Тема 8 ДО

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.М. СЕЧЕНОВА
_________________________________________________________________________
Факультет военного обучения
Кафедра Гражданской обороны
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой ГО доктор медицинских наук, профессор
А.В. Бабенко « » 2006г.
Тема № 8. «Организация оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению в военное время»
Лекция
(для студентов лечебного, медико-профилактического, стоматологического и фармацевтического факультетов)
Обсуждена на заседании кафедры ГО
« » 2006 г.
Протокол №
Москва, 2006
Организационно-методические указания.
Тема отрабатывается в ходе проведения лекционного занятия.
В ходе изложения лекционного материала рассматриваются основные теоретические положения темы. Перед рассмотрением каждого вопроса преподаватель кратко указывает на его значение в целостном изучении темы. Для лучшего понимания рассматриваемых на лекции вопросов преподаватель использует наглядный материал в форме слайдов (плакатов) по структурной организации оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению в военное время.
В ходе лекций преподаватель добивается от студентов правильного понимания излагаемого материала.
Учебные цели:
1.Изучить систему оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению в военное время. Порядок развёртывания профилизированных больниц и их отделений. Дать основные элементы по подготовке и организации лечебно-эвакуационных мероприятий и основных принципах ЛЭМ.
2.Рассмотреть основные принципы организации и работы учреждений МС ГО при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению в военное время.
Контрольные вопросы
1. Место квалифицированной и специализированной медицинской помощи в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных..
2. Отряд (бригады) специализированной медицинской помощи: задачи, организационная структура, организация работы, оснащение.
3. Хирургический подвижной госпиталь: задачи, схема развёртывания, организация работы функциональных подразделений.
4. Терапевтический подвижной госпиталь: задачи, схема развёртывания, организация работы функциональных подразделений.
5. Инфекционный подвижной госпиталь: задачи, схема развёртывания, организация работы функциональных подразделений.
Организация оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению в военное время
Своевременное и качественное оказание специализированной медицинской помощи обеспечивает наиболее благоприятные исходы лечения пораженных (увеличение показателя возвращения к труду при одновременном снижении летальности и инвалидности).
В годы Великой Отечественной войны раненые воины получали специализированную медицинскую помощь в полном объеме по 1012 врачебным специальностям и более. Она была оказана 51% всех поступивших в полевые подвижные госпитали раненых. Оказание специализированной медицинской помощи всем нуждающимся явилось одним из основных факторов, обеспечивающих высокую эффективность лечения раненых и больных в годы минувшей войны.
Специализированная медицинская помощь в современной войне может потребоваться 50% пораженных от общего числа поступивших в больничную базу примерно по 1315 врачебным специальностям. В ней, в частности, будет нуждаться большинство пораженных с ранениями головы, шеи, позвоночника и периферических нервов; около половины пораженных с травмой живота, груди и таза; 1/3 пораженных с повреждениями костей конечностей и крупных суставов; многие раненые с обширными и глубокими ожогами тела и глаз; больные с лучевой патологией, пораженные ОВ и бактериальными токсинами; пораженные с нарушениями психики и контуженные; пораженные с особо опасными инфекционными заболеваниями и некоторые другие. Остальным пораженным с обширными повреждениями мягких тканей, повреждениями костей предплечья, голени, ограниченными по площади ожогами и др. потребуется медицинская помощь общехирургического профиля.
В основу организации специализированной медицинской помощи населению, пострадавшему в современной войне, положен ряд принципов. Так, основой оказания специализированной медицинской помощи являются заблаговременно подготовленные в загородной зоне больницы МС ГО, создаваемые на базе районных, городских и участковых больниц и других медицинских учреждений здравоохранения сельской местности и эвакуированных из городов лечебно-профилактических учреждений с использованием местных средств народного хозяйства и населения. Больницы МС ГО в зависимости от условий обстановки создаются путем:
расширения коечной емкости и реорганизации стационара лечебно-профилактических учреждений сельской местности и эвакуированных из крупных городов лечебных учреждений на выделенной и заранее приспособленной площади административных, общественных и других зданий;
самостоятельного развертывания за счет сил и средств здравоохранения и предназначаемых для этого запасов медицинского имущества на заблаговременно приспособленной площади административных и других зданий.
Возможен вариант создания больниц МС ГО также путем усиления лечебных учреждений загородной зоны медицинским составом и имуществом отдельных медицинских учреждений (поликлиник, диспансеров и т. п.), эвакуированных из города.
Во всех случаях развертывания больниц МС ГО предусматривается возможность значительного увеличения коечной емкости реорганизуемого лечебного учреждения.
При развертывании больниц МС ГО необходимо учитывать резкое отличие характера ожидаемых поражений от патологии мирного времени и ориентироваться на оказание специализированной медицинской помощи пораженным ядерным оружием с быстрой, при необходимости, перепрофилизацией коек для лечения пораженных ОВ и БС.
При создании больниц необходимо добиваться более полной реализации принципа, согласно которому профиль больниц МС ГО должен соответствовать профилю базового учреждения-формирователя или его специализированных отделений, а также структуре санитарных потерь по характеру и локализации поражения от ведущего вида оружия массового поражения (ядерного оружия).
Сеть родильных домов, детских, инфекционных, туберкулезных и психоневрологических отделений (учреждений) сельского и городского здравоохранения мирного времени сохраняется и расширяется с учетом удовлетворения возможной потребности в этих видах помощи населения, эвакуированного в загородную зону.
Опыт работы военно-медицинской службы в Великую Отечественную войну и здравоохранения мирного времени совершенно определенно подтверждает целесообразность сосредоточения пострадавших с однородными по локализации и характеру травмами (заболеваниями) в одном специализированном однопрофильном лечебном учреждении или в крупных специализированных отделениях многопрофильной больницы. Это позволяет сосредоточить и более эффективно использовать кадры и .специальное лечебно-диагностическое оснащение в интересах обслуживания большого количества больных, а также способствует более успешному решению вопросов интеграции и дифференциации специализированной медицинской помощи пораженным в условиях их массового поступления. Это важно еще и потому, что в больницах МС ГО на каждые 100 коек приходится штатного состава врачей примерно в 4 раза меньше, чем в больницах в период мирного времени.
Реализация указанного принципа размещения пораженных обеспечивает возможность заблаговременной, еще в мирное время, подготовки врачей, оборудования и оснащения больницы с учетом ее предназначения в военное время. Наряду с этим создаются благоприятные условия для работы бригад специализированной медицинской помощи, унифицируется уход за пораженными, более эффективно используется труд всего медицинского и вспомогательного состава.
Этот принцип организации специализированной медицинской помощи оправдывает себя в здравоохранении как мирного, так и военного времени. В мелких специализированных отделениях и больницах очень трудно сосредоточить высококвалифицированные врачебные кадры, медицинское оборудование, внедрить современные методы диагностики и лечения.
Эффективность работы больниц МС ГО можно также повысить, если размещать профилированные больницы в одном населенном пункте.
В создании больниц МС ГО на базе крупных лечебных учреждений (на 6008001000 коек и более) имеются некоторые особенности. Основной удельный вес в таких крупных больницах занимают койки отделений терапевтического и хирургического профиля. Состав их врачебных кадров по профилю специальностей, как правило, позволяет развертывать больницы или специализированные отделения большой коечной емкости следующих профилей: нейрохирургические, торакоабдоминальные, травматологические (в том числе для пораженных с повреждением бедра и крупных смежных суставов), ожоговые и терапевтические. В зависимости от конкретных условий обстановки (наличие достаточной площади помещений в населенном пункте загородной зоны, возможности управления и административно-хозяйственного обслуживания) на их базе могут развертываться многопрофильная больница большой коечной емкости или ряд однопрофильных больниц. При этом необходимо стремиться к сохранению административно-хозяйственной целостности учреждения-формирователя.
Следовательно, в зависимости от обстановки и возможностей МС ГО в загородной зоне создаются однопрофильные или крупные многопрофильные больницы, или одновременно те и другие.
К однопрофильным больницам относятся профилированные больницы, имеющие койки (палаты, отделения) только по одной какой-либо врачебной специальности (травматологические, терапевтические, психоневрологические, ожоговые).
Профилированные больницы, имеющие в своем составе отделения по различным врачебным специальностям, получили наименование многопрофильных (нейрохирургические больницы имеют отоларингологическое, офтальмологическое, нейрохирургическое отделения; торакоабдоминальные торакальное, абдоминальное, урологическое; больницы пункта сбора легкопораженных хирургическое и терапевтическое).
Головные больницы МС ГО (ГБ) и сортировочно-эвакуационные госпитали (СЭГ), выполняющие функции приема массового потока всех основных категорий пораженных, проведение медицинской сортировки и оказание им неотложной медицинской помощи, являются многопрофильными учреждениями. В госпитальных отделениях стационара профилированных больниц для достижения наибольшей однородности в размещении и обслуживании пораженных группируют по палатам (отделениям) с учетом анатомической локализации травм (травмы верхней, нижней конечностей и т. п.), характера осложнений (гнойные и т. д.) и по другим признакам (детские, женские).
Основой оказания специализированной медицинской помощи в больницах МС ГО являются врачебные кадры базовой больницы, заблаговременно подготовленные в соответствии с профилем развертываемой больницы МС ГО. Необходимым условием является также наличие в МС ГО таких средств усиления, как ОСМП (БСМП) и «института» главных (старших) специалистов в органах управления и лечебных учреждениях МС ГО для руководства организацией этого вида помощи.
В двухэтапной системе лечебно-эвакуационного обеспечения специализированную медицинскую помощь пораженным оказывают в ряде лечебно-профилактических учреждений загородной зоны, объединенных в больничную базу. Больничная база (ББ) это объединение больниц МС ГО, развернутых в загородной зоне на каждом лечебно-эвакуационном направлении в пределах границ области, края, республики (без областного деления), которое оказывает специализированную медицинскую помощь пораженным и проводит их лечение до окончательного исхода. Руководство работой ББ осуществляет специальный орган управленияУправление больничной базой (УББ). ББ обычно состоит из двух и более больничных коллекторов (см. рис. 39).
Если ББ состоит из одного больничного коллектора (БК), то ее возглавляет головная больница (СЭГ). Каждая ББ должна иметь такой состав лечебных учреждений и специализированных отделений в них, который может обеспечить специализированную медицинскую помощь веем категориям пораженных и больных по следующим основным (ведущим) профилям:
нейрохирургический (НХ) для пораженных с повреждением головы, шеи, позвоночника и периферических нервоз;
торакоабдоминальный (ТА) для пораженных с травмой живота, груди и таза;
травматологический (ТР) для пораженных с повреждениями верхних, нижних конечностей и обширными ранениями мягких тканей тела (для пострадавших с повреждением бедра и крупных суставов развертывается самостоятельное отделение или профилированная в целом больница БКС);
ожоговый (О) для обожженных с обширными и тяжелыми ожогами тела и глаз как ведущего поражения;
терапевтической (токсико-терапевтической) (Т) - для больных с лучевой болезнью, соматических больных, нуждающихся в неотложной стационарной помощи;
инфекционный (И) для лечения инфекционных больных;
психоневрологический (ПН) для лечения психических, неврологических больных и контуженных;
больницы пункта сбора легкопораженных (БПСЛП) для лечения пораженных, не требующих специальных методов лечения, ухода и длительного пребывания в стационаре.
Поскольку в структуре санитарных потерь среди населения будет преобладать боевая патология от ядерного оружия, закономерно наличие в составе больничной базы в основном профилированных больниц хирургического профиля.
Кроме профилированных больниц, в составе больничной базы, как правило, развертываются один сортировочно-эвакуационный госпиталь и головные больницы. СЭГ развертывается в ближайшем к очагу БК, а в остальных коллекторах головные больницы.
В структуре коек ББ обычно предусматривается примерно 85% коек хирургического и 15% терапевтического профиля (терапевтические, инфекционные и психоневрологические).
Поскольку больничный коллектор является составной частью ББ, то перечень входящих в него больниц (отделений больниц) МС ГО может быть несколько меньше, чем в ББ. В ближайших к очагу больничных коллекторах основной коечный фонд отводится наиболее тяжелым контингентам пораженных хирургического профиля. В отдалённых от очага БК преимущественно развертываются больницы терапевтического (Т, ПН, И) и травматологического (общехирургического) профиля. В крупных больничных коллекторах с большой коечной емкостью может быть по нескольку больниц одного и того же профиля.
В больничных коллекторах небольшой коечной емкости и при наличии в населенных пунктах зданий, отведенных для развертывания больниц МС ГО, целесообразна организация многопрофильных больниц (с крупными отделениями) на 23 основных профиля пораженных или по нескольким врачебным специальностям.
В удаленных от очага больничных коллекторах нецелесообразно развертывать профилированные больницы нейрохирургического, торакоабдоминального и травматологического (бедро, крупные суставы) профиля, а в случае доставки в них пораженных данного профиля их следует госпитализировать в головные больницы.
Дети (они составляют в среднем 1/3 населения), пострадавшие от оружия противника, получают медицинскую помощь в указанных больницах МС ГО. При равных медицинских показаниях они имеют преимущество перед взрослым населением. Для детей в ГБ и СЭГ организуются детские хирургические отделения, а в профилированных больницах палаты. Обеспечивается участие в их лечении педиатра и других детских специалистов.
Для женщин в больницах МС ГО выделяются отделения (палаты).
Легкопораженные, нуждающиеся в специальных методах лечения, получают амбулаторно-поликлиническую помощь в профилированных больницах МС ГО в соответствии с локализацией или характером поражения. Остальным легкопораженным медицинская помощь и лечение обеспечиваются в больницах при пунктах сбора легкопораженных.
В работе больничной базы важное значение имеет медицинская сортировка пораженных и управление их эвакуацией. Это одна из задач сортировочно-эвакуационною госпиталя (головной больницы), приемных отделений больниц, медицинского распределительного пункта (МРП), вспомогательных распределительных постов (ВРП) и др.
Медицинский распределительный пункт (МРП) является штатным подразделением сортировочно-эвакуационного госпиталя (СЭГ). В штатный состав МРП входят: врач, медицинская сестра, регистратор, 6 сандружинниц.
Задачи МРП:
выделение транспорта с тяжелопораженными, нуждающимися в неотложной помощи в ближайшем больничном коллекторе;
распределение пораженных по больничным коллекторам в целях их равномерной и одновременной загрузки;
информация управления больничной базы о ходе загрузки больничных коллекторов.
МРП развертывается на основном пути эвакуации из очага в больничную баз (в местах расхождения дорог в ближайшие к очагу БК) (см. рис. 39). Устанавливается столик для работы регистратора, указатель остановки транспорта и оборудуется место отдыха личного состава МРП. Развернутый сортировочно-эвакуационным госпиталем МРП передается в распоряжение Управления больничной базой. С МРП пораженных направляют в СЭГ и головные больницы больничных коллекторов. При необходимости неотложная помощь на МРП обеспечивается непосредственно в кузове автомобиля (наложение жгута при открывшемся кровотечении и т. п.).
На МРП эвакопаспорт (см. ниже) отбирают, заменяя его маршрутным листом, который закрепляется на внутренней стороне ветрового стекла автомобиля. В маршрутном листе указан номер БК и адрес ГБ. Для удобства пользования маршрутный лист для каждого БК устанавливается определенного цвета (красный, синий и т. п.) или на белом фоне листа наносится широкая цветная полоса. Это позволяет транспорту беспрепятственно следовать дальше через ВРП в соответствующий БК. Иногда для ориентировки водителя указывают на маршрутном листе основные узловые населенные пункты на пути маршрута.

ЭВАКОПАСПОРТ (учебный)
ОПМ №______________
Направляется на МРП ____________________________________________
(адрес)
Автомобиль № _______________________ с пораженными.


по пор.
Профиль (по доминирующему поражению)
Всего
В том числе




носилочных
ходячих

1
Нейрохирургический




2
Торакоабдоминалышй




3
Ожоговый




4
Травматологический




5
Повреждения бедра и крупных суставов




6
Терапевтический




7
Психоневрологический




8
Инфекционный




9
Пораженные ОВ




ИТОГО ____________________________________________________
начальник эвакуационного
отделения ОПМ _______________________________________________
(подпись)
дата "____"________________ 200___ г.
час ________ мин _______________ отправления автомобиля с ОПМ
____________________________________________________________________
Прибыл на МРП: час ________ мин. _________,
направлен в больничный коллектор № ____________ час __________ мин ________
дата "____"________________ 200___ г.
Для дальнейшего регулирования движения транспорта с пораженными и пропуска автомобилей, адресованных в данный БК, головная больница (СЭГ) выставляет на основной дороге, ведущей к коллектору, вспомогательный распределительный пост (ВРП). Возглавляет его медицинская сестра (фельдшер). Служба охраны общественного порядка и регулирования движения выделяет своего представителя для регулирования движения транспорта по направлению в соответствии с выданным на МРП маршрутным листом.
Допускается возможность направления автотранспорта с ВРП непосредственно в профилированную больницу коллектора, если у пораженных было четко установлено эвакуационное предназначение. В противном случае пораженных направляют в ГБ.
Лечебные учреждения больничной базы
Головные больницы или сортировочно-эвакуационные госпитали (ГБ, СЭГ) являются ведущими лечебными учреждениями больничной базы, выпол-
Рис. 1. Схема развёртывания ОПМ в приспособленном здании школы 1 и 2 этажи.
1 распределительный пост: 2 поток ходячих пораженных; 3 поток носилочных пораженных; 4 инфекционный изолятор; 5 площадка частичной санобработки и частичной дезактивации; 6 сортировочная для тяжелопораженных; 7 сортировочная для легкопораженных; 8 перевязочная для легкопораженных; 9 управление ОПМ; 10 автоклавная; 11 предоперационная; 12 операционная на 2 стола; 13 предперевязочная; 14 перевязочная на 6 столов; 15 противошоковые палаты; 16 - эвакуационное отделение для носилочных пораженных; 17 инфекционный изолятор; 18 госпитальные палаты для нетранспортабельных; 19 палата для рожениц; 20 детская палата; 21 психоизолятор для мужчин и женщин; 22 аптека; 23 лаборатория; 24 процедурная; 25 хозяйственное отделение; 26 морг.

няющими сортировочно-эвакуационную и организационно-методическую функции по оказанию специализированной медицинской помощи в БК. В условиях внезапного нападения противника они явятся центром оказания специализированной медицинской помощи основным категориям пораженных хирургического профиля. Содержанием работы ГБ (СЭГ) является массовая сортировка пораженных в целях определения места их лечения и порядка эвакуации по назначению в профилированные больницы, оказание неотложной помощи пораженным, помощи роженицам, лечение временно нетранспортабельных и до окончательного исхода наиболее тяжелопораженных, для которых в больнице развернуты специализированные отделения, временная изоляция инфекционных больных и пораженных с реактивным состоянием, руководство заготовкой и переливанием крови, проведение дозиметрического контроля, санитарная обработка и обеззараживание одежды и обуви госпитализированных пораженных.
13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415

Рис. 2. Схема развёртывания сортировочно-эвакуационного госпиталя



Рис. 3. Схема развёртывания головной больницы
ГБ и СЭГ по своим возможностям в работе сходны друг с другом. Однако в СЭГ в отличие от ГБ имеются несколько большие штатные возможности, в частности, в его состав входят медицинский распределительный пункт (МРП), эвакоприемник (ЭП), бригады специализированной медицинской помощи (БСМП), станция заготовки и переливания крови и др. Принципы организации их работы, по существу, одинаковы. Но перечни функциональных отделений, развертываемых в СЭГ (рис. 2) и ГБ (рис. 3), несколько различаются.
Основным функциональным отделением этих учреждений является сортировочно-эвакуационное отделение. Ведущая задача отделения выделить из поступающего массового потока пораженных нуждающихся в неотложной медицинской помощи в СЭГ (ГБ) и подлежащих направлению в больницы МС ГО данного БК. Поскольку ГБ создается на базе ЦРБ, все ее основные силы и средства хирургического профиля используются для развертывания отделений неотложной помощи и госпитального отделения ГБ. Поликлиника и ряд лечебных отделений стационара ЦРБ, не задействованные в развертывании ГБ, продолжают работу по медицинскому обслуживанию населения района. Оказание населению хирургической помощи обеспечивается в отделении неотложной помощи ГБ. Лечебно-диагностические подразделения обслуживают как пораженных, так и больных.
Сортировочная площадка предназначена для массовой сортировки пораженных с выявлением нуждающихся в неотложной медицинской помощи, нетранспортабельных, а также подлежащих эвакуации по назначению. Она

13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415

Рис.4. Сортировочная площадка СЭГ (ГБ)

оборудуется у въезда в СЭГ (ГБ) в местах с хорошим подъездом, свободным размещением и выездом транспорта. Для удобства осмотра пораженных в транспортных средствах, перегрузки их из одной машины в другую для дальнейшей эвакуации по назначению устраивается на уровне кузова грузовых машин платформа (рампа) в виде деревянного настила или из нескольких автомобильных прицепов с откидывающимися бортами, позволяющая одновременно принимать не менее 810 машин с пораженными (рис. 50).
На площадке при большом поступлении пораженных должно работать не менее 23 сортировочных бригад (врач, медицинская сестра, регистратор и 12 носилочных звена), чтобы не создавать длительной задержки пораженных на площадке.
При сортировке на площадке особенно важно, как отмечалось ранее, выделить следующие группы пораженных:
нуждающихся в неотложной медицинской помощи (кровотечение, тяжелый шок, асфиксия и др.) в отделениях СЭГ (ГБ);
поражённых, у которых невозможно установить ведущее поражение для эвакуации по назначению (сомнительные в диагностическом отношении);
нуждающихся во временной изоляции (инфекционные, психические больные);
тяжелопораженных, для которых развернуты (в ГБ) специализированные отделения, и рожениц;
всех остальных пораженных, подлежащих эвакуации по на значению в больницы МС ГО, группируют в автомобили по про филю поражения для дальнейшей эвакуации по назначению.
Приемное отделение обеспечивает прием, медицинскую сортировку пораженных, доставляемых с сортировочной площадки для оказания неотложной медицинской помощи или уточнения диагноза ведущего поражения, а также нетранспортабельных. Оно развертывается на первом этаже здания в помещениях достаточной площади для одновременного размещения не менее 20% штатной коечной емкости ГБ (СЭГ). В помещении оборудуются подставки для размещения носилок с пораженными. Кроме того, устанавливаются столы для регистрации пораженных, содержания медикаментов и биксов со стерильными шприцами, иглами и т. п., стол с хирургическим инструментом. В приемном отделении проводится в основном внутрипунктовая сортировка для определения очередности направления в противошоковое, операционно-перевязочное и другие отделения, оказывается неотложная доврачебная помощь и заполняется паспортная часть истории болезни (остальные записи производят в отделениях).
Отделение неотложной медицинской помощи обеспечивает оказание пораженным медицинской помощи по жизненным показаниям. В составе этого отделения СЭГ развертывают операционно-перевязочный блок, палаты (для обожженных с травматическими повреждениями и др.), гипсовальную, сушильную, рентгеновский кабинет, выделяют ординаторскую, комнату для дежурного медицинского персонала, буфетно-раздаточную и пр. В операционно-перевязочном блоке предусматривают развертывание предперевязочных с перевязочными на максимально большое количество столов (1218), предоперационных с операционными (на 6'8 столов) и материально-стерилизационную. В ГБ операционно-перевязочное отделение развертывается за счет отделения неотложной медицинской помощи и операционной стационара.
Противошоковое отделение развертывают из расчета 10% коечной емкости СЭГ (ГБ) в составе: палаты для ожоговых больных и палаты для пораженных с механической травмой. В СЭГ оно развертывается в виде самостоятельного отделения поблизости от отделения неотложной медицинской помощи, а в ГБ противошоковые палаты развертываются в составе отделения неотложной медицинской помощи. В палатах обеспечивается температура 2425°С, достаточное количество систем и средств для переливания крови, кровезаменителей, различных противоожоговых растворов, обезболивающих, сердечно-сосудистых средств и средств для производства новокаиновых блокад и др. В работе отделения участвуют врач-анестезиолог, владеющий современными методами активного управления функциями организма, и хирург. Сестринские бригады должны быть готовы к выполнению под контролем врача широкого комплекса противошоковых мероприятий.
Анаэробное отделение развертывается с учетом обеспечения полной изоляции поступивших с осложнениями анаэробной инфекцией. В нем должны быть развернуты своя операционно-перевязочная и палаты.
Родильное отделение развертывается для приема рожениц, осуществления родовспоможения и проведения послеродового периода (в ГБ сохраняется родильное отделение, роддом ЦРБ).
Психоизолятор предназначен для временного содержания и лечения пострадавших с реактивными состояниями, инфекционный изолятор для инфекционных больных.
Вспомогательные медицинские подразделения представлены: аптекой, отделением заготовки и переливания крови, рентгенкабинетом, лабораторией, физиотерапевтическим кабинетом и др. Для проведения патологоанатомических исследований оборудуется морг с гистологической лабораторией. В клинико-бактериологической лаборатории проводятся клинические, бактериологические и биохимические исследования. Отделение (станция) заготовки и переливания крови подготавливает доноров, производит забор и консервацию крови, обеспечивает ею лечебные отделения, а также осуществляет методическое руководство переливанием крови и кровезаменителей в больницах БК. Важное значение в работе ГБ и СЭГ имеет диспетчерская служба, которая должна постоянно располагать сведениями о загрузке профилированных больниц своего больничного коллектора, о наличии свободных коек и информировать МРП о возможности направления автотранспорта с пораженными.
Профилированные больницы.
Основные задачи:
обеспечение массового приема пораженных и больных, оказание им специализированной медицинской помощи и стационарное лечение до конечного исхода с использованием современных достижений медицинской науки;
проведение дозиметрического контроля и санитарной обработки пораженных, а также обеззараживание их одежды и обуви;
выявление и временная изоляция инфекционных больных с последующим переводом их в инфекционную больницу;
ведение медицинского учета и отчетности.
Больницы формируются в основном двух профилей: хирургического и терапевтического. Большинство больниц ББ имеет хирургический профиль. Несмотря на различие профилей в их структуре, организации развертывания и методах работы имеется много общего. Коечная емкость больниц может колебаться от 200 до 1000 и более коек. Этим определяются типовые штаты медицинского и обслуживающего персонала. В зависимости от профиля больницы комплектуют кадрами врачей определенной врачебной специальности, оснащают соответствующим оборудованием, аппаратурой и другим медицинским имуществом, в основном за счет того лечебно-профилактического учреждения, которое их создает.
Оказание специализированной медицинской помощи в этих больницах осуществляется штатным врачебным составом больницы и врачами бригад специализированной медицинской помощи (БСМП), прибывшими из ОСМП как средство усиления.
В составе каждой больницы, самостоятельно создаваемой за счет выделенных для этого сил и средств, развертывают следующие функциональные отделения (рис. 51): приемное, операционно-перевязочное и госпитальное, а также вспомогательные лечебно-диагностические подразделения. Некоторые больницы дополнительно развертывают приемно-диагностические (инфекционные), диагностические перевязочные (травматологические и другие отделения). Следовательно, конкретная схема развертывания больницы зависит от профиля больницы и отражает особенности клиники и лечения обслуживаемых ею пораженных. Кроме того, при развертывании больниц МС ГО на базе лечебного учреждения здравоохранения поликлиника (амбулатория) и часть лечебных отделений стационара могут продолжать работу по обслуживанию населения.
13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415
Рис. 5. Функциональные отделения профилированных больниц
Нейрохирургическая больница (НХ) (рис. 5) предназначается для оказания специализированной медицинской помощи и лечения пораженных с повреждением головы, шеи, позвоночника и периферических нервов. Травмы, голову часто имеют сочетанный (повреждение глаз и уха, горла, носа и т. п.) и комбинированный (травма черепа и ожог лица и т. п.) характер. Поэтому в составе приемно-сортировочного отделения развертывается диагностическая перевязочная с рентгеновским кабинетом. В ней обеспечивается комплексное обследование пораженных всеми врачами-специалистами, осуществляющими взаимную консультацию и постановку диагноза ведущего поражения, а также определяющими характер и последовательность хирургических вмешательств, проводимых в операционно-перевязочном отделении.
Врачебный состав больницы должен включать, кроме врачей соответствующих хирургических специальностей, также невропатолога, который обеспечивает диагностику локализации повреждений центральной и периферической нервной системы, контузий, реактивных состояний и т. п., а также наблюдение и лечение.
Рис. 6. Схема развёртывания нейрохирургической больницы
В операционно-перевязочном отделении предусматриваются отдельные операционные и перевязочные для пораженных с повреждением черепа, позвоночника, периферических нервов, глаз, ЛОР-органов, а также с челюстно-лицевыми повреждениями. При невозможности этого допускается развертывание одной операционной и перевязочной для первой и второй группы пораженных, а другой операционной и перевязочной для третьей и четвертой групп с выделением отдельных операционных (перевязочных) столов для каждой категории пострадавших.
Госпитальное отделение развертывается с учетом раздельного размещения каждой категории пораженных и особенностей оборудования палат. В палатах для пораженных с повреждением позвоночника обеспечивается ортопедическая и урологическая помощь, кровати должны иметь деревянный щит с гладкой поверхностью, клеенчатый матрац толщиной 3 см, деревянные подставки для подъема головного конца кровати, подмышечные лямки, ватно-марлевые кольца для пяток, резиновые круги, судна. В перевязочной для пораженных с повреждением глаз оборудуется затемненное помещение.
В перевязочной для челюстно-лицевых пораженных кроме перевязочных столов необходимо иметь стоматологические кресла. Оборудуется процедурная комната для струевого промывания полости рта, смены промокших повязок. В палатах создается запас подголовников.

Ожоговая больница (О) предназначена для оказания специализированной медицинской помощи и лечения обожженных, нуждающихся в кожной пластике, с ожогами глаз и др. (рис. 53). При оказании медицинской помощи особое значение приобретает борьба с ожоговым шоком.
Рис. 7. Схема развертывания ожоговой больницы
В ожоговых больницах следует иметь все необходимое для борьбы с шоком, профилактики инфекционных осложнений, каркасы для открытого метода лечения односторонних ожогов, наборы дерматомов для осуществления метода свободной кожной пластики, специальные механизмы для перевозки и переноски больных, системы снабжения кислородом, специальные перевязочные и операционные столы, переворачивающиеся столы и кровати, системы для переливания крови, жидкостей у каждой кровати. В лечении обожженных участвуют совместно хирурги, терапевты, педиатры, окулисты, дерматологи и др. Необходимо иметь хорошо подготовленные сестринские бригады для работы в противошоковой, достаточное количество противоожоговых лечебных повязок, плазмы, крови, кровезаменителей и обезболивающих средств. В предоперационных должны быть установлены ванны, куда помещаются обожженные перед снятием повязок. При отсутствии ожоговых больниц медицинская помощь обожженным и их лечение обеспечиваются в травматологических (общехирургического профиля) больницах,
Травматологическая больница (ТР) (рис. 8) предназначается для лечения пораженных с травматическими повреждениями костей конечностей и суставов (за исключением ранений бедра, тазобедренного и коленного суставов), а также с обширными ранениями мягких тканей.
В приемном отделении желательно иметь передвижной рентгеновский аппарат, а также обменный фонд носилок и шин. Особое внимание уделяется оснащению больницы приспособлениями для наложения гипсовых повязок, ортопедическими столами, наборами шин, инструментарием и аппаратурой для остеосинтеза, трансплантации костей и т. д. Гипсовальная оборудуется столами, полками для заготовленных бинтов и лангет, тазами для их замачивания. Для просеивания и сушки гипса, расфасовки и заготовки бинтов и лангет выделяется отдельное помещение. Поблизости оборудуется сушильня. В перевязочной устанавливаются ортопедические столы. Кровати в палатах оборудуются деревянными щитами. В больнице необходимо иметь достаточное количество костылей (рис. 9). Медицинские сестры травматологических больниц должны уметь пользоваться специальной аппаратурой, накладывать вытяжение, работать в гипсовальной и т. д.
13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415
Рис. 8. Схема развёртывания травматологической больницы

Рис. 9. Палата травматологической больницы
В травматологической больнице для пораженных с повреждениями бедра и крупных суставов (БКС) должно быть предусмотрено достаточное количество перевязочных, гипсовальных комнат с сушильнями, рентгеновский кабинет, противошоковое и анаэробное отделение.
Отделения больницы развертывают по типу хирургических блоков, каждый из которых должен иметь в своем составе перевязочную (чистую и гнойную), гипсовальную с сушильной, операционную (чистую и гнойную) и рентгеновский кабинет. Если такая больница не развертывается, то для данной категории пораженных выделяется в травматологической больнице специальное отделение.
Торако-абдоминальная больница (ТА) (рис. 56) предназначена для оказания специализированной медицинской помощи при повреждениях грудной и брюшной полости, почек, органов малого таза, половых органов. В приемном отделении больницы развертывается смотровая (диагностическая) комната, в операционно-перевязочном блоке выделяют отдельные (чистую и для пораженных с нагноительными процессами) операционные и перевязочные для каждого профилированного лечебного отделения. В госпитальных (лечебных) отделениях осуществляется широкая профилизация палат. Так, в составе торакального отделения развертывают палаты для пораженных с инфекционным гематораксом и септических больных, а также палаты для пораженных с чистым пневмотораксом, кровоизлияниями в легкое и различными терапевтическими осложнениями. В отделении для пораженных с повреждениями живота выделяют палаты для больных с проникающими и непроникающими повреждениями, а также для больных с каловыми свищами. В урологическом отделении пораженных с повреждением мочеполовых органов размещают в отдельной палате. В больнице должна быть налажена консультативная помощь гинеколога и терапевта.
13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415
Рис. 56. Схема развёртывания торакоабдоминальной больницы
Существенное значение в этих больницах имеет послеоперационный уход за больными: согревание, горизонтальное положение без подушки с полусогнутыми нижними конечностями, а через сутки возвышенное положение для профилактики пневмоний, наблюдение за правильной функцией мочевого пузыря, своевременная катетеризация, борьба с обезвоживанием и интоксикацией . и др.
Терапевтическая больница (Т) (рис. 57) предназначена для лечения больных лучевой болезнью, пораженных отравляющими веществами общетоксического действия, бактериальными токсинами и соматических больных. В палатах больные должны размещаться с учетом характера и тяжести поражения (тяжелые, средней тяжести и комбинированные поражения). Для лечения больных лучевой болезнью очень важно иметь хорошо оборудованные вспомогательные медицинские подразделения, такие, как:
клинико-диагностическая лаборатория, которая должна обеспечивать большое количество гематологических исследований, радиометрическое определение РВ в биосредах, а также исследование костного мозга;
13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415
Рис. 57 Схема развёртывания терапевтической больницы
кабинет заготовки и переливания крови, так как в лечении таких больных важны гемотрансфузии, переливание отдельных фракций крови и кровезаменителей;
процедурный кабинет, перевязочная для больных, у которых одновременно с лучевой болезнью имеются несложные хирургические заболевания (ушибы, раны и др.);
зубоврачебный кабинет для проведения санации полости рта, удаления кариозных зубов, осуществления контроля за состоянием слизистой полости рта и др.
Терапевтические больницы, развернутые для лечения больных с лучевой болезнью, без существенной перестройки могут быть использованы для лечения пораженных токсинами и ОВ общетоксического действия.
Психоневрологическая больница (ПН) предназначена для оказания специализированной медицинской помощи и лечения контуженных, неврологических и психических больных, а также пораженных ОВ психоневрологического профиля. Здесь также проводится экспертиза больных с расстройством нервно-психических функций.
В своем составе больница должна иметь три отделения (рис. 58). В психоневрологическом отделении предусматривается психоприемник с изолятором для беспокойных больных. Диагностические отделения и подразделения обслуживания создаются по мере надобности согласно штату.
13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415
Рис. 58. Схема развёртывания психоневрологической больницы
Инфекционная больница (И) предназначается для лечения инфекционных больных с желудочно-кишечными и капельными инфекциями. В ней развертывают: боксированное приемное отделение; диагностическое отделение и боксированные палаты; два лечебных отделения по отдельным инфекциям; лечебно-диагностические кабинеты и лаборатории; санитарный пропускник с площадкой для дезинфекции транспорта.
Необходимо иметь отдельный санитарный пропускник для персонала, а в боксах полотенца, дезинфицирующие растворы и халаты (персонал должен надевать их поверх своих обычных халатов). Лечебные отделения развертываются на две инфекции. В каждом отделении должны быть своя ординаторская, палаты для больных с определившимся диагнозом, палаты для больных с неясным диагнозом, палаты для выздоравливающих, свои туалеты с умывальниками и дезинфицирующими растворами для рук.
Подразделения обслуживания (кухня, столовая, склады, общежитие личного состава) располагаются изолированно от медицинских подразделений. В больнице имеется прачечная. Обеспечивается готовность к приему больных особо опасной инфекцией и переводу на особый режим работы.
Больница пункта сбора легкопораженных (БЛП). Пункты сбора легкопораженных организуются исполнительными комитетами районных и городских Советов народных депутатов для приема, размещения и лечения легкопораженных, не нуждающихся в специальных методах лечения и пребывания в условиях стационара. Легкопораженные размещаются в общественных зданиях; а также в домах местных жителей. К работе по их медицинскому обслуживанию привлекается медицинский персонал из числа самих больных, а для ухода местное население.
При ПСЛП организуется оказание амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Койки стационара предназначаются для кратковременной госпитализации легкопораженных при ухудшении их состояния, после наложения швов на рану, при острых хирургических и соматических заболеваниях. Поликлиника обеспечивает оказание амбулаторно-поликлинической помощи и лечение 700800 пораженных в сутки, дачу медицинского заключения о возможности использования легкопораженных на работах, выдачу справок родственникам о состоянии здоровья пораженных и т. п.
Для быстрейшего восстановления трудоспособности рекомендуется широко применять физиотерапевтические методы лечения, лечебную физкультуру и трудотерапию.
Среди легкопораженных систематически проводится политико-воспитательная работа.
Порядок перепрофилизации коек в больничной базе
Использование коечной сети и профилизации коек в ББ могут изменяться в зависимости от ряда условий обстановки. Например, при возникновении очагов ядерного поражения в первые две недели потребуются в основном больницы хирургического профиля, для медицинского обеспечения пораженных химическим оружием токсико-терапевтические больницы, а пораженных бактериологическим (биологическим) оружием инфекционные больницы. Поскольку коечная сеть ББ ориентирована на оказание медицинской помощи и лечение пораженных ядерным оружием, то в ней предусматривается развертывание преимущественно больниц МС ГО хирургического профиля. При возникновении больших масс пораженных терапевтического профиля, например на территории следа радиоактивного облака, в очагах химического поражения и т. п., часть хирургических больниц МС ГО потребуется перепрофилировать для лечения этой категории пораженных.
Учитывая, что в больницах МС ГО врачебные кадры и значительная часть медицинского имущества в своей основе терапевтического профиля, их перепрофилизация не встретит особых затруднений и в основном коснется операционно-перевязочного блока, работы процедурных, лабораторий, санитарного пропускника и др. Наряду с этим может возникнуть необходимость в установлении особого режима отделений больницы, дополнительном выделении ей специальных медикаментов (антидоты и т. п.) и некоторых других предметов медицинского имущества, а также в усилении больниц бригадами специализированной медицинской помощи соответствующего профиля.








13PAGE 15


13PAGE 142215



ВББ

Зрительный зал

1

5

Туалет

26

10

6

7

8

9

11

12

Душевая

Гардероб

Спортзал

13

16

17

14

17

17

15

17

Столовая

25

23

24

19

18

18

18

19

20

21

2

3

4









































Клуб

Кухня, столовая

Подразделения обслуживания

Часть хозяйственного обслуживания

АХЧ

ЛФК

Рентген кабинет

Паталогоанатомич. отделение

Отделение переливания крови

Физиотерапевт. кабинет

Клинико-диагностическая лаборатория

Аптека

Лечебно-диагностические подразделения

Медицинская часть

Управление

Палаты



Инфекционное отд.

Палаты



Гинекологическое отд.

Палаты



Неврологическое отд.

Палаты



Родильное отд.

Палаты



Детское отд.

Палаты



Терапевтическое отд.

Лечебные отделения для обслуживания населения

Госпитальное отделение

С травмой БКС

Детей

Ожёговых

Торако-обдоминльное

Нейро хирургическое

Палаты



Хирургическое отдел. для пораженных

Диагностическая перевязочная

Сушильная

Гипсовальная

Педперевязочная

Перевязочная

Операционная

Противошоковые палаты

Предоперационная

Отд. неотложной помощи

легкопора-женных

местного населения

Поликлиника для



Сортировочно-эвакуационное отделение

Приёмное отделение

Р А М П А

Площадка сортировочная

Площадка специальной обработки

Санпропускник

Изолятор инфекционный

Психоизолятор

В больницы МС ГО, ББ (БК)

С МРП

Транспортабельные пораженные

СЭГ, ГБ

Клуб

Кухня, столовая

Подразделения обслуживания

Часть хозяйственного обслуживания

АХЧ

ЛФК

Рентген кабинет

Паталогоанатомическое отделение

Отделение переливания крови

Физиотерапевт. кабинет

Клинико-диагностическая лаборатория

Аптека

Лечебно-диагностические подразделения

Медицинская часть

Управление

Травма перефических нервов

Травма позвоночника

Закрытая травма черепа

Открытая травма черепа

Процедурная

Комбинированные поражения

Поражения средней тяжести

Тяжелопораженные

палаты



Челюстно-лицевые

палаты



Оториноларингические

палаты



Офтальмологические

Госпитальное отделение

Нейрохирургические

Операционная

Перевязочная

Предоперационная

Операционная

Перевязочная

Предоперационная

Операционная

Перевязочная

Предоперационная

Операционно-перевязочное отделение

Санпропускник

Диагностические палаты

Диагностическая перевязочная

Изоляторы

Изоляторы

Приёмное отделение

Приёмная

Площадка дезактивации

Рентген. кабинет

СЭГ, ГБ

Палаты

Перевязочная

Анаэробная



Смотровая офтальмологическая

Санпропускник

Изоляторы

Изоляторы

Приёмное отделение

Приёмная

Площадка дезактивации

Процедурная

Перевязочная

Противошоковая

Операционная

Перевязочная

Операционная

Перевязочная

Рентгеновский кабинет

Операционно-перевязочное отделение

палаты



Офтальмологическое отделение

палаты



Обожженные с комбинированным поражением)

палаты



Тяжелопораженные (с ожоговой болезнью)

Госпитальное отделение

Клуб

Кухня, столовая

Подразделения обслуживания

Часть хозяйственного обслуживания

АХЧ

ЛФК

Рентген кабинет

Стоматологический кабинет

Отделение переливания крови

Физиотерапевт. кабинет

Клинико-диагностическая лаборатория

Аптека

Лечебно-диагностические подразделения

Медицинская часть

Управление

Перевязочная

Палаты



Операционная

Анаэробное отделение

Комбинированные травмы с ожогами


Закрытые переломы, вывихи ушибы

Открытые переломы, повреждения мягких тканей

Повреждения нижних конечностей

Осложн. поврежд костей, мягк тканей, суставов

Сочетанные повреждения

Повреждение костей таза

Открытые переломы костей

Повреждение бедра и крупных сосудов

Закрытые переломы, вывихи, ушибы

Комбинированные травмы с ожогами

Открытые переломы, повреждения мягких тканей

Повреждение верхн. конечностей

Госпитальное отделение с профилированными палатами

СЭГ, ГБ

Клуб

Кухня, столовая

Подразделения обслуживания

Часть хозяйственного обслуживания

АХЧ

ЛФК

Отделение переливания крови

Физиотерапевт. кабинет

Клинико-диагностическая лаборатория

Аптека

Лечебно-диагностические подразделения

Медицинская часть

Управление

Операционная

Перевязочная (гнойная)

Предоперационная

Гипсовальная

Сушильная

Рентген. кабинет

Операционная

Перевязочная

Предоперационная

Операционно-перевязочное отделение

Санпропускник

Изоляторы

Изоляторы

Приёмное отделение

Приёмная

Площадка дезактивации

Рентген. кабинет

Перевязочные

Операционные

Противошоковое отделение (палаты)


Торакальная


Абдоминальная


Гнойная


Чистая

Операционно-перевязочное отделение

Госпитальное отделение


Повреждения органов таза


Повреждения костей и органов таза

Урологические палаты


С гнойными осложнениями

Проникающие поражения


С асептическим течением процесса


Непроникающие поражения

Абдоминальные палаты

С кровоизлияниями в лёгкие и терапевт осложнен

С асептическими осложнениями

С гнойными осложнениями

Торакальные палаты

Диагностическая

СЭГ, ГБ

Клуб

Кухня, столовая

Подразделения обслуживания

Часть хозяйственного обслуживания

АХЧ

ЛФК

Отделение переливания крови

Физиотерапевт. кабинет

Клинико-диагностическая лаборатория

Аптека

Лечебно-диагностические подразделения

Медицинская часть

Управление

Санпропускник

Изоляторы

Изоляторы

Приёмное отделение

Приёмная

Рентген. кабинет

Перевязочная

Рентгеновский кабинет

Процедурная

Стоматологический кабинет

ЛФК

Отделение переливания крови

Физиотерапевт. кабинет

Клинико-диагностическая лаборатория

Аптека

Клуб

Кухня, столовая

Подразделения обслуживания

Часть хозяйственного обслуживания

АХЧ

Лечебно-диагностические подразделения

Медицинская часть

Управление

Для больных лучевой болезнью


Комбинированные поражения


Средней тяжести


Тяжёлая форма

Профилированные палаты

Госпитальное отделение


Профилированные палаты


Для пораженных бактериальными токсинами



Для пораженных ОВ


Профилированные палаты


Интенсивной терапии (реанимационные палаты)



Для пораженных ОВ

Площадка дезактивации

Диагностическая

Санпропускник

Изоляторы

Изоляторы

Приёмное отделение

Приёмная

Рентген. кабинет

СЭГ, ГБ

Перевязочная

Стоматологический кабинет

Клуб

Кухня, столовая

Подразделения обслуживания

Часть хозяйственного обслуживания

АХЧ

ЛФК

Рентген кабинет

Отделение переливания крови

Физиотерапевт. кабинет

Клинико-диагностическая лаборатория

Аптека

Лечебно-диагностические подразделения

Медицинская часть

Управление

палаты



Отделение для контуженных

палаты



Пораженные ОВ психо-неврологического профиля

Больные

Процедурный кабинет

Психоприёмник с изолятором

Психиатрическое отделение

палаты



Неврологическое отделение

Госпитальное отделение

СЭГ, ГБ

Санпропускник

Контуженные и неврологические больные

Изоляторы

Изоляторы

Приёмное отделение

Приёмная

Площадка дезактивации

С острыми реактивными состояниями

Противошоковое

Анаэробное

Повреждения челюстно-лицевые

Психиатрическое

Для пораженных бактериальными токсинами

Урологическое

Повреждения бедра и крупных сосудов

Противошоковое

Повреждения ЛОР-органов

Для контуженных

Для пораженных ОВ

Абдоминальное

Повреждения нижних конечностей

Ожоги тяжёлые

Повреждения глаза

Неврологическое

Для больных лучевой болезнью

Торакальное

Повреждения верхних конечностей

Комбинированные поражения

Повреждения черепа, позвоночника и периферической нервной системы

Перевязочные

Операционные

Операционно-перевязочное отделение

ПН

ТТ

ТА

ТР

О

НХ

Перевязочная

Стоматологический кабинет

Клуб

Кухня, столовая

Подразделения обслуживания

Часть хозяйственного обслуживания

АХЧ

ЛФК

Рентген кабинет

Отделение переливания крови

Физиотерапевт. кабинет

Клинико-диагностическая лаборатория

Аптека

Лечебно-диагностические подразделения

Медицинская часть

Управление

Санпропускник

Контуженные и неврологические больные

Изоляторы

Изоляторы

Приёмное отделение

Приёмная

Площадка дезактивации

С острыми реактивными состояниями

Р А М П А

Площадка сортировочная

Площадка специальной обработки

Санпропускник

Приёмное отделение

Изолятор инфекционный

Психоизолятор

Сортировочно-эвакуационное отделение

Профилированные

палаты



Палаты

Анаэробное отделение



Палаты

Родильное отделение



Палаты

Противошоковое отделение



Перевязочная

Гипсовальная

Операционная

Рентгеновский кабинет

Отделение неотложной помощи

В больницы МС ГО, ББ (БК)

Вспомогательные медицинские подразделения

Хозяйственного обслуживания

Часть материального обеспечения

Медицинская часть

Управление

Паталогоанатомич. лаборатория

Станция переливания и заготовки крови

Физиотерапевт. кабинет

Клинико-диагностическая лаборатория

Аптека

С МРП

Транспортабельные пораженные

Транспортабельные пораженные

В больницы МС ГО, ББ (БК)



14 "$46<>lnњћ ¶ёОРТ
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· <>lnњћ ОРТ
·
·
·
·э
15

Приложенные файлы

  • doc 25367998
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий