Бланк заявления на путевку на санаторно-курортное оздоровление работника

2 к Положению

В комиссию по социальному и добровольному
медицинскому страхованию
ООО «Автотранскалий»
от работника_____________________________
_____________________________________
(ф.и.о.)
______________________________________
место работы (подразделение, должность)
______________________________________
______________________________________
домашний адрес
_______________________________________
дата рождения
паспорт ____________ №_________________
выдан__________________________________
контактный телефон ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу выделить мне путевку согласно медицинскому заключению
- на курорт (санаторий)____________________________________________________
Характеристика номера______________________________________________________

c ____________________20___ года.

По результатам периодического медицинского осмотра за 20___ год

Включен в заключительный акт мед. комиссии

Не включен в заключительный акт мед. комиссии

Последний раз путевку на оздоровление получал
____________________________________________________________________________
( указать куда и в каком году)

Согласен с доплатой в сумме _____________________________ за данную путевку.

_______________ _____________________ ______________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
Ходатайство непосредственного руководителя_________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________ _____________________ _____________________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)


РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
В соответствии с «Положением о санаторно-курортном оздоровлении работников ООО «Автотранскалий» выделить
_____________________________________________________________________________________
путевку на курорт(санаторий)___________________________________________________________
с «____»________________по « ____»______________201__года на____дней с оплатой,
____________________ рублей взнос работника (______% от стоимости путевки)

Председатель комиссии ____________________________________________

Члены комиссии ___________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Заголовок 115

Приложенные файлы

  • doc 23079473
    Размер файла: 32 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий