СПЕЦИАЛЬНАЯ на печать ЧАСТЬ


СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФ А И ПАРАТИФ В
Брюшной тиф, паратифы А и В - острые инфекционные заболевания, характеризующиеся бактериемией, поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника, сопровождающиеся характерной лихорадкой, явлениями общей
интоксикации и гепатоспленомегалией.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭШ1ДЕМИОЛОГИЯ БРЮШНОГО ТИФА. \
Возбудителей тифо-паратифозных заболеваний относят к семейству кишечных бактерий EnterobacteriaceaeH роду ^ сальмонелл fSalmonellaY Возбудитель брюшного тифа сальмонелла ти4>а (Salmonella typhi). Возбудитель паратифа А
сальмонелла паратифа A (Salm. paratyphi A ) или Bacterium paratyphi А. Возбудитель паратифа В сальмонелла паратифа В ( Salm. paratyphi В ) или Bacterium paratyphi В *
·
Они имеют форму палочек с закругленными концами, длина их варьирует от 1 до 3 мкм, а ширина от 0,5 до 0,6 мкм. Бактерии брюшного тифа и паратифов А и В имеют жгутики, подвижны, спор и капсул не образуют, хорошо красятся анилиновыми красками, грам-отрицательные. Тифо-шратифозные бактерии - факультативные аэробы, хорошо растут на питательных средах, содержащих желчь. Оптимальная температура для роста - 37°С, а рН среды слабощелочной (7,2-7,4). В антигенном отношении брюшнотифозные микробы содержат соматический О-антиген и жгутиковый Н-антиген. Соматический антиген термоустойчивый, он может сохраняться при кипячении культуры в течение 3-5 часов. Н-антиген термолабильный. Оба антигена при введении животным парентеральным путем вызывает у них образование совершенно различных, строго специфических антител. Помимо указанных двух антигенов у тифо-паратифозных бактерий имеется еще поверхностный, термолабильный соматический Vi-антиген. Бактерии брюшного тифа экзотоксина не образуют, а содержат только эндотоксин.
Во внешней среде брюшнотифозные бактерии относительно устойчивы. Они выдерживают нагревание до 50° в течение часа, но при 100 гибнут мгновенно. В проточной воде сохраняются 5-10 дней, в стоячей воде - 30 дней и более, в иле колодцев - несколько месяцев, в выгребных ямах - свыше месяца, на овощах и фр5'ктах - 5-10 дней, на посуде - 2 недели, в масле, сыре, мясе - 1-3 месяца, в хлебе - 1-2 месяца, во льду - 60 дней и более. Под воздействием растворов сулемы (1:1000), фенола, лизола, хлорамина бактерии погибают в течение 2-3 минут.
Эпидемиология. Брюшной тиф и паратиф А являются типичными антропонозами. В-паратифозная инфекция имеет , место не только у человека, но и у некоторых животных и птиц. Практически единственным источником инфекции Ј брюшного тифа является больной человек или бактерионоситель. Принято различать бактерионосителей, имевших в анамнезе перенесенное заболевание (бактерионосителей - реконвалесцентов) и не болевших бактерионосителей - здоровых или контактных. По длительности различает острое бактерионосительство с выделением микробов до 3 месяцев и хроническое с длительностью бактериовыделения свыше 3 месяцев. Обычно хронические бактерионосители формируются из числа реконвалесцентов, в то время как здоровые или контактные носители, как правило, бывают временными носителями (транзиторными).
Больной выделяет микробы брюшного тифа, паратифа А и В вместе с испражнениями, мочой и слюной. Наибольшее количество бактерий выделяется в разгар болезни, однако больной становится заразным уже с первых дней заболевания и даже в последние дни инкубационного периода. Моча в отношении рассеивания инфекции представляет большую опасность, чем фекалии, т.к. мочеиспускание совершается чаще, чем дефекация.
Механизм заражения - фекально-оральный, который реализуется алиментарным, водным и контактно-бытовым путями. Наиболее простым и часто встречающимся путем распространения тифо-паратифозных заболеваний является заражение здоровых людей при соприкосновении с больными. Это так называемый контактно-бытовой путь распространения инфекции. Контакт может быть прямым, когда имеет место непосредственная передача инфекции (чаще всего грязными руками), и косвенным, когда заболевание передается через предметы обихода (белье, посуду, дверные ручки, особенно в уборных и т.п.). Большую роль в передаче тифозного заболевания через пищевые продукты играет домовая муха.
Эпидемии брюшного тифа вспыхивают преимущественно летом и к осени, когда сохранности и распространению возбудителя способствует как температура воздуха, так и более частое употребление населением загрязненной воды без соблюдения необходимых правил предосторожности.
После перенесенного заболевания брюшным тифом и паратифами создается стойкий и продолжительный (15-20 лет) иммунитет. Патогенез и патанатомия брюшного тифа (стадии).
Заражение брюшным тифом происходит в результате проникновения возбудителей через рот в кишечник, т.к. входными воротами инфекции является пищеварительные пути. В случае преодоления возбудителем стоящих на его пути первых физиологических барьеров (кислая среда желудочного сока, барьерная функция неповрежденных слизистых покровов кишечника) болезнь развивается в виде цепи сменяющихся и взаимосвязанных явлений или звеньев.
Проникнув вместе с зараженной пищей в желудочно-кишечный тракт, тифо-паратифозные бактерии не остаются долго в просвете кишечника. Часть из них с испражнениями выделяется наружу (бактериовыделение инкубационного периода). Другая часть возбудителя внедряется в лимфатические образования стенки тонкой кишки (солитарные фолликулы и их скогозения, пейеровы бляшки) и по лимфатическим путям кишечника достигает ближайших регионарных (мезентериальных) лимфатических узлов. Вслед за этим возбудитель брюшного тифа проникает в забрюшинные лимфатические узлы. Это первое звено патогенеза брюшного тифа - фаза внедрения и лимфатического заноса возбудителя в организм, соответствующая началу инкубационного периода.
Лимфатическая система и лимфоидная ткань обладает особым тропизмом в отношении брюшнотифозных антигенов. Проникнув в лимфатические образования, возбудитель начинает здесь усиленно размножаться. Размножение и накопление тифо-паратифозных бактерий в лимфатических образованиях тонкого кишечника и его регионарных лимфоузлов приводит к развитию воспалительного процесса в wx. Таким образом, развитие лимфангоита и лимфаденита в области тонкого кишечника является вторым звеном патогенеза и соответствует концу инкубационного периода.
Вскоре после начала воспалительного процесса в лимфатических узлах, задерживающая функция последних оказывается несостоятельной. Размножившиеся возбудители из забрюшинных лимфатических узлов проникают в общий лимфатический грудной проток, а затем - в кровяное русло. Возникает третье звено патогенетической цепи -бактериемия. Появление бактериемии соответствует окончанию инкубационного периода и началу первых клинических проявлений болезни.
Циркуляция микробов в крови вследствие бактерицидных свойств последней сопровождается частичной гибелью их и освобождением эндотоксина. Общее действие эндотоксина выражается теми клиническими симптомами, которые с давних пор связывают с интоксикацией: нарастание тифозного состояния, нарушение терморегуляции, расстройства центральной и вегетативное нервней системы, нарушение сердечно-сосудистей деятельности и т.д. Таким образом, определяется четвертое звено патогенетической цепи - интоксикация.
Микробы из очагов размножения разносятся током крови по всему организму и оседает в различных органах и тканях. Особенно много их фиксируется в лимфатических узлах, селезенке, костном мозгу, печени и вообще там, где есть элементы системы монот'клеататкгх (Ъагопитов (СМФУ Ряг.г.е1тояттар тт-<п\'тгегг<»тт«.т4 вп г>гр\ги ппгяттач\ге няччччэт-^о
"паренхиматозной диффузией микробами" и составляет сущность пятого звена патогенетической цени при брюшном тифе и
паратифах.
Шестое звено патогенеза - это выделение возбудителя из организма. Этот процесс в основном связан с функцией печени. Система желчных ходов и либеркюновы железы кишечника - это основной путь удаления микробов. Кроме того, они выделяются с мочой (около 25%), потом слюной, с молоком кормящей матери.
Седьмое звено патогенеза - это аллергические реакции. Из желчных ходов, а также из либеркюновых желез в просвет кишечника выбрасывается большое количество бактерий. Часть из них механически вместе с испражнениями выделяется наружу, другая часть снова вторгается в пейеровы бляшки и солитарные фолликулы, уже сенсибилизированные первичным вторжением. Вследствие сенсибилизации воспалительный процесс приобретает характер гиперергического с развитием некроза и язв по типу феномена Артюса.
Восьмое эвене патогенеза - формирование иммунитета и восстановление нарушенного равновесия организма.
Патологическая анатомия. Основные морфологические изменения при тифо-паратифозных заболеваниях наблюдаются в лимфатическом аппарате подвздошной кишки, на участке, непосредственно переходящем в слепую кивку (ileotyphus).
Развитие патологических изменений при брюшном тифе принято делить на пять периодов. Пейеровы бляшки и солитарные фолликулы в этот период набухают, увеличиваются в объеме и выступает в виде грядок в просвет кишки. На разрезе эти образования имеют серо-красный цвет, напоминающий вещество мозга ребенка, отсюда и термин - стадия "мозговидного набухания ".
Во втором периоде (стадия некроза) припухшие бляшки начинают некротизироваться. Поверхность их становится грязно-серой и желтовато-зеленой.
Стадия образования язв при "классическом" течении брюшного тифа соответствует концу 2-й и началу 3-й недели болезни. К концу 3-й началу 4-й недели болезни отторжение некротизированных масс заканчивается и наступает четвертый период - стадия чистых язв. Пятый период (пятая и шестая недели) характеризуется процессами заживления язв. На месте язв остается незначительная аспидно-серая пигментация.
Специфические тифозные гранулемы, помимо подвздошной кишки, развиваются в регионарных лимфатических узлах брюшной полости (брыжейки) и нередко в забрюшинных узлах. Кроме лимфатических узлов брюшной полости поражаются и другие лимфоузлы - бронхиальные, трахеальные, паратрахеальные, медиастинальные. Большие изменения при брюшном тифе находят в селезенке, костном мозгу (кровоизлияния, мелкие некротические узелки и тифозные гранулемы). В печени отмечаются яааения белковой и жировой дистрофии различной степени. Со стороны нервней системы отмечается гиперемия и отек мозговых оболочек, а в веществе мозга поражение мелких сосудов и узелки из размножившихся элементов гяии. Описаны дегенеративные изменения со стороны вегетативной нервной системы, поражается симпатические узлы и система солнечного сплетения. Наблюдающиеся при брюшном тифе сердечнососудистые расстройства являются результатом действия эндотоксинов и микробов на центры регуляции функций органов кровообращения в центральной и вегетативной нервной системе. Такие сердечно-сосудистые симптомы, как относительная брадикардия, дикротия пульса, гипотония объясняются дегенеративным поражением ганглиозных клеток узлов симпатической нервной системы. В мышце сердца выявляются дегенеративные изменения. Классификация брюшного тифа.
Наиболее развернутой и общепринятой классификацией клинических форм брюшного тифа является классификация, предложенная Б.Я.Падалка (1947). Брюшной тиф разделяется на:
Типичные формы '
Легкие;
Среднетяжелые;
Тяжелые; Атипичные формы.

абортивные, ''
стертые ("легчайший" и амбулаторный тиф),
невыявленные (афебрильные или с субфебрилитетом)
замаскированные, подразделяющиеся по принципу преимущественного поражения отдельных органов и систем: пневмотиф, менинготиф, колотиф, нефротиф, септическая форма (брюшнотифозный сепсис) и др.
Клиника типичной формы брюшного тифа.
Инкубационный период (время от момента заражения до начала заболевания) продолжается в среднем от 10 до 14 дней, но он может укорачиваться до 7 и удлиняться до 23 дней. Длительность инкубационного периода обуславливается главным образом индивидуальными особенностями организма больного. Она зависит также от количества инфекционного начала, попавшего в организм при заражении.
Клиническая картина брюшного тифа характеризуется четко выраженной цикличностью и стадийностью течения. Различают следующие периоды (стадии):
первый, начальный период - период нарастающих явлений($1ааЧит incrementi);
второй период - период полного развития болезни (St.fastigii);
третий период - период наивысшего напряжения болезненных процессов (St. acme)
четвертый период - период ослабления клинических проявлений (St. decrement)
пятый период - период выздоровления или реконвалесценции (St. reconvalescentiae).
Как правило, заболевание начинается постепенно. В первые дни больной обычно остается на ногах, чувствуя лишь общее недомогание, повышенную утомляемость, раздражительность, познабливание, снижение аппетита, головную боль. Некоторые клиницисты эти начальные проявления болезни относят к продромальным симптомам, которые наблюдаются у большинства больных. В дальнейшем развертывается стадия нарастающих явлений (St, incrementi).Самочувствие больного ухудшается, появляется значительная слабость, усиливается головная боль, присоединяется бессонница и больной вынужден лечь в постель. Температура постепенно поднимается лестницеобразно и к 4-5-му дню болезни достигает 39-40°. Эта стадия длится примерно наделю. У некоторых больных брюшной тиф может начинаться не постепенно, а остро.
При объективном исследовании в начальном периоде отмечается обложенный язык, умеренный метеоризм, увеличение селезенки, относительная брадикардия. В периферической крови в первые 3-4 дня заболевания отмечается лейкоцитоз, в дальнейшем сменяющийся лейкопенией с относительным лимфоцитозом и анэозинофилией.
С 5-7-го дня от начала ааболевания наступает период полного развития болезненных явлений (st. fastigii),B этот период уже выражен status typhosus - адинамия, затеменение сознания, нередко оглушенное или ступорозное сознание, бред обычно при наличии высокой температуры. Головная боль и бессонница нередко становятся мучительными. Температура держится на высоких цифрах, имея постоянный характер.
Внешний вид больного довольно характерен: лицо бледное И несколько одутловатое, губы сухие, потрескавшиеся, взгляд сонный, безучастный, мимика бедная и вялая. Обычно больной не проявляет никакого интереса к окружающему, он как будто "уходит в свой внутренний мир".
Отмечается сухость слизистых оболочек полости рта. Язык покрыт серовато-белым налетом, кроме краев и кончика, которые имеют ярко-красный цвет ("тифозный язык"). В тяжелых случаях язык делается сухим и покрывается коричневым налетом ("фулигинозный язык"), особенно при недостаточном уходе за полостью рта. Язык утолщен, на нем отпечатки зубов, выдвигание его затруднено, и он начинает дрожать при высовывании. В период реконвалесценции он постепенно освобождается от налета, становится красным с гипертрофированными сосочками, напоминая скарлатинозный язык. Стул, как правило, задержан, в некоторых случаях может наблюдаться стул в виде горохового супа. В зеве нередко с первых дней заболевания отмечается гиперемия и увеличение миндалин. Воспалительные изменения в зеве бывают настолько выраженными, что можно говорить о тифозной ангине (так называемая ангина Дюге).
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается относительная брадикардия, гипотония, дикротия пульса. В этот же период (на 8-10-й день болезни) появляется типичный симптом брюшного тифа - розеолезная сыпь. Розеолезная сыпь имеет вид розовых пятнышек, округлой формы, величиной 2-2,5 мм в диаметре, резко ограниченных от здоровой неизмененной кожи. При растяжении кожи или надавливании на нее в области розеолы сыпь исчезает, после прекращения растяжения или давления сыпь появляется вновь. Сыпь пояапяется обычно на коже живота и боковых поверхностях грудной клетки. Количество розеол на коже обычно невелико: она не превышает 20-25 элементов, а в большинстве случаев ограничивается 4-6 отдельными элементами.
В дальнейшем заболевание переходит в фазу наивысшего напряжения болезненных процессов (st acme) . Вследствие токсического поражения нервной системы, больные в этой периоде могут впасть в сопорозное или коматозное состояние. При этом нередко наблюдаются судорожные подергивания мимической мускулатуры, дрожание конечностей, непроизвольное движение пальцев рук, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Стадия полного развития болезни продолжается около двух недель, а затем все симптомы начинают постепенно ослабевать и исчезать - развивается период ослабления клинических явлений (st.decrementi).Температура, бывшая до этого постоянной, начинает давать все более выраженные утренние ремиссии и снижается по типу лизиса. Все симптомы постепенно исчезают. Проясняется сознание, восстанавливается сон, появляется аппетит. Селезенка и печень уменьшаются в размерах, слизистые оболочки увлажняются, язык очищается от налета.
Общая продолжительность лихорадочного периода при брюшном тифе составляет около 4 недель.
С нормализацией температуры больной переходит в последний, заключительный период болезни - период реконвалесценции (st. reconvalescentiae). Нарушенные функции организма постепенно восстанавливаются, но слабость и повышенная раздражительность нервной системы могут сохраняться длительное время.
Дегенеративные изменения в ряде паренхиматозных органов остаются значительно дольше клинических симптомов, болезни. В этот период может выявиться ряд поздних осложнений (периоститы, остеомиелиты, холециститы, тромбофлебиты и др.). При отсутствии осложнений следует иметь в виду, что иногда за кажущимся выздороапением больного может последовать возврат болезни - рецидив.
Температурная кривая хорошо отражает течение болезни, ее тяжесть и продолжительность. Издавна типичной для брюшного тифа принято считать трапециевидную температурную кривую, отражающую патогенетические стадии болезни (так называемая вундерлиховская кривая).
С.П.Боткин считал наиболее характерной особенностью брюшнотифозной лихорадки ее волнообразность, чередование многодневных подъемов или волн лихорадки с их затуханием.
По мнению И.С.Кильдюшевского (1896), при брюшном тифе довольно часто встречается не постепенное в течение 4-8 дней повышение температуры, а сравнительно быстрое, длящееся не более 3 дней.
Осложнения брюшного тифа (причины, клиника, лечебная тактика).
Осложнения при тифопаратифозных заболеваниях подразделяются на специфические, обусловленные патогенным влиянием возбудителя и его токсина, а также неспецифические, вызванные сопутствзтощей микрофлорой.
Важнейшими и тяжелыми из специфических осложнений брюшного тифа являются кишечные кровотечения, прободения кишечника и инфекционно-токсический шок.
К числу неспецифических осложнений относятся пневмония, менингиты, пиелиты, паротиты, стоматиты и др.
Кровотечения возникают в результате язвенных процессов в пейероЕых бляшках кишечника, когда нарушается целостность сосудов, особенно в период отторжения некротических масс (чаще на 3-й неделе заболевания, но иногда и позже). При большом кровотечении появляется резкая бледность кожных покровов, черты лица заостряются. Нарастает общая слабость, поя&тается головокружение. Температура обычно падает до нормы или даже ниже. Пульс зчащается, становится малым, исчезает дикротия. Происходит перекрест кривой температуры и пульса (так называемые ножницы). Артериальное давление снижается. Иногда развивается коллапс. Во время кровотечения сознание может проясняться, что связано с уменьшением токсемии вследствие потери крови. Создается мнимое улучшение состояния.
На следующий день (реже в день наступчения кровотечения) стул приобретает типичный дегтеобразный вид в виде мелены. Иногда из кишечника выделяется алая кровь или частично в виде сгустков. Это бывает в следующих случаях: 1) если стул был вслед за кровотечением; 2) если кровотечение было слишком массивным; 3) если кровотечение произошло в нижнем отрезке тонкого кишечника.
Самым тяжелым осложнением брюшного тифа я&чяется прободение язвы кишечника с последующим развитием перитонита. Летальность при прободении очень высокая и зависит как от быстроты распознавания этого грозного осложнения, так и от срока произведенного хирургического вмешательства. Около 1/4-1/3 смертельных исходов при брюшном тифе обусловлены прободением кишечника. Операция, произведенная не птттнее 6-12 чм-™ ттпг.пк nnnfinn«...«
резко повышает шансы на выздоровление. Прободение большей частью наступает в разгар болезни, на 3-4-й недели и гораздо чаще - в тяжелых случаях, сопровождающихся высоким метеоризмом, поносом и кровотечением. Однако перфорация может иметь место и в очень легких случаях и притом наступить совершенно неожиданно.
Эти особенности прежде всего состоят в том, что брюшнотифозные перитониты сравнительно редко повторяют типичную картину "острого живота", столь обычную для перфорации язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и червеобразного отростка. Во многих случаях течение брюшнотифозного перитонита настолько маскируется основными тифозными яшюниями, что характерные симптомы его отсутствуют. При перфорации кишок у больных брюшным тифом внезапная и сильная боль; которую клиницисты сравнивают с болью "удара кинжалом", часто не отмечается. Поэтому появление хотя бы небольших болей в животе у больного брюшным тифом должно обратить на себя особое внимание. Интенсивность этих болей может быть различной - от резко выраженных до едва улавливаемых в момент исследования.
Вторым кардинальным признаком перитонита является местное сокращение мышц передней стенки живота. У тяжелобольных с помрачнением сознания этот признак может бить единственным. Местное сокращение мышц, мышечная защита, всегда появляется над участком начинающегося перитонита; оно характеризует состояние преперфорации. Менее отчетливыми, по также весьма важными симптомами перфоративного перитонита являются следующие данные (Е.Л.Таль):
симптом отставания движения брюшной стенки во время дыхания, особенно тогда, когда у больного к моменту обследования нет пневмонии;
отсутствие кишечных шумов при аускультации живота; однако следует подчеркнуть, что наличие шумов не исключает
возможность наличия перитонита;
болезненность брюшины на дне газа при исследовании;
симптом Щеткина-Блюмберга.
Спустя 4-6 часов после прободения живот начинает вздуваться, появляется рвота, икота. Печеночная тупость исчезает вследствие подъема вверх поперечной части толстой кишки. Диафрагма поднимается вверх, дыхание учащается, становится поверхностным и у мужчин приобретает грудной тип. Лицо бледное, черты его заостряются, выражение лица маскообразное. Появляется холодный пот. Если температура вследствие коллапса упала, то она начинает подниматься. В крови появляется лейкоцитоз с нейтрофилезом. Больной лежит на спине с согнутыми норами в коленях и бедрах. При разлитом перитоните, если не последовало в первые 6-12 часов хирургического вмешательства больные погибают на третьи-четвертые сутки.
Следовательно, такие классические признаки прободного перитонита, как уменьшение печеночной тупости, метеоризм, гипо- или гипертермия, лейкоцитоз, рвота, икота, цианоз, появляются часто слишком поздно. В этих случаях целесообразность хирургического вмешательства становится весьма проблематичной.
Лабораторная диагностика брюшного тифа.
Наиболее ранним и достоверным из бактериологических методов лабораторной диагностики брюшного тифа является посев крови с выделением гемокультуры. Гемокультура является абсолютным (решающим диагноз) признаком брюшного тифа. Посев крови нужно делать всегда при подозрении на тифопаратифозное заболевание в любой день болезни, когда у больного повышена температура. Хорошими средами для посева крови являются 10%-ный желчный бульон и среда Раппопорт. Кровь для посева берется из вены в количестве 10 мл на первой неделе, а в более поздние сроки 15-20 мл и засевают у постели больного на питательную среду в отношении 1:10. Можно использовать розеокультуру, миелокультуру, копрокультуру, уринокультуру, биликультуру и др.
С целью лабораторного подтверждения диагноза брюшного тифа, особенно в тех случаях, когда предыдущие исследования оказываются отрицательными, следует пользоваться также реакцией нарастания титра фага (РНФ). С необходимостью ранней и быстрой диагностики брюшного тифа используется метод иммунофлюоресценции.
Из серологических методов исследования наиболее распространенной является реакция Видаля. Реакция Видаля основана на том, что в крови больного накапливаются специфические агглютинины по отношению к соответствующему возбудителю - микробам брюшного тифа. Агглютинины у больных брюшным тифом и паратифами появляются в крови уже к 4-му дню болезни и резко нарастают к 8-10-му дню заболевания,
Положительным результатом у не привитых людей считают в настоящее время титр агглютинации в разведении 1:100 при наличии клинической картины и не ниже 1:200 при отсутствии таковой. В настоящее время реакция Видаля ставится с 0- и Н-антигеном.
Более чувствительной по сравнению о реакцией Видаля является реакция непрямой гемагтлютинации (РИГА) с эритроцитарными диагностикумами (О-, Н- Vi-), которая может быть положительной с 5-7-го дня болезни. Положительной реакция считается в титре 1:160-1:320.
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ БРЮШНОГО ТИФА.
Больные тифо-паратифозными заболеваниями подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар.
Основным этиотропным средством лечения больных тифопаратифозными заболеваниями является левомицетин, который обладает бактериостатическим действием на возбудителя. В настоящее время приняты следующие непрерывные схемы лечения левомицетином больных тифо-паратифозными заболеваниями. Согласно первой схеме (А.Ф.Билибин) левомицетин назначают для взрослых по 2 г в сутки (0,5 г 4 раза) до 3-4-го дня норматьной температуры, с 4-5-го дня по 7-8-й день - 1,5 г в течение суток (0,5 г 3 раза) и с 8-9-го дня по 10-12-й день нормальной температуры по 1 г в сутки (0,5 2 раза или 0,25 г 4 раза). Вторая схема (А.И.Хочава и Г.П.Руднев) применяется хорошей переносимости левомицетина и отсутствии проявлений лекарственной болезни. При ней начальную дозу левомицетина (2 г в сутки - 0,5 4 раза) обычно не снижают до его отмены (10-12-й день нормальной температуры) во избежание появления антибиотикоустойчивых форм тифо-паратифозных бактерий.
Лечение препаратами хлорамфеникола проводится под контролей общего анализа крови (1 раз в 3-5 дней) вследствие возможного развития агранулоцитоза и апластической анемии. В случае недостаточной эффективности левомицетина его назначают в сочетании с тетрациклином. Тетрациклин, будучи применен один для лечения брюшного тифа эффекта не оказывает. Но в сочетании с левомицетином вследствие их синергического взаимодействия тетрациклин оказывает терапевтический эффект. При комбинированном лечении первоначальная доза левомицетина снижается вдвое, по сравнению с приведенными схемами лечения одним левомицетином. Тетрациклин через рот назначается в суточной дозе
0,8-1,0 г (0,2-0,25 4 раза в сутки) до нормализации температуры, а после его отмены суточная доза левомицетина снова увеличивается согласно применяемой схеме.
При наличии противопоказаний к назначению левомицетина и тетрациклина применяется ампициллин по 1 г 3-4 раза в день(в тяжелых случаях дозу можно увеличить до 5-6 г в сутки) до 10-12 дня нормальной температуры. Можно использовать ампициллин внутримышечно по 1 г. через б часов.
При появлении рецидивов лечение антибиотиками следует проводить повторно в прежних суточных дозах до 5-7-го дня нормальной температуры.
При возникновении осложнений, вызванных вторичной инфекцией (пневмонии, паротиты, менингиты, остеомиелиты и др.) назначается пенициллин, антибиотики широкого спектра действия. Помимо антибиотиков левомицетина, тетрациклина и ампициллина в лечении больных брюшным тифом можно использовать и химиопрепараты (фуразолидон. бисептол). Фуразолидон назначается по 0,2 г на прием 3-4 раза в день, а бисептол - 480 по 2-3 таблетки 2 раза в день.
ДИЗЕНТЕРИЯ
Дизентерия инфекционная болезнь человека, вызываемая бактериями рода шигелл, протекающая с преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, клинически характеризуется / интоксикационным, болевым спастическим и колитическим синдромами. j ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДИЗЕНТЕРИИ.
Возбудители бактериальной дизентерии относятся к роду шилелл. Их длина 2-3 мкм ширина 0,5-0,7 мкм. Капсул и спор не образуют. Не имеют жгутиков, не подверженные, грамотрицательные. Легко красятся анилиновыми красителями. Хорошо растут в аэробных условиях в виде гладких и шероховатых колоний. Оптимальная температура роста 37°С, РН среды - 7,2. Шигеллы содержат термостабильный - О антиген. При разрушении выделяют эндотоксин с которым связано развитие интоксикационного синдрома, а также способны продуцировать и экзотоксин, состояние из термостабильной и термолабильной фракций энтеротоксина который усиливает секрецию жидкости и солей в просвет кишечника и цитотоксина, повреждающего мембраны эпителиальный клеток. Шигеллы Григорьева-Шига продуцируют Нейротоксин.
По международной классификации шигеллы подразделяются на 4 подгруппы:
Подгруппа А.
Ш. Дизентерия
а) ш. Григорьева-Шика
б)ш. Штуцера-Шмитца
в)ш. Лорджа-Сакса
Подгруппа В.
Ш. Флекенера
Ш. Ньюкасл
Подгруппа С.
Ш. Бойда
Подгруппа Д. .-.)'
·
Ш. Зонне.
Шигеллы относительно устойчивы к физико-химическим факторам воздействия. При температуре 100°С они гибнут моментально, при 60°С и от прямого солнечного света через 30 минут. В тени жизнеспособны - 79 дней, в молоке - 2-17 дней, сливочном масле - 8-62 дня, в сметане от 10 часов до 4 дней, в твороге - 6-15 дней, в мякише хлеба - 7-12 дней, в мясном фарше могут размножаться, в канализационной воде - 25-30 дней и в почве несколько месяцев.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные острой и хронической дизентерией, а также бактериовыделители. Наибольшее значение имеют больные с легким течением острой дизентерии. Определенную опасность для окружающих составляют лица с хронической дизентерией в период обострения. Механизм передачи - фекально-оральный. Факторы передачи - пищевые продукты, питьевая вода, загрязненные руки, мухи. В зависимости от фактора передачи различают пути заражения: аЭконтактно-бытовой, б)пищевой, в)водный. Наиболее важную роль в распространении инфекции играл контактно-бытовой путь заражения, значение которого в связи с ростом санитарной культуры значительно уменьшилось. В настоящее время большее значение придается пищевому пути передачи инфекций, через загрязненные руки, овощи, ягоды. Особое значение придается молоку и молочным продуктам.
Для дизентерии характерна летне-осенняя сезонность, чаще болеют дети и лица проживающие в городе. Патогенез и патанатомия дизентерии.
Заражение происходит только через ротовую полость. В желудке шигеллы могут находится 1 сутки. Под действием ферментов, соляной кислоты часть бактерий гибнет, выделяется эндотоксин. Оставшиеся бактерии продвигаются в тонкую кишку, где могут задерживаться до нескольких суток и даже размножаются. Далее шигеллы продвигаются в толстый кишечник и там размножаются в большем количестве чем в тонкой кишке.
Попавшие в кровь токсины выводятся из организма в основном почками. Но часть токсина выводится через слизистые и кожные покровы, в том числе и через слизистую толстого кишечника. Под воздействием токсина слизистая становится отечной, сенсибилизируется, т.е. создаются условия для внутриклеточного внедрения шигелл и их размножения, что усугубляет патологический процесс.
Токсины в организме оказывают двоякое действие: по первых они действуют на слизистую оболочку кишечника и расположенные в ней образования (нервные окончания, аз'эрбаховское и мейснеровское сплетения, сосуды, рецепторы и т.д.), во-вторых всосавшиеся токсины воздействуют на различные отделы ЦНС, паренхиматозные органы способствуют нарушению обменных процессов (блокируются окислительные реакции, нарушается белковый, минеральный и витаминный обмены).
Патологическая анатомия. Патоморфологические изменения при дизентерии- выявляются главным образом в дистальном отделе толстой кишки; кроме того, они (под общим действием токсинов) могут обнаруживаться в других органах и системах. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в сигмовидной и прямой кишках.
При дизентерии наблюдаются четыре стадии поражения кишечника: 1)острое катаральное воспаление; 2)фибринозно-некротическое воспаление; 3)стадия образования язв; 4)заживление язв и их рубцевание.
Фибринозно-некротические и язвенные поражения кишечника в настоящее время встречаются редко.
При катаральном воспалении, что чаще сейчас отмечается, слизистая оболочка толстой кишки гиперемирована, часто отечна, нередко наблюдаются мелкие кровоизлияния. В просвете кишечника и на поверхности слизистой оболочки обнаруживается слизистый или слизисто-геморрагический эксудат.
При микроскопическом исследовании как секционного материала, так и прижизненных биоптатов слизистой оболочки толстой кишки выявляются сосудистые расстройства - усиление проницаемости капилляров стромы, очаговые или обширные геморрагии! Развитие кровоизлияния под покровным эпителием нарушает трофику и может привести к образованию эрозии и язв. Характерна гиперпродукция слизи в различной степени выраженная лимфоцитарно-плазматическая инфильтрация стромы. При резко выраженном катаральном воспалении строма может быть инфильтрирована нейтрофилами.
Фиброзно-некротические изменения проявляются в виде грязно-серых плотных налетов. Пленка состоит из некротизированной ткани, лейкоцитов и фибрина. Некроз может быть глубоким и достигать подслизистого и даже мышечного слоев стенки кишки. Подслизистый слой утолщен, инфильтрирован лейкоцитами. Гнойное расплавление и отторжение некротических масс может приводить к образованию язв. Язвы при дизентерии поверхностные с плотными краями.
При хронической дизентерии морфологические изменения многообразны, что обусловлено постоянным сочетанием явлений регенерации и свежих воспалительных изменений. Воспалительный процесс течет вяло, выявляются участки с деформированными критами и с выраженной местами атрофией слизистой оболочки.
При катаральной форме воспалительного процесса регенерация начинается на 2-3 день и заканчивается к концу 2-й началу 3-й недели. При деструктивных изменениях регенерация идет медленно и затягивается до 6-8 недель, однако полное анатомическое выздоровление наступает через 5-6 месяцев после выписки больного.
Изменения со стороны нервного агшарата (мейснерова и ауэрбахова стчетений, симпатических узлов, межпозвоночных ганичиев) характеризуется дистрофическими процессами, а в ряде случаев полным их распадом. Воспалительные изменения выявляются в тонком кишечнике, желудке и других органах. Классификация дизентерии.
В настоящее время для клинических целей рекомендуется рабочая схема клинической классификации. I. Острая дизентерия
Колитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая)
Гастроэнтероколитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая)
II. Бактерионосительство (субклиническая форма)
III. Хроническая дизентерия - -
Рецидивирующая
Непрерывная.
Клиника типичной формы острой дизентерии.
Инкубационный период при дизентерии продолжается 2-7 дней, однако в отдельных случаях он может укорачиваться до 12-24 часов. Клинические проявления могут быть разнообразны, что зависит от вида возбудителя, реактивных свойств заболевшего организма, его преморбидного состояния. В большинстве случаев заболевание начинается остро и даже внезапно. Лишь в отдельных случаях может быть короткий продромальный период в виде слабости, недомогания, головной боли. Для типичной (колитическои) дизентерии характерен симптомокомплекс который складывается ич проявлешпг общей интоксикации и проявлений, обусловленных поражением толстого кишечника. Обычно появляется ознабливание или озноб сопровождаемый повышением температуры тела до 38-40°С, чувство ломоты в спине, суставах: вскоре присоединяются боли в животе, частый стул, имеющий в начале каловый характер. Через несколько часов в испражнениях появляется слизь, а затем прожилки крови. Каловые массы резко уменьшаются или даже полностью исчезают и стул приобретает типичный дизентерийный характер - небольшое количество каловых масс слизь и кровь. Боли в животе носят схваткообразный характер, усиливаются перед актом дефекации и локализируются внизу живота, больше слева. С уменьшением количества каловых масс появляются частые позывы на низ, болезненные спастические сокращения мышц прямой кишки, называемые тенезмами. Для дизентерии является характерным то, что во время дефекации из кишечника выделяются не остатки переваренной пищи, а продукты воспаления толстой кишки (слизь с прожилками крови) в скудном количестве (ректальный плевок) без какого-било чувства облегчения от опорожнения кишечника. Число испражнений тем больше, чем тяжелее протекает заболевания; иногда оно доходит до 20-40 раз и более в сутки (стул без счета).
К тенезмам может присоединиться задержка мочи (спазм евринктера мочевого пузыря). Сильное натуживание во время стула иногда ведет к выпадению прямой кишки. У некоторых больных заболевание может сопровождаться рвотой, бывают судорога, отмечается снижение желудочной секреции вплоть до ахолии. Вздутый в начале живот в дальнейшем западает. При пальпации живота определяется болезненная, спаз.мированная сигмовидная кишка (симптом "левостороннего колита"). В легких случаях поражается в основном сигмовидная кишка, в более тяжелых в патологический процесс может вовлекаться даже подвздошная. Язык в легких случаях не обложен, в тяжелых - покрывается серым налетом.
При дизентерии не наблюдается типичной температурной кривой. Чаще всего она держится 2-5 дней на невысоких цифрах и лишь при тяжелом течении заболевания лихорадка достигает высоких цифр.
Общетоксические явления выражаются в расстройстве терморегуляции, общей адинамии, частом пульсе Вследствие потер» жидкости, выделяемой с испражнениями, кожа становится сухой, конечности худеют, артериальное давление падает, черты лица заостряются. Наряду с поражением желудочно-кишечного тракта, страдают и другие органы и системы.
Со стороны крови в разгар заболевания отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево, уменьшенное повышение СОЭ.
При тяжелом течении заболевания отмечаются изменения со стороны поджелудочной железы в виде снижения амилазы в моче, крови и слюне, наблюдается небольшое увеличение печени с нарушением функциональных прав, появляются симптомы "инфекпионно-токсической почки" (протеинурия. микроге\гят\рия: че?*коцщ'рия, пилтгадпурия)
Все симптомы дизентерии достигают своего полного развития через 3-4 дня. При благоприятном течении болезни к 6-7 дню общее состояние больного улучшается, появляется аппетит, число испражнений уменьшается, тенезмы исчезают, в стуле поя&тяются каловые массы, патологические примеси исчезают (сначала кровь, а позднее слизь) и к 12-15 дню наступает выздоровление. Лабораторная диагностика дизентерии.
При типичном течении дизентерии выставить диагноз не трудно. Большие затруднения возникают при диагностике стертых и атипичных форм заболевания. Для установления диагноза используют клинико-эпидемиологические инструментальные и лабораторные исследования.
Важное диагностическое значение имеет ректороманоскопия. Если заболевание протекает типично, а диагноз дизентерии не вызывает сомнения, то ректороманоскопия не показана. Ее проводят всем больным кишечными расстройствами невыясненной этиологии. Ректороманоскопическое исследование лучше проводить без предварительной постановки больному очистительных клизм.
При острой дизентерии у большинства больных выявляют признаки воспаления слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Они могут быть, как уже указывалось ранее, различной выраженности: а) катаральные, б) катарально-геморрагические, в) эрозивные, г) язвенные, д) фибринозные.
Большое значение имеет бактериологический метод исследования испражнений. Выделение дизентерийных бактерий при наличии клинических симптомов является безусловным подтверждением диагноза дизентерии. Отрицательные исследования не исключают дизентерию, так как они могут быть положительными только у 50-70% больных.
Дня повышения процента высеваемости забор материала необходимо производить как можно раньше и обязательно до назначения этиотропной терапии. Забор проводит медсестра трехкратно с интервалом 1 час. Берутся участки со слизью и гноем. Участки с кровью не забирают. Можно забирать материал с помощью влажных тампонов. Положительные результаты получают через 48-72 часа.
Наряду с бактериологическими исследованиями для диагностики дизентерии используют серологический метод -реакцию непрямой гемагглютинации с эритроцитами диагностикумом (РИГА). Назначается РНГА с 5-го дня болезни. На 2-й неделе титры антител нарастают, а с 4-5 недели наблюдается тенденция к их снижению минимальный диагностический титр 1:160.
Особое значение в диагностике дизентерии приобретают экспресс методы. Положительную оценку получили методы люминистентной микроскопии и угольной агломерации. Эти методы быстро выполнимы (2-5 часов) и носят сигнальный характер, что имеет практическое значение, особенно в выяалении стертых форм дизентерии.
Метод иммунолюминисценции основан на получении специфического комплекса антиген-антитело при обработке мазков из испражнений или 4-х часовых культурах поисков испражнений моминисцирующей сывороткой. При последующей моминисцентной микроскопии видны клетки с ярко светящимися зеленым ободком в то время как другие бактерии имеют серзто окраску. Этот метод в два раза чувствительнее бактериологического.
Реакция угольной агломерации (РУА) основана на обнаружении дизентерийного антигена во взвеси нативных испражнений с помощью противошигеллезных аглютинизирующих сыворотках, адсорбированных на активированном )тле. РУА отличается высокой чувствительностью и специфичностью, простотой методики и демонстративностью. На практике не используются в связи с отсутствием диагностикума.
Реакция нарастания титра фага (РНФ) основана на свойстве строго специфического "индикаторного фага" размножаться только в присутствии в исследуемом материале чувствительных к нему бактерий. Шигеллы обнаруживаются через 10-20 часов даже в присутствии посторонней микрофлоры. Метод более чувствительный чем бактериологический, но широко не используется из-за технических сложностей.
Внутрикожная реакция с дизентерийным (аллергеном Цуверкалова) даст часто неспецифические положительные результаты и не имеет диагностического значения.
Простым и повсеместно доступным методом диагностики дизентерии является копрологическое исследование. При копроцитоскопии испражнений обнаруживается слизь, скопления лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (30-50 в поле зрения), эритроциты и различное количество измененных эпителиальных клеток. Положительная копрограмма может быть и при других острых кишечных инфекциях и свидетельствует о наличии воспалительного процесса в толстом кишечнике.
Дифференциальная диагностика острой бактериальной и амебной дизентерии
Дизентерия. Классическим представителем острого колита является острая дизентерия (шигеллез). После короткого инкубационного периода (23 дня) развивается синдром общей интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела с ознобом), к которому спустя несколько минут (часов) присоединяется синдром диареи, характеризующийся колитическим, спастическим и болевым синдромами. Периодически возникают режущие боли внизу живота, больше в левой подвздошной области, которые сопровождаются позывами на дефекацию. Стул в первый день может быть обильный, но со 23-го дня становится частым, скудным с примесью слизи и прожилок крови («ректальный плевок»). Свойственны тенезмы, ощущение неполного освобождения кишечника после дефекации. При нарастании интоксикации присоединяется рвота, которая не приносит облегчения. В тяжелых случаях выделения из кишечника могут прекратиться, а болезнь осложниться появлением трещин в области ануса, кровотечением, выпадением прямой кишки, инфекционно-токсическим шоком. Обезвоживания, как правило, не бывает.
Амебна!. Инкубационный период продолжается от недели до 3 мес (чаще 3-6 нед). Болезнь начинается относительно остро. Появляются общая слабость, piepeHHO выраженная головная боль, боли в животе. Температура тела субфебрильная. Одним из ранних признаков является диарея. У большинства больных в начальный период стул жидкий без патологических примесей от 2 до 15 раз в сутки, лишь у некоторых отмечается незначительная примесь слизи. Спустя 25 дней от начала болезни в каловых массах могут проявиться слизь и кровь. Боли в животе в первые дни, как правило, отсутствуют или бывают очень слабыми, у некоторых больных они появляются лишь на 57-й день болезни. Выраженность болевого синдрома постепенно нарастает. Боли локализуются преимущественно в нижних отделах живота. Тенезмы наблюдаются редко (у 10% больных).
Характерно несоответствие между выраженностью кишечных расстройств (частый стул, примесь слизи и крови в испражнениях) и относительно удовлетворительным самочувствием, отсутствием лихорадки, сохраненной работоспособностью больного. При осмотре кожа нормальной окваски_ сыпи нет У йпттыттог-т-па ^тт^тл.™- «i-w,>o!>i™v. вздутие живота, при пальпации болезненность и спазм различных отделов толстой кишки. У отдельных больных выявляются изменения тонкой кишки, а также небольшое увеличение печени. Со стороны других органов существенных изменении не отмечается.
Кишечный амебиаз чаще протекает в виде медленно прогрессирующего заболевания и реже в виде быстро прогрессирующего процесса. В первом случае начальный период характеризуется малосимптомным, даже незаметным для больных течением. Стул жидкий, до 5 раз в сутки, иногда с примесью слизи, реже крови. Боли в животе присоединяются к диарее через несколько дней и выражены нерезко.
Лечение острой и хронической дизентерии.
Лечение больных острой дизентерией может проводиться как на дому так и стационарно. Госпитализация
больных осуществляется по клиническим или эпидемиологическим показаниям.
В остром периоде болезни больным назначается диета №4 (или 46), которая должна быть физически, химически и механически щадящей. После нормализации стула больного переводят на диету №4в, а затем №2 или стол №15.
Из этиотропной терапии при легком и среднетяжелом течении заболевания назначают препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон, фурадонин, фурагин и др.) по 0,1-0,15 г 4 раза в сутки после еды в течение 5-6 дней, бисептол по 2 таблетки 2 раза в день также в течение 5-6 дней.
При тяжелой форме дизентерии, а иногда и при среднетяжелом течении болезни (у лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями) назначают левомицитин по 0,5 4-6 раз или тетрациклин в дозе 0,2-0,3 г 4-5 раз в сутки После еды в течение 5-6 дней.
При тяжелом течении заболевания, сопровождающейся многократной рвотой, показано парентеральное введение левомицетина-сукцината в суточной дозе 3 г.
Больным с гипертоксическими формами и детям до 1 года показано назначение аминоглюкозидов (гентомицин, мономицин, каномицин) в соответствии с возрастом дозах. Для взрослых: гентамицин назначается по 30-60 мг внутримышечно 3 раза в сутки, мономицин по 0,25 г 4-5 раз и канамицин по 0,5 3-4 раза в день, длительность таже.
Наиболее действенным средством борьбы с интоксикацией является инфузионная терапия.
При легкой форме дизентерии достаточно назначить внутрь 2-3 литра глюкозо-электролитного раствора содержащего хлорида натрия - 3,5 г, бикарбоната натрия - 2,5 г, хлорида калия - 1,5 г и глюкозы 20 г или регидрона содержащий хлорида натрия 3,5 г, калия хлорида - 2,5 г, натрия ацетата - 2,9 г и глюкозы - 10 г в 1 л охлажденной кипяченой воды.
При среднетяжелом и тяжелом течении болезни вводят внутривенно полиионные растворы: квартасоль, трисоль. хлосоль, лактосоль. Объем и скорость введения зависит от степени обезвоживания организма. При среднетяжелой форме больному вливают 2-4 л в течение 1-3 часов, а при тяжелой - 4-6 л.
У больных с очень тяжелым течением дизентерии при угрозе развития колоптоидного состояния показано назначение глюкокортикостероидных препаратов.
Лечение хронической дизентерии проводится с учетом факторов способствующих хронизации патологического процесса (сопутствующие заболевания, сниженная реактивность организма, дисбактериоз и т.д.). Поэтому в первую очередь назначаются средства повышающие иммунологическую реактивность организма: метилурацил (по 1 г 3 раза в день) пентоксил (по 0,2 г 3 раза з день), витамины, сывороточный полиглоб (3 мл внутримышечно №3), плазма, аутогемотерапия, пирогенал (начиная с 50 МПД) и др. Эти препараты способствуют выработке антител, ускоряют репарацию кишечника, повышают фагоцитарную активность лейкоцитов.
С целью усиления выработки специфических антител назначается спиртовая вакцина Чернохвостава, которая вводится подкожно начиная с 0,25 мл постепенно, при малой выраженности реакции, доза повышается до 2 мл.
Антибактериальные препараты должны применяться с осторожностью и обязательно с учетом чувствительности в сочетании с химиопрепаратами и назначением средств антигрибкового действия (нистатин по 0,5-1 г 4 раза з сутки).
Учитывая что у больных с хронической дизентерией всегда развивается дисбактериоз показано назначение биологических, препаратов таких как колибактерин, бифидумбактерин, бификол и др. Колибактерин назначается по 3-5 доз в сутки в течение 2-3 недель.
Важное значение в лечении данной группы больных имеют ферментативные препараты, панкреатин, панзинорм, фестал, мексаза, абомин и др. Ферментативные препараты назначают за 10-15 мин. до еды или во время еды продолжительностью 30-35 дней.
Патогенетически обоснованным при дизентерии является назначение антигисташшных препаратов. Наиболее широко используется димедрол по 0,05 3 раза в день.
При воспалительном процессе в толстом кишечнике (эрозии, язвы) показана местная терапия т.е. проводится орошение слизистой (или микроклизмы до 100 мл) настоем ромашки, поликлюкином, маслом шиповника или облепихи, витаминизированным рыбьим жиром и др.
Хороший эффект при затянувшейся дизентерии дает физиотерапия (диатермия, парафиновые аппликации, общие тепловые ванны, ионофорез с новокаином или папаверином). Указанные процедуры уменьшают боль в животе, способствуют ликвидации воспалительного процесса. *
ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ (БАКТЕРИОТОКСИКОЗ ПИЩЕВОЙ, ОТРАВЛЕНИЕ ПИЩЕВОЕ БАКТЕРИАЛЬНОЕ.)
Пищевая токсикоинфекния острое, кратковременное заболевание, вызываемое условно-патогенными бактериями,
способными продуцировать экзотоксины вне организма человека (в продуктах питания) и протекающее с симптомами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит) и нарушениями водно-солевого обмена.
В соответствии с утвержденной в 1981 г. МЗ СССР классификацией микробные пищевые отраатсния подразделяют на токсикоинфекции и токсикозы (интоксикации). К последним относятся заболевания, вызываемые CI. botulmum и энтеротокси генным и штаммами St. aureus. Из-за выраженного отличия в механизме действия токсина (нейроплегический эффект), выделяемого CI. botulinum, и своебразия ктинической картины ботулизм описывается отдельно. Стафилококковая же интоксикация, близкая по клинике к пищевым токецкоинфекциям, представлена в данном разделе.
Этиология и эпидемиология пищевых токсиконнфекций.
К возбудителям пищевой токсиконнфекций относят многие виды условно-патогенных бактерий, способных продуцировать экзотоксины в период своей жизнедеятельности вне организма человека на различных пищевых продуктах. Среди экзотоксинов энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет желудка и кишки, и цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток и нарушающий в них белковое процессы.
Наиболее частыми возбудителями болезни, способными продуцировать энтеротоксины, являются Clostridium perfringens, Proteus vulgaris, Proteus mira bills, Bacillus cereus. Энтеротоксины образуются также возбудителями, принадлежащими к родам: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Aeromonas, Edwardsiella, Vibrio. В большинстве своем энтеротоксины возбудителей являются термолабильными.
Выраженными термостабильными свойствами отличается энтеротоксин St. aureus. Он не инактивируется при кипячении до 30 мин (по некоторым данным до 2 ч) и сохраняет способность в отсутствии самих микробов вызывать клиническую картину заболевания.
Среди возбудителей пищевой токсикоинфекции способностью продуцировать цитотоксин обладают: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Aeromonas hydrophila, Clostridium perfringens типа С и Clostridium difficile. Vibrio parahaemolyticus, St. aureus и ряд других микробов.
Эпидемиология. Возбудители пищевой токсикоинфекции широко распространены в природе и встречаются повсюду: в испражнениях людей и животных, в почве, воде, воздухе, на различных предметах. Поэтому в большинстве случаев установить источник заболевания не удается. Однако в некоторых обстоятельствах, когда источниками являются лица, работающие в пищевой промышленности и страдающие различными гнойничковыми заболеваниями кожи (пиодермия, панариций, гнойные раны и др.) или ангинами, ринофарингитами, ларинготрахеобронхитами, пневмониями, их выявление не только необходимо, но и возможно. Среди зоонозных источников пищевой токсикоинфекции могут быть выявлены больные маститом животные коровы, козы, овцы и др.
Путь распространения инфекции алиментарный. Среди факторов передачи твердые (колбасы, студни, яйца, мясные и рыбные консервы и др.) и жидкие (суп, молоко, соки, компоты, кисели, квас, лимонад, пиво, коктейли и др.) пищевые продукты, являющиеся для бактерий питательной средой. Стафилококковая интоксикация чаще связана с употреблением в пищу инфицированного молока и молочных продуктов, кондитерских кремов, мясных, рыбных и овощных блюд. Протей и клоетридии хорошо размножаются на белковых продуктах (мясо, рыба, в том числе консервированные, колбаса, молоко).
Восприимчивость к этой группе заболеваний высока. Нередко заболевает 90100 % людей, употреблявших инфицированный продукт. Характерным для ПТИ является не только грз'Г1Повой> но и эксплозивный (взрывной) характер заболеваемости, при котором в короткое время (за несколько часов) заболевают все участники вспышки.
Заболеваемость пищевой токсикоинфекцией регистрируется на протяжении всего года, но чаще в теплое время, так как именно в этот период труднее всего осуществить безукоризненное хранение приготовленных пищевых продуктов. Клиника пищевой токсикоинфекции стафилококковой этиологии.
Инкубационный период имеет продолжительность от 30 мин до 24 ч (чаще 2-6 ч). Клиническая картина инфекций, вызванных различными возбудителями, имеет много общего и представлена сходной симптоматикой. Начало заболевания острое. Пояаляется тошнота, к которой присоединяется рвота. Рвота редко бывает однократной, чаще она повторная, иногда неукротимая, мучительная, изнуряющая. Почти одновременно со рвотой начинается понос. Стул жидкий, водянистый, от 1 до 10-15 раз в сутки, обычно имеет энтеритный характер и не содержит слизи и крови. У значительной части больных заболевание не сопровождается сколько-нибудь сильными болями в животе и повышением температуры. Вместе с тем немалое число случаев протекает со схваткообразными болями в эпи- и мезогастрии и кратковременной гипертермией. В клинической картине этих заболеваний, помимо желудочно-кишечной симптоматики, наблюдаются озноб, повышение температуры тела, умеренная головная боль, слабость, недомогание.
Повышение температуры до максимума (3839 °С) происходит уже 8 первые часы болезни, а через 1224 ч она, как правило, снижается до нормы. :
·
·} [
Объективно у больных находят бледность кожных покровов, иногда цианоз их, похолодание конечностей. Язык обложен бело-серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, реже вокруг пупка. Закономерно страдает сердечно-сосудистая система: определяется брадикардия (при гипертермии тахикардия), артериальное давление снижено, на верхушке сердца выслушивается систолический шум, тоны сердца глухие. В некоторых случаях развиваются обмороки, кратковременные коллаптоидные состояния. При многократной рвоте и обильном поносе могут появиться симптомы дегидратации, деминерализации и ацидоза. Возможны судороги в мышцах конечностей, снижение диуреза, по нижение тургора кожи и т. д. При своевременной адекватной терапии эти явления быстро купируются. Печень и селезенка не увеличены. В гемограмме лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ. Продолжительность заболевания в большинстве случаев составляет 1-3 дня. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПИЩЕВЫХ ТОКСИКОННФЕКЦИЙ. ' . 4-
Наибольшее значение в диагностике пищевой токсикоинфекции имеют клинико-эпидемиологические данные. Среди них: 1) острое начало и доминирование в клинической картине симптомов гастрита или гастроэнтерита; 2) отсутствие гипертермии или ее кратковременный характер; 3) короткий инкубационный период и непродолжительность самого заболевания; 4) групповой характер заболеваемости и ее связь с употреблением одного и того же пищевого продукта; 5) эксплозивный (взрывной) характер заболеваемости.
В лабораторной диагностике большое значение имеет бактериологический метод, включающий изучение токсигенных свойств выделенных возбудителей. Материалом для исследования служат рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения больного, остатки несъеденной пищи и др. При пищевой токсикоинфекции выделение у больного того или иного микроба еще не позволяет считать его возбудителем болезни. Необходимо доказать его идентичность со штаммами, которые были выделены у одновременно заболевших, а также с теми, которые полз'чены из загрязненного продукта. Серологический метод в диагностике самостоятельного значения не имеет, так как доказательным является лишь нарастание титра антител к аутоштамму выделенного микроба. ЛЕЧЕНИЕ ПИЩЕВЫХ ТОКСИК01ШФЕКЦИЙ.
При установлении клинико-эпидемиологического диагноза пищевой токсикоинфекции необходимо произвести
раствором гидрокарбоната натрия или 0,1 % раствором перманганата калия. При выраженной диарее назначают активированный уголь или другие адсорбенты (полифепан, карбонат кальция). В случае отсутствия стула делают встречную высокую клизму типа сифонной.
Дальнейшая терапия проводится с учетом степени дегидратации организма больного. При обезвоживании 1-Й степени (потеря массы тела до 36 %) и отсутствии неукротимой рвоты проводят пероральную регидратацию глюкозо-электролитными растворами. В тяжелых случаях заболевания или при дегидратации Ш - IV степени (потеря массы тела более 6 %) показано внутривенное введение полнионных растворов: «Квартасоль», «Ацесоль», «Лактасоль», «Трисель» и ДР-
Назначение антибиотиков и других химиопрепаратов при неосложненном течении болезни нецелесообразно.
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА.
Возбудители сальмонеллеза относятся к роду сальмонелла (Salmonella),1 семейству кишечных бактерий энтеробактериев (Enterobacteriaceae). Морфологически имеют вид палочек длиной 2-4 - шириной 0,5 мкм. По всей поверхности имеют жгутики, подвижные, грамотрицательные, спор и капсул не образуют. Являются факультативными анаэробами. Растут на обычных питательных средах при температуре 6-46°С) (оптимальная - 37°С) и РН среды 4,5-9,0 (оптимальная - 7,2). Сальмонеллы содержат следующие антигены: соматический термостабильный - О-антиген, жгутиковый термолабильный - Н-антиген и поверхностный соматический термолабильный - К-антиген. По О-антигену сальмонеллы подразделяются на группы - А, В, С, Д, Е и др., по Н-антигену на серовары, которых уже известно более 2000. Сальмонеллы продуцируют экзотоксины. Среди них - энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливают секрецию жидкости и солей в просвет кишки и цитотоксин, нарушающий белково-синтетические процессы в клетках слизистой оболочки кишечника и воздействующий на цитомембраны. При гибели бактерий выделяется эндотоксин с которым связано развитие интоксикационного синдрома.
Сальмонеллы устойчивы во внешней среде. Они жизнеспособны: в воде - 11-120 дней, в мясе и колбасных изделиях - 60-130 дней, в замороженном мясе до 13 месяцев, в молоке в условиях холодильника - 20 дней, в масле - 52-128 дней, в сырых яйцах - до 13 месяцев, в испражнениях животных до 3-4 лет. При кипячении гибнут быстро, однако, кусок мяса массой 400 г необходимо варить не менее 2,5 часа.
Эпидемиология. Основной источник инфекции - сельскохозяйственные животные как больные, так и носители.
При обследовании выявлено, что крупнорогатый скот инфицирован в 1-5% случаев, овцы в 5-15% и утки, гуси в 50%. Животные, будучи внешне здоровыми, могут выделять возбудителей с мочой, калом, молоком, носовой слизью, слюной. Особенно опасным является употребление в пищу яиц водоплавающей птицы.
Источником инфекции также могут быть больные сальмонеллезом люди, особенно пищевики.
Основной путь передачи инфекции - пищевой. Факторы передачи - пищевые продукты. Мясо может быть инфицировано эндогенно (при жизни больного животного) или экзогенно во время транспортировки, переработки или хранении, при неправильной кулинарной обработке (приготовление пищи на загрязненных столах).
Кроме алиментарного пути передачи инфекции, возможен контактно-бытовой путь (при тесном контакте с больными), что характерно для внутрибольничных инфекций, не исключается водный и в редких случаях пылевой путь передачи.
Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети до 1 года и лица с иммунодефицитным состоянием, часто болеющие.
Для сальмонеллеза характерна сезонность, т.е. болеют в течение всего года, но чаще в летние месяцы.
При анализе заболеваемости за последние 5-10 лет, следует отметить, что сальмонеллезом теперь чаще болеют чем другими кишечными инфекциями.
П ЧТОГЕНЕЗ И ПАТ АНАТОМИЯ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА.
При попадании в желудочно-кишечный тракт сальмонеллы преодолевают эпителиальный барьер тонкой кишки и проникают в толщу тканей, где захватываются макрофагами (стадия инфицирования, внутриклеточного внедрения). Внутри макрофагов сальмонеллы не только размножаются, но и частично гибнут, выделяя эндотоксин, который поражает нервно-сосудистый аппарат кишечника и повышает проницаемость клеточных мембран. Это способствует проникновению сальмонелл в мезентериальные лимфатические узлы, где отмечается воспалительный процесс (стадия лимфаденита, лимфангита). Токсин всасывается в кровь и развивается общая интоксикация организма (стадия интоксикации). На этом патогенез гастроинтеетинальной формы может закончиться. Однако при локализованной форме возбудитель может попасть . в кровь (стадия бактериемии), но эта стадия кратковременна. При нарушении барьерной функции лимфоузлов, в-ослабленном организме происходит генерализация процесса (длительная бактериемия). Из крови бактерии попадают в ' различные внутренние органы (стадия диссеминации), где происходят дистрофические процессы или формируются гнойные очаги (развивается септикопиемия).
В основе повышения секреции жидкости в просвет кишечника лежит активация аденил-, гуанил- циклазы энтероцитов сальмонеллезньш энтеротоксином с последующим нарастанием биологически активных веществ (ЦАМФ и ГМФ), что способствует поступлению в кишечник большого количества жидкости, калия, натрия и хлоридов, появляется рвота и понос. Развиваются симптомы обезвоживания организма. Развивается гипоксия тканей, нарушается клеточный метаболизм, что в сочетании с электролитными изменениями способствует развитию ацидоза. В тяжелых случаях появляется олиг'рия и азотомия. fc»*J-*>Ufb. u^^JUulSmju^ Ц«э 8оЈ-*~ «at"*©4tAJ0i/K, °Ј<лЈЯ \ЪЧ^5-1Ј- ea^Xi.. «OfeoJ . ^ССИФИКЛЦИЯСАЛЬХШНЕЛЛЕЗ^^^ ^^Ъ,
Выделяют следующие клинические формы: u^vJUjuui-ic-u^J1- '^^ ' ^^^^°г^ Xyj'r-+*-}L*JTr'
I. Локализованная (гастроинтестинальная) форма - 75-90%
Гастритическая - 3-10%
Гастроэнгерическая - 70-85%)
Гастроэнт' роколитическая - 4-6%
II. Генерализованная форма - 3-9%
С кишечными проявлениями
Без кишечных проявлений, протекающие по типу сепсиса или тифа.

Субклиническая форма или бактерионосительство - 10-15%
Нозопаразитическая форма (внутриболышчная). Протекает в виде локализованной или генерализованной формы.
Клиника локализованной формы сальмонеллеза.
Инкубационный период при сальмонеллезе длится от 6 часов до 3 суток, чаще 12-24 часа.
Гастритическая форма встречается редко. Для нее характерна умеренная интоксикация, беспокоят боли в эпигастральной области, тошнота, повторная рвота. Поноса не бывает.
Гастроэнтерическая форма составляет 70-80%. Начало заболевания обычно острое, интоксикация выраженная. Беспокоит слабость, головная боль, разбитость. Температура тела повышается до 38-39°С. Причем интоксикация и поражение желудочно-кишечного тракта начинаются одномоментно и быстро нарастают, в течение нескольких часов достигают максимального развития. Отмечается повторная, обильная, иногда неукротимая рвота. Стул жидкий, каловый в большом количестве, зловонный, коричневатого, темно-зеленого (болотная тина) или желтого цвета, до 10 раз в сутки с примесью слизи (иногда без патологических примесей). Живот умеренно вздут, урчит. При пальпации болезненный в эпигастрии, вокруг пупка и в илеоцекальной области (сальмонеллезный треугольник).
Гастрознтероколитическая форма составляет 4-6%. Начало заболевания такое же как и при гастроэнтерической, но затем пояачяются симптомы колита. С первых дней стул частый с примесью слизи и иногда (8-10%) с примесью крови, т.е. напоминает дизентерию. Могут быть ложные позывы и тенезмы. При ректороманоскопии отмечаются катаральные, катарально-геморрагические и катарально-эрозивные изменения.
При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза температура может быть: 1) постоянная, 2) реже ремиттирующая, 3) иногда нормальная или субфебрильная.
При сальмонеллезе довольно часто поражается поджелудочная железа, повышается активность амилазы крови и диастазы мочи. При среднетяжелой и тяжелой форме заболевания, на высоте токсинемии, отмечается увеличение печени и субинтеричность склер. Поражение поджелудочной железы и печени носит проходящий характер.
В связи с поражением вегетативной нервной системы отмечается дискинезия желчевыводящих путей, желудка и кишечника.
На высоте токсикоза пульс частый слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижается, может быть коллапс, отмечаются дистрофические изменения в миокарде. Тоны сердца глухие, выслушивается систолический шум, может быть аритмия (экстросистолия).
В периферической крови: эритроцитоз, повышение гемоглобина (до 190 г/л) крови, лейкоциты чаще повышены, но могут быть и в пределах нормы со сдвигом влево (увеличение палочкоядерных), СОЭ в пределах нормы или умеренно ускоренная, может быть тромбоцитонеиия.
При поражении почечной паренхимы - развивается синдром инфекционно-токсической почки - протеинурия, микрогематурия, цилиндро)рия, вплоть до развития острой почечной недостаточности,
В разгар болезни возможны нарушения водно-солевого обмена, развивается дегидратация, деминерализация, может быть нарушение кислотно-щелочного равновесия.
В зависимости от степени выраженности клинических проявлений, сальмонеллез подразделяется на легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.
При легком течении заболевания интоксикация умеренная, характерно недомогание, небольшая слабость, познабливание. Температура тела субфебрильная и кратковременная. Боли в животе слабо выраженные или отсутствуют. Стул кашицеобразный или жидкий 1-3 раза в сутки.
Для среднетяжелого течения характерна значительная интоксикация, многократная рвота. Температура тела повышается до 39-40 С. Отмечается озноб, слабость, головная боль, головокружение, может быть обморочное состояние, судороги. Беспокоят интенсивные боли в животе, причем локализация их зависит от того какой отдел желудочно-кишечного тракта поражен. Стул до 10 раз в сутки с примесью слизи.
При тяжелом течении заболевания интоксикация резко выражена уже в первые часы заболевания. Температура тела повышается до 40 С и выше, постоянная, может быть гипер- или гипотермия ( при очень тяжелом течении), озноб, развивается нейротоксикоз, острая сосудистая недостаточность. Одновременно или несколько позже появляются сильные, режущие боли в животе, тошнота, неукротимая рвота. Стул до 20 раз, обильный, водянистый, зловонный. При вовлечении в патологический процесс толстой кишки стул с примесью слизи и может быть с примесью крови. Отмечается значительная потеря жидкости и солей, развивается ацидоз. Больные адинамичны. Кожные покровы бледные, сухие с цианотичным оттенком. Черты лица заострены, голос слабый. Отмечаются судороги, возможны олигоурия и анурия. Клиника генерализованной формы сальмонеллеза.
Тифоидная форма обычно начинается с поражения желудочно-кишечного, но может и не быть дисфункции кишечника, т.е. клиника схожа с таковой при брюшном тифе и паратифах. Характерна выраженная интоксикация, тифозный статус (адинамия, заторможенность, помрачнение сознания), головная боль, сонливость днем и бессонница ночью, резкая слабость. Температура тела 39-40°С, длительная (до 2-3 недель и более), постоянная.
Кожные покровы бледные, может быть розеолезная сыпь. Пульс замедлен, артериальное давление снижено. В легких вьивляются симптомы бронхита или пневмонии. Отмечается зтзеличение печени и селезенки. В крови такие же изменения как при брюшном тифе.
Септическая форма может с самого начала начинаться как сепсис, а может начинаться с кратковременных кишечных я&чений. При этой форме нарастает интоксикация, повышается температура, она может быть ремиттрирующая или неправильная. Больных беспокоит потрясающий озноб, выраженная потливость, отмечается увеличение печени и селезенки. Далее клиника зависит от локализации метаболических очагов. Сальмонеллезный нозопаразитизм (определение, особенности).
Сальмонеллезный нозопаразитизм это внутрибольничный сальмонеллез. Выделяют негоспитальный нозопаразитический и госпитальный нозопаразитический. При негоспиталъном ноюпаразитизме заболевание вызывается прежде всего S.tj-phimurium, реже S.enleritidis, передача возбудителя осуществляется преимущественно
контактно-бытовым путём, в клинике регистрируются локализованные формы с увеличением частоты более тяжёлого течения, генерализованные формы встречаются редко, чаще наблюдается острое и затяжное бактерионосительство.
При госпитальном нозопаразитизме этиологическая роль в возникновении заболевания принадлежит почти исключительно S.typhimurium, обладающей полирезистентностью к антибиотикам и распространяющейся в госпитальных условиях контактно-бытовым путём. В клинике кроме локализованных форм наблюдаются генерализованные формы, преобладает среднетяжёлое, тяжёлое и крайне тяжёлое течение болезни, характерно длительное бактерионосительство с массивным выделением возбудителя.
Чаще болеют дети до года и люди пожилого возраста, лица с иммунодефицитным состоянием. Путь передачи -контактно-бытовой (основной), но не исключается воздушно-пылевой. Источником инфекции могут был. больные в палате дети или взрослые, матери, госпитализированные по уходу и медицинский персонал. Заболевание протекает тяжело, шюхо поддается терапии, отмечается высокая летальность. Это объясняется тем, что заболевание протекает в ослабленном организме и вызвано внутрибольничным штаммом сальмонелл, которые устойчивы к антибиотикам. Лабораторная диагностика сальмонеллеза.
Диагноз сальмонеллеза устанавливается с учетом: жалоб больного на головную боль, озноб, чувство разбитости, ломоты во всем теле, болей в животе различного характера, тошноту, рвоту, жидкий стул, анамнеза заболевания (острое начало заболевания с интоксикационного и гастроэнтерического синдромов); эпиданамнеза (употребление в пищу мясных продуктов, особенно мяса птицы, яиц); объективных данных (повышение температуры тела, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, сухой и обложенный язык, болезненность при пальпации живота (сальмонеллезный треугольник), обильный, зловонный стул с зеленоватым оттенком (болотная тина), увеличение печени, изменения со стороны почек и др.).
Из дополнительных методов - на первом месте бактериологический метод диагностики. Для бактериологического исследования используется нативный материал. На втором месте серологический метод диагностики, т.е. назначается РА (на 7-8 день заболевания) и РНГА (на 5 день заболевания). Диагностический титр 1:200 и выше. При групповых заболеваниях может использоваться - экспресс-метод - метод флюоресцирующих антител). Дчя решения вопроса о выраженности воспалительного процесса и наличия патологических примесей (слизи и крови) назначается копрограмма. Лечение сальмонеллеза.
Госпитализации подлежат больные со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, дети и лица пожилого возраста. Независимо от тяжести заболевания госпитализируются пищевики и лица к ним приравниваемые, а также проживающие в интернатах и общежитиях. Больным, в зависимости от тяжести, назначается постельный или палатный режим и диета (стол № 4).
При локализованной форме первостепенным является назначение патогенетической терапии, т.е. проводится: дезинтоксикация, нормализация водно-электролитного обмена, борьба с ацидозом и терапия, направленная на поддержание гемодинамики и сердечно-сосудистой деятельности.
Если заболевание протекает легко, то больному назначаем солевые растворы в виде питья (регидрон: натрия хлорида - 2,5, натрия ацетата - 2,9, глюкоза - 10,0 на 1 л охлажденной кипяченой воды) и витамины. Этиотропную терапию можно не проводить.
При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, если есть рвота, промываем желудок, дезинтоксикационная и этиотропная терапия проводится парентерально. Назначаем солевые (трисоль, ацесоль, дисоль, лактосоль) и коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) в объеме, в зависимости от обезвоживания, 2000-3000 мл и более, а также антибиотики (левомицетин, тетрациклин, полимиксин, гентамицин и др.). При угрозе развития инфекционно-токсического шока назначаются гормональные (преднизолон) препараты и сердечно-сосудистые средства (строфантин, коргликон), а также проводится форсированный диурез.
Генерализованные формы сальмонеллеза лечатся с обязательным назначением этиотропной терапии.
ХОЛЕРА,
Холера - острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оралъным механизмом передачи, склонное к эпидемическому и пандемическому распространению, характеризующееся дегидратацией и деминерализацией вследствие потери жидкости и солей с водянистыми испражнениями и рвотными массами. Холера относится к группе особо опасных инфекций. Этиология и эпидемиология холеры.
Холеру вызывают вибрионы, объединяемые в вид vibrio cholerae, которые представлены двумя биоварами: классический и Эль-Тор, сходными по своим морфологическим свойствам.
Холерные вибрионы имеют вид небольших 1,5-3 х 0.2-0,6 мкм, изогнутых палочек, по форме напоминающих запятую, с одним длинным жгутиком, очень подвижны, спор и капсул не образуют, грамотрицательны. Хорошо растут на обычных питательных средах, имеющих щелочную реакцию. Холерные вибрионы являются факультативными аэробами и обладают высокой ферментативной активностью.
У холерных вибрионов обнаружен термостабильный липопротеиновый комплекс - эндотоксин, связанный с клеточной мембраной и обладающий им**гуногенным действием и термолабильный экзотоксин (холероген) играющий ведущую роль в возникновении основных клинических проявлений холеры - потери жидкости и солей. Помимо этого, вибрионы содержат фактор проницаемости, нарушающий проницаемость сосудов и клеточных мембран кишечной стенки.
Вибрионы содержат жгутиковый термолабильный Н-антиген, одинаковый у всех сероваров вибрионов, а также соматический термостабильный О-антиген. В зависимости от структуры О-антигена различают более 100 серогрупп вибрионов. Холеру вьЪывают только вибрионы, содержащие антиген 01. По антигенной структуре вибрионы серогруппы 01 делятся на серологические типы (серовары) Инаба, Огава и Гикошима.
Холероподобные заболевания могут быть вызваны вибрионами принадлежащими по О-антигену к другим серогруппам (ОН, ОШ, OIV и др.). Они по своим морфологическим и биохимическим свойствам сходны с холерными вибрионами, обладают теми же Н-антигенами, что и холерные, но не агглютинируются поливалентной холерной сывороткой 01 (НАГ-вибрионы).
Холерные вибрионы хорошо переносят низкие температуры и замораживание. При кипячении погибают
концентраций серной и соляной кислоты, хлорсодержащих дезинфицирзтощих средств. На пищевых продуктах во влажных условиях сохраняются до 5 дней. В воде открытых водоемов, канализационных стоках городов они не только сохраняются в течение 2-3 месяцев, но и размножаются. В выживаемости холерных вибрионов в водоемах определенную роль играют гидробионты (лягушки, рыбы, малюски).
Эпидемиология. Источником холерных вибрионов обоих биоваров является только человек больной типичной формой холеры, стертыми формами, а также реконвалесценты, продолжающие выделять заразное начало во внешнюю среду и транзиторные (клинически здоровые) вибриовыделители. Больные стертой формой холеры и вибрионосители выделяют во внешнюю среду значительно меньшее количество возбудителя, но зато остаются в коллективе, не исключаются из сферы производственной деятельности, что делает их весьма эпидемиологически опасными.
Реконвалесценты после типичной или стертой формы холеры могут выделять возбудителей в течение месяца, транзиторные вибриовыделители - до 14 дней. У лиц с сопутствующей патологией билиарной системы вибриовыделение после перенесенной холеры Эль-Тор может продолжаться в течение нескольких лет.
Механизм передачи холеры - фекалъно-оралъный. Он реализуется водным, пищевым или контактно-бытовым путями. Однако ведущим путем передачи, приводящим к эпидемическому распространению болезни, яапяется водный. Заражение может происходить как при употреблении инфицированной воды для питьевых целей, так и для мытья посуды, овощей и фруктов, а также при купании. Заражение холерой возможно и при непосредственном контакте с больным (через инфицированные руки, посуду, белье и другие предметы обихода). Заболевание характеризуется летне-осенней сезонностью.
Восприимчивость к холере высокая. Чаще и более тяжело холерой болеют лица страдаюшие хроническим гастритом с пониженной секреторной функцией, перенесшие резекцию желудка, злоупотребляющие алкоголем. Перенесенное заболевание оставляет после себя видоспецифический антитоксический иммунитет. Повторные случаи заболевания холерой встречаются редко. Патогенез и патанатомияхолеры.'
Холерные-вибрионы проникают в организм человека через рот, куда они могут быть занесены инфицированными руками, с инфицированной водой, пищей. Будучи высокочувствительными к малым концентрациям соляной кислоты, холерные вибрионы частично погибают в желудке, а другая их часть преодолев желудочный барьер, попадает в тонкий кишечник. Преодолению кислотного желудочного барьера способствуют прием пищи натощак, обильное употребление воды, наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся снижением кислотности желудочного сока, ускоренной эвакуацией пищи. Проникнув в тонкий кишечник, холерные вибрионы локализуются в просвете кишки, на поверхности ворсинок тонкого кишечника. Щелочная среда кишечного содержимого способствует интенсивному размножению вибрионов. Размножение вибрионов сопровождается выделением большого количества токсических субстанций, образующихся в процессе роста и разрзтпения вибрионов. Токсин состоит из трех фракций: эндотоксина, экзотоксина и фактора проницаемости, играющего определенную роль в нарушении проницаемости сосудов и клеточных мембран кишечной стенки. Воспалительная реакция со стороны слизистой тонкого кишечника не развивается. Ведущая роль в развитии диарейного синдрома принадлежит экзотоксину. Под воздействием экзотоксина (холерогена) в эпителиальных клетках тонкого кишечника активируется фермент аденилциклаза, который вызывает (индуцирует) в свою очередь накопление циклического 3-5 -аденозинмонофосфата (ЦАМФ), что приводит к повышенной секреции электролитов и воды в просвет кишечника. Потери жидкости при холере в короткий срок достигают объема, который практически не встречается при других патологических состояниях. В некоторых случаях общий объем ее потерь с испражнениями и рвотными массами может в два раза превышать массу тела больного. Соотношение электролитов и воды в секретируемой в просвет кишечника жидкости довольно постоянно и составляет 135 ммоль/л натрия, 18 ммоль/л калия, 48 ммоль/л гидрокарбоната и 100 ммоль/л хлора (или 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л испражнений). Дегидратацию, которую следует классифицировать как острую и изотоническую необходимо признать ведущим звеном в патогенезе холеры, а другие механизмы (интоксикация, аллергия и т.д.) имеют второстепенное значение. Внеклеточная дегидратация сопровождается значительным уменьшением массы циркулирзтощей крови, выраженной гемоконцентрацией и нарушением микроциркуляции, метаболизма тканей. При тяжелых формах холеры, сопровождающихся тканевой гипоксией, метаболическим ацидозом и респираторным алколозом, недостаточностью функции почек, печени, миокарда, развивается гиповолемический шок. Помимо жидкости, теряются электролиты. Дефицит калия, достигающий иногда 1/3 его содержания в организме, приводит к развитию мышечной слабости, нарушению функции миокарда, поражению почечных канальцев, парезз' кишечника. Без оказания соответствующей терапии имеющиеся нарушения становятся необратимыми.
У умерших в стадии холерного алгида вследствие выраженного обезвоживания и деминерализации вид трупа весьма типичен: кожа сз^ая, сморщенная, синюшного цвета, запавшие глаза, заострившиеся черты лица, хорошо контурированные мышцы, трупное окоченение резко выражено. Вследствие быстрого окоченения сокращенные мышцы сохраняют положение конечностей, в котором они находились в момент смерти - согнутые в локтевых и коленных суставах (поза борца или фехтовальщика). На разрезе подкожна* клетчатка и мышцы сухие, мелкие кровеносные сосуды заггустевшие, крупные вены содержат небольшое количество густой крови темного цвета. Наряду с ишемическими участками в легких, печени, сердце встречаются участки капиллярного полнокровна и кровоизлияний, что особенно характерно для желудочно-кишечного тракта, печени и легких. Миокард серого цвета, дряблый с з'частками зернистой и жировой дистрофии мышечных волокон. Почки з'меньшены в размерах, капсула легко снимается, обнарзткивается жировая и вакуольная дистрофия эпителия извитых канальцев, очаговые некрозы эпителия проксимальных канальцев, капилляры клубочков переполнены кровью. Слизистая тонкой кишки местами гиперемирована, главным образом за счет набз"хания кишечных ворсинок. В просвете кишечника мутная жидкость с плавающими в ней беловатыми хлопьями. Эпителий слизистой оболочки тонкой кишки сохраняется на ворсинках, стрз'ктура и функции его не нарзтпены.
Классификация холеры.
Клинические формы холеры (Т.П. Руднев.1962)
I. Типичные формы:
Холерный энтерит
Холерный гастроэнтерит
Алгидный период, исходы: ^ ^Реактивная фаза
Выздоровление
Асфиктическая фаза Холерная кома Смерть
II. Атипичные формы:
Молниеносная холера ( cholera fulminans)
Сухая холера (cholera sicca)
В 1978 г. В.И. Покровский и В.В. Малеев предложили современную клинико-патогенетическую классификацию холеры, позволяющую более объективно оценить тяжесть болезни и назначить адекватную регидратационную терапию.
Клинические формы холеры (В.И. Покровский, В.В. Малеев, 1978) 1. Типичные формы:
а) легкая (I степень обезвоживания, потеря жидкости - до 3% массы тела);
б) среднетяжелая (II степень обезвоживания, потеря жидкости - 4-6% массы тела);
в) тяжелая (III степень обезвоживания , потеря жидкости - 7-9% массы тела);
г) очень тяжелая (IV степень обезвоживания, потеря жидкости - 10% и более массы тела).
П. Атипичные формы:
а) молниеносная; .
б) стертая; .
в) сухая.
Клиника типичной формы холеры.
Инкубационный период при холере колеблется от нескольких часов до 5 дней, чаще всего он равен 1-2 дням. Клинические проявления холеры вызванные классическим холерным вибрионом и вибрионом Эль-Тор одинаковы. Особенностью холеры Эль-Тор является лишь возможность длительного вибрионосительства в период реконвалесценщш и относительно большое количество здоровых вибрионосителей.
Для типичных форм холеры характерно острое начало болезни с развитием энтерита и интоксикации. Первым клинически выраженным признаком болезни является понос, который начинается внезапно, чаще в ночные или утренние часы. Тенезмы и боли в животе отсутствуют. Часто отмечается дискомфорт, ощущение урчания и переливания жидкости в животе. Стул обычно обильный, испражнения с самого начала становятся водянистыми, представляют собой мутновато-белую жидкость с плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар и не имеют запаха или с запахом рыбы, или сырого тертого картофеля. Гораздо реже стул остается каловым с частицами не переваренной пищи, затем становится кашицеобразным и впоследствии водянистым. Частота стула может быть от 3 до 10 раз в сутки.
Температура тела у больных остается нормальной и лишь в редких случаях наблюдается субфебрилитет. Беспокоит мышечная слабость, жажда. Аппетит понижен. При осмотре можно выявить сухость слизистых. Кожа сохраняется влажной. Пульс учащен. Живот втянут, при пальпации безболезненный, урчание по ходу тонкого кишечника, пгум плеска жидкости. Со стороны лабораторных исследований крови физико-химические показатели не изменены. Потеря жидкости состаатяет 1-3 % массы тела (1 степень дегидратации). Через 1-2 дня наступает выздорошгение. Холера с дегидратацией 1 степени встречается в 50-60 % случаев.
Если болезнь прогрессирует, стул учащается до 15-20 раз в сутки, испражнения обильные, водянистые. Вскоре появляется обильная повторная рвота. Рвота, как правило, начинается внезапно, не сопровождается тошнотой. Рвотные массы содержат остатки пищи, примесь желчи, однако вскоре становятся обильными, водянистыми и также напоминают по виду рисовый отвар. Появление рвоты рассматривается как переход в следующую фазу болезни - холерный гастроэнтерит. Частый обильный стул и многократная рвота обильным содержимым в течение нескольких часов приводят к обезвоживанию с потерей жидкости до 4-6 % массы тела (II степень дегидратации). Общее состояние ухудшается: резкая мышечная слабость, жажда, сухость во рту, легкая осиплость голоса. Вследствие тканевой гипоксии, нарушения водно-электролитного обмена и накоштения в мышцах молочной кислоты, иногда появляются кратковременные судороги пальцев рук и ног, икроножных мышц, чувство стягивания жевательных мышц. Температура тела чаще всего остается нормальной. Тургор тканей снижен. Кожа сухая, как правило бледная, лицо покрыто потом. Отмечаются нестойкий цианоз, преимущественно на дистальных участках (акроцианоз). Пульс учащен, лабильньй. Может быть умеренная гипотония. Язык сухой, живот запавший. Появляется олигурия. Признаки сгущения крови минимальные (относительная плотность крови 1,026-1,029, при норме 1,025). Нарушения электролитного состава непостоянны. Чаще наблюдаются гипокалиемия и гипохлоремия. Отмечается компенсированный метаболический ацидоз. При проведении своевременной адекватной терапии в течение 2-3 дней наступает выздоровление.
При отсутствии рациональной своевременной терапии потеря жидкости в течение нескольких часов достигает 7-9 % массы тела (III степень дегидратации). Выражены все симптомы эксикоза: судороги мышц конечностей, общий цианоз, заострившиеся черты лица, запавшие глаза, сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, осиплость голоса вають до афонии, появляется симптом "руки прачки". Отмечаются падение артериального давления, тахикардия. Кислородная недостаточность в тканях усугубляет ацидоз и пшокалнемшо. В результате гиповолемни, гипоксии и потери электролитов снижается клубочковая фильтрация в почках, нарастает олигурия. Стул у больных более 10 раз в сутки, водянистый, обильный. Рвота частая с первых часов болезни, обильная. Температура тела нормальная или умеренно понижена (35,5-ju,u с;, сгущение крови умеренное. Относительная плотность крови повышается до l,ujO-l,035, индекс гематокрита
находится на верхней границе нормы или умеренно увеличен. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, отмечается умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов, нарастает метаболический ацидоз. Данная степень дегидратации отличается от I и II степеней наличием всех симптомов обезвоживания (клинических и лабораторных), однако при ней, в отличие от IV степени дегидратации, нет признаков вторичного поражения отдельных органов и систем, более легкой обратимостью эксикоза и электролитных нарушений. Адекватная терапия в течение 2-3 дней восстанавливает имеющиеся нарушения всех видов обмена.
В случаях прогрессирующего тяжелого течения холеры в течение 10-12 часов от начала болезни потери жидкости достигают 10 % массы тела и более (IV степень дегидратации), развивается декомпенсированный гиповолемический шок (алгид). К этому времени, рвота и понос вследствие выраженного пареза кишечника прекращаются, но возникают вновь на фоне проведения регидратации. Кожные покровы холодные, покрыты липким потом, тотальный цианоз, кожа морщинистая, кожная складка не расправляется, "руки прачки". Черты лица заострены, синюшность вокруг глаз (симптом «темных очков»), глазные яблоки глубоко запавшие, повернуты кверху (симптом "заходящего солнца"). Склеры тусклые, на лице больного выражение страдания, мольба о помощи - faciec cholera. Сознание сохранено. Температура субфебрильная. Вследствие выраженного эксикоза голос беззвучный (афония). Судороги тонического характера, распространяются на все группы мышц, включая диафрагму, что приводит к появлению мучительной икоты. Пульс аритмичный, прощупывается с
трудом. Артериальное давление падает ниже критического уровня (80/40 20/0 мм рт.столба), пульс перестает
определяться. Дыхание учащено до 40-60 в 1 минуту, аритмичное, поверхностное, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Язык сухой, губы потрескавшиеся. Живот запавший, во время судорог болезненный при пальпации. Больные находятся в состоянии прострации, развивается гиповолемический шок, анурия.
В периферическая крови лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, выражена гемоконцентрация: относительная плотность плазмы достигает 1,038-1,050, индекс гематокрита - 65-70%. Уровень калия, натрия и хлора в плазме значительно снижен, отмечаются декомпенсированный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз. Продолжительность этой формы холеры от нескольких часов до суток. При отсутствии немедленной интенсивной регидратации больные погибают. Ранее считалось, что для холеры характерно постепенное и поэтапное развитие болезни и состояние алгида возникает после стадий энтерита и гастроэнтерита. Однако у большинства больных тяжелыми формами холеры декомпенсированное обезвоживание IV степени развивается в течение первых 12 часов болезни. ,
К.ПИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ ПРИ ХОЛЕРЕ.
степень дегидратации потеря жидкости составляет 1-3 % массы тела. Беспокоит мышечная слабость, жажда. При осмотре можно выявить сухость слизистых. Кожа сохраняется влажной. Пульс учащен. Со стороны лабораторных исследований крови физико-химические показатели не изменены.
степень дегидратации потеря жидкости составляет от 4 до 6 % массы тела. Характерна резкая мышечная слабость, жажда, сухость во рту, легкая осиплость голоса. Появляются кратковременные судороги пальцев рук и ног, икроножных мышц, чувство стягивания жевательных мышц. Тз'ргор тканей снижен. Кожа сухая, как правило бледная. Отмечаются нестойкий цианоз, преимущественно на дисталъных з'частках (акроцианоз). Пульс учащен, лабкльньй. Может быть умеренная гипотония. Язык сухой, живот запавший. Появляется олигурия. Признаки сгущения крови минимальные (относительная плотность крови 1,026-1,029, при норме 1,025). Нарушения электролитного состава непостоянны. Чаще наблюдаются гипокалиемия и гипохлоремия.

степень дегидратации потеря жидкости составляет от 7 до 9 % массы тела. Выражены все симптомы эксикоза: судороги мышц конечностей, общий цианоз, заострившиеся черты лица, запавшие глаза, сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, осиплость голоса вплоть до афонии, появляется симптом "руки прачки". Отмечаются падение артериального давления, тахикардия, нарастает олигурия. Сгущение крови умеренное. Относительная плотность крови повышается до 1,030-1,035, индекс гематокрита находится на верхней границе нормы или умеренно увеличен. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, отмечается умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов, нарастает метаболический ацидоз.
степень дегидратации потеря жидкости достигает 10 % массы тела и более, развивается декомпенсированный гиповолемический шок (алгид). Кожные покровы холодные, покрыты липким потом, тотальный цианоз, кожа морщинистая, кожная складка не расправляется, "руки прачки". Черты лица заострены, синюшность вокруг глаз (симптом «темных очков»), глазные яблоки глубоко запавшие, поверн)ты кверху (симптом "заходящего солнца"). Склеры тусклые, на ладе больного выражение страдания, мольба о помощи - faciec cholera. Сознание сохранено. Температура субфебрильная. Вследствие выраженного эксикоза голос беззвучный (афония). Судороги тонического характера, распространяются на все грзтты мышц, включая диафрагму, что приводит к пояапению мучительной икоты. Пульс аритмичный, прощупывается с
трудом. Артериальное давление падает ниже критического уровня (80/40 20/0 мм рт.столба), пульс перестает
определяться. Дыхание учащено до 40-60 в 1 минуту, аритмичное, поверхностное, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Язык сухой, губы потрескавшиеся. Живот запавший, во время судорог болезненный при пальпации. Больные находятся в состоянии прострации, развивается гиповолемический шок, анурия. Выражена гемоконцентрация: относительная плотность плазмы достигает 1,038-1,050, индекс гематокрита - 65-70%. Уровень калия, натрия и хлора в плазме значительно снижен, отмечаются декомпенсированный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз.
Лабораторная диагностика холеры.
Характерными для типичных форм холеры признаками являются: острое или внезапное начало болезни с появления императивных позывов на стул, водянистого обильного стула без запаха или с запахом рыбы, напоминающего по внешнему виду рисовый отвар, последующее присоединение повторной рвоты обильным содержимым, отсутствие болевого синдрома и лихорадочной реакции, быстрое развитие обезвоживания.
Основным методом лабораторной диагностики холеры является бактериологическое исследование. Материалом для исследования служат рвотные массы и испражнения, а в случаях летального исхода - содержимое тонкого кишечника. У вибрионосителей и реконвалесцентов холеры для контроля за санацией организма производят посевы дуоденального содержимого. Взятие материала для диагностического исследования необходимо производить до назначения антибиотиков, а у реконвалесцентов холеры не ранее 48 часов после их отмены.
Первым этапом исследования я&ляется первичная бактериоскопия мазков из каловых и рвотных масс фиксированных этанолом, смесью Никифорова и окрашенных по Граму или разведенным карболовым фуксином. При
микроскопии холерные вибрионы выявляются скоплениями в виде "стайки рыб". На этом этапе мы получаем предварительный результат исследования.
Выращивание посевов производится на 1% пептонной щелочной среде в термостате при температуре 37 С. Через 5-6 часов инкубации на поверхности пептонной воды образуется нежная голубоватая пленка, содержащая большое количество возбудителя. В мазке из поверхностной пленки вибрионы имеют изогнутую палочкообразную форму. Следующий этап исследования состоит в пересеве капли, взятой с поверхности щелочной 1% пептонной воды, во вторую щелочную 1% пептонную воду и на 1% щелочной агар. Через б часов повторяется бактериоскопия капли жидкой среды и мазка из поверхностной пленки, образовавшейся на пептонной воде, а также новый пересев на щелочной агар и среду Мансура. При наличии в исследуемом материале холерных вибрионов, на поверхности щелочного агара через 10-12 часов инкубации вырастают прозрачные голубоватые округлой формы колонии со слегка приподнятым краем. На среде Мансура вырастают прозрачные или полупрозрачные серого цвета колонии вибрионов с помутнением по краям.
Идентификация чистой культуры вибрионов производится по сумме их биологических свойств: антигенная структура, ферментативная активность, чувствительность к фагам и др. Вид возбудителя определяют с помощью развернутой реакции агглютинации о противохолерной 01 сывороткой, а затем определяют серовар путем агглютинации на стекле типоспецифическими сыворотками Инаба и Огава.
Для ускоренной диагностики холеры используется метод иммобилизации и микроагтлютинации вибрионов под влиянием противохолерной О-сыворотки с использованием фазо-контрастного микроскопа, позволяющий получить ответ через несколько минут.
Метод макроагглютинации под влиянием специфической противохолерной О-сыворотки при подращивании нативного материала на 1% щелочной пептонной воде позволяет дать ответ через 3-4 часа.
С помощью иммунофлюоресцирующей сыворотки холерный вибрион может быть выявлен при люминесцентной микроскопии. Ответ можно получить через 1,5-2 часа. Лечение холеры.
Больные всеми формами холеры подлежат обязательной госпитализации в специализированные стационары (госпиталь для больных холерой). Основными целями терапии при холере является восстановление объема циркулирующей крови, электролитного баланса и воздействие на возбудителя. Восполнение дефицита воды и электролитов осуществляется в два этапа. Первый этап - восполнение уже имеющихся потерь воды и электролитов. На втором этапе проводится компенсация продолжающихся потерь.
При обезвоживании 1-П степени используется метод оральной регидратации с использованием глюкозо-солевых смесей "Регидрон" (3,5 г натрия хлорида , 2.9 г натрия цитрата, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы на 1 л кипяченой воды). "Оролит" (3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида, 20 г глюкозы на 1 л кипяченой воды). Глюкозо-солевую смесь назначают в объеме, необходимом для компенсации потерь воды и электролитов развившихся до поступления больного в стационар, дают пить часто, дробными порциями в течение 2-3 часов. При наличии рвоты раствор рекомендуется вводить через тонкий зонд. Ежечасно дежурная медицинская сестра измеряет количество выделенных испражнений и рвотных масс и делает отметку в листе назначений об объеме потерянной и введенной жидкости. В последующем питье теплого (40-45 С) глюкозо-солевого раствора в количестве, в 1,5 раза превышающем объем мочи и испражнений продолжают в течение 48-72 часов (до полного прекращения диареи). Такая форма водно-солевой терапии может быть назначена и больным, выведенным из алгида, но после 24-36 часов внутривенной регидратации, Преобладание объема мочи над объемом испражнений позволяет предсказать время нормализации стула за 6-12 часов, и следовательно, прекратить внутривенное введение солевого раствора. Однако, наличие у больного рвоты является прямым показанием для продолжения интенсивной терапии.
При тяжелых формах холеры (обезвоживание III-IV степени) сопровождающихся гиповолемическим шоком, больной нуждается в неотложной терапии и направляется в реанимационную палату госпиталя для больных холерой минуя приемное отделение и санпропускник. Врач реанимационной палаты (отделения) обязан взвесить больного на специально устроенных весах и поместить его на соответственно оборудованную "холерную койку". Затем быстро, в течение 4-5 минут сосчитать пульс, частоту дыхания, определить кровяное да&тение и взять 5 мл крови из вены для определения относительной плотности плазмы, содержания солей калия, натрия, хлора; определить Рн крови и приступить к оказанию медицинской помощи.
1 этап (реанимационный) - компенсация потерь, развившихся до поступления больного в стационар путем внутривенного струйного введения подогретых до 38° С солевых растворов. Используется один из солевых (кристаллоидных) растворов:
"Трисоль" - 5 г натрия хлорида, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г калия хлорида на 1 литр бидистиллированной апирогенной воды (раствор 5-4-1);
"Ацесоль" - 5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида;
"Лактосоль" - 6,2 г натрия хлорида, 3,3 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г - калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида, 0,1 г магния хлорида;
"Хлосоль" - 4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата, 1,5 г
калия хлорида;
"Квартасоль" - 4,75 г натрия хлорида, 2,6 г натрия ацетата, 1,0 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида;
"ДисоЛь" - 6,0 г натрия хлорида, 4,0 г гидрокарбоната натрия (раствор 6-4).
Наиболее оптимальным является раствор "Трисоль", однако он не стоек при хранении. Больные в состоянии гиповолемического шока нуждаются в немедленном введении солевого раствора в количестве равном 10% массы его тела. Для более точного расчета объема солевого раствора, необходимого для первичной регидратации его определяют по формуле Филлипса:
V = 4 х 10" (Д - 1,025) х Р, где V - объем необходимого солевого раствора В мл,
4 х 10" - коэффициент,
Д - относительная-плотность плазмы крови больного,
1,025 среднее значение относительной ааотности плазмы крови в норме,
Р - масса тела больного в кг. *
Суть формулы Филлипса состоит в том, что на каждую тысячную повышения относительной плотности плазмы
Солевой раствор вводится внутривенно, струйно посредством катетеров введенных в периферические вены (веносекция) или центральные вены (подключичная пункция). Первые 2-4 л раствора вводят в течение 30 мин с очень большой скоростью 100-120 мл/мин, затем 50-75 мл/мин в течение 1 часа, а через 1,5-2 часа скорость введения jTvieHbinaioT до 5-10 мл в мин. Скорость введения солевого раствора определяется состоянием больного (артериальное давление, частота пульса, дыхания, уменьшение цианоза, пояачение мочеиспускания).
II этап - компенсация продолжающихоя потерь. Потерю жидкости с испражнениями и рвотными массами учитывают каждые 2 часа. Регидратацию продолжают теми же солевыми растворами со скоростью 5-10 мл в минуту. Внутривенное введение одного из солевых растворов должно продолжаться беспрерывно несколько суток. Общий объем вводимого раствора за 3-5 дней лечения при обезвоживании III-IV степени обычно составляет несколько десятков литров. Восстановление показателей гемодинамики, преобладание диуреза над количеством испражнений, каловый характер стула и отсутствие у больного рвоты, служат основанием для прекращения внутривенного введния жидкости и переходу к пероральной регидратации.
В процессе регидратации необходим постоянный динамичеокий контроль за состоянием больного: ионограмма, КЩС, относительная шютность плазмы, гематокрит, АД, ЭКГ, термометрия, почасовый диурез и другие параметры. При пгмгплентти у больного признаков гиперкалиемии необходимо под контролем показателей ионограммы перейти к введению солевого раствора "Дисоль", не содержащего калия, ввести внутривенно медленно 10% раствор кальция хлорида в количестве 10 мл.
При сохраняющейся выраженной гипокалиемии дополнительно вводят 1% раствор хлорида калия в объеме, определяемом по формуле:
Р- l,44(5-x) = V, где
Р - масса тела больного в кг,
1,44 - коэффициент,
5 - содержание калия в плазме крови здорового человека в мэкв/л,
х - содержание калия в плазме крови больного,
V - объем 1% раствора хлорида калия в мл.
При появлении пирогенных реакций на введение больших объемов солевых растворов внутривенно вводят 60-120 мг преднизолона, 1-2 мл 1% раствора димедрола. Если позволяет состояние больного, можно несколько ограничить скорость инфузии. Наряду с регидратационной терапией проводится этиотропное лечение. Применение антибиотиков на фоне патогенетической терапии сокращает продолжительность диареи, объем теряемой жидкости и ускоряет санацию организма от возбудителя. Наиболее эффективен в лечении больных холерой тетрациклин, который назначается по 0,3-0,5 4 раза в день в течение 5 дней. В случае продолжения вибриовыделения проводится повторный курс лечения левомицетином по 0,5 г 4-6 раз в сутки на протяжении 5 дней. При наличии рвоты и выраженной диареи первые 1-2 дня антибиотики вводят парентерально. Санация вибриовыделителей проводится тетрациклином в той же дозировке в течение 5 дней.
В специальной диете больные холерой не нуждаются и после прекращения рвоты могут получать обычную пищу дробными порциями.
АМЕБИАЗ
Амебназпротозойная болезнь, характеризующаяся умеренно выраженной интоксикацией, язвенным поражением кишечника и осложняющаяся в некоторых случаях абсцессами печени, головного мозга, поражением легких и других органов. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АМЕБИАЗА.
Возбудитель (Entamoeba histolytica) может существовать в трех формах: большая вегетативная форма (тканевая форма, эритрофаг, гематофаг) имеет в диаметре 2030 мкм, а при активном движении вытягивается и достигает длины до 6080 мкм. Эта форма способна фагоцитировать эр1ггроциты. Встречается только у больных людей. Нестойка во внешней среде, в фекалиях погибает через 30 минут. Просветная форма (мелкая вегетативная форма, свободная, нетканевая, предцистная) имеет в диаметре 1520 мкм. Эритроцитов не фагоцитирует. Обнаруживается у носителей амеб. Ста дай цисты представляет собой образование диаметром 718 мкм, имеет от 1 до 4 ядер, устойчива во внешней среде, высушивание губит мгновенно. Зрелая циста, способная вызвать инфицирование, имеет 4 ядра.
Эпидемиология. Источником заражения является человек, больной амебиазом, или носитель дизентерийных амеб. В 1 г испражнений может содержаться до 6 млн цист амеб. Характерен фекально-оральный путь передачи инфекции (проглатывание цист с загрязненной водой, продуктами питания). Амебиаз широко распространен во многих странах (пораженность населения дизентерийными амебами в среднем около 10%). Заболеваемость особенно велика в тропических и субтропических регионах (страны Африки, Южной Азии, Центральной и Южной Америки). В этих странах амебиаз обусловливает до 20% всех болезней, протекающих с кишечными расстройствами. В СНГ амебиаз чаще встречается на Кавказе (Армения, Грузия) и в Средней Азии (Туркмения, Киргизия). Характеризуется выраженной летне-осенней сезонностью. Чаще заболевают люди среднего возраста. Классификация амёбиаза.
Клиническая кчассификация (формы): 1) кишечный амебиаз (острый, хронический, латентный); 2) внекншечные осложнения амёбиаза (амебные абсцессы печени, амебные гепатиты, поражения кожи и др.); 3) амебиаз в сочетании с другими болезнями (дизентерией, гельминтозами и др.). Клиника кишечных форм амёбиаза.
Инкубационный период продолжается от недели до 3 мес (чаще 3-6 нед). Болезнь начинается относительно остро. Появляются общая слабость, умеренно выраженная головная боль, боли в животе. Температлра тела субфебрильная. Одним из ранних признаков является диарея. У большинства больных в начальный период стул жидкий без патологических примесей от 2 до 15 раз в сутки, лишь у некоторых отмечается незначительная примесь слизи. Спустя 25 дней от начала болезни в каловых массах могут проявиться слизь и кровь. Боли в животе в первые дни, как правило, отсутствуют или бывают очень слабыми, у некоторых больных они появляются лишь на 57-й день болезни. Выраженность болевого синдрома постепенно нарастает. Боли локализуются преингущественно в нижних отделах живота. Тенез.мы наблюдаются редко (у 10% больных).
Характерно несоответствие между выраженностью кишечных расстройств (частый стул, примесь слизи и крови в испражнениях) и относительно удовлетворительным самочувствием, отсутствием лихорадки, сохраненной работоспособностью больного. При осмотре кожа нормальной окраски, сыпи нет. У большинства больных отмечаются умеренное вздутие живота, при пальпации болезненность и спазм различных отделов толстой кишки. У отдельных больных выявляются изменения тонкой кишки, а также небольшое увеличение печени. Со стороны другах органов существенных изменений не отмечается.
Кишечный амебиаз чаще протекает в виде медленно прогрессирующего заболевания и реже в виде быстро прогрессирующего процесса. В первом случае начальный период характеризуется малосимптомным, даже незаметным для больных течением. Стул жидкий, до 5 раз в сутки, иногда с примесью слизи, реже крови. Боли в животе присоединяются к диарее через несколько дней и выражены нерезко.
Быстро прогрессирующее течение характеризуется одновременным пояатением диареи и выраженного болевого синдрома. Слизь и кровь в кале выявляются уже в 1-3 дни болезни. Боли схваткообразные, довольно выраженные, усиливаются при дефекации. Температура тела, как правило, субфебрильная. У истощенных больных на фоне гиповитаминоза может быть острое начало с быстрым развитием тяжелого состояния.
При эндоскопии (ректороманоскопия, фиброколоноскопия) воспалительные изменения в области прямой и сигмовидной кишок обнаруживаются в начальном периоде у 42 % больных. Своеобразна динамика изменений. На 2-3-й день от начала заболевания на фоне нормальной слизистой оболочки отмечаются участки гиперемии (диаметром 5-20 мм), несколько возвышающиеся над уровнем неизменных отделов кишки. С 4-5-го дня болезни на месте этих участков гиперемии выявляются мелкие узелки и язвы (до 5 мм в диаметре), из которых при надавливании выделяются творожистые массы желтоватого цвета. Вокруг язв небольшая зона гиперемии. С 6-го по 14-й день болезни обнаруживаются язвы размером до 20 мм с подрытыми краями и заполненные некротическими массами. Таким образом, типичные для амебиаза изменения слизистой оболочки кишки формируются в течение первых 2 нед болезни. При быстро прогрессирующем течении подобные изменения обнаруживаются уже на 6-8-й день болезни.
После острого периода обычно наблюдается продолжительная ремиссия, затем заболевание обостряется вновь и принимает хроническое течение. Без специфического антипаразитарного лечения хронические формы могут продолжаться до 10 лет и более. Они протекают в двух клинических формах рецидивирующей и непрерывной. При рецидивирующей форме обострения сменяются ремиссиями, во время которых больные отмечают лишь небольшие диспептические явления (нерезко выраженный метеоризм, урчание в животе, боли без определенной локализации). При обострении самочувствие больных существенно не нарушается, температура тела остается нормальной. В это время отмечаются выраженные боли в правой половине живота, в илеоцекальной области (нередко ошибочно диагностируется аппендицит), расстройство стула.
При непрерывном течении хронического амебиаза у больных нет по существу периодов ремиссии, хотя заболевание протекает также то с усилением всех проявлений (боли в животе, понос, чередующийся с запорами, стул с примесью крови, иногда повышается температура тела), то с некоторым их ослаблением. При длительном течении хронической формы развиваются астенический синдром, упадок питания, гипохромная анемия.
КЛИШ1КО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА АМЕБИАЗА.
О возможности амебиаза следует думать в случаях длительного заболевания, протекающего с поражением толстой кишки при умеренно выраженных признаках общей интоксикации. Особенно важно указание на пребывание больного в эндемичной по амебиазу местности. Помимо клинических данных существенное значение в диагностике имеют результаты ректороманоскопии, а при отсутствии характерных изменений слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки можно проводить фиброколоноскопию. Диагностическое значение имеет обнаружение характерных язв слизистой оболочки с подрытыми краями и окруженных зоной гиперемии. Во время эндоскопии возможно взятие материала для паразитологического исследования.
Лабораторным подтверждением кишечного амебиаза служит обнаружение большой вегетативной (тканевой) формы амебы с фагоцитированными эритроцитами. Исследовать испражнения следует не позднее 20 мин после дефекации, так как тканевые формы амеб быстро разрушаются. Испражнения для исследования необходимо собирать в стеклянную посуду, обеззараженную автоклавированием, поскольку даже ничтожные примеси химических дезинфицирующих средств приводят к гибели амеб. Положительные результаты удается получить чаще при паразитологическом исследовании материала, взятого при ректороманоскопии с амебных язв.
Используется также серологическая диагностика с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции, позволяющая обнаружить специфические антитела в сыворотке больных (диагностический титр 1:80 и выше). У больных эта реакция положительна в 90-100 %, у носителей просветньгх форм она отрицательная. При абсцессах печени эта реакция положительна у всех больных в высоких- титрах. Менее информативна реакция непрямой гемагтлютинации (РИГА) со специфическим диагностикумом, так как она бывает положительной не только у больных, но и у ранее инфицированных гистолитическими амебами. Обнаружение цист и просветных форм не подтверждает диагноза амебиаза, хотя и заставляет заподозрить это заболевание.
Амебные абсцессы печени очень четко выявляются -при ультразвуковом ее исследовании, а также при радиоизотопном сканировании печени. Вспомогательными методами их диагностики являются рентгенологическое исследование (высокое стояние правого Купола диафрагмы) и лапаорскопия. Лечение амебиаза. ;
Для лечения амебиаза используйпгся различные этиотропные препараты, которые подразделяются на следующие группы: 1) амеооциды прямого действия хиниофон (ятрен), дийодохин, энтеросептол, мексаформ, интестопан, осарсол, мономицин и др. Эффективны при локализации амеб в просвете кишки; 2) амеооциды косвенного действия препараты тетрациклиновой группы. Эффективны при локализации амеб как в просвете кишки, так ив ее стенке. Их назначают после острых клинических проявлений амебиаза в сочетании с тканевыми амебоцидами; 3) тканевые амебоциды эметина гидрохлорид, дегидроэметин, амбильгар. Действуют на амеб преимущественно в стенке кишки и в печени; 4) тканевые амебоциды хлорохин (делагил, хингамин), резохин, преимущественно действуют на амеб в'печени и в других органах, но не в кишечнике; 5) амебоциды универсального действия метронидазол (флагил, трихопол, клион), тинидазол (фасижин). Эффективны при любых формах амебиаза.
Набор препаратов, дозировка и длительность лечения зависят от клинических форм амебиаза. При бессимптомном носительстве дизентерийных амеб назначают ятрен по 650 мг три раза в день в течение 20 сут. Для лечения больных с
750 мг три раза в день в течение 510 сут в сочетании с ятреном в вышеуказанной дозировке или с дополнительным назначением тетрациклина по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 сут. Для лечения больных с тяжелыми формами кишечного амебиаза к вышеуказанным препаратам (метронидазол + ятрен или метронидазол + тетрациклин) добавляют дегидроэметин внутримышечно в дозе 1,0-1,5 мг/кг в день (,не более 60 мг в день) в течение 5 сут. Возможно также использование следующей схемы лечения больных кишечным амебиазом: метронидазол по 750 мг 3 раза в сутки в сочетании с приемом энтероссдива по 2 табл. 3 раза в сутки. Курс лечения 10 сут.
Для лечения больных с внекишечными осложнениями используется следующая схема. Назначается метронидазол по 750 мг 3 раза в день в течение 5-10 дней в сочетании с ятреном (хиниофоном) по 650 мг три раза в день в течение 20 сут или вместо ятрена назначают хлорохин фосфат (хингамин, делапи) в дозе первые два дня по 1 г в сутки, затем по 0,5 г в день в течение 4 нед. Кроме того, назначают дегидроэметин внутримышечно по 1 мг/кг в день в течение 10 сут. В некоторых случаях к указанным выше препаратам дополнительно назначается фуразолидон (по 0,1 г 4 раза в день в течение 10 сут), который хотя и не дает эффекта без других препаратов, но в комплексе с ними улучшает результаты терапии. При абсцессах печени, не поддающихся консервативному лечению (как правило, превышают 2 см в диаметре), показана чрезкожная пункция под контролем УЗИ с последующим его дренированием и промыванием полости с использованием амебоцидных средств (делагил, эметин). Эффективно трансумбиликальное введение амебоцидных препаратов (эметин, делагил).
БОТУЛИЗМ
Ботулизм - инфекционная болезнь, возникающая под действием специфического белкового нейротоксина, продуцируемого микроорганизмами - Clostridium botutinum. Этиологическая характеристика возбудителя ботулизма.
Clostridium botulinum анаэробная, подвижная, спорообразз'ющая палочка, способная продуцировать самый сильный из всех известных в науке токсинов.
Палочка с закругленными краями, длиной 5-10 мкм, шириной 0,3-0,4 мкм с 3-20 жгутиками. Опрашивается анилиновыми красит (в молодых культурах - граммположительно, в старых граммотрицательно). По антигенным свойства, которые присущи и возбудителю и токсину разделяется на: А, В, Сц, Ср, D, E, F, G.
Оптимальные условия роста вегетативных форм крайне низкое остаточное давление кислорода и температурный режим в пределах 28-35°С, кроме "Е" - 3°С (холодильник). В то же время 80-градусное прогревание в течение 30 мин вызывает их гибель.
В неблагоприятных условиях вегетативные формы возбудителей ботулизма образуют споры. Они чрезвычайно устойчивы к различным физическим и химическим факторам, выдерживают кипячение в течение 4-5 часов, воздействие различных дезинфицирующих средств в высоких концентрациях, сохраняются в продуктах, содержащих до 18 % поваренной соли. Интерес представляет феномен образования из вегетативных форм Clostridium bolulimtm при недостаточном их прогревании так называемых «дремлющих спор», способных к прорастанию лишь через 6 месяцев. Споры устойчивы к замораживанию и высушиванию, к прямому ультрафиолетовому облучению.
В анаэробных или близких к ним условиях возбудители ботулизма продуцируют специфический летальный нейротоксин, яатающийся единственным, но исключительным по силе, фактором патогенности. Специально очищенный, доведенный до кристаллической формы, ботулотоксин может содержать миллионы летальных доз. Ботулинические токсины белковой природы в обычных условиях внешней среды сохраняются до года, в консервированных продуктах годами. Они устойчивы в кислой среде, не инактивируются ферментами пищеварительного тракта, а токсические свойства ботулотоксина Е под влиянием трипсина могут усиливаться в сотни раз. Ботулинические токсины выдерживают высокие концентрации (до 18 %) поваренной соли, не разрушаются в продуктах, содержащих различные специи. Токсины сравнительно быстро инактивируются под влиянием щелочей, при кипячении полностью теряют свои токсические свойства в течение нескольких минут, а под воздействием небольших концентраций марганцовокислого калия, хлора или йода в течение 15-20 мин. Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств. Температура 80°С убивает вегетативные формы, споры погибают при температуре 105°С через 2 часа, а при 120° С через 10-20 мин.
Фактор патогенности - летальный белковый нейротоксин, который у типа "А" в 375,5 тысяч раз активнее нейротоксина гремучей змеи.
Об экзотоксине (особенности):
выработка и вегетативными и споровыми формами;
максимальный выход его в период аутолиза микробных клеток;
отщепление его от субклеточных структур происходит под действием эндогенных протеаз - аутолизинов;
Летальная доза для людей 0,15-10 мкг, для людей наиболее патогенные токсины типов: А, В, Е и G. В Европе наиболее распространен тип А , в США тип Е. Эпидемиология ботулизма.
Возбудители ботулизма широко распространены в природе. Вегетативные формы и споры обнаруживаются в кишечнике различных домашних и, в особенности, диких животных, водоплавающих птиц, рыб. Попадая во внешнюю среду, они в спорообразном состоянии длительно сохраняются и накапливаются. Практически все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб могут содержать споры возбудителей ботулизма. Однако заболевание может возникнуть только при употреблении тех из них, которые хранились при анаэробных или близких к ним условиях без достаточной термической обработки. Это могут быть консервы, особенно домашнего приготовления, копченые, вяленые мясные и рыбные изделия, а также другие продукты, в которых имеются условия для развития вегетативных форм микробов и токсинообразования. В России чаще регистрируются заболевания, связанные с употреблением грибов домашнего консервирования, копченой или вяленой рыбы, в европейских странах мясных и колбасных изделий, в США бобовых консервов. Чаше возникают гр)ттовые, «семейные» вспышки заболеваний. Если инфицированный продукт твердофазный (колбаса, копченое мясо, рыба), то в нем возможны «гнездная» инфицированность возбудителями ботулизма и образование токсинов. Поэтому встречаются вспышки, при которых не все лица, употреблявшие один и тот же продукт, болеют. В настоящее время чаще регистрируются заболевания, обусловленные отравлениями токсинами А, В и Е.
Значительно реже встречаются раневой ботулизм и ботулизм младенцев. Особенностью их является то, что заражение происходит вследствие попадания в рану или желудочно-кишечный тракт младенцев вегетативных форм или спор возбудителей ботулизма. В размозженных, некротизированных тканях, лишенных доступа кислорода, создаются условия, близкие к анаэробным, при которых происходит прорастание из спор вегетативных форм и продуцирование ботулотоксина. Ботулизм у грудных детей возникает при попадании в их желудочно-кишечный тракт спор вместе с прикормом или докормом. При расследовании случаев младенческого ботулизма споры выделяли из меда, входящего в искусственные питательные смеси, или находили в окружающей ребенка среде (пыль, почва). Особенности эпидемиологии.
отсутствие контагиозности; (т.к. не передается от больного к здоровому).
отсутствие инфекционного процесса - т.е. клиника только за счет экзогенного токсина, в то время как эндотоксинообразование и рост происходит только после гибели; т.е. больной становится источником, перестав быть больным;
хищнический, а не паразитический характер возбудителя, т.е. должен для своего воспроизводства убить макроорганизм.
Патогенез ботулизма.
В патогенезе ботулизма ведущая роль принадлежит токсину. При обычном заражении (пищевой путь) он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителей-продуцентов яда. Всасывание ботулотоксина происходит через слизистую оболочку проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта. Но наиболее значимо поступление токсина со слизистой желудка и тонкой кишки, откуда он попадает в лимфу и в последующем в кровь, которой разносится по всему организму. Возможно всасывание ботулотоксина слизистой дыхательных путей, о чем свидетельствуют как экспериментальные данные, так и клинические наблюдения. Установлено, что ботулинический токсин прочно связывается нервными клетками. При этом поражаются мотонейроны передних рогов спинного мозга и нервные окончания. Ботулотоксин избирательно воздействует на холинэргические отделы нервной системы, вследствие чего прекращается выделение ацетилхолина в синаптическую щель, а следовательно нарушается нервно-мышечная передача возбуждений (парезы, параличи). Холинэстеразная активность в синапсах практически не изменяется. В первую очередь нарушается иннервация мышц, находящихся в состоянии постоянной и высокодифференциальной функциональной активности (глазодвигательный аппарат, мышцы глотки и гортани). Результатом поражения мотонейронов яачяется угнетение, вплоть до паралича, функции основных дыхательных мышц. Воздействие ботулинических токсинов обратимо и со временем двигательная функция полностью восстанавливается. Угнетение холинэргических процессов сопровождается повышением содержания катехоламинов. Вследствие нарушения вегетативной иннервации снижается секреция пищеварительных желез (выделение слюны, желудочного сока), развивается стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Патогенное действие ботулинических токсинов в значительной степени усиливается при их повторном поступлении в кровь, на фоне радиоактивного облучения или после него.
Парезы или параличи межреберных мышц, диафрагмы приводят к острой вентиляционной дыхательной недостаточности с развитием гипоксии и респираторного ацидоза. Угнетению вентиляции легких способствует нарушение функции мышц глотки и гортани, скопление густой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация рвотных масс, пищи, воды. При ботулизме вследствие опосредованного или прямого действия токсина развиваются все разновидности гипоксии: гипоксическая, гистотоксичсская, гемическая и циркуляторная. В конечном итоге она и определяет течение и исходы заболевания. При этом существенна и роль таких вторичных изменений, связанных с нарушением иннервации, как аспирационные пневмонии, ателектазы. Из-за гипосаливации воспаляется слизистая ротоглотки, может развиваться гнойный паротит как следствие восходящей инфекции. Гибель больных обычно наступает от вентиляционной дыхательной недостаточности и очень редко от внезапной остановки сердца. Нервная система не является единственной мишенью для ботулотоксинов. Устаношгено. что они способствуют угнетению фагоцитарной активности лейкоцитов, нарушению метаболизма в эритроцитах, нарушениям трофики.
Вместе с содержащей ботулинический токсин пищей в организм больного попадают и возбудители ботулизма, а также, в случае соответствующей контаминации пищевых продуктов, и другае анаэробы (CI. perfringens) и их токсические субстанции. Воздействием последних объясняются возможные кратковременные лихорадка и синдром гастроэнтерита в начальном периоде болезни у некоторых больных. Развивающиеся в разгаре болезни парез и угнетение секреции пищеварительных желез ведут к застою пищи и химуса, условиям, близким к анаэробным. При этом вегетативные формы возбудителей ботулизма могут продуцировать токсин, дополнительные поступления которого в кровь оказывают потенцированный токсический эффект. Возможно с этим и связаны случаи внезапной смерти больных даже при легком и среднетяжелом течении ботулизма. Следовательно, при обычном способе заражения ботулизм является по сути токсикоинфекцией. Естественно, что при этом ведущее значение в развитии болезни принадлежит токсину, поступающему с инфицированными продуктами в желудочно-кишечный тракт.
Стадии патогенеза:
Всасывание со слизистых начальных отделов ЖКТ;
Лимфогенный занос;
Гематогенный занос;
Фиксация на нервных структурах (синаптическая щель);
Проникновение через ГЭБ в ЦНС.
Характеристика клинических синдромов при ботулизме, оценка тяжести. Основные клинические синдромы: 1) паралитический синдром (основной); развивается как правило последовательно, по мерс вовлечения и процесс
конкретных структур нервной системы (двигательных нейронов), вызывая их паралич. Кардинальный признак -
симметричность поражений.
1. Офтальмоплегический (III, IV, VI пара черепных нервов n.cilhares breves, n. trocpleans, n.abducens. Клинически проявляется туман и сетка перд глазами, анизокория, мидриаз, диплония, лицо аммимично, маскообразно.
2. Фаго-нозо-глоссо-неврологический. Клинически сухость, затрудненное глотание, першение (блуждающий и языкоглоточный), синдром расстройства секреции слизи и слюны), дисфагия (афагия), схваткообразные боли в животе, метеоризм, паралитическая непроходимость. Нарушение глотания пища попадает в трахею.
3. Фоно-ларинго-неврологический синдром. Клинически осиплость, охриплость, неразборчивость речи, дисфония (афония).
Синдром общей мионевроплегии (тотальной миоплегии) при прогрессировании может наступить парез межреберных мышц и диафрагмы, а следовательно острая дыхательная недостаточность (ОДН).
Синдром дыхательных расстройств критерий определения тяжелой степени тяжести ботулизма и удрозы перевода больного на ИВЛ (реанимационное отделение).ОДН - непредсказуемость возникновения тахикардия, тахипноэ, зрачки и другие.
Синдром нарушенной гемодинамики. Клинически повышение АД, тахикардия.
2) гастроинтестинальный синдром (у 20-60%) - боли, рвоту, понос, который практически у всех больных через 1-2 дня сменяется метеоризмом, отсутствием стула, вследствие развития паралитической непроходимости. Последнее является основной причиной врачебных ошибок хирургов;
3) общеинтоксикационный синдром (плохое самочувствие, головная боль, субфебрильная t°).
Клиника. Инкубационный период при ботулизме продолжается до суток, реже до 2-3 дней и очень редко (в единичных описаниях) до 9 и даже 12 дней. Более короткому инкубационному периоду соответствует, хотя и не всегда, более тяжелое течение болезни. Прием алкоголя, как правило, не сказывается на течении болезни, а опьянение может затушевывать первые проявления ботулизма, препятствуя его своевременной диагностике.
Ключевыми клиническими признаками ботулизма являются различные неврологические симптомы, совокупность которых может варьировать в широком диапазоне и различной степени выраженности. Однако примерно у каждого второго больного первыми проявлениями ботулизма могут быть кратковременные симптомы острого гастроэнтерита и общей инфекционной интоксикации. Обычно больные в таких случаях жалуются на острые боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, после чего наступают повторная рвота и жидкий, без патологических примесей стул, не больше 10 раз в сутки, чаще 35 раз. Иногда на этом фоне появляются головная боль, недомогание, отмечается повышение температуры тела от субфебрильной до 3940 °С. К концу суток гипермоторика желудочно-кишечного тракта сменяется стойкой атонией, температура тела становится нормальной. Начинают появляться основные неврологические признаки болезни. В редких случаях между гастроинтестинальным и неврологическим синдромами самочувствие больного может оставаться вполне удовлетворительным и лишь при целенаправленном осмотре можно выявить признаки поражения нервной системы.
Заболевание начинается, как правило, внезапно. Наиболее типичными ранними признаками ботулизма являются нарушения остроты зрения, сухость во рту и мышечная слабость. Больные жалуются на «туман в глазах», «сетку перед глазами», атохо различают близлежащие предметы, не могут читать сначала обычный шрифт, а затем крупный. Пояшшется двоение в глазах. Развивается птоз различной степени выраженности. Изменяются высота и тембр голоса, иногда отмечается гнусавость. При прогрессировании болезни голос становится сиплым, охриплость может перейти в афонию. Довольно типичным признаком ботулизма является нарушение глотания. Появляется ощущение инородного тела в глотке («непроглоченная таблетка»), поперхивание, затрз'днение глотания вначале твердой, а затем и жидкой пищи, воды. В тяжелых случаях наступает полная афагия. При попытке проглотить воду, последняя выливается через нос. В этом периоде возможна аспирация пищи, воды, слюны с развитием асгшрационной пневмонии, гнойного трахеобронхита. Все вышеуказанные неврологические симптомы появляются в различных сочетаниях, последовательности и степени выраженности. Некоторые из них могут отсутствовать. Однако обязательным фоном для них являются нарушение саливации (сухость во рту), прогрессирующая мышечная слабость и стойкий запор.
Птоз, мышечная слабость могут в легких случаях болезни протекать в недостаточно манифестированной форме. Их можно выявить путем физической нагрузки (несколько раз плотно открыть и закрыть глаза, повторно измерять мышечную силу с помощью динамометра). Мышечная слабость нарастает соответственно тяжести болезни. В начале она наиболее выражена в затылочных мышцах, вследствие чего у таких пациентов голова может свисать и они вынуждены поддерживать ее руками. В связи со слабостью межреберных мышц дыхание становится поверхностным, едва заметным. При полном параличе межреберных мышц больные ощущают сжатие грудной клетки «как будто обручем».
При осмотре в разгаре заболевания больные вялые, адинамичные. Лицо маскообразное. Одно, а чаще двусторонний птоз. Зрачки расширены, вяло или совсем не реагируют на свет; возможны нистагм, косоглазие, нарушаются конвергенция и аккомодация. Высовывание языка происходит с трудом, иногда толчками. Ухудшается артикуляция. Слизистая ротоглотки сухая, глотки ярко-красная. В надгортанном пространстве возможно скопление густой, вязкой слизи, вначале прозрачной, а затем мутноватой. Отмечается парез мягкого нёба, мышц глотки и надгортанника, голосовых связок, голосовая щель расширена. Вследствие пареза или паралича мышц диафрагмы нарушается отхаркивание мокроты, которая скапливается в подсвязочном пространстве. Густая, вязкая слизистая пленка в над- и подгортанном пространстве может привести к асфиксии. Больные малоподвижны вследствие слабости скелетной мускулатуры. Маскообразное застывшее лицо, поверхностное дыхание, афония могут наводить на мысль об утрате сознания. При обследовании органов дыхания обращает внимание поверхностное дыхание. Кашель отсутствует, дыхательные шумы ослаблены, аускультативные феномены пневмонии могут не прослушиваться. Изменения сердечно-сосудистой системы обнарз'живаются преимущественно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни: тахикардия, артериальная гипотензия, а иногда гипертензия, метаболические изменения ЭКГ.
Для развернутой клинической картины ботулизма характерны выраженный парез желудочно-кишечного тракта, проявляющийся умеренным вздутием живота, резким ослаблением перистальтических шумов, упорными и продолжительными запорами. Со стороны других органов и систем каких-либо типичных для ботулизма изменений не определяется. Иногда может быть задержка мочевыделения.
Исследования периферической крови не выявляют особых отклонений от нормы, за исключением моноцитоза, который встречается тоже не всегда. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ должны настораживать в отношении возможного гнойного осложнения ботулизма.
Легкие случаи ботулизма характеризуются стертостью или моносимптомностью неврологических проявлений. Чаще наблюдаются расстройства аккомодации, небольшой птоз иногда изменения тембра голоса на фоне умеренной мышечной слабости, гипосаливации. Продолжительность от нескольких часов до нескольких суток. При среднетяжелом ботулизме имеются все клинические неврологические симптомы, степень выраженности которых неодинакова, а поражение мышц глотки, гортани не достигает степени афагии и афонии. Опасных дтя жизни дыхательных расстройств нет. Продолжительность болезни составляет 2-3 недели. Тяжелые формы заболевания характеризуются стремительным
нарастанием поражений глазодвигательной, глоточной и гортанной мускулатуры, резким угнетением функции основных дыхательных мышц. При отсутствии адекватной терапии смерть обычно наступает от дыхательной недостаточности на 2-3-й день болезни.
, Выздоровление наступает медленно. Одним из ранних признаков улучшения является восстановление саливации. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Позже всех происходит полное восстановление остроты зрения и мышечной силы. Перемежающиеся расстройства зрения могут наблюдаться в течение нескольких месяцев. Диагностика ботулизма.
Для подтверждения диагноза решающее значение имеют обнаружение и идентификация ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных водах желудка, а также в пищевых продуктах, при употреблении которых, возможно, произошло отравление. Обнаружение ботулинического токсина в крови является абсолютным подтверждением этиологии заболевания. Используется реакция нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах. Для этого необходимо до введения лечебной антитоксической противоботулинической сыворотки взять 15-30 мл венозной крови. Смешивают 0,2 мл сыворотки больного с антитоксической сывороткой и через 40-45 минут вводят мышам внутрибрюшинно (реакция нейтрализации на мышах). Исследование позволяет в течение уже 8 часов определить наличие в ней ботулинического токсина и его тип. Если по каким-то причинам получено малое количество крови, то можно поставить пробу в сокращенном объеме для установления наличия токсина без определения его типовой принадлежности. Аналогичные исследования проводятся с промывными водами желудка или рвотными массами, мочой, испражнениями больного. Могут применяться реакции непрямой гемагглютинации, преципитации в геле, но они менее информативны. В стадии разработки и внедрения реакция энзим-меченых антител.
Дчя выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, испражнений, подозрительных продуктов на анаэробные питательные среды (Китта-Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хотингера и др.). Однако для определения серологического типа, продуцируемого возбудителем токсина, требуется дополнительное время. Исследованиям на определение токсина и выделение возбудителя подлежит секционный материал, а в случаях раневого ботулизма отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны. Ботулизм младенцев подтверждается определением в их крови ботулотоксинов и (или) возбудителей в испражнениях. Лечение ботулизма.
Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть неотложной, а наблюдение за больными постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готовность к немедленной дыхательной реанимации. Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на до госпитальном этапе показано промывание желудка. Его проводят вначале кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, а затем 2-5 %-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью одновременной нейтрализации токсина. Для промывания желудка используют толстый, а если глотание нарушено тонкий желудочный или назогастралышй зонды. Процедуру продолжают до получения чистых промывных вод. Если глотание не нарушено и сохранены механизмы рвотного рефлекса, то эвакуации содержимого желудка достигают вызыванием рвоты механическим способом.
·
Одновременно с попытками механического удаления или нейтрализации ботулотоксина в желудочно-кишечном тракте щелочными водными растворами больным вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку. Дтя специфической антитоксической терапии обычно используются гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10 тыс ME антитоксинов типов А, С и Е, 5 тыс ME типа В и 3 тыс ME типа F. До установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (А, В и Е) по 1 лечебной дозе в случаях легкого или среднетяжелого течения и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания. Сыворотку подогревают до температуры 37 °С и вводят внутримышечно или внутривенно в зависимости от степени тяжести заболевания.
При легких формах ботулизма сыворотку вводят в течение 1-2 суток по 1 разу, при среднетяжелых 3-4 дней. В случаях тяжелой формы заболевания повторные введения сывороток возможны уже через 6-8 часов при отсутствии положительного эффекта, а продолжительность специфической антитоксической терапии составляет 4б дней с интервалом вначале через 6 часов, а затем 12-24 часа. Критерием эффективности антитоксических сывороток является обратное развигие клинических проявлений болезни. Обычно вначале исчезает сухость во рту, т. е. восстанавливается саливация.
Перед введением сывороток, одновременно с промыванием желудка, обязательно ставят внутрикожную пробу к гетерогенному (лошадиному) белку. Вначале внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки. При отсутствии аллергической реакции, отрицательной внутрикожной пробе (диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота ограничена) через 20 минут внутрикожно вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции через 30 минут вводят всю лечебную дозу.
При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вводят по жизненным показаниям после десенсибилизации путем подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки с интервалами в 20 минут в дозах 0,5-2,0-5,0 мл и под прикрытием десенсибилизирующих средств (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты).
С целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, и др.), осуществляют инфузионно-дезинтоксикационную терапию. Дтя этого ежедневно внутривенно вводят по 400 мл гемодеза (не более четырех суток), лактасол, растворы глюкозы с одновременной стимуляцией диуреза (фуросемид, лазикс по 20-40 мг). '
С целью улучшения синаптической проводимости может быть использован гуанидин гидрохлорид по 15-35 мг/кг/сут.
Всем больным для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма в желудочно-кишечном тракте и возможного образования токсина назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Вместо левомицетина можно применять ампициллин по 0,75-1,0 г в сутки, тетрациклины в среднетерапевтических дозах. В случае гнойных осложнений проводят соответствующую антибактериальную терапию.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Характеристика возбудителей вирусных гепатитов.
представлен однонитчатой РНК. Выделены несколько изолятов вируса (около 30), которые представлены 7 генными подтипами HAV.
Вирус ГА 5'стойчив во внешней среде и может сохраняться в течение нескольких месяцев в температурном диапазоне от +4 до +20°С. Инактивация может осуществляться кипячением, автоклавированием (121°С, 20 мин), сухожаровой обработкой. Высокоустойчив к изменениям Рп (стабилен при Ph 3,0-9,0). Уничтожается при воздействии дезинфицирующих средств: растворами хлорной извести при концентрации остаточного хлора 2,0-2,5 мг/л в течение 15 мин, раствором формальдегида в течение 30 минут. Вирус высокочувствителен к УФО.
Гепатит В. Вирус гепатита В (HBV, частица Дейна) относят к нетаксономической группе Hepadnaviridae. HBV сферическую частицу диаметром 42-45 нм. Геном вируса представляет двухцепочечная ДНК с циркулярной структурой. Длина ее составляет приблизительно 3200 нуклеотидов. Одна из цепей ДНК имеет дефект в 600-2100 нуклеотидов. В ДНК HBV идентифицированы 4 гена (S, С, Р, X). HBV состоит из поверхностной оболочки и сердцевинного слоя (нуклеокапсид). Сердцевина (core) синтезируется в ядрах гепатоцитов, а поверхностные частицы в цитоплазме. В сердцевине содержится ДНК-полимераза с молекулярной массой 1.8-2.3*10 кДа, а также ядерный антиген (core Ag, HBcAg) и антиген е (HBeAg), являющийся белковой субъединицей сердцевины вириона. Наружный слой представлен поверхностным S-антигеном (HBsAg). Полипептид HBsAg представляется доменами Pre-Sl и Pre-S2, которые отвечают за фиксацию на рецепторах гепатоцитов и определяют антигенность полипептида HBs.
Вирус гепатита В высокоустойчив во внешней среде. При температуре - 20 градусов может сохраняться годами.
, Инактивируется только при высоких температурах при автоклавировании в течение 30 минут и при сухожаровой
стерилизации (160 градусов) в течение часа. При обработке 3-5% раствором хлорамина погибает через 60 минут, а 3-5%

·' раствор фенола инактивирует вирус в течение суток. Чувствителен HBV к воздействию этилового спирта (погибает при
обработке 70% спиртом в течение 2 минут) и перекиси водорода ( 6% раствор уничтожает вирус в течение часа).
Гепатит С. Вирус гепатита С (HCV) является одноцепочечным РНК- содержащим вирусом, покрытым оболочкой размерами 50-60 нм в диаметре. Он состоит из ЗОН аминокислот и 9033 нуклеотидов. Вирус имеет фенотипическое и геномное родство с семейством Flaviviridae.
HCV состоит из 3 структурообразующих компонентов: ядерного протеина С (core) и протеинов оболочки Е1 и Е2,-кодирующихся соответствующими локусами генома. Кроме структурных субъединиц, геном несет информацию о синтезе неструктурных протеинов NS2- NS5B. Нестабильность нуклеотидных регионов Е1 и Е2 приводит к фенотипической неоднородности вируса. Существует 6 филогенетических групп вируса и по крайней мере 50 генотипов. Генетическая вариабельность HCV затрудняет выработку эффективного иммунного ответа, осложняет серологическ}то диагностику, создает проблемы в создании вакцины. Вирус гепатита С не з'далось культивировать. Считают, что инфицирование вирусом С, принадлежащим к генотипу lb, приводит к более тяжелому течению хронического гепатита С и снижает эффективность интерферонотерапии. Вирус С инактивируется при температуре +60° С - в течение 30 мин, при 100° С - за 2 мин.
Гепатит D. Вирусный гепатит D (Дельта гепатит, гепатит сателлит) вызывается дефектным, РНК содержащим вирусом D (дельта, HDV). Этот вирус (вироид) не способен к самостоятельной репликации и вызывает инфекцию в присутствии HBV. \Амв<г.т 2. актигеиа - 'СО^ло te'"^»' ^ сз^рцевсг к-е^^ .
Вирус дельта - маленькая частичка (36 нм) покрытая HBsAg. Нуклеопротеид HDV состоит из однонитчатой антисмысловой РНК и дельта антигена, который, в свою очередь, представлен двз'мя белками (Р24 и Р27). Короткая нить РНК (примерно 1700 нуклеотидов) определяет схожесть HDV с вироидами, вызывающими болезни растений. Клонировано и секвенировано 3 генотипа HDV.
Репликация РНК ВГЕ) происходит в ядре зараженного гепатоцита только при наличии вируса В. Это определяет 2 формы их взаимодействия: коинфекция - при одновременном инфицировании вирусами В и D, суперинфекция -инфицирование вирусом D носителя HbsAg или больного гепатитом В.
Вирус термоустойчив и не поддается инактивации ультрафиолетовым облучением.
Гепатит Е. Вирус гепатита Е (HEV) предстаачяет собой частицу размером 27-34 нм, содержащую РНК+ нить (геном 7.6 кВ с 3 открытыми для считывания рамками). Таксономически HEV относится к группе кальцивирусов. В настоящее время клонировано несколько изолятов вируса с полным установлением нуклеотидной последовательности. Секвенирование генома HEV способствовало разработке диагностических тестов. Рекомбинантные белки, экспрессируемые клонированным HEV используются для выявления антител IgM и IgG к HEV.
HEV хорошо сохраняется при температуре -20° С и ниже, оттаивание после замораживание уничтожает вирус Е. Чувствителен к воздействию хлор- или йодсодержащих дезинфектантов.
Структура вируса В, значение.
Геном вир)'са представляет двухцепочечная ДНК с циркулярной структурой. Длина ее состааляет приблизительно 3200 нуклеотидов. Одна из цепей ДНК имеет дефект в 600-2100 нуклеотидов. В ДНК HBV идентифицированы 4 гена (S, С, Р, X). HBV состоит из поверхностной оболочки и сердцевинного слоя (нуклеокапсид). Сердцевина (core) синтезируется в ядрах гепатоцитов, а поверхностные частицы в цитоплазме. В сердцевине содержится ДНК-полимераза с молекулярной массой 1 8-2.3*10 ° кДа, а также ядерный антиген (core Ag, HBcAg) и антиген е (HBeAg), являющийся белковой субъединицей сердцевины вириона. Наружный слой представлен поверхностным S-антигеном (HBsAg). Полипептид HBsAg представляется доменами Pre-Sl и Pre-S2, которые отвечают за фиксацию на рецепторах гепатоцитов и определяют антигенность полипептида HBs. На все представленные антигены вырабатываются ашптела в процессе иммуногенеза.
3 Эпидемиология ГЕалтитов с энтеральной передачей.
Гепатит А. Источник инфекции - больные с любыми формами инфекционного процесса (желтушная,
безжелтушная, субклиническая, инапарантная), на стадии продромальных явлений, в начале острого периода заболевания, редко - в фазе реконвалесценции. Наиболее опасны для окрз'жающих больные в преджелтушном периоде и больные маломанифестными формами заболевания. Эпидемиологическое значение больных в желтушном периоде и реконвалесцентов снижается из-за уменьшения или прекращения выделения вируса во внешнюю среду.
Основной механизм распространения инфекции фекально-оральный, реализзтошийся пищевым, водным и контактно бытовым пзтями. Наибольшую опасность в реализации пищевого пути имеют продукты не подвергающиеся термической обработке (ягоды, овоши, сырое молоко, моллюски), продукты подвергшиеся недосгаточно эффективной
лл
термической обработке и контаминированные в процессе кулинарной обработки (гамбургеры, холодные мясные продукты, сладости).
Заражение водным путем происходит при употреблении зараженной питьевой воды, а также при купании в загрязненных водоемах. Этот путь наиболее часто реализуется в летне-осенний период и определяет вспышечную заболеваемость. Контактно-бытовой путь реализуется, как правило, в семейных очагах.
Восприимчивость людей к инфекции всеобщая. Заболевание приводит к формированию стойкого, вероятно пожизненного иммунитета. К группам риска относятся, прежде всего, дети (посещающие детские учреждения), туристы, военнослужащие, мужчины-гомосексуалисты. Кроме того, к группе риска можно отнести медперсонал. Распространенности инфекции способствуют: перенаселенность, несоблюдение правил гигиены и антисанитарные условия.
В зависимости от распространенности HAV-инфекции все страны условно подразделяются на 3 типа. Гипоэндемичные территории с низким уровнем заболеваемости (до 20-50 случаев на 100000 населения), характеризуются низкой иммунной прослойкой (30-40%), особенно среди детей и молодежи, преимущественной заболеваемостью взрослого населения. Как правило, гипоэндемичность присуща высокоразвитым странам (Швейцария, Германия, США). Гиперэндемичные территории охватывают страны Африки, Азии и отдельные Европейские страны. Заболеваемость достаточно высока и составляет несколько сот человек на 100000 населения. Показатели иммунной прослойки колеблются от 50 до 100%. Болеют преингущественно дети. Промежуточное положение занимают эндемичные территории. К числу таких территорий можно отнести Беларусь.
Типичной для эпидпроцесса ВГА является осенне-зимняя сезонность, механизм которой состоит из двух фаз. В начале распространение инфекции происходит водным путем, что приводит к нарастанию числа источников и очагов, а также формированию эпидемического штамма возбудителя. Вторая фаза заключается в распространении инфекции преимущественно контактно-бытовым и пищевым путями с во&течением в процесс, главным образом, детских коллективов.
Гепатит Е. Основные характеристики эпидемического процесса при гепатите Е аналогичны таковым при
ВГА. В отличие от гепатита А, пожизненный иммунитет при ВГЕ, вероятнее всего, отсутствует. Болезнь развивается в любом возрасте, наиболее часто поражаются подростки и лица в возрасте 30-40 лет, преимущественно мужчины.
Гепатит Е распространен широко в странах с тропическим и субтропическим климатом. В развитых странах Европы регистрируются, в основном, завозные случаи, чаще всего связанные с туризмом.
lb Эпидемиология гепатитов с парентеральной передачей.
Гепатит В. Источником HBV- инфекции являются больные острыми и хроническими гепатитами В, а также хронические «носители» HBsAg. Наибольшую опасность представляют больные маломанифестными формами заболеваний.
Преимущественное содержание вируса в таких жидкостях организма, как кровь и сперма, определяют два основных пути распространения инфекции. Выделение вируса со слюной, мочой, потом и другими секретами не имеет существенного значения в распространении инфекции.
Парентеральный механизм передачи реализуется при переливании крови и ее компонентов, при проведении лечебно-диагностических манипуляций с использованием недостаточно очищенного от крови и плохо стерщшзованного инструментария. Весьма опасны в эпидемическом отношении стоматологические вмешательства и акупунктура. Представляют серьезную опасность повреждения кожных покровов при косметических манипуляциях (прокол мочек ушей, маникюр), при нанесении татуировок, во время религиозных обрядов, при парентеральном введении наркотиков.
Второй путь распространения вируса связан с тесным, в основном половым, контактом. Имеют значение гомо- и гетеросексуальные контакты.
Возможно распространение вируса через бытовые предметы (зубные щетки, лезвия, швейные иглы). Существует риск распространения HBV в семьях инфицированных вирусом В. В регионах с высокой степенью инфицированности населения большое значение приобретает передача инфекции от матери к новорожденному. При этом, чаще всего заражение происходит в перинатальном и раннем постнатальном периодах. Наибольший риск заражения ребенка у матерей, переносящих острый вирусный гепатит В, а также у больных с хроническим гепатитом (HbsAg-позитивных и HBeAg-позитивных).
Контакт с кровью и ее компонентами в-силу профессиональных обязанностей, создает угрозу распространения инфекции среди медицинских работников (хирурги, акушеры-гинекологи, процедурные и операционные сестры, а также лаборанты клинических, биохимических и серологических лабораторий).
Восприимчивость к вирусу очень высока. Соответственно путям передачи инфекции можно выделить наиболее значимые группы риска: реципиенты крови и ее компонентов; лица часто подвергающиеся медицинским манипуляциям; медицинские работники имеющие контакт с кровью и ее компонентами; наркоманы; проститутки; гомосексуалисты; члены семей инфицированныхHBV.
Однако, наибольшее количество случаев ВГВ (по литературным данным до 40%) отмечается среди лиц не относящихся к вышеперечисленным группам риска и это свидетельствует о том, что гетеросексуальные контакты имеют наибольшее значение в распространении инфекции.
В зарубежной литературе описывается передача вируса трансмиссивным путем, посредством укуса кровососущих насекомых (клопы, москиты, комары) Как указано, этот путь распространения чаще реализуется в тропических странах.
HBV- инфекция неравномерно распределена в мире. Наиболее часто гепатит В встречается в развивающихся и экономически отсталых странах. В Европе к странам с низкой эндемичностью ВГВ и низкой встречаемостью «носителей» HBsAg (менее 1% от численности популяции) относят Германию, Швейцарию, Швецию и другие страны Северо-Западной Европы. В странах Средиземноморья уровень носительства HBsAg составляет около 3%. Наиболее серьезная ситуация отмечается в странах Центральной Европы и Восточной Европы, где уровень «носительства» HBsAg среди взрослой популяции составляет от 5 до 10%. В Республике Беларусь частота носительства около 3%, общая инфицированность популяции достигает 29%, а инфицированность в возрасте старше 50 лет около 45%.
Гепатит С. Распространяется HCV преимущественно через кровь и ее препараты. Приблизительно 0,1-2% доноров крови во всем мире являются носителями HCV. Причем, если в Германии число инфицированных доноров составляет 0,4%, в США- 0.3%. то в некоторых странах Африки этот показатель достигает 20%.
Большой риск заражения у больных отделений гемодиализа. Риск инфицирования прямо пропорционален длительности применения этого метода лечения и частоте сеансов диализа.
Риск заражения HCV после укола инфицированной иглой составляет 3-10%. Заражение при повторном использовании общих игл наркоманами происходит с высокой частотой. Так, в США 40% всех больных с острым гепатитом С составляют наркоманы. Установлено, что частота инфицированное™ HCV проституток может достигать 10%, в то время как в контрольной группе (доноры) - 0,8%. Вероятность распространения вируса гепатита С половым путем около 5%, что значительно меньше чем при HBV (30%).
Кроме вышеперечисленных путей заражения с\тцествует так называемый «спорадический» гепатит С. О нем говорят в тех случаях, когда не удается точно установить путь инфицирования. Так, почти у 40% больных с хроническим гепатитом С не удается установить путь передачи вируса.
Вирус С исключительно редко передается от матери к ребенку. Гепатит С - значительно менее заразное заболевание, чем гепатит В. Для заражения гепатитом С требуется перенос большого количества вирусных частиц.
Гепатит D. Численность инфицированных HDV в мире насчитывает около 15 миллионов человек. Источником инфекции является инфицированный HDV человек, у которого идет активная репликация вируса Дельта. Передача вируса гепатита Д тесно связана с передачей HBV (вируса-помощника) и происходит через кровь, ее продукты и при половых контактах.
Передача вируса осуществляется либо посредст«ом ко-инфекиии. когда происходит одновременное заражение
здорового человека вирусом гепатита В и инфицирование ВГД, либо в результате суперинфекции, когда HDV
присоединяется к HBV инфекции, протекающей в виде бессимптомного «носительства» HBsAg или хронического гепатита

· В. В любой ситуации суперинфекция HDV, в сравнении с ко-инфицированием, характеризуется более агрессивным
'f течением и худшим прогнозом.
Распространенность HDV в мире неоднородна. Более частая встречаемость гепатита D в Южной Европе, на Балканах, Ближнем Востоке, Южной Индии, в некоторых регионах Африки и Южной Америки. С началом вакцинации против HBV частота острого гепатита D в Италии начала снижаться.
2? Патогенез гепатита А.
Вирусно-иммуногенетическая концепция вирусных гепатитов (по Блюгеру А.Ф.)
Стадии патогенеза:
Передача вируса (фекально-оральный);
Энтеральная фаза (рекликация идет в тонкой кишке);
Регионарный лимфоаденит;
Первичная генерализация инфекции (попадание в кровь и печень);
Гепатогенная стадия

Начальная, нецитопатогенная
Цитопатогенная;
6. Стад)1я иммуногенеза и выздоровления.
Первичное размножение вируса происходит в клетках эпителия кишечника. После кратковременной вирусемии HAV фиксируется в клетках печени. Вирус оказывает прямое цитопатического действия, а также гепатоциты могут повреждаться за счет Т-клеточного иммунного ответа. По мере формирования иммунитета наступает элиминация вируса из организма.
i* Патогенез гепатита В.
Вирусно-иммуногенетическая концепция вирусных гепатитов (по Блюгеру А.Ф.) Стадии патогенеза:
Передача вируса (парентеральный);
Рекликация в лимфоцзлах тонкой кишки;
Регионарный лимфоаденит;
Первичная генерализация инфекции (попадание в кровь и печень);
Гепатогенная стадия

Начальная, нецитопатогенная
Цитопатогенная;
6. Стадия иммуногенеза и выздоровления.
При инфекции, вызываемой гепаднавирусами, к которым относится HBV, только печень считали «органом -мишенью». Однако в последнее время было доказано, что этот вирус может поражать и другие органы помимо печени. Вирус гепатита В не обладает прямым цитопатическим эффектом в отношении гепатоцитов. Лизис печеночных клеток происходит в результате иммунного ответа на антигены HBV, фиксированные на мембранах клеток. При этом интенсивность иммунных реакций определяет тяжесть клинического течения. Так, известно, что фульмикантные формы гепатита В обусловлены сильной (чрезмерной) иммунной реакцией с ускоренной элиминацией вируса. Будучи ДНК-содержащнм вирусом, HBV онкогенен и является одной из основных причин развития гепатоцеллюлярной карциномы.
^ Классификация вирусных гепатитов.
По этиологии: А, В, С, D, E, F, G, TTV, SEN, другие
По течению: острый, (молниеносный, фульминантный), затяжной, хронический
По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая, особотяжелая (комогенная)
По форме: безжелтушная, желтушная, с синдромом холестаза, холестатическая
Осложнения: специфические (острая печеночная недостаточность, ОПЭ, кома), неспецифические (холецистит, холангит)
Исходы: выздоровление (полное, неполное - остаточные проявления в виде гиперферментемии, гипербилирубинемии, гепатомегалии); персистирование HBV (HBs-антигенемия), HCV (анти-HCV), хронический гепатит, цирроз, ill К.
Характеристика продрома при вирусных гепатитах.
Гепатит А. Начало заболевания, как правило, острое. Отмечается несколько вариантов продромального
(преджелтушного) периода. Чаще всего, это наиболее характерно для детей, заболевание начинается под маской гастроэнтеритического синдрома с появления жалоб на тошноту, рвоту, снижение аппетита, послабление стула (у части больных отмечается задержка стула). Характерным симптомом в начале заболевания является слабость.
Отмечается также лихорадочный («гриппоподобный») вариант начала заболевания, когда у больных повышается температура тела, которой исключительно редко сопутствуют катаральные явления. Лихорадка достигает 38-39 и длится 3-4 дня (реже до недели). Нередко у больных с лихорадкой диагностируется грипп или ОРВИ, пока появившаяся желтуха не укажет врачу нужное диагностическое направление. Иногда, на фоне лихорадки, отмечаются мио- и артралгии (артриты при ВГА не характерны).
В продромальном периоде редко отмечаются отклонения от нормы при физикальном обследовании (иногда незначительно увеличена печень). У отдельных пациентов возможно появление кореподобной сыпи, иногда крапивницы. За 2-3 дня до развития желтухи отмечается потемнение мочи. В целом, клиника продромального периода вариабельна и может предста&чять сочетание вышеописанных признаков.
Гепатит В. Течение продромального периода при ВГВ не позволяет отличить его от ВГА без помощи
Лабораторных исследований. При этом статистически чаще у больных ВГВ отмечается артралгический вариант продрома, а у части пациентов имеют место моно- и полиартриты.
При сравнительном анализе астено-вегетативный и диспептический синдромы при ВГВ также носят более выраженный характер, и наоборот, лихорадка менее характерна в начале заболевания. Основная масса больных предъявляет жалобы на неопределенные боли в животе (иногда с четкой локализацией в правом подреберий), тошноту, рвоту, снижение аппетита вплоть до анорексии, неустойчивость стула. Выраженность клинической симптоматики в этом периоде вариабельна и вышеуказанные проявления могут отсутствовать.
Гепатит С. У большинства больных острая фаза гепатита не диагностируется. В случае манифестации болезни, продромальные проявления при ВГС включают тошноту, рвоту, боли в правом подреберье, потемнение мочи. Преджелтушный период непродолжительный (около недели).
Гепатит Е. В большинстве случаев ВГЕ по клиническому течению напоминает гепатит А. Заболевание может
начинаться как остро, так и постепенно.
2* Клиническая характеристика острой фазы при вирусных гепатитах.
Клинические синдромы при ВГ.
Цитолитический (повышение активности АлАТ, АсАТ, ЛДГ, АДГ и другие ферментов);
Холестатический (повышение уровня билирубина и его фракций, холестерина, повышение активности ЩФ, ПТП, зуд и желтушность кожи, ахолия кала,- темная моча);
Мезенхимально-воспалительный (увеличение и болезненность печени, гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия);
Иммунопатологических реакций (выявление антител к ЛПЧ (липопротеид человеческий), антитела к ядрышкам и т.д.).
Гепатит А. Инкубационный период при вирусном гепатите А обычно от 2 недель до 1 месяца, однако, может сокращаться до недели и удлиняться до 45 дней. В подавляющем большинстве случаев (90%), особенно у детей, вирусный гепатит А протекает в субклинических либо в стертых (безжелтушных) формах и у большого числа пациентов не распознается.
Желтуха нарастает в течение недели. Вначале отмечается истеричность склер, затем отмечается желтушность кожи лица, позже туловища и конечностей. С появлением желтухи при ВГА больные отмечают субъективное улучшение. У большинства больных в этом периоде отмечается увеличение размеров печени, некоторая болезненность и уплотнение ее. У 25% пациентов может увеличиться селезенка. Моча, по мере нарастания желтухи, темнеет и приобретает цвет пива. При лабораторном обследовании отмечается тенденция к лейкопении (исключительно редко лейкоцитоз) с относительным лимфоцитозом, иногда моноцитозом.
В моче билирубинурия, уробилинурия, иногда протеинурия. Возможно появление ахоличного кала.
Существенно повышаются в сыворотке крови показатели АтАТ. Степень повышения не коррелирует с тяжестью процесса. Для ВГА характерно умеренное повышение билирубина. Билирубинемия нарастает премущественно за счет прямой фракции пигмента.
Редко развивающийся при ВГА холестатический синдром характеризуется нарастанием уровня холестерина, ЩФ, Г-ГТП (клинически синдром может быть представлен появлением кожного зуда). Из осадочных проб отмечается
существенное повышение тимоловой пробы. Отмечается незначительное снижение уровня протромбина.
Со 2-3 недели заболевания отмечается снижение билирубинемии и уменьшение интенсивности окрашивания кожных покровов. В этом периоде отмечается посветление мочи и тенденция к нарастанию диуреза. Кал приобретает обычную окраску.
В течение 30 дней у подавляющего большинства пациентов отмечается клиническое выздоровление и нормализация АтАТ. Однако, у отдельных пациентов возможны остаточные яатения в виде сохраняющейся гепатомегалии или, чаще всего, продолжительного (до 3 месяцев) повышения АтАТ и АсАТ.
В целом, течение вирусного гепатита А доброкачественное, хотя в зарубежной литературе указывается на возможность развития (0,5% случаев) фульминантной формы течения заболевания.
Остаточные явления после перенесенного ВГА чаще всего в виде постгепатитной гепатомегалии и трансфераземни. Эти состояния могут затягивать реконвалесценцию, но никогда не являются признаками хронизации заболевания. У незначительного количества больных (,0,5-1,5%) могут отмечаться обострения процесса. Обострения также никогда не приводят к развитию хронического процесса. У отдельных пациентов впервые манифестирует синдром Жильбера.
После перенесенного ВГА у части больных отмечаются поражения желчевыводящих путей, носящие функциональный или воспалительный характер.
Гепатит В. Инкубационный период при вирусном гепатите В может колебаться от 1,5 до 6 месяцев, иногда
может увеличиваться до 9-12 месяцев (в среднем 60-120 дней).
'-А
Желтушный период более продолжительный, чем при ВГА и может длиться до 4 недель. Стойкость клинической симптоматики, отсутствие улучшения самочувствия у больных ВГВ отмечается во всех литературных источниках. Однако это обстоятельство не может стать решающим дифференциально-диагностическим признаком.
Степень выраженности желтухи обычно выше чем при ВГА. Статистически чаще при ВГВ развивается клинически выраженный синдром холестаза. Зуд кожи, нарастающий с появлением желтухи (у 20% больных в желтушном периоде) может быть интенсивным и длительным.
При обследовании удается выявить увеличение печени. Печень гладкая, уплотненная, чувствительная при пальпации.
Внепеченочные проя&пения при ВГВ (артриты, экзантемы, миалгии, васкулиты, неврологические нарушения и поражения почек) отмечаются чаще, чем при ВГА, и объясняются циркуляцией иммунных комплексов. На основании клинических и биохимических лабораторных исследований дифференциальная диагностика острого гепатита А и В невозможна.
В крови больных также отмечается чаще - лейкопения, лимфоцитоз, иногда - моноцитоз и плазмоцитоз, характерно небольшое повышение СОЭ.
Гипербилирубинемия более выраженная и стойкая, чем при ВГА. Повышение уровня АтАТ и АсАТ при ВГВ также не имеет корреляции с тяжестью процесса. Диепротеинемия при ВГВ носит несколько более выраженный характер. Так, может отмечаться снижение уровня альбз'минов, бета-липопротеидов, показателя сз'.пемовой пробы. Тимоловая проба чаще остается нормальной или незначительно повышенной. Отмечается снижение протромбинового индекса, весьма часто пропорционально тяжести процесса.
Желтушные формы вирусного гепатита В чаще всего завершаются выздоровлением, которое наступает не позднее 4 месяцев от начала клинических проявлений. Нечастые затяжные формы ВГВ могут длиться до 6 месяцев. Частота хронизации при манифестных формах с желтухой невелика (4-5%). Стертые и безжелтушные формы гепатита В гораздо более склонны к хронизации. Осложнением в течение первых 4 недель ВГВ может стать острая печеночная энцефалопатия. Причиной ее может быть либо чрезвычайно сильная иммунная реакция, либо суперинфицирование HAV, HDV, HCV и другими вирусами, либо сопутствующая патология.
Осложнением периода реконвалесценции могут стать манифестация синдрома Жильбера и нарушения со стороны желчевыводящей системы.
Гепатит С. Продолжительность инкубационного периода при вирусном гепатите С 6-12 недель (в среднем около 2 месяцев). У большинства больных острая фаза гепатита не диагностируется. В случае манифестации болезни, продромальные проявления при ВГС включают тошноту, рвоту, боли в правом подреберье, потемнение мочи. Преджелтушный период непродолжительный (около недели). Заболевание характеризуется легким течением. Фульминантные формы при ВГС исключительная редкость и чаще всего связаны с суперинфекцией. Интенсивность желтухи невелика.
Показатели АжАТ и АсАТ повышаются постепенно, длительно сохраняются повышенными, превышая верхнюю границу нормы в 10-15 раз. У большей части больных уровень трансаминаз волнообразно колеблется и сохраняется повышенным более года. Таким образом острый вирусный гепатит С переходит в фазу хронического течения. У 20% больных отмечается прогрессирование заболевания с развитием цирроза в сравнительно короткие сроки.
Гепатит Е. В большинстве случаев ВГЕ по клиническому течению напоминает гепатит А. В целом
инкубационный период длиться от 17 до 75 дней, при заражении через кровь - от 22 до 46 с)'ток, а при фекально-оральном заражении от 34 до 46 суток.
Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Почти у 100% больных развивается желтуха. Внепеченочные проявления чаще отсутствуют, но у части пациентов могут отмечаться гемоглобинурия с развитием почечной недостаточности, а также геморрагический синдром. Заболевание может протекать с явлениями холестаза.
Весьма часто фульминантное течение заболевания. В целом летальность невысока (менее 1%), однако, исключением являются женщины в последнем триместре беременности, у которых этот показатель достигает 25%. Хронизации процесса, как правило, не происходит, однако в нашей клинике наблюдался случай гепатита Е у подростка (завозной) с исходом в хронический активный гепатит, затем цирроз печени с летальным исходом. С момента предполагаемого инфицирования Возможны случаи реинфекции.
Дельта-инфекция (особенности).
Вирусный гепатит D может протекать в двух формах (коинфекция, суперинфекция).
Коинфекция развивается у здорового человека при одновременном заражении HBV и HDV. В подобных случаях, чаще всего клиническая картина трудно отличима от течения вирусного гепатита В. Заболевание носит черты HBV инфекции и имеет тенденцию к самокупированию. Прогноз и исход заболевания, как правило, благоприятные.
У части больных заболевание может протекать двухфазно. Отмечается двз'хволновой подъем активности АпАТ и АсАТ с интервалом в 2-4 недели. Повышается тимоловая проба, что не характерно для гепатита В. Вторая волна заболевания может сопровождаться подъемом температуры тела и нарастанием клинической симптоматики. Согласно литературным данным, более чем у 90% больных течение коинфекции HBV-HDV бывает благоприятным.
Возможен фульминантный вариант течения коинфекции, но значительно реже, чем при суперинфекции.
Под суперинфицированием понимается наслоение HDV-инфицирования на хронический гепатит В или на бессимптомное носительство HBsAg. В этом случае заболевание носит крайне неблагоприятный характер. Острый гепатит D чаще бывает тяжелым и даже фульминантным.
Наиболее тяжело заболевание протекает v больных с хроническим активным гепатитом В. В этих случаях развивается либо фульминантная форма гепатита, либо заболевание приобретает волнообразный характер с ускорением прогрессирования процесса в печени. При постоянно повышенных показателях трансаминаз у больных отмечается преобладание АсАТ над АтАТ (коэффициент де Ритиса становится выше 1,0). Прогрессивно увеличиваются размеры селезенки. Клиника хронического гепатита быстро перерастает в картин)' активного цирроза печени.
У бессимптомных «носителей» HBsAg гепатит D вполне может завершиться выздоровлением. Чаще, однако, ранее «здоровое» носительство HBV в результате суперинфицирования ьирусом D приводит к активации процесса с развитием
р
быстропрогрессирующего хронического гепатита с исходом в цирроз. HDV подавляет репликацию вируса В, поэтому, у 2-10% больных на фоне развившегося гепатита D исчезает HBsAg.
Прогноз при суперинфицирвании очень серьезен. Описаны вспышки с высокой частотой «носительства» HBV, при которых число фульминантных форм достигало 17%, а хронизация процесса отмечалась в 68% случаев.
2.4 Патогенез острой печеночной энцефалопатии.
Патогенез острой печеночной недостаточности (печеночная кома, печеночная энцефалопатия). Потенциально обратимое расстройство функций ЦНС, возникающее в связи с тяжелым поражением печени или массивным портосистемным сбросом крови.
Патогенетические звенья острой печеночной недостаточности при вирусном гепатите:
проникновение вируса в ткань печени;
внутриклеточное взаимодействие вируса с биологически активными субстратами;
активация прооксидантных систем (проявление свободных радикалов);
уменьшение антиоксидантных систем;
усиление перекисного окисления липидов;
повышение проницаемости клеточных мембран гепатоцитов;
движение биологически активных веществ по градиенту концентрации (потеря ферментов, замена калия ионами натрия, кальция, сдвиг рН в кислую сторону);
активация лизосомальных гидролаз (катепсинов, РНКазы, ДНКазы и др.);
падение синтеза ингибитора протеолиза Ст2-макроглобулина;

разобщение окислительного фосфорилирования;
ограниченный некроз гепатоцитов;
аутолитический распад некротизированных гепатоцитов с высвобождением антигенного комплекса;
стимуляция тимусзависимых лимфоцитов и образование противопеченочных антител; *" 14) фиксация противопеченочных антител на ткани печени (аутоагрессия);
15) массивный некроз печени и аутолитический распад паренхимы печени.
Факторы, вызывающие энцефалопатию: накопление в крови церебротоксических веществ (аммиак, масляная и валериановая кислоты, фенолы, метилмеркаптан и др.); гипербилирубинемия за счет свободной фракции; гипогликемия; метаболический ацидоз, перераспределение электролитов; гемодинамические расстройства, гемокоагуляционные нарушения (тромбогеморрагический синдром): гипоксия; печеночная недостаточность.
f> Клиническая классификация печеночной комы.
Печеночная кома (печеночная энцефалопатия)
Развитие острой печеночной недостаточности предстааляют следующим образом (по А. Ф. Блюгеру).
Прекома I (фаза предвестников) кратковременное выпадение сознания. Характерны выраженная астения. эмоциональная неустойчивость (эйфория, сменяющаяся апатией, чувством тоски, обреченности). Развиваются адинамия, заторможенность, нарушение ритма сна, провалы памяти, снижение ориентации. Выражены вегетативные расстройства (обмороки, головокружение, «мушки» перед глазами, шум в ушах, икота, зевота, повышенная потливость). Появляются нарушение координации движений, отклонения функциональных проб (изменение почерка, положительный «спичечный» тест и др.). Тремор выражен незначительно. Изменения на ЭЭГ чаще отсутствуют. Vfcfj^, ****?*V« jf?1,1 *tS Lг':u, 2-oco
Прекома II (фаза угрожающей комы, сопорозная стадия) сознание спутанное или отмечается кратковременное выпадение сознания, при пробуждении полная дезориентация. Отмечается стереотипия речи и поведения. Появляются периодические судороги, характерны снижение сухожильных и зрачковых рефлексов. Развиваются психомоторное возбуждение или сонливость («печеночный» делирий), хлопающий тремор. Выражены изменения на ЭЭГ.
Кома I (ступорозная стадия, начальная неглубокая кома) сознание отсутствует. Реакция на сильные раздражения сохранена, отмечаются ригидность конечностей, мидриаз, «плавающие» глазные яблоки, патологические рефлексы, атония кишечника, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги. Резко выражены изменения на ЭЭГ.
Кома II (глубокая кома) сознание отсутствует, отмечается полная потеря реакции на любые раздражения. Изменения на ЭЭГ резко выражены вплоть до «изоэлектрического молчания».
ip Серологические маркеры вирусных гепатитов (перечислить), значение в диагностике.
ГепатитА anti-HAV IgM (обнаруживаются в начале острого периода заболевания, важен для диагностики острого гепатита A), anti-HAV IgG (обнаруживаются в разгар заболевания и остаются на всю жизнь после болезни).
Гепатит В ведущее место в ряду диагностических подходов при вирусном гепатите В приобрели методы выявления антигенов вируса или антител к ним. Выявление HBsAg первого серологического маркера, определение которого нашло применение в клинической практике, является одним из основных методов специфической диагностики вирусного гепатита В. HBsAg появляется в сыворотке крови уже в инкубационном периоде инфекции, и задолго (4-6 нед) до развития желтухи. После появления желтухи HBsAg выявляется обычно в сыворотке крови еще в течение 2-3 недель, но в некоторых случаях значительно дольше. Анти-НВс выявляются в сыворотке крови при остром вирусном гепатите В значительно раньше, чем антитела к другим вирусным антигенам: они обнаруживаются впервые на фоне максимальной концентрации HBsAg в крови или в ранней фазе ее снижения (через 4-8 недель после появления HBsAg в крови). Раздельный анализ динамики анти-НВс в зависимости от принадлежности их к тому или иному классу иммуноглобулинов показал, что в ранний период инфекции (до 30-го дня желтушного периода) в сыворотке крови выявляются почти исключительно анти-НВс IgM, позже этого срока и анти-НВс IgG. Сам же HBcoreAg в сыворотке крови не определяется. HBeAg выявляется в сыворотке крови в раннем периоде вирусного гепатита В в 100% случаев. Он появляется в крови уже в инкубационном периоде инфекции, одновременно или спустя непродолжительное время (до недели) после появления HBsAg. Период времени, в который удается определение HBeAg в сыворотке крови, короче, чем для HBsAg. HBeAg исчезает в большинстве случаев за 1-3 недели до исчезновения HBsAg. Анти-НВе удается выявить при остром вирусном гепатите В также практически во всех случаях. Антитела появляются позже, чем анти-НВс, но раньше, чем анти-HBs. Анти-НВе ВЫЯВЛЯЮТСЯ обычно СПУСТЯ 1- 4 нелепи гтпг.пе игярчнпярншг T-flvAa
Гепатит С anti-HCV IgM (обнаруживаются в начале острого периода заболевания, важен для диагностики острого гепатита С), anti-HCV (обнаруживаются в разгар заболевания и остаются на всю жизнь после болезни, или обнаруживается длительное время при переходе в хроническую форму).
Гепатит Д anti-Delta IgM (обнаруживаются в начале острого периода заболевания, важен для диагностики острого гепатита Д), anti-Delta (обнаруживаются в разгар заболевания и остаются на всю жизнь после болезни, или обнаруживается длительное время при переходе в хроническую форму).
Ј Обязательные биохимические исследования при вирусных гепатитах.
Обязательными биохимическими исследования крови при острых гепатитах является билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, протеинограмма (общий белок, альбумины, глобулины), холестерин, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, глюкоза, ПТП, В-липопротеиды, ионограмма, коагулограмма, тимоловая проба, КЩС крови. А^^Г
Оы дел* ол^ой>л. А
v Дифференциальная диагностика паренхиматозных желтух.
* Вирусный гепатит А. Острое инфекционное заболевание, чаще встречается в дошкольном и школьном возрасте,
характеризуется цикличностью, которая в свою очередь помогает в ранней диагностике. Основные клинические симптомы возникают после инкубационного периода, который длится в среднем 1-2 недели. Для желтушных форм гепатита А в преджелтушном периоде типичны диспептические и катаральные проявления, сочетающиеся с астеновегетативными признаками болезни. В течение 1-2 недель при отсутствии желтухи, как правило, больной находится дома с диагнозами ОРВИ, пищевое отравление и т. д. С появлением темной мочи (цвета пива ) и пожелтением склер заболевание вступает в финальную стадию. Это связано с характерной для гепатита А особенностью развитие желтухи сопровождается обычно улучшением состояния больных. При неосложненном, циклическом течении гепатит А за несколько дней регрессирует: восстанавливаются аппетит, окраска кожи, мочи, постепенно исчезают астенические явления.
Эпидемиологическая ситуация (возраст, контакт с больными гепатитом А, сезонность), особенности динамики клинического симптомокомплекса (легкие, сред-нетяжелые, циклические формы болезни, отсутствие осложнений, затяжного течения, хронизации) наряду с другими лабораторными тестами позволяют отдифференцировать гепатит А от других вирусных гепатитов. Окончательный диагноз гепатита А может быть подтвержден определением в сыворотке крови специфических IgM к вирусу А.
Вирусный гепатит В. Чаще встречается у взрослых, особенно после 40 лет, и у детей до года в силу особенностей путей передачи. Основной механизм инфицирования парентеральный, включающий шприцевой, гемотрансфузионный, операционный, инструментальный и др. В последнее время в связи с наличием полового пути распространения инфекции вирусный гепатит В отнесен к группе половых инфекций.
В отличие от гепатита А при гепатите В инкубационный период составляет в среднем 2-3 месяца (от 30 дней до 6-8 месяцев), поэтому в большинстве случаев удается установить, где произошло инфицирование. Важная отличительная особенность гепатита В заключается в том, что с началом желтушного периода болезнь начинает входить в свое течение, исход которого не всегда благоприятен. В преджелтушном периоде, который может затягиваться свыше 2 недель, часто имеет место артралгический синдром, более выражены симптомы астении и интоксикации, сохраняющиеся и в желтушном периоде. Для гепатита В характерны среднетажелые и тяжелые, а также холестатические формы, сопровождающиеся более значительной, чем при гепатите А, билирубинемией, ферментемией, гипо-протромбинемией, диспротеинемией. Нередко отмечаются острая печеночная недостаточность, затяжное и хроническое течение, обострения и рецидивы.
Диагноз гепатита В подтверждают данные серологических исследований маркеров вируса В (HBsAg и анти-HBs, анти-НВс классов IgM и IgG, HBeAg и анти-НВе), их концентрации, сроков элиминации и сероконверсии.
Для гепатита Е характерны фекально-оральный механизм передачи, относительно короткий инкубационный период (20-45 дней). Эти черты сближают его с гепатитом А. Однако существуют и клинические особенности: высокая заболеваемость беременных женщин, фульминантное течение с летальностью с выше 20 %, хронизация 40-50 %.
Гепатит С имеет парентеральный путь передачи, причем при одной клинической форме инкубационный период продолжается до 45 дней, при другой от 45 дней до года. От гепатита В он отличается более легким течением и более частой хронизацией (приблизительно в 2 раза) «Суррогатным» маркером гепатитов С и Е при отсутствии тест-систем является определение анти-HBcIgG, сочетающихся с высокой активностью АлАТ.
Гепатит D (дельта-инфекция, гепатит-спутник). Является микст-инфекцией. Заболевание развивается при наличии в организме человека HBsAg вируса В (суперинфекция) или при одновременном проникновении вируса В и дельта-частиц (ко-инфек-ция). Заболевание напоминает гепатит В, однако протекает тяжелее, характеризуется двухволновым течением с большой частотой хронизации (до 30%). Диагностика основана на обнаружении серологических маркеров анти-D IgM высокочувствительными методами (ИФА, РИА).
Острый алкогольный гепатит. Развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, чаще на фоне хронических заболеваний печени. В клинической практике больные желтушными формами ОАГ госпитализируются в инфекционные стационары.
Лептоспироз. Представляет собой острую зоонозную инфекцию, при которой характерно поражение печени. Синдрому желтухи, возникающему при лептоспирозе, как и при вирусном гепатите, предшествует преджелтушный период, однако его продолжительность (23 дня) и характер клинических проявлений (внезапное бурное начало с повышения температуры, головных болей и болей в икроножных мышцах) позволяют уже в первые дни исключить вирусные гепатиты. На основании анамнестических и эпидемиологических данных можно выделить водный, сельскохозяйственный и животноводческий типы вспышек лептоспирозов, преимущественно летом.
Клинические проявления заболевания при лептоспирозе позволяют сгруппировать их в несколько синдромов: синдром общей интоксикации, присзтций большинству заболеваний инфекционной природы; синдром желтухи; ренальный, геморрагический и менингеальный.
До проведения специального лабораторного исследования (методы обнаружения возбудителя и специфических антител) в пользу лептоспироза свидетельствуют лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ, анэозинофилия, протеинурия, наличие в моче эритроцитов, лейкоцитов, почечного эпителия.
Биохимическое исследование крови при лептоспирозе подтверждает паренхиматозный процесс в печени: увеличение активности ферментов, зфовня осадочных проб, гипербилирубинемия за счет свободной (гемолиз эритроцитов) и связанной фракций. Терапевтический эффект достигается применением антибактериальных средств (пенициллин).
Инфекционный мононуклеоз. Заболевание встречается повсеместно, преимущественно весной и осенью, чаще болеют дети и лица молодого возраста. Основной путь передачи воздушно-капельный. Особенностью возбудителя (вирус Эпштейна Барра) является выраженная тропность к тканям и органам, богатым гистиомакрофагальными элементами. В силу имеющейся специфичности при инфекционном мононуклеозе, кроме синдрома общей интоксикации, можно выделить синдромы, подтверждение которых объективными методами позволяет установить правильный диагноз: синдром ангины (от катаральной в первые дни до язвенно-некротической и дифтероидной в последующем); синдром полиаденопатии (преимущественное увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов, достигающих величины грецкого ореха); синдром гепатоспленомегалии (с 34-го дня печень и селезенка начинают увеличиваться и достигать больших размеров, имея значительную плотность); синдром экзантемы, встречающийся у 325 % больных, сыпь чаще всего носит пятнисто-папулезный и геморрагический характер; синдром желтухи, в основе которого лежит воспалительный процесс в печени. Как правило, последний синдром нерезко выражен, однако из-за сходства гематологической картины с таковой при вирусных гепатитах в первые дни возникают затруднения в проведении дифференциальной диагностики. Отмечаются умеренная билирубинемия за счет связанной фракции, ферментемия (высокие цифры нехарактерны, как и развитие тяжелых желтушных форм с признаками острой печеночной недостаточности). Отличительными признаками болезни наряду с клиническими и объективными данными являются изменения гемограммы: лимфомоноцитоз, наличие атипичных клеток (мононуклеаров), положительные серологические реакции (Пауля-Буннелля, Ловрика-Вольнера, Гоффа, Бауэра и др.) на выявление специфических антител.
Иерсиниоз. Чаще всего желтушный синдром при иерсиниозе (псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз) развивается В случае генерализации инфекции, характеризующейся тяжестью течения. В то же время значительная частота поражения печени при локализованных формах позволила выделить желтушную форму псевдотуберкулеза. Как правило, желтуха при иерсиниозах кратковременная, желтушный период редко превышает две недели, однако «биохимическое» выздоровление отстает от клинического. Дифференциальной диагностике помогают анамнестические и клинические данные, свидетельствующие об очаговости болезни, алиментарном пути заражения (овощи, корнеплоды), сезонности (весна). Клиническим подтверждением иерсиниозов могут служить первые признаки начального периода: острое начало, гипертермия, головная боль и боли в мышцах, суставах и пояснице, диспептические явления в виде тошноты, болей в животе, жидкий стул, экзантема. Эти проявления встречаются у большинства больных в различной последовательности, однако уже спустя несколько часов, суток один из симптомов иерсиниоза начинает доминировать: катаральный (насморк, кашель, боли в горле наподобие ангины), признаки которого продолжаются 23 дня; артралгический (40 50%), прояатяющийся артралгиями; кишечный (острый гастрит, мезоденит, терминальный илеит); характерная экзантема в виде «носков», «чулок», «перчаток»;желтушный, выявляемый примерно у половины больных и, как правило, сочетающийся с другими желудочно-кишечными расстройствами.
Лабораторная диагностика иерсиниоза базируется на выявлении увеличенного количества лейкоцитов, нейтрофилов, повышенной СОЭ. Выделение возбудителя или специфических антител подтверждает клинический диагноз.
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.
Хронический В (вирус в фазе репликации) _'
Альфа-интерферонотерапия. Оптимальная схема - интрон-А и др. аналоги, в/м, 5-6 млн ME 3 раза в неделю, в течение 9-12 мес. При неэффективности в течение 3 месяцев - комбинация с другими препаратами (ламивудин, пирогенал, урсофальк и др.). Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня ДНК HBV, характеристики (особенностей) препарата и многих других факторов.
Ламивудин, 100 мг 1 раз в день, внутрь. Назначается в комбинации с ИФТ.
Хронический гепатит С (фаза репликации)
Альфа-интерферонотерапия. Оптимальная схема - интрон-А, в/мышечно, по 3 млн ME. 3 раза в неделю на протяжении 12 мес, в зависимости от эффективности терапии. При отсутствии эффекта в течение 3 месяцев - комбинация с другими препаратами (рибавирин, пирогенал, урсофальк). При отсутствии эффекта в течение 3 месяцев после комбинированной терапии вопрос о продолжении лечения решается в специализированных центрах.
Рибавирин (ребетол), 1,0-1,2 гр. внутрь 1 раз в день. Назначается в комбинации с ИФТ.
Ронколейкин, курс из 16 в/венных инфузий препарата, 2 раза в неделю (8 недель), по 500000 ME (по 0,5 мг). Может назначаться в виде монотерапии.
Амиксин назначается при наличии противопоказаний к ИФТ, по 125 мг 2 раза в день, в первые сутки, затем 125 мг через день, в течение 5 недель.
Хронический гепатит D (фаза репликации)
1. /Јцьфа-интерферонотерапия. Оптимальная схема - интрон-А, в/м, по 5 млн ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта в течение 3 месяцев - увеличение разовой дозы до 10 млн ME. При отсутствии эффекта после изменения схемы (дозы) в течение 3 месяцев - комбинация с другими препаратами.
Патогенетическая терапия вирусных гепатитов.
Диета. Больному острым гепатитом в период стационарного лечения назначается стол №5а и 5 по Певзнеру. Содержание животного белка в суточном рационе должно составлять 1,0-1,5 г/кг и жиров до 1,0 г/кг. Используются молочный жир (сметана, сливочное масло, сливки) и растительный (масло растительное, оливковое). Количество калорий в сутки - до 3000 за счет указанного количества белков и жиров, недостающее количество калорий обеспечивается углеводами (сахар, мучные изделия, сладости и др.). Рекомендуется обильное питье (до 2-2,5 литров в сутки в виде сладкого чая фруктовых соков, компотов, морса и др. При улучшении состояния диета постепенно расширяется. После выписки некоторые ограничения в диете осуществляются до 3-6 месяцев. Больные хроническим ВГ должны придерживаться более длительной и строгой диеты особенно в период обострения.
Медикаментозная терапия. Основные средства патогенетической терапии, используемые в настоящее время для лечения больных, можно разделить на следующие группы:
I. Средства дезинтоксикационной терапии: 5%-10% растворы глюкозы, 10% раствор альбумина, кристаллоиды (трисоль, ацесоль), гемодез, реополиглюкин.
Метаболическая терапия - средства, влияющие на обмен веществ, в частности в печени - рибоксин, гешрал, хофитоль и др.; стимуляторы ферментов - люминал, кордиамин.
Антихолестатические средства - холестирамин, урсофальк, хенофальк, гешрал, липостабил и др. Желчегонные - гепатофальк-планта, фламин, аллохол и др. *» « >^ cyi е е г« j> e Противовоспалительные средства: ГКС (строгие показания), ингибиторы протеолиза (овомин, трасилол, контрикал) и
Др.
Антиоксиданты и гепатопротекторы (аскорбиновая кислота, витамин Е, антиоксикапс, антиокс, липофарм Н, липостабил, эссенциале, и др.).
Иммунорегулирующие средства: иммунодепрессанты (ГКС, делагил, азатиоприн), иммуностимуляторы (тимолин, тимоген, Т-активин, нуклеат натрия, ЛПС и др.).
8
Средства корригирующей терапии (диуретики, кристаллоиды, препараты направленного действия (гидрокарбонат натрия, трисамин).
9.
Гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма, аминокапроновая кислота, викасол, контрикал и др. 10. Витаминотерапия (аскорбиновая кислота, группа В, препараты никотиновой кислоты (кордиамин, никотинамид), витамины А и Е - по показаниям, при отсутствии синдрома холестаза).
II. Регенерирующая терапия - урсофальк, препараты солянки холмовой (лохеин, сплатхолм).
Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция), по показаниям.
Симптоматические средства.

Лечение печеночной энцефалопатии.
Схема мероприятий при печеночной коме (острой печеночно-клеточной недостаточности)

Показание
Препарат (раствор)
Способ введения
Примечание

Борьба с интоксикацией
Стартовый раствор: глюкоза 5 % -400
мл
аскорбиновая кислота 5 % - 5 мл
коргликон 0.06 % - 0,5 мл панангин 10
мл
инсулин 8 ед. кокарбоксилаза 150 мг
папаверин 2 % -6 мл
иреднизолон 150-250 мг
Внутривенно, капельно
Повторное введение стартового раствора через 6-8 ч от начала инфузии в половинных дозах

Профилактика ДВС-синдрома
Реополиглюкин 400 мл Гепарин 10 тыс. ед.
Внутривенно, капельно
Гепарин вводится в реополиглюкине вслед за стартовым раствором

Геморрагический Синдром
Контрикал 40 тыс.ед. Аминокапроновая кислота 5 % -150 мл Викасол 1 % -1 мл
Внутривенно, капельно
Внутримышечно
На глюкозе Повторно через 4 ч
3 дня подряд

Дальнейшее снятие интоксикации
Альбумин 10 % -200 мл Сорбитол 15 % -800 мл Маннитол 30 % -800 мл Гемодез 400 мл Цитохром С 40 -100 мг Гепаферил А Преднизолон 240-300 мг
Внутривенно, капельно
Внутримышечно Внутривенно Внутримышечно, через
4-6 ч
Вводятся вслед за стартовым раствором при отсутствии эффекта Аминокислотно-солевой раствор Суточная доза до 10 мг/кг При кровотечении - замена на гидрокортизон (дексаметазон)

Профилактика вирусных гепатитов.
Профилактика включает комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Инфицированные изолируются на время болезни. Контактные лица педаежат наблюдению и лабораторному обследованию в течении 35 дней (при гепатите А). В очагах проводят дезинфекцию хлорсодержащими средствами.
Иммунопрофилактика осуществляется донорским иммуноглобулином (для гепатита А - 0,75-1,5 мл 10% раствора) или вакциной: против гепатита А (Хаврикс), против гепатита В (Энджерикс).
Иммунизация против гепатит В.
Первая прививка проводится в течение 24 часов после рождения ребенка перед прививкой БЦЖ, вторая - в возрасте 1 месяц. Третья вакцинация в 5 месяцев проводится одновременно с введением вакцины АКДС и ОПВ.
Недоношенных детей с массой тела менее 2 кг следует начать прививать с 2-х месяцев с аналогичными интервалами между прививками.
Вакцинация подростков (13 лет) проводится трехкратно по схеме 0,1, 6 месяцев.
Тестирование на наличие HBsAg и анти-HBs перед вакцинацией детей и подростков не проводится:
СЫПНОЙ ТИФ
Эпидемический сыпной тиф - острая инфекционная болезнь, которая характеризуется циклическим течением, интоксикацией, лихорадкой, розеолезно - петехиальной экзантемой, поражением нервной и сердечно - сосудистой систем, возможностью сохранения риккетсий в организме в течение многих лет. Этиология и эпидемиология сыпного тифа.
Этиология. Возбудитель - риккетсия Провачека. Занимает промежуточное положение между бактериями и вирусами, имеет сходную с микробами субмикроскопическую организацию, но подобно вирусам, паразитирует только
ч?
внутриклеточно. Не растет на обычных питательных средах, культивируется только на живых или перемежающих тканях: альвеолярном эпителии белых мышей, кишечнике вшей, хорионаллантоисной оболочке куриных эмбрионов.
Граммотрицательна., размеры 0,3-0,6 на 0,8-2,0 мкм., овальной формы, неподвижны, размножаются поперечным делением, располагаются в цитоплазме, окрашиваются красителем Романовского - Гимза. Быстро гибнут во влажной среде, долго сохраняются в высушенном состоянии. Погибают под действием обычных дезсредств (лизол, формалин). Риккетсии имеют 2 антигена: поверхностно расположенный видонеспецифический термостабильный растворимый антиген липополисахаридно - протеиновой природы, под ним располагается видоспецифический нерастворимый терморабильный белковополисахаридный антигенный комплекс.
Эпидемиология. Антропоноз, т. е. при этой болезни источник инфекции всегда человек, причем только больной, начиная с последних дней инкубации, весь лихорадочный период и до 7 - 8 дня нормальной температуры.
Механизм заражения трансмиссивный через вшей, главным образом платяных и в меньшей степени головных. Риккетсии, попавшие при сосании крови в желудок вши, размножаются в его эпителии. При разрушении ктеток эпителия риккетсии попадают в кишечную трубку и перемешиваются с фекалиями. При очередном насасывании крови вшами уже у здоровых людей фекальные массы, а вместе с ними и риккетсии выталкиваются наружу. Так как в месте укуса вшей возникает зуд, то при расчесе укушенный втирает в ранку от укуса фекальные массы вши, а вместе с ними и риккетсии. Инфицирование может произойти и при втирании тканей раздавленных зараженных вшей. Возможно инфицирование больных после переливания донорской крови, взятой в инкубационном периоде болезни. Для сыпного тифа характерна сезонность: подъем заболеваемости в зимне-весенний период из-за возрастающей скученности людей, недостатка витаминов и создания оптимальной температуры для развития вшей между одеждой и поверхностью тела. i
Патогенез сыпного тифа, fbv^b ^.^а^м ихж у о^ш, (кр*^ё<-л^*э Ч-г*> gK»*J
В патогенезе сыпного тифа можно выделить 5 фаз:
внедрение риккетсии в организм и размножение в эндотелиальных клетках.
разрушение клеток эндотелия и поступление риккетсии в кровь- риккетсиемия и токсинемия.
функциональные нарушения сосудистого аппарата во всех органах и системах.
деструктивно-пролиферативные изменения капилляров с образованием тромбов и специфических гранулем.
иммунная перестройка организма.
выздоровление.
Для возникновения болезни риккетсии должны проникнуть в кровь. Но кровь неблагоприятная среда для любых микроорганизмов и для риккетсии тоже. Риккетсии адсорбируются на поверхности клеток эндотелия сосудов и фагоцитируются ими, и начинают внутриклеточно размножаться. Эндотелиальные клетки набухают, далее наступает их десквамация, при попадании в ток крови они разрушаются и риккетсии попадают в кровь, часть их гибнет, а другая часть вновь захватывается новыми клетками эндотелия сосудов. Этот процесс продолжается без клинических проявлений до тех пор, пока в организме не наступит достаточное насыщение риккетсиями, после чего заканчивается инкубационный период. Поступление большого количества риккетсии в кровь, их гибель, токсинемия и знаменуют начало клиники. Стадии поражения сосудов:
Бородавчатый эндоваскулит.
Образование на участке дефекта пристеночного коагуляционного тромба.
Пролиферация эндотелиальных клеток, что ведет к развитию периваскулита.
Распространение изменений на всю стенку - обтурация сосуда тромбом и деструкция его. Вокруг участка поражения сосудов развивается пролиферативный процесс с клеточной инфильтрацией (лимфоциты, плазмоциты, моноциты, фибробласты), т.е. формируется сыпнотифозная гранулема.
Эти изменения со стороны сосудов развиваются во всех органах и системах кроме печени, лимфоузлов и костного мозга.
Поражение вегетативной нервной системы, особенно верхне - шейных симпатических ганглиев, что приводит к снижению деятельности симпатикоадреналовой системы и расширению сосудов лица, склер, верхней части туловища. В ходе инфекционного процесса у больных сыпным тифом появляются в нарастающих титрах антитела к риккетсиям и их токсинам (вначале Ig M., а позже Ig G), формируется иммунитет. Существует мнение, что иммунитет нестерильный, который обеспечивает длительное (многолетнее) сохранение возбудителя в латентном состоянии в элементах системы мононуклеариых фагоцитов (в лимфоузлах). Активация дремлющей инфекции (под воздействием неблагоприятных факторов - ОРЗ, пневмонии, переохлаждение, стрессовые состояния) приводит к развитию рецидива - болезни Брилла. Клиника сыпного тифа, особенности болезни Брилла.
Сыпной тиф - циклическая инфекционная болезнь, выделяют 4 периода:
1.Инкубация - 6-25 дней, в среднем 11-14.
2.Начальный - до появления сыпи - 4-5 дней.
3.Разгар - от момента появления сыпи до нормальной Т - от 4-5 до 8-10 дней.
4.Реконвалесценция.
Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Может быть стертая и субклиническая формы. Чаще всего встречается среднетяжелая форма.
Начинается болезнь остро с повышения температуры и поя&ления чувства жара, головной боли, слабости, легкого познабливания, ломоты во всем теле, потери аппетита и жажды. Все эти явления прогрессивно нарастают, особенно усиливается головная боль, она становится мучительной, ввиду чего появляется бессонница. Больные раздражительны и беспокойны, может быть выраженное возбуждение, именно поэтому в первые дни больные могут оставаться на ногах. Нередко уже с первых дней вместо возбуждения наблюдается состояшге заторможенности ncsrxinai. Такая разница в психическом состоянии больных связана, с одной стороны, с различной степенью интоксикации, с другой, с различными типами высшей нервной деятельности, слабостью тормозных процессов, или, наоборот, усилением их. Т достигает 39-40°С к 4-5 дню болезни - заканчивается начальный период болезни. Характерен внешний вид больного -одутловатое гиперемированное лицо, шея, блестящие глаза, инъецированные склеры ("кроличьи глаза"), красные глаза на красном лице. сухие яркие губы, горячая сухая кожа, на мягком неое у основания uvula энантема в виде точечных кровоизлиянии (симптом Розенберга). С 3-4 дня болезни на переходной складке конъюнктивы можно выявить энантему в виде точечных петехий и розеол, особенно нижнего века (симптом Киари- Авцына , встречается более чем у 90% больных, для его выявления можно закапать в глаза 1-2 капли 0.1% D-oa адреналина в целях анемизации слизистой ). Тахикардия, гипотония,
спленомегалия. В конце начального периода болезни температура тела обычно понижается на 1-2 градуса (так называемые врезы на температурной кривой). На следующий день температура вновь повышается, сопровождаясь характерной экзантемой и усилением интоксикации - разгар болезни.
Лихорадка устанавливается на определенном высоком уровне (39-40°С), принимая характер febris continue или реже febris remmitens, часто с врезами на 8-9 и 12-13 дни болезни. Степень повышения температуры и длительность ее являются одним из критериев оценки тяжести и прогноза заболевания. В разгар болезни четко проявляются симптомы поражения ЦНС - нестерпимая головная боль, головокружение, тошнота, бессонница, выраженная гиперакузия, фотофобия, тактильная гиперестезия, бульбарные расстройства - девиация языка, дизартрия, симптом Говорова-Годелье (невозможность высунуть язык далее передних нижних зубов и его толчкообразные движения), сглаженность носогубных складок, амимия.
При тяжелой форме на 7-8 день болезни развивается status tiphosus: больные дезориентированы во времени и пространстве, вскакивают с постели, бегут, речь тороплива, смазана, бессвязна. Зрительные, слуховые галлюцинации устрашающего характера, агрессивные и суицидальные попытки. Бред часто носит профессиональный характер: миграционный, раздвоение личности, мз'зыкальный, эротический. Длительность такого состояния от 2-х до 7-8 дней. Могут быть менингеальные симптомы и при исследовании ликвора - признаки серозного менингита.
Яркий и патогномоничный симптом разгара болезни - сыпь на коже (экзантема) - на 4-5 день болезни. Особенности сыпи:
розеолезно-петехиальная (если с первого дня петехии - плохой прогноз),
одномоментность высыпаний - подсыпаний не бывает,
обилие сыпи, первые элементы там. где более нежная кожа,
сыпи никогда не бывает на лице и подошвах.
Размеры элементов сыпи не более 3 мм. До появления сыпи ее можно выявить с помощью жгута, щипка, резинки. Элементы сыпи в течение 3 -5 дней имеют розовую, ярко красную или несколько цианотичную окраску, после чего розеолы бледнеют, а петехии становятся пигментированными. Через 7 -9 дней сыпь исчезает, оставляя на короткое время нечеткую пигментацию. В разгар болезни почти у всех больных выражен общий тремор, одышка, отсутствует аппетит, сильно беспокоит жажда, язык сухой, печень и селезенка увеличены, задержка стула, метеоризм, олигурия, при тяжелой форме -ishuria paradoxa.
В конце периода разгара болезни температура принимает реммитирующий характер и с 12-14 дня критически или укороченным лизисом достигает нормы. Интоксикация исчезает, появляется интерес к окружающему, улучшается сон и аппетит, усиливается мочеотделение. При отсутствии осложнений на 12 день нормальной температуры больные могут быть выписаны домой, хотя полное выздоровление наступает через месяц. У больных, перенесших сыпной тиф, длительное время сохраняется адинамия и астения, слабость в ногах, медленно восстанавливается память и полноценная умственная деятельность.
Особенности болезни Брилля. Протекает легче эпидемического сыпного тифа и почти всегда с благоприятным исходом.
Сведений об инкубационном периоде при болезни Брилля нет, так как не удается всегда установить причину, провоцирующую болезнь Брилля.
Симптомокомплекс, характерный для сыпного тифа, есть и при болезни Брилля, но все симпомы менее выражены: лихорадка более умеренная и короче, сыпь чаще розеолезная с небольшим количеством петехий,головная боль и бессоница столь же мучительны, как и при сыпном тифе, но психические нарушения встречаются реже, но бывает сноподобный делирий Болезнь чаще протекает в среднетяжелой и легкой форме. Реконвалесценция начинается на 10-12 день и протекает быстрее. Выписка больных на 10- 12 день нормальной температуры тела. Осложнения при болезни Брилля редки (8-10%).Они могут быть обусловлены особенностями патогенеза (тромбозы, тромбэмболии, коллапс, миокардит) или присоединением вторичной микрофлоры (пневмонии, паротиты). Прогноз благоприятный, при осложнениях - серьезный, в прошлом летальность составляла 5-15%
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СЫПНОГО ТИФА.
При сыпном тифе чрезвычайно важное значение имеет раннее выявление больных в первые 4 дня заболевания, т.к. начиная с 4-го дня после инфицирующего кровососания вошь становится заразной, стремится покинуть тело больного (ей жарко) и паразитировать на здоровом человеке.
В первые дни болезни лабораторных методов нет, остается клиническая диагностика. Острое начало, высокая температура в первый день с последующим нарастанием с легким ознобом, сильная и все нарастающая головная боль, слабость, внешний вид больного (лицо человека, вышедшего из бани), рано выявляемые положительные симптомы щипка, ^ жгута, положительные симптомы Киари-Авцына, Говорова- Годелье, соответствие пульса температуре, гипотония, увеличение селезенки с 3-4 дня, общий тремор, нейтрофильный сдвиг в формуле крови - вот характерные симптомы раннего периода болезни.
Появление характерной сыпи на 4-6 день болезни, установление температуры постоянного типа, еще большее усиление симптомов, ведущее к тифозному статусу, появление у некоторых больных делириозного состояния, выраженность очаговых бульбарных признаков позволяют поставить правильный диагноз.
Данные эпиданамнеза - наличие очага сыпного тифа (это раньше), сейчас играет роль завшивленность, контакт с лихорадящим больным.
В последнее время используется с диагностической целью пробная терапия антибиотиками тетрациклиновой груш™- Если при назначении тетрациклина в обычных терапевтических дозах через 24-48 часов не наступает нормализации температуры тела, это позволяет исключить сыпной тиф.
Лабораторная диагностика: основной метод - серологический (РСК, РИГА, РА).
РСК может быть использована для ретроспективной диагностики, т.к. комплементсвязывающие антитела сохраняются в течение многих лет. Наиболее ценная РНГА При сыпном тифе с 5 - 7 дня преобладают антитела класса Ig M, и только с 3-4 недели в сыворотке крови преобладают Ig G. По рекомендации ВОЗ может быть использована РНИФ.
Общий анализ крови: незначительное снижение количества эритроцитов, тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным палочкоядерным сдвигом, лимфоцитопения, умеренно ускоренная СОЭ, эозинопения.
У больных болезнью Брилла с первых дней болезни и в более высоких титрах (РСК 1:10240 и более и РНГА 1:64 000 и более) выявляются антитела, принадлежащие к классу Ig G.
54
Лечение и профилактика сыпного тифа.
Этиотропная терапия - антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрациклин, доксициклин, сигмамицин, олететрин). тетрациклиновые препараты назначаются по 0,3-0,4 г 4 раза в день, их можно вводить в/м или в/в по 250 мг 2 раза в сутки при очень тяжелом и тяжелом течении болезни (гидрохлорид тетрациклина или окситетрациклин) в первые 1-2 дня.
Левомицетин менее эффективен (сут. доза 2 г.). При лечении антибиотиками температура нормализуется через 1,5-2 суток, поэтому с 3-го дня нормальной температуры их отменяют.
Патогенетическая терапия: введение по показаниям дезинтоксикационных средств, коррекция расстройств сердечно-сосудистой системы. Используются сосудистые аналептики (норадреналин, мезатон и др. ) К числу прессорных средств при сыпном тифе относятся также стрихнин, кофеин и камфора, которые вместе с тем стдагулируют и процессы обмена. Применение стрихнина основывается на его возбуждающем действии на сосудо-двигательный и дыхательный центры, тонизирующем влиянии на сосуды и сердечную мышцу. Камфора стимулирует сосудодвигателышй центр, суживает сосуды брюшной полости, расширяет коронарные сосуды, чем усиливается сократительная сила сердечной мышцы. Применяется комфора п/к 20% р-р по 2-3 мл 2-3 раза в сутки. Можно использовать вместо камфоры сульфокамфокаин по 2 мл п/к или в/м. Повышение АД и нормализация сердечной деятельности благодаря улучшению коронарного кровообращения и питания сердечной мышцы достигается также введением кофеина. Но следует избегать назначения препарата в вечерние и ночные часы, чтобы не усилить бессонницу и возбуждение. При очень тяжелом течении проводится интенсивная терапия с использованием ГКС, антикоагулянтов, седативных средств (бромиды, аминазин, барбитураты, диазепам и др.).
Профилактика - обязательная госпитализация больных, провизорная госпитализация неясно лихорадящих больных свыше 5-и дней.
В очаге: лица, соприкасавшиеся с больным, проходят санобработку, белье, постельные принадлежности подлежат камерной дезинфекции. За лицами, контактировавшими с больным, наблюдение 25 дней со времени госпитализации больного.
По эпидпоказаниям может проводиться активная иммунизация угрожаемых контингентов с помощью сухой химической сыпнотифозной вакцины однократно в дозе 0,5 мл.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
Вирусные геморрагические лихорадки (ГЛ) - это группа заболеваний, для которых характерен общий клинический синдром, но разные этиология и эпидемиологические особенности. Общая эпидемиология геморрагических лихорадок.
Этиологические агенты геморрагических лихорадок - вирусы, в большинстве своем относящиеся к группе арбовирусов (от англ. Arthropode bome viruses), небольшая, малоизученная группа относится к аренавирусам (от лат. Arena -песок). Большинство арбовирусов принадлежит к родам Alphavirus и Flavivirus семейства Togaviridae и семейства Bunyaviridae. Роль генетического материала у арбовирусов выполняется РНК.
Жизненный цикл вирусов этой группы складывается из:
размножения в организме позвоночных;
последующего перехода к нападающим на них кровососущим членистоногим и размножение в их организме;
передача через укус новым позвоночным хозяевам.
Вирусная инфекция не приносит видимого вреда членистоногим, и вирус сохраняется в них на протяжении всей их жизни и передается трансовариально.
Геморрагические лихорадоки - зоонозы природно-очаговые с преимущественным трансмиссивным путем передачи инфекции.
При некоторых геморрагических лихорадоках резервуаром служит один вид позвоночных животных, при других -несколько. Если резервуаром служит домашнее животное, или животное, время от времени проникающее в жилище человека (например, полевая мышь) риск заболевания выше, чем в случае, когда резервуаром является дикое животное. Для некоторых геморрагических лихорадоках резервуаром инфекции могут быть сами клещи (Конго-Крымская геморрагическая лнхорадока).
Передача от человека человеку может осуществляться в результате прямого контакта (вирусные болезни Марбург и Эбола, Ласса, Конго-Крымская), посредством членистоногих (желтая лихорадка).
Важным фактором активности эпидочагов служит деятельность человека и нарушение экологического равновесия. Клиника геморрагических лихорадок.
Инкубационный период 3-18 дней. Постепенное или острое развитие болезни.
ьный период болезни до 3 дней - характерен общеинфекнионный синдром.
Возможна короткая ремиссия на несколько часов. Разгар болезни - быстрое ухудшение состояния, нарастание интоксикации, склонность к кровотечениям:
а) кожные геморрагии - петехии, экхимозы, кровотечения в местах уколов, носовые кровотечения из десен, геморрагический конъюнктивит;
б) внутренние кровотечения - кровавая рвота, мелена, гематурия, маточные кровотечения. Степень тяжести геморрагии широко варьирует.
*Р Вторая клиническая отличительная черта ГЛ - это кардиоваскулярные проявления, которые ведут к шоковому ^риндрому - обратимому или необратимому.
Могут быстро развиваться и другие осложнения:
обезвоживание;
уремия;
печеночная кома; -гемолиз;
желтуха;
ицидоз;
поражение ЦНС;
- вторичная бактериальная инфекция.
Клиническая картина болезни варьирует в зависимости от заболевания, специфической вирулентности вирусного штамма, вызвавшего заболевание, иммунного ответа больного. Сравнительная роль каждого из этих факторов пока не установлена.
Показатель смертности от геморрагических лихорадок может достигнуть устрашающих величин - 20-80% для желтой лихорадки и 80% и выше для болезни Эбола. Эти цифры, однако, основаны на анализе историй болезни наиболее тяжелых госпитализированных больных, общий уровень смертности ниже, если принимать в расчет менее тяжелые случаи заболевания.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) острая вирусная природно-очаговая болезнь, протекающая с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и своеобразным поражением почек в виде нефрозонефрита.
Этиология. Возбудители ГЛПС вирусы рода Hantaan (Hantaan, Pymela и, возможно, другие), семейства Bunyaviridae относятся к сферическим РНК-содержащим вирусам диаметром 85-110 им.
Эпидемиология. ГЛПС природно-очаговый вироз. Резервуаром вирусов являются грызуны и насекомоядные животные, у которых наблюдаются латентные формы инфекции, реже возникают энзоотии с гибелью животных. Вирус выделяется во внешнюю среду преимущественно с мочой грызунов, реже с их фекалиями или слюной. Среди животных наблюдается трансмиссивная передача вируса гамазовыми клещами, блохами.
От грызунов человеку в естественных или лабораторных условиях вирус передается воздушно-пылевым, алиментарным и контактным путями. Случаи заражения ГЛПС от больного человека неизвестны.
Заболеваемость носит спорадический характер, возможны и групповые вспышки. Природные очаги расположены прибрежных районах, полесье, влажных лесных массивах с густой травой, что способствует сохранению грызунов. Заболеваемость имеет четкую сезонность: наибольшее число случаев болезни регистрируется с мая по октябрь декабрь с максимальным подъемом в июне сентябре, что обусловлено нарастанием численности грызунов, частыми посещениями леса выездами на рыбалку, сельскохозяйственными работами и т. п., а также в ноябре декабре, что связано с миграцией грызунов в жилые помещения.
Болеют чаще всего сельские жители в возрасте 16-50 лет, преимущественно мужчины (лесозаготовители, охотники, полеводы и др.). Заболеваемость городских жителей связана с пребыванием их в загородной зоне, работой в вивариях.
Иммунитет после перенесенной болезни довольно стойкий. Повторные заболевания наблюдаются редко.
Патогенез. После внедрения в организм человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки и репликации в клетках СМФ вирус поступает в кровь. Развивается» фаза вирусемии, которая обусловливает начало болезни с развитием общетоксических симптомов.
Обладая вазотропным действием, вирус повреждает стенки кровеносных капилляров как непосредственно, так и в результате повышения активности гиалуронидазы с деполяризацией основного вещества сосудистой стенки, а также вследствие высвобождения гистамина и гистаминоподобных веществ, активизации калликреин-кининового комплекса, повышающих сосудистую проницаемость. Большая роль в генезе капилляротоксикоза отводится эффекту иммунных комплексов. Наблюдается поражение вегетативных центров, регулирующих микроциркуляцию.
В резз'льтате повреждения сосудистой стенки развивается плазморея, уменьшается объем циркулирующей крови, повышается ее вязкость, что приводит к расстройству микроциркуляции и способствует возникновению микротромбов. Повышение капиллярной проницаемости в сочетании с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови обусловливает развитие геморрагического синдрома, проявляющегося геморрагической сыпью и кровотечениями.
Наибольшие изменения развиваются в почках. Воздействие вируса на сосуды почек и микроциркуляторные расстройства вызывают серозно-геморрагический стек, который сдавливает канальцы и собирательные трубочки и способствует развитию десквамативного нефроза. Снижается клубочковая фильтрация, нарушается канальцевая реабсорбция, что приводит к олигоанурии, массивной протеинурии, азотемии и нарушениям баланса электролитов и ацидотическим сдвигам кислотно-основного состояния.
В результате формирования иммунных реакций (повышение титра антител классов IgM и IgG, изменения активности лимфоцитов) и саногенных процессов патологические изменения в почках регрессируют. Это сопровождается полиурией вследствие снижения реабсорбционной способности канальцев и уменьшением азотемии с постепенным восстановлением почечной функции в течение 1 -4 лет.
Клиническая картина. Основными симптомами ГЛПС являются: высокая лихорадка, гиперемия и одутловатость лица, возникновение с 3-4-го дня болезни геморрагического синдрома и нарушения функции почек в виде олигурии, массивной протеинурии и азотемии с последующей полиурией. Болезнь характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов от абортивных лихорадочных форм до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и стойкой острой почечной недостаточностью.
Инкубационный период ГЛПС продолжается от 4 до 49 дней, но чаще составляет 2-3 нед. ^ течении болезни выделяют еще 4 периода: 1) лихорадочный (1-4-й день болезни); 2) олигурический (4-12-й день); 3) полиурический (с 8-12-й по 20-24-й день); 4) реконвалесценции.
Лихорадочный период, или начальная фаза инфекции, характеризуется острым повышением температуры,
появлением мучительных головных и мышечных болей, жажды, сухости во рту. Температура повышается до 38г5-40 "С и
удерживается несколько дней на высоких цифрах, после чего снижается до нормы (короткий лизис или замедленный
-кризис). Продолжительность лихорадочного периода составляет в среднем 5-6 дней. После снижения температура спустя
несколько дней может повышаться вновь до субфебритьных цифр «двугорбая» кривая.
Мучительная головная боль с первых дней болезни сосредоточена в области лба, висков. Нередко больные жалуются на нарушение зрения, появление «сетки» перед глазами. При осмотре закономерно отмечают одутловатость и гиперемию лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию зева.
Со 2-3-го дня болезни на слизистой оболочке мягкого неба появляются геморрагическая энантема, а с 3-4-го дня петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, в области ключиц, иногда на шее, лице. Сыпь может быть в виде полос, напоминающих «удар хлыста». Наряду с этим появляются крупные кровоизлияния в кожу, склеры глаз, в места инъекций. Впоследствии возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причиной
смертельных исходов. У части больных легкими формами болезни геморрагические проявления отсутствуют, но симптомы «жгута» и «щипка», указывающие на повышенную ломкость капилляров, всегда положительны.
Пульс в начале болезни соответствует температуре, затем развивается выраженная брадикардия. Границы сердца нормальные, тоны приглушены. Артериальное давление в большинстве случаев понижено. При тяжелом течении болезни наблюдается развитие инфекционно-токсического шока. Нередко выявляются признаки бронхита, бронхопневмонии.
При пальпации живота определяются болезненность, чаще в подреберьях, а у некоторых больных напряжение брюшной стенки. Боли в животе в дальнейшем могут быть интенсивными, что вызывает необходимость разграничения с хирургическими заболеваниями брюшной полости. Печень обычно увеличена, селезенка реже, Поколачивание по пояснице болезненно. Стул задержан, но возможны поносы с появлением в испражнениях слизи и крови.
В гемограмме в этом периоде болезни выявляется нормоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи выя&таются лейкоциты и эритроциты, небольшая протеинурия.
С 3-4-го дня болезни на фоне высокой температуры развивается олигурический период. Состояние больных заметно ухудшается. Пояааяются сильные боли в поясничной области, часто заставляющие принимать больного вынужденное положение в постели. Отмечается нарастание головной боли, возникает повторная рвота, приводящая к обезвоживанию. Значительно усиливаются проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в склеры, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье. Количество мочи уменьшается до 300-500 мл в сутки, в тяжелых случаях возникает анурия. Отмечается брадикардия, гипотония, цианоз, учащенное дыхание. Пальпация области почек болезненна (осмотр -должен проводиться осторожно ввиду возможного разрыва почечной капсулы при грубой пальпации).
С 6-7-го дня болезни температура тела литически и реже критически снижается, однако состояние больных ухудшается. Характерны бледность кожи в сочетании с цианозом губ и конечностей, резкая слабость. Сохраняются или нарастают признаки геморрагического синдрома, прогрессирует азотемия, возможны проявления уремии, артериальная гипертензия, отек легких, в тяжелых случаях развивается кома. Периферические отеки развиваются редко.
В гемограмме закономерно выявляются нейтрофильный лейкоцитоз (до 30-60* 109/л крови), плазмоцитоз (до 10-20%), тромбоцитопения, увеличение СОЭ до 40-60 мм/ч, а при кровотечениях признаки анемии. Характерны повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, гиперкалиемия и признаки метаболического ацидоза.
В общем анализе мочи отмечается массивная протеинурия (до 20-110 г/л), интенсивность которой изменяется в течение суток, гипоизостенурия (относительная плотность мочи 1,002-1,006), гематурия и цилиндрурия; нередко обнаруживаются фибринные цилиндры, включающие клетки канальцевого эпителия.
С 9-13-го дня болезни наступает полпурнческнй период. Состояние больных заметно улучшается: прекращаются тошнота, рвота, появляется аппетит, диурез увеличивается до 58 л, характерна никтурия. Больные испытывают слабость, жажду, их беспокоит одышка, сердцебиение даже при небольшой физической нагрузке. Боли в пояснице уменьшаются, но слабые, ноющие боли могут сохраняться в течение нескольких недель. Характерна длительная гипоизостенурия.
В период реконвалесценции болезни полиурия уменьшается, постепенно наступает восстановление функций организма.
Выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. К легкой форме относят те случаи, когда лихорадка невысокая, геморрагические проявления выражены слабо, олигурия кратковременна, отсутствует уремия. При среднетяжглой форме последовательно развиваются все стадии болезни без угрожающих жизни массивных кровотечений и анурии, диурез составляет 300900 мл, содержание остаточного азота не превышает 0,40,9 г/л. При тяжелой форме наблюдается резко выраженная лихорадочная реакция, возможны инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром с кровотечениями и обширными кровоизлияниями во внутренние органы, острая надпочечниковая недостаточность, нарушение мозгового кровообращения. Отмечаются анурия, прогрессирующая азотемия (остаточный азот более 0,9 г/л). Возможен смертельный исход вследствие шока, азотемической комы, эклампсии или разрыва почечной капсулы. Известны формы ГЛПС, протекающие с синдромом энцефалита.
Диагностика. Распознавание ГЛПС основано на выявлении характерных клинических признаков: острого начала с высокой лихорадкой, гиперемии и одутловатости лица, появления геморрагической сыпи с 3-4-го дня болезни, интенсивности поясничных болей и олигоанурии в сочетании с массивной протеинурией и гипоизостенурией.
Из эпидемиологических данных следует учитывать контакт с объектами внешней среды, инфицированными выделениями грызунов.
Важное диагностическое значение имеют изменения гемограммы в виде лейкопении с последующим нейтрофильным гиперлейкоцитозом, тромбоцитопения, повышение СОЭ. Существенным диагностическим признаком является массивная и альтернирующая протеинурия, стойкая гипоизостенурия.
Диагноз подтверждается с помощью МФА, РИА и ИФМ с антигеном вирусов Hantaan в криостатных срезах легких грызунов (рыжих полевок Apodemus agrarius).
Терапия геморрагических лихорадок
Больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар с соблюдением требований максимально щадящей транспортировки. Терапевтические мероприятия проводятся с учетом периода и формы тяжести болезни при постоянном контроле за основными биохимическими препаратами. Больной должен соблюдать постельный режим в остром периоде болезни и до начала реконвалесценции. Назначается легкоусвояемая пища без ограничения поваренной соли (стол № 4 по Певзнеру).В настоящее время отсутствуют специальные средства химиотерапии геморрагческих лихорадок, хотя в случае лихорадки Ласса перспективным препаратом представляется рибаверин (в/в 60 мг/кг первые 4 дня, затем per os 30 мг/кг - 6 дней). Применение интерферона дает неопределенные результаты. Использование иммуноплазмы или иммуноглобулинов эффективно лишь в случае геморрагической лихорадки Хунин и дает неопределенные результаты в случае других инфекций.
В начальном периоде в комплекс лечебных средств включают изотонические растворы глюкозы и хлорида натрия, аскорбиновую кислоту, рутин, антигистаминные средства и анальгетики. На фоне олигурии и азотемии ограничивают мясные и рыбные блюда, а также продукты, содержащие калий. Количество выпиваемой и вводимой больному жидкости не должно превышать суточный объем мочи и рвотных масс более чем на 1000 мл, а при высокой температуре на 2500 мл.Лечение больных тяжелыми формами с выраженной почечной недостаточностью и азотемией или инфекционно-токсическим шоком проводят в отделениях интенсивной терапии с применением комплекса противошоковых мероприятий, назначением больших доз глюкокортикоидов, антибиотиков широкого спектра, методов ультрафильтрации крови,
Гемо ЛИЯ гтичя я ппи MJinrwRH^rv imrmn-reupwHav гр\лптпя нггЬ\лыи
Таким образом, в целом лечение этих заболеваний основано преимущественно на симптоматической терапии, имеющей целью поддержание жизненно важных респираторных, сердечно-сосудистых и почечных функций, при необходимости применение стимуляторов образования плазмы при плазмопотерях или гемотрансфузий при геморрагиях, угрожающих жизни.
МАЛЯРИЯ
Малярия - трансмиссивное протозойное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением мононуклеарно-фагоцитарной системы и эритроцитов, проявляющееся приступами лихорадки, анемией, гепатоспленомегалией склонностью к рецидивирующему течению. Этиология и эпидемиология малярии.
Этиология. Возбудитель малярии относится к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), отряду гемоспоридий (Haemosporidia) роду плазмодиев (Plasmodium). Малярия включает в себя четыре формы заболевания вызываемые различными плазмодиями. Трехдневную малярию вызывает Plasmodium vivax, четырехдневную - Plasmodium malariae, тропическую - Plasmodium falciparat, ovale -малярию (типа трехдневной) - Plasmodium оуакРазные виды возбз'дителей малярии отличаются друг от друга по форме и размерам, по длительности бесполого цикла развития в организме человека и по характеру вызываемой картины заболевания. Малярийные паразиты состоят из цитоплазмы и ядра. При окраске по Романовскому-Гимзе цитоплазма окрашивается в голубой цвет, ядро - в вишнево-красный. На некоторых стадиях развития паразита выявляется пигмент (метаболит гемоглобина), который не воспринимает окраски, а имеет естественный, свой собственный цвет: темно-бурый, золотисто-желтый, коричневый, почти черный (разный у разных видов плазмодиев). Цикл развития малярийного плазмодия.
Жизненный цикл малярийных паразитов имеет две стадии: половую, или спорогонию, которая протекает в организме окончательного хозяина - самке комара рода Anopheles, и бесполую, или шизогонию, протекающую в организме промежуточного хозяина - человека. Развитие паразитов малярии в организме человека представлено двумя последовательными фазами: а) тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония и б) эритроцитарная шизогония, проходящая в эритроцитах.Тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония. Заражение людей происходит в результате укуса инфицированной самки комара. Со слюной такого комара в организм человека попадают образовавшиеся в результате размножения паразитов в комаре спорозоиты - веретенообразные образования длиной 14-15 мкм и шириной 1-1, 5 мкм.После заражения человека спорозоиты циркулируют в крови примерно 30 мин, затем с кровью и лимфой они разносятся по организму хозяина, внедряются в гепатоциты, где проделывают экзоэритроцитарныи цикл развития. В гепатоците спорозоит утрачивает веретенообразную форму, становится округлым, трансформируясь последовательно в экзоэритроцитарные трофозоиты (растущая клетка) и шизоиты (делящаяся клетка). В результате многократного деления последних образуются десятки тысяч тканевых мерозоитов которые способны к дальнейшему развитию лишь в эритроцитах. Тканевые мерозоиты отличаются более крупными размерами по сравъекию с эритроцитарными мерозоитамк и лишены пигмента. КЬпамальная продолжительность экзоэритроцитарной шизогонии при трехдневной малярии - 6 суток, тропической - 8, овале-малярии - 9 и четырехдневной - 13-15 суток. Развитие малярийных плазмодиев в гепатоцитах протекает бессимптомно и соответствует инкубационному периоду болезни. Эритроцитарная шизогония. После проникновения в эритроциты тканевые мерозоиты увеличиваются в размере и превращаются в бесполые формы - трофозоиты (растущая клетка). В эритроцитах из шизоитов (делящаяся клетка) в результате деления образуются эритроцитарные мерозоиты (от 6 до 24 в зависимости от вида возбудителя), приводя эритроциты к гибели и распаду. Освободившиеся мерозоиты внедряются в новые эритроциты и цикл шизогонии повторяется вновь. Длительность цикла эритроцитарной шизогонии при четырехдневной малярии составляет 72 часа, а при тропической, трехдневной и овале-малярии - 48 часов. В процессе эритроцитарной шизогонии параллельно развитию бесполых форм паразита (агамонты) образуются половые клетки (гамонты. или гаметоциты): женские (макрогаметоциты) и мужские (микрогаметоциты). Гаметоциты не обусловливают клинических симптомов заболевания, но больной гаметоносителъ служит источником заражения малярийных комаров. Спорогония. Самки комаров рода анофелес заражаются от больного малярией человека или паразитоносителя, с кровью которого в желудок комара попадают различные стадии развития малярийных плазмодиев. Бесполые формы и незрелые гамонты перевариваются желудочным содержимым. Зрелые мужские и женские гамонты в желудке комара освобождаются из эритроцитов и начинают проделывать половой цикл развития, называемый спорогонией.
Эпидемиология. Малярия в большинстве стран земного шара является антропонозом, так как источником инфекции является лишь человек. В отдельных местностях тропического пояса комары могут передавать человеку малярийных паразитов обезьян. Источником инфекции является больной малярией человек или паразитоноситель, в периферической крови которого имеются зрелые половые формы малярийных плазмодиев (гаметоциты). Заражение человека малярией происходит только при укусе инфицированной самки комара из рода анофелес. Наряду с трансмиссивным возможны парентеральный и трансплацентарный механизмы заражения малярией. Заболевание малярией носит сезонный характер. Восприимчивость к малярии у лиц, впервые подвергшихся заражению, фактически всеобщая. Лишь новорожденные, родившиеся от матерей, длительно проживающих в гиперэндемических очагах, в первые месяцы жизни в результате пассивного иммунитета, полученного от матерей, не болеют, а если заболевают, то инфекция у них протекает легко. Пассивный иммунитет детский организм теряет к концу первого года жизни. Приобретенный иммунитет при малярии строго виде- и штаммоспеци-фичен и формируется в результате антигенного воздействия эритроцитарных паразитов и его выраженность находится в прямой связи с интенсивностью паразитемии. Иммунитет может быть утерян в случае выезда иммунного лица за пределы эндемичного района, так как он кратковременен и нестоек. Основные звенья патогенеза малярии.
Инокуляция спорозоитов и экзоэритроцитарная шизогония не вызывают заметных патологических и иммунных реакций и не сопровождаются клиническими признаками болезни Основные патофизиологические сдвиги и соответствующие им клинические проявления обусловлены эритроцитарной шизогонией. Возникновение малярийных пароксизмов (приступов лихорадки) связано с реакций терморегулирующих центров на выход в кровь огромного количества мерозоитов, являющихся чужеродным белком. Число паразитов при этом составляет для различных видов шазмодиев 100-600 в 1 мо крови и определяет "пирогенный порог". В развитии температурного пароксизма со сменой фаз озноба, жара и пота большую роль играет аллергический эффект повторно поступающих в кровь паразитарных и эритроцитарных белков
58
(остатки мерозоитов, малярийный пигмент, обломки эритроцитов, свободный гемоглобин), сопровождающийся активацией гистамина, серотонина, катехоламинов, кининов и других биологически активных веществ. Эти вещества вызывают гемодинамические и вегетативные расстройства, в частности спазм периферических сосудов, что приводит к появлению озноба, а затем к расширению сосудов, в результате чего появляется чувство жара и повышается потоотделение. Причиной анемии при малярии, помимо распада инвазированных эритроцитов, является гемолиз и гемагтлютинация их в результате образования аутоантител. При тропической малярии вследствие формирования "паразитарных тромбов" происходит нарушение органной микроциркуляции. Нарушение гемостаза сопровождается развитием ДВС с последующей гипоксией тканей, что приводит к тяжелым дистрофическим и некробиотическим изменениям в головном мозге, почках, печени, кишечнике и других органах. Развивающиеся аллергические васкулиты могут приводить к возникновению тяжелых осложнений - малярийной пурпуры, нефрита, некрозов во внутренних органах, злокачественных церебральных форм малярии. Иммунные механизмы (фагоцитоз, синтез опсонинов и агглютининов, реакции клеточного иммунита) ограничивают интенсивность паразитемии, что приводит к прекращению приступов и восстановлению нарушенных функций - наступает латентный период продолжительностью 1-3 месяца. Вследствие несовершенства начальных иммунных реакций полной санации крови от паразитов не происходит, и по истечении латентного периода паразитемия вновь достигает пирогенного уровня, что приводит к развитию ранних (эритроцитарных) рецидивов болезни. В ходе серии ранних рецидивов напряженность иммунитета становится достаточной для подавления шизогонии и клинического выздоровления. Клиника трехдневной малярии.
Соответственно четырем видам возбудителей малярии человека различают следующие формы болезни: трехдневную малярию, тропическую, четырехдневную и овале-малярию, а также малярию-микст (в случае инвазии двумя или более видами плазмодиев). В зависимости от степени выраженности токсического синдрома и органных расстройств, а также с учетом интенсивности паразитемии различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы малярии. В течении болезни выделяют следующие периоды: 1) первичная малярия, первичная атака, свежая малярия, включающая продромальные яштения и серию первичных приступов (10-14);2) ранние (ближние) рецидивы, наблюдаемые при всех формах малярии, выявляющиеся на протяжении 2-3 месяцев после первичной атаки, связанные с усилением размножения эритроцитарных форм паразита, сохранившихся в кровяном русле (оживление эритроцитарной шизогонии);3) латентный, межприступный период длительностью 7-11 месяцев при трехдневной и овале-малярии, наступающий после первичной атаки или ранних рецидивов, характеризующийся исчезновением клинических симптомов болезни, отсутствием эритроцитарной шизогонии при наличии в организме больного паразитов в виде дремлющих тканевых форм -гипнозоитов.4) поздние (отдаленные) рецидивы, возникающие после латентного периода в результате активации пшнозоитов. Инкубационный период (в случае спорозоитной инвазии) составляет при тропической малярии - 7-16 дней, при трехдневной малярии - от 10-20 дней (короткая инкубация) до 8-14 месяцев (длительная инкубация), при овале-малярии -11-16 дней и четырехдневной малярии - 25-42 дня и более. Продолжительность инкубационного периода может увеличиваться на фоне неадекватной химиопрофилактики. Период первичных проявлений продолжается около 2 месяцев. В большинстве случаев заболевание начинается с продромального периода, характеризующегося общим недомоганием, познабливанием, головной болью. Наиболее характерным клиническим признаком малярии является лихорадка. В первые дни лихорадка может носить неправильный ремиттирующий, иногда даже (при тропической малярии) постоянный характер. Эта так называемая начальная (инициальная) лихорадка наблюдается только при свежем заболевании малярией. Через несколько дней устанавливается правильное чередование лихорадочных приступов и периодов нормальной температуры. В малярийном приступе различают три стадии: периоды озноба, жара и пота. Типичный малярийный приступ начинается ознобом. Озноб бывает самой различной силы - от легкого познабливания или ощущения ползания мурашек вдоль позвоночника до потрясающего озноба, при котором больного подбрасывает в кровати и буквально "зуб на зуб не попадает". Кожа приобретает характер "гусиной". В период озноба температура тела достигает 37,8°-38,0°С. Продолжительность стадии озноба различна, от 20-30 минут до 2-4 часов. Озноб сменяется стадией жара. Вначале вскоре после озноба больные отмечают некоторое улучшение - своеобразную эйфорию, но вскоре, когда приступ достигает максимума, общее состояние больного резко ухудшается: больной возбужден, мечется в кровати, лицо красное, его мучает неутолимая жажда, появляется рвота. В некоторых случаях отмечается цианоз кожи, коллаптоидное состояние. Температура доходит до 40-4 ГС, кожа становится сухой, горячей, красной. Отмечается тахикардия, пульс мягкий, кровяное давление снижается, иногда отмечается дикротия пульса. Границы сердца расширены, тоны глухие, появляется одышка. Язык обложен белым налетом, набухший. Иногда развивается бред, судороги и полная потеря сознания, которое быстро возвращается после прекращения приступа. Стадия жара длится от нескольких до 12 часов. Окончание приступа сопровождается проливным потом, снижением температуры, нередко до 35 "С. Состояние больного постепенно улучшается, больной успокаивается и засыпает. Продолжительность приступа не превышает 8-12 часов, иногда он длится больше суток. Малярийные приступы, как правило, возникают в первой половине суток, максимум температуры приходится на утренние часы, что имеет важное диагностическое значение. При трехдневной, тропическою и овале-малярии приступы повторяются через день, при четырехдневной - через 2 дня. В дни, свободные от приступов, состояние больного может быть удовлетворительным, возвращается аппетит, работоспособность. Однако, по мере нарастания количества приступов и в дни апирексии состояние больного может остаться тяжелым. Более тяжелое течение наблюдается при ежедневных лихорадочных приступах, что часто имеет место при тропической малярии. Вторым типичным признаком малярии, помимо лихорадки, является увеличение и болезненность печени и селезенки. Увеличение печени обычно определяется раньше. Селезенка в свежих случаях малярии отчетливо увеличивается только после перенесенных нескольких приступов малярии. Вместе с тем увеличение селезенки остается более длительно, чем увеличение печени. Третьим характерным признаком малярии является анемия гипохромного типа. Анемия носит гемолитический характер, при затяжной малярии наблюдается функциональное угнетение костного мозга. Имеются некоторые особенности малярии, вызванные разными видами возбудителя. Однако следует отметить, что трехдневная, четырехдневная и овале-малярия протекают обычно доброкачественно. Клиника тропической малярии.
Клиника тропической малярии соответствует вышеописанной, но для этой формы малярии по сравнению с трехдневной и четырехдневной свойственно более тяжелое течение. Для тропической малярии характерна меньшая правильность лихорадочной кривой (лихорадка ремиттирующего или даже постоянного типа), меньшая отчетливость отдельных стадий малярийного приступа. Во время приступов резко выражены общие симптомы интоксикации: головная боль, бессонница, тошнота, рвота, мышечные и суставные боли и др. Рецидивы тропической малярии наступают через более
КОрОТКИе Промежутки Времени С боЛЬШИМ УПОРСТВОМ чем nelmrmntr mum»
·"""" ""' ^
протекают, как правило, более легко. Длительность течения тропической малярии около 1 года, для некоторых штаммов больше.При тропической малярии могут возникнуть злокачественные формы: церебральная, септическая с массивной паразитемией и тяжелым поражением сердечно-сосудистой системы, алгидная форма с преимущественно сосудистой н?догтлтгт:::о-т:,:г, 5:Li::c2i:zr. л:г:орад::г, гдг ::z первое место выступают признаки поражения печени, а также отечная, или почечная, форма, геморрагическая форнд. Следует дать краткую характеристику некоторых из этих форм. op^jЈjc v*
· Осложнения малярии. te*Ax*cujDbw^^)bUxxtceuA v^-^ел^хк^схх, oaHf 'ux^x>buuumuxxjtxj1s^
Развивающиеся аллергические васкулиты могут приводить к возникновению тяжелых осложнений - малярийной пурпуры, нефрита, некрозов во внутренних органах, злокачественных церебральных форм малярии. Церебральная форма развивается обычно на фоне интенсивной паразитемии с инвазией значительной доли эритроцитов. Часто находят эритроциты, пораженные 2-3 паразитами и более. Характерен высокий уровень лихорадки (41 С и выше). Поражение центральною нервной системы проявляется сначала возбуждением, затем состоянием оглушенности, после чего больной может впасть в коматозное состояние. Истинная малярийная кома возникает только при тропической малярии. Различают три периода малярийной комы. Первый период - сомноленции - характеризуется состоянием оглушенности, сонливостью. У больного появляются сильные головные боли, резкая слабость, сонливость, безразличие. На вопросы больной отвечает неохотно, контакт с ним затруднен, хотя сознание сохранено. Сухожильные рефлексы нормальны или повышены. Этим проявляются предвестники комы или прекоматозное состояние. Второй период - сопора, спячки. Сознание возвращается к больному временами. Больной лежит неподвижно. Только сильные раздражители - громкий крик, укол булавкой, прикосновение горячим предметом - могут вывести его из этого состояния. Сухожильные рефлексы повышены, выражены ' . патологические рефлексы (Бабинского, Огшенгейма и др. ), нередко судорожные подергивания, спастическое состояние
Ј нижних конечностей. Третий период - полная кома. Больной находится в полной прострации. Лицо бледное, иногда с землистым оттенком, глаза запавшие, крепко закрыты. Сухожильные рефлексы вначале повышены, а затем снижены, в
атональном периоде не выявляется. Зрачки расширены, корнеальный рефлекс отсутствует, отмечается недержание мочи и кала. Пульс 100 ударов в минуту и более. Тоны сердца глухие. Язык сухой, обложен густым налетом, глотание затруднено. Причиной комы является закупорка большого количества капилляров мозга тромбами с последующими органическими изменениями в нем вследствие нарушения кровообращения и питания. Клиническая картина комы при отсутствии соответствующего лечения развивается очень быстро, и больной погибает в течение 3-5 дней. Лечение в стадии прекомы приводит к выздоровлению.Мкя/7ыйньй/ алгид развивается также только при тропической малярии. В отличие от коматозной малярии сознание у больного сохранено. Больной находится в состоянии тяжелого коллапса, безучастен, черты лица заострены. Кожа бледная, холодна на ощупь, покрыта липким потом, температура тела понижена, могут быть поносы, пульс нитевидный, сухожильные рефлексы снижены. Прогноз при алгидной форме тропической малярии очень тяжел. Нередко даже активное противомалярийное лечение и применение сердечно-сосудистых средств не могут вывести больного из состояния коллапса. Гемоглобииурийная лихорадка - тяжелейшее осложнение тропической малярии. Развивается гемоглобинурийная лихорадка обычно после приема хинина, реже - других противомалярийных препаратов. Сущностью ее является острый гемолиз эритроцитов, наводнение крови гемоглобином и выделение гемоглобина с мочой. Причиной острого гемолитического криза считают аутогемагглютинацию и гемолиз в результате образования аутоантител. В основе этого процесса лежит гиперсенсибилизация организма и активность хинина как гаптена. Патогенетическое значение имеет генетически обусловленная энзимопатия - понижение содержания в эритроцитах глюкозо-б-фосфат-дегидрогеназы. При гемолитическом кризе возникает гемоглобинурия. В сыворотке крови резко повышается количество свободного билирубина. Гемоглобин превращается в метгемоглобин и выделяется почками. Наиболее серьезной при гемоглобин)рийной лихорадке, помимо массивного распада эритроцитов и анемизадии, является блокада почек, приводящая нередко к анурии и гибели больного от почечной недостаточности. В моче при стоянии образуется обильный серовато-бурый осадок, занимающий 1/3 или даже половину общего объема и состоящий из гиалиновых и гемоглобиновых цилиндров, зернистого детрита, почечного эпителия, эритроцитов и лейкоцитов обычно немного; жидкость над осадком прозрачная, коричнево-красного или почти черного цвета. При спектральном анализе мочи находят полосы метгемоглабина. Гемолитический криз может быть единственным или повторяться в течение нескольких дней и даже недель. При благоприятном исходе приступ заканчивается в течение 3-5 дней, температура падает, моча светлеет, общее состояние улучшается. При тяжелом течении гемоглобинурийной лихорадки нередки профузные кровотечения (желудочные, кишечные), кровоизлияния в сетчатку глаза, анурия и больной погибает в течение 3-5 дней от почечной недостаточности. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МАЛЯРИИ.
Диагноз малярии устанавливается на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и обнаружений в крови паразитов малярии. Наличие правильно чередующихся лихорадочных приступов и периодов апирексии, увеличение печени и селезенки, гипохромная анемия: заставляют заподозрить малярию. При выяснении эпиданамнеза необходимо уточнить, находился ли больной в течение данного или прошлого эпидемического сезона в местности, где возможно заражение малярией. Однако единственно бесспорным доказательством правильности диагноза малярии является обнаружение в крови паразитов. В крови, помимо анемии, отмечается лейко- и нейтропения с ядерным сдвигом влево. Лимфоцитоз и моноцитоз, описываемые как важные признаки малярии, имеют относительный характер. В тяжелых случаях наблюдаются анэозинофипия и моноцитоз, СОЭ повышена. Основным методом лабораторной диагностики малярии является обнаружение эритроцитарных паразитов в толстой капле или мазке крови. В практической работе исследуют преимущественно толстые капли, так как за один и тот же промежуток времени в толстой капле можно просмотреть в 30-50 раз большее количество крови, чем в мазке, а следовательно, и количество плазмодиев в ней больше. К мазку обращаются лишь в тех случаях, когда видовую принадлежность найденных паразитов по толстой капле установить не удается. Для обнаружения возбудителей малярии кровь берут при первом подозрении на эту инфекцию вне зависимости от температуры (лучше всего во время лихорадки или сразу после озноба), так как паразиты циркулируют в крови и в интервале между приступами. В свежих случаях малярии в первые дни лихорадки паразитемия может быть настолько скудна, что при просмотре толстой капли и особенно мазка паразиты обнаруживаются с трудом. Однако после перенесения 2-3 приступов число паразитов в крови бывает уже достаточно велико. Микроскопическое Исследование крови при малярии необходимо проводить с частыми интервалами (каждые 6 часов в течение 2-3 суток). Плазмодии исчезают из циркулирующей крови лишь с 3-4-го дня от начала лечения.
Лечение малярии.
Специфическое лечение необходимо начинать немедленно после клинико-эпидемиологического установления диагноза малярии и взятия толстой капли крови. Нужно помнить, что часы, а иногда и минуты, затраченные на результаты исследования крови, могут стоить больному жизни.
. ТИПЫ ДЕЙСТВИЯ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫХ ПРЕПАРАТОВ
1. ШИЗОТРОПНОЕ А. ГЕМАТОШИЗОТРОПНОЕ
1. Производные 4-аминохинолина
а) хлорохин (делагил, резохнн, хингамин, нивахин)
б) амодиахин
в) штквенил
Акрихин
Бигумаль
Хлоридин
Хинин
Б. ПИСТОШИЗОТРОПНОЕ
1. Производные 8-аминохинолина
а) хиноцид
б) примахин
Бигумаль
Хлоридин
П. ГАМОТРОПНОЕ
Хиноцид
Примахин
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ

Наименование препарата
Суточная доза (в г)
Число приемов
Длительность курса (в днях)

I. Лечение острых проявлений

Акрихин
0,3
1
5

Бигумаль
0.3
1
5-7

Хлоридин
0,03
2-3
3

Хинин
1,0-1,2
2-3
5-7

II. Радикальное излечение

Хиноцид




схема № 1
0,03
1-2
10 (4-13-й)

схема № 2
0,02
1-2
14 (4-17-й)

Примахин
0,015 (основания) 0,027 (препарата)
1-2
14 (4-17-й)

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ ПРОИЗВОДНЫМИ 4-АМИНОХИНОЛИНА
Наименование препарата
Дни лечения



1-й
2-й и 3-й



препарат
основание
препарат
основание

Хлорохин (делагил)
0,5x2
или
1,0 и 0,5 через 6-
8 часов
0,3x2
или
0,6 и 0,3 через 6-8
часов
0,5 х 1 0,5 х 1
0,3x1 0,3 х 1

Амодиахин

0,6 х 1

0,4x1

Плаквенил
0,8 и 0,4 через 6-8 часов
0,6 и 0,3 через 6-8 часов
0,4 х 1
0,3x1

Хиноцид и примахин, обеспечивая радикальное излечение малярии, одновременно обезвреживают больного как
ЖГГОЧТЯИК ТЯВфеТЩИЙ.
При коматозной и алгидной форме тропической малярии и молниеносной форме трехдневной малярии противомалярийные препараты вводят парентерально. Лечение начинают с парентерального, обычно внутримышечного введения 1-2 доз шизотропных препаратов. Наиболее эффективным является внутримышечное введение 10 мл 5% раствора хлорохина дифосфата (делагила). При улучшении состояния вторую дозу препарата можно дать внутрь В особо тяжелых случаях первую дозу хлорохина вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе глюкозы.
При лечении злокачественных церебральных форм тропической малярии одновременно со срочным применением противомалярийных препаратов необходима экстренная патогенетическая терапия, направленная на устранение повышенной проницаемости стенок сосудов, регуляцию водно-солевого баланса, устранение отека головного мозга, уменьшение гипоксии. Назначаются стероидные гормоны, которые вводят внутривенно капельно из расчета 30 мг преднизолона или 50 мг гидрокортизона в 250 мл 5% раствора глюкозы или декстрозы вместе с 5-10 мл 5% раствора хлорохина, каждые 8 часов. Лечение продолжают до стойкого улучшения состояния больного. Входят также соли кальция, антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, супрастин. Для снятия судорог и возбуждения назначают наркотики, аминазин. Дта восстановления циркуляции крови и улучшения функции почек внутривенно капельно вводят гемодез,
реополиглюкин по 500 мл в сутки и в качестве мочегонного средства применяют этакриновую кислоту (урегит). Помимо этого назначают сердечно-сосудистые средства: норадреналин, симпатол, кофеин, кордиамин, камфору.
ТТролттттлъ-гтгк-д МАЛЯРИИ.
Основой профилактики является наиболее раннее выявление и лечение больных малярией и паразитоносителей. Больного (на период приступов) и паразитоносителя помещают в стационар или лечат амбулаторно. Госпитализации в обязательном порядке подлежат дети и больные с тяжелыми формами малярии и беременные женщины. Выписка из стационара допускается не ранее чем через 1-2 дня после освобождения крови от паразитов. Борьба с малярийными комарами проводится по следующим направлениям: ликвидация мест выплода комаров, истребление личинок и куколок в водоемах, истребление окрыленных комаров.
Личная химиопрофилактика. Для предупреждения заболевания населения малярией в эндемичных и особенно в гиперэндемичных очагах с профилактической целью рекомендуется принимать препараты из группы 4-аминохинолинов. В этом случае принимают хлорохин (делагил) по 0, 25 г два раза в неделю, амодиахин - 0,4 г один раз в неделю, а также бигумаль - 0,3 г два раза в неделю, хлоридин - 0,025 г один раз в неделю. Нередко у неиммунных к малярии лиц, приезжающих в гиперэндемичные очаги, указанная выше схема не обеспечивает профилактического эффекта. В этих случаях рекомендуется ежедневный прием производных 4-аминохинолинов в той же дозе. Прием препарата начинается за 3 дня до приезда в очаг и продолжается в течение всего периода пребывания в нем и не менее 3-4 недель после выезда. Поскольку химиопрофилактика не исключает возможности заражения малярией и радикально не излечивает ее, после выезда из гиперэндемичного очага для предотвращения приступов малярии необходимо провести полный курс радикального лечения.
ГРИПП
Грипп - острое высоко контагиозное заболевание, которое отличается резким токсикозом, умеренными катаральными явлениями с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов. Этиология и эпидемиология грилпа.
Этиология. Вирус гриппа (Mixovirus influenzae) принадлежит к сесейству ортомиксовирусов. Он имеет сферическую структуру и размер 80-120 нанометров. Сердцевина вируса содержит одноцепочечную цепь РНК, состоящую из 8 фрагментов, которые кодируют 10 вирусных белков. Фрагменты РНК имеют общую белковую оболочку (NP-внутренний белок), которая объединяет их, образуя нуклеопротеид.
Снаружи вирус покрыт гликопротеиновой оболочкой (МВ-матрикс белок). Именно гликопротеины отвтетственны за тяжелую интоксикацию, которая поражает человека во время болезни.
На поверхности вируса находятся выступы (гликопротеины) гемагглютинин (названный по способности агглютинировать эритроциты) и нейраминидаза (фермент). Гемагглютинин обеспечивает способность вируса присоединяться к клетке. Нейраминидаза отвечает, во-первых, за способность вырусной частитцы проникать в клетку-хозяина, и, во-вторых, за способность вирусных частитц выходить из клетки после размножения.
Нуклеопротеид (также называемый S-антигеном) постоянен по своей структуре и определяет тип вируса (А, В и С). Поверхностные антигены (гемагглютинин и нейраминидаза - V-антиген), напротив изменчивы и определяют разные штаммы одного типа вируса.
Существует два механизма антигенной изменчивости: относительно небольшие изменения (антигенный дрейф) и сильные изменения (антигенный шифт).
Антигенный дрейф - происходит в период между пандемиями у всех типов вирусов (А, В и С). Это незначительные изменения в структуре поверхностных антигенов (гемагглютинина и нейраминидазы), вызываемые точечными мутациями в генах, которые их кодируют. Как правило такие изменения происходят каждый год. В результате возникают эпидемии, так как защита от предыдущих контактов с вирусом сохраняется, хоть она и недостаточна.
Антигенный шифт - Через нерегулярные интервалы времени (10-40 лет) появляются вирусы с сильными отличиями от основной популяции. Эти изменения серьезно затрагивают антигенную структуру гемагглютинина, а реже и нейраминидазы. В настоящее время механизм образования новых штаммов вирусов гриппа окончательно не ясен. Одна из существующих теорий основана на рекомбинации генов вируса гриппа животных (птиц, свиней) и человека. В случае, если в одном организме (например, свиньи) встречаются два разных вируса гриппа, то они могут обмениваться фрагментами нуклеиновой кислоты друг с другом. В результате антигенного шифта образуются абсолютно новые штаммы вирусов, против которых подавляющее большинство населения не имеет иммунитета.
Такие непредсказуемые изменения до сегодняшнего дня наблюдались только у вирусов типа А. В результате развиваются пандемии во всех возрастных группах, которые тем тяжелее, чем сильнее изменился вирус.
Чувтвительность - при + 4° С - сохраняется неделю. Чувствителен к эфиру и детергентам (спирт). При высушивании гибнет. Чувствительность к УФО.
Вирус В . Структура схожа с вирусом А. Изменчив, но менее чем тип А Вирус В циркулирует только среди людей. Ремантодан не эффективен.
Вирус С. Известно, что в отличии от вирусов А и В, он содержит только 7 фрагментов нуклеиновых кислот и один поверхностный анитегн (гемагглютинин). Инфицирует только человека. Практически не изменчив.
Эпидемиология. Источником инфекции могут стать больные с иннапарантным, стертым течением инфекции, а также носители. А также животные - птицы, свиньи.
Пути распространения. Воздушно-капельный путь, воздушно-пылевой.
Восприимчивость. Всеобщая и зависит от состояния коллективного иммунитета, больше болеют дети от 6 месяцев до 3 лет.
Сезонность. Грипп - это заболевание, возникающее сезонно. В Северном полушарии максимум заболеваемости гриппом приходится на зимние месяцы. В Южном полушарии, наоборот, пик заболеваемости регистрируется в летний период. В тропиках не отмечается какой-либо сезонности - вспышки гриппа появляются круглогодично, чаще всего при смене погоды. Повышенная частота эпидемий в холодное время (декабрь-март) года, объясняется тем, что возникает большая скученность людей в закрытых помещениях во время холодной и влажной погоды.
Иммунитет. После перенесенного гриппа человек приобретает прочный иммунитет, который высокоспецифичен и может быть преодолен только вирусом с новыми антигенными свойствами. Продолжительность противогриппозного иммунитета к определенному антигенному варианту составляет около 20 лет. Классификация гриппа. (Ф.Г. ЭпштеПн, 1972)
I. Типичный (наличие токсикоза и катаральных явлений):
1. Неосложненный:
Легкая форма;
Среднетяжелая;
Тяжелая,
2. Ооложненый (чаще средней тяжести и тяжелый).
II. Атипичный:
Афебрильный;
Акатаральный:
Молниеносный.

С развититем геморрагической пневмонии (геморрагический отек легких, пневмогрипп, испанка).
Без клинически констатируемой геморрагической пневмонии. Клиника гриппа.
Инкубационный период, как правило, длится 1-2 дня, но может продолжаться до 5 дней. Затем начинается период острых клинических проявлений. Тяжесть болезни зависит от многих факторов: общего состояния здоровья, возраста, от того, контактировал ли больной с данным типом вируса ранее. В зависимости от этого у больного может развиться одна из 4-х форм гриппа: легкая, среднетяжелая, тяжелая и гипертоксическая. Симптомы и их сила зависят от тяжести заболевания.
В случае легкой (включая стертые и субклинические) формы гриппа, температура тела может оставаться нормальной или повышаться не выше 38°С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют.
В случае среднетяжелой (манифестной) формы гриппа температура повышается до 38,5-39,5°С и отмечаются классические симптомы заболевания: Интоксикация
Обильное потоотделение; .
Слабость;
Светобоязнь;
Суставные и мышечные боли:
Головная боль; -Катаральные симптомы
Гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки; '
Гиперемия конъюнктив; Респираторный симптомы
Поражение гортани и трахеи; ....
Сухой (в ряде случаев - влажный) болезненный кашель:
Нарушение фона ции;
Боли за фу диной;
Ринит (насморк):
Гиперемия, цианотичность, сухость слизистой оболочки полости носа и глотки.
Синдром сегментарного поражении легких - динамично нарастающая (в течение нескольких часов) легочно-сердечная недостаточность с типичной сегментарной тенью в одном из легких; при благоприятном исходе клинико-рентгенологические изменения разрешаются (практически бесследно) в течение 2-3 дней (дифференциальное отличие от пневмонии). При гипертоксической форме возможен отек легких, обычно заканчивающийся геморрагической пневмонией. Абдоминальный синдром:
- боли в животе,
- Диарея - отмечается в редких случаях и, как правило, служит признаком других инфекций. То, что известно под названием "желудочный грипп", вызывается совсем не вирусом гриппа.
При развитии тяжелой формы гриппа температура тела поднимается до 40-40,5°С. В дополнение к симптомам, характерным для среднетяжелой формы гриппа появляются признаки энцефалопатии (психотические состояния, судорожные припадки, галлюцинации), сосудистые расстройства (носовые кровотечения, точечные геморрагии на мягком небе) и рвота.
При гипертоксической форме гриппа возникает серьезная опасность летального исхода, особенно дтя больных из группы риска. Эта форма гриппа включает в себя (помимо вышеперечисленных) следующие проявления:
Гипертермический синдром:
Менингизм (единичные или сочетанные мениигеальные признаки при отсутствии достоверных воспалительных изменений со стороны мягких мозговых оболочек);
Энцефалопатия в сочетании с гемодинамическим расстройствами у детей (объединяют термином нейротоксикоз) -наиболее частая причина летального исхода при тяжелом гриппе;
Возникновение отечного геморрагического синдрома, развитие в различной степени выраженности дыхательной недостаточности, вплоть до отека легких (геморрагическая пневмония), а также отека мозга у отдельных больных.
Если грипп протекает без осложнений, лихорадочный период продолжается 2-4 дня и болезнь заканчивается в течение 5-10 дней. Возможны повторные подъемы температуры тела, однако они обычно обусловлены наслоением бактериальной флоры или другой вирусной респираторной инфекции. После перенесенного гриппа в течение 2-3 недель могут сохраняться явления постинфекшюшюй астении: утомляемость, слабость, головная боль, раздражительность, бессонница и др.
Лабораторная диагностика гриппа.
Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилезом в первые сутки заболевания (в не осложненных случаях количество лейкоцитов остается неизменным); лейкопения с относительным лимфоцитозом в дальнейшем.
Специфическая (лабораторная') диагностика. Лабораторные диагностические методы предназначены для целей ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики.
Цитологические: риноцитоскопия это исследование клеточных элементов слизистой оболочки (отпечатки с нижней носовой раковины) при окраске по Май - Грюнвальду. Нахождение оксофильных внутриклеточных включений в цитоплазме цилиндрического эпителия может говорить о гриппе (или РНК содержащем вирусе); можно найти у 1/3-1/2 больных.
Люминесцентная микроскопия: известно, что акридиновые флюорохромы связываюсь с РНК придают соединениям ярко-красную флюоресценцию, а с ДНК зеленую.
Прямая и непрямая иммунофлуоресценция. При данном способе диагностики цитоплазматические вирусные включения обнаруживают на мазках эпителия слизистой оболочки носа. Используется специфические иммунофлюоресцентные сыворотки.
Выделение вируса. Вирус гриппа может быть выделен из мазков горла и носоглотки в течение 3 дней после начала заболевания. Культурирование производится на 10-11 дневных куриных эмбрионах (в амниотической или аллантоисной жидкости) в течение 48 часов (для достижения необходимого для обнаружения количества вируса). Для определения типа вируса требуется 1-2 дня. Ввиду сложности и длительности процедуры, такая диагностика имеет смысл только для определения этиологии локальной эпидемии.
Реакция связывания комплемента (РСК). Реакция связывания комплемента служит выявлению различия между S-антигенами и позволяет узнать тип вируса, вызвавшего инфекцию (А или В).
Реакция торможения гемагглютинации (РТТА) -наиболее важный тест. Позволяет определить различие между V-антиген (поверхностными белками) и, таким образом, подтип вируса. Реакция основана на том, что вирус гриппа способен агглютинировать человеческие или куриные эритроциты, а специфические антитела ингибируют этот процесс.
Метод парных сывороток. Первый забор крови из вены не позднее 6 дня болезни, второй не позднее 14 дня (интервал 8-14 суток). Достоверное диагностическое значение имеет увеличение количества антител в 4 раза и более.
Прямое определение антигена. В настоящее время разработаны специальные тесты для быстрого определения антигена вируса гриппа А. ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ГРИППА.
Противогриппозная сыворотка. Иммунизация лошадей живой гриппозной вакцинации.
Противогриппозный донорский гамма-глобулин (с 1965г.) из сыворотки крови доноров, многократно иммунизированных живой грипп вакциной.
Противовирусные химиопрепараты. Амантадин - низкаяэффективность при приеме внутрь. Ремантадин (произв. амантамина) - применяется ремантадин по схеме: 1-й день - 300 мг (по 2 таблетки 3 раза в день), 2-й день - 200 мг, 3-й день - 100 мг. Препарат не назначают детям, беременным, при обострении заболеваний печени, почек, тиреотоксикозе.
Дейтифорин (таблетки), оксолин мазь 0,25 или 0,5%, теброфен мазь 0,25-0,5% для снятия катаральных явлений.
Применяют также арбидол, по 200 мг 3 раза в день в течение 3 дней.
Озелътамивир (Тамифлю) рекомендуется для лечения гриппа у взрослых и детей старше 12 лет по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Выраженный лечебный эффект при гриппе оказывает виферон, в состав которого входит человеческий рекомбинантный интерферон-а2 и антиоксиданты токоферола ацетат и аскорбиновая кислота, усиливающие антивирусное и иммуномодулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета. Препарат назначают в свечах по 500 тыс ME 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Эффективны при лечении больных гриппом амиксин (по 1 таб. в течение двух дней), реаферон (1 млн ЕД 2 раза в сутки) и лейкоцитарный интерферон (3000 ЕД) в виде ингаляций в течение 3 дней.
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Клиника парагриппа и риновирусной инфекции.
Парагрипп характеризуется невысокой температурой, слабо выраженными симптомами токсикоза, поражением дыхательных путей с развитием ларингита. Начало постепенное, с появления кашля и насморка, температура чаще субфебрильная, но может оставаться нормальной или быть высокой, а такие признаки, как недомогание, головная боль, ломота в отличие от гриппа выражены слабо или отсутствуют.
Одним из основных симптомов является ларингит, выражающийся болью в горле, сухим грубым (лающим) кашлем, осиплостью голоса вплоть до афонии. Частым симптомом является насморк, как правило, умеренный, с затрз'Днением дыхания из-за набухания слизистой оболочки носа. Отмечается гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, но в отличие от гриппа менее яркая и без цианотичного оттенка.
Симптомы трахеита встречаются редко, при этом появляется кашель, который может продолжаться до 2 нед. Затянувшиеся бронхиты связаны с присоединением вторичной бактериальной флоры и являются осложнением парагриппа. Лихорадочный период более продолжительный, чем при гриппе. Тяжелые формы болезни связаны с присоединением пневмоний, у детей - крупа.
Рпновирусная инфекция характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки носоглотки и легким течением. Инкубационный период 2-3 дня. С первых часов болезни основным симптомом является ринит с обильным серозным отделяемым, который длится от 7 до 14 дней. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована и отечна, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив. Кожа у входа в нос часто мацерируется. Симптомы интоксикации, как правило, отсутствуют, температура остается нормальной или повышается до субфебрильной, высокая лихорадка имеет место при развитии осложнений (синуситы, отиты, бронхиты).
Клиника респираторно-синцитиальной и микоплазменной инфекции.
Респнраторно-сннцнтиальная вирусная инфекция характеризуется умеренной лихорадкой, слабым токсикозом и
Начато болезни чаще постепенное, общетоксические симптомы выражены слабо или отсутствуют. Температура обычно невысокая, длится от 2 до 7 дней. Катаральные симптомы также имеют свои особенности: насморк либо незначительный, либо отсутствует, гиперемия мягкого неба зачастую имеет цианотичный оттенок, ларингит наблюдается очень редко, трахеит не свойствен.
'Типичным для респираторно-еиншпиалы-юй инфекции является раннее развитие клинических признаков бронхита и бронхиолита: больных беспокоят сухой или влажный кашель, затрудненность дыхания. Выявляется цианоз слизистых оболочек и губ, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании органов дыхания определяются иитерстициальные изменения в виде ячеистых структур и буллезных вздутий за счет бронхиолярной эмфиземы. Респнраторно-синцитиальная инфекция у взрослых протекает зачастую в виде обострения хронического бронхита. Из осложнений наиболее часты пневмонии.
Микоплазмеипан инфекция. Описаны следующие клинические формы болезни: 1) острые респираторные заболевания (фарингиты, ринофарингиты, ларинго-фарингити, бронхиты); 2) острые пневмонии; 3) абактериальный уретрит; 4) менингеальные формы: 5) малоизученные заооленания (воспалительные заболевания органов малого таза у женщин, внутриутробное поражение плода)- Кроме того, микоплазменная инфекция может протекать в бессимптомной форме (инаппарантной при респираторном микоплазмозе и латентной при мочеполовом микоплазмозе, последний характеризуется дтительным персистированием возбудителя в организме).
Острые респираторные заболевания. Эти заболевания, также как и острые пневмонии, обусловлены М. pneumoniae. При острых респираторных заболеваниях (как это наблюдалось на добровольцах) инкубационный период обычно колебался от 4 до 8 дней. Общее состояние больных остается удовлетворительным или хорошим. Температура тела нормальная или субфебрильная. Больные жалуются на боли в горле, насморк, иногда кашель, умеренные боли в мышцах. Слизистые оболочки зева, мягкого нёба гиперемированы, несколько отечны, иногда отмечается зернистость слизистой оболочки зева. Миндалины умеренно увеличены. Изменения в зеве держатся около 7 дней. У некоторых больных в процесс вовлекаются гортань, трахея, бронхи. Общее самочувствие также не нарушается; кратковременно повышается температура тела до 38СС. Осложнений при этой форме обычно не бывает.
Острая пневмония (синонимы: первичная атипичная пневмония, пневмония, обусловленная агентом Итона и др.). Инкубационный период обычно около 2 нед. Заболевание вызывается микоплазмой (М. pneumoniae), но нередко вовлекается и вторичная бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка и др.). Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела, наблюдается слабость, разбитость, ломящие боли во всем теле, головная боль, отсутствие аппетита. Температура в большинстве случаев достигает высоких цифр, субфебрилитет наблюдается редко (около 5%), у 70% больных температура тела выше 39 °С. Лихорадка чаще продолжается от 5 до 10 дней, хотя у части больных она длится 2 нед и более. Нередко в периоде реконвалесценции несколько дней сохраняется субфебрильная температура тела.
Наиболее частым признаком поражения органов дыхания является кашель. Он вначале бывает сухой, затем начинает отделяться слизистая мокрота, очень редко отмечается примесь крови в мокроте. У больных часто отмечается насморк, боли и першение в горле, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Несколько реже отмечается охриплость голоса, одышка. При обследовании отмечаются физикальные признаки пневмонии в виде укорочения перкуторного звука, выслушиваются сухие и чаще влажные хрипы, у части больных шум трения плевры. Пневмония чаще бывает односторонней (правосторонней), поражаются нижние доли. Рентгенологически чаще выяатяются очаговые изменения.
При осмотре отмечается бледность лица, у отдельных больных цианоз губ, может быть герпетическая сыпь, иногда появляется экзантема, у части больных инъекция сосудов склер. Нередко увеличиваются шейные лимфатические узлы. У части больных в начальном периоде отмечается тошнота, боли в животе, может быть рвота. В последующем, примерно у 30% больных, выяатяется увеличение печени. Увеличение селезенки бывает редко.
Со стороны сердечно-сое\'дистой системы отмечается брадикардия. снижение АД, в периоде разгара болезни могут быть более выраженные поражения сердечной мышцы. При рентгенографии в периоде разгара болезни отмечаются интерстициальные изменения в легких, на фоне которых выяатяются небольшие участки инфидьтративных изменении. У отдельных больных с самого начала болезни преобладают паренхиматозные изменения, обусловленные, вероятно, смешанной микоплазменно-бактериальной инфекцией. Инфильтраты могут быть массивными, сливными, иногда формируются ателектазы. Рентгенологические изменения сохраняются до 3-5 нед. При тяжелых формах возможна лихорадка неправильного типа с большими суточными размахами, повышенной потливостью при падении температуры и познабливанием при повышении, у этих больных лихорадка может затянуться до 30-40 дней. Возможны рецидивы.
При исследовании периферической крови отмечается нормоцитоз или (V половины больных) умеренный лейкоцитоз 1015 тыс в I мкл. лейкопения бывает редко. СОЭ v большинства больных в пределах 2050 мм/ч. Может быть анэозинофилия (у 3U-10%).
Классификация аденовирусной инфекции.
Клиническая классификация по Носову С.Д. (1964): 1) катар дыхательных путей: 2) фарингоконъюнктивальная лихорадка: 3) конъюнктивит: 4) керагоконъюиктивит; 5) пленчатый конъюнктивит; б) тонзиллофарингит; 7) пневмония. Некоторые выделяют другае формы: ринофарингиты. ринофаринготонзиллиты, диарею, острый неспецифический мезаденит и др. Для любой из клинических форм аденовирусной инфекции характерна совокупность поражения респираторного тракта и другах симптомов (конъюнктивит, диарея, мезаденит и др.). Исключение составляет кератокот.юиктииит, который можег протекать изолированно, без поражения дыхательных путей.
Классификация ")1гп".гош1г%'С1юП инфекции. По Н. М. Златкоископ (1У76)
По типу : I типичное: 2 атипичное.
По тяжести: 1 легкая. 2 среднетяжелая, 3 тяжелая.
По форме: 1 изолированная. 2 комбинированная;
·-.-'
в том числе с синдромами: "
энтеровирусная лихорадка: "
герпетическая ангина:
экзантема;
менингит;
менингеальный синдром;
паралитический синдром;
энцефалит;
энцефалитический синдром;

энцефаломиокардит новорожденных;
миокардит;
острый мезаденит;
гастроэнтерит;
острый гепатит,
катар верхних дыхательных путей.
По течению: 1 гладкое; 2 волнообразное; 3 рецидивирующее; 4 осложненное.
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, клинически характеризующееся значительным полиморфизмом и протекающее в виде назофарингита, менингита или менингококкемии. Этиология и эпидемиология менингококковой инфекции.
Этиология. Возбудитель болезни менингокок - Neisseria meningitidis, впервые выделен в 1887 г. Вексельбаумом. Это диплокок имеющий характерную форму боба или кофейного зерна, размером 0,6-1,0 мкм, неподвижен. Спор и капсул не образует. В мазках ликвора и крови располагается попарно как внутриклеточно, так и внеклеточно, грамотрицателен. Аэроб и факультативный анаэроб. Исключительно требователен к составу питательных сред, размножаясь только при наличии человеческого или животного белка или же специального набора аминокислот. Оптимальная температура для роста 37° при рН 7,4-7,6. Во внешней среде малоустойчив. При нагревании до 50° погибает через 5 мин, при кипячении - через 30 секунд. При низких температурах (-10 С) погибает через 2 часа. Прямой солнечный свет и ультрафиолетовое облучение на менингококк действуют губительно. Очень чувствителен ко всем дезинфицирующим средствам.
При гибели возбудителя высвобождается эндотоксин липополисахаридной природы. По антигенной структуре менингококки подразделяются на ряд серологических групп (А, В, С, Д, X, У, Z, и др.). В нашей стране в период подъема заболеваемости преобладают серотипы А и В.
Эпидемиология. Менингококковая инфекция - строгий антропоноз. Источником инфекции могут быть "здоровые" носители, больные менингококковым назофарингитом и генерализованными формами болезни. "Здоровые" носители обладают значительно меньшей заражающей способностью, но число их в сотни раз превышает число больных (до 2 тыс. носителей на 1 больного). Они являются источником инфекции для 70-80% заболевших, в то время как больные менингококковым назофарингитом для 10-30% заболевших. Больные менингококковым менингитом являются самыми интенсивными выделителями возбудителя во внешнюю среду, однако, заражение от них происходит лишь в 1-3% случаев, так как имеющиеся клинические проявления позволяют рано поставить диагноз и обезопасить окружающих от заражения.
Для менингококковой инфекции характерна относительно небольшая пораженность населения даже при интенсивных эпидемиях (до 10-15%). Большинство пораженных носители и больные острым назофарингитом. В период вспышки в очаге инфекции число носителей может достигать 30%. Длительность здорового носительства не превышает 2-3 недель, но у лиц с хроническими воспалительными процессами в носоглотке этот период может удлиняться до 6 недель. Генерализованные формы менингококковой инфекции встречаются сравнительно редко.
Единственный путь передачи инфекции воздушно-капельный - при разговоре, кашле, чихании. Восприимчивость к менингококковой инфекции всеобщая. В возрастной структуре заболеваемости преобладают.дети и подростки, из них около 50% дети в возрасте до 5 лет. Среди взрослых наибольшее число случаев приходится на возрастную группу 15-30 лет. Способствуют заболеванию тесные контакты людей в закрытых помещениях (общежития, казармы), переохлаждение. С этим связана характерная для менингококковой инфекции зимне-весенняя сезонность с максимальным подъемом в феврале-апреле и преобладание в структуре заболеваемости лиц мужского пола. Перенесенное заболевание оставляет довольно стойкий иммунитет. Доказано развитие иммунитета и в результате носительства. Классификация менингококковой инфекции.
Классификация клинических форм менингококковой инфекции (В.И.Покровский, 1965) I. Локализованные формы
1. Менингококконосительство
2. Острый назофарингит
П. Генерализованные формы
Менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая
Менингит
Менингоэнцефалит
4. Смешанная форма (менингит + менингококкемия) , III. Редкие формы
Менингококковый эндокардит
Менингококковый артрит
Менингококковый иридоциклит
4. Менингококковая пневмония Клиника менингококкового менингита.
Длительность инкубационного периода колеблется от 2 до 10 дней (в среднем 5-7 дней). Начинается остро с повышения температуры до высоких цифр, озноба. Иногда развитию менингита предшествует клиника назофарингита. Рано появляется и быстро усиливается головная боль в лобно-височных, реже затылочных областях. Головная боль сильная, диффз'зная, распирающего характера, усиливается по ночам, при изменении положения тела, при резком звуке, ярком
освещении. Исчезает аппетит, появляется рвота вне связи с приемом пищи, не приносящая больному облегчения. Лихорадка, головная боль и рвота - триада симптомов характерных для менингита. Весьма часто у больных наблюдается гиперестезия кожи, светобоязнь, гиперакузия, нарушается сон. При тяжелом течении болезни уже в первые сутки возникают судороги: клонические, тонические или смешанные. В большинстве случаев имеет место расстройство сознания от легкой оглушенности (сопора) до комы. Нередко потеря сознания развивается вслед за психомоторным возбуждением. Выключение сознания в первые часы болезни является прогностически неблагоприятным признаком. Симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского) появляются через 8-12 часов от начала болезни. В тяжелых запущенных случаях больной принимает характерную вынужденную позу: лежит на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, прижаты к животу (поза взведенного курка). В ряде случаев можно выявить патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо, Оппенгеймера, клонус стоп).
Один из наиболее ран них и постоянных симптомов ригидность мышц затылка обусловливающая легкое запрокидывание головы, движения которой обычно ограничены. Она определяется при попытке пассивно пригнуть голову больного к груди.
Симптом Кернига невозможность или ограничение разгибания ноги больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Симптом Кернига является физиологическим для детей в первые три месяца жизни.
Симптом Брудзинского верхний сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного.
Симптом Брудзинского средний (лобковый) приведение и сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах при надавливании на лобок.
Симптом Брудзинского нижний (контрлатеральный) при прижатии бедра согнутой в коленном суставе ноги к животу рефлекторное сгибание противоположной ноги.
У детей грудного возраста при менингеальном синдроме наблюдается симптом подвешивания (Лессажа) ребенок, поднятый под мышки, фиксирует ноги подтянутыми к животу.
Менингеальная поза (анталъгическая) у лежащего на боку больного ноги приведены к животу, руки согнуты, голова запрокинута назад, позвоночник выгнут дугой кзади, бывает ладьеобразный живот вследствие напряжения мышц брюшного пресса. Нередко наблюдаются сомнолентность, сопор или кома. Бывают бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение.
При наличии менингеальных явлений, обусловленных не менингитом, а раздражением мозговых оболочек интоксикациями, вторичными инфекциями, говорят о менингизме.
Многочисленные симптомы со стороны других органов и систем связаны с интоксикацией. В первые дни болезни лицо и шея гиперемированы, герпетические высыпания на губах, крыльях носа. Дыхание несколько учащено. Наблюдаемая в первые сутки болезни тахикардия, впоследствии сменяется относительной брадикардией. Тоны сердца приглушены, иногда аритмичны. Артериальное давление понижено. Язык сухой, обложен. Живот втянут, мышцы брюшного пресса напряжены. Возможны запоры, рефлекторная задержка мочеиспускания. В крови высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ. При спинномозговой пункции ликвор мутный, вытекает под повышенным давлением. Клиника менингококкемии.
Менингококкемия начинается остро, но возможны продромальные явления в виде назофарингита. Появляется озноб, головная боль, боли в мышцах, суставах, иногда рвота. Температура тела повышается до 38-40 С. В первые сутки на коже нижних конечностей, ягодицах, туловище появляется геморрагическая сыпь. Элементы сыпи имеют неправильную звездчатую форму размером от петехий до крупных экхимозов, плотноваты на ощупь, слегка возвышаются над поверхностью кожи. В начальном периоде болезни сыпь может носить розеолезно-папулезный характер или сочетаться с геморрагической. Розеолезные и папулезные элементы в течение 1-2 суток бесследно исчезают, мелкие геморрагии пигментируются, крупные геморрагии часто уже в первые дни некротизируются, затем покрываются корками, после отторжения которых остаются рубцы. Возможны некрозы и сухая гангрена ушных раковин, носа, фаланг пальцев кистей и стоп. Отмечаются кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, в тяжелых случаях носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, гематурия, кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, внутренние органы.
Интоксикация с первого дня выраженная. Наблюдаются тахикардия, глухость сердечных тонов, нарушение ритма, снижение артериального давления, возможно развитие эндокардита, миокардита и перикардита. Почки поражаются по типу токсического нефроза. У 5-8% больных менингококкемией поражаются суставы в виде моно или полиартритов. Гемограмма характеризуется выраженным лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом, анэозинофилией и высокой СОЭ. Острейший менингококковый сепсис.
Молниеносные формы менингококкемии протекают с инфекционно-токсическим шоком (синдром Уотерхауза-Фредерихсена). Заболевание начинается бурно: появляется резкий озноб, головная боль, рвота, температура тела повышается до 40-41°С. Через несколько часов появляется обильная геморрагическая сыпь с наличием некрозов. В это время температура тела критически снижается до нормальных или субнормальных цифр. Отмечается тахикардия, одышка, цианоз, двигательное возбуждение.. Артериальное давление на короткое время повышается, а затем стремительно снижается. Нарастает тахикардия, становится нитевидным пульс, одышка достигает 40-60 дыханий в 1 минуту. Цианоз становится тотальным. На коже появляются крупные багрово-синие пятна (стазы крови), прекращается мочеиспускание. Нарастает двигательное возбуждение, нарушается сознание, появляются судороги, менингеальный синдром. При отсутствии заместительной гормональной терапии и интенсивного лечения смерть наступает через 6-48 часов от начала болезни. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции.
Диагностика всех форм менингококковой инфекции основывается на анамнестических и эпидемиологических данных с последующим лабораторным подтверждением. Отдельные методы имеют неодинаковую диагностическую значимость при различных клинических формах менингококковой инфекции. Диагноз менингококконосительства устанавливается путем выделения возбудителя при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки у контактных. В диагностике менингококкового назофарингита главное значение имеют эпидемиологический анамнез и бактериологическое исследование слизи из носоглотки, так как на основании клинических проявлений определить этиологию назофарингита невозможно.
А1
Решающее диагностическое значение имеет люмбяльная пункция: ликвор вытекает под повышенным давлением, мутный с белесоватым оттенком, наблюдается клеточно-белковая диссоциация с нейтрофильным характером цитоза, положительные глобулиновые реакции (Панди, Нонне-Аппельта), уменьшение содержания сахара и хлоридов.
Исследование ликвора. Давление ликвора в подпаутинном пространстве удобно измерять анероидным манометром Клода, предназначенным для измерения венозного давления, либо при помощи U-образной манометрической трубки, наполненной водой. Приблизительное представление о нем можно составить по частоте капель ликвора, истекающего из просвета иглы в минуту.
Нормальное давление ликвора в положении лежа равно 9801470 гПа (100150 мм вод. ст.), в положении сидя до 2940 гПа (300 мм вод. ст.). Жидкость при нормальном давлении вытекает умеренно частыми каплями (около 60 капель в минут}'), при повышенном давлении учащенными каплями или струёй.
Изменение прозрачности. В норме спинномозговая жидкость совершенно прозрачна. Легкая опалесценция и муть свидетельствуют о наличии в ликворе лейкоцитов или форменных элементов попавшей в него крови. Первое характерно для менингита, второе для кровоизлияния.
Изменение цвета. В норме жидкость бесцветная. Красная окраска говорит о примеси крови. Если кровь проникла в ликвор в связи с ранением сосуда во время пункции, то по мере истечения из иглы ликвор обесцвечивается (во второй пробирке он менее окрашен, чем в первой). После отстаивания или центрифугирования ликвора эритроциты оседают на дно пробирки и ликвор становится бесцветным. Если в нем появилась кровь в связи с кровоизлиянием в подпаутинное пространство, в желудочки или вещество мозга, то истекающий из иглы ликвор не обесцвечивается и цвет его не меняется даже после центрифугирования.
Через несколько дней после кровоизлияния ликвор принимает желтоватую окраску (ксантохромия). Желтоватая окраска его может быть при застойных явлениях в головном мозгу и особенно при опухолях спинного мозга.
Содержание белка. В нормальном ликворе белка содержится не более 0,160,40 г/л (0,160,40 %о), а качественные глуболиновые реакции (реакция Панди, Нонне Аппельта) бывают отрицательными.
Количество белка определяется по методу Робертса Стольникова. Если концентрированную азотную кислоту наслаивать на ликвор, то появляется нитевидное кольцо помутнения. Разводя постепенно ликвор, добиваются появления такого кольца на третьей минуте. Перемножая коэффициент 0,033 на степень разведения, определяют содержание белка. Если, например, разведение было десятикратным, то количество белка в ликворе равно 0,033х 10=0,33 %о (0,16 0,40 г/л).
Реакция Панди. Если капля ликвора, прибавленная к 15 % раствору карболовой кислоты, налитому в небольшом количестве на часовое стекло (его ставят на черную бумагу), дает помутнение, то реакция считается положительной и оценивается по степени помутнения знаком «плюс»от + до N11.
Реакция Нонне Аппельта. В пробирку с 0,5 мл насыщенного раствора сернокислого аммония наливают такое же количество ликвора. Через 3 мин по степени помутнения судят о количестве глобулина (слабая опалесценция, опалесценция, слабое помутнение, помутнение, резкое помутнение), обозначая их соответственно знаками, ±, ++, +++, I II I.
Увеличение белка в ликворе происходит главным образом за счет глобулинов и свидетельствует либо о воспалительном процессе оболочек мозга, либо о застойных явлениях в мозге.
Содержание глюкозы. В нормальном ликворе оно равно 2,3 - 3,5 ммоль/л (45-75 мг/%). Уменьшение ее количества наблюдается при туберкулезном менингите, а увеличение при эпидемическом энцефалите, столбняке.хорее.
Содержание хлоридов. В норме оно равно 120 - 128 ммоль/л (700 - 750 мг%).
Число форменных элементов. Определяется путем подсчета в специальной счетной камере Фукса Розенталя, емкость которой равна 3,2 мм". Поэтому общее число клеток делят на 3. В лаборатории деления на 3 не производят, обозначая цитоз в виде дроби с тройкой в знаменателе. В ликворе здорового человека содержится 4 - 6*106 клеток/л.
В периферической крови наблюдается высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, высокая СОЭ.
В качестве экспрес-метода используется бактериоскопия мазка крови, бактериоскопия ликвора. Обязательным является бактериологическое исследование ликвора, крови, экссудата или соскобов геморрагических элементов сыпи, слизи из носоглотки. Посев производится на подогретую до 37°С питательную среду. В качестве питательной среды обычно используется сывороточный агар.
Для подтверждения генерализованных форм менингококковой инфекции используются серологические методы диагностики (РИГА, ИФА). РИГА ставится с менингококковыми эритроцитарными диагностикумами серогругш А и В при поступлении и спустя 7-10 дней. Диагностический титр при первом исследовании 1:40 - 1:80 для менингококка серогруппы А и 1:160 для серогруппы В. У детей до 3 лет 1:20 и 1:40 соответственно. Нарастание титра противоменингококковых антител в сыворотки крови в 4 и более раз при повторном исследовании подтверждает менингококковую этиологию заболевания. Дифференциальный диагноз менингококкового и туберкулезного менингитов.
Туберкулезный менингит. Характерно постепенное вялое развитие болезни. Однако в силу ряда причин клиническое течение многих бактериальных инфекций, в том числе и туберкулезного менингита, изменилось в сторону атипичных форм. Поэтому нередко встречается острое начало болезни с бурным развитием менингоэицефалита.
Исключительно важное значение для диагностики имеет тщательно собранный анамнез: указание на контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом бронхоаденит, плеврит и другие заболевания, наличие положительных туберкулиновых проб, результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки.
В начале заболевания у больных появляется утомляемость, слабость, раздражительность, нарушается сон. Температура тела обычно субфебрильная, отмечается непостоянная умеренной силы головная боль. Менингеальный синдром становится отчетливым лишь к 56-му дню болезни. К этому времени температура тела поднимается до высоких цифр, резко усиливается головная боль (до крика), появляются рвота, брадикардия, сонливость. Дети возбуждены, часто вскрикивают, большой родничок выбухает. Довольно быстро развивается бессознательное состояние. В патологический процесс рано вовлекаются черепные нервы (птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие), что нетипично для других вирусных менингитов.
Решающим в диагностике является исследование спинномозговой жидкости. Она прозрачная, бесцветная, иногда слегка ксантохромная, количество клеток небольшое (до сотен в 1 мкл), характер их обычно смешанный, но преобладают лимфоциты. Содержание белка увеличивается до 13 г/л, глюкозызначительно снижается при небольшом уменьшении хлоридов. Часто выпадает фибринозная пленка. У гр5'дных детей ликвор может быть мутным с преобладанием поли-нуклеаров. В периферической крови отмечается лейкопения с абсолютной и относительной лимфопенией и нейтрофильным
сдвигом влево. В качестве дополнительных методов можно использовать бактериоскопию, люминесцентную микроскопию,
бактериоскопическое исследование фибринозной пленки, ликвора и мокроты.
Также см. ответ на 21 вопрос и на 93 вопрос. Лечение менингококкового менингита.
В этиотропной терапии основным препаратом является бензилпенициллин, который назначается немедленно после установления диагноза (или даже при подозрении) и вводится внутримышечно из расчета (200.000 - 300.000 ед./кг массы тела в сутки, детям 300.000 - 400.000 ед./кг). Интервалы между введениями не должны превышать 3 часов, а суточная доза у взрослых колеблется от 18 до 30 миллионов единиц в сутки. Необходимость введения массивных доз бензилпенициллина диктуется низким пассажем в субарахноидальное пространство. Антибиотик обладает бактерицидным действием, что обусловливет быструю гибель возбудителя и может усилить интоксикацию. Поэтому при молниеносных формах болезни, осложненных инфекционно-токсическим шоком и отеком-набуханием головного мозга предпочтительнее использовать левомицетин-сукцинат. Левомицетин лучше других антибиотиков проникает в субарахноидальное пространство и медленней выводится. В связи с бактериостатическим действием препарата клинический эффект выявляется в среднем на сутки позже, по сравнению с лечением пенициллином. Левомицетин-сукцинат применяется в суточной дозе 50-80 мл/кг массы тела (детям до 100 мл/кг) и вводится внутримышечно с интервалом 6 часов. При позднем поступлении, наличии менингоэнцефалита и вентрикулита целесообразнее назначение бензилпенициллина. Допустимо внутривенное введение обоих препаратов. Уменьшать дозу антибиотиков в процессе лечения недопустимо. Продолжительность этиотропной терапии в каждом конкретном случае варьирует от 6 до 8 суток и зависит от клинической картины, сроков поступления, сроков нормализации температуры и исчезновения менингеального синдрома. Люмбальная пункция производится для контроля за полнотой выздоровления на 6-7 день от начала лечения. Показанием для отмены антибиотикотерапии является снижение плеоцитоза в ликворе ниже 100 клеток в 1 мкл. и явное преобладание лимфоцитов (80% и более).
Если в течение 3 суток лечение не происходит улучшения состояния больного, показана контрольная люмбальная пункция для решения вопроса о коррекции этиотропной терапии: смена антибиотика или назначение двух препаратов. Эффективными препаратами для лечения менингококковой инфекции являются также полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), которые назначаются внутримышечно в суточной дозе 300-400 мл/кг, цефалоспорины проникающие через гематоэнцефалический бар'ьер (клофаран и др.).
Наряду с этиотропной терапией, следует проводить патогенетическую терапию. Для борьбы с токсикозом необходимо обеспечить введение достаточного количества жидкости с учетом электролитного балланса. Используют кристаллоидные растворы (Трисоль, Ацесоль, Лактосоль, Хлосоль, Рингера, 5-10% раствор глюкозы), коллоидные растворы (гемодез, неогемодез, неокомпенсан, реополиглюкин, реомакродекс, желатиноль), плазму, альбумин. Обычно вводят 40-50 мл. жидкости на 1 кг массы тела в сутки под контролем диуреза. При неосложненных фармах болезни инфузионная терапия проводится в течение 3-5 суток. Одновременно проводится дегидратация путем назначения мочегонньгх средств (лазикс, фуросемид, маннит, маннитол). Вместе с инфузионными растворами вводят витамин С, В6, кокарбоксилазу, АТФ, строфантин, глютаминовую кислоту. В тяжелых случаях менингококковой инфекции назначают глюкокортикостероиды. Доза устанавливается индивидуально и зависит от тяжести состояния больного, динамики основных симптомов болезни и наличия осложнений. Обычно применяют гидрокортизон в дозе 3-7 мг/кг массы тела в сутки, преднизолон - 1-2 мг/кг или другие кортикостероиды. Для купирования судорожного синдрома используют седуксен 50-100 мг/кг.,оксибутират натрия 100-150 мг/кг. Огромное значение имеет оксигенотерапия. При нарушении дыхания показана интубация и перевод на аппаратное дыхание. Лечение менингококкемии.
При данной форме заболевания напраатения лечения эдентичные вышеописанному лечению менингита. Однако предпочтение в лечении отдается левомицетину-сукцинату.
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
Клиника инфекционного мононуклеоза.
Инкубационный период колеблется от 4 до 15 дней (чаше около недели). Заболевание, как правило, начинается остро. Ко 2-4-му дню болезни лихорадка ихимптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляются слабость, головная боль, мйалгия и артралгия, несколько позже боли в горле при глотании. Температура тела 38-40° С. Температурная кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразное™, длительность лихорадки 1-3 нед, реже дольше.
Тонзиллит появляется с первых' дней болезни или появляется позднее на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 57-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием/ фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные). Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у / больных со значительным агранулоцитозом;
Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже подмышечные, паховые, кубитальные. Поражаются не только периферические лимфатические узлы. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная картина острого мезаденита. У 25% больных отмечается экзантема. Сроки появления и характер сыпи изменяются в широких пределах. Чаще она появляется на 35-й день болезни, может иметь макуло-папулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный. Элементы сыпи держатся 13 дня и бесследно исчезают. Новых высыпаний обычно не бывает. Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Гепатоспленомегилня появляется с 35-го дня болезни и держится до 34 нед и более. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза. В этих случаях увеличивается содержание сывороточного бмирубина и повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ. Очень часто даже при нормальном содержании билирубина повышается активность щелочной фосфата зы.
В периферической крови отмечается лейкоцитоз (910-10 /л, иногда больше). Число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели достигает 8090%. В первые дни болезни может наблюдаться нейтрофшюз с палочкоядерным сдвигом. Мононуклеарная реакция (в основном за счет лимфоцитов) может сохраняться 36 мес и даже несколько лет. У реконвалесцентов после инфекционного мононуклеоза другое заболевание.
например, острая дизентерия, грипп и др., может сопровождаться значительным увеличением числа одноядерных
элементов.
ЮШНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА.
Распознавание основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклсаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.).
Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются: 1) реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1 : 32 и выше (часто дает неспецифические результаты); 2) реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона), положительной она считается, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки; 3) реакция Ловрика. На стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другойэритроциты барана, обработанные папаином. Если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной; 4) реакция Гоффа и Бауера агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин; 5) реакция Ли-Давидсона агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах.
Был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения. Специфические методы позволяют лабораторно подтвердить первичную инфекцию. Для этой цели наиболее информативным является определение антител к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1-2 мес. Однако технически их выявить довольно сложно. Реакция эта положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпстайна-Барра появляются лишь через 3-6 нед от начала заболевания (у 100% больных) и сохраняются в течение всей жизни. Позволяют выявить сероконверсию при первичной инфекции. Определение антител, относящихся к иммуноглобулинам класса IgG, используется, в основном, для эпидемиологических исследований (они появляются у всех, перенесших инфекцию вирусом Эпстайна-Барра и сохраняются в течение всей жизни).
ОРНИТОЗ -г .^oiow^jsc
Классификация орнитоза.
А Острый орнитоз:
Типичные (пневмонические) формы: легкая, средней тяжести, тяжелая.
Атипичные формы:
а) менингопневмония;
б) менингит;
в) орнитоз без поражения легких;
г) бессимптомная форма. Б. Хронический орнитоз:
Хроническая орнитозная пневмония. ,
Хронический орнитоз без поражения легких.
В. Посторнитозная неспецифическая хроническая пневмония.
НА ТУРАЛЬНАЯ ОСПА
Классификация натуральной оспы. (П. Н. Бургасов, Г. П. Николаевский, 1972)
I Тяжелые формы:
Оспенная пурпура (красная оспа).
Пустулезно-геморрагическая оспа (черная оспа). *
·
Сливная оспа.
II. Среднегяжелая форма:
1. Рассеянная оспа. Ш. Легкие формы:
Вариолоид,
Оспа без сыпи. ,
Оспа без температуры. Клинико-лабораторная диагностшсл натуральной оспы.
Клиника. При типичном течении оспы 11нкубационный период доштся 812 дней. Начальный период характеризуется ознобом, повышением температуры тела, сильными рвущими болями в пояснице, крестце и конечностях, сильной жаждой, головокружением, головной болью, рвотой. Иногда начало болезни мягкое. На 24-й день на высоте лихорадки появляется инициальная сыпь на коже либо в виде участков гиперемии (кореподобная, розеолезная, эритематозная), либо геморрагическая сыпь по обеим сторонам грудной клетки в области грудных мышц до подмышечных, впадин, а также ниже пупка в области паховых складок и внутренних поверхностей бедер («треугольник Симона»); кровоизлияния выглядят как пурпура и даже как экхимозы. Пятнистая сыпь держится несколько часов, геморрагическая более продолжительное время.
На 4-й день наблюдается снижение температуры тела, ослабляются клинические симптомы начального периода, но появляются типичные оспины на коже головы, лица, туловища и конечностей, которые проходят стадии пятна, папулы,
пузырька, пустулы, образования корочек, отторжения последних и образования рубца. Одновременно появляются оспины на слизистой оболочке носа, ротоглотки, гортани, трахеи, бронхах, конъюнктивах, прямой кишке, женских половых органов, мочеиспускательного канала. Они вскоре превращаются в эрозии.
На 89-й дни болезни в стадии нагноения пузырьков вновь ухудшается самочувствие больных, возникают признаки токсической энцефалопатии (нарушение сознания, бред, возбуждение, у детей судороги). Период подсыхания и отпадения корок занимает около 12 нед. На лице и волосистой части головы образуются многочисленные рубцы. Изменение крови характеризуется лейкоцитозом, при тяжелых формах имеется резкий сдвиг атево с выходом в кровь миелоцитов и юных клеток.
К тяжелым формам относятся сливная форма (Variola confluens), пустулезно- геморрагическая (Variola haemorrhagica pustulesa) и оспенная пурпура (Purpura variolosae).
У привитых противооспенной вакциной оспа протекает легко (Varioloid). Основными ее особенностями являются продолжительный инкубационный период (1517 дней), умеренные явления недомогания и других признаков интоксикации; истинная оспенная сыпь необильная, пустулы не образуются, рубцов на коже не остается, выздоровление наступает через 2 нед.
Встречаются легкие формы с кратковременной лихорадкой без сыпи и выраженных расстройств самочувствия (Variola sine exanthemate) или только в виде необильной сыпи (Variola afebris).
Лабораторная диагностика. Клинические проявления болезни являются основанием для специфических исследований. Для анализа берут содержимое везикулы, пустулы, корочки, мазки слизи из полости рта, кровь. Присутствие вируса в образцах определяют с помощью электронной микроскопии, микропрецигштации в агаре иммунофлюоресцентным методом. Предварительный результат получают через 24 ч, после дальнейшего исследования
· выделение и идентификацию вируса.
ЛЕПТОСПИРОЗ
Лептосппроз (синонимы: болезнь ВасильеваВейля, инфекционная желтуха, нанукаями, японская 7-дневная лихорадка, водная лихорадка, покосно-луговая лихорадка, собачья лихорадка и др. острая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами лептоспир, характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением почек, печени, нервной системы. При тяжелых случаях наблюдается желтуха, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и менингит. Этнология и эпидемиология лептоспироза.
Этиология. Возбудитель относится к роду Leptospira, который включает в себя только один вид Leptospira interrogans. Вид подразделяется на два комплекса паразитический (Interrogans) и сапрофитный (Bifiexa). Лептоспиры имеют спиралевидную форму, обладают прямолинейной и ротационной подвижностью. В жидких средах для лептоспир характерно вращение вокруг длинной оси, делящиеся клетки резко изгибаются в точке намеченного деления. Лептоспиры способны перемещаться в направлении среды, обладающей большей вязкостью. Концы лептоспир изогнуты в виде крючков, но могут быть и бескрючковые варианты. Длина лептоспир б20 мкм, а поперечник 0,10,15 мкм. Количество завитков зависит от длины (в среднем около 20). Лептоспиры культивируются на средах, содержащих сыворотку крови.
Лептоспиры относятся к гидрофилам. Важным условием для их выживания во внешней среде является повышенная влажность и рН в пределах 7,07,4, оптимальный рост лептоспир наблюдается при температуре 2830 °С. Растут Лептоспиры медленно, рост их обнаруживается на 57-й день. Отличительным признаком сапрофитических штаммов лептоспир является их рост при 13 "С.
Выделялись лептоспиры 13 серологических групп, 27 серотипов. В частности, выделились следующие серогруппы: Pomona, ffebdomadis, Grippotyphosa, Canicola, Tarasovi.
Эпидемиология. Лептоспироз считается наиболее распространенным зоонозом в мире. Он встречается на всех континентах, кроме Антарктиды, особенно широко распространен в тропических странах. Источниками инфекции являются различные животные (лесная мышь, полевка, водяные крысы, землеройки, крысы, собаки, свиньи, крупный рогатый скот и др.). Человек, больной лептоспирозом, источником инфекции не является. Передача инфекции у животных происходит через вод}' и корм. Заражение человека чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных. Имеет значение контакт с влажной почвой, а также при убое зараженных животных, разделке мяса, а также при употреблении некоторых продуктов (молоко и др.), загрязненных выделениями инфицированных грызунов. Заболевания часто имеют профессиональный характер. Чаще заболевают дератизаторы, лица, работающие на заболоченных лугах, работники животноводческих ферм, боен, доярки, пастухи, ветеринары. Для лептоспироза характерна / выраженная сезонность с максимумом заболеваемости в августе. Клиника лептоспироза.
Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 79 дней). Болезнь начинается остро, среди полного здоровья без каких-либо предвестников (продромальных явлений). Появляется озноб, нередко сильный, температура тела быстро достигает высоких цифр (3940 СС). Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, жажду. Очень характерным признаком являются сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедра и поясничной области, пальпация их очень болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больные с трудом передвигаются или не могут двигаться вовсе (при тяжелых формах).
При объективном обследовании можно обнаружить гиперемию и одутловатость лица, гиперемирована также кожа шеи и верхних отделов грудной клетки («симптом капюшона»). Отмечается также инъекция сосудов склер, однако нет признаков конъюнктивита (ощущение инородного тела в глазу, наличие отделяемого и др.). Температура тела держится на высоком уровне (лихорадка обычно постоянного типа) в течение 510 дней, затем снижается коротким лизисом. У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 312 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно короче первой. Очень редко наблюдается 23 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно наблюдается субфебрилитет.
При более тяжелом течении лептоспироза с 35-го дня болезни появляется иктеричность склер, а затем и желтушное окрашивание кожи, выраженность которого изменяется в широких пределах (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более). В это же время у 2050 % больных
появляется экзантема. Элементы сыпи полиморфны, располагаются на коже туловища и конечностей. Сыпь может иметь кореподобный, краснухоподобный, реже скарлатиноподобный характер. Могут встречаться и уртикарные элементы. Макулезная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В этих случаях образуются эритематозные поля. Эритематозная экзантема встречается наиболее часто. При развитии геморрагического синдрома преобладает петехиальная сыпь. Нередко появляется герпетическая сыпь (на губах, крыльях носа). Тромбогеморрагический синдром проявляется помимо петехиальной сыпи кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, гипотония, приглушение тонов сердца, на ЭКГ признаки диффузного поражения миокарда, при более тяжелых формах может отмечаться развернутая клиническая картина специфического лептоспирозного миокардита. У части больных развиваются умеренно выраженные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще в виде ринофарингита. Специфическая лептоспирозная пневмония наблюдается редко. Почти у всех больных к 45-му дню болезни отмечается увеличение печени, у половины больных увеличивается селезенка. Печень умеренно болезненна при пальпации.
В последние годы участились (с 1012 до 3035 %) признаки поражения центральной нервной системы в виде выраженного менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). При исследовании спинномозговой жидкости отмечается цитоз (чаще в пределах 400500 клеток в 1 мкл) с преобладанием нейтрофилов. В некоторых случаях спинномозговая жидкость изменяется как при гнойном менингите с цитозом до 34 тыс в 1 мкл и более с преобладанием нейтрофилов.
У большинства больных выявляются признаки поражения почек. Резко снижается количество мочи (до анурии). В моче появляется белок (1 г/л и более), при микроскопии можно обнаружить гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. В крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина. При тяжелом течении болезни нарастает токсикоз, могут появиться признаки уремии (язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания вплоть до развития уремической комы). Острая почечная недостаточность является основной причиной смерти больных лептоспироза.
По клиническому течению различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы лептоспироза. Прояалениями, характерными для тяжелых форм лептоспироза, служат: 1) развитие желтухи; 2) появление признаков тромбогеморрагического синдрома; 3) острая почечная недостаточность; 4) лептоспирозный менингит. В связи с этим тяжелые формы лептоспироза могут быть желтушными (независимо от серотипа, обусловившего заболевание), геморрагическими, ренальными, менингеальными и смешанными, при которых наблюдается два и более критерия тяжести. Заболевание, характеризующееся высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, анемией и желтухой, обозначают иногда термином «синдром Вайля». У отдельных больных тяжелые формы характеризуются быстрым развитием острой почечной недостаточности без поя&пения желтухи и геморрагического синдрома и могут закончиться летально на 35-е сутки от начала болезни,
Среднетяжелые формы лептоспироза характеризуются развернутой картиной болезни, выраженной лихорадкой, но без желтухи и других критериев тяжелых форм лептоспироза.
Легкие формы могут протекать с 23-дневной лихорадкой (до 38 39 'О, умеренными признаками общей интоксикации, но без выраженных органных поражений.
При исследовании периферической крови в острый период заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (1220- 10 /л), повышение СОЭ (до 4060 мм/ч).
КЛИЯИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕПТОСПИРОЗА.
При распознавании лептоспироза необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки (профессия, сезонность, контакт с грызунами и др.) и характерную симптоматику. Для лабораторного подтверждения диагноза имеют значение данные обычных лабораторных исследований (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, изменения мочи, повышение количества билирубина, остаточного азота и др.). Наиболее информативными являются специфические методы. Диагноз подтверждают обнарз'жением возбудителя или нарастания титра специфических антител. Лептоспиры в первые дни болезни иногда можно обнаружить в крови с помощью прямой микроскопии в темном поле, с 78 дня можно микросхопировать осадок мочи, а при появлении менингеальных симптомов и спинномозговую жидкость. Однако этот метод чаще дает отрицательные результаты (особенно, если больной уже получал антибиотики), этот метод нередко дает и ошибочные результаты, поэтому не нашел широкого применения. Лучшие результаты дает посев крови, мочи, спинномозговой жидкости. В качестве среды можно использовать 5 мл воды с добавлением 0,5 мл сыворотки кролика. При отсутствии среды в кровь, взятую для исследования, следует добавить антикоагулянт (лучше оксалат натрия) и тогда лептоспиры сохраняются около 10 дней. Можно использовать заражение животных (хомяков, морских свинок). Наибольшее распространение геигучили серологические методы (РСК, реакция микроагппотинации). Для исследования берут парные сыворотки (первая до 57-го дня болезни, вторая через 710 дней). Положительными считаются титры 1:101:20 и выше. Более достоверным является нарастание титров антител в 4 раза ; выше. При интенсивной антибиогикотерапии положительные результаты серологических реакций иногда появг.'-к: тср поздно (через 30 и более дней от начала заболевания), а иногда не появляются вовсе. Можно обнаружить лептоспиры в биоптатах икроножных мышц (окраска методом серебрения). У погасших лептоспиры могут быть найдены в почках и в печени. Лечение и профилактика лептоспироза.
Основными методами терапии является назначение антибиотиков и введение специфического иммуноглобулина. Дм лечения больных тяжелыми формами лептоспироза, осложненными острой почечной недостаточностью, большое значение приобретает патогенетическая терапия. Наиболее эффективным антибиотиком является пенициллин, при непереносимости его можно использовать антибиотики тетрациклиновой группы. Наиболее эффективно лечение, начатое в начальном периоде (до 4-го дня болезни). Назначают пенициллин в дозе б 000 00012 000 000 ЕД/с)т, при тяжелых формах, протекаюш!5х с менингеальным синдромом, дозу увеличивают до 16 000 000 20 000 000 ЕД/сут. При начале лечения пенициллином в течение первых 4б часов может развиться реакция ЯришаГерксгеймера. Из тетрацихлинов наиболее эффективным является доксипиклин (в дозе по 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней). Препарат дают перорально. При выраженной общей интоксикации и геморрагическом синдроме антибиотики комбинируют с кортикостероидными пре паратами (преднизолон по 4060 мг с постепенным снижением дозы в течение 810 дней). Противолептоспирозный иммуноглобулин (гамма-глобулин) вводят после предварительной десенсибилизации. В первый день вводят 0,1 мл раз веденного (1:10) иммуноглобулина под кожу, через 30 минут под кожу вводят 0,7 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и еще через 30 минут 10 мл неразведенного иммуноглобулина внутпимыптрчнп Ня ?-й и э-« ~т™ .
·
(при тяжелых формах по 10 мл), неразведенного иммуноглобулина внутримышечно. Назначается комплекс витаминов, симптоматическое лечение При развитии острой почечной недостаточности проводят комплекс соответствующих лечебных мероприятий.
Профилактика и мероприятии и очаге. Охрана источников водоснабжения от загрязнения. Защита продуктов от грызунов. Вакцинация жинотных. По эпидемиологическим показаниям может проводиться вакцинация людей. Больные опасности для окружающих не представляют
ТУЛЯРЕМИЯ + MhajSvoo» у.
Туляремия инфекционная болезнь, характеризующаяся воспалительными изменениями в области ворот инфекции, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению. Относится к зоонозам с природной очаговостью. Этиология и эпидемиология туляремии.
Этиология. Возбудитель Francisella lularensh представляет собой мелкие коккоподобные палочки (0,30,5 мкм), неподвижные, грамотрицательные, плохо растут на питательных средах (необходимы специальные обогащенные среды). Выделяют два типа возбудителя. Тип А вызывает более тяжелые формы болезни у человека и патогенен для кроликов. Встречается только в Северной Америке. Тип В встречается в Северной Америке, Европе и Азии. Он вызывает более легкие заболевания человека, не ферментирует глицерин и цитруллин и не патогенен для кроликов (при инфицировании возбудителем типа А кролики погибают при введении даже 1 микробной клетки, типа В 1 млрд клеток). Возбудитель устойчив во внешней среде. В воде сохраняется до 3 мес, в зерне, соломе до 6 мес, в органах павших животных 2-3 мес, в шкурках до 40 дней. Возбудители чувствительны к стрептомицину, левомицетину, тетрациклину. По отношению к эритромицину на территории нашей страны циркулирует два варианта устойчивый и чувствительный.
Эпидемиология. Туляремия широко распространена в Европе, Америке и Африке Природные очаги туляремии существуют во всех регионах нашей страны. Возбудитель туляремии выделен от многих видов (более 80) диких и домашних животных. Заражение может наступить при контакте с дикими животными (водяные крысы, ондатры, зайцы, мышевидные грызуны и др.). Возбудитель туляремии проникает через микротравмы кожи и через слизистые оболочки. В этих случаях возникают кожно-бубонная или глазо-бубонная формы туляремии (последняя форма может развиться при попадании на конъюнктиву инфицированной воды). При употреблении загрязненной грызунами воды или продуктов возникают кишечная или ангинозно-бубонная формы туляремии. Заражение может происходить аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли), что чаще приводит к развитию легочной формы туляремии. Туляремия может передаваться трансмиссивно при укусах различных кровососущих насекомых. Возникает кожно-бубонная форма туляремии. Классификация туляремии.
Кожно-бубонная (язвенно-бубонная, бубонная) форма
Глазо-бубонная форма
Ангинозно-бубонная форма
Абдоминальная туляремия
Легочная туляремия
Генерализованная туляремия (тифоподобная, септическая)
Осложнения: менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы легкого, перикардит, перитонит. Могут быть обострения и рецидивы.
КЛИННКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУЛЯРЕМИИ.
При распознавании учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в природных очагах, сезон, контакты с грызунами и другие), а также характерная симптоматика. Особое диагностическое значение имеет формирование бубонов.
Для лабораторного подтверждения диагноза используют серологические методы (реакция агглютинации, РПГА, ИФА) и кожная аллергическая проба. Диагностическим является нарастание титра антител в ходе болезни, реакция становится положительной со 2-й недели болезни'. Сыворотки берут в начале болезни и на 23-й нед. Диагностическим является нарастание титра в 4 раза и более. Внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1-й нед болезни. Тулярин вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл, учитывают через 24 и 48 ч. Положительная реакция проя&тяется в появлении гиперемии и инфильтрации кожи диаметром 0,5 см и более. Лечение и профилактика туляремии.
Лечение. Назначается стрептомицин внутримышечно в дозе 0,5 г 2 рам в день, при легочных и генерализованных формах по ! г 2 раза в день Длительность курса 710 дней. Можно назначать гентамицин в дозе 1,7 мг/кг через каждые 8 ч в течение 710 дней. Можно использовать тетрациклин (по 0,40,5 г 4 раза в день) или левомицетин (по 0,50,75 г 4 раза в день) также в течение 7-10 дней. При флюктуации бубонов рекомендуется провести аспирацию содержимого. При затяжных и хронических формах применяли (до введения в практику антибиотиков) вакцину подкожно или внутримышечно в дозе от 1 до 15 млн микробных тел на инъекцию с интервалом в 35 дней (курс до 10 гагьекций). В настояшее время вакцину применяют очень редко
Профилактика и мероприятия в очаге. Ограничение контактов с грызунами. Соблюдение техники безопасности работниками, подвергающимися риску инфицирования. По эпидемиологическим показаниям проводят плановую вакшшопрофилактику живой противотуляремийной вакциной. Больные туляремией опасности для окружающих не представляют.
ЧУМА
Чума (pestis) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся тяжелейшей интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатической системы, легких и других органов Чума относится к группе особо опасных карантинных инфекций.
Этиология и эпидемиология чумы.
Этнология. Возбудитель ч)т\ш (Versinia pestis) относится к семейству Enterobacteriaceae роду Yersinia, имеет вид полиморфной палочки длиной 1-3 мкм и шириной 0,3-0,7 мкм; концы ее закруглены, а середина несколько вздута вследствие чего она имеет бочкообразную (овоидную) форму. Палочка легко окрашивается обычными анилиновыми красками, грамотрицательна, характерна биполярность окраски, когда средняя часть окрашивается бледнее, чем концы, спор не образует, заключена в слизистую капсулу, неподвижна. Возбудитель чумы - факультативной анаэроб, хорошо, но замедленно растет на обычных питательных средах при рН 6,9-7,2 и оптимальной температуре 38°С. При росте в бульоне характерно наличие в верхних слоях пленки со спускающимися вниз наподобие сталакитов нитевидными образованиями и хлопьевидного осадка на дне пробирки. Характерны также колонии на агаре, центральная часть которых окружена нежным ободком, напоминающим кружеве. Токсические субстанции выделявшиеся из микроба чумы, обладают свойствами эндо- и экзотоксина и содержатся в клетке в капсульной субстанции микроба. Различают термостабильный соматический антиген и термолабильный капсульный антиген.
Устойчивость микроба чумы ко внешним влияниям невелика. Особенно губительны для него высокая температура, прямой солнечный свет, высушивание, конкуренция гнилостных микробов; низкую температуру он переносит хорошо. Нагревание убивает палочку при 60° С в течение 40-60 минут, при 70 С - через 3-10 минут и при 100° С палочка гибнет через несколько секунд. Обычные дезсредства (сулема разведении 1:1000, 3-5% раствор лизола, 5% раствор карболовой кислоты, 10% раствор известкового молока) вызывают гибель возбудителя в течение 2-5-10 минут.
Эпидемиология. Выделяют 2 типа очагов чумы: антропоургические ("крысиные", или "городские"), наиболее молодые очаги, существование которых связано с деятельностью человека, и природные, "дикие", очаги, где инфекция с древних времен поддерживается у диких грызунов.
Болеют чумой крысы, суслики, тарбаганы (сурки), песчанки, мыши и некоторые другие грызуны. Среди грызунов наибольшее эпидемиологическое значение имеют крысы, как наиболее распространенные и обусловливающие наличие чумы в главнейших мировых очагах. Среди грыз^ов основную роль играют преимущественно три вида крыс: черная крыса, преобладавшая в Индии; серая обыкновенная крыса (пасюк) и египетская (александрийская, или рыжая) крыса, роль которое менее значительна, чем первых двух.
Являясь весьма восприимчивыми к чумной инфекции, грызуны обычно заболевают острой формой чумы и погибают. Но у некоторых из них инфекция переходит в хроническое состояние, что поддерживает наличие очагов чумы в данной местности. В умеренном климате грызуны впадают зимой в спячку, и заболевание чумой у них приобретает затяжное характер, переходит в дремлющую инфекцию. Сохранившийся таким образом возбудитель обусловливает появление эпизоотии весной. Переносчиками инфекции от грызуна к грызуну и от грызуна к человек являются блохи. Переносчиками чумы могут быть только взрослые блохи. Считается, что человеку инфекция заносится не о укусом блохи, а при втирании в кожу ее фекальных масс или масс, срыгиваемых во время питания. Блоха способна передавать чумную 1шфекцию черев 5-7 дней после того, как она насосалась инфицированною крови.
Источник заражения, механизм передачи инфекции и течение эпидемий бубонной и легочной чумы резко различаются. Основным источником при бубонной чуме являются различные виды грызунов. Люди заражается через укусы крысиных блох.В природных очагах чумы человек заражается при непосредственном контакте с больными грызунами и их трз'пами. Такой механизм заражения возможен в местах, где грызуны являются предметом промысла местного населения с целью добычи шкурок (суслики, сурки) или уничтожаются как вредители сельского хозяйства. Снятие шкурки грызуна, разделка тушки производится как правило, без соблюдения мер предосторожности.
В очагах с умеренным климатом подобные заболевания наблюдаются в летне-осеннее время, в очагах с жарким климатом - в весенний период.
Человек, больной бубонной чумой, до вскрытия бубона не представляет опасности для окружающих, и даже после вскрытия нагноившегося бубона эта опасность невелика, так как выделяемый гной содержит очень мало чумных микробов или последние вовсе отс)тствуют. При переходе бубонной чумы в септическую или легочную форму больной, выделяя возбудителя с мокротой, мочой, испражнениями, становится источником чумной инфекции. В этот период человек от человека может заразиться через инфицированные предметы обихода, чаще воздушно-капельным путем.
Таким образом, в развитии эпидемии чумы можно выделить три периода. Первый период - чума среди грызунов, передача возбудителя происходит по схеме: грызун-блоха-грызун. Во втором периоде в эпидемическую цепь включается человек: грызун-блоха-человек. Среди людей сначала возникают случаи бубонной чумы, которая у отдельных больных может осложняться легочным поражением (вторичная легочная чума). В третьем периоде эпидемии болезнь передается аэрозольным путем от человека х человеку по схеме: больной вторичной легочной чумой - больной первичной легочной чумой - больной первичной легочной чумой.
Восприимчивость человека к чумной инфекции очень высока. Перенесенная болезнь оставляют довольно прочный иммунитет, хотя повторные случаи чумы возможны. Патогенез и патанатомия чумы.
Возбудитель чумы может быть занесен в организм человеке различными путями: через кожу «слизистые оболочки, дыхательные пути, пищеварительный тракт. Локализация входных ворот влияет на клинические проявления чумы.
Наиболее часто местом проникновения инфекции является кожа, причем заражение может наступить и без видимых нарушений ее целости. Но кожа только изредка (около 3-х случаев) дает реакцию на месте проникновения чумной палочки в виде кожной формы чумы. В этих случаях на коже возникает пятно, переходящее последовательно в папулу, везикулу, пустулу с кровянисто-гнойным содержимым. Пустула изъязвляется и образуется язва с приподнятыми красными краями в виде валика. Иногда первичное поражение кожи проявляется в виде плотного неподвижного карбункула. На месте карбункула образуется язва. В пустулах и карбункулах содержится большое количество чумных микробов.
Гораздо чаще чумная палочка, попав на кожу человека и не вызвав воспалительных изменений, проникает дальше и с током лимфы заносится в ближайший регионарный узел. В лимфатическом узле и прилежащих тканях возбудитель чумы вызывает воспалительные изменения, весьма характерные для бубонной формы заболевания.
Патогенетически различают первичные и вторичные бубоны. Возникая лимфогенно, первичные бубоны всегда имеют территориальную связь с местом входных ворот инфекции. Вторичные же бубоны всегда возникают гематогенно, чаще всего это происходит в более поздние сроки, причем могут быть поражены самые различные лимфатические узлы как периферические, так и глубокие. Вторичные бубоны чаще бывают множественными. Первичные бубоны в зависимости от продвижения инфекции принято делить на бубоны первого, второго и т.д. порядка.
Патологоанатомичсски в бубонах обнаруживается- острое геморрагически -некротическое воспаление наряду с явлениями гиперплазии стромы узла. В синусах последнего содержится огромное число чумных палочек. В процесс вовлекается окружающая клетчатка. Вследствие периаденита в тканях, окружающих пораженные лимфатические у злы, возникает отек, убывавший к периферии. На разрезе обнаруживается спаянность лимфатических с узлов в пакет и обильное пропитывание их и окружающее клетчатки кровью и серозно-кровняннстой жидкостью. В дальнейшем иногда происходит гнойное расплавление б_\бона с образованием полости прорыва и опорожнения его
Чаще всего первичные бубоны бывают единичными, реже их бывает два или более. Из первичных бубонов микробы распространяются лнмфогеппым и гематогенным путем. Вторичные бубоны характеризуются меньшими размерами, отсутствием периаденита.
Кожная форма чумы, как правило, в дальнейшем комбинируется с присоединяющимся регионарным бубоном (кожно-бубонная форма).
При первичной септической форме чумы (1-10%) характерно проникновение возбудителя в силу ряда условий (массивная доза инфектанта. недостаточность защитных факторов организма, слабость лимфатического барьера и т.д.) через кожу и слизистые оболочки, прорыв через лимфатические узлы и поступление микробов чумы в общий ток крови, что быстро вызывает генерализацию процесса. .Отсутствие объективных проявления на месте внедрения возбудителя со стороны коми и слизистых и со стороны лимфатических узлов, лежащих но пути продвижения чумной палочки, является кардинальным и непременным признаком, характеризующим первичную септическую форму чумы. Наблюдается бактериемия с заносом возбудителя во внутренние органы и.ткани. Характерны мелкие и крупные кровоизлияния, гемолиз эритроцитов, пропитывание гемоглобином эндокарда, стенки сосудов. Во внутренних органах отмечаются дистрофические изменения. Селезенка увеличена, полнокровна, кровоизлияния в капсулу. На вскрытии характерна картина геморрагической септицемии. Больной септической формой чумы выделяет возбудителя с мочой, калом, мокротой, что делает таких больных эпидемиологически очень опасными.
При первично-легочной чуме пневмония сначала имеет серозно-геморрагический характер, а в последствии переходит в некротический. В патологический процесс- часто вовлекается плевра с развитием фибринозного или фибринозно-геморрагического плеврита.
Патоморфологически различают три варианта .-. проявлении первичное легочной чумы: 1)лобулярная бронхопневмония; 2)сливная лобулярная (псевдолобарная) бронхопневмония; 3) лобарная пневмония. Классификация чумы.
Согласно классификации Г.П.Руднева (1970) различают следующие клинические формы чумы:
A. Преимущественно локальные формы (обычно периферические с относительно скудной внешней диссеминацией): 1) кожная
2)бубонная
3) кожно-бубонная
Б. Внутренне-диссеминироранные, или генерализованные, формы
1) первично-септическая »
2) вторично-септическая.
B. Внешне-диссемпнирующие формы (центральные, чаще с обильной внешне диссеминацией):
первично-легочная ,
вторично-легочная
кишечная.
·
Общая клиника. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 10 суток, чаще он длится 3-6 дней. У ЛИЦ, получавших профилактические прививки или антибиотики с профилактической целью, инкубационный период может удлиняться до 8-10 суток. При первичной легочной и септической чуме инкубационный период обычно короче (до 1-2 суток и даже до нескольких часов'].
Независимо от клинической формы, как правило, заболевание начинается внезапно, без продромального периода. Быстро развивается картина сильной интоксикации. При резком. чаще многократном ознобе температура круто поднимается до 38-39" С и выше. Характерна сильная головная боль, нарастающее чувство разбитости, мышечные боли, иногда рвота. Температура продолжает оставаться на высоких цифрах, а у более тяжелобольных поднимается еще выше. У некоторых больных отмечается нарастание беспокойства, непривычная суетливость, излишняя подвижность. Головная боль и чувство разбитости нарастают, жар сочетается с гиперемией лица и особенно конъюнктивит. Язык покрывается характерным белым налетом i," натерты и мелом") и притхает, что вместе с сухостью во рту делает речь невнятной. В более тяжелых случаях развивается бред галлюцинаторного характера, в бреду больные особенно беспокоены, часто соскакивают с постели, стремясь кули-то убежать Шатающаяся походка, гиперемия лица и конъюнктив, а также невнятная речь напоминают поведение опьяневших. В дальнейшем, в особо тяжелых случаях, отмечается цианотичность. заострение черт лица. Порой появление на нем страдальческого выражения, иногда Ужаса
Со стороны сердечно-сосудистой системы имеются явные и резкие нарушения пульса, его наполнения, ритма, частоты (до 120-160 и более ударов в мшгуту), глухие тоны и значительное снижение артериального давления. Пульс при чуме яатяется весьма точным и чутким показателем тяжести болезненного процесса. У тяжелобольных обнаруживается частый, нередко дикротпческий, иногда нитевидный пульс Почти аналогичное значение имеет артериальное давление. Больные чумой погибают при нарастав щей слабости сердца.
Картина периферической крови характеризуется иейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы атево,
Клиника локали човаш ii.ix форм чумы.
При кожной фгрме, наолю.ъттейся сраннтслын) релко. и. как правша, перехолшей в кожно-оубончую, изменения со стороны кожи протека!"'! в следующем порядке: пятно, папула, везикула, пустула, язва. Однако наличие всех >тих чтапов иеобяза!с.п,но. Практически врач обычно наблюдает больных либо уже с пустулой, либо с язвой. Пустула, окруженная зоной красногы. с багровым -оттенком ближе к центру, наполнена темно-кровавым, иногда черноватым содержимым. Зона красноты явно выступает над уровнем прилегающей здоровой кожи (багровый вал), от которой она нередко отграничена. Такой чумной карбункул отличается значительной болезненностью, редко усиливающейся при надавливании, что важно ятя диагностики. Когда п\стула лопается, образуется язва с желтоватым инфильтрированным
твердым дном, покрывающаяся затем темным струпом. Чумные язвы на коже отличаются крайней длительностью течения,
заживают медленно, образуя рубцы.
Для бубонной формы чумы бубон является кардинальным симптомом. Для раннего обнаружения его надо производить тщательное объективное обследование. Ранними признаками являются следующие: в том месте, где должен развиться бубон, больной ощущает сильнейшую боль, которая затрудняет движения рукой, ногой и т.д. Позже больной может принимать из-за более неестественные, вынужденные положения (согнутая нога, оттопыренная рука, согнутая шея и т.д.), однако эти явления наблюдаются далеко не всегда. Первичные бубоны первого порядка развиваются обычно уже в самые первые дни болезни. Вторичные бубоны (вообще необязательные в каждом случае бубонной чумы) появляются обычно позже, в различные сроки после начала заболевания. Лимфангоиты, как правило, не наблюдаются.
Наиболее часто (около 55%) бубоны возникают на нижних конечностях, реже в подмышечной области, на шее, в околоушной области. В прогностическом отношении наиболее опасны шейные и подмышечные бубоны, так как они чаще всего приводят к осложнению в виде вторичной легочной чумы.
Клинически бубон характеризуется следующими признаками: кожа над образующимся или уже возникшим бубоном в первый период не изменена, затем по мере увеличения бубона она краснеет, натягивается, иногда несколько блестит, лоснится. Сам бубон в первые дни заболевания может прощупываться в виде отдельного небольшого уплотнения, привлекающего внимание больного своей резкой болезненностью. В дальнейшем лимфатический узел ясно набухает, иногда окружающая его клетчатка несколько отечна, кожа над ним приобретает цианотичный оттенок, главным образом, в центре. ' Болезненность в это время может несколько уменьшиться. В процесс обычно вовлекается вся группа лимфатических узлов и j окружающие ткани (периаденит), образуется единый конгломерат, лишь изредка сохраняющий характер бугристой дольчатости. Отсутствие четких контуре» бубона должно рассматриваться как весьма важный и характерны» диагностических признак чумного бубона. Уплотнение имеет сначала как бы хрящевую консистенцию, которая по мере развития нагноительного процесса становится тестоватой, а затем в бубоне появляется флюктуация. Наличие периаденита обусловливает тесную спаянность бубона с прилегающими тканями и обычно с кожей.
Дальнейший исход бубона может быть следующим: 1) полное рассасывание; 2) гноевидное размягчение с самоизъязвлением; 3)стойкое затвердение (длительное состояние как бы консервирования бубона), или так называемый склероз бубона (наблюдается нередко).
Без лечебного вмешательства нагноившийся бубон может самостоятельно вскрыться и дать изъязвление с плохо заживающей фистулой. При самоизъязвлении бубона возможно присоединение довольно обширных аденофлегмон, часто присоединяется вторичная инфекция, заживление наступает медленно и с образованием рубцов.
Хотя типичной температурной кривой при бубонной форме чумы у человека нет, но все же в большинстве случаев в остром периоде бубонной чумы высота подъема и ход температуры служат показателями тяжести заболевания. Течение бубонной чумы может меняться главным образом в зависимости от осложнений. В эпидемиологическом отношении наиболее опасны осложнения специфического характера со стороны легких (вторичная легочная чума), она встречается примерно в 5-10% случаев. Поэтому больной с бубонной формой чумы обязательно должен подвергаться всестороннему клиническому исследованию и особенно систематическому исследованию легких. Клиника .легочных форм чумы.
При развитии вторичной легочной чумы отмечается появление температуры, острые колющие боли в груди, появление кашля с последующим выделением типичной кровавой мокроты, содержащей большое количество чумных палочек. На основании данных перкусии и аускультации обычно устанавливается диагноз лобулярной, реже псевдолобарной пневмонии.
У больных с бубонною формой чумы может развиться вторичная септическая чума, что отмечается чаще у тяжелобольных и в значительной степени повышает эпидемиологическую опасность таких больных. Встречающихся изредка вторичных чумной менингит, как правило, заканчивается смертельно.
Первичная легочная чума представляет собой наиболее опасную в эпидемиологическом отношении и исключительно жестокую клиническую форму болезни. По Г.П.Рудневу различают три основных периода болезни. Период начального лихорадочного возбуждения, период разгара болезни и сопорозный (терминальный). Клиническая картина, особенно в первые часы заболевания может быть весьма различной» Обычно отмечается внезапное начало, ознобы, быстрое повышение температуры, весьма сильная головная боль, часто неоднократная рвота, позже режущие боли в груди, сердцебиение, чрезмерное учащение пульса, сильная одышка, нередко бред, еще позже прострация и «наконец, кома, кончающаяся смертью. Кашель может появиться как с самого начала, так и в более поздние периоды болезни .Количество мокроты может варьировать от нескольких плевков при "сухой" чумной пневмонии до громадных количеств (целыми тазами) при "обильною влажной" форме. Мокрота вначале пенистая, стекловидная, прозрачная, затем приобретает кровянистый вид. Позже она становится чисто кровавой. Обычно мокрота бывает жидкой консистенции, что я&чяется одним из диагностических признаков. При клиническом обследовании поражает скудность выявленных физикальных данных со стороны легких, что диаметрально противоположно крайне тяжелому общему состоянию больного и является достаточно типичным. Сумма объективных данных позволяет рассматривать процесс как плевропневмонии, лобулярную или псевдолобарную пневмонию.
В период разгара первичной легочной чумы характерно возбужденно-бредовое состояние, которое бистро сменяется периодом общего угнетения. В это время у больных повторяются ознобы, иногда потрясающие, реже возникает чувство жара. Беспокоит мучительная головная боль, иногда появляется неоднократная рвота и боли в эпигастральной области. По мере развития заболевания у больных путается сознание, обнаруживается беспокойное поведение, буйство, бред.
Лицо больного легочною чумой имеет ярко выраженный румянец с цианотичным оттенком. Дыхание частое, в тяжелых случаях поверхностное (до 30-60 раз в минуту), на вдохе больные отмечают боль в груди или под лопатками Физикальные данные со стороны легких в первые сутки заболевания отсутствуют или очень скудные, затем при перкуссии выявляется зона притупления в пределах сегмента или целой доли легкого. В этих участках отмечается ослабленное или с бронхиальным оттенком дыхание, рассеянные сухие и влажные, часто крепитирующие хрипы.
В дальнейшем развивается сопорозное состояние, нарастает одышка, лицо больного становится синюшным. Силы больного явно угасают, пульс учащается и становится нитевидным. Иные больные впадают в кому, иные гибнут во время неоднократных попыток встать и бежать. Болезнь тянется всего 3-5 днем, очень редко дольше и без лечения заканчивается смешъю.
Клиника септических форм чумы.
Для первичной септической формы чумы характерны многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки. Тяжелая септицемия сочетается с кровотечениями из почек, кишечника и кровавой рвотой. Важно, что генерализация процесса возникает и развивается без предшествующих явлений местного порядка. В клинической картине при септической форме чумы, кроме отмеченных характерных множественных кровоизлияний, на фоне высокой лихорадки преобладают явления общей интоксикации и особенно угнетения центральной нервной системы. Выражены резкая одышка, цианоз, нитевидный пульс. Заболевание септической формой обычно быстро ведет к смертельному исходу.
Помимо вышеописанных форм существуют стертые, легкие, субклинические формы чумы. Диагностика чумы.
Для диагноза особенно трудны первые случаи чумы. Большое значение имеют клинический осмотр и эпидемиологических анамнез. Следует учитывать профессиональные и бытовые факторы (охота на тарабаганов, контакт с грызунами, употребление в пишу верблюжьего мяса и т.п.). Надо выяснить, не было ли подобных заболеваний в семье, у соседей и т.д. Важно максимально уточнить время начала заболевания, клинические проявления начального периода и своевременно использовать лабораторные методы исследования. Лабораторная диагностика. Точный диагноз чумы, особенно первых случаев заболевания, без лабораторного исследования почти невозможен. Все исследования с целью обнаружения возбудителя чумы проводят я специальных лабораториях с соблюдением мер предосторожности, предусмотренных инструкцией о режиме работы противочумных учреждения.
Материалом для исследования от людей с подозрительным на чуму заболеванием служат: при бубонной форме пунктат из бубона или отделяемое при вскрывшемся бубоне; при кожною форме содержимое везикул, пустул, карбункулов, отделяемое язв; при легочной чуме мокрота и слизь из зева; при септической и всех выше перечисленных формах кровь. Материал от больных людей должен быть собран до начала лечения антибиотиками. Собранный материал исследуют бактериоскопическим, бактериологическим и серологическими методами. При бактериоскопическом исследовании нахождение в препаратах грамотрицательных овоидных биполярно окрашенных палочек позволяет поставить предварительный диагноз чумы (через 20-30 мин. от начала исследования) с учетом клинических и эпидемиологических данных. Биологическое исследование материала от больных или трупов людей является обязательным, для биопробы используют морских свинок или белых мышей.
Из серологических методов диагностики чумы используются РИГА, РНАг, РНАт, РТПГА. Эти реакции используются в основном для ретроспективного диагноза. В качестве экспресс-диагностики может быть использован метод флюоресцирующих антител, что позволяет дать ориентировочный ответ о наличии чумного микроба в исследуемом материале в течение 1-3 часов. Лечение и профилактика чумы.
Больные чумой подлежат обязательной госпитализации в специальный чумною стационар. Лечение больных должно быть комплексным с включением этиотропных и патогенетических средств, с соблюдением строгого индивидуального подхода в каждом отдельном случае»
В настоящее время антибиотики имеют ведущее значение в терапии больных чумой. Из антибиотиков наиболее испытаны в клинической практике препараты стрептомицинового ряда (стрептомицин, дигидрострептомицин, пасомищш). Из антибиотиков тетрациклинового ряда в лечении чумы применяются окситетрациклин и хлортетрациклин.
При бубонной форме стрептомицин назначается в суточной дозе 1,5-3 г (по 0,5-1 г 3 раза в сутки) внутримышечно продолжительностью 7-10 дней, в том числе 3-5 дней после снижения температуры. Эффективным считается сочетание стрептомицина в выше указанной дозе с тетрациклинами по 0,5 г внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.
При легочной и септической формах чумы суточная доза стрептомицина увеличивается до 3-4 г (по 0,75-1 г 4 раза в сутки) внутримышечно продолжительностью 7-10 дней. С успехом применяется сочетание стрептомицина с тетрациклинами: разовая доза стрептомицина 0,5-1 г, внутримышечно 4 раза в сутки, а хлортетрациклина внутрь 0,5 г или окситетрациклина внутримышечно 0,2-0,3 г 4 раза в сутки; продолжительность курса 7-10 дней. Помимо этиотропной терапии важным принципом является борьба с интоксикацией и гемодинамическими расстройствами. Из дезинтоксикационных средств применяется внутривенное капельное введение растворов Рингера-Лока и Филлипса № 1, "Трисоль", "Квартасоль", 5% раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина. Эти растворы вводятся струйно до восстановления пульса и артериального давления, а после устранения острой сосуд стой недостаточности - капельно. Если введением лечебных растворов в вену не удается ликвидировать сосудистые расстройства, перфузионную жидкость добавляют катехоламины (адреналин, норадреналин, мезатон) в обычных дозах, 2-3 мл кордиамина, глюкортикостероиды (100-150 мг преднизолона или эквивалентные дозы других препаратов). Вливание смеси производится со скоростью 40-60 капель в минуту до полной и стойкой ликвидации острых сосудистых нарушений.
Местные лечебные мероприятия применяются при бубонной и кожно-бубонной формах чумы в виде мазевых повязок. При наличии стойкой флюктуации или развитии некротических процессов показан разрез.
Реконвалесцентов бубонной формы чумы, выписывают из стационара не ранее 4 недель со дня клинического выздоровления после двухкратной (через 5-6 дней) контрольной пункции бубона с отрицательным результатом при бактериологическом исследовании пунктата.
При легочной форме чумы выздоравливающего выписывают после исчезновения всех клинических проявлений, при условии нормальною рентгенограммы легких и наличии нормальной температуры в течение 6 недель, а также после трехкратного отрицательного бактериологического исследования мокроты и слизи из зева, проводимого через каждые две недели.
Профилактика. Чума относится к конвенционным болезням, меры борьбы и профилактики которых регламентируются международными правилами и положениями. Представляется возможным выделить две группы мероприятия, осуществляющихся с целью предупреждения чумы: профилактические и противоэпидемические меры.
Чщш&Ш1&шъя№Ж^*Щ8?т.тржшта Tip шшгжуй тау=а«в -&Ьтетж "у -здповт тй направлены та
предотвращение дальнейшего распространения инфекции, локализацию эпидемического очага. Профилактические мероприятия предусматривают: а) охрану границ и территории страны от завоза инфекции; б) предупреждение заболевания в природных очагах; в) последовательное оздоровление природных очагов. В случаях появления заболевания у человека развертывается система противоэпидемических мероприятий, которая предусматривает: 1) изоляцию больного чумой в специальный госпиталь и лечение его; 2) активное выявление больных путем подворных обходов; 3) изоляцию больных с подозрением на чуму (лихорадящих) в провизорный госпиталь; 4) изоляцию лиц, общавшихся с больным чумой; 5)
дезинфекцию в очаге; 6) дератизационные и дезинсекционные мероприятия; 7) ограничительные (карантинные) меры, исключающие возможность выноса инфекции за пределы пораженной зоны; 8) при необходимости может проводиться вакцинация населения
Вакцинация против чумы проводится по эпидпоказаниям с помощью живой вакцины внутрикожно. Продолжительность иммунитета до 5 мес, поэтому при наличии показаний ревакцинация проводится через полгода. Контактным по чуме лицам проводится экстренная профилактика антибиотиками широкого спектра действия.
С целью предупреждения инфицирования медицинский персонал в госпиталях для больных чумой работает в защитных (противочумных) костюмах.
ИЕРСИНИОЗЫ
Описывается два заболевания: псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз.
Псевдотуберкулез - острая инфекционная болезнь с циклическим, склонным к рецидивам течением, полиморфизмом симптомов, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, печени, опорно-двигательного аппарата и кожи.
Кишечный иерсиниоз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением ЖКТ. Этиология и эпидемиология иерсиниозов.
Этиология. Возбудитель псевдотуберкулеза - Yersinia pseudotuberculosis и кишечные иерсинии-Y.enterocolitika, по своим биологическим свойствам имеет сходство с возбудителем чумы. Оба эти возбудителя относятся к одному роду иерсинии. Y.pseudotuberculosis - граммотрицательная палочка с закругленными краями .близкая к овоидной форме, длиною 0,8-2 мкм и шириной 0,4-0,8мкм.Окрашивается всеми анилиновыми красками.В мазках из бульонных культур красится биполярно, располагается цепочками.Спор не образует, подвижная только при 18-20 С.Возбудитель растет не только на обычных питательных средах, но и на обедненных питательными веществами.Наиболее благоприятной для роста является t-22-28 С. При нагревании до 100 С микроорганизмы погибают через 30-40 минут. При температуре 15-25 С-жизнеспособны.Иерсинии устойчивы во внешней среде благодаря психрофичьным свойствам. Кипячение,прямой солнечный свет.дезинфицирующие средства убивают иерсинии в течение нескольких минут. В воде при температуре 18-20 С они выживают в течение 1.5 месяцев,при 4 С-до 8 месяцев.в кале при комнатной температуре-7 дней,а в замороженном состоянии-до 3 месяцев. Размножаются в колодезной воде при 3-4С,быстро накапливаются в молоке.сохраняясь при 18-20 С до 3-х недель,в масле выживают до 5 месяцев.В стерильной влажной почве при 4-6 С размножаются с 16-х суток .сохраняясь до 283 дней.Установлена высокая устойчивость иерсинии к неоднократному (до 52 раз) замораживанию. На свежей капусте при температуре 5-10 С микроб может выживать до 55 суток, на огурцах и редиске при 8-14 С высевается в течение 2-3 недель с момента заражения.На яблоках,моркови,репчатом луке иерсинии могут выживать в течение 2 месяцев.На хлебе при комнатной температуре они сохраняются от 16 до 24 дней,в сахаре -до 3-х недель.
Y.pseudotuberculosis содержит соматический О- и жгутиковый Н-антигены. По различиям в О-антигене выделяют 6 серологических вариантов. Заболевания у человека чаще всего вызывают 1,реже 3 и 4 серовары. При разрушении микробной клетки выделяется эндотоксин. У некоторых штаммов 1 иЗ сероваров обнаружена способность к продукции экзотоксинов.
Обнаружена неодинаковая тяжесть псевдотуберкулеза у обладателей разных групп крови. Половину больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами болезни состаачяют лица с группой O(l). Преимущественно легко болеют люди , имеющие группы крови AB(IV) и В(Ш).Это объясняется изоантигенной близостью людей,имеющих В(ПГ) и AB(IV) группы крови и возбудителя псевдотуберкулеза.
Возбудитель кишечного иерсиниоза Iersinia enterocolitica очень сходна морфологически с Iersinia pseudotuberculosis. Различают их по биохимическим свойствам и антигенной структуре. По О - антигену известно 20 сероваров. В патологии человека имют значение ОЗ, 05, 08, 09.
Эпидемиология. Иерсинии - факультативные паразиты, способные обитать и размножаться как в организме теплокровных животных и человека, так и объектах окружающей среды-почве, воде,растительных субстратах. Между окружающей средой и организмом теплокровных животных непрерывно осуществляется его циркуляция. Большая адаптационная способность его обусловлена гетерогенностью популяций. Псевдотуберкулез-тигшчный сапрозгюантропоноз.
Основным источником и резервуаром инфекции являются мышевидные грыз)'ны, дикие и синантропные, домашние и дикие животные (170 видов млекопитающих и 124 вида рыб и птиц),которые,выделяя иерсинии во внешнюю среду с испражнениями и мочой,обсеменяют почву и воду. Почва является благоприятной средой для длительного существования возбудителя вне организма в сапрофитической форме.
Ведущий путь передачи инфекции-пищевой. Факторами передачи псевдотуберкулеза могут быть различные пищевые продукты и вода, употребляемые в пищу без термической обработки(овощные салаты,молочные продукты,хлебобулочные изделия.кондитерские изделия,сухофрукты и др.)
При бактериологическом исследовании грызунов положительные результаты получены в 2%,а в отдельных регионах от 5 до8,8%(Гродненская,Брестская,Минская области).Показатель обсемененности овощей в среднем по республике составил 1,5%, воды открытых водоемов-1,2%,смывов с тары.оборудования овощных складов, магазинов, мясокомбинатов-1,3%. Роль человека, как источника инфекции, незначительна.
К псевдотуберкулезу восприимчивы взрослые и дети,но у последних он регистрируется чаще.Это во многом связано с тем, что большая часть детей находится в коллективах (детские сады,ясли,школы-интернаты) с общим пищеблоком.
Для псевдотуберкулеза характерна выраженная сезонность с двумя подъемами (март-май и август -сентябрь). Спорадические случаи встречаются круглый год. Классификация иерсиниозов.
ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ (гастроэнтероколит, гастроэнтерит, энтероколит, энтерит, острый терминальный илеит, мезаденит, аппендицит) -20-40 %
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ (скарлатинолодобная, артралгическая, желтушная, катаральная, септическая) -60-70%.
По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая. "
По течению: с рецидивами и без рецидивов.
По длительности: острое, затяжное и хроническое течение и к-ттитпгя п^пяти-ти» iw-зчтк»тниоо Жа^кЛ
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИЕРСИНИОЗОВ.
Диагностика. Во время эпидемических вспышек клиническая диагностика ПТ не трудна. Труднее диагностировать первые случаи в период вспышек и спорадические заболевания.
Волнообразная лихорадка, симптомы общей интоксикации, катаральное воспаление слизистых оболочек рото - и носоглотки, скарлатиноподобная сыпь, симптомы поражения ЖКТ, печени и суставов, изменения со стороны периферической крови ( лейкоцитоз нейтрофильный, ускорение СОЭ ), тщательно собранный эпиданамнез ( жилищные условия, характер питания, хранение продуктов, наличие грызунов ) - позволяют в ряде случаев поставить правильный диагноз.
Лабораторная диагностика осуществляется при помощи бактериологического и серологического методов, они взаимно дополняют друг друга. Для бакисследования используют: кал, мочу, мокроту, ликвор, носоглоточные смывы, содержимое удаленного аппендикса, а при летальных исходах- посевы производятся из мезентериальньгх узлов, абсцессов.
Забор материала - до начала лечения. Бакисследование крови и носоглоточного смыва надо стараться проводить в 1 неделю болезни. Бакпосевы фекалий следует делать на протяжении всего периода болезни, во время обострений и рецидивов. Этот метод дает подтверждение клинического диагноза в 60 - 70 % случаев. В последние годы предложен ускоренный метод бакдиагностики ПТ, который основан на использовании более высокой Т ( 29 С ) инкубирования посевов материала в среде накопления, что ускоряет размножение возбудиталя. Отрицательные последствия размножения посторонней микрофлоры снижаются обработкой материала перед высевом его на дифференциальную среду 0,5 % раствором едкого калия. В качестве среды накопления лучше всего пользоваться фосфатно - буферным раствором ( неприхотливость ПТ микроба к питательным средам создает ему преимущества роста). Серологические методы - РА и РИГА. Забор крови дважды : 1) в начале болезни ( не позднее 3-6 дня ), в конце 2 - ой - начале 3 - ей недели ( парные сыворотки ). Диагностический титр 1:200 - 1:400. Максимальный уровень антител - к 3 - ей неделе с последующим снижением через 6-12 месяцев. Серологически диагноз верифицируется у 65 - 82 % больных.
В последние годы предложен экспресс - метод коагглютинации (КОА), основанный на способности штамма золотистого стафилококка извлекать из сыворотки и адсорбировать на своей поверхности сорбенты Ig G - антигена. Стафилококки выполняют в этой реакции роль активных сорбентов Ig G - антител и манифестаторов специфического взаимодейсвия их с антигенами. Могут быть использованы для диагностики МФА, ИФА, РИА и др.
Апробированы и будут в скором времени широко использоваться такие современные методы, как иммуноблотинг и полимеразная цепная реакция ( ПЦР ). Эти методы увеличивают вероятность правильного лабораторного диагноза уже при первом исследовании больного. Так для постановки диагноза при помощи ПЦР достаточно несколько молекул ДНК иерсиний в исследуемом материале.
Лечение. Основные задачи: купирование острых проявлений; устранение патологических изменений в различных органах; профилактика обострений и рецидивов.
Этиотропное лечение. Изучение чувствительности выделенных от больного культур иерсиний показало их высокую чувствительность к вибрамицину, аминогликозидам, цефалоспоринам третьего поколения,
фторхинолонам,имипененам,реже к левомицетину, ампициллину.
Вибрамицин-100 мг в день( в первый день-200 мг)
Гентамицин-80 мг 3 раза в сутхи в/м. - Левомицетин-0,5 4 раза в сутки per. os.
Ципринол 250 мг 2 раза в сутки per. os.
Ципробай 500 мг 2 раза в день.
Цифран 200 мг в/в.
Абактал 400 мг 2 раза в день.
Курс антибиотикотерапии -10-12 дней.
Дезитоксикационная терапия- глюкоза, гемодез, солевые растворы, реополш"люкин,альбумин, в/венно капельно. j%
Метод энтеросорбции («Белосорб» - по 15 г 2 раза в день за 2-2,5 часа до еды в течение 3 дней) позволяет сократить длительность интоксикации, лихорадки и кишечной дисфункции.Метод технически прост и безвреден.
По показаниям больным назначают диуретики, оксигенотерапию,кардиотонические средства .десенсибилизирующие. При очень тяжелой форме и упорной узловатой эритеме - глюкокортикостероиды, нестероидные противовосполительные препараты (вольтарен, индометацин). Дта предупреждения рецидивов и обострений -иммуностимуляторы: пентоксил, метилурацил, тималин, Т - активин, тимоген.
БРУЦЕЛЛЕЗ
Бруцеллез (brucellosis) инфекционно-аллергическое заболевание, имеющее наклонность к хроническому течению. Характеризуется длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой, мочеполовой и других систем организма.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БРУЦЕЛЛЕЗА.
Этиология. В настоящее время известны шесть основных видов возбудителей бруцеллеза: Br. melitensis, Br. abortus bovis, Br. abortus suis, Br. neotomae, Br. cards, Br. ovis.
Основными носителями Br. melitensis являются овцы и козы, Вг. abortus bovis поражает преимущественно крупный рогатый скот, Br abortus suis - свиней; Вг. neotomae - пустынных кустарниковых крыс Вг canis собак, Br. ovis овец. Каждый из видов бруцелл подразделяется на биотипы с различно выраженной патогенностью. Дтя человека непатогенна Вг. neotomae, значение в патологии человека. Br. ovis изучается.
В морфологическом отношении виды бруцелл не отличаются друг от друга Микробы имеют шаровидную гаи овоидную форму; размеры их 0 3-0,6 мкм, грамотрицательны, могут расти на обычных питательных средах В первых генерациях при высеве из организма бруцеллы растут медленно (24 нед), при пересевах их рост ускоряется. Под влиянием антибиотиков бактерии способны трансформироваться в L-формы. Бруцеллы характеризуются высокой способностью к инвазии и внутриклеточному паразитированию. При их разрушении выделяется эндотоксин.
Бруцеллы неустойчивы к высокой температуре: при 60 °С они погибают в течение 30 мин; кипячение моментально губит бактерии. При низких температурах они могут сохраняться длительное время. Бруцеллы быстро погибают под
Эпидемиология. Источниками бруцеллезной инфекции людей являются мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, а в некоторых местах и северные олени. Наиболее важное эпидемиологическое значение принадлежит мелкому рогатому скоту вследствие облигатной патоген-ности для человека Br. melitensis. Эпизоотии бруцеллеза среди овец и коз влекут за собой эпидемические вспышки одноименного заболевания у людей. Br. abortus bovis, Br. abortus suis менее патогенны для человека. По этой причине крупный рогатый скот и свиньи имеют меньшее эпидемиологическое значение.
При совместном содержании или выпасе нескольких видов больных и здоровых домашних животных происходит обмен между различными видами бруцелл. В этом процессе большое эпидемиологическое значение приобретает миграция Br. melitensis с мелкого рогатого скота на крупный рогатый скот и другие виды животных. Больной человек не является источником инфекции.
Заболевание бруцеллезом животных в период беременности в большинстве случаев влечет за собой аборт. В абортированном плоде, оболочках, околоплодной жидкости, плаценте возбудитель содержится в большом количестве. У животных бруцеллы выделяются с мочой, испражнениями и молоком, а у абортировавших и с околоплодной жидкостью.
В передаче инфекции от животных к человеку большое эпидемиологическое значение имеют мясо и сырые молочные продукты: брынза, сыр, молоко, мясо. В сырых молочных продуктах бруцеллы сохраняются 1560 дней, в мясе
до 20 дней. Выделениями больных животных, содержащими бруцеллы, загрязняются шерсть, корм, подстилка в стойлах, почва, вода и др. Все эти инфицированные объекты могут служить факторами передачи возбудителя.
Заражение человека бруцеллезом обычно происходит алиментарным или контактным путем. Однако возможен и аэрогенный механизм заражения, обусловленный проникновением микробов через верхние дыхательные пути с пылевыми частицами шерсти, навоза, подстилки, земли. В интенсивных очагах, особенно овечьего и свиного бруцеллеза, основным является контактный щть заражения человека. При этом микробы проникают через кожные покровы лиц, обслуживающих животных или обрабатывающих сырье животного происхождения.
Иммунитет при бр)гцеллезе ненапряженный и непродолжительный, в среднем он длится 69 мес. Иммунитет не является строго специфическим. Это дает возможность вакцинировать людей маловирулентным штаммом коровьего типа (Br. bovis), создавая иммунитет к овечьему типу (Br. melitensis). Классификация бруцеллеза.
Классификация Г. П. Руднева (1955). Выделяют острую (до 3 мес), подострую (до 6 мес), хроническую (более 6 мес) и резидуальную (клиника последствий) формы бруцеллеза. В данной классификации учитывается не только длительность течения, но и степень тяжести инфекции (легкая, средней тяжести, тяжелая форма), а также фазы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации процесса в каждом отдельном случае заболевания.
Хронический бруцеллез развивается чаще всего вследствие ранее перенесенных острой и подострой форм инфекции и ее рецидивов. Однако допускается возможность развития непосредственно после периода первичной латенции и первично-хронического бруцеллеза.
Г. П. Руднев (1966), исходя из полиморфизма клинической картины, предложил клиническую классификацию хронического бруцеллеза.
I. Висцеральная форма: 1) сердечно-сосудистая; 2) легочная; 3) гепатолиенальная. *
II. Костно-суставная, или локомоторная, форма: 1) поражение суставов, 2) поражение кострй; 3) поражение мягкого скелета; 4) комбинированная.
Нервная форма (неиробруцеллез): 1) поражение периферической нервной системы; 2) поражение ЦНС; 3) психобруцеллез.
Урогенитальная форма.
V. Клинически комбинированная форма.
VI. Хронический бруцеллез-микст: 1) бруцеллез в сочетании с малярией; 2) бруцеллез в сочетании с туберкулезом; 3) бруцеллез в сочетании с сифилисом и другими инфекциями.
Клиника острого бруцеллеза.
Инкубационный период при бруцеллезе длится от 7 до 30 дней и более. Клиническая картина заболевания весьма полиморфна и может варьировать как по длительности течения, так и по разнообразию симптомов.
При острой форме бруцеллеза в течение одного и того же дня у больных наблюдаются однократные и многократные познабливания, иногда потрясающий озноб. В начале озноба температура тела иногда падает ниже нормы, затем возникают жар, сухость во рту, постепенно нарастает температура. Каждый раз озноб и повышение температуры завершаются профузным потоотделением. Лимфатические узлы, особенно шейные и подмышечные, увеличены до размеров фасоли, безболезненны и не спаяны с окружающей тканью. Иногда в процесс вовлекаются мезентериальные лимфатические узлы В подкожной клетчатке, в области сухожилий и мышц образуются плотные, болезненные узелки фиброзиты и целлюлиты.
У большинства больных обнаруживаются умеренное расширение границ сердца, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке; в тяжелых случаях могут развиться миокардит, эндокардит, перикардит. Артериальное и венозное давление понижено. Частота пульса соответствует температуре. У ряда больных бывают дикротия пульса, иногда
экстрасистолии. Повышается проницаемость капилляров.
При острой форме заболевания, по мере развития токсикосептического процесса, выявляются изменения со стороны органов дыхания: катары верхних дыхательных путей, бронхиты, бронхопневмонии, бронхоадениты.
Печень и селезенка увеличены, мягкие, болезненные при пальпации. При поражении печени часто отмечаются ноющие боли в правом подреберье, редко небольшая желтуха.
О поражении нервной системы в разгаре острой формы заболевания свидетельствуют головные боли, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, чрезмерно быстрая утомляемость, нарушение сна. В тяжелых случаях бруцеллезной инфекции наблюдаются расстройства психики, явления менингизма и менингита. Течение менингита обычно вялое, без четко выраженных общемозговых и менингеальных симптомов. Лишь в отдельных случаях менингит протекает с яркой симптоматикой. Бруцеллезный менингит имеет обычно серозный характер.
Опорно-двигательный аппарат при остром бруцеллезе поражается лишь у части больных. Боли в суставах кратковременны, исчезают по мере уменьшения признаков интоксикации.
На поздних сроках заболевания появляются клинические признаки иммуноаллергической перестройки организма. При бруцеллезе могут иметь место все виды аллергических реакций: реакции немедленного и замедленного типа, параллергия, аутоаллергия. В связи с этим бруцеллез может быть назван полиаллергическим заболеванием.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БРУЦЕЛЛЕЗА.
В диагностике бруцеллеза учитывают клинические данные, эпидемиологический анамнез и результаты лабораторного исследования. Эпидемиологический анамнез, указывающий на возможность профессионального или бытового заражения, в диагностике бруцеллеза имеет очень большое значение.
Картина крови изменена: лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопения, тромбоцитопения. ' Выделение культуры возбудителя бруцеллеза от больных является несомненным подтверждением диагноза. Возбудитель может быть получен с использованием специальных сред из крови, костного мозга, желчи, мочи, лимфатических узлов, цереброспинальной жидкости, синовиальной жидкости (при артритах), влагалищного отделяемого, пунктата селезенки. Рост бруцелл происходит медленно, в течение месяца. Бактериологические методы ввиду их сложности и необходимости соблюдения мер предосторожности проводят в специальных лабораториях. В последние годы нередко удается выделять L-формы бруцелл.
В практике лабораторной диагностики бруцеллеза нашел применение метод иммунофлюоресценции, позволяющий выявить бруцелл в различных исследуемых материалах, даже обсемененных сопутствующей микрофлорой.
Среди серологических методов диагностики бруцеллезной инфекции большая роль принадлежит реакции агглютинации Райта. Она часто бывает положительной с первых дней заболевания. Диагностически достоверным считается титр агглютининов в исследуемой сыворотке не менее чем 1:200. Для ускоренной серодиагностики бруцеллеза используется пластинчатая реакция агглютинации Хеддльсона с цельной сывороткой и концентрированным антигеном. РСК, РНГА и реакция Кумбса также имеют диагностическую ценность при бруцеллезной инфекции. Они отличаются более высокой чувствительностью, чем другие серологические тесты. Чувствительность РСК можно повысить путем длительного связывания комплемента (в течение 18 ч) реакция длительного связывания комплемента (РДСК), а также постановкой с L-формами бруцелл.
Из аллергологических методов диагностики бруцеллеза используют реакцию Бюрне путем внутрикожного введения бруцеллина фильтрата бульонной культуры бруцелл. Эта реакция основана на способности организма, сенсибилизированного бруцеллезным антигеном, специфически отвечать развитием местного процесса в виде покраснения кожи и отечности. Реакцию учитывают по величине отека: при отеке диаметром до 1 см ее считают сомнительной; от 1 до 3 см - слабоположительной; от 3 до б см - положительной; более 6 см - резко положительной.
Как правило, внутрикожная аллергическая проба бывает положительной к концу первого месяца заболевания. Она становится положительной и у людей, вакцинированных живой бруцеллезной вакциной. Особое место отводится этой реакции в выявлении хронического бруцеллеза. Лечение бруцеллеза.
Лечение острых и подострых форм бруцеллеза начинают с назначения антибиотиков, которые оказывают антибактериальное действие, приводят к снижению температуры, уменьшению интоксикации и потоотделения. Наиболее эффективны при бруцеллезе левомицетин, тетрациклин, стрептомицин. Левомицетин назначают по 0,5 г каждые 4ч (3 г в сутки) до установления нормальной температуры, затем по 0,5 г через каждые б ч. Высокоэффективен при бруцеллезе рифамшщин, применяемый в дозе 0,9 г/сут. Тетрациклин назначают в суточной дозе 2 г, доксиниклин (вибрамицин) 0,2 г/сут. Стрептомицин в-водят внутримышечно по 0,5 г 2 раза в день. Длительность курса лечения 14 и более дней. Второй (и последующие) курс лечения проводят через 10 14 дней.
При хроническом бруцеллезе антибиотики применяют лишь в случае обострения с клинически выраженными признаками заболевания. При отсутствии активного процесса и клинических проявлений, а также при хроническом бруцеллезе в стадии субкомпенсации больным с устойчиво нормальной температурой назначать антибиотики нецелесообразно. При хроническом бруцеллезе выраженный терапевтический эффект дает использование бруцеллезной лечебной (убитой) вакцины, дозируемой количеством микробных клеток в 1 мл. Вакцину чаще вводят внутривенно или внутрикожно. При определении дозы вакцины для внутривенного введения руководствуются степенью иммуноаллергической перестройки организма, о которой судят по реакции Бюрне и степени выраженности поствакцинальной реакции. При использовании двухэтапного метода внутривенного введения вакцины вначале вводят 500 тыс. микробных тел, через 1,52 ч эту дозу повторяют. С каждой последующей инъекцией дозу вакцины увеличивают. Такой способ введения более надежно (по сравнению с одномоментным введением вакцины) предохраняет больного от возможности шоковой реакции. Лицам, ослабленным или дающим бурную реакцию на внутривенное введение вакцины, целесообразно вводить ее внутрикожно. Внутрикожно вакцина вводится повторно с повышением дозы в каждый последующий раз. В одно место можно вводить 0,1 мл (25 мл микробных тел) вакцины, с повышением дозы вакцина вводится в несколько мест одновременно (0,1 мл 1 место, 0,2 мл 2 места и т. д.) до 10 мест в последний день вакцинотерапии. Промежутки между введениями вакцины 23 дня.
Для предупреждения рецидивов бруцеллеза был предложен противобруцеллезный гамма-глобулин.
При тяжелом течении острого бруцеллеза, а также иногда при подострой и хронической формах болезни применяют кортикостероиды. Среди средств иммунокорригирующей терапии при бруцеллезе используется левамизол (декарис) и делагил. При артритах и периартритах эффективно внутрисуставное и периартикулярное введение гидрокортизона. При подостром и хроническом бруцеллезе с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы назначают нестероидные противовоспалительные средства с аналгезирующим действием: бутадион, аспирин, реопирин, индометашш, вольтарен, оруфен и др. Широко используют для лечения больных бруцеллезом стимулирующую и десенсибилизирующую терапию. Положительное действие на больных с поражением опорно-двигательного аппарата оказывают физиотерапия (диатермия, УВЧ и др.), лечебная гимнастика и массаж.
Больным хроническим бруцеллезом в стадии компенсации или с резидуальными явлениями показано санаторно-курортное лечение. Особенно благоприятные результаты дает лечение на бальнеологических курортах с радоновыми или серно-радоновыми водами. При поражении суставов эффективно грязелечение.
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Сибирская язва - острая инфекционная болезнь, протекающая преимущественно в виде кожной формы, реже наблюдается легочная и кишечная формы. Относится к зоонозам.
Этиология и эпидемиология сибирской язвы.
Этиология. Возбудитель Bacillus anthracis представляет собой довольно крупную палочку длиной 6-10 мкм и шириной 1-2 мкм. Она неподвижная, окрашивается по Граму, образует споры и капсулу. Хорошо растет на различных питательных средах. Вегетативные формы быстро погибают без доступа воздуха, при прогревании, под воздействием различных дезинфицирующих средств. Споры сибирской язвы весьма устойчивы во внешней среде, они могут сохраняться в почве до 10 лет и более. Споры образуются вне организма при доступе свободного кислорода. Вирулентность возбудителя обусловлена наличием капсулы и экзотоксина.
Эпидемиология. Источник инфекциидомашние животные (крупный рогатый скот, овцы, козы, верблюды, свиньи). Заражение может наступать при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина), обсемененными спорами сибиреязвенного микроба. Заражение имеет преимущественно профессиональный характер. Заражение может наступать через почву, в которой споры сибиреязвенного возбудителя сохраняются в течение многих лет. Споры попадают в кожу через микротравмы, при алиментарном инфицировании (употребление зараженных продуктов) возникает кишечная форма. Передача может осущестачяться аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли, костной муки). В этих случаях возникают легочные и генерализованные формы сибирской язвы. В странах Африки допускается возможность передачи инфекции посредством укусов кровососущих насекомых. Заражения человека от человека обычно не наблюдается. Сибирская язва широко распространена во многих странах Азии, Африки и Южной Америки. В США и странах Европы наблюдаются единичные случаи заболеваний сибирской язвой. Классификация сибирской язвы.
Локализованные (кожные) формы:
Карбункулезная;
Эдематозная;
Буллезная;
Эризипилоидная. Септические формы:

Легочная;
Кишечная.
Клиника локализованных (кожных) форм сибирской язвы.
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 8 дней (чаще 23 дня). Кожная форма подразделяется на следующие клинические разновидности: карбункулезная, эдематозная, буллезная и эризипелоидная. Чаще всего встречается карбункулезная разновидность. Кожная форма характеризуется местными изменениями в области ворот инфекции. Вначале в месте поражения возникает красное пятно, которое приподнимается над уровнем кожи, образуя папулу, затем на месте папулы развивается везикула, через некоторое время везикула превращается в пустулу, а затем в язву. Процесс протекает быстро, с момента появления пятна до образования пустулы проходит несколько часон. Местно больные отмечают зуд и жжение. Содержимое пустулы часто имеет темный цвет за счет примеси крови. При нарушении целостности пустулы (чаще при расчесах) образуется язва, которая покрывается темной коркой. Вокруг центрального струпа располагаются в виде ожерелья вторичные пустулы, при разрушении которых размеры язвы увеличиваются. Вокруг язвы отмечается отек и гиперемия кожи, особенно выраженные при локализации процесса на лице. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы. isf^-OJEAttO MX чЛЛ-С<^е- ( O-Qejpct. FZ^Ux «JL )
Признаки общей интоксикации (лихорадка до 40° С, общая слабость, разбитость, головная боль, адинамия, тахикардия) появляются к концу первых суток или на 2-й день болезни. Лихорадка держится в течение 57 дней, температура тела снижается критически. Местные изменения в области язвы постепенно заживают, и к концу 23-й недели струп отторгается. Обычно бывает единичная язва, хотя иногда могут быть и множественные (25 и даже 36). Увеличение числа язв заметного влияния на степень тяжести течения заболевания' не оказывает. Большее влияние на тяжесть течения болезни оказывает возраст больного. До введения в практику антибиотиков среди больных старше 50 лет летальность была в 5 раз выше (54%), чем у лиц более молодого возраста (811%). У привитых против сибирской язвы кожные изменения могут быть весьма незначительными, напоминая обычный фурункул, а общие признаки интоксикации могут отсутствовать.
Эдематозная разновидность кожной формы сибирской язвы наблюдается редко и характеризуется развитием отека без видимого карбункула в начале болезни. Заболевание протекает более тяжело с выраженными проявлениями общей интоксикации. Позднее на месте плотного безболезненного отека появляется некроз кожи, который покрывается стр5'Пом.
Буллезная разновидность кожной формы сибирской язвы также наблюдается редко. Она характеризуется тем, что на месте типичного карбункула в области ворот инфекции образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Они возникают на воспаленном инфильтрованном основании. Пузыри достигают больших размеров и вскрываются лишь на 5 10-й день болезни. На их месте образуется обширная некротическая (язвенная) поверхность. Эта разновидность сибирской язвы протекает с высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации.
Эризипелоидная разновидность кожной формы сибирской язвы наблюдается наиболее редко. Особенностью ее является образование большого количества беловатых пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, расположенных на припухшей, покрасневшей, но безболезненной коже. После вскрытия пузырей остаются множественные язвы, которые быстро подсыхают. Эта разновидность характеризуется более легким течением и благоприятным исходом. Клиника генерализованных форм сибирской язвы
Легочная форма сибирской язвы начинается остро, протекает тяжело и даже при современных методах лечения может закончиться летально. Среди полного здоровья возникает потрясающий озноб, температура тела быстро достигает высоких цифр < 40 (С и выше), отмечается конъюнктивит (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктив), катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (чихание, насморк, хриплый голос, кашель). Состояние больных с первых часов болезни становится тяжелым, появляются сильные колющие боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия (до 120-140 уд/мин), АД понижается. В мокроте наблюдается примесь крови. Над легкими определяются участки притупления перк)торного звука, сухие и влажные хрипы, иногда шум трения плевры. Смерть наступает через 23 дня.
Кишечная форма сиб1грской язвы характеризуется общей интоксикацией, повышением температуры тела, болями в эпигастрии, поносом и рвотой. В рвотных массах и в испражнениях может быть примесь крови. Живот вздут, резко болезненный при пальпации, выяачяются признаки раздражения брюшины. Состояние больного прогрессивно ухудшается
При любой из описанных форм может развиться сибиреязвенный сепсис с бактериемией, возникновением вторичных очагов (менингит, поражение печени, почек, селезенки и другие). Диагностика сибирской язвы.
Распознавание сибирской язвы основывается на данных эпидемиологического анамнеза (профессия больного, характер обрабатываемого материала, откуда доставлено сырье, контакт с больными животными и др.). Учитываются также характерные изменения кожи в области ворот инфекции (расположение на открытых участках кожи, наличие темного струпа, окруженного вторичными пустулами, отеком и гиперемией, анестезия язвы). Следует учитывать, что у привитых все изменения кожи могут быть выражены слабо и напоминать стафилококковые заболевания (фурункул и другие). Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение культуры сибиреязвенной палочки и ее идентификация. Для исследования берут содержимое пустулы, везикулы, тканевой выпот из-под струпа. При подозрении на легочную форму берут кровь, мокроту, испражнения. При кожных формах гемокультура выделяется редко. Взятие и пересылку материала проводят с соблюдением всех правил работы с особо опасными инфекциями. Для исследования материала (шкуры, шерсть) применяют реакцию термопреципитации (реакция Асколи). Для обнаружения возбудителя используют также иммунофлюоресцентный метод. В качестве вспомогательного метода можно использовать кожно-аллергическую пробу со специфическим аллергеном антраксином. Препарат вводят внутрикожно (0,1 мл). Результат учитывают через 24 и 48 ч. Положительной считается реакция при наличии гиперемии и инфильтрата свыше 10 мм в диаметре при условии, что реакция не исчезла через 48 ч. Лечение и профилактика сибирской язвы.
Дчя этиотропного лечения используют антибиотики, а также специфический иммуноглобулин. Чаще всего назначают пенициллин при кожной форме 2.000.000-4.000.000 ЕД/сут парентерально. После исчезновения отека в области язвы можно назначать препараты пенициллина перорально (ампициллин, оксациллин еще в течение 7-10 дней). При легочной и септической формах пенициллин вводят внутривенно в дозе 16-20 млн ЕД/сут, при сибиреязвенном менингите такие дозы пенициллина сочетают с 300-400 мг гидрокортизона. При непереносимости пенициллина при кожной форме сибирской язвы назначают тетрациклин в дозе 0,5 г 4 раза в день в течение 710 дней. Можно использовать также и эритромицин (по 0,5 г 4 раза в день 710 суток).
Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 20-80 мл/сут (в зависимости от клинической формы и тяжести болезни) после предварительной десенсибилизации. Вначале для проверки чувствительности к лошадиному белку вводят внутрикожно 0,1 мл иммуноглобулина, разведенного в 100 раз. При отрицательной пробе через 20 мин вводят подкожно 0,1 мл разведенного (1 : 10) иммуноглобулина и через 1ч всю дозу внутримышечно. При положительной внутрикожной реакции от введения иммуноглобулина лучше воздержаться.
Профилактика и мероприятия в очаге. Выявление и ликвидация очагов инфекции по линии ветеринарной службы. Лицам, подвергающимся опасности заражения сибирской язвой (работникам предприятий по переработке кожевенного сырья и шерсти, мясокомбинатов, ветеринарным работникам, работникам лабораторий, работающим с возбудителем сибирской язвы), проводят профилактические прививки сибиреязвенной живой сухой вакциной «СТИ». Непосредственно перед прививками ампулу с сухой вакциной вскрывают, шприцом вводят в нее 1 мл 30% раствора глицерина (приложен к коробке с вакциной), слегка встряхивают до получения равномерной взвеси. На кожу верхней трети плеча наносят (после предварительной обработки кожи спиртом или эфиром) 2 капли вакцины и делают насечки через каждую кашпо.
Больных госпитализируют в отдельную палату, проводят текущую дезинфекцию. Выписывают после полного выздоровления и эпителизации язв.
За лицами, контактировавшими с больными животными, устанавливается медицинское наблюдение в течение 2 нед.
БЕШЕНСТВО
Определение. Бешенство острая зоонозная инфекция, вызываемая вирусом. Клинически характеризуется развитием своеобразного энцефалита, сопровождающегося гидро- и аэрофобией на фоне повышенной возбудимости нервной системы, с последующим развитием параличей и всегда смертельным исходом. Этиология и эпидемиология бешенства.
Этиология. Возбудителем бешенства является вирус из семейства Rhabdovirus. Вирион бешенства имеет пулевидную форг^гу. Размер его средней частицы составляет в длину 180200 нм и ширину 7580нм. Зрелый вирион имеет молекулярную массу 4,6-106 дальтонов, обладает плавучей плотностью в растворе сахарозы 1,161,17 г/смЗ, константой седиментации 550650 S. В состав вирионов входят 1% РНК, 74% белков, 22% липидов и 3% углеводов. Нуклеокапсид состоит из однонитчатой РНК с молекулярной массой 4-106 дальтонов (константа седиментации 45 S), которая интимно соединена с белками N и А, позволяющими РНК образовывать спиральные витки. Предполагают, что с помощью этих белков РНК вириона приобретает нечувствительность к РНК-азе.
В состав вириона входит также РНК-зависимая РНК-полимераза, транскрибирующая вирусную РНК (минус-РНК) в комплементарную плюс-РНК. По антигенной структуре все штаммы вируса бешенства имеют общие нуклеокалсидный и поверхностный гликопротеидный антигены, поэтому между собой серологически мало различаются.
По решению Комитета экспертов ВОЗ, в 1973 г. в группе рабдовирусов выделяют 4 серологических варианта. При заражении организма вирусом бешенства синтезируются несколько видов антител.
Вирус бешенства сравнительно малостоек. Он чувствителен к ультрафиолетовому облучению и действию прямых солнечных лучей, высыханию, повторному замораживанию и оттаиванию, к обычным дезинфицирующим средствам в рабочих концентрациях. Инактивируется в течение 15 мин при температуре 56°, почти мгновенно погибает при 60°, под воздействием желудочного сока в течение 20 мин. Низкие температуры переносит хорошо. Холод даже консервирует вирус. Он сохраняется, не теряя своих свойств, в течение многих лет при 190°. Консервантом для него является и нейтральный глицерин (50% на буферном растворе при рН 6,8-7,4). Никакие антибиотики и химио-терапевтические вещества на вирус бешенства не действуют.
Эпидемиология. Бешенство типичная зоонозная инфекция, к которой восприимчивы все виды диких и домашних животных.
Эпизоотии бешенства по основному резервуару инфекции подразделяются на природные (естественное заболевание диких животных) и городского типа, поддерживаемые домашними плотоядными животными.
Первичной, естественной формой инфекции служат природные эпизоотии бешенства среди диких плотоядных животных. Приручение человеком дикой собаки способствовало проникновению бешенства в его жилище. Дикие животные из семейства собачьих, куньих, виверровых, кошачьих, енотовых и рукокрылых и в настоящее время играют роль в сохранении вируса бешенства в природе.
Основной резервуар и переносчик вируса бешенства в природехищники из семейства собачьих (волки, шакалы, енотовидные собаки, лисицы, койоты), что обусловлено их многочисленностью и широким распространением. Волк раньше был главным природным источником вируса почти во всем земном шаре.
Инфицированные летучие мыши выделяют вирус со слюной, молоком и мочой и тем самым заражают пещеры места их обитания.
Экология бешенства городского типа характеризуется тем, что резервуаром вируса являются больные гидрофобией собаки и кошки, зараженные от диких животных. Инфекция в городском очаге бешенства поддерживается бродячими собаками, кошками и развивается уже независимо от природных очагов.
Среди животных инфекция передается путем укуса. Рабический вирус находится в организме животных в инкубационном периоде и выделяется во внешнюю среду лишь в последние (13, реже 7) дни его. Течение всей болезни (обычно от 2 до 5, редко 612 дней) острое, в буйной или паралитической форме, с неизменным летальным исходом.
Здоровое носительство вируса бешенства ни среди собак, ни среди кошек пока не доказано. Вирус в организме инфицированных животных сохраняется за счет дчительного инкубационного периода.
Человек заражается при укусе больного бешенством животного с последующим ослюнением или же при ослюнении слизистых оболочек любых повреждений кожи. В лабораторных условиях, при посещении пещер, населенных летучими мытами (Южная Америка), возможен аэрогенный iryrb заражения. Предполагается проникновение инфекции через конъюнктиву глаза, слизистые оболочки носа и полости рта.
Заболевают от 3 до 50% людей (в среднем 15%), укушенных бешеными животными, что зависит от источника заражения, дозы и вирулентности вируса. Человек в любом возрасте восприимчив к вирусу бешенства, хотя во всех странах чаще болеют дети от 5 до 14 лет, чем взрослые, что связано с чисто эпидемиологическими причинами. Заболевание более часто отмечается у жителей сельской местности, чем городов. Женщины болеют реже, чем мужчины.
Характерной сезонности в заболеваемости бешенством не наблюдается, хотя некоторое увеличение ее отмечается в летнее время, когда люди чаще находятся на открытом воздухе и легко одеваются. Клиника бешенства.
Продолжительность инкубационного периода при бешенстве обычно колеблется и составляет от 710 дней до 12 лет. Это зависит от возраста пострадавшего, его реактивности и состояния нервной системы, локализации, глубины и множественности укусов, обилия нервных окончаний в пораженных участках, своевременности применения лечебной вакцинации. Он более короче у детей, при глубоких укусах и повреждениях лица и головы, а также пальцев рук и ногтевого ложа, особенно нанесенных дикими бешеными животными; удлиняется у вакцинированных, если укусы не отличаются значительной тяжестью и локализуются в нижних конечностях.
По Г. П. Рудневу (1959), клиника бешенства отличается цикличностью течения последовательной сменой трех периодов: предвестников, возбуждения и параличей.
Период предвестников, или продромы, длится обычно 13, реже до 7 дней. Для него характерны обострение местных явлений в области укуса, изменения поведения больного и неврологические расстройства. С самого начала появляется парестезия в области укуса и часто вдоль нервных стволов в виде чувства жжения или, наоборот, холода, ползания мурашек и зуда продолжительностью от нескольких часов до многих дней. Вновь краснеет рубец в области укуса и возникают отечность, анестезия или гипостезия, а вокруг рубца гиперестезия, возобновляются боли. Изменяются черты характера и поведение больного (необъяснимые страхи и тревога, грусть, приводящие к подавленному настроению, глубокой депрессии, меланхолии). Возможны тошнота, рвота, отрыжка, запоры, сухость во рту. Больные жалуются на головные боли, звон в ушах, упорную бессонницу. Повышается температура от 37° до 3840°, исчезает аппетит. Состояние периодически тревожное в связи с тягостным ощущением сжатия в груди, которое сопровождается учащенным, спазматическим дыханием и психическим и сенсорным возбуждением. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, аритмия, гипотензи.я. Иногда у больных имеется потребность в движении, и они совершают длительные прогулки, временно улучшающие их самочувствие. Медленно нарастает общая слабость или слабость в нижних конечностях. У некоторых больных период предвестников может и отсутствовать.
Период возбуждения, или разгара болезни, начинается с патогномоничных для бешенства признаков: гидрофобии, аэрофобии на фоне сверхвозбудимости и приступов буйства. Они обусловлены не столько затруднением глотангл и дыхания из-за спазма глотки и гортани в результате поражения продолговатого мозга, сколько страхом, волнением и беспокойством больных до, во время или после попытки произвести глотание. В первые дни этой стадии больные способны еще глотать твердую пищу и сосать мокрое полотенце или губку. Гидрофобия, или водобоязнь, прояатяется нестерпимым отвращением к приближенному к губам больного стакану с водой, вызывающему резко болезненные спазмы мышц гортани и глотки, чувство удушья, на высоте пароксизмаостановку сердца и дыхания с ощущением неминуемой смерти. Он резко поворачивает голову в сторону или отклоняет ее назад и одновременно производит с закрытым ртом глубокий, очень резкий, шумный и прерывистый вдох носом. Туловище его отклоняется назад, руки вытянуты . ;;ред и дрожат. Судорожно сжатое лицо становится синюшным, глаза и зрачки расширяются и выражают страх, отмечаете-, подергивание мимической мускулатуры, После отдаления воды больной несколько успокаивается, но при повторной попытке дать выпить возникает еще большей силы гидрофобииеекий спазм. Больной становится крайне беспокойным, дрожит, принимает угрожающую позу при полном сознании. Приступы гидрофобии вызываются не только видом, но и шумом воды, вытекающей из крана, и даже упоминанием о ней или любым раздражителем, напоминающим о воде, блеском зеркала (признак зеркала). Аэрофобия (воздухобоязнь) следствие гортанно-глоточного спазма, возникающего у больного от дуновения струи воздуха, особенно холодного, направленного на его лицо. Приступ может начаться при резком открывании двери и окна, проветривании постельного белья около больного, при переходе его самого из одной комнаты в другую, то есть при любом действии, сопровождающемся движением воздуха (аэрофобия). Он может быть вызван звуковыми раздражителями (аукофобия), действием яркого света (фотофобия). Этот приступ очень напоминает картину, наблюдающуюся во время гидрофобического пароксизма.
Характерна повышенная возбудимость, сопровождающаяся постоянной тревогой. У больного обостряются все ипгппыятия гун все слышит, видит, его постоянно тревожат мучительные мысли при ясном сознании. Выражена
неустойчивость положения тела и головы, он много говорит Через разные промежутки времени, иногда спонтанно или во время гидро- и аэрофобического кризов возникают приступы буйства (поэтому болезнь названа бешенством).
В этот период наблюдаются психические нарушения, больной не осознает своих действий, не выполняет никаких приказов или просьб окружающих, его мучают устрашающие галлюцинации, связанные с видением страшных животных или людей. Возникают бредовые идеи. У мужчины бред может носить эротический характер, из-за чего он сквернословит и становится чрезвычайно агрессивным, разбивает все, что ему попадается, нападает на ухаживающих.
Гортанно-глоточные спазмы, сопровождающиеся выраженной одышкой, достигают наивысшей степени, появляются генерализованные клонико-тонические судороги и мышечные контрактуры. В одних случаях внезапно, в других постепенно приступ буйства проходит, восстанавливается сознание, но фон повышенного возбуждения больного остается, что может быть причиной повторного пароксизма еще большей силы. В период «успокоения» выражена картина утомления больного, он адекватно отвечает на вопросы. В связи с тем, что больной не .может глотать ни пищу, ни воду, быстро развиваются признаки обезвоживания и исхудания, он изможден.
К концу периода возбуждения, когда симпатикотония сменяется ваготонией, резко усиливается саливация, разжижается слюна. Больной беспрерывно быстрыми, отрывистыми плевками брызжет слюной, расплевывая ее вокруг себя. В редких случаях возможна неукротимая рвота, иногда кровянистыми массами. Несмотря на крайнюю усталость и ' измождение, больной не спит, все время вздрагивает при внешних раздражениях, еле открытые глаза его красные. Черты синюшного лица резко заострены, глаза впалые, зрачки расширены и вяло реагируют на свет. Температура тела остается высокой. Со стороны сердечно-сосудистой системы тахикардия (140160 в 1 мин), пульс удовлетворительного наполнения. С прекращением судорог и возбуждения больной может глотать, пить, есть, дыхание его спокойное.
Нередко на 3-й день периода возбуждения он может скончаться от внезапного паралича дыхательного или сосудодвигательного-центров. Если этого не происходит, то наступает следующая, конечная стадия болезни паралитическая.
Паралитическая фаза характеризуется понижением общей возбудимости и развитием вялых (периферических) параличей, которые чаще начинаются в области укушенной конечности или в виде параплегии. Наступает паралич мочевого пузыря. Параличи распространяются снизу вверх по типу паралича Ландри, охватывая и черепно-мозговые нервы. Но иногда раньше могут появиться парезы или параличи черепно-мозговых нервов, что связывают с локализацией укусов на голове. В этой стадии температура тела повышается до 3839°С, перед смертьюдо 4243°С. Нарастают явления эксикоза вследствие продолжающейся обильной сиалореи и резкого потоотделения. Больной резко худеет. Он лежит неподвижно с полуоткрытыми глазами из-за птоза обоих век. Лицо, тело и конечности покрыты крупными каплями пота. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Продолжаются галлюцинации, больной что-то шепчет. Отмечаются резкое снижение диуреза, задержка мочеиспускания или, наоборот, недержание мочи. Больной теряет сознание, наступает коматозное состояние. Несмотря на это, раздражение струёй воздуха, направленное на его лицо, в большинстве случаев вызывает аэрофобический спазм. Больной глубоко дышит, становится беспокойным, после чего вновь впадает в кому. «Зловещее успокоение» больного признак приближающейся смерти. Постепенно нарастают упадок сердечной деятельности, гипотензия, пульс нитевидный, дыхание частое, поверхностное. Сознание помрачено. Смерть наступает от паралича сердечной деятельности. Паралитический период может отсутствовать или длиться от нескольких часов до 23 дней. Общая продолжительность болезни с момента появления гидро-, аэрофобии обычно 13 дня, реже 36 и очень редко 78 дней и более.
Бешенство у вакядшированных может протекать атипично с отсутствием таких кардинальных признаков, как гидро-и аэрофобия. Болезнь может проявляться в виде менингоэнцефалитов или паралитических форм. В таких случаях диагноз обычно устанавливается посмертно.
Прогноз. Бешенство всегда заканчивается смертельным исходом. Больные умирают внезапно в результате остановки сердца во время приступа буйства, от асфиксии в период судорожного криза или постепенно в стадии параличей от бульварных расстройств. Лечение и 1трофилактика бешенства.
Лечение. Больных бешенством должны госпитализировать в отделения интенсивной терапии инфекционных больниц или инфекционные отделения психиатрических больниц. Их помещают в затемненные, теплые изоляторы или отдельные палаты без лишних предметов, где должен быть создан максимальный щадящий режим (покой, защита от шума, яркого света, движения холодного воздуха) и обеспечиваться индивидуальный уход. В целях безопасности персонал должен работать в масках, защитных очках, перчатках и тщательно мыть руки с мылом. Выделения больных дезинфицируют.
Уже в приемном покое для уменьшения страданий больного назначают симптоматические средства для устранения беспокойства, тревоги, приступов гидро- и аэрофобии и связанных с ними болей - релаксанты, седативные, снотворные и другие средства. Вводят пантопон 23 раза в сутки в сочетании с клизмами с хлоралгидратом. Для снятия судорог
· рекомендуют седуксен, реланиум, дроперидол, аминазин, гексенал, капельные клизмы с амиталнатри-ем (23 раза в сутки).
·
Для обеспечения питания и поддержания водно-солевого баланса вливают 40% раствор глюкозы по 2040 мл 2 раза в день внутривенно, внутривенно капельно реополиглюкин, гемодез, 5% глюкозу, солевые растворы с одновременным назначением диуретиков, показано переливание крови, плазмы. Общий объем вводимой жидкости не менее 2 л. В паралитической стадии важны сердечно-сосудистые препараты (коргликон, строфантин К), стимуляция дыхания с применением аппаратов искусственного дыхания.
Профилактика. Борьба с бешенством заключается в комплексных мероприятиях, направленных на ликвидацию его среди животных, по оказанию помощи пострадавшим от 'бешеных или подозрительных на заболевание бешенством животных, и в специфической профилактике.
Ликвидация бешенства среди животных. Ввиду того, что основным источником бешенства являются хищные звери и в современных условиях эпизоотии этого заболевания широко распространены на земном шаре, большое значение в ликвидации их приобретают следующие мероприятия: контроль за плотностью популяций животных; выявление и уничтожение всех больных и подозрительных на заболевание бешенством диких и домашних животных; систематический вылов и уничтожение всех бездомных и бродячих собак; уничтожение всех собак и кошек, бывших в контакте с бешеными зверями или покусанных ими; изоляция и вакцинация контактировавшего с бешеным животным домашнего скота; сжигание трупов погибших от бешенства животных
Животные, покусавшие людей, заключаются в карантин для 10-дневного наблюдения. Трупы подозрительных животных напранляются для лаборнтрно-диагностическот исследования. Все остающиеся собаки и кошки
вакцинируются и ревакцинируются.
Мероприятия в случаях укуса или нападения на человека больного бешенством животного. Всем лицам с укусами или другими повреждениями кожных и слизистых покровов, облизанными и ослюненными больным животным, необходимо провести срочную обработку пораженного участка Никакие хирургические вмешательства в области укушенной раны в течение первых трех суток (предполагаемый срок сохранения вируса у входных ворот) после повреждения не должны выполняться. В противном случае поражение многочисленных нервных окончаний может способствовать диссеминации вируса.
Специфическая иммунизация занимает одно из ведущих мест в борьбе с бешенством. В настоящее время существуют три типа антирабических вакцин: мозговые, авианизированные и культуральные.
Вакцина вводится двукратно строго подкожно (в живот, реже в область лопаток) по 5 мл с интервалом в 10 дней, а затем ежегодно. Пока эффективность такой схемы профилактической вакцинации полностью не изучена.
Лечебная иммунизация проводится после предполагаемого проникновения вируса бешенства в организм человека или в начале инкубационного периода. Ей должна предшествовать местная обработка раны или царапины, нанесенных больным бешенством животным, если первичная обработка не произведена до обращения за медицинской помощью.
У прививающихся антирабической вакциной невосприимчивость к вирусу бешенства появляется через 56 нед от , начала вакцинации. Как известно, при укусах опасной локализации (в лицо, голову, шею, пальцы рук) и множественных
· укусах тела, нанесенных дикими животными, особенно волками, инкубационный период короткийот 7 до 45 дней. В '* таких случаях для быстрого создания невосприимчивости к бешенству вакцин)' комбинируют с анти-рабическим гамма-глобулином (пассивная иммунизация), который применяется в нашей стране с 1957 г. Он изготовляется из сывороток лошадей, гипериммунизировннных антирабической вакциной, содержит готовые антивирусные антитела, которые в течение 23 нед блокируют вирус бешенства в организме, но полностью не уничтожают его. Кроме того, гамма-глобулин нейтрализует некоторое кол1гчество вакцины, снижая выработку активного иммунитета. Учитывая этот его недостаток, он вводится пострадавшим за с\тки до начала вакцинации и после окончания ее двз'кратно с перерывом на 10 дней. Доза и кратность введения гамма-глобулина подробно описаны в Наставлении по применению антирабической культуральной вакцины в комбинации с ним.
СТОЛБНЯК
Столбняк (тетанус, tetanus, генерализованный, острый, распространенный столбняк) острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным поражением нервной системы, характеризующееся тоническими и судорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц. Этиология и эпидемиология столбняка.
Этнология. Возбудитель столбняка Clostridium tctani относится к семейству Bacillaceae и представляет собой сравнительно крупную, тонкую палочку с закругленными концами длиной 48 мкм, шириной 0,30,8 мкм. Микроб образует круглую терминально расположенную спору, размеры которой превышают его поперечник, что придает ему вид барабанной палочки. Споры устойчивы к воздействию физических и химических факторов внешней среды. В испражнениях, почве, на различных предметах они могут сохраняться годами. В условиях анаэробиоза при температуре 37 "С, достаточной влажности и в присутствии аэробных бактерий (стафилококки, сенная палочка и др.) споры прорастают в вегетативные формы. Clostridium tetani подвижна, имеет до 20 длинных жгутиков, грамположительная, хорошо окрашивается всеми анилиновыми красками. Относится к облигатным анаэробам, высокочувствительным к действию кислорода. По антигенной структуре неоднородна.
Выделяют групповой соматический 0-антиген и типоспецифический жгутиковый Н-антигсн, по которому различают 10 сероваров бактерий.
Столбнячный токсин относится к экзотоксинам и состоит из тетаноспазмнна со свойствами нейротоксина и теганогемолизина, растворяющего эритроциты. Экзотоксин является одним из сильнейших бактериальных ядов, уступая по силе лишь ботулииическому токсину. Токсин быстро инактиаируется под влиянием нагревания, солнечного света, щелочной среды. Ферменты желудочно-кишечного тракта не разрушают токсин, но он но всасывается через слизистую оболочку кишечника, в связи с чем безопасен при введении через рот.
Эпидемиология. Clostridium tetani широко распространена в природе. Являясь постоянным обитателем кишечника травоядных животных и 5-40% людей, она попадает фекалиями в почву, надолго инфицирует ее, преобразуясь в споровую форму. Наибольшая обсемененность столбнячной палочкой наблюдается в черноземных, сильно уатажненных почвах в южных районах с развитым сельским хозяйством, где регистрируется наиболее высокая заболеваемость столбняком сельских жителей.
Заболевание связано с травматизмом. Споры, а иногда и вегетативные формы заносятся из почвы на одежду, кожу человека и в случаях даже небольших повреждений ее и слизистых оболочек вызывают заболевание. Особенно частой причиной заражения бывают микротравмы нижних конечностей (6265 %). Ранения стоп при ходьбе босиком, уколы острыми предметами, колючками кустов, занозы настолько часто приводят к развитию столбняка, что его называют «болезнью босых ног». Заболевание может развиться при ожогах и отморожениях, у рожениц при нарушении правил асептики, особенно в случаях родов на дому, при криминальных абортах, у новорожденные. Клиника стобняка.
Инкубационный период колеблется от 1 до 21 суток (в среднем 12 недели), в отдельных случаях он превышает 30 суток, т. е. клинические проявления возникают уже после полного заживления инфицированных ран. Доказано, что чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Столбняк начинается всегда остро, как правило, на фоне удовлетворительного самочувствия, иногда ему предшествуют умеренно выраженные проявления астено-вегетативного синдрома. Первым и наиболее часто встречающимся симптомом яапяется тоническое напряжение (тризм) жевательных мышц с затруднением открывания рта. В самом начале болезни этот симптом удается выявить специальным приемом: поколачивание по шпателю, опирающемуся на зубы нижней челюсти, провоцирует сокращение т. musseter. Следом за тризмом появляются другие признаки столбняка, образующие классическую триаду: «сардоническая улыбка» вследствие
СПаЗМа MWMW4P.r.imM Mvr.wnHTVrn.I u nufflv^ajff о ^,^....«. ~„~,л ~- ~
нисходящему типу. Поскольку скелетные мышцы-разгибатели физиологически сильнее мышц- сгибателей, преобладают экстензорные проявления: ригидность затылочных мышц, запрокидывание головы назад, переразгибание позвоночника (опистотонус), выпрямление конечностей. Тоническое напряжение захватывает межреберные мышцы и диафрагму, что приводит к уменьшению минутного объема дыхания и к гипоксии.
Особенностями поражения мышечной системы при столбняке считаются постоянный (без расслабления) гипертонус мышц, вовлечение в процесс только крупных мышц конечностей, выраженные мышечные боли. В разгаре болезни на этом фоне под влиянием любых тактильных, слуховых и зрительных раздражителей (даже незначительных по силе) возникают общие тетанические судороги продолжительностью от нескольких секунд до минуты. Судороги сопровождаются гипертермией, потливостью, гиперсаливацией, тахикардией и углублением гипоксии. Отмечаются затруднения мочеиспускания и дефекации вследствие спазма мышц промежности. Со стороны внутренних органов специфичесюгх изменений нет. Очаговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Сознание остается ясным в течение всего заболевания.
По степени распространенности выделяют генерализованный столбняк с описанными выше клиническими проявлениями и местный столбняк в двух клинических формах: локальное поражение в области раны (местный гипертонус ' и локальные судороги) и бульварный столбняк с поражением центров продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров. Местный столбняк встречается редко и, как правило, без лечения переходит в генерализованную форму.
По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Легкая форма столбняка встречается нечасто и в основном у лиц, имеющих частичный иммунитет. Классическая .триада симптомов выражена слабо. Приступы судорог либо отсутствуют вовсе, либо возникают с частотой нескольких раз в течение суток. Лихорадка на субфебрильном уровне, тахикардия выявляется редко. Длительность болезни до 2 недель.
Среднетяжелая форма заболевания характеризуется развитием поражения мышц с типичной симптоматикой, тахикардией и подъемом температуры тела до высоких цифр. Частота судорог не превышает 12-х раз в час, а их длительность не более 1530 секунд. Осложнения не возникают, а продолжительность острого периода болезни до 3 недель.
Тяжелая форма столбняка регистрируется, когда симптоматика заболевания резко выражена, лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 530 минут) и продолжительные (до 13 минут) с выраженной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивое артериальное давление), присоединением пневмонии. Такие формы всегда требуют интенсивной терапии, период тяжелого состояния продолжается не менее 3 недель. Летальный исход может наступить на высоте судорог от асфиксии вследствие спазма мышц гортани в сочетании с уменьшением легочной вентиляции из-за напряжения межреберных мышц и диафрагмы. Чаще всего причиной смерти является непосредственное поражение ствола мозга с остановкой дыхания или сердечной деятельности. При благоприятном течении столбняка приступы судорог становятся все более редкими и к 34 неделе болезни прекращаются совсем, однако тоническое напряжение мышц сохраняется еще около недели после исчезновения судорог. Регрессия других симптомов болезни происходит постепенно. В периоде поздней реконвалесценции имеются признаки инфекционно-токсического миокардита (тахикардия, глухость сердечных тонов, умеренное расширение границ сердца) и астено-вегетативного синдрома, сохраняющиеся в течение 13 месяцев. При отсутствии осложнений наступает полное выздоровление. Леченпе и профилактика столбняка.
Лечение. Больные столбняком обязательно госпитализируются в отделения интенсивной терапии и реанимации общего или инфекционного профиля. Большое значение имеет организация ухода за больными и их питания. Пациенты размещаются в отдельных палатах с максимальной изоляцией внешних раздражителей., способных провоцировать судороги. При применен миорелаксантов необходимо использование противопролежневьгх матрацев, проведение регулярного массажа грудной клетки для уменьшения вероятности развития пневмоний. Диета должна быть высококалорийной (№ 11 или зондовая с добавлением энпитов) для компенсации больших энерготрат при судорогах. Иногда необходимо неполное или полное парентеральное питание.
Возможности этиотропной терапии весьма ограничены. На фиксированный в тканях токсин не удается воздействовать никакими средствами. Для связывания циркулирующего токсина однократно внутримышечно вводят 50-100 000 Ед противостолбнячной сыворотки или 900 Ед противостолбнячного иммуноглобулина. По данным ряда авторов, ни раннее, ни повторное назначение этих препаратов не предупреждает развития тяжелых форм болезни.
Повторная хирургическая обработка или ревизия уже заживших ран применяется с целью удаления инородных тел, некротизированньгх тканей и предотвращения попадания токсина в кровь.
Антибиотики следует назначать больным тяжелыми формами столбняка для профилактики и лечения пневмоний и сепсиса. Предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам (ампиокс 4 г/сут, карбенициллин 4 г/сут), цефалоспоринам 2 и 3 поколений (цефотаксим-клафоран, в дозе 24 г/сут, цефуроксим 3 г/сут), фторхинолонам (ципрофлоксацин 0,4 г/сут) и другим антибиотикам широкого спектра действия.
Основой интенсивной терапии столбняка является активная противосудорожная терапия, коррекция гипоксии и нарушений гомеостаза. При легких и среднетяжелых формах болезни судорожный синдром удается купировать парентеральным введением нейролептиков (аминазин до 100 мг/сут, дроперидол до 10 мг/сут), транквилизаторов (седуксен до 40-50 мг/сут), хлоралгидрата (до 6 г/сут, в клизмах). Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (нейролептанальгезия), антигистаминными препаратами (димедрол 30-60 мг/сут, пипольфен и супрастин 75-150 мг/сут), барбитуратами (тиопентал-натрий и гексенал до 2 г/сут). Указанные суточные дозы препаратов вводят внутимышечно или внутривенно в 34 приема. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект и уменьшает подобные реакции при длительном применении.
Судороги при тяжелых формах столбняка снимаются только при назначении миорелаксантов с обязательным переводом больных на ИВЛ. Предпочтительно использование антидеполяризующих миорелаксантов длительного действия (тубокурарин 1530 мг/час, аллоферин 0,3 мг/кг/час, ардуан 0,040,06 мг/кг/час, тракриум 0,40,6 мг/кг/час). Поскольку ИВЛ проводится в пролонгированном режиме (до 3 недель), целесообразно использовать трахиостомию и современную дыхательную аппаратуру с системами высокочастотной вентиляции и положительного давления на выдохе, ибо максимально физиологичная вентиляция легких во многом предопределяет успех лечения.
Профилактика. В календаре прививок предусмотрена 3-кратная вакцинация детей с интервалом 5 лет. Используют
достигается спустя 1014 дней \ 8599 % привитых и после 3-й вакцинации сохраняется довольно длительное время (до 1015 лет). Минимальный протективный титр антитоксина составляет не менее 0,01 МЕ/мл, гарантированная защита от столбняка при титре не менее 0,40 МЕ/мл. Поскольку в каждом конкретном случае степень напряженности иммунитета неизвестна и некоторая часть населения не привита, при угрозе развития заболевания необходимо проведение экстренной профилактики. С этой целью вводят гетерогенную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 М Е или высокоактивный человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в лозе 300 ME. Пассивная иммунизация не всегда предупреждает заболевание, в связи с чем необходима активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 10-20 ME. Сыворотку и анатоксин следует вводить в разные участки тела.
РОЖА
Клинические формы гп-,ки.
Клиническая классификация рожи основана на характере местных изменений (эритематозная, эритематозно-буллезная, чритематозио-геморрагнчеекая. буллезно-ге.моррагическия), на тяжести клинических проявлений (легкая, среднетяжелая и тяжелая), на кратности возникновения заболевания (первичная, рецидивирующая и повторная) и на распространенности местных поражений организма (локализованная, распространенная и метастатическая).
ТОКСОПЛАЗМОЗ
Токсоплазмоз паразитарная болезнь, характеризующаяся хрошгческим течением, поражением нервной системы, лимфадеиопатней, увеличением печени и селезенки, частым поражением мышц, миокарда и глаз. Этиология и эпидемиология токсоплачмоча.
Этиология. Возбудитель Toxoplasma gondii относится к простейшим. Тип: Protozoa, Подкласс: Coccidea (трофозоиты располагаются ннутриклеточно. имеют «верхушечный комплекс»-) Существует в трех основных формах: тро-фозоиты (эндозоиты). цисты и оопнеты. Трофозоиты имеют размеры 47 мкм в длину и 24 мкм в ширину, по форме напоминают полумесяц, хорошо окрашиваются по Романовскому. Они размножаются внутриклеточно во всех клетках млекопитающих за исключением безъядерных (чритроциты). Они обнаруживаются в тканях в острой стадии инфекции. Внутриклеточные скопления трофозоитов называют иногда псевдоцистами. На эти формы токсоплазм активно воздействуют различные химиопрепараты (хлоридин. сульфаниламиды и др.), они нестойки во внешней среде, быстро погибают при высушивании, продевании, под влиянием дезинфицирующих средств.
Цисты формируются в организме хозяина, они имеют собственную плопгую оболочку. Размеры их до 100 мкм, внутри их содержится 300(15ОП0 паразитов и более. Через плотную оболочку цист не проникают ни антитела, ни лекарственные препараты. Цисты очень устойчивы к различным воздействиям и не погибают под влиянием хнмнотерапевтнческих препаратов. В организме хозяина цисты сохраняются десятки лет. Они могут содержаться в различных органах, но большая часть их локализуется в скелетных мышцах, в миокарде, в центральной нервной системе.
Ооцисты представляю! собой образование овальной формы, диаметром 1012 мкм. Они формируются в слизистой оболочке тонкой кишки некоторых представителен семейства кошачьих и выделяются с испражнениями. Сроки появления ооциств испражнениях кошки зависят от характера инфицирования и колеблется от 3 до 24 дней. Экскреции продолжаются от 7 до 20 дней, за сутки с испражнениями может выделяться до 10 млн ооцист. Если кошка инфицируется повторно, то ооцисты, как правило, не выделяются. Споруляция в выделенных фекалиях происходит через 23 дня (при температуре 24 °С); она не происходит при температуре ниже 4 °С и выше 37 °С. Ооцисты при благоприятных условиях сохраняются во внешней среде до 1 года и более. Они играют большую роль в передаче инфекции. Культивируются токсоплазмы путем заражения лабораторных жииотных . в развивающихся куриных эмбрионах, а также в культуре тканей.
Эпидемиологии. Токсонлазмоз относится к зоонозам с природной очаговостью. Окончательным хозяином являются домашние кошки и некоторые представители семейства кошачьих. Ооцисты, выделяющиеся с испражнениями этих животных, могут приводить к инфицированию многих видов животных (свыше 200 видов). Другие животные служат промежуточными хозяевами, и заражение от них наступает лишь при употреблении сырого мяса (мясного фарша). Контакт с промежуточными хозяевами (собаками, сельскохозяйственными животными) к инфицированию людей не приводит. Больной человек не выделяет возбуди геля во внешнюю среду и никакой опасности для окружающих не представляет.
Перора.тьное инфицирование происходит при употреблении сырого (или недостаточно прогретого) мяса (мясного фарша), содержащей! цисты. Партийна и свинина очень часто содержат цисты токсоплазм (от 10 до 25%), также как и мясо других животных. Заражение может иастутг.ь и при проглатывании ооцист (кот-акт с загрязненными кошачьими испражнениями, землей, песком и др.). Около 1% домашних кошек с испражнениями выделяют ооцисты.
Трансплацентармое заражение плода может происходить при инфицировании матери во время беременности. При заражении матери в первый триместр беременности врожденный токсоплазмоз наблюдается в 1520% и протекает тяжело. При инфицировании в третий триместр беременности инфицированными оказываются 65% новорожденных, но у некоторых инфекция может протекать без выраженных клинических проявлений. Если женщина инфицирована до беременности (за 6 меси более), вщтриутробного инфицировании не наступает, если инфекция произошла незадолго до наетуппения беременности, риск заражения плода очень мал.
·Классификация токсоплдзмочл.
Классификация токсоплачмоча (Казанцев Л.П.. 19X5).
1. По способу инфицирования:
a. Приобретенный ткеомл.т-.моз;
b. Врожденный токсоплазмоз.
2. По клиническим проинл-миям.
a. Первнчно-латснтая форма:
b. Острый токсоплазмоз:
c. Первично-хроническая (выраженная и стертая):
d. Вторично-хроническая (выраженная и стертая):
e. Вторичпо-латспгная форма ic резидуальными явлениями или без них).
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА.
Диагноз хронических форм токсоплазмоза основывается в первую очередь на клинических проявлениях болезни, включая данные специальных исследований органов и систем (ЭКГ, осмотр глазного дна, рентгенография черепа и пораженных мышц). Следует учитывать, что 20-30% здоровых лиц дают положительные реакции на токсоплазмоз. В связи с этим оценивать данные серологических исследований и внутрикожных проб следует осторожно. Отрицательные реакции и особенно отрицательная внутрикожная проба позволяют надежно исключить хронический токсоплазмоз (только не у больных СПИДом), тогда как положительные реакции указывают лишь на инфицированность данного человека и говорить о заболевании можно лишь при наличии у него характерных для токсоплазмоза симптомов. Из клинических признаков диагностическое значение имеют длительная субфебрильная температура, лимфаденопатия, увеличение печени, поражение глаз, кальцинаты в мозгу и мышцах, сердечно-сосудистые и вегетативные расстройства.
Для диагностики острого токсоплазмоза большое значение имеет обнаружение (выделение) возбудителя в крови, спинномозговой жидкости, а также обнаружение трофозоитов в биоптатах сердца, мозга, мазках костного мозга. Обнаружение только цист говорит об инфицированности и не может служить доказательством острой токсоплазмозной инфекции.
Из серологических методов используются реакция с красителем Сэбина- Фельдмана, метод флюоресцирующих антител, непрямой метод флюоресцирующих антител для вьивления IgM, РПГА, РСК. Реакция с красителем считается положительной с разведения 1:4, при острой форме достигает разведения 1:1000, а при хронической иногда до 1:2000, сохраняется в течение многих лет. Реакция флюоресцирующих антител положительной считается с титра 1:10, при острой инфекции достигает 1:1000 и больше, иногда и при хронической может быть в высоком титре (до 1:2000), сохраняется много лет. Определение IgM при хронической инфекции считается отрицательным до титров 1:20, при острой инфекции титры достигают 1:80 и выше, сохраняется в течение нескольких недель и месяцев. Может давать ложноположительные результаты (например, у лиц с ревматоидным фактором). РСК в разных лабораториях может давать различные результаты, положительной считается с разведения 1:4, а при хронической инфекции выше 1:8. Для выявления сроков инфицирования у беременных женщин и для подтверждения врожденного токсоплазмоза большое значение имеют антитела класса IgM.
Широко используется внутрикожная проба с токсоплазмином, она считается положительной, если на месте введения 0,1 мл токсоплазмина появляется гиперемия и инфильтрация кожи диаметром не менее 10 мм (более 20 мм резко положительная) и через 48 ч размер инфильтрата не уменьшается.
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
ВИЧ-инфекция (синдром приобретенного иммунодефицита СПИД, human immunodeficiency virus infection HIV infection) медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного. Этиология и эпидемиология ВИЧ-инфекции.
Этиология. Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов и классифицирован на сегодня в подсемейство лентивирусов, то есть вирусов медленных инфекций. ВИЧ генетически и антигенно неоднороден описаны ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Вирион имеет сферическую форму, диаметром 100-150 нм. Основные черты строения сходны с другими представителями подсемейства лентивирусов. Наружная оболочка вируса, или «конверт» состоит из бимолекулярного слоя липидов, который имеет происхождение из клеточной мембраны клетки хозяина. В эту мембрану встроены рецепторные образования, по виду напоминающие грибы. «Шляпка гриба» состоит из четырех молекул гликопротеида gpl20, который обладает сродством к молекулам CD4. «Ножка гриба» состоит из четырех молекул гликопротеида gp41, которые встроены в мембрану. Так как мембрана имеет клеточное происхождение, то на ее поверхности и внутри нее сохраняется множество клеточных белков. Под наружной оболочкой располагается сердцевина вируса (кор), которая имеет форму усеченного конуса и образована белком р24. Промежуток между наружной вирусной мембраной и сердцевиной вируса заполнен матриксным белком р17. Внутри сердцевины располагаются две молекулы вирусной РНК, связанные с низкомолекулярными белками (р9 и р7) основного характера. Каждая молекула РНК содержит 9 генов ВИЧ. Кроме РНК там же находятся вирусные ферменты: обратная транскриптаза, состоящая из двух субъединиц -р64/53, протеаза - р22, эндшгуклеаза (интеграза) - р31. Обратная транскриптаза осуществляет синтез вирусной ДНК с молекулы вирусной РНК. Эндонуклеаза производит встраивание вирусной ДНК в геном клетки хозяина, в результате чего образуется провирус. Протеаза участвует в «нарезании» предшественников вирусных белков при созревании новой вирусной частицы.
ВИЧ не стоек во внешней среде. Он инактивируется при температуре 56 С за 30 минут, при кипячении через одну минуту, погибает под воздействием химических агентов, допущенных для проведения дезинфекции. Вирус относительно устойчив к ионизирующей радиации, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при 70 °С.
Эпидемиология. Источником инфекции являются инфицированные люди больные со всеми клиническими формами и вирусоносители, в крови которых циркулирует вирус. Он содержится в большой концентрации не только в крови, но и, в первую очередь, в сперме, а также в менструальных выделениях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и спинномозговой жидкости, в биоптатах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, имеющие достаточную для заражения долю инфекта.
Ведущее значение в передаче ВИЧ имеет контактный механизм передачи возбудителя. Он включает половой (наиболее частый) и контактно-кровяной (трансфузионный, парентеральный и при контакте с кровью) пути передачи вируса. Особенно интенсивная передача ВИЧ наблюдается при гомосексуальных половых контактах, при этом риск заражения пассивного гомосексуалиста в 3-4 раза больше, чем активного.
Другим, менее значимым, является вертикальный механизм передачи возбудителя, который реализуется в организме беременной женщины, когда плод заражается в матке (трансплацентарный путь). Необходимо отметить, что риск передачи ВИЧ детям от сероположительных матерей составляет 1530% (по некоторым источникам до 50%), зависит от стадии заболевания и увеличивается при грудном вскармливании. Возможно контактное заражение ребенка и при родах, а
Патогенез иммунодефицита при ВИЧ-инфекции.
Заражение человека ВИЧ происходит при попадании вирус-содержащего материала непосредственно в кровь или на слизистые оболочки, Проникнув в организм человека, возбудитель способен прямо инфицировать довольно много разных типов дифференцированных клеток: прежде всего Т4-лимфоциты (хелперы), а также тимоциты, В-лимфоциты, клетки Лангерганса, моноциты/макрофаги, мегакариоциты, эозинофилы, нейроны, нейроглию, фибробластоподобные клетки мозга, эндотелий сосудов, М-клетки слизистой оболочки кишки, плацент)', возможно, поперечно-полосатую мускулатуру! Основным способом попадания ВИЧ внутрь клетки является связывание со специфическим рецептором клеточной оболочки (молекл CD4) с последующей пенетрацией путем эндоцитоза или через плазматическую мембрану. После проникновения вирусного генома в цитоплазму информация с вирусной РНК с помощью обратной транскриптазы переписывается на ДНК. Затем к образовавшейся однонитевой crpyioype ДНК с помощью того же фермента достраивается вторая нить ДНК, а линейная промеж)точная форма ДНК транспортируется в ядро, где приобретает кольцевую форму, интегрируется с ДНК клетки, превращаясь в ДНК-провирус.
С момента интеграции начинается стадия латентной инфекции, при этом транскрипции и трансляции с генов вируса нет. Подобно другим возбудителям медленных вирусных инфекций ВИЧ может длительное время находиться в организме человека в состоянии носительства, не вызывая клинических симптомов болезни.
Ключевым вопросом патогенеза ВИЧ-инфекции является активация провируса. При этом активирующими факторами могут выступать различные антигены, цитокины, клеточные транскрипционные факторы, собственные и гетерологические трансактиваторы и др. Процессы активации транскрипции и синтез белков-предшественников иногда принимают взрывоооразный характер. Завершающим этапом морфогенеза ВИЧ является сборка вирусных частиц и выход их из клетки. Инфицированная клетка, в которой прошел цикл активной репликации вируса, подвергается прямой деструкции и цитолизу. Этот процесс, называемый еще цитонекрозом, есть один из основных феноменов цитопатогенного действия ВИЧ. Другими его компонентами являются образование синцитиев (в синцитий вовлекаются, с одной стороны, клетки, инфицированные ВИЧ и экспрессирующие на наружной мембране вирусные белки gpl20 и gp41, (с другой стороны, клетки, необязательно инфицированные ВИЧ, но имеющие на наружной мембране молекулы CD4), патогенные эффекты отдельных белков вируса (gpl20, секретируемый во внеклеточную среду в виде растворимых отдельных молекул), хроническая инфекция клеток без скоропостижного цитолиза (клетки Лангерганса, моноциты/макрофаги, нейроны).
ВИЧ по своей природе в первую очередь является иммунотропным, поэтому иммунная система начинает играть все более активную роль в общем патогенезе заболевания. Постепенно нарастает процесс физического разр)таения Т-хелперов (главная клетка-мишень для ВИЧ), соответственно возрастает количество Т8-лимфоцитов (супрессоров), причем уже в ранние периоды от начала инфекционного процесса, нарушается ф5«кциональное состояние Т-лимфоцитов, проявляющееся существенным снижением их способности реагировать на различные митогены и антигены еще задолго до очевидного падения Т-хелперов, достоверно уменьшается активность нормальных киллеров, отмечается не только нарушение морфологии макрофагально-моноцитарных клеток, а так-же выраженные изменения их функций.
Как представляется в настоящее время, по совокупности последствий иммунопатогенез .при ВИЧ-инфекции преобладает над возможностями естественной защиты организма от этого вируса, неотвратимо наступает декомпенсация и в результате обеспеченного ВИЧ иммунодефицита развиваются вторичные патологические процессы в виде оппортунистических (преимущественно условно-патогенных) инфекций и злокачественных опухолей. Группы риска при ВИЧ-инфекции.
Группы риска:
Сексуальная трансмиссия..
В среднем в мире около 75% случаев ВИЧ-инфекции передается сексуально. В развитых странах гомосексуалисты составляют основную группу больных, в то время как в развивающихся странах и, в особенности в Африке и на Гаити, преобладают гетеросексз'алы. Соотношение мужчин и женщин в этих странах 1:1, в то время как в развитых странах 10:1.
Передача ВИЧ через кровь наблюдается у различных групп лиц:
а) инъекционных наркоманов,
б) пациентов с использованием нестерильных инфицированных шприцев и других инвазивных предметов (ножницы, ножи, щипцы, бронхоскопы, гинекологические зеркала и т.д.),
в) при переливании инфицированной крови и ее продуктов,
г) у работников здравоохранения при чрезкожной инокуляции крови и жидкостей инфицированного пациента. Следует отметить, что только цельная кровь, форменные элементы, плазма, сыворотка и факторы свертывания
опасны. Такие продукты крови, как иммуноглобулин, альбумин, гепатитная В вакцина не могут быть причиной
инфицирования.
Классификация ВИЧ-инфекции.
В России считается основной и рекомендуется для практического использования классификация, предложенная академиком В. И. Покровским в 1989 г I. Стадия инкубации. П. Стадия первичных проявлений: Аострая лихорадочная фаза; Б бессимптомная фаза;
В персистирующая генерализованная лимфаденопатия. III. Стадия вторичных заболеваний:
А потеря веса менее 10% массы тела; поверхностные грибковые, вирз'сные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы;
Бпрогрессирующая потеря веса более 10% массы тела; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых;
ПОЕ ТОрНЫЙ ИЛИ
диссеминированный опоясывающий лишаи; локализованная саркома Капоши;
В генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода; внелегочный и атипичный туберкулез; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии.
IV. Терминальная стадия ("СПИДУ Диагностика ВИЧ-инфекции.
Возможность клинической диагностики стадий ВИЧ-инфекции осуществляется в соответствии с симптомами и синдромами, представленными в классификации В. И. Покровского. Согласно рекомендациям ВОЗ диагностика развернутого СПИДа возможна и без лабораторного подтверждения диагноза при условии наличия у пациентов надежно подтвержденных СПИД-индикаторных болезней, при отсутствии других причин тяжелого иммунодефицита (первичный иммуно дефицит, длительное систематическое лечение кортикостероидами или другая иммуносупрессивная или цитотоксическая терапия, бласто-матозные заболевания) в течение 3 месяцев до появления индикаторного заболевания. Ими являются: кандидоз пищевода, трахеи, бронхов гаи легких; внелегочный криптококкоз; криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца; цитомегаловирусные поражения различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов у больного старше 1 месяца; инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявляющаяся язвами на коже и/или слизистых оболочках, которые персистируют более 1 месяца, а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 месяца; генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет; лимфома (первичная) головного мозга у больных моложе 60 лет; лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет; диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочнои локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже или в шейных, или прикорневых лимфоузлах; пневмоцистная пневмония; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефадо-патия; токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 месяца.
Диагностика ВИЧ-инфекции в начальных стадиях болезни до развития СПИДа проводится на основании лабораторных исследований (выявление специфических антител или антигенов). Традиционным материалом для определения антител к ВИЧ продолжает оставаться сыворотка или плазма крови, хотя в настоящее время спектр биологических материалов расширен. Иммуноферментный анализ (ИФА) является основным, наиболее широко применяемым методом определения общих антител к вирусу. При постановке ИФА в случае получения положительного результата анализ проводится еще два раза (с той же сывороткой). При получении хотя бы еще одного позитивного результата диагностика ВИЧ-инфекции продолжается более специфичным методом иммунного блотинга (ИБ), позволяющего выявить антитела к отдельным белкам ретровируса. Только после положительного результата в ИБ возможно заключение об инфицированности лица ВИЧ. Также существуют другие, гораздо реже используемые методы лабораторной диагностики: реакция агглютинации, радиоиммунопреципитация, иммунофлюоресценция, гожимераз-ная цепная реакция, выделение, культивирование и идентификация вируса в клеточных культурах
Исследования показателей иммунитета являются неспецифичными для ВИЧ, но информативными при доказанной ВИЧ-инфекции. Прежде всего это касается определения общего количества Т-хелперов. Так, снижение Т4 до 500/мкл и ниже считается клиническим стандартом для начала антиретровирусной терапии, а снижение Т4 до 200/мкл и ниже для начала профилактической терапии оппортунистических инфекций. Лечение ВИЧ-инфекции.
В настоящее время медицина не располагает средствами, которые бы позволили вылечить человека от ВИЧ-инфекции. Однако уже разработаны схемы лечения, которые могут существенно задержать развитие заболевания, Основными задачами терапии ВИЧ-инфекции являются: на стадии первичных проявлений и в периоды ремиссий на стадии вторичных заболеваний предотвратить или отсрочить развигие угрожающих жизни поражений; на стадии вторичные заболеваний (особенно III Б и III В) в период клинической манифестации с помощью рационального лечения вторичных заболеваний продержать больного до момента, когда с помощью специфических противовирусных препаратов удастся добиться временного восстановления иммунного статуса организма.
Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя противоретровирусную терапию (направленную на подавление репликации вируса) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.
Противоретровирусная терапия. Препаратом, разрешенным для клинического применения в России, является азидотимидин (АЗТ, тимозид, ретровир, зидовудин). Он применяется перорально в суточной дозе 0,6 г (детям из расчета 0,01 г/кг) в 3 приема. Больным, которые не могут глотать капсулы (маленькие лети, больные с эзофагитом) препарат назначается в форме сиропа, выпускаемого только иностранными фирмами (ретровир, зидовудин). АЗТ используется по непрерывной схеме или курсами продолжительностью не мене, трех месяцев. Во избежание развития анемии и нейтропении лечение АЗТ проводится под контролем общего анализа крови (каждые две недели в первые два месяца лечения и в последующем ежемесячно). Препарат назначается в стадии вторичных заболеваний (III А, ШВ, ШВ) в период клинической активности до исчезновения симптоматики, но не менее, чем на три месяца. При отсутствии клинических проявлений противоретровирусная терапия проводится лишь по иммунологическим показаниям. Так, при уровне Т4 < 200/мкл она применяется по непрерывной схеме, при Т4 < 500/мкл (но более 200/мкл) курсами по три месяца с трехмесячными интервалами, при Т4 > 500/мкл не проводится. При неизвестном уровне Т-хелперов в стадии первичных проявлений и в фазе III А поддерживающая терапия не проводится, в фазе III Б проводится по курсовой и в фазе III В по непрерывной схеме.
Наряду с АЗТ, особенно при его плохой переносимости или развитии резистентности вируса, могут применяться другие ингибиторы транскриптазы, к которым относятся диданозин (дидеоксиинозин, ddi) и зальшггабин (дидеоксицитидин, ddc). Неплохие результаты получены при использовании человеческого лейкоцитарного интерферона, в частности, в комбинации с АЗТ, В настоящее время идет поиск других противовирусных препаратов, действие которых направлено в соответствии со стадиями жизненного цикла ВИЧ.
Профилактика и лечение вторичных заболеваний. Примеры лечения. Первичная и вторичная (после уже перенесенного заболевания профилактика пневмоцистной пневмонии начинается при уровне Т4 < 200/мкл или при неизвестном содержании Т-хелперов в фазе III Б при наличии легочной патологии, а также всем больным в фазе IIIB. Препаратом 1 ряда является триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол, бактрим, септрин, бисептол, ориприм). Для первичной профилактики он назначается три дня подряд каждую неделю по 1 таблетке взрослым (детямс уменьшением дозы соответственно весу). Для вторичной профилактики в течение четырех недель после окончания курса лечения острого процесса препарат принимают ежедневно по 1 таблетке, затем при отсутствии отрицательной клинической и рентгенологической динамики переходят на схему первичной профилактики. При признаках активации пневмоцистной инфекции переходят на ежедневный прием препарата. При его непереносимости могут применяться дапсон перорально по
по 0,015 г один раз в сутки плюс клиндамицин (далацин, климицин) перорально по 0,45 г или парентерально то 0,6 г каждые б часов ежедневно, пириметамин-сульфадоксин (фансидар) по 3 таблетки каждые 3 дня, пириметамин-сульфолен (метаксльфин) по 2 таблетки на один прием ежедневно, мепрон (атовахон) перорально по 0,75 г три раза в сутки ежедневно.
Первичная профилактика грибковых инфекций осуществляется при проведении больным антибиотикотерапии. Для лечения герпетической инфекции используется ацикловир (зовирикс, виролекс) перорально по 0,2-0,4 г пять раз в сутки до выздоровления (стандартная схема). Терапия цитомегаловирусной инфекции осуществляется ганцикловиром (цимевеном) внутривенно 5 мг/кг каждые 12 часов в течение 2-3 недель под контролем общего анализа крови, поскольку препарат вызывает нейтропению и тромбоцитопению.
В связи с тем, что наличие ВИЧ-инфекции является сильнейшим стрессом для больного, необходимо создание охранительного психологического режима. Следует максимально ограничить круг лиц, имеющих доступ к информации о личности ВИЧ-инфицированного и принять меры к его социальной адаптации. Психологическая помощь включает индивидуальную беседу с элементами разъяснительной и рациональной психотерапии, семейную психотерапию, а также психосоциальное консультирование.
АСКАРИДОЗ
Аскаридозгельминтоз, который известен со времен глубокой древности у населения стран с умеренным, теплым и жарким климатом при условии достаточной влажности на протяжении всего года. Аскаридоз является наиболее частым гельминтозом, распространенным по всему земному шару. В странах с сухим климатом встречается редко, отсутствует за Полярным кругом.
Этиология. Возбудителем аскаридоза является круглый гельминт аскарида человеческая (Ascaris lumbricoides). Взрослые особи имеют веретенообразную форму. Живые или свежевыделившиеся из кишечника аскариды красновато-желтые, после гибели становятся беловатыми. Самец заметно меньше самки, длина его 1525 см х 24 мм и задний конец тела загнут крючком. Самка имеет прямое тело длиной 2540 см и 36 мм в толщину; размер яиц 0,0500,106 X 0,40 0,050 мм.
Эпидемиология. Человек, в кишечнике которого паразитируют самки и самцы аскарид, является единственным источником инвазии. Зрелая самка способна отложить до 245000 яиц в сутки, причем откладываться могут как оплодотворенные, так и неошюдотворенные яйца. Неоплодотворенные яйца не могут вызвать инвазию. Во внешнюю среду с калом выделяются незрелые яйца гельминтов и созревание их происходит только при благоприятной для развития температуре и влажности. Личинка созревает внутри яйца в течение 942 дней при температуре 1330 °С (при оптимальной температуре 24-30 °С продолжительность созревания составляет 1618 дней). Подвижная личинка, сформировавшаяся в яйце, совершает линьку и только после этого приобретает инвазионную способность. При температуре шоке 12 °С развития не происходит, но жизнеспособность яиц и начавших развиваться личинок сохраняется, поэтом}' в некоторых районах процесс созревания может продолжаться не один, а два теплых сезона. Личинки погибают все до окончания развития при 3738 °С. Заражение происходит при проглатывании зрелых яиц. Эпидемиологическое значение имеют преимущественно овощи, на поверхности которых имеются частички почвы. В настоящее время большую опасность для распространения аскаридоза имеют садового родные участки, где порой происходит использование необезвреженных фекалий человека для удобрения почвы.
Патогенез. Из зрелых яиц, проглоченных человеком, в тонкой кишке выходят личинки, внедряются в стенку кишки и проникают в кровеносные капилляры, затем гематогенно мигрируют в печень и легкие. Помимо кишечника, печени и легких личинок аскарид находили в мозгу, глазу и других органах. Они интенсивно питаются сывороткой крови и эритроцитами. В легких личинка активно выходит в альвеолы и бронхиолы, продвигается по мелким и крупным бронхам с помощью реснитчатого эпителия до ротоглотки, где происходит заглатывание мокроты с личинками. Попадая в кишечник, личинка в течение 7075 суток достигает половой зрелости. Продолжительность жизни взрослой аскариды достигает года, после чего происходит се гибель и вместе с калом она удаляется наружу. Поэтому наличие аскарид на протяжении нескольких лет у одного человека объясняется только повторными заражениями. Тяжелые проявления наступают при проникновении аскарид в печень, поджелудочную железу и другие органы. Взрослые гельминты могут травмировать своими острыми концами стенку кишечника, а скопления аскарид иногда становятся причиной механической непроходимости. Иммунитет к реинвазии сохраняется несколько месяцев. Антитела к белкам аскарид можно обнаружить уже через 510 дней после заражения, через 3 месяца они уже обычно не выявляются.
Симптомы. Клинические проявления аскаридоза зависят от локализации паразитов и интенсивности инвазии. В клиническом течении аскаридоза выделяют две фазы раннюю (миграционную) и позднюю (кишечную). Первая фаза совпадает с периодом миграции личинок, тогда как вторая обусловлена паразитированием гельминтов в кишечнике и возможными осложнениями.
В ранней фазе аскаридоза клинические проявления порой мало выражены, заболевание протекает незаметно. Иногда начало болезни проявляется с выраженного недомогания, появляется сухой кашель или с незначительным количеством слизистой мокроты, реже слизисто-гнойной. Молота иногда приобретает оранжевую окраску и имеет небольшую примесь крови Температура тела обычно нормальная и субфебрильная, редко поднимается до 38 °С. В л: хих отмечаются сухие и влажные хрипы, у ряда больных обнарз'живается укорочение перкуторного зв)тса. В отдельных сл)' ;ях возникает q-xofi или выпотной плеврит. Физикальные методы не всегда выявляют изменения в легких. Весьма характерны для этой стадии изменения на коже, которые часто проявляются в виде крапивницы и мелких пузырьков с прозрачны-.! содержимым на кистях и стопах. При рентгенологическом исследовании легких отмечается наличие округлых, овальных, звездчатых, фестончатых, многоугольных инфильтратов. Эозинофильные инфильтраты выявляются в пределах 23 недель* у отдельных больных, исчезнув, они появляются вновь спустя некоторое время, сохраняясь месяцами. Количество лейкоцитов обычно нормальное и лишь иногда наблюдается лейкоцитоз. Характерна эозинофилия, достигающая у некоторых больных 60 80%; она поя&ляется, как правило одновременно с инфильтратами в легких, реже позднее и еще реже раньше их. СОЭ обычно нормальная, ускорение ее бывает редко.
Поздняя (кишечная) фаза аскаридоза связана с пребыванием гельминтов в кишечнике. Иногда она протекает субклинически. Значительно чаще, однако, больные отмечают повышенную утомляемость, изменение аппетита, обычно понижение его, тошноту, иногда рвоту, боли в животе. Последние возникают в эпигастрии, вокруг пупка или в правой подвздошной области и носят подчас схваткообразный характер. У некоторых больных бывают поносы, у других запоры
92
или чередование поносов с запорами. Описаны дизентериеподобные, холероподобные и напоминающие брюшной тиф симптомы, но при этом следует учесть возможность сочетания аскаридоза с инфекционными заболеваниями.
Со стороны нервной системы при аскаридозе обычны головная боль, головокружение, повышенная умственная утомляемость. Наблюдаются беспокойный сон, ночные страхи, синдром Меньера, истерические припадки, эпилептиформные судороги, менингизм. В некоторых случаях отмечаются изменения со стороны глаз расширение зрачков, анизокория, светобоязнь, амблиопия. Со стороны сердечно-сосудистой системы у части больных аскаридозом отмечается снижение артериального давления. Иногда пребывание аскарид в кишечнике становится причиной возникновения бронхита и бронхиальной астмы. В анализах крови часто выявляют умеренную гипохромную или нормохромную анемию; эозинофнлия встречается не всегда-
Диагноз. Диагностика аскаридоза в миграционной стадии основывается на распознавании эозинофильных инфильтратов с учетом клинико-рентгенологических, гематологических и иммунологических данных. Рентгенологическая картина этих инфильтратов может симулировать туберкулез, пневмонию, опухоль легкого. Основное отличие инфильтратов при аскаридозе быстрое их исчезновение без каких-либо остаточных явлений. Подобные инфильтраты могут обнаруживаться и при других гельминтозах анкилостомидозах и стронгилоидозе.
Достоверное установление аскаридоза в первой фазе основано на обнаружении личинок аскарид в мокроте и постановке иммунологических реакций, обнаруживающих в крови больных специфические антитела. В кишечной стадии заболевания основным методом является исследование кала на яйца аскарид. Если яйца обнаруживаются в дуоденальном содержимом, то это может свидетельствовать о наличии паразитов в желчных и панкреатических протоках. Однако иногда в кишечнике находятся паразиты одного пола, тогда обнаружить их можно рентгенологически. После приема больным контрастной массы аскариды в виде полосок просветления шириною 0,40,6 см выявляются на экране.
Лечение. Каждый инвазированный аскаридами подлежит лечению. Для дегельминтизации применяются кислород, левамизол, мебендазол, нафтамон, пиперазина адипинат, пирантел памоат, цветки пижмы, цветки полыни.
Левамизол (аскаридол, декарис, кетракс, левотетрамизол, тенизол) является препаратом выбора при аскаридозе. Хорошо переносится, стимулирует иммунную систему. Назначают на ночь в одной дозе 120150 мг взрослому человеку, детям 2,5 мг/кг массы тела. При необходимости лечение можно повторить через неделю. Левамизол противопоказан при лейкопении.
Мебендазол (антиокс, вермокс, мебензол, сирбен) назначают взрослым 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней, детям до 10 лет 50 мг. Противопоказан при беременности.
Нафтамон (алкопар) применяется для лечения аскаридоза в условиях стационара. Назначают за 2 часа до завтрака по 5 г взрослым и детям до 10 лет, запивая молоком или фруктовым соком; детям от 3 до 5 лет по 22,5 г, от б до 7 лет по 3 г, от 8 до 9 лет по 4 г в течение 35 дней. Повторный курс лечения возможен через 23 недели. Противопоказан при беременности, заболеваниях печени, выраженных анемиях. У препарата довольно выражены побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, иногда боли в животе.
Пиперазина адипинат (адипалит, антепар, вермикомпрен, гелмиразин) назначается внутрь взросломупо 1,52 г 2 раза в день в течение 2 дней. Может быть назначен в последнем триместре беременности. Возможны побочные эффекты: тошнота, рвота, кишечные колики, понос, аллергические реакции, сонливость. Противопоказан при эпилепсии, болезнях печени, почечной недостаточности.
Пирантел памоат (антиминт, комбантрин, стронгид и др.) назначают взрослым и детям старше б лет в одной дозе 510 мг/кг массы тела 1 раз в сутки после завтрака. Противопоказан при беременности, а также лицам с заболеваниями печени.
Цветки пижмы применяют в форме настоя по 1 столовой ложке 3 раза в день. Цветки полыни цитварной назначают по 5 г на прием (с сахаром, медом, вареньем) 3 раза в день за 2 часа до еды. Курс лечения 3 дня. В первый деньлегкая диета, на ночьслабительное, во 2-й и 3-й день дают препарат, после последнего приема дают слабительное на ночь.
ЭНТЕРОБИОЗ
Энтеробиоз гельминтоз, характеризующийся в основном перианалышм зудом и кишечными расстройствами; известен со времен глубокой древности;
распространен повсеместно.
Этиология. Возбудитель энтеробиоза острица Enterobius vermicularis seu Oxyuris vermicularis. Это серовато-белый круглый гельминт с утонченными концами тела. Самец 25 мм, самка 912 мм длиной. Яйца остриц имеют двухконтурную оболочку, ассиметричны, размером 0,0500,060 х 0,02 0,03 мм. Острицы паразитируют в нижней половине тонких кишок, слепой кишке и в начальной части ободочной кишки. Самки остриц спускаются в прямую кишку, активно выходят из заднего прохода, откладывают яйца в его окружности и погибают. Общая продолжительность жизни остриц в организме человека не свыше 34 недель.
Эпидемиология. Источником инвазии является только человек, больной эн-теробиозом. Яйца, отложенные самками остриц на коже больного, уже через 46 часов созревают и становятся инвазионными. Они попадают на носильное4 и постельное белье больного, предметы домашних и служебных помещений, рассеиваются мухами. Заражение человека происходит при проглатывай ии зрелых яиц остриц с продуктами питания и при заносе их в рот и нос вместе с пылью. У больных энтеробиозом весьма часто происходит аутоинвазия в результате загрязнения пальцев рук при расчесе перианальной области при зуде.
Патогенез. Острицы наносят механические повреждения слизистой, присасываясь к ней и иногда внедряясь в нее; в отдельных случаях их находили замурованными в толще стенки кишечника вплоть до мышечного слоя. В результате возникают точечные кровоизлияния и эрозии. Описаны гранулемы из эпителиоидных и гигантских клеток и эозинофилов на брюшине и слизистой матки; они содержали яйца, личинки и взрослых остриц. Продукты обмена веществ гельминтов вызывают сенсибилизацию организма с развитием аллергии, Самки остриц, проникающие в женские половые органы, заносят бактерии из кишечника.
Симптомы. У некоторых лиц, инвазированных небольшим количеством остриц, заметные проявления болезни могут отсутствовать. В большинстве же случаев развиваются те или иные симптомы болезни. При легкой форме энтеробиоза вечером при отходе ко сну у больного возникает легкий зуд в перианальной области. Он держится 13 дня и
связана со сменой поколений остриц в результате реинвазии. При наличии в кишечнике больного большого количества остриц и при массивной повторной реинвазии зуд становится постоянным и очень мучительным. Расчесывание больным окрзткности заднего прохода приводит к ссадинам, вторичной бактериальной инфекции кожи, возникновению дерматитов, что отягощает течение болезни. У некоторых больных на передний план выступают кишечные расстройства л'чащенный кашицеобразный стул, иногда с примесью слизи, тенезмы, при ректороманоскопии нередко устанавливается наличие на слизистой точечных кровоизлияний, мелких эрозий, усиление сосудистого рисунка; слизистая наружного и внутреннего сфинктера раздражена. Описаны энтеробиозные аппендициты, обусловленные сочетанием инвазии острицами со вторичной бактериальной инфекцией.
При тяжелом энтеробиозе часто возникают головные боли, головокр5'жения, бессонница, повышенная умственная и физическая утомляемость, иногда выраженные симптомы психостении и неврастении. У женщин заползание остриц в половые органы приводит к возникновению подчас очень тяжелых вульво-вагинитов, симулирующих гонорейные поражения; с другой стороны, гонорейная инфекция при наличии у больной энтеробиоза принимает более тяжелое и упорное течение. Описаны энтеробиозный эндометрит и раздражение тазовой брюшины в результате проникновения через половые пути самок остриц. Со стороны крови при свежем энтеробиозе часто отмечается эозинофилия.
Диагностика. Наиболее характерный симптом энтеробиоза перианальный зуд. Необходимо, однако, помнить, что он наблюдается и при ряде других болезней проктитах и сфинктеритах разной этиологии, геморрое, раке кишечника, лимфогранулематозе, половом трихомонозе, поражениях печени и почек, кандидамикозе, нейродермите и пр. Поэтому диагноз может быть поставлен с полной достоверностью лишь при обнаружении у больного яиц остриц или самих гельминтов. Острицы откладывают яйца преимущественно в перианальной области и очень редко в кишечнике. Поэтому в кале обнаружить их обычно не удается. Значительно легче найти яйца остриц при микроскопии соскоба с перианальной области, который производится небольшим шпателем, смоченным в 1%-ном растворе едкого натрия или в 50%-ном растворе глицерина. Для упрощения методики выявления энтеробиоза существует 3-кратное обследование по методу Грэхама, применяя прозрачную липкую ленту. Яйца остриц нередко удается обнаружить и в соскобах из подногтевых пространств. Взрослых подвижных самок остриц часто можно видеть на поверхности свежевыделенных фекалий больного.
Лечение. При легких формах энтеробиоза устранения инвазии можно добиться путем проведения мероприятий, предупреждающих повторное заражение. Для этого на ночь ставят клизму: взрослым 45, детям 13 стаканов воды, прибавляя на каждый стакан половину чайной ложки соды. Клизмой из нижнего отдела толстых кишок вымываются самки остриц, это предупреждает зуд в перианальной области, расчесы и загрязнение тела, одежды и постельного белья больного яйцами гельминтов, больной должен спать в плотно облегающих трусах. Его нательное и постельное белье следует ежедневно проглаживать горячим утюгом. Убирать помещение необходимо влажной тряпкой.
При более тяжелых формах прибегают к медикаментозному лечению, назначая препараты через рот. Учитывая локализацию остриц, введение лекарств через прямую кишку нужно признать нецелесообразным. При лекарственном лечении данной инвазии соблюдение гигиенического режима строго обязательно. Наиболее эффективны при энтеробиозе: мебендазол (вермокс), нафтамон, пирантел, пиперазина адипинат, сера очищенная, цветки пижмы.
Мебендазол (синонимы: Vermox, Anliox, Mebular, Nemasol и др.) назначают однократно взрослым и подросткам в дозе 0,1 г (1 таблетка), детям в возрасте 210 лет по 2550 мг/кг. При повторной инвазии повторяют лечение в тех же дозах через 2 и 4 недели. В случаях, не поддающихся лечению указанными дозами, при полиинвазии назначают по 0,1 г в течение 3 дней подряд. Препарат противопоказан при беременности.
Нафтамон (синонимы: Alcopar, Bephenii Hydroxynaphthoas, Debefemum). Препарат в виде таблеток принимают внутрь, не разжевывая, натощак за 2 часа до завтрака и запивают водой. Взрослым и детям старше 10 лет назначают по 5 г (10 таблеток), детям от 3 до 5 лет 22,5 г (45 таблеток), от 6 до 7 лет 3 г (6 таблеток), от 8 до 9 лет 4 г (8 таблеток) в течение 3-5 дней. В случае необходимости курс лечения повторяют через 23 недели. Нафтамон противопоказан при беременности и нарзтлении функции печени.
Пирантел (синонимы: Combantrin, Pyrequan, Strongid). Выпускается в виде памоата и эмбоната. Назначают однократно из расчета 10 мг/кг. Принимают препарат внутрь (без приема слабительного) один раз в день (после завтрака) в виде таблеток или сиропа. Таблетки перед проглатыванием следует тщательно разжевать. Аналогом пирантела является отечественный препарат эмбовин.
Пиперазина адипинат (синонимы: Adipalit, Adiprazina, Entazin Nematoclon (P) и др.). Препарат назначают внутрь взрослому по 1,52 г 2 раза в день в течение 5 дней за 1 час до еды или спустя 1 час после еды; детям в соответствии с возрастными группами: до 1 года по 0,2 г 2 раза в день; от 2 до 3 лет по 0,3 г 2 раза в день; от 4 до 5 лет по 0,5 г 2 раза в день; от б до 8 лет по 0,75 г 2 раза в день; от 9 до 12 по 1 г 2 раза в день; от 13 до 15 лет по 1,5 г 2 раза в день. При необходимости проводят повторные курсы лечения через 1 неделю. Препарат может быть назначен в течение последнего триместра беременности. Противопоказания: эпилепсия, болезни печени, почечная недостаточность.
Цветки пижмы. Применяют в виде настоя: 1 столовая ложка на 1 стакан кипящей воды. По 1 столовой ложке настоя 3 раза в день.
При тяжелых формах энтеробиоза дег-ельминтизацию следует сочетать с симптоматической и патогенетической терапией. Против з)гда назначают внутрь антигпстаминные препараты и смазывают перианальную область мазью, содержащей 5% анестезина. Для лечения энт;-г> Зиозных проктосигмоидитов и сфинктеритов применяются клизмы с винилином (бальзам Шостаковского).
ТРИХОЦЕФАЛЕЗ
Этиология. Возбудитель Trichocephalis trichiurus власоглав. Тело червя состоит из волосовидного головного и толстого хвостового отдела, имеет длину у самок 3,55,5 см, у самцов 34,4 см. Хвостовой конец у самцов спиралевидно закрз'чен. Яйца размерами 0,0470,054X0,0220,023 мм желтовато-коричневатого цвета, по форме напоминают бочонок, имеют на полюсах пробки.
Эпидемиология. Трихоцефалез (trichocephalosis) пероральпый геогельминтоз, антропоноз. Окончательный хозяин и источник инвазии человек, в толстой, преимущественно в слепой кишке которого паразитируют зрелые черви, откладывающие яйца. Последние с экскрементами попадают в почву, где при благоприятных условиях в течение 2024 дней в них развиваются инвазионные личинки.
Заражение трихоцефалезом происходит в результате заглатывания яиц, содержащих инвазионную личинку, при употреблении загрязненных овощей, фруктов и ягод, воды, а также при заносе яиц в рот грязными руками.
94
Восприимчивость к трихоцефалезу всеобщая. Трнхоцефалез широко распространен на земном шаре, преимущественно во влажных районах тропического, субтропического и умеренного климата.
Патогенез. В кишечнике из яиц выходят личинки, которые внедряются в ворсинки слизистой оболочки тонкой кишки, спустя 310 сут личинки выходят в просвет тонкой, затем в просвет толстой кишки, где через 11,5 мес превращаются в половозрелого червя. Число паразитов у одного больного может колебаться в пределах от нескольких экземпляров до тысячи. Продолжительность индивидуальной жизни гельминта 56 лет, иногда больше. При паразитировании в толстой кишке власоглавы существенно повреждают ее, так как своей тонкой головной частью внедряются в слизистую оболочку, проникая иногда до подслизистого и мышечного слоев. Вокруг паразитов образуются инфильтраты, кровоизлияния, отек, иногда эрозии и некрозы, нередко развивается выраженный тифлит. Считается также, что власоглавы являются гематофагами и, кроме того, способны питаться поверхностными слоями слизистой оболочки кишки. Немалое значение в патогенезе имеет сенсибилизация организма метаболитами паразитов.
Клиника. Ранняя фаза гельминтоза не описана. Инвазия часто протекает субклинически. При интенсивной инвазии первые клинические признаки болезни появляются через 11,5 мес после заражения и связаны с поражением желудочно-кишечного тракта зрелыми гельминтами. У больных снижается аппетит, появляются т&шнота, иногда рвота, нередко поносы или запоры, метеоризм; они жалуются на весьма сильные, спастические боли в животе в правой подвздошной области или без определенной локализации. Изолированный тифлит при небольшой интенсивности инвазии часто неправильно трактуется как хронический аппендицит, однако в ряде случаев при локализации паразитов в червеобразном отростке может развиваться истинный аппендицит. При крайне резко выраженной инвазии неблюдается тяжелый гемоколит, выпадение прямой кишки. Вследствие интоксикации нарушается сон, возникают головная боль, головокружение, снижается работоспособность, у детей описаны судорожные припадки. В гемограмме может быть умеренная или незначительная эозинофилия. При тяжелой инвазии возможно развитие анемии.
Диагностика предполагает обнаружение яиц власоглава в фекалиях. Зрелые гельминты могут быть обнаружены при ректороманоскопии.
Лечение. Наиболее эффективно применение мебендазола (вермокса) взрослым по 200 мг в сутки в течение 34 дней, а также альбендазола по 400 мг в сутки 23 раза в неделю. В СССР созданы высокоэффективные при трихоцефалезе антигельминтики: дифезил и бемосат. Оба препарата применяются в одинаковых дозах: взрослому 5,0 г в сутки, ребенку 2 5 лет 2,53,0 г, 610 лет 3,54,0 г, 1115 лет 4,04,5 г в течение 5 дней. Назначаются за 12 ч до еды, при этом суточная доза дается в три приема. Хорошие результаты дает медамин в обычной дозе (10 мг/кг/сут) в течение 12 дней.
ОПИСТОРХОЗ
Этиология. ВозбудительOpisthorchis felineus (кошачья или сибирская двуустка), мелкая трематода, имеющая размеры 413Х X 13,5 мм и 5,410 X 0,81,9 мм соответственно. Яйца мелкие (0,0110,019 X 0,0230,034 мм), имеют крышечку. В тропических зонах распространен Opisthorchis viverrini.
Эпидемиология. Описторхоз (opisthorchosis) пероральный биогельминтоз, природно-очаговая инвазия. Окончательные хозяева паразитов и источники возбудителей человек, кошки, лисы, собаки, песцы, выделяющие с фекалиями яйца гельминтов. Промежуточные хозяева пресноводные моллюски Bithynia laechi, дополнительные хозяева карповые рыбы. Человек заражается описторхозом при употреблении в пищу сырой (строганина), малосоленой или слабопровяленной рыбы, содержащей живые личинки гельминта метацеркарии. Восприимчивость к инвазии всеобщая, более яркая картина наблюдается у приезжающих в эндемичный очаг людей.
Патогенез. Заглоченные человеком личинки в тонкой кишке освобождаются от оболочек, через несколько часов по общему желчному протоку проникают во внутрипечеиочные желчные протоки и ходы, в протоки поджелудочной железы, где спустя 2 недели превращаются в половозрелые марты, выделяющие яйца. Ведущими патогенетическими механизмами являются токсические и аллергические воздействия гельминтов и их метаболитов и яиц на организм человека, механическое повреждение билиарной системы, нарушение секреции и моторики желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, что способствует активизации вторичной инфекции, возникновению холангита, холелитиаза. В очагах инвазии наблюдается более высокая частота первичного рака печени, чем в свободных от этого гельминтоза районах.
Клиника. Ранняя фаза инвазии у коренных жителей эндемичных очагов обычно бессимптомна, у приезжающих лиц отмечаются недомогание, повышение температуры, аллергическая сыпь, учащенный стул кашицеобразной консистенции, боли в области печени, характерна гиперэозинофилия. В поздней фазе инвазии наблюдаются коликообразные боли в области печени и желчного пузыря, диспепсические явления, нарушение сна, головная боль, часто выявляется бледность, субиктеричность кожи и слизистых оболочек. У ряда больных определяются увеличение печени и желчного пузыря, болезненность в области поджелудочной железы. Биохимические методы выявляют незначительное нарушение функции печени и поджелудочной железы, в гемограмме обнаруживают гиперэозинофилию (80% и более).
Осложнениями болезни являются абсцессы печени, восходящий холангит, разрыв паразитарной кисты, перитонит, первичный рак печени и др. Описторхоз неблагоприятно влияет на течение ряда инфекционных заболеваний (шигеллез, вирусный гепатит, брюшной тиф).
Диагностика предполагает обнаружение яиц О. felineus в каловых массах и дуоденальном содержимом.
Лечение. Применяют хлоксил в суточной дозе для взрослых 60 мг/кг массы тела в течение 5 дней. Препарат назначают в три приема через 1520 мин после еды, запивают молоком. Высокоэффективен и малотоксичен празиквантель по 50 мг/кг однократно. По показаниям используют патогенетические и симптоматические средства. Контроль эффективности лечения проводят спустя 12 мес.
ТРИХИНЕЛЛЕЗ
Этиология. Возбудителем трихинеллеза является круглый червь - Trichinella spiralis, паразит млекопитающих. Трихинеллы относятся к паразитическим червям надгипа Scolecida, группе Nematoda (круглые черви). Представители этой группы имеют цилиндрическое несегментированное тело, покрытое курикулой, как правило разнополы и включают в свой цикл развития одного или нескольких хозяев. T.spiralis относится к тканевым нематодам - гетерогенной группе гельминтов,
паразитирующих в тканях, кровеносной и лимфатической системах человека (в отличие от кишечных нематод, основным местом паразитирования которых являются различные отделы кишечника). Инвазионная личинка паразита окружена плотной соединительно-тканной капсулой и обитает в скелетной мускулатуре инвазированного человека или животных. Попав в организм нового хозяина, мышечные личинки в кислой среде желудка освобождаются от капсулы и внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки, частично свисая в полость кишечника. Взрослые трихинеллы преимущественно локализуются в дистальных отделах тонкой и в слепой кишке (продолжительность жизни 42-55 суток). На 3 день после инвазии оплодотворенные самки (длина самки до оплодотворения - 1,5-2,2 мм, после оплодотворения - 3-4,4 мм) начинают отрождать юных личинок. Самцы (имеют длину 1,2 мм, а на хвостовом конце - 2 лопасти, облегчающие копуляцию) после оплодотворения погибают. Отрождение личинок происходит в течение 3-4 недель, а при массовой инвазии - до 5-6 недель. Каждая самка отрождает до 2 и более тысяч юных трихинелл. Юные формы кровью и лимфой разносятся по всему организму и проникают под сарколемму скелетных мышц, спирально закручиваясь там (мышечная форма). К 3-4 неделе после инвазии вокруг личинок образуется фиброзная капсула толщиной 0,2-0,6 мм, которая постепенно утолщается и пропитывается солями кальция. Инкапсулированная личинка овальной, "лимоновидной" формы имеет диаметр 0,2 х 0,5 -0,3-0,6 >,ш и сохраняяет жизнеспособность в течение многих лет (до 40-50). Капсула в большинстве случаев содержит 1 мышечную трихинелл}', реже 2-3. Личинки трихинелл длительно сохраняют инвазионность в тушах погибших животных, в частности перенося условия арктической зимы. Обызвествление может закончиться быстро, иногда через 5 месяцев, в других случаях затягивается до нескольких лет. Описаны случаи нахождения живых трихинелл в обызвествленных капсулах.
Эпидемиология. Источником заражения человека в эндемичных очагах трихинеллеза являются свиньи, необходимо помнить, что большую опасность для человека представляет употребление неправильно приготовленного конского мяса. Круговорот инвазии происходит между свиньями, собаками, кошками и домовыми грызунами, могут включаться и дикие грызуны (циркуляция паразитов - при поедании друг друга - происходит среди более 45 видов диких и домашних животных). Источником заражения трихинеллезом человека в дикой природе чаще всего являются бурые, черные и белые медведи, дикие кабаны, барсуки. Заражение трихинеллезом человека происходит при употреблении в пищу сырого и недостаточно термически обработанного мяса, инвазированного личинками трихинелл. Для трихинеллеза характерны групповые заболевания и вспышки, носящие обычно сезонный (осенне-зимний) характер, что связано с убоем свиней и заготовкой мясных продуктов. Личинки трихинелл погибают только при воздействии температуры не менее 80°С внутри куска мяса. Соление и копчение мяса на инкапсулированные личинки действуют слабо.
Патогенез. После переваривания человеком инвазированного трихинеллами мяса мышечные трихинеллы освобождаются от капсул и при помощи головного подвижного стилета пробуравливают эпителиальный слой слизистой, внедряясь в паренхиматозную ткань ворсинки. Это соответствует первой фазе патогенеза - внедрению. В тканях кишечника через сутки начинается половая дифференциация, а через 2 суток - развитие эмбрионов в половых органах самок.
В течение первой недели после заражения воспалительная реакция в кишечнике определяется воздействием ферментов и метаболитов личинок трихинелл, а также ферментов и других гуморальных факторов, реализующих воспалительную реакцию в организме хозяина. Это вторая - ферментативно-токсическая фаза патогенеза трихинеллеза. К концу первой недели после заражения начинается массовое отрождение юных личинок и их миграция через лимфу и кровь в поперечно-полосатую мускулатуру. К концу второй - на третьей неделе в организме больного накапливается достаточно высокий уровень специфических антител, иммуносупрессивная активность кишечных трихинелл ослабевает и возникают бурные аллергические реакции, сопровождающиеся активацией системы комплемента, гемокоагуляционными сдвигами и т.д. Это соответствует третьей - аллергической фазе патогенеза трихинеллеза. После образования фиброзной капсулы поступление метаболистов (антигенов) личинок в организм и проявления общей аллергической реакции прекращаются.
При интенсивной инвазии развиваются диффузно-очаговый миокардит, менингоэнцефалит, очаговые пневмонии.
Клиника. Длительность инкубационного периода при трихинеллезе обычно обратно пропорциональна тяжести болезни: при стертых и легких формах он составляет 4-5 нед., тяжелых формах - 7-10 дней. При особо тяжелом, злокачественном течении болезни период инкубации может сократиться до 3-1 дней.
При типичном течении болезни для начального периода характерна триада симптомов: гипертермия (до 38-40°С), отечность лица (одутловатость) и век, мышечные боли (миалгии) чаще шефных, икроножных, поясничных и кардинальный гематологический признак - эозинофилия. Реже наблюдается катаральный легочный синдром - сухой кашель, иногда с астматическим компонентом и летучими инфильтратами в легких. При интенсивной инвазии могут возникнуть боли в животе, диарея. Тошнота, рвота появляется только при тяжелых формах болезни. В случае отсутствия органных поражений полная клиническая картина болезни обычно развертывается в течение 2-5 дней. При тяжелых формах период нарастания температуры, развитие отечного и мышечного синдромов могут удлиниться до 2-3 нед. Почти все случаи отмечают кожную сыпь и петехии на конъюнктиве и под ногтями.
При стертой форме трихинеллеза отмечаются повышение температуры до субфебрильных цифр, незначительные мышечные боли и пастозность лица, эозинофилия крови до 5-10% при нормальном содержании лейкоцитов. Продолжительность болезни не более одной недели.
При легкой форме лихорадочный период продолжается 7-8 дней. Температура быстро повышается до 38.5°С, реже до 39°С и также быстро снижается до субфебрильных цифр. Мышечные боли и пастозность лица сохраняются более длительно. Содержание эозинофилов в крови не превышает 10-20%. Заболевание длиться около двух недель без применения специальных лечебных мер.
Среднетяжелые формы проявляются быстрым развитием лихорадочной реакции, достигающей 39-40°С, с последующим снижением до 38-38,5°С в течение первой недели болезни и до субфебрильных цифр в течение второй недели. Лихорадка сопровождается интенсивными болями в мышцах конечностей, затылка, нередко - распространенными мышечными болями, отеком лица, конъюнктивитом, кожными высыпаниями экссудативного или полиморфного характера. В легких часто обнаруживаются катаральные явления, рентгенологически определяется усиление сосудистого рисунка, "летучие" инфильтраты. Отмечается учащение пульса, снижение артериального давления, приглушенность сердечных тонов. На электрокардиограмме находят умеренные изменения дистрофического характера. У трети больных в начальном периоде болезни возникают кратковременные боли в животе, 1-2 - кратный жидкий стул. Дети часто жалуются на боли в горле при глотании. Помимо увеличения глоточных миндалин у детей отмечается лимфаденопатия, иногда увеличение размеров селезенки. Эозинофилия достигает 25-40% на фоне лейкоцитоза (до 10-12 ' 109/л). В начальном периоле болезтги
Qft
отмечается тенденция к замедлению СОЭ (не выше 3-10 мм/ч), которая в разгаре болезни увеличивается. Существенных нарушений функции печени, почек не наблюдается. Без проведения специфического лечения или назначения глюкокортикостероидов в течение 2 2 - 3 нед наступает выздоровление. В период реконвалесценции может усиливаться остаточный мышечный синдром, появляется пастозность лица, нарастает эозинофилия, что связано с нарушением процессов инкапсуляции личинок.
Тяжелая форма трихинеллеза отличается от среднетяжелой наличием органных поражений. Болезнь часто начинается атипично - с болей в животе, диареи, диспепсических расстройств. Выражены общая интоксикация и симптомы поражения центральной нервной системы: возбуждение, бессонница, бред, галлюцинации, нередко явления менингизма. Высота лихорадки в отличие от среднетяжелых форм нарастает постепенно, достигая максимума (40-41°С) в течение двух и даже трех недель. Постепенно нарастают мышечные боли, отеки. Максимальный уровень лихорадки, отечного и мышечного синдрома соответствуют концу четвертой недели после заражения.
При тяжелой форме уже с первых дней болезни появляются органные поражения. Наиболее частым латаются аллергический миокардит, который часто является причиной смерти. Отмечается тахикардия, гипотония, нарушение сердечного ритма, острое падение сердечной деятельности, сопровождающиеся чувством страха смерти. Боли в области сердца выражены редко. На ЭКГ выявляются диффузные поражения миокарда. Относительно чаще тяжелый миокардит развивается у женщин.
Диагностика. При вспышках и групповых заболеваниях диагноз трихинеллеза не представляет трудностей. Его устанавливают на основании характерной критической картины, общего источника заражения - указание на употребление в пищу свинины, мяса диких животных в сыром, соленом, копченом или недостаточно термически обработанном виде, в частности домашней колбасы, тушеного мяса, заготовленного для консервирования и т.д.
Паразитологическим подтверждением диагноза является обнаружение личинок трихинелл в мясе, подозреваемом в качестве фактора заражения или в биоптате мышц больного, в которых пациент ощущает боль; эффективно проведение этой манипуляции на 3 неделе болезни. С диагностической целью биопсию мышцы производят только при одиночных заболеваниях с необнаруженным источником заражения, как правило, лишь при тяжелых формах болезни с целью дифференциального диагноза и назначения терапии.
Для подтверждения диагноза трихинеллеза используют также серологические реакции с трихинеллезным антигеном. Серологическая диагностика особенно важна при невозможности исследования мяса, послужившего фактором заражения. Специфические антитела при интенсивном заражении можно обнаружить уже через 14-15 дней после употребления в пищу инфицированного мяса. Максимальное содержание антител наблюдается обычно на 4-12 неделях после инвазии. Для серологической диагностики трихинеллеза используют реакции связывания комплемента (РСК), непрямой гемагглютинации (РИГА), реакцию кольцепреципитации, микроагглютинации и реакцию флюоресцирующих антител на живых личинках трихинелл, можно так же применить реакцию флоккуляиии и кожные пробы (положительные результаты можно наблюдать не ранее чем через 4-6 нед после начала заболевания). Для более ранней диагностики можно применять реакцию уропрещшитации. Наиболее широко в настоящее время используются РСК и РИГА. Диагностический титр РСК - +++, ММ, (реакция слабо положительна при ++), диагностический титр РИГА 1:320. Лицам с подозрением на трихинеллез, давшим слабо положительную реакцию, исследование следует повторить через 10-15 дней, нарастание титра будет указывать на инвазию трихинеллами. После перенесенного трихинеллеза специфические антитела сохраняются в крови до 2 и более лет.
Лечение. Эффективными специфическими препаратами являются вермокс (мебендазол) (противогельмщггозная эффективность которого в литературе подвергается сомнению, однако этот препарат достоверно сокращает длительность заболевания) или минтезол (тиабендазол). Наибольшую трихинеллоцидную активность эти препараты проявляют по отношению к освободившимся от капсулы инвазивным личинкам и к эмбрионам, находящимся в матке оплодотворенных самок ("стерилизующий эффект"). Поэтому наиболее эффективного лечения в течение первых двух недель после инвазии.
Показаниями к назначению специфического лечения являются выраженная клиника трихинеллеза с высокой лихорадкой, отеками, миалгиями. Безотлагательное назначение вермокса (мебендазола) необходимо при интенсивном заражении, признаком которого является короткий (менее 7-10 дней) инкубационный период. Как и при превентивном лечении вермокс назначают в суточной дозе 300 мг в i гфиема_досяе_еды^в течение 7-10 дней в зависимости от тяжести болезни. Детям вермокс назначают из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки, в 3 приема. При особо интенсивном заражении для подавления репродуктивной активности и уничтожения кишечных трихинелл вермокс назначают курсом до двух недель. Наиболее рациональными сроками терапии вермоксом, не считая профилактического назначения препарата в инкубащюнный период, являются первые 2-3 недели после заражения, когда в кишечнике еще находятся самки трихинелл, производящие потомство. При интенсивной инвазии, когда период пребывания половозрелых трихинелл в кишечнике и репродукция личинок затягивается, вермокс следует назначать и на 4-6 неделе после заражения.
Для предупреждения этого при тяжелых формах одновременно с вермоксом назначают преднизолон в дозе.КЬ4Р мг, при особо тяжелых формах до 60-90„мг в сутки, желательно внутрь, или дексаметазон до 8-12 мг в сутки в течение 5-7 дней. Назначение глюкокортикостероидов предупреждает развитие или отягощение течения трихинеллезного миокардита, пневмонии, менингоэнцефалита. Затем дозу гормонов снижают, ориентируясь на возможное возобновление аллергических проявлений, указывающих на необходимость продолжения десенсибилизирующей терапии. Следует иметь ввиду, что прием глюкортикостероидов в течение периода, более длительного, чем прием вермокса, снижает эффективность лечения. Поэтому назначение преднизолона более чем на 10-12 дней нередко приводит к необходимости лечения дополнительным курсом вермокса. Одновременно назначают препараты калия и другие средства: панангин по 2 драже 3 раза в день, оротат калия по 0,5 г 3 раза в день, 3-5% раствор катил хлорида по 30 мл 3-4 раза в день, кальция пантотенат по 0,2 г 3-4 раза в день, аскорбиновую кислоту до 0,5 г в сутки, рутин по 0,05 г 3 раза в день.
При тяжелых формах трихинеллеза в качестве десенсибилизирующих средств назначают парентерально антигастаминныегфепараты (димедрол, пипольфен, супрастин), при геморрагических высыпаниях и абдоминальных болях -внутривенные капельные вливания 0,25% раствора новокаина до 50-80 мл (медленно, не более 40 капель в минуту), витамины комплекса В, аскорбиновую кислоту, рутин.



Приложенные файлы

  • doc 26658264
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий