Семинар Суд психиатрия

«Судебная психиатрия»

Понятие психического заболевания. Классификация психических заболеваний.
Психическое заболевание результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека, с преимущественным поражением головного мозга, основными признаками которого являются расстройства психических функций, сопровождающиеся нарушением критики и социальной адаптации.
Этиология большинства психических болезней остается в значительной мере неизвестной. Неясно соотношение в происхождении большинства психических болезней наследственности, внутренне обусловленных особенностей организма и вредностей окружающей среды, иначе говоря, эндогенных и экзогенных факторов. Патогенез психозов также исследован лишь в общем виде. Изучены основные закономерности грубой органической патологии головного мозга, воздействие инфекций и интоксикаций, влияние психогенных факторов. Накоплены существенные данные о роли наследственности и конституции в возникновении психических заболеваний.
Какой-либо одной причины, вызвавшей психические болезни, нет и не может существовать. Они бывают врожденными и приобретенными, полученными в результате травматических повреждений головного мозга или вследствие перенесенных инфекций, обнаруживаются в самом раннем или преклонном возрасте. Одни из причин уже выяснены наукой, другие пока еще точно не известны. Рассмотрим основные из них.
Внутриутробные травмы, инфекционные и другие болезни матери во время беременности, и как следствие, «уродства» новорожденного. В результате нервная система и в первую очередь головной мозг формируются неправильно. У некоторых детей происходит отставание в развитии, а иногда и непропорциональный рост мозга.
Наследственные факторы, обусловленные неправильным расхождением хромосом. В частности, нерасхождение 21-й хромосомы вызывает болезнь Дауна. Современная генетика считает, что информация, определяющая строение организма, заключена в хромосомах образованиях, имеющихся в каждой живой клетке. В клетках организма у человека 23 пары хромосом. Аномалии в системе 21-й пары и являются причиной болезни Дауна. Однако, в подавляющем большинстве случаев речь идет о наследственной предрасположенности к психическим заболеваниям.
Поражение головного мозга вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы, нарушения мозгового кровообращения, прогрессирующего склероза сосудов мозга и других болезнях. Перенесенные в любом возрасте контузии, ранения, ушибы, сотрясения мозга могут привести к психическим нарушениям. Они проявляются либо сразу же, непосредственно после травмы (психомоторное возбуждение, потеря памяти и др.), либо спустя какое-то время (в виде различных отклонений, в том числе и судорожных припадков).
Инфекционные заболевания сыпной и брюшной тиф, скарлатина, дифтерия, корь, грипп и, особенно, энцефалиты и менингиты, сифилис, поражающие в первую очередь головной мозг и его оболочки.
Действие токсических, ядовитых веществ. Это прежде всего алкоголь и другие наркотики, злоупотребление которыми может привести к возникновению психических расстройств. Последние могут возникать при отравлении промышленными ядами (тераэтилсвинец), при неправильном употреблении лекарственных препаратов (большие дозы акрихина и т. д.).
Социальные потрясения и психотравмирующие переживания. Психическая травматизация может быть острой, чаще связанной с непосредственной угрозой жизни и здоровью заболевшего или его близких, а также хронической, касающейся наиболее значимых и тяжелых для данной личности сторон (честь, достоинство, социальный престиж и т. д.). Этим так называемым реактивным психозам свойственна четкая причинная зависимость, «звучание» волнующей темы во всех переживаниях больного и относительная кратковременность.
Многочисленные исследования показали, что на психическое состояние человека влияют также тип личности, индивидуальные черты характера, уровень интеллекта, профессия, внешняя среда, состояние здоровья и даже ритмичность естественных отправлений.
В большинстве случаев в психиатрии принято деление заболеваний на «эндогенные», т. е. возникшие, исходя из внутренних причин (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), и «экзогенные», спровоцированные воздействием окружающей среды. Причины последних выглядят более очевидными. Патогенез большинства психических болезней может быть представлен только на уровне гипотез.
По данным ГНЦСиСП им. В.П.Сербского, в Российской Федерации в последние годы распространенность нервно-психических нарушений среди населения составляет около 25 %.
Психически больными лицами совершается более 100 общественно опасных деяний в год, из которых около 30 % тяжкие правонарушения.
В большинстве отечественных классификаций психических болезней неизменно приводятся три основных вида патологии психики: 1) эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют экзогенные факторы; 2) экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют эндогенные факторы; 3) состояния, обусловленные патологией развития.
Клинические картины психических заболеваний не являются постоянными. Они изменяются с течением времени, причем степень изменений и темп этой динамики могут быть различны. Изменение клинической картины болезни, состояния больного имеют большое судебно-психиатрическое значение, так как экспертам важно знать, каковы были болезненные проявления психики во время совершения правонарушения, в период следствия или экспертизы. Эксперты должны учитывать также дальнейшее течение болезни, ее прогноз, что важно при решении вопроса о назначении и отмене мер медицинского характера, при освидетельствовании осужденных,
Существуют психические заболевания, которые быстро развиваются, длятся непродолжительное время и заканчиваются полным выздоровлением (некоторые алкогольные психозы, острые психозы при общих инфекционных заболеваниях, острые реактивные состояния).
Другие заболевания отличаются длительным течением, причем многие из них характеризуются постепенным нарастанием психических нарушений («хронические душевные болезни»).
Заболевание может протекать непрерывно с постепенным нарастанием психических нарушений и приводить к необратимому дефекту психики, к приобретенному в результате болезни слабоумию. В другом случае течение заболевания может быть прерывистым, с периодами улучшения и повторными острыми приступами болезни, после которых психические нарушения становятся все более тяжелыми. Однако, это не значит, что во всех случаях обязательно развивается слабоумие, тяжелая психическая инвалидность. Прогрессирующие психические болезни могут и не приводить к слабоумию, а вызывать лишь своеобразные и притом нерезко выраженные изменения личности и характера человека, когда сохраняется упорядоченное поведение больного и его трудоспособность. При этих заболеваниях могут наступать длительные периоды улучшения и выздоровление, особенно на фоне лечения.


Шизофрения: основные клинические формы. Прогноз, судебно-психиатрическое значение.
Шизофрения одно из самых распространенных психических заболеваний, характеризующееся непрерывно прогрессирующим течением и характерными изменениями личности, выражающимися в эмоциональном оскудении, снижении энергетического потенциала, утрате единства личности, потере связи о реальностью, характерными расстройствами мышления. В названии «шизофрения» и заключается суть заболевания (схизо греческое слово расщеплять).
Распространенность шизофрении 1 % всего населения, чаще отмечается у мужчин. В психиатрических больницах лица, страдающие этим заболеванием составляют около половины всех больных. Среди лиц, совершивших общественно опасное деяние и признанных невменяемыми, шизофреники также составляют около 50 %.
Наиболее часто шизофрения развивается в молодом возрасте, однако может возникнуть и в детском, зрелом, а также позднем возрасте.
Несмотря на огромную значимость проблемы шизофрении, причины, а также механизм возникновения и развития этого заболевания до настоящего времени остаются неясными. Предложено много гипотез, пытающихся объяснить происхождение шизофрении (различные нарушения целостности отдельных структурных частей мозга, наследственные факторы, показывающие повышенную частоту заболевания в семьях больных шизофренией, изменения групп и состава крови, наличие особого «вируса» в организме, гормональные нарушения и т. д.), но ни одна из них не получила всеобщего признания, и вопрос возникновения шизофрении до сих пор еще не снят с повестки дня.
Течение болезни - Шизофрения отличается большим разнообразием клинических проявлений, как в начальной стадия, так и в разгаре заболевания. Различны и исходы болезни: от едва заметных изменений личности, не влияющих на трудоспособность и социальную адаптацию больного, до глубоких изменений, приводящих к ранней инвалидности и делающих невозможным пребывание больных вне стационара. Эти различия связаны с типом течения болезни, быстротой нарастания симптоматики, возрастом больного. Так, наиболее злокачественным является течение болезни, возникшей в детском я юношеском возрасте. Более благоприятно протекают формы болезни, возникшие в зрелом возрасте.
Выделяют две основных формы шизофрении: 1) с непрерывным течением; 2) с приступообразным течением.
При непрерывном течении развитие болезненного процесса может идти очень быстро и на протяжении 12 лет привести к явно выраженному дефекту личности.
Приступообразное течение сопровождается чередованием психических нарушений с периодами ремиссий. Под словом «ремиссия» принято понимать частичное или полное исчезновение признаков заболевания. Такое состояние может наступить в силу особых закономерностей течения заболевания (так называемая спонтанная, или «самопроизвольная» ремиссия) или в связи с терапевтическим воздействием (терапевтическая ремиссия). В ряде случаев дело ограничивается одним приступом. Причем, чередование приступов и ремиссий может быть самым различным и никаких закономерностей здесь установить не удается.
Однако благоприятное окончание первого или второго приступа еще не свидетельствует о хорошем прогнозе. После второго или третьего приступа может установиться хроническое течение болезни.
Чем дольше длится ремиссия, тем меньше оснований опасаться в дальнейшем катастрофического течения болезни.
Исход шизофрении
Наличие ремиссии не всегда означает остановку процесса, так как независимо от того, как протекает заболевание непрерывно или приступообразно оно является хроническим, пожизненным.
Прогрессирующее течение заболевания приводит к развитию шизофренического дефекта, который характеризуется выраженным расщеплением мышления. Своеобразие шизофренического дефекта состоит в том, что прежний запас знаний длительное время остается относительно сохранным, не обнаруживается грубых расстройств памяти. Если удается на некоторое время концентрировать внимание больного, то оказывается, что он в состоянии произвести иной раз довольно сложные счетные операции. При этом выраженная эмоциональная тупость, бездеятельность, отсутствие интересов, эмоциональная опустошенность, интеллектуальная непродуктивность делают больных беспомощными, неспособными к элементарному самообслуживание нуждающимися в уходе. В структуре конечного снижения психики при шизофрении диссоциация, т. е. расщепление, распад психических функций преобладает над их выпадением.
Трудоспособность колеблется в широком диапазоне: от полной утраты трудоспособности с необходимостью ухода и надзора за инвалидом, до полной профессиональной сохранности с возможностью творческого роста.
Клиника шизофрении
При всем многообразии отдельных проявлений шизофрении существуют общие, характерные для данного заболевания психические расстройства.
Расстройство мышления. У шизофреников, в отличие от больных с признаками органического слабоумия, сравнительно мало поражаются отдельные, так называемые формальные способности интеллекта (внимание, наблюдательность, память, суждения). При шизофрении ослабевает главным образом ведущая и регулирующая сила интеллекта, нарушается умение пользоваться имеющимися в распоряжения средствами и сохранившимися способностями для продвижения мысли в определенном направлении.
Иногда, при шизофрении внезапно наступает полная остановка течения представлений, мыслей. Это расстройство находит отражение и в речи: больной внезапно замолкает и может начать говорить только спустя некоторое время.
Особую форму представляет насильственное мышление. Оно характеризуется тем, что в сознании, помимо желания, возникают чужие для больного мысли случайного содержания, насильственно вкладываемые в него кем-то посторонним.
При шизофрении встречается и такая форма расстройства мышления, которая получила название наплыва мыслей мантизм. Это неуправляемый поток собственных мыслей, возникших независимо от желания больного.
Характерное расстройство представляет резонерствующее мышление глубокомысленное по форме и бедное по содержанию. Предметом рассуждения служат какие-либо незначительные факты, не заслуживающие внимания. Мышление в силу этого оказывается совершенно бесплодным. Все высказывания таких больных формально построены правильно, но лишены какого-либо смысла.
При символическом мышлении, которое также наблюдается при шизофрении, определенные понятия заменяются другими, понятными только самому больному. При символическом мышлении у психических больных одно явление становится символом другого. При этом абстрактное иногда нелепо конкретизируется: например, больной разделся догола и на вопрос, почему он это сделал, объяснил, что «нагота это освобождение от глупых мыслей запутавшегося псевдочеловека». Иногда больные употребляют в речи и в письме новые, никому неизвестные, ими образованные слова неологизмы.
Наиболее типична для шизофрении разорванность мышления. Разорванное мышление представляет сочетание логически не связанных между собой мыслей, не регулируемых, не направленных к какой-нибудь определенной цели. Степень разорванности мышления может достигнуть такого состояния, когда бросается в глаза отсутствие связи между словами, вследствие чего речь производит впечатление набора слов, «словесной окрошки». Вновь возникающие представления часто совершенно неожиданны, идут как бы скачками. Часты повторения одного и того же слова или фразы стереотипия речи, иногда переиначивание и бессмысленное нанизывание одного слова на другое вербигерация.
Изменения в эмоциональной сфере играют большую роль в клинике заболевания. Эмоциям при шизофрении, даже в начальных стадиях, не хватает живости и яркости. Больной может демонстрировать эмоции, но не переживать. Нередко они характеризуются двойственностью, благодаря которой в больном уживаются противоположные эмоции и выступают то холодность и безразличие, то повышенная чувствительность и ранимость. Характерна неадекватность эмоциональных реакций на внешние раздражения. Больной может безразлично отнестись к событиям, всегда волнующим здорового человека, к горю и страданиям своих близких и, вместе с тем, может дать бурный взрыв по самым незначительным причинам.
Расстраиваются не только сами эмоциональные реакции, но и форма их выражения. Движения, жесты и мимика однообразны, склонные к стереотипии, неяркие, обычно не соответствуют тем переживаниям, которые в данное время можно предполагать у больных.
Определяющее значение в структуре психики при шизофрении играет аутизм нарушение социальных связей, потеря контакта больного с реальностью и уход в себя, в мир внутренних переживаний. Попытки проникнуть в его внутренний мир редко заканчиваются успехом. Иногда больные поддерживают лишь формальный контакт, беседуя на темы, не относящиеся к их личности, но тотчас же уклоняются от собеседования, если вопрос касается их здоровья, личных планов и намерений.
Типичные признаки шизофрении имеют тенденцию к нарастанию (прогредиентность). Так, например, эмоциональные расстройства, возникшие в начале заболевания (неадекватность, снижение интересов и т. п.), с течением времени приобретают характер эмоциональной тупости.
Основные клинические формы шизофрении
Характерные черты шизофрении вместе с другими признаками в той или иной степени проявляются в различных ее формах. Выделяют четыре формы заболевания: простая, гебефреническая, кататоническая и параноидная. Выделение отдельных форм носит условный характер, так как наряду о симптомами, обусловливающими ту или иную форму, могут встречаться признаки, свойственные другим формам, и в течении болезни возможны смены синдромов.
Простая форма. Характеризуется нарастанием основных симптомов болезни: эмоциональным обеднением, выражающимся в снижении интересов, неадекватностью эмоций, эмоциональным отупением, появлением апатии, аутизма и интеллектуального дефекта. Этой формой заболевают обычно в молодом возрасте. Болезнь развивается постепенно. Больные становятся вялыми, безучастными, утрачивают интерес к знакомым, к работе, стремятся к уединению, большую часть времени проводят в постели, перестают следить за своей внешностью, имеют неопрятный вид. Такой больной может производить впечатление человека глубоко опустившегося, неряшливого и нерадивого, а не душевнобольного. Нередко у таких больных проявляется враждебное отношение к близким родственникам, подозрительность к окружающим.
Отмечаются определенные нарушения мышления. Больные испытывают затруднения при незначительном умственном напряжении. По несколько раз прочитывают одну и ту же фразу, чтобы вникнуть в ее смысл. Часто высказывают жалобы на «пустоту в голове», «отсутствие мыслей». Явно выраженных галлюцинаций и бредовых идей у больных, как правило, не бывает (лишь иногда возникают психосенсорные расстройства и нестойкие бредовые идеи).
Заболевание в основном протекает непрерывно, с постепенным нарастанием клинических симптомов. Лишь изредка наблюдается оживление психической активности. Эта фopма, не давая острых и бурных картин, имеет обычно злокачественное течение, заканчиваясь нередко исходным состоянием дефектом личности, полной потерей ее социальной значимости.
Гебефреническая (юношеская) форма. Это наиболее злокачественная форма шизофрении. Чаще встречается в юношеском возрасте. По своим проявлениям в начале заболевания она в известной мере похожа на простую. Такие симптомы, как эмоциональное снижение и волевые нарушения в клинической картине занимают ведущее место. В то же время в клинической картине гебефрении наряду с разорванностью мышления, вычурностью речевой продукции, выраженной неадекватностью эмоций преобладает нелепость поведения. Больные гримасничают, поступки их отличаются странной нелепостью, носящей порой как бы характер шаловливости или дурашливости: с больным здороваются, а он, вместо того, чтобы подать руку, повертывается спиной и поднимает ногу; во время обеда больной сливает в одну миску первое, второе и третье блюдо и ест все это, не пользуясь ложкой.
Больные перестают интересоваться всем, что раньше привлекало их внимание, становятся неспособными к выполнению даже несложной работы. Иногда можно отметить нестойкие бредовые идеи величия и преследования и отдельные галлюцинаторные переживания. Эта форма шизофрении имеет неблагоприятный прогноз. Спустя сравнительно короткое время у больных развивается картина дефекта личности.
Параноидная форма самая частая. В клинической картине ведущим является бред. Бред может быть любой, но для шизофрении особенно типичен бред отношения, преследования, отравления, физического воздействия, ипохондрический. При этой форме чаще, чем при других, наблюдаются галлюцинации. В первую очередь это слуховые, которые часто носят императивный характер. Бывают также тактильные и зрительные. Поведение больных определяется содержанием галлюцинаторных и бредовых переживаний. Поэтому такую форму шизофрении иногда называют галлюцинаторно-бредовой. Параноидная форма обычно начинается позднее, чем другие формы шизофрении, иногда в возрасте 3040 лет, но может начаться и в юношеском возрасте.
Одним из проявлений бреда отношения является то, что больные считают. что все вокруг стали к ним плохо относиться. Они начинают замечать, что окружающие люди по-особому смотрят на них, насмехаются, пытаются оскорбить.
При бреде преследования больные постоянно видят вокруг себя врагов, подосланных лиц, шпионов и т. п. Иногда они утверждают, что существует специальная организация, которая занимается слежкой за ними.
При бреде физического воздействия больные утверждают, что кто-то с помощью специальных аппаратов наносит вред их здоровью. Для больных характерно ощущение утраты своих психических переживаний и принадлежности самому себе действий и поступков. Такие больные утверждают, что они живут, думают, говорят не сами по себе, а под влиянием какой-то силы извне. Довольно часто встречается бред отравления. В этих случаях нередко больные считают, что им подсыпают яд в пищу, что может быть причиной отказа от еды.
При ипохондрическом бреде больные, например, утверждают, что их внутренние органы атрофированы, пища не усваивается, мозг ссохся и стал маленьким. В других случаях больные убеждены, что они больны раком, требуют операции, «обнаруживают» у себя все признаки: этого заболевания. В некоторых случаях без достаточных к тому оснований возникает мысль об уродстве отдельных частей своего тела. Больные утверждают, например, что у них длинные зубы, волосатые уши, тонкие ноги (синдром дисморфофобии). Эти переживания сопровождаются депрессией, бредовыми идеями отношения и постепенным нарастанием характерных признаков шизофрении. Нередко больные скрывают от окружающих свои болезненные переживания, внешне ведут себя нормально, работают.
Болезнь приводит в конечном счете к дефекту личности. Лечится довольно успешно, особенно в раннем периоде заболевания.
Кататоническая форма. Для этой формы характерны в основном двигательные нарушения, которые проявляются в виде кататонического возбуждения или той или иной степени заторможенности (ступора), вплоть до полной обездвиженности больного.
Кататоническое возбуждение чаще наступает внезапно, Оно характеризуется следующими основные признаками: движения больных нецеленаправленны, хаотичны, нередко носят импульсивный характер, часто отмечается стереотипия движений и речи, что выражается в повторении одного и того же действия, слова или фразы. В случаях речевого возбуждения, которое может не сопровождаться общим двигательным возбуждением, больные выкрикивают отдельные слова, фразы, которые обычно не имеют между собой никакой видимой связи, так что понять речь такого больного трудно и даже невозможно. Больные иногда повторяют слова и действия окружающих (эхолалия и эхопраксия). Возбуждение может смениться двигательной заторможенностыо.
Степень двигательной заторможенности бывает различной. Она может проявлятъся в замедленности движений, в ограничении их объема, но может достигнуть и полной обездвиженности.
При резко выраженном кататоническом ступоре больные неподвижны. При этом положение их головы, тела и конечностей может быть различным. Изменить позу такого больного обычно не удается. В других случаях легко удается менять позу обездвиженных больных, например, их поднятые руки и ноги падают как плети.
Отмечено, что такие больные на задаваемые вопросы обычно не отвечают (явления мутизма).
Судебно-психиатрическое значение шизофрении
Шизофрения заболевание, при котором больные, за редким исключением, признаются невменяемыми. В тех случаях, когда болезнь развивается в период предварительного следствия или уже в местах лишения свободы, после вынесения судом приговора, заболевшие освобождаются от отбывания наказания.
Особенности судебно-психиатрической оценки вяло текущей формы шизофрении заключаются в трудности ее распознавания из-за стертости клинических проявлений. Нарастающие изменения личности, свойственные шизофрении, у этих больных могут ошибочно расцениваться как характерологические особенности. Больные с этими особенностями течения дольше могут оставаться нераспознанными в местах лишения свободы и в отношении их чаще могут допускаться ошибки в период предварительного следствия и суда. Нарастание симптоматики может привести к общественно опасному деянию.
Наибольшую опасность представляют больные, у которых на фоне сравнительного благополучия неожиданно возникают периоды обострения, тем более, если диагноз не установлен.
Ремиссии при шизофрении могут наблюдаться у больных с нерезко выраженными изменениями личности. В этом состояния они также могут совершать общественно опасные действия. Определенные затруднения в таких случаях может представлять решение вопроса о вменяемости этих лиц. Длительные и стойкие ремиссии без заметных изменений личности сравнительно редки, поэтому, как правило, больные шизофренией и в период ремиссии признаются невменяемыми.
Поведение больных при совершении ими общественно опасных действий определяется ведущим клиническим синдромом в картине болезни. Наиболее опасны больные с параноидным синдромом. Под влиянием бредовых идей отношения, преследования, физического или гипнотического воздействия, больные могут совершать нападения, убийства. Нередко больные шизофренией проходят судебно-психиатрическую экспертизу в связи с гражданскими делами, когда решается вопрос их дееспособности. Если человек болен, то он недееспособен и гражданские акты расторгаются, как не имеющие законной силы.

Маниакально-депрессивный психоз: клинические проявления, фазы, судебно-психиатрическое значение.
Это заболевание было известно врачам еще в древности. Гиппократ рассматривал маниакальные и депрессивные состояния как самостоятельные заболевания, как манию и меланхолию. Эта точка зрения сохранялась многие годы. Лишь в конце прошлого века немецкий психиатр Э. Крепелин провел длительное наблюдение над больными, у которых отмечались маниакальные и депрессивные приступы, и на основании тщательного изучения истории жизни этих больных пришел к выводу, что речь идет не о различных заболеваниях, а об одном, в клинической картине которого в разные периоды могут наблюдаться маниакальные или депрессивные состояния. Э. Крепелином было создано учение о маниакально-депрессивном психозе.
Особенности течения МДП
Болезнь протекает в виде повторяющихся приступов (или фаз) маниакального и депрессивного состояния. В протекании и повторении этих приступов возможны различные варианты: 1) приступы чередуются со светлыми промежутками; 2) двухфазный вариант светлый промежуток наступает после маниакального и депрессивного приступов, следующих один за другим; 3) непрерывное чередование противоположных фаз без светлых промежутков.
В ряде случаев в картине болезни могут преобладать или только депрессивные или только маниакальные фазы.
Длительность приступов и светлых промежутков различна: от нескольких дней до нескольких лет. У большинства больных с возрастом отмечается тенденция к удлинению приступов (особенно депрессивных) и укорочению светлых промежутков.
Светлые промежутки между приступами практически состояние психического здоровья. Такие лица возвращаются к нормальной жизни и деятельности, их поведение, работоспособность и взаимоотношения с окружающими ничем не отличаются от тех черт, которые им были свойственны до болезни.
Несмотря на тяжесть, длительность и многочисленность приступов, интеллектуального снижения и изменения личности не происходит.
Женщины болеют МДП в 35 раз чаще мужчин. Заболевание начинается либо в молодом, либо в зрелом возрасте (3555 лет). Причины заболевания до настоящего времени не известны. Прогноз относительно благоприятный.
Клинические проявления маниакальной фазы МДП
При маниакальных состояниях отмечается так называемая маниакальная триада симптомов: 1) повышенное настроение; 2) ускорение темпа мышления; 3) речевое и двигательное возбуждение.
В маниакальной фазе изменения настроения проявляются в повышенном самочувствии, которое приобретают оттенок эйфории: больные веселы, довольны собой, чувствуют себя счастливыми. Неприятные ощущения им просто недоступны. Их физическое самочувствие превосходно, избыток энергии постоянное явление. Возможности представляются неограниченными, а препятствий для их осуществления просто нет. Чувство собственного достоинства повышено. Это картина «веселой мании». Она редко остается неизменной. Изменения происходят сами по себе и под влиянием внешних причин. Свойственная больным требовательность и нетерпеливость постоянно влекут за собой столкновения с окружающими, во время которых, особенно, если больным противоречат, веселье сменяется раздражением, гневливостью и даже вспышками ярости. Последние, правда, почти никогда не бывают продолжительными. Если перейти на миролюбивый тон, или прекратить спор, то к больным также легко возвращается прежнее добродушное веселье.
Для больных типична явная переоценка своих, зачастую действительно имеющихся способностей. Обычно это касается профессии, художественного творчества, физических возможностей. Значительно реже эти идеи переоценки могут смениться настоящим бредом. Характерно возникновение бреда величия различного содержания богатства, реформаторства, высокого социального происхождения, исключительных возможностей. Чаще бред возникает у больных пожилого возраста.
Интеллектуальное возбуждение проявляется в резко ускоренном и облегченном течении идей и представлений, их быстрой смене. Темп мышления резко ускорен. Сочетание ассоциаций происходит преимущественно по внешним признакам. Мышление поверхностное, сочетающееся с крайней отвлекаемостью. Любое слово собеседника, присутствующих, обстановка комнаты, поведение персонала и больных в отделении все вызывает моментальную реакцию больных. При этом замечания больных нередко отличаются остроумием, образностью характеристик, свидетельствующими о повышенной наблюдательности. Характерно также обострение памяти (гипермнезия) по отношению к событиям предшествующим заболеванию.
Резко повышенное настроение, убыстрение темпа мышления при маниакальных состояниях сочетаются с речевым и двигательным возбуждением. Больные говорят без умолку, отчего голос становится хриплым (очень характерно для МДП). Фразы часто не закончены из-за выраженной отвлекаемости. При выраженной скачке идей речь производит впечатление бессвязной, как бы не успевающей за вихрем ассоциаций. Это связано с тем, что выпадает много промежуточных звеньев. Если их удается восстановить путем дополнительных вопросов, то оказывается, что каждое слово, как будто и не имеющее связи со всеми остальными, представляет часть вполне законченной и осмысленной фразы. Одна больная говорила о том, что у нее язык соревнуется в быстроте с мыслями, но все-таки не поспевает за ними. Речь перемежается шутками, остротами, каламбурами, иностранными словами, цитатами.
Больные все время находятся в движении, им трудно усидеть на месте. В основе двигательного возбуждения больных всегда лежит стремление к деятельности. Прилив физических сил, оптимизм, преувеличенное представление о своих возможностях создают у маниакальных больных предпосылки для совершения массы «дел». Дезорганизация дома, на работе и в иных местах создается вокруг больных постоянно. Ее усиливает и то обстоятельство, что больные из-за своей нетерпеливости и раздражительности совершают поступки, расцениваемые окружающими как хулиганские, привлекающие к себе всеобщее внимание.
Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо покрасневшее, при разговоре вылетают брызги слюны, образующие пенистые скопления по углам рта и даже на губах. Мимика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Любят ярко и броско одеваться. Больные совершенно не способны усидеть на месте даже в тех случаях, когда это необходимо. Во время бесед с врачом они все время меняют позу, вертятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по кабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пищу.
Резко усиливаются влечения. Аппетит обычно значительно повышен. Может наблюдаться прожорливость. Характерной для маниакальных состояний является повышенная сексуальность. Больные много говорят на эротические темы, легко вступают в связи, часто с малознакомыми или совершенно незнакомыми людьми. При значительной степени возбуждения больные становятся циничными, онанируют, проявляют грубую сексуальность по отношению к окружающим.

Клинические проявления депрессивной фазы МДП
В депрессивную фазу МДП отмечается следующая триада симптомов: 1) пониженное настроение; 2) замедление, заторможенность ассоциативных (мыслительных) процессов; 3) речевая и двигательная заторможенность.
Пониженное настроение, достигающее по мере ухудшения состояния степени глубокой подавленности, безысходной тоски определяет весь облик, содержание сознания и поведения больных. Тоска сопровождается переживанием болезненного неблагополучия (неприятные опущения в груди и во всем теле, слабость, вялость, нарушение сна, резкое снижение работоспособности) витальная тоска. При выраженной депрессии больные испытывают гнетущую беспричинную тоску, особенно усиливающуюся по утрам, их ничто не радует, никакие события не в состоянии отвлечь их.
Бред виновности. Больные говорят о том, что вся их прошлая жизнь представляет собой сплошную цепь ошибок и преступлений, они причинили много горя и вреда своим родным, из-за их халатности и грубых ошибок в работе тяжело пострадали невиновные лица и т. п. В основе этих высказываний лежит депрессивная переоценка прошлого с бредовым искажением действительности. Самые незначительные поступки прошлой жизни рисуются как тяжелые преступления. У людей верующих содержание депрессивного бреда приобретает религиозный характер (идеи греховности). Бред виновности тесно переплетается с идеями самоуничижения. Больные считают себя плохими, ничтожными людьми. У них нет никаких способностей, они ни к чему не пригодны, они в тягость всем близким, веем только мешают, их не следует держать в больнице, они не имеют права на заботу персонала, не должны занимать места в больнице.
На этом фоне или самостоятельно может возникать ипохондрический бред (бред несуществующей болезни). Чаще всего больные говорят о наличии неизлечимого, приводящего к смерти страдания (рак, туберкулез) или болезни, считающейся в обыденной жизни позором (сифилис). Нередко ипохондрический бред сопровождается тягостными или просто болезненными ощущениями (жжения, переливания, натяжения и т. п.) сенестопатиями. В таких случаях говорят об ипохондрически-сенестопатической депрессии.
При депрессивном состоянии особенно тягостные переживания бывают в ранние утренние часы. В это время больные нуждаются в самом строгом надзоре. Такие больные могут совершить не только самоубийство, но и расширенное самоубийство, когда больной, по бредовым соображениям, приходит к выводу, что членам его семьи угрожают бедствия и опасности, и, чтобы избавить их от будущих страданий, убивает их, а затем совершает самоубийство. В этих случаях обычно возникает необходимость в посмертной экспертизе.
Помимо преобладания депрессивного содержания мыслей, во время депрессии отмечается и значительное замедление ассоциативного (мыслительного) процесса, преобладают мысли и представления, которые связаны с депрессивным настроением и бредом. Их содержание крайне однообразно, а ход замедлен. Отдельные слова больным трудно связать даже в короткое предложение. Для выражения своих мыслей они не находят слов. Постоянно говорят о том, что трудно сообразить, собраться с мыслями, выразить то, что испытывают.
Эмоциональное угнетение и заторможенность мышления в типичных случаях депрессии сопровождается двигательным торможением. Больные большую часть времени сидят в однообразной согбенной позе или стремятся лежать в постели. Движения медленные, мимика застывшая, скорбная, речь тихая, односложная. Голос монотонный. Обычно больные ни о чем не спрашивают, отвечают на вопросы после длительной паузы. Двигательное торможение при тяжелой депрессии может достигать степени полной обездвиженности (депрессивный ступор).

Судебно-психиатрическое значение МДП
Больные в состоянии маниакального возбуждения могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия и убийства. В связи с повышенной сексуальной возбудимостью больные совершают развратные действия, изнасилования.
В маниакальном состоянии возможно возникновение половых перверзий (эксгибиционизм, гомосексуальные тенденции), не свойственных больным ранее и исчезающих вместе с приступом болезни. Маниакальные больные иногда попадают на экспертизу в качестве потерпевших (использование их болезненного состояния с целью изнасилования, развратных действий и др.) для установления психического заболевания. Больные в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза дают меньше поводов для направления на судебно-психиатрическую экспертизу. Наибольшее значение имеют попытки расширенного самоубийства (окружающих убил, а себя не успел). На экспертизу депрессивные больные могут направляться и в связи с совершением противоправных деяний (халатность, неоказание помощи и т. п.), обусловленных общей психомоторной заторможенностью, понижением импульсов к деятельности. Вопрос о невменяемости не вызывает сомнений, когда общественно-опасное деяние совершено во время приступа.
Больных обычно направляют на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа. Если больной к моменту экспертного обследования уже находится в светлом промежутке, целесообразно ограничиться амбулаторным наблюдением и профилактическими мерами. Обследуемые, совершившие правонарушения в светлом промежутке, признаются вменяемыми.
Экспертам приходится решать вопрос о дееспособности больных маниакально-депрессивным психозом. Больные, преимущественно в маниакальной фазе, могут совершать различные имущественные акты, обмен жилой площади, заключать браки. Если подобные гражданские акты совершены во время приступа психоза, больных признают недееспособными, а заключенные акты расторгаются как не имеющие законной силы.

Эпилепсия: клинические проявления, судебно-психиатрическое значение.
Эпилепсия хроническое нервно-психическое заболевание, которое характеризуется внезапно возникающими расстройствами в виде различных судорожных припадков, а также рядом других нарушений психики.
Термин «эпилепсия» происходит от греческого слова, означающего «схватываю»; и подчеркивает наиболее бросающийся в глаза симптом болезни припадок, который проявляется внезапной потерей сознания и непроизвольным сокращением мышц.
Эпилепсию делят на симптоматическую и генуинную.
При симптоматической эпилепсии обычно имеется лишь один из основных эпилептических признаков судорожный припадок. Эпилептический припадок при этом является одним из симптомов какого-либо соматического заболевания: травматического поражения мозга, опухоли, сифилиса, отравления и т. д. Психические же изменения менее выражены, чем при генуинной эпилепсии, либо вообще отсутствуют.
Генуинная эпилепсия самостоятельная болезнь. Ее иногда называют также эссенциальной (первичной), идиопатической (самородной, самобытной), криптогенной (неизвестного происхождения), или истинной, настоящей эпилепсией, эпилептической болезнью.
Причины заболевания не известны.
В большинстве случаев (8590 %) истинная (генуинная) эпилепсия начинается в детском и подростковом возрасте, что объясняется повышенной судорожной готовностью детского мозга.
Генуинная эпилепсия является длительным, прогрессирующим хроническим заболеванием, Особенности его течения и злокачественность определяются в известной степени характером припадков, их частотой и временем наступления в течение суток. Само по себе заболевание не приводит к смертельному исходу. Смерть может наступить, когда больной во время припадка падает с высоты, тонет, попадает под машину. Опасно для жизни так называемое эпилептическое состояние (серия следующих один за другим припадков), если помощь больному не оказана своевременно.
Заболевание может привести к развитию эпилептического характера и слабоумию.
Для клинической картины характерно наличие трех групп проявлений.

Клинические проявления эпилепсии
Эпилептические припадки


Наиболее частой и типичной формой эпилептических приступов является развернутый судорожный («большой») припадок. Большой припадок начинается после мгновенного выключения сознания. При этом больной падает, причиняя себе иногда тяжелые телесные повреждения, ожоги и пр., в результате чего он может погибнуть. Тут же возникает напряженное состояние мышц, находящихся в длительном сокращении. Одним из проявлений этого иногда служит характерный крик больного, обусловленный спазмом дыхательной мускулатуры, диафрагмы и голосовой щели. Одновременно судороги охватывают почти всю мускулатуру: конечности вытягиваются или же застывают в согнутом положении, дыхание останавливается, лицо становится синюшным. Глазные яблоки закатываются, зрачки расширяются и на свет не реагируют. Наблюдается прикусывание языка или внутренней поверхности щек и губ, изо рта может идти пена. Продолжительность таких судорог 2530 с.
Затем развивается ритмическое сокращение мышц, которое начинается обычно судорожным вдохом, после которого изменяется окраска лица (синюшность сменяется краснотой). Во время припадка может наступить удушье, если больной лежит лицом вниз (в луже, мусоре или уткнувшись лицом в подушку). Постепенно нарастают ритмические судорожные сокращения головы, глазных яблок, языка, верхних и низших конечностей. Судороги прерывистого характера длятся 1,52 мин и заканчиваются общим расслаблением мышц.
По окончании судорожной фазы припадка у больного обнаруживаются признаки глубокого помрачения сознания типа комы: он не реагирует на оклики, болевые раздражения.
Нередко припадок сопровождается непроизвольным мочеиспусканием, а иногда и дефекацией.
Коматозное состояние может непосредственно переходить в глубокий сон, продолжающийся в течение нескольких часов, Припадок амнезируется.
При некоторых формах эпилепсии могут наблюдаться серии судорожных припадков (до 100 в сутки). У этих больных чаще может возникнуть крайне опасный для жизни эпилептический статус: большие припадки следуют один за .другим с интервалами 515 мин и в межприступном периоде сознание больного не проясняется (сохраняется глубокая степень оглушенности). Если больному не оказывается неотложная помощь он может умереть, чаще от остановки дыхания, отека мозга, сердечно-сосудистой недостаточности.
В противоположность большому судорожному припадку малые припадки (абсансы франц отсутствие) проходят без судорог или с небольшими судорогами и заканчиваются через несколько секунд. Некоторые больные догадываются о прошедшем припадке по характерному опущению провала, напоминающему наступление обморока, другие же ничего не помнят.
Самой распространенной формой малого припадка является преходящая потеря сознания (кратковременная продолжительностью 215 с) без судорог. Внешне припадок выражается в том, что больной прерывает действие (при игре в шахматы застывает с фигурой в руке, во время ходьбы как бы оступается, неожиданно без причины останавливается, в беседе умолкает посреди фразы и т. д.). Во время малого припадка поза больного сохраняется, при этом как бы по инерции могут продолжаться начатые действия: больные переходят, например, с членораздельной речи на невнятное бормотание, а во время игры на музыкальном инструменте, прерывая исполнение, продолжают перебирать клавиши, Продолжительность таких припадков обычно 236 с.

Расстройство настроения эпилептиков характеризуется дисфорией злобно-тоскливой раздражительностью, когда больной не находит себе места, ничем не может заняться, становится придирчивым, по незначительному поводу вступает в пререкания и ссоры с окружающими, нередко становясь агрессивным. Эти особенности нередко являются предпосылкой к развитию у эпилептиков отдельных галлюцинаторно-бредовых вспышек. Во время таких вспышек эпилептик становится крайне подозрительным, ищет виновника своих неудач, высказывает стойкие бредовые идеи преследования, сопровождающиеся иногда проявлением агрессии.
Сумеречные состояния сознания, представляющие наибольший судебно-психиатрический интерес самая частая форма расстройства сознания при эпилепсии, определяется дезориентировкой в месте, времени, окружающем, собственной личности (иногда личностная ориентировка частично сохраняется), сопровождается неправильным поведением. Сумеречное помрачение сознания, характеризующееся сужением поля сознания, может сопровождаться бредом, галлюцинациями, что и определяет поведение больного.
Устрашающий характер бреда и галлюцинаций сочетается с аффектом страха, ужаса, злобы, исступленной ярости, значительно реже встречаются состояние экстаза.
В сумеречном состоянии больные особенно опасны для окружающих. Они совершают поджоги, убийства, отличающиеся нелепой жестокостью. Сумеречное помрачение сознания длится от нескольких дней до недели и более. Как правило, сумеречные состояния амнезируются. В памяти больного могут сохраняться лишь болезненные переживания.
Амбулаторный автоматизм непроизвольная, внезапно возникающая на фоне изменения сознания двигательная активность, более или менее координированная и адаптированная, проявляющаяся во время или после эпилептического припадка и обычно не оставляющая никакого воспоминания. Амбулаторный автоматизм на фоне изменения сознания может представлять собой простое продолжение деятельности, совершавшейся в момент наступления припадка или, наоборот, возникать в виде новой двигательной активности, связанной с внезапным помрачением сознания.
Сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) наблюдается не только при эпилепсии, но и других заболеваниях, в первую очередь при неврозах, особенно у детей и подростков. Встав с постели во время ночного сна, больные бесцельно бродят по комнате, выходят на улицу, иногда совершают опасные для своей жизни поступки, например, забираются на крыши, пожарные лестницы и т. п.
Эпилептическое слабоумие отчетливо проявляется в персеверативном характере мышления, застревании на мелочах, второстепенных и ненужных деталях. Говорят о вязкости и обстоятельности мышления больных эпилепсией. Мышление становится формальным и конкретным, лишенным абстракций, обобщений и логических доказательств. За многословием кроется ограниченность, плохое понимание объекта мысли и самой ситуации. Эти особенности мышления находят выражение в однообразии и монотонности высказываний, речевых трафаретах, стереотипных повторениях одних и тех же фраз (стоячие обороты). Речь больных многословна, полна несущественных деталей при одновременном неумении выделить главное. Переход от одного круга представлений к другому затруднен. Словесный состав беден (олигофазия), часто повторяется уже сказанное (персеверация). Тягучая, медленная речь по мере нарастания слабоумия становится еще беднее, ее эмоциональный смысл и мелодии утрачиваются.
Снижается память, а также способность критически оценивать ситуацию. Ухудшается сообразительность и уменьшается запас знаний. Интересы больного сосредоточиваются на соматических ощущениях и состоянии своего здоровья. В силу этого эпилептическое слабоумие справедливо называют концентрическим.
Эпилепсия не всегда приводит к тяжелому слабоумию и может протекать без стойких и глубоких изменений психики.

Судебно-психиатрическое значение эпилепсии
Больные эпилепсией признаются невменяемыми в следующих случаях:
1) во время припадка.
Материалы уголовного дела и показания свидетелей играют большую роль в определении состояния обвиняемого в момент совершения им правонарушения. При этом важно оценить:
а) внешний вид больного, выражение лица, особенности взгляда (застывший, блуждающий, бессмысленный), жесты угрожающие, нелепые;
б) поведение игнорирование ситуации, сон после совершения правонарушения, последующая амнезия;
в) речевая продукция стереотипные, не соответствующе обстановке высказывания, неясное бормотание или отсутствие речевой продукции и т. д.
2) при сумеречном расстройстве сознания.
Следует иметь в виду, что для судебно-психиатрической экспертизы важно учитывать основные особенности, присущие всем вариантам сумеречных состояний сознания внезапность их возникновения и окончания, сравнительная кратковременность и последующая полная или частичная амнезия на период болезненного изменения сознания.
Правонарушения, совершенные в сумеречных состояниях, характеризуются безмотивностыо, неожиданностью, отсутствием предосторожности, самозащиты, сокрытия следов правонарушения, пренебрежением обстановки, чрезвычайной и бессмысленной жестокостью с нанесением множества ран, с расчленением тела и т. д.
Безмотивность правонарушений, совершенных в сумеречных состояниях сознания, может быть отмечена далеко не во всех случаях. В сумеречных состояниях может выявляться ранее сложившееся отношение к определенным лицам, обиды, недовольство, злоба, опасения и в связи с этим могут реализоваться ранее произносившиеся угрозы агрессии Судебно-психиатрическая оценка в таких случаях должна основываться на анализе всей картины в целом.
Дисфории, или немотивированные изменения настроения, могут приводить к различным правонарушениям агрессивным, направленным против личности, к нарушениям дисциплины, к дезертирству, к попыткам самоубийства, к поджогам и т. д. В отношении правонарушений, совершенных в состоянии дисфории, не может быть однозначного решения. Только тяжелая дисфория на фоне помраченного сознания позволяет признать таких лиц невменяемыми.
Больные с эпилептическим слабоумием признаются невменяемыми. При определении тяжести этих изменений нужно исходить из анализа разных сторон личности и, в частности, из расстройств мышления и эмоционально-волевой сферы. Необходимо также учитывать степень нарушенных психических функций. Снижение интеллекта и недостаточность критики к себе и к своим поступкам, отсутствие ясного понимания общественной опасности совершенных правонарушении, снижение работоспособности и квалификации, вязкость и конкретность мышления, эмоциональная взрывчатость, эгоцентризм все это дает в совокупности основание для признания невменяемости.
Дееспособность больных эпилепсией выясняется на основе определения степени эпилептических изменений личности. Выраженное слабоумие, значительные эмоционально-волевые расстройства и затяжные психозы являются признаками тяжелых изменений личности, требующих признания больных недееспособными и нуждающимися в назначении опеки.

Психические расстройства при травмах мозга.
Острые травматические психические расстройства
Психические расстройства, возникающие в связи с травмой мозга, отличаются значительным разнообразием. Наряду с острыми психическими расстройствами, развивающимися непосредственно вслед за повреждением мозга, известна группа разнообразных отдаленных нарушений психики.
Непосредственным результатом повреждения мозга является глубокое расстройство сознания в виде сопора или комы. Лишь у незначительного процента больных после травм черепа расстройство сознания возникает не сразу, а спустя несколько минут, реже часов. В этих случаях не приходится говорить о сотрясении мозга. Скорее всего подобного рода явления объясняются своеобразным ушибом, приводящим к кровоизлияниям.
Продолжительность комы или сопора определяется интенсивностью травмы. Чаще всего при сотрясении мозга период потери сознания измеряется минутами, но известны случаи, когда коматозные состояния длятся часами и даже днями. Чем дольше подобное состояние, тем больше данных за то, что имело место сочетание тяжелого сотрясения мозга с одновременным повреждением его поверхности, т. е. комбинации с ушибом.
Основным признаком коматозного или сопорозного состояния является отсутствие или крайняя ограниченность всякого рода реакций на внезапные раздражители. Ни щипки, ни уколы не вызывают при наличии комы какой-либо ответной реакции со стороны больного. При сопоре в ответ на болевые раздражители возникает слабая защитно-приспособительная реакция.
В некоторых случаях, как только исчезают явления оглушенности (сопор, кома), сразу же обнаруживаются признаки делириозного или делириозно-онейроидного состояния сознания.
В раде случаев острый травматический психоз характеризуется признаками своеобразных сумеречных состояний сознания.
Одной из тяжелых форм острых психических расстройств при травмах черепа является травматический корсаковский синдром. Он возникает или сразу вслед за первоначальной потерей сознания, или же сменяет делириозно-аментивный синдром и синдром оглушенности. К типичным признакам корсаковского синдрома относятся: нарушение способности запоминания, дезориентировка во времени и месте и яркие обманы восприятия. Как правило, у больных обнаруживается и ретроградная амнезия, однако степень ее не всегда соответствует тяжести травмы.

Отдаленные травматические психические расстройства
Спустя длительные сроки после некоторых черепно-мозговых травм может проявиться ряд психопатологических и неврологических симптомов, которые и составляют отдаленные последствия черепно-мозговых травм.
Выделяют следующие основные варианты отдаленных последствий черепно-мозговых травм: травматическая церебрастения, травматическая энцефалопатия, травматическая эпилепсия, травматическое слабоумие.
Травматическая церебрастения (мозговая слабость)
Для травматической церебрастении характерно сочетание повышенной истощаемости с утомляемостью, сопровождаемых чрезмерной раздражительностью и взрывчатостью. Больные легко устают, их часто беспокоят головные боли, головокружения, особенно при резком изменении положения тела. Они плохо переносят громкие звуки, яркий свет, невыносливы к боли (часто отказываются от инъекций), нетерпеливы, раздражительны; у них легко возникают вспышки гнева. Вместе с тем вспышка гнева быстро кончается изнеможением, слезами. Больные плохо переносят жару, не могут ходить в баню, моются лишь теплой водой. Отмечается повышенная чувствительность к колебаниям барометрического давления. Перед резким изменением погоды состояние обычно ухудшается: усиливается тяжесть в голове, чувство разбитости. Довольно стойки при травматической церебрастении нарушения сна. Затруднено засыпание, сон неглубокий, нередко с кошмарными сновидениями. Утром нет чувства бодрости, днем нередко сонливость.
Факторами, способствующими усугублению этого состояния, являются различные инфекции, эмоциональное перенапряжение, психические травмы, переутомление. Однако особо неблагоприятно действует злоупотребление алкоголем, в отношении которого больные травматической церебрастенией обнаруживают повышенную чувствительность, непереносимость.
Травматическая энцефалопатия (мозговая болезнь)
Травматическая энцефалопатия является более тяжелой формой отдаленных последствий травм головного мозга, обусловленной более грубым нарушением мозговой ткани во время травмы и более обширными рубцовыми изменениями в мозговой ткани. Поэтому в клинической картине травматической энцефалопатии значительно более выражены как неврологические, так и психические нарушения.
На первом месте стоят эмоциональные расстройства. Эксплозивный тип травматической энцефалопатии характеризуется резкой раздражительностью, взрывчатостью, утратой самоконтроля, грубостью, агрессивностью. В силу этих качеств больные постоянно вступают в конфликт с окружающими, отличаются эгоистичностью, грубым стремлением к достижению любых своих желаний могут обнаруживать сутяжные тенденции.
Эйфорический тип травматической энцефалопатии отличается повышенным (эйфорическим) фоном настроения, сочетающимся со зпачительным снижением критики, расторможением влечений, суетливостью, беспечностью.
Апатический тип травматической эвдефалопатии характеризуется вялостью, медлительностью.
При травматической энцефалопатии может развиться маниакальное, депрессивное состояние и параноидный синдром.
Обострения состояния при травматической энцефалопатии, в основном, связаны с влиянием дополнительных вредностей (инфекции, эмоциональное перенапряжение) и особенно алкоголизацией.
Травматическая эпилепсия
Эпилептоформные припадки при травматической эпилепсии возникают в результате ограниченного поражения мозга. В отличие от истинной эпилепсии при травматической эпилепсии, как правило, не отмечается изменения личности по эпилептическому типу. Характер припадков варьирует в значительных пределах. Наряду с большими и малыми припадками возможны приступы дисфории и эпизоды сумеречного состояния сознания.
Травматическое слабоумие
Основными компонентами травматического слабоумия являются расстройства высших интеллектуальных функций, в первую очередь мышления. Они выражаются в своеобразном отсутствии понимания сложной ситуации в целом при правильном усвоении отдельных ее деталей; в невозможности выделения существенных признаков, в сугубой конкретности представлений и отсутствии понимания переносного смысла. У больных с травматическим слабоумием наблюдаются нарушения критики; иногда имеется частичная сохранность критического отношения к отдельным болезненным проявлениям, к отдельным компонентам ситуаций и в то же время налицо невозможность правильной критической оценки всей ситуации в целом.
Довольно постоянными являются нарушения памяти (от расстройства запоминания текущего до картины Корсаковского амнестического синдрома) и повышенная психическая истощаемость.
При общей тенденции к регрессу, свойственной состояниям неосложненного травматического слабоумия, следует отметить эпизодические ухудшения состояния, связанные с различными факторами, как психогенными, так и соматогенными.
Прогрессирование в некоторых случаях травматического слабоумия связано с присоединением мозгового атеросклероза, алкоголизма, повторных травм.

Судебно-психиатрическое значение травматических психических расстройств
В остром периоде черепно-мозговой травмы больные, как правило, не совершают правонарушений, так как они прикованы к постели.
Если расстройство сознания не достигает степени комы, а протекает по типу оглушенности, сумеречного состояния, то больные могут совершать правонарушения. В этом случае лицо, совершившее правонарушение, признается невменяемым, так как оно не может отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. В остром периоде черепно-мозговой травмы, особенно при лобной локализации поражения, бывают состояния эйфории с расторможенностью и нарушением критики.
Несмотря на формально ясное сознание, субъект не может полностью отдавать отчет в своих действиях и руководить своим поведением, в связи с чем он признается невменяемым.
При отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы, лица, совершавшие правонарушения, признаются невменяемыми:
1) при резко выраженном слабоумии;
2) при сумеречном расстройстве сознания;
3) при травматической энцефалопатии, когда при этом развивается параноидный, маниакальный или депрессивный синдром.

Психические расстройства при инфекционных поражениях мозга.

Энцефалит это воспаление головного мозга, возникающее в результате воздействия инфекций.
Энцефалиты обычно возникают как осложнения различных общих инфекционных заболеваний: грипп, сыпной тиф и интоксикации (окись углерода, алкоголь и т. п.) вторичные энцефалиты, но могут появляться также в результате непосредственного поражения вирусной инфекцией головного мозга первичные энцефалиты.
Среда первичных энцефалитов наиболее распространены эпидемический и клещевой.
Эпидемический энцефалит вызывается фильтрующимся вирусом. Источник вируса больной, носитель и выздоравливающий. Передается воздушно-капельным путем. Типичным симптомом заболевания является расстройство сна, выражающееся то в упорной бессоннице, то в повышенной сонливости. В остром периоде больные беспрерывно спят. Сон приобретает характер летаргического (длительной спячки), из-за чего эпидемический энцефалит называют летаргическим, а также «сонной болезнью» (длительность несколько дней, недель). Серьезных правонарушении больной, естественно, в остром периоде совершить не может. Поэтому острый период эпидемического энцефалита почти не бывает предметом судебно-психиатрической экспертизы, чего нельзя сказать о хроническом.
Хроническая стадия энцефалита наступает после периода относительного или практического выздоровления, иногда длящегося несколько лет, и отличается разнообразием психических и неврологических расстройств.
Несмотря на разнообразие психических нарушений, наблюдающихся в хронической стадии, типичными для нее являются расстройства влечений, снижение активности и своеобразные характерологические изменения больных, определяющие в целом судебно-психиатрическое значение этого заболевания.
Значительная эмоциональная возбудимость, аффективная напряженность могут неожиданно устранять моторную заторможенность и способствовать совершению больными внезапных действий, в том числе и агрессивного характера.
В ряде случаев в связи с длительными разнообразными сенестопатиями возникает стойкий ипохондрический бред или бредовые идеи физического воздействия.
Заболевание эпидемическим энцефалитом в детском и подростковом возрасте иногда приводит к развитию слабоумия. Однако значительно чаще у детей и подростков в связи с энцефалитом наблюдаются психопатоподобные состояния с излишней подвижностью, усилением пищевого и полового влечений, жестокостью, что повышает опасность таких больных.
Клещевой энцефалит в нашей стране встречается преимущественно в таежных районах Дальнего Востока, Сибири и Урала. Возбудитель-вирус передается через укус клеща и поражает главным образом головной мозг.
Острая стадия клещевого энцефалита сопровождается различными расстройствами сознания (делирий, сумеречное состояние, оглушенность).
При отдаленных последствиях развивается галлюцинаторно-параноидное состояние с бредовыми идеями преследования, отравления, зрительными и слуховыми галлюцинациями. Наблюдается также депрессивно-ипохондрические расстройства. Эмоциональные нарушения проявляются в основном тоскливостью или повышенным настроением с двигательной расторможенностью, причем эта расторможенность бывает настолько сильной, что больной может понимать, что он совершает недозволенное, но поделать ничего не может. Нередко возникают астенические состояния.
Судебно-психиатрическая оценка.
Значительному разнообразию вариантов инфекционных энцефалитов противостоит относительное однообразие расстройств психики. Вследствие этого имеется определенное сходство критериев судебно-психиатрической оценки при различных энцефалитах.
Судебно-психиатрическое значение острой стадии энцефалитов невелико, так как правонарушения в этой стадии совершаются крайне редко.
Большее судебно-психиатрическое значение имеют состояния больных с отдаленными последствиями инфекционных энцефалитов.
О невменяемости можно говорить: 1) при выраженном слабоумии; 2) при состояниях с незначительным снижением интеллекта, но с выраженной расторможенностью влечений (в частности, полового влечения). При этом лицо, совершившее правонарушение (чаще всего попытка изнасилования, половые извращения), признается невменяемым, так как в этот период у него отсутствовала способность руководить своими действиями; 3) при наличии во время совершения общественно-опасного деяния галлюцинаторно-бредовых состояний.
При решении вопросов о дееспособности лиц, перенесших разные формы энцефалитов, руководствуются теми же оценочными клиническими критериями, что и при решении вопроса о вменяемости.

Сифилитическое поражение мозга
Сифилис инфекционное заболевание, вызываемое бледной спирохетой и передаваемое другим преимущественно половым путем. Сифилис долгое время занимал ведущее место среди инфекций, поражающих нервную систему.
Сифилис мозга представляет собой специфическое заболевание мозга, характеризующееся очаговостью болезненных проявлений, что обусловлено поражением мозговых оболочек, мозговых сосудов. Сифилис мозга возникает не у всех заразившихся, при отсутствии специфического лечения к концу первого года сифилитической инфекции. Со стороны психических нарушений чаще наблюдается так называемая «сифилитическая неврастения», протекающая с астено-депрессивным состоянием, головными болями и снижением работоспособности. Этими симптомами и может ограничиться изменение психики при сифилитическом поражении головного мозга. В редких случаях дело может дойти до слабоумия. Отсутствие у подавляющего большинства таких больных значительных психопатологическях нарушений, определяет признание их вменяемыми при совершении правонарушений. И только в редких случаях, когда развивается тяжелое слабоумие, больной признается невменяемым.
Прогрессивный паралич (ПП) тяжелое заболевание, развивающееся обычно через 510 лет, а иногда и больше, после заражения сифилисом. При прогрессивном параличе разрушается не только нервная система (в первую очередь головной мозг), но и весь организм. Развивается ПП в тех случаях, когда отсутствовало противосифилитическое лечение или оно было недостаточным. В течении прогрессивного паралича выделяют три стадии.
В первой неврастенической (предпаралитической) стадии выявляются симптомы, сходные с неврастеническими: головные боли, повышенная утомляемость со снижением работоспособности, неустойчивость настроения. В противовес истинной неврастении все болезненные проявления довольно быстро нарастают.
Вторая стадия период развернутых проявлений заболевания, причем на первом плане стоят психические изменения в виде своеобразного огрубения личности с недостаточным чувством такта, с нарушением социальных связей. Больные утрачивают способность оценивать в достаточной степени ситуацию и регулировать свое поведение. У некоторых из них отмечается расторможенность примитивных влечений (прожорливость, сексуальные эксцессы). Больные становятся внушаемы, легко подпадают под чужое влияние. Нередко они вступают в случайные половые связи, начинают пить, совершают бесцельные покупки, не считаясь с материальным положением семьи.
Постепенно у больных выявляются нарушения памяти, невозможность совершать счетные операции, выраженные расстройства мышления, критики.
На фоне обычно благодушного настроения нередко формируются бредовые идеи нелепого содержания: больные считают себя обладателями несметного количества денег, сокровищ (маниакальная, экспансивная формы ПП).
Таким образом, во втором периоде прогрессивного паралича выявляется ведущий симптом этого заболевания слабоумие, характеризующее все формы прогрессивного паралича. Причем слабоумие носит тотальный характер.
Третья исходная (марантическая) стадия. Наступает в разные сроки, в среднем спустя 25 лет после начала заболевания. Тотальный распад психической деятельности, полная беспомощность, глубокий физический маразм предвестники смерти больных.
Судебно-психиатрическая оценка
При подозрении на наличие прогрессивного паралича у подследственного или осужденного судебно-психиатрическое экспертное заключение может быть дано только после наблюдения в стационаре и обязательного полного проведения курса лечения. Диагноз нелеченого прогрессивного паралича даже в начальной его стадии у подследственного влечет невменяемость, так как при внешне упорядоченном поведении могут быть значительные психические изменения с нарушением критики.

Судебно-психиатрическое значение алкоголизма и наркомании.
Наркомания это хроническое прогредиентное экзогенно-органическое заболевание, которое характеризуется наличием физической и (или) психической зависимости от психоактивных веществ, признанных наркотическими, формированием характерных изменений личности, достигающих в крайнем варианте степени деградации, сомато-неврологическими осложнениями и социальными последствиями.
Наркотические вещества различны по своему химическому составу и действию на организм человека. Особенности действия на психику позволяют условно выделить их основные группы:
1) действующие седативно (от лат. седацио успокоение); 2) действующие возбуждающе; 3) создающие фантастические переживания, переносящие опьяневшего из мира реальности в мир искаженных восприятий и оценок.
В настоящее время в медицине принятым является термин «токсикомания», но в следственно-судебной практике (и в законе), а также в судебной психиатрии «наркомания». Аналогичными по смыслу являются «пристрастие к лекарственным веществам», «злоупотребление одурманивающими веществами».
Полинаркоманией называется одновременное злоупотребление с явлениями зависимости двумя или более наркотиками.
Политоксикоманией называется одновременное злоупотребление с явлениями зависимости двумя или более психоактивными веществами, не являющимися наркотическими.
При наличие злоупотребления с явлениями зависимости двумя и более наркотиками в сочетании с несколькими психоактивными веществами, говорят о полинаркотоксикомании.

Нарушения психических функций вследствие приема алкоголя
Острая алкогольная интоксикация
Этиловый спирт (алкоголь) является самым распространенным веществом, обладающим наркотическим свойством.
Острая алкогольная интоксикация
Основным свойством алкоголя является действие его как наркотического яда на психику. При простом алкогольном опьянении различают три фазы (степени) этого воздействия:
1) возбуждение;
2) угнетение высших отделов ЦНС;
3) сон и наркотический паралич центральных функций.
Первоочередное влияние на поведение опьяневшего оказывают индивидуальные свойства личности, привычки, особенности воспитания и окружающей среды.
Характерным признаком влияния алкоголя на психические функции является изменение настроения, обнаруживаемое уже в начальной стадии. При первой и второй стадиях опьянения настроение обычно изменяется в сторону его повышения, нередко до степени эйфории, с опущением беспричинного веселья и полного благополучия. Реальная действительность и взаимоотношения с окружающими представляются в своеобразно искаженном виде («сквозь розовые очки»).
Опьяневшие обычно становятся «чрезвычайно благодушными, шутливыми, испытывают прилив теплых чувств к малознакомым к даже незнакомым людям, которые кажутся необыкновенно милыми, которым они «раскрывают душу», рассказывая о событиях и переживаниях, нередко интимного характера, скрываемых в обычное время («пьяные излияния»).
Наряду с симпатией внезапно может вспыхнуть и чувство вражды. Пьяные перестают считаться с окружающими, утрачивают чувство такта и стыда, появляются такие общеизвестные признаки опьянения, как беспечность, развязность, склонность к плоским шуткам, хвастливость, повышенные самоуверенность и самооценка. Иногда даже возникает опущение своей исключительности, всемогущества.
У ряда лиц настроение оказывается пониженным, со склонностью к слабодушию, опьяневшие при этом слезливо жалуются на свою судьбу, на родных, на «разбитую жизнь». Реже настроение имеет отчетливо депрессивную окраску с идеями самообвинения, суицидальными мыслями и попытками к самоубийству (правда, последнего рода попытки могут носить и демонстративно-истерический характер). Многие в состоянии опьянения становятся надоедливыми, вязкими, назойливыми подозрительными и обидчивыми.

Патологическое опьянение представляет собой вызванный алкоголем кратковременный остро протекающий психоз, длящийся от нескольких минут до одного часа и более, но не свыше суток.
Патологическое опьянение обычно возникает внезапно, без всяких предвестников. Количество и качество алкоголя не играет существенной роли; более того, патологическое опьянение чаще наступает после сравнительно небольших доз (150250 г). В отличии от простого опьянения, при патологическом не бывает эйфории, шаткая походка отсутствует, речь не изменяется.
Клиническая картина патологического опьянения выражается в тяжелом помрачении сознания по типу сумеречного состояния; с потерей ориентировки в окружающем. На этом фоне у больного появляется аффекты страха, гнева, ярости.
Хронический алкоголизм болезненное привыкание и влечение к алкоголю, при котором вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками появляются психические и соматические расстройства различной интенсивности, вначале обратимые, имеющие функциональный характер, но постепенно переходящие в необратимые органические расстройства.
Алкоголизм развивается постепенно, незаметно для окружающих и самого больного, обычно после периода бытового пьянства (прием алкоголя от случая к случаю, часто в больших количествах). Этот период включает, в среднем, от 5 до 10 лет.
В течение алкоголизма выделяют три стадии:
1) стадия психической зависимости.
В эту стадию утрачиваются защитные биологические механизмы на передозировку алкоголя, параллельно с ростом толерантности (переносимости) спиртного. Периодически утрачивается контроль за количеством выпиваемого, может отмечаться амнезия на финальные события опьянения. Формируется психическая зависимость, проявляющаяся наличием патологического влечения к алкоголю по типу навязчивых мыслей, а также возможностью психического комфорта только в опьянении. Продолжительность этой стадии в среднем 6-8 лет;
2) стадия физической зависимости.
Знаменуется формированием абстинентного (похмельного) синдрома. Структура последнего определяется сочетанием соматовегетативных и психопатологических нарушений.
Патологическое влечение к алкоголю начинает носить характер сверхценных идей. Наблюдается фрагментарное выпадение из памяти событий в состоянии алкогольного опьянения. Развиваются характерные алкогольные изменения личности, осложнения со стороны внутренних органов, нервной системы. На этой стадии заболевания больные могут употреблять суррогаты алкоголя;
3) стадия алкогольной деградации личности.
Понятие алкогольной деградации личности включает в себя две составные: с одной стороны, признаки интеллектуально-мнестического снижения (в крайней степени они могут достигать уровня слабоумия), с другой признаки морально-этического дефекта.

Нарушения психических функций при наркомании
Действие на организм таких наркотиков, как опий, его препаратов (пантопон, омнопон), алкалоидов и дериватов опия (морфин, кодеин), снотворных средств (нембутал, веронал, барбамил и др.) гашиша, кокаина и стимуляторов (кофеин, фенамин, первитин), вызывающих болезненное привыкание и пристрастие к ним, имеет общие черты с действием алкоголя, особенно в смысле влияния их на центральную нервную систему.
Клинические картины наркоманий, возникших в результате систематического употребления того или другого наркотика отличаются друг от друга по длительности, интенсивности и некоторым деталям болезненных проявлений.
Этапы формирования наркоманий:
1) стремление к эйфории;
2) формирование предпочтения определенного наркотика или иного психоактивного вещества;
3) регулярность приема;
4) угасание первоначального эффекта наркотика или другого психоактивного вещества.
Основные клинические синдромы при нарко- и токсикомании:
1) синдром измененной реактивности на наркотик или другое психоактивное вещество, включающий изменение формы потребления, повышение переносимости все больших и больших доз, исчезновение защитных биологических механизмов на передозировку наркотика или другого психоактивного вещества;
2) синдром психической зависимости проявляется формированием патологического влечения к наркотику или другому психоактивному веществу, достижением состояния психического комфорта только в интоксикации;
3) синдром физической зависимости характеризуется формированием абстинентного синдрома (синдрома лишения или отнятия), достижением состояния физического комфорта только в интоксикации, компульсивным характером влечения (с явлениями неодолимости) к наркотику или иному психоактивному веществу;
4) синдром изменения личности имеет общие тенденции при всех формах нарко- и токсикомании, проявляется в нарастающих признаках деградации личности и социальной дезадаптации, а также в специфических особенностях при каждой форме нарко- и токсикомании (при злоупотреблении опиатами возникают изменения личности, напоминающие эмоционально-волевой дефект при шизофрении; при злоупотреблении барбитуратами изменения, свойственные больным эпилепсией и пр.).

Судебно-психиатрическая экспертиза наркоманий
Поскольку прием алкоголя, его дозировка, возможные последствия осознаются, «лицо, совершившее преступление в состоянии алкогольного опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических веществ, подлежит уголовной ответственности» (ст. 23 УК РФ).
Психические изменения при алкогольной деградации не лишают больных способности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Поэтому такие лица, совершившие правонарушение, признаются вменяемыми. Исключение могут составить довольно редкие случаи, в которых хронический алкоголизм вследствие сочетания с возникшими атеросклеротическими возрастными изменениями принял характер выраженного алкогольного слабоумия.
В отличие от обычного, патологическое опьянение это кратковременное болезненное психическое состояние, которое возникает внезапно, протекает в довольно короткое время и в силу скоротечности почти никогда не бывает предметом врачебного наблюдения. Клинические проявления патологического опьянения психиатрам почти всегда приходится восстанавливать ретроспективно, по материалам уголовного дела, нередко на основании показаний немногочисленных свидетелей. Если доказано, что субъект находился в состоянии патологического опьянения, то он признается невменяемым.
Диагностика наркоманий проводится с учетом характера и особенностей психических, соматических и неврологических расстройств. Учитываются сведения, полученные от родственников или иных лиц о регулярном употреблении подэкспертным того или иного наркотического вещества, наличие на теле следов множественных уколов или рубцов от мелких абсцессов (характерны для парентерального пути введения наркотика, например морфия), быстрое возникновение абстиненции при прекращении доступа к наркотикам, выявление в анализах биологических жидкостей следов наркотических веществ или их метаболитов, установление соматических и неврологических расстройств, которые могут быть предположительно связаны с длительным употреблением наркотических препаратов.
Для правильной клинической верификации состояния острой интоксикации психоакгивными веществами при совершении противоправного деяния необходим последовательный анализ всех имеющихся в материалах уголовного дела сведений. Это позволяет ретроспективно воссоздать поведение испытуемого в исследуемой ситуации и дать оценку его психического состояния в тот период. По данным всех свидетельских показаний, если таковые имеются, необходимо выяснить, какими были внешний вид испытуемого и особенности его поведения перед совершением инкриминируемого ему деяния в период его совершения и после него: выражение лица и глаз, цвет кожных покровов, особенности отдельных движений и поступков, внезапное изменение поведения, наличие или отсутствие речевой продукции (если она имела место, то ее особенности), характер координации движений, эмоциональные и вегетативные реакции, потеря ориентировки, мышечный тонус. Особое значение имеет поведение испытуемого после совершения правонарушения и во время его задержания, в частности, попытки скрыться с места происшествия или сокрыть следы преступления, сопротивление при аресте, эмоциональная реакция на факт задержания сотрудниками милиции, особенности первого речевого контакта с окружающими после случившегося и т. д. Именно выявленные следователем при проведении следственных действий объективные данные (показания свидетелей о поведении испытуемого, его высказываниях, особенностях мимики, моторики, контакта с окружающими, данные первого допроса испытуемого, сведения об отношении подэкспертного к инкриминируемому ему деянию) зачастую оказываются единственным источником для диагностических выводов. Проведение судебно-психиатрической экспертизы подобного рода требует обязательного сопоставления этих данных с результатами стационарного обследования.
В соответствии со ст. 23 УК РФ, лица, совершившие преступление в состоянии опьянения, вызванного употреблением наркотических или других одурманивающих веществ, признаются вменяемыми. Лицо, страдающее наркоманией, признается невменяемым, если в период совершения правонарушения оно находилось в психотическом состоянии или при глубоких интеллектуально-мнестических и личностных нарушениях, которые развились в связи с длительным злоупотреблением наркотическими веществами.
При неглубоких психических расстройствах, которые все же ограничивают возможность осознания общественной опасности и контроля своих действий, судебно-психиатрическая оценка и решение суда определяются с учетом ст. 22 УК РФ.
Наркоманы, осужденные за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, в соответствии со ст. 99 и 104 УК РФ, подлежат принудительному лечению, соединенному с исполнением наказания по месту отбывания наказания.
Исходя из того, что наркомания причиняет ущерб не только психическому и соматическому состоянию человека, но и вызывает ряд социальных осложнений (имущественные, жилищные, брачно-семейные), закон предусматривает возможность ограничения дееспособности наркоманов. Над этими лицами по решению суда устанавливается попечительство. При прекращении злоупотребления наркотиками ограничение дееспособности отменяется в судебном порядке. Кроме ограничения дееспособности, к наркоманам могут применяться такие меры, как лишение родительских прав и др. При наличии выраженных психотических расстройств, изменений личности, исключающих возможность понимания значения своих действий и руководства ими, наркоман может быть признан недееспособным, с установлением над ним опеки. Все гражданские акты, совершенные наркоманами в психотическом состоянии, признаются недействительными.

Олигофрении и психопатии.
Олигофрении (от греч. Олигос малый и френ ум) врожденные или приобретенные в раннем детстве патологические состояния, проявляющиеся относительно стабильным интеллектуальным недоразвитием, ведущим к нарушениям социально-трудовой адаптации.
Термин «олигофрен» впервые предложен немецким психиатром Э. Крепелином. Умственная отсталость является широко распространенной формой патологии во всем мире (до 3 %).
В зависимости от причин возникновения олигофрении принято разделять на три группы.
1. Олигофрении эндогенной природы.
Развиваются в связи с неполноценностью генеративных клеток родителей или наследственно обусловленные
Синдром Дауна. При этом синдроме происходит изменение числа хромосом, выражающееся в наличии лишней 47 хромосомы (нормальное число 46).
Интеллектуальная недостаточность при болезни Дауна в большинстве случаев выражена имбецильностью, реже достигает идиотии и совсем редко дебильности.
Характерен внешний вид таких больных: косой разрез глаз, с кожной складкой во внутреннем углу (третье веко, эпикант), наличие участков депигментации на периферии радужки, круглое широкое лицо с румянцем на щеках, маленький нос и маленькая верхняя челюсть. Язык и верхняя губа увеличены. Зубы редкие и мелкие, рот небольшой, открыт, возможно слюнотечение. Голова маленькая, затылок уплощен. Пальцы кисти толстые и короткие. Наряду с этими признаками, отмечаются уродства развития со стороны внутренних органов.
Истинная микроцефалия (малоголовость)
В основе этой формы лежит недоразвитие головного мозга, в первую очередь, больших полушарий. Особенно недоразвиты лобные доли.
Малоумие чаще проявляется идиотией, при которой относительно удовлетворительно может быть развита эмоциональная сфера.
Энзимопатическая олигофрения
Заболевание обусловлено врожденными нарушениями обмена веществ, в основе которого наследственная ферментативная недостаточность (энзимопатия).
Фенилкетонурия
В основе нарушение переработки фенилаланина в тирозин, в результате чего происходит избыточное накопление фенилаланина, с образованием избытка продуктов его метаболизма фенилпировиноградная, фенилмасляная, фенилуксусная кислоты.
Назначение длительной (34 года) специальной диеты, не содержащей фенилаланина, с первых месяцев жизни больных детей, предупреждает развитие интеллектуальной недостаточности.
2. Олигофрении внутриутробного генеза (эмбриопатии).
Возникают в результате внутриутробного действия на зародыш и плод различных вредных факторов (вирусные заболевания, токсоплазмоз, интоксикации), уродства развития головного мозга, возникающие в ранние периоды внутриутробного развития и т. д.
Эмбриопатии развиваются при заболеваниях матери вирусными инфекциями: коревой краснухой, гриппом, эпидемическим паротитом, гепатитом и др..
Рубеолярная эмбриопатия наиболее распространенная форма. Умственное недоразвитие резко выражено и проявляется идиотией, иногда имбецильностью.
К этой же группе олигофрений относят формы, обусловленные токсоплазмозом матери. В случаях раннего заражения, зародыш погибает, при позднем возникает олигофрения.
Олигофрения развивается при гемолитической болезни новорожденных (резус-конфликт), при несовместимости антигенных свойств матери и плода. При этом олигофрения может быть выражена в различной степени от дебильности до идиотии. При рождении ребенка необходимо немедленное обменное переливание крови для снятия токсикоза.
3. Олигофрении вследствие действия постнатальных факторов
Вызываются асфиксией и родовой травмой, ранними черепно-мозговыми травмами и инфекциями, поражающими нервную систему.

Психические расстройства при олигофрениях
Характерным является недоразвитие психики в целом, с преимущественным поражением интеллектуальных функций.
Такие дети отстают в развитии от сверстников. Речь появляется поздно, или вовсе не развивается. Начинают ходить с 3-5 лет и позже, а в тяжелых случаях даже этот двигательный навык не развивается. Движения некоординированны, мимика бедная и однообразная.
Во внешнем виде отмечается непропорциональность телосложения, асимметрия лицевого скелета, череп маленький или чрезмерно большой, конечности несоразмерной длины.
Мышление нарушено в различной степени, в зависимости от формы олигофрении. У больных снижена или отсутствует способность к аналитической и синтетической мыслительной деятельности.
В эмоциональной сфере преобладают низшие эмоции, аффекты недифференцированны и неполноценнны.
Волевые процессы проявляются в элементарных влечениях, в неспособности или недостаточности выполнения целенаправленной деятельности
Психические нарушения при олигофрении отличаются отсутствием прогредиентности, относительной стабильностью и сохраняются на протяжении всей жизни.
По глубине и тяжести психических расстройств различают три степени олигофрении: идиотия, имбецильность и дебильность.
Идиотия наиболее тяжелая степень, когда невозможно даже развитие навыков самообслуживания. Обычно резко выражено физическое недоразвитие, идиоты чаще не умеют ходить, а ползают по полу. Сидя в постели, они ритмично раскачиваются, хлопают в ладоши, бьют себя кулаками.
Речь может быть неразвита, примитивна или в зачаточном состоянии. Часто они способны издавать только малопонятные, нечленораздельные звуки, не понимают речь других.
Идиоты не ориентируются в окружающем, посторонние раздражители не привлекают их внимания, взор блуждающий, они не следят за движущимися объектами, не откликаются на зов. Отмечается реакция только на сильные болевые раздражители.
Имбецильность средняя степень умственного недоразвития. Имбецилы почти всегда отстают в физическом развитии, но могут научиться ходить и говорить. Речь их элементарна, неправильная, косноязычная.Запас слов включает от 200 до 600 названий предметов повседневного обихода. Мысли излагают более или менее связно, понимают чужую несложную по содержанию речь.
Мышление примитивное, конкретное, объем сведений и знаний невелик. Абстрактное мышление отсутствует.
При этом имбецилы могут проявлять некоторые изолированные способности: великолепно запоминают музыкальные мелодии, отдельные факты, цифры. При этом память носит механический характер.
Критика у них резко снижена. Имбецилы не улавливают переносного смысла в пословицах и поговорках, не понимают шуток. Легко внушаемы, доверчивы, с чем иногда связаны их общественно опасные действия, нуждаются в постоянном надзоре.
Дебильность наиболее легкая степень умственного недоразвития. Среди умственно отсталых их большинство. У них отсутствуют грубые изменения в физическом строении тела и черепа, как у идиотов и имбецилов. При этом их движения неловкие, угловатые. Мышление элементарно, абстрактные обобщения затруднены. Преобладает конкретно-образный тип мышления. Память преимущественно механического характера.
Дебилы могут учиться в обычной школе, но плохо успевают и по нескольку лет учаться в одном классе. В некоторых случаях они обнаруживают способности к рисованию, пению, счету. Способны усвоить простые трудовые навыки, запас практических познаний невелик.

Судебно-психиатрическое значение олигофрений
Наибольшее судебно-психиатрическое значение имеют волевые дефекты дебилов. Они, как и имбецилы, повышенно внушаемы, склонны к подражанию, что в отдельных случаях может быть использовано другими лицами в противоправных целях. В отличие от нормальных людей постоянно нуждаются в поддержке близкого человека. Несмотря на кажущееся добродушие, иногда могут совершать тяжкие преступления. Вследствие умственной неполноценности, примитивные аффективные реакции при психотравмирующей ситуации у этих лиц могут проявляться в виде срыва и возникать по незначительному поводу.
По особенностям внешних проявлений и поведению олигофренов (дебилов и имбецилов), выделяют два типа:
Гипердинамический тип характеризуется возбудимостью, подвижностью, раздражительностью, расторможенностью, повышением сексуального и пищевого влечений.
Гиподинамический тип проявляется вялостьюбезразличием, апатией, медлительностью.
Возбудимые олигофрены гипердинамического типа часто представляют выраженную общественную опасность и обычно нуждаются в длительно принудительном лечении.
Правонарушения олигофренов гиподинамического типа чаще являются следствием их беспомощности и растерянности, возникающих в затруднительной для них ситуации. Они не представляют значительной общественной опасности, и нуждаются не столько в лечении, сколько в уходе.
Общественно опасные действия олигофренов чаще диктуются насущными потребностями или ничем не сдерживаемыми влечениями. Иногда правонарушение олигофренами совершается в состоянии ярости, гнева и других аффектов, которые они не в состоянии преодолеть в связи с ослаблением тормозных процессов.
СПЭ идиотов и дебилов не вызывает затруднений, они как правило признаются невменяемыми. При экспертизе дебилов учитываются данные клинического обследования в условиях стационара. Основной критерий мог ли испытуемый по умственным способностям достаточно правильно осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, способен ли он был противостоять своим влечениям.
Олигофрены с неглубоким умственным дефектом могут быть допрошены в качестве свидетелей или потерпевших. При глубокой степени олигофрении лицо, не способное правильно ориентироваться в ситуации, последовательно восстановить события и правдиво сообщить о них, не может давать показания по делу, а данные им ранее показания не считаются источником доказательств.
В некоторых случаях олигофрены проявляют склонность к оговорам и самооговорам, что является результатом повышенной внушаемости, испугом, растерянностью.
В гражданском процессе идиоты, имбецилы, дебилы с глубокой степенью умственной отсталости признаются недееспособными, они не вправе оформлять браки (оформленный брак расторгается), лишаются родительских прав, гражданские сделки с их участием признаются недействительными.
Легкая степень дебильности не влечет потерю дееспособности, такие лица могут вступать в брак, обладают родительскими правами, вправе заключать гражданские сделки и договоры.

Психопатия стойкая аномалия личности, характеризующаяся нарушением эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением. Психопатические особенности начинают проявляться уже в детском, подростковом и юношеском возрасте, сохраняясь в течение всей жизни. Они определяют структуру личности психопата и препятствуют полноценному приспособлению такого лица к окружающей среде, затрудняя адаптацию и определяя поведение. Формирование психопатий заканчивается к концу пубертатного периода.
Диагностические критерии психопатии были определены П. Б. Ганнушкиным (1933) в виде триады: тотальность патологических черт характера (проявляются везде), стойкость характерологических нарушений (сохраняется всю жизнь), социальная дезадаптация (обусловленная характером).
Психопат это лицо, у которого заметно выступают стойкие уродливые черты характера и темперамента. Интеллект психопата всегда сохранен. Психопат, человек с патологическим характером, несомненно, нездоровый человек, хотя и не душевнобольной.
Многие психиатры преобладающую роль в происхождении психопатий отводили взаимодействию между наследственными, врожденными факторами и неблагоприятными условиями воспитания. По особенностям происхождения (Кербиков О. В., 1971), выделяли психопатии ядерные (врожденные, конституциональные), краевые (вследствие неблагоприятных условий среды) и органические (возникающие после перенесенных травм и заболеваний). Другие психиатры пытались сблизить психопатии с психозами или устанавливали их зависимость от конституциональных особенностей и типа телосложения (Кречмер Е., 1956).
С учетом потребностей судебной психиатрии выделяют следующие формы психопатий: возбудимая, истерическая, паранойяльная астеническая, неустойчивая, тормозная, шизоидная и пр.

Возбудимая психопатия встречается наиболее часто. Ее отличительные признаки повышенная раздражительность, колебания настроения, преобладание аффективности, злобности, взрывов гнева в поведении, проявление агрессии по отношению к окружающим. Нередко психопаты в состоянии раздражения ломают вещи, бьют посуду, рвут одежду, наносят самоповреждения. Они недовольны всем, нетерпимы к чужому мнению, не выносят возражений, склонны к переоценке своих способностей, мелочной придирчивости, обидчивости, злопамятности, мнительности. У некоторых вырабатывается непреодолимое упрямство, поза «борца за справедливость». Они не уживаются в коллективах, часто меняют место работы.
По выраженности отдельных черт личности можно выделить различные варианты возбудимой психопатии. В одних случаях преобладают эпилептоидные черты (льстивость, аккуратность, педантизм, ханжество, злопамятность, жестокость); в других истерические (театральность, фантазии, эмоциональная несдержанность и т. д.).
Аффективные взрывы у возбудимых психопатов быстро возникают и также быстро проходят. Обычно эти психопаты неуживчивы с окружающими, подозрительны и настороженны, придирчивы и деспотичны в семье. Для них характерны резкие колебания настроения с аффективной напряженностью, приступы дисфории. Часто они обнаруживают влечение к асоциальному поведению, пристрастие к алкоголю и наркотикам.
Возбудимые психопаты, несмотря на кажущуюся неспособность сдерживать себя в состоянии возбуждения, в основном все же признаются вменяемыми, так как их поведение является следствием неблагоприятного воспитания, вседозволенности и результатом убежденности в безнаказанности.

Истерическая психопатия также встречается довольно часто. Такие лица живут в большей или меньшей степени яркой и выразительной эмоциональной жизнью. Характерен эгоцентризм, стараются привлечь к себе внимание внешностью, яркой и сверхмодной одеждой, оригинальными, но поверхностными суждениями. Их поведение демонстративно, театрально, лишено простоты и естественности. Такой психопат может обладать, однако, хорошим интеллектом и проявлять способности в какой-либо отрасли знаний и искусства.
Под влиянием смены чувств возможен быстрый переход к совершенно противоположным суждениям, отмечается склонность к хвастовству, лживости, вымыслам о мнимых успехах, необычных похождениях, любят фантазировать. Измышления и фантазии они излагают очень убедительно, не вызывая у окружающих никаких сомнений в их достоверности. Степень эмоциональных переживаний истерических психопатов во время таких рассказов настолько велика, что нередко они сами начинают верить в их реальность. Истерические психопаты кокетливы, сентиментальны и сексуальны.
Психопаты истерического круга впечатлительны и легко внушаемы, особенно самовнушаемы. К систематической и напряженной работе они часто не способны, почти всегда не удовлетворены своим положением в семье, коллективе и обществе.
При неблагоприятных ситуациях у них могут возникать истеро-невротические срывы в виде бурных аффективных реакций с рыданием, криками, нанесением себе повреждений или агрессией в отношении окружающих. У таких лиц могут возникать истерические параличи, утрата способности стоять, ходить и даже сидеть, нарушения речи (потеря голоса, заикание), расстройства чувствительности кожи (анестезии по типу «перчаток», «носков», «чулок» и т. п.), зрения, слуха, тики (подергивания головы, отдельных мышц лица, туловища), сердцебиения, рвота и даже жидкий стул.
У многих психопатов-истериков наблюдаются припадки, внешне сходные с эпилептическими, но отличающиеся тем, что возникают обычно в связи с волнующим их поводом, длятся долго, проявляются не столько в судорогах, сколько в беспорядочных движениях и действиях.
Истерические личности склонны к фантазированию, могут рассказывать совершенно неправдоподобные истории и приписывать себе не совершенные ими преступления.

Паранойяльная психопатия относится к сложной и своеобразной форме, характерной особенностью которой является недоверчивость, подозрительность, склонность к образованию сверхценных идей, оказывающих влияние на все их поведение. Такого рода доминирующие идеи заполняют сознание психопата, который не способен переключаться на другие переживания. Охваченный такими идеями субъект убежден в своей правоте, не обращает внимания на разумные доводы и возражения, переубедить его бывает очень трудно.
Паранойяльные психопаты отличаются эмоциональной вязкостью, односторонними увлечениями, упрямством, прямолинейностью, повышенным самомнением, переоценкой своих возможностей и значимости в обществе. Такие лица склонны к лидерству, себя считают борцами за справедливость. Упорно и настойчиво работают над малосущественными изобретениями, которые, по их мнению, имеют особенно большую ценность. Они эгоистичны, бескомпромиссны, безапелляционны, неуживчивы и агрессивны, упрямы и настойчивы, обидчивы и злопамятны. С подозрением относятся к окружающим, нетерпимы к чужому мнению, обороняясь, всегда переходят в нападение, проявляя при этом большую находчивость и ни перед чем не останавливаясь, чтобы исполнить принятое решение.

Неустойчивая психопатия проявляется непостоянством интересов и частыми колебаниями настроения, переходящего из одной крайности в другую. Это реактивно-лабильные психопаты. Они слабовольны, слабохарактерны, не имеют собственных принципов, подвержены чужому влиянию, внушаемы и самовнушаемы, ленивы и неаккуратны. У них нет интересов, привязанностей, друзей. В то же время они не выносят одиночества, любят бывать в коллективе и различных компаниях. Свои поступки считают правильными, часто обманывают окружающих и зачастую сами верят в свою ложь. Легко раскаиваются в своих неблаговидных действиях, искренне сожалеют об этом и просят прощения. Однако вскоре забывают об этом и вновь повторяют прежние поступки. Их раздражительность и обидчивость нестойки, они готовы всех прощать.
Астеническая психопатия развивается у субъектов, которые обладают слабой нервной системой, с низкой работоспособностью и значительной истощаемостью нервных процессов. По характеру астенические психопаты вялы, беспомощны, инертны, мнительны, педантичны, чувствительны к замечаниям, постоянно сомневаются в правильности своих действий, способностях. Под влиянием чувства собственной неполноценности они нередко высказывают мысли о самоубийстве. Будучи застенчивыми и нерешительными, все же иногда они дают срывы в виде агрессии. Настроение большей частью подавленное, тоскливое.
Психастеническая форма является разновидностью астенической психопатии. Психастенические психопаты проявляют тревожно-мнительный характер, нерешительны, застенчивы, пугливы, с боязнью относятся ко всему новому, охвачены постоянными сомнениями, не уверены в себе, им присуще чувство неполноценности. У них отмечают особую склонность к самоанализу и самоконтролю, навязчивым мыслям. Своей аккуратностью, чрезмерной добросовестностью и озабоченностью результатами деятельности (профессиональной, трудовой, бытовой и т. д.) они «терроризируют» окружающих. Склонны к фантазированию и мечтательности.

Судебно-психиатрическое значение психопатий
В большинстве случаев при совершении преступлений психопаты способны осознавать фактический характер своих действий, их общественную опасность и правильно руководить ими. Поэтому, как правило, они признаются вменяемыми.
Невменяемыми чаще признаются невыносливые, астенизированные, беспомощные, лишенные внутренней организованности психопаты, некоторые паранойяльные психопаты с глубокими аномалиями характера в сочетании с интеллектуальной недостаточностью и отсутствием критики. Иногда психопаты признаются невменяемыми в результате резкого усиления психопатических черт характера в период возрастных (например, пубертатных) изменений.
При разрешении вопроса о вменяемости особая осторожность необходима в отношении психопатов примитивного склада с проявлением фанатизма и суеверия. Поскольку эти проявления имеют психологический, а не психопатологический характер и обусловлены не болезнью, а средой, воспитанием, культурным уровнем, то нет оснований признавать таких лиц психически больными, а следовательно, и невменяемыми. Редко невменяемыми признаются психопаты-фантазеры с резко выраженной психической незрелостью и инфантилизмом.
Затруднения при экспертизе психопатий связаны преимущественно с диагностикой, поскольку психопатии по клиническим проявлениям бывают сходны с некоторыми прогредиентными психическими заболеваниями и чаще всего с шизофренией.
Особенно труден дифференциальный диагноз между паранойяльной формой шизофрении и психопатией с фантастическими измышлениями и паранойяльными проявлениями. Следует учитывать, что паранойяльные проявления у психопатов носят обычно однотипный, непрогредиентный характер на протяжении ряда лет, не оказывая значительного влияния на поведение и адаптацию.
Большинство невменяемых психопатов подлежит принудительному содержанию и лечению в психиатрических больницах, а некоторые из них (наиболее асоциальные) в психиатрических больницах специализированного типа. Возбудимые и паранойяльные психопаты также нуждаются в принудительном лечении. Некоторые астенические психопаты могут находиться под наблюдением семьи и психиатра, так как в силу их инертности, снижения активности и чувства собственной неполноценности они не представляют общественной опасности.
Психопаты содержаться в учреждениях уголовно-исполнительной системы на общих основаниях, наравне с остальными осужденными, но с обязательным наблюдением и лечением психиатра. Медицинское обслуживание психопатов не должно отличаться от общих принципов и форм обслуживания других лиц, отбывающих наказание в исправительных учреждениях. Основная задача в отношении психопатов такая же, как и в отношении остальных осужденных. Она сводится к перевоспитанию на основе приобщения к общественно полезному труду и возвращению к честной трудовой жизни. Если же у психопатов в местах лишения свободы возникает реактивное состояние или явления декомпенсации, к которым они склонны, то психопаты могут быть направлены в психиатрическую больницу исправительного учреждения вплоть до выхода из болезненного состояния.
Как правило, психопаты могут быть допрашиваемы в качестве свидетелей и давать показания. Некоторые затруднения представляют иногда показания паранойяльных психопатов и психопатов-истериков (фантазеров). Наличие указанных психопатологических особенностей в большинстве случаев все же не может явиться основанием для лишения таких лиц права давать показания. Некоторые затруднения возникают также при оговорах и самооговорах психопатов. Необходимость в судебно-психиатрической экспертизе возникает тогда, когда в глаза бросается неправдоподобность, нереальность, фантастичность и явно болезненная трактовка психопатом излагаемых фактов.
Психопаты даже при ярко выраженных психопатических проявлениях не лишаются дееспособности. Психопаты паранойяльной формы иногда признаются недееспособными.
Психопаты-истерики часто предпринимают покушения на самоубийство, которые носят показной характер, со свойственной им позой и рисовкой. Истерики редко доводят попытку до конца, большей частью неоднократно принимаются за нее с открытым приготовлением и разглашением намерения, бравируют угрозами, наслаждаясь эффектом, или, напротив, стремятся вызвать сочувствие и сострадание окружающих. В отдельных случаях психопаты наносят себе тяжелые повреждения не с целью демонстрации, а с явным намерением окончить жизнь самоубийством.

Временные психические расстройства.
Распространенность временных психических расстройств составляет около 23 % от общего числа лиц, признанных невменяемыми. Такие заболевания могут возникать у практически здоровых людей, но чаще у перенесших в прошлом черепно-мозговую травму или какое-либо заболевание головного мозга, страдающих энцефалопатиями различного происхождения (последствия инфекции, интоксикации и др.), психопатическим складом характера или различными невропатическими нарушениями.
Общим для этой особой группы расстройств является внезапное начало, непродолжительное течение, обязательное присутствие расстроенного (преимущественно сумеречного) сознания, двигательное возбуждение или заторможенность, обратимость психотической симптоматики с последующей полной или частичной амнезией.
К временным психическим расстройствам относят так называемые исключительные и реактивные состояния.

Исключительные состояния. Данные психические расстройства представляют собой различную по клиническим формам, синдромам и симптомам группу кратковременных нарушений психической деятельности. По характеру возникновения и течения они сходны между собой: начинаются и заканчиваются внезапно, протекают на фоне измененного сумеречного помрачения сознания, сопровождаются бурным двигательным возбуждением и агрессией. В таких состояниях больные недоступны контакту. Исключительные состояния длятся непродолжительное время (чаще минуты, реже часы), после чего наступает истощение физических и психических сил («прострация»), сон с последующим восстановлением психического здоровья. Наблюдается полная или частичная амнезию происшедшего.
К исключительным состояниям относят: патологическое опьянение, сумеречные состояния сознания, патологическое просоночное состояние, патологический аффект, реакцию «короткого замыкания».
Возникновению исключительных состояний способствуют разнообразные внешние, временно действующие, истощающие факторы, к которым относятся длительные психическое и физическое перенапряжение и переутомление, хроническое недомогание, неуверенность, страх, боязнь ответственности, недоедание, астенизирующее влияние вялопротекающих соматических и инфекционных заболеваний, переохлаждение или перегревание организма и другие.
Сумеречные состояния сознания (не являющиеся симптомами какого-либо хронического психического заболевания) встречаются нередко, проявляясь частичной или полной отрешенностью от окружающего, различной степенью дезориентировки в месте, времени и ситуации, нарушением мышления с частичной или полной невозможностью правильных суждений и запамятованием происшедших событий. В таких острых случаях отмечают развитие галлюцинаций, бреда, аффекта злобы, тоски, страха, неистового возбуждения, склонность к жестоким агрессивным действиям или, наоборот внешне упорядоченное поведение, с развитием амнезии на происшедшие события. При установлении сумеречного состояния сознания как самостоятельной формы кратковременных психических расстройств испытуемый признается невменяемым в отношении совершенных им общественно опасных деяний.
Патологическое просоночное состояние проявляется в нарушении сознания в период болезненного пробуждения от глубокого физиологического сна, который сопровождается яркими (часто кошмарными) сновидениями, когда и может быть совершено общественно опасное деяние. Механизм болезненного просоночного состояния сводится к тому, что пробуждение от глубокого сна наступает медленно и от сонного торможения раньше освобождается двигательная сфера. Поэтому такой субъект может передвигаться и совершать ряд моторных актов, в том числе и агрессивные действия, в то время как сознание продолжает оставаться еще неясным. Часто в просоночном состоянии сновидения переплетаются с реальностью, окружающее воспринимается неправильно, искаженно, как продолжение сна. При этом поведение носит неосмысленный характер, возможны кратковременные бредовые эпизоды. Такими лицами насильственные действия могут быть совершены не только в состоянии неполного пробуждения, когда наполовину проснувшийся приобрел уже способность двигаться и действовать, а сознание еще не прояснилось, но и в период засыпания при наличии мучительного желания сна и невозможности удовлетворить его. При установлении патологического просоночного состояния испытуемые признаются судом невменяемыми в отношении инкриминируемых правонарушений.
Патологический аффект. При этом болезненном состоянии констатируют воздействие внезапной и интенсивной психической травмы с появлением трех (условных) фаз: подготовительной, взрыва и заключительной. В подготовительной фазе под влиянием психической травмы (тяжелая обида, неожиданное оскорбление, потрясающее известие и т. д.) происходит резкое нарастание аффективной напряженности с концентрацией всех представлений только на психогенно обусловленном раздражителе. В этот момент способность критически оценивать и осознавать происходящее и собственное состояние глубоко нарушается, а то и просто невозможна. В фазе взрыва возникший напряженный аффект негодования, гнева или исступления сочетается с глубоким помрачением сознания и неистовым двигательным возбуждением, которое носит автоматический и бесцельный или агрессивный характер, возникают вегетативные нарушения (побледнение или покраснение лица, изменение ритма дыхания, сердцебиения и т. д.). В заключительной фазе наблюдается истощение физических и психических сил, что влечет состояние прострации (с безучастием и безразличием к окружающим и содеянному) или сон. Воспоминания о происшедшем обычно не сохраняются или частичны.
При судебно-психиатрической экспертизе довольно часто возникает необходимость дифференцировать патологический аффект от аффекта физиологического. Для последнего нетипичным является его развитие с последовательной сменой вышеуказанных фаз, отсутствует помрачение сознания, а также то, что разрешение последнего не завершается прострацией или сном.
Судебно-психиатрическая оценка. Диагностика и судебно-психиатрическая оценка исключительных состояний всегда вызывает значительные затруднения, так как они не бывают предметом непосредственного врачебного наблюдения. Клиническую картину этих болезненных состояний приходится восстанавливать ретроспективно, в ряде случаев через значительные промежутки времени и только по материалам уголовного дела, которые часто оказываются недостаточными и неполными. Основное внимание уделяют определению наличия у подозреваемого или обвиняемого в период инкриминируемого деяния помраченного сознания. Показания свидетелей могут способствовать выявлению у такого лица дезориентировки, особенностей высказываний, характера поступков (наличие стереотипных действий), внешнего облика подэкспертного в это время, его поведения в момент окончания ситуации (возникновение прострации, сна). Лиц с дигностированными формами исключительного состояния признают невменяемыми.

Реактивными состояниями называют временные, обратимые нарушения психической деятельности, которые возникают под влиянием экзогенных, психогенных расстройств, субъективно тяжело психически переживаемых, но носящих функциональный характер. То есть они не сопровождаются органическими изменениями вещества головного мозга, а выражаются только в расстройстве его функций. В клинической картине реактивные состояния являются переходящими, так как после устранения травмирующей ситуации и смягчения тяжести переживаний психическое здоровье обычно полностью восстанавливается.
Неврастения распространенное заболевание, возникающее при умственном или физическом переутомлении, недостатке сна, длительном психическом напряжении и травмирующей ситуации. Она выражается обычно в аффективной раздражительности, эмоциональной неустойчивости, упадке работоспособности, головных болях, головокружениях, бессоннице.
Неврастения развивается незаметно и течет длительно. Вначале появляется повышенная возбудимость и лабильность нервной системы, а в последующем повышенная истощаемость, утомляемость («раздражительная слабость»), неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, нарушение концентрации внимания, непереносимость обычных раздражителей (звук, свет). Настроение у таких лиц, как правило, понижено, вплоть до развития депрессии. Лица, страдающие неврастенией, часто обращаются к врачам с разнообразными жалобами на неприятные ощущения, боли в области сердца, другие вегетативные нарушения.
Невроз навязчивых состояний характеризуется явлениями навязчивости, навязчивыми идеями, страхами (фобиями), боязнью высоты, острых предметов (ножей, бритв, вилок, иголок), возможностью заразиться какой-либо болезнью, навязчивым счетом (ступеней лестницы, числом этажей здания и т. п.), навязчивым мудрствованием («умственной жвачкой»), навязчивым воспоминанием забытых имен, терминов, дат, формулировок и т. д.
Истерический невроз проявляется в разнообразной и пестрой симптоматике, включающей истерические припадки, истерические параличи, нарушения чувствительности, временную потерю речи, вегетативные нарушения и другие явления (спазм мускулатуры гортани истерический «комок в горле», ощущение нехватки воздуха, сердцебиение), которые возникают в условиях психотравмирующих ситуаций. Они отличаются от психопатий временным и менее устойчивым характером, а от реактивных психозов меньшей глубиной. В судебно-психиатрической практике истерические неврозы могут протекать с элементами аггравации (преувеличения психопатической симптоматики).
Судебно-психиатрическое значение. Невроз, выраженный в любой степени, не влечет невменяемости, не лишает способности быть свидетелем, давать показания и не является основанием для досрочного освобождения от наказания из учреждений уголовно-исполнительной системы.
Реактивные психозы
Реактивный психоз может наступить у любого человека при большой силе психической травмы, воздействие которой зависит от состояния нервной системы и типа высшей нервной деятельности. Легче и чаще всего психогенные (реактивные) психозы возникают у лиц с неполноценной или ослабленной нервной системой, психопатов, перенесших черепно-мозговую травму, в пубертатный период, у пожилых, олигофренов с неглубоким слабоумием.
Реактивные психозы по клинической картине, характеру и длительности течения делят на острые шоковые, подострые и затяжные.
Психогенная депрессия может даже сопровождаться зрительными и слуховыми представлениями, приближающимися по яркости к галлюцинациям. Содержание переживаний отображает ситуацию, в которой находятся такие лица. При данном виде депрессии нередко констатируют ипохондрическую симптоматику. В картине психогенной депрессии часто выступают и истерические явления.
Обычно психогенная депрессия со временем проходит, психическое здоровье полностью восстанавливается, и только у отдельных лиц преклонного возраста, а также при наличии физического истощения она принимает затяжное течение и глубокий характер.
Психогенная депрессия возникает главным образом после совершения преступления, во время отбывания наказания. Она крайне редко предшествует правонарушению, и также редко преступление совершается в депрессивном состоянии.
Истерические реакции наблюдаются не только у психопатов-истериков, но и у психически здоровых людей в условиях тяжелых переживаний. Всякого рода соматические нарушения, сопутствующие истерической реакции, обычно не имеют под собой органической основы. Такого рода проявления нередко имеют психологическое содержание: паралич ног отражает нежелание ходить (передвигаться), истерическая глухонемота нежелание общаться и контактировать с окружающими. Такого рода нарушения обычно бесследно проходят после устранения вызвавшей их причины или после того, как человек внутренне примирился с создавшимся положением. При неблагоприятных условиях нарушения могут возобновляться по уже известному образцу.
Реактивное состояние истерического типа выражается также в истерических припадках, при которых сознание помрачается не полностью. Нередко больной с истерическим расстройством сознания как бы «выключается» из реальной действительности и живет в мнимой ситуации. В таких случаях говорят об истерических психозах. При затяжном течении, наблюдается уменьшение истерической симптоматики, особенно при физическом истощении.
Реактивные состояния истерического типа в отдельных случаях проявляются в некоторых своеобразных психопатологических синдромах, среди которых выделяются псевдодеменция и пуэрилизм.
Псевдодеменция состояние кратковременное (несколько дней, недель) и в дальнейшем обычно заканчивается выздоровлением или же переходит в депрессию, ступор, а иногда в симуляцию. В крайне редких случаях псевдодеменция принимает затяжное течение, и больной как бы «деградирует» и «дичает», становится неряшливым.
Пуэрилизм это также истерическая реакция, сопровождающаяся чертами детского поведения. Такое лицо как бы возвращается в детство, говорит на ломаном, сюсюкающем языке с детскими интонациями, капризничает, кривляется, ходит мелкими шажками, держит во рту палец, хихикает, говорит, что он еще маленький, делает куклы и играет с ними, по-детски плачет, когда игрушки отбирают. Пуэрилизм часто сочетается с псевдодементным поведением. Длится он, как правило, недолго и заканчивается исчезновением признаков клинической картины.


15

Приложенные файлы

  • doc 26590742
    Размер файла: 272 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий