темы по хирургии(семинары)

Рабочая программа

Рабочая программа разработана на основе программы по общей хирургии с уходом за хирургическими больными для студентов высших медицинских учебных за-ведений (М., ГОУ ВУНМЦ, 2000), подготовленной коллективом кафедры общей хирургии лечебного факультета Российского государственного меди-цинского университета (зав. кафедрой – проф. Н.А. Кузнецов, профессора К.Ю. Данилов, Г.В. Родоман, доценты Л.А. Лаберко, А.В. Саликов, А.А. Слепцов, ассистент П.К. Воскресенский) при участии кафедры общей хи-рургии педиатрического факультета Российского государственного меди-цинского университета (зав. кафедрой – проф. А.П. Чадаев) под общей редакцией главного хирурга МЗ РФ, академика РАН и РАМН, проф. В.С. Савельева.

 


Рабочая программа дисциплины


[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]



 

1.Область применения

Настоящая рабочая программа (далее – Программа) устанавливает минимальные требования к знаниям и умениям студента в области общей хирургии, основ анестезиологии и ухода за хирургическими больными и определяет содержание учебных занятий и отчетности. Предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, и студентов, обучающихся по специальности 040100 – Лечебное дело.


2. Нормативные ссылки

Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования. Направление подготовки специалиста 040100 лечеб-ное дело (позиция **.**). Учебный план ПензГУ по направлению *** и специальности 040100 – Лечебное дело, утвержденный «___» _____________ 200___ г. (блок **, позиция **). Семестровый учебный план на текущий учебный год. И 151.30.03 – 2000: Рабочие программы учебных дисциплин. Порядок подготовки и требования к содержанию.
 

3. Нормативная трудоемкость изучения дисциплины

Трудоемкость дисциплины в часах, исходя из 19-недельного семестра в I полугодии и 17-недельного семестра во II полугодии (всего в году / в среднем в неделю):
 
5 семестр
В неделю
6 семестр
В неделю

Обязательная аудиторная работа
95
 
68
 

Лекции
38
3
34
2

Лабораторные занятия
 
 
 
 

Практические занятия
57
3
34
2

Семинары
Не предусмотрено

Курсовое проектирование
Не предусмотрено

Самостоятельная работа студента
60 
 
38 
 

Аудиторная
 
 
 
 

Внеаудиторная
60
 
38
 

В том числе курсовая работа (проект)
Не предусмотрено

Контроль
 
 
 
 

Текущий на занятиях
+
 
+
 

Защита курсовой работы (проекта) с оценкой
Не предусмотрено

Зачет
Не предусмотрен

Экзамен
 
+



4. Цель и задачи дисциплины

4.1. Учебный предмет «Общая хирургия и анестезиология с уходом за хирургическими больными» является одной из базовых дисциплин, которая закладывает основы изучения хирургической деятельности, необходимые любому врачу-клиницисту вне зависимости от его дальнейшей специализации. Целью дисциплины является научить студента: целенаправленно выяснять жалобы больного историю развития за-болевания; проводить физикальное обследование хирургического больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) намечать план обследования хирургического больного; организовать хирургическую деятельность с соблюдением правил асептики в помещениях хирургического стационара и поликлиники, в отделениях реанимации и интенсивной терапии; осуществлять все необходимые мероприятия по уходу за хирургическими больными; оказывать первую медицинскую помощь на месте с определением вида транспортировки больного по назначению; выполнять типовые медицинские диагностические и лечебные процедуры; работать в качестве среднего медицинского персонала в хирургических стационарах; определять основные хирургические синдромы и диагностировать основные виды гнойно-септических заболеваний. В структуру предмета включается общий уход за хирургическими больными. Общий уход за больными является медицинской деятельностью по обеспечению оптимальных условий для выздоровления, а потому требует такого же серьезного изучения, как и все другие элементы лечебной деятельности. В рамках общей хирургии изучаются такие элементы, как инъекции, инфузии, зондирование полых органов, широко применяемые и в других клинических дисциплинах. Приобретение умений клинического, лабораторного и инструментального обследова-ния больного существенно облегчает в дальнейшем освоение как частной хирургии, так и других разделов клинической медицины. 4.2. В результате изучения дисциплины студент должен: иметь представление о клинических проявлениях основных хирургических синдромов; об основах деятельности медицинского персонала на всех этапах лечения хирургических больных; о диагностических возможностях лабораторных и инструментальных методов обследования хирургических больных; об основах анестезиологии в хирургии; знать общие принципы клинического обследования хирургического больного; основные этапы лечения больных с наиболее распространенными видами хирургических заболеваний; принципы и методы оказания первой медицинской доврачебной помощи при неотложной патологии; уметь: заполнять историю болезни стационарного больного, амбулаторный журнал, амбулаторную карту, протокол переливания крови; пользоваться хирургической маской, функциональной кроватью, индивидуальным перевязочным пакетом; произвести санитарную обработку больного при поступлении в стационар, дезинфекцию медицинского инструментария и средств ухода за больными, обработку и дезинфекцию подкладных суден, мочеприемников, газоотведение из толстой кишки, катетеризацию мочевого пузыря, дезинфекцию воздуха источ-ником ультрафиолетового излучения, пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента, пункцию поверхностно расположенных гематом и абсцессов мягких тканей, плевральной и брюшной полостей, диализ раны через проточно-промывную систему, активно-пассивную профилактику столбняка; подготовить больного к проведению инструментальных методов обследования; заполнить инфузионную систему; выполнить очистительные, сифонные, послабляющие и лекарственные клизмы, предстерилизационную подготовку медицинского и хирургического инструментария, физикальное обследование хирургического больного, пальцевое обследование прямой кишки, временную остановку наружного кровотечения, переднюю тампонаду носа при носовом кровотечении, местную холодовую анестезию кожи хлорэ-тилом, удаление дренажей и тампонов, проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту, эластическую компрессию нижних конечностей, зондирование и промывание желудка, инструментальную перевязку ран, вентиляцию аппаратом «маска-мешок»; уложить в биксы перевя-зочный материал, операционную одежду, маски, перчатки; оценить сте-рильность материала в биксе, тяжесть состояния больного и описать местный патологический статус (status localis), оценить данные лабораторных исследований при хирургических заболеваниях, пригодность крови и ее препаратов к трансфузии, тяжесть кровопотери, состояние раны и выбрать метод лечения раны; оказать первую медицинскую помощь при отравлениях средствами дезинфекции, помощь больному при рвоте; кормить больных через зонд и гастростому; измерить центральное венозное давление; выявить терминальное состояние, требующее сердечно-легочной реанимации; составить план обследования больного при травматических повреждениях груди и живота, с гнойно-септическими заболеваниями, при кровотечениях; определить наличие: перелома и вывиха на рентгенограмме, гидро- и пневмоторакса на рент-генограмме, группу крови по системе АВ0, резус-принадлежность экс-пресс-методом, вид кровотечения; накладывать и снимать калоприемник, вводить воздуховод, медикаменты через дренаж и микроирригаторы; контролировать состояние больных во время переливания крови; подобрать инструменты для ПХО раны; восстановить проходимость верхних дыхательных путей; иметь навыки (приобрести опыт): обработки рук дезинфицирующими растворами, обработки рук перед операцией и операционного поля; гигиенической обработки тела оперированного больного, смены нательного и постельного белья у оперированного больного; предопера-ционного подготовки операционного поля; катетеризации периферической вены; одевания стерильного халата самостоятельно и с помощью операционной сестры, одевания и смены стерильных перчаток; перемещения больного с кровати на каталку и обратно, с каталки на опера-ционных стол и обратно, перемещения больного с системой внутривенной инфузии и дренажами; местной инфильтрационной анестезии поверхностных мягких тканей; подкожных и внутримышечных инъекций; венепункции, взятия крови из вены и внутривенных инъекций; снятия швов с раны; искусственного дыхания и непрямого массажа сердца; кормления больных в кровати; наложения и снятия бинтовых и косы-ночных повязок, транспортных шин.


5. Место дисциплины в учебном процессе

Дисциплина «Общая хирургия и анестезиология с уходом за хирургическими больными» относится к циклу специальных дисциплин, обеспечивающих подготовку врача-специалиста любого профиля по общей хирургии. Полноценная подготовка по общей хирургии предполагает преподавание на основе современных, постоянно обновляемых научно-практических данных с использованием новых возможностей, которые открывают компьютерные системы и телекоммуникационные сети. Изучение дисциплины базируется на следующих основных дисциплинах: анатомия, гистология, биология, физиология, патологическая физиология, биохимия, топографическая анатомия. Преподавание общей хирургии основывается на синдромном подходе к изучению основных патологических состояний в хирургии с изучением студентами отдельных элементов хирургической деятельности, основ анестезиологии и ухода за хирургическими больными. Основные положения дисциплины используются в дальнейшем при переходе к изучению основ клинической и частной хирургии, анестезио-логии и реаниматологии, онкологии, травматологии, офтальмологии, акушерства и гинекологии.


6. Сводные данные об основных разделах дисциплины

Содержание программы представлено шестью разделами: Введение в хирургию Общие вопросы хирургии Основы клинической хирургии Этапы лечения хирургического больного Основы анестезиологии в хирургии Общий уход за хирургическими больными
<;td>
26
Название раздела

Количество часов занятий
Уровни изучения


Аудиторных
Самосто ятельных



Лекционных
Практических
Лабораторных



Введение в хирургию
2
-
-
-
A

Общие вопросы хирургии
26
-
30
B


Основы клинической хирургии
32
36
-
30
B

Этапы лечения хирургического больного
8
22
-
10
B

Основы анестезиологии в хирур-гии
4
7
-
12
Б

Итого:
72
91
-
82


 

7. Лекции

Тематический план лекций:
№ п/п
Тема лекции
Количество часов

 
5 семестр
 

1.
Введение в предмет
2

2.
Асептика
2

3.
Антисептика
2

4.
Обследование хирургических больных
8

5.
Боль и обезболивание
4

6.
Переливание крови и ее компонентов
2

7.
Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принципы инфузионной терапии
4

8.
Нарушения свертываемости крови у хирургических боль-ных и методы их коррекции
2

9.
Кровотечения
4

10.
Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее кор-рекции
2

11.
Критические нарушения жизнедеятельности у хирургиче-ских больных
4

12.
Основы гнойно-септической хирургии
2

 
6 семестр
 

1.
Основы гнойно-септической хирургии
6

2.
Основы хирургии повреждений
8

3.
Этапы лечения хирургических больных
8

4.
Основы хирургии нарушений регионарного кровообраще-ния
4

5.
Основы хирургической онкологии
2

6.
Основы пластической хирургии и трансплантологии
2

7.
Основы хирургии паразитарных заболеваний
2

8.
Основы хирургии пороков развития
2

7.1 Разделы и их содержание I. ВВЕДЕНИЕ В ПРЕДМЕТ 1. Понятие о хирургии Хирургия как отрасль медицины, в которой основным лечебным приемом является оперативное вмешательство. Основные виды хирургической патологии: повреждения, приобретенные и врожденные заболевания. Многообразие и продолжающаяся дифференциация хирургических специальностей. 2. Краткая история хирургии Хирургия Древнего мира и Средних веков – хирургия повреждений и наружных болезней. Открытие хирургического обезболивания, антисептики и асептики как принципиально новый этап развития хирургии. Становление научной хирургии на основе фундаментальных открытий естественных наук. История Российской хирургии, ее место и взаимосвязи с ведущими хирургическими школами мира. Основные хирургические школы ВУЗа. 3. Современное состояние хирургии Современная хирургия – динамично развивающаяся, научно обоснованная область медицины. Современные медицинские специальности хирургического профиля. Роль и место хирургии в современной медицине. Хирургическая литература. Глобализация обмена информацией в современной хирургии: национальные и международные общества хирургов, съезды, конгрессы, симпозиумы. Использование хирургических методов в других медицинских специальностях. Интегративные тенденции в совре-менной медицине. Хирургия и терапия – области медицины, базирующиеся на общих теоретических основах естествознания. Система обучения хирургии. 4. Организационные и юридические основы хирургической деятельности Организация плановой и экстренной хирургической помощи. Хирургические отделения поликлиник. Обще хирургический стационар. Специализированные хирургические стационары. Хирургические научно-исследовательские учреждения. Система реабилитации хирургических больных. Юридические основы хирургической деятельности. Хирургическая документация. Амбулаторная карта и карта стационарного больного. 5. Этика и деонтология в хирургии Понятие о деонтологии. Деонтология как необходимый и обязательный элемент хирургической деятельности. Моральный облик и общая культура врача. Врачебная этика, врачебное мышление и новые медицинские технологии. Врачебные ошибки в хирургии. Ятрогенная патология в хирургии. П. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ 1. Общий уход за хирургическими больными Понятие об уходе за больными в хирургии. Понятие о внутрибольничных инфекциях. Практическая деонтология общего ухода за хирургическими больными. 1.1. Клиническая гигиена медицинского персонала Правила обработки рук и гигиеническое содержание тела. Требования к одежде. Правила ношения одежды персоналом. Бактерионосительство среди медицинского персонала, выявление, санация. Лабораторные исследования и прививки, проводимые персоналу. Правила работы с биологическими материалами. 1.2. Клиническая гигиена больного в хирургии Клиническая гигиена для хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного. Организация, порядок и гигиенический контроль посещений больного. Санитарная подготовка больного к операции. Профилактика осложнений и уход за кожей, глазами, ушами, полостями носа и рта Общие особенности ухода за оперированными больными. Виды режимов. 1.3. Кормление хирургического больного Организация, порядок, санитарное обеспечение питания хирургического больного с общим и постельным режимом. Контроль передач и личных продуктов больного. Кормление тяжелых больных. 1.4. Клиническая гигиена окружающей среды в хирургии Структура хирургического стационара. Понятие о лечебно-охранительном режиме. Размещение, планировка, функционирование подразделений. Значение этих факторов в рациональной организации труда и профилактике госпитальной инфекции. Приемнодиагностическое отделение. Структура, оборудование, функции, принципы организации труда. Санитарная обработка помещений, мебели, медоборудования и инструментария. Прием, осмотр, регистрация, санитарная обработка больного со сменой белья и одежды. Подготовка к экстренной операции. Транспортировка из приемного отделения в хирургическое отделение и в операционный зал. Хирургическое отделение. Подразделения, оснащение, организация труда. Санитарная обработка помещений хирургических отделений. Виды, последовательность, техника уборки отдельных помещений с применением дезинфектантов. Санитарная обработка мебели и оборудования. Вентиляция, очистка, ультрафиолетовое облучение и другие методы обработки воздуха. Гигиенический контроль состояния окружающей среды хирургического отделения. Особенности санитарно-гигиенического режима в гнойном хирургическом отделении. Организация и проведение общего ухода за больными после плановых операций. Соблюдение лечебно-охранительного и двигательного режима. Организация ухода за телом больного. Гигиена выделений, уход за областью оперативного вмешательства, дренажами, зондами, катетерами, системами для инфузий и др. Организация и особенности проведения общего ухода за больными после экстренных операций. Зависимость конкретных мероприятий по уходу от характера патологии, наличия осложнений, возраста, сопутствующих за-болеваний и др. Операционный блок. Структура, оснащение и оборудование, принципы организации труда, Система асептики в операционном блоке и меры ее поддержания. Санитарногигиенический режим в операционном блоке. Уборка операционной, ее виды, способы и особенности проведения. Уход за приборами и аппаратурой в операционной. Транспортировка больного в операционную из хирургического отделения и обратно. Отделение реанимации и интенсивной терапии. Структура, оснащение н оборудование, общие принципы организации труда. Санитарная обработка помещений, медицинского оборудования н предметов внешней среды. Особенности клинической гигиены персонала. Клиническая гигиена и уход за больными, находящимися на искусственной вентиляции легких, в бессознательном и агональном состояниях. 2. Асептика Виды и распространенность хирургической инфекции, Источники и пути распространения хирургической инфекции. Эндогенные пути микробной контаминации. Экзогенные пути микробной контаминации: контактный (прямой и непрямой), воздушный, имплантационный. Внутрибольничная (госпитальная) инфекция в хирургическом стационаре. Понятие об асептике. Организационные формы обеспечения асептики. Планировка и принципы работы хирургического стационара. Борьба с микрофлорой на путях воздушной контаминации. Профилактика контактной и имплантационной микробной контаминации. 2.1. Организация работы хирургического отделения и операционного блока Стерилизация операционной одежды, белья, хирургических перчаток, перевязочного и шовного материала, хирургического инструментария, дренажей. Использование одноразового материала и инструментария. Стерилизация ионизирующим, ультрафиолетовым, ультразвуковым излучением. Современные средства и методы химической стерилизации и дезинфекции. Упаковка и хранение стерильного материала. Контроль стерильности. Специальные функциональные зоны операционного блока. Уборка операцион-ной. 2.2. Подготовка рук хирурга к операции. Подготовка операционно-го поля Асептика участников операции и операционного поля. Общие правила, техника и современные способы обработки рук перед операцией. Подготовка и обработка операционного поля. Облачение в стерильную одежду, одевание, ношение и смена резиновых перчаток. Правила работы в условиях строгой асептики. 3. Антисептика Понятие об антисептике. Виды антисептики. 3.1. Механическая антисептика Понятно о первичной и вторичной хирургической обработке ран, принципы и этапы выполнения. 3.2. Физическая антисептика Высушивание, тампонирование, дренирование ран н полостей, вакуум-ная обработка, вакуумная аспирация, обработка пульсирующей струёй жидкости, аспирационно-промывной метод, УФО, лазерное облучение, ультра-звуковая кавитация, гипербарическая оксигенация, озонотерапия. 3.3. Химическая антисептика Способы использования различных химических веществ. Различные виды местного и общего применения антисептиков. Основные группы анти-септических средств. Основы рациональной антисептической химиотерапии. 3.4. Биологическая антисептика Виды биологической антисептики. Средства биологической антисептики. Показания к антибактериальной терапии, Выбор антибактериального препарата. Выбор доз и метода введения антибактериального препарата. Оценка эффективности антибактериальной терапии, Смена антибактериального препарата в процессе лечения. Длительность антибактериальной терапии. Методы воздействия на иммунные силы организма. Пассивная и активная иммунизация в хирургии. Иммунокоррекция и иммуностимуляция 3.5. Смешанная антисептика Принципы рационального сочетания различных видов антисептики. 4. Боль и обезболивание 4.1. Болевой синдром Механизмы и причины возникновения боли. Характеристика болей. Наркотическое обезболивание. Показания, противопоказания, документальное оформление. Средства и принципы медикаментозного лечения болевого синдрома. 4.2. Местная анестезия Виды местного обезболивания; фармакохимическая (терминальная, инфильтрационная. проводниковая) и физическая. Препараты для местной анестезин, механизм их действия, основные характеристики. Техника отдельных видов местной анестезии: показания, противопоказания, методика выполнения, возможные осложнения и пути их предупреждения. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад. 4.3. Общая анестезия Оценка анестезиологического риска. Подготовка больных к анестезии, премедикация и ее выполнение Компоненты общей анестезии, Методика и клиническая картина современной общей анестезин, стадии наркоза Стандартизованный мониторинг с оценкой оксигенации, вентиляции, циркуляции н температуры. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лечение. Виды наркоза. Аппаратура и методы ингаляционного наркоза. Современные ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты. Сочетанное их применение для получения оптимального синергического эффекта. 5. Переливание крови и ее компонентов Иммунологические основы трансфузиологии. Групповые системы эритроцитов. Групповая система АВ0 и групповая система резус. Методы определения групп крови по системам АВ0 и резус. Современные правила переливания крови по группам системы АВ0 и системы резус. Обязанности врача, переливающего кровь. Пробы на совместимость крови донора и реципиента перед переливанием. Документация переливания крови. Принци-пы современной компонентной терапии Гемотрансфузионные реакции. Гемотрансфузионные осложнения, их профилактика, диагностика, принципы лечения. Массивные трансфузии, понятие об индивидуальном подборе крови, переливание аутокрови. Организация службы крови н донорства в России. Правила обследования доноров крови н ее компонентов. Организация диагностических исследований на ВИЧ, сифилис, гепатиты и другие инфекции, передаваемые трансмиссивным путем. Современные методы заготовки, консервирования крови и ее компонентов. 6. Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принципы инфузионной терапии Причины водно-электролитных и кислотно-основных нарушений у хирургических больных. Клинико-лабораторная диагностика. Показания, противопоказания и методы инфузионной терапии. Принципы инфузионной терапии, контроль за ее проведением. Растворы для инфузионной терапии водно-электролитных нарушений. Инфузионная программа. Базисная и корригирующая инфузионная терапия. Опасности и осложнения при переливании плазмозамещающих растворов, Первая помощь и лечение этих осложнений Документация инфузионной терапии. 7. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их коррекции Система гемостаза. Методы исследования. Заболевания, вызывающие изменения в системе свертывания крови. Влияние хирургических операций на гемостаз. Лекарственные препараты, влияющие на систему гемостаза. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений. Профилактика и лечение геморрагического синдрома. ДВС-синдром. 8. Кровотечения Классификация кровотечений. Защитно-приспособительная реакция организма на острую кровопотерю. Клинические проявления наружного и внутреннего кровотечения. Клиническая н инструментальная диагностика кровотечения. Оценка тяжести кровопотери и определение ее величины. Методы временной и окончательной остановки кровотечения. Современные принципы лечения кровопотери. Безопасные границы гемодилюции. Кровосберегающие технологии в хирургии. Аутогемотрансфузия. Реинфузия крови. Кровезаменители – переносчики кислорода. Транспортировка больных с кровотечением. 9. Питание хирургических больных Причины нарушения питания. Оценка питания. Энтеральное питание. Питательные среды. Показания к зондовому питанию и методы его проведени°я. Гастро- и энтеростомия. Показания к парентеральному питанию. Ком-поненты парентерального питания. Методика и техника проведения парентерального питания. 10. Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции Понятие об эндогенной интоксикации. Основные виды эндотоксикоза у хирургических больных. Эндотоксикоз, эндотоксемия. Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза. Критерии тяжести эндогенной интоксикации. Принципы комплексного лечения синдрома эндогенной интоксикации в хирурги ческой клинике. Стимуляция естественной детоксикации, искусственная детоксикация, синдромная терапия. Хирургическое устранение источника интоксикации. 11. Неоперативная хирургическая техника 11.1. Десмургия Понятие о повязке и перевязке. Лечебное значение повязок и современные основные перевязочные материалы. Виды повязок: по назначению, по способам фиксации перевязочного материала, по локализации. Мягкие повязки, общие правила наложения повязок. Типы бинтования. Техника нало-жения мягких повязок на различные части тела. Эластическая компрессия нижних конечностей. Требования, предъявляемые к готовой повязке Специальные перевязочные средства, применяемые в современной медицине. 11.2. Транспортная иммобилизация Цели, задачи, принципы выполнения. Виды транспортной иммобилизации. Современные средства транспортной иммобилизации. Гипс и гипсовые повязки. Гипсовые бинты, лонгеты. Основные виды и правила наложения гипсовых повязок, 11.3. Пункции, инъекции и инфузии Оснащение для пункций, инъекций и инфузий. Общая методика проколов. Показания и противопоказания. Профилактика осложнений при проколах. Плевральная пункция. Техника пункции при пневмо- и гемотораксе. Пункция полости перикарда. Внутри сердечные введения препаратов. Пункция брюшной полости и лапароцентез. Пункция суставов. Пункция грудины и других костей. Поясничная (люмбальная) пункция Пункция гематомы мягких тканей и поверхностно расположенных абсцессов. Принципы и особенности. Пункция мочевого пузыря. Общая методика инъекций. Подготовка инструментария и больного. Анатомические основы выбора мест для инъекций. Внутрикожные инъекции. Подкожные инъекции. Внутримышечные инъекции. Показания, техника, возможные осложнения. Катетеризация периферических и центральных вен. Забор крови из вены. Техника внутривенного вливания и длительных инфузий. Измерение центрального венозного давления. Техника внутрикостной и внутри артериальной инфузии. Возможные осложнения и их профи-лактика. 11.4. Дренирование и тампонирование ран и полостей тела Показания к применению. Типы дренажей и тампонов. Виды трубчатых дренажей. Пассивное и активное дренирование. Аппаратура и инструменты для активной аспирации. Принципы и техника дренирования ран. Способы проточно-аспирационного дренирования ран Вакуумный дренаж раны. Принципы и техника дренирования грудной полости. Принципы и техника дренирования брюшной полости. Дренирование суставов. Дренажи-микроирригаторы для введе-ния медикаментов. 11.5. Дренирование полых органов Показания. Гастроинтестинальные и ректальные зонды. Зондирование пищевода, желудка, двенадцатиперстной, гонкой и толстой кишки. Катетеризация мочевого пузыря: показания, противопоказания, оснащение, техника. Длительная катетеризация мочевого пузыря, уход за катетером, профилактика осложнений. Дренирование полых органов с помощью эндоскопической аппаратуры. Дренирование через оперативно наложенные наружные свищи (гастростому, еюностому, колостому, эпицистостому и др.), уход на ними. Ошибки, осложнения и их профилактика. Клизмы: показания, противопоказания, осна-щение, Подготовка пациента и техника постановки клизм. Виды клизм: опорожнительные, послабляющие, промывательные (сифонные), лекарственные. Особенности их выполнения. Газоотведение из толстой кишки. 12. Обследование хирургических больных Целенаправленное выяснение жалоб больного и истории развития заболевания. Сопутствующие, перенесенные заболевания и операции. Переносимость лекарственных препаратов. Общеклиническое обследование больного с использованием осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии и аускультации. Оценка локального статуса. Составление плана обследования больного. Роль лабораторных и инструментальных методов в обследовании хирургического больного. Определение объема обязательных и дополни-тельных исследований. Необходимость в консультации специалистов. Последовательность применения уточняющих методов исследования Особенность обследования больных с тяжелыми повреждениями и острыми хирургическими заболеваниями. Определение необходимости проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий. Подготовка больного к проведению инструментальных методов обследования. Составление учебной истории болезни. Ш. ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 1. Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных Клиническая оценка общего состояния больных. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших. Виды нарушений жизнедеятельности организма у хирургических больных: острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность. Синдром полиорганной недостаточности. Виды, симптоматика и диагностика терминальных состояний: преагония, агония, клиническая смерть. Признаки биологической смерти. Первая помощь при прекращении дыхания и кровообращения. Критерии эффективности оживления. Мониторинговые системы контроля. Показания к прекращению сердечно-легочной реанимации, Шок – виды, патогенез, клиническая картина, диагностика, фазы и стадии шока. Первая, медицинская помощь Комплексная терапия, Критерии успешности лечения 2. Основы гнойно септической хирургии 2.1. Общие вопросы острой хирургической инфекции Клинические проявления, лабораторная диагностика. Возбудители и условия развития гнойной инфекции в организме. Острая аэробная хирургическая инфекция. Острая анаэробная хирургическая инфекция. Понятие о клостридиальной и неклостридиальной анаэробной инфекции. Понятие о смешанной инфекции. Особенности асептики в гнойно-септической хирур-гии. Современные принципы профилактики и лечения гнойных заболеваний. Общие принципы лечения гнойных заболеваний, рациональная антибактериальная терапия, иммунотерапия, энзимотерапия, дезинтоксикационная, стимулирующая и общеукрепляющая терапия. Общие принципы техники оперативных вмешательств. Современные методы обработки гнойного очага. 2.2. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки Виды гнойных заболеваний кожи: акне, остеофолликулит, фолликулит, фурункул и фурункулез, карбункул, гидраденит, рожа, эризепелоид, околораневые пиодермии. Клиника, особенности течения и лечения. Виды гнойно-воспалительных заболеваний: абсцесс, флегмона. Клиника, диагностика, местное и общее лечение. Возможные осложнения. 2.3. Гнойные заболевания клетчаточных пространств Флегмоны шеи. Аксилярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечностей. Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой кишки. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения. 2.4. Гнойные заболевания железистых органов Острый гнойный мастит. Симптоматика, профилактика, лечение остро-го лактационного, послеродового мастита. Гнойный паротит. Предрасполагающие факторы, клинические признаки, методы профилактики и лечения. Гнойные заболевания других железистых органов. 2.5. Гнойные заболевания серозных полостей Перитонит Классификация. Этиология и патогенез. Симптоматология н диагностика. Принципы лечения. Первая медицинская помощь при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Острый гнойный плеврит н эмпиема плевры. Перикардит. Общие представления о причинах, симптоматике, диагностике и лечении. 2.6. Гнойные заболевания кисти и стопы Классификация. Виды панариция. Гнойные тендовагиниты. Особенности гнойного воспаления кисти. Принципы диагностики и лечения. Диабетическая стопа. Клинические формы. Клиническая и инструментальная диагностика, Принципы комплексного лечения. 2.7. Гнойные заболевания костей и суставов Остеомиелит. Классификация. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Особенности инструментальной н лабораторной диагностики. Симптоматика острого остеомиелита. Хронический рецидивирующий остеомиелит. Диагностика различных форм остеомиелита. Принципы общего и местного лечения остеомиелита. Гнойные бурситы. Гнойные артриты. Причины, клиническая картина, принципы лечения. 2.8. Хирургический сепсис Понятие о сепсисе. Виды сепсиса. Классификация. Этиология и патогенез Представление о входных воротах, роли макро- и микроорганизмов в развитии сепсиса. Клинические проявления сепсиса. Лабораторная диагностика сепсиса. Стадии сепсиса: бактериемия, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. Оценка степени тяжести состояния больных сепсисом с помощью балльных систем. Принципы комплексного лечения. 2.9. Специфическая хирургическая инфекция Понятие о хирургической специфической инфекции. Классификация. Основные заболевания: столбняк, туберкулез, сибирская язва, бешенство, дифтерия ран, актиномикоз, кандидомикоз. Клиническая картина. Лабораторная и инструментальная диагностика. Принципы профилактики н лечения. Диагностика и комплексное лечение различных форм туберкулеза. Местное лечение натечных абсцессов и свищей. Хирургические формы легочного туберкулеза. Туберкулезный лимфаденит. Клиническая картина, диагностика, комплексная терапия. 3. Основы хирургии повреждений 3.1. Общие вопросы хирургии повреждений Виды травматизма н классификация травм. Понятие об изолированных, множественных, сочетанных и комбинированных повреждениях. Медицинская и социальная профилактика травматизма. Осложнения н опасности травм: непосредственные, ближайшие и поздние. Общие принципы диагностики травматических повреждений Оценка функции центральной нервной системы, дыхания н кровообращения при тяжелых повреждениях. Шкалы, определяющие тяжесть травмы. Общие принципы организации догоспитальной и стационарной травматологической помощи. 3.2. Раны Классификация ран. Патогенез и фазы раневого процесса. Клинические особенности различных видов ран. Виды заживления ран. Принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях. Первичная хирургическая обработка ран, ее виды. Вторичная хирургическая обработка. Закрытые раны. Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны первичные и вторичные. Общие и местные признаки нагноения раны. Лечение гнойной раны в зависимости от фазы течения раневого процесса. Современные принципы хирургического лечения гнойных ран. Радикальная хирургическая обработка гнойной раны. Дополнительные физические методы обработки раны. Проточно-аспирационная система. Энзимотерапия, антибактериальная терапия. Особенности лечения в фазе репаративной регенерации. Физиотерапевтическое лечение. Ультразвуковые, лабораторные и другие методы контроля за течением раневого процесса. Профилактика нагноений послеоперационных ран. 3.3. Травма головы Классификация. Оценка тяжести пострадавшего. Основные опасности травм головы, представляющие угрозу жизни больных. Первая медицинская помощь при травме головы. Особенности транспортировки больных. 3.4. Травма груди Классификация Понятие о пневмотораксе. Виды пневмоторакса. Клиническая картина и диагностика пневмоторакса, особенности оказания первой медицинской помощи при напряженном, клапанном и открытом пневмотораксе. Принципы лечения. Гемоторакс. Клинические проявления гемоторакса. Первая помощь при гемотораксе. Особенности транспортировки больных с повреждением груди. 3.5. Травма живота Классификация Клинико-лабораторная и инструментальная диагности-ка повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Задачи первой помощи. Принципы лечения. 3.6. Повреждения мягких тканей, сухожилий и суставов Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения и разрывы, сотрясения и сдавления, синдром длительного сдавления. Первая медицинская помощь и лечение закрытых травм мягких тканей. 3.7. Переломы и вывихи Классификация, Клиническая картина. Основы рентгенодиагностики. Первая медицинская помощь. Основные принципы лечения: устранение боли, репозиция, иммобилизация, реабилитация. Осложнения травматических переломов: болевой шок, жировая эмболия, острая кровопотеря, развитие инфекции – и их профилактика. 3.8. Термические повреждения Классификация. Определение глубины н площади ожогов. Прогноз течения. Первая помощь при ожогах. Ожоговая болезнь и фазы течения. Принципы общего и местного лечения. Лучевые и химические ожоги. Местные проявления. Первая помощь. Особенности оказания первой медицинской помощи при химических ожогах кожи, полости рта, пищевода, желудка. Травмы от охлаждения. Виды общей и местной холодовой травмы. Классификация. Клиническая картина, первая помощь и дальнейшее лечение при отморожениях в дореактивный период. Общее и местное лечение отморожений в реактивный период в зависимости от степени поражения. Общая и комплексная терапия пострадавших от холодовой травмы. Электротравма. Местное и общее действие электрического тока. Первая помощь при электротравме. Особенности дальнейшего обследования и лечения. 4. Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения 4.1. Нарушения артериального кровотока Острые и хронические. Основные причины нарушения артериального кровотока. Общие принципы клинической и инструментальной диагностики. Степени острой ишемии и стадии хронической артериальной недостаточности. Оперативное и консервативное лечение. Первая помощь при ост-рых нарушениях артериального кровообращения. Принципы комплексного лечения. 4.2. Нарушения венозного кровообращения Острые венозные тромбозы и хроническая венозная недостаточность. Общие принципы клинической и инструментальной диагностики. Профилактика осложнений. Принципы комплексного лечения. 4.3. Нарушения лимфообращения Лимфостаз. Основные причины. Принципы диагностики и лечения. 4.4. Некрозы Клинические формы. Причины возникновения. Гангрена, пролежни, трофические язвы. Динамика развития пролежня. Профилактика и принципы лечения. 5. Основы хирургической онкологии Общая характеристика опухолей Доброкачественные и злокачественные новообразования. Пути метастазирования. Клиническая классификация опухолей, Клиническая диагностика. Иммуномаркеры опухолей. Специальные методы диагностики. Морфологическая верификация диагноза. Определение стадии рака. Принципы хирургического лечения опухолей. Основы комплексной терапии злокачественных опухолей. Принципы организации онкологической службы. 6. Основы пластической хирургии и трансплантологии Понятие о пластической хирургии. Аутопластика, алпопластика и ксенопластика. Пластика тканей и органов различными методами. Место пластических методов в хирургии. Применение синтетических материалов. Реплантация конечностей и представление о микрохирургической технике. Понятие о трансплантации органов и тканей. Принципы клинической трансплантологии. Протезы и искусственные органы. 7. Основы хирургии паразитарных заболеваний Понятия о хирургических паразитарных заболеваниях. Эхинококкоз. Альвеококкоз. Аскаридоз. Описторхоз. Причины, диагностика, хирургическое лечение. Представление о тропических хирургических паразитарных заболеваниях. 8. Основы хирургии пороков развития Понятие о врожденной патологии. Врожденные пороки развития органов и тканей. Диагностика. Принципы хирургического лечения. IV. ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 1. Первая медицинская помощь Понятие о первой помощи. Основные принципы организации доврачебной и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе. Задачи первой медицинской помощи. Принципы оказания первой медицинской помощи: организационные и лечебные. Служба скорой и неотложной медицинской помощи Значение и функции специализированных бригад скорой медицинской помощи. 2. Амбулаторная хирургия Структура хирургической службы поликлиники, травматологического пункта. Объем консервативного и оперативного хирургического лечения. Основной контингент хирургических амбулаторных больных Организация и оснащение хирургического кабинета. Амбулаторная операционная – особенности асептики. Порядок амбулаторного приема хирургических больных. Стационар одного дня. Хирургическая документация в поликлинике. Диспансеризация хирургических больных. Порядок госпитализации плановых и экстренных больных. Хирургические аспекты диспансеризации населения. 3. Стационарная хирургия 3.1. Предоперационный период Абсолютные, относительные показания к операции в плановой и экстренной хирургии. Понятие о противопоказаниях к операции. Степень операционного риска, пути его снижения. Подготовка больного к операции. Цели подготовки. Деонтологическая подготовка. Медикаментозная и физическая подготовка больного. Роль физической подготовки в профилактике послеоперационных инфекционных осложнений. Подготовка полости рта, подготовка желудочно-кишечного тракта, кожных покровов. Выбор обезболивания и подготовка к нему. Подготовка к экстренным операциям. Юридические и правовые основы проведения обследования и оперативных вмешательств. 3.2. Период операции Понятие о хирургической операции. Виды хирургических операций: плановые, срочные, экстренные, радикальные и паллиативные. Типы операций: с удалением патологического очага, восстановительные (реконструктивные) и пластические операции. Положение больного на операционном столе Принципы выбора операционного доступа. Малоинвазивная хирургия. Этапы хирурги ческой операции. Распределение обязанностей между всеми участниками операции в период анестезии и операции. Контроль за состоянием больного во время операции. 3.3. Послеоперационный период Реакция организма на операционную агрессию. Расстройства дыхания, сердечной деятельности, функции желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения, тромбоэмболические осложнения. Их профилактика, диагностика и лечение Клиническое наблюдение за больным. Лабораторный и функциональный диагностический контроль за состоянием основных систем организма. Режим и питание больного. Обезболивание. Профилактика, диагностика и лечение раневых осложнений: кровотечения, нагноения, эвентрация. Понятие о реабилитации после хирургического лечения. Перевязки, снятие швов, физиотерапия и лечебная физкультура. 7.2 Форма проведения лекций традиционная. 7.3Материально-техническое обеспечение лекций: проектор слайдов с набором слайдов по тематике лекций, негатоскоп и рентгенограммы больных, кодоскоп и демонстрационный материал к нему, таблицы и схемы.
 

8. Практические занятия

8.1.Тематический план практических занятий
5 семестр

№ п/п
Тема занятия
Часы


Асептика 1
 

2
Асептика 2
 

3
Антисептика 1
 

4
Антисептика 2
 

5
Обследование хирургических больных 1
 

6
Обследование хирургических больных 2
 

7
Боль и обезболивание: болевой синдром
 

8
Боль и обезболивание: местная анестезия
 

9
Боль и обезболивание: общая анестезия 1
 

10
Боль и обезболивание: общая анестезия 2
 

11
Переливание крови и ее компонентов 1
 

12
Переливание крови и ее компонентов 2
 

13
Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и ме-тоды их коррекции
 

14
Нарушения свертываемости крови у хирургических больных и методы их коррекции
 

15
Кровотечения
 

16
Питание хирургических больных
 

17
Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции
 

18
Неоперативная хирургическая техника: десмургия пункции, инъекции и инфузии
 

19
Неоперативная хирургическая техника: дренирование и тампонирование ран и полостей тела дренирование полых органов
 

 
Основы клинической хирургии
 

20
Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных 1
 

21
Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических больных 2
 

22
Основы гнойно-септической хирургии: общие вопросы острой хирургической инфекции
 

23
Основы гнойно-септической хирургии: гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
 

24
Основы гнойно-септической хирургии: гнойные заболевания клетчаточных пространств
 

25
Основы гнойно-септической хирургии: гнойные заболевания железистых органов гнойные заболевания серозных полостей
 

26
Основы гнойно-септической хирургии: гнойные заболевания кисти и стопы
 

27
Основы гнойно-септической хирургии: гнойные заболевания костей, суставов и слизистых сумок
 

28
Основы гнойно-септической хирургии: хирургический сепсис
 

29
Основы гнойно-септической хирургии: специфическая хирургическая инфекция
 






6 семестр

№ п/п
Тема занятия
Часы

1
Основы хирургии повреждений: общие вопросы хирургии повреждений раны
2

2
Основы хирургии повреждений: травма головы травма груди
2

3
Основы хирургии повреждений: травма живота
2

4
Основы хирургии повреждений: повреждения мягких тканей, сухожилий и суставов переломы и вывихи
2

5
Основы хирургии повреждений: термические повреждения
2

6
Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения: нарушения артериального кровотока нарушения венозного кровообращения
2

7
Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения: нарушения лимфообращения некрозы
2

8
Основы хирургической онкологии Основы пластической хирургии и трансплантологии
2

9
Основы хирургии паразитарных заболеваний Основы хирургии пороков развития
2

 
Этапы лечения хирургических больных
 

10
Первая медицинская помощь 1
2

11
Первая медицинская помощь 2
2

12
Амбулаторная хирургия 1
2

13
Амбулаторная хирургия 2
2

14
Стационарная хирургия: предоперационный период 1
2

15
Стационарная хирургия: предоперационный период 2
;
2

16
Стационарная хирургия: период операции
2

17
Стационарная хирургия: послеоперационный период
2

 

8.2 Форма проведения практических занятий – традиционная. 8.3 Материально-техническое обеспечение лекций: проектор слайдов с набором слайдов по тематике лекций, негатоскоп и рентгенограммы больных, кодоскоп и демонстрационный материал к нему, таблицы и схемы. На практических занятиях студенты курируют больных и пишут в первом семе-стре реферат по изучаемой тематике, во втором семестре – историю болезни и электронную историю болезни.


9. Лабораторные занятия

Не предусмотрено.
 

10. Семинарские занятия

Не предусмотрено.
 

11. Другие виды аудиторных занятий

Не предусмотрено.
 

12. Курсовой проект (курсовая работа)

не предусмотрена


13. Контроль знаний студентов

Контроль знаний студентов осуществляется путем опроса, использования письменных или компьютерных тестовых заданий, решения ситуационных задач, проверки историй болезни с собеседованием. Курс общей хирургии и анестезиологии с уходом за хирургическими больными завершается курсовым экзаменом, который проводится в три этапа: 1 этап – проверка освоения практических умений; 2 этап – проверка знаний с применением компьютерных тестовых заданий; 3 этап – собеседование с использованием билетов и ситуационных задач.
 

14. Другие виды самостоятельной работы

Написание истории болезни и оформление электронной истории болезни хирургического больного.


15. Рекомендуемая литература

Основная литература
1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001 – 160 экз. 2. Хирургия / Пер. с англ., доп. / Гл. ред. Ю.М. Лопухин, B.C. Савельев.- М., 1997 – 20 экз. Дополнительная литература 1. Акжигитов Г.Н. Организация и работа хирургического стационара. - М.: «Медицина», 1979. 2. Венцел Р.П. Внутрибольничные инфекции /Пер. с англ. - М.: «Медицина», 1990. 3. Хегглин Ю. Хирургическое обследование / Пер. с нем. Изд. 2-е., перераб. и доп. - М.: «Медицина», 1991. 4. Волколаков Я.В. Общая хирургия. Учебник. - Рига: «Звайгэне», 1989. 5.Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. - Л.: «Медицина», 1982. 6. Руководство по технике врачебных манипуляций / Под ред. Г. Чен, Х.Е. Сола. Д. Лиллемо. - Витебск, 1996. 9. Буянов В.М. Первая медицинская помощь. Изд. 5-е, перераб. и доп. - М.: «Медицина», 1985. 10. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. - М.: «Медицина», 1987. 11. Дейбук Г.Д. и др. Хирургические манипуляции. - Киев: «Вища школа», 1985. 12. Зашкина Л.С. Общий уход за больными, 3-е изд. - М.: «Медицина», 1984. 13. Земан М. Техника наложения повязок. «Практическая медицина», 1994. 14. Клиническая ультразвуковая диагностика. В 2 тт. /Под ред. Н.М. Мухарлямова. - М.: «Медицина», 1987. 15. КолесовАЛ. и др. Анаэробная инфекция в хирургии, - Л.: «Медицина», 1989. 16. Красильншов АЛ. Справочник по антисептике. - Минск: «Высшая школа», 1995. 17. Кузин М.И и др. Раны и раневая инфекция. - М.: «Медицина», 1981. 18. Kyзин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание. - М.: «Медицина», 1982. 19. Лопаткин НА, Лопухин ЮМ. Эфферентные методы в медицине. - М.: «Медицина», 1989. 20. Малышев В Д. Интенсивная терапия водно-электролитных нарушений. -М.: Медицина, 1985. 21. Макаренко T.П. и др. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. - М.: «Медицина», 1989. 22. Общая хирургия. В 2 тт. / Под ред. В. Шмитта, В, Хартига, М.И. Кузина. - М.: «Медицина», 1985. 23. Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. B.C. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. - М.: «Медицина», 1985. 24. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева, 2-е изд., перераб. и доп. - М.: «Медицина», 1986. 25. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты н магистральных артерий конечностей. - М., 1987. 26. Стручков В.И. и др. Руководство по гнойной хирургии. - М.: «Медицина», 1984. 27. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными / Пер. с венгер. - Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1988. 28. Харгтиг В. Современная ннфузионная терапия. Парентеральное питание / Пер. с нем. - М.: «Медицина», 1982. 29. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций.- М, 1997.
 

 


Заголовок 1 Заголовок 215

Приложенные файлы

  • doc 26590470
    Размер файла: 256 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий