Медицинский опросник участника похода

Медицинский опросник участника похода

Ответьте, пожалуйста, на вопросы анкеты. Вся указанная Вами информация конфиденциальна и будет доступна только для руководителя и медика группы.

ФИО ______________________________________________________

Ваша группа крови (если знаете)
I (0), II (A), III (B), IV (AB)?

Резус-фактор (если знаете)
Rh+, Rh-?

Обнаружена ли у Вас аллергия на какие-либо лекарства?
пенициллины да нет не знаю
сульфаниламиды да нет не знаю
новокаин да нет не знаю
другие ______________________________________________________

или другие аллергены?
пищевые продукты __________________
другое_______________________________________________________

Страдаете ли какими-либо заболеваниями? Если да, расскажите, пожалуйста, об истории вашего заболевания, его внешних проявлениях, факторах, провоцирующих обострение и способах лечения этих обострений.
Возможные варианты :-)
Органы дыхания – частые простудные заболевания, хронический бронхит, бронхиальная астма
Сердечно-сосудистая система – пороки сердца (пролапс митрального клапана и др.), артериальная гипертензия (повышенное давление)
Мочеполовая система
Пищеварительная система – гастрит, язвенная болезнь, гепатиты
Эндокринная система – сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит
Органы зрения, слуха, равновесия – близорукость; напишите, если вас часто укачивает

Есть ли у Вас суставы, которые регулярно Вас беспокоят (коленки, голеностоп)? Если да, применяете ли Вы эластичные бинты, наколенники, лекарства?

Перечислите, пожалуйста, перенесённые Вами заболевания и травмы.
Год
Заболевание, травма


Являетесь ли вы носителем какого-либо инфекционного заболевания (какого)?

Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарства? Если да, то какие, с какой целью, в какой дозировке, как часто?
Препарат
Назначение, дозировка, частота и способ введения


Что-нибудь ещё о своём организме на медицинскую тему?
Что, по-вашему, обязательно должно быть в аптечке (из собственного опыта)?

Пожалуйста, не забудьте взять с собой в поход Медицинский полис. Можно прямо сегодня в паспорт вложить для надёжности. Надеюсь, паспорт никто не забудет. Очень надеюсь, что полис никому не понадобится, но если что, это первое, что интересует медиков.

Приложенные файлы

  • doc 26235669
    Размер файла: 33 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий