Лекции СД

Тема: «История развития сестринского дела. Задачи, цели сестринского дела».

План лекции №1:

1. Понятие «сестринское дело», цели и задачи сестринского дела;
2. Понятие об общем и специальном уходе за больными;
3. Деятельность Флоренс Найтингел;
4. Международное признание деятельности Флоренс Найтингейл (1820-1910).
5. Организация Общества Красного Креста, его роль в создании школ сестер милосердия.
6. Развитие сестринского дела в советское время.
7. Утверждение положения о медицинской сестре, организация медицинских школ, техникумов.
8. События Великой Отечественной войны. Героизм, милосердие и самопожертвование, проявленные медицинскими сестрами в тылу и на фронтах ВОВ (З.М. Туснолобова-Марченко, И.И. Левченко, Л.С. Кащеева и др.)

К молодежи, выбравшей профессию медицинской сестры, предъявляются следующие требования:
профессиональная компетентность;
физическая выносливость;
порядочность;
постоянное совершенствование умений и знаний.
Понятие «сестринское дело» в нашей стране было введено в 1988 г., когда в номенклатуре образовательных специальностей возникла новая учебная дисциплина - основы сестринского дела.
Сестринское дело (медсестра Дорота Орем, 1971) – помощь человеку в саморегулирование, когда он по каким-то причинам это не может делать.
Сестринское дело (Международный Совет сестер, 1987) – является составной частью системы здравоохранения и включает в себя деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболевания, предоставлению психосоциальной помощи и ухода лицам, имеющим физические и психические заболевания, а также нетрудоспособным всех возрастных групп. Эта помощь оказывается медсестрой в лечебных и др. учреждениях, на дому и везде, где есть в ней потребность.

Сестринское дело предусматривает целенаправленный уход за человеком в целях:
его лечения;
облегчения,
укрепления здоровья.
Основные задачи сестринского дела в настоящее время:
Обеспечить эффективную подготовку высококвалифицированных медицинских сестёр, способствовать повышению их квалификации.
Обучать медицинских сестёр культуре общения с пациентами и членами их семей, коллегами, учитывая этические, эстетические и деонтологические аспекты поведения.
Проводить научно-исследовательскую работу в области сестринского дела.
Обеспечивать высокий уровень медицинской информации.
Вырабатывать у медицинских сестёр определённый стиль мышления.
Уход за пациентами является необходимой и важнейшей частью лечения и делится на:
общий уход - включает в себя те мероприятия, в которых нуждается любой пациент независимо от характера его заболевания (инъекции, кормление, раздача лекарств, уборка помещений и т.д.).
специальный уход - те мероприятия, которые применяются только к пациентам определённой группы: хирургическим (перевязки и др.), урологическим (промывание мочевого пузыря) и т.д.
Уход за пациентами является прямой обязанностью медицинской сестры.

Этапы развития сестринского дела:
1 этап - правление Петра I;
По его указу в 1715 г. были созданы воспитательные дома, в которых должны были служить женщины. Несколько позже, по указу Петра I создается «медицинская коллегия» (канцелярия, которая для работы в госпиталях в 1728 г. ввела штатную единицу для женщин по уходу за больными и ранеными). Однако затем привлечение женщин для работы в больницах было отменено. Роль сиделок была отведена отставным солдатам. После смерти Петра I все его начинания были прерваны практически на 100 лет.

2 этап - следующий шаг в развитии сестринского дела - появление службы «сердобольных вдов».
В 1803 г, когда появилась служба «сердобольных вдов». В этом же году в Москве и в Петербурге при воспитательных домах создаются «вдовьи дома» для призрения неимущих. В 1814 г. по распоряжению императрицы Марии Федоровны из Петербургского «вдовьего дома» на добровольных началах были приглашены и направлены в больницу женщины для «прямого назначения ходить и смотреть за больными». После годичного испытания 12 марта 1815 г. 16 из 24 вдов были приведены к присяге и императрица на каждую посвященную возложила особый знак – «Золотой Крест», на одной из сторон которого написано «Сердолюбие». В 1818 г. в Москве был создан Институт «сердобольных вдов», а при больницах стали организовывать специальные курсы сиделок. С этого времени в России начинается специальная подготовка женского медицинского персонала. Первое руководство по уходу за больными (учебник Х. Опеля, первого организатора службы сестринской помощи в России) на русском языке вышло в свет в 1822 г. В этом руководстве впервые давались основы деонтологии, описывались требования к нравственным качествам ухаживающего персонала. Сестры милосердия принимали участие в Русско-турецкой войне (миссия Красного Креста в Яссах 1877-1878 гг.), Русско-японской войне (1904-1905 гг.), первой мировой войне (1914-1918 гг.).

3 этап - появление в России общин милосердия.
В 1844 г. по инициативе великой княгини Александры Николаевны и принцессы Терезии Ольденбургской в Петербурге было открыто светское сердобольное заведение – первая в России община сестер милосердия, получившая название «Свято-Троицкая». Здесь не только ухаживали, воспитывали, но и обучали (Кинг Е.В., Седердом Т.И. и др.) сестер милосердия основным гигиеническим правилам ухода за больными, а также некоторым лечебным процедурам.

4 этап - период Крымской войны.
По инициативе Н.И. Пирогова организована Крестовоздвиженная община: устав; разделение сестер перевязочниц, дежурных, аптекарских, сестер-хозяек; сестры вели журналы, отмечая в нем недостатки по уходу; помогали во время операций. Он инициировал организацию передвижного госпиталя в Екатеринославль сортировка.
Получает движение женщин из дома на государственную службу (Е. Бакунина, Д. Севастопольская). После войны формируются общины сестер милосердия (в них вступают знатные особы).
Во время Крымской войны отличились многие русские женщины: Даша Севастопольская, Екатерина Бакунина, Екатерина Хитрова, Варвара Щедрина и др.
Общество попечения о больных и раненых воинах (Общество Красного креста). Анри Дюнан, швейцарский банкир. В 1863г. предложил: необходимо сформировать группу добровольцев, которые осуществляли бы помощь (уход) раненым (больным) воинам; следует принять международное соглашение по защите этих добровольцев. В 1864г. приняты Женевские конвенции (по защите и помощи раненым и больным воинам; военнопленным; гражданскому населению на театре боевых действий; пострадавшим во время кораблекрушений). В 1863 году на Международной конференции принята эмблема - красный крест на белом фоне в качестве отличительного знака обществ помощи раненым военнослужащим (будущих национальных обществ).

К концу 1912г. в ведении Общества Красного Креста было 109 общин с 3442 сестрами милосердия. В соответствии с уставом в общину принимались только лица христианского вероисповедания. Сестры не получили оплаты за свой труд, а обеспечивались от общины жильём, пищей, одеждой.
После Октябрьской революции сестры милосердия стали называться медицинскими сестрами.
Международное признание получила жизнь и деятельность сестры милосердия англичанки Флоренс Найнтингейл (1820-1910), родилась в итальянской богатой аристократической семье, знала 5 языков, изучала музыку, литературу, математику, естественные науки. В 1851г. в пастерской общине Германии получает сестринское образование. Через 2 года работает в Лондоне в больнице, затем - холерной больнице, королевской больнице, участвует в Крымской войне (1853 – 1856). По ее инициативе увеличивается число сестер милосердия в госпиталях, в результате снижается летальность с 42% до 2%
С ее именем связано появление эмблемы сестринской профессии - женщина со светильником. В Крыму в честь ее заслуг установлен мраморный крест, ее именем назван корабль, а также она была награждена бриллиантовой брошью: Блаженны Милостивы.
В 1860г. Найтингейл организовала первую школу сестёр милосердия. В Англии при больнице Святого Фомы. Она отмечала, что в сестринском деле есть 2 важные области:
уход за здоровыми пациентами;
уход за больными пациентами.

Флоренс Найтингейл применила в здравоохранении научные методы и статистические исследования.
В 1912г. за выдающиеся заслуги в области развития сестринского дела английским правительством был учреждён Международный Фонд и медаль имени Флоренс Найтингейл.
Ежегодно 12 мая в день рождения Флоренс Найтингейл проводится награждение лучших медицинских сестёр во всём мире.
В Белоруссии награждены 6 медицинских сестёр:
Туснолобова-Марченко Зинаида Михайловна (1957г.) – г. Полоцк.
Шевченко Евгения Максимовна (1967г.) – г. Скидель;
Сиренко Екатерина Ефимовна (1971г.) – г. Барановичи;
Белухова Софья Васильевна (1975г.) – г. Гомель;
Кунцевич Софья Адамовна (1981г.) – г. Минск;
Горячук Мария Афанасьевна (1983г.) – г. Гомель;
Вторая половина XIX в. характеризуется интенсивным открытием учебных заведений для подготовки средних медицинских кадров в Беларуси. Это были повивальные, фельдшерские, зубоврачебные школы, школы для подготовки сестёр милосердия.
В январе 1865г. было открыто первое в Беларуси среднее учебное заведение – Могилёвская повивальная школа. Инициатор её создания Н.М. Мандельштам – один из виднейших деятелей медицины могилёвской губернии того времени. В октябре 1876г. была открыта повивальная школа на 20 человек в г. Гродно.
Кроме того, на территории Беларуси существовали школы при больницах приказа общественного призрения: специальная школа сестринского милосердия в г. Минске (1890-1902г) и фельдшерская школа в г. Витебске (1872-1875г.).
Медицинские школы открывались также некоторыми общественными организациями. Так, в Минске с декабря 1902г. при Общине сестёр милосердия красного Креста были открыты одногодичные курсы подготовки сеттер милосердия. С 1904 по 1910 г. в Минске работала девятимесячная школа повивальная бабок при родильном приюте Минского отделения российского общества защиты женщин.
Не малую роль в подготовке средних медицинских кадров играли частные медицинские школы. В 1907 и 1908 гг. в Минске были открыты две первые в Беларуси зубоврачебные школы. В 1909г. они слились в одну школу, обучение в которой длилось два с половиной года.
Развитие медицинских школ сопровождалось рядом преобразований. В 1869г. в паевое содержание Могилёвской повивальной школы вступила Витебская губерния, поэтому школа официально приобрела межгубернское значение.
В то время уставы медицинских школ отличались большим разнообразием относительно сроков обучения и программ. Только в 1872г. правительством был учреждён типовой устав фельдшерско-акушерских школ.
На курсах медицинских сестёр изучались латинский язык, физиология, хирургия, гигиена, анатомия, внутренние болезни, уход и первоначальная помощь, фармакология и рецептура. Ежедневно теоретические занятия длились 2 часа, в остальное время учениц обучали уходу за больными в больницах и на дому.
В частной школе, чтобы получить звание акушерки второго разряда, необходимо было учиться 1 год, акушерки первого разряда – 2 года, фельдшера – 3года. Школа придерживалась утверждений программы для фельдшерских школ.
1920г. – НКЗ РСФСР утвердил план обучения и программы школ сестер милосердия. Задача: «подготовить ухаживающий персонал у постели больных, умелый, добросовестный, правильно понимающий свою роль в жизни лечебного заведения».
1922г. – школы сестер милосердия переданы в систему Наркомпроса
25 –30 октября 1922г. первая Всероссийская конференция по среднему медицинскому образованию: сестра для лечебных учреждений; по охране материнства и детства; для социальной помощи. Сестра не должна быть механическим выполнителем назначений врача.
1926г. – 2-я Всероссийская конференция по среднему медицинскому образованию: медтехникумы, единые сроки обучения (акушерка – 3 года, сестра – 2,5 года).
Сентябрь 1926г. – Совнарком Белоруссии принял постановление «Об утверждении положения о профессии работника медицинского персонала и борьбе с незаконным лечением». Перечень медицинских специальностей: врач, зубной врач, фельдшер, акушерка, фармацевт, медсестра.
В первые годы после окончания гражданской войны разрушенная сеть медицинских учреждений восстанавливалась очень медленно, поэтому проблема медицинских кадров в это время была одной из важнейших и самых острых в здравоохранении.
В 1927 году под руководством Н.А. Семашко издано «Положение о медсестрах», в котором определены были обязанности медсестры по уходу за больными.
Во время Великой Отечественной войны здравоохранению Беларуси был нанесен огромный ущерб. Сеть лечебных учреждений была разрушена на 80 %. Практически все медицинские школы были уничтожены вместе с оборудованием. В марте 1944 года, после освобождения Беларуси от немецких захватчиков, начали функционировать медицинские школы в Могилеве, Мозыре, Гомеле. К декабрю 1944 г. в Беларуси было восстановлено 22 средних медицинских учреждения. В 1954-1955 гг. медицинские школы Беларуси были преобразованы в медицинские училища. В настоящее время в Республике Беларусь медицинские кадры со средним медицинским образованием готовят 17 медицинских колледжей, Минское училище повышения квалификации средних медицинских и фармацевтических работников, 10 филиалов повышения квалификации в медицинских колледжах.
Подготовка среднего медперсонала ведется по специальностям:
фельдшерско-акушерское дело;
санитария;
гигиена;
лабораторная диагностика;
техника массажа;
зубное дело, зуботехническое дело;
сестринское дело.

С первых дней ВОВ 1000 врачей, фельдшеров и медицинских сестёр добровольно пошли на фронт. 17 женщинам-медикам присвоено звание Героя Советского Союза. Исключительное мужество и храбрость проявили медики в борьбе за жизнь раненых воинов. Ещё до начала сражений за Сталинград 75 тысяч женщин и девушек Сталинградской области прошли военно-медицинскую подготовку.
За несколько дней санитарка Анна Бондарчук вынесла из поля боя на улицах Сталинграда 120 раненых бойцов.
Евдокия Дуденкова спасла жизнь более 500 воинам, причём 124 тяжелораненых она вынесла из горящего госпиталя в ночь с 23 на 24 августа 1942г. когда фашистские самолёты бомбили город.
В бою за Крым И.Н.Левченко вынесла из горящих танков 28 солдат и офицеров.
Уроженка г. Полоцка Зинаида Туснолобова в начале войны добровольно пошла на курсы медицинских сестер, и после окончания была назначена санитарным инструктором стрелковой роты. За три дня боёв оказала помощь 40 бойцам и командирам. Была награждена орденом Красной Звезды. За время боёв Туснолобова вынесла из под огня 123 раненых. В 1957г. она удостоена звания Героя Советского Союза, а Международный Комитет Красного Креста наградил её медалью «Флоренс Найтингел».
Во время ВОВ здравоохранению РБ был нанесён огромный ущерб, но уже к концу 1944г. было восстановлено 22 средних медицинских учреждения. В 1954-55гг медицинские школы были преобразованы в медицинские училища.







































Тема: «История развития сестринского дела. Задачи, цели сестринского дела».

План лекции № 2:
система подготовки медицинских сестёр в Белоруссии в настоящее время, специализация, система повышения квалификации. Аттестация профессионального уровня;
квалификационная характеристика специалиста;
международные медицинские организации (ВОЗ, Международный Совет медицинских сестёр);
кодекс Международного Совета медицинских сестёр;
ассоциация медицинских сестёр – форма общественного управления сестринским персоналом.


В настоящее время в РБ имеется 17 медицинских училищ, 1 одно училище повышения квалификации средних медицинских и фармацевтических работников, 10 филиалов повышения квалификации в медицинских училищах. В мединститутах открыты отделения старших медицинских сестёр.
Подготовка среднего медперсонала ведётся по следующим специальностям:
фельдшерско-акушерское дело;
санитария;
гигиена;
лабораторная диагностика;
техника массажа;
зубное дело, зуботехническое дело;
сестринское дело.
В соответствии со статьёй 17 Закона РБ от 18 июня 1993г. «О здравоохранении», Законом РБ от 29 октября 1991г. «Об образовании», постановлении Комитета Министров РБ от 11 января 1995г. №20 «Об утверждении Положения о профессиональном непрерывном обучении руководящих работников и специалистов» МЗ РБ принято Постановление 11 августа 2004г. «Об утверждении Инструкции о порядке организации повышения квалификации и переподготовке работников системы здравоохранения».
Главным учреждением образования по всем направлениям и видам повышения квалификации переподготовки кадров для работников с высшим средним специальным медицинским образованием является Белорусская медицинская академия последипломного образования.
Специалисты, прошедшие стажировку и приступившие к медицинской деятельности, должны пройти повышение квалификации по полученной специальности в течение первых 3-х лет работы. Повышение квалификации и переподготовки кадров проводится по трём основным видам:
повышение квалификации;
переподготовка;
стажировка.
Обязательное периодическое повышение квалификации специалистов системы здравоохранения осуществляется не реже 1 раза в 5 лет.
Переподготовка медицинских работников со средним медицинским образованием с присвоением квалификации должна быть не менее 600 часов, без присвоения квалификации – не менее 300 часов. Учебный процесс предусматривает следующие виды занятий: лекции, семинары, практические (лабораторные) занятия и т.д.
По окончании обучения проводится итоговая аттестация, которая предусматривает комплексный подход к оценке уровня подготовленности слушателей с использованием различных форм: собеседование, тестирование, зачёт, экзамен и т.д. По положительным результатам итоговой аттестации слушатели получают документы установленного образца, не прошедшим итоговую аттестацию выдаётся справка.
Для оценки профессионального уровня работников учреждений здравоохранения системы МЗ РБ устанавливаются следующие квалификационные категории: вторая, первая, высшая – которые присваиваются в строгой последовательности и в дальнейшем их подтверждения не требуется.

Квалификационная характеристика специалиста
Сферой профессиональной деятельности медицинской сестры являются учреждения здравоохранения и социальной защиты населения.
Деятельность медсестры направлена на оказание помощи отдельным лицам, семьям и группам населения и включает:
сохранение и укрепление здоровья;
профилактика заболеваний;
обеспечение комплексного ухода за пациентами;
выполнение лечебно-диагностических назначений врача;
контроль за выполнением пациентами назначений и рекомендаций врача;
реабилитацию;
консультативную помощь семье;
оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях.
Специалист должен обладать:
глубокими и прочными профессиональными знаниями, практическими навыками и умениями по избранной специальности;
чувством профессиональной ответственности за результаты своего труда;
сознанием необходимости повышения квалификации, способностью к самостоятельному овладению дополнительными знаниями в области профессиональной деятельности;
умением рационально организовать свой труд, в том числе планировать работу, анализировать её результаты, организовывать рабочее место;
навыками общения; знать и соблюдать права пациента, нормы медицинской этики и деонтологии;
готовностью к взаимодействию с коллегами по работе; быть знакомым с методами управления и организации работы коллектива.
Специалист должен знать:
основы законодательства Республики Беларусь;
нормативные документы об охране здоровья населения;
основы гуманитарных и социально-экономических наук, общие принципы экономики здравоохранения4
этические и правовые нормы регулирования отношений между людьми в обществе, отношения к окружающей природной среде;
нормативно-правовые документы, регламентирующие профессиональную деятельность специалиста, обязанности медицинской сестры в различных лечебно-профилактических учреждениях;
анатомию и физиологию человека, физиологические и патологические процессы, происходящие в организме, в том числе в разные возрастные периоды;
основные симптомы различных заболеваний взрослых и детей, клиническое течение и осложнения заболеваний;
методы обследования больных;
методику и технику общего и дифференцированного ухода за больными в различные возрастные периоды, в том числе за новорождённым и грудным ребёнком;
диспансерные группы больных с различной клинической патологией;
технику сестринских манипуляций, основные реанимационные мероприятия;
основные лекарственные формы, лекарственные группы и фармакотерапевтическое действие лекарств, пути введения лекарственных средств, их дозировку и побочные эффекты, особенности применения лекарственных веществ у детей, подростков, лиц пожилого и старческого возраста, основные клинические симптомы острых отравлений лекарственными препаратами, правила хранения и учёта медикаментов;
систему организации терапевтической, педиатрической, хирургической, санитарно-эпидемиологической, неврологической, психиатрической, дерматовенерологической служб, лечебно-профилактической помощи детям, современные методы планирования семьи;
правила охраны труда.
Специалист должен уметь:
использовать нормативно-правовые документы, экономическую информацию, необходимые в профессиональной деятельности специалиста;
оценивать физическое и социально-психологическое состояние человека, давать санитарно-гигиеническую оценку факторов окружающей среды;
выписывать основные лекарственные формы в виде рецепта под контролем врача;
осуществлять отдельные этапы сестринского процесса, владеть техникой сестринских манипуляций, выполнять профилактические прививки;
подготовить пациента к дополнительным методам исследования; проводить клиническое обследование пациента, простейшие лабораторные исследования и оценивать результаты; определять электрокардиографические признаки инфаркта миокарда;
организовать и обеспечить дифференцированный уход за пациентами в условиях лечебно-профилактического учреждения и на дому;
наблюдать за состоянием больного, оценивать и своевременно диагностировать его ухудшение;
оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях, провести сердечно-легочную реанимацию, осуществлять транспортировку больных;
принять роды в экстремальных ситуациях;
подготовить инструментарий к лечебно-диагностическим процедурам, ассистировать врачу при оперативных вмешательствах и сложных манипуляциях;
организовать уход за пациентами, осуществлять диспансерное наблюдение и реабилитацию пациента;
осуществлять патронаж здоровых и больных детей;
обеспечить лечебно-охранительный и санитарно-противоэпидемический режим ЛПУ, по месту работы и жительства пациентов;
проводить занятия по планированию семьи, пропаганде грудного вскармливания; проводить противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции;
оформлять утверждённую медицинскую документацию, вести статистический учёт.

Основные международные медицинские организации.

Международный совет медицинских сестёр (JCN) – является самой большой организацией мира. Основана была в 1899г. На первоначальном этапе в состав международного совета медицинских сестёр вошли представители комитетов медицинских сестёр из 9 стран. В настоящее время JCN является федерацией национальных ассоциаций медицинских сестёр 39 стран. Основной идеей JCN было самоутверждение медсестёр в целях повышения стандартов образования и профессиональной этики. JCN:
оказывает содействие национальным ассоциациям медицинских сестёр;
даёт им рекомендации по развитию и улучшению службы здравоохранения, практической деятельности медсестры;
поддерживает связь и сотрудничество с другими международными организациями (ВОЗ, ЮНЕСКО, Международный Красный Крест и др.).
представляет медицинских сестёр на Международном уровне.

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. Работу ВОЗ координирует исполнительный комитет, который назначается генеральным директором.
ВОЗ состоит из трёх основных уполномоченных органов:
Всемирная ассамблея по здравоохранению,
Исполнительный комитет,
Секретариат.
ВОЗ выполняет следующие четыре основных функции:
предоставление международных рекомендаций в области здравоохранения
установление стандартов здравоохранения
сотрудничество с правительствами стран в области усиления национальных про грамм здравоохранения
разработка и передача соответствующих технологий, информации и стандартов здравоохранения.
Направления деятельности ВОЗ можно сформулировать следующим образом:
Укрепление и совершенствование национальных служб здравоохранения;
Предупреждение неинфекционных и инфекционных заболеваний и борьба с ними;
Охрана и оздоровление окружающей среды;
Охрана здоровья матери и ребёнка;
Подготовка медицинских кадров;
Развитие медико-биологических исследований;
Санитарная статистика.
ВОЗ учредила ежегодный Всемирный день здоровья. Он проводится С целью пропаганды важности здоровья, чтобы понять, что каждый человек может сделать для улучшения здоровья людей во всём мире.
В рабочий орган ВОЗ – секретариат входят представители всех профессий здравоохранения, в том числе и медицинские сёстры. Руководящий орган ВОЗ – Генеральная ассамблея. В её работе участвуют делегаты всех стран-членов, собирается она ежегодно. США – первая стран, которая включила в состав своей делегации на ассамблею медицинскую сестру.
ВОЗ оказывает содействие практически во всех областях сестринского дела:
образование медицинских сестёр;
организация больничных и общественных сестринских служб здравоохранения;
психологическое здоровье;
охрана материнства и детства.
ВОЗ оказывает спонсорскую помощь в проведении региональных конференций и семинаров, кроме того, сестринский персонал ВОЗ работает на специальных проектах в разных странах мира.

Кодекс международного совета медсестёр.
Этические основы сестринского дела.
На медсестру возложены основные обязанности:
сохранять здоровье;
предотвращать заболевание;
восстанавливать здоровье;
облегчать страдания.
Сестринское дело подразумевает уважение к жизни, достоинству и правам человека. Оно не имеет ограничений по национальным или расовым признакам, по вероисповеданию, цвету кожи, возрасту, полу, политическому и социальному положению.
Медсёстры оказывают медицинскую помощь отдельны лицам, семьям и сообществу, и координируют свою деятельность с работой других групп.
Медсестра и пациент.
Основную ответственность медсестра несёт перед теми, кто нуждается в её помощи. Оказывая помощь, медсестра старается создать атмосферу уважительного отношения к ценностям, обычаям и духовным убеждениям пациента. Медсестра хранит полученную конфиденциальную информацию.
Медсестра и практика.
На медсестре лежит личная ответственность за осуществление сестринского дела на практике и за постоянное повышение квалификации. Медсестра старается выполнять работу на самом высоком уровне, возможном в данной ситуации. Она принимает взвешивание решения в пределах компетенции, даёт распоряжения и выполняет поручения.
Выполняя профессиональные обязанности, медсестра должна постоянно вести себя так, чтобы не подорвать доверие к профессии.
Медсестра и общество.
Медсестра, как и другие граждане, несёт ответственность за осуществление и поддержку мер, направленных на удовлетворение общественных запросов в области здравоохранения.
Медсёстры и сотрудники.
Медсестра сотрудничает с другими медсёстрами и с теми, с кем приходится работать в иных областях. Она принимает необходимые меры для безопасности пациента, если имеется угроза его жизни.
Медсестра и её профессия.
Медсестра принимает активное участие в развитии профессиональных знаний. Работая в профессиональной организации, она участвует в разработке и обеспечении справедливых социальных и экономических условий работы.

Деятельность ассоциации медицинских сестёр направлена на решение следующих важнейших задач:
повышение роли медсестры, акушерки, фельдшера в системе здравоохранения;
создание условий для роста профессионального мастерства;
возрождение традиций сестринского милосердия, медицинской этики, обеспечение социально-экономических и профессиональных интересов медицинских сестёр;
влияние на формирование национальной концепции здравоохранения и на процесс её реализации;
представление интересов медсестёр на международном уровне.
Профессиональные объединения медицинских сестёр являются влиятельнейшими организациями, способными проводить через правительства необходимые сестринскому персоналу решения: повышение заработной платы, социальные гарантии, страхование профессиональных рисков, бесплатное обучение и повышение квалификации. Международный совет медсестёр как организация, объединяющая все профессиональные ассоциации медицинских сестёр, подчёркивает, что на национальном уровне ассоциации должны:
заботиться о социально-экономических интересах своих членов – медсестёр;
вести переговоры с работодателями (т.е. лечебными учреждениями) по вопросам гарантий безопасности персонала;
добиться предоставления медсёстрам специального образования;
работать в постоянном контакте с национальными министерствами здравоохранения;
развивать сотрудничество со всеми общественными и государственными организациями, национальными и международными;
активно участвовать в политике, причём не только в медицинской отрасли, но и в политике в целом;
следить за соблюдением медицинскими сёстрами этических норм и традиций милосердия.
Эффективность работы любой ассоциации зависит от её силы, её численности. Международный опыт доказывает, что там, где медсёстры активно участвуют в общественной деятельности и ассоциации объединяют до 90-98% сестринского персонала страны, отмечается ощутимое улучшение положения медсестёр.
Представители ассоциации постоянно принимают участие в крупнейших международных конференциях Европейского форума ВОЗ, международного совета медсестёр, что позволяет быть в курсе последних общемировых тенденций развития сестринского дела.








Тема № 2: «Медицинская этика и деонтология в практике медицинской сестры»

План лекции № 3:
история деонтологии;
основные общеисторические категории «долг», «ответственность», «мораль» в деятельности медицинской сестры, биоэтика;
кодекс профессиональной этики медицинских сестёр РБ;
медицинский этикет, субординация;
деонтологические требования, предъявляемые к личности медицинской сестры;
понятие термина общения;
функции общения в социальной среде;
типы и уровни общения;
общение как эффективное средство помощи людям;
10 принципов терапевтического общения;
факторы, способствующие общению;
факторы, препятствующие общению.


Медицинская деонтология ( от греч. «деон» - должное и «логос» - учение) учения о должном в медицине.
Медицинская этика является теоретической основой деонтологии. Деонтология происходит от греческих слов dеon - должное и logos - учение и, следовательно, в дословном переводе означает учение о долге. Появление термина "деонтология" связано с именем английского священника Бентама. Первоначально в это понятие вкладывалось религиозно-нравственное содержание. В сочетании со словом "медицинская" термин "деонтология" очень скоро стал означать комплекс этических норм, принципов, которыми руководствуется медработник, совокупность соответствующих профессиональных, морально-этических и правовых принципов и правил, составляющих понятие "долг медицинского работника".
Под этикой следует понимать науку о сущности, законах возникновения, развития и функциях морали, об отношениях между людьми и обязанностях , вытекающих из этих отношений. Термин "этика" был введен Аристотелем, который понимал ее как философию нравственного поведения людей.
Медицинскую этику надо рассматривать, как специфическое проявление обшей этики. Медицинская этика - это учение о роли нравственных начал в деятельности медицинских работников, об их высокогуманном отношении к человеку как необходимом условии успешного лечения. Предметом исследования медицинской этики является психоэмоциональная сторона деятельности врача, медицинской сестры, лаборанта, младшего медицинского персонала. Кроме того, в круг вопросов медицинской этики входят и те, от успешного решения которых зависят жизнь и здоровье не только ныне живущих, но и будущих поколений. К ним относятся: борьба против создания и накопления оружия поражения (ядерное, химическое, бактериологическое), охрана окружающей среды и т. д. Суть медицинской этики очень точно сформулировал акад. А. Ф. Билибин: "Медицина для истинного медика больше, чем профессия, - она образ жизни".
Как отмечалось выше, этика занимается изучением морали, нравственности.
Мораль - это форма общественного сознания людей, которая определяется общественным бытием, т.е. социально обусловлена. Она, как и этика, отражает характер отношений людей в процессе производства и, следовательно, структуру конкретной социальной системы.
Одна из категорий морали долг. Понятие долга в буквальном смысле означает чувство моральной необходимости выполнения своих обязанностей по отношению к другим людям, к обществу в целом. В долге сосредоточены те нравственные требования, которые общество предъявляет к личности. Долг медицинского работника - это комплекс исторически сложившихся норм и требований, регулирующих его отношение с пациентами, коллегами и с обществом. Это не только добросовестное выполнение им обязанностей по отношению к пациенту, но и забота о физическом и психическом здоровье людей, проведение профилактической и санитарно-просветительной работы, сохранение врачебной тайны, оказание медицинской помощи независимо от национальности и расовой принадлежности, политических и религиозных убеждений.
Следующей этической категорией является нравственность.
Нравственность это реальное воплощение морали в жизнь через совокупность обычаев, нравов, поведение людей при определенной системе общественных отношений.
В разные исторические эпохи у народов мира существовали свои представления о медицинской этике, связанные с укладом жизни, обусловленным национальными, религиозными, культурными и другими особенностями. История дает множество примеров того, как морально-этические нормы, связанные со здоровьем и жизнью людей, понимались при различных общественно-экономических формациях. При первобытнообщинном строе, например, ослабевших стариков оставляли в одиночестве у потухшего костра, в Древней Греции врачи лечили только свободных граждан, в Древней Индии от медика требовалось не прописывать лекарств людям, которых не любил король или народ, а также лицам, чрезвычайно уродливым, испорченным, опасным, диким и неукротимым, им нельзя было ничего советовать и помогать.
В 60-е годы XX в. медицина сделала стремительный рывок в своем развитии. Были синтезированы новые мощные лекарственные средства, созданы новые диагностические, лечебные приборы и установки, появилась возможность пересаживать органы и ткани, искусственно оплодотворять женщин, страдающих бесплодием, лечить генетические болезни и реанимировать умершего человека.
Все это потребовало пересмотра многих принципов медицинской этики, в связи с чем для нее было придумано новое название - "биоэтика" (этика живого). Этот термин в 1971 г. предложил В. Поттер, понимая биоэтику как "науку о выживании и улучшении условий жизни", как дисциплину, "определявшую меру ответственности тех, кто принимает решение о выборе метода лечения и о применении научных знаний на практике".
Человечество ранее не встречалось с правом больных на эвтаназию, достойную смерть при полной информированности о болезни, правами умирающих становиться потенциальными донорами органов, этической допустимостью применения современных методов медико-генетического контроля и др.
Этическая позиция врача определялась девизом: «Благо больного - высший закон». Но при этом характер моральных взаимоотношений врача и пациента был заведомо асимметричным: всю (или почти всю) полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя. Что касается пациента, то независимо от того, имеет он профессиональную медицинскую подготовку или нет, при принятии клинических решений его считают этически некомпетентным.
Новая биомедиципская этика, или биоэтика - это неопатерпалистическая врачебная этика. Приоритетной ценностью является моральная автономия личности. Пациент признается этически компетентным. Ответственность за принятие решений распределяется между врачом и Пациентом. Система ценностей, определяющая моральный выбор врача и больного, не связана жестко с медицинской традицией, поскольку, прежде всего, основывается на приоритете прав пациента, а не врача.
Биоэтика опирается на четыре основных принципа:
автономию;
безвредность;
благодеяние;
справедливость.
Общие принципы биомедицинской этики реализуются посредством более конкретных этических норм. К ним относятся:
правдивость;
приватность;
конфиденциальность;
лояльность;
компетентность.
Норма правдивости предполагает обязанность и медицинского работника, и врача, и больного говорить правду, чтобы наилучшим образом реализовать идеи уважения личности, создание атмосферы терапевтического сотрудничества и право больного на информацию о своей болезни, лечении и прогнозе. Вместе с тем норма правдивости не имеет абсолютного характера, поскольку применение ее в определенных ситуациях может причинить больному несомненный вред (ятроге-нии) и вступить в противоречие с соответствующим этическим принципом. Когда этическая норма противоречит этическому принципу, предпочтение следует отдавать принципу. Следует всегда различать этическую разницу между умолчанием правды во благо больного и прямым обманом его.
Норма приватности подразумевает обязанность медицинского работника уважать право больного на личную жизнь и не вторгаться в нее, тем более грубо, без согласия больного или строгой необходимости. Нарушение нормы приватности, не продиктованное строгой терапевтической необходимостью, считается неоправданным нарушением автономии личности.
Норма конфиденциальности предполагает доверительность отношений врача и больного и неразглашение без разрешения больного информации, сообщенной врачу или полученной в ходе обследования и лечения больного. Полная конфиденциальность практически недостижима, так как в обществе существуют ее ограничения по закону (например, в интересах следствия и суда), и кроме того, она может в определенных обстоятельствах противоречить интересам сохранения жизни и здоровья других лиц.
Биоэтика не отрицает норм и принципов общечеловеческой этики, медицинской этики своих предшественников, наоборот, она обращается к ним, поднимает на новую высоту вопрос о правах человека, каким бы тяжелым недугом он ни страдал. Она защищает пациента от зла, которое мог бы причинить ему медицинский работник, забывший, что со времен Гиппократа первым принципом его поведения должен быть: "Не навреди".

КОДЕКС ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЭТИКИ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ.
1. Общие положения.
1.1. Настоящий Кодекс разработан с учетом Европейского кодекса медицинской этики, документов Международного Совета медицинских сестер, Всемирной организации здравоохранения (Декларация о политике в области прав пациента 1994 г.), изучения практики деятельности лечебных учреждений Республики Беларусь и в соответствии с общими нормами этики. Кодекс отражает специфику нравственных начал профессиональной деятельности; рассмотрен и одобрен на заседании коллегии Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
1.2. Нормы настоящего Кодекса распространяются на сестринский персонал Республики Беларусь независимо от направлений деятельности лечебных и других медицинских учреждений, где они работают.
1.3. Кодекс профессиональной деятельности принят в целях: повышения ответственности медицинских сестер за оказанную помощь пациентам;
обеспечения роста профессионального мастерства сестринского персонала, повышения уровня нравственных начал в их профессиональной деятельности.
1.4. Выполнение требований настоящего Кодекса является обязанностью медицинских сестер Республики Беларусь.
1.5. Сестринский персонал не может при выполнении профессиональных обязанностей совершать поступки, которые могут привести к снижению престижа их профессии, нарушать требования настоящего Кодекса.

2. Требования, предъявляемые к личности медицинской сестры.
2.1. Необходимым условием выполнения профессионального долга являются высокие личностные качества медицинской сестры.
2.2. Медицинская сестра должна обладать следующими качествами:
моральные качества: сострадательность, доброжелательность, чуткость, терпение, внимательность, самоотверженность, безупречная честность, трудолюбие, исполнительность, вежливость, чувство собственного достоинства, ответственность за порученную работу;
этические качества: опрятность, аккуратность, безупречный внешний вид, отсутствие вредных привычек;
интеллектуальные качества: эрудиция, инициатива, логичность мышления, наблюдательность, стремление к самосовершенствованию и осмысленности в работе.
2.3. Повышение общеобразовательного и профессионального уровня является постоянной обязанностью медицинской сестры.
2.4. Медицинская сестра обязана знать правовые нормы, регулирующие сестринское дело, систему здравоохранения в целом и применение методов традиционной медицины (целительства) в частности.

3. Взаимоотношения медицинской сестры с пациентом
3.1. Медицинская сестра должна уважать неотъемлемое право каждого человека на наивысший достигаемый уровень на получение адекватной психологического и физического здоровья и медицинской помощи.
3.2. Медицинская сестра обязана оказывать пациенту качественную медицинскую помощь, отвечающую принципам гуманности и профессиональным стандартам.
3.3. Основными условиями сестринской деятельности являются: профессиональная компетентность; гуманное отношение к пациенту, уважение его законных прав; уважение человеческого достоинства пациента; неукоснительное выполнение своих функций по защите конфиденциальной информации о пациентах, в каком бы виде она не хранилась, кроме случаев, предусмотренных законодательством Республики Беларусь.
3.4. Обязанностью медицинской сестры является уважительное отношение к праву умирающего на гуманное обращение и достойную смерть. Эвтаназия, то есть преднамеренные действия медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего больного, даже по его просьбе, неэтична и недопустима.

4.Медицинская сестра и общество
4.1. Моральный долг медицинской сестры как члена медицинского сообщества - заботиться об обеспечении доступности и высоком качестве сестринской помощи населению, способствовать ее развитию в Республике Беларусь.
4.2. Медицинская сестра должна:
активно участвовать в информировании и медико-санитарном просвещении населения;
участвовать в меру своей компетенции в разработке и осуществлении коллективных мер, направленных на совершенствование методов борьбы с болезнями;
предупреждать пациентов, органы власти и общество в целом об экологической опасности;
вносить свой вклад в дело организации спасательных служб;
знать историю медицины.

5. Гарантии и защита законных прав медицинской сестры
5.1. Гуманная роль медицинской сестры в обществе создает основу требований законной защиты чести и достоинства медицинской сестры, физической неприкосновенности и права на помощь по исполнению обязанностей, как в мирное, так и военное время.
5.2. Медицинская сестра вправе рассчитывать на то, что Белорусское бщественное объединение медицинских сестер (БелООМС) окажет ей полноценную помощь по:
защите личного достоинства, если ее доброе имя будет кем-либо необоснованно опорочено;
своевременному получению квалификационной категории в соответствии с достигнутым уровнем профессиональной подготовки;
созданию и применению процедур страхования
профессиональных ошибок, не связанных с небрежным или халатным исполнением профессиональных обязанностей;
профессиональной переподготовке при невозможности выполнения профессиональных обязанностей по состоянию здоровья;
своевременному получению льгот, предусмотренных
законодательством Республики Беларусь для медицинских работников.
5.3. Медицинская сестра вправе обращаться за поддержкой
в государственные органы здравоохранения, предпринимать меры по защите интересов больного от сомнительной медицинской практики.

6. Медицинская сестра - врач - коллеги
6.1. Высокий профессионализм медицинской сестры - важнейший моральный фактор товарищеских, коллегиальных отношений медицинской сестры и врача.
6.2. Неслужебный характер взаимоотношений врача и медицинской сестры при исполнении должностных обязанностей недопустимы.
6.3. Попытки завоевать себе авторитет путем дискредитации коллег не этичны и достойны осуждения.
6.4. Медицинская сестра должна отдавать дань заслуженного уважения своим учителям, наставникам, помня давнюю традицию своей профессии - оказывать коллеге безвозмездную помощь.

7. Ответственность за нарушения Кодекса и порядок его пересмотра.
7.1. Ответственность за нарушения этического Кодекса медицинской сестры Республики Беларусь определяется в соответствии с трудовым, административным и уголовным законодательством Республики Беларусь.
7.2. Право пересмотра настоящего Кодекса и толкование его отдельных положений, принадлежит Белорусскому общественному объединению медицинских сестер (БелООМС).

Медицинский работник, выполняя свои профессиональные обязанности и требования медицинской этики, обязан придерживаться медицинского_этикета_- порядка поведения в той или иной обстановке, во взаимоотношениях с коллегами и пациентами. Медицинский этикет основывается на требованиях медицинской деонтологии. Нормы этикета в медицине тесно переплетаются с этическими и деонтологическими нормами, этикет невозможно соблюдать, не зная норм общей этики.
Следует выделить две стороны медицинского-этикета: этикет взаимоотношений в трудовом коллективе и этикет взаимоотношений медицинского работника и пациента.
Этикет в трудовом коллективе призван повысить эффективность профессиональных контактов между медицинскими работниками, придать им деловую и товарищескую направленность, проявляющуюся в уважении к своим коллегам, взаимопомощи в работе и вместе с тем в нетерпимости к профессиональной недобросовестности или другим поступкам, порочащим медицинскую профессию.
Медицинский этикет предусматривает строгое соблюдение субординации, т. е. системы служебного подчинения младшего по должности старшему. Субординация в работе имеет принципиальное значение, дисциплинирует, обеспечивает преемственность в лечении и уходе за пациентами, охраняет авторитет руководителя, старшего по должности, званию. Это касается взаимоотношений между опытными фельдшерами, акушерками, медицинскими сестрами и молодыми врачами. Средний медработник не должен демонстрировать в присутствии врача свое превосходство в умении выполнять диагностические и лечебные процедуры.
ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ЛИЧНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
Необходимым условием выполнения профессионального долга являются высокие личные качества каждого медицинского работника. Их можно разделить на три основные группы:
моральные - сострадание, доброжелательность, чуткость, нежность, внимательность, терпение, самоотверженность, честность, трудолюбие, скромность, принципиальность, чувство собственного достоинства;
эстетические - опрятность, безупречный внешний вид, отсутствие вредных привычек;
интеллектуальные - эрудиция, наблюдательность, инициатива, логичность мышления, стремление к самосовершенствованию.

ОБЩЕНИЕ.
Общение – это взаимоконтакт между несколькими людьми.
Функции общения:
Коммуникативная функция – это обмен информацией между медсестрой и пациентом.
Перцептивная функция – это восприятие партнерами друг друга и установление определенного уровня общения.
Интерактивная функция – организация взаимодействия между медсестрой и пациентом.

В общении, как в процессе, условно может быть выделена вербальная (словесная) часть и невербальная (бессловесная). Основу вербального общения составляет диалог, невербальное общение обеспечивают:
разговорная дистанция – расстояние между собеседником и их расположение по отношению друг к другу. Оно зависит от принадлежности собеседников к определённой культуре, от социального статуса, пола, возраста, темы разговора;
положение по вертикали, которое отражает социальный статус (начальник стремится занять возвышенное положение);
поза – расположение тела по отношению к собеседнику. Раскрепощённая поза более свойственна человеку, занимающему главенствующее положение, копирование позы говорящего свидетельствует о согласии и подчинении;
жесты – движения, сопровождающие речь. Они отражают темперамент, характер собеседника, могут служить одним из признаков болезни;
взгляд – кратковременное или продолжительное заглядывание в глаза друг другу. Люди, не чувствующие во взгляде собеседника признаков заинтересованности, внимания испытывают дискомфорт;
мимика – даёт окружающим информацию об эмоциональном состоянии индивида;
прикосновения – могут отражать различные формы чувств, желаний.
В реальной жизни вербальное и невербальное общение составляют две стороны одного процесса – общения.
В процессе общения можно выделить несколько уровней общения:
примитивный – самый низкий. Для человека, осуществляющего общение и примитивном уровне, собеседник представляется не партнёром а предметом, нужным для слушания его речей или мешающим ему;
манипулятивный – строится на том, что для субъекта его партнёр является как бы соперником в игре, которого надо обыграть;
стандартизированный – характеризует ситуацию, когда у людей нет подлинного желания контакта. В общении подчёркивается стремление к скорейшему его прекращению;
игровой – свойственен людям, знающим друг друга и проявляющим взаимный интерес. Общение строится на стремлении обоих принести друг другу радость, пользу;
конвенциональный – (конвенция – согласие) присущ людям высокой культуры. Он позволяет решать любые личностные и межличностные проблемы, глубже понимать душевное состояние партнёра;
деловой уровень – общающиеся стремятся разрешить деловые вопросы, затрагивающие интересы каждого из них;
духовный – является наивысшим. Партнёр воспринимается как носитель духовных ценностей, которые вызывают у вас чувства обожания, восторга.

Имеется ряд приёмов, помогающих правильно строить разговор. К ним относят:
поощрение – словами и поведением показываете свой интерес;
рефлексия – побуждения к сообщению дополнительных подробностей повторением слов, сказанных пациентом;
пояснение – просьба пациента пояснить непонятые слова, ассоциации;
сопереживание – выражается через мимику, действие, внимание, с которым вы слушаете человека;
противопоставление – уточнение моментов в беседе с пациентом, в которых он был непоследователен;
истолкование – промежуточные заключения из слов пациента для уточнения их правильности;
выяснение переживаний пациента – того, как он относится к симптому, болезни.

Оказывая помощь пациентам, медсестре необходимо использовать целый арсенал личных качеств и навыков, примеров и методов общения для установления доверия с пациентом и членами его семьи с целью поиска эффективного решения проблем пациента.

Факторами, способствующими общению, являются и навыки по оказанию помощи, которые могут помочь пациенту разобраться в своих проблемах и рассказать о них.
Рассмотрим наиболее существенные из них:
навыки общения;
навыки реагирования и постановки вопросов;
навыки планирования целей;
навыки моделирования, демонстрации с целью обучения пациента;
консультирование, практические занятия с целью овладения новыми навыками (например: пациент думает, что он никому не нужен, а медсестра, установив хорошие отношения с родственниками, проявляющими заботу о пациенте, убеждает пациента в обратном);
поддержка;
молчание (например: смерть больного человека вызывает у пациента сильные эмоции, слёзы);
прикосновение.

Факторы, препятствующие общению:
Советы пациенту, высказывание своего мнения медсестрой, особенно если совет медсестры отличается оттого, что хочет слышать пациент. Может вызвать чувство противоречия.
Резкая смена предмета разговора может прервать нить взаимопонимания. Рекомендуется делать частые паузы во время разговора.
Защита людей, которых критикует пациент.
Преуменьшение чувства пациента.
Обещания пациенту.
Поспешные заключения.
Культурные отличия: язык, нормы общения.
Стиль общения.
Различия в возрасте.
Знания основных психологических механизмов общения необходимо медицинскому работнику для понимания причин конфликтов, возникающих между здоровыми и больными.

ДЕСЯТЬ ПРИНЦИПОВ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБЩЕНИЯ

ОБРАЩАЙТЕСЬ К ПАЦИЕНТУ ПО ИМЕНИ-ОТЧЕСТВУ И НА «ВЫ».
НАЧИНАЙТЕ БЕСЕДУ С УКАЗАНИЯ ВАШЕГО ИМЕНИ-ОТЧЕСТВА И ДОЛЖНОСТИ.
СМОТРИТЕ ПАЦИЕНТУ В ГЛАЗА НА ОДНОМ УРОВНЕ, УЛЫБАЙТЕСЬ; ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ЛЕЖИТ, ПРИСЯДЬТЕ НА СТУЛ, СТОЯЩИЙ РЯДОМ.
ОБЕСПЕЧЬТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ВАШЕЙ БЕСЕДЫ. ПОМНИТЕ, ЧТО КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ЯВЛЯЕТСЯ УСЛОВИЕМ СОЗДАНИЯ ДОВЕРИТЕЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ С ПАЦИЕНТОМ.
ПООЩРЯЙТЕ ВОПРОСЫ ВАШЕГО ПАЦИЕНТА.
ГОВОРИТЕ НЕТОРОПЛИВО, ДОХОДЧИВО, ПОЛЬЗУЙТЕСЬ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ИНТОНАЦИЕЙ ВАШЕГО ГОЛОСА.
СОБЛЮДАЙТЕ ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНОГО УМЕНИЯ СЛУШАТЬ.
ПРОЯВЛЯЙТЕ МАСТЕРСТВО ОБЩЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ С ПАЦИЕНТОМ.
ПРОЯВЛЯЙТЕ НЕПРЕРЫВНУЮ ИНИЦИАТИВУ В СОЗДАНИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО МИКРОКЛИМАТА ПРИ ОБЩЕНИИ С ПАЦИЕНТОМ.
10. БУДЬТЕ ЕСТЕСТВЕННЫ ПРИ РАЗГОВОРЕ, СОЗДАЙТЕ АТМОСФЕРУ ВЗАИМОПОНИМАНИЯ ДОВЕРИЯ.
























Тема: «Внешняя и внутренняя картина заболевания. Отношение пациента к своему заболеванию».

План лекции №4:

понятие о внешней и внутренней картине болезни;
отношение пациента к своему заболеванию;
классификация типов медицинских сестёр по И.Харди.

Чтобы установить контакт с пациентом и максимально выяснить его проблемы, необходимо уметь учитывать внешнюю и внутреннюю картины заболевания.
Внешняя картина болезни - это совокупность клинических данных, полученных медработником при обследовании пациента: (например, цвет кожных покровов, уровень артериального давления, температура, частота пульса и др.). Они наглядны, фиксируются документально и имеют определенную динамику.
Внутренняя картина болезни - это особое целостное представление пациента о своем заболевании, его психическая оценка субъективных проявлений болезни.
На внутреннюю картину болезни влияют личностные характеристики пациента, как врожденные (темперамент, тип нервной системы), так и приобретенные (характер, интеллект и т. д.).
Задача врача, фельдшера и медицинской сестры сводится к умелому наблюдению и изучению внутренней картины болезни и использованию ее при последующем общении с пациентом. В процессе выбора лечебно-диагностической тактики и проведения определенных деонтологических приемов в структуре внутренней картины болезни принято различать несколько уровней:
чувственный - комплекс субъективных болезненных ощущений;
эмоциональный - реагирование пациента, переживание пациентом отдельных симптомов или болезни в целом;
интеллектуальный - знание о болезни, ее реальная оценка, глубина осознания остроты, тяжести и последствий заболевания;
отношение к болезни - мотивация возвращения к здоровью. Методами исследования внутренней картины болезни могут
служить беседы с пациентами, проведение специальных тестирований.
Чувственный уровень отражает комплекс субъективных ощущений пациента, вызванных болезнью. В основном они выражаются в жалобах пациента. Субъективные ощущения носят динамический характер, могут уменьшаться или набирать силу. Следует учитывать способность пациента детально рассказывать о своих ощущениях.
Беседуя с пациентом, необходимо проявить максимум выдержки, недопустимы спешка, прерывание рассказа, так как пациент дает свою информацию, из которой затем, совместно с результатами осмотра, складывается тактика обследования и лечения.
Эмоциональный уровень отражает переживание пациентом своего заболевания. Он взаимосвязан с первым уровнем. Эмоциональные переживания болезни зависят от остроты, продолжительности, характера ее проявлений. Чем острее ощущение болезни, тем ярче ее эмоциональная окраска. Ни одна болезнь не является источником положительных эмоций, таким образом, речь идет об отрицательных эмоциях, которые возникают из-за болей, несостоявшихся по причине болезни планов и т. д.
Эмоциональное состояние имеет немаловажное значение. Положительный сдвиг в эмоциях появляется по мере снижения обострения или стихания острых проявлений болезни, когда пациент узнает о лучшем прогнозе, меньшей опасности болезни.
Эмоциональный настрой пациента непостоянен, необходима динамичность наблюдения за его переживаниями. От этого будут зависеть деонтологическая тактика и индивидуальные формы общения с больным.
Интеллектуальный уровень включает представление пациента о своей болезни, основные знания о причинах ее возникновения, сущности, тяжести, возможных последствиях. Интеллектуальный уровень зависит от общего культурного уровня пациента, его интеллекта. Необходимо отметить, что интеллектуальный уровень внутренней картины заболевания зависит от характера болезни. Если пациент длительно страдает каким-либо заболеванием, то его интеллектуальный уровень внутренней картины болезни часто довольно высок. У лиц с острыми заболеваниями (травмы, острая хирургическая или нехирургическая патология) он значительно ниже. Знание интеллектуального уровня внутренней картины болезни каждого пациента обеспечивает правильный выбор тактики, обследования и лечения, адекватную психотерапию, позволяет менять лечение в зависимости от характера заболевания, его течения, тяжести.
Уровень отношения к болезни ставит перед медработником задачу помочь пациенту в выборе путей борьбы за снос здоровье, борьбы с болезнью. Так, сирийский врач Абуль Фараджа, живший в ХШ в., говорил: "Нас трое - ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один и вы меня одолеете. Если ты будешь со мной - нас будет двое, а болезнь останется одна и мы ее одолеем". Из этого вытекает, что в борьбе с болезнью многое зависит от самого пациента, от его понимания необходимости самому прилагать усилия для борьбы с болезнью, осознания того, что без себя самого болезнь непобедима.
Подвести каждого пациента к уровню внутренней картины болезни - одна из главнейших задач медработника. Для успешного лечения большое значение имеет то, как пациент осознает сам факт болезни.
В практике встречается адекватное и неадекватное отношение к болезни. Адекватное отношение к болезни отличается осознанием своего заболевания и признанием необходимости принятия мер к восстановлению здоровья. Пациент принимает активное участие в обсуждении своего заболевания, в проведении диагностических и лечебных мероприятий. В формировании такого отношения к болезни важная роль принадлежит медработнику, его умению рационально обращаться с пациентом, основанному на высоком профессиональном чувстве долга и понимании деонтологических принципов врачевания.
Выделяют несколько типичных вариантов неадекватного отношения к болезни:
отрицательное - оно проявляется тем, что пациент не осознает факт болезни, не выполняет лечебные и оздоровительные рекомендации, нарушает режим, игнорирует факторы риска (курение, алкоголь и т. д.), не учитывает наличия предболезни. Такие пациенты нуждаются в настойчивой, убедительной, доступной неоднократной разъяснительной беседе. В стационаре необходимо усилить контроль за этими пациентами, за выполнением ими режима, вести за ними постоянное наблюдение;
пренебрежительное пациент осознает факт болезни, но пренебрежительно относится к лечению, не учитывая серьезности тех или иных проявлений. Эти пациенты могут игнорировать рекомендации, не отказываются от вредных привычек, наивно полагаясь на свои физические силы, молодость, возможность самоизлечения.
Такое отношение связано с недостаточной осведомленностью о сущности болезни, ее последствиях, склонностью к переоценке резервных сил организма, низким уровнем интеллектуального развития. Известную роль играют и личностные характеристики пациента: самоуверенность, склонность к "артистизму".
С такими пациентами надо установить доверительные отношения, изучить причины пренебрежительного отношения, настойчиво убедить пациента в необходимости выполнения диагностических и лечебных процедур, разъяснить сущность и возможные последствия болезни. Во время пребывания пациента в стационаре следует проводить медицинский контроль, сочетающийся с внимательным отношением, добротой, но и со строгим выполнением рекомендаций врача;
погружение - уход в болезнь или предболезнь. Пациент все свое время и внимание сосредоточивает на болезненных ощущениях, рассказывает о них с определенной эмоциональной окраской, обращается за помощью в разные инстанции: к врачам, знахарям и т. д. Он не верит в благоприятный исход заболевания, проявляет неудовлетворенность работой медиков и медицинских учреждений, постоянно пишет жалобы. В общении с такими пациентами большую роль играет психотерапия. Необходимы также точность и аккуратность при выполнении всех процедур. Надо на примерах из практики убеждать пациента в эффективности тех или иных мероприятий, поднимать авторитет врача, формировать доверительное отношение к нему.

По темпераменту такие пациенты чаше бывают меланхоликами. К ним надо относиться терпеливо, разумно реагировать на их жалобы, внушать надежду на выздоровление. Работа с этими пациентами требует выдержки и терпения;
ипохондрическое такое отношение к болезни является уже компетенцией психолога/психиатра. Пациент проявляет чрезмерное внимание к своему здоровью, прислушивается к любому отклонению от привычного ощущения. Он требует дополнительных обследований в надежде найти еще болезнь;
утилитарнoe - пациент стремится извлечь из болезни какие-либо выгоды: материальные или моральные. Он пытается получить квартиру, уклониться от военной службы, смягчить наказание за преступление. Для этого пациент пользуется агровацией или симуляцией.
Типы реакций:
Диссимуляция – скрывание болезни и её симптомов (сифилис, СПИД).
агровация - преувеличение симптомов болезни.
симуляция - желание пациента убедить медперсонал в наличии не существующей у него болезни.
В подобной ситуации необходимы строгий контроль над поведением пациента, соблюдение объективности, осторожности, так как необоснованное обвинение в симуляции и агровации может очень сильно ранить пациента.

Классификация типов медицинских сестёр по И.Харди
В основу типологической классификации медсестер венгерского психотерапевта И. Харди положены не только психоэмоциональные особенности, определяющие черты характера, но и отношение к работе, к пациентам.
Медсестра-рутинер. Такая медсестра выполняет свои обязанности скрупулезно, уподобляясь машине, не сопереживая и не сочувствуя пациентам. Она может разбудить пациента для того , чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.
Артистический тип. Такая медсестра работает, сознательно играя определенную роль, стремясь к достижению идеала. Если роль переходит допустимые границы, то в ее поведении исчезают непосредственность, искренность. Это может помешать установлению должного контакта между медсестрой и пациентом. Именно от такой медсестры можно услышать: "Напрасно я ему внушала...", "часами я его воспитывала..." и т. д.
Нервный тип. По мнению многих, он наиболее распространен в нашем здравоохранении. Такая медсестра часто бывает усталой, раздраженной, что передается и пациентам. Ей кажется, что ее усилия не оцениваются должным образом. Подсознательно она старается уклониться от своих обязанностей (из опасения заразиться). У такой медсестры может появиться зависимость от лекарств (токсикомания), которыми она пытается подавлять и компенсировать свои трудности.
Мужеподобный тип. Сильная личность. Обычно такие медсестры крупного телосложения, решительны, энергичны. Пациенты уже издали по походке узнают их. В благоприятных условиях эти сестры становятся хорошими организаторами и воспитателями молодой смены. В неблагоприятных условиях, при недостатке культуры, образованности они грубы и агрессивны.
Материнский тип. Медсестры этого типа с максимальной заботой и сочувствием относятся к пациентам. Часто это милые толстушки, бесшумно "перекатывающиеся" по палатам. Они успевают повсюду и, даже, несмотря на свой возраст, в живости и подвижности часто не уступают молодым. Заботиться о пациентах для них - призвание и их личная жизнь.
Тип узкого специалиста. Такая медсестра относится к другим медсестрам и пациентам с чувством превосходства, что может быть причиной напряженных отношений. Очень часто медсестры этого типа встречаются в электрокардиографических, рентгенологических кабинетах, лабораториях, среди операционных медсестер.
Несомненно, существуют и смешанные типы медсестер, в стиле поведения которых в различной мере сочетаются перечисленные выше черты.






















Тема: «Декларация о защите прав пациентов в Европе».

План лекции №5
декларация по правам пациента.
стратегии в области обеспечения прав пациентов;
документы, задействованные за права человека;
социальные и индивидуальные права пациента;
цели документа «Основы концепции прав пациента в Европе»»
перечислить документы, на основе которых созданы
«Основы концепций прав пациентов в Европе»;
основные права пациента, зафиксированные в данном документе;
обязанности пациента.

В Амстердаме 28-30 марта 1994 г. под эгидой Европейского регионального бюро ВОЗ по приглашению Правительства Нидерландов проходило Европейское консультативное совещание по правам пациента. В его работе приняли участие 60 представителей из 36 государств – членов ВОЗ. Целью совещания было определение принципов и стратегии в вопросах обеспечения прав пациентов в контексте процессов реформирования систем здравоохранения, происходящих в настоящее время во многих странах
«Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе» является общеевропейской программой действий и излагает основные принципы в том виде, в котором они были утверждены Амстердамским Совещанием. Данную Декларацию следует рассматривать как руководство для граждан и пациентов по совершенствованию отношений с представителями медицинских услуг и руководителями здравоохранения.
Европейское консультативное совещание ВОЗ приняло прилагаемый документ «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения, представляющий собой свод основных принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств-членов ВОЗ.
Стратегии в области обеспечения прав пациентов.
Выбор стратегии в вопросах обеспечения прав пациентов и их обязанностей должен быть тщательно подготовлен с тем, чтобы намерения могли гарантированно перерасти в действия, что обеспечит поддержку со стороны заинтересованных сторон. Ни одна акция не совершается автоматически вслед за принятием решения; для достижения оптимального эффекта требуется время.
Ситуации в разных странах неодинаковы в силу различий действующих в них законодательств, организации национальных служб здравоохранения, экономических условий, социальных, культурных и нравственных ценностей; однако, существуют некоторые общие принципы политики в области защиты прав пациента, которые могут быть должным образом адаптированы к условиям каждой отдельно взятой страны. Мы призываем все заинтересованные стороны инициировать и пересматривать множественные стратегии осуществления этой политики, которые вероятнее всего будут включать следующие компоненты:
принятие законодательных или подзаконных актов, определяющих права и обязанности пациентов, представителей медицинской профессии и учреждений здравоохранения;
принятие периодически пересматриваемых медицинских и других профессиональных кодексов, хартий прав пациентов и иных аналогичных документов, созданных на основе согласия и взаимопонимания между представителями граждан, пациентов, медицинских работников и политиков;
развитие сотрудничества среди и между пациентами, производителями и поставщиками медицинских услуг, учитывающего различие взглядов здоровых граждан и потребителей медицинских услуг;
оказание поддержки со стороны правительства созданию и успешной работе неправительственных общественных организаций, чья деятельность связана с отстаиванием прав пациентов;
организацию в национальном масштабе дискуссий и конференций с участием всех заинтересованных сторон, что способствовало бы возникновению и развитию взаимопонимания;
привлечение средств массовой информации с целью информирования населения, побуждения сторон к конструктивному диалогу, поддержки осведомленности населения в области прав и обязанностей пациентов и потребителей медицинских услуг, а также органов, их представляющих;
улучшение подготовки в области приобретения навыков общения и защиты прав, как для работников здравоохранения, так и для пациентов и других потребительских групп с целью правильного понимания задач и роли всех участников взаимодействия;
обеспечение проведения исследований с целью оценки и документирования эффективности законодательных мер и других методов и инициатив, предпринятых в различных странах в области обеспечения прав пациента.
Движение за права человека приобрело особую значимость с тех пор, как в 1945 г. государства-члены ООН подтвердили в Уставе ООН свою приверженность делу соблюдения основных прав человека. Вслед за этим в декабре 1948 г. была принята Всеобщая Декларация Прав Человека и 4 ноября 1950 г. подписано Европейское Соглашение по Правам Человека. Правительства различных стран уделяют все большее внимание этим вопросам. Предпринятое ВОЗ исследование проблемы соблюдения прав пациента в Европе свидетельствует о нарастающей тенденции к универсализации принципов и подходов, принятых в ряде стран, независимо от структуры систем здравоохранения в этих странах. По всей видимости, настало время поддержать эти тенденции.
Основы концепции.
При создании Основ концепции прав пациента в Европе были использованы следующие межправительственные документы:
Всеобщая декларация прав человека (The Universal Declaration of Human Rights) (1948)
Международное соглашение по гражданским и политическим правам (The International
Convenant on Civil and Political Rights) (1966)
Международное соглашение по экономическим социальным и культурным правам (The International Convenant on Economic, Social and Cultural Rights) (1966)
Европейская конвенция по правам и основным свободам человека (European Convention on Human Rights and Fundamental Freedoms) (1950)
- Европейская общественная хартия (European Social Charter) (1961)

Права пациента.
В настоящем документе концепция медицинской помощи базируется на принципах, сформулированных в резолюции Ассамблеи Всемирной организации здравоохранения о здоровье для вcex и на связанной с ними модели медицинской помощи, провозглашенной Алма-Атинской Декларацией (12 сентября 1978 г.). Согласно этим принципам, концепция медицинской помощи включает весь спектр услуг, направленных на обеспечение и защиту здоровья, профилактику, диагностику, лечение, уход и реабилитацию. Обращаясь к теме прав пациента, необходимо различать его социальные и индивидуальные права.
Социальные права связаны с равной доступностью медицинской помощи для всех жителей страны или географического региона и устранением финансовых, географических, культуральных, социальных, психологических и иных дискриминирующих барьеров.
Социальные права - достояние всего общества. Они определяются уровнем развития общества в целом и, в какой-то мере, политической ориентацией на приоритеты в развитии общества.
Индивидуальные права пациента легче определить и легче проверить их исполнение. Под индивидуальными подразумеваются такие права, как право на целостность личности, на невмешательство в личную жизнь, на конфиденциальность и религиозные убеждения.
В рамках настоящего документа, сделана попытка отразить и выразить надежды людей не только на улучшение доступной им медицинской помощи, но и на более полное признание их прав, как пациентов. В документе отражены перспективные возможности и производителей медицинских услуг и пациентов. Это предопределяет взаимодополняющую природу прав и обязанностей: пациенты несут ответственность по отношению к себе за медицинскую самопомощь и перед производителями медицинских услуг, а производители медицинских услуг могут рассчитывать на такую же защиту своих прав, как и все остальные граждане. В основу создания настоящего документа положена посылка о том, что формулирование прав пациента позволит людям в большей сфере осознать свою ответственность при обращении за медицинской помощью и предоставлении медицинской помощи и что отношения пациента и производителя медицинских услуг будут строиться на взаимной поддержке и уважении.
Цели.
"Основы концепции прав пациента в Европе" могут рассматриваться как документ, который создан для того, чтобы:
подтвердить основные права человека в области охраны его здоровья и в особенности, чтобы защитить его достоинство и целостность личности, а также, чтобы обеспечить уважение к пациенту, как к личности;
предложить на рассмотрение государствам-членам ВОЗ свод основных принципов, лежащих в основе концепции прав пациента, которые могут быть использованы при формулировании или переформулировании политики в области охраны прав пациента;
помочь пациентам извлечь максимальную пользу при обращении за услугами системы здравоохранения и смягчить остроту тех проблем, с которыми они могут столкнуться в рамках этой системы;
способствовать становлению и развитию взаимовыгодных отношений между пациентами и медработниками и, в частности, поощрять активность пациентов;
укрепить существующие и создать новые возможности диалога между организациями пациентов, медицинских работников, организаторов здравоохранения, а также другими заинтересованными структурами;
привлекать в национальном, региональном, и международном масштабе внимание к возникающим проблемам и способствовать развитию международного сотрудничества в области защиты права пациента;
обеспечить защиту основных прав человека и гуманизацию медицинской помощи, включая помощь наиболее ранимым, таким как дети, психические больные, пожилые и тяжелобольные.
При создании Основ концепции прав пациента в Европе были использованы следующие межправительственные документы:
всеобщая декларация прав человека (1948);
международное соглашение по гражданским и политическим правам (1966);
международное соглашение по экономическим социальным и культурным правам (1966);
европейская конвенция по правам и основным свободам человека (1950);
европейская общественная хартия (1961).

Основными правами пациента в Европе, зафиксированными в официальных документах, являются:
- право на уважение человеческого достоинства;
- право на физическую и психическую целостность;
- право на защиту здоровья и предотвращение заболеваний всеми возможными
средствами;
- право на получение соответствующего лечения;
- право на облегчение страданий;
- право на получение качественной помощи в соответствии с профессиональными стандартами;
- право на гуманное отношение к пациенту;
- право на свободу выбора медицинского учреждения;
- право на информацию о состоянии здоровья, планах обследования и лечения;
- право на активное участие в процессе своего обследования и лечения;
- право на повторное обследование;
- право на конфиденциальность;
- право на выбор третьих лиц, которые могут быть информированы о состоянии здоровья пациента;
- право на защиту недееспособного или юридически некомпетентного пациента;
- право на информированное согласие, включая отказ от медицинской помощи или на приостановку медицинского вмешательства;
- право на доступ к собственной медицинской документации;
- право на поддержку семьи и духовную (религиозную) поддержку;
- право на гуманное отношение и уход из жизни;
- право на подачу жалоб.
Вместе с тем права и обязанности пациента должны рассматриваться во взаимосвязи. Предоставляя права пациентам, современное законодательство развитых европейских стран делает их более независимыми, а потому и более ответственными. Пациент обязан:
- заботиться о своем здоровье, не наносить вред как своему здоровью, так и здоровью других;
- в случае заболевания опасными для окружающих болезнями соблюдать требуемые меры предосторожности;
- предпринимать обязательные меры профилактики, например вакцинацию;
- давать врачам полную информацию о своих прошлых и настоящих болезнях;
- соблюдать правила учреждения здравоохранения;
- соблюдать при лечении назначения врача;
- воздерживаться от применения других медицинских средств, в том числе наркотиков, не назначаемых лечащим врачом;
- уважать права других пациентов и медицинских работников.
Таким образом, без декларирования и соблюдения прав граждан на охрану здоровья и получение доступной и качественной медицинской помощи. Дальнейшее развитие здравоохранения по общественному и демократическому пути практически невозможно и будет происходить постепенное скатывание к малодоступному для подавляющего большинства населения, платному и частному здравоохранению.
Большая роль в соблюдении прав пациентов принадлежит медицинским ассоциациям и организациям по защите прав пациентов. Из опыта ряда европейских стран следует, что иногда между этими организациями и властями возникает конфронтация, которая может быть уменьшена посредством информированного общественного мнения и общего понимания прав и обязанностей пациентов. Там отдают себе отчет в том, что ключ к будущему состоит в установлении разумного баланса (а не дисбаланса) между защитой индивидуальных прав в здравоохранении и соблюдением социальных гарантий. Хотелось, чтобы это поняли и в нашей стране, и все преобразования в здравоохранении были бы во благо пациентов, без нарушения их прав.

Человек, приходящий на прием к врачу либо поступающий на лечение в стационар, оказывается в непривычной для него обстановке, которая изобилует отрицательно влияющими на него факторами, миелогении. Е. М. Тареев эти теневые стороны больничного лечения назвал госпитализмом. Предупредить появление миелогений можно путем создания благоприятной обстановки в лечебном учреждении. Это зависит от самого пациента, окружающих его других пациентов и медперсонала.
Различают следующие виды миелогений: эгогеонии, эгротогении, ятрогении, сестрогении, психоятрогении, фармакоятроге-нии, физиоятрогении.
Отрицательное влияние на пациента, которое оказывает он сам, называется эгогенией. В обиходе для обозначения эгогений часто используют сходные понятия: самовнушение, "уход в болезнь", "неосознанная агровация (преувеличение симптомов заболевания)". Причины, способствующие развитию эгогений, весьма разнообразны: подавленное психоэмоциональное состояние, религиозные предрассудки и предубеждения в отношении болезни и возможностей медицины, страх смерти, боязнь предстоящего медицинского обследования и многое другое. Не следует забывать и об аутосуггестии, заключающейся в том, что при наличии у кого-либо из членов семьи заболевания другие в семье внушают себе, что они больны тем же.
Как это ни парадоксально, но возникновению эгогений нередко способствует прочитанная пациентом медицинская литература или бездумно построенная санитарно-просветительная беседа.
В профилактике эгогении роль медицинской сестры заключается в поддержании у пациента веры в благоприятный исход болезни, что прежде всегда требует отказаться от самого термина "больной", заменив его на более вежливое обращение по имени и отчеству.
Эгротогения неблагоприятное влияние пациентов друг на друга. Эгротогения может нанести пациенту вред не меньший, чем ятрогения, так как нередко пациенты верят друг другу больше, чем врачу или медицинской сестре. Необходимо также сказать и о несовместимых пациентах. Например, нежелательно помещать пациента в палату, где длительно и не совсем успешно лечат другого пациента с аналогичным заболеванием.
Медицинская сестра должна хорошо знать обстановку в отделении, чтобы вовремя предупредить отрицательное влияние некоторых пациентов на микроклимат в палате. Нередко встречаются пациенты, которые охотно рассказывают о своих болезнях, дают советы "малоопытным товарищам", берутся "устанавливать" диагнозы соседям по койке, внушают скептицизм в отношении их выздоровления. Медицинская сестра должна присматриваться к вновь поступающим, чтобы своевременно выявлять таких "просветителей" и совместно с лечащим врачом проводить профилактику эгротогении. Медицинской сестре следует помнить о том, что среди соматических больных могут находиться пациенты с психическими отклонениями, а это может неблагоприятно отражаться на психологическом микроклимате в отделении и палате. Медицинская сестра должна хорошо знать основные клинические признаки психических заболеваний, чтобы своевременно сообщить о своих наблюдениях лечащему или дежурному врачу. Одним из важнейших моментов в работе постовой медицинской сестры является своевременное обнаружение пациентов, которые могут быть причиной эгротогении, и проведение с ними разъяснительной и воспитательной работы.










































Тема № 2: «Медицинская этика и деонтология в
практике медицинской сестры. Моральная и правовая ответственность медицинских работников»

План лекции № 6:
Ятрогении: причины возникновения. Профилактика.
Сестрогении. Причины возникновения (недостаток внимания, недостаточная общая культура, амбициозность характера).
Классификация ятросестрогений (психоятрогении, физиоятрогении, фармакоятрогении), причины возникновения, профилактика.

Пациент ощущает определенное влияние со стороны медицинского персонала, негативное влияние, которое называется - ятрогении, средний медицинский персонал - сестрогении. Отсюда можно сделать вывод: с одной стороны, медицинские работники должны осуществлять контроль за пациентами, за взаимоотношениями между ними, а с другой - строго контролировать свои действия, речь, поведение, чтобы не вызвать нежелательных осложнений.
Таким образом, ятрогенией в более узком смысле слова следует называть неблагоприятные изменения психики больного, развивающиеся в результате ошибки врача, в частности несоответственного, ошибочного использования врачом психологических, словесных форм общения с больным.
От медицинской сестры не в меньшей степени, чем от врача, требуются гуманизм, любовь, сострадание, милосердие, профессионально развитое чувство долга, обязательность, аккуратность.
Причинами, вызывающими сестрогению, могут быть:
недостаток внимания медицинской сестры к пациентам, недостаток гуманизма, нежелание признавать и исправлять свои ошибки;
недостаток общей культуры, душевной тонкости и чуткости. С такими качествами медицинская сестра и сама может не заметить, что ведет себя грубо, играет роль, дает одно сложные ответы пациенту;
амбициозность характера медицинской сестры, переоценка своих знаний, личностно-гипертрофированное самолюбие. Она начинает брать на себя функции врача: дает разъяснение относительно диагноза, лечения, прогноза и т.д.
Ятрогении можно разделить на три группы:
психоятрогении,
фармакоятрогении,
физиоятрогении.
В последнее время выделяют группу "немых" ятрогении, которые возникают от бездействия медицинских работников.
Психоятрогении - отрицательное воздействие на психику пациента. Это наиболее часто встречающиеся ятрогении.
Причинами психоятрогении могут быть:
поспешная и необоснованная трактовка диагноза и прогноз заболевания;
неправильная трактовка диагностических и лечебных процедур;
"немая" ятрогения.
С целью профилактики такого рода ятрогении медицинская сестра особенно внимательно должна относиться к ответам на вопросы пациентов, связанные с трактовкой тех или иных диагностических исследований. Иногда медицинские сестры, желая показать свою эрудицию перед пациентами, информируют их об отдельных признаках рака, инфаркта миокарда и других грозных заболеваний, не думая о последствиях, которые может повлечь за собой бездумно проведенная просветительная беседа.
В беседах с пациентами следует избегать, как уже отмечалось, непонятных для них специфических терминов.
Фармакоятрогении - это заболевания, обусловленные действием на организм пациента лекарственных препаратов. Наиболее распространенным и опасным видом фармакоятрогении являются аллергические реакции. Примером грозного проявления аллергии может служить анафилактический шок, который развивается при введении даже небольших доз лекарственных препаратов (антибиотики, при лечении сыворотками, введении кровезаменителей и др.). Снижению вероятности фармакоятрогении значительно способствует тщательный сбор аллергологического анамнеза. Абсолютно надежные средства профилактики фармакоятрогении отсутствуют, потому что реакция организма на любое медикаментозное средство может быть сугубо индивидуальной и непредсказуемой. Поэтому в своей санитарно-просветительной работе медицинская сестра должна напоминать пациентам о недопустимости самолечения, об опасности бесконтрольного, необоснованного приема лекарств.
Физиоятрогении - болезненные состояния, обусловленные воздействием на организм человека физических факторов, вследствие проведения диагностических и лечебных процедур. Простейшими примерами физиоятрогений могут служить подкожная гематома, возникающая при нарушении правил забора крови из вены или при внутривенной инъекции, появление постинъекционного инфильтрата.
В практике фельдшера, медицинской сестры предупреждение физиоятрогений обеспечивается высоким профессиональным уровнем подготовки, щадящим подходом к пациентам при выполнении медицинских манипуляций.


























Тема № 2: «Медицинская этика и деонтология в
практике медицинской сестры. Моральная и правовая ответственность медицинских работников»

План лекции №7:
классификация ошибок по И.Ф.Крылову;
варианты неблагоприятных последствий;
ответственность за профессиональные ошибки;
понятие профессиональных преступлений.

Классификация ошибок по И.Ф.Крылову:

1. Диагностические.
Нераспознавание или ошибочное распознавание болезни.

2. Тактические.
Неправильное определение показаний к операциям и другим манипуляциям.

3. Технические.
Неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих лекарственных и диагностических средств и т.д.

4. Деонтологические.
Поведенческие ошибки.


Варианты неблагоприятных последствий.
В юридическом отношении медицинские правонарушения представляют собой нарушения установленных законом и ведомственными инструкциями правил поведения и выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.
Все действия медработников, вызывающие необратимые последствия, можно разделить на три группы:
Несчастный случай – неблагоприятный исход медицинского вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые медработник не мог предвидеть и предотвратить (чаще при непереносимости или аллергии к некоторым лекарственным препаратам).
Проступок – неправильное (противоправное) деяние, которое лишено характера общественно-опасного действия и поэтому не предусматривает ответственности.
С юридической точки зрения проступки делят на:
гражданские проступки – причинение имущественного ущерба лечебному учреждению (порча имущества, бесхозяйственное хранение и использование медикаментов, перевязочного материала и т.д.), а также вреда пациенту вследствие неправильного лечения.
административные проступки – нарушение порядка управления лечебным учреждением (правил госпитализации пациентов, требований техники безопасности, санитарно-противоэпидемических правил и т.д.).
дисциплинарные проступки – нарушение трудовой дисциплины, предусмотренной установленными нормами поведения и взаимоотношений в учреждениях здравоохранения (прогул, опоздание на работу, невыполнение распоряжений врача, зав.отделением и т.д.)
3.Профессиональные преступления – это такие правонарушения, которые наносят существенный вред общественным отношениям или причиняют значительный вред и ущерб отдельным гражданам, а именно
неоказание медицинской помощи;
нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил;
нарушение правил производства, отпуска, учёта наркотических средств;
незаконное врачевание;
противозаконное составление и выдача подложных медицинских документов;
незаконное производство абортов;
разглашение врачебной тайны (ст.178, гл 21 УК РБ);
заражение вирусом иммунодефицита человека (ст.157, гл 19 УК РБ);
принуждение к даче органов или тканей для трансплантации (ст.163, гл 19 УК РБ);
нарушение порядка проведения трансплантации (ст.164, гл 19 УК РБ).

Ответственность медицинских работников за профессиональные ошибки.

Гражданская ответственность, которая может заключаться в применении к медработникам имущественных санкций (возмещение убытков за порчу оборудования и т.д.).
Административная ответственность, состоящая в наложении штрафа, временного отстранения от должности и т.д.
Дисциплинарная ответственность, которая сводится к наложению дисциплинарных взысканий администрацией того учреждения, где трудится работник (замечание, выговор, строгий выговор, перевод на низшую должность, увольнение с работы и т.д.).






Тема № 2: «Медицинская этика и деонтология в
практике медицинской сестры. Моральная и правовая ответственность медицинских работников»

План лекции № 8:

Профессиональные преступления – это такие правонарушения, которые наносят существенный вред общественным отношениям или причиняют значительный вред и ущерб отдельным гражданам, а именно
неоказание медицинской помощи;
нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил;
нарушение правил производства, отпуска, учёта наркотических средств;
незаконное врачевание;
противозаконное составление и выдача подложных медицинских документов;
незаконное производство абортов;
разглашение врачебной тайны (ст.178, гл 21 УК РБ);
заражение вирусом иммунодефицита человека (ст.157, гл 19 УК РБ);
ненадлежащее использование профессиональных обязанностей медицинским работником (ст.162, гл 19 УК РБ);
принуждение к даче органов или тканей для трансплантации (ст.163, гл 19 УК РБ);
нарушение порядка проведения трансплантации (ст.164, гл 19 УК РБ).

Неоказание медицинской помощи
Профессиональным долгом медицинских и фармацевтических работников является оказание первой неотложной медицинской помощи в дороге, на улице, в иных общественных местах и на дому. Осуществляется безотлагательно ЛПУ независимо от территориальной, ведомственной подчинённости и формы собственности.
Неоказание помощи больному квалифицируется как преступление при условии, что помощь не была оказана без уважительных причин. Это и неявка к больному по вызову или приглашению, и отказ принять его в лечебно-профилактическое учреждение, куда он обратился сам или был доставлен сопровождающими, и полное отсутствие помощи пациенту, находящемуся в стационаре больницы, и неоказание помощи, которую медработник мог оказать по собственной инициативе заболевшему или получившему травму человеку, если ему стало известно о такой необходимости из других источников (например, при соответствующем объявлении по радио в поезде).
Согласно ст.128 УК РБ «Неоказание медицинской помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказать по закону или по специальному правилу, наказывается исправительными работами на срок до одного года или штрафом, либо общественным порицанием и применением мер общественного воздействия».
Если неоказание медицинской помощи повлекло или заведомо могло повлечь за собой смерть пациента или другие тяжкие последствия, то это наказывается лишением свободы и права заниматься профессиональной деятельностью на срок до трёх лет.



Нарушение правил производства, отпуска, учёта наркотических средств.
Деятельность медицинской сестры предусматривает в отдельных случаях работу с наркотическими препаратами. На занятиях фармакологии, манипуляционной техники изучаются основные правила выписки, хранения и применения этой группы лекарственных средств. Несоблюдение правил хранения, и использования наркотических веществ в лечебных учреждениях может способствовать их хищению с последующим незаконным использованием. По УК РБ ст.327-334 нарушение установленных правил приобретения, хранения, учета, и использования наркотических веществ наказывается различными сроками лишения свободы и права заниматься определённой деятельностью или без такого.

Незаконное производство абортов.
В ноябре 1995 года был издан указ «Об отмене запрещения абортов», который предоставил женщине возможность самой решать вопрос о материнстве. Вместе с тем в целях охраны жизни и здоровья беременной женщины указ разрешает врачам проводить аборты только в специальных учреждениях, иные случаи производства аборта признаются незаконными и уголовно наказуемы.
Производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования, наказывается лишением свободы на срок до 2 лет.
Иногда аборты производятся в лечебных учреждениях с грубыми нарушениями установленных правил (в вечерние часы, во время дежурств и т.д. без оформления истории болезни, без достаточного предварительного обследования, соответствующей обработки операционного стола и поля) и пациент вскоре отправляется домой. Производство подобных абортов также запрещено инструкцией и рассматривается как незаконное.

Нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-просветительских правил.
Уголовная ответственность предусмотрена в тех случаях, когда это нарушение привело к тяжёлым последствиям (распространение эпидемии, инфицирование пациентов и т.д.). Нарушение правил санэпидрежима может выражаться в сокрытии случаев заразных болезней и несообщение о них в органы здравоохранения, в уклонении пациентов с заразными заболеваниями от обязательной госпитализации, санитарной обработки, прививок и т.д.

Противозаконное составление и выдача подложных медицинских документов.
Рассматривается законом как должностной подлог, который ведёт за собой уголовное наказание (ст.175 УК РБ) «Должностной подлог, внесение должностным лицом в корыстных целях или из иных побуждений в официальные документы заведомо ложных сведений, подделка, подчистка или пометка другим числом, а равно составление и выдача им заведомо ложных записей наказывается лишением свободы на срок до 2 лет или исправительными работами на такой же срок или увольнение с работы».





Тема № 3«Типы ЛПО. Организация работы типового ЛПО»

План лекции №9:
Основные типы ЛПО амбулаторного и стационарного типа: больницы, госпиталя, поликлиники, диспансеры, амбулатории, МСЧ, станция скорой медицинской помощи, женская консультация, учреждения санаторного типа.
Основные структурные единицы ЛПО стационарного типа; приёмное отделение, специализированные лечебные отделения, вспомогательные (аптеки, пищеблок, диагностические отделения).
Структура, функция и организация работы приёмного отделения.
Структура и организация работы лечебного отделения.
Должностные обязанности палатной медицинской сестры.

Для оказания медицинской помощи населению в нашей республике создана широкая сеть различных лечебно-профилактических учреждений. По своим функциям и задачам они делятся - на больничные учреждения; поликлинические учреждения; диспансеры; станции скорой медицинской помощи; учреждения охраны материнства и детства; учреждения санаторного типа.
Больничные учреждения (больницы, госпитали) предназначены для лечения пациентов в условиях стационара (лат. stationarius стоящий, неподвижный). Здесь оказывается экстренная медицинская помощь, а также помощь пациентам, которым необходимо постоянное наблюдение или применение методов лечения, невозможных или затруднительных в амбулаторных условиях - на дому или в поликлинике (операции, частые внутривенные, внутримышечные и другие инъекции и другие манипуляции).
Различают монопрофильные (специализированные) стационары, предназначенные для лечения пациентов с каким-либо одним заболеванием (например, туберкулезом), и многопрофильные - это больницы, в состав которых входят различные отделения (например, хирургические, неврологические, терапевтические и др.)
Лечебно-профилактические учреждения поликлинического типа это поликлиники и амбулатории.
Поликлиника - многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания медицинской помощи пациентам, в том числе и специализированной; при необходимости - для обследования и лечения больных в домашних условиях.
В поликлинике ведут прием врачи различного профиля (терапевты, хирурги, окулисты, отоларингологи, кардиологи и др.), а также функционируют диагностические кабинеты (эндоскопический, рентгенологический, кабинеты функциональной диагностики), лаборатория, физиотерапевтическое отделение, процедурный кабинет.
Основной принцип работы поликлиники - территориально-участковый. Обслуживаемая поликлиникой территория разделяется на участки, за которыми закрепляются участковый врач и участковая медицинская сестра, с определенным количеством населения.
Диспансеризация - это организация систематического наблюдения за здоровьем населения, изучение условий труда и быта, выявление пациентов с хроническими заболеваниями.
Амбулатория - это лечебно-профилактическое учреждение, которое, так же как и поликлиника, оказывает медицинскую помощь пациентам. Работа амбулатории, как и поликлиники, построена по участково-территориальному принципу, но в отличие от поликлиники здесь оказывается меньший объем медицинской помощи. Амбулатории располагаются, как правило, в сельской местности, в них работает обычно не более пяти врачей.
Работа медицинской сестры амбулатории напоминает работу участковой медицинской сестры поликлиники, но требует от нее еще большей самостоятельности и ответственности.
Медико-санитарная часть - это комплекс лечебно-профилактических учреждений, предназначенных для медицинского обслуживания рабочих и служащих промышленных предприятий, транспортных и других организаций. Деятельность их строится по принципу цеховой участковости. Структура медико-санитарных частей бывает различной: в их состав могут входить поликлиника или амбулатория, стационар, здравпункты, стоматологическая поликлиника, профилакторий, санатории, детские оздоровительные лагеря и др.
Функции медико-санитарных частей разнообразны. Помимо оказания амбулаторной медицинской помощи, лечения пациентов в стационаре, сотрудники медико-санитарной части осуществляют большую работу по диспансерному наблюдению за состоянием здоровья рабочих и служащих путем проведения систематических профилактических осмотров, выявляют лиц, страдающих хроническими заболеваниями, лечат всех заболевших в амбулаторных условиях или стационаре.
Здравпункт не является самостоятельным лечебно-профилактическим учреждением, а обычно входит в состав поликлиники или медико-санитарной части предприятия. Различают врачебные и фельдшерские здравпункты. Медицинский персонал здравпункта (врач, фельдшер, медицинская сестра) оказывает доврачебную и первую врачебную помощь у проводит необходимые процедуры, назначенные врачом поликлиники или медико-санитарной части (инъекции, перевязки), делает прививки, выполняет санитарно-просветительную работу.

Станции скорой медицинской помощи - это лечебные
учреждения, предназначенные для круглосуточного оказания экстренной медицинской помощи пациентам на догоспитальном этапе при всех угрожающих жизни состояниях (травмы, ранения, отравления, кровотечения), а также при родах. На станциях скорой медицинской помощи персонал работает бригадами, состоящими из 2-3 человек (врач и один или два фельдшера).
К учреждениям охраны материнства и детства относятся женские консультации и родильные дома. Женские консультации, как и поликлиники, работают по участково-территориальному принципу. Здесь проводят диспансеризацию, выявляют и лечат женщин с гинекологическими заболеваниями, а также ведут диспансерное наблюдение за беременными.
К учреждениям санаторного типа относятся санатории (от лат. sanare - лечить, исцелять), профилактории, лагеря отдыха для детей, санаторные оздоровительные площадки. Деятельность данных лечебно-профилактических учреждений основана на использовании для лечения пациентов преимущественно природных лечебных факторов (минеральные воды, грязелечение), а также фитотерапии, физиотерапии и лечебной физкультуры. Профилактории, организованные на крупных промышленных предприятиях, используются для лечения и проведения профилактических мероприятий, как правило, в свободное от работы время.

СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ТИПОВОГО ЛЕЧЕБНОГО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (ЛПУ)
ЛПУ стационарного типа (больницы, госпитали) являются основным звеном лечебно-профилактической помощи населению. В настоящее время выделяют следующие типы больниц: объединенные (в их состав входят стационар и поликлиника), многопрофильные и монопрофильные, или специализированные (кардиологические, туберкулезные и др.).
ЛПУ стационарного типа имеет следующую примерную организационную структуру:
управление: канцелярия, кабинет медицинской статистики, бухгалтерия, медицинский архив, библиотека.
лечебная часть: приемное отделение, лечебные отделения (терапевтическое, хирургическое, урологическое и др.), лечебно-диагностические отделения и кабинеты (рентгенологический, эндоскопический, УЗИ), физиотерапевтическое отделение, патологоанатомическое отделение, лаборатории (биохимическая, бактериологическая).
вспомогательная часть: пищеблок, аптека, склады, гаражи и др.
УСТРОЙСТВО И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Приемное отделение является важнейшим лечебно-диагностическим отделением - это лицо больницы. Здесь происходит первое знакомство пациента с персоналом лечебного учреждения.
Различают централизованную и децентрализованную систему планировки больницы. При централизованной планировке практически все лечебные и диагностические отделения сосредоточены в одном корпусе, там же располагается и приемное отделение. При децентрализованной системе (павильонной) приемное отделение находится либо в отдельном здании, либо в одном из лечебных корпусов, обычно в том, где находится реанимационное отделение, терапевтическое или хирургическое. Через приемное отделение в стационар поступают почти все пациенты. Пациенты, которые нуждаются в экстренной медицинской помощи, иногда доставляются непосредственно в отделение реанимации, минуя приемное отделение.
Приемное отделение состоит из зала ожидания, кабинета дежурной медицинской сестры, одного или нескольких смотровых кабинетов (для осмотра терапевтом, хирургом), процедурного кабинета, перевязочной, а иногда и малой операционной, изолятора, санпропускника, рентгенологического кабинета, лаборатории, санитарного узла.
Зал ожидания предназначен для пациентов и их родственников. На стендах вывешиваются сведения о режиме работы лечебных отделений, перечень продуктов, разрешенных для передачи пациентам, дается телефон справочной службы больницы. Здесь же должны быть указаны дни и часы, в которые можно посещать пациентов.
Рядом с залом ожидания находится пост дежурной медицинской сестры (регистратура), где проводятся регистрация поступающих пациентов и оформление необходимой документации.
В зависимости от мощности больницы в приемном отделении оборудуют один или несколько смотровых кабинетов, в которых дежурный врач проводит осмотр пациентов.
Процедурный кабинет, или малая операционная, предназначен для оказания экстренной медицинской помощи. В санпропускнике проводится санитарная обработка поступающих пациентов. Кроме того, в приемном отделении имеется несколько боксов, в которые помещают пациентов с невыясненным диагнозом или при подозрении на инфекционное заболевание.

СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЛЕЧЕБНОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Лечебные отделения (терапевтическое, кардиологическое, гастроэнтерологическое и др.) состоят из следующих помещений:
палаты для пациентов;
санитарный узел (ванна, душ, туалет, гигиеническая комната для женщин);
процедурный кабинет (для выполнения внутривенных инъекций);
манипуляционные кабинеты;
буфетная;
ординаторская (кабинет для врачей);
кабинет заведующего отделением;
кабинет старшей медицинской сестры;
сестринская.
В зависимости от профиля терапевтического отделения в нем выделяют помещения для специализированных кабинетов (например, в кардиологическом отделении кабинет ЭКГ, в гастроэнтерологическом - кабинет для взятия желудочного сока и для дуоденального зондирования).
Палаты лечебного отделения должны быть просторными, светлыми, хорошо вентилируемыми. Стены палат окрашиваются масляной краской светлых тонов. Для кормления слабых и тяжелобольных необходимо иметь надкроватные столики (один на 5 коек). В палате устанавливается холодильник для хранения продуктов, переданных пациенту родственниками. Вся больничная мебель должна быть удобной, легко моющейся, иметь гладкую поверхность.



Тема № 4, лекция № 10 «Обеспечение инфекционной безопасности в ЛПО. ВБИ. Безопасность медсестры на рабочем месте»

План лекции №10:
Понятие об инфекционной безопасности, внутрибольничной инфекции.
Причины, пути распространения БВИ в общесоматических, хирургических, акушерских стационарах и др. Методы борьбы с внутрибольничной инфекцией.
Санитарно-противоэпидемический режим ЛПО. Цели, задачи, средства достижении я санитарно-противоэпидемического режима.
Приказы и нормативные документы МЗ РБ, регламентирующие санитарно-противоэпидемический режим ЛПО (№165, №351, №178, №66.Приказ МЗ СССР №720, ОСТ 42-21-2-85, постановление №71 главного санитарного врача РБ).

ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ
Инфекционная безопасность (ИБ) включает в себя предупреждение возникновения инфекционных заболеваний у пациентов и медицинских работников.
Целью инфекционного контроля и инфекционной безопасности является предупреждение внутрибольничной инфекции (ВБИ).
К ВБИ относят любое клинически распознаваемое заболевание, которое поражает пациента в результате его поступления в больницу или обращения за помощью (или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учреждении) вне зависимости от того, появились симптомы заболевания во время пребывания в больнице или после выписки.
Внутрибольничные инфекции иначе называются госпитальные, нозокомиальные. Большинство ВБИ связано с медицинскими вмешательствами (инъекции, пункции, операции большие и малые и т.д.).
Внутрибольничные инфекции бывают:
госпитальные (нозокомиальные);
ятрогенные;
аутоинфекции;
оппортунистические.
Госпитальные (нозокомиальные) инфекции - инфекции, которые возникают у больного через 48 ч и более после поступления в лечебное учреждение при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода.
Ятрогенные инфекции - инфекции, вызванные диагностическими или терапевтическими процедурами.
Об аутоинфекции говорят в тех случаях, когда возбудителем становится микроб, ранее существовавший в организме как сапрофит. Альтернативой аутоинфекции является ятрогенная вторичная инфекция, связанная, например, с такими манипуляциями врача или медицинской сестры, как установка мочевых или венозных катетеров.
Оппортунистические инфекции - инфекции, вызываемые условно патогенными микроорганизмами и развивающиеся у больных с поврежденными механизмами иммунной защиты.
Большинство заболеваний, относящихся к ВБИ, связано с медицинскими вмешательствами.
ВОЗБУДИТЕЛИ ВБИ
Основными видами микроорганизмов, способствующих появлению ВБИ, являются облигатные патогенные микроорганизмы, вызывающие корь, скарлатину, дифтерию и другие детские болезни, кишечные заболевания (сальмонеллез и др.), гепатиты В и С, а также условно-патогенная микрофлора.
Среди условно-патогенной микрофлоры доминируют стафилококки, золотистый стафилококк, стрептококки, синегнойная палочка, псевдомонады, грамотрица-тельные бактерии и их токсины (кишечная палочка, протей, сальмонеллы и др.). Нередкими стали случаи внутрибольничного заражения грибковой инфекцией,
ВИЧ-инфекцией, цитомегаловирусом, представителями простейших. Возбудители инфекции находятся в резервуарах (источниках)инфекции.
Источником внутрибольничной (госпитальной) инфекции являются:
руки, кишечник, мочеполовая система, носоглотка, кожа, волосы, полость рта (пациента, больного, персонала);
окружающая среда: пыль, вода, продукты питания;
инструментарий;
оборудование;
лекарственные средства и т.д.

ТИПИЧНЫЕ МЕСТА ОБИТАНИЯ ВБИ
В медицинских учреждениях типичными местами обитания ВБИ являются изделия из резины (катетеры, дренажные трубки), приборы, в которых используется вода и антисептики (дистилляторы, ингаляторы, ионизаторы и др.), аппараты для искусственного дыхания, инструментарий.
В организме человека преимущественными местами обитания ВБИ являются: кожа и мягкие ткани, моче-выводящие пути, полости рта, носоглотки, влагалища, кишечника.
Через руки персонала передаются: золотистый стафилококк, эпидермальныи стафилококк, стрептококк А, энтерококк, эшерихии, клебсиелла, энтеробактерия, протей, сальмонелла, синегнойная палочка, анаэробные бактерии, гриб рода кандида, простой герпес, вирус полиомиелита, вирус гепатита А.

Причины, приводящие к развитию ВБИ:
снижение сопротивляемости организма;
распространение штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам;
увеличение пациентов ослабленных, пожилых со сниженной сопротивляемостью организма к инфекциям;
несоблюдение правил ИБ при уходе за пациентами;
увеличение инвазивных (повреждающих целостность тканей организма) манипуляций;
перегрузка ЛПУ;
устаревшее оборудование и т.д.;
Группы риска:
высокому риску инфицирования подвергаются пациенты, посетители и родственники, ухаживающие за тяжелобольными в хирургических, урологических, реанимационных отделениях, отделениях гемодиализа, акушерских и т.д., особенно у лиц пожилого возраста;
медицинский персонал, особенно те, кто использует инструментарий многоразового пользования, загрязнённый биологическими жидкостями и требующий проведения всех этапов очистки, в том числе и ПСО.
Главным условием возникновения инфекционного процесса является наличие возбудителя болезни.
К ВБИ относятся инфекционные заболевания, возникающие у пациентов:
инфицированных в стационаре;
получавших помощь или обратившихся за ней в другие ЛПУ;
у медработников заразившихся при оказании помощи пациентам в стационаре, поликлинике, в условиях скорой (неотложной помощи) и др. ЛПУ.

Пути распространения ВБИ:
Экзогенный – попадание инфекции в организм из внешней среды.
Эндогенный – распространение инфекции внутри организма.

Эндогенные пути передачи:
гематогенный (с током крови)
лимфогенный (с током лимфы).

Экзогенные пути передачи:
воздушно-капельный – через заражённый воздух;
трансмиссивный - с укусом насекомых;
контактный – использование при выполнении манипуляций нестерильного материала;
алиментарный – заражение путём употребления недоброкачественной пищи;
имплантационный – использование нестерильных синтетических протезов, шовного материала.

Основными факторами, влияющими на восприимчивость человека к инфекции, являются возраст, неблагоприятные условия окружающей среды, недостаточная иммунная защита организма, множество лечебно-диагностических процедур, хронические заболевания, скопление возбудителей ВБИ из-за нарушений санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ, невыполнение правил асептики и антисептики, нарушение правил дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения.

САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ – это комплекс мероприятий (организационных, санитарно-профилактических и противоэпидемических), направленных на предупреждение возникновения и распространения ВБИ.
Цели и задачи санитарно-противоэпидемического режима – предупредить или снизить до минимума осложнения, возникающие в результате инфицирования (всего организма, ран, полостей и т.д.).
Средством достижения цели является проведение дезинфекции, ПСО, стерилизации, соблюдение правил асептики и антисептики. При организации санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ существенные требования предъявляются к освещению, вентиляции, отоплению, т.е. к созданию определённого микроклимата.

Асептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в организм пациента путём уничтожения микробов и их спор.
Антисептика – система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, создание условий, неблагоприятных для развития микробов и проникновения их в организм.
Выделяют:
Профилактическую антисептику – предупреждение попадания микроорганизмов в рану (обработка рук антисептиком, обработка антисептиком места инъекции);
Лечебную, которая в свою очередь делится на:
Механическую – удаление из раны омертвевших тканей, сгустков крови, инородных тел;
Физическую – кварцевание ран, введение в рану турунд, дренажей;
Химическую – применение лекарственных средств, обладающих противомикробным средством;
Биологическую – применение антибиотиков, сывороток;
Смешанную – одновременное применение нескольких видов антисептики.

Основные требования к санитарно-противоэпидемическому режиму регламентируются инструкциями и приказами МЗ РБ.

Приказ № 720 от 31.07.78г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойно-септическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями».
В приказе говорится об уборке палат (текущей и генеральной), о содержании и обработке уборочного инвентаря, об обработке ванн, кушеток, клеёнок и т.д. Состоит из приложений:
1. профилактика внутрибольничных стафилококковых инфекций;
2. бактериологический контроль;
3. обследование работников на патогенный стафилококк;
4. обработка палат, инструментария, предметов ухода за больными.
Введено использование 3% р-ра хлорамина, индивидуальная одежда в отделении, утилизация предметов ухода (одноразовых).

Приказ № 66 МЗ РБ от 24.04.93г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Беларусь».
В приказе регламентируются:
При планировании и строительстве новых ЛПУ необходимо предусматривать наличие в процедурных кабинетах двух раковин – для мытья рук и мытья инструментария.
Каждый сотрудник должен пользоваться индивидуальным полотенцем.
Все манипуляции и процедуры, связанные с нарушением целостности кожных покровов, слизистых, а также зондирование следует проводить в резиновых хирургических перчатках.
После инъекций проводят двойную дезинфекцию шприцев в двух ёмкостях.
Приказ № 351 МЗ РБ от 16.12.98г. «О пересмотре ведомственных нормативных документов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ/СПИД».
В приказе освещены вопросы профилактики и профессионального заражения ВИЧ, правила забора крови и её транспортировка, правила обработки инструментария и столов, правила утилизации одноразового инструментария и ветоши, мероприятия в случае аварии, уголовная ответственность медработников в случае заражения пациентов ВИЧ – инфекцией при нарушении правил санэпидрежима.

4. ОСТ – 42 – 21 – 2 - 85 от 1988г. «Методические указания о стерилизации, дезинфекции, методах, режимах и средствах обработки инструментария».

5. Приказ № 165 от 25.11.2002г. «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения».
1. Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделия медицинского назначения производится с целью профилактики внутрибольничных инфекций у пациентов и персонала лечебно-профилактических учреждений.
2. Дезинфекцию изделий проводят с целью уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов: вирусов (в т.ч. ВИЧ-инфекции) вегетативных бактерий (включая микробактерий туберкулеза), грибов (включая грибы рода кандида).
3. Дезинфекции подлежат все изделия после применения их у пациентов. После дезинфекции изделия промывают водопроводной водой, высушивают и применяют по назначению или подвергают ПСО и стерилизации.
4. Стерилизацию изделий проводят с целью уничтожения микроорганизмом всех видов, в том числе споровых форм. Стерилизации подлежат все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью в организме пациента или вводимой в него, инъекционными препаратами, а так же изделия, которое в процессе эксплуатации контактируют со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.
5.Изделня многократного применения, подлежащие стерилизации, перед стерилизацией подвергаются предстерилизационной очистке. ПСО проводят с целью удаления с изделий белковых, жировых, механических загрязнений, а так же остатков лекарственных препаратов.
6. В качестве средств дезинфекции, ПСО и стерилизации в РБ используются только разрешенные в установленном порядке физические и химические средства.

6. Приказ МЗ РБ № 71 главного государственного санитарного врача РБ от 11.07.2003г. «Об утверждении и введении в действие санитарных правил устройства, содержания и эксплуатации ЛПО».
В приказе освещены вопросы соблюдения правил личной гигиены медицинского персонала, и обеззараживания рук.

Общие требования к санитарному содержанию помещений, оборудования, инвентаря.
Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь должны содержаться в чистоте.
Влажная уборка помещений должна осуществляться постоянно, но не менее 2-х раз в сутки в отделениях и кабинетах терапевтического профиля с применением моющих средств, а в отделениях хирургического профиля – не менее 3-х раз в сутки (в том числе 1 раз с использованием дезинфицирующих средств и 2 раза с применением моющих средств).
Места общего пользования должны убираться по мере загрязнения.
Оконные рамы и стекла должны быть визуально чистыми.
Весь инвентарь должен иметь четкую маркировку с указанием подразделения, использоваться строго по назначению и храниться упорядоченно.
Генеральная уборка палатных отделений, функциональных помещений и кабинетов должна проводиться по утвержденному графику не реже 1 раза в месяц с тщательным мытьем стен, полов, всего оборудования, а также протиранием мебели, светильников и других предметов от пыли.
Генеральная уборка операционных, перевязочных, процедурных, манипуляционных, послеоперационных палат, ОРИИТ проводится 1 раз в неделю.
Для сбора мусора и других отходов в коридорах, туалетах и др. вспомогательных помещениях должны быть установлены урны, в процедурных и других аналогичных помещениях с педальным механизмом.
Не реже одного раза в год должен проводиться освежающий косметический ремонт помещений. Устранение текущих дефектов должно проводиться незамедлительно.
Все имеющееся в ЛПО медицинское, технологическое оборудование, мебель и инвентарь должны находиться в исправном состоянии, иметь гигиеническое покрытие, обеспечивающее возможность и доступность проведения влажной уборки и дезинфекции.
Вышедшее из строя, неисправное оборудование и мебель, инвентарь подлежат немедленному ремонту или замене.
Предоперационные, перевязочные, родовые залы, процедурные и другие аналогичные помещения должны быть оборудованы умывальниками с установкой локтевых кранов со смесителями, а так же настенными дозирующими устройствами для жидкого мыла и антисептика.
Койки в палатах следует размещать в соответствии с гигиеническими требованиями и правилами техники безопасности. В палатах должны быть в наличии прикроватные тумбочки и стулья по числу коек.

7. Приказ № 178. «О профилактике внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и родильниц».
В приказе освещены вопросы:
санитарно-гигиенические мероприятия в родовом отделении
санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия в послеродовом физиологическом отделении и в отделении новорожденных
о правилах содержания обсервационного отделения

8. ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 88. Об утверждении Санитарных правил и норм 3.6.1.22-9-2005 «Организация и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике гнойно-септических инфекций в отделениях (кабинетах) хирургического профиля».
В приказе освещены вопросы:
требования, предъявляемые к санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому режиму в отделениях хирургического профиля
комплекс мероприятий, направленных на профилактику ГСИ
требования, предъявляемые к медперсоналу в отделениях хирургического профиля
проведение эпидемической диагностики ГСИ в отделениях хирургического профиля
о требованиях к гигиене и антисептике рук медперсонала, кожи операционного поля
общие требования к дезинфекции и стерилизации хирургического инструментария

ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
С целью профилактики внутрибольничных инфекции и учреждениях здравоохранения необходимо осуществлять следующий комплекс мероприятий:
санитарно-гигиенический режим: - обслуживающий персонал стационаров должен иметь комплект ежедневно сменяемой рабочей одежды (халаты, тапочки). Хранить ее надлежит в индивидуальных шкафчиках. В наличии должен быть комплект санитарной одежды для экстренной ее замены в случае загрязнения;
медицинской сестре лечебного отделения необходимо всегда быть безукоризненно опрятной и аккуратной. Края рабочей (санитарной) одежды должны полностью закрывать личную одежду, волосы - закрываться шапочкой. Сменная обувь должна быть из нетканого материала, доступного для дезинфекции. Нахождение в рабочих халатах и обуви за пределами лечебного учреждения запрещается;
студенты, занимающиеся в отделениях родовспоможения, инфекционных отделениях, операционных блоках, должны обеспечиваться сменной спецодеждой;
врачи, медсестры обязаны мыть руки путем двукратного намыливания перед осмотром каждого больного или выполнением процедур, а также после выполнения «грязных» процедур (уборки помещений, смены белья, посещения туалета и т.д.);
. В приёмном отделении санитарно-гигиенический режим должен исключать занос инфекции в стационар. После осмотра каждого поступающего пациента клеёнку на кушетке следует протирать дезинфицирующим раствором, больного осматривают на педикулёз, он проходит полную санитарную обработку (душ или ванна, при этом выдаётся обеззараженная мочалка). Поступающий больной переодевается в чистое больничное бельё. По разрешению врача может остаться в своём белье. Приёмное отделения должны иметь средства дезинфекции и дезинсекции, мыло, мочалки индивидуального пользования, посуду для хранения «чистых» и бывших в употреблении мочалок, наконечники для клизм и чистую посуду для их хранения.
В лечебных отделениях стационаров кровать, тумбочку и подставку для подкладного судна протирают дезинфицирующим раствором. Постельные принадлежности после выписки каждого больного должны обрабатываться в дезинфекционной камере. Гигиеническую ванну больные получают 1 раз в 7-10 дней со сменой белья. После смены белья пол и предметы протирают дезинфицирующими растворами.

дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию предметов медицинского назначения, предметов ухода, уборку, использование уборочного инвентаря проводить согласно приказам Министерства здравоохранения Республики Беларусь, а также методическим указаниям по дезинфекции, предстерилизационной обработке и стерилизации предметов медицинского назначения;
соблюдать режим питания: оснащение раздаточных, буфетных, время реализации готовой пищи, порядок сбора и удаления пищевых отходов, порядок обработки посуды, ветоши, уборочного инвентаря, порядок хранения передач;

проводить активное выявление инфекционных больных (подозрение на кишечную инфекцию, брюшной тиф, дифтерию, вирусный гепатит), соблюдать сроки наблюдения за контактными больными. На случай выявления больных карантинными и особо опасными инфекциями в отделениях должны быть схемы-памятки поведения медперсонала при выявлении подозрительных больных, оказания первой помощи, схемы оповещения, укладки по особо опасным инфекциям;
соблюдать правила сбора, хранения и удаления отходов в лечебно-профилактических учреждениях.
Для профилактики ВБИ необходимо соблюдать и другие санитарно-гигиенические требования:
не трясти в воздухе и не бросать на пол постельное бельё пациентов;
правильно удалять твёрдые и жидкие отходы из лечебного отделения;
неукоснительно соблюдать требования, предъявляемые к дезинфекции предметов ухода и изделий медицинского назначения,
предстерилизационной очистке и стерилизации;
соблюдать режим проветривания помещений;
осуществлять мытьё полов и влажную уборку поверхностей (мебели, оборудования, аппаратуры) в соответствии с требованиями, используя дезинфицирующие средства.
Поверхности в помещениях ЛПУ (пол, стены, двери, стулья и т.д.), жёсткую мебель, поверхности аппаратов, приборов обеззараживают, протирая их ветошью, смоченной в растворе дезинфицирующего средства. Для сочетания процесса дезинфекции с мытьём целесообразно использовать средства, обладающие наряду с антимикробными моющими свойствами. Если обработка производится в присутствии больных, следует применять средства, не обладающие летучестью и вследствие этого малоопасные при ингаляционном воздействии. К ним относятся КПАВ, композиции на основе и некоторые другие соединения, включающие анионные и неионогенные ПАВ в качестве функциональных добавок.
Для дезинфекции небольших, труднодоступных поверхностей, а также для экстренной обработки поверхностей, небольших по площади, дезинфицирующие средства распыляются с помощью ручного распылителя типа «Росинка» или используют аэрозоли. Чаще всего средства на основе спиртов. Заключительную дезинфекцию проводят с помощью гидропульта или другого распыляющего устройства, позволяющего обработать большие помещения. Участвуя в дезинфекции способом распыления, медицинский персонал должен соблюдать все рекомендуемые меры предосторожности: иметь защитную одежду, респиратор, защитные очки, резиновые перчатки; такая обработка выполняется в отсутствие больных.
Воздух и поверхности в помещениях ЛПУ обеззараживаются ультрафиолетом с помощью бактерицидных облучателей, которые по месту расположения могут быть потолочными, настенными и передвижными, а по конструкции – открытого (применяют в отсутствие больных), закрытого (возможно применение в присутствии людей) и комбинированного типов. Разновидностью закрытого облучателя являются рециркуляторы воздуха, рекомендуемые для непрерывного облучения в помещении, где постоянно находятся люди и к которым предъявляются высокие асептические требования (операционные, перевязочные, стерильная зона ЦСО). Режим дезинфекции зависит от мощности облучателя, объёма помещения, критериев эффективности обеззараживания, обусловленных функциональным назначением и определяется в соответствии с «Методическими указаниями по применению бактерицидных ламп для обеззараживания воздуха и поверхностей» № 11-16/03-06, утверждёнными Минздравмедпромом РФ от 28.02.95г.
Санитарно-техническое оборудование протирают ветошью или чистят щётками (ершами), на которые наносят дезинфицирующий раствор или чистящее - дезинфицирующее средство в виде порошков, паст, гелей или других готовых форм, рекомендуемых для этих целей и обладающих наряду с дезинфицирующими свойствами хорошими потребительскими качествами – моющими, отбеливающими, чистящими (хлорактивными, перекисьсодержащими средствами и т.д.).
Посуду освобождают от остатков пищи и погружают в дезинфицирующий раствор на рекомендуемое время, после чего моют и споласкивают водопроводной водой. Для дезинфекции посуды лучше применять дезинфицирующие средства, обладающие моющими свойствами, способностью растворять жиры и хорошо смывающиеся с поверхности. Посуду можно также прокипятить в водопроводной воде или растворе питьевой соды.
Бельё (постельное, нательное и др.) дезинфицируют в специальных прачечных или обычных (в определённые дни). При необходимости бельё также можно обеззаразить погружением в дезинфицирующий раствор с последующей стиркой и прополаскиванием или прокипятить.
Постельные принадлежности (подушки, одеяла, матрацы) одежду и обувь больного обеззараживают в дезинфекционных камерах.
Предметы ухода за больными дезинфицируют, погружая в дезинфицирующий раствор или протирая увлажнённой ветошью с последующим промыванием водопроводной водой.
Изделия медицинского назначения больше всего нуждаются в обработке. Сразу после использования у пациентов они подлежат дезинфекции, которая осуществляется физическим (кипячение, паровая, воздушная обработка) или химическим методами (использование растворов химических средств).











































ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
ПЛАН ЛЕКЦИИ №11:
Обслуживающий персонал ЛПО должен быть обеспечен комплектами сменной рабочей (санитарной) одежды: халатами, шапочками или косынками, сменной обувью (тапочками) в количестве, обеспечивающем ежедневную смену санитарной одежды. Хранение её необходимо в индивидуальных шкафчиках. В наличии постоянно должен быть комплект санитарной одежды для экстренной её замены в случае загрязнения.
Стирка санитарной одежды должна осуществляться централизовано в прачечной раздельно от белья больных.

Весь медицинский персонал ЛПО должен быть опрятным и аккуратным. Края рабочей (санитарной) одежды должны полностью закрывать личную (домашнюю) одежду. Волосы должны полностью закрываться шапочкой или косынкой при осуществлении инвазивных медицинских манипуляций. Сменная обувь персонала операционных, родблоков, реанимационных, перевязочных и отделений новорождённых должна быть из материалов, доступных для проведения дезинфекции.

Технический, административно-хозяйственный обслуживающий персонал, выполняющий работу (в т.ч. временную) в подразделениях стационаров, должен работать в сменной одежде и обуви.
Сменная одежда и обувь должна быть предусмотрена также и для медицинского персонала других подразделений, оказывающего консультативную и другую помощь.

Нахождение в рабочих халатах и обуви за пределами ЛПО запрещается. Студенты, занимающиеся в отделениях родовспоможения, инфекционном, операционных блоках, должны быть в сменной спецодежде.

Посещение больных отделений терапевтического профиля допускаются ежедневно в установленных администрацией ЛПО местах: остальных больных – в дни и часы, указанные в правилах внутреннего распорядка, с разрешения заведующего отделением или дежурного врача (без верхней одежды и головного убора, в чистой обуви, в санитарной одежде).

Правила пользования защитной одеждой
Спецодежда:
Халаты, фартуки используются для ухода, предупреждающего передачу инфекции, и подлежат смене после каждой такой процедуры, как смена постельного или нательного белья пациента.
Обувь и медицинские шапочки не защищают от инфекции.

Индивидуальные средства защиты:
Перчатки - используются чистые или стерильные. Их надевают:
при контакте с любой биологической жидкостью (кровью, семенной жидкостью или влагалищным секретом, отделяемым слизистых носа и др., слюной, слезной жидкостью, а также мочой, фекалиями, спинномозговой жидкостью, экссудатом, транссудатом;
при нарушении целостности кожи, как пациента, так и медицинского работника;
при необходимости работать с материалами и предметами медицинского назначения, загрязненными кровью или другими биологическими жидкостями.
Маски обеспечивают минимальную защиту от микроорганизмов (около 10%), передающихся воздушно-капельным путем. Используются четырехслойные марлевые маски, маски из материала, обеспечивающего хорошую фильтрацию микроорганизмов (из нетканого материала), но их защитные свойства теряются при неплотном прилегании маски к лицу.
Маску все равно нужно надевать, но носить ее непрерывно можно не более двух часов. При увлажнении от выдыхаемого воздуха ее следует сменить раньше.
Защитные очки и щитки - защищают глаза, рот, нос от попадания в них крови и других биологических жидкостей.

Уровни обработки рук медицинского работника
Выделяют три уровня обработки рук: социальный, гигиенический (дезинфекция кистей рук), хирургический (достигается стерильность кистей рук на определенное время).
Социальный уровень обработки рук
Цель: удалить микрофлору с поверхности рук механическим методом. Обеспечить инфекционную безопасность пациента и персонала.
Показания:
- перед и после выполнения лечебных процедур в перчатках и без них;
-перед и после приема пищи, кормления пациента;
-после посещения туалета;
-перед и после ухода за пациентом, если руки не загрязнены биологическими жидкостями пациента.
Оснащение: мыло хозяйственное (жидкое) для одноразового применения, часы с секундной стрелкой, теплая проточная вода, стерильные салфетки на лотке, индивидуальное полотенце (электросушилка).
Обязательное условие: здоровая кожа рук, ногти не более 1 мм, без покрытия лаком. Перед процедурой вычистить под ногтями, вымыть под проточной водой.
Подготовка к процедуре.
Снять кольца с пальцев, проверить целостность кожи РУК.
Завернуть рукава халата до локтя, снять часы.
Открыть кран, отрегулировать температуру воды (3540°).
Выполнение процедуры.
Намылить руки и обмыть водопроводный кран с мылом (локтевой кран не обмывается, если используется кусок мыла, обмыть его, положить на чистую салфетку или в решетчатую мыльницу).
Вымыть руки с мылом проточной водой до 2/3 предплечья в течение 30 секунд, уделяя внимание фалангам и межпальцевым пространствам кистей рук, затем вымыть тыл и ладонь каждой кисти и вращательными движения ми основания больших пальцев рук.
Примечание: этого времени достаточно для деконтоминации рук на социальном уровне, если поверхность кожи рук намыливается тщательно и не оставляются грязные участки кожи рук.
Ополоснуть руки под проточной водой для удаления мыльной пены.
Примечание: держите руки пальцами вверх так, чтобы вода стекала в раковину с локтей (не прикасайтесь к раковине). Наиболее чистыми должны оставаться фаланги пальцев рук.
Повторить мытье рук в такой же последовательности.
Окончание процедуры.
1. Закрыть кран, пользуясь салфеткой (локтевой кран закрыть движением локтя).
2. Просушить руки сухим чистым индивидуальным полотенцем или сушилкой.

Гигиенический уровень обработки рук

Цель: обеспечение деконтоминации рук на гигиеническом уровне.
Показания:
перед надеванием и после снятия перчаток;
после контакта с биологическими жидкостями организма и после возможного микробного загрязнения;
перед уходом за пациентом с ослабленным иммунитетом.
до и после контакта с инфекционными больными известной или предполагаемой этиологии;
после контакта с выделениями больных (гной, кровь, мокрота, испражнения, моча и т.д.);
до и после мануальных, инструментальных исследований и вмешательств, не связанных с проникновением в стерильные полости;
после посещения бокса в инфекционных стационарах и отделениях;
после посещения туалета;
перед уходом домой.
Оснащение: бактерицидное мыло, часы с секундной стрелкой, теплая проточная вода, стерильные: пинцет, ватные шарики, салфетки, ёмкость для сброса с дезраствором.
Обязательное условие: отсутствие на руках повреждений кожи.

Этапы
Примечания

Подготовка к процедуре

1 . Снять кольца с пальцев рук.
Подготовка к обработке необходимой поверхности руки.

2. Завернуть рукава халата на 2/3 предплечья, снять часы.
Обеспечение инфекционной безопасности медсестры.

3. Открыть кран.
Используется проточная вода.

Выполнение процедуры

1 . Вымыть руки с мылом проточной водой до 2/3 предплечья, уделяя внимание фалангам и межпальцевым пространствам кистей рук в течение 10 секунд.
Обеспечение наибольшей степени деконтоминации пальцев рук, соблюдение принципа обработки поверхностей «от чистого к грязному».

2. Ополоснуть руки под проточной водой для удаления мыльной пены.


3. Повторить мытье каждой руки до 5-6 раз.


Завершение процедуры

1 . Осушить руки салфеткой.
Обеспечение инфекционной безопасности.

2. Сбросить салфетку в емкость с дезраствором.


3. Закрыть кран, пользуясь стерильной салфеткой, или попросить помощника сделать это.



Примечание: при отсутствии необходимых условий для гигиенического мытья рук, можно обработать их с помощью 35 мл антисептика в течение 2 минут.
Ногти должны быть коротко острижены и не окрашены. Необходимо также ухаживать за волосами, которые должны быть аккуратно причёсаны и убраны под медицинскую шапочку. Важно содержание в чистоте не только рук и всего тела, но и полости рта и носоглотки. Зубы следует чистить 2 раза в сутки (на ночь и утром после еды) и полоскать рот после приёма пищи.
Соблюдение правил личной гигиены медицинского персонала, и обеззараживание рук регламентировано постановлением № 71 главного государственного санитарного врача МЗ РБ от 11.07.2003г. «Об утверждении и введении в действие санитарных правил».

Гигиеническая антисептика кожи рук проводится с целью удаления и уничтожения транзиторной популяции микроорганизмов.
Показания для проведения гигиенической антисептики рук:
до и после контакта с инфекционными больными (больные СПИДом, вирусными гепатитами, дизентерией, стафилококковой инфекцией и т. д.);
после контакта с выделениями больных (гной, кровь, мокрота, испражнения, моча и т. д.);
до и после мануальных и инструментальных исследований и вмешательств, не связанных с проникновением в стерильные полости;
после посещения бокса в инфекционных стационарах и отделениях;

после посещения туалета;
перед уходом домой.
Этапы гигиенической антисептики кожи рук:
1. Нанесите 3 мл антисептика на руки и тщательно втирайте в ладонные, тыльные и межпальцевые поверхности кожи рук в течение 1 мин до полного высыхания' антисептика.
2. При сильном загрязнении биоматериалами (кровь, слизь, гной и т. д.) сначала удалите загрязнения стерильным ватно-марлевым тампоном или марлевой салфеткой, смоченными кожным антисептиком. Затем на кисти рук нанесите 3 мл антисептика и втирайте до полного высыхания (не менее 30 с), после чего вымойте руки с мылом под проточной водой.
Схема обработки рук медицинского персонала
Согласно Европейскому стандарту EN1500 обработка кожи рук медицинского персонала должна проводиться по следующей схеме:
тереть ладонью о ладонь (рис. 1, а);
левой ладонью тереть по тыльной стороне правой кисти, и наоборот (рис. 1, б);
тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами (рис. 2);
тыльной стороной согнутых пальцев тереть по ладони другой руки (рис. 3);
поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук (рис. 4);
поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладони кончиками пальцев другой руки.


















Ежедневно медсёстры имеют дело с огромным количеством химических препаратов, которые могут вызывать общие и местные изменения в организме. Химические препараты могут попадать в организм через дыхательные пути в виде пыли или паров, абсорбироваться через кожу, слизистые оболочки. Их воздействие может проявляться в виде кожных реакций, головокружения, головных болей и т.д. Отдельными результатами воздействия могут быть выкидыши, бесплодие, болезни различных органов. Чаще всего проявлением воздействия химических препаратов у медсестры является раздражение и воспаление кожи и слизистых – профессиональный дерматит. Медсёстры подвергаются такому риску из-за необходимости частого мытья рук и воздействия фармакологических препаратов, дезинфицирующих средств и даже резиновых перчаток.
Дерматиты могут вызывать:
первичные раздражители (хлор- и фенолсодержащие дез.средства) вызывают воспаление кожи только на участке непосредственного контакта с веществом;
сенсибилизаторы (антибиотики, антибактериальное мыло и т.д.) вызывают аллергическую реакцию в виде дерматита или протекает ещё тяжелее (отёк губ, век, лица, тошнота, рвота).

Инструкция
«Меры безопасности при работе с дезинфицирующими средствами и при проведении дезинфекционных мероприятий»

1. К работе со средствами дезинфекции и стерилизации допускаются лица не моложе 18 лет, не имеющие противопоказаний к работе с ними по результатам предварительного медицинского обследования в соответствии с постановлением Минздрава РБ от 8.08.2000 №33 «О порядке проведения обязательных медицинских осмотрах работников», и прошедшие вводный и первичный инструктаж на рабочем месте по безопасным приемам и методам работы с препаратами. К работе не допускаются беременные и кормящие женщины.

2. Вводный инструктаж, первичный и периодический на рабочем месте по безопасным приемам и методам работы, применению средств индивидуальной защиты, мерам профилактики отравлений при работе со средствами дезинфекции и стерилизации, а также технике безопасности при работе с дезинфекционной и стерилизационной аппаратурой фиксируется в журналах установленной формы (приложение 7 и 8 к Положению об обучении, инструктаже и проверке знании по вопросам охраны труда в системе Минздрава Республики Беларусь - ОНД 91101-5.16 от 13.03.98r). Подписи инструктируемого и инструктирующею в журнале обязательны. Инструктаж на рабочем месте завершается устным опросом и проверкой приобретенных навыков безопасных способов работы.

3. Все работающие обеспечиваются нанимателем санитарной одеждой в соответствии с Нормами бесплатной выдачи средств индивидуальной защиты в учреждениях и на предприятиях Минздрава Республики Беларусь, утвержденными 13.03.98 г. а также мылом полотенцами и средствами для смягчения кожи.

4. Все виды работ, связанные с дезинфекционными средствами, проводятся обязательно в спецодежде и с использованием средств индивидуальной защиты, а также соблюдением мер предосторожности, изложенных в инструкциях (методических указаниях) по применению конкретного препарата. До начала работ с ними необходимо проверить исправность средств индивидуальной защиты и дезинфекционной аппаратуры. Работа с неисправными категорически запрещается.

5. Все дезинфицирующие средства хранятся в отдельном, специально отведенном, хорошо вентилируемом помещении, запирающемся на замок, в плотно укупоренной таре с обозначением наименования дезинфектанта, сроков его изготовления и годности. На каждый препарат необходимо иметь удостоверение о государственной гигиенической регистрации, сертификат (его копню) изготовителя, инструкцию (методические рекомендации) по применению.
Во избежание несчастных случаев категорически запрещается:
оставлять без присмотра и переносить дезсредства вместе с пищевыми продуктами;
использование средств дезинфекции и стерилизации, не прошедших гигиеническую регламентацию и регистрацию.

6. Фасовку дезсредств проводят в вытяжном шкафу или в специальном помещении, оборудованном приточно-вытяжной вентиляцией.
В местах фасовки, приготовления рабочих растворов и проведения дезинфекции категорически запрещается присутствие посторонних лиц и домашних животных.

7. При проведении дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний через каждые 50 мин работы обязательно делается перерыв на 10 мин, во время которого необходимо выйти (по возможности) на свежий воздух и снять средства индивидуальной зашиты органов дыхания.
В обрабатываемом помещении (помещениях) категорически запрещается:
применять дезрастворы при включенных электронагревательных приборах во избежание электротравм;
принимать пищу, пить и курить во избежание попадания дезсредства внутрь организма.

8. После проведенной дезинфекции работники должны прополоскать рот водой, вымыть мылом руки, лицо и другие открытые участки тела, а по окончании рабочей смены при наличии возможности принять гигиенический душ.
Оставшиеся дезсредства сдаются лицу, ответственному за их храпение.

9. Обеззараживание спецодежды, транспорта, используемого для доставки в очаг инфекционного заболевания или вещей из очага для камерной дезинфекции, тары или посуды, применяющихся в процессе дезинфекции, проводят в соответствии с установленными правилами с использованием средств индивидуальной зашиты в специально отведенных местах.

10. При любой степени отравления любым препаратом пострадавшему оказывается первая доврачебная помощь по принципу само- или взаимопомощи, а затем - в лечебно-профилактическом учреждении.

Для оказания первой доврачебной помощи у работника должна быть
аптечка, включающая:

1. Активированный уголь 50.0г
2. Аммиак 10% 30 мл
3. Валериана (таблетки, настойка) I фл
4.Экстракт красавки или настойка красавки,
бесалол, бикарбон, беллалгин 3 уп
5. Питьевая сода 150 гр
6. Перекись водорода 1фл 7. Солевые слабительные 50 гр
8. Сердечные средства (капли Зеленина, корвалол) 1 фл
9. Бинты стерильные 3 шт
10. Вата гигроскопическая 50 гр
11. Настойка йода 50















































Тема № 4: «Обеспечение инфекционной безопасности в ЛПО. Внутрибольничная инфекция. Безопасность медсестры на рабочем месте»
ПЛАН ЛЕКЦИИ №12:
Дезинфекция, виды, способы, методы дезинфекции по ОСТу 24-21-2-85;
Приказ МЗ РБ № 165.
Понятие об асептике и антисептике. Стерилизация. Способы, методы.
Контроль качества стерильности изделий медицинского назначения.
Классификация химических индикаторов, правила размещения химических индикаторов на стерилизуемых объектах в зависимости от метода стерилизации.
Этапы контроля качества стерилизации.
Виды упаковочных материалов. Требования, предъявляемые к упаковочным материалам.
Максимальные сроки хранения простерилизованных изделий в зависимости от вида упаковок.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ – совокупность способов уничтожения патогенных или потенциально патогенных для человека микроорганизмов на оболочках внешней среды.
Различают два вида дезинфекции:
профилактическую – проводится в целях предупреждения инфекционных заболеваний и заключается в систематическом обеззараживании в ЛПУ;
очаговую – проводится в очаге инфекции.
Она может быть:
текущей - проводится для уничтожения возбудителей болезней после выделения их из источника инфекции;
заключительной - в целях освобождения очага инфекции от возбудителя после госпитализации пациента, выздоровления или смерти.
Способы дезинфекции:
механический – проветривание, применение пылесоса, вытряхивание, стирка белья, влажная уборка помещений и т.д.
физический – сжигание, прокаливание, воздействие УФО, кипячение и т.д.
химический – применение химических средств, которые убивают (бактерицидное действие) или задерживают развитие и размножение микроорганизмов (бактериостатическое действие).

Дезинфекция,
приложение 3 приказ № 165

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
Физический метод дезинфекции наиболее надежен, экологически чист и безопасен для персонала. В тех случаях, когда позволяют условия (оборудование, номенклатура изделий и т. д.), при проведении дезинфекции изделий следует отдавать предпочтение данному методу.
Дезинфекцию с использованием физического метода выполняют:
- способом кипячения в дистиллированной воде или в воде с добавлением натрия двууглекислого (сода пищевая);
- паровым методом в паровом стерилизаторе (автоклаве);
- воздушным методом в воздушном стерилизаторе (сухожаровом шкафу).
Дезинфекции способом кипячения подвергают изделия из стекла, металлов, термостойких полимерных материалов и резин. Перед кипячением изделия очищают от органических загрязнений (кровь, слизь и др.), промывая водопроводной водой и соблюдая при этом меры безопасности при работе с биологическим жидкостями. Отсчет времени дезинфекционной выдержки начинают с момента закипания дистиллированной воды. Режим: температура - 98
·C, время выдержки – 30 мин. При кипячении с добавлением питьевой соды 2%, время выдержки – 15 мин.
Паровым методом дезинфицируют изделия из стекла, металлов, резин, латекса, термостойких полимерных материалов. Предварительная очистка изделий не требуется. Их складывают в стерилизационные коробки и помещают в паровой стерилизатор. Дезинфекция осуществляется воздействием водяного насыщенного пара под избыточным давлением. Режим: температура – 110
·C, время выдержки – 20 мин, 0,5 атм.
Дезинфекцию воздушным методом осуществляют изделия из стекла, металлов, силиконовой резины и проводят в открытом виде на полках воздушного стерилизатора. Этим методом можно дезинфицировать только изделия, не загрязненные органическими веществами (ввиду их пригорания к поверхности изделий). Режим: температура – 120
·C, время выдержки – 45 мин.
Химический метод дезинфекции является более распространенным и общепринятым методом обеззараживания изделий медназначения в ЛПУ. Дезинфекцию с использованием химических средств, проводят способом погружения изделий в раствор сразу после применения, не допуская их подсушивания. Разъемные изделия дезинфицируют в разобранном виде. Каналы и полости изделий заполняют дезинфицирующим раствором.
Режимы:
хлорамин 1% - 30 мин. для изделий, не контактировавших с кровью; 5% - 240 мин. для контактирующих с туберкулёзной инфекцией; 3% - 60 мин. для изделий, контактировавших с кровью.
Пероксид водорода: температура не менее 18 °С - 3% - 80 мин. для изделий, не контактировавших с кровью; 3% - 180 мин. для контактирующих с туберкулёзной инфекцией; 3% - 120 мин. для изделий, контактировавших с кровью.

При видимом загрязнении изделий медназначения биологическими субстратами во избежание снижения эффективности действия рабочих растворов дезсредства рекомендуется проведение предварительного промывания водопроводной водой или раствором дезсредства (не обладающего фиксирующим действием) в специально выделенной емкости с соблюдением мер безопасности. Промывные воды дезинфицируются в последующем одним из методов по режиму для вирусных гепатитов.
Для дезинфекции рекомендуется использовать специальные емкости (полимерные контейнеры с крышками, в которых изделия размещают на специальных перфорированных решетках) для удобства дальнейшей обработки (отмывание, ПСО), а также для минимизации неблагоприятного воздействия химических растворов на медперсонал.
Для изделий и их частей, не соприкасающихся непосредственно с пациентом, может быть использован способ двукратного протирания салфеткой из бязи или марли, смоченными в растворе дезинфицирующего средства.
Способом протирания не рекомендуется применять средства содержащие альдегиды, а также формалин во избежание побочного токсического эффекта для персонала. Недостатком многих средств из этих групп является их способность фиксировать органические загрязнения на поверхности и в каналах изделий. Во избежание этого, изделия необходимо предварительно отмывать от загрязнений с соблюдением противоэпидемических мер, а затем дезинфицировать, о чем есть сведения в инструкциях по применению средства.

Асептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в организм пациента путём уничтожения микробов и их спор.
Антисептика – система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, создание условий, неблагоприятных для развития микробов и проникновения их в организм.
Выделяют:
Профилактическую антисептику – предупреждение попадания микроорганизмов в рану (обработка рук антисептиком, обработка антисептиком места инъекции);
Лечебную, которая в свою очередь делится на:
Механическую – удаление из раны омертвевших тканей, сгустков крови, инородных тел;
Физическую – кварцевание ран, введение в рану турунд, дренажей;
Химическую – применение лекарственных средств, обладающих противомикробным средством;
Биологическую – применение антибиотиков, сывороток;
Смешанную – одновременное применение нескольких видов антисептики.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Стерилизация (обеспложивание) – полное уничтожение микроорганизмов, их спор, и токсинов.
Стерилизации подвергают лекарственные и диагностические препараты, вводимые в организм пациента, перевязочный и шовный материал, шприцы и инъекционные иглы, предметы ухода за пациентами и т.д.
По стерилизующему агенту стерилизация бывает нескольких разновидностей:
воздушная (горячим сухим воздухом);
автоклавирование (горячим паром под давлением);
химическая (с использованием различных химических средств);
газовая (газ этилен);
гамма – излучением и др.
Стерилизацию изделий медицинского назначения проводят с целью уменьшения на них всех патогенных и непатогенных микроорганизмов, в том числе споровых форм. Стерилизация проводится после дезинфекции и ПСО, является завершающим этапом обработки изделий медицинского назначения.
Стерилизацию осуществляют физическими (паровой, воздушный, в среде нагретых шариков) и химическими (применение растворов химических средств, газовый) методами. Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемых изделий.
При стерилизации паровым, воздушным и газовым методами изделия, как правило, стерилизуют упакованными в стерилизационные упаковочные материалы; при паровом методе, кроме того, используют стерилизационные коробки без фильтров и с фильтрами.
На упаковках с простерилизованными изделиями должны быть сведения о дате стерилизации, на стерилизационных коробках - о датах стерилизации и вскрытия, также подпись медработника.
Для проведения стерилизации могут быть использованы только упаковочные материалы, разрешенные в установленном порядке к промышленному выпуску и применению (в случае импортных материалов - разрешенные к применению) в Республике Беларусь.
При воздушном методе, а также в отдельных случаях при паровом и газовом методах, допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках).
Паровой метод стерилизации.
При паровом методе стерилизации стерилизующим средством является водяной насыщенный пар под избыточным давлением 0,05 МПа (0,5 кгс/см2) – 0,21 МПа (2,1 кгс/см2), температурой 110135 °С; стерилизацию осуществляют в паровых стерилизаторах (автоклавах).
Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов и аппаратов из коррозионностойких металлов, стекла, шприцы с пометкой 200°С, хирургическое белье, перевязочный и шовный материал, изделия из резины (перчатки, трубки, катетеры, зонды и т.д.), латекса, отдельных видов пластмасс.
Режимы: 2.0 атм., 132 °С, 20 минут – для изделий из коррозионностойкого металла, стекла, текстильных материалов, резины; 1.1 атм., 120 °С, 45 минут – для изделий из полимерных материалов, латекса, резины.

Стерилизационные коробки (биксы) не являются упаковкой для хранения простерилизованных изделий. Хирургическое белье, перевязочный материал укладывают в стерилизационные коробки параллельно движению пара.
Резиновые перчатки перед стерилизацией пересыпают внутри и снаружи тальком для предохранения их от склеивания. Между перчатками прокладывают марлю или бумагу, каждую пару перчаток заворачивают отдельно в марлю или бумагу и в таком виде помещают в стерилизационную коробку или в другую упаковку. В целях уменьшения неблагоприятного воздействия пара резиновые перчатки, как и другие изделия из резины, стерилизуют при температуре 120-122°С.
Паровым методом стерилизуют лигатурный шовный материал: нити хирургические шелковые крученые, нити хирургические капроновые крученые, шнуры хирургические полиэфирные (далее - лигатурный шовный материал).
Лигатурный шовный материал готовят к стерилизации в виде косичек, мотков, наматывая на катушки, стеклянные палочки и т. д.
Подготовленный лигатурный шовный материал заворачивают в два слоя упаковочного материала (при размещении в стерилизационной коробке - в один слой упаковочного материала) в количестве, рассчитанном на одну операцию. На упаковке отмечают вид шовного материала и его номер.
Нити хирургические капроновые крученые стерилизуют паром только при температуре 120-122°С; лигатурный шовный материал других перечисленных видов допускается стерилизовать, кроме того, при температуре 130-134°С.
Лигатурный шовный материал хранят в простерилизованной упаковке, в специальных шкафах для стерильных изделий. Неиспользованный стерильный лигатурный шовный материал в случае нарушения условий или истечения срока хранения может быть повторно (только один раз) простерилизован паровым методом при температуре 120122°С.
Запрещается хранение простерилизованного шовного материала в емкостях со спиртом этиловым.
Воздушный метод стерилизации.
При воздушном методе стерилизации стерилизующим средством является сухой горячий воздух температурой 160°С – 150 минут и 180°С – 60 минут – для изделий из металла, стекла, силиконовой резины; стерилизацию осуществляют в воздушных стерилизаторах.
Воздушным методом стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов, в том числе изготовленные из коррозионнонестойких металлов, шприцы с пометкой 200°С, инъекционные иглы, изделия из силиконовой резины.
Перед стерилизацией воздушным методом изделия после предстерилизационной очистки обязательно высушивают в сушильном шкафу при температуре 85°С до исчезновения видимой влаги.
Качество стерилизации воздушным методом зависит от равномерности распределения горячего воздуха в стерилизационной камере, что достигается правильной загрузкой стерилизатора. Изделия загружают в таком количестве, которое допускает свободную подачу воздуха к стерилизуемым изделиям.
Стерилизуемые изделия, равномерно распределяя, укладывают горизонтально поперек пазов кассет (полок), не допуская перекрытия продувочных окон и решетки вентиляции. Объемные изделия следует класть на верхнюю металлическую решетку, чтобы они не препятствовали потоку горячего воздуха. При загрузке необходимо следить за тем, чтобы стерилизуемые изделия не попадали в зону вращения крыльчатки. Загрузку и выгрузку изделий проводят при температуре в стерилизационной камере 40-500С.
Изделия стерилизуют завернутыми в стерилизационные упаковочные материалы. Шприцы стерилизуют в разобранном виде.
Во время стерилизации металлических инструментов без упаковки их располагают так, чтобы они не касались друг друга.
В стерилизаторах, стерилизующим средством в которых является среда нагретых стеклянных шариков (гласперленовые шариковые стерилизаторы), стерилизуют изделия, применяемые в стоматологии (боры зубные, головки алмазные, дрильборы, а также рабочие части гладилок, экскаваторов, зондов и др.). Изделия стерилизуют в не упакованном виде по режимам, указанным в инструкции по эксплуатации конкретного стерилизатора, разрешенного для применения. После стерилизации инструменты используют сразу по назначению.

Стерилизация растворами химических средств.
Стерилизация изделий растворами химических средств является вспомогательным методом, поскольку не позволяет простерилизовать их в упаковке, а по окончании стерилизации необходимо промыть изделия стерильной жидкостью (питьевая вода, 0,9% раствор натрия хлорида), что при нарушении правил асептики может привести к вторичному обсеменению (контаминации) простерилизованных изделий микроорганизмами.
Данный метод следует применять для стерилизации изделий, в конструкцию которых входят термолабильные материалы, то есть когда особенности материалов изделий не позволяют использовать другие рекомендуемые методы стерилизации (физические). Конструкция изделия должна позволять стерилизовать его растворами химических средств. При этом необходим хороший доступ стерилизующего средства и промывной жидкости ко всем стерилизуемым поверхностям изделия.
Для стерилизации изделий растворами химических средств используют средства, разрешенные к применению для данной цели по режимам согласно инструктивно-методическим документам, утвержденным в установленном порядке Минздравом Республики Беларусь.
При стерилизации растворами химических средств используют стерильные емкости из стекла, металлов, термостойких пластмасс, выдерживающих стерилизацию паровым методом, или покрытые эмалью (эмаль без повреждений).
Температура растворов, за исключением специальных режимов применения перекиси водорода и для альдегидсодержащих средств должна составлять не менее 20°С, а для остальных средств не менее 18°С.
Стерилизацию проводят при полном погружении изделий в раствор, свободно их раскладывая. При большой длине изделия его укладывают по спирали. Разъемные изделия стерилизуют в разобранном виде. Каналы и полости заполняют раствором.
Во избежание разбавления рабочих растворов, используемых для стерилизации, погружаемые в них изделия должны быть сухими.
Режимы: 6% перикись водорода температура 18 °С, время 360 минут, а при температуре 50 °С – 180 минут. Для изделий из полимерных материалов, резины, стекла, коррозионностойких металлов.
После стерилизации все манипуляции проводят, строго соблюдая правила асептики. Изделия извлекают из раствора с помощью стерильных пинцетов (корнцангов), удаляют раствор из каналов и полостей, а затем промывают стерильной водой, налитой в стерильные емкости, согласно рекомендациям методического документа по применению конкретного средства. При каждом переносе из одной емкости в другую освобождение каналов и полостей и их заполнение свежей жидкостью осуществляют с помощью стерильного шприца, пипетки или иного приспособления.
Промытые стерильные изделия после удаления остатков жидкости из каналов и полостей используют сразу по назначению или помещают (с помощью стерильных пинцетов, корнцангов) на хранение в стерильную стерилизационную коробку, выложенную стерильной простыней, на срок не более 3 суток.

Стерилизация газовым методом.
Для газового метода стерилизации используют:
- смесь ОБ (смесь окиси этилена и бромистого метила в весовом соотношении 1:2,5)
- окись этилена
- пары раствора формальдегида в этиловом спирте.
Стерилизацию смесью ОБ и окисью этилена проводят при комнатной температуре (не менее 18°С), при температуре 35°С и 55°С, парами раствора формальдегида в этиловом спирте при температуре 80°С. Стерилизацию газовым методом осуществляют в стационарных газовых стерилизаторах, разрешенных к применению в установленном порядке, а также в портативных аппаратах (микроанаэростаты объемом 2,0 дм3 и 2,7 дм3).
Для поддержания температуры стерилизации (35°С и 55°С) в портативных аппаратах их помещают в термостат или на водяную баню.
Перед газовой стерилизацией изделия после предстерилизационной очистки вытирают чистой салфеткой, или подсушивают при комнатной температуре либо при температуре 35°С до исчезновения видимой влаги. Удаление влаги из каналов полимерных (резиновые, пластмассовые) катетеров, трубок проводят с использованием централизованного вакуума, при его отсутствии - с помощью ручного насоса или резиновой груши.
Изделия после подсушивания в разобранном виде упаковывают в пакеты из рекомендованных упаковочных материалов, затем помещают их в стационарный или в портативный аппарат, закрывают крышкой и прижимают зажимом.
При стерилизации смесью ОБ и окисью этилена из портативного аппарата удаляют воздух до давления 0,9 кгс/см2, по показанию вакуумметра. Дозирование газов осуществляют по парциальному давлению непосредственно из баллона через штуцер микроанаэростата.
При использовании портативного аппарата после окончания стерилизационной выдержки его открывают в вытяжном шкафу и выдерживают 5 часов.

Фото 2;3. Паровой стерилизатор STERIVAP:
сторона загрузки сторона выгрузки
материала материла

При паровом методе стерилизации паровой стерилизатор STERIVAP – современный паровой стерилазатор с полезным объемом 1-12STE. Материал, предназначенный для стерилизации можно загружать или выгружать на подносах или при помощи транспортных тележек. Важной частью установки является управляющая автоматика на базе 2-ух микропрцессоров, служащая для управления, регулирования и регистрации автоматического режима работы, а так же для обработки и оценки всех состояний работы и отказов. Стерилизующим средством является водяной насыщенный пар под избыточным давлением 2 атм.-+(0,2) t 132°+-2°20 минут (+-2 минуты) при таком режиме стерилизуют общие хирургические инструменты, специальные детали приборов и аппаратов из коррозийностойких металлов, стекла, хирургическое белье, перевязочный материал в стерилизационных коробках.
Хирургические белье и перевязочный материал укладывают в стерилизационные коробки параллельно движению пара.
Резиновые изделия (перчатки, трубки, катетеры, зонды и т.д.), шовный материал стерилизуют при 1.1 атм.(+-0,2) t 120оС(+-2°) 45 минут(+-3 минуты).

Фото 4. Сухожаровой шкаф «Витязь».

При воздушном методе стерилизации осуществляется стерилизация сухим горячим воздухом при t 180аС (+-2-10°) 60 минут (+5мннуг>,t 160 (+-2-10°) 150 минут (+-5 минут) в воздушных стерилизаторах.
Воздушным методам стерилизуют изделия из металлов, в том числе и каррозионно-нестойких, стекла (шприцы с пометкой 200оС), инъекционные иглы, изделия силиконовой резины.
Стерилизацию растворами химических веществ следует применять для стерилизации изделий из термолабильных материалов, когда невозможно применить другой метод стерилизация. Для стерилизации изделий растворами химических средств, использую вещества, разрешенные к применению для данной цели по режимам согласно инструктивно- методическим документам, утвержденным в установленном порядке МЗ РБ.
При стерилизации растворами химических веществ используются стерильные емкости из стекла, металла, термостойких пластмасов, выдерживающих стерилизацию паровым методом, или покрытых эмалью (без повреждения).
Стерилизацию проводят ври полной погружении изделия в раствор, свободно их раскладывая, длинные изделия укладывают по спирали, заполняя раствором каналы и полости.
Для газового метода стерилизации используют газовый стерилизатор/аэратор СТЕРИ-ВАК. Стерилизующий агент – жидкая окись этилена.


Фото 5. Газовый стерилизатор/аэратор СТЕРИ-ВАК.

Циклы стерилизации.
Температура
Время действия газа
Длительность цикла - примерно

370 С
3 часа
5 часов 30 мин

550 С
1 час
3 часа 45 мин


После завершения цикла стерилизации, выполняется цикл аэрации. Аэрация – процесс удаления остатков этилен-оксида в простерилизованных изделиях прежде, чем они войдут в контакт с человеком. Количество времени аэрации, которое требуется для простерилизованных изделий, зависит от следующих факторов:
1. Состав, форма, плотность и вес изделия.
2. Упаковка изделия и погрузка.
3. Тип используемой системы стерилизации этилен-оксида.
4. Концентрация газа при экспозиции.
5. Температура аэрации, число фильтрованного воздуха в час и характеристика вентиляционной струи.
6. Предназначение, использование изделия.

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА СТЕРИЛЬНОСТИ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ.
1. Визуальный (окошечки бикса закрыты, замки закрыты, на биксе указана дата стерилизации).
2. Химический (определяется по изменению агрегатного состояния химических реактивов).
3. Бактериологический (проведение смывов со стерильного материала на питательную среду).
4. Физический (таймеры, датчики).

Химические индикаторы
Химический метод контроля позволяет оперативно оценить одно или несколько действующих параметров стерилизационного цикли, производятся ежедневно при каждом цикле стерилизации. Химический метод контроля использует химические индикаторы, принцип действия которых основан на изменении агрегатного состояния индикаторного вещества или цвета индикаторной краски при действии определенных параметров стерилизации. Каждый тип индикатора зависят от метода и режима стерилизации.
При химическом методе контроля используемые химические индикаторы имеют свою классификацию: по принципу размещения - наружные и внутренние.
Наружные индикаторы (ленты, наклейки) крепятся липким слоем па поверхность используемых упаковок (бумага, стекло, металл и др.) и потом удаляются. Наружным индикатором могут быть упаковочные пакеты, которые на своей поверхности содержат химический индикатор.
Внутренние индикаторы размещаются внутри упаковок со стерилизуемым материалом вне зависимости от ее вида (пакеты бумажные или пластиковые, металлические контейнеры и др.). К ним относятся различные виды бумажных индикаторных полосок, содержащие на своей поверхности индикаторную краску.
В зависимости от количества контролируемых параметров стерилизационного цикла различают несколько классов химических индикаторов. Чем выше класс индикатора, тем больше параметров стерилизационного цикла он контролирует, и тем выше вероятность получения стерильных материалов.
1 класс. Индикаторы процесса стерилизации это наружные индикаторы, используемые на индивидуальных упаковках со стерилизуемым материалом. Они позволяют сделать заключение о том, что данная упаковка прошла или не прошла цикл стерилизации.
2 класс. Индикатор одной переменной - предназначен для контроля только одного из действующего фактора стерилизации (например, достижение температуры, концентрации газа и т. д.).
3 класс. Мультипараметрические индикаторы - предназначены для оценки действия двух и более факторов стерилизационного цикла. Нанесенная на их поверхности индикаторная краска изменяет свой цвет только при одновременном действии нескольких параметров (например: температура и экспозиция, температура, экспозиция и насыщенность пара а т. д.).
4 класс. Интеграторы химические индикаторы, которые являются аналогами биологических. Они разработаны для использования в любых режимах парового или газового метода стерилизации и контролируют одновременно действие всех параметров выбранного метода стерилизации. Принцип действия интеграторов основан на том, что скорость плавления химического вещества идентична скорости гибели споровых форм бактерий, являющихся тестовыми в биологических индикаторах.
Преимущество индикаторов в том, что расшифровка результатов производится непосредственно после окончания цикла стерилизации и позволяет сделать заключение о стерильности или нестерильности материалов.
В зависимости от метода стерилизации должно правильно проводиться размещение химических индикаторов на стерилизуемых объектах.
При паровом методе стерилизации:
наружный индикатор - одна полоска пли лента длиной 6-7 см. крепится на каждую упаковку стерилизуемого материала.
внутренний индикатор вкладывается в каждую стерилизуемую упаковку внутрь, а при использовании металлических контейнеров (биксов) - в центре или на дне каждого.
При воздушном методе стерилизации: открытом наружный индикатор не используется, а при закрытом - наружный индикатор полоска или отрезок ленты крепится на каждую упаковку.
При открытом воздушном методе стерилизации одна индикаторная полоска внутреннего индикатора ложится в центре; при закрытом методе воздушной стерилизации одна индикаторная полоска внутреннего индикатора вкладывается внутри каждой упаковки.
При газовом методе стерилизации с использованием этилен-оксида наружный индикатор в виде этикетки или отрезка индикаторной ленты крепится на каждую упаковку или используется упаковочный материал с нанесенным индикатором: внутренний индикатор в виде одной индикаторной полоски вкладывается внутрь каждой упаковки.
При газовом методе стерилизации с использованием пароформалина, необходимо использовать упаковочный материал с нанесенным индикатором; внутренний индикатор в виде одной полоски вкладывается внутрь каждой упаковки.
Все виды химических индикаторов должны применяться в соответствии с инструкцией по их применению, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Этапы контроля качества стерилизации.

Этапы контроля
Цель
Используемые методы контроля
Кто проводит

Контроль работы
оборудования
Оценить качество работы оборудования
Физический
Персонал, обслуживающий стерилизационное оборудование

Контроль качества стерилизации всей загрузки
Оценить качество
стерилизации
всего объема
стерилизуемых
материалов, для чего
используется тестовая
упаковка
Химический, биологический
Персонал, обслуживающий стерилизационное оборудование

Контроль качества стерилизации и упаковки с материалами
Оценить достижение параметров стерилизации внутри каждой упаковки в момент ее вскрытия непосредственно перед применением
Химический, биологический
Персонал отделений при использовании стерильных материалов

Протоколирование полученных результатов
Письменно подтвердить качество стерилизационного процесса
Физический
Вышеуказанные
категории персонала


Упаковка материалов
Применяемые упаковочные материалы для любого метода стерилизации должны обладать следующими характеристиками:
не влиять на качество стерилизуемого объекта;
быть проницаемыми для стерилизующих агентов;
обеспечить герметичность вплоть до вскрытия упаковки;
легко вскрываться без нарушения асептики содержимого.
Различают следующие виды упаковочного материала, которые могут применяться отдельно или в сочетании друг с другом: металл, стекло, ткань, пластмасса.
Упаковочные материалы делятся на две категории:
одноразового использования (бумага, бумажно-пластиковые материалы);
многоразового использования (контейнеры).
Для обеспечения длительного поддержания стерильности вне зависимости от метода стерилизации рекомендуется применять два слоя упаковочного материала (бумага, марля, ткань и т.д.).
Бумага для упаковки выпускается двух видов – простая и крепированная, последняя обладает повышенной прочностью, устойчива к повреждениям, лучше сохраняет форму.
Любой вид упаковочного материала должен соответствовать применяемому методу стерилизации.
Загрузка стерилизатора должна обеспечивать свободную циркуляцию воздуха вокруг каждой упаковки и не превышать 70% объёма камеры.
При загрузке камеры парового стерилизатора различными типами упаковок (металлические контейнеры, бумажные пакеты), металлические контейнеры должны размещаться всегда под текстильными или бумажными упаковками для свободного стекания конденсата и предотвращения их намокания.


Максимальные сроки хранения простерилизованных изделий в зависимости от вида упаковок.
Вид упаковки
Срок хранения

Бумага, ткань и другие материалы, содержащие целлюлозу.
3 суток

Бумага, ткань на основе синтетических волокон (2 слоя).
2 месяца

Комбинированные бумажно-пластиковые материалы (типа ЗМТМ, СтеридуалТМ) при термозапечатывании на аппаратах.
6 месяцев

При заклеивании индикаторной упаковочной лентой.
3 месяца

Синтетические материалы в виде мешков или рулонов типа ЗМТМ, СтериЛокТМ, ТайвекТМ при термозапечатывании на аппаратах.


Металлические контейнеры без фильтров.
З суток

Металлические контейнеры с фильтрами.
21 суток








































Тема №5: «Сестринский процесс. Этапы сестринского процесса. Модели сестринского процесса. Сестринские стандарты»

План лекции № 13:

Сестринский процесс. Его цель и пути достижения цели.
Этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и содержание каждого этапа.
Сестринский диагноз.
Документирование сестринского процесса, правила ведения карт сестринского ухода, сестринской истории болезни.
Модели сестринского дела.

Сестринский процесс - это научный метод сестринской практики, систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон.
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.

Этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и содержание каждого этапа.
I этап сестринское обследование или оценка ситуации для определения потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов.
II этап сестринское диагностирование, определение проблем пациента или сестринских диагнозов.
Сестринский диагноз это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медсестры.
III этап планирование необходимой помощи пациенту. Под планированием надо понимать процесс формирования целей (т.е. желаемых результатов ухода) и сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей.
IV этап реализация (осуществление плана сестринского вмешательства (ухода)).
V этап оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.
ПЕРВЫЙ ЭТАП - сестринское обследование, является независимым, специфичным, не подменяется врачебным.
Задача медсестры – обеспечить пациенту максимальный комфорт (в пределах своей компетенции постараться облегчить его состояние). Для медсестры важны не столько причины нарушения функций различных органов и систем, сколько внешние проявления заболевания как результат глубокого нарушения функций организма и основная причина дискомфорта.
Такими внешними проявлениями наличия патологического процесса в организме могут являться, например, одышка, кашель с мокротой, отеки, чувство тревоги, нарушенный сон, боль.
Оценка состояния пациента – это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения.
Цель оценки – определение конкретных потребностей человека или семьи в сестринском уходе, а также их возможностей в оказании самопомощи. Данные для оценки могут быть собраны из беседы с пациентом, истории его болезни, записанной врачом (карта стационарного больного), при объективном обследовании, а также от членов семьи и других медицинских работников.
Методы обследования, необходимые для сбора информации, могут быть субъективными, объективными и дополнительными.
Субъективный метод обследования – это беседа, во время которой сестра узнает биографические данные, необходимые ей для оценки пациента, а также сведения о его самочувствии и о тех или иных потребностях, реакциях, ощущениях, особенностях адаптации, которые человек описывает своими словами, т.е. дает субъективную информацию, ощущения самого пациента относительно проблем, связанных с его здоровьем.
Источником информации при субъективном обследовании может быть как сам пациент, так и члены его семьи или медицинские работники.
Цель беседы при проведении оценки:
установление отношения «сестра - пациент», в центре которых стоит здоровье пациента;
выработка адекватной самооценки пациентом его беспокойства и тревоги;
определение уровня ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;
получение информации, необходимой для составления адекватного плана ухода.

Объективное обследование производится при осмотре пациента, наблюдении за выражением его лица, дыханием, положением, а также при измерении артериального давления, температуры, исследовании пульса, частоты дыхательных движений, определении сухости или вялости кожи и т.д.
Для объективного обследования сестра использует свое зрение, слух, осязание, обоняние.
Объективное обследование сестрой, или оценка состояния пациента при поступлении, включает:
физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);
выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, спокойное, безразличное;
сознание: в сознании, без сознания, ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации;
положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;
состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтеки (локализация), отечность или пастозность, кожа бледная, гиперемия, цианоз, жетлушность, сухость, шелушение);
костно-мышечную систему: деформация скелетных суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);
температура тема: в пределах нормы, субфебрильная, фебрильная (лихорадка);
дыхательную систему: ЧДД, характеристика дыхания (ритм, глубина), тип (грудной, брюшной, смешанный);
АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;
пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение. В норме пульс 60-80 уд./мин. удовлетворительного наполнения и напряжения;
естественные отправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);
органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);
память: сохранена, нарушена;
использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы;
сон, потребность спать днем;
способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних;
способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота.
Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и инструментальных исследований.

ВТОРОЙ ЭТАП – диагностирование, или определение проблем пациента.
Сестринский диагноз – клинический диагноз, устанавливаемый профессиональной сестрой и характеризующий существующие или потенциальные проблемы здоровья пациента, требующие сестринского вмешательства. В 1973г в США состоялась первая научная конференция по классификации сестринских диагнозов. Всего перечень сестринских диагнозов включает 114 основных наименований. Сестринский диагноз существенно отличается от врачебного:
врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский – нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью;
врачебный диагноз может оставаться неизменённым в течение всей болезни, сестринский – может меняться каждый день;
врачебный диагноз предполагает лечение в рамках лечебной практики, а сестринский – сестринское вмешательство в пределах её компетенции.

Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию на то, что с ним происходит. Реакция может быть обусловлена не только заболеванием, но и окружающей средой, лекарственной терапией, условиями пребывания в стационаре или медицинском учреждении, личными обстоятельствами.
Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические и духовные, социальные.
Физиологические сестринские проблемы:
недостаточное или избыточное питание;
нарушение глотания;
снижение защитных функций организма;
острая или хроническая боль;
отеки или обезвоживание;
застой мокроты, влажный или сухой кашель, одышка, удушье, дыхательная недостаточность, кровохарканье;
сердечная недостаточность;
запор, диарея, недержание кала, метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике);
острая или хроническая задержка мочи, недержание мочи;
нарушение целостности кожного покрова, кожный зуд, недостаточная самогигиена;
слабость;
нарушение речи, памяти, внимания;
лихорадка;
дефицит самостоятельности.
Психологические и духовные сестринские проблемы:
дефицит знаний (о заболевании, рациональном питании, рациональной схеме приема медикаментов, здоровом образе жизни);
страх, тревога, беспокойство;
дефицит досуга;
дефицит семейной поддержки;
дефицит общения;
недоверие медперсоналу;
отказ от приема лекарства;
неэффективное проведение курса лечения;
нарушение представления о своем внешнем облике;
отсутствие помощи семьи при заболевании одного из ее членов;
дефицит внимания к будущему ребенку;
конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента;
страх смерти;
чувство «ложной вины» перед близкими из-за своего заболевания;
чувство ложного стыда.
Социальные сестринские проблемы:
социальная изоляция;
беспокойство о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность.
Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:
настоящие (то, что есть сейчас), например одышка, отеки, дефицит досуга;
потенциальные (те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено организацией качественного сестринского ухода).
При этом дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние. К действительным проблемам можно отнести невозможность осуществления самоухода: одевания, умывания; потенциальные – может предвидеть сестра или сам пациент.
Пример потенциальных сестринских проблем:
риск возникновения пролежней у неподвижного пациента;
риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле;
риск падений и травм у пациента с головокружением;
риск ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарственных средств;
риск суицидальной попытки (самоубийства).
Примеры сестринского диагноза:
нарушение восприятия и ощущения (нарушение вкуса, слуха, зрения);
нарушение памяти (амнезия);
нарушение мышления (снижение интеллекта);
нарушения кровообращения (отёки, аритмия);
нарушение дыхания (затруднение дыхания, кашель, удушье);
нарушение мочевыделения (задержка мочи, недержании е мочи) и др.
ТРЕТИЙ ЭТАП– планирование ухода. После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приемы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путем правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла свое естественное течение.
Суть планирования:
описание целей для каждой проблемы;
описание характера и объема сестринского вмешательства;
описание продолжительности сестринского вмешательства.
Прежде, чем обсуждать цели ухода с пациентом, сестра должна:
понять, какие требования можно предъявить пациенту;
оценить, его возможности отвечать этим требованиям;
оценить, может ли пациент выполнять какие-то действия по самоуходу;
оценить, можно ли пациент обучаться.
Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.
Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).
Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, они направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.
Требования к постановке целей:
цели предусматривают только положительный результат (умение или исчезновение симптомов, расширение возможностей самоухода и т.п.);
должны быть реальными;
иметь конкретные сроки достижения;
находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции;
формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.
Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина.
Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.
Каждая цель включает три компонента:
действие;
критерии: дата, время, расстояние;
условие: с помощью кого-либо, чего-либо.
Например: в присутствии сестры пациент пройдет с помощью костылей 10м через неделю. Здесь «пациент пройдет» - действие, «в присутствии сестры с помощью костылей» - условие, «10м через неделю» - критерий.
После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, - письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по приоритетной проблеме пациента.
План ухода координирует работу сестринской бригады, адекватный сестринский уход обеспечивает преемственность, помогает поддерживать связи со специалистами и службами.
Письменные план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентности и предусматривает участие пациента и его семьи. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.
План должен быть конкретным, недопустимы общие фразы и расплывчатые рассуждения.
ЧЕТВЁРТЫЙ ЭТАП – реализация плана ухода или сестринское вмешательство.
Это (по ВОЗ) выполнение действий, направленных на достижение специфических целей. Они включают в себя то, что сестра делает для человека, вместе с ним и в интересах его здоровья для достижения целей оказания помощи(включая) документальное изложение информации о выполнении специфических сестринских действий в плане сестринской помощи.
Сестринское вмешательство – любое поведение или действие сестры, направленное на выполнение сестринского плана по уходу в целом или достижение отдельных его целей и необходимое для достижения ожидаемых результатов.
Ожидаемый результат – ожидаемое состояние пациента по окончании лечения или болезни, характеризующее степень благополучия пациента и необходимость в продолжении ухода, приеме медикаментов, поддержке, рекомендациях или обучении.
Сестринские вмешательства, записанные в план ухода, - перечень действий, которые предпримет сестра для решения проблем конкретного пациента. Если проблема потенциальная, то вмешательство должно быть направлено на предупреждение перехода ее в действительную.
В плане по уходу может быть записано несколько возможных сестринских вмешательств для решения одной проблемы. Это позволяет и сестре, и пациенту чувствовать уверенность, что для достижения поставленных целей могут быть предприняты разные действия, а не только единственное вмешательство.

Методы возможных сестринских вмешательств:
оказание ежедневной помощи в активности повседневной жизни;
выполнение технических манипуляций;
оказание психологической помощи и поддержки;
обучение и консультирование пациентов и членов его семьи;
профилактика осложнений и укрепление здоровья;
меры по спасению жизни;
создание оздоровительной атмосферы, благоприятной для удовлетворения основных потребностей человека, в частности потребности в свободе и независимости, безопасности, общении и др.
Формы сестринского вмешательства.
Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, выполняемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуюсь собственными соображениями, без прямого требования и указаний со стороны врача или других специалистов. Оно включает в себя:
- оказание помощи пациенту в самообслуживании;
- наблюдение за реакцией больного на лечение и уход, а также за адаптацией в условиях медицинской организации;
- обучение и консультирование пациента и его семьи;
- организацию досуга пациента.
Зависимое сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением, к примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 ч, смена повязок, промывание желудка (кишечника).
Медсестра несет ответственность за выполняемую работу, выступая в роли исполнителя. Примером является подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнению инъекций, физиотерапевтических процедур.
В этом случае сестра имеет возможность оценить, учтены ли противопоказания к назначению препарата. В соответствии с современными требованиями медицинская сестра не должна автоматически выполнять назначения врача. В условиях гарантии качества и безопасности медицинской помощи для больного сестра должна уметь определить необходимость данного предписания для пациента, правильность подбора дозы лекарственного препарата, учет противопоказаний, совместимость лекарственного средства с другими препаратами, правильность выбора способа его введения. Прояснение назначений врача входят в компетенцию медсестры, ибо, выполняя неверное или ненужное предписание, она становится ответственной за последствия ошибки.
Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность медсестры с врачом и другими специалистами (физиотерапевтом, диетологом, инструктором ЛФК, сотрудником социальной помощи.
ПЯТЫЙ ЭТАП -оценка эффективности сестринского ухода.
С помощью итоговой оценки осуществляется обратная связь, которая может использоваться для определения других потребностей человека. Цель итоговой оценки определить результат, т.е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринского вмешательства».
При оценке сестринского процесса выполняются несколько функций:
определяется, достигнуты ли поставленные цели;
определяется эффективность сестринского вмешательства при решении конкретной проблемы пациента;
дается информация для переоценки потребностей пациента и нового планирования ухода (в том случае, если цель не будет достигнута).
«Сама по себе оценка – это написанное сестрой заключение о реакции пациента на сестринский уход (объективная оценка) и мнение пациента о достижении цели (субъективная оценка). Эти оценки могут не совпадать, тогда предпочтение должно быть отдано оценке самого пациента».
В результате оценки можно отметить достижение цели, отсутствие ожидаемого результата или даже ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимые сестринские вмешательства.
Если поставленная цель достигнута, делается четкая запись в плане ухода: «Цель достигнута». В том случае, если цель не достигнута или достигнута не полностью, в графу «Итоговая оценка» записывается как словесная реакция пациента, так и оценка сестрой поведенческой реакции пациента (например: «По-прежнему съедает только 50% суточного рациона»).
Документация сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента, составной частью, которой является план сестринского ухода.
Принципы ведения документации:
Описывайте проблемы пациента его собственными словами. Это поможет Вам обсуждать с ним вопросы ухода, а ему лучше понять план ухода.
Называйте целями то, чего хотите добиться вместе с пациентом. Умейте сформулировать цели, например: у пациента будут отсутствовать (или уменьшаться) неприятные симптомы (укажите, какие), далее, укажите срок, за который, по Вашему мнению, произойдет изменение в состоянии здоровья.
Составляйте индивидуальные планы ухода за пациентом, опираясь на стандартные планы ухода. Это сократит время написания плана и определит научный подход к сестринскому планированию.
Храните план ухода в удобном для Вас, пациента и всех, кто участвует в сестринском процессе месте, и тогда любой член бригады (смены) сможет им воспользоваться.
Отмечайте срок (дату, срок, минуты) реализации плана, укажите, что помощь была оказана в соответствие с планом (не дублируйте записи, экономьте время). Поставьте подпись в конкретном разделе плана и внесите туда дополнительную информацию, которая не была запланирована, но потребовалась. Проведите коррекцию плана.
Привлекайте пациента к ведению записей, связанных с самопомощью или, например, с учетом водного баланса суточного диуреза.
Обучите всех участвующих в уходе (родственников, вспомогательный персонал) выполнять определенные элементы ухода и регистрировать их.
Период внедрения сестринского процесса достаточно долгий, поэтому могут возникнуть следующие проблемы, связанные с документацией:
невозможность отказа от старых методов ведения документации;
дублирование документации;
план ухода не должен отвлекать от главного «оказания помощи». Чтобы этого не было, важно рассматривать документацию как естественное развитие непрерывности помощи;
документация отражает идеологию своих разработчиков и зависит от модели сестринского дела, поэтому может изменяться.


Содержание моделей сестринского дела
Все концептуальные модели сестринского дела (Орем, Рой, Хендерсон и др.) включают в себя четыре аспекта сестринского дела:
пациент;
сестринское дело;
окружающая среда;
здоровье.
Содержанием модели является содержание сестринского дела на определенном этапе времени. Модель содержит ценности, лежащие в основе сестринского дела, взгляды на здоровье, роли, функции, задачи сестринского дела, способы определения потребности человека в сестринском уходе, определяет границы сферы сестринской деятельности.
Чтобы осуществить индивидуальный план ухода, медицинской сестре необходимо владеть знаниями стандартов специального ухода, стандартами манипуляций, процедур, ориентироваться на стандартную модель сестринского ухода.

Модель В. Хендерсон (потребностей).
Модель, предложенная Вирджинией Хендерсон (1966), акцентирует внимание сестринского персонала на биологических, психологических, социальных потребностях, которые могут быть удовлетворены благодаря сестринскому уходу. Одно из непременных условий этой модели – участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода.
Модель Н. Роупер (проявлений повседневной жизнедеятельности).
Модель, предложенная Н. Роупер в 1976г., дополненная в 80-е оды В. Логан и А. Тайэрни, была построена на достижениях в области физиологии, психологии и сестринского дела. Ею, так же, как и В. Хендерсон, использован определенный перечень потребностей, присущих всем людям. Она считает, что сестра должна сосредоточить свое внимание на наблюдаемых сторонах поведения человека, а оценка успешности сестринской деятельности основывается на видимых, измеряемых и поддающихся оценке результатах.
Модель Д. Джонсон (поведенческая).
В своей модели Д. Джонсон (1968) в отличие от В. Хендерсон и Н. Роупер предлагает радикально уйти от врачебных представлений о человеке и сосредоточить сестринскую помощь на поведении людей, а не на их потребностях.
Адаптационная модель сестринского дела К. Рой.
Модель К. Рой (1976) тоже использует достижения в области физиологии и социологии. Пациент, считает К. Рой, это индивид, имеющий набор взаимосвязанных биологической, психологической и социальной систем, влияющих на поведение.
К. Рой полагает, что как для физических, так и для психологических систем существует состояние относительного равновесия, которого стремиться достичь человек, т.е. это какой-то диапазон состояний, в котором люди могут адекватно справляться со своими переживаниями. Для каждого человека этот диапазон уникален. Согласно модели – есть уровень адаптации, а все раздражители, попадающие в этот диапазон, встречают более благоприятную реакцию, чем те, которые окажутся за его пределом. Потребность в сестринском уходе возникает в том случае, когда в окружении человека недостаток средств и возможностей для использования того или иного способа адаптации.

Модель Д. Орэм (дефицита самоухода).
Модель, предложенная Д. Орэм (1971), в отличие от моделей Д. Джонсон и К. Рой, рассматривает человека как единое целое. Она основана на принципах самоухода, который определяется как «деятельность по сохранению жизни, здоровья и благополучия, которую люди начинают и осуществляют самостоятельно».
В модели Д. Орэм уделяется большое внимание личной ответственности человека за состояние собственного здоровья. Однако придается большое значение и сестринскому вмешательству для профилактики заболеваний, травм и обучения. Взрослые люди должны рассчитывать на себя и нести определенную ответственность за своих иждивенцев.
Их объединяет:
пациент как один из объектов деятельности сестринского персонала;
источник проблем пациента;
цель ухода;
направленность сестринского вмешательства;
способы сестринского вмешательства;
роль сестры;
оценка качества и результатов ухода.





























Тема №5: «Сестринский процесс. Этапы сестринского процесса. Модели сестринского процесса. Сестринские стандарты»

План лекции №14:

классификация потребностей человека по А.Маслоу. Основные жизненно-важные потребности пациента (определение и основные характеристики);
сестринская теория потребностей человека;
методика обучения пациента и членов его семьи вопросам самоухода и ухода;
стандарты сестринского дела.

Потребность это осознанный психологический или физиологический дефицит чего-либо, отраженный в восприятии человека, который он испытывает на протяжении всей своей жизни.
Потребность активизирует организм, стимулирует поведение, направленное на поиск того, что требуется. Она как бы ведет за собой организм, приводит в состояние повышенной возбудимости отдельные психические процессы и органы, поддерживает активность организма до тех пор, пока соответствующее состояние нужды не будет полностью удовлетворено.
Количество и качество потребностей, которые имеют живые существа, зависит от уровня их организации, от образа и условий жизни, от места, занимаемого соответствующим организмом на эволюционной лестнице.
Американский психофизиолог А.Маслоу, русского происхождения, в 1954 году создал иерархическую модель мотивации, предложив следующую классификацию потребностей. Пирамида состоит из пяти видов потребностей: физиологических, в защищенности и безопасности, в принадлежности к социальной группе, в уважении и признании, в самовыражении.
I ступень физиологических потребностей или потребностей выживания:
1. Дышать.
2. Есть.
3. Пить.
4. Выделять.
5. Спать, отдыхать.

Физиологические потребности – самые жизненноважные, самые мощные из всех потребностей, они обладают самой большой движущей силой по сравнению со всеми прочими потребностями. На практике это означает, что человек, живущий в крайней нужде, человек, обделенный всеми радостями жизни, будет движим прежде всего потребностями физиологического уровня. Если человеку нечего есть и если ему при этом не хватает любви и уважения, то все-таки в первую очередь он будет стремиться утолить свой физический голод, а не эмоциональный. Если все потребности человека не удовлетворены, если в организме доминируют физиологические потребности, то все остальные потребности могут даже не ощущаться человеком.
II ступень потребностей, обеспечивающих собственную безопасность, защиту от природных стихий, болезней, стрессов.
После удовлетворения физиологических потребностей, появления излишков, человек осознает необходимость защитить нажитое имущество, он нуждается в гарантии собственной безопасности и свободы. в этот момент основание пирамиды кажется чем-то готовым и незыблемым. Потребность в еде угасает, на первый план становится забота о личной безопасности.
6. Быть чистым.
7. Одеваться, раздеваться.
8. Поддерживать температуру.
9. Быть здоровым.
10.Избегать опасности.
11.Двигаться.

III ступень: иметь опору в жизни, принадлежать обществу, семье, быть понятым и принятым, уважаемым.
Потребность в принадлежности к социальной группе – человек как никогда ощущает нехватку друзей, отсутствие любимого, жены, детей. Он жаждет теплых, дружеских отношений, ему нужна социальная группа, которая обеспечила бы его такими отношениями, семья, которая приняла бы его как своего. именно эта цель становится самой значимой и самой важной для человека, он может не помнить о том, что когда-то терпел нужду и был постоянно голоден.
12. Общаться

IV ступень: иметь жизненные ценности в работе, жизни, семье, стремление к красоте, порядку – потребность в уважении и признании.
13. Достижения успеха.

V ступень: вершина пирамиды Маслоу, утверждающая, что человек разумное существо, развитие личности.
Потребность в самовыражении – объединяет все остальные нужды и желания современного человека, здесь любовь и творчество, религия и нравственные нормы, мораль и право.
14. Играть, учиться, работать.

СЕСТРИНСКАЯ ТЕОРИЯ ПОТРЕБНОСТЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Эта теория пользуется популярностью во всём мире и лежит в основе сестринской диагностики. Она имеет характеристики каждой потребности и методики оценки их удовлетворения.
Потребности рассматриваются в 4 аспектах:
человек;
общество (окружающая среда);
сестринское дело;
здоровье.
и разделены на 3 класса:
потребности выживания;
потребность близости;
потребность свободы.
Без удовлетворения низких физиологических потребностей нельзя удовлетворить более высшие, психосоциальные потребности. Опираясь на знания о потребностях человека, медицинская сестра должна уметь определить нарушенные потребности больного, установить доминирующую потребность с целью удовлетворения потребностей в порядке первоочередности, используя сестринский процесс.

МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ ВОПРОСАМ САМОУХОДА И УХОДА
Метод (по-гречески - «путь к чему-либо») - способ достижения цели, способ приобретения знания. В сестринской педагогике используются в основном методы традиционного обучения: объяснительно-иллюстративный и репродуктивный, основная сущность которых сводится к процессу передачи готовых известных знаний пациентам или членам их семей с целью обучения.
Под сестринскими методами (способами) обучения понимают последовательное чередование способов взаимодействия медсестры и пациента, направленное на достижение целей сестринского процесса посредством проработки учебного материала.
Выбор методов зависит от следующих условий: содержания обучения, задач обучения, времени, которым располагает медсестра и пациент, особенностей пациента, наличия средств обучения. Медсестра выбирает из общего набора методов те, которые наиболее способствуют решению конкретной обучающей задачи на конкретном этапе обучения.
Методы обучения:
описания;
беседа;
дискуссия;
лекция;
занятие;
разговор;
инструктаж;
демонстрация.

Обучение эффективно при следующих условиях:
наличие четкой цели и мотивации к получению знаний;
доброжелательное отношение сестры к обучающимся (пациентам и членам их семей);
создание ассоциативной связи между новой информацией и прошлым опытом и знаниями;
обязательная практическая отработка полученных знаний.
То, чему учатся пациенты и/или члены их семей и как они это делают, зависит от множества факторов, включая их предыдущие знания, опыт, отношение к обучению.
Чтобы обучение было эффективным, следует учитывать три фактора:
желание и готовность к обучению;
способность к обучению;
окружающую обстановку.
Желание и готовность к обучению зависят, во-первых, от умственных способностей обучаемого, позволяющих ему сосредоточиться и понять новый материал, во-вторых, от внимания. Если человек не способен сосредоточиться, то обучение должно быть отложено или отменено. Беспокойство, боль, усталость, голод, жажда – все это мешает процессу обучения и потребует от сестры особых навыков.
Планируя обучение, сестра должна оценить желание и готовность пациента к обучению.
Способность к обучению зависит от стадии и уровня развития (ребенок, престарелый и т.д.).
Прежде чем начинать обучение, сестра должна оценить уровень развития познавательных способностей человека для того, чтобы выбрать способ обучения, соответствующий его уровню развития. Важными критериями оценки способности к обучению являются возраст человека, его физическое состояние (слабость, истощение и т.п.), при котором обучение может оказать невозможным или неэффективным, расположенность к общению, объем движений, степень подвижности и т.п.
Окружающая обстановка также является одним из важных условий успешного обучения. Начиная обучение, сестра должна оценить количество обучаемых (групповое обучение не всегда эффективно), необходимость в уединении, температуру воздуха, освещение, шум, вентиляцию, мебель.

Оценка результатов обучения – определение насколько достигнуты цели.
Методы:
наблюдение за поведением;
моделирование ситуаций (наблюдение);
провоцирование;
демонстрация знаний и умений.
Оценивая результаты обучения, надо дать пациенту понять, что и у других пациентов также возникают вопросы, при этом можно сказать ему: «У многих людей возникают по этому поводу вопросы». Для поощрения интереса похвалите пациента, когда он задает вопрос, обращаясь к нему со словами: «Это хороший вопрос. Я рада, что Вы его задали!». Если человек обращается с вопросом, на который сестра не знает ответа, нужно сказать ему, что ей нужно посоветоваться. Очень важно не использовать специальные термины, которые пациент не в состоянии понять. Можно задать основной «оценочный» вопрос, хочет ли пациент, в состоянии ли он выполнить поставленную перед ним задачу и использовать новую информацию. Получив согласие пациента, попросите его продемонстрировать приобретенные знания и умения. Следует обязательно сообщить пациенту результат сестринской оценки: он должен знать, насколько успешно справился с поставленной задачей, и можно ли считать обучение данным конкретным навыкам завершенным.
Достижение целей зависит от:
условий;
активности пациента;
знаний и умений медсестры (авторитет, компетентность).

СТАНДАРТЫ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА
Понятие «Стандарт» означает образец, норма, эталон, модель единая и обязательная, принимаемая за исходное для сопоставления с ней других подобных объектов, действий и т. д.
Различают несколько видов стандартов:
Стандарты профессиональной деятельности. Они описывают обязанности практикующих медицинских сестер, определяют собой базу оценки практической деятельности, описывают ответственность медицинских сестер перед обществом и пациентом.
Стандартом поведения медицинских сестер является «Этический кодекс медицинской сестры», отражающий основные принципы сестринской деонтологии и философии сестринского дела.
В соответствии с приказом МЗ РБ № 509 от 26 июня 2006г. «О стандартизации обучения технике выполнения лечебных манипуляций в учреждениях, обеспечивающих получение среднего специального образования медицинского профиля» утверждены и доведены до сведения инструкции по технике выполнения лечебных и диагностических процедур по специальностям 2-79 01 31 «Сестринское дело» и 2-79 01 01 «Лечебное дело».
К стандартам профессиональной деятельности относятся:
стандарты процедур, которые должны содержать цели, показания, противопоказания, оснащение, обязательные условия выполнения процедур, должны описывать этапы процедуры - подготовку, выполнение, завершение процедуры;
стандарты плана по уходу за пациентом - отражают базовый уровень качественного сестринского ухода по определенной проблеме пациента вне зависимости от конкретной клинической ситуации.
стандартны оказания скорой и неотложной помощи на догоспитальном этапе - это перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных мероприятий (диагностических, лечебных, а также мероприятий по уходу), применяемых в типичной клинической ситуации.
Одним из обязательных условий применения стандартов является их соответствие клинической ситуации.
Для этого составляется индивидуальный план ухода - письменное руководство по уходу. Подробное перечисление действий медицинской сестры, необходимое для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента.
Основные принципы стандартизации могут быть сведены к следующим 4 пунктам:
стандарты должны быть дифференцированы с учетом возможностей ЛПУ;
при разработке стандартов следует учитывать существующие рекомендации (местные, территориальные, национальные);
утверждение стандартов следует проводить после клинических испытаний, стандарты необходимо периодически обновлять;
при применении стандартов необходимо соблюдение ряда обязательных условий.
Обязательные условия применения стандартов.
Выбор стандарта должен соответствовать клинической ситуации.
Уровень оказания помощи должен соответствовать квалификации персонала и возможностям ЛПУ.
Медицинская сестра обязана знать и понимать стандарт в целом (включая примечания).
Стандарт может изменяться с учетом специфики состояния пациента, его индивидуальных особенностей и преобразуется в индивидуальный план ухода.
Уход, согласно стандарту, оказывается в максимально ранние сроки в минимально достаточном объеме.
Своевременный вызов врача, организация консультирования.
Следует учитывать, что попытки стандартизовать лечебный процесс, сестринский процесс вызывают определенный негативизм у многих врачей; сестринского персонала. Слово «стандарт» подразумевает наличие стандартных ситуаций, заболеваний, пациентов, которых, как известно, не бывает.
Совершенно очевидно, что стандарты в большей степени нужны молодым специалистам, администрации ЛПУ, так как «стандарты» являются инструментом управленческой деятельности, благодаря стандартам сокращается время оказания помощи и ухода, улучшается качество оказываемой помощи, объективно оценивается труд медицинской сестры.










ТЕМА № 6: «ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО. РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ В НАБЛЮДЕНИИ ЗА БОЛЬНЫМИ»

ПЛАН ЛЕКЦИИ № 15:

Роль медсестры в наблюдении за больными.
Определение общего состояния больного.
Наблюдение за состоянием сознания больного: ясное, помраченное сознание, сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации. Тактика медсестры при возникновении бреда и галлюцинаций.
Режимы активности больного, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное).
Наблюдение за выражением лица, осмотр кожных покровов.


В современных условиях всё большее значение приобретает качество работы медицинской сестры, повышаются требования к её профессиональной подготовке.
Успех лечения пациентов в значительной степени зависит от правильного, непрерывного наблюдения и качественного ухода за ними.
Постоянное наблюдение за пациентами необходимо для того, чтобы своевременно заметить изменения в состоянии их здоровья, обеспечить надлежащий уход и при необходимости оказать неотложную медицинскую помощь.
Ознакомившись с жалобами больного, историей развития болезни и т.д. приступают к объективному исследованию, по другому говоря, к определению «состояния в настоящее время» (Status presents).

Определение общего состояния пациента.
Общее состояние пациента оценивается на основании его сознания, положения в постели, выражения лица и проявления симптомов заболевания.
Общее состояние пациента может быть удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое.
При удовлетворительном состоянии положение пациента в постели активное, выражение лица без особенностей, сознание ясное. Пациент может обслужить себя, активно беседует с соседями по палате. Могут определяться многие симптомы болезни, но они не мешают пациенту проявлять активность.
При состоянии средней тяжести сознание пациента ясное, выражение лица болезненное. Большую часть времени он находится в постели, так как активные действия усиливают общую слабость и болезненные симптомы. Более выражены симптомы основного заболевания и патологические изменения внутренних органов и систем.
При тяжелом состоянии положение пациента в постели пассивное, возможны различные степени угнетения сознания, жалобы и симптомы заболевания выражены значительно, лицо страдальческое.
Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохраняет свое значение для медработника любой специальности, несмотря на увеличивающееся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз «с первого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обычном электрическом освещении невозможно обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропустить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, - «печеночные ладони», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др.
Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние больного, как указывалось выше, характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение.

Нарушение сознания – как правило, преходящее расстройство, чаще возникающее как осложнение соматических болезней, инфекций или интоксикаций.
Для них характерны неотчетливость восприятия окружающего, часто дезориентировка во времени, месте и ситуации, нарушение мышления с затруднением суждений и более или менее выраженные расстройства памяти.
Ступор – оглушение или частичное выключение сознания. Начальная стадия потери сознания. Характеризуется сонливостью, пациент частично дезориентирован в пространстве, времени, ситуации. Хорошо ориентируется в собственной личности. На вопросы отвечает односложно. Словесный контакт затруднен. Защитная реакция на боль сохранена.
Сопор – (беспамятство) выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранности координированных защитных реакций на болевые раздражения. Сознание угнетено. Пациент отвечает на сильные болевые, звуковые и световые раздражители. Пациент может гримасничать. Команды не выполняет.
Кома – глубокий сон (греч.) – бессознательное состояние с нарушением рефлекторной деятельности и дисфункцией внутренних органов на фоне глубокого угнетения коры и подкорки. Словесный контакт отсутствует. На раздражители не реагирует. Взгляд блуждает. Привлечь внимание невозможно. Жизненно важные функции отсутствуют.
Бред – это ложное, абсолютно не корригируемое суждение. Различают тихий и буйный бред. При буйном бреде пациенты крайне возбуждены, вскакивают с постели, в таком состоянии могут принести вред как себе так и окружающим их пациентам. Для ухода и наблюдения за такими пациентами организуется индивидуальный сестринский пост.
Галлюцинации – ложное, неадекватное восприятие окружающей действительности органами чувств. Они бывают зрительными, осязательными, обонятельными, тактильными.
В других случаях могут встретиться галлюцинации, бред (ирритативные расстройства сознания), при которых больной может травмировать себя и окружающих. К такому больному нужно быть особенно внимательным, следует находиться около него постоянно, не отлучаясь. По возможности около такого больного устраивают индивидуальный сестринский пост. В обязанности медсестры входит наблюдение за дыханием (его частотой, глубиной и ритмом), пульсом (частотой, ритмом, напряжением, наполнением, величиной), величиной артериального давления. Кроме того, медсестра выполняет все назначения врача по уходу за больными, поэтому рядом должны быть все предметы по уходу за тяжелобольными: шприцы, необходимые лекарственные вещества. При резком нарушении жизненно важных функций медсестра должна немедленно вызвать врача.
Нарушение сознания может быть длительным или коротким:
- короткое – вследствие временного расстройства мозгового кровообращения;
- длительное - вследствие серьёзного заболевания ЦНС, кровоизлияния в мозг и т.д.
В стационаре больной может находиться:
на свободном (активном) режиме;
палатном режиме;
полупостельном режиме;
постельном режиме;
строгом постельном режиме.
Свободный режим – это когда больной может ходить в столовую, туалет, на прогулки.
Палатный режим ограничивается передвижением больного в пределах палаты.
Полупостельный режим – больной может садиться в постели, сам принимает пищу, может сам взять судно, мочеприёмник. Пациент находится рядом с кроватью.
Постельный режим – ограничивается только поворотами больного в постели, он не может сам себя обслуживать.
При строгом постельном режиме больному запрещается поворачиваться в постели без помощи медперсонала. Режим активности зависит от степени тяжести больного.
Положение пациента в постели, как правило, указывает на тяжесть заболевания и может быть: активное, пассивное, вынужденное.
При активном положении больной может свободно менять свою позу в постели и даже ходить.
При пассивном положении больной не может самостоятельно изменить своё положение, лежит неподвижно, не реагируя на окружающие события. Оно наблюдается при тяжёлых травмах, ранениях, параличе, коме и др.
Вынужденное положение, с помощью которого больной облегчает своё состояние, встречается при прободной язве желудка, выпотном перикардите, бронхиальной астме. При некоторых заболеваниях лёгких (абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь) очень важно добиться свободного отхождения мокроты, поскольку её задержка усиливает интоксикацию организма. Поэтому больному создают так называемое, дренажное положение – на том или ином боку, на спине, при котором мокрота отходит наиболее полно, т.е. осуществляется эффективный дренаж бронхиального дерева. Это положение больной должен принимать несколько раз в день в течение 2-30 минут.
Для удобного положения больного используются функциональные кровати и различные приспособления (подголовник, валик, подставка для упора ног и др.). Современная функциональная кровать предусмотрена не только для приведения головного и ножного конца в нужное положение, но и легка для передвижения, предусматривает вмонтированные в неё прикроватные столики, штативы для капельниц, гнёзда для хранения суден и мочеприёмника. Подъём или опускание головной части кровати осуществляется путём нажатия специальной ручки, самим больным не прикладывая для этого никакого усилия.

Выражение лица зависит от различных патологических психических и соматических состояний, возраста, пола. Известную диагностическую роль играют женственные черты лица у мужчин и мужеподобные – у женщин (при некоторых эндокринных нарушениях), а также следующие изменения лица:
Одутловатое лицо наблюдается:
вследствие общего отека при болезни почек;
в результате местного венозного застоя при частых приступах удушья и кашля;
в случае сдавления лимфатических путей при больших выпотах в полости плевры и перикарда, при опухолях средостения, увеличении медиастинальных лимфатических узлов, слипчивом медиастиноперикардите, сдавлении верхней полой вены («воротник Стокса»)
Лицо Корвизара – характерно для больных с сердечной недостаточностью. Оно отёчное, желтовато-бледное с синеватым оттенком. Рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые.
Лихорадочное лицо (facies febrilis) – гиперемия кожи, блестящие глаза, возбуждённое выражение.
Изменены черты лица и его выражение при различных эндокринных нарушениях:
Акромегалическое лицо с увеличением выдающихся частей (нос, подбородок, скулы) встречается при акромегалии и в меньшей степени у некоторых женщин при беременности;
Микседематозное лицо свидетельствует о снижении функции щитовидной железы: оно равномерно заплывшее, с наличием слизистого отека, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном фоне напоминает лицо куклы;
Лунообразное, интенсивно-красное, лоснящееся лицо с развитием у женщин бороды, усов характерно для болезни Иценко-Кушинга.
«Львиное лицо» с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями и расширенным носом наблюдается при проказе.
«Маска Паркинсона» - амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом.
Лицо «восковой куклы» - слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым оттенком и как бы просвечивающейся кожей характерно для больных анемией Аддисона-Бирмера.
Сардонический смех (risus sardonicus) – стойкая гримаса, при которой рот расширяется, как при смехе, а лоб образует складки, как при печали, наблюдается у больных столбняком.
Лицо Гиппократа (facies Hyppocratica) – описанные впервые Гиппократом изменения черт лица, связанные с коллапсом при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (разлитой перитонит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыв желчного пузыря): запавшие глаза, заостренный нос, мёртвенно-бледная с синеющим оттенком кожа лица, иногда покрытая крупными каплями холодного пота.
Ассиметрия движений мышц лица, остающаяся после перенесенного кровоизлияния в мозг или неврита лицевого нерва.
В процессе осмотра медицинская сестра обращает внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.
Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.
Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, скопление крови в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, анемия). Причинами бледной окраски кожи являются также ее малая прозрачность и значительная толщина; при этих условиях «кажущееся малокровие» может быть и у вполне здоровых людей.
Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях, перегревании тела и постоянный – у лиц, длительно подвергающихся воздействиям как высокой, так и низкой внешней температуры, а также после длительного пребывания под открытыми солнечными лучами (так называемый красный загар). Постоянная красная окраска кожи наблюдается у больных эритремией.
Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения, хронических заболеваниях лёгких и др.
Различных оттенков жёлтушная окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью билирубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия).
Тёмно-бурая или коричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое усиление пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен на лице, пигментация белой линии живота наблюдается при беременности.
При нарушениях правил техники безопасности при работе с соединениями серебра с лечебной целью появляется серая окраска кожи на открытых частях тела – аргироз. Иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo).
Эластичность кожи, ее тургор определяют взятием кожи (обычно брюшной стенки или разгибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожи складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется. Морщинистость кожи вследствие выраженной потери ею эластичности наблюдается в старческом возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потере организмом жидкости.
Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдаются при снижении температуры у лихорадящих больных, а также при таких заболеваниях, как туберкулез, диффузный тиреотоксический зоб, малярия, гнойные процессы и др. Сухость кожи может быть обусловлена большой потерей организмом жидкости, например при поносах, длительной рвоте (токсикоз беременных, органический стеноз привратника).
Кожные сыпи разнообразны по форме, величине, цвету, стойкости, распространению. Они имеют большое диагностическое значение при ряде инфекционных болезней (корь, краснуха, ветряная оспа, тифы и др.).
Розеола – пятнистая сыпь диаметром 2-3 мм, исчезающая при надавливании, обусловлена местным расширением сосудов. Она является характерным симптомом при брюшном типе, паратифах, сыпном тифе, сифилисе.
Эритема – слегка возвышающийся гиперемированный участок, резко ограниченный от нормальных участков кожи.
Волдырная сыпь, или крапивница (urticaria), появляется на коже в виде круглых или овальных, сильно зудящих и слегка возвышающихся четко отграниченных бесполосных образований, напоминающих таковые при ожоге крапивой. Представляет собой проявление аллергии.
Герпетическая сыпь (herpes) – пузырьки диаметром 0,5-1,0 см. В них содержится прозрачная, позднее мутнеющая жидкость.
Пурпура – кожные кровоизлияния, обусловленные нарушениями свертываемости крови или проницаемости капилляров. Величина кровоизлияний весьма разнообразна: от мелких точечных кровоизлияний (петехии) до крупных гематом.
Папула (от лат. papula - узелок) – морфологический элемент кожной сыпи, представляющий собой бесполостное образование, возвышающееся над уровнем кожи.
Буллезная сыпь (от лат. bulla – пузырь) – пузырчатые высыпания на коже. Нередко является проявлением аллергической реакции.
Диагностическое значение имеет шелушение кожи, которое наблюдается при истощающих заболеваниях, многих кожных болезнях, а также кожные рубцы, например на животе и бедрах после беременности (striae gravidarum), при болезни Иценко-Кушинга и больших отеках.









































Тема № 6: «ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО. РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ В НАБЛЮДЕНИИ ЗА БОЛЬНЫМИ»

ПЛАН ЛЕКЦИИ № 16:

Пролежни, определение.
Причины возникновения пролежней.
Механизм образования пролежней и классификация.
Профилактика пролежней:
постельный комфорт;
уход за кожей;
повороты, смена положения;
применение противопролежневых средств.

Пролежни (decubitus, ед.ч.) поверхностная или глубокая язва – это дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Факторы, приводящие к развитию пролежней:
Давление.
Под давлением тела человека происходит сдавливание тканей относительно поверхности, на которую оно опирается, и выступов костей. Это сдавливание уязвимых тканей ещё более усиливается под действием тяжёлого постельного белья, плотных повязок, одежды человека или обуви. В сочетании с неподвижностью или потерей чувствительности, они представляют риск повреждения тканей.
Сильное внешнее давление на участок тела может приводить к ишемии: вызывает обструкцию капилляров, ткани лишаются кровоснабжения и, в конечном счёте, погибают. Среднестатистическим временем для образования некроза в таком случае является время, равное 2 часам.

Срезывающая сила.
Разрушение или механическое повреждение тканей может происходить также под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или «срезыванием». Микроциркуляция в нижележащих тканях нарушается, и ткань погибает от кислородной недостаточности. В более серьёзных случаях может происходить разрыв лимфатических сосудов и мышечных волокон, что приводит к образованию глубоких пролежней. Это происходит при вытягивании из-под больного мокрого белья, при подпихивании судна. В таких случаях кожа как бы «прилипает» к мокрому белью или судну, при движении поверхностные ткани смещаются вместе с кожей, а глубокие – вместе с костью. Поверхностные сосуды, попав под действие этого движения, сдавливаются, и может наступить некроз.

Трение.
Трение вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению поверхности. Возрастает при увлажнении. Наиболее подвержены люди с недержанием мочи, при потоотделении, ношении влажной и не впитывающей влагу одежды, или когда пациент располагается не на впитывающих влагу поверхностях (подкладные пелёнки).
Пролежни чаще всего образуются на участках, которые находятся под давлением тела при лежании или сидении, или где кость расположена близко к поверхности тела:
область крестца
область копчика
седалищные бугры
область большого вертела
наружная часть лодыжек
пятки
локти
лопатки
затылок.

Пролежни возникают:
при положении пациента на спине – в области бугров пяточных костей, крестца и копчика, лопаток, на задней поверхности локтевых суставов, реже над остистыми отростками грудных позвонков и в области наружного затылочного бугра;
при положении на животе – на передней поверхности голеней, особенно над передними краями большеберцовых костей, в области надколенников и верхних передних подвздошных костей, а также у края рёберных дуг;
при положении на боку – в области латеральных лодыжек, мыщелка и большого вертела бедренной кости, на внутренней поверхности нижних конечностей в местах тесного прилегания их друг к другу;
при вынужденном сидячем положении – в области седалищных бугров. Неподвижность способствует мышечному бездействию и снижению кровообращения в мягких тканях, особенно в местах, подвергающихся длительному и интенсивному давлению.

Пролежни бывают эндогенные и экзогенные.

Экзогенные пролежни – возникают на поверхности кожи.
Эндогенные пролежни – возникают в глубине мягких тканей.

Экзогенные пролежни бывают наружные и внутренние.
Наружные экзогенные пролежни возникают при сдавливании мягких тканей (особенно в тех местах, где близко расположены костные выступы: в области лодыжек, бугра пяточной кости, мыщелков и вертелов бедренной кости и т.п.) между костью и каким либо внешним предметом (поверхность матраца, гипсовая повязка, шина и т.д.).
Внутренние экзогенные пролежни возникают в стенках раны, слизистой оболочке органа, стенке сосуда в результате длительного пребывания в глубине раны или соответствующем органе жёстких дренажных трубок, плотного тампона, трахеостомической трубки, зубного протеза, катетера.
В возникновении эндогенных пролежней главную роль играет фактор ослабления организма, глубокого нарушения основных его жизненных функций и трофики тканей. Детализируя этиологию эндогенных пролежней, их делят на смешанные и нейротрофические.
Эндогенные смешанные пролежни возникают у истощённых тяжелобольных с глубокими циркуляторными нарушениями, нередко страдающих сахарным диабетом, вынужденных в течение длительного времени лежать в постели неподвижно, не имея сил самостоятельно изменить положение тела или отдельных его частей (ног, рук). В этом случае даже небольшое давление на ограниченном участке приводит к ишемии кожи и подлежащих тканей и образованию пролежней.
Эндогенные нейротрофические пролежни возникают у больных с органическими нарушениями нервной системы (перерыв и контузия спинного мозга, кровоизлияние в мозг, размягчение и опухоли головного мозга, повреждение крупных нервных стволов, направление седалищного нерва и др.). Основную роль в возникновении этого вида пролежней играют резкие нейротрофические расстройства, настолько нарушающие обменные процессы и микроциркуляцию в тканях, что для возникновения пролежней оказывается достаточным давления простыни, одеяла или даже веса собственной кожи, расположенной над костными выступами. Так образуются эндогенные пролежни над верхними передними подвздошными остями у больных с повреждениями спинного мозга, лежащих на спине.

В развитии некробиотических процессов при пролежнях различают три стадии.
I стадия (циркуляторных расстройств) характеризуется побледнением соответствующего участка кожи, которое быстро сменяется венозной гиперемией, затем синюшностью без чётких границ, ткани приобретают отчётливый вид, на ощупь холодные. В этой стадии при экзогенном пролежне процесс обратим: устранение сдавливания тканей приводит обычно к нормализации местного кровообращения. При пролежне эндогенного происхождения (и при продолжающемся давлении на ткани при экзогенном пролежне) в конце первой стадии на коже появляются пузырьки, которые, сливаясь, обусловливают отслойку эпидермиса с образованием экскориаций. В первой стадии больные редко жалуются на сильные боли, чаще они отмечают слабую локальную болезненность, чувство онемения. У больных с повреждением спинного мозга эритема может возникнуть через несколько часов, а через 20-24 часа в области крестца уже появляются небольшие участки некроза. При эндогенных смешанных пролежнях переход патологического процесса во вторую стадию происходит значительно медленнее.

II стадия (некротических изменений и нагноения) характеризуются развитием некротического процесса. Помимо кожи, некрозу могут подвергаться подкожная клетчатка, фасция, сухожилия и др.
При экзогенном пролежне чаще наблюдается образование сухого некроза, отторжение которого протекает с участием сапрофитной инфекции; при эндогенном пролежне обычно присоединяется воспалительный процесс, вызванный патогенной микрофлорой, и развивается влажная гангрена с явлениями интенсивного нагноения. В тех случаях, когда пролежень развивается по типу сухого некроза, общее состояние больного заметно не отягощается, явления интоксикации не возникают. Мумификации подвергается строго ограниченный участок кожи и подлежащих тканей, нет тенденции к расширению некроза по площади и в глубину. По прошествии нескольких недель мумифицированные ткани начинают постепенно отторгаться, рана зарубцовывается. Подобное клиническое течение пролежней является наиболее благоприятным для больного.
При развитии пролежней по типу влажного некроза, омертвевшие ткани приобретают отёчный вид, из-под них отделяется зловонная мутная жидкость. В распадающихся тканях начинает бурно размножаться пиогенная или гнилостная микрофлора и развивается влажная гангрена, получившая название декубитальной гангрены. Процесс распада и нагноения распространяется по площади и в глубь тканей, быстро достигая костей, которые нередко обнажаются в области пролежня.
Декубитальная гангрена приводит к серьёзному ухудшению общего состояния больного. Клинически это проявляется признаками гнойно- резорбтивной лихорадки – подъёмом температуры до 39-400, учащением дыхания, тахикардией, приглушением сердечных тонов, снижением АД, увеличением печени. В крови обнаруживается лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ускорение СОЭ, диспротеинемия; отмечается анемия, протеинурия, гематурия, пиурия и др.
Пролежни могут осложняться флегмоной, абсцессом, гнойными затёками, рожистым воспалением, гнойными тендовагинитами и артритами, газовой флегмоной, кортикальным остеомиелитом и др. Наиболее типичным осложнением для резко ослабленных больных является сепсис.

III стадия (заживления) характеризуется преобладанием репаративных процессов, развитием грануляций, рубцеванием и частичной или полной эпителизацией дефекта.

Во избежание возникновения пролежней следует правильно осуществлять их профилактику, основными элементами которой являются:

1. Постельный комфорт:
желательно, чтобы поверхность кровати находилась в горизонтальном положении, так как поднятие головного конца способствует наибольшему давлению на крестцовую область;
поверхность должна быть жёсткой, т.к. на провисающей поверхности пациент прогибается – неравномерное давление на выпуклые места, неизбежное образование складок белья;
подкладную клеёнку применять в исключительном случае (недержание мочи, кала, т.к. она способствует потливости кожи). Нельзя подкладывать клеёнку под всё тело! Размер не должен превышать 1-2 м!
простынь гладить, расправлять складки, удалять крошки. Менять бельё, по правилам, не реже 1 раза в 5-6 дней или по мере загрязнения.
Уход за кожей.
Необходимо проводить общегигиенические процедуры (лежачим пациентам в постели): умывание, уход за полостью рта, подмывание и т.д.
При обработке кожи не следует протирать всё тело пациента сразу. Сначала протереть одну руку, высушить, закрыть простыней, затем грудь, спину, другую руку и т.д. После влажного обтирания пациент нуждается в полном покое. Обтирать нужно чистой, лучше стерильной салфеткой, смоченной в одном из растворов:
чистая кипячёная вода
10% камфорный спирт
0,5% нашатырный спирт
60% медицинский спирт
1% салициловый спирт
2% р-р марганцевокислого калия
одеколон (1-2 ст.л. на 0,5 литров воды)
ароматический уксус
протереть кусочком лимона.

Используют УФО 1 раз в сутки. Кожа перед процедурой должна быть
чистой. Проводят массаж, применяют дорсонваль для раздражения кожи
и её нервно-сосудистого аппарата.
Повороты, смена положения.
Медсестра должна периодически напоминать пациенту о необходимости менять положение. Нужно научить пациента поворачиваться на бок: согнуть ноги в коленных суставах, положить их в сторону поворота, повернуть в ту же сторону плечевой пояс, сдвинуть таз назад. В течение суток пациент должен сменить положение 9-10 раз. Ежедневно проводится общегигиеническая гимнастика в проветренной палате без одеяла.
Применение противопролежневых средств.
Используется для снятия давления в месте соприкосновения тела пациента с опорной поверхностью.
Применяют специальные кровати, например, гидростатические кровати, крупные надувные мешки или пузырьковые кровати. Их действие основано на создании какой-то плавающей поверхности, на которой располагается пациент. Задачей является создание как можно большей площади для распределения давления, что уменьшает давление, оказываемое на уязвимые участки. Специальные матрацы, например, гидростатические или наполненные измельчённым пеноматериалом или силиконом, основаны на принципе увеличения площади контакта тела с низлежащей опорой поверхностью. Подушки или прокладки, например, овечий мех (натуральный или искусственный) или подушки, наполненные губкой, воздухом, водой, гелем используются для увеличения площади контакта крестцовой области и ягодиц с нижележащей опорной поверхностью.
Предохранение больного от возможности получения ссадин, расчёсов от раздражающих пластырей. Соблюдение чистоты постельного и нательного белья, чистоты в палате, кварцевания. Во время последнего следует открывать участки пролежней.
Наблюдение за функцией мочевого пузыря и кишечника. Это необходимо, т.к. данные нарушения вызывают раздражение кожи вплоть до образования мелких язв, а зуд влечёт за собой расчёсывание и увеличение изъязвленных участков.
Состояние кожи играет немаловажную роль в проблеме пролежней: сухая, шелушащаяся кожа создаёт возможность проникновения инфекции через мелкие трещинки, а влажная (при длительных лихорадочных состояниях), становясь рыхлой, способствует лёгкому травмированию даже при обработке, и тоже является вратами для проникновения инфекции.
Поэтому необходимо 2-3 раза в день кожу в наиболее уязвимых областях тела обмывать водой с мылом и протирать чистой салфеткой, смоченной 10% раствором камфорного спирта или 400 спиртом, оказывающим дубящее действие на кожу, водкой, одеколоном, уксусным раствором (1ст. ложка на 300 мл воды), а затем вытирать досуха.
Целям профилактики пролежней служит также адекватное общее лечение пациента, ликвидация тех патологических явлений, которые послужили причиной образования пролежней.






ТЕМА № 6: «ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО. РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ В НАБЛЮДЕНИИ ЗА БОЛЬНЫМИ»

ПЛАН ЛЕКЦИИ № 17:

Исследование пульса. Графическая запись в температурном листе.
Дыхание. Физиологические и патологические типы дыхания. Одышка, виды одышки, классификация патологической одышки. Неотложная помощь при возникновении одышки и удушья.
Артериальное давление (систолическое, диастолическое, пульсовое артериальное давление). Методика измерения артериального давления, анализ полученного результата, регистрация данных артериального давления в температурном листе.
Отеки. Виды, причины возникновения, методы определения отеков. Понятие о водном балансе, ведение листов учета водного баланса.

Исследование артериального пульса дает возможность получить важные сведения о работе сердца и состоянии кровообращения.
Пульсом называются ритмические колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы.
Пальпация сосудов является основным методом исследования пульса. Как правило, пульс начинают исследовать на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей, и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы

Свойства пульса:
частота – в норме колеблется от 60-80 ударов в минуту.
Учащение пульса – тахикардия, урежение – брадикардия.

ритм – если пульсовые удары следуют один за другим через одинаковые промежутки времени, то говорят о правильном ритме (ритмичном). В противном случае наблюдается неправильный, аритмичный пульс.

напряжение пульса определяется силой, которая требуется для надавливания на стенку артерии, чтобы прекратить пульсацию:
- напряжённый пульс – при повышенном артериальном давлении
- мягкий пульс – при пониженном артериальном давлении.

наполнение пульса складывается из высоты пульса и от части его напряжения. Оно определяется количеством крови, образуемым пульсовую волну, и зависит от систолического объёма сердца.

величина пульса определяется его напряжением и наполнением. Она зависит от степени расширения артерии при сердечном сокращении и от спадания её стенки во время диастолы. По величине различают пульс: большой (при увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки, может быть при лихорадке), малый (слабое наполнение и напряжение, наблюдается при тахикардии), нитевидный (величина пульсовых волн на столько незначительная, что он с трудом определяется, может быть при шоке, массивной кровопотере).

Места исследования пульса:
на сонной артерии (центральный)
на лучевой (периферический)
на бедренной (периферический)
на подколенных (периферический)
на височных (периферический)
на артериях тыла стопы.

После исследования пульса медсестра должна зарегистрировать его сначала в листе учета динамического наблюдения, затем в температурном листе: цена одного деления при частоте пульса до 100 ударов в минуту равна 2 удара, при частоте пульса свыше 100 цена одного деления равна 4 удара.

Техника определения.
При пальпации пульса кисть исследуемого охватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на передней его поверхности. Нащупав артерии, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна под пальцами ощущается в виде расширения артерии. При пальпации артерий до исследования пульса оценивают состояние сосудистой стенки. Для этого II и III пальцами левой руки сдавливают артерию выше места ее исследования правой рукой. После прекращения пульсации сосуда под пальцами правой руки начинают ощупывать стенку артерии. В норме артерия прощупывается в виде тонкой эластичной трубки. При некоторых заболеваниях (артериосклероз) артерии изменяются, стенки их уплотняются, ход становится извилистым. При значительном отложении солей кальция в стенках артерий они прощупываются в виде плотных, извитых, шероховатых трубок, иногда с четкообразными утолщениями.

Дыхание – процесс обмена газами между организмом и окружающей средой. Частота дыхания – 16-20 дыхательных движений в 1 минуту.
Осматривая грудную клетку и живот можно подсчитать частоту дыхательных движений, а также определить типы дыхания. Физиологически дыхание делится на три типа:
грудной – дыхательные движения грудной клетки осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц. Встречается преимущественно у женщин.
брюшной – дыхательные движения осуществляются главным образом диафрагмой: в фазе вдоха она сокращается и опускается, в фазе выдоха – расслабляется и поднимается. Встречается преимущественно у мужчин.
смешанный – дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. В физиологических условиях это можно наблюдать иногда у лиц пожилого возраста и при некоторых патологических состояниях дыхательного аппарата и органов брюшной полости.
При некоторых заболеваниях наблюдается неправильное дыхание: то учащается, то становится редким, с большими паузами. Такое дыхание связано с нарушением деятельности дыхательного центра.
Дыхание Чейна-Стокса характеризуется тем, что после долгой паузы возникают вначале редкие поверхностные дыхательные движения, которые постепенно учащаются, углубляются и сопровождаются шумом. Такое дыхание возникает при повреждении головного мозга (опухоли мозга, расстройства мозгового кровоснабжения).
Дыхание Куссмауля – это редкое, шумное, глубокое дыхание, встречается при диабетической коме, уремии.
Биотовское дыхание – появляются продолжительные паузы до 1 мин на фоне равномерного по глубине дыхания.

Одышка – это субъективное ощущение затруднения дыхания, обычно сопровождающееся неприятным ощущением нехватки воздуха с нарушением частоты, глубины и ритма дыхательных движений.
Одышка (dyspnoё) по проявлению может быть субъективной, объективной или одновременно субъективной и объективной. Под субъективной одышкой понимают субъективное ощущение больным затруднения дыхания. Объективная одышка определяется объективными методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительности вдоха или выдоха.
Одышку нужно различать и по ее происхождению. Она может быть физиологической и патологической.
Физиологическая одышка наблюдается при повышенной физической нагрузке или чрезмерном психическом возбуждении.
Патологическая одышка бывает при различных заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, кроветворной системы, центральной нервной систем и при отравлении различными ядами.
Появление механического препятствия в верхних дыхательных путях (гортань, трахея) затрудняет и замедляет прохождение воздуха в альвеолы и тем самым вызывает инспираторную одышку.
Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол, которое может происходить при воспалительном отеке и набухании их слизистой оболочки или при спазме гладких мышц (бронхиальная астма), препятствует нормальному движению воздуха из альвеол и затрудняет фазу выдоха. При этом наблюдается экспираторная одышка.
Патологическое состояние, сопровождающееся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких, клинически проявляется смешанной одышкой – временной или постоянной.
При некоторых заболеваниях могут меняться глубина дыхания и продолжительность его фаз – вдоха и выдоха. При воспалении плевры дыхание становится поверхностным и болезненным; при эмболии или тромбозе легочной артерии внезапно наступает резкая смешанная, нередко болезненная одышка с глубоким вдохом и выдохом. Больной в этот момент может занимать вынужденное, иногда сидячее (ortopnoe) положение. Наиболее тяжелая форма такой одышки называется удушьем, или асфиксией. Она появляется также при остром отеке легких, бронхиолитах у детей.
Удушье, возникающее в виде внезапного приступа, называется астмой.

Неотложная помощь при одышке и удушье:
Придайте пациенту полусидящее положение в постели или с опущенными с кровати ногами.
Сообщите об этом врачу.
Измерьте артериальное давление.
Проведите оксигенотерапию через пеногаситель (с помощью маски или носового катетера). Пеногасителем является 70% этиловый спирт или 10% спиртовой р-р антифомсилана.
Выполняйте последующие действия по назначению врача.

Артериальное давление – давление, которое возникает в артериальной системе организма при сердечных сокращения. Различают:
систолическое давление – возникает в артериях в момент максимального подъёма пульсовой волны после систолы желудочка (в момент появления тона при измерении артериального давления).
диастолическое давление – поддерживается в артериальных сосудах в диастолу, благодаря их тонусу (в момент исчезновения тона).

Пульсовое давление – разница между систолическим и диастолическим давлением. В норме 50 – 60 мм рт.ст.
Гипертензия – повышение артериального давления более чем 139/90 мм рт.ст.
Гипотензия – понижение артериального давления ниже 90/60 мм рт.ст.
Артериальное давление выражают в миллиметрах ртутного столба. Нормальное систолическое давление колеблется в пределах 90-139 мм рт.ст., дистолическое – в пределах 60-90 мм рт.ст.. Следовательно, норма артериального давления колеблется от 90/60 мм рт.ст. до 139/90 мм рт.ст.
Помимо цифровой записи артериального давления в виде дроби (например, АД=120/80 мм рт.ст.), данные измерения регистрируют в температурном листе в виде двух столбиков: в графе «У.» (утро) – систолическое, в графе «В.» (вечер) – диастолическое. Измеряется АД обычно раз в сутки. Цена 1 деления равна 5 мм рт.ст.
Артериальное давление измеряется непрямым способом. Наиболее распространен для измерения артериального давления метод Н.С. Короткова, предложенный в 1905 году. Измерение производят сфигмометром.

Показания: измерение артериального давления проводится каждому больному и здоровому пациенту на профосмотрах (поправки ВОЗ).
Цель измерения: оценка состояния сердечно-сосудистой системы.
П р о с л е д и т е:
Чтобы исследуемый сидел или лежал спокойно, не следил за ходом измерения, не разговаривал.
Рука исследуемого должна располагаться свободно, удобно, ладонью вверх.
Последовательность выполнения:
На обнажённое плечо левой руки исследуемого наложите манжетку на 2-3 см выше локтевого сгиба, так чтобы между ней и кожей проходил только один палец, трубка, отходящая от манжеты, располагалась сбоку от локтевой ямки.
Найдите в локтевом сгибе пульс локтевой артерии.
Приложите фонендоскоп плотно к месту пульсации, но без сильного нажима.
Держите фонендоскоп левой рукой.
Постепенно накачайте воздух в манжетку, уловите момент, когда исчезнут звуки, и затем нагнетайте воздух в манжетку ещё на 30-40 мм.
Прикройте винтик баллона и медленно спускайте воздух.
Слушайте внимательно!!!
Как только давление в манжетке чуть ниже давления крови, вы услышите первый звук – тоны.
Замерьте по шкале тонометра цифру, за которой вы услышите первые тоны. Это систолическое давление.
Медленно выпускайте воздух до тех пор, тока тоны не исчезнут.
Замерьте по шкале тонометра цифру, при которой тоны исчезли. Это минимальное давление – диастолическое.
Примечание:
Измерение повторяйте ещё дважды с промежутками в 2-3 мин и берётся наименьший результат из трёх измерений. В промежутках между измерениями манжетка не снимается, но воздух из неё выпускается полностью.
Запишите давление: в числителе – систолическое, а в знаменателе –диастолическое.

Отёки – избыточное скопление жидкости в мягких тканях и серозных полостях.
Отёки бывают:
местные - могут развиваться при местном воспалительном процессе или вследствие местного затруднения оттока крови из вен (тромб, сдавливание, аллергическая реакция, изменение проницаемости капилляров).
общие - могут быть очень распространёнными и скапливаться на нижних конечностях, руках, лице.
Скопление жидкости в плевральной полости – гидроторакс, в брюшной полости – асцит, в перикарде – гидроперикард.
пастозность – небольшая отёчность лица и ног.

О т ё к и

почечные
сердечные
кахексические

1. Возникают при заболеваниях почек. Могут быстро появляться, нарастать, исчезать. В дальнейшем отекает все тело.
1. Возникают в результате нарушения кровообращения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Возникают при длительных изнуряющих заболеваниях, например при злокачественных новообразованиях.

2. Бывают диффузно распространённые и чаще проявляются на веках утром.
2. Начинаются и лучше всего выявляются на верхних и нижних конечностях к вечеру. В дальнейшем утром в подкожно-жировой клетчатке живота, бедер, ягодиц. Кожа над отеком гладкая, блестящая, температура снижена, кожная чувствительность снижена, сопротивляемость инфекциям снижена.
-

3. Кожные покровы бледные.
3. Сопровождаются цианозом и одышкой.
-

4. Обычное положение в постели.
4. Полусидящее или сидячее положение в постели.
-


Методы определения отёков
Подкожные отёки выявляются путём надавливания пальцем на ногу в области внутренней поверхности голени, лодыжки, поясницы, грудины. После отнятия пальца при отёке остаётся постепенно исчезающая ямка.
Систематическое взвешивание.
Измерение окружностей: живота, голеней.
Измерение суточного диуреза в два приема: с 800 до 2000 и с 2000 до 800
В норме дневной диурез преобладает над ночным. При отеках наоборот.
Суточный диурез при отеках меньше нормы (1,2 л)
Определение водного баланса.

Водный баланс – соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством выделенной жидкости из организма в течение суток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах, а также объем парентерально вводимых растворов.
Расчет учета водного баланса определяется по формуле: количество выпитой жидкости умножить на 0,8 (80 %) = количеству мочи, которая должна выделиться в норме.
Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано (в норме) «+» или «-» 5-10 % (отеки нарастают, лечение неэффективно).
Считать водный баланс положительным если выделено больше жидкости, чем рассчитано (лечение эффективно)

Расчёт:
в нашем примере суточный диурез должен составлять: 1500х0,8 (80% от количества выпитой жидкости) = 1200 мл, а он на 130 мл меньше. Значит, водный баланс отрицательный, что указывает на неэффективность лечения или нарастание отёков.



Лист учёта водного баланса
Дата _______________________________________________________________________
Наименование больницы _____________________________________________________
Отделение ____________________________Палата _______________________________
Ф.И.О. Иванов Иван Петрович
Возраст 45 лет Масса тела 70 кг
Диагноз Обследование________________________________________________________

ВРЕМЯ
ВЫПИТО
КОЛ–ВО
ЖИДКОСТИ
ВРЕМЯ
ВЫДЕЛЕНО
МОЧИ В мл
(ДИУРЕЗ)

9.00
завтрак
250,0
10.40
220,0

10.00
в/в капельно
400,0
12.00
180,0

14.00
обед
350,0
17.00
150,0

16.00
полдник
100,0
20.00
200,0

18.00
ужин
200,0
3.00
170,0

21.00
кефир
200,0
6.00
150,0

За сутки
Всего выпито
1500,0
Всего выделено
1070,0





ТЕМА № 6: «ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО. РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ В НАБЛЮДЕНИИ ЗА БОЛЬНЫМИ».

ПЛАН ЛЕКЦИИ № 18.

1. Механизмы теплообразования и пути теплоотдачи.
2. Нормальный показатель температуры, измерение температуры и регистрация полученных данных в температурном листе или сестринской карте.
3. Лихорадка. Периоды лихорадки.
4. Классификация лихорадки по уровню подъема температуры и по характеру температурной кривой.
5. Уход за больными в различные периоды лихорадки.
6. Неотложная помощь при критическом снижении температуры тела.

Механизм теплообразования и пути теплоотдачи.
У здорового человека температура тела в течение суток колеблется в очень небольших пределах и не превышает 370С. Такое постоянство температуры обеспечивается путём сложной регуляции теплопродукции (образование тепла) и теплоотдачи.
Образование тепла в организме происходит в результате окислительных процессов в мышцах и внутренних органах. Чем выше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция.
Следует помнить, что у человека постоянная температура тела поддерживается путём нейрогуморальной регуляции отдачи тепла кожей и внутренними органами в окружающую среду. Теплоотдача может осуществляться путём теплопроведения, теплоизлучения и испарения. Способность организма изменять уровень теплоотдачи зависит главным образом от богатой сети кожных кровеносных сосудов, которые значительно и быстро могут изменять свой просвет. При недостаточной выработке тепла в организм (или при его охлаждении) рефлекторно происходит сужение сосудов кожи и уменьшается отдача тепла. Кожа становится холодной, сухой, иногда появляется озноб (мышечная дрожь), что способствует некоторому увеличению теплопродукции скелетными мышцами. Наоборот, при избытке тепла (или при перегревании организма) наблюдается рефлекторное расширение кожных сосудов, увеличивается кровоснабжение кожи и соответственно растёт отдача тепла проведением и излучением. Если этих механизмов теплоотдачи недостаточно (например, при большой физической работе), резко
усиливается потоотделение: испаряясь с поверхности тела, пот обеспечивает очень интенсивную потерю тепла организмом.
Таким образом, сложная регуляция процессов теплоотдачи и теплопродукции обеспечивает температурное постоянство внутренней среды организма, оптимальное для нормальной жизнедеятельности органов и тканей. Нарушение механизма теплопродукции в результате действия различных внешних или внутренних причин может привести к снижению или (чаще) повышению температуры тела – лихорадке.
Измеряют температуру тела максимальным медицинским термометром Цельсия, который состоит из стеклянной трубки с капиллярным просветом, на конце которой имеется резервуар, заполненный ртутью. Ртуть, нагреваясь и увеличиваясь в объёме, поднимается по капилляру до определённой отметки на шкале термометра. Термометр показывает максимальную высоту подъёма столбика ртути и поэтому называется максимальным. Однако самостоятельно ртуть не может опуститься в резервуар, так как этому препятствует резкое сужение капилляра в нижней его части. Возвратить ртуть в резервуар можно только встряхиванием, при этом столбик ртути перемещается по капилляру, что контролируется по шкале, находящейся внутри корпуса.
Шкала термометра рассчитана на определение температуры тела с точностью до 0,10С, для чего на ней имеются соответствующие деления. Медицинским термометром можно измерить температуру тела человека от 34 до 420С.
Нормальные показатели температуры, измерение температуры и регистрация полученных данных в температурном листе.
Температура тела в подмышечной области в норме 36-370С, она на 0,5-0,80С ниже температуры слизистых оболочек.
Известны физиологические колебания температуры тела в течение дня: разница между утренней и вечерней температурой составляет в среднем 0,3-0,50С. У людей пожилого и старческого возраста температура тела может быть несколько ниже, чем у людей среднего возраста. В раннем детском возрасте отмечается особая неустойчивость температуры тела с большими колебаниями в течение дня. У здоровых людей в норме может наблюдаться постоянное повышение или понижение температуры тела примерно на 0,50С. Возможны также различия температуры при измерении в левой и правой подмышечных областях.
Последовательность действий:
протрите термометр насухо;
убедитесь, что ртуть опустилась в резервуар до самых низких показателей шкалы (ниже 350С);
протрите насухо подмышечную область больного (влажная кожа искажает показания термометра!);
осмотрите подмышечную область: при наличии гиперемии, местных воспалительных процессов нельзя проводить измерение температуры (показания термометра будут выше, чем температура всего тела);
поместить резервуар термометра в подмышечную впадину так, чтобы он полностью соприкасался с кожей (больной должен прижать плечо к грудной клетке);
через 10 мин извлеките термометр и определите его показания;
запишите показания термометра в общий (постовой) температурный лист;
встряхните термометр (столбик ртути должен опустить в резервуар) и погрузите его в дезинфицирующий раствор.
В постовом температурном листе указывают фамилии всех больных (по палатам), дату и время измерения температуры (утро, вечер).
Результаты измерения температуры переносят из температурного листа в индивидуальный «температурный лист». Его заводят в приёмном отделении вместе с медицинской картой на каждого больного, поступающего в стационар. В температурном листе, помимо графической регистрации данных измерения температуры (шкала «Т»), строят кривые частоты пульса (шкала «П») и артериального давления (шкала «АД»). В нижней части температурного листа записывают данные подсчёта частоты дыхания в 1 мин, массу тела, а также количество выпитой за сутки жидкости и суточное количество мочи (в миллилитрах). Данные о дефекации («стул») у больного и проведённой санитарной обработке обозначают знаком +.
Чтобы правильно нанести данные измерения температуры, следует помнить, что «цена» одного деления по шкале «Т0» температурного листа 0,20С. Графа «День пребывания в стационаре» разделена на две половины: «у» (утро) и «в» (вечер). Утренняя температура регистрируется точкой (синей или чёрной пастой) в графе «у», вечерняя – в графе «в». При соединении точек получается температурная кривая – график изменения температуры, отражающий определённый тип температурной кривой, имеющий при некоторых заболеваниях диагностическое значение.
Длительность измерения температуры тела не менее 10 минут. В стационаре температуру тела измеряют 2 раза в сутки: между 6 и 8 часами утра и 16 - 18 часами дня. Повышение температуры выше 370 называется лихорадкой.

Лихорадка (febris) – это повышение температуры тела выше 370С, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные внешние и внутренние раздражители. Чаще всего таковыми бывают так называемые пирогенные вещества (по-гречески pyr – огонь, жар genes – порождающий, производящий). Это могут быть микробы и их токсины, сыворотки, вакцины, продукты распада собственных тканей организма при травме, внутренних кровоизлияниях, некрозах, ожогах и т.д.
В развитии лихорадки различают три периода.
I период – это период подъема температуры. В этом периоде теплопродукция преобладает над теплоотдачей, которая резко снижается за счет сужения сосудов кожи.
Жалобы больного в этом периоде:
Головная боль.
Ломота в теле.
Озноб.
Объективно: - кожа бледная, холодная на ощупь, имеет вид «гусиной кожи», сознание не изменено.
Уход:
Постельный режим и покой.
Укрыть потеплее, можно дополнительно положить грелку к ногам.
Напоить горячим чаем.
Контроль за температурой тела, пульсом, частотой дыхательных движений, артериальным давлением.

II период – это период относительного постоянства температуры. Сосуды кожи в этом периоде расширяются, поэтому теплоотдача увеличивается и выравнивается с теплопродукцией. Прекращается дальнейшее повышение температуры, и она стабилизируется. Этот период может длиться от нескольких часов до нескольких дней.
Жалобы больного в этом периоде:
Головная боль.
Чувство жара.
Сухость во рту.
Жажда.
Сердцебиение.
Объективно: - кожные покровы горячие, лицо гиперемировано, пульс частый, на губах корочки, трещины.
Осложнение: - бред, галлюцинации.
Уход:
Постельный режим и покой.
Теплое одеяло можно заменить легким или простыней.
Витаминизированное прохладное питье (как можно чаще!) – морс, настой шиповника, сок, минеральная вода без газов приблизительно 3 литра в сутки.
Следить за полостью рта (периодически обрабатывать слабым раствором соды, а губы смазывать вазелином или другим жиром).
При сильной головной боли для предупреждения нарушения сознания на лоб больного положить пузырь со льдом или холодный компресс (можно смочить раствором уксуса из расчета 2 столовые ложки на 0,5 литра воды).
При очень высокой температуре – индивидуальный пост медсестры.
Следить за пульсом, частотой дыхательных движений, артериальным давлением.
Кормить больного 5-6 раз в сутки высококалорийной и легкоусвояемой пищей в жидком и полужидком виде. Диета №13.
Ограничить в рационе поваренную соль, что приведет к усилению диуреза, и будет способствовать вместе с обильным витаминизированным питьем удалению из организма токсических веществ, которые всасываются в кровь во время лихорадки.
Осуществлять уход за кожей и проводить мероприятия по профилактике пролежней.
Осуществлять контроль за стулом и диурезом.
Все физиологические отправления больной с тяжелой лихорадкой должен осуществлять в постели. При задержке стула более 2-х суток – очистительная клизма.
III период – период снижения температуры. В этом периоде теплопродукция уменьшается по сравнению с теплоотдачей. Снижение температуры может протекать по разному. В большинстве случаев температура падает литически – постепенно, что сопровождается появлением небольшой испарины на коже и слабостью.
Уход:
Покой и постельный режим.
Смена нательного и постельного белья
Витаминизированное питье.
При критическом снижении - температура быстро падает с высоких цифр до низких (например с 400 до 360С), в течение нескольких часов, возможно развитие осложнения – коллапса.
Жалобы больного в этом периоде:
Слабость.
Головокружение.
Потемнение в глазах.
Тошноту.
Объективно: сознание спутано! Кожа бледная, холодная на ощупь, липкий пот, цианоз губ, пульс частый, нитевидный, более 100 ударов в минуту, АД 80/50 мм. рт. ст.
Помощь и уход:
Вызвать врача
Приподнять ножной конец кровати и убрать подушки из-под головы.
Измерить, подсчитать пульс.
Согреть больного грелками.
Приготовить к приходу врача укладку для оказания неотложной помощи при острой сосудистой недостаточности.
Осуществлять контроль за температурой тела, пульсом, частотой дыхательных движений, артериальным давлением.
Организовать индивидуальный пост медицинской сестры.
Рекомендовать строгий постельный режим.
При улучшении состояния больного осушить кожу, сменить нательное и постельное белье.
Во всех случаях, когда у больного течение короткого времени наступает значительное повышение (больше чем на 2оС) или понижение (ниже 36оС) температуры, медсестра должна доложить об этом врачу.




Температурные кривые различают по степени подъёма температуры:
субнормальная (35 - 360);
нормальная (36 - 370С);
субфебрильная (37 - 380С);
фебрильная (38 - 390);
высокая (39 – 410С);
чрезмерно высокая.


По характеру температурных кривых выделяют следующие типы лихорадки:
лихорадки постоянного типа – характеризуются тем, что разница между утренней и вечерней температурой не превышает 10С.
лихорадка реммиттирующая (послабляющая) с разницей температуры вечером и утром больше 10С.
лихорадка интермиттирующая (перемежающаяся) с правильным чередованием кратковременных повышений температуры
понижением.
лихорадка возвратная с длительными приступами повышения температуры по 5-8 дней с последующим её понижением.
лихорадка извращённая – повышение утренней температуры больше чем вечерней.
волнообразная – постепенное повышение температуры в течение нескольких дней с последующим постепенным снижением до нормальной цифры и далее снова повышение температуры и снова снижение.
гектическая или истощающая – в сутки температура колеблется от 2-40С.














Рис. 4. Четвертый этап обработки рук



  15

Приложенные файлы

  • doc 26540294
    Размер файла: 4 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий