Novoobrazovanija CHLO

Тема 4: Новообразования челюстно-лицевой области.


Введение
Опухоли лица, челюстей и шеи составляют более 13% всех хирургических стоматологических заболеваний. А в структуре общей онкологической заболеваемости составляют около 20% (А.И Пачес, 1997). Они имеют своеобразное течение, обусловленное близким расположением жизненно важных органов, наличием зубов и др. Новообразования органов лица и полости рта весьма многообразны, что связано с их формированием из различных тканевых структур. С целью стандартизации номенклатуры онкологических заболеваний ВОЗ создала Международную гистологическую классификацию опухолей (МГКО). В основу МГКО положено три принципа: анатомическая локализация, гистологический тип и деление на доброкачественные и злокачественные новообразования. В соответствии с локализацией опухолевого процесса созданы отдельные серии классификаций, три из них посвящены опухолям лица и челюстей, которые называются органоспецифическими. Это опухоли одонтогенные, слюнных желёз и слизистой оболочки полости рта. Новообразования лица, органов полости рта и челюстей не являются органоспецифическими, идентичны опухолям других локализаций, приведённых в сериях, посвящённых опухолям кожи, мягких и костных тканей.
Все новообразования подразделяются на истинные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты.
Классификации новообразований строятся по различным принципам: по локализации, биологическим признакам, клинико-анатомической распространённости, гистологическому строению, степени дифференцировки и др. Все эти признаки влияют на прогноз заболевания.

Классификация опухолей по тканевой принадлежности
В соответствии с принадлежностью новообразований к одному из четырёх основных видов тканей различают следующие опухоли:
эпителиального происхождения;
соединительно-тканного происхождения;
из нервной ткани;
из меланообразующей ткани.



Ринофима

Классификация новообразований по степени дифференцировки клеток: зрелые (высокодифференцированные) и незрелые (малодифференцированные и недифференцированные). Чем менее дифференцирована опухоль, тем более злокачественно её клиническое течение, выражающееся в быстрых темпах роста и метастазирования. Недифференцированные и низкодифференцированные опухоли, как правило, хорошо поддаются лучевому воздействию.
Высокодифференцированные опухоли имеют более благоприятный прогноз, но плохо поддаются лучевой терапии (они радиорезистентны).

Классификация по анатомо-топографическому принципу (по локализации)

Опухоли кожи лица;
Опухоли нижней челюсти;
Опухоли нижней губы;
Опухоли верхней челюсти;
Опухоли верхней губы;
Опухоли слюнных желёз;
Опухоли слизистой оболочки полости рта;
Опухоли языка;
Опухоли дна полости рта.
Граница головы и шеи проходит по нижнему краю нижней челюсти, заднему краю её ветви, нижнему краю наружнего слухового прохода и сосцевидного отростка, верхней выйной линии до наружнего затылочного бугра.
Граница мозгового и лицевого скелета проходит по верхнеглазничному краю, заднему краю лобного отростка скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода.

Классификация злокачественных опухолей по распространённости.
Эта классификация необходима для выработки единых принципов оптимального лечения и учёта его эффективности. В основу её положено определение трёх компонентов анатомической распространённости опухолевого поражения: местного распространения злокачественной опухоли, метастазирования в региональные лимфоузлы и метастазирования в отдалённые органы.
В настоящее время принято обозначать распространённость злокачественных опухолей символами TNM.
Основное правило системы TNM – описание лишь первичных, ранее не лечёных злокачественных опухолей. При этом распространённость процесса определяется на основании клинического обследования, включающего все диагностические приёмы, применяемые в современной онкологии.
Для оперативных находок существует постхирургическая патогистологическая классификация обозначаемая как pTNM.
Международная классификация злокачественных опухолей TNM позволяет:
Отдельно характеризовать каждый из 3-х компонентов опухолевого поражения: первичный очаг, зоны регионарного лимфооттока и отдалённые метастазы, что создаёт условия для более полного учёта многообразия клинических форм опухолей;
Более точно составить индивидуальный план лечения больного;
Точнее определить прогноз;
В международном масштабе унифицировать данные, касающиеся определения распространённости, особенностей метастазирования, принципов лечения, его эффективности при различных локализациях опухолей.

Принципы онкологической настороженности
Несмотря на то, что челюстно-лицевая область (ЧЛО) доступна для визуального и пальпаторного исследования значительная часть больных с этой патологией поступает на лечение с запущенными клиническими формами. По данным Омского онкологического центра в 2000 году число больных с впервые установленным диагнозом злокачественная опухоль полости рта и глотки III-IV стадии составило 77,2%. Основными причинами запущенности опухолей ЧЛО являются следующие: недостаточные знания у врачей стоматологического профиля, а так же у врачей других специальностей в этом разделе медицины, отсутствие у них онкологической настороженности, незнание структуры онкологической службы. Известно, что до 40% больных имеют запущенные формы злокачественных новообразований, в том числе и по вине врачей.
Другими причинами поздней диагностики злокачественных новообразований ЧЛО являются бессимптомность течения, "стертость" клиники опухолей, несвоевременное обращение больных. Кроме того, нужно помнить, что в области головы расположены жизненно важные органы, патологией которых занимаются различные специалисты (стоматологи, оториноларингологи, онкологи и т.д.). Эти анатомические образования "тесно" расположены и очень взаимосвязаны. Злокачественные опухоли ЧЛО довольно быстро распространяются на соседние ткани. Понятно, что в такой ситуации возникают сложные проблемы в обследовании этой категории больных и диагностике такого серьезного заболевания.
Диагностику злокачественных опухолей делят на два этапа: первичную и уточненную. Первичная диагностика осуществляется врачами лечебно-профилактических учреждений, уточненная - онкологами. Следует подчеркнуть, что стоматологам, работающим на первичном приеме, участвующим в профилактических осмотрах и осуществляющим диспансеризацию населения принадлежит первостепенная роль в профилактике и своевременной диагностике злокачественных опухолей ЧЛО. Поэтому решить этот вопрос без участия стоматологов, а только силами онкологической службы, не представляется возможным. Считаем необходимым напомнить принципы онкологической настороженности:
Знание симптомов предраковых заболеваний, их лечение и предупреждение;
Знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях и их лечение;
Знание принципов организации онкологической помощи, что позволяет своевременно направить больного с подозрением на злокачественную опухоль по назначению;
Тщательное соблюдение схемы обследования больного для исключения возможного онкологического заболевания;
При неясной клинической картине следует всегда помнить о возможности нетипичного стёртого проявления опухоли.

Принципы диагностики новообразований челюстно-лицевой области.
Распознавание злокачественных опухолей связано со стадийностью развития новообразований, динамикой их роста, локализацией, местными и общими проявлениями.
Выделяют следующие уровни диагностики злокачественных опухолей: сверхранняя, ранняя, своевременная и поздняя.
Сверхранняя диагностика – это пренатальное распознавание опухоли. Основной метод диагностики связан с анализом хромосомного состава (идиограмм) клетки, т. е. Установлением генетического маркёра заболевания. Данные методы пока не получили широкого распространения в клинической практике.
Ранняя диагностика злокачественных опухолей относится к начальным стадиям процесса, когда уже произошла трансформация нормальной клетки в злокачественную, и началось размножение опухолевых элементов. Наиболее часто ранняя диагностика возможна при опухолях эпителиального происхождения. Вначале рост идёт внутри эпителия, не вовлекая базальную мембрану, отделяющую опухолевый комплекс от подлежащей ткани (рак на месте или интраэпителиальный рак, он может быть верифицирован морфологически). В этой фазе опухоль не даёт метастазов и в случае её обнаружения больной может быть вылечен навсегда.
Своевременная диагностика – обнаружение новообразования при его распространённости, соответствующей Т1-2,N0,М0. В этой стадии относительно благоприятный прогноз определяет возможность радикального лечения вследствие сравнительно небольшой первичной опухоли и отсутствия регионарных и отдалённых метастазов.
Поздняя (несвоевременная) диагностика – обнаружение злокачественной опухоли, соответствующей по распространённости Т3-4 в сочетании с регионарными метастазами N1-3, либо меньшей распространённости, но с отдалёнными метастазами М1. Прогноз у этой группы больных часто не благоприятен из-за сложности или невозможности радикального лечения.
В клинической диагностике необходимо проводить активное собирание анамнеза важно выяснить образ жизни больного, наличие сопутствующей патологии, перенесённые заболевания и операции. Особенно должен настораживать факт наличия в прошлом злокачественного новообразования другой локализации: это может свидетельствовать о так называемой первичной множественности злокачественных поражений или раковой болезни. Некоторые заболевания могут служить фоном для возникновения злокачественной опухоли (хронический гайморит, лейкоплакия).
Знание профессиональных вредностей (рак СОПР и языка у шофёров, рак кожи и губ у работников сельского хозяйства, рабочих горячих цехов, химических производств). Необходимо знать о смене условий работы, так как вредные воздействия, имевшие место в прошлом, могут создавать почву для развития опухоли. Выявление вредных привычек: курение, злоупотребление алкоголем, острой, горячей пищей, держание во рту посторонних предметов. Следует обратить внимание на национальные обычаи (жевание бетеля и наса часто приводит к раку дна полости рта), место постоянного проживания больного (высокая инсоляция). Необходимо учитывать наследственный фактор и оценивать уровень гигиены полости рта.
Среди дополнительных методов диагностики широко применяются рентгенография, томография, контрастная R-графия, ангиография, радионуклидное исследование, ультразвуковая диагностика, термография, Эндоскопическое исследование полости гайморовых пазух. Широкое распространение в диагностики новообразований слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и кожи получила стоматоскопия (осуществляется увеличение рассматриваемого обьекта в 4' 6' 10; 16 и 25 раз) возможно с прижизненным окрашиванием.
Важным и неотъемлемым этапом в диагностике новообразований является морфологическое исследование. Выделяют:
Цитологическую диагностику – исследование клеточного состава патологического материала.
Гистологическую диагностику биоптата методом исследования тканевого среза.
В стоматологии используется несколько способов диагностических биопсий:
инцизионная
эксцизионная биопсия
трепанобиопсия,
пункционная биопсия.


Предраковые поражения красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА:

I .Облигатные предраковые заболевания:
Болезнь Боуэна.
Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы.
Аброзивный преканцерозный хейлит Мангонотти.
Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы.
П. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злокачественностью:
1. Лейкоплакия эрозивная и веррукозная.
2. Папилломаы и папилломатоз неба.
3. Кожный рог.
4. Кератоакантома.
Ш. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью:
1. Лейкоплакия плоская.
2. Хронические язвы СОПР.
3. Эрозивные и гиперкератотические формы красного плоского лишая, красной волчанки красной каймы губ.
4. Хронические трещины губ.
5. Лучевой хейлит и стоматит.
6. Метеорологические и актинические хейлиты.

Болезнь Боуэна.
Рассматривается как предраковый дерматоз. Представляет собой четко отграниченную бляшку (либо несколько бляшек, которые могут сливаться), бледно-розового или темно-красного цвета, гладкая или бархатистая с небольшими сосочковыми разрастаниями, выступающая или западающая в сравнении с окружающими тканями. Гистологически определяется акантоз, определяются неправильные митозы. В соединительнотканной основе имеется периваскулярный инфильтрат из лимфатических плазматических клеток. При локализации процесса на СОПР отмечается ранний инвазивный рост. Дифференцируют заболевание с лейкоплакией, красной волчанкой, туберкулезной волчанкой, сифилитическими папулами.

Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы.
Внешне напоминает папиллому или бородавку, выступающий узел полушаровидной формы, плотной консистенции, безболезненный при пальпации, размером от 4 мм до 1 см, чаще на нижней губе. Нередко возникает на воспалительном фоне. Гистологически определяется выраженная пролиферация эпителия (за счет увеличения шиповидного слоя), гипер- и паракератоз, клеточный полиморфизм. В соединительной ткани воспалительная инфильтрация плазматическими и тучными клетками. В случае малигнизации происходит быстрый инфильтративный рост. Признаками малигнизации являются интенсивный рост узла, ороговение его поверхности, появление уплотнения в основании.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.
Встречается только на нижней губе, где определяется округлая эрозия с гладкой неровной поверхностью, ярко-красного цвета, иногда покрыта истонченным эпителием. Нередко имеются плотно прилегающие к эрозии корки темно-красного цвета, при снятии которых обнажается кровоточащая поверхность. Обычно основание эрозии мягкое, уплотнение наблюдается при трансформации в рак. Патогистологически определяется дефект эпителия с диффузной воспалительной инфильтрацией в основании, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов. Выражен паракератоз., акантоз. В большинстве случаев заболевание трансформируется в рак. Признаками малигнизации являются уплотнение в основании эрозии, кровоточивость при легкой травме, появление сосочковых разрастаний на поверхности эрозий, кератинизация окружающих тканей, обнаружение атипичных клеток в мезках-отпечатках.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы.
Встречается преимущественно в молодом возрасте. На красной кайме появляется невозвышающийся ограниченный участок уплотненного эпителия, поверхность которого нередко покрыта плотно прилегающими чешуйками; этот участок окружен тонким белым валиком. Гистологически определяется очаговая пролиферация эпителия в соединительную ткань за счет увеличения шиповидного слоя. Определяется гиперкератоз с небольшими участками паракератоза. Воспалительный инфильтрат представлен большим количеством плазматических и тучных клеток.

Лейкоплакии. Это хроническое заболевание полиэтиологической природы, относится к предраковым заболеваниая СОПР.
Классификация.
Различают 4 формы лейкоплакии:
Лейкоплакия курильщиков Таппейнера ( никотиновый стоматит).
Плоская.
Веррукозная.
Эрозивно-язвенная.

Этиология.
Эндогенные факторы – системные поражения органов ЖКТ, эндокринной системы, гиповитаминозы, болезни крови; экзогенные факторы – табачный дым, хроническая травма СОПР, влияние гальванизма, метеорологические факторы (особенно при повреждении губ).
Патанатомия.
Гистологически при всех формах лейкоплакии отмечается гипер- и паракератоз, утолщение шиповидной зоны эпителия, акантоз, в соединительнотканной основе слизистой оболочки – воспалительная инфильтрация. Инфильтрат располагается диффузно и состоит из большого количества лимфоцитов; отмечается отечность стромы, расширение кровеносных и лимфатических капилляров. В отдельных случаях можно отметить деструктивные изменения клеток шиповидной зоны, проявляющиеся в вакуольной дегенерации, отечности клеток, экзоцитозе. Степень ороговения слизистой оболочки при лейкоплакии определяет интенсивность реактивных изменений в строме.
В динамике заболевания можно отметить несколько этапов:
1) появляется участок покраснения вследствие воспаления слизистой оболочки;
2) развивается плоская форма лейкоплакии, характеризующаяся равномерным распределением ороговения на ограниченных участках слизистой оболочки;
3) лейкоплакический очаг приподнимается над уровнем слизистой оболочки и принимает бугристый вид, что свидетельствует о веррукозной форме лейкоплакии;
4) возникновение трещин и эрозий при веррукозной лейкоплакии характеризует последний этап развития повреждения – эрозивную форму лейкоплакии.
Лейкоплакия курильщиков Таппейнера.
Возникает у злостных курильщиков. Клинически определяется ороговение твердого и частично мягкого неба. На сером фоне ороговевшей слизистой оболочки неба хорошо заметны концевые отделы выводных протоков малых слюнных желез в виде красных точек. Гистологически отмечаются гиперкератоз, воспалительная инфильтрация соединительнотканной основы слизистой оболочки. Концевые отделы выводных протоков малых слюнных желез расширены. Отделы протоков, переходящих в зону лобулярной части желез, резко расширены в виде ретенционных кист.
Плоская форма.
При визуальном осмотре отмечаются ограниченные, не возвышающиеся над слизистой оболочкой участки ороговения серовато-бурого, серовато-белого оттенков на слизистой оболочки щек, красной кайме губ, в углах рта. Участки ороговения могут находиться вблизи металлических и пластмассовых пломб, металлических протезов. Трансформации плоской лейкоплакии в рак не наблюдается.
Веррукозная лейкоплакия.
Клинически отмечаются белые бляшки плотной консистенции, приподнимающиеся над уровнем слизистой оболочки. Бляшки имеют морщинистый вид, поверхность их грубая. Отмечается резко выраженный процесс ороговения с гиперплазией, а иногда и с метаплазией эпителия. По клиническим признакам можно выделить бляшечную и бородавчатую разновидности веррукозной лейкоплакии.
Бляшечная разновидность характеризуется появлением молочно белых, четко контурированных элементов, возвышающихся над слизистой оболочкой. Элементы неправильной формы, поверхность их шероховатая. Они локализуются чаще всего на слизистой оболочке языка.
Бородавчатая форма.
Характеризуется появлением на фоне плоской лейкоплакии бугристых образований, возвышающихся над уровнем слизистой оболочки. Цвет их серовато-белый, нередко они напоминают бородавчатые разрастания. Бородавчатая лейкоплакия обладает потенциальной злокачественностью. Локализация образований наиболее часто на слизистой оболочке щек, ближе к углам рта, по линии смыкания зубов, в зонах отсутствия зубов, либо на участках, подверженных травмированию.
Эрозивная форма.
Является следствием осложнения простой или веррукозной форм. На фоне простой или веррукозной лейкоплакии определяются множественные или единичные эрозии и трещины.
Мягкая лейкоплакия.
Клинически определяются участки беловатого цвета на щеках, губах, языке без признаков воспаления.

Папилломатоз.
Сосочковые разрастания соединительной ткани с большим количеством сосудов, снаружи покрытые многослойным плоским эпителием. Эпителий папиллом склонен к ороговению и поэтому имеет белесоватую окраску. Часто в нем развиваются воспаления, некроз и изъявления.

Хронические трещины и язвы.
Развиваются от пролежней, вызванных протезами, от частых повреждений корнями, травмирования острыми краями кариозных зубов, многократного прикусывания слизистой и т.д.

Злокачественные опухоли слизистой оболочки и органов полости рта. 13 AUTHOR 1415

Частота заболеваемости злокачественными опухолями полости рта связана с: влиянием факторов внешней среды, бытовыми привычками, характером питания.
Среди новообразований полости рта 65% - опухоли языка.12,9% - слизистая щёк; 10,9% - дно полости рта; 8,9% СО альвеол. отростка верхн. челюсти и твёрдого нёба; 6,2% - мягкое нёбо; 5,9% - СО альв. отр. нижней челюсти; 1,5% - язычок мягкого нёба; 1,3% - передние нёбные дужки.
Морфология. Ведущее место – эпителиальные опухоли (раки). Редко соединительно-тканные (саркомы) и меланомы.
90-95% эпителиальные опухоли представлены плоскоклеточным ороговевающим раком.
Саркомы, возникающие в полости рта, довольно многообразны, однако встречаются крайне редко. Различают фибросаркому, липосаркому, леомиосаркому, рабдомиосаркому, хондросаркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), гемангиоперицитому.

Существуют многочисленные классификации злокачественных опухолей полости рта, в основу которых положены анатомические проявления опухолей этой локализации. Язвенные и узловатые; бородавчатые и инфильтрирующие; экзо- и эндофитные (более злокачественные).
Клиническое течение злокачественных опухолей можно разделить на три периода.
Начальный
Развитой
Период запущенности.
Развитой период характеризуется появлением многочисленных симптомов. Почти у всех больных имеют место боли различной интенсивности. Симптомом распада опухоли и присоединения воспалительного процесса является характерный гнилостный запах.
Период запущенности характеризуется распространение процесса на соседние анатомические образования.
В целом злокачественные новообразования задних отделов полости рта протекают более злокачественно и агрессивно, чем передних.
Клинический опыт подсказывает, что эндофитные формы опухолей, характеризующиеся диффузным ростом, имеют более злокачественное течение, чем экзофитные формы с более ограниченным ростом.
Клиника злокачественных опухолей различных локализаций.
Рак языка. Чаще развивается в средней трети боковой поверхности органа (67-70%) и в корне. Значительно реже поражаются нижняя поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%)
Рак корня языка встречается у 20-40% больных. Часто больные самостоятельно обнаруживают опухоль, это происходит в результате появления болезненных ощущений, рано возникающих функциональных нарушений (жевание, глотание, речи).
Характерной особенностью злокачественных опухолей языка является частое и раннее метастазирование в региональные лимфатические узлы. Наличие густой лимфатической сети, большое количество лимфовенозных анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту контралатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосудов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе лимфоузлов.
Рак дна полости рта. Болеют преимущественно мужчины 50-70 лет. По гистологическому типу опухоли этой локализации чаще всего плоскоклеточные раки. Топографо-анатомические особенности связаны с близостью, а следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта. В терминальной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, поднижнечелюстные слюнные железы. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале больные отмечают опухоль под языком, при изъязвлении появляются боли, гиперсаливация, возможны кровотечения. При локализации в задних отделах дна полости рта язва часто имеет вид щели. Иногда, как при раке языка первым признаком бывает метастатический узел на шее.
Рак слизистой оболочки щёк. В начальной стадии злокачественную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типично возникновение рака этой локализации на фоне лейкоплакии, отсюда характерная локализация раковых поражений: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область. Симптомы: боль при разговоре, приёме пищи, при глотании. При поражении дистальных отделов возможно ограничение открывание рта вследствие прорастания жевательной или медиальной крыловидной мышцы.
Рак слизистой оболочки нёба. НА ТВЁРДОМ НЁБЕ чаще возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желёз (цилиндромы, аденокистозные карциномы). Плоскоклеточный рак редок. Часто имеют место вторичные опухоли в результате распространения рака верхней челюсти, носовой полости. НА МЯГКОМ НЁБЕ, наоборот чаще плоскоклеточный рак. Морфологические особенности опухолей данной локализации отражаются на их клиническом течении. Рак твёрдого нёба быстро изъязвляется, вызывая сначала неприятные ощущения, а затем боли, усиливающиеся во время еды и при разговоре. Новообразования из малых слюнных желёз длительное время могут иметь небольшие размеры, увеличиваясь медленно, безболезненно. У таких больных основная и единственная жалоба на наличие образования. По мере роста опухоли и увеличения давления на слизистую оболочку, она изъязвляется, присоединяется вторичная инфекция, появляются боли.
Рак передних нёбных дужек. Более дифференцирован и не склонен к метастазированию.
Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти. Почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака. Проявляет себя довольно рано, т.к. в процесс вовлекаются зубы, и возникает зубная боль. В начальном периоде опухоль локальна и кровоточит при лёгком прикосновении. Инфильтрация подлежащей костной ткани наступает через несколько месяцев и рассматривается как позднее проявление заболевания. Регионарные метастазы наблюдаются у трети больных.

Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости рта.
Рак органов полости рта обычно метастазирует в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Частота метастазирования высока и составляет около 40-70%. Частота и локализация регионарных метастазов зависит от многих факторов: гистологической принадлежности, локализации, размеров опухоли, особенности лимфообращения в поражённом органе. Так, при раке среднебоковой поверхности и кончика языка метастазирование происходит в подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфоузлы шеи. Рак дистальных отделов языка метастазирует рано и в 2 раза чаще, чем проксимальных отделов (соответственно 35 и 75%).
При поражении слизистой оболочки щёк, дна полости рта и альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаруживают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лимфоузлы поражаются метастазами редко при локализации опухолей в передних отделах перечисленных органов.
Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще метастазируют в средние и верхние ярёмные лимфоузлы. При поражении слизистой оболочки оральной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти метастазирование происходит в позадиглоточные лимфоузлы, недоступные для пальпации и хирургического удаления.
Отдалённые метастазы при раке полости рта весте чаются редко (1-5% больных). Могут поражаться печень, лёгкие, сердце, мозг, кости скелета.

Определение степени распространённости рака СОПР по системе TNM.
Tis – первичная опухоль в доклинической стадии;
T0 – первичная опухоль не определяется;
Т1 – опухоль не более 2 см в наибольшем измерении;
Т2 – опухоль от 2 до 4 см;
Т3 – более 4 см;
Т4 – опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, преддверие полости рта, подчелюстные слюнные железы, шею и т.д.;
Tx – оценить распространённость первичной опухоли невозможно.
Классификация регионарных и отдалённых метастазов однотипна для других локализаций опухолей.

Злокачественные опухоли кожи лица и нижней губы
Базалиомы занимают промежуточное положение среди доброкачественных и злокачественных опухолей кожи. Они обладают преимущественно местнодеструирующим ростом, но не дают метастазов. Пачес А.И., 1863; Глазунов М.Ф., 1933 считают, что базалиомы возникают из эмбриональной эктодермы по линии эмбриональных смыканий лица. Среди эмбриональных опухолей кожи области головы и шеи базалиомы встречаются наиболее часто (60-80%).
Клиническое течение разнообразно, зависит от локализации и формы опухоли. Сначала на коже появляется безболезненное уплотнение, которое затем изъязвляется и покрывается корочкой. Если ее удалить, то корочка возникает вновь. Постепенно язва и уплотнение вокруг увеличиваются. Процесс длится месяцами, и больные обычно обращаются к врачу не сразу. Локализация базалиом довольно типична (носогубные складки, крылья носа, верхняя, губа, внутренние углы глаз, век, наружные углы глаз, виски).

КЛАССИФИКАЦИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ ПО СИСТЕМЕ TNM
Т1 - до 2 см,
Т2 - >2 см, но <5 см;
ТЗ - 5 см в наибольшем измерении;
Т4 - опухоль распространяется на кость (мышцы).
Эта же классификация может быть использована и при раке кожи лица.
Лечение.
В начальных стадиях применяют лучевой метод (короткофокусную рентгенотерапию. На поздних стадиях применяют комбинированное лечение с предоперационной телегамма-терапией, после чего остаточная опухоль удаляется хирургически в пределах здоровых тканей.
Криогенный метод лечения опухолей головы и шеи назначают при базалиомах и раке кожи.
О с л о ж н е н и я: иногда возникают выраженные воспалительные явления в зоне криовоздействия, кровотечения после отторжения некротических масс.
В последнее время в онкологии при лечении злокачественных опухолей ЧЛО стал применяться метод фотодинамической терапии. Он основан на том, что больному вводят специальные фотосенсибилизаторы, препараты, обладающие способностью концентрироваться в клетках, поражённых злокачественным процессом (фотогемы, фотопорфирины). Затем опухоль облучается лазерным светом, который активизирует эти препараты, и они, под воздействием энергии оптического квантового генератора «разрывают» опухолевые клетки, не затрагивая здоровых. В настоящее время этот метод является методом выбора во многих клиниках России и за рубежом. Метод практически не имеет противопоказаний, легко переносится больными.

Раки кожи лица. Плоскоклеточный рак кожи встречается в 18-25% случаев. Возможно возникновение рака из придатков кожи (например, потовых и сальных желез), который чаще имеет строение аденокарциномы, отличается низкой степенью дифференцировки и крайней злокачественностью течения. Метастазирование наблюдается в 1-2% случаев. Наиболее частая локализация метастазов: околоушные, подчелюстные лимфоузлы. Отдалённые метастазы (в легкие, кости, молочные железы) наблюдалются только при раке, образовавшемся из придатков кожи.
Рак кожи чаще встречается у мужчин, преимущественно в возрасте 40-70 лет. На фоне предшествующих раку патологических процессов.
Лечение. Используются те же методы, что и при базалиоме. В 1-11 стадиях применяется короткофокусная рентгенотерапия в СОД 50-75 Гр. Можно использовать наружную аппликационную радиевую терапию в СОД 40-55 Гр. При остаточной опухоли используют внутритканевое облучение в СОД 40 Гр.
С успехом применяются химиотерапия омаиновой мазью и хирургическое лечение. Хороший эффект дает омаинопреднизолоновая мазь, которая резко уменьшает реактивное воспаление кожи, ускоряет эпителизацию (7-10 дней).
В III-IV стадии заболевания лечение комбинированное или сочетанное. Назначается предоперационная дистанционная гамма-терапия в СОД 45-50 Гр. Остаточная опухоль удаляется хирургически, либо подвергается внутритканевому облучению. После удаления опухоли применяют методы первичной кожной пластики, либо замещают дефект протезом.
Криохирургия и лазерное облучение применяют также, как и при базалиоме.
Прогноз при лучевом лечении рака кожи лица:
I-П стадии - 85-90% клинического излечения сроком до 3 лет; III стадия - 40-45%; IV стадия - 10--15%.
Рецидивы после хирургического лечения распространенных форм рака кожи лица при наблюдении в течение 2 лет встречались в 7,7%.

Рак красной каймы губ составляет 3% по отношению ко всем злокачественным заболеваниям (занимает 8-9-е место). Чаще поражается нижняя губа. Рак верхней губы составляет 2-5% по отношению к раку нижней губы. В 80,5% случаев опухоль имеет строение плоскоклеточного ороговевающего рака со сравнительно медленным ростом, малой инфильтрацией тканей. Метастазы развиваются поздно. Не ороговевающий плоскоклеточный рак характеризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом, ранним метастазированием в регионарные лимфоузлы.
Клиника обусловлена формой заболевания. Бессимптомное течение вначале сменяется появлением шероховатого уплотнения. Может первоначально появиться трещина. Почти всегда присоединяется вторичная инфекция. Инфильтрат изъязвляется, разрушая ткани губы.
Метастазирование идет лимфогенно. Имеются многочисленные анастомозы между лимфатическими сосудами обеих половин губы, что обусловливает возможность перекрестных метастазов. Метастазирование зависит от длительности заболевания, дифференцировки опухоли, возраста больного. Чаще всего метастазы обнаруживают в подчелюстных (59,9%) и подбородочных (4,9%) лимфоузлах. В диагностике рака губы среди общепринятых методов существенную роль играют хейло- и стоматоскопия (Кунин А.А., Ермолаев и.и.). На ранней стадии рака губы при хейлоскопии обнаруживаются грубый рельеф ткани, валик, кровоточивость, отсутствие реакции на сосудосуживающие вещества. При воспалении и предопухолевых заболеваниях этих признаков нет или они выражены слабо. Рак губы никогда не появляется на здоровой ткани.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ГУБЫ ПО СИСТЕМЕ TNM
1. Тis - преинвазионная карцинома (рак in situ).
2. ТО - первичная опухоль не определяется.
3. Тl - опухоль в пределах губы, размерами 2 см и менее.
4. Т2 - опухоль в пределах губы. Размеры больше 2 см, но меньше 4 см.
5. Т3 - опухоль в пределах губы, превышает 4 см в наибольшем измерении.
6. Т4 - опухоль распространяется на соседние органы (нижнюю челюсть, кожу шеи, язык и т.д.).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ГУБЫ
Проводится с учетом клинической формы роста и стадии опухолевого процесса. В начальной стадии дифференцируют с первичным сифилитическим склерозом (твердый шанкр), герпетическим хейлитом. В более поздних стадиях - с сифилитической гуммой, туберкулезной язвой.
Лечение. Проводится с учетом стадии и клинической формы заболевания. Ведущим является комбинированный метод. В лечении рака губы предусматривается санация первичного очага и операция на зонах регионарного метастазирования.
1 стадия - хирургический и лучевой способы являются методами выбора. Хирургический заключается в квадратной или прямоугольной резекции нижней губы на 1 ,5-2 cм в стороны от инфильтрата. Изъяны закрываются различными приемами пластическои хирургии.
Лучевой метод в этой стадии используют чаще (короткофокусную рентгенотерапию или внутритканевую терапию на выбор). Излечение 100%, При подозрении на метастазы применяют операцию Ванаха (только при раке губы I стадии).
11 стадия - первичный очаг, излечивается с мощью лучевого метода (близкофокусная рентгенотерапия). Через 2-3 недели проводится операция на первичном очаге и верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (только после излечения первичного очага!).
111 стадия - первичная опухоль, излечивается сочетанным лучевым методом на гамма-терапевтических установках. В остатки опухоли внедряют радиоактивные иглы. Остаточную опухоль можно убрать путем квадратной резекции губы. После полной регрессии опухоли делают одномоментно двустороннюю фасциально-футлярную эксцизию (у пожилых - с 2-3-недельным интервалом). При наличии регионарных метастазов операции предшествует лучевая терапия в СОД 30-40 Гр одновременно с лучевой терапией первичной опухоли. Это ведет к уменьшению размеров узлов и развитию в них дистрофии. При ограничении смещаемости лимфоузлов делают операцию Крайля.
IV стадия - сложна для терапии. После лучевой терапии инoгдa возможна широкая резекция опухоли с фрагментом нижней челюсти.
Современные химиопрепараты при системном применении не дают эффекта при раке губы. Регионарная химиотерапия не получила распространения.
Рецидивные опухоли лечат в зависимости от размеров, формы роста, состояния окружающих тканей (комбинация лучевой терапии с хирургическим лечением, внутритканевая гамма-терапия).

ПРОГНО3 ПРИ РАКЕ ГУБЫ
Стойкое излечение достигается в 60-70% (преимущественно при раке 1-11 стадии). При 111 стадии 5-ти-летняя выживаемость составляет 30--40%. При множественных двусторонних регионарных метастазах стойкие излечения редки.

Опухоли слюнных желёз.

Новообразования слюнных желез встречаются в 1-2% наблюдений по отношению к общему количеству опухолей, возникающих у человека. Чаще всего это доброкачественные (около 60%). Злокачественные новообразования наблюдаются в 10-46% случаев. Такая большая разница обусловлена тем, что исследователи придерживаются разных классификаций опухолей слюнных желез.
Соотношение опухолей околоушной и подчелюстной слюнных желез составляет от 6:1 до 15:1.
Опухоли слюнных желез могут встречаться у пациентов в различном возрасте. Наиболее часто новообразования слюнных желез появляются у людей в возрасте от 50 до 60 лет. Иногда продолжительность анамнеза установить сложно, т.к. нередко опухолевый процесс протекает десятилетиями, бессимптомно.
Среди мужчин и женщин опухоли слюнных желез встречаются примерно одинаково.
Опухоли больших слюнных желез обычно возникают с одной стороны, одинаково часто располагаясь, справа и слева. Двустороннее поражение наблюдается редко, как правило, это аденолимфома и полиморфная аденома.
Новообразования слюнных желез могут быть поверхностными, либо находиться в глубине паренхимы железы. В околоушной слюнной железе опухолевые узлы чаще располагаются вне лицевого нерва, ближе к наружной поверхности. Новообразования могут исходить из добавочной доли околоушной слюнной железы. Добавочная доля, по данным т.в. Золотаревой и Г.Н. Топорова (1968), встречается в 13 случаях из 50. Обнаруживают ее по ходу выводного протока железы. Очень редко новообразования могут исходить из Стеновова протока. В таких случаях они находятся в толще щеки.
Опухоли подъязычных слюнных желез наблюдаются крайне редко. Злокачественные новообразования околоушных слюнных желез в результате инфильтративного характера роста могут прорастать лицевой нерв, вызывая парез или паралич его ветвей. Нередко такие опухоли прорастают в нижнюю челюсть, прежде всего ветвь и угол, сосцевидный отросток височной кости, распространяясь под основанием черепа, в ротовую полость. В поздних стадиях в опухолевый процесс вовлекается кожа боковых отделов лица.
Регионарными лимфатическими узлами для слюнных желез являются поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Метастазы могут распространяться лимфогенно и гематогенно. Частота возникновения метастазов зависит от гистологической структуры опухоли.
Среди мелких слюнных желез наиболее часто поражаются опухолевым процессом железы слизистой оболочки твердого, иногда мягкого неба.
Гистогенез опухолей слюнных желез до конца не изучен. Наибольшее число сторонников имеет эпителиальная теория происхождения новообразований. Многие исследователи считают, что источником развития всех компонентов опухоли является дифференцированный эпителий слюнной железы.
Наиболее часто в слюнных железах встречаются эпителиальные опухоли (90-95%). Среди соединительнотканных опухолей слюнных желез наблюдаются доброкачественные и злокачественные новообразования.

Классификация опухолей слюнных желез (А.И.Пачес, 1983):

I. Эпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные (аденомы):
1. Полиморфная аденома (смешанная опухоль).
2. Мономорфные аденомы:
а) аденолимфома;
б) оксифильная аденома.
Б. Промежуточные
а) мукоэпидермоидная опухоль.
б) ацинозноклеточная опухоль.
В. Злокачественные (карциномы):
1. Аденокистозная карцинома (цилиндрома).
2. Аденокарцинома.
3. Эпидермоидная карцинома.
4. Недифференцированная карцинома.
5. Карцинома в полиморфной аденоме.
П. Неэпителиальные опухоли.
1. Доброкачественные:
а) гемангиома;
б) гемангиоперицитома;
в) неврилеммома;
г) нейрофиброма;
д) липома.
2. Злокачественные (саркомы):
а) ангиогенная саркома;
б) рабдомиосаркома;
в) веретеноклеточная саркома.
Ш. Неклассифицированные опухоли.
IV.Родственные состояния (не опухолевые заболевания, клинически напоминающие опухоль):
а) доброкачественное лимфоэпителиальное поражение;
б) сиалоз.


Обследование больных с новообразованиями слюнных желёз.
Заключение о характере патологического процесса в слюнной железе может быть получено с помощью:
- изучение клиники заболевания (жалобы, история заболевания, осмотр, определение формы, консистенции, локализации, болезненности, размеров опухоли, четкости и ровности контуров, характер поверхности). Определяют степень открывания рта, состояние лицевого нерва. Проводят пальпацию регионарных лимфоузлов. Однако сходство клиники опухолевых и не опухолевых заболеваний слюнных желез, а также сложности дифференциальной диагностики доброкачественных, промежуточных и злокачественных новообразований вызывает необходимость вспомогательных и специальных методов диагностики:
- цитологическое исследование пунктатов и мазков - отпечатков;
- биопсия и гистологическое исследование материала;
- рентгенологическое исследование;
- радиоизотопное исследование.





Сиалография. Определяются дефекты наполнения
Аденомы.
Полиморфная аденома (Смешанная опухоль).



Наиболее часто встречающееся доброкачественное новообразование слюнных желез. Развивается безболезненно и медленно, иногда достигает очень больших размеров. Опухоль подвижна (или подвижность несколько ограничена), поверхность гладкая или крупнобугристая, кожа над опухолью не изменена. Консистенция плотная или тугоэластичная. Имеет сложную морфологическую структуру. Эпителиальный компонент может иметь вид протоков, слоев эпителиальных клеток или плоскоклеточных структур. Фиброзная строма имеет различное строение, обычно она клеточная или резко гиалинизирована. Кистозные полости и ходы, образованные эпителиальными элементами, могут напоминать миксому – тогда клетки имеют различную форму, а эпителиальные структуры теряются. В других случаях эпителиальные структуры приобретают вид гиалинового хряща, и в отдельных участках могут обызвествляться, уподобляясь костной ткани. Капсула обычно хорошо выражена, но в большинстве случаев она тонкая и легко рвется, что является причиной частого рецидивирования опухоли. Полиморфные аденомы обладают рядом особенностей:
1. Могут быть первично множественными (мультицентрический рост). По мнению некоторых исследователей, первичная множественность этих опухолей отмечается в 48% наблюдений.
2. Полиморфные аденомы имеют "неполноценную" капсулу, которая покрывает опухолевый узел не полностью. В тех участках, где капсула отсутствует, ткань опухоли прилежит непосредственно к паренхиме железы.
3. Имеют сложное микроскопическое строение. В состав узла входят ткани эпителиального и соединительно-тканного происхождения (эпителий + миксохондроподобные + костные структуры).
4. Возможна малигнизация (озлокачествление) в 5,8% (Паникаровский В.В. ). В этом случае опухоль приобретает все признаки, характерные для злокачественной опухоли: быстрый рост, ограничение, а затем исчезновение подвижности и четких контуров, появление болей. Типичным признаком озлокачествления полиморфной аденомы является парез лицевого нерва.

Мономорфные аденомы.
Аденолимфома. Определенная роль в генезе этого заболевания принадлежит аутоиммунным реакциям организма. При внешнем осмотре часто определяется одутловатость лица, общая пастозность или ожирение, что дает возможность заподозрить нарушение аутоиммунных реакций организма. Локализуется всегда в толще железы. Микроскопически проявляется наличием двухслойного эозинофильного эпителия и лифоидной стромы. Эпителий формирует железистые и папиллярные структуры и может иметь различные подвиды: солидные, кистозные, дольчатые, сосочковые, плоскоклеточные. На разрезе аденолимфома бледно-желтого цвета, ткань отличается ломкостью и наличием мелких кист.
Оксифильная аденома. Микроскопически обнаруживаются крупные эозинофильные клетки с зернистой цитоплазмой, эпителиальные клетки расположены солидными пластами.


Мукоэпидермоидная опухоль. Составляет 10,2%. Чаще выявляется у женщин в возрасте 40 - 60 лет. В 50% наблюдений встречается доброкачественное течение опухоли. Преобладает поражение околоушных слюнных желез. Характеризуется наличием эпидермоидных и слизеобразующих клеток. По микроскопическому строению подразделяются на малодифференцированные, умеренно дифференцированные и хорошо дифференцированные (в зависимости от дифференцировки клеток). Последние протекают относительно доброкачественно, по течению напоминают смешанную опухоль (имеет плотно-эластическую консистенцию, медленный рост), отличие заключается в наличии небольшого отека и фиксация кожи над опухолью, некоторое ограничение подвижности, отсутствие четкой границы. Низко дифференцированные (злокачественные) протекают с болями. Эти опухоли неподвижные, плотные, при микроскопическом исследовании обнаруживается инфильтративный рост. Иногда могут образовываться свищи с отделяемым, напоминающим густой гной. Строма опухоли, обычно представлена в виде аморфной массы, пронизанной лейкоцитами. Нередко наблюдаются регионарные метастазы (в 25% случаев). На разрезе ткань гомогенной структуры бело-серого цвета. Определяются кисти разного размера и полости распада, заполненные вязким веществом или (чаще) гноем. Злокачественные варианты опухоли радиочувствительны доброкачественные радиорезистентны. После лечения часто возникают рецидивы.

Ацинозоклеточная опухоль.
Хорошо отграничена от окружающих тканей, но нередко выявляются признаки инфильтративного роста. Состоит из базофильных клеток с зернистой цитоплазмой и небольшими темными ядрами, всегда преобладают солидные поля с небольшим количеством тонких фиброваскулярных прослоек. Метастазирования не наблюдается. Все эти особенности позволяют отнести данное заболвание к местнодеструирующему новообразованию, промежуточному между доброкачественным и злокачественным.

Карциномы. Встречаются в 12-17% наблюдений. По морфологическим вариантам различают: аденокистозную карциному, аденокарциному, эпидермоидную карциному (плоскоклеточный рак), и недифференцированную карциному. В 21 % случаев возникает в результате малигнизации доброкачественной опухоли. Чаще болеют женщины старше 40 лет. Примерно 2/3 опухолей поражают большие слюнные железы. Анамнез, как правило, короткий из-за быстрого роста опухоли. Новообразование плотно, безболезненно, имеет нечеткие границы. В начальном периоде узел может быть подвижным, особенно при поверхностном расположении. Вследствие инфильтрации окружающих тканей подвижность постепенно теряется. Опухоль может спаиваться с кожей и тогда она приобретает красноватый цвет. Присоединяются боли, явления пареза лицевого нерва. В запущенных случаях поражаются близлежащие мышцы и кости, причем при вовлечении в опухолевый процесс жевательных мышц возникает контрактура. Метастазирование в регионарные лимфоузлы бывает у 40-50% больных. Иногда метастатические узлы увеличиваются в размерах быстрее первичной опухоли. Отдаленные метастазы возникают в легких, костях скелета. Макроскопически на разрезе опухолевый узел имеет однородный или слоистый рисунок, множественные мелкие или одиночные крупные кисты. Опухоль без четких границ переходит в здоровую ткань.

Аденокистозная карцинома (цилиндрома).
В отличие от других новообразований, чаще встречаются в малых слюнных железах. Клиническая картина может быть различной (в зависимости от локализации опухоли). Цилиндрома имеет плотную капсулу, спаяна с окружающими тканями. На разрезе напоминает саркому. Гистологическая картина характерна и имеет криброзный вид. Опухолевые клетки представлены двумя типами: выстилающие протоки клетки и клетки миоэпителиального типа. Расположены они вокруг кистозных пространств, которые образуют решетчатые или кружевные структуры. В других случаях преобладают солидные структуры, и тогда опухоль состоит из клеток в виде тяжей и трабекул. Поэтому выделяют три типа цилиндромы: криброзный, смешанный и солидный. Во всех случаях опухоль обладает инфильтративным ростом и имеет тенденцию к росту вдоль оболочек нерва. Чаще (в 40-45%) метастазирует гематогенно (в легкие и кости), реже (в 8-9%) – в регионарные лимфоузлы шеи.
Аденокарцинома.
Характеризуется тубулярным или папиллярным железистым строением, может быть вариабельна по структуре.
Эпидермоидные карциномы.
Клетки образуют кератин или имеют межклеточные мостики. Обычно секреции слизи не определяется.
Недифференцированная карцинома.
Клетки низко дифференцированы и не образуют никаких структур, характерных черт не имеют.
Клиника аденокарциномы, эпидермоидной и недифференцированной карцином различна. Сначала опухоль плотная и безболезненная, без четких границ. Иногда с развитием опухоли почти одновременно появляется краснота кожи и инфильтрация подкожной клетчатки, ушной раковины, которая быстро распространяется на на нижнюю челюсть и под основание черепа. Подвижность опухоли ограничивается, присоединяются боли в области слюнной железы, возможно поражение лицевого нерва. Поражение мышц и костей наблюдается в запущенных случаях рака. Чаще метастазируют в региональные шейные лимфоузлы, реже – в кости, легкие.
Карцинома в полиморфной аденома(злокачественная смешанная опухоль).
Характеризуется длительным анамнезом (более 4 лет). Обнаруживаются участки, характерные для смешанной опухоли, в которой определяется инвазивный рост и клеточные изменения, свойственные раку. Опухоль может прорастать нижнюю челюсть, сосцевидный отросток или наружний слуховой проход, проникая под основание черепа. При малигнизации длительно существующей смешанной опухоли больные быстро становятся неоперабельными, т.к. уже существующая смешанная опухоль может достигать огромных размеров.

Саркомы встречаются в слюнных железах достаточно редко - 0,4-3,3%. Источниками опухолевого роста являются гладкие и поперечно-полосатые мышцы, элементы стромы слюнных желез, сосуды. Микроскопические разновидности сарком: рабдомиосаркомы, ретикулосаркомы, лимфосаркомы, хондросаркомы, гемангиоперицитомы, веретеноклеточные саркомы.
Клиника во многом определяется вариантом гистологического строения. Хондро-, рабдо- и веретеноклеточные саркомы плотные на ощупь, четко отграничены от окружающих тканей. На первых этапах своего развития подвижны, затем теряют подвижность. Рост быстрый. Рано изъязвляется кожа, разрушаются близлежащие кости. Активно метастазируют гематогенным путем.
Ретuкуло-- u лuмфосаркомы имеют эластическую консистенцию, нечеткие границы. Растут очень быстро, распространяются на соседние области, иногда в виде нескольких узлов. Эти разновидности сарком более склонны к регионарному метастазированию, а отдаленные метастазы редки. Никогда нет поражения костей.
Гемангиоперицитома исключительно редка. Встречается в двух вариантах: доброкачественном и злокачественном.

Диагностика.
Наиболее достоверным методом является гистологическое исследование, однако оно производится после удаления опухоли. Для установления диагноза перед оперативным лечением основное значение имеет клиническое течение (жалобы, анамнез, данные объективного обследования). Кроме того, используют вспомогательные и специальные методы (цитологический, ренгенологический). Наиболее широко распространена пункция опухоли. ренгенологическое исследование черепа и контрастная рентгенография слюнных протоков (сиалография) используются для определения распространенности опухолевого процесса и лечебной тактики.

ОПРЕДEЛEНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (Пачес А.Н., 1983)
Классификация касается злокачественных опухолей околоушных слюнных желез.
I стадия (Т 1) - опухоль до 2,0 см, расположена в паренхиме, не распространяется на капсулу
железы. Кожа и лицевой нерв в патологический процесс не вовлечены.
11 стадия (Т2) - опухоль величиной 2-3 см, есть симптомы легкого пареза мимических мышц.
111 стадия (Т3) - опухоль поражает большую часть железы, прорастает одну из ближайших а анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, слуховой проход,
жевательные мышцы и т.д.).
IУ стадия (Т4) - опухоль прорастает несколько анатомических структур. Отмечается паралич мимических мышц на пораженной стороне.
Состояние регионарного лимфатического аппарата и наличие отдаленных метастазов описывается классически.

Дифференциальная диагностика.
Проводят между различными опухолями слюнных желез и другими заболеваниями, протекающими в железе и рядом с нею (кисты, туберкулез, воспалительные процессы, хронический лимфаденит, опухоли шеи).

Лечение.
Принципы лечения доброкачественных опухолей слюнных желез заключаются в полном (вместе с капсулой) удалении опухолевого узла: капсулу железы рассекают и осторожно, чтобы не повредить капсулу опухоли, вылущивают новообразование. Рану тщательно послойно ушивают: особенно тщательно ушивают капсулу железы для профилактики слюнного свища. С той же целью в послеоперационном периоде назначают атропин. При операциях на околоушной слюнной железе по поводу доброкачественных опухолей никогда не удаляют лицевой нерв. При доброкачественных опухолях подчелюстных слюнных желез выполняется экстирпация железы вместе с опухолью.
Лечение полиморфных аденом околоушных слюнных желез имеет особенности
Вышеизложенные особенности полиморфной аденомы делают нерадикальным оперативное вмешательство по типу экскохлеации, т.к. в местах отсутствия оболочки возможно повреждение опухолевой ткани инструментом и рассеивание опухолевых клеток в ране (нарушение абластики). Эти клетки могут стать источником рецидива опухоли. А.И. Пачес считает, что опухолевый узел необходимо удалять с прилежащей к нему частью слюнной железы. При этом технически проще осуществить операцию, если опухоль занимает краевое положение. Тогда она резецируется с соответствующим полюсом околоушной железы.



Смешанная опухоль околоушной слюнной железы


До операции
После операции (отсутствуют симптомы пареза лицевого нерва)


Выбор оперативного доступа и типа вмешательства зависит от локализации и размеров опухоли. Все доступы должны удовлетворять двум основным требованиям:
1. Обнажать всю наружную поверхность железы для хорошего обзора и свободы манипуляций.
2.Разрез должен быть таким, что, если установлена злокачественная природа опухоли, то можно было бы продлить разрез на шею.
Если опухоль расположена вблизи основного ствола лицевого нерва (в области мочки уха или сосцевидного отростка), то применяется техника субтотального удаления околоушной слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва по Ковтуновичу. Суть методики в выделении периферических ветвей лицевого нерва. По ним постепенно продвигаются в сторону опухоли.
Если опухоль расположена ближе к краю железы, то применяют методику субтотального удаления железы с опухолью по Редону. Сначала выделяют основной ствол лицевого нерва (на 0,7-1,0 см ниже наружного слухового прохода) и по нему постепенно продвигаются к опухоли, выделяя соответствующую долю (поверхностную или глубокую) слюнной железы.
В обоих случаях удаление поверхностной части железы технически проще. При необходимости удаления опухоли глубокой части околоушной слюнной железы предварительно выпрепарированный лицевой нерв поднимают и вместе с опухолью удаляют глубокую долю железы.
При поражении опухолью глоточного отростка железы, он удаляется вместе с опухолью.
Послеоперационные осложнения: временный парез мимических мышц, связанный с нарушением кровообращения, ишемией нерва. Возникает в 5% после первичных и в 25% после повторных вмешательств по поводу рецидива. Парез проходит в сроки от 2-х недель до 6 месяцев.
Образование послеоперационных слюнных свищей. Для ликвидации их применяется атропинизация, тугое бинтование. При отсутствии эффекта - погашающая доза лучевой терапии (15-25 Гр).

Принципы лечения злокачественных опухолей слюнных желез.
Выбор схемы лечения зависит от распространенности опухолевого процесса, морфологической разновидности опухоли, возраста больного, наличия сопутствующей патологии. В большинстве случаев (кроме радиорезистентных видов сарком) приходится применять комбинированное лечение. Наиболее часто используется схема: предоперационная телегамма-терапия и радикальное оперативное вмешательство. При запущенных формах злокачественных опухолей может быть использована телегамматерапия с паллиативной целью. Если опухоль находится в состоянии распада, лучевая терапия не показана, т.к. может возникнуть опасное для жизни кровотечение. В этой ситуации проводится симптоматическое лечение.
Химиотерапия опухолей слюнных желез ввиду незначительного эффекта широкого применения не нашла. Отдаленные результаты при лечении доброкачественных опухолей в общем благоприятные. Рецидивы после лечения полиморфных аденом наблюдаются от 1,5 до 35%.
Результаты лечения злокачественных опухолей слюнных желёз в общем неблагоприятны. Излечение при карциномах имеет место примерно у 20-25% больных. Практически у всех пациентов после комбинированного лечения снижается трудоспособность. Рецидивы возникают у 4--44% больных, метастазы в регионарные лимфоузлы - у 47-50%.
Результаты лечения злокачественных опухолей подчелюстных слюнных желез хуже, чем околоушных.

Ретенционные кисты.

Ретенционные кисты малых слюнных желез. Нередко на красной кайме губы, преимущественно нижней, реже на слизистой оболочке щёк и твердого нёба образуются ретенционные кисты малых слюнных желез. Эти небольшие кистозные образования размером от 0,3 до 1,5-2 см в диаметре возникают вследствие закупорки мелких протоков железок в результате травмирования их острыми краями зубов, зубным протезом или прикусывания.
Ретенционная киста выглядит в виде подвижного, отграниченного от окружающих тканей округлого, полупрозрачного, с синевато-голубым оттенком образования, возвышающегося над слизистой оболочкой. В кисте, покрытой фиброзной оболочкой, имеется желтоватая тягучая жидкость. В отдельных случаях киста прорывается и на время исчезает.
Лечение ретенционных кист малых слюнных желез только хирургическое. Оно заключается в полном удалении кистозного мешочка. Для этого после рассечения слизистой оболочки с помощью двух овальных разрезов вокруг кисты захватывают хирургическим пинцетом иссекаемый участок слизистой оболочки и вылущивают кисту вместе с дольками слизистой железки, затем рану зашивают наглухо.
Р а н у л а (л е г у ш а ч ь я о п у х о л ь). Гораздо реже наблюдается кистозная опухоль, расположенная на дне полости рта (Rаnulа - лягушка), так как опухоль напоминает гортанный пузырь лягушки. Со дна полости рта приподнимается слизистая оболочка в виде образования округлой или овальной формы размером от 1 до 3-4 см, тестоватой консистенции; слизистые покровы истончены, но цвет их не изменен; пальпация безболезненна. Располагается опухоль в переднем отделе дна полости рта, сбоку от средней линии. При разрастании может распространиться за пределы средней линии на другую сторону, однако в отличие от дермоидной кисты не занимает центрального положения. В пунктате - бесцветная вязкая, тягучая жидкость. Возникают результате закупорки протоков подьязычной слюнной железы, расположенной на дне полости рта. Лечение оперативное: цистэктомия, т. е. полное вылущивание, или цистотомия. Полное вылущивание затруднено вследствие очень тонкой оболочки кисты. Более часто применяется цистотомия: иссекают верхнюю поверхность образования – слизистую оболочку вместе с прилегающей частью оболочки кисты опорожняют содержимое кистозной полости и края раны (слизистая оболочка вместе с оболочкой кисты) обшивают непрерывным или прерывистым швом.
Ранулу нелегко дифференцировать от кисты подъязычной слюнной железы, располагающейся также на дне полости рта. В отличие от последней ранула расположена более медиально от подъязычного валика. Киста подъязычной слюнной железы имеет более плотную оболочку, тогда как ранула покрыта истонченным слоем растянутой опухолью слизистой оболочки, через которую просвечивает содержимое кисты. По своей локализации в сторону от срединной линии ранула также отличается от дермоидной кисты, которая всегда расположена строго центрально, занимая середину дна полости рта и подподбородочной области.
Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования

К доброкачественным одонтогенным опухолям относятся амелобластома, составная и сложная одонтома, цементомы, миксома (миксофиброма), кисты челюстей (их относят к опухолеподобным образованиям) и ряд других редко встречающихся новообразований. К злокачественным относятся – одонтогенная карцинома, одонтогенная саркома.
Одонтогенные образования являются органоспецифическими. Происхождение их связано с зубообразующими тканями, локализуются они только в челюстных костях. Они характеризуются медленным ростом, доброкачественным течением и не дают метастазов, несмотря на вызываемые ими иногда обширные разрушения костной ткани.
Амелобластома (адамантинома).
Является одонтогенной эпителиальной опухолью, имеющей сходство с тканью эмалевого органа зубного зачатка, поэтому некоторые авторы полагают, что она возникает в результате нарушения развития этого зачатка. Имеются также мнения, что амелобластома развивается из эпителия слизистой оболочки полости рта или из остатков зубообразующего эпителия (островков Малассе) и даже из эпителия оболочки фолликулярных кист. Амелобластома чаще наблюдается у лиц в возрасте 20-40 лет. Поражается преимущественно нижняя челюсть в области тела или ветви (70%), в области премоляров (20%) и подбородочной области (10%). Отмечают две ее формы: плотную (солидную) и кистозную.


Диффузное поражение тела и ветви нижней челюсти


Поражение нижнее челюсти в области угла и ветви с поражением дистального корня моляра

Развитие амелобластомы вначале происходит бессимптомно, но затем челюсть постепенно деформируется, возникает асимметрия лица. Кожные покровы обычно не изменяются в цвете. При пальпации челюсти отмечается вздутие кости с гладкой или слегка бугристой поверхностью. Открывание рта, как правило, не нарушено. В полости рта соответственно расположению опухоли определяется вздутие альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, иногда (при нагноении) - смещение и подвижность зубов. Перкуссия их вдоль оси безболезненна. Описаны случаи озлокачествления этой опухоли.
При рентгенологическом обследовании на рентгенограммах часто обнаруживаются одна или несколько полостей, отделенных тонкими перегородками, или же отмечаются множественные кисты.
Морфологическое строение амелобластом крайне разнообразно. В классическом варианте паренхима опухоли представлена эпителиальными разрастаниями в виде тяжей или округло-овальных образований, состоящих из разнообразных по форме клеток, располагающихся в определенном порядке: по периферии - цилиндрических, в средней части полигональных, в центральных участках - звездчатых. Строма в одних случаях представлена рыхлой соединительной тканью, в других – рубцовой с тенденцией к гиалинозу. В ряде случаев наблюдается множество сосудов, полостей с кровяными элементами.
Макроскопически различают кистозную и редко встречающуюся солидную форму амелобластомы. Солидная форма характеризуется разрастанием соединительнотканной стромы опухоли, в которой распологаются мелкие кисты. При кистозной форме в полости амелобластомы обнаруживается жидкость с кристаллами холестерина; оболочка опухоли беловатого цвета, сравнительно плотная, толщиной до 3-4 мм, от кости отделяется труднее, чем при кисте.
Д и а г н о с т и к а амелобластомы клинико-рентгенологически затруднена вследствие сходства с зу6осодержащей и первичной одонтогенными кистами, гигантоклеточной опухолью и амелобластической фибромой.
Для постановки окончательного диагноза требуется морфологическая верификация опухоли. При амелобластоме пунктат, полученный для цитологического исследования, часто, как при одонтогенной кисте, представляет собой прозрачную желтоватого цвета опалесцирующую жидкость с крислаллами холестeрина, свободно поступающую в шприц, но отличающуюся от пунктата гигантоклеточной опухоли, в котором обнаруживается кровянистое содержимое (в игле).
Л е ч е н и е. Производят резекцию челюсти и, если возможно, осуществляют одномоментную костную пластику. При выскабливании опухоли часто наблюдаются рецидивы.

Схема распространения адамантиномы по челюсти:
А – основная масса опухоли; Б – отроги опухоли; В – нерадикальное вмешательство.

П р о г н о з для жизни благоприятный. Удаление опухоли ведет к выздоровлению, однако возможна послеоперационная деформация лица.


Одонтома
Сложная и составная одонтома является одонтогенной опухолью, состоящей из конгломерата элементов тканей зуба и пародонта.
Различают два вида одонтом: мягкие одонтомы, представляющие собой образования, состоящие из низкодифференцированных зубных тканей, и твердые одонтомы, сформировавшиеся из петрифицированных высоко дифференцированных тканей зуба.
М я г к а я о д о н т о м а имеет большое сходство с амелобластомой (адамантиномой), встречается крайне редко у лиц молодого возраста в период формирования постоянных зубов, главным образом моляров. Локализуется она в большинстве случаев в области расположения этих зубов как в верхней, так и в нижней челюстях, клинически ничем себя не проявляет. По мере развития опухоли в месте ее расположения возникает равномернoe или бугристое вздутие челюсти. Постепенно разрушив компактный слой, опухоль прорастает в окружающие мягкие ткани или выступает в полость рта в виде бугристого образования, упругоэластичной консистенции, по внешнему виду напоминающего эпулис.
Мягкие одонтомы считаются доброкачественными опухолями, но при недостаточно радикальном удалении рецидивируют. Возможно их озлакочествление.
Рентгенологические признаки мягкой одонтомы напоминают амелобластому, но отличаются от нее нечеткостью границ тенни опухолевого образования со здоровой костью, нарушением компактного слоя кости.
В тени опухолевой ткани иногда прослеживаются контуры зуба или его зачатка.
Микроскопическое строение мягкой одонтомы характеризуется наличием эпителиальных разрастаний и нежноволокнистой соединительной ткани, которые вместе как бы составляют паренхиму опухоли, образующую тканевые комплексы, свойственные ранним стадиям развития зубного зачатка.
Т в ё р д а я о д о н т о м а (обызвествленная) представляет собой опухоль, состоящую из всех или части тканей зуба и пародонта, располагающихся в различном порядке и имеющих разную степень обызвествления, а в ряде случаев и разную выраженность зрелости. Встречается значительно чаще, чем мягкая одонтома.

П р о с т а я о д о н т о м а развивается из одного зубного зачатка. Она может быть полной и неполной. Полная простая одонтома имеет все ткани зуба, а неполная - лишь некоторые из них.
С л о ж н а я о д о н т о м а состоит из тканей нескольких зубов или их зачатков.
К и с т о з н а я о д о н т о м а представляет собой кисту, имеющую оболочку, выстланную многослойным плоским эпителием, в стенке которой располагается одонтома.
К твёрдой одонтоме относится редкая доброкачественная опухоль дентинома, состояцая преимущественно из дентина и незрелой соединительной ткани
Локализуются твердые одонтомы чаще всего в области угла нижней челюсти. На верхней челюсти они встречаются реже.
Развитие твердой одонтомы происходит в период формирования постоянных зубов. Медленно, постепенно и безболезненно увеличиваясь, она, достигнув определенного размера, останавливается в своем развитии. В таких случаях твердая одонтома обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании по другому поводу. В других случаях твердая одонтома, истончив и разрушив участок костной ткани и перфорировав прилегающие к ней мягкие ткани, оказывается покрытой только слизисто-надкостничным лоскутом. В результате этого может возникнуть воспалительный процесс, подобный тому, который наблюдается при затрудненном прорезывании зуба мудрости.
Довольно часто инфицирование одонтомы происходит со стороны разрушенных зубов, находящихся в близи опухоли.
В результате воспалительного процесса возникают свищи, при зондировании которых ощущается твердое образование, иногда ошибочно принимаемое за секвестр.
Рентгенологическая картина опухоли довольно типична. Простая полная одонтома на рентгенограмме выявляется в виде округлой или зубоподобной интенсивной тени с неоднородным рисунком. Простая неполная одонтома дает интенсивную тень деформированной коронковой или корневой части зуба. Сложная одонтома представляется в виде интенсивной тени, имеющей округлую, овальную или неправильную форму с шаровидными выступами. Между опухолевой тканью и тканью кости челюсти отмечается полоска просветления, свидетельствующая о наличии у опухоли соединительнотканной оболочки.
Д и а г н о с т и к а одонтомы, как правило, не представляет затруднений.
Л е ч е н и е заключается в удалении одонтомы с капсулой. Операция показана при клинических проявлениях (деформация челюсти, свищи и др.). Небольшая одонтома, бессимптомно протекающая и являющаяся случайной рентгенологической находкой, лечения не требует.

Цементомы
Развиваются из одонтогенной соединительной ткани, дифференцирующейся в цементную, и интимно связаны с корнем одного или нескольких зубов.
Среди цементом различают доброкачественную цементобластому (истинную цементому), цементирующуюся фиброму, периапикальную цементную дисплазию (периапикальную фиброзную дисплазию) и гигантоформную цементому (семейные множественные цементомы) .
Доброкачественная цементобласстома (истинная цементома). Эта доброкачественная опухоль характеризуется образованием цементоподобной ткани, в которой определяются различные стадии минерализации. Новообразование чаще локализуется на нижнейчелюсти в области больших или малых коренных зубов и интимно спаяно с их корнями. Удаление таких зубов ведет к перелому корня, и только при рентгенологическом обследовании выявляется цементома.
Течение опухоли, как правило, бессимптомное. В случае разрушения кортикальной пластинки отмечаются нерезкая болезненность при пальпации и деформация челюсти. Рентгенологически выявляется деструкция костной ткани округлой формы с четкими границами за счет чередования участков разрежения и уплотнения вследствие неравномерной минерализации, окруженная капсулой в виде зоны просветления. Образование как бы исходит из корня зуба, который полностью не сформирован, периодонтальная щель его в области опухоли не определяется.
Макроскопически опухоль представляет собой ткань желто-белого цвета, которая в зависимости от степени минерализации может быть плотной или мягкой, наподобие сыра. Микроскопически опухоль состоит из разной степени минерализованной цементоподобной ткани. Мягкотканный компонент представлен сосудистой плотной фиброзной тканью с наличием остеокластов и больших сильно окрашивающихся клеток с одним ядром.
Л е ч е н и е хирургическое, заключается в удалении опухоли с капсулой.
Периапикальная цементная дuсплазия - опухолеподобное поражение, при котором нарушается образование цементной ткани, по сущности своей сходное с фиброзной дисплазией кости. Это заболевание встречается редко, поражает диффузно челюсти, вовлекая
в процесс не только костную ткань, но и корни групп зубов.
Протекает бессимптомно. Часто выявляется случайно при рентгенографическом исследовании либо удалении зуба, осложнившемся переломом корня. На рентгенограмме обнаруживают диффузные деструктивные изменения в виде чередования крупных плотных теней, связанных непосредственно с корнями зубов и по интенсивности соответствующих им, с участками разрежения различной формы и размеров. Корни зубов, расположенных в зоне поражения, не имеют периодонтальной щели. Часть плотных участков, сливаясь между собой образует конгломераты, некоторые из них располагаются изолированно. Границы плотных очагов не всегда четкие, наблюдается постепенный переход патологической ткани в нормальную костную.
Микроструктура сходна с цементирующейся фибромой. Хирургическое лечение не проводится, рекомендуют наблюдение.

Миксома (миксофиброма).
Одонтогенная миксома - доброкачественная опухоль, обладающая местным инвазивным ростом. Она не имеет капсулы и, разрушая кость, прорастает в мягкие ткани. Наблюдается сравнительно быстрый рост опухоли за счет накопления слизистого вещества. Часто рецидивирует, не метастазирует. Наблюдается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.
Клинические проявления не характерны. Отмечается безболезненное выбухание челюсти в месте локализации опухоли. Зубы в границах новообразования могут быть подвижными и смещаться, корни могут рассасываться. Кожные покровы и слизистая оболочка не изменяются. На рентгенограмме определяется деструкция кости в виде мелких ячеистых образований, разделенных костными перегородками (вид «мыльных пузырей»).
Дифференциальная диагностика осуществляется с амелобластомой, гигантоклеточной опухолью. Диагноз подтверждается морфологическим исследованием.
Макроскопически опухолевая ткань сероватого цвета, мягкой консистенции со слизеподобным компонентом. Микроскопически она состоит из округлых и угловатых клеток, лежащих в миксоидной строме. Часто в миксоме присутствуют другие соединительнотканные компоненты, в таких случаях опухоль носит название миксофибромы, миксохондромы и др.
Л е ч е н и е. Показана резекция челюсти.

Эпулис В настоящее время под эпулисом понимают опухолеподобные образования определенного морфологического строения, располагающиеся в области альвеолярных отростков челюсти. На беззубых челюстях и на беззубых участках челюстей эпулис не появляется - обстоятельство, дающее основание некоторым авторам считать, что источником роста эпулиса является периодонт. Этиология эпулиса остается пока еще неясной. Можно только отметить более частое появление эпулиса и более быстрый рост его у беременных. В возникновении эпулиса несомненное значение имеют различные травматические моменты: плохо пригнанные искусственные коронки, плохо сидящие протезы и т. д. Все авторы, изучавшие эпулис, находят, что эти образования доброкачественные: не дают метастазов, не обладают склонностью к инфильтрирующему росту, но в то же время проявляют заметную наклонность к рецидивам при недостаточно тщательном их удалении. Гистологическое исследование этих опухолей дает основание различать фиброзный, ангиоматозный и гигантоклеточный эпулис. Клинически различить отдельные типы эпулиса не всегда легко. Все они растут медленно, особенно фиброзный эпулис, который редко простирается на область двух - трех зубов. Гигантоклеточный эпулис (периферическая остеобластокластома) растет более интенсивно, редко, впрочем, достигая величины голубиного яйца; фиброзный и гигантоклеточный эпулисы, как правило, покрыты неповреждённой слизистой оболочкой. Если эпулис достигает больших размеров и травмируется зубами – антагонистами, на слизистой могут быть декубитальные язвы. Самостоятельной наклонности к изъязвлению эпулис не обнаруживает. Фиброзный эпулис имеет плотную консистенцию, цвет десны розово-красный. Гигантоклеточный эпулис имеет более мягкую консистенцию и бурый оттенок за счёт содержания пигмента гемосидерина и обилия кровеносных сосудов. На рентгенограммах при фиброзных эпулисах можно обнаружить небольшой дефект альвеолярного края. При гигантоклеточных эпулисах, проникающих в кость и разрушивших альвеолярный отросток, можно обнаружить участки деструкции кости. Зачастую характер эпулиса можно определить только микроскопически. Лечение. Фиброзный и ангиоматозный эпулисы иссекают, делая разрез отступя на 0,5-1 см от опухоли, в пределах здоровых тканей. Учитывая этиологию эпулиса, необходимо убрать и участок кости у его основания, что удобно выполнить с помощью шаровидного бора. Если после удаления эпулиса не удается закрыть образованный во время операции дефект десны, то рану покрывают иодоформной салфеткой прикрепив ее шелковыми швами, проволокой или защитной пластинкой из быстротвердеющей пластмассы. Заживление раны происходит под повязками, которые меняют каждые 2-3 дня, пока рана не покроется грануляциями и не эпителизируется. При гигантоклеточном эпулисе (остеобластокластоме) требуется более радикальное вмешательство. Удаляя периферическую остеобластокластому, необходимо иссечь патологически измененные мягкие ткани, удалить зубы на участке поражения во избежание рецидива; показана частичная резекция альвеолярного отростка. После операции проводят лучевую терапию. Остеобластокластомы, расположенные в толще кости челюсти (центральные остеобластокластомы), оперируют в условиях стационара.
От эпулиса следует отличать десневые полипы и полипы пульпы, а также наблюдаемые иногда у беременных гипертрофические разрастания десневых сосочков при которых радикальной операции не требуется.
Кисты челюстей. Опухолеподобные заболевания поражающие костную ткань верхней и нижней челюсти имеющие различное происхождение и сходную морфологическую структуру.

Радикулярная киста. Встречается несколько чаще на верхней челюсти, возникает в результате хронического воспалительного процесса у верхушки корня зуба и разрастания эпителия в гранулеме.
Морфологическим субстратом для образования кисты является гранулёма. Различают простые и сложные (эпителиальные) гранулёмы и кистогранулёмы. Простая гранулёма макроскопически – это узелок серо-розового цвета, плотно спаянный фиброзной тканью с верхушкой корня зуба. Гистологически это грануляционная ткань, по периферии которой располагается фиброзная ткань в виде плотной капсулы. Сложная гранулёма макроскопически имеет такой же вид, как и простая гранулёма. Гистологически она состоит из грануляционной и эпителиальной ткани (плоский эпителий), она пронизывает в разных направлениях грануляционную ткань. Кистогранулёмы развиваются из сложных гранулём. В центре эпителиальных тяжей происходит распад эпителиальных клеток с развитием мелких щелевидных просветов, при слиянии которых сначала образуется полость. По периферии кистогранулёмы идёт развитие фиброзной ткани. Постепенное увеличение полости кистогранулёмы приводит к возникновению околокорневой кисты. В этом отношении корневые кисты - не истинные новообразования. Их можно отнести к группе опухолевидных образований. Морфологически киста представляет собой осумкованную полость, внутренняя поверхность которой выстлана многослойным плоским эпителием эпидермального типа, расположенного в 4-12 рядов. Эпителий часто образует вегетации с образованием широкопетлистой сети. Подлежащая ткань состоит из волокнистой соединительной ткани с концентрическим расположением волокон. Содержащаяся в кисте жидкость имеет светло-желтую или зеленоватую окраску; в жидкости находят блестящие кристаллы холестерина. Последний представляет собой жироподобное вещество, содержащееся в крови и других клетках. Рост кисты сопровождается атрофией кости от давления, а также резорбцией кости в результате воспалительного процесса. Стенка челюсти сначала выпячивается, затем истончается вплоть до толщины листка бумаги (это обусловливает характерный «пергаментный хруст» - симптом Рунге-Дюпюитрена или симптом резиновой либо пластмассовой игрушки (Бернадский Ю.И.) при пальпации) и, в конце концов, совсем исчезает. Киста растет безболезненно, незаметно для больного и поэтому может достигнуть больших размеров, вплоть до величины куриного яйца, прежде чем больной почувствует или обнаружит ее. Давление на кисту не вызывает болевых ощущений. Поэтому кисты, врастающие в гайморову пазуху, достигают обычно особенно большой величины. Обычно киста растет в сторону преддверия рта и выпячивает наружную стенку челюсти. Киста, исходящая от верхних центральных резцов, может расти в сторону носа и вызвать выпячивание дна носовой полости. Исходящие от боковых верхних резцов кисты часто растут в сторону твердого неба. На нижней челюсти киста может настолько истончить кость, что в отдельных случаях возникает опасность перелома. Клинически распознавание кисты в начале ее развития не представляется возможным. Часто киста выявляется впервые только на рентгенограмме в виде округлого или овальной формы очага равномерного просветления. Вследствие медленного и экспансивного роста кисты контуры очага на рентгенограмме представляются четкими и гладкими. Реактивные или репаративные изменения в виде остеопороза или остеосклероза по периферии кисты обычно отсутствуют. Незаметный и безболезненный рост кисты может быть неожиданно нарушен появлением боли и припухлости. Кисты могут встречаться у пожилых лиц на беззубых челюстях причиной их развития был ранее удаленный корень. После удаления корня небольшая киста может остаться в челюсти и расти.

Фолликулярная киста. В противоположность радикулярной кисте, образующейся главным образом у людей в возрасте от 20 до 30 лет, фолликулярные кисты наблюдаются чаще у 12-18-летних, т. е. в период второго прорезывания зубов. Они развиваются вокруг непрорезавшихся клыков и моляров, реже премоляров и редко вокруг резцов. Встречающиеся в более позднем возрасте фолликулярные кисты связаны преимущественно с задержкой в прорезывании зуба мудрости. Фолликулярные кисты состоят, так же как и корневые, из соединительнотканной оболочки, выстланной плоским эпителием. В полости кисты имеется жидкость, также содержащая кристаллы холестерина. В отличие от корневой кисты в полости фолликулярной кисты находят коронки одного или нескольких рудиментарных или даже полностью развитых зубов. Клиника фолликулярных и околоверхушечных кист почти одинакова. В диагностическом отношении надо иметь в виду преимущественно более молодой возраст для фолликулярных кист, расположение их глубоко в челюсти без связи с прорезавшимися зубами, наличие на рентгенограмме в полости кисты более или менее хорошо развитого зуба с типичным расположением коронки внутри, а корня вне полости кисты.
Лечение кист челюстей.
Метод полной экстирпации кисты носит название цистэктомии. Небольшие кисты вылущивают острой ложечкой через лунку удаленного зуба или при сохранении зуба через трепанационное отверстие в челюсти. В последнем случае операция удаления кисты производится как операция резекции верхушки корня с предварительным пломбированием корня зуба. Заживление раны после вылущивания кисты протекает так же, как заживление раны после выскабливания грануляций. В образующейся костной полости происходят организация тромба и дальнейшее превращение его в соединительную, а позже в костную ткань. Цистэктомия может применяться при средних и больших кистах, занимающих область двух, трех и более корней. Операции вылущивания кист как на верхней, так и на нижней челюсти производят под проводниковым обезболиванием в сочетании с инфильтрационным. Если киста отделена от надкостницы челюсти слоем кости, разрез ведут через слизистую оболочку и надкостницу для образования слизисто-надкостничного лоскута. Иногда киста настолько истончает стенку челюсти, что местами кость отсутствует; это определяют пальпацией. Разрез в таких случаях ведут только через слизистую оболочку. Лоскут образуют только из слизистой оболочки, так как отделение надкостницы челюсти от фиброзной оболочки кисты затруднительно и может повести к прорыву кисты. После того, как лоскут отделен и оттянут крючками, трепанируют сохранившуюся костную стенку или расширяют кусачками имеющийся дефект кортикального слоя челюсти до полного обнажения передней стенки кисты. Фиброзную капсулу кисты отделяют от окружающих тканей. При наличии воспалительных сращений оболочка кисты при вылущивании рвётся и стенки кисты приходится удалять частями, необходимо тщательно следить за тем, чтобы все обрывки оболочки кисты были удалены без остатка. Во время операции надо резецировать не только корень зуба, у которого развилась киста, но и корни соседних зубов, расположенные в пределах кисты. Эти зубы должны быть предварительно подготовлены (запломбированы корневые каналы). При операциях фолликулярных кист ретенированные зубы или зачатки зубов, находящиеся в кисте, должны быть удалены. Операцию заканчивают зашиванием раны наглухо. Цистэктомию можно делать и при больших кистах верхней челюсти, если они не проросли в гайморову пазуху или в полость носа. В последнем случае полное вылущивание кисты трудно осуществимо и может привести к прорыву слизистой оболочки гайморовой пазухи или полости носа.
Во избежание перелома челюсти полного вылущивания больших кист нижней челюсти не производится. В этих случаях предпочтительнее другой метод операции челюстных кист - цистотомия. Принцип операции заключается в превращении кисты в полость, сообщающуюся с полостью рта. С этой целью после обычных разрезов мягких тканей покрывающих альвеолярный отросток, и отсепаровки лоскута трепанируют костную стенку с помощью долота или кусачек; затем переднюю стенку кисты и соответствующий участок надкостницы челюсти широко вырезают острыми ножницами. Опорожняют кисту, лоскут слизистой оболочки вводят в полость и фиксируют к оставшейся оболочке кисты путем плотного заполнения полости йодоформной марлей. Находящиеся в области кисты зубы с погибшей пульпой удаляют или резецируют верхушки их корней. Резекцию верхушек корней производят по тем же правилам, что и при цистэктомии. Слизистая оболочка полости рта, прикрытая йодоформной марлей, срастается с внутренней эпителиальной стенкой кисты в течение 5-7 дней. Через 5-7 дней в полость вкладывают марлевый тампон меньшей величины, который оставляют еще на 3-5 дней в зависимости от величины полости и процесса заживления. Образованная добавочная полость постепенно уплощается и в большинстве случаев исчезает. Длительность этого процесса зависит от величины кисты (от 2 до 6 мес. и даже до 12 мес). В первые дни при перевязках после удаления йодоформной марли промывают полость слабым раствором антисептика. Н а з а л ь н а я ц и с т о т о м и я. Для кист, расположенных вблизи гайморовой пазухи и полости носа, предложен другой метод операции - назальную цистотомию. С целью обезболивания при назальной цистотомии производят анестезию у подглазничного отверстия и туберальную анестезию показана также анестезия слизистой оболочки носа. Принцип операции заключается в соединении кисты не с полостью рта, а с полостью носа. При кистах, расположенных вблизи полости носа, после вскрытия передней стенки кисты и удаления заполняющей ее жидкости иссекают носовую стенку кисты. Полость кисты тампонируют и тампон выводят в полость носа. Слизистую оболочку со стороны преддверия рта зашивают наглухо. Назальная цистотомия при кистах, расположенных вблизи гайморовой пазухи, заключается в том, что после вскрытия наружной стенки кисты и опорожнения ее содержимого иссекают перегородку, отделяющую кисту от гайморовой пазухи. Таким образом, из полости кисты и гайморовой пазухи образуется одна общая выстланная эпителием полость. Эту полость соединяют с полостью носа, проделывая широкое отверстие из полости кисты в нижний носовой ход. Полость тампонируют и тампон выводят в нос через это отверстие. Со стороны преддверия рта рану зашивают наглухо. Назалььная цистотомия рекомендуется только в случаях, когда в перегородке, отделяющей кисту от гайморовой пазухи, уже образовалось отверстие или когда во время операции появилось сообщение с гайморовой пазухой в результате прорыва инструментом слизистой оболочки, а также при наличии хронического гайморита на стороне расположения кисты. Эти операции следует проводить в условиях стационара.
Благодаря успехам консервативного лечения зубов с осложненными формами периодонтита небольшие околоверхушечные кисты могут быть излечены консервативным путем. Кистозная полость постепенно уменьшается вплоть до полного замещения вновь образованной костной тканью.
Киста носонёбного канала. Среди челюстных кист особое место занимают кисты носонебного канала. Они возникают из эпителия слизистой оболочки канала в период его эмбрионального развития, располагаясь по средней линии позади верхних центральных резцов. Клиническая картина кисты носонебного канала может напоминать картину одонтогенной кисты, развивающейся в сторону неба от второго верхнего резца. Однако нормальное состояние пульпы в верхних резцах, определяемое с помощью электроодонтодиагностики, а также строго центральное расположение кисты на рентгеновском снимке говорит о кисте носонебного канала. В отдельных случаях повод к смешению с кистой носонебного канала может дать расширенное резцовое отверстие на рентгеновском снимке.
Кисту носонебного канала оперируют со стороны нёба. Для этого вокруг кисты разрезают мягкие ткани неба до более или менее выпуклого участка кости, иссекают покрывающую кость слизистую оболочку и надкостницу. Затем долотом или фрезой удаляют участок кости и вскрывают кисту, из которой полностью распатором или ложечкой удаляют всю оболочку. Незначительное кровотечение из сосудов носонебного канала легко останавливается с помощью тампонады. Оставляемый на 2-3 дня в костной ране тампон йодоформной марли и последующие сменные тампоны можно удерживать с помощью защитной пластинки. Регенерация костной ткани в послеоперационной ране происходит по тому же принципу и в те же сроки, что и при удалении радикулярной кисты.

Гемангиомы и ангиодисплазии челюстно-лицевой области

В литературе существует определенный разнобой в описании сосудистых поражений челюстно-лицевой области. Решению многих вопросов в строении гемангиом помогли работы Н. П. Лебковой и Н.А. Кодрян (1977), которые провели электронно-микроскопическое исследование ангиом. Ими было доказано, что гемангиомы у детей развиваются за счет пролиферации сосудистого эндотелия, что подтверждается наличием митотически делящихся клеток опухоли. В некоторых случаях рост сосудистого новообразования не отмечается, т.е. они являются проявлением порока развития сосудов и должны быть отнесены к ангиодисплазиям.
Подтверждая эти данные J.B. Mulliken и J.Glowacki (1982), доказали in vitro различия между гемангиомами и ангиодисплазиями, которые многие авторы ошибочно относили к гемангиомам (например «ветвистая гемангиома»). Капиллярный эндотелий, изъятый из гемангиомы, образует в клеточной культуре активно растущие капиллярные структуры, однако эндотелий капилляров ангиодисплазий плохо растет в культуре тканей и не формирует сосудов. Следовательно, на основании особенностей клинического течения в сочетании с представленными морфологическими характеристиками сосудистые новообразования можно разделить на две большие группы: гемангиома – истинная опухоль и ангиодисплазия – порок развития.
Таким образом гемангиома является доброкачественным новообразованием, паренхима которого состоит из эндотелия сосудов, обладает пролиферацией клеточной массы вне зависимости от роста ребенка, кровоснабжается из артериального русла, склонна к ауторегрессии. Гемангиома наиболее часто поражает кожу и подкожно-жировую клетчатку, реже паренхиматозные органы, и не поражает костную ткань. Гемангиомы подразделяются:
1. Капиллярные
2. Кавернозные
3. Комбинированные
4. Смешанные (ангофибромы, ангиолипомы, ангиолейомиомы).
Ангиодисплазии – это сосудистые новообразования, состоящие из сосудов разного калибра, эндотелий которых несклонен к пролиферации.
-Капиллярные,
-артериальные,
-венозные
-комбинированые.
Артерио-венозные свищи, локализующиеся в верхней или нижней челюстях – это сосудистые пороки, встречающиеся нечасто и представляют большие трудности для диагностики и лечения.. В литературе, вплоть до настоящего времени, продолжаются споры по поводу происхождении этих состояний; ряд авторов относит их к ангиоматозам, другие к ангиодисплазиям, или порокам развития.
Основным отличием ангиодисплазии от опухоли является отсутсвие пролиферативной активности, наличие сохранившихся эмбриональных сосудов, сегментарное поражение. Причиной прогрессирования порока является гемодинамическая перестройка, часто связанная с регионарной гипертензией, распространяющей свое влияние на окружающие ткани, в том числе и на костные структуры с образованием внутрикостных полостей.
Опыт совместной работы клиник свидетельствует о правильности трактовки артерио-венозных свищей как пороков развития сосудов, а не как гемангиом.
Мы считаем, что полости, развившиеся в челюстных костях в результате гемодинамических изменений, не относятся к опухолевому процессу и не содержат опухолевый субстрат.
Заболевание встречается у 10% новорожденных, часты спорадические случаи, наследование аутосомно-доминантное с высокой пенетрантностъю.
Ген гемангиомы капиллярной наследственной локализован на 5qЗI-qЗЗ [Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г., 1998 ].


ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Злокачественные опухоли нижней челюсти встречаются примерно в три раза реже, чем верхней (Кабаков Б.Д. с соавт., 1978, Пачес А.И., 1983). У мужчин злокачественные опухоли этой локализации отмечаются чаще, чем у женщин. Болеют обычно люди в возрасте 40-60 лет.
Гистологическая структура. Среди злокачественных опухолей нижней челюсти встречаются эпителиальные (раки) и соединительно-тканные (саркомы). Рак выявляется чаще у больных старше 40 лет, саркома - у лиц, моложе 40 лет. Однако возможны исключения.
Раковые поражения нижней челюсти подразделяются на первичные и вторичные. П е р в и ч н ы й рак возникает в толще альвеолярного отростка. Считают, что основой развития первичного рака нижней челюсти являются остатки гертвиговской эпителиальной мембраны в виде эпителиальных отростков Маляссе. Будучи разбросаны в толще периодонта зубов, клетки этих островков сохраняют высокие пластические свойства на протяжении всей жизни человека. Первичный рак нижней челюсти может развиться также из эпителиальных элементов стенки гранулемы или кисты.
При в т о р и ч н о м раке первичный опухолевый очаг более, чем в половине случаев располагается на слизистой оболочке полости рта. А.И. Пачес считает неверным выделение вторичных раковых опухолей нижней челюсти в отдельную группу, Т. к. в действительности речь в этом случае идет о раке слизистой оболочки альвеолярного края, дна полости рта и других областей полости рта, прорастающем в нижнюю челюсть.
Саркомы нижней челюсти могут развиваться из надкостницы, кортикального слоя, элементов губчатого вещества костного мозга, одонтогенных структур (амелобластическая фибросаркома и амелобластическая одонтосаркома), сосудистых элементов (гемангиоэндотелиомы), нейрогенных клеток (нейрогенные саркомы, злокачественные невриномы), элементов неясного гистогенеза (саркома Юинга). Если саркома прорастает в нижнюю челюсть из окружающих тканей (мышц, элементов ВНЧС и т. д.), то говорят о вторичной саркоме, например, рабдомиосаркоме, синовиальной фибросаркоме.
В т о р и ч н ы е (м е т а с т а т и ч е с к и е) злокачественные опухоли нижней челюсти наблюдаются редко и, в основном, у женщин. Они возможны при железистом раке желудка, молочной железы, раке предстательной, щитовидной желез, надпочечников, прямой кишки. Наконец, регионарный подчелюстной метастаз может прорасти в нижнюю челюсть.
Определение распространенности злокачественных опухолей нижней челюсти (первичных) по стадиям, как это принято для других органов, пока не принято. По системе TNM проектов классификации Международного комитета не имеется. По предложению А.И. Пачеса, для установления стадии процесса необходимо учитывать анатомические части нижней челюсти:
- передний сегмент - на уровне клыков;
- горизонтальные сегменты - до угла нижней челюсти; - задние сегменты - ветви нижней челюсти.
Автор считает, что по системе TNM злокачественные опухоли нижней челюсти можно было бы классифицировать следующим образом:
Т1 - опухоль поражает одну анатомическую часть;
Т2 - опухоль поражает не более двух анатомических частей;
ТЗ - опухоль поражает более двух анатомических частей;
Т4 - опухоль поражает большую часть нижней челюсти и распространяется на другие органы.
Метастазирование при злокачественных опухолях нижней челюсти наблюдается редко. Обычно встречается лимфогенный путь распространения опухоли. Чаще регионарные метастазы возникают в подчелюстной области, рано срастаются с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях появляются отдаленные метастазы в печень, позвоночник и другие органы. При саркоме нижней челюсти отдаленные метастазы встречаются редко, а регионарные практически не возникают.
Клиника злокачественных опухолей нижней челюсти.
Легкая обозримость любого участка полости рта, хорошая доступность для визуального и пальпаторного исследований нижней челюсти должны, казалось бы, облегчить клиницисту возможность определить злокачественную опухоль на ранней стадии ее развития. Тем не менее, ранняя диагностика этой локализации весьма затруднительна. Причины этого в бессимптомности течения, сходстве клинических признаков с другими заболеваниями неопухолевого характера (гингивит, стоматит, пародонтит, остеомиелит и др.).
Клиника первичных «внутриальвеолярных» злокачественных опухолей
Тенденция роста опухоли в направлении полости рта, воздействие слюны, травмы при жевательных и мимических движениях служат причиной присоединения к клиническим проявлениям опухоли вторичного воспаления, что приводит к раннему распаду тканей. Клинические проявления первичного рака особенно ярки при возникновении опухоли в тех участках, где имеются зубы. На ранней стадии появляются безболезненное уплотнение и утолщение десны. Вскоре возникают болевые ощущения. Зубы соответственно утолщенному участку десны как бы вырастают и расшатываются. Образующиеся язвы и боли в области интактных зубов нередко служат поводом для настойчивых просьб больных удалить эти зубы, что, разумеется, не приносит облегчения. Боли не стихают, заживления лунок не происходит. Это должно насторожить врача заставить его предпринять необходимые меры для выяснения истинной природы заболевания.
При некоторых разновидностях первичного рака нижней челюсти опухоль может появиться в виде рыхлых грибовидных разрастаний по краю десны. На ранних этапах роста новообразования его легко принять за эпулид. Но для эпулида не характерны боли, быстрый рост, резкое расшатывание зубов, изъязвление.
Регионарные лимфоузлы в этой стадии развития опухоли практически всегда увеличены. Однако к общеизвестным признакам метастатического поражения их (плотность, безболезненность или слабая болезненность, тенденция к спаиванию с окружающими тканями и между собой) при распаде, изъязвлении опухоли присоединяются признаки воспалительного характера (банального лимфаденита). Это надо всегда иметь в виду при обследовании больного, чтобы не пропустить метастазы.
Клиника первичных «центральных» злокачественных опухолей.
Эти злокачественные опухоли в отличие от первичных "внутриальвеолярных" исходят из центральных отделов нижней челюсти. Вследствие глубокого расположения в центральных отделах нижней челюсти клиницист лишен возможности визуального наблюдения и пальпаторного исследования опухоли, особенно, если речь идет о ранних этапах. Кроме того, клинические признаки "центральных" опухолей нижней челюсти гораздо беднее, чем при "внутриальвеолярных", они труднее отличимы от симптомов заболеваний неопухолевой природы. Такие больные обращаются за медицинской помощью еще позже, чем пациенты с "внутриальвеолярным" раком. Клиническое распознавание "центральных" злокачественных опухолей нижней челюсти базируется на констатации уже возникших изменений ее конфигурации, анализе неврологических данных и обнаружении характерных рентгенологических признаков.
Особенностью проявлений центральных первичных злокачественных опухолей нижней челюсти является то, что наиболее ранним внешним признаком служит деформация того или иного участка челюсти. Пальпаторное исследование пораженного участка челюсти обычно безболезненно. При выраженной периостальной реакции оно более болезненно. При опухолевой деформации нормальная форма челюсти изменяется быстро, при периостальной реакции - значительно медленнее. В связи с тем, что при центральных локализациях злокачественных опухолей повреждается идущий в нижнечелюстном канале сосудисто-нерный пучок, сравнительно рано возникают неврологические симптомы, которые иногда бывают единственными признаками опухолевого роста. На ранних стадиях нижнечелюстной нерв подвергается только механическому раздражению, и больные испытывают резкие самопроизвольные боли по ходу его с иррадиацией в висок, ухо. Важно при обследовании таких пациентов исключить пульпит, периодонтит, неврит, невралгию 111 в.п. trigeminus. На более поздних стадиях по мере инфильтрации сосудисто-нервного пучка опухолевыми элементами, либо полного сдавления его опухолью, возникает сначала понижение кожной чувствительности, а затем и полная анестезия в зоне, иннервируемой подбородочным нервом. Инфильтрация кости опухолевыми элементами и остеолизис приводят к прорыву опухоли в окружающие мягкие ткани. В этой стадии на почве распада тканей образуются обширные язвы. При локализации опухоли в области угла и ветви нижней челюсти инфильтрация жевательной и крыловидных мышц приводит к их контрактуре и затруднению открывания рта.
При первичных центральных злокачественных опухолях довольно часты патологические переломы нижней челюсти. В некоторых случаях больные впервые обращаются к врачу только после патологического перелома нижней челюсти.
Общее состояние больных с центральными опухолями нижней челюсти долго остается удовлетворительным. Здесь имеют значение более длительное сохранение жевательной функции, целостности опухоли без изъязвления ее поверхности. Резкие изменения общего состояния к худшему наступают при прорыве опухоли в полость рта.

Саркомы нижней челюсти
Как по клиническому течению, так и по рентгенологическим признакам имеют много сходного с эпителиальными злокачественными опухолями. Меньшая склонность к изъязвлению, чем при раке, и более быстрый рост саркомы являются причинами того, что опухоль нередко достигает очень больших размеров.
Некоторым видам сарком нижней челюсти свойственны специфические особенности. Так, особо яркие клинические признаки злокачественности имеют остеогенная и круглоклеточная саркомы. Для них характерны исключительно быстрый рост, разрушение костных барьеров и инфильтрация мягких тканей, раннее метастазирование в легкие и нарастающая кахексия. Гибель больных обычно наступает в короткие сроки от начала заболевания. Весьма близка по клиническим признакам к описанным и центральная фибросаркома. Периостальная фибросаркома характеризуется более благоприятным течением.
Сравнительно долго сохраняют удовлетворительное самочувствие больные с хондросаркомой нижней челюсти, но она склонна к раннему метастазированию.
Рабдомиосаркома альвеолярная. Наиболее часто опухоли локализуются в трех анатомических областях тела: конечности, голова и шея, малый таз. Опухоль растет быстро, без болей и нарушения функций. Нередко прорастает кожу с образованием экзофитных, кровоточащих опухолей.
Рабдомиосаркома – злокачественная опухоль, происходящая из скелетной (поперечно-полосатой) мышцы; у взрослых характеризуется слабодифферинцированными продолговатыми или округлыми, причудливой формы клетками с большими яркоокрашенными ядрами; чаще встречается у детей. Различают эмбриональный (до 15 лет) и взрослый тип рабдомиосаркомы.
Саркома Юинга (злокачественная мезенхимома кости). Опухоль чаще возникает у детей и подростков. Места первичной локализации – кости таза и длинные трубчатые кости конечностей, возможно поражение челюстных костей.
Первые симптомы болезни – боли непостоянного характера. Затем наблюдается увеличение объема пораженного сегмента кости, лихорадка. В перифирической крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Опухоль обнаруживается в возрасте 4-25 лет; пик заболевай наблюдается в 13 лет.
Рентгенологическая картина: рассеянный пятнистый остеопороз, деструктивные изменения кортикального слоя в виде эндостальной реакции, очаги деструкции, периостальная реакция в виде гиперостоза. Дифференциальная диагностика с остеогенной саркомой. В детском возрасте опухоль ошибочно можно принять за остеомиелит.
Картирован ген саркомы Юинга – на 22q12 (ген EWS). Лечение: оперативное, лучевая терапия, химиотерапия. [Денисов И.Н., Улумбеков Э.г., 1998].


Диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти
Среди специальных методов диагностики особая роль и значение принадлежат рентгенографии нижней челюсти, которая выполняется не менее, чем в двух проекциях: прямой u боковой. При внутри альвеолярных первичных опухолях очень информативными могут оказаться внутриротовые рентгенограммы альвеолярных отростков, т.к. источник опухолевого роста связан с периодонтом. На ранних этапах развития опухоли отмечаются расширение периодонтальных щелей, деструкция межзубных перегородок. Однако эти процессы идут очень быстро, поэтому чаще на рентгенограммах видно сохранившиеся зубы не имеющих видимых контактов с костью и как бы висят в пространстве. В отличие от пародонтита, при котором альвеолярный край сохраняется и просматривается достаточно четко, при раке наблюдается характерная размытость, неровность края кости и далеко распространяющаяся зона декальцинации, переходящая на тело челюсти.
При рентгенологическом исследовании центральных первичных опухолей нижней челюсти в раннем периоде обнаруживаются очаг деструкции кости, разрушение петель губчатого вещества, их разрыв. Края участка деструкции кости не ограничиваются зоной уплотнения, наоборот, характерны нерезкость, размытость перехода рисунка нормальной кости в зону структурных изменений. Позднее, на довольно большом участке кости появляется несколько очагов деструкции в виде отдельных пятен, которые, сливаясь, образуют обширное поле с бухтообразными краями, либо переплетающиеся полосы, придающие кости мраморный вид. Аналогичные изменения в нижней челюсти могут быть при метастазах в неё гипернефромы, рака молочной или щитовидной желез.
Рентгенологические признаки сарком нижней челюсти трудно отличить от рака. Лишь остеогенные саркомы, рост которых связан с образованием шипов, выступов, козырьков на поверхности кости, рентгенологически определяются проще и с достаточной уверенностью.




Гистологическое исследование. Добывание материала для гистологического исследования при центральных опухолях в отличие от внутриальвеолярных и вторичных связано с техническими трудностями. В более ранних периодах болезни следует выполнить трепанацию кости. В ряде случаев для этого более удобен внеротовой подход. Для трепанации кортикальной пластинки можно использовать долото и молоток или бормашину.
При внутриальвеолярных опухолях материал для гистологического исследования можно взять из лунки удаленного или выпавшего зуба, применяя кюретажную ложку. Если опухолевые разрастания расположены вокруг зубов, можно скальпелем иссечь участок опухоли с частью интактной ткани, а так как ушить рану в этом случае нельзя, то ее поверхность подвергают диатермокоагуляции.
Радионуклидный метод диагностики злокачественных опухолей нижней челюсти имеет диагностическое значение лишь в совокупности с другими методами диагностики. При меняются теже изотопы, что и при опухолях верхней челюсти.
Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти.
Следует проводить с уже упоминавшимися пульпитом, периодонтитом, пародонтитом, а также одонтогенным хроническим остеомиелитом, эпулисами, остеобластокластомой, амелобластомой, фиброзной остеодисплазией, эозинофильной гранулемой, туберкулезом, первичным актиномикозом кости, одонтогенными кистами челюсти.
Лечение злокачественных опухолей нижней челюсти
Перед лечением злокачественных опухолей нижней челюсти необходимо провести санацию полости рта. Если больному предстоит облучение, то металлические протезы должны быть сняты, а лучше изолированы пластмассовой каппой.
Выбор метода лечения зависит от вида, локализации, распространенности опухоли, возраста и общего состояния больного.
Рак нижней челюсти лечат в основном комбинированным методом, который показан и при саркомах Юинга, ретикулосаркоме и гемангиоэндотелиоме. Но следует иметь в виду, что при саркоме Юинга даже после комбинированного лечения прогноз плохой. Лечение остеогенных и хондросарком, являющихся радиорезистентными, хирургическое.
При комбинированной схеме лечения злокачественных опухолей нижней челюсти вначале проводят предоперационный курс дистанционной гамма-терапии. Сеансы ежедневные, количество полей облучения зависит от размеров очага поражения и наличия регионарных метастазов. Суммарная очаговая доза на курс - 40-50 Гр (4000-5000 рад).
Хирургический этап выполняется спустя 3 недели после завершения лучевой терапии. За это время проходят лучевые реакции на коже и слизистой оболочке полости рта.
До операции следует с учетом клинических, рентгенологических и морфологических данных продумать ее объем, способ фиксации остающегося фрагмента челюсти, возможность выполнения первичной костной пластики дефекта челюсти. Необходимо учесть также наличие или отсутствие регионарных метастазов. Надо помнить, что первейшей задачей хирурга является радикальное удаление новообразования. Поэтому, если одномоментная пластика без ущерба для радикальности операции невозможна, ее следует отложить. Пачес А.И. вообще считает, что костная пластика дефекта после резекции нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли должна выполняться не раньше, чем через 2 года после лечения при отсутствии рецидива и метастазов.
Операции по поводу злокачественных опухолей нижней челюсти (резекции) могут быть нескольких разновидностей.
При выборе типа оперативного вмешательства следует помнить о возможности прорастания злокачественной опухоли в окружающие органы и ткани: дно полости рта, язык, нижнюю губу, кожу подбородка, подчелюстную слюнную, околоушную слюнную железы. В этом случае объем операции необходимо расширять за счет включения в блок удаляемых тканей, пораженных опухолью органов. Кроме того, первичные злокачественные опухоли нижней челюсти способны распространяться вдоль сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале. Опыт показывает, что даже при поверхностном поражении альвеолярного отростка или нижнего края нижней челюсти (при распространении регионарного метастаза на кость) не стоит выполнять резекцию с сохранением непрерывности органа, Т.к. это чревато рецидивом.
При вовлечении в опухолевый процесс сосудисто-нервного пучка показана резекция с экзартикуляцией.
При локализации опухоли в области подбородка резекция выполняется от угла до угла челюсти.
При локализации опухоли в области тела резекцию выполняют от середины подбородка до нижнечелюстного отверстия.
При поражении угла нижней челюсти показана половинная резекция с экзартикуляцией.
Резекция нижней челюсти выполняется под эндотрахеальным наркозом. Технически проще выполняется резекция челюсти без экзартикуляции.
ТЕХНИКА ПОЛОВИННОЙ РЕЗЕКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Больной лежит на операционном столе с головой, повернутой в сторону, противоположную пораженной. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки от середины подбородка до сосцевидного отростка на 1,5-2,0 см ниже уровня нижнего края нижней челюсти. Для лучшего обзора можно дополнительно сделать срединный разрез нижней губы. Затем рассекают слизистую оболочку преддверия полости рта до ветви, отступя от опухолевого инфильтрата на 2 см. Скальпелем и ножницами отсепаровывают щечный лоскут в пределах разреза. Делают разрез слизистой оболочки вдоль альвеолярного отростка с язычной стороны от уздечки языка (в месте прикрепления к нижней челюсти) до угла. Мягкие ткани осторожно, чтобы не повредить опухоль, отсепаровывают. Центральный резец на пораженной стороне удаляют. На уровне лунки этого зуба проводят пилу Джигли и, защищая мягкие ткани крючками Фарабефа, распиливают нижнюю челюсть во фронтальном отделе. Ассистент крючком смещает челюсть вниз.
Следующий этап операции - отделение мягких тканей в области ветви челюсти. Для этого жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы отсекают от челюсти, пересекают между двумя лигатурами сосудисто-нервный пучок выше нижнечелюстного отверстия. Пилой Джигли выполняют остеотомию ветви. Производя остеотомию нижней челюсти, врач должен руководствоваться рентгенограммой и отступать от границ поражения, видимых на снимке, на 3-4 см.
Удаленную опухоль следует отправить на гистологическое исследование. Рану тщательно осматривают, промывают антисептиками и после гемостаза ушивают в несколько рядов кетгутом и леской. На этом этапе важно учесть надежное разобщение раны с полостью рта, иначе рана может инфицироваться содержимым полости рта, что приводит к несостоятельности швов и образованию большого дефекта. Для профилактики прорезывания швов во рту сразу после остеотомии нижней челюсти ее культи необходимо сгладить фрезой, а во время ушивания тщательно укрыть мягкими тканями.
РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЕЙ
Все этапы операции выполняются, как описано выше. После низведения нижней челюсти и отсечения сосудисто-нервного пучка отсекают от венечного отростка сухожилие височной мышцы, наружной крыловидной мышцы в области мыщелкового отростка. После этого приступают к осторожным вывихивающим движениям, избегая перелома челюсти и повреждения опухоли, Т.к. это ведет к загрязнению раны опухолевыми клетками. Ушивание раны начинают со слизистой оболочки полости рта.
Если показана операция на регионарном лимфатическом аппарате, то сначала выполняют лимфаденэктомию, а на заключительном этапе в блок удаляемых тканей включают нижнюю челюсть. Это гарантирует абластичность вмешательства.
Очень важно в послеоперационном периоде удержать фрагменты челюсти в правильном положении. Для этого используют шины Тигерштедта, Вебера с одной или двумя наклонными плоскостями, реже - шины Ванкевич или Степанова, аппарат Рудько.
При резекции фронтального фрагмента нижней челюсти с тканями дна полости рта нередко операция начинается с наложения трахеостомы. При включении в блок удаляемых тканей части языка показано зондовое питание.
Реабилитация больных .
Восстановление анатомической целостности нижней челюсти, а тем самым функции и внешнего вида - сложный и спорный вопрос. Пластика костного дефекта - сложная операция, которая у онкологического больного, ослабленного предшествующим лечением, может закончиться неудачей, т.к. регенераторные способности тканей резко снижаются. При злокачественных опухолях даже после радикально проведенного лечения возможны рецидивы.
Некоторые хирурги прибегают к первичной костной пластике только после резекции небольших опухолей, не выходящих за пределы кости, ибо в противном случае невозможно создать хорошее воспринимающее ложе для трансплантата.
В качестве удерживающих отломки челюсти в правильном положении имплантатов рекомендуются различные конструкции, приближающиеся к форме отсутствующего участка челюсти. При этом применяют индифферентные для тканей организма материалы: пластмассу, нержавеющую сталь, тантал, виталий. Следует учитывать, что эти приспособления не всегда обеспечивают жесткую фиксацию фрагментов челюсти, могут прорезываться через мягкие ткани. Тогда их необходимо удалить и заменить шиной.
Вторичная пластика дефекта после резекции нижней челюсти, по рекомендации Пачеса А.И., должна выполняться не ранее, чем через 2 года при отсутствии рецидива и метастазов. Ее осуществляют как с помощью консервированного трансплантата (что предпочтительнее, т.к. исключает операцию по забору аутотрансплантата у ослабленного больного), так и с аутотрансплантатом.


Прогноз при злокачественных опухолях нижней челюсти.
Результаты лечения злокачественных опухолей нижней челюсти неудовлетворительны. 5-летнее излечение после комбинированного и изолированного хирургического лечения наблюдается лишь у 20-30% больных. Результаты, полученные после удаления сарком, еще хуже, и 5-летнее излечение имеет место менее, чем у 20% больных.
Рецидивы злокачественных опухолей нижней челюсти возникают обычно в первые 1-2 года после лечения. К химиотерапии опухоли этой локализации нечувствительны. Основной причиной высокой летальности больных с данной локализацией опухоли является поздняя диагностика и несвоевременное начало лечения. В случае же излечения больных трудоспособность их, как правило снижена.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Злокачественные новообразования верхней челюсти составляют 2-4% среди других опухолей человека. Несмотря на небольшой удельный вес, абсолютное число таких больных велико. По данным А.И. Пачеса (1983), злокачественные опухоли верхней челюсти встречаются практически одинаково часто у мужчин и женщин, хотя число женщин несколько преобладает. Примерно 65% пациентов с данным заболеванием регистрируют в возрасте 50-70 лет.
Гистологическая структура злокачественных опухолей верхней челюсти разнообразна. По Международной гистологической классификации № 19 ВОЗ они делятся на эпителиальные (раки) и соединительнотканные (саркомы).
Среди множества морфологических разновидностей злокачественных опухолей верхней челюсти преобладают эпителиальные опухоли. Рак верхней челюсти, как правило, является вторичным поражением верхнечелюстной кости опухолью, рост которой начинается из эпителиального покрова слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, полости носа, альвеолярного отростка или твердого неба. При двух последних локализациях речь, по-существу, идет о раке слизистой оболочки полости рта соответствующей распространенности. Значительно реже опухоль распространяется на верхнечелюстную кость с кожных покровов (1,6%).
Первичное поражение верхней челюсти раковыми опухолями возможно за счет одонтогенных эмбриональных комплексов (островки Маляссе).
Поражение верхней челюсти метастазами злокачественных опухолей из других органов наблюдается редко.
Среди злокачественных опухолей верхней челюсти эпителиального происхождения, составляющих от 83 до 90%, преобладают плоскоклеточные ороговевающие и неороговевающие раки, остальные морфологические разновидности этой группы новообразований достаточно редки.
Злокачественные опухоли верхней челюсти соединительнотканного происхождения развиваются из костной, хрящевой тканей, надкостницы, костного мозга. Среди них преобладают хондро- и остеосаркомы. К редко встречающимся злокачественным новообразованиям верхней челюсти относятся лимфо-, ретикулосаркомы, плазмоцитома.
Согласно сборнику инструкций по вопросам организации онкологической помощи злокачественные опухоли верхней челюсти рассматриваются по стадиям развития процесса. Классификация ТNM для этой локализации разрабатывается.
Стадия 1: небольшая опухоль, ограниченная слизистой оболочкой одной из стенок гайморовой пазухи без деструкции кости и регионарных метастазов. I
Стадия 2:
а) опухоль поражает одну или две стенки гайморовой пазухи, вызывая очаговую деструкцию их костной структуры, но не выходит за пределы пазухи. Регионарных метастазов нет;
б) опухоль той же или меньшей распространенности, но с одиночным смещаемым регионарным метастазом на стороне поражения.
Стадия 3:
а) опухоль распространяется на смежные анатомические области: глазницу, полость носа, решетчатый лабиринт, твердое нёбо, альвеолярный отросток верхней челюсти с разрушением костной структуры. Регионарных метастазов нет;
б) опухоль той же или меньшей распространенности, но с множественными регионарными метастазами на стороне поражения или двусторонними.
Стадия 4:
а) опухоль прорастает кожу лица, или вторую верхнюю челюсть, или носоглотку, или крылонебную ямку, или основание черепа. Регионарных метастазов нет;
б) опухоль любой распространенности с не смещаемыми регионарными или отдаленными метастазами.

Клиника злокачественных опухолей верхней челюсти
Клинические проявления злокачественных новообразований верхней челюсти многообразны, но не патогномоничны и зависят от исходной локализации опухоли, распространенности, формы и направления преимущественного роста, морфологической структуры.
Так как эпителиальные злокачественные опухоли исходят из слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, то в 1-2 стадиях они, как правило, являются случайной находкой (например, при гайротомиях), ибо опухоли такой распространенности недоступны для визуального наблюдения, симптомы могут напоминать обычный гайморит, либо вовсе отсутствовать. Это объясняет преимущественное выявление злокачественных опухолей верхней челюсти в III-IV стадиях. У значительной части больных первыми симптомами являются боли различного характера в области верхней челюсти, иррадирующие в голову. Нередко заболевание проявляется патологическими изменениями со стороны носовой полости: односторонним затруднением или полным отсутствием носового дыхания, серозно-гнойными или кровянистыми выделениями. Более редкими первыми симптомами злокачественных опухолей верхней челюсти являются одностороннее обильное слезотечение, отек век или мягких тканей лица соответствующей стороны, нарушение кожной чувствительности. Некоторые больные как первый признак заболеваний отмечают уже видимую простым глазом опухоль в области верхней челюсти.

Для полной характеристики клинических проявлений злокачественных опухолей верхней челюсти, точной топической диагностики в 1933 году шведский онколог Онгрен (Ohngren) предложил условное деление челюсти на секторы. Оно осуществляется путем проведения воображаемой наклонной плоскости, начинающейся от внутреннего угла орбиты и идущей к углу нижней челюсти. Получаются два сектора или сегмента: верхнезадний и нижнепередний. Вторая плоскость проходит сагиттально через центр гайморовой пазухи и делит каждый из предыдущих сегментов на латеральную и медиальную части. Таким образом, возникают два латеральных и два медиальных сегмента:
- верхнезадненаружный;
- верхнезадневнутренний;
- иижиепередненаружиый;
-нижнепередневиутрениий.
Клинические наблюдения подтверждают целесообразность и практическую значимость схемы Онгрена, поскольку она позволяет достаточно точно определить локализацию опухоли, ибо поражение каждого сегмента характеризуется определенными клиническими проявлениями. Правильная оценка симптомов заболевания позволяет своевременно заподозрить злокачественную опухоль и предпринять необходимые меры. Опасность, таящаяся в отсрочке лечебных мероприятий при злокачественных опухолях верхней челюсти, столь велика, что следует считать оправданным во всех неясных и подозрительных случаях прибегать к всестороннему обследованию больного.
Новообразования верхнезадненаружного сегмента. Основное направление роста опухолей этой локализации - крылонебная ямка и глазница. Новообразования этой группы вызывают ранний экзофтальм. При этом глазное яблоко смещается кнутри, появляется диплопия. Затруднение лимфо- и венозного оттока, связанное с прорастанием тканей опухолью, приводит к отеку век, сужению глазной щели на стороне опухолевого поражения. При дальнейшем росте опухоли нарастает асимметрия лица.
При прорастании опухоли в крылонебную и подвисочную ямки происходит сдавление расположенных здесь венозных сплетений, что затрудняет отток венозной крови и в конечном счете приводит к лимфостазу в ретробульбарной клетчатке, скуловой области и нижнем веке. Это проявляется в виде хемоза в сочетании с экзофтальмом.
По мере распространения в сторону бугра верхней челюсти опухоли этого сегмента вызывают ограничение открывания рта за счет контрактуры внутренней крыловидной мышцы под влиянием опухолевой инфильтрации ее волокон и, отчасти, давления на венечный отросток ветви нижней челюсти. Опухоли верхнезадненаружного сегмента раньше других локализаций могут сопровождаться появлением болей или парестезией в области иннервации 2-й ветви тройничного нерва соответствующей стороны. Боли могут иррадиировать в премоляры и моляры верхней челюсти. При прорастании евстахиевой трубы возникают боли в области уха.
Таким образом, глубокое расположение злокачественных опухолей данного сегмента под прикрытием таких анатомических образований, как скуловая кость, бугор верхней челюсти ветвь нижней челюсти с окружающими ее мышцами, приводи к длительному бессимптомному течению заболевания. Только после разрушения верхней или задней (подвисочной) стенок верхнечелюстной пазухи и начала распада опухоли выявляются симптомы, характерные для злокачественного роста.
Новообразования нижнепередненаружного сегмента. Имеют тенденцию к распространению в область височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), подвисочной ямки, полость рта, щеки. Среди первых симптомов опухолей этой локализации следует отметить боль с иррадиацией в ухо, что обусловлено вовлечением в процесс 11 и 111 ветвей тройничного нерва. В более позднем периоде вследствие поражения внутренней крыловидной, жевательной мышц возникает контрактура. При тенденции к распространению внутрь поражаются боковая стенка глотки, небная миндалина. При росте кнаружи появляется асимметрия лица Прорастание наружной сонной артерии или ее ветвей может привести к обильным повторяющимся кровотечениям.
Злокачественные опухоли данного сегмента длительно себя не проявляют, только после разрушения стенок гайморовой пазухи обнаруживаются первые симптомы злокачественного роста, но они являются поздними.
Новообразования верхнезадневнутреннего сегмента. Опухоли этого сегмента имеют тенденцию к распространению в сторону клеток решетчатого лабиринта и глазницы (частота поражения последней составляет 20-25%). Опухоли данной локализации также диагностируются поздно, т.к. располагаются в труднодоступной для исследования области. Инфильтрируя ткани глазницы, опухоль смещает глазное яблоко кпереди и латерально, ограничивая его подвижность. Уже в ранних стадиях заболевания больные отмечают появление слезотечения на стороне поражения. Позже в области внутреннего угла глаза появляется припухлость и гиперемия вследствие вторично развивающегося дакриоцистита и прорастания опухоли в слезный мешок и слезные пути. На этой стадии острота зрения обычно не изменяется. При распространении опухоли в сторону носовой полости появляются односторонние сначала слизистые, затем слизисто гнойные или сукровичные выделения из соответствующего носового хода, затруднение дыхания. Иногда выделения из носа приобретают зловонный запах. При риноскопии можно увидеть кровоточащие, покрытые гнойным налетом, опухолевые массы, напоминающие грануляции, расположенные в верхнем отделе носовой полости. Иногда из анамнеза удается выяснить, что первым проявлением болезни было извращение или исчезновение обоняния, что связано с поражением рецепторного аппарата обонятельного нерва. Присоединяются головные боли.
Если опухоль переходит на решетчатый лабиринт, то возможно развитие экзофтальма разной степени с атрофией зрительного нерва и понижением остроты зрения. Часто больных беспокоят боли в зоне иннервации II-й ветви тройничного нерва. Может возникнуть нарушение кожной чувствительности в области щеки.
Если опухоль имеет тенденцию к распространению в область носоглотки, то оттуда она часто прорастает в тело основной кости. Для этой стадии характерны боли с иррадиацией в висок. Дальнейшее развитие опухолевого процесса может привести к прорастанию в полость черепа с появлением признаков поражения ряда черепных нервов (11, Ш, IV, V, VI). Появляются диплопия, снижение остроты зрения, невралгические боли в надбровной области, отсутствует рефлекс роговицы.
Новообразования нижнепередневнутреннего сегмента. Характерно распространение новообразования в полость носа соответствующей стороны, а также на переднюю стенку гайморовой пазухи и альвеолярный отросток верхней челюсти. Опухоли этой локализации диагностируются сравнительно рано. Постепенно разрушая альвеолярный отросток, твёрдое небо, переднюю стенку гайморовой пазухи опухоль прорастает слизистую оболочку. Деструкция кости ведет к постепенному расшатыванию и выпадению часто интактных зубов. Вовлечение в опухолевый процесс нервных окончаний альвеолярных отростков приводит к возникновению постепенно нарастающих болей в зубах и челюсти. Разрушение кровеносных сосудов вызывает кровоточивость десен. Альвеолярный отросток деформируется, становится утолщенным, как бы раздутым. Из лунок выпавших или удаленных зубов выбухает опухолевая ткань, обильно кровоточащая и напоминающая грануляционную. При распространении опухолевого процесса на переднюю стенку гайморовой пазухи происходит сглаживание носогубной складки, появляется прогрессирующая асимметрия лица. При прорастании в носовую полость возникает затруднение или полное отсутствие (одностороннее) носового дыхания, появляются кровянистые или с примесью гноя выделения с неприятным запахом, но обоняние при этом не нарушается.
Характеристика происхождения основных симптомов злокачественных новообразований верхней челюсти
Для удобства все многообразие симптомов злокачественных опухолей верхней челюсти можно сгруппировать как глазные, носовые u зубные.
Ведущим симптомом опухолей этой локализации являются боли. При первичном поражении гайморовой пазухи они возникают почти одновременно с обнаружением новообразования или на 1-6 месяцев предшествуют появлению визуальных признаков опухоли. Они носят самый разнообразный характер, иррадиируют в различные области головы. Интенсивность и характер болей зависят от вида и локализации опухоли, распространенности процесса. При ограниченном опухолевом поражении преобладают постоянные тупые боли в области верхней челюсти, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне головы, вследствие прилива крови и повышения давления на нервные стволы. По мере распространения опухоли в сторону альвеолярного отростка верхней челюсти возникают зубные боли с иррадиацией в область виска и ВНЧС. В поздних стадиях присоединяются мучительные постоянные головные боли.
Возникновение зубной боли часто приводит к диагностическим ошибкам и вмешательствам на интактных зубах, что не устраняет болей.
При саркомах верхней челюсти наблюдаются боли самого разного характера: тупые, ноющие, сверлящие. Иррадиация их та же, что и при раке.
Применение тепловых процедур, а также физиолечения ведет к усилению болей и ускорению опухолевого роста.
Постоянство болей при злокачественных новообразованиях верхней челюсти - характерный признак, отличающий их от воспалительных процессов.
Носовые симптомы. У большинства больных по мере роста злокачественной опухоли наблюдается односторонее прогрессирующее затруднение дыхания вплоть до полного его отсутствия. Появляются выделения различного характера: слизистые, кровянистые, зловонно-гнойные. В ранних стадиях наблюдается реактивное воспаление слизистой оболочки гайморовой полости вокруг очага опухолевого роста, что приводит к раздражению и гиперсекреции эпителия слизистой оболочки. Слизистое, прозрачное отделяемое из гайморовой полости через естественное отверстие в среднем носовом ходу поступает в носовую полость. Больные, как правило, считают, что это результат простуды, и не обращаются к врачу, применяя сосудосуживающие капли в нос, тепловые процедуры в домашних условиях. В дальнейшем секрет приобретает гнойный характер вследствие присоединения вторичной инфекции. Гнилостные выделения с примесью крови свидетельствуют о далеко зашедшем процессе, сопровождающемся распадом опухоли.
Замечено, что зловонное гнойное отделяемое из носа больше характерно для рака, а гнилостное с прожилками крови для саркомы верхней челюсти.
З а т р у д н е н и е н о с о в о г о д ы х а н и я. Возникает вследствие того, что опухоль, полностью заполнив гайморову пазуху, смещает ее медиальную стенку в сторону перегородки носа, а в более поздних стадиях прорастает медиальную стенку гайморовой пазухи, заполняет средний и нижнии носовые ходы, смещает, а затем прорастает перегородку носа. На этой стадии кроме обильных слизистых выделений появляются носовые кровотечения из разрастающейся опухолевой ткани. Опухолевые массы, выполнив носовые ходы, выбухают из носового отверстия. В поздних стадиях заболевания нос смещается в здоровую сторону.
З а т р у д н е н и е о т к р ы в а н и я р т а. Контрактура редко наблюдается в ранних стадиях опухолевого процесса в области верхней челюсти. Появление этого симптома связано с прорастанием опухоли в крыловидные, жевательную или височную мышцы, Т.е., когда опухоль уже вышла за пределы гайморовой пазухи. Этот симптом характерен для локализаций опухолей в задних отделах синуса вблизи ВИЧС. При прорастании сустава опухолью сначала в нем возникает реактивное воспаление, а потом опухоль непосредственно врастает в него. Кроме контрактуры наблюдаются боли в суставе, усиливающиеся во время еды и разговора.
Офтальмологические симптомы. Патологические изменения в области век, глазницы и глазного яблока нередко свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли верхней челюсти. Наблюдается: одностороннее слезотечение, отек век и сужение глазной щели, экзофтальм или смещение глазного яблока в различных направлениях, ограничение его подвижности, диплопия, снижение остроты зрения.
О т ё к в е к - возникает в результате распространения опухоли в глазницу. В связи со сдавлением путей оттока крови и лимфы возникает лимфостаз. Отек может возникать вследствие воспалительных изменений реактивного характера в соседних мягких тканей. Отек нижнего века вызывает сужение глазной щели и смещение ее кверху. При распространении опухоли в сторону носослезного канала наблюдается одностороннее обильное слезотечение.
При росте опухоли в сторону орбиты нарушаются контуры ее нижней стенки. Орбитальный край сначала становится плотным, бугристым, в дальнейшем появляются участки размягчения. Почти одновременно нарастает отек орбитальной клетчатки, развивается гнойный конъюнктивит. Иногда злокачественные опухоли гайморовой пазухи сначала переходят на решетчатый лабиринт, а затем прорастают в орбиту, что ведет к смещению глазного яблока. Направление смещения зависит от локализации и преимущественного направления роста опухоли. При саркомах смещение глазного яблока наблюдается раньше, чем при раке.
Ранние стадии э к з о ф т а л ь м а обычно обнаруживается не самим больным, а окружающими. Резко выраженный экзофтальм приводит к нарушению смыкания век. Смещение глазного яблока в ту или иную сторону вызывает диплопию. При прямом экзофтальме диплопия не возникает. При разрушении нижней стенки орбиты формируется энофтальм (западение глазного яблока).
Если злокачественная опухоль врастает в двигательные мышцы глазного яблока, происходит ограничение его подвижности, расстройство зрения. Опухолевая инфильтрация глазного яблока или зрительного нерва ведет сначала к частичной, а затем и полной утрате зрения.
Метастазирование злокачественных опухолей верхней челюсти осуществляется в основном лимфогенным путем. При саркомах возможен гематогенный путь распространения. Отток лимфы от придаточных пазух носа и верхней челюсти осуществляется в заглоточные и верхние глубокие шейные лимфоузлы. Из передних отделов лимфа оттекает в подчелюстные лимфоузлы.
Регионарное метастазирование злокачественных опухолей верхней челюсти - достаточно редкое явление. При верхневнутренней локализации рака оно наблюдалось в 7,3%, нижней – в 14,9% (Пачес А.И., 1983). По данным Ю.И. Воробьева, частота регионарного метастазирования опухолей этой локализации составляет в целом 21,4%, причем, малодифференцированные и недифференцированные формы рака метастазируют чаще, чем дифференцированные формы плоскоклеточного рака. Отдаленные метастазы наблюдаются от 3,4 до 9%.
Общее состояние больных при злокачественных опухолях верхней челюсти в ранних стадиях может не нарушаться. Но в периоде визуализации опухоли обычно отмечается прогрессирующее уменьшение массы тела. Это бывает выражено в разной степени и зависит не только от стадии опухолевого процесса, но и локализации, темпов роста и распространения. Так, при появлении ранней контрактуры, болей в области ВНЧС, похудение начинается раньше и носит алиментарный характер вследствие затруднения приема пищи. В периоде распада опухоли и присоединения вторичной инфекции у больных возникают симптомы анемии вследствие интоксикации из распадающейся опухоли, а также повторных кровотечений. Одновременно с понижением процентного содержания гемоглобина прогрессивно уменьшается количество эритроцитов, увеличивается количество лейкоцитов, резко ускоряется СОЭ.
В поздних стадиях заболевания отмечается анизо- и пойкилоцитоз. В формуле периферической крови, как правило, нет резких сдвигов, лишь иногда бывает некоторое уменьшение лимфоцитов и увеличение палочко-ядерных лейкоцитов.
Кожные покровы больных характеризуются нарастающей бледностью. В поздних стадиях кожа становится землисто-серой с желтушным оттенком. Многие больные жалуются на общую слабость, утомляемость, резкое понижение аппетита, трудоспособности.
Диагностика злокачественных опухолей верхней челюсти
Диагностика, особенно ранняя (I-П ст.) злокачественных опухолей верхней челюсти, в результате вышеописанных особенностей (глубокое расположение, недоступность для исследования, отсутствие характерных симптомов, поздняя обращаемость, неправильная интерпретация врачом имеющихся на момент обращения симптомов) исключительно трудна. Этим и объясняется тот факт, что в лечебных учреждениях находятся обычно больные с III-IV стадиями злокачественных опухолей данной локализации. Более чем у 80% больных правильный клинический диагноз был поставлен лишь спустя 6-8 месяцев после появления первых клинических симптомов. Только 20% больных лечение было начато спустя 1-2 месяца после появления симптомов заболевания
Принцип применения различных диагностических приемов при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти состоит в их комплексности, целенаправленности и последовательности с учетом клинических проявлений заболевания.
Комплексное исследование больного злокачественной опухолью челюсти заключается в:
- тщательном анализе анамнестических данных;
- объективном исследовании;
- инструментальном обследовании;
- рентгенологическом обследовании;
- морфолоrической верификации диагноза (биопсия, цитологическое исследование).
Злокачественные опухоли верхней челюсти могут возникать на фоне длительно текущих хронических воспалительных заболеваний (например, гайморитов). Необходимо выяснить время и последовательность появления различных симптомов.
Осмотр больного проводят, тщательно соблюдая последовательность, чтобы не пропустить ни одного симптома (асимметрия лица, величина глазных щелей, смещение глазного яблока, наличие функциональных нарушений и т.д.).
Из инструментальных методов диагностики применяют диафаноскопию - просвечивание гайморовой пазухи электрической лампочкой, помещенной в носоглотке или полости рта. Исследование должно проводиться в темном помещении. Интенсивность затемнения при злокачественной опухоли и воспалительном процессе гайморовой пазухи различна. Визуально можно установить, какая часть полости выполнена опухолью. Данный метод в настоящее время практически не применяется и интересен лишь в историческом плане.
Риноскопия - позволяет установить причины повторных носовых кровотечений, слизистых и гнойных выделений из носа, затруднения носового дыхания.
При п е р е д н е й р и н о с к о п и и, проводимой при помощи носового зеркала, определяются смещение медиальной стенки гайморовой пазухи, состояние слизистой оболочки носа, опухолевые разрастания. При этом наличие плотных изъязвленных опухолевых масс, по крытых грязно-серым налетом с серозно-гнойным или сукровичным отделяемым в большей степени свидетельствует о раковой опухоли. Разрастания более мягкой консистенции розового или красного цвета характерны для саркомы. При передней риноскопии можно выполнить биопсию опухоли, пунктировать гайморову пазуху для получения материала для цитологического исследования, ввести контрастное вещество гайморову пазуху.
При задней риноскопии, помимо определения вида опухоли можно определить степень распространения ее в задние отделы, что иногда дает основание для отказа от операции или вызывает необходимость изменения ее объема. Можно обнаружить признаки метастазирования опухоли по выбуханию боковой или задней стенки глотки соответствующей стороны (ретрофарингеальные лимфоузлы).
Аускультация гайморовых полостей. Если она не изменена, то слышен равномерный амфорический шум. При утолщении слизистой оболочки слышен более глухой шум, наконец, при появлении в гайморовой полости гноя или опухоли никаких шумов прослушать не удается.
Перкусеия. Легкое постукивание шпателем по зубам со стороны предполагаемой опухоли может выявить их болезненность. Это особенно подозрительно, если зубы интактны. Постукивание по орбитальному краю или скуловой кости также может быть болезненным.
Пальпация. Большое диагностическое значение имеет исследование консистенции, протяженности, болезненности новообразования. Пальпаторное исследование зон регионарного метастазирования позволяет обнаружить увеличение регионарных лимфоузлов. Если они плотные, безболезненные, спаянные между собой и окружающими тканями, то это свидетельствует о метастатическом поражении.
Рентгенодиагностика - один из основных методов распознавания злокачественных опухолей верхней челюсти. Недостаток этого метода в том, что на ранних стадиях развития опухоли он не позволяет уверенно поставить диагноз из-за отсутствия характерных симптомов. Исследование начинается с обзорных снимков в носо-подбородочной, носо-лобной проекциях, когда лоб и кончик носа или подбородок соприкасаются с кассетой. Затем выполняется снимок в строго боковой проекции, когда срединная сагиттальная линия проходит параллельно кассете, полуаксиальной проекции. При локализации опухоли вблизи альвеолярного отростка показаны внутри ротовые снимки соответствующей группы зубов и альвеолярного отростка.


Диффузное поражение правой гайморовой пазухи.
Снимок выполнен в полуаксиальной проекции

Диффузное поражение левой гайморовой пазухи.
Снимок выполнен в носоподбородочной проекции

Томография верхней челюсти имеет большое диагностическое значение из-за сложности архитектоники этой кости. Она позволяет уточнить локализацию, распространенность, направленность опухолевого роста.
Большую диагностическую ценность представляют рентгенограммы с контрастным веществом. Чаще применяется йодолипол, который вводится в гайморову пазуху после прокола ее медиальной стенки в нижнем носовом ходу. Ценные данные можно выявить на панорамных рентгенограммах, позволяющих детально изучить костную структуру всех стенок синуса.
Новообразования верхней челюсти имеют в рентгеновском изображении ряд особенностей. Так, доброкачественные медленно растущие опухоли имеют преимущественно правильную форму, четкие границы и равномерный рисунок. Они не нарушают структуру окружающей кости, а лишь истончают ее. Злокачественные опухоли, характеризующиеся более быстрым ростом, прогрессивно разрушают кость. Границы такой опухоли нечеткие, контуры неровные, как бы изъеденные. Дефект костной ткани имеет неправильную форму, костный рисунок, как правило, отсутствует. На томограммах, благодаря устранению взаимонаслаивающихся теней, удается уточнить локализацию, форму, размеры опухоли, степень ее распространения. Особую ценность метод имеет при поражении задней стенки гайморовой пазухи, когда возможно распространение ее на основание черепа. На обычных снимках этого выявить не удается.
При контрастной рентгенографии можно определить дефект наполнения, соответствующий локализации и размерам опухоли.
Радионуклидная диагностика. Имеет определенную ценность при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти. Обычно применяют радиоактивные изотопы, накапливающиеся в костной ткани, например радиоактивный стронций, фосфор. Первый применять выгоднее, так как он является гамма-излучателем, и исследование проводят с помощью наружной индикации. Для радиометрии и сканирования при использовании радиоактивного фосфора (альфа-излучатель) необходимо сделать прокол гайморовой пазухи для непосредственного подведения счетчика к опухоли. При злокачественных опухолях верхней челюсти превалирует накопление радиоактивного изотопа по сравнению с доброкачественными почти в три раза.
Компьютерная томография дает возможность обнаружить злокачественную опухоль, когда ее размеры не превышают 3-5 мм. Кроме того, метод дает пространственное представление о новообразовании.
Широкое применение нашла визуальная диагностика опухолей верхней челюсти с помощью волоконной оптики.
Тепловизионный метод (термография) позволяет выявить зоны повышенной светимости или "теплые" участки, соответствующие опухолевому поражению. Однако метод не позволяет уверенно дифференцировать поражения верхней челюсти различной этиологии.
Морфологическая диагностика - обязательный этап обследования больного с подозрением на опухоль верхней челюсти. Различают биопсию и цитологическое исследование. Для получения материала с целью его гистологического исследования необходимо выполнить диагностическую гайморотомию. Техника операции такая же, как при обычной гайморотомии. Достоинство связано с визуальным контролем. Ревизия гайморовой пазухи позволяет определить расположение, распространенность опухоли, а также наиболее характерный участое ее, откуда следует взять материал. Для цитологического исследования необходимо сделать прокол гайморовой полости, промыть пазуху физраствором, а затем исследовать промывные воды. Недостаток не всегда в промывных водах оказываются характерные для злокачественной опухоли клетки. Расчет на попадание пункционной иглы в опухоль и забор материала непосредственно в просвет иглы также может не оправдаться, так как манипуляция выполняется вслепую. Можно не попасть иглой в опухоль или попасть в участок, где идут процессы распада. В любом случае, при наличии клиники новообразования и отрицательном цитологическом заключении, следует выполнить диагностическую гайморотомию и гистологическое исследование материала.
Дифференциальная диагностика злокачественных новообразований верхней челюсти должна проводиться с хроническими гайморитами, остеомиелитами верхней челюсти, скуловой кости, ринитами, отитами, невритом и невралгией II - ветви тройничного нерва, пародонтитом, пульпитами и периодонтитами, одонтогенными кистами, амелобластомой, эпулисами, фибромой, фиброзной остеодисплазией, сифилисом, актиномикозом, туберкулезом.

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти
Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти является сложной проблемой по нескольким причинам:
- сложность анатомического строения;
- близость к жизненно-важным органам;
- запущенность опухолей;
- функциональные и косметические дефекты после операций. Наибольшее признание получил комбинированный метод лечения по схеме: лучевая терапия + операция.
По мнению Пачеса А.И., основным в лечении злокачественных опухолей верхней челюсти должно быть стремление максимально подавить биологическую активность опухоли до операции, а затем радикально ее удалить. С этой целью на первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию, используя при этом переднее и наружно-боковое поля. Разовая доза 2 Гр (200 рад), суммарная очаговая (на курс) - 40 Гр (4 000 рад). При поражении опухолью нижних сегментов гайморовой пазухи глаз защищают свинцовой пластинкой. При поражении верхних сегментов в зону облучения включают и орбиту соответствующей стороны.
При запущенных формах злокачественных опухолей верхней челюсти лучевое лечение применяется с паллиативной целью. Если опухоль находится в стадии распада, применение лучевой терапии нецелесообразно из-за опасности кровотечения. B этих случаях показано симптоматическое лечение.
Следует помнить, что из всех разновидностей сарком чувствительны к облучению только три вида: саркома Юинга, ретикулосаркома и гемангиоэндотелиома.
Второй (хирургический) этап лечения больного осуществляется через 4-5 недель после окончания курса лучевой терапии, когда стихнут явления радиоэпителиита. Рак или саркома верхней челюсти служат показанием к ее резекции. Лишь при небольших поражениях (одна стенка верхнечелюстной пазухи), что бывает чрезвычайно редко, может быть проведена экономная резекция. Операции выполняются двумя способами: кровавым, когда применяется обычный скальпель, и электрохирургическим. Анатомические особенности верхней челюсти таковы, что абластичное удаление опухоли без удаления всей верхней челюсти с соответствующей стороны практически невозможно. При прорастании опухоли за пределы органа в объем удаляемых тканей по показаниям включают содержимое глазницы, решетчатый лабиринт, а при поражении мягких тканей щеки - иссекают их вместе с кожным покровом, отступя от предполагаемых границ опухоли на 1,5-2,0 см. При наличии регионарных метастазов в план радикального хирургического лечения включают лимфаденэктомию соответствующего типа, чаще фасциально-футлярную эксцизию.
Резекция верхней челюсти проводится под эндотрахеальным наркозом. Операции должна предшествовать перевязка наружной сонной артерии в типичном месте - между верхней щитовидной и язычной артериями.
ТЕХНИКА ТИПИЧНОЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Типичная резекция верхней челюсти выполняется при распространенности опухоли, соответствующей 11-111 стадиям. Больной при этом должен лежать на спине с повернутой головой в сторону, противоположную пораженной. Применяется оперативный доступ по Кохеру-Веберу: разрез ведут через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки носа, огибая его крыло, и далее по носо-губной складке до внутреннего угла глаза. Затем разрез продолжают по нижнему веку вдоль ресничного края, отступя от него на 2 мм, до наружного угла глаза. Разрез по нижнему веку проводят, когда содержимое орбиты не подлежит удалению. Такой разрез, предложенный Кюстером, предотвращает лимфостаз в нижнем веке, который неизбежен при рассечении тканей по нижнеглазничному краю (Вебер), послеоперационный рубец незаметен.
Глубина разреза вдоль ресничного края должна быть такой, чтобы сразу были рассечены кожа и круговая мышца глаза без клетчатки. Для предохранения глазного яблока в нижний свод конъюнктивального мешка вводят лопатку Буяльского. Далее рассекают слизистую оболочку преддверия полости рта от уздечки верхней губы до верхнечелюстного бугра и скальпелем отделяют от верхней челюсти кожно-жировой лоскут вместе с мимическими мышцами. Обнажив переднюю поверхность верхней челюсти, рассекают скуловую кость так, чтобы сохранился латеральный отдел нижнеглазничного края. Для этого можно использовать кусачки Листона. Рассекают лобный отросток верхней челюсти. Верхняя челюсть остается связанной небным отростком с одноименной костью противоположной стороны, сошником, а в заднем отделе - с крыловидными отростками основной кости. Рассечению небного отростка верхней челюсти: предшествуют удаление центрального резца на стороне поражения, рассечение слизистой оболочки неба от бугра верхней челюсти по границе мягкого и твердого неба, по средней линии: твердого неба до лунки удаленного центрального резца. Остеотомом проводят рассечение кости по шву твердого неба, затем разъединяют верхнечелюстной бугор и крыловидные отростки: основной кости. После этого левой рукой производят вывихивание верхней челюсти, а правой с помощью ножниц отсекают мягкие ткани, на которых может удерживаться челюсть. Особенностью резекции верхней челюсти является значительная кровопотеря, даже после перевязки наружной сонной артерии, поэтому от хирурга требуется четкость и быстрота выполнения всех этапов операции. Во время вмешательства необходимо переливание крови. Обычно для этой цели требуется 250-500 мл одногруппной крови, которую надо заготовить заранее. Удаленную опухоль тщательно осматривают и отправляют на гистологическое исследование. Обширный дефект, образовавшийся в полости: рта после резекции верхней челюсти, промывают антисептиками, проводят гемостаз. Дефект тампонируют йодоформным тампоном и фиксируют изготовленную накануне операции защитную пластмассовую пластинку. Кожно-жировой лоскут щеки возвращают на место и края раны сшивают полиамидной нитью и кетгутом. Накладывают асептическую повязку. В послеоперационном периоде необходимы профилактика пневмонии, уход за полостью рта, рациональное питание больного. Уже на следующий после операции день больным разрешают садиться в постели, на третьи сутки - ходить по палате. Ежедневно врач должен промывать антисептиками рану в полости рта. Кормление больного осуществляется с помощью поильника жидкой или кашицеобразной пищей в небольших количествах (350 г), но часто (6-8 раз в сутки). Первая смена тампона под защитной пластинкой проводится через 6-8 дней. Частая смена тампона препятствует эпителизации раны. Через 2 недели тампон убирают.
Некоторые хирурги используют свободный расщепленный кожный трансплантат для покрытия раневой поверхности. Для его адаптации также применяют йодоформный тампон под защитной пластинкой.
Если в процессе резекции верхней челюсти требуется удалить нижнюю стенку орбиты, то для предотвращения опускания содержимого орбиты, делают пластику дна глазницы фрагментом височной мышцы на питающей ножке. Повернутый на 90
· мышечный лоскут фиксируют к тканям у внутреннего угла глаза.
При прорастании опухоли в орбиту выполняется резекция верхней челюсти с энуклеацией глаза. Для этого содержимое орбиты удаляют в едином блоке с пораженной опухолью верхней челюстью.
Электрохирургический метод резекции верхней челюсти подробно разработан Б.А. Рудявским (1949). Этот метод препятствует обсеменению раны опухолевыми клетками, Т.е. абластичен, позволяет уменьшить кровопотерю, удалить новообразования больших размеров. Техника электрорезекции верхней челюсти следующая. После обнажения верхней челюсти производят сваривание кости и опухоли. Для этого берется электрод с площадкой максимальной величины, ставится на смоченную изотоническим раствором хлорида натрия марлевую салфетку, сложенную в несколько слоев. Проваренную кость и опухолевую ткань срезают электропетлёй и удаляют щипцами до тканей, из которых начинается легкое кровотечение. Затем вновь следует электрокоагуляция, и так слой за слоем до здоровых тканей. В конце операции раневая поверхность подвергается поверхностной коагуляции. Для предотвращения инфицирования коагулированных тканей их рекомендуется обработать перманганатом калия. Следует отметить, что электрохирургическим способом можно удалить весьма распространенные злокачественные опухоли, что обычным методом сделать не представляется возможным. Послеоперационное ведение больного не отличается от описанного выше.
Прогноз при злокачественных опухолях верхней челюсти плохой. При изолированной лучевой терапии у больных, отказавшихся от операции, 5-летняя выживаемость составила 18,1% (III - IV ст.). Изолированный хирургический метод приводит к 5-летней выживаемости 18-35% больных, комбинированное лечение 49%. Отсюда следует, что комбинированный метод лечения наиболее эффективен. Лучевой и химиотерапевтический методы лечения дают кратковременный эффект и поэтому мало результативны. Прогноз при рецидиве опухоли крайне неблагоприятный.
Реабилитация больных. При ликвидации обширных дефектов, возникающих после радикального удаления злокачественных опухолей верхней челюсти, широкое распространение получил ортопедический способ, при котором функциональные и косметические дефекты устраняются в сравнительно короткие сроки.
Эти методы описаны в работах И.М. Оксмана (1967), В.Ю. Курляндского (1969). В настоящее время применяют трехэтапную методику протезирования:
1 этап - перед операцией изготавливают непосредственный протез - защитную пластинку, которую фиксируют к зубам верхней челюсти на здоровой стороне сразу после окончания операции. Эта пластинка выполняет роль своеобразной повязки в полости рта, предохраняя рану от загрязнения и травм.
2 этап - на 10-15 сутки после резекции верхней челюсти изготавливают формирующий протез. Задача этого этапа улучшить жевание, глотание, дикцию, предупредить развитие рубцовой деформации лица, создать ложе для обтурирующей части постоянного протеза.
3 этап - на 30-е сутки изготавливают окончательный протез. Задачи третьего этапа протезирования - восстановить утраченные функции полости рта (жевание, глотание, речь), сохранить по возможности нормальный внешний вид больного.
Особенностью протезирования пациентов, перенесших резекцию верхней челюсти, является односторонняя фиксация протеза.
Если резекция челюсти выполнена с удалением покровных тканей лица, то для устранения такого грубого изъяна на первом этапе можно использовать эктопротез.




Эктопротезы

Материал для протеза должен быть легким, прочным, хорошо имитировать кожу. Раздражение и воспаление кожи лица возникают при неправильной подгонке протеза, что влечет за собой чрезмерное давление на ткани и трение. Края протеза должны быть гладкими. После резекции верхней челюсти с экзентерацией глазницы ортопедическое лечение начинают с устранения дефекта верхней челюсти. После этого совместно с окулистом решаются вопросы подготовки ложа для глазного протеза и изготовления последнего. Возможна пластика филатовским стеблем.
После резекции верхней челюсти больного необходимо направить в бюро медико-социальной экспертизы.

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Метастазuрованuе - отличительное свойство злокачественных новообразований и основной способ распространения клеток злокачественной опухоли путём отделения их от основного очага (первичной опухоли). В результате метастазирования образуются новые очаги опухолевого роста - метастазы (от греческ. meta - середина, stasis - положение). Морфологически метастазы, или вторичные опухоли, идентичны первичным.
Различают следующие пути метастазирования:
1 - лимфогенный;
2 - гематогенный;
3 - имплатационный.
Процесс метастазирования протекает поэтапно:
- отделение клеток злокачественной опухоли от первичного очага и проникновение их в лимфатические или кровеносные сосуды;
- передвижение отдельных клеток или их комплексов по сосудам;
- задержка, фиксация клеток или клеточных комплексов злокачественной опухоли в лимфоузлах и отдалённых органах, рост и размножение их, т.е. собственно формирование метастазов.
Общей закономерностью является преобладание лимфогенного пути метастазирования злокачественных эпителиальных опухолей (раков) и гематогенного пути распространения неэпителиальных злокачественных новообразований (сарком). Метастазирование может осуществляться ортоградным и ретроградным путями. При блокаде ортоградных путей возможно появление метастазов на путях окольного лимфообращения. Возможны контралатеральные метастазы при опухолях, переходящих за среднюю линию. Их возникновение объясняется наличием большого количества сосудистых анастомозов, что нередко служит причиной перекрёстного метастазирования. Нередко возникают двусторонние метастазы.
Метастазы могут быть внутриорганными, регионарными и отдалёнными.
В н у т р и о р г а н н ы е метастазы - это отшнуровавшиеся клетки злокачественной опухоли, давшие вторичный рост в тканях того же органа, где имеется первичная опухоль. Такой вид метастазирования обычно идёт лимфогенным путём.
Р е г и о н а р н ы м и - называются метастазы, обнаруживаемые в лимфатических узлах, ближайших к органу, пораженному злокачественной опухолью. В поздних стадиях заболевания возникают отдалённые метастазы. Они могут быть обнаружены в лёгких, печени, костях скелета, почках, надпочечниках, щитовидной железе, головном мозге. Развитие отдалённых метастазов свидетельствует о генерализации опухолевого процесса.
Метастазирование - своеобразная биологическая реакция организма (Огнев В.В.). Процесс образования метастазов рассматривается как про явление индивидуально различной реактивности организма и зависит от множества факторов: длительности существования первичной опухоли и её размеров (так, принято считать, что carcinoma in situ не даёт метастазов), гистологической структуры, анатомических и функциональных особенностей пораженного органа, условий крово- и лимфообращения, возраста больного, иммунологического статуса, гормонального баланса и др. В целом склонность давать метастазы является признаком более злокачественного течения опухоли, ставшей более автономной. Частота метастазирования низкодифференцированных злокачественных опухолей выше, чем высокодифференцированных.
В настоящее время метастазирование злокачественных новообразований однозначно рассматривается не как простой механический процесс переноса злокачественных клеток, а как сложный, во многом неясный биологический процесс. В нём большое значение придаётся карцинемии (появление клеток злокачественной опухоли в крови). Теоретически этот феномен связывают со способностью опухолевых клеток отделяться от первичного опухолевого узла. Не вызывает сомнения, что чем дольше существует в организме злокачественная опухоль, тем вероятнее появление метастазов. Это может быть следствием возрастания массы и площади поверхности новообразования. Чем больше эти параметры, тем выше вероятность отделения и миграции клеток и их комплексов. Однако существуют и исключения из этого правила: при небольших размерах первичной опухоли (T1) может иметь место широкая лимфогенная и гематогенная диссеминация, и, напротив, отсутствие метастазов при далеко зашедших новообразованиях (Т4). У некоторых больных вначале клинически проявляются метастазы, и лишь спустя несколько лет - первичная опухоль.
Иммунология метастазирования. Различают две связанные между собой формы иммунного ответа организма на опухоль: клеточный и гуморальный. Клеточный иммунитет характеризуется накоплением сенсибилизированных к новообразованию лимфоцитов. Гуморальные факторы в одних случаях действуют в синергизме с клеточными, в других - ослабляют клеточный иммунитет. Схема взаимодействия этих двух факторов следующая: Т-лимфоциты (киллеры) соединяются с опухолевыми клетками и способствуют их отторжению. Другая группа Т - лимфоцитов (супрессоры) стимулируют размножение В-лимфоцитов, продуцирующих противоопухолевые антитела и, следовательно, обеспечивающих специфический противоопухолевый иммунитет.
Вначале лимфатические узлы "сопротивляются" размножению попавших в них опухолевых клеток и последние погибают. Постепенно защитный потенциал лимфоузлов снижается и, в конечном итоге, истощается. Клетки злокачественной опухоли, попавшие в такие лимфоузлы, уже не погибают, а размножаются, давая начало лимфогенным метастазам.
Лимфатическим узлам приписывают две функции: механическую барьерную и иммунологическую. Естественно, возникает вопрос: не снижается ли способность организма больного противостоять возникновению метастазов, если выполняется профилактическое удаление регионарных лимфоузлов. До настоящего времени нет однозначного ответа на этот вопрос. По данным сторонников профилактической лимфаденэктомии отдалённые результаты лечения больных улучшаются на 50%. Противники превентивных операций на путях регионарного лимфооттока считают, что эти операции провоцируют метастазирование. Окончательное решение этой проблемы будет возможно, как только найдут способ объективной диагностики субклинических метастазов.
Гематогенное метастазирование. Опухолевые клетки попадают в ток крови путём инвазии кровеносных сосудов стромы первичной опухоли, а также через грудной лимфатический проток и лимфовенозные анастомозы в лимфатических узлах. Экспериментально доказано, что опухолевые эмболы в кровеносных сосудах стромы первичной опухоли обладают высоким потенциалом к пролиферации и повреждению эндотелия сосудов, поэтому они более опасны, чем свободно циркулирующие в крови опухолевые клетки. Большинство свободно циркулирующих в крови опухолевых клеток погибает под действием противоопухолевых антител, лимфоцитов, макрофагов. При повреждении иммунной системы незначительная часть этих клеток находит условия размножения и даёт начало метастазам.
Циркулирующие в крови опухолевые клетки легче прикрепляются к сосудистой стенке капилляров, если находятся в составе микротромбов. Образованию таких тромбов способствует высокая тромбопластическая активность опухолевых клеток. Фиксируясь с помощью микротромбов к стенке капилляров, опухолевые клетки пролиферируют, давая начало метастазам. Фибрин, окутывающий опухолевые клетки, защищает их от лимфоцитов, макрофагов, антител, ферментов. Все это послужило основой для изучения влияния на процесс метастазирования антикоагулянтов. Было обнаружено, что гепарин уменьшает число метастазов у экспериментальных животных. Однако не все антикоагулянты давали подобный эффект, поэтому пока невозможно сделать однозначный вывод об их роли в процесс е метастазирования.
О противометастатической сопротивляемости организма. Клиницистам хорошо известны факты отсутствия метастазов даже в финальной стадии заболевания, что подтверждается данными аутопсии. Это позволяет говорить о противометастатической сопротивляемости организма. В этом процессе до сих пор много неясного.
Некоторые опухоли растут как бы циклами, когда периоды быстрого роста сменяются ремиссиями, иногда довольно продолжительными. Излечение опухоли хирургическими и лучевыми методами ещё не означает увеличения противометастатической сопротивляемости организма. Известны случаи появления метастазов через 15-20 лет после излечения больного.
В последние годы большое внимание в механизме противометастатической сопротивляемости организма уделяется системе гипоталямус – гипофиз - кора надпочечников, с одной стороны, (1-я система) и эпиталамус - вилочковая железа - лимфоидная ткань (2-я система) - с другой. Оказывается, что повышение активности 1-й системы ведёт к активизации процесса метастазирования, нормальная же функция 2-й системы препятствует метастазированию.
Для злокачественных опухолей характерны выраженные атрофические изменения в ткани вилочковой железы, причём наблюдается прямая зависимость между стадией опухолевого процесса и степенью атрофии этой железы. Это ведёт к ослаблению клеточного иммунитета в результате угнетения функции Т -лимфоцитов, с одной сторны, а с другой - к гиперфункции 1-й системы вследствие стрессорного действия опухоли на организм. Таким образом, гипоплазия вилочковой железы и лимфоузлов ("органов иммунитета") в ответ на активизацию 1-й системы является пусковым механизмом метастазирования злокачественных новообразований.
Для клинициста важно знать, что ранний послеоперационный период у онкологических больных особенно опасен из-за возможности начала развития микрометастазов, т.к. в это время наиболее выражен посттравматический синдром – угнетение защитных реакций организма по отношению к различным агрессивным факторам. Лучевое лечение и химиотерапия также вызывают стресс. Было установлено резкое увеличение глюкокортикоидной активности и атрофии лимфоидной ткани при неэффективной химиотерапии рака и его метастазов

ТОПОГРАФИЯ ЛИМФОУЗЛОВ ШЕИ. ПУТИ ЛИМФООТТОКА ОТ ОРГАНОВ ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
На одной стороне шеи, по данным Козловой (1979), насчитывается от 80 до 130 лимфоузлов, которые делятся на следующие группы: подбородочные, подчелюстные, заглоточные, поверхностные и глубокие шейные. Все лимфоузлы условно можно объединить в следующие метастатические зоны:
- верхнюю (группа лимфоузлов, расположенных вдоль границы головы и шеи);
- среднюю (лимфоузлы, расположенные вдоль гортани, трахеи, кивательной мышцы, сосудисто-нервного пучка шеи и добавочного нерва);
- нижнюю (надключичные лимфоузлы).
Подбородочные лимфоузлы в количестве 4-х принимают лимфу из нижней губы, прилежащих к ней частей щёк, передней части дна полости рта и кончика языка.
Подчелюстные лимфоузлы передние, средние, задние. Наиболее постоянным является средний лимфоузел, расположенный кпереди от лицевых сосудов. Лимфоузлы этой группы принимают лимфу от наружных отделов носа, нижних век, кожи и слизистой оболочки щёк, верхней губы, дёсен, зубов, дна полости рта, передних отделов языка.
Заглоточные лимфоузлы расположены позади глотки у позвоночника и не являются объектом хирургических вмешательств при регионарных лимфаденэктомиях, хотя при некоторых локализациях опухолей (рак верхней челюсти) могут поражаться метастазами.
Шейные лимфоузлы - наиболее многочисленная группа лимфоузлов, образующая непрерывную цепь. Поверхностные узлы этой группы проходят у нижнего полюса околоушной слюнной железы, края кивательной мышцы, по ходу наружной яремной вены. Принимают лимфу из ушной раковины, наружного слухового прохода, околоушной слюнной железы.
Глубокие лимфоузлы этой группы образуют основную массу регионарных лимфоузлов и расположены в виде 3-х цепочек: вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии; лопаточно-подъязычная мышца делит их на верхнюю и нижнюю группы. В верхней группе следует отметить наибольший лимфоузел (ангулярный по Есипову). Он расположен в углу, образованном краем заднего брюшка двубрюшной мышцы и передним краем внутренней яремной вены. Он поражается метастазом одним из первых при раке слизистой оболочки и органов полости рта. Названная группа лимфоузлов принимает лимфу от всех вышеперечисленных лимфоузлов, являясь, таким образом, вторым этапом метастазирования. Кроме того, в эти узлы непосредственно (напрямик) впадают лимфатические сосуды языка (дистальных отделов), часть лимфатических сосудов губ, носа, твёрдого нёба, зубов. Следовательно, бифуркационные лимфоузлы и узлы, лежащие у перекреста лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной, часто поражаются метастазами при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области. Большая часть глубоких лимфоузлов расположена вдоль внутренней яремной вены на лестничных мышцах. Другая их часть тянется по ходу добавочного нерва (акцессорные лимфоузлы) и поверхностной артерии шеи.
Внутренние яремные узлы - последний этап лимфооттока от органов и тканей челюстно-лицевой области. Они принимают лимфу от всех выше названных лимфатических узлов.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ, ПРИМЕНИТЕЛЬНО К РАДИКАЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ НА РЕГИОНАРНОМ ЛИМФАТИЧЕСКОМ АППАРАТЕ
Шея делится на передний и задний отделы. Их границей является передний край трапециевидной мышцы. Объектом оперативного вмешательства при регионарных лимфаденэктомиях является передний отдел шеи. Срединной линией он делится на две половины (правую и левую), каждая из которых в свою очередь распадается на 3 области:
1. Медиальный треугольник шеи ограничен средней линией шеи, нижним краем нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. В его пределах находятся: парный подчелюстной треугольник, непарный подбородочный треугольник, сонный треугольник.
2. Боковой треугольник шеи образован задним краем кивательной мышцы, передним краем трапециевидной мышцы и верхним краем ключицы. Делится на 2 треугольника: верхний и нижний (соответствует надключичной ямке).
3. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствует границам этой мышцы.
Между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком расположена зачелюстная ямка.

Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).
На шее различают 5 фасциальных листков:
1 фасция - поверхностная фасция шеи, часть общей поверхностной фасции тела. На шее образует влагалище для подкожной мышцы.
2 - поверхностный листок собственной фасции шеи. Образует вместилище для кивательной и трапециевидной мышц и подчелюстной слюнной железы. Прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, ключице, разграничивает переднюю и заднюю поверхности шеи.
3 - глубокий листок собственной фасции шеи. Покрывает мышцы, расположенные ниже подъязычной кости. По средней линии шеи 2 и 3 листки срастаются, образуя белую линию шеи.
4 листок - охватывает органы шеи (гортань, глотку, пищевод, трахею, щитовидную железу). Висцеральный листок этой фасции покрывает органы шеи снаружи, париетальный изнутри, одновременно образуя влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
5 листок - предпозвоночная фасция. Образует влагалище лестничных мышц и ствола симпатического нерва.
В межфасциальных пространствах находятся лимфоузлы, сосуды, клетчатка. Знание анатомических футляров шеи позволяет использовать методику оперативного вмешательства, при которой лимфатический аппарат выделяется за пределами соответствующего анатомического футляра, содержащего метастаз. Этим определяется абластичность операции. При прорастании метастаза в стенку футляра объём лимфаденэктомии расширяется.

ДИАГНОСТИКА РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ
Диагностика регионарных метастазов, особенно в клинически негативной фазе (микроскопические метастазы) чрезвычайно сложна. Среди диагностических методов широкое распространение получили такие, как:
- пальпация;
- морфологическое исследование;
- радионуклидный метод;
- УЗИ;
- лимфография.
В последнее время широко пропагандируется цитологический метод диагностики регионарных метастазов. По данным различных авторов, цитологическое исследование позволяет диагностировать поражение лимфоузлов у 92% больных. Метод прост, доступен, высоко информативен, но имеет один существенный недостаток - не может быть использован при непальпируемых лимфоузлах.
Для гистологического исследования производят пункционную биопсию, получая с помощью иглы Пятницкого столбик ткани увеличенного лимфоузла, либо иссекая подозрительный лимфоузел.
Диагностическая ценность прижизненной лимфографии, снижается тем, что метод осуществим только во время операции и после рассечения лимфоузлов, т.к. метастатические лимфоузлы на разрезе имеют зеленоватую окраску после лимфографии. Естественно, что этот метод не позволяет до операции определить её объём, а рассечение лимфоузлов в ране недопустимо с позиций абластики.
Эффективность радионуклидной диагностики метастазов в настоящее время оценивается неодинаково. Некоторые авторы получают около 80% положительных результатов. По нашим данным диагностировать регионарные метастазы этим методом возможно при размерах лимфоузлов, не менее 2,0 см.

ЛЕЧЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ
В настоящее время отсутствуют единые подходы к выбору метода лечения регионарных метастазов у больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области. Одна из причин такого положения - сложности диагностики метастазов.
Есть сторонники лучевого, хирургического и комбинированного методов лечения. Предпочитающие лучевую терапию метастазов, акцентируют внимание на её атравматичности, достаточной эффективности, возможности применения с профилактической целью, а также одновременного облучения зон регионарного метастазирования и первичного опухолевого очага. Эффект облучения зависит от дозы. Большинство лучевых терапевтов ограничивается СОД = 40-45 Гр, некоторые увеличивают её до 70 Гр. В то же время, сторонники высоких СОД указывают на целый ряд осложнений: так как в области шеи находятся симпатическое сплетение, синокаротидная рефлекторная зона, возникает нарушение сосудистого тонуса, функциональные сдвиги со стороны центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, белой крови, нарушается минеральный обмен. Возможны также лучевые ожоги кожи, радионекрозы кожи, хрящей, лучевые остеомиелиты костей, попадающих в поле облучения. В то же время, даже сторонники изолированной лучевой терапии в любых дозах отмечают частые рецидивы метастазов, а также их в целом более высокую радиорезистентность по сравнению с первичными опухолями, несмотря на одинаковую гистологическую структуру первичной и метастатической опухолей.
Большинство сторонников комбинированного лечения регионарных метастазов предлагают проводить дистанционную гамма-терапию до операции, включая в зону облучения и первичный очаг, а после 3--4-х недельного перерыва необходимого для стихания лучевого эпидермита, выполнять лимфаденэктомию в соответствующем объёме. Основным методом лечения регионарных метастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в настоящее время остаётся хирургический.
Развитие хирургического метода лечения метастазов тесно связано с учением о метастазировании. Во второй половине XIX века появились первые сообщения о поражении шейных лимфоузлов при раке нижней губы (Заболоцкий П., 1856). К этому времени относится начало развития хирургических методов их лечения. В то время хирурги ограничивались простым иссечением явно метастатических лимфоузлов. Неудачи этих вмешательств заставили хирургов искать другие методы оперирования. В 1880 г. Кохер впервые описал операцию удаления подчелюстных лимфоузлов в блоке с подчелюстной и подъязычной слюнными железами, под капсулой которых также имеются лимфоузлы. Регульский М. (1894) рекомендовал удаление регионарных лимфоузлов при раке нижней губы даже в тех случаях, когда они не увеличены (с профилактической целью).
Поворотным пунктом всей истории развития хирургических вмешательств на шейных лимфоузлах явилась радикальная операция, предложенная американским хирургом Крайлем в 1906 году. Исходя из тесной связи между метастазами глубокой шейной цепи с внутренней яремной веной и кивательной мышцей, он предложил включать их в блок удаляемых тканей с целью повышения радикализма и абластики вмешательства.
В 1911 г. в России Р.Х. Ванах предложил новую методику удаления подчелюстного лимфатического аппарата при раке нижней губы. Принцип её - в двустороннем удалении единым блоком всех лимфоузлов подчелюстных и подбородочной областей с подчелюстными железами и окружающей клетчаткой.
Петров Н.Н. (1929) предложил включать в блок удаляемых тканей подкожную мышцу шеи, что позволяет удалять поверхностные шейные лимфоузлы.
В конце 60-х гг. А.И. Пачес модифицировал операцию Крайля. Он доказал, что при наличии единичных подвижных метастазов удаление таких важных анатомических образований, как кивательная мышца, внутренняя яремная вена не повышают абластичности, но слишком травматично. Его модификация под названием фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ) в настоящее время является одним из самых распространённых типов лимфаденэктомий.
Таким образом, в настоящее время у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области выполняются 4 типа регионарных лимфаденэктомий:
1. Операция Ванаха.
2. Верхняя шейная эксцизия.
3. Фасциально-футлярная эксцизия.
4. Операция Крайля.
Эти операции отличаются различным объёмом удаляемых в едином блоке тканей, что определяется распространённостью опухолевого процесса и его локализацией. Каждая из этих операций может быть выполнена как с одной, так и с обеих сторон шеи.
Отсутствие надёжных методов диагностики субклинических регионарных метастазов, высокая частота их возникновения при некоторых локализациях опухолей (например, дистальные отделы языка и полости рта) - основа, на которой базируются сторонники.
Сторонники лечебных лuмфаденэктомuй (у больных с диагностированными до операции метастазами) считают недостаточным фактический материал о частоте субклинических метастазов. Некоторые из них даже считают профилактическое удаление клинически интактного регионарного лимфатического аппарата вредным, т.к. тем самым ликвидируется защитный барьер и стимулируется процесс метастазирования.

ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ

Операция Ванаха. По мнению А.И. Пачеса (1983) этот тип операций не должен применяться часто.
Показания: рак нижней губы 1 стадии (Т1); подозрение на метастаз в подбородочной области; необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.
Границы операционного поля: верхняя - нижний край нижней челюсти, нижняя - уровень подъязычной кости; латеральные - задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).
Объём удаляемых тканей: обе подчелюстные слюнные железы, клетчатка, лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.
Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).
Показания: рак нижней губы, кожи лица (Т2-З), передних отделов полости рта, щеки, саркома нижней челюсти.
Границы операционного поля: верхняя - нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны, нижняя – уровень верхнего края щитовидного хряща, медиальная-средняя линия шеи, латеральная - передний край кивательной мышцы. Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.
Объём удаляемых тканей: клетчатка, фасции, лимфоузлы, в вышеуказанных границах, содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.
В отличие от операции Ванаха при БШЭ удаётся убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.
Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).
Показания: профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов), наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.
Границы операционного поля: верхняя - нижний край нижней челюсти, нижняя - верхний край ключицы, медиальная средняя линия шеи, латеральная - передний край трапециевидной мышцы. Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это её достоинство по сравнению с операцией Крайля).
Объём удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.
Операция Крайля.
Показания: множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи, наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.
Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ.
Объём удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.
Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение её с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Причина - одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отёка мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.
Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:
- при всех 4-х. типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;
- при БШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;
- выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;
- удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров (см. выше), что также является одним из принципов абластики;
- выделение блока тканей всегда идёт снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;
- если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомии. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;
- во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;
- все лимфаденэктомии выполняются под эндотрахеальным наркозом.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПУТЯХ РЕИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
Все осложнения делятся на 2 группы:
1. Осложнения, возникающие во время операции.
2. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде. В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.
О с л о ж н е н и я 1 - й г р у п п ы:
а) повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лицевого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего нервов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. Повреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соответствующей половины диафрагмы и, как следствие этого возникновению пневмонии;
6) повреждение грудного лимфатического протока при выполнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению раневого процесса. Т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой находятся лимфатические сосуды;
в) эмфизема средостения с последующим развитием пневмоторакса;
г) воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во избежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;
д) массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика - наложение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери вовремя операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).
Осложнения 2-й группы:
а) расстройство дыхания (ларингоспазм, отёк гортани);
б) пневмония (аспирационная);
в) вторичное кровотечение в результате не надёжного лигирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавления стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.


снимки 037  снимки 028снимки 029F_їdЌ i]
·
·
·
·
·
·
·снимки 032снимки 050 снимки 054 снимки 059снимки 002    снимки 019F ЃЕ‡009
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Ѕ
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·p снимки 113снимки 105‹Ф#* Н^
·
·u
·€
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·»Ф

·
·
·
·
·
·m
·
·
·
·
·
·
·
·
·m Заголовок 115

Приложенные файлы

  • doc 24105276
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий