствуют возникновению патологического истирания твердых тканей зуба?
Клиническая картина патологического истирания.
Лечение патологического истирания.
Диф. диагностика патологического истирания.
Какие причины вызывают развитие клиновидных дефектов?
Какие жалобы у больного при клиновидном дефекте?
Какова клиническая картина клиновидных дефектов?
Какие методы лечения и профилактики используют при клиновидных дефектах?
Что называют гиперестезией тканей зуба?
Как подразделяется гиперестезия?
Какие лекарственные вещества и методы применяют для местного лечения гиперестезии?
Какие применяются методы общего лечения гиперестезии?
С какими заболеваниями следует проводить диф. диагностику эрозии твердых тканей зуба?
Клинические проявления эрозии твёрдых тканей зуба.
Какие методы применяются для лечения эрозии?
Некроз твёрдых тканей зуба. Этиология, клиника.
Некроз твёрдых тканей зуба. Лечение.
Как классифицируются травматические поражения зуба при острой травме?
Какова тактика врача при ушибе зуба?
В чем заключается неотложная помощь при вывихе зуба?
Чем определяется объем вмешательств при переломе зуба?
Тесты для самоконтроля:
1. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ КЛИНОВИДНОГО ДЕФЕКТА:
1) употребление кислых продуктов;
2) усиленная чистка зубов жесткой зубной щеткой;
3) высокоабразивные средства гигиены полости рта;
4) уменьшение количества фтора в питьевой воде.
2. ФАКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭРОЗИИ ЭМАЛИ:
1) употребление кислых продуктов;
2) усиленная чистка зубов жесткой зубной щёткой;
3) высокоабразивные средства гигиены полости рта;
4) уменьшение количества фтора в питьевой воде;
5) обнажение шеек зубов.
3. ЭРОЗИИ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ РАСПОЛАГАЮТСЯ:
1) на вестибулярной поверхности;
2) на всех поверхностях зубов;
3) на жевательной поверхности.
4. ЭРОЗИИ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА ИМЕЮТ ФОРМУ:
1) клина;
2) блюдца;
3) звёздочки.
5. РЕМИНЕРАЛИЗИРУЮЩАЯ ТЕРAПИЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЛОМБИРОВАНИЯ ЭРОЗИЙ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ:
1) повышает;
2) не повышает.
6. ГИПЕРЭСТЕЗИЯ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ:
1) эрозии эмали;
2) стирании тканей зуба;
3) кислотном некрозе:
4) гипоплазии.
УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ:
7. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПАТОЛОГИЯ
1) убыль ткани в области шейки в форме клина, а) клиновидныйраспространяется на цемент и дентин корня: дефект;
2) дефект блюдцеобразной формы б) эрозия;
с округлыми очертаниями на
вестибулярной поверхности коронки:
8. ПРОФИЛАКТИКА КЛИНОВИДНОГО ДЕФЕКТА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:
1) ограничение в пищевом рационе плодов цитрусовых;
2) полоскание полости рта щелочными растворами;
3) применение мягкой зубной щетки;
4) применение фторсодержащих зубных паст;
5) применение фторсодержащих таблеток;
6) ограничение в пищевом рационе продуктов, богатых углеводами.
9. ПРОФИЛАКТИКА ЭРОЗИИ ЭМАЛИ ЗУБА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:
1) ограничение в пищевом рационе плодов цитрусовых;
2) применение мягкой зубной щётки;
3) применение фторсодержащих зубных паст;
4) применение фторсодержащих таблеток;
5) ограничение в пищевом рационе продуктов, богатых углеводами.
10. ФТОРСОДЕРЖАЩИЕ ЗУБНЫЕ ПАСТЫ ПОКАЗАНЫ ПРИ:
1) флюорозе;
2) множественном кариесе;
3) эрозии эмали;
4) гиперстезии твepдых тканей зубов;
5) клиновидном дефекте11. СТИРАНИЕ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ К СНИЖЕНИЮ ВЫСОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА:
1) приводит;
2) не приводит.
12. КИСЛОТНЫЙ НЕКРОЗ СОПРОВОЖДАЕТСЯ:
1) чувством оскомины;
2) "слипанием" зубов;
3) исчезновением эмали в области режущих краёв резцов,
4) стиранием бугров моляров и премоляров.
13. ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА "КИСЛОТНЫЙ НЕКРОЗ" ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ ПАЦИЕНТА:
1) важен;
2) не важен.
14. ВЫВИХ ЗУБА БЫВАЕТ:
1) полным;
2) неполным.
15. ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА КОРОНКИ ЗУБА (ДИСКОЛОРИТ) ПРОИСХОДИТ ИЗ-ЗА:
1) травмы зуба;
2) использования для пломбирования канала окрашивающей пасты;
3) неполного удаления пульпы из коронковой части.
16. ПОВЫШЕННОМУ ИСТИРАНИЮ ЗУБОВ СПОСОБСТВУЮТ:
1) употребление большого количества углеводов;
2) бруксизм;
3) неполноценное развитие эмали и дентина;
4) повышенное содержание фтора в питьевой воде.
17. ДЕФЕКТЫ ЭМАЛИ И ДЕНТИНА ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ ЧАЩЕ ЛОКАЛИЗУЮТСЯ НА:
1) режущих краях зубов;
2) жевательной поверхности;
3) язычной поверхности;
4) всех поверхностях зубов.
Ответы: 1-2,3; 2-1,2,3; 3-1,3; 4-2; 5-1; 6-1,2,3; 7-1а,2б; 8-1,2; 9-4; 10-2,3,4,5; 11-1; 12-1,2,3; 13-1; 14-1,2; 15-1,2,3; 16-2,3; 17-1,2.
Ситуационные задачи для самоконтроля
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 1. Пациент С. обратился к стоматологу с целью устранения дефектов на коронках всех зубов в виде горизонтально расположенных ямок, особенно выраженных на вестибулярной поверхности средней 1/3 коронок. Дефекты существуют со времени прорезывания зубов, боли от раздражителей не отмечается. Какие еще данные анамнеза и объективного обследования необходимы для установления диагноза? С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 2. Пациент М. в возрасте 32 лет предъявляет жалобы на кратковременные боли от химических и температурных раздражителей в области верхних центральных резцов. При объективном обследовании отмечаются полости округлой формы в пределах поверхностных слоев дентина, расположенные на вестибулярной поверхности центральных резцов в пришеечной области. Ткани дефектов плотные, гладкие, болезненные при зондировании и от воздействия холодного. Какой наиболее вероятный диагноз соответствует перечисленным симптомам? Какие данные могут дополнить и подтвердить диагноз?
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 3. У пациента С., работающего на химическом производстве во время осмотра стоматологом отмечены участки размягченной эмали меловидного цвета без четких границ на вестибулярной поверхности передней группы зубов. Пациент испытывает чувство оскомины, боль от температурных и механических раздражителей. Какие дополнительные данные необходимы для установления диагноза?
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 4. У пациента И. 40- летнего возраста жалобы на периодически появляющуюся боль от приема холодного в области премоляров нижней челюсти. Объективно выявлены дефекты клиновидной формы в пришеечной области премоляров, ткани дефекта плотные, гладкие, безболезненные при зондировании. Какой можно предположить диагноз? Какие данные опроса и объективного обследования дополнят клиническую картину данного заболевания?
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 5. Пациента И. в возрасте 38 лет беспокоит уменьшение высоты коронок резцов и клыков, которое стало наблюдаться в течение последних лет после удаления моляров на нижней челюсти. Объективно отмечается уменьшение высоты коронок резцов и клыков на нижней и верхней челюсти за счет равномерной убыли эмали режущих краев резцов и бугров клыков с обнажением дентина. Дефекты зубных рядов в виде отсутствующих моляров на нижней челюсти ортопедическими конструкциями не восстанавливались после удаления зубов. Какой можно поставить диагноз? Какая симптоматика субъективных ощущений, объективных данных и сведений анамнеза может дополнить клиническую картину данного заболевания?
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 6. В результате бытовой травмы верхней челюсти у пациента М. в возрасте 30 лет произошел отлом коронок верхних центральных резцов на 1/4 их длины. В какие сроки и какие методы обследования нужно провести, чтобы определить объём лечебной помощи?
Перечень заданий на практическом занятии:
1.Классификация некриозных поражений твёрдых тканей зубов, развившихся после их прорезывания.
2.Диагностировать гиперестезию эмали различных степеней тяжести.
3.Провести дифференциальную диагностику эрозии эмали различных степеней тяжести с другими сходными заболеваниями (межсиндромная диагностика).
4.Составить план лечения клиновидного дефекта зубов у пациента.
5.Представить методики лечения гиперестезии эмали различных степеней тяжести.
6.Составить план профилактических мероприятий при некрозе зубов.
7.Методы диагностики патологической стираемости зубов различных степеней тяжести.
8.Провести дифференциальную диагностику клиновидного дефекта зубов различных степеней тяжести с другими сходными заболеваниями.
9.Составить план лечения при пигментации и налёте зубов.
10.Какие методы лечения при переломе коронки зуба?
11.Составить план лечения перелома корня зуба.
12. Провести дифференциальную диагностику перелома корня зуба с другими травмами зубов.
Материалы внеаудиторной самостоятельной работы.
Тематика научно-исследовательской работы студентов:
1.Самостоятельно составить тесты по теме занятия.
2. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „ Техника реставрации зубов, пораженных клиновидным дефектом».
3. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Гистологическая картина при некариозных поражений твёрдых тканей зубов, развившихся после их прорезывания».
4. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Дифференциальная диагностика некариозных поражений твёрдых тканей зубов, развившихся после их прорезывания».
5. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Хроническая травма и её профилактика».
6. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „ Методы и средства лечения гиперестезии зубов».
7. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „ Методы и средства для шинирования зубов».
8. Разработать и представить тематический кроссворд.
Литература
а) основная литература:
Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов стоматологических факультетов. Допущен Департаментом образовательных учреждений и кадровой политики МЗ РФ./ Ю.М.Максимовский, Л.Н.Максимовская, Л.Ю.Орехова. - М.«Медицина», 2002. - 638с.
Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. проф. Е.В, Боровского. - М.: «Медицина», 2001. - 543с.
Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. проф. Е.В. Боровского. - М.: «Медицина», 2003. - 798с.
Терапевтическая стоматология. Вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме. Учебное пособие / под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 191с.: ил.
б) дополнительная литература:
Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зуба. - М.: Медицина. - 1985.
Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. проф. Л.А.Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимовского. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.: ил.
в) учебно-методическая литература:
Гиниятуллин И.И. Основы протоколов диагностики и лечения больных с патологией твёрдых тканей зубов. Методические рекомендации. - Казань, 2005 год, 98с.
Новые образовательные и аттестационные технологии. Терапевтическая стоматология; вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме: Учебное пособие. / под ред. проф. Г.М.Барера. - М.; ВУНМЦ. - 2000.
Старцева Е.Ю. Основы протоколов диагностики, лечения и профилактики больных с некариозными заболеваниями твердых тканей зубов.- Казань: ООО «Пропаганда», 2009. – 109с.: ил.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности "Cтоматология". Часть I. / Под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 144с.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060105 (040400) «Стоматология». В 2-х частях. М., ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006 г., 368с.
г) ресурсы интернета:
Общестоматологические ресурсы:
www.e-stomatology.ru Официальный сайт Стоматологической ассоциации России.
www.stom.ru - Российский стоматологический портал (РСП)
www.stomatolog.md - Международный стоматологический портал.
www.stomstudent.ru – сайт для студентов-стоматологов.
www.prostomatology.ru – сайт для стоматологов;
Сайты стоматологических журналов:
http://www.dentoday.ru - электронная версия профессиональной российской ежемесячной
газеты «СТОМАТОЛОГИЯ СЕГОДНЯ»
http://www.zubnoydoktor.ru - Журнал «Зубной Доктор».
http://www.instom.ru/publish/magazine - Журнал "Институт стоматологии".
http://www.newdent.ru – Журнал «Новое в стоматологии».
http:// www.medi.ru /doc – медицинские журналы на MEDI.RU
Консультант врача. Терапевтическая стоматология. Версия 1.1. Полная электронная версия Нац. руководства по терапевтической стоматологии. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.
ЗАНЯТИЕ №7
ТЕМА: Методы лечения некариозных поражений твердых тканей зубов. Отбеливание зубов. Методики. Показания. Противопоказания.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить этиологию, патогенез, клинические проявления, диагностические критерии и принципы эффективной патогенетической терапии некариозных поражений зубов, возникающих после их прорезывания.
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ (компетенции):
Знать:
- основные задачи лечения некариозных поражений твёрдых тканей зубов;
- виды лечения;
- методики лечения различных некариозных поражений твёрдых тканей зубов, возникающих после их прорезывания;
- методы отбеливания зубов;
- показания к проведению процедуры отбеливания;
- противопоказания к процедуре отбеливания зубов;
- факторы, влияющие на процесс отбеливания;
-
Уметь:
- выбрать метод лечения некариозных поражений зубов в зависимости от активности процесса;
- выбрать материал для пломбирования дефектов при некариозных поражениях;
- определять причины изменения цвета зубов;
- выбирать способы отбеливания зубов
- проводить отбеливание зубов;
-
Требования к исходному уровню знаний (междисциплинарная интеграция)
Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить:
из гистологии и физиологии – гистологические особенности строения твёрдых тканей зубов на этапах их развития;
из фармакологии – фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств, которые используются для профилактики и лечения некариозых поражений твёрдых тканей зубов.
Содержание
Основные задачи лечения некариозных поражений твёрдых тканей зубов:
1). Устранение травмирующих факторов;
2). Стабилизация процесса и предотвращение дальнейшего прогрессирования убыли тканей зубов;
3). Удаление изменённых тканей;
4). Восстановление анатомической формы зубов, функции зубов и внешнего вида пациентов;
5). Повышение качества жизни пациентов.
Планирование лечения определяется следующими позициями:
Выявление размеров проблемы;
Решение о вмешательстве;
Предвидение альтернативного лечения;
Согласование с пациентом плана лечения.
План лечения зависит от:
Оценки состояния пациента;
Определения стоматологического статуса;
Показаний и противопоказаний к выбору метода лечения;
Отношения к лечению пациента.
Виды лечения:
Основное лечение некариозных поражений твёрдых тканей зубов заключается в устранении причины их возникновения.
Метод лечения выбирают в зависимости от поставленного диагноза.
Местное лечение состоит из нескольких этапов:
Неоперативное (консервативное):
1. Восстановление минерального баланса в поражённых тканях, так называемая реминерализирующая терапия (в течение месяца).
2. Отбеливание зубов.
Оперативно-восстановительное - инструментальная обработка тканей зуба с последующим восстановлением формы и функции.
1. Возможно временное пломбирование дефектов стеклоиономерным цементом (при наличии показаний) сроком до 6 месяцев.
2. Постоянное пломбирование дефектов композиционными свето-отверждаемыми материалами.
Выбор материала для пломбирования дефектов при некариозных поражениях для каждого пациента индивидуален и зависит от:
- активности процесса;
- расположения дефекта;
- возможности изоляции от влаги;
- возраста пациента;
- эстетических требований пациента.
Общая реминерализирующая терапия включает назначение фосфорно-кальциевых и некоторых других препаратов для принятия внутрь. Назначают курсами, в среднем на протяжении года.
Восстановительные материалы для пломбирования:
Композиты, компомеры.
Стеклоиономеры повышенной прочности.
Амальгама.
Вкладки.
Отбеливание зубов – это химическое осветление тканей зуба специальными составами. Отбеливание зубов относится к консервативным методам эстетической стоматологии.
Здоровые зубы имеют белый цвет с различного рода оттенками от голубовато-белого (молочные зубы) до бело-серого и жёлтого (постоянные зубы).
Основными характеристиками цвета являются тон, яркость и насыщенность. У большинства людей постоянные зубы имеют бело-желтый или белый цвет, основной тон относится к цветовой группе А (красно-белые тона) или В по шкала Вита и соответствует 6-8 степеням яркости по девятибалльной шкале.
На изменение цвета зуба влияют многие экзогенные и эндогенные факторы.
Причины изменения цвета зубов различны и могут иметь физиологический или патологический характер. К их числу относятся:
врожденные нарушения цвета и прозрачности тканей зуба (гипоплазия, флюороз,   тетрациклиновые зубы); длительный приём антибиотиков тетрациклинового ряда детьми дошкольного возраста способствует появлению окраски зубов в серо-жёлтый цвет;
возрастные изменения цвета и прозрачности;
изменение цвета и прозрачности в результате кариеса;
изменение цвета в результате окрашивания дентина пигментами (окрашивание обнажённого дентина со стороны полости рта; окрашивание дентина со стороны пульпарной камеры - после эндодонтического лечения); ряд лекарственных препаратов, использующихся стоматологами для местного лечения (резорцин - формалиновая паста при эндодонтическом вмешательстве), штифты из неблагородных металлов, обломки эндодонтического инструментария, некоторые пломбировочные материалы (амальгама) могут также привести к окраске коронки зуба. поверхностное окрашивание зубов (пигментные налёты от пищевых красителей, в результате курения, использования лекарственных препаратов типа хлоргексидина, антибиотиков, применяющихся для полоскания полости рта, ротовых ванночек);
чёрный зубной налёт, связанный с наличием определённых видов микроорганизмов в полости рта;
наличие зубного камня;
травма зубов;
окрашивание зубов в розовый цвет при кровоизлияниях в пульпу в результате тяжело протекающих вирусных заболеваний (грипп), при холере. Желтый цвет приобретают зубы при проникновении пигментов у больных желтухой.
после некроза пульпы в результате проникновения продуктов гнилостного распада через дентинные трубочки эмаль зуба становится более тусклой.
Окрашивание зубов под действием экзогенных факторов (пищевых пигментов, полоскания лекарственными препаратами, никотина и пр.) довольно легко поддается устранению с помощью механических средств (зубного порошка, пемзы, щетки, резиновых головок, полировочных паст и др.) и путём использования химических препаратов (3% раствора перекиси водорода, хлорсодержащих растворов).
Отбеливание зубов, окрашенных под действием эндогенных факторов и в результате эндодонтического вмешательства, представляет определённые сложности и не всегда достаточно эффективно. С этой целью полость зуба и поверхность эмали можно обрабатывать препаратами на основе перекисных соединений, растворами кислот.
Выбор метода лечения дисколоритов зависит от их причины и степени выраженности.
Для улучшения проникновения отбеливающего препарата и усиления эффекта отбеливания можно предварительно протравливать ткани фосфорной кислотой (с последующеей ремтерапией на зубах с живой пульпой).
Способы изменения цвета зубов:
осветление»
отбеливание.
Осветление – это удаление поверхностного пигмента зубов (пелликулы и пятен) с помощью средств гигиены.
Методы отбеливания зубов:
1. Отбеливание за счёт удаления поверхностного пигментного (мягкого) налёта путём профессиональной гигиенической чистки по методике AIR-FLOW. Этот метод только условно можно отнести к методу отбеливания зубов, поскольку с его помощью восстанавливается природный цвет зубов. Часто результат, полученный после профессиональной чистки, удовлетворяет пациента, и дальнейшее отбеливание не производится. Имеются также средства индивидуальной гигиены с добавками, предотвращающими формирование мягкого налёта и его минерализацию (средства с триклозаном, пирофосфатами, цитратом цинка, протеолитическими энзимами и др.).
2. Профессиональное отбеливание твёрдых тканей зубов (химическое отбеливание), которое подразделяют на наружное и внутреннее отбеливание. 
Наружное отбеливание проводится в амбулаторных (офисное) или домашних условиях. При наружном отбеливании на изолированную поверхность зубного ряда наносят отбеливающее вещество, которое активируется химическим (предварительно) или фотохимическим путем. Наиболее распространенная методика офисного отбеливания заключается в использовании 30-35% перекиси водорода. Применяются нагревательные элементы или световой поток для активации перекиси водорода. Источники энергии (нагревательные элементы, лампы для отбеливания, мощные полимеризационные лампы, диодные лазеры) ускоряют химическую реакцию. Выпускаются препараты для отбеливания в виде геля на основе 35% перекиси водорода, не требующих предварительного применения кислоты и нагревания (Superoxol, Starbrite, Accel и др.). К недостаткам этих материалов относится длительность применения (иногда до трёх лет) и дискомфорт для пациента.
Одной из разработок является использование гелей, активизирующихся под действием света лампы для полимеризации композиционных материалов Hilite Dua (Activated Bleaching System): «Shofu». Процедура длится 2-3 минуты. В состав материала входит 33% перекись водорода, окись цинка, красители.
Курс отбеливания включает несколько сеансов, причем отбеливающий эффект обычно наблюдают уже после первого сеанса.
Внутреннее (внутрикоронковое) отбеливание производится со стороны пульпарной камеры. Применяется для терапии депульпированных зубов, изменённых в цвете, а также потемневших после травмы. Некоторые авторы рекомендуют этот метод для отбеливания тетрациклиновых зубов, устойчивых к внешним отбеливателям.
Внутрикоронковое отбеливание обычно проводят перед изготовлением виниров или восстановлением зуба с помощью керамических коронок. Считается, что внутрикоронковое отбеливание наиболее эффективно для зубов со сроком эндодонтического лечения до 3-х лет.
Внутреннее отбеливание можно провести в одно посещение при использовании теплового катализатора:
Этапы отбеливания для депульпированных зубов:
1.Убеждаются, что зуб депульпирован, применив тест на электрочувствительность.
2. Рентгенограмма, её описание.
3. Регистрация цвета зубов по шкале или с помощью калориметра.
4. Удаление остатков пломбировочного материала и некротических тканей.
5. Удаление материала, обтурирующего канал в устье корневого канала.
6. Наложить кофердам.
7. Материал, которым запломбирован корневой канал, изолируют стеклоиономерным цементом.
8. В полость зуба вносят отбеливатель.
9. Нагревают вестибулярную поверхность зуба или отсвечивают галогеновым светом в течение 20 секунд.
10. Если желаемый эффект не достигнут, то в полость вносят отбеливающую пасту длительного действия 1 раз в 3-4 дня под временную пломбу из стеклоиономера.
11. После достижения необходимого оттенка зуба его пломбируют композитным материалом соответствующего оттенка.
Приглашение на контрольный приём через 7-10 дней после окончания курса процедур отбеливания.
Методика пошагового отбеливания заключается в помещении в полость зуба смеси 30% перекиси водорода и натрия пербората, замене препарата каждые 2-7 дней (не более 4 раз) до получения нужного эффекта.
Endoperox (SEPTODONT, Франция) – препарат для внутриканального отбеливания девитальных зубов.Opalescense Endo (ULTRADENT, США) - используется для отбеливания эндодонтически пролеченных, изменённых в цвете зубов. При девитальном отбеливании самое важное - это не внести отбеливающий материал ниже уровня кости альвеолярного гребня и надёжно закрыть обтурирующий материал с целью сохранения герметичной обтурации канала.
3. Домашнее витальное отбеливание твёрдых тканей зубов (наружное), которое предпочитают некоторые пациенты ввиду его экономичности. Средства для домашнего отбеливания представляют собой вязкие гели, которые удерживаются на поверхности зубов с помощью индивидуально изготовленной или стандартной каппы. Индивидуальная каппа изготавливается в стоматологической клинике, но сама процедура производится пациентом самостоятельно (в дневное или ночное время). Врач только контролирует процесс при осмотрах. Домашние отбеливающие составы имеют пониженное, по сравнению с составами профессиональными, содержание активного отбеливающего компонента. Режим отбеливания зависит от применяемого препарата. Чаще всего оно проводится ночью во время сна (7 - 10 часов) в течение 10 - 14 дней. Новейшие препараты обычно применяют 2 часа в день (утром и вечером). В качестве активного ингредиента используется 10% - 20% перекись карбамида, реже - 3% - 5% перекись водорода. Как правило, результаты лечения проявляются уже через 2-3 дня, а полностью процесс отбеливания завершается через 7 - 21 день. Эффективность метода достигает 90% у лиц с приобретённой или генетической окраской зубов и несколько меньше у пациентов с тетрациклиновыми зубами. Лучшие результаты достигаются при отбеливании жёлтой окраски зубов, несколько хуже отбеливаются коричневые пятна при флюорозе, а белые пятна наиболее устойчивы. При использовании стандартных капп отбеливание менее эффективно, так как при неплотном их прилегании прапарат растворяется слюной.
Механизм действия заключается в том, что перекись карбамида диссоциирует при контакте с тканями или слюной на 3% перекись водорода и на 7% карбамид, которые вследствие небольшого молекулярного веса легко проникают через эмаль, дентин и окисляют пигменты.
Этапы домашнего отбеливания зубов:
1.Подготовка к отбеливанию – санация полости рта.
2. Заполнение цветовой карты с фиксацией цвета зубов.
3. Снятие оттиска и отливка моделей. На вестибулярные поверхности зубов на модели наносят воск для увеличения их объёма и создания депо отбеливателя в каппе.
4. Изготовление каппы.
5. Инструктирование пациента и рекомендация отбеливающего средства.
6. Контроль процесса отбеливания согласно инструкции к отбеливающему препарату.
7. Приглашение на контрольный приём через 7-10 дней после окончания курса процедур отбеливания.
В домашних условиях применяют "дневные" и "ночные" отбеливатели. Для наложения таких отбеливателей на зубы надевают каппу, в нее помещают отбеливатель. Пациент носит каппу в течение определенного времени в соответствии с инструкцией. Перед тем как надеть каппу, надо хорошо почистить зубы. Все "домашние" отбеливатели содержат синтетический полимер карбопод, который обеспечивает хорошую ретенцию каппы в полости рта и замедляет реакцию выделения кислорода.
Использование каппы с прорезями позволяет проводить избирательное отбеливание, не затрагивающее соседние зубы. Рекомендуется проводить последовательное отбеливание зубов верхней и нижней челюстей, так как один зубной ряд должен быть контрольным.Средства для домашнего отбеливания:
«Белагель 12 %»,
«Белагель 20 %» («ВладМива»),
«StarBright» («Spectrum Dental Inc»),
«Opalescence» («Ultradent»),
«Trio»,
«Rembrandt»,
«Gly-Oxide”,
«Day White» (Discus Dental). Содержит перекись водорода (7.5% и 9.5%). Применяется 2 раза в день по полчаса. Срок лечения 20-40 часов. Ожидаемые результаты: 6-8 оттенков.
«Nite White» (Discus Dental). Основа: перекись карбамида с разными концентрациями – 10% и 16 %. Работает очень медленно, распадаясь на мочевину и перекись водорода в течение 5-8 часов. Из-за своего слабого и длительного действия эта система очень часто применяется ночью. Срок лечения составляет в среднем 3-4 недели.
«Zoom Weekender» (Discus Dental). Система Weekender имеет очень низкую концентрацию перекиси водорода 4% или 6%.. Срок лечения в среднем 3 ночи/дня по 5-7 часов.
«Dental Whitening Gel» (Premier),
«NuproGold» («Dentsply»),
Blend-a-med White Strips – специальные полоски с отбеливателем, которые нужно приклеивать на зубы. Это не очень удобно, тем более, возникают сомнения по поводу качественного отбеливания промежутков между зубами.
Colgate Simply White – отбеливающий гель, который кисточкой наносится на зубы, затем застывает и держится, пока будет смыт слюной. Курс отбеливания зубов следует проводить от 10 до 14 дней. Результат наступает не быстро.
Отбеливающие полоски Crest Whitestrips (Procter&Gamble, USA) отбеливают зубы за 5-7 дней их применения на 3-4 тона.
Система домашнего отбеливания зубов – Йотуэль.
Отбеливающий стик Yotuel Whitening Stick.
Отбеливающая система ZOOM - DAY WHATE with ACP Excel 3 (дневная).
Отбеливающая система ZOOM - NATE WHATE with ACP Excel 3 (ночная).
Подготовительные этапы.
1. Обследование с целью выявить заболевания пародонта, воспаления десен.
2. Удаление мягкого зубного налета и зубных отложений.
3. Санация полости рта. Если есть неплотное прилегание пломб или микротрещины, то старые пломбы меняют на временные (которые не меняют цвет при отбеливании), а после отбеливания старые и временные пломбы заменяют на постоянные, соответствующие новому оттенку зубов. Большое количество зубов с пломбами является относительным  противопоказанием для отбеливания, поскольку свидетельствует о низкой устойчивости эмали к кариесу и после химического отбеливания состояние зубов может ухудшиться.
Стабильность результатов отбеливания. Эффект химического отбеливания может сохраняться 1-5 лет при отсутствии факторов, способствующих окрашиванию зубов. Для поддержания эффекта отбеливания необходимо соблюдение гигиены полости рта, в т.ч. профессиональной. Продолжительность повторного курса отбеливания обычно меньше первоначального. 
Технологии отбеливания занимают видное место среди консервативных методов эстетического стоматологического лечения. Показания к проведению отбеливания: желание пациента сделать свои зубы более светлыми; наличие дисколорита.
Показания к отбеливанию
абсолютные - умеренное окрашивание зубов жёлтого или коричневого оттенка, возрастные изменения цвета зубов, поверхностный флюороз, пигментные налёты 
относительные - тетрациклиновые зубы, средняя форма флюороза, высокая прозрачность тканей, серое окрашивание, окрашивание обнажённого дентина со стороны полости рта.
Существуют различные способы отбеливания зубов:
По И. О. Новику: на вестибулярную поверхность эмали пораженных зубов на 30 минут накладывают ватный тампон, смоченный смесью, состоящей из пяти частей 10% водорода пероксида и одной части обезвоженного эфира. Курс лечения - 3-15 процедур.
По Г. Д. Овруцкому: на поэтапно шлифующуюся поверхность эмали накладывают на 2-3 минуты ватный тампон, смоченный пергидролем. Затем в течение 3-4 минут кварцуют, после чего втирают 75% фтористую пасту. Курс лечения - 3-6 процедур с 5-7 дневным интервалом.
По Е. В. Боровскому: на поверхность эмали поражённых зубов накладывают на 3-5 минут ватные тампоны, смоченные 10% раствором хлористо-водородной кислоты, а затем их обрабатывают 10% раствором кальция глюконата. Длительность процедуры 15-20 минут. Количество процедур определяется результатами лечения.
По В. Ц. Кальмацуй: после легкой обработки поражённой эмали карборундовым диском в неё в течение 4-5 минут втирают с помощью ватного тампона 24% раствор хлористоводородной кислоты. Затем рот прополаскивают 2% раствором поваренной соли. Существуют готовые средства для отбеливания зубов. Например: «Dental wite», «Ultradent», «Белагель-О».
Противопоказания к проведению отбеливания:
Местное:
1. большая пульпарная полость зубов;
2. значительное обнажение корней зубов и зубные отложения, выраженные воспалительные явления в пародонте;
3. наличие кариозных полостей;
4. значительная убыль эмали, глубокие трещины;
5. обширные реставрации, наличие пломб с плохим краевым прилеганием;
6.ортодонтическое лечение;
7. гиперестезия тканей зубов.
8. патологическая стираемость зубов.
9. При ортодонтическом лечении (брекеты) - так как отбеливание будет неравномерным.
10. При наличии эрозий и клиновидных дефектах на зубах из-за гиперчувствительности эмали.
Общие
1.несовершеннолетие пациента;
2.беременность и кормление грудью;
3.наличие аллергической реакции на перекись водорода.
Факторы, влияющие на отбеливание:
1. чистота зубов;
2. концентрация перекиси водорода. Максимальная для отбеливания концентрация – 35%.
3. физические факторы:
температура. Повышение температуры зуба на 10% С ускоряет химическую реакцию в два раза;
аргоновый и углекислый лазеры;
освечивание ультрафиолетовым светом;
PH-фактор. Оптимальное значение pH для перекиси водорода от 9,5 до 10,8;
время. Чем больше экспозиция, тем выраженнее эффект.
Способы отбеливания зубов
ХИМИЧЕСКОЕ ОТБЕЛИВАНИЕ предусматривает применение отбеливающих паст, гелей, растворов. Проводится в стоматологическом кабинете. Для этого метода чаще применяется 35% перекись карбомида, а также хлориды, перекись водорода, одним из продуктов разложения которых является атомарный кислород. В основе химического отбеливания лежат окислительные процессы, возникающие в результате воздействия атомарного кислорода на естественные ткани зубов.
Opalescence – первая отбеливающая система, получившая одобрение ADA ( Американская Ассоциация Стоматологов), представляющая собой вязкий бесцветный гель на основе перекиси карбамида различной концентрации ( 10%, 15%, 20%) с возможными добавками ионов калия и фтора для предотвращения чувствительности зубов.
В состав препаратов, используемых для отбеливания зубов, входят перекись водорода, карбамида пероксид и перборат натрия.
Перекись водорода. При проведении отбеливания перекись водорода проникает через органический матрикс эмали и дентина и происходит взаимодействие активных радикалов с ненасыщенными связями молекул, как, например, в реакции с каротином, когда в результате окисления окрашенная в яркий красный цвет молекула каротина расщепляется на две бесцветные молекулы транс-ретинола:Карбамид пероксида. Обычно его применяют в 10--15 % концентрации. Как правило, отбеливатели на основе карбамида содержат карбопол, замедляющий выделение перекиси водорода.
Перборат натрия. Препараты, содержащие этот отбеливатель, выпускают в виде геля или порошка. При отбеливании депульпированных зубов перборат натрия придает им блеск.
ЛАЗЕРНОЕ ОТБЕЛИВАНИЕ также обеспечивает отличный эстетический результат. Состав на основе перекиси водорода, соединённой со специальными катализаторами наносится на зубы, и активируется с помощью луча аргонового и углекислого лазера, который в течение считанных секунд отбеливает эмаль зуба. Лазерная технология отбеливания позволяет устранить окрашивание эмали и за сравнительно короткое время отбелить зубы на 8 – 10 ступений по шкале VITA. Кроме того, само лазерное излучение обладает бактерицидным свойством, оказывающим защитное профилактическое воздействие на ткани зубов.
Однако лазерные лучи при неосторожном или неумелом обращении могут обжечь десну и доставить массу неприятных ощущений пациенту. Американские стоматологи склонны считать лазерное отбеливание днем вчерашним.
LaserSmileСовременная методика лазерного отбеливания зубов. Лазерный луч активирует специальный светочувствительный отбеливающий гель, состав которого является секретом компании. Удобный наконечник позволяет отбелить зубы верхней и нижней челюстей за 45 минут, не причиняя пациенту никакого дискомфорта. Система пригодна не только для отбеливания, но и для работы на мягких тканях полости рта.
ФОТООТБЕЛИВАНИЕ – относительно новый метод, обеспечивающий отбеливание через 1,5 - 2 часа. Отличие этого способа заключается в воздействии на отбеливающий состав (перекись водорода небольшой концентрации) галогенового света. Под его влиянием из активного вещества выделяется кислород, расщепляющий темный пигмент зуба.
Этапы отбеливания для «живых» зубов:
1. Заполнение цветовой карты и регистрация цвета зубов, используя цветовую шкалу или калориметр. Заполняется перед каждым сеансом.
2. С оральной и вестибулярной стороны ткани десны покрть защитным герметиком или гелем.
3. Наложить кофердам (следует фиксировать не металлическими зажимами, а эластической кордой или вощёными лигатурами).
4. Механическая чистка зубов абразивными пастами.
6. На 20-30 минут на высушенную поверхность зубов накладывают отбеливающий состав.
7. Тщательно смывают отбеливатель большим количеством тёплой воды в течение 1 минуты и снимают коффердам.
8. Полирование зубов фторсодержащей пастой и покрытие фторсодержащим гелем.
9. Число процедур согласно инструкции к препарату для отбеливания.
10. Совершенствование способов восстановления.
Методики проведения фотоотбеливания:
1.Система фотоотбеливания «ZOOM» - стационарная отбеливающая система Zoom! (The Zoom Chairside Whitening System) – новая разработка ведущей американской компании DISCUS DENTAL – мирового лидера в области разработок и производства систем отбеливания зубов. Использование системы ZOOM позволяет сделать зубы на 8-10 тонов светлее прежнего цвета. В некоторых случаях после фотоотбеливания зубов могут возникнуть неприятные ощущения, но это через один – два дня проходит.
Отличительные особенности:
• концентрация перекиси водорода в отбеливающем геле такова, что не нарушается микроструктура матрикса;
• основой отбеливающего геля является гликоль, что препятствует обезвоживанию зубов в отличие от гелей на спиртовой или глицериновой основе;
• деминерализации зубов в процессе отбеливания не происходит, так как уровень кислотности геля составляет pH=7,5.
Суть технологии системы ZOOM Chairside заключается в применении геля, содержащего 25% перекись водорода и активизирующегося под воздействием источника света галогеновой лампы с ультрафиолетовым излучением и длиной волны 340-400 нм. Применение лампы повышает эффективность отбеливания на 35%. В составе гелей для снижения чувствительности зубов присутствует нитрат калия. За 1 час отбеливания первоначальный цвет зубов может измениться до 10-12 оттенков, однако этот показатель зависит от индивидуальных особенностей организма человека.
Этапы проведения отбеливания ZOOM:
1.Определение исходного цвета зубов по шкале.
2. Чистка отбеливаемой группы зубов.
3. Изоляция десны с помощью изолирующего светоотверждаемого композита Dental Dam.
4. Нанесение отбеливающего геля Bleach-n-Smaile (35% пероксид водорода и гликоля) толщиной 1-2 мм.
5. Активация геля плазменной лампой. Оставить для воздействия на 5-10 минут.
6. Смыть гель водой.
7. Покрыть зубы Super Seal.
2.Система фотоотбеливания «ZOOM-2», в которых используются аморфный фосфат кальция – АФК. С помощью АФК заполняются дефекты и царапины на эмали и мгновенно кристаллизуются, образуя структурный компонент эмали зуба апатит. В результате этого значительно увеличивается плотность эмали, а, следовательно, уменьшается чувствительность и обеспечивается противокариесная защита. Улучшенная система ZOOM обеспечивает более качественное отбеливание, она комфортнее и безопаснее.
3.Система фотоотбеливания «ZOOM-3».
4.Аппаратная методика очищения – Luma-Arch. Процедура проводится в течение двадцати минут. С помощью системы Luma-Arch возможно отбеливать проблемные зубы, зубы повышенной чувствительности, зубы со сколами и трещинами на эмали. Это аппаратное отбеливание позволяет отбелить зубы до 10 оттенков светлее прежнего цвета. Сначала на зубную поверхность наносится жидкий светоотверждаемый препарат для защиты дёсен, затем зубы покрывают гелем. Иллюминатор устанавливается перед полостью таким образом, чтобы осветить обе зубные дуги. Под воздействием галогенового света кислород проникает сквозь эмаль в дентин и воздействует на пигменты. Дентин располагается непосредственно под эмалью. Собственно дентин и определяет цвет зубов. Используемый при данном методе гель представляет собой перекись водорода особой концентрации, которая распадается на воду и кислород и абсолютно безопасна для целостности дёсен и зубов. Цикл протекает в течение восьми минут, затем аппарат автоматически отключается, после чего остатки использованного геля удаляются, и наносится новый слой геля. Цикл повторяется. По окончании процедуры отработанный гель и светоотверждаемый препарат с дёсен удаляются.
5.Плазменная система SHUTZ. Состоит из высокотехнологической неоновой лампы, имеющей широкий спектр однородного и постоянного света, изолирующего светоотверждаемого композита для десны (Dental Dam) и отбеливающего геля Bleach-n-Smile, состоящего из 35% пероксида водорода и гликоля. Суть метода заключается в активизации лампой кислородосодержащего геля, который действует мягко, эффективно, быстро, не нарушая структуру эмали. Плазменное отбеливание зубов занимает менее 30 минут и включает в себя следующие этапы:
Определение исходного цвета зубов по шкале.
Чистка отбеливаемой группы зубов Air-Flow или профилактической пастой.
Изоляция десны с помощью Dental Dam.
Нанесение отбеливающего геля Bleach-n-Smile толщиной 1–2 мм.
Активация геля плазменной лампой. Оставить для воздействия на 5–10 мин.
Смыть гель водой.
Необходимо повторить процедуру нанесения и активизации геля 3–4 раза подряд для достижения лучшего результата. В завершении покрыть зубы Super Seal во избежание гиперестезии, которая наблюдается в 10% случаях и проходит в течении 5–6 часов.
6.Система профессионального отбеливания Beyond Power Whitening System. Состоит из галогеновой лампы-акселератора с интенсивностью длины волны 480-520 нм (Whitening Accelerator) и набора расходных материалов (Whitening Kit). Поисходит быстрое окисление как поверхностных, так и глубоких пятен веществ, окрашивающих зубы. Длительность процедуры занимает 30 минут.
Особенности системы Beyond Power Whitening System:
мощная галогеновая лампа, излучающая поток холодного света, проходящего через 12000 оптических волокон и активирующего процесс отбеливания;
современные светофильтрующие линзы с 30 защитными слоями, пропускающие волны только определенной длины - 480-520 нанометров с нулевым ультрафиолетовым (UV) или инфракрасным излучением;
время полной процедуры - только 30 минут со средним изменением оттенка зубной эмали более чем на 8 тонов по шкале VITA;
простая и быстрая подготовка пациента;
удобная работа системы с цифровым таймером на дисплее;
МИКРОАБРАЗИЯ ЭМАЛИ заключается в использовании смеси кислота-абразив для редукции поверхностного слоя эмали. Показанием к методу являются пятнистые формы гипоплазии, флюороза и другие поверхностные дефекты эмали.
Методика применения препарата «Prema», состоящего из соляной кислоты, карборунда и кремниевого геля, заключается в обработке этим препаратом поверхности эмали с помощью специальных резиновых чашечек, вращающихся в низкоскоростном наконечнике. Обычно для лечения достаточно одного посещения. Эффект абразии сочетается с химическим действием кислоты. Происходит не только удаление изменённой эмали, но и маскировка подповерхностных изменений цвета за счет более сильных отражающих свойств поверхностного слоя, который становится более ровным и плотным. Можно рекомендовать после микроабразии домашнее отбеливание для усиления эффекта.
Пломбировочные и реставрационные материалы (композиты, компомеры, стеклоиномерные цементы, керамика) не подвергаются отбеливанию.
Эффект отбеливания может сохраняться от 1 до 5 лет при отсутствии факторов, способствующих окрашиванию зубов.
Для поддержания эффекта отбеливания необходимо соблюдение гигиены полости рта, включающее регулярную чистку зубов, не реже 2 раз в день, ежедневное использование зубной нити, регулярное проведение курсов профессиональной гигиены полости рта. В течении первых 7-10 дней после курса отбеливания следует воздержаться от употребления продуктов, содержащих пищевые красители а также от курения.
Этапы проведения микрообразии:
Тщательная изоляция тканей десны гелем или коффердамом;
Нанесение абразивной смеси на зуб и втирание её в эмаль с помощью медленно вращающихся резиновых чашечек;
Тщательное смывание смеси водой;
Полирование зуба с применением фтористой пасты и аппликация фтористого геля;
Приглашение на контрольный приём через 7-10 дней после окончания курса отбеливания.
Системы, применяемые для отбеливания зубов в условиях офиса
BriteSmileТехнология Professional Teeth Whitening разработана около пяти лет назад бывшими специалистами NASA. Фоточувствительный отбеливающий гель содержит 15% перекиси водорода. Установка продуцирует свет голубого спектра и позволяет одновременно отбеливать зубы обеих челюстей, включая вторые премоляры. Процедура занимает около полутора часов и отбеливает зубы на 8 ступеней по шкале VITA.
Благодаря широко рекламируемой маркетинговой программе компании, этот вид отбеливания проводят более 3700 дантистов как в США, так и за рубежом.
PowerGel
В настоящее время выпускается в четырех разновидностях: РоwerGel Arch, PowerGel Diode, PowerGel Halogen, PowerGel Plasma Arc. Каждый гель расчитан на применение с определенным спектром света, выделяемым аппаратом для отбеливания зубов. Рецептура каждого геля позволяет ему оптимально проводить тепло для собственной активации и одновременно снижать абсорбцию зубом теплового излучения. Фоточувствительный активатор изменяет окраску геля, указывая на прекращение его отбеливающего действия.
Rembrandt Virtuoso Lightening Gel
Содержит 35% перекиси водорода, фтор и ингридиенты, снижающие повышенную чувствительность зубов. Мягкие ткани полости рта изолируют с помощью Paint-on Dental Dam - полимерного светя отвердевающего материала. Этот блокирующий материал обладает высокой текучестью; поэтому, после его нанесения вокруг зуба необходима световая обработка в течение 5-10 сек. Гель наносится непосредственно из шприца, в котором он хранится, слоем толщиной не менее 1 мм. Гель активируют с помощью лампы, предпочтительно plasma arc типа, применяемой для светоотвердевания композита в течение 5 сек на каждый зуб. Активацию повторяют еще семь раз, добавляя новые порции геля на участки, где это требуется.
Необходимо провести три таких цикла, после чего удалить гель и прополоскать полость рта. В ходе процедуры повышенная чувствительность зубов отмечается крайне редко. В настоящее время компания работает над выпуском специальной plasma arc установки, которая позволит быстрее проводить обработку геля светом.
Opalmence Xlra
35% гель перекиси водорода содержит каротин, который придает ему ярко-оранжевый цвет, что теоретически должно способствовать лучшему поглощению света и увеличивать активность перекиси водорода. Белый с блестками блокирующий материал OpalDem затвердевает под действием света. Материал наносится вокруг одного зуба непосредственно из шприца и обрабатывается светом в течение нескольких секунд. После нанесения блока на все зубы производится обработка светом в течение 20 сек. После окончания процедуры изолирующий материал легко отделяется от зубов и слизистой одним блоком. Гель также находится в шприце, из которого и наносится на зубы. При этом толщина слоя должна быть не менее 1 мм. Гель активируют в течение либо 20-30 сек. - при использовании галогеновых ламп, либо 3-5 сек. - при использовании plasma arc ламп. После активации светом в течение 10-15 минут гель удаляется и полость рта промывается водой. Рекомендуется проводить три цикла. В ходе процедуры повышенная чувствительность зубов возникает сравнительно редко.
IllumineОтбеливающий гель состоит из 30% раствора перекиси водорода, находящегося в одном шприце, и смеси кополимерного порошка малеик ангидрат и метилвенилового эфира, находящейся в другом шприце. При смешивании веществ из обоих шприцах в результате гидролиза образуется полутвердое вещество, из которого легко и быстро выделяется перекись водорода. Оба шприца соединены между собой. Для замешивания необходим некоторый навык. Следует выдавить содержимое одного шприца (перекись водорода) в другой, где находится порошок. После этого все содержимое второго шприца всасывается обратно в первый шприц, где была первоначально перекись водорода. Эта процедура повторяется несколько раз.После замешивания концентрация активного геля становится равной 15%. Шприц с гелем отсоединяется, и его содержимое выдавливается в матрицу. Примерно через 2 минуты гель мутнеет и начинает постепенно твердеть. На этой стадии матрицу накладывают на зубы. Поскольку гель имеет достаточно густую, резинообразнукь консистенцию, то для правильной установки матрицы необходимо применить определённое усилие. Излишки геля убираются с помощью гладилки таким образом, чтобы гель не соприкасался с десной. Время экспозиции - 30-45 минут. В это время пациент может находиться вне кабинета, т.к. никакого специального наблюдения за ним со стороны персонала не требуется. После истечения 45 минут матрицы снимаются. Как правило, гель остаётся на зубах в виде резинообразной массы, и требуется еще 15-20 минут, чтобы очистить зубы с помощью ручных инструментов и флоса. Рот прополаскивается водой. При проведении процедуры повышенная чувствительность зубов возникает достаточно часто. В исследовании, проведенном Reality, повышенная чувствительность зубов наблюдалась почти у 50% пациентов.
LumaWhite30-35% гель перекиси водорода для использования с системой Luma Arch. Гель получают при смешивании раствора перекиси водорода с порошком, состав которого не сообщается, до получения желеобразной консистенции. Процедура отбеливания занимает около получаса. В среднем наблюдается улучшение цвета на 8-9 ступеней по шкале VITA.
Наш клинический опыт применения отбеливающих систем показывает, что отбеливание зубов должно всегда проводиться только под наблюдением врача стоматолога. Только тогда она будет самой безопасной клинической процедурой и позволит добиться эффективных результатов.
Памятка пациенту после отбеливания зубов
В течении 7 дней после отбеливания зубов постарайтесь избежать употребление пищи, богатой красящими веществами (кофе, черный чай, газированные напитки, красное вино, пища содержащая свеклу и т.п.)
После процедуры отбеливания не рекомендуется курить, т.к. табачный дым может спровоцировать потемнение зубов.
После процедуры отбеливания не рекомендуется использование губной помады.
Рекомендуется избегать одновременного употребления продуктов с большой разницей температур.
Рекомендуется использовать фтор-ополаскиватели для полости рта.
Рекомендуется использовать отбеливающую пасту утром и фтор-содержащую вечером.
Рекомендуется заменить зубную щетку на щетку типа - «средней жесткости».
Не рекомендуется проводить домашнее отбеливание (в течении 1 года), т.к это может привести к появлению гиперчувствительности.
Рекомендуется приобретать средства ухода за полостью рта в специализированных магазинах /аптеках (это гарантирует качество покупаемого продукта).
Рекомендуется регулярно, 2 раза в год, посещать стоматолога для проведения профилактического осмотра.

Материалы для самоконтроля
Вопросы для самоконтроля:
Что называют отбеливанием тканей зуба?
Какие факторы способствуют отбеливанию твёрдых тканей зубов?
Назовите показания к проведению отбеливания зубов.
Назовите противопоказания к проведению отбеливания зубов.
На чём основаны методы отбеливания зубов?
Какие методы применяют для отбеливания зубов?
Из каких лечебных мероприятий складывается отбеливание зубов системойZOOM?
На чем основан принцип отбеливания твёрдых тканей зубов?
Назовите способы отбеливания зубов.
Тесты для самоконтроля:
Ответы: 1-2,3; 2-1,2,3; 3-1,3; 4-2; 5-1; 6-1,2,3; 7-1а,2б; 8-1,2; 9-4; 10-2,3,4,5; 11-1; 12-1,2,3; 13-1; 14-1,2; 15-1,2,3; 16-2,3; 17-1,2.
Перечень заданий на практическом занятии:
1.Освоить методику проведения профессионального отбеливания твёрдых тканей зубов.
2.Составить таблицу средств, применяемых для домашнего отбеливания.
3. Составить таблицу средств, применяемых для профессионального отбеливания.
Материалы внеаудиторной самостоятельной работы.
Тематика научно-исследовательской работы студентов:
1.Самостоятельно составить тесты по теме занятия.
2. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „ Сравнительная характеристика систем для профессионального отбеливания зубов».
3. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „Гистологическое состояние тканей зубов после процедуры отбеливания».
4. Подготовить мультимедийную презентацию на тему: „ Сравнительная характеристика систем для домашнего отбеливания зубов».
5. Разработать и представить тематический кроссворд.
Литература
а) основная литература:
Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов стоматологических факультетов. Допущен Департаментом образовательных учреждений и кадровой политики МЗ РФ./ Ю.М.Максимовский, Л.Н.Максимовская, Л.Ю.Орехова. - М.«Медицина», 2002. - 638с.
Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. проф. Е.В, Боровского. - М.: «Медицина», 2001. - 543с.
Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. проф. Е.В. Боровского. - М.: «Медицина», 2003. - 798с.
Терапевтическая стоматология. Вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме. Учебное пособие / под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 191с.: ил.
б) дополнительная литература:
Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зуба. - М.: Медицина. - 1985.
Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. проф. Л.А.Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимовского. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 912с.: ил.
в) учебно-методическая литература:
Гиниятуллин И.И. Основы протоколов диагностики и лечения больных с патологией твёрдых тканей зубов. Методические рекомендации. - Казань, 2005 год, 98с.
Новые образовательные и аттестационные технологии. Терапевтическая стоматология; вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме: Учебное пособие. / под ред. проф. Г.М.Барера. - М.; ВУНМЦ. - 2000.
Старцева Е.Ю. Основы протоколов диагностики, лечения и профилактики больных с некариозными заболеваниями твердых тканей зубов.- Казань: ООО «Пропаганда», 2009. – 109с.: ил.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности "Cтоматология". Часть I. / Под ред. проф. Г.М. Барера. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 144с.
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060105 (040400) «Стоматология». В 2-х частях. М., ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006 г., 368с.
г) ресурсы интернета:
Общестоматологические ресурсы:
www.e-stomatology.ru Официальный сайт Стоматологической ассоциации России.
www.stom.ru - Российский стоматологический портал (РСП)
www.stomatolog.md - Международный стоматологический портал.
www.stomstudent.ru – сайт для студентов-стоматологов.
www.prostomatology.ru – сайт для стоматологов;
Сайты стоматологических журналов:
http://www.dentoday.ru - электронная версия профессиональной российской ежемесячной
газеты «СТОМАТОЛОГИЯ СЕГОДНЯ»
http://www.zubnoydoktor.ru - Журнал «Зубной Доктор».
http://www.instom.ru/publish/magazine - Журнал "Институт стоматологии".
http://www.newdent.ru – Журнал «Новое в стоматологии».
http:// www.medi.ru /doc – медицинские журналы на MEDI.RU
Консультант врача. Терапевтическая стоматология. Версия 1.1. Полная электронная версия Нац. руководства по терапевтической стоматологии. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.
В случае появления чувствительности обратитесь к Вашему стоматологу для консультации
В учебно-методическом пособии освещены вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний. Пособие предназначено для студентов 4 курса лечебного факультета.
Рецензенты:
Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ВПО ГОУ Владивостокского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор В.А. Воробьев
Заведующий кафедрой терапевтической стоматологии МИ ЯГУ, д. м. н., профессор И.Д. Ушницкий
О Г Л А В Л Е Н И Е
№ п/п Название тем Стр.
Введение 4
1 Методы обследования стоматологических больных. Заболевания зубов: кариес, пульпит, периодонтит. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта. Операция удаления зуба 6
2 Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Пути распространения одонтогенной инфекции. Острый гнойный периостит, остеомиелит, абсцесс, лимфаденит, флегмоны. Клиника, диагностика, лечение, профилактика 19
3 Травматология челюстно-лицевой области 27
4 Доброкачественные и злокачественные опухоли челюстно-лицевой области 38
5 Врожденные и приобретенные дефекты и деформации челюстно-лицевой области 49
Рекомендуемая литература 59
Вопросы к экзамену по хирургии (раздел «стоматология») 60
ВВЕДЕНИЕ
Основным источником для подготовки Данное пособие построено на современном представлении о закономерностях процесса усвоения необходимого материала и предназначено для студентов лечебного факультета при самоподготовке и при самостоятельной работе. Все темы в пособии построены по единому плану, включающему в себя следующие компоненты:
1. Цель занятия: предполагает конкретные диагностические и лечебные действия, которыми должны овладеть студенты. С целью занятия студенту необходимо ознакомиться до проработки каждой темы, чтобы представлять конечный результат своей деятельности, а также выявить по окончанию занятия, достигнута ли она и освоены ли конечные действия.
2. Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения темы, ориентируют студента на уже ранее пройденные разделы, знание которых необходимо для успешного усвоения данной темы. Познакомившись с вопросами и ответив на них, можно переходить к следующему разделу. Если же какие-либо из них вызывают затруднения, то следует обратиться к тем разделам учебника, в которых эти вопросы освещены.
3. Вопросы для самоконтроля исходных знаний по теме занятия позволяют оценить степень подготовленности студента по учебнику и прослушанным ранее лекциям по данной теме, а затем переходить к работе по схеме ориентировочной основы действия (ООД) студента.
4. Схема ориентировочной основы действия (ООД) студента - это развернутое и четкое указание действий, осуществляя которые студент может достичь сформулированной в начале темы цели. Для успешного усвоения схемы ООД и превращения ее в реальные врачебные действия, необходимо с помощью схемы решить ситуационные задачи.
5. Прием больных в поликлинике или их курация в стационаре обеспечивают: 1) усвоение материала темы соответственно цели обучения; 2) закрепление знаний, умения обследовать и лечить больных с различными заболеваниями; 3) знакомство с методикой обследования больных с заболеваниями, изучение которых предусмотрено планом на последующих семестрах.
6. Контрольные тестовые задания являются важным этапом самостоятельной проработки студентом темы на практическом занятии. Решать их следует, уже не обращаясь к схеме ООД и другим материалам. Решение тестов показывает, насколько хорошо и полно усвоен материал практического занятия, достигнута ли цель, сформулированная в начале изучения темы. Результаты усвоения студентами темы можно также оценить по их действиям при работе с больными.
Методическое пособие содержит в себе систему условий, обеспечивающих формирование новых способов действия в соответствии с целью обучения. Оно предназначено не только для овладения практическими навыками, но и для формирования клинического мышления.
к практическим занятиям являются: Н.Н. Бажанов «Стоматология», М., 2002 год ; Лекции по стоматологии.
СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
(обучение проводится в поликлинике или стоматологическом стационаре)
Этапы занятия Техническое
оснащение Учебные
пособия и средства контроля Место занятия Время в мин.
1. Учет посещаемости Журнал занятия
План содержания занятия Учебная комната
2
2. Инструктаж
преподавателя Череп с нижней челюстью, таблицы слайды альбомы
« -
Методическое пособие 3
3. Проверка исходных знаний Контрольные вопросы по теме 20
4. Разбор темы занятий Ситуационные задачи 25
5. Прием студентами больных Кресло, стол с инструментами, материал Больные, медицинская документация, рецепты Хирургический кабинет 65
6. Контроль усвоения темы
-
Контрольные задачи для определения усвоения темы Учебная комната
15
7. Задание на следующее занятие По учебному плану занятий
Литература, программа, методическое пособие 5
Примечание: - Если занятие 5-ти или 6-ти часовое, то продолжительность этого этапа соответственно увеличивается.
ТЕМА: Методы обследования стоматологических больных.
Заболевания зубов: кариес, пульпит периодонтит. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта. Операция удаления зуба.
ЦЕЛЬ: Научиться обследовать стоматологического больного и оказывать неотложную помощь при заболевании зубов
ВОПРОСЫ ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ:
Анатомия и топография челюстно-лицевой области
Этиопатогенез воспалительного процесса
Общая схема и методы обследования больного
Симптомы инфаркта миокарда
Симптомы глаукомы
Симптомы невралгии
Рентгенологические признаки воспалительного процесса в костной ткани
Клинические проявления воспалительных процессов на коже и слизистой оболочке
Клиника сифилиса
Клиника туберкулеза
Местные анестезирующие вещества
Методика выполнения местных анестезий
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ:
1. Теории возникновения кариеса.
2. Классификация кариеса.
3. Клиника кариеса.
4. Методы лечения кариеса.
5. Профилактика кариеса
6. Классификация пульпита.
7. Клиника острого пульпита.
8. Клиника обострения хронического пульпита.
9. Первая врачебная помощь при остром пульпите.
10. Методы лечения пульпита.
11. Классификация периодонтита.
12. Клиника острого периодонтита.
13. Клиника хронического периодонтита.
14. Первая врачебная помощь при остром периодонтите.
15. Методы лечения периодонтитов.
16. Классификация заболеваний пародонта.
17. Профилактика заболеваний пародонта.
18. Местные проявления острых инфекционных процессов на слизистой оболочке полости рта.
19. Инфильтрационная анестезия в полости рта (показания и техника выполнения).
20. Мандибулярная анестезия (показания и техника выполнения).
21. Выключение двигательных волокон тройничного нерва (показания, техника выполнения).
22. Показания к операции удаления зуба.
23. Этапы удаления зуба.
СХЕМА ООД ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Этапы обследования Симптомы Критерии самоконтроля ( в норме)
ЖАЛОБЫ:
а) местные
б) общие Проведите опрос пациента: боль (ноющая, интенсивная, приступообразная, постоянная и т.д.). Дискомфорт, припухлость, деформация, дефекты, повреждения.
Нарушение функции (жевания, глотания, дыхания, открывания рта, вкуса).
Недомогание, повышение температуры, слабость, озноб, головокружение, нарушение сознания и др. Отсутствуют
АНАМНЕЗ:
а) болезни
б) жизни
Начало, давность процесса, причины. Проведенные обследования и лечение. Эффективность лечения.
Перенесенные, сопутствующие заболевания, нарушение прорезывание зубов, наследственность обращают внимание на наличие, онкологических, венерических и инфекционных заболеваний.
В хронологическом порядке.
Внеротовое обследование челюстно-лицевой области и шеи
Конфигурация лица и шеи. Не меняется
Движения головы (наклоны, повороты, запрокидывания).
Движения нижней челюсти: опускание (открывание и закрывание рта), смещения в стороны.
Дыхание, глотание. Свободные
Свободные
Свободные
Кожа Кожа (рубцы, свищи, раны, язвы, участки пигментации, новообразования).
Естественные складки кожи лица (носогубная, губо-подбородочная шейная)
Естественные отверстия (нос, рот, глазные щели)
Пальпация кожных покровов лица и шеи
- подвижность
- эластичность Отсутствуют
Умеренно выражены
Симметричны, размер и положение их в пределах нормы.
Кожа собирается в складку, упругая
Периферические нервы
Определите чувствительность кожи: касаться иглой симметричных участков
Производить одновременное надавливание с обеих сторон на точки выхода ветвей тройничного нерва (лобного, подглазничного, подбородочного) Болевая, тактильная
Безболезненно
Кости лица Дефекты, деформации, западения Отсутствуют
Стенки гайморовой пазухи Болезненность при пальпации
Отсутствуют
Суставная головка височно-нижнечелюстного сустава
2-е пальцы обеих рук введите в наружные слуховые проходы пациента и сжимая их окажите давление на переднюю стенку слухового прохода.
Попросите пациента сместить нижнюю челюсть вниз, в стороны вперед. 2 и 3 пальцы положите под дугу впереди козелка уха, окажите давление. Попросите пациента сместить челюсть. Ощущаются движения суставных головок (отчетливые, без боли, скрипа и щелчков).
Лимфатические узлы Поднижнечелюстные, подбородочные, зачелюстные, боковые, шейные надключичные Не пальпируются
Открывание рта Проведите внутриротовое обследование. Степень, характер Свободное, до 4-5,5 см между верхними и нижними резцами.
Обследование преддверия рта:
уздечка верхней и нижней губы Положение, длина
На одной вертикальной линии и достаточная для свободного движения губ
Зубные ряды:
Прикус:
Сохранность зубов (в рядах), положение в рядах. Запишите формулу, соответствующие, отсутствующие зубы пометьте знаком «О».
Контакты верхних и нижних зубов 18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 28
48 47,46,45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38
В контакте все зубы
Коронка зуба
Цвет, форма, целостность, кариозные поражения. Зубные отложения См. учебник анатомии
Слизистая оболочка Цвет, влажность, наличие гиперемии, синюшности, пигментных пятен, язв, опухолей, ран и др. Бледно-розовая, умеренно-увлажненная
Десневые сосочки Прилегание к зубу, цвет, гипертрофия, выделение гноя из зубодесневой борозды и др. Плотное, бледно-розовый
Альвеолярный отросток Форма. Дефекты, деформации.
Подковообразная
Устье протока околоушной слюнной железы Определяется в момент выделения секрета на слизистой оболочке щеки при легком поглаживании слюнной железы
В покое закрыто, отделяемое прозрачное
Свод полости рта Глубина, тяжи, выбухания (пальпация)
Глубокий, свободный
Альвеолярный отросток Консистенция, поверхность.
Плотный, гладкий
Зубы:
а) пальпация
б) перкуссия
в) зондирование десневой борозды Подвижность
Горизонтальная, вертикальная
Глубина
Отсутствует
Безболезненная
1-2 мм
Пальпация бимануальная подчелюстной железы 2-м пальцем одной руки, положенным в подъязычную область и 2,3,4 пальцами другой руки, положенными на кожу подчелюстной области, ощупывают тело и проток железы
Железа и проток мягкие, эластичные, безболезненные
Специальные методы обследования
1. ЭОМ (электроодонтометрия) Показания ЭОМ
В норме пульпа зуба отвечает на раздражение 2-6 мкА
2. Рентгенологическое
обследование
а) внутриротовая рентгенография
б) внеротовая рентгенография (прицельная, обзорная, томография, пантомография, контрастная рентгенография и др.) При обследовании зубов, слюнных желез и др.
3. Морфологическое обследование
а) Цитологическое исследование.
б) Гистологическое исследование (биопсия).
Мазок-отпечаток, соскоб, пункция.
Биопсию тканей выполняют при удалении любых тканей.
4. Анализ крови и мочи Общий клинический и биохимический анализы СХЕМА ООД ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗУБОВ
ЗАБОЛЕВАНИЕ КЛИНИКА ЛЕЧЕНИЕ
КАРИЕС
1. Стадия пятна (поражаются поверхностные слои эмали)
2. Поверхностный кариес (в пределах эмали).
3. Средний кариес (до эмалево-дентинной границы)
4. Глубокий кариес (поражаются эмаль, дентин, вплоть до надпульпарного слоя). Внешние изменения: от мелового или пигментированного пятна в начальной стадии.
Дефект твердых тканей зуба в виде полости. Локализованная кратковременная боль в момент действия раздражителя (холод, сладкое, соленое т.п.)
В стадии пятна проводят реминерализующую терапию (втирают и смазывают фтор-содержащие препараты, покрывают фтор-лаком, назначают электрофорез препаратов Са и др.).
При наличии полости в зубе:
1. Удаление размягченных тканей зуба (препарирование).
2. Формирование кариозной полости.
3. Антисептическая медикаментозная обработка кариозной полости.
4. Пломбирование.
5. Шлифование и полировка пломбы
ПУЛЬПИТ
1. Острый
Самопроизвольная, приступообразная боль, без четкой локализации, иррадиирующая по ходу ветвей тройничного нерва. Усиление боли в ночное время и от температурных раздражителей. Как правило, в причинном зубе кариозная полость, может быть обнажена и кровоточить пульпа.
Неотложная помощь:
1) Снятие боли. Если полость зуба не вскрыта, то необходимо ее вскрыть хотя бы в одной точке, что уменьшит отек и давление в пульпе. Наложить ватный шарик с обезболивающей жидкостью (камфорофенол, анестезин). Блокада 1-2% р-р-а лидокаина, повязка из дентина.
2) Противовоспалительные препараты. Дальнейшее лечение должно быть специализированным.
2. Хронический
То же, что при остром пульпите, только отсутствует самопроизвольная боль.
Методы лечения:
1. Ампутационный (удаление части пульпы под местной анестезией с последующим наложением антисептической пасты).
2.Экстирпационный - удаление всей пульпы под анестезией или после некротизации мышьяковистой пастой, обработка и пломбирование полости.
ПЕРИОДОНТИТ
1. Острый
Постоянная самопроизвольная боль, усиливающая при дотрагивании к зубу. Чувство «выросшего» зуба. Он может быть разрушен, покрыт пломбой или коронкой. Перкуссия его резко-болезненная. Гиперемия десны, отек в области причинного зуба. Увеличение регионарных лимфоузлов. Необходимо создать отток экссудата из периодонтальной щели.
а) через канал зуба
б) через лунку после удаления зуба
в) через кость, путем разреза слизистой оболочки, надкостницы и перфорации кости до периодонта
2. Хронический
(фиброзный, гранулирующий, гранулематозный).
Самопроизвольные боли отсутствуют, но она может возникать при сильном накусывании. Причинный зуб разрушен, покрыт пломбой или коронкой. Часто имеются свищи на десне или на коже лица. Не нуждается в экстренной помощи.
Методы лечения:
а) удаление зуба
б) резекция верхушки корня зуба
в) реплантация зуба (в зависимости от показаний).
3. Обострение хронического периодонтита К клинической картине хронического воспаления присоединяются симптомы острого периодонтита. Как и при остром периодонтите необходимо создать отток экссудата.
СХЕМА ЭТИОЛОГИИ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА
Местные факторы Общие факторы
Экзогенные Эндогенные
1. Пародонто патогенная микрофлора
2. Микробная бляшка
3. Изменение местного иммунитета
4. Травма пародонта (нарушение акта жевания вследствие адентии, неправильного пломбирования зубов, нерационального протезирования, аномалия прикуса.) 1. Курение.
2. Жевание бетеля и резинки.
3. Нерациональное питание 1. Нервное, физическое перенапряжение.
2. Хроническое заболевание.
3. Инфекционно-токсические заболевания
4. Гормональные отклонения.
5. Сосудистые изменения.
6. Наследственность.
7. Беременность, роды, менопаузы.
8. Возрастные изменения.
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРАДОНТА
МЕСТНОЕ ОБЩЕЕ
1. Удаление зубных отложений
2. Местное воздействие ферментами, антибиотиками, биогенными стимуляторами.
3. Физиотерапия
4. Фитотерапия
5. Ортопедическое лечение
6. Хирургические методы (гингивотомия, гингивэктомия, гингивопластика, кюретаж и др.).
7. Гигиена полости рта Противовоспалительная, антибактериальная, десенсибилизирующая, иммунокоррегирующая терапия, рациональная диета, фитотерапия, физиотерапия и бальнеотерапия и лечение сопутствующей патологии
ООД ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (стоматит, гингивит, хейлит, глоссит)
СТОМАТИТЫ КЛИНИКА ЛЕЧЕНИЕ
1.Катаральный
Боль, зуд, жжение при употреблении горячей и острой пищи, гиперемия и отек слизистой если явления локализованы на языке, то ярко-красный гладкий язык. Отмена раздражителя. Применение слабых антисептиков, антигистаминные препараты, витамины группы В, С, анестетики
2.Афтозный стоматит
На слизистой оболочке появляются 1-3 эрозии, затем фибринозная пленка, а в последующем - афты, которые держатся 2-8 дней, заживают без рубца, покрыты фиброзной пленкой, окружены ободком гиперемии, характерно повышение температуры Применяют антисептики, антибиотики, антигистаминные и кератопластические препараты
3. Язвенный
стоматит
В воспалительный процесс вовлекаются более глубокие слои слизистой оболочки. На фоне отека видны участки слизистой оболочки, покрытые фибринозным налетом, после его удаления обнаруживают изъязвления и кровоточивость К выше указанному лечению добавляют протеолитические ферменты.
4. Язвенно-некротический Вследствие интоксикации, значительно страдает общее состояние. Пораженная слизистая оболочка отечная, гиперемированая. Язвы могут быть множественными, достигать 5-6 мм в диаметре с некротическим налетом, зловонный запах. После удаления налета, дно ее сильно кровоточит. На слизистой оболочке твердого неба и альвеолярных отростков может произойти некроз кости и выпадение зубов. Лечение стационарное
СХЕМА ООД ДИАГНОСТИКИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО
ХАРАКТЕРНЫМ ИЗМЕНЕНИЯМ В ПОЛОСТИ РТА
Заболевание Проявления в полости рта
Ветряная оспа
Пузырьки на слизистой оболочке языка, твердого неба и др. Пузырьки вскрываются и на их месте образуются эрозию
Вирусный гепатит- Желтушность слизистой оболочки полости рта, мягкого неба, нижней поверхности языка.
Корь
В продромальном периоде на слизистой щек имеются типичные пятна Филатова-Коплина (на фоне ограниченной эритемы щек эпителий на определенных участках подвергается некрозу с последующим ороговением) беловато-желтые точки с неровными краями, слегка выступающие над уровнем слизистой оболочки – напоминает брызги извести. Излюбленная локализация – задние отделы щек.
Дифтерия
Слизистая оболочка зева ярко-красная, набухает, на ней имеются беловато-серые пленки. Мелкие желтовато-белые бляшки по краю десен затем превращаются в пленки.
Скарлатина
Часто изменения на слизистой оболочке предшествуют появлению элементов на коже. Диффузный катаральный стоматит. В области мягкого неба ярко-красный, сухой, блестящий «малиновый язык».
Кандидоз
На слизистой щек, губ, неба, языка беловато-серый налет, напоминающий творог, плотно спаянный с подлежащими тканями.
Актиномикоз
На десне, языке появляется узелок, который окружен грануляционной тканью. Затем этот узелок подвергается распаду, образуется крошкоподобный гной, который через свищ выделяется в ротовую полость или на поверхность кожных покровов.
Туберкулез
Элементы поражения часто возникают на щеках, языке, твердом небе и дне полости рта. Это прежде всего типичные туберкулезные бугорки. После их распада вначале образуется небольшая язва, которая увеличивается в размере. Язва не глубокая, дно зернистое, края неровные, подрытые, мягкие на ощупь. При локализации на языке и переходной складке язва может иметь щелевидную форму. Язвы резко болезненны.
Сифилис
первичный
На слизистой оболочке красной каймы губ, реже на слизистой оболочке щек, твердого и мягкого неба, на языке образуется твердый шанкр – язва округлой или овальной формы, с приподнятыми ровными краями, с хрящеподобным специфическим инфильтратом, дно язвы мясо-красного цвета или покрыто серовато-темным «сальным» налетом.
Сифилис
вторичный
На небных дужках, мягком небе, миндалинах появляются розеолы или папулы. В углах рта и на языке могут быть образования – папула с трещинами.
Сифилис
третичный На слизистой оболочке полости рта появляются гуммы и бугорковые высыпания. Вначале появляется безболезненный узел, увеличивается и вскрывается, образуя гуммозную язву. Она окружена обширным мощным инфильтратом, края ее гладкие, поверхность ярко-красная, покрыта мелкими грануляциями.
СХЕМА ООД ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ УДАЛЕНИЯ ЗУБА
Вид анестезии Техника выполнения Показания
1.Инфильтра-ционнаяа) с вестибулярной стороны: иглу вкалывают в переходную складку на уровне соседнего зуба и продвигают ее до кости по направлению к зубу, который необходимо удалить. Вводят медленно 1-2 мл анестетика.
б) с небной стороны: иглу вкалывают на уровне больного зуба в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти Анестезию применяют при удалении зубов верхней челюсти, при небольших операциях в области альвеолярного отростка. Анестезия наступает через 2-5 мин.
2.Мандибулярная
а) Аподактильный способ: шприц помещают на уровне премоляров противоположной стороны, иглу вкалывают в латеральный край крыловидно-челюстной складки на 1 см выше жевательной поверхности 3-го моляра и продвигают до контакта с костью, выпускают 3-4 мл анестетика (при продвижении иглы вглубь тканей необходимо предпосылать анестетик впереди иглы).
б) Пальцевой способ: пальпаторно определяют височный гребень и позадимолярную ямку, кладут на нее палец, шприц располагают на противоположной стороне на уровне премоляров. Вкол иглы производят над ногтевой фалангой, продвигают кнаружи и кзади до соприкосновения с костью, вводят 1 мл анестетика для выключения язычного нерва. З