Тема_5мнс_студ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця


«Затверджено»
на методичній нараді
кафедри внутрішніх хвороб
стоматологічного факультету
Завідувач кафедри
професор Яременко О.Б.

________________________
« » 201 р.




МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ



Навчальна дисципліна
Медицина надзвичайних ситуацій

Модуль №1


Змістовий модуль№1
Перша медична допомога постраждалим під час надзвичайних ситуацій природного і техногенного характеру

Тема заняття
№ 5
(3години)
Перша медична допомога постраждалим при надзвичайних ситуаціях (ІІІ частина).

Курс
ІV

Факультет
Стоматологічний










Київ




1. Конкретні цілі :
1.1. Пояснювати причини виникнення опіків, відмороження, теплового та сонячного ударів, електротравми, гострих екзогенних отруєнь.
1.2. Класифікувати опіки, відмороження, тепловий та сонячний удари, електротравми, гострі екзогенні отруєння.
1.3. Оцінювати важкість стану потерпілих при утопленні, опіках, відмороженні, тепловому та сонячному ударах, електротравмі, гострих екзогенних отруєннях.
1.4. Запропонувати заходи першої медичної допомоги при утопленні, опіках, відмороженні, тепловому та сонячному ударах, електротравмі, гострих екзогенних отруєннях, попаданні сторонніх тіл у дихальні шляхи.
1.5. Надавати першу медичну допомогу при утопленні, опіках, відмороженні, тепловому та сонячному ударах, електротравмі, гострих екзогенних отруєннях, попаданні сторонніх тіл у дихальні шляхи.

2. Базовий рівень підготовки.
Назви попередніх дисциплін
Отримані навики

Анатомія людини
Аналізувати інформацію про будову тіла людини, системи, що його складають, органи і тканини. Визначати топографо-анатомічні взаємовідносини органів і систем людини. Визначати точки для пальцевого затискання судин при кровотечі.

Медична і біологічна фізика
Пояснювати фізичні основи та біофізичні механізми дії зовнішніх факторів на системи організму людини. Пояснювати фізичні основи діагностичних і фізіотерапевтичних ( лікувальних ) методів, що застосовуються у медичній апаратурі. Трактувати загальні фізичні та біофізичні закономірності, що лежать в основі життєдіяльності людини.

Медична хімія
Інтерпретувати типи хімічної рівноваги для формування цілісного фізико-хімічного підходу до вивчення процесів життєдіяльності організму. Застосовувати хімічні методи кількісного та якісного аналізу. Класифікувати хімічні властивості та перетворення біонеорганічних речовин в процесі
життєдіяльності організму. Трактувати загальні фізико-хімічні закономірності, що є в основі процесів життєдіяльності людини.

Мікробіологія, вірусологія і
імунологія
Інтерпретувати біологічні властивості патогенних та непатогенних мікроорганізмів, вірусів та закономірності їх взаємодії з макроорганізмом, з популяцією людини і зовнішнім середовищем.

Фізіологія
Аналізувати стан здоров’я людини за різних умов на підставі фізіологічних критеріїв. Визначати шоковий індекс.

3. Організація змісту навчального матеріалу
Зміст теми заняття подано у вигляді тексту, який включає об’єм інформації яку повинен засвоїти студент. В результаті вивчення теми студент повинен:
Знати:
1. Мету та завдання першої медичної допомоги при утопленні, опіках, відмороженні, тепловому та сонячному ударах, електротравмі, гострих екзогенних отруєннях.
2. Заходи першої медичної допомоги при утопленні, опіках, відмороженні, тепловому та сонячному ударах, електротравмі, гострих екзогенних отруєннях.
Вміти:
Надавати першу медичну допомогу при утопленні.
Надавати першу медичну допомогу при опіках.
Надавати першу медичну допомогу при відмороженні.
Надавати першу медичну допомогу при тепловому та сонячному ударах.
Надавати першу медичну допомогу при ураженні електричним струмом.
Надавати першу медичну допомогу при гострих екзогенних отруєннях.
Надавати першу медичну допомогу при попаданні сторонніх тіл в дихальні шляхи.
6. Додатки. Засоби для контролю:
6.1. Контрольні питання:
Класифікація опіків.
Перша медична допомога при опіках.
Класифікація відмороження.
Перша медична допомога при обмороженні.
Надавати першу медичну допомогу при утопленні.
Надавати першу медичну допомогу при відмороженні.
Надавати першу медичну допомогу при тепловому та сонячному ударах.
Надавати першу медичну допомогу при ураженні електричним струмом.
Надавати першу медичну допомогу при гострих екзогенних отруєннях.
Надавати першу медичну допомогу при попаданні сторонніх тіл в дихальні шляхи.
6.2. Тестові завдання.
Тема “Перша медична допомога постраждалим при надзвичайних ситуаціях” (ІІІ частина)
1. Обтурація верхніх дихальних шляхів відбувається найчастіше на рівні:
Біфуркації трахеї
Нижче істинних голосових зв'язок
Персневидного хряща
Вище істинних голосових складок
Нижнього краю щитовидного хряща
2. Скільки ступенів тяжкості обмороження існує
3
4
5
6
7
3. Вкажіть якого ступеню тяжкості обмороження, якщо у потерпілого спостерігається утворення пухирів.
2
3
4
5
6
4. Які причини можуть призвести до розвитку гострої дихальної недостатності?
Отруєння вуглекислим газом
Множинні переломи ребер, здавлення грудної клітини
Отруєння ФОР
Отруєння снодійними засобами
Все вищезазначене
5. Для зменшення больових відчуттів постраждалому необхідно:
Ввести знеболюючий засіб з аптечки індивідуальної АІ-2
Дати будь який наркотичний засіб.
Дати будь який спазмолітик.
Затиснути постраждалу кінцівку джгутом.
Провести іммобілізацію.

6.3. Ситуаційна задача.
Внаслідок вибуху газу на шахті під завал потрапило 15 гірників. 10 гірників мають не значні пошкодження, 4 загинуло. Один з постраждалих, що безпосередньо потрапив під завал каміння, лежить без рухів, на оклики не реагує. Видиме дихання та пульс на променевій артерій відсутній. Пульс на сонній артерій ледь помітний. Права голінь знаходиться в неприродному положенні, постраждалий не може її рухати. Видимої кровотечі нема. Одежа суцільно просякнута кров’ю.
1 Вкажіть, відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 24 березня 2004 р. N 368 та змінами..., якого рівня та характеру вищенаведена катастрофа.
2. Які основні причини виникнення аварійних ситуацій у шахтах?
3. Вкажіть структуру санітарних втрат при вибухах метану на шахті:
4. Запропонуйте заходи щодо профілактики виникнення НС на шахтах.
5. Чи э наведена аварія «Надзвичайною ситуацією для охорони здоров’я», обґрунтувати відповідь.
6. Запропонуйте першочергові заходи, щодо надання першої допомоги.
7. Вкажіть табельні і підручні засоби іммобілізації.
6.4. Практичні завдання.
Вкажіть класифікацію опіків за причинами виникнення та тяжкістю, а також першу медичну допомогу при опіках.
Вкажіть послідовність надання першої медичної допомоги при ураженні електричним струмом.
Вкажіть класифікації обморожень та першу медичну допомогу при відмороженнях.
Перша медична допомога при утопленні.
Надавати першу медичну допомогу при тепловому та сонячному ударах.
Надавати першу медичну допомогу при ураженні електричним струмом.
Надавати першу медичну допомогу при гострих екзогенних отруєннях.
Надавати першу медичну допомогу при попаданні сторонніх тіл в дихальні шляхи.
7. Рекомендована література.
Основна:
1. Дубицький А.Ю., Семенов І.О., Чепкий Л.П. Медицина катастроф/Навчальний посібник. Київ: Курс, 1999.-с. 196-315.
2. Військово-медична підготовка/Під редакцією Бадюка М.І.-К.: “МП Леся”, 2007,-с.118-121.
3. Організація медичного забезпечення військ. Підручник для студентів вищих медичних закладів освіти України ІІІ-ІV рівнів акредитації /За редакцією професора Паська В.В.-К.: “МП Леся”,2005.-с.128-131.
4. Воробйов О.О., Кардаш В.Е. Медицина катастроф /Навчальний посібник.-Чернівці.-2001.-с.124-125.
5. Медицина катастроф /Учебное пособие/ Под редакцией профессора Рябочкина В.М., профессора Назаренко Г.М.-М.: “ИНИ Лтд”, 1996.-с.105-207.
Додаткова:
1. Медицина катастроф/За редакцією Кочіна І.В.-К.: “Здоров’я”, 2001,-с.114-116.
2. Допризовна підготовка /За редакцією Томчука М.І. К.:Вежа, 1996.с.254-278.
Додатки№8
ЗМІСТ ТЕМИ
ПЕРША МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПРИ ТЕПЛОВОМУ ТА СОНЯЧНОМУ УДАРАХ
Тепловий удар виникає як реакція організму на перегрівання. Сонячний удар – це один з видів теплового удару, у разі якого перегрівання зумовлене прямою дією сонячних променів.
Патогенетичним механізмом розвитку ускладнень при перегріванні є наявність гіпертермії. Часто температура тіла хворого перевищує до 40-42 є С. Висока температура призводить до розширення судин шкіри (артеріол, пре капілярів та пре капілярних сфінктерів), депонування крові, підвищення гідростатичного тиску в капілярах. В подальшому виникає сповільнення кровотоку, стаз крові, агрегація еритроцитів та гіпоксія органів та тканин.
Ступені тяжкості теплового (сонячного) удару:
Легкий ступінь – скарги на загальну слабкість, головний біль, головокружіння, шум у вухах, нудоту, шум у вухах, порушення зору. Відмічається підвищення температури тіла до 38
· С, гіперемія обличчя, голови, помірне потовиділення, збільшення частоти дихання і ЧСС.
Середній ступінь – адинамія, сплутаність свідомості, блювання, сильний головний біль, головокружіння, температура тіла до
40
·С, значне потовиділення, поверхневе часте дихання, виражена тахікардія, зниження АТ.
Тяжкий ступінь – коматозний стан, психомоторне збудження, галюцинації, клонічні та тонічні судоми, прогресуюча тахікардія, порушення ритму дихання, температура тіла до 42
· С, різке зниження АТ.
Невідкладна допомога:
помістити хворого в прохолодне приміщення з хорошою вентиляцією в лежачому положенні,
забезпечити вільне дихання хворого,
холодний компрес на голову, обгортання холодним простирадлом,
інфузійна терапія розчинами кімнатної температури (реополіглюкін, поліглюкін, 5% глюкоза, фізіологічний розчин),
антипіретики (диклофенак, моваліс, панадол),
при зниженні АТ – п/к 2 мл 10% кофеїну чи 0,1% адреналіну.

ГОСТРІ ЕКЗОГЕННІ ОТРУЄННЯ
Отрута – це будь-яка хімічна речовина. Чи справить ця речовина токсичну дію на організм, чи ні, залежить від низки умов і чинників. Найважливішими з них є доза речовини, її концентрація, шлях проникнення в організм, вік потерпілого і початковий стан організму.
Гостре екзогенне отруєння – це патологічний стан, що виникає при поступленні хімічної речовини в організм і проявляється розладами функцій та структур його органів і систем.
В Україні щорічно налічується більше ніж 200 тис. гострих отруєнь, а кількість летальних випадків перевищує 10 тис.

Класифікація гострих екзогенних отруєнь
По переважному ураженню органів та систем
Нейротропні (наркотики, алкоголь та його сурогати, ФОР).
Кардіотропні (наперстянка, солі калію)
Пульмотропні (фосген, оксид азату).
Гепатотропні (хлоровані вуглеводні, бліда поганка).
Гемотропні (анілін, нітрити, СО).
Ниркові (етиленгліколь, сулима).
Шлунково-кишкові (кислоти, луги).
За місцем використання отрути:
Промислові (органічні розчинники, хімічні реактиви, паливо).
Ядохімікати (хлорвмісні, фосфорвмісні).
Лікувальні засоби (барбітурати, опіати).
Речовини, що використовуються в побутовій хімії.
Біологічні (біологічні та тваринні отрути).
Бойові отруйні речовини.

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА В РАЗІ ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ
Особливість надання невідкладної медичної допомоги в разі гострих отруєнь полягає у проведенні комплексній терапії, що включає такі лікувальні заходи:
– запобігання усмоктуванню токсичних речовини;
– проведення специфічної (антидотної) терапії;
– проведення симптоматичної терапії;
– видалення токсичних речовин, що надійшли в кров (штучна детоксикація).
Запобігання усмоктуванню токсичних речовин в організм здійснюється таким чином:
а) при інгаляційних інтоксикаціях слід негайно винести потерпілого з загазованої атмосфери, або відкрити вікна та двері. Персонал, що надає допомогу, повинен мати засоби індивідуального захисту (ізолюючий протигаз);
б) при попаданні токсичних речовин на шкіру і слизові оболонки необхідно обмити шкірні покриви проточною водою з милом або 2 % розчином бікарбонату натрію;
в) при отруєнні токсичними речовинами через шлунково-кишковий тракт отруту, що не всмокталась можна видалити промиванням шлунку, викликанням блювоти, призначенням проносних засобів, очисних і сифонних клізм, застосуванням сорбуючих речовин, в’яжучих і обволікуючих засобів.
У першу чергу потерпілим обов’язково проводять термінове промивання шлунку через зонд незалежно від стану хворого і терміну від початку інтоксикації. Слід пам’ятати, що в зв’язку з різким сповільненням резорбції в стані глибокої коми значна кількість токсичної речовини може затримуватись в шлунково-кишковому тракті і сприяти пролонгованому або рецидивуючому перебігу захворювання.
Процедура промивання шлунка в загальному проста, але при недотриманні правил промивання іноді приводить до важких ускладнень. Найбільша небезпека виникає при промиванні шлунка хворих, які знаходяться в коматозному стані через можливість аспірації промивними водами з послідуючим розвитком важкої аспіраційної пневмонії і навіть асфіксії в момент аспірації. Промивання у хворого, що знаходиться в непритомному стані, проводять після попередньої інтубації трахеї трубкою з роздувною манжеткою, що повністю попереджує можливість попадання блювотних мас в нижній відділ дихальних шляхів. Необхідно пам’ятати про можливе введення зонду в дихальні шляхи, в цьому випадку будуть прослуховуватись дихальні шуми із зовнішнього отвору зонда.
Для профілактики різних ускладнень промивання шлунку проводять при положенні хворого на боку. Зонд вводять через рот або нижній носовий хід. Промивання шлунка здійснюють за допомогою товстого шлункового зонду і лійки. Для промивання шлунку використовують 10-20 л води, що має температуру 18-20 єС. Промивання проводиться до появи чистих промивних вод, зникнення запаху і кольору отруйної речовини. Першу порцію промивних вод обов’язково залишають для хімічного дослідження і встановлення можливої причини отруєння.
При інтоксикації опікаючими отрутами промивання шлунку через зонд в першу добу обов’язкове навіть при наявності крові в промивних водах. Нейтралізація в шлунку кислоти розчином лугу неефективна, а застосування з цією метою гідрокарбонату натрію значно погіршує стан хворого внаслідок можливого гострого розширення шлунку вуглекислим газом, що утворюється при нейтралізації.

Послаблюючі засоби для евакуації отрути з шлунку при інтоксикації опікаючими отрутами не вводять, щоб не викликати просування кислоти або лугу в нижче розміщені відділи шлунково-кишкового тракту. В сопорозному стані при будь-якій інтоксикації, а також у хворих у яких отруєння виникло під впливом отрут, які мають припікаючу дію, викликати блювоту протипоказано.
Видалення отрути з кишечника досягають призначенням проносних засобів. Зразу після промивання шлунка при отруєнні жиророзчинними отрутами вводять сірчано-кислу сіль натрію або магнію (25-30 г в 500-700 мл води), можна вводити 50-100 мл вазелінового масла, яке не всмоктується в кишечнику.
Проносні засоби протипоказані при пероральному отруєнні припікаючими рідинами. Слід мати на увазі, що при глибокій комі, викликаній снодійними і наркотичними речовинами виникає атонія кишечника в зв’язку з чим призначення послаблюючих може не дати бажаного результату. Якщо перистальтика кишечника збережена, на що вказують кишкові шуми, доцільне введення проносних. Для підсилення перистальтики кишечника і профілактики його атонії вводять підшкірно 1 мл 0,05 % розчину прозеріну перед застосуванням послаблюючих.
Після промивання шлунку часто призначають засоби, що сповільнюють процес всмоктування токсичних речовин: активоване вугілля (2-4 ст. ложки на 250-400 мл води), палену магнезію. В окремих випадках застосовують обволікаючі засоби: яєчний білок, білкову воду (1-3 яєчних білка на 0,5-1 л води), слизових відварів, рідкого кромхалу, киселі та ін. Хороший ефект дають високі сифонні клізми. Клізма може бути корисною в тому випадку, коли отрута при підсиленій перистальтиці досягає нижнього відділу травного тракту.
Виведення токсичних речовин з кровоносного русла.
Підсилення функції нирок. Форсований діурез. Метод форсованого діурезу оснований на проведенні дегідратаційної терапії з паралельним введенням осмотичних діуретиків або салуретиків. Це найбільш розповсюджений і ефективний метод консервативного лікування гострих інтоксикацій, при яких токсичні речовини виводяться нирками.
Водне навантаження проводиться довенним введенням 2-3 л рідини (ізотонічного розчину хлориду натрію, 5 % розчину глюкози, розчину Рінгера). Саме водне навантаження викликає підвищення діурезу. Для олужнення крові і сечі довенно вводять 500-1500 мл 10 % лактата або 4 % гідрокарбонату натрію і для розширення судин нирок довенно вводять 10 мл 2,4 % еуфіліну. Перед початком лікування в сечовий міхур вводять постійний катетер, що дає можливість контролювати діурез. При діурезі нижче 300-500 мл/год на фоні водного навантаження слід думати про ниркову недостатність і введення рідини необхідно припинити.
З осмотичних діуретиків широко застосовують манніт з розрахунку 1-2 г сухої речовини на 1 кг ваги тіла хворого (10-20 % розчин).
При форсованому діурезі швидкість виділення сечі повинна бути не менше 500 мл/год. Салуретик фуросемід (лазікс) вводять довенно 10-15 % розчин. Слід відмітити що при повторному його введенні можлива значна втрата електролітів, особливо калію, тому в процесі лікування контролюють вміст електролітів (калію, натрію, кальцію) в крові. Для корекції втрати кальцію хворим щоденно вводять до 200 мл 10 % розчину хлориду кальцію.
При проведенні форсованого діурезу добовий діурез може досягати 10-12 л. Після припинення введення осмотичних діуретиків, щоб не наступило дефіциту рідини в організмі, введення розчину електролітів продовжують ще 8 годин (щогодинно по 400 мл в перші 4 год. І по 200 мл в послідуючі).
У зв’язку з тим, що форсований діурез може викликати порушення водно-електролітного балансу, то кожну годину контролюють кількість поступаючої в організм рідини і виділення сечі. Для попередження електролітного дисбалансу перед початком лікування і щоденно визначають вміст сечовини і креатиніну в крові і в сечі для визначення кліренса.
Протипоказами до лікування методом форсованого діурезу є серцево-судинна і ниркова недостатність.
Підсилення функції печінки. Частина отрут в певній кількості виділяється з жовчю в порожнину кишечника. При інтоксикації екзогенними отрутами необхідно підсилити холесекрецію і холекінетику.
Підсилення продукції жовчі гепатоцитами досягається застосуванням препаратів самих жовчних кислот (холагон, дехолін) і нативної жовчі (аллохол, холензим), рослинних засобів, що містять флавони, ефірні масла, вітаміни (холосас, кукурудзяні рильця, безсмертник). Для підсилення скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктера Одді призначають сірчанокислу магнезію, харчовий сорбіт, манніт, холагол. Одночасно проводять заходи очищення кишечника.
Підсилення функції дихання. Відомо, що значна кількість екзогенних отрут і їх метаболітів виводиться через органи дихання (етиловий і метиловий спирт, хлоровані вуглеводні, окис вуглецю та ін.).
Для підсилення природніх процесів детоксикації організму застосовують лікувальну гіпервентиляцію з допомогою інгаляції карбогену або підключення хворого до апарату штучної вентиляції легень, що сприяє підвищенню хвилинного об’єму дихання в 1,5-2 рази. Цей метод вважається особливо ефективним при гострих отруєннях токсичними речовинами, які в значній мірі видаляються з організму через легені. Лікувальна гіпервентиляція проводиться по 15-20 хвилин повторно через 1-2 год протягом всієї токсикогенної стадії отруєння.
При гострих екзогенних інтоксикаціях досить часто страждає функція дихання, яка супроводжується порушенням прохідності дихальних шляхів, пригніченням центру дихання та іншими причинами.
Прохідність дихальних шляхів порушується при інтоксикації різними отрутами. Якщо хворий знаходиться в прекоматозному або коматозному стані, цьому сприяє западіння язика, нижньої щелепи, регургітація шлункового вмісту і його аспірація, аспірація слини і слизу з порожнини рота, носа, глотки. При інтоксикації фосфорорганічними сполуками в зв’язку з гіперсекрецією бронхіальних залоз і порушенням дренажної функції трахеобронхіального дерева порушення дихання будуть зв’язані з обтурацією дихальних шляхів.
При отруєнні кислотами і лугами порушення прохідності дихальних шляхів може виникнути в зв’язку з різким набряком гортані і голосових зв’язок. Може виникати набряк легень і обтурація дихальних шляхів піною. Крім того отруєння супроводжується пригніченням дихального центру, паралічом дихальних м’язів. Проте загальних правил реанімації повинні дотримуватись при різних порушеннях дихання.
Першою необхідною умовою є відновлення і підтримання прохідності дихальних шляхів. Для вирішення цієї складної задачі існує широкий арсенал засобів - від різкого запрокидання голови потерпілого з висуванням нижньої щелепи, до накладання трахеостоми з аспірацією секрету.
При набряку легень порушення газообміну викликається пінистою рідиною, в таких випадках ефективна інгаляція протипінних речовин. Для цього кисень пропускають через зволожувач, наповнений етиловим спиртом.
Для осіб, які знаходяться в непритомному стані, застосовують інгаляції кисню, пропущеного через 20-30 % етиловий спирт, з допомогою маски. Якщо хворий в свідомості, використовують 96 % етиловий спирт в носові катетери. Через кожні 30-40 хвилин роблять 10-15 хвилинні перерви. Одночасно проводиться відсмоктування слизу з ротової порожнини, а також з бронхів секрету, крові та іншого вмісту катетером через інтубаційну трубку кожні 30-60 хвилин.
Стимуляція функції дихання досягається застосуванням фармакологічних препаратів (10 мл 0,5 % розчину бемегриду, 1 мл 10 % розчину коразолу, 0,5 мл 1 % розчину лобеліну, 1 мл цитітону) або проведенням штучного дихання за допомогою різних апаратів в поєднанні з призначенням кисню.
У випадках раптової зупинки дихання при відсутності необхідної апаратури і обладнання, штучна вентиляція легень може проводитись за методом ,,рот в рот" або ,,рот в ніс". Цими способами можна підтримувати життєдіяльність потерпілого тривалий час.
Для надання невідкладної допомоги при зупинці дихання використовують ручні і стаціонарні апарати штучного дихання.
Гемодіаліз один з методів позаниркового очищення організму від токсичних речовин. Проводять гемодіаліз з допомогою апарату ,,штучна нирка”. Метод грунтується на вибірковому обміні різних речовин між плазмою крові і діалізуючим розчином крізь пори напівпроникливої мембрани (целофану). Діалізуюча рідина містить електроліти: натрій, калій, кальцій, магній. Концентрація цих електролітів відповідає їх нормальній концентрації в плазмі крові людини. Спрямованість дифузії обумовлена різницею осмотичного тиску між продуктами обміну в крові і діалізуючою рідиною.
Отрути, азотисті продукти, надлишкові електроліти можуть проходити з крові в діалізуючу рідину, а з неї в плазму –недостаючі електроліти.
Таким чином, в процесі гемодіалізу за рахунок різниці осмотичного тиску (різниці концентрації) між кров’ю і діалізуючим розчином електролітний склад плазми нормалізується, а токсичні продукти (екзогенні отрути), переходять в діалізуючий розчин. Відповідний розмір пор напівпроникної мембрани перешкоджає переходу в діалізуючий розчин формених елементів крові. Обмін речовин між кров’ю і діалізуючим розчином відбувається в діалізаторі.
Для діалізу використовують стандартний розчин електролітів, в який входять хлориди натрію, калію, кальцію, магнію, бікарбонату натрію, глюкоза, дистильована вода.

Апарат ,,штучна нирка” використовують при гострій інтоксикації сполуками важких металів і миш’яку, барбітуратами, хлорованими вуглеводнями, фосфорорганічними сполуками, бромідами та іншими екзогенними отрутами.
Перитонеальний діаліз. Суть методу заключається у введенні в черевну порожнину спеціального діалізуючого розчину. Очеревина має поверхню біля 20 000 см куб. і служить хорошою діалізуючою мембраною, через яку проходить обмін між кров’ю і введеним діалізуючим розчином З крові в діалізуючу рідину переходять токсини та продукти їх розпаду. При перитонеальному діалізі в діалізуючу рідину виходить також велика кількість білка, що сприяє виведенню з організму і токсичних речовин, зв’язаних з білками.
Перитонеальний діаліз застосовують при інтоксикації снодійними барбітурового і небарбітурового ряду, транквілізаторами, алкоголем і його сурогатами, хлорованими вуглеводнями, солями важких металів, саліцилатами, ціаністим калієм та ін. Існує безперервний і перервний перитонеальний діаліз. Механізми дифузного обміну в обох методах одинакові, вони розрізняються лише технікою виконання. Безперервний діаліз проводиться через два катетери, введених в черевну порожнину. Через один катетер рідина подається, а через другий – виводиться. Методика перервного перитонеального діалізу слідуюча. По середній лінії живота на межі середньої і нижньої треті між пупком і лобком через розріз в черевну порожнину по направленню до малого тазу вводять еластичний катетер з багатьма отворами. Через цей катетер з допомогою апарату Боброва з дотриманням правил асептики в черевну порожнину вводять 2 л стерильного діалізуючого розчину. Через 40 хвилин розчин змінюють на свіжий. Така процедура повторюється протягом 12-36 годин. Діалізуючий розчин перед введенням підігрівається до температури тіла. При проведенні перитонеального діалізу використовують діалізуючий розчин наступного складу: хлориду натрію 8,3 г, хлориду калію 0,3 г, хлориду магнію 0,1 г, хлориду калію 0,3 г. глюкози 6 г на 1 літр води. Одномоментно в черевну порожнину хворого вводять до 2 л розчину електролітів з додаванням 500 000 Од пеніциліну і 1 000 Од гепарину, рН розчину встановлюється в залежності від реакції токсичної речовини (кислої або основної) добавленням 5 % розчину глюкози або 2 % розчину гідрокарбонату натрію.
При гострих екзогенних інтоксикаціях перитонеальний діаліз може бути проточним (неперервним). В цьому випадку діалізуючий розчин вводять в черевну порожнину зі швидкістю 1-2 л/год, по другому катетеру розчин витікає назовні з такою ж швидкістю. Після закінчення діалізу катетер з черевної порожнини видаляють і на рану накладають 1-2 шви.
Показами до перитонеального діалізу служать: недостатня ефективність форсованого діурезу в зв’язку з малою кількістю виділеної сечі і розвитком гіпергідратації організму, наявність серцево-судинної недостатності, що не дає можливості застосувати форсований діурез і гемодіаліз, недостатня ефективність всіх проведених раніше методів лікування. Протипоказом до перитонеального діалізу є виражений злуковий процес в черевній порожнині і вагітність великого терміну.
Гемосорбція застосовується для детоксикації організму при ендо- і екзогенних інтоксикаціях, при лікуванні хворих з нирковою і печінково-нирковою недостатністю, а також при гострих отруєннях барбітуратами і транквілізаторами.
Операцію детоксикаційної гемосорбції проводять з допомогою детоксикатора, що являє собою портативний апарат з насосом для крові і набором колонок, заповнених іонообмінними смолами або активованим вугіллям. Використовують колонки ємністю 250-400 мл з висотою порошку сорбенту відповідно 20 і 32 сантиметра.
Хворого підключають до системи гемосорбції з допомогою артеріовенозного шунта, який накладають на судини нижньої третини передпліччя. Перед гемоперфузією хворому внутрішньовенно вводять гепарин.
Операція заміщення крові застосовується в комплексі невідкладної терапії при отруєнні гемолітичними (з гострим виникненням внутрісудинного гемолізу) і метгемоглобіноутворюючими отрутами, а також при важких інтоксикаціях отрутами, що тривалий час циркулюють в крові.
В клінічній практиці операції заміщення крові користуються об’ємами в 1,5-2,5 л. Використовують донорську одногрупну резуссумісну кров, консервовану звичайним способом. Операція проводиться одномоментно безперервно – струменевим способом. Швидкість заміщення не повинна перевищувати 40-50 мл/хв. Для попереджування тромбування катетерів внутрішньовенно вводять 5 000 одиниць гепарину.
Протипокази для проведення операції заміщення крові є виражені гемодинамічні порушення – колапс, набряк легень, а також ускладнені вади серця, тромбофлебіт глибоких вен кінцівок.
Антидотна терапія.
Засоби антидотної терапії застосовуються лише в тих випадках, якщо достовірно відома речовина, що викликала інтоксикацію. Антидоти значно зменшують вплив токсичної речовини на організм людини й істотно скорочують кількість медичних призначень.
На превеликий жаль, специфічні антидоти існують тільки для невеликої кількості токсичних речовин. Вони різні за механізмом дії. Навіть якщо антидот доступний для застосування, ефективність його залежить від експозиції, концентрації і токсикодинаміки отрути, а також стану хворого.
Крім того, слід зазначити, що призначення антидоту не є небезпечним. Деякі антидоти мають серйозні побічні дії, тому ризик їх призначення повинен бути порівняний з вірогідною користю від застосування. Крім того, необхідно знати, що час дії антидоту завжди менший ніж час дії отрути!
Згідно з визначенням експертів Міжнародної Програми Хімічної Безпеки ВООЗ (1996г.) антидотом є препарат, здатний знищити або послабити специфічну дію отрути за рахунок її іммобілізації, зменшення проникнення до ефекторних рецепторів шляхом зниження її концентрації або здатний бути протиотрутою на рівні рецептора.
Кількість специфічних антидотів відносно невелика. Реактиватори холінестерази оксими (алоксим, діетиксим, дипіроксим, ізонітрозин) та атропін застосовують у разі отруєнь фосфорорганічними сполуками, налоксон – опіатами, фізостигмін (аміностигмін, галантамін) – центральними М-холіноблокувальними отрутами, етиловий спирт – метанолом і етиленгликолем, вітамін В6 – ізоніазидом, флумазеніл (анексат) – бензодіазепінами.
Специфічні антидоти важких металів (унітіол, тетацин–кальцій, десфераль, купреніл), ураховуючи токсикокінетику цих отрут, уводять протягом декількох днів.
Ураховуючи особливості токсикогенної стадії різних токсичних речовин, призначення антидотів повинно ґрунтуватися на критерії найефективніших термінів їх застосування.
Симптоматична терапія
За підозри на гостре отруєння у коматозному стані хворому обов'язково вводять внутрішньовенно 40 мл 40 % розчину глюкози. Це зумовлено необхідністю лікування можливої гіпоглікемічної коми та корекцією гіпоглікемії, що виникає на тлі багатьох отруєнь.
Екзотоксичний шок на тлі гострого отруєння має виражений гіповолемічний характер. Розвивається абсолютна (в разі отруєнь припікаючими речовинами, хлорованими вуглеводнями, блідою поганкою тощо) або відносна гіповолемія (у разі отруєнь снодійними і психотропними засобами, фосфорорганічними інсектицидами). Унаслідок цього для корекції гіповолемії як основного патофізіологічного механізму розвитку екзотоксичного шоку застосовують розчини багатоатомних спиртів (сорбілакт, реосорбілакт) і кристалоїдні ізотонічні розчини (глюкози, натрію хлориду).
Об'єм інфузійної терапії залежить від ступеня порушення центральної і периферійної гемодинаміки. Більшість гострих хімічних інтоксикацій супроводжуються розвитком метаболічного ацидозу, що вимагає корекції. За наявності некомпенсованого метаболічного ацидозу використовують гідрокарбонат натрію.
Грубою помилкою лікаря швидкої медичної допомоги є уведення сечогінних препаратів (лазиксу тощо) з метою стимулювання діурезу. Будь-яка терапія, спрямована на дегідратацію організму хворого, призводить до посилення гіповолемії, порушення реології крові, прогресування екзотоксичного шоку.
Значення вітамінів як обов'язкових лікарських засобів у разі лікування отруєнь перебільшене. Вітамінні препарати вводять за показаннями, тобто якщо вони є антидотами або засобами специфічної терапії (вітамін В6 призначають у разі отруєнь ізоніазидом, вітамін С – метгемоглобінутворювачами).
Під час проведення симптоматичної терапії необхідно уникати медикаментозної поліпрагмазії, що пов'язано з колосальним навантаженням на системи природної детоксикациї організму, передусім печінки.
Для забезпечення найбільшої клінічної ефективності комплексне лікування гострого отруєння проводять з урахуванням ступеня важкості хімічної травми, виду токсичного агента, стадії токсичного процесу, зумовленої взаємодією отрути з організмом, а також адаптаційних можливостей організму потерпілого.
Симптоматична терапія у разі гострих отруєнь спрямована на підтримку або заміщення порушених функцій дихальної (інтубація трахеї, ШВЛ) і серцево-судинної систем (інфузійна терапія, фармакотерапія шоку та порушень ритму, штучний апаратний кровообіг).
Отруєння окисом вуглецю.
Окис вуглецю (СО, чадний газ) – газ без кольору і запаху, утворюється як продукт неповного горіння всіх органічних речовин, які містять велику кількість вуглецю. Його висока концентрація визначається в пічних, вихлопних газах двигунів внутрішнього згорання, в рудниках, шахтах, коксохімічних заводах, при пожежах.
Токсичність СО залежить від сполучення його з гемоглобіном в процесі реакції: НвО2 + СО + НвСО + О2, в результаті якої утворений карбоксигемоглобін (НвСО) втрачає властивості транспортувати до тканин кисень. Розвивається гемічна гіпоксемія. Вказана реакція перебігає швидко і прямо залежить від концентрації СО у вдихальному повітрі. Спорідненість гемоглобіну з цим газом в 250 разів вища, ніж з киснем, а тому достатньо низьких концентрацій СО для утворення карбоксигемоглобіну. Період напіврозпаду цієї сполуки триває біля 6 год. і зменшується при підвищенні парціального тиску кисню – до 1,5 год. при диханні ізобаричним чистим киснем і до 0,5 год. в барокамері під тиском 3 атм.
Окрім описаного механізму отруйної дії, окис вуглецю блокує геми інших білків – міоглобіну, цитохромів, каталази, пероксидази та ін. В результаті активність цих ферментів знижується, що позначається на процесах тканинного дихання, в яких вони беруть безпосередню участь. Як наслідок, скорочується транспорт електронів по дихальному ланцюжку в мітохондріях і до гемічної гіпоксемії приєднюється тканинна гіпоксія, які в сукупності порушують нормальну течію окисно-відновних процесів і функції різних органів і систем. В першу чергу страждає тканина головного мозку, яка найбільше чутлива до гіпоксії.
Клінічні прояви отруєння залежить від гіпоксії і ураження в першу чергу ЦНС та міокарда і в цілому корелюють з рівнем НвСО в крові.


Симптоми % НвСО в крові
1. Симптоми відсутні (у курців до 10% НвСО – це норма). 0-10
2. Незначний головний біль, слабість, почервоніння шкіри
і слизових верхньої половини тіла внаслідок дилятації судин. 10-20
3. Головний біль, шум у вухах, слабість, оглушення. 20-30
4. Сильний головний біль, порушення зору, нудота,
блювота, можливий колаптоїдний стан. 30-40

Симптоми наростають, знижується артеріальний
тиск, порушення дихання. 40-50
Розвивається коматозний стан з судомами, глибокий
колапс, дихання Чейн-Стокса. 50-60
Глибока кома, судоми, можливі зупинка серця
та дихання. 60-70
8. Наступлення клінічної смерті неминуче. 70-80

На основі описаної клінічної симптоматики розрізняють 3 ступеня отруєння: легкий - НвСО до 30%; середньої важкості – НвСО до 50% і важкий - НвСО вище 50%.
Невідкладна допомога.
1. Винести потерпілого з атмосфери, яка містить СО, і цим припинити подальше поступлення токсичного газу в організм.
2. Налагодити дихання 100% киснем за допомогою щільної лицевої маски (при самостійному диханні) або через інтубаційну трубку з ШВЛ (при порушеннях дихання або його відсутності). Киснева терапія продовжується до зниження рівня НвСО в крові до 10 %, а це, як правило, протягом не менше 1,5 год.
3. При концентраціях НвСО в крові вище 25-30% та неврологічних порушеннях рекомендується гіпербарична оксигенація (ГБО) при тиску 2-3 атм. протягом не менше 1 год.
4. Профілактика і лікування набряку головного мозку (діуретики, гліцерин, глюкокортикостероїди).
5. Терапія тканинної гіпоксії – цитомак, цитохром С для ін’єкцій по 4-8 мл 0,25% розчину внутрішньом’язево або крапельно внутрішньовенно. Інколи дозу можна збільшити до 12-20 мл.
6. Симптоматична терапія.
7. Слід зауважити, що вихід з коматозного стану при важких отруєннях тривалий і може закінчитися стійкими дефектами з боку ЦНС.
Отруєння метиловим спиртом.
Метиловий спирт (метанол, карбінол, деревний спирт) - безкольорова летюча рідина з запахом винного спирту, широко використовується в хімічній промисловості, є складником і розчинником деяких фарб, лаків, середників для обробки дерева, шкіри, миючих та антифризних рідин. Метанол в організмі людини під дією ферменту алкогольдегідрогенази (АДГ) окислюється до формальдегіду і мурашиної кислоти, які зумовлюють його токсичну дію. Характерно, що швидкість та елімінації метанолу в 5-7 разів повільніша в порівнянні з етанолом, який конкуруючи за фермент АДГ, знижує його обмін і, відповідно, його токсичність. Продукти метаболізму метанолу мають вибіркову тропність до гангліозних клітин сітківки та зорових нервів.
Летальна доза метанолу становить 30-250 мл, однак сліпоту можуть викликати навіть 5-10 мл цієї речовини.
Симптоми отруєння залежать від дози, попереднього наповнення шлунка та одночасного прийому етилового алкоголю.
При отруєнні легкого ступеню характерні головний біль,нудота, загальна слабість, запаморочення. Отруєння середнього ступеня супроводжується сильними головними болями, блювотою, пригніченням ЦНС. Через 2-6 днів починаються і прогресують розлади зору, які можуть закінчитися тимчасовою або незворотньою сліпотою. При важкому отруєнні швидко розвивається коматозний стан з втратою свідомості, порушеннями гемодинаміки і дихання, появою “синюшності” – різкого тотального ціанозу шкіри і слизових. Смерть наступає від паралічу дихання, гострої серцево-судинної недостатності на фоні прогресуючого декомпенсованого метаболічного ацидозу.
Для диференціальної діагностики має значення визначення рівня метанолу в крові.
Невідкладна допомога.
1. Якщо хворий в свідомості, можна викликати блювоту (подразнення коріня язика або задньох стінки глотки) або промити шлунок беззондовим методом 2-3% розчином гудрокарбонату натрію (харчової соди). Краще це зробити (а при порушеннях свідомості - обов’язково) за допомогою зонда. В кінці ввести в шлунок активоване вгілля або інший сорбент, сольове проносне.
2. Антагоністи АДГ - піразол або 4-метилпіразол в дозах згідно інструкції.
3. Антидотом метанолу є еталон, бо він зв’язує АДГ і цим затримує утворення токсичних продуктів розпаду метанолу.
а) якщо хворий в свідомості, то етанол можна дати всередину в дозах 1,0 мл/кг 96 % спирту або інші алкогольні напої в еквівалентних дозах протягом першої доби. В наступному дають алкоголь по 0,15-0,20 мл/кг/год з розрахунку на 96 % спирту.
б) якщо хворий в коматозному стані або не може приймати алкоголь всередину з інших причин, то призначають 10 % розчин етанолу на глюкозі в насичуючій дозі 10 мл/кг довенно в першу добу. Підтримуюча доза в наступні дні складає 1,5-2,0 мл/кг/год. 10% розчину.
Вищевказаними дозами створюються концентрації етанолу в крові 1,0-2,0 г/л. Тривалість дачі антидоту 4-5 днів або до зникнення клінічних проявів отруєння.
4. Лейковорин 1,0 мг/кг (максимальна доза 50 мг) разом з фоліевою кислотою 1,0 мг/кг внутрішньом’язево кожні 4 години. (всього 6 доз) для прискорення метаболізму мурашиної кислоти.
5. Метод осмотичного форсованого лужного діурезу (див. отруєння етанолом).
6. При прийомі більше 30 мл метанолу показані екстракорпоральні методи детоксикації, такі як гемодіаліз, перитонеальний діаліз або їх комбінація.
7. Корекція КЛР та водно-електролітного балансу за загальними правилами.
8. Симптоматична посиндромна терапія.
Отруєння наркотичними аналгетиками (опіоїдами).
До наркотичних аналгетиків відносяться природні алкалоїди (морфін, омнопон, кодеїн, опій), напівсинтетичні та синтетичні сполуки, отримані шляхом хімічної видозміни молекули морфіну (героїн, промедол, етилморфін, фентаніл, бупренорфін, діпідолор, трамадол та ін.). По механізму дії переважно їх більшість (всі алкалоїди та напівсинтетичні сполуки) відносяться до повних агоністів опіоїдних (енкефалінових) рецепторів, а синтетичні - до їх агоністів-антагоністів. В свою чергу опіоїдні рецептори існують у вигляді декількох субпопуляцій: мю-, каппа-, дельта-, сігма-, які мають різне функціональне призначення. Так з мю- рецепторами пов’язують супраспинальну анальгезію, ейфорію, пригнічення дихання і фізичну залежність; з каппа-рецепторами – спинальну анальгезію, міоз та седативний ефект. Виразність цих симптомів і складає клінічну картину отруєння наркотичними анальгетиками.
Отруєння або передозування опіоїдами може бути через шлунково-кишковий тракт, де вони швидко всмоктуються, або парентеральним шляхом, включаючи легені при палінні разом з тютюновим димом. Після поступлення в організм вони знешкоджуються в печінці шляхом кон’югації з глюкуроновою кислотою і виводяться через нирки і частково через кишечник.
Летальна доза для морфіну дорівнює 0,2 г, кодеїну – 0,8 г. Токсичність значно підвищується при їх комбінації з інгібіторами моноаміноксидази та психоміметиками.
Клініка отруєння наркотичними аналгетиками досить характерна і проявляється розвитком коматозного стану, міозом, відсутністю фотореакцій, гіперемією шкіри, гіпертонусом м’язів, блювотою, брадикардією, центральними порушеннями дихання по типу Чейн-Стокса, бронхіолоспазмом, гіперсалівацією, спазмом сфінктерів ШКТ та сечового міхура, гіперкінезами.
Смерть наступає через 2-7 годин від наростаючих порушень легеневої вентиляції та серцево-судинних розладів.
Невідкладна допомога.
1. При коматозному стані перевірити прохідність верхніх дихальних шляхів, оцінити ефективність самостійного дихання і ступінь гіпоксії та при потребі – інтубація трахеї з наступною ШВЛ, симптоматична підтримка кровообігу.
2. Повторні промивання шлунка при будь-яких шляхах поступлення отруйних речовин (у безсвідомих пацієнтів – після інтубації трахеї) розчином перманганату калію 1:1000 або 0,2% розчином таніну. В кінці промивання дають сольове послаблююче та ентеросорбенти.
3. Налоксон гідрохлорид (нарканті, інтренон) в дозі 0,8-2,0 мг внутрішньовенно. При неефективності дозу можна збільшити до 10 мг внутрішньовенно. Тривалість дії цих препаратів складає 1-3 год., що значно менше ніж морфіна, а тому виникає необхідність в повторних його введеннях або в тривалій внутрівенній інфузії їх на 5% розчині глюкози з розрахунку 2/3 початкової дози (0,8 мг) кожну годину. Налтрексон – препарат, подібний до налоксону, однак має тривалість дії 24-48 годин. Його призначають по 50,0 мг/добу всередину (або через зонд). Частіше використовують для лікування пристрасті до опіатів.
4. Форсований діурез, перитонеальний діаліз.
5. Симптоматична терапія.
Отруєння грибами.
I. Отруйні гриби гастро-ентеротропного впливу - підпеньок неправдивий, шампіньйон отруйний.
Клінічна картина: перші симптоми отруєння з'являються через 2-4 год після вживання грибів, домінує симптоматика гострого гастроентериту (блювота, діарея).
Невідкладна допомога.
а) санування шлунково-кишкового тракту шляхом промивання шлунку, призначення послаблюючих та проносних середників (сульфат натрію 25-30 г або сорбітол 1-2 г/кг маси тіла всередину), пероральні адсорбенти (активоване вугілля 40-50 г, ентеросорбенти, полісорб - 20-30 г);
б) парентеральна регідратація розчинами Рінгера, 5% глюкозою в дозі 10-15 мл/кг/год в перші 6 год від моменту госпіталізації. Наслідки отруєння: при правильному лікуванні - одужання на 2-3 добу. Смертельні випадки дуже рідкі і виникають як результат не ліквідованих порушень водно-електролітного обміну.
II. Отруйні гриби нейро-вегетотропної дії (мухомор червоний, "пантерний мухомор", мухомор смердючий).
Клінічна картина залежить від наявності в цих грибах атропіноподібних алкалоїдів мускаридинів та мускарину. Перші симптоми отруєння виникають через 2-6 год після прийому їжі. Внаслідок "грибного атропіну" на фоні гострого гастроентериту розвиваються збудження, галюцинації, судоми, розширення зіниць, сухість шкіри і слизових, тахікардія, коматозний стан.
При перевазі мускарину виникає так званий "мускариновий синдром" - посилена салівація, потіння, пронос, звуження зіниць, спазм акомодації, брадикардія, у важких випадках - колапс, порушення дихання, набряк легень.
Невідкладна допомога.
1. Заходи як при отруєннях грибами гастро-ентеротропного впливу (див. вище).
2. Введення антидотів атропіну або мускарину в залежності від клінічних проявів. Антидотом атропіну є прозерин 0,05% розчин по 1,0 мл підшкірно 3-4 рази на добу, а антидотом мускарину є атропін 0,1% розчин по 1,0 мл внутрішньовенно або підшкірно до зникнення клінічних проявів.
3. Симптоматична терапія. Наслідки отруєння: одужання через 12-24 год, при неправильному лікуванні летальність до 2% як правило на протязі першої доби.
III. Отруйні гриби гепато-нефротропної дії (бліда поганка - "гриб смерті").
Бліда поганка містить два типи термостійких токсинів - фалотоксин та аматоксин. Перші викликають через 6-12 год після вживання тяжкий гастроентерит, а другі - на 2-4 добу некроз значної кількості гепатоцитів з розвитком клінічної картини гепаторенального синдрому. В діагностиці допомагають: мікологічна ідентифікація грибів в залишках їжі та промивних водах шлунку, наявність аматоксинів в сечі та динаміка біохімічних тестів, що характеризують функції печінки і нирок (АсАТ, АлАТ, білірубін, холінестераза, коагулограма, азотисті шлаки та ін.).
Невідкладна допомога.
а) Заходи, як при отруєнні грибами гастро-ентеротропного впливу (див. вище).
б)Введення антидоту - бензилпеніцилін в дозі 250 мг/кг/добу внутрішньовенно на протязі перших 3-х діб. З третього по десятий день доза знижується до загальнотерапевтичної.
в)Дезінтоксикаційна терапія - ранній плазмаферез, гемосорбція, форсований діурез.
г)Гепатопротекторна терапія - cілібінін (сілібор, легалон) 200-250 мг/добу всередину, тіоктова (ліпоєва) кислота до 1 г/добу внутрішньовенно на 5% розчині глюкози в 4 прийоми, глюкокортикостероїди до 1 г/добу в перерахунку на гідрокортизон, лактулоза (нормазе, дуфулак-сироп) по 30-50 мл 3 рази на добу всередину, ліпамід до 500 мг/добу всередину.
б)Не використовувати ліки, які мають гепато та нефротропну дію.
в)Розчинні лікарські засоби краще вводити в реканалізовану і катетеризовану пупкову вену. Наслідки отруєння: навіть при ранньому і правильному лікуванні летальність складає від 8 до 95%. 90% всіх смертельних випадків від отруєння грибами припадає на бліду поганку.


ВИДАЛЕННЯ СТОРОННІХ ТІЛ З ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Аспірація сторонніх тіл у дихальні шляхи спостерігається переважно у дитячому віці – від 80 до 97% всіх спостережень аспірацій. Частота переважної локалізації сторонніх тіл в дихальних шляхах наступний вигляд: в гортані – 13%, в трахеї – 22, в бронхах – 65%. Переважають сторонні тіла правого бронху, що пояснюється анатомічним особливостями бронхіального дерева. Правий бронх ширший за лівий, відходить під значно меншим кутом, являючись ніби продовженням трахеї.
Класифікація сторонніх тіл:
I - Рентгенконрастні
II - Нерентгенконтрастні
За походженням:
Органічні (боби, насіння соняшника, злаки) – схильні до набухання, викликають повну обтурацію бронхів, ателектаз, ранній розвиток абсцедуючої пневмонії.
Неорганічні
Cторонні тіла гортані
Для сторонніх тіл гортані характерний гострий, бурхливий початок захворювання, виражений стеноз, інспіраторна задишка, ціаноз, приступопоподібний кашель, осиплість голосу або афонія (при локалізації стороннього тіла у підскладковому просторі або безпосередньо у голосовій щілині), біль в ділянці гортані. При огляді відмічається виражена інспіраторна задишка, втягнення міжреберних проміжків. Дані перкусії та аускультації малоінформативні. Можливе ослаблене дихання та хрипи.
Необхідною для діагностики сторонніх тіл гортані є пряма ларингоскопія, за допомогою якої їх і видаляють. У випадках швидко прогресуючої асфіксії, яка загрожує життю хворого, проводять екстрену трахеостомію (хірургічна операція утворення тимчасового або стійкого з’єднання порожнини трахеї з навколишнім середовищем, яке здійснюється шляхом введення в трахею канюлі або підшиванням стінки трахеї до шкіри).

Сторонні тіла трахеї
Сторонні тіла трахеї, також як і сторонні тіла гортані, зазвичай супроводжуються бурхливими проявами. Залежно від форми, величини стороннього тіла клінічна картина захворювання буде різною. Приступи кашлю супроводжуються дихальною недостатністю і вегетативними симптомами. Вклинення сторонніх тіл трахеї характеризується кашлем, болем за грудниною, а згодом - експіраторним та інспіраторним утрудненням дихання внаслідок набряку слизової оболонки трахеї. Розвивається гострий трахеїт, який має своєрідну клінічну картину.
Під час перкусії грудної клітки патологічних змін не виявляють. Під час аускультації виявляють жорстке дихання, сухі хрипи.
Рентгеноконтрастні сторонні тіла видно під час рентгеноскопії, інші сторонні тіла не дають рентгенологічну симптоматику.
Обтуруючим стороннім тілам трахеї насамперед властиві утруднений вдих і видих, шумне дихання. Відзначаються клінічні ознаки гіпоксії. Перкусія не виявляє патологічних змін. Під час аускультації виявляють жорстке, утруднене дихання, грубі сухі хрипи. У такому разі часто ставлять діагноз бронхіальної астми. Вирішальне значення для діагностики має піднаркозна трахеоскопія.
Для балотувального стороннього тіла характерні хлопаючий звук і приступ кашлю. Хлопаючий звук відчуває сам хворий його чує і лікар. Під час пальпації та аускультації трахеї можна відчути удар стороннього тіла об нижню поверхню голосових складок. Цей симптом спостерігається тому, що в дихальні шляхи потрапляє легке стороннє тіло (насіння кавуна, соняшника), яке струменем повітря піднімається догори, до голосових складок. Вони швидко змикаються, закривають голосову щілину, дихання раптово припиняється і стороннє тіло своєю масою опускається донизу і потрапляє частіше в правий бронх. Наступний видих знову піднімає стороннє тіло догори, воно вдаряється об голосові складки. Якщо стороннє тіло вклинилось між голосовими складками, виникає приступ асфіксії, який може закінчитись летально.
Лікування сторонніх тіл трахеї полягає в їх видаленні із застосуванням трахеоскопії.

Сторонні тіла бронхів
Клінічна картина стороннього тіла бронха стадійна. Перша (початкова) стадія характеризується клінічними ознаками, які спостерігаються під час руху стороннього тіла через голосову щілину. При цьому виникає судомний кашель, утруднене дихання аж до асфіксії. Ці явища тривають протягом кількох хвилин.
Перебіг 2-ї (латентної) стадії відбувається без жодних клінічних ознак, які вказали б на аспірацію стороннього тіла. Проте можуть бути симптоми балотування стороннього тіла, постійний кашель.
Третя (явна) стадія стороннього тіла бронха характеризується виникненням патологічних змін у бронхові. На місці локалізації стороннього тіла виникає набряк слизової оболонки, можливі ушкодження бронха гострим стороннім тілом, яке травмує його стінки або кровоносні судини. Виникають грануляції, кровотеча. Стороннє тіло закриває головний, частковий або сегментарний бронхи, спричиняючи ателектаз легенів різного ступеня. Слід відзначити, що невеликі за розміром ателектази не впливають на дихальну функцію. Проте довготривалий ателектаз сприяє розвитку пневмонії, абсцесу легенів, унаслідок чого в другій легені виникає емфізема, що призводить до зміщення органів середостіння у хворий бік. Це видно під час рентгеноскопії органів грудної порожнини. Під час вдиху видно зміщення середостіння вбік. При цьому обидві легені наповнюються повітрям і спадаються з різною швидкістю. Здорова легеня наповнюється повітрям швидше і в більшому об'ємі, ніж хвора, тому органи середостіння під час вдиху зміщуються в бік ателектазу легенів. Зазначені зміни чітко фіксуються під час рентгенографії - симптомом Гольцкнехта -Якобсона, а нерівномірне наповнення легенів повітрям - симптом гойдання.
Для уточнення діагнозу застосовують рентгенологічний метод дослідження, за якого виявляють симптом Гольцкнехта -Якобсона та симптом гойдання. Металеві сторонні тіла, які затримують рентгенівське проміння, чітко видно під час рентгеноскопії та рентгенографії. Для діагностики стороннього тіла, звичайно, мають значення анамнез, стадія розвитку захворювання і клініко-рентгенологічне дослідження. Проте найголовнішим є бронхоскопія, котра з вірогідністю вказує на характер і локалізацію стороннього тіла.
Лікування стороннього тіла бронха полягає в його видаленні шляхом верхньої бронхоскопії і подальшого лікування ускладнень, які виникають унаслідок довготривалого перебування стороннього тіла в бронхові і можливих ускладнень під час бронхоскопії.

ПЕРША МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПРИ УТОПЛЕННІ

Утопленням називається зупинка дихання і серцевої діяльності внаслідок попадання в дихальні шляхи рідини. Термінальний стан при цьому наступає швидко, через 2–3 хв., внаслідок кисневого голодування головного мозку. Різке збіднення організму на кисень зумовлює рефлекторну зупинку серця, що і спричиняє смерть.
При утепленні може виникнути два види асфіксії - біла і синя. Синя асфіксія важче піддається реанімації. А при білій асфіксії, якщо негайно надати медичну допомогу, потерпілого можна оживити.
При білій асфіксії шкіра та слизові оболонки бліді, м'язи обличчя напружені. Цей вид асфіксії розвивається наступним чином: краплини води, що попали в дихальні шляхи, викликають спазм голосової щілини і вода не проникає в легені, а подразнення нервових закінчень гортані призводить до паралічу серцевої діяльності та дихання.
Синя асфіксія виникає при попаданні води в дихальні шляхи і шлунок, звідки вода швидко попадає у кров. Шкіра у таких утоплеників синя, поверхневі вени набрякають. З рота і носа виділяється піниста рідина.
ПМД надають на місці нещасного випадку. Якщо потерпілий притомний, його треба заспокоїти, дати гарячий чай, каву і кордіамін у краплях. Якщо ж потерпілий непритомний і у нього розвинулась біла асфіксія, то необхідно якнайшвидше приступити до штучної вентиляції легень і закритого масажу серця. При синій асфіксії перш за все необхідно видалити воду із верхніх дихальних шляхів і шлунка, для цього потерпілого кладуть животом на зігнуте коліно того, хто надає допомогу. Після натискування на спину вода із дихальних шляхів і шлунка виливається назовні. Після цього потерпілого негайно кладуть на спину, а голову відкидають назад.
В такому положенні проводять штучне дихання і закритий масаж серця. Наявність пульсу і вузькі зіниці свідчать про те, що серцева діяльність збережена. Відновивши дихання і серцеву діяльність, потерпілого обережно транспортують до лікувального закладу.

ПЕРША МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПРИ ОПІКАХ

Опік (лат.- combustio) – це ураження шкіри чи слизових оболонок, часто разом із прилеглими тканинами, унаслідок дії на них високої температури (термічний опік) або хімічно активних речовин (хімічний опік), або інших фізико-хімічних чинників, таких як, електричний струм та іонізуюча радіація (електричні та променеві опіки).
За даними ВООЗ, опіки за частотою займають третє місце серед інших травм, а в ряді країн – друге, поступаючись лише дорожньо-транспортним травмам.
Найбільше опіків виникає у побутових умовах. Найчастішими причинами опіків стають гарячі рідини, пара та полум’я.
Класифікація опіків та їх характеристика
Існують кілька класифікацій опіків за їх глибиною. Найбільш відомими є класифікація Воуег, згідно з якою опіки ділять на 3 ступені, та класифікація Kreibich, згідно з якою виділяють 5 ступенів. У нашій країні використовують чотириступінчасту шкалу оцінки глибини опіків, що була прийнята на XXVII з’їзді хірургів СРСР у 1960р.
Згідно з даною класифікацією, розрізняють:
І ступінь опіку (combustis eritematosa) – це ураження поверхневих шарів епідермісу (рогового, блискучого). Клінічно проявляється пекучим болем, почервонінням та помірним набряком шкіри;
II ступінь (combustis bullosa) – це більш глибоке ураження епідермісу (до базального шару) з утворенням на поверхні шкіри пухирів, наповнених прозорою рідиною жовтого кольору. Пухирі виникають унаслідок відшарування поверхневих шарів епідермісу та накопичення плазми внаслідок різкого підвищення проникності судин. Поверхня пухирів нечутлива до подразнення, а дно їх (глибокий базальний шар епідермісу) – червоне, блискуче та дуже болюче;
III ступінь опіку (combustis eschaeretica) – це некротична форма, яку ділять на IIIA та ІІІБ.
При ІІІА ступені – уражається вся товща епідермісу та поверхневий сосочковий шар дерми (переважно часткове ураження).
ІІІБ ступінь характеризується некрозом усієї дерми разом із придатками епідермісу – сальними, потовими залозами та волосяними фолікулами;
При IV ступені опіку некроз поширюється не тільки на всю товщу шкіри, а й прилеглі тканини, внутрішні органи, кістки.
За видом травмуючого агента розрізняють такі опіки: термічні, хімічні, електричні, променеві, комбіновані, термохімічні та електротермічні.
Втрата рідини через ранову поверхню та депонування її в тканинах унаслідок порушення дренування, лімфатичного відтоку (набряк тканини) призводить до різкого зменшення об’єму циркулюючої крові, гіповолемії. Остання у разі поширеного опіку часто призводить до розвитку шоку, якщо втрачена рідина (плазма) не відновлюється. Хоча еритроцити у зоні опіку гинуть, втрата їх порівняно із плазмою невелика, – тому спостерігається гемоконцентрація. У хворих з опіком різко підвищуються також метаболічні процеси, що передусім (первинне) пов’язане з гіперпродукцією гормонів катаболізму (катехоламіни, кортизол, соматотропін, глюкагон), а також (вторинно) із втратою тепла внаслідок втрати шкіри та води. Велика витрата енергії (до 7000 ккал щоденно) у разі поширених опіків, особливо за рахунок втрати білків, супроводжується прогресуючим зменшенням маси тіла.
Визначення площі опікової поверхні та глибини опіку
Найбільшого поширення набуло правило «дев’яток», або за A. Wallece (1951р.). Схему не можна застосовувати у дітей, у яких співвідношення площі голови, тулуба і кінцівок відрізняється від співвідношення у дорослої людини. Згідно з цією схемою:
- голова й шия – 9,0%;
- верхня кінцівка – 9,0%;
- стегно – 9,0%;
- гомілка й стопа – 9,0%;
- передня поверхня тулуба – 18,0%;
- задня поверхня тулуба – 18,0%;
- промежина – 1,0%.
Характерною ознакою глибокого опіку є поява на опіковій поверхні судинного малюнка.
При глибоких опіках разом зі шкірою відділяються нігті.
Больова проба – при торканні голкою або марлевою серветкою, змоченою спиртом, постраждалий відчуває біль, якщо опік глибокий, то болю не виникає.
Проба волосини – спроба висмикнути волосся із зони поверхневого опіку безрезультатна й викликає біль, при глибокому опіку волосся видаляється легко (при опіку паром колір шкіри може не відрізнятися від нормальної).
Опіковий шок – гіповолемічний шок з переважною втратою плазматичного об’єму крові; процес, що виникає в організмі під впливом термічної травми при порушенні механізмів авторегуляції, які стають нездатними підтримати нормальний кровообіг у життєво важливих органах.
Основними ланками патогенезу є масивна больова імпульсація з опікової поверхні; активізація калікриїн-кінінової системи, що веде до підвищення проникності капілярної стінки. Це, у свою чергу, приводить до рясного пропотівання плазми, гемоконцентрації і гіпопротеїнемії. Інтенсивна плазморея може призвести до зменшення ОЦК в перші кілька годин після опіку на 20,0-40,0%. Крім цього, при шокові розвиваються й небезпечні водно-електролітні розлади, що супроводжуються дисфункцією К-Nа насоса. Суть цих розладів можна позначатися як «позаклітинна дегідратація плюс клітинна гіпергідратація» на тлі гіперкаліємії – калій залишає клітину й накопичується в позаклітинній рідині.
Інтенсивна втрата води з опікової поверхні веде до значних змін зовнішнього водного балансу, що призводить подальшого зниження об’єму циркулюючої рідини й отже – до оліго- та анурії. Виникаюча далі азотемія найчастіше вторинна.
Опіковий шок веде до істотних зрушень гемодинаміки, що також пов’язано зі зниженням об’єму циркулюючої крові. Знижується хвилинний об’єму, підвищується периферичний опір, у тяжких випадках може розвинутися й первинна серцева слабість.
Як і будь-який шок, опіковий приводить до різкого збільшення потреби організму в кисні. Однак такі патогенетичні механізми, як порушення зовнішнього дихання, розлад гемодинаміки, порушення ферментативних систем ведуть до зниження компенсаторних можливостей. У результаті в тканинах накопичуються піруват та лактат, виникає метаболічний ацидоз, що збільшується нагромадженням продуктів тканинного розпаду. Виразність ацидозу залежить від тяжкості опіку.
Із усього вищевикладеного видно, що всі патогенетичні механізми опікового шоку взаємозалежні, що обумовлює розмаїтість клініки шоку й утрудняє клінічну оцінку ролі кожного з них.
Опіковий шок розвивається при будь-якому опіку площею більше 10,0-15,0% поверхні тіла, а при глибокому – більше 8,0-10,0%.
Ступінь опікового шоку залежить від розмірів ушкодження:
- при загальній площі опіку до 20,0% поверхні тіла розвивається легкий опіковий шок;
- при загальній площі опіку 20,0-60,0% поверхні тіла розвивається тяжкий опіковий шок;
- при загальній площі опіку 60,0% поверхні тіла та більше розвивається надто тяжкий опіковий шок.
У дітей у віці до 10 років опіковий шок спостерігається при ураженні 10,0% поверхні тіла.
Екстрена медична допомога постраждалим із опіками
Невідкладна допомога
1. Припинення дії травмуючого агента, (винесення із вогню, видалення гарячих предметів, зрізання одягу).
2. Рано розпочате й тривале охолодження (холодною проточною водою або міхурами із льодом впродовж 20-30 хв).
3. Протишокові заходи (анальгетики в поєднанні з антигістамінними препаратами).
4. Для попередження турнікетного ефекту з постраждалого необхідно зняти металеві прикраси (кільця, браслети тощо).
5. Профілактика інфікування ранової поверхні (накладення пов’язок з 0,2% Sol. Furacilinum, 3,0-5,0% Sol. Acidi borici).
6. Початок інфузійної терапії (плазмозамінників: 0,9% Sol. sodium chloride, Polyglucinum, Rheopolyglucinum – 1-1,5л).
7. Евакуація постраждалого в лікувальний заклад.
8. Тепле питво соляно-лужних розчинів (1-2г харчової соди та 3-4г повареної солі на 1л води, мінеральна вода).

ПЕРША МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПРИ ВІДМОРОЖЕННІ
Відмороження це пошкодження тканин організму внаслідок дії на них низьких температур. Відмороження можливі навіть за температури вище 0°С, особливо при вітряній погоді з підвищеною вологістю. До відмороження призводить тривале перебування у мокрому і тісному взутті, у нерухомому стані на холоді і у снігу, під холодним дощем. Найчастіше уражаються кінцівки, насамперед нижні.
Залежно від глибини ураження тканин тіла, розрізняють чотири ступеня відмороження:
легкий (І) характеризується розладом місцевого кровообігу без незворотних пошкоджень шкіри (побіління на холоді, яке після відігрівання змінюється почервоніння і набряком, зміною чутливості ураженої ділянки, появою поколювання, через 2-3 дні всі симптоми повністю зникають).
середньої тяжкості (II) супроводжується некрозом поверхневих шарів шкіри (спостерігається виражена блідість шкіри з синюшним відтінком, з поступовою зміною забарвлення на багряний, набряк розповсюджується за межі пошкодження, можуть з’являтися пухирці.
тяжкий (III) характеризується тотальним некрозом шкіри (утворення пухирів з темно-червоним вмістом, втрата чутливості в ділянці ураження, з вираженим больовим синдромом).
надзвичайно тяжкий(IV) некроз не тільки шкіри, але й нижче розміщених тканин, включаючи навіть кістки.
Основні моменти в наданні невідкладної допомоги при відмороженні: забрати з холоду, повільне зігрівання в приміщенні, вживання великої кількості теплої і солодкої рідини. Надаючи першу медичну допомогу, постраждалого кладуть у ванну з теплою, але не гарячою, водою, а коли такої можливості немає, то захищають від холоду на місці: дають йому випити гарячий чай, каву, а мокрий одяг, мокре взуття замінюють сухим. Якщо ще не настали зміни у тканинах (пухирі на шкірі, змертвіння), то відморожені місця протирають спиртом чи одеколоном й обережно розтирають ватним тампоном або чистими сухими руками до почервоніння шкіри. Якщо ж зміни вже є, то пошкоджені місця протирають спиртом і накладають стерильну пов’язку. Не рекомендується при відмороженнях будь-якого ступеня розтирати ушкоджені місця шкіри снігом, бо це може погіршити стан постраждалого.
ПЕРША МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПРИ ЕЛЕКТРОТРАВМАХ
Ураження електрострумом виникають у побуті й на виробництві, найчастіше через порушення правил користування джерелами електроенергії; іноді трапляються ураження блискавкою. Проходження електричного струму викликає в організмі загальні й локальні зміни. Ураження відбувається тоді, коли людина виявляється увімкненою в електричне коло і струм проходить крізь неї в землю, а також під час дії індукційного струму. Тяжкість ураження залежить від сили струму, віку і стану здоров’я потерпілого. Мають також значення ступінь опірності тканин організму і навколишнє середовище. Так, електричний струм добре проходить крізь вологі тканини тіла і погано крізь шкіру долонь і п’ят.
Постійний струм напругою до 40В не викликає смертельного ураження. При дії струму напругою 220380В, помирають 2030%, при 1000В 50% постраждалих. Дія струму напругою 3000В і більше практично завжди призводить до смерті потерпілого. Змінний струм напругою 127 220 380В і частотою 50Гц не безпечніший, ніж постійний.
Класифікація електротравм
Легка
Середньої тяжкості
Тяжка
Вкрай важка

Судорожне скорочення скелетних м'язів без втрати свідомості.
Короткочасна втрата свідомості і спазм периферичної мускулатури.
Тривала втрата свідомості, порушення дихання та серцевої діяльності.
Клінічна смерть.

Суха шкіра має достатній опір і не ушкоджується струмом напругою 60В. При ураженні струмом напругою 220В, шкіра пошкоджується завжди. При напрузі понад 500В виникають «пробої» шкіри; тоді електричному струму чинять опір лише внутрішні органи.
При ураженні блискавкою, дуже небезпечним є пряме попадання в голову 8090% потерпілих непритомніють. Порушення серцевої діяльності при ураженні блискавкою менш небезпечне, ніж при ураженні електричним струмом, у зв’язку з короткочасністю дії і високою напругою в зоні розряду. Зупинка дихання найчастіше виникає як вторинне явище, що спричиняється рефлекторною зупинкою серця, ушкодженням ребер і мозку після падіння потерпілого.
При наданні першої медичної допомоги слід, насамперед, дотримуючись правил безпеки, припинити дію електричного струму на постраждалого (вимкнути струм, відвести дріт). Усе це треба зробити дуже швидко, обережно, користуючись предметами, що не проводять струм (палицею, сухою мотузкою). Слід одягнути гумові рукавиці, гумові чоботи, якщо вони є. При зупинці дихання, проводять штучну вентиляцію легень. У разі зупинки серця, роблять його закритий масаж; перед цим потрібно один-два рази вдарити кулаком у нижню частину грудної клітки.









13 PAGE \* MERGEFORMAT 142615




ѕ
·
·
·
·л Заголовок 2 Заголовок 415

Приложенные файлы

  • doc 26572973
    Размер файла: 244 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий