Chast 1 1-12 (1)

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ



















Рекомендуется учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских и фармацевтических вузов















Москва
Издательство « »
2006
УДК 616-092 (075)

ББК 52.5. и 73
П 20

П 20. Патология: Учебник для медицинских и фармацевтических вузов /
Под ред. В.А. Черешнева и В.В. Давыдова. – М.: Изд-во , 2006. - 1050 с.

ISBN 5-7511-1389-6

В учебнике представлены материалы по истории становления и развития патологии, основные вопросы общей и частной патологии, включающие понятия, этиологию, патогенез, ведущие клинические проявления, исход, принципы профилактики и лечения основных заболеваний, синдромов и патологических процессов.
Учебник написан в едином ключе с участием ведущих патофизиологов России (Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Рязани, Уфы) как педагогов высшей медицинской школы, так и научных сотрудников РАН и РАМН.
Учебник рекомендуется для студентов медицинских и фармацевтических вузов России.


Коллектив авторов:
академики РАН и РАМН:
В.А. Черешнев, И.И. Дедов;

академики РАМН:
Г.Н. Крыжановский, Ф.И. Комаров;

члены-корреспонденты РАМН:
П.Ф. Литвицкий, Г.В. Порядин;, А.П. Ястребов;

профессора:
Ю.Ю. Бяловский, Т.Д. Власов, А.И. Воложин, В.В. Давыдов,
Д.А. Еникеев, Л.М. Левин, В.Ф. Митрейкин, В.И. Николаев,
А.В. Осипенко, Н.Н. Петрищев, А.И. Тюкавин, М.Д. Хегай,
В.Н. Цыган, С.А. Шестакова, Б.Г. Юшков;

доценты:
С.П. Лобанов, М.Л. Степанян, С.А. Шустова,

старший научный сотрудник: Т.В. Гаврилова.


Рецензенты: академик РАМН, профессор Е.А. Корнева,
академик РАМН, профессор Н.А. Беляков,
профессор А.Ш. Зайчик.


Министерство образования и науки РФ, 2006
Министерство здравоохранения и социального развития РФ, 2006
Сведения об авторах

Черешнев Валерий Александрович – член президиума РАН, ученый секретарь медико-биологического отделения РАН, президент Уральского отделения (УО) РАН, директор Средне-Уральского научного центра РАМН, директор института физиологии и иммунологии УО РАН, член Правления Всероссийского Научного Общества иммунологов и патофизиологов, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН; автор 2 открытий, 6 патентов, 14 монографий, 1 учебника «Патофизиология», 40 учебных пособий и программ, около 500 научных работ. Крупный специалист в области иммунопатологии и организации научных исследований в РФ.
Дедов Иван Иванович - генеральный директор эндокринологического научного центра РАМИ, заведующий кафедрой эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, главный эндокринолог МЗ РФ, руководитель федерального диабетологического центра МЗ СР РФ, эксперт ВОЗ по сахарному диабету, президент российской ассоциации эндокринологов – диабетологов; д.м.н., профессор, академик РАМН и РАН; являлся вице – президентом РАМН. Автор 45 монографий, руководств, учебников, атласов, более 500 научных работ. Крупный специалист в области эндокринной патологии и организации эндокринологической и диабетической службы в РФ. Создатель крупной научной школы по эндокринологии и диабетологии.
Комаров Федор Иванович – советник Президиума РАМН, первый заместитель академика-секретаря отделения клинической медицины РАМН, главный редактор журнала «Клиническая медицина», руководитель проблемной комиссии РАМН по хронобиологии и хрономедицине; Герой Социалистического труда, генерал-полковник медицинской службы СССР, лауреат Государственной премии, д.м.н., профессор, академик РАМН; действительный член многих международных академий, почетный доктор военно-медицинской академии, почетный член ряда отечественных и зарубежных ВУЗов и медицинских научных обществ; автор более 400 научных работ, в том числе 30 монографий, руководств, учебников, справочников; лауреат премий М.П. Кончаловского, С.П. Боткина и Н.И. Лепорского. Удостоен звания «Человек XX века»; награжден дипломом и золотой медалью ВДНХ, дипломом и серебряной медалью «Иван Павлов», награжден 45 орденами и медалями и т.д. Являлся наяальником кафедры терапии для усовершенстования врачей ВМА имени С.М. Кирова, главным терапевтом МО СССР, вице-президентом РАМН, председателем Всесоюзного Научного Общества терапевтов, экспертных советов ВАК, членом правления ряда медицинских научных обществ и т.д. Крупный ученый и клиницист в области гастроэнтерологии, кардиологии, пульмонологии и хрономедицины. Крупный специалист в организации военной и гражданской медицинской службы страны.
Крыжановский Георгий Николаевич – президент российских научных обществ патофизиологов по изучению боли, руководитель отдела общей патологии нервной системы и лаборатории патофизиологии нервной системы ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН; д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки и техники РФ, академик РАМН; основатель, первый и почетный президент международного общества по патофизиологии; организатор международного журнала по патофизиологии «Pathophysiology»; являлся академиком - секретарем медико-биологического отделения РАМН и 19 лет - директором НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН; автор 6 учебников и руководств, 3 изобретений, 15 монографий (Общая патофизиология нервной системы, Нейроиммунопатология, Дисрегуляционная патология и др.). Общепризнанный лидер и патриарх современной общей патологии и патофизиологии. Крупный организатор патофизиологических исследований в России. Создатель научных школ и новых направлений по общей патофизиологии нервной системы, дисрегуляционной патологии и нейроиммунной патологии.
Литвицкий Петр Франциевич – проректор по учебной работе и зав. кафедрой патофизиологии Московской государственной медицинской академии им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здароохранению и социальному развитию РФ, зам. председателя проблемной учебно-методической комиссии по патофизиологии и патологии при ВУНМЦ МЗ РФ; член Правления Всероссийского и председатель Московского Научного Общества патофизиологов, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН; академик МАН ВШ; автор первого в России учебно-методического комплекса по патофизиологии, включающего двухтомный учебник, сборник тестовых и ситуационных задач, методическое пособие для проведения практических занятий; редактор и автор многократно издаваемого учебного пособия «Курс лекций по «патофизиологии»» для студентов медицинских и фармацевтических ВУЗов РФ; автор 11 монографий и более 300 научных работ. Широко известный специалист в области патофизиологии сердечно-сосудистой системы, иммунопатологии, онкологии и организации учебного процесса в ВУЗах РФ.
Порядин Геннадий Васильевич – декан лечебного факультета и зав. кафедрой патофизиологии Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, член Бюро медико-биологического отделения РАМН, член Президиума Российского Научного Общества патофизиологов, член Правления Московского Научного Общества патофизиологов, председатель проблемной учебно-методической комиссии по преподаванию патофизиологии и патологии при Минздраве и соцразвития РФ и Всероссийского Общества патофизиологов, член редколлегии журнала «Патофизиология и экспериментальная терапия»; д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН; автор 6 патентов на изобретения, 3 монографий, 3 учебников «Патофизиология» (в соавторстве), 2 руководств, 18 учебных и учебно-методических пособий и более 350 научных работ. Широко известный специалист в области патофизиологии аллергических и аутоиммунных заболеваний и организации учебного процесса в ВУЗах РФ.
Ястребов Анатолий Петрович - зав. кафедрой патофизиологии Уральской государственной медицинской академии МЗ РФ, председатель Правления Екатеринбургского и член Правления Всероссийского Научного Общества патофизиологов; в прошлом в течение 21 года являлся ректором академии; член-корреспондент РАМН з.д.н. РФ, д.м.н., профессор; автор 5 патентов, 8 монографий, 14 учебных и учебно-методических пособий, более 350 научных работ. Известный специалист в области патофизиологии системы крови, экстремальных состояний и геронтологии и организации обучения студентов в ВУЗе.
Бяловский Юрий Юрьевич – зав. кафедрой патофизиологии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова МЗ РФ, председатель Рязанского отделения Всероссийского Общества патофизиологов; д.м.н., профессор, член-корреспондент РАЕН; редактор ежегодно с 2002 г. издаваемого межрегионального сборника научных работ по актуальным вопросам клинической и экспериментальной патологии, автор 17 патентов, 2 учебников, 23 учебных и 7 учебно-методических пособий по патофизиологии, 2 монографий и свыше 400 научных работ. Известный специалист в области физиологии и патологии дыхательной системы.
Власов Тимур Дмитриевич – профессор кафедры патофизиологии и декан иностранного факультета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова МЗ РФ; д.м.н., профессор; автор 2 патентов, 10 учебных пособий, 1 учебника и 100 научных работ. Известный специалист в области патофизиологии опухолевого процесса и нарушений микроциркуляции
Воложин Александр Ильич – зав. кафедрой патофизиологии стоматологического факультета и зав. лаборатории биотехнологии минерализации костей Московского государственного медико-стоматологического университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, член проблемной учебно-методической комиссии при ВУНМЦ МЗ РФ, член Правления Всероссийского Научного Общества патофизиологов; лауреат государственной премии в области науки и техники РФ; Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор; редактор и автор первого учебника «Патологическая физиология» для студентов стоматологических факультетов медицинских ВУЗов РФ, редактор и автор учебника «Патофизиология» для медицинских ВУЗов РФ, автор коллективных сборников ситуационных задач и тестовых заданий по патофизиологии для студентов медицинских ВУЗов РФ, автор 18 монографий (в том числе «Болезнь и здоровье: две стороны приспособления», 1998г.; «Остеопороз», 2005г.) и т.д. Известный специалист в области этиологии и патогенеза воспаления, фосфорно-кальциевого обмена, космической медицины и разработки остеопластических материалов для стоматологии и травматологии.
Давыдов Виктор Викторович – профессор кафедры патофизиологии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, д.м.н., профессор, член-корреспондент МАН высшей школы, академик МАН экологии и безопасности человека и природы; в течении 16 лет заведовал кафедрой физиологии и патологии СПбХФА МЗ РФ, многие годы являлся членом проблемной учебно-методической комиссии по патофизиологии и патологии при ВУНМЦ МЗ РФ и членом Правления Всесоюзного, Всероссийского и Санкт-Петербургского Научного Общества патофизиологов; соредактор и автор 1 учебника; соавтор 5 типовых учебных программ, 15 учебных пособий по физиологии и патологии, 1 патента, около 400 научных работ, в том числе трех монографий. Известный специалист в области патофизиологии эндокринной системы при стрессе, травмах, шоке, сахарном диабете, гепатитах, опухолях.
Еникеев Дамир Ахметович – зав. кафедрой патофизиологии Башкирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ; член проблемной учебно-методической комиссии по патофизиологии и патологии при ВУНМЦ МЗ РФ, председатель Правления Башкирского и член Правления Всероссийского Научного Общества патофизиологов; д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки республики Башкортостан; академик МАН ВШ, РАЕН, ЕАЕН, «Изобретатель СССР», автор 25 свидетельств и патентов на изобретения, 20 монографий, 2 учебников, 32 учебных и учебно-методических пособий, более 500 науных работ. Известен как специалист в области патофизиологии экстремальных состояний и иммунопатологии.
Левин Юрий Маркович – заведующий кафедрой клинической лимфологии и эндоэкологии факультета усовершенствования медицинских работников РУДН; президент международной академии клинической лимфологии и эндоэкологии; д.м.н., профессор; автор 1 открытия, 10 авторских свидетельств на изобретения, 12 монографий («Практическая лимфология», 1982; «Основы общеклинической лимфологии и эндоэкологии», 2003; «Укрощение взбунтовавшейся патологии», 2004; и др.), соавтор 3 учебников «Патологическая физиология», 12 методических пособий; создатель научно-практических направлений в медицине: «Общеклиническая (практическая) лимфология», «Эндоэкологическая реабилитация на клеточно-организменном уровне» и научно-практической школы. Известный специалист в области патологии лимфатической системы и клинической лимфологии и эндоэкологии.
Митрейкин Владимир Филлипофич – профессор кафедры патофизиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова МЗ РФ, ученый секретарь Санкт-Петербургского Научного Общества патофизиологов и диссертационного совета при СПб ГМУ; д.м.н., профессор; автор 8 учебных и учебно-методических пособий, свыше 100 научных работ. Известен научными работами в области патофизиологии гемостаза и микроциркуляции.
Николаев Валентин Иванович – зав. кафедрой патофизиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова МЗ РФ, член Правления Всероссийского и Санкт-Петербургского Научного Общества патофизиологов, член проблемной учебно-методической комиссии по патофизиологии и патологии при ВУНМЦ МЗ РФ; д.м.н., профессор; автор 3 монографий, 2 патентов, 12 учебных и методических пособий и 130 научных работ. Известен как специалист в области патофизиологии адаптации и эмоционального стресса.
Осипенко Артур Васильевич – профессор кафедры патофизиологии Уральской государственной медицинской академии и заместитель директора НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ, член Правления Екаринбургского Научного Общества патофизиологов; д.м.н., профессор,; автор 5 патентов, 3 монографий, 13 учебных и учебно-методических пособий, более 200 научных работ. Известен научными работами в области патофизиологии системы крови и травмы.
Петрищев Николай Николаевич – зав. кафедрой патофизиологии Санкт-Петербурского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова МЗ РФ, председатель Санкт-Петербургского и член Правления Всероссийского Научного Общества патофизиологов, член проблемной учебно-методической комиссии по патофизиологии и патологии при ВУНМЦ МЗ РФ; директор центра лазерной медицины при СПбГМУ; з.д.н. РФ, д.м.н., профессор, академик МАН высшей школы, член-корреспондент РАЕН. Автор и соавтор 1 открытия, 5 изобретений, 2 монографий, 1 учебника, свыше 20 учебных и учебно-методических пособий, более 200 научных работ. Широко известный специалист в области патофизиологии микроциркуляции, гемостаза, лазерной медицины.
Тюкавин Александр Иванович – зав. кафедрой физиологии и патологии и проректор по обучению иностранных учащихся и международным связям Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии МЗ РФ, член проблемной учебно-методической комиссии по патофизиологии и патологии при ВУНМЦ МЗ РФ; д.м.н., профессор, соавтор 6 патентов, 2 монографий, 1 учебника, 4 учебно-методических работ, 120 научных работ. Известен как специалист в области патофизиологии кровообращения и кислородного режима при шоке.
Хегай Мелис Дмитриевич – профессор кафедры патофизиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова МЗ РФ; д.м.н., профессор, автор 4 патентов, 1 монографии, 10 учебно-методических пособий, 80 научных работ. Известен научными работами в области патофизиологии сахарного диабета и эмоционального стресса.
Цыган Василий Николаевич – начальник научно-исследовательского отдела и научный руководитель НИЛ иммунологии и молекулярно-генетических исследований военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ; член Правления Санкт-Петербургского Научного Обшества иммунологов; д.м.н., профессор, член-корреспондент РАЕН; автор 12 патентов, 10 монографий, 6 учебно-методических пособий, более 400 научных работ. Известный специалист в области патофизиологии и иммунологии, апоптоза и экстремальных сний, __ монографий, __ учебно=методических пособий, __ наунчностояний.
Шестакова Светлана Алексеевна – профессор кафедры патофизиологии Санкт-Петребургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова МЗ РФ; д.м.н., профессор, соавтор 15 учебных и учебно-методических пособий и более 100 научных работ. Известна научными работами по патофизиологии лихорадки, гемостаза, неспецифической резистентности организма, нарушений углеводного гомеостаза, сахарного диабета.
Юшков Борис Германович - зам. директора по НИР Екатеринбургского НИИ физиологии и иммунологии УО РАН, в прошлом – профессор кафедры патофизиологии и зав. кафедрой нормальной физиологии и проректор по учебной работе Уральской государственной медицинской академии МЗ РФ; автор и соавтор 6 монографий, 2 учебников, 10 патентов, 2 учебника, 3 учебных пособий и более 300 научных работ. Является известным специалистом в области гематологии и иммунологии.
Гаврилова Татьяна Валерьевна – старший научных сотрудник Екатеринбургского государственного НИИ физиологии и иммунологии УО РАН, к.м.н., докторант; автор и соавтор 1 патента, 1 изобретения, 4 монографий, более 80 научных работ, 4 монографий. Специалист в области иммуноофтальмологии.
Лобанов Сергей Петрович – доцент кафедры патофизиологии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ; к.м.н., доцент; автор 20 учебно-методических работ и 30 научных работ. Известен работами в области патофизиологии гипоксических состояний.
Степанян Марина Левоновна – доцент кафедоы патофизиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова МЗ РФ; доцент, к.м.н.; соавтор 1 учебника, 6 учебных и учебно-методических пособий, 30 научных работ. Известна как специалист в области патофизиологии гемостаза и микроциркуляции.
Шустова Светлана Александровна - доцент кафедры патофизиологии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ; к.м.н.; автор 13 учебных пособий, 18 учебно-методических пособий, 72 научных работ. Известна научными работами в области физиологии и патологии дыхательной системы.

































ПРЕДИСЛОВИЕ

Предлагаемый вниманию студентов медицинских и фармацевтических вузов России новый учебник «Патология» подготовлен, во-первых, в соответствии с новым учебным планом Минздрава и соцразвития РФ по патофизиологии и патологии; во-вторых, в свете болонского процесса перестройки высшего медицинского образования (в рамках Европейского Образовательного Содружества); в-третьих, с сохранением приоритетов ведущих отечественных патофизиологических (общепатологических) научных школ.
Учебник «Патология» подготовлен в едином ключе известными патофизиологами (общими патологами) – представителями преимущественно Московской, Санкт-Петербургской и Екатеринбургской научных школ.
В работе над учебником приняли участие не только опытные педагоги медицинских и фармацевтических вузов России, но и выдающиеся ученые научных учреждений РАН и РАМН.
Учебник написан преимущественно с патофизиологических позиций, хотя в нем рассматриваются закономерности не только функциональных, но и метаболических и, частично, морфологических расстройств при различных, наиболее часто встречаемых, видах патологии.
Учебник состоит из двух частей: I. Общая патология (включающая два раздела – общее учение о болезни и типовые патологические процессы), II. Частная патология (также состоящая из двух разделов – патология исполнительных органов и систем и патология регуляторных систем).
Редакторы и авторский коллектив учебника, с одной стороны, уверены, что познав и усвоив основные закономерности общей и частной патологии современный студент будет быстрее и основательнее развивать клиническое мышление и постепенно становиться истинным врачом-профессионалом.
С другой стороны, редакторы и авторский коллектив понимает, что в ходе работы над учебником «Патология», включающем две части, четыре раздела и сорок четыре главы, все же не удалось избежать некоторых недостатков и будут искренне благодарны медицинской общественности за все высказанные в адрес данного учебника замечания и пожелания.
Авторы выражают искреннюю благодарность студенту ГОУ ВПО РязГМУ имени академика И.П. Павлова - Лисянскому Ю.В., оказавшему большую помощь в оформительской работе в ходе подготовки к изданию данного учебника.






ВВЕДЕНИЕ В ПАТОЛОГИЮ

Термин «патология» происходит от греч. pathos (страдание, нарушение) и logos (учение, наука). Данный термин, в широком смысле, используется для обозначения учения о различных нарушениях жизнедеятельности организма, в узком смысле - обозначения каких-либо конкретных нарушений в организме.
Патология как наука - это фундаментальная интегрирующая медицинская наука, изучающая основные закономерности возникновения, течения и исхода (т.е. развития) различных болезней, предболезней, патологических состояний, патологических процессов, патологических реакций и принципы их профилактики и лечения.
Наука патология изучает законы, а не частные правила развития разнообразных расстройств в больном организме. Обобщает конкретные научные факты и теоретические положения о болезни и ее составляющих, рассматриваемых различными медицинскими науками. Формирует абстрактные представления об основных медицинских терминах: причинах, механизмах, проявлениях и исходах. Рассматривает общие (самые необходимые), а не частные связи, по которым развивается болезнь и ее составляющие. Выделяет главные, ведущие и второстепенные изменения в больном организме и механизмы их развития. Способствует правильному решению не только фундаментальных, но и прикладных задач различных медицинских наук.
Патология как предмет - фундаментальная комплексная медицинская учебная дисциплина, которая основана на фактических материалах и теоретических положениях различных медицинских (патологической анатомии, патофизиологии, иммунопатологии, терапии, хирургии и др.), биологических (общей биологии, генетики, цитологии, гистологии, анатомии, физиологии, биохимии, иммунологии, микробиологии и др.), гуманитарных (философии, социологии и др.) и физико-математических дисциплин и тесно с ними связана.
Предмет патология изучает общие и наиболее важные закономерности развития расстройств взаимосвязанных структур, метаболизма и функций различных уровней организации организма (субклеточного, клеточного, тканевого, органного, системного, организменного и популяционного), а также принципы их профилактики и лечения.
В дальнейшем термин патология будем использовать с позиции термина общая патология. Необходимо отметить, что общую патологию не следует рассматривать с позиции одной медицинской науки и дисциплины. Общая патология является концентратом различных теоретических и практических медицинских отраслей, рассматриваемых с широких биологических и методологических позиций, т.е. является алгеброй, основным законом, теоретической основой клинической медицины и фармации (А.М. Чернух, Г.Н. Крыжановский, Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитров и др.). Еще в 1825 году Ф.К. Гартман писал, что «общая патология является частью врачебной науки, теорией болезни, раскрывающей сущность, происхождение и следствие болезней вообще».

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ

Настоящая история патологии еще не написана. Имеющиеся исторические очерки, как правило, грешат односторонностью, предвзятостью и излишним субъективизмом. Многие узловые моменты развития большинства наук обычно привязываются к определенным политическим событиям, отчетливо выражено стремление доказать приоритет той или иной страны, той или иной школы. Вероятно, не удастся избежать этого и нам, но постараемся быть более объективными.
В настоящее время стало общепризнанным мнение, что патология в системе медицинских наук занимает фундаментальное положение. По состоянию и уровню развития патологии судят о состоянии и уровне развития теоретической и практической медицины в целом. Академик Н.А. Амосов писал: “медицина - это прежде всего, патология”
Можно полагать, что наука появляется лишь тогда, когда для нее создана определенная база, накоплен определенный объем знаний и когда она проходит определенные этапы и фазы своего исторического формирования.
В развитии науки и предмета патологии условно выделим 5 периодов.

Первый период
(от третьего тысячелетия до н.э. до нового времени, до 1540 г.)

Первые попытки объяснить развитие и возникновение болезней с примитивно материалистических позиций были сделаны врачами, жившими и работавшими в древнейших центрах цивилизации и культуры: в Египте, Индии, Китае, Греции. По их мнению, человеческий организм представлял собой сочетание различных материальных компонентов, встречающихся в окружающейся природе. Чаще всего такими составляющими тела человека и животных считались: земля, вода, воздух и огонь. При этом утверждалось, что возникновение и развитие болезней сопровождается нарушением взаимодействия и соотношения этих компонентов этих компонентов.
В Древнем Египте дано одно из самых ранних (четвертое тысячелетие до н.э.) описаний нарушений функций некоторых органов, особенно мозга и сердца и их роли в развитии патологии. Так, естественные представления о мозге, дошедшие до нас, содержится в папирусе  Э. Смита. Уже в эти древние времена считалось, что повреждения мозга вызывают болезненное состояние других частей тела (например, паралич конечностей). Особая роль в жизнедеятельности организма отводилась сердцу. Так, в теоретической части папируса Эберса говорится: “Начало тайн врача - знание хода сердца, от которого идут сосуды ко всем членам”. Египтяне владели искусством определения болезней по пульсу, который они наблюдали в различных точках тела. Более того, считали, что ведущее место в проявлениях жизнедеятельности занимают кровь и пневма (неведомое и невесомое вещество из воздуха, которое при вдохе поступало в легкие, затем в сердце и разносилось по организму кровью), нарушение соотношения которых приводит к развитию болезни. Можно считать, что эти положения явились основой создания двух обще-патологических концепций - гуморальной и пневматической. Полагалось, что многие вредные вещества, изменяющие кровь и пневму, содержаться в продуктах питания, поэтому сформировались представления о целебности “очистительных” процедур (рвотные, клизмы, мочегонные, потогонные и др.), а для удаления “испорченной” крови рекомендовалось кровопускание.
В Древней Индии уже в третьем тысячелетии проводились патологоанатомические исследования, которые были самыми полными в древнем мире. Это было связано с отсутствием религиозных запретов на вскрытие трупов умерших с целью изучения. Несмотря на несовершенство метода исследования, который основывался на мацерации тела умершего в проточной воде, древние индийцы в организме находили: 7 перепонок, 500 мускулов, 900 связок, 90 сухожилий, 300 костей (включающие зубы и хрящи; кости при этом подразделялись на плоские, круглые и длинные), 107 суставов, 40 главных сосудов и 700 их разветвлений (для крови, слизи и воздуха), 24 нерва, 9 органов чувств и 3 жизненные субстанции (прана, слизь, желчь).
В “Чарака-самхита” и “Сушрута-самхита”, (датируемых соответственно III веками и IV веком н.э.) с одной стороны, приводятся подробные описания патологоанатомических изменений при 136 болезнях; с другой, - жизнедеятельность организма объясняется через взаимодействие в нем трех основных субстанций: воздуха (ветра), огня и воды. Носителем воздуха в организме считалось жизненное дыхание (прана) - основа всех жизненных явлений. Огонь, как полагали, распространял жизненную теплоту через желчь, а носителем воды считалась слизь. Здоровье понималось как правильное соотношение трех основных субстанций организма (праны, желчи и слизи, то есть  теория трех субстанций), обуславливающее правильное совершение жизненных отправлений тела, нормальное состояние органов чувств и ясность ума. Причем, признавалось, что действительно “гармоническое сочетание” трех субстанций в организме  встречается крайне редко. Нарушение их соотношения вызывает болезнь только при достаточно сильных отклонениях от состояния равновесия, что может быть следствием плохого питания, нездоровой воды, злоупотребления вином, физического перенапряжения, изменений погоды, нарушения режима и образа жизни и т.д. В трактате Сушрута все болезни разделялись на естественные, связанные с природой, и сверхъестественные, посылаемые богами (например, проказа, венерические и другие заразные болезни, понять причины которых в то время было еще невозможно). Диагностика болезней основывалась на подробном опросе больного и исследовании теплоты тела, цвета кожи и языка, выделений, шумов в легких, изменений голоса и т.п. При этом ничего не сообщалось об исследовании изменений пульса. Дано описание неизвестного даже древним грекам сахарного мочеизнурения, которое определялось по вкусу мочи. Описаны три стадии воспаления. В первой стадии отмечаются незначительные боли. Во второй стадии - стреляющие боли, припухлость, чувство сдавления воспаленных тканей, местный жар, краснота и нарушение функции  (в Европе это выразили следующей латинской формулой: tumor, dolor, calor, functio laesa). В третьей стадии - уменьшение припухлости и образование гноя. Для лечения воспаления Сушрута предлагал не только местные лекарственные средства, но и хирургические методы.
Древнеиндийским врачам принадлежит открытие вакцинопрофилактики инфекционных болезней. В тексте, приписываемому легендарному врачевателю древности Дханвантари (V век н.э.), говорится: “возьми с помощью хирургического ножа оспенную материю либо с вымени коровы, либо с руки уже зараженного человека, между локтем и плечом сделай прокол на руке другого человека до крови, а когда гной войдет с кровью внутрь тела, обнаружится лихорадка”.
В Древнем Китае, начиная с третьего тысячелетия до н.э., было создано несколько знаменитых медицинских трактатов дошедших до нас. Так, в трактате “Хуанди Нэй цзин” (“Канон врачевания Желтого Предка”), включающем девять книг (“Су вэнь”) описаны строение и функции организма, диагностика и лечение ряда болезней. Как следует из его текстов, представления о здоровье, болезнях и их лечении имели наивно-материалистическую основу и базировались на учениях инь-ян и у-син. Здоровье понималось как равновесие обоих начал и пяти стихий, а болезнь - как нарушение их правильного взаимодействия. В трактате “Ней цзин” описано пять темпераментов, по времени это почти совпадает с периодом формирования подобных представлений в Древней Греции. Заболевание могло быть вызвано длительным пребыванием в одном из эмоциональных состояний (гнев, радость, печаль, размышление, огорчение, боязнь и страх) и другими естественными причинами.
Одним из величайших достижений философской и естественнонаучной мысли Древнего Китая является представление о круговом движении крови. О нем говорится уже в самом древнем медицинском трактате “Ней цзин”: “Сосуды сообщаются между собой по кругу. В них нет начала и нет конца ... Кровь в сосудах циркулирует непрерывно и кругообразно... Сердце хозяйничает над кровью... Без пульса невозможно распределение крови по большим и малым сосудам.... Именно пульс обусловливает кругооборот крови и пневмы...”. Врачеватели Древнего Китая пришли к этим выводам эмпирическим путем); они исследовали пульс не менее чем в 9 точках и различали 28 видов пульса. В Европе научно обоснованная теория кровообращения была сформулирована лишь в 1628 году У. Гарвеем.
Общепатологические воззрения древнекитайских врачей исходили из натурфилософских представлений: возникновение болезней связывали с нарушением соотношения активного (ян) и пассивного (инь) начал, которые в организме находятся в постоянной борьбе. С действием Ян связывалась гиперфункция, с действием инь  гипофункция отдельных органов или организма в целом. При этом признавалась возможность влияния на эту борьбу факторов внешней среды.
При назначении лечения врачи Древнего Китая исходили из положения, что при любой болезни поражается организм в целом. Основываясь на концепции о борьбе противоположных начал в организме (ян и инь), китайские врачи выработали принцип лечения противоположным. Были разработаны принципы иглоукалывания и лечебного прижигания, лечебной гимнастики. Широко применялись препараты растительного происхождения (“Трактат о корнях и травах” - одна из древнейших фармакопей мира). Широко использовались сурьма, олово, свинец, соединения ртути. В китайской медицине еще до новой эры применялась вариоляция для профилактики оспы, а при возникновении эпизоотий население заставляли покидать места проживания, что можно рассматривать как меры по борьбе с эпидемиями.
В Древней Греции ярким представителем медицины был Гиппократ II Великий (Hippokrates, 460 – 377 гг. до нашей эры), живший в период высочайшего расцвета Греции и считающийся отцом мировой медицины и основателем ее гуморального направления. Именно Гиппократ в качестве составных частей тела человека называл твердые компоненты (кости, жилы, сосуды) и жидкие влаги  (кровь, слизь, черная и желтая желчи). В ходе гармоничного и пропорционального смешения, передвижения и взаимодействия жидких влаг формируется “кразис” - проявления здоровой жизни и деятельности человека. Дискразии - нарушение необходимых закономерностей при смешении “влаг” приводят к развитию заболеваний. Болезни по Гиппократу возникают тогда, когда какая-либо из жидкостей оказывается в меньшем или в большем количестве, чем необходимо, либо она не смешивается с остальными, либо она вытекает в объеме большем, чем требуется. Вероятно, такие дошедшие до настоящего времени медицинские термины как “идиосинкразия”, равно как и концепция гуморальной регуляции уходят своими корнями в далекое прошлое.
Указывая на многообразие факторов внешней среды, Гиппократ подчеркивал, что также бесконечно многообразие внутренних факторов, предопределяющих телосложение и темперамент человека. Исходя из этого он выделил основные индивидуальные типы телосложения, различая несколько типов конституции: хорошая и плохая, сильная и слабая, сухая и влажная, вялая и упругая. Кроме того, он разделил людей на группы по личностным психоэмоциональным свойствам и темпераменту, описав типические не только телесные, но и душевные свойства сангвиников, холериков, флегматиков и меланхоликов. Положения своего учения Гиппократ реализовал на практике, рекомендуя учитывать конституциональные особенности при лечении переломов и вывихов, а также предлагая соответствующий характер питания для различных конституциональных типов. Тем самым он заложил основы учения о конституции и формирования таких современных философских направлений в медицине, как конституционализм, неогиппократизм и биотипология.
В этот же период времени параллельно формировалось иное направление в медицине, согласно которому причиной болезней является нарушение плотных структур и составных частей организма  солидарная (solidus твердый) концепция. Побудительным мотивом для формирования этой гипотезы явилось созданное в этот период времени Демокритом (460 г. до н.э.) первое атомистическое учение, согласно которому все природные тела, в том числе и человек, состоят из мельчайших материальных частиц  атомов. Атомы, считавшиеся неизменными, вечными, непроницаемыми и неделимыми, различались по объему и фигуре и этим обусловливали различие явлений. Демокрит проводил мысль о причинном порядке всех явлений. В частности, он считал, что основой сохранения здоровья является рациональный образ жизни (диететика), режим, предусматривающий раннее пробуждение и физические упражнения, рациональное сочетание труда и отдыха, чередование умственного и физического труда, невозмутимость, умеренность и т.п. Он писал: “Здоровья просят у богов в своих молитвах люди, не ведая, что сами имеют в своем распоряжении средства к этому”.
Гуморальная и солидарная концепции были для древнего периода прогрессивны, поскольку пытались привязать возможность возникновения и развития болезни к конкретным материальным субстратам.
В противоположность этому, как бы продолжая идеи первобытного анимизма, формировались и идеалистические воззрения, в которых основным началом жизни признавались нематериальные факторы: “душа”, “жизненная сила” и т.п. Считалось, что сохранение или изменение последних предопределяют наличие здоровья или возникновение болезней. Становлению и развитию таких мировоззрений во многом способствовал авторитет выдающихся мыслителей древности - Платона и Аристотеля.
Платон (428 г. до н. э.) явился наиболее ярким представителем идеалистического направления в науке. Согласно его учению, идеи (и высшая среди них - идея блага) - вечные и неизменные умопостигаемые проблемы всего преходящего и изменчивого бытия, в том числе вещей. Вещи  рассматривались как подобия и отражения идей. Платон считал, что душа представляет собой бессмертную нематериальную субстанцию, независимую от тела, и  допускал существование смертных душ, которые осуществляют управление отдельными функциями организма. В частности, он выделял интеллектуальную душу (ответственную за мыслительные способности), чувствующую душу, душу смелости и гнева, и, наконец, душу животную (обеспечивающую питание человека). Здоровье или болезнь человека предопределялась по Платону проникновением в организм потустороннего нематериального начала - пневмы, которая, подвергаясь превращениям в органах, влияла на их функциональное состояние.
Аристотель (384 г. до н.э.) создал работы, которые явились вершиной древнегреческой философской мысли. Именно Аристотель, исходя из развитого им положения о четырех основных принципах бытия (форма, материя, действующая причина и цель) создал учение об органической целесообразности. Согласно ей, он воспринимал человека как микрокосм, представляющего собой элемент прекрасно организованного гармоничного тела, именуемого Космосом. Человек и его жизнь олицетворяют собой единство материи и формы, причем материей является тело, а формой - душа, которую Аристотель назвал энтелехией. Признавая вечность и неизменность “формы”, он, тем не менее, утверждал, что в существующей действительности “форма” и “материя” едины, и что человека необходимо рассматривать как единство этих двух реалий. По сравнению с Платоном, Аристотель делал существенный уклон к материалистическому мировоззрению, хотя его последователи виталисты предпочитают не замечать, что Аристотель не считал энтелехию “сверх материальной жизненной силой”.
Начало нашей эры ознаменовалось дальнейшим развитием материалистических тенденций, прежде всего благодаря работам известного римского врача и естествоиспытателя К. Галена (Galenus Claudius, 120-200 гг. н.э.). К. Гален обобщил опыт многих поколений медиков, начиная с Гиппократа, и считал себя последователем Платона (отстаивая его теологические концепции). Тем не менее, при описании и оценке фактических данных, он был объективен и стоял на стихийно материалистических позициях. Так, К. Гален признавал положение Гиппократа о четырех влагах, но при этом дополнил его учением о “пневме” - особом жизненном начале, поступающем с воздухом и проявляющемся в трех вариантах: пневме психической, располагающейся в головном мозгу, пневме жизненной, сосредоточенной в сердце и пневме физической, локализованной в печени. Помимо этого положение Гиппократа о “влагах” было существенно усложнено: ведущую роль Гален придавал крови, в которой сосредотачивались все четыре главных элемента жизни - воздух, вода, огонь и земля. Слизь, черная и желтая желчь играли, по его мнению, меньшую роль, поскольку содержали только по одному основополагающему компоненту. Главным условием сохранения здоровья человека являлось наличие гармонии между составляющими человеческого организма. Изменения в соотношениях главных элементов жизни, из которых состоят жидкие и плотные образования организма, равно как и нарушение гармонии во влагах, особенно в крови, являлось причиной возникновения болезней. По сути дела К.Гален эклектически соединил в своих трудах гуморальное направление и примитивный материализм Гиппократа с идеалистическими представлениями Платона и Аристотеля о первичности духовной сущности и органической целесообразности.
В средние века выдающимся представителем науки Востока был Абу Али Хусейн ибн Абдаллах (Абу Али Ибн Сина, латинизированное - Авиценна), живший с 980 г. по 1037 г., т.е. всего 57 лет Являясь врачом, философом, естествоиспытателем и поэтом он разделяя идею Гиппократа, что неправильное смешение соков может приводить к возникновению болезней, придавая при этом большое значение как особенностям телосложения человека, так и влияниям на него факторов внешней среды. Ибн-Сина писал: “Теплота и холод являются, наряду с другими причинами, причиной зарождения соков. Но уравновешенная теплота рождает кровь, избыточная теплота рождает желтую желчь, а весьма избыточная теплота путем сильного сжигания, рождает черную желчь. Холод рождает слизь, а весьма чрезмерный холод, путем сильного замораживания, рождает черную желчь”. Состояние, при котором соки количественно смешаны правильно, соответствует здоровью. Количественное уменьшение или увеличение соков, сгущение их, перемещение с обычных мест приводит к нарушению их функций и возникновению болезней. Основной медицинский труд Ибн-Сины “Канон врачебной науки” явился фундаментальной энциклопедией медицинских знаний не только того, но и последующего времени. Этот труд десятки раз переиздавался в различных университетах Европы и, вплоть до половины 17 века, наравне с трудами К. Галена, считался основным руководством, по которому велось преподавание медицины.
Ученым средних веков редко удавалось избежать идеалистического начала в своих теориях, но при разумном сочетании материалистического и теологического компонентов, как это было в учении К. Галена, их концепции были прогрессивны. Вместе с тем, господство в период средневековья религиозных мировоззрений с их схоластикой и догматизмом, не могло не повлиять на медицину, в которой стали преобладать идеалистические тенденции. При этом, как правило, во главу угла ставилась та или иная жизненная сила, управляющая функциями организма, нарушение которой приводило к заболеваниям. Так, например, было выхолощено учение К. Галена, из которого были изъяты все материалистические начала, а на щит было поднято искаженное наследие, ставшее основой для схоластических упражнений, надолго затормозивших развитие медицины.
В эпоху Возрождения(13-16 века н.э.), для которой характерны появление прогрессивных элементов во всех сферах человеческой деятельности, началось становление медицины как науки, благодаря ее взаимодействию с другими естественными дисциплинами и бурным развитием анатомии и физиологии. Накопление новых научных знаний пробудило стремление врачей конкретизировать общие представления античной медицины о болезни, подвести под них современную теоретическую базу. Стихийно материалистические тенденции, примитивный механицизм способствовали созданию новых направлений медицинской науки: ятромеханики, ятрохимии, ятрофизики, и др. Вместе с тем этот период характеризуется продолжающимся давлением религии, что предопределило обязательное наличие идеалистического компонента в любой теории и признание существования нематериальных сил, регулирующих процессы жизнедеятельности.
Так, исследования алхимиков, в том числе и изыскания в области медицинской алхимии, направленные на поиски своеобразного “философского камня”, который, по их мнению, мог бы стать универсальным средством продления жизни и лечения болезней, обусловили накопление обширного фактического материала по химии природных соединений и живой материи. Это привело к созданию ятрохимического (jatros врач) направления в медицине.
Одним из ярких приверженцев ятрохимии, провозгласившим химию основой медицины, был немецкий врач и естествоиспытатель Ф. Парацельс (F.Paracelsus, 1493 1541 гг.), полное имя которого Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм (Philippus Aureolus Theophrast Bombastus von Hohenheim). Ф. Парацельс, считая, что химические вещества являются основой всего органического мира, в том числе и человеческого тела, отстаивал химическую теорию функций организма. По его концепции в здоровом организме имеет место гармония основных химических начал, в противоположность этому болезнь - следствие изменения соотношений химических компонентов организма, и, прежде всего, нарушение состава его “соков”: пищеварительных и крови. Ф. Парацельс подчеркивал, что взаимодействие основных химических начал происходят в жидких средах организма, а развитие патологических состояний обусловлено нарушением химических процессов в жидкой среде организма.
Ятрохимическое направление, несмотря на свою ограниченность и примитивность, позволило конкретизировать ряд позиций в вопросах этиологии, диагностики и лечения заболеваний. Например, было выявлено и описано вредное влияние на организм серы, солей тяжелых металлов и некоторых других химических соединений, в медицинскую практику начали внедряться химические методы диагностики. Ф. Парацельс, исходя из того, что в основе заболевания лежат изменения химического состава соков, предположил, что и лечение их можно проводить путем введения недостающих элементов, используя для этого различные химические вещества. Например, им было изучено целебное действие ряда природных минеральных вод, что оказало положительное влияние на развитие фармакологии, аптечного дела и бальнеологии.
Как это обычно бывает, продолжатели того или иного направления, резко критикуя своих предшественников, тем не менее, вносят существенный вклад в развитие науки. К выдающимся ятрохимикам следует отнести голландского естествоиспытателя Йоханнеса Баптиста Ван-Гельмонта (van Helmont Johannes Baptiste, 1577-1644 гг.), который был сторонником двухэлементного состава тел, утверждая, что их главными компонентами являются вода и газ. Будучи высокообразованным химиком Й. Ван-Гельмонт описал ряд физиологических и патологических процессов в организме с позиций химических превращений: мочеобразование и пищеварение, образование почечных камней и отложение солей в суставах при подагре и др. Одним из первых Й. Ван-Гельмонт указал на то, что в живых организмах химические превращения осуществляются под влиянием специальных веществ - ферментов. Им было продолжено изучение лечебного действия на больной организм железистых, щелочных и кислых минеральных вод.
Несмотря на материалистические подходы к изучению болезней, во взглядах Ф. Парацельса и Й. Ван-Гельмонта присутствовал выраженный идеалистический компонент. Так, Парацельс считал, что основным регулятором организма является “Архей” высшее духовное начало, управляющее всеми органами и тканями. Ван-Гельмонт, будучи фанатически верующим католиком, считал, что помимо “главного Архея”, управляющего организмом, каждая отдельная часть организма имеет своего собственного “Архея”, подчиненного главному.

Второй период (новый период, 1540 - 1850 г.г.)

На связь физиологии и патологии указал еще Фернель (J. Fernel, 1497- 1588) в трактате “De natural parte medicine” (1542).
Элементы общей (универсальной) патологии были четко представлены в трактате Варандеса (Iohannes Varandes) - “Opera omnia” (1618).
Во второй половине 16 века  Б. Евстахий первым ввел в римском госпитале систематическое вскрытие умерших и, таким образом, способствовал становлению важного раздела патологии - патологической анатомии. Начало ее развития как науки положил соотечественник Евстахия  итальянский анатом и врач Джованни Батиста Морганьи (Morgagni Giovanni Battista), родившийся в 1682 г. В возрасте 19 лет он стал доктором медицины, в 24 года возглавил кафедру анатомии Болонского университета, а через пять лет - кафедру практической медицины Падуанского университета. Производя вскрытия умерших, он сопоставлял обнаруженные им изменения пораженных органов с симптомами заболеваний, которые он наблюдал как практикующий врач при жизни больного. Обобщив собранный таким образом, огромный по тем временам материал - 700 вскрытий и труды предшественников, Дж.Б. Морганьи опубликовал в 1761 г. классическое шести томное исследование “О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения”. Он показал, что каждая болезнь вызывает определенные материальные изменения в конкретном органе, и считал, что орган является местом локализации болезненного процесса. Так было положено начало развития органопатологии. Таким образом, понятие болезни было соединено с конкретным материальным субстратом, что нанесло удар метафизическим, виталистическим теориям. Сблизив анатомию с клинической медициной, Дж. Б. Морганьи положил начало клинико-анатомическому принципу и создал первую научно обоснованную классификацию болезней.
Важный этап в развитии патологии, особенно патологической анатомии, связан с деятельностью французского анатома, физиолога и врача Мари Франсуа Ксавье Биша (Bichat Marie Francois Xavier), родившегося в 1771 г. Развивая положения Морганьи, он впервые показал, что жизнедеятельность отдельного органа слагается из функций различных тканей, входящих в его состав, и что патологический процесс поражает не весь орган, как полагал Морганьи, а только отдельные его ткани (тканевая патология). Не используя микроскопическую технику, Биша подготовил “Трактат об оболочках (мембранах)” и заложил основы учения гистологии и патогистологии.
Ятрохимическое направление в медицине развивалось и сохранилось до середины 18 века. Исследования ведущих ятрохимиков - профессора Лейденского университета Ф. Сильвия (F. Sylvius), английского анатома и врача Т. Виллизия (Willis Thomas), немецкого ятрохимика В. Веделя (W. Wedel) и других - были посвящены изучению химических процессов в пищеварительном тракте, особое внимание уделялось изучению деятельности желез. Существенен вклад ятрохимики внесли в разработку принципов лекарственной терапии и развитие фармакологии. Вместе с тем идеалистический компонент и вера ятрохимиков в наличие какой-то одухотворяющей силы от начала до конца пронизывали все их учение.
Патологическая анатомия выделилась из анатомии в середине 18 века. Ее развитие в новой истории условно делится на два периода: макроскопический  (до середины 19 в.) и микроскопический ( с середины 19 века).
В середине 19 века развитие патологии проходило в борьбе двух направлений: гуморального и целлюлярного.
Ведущим представителем гуморального направления в развитии патологии был венский патолог, чех по национальности Карл Рокитанский (Rokitansky Karl, 18041878). В 1844 г. он создал первую в Европе кафедру патологической анатомии и в 1849 г. - учебник “Патологическая анатомия”, содержащий раздел по общей патологии. В последующем - трехтомное “Руководство патологической анатомии”, составленное на основе более чем 20000 вскрытий, произведенных с применением макро- и микроскопических методов исследования. Это руководство выдержало три издания и было переведено на английский и русский языки. Основной причиной болезненных изменений Рокитанский считал нарушение состава жидкостей (соков) организма - дискразию (термин древнегреческих врачей). В то же время местный патологический процесс он рассматривал как проявление общего заболевания. Понимание болезни как общей реакции организма было положительной стороной его концепции.
Однако гуморальная патология Рокитанского вступила в явное противоречие с новыми фактическими данными. Применение микроскопа вывело естествознание на уровень клеточного строения и резко расширило возможности морфологического анализа в норме и патологии.
Принципы морфологического метода в патологии заложил Рудольф Вирхов (Virchow Rudolf, 1821-1902 гг.) немецкий врач, патолог и общественный деятель. Взяв на вооружение теорию клеточного строения (1839), Вирхов впервые применил ее к изучению больного организма и создал теорию целлюлярной (клеточной) патологии, которая изложена в 1858 году в его статье “Целлюлярная патология как учение, основанное на физиологической и патологической гистологии”. По Вирхову, жизнь целого организма есть сумма жизней автономных клеточных территорий. Материальным субстратом болезни, по его мнению, является клетка (то есть плотная часть организма, отсюда термин “солидарная” патология). Он писал, что “вся патология есть патология клетки”.
Некоторые положения целлюлярной теории патологии, основанные на механистическом материализме, противоречили учению о целостности организма. Они были подвергнуты критике (И.М. Сеченов, Н.И. Пирогов и др.) еще при жизни автора. Но в целом, теория целлюлярной патологии была шагом вперед по сравнению с теориями тканевой патологии Биша и гуморальной патологии Рокитанского. Она быстро получила всеобщее признание и оказала положительное влияние на последующее развитие медицины.
На смену целлюлярной теории патологии, сыгравшей в свое время прогрессивную роль в развитии науки, пришло функциональное направление, основанное на учении о нейрогуморальной регуляции. Однако роль клетки в патологическом процессе не была перечеркнута: клетка и ее ультраструктуры рассматривались как интегральные составные части целостного организма.
С этого периода начинается и преподавание клиницистами общей патологией – патологической физиологии (правда лишь ее отдельных элементов) вместе с анатомией, физиологией и терапией. Появляются и первые учебные руководства. Так, в учебнике, изданном в 1708 году Г. Бурхаве (H. Boerhaave) отдельная глава была отведена общей патологии. Последней были посвящены самостоятельные разделы в учебниках Гаубиуса (Н. D. Gaubius, 1758), Гартмана (F. H. Hartman, 1814).
Курс патологий начал читать с 1771 г. Порталь (Antoine Portal) в Сollege de France, причем анализ явлений болезней он проводил при помощи опытов над живыми животными. С этого времени научная медицина и общая патология начинает все больше базироваться на результатах экспериментов над животными, что позволяло уточнить причины, механизмы развития, симптомы и диагностику заболеваний у человека.
В 1791 г. А.Ф. Геккер опубликовал в Галле учебник “Основы патологической физиологии” (Grundrib der Physiologia patologica) объемом в 492 с., в котором рассматривалась патология больного организма.
Термин “патологическая физиология” был использован также в 1819 году Галлиотом (L. Gailliot) в учебнике “Pathologic generale et physiologic pathologique”.
В России в 18 веке первыми преподавателями отдельных элементов общей патологии в госпитальных и медицинских школах были выдающиеся клиницисты А. М. Шумлянский (кафедра терапии, акушерства и патологической анатомии в Московской госпитальной школе), М. М. Тереховский (кафедра фармакологии, патологии и практической медицины в Кронштадском морском госпитале) и др.
В Московском университете в 1764/65 учебном году общую патологию впервые начал читать терапевт профессор С.Г. Зыбелин (1735-1802). Он понимал под общей патологией описание отдельных симптомов, свойственных многим заболеваниям. Для доказательства своих положений он начал использовать эксперимент. Его дело продолжили терапевты М. И. Барсук-Моисеев, И. Е. Дядьковский, К. В. Лебедев. В Петербурге общую патологию также преподавали терапевты И. А. Смеловский, К. Ф. Удев, Д. М. Велланский, Н. Ф. Здекауер.
Новое содержание в общую патологию внес профессор Московского университета А. М. Филамофитский (18071849) - руководитель первой самостоятельной кафедры физиологии и общей патологии, организованной в 1835 г. Он рассматривал общую патологию как продолжение физиологии, в связи с чем использовал термин “патологическая физиология”. Он впервые в России произвел ряд патофизиологических экспериментов: удаление почек у животных, перевязку мочеточников и др.
В России издаются первые отечественные учебные пособия по патологии. В частности, в 1835 г. опубликована “Общая антропопатология” К. В. Лебедева, а в 1849 г. - учебник К. Рокитанского “Патологическая анатомия”, содержащий раздел по общей патологии.
Еще в 1841 году выдающийся и высокообразованный врач-хирург Н.И. Пирогов предлагал организовать самостоятельную кафедру патологической анатомии и патологической физиологии.
1845 год следует считать началом создания в России единой кафедры патологической анатомии и общей патологии (патологической физиологии). Именно в этом году такая кафедра была создана в Императорском Московском медицинском университете.
К концу этого периода развития общей патологии в научной и медицинской среде окончательно оформились два основополагающих принципа, которые и легли в фундамент зарождающейся науки общей патологии (патологической физиологии): 1) умение видеть во всем разнообразии симптомов различных заболеваний общие, ключевые механизмы; 2) необходимость использования экспериментальных подходов при изучении этих механизмов и выявлении закономерностей развития патологического процесса.
Этот, второй, принцип был достаточно четко сформулирован в 1846 году Р. Вирховым: “... патологическая анатомия может, правда, начать реформу клинической медицины и медицинской практики, но довершить эту реформу она не в состоянии. Если патологический анатом не желает довольствоваться своим мертвым материалом, замкнутым в простые пространственные отношения, то ему не остается ничего другого, как сделаться и патологическим физиологом. Патологическую физиологию никогда нельзя построить на патологической анатомии. Патологическая физиология имеет только два пути: один, несовершенный, - это клиническое наблюдение и другой, возможно совершенный, - это опыт. Поэтому патологическая физиология не есть продукт спекуляции, гипотезы, произвола или убеждения; это - великая, самостоятельная и чрезвычайно важная наука, построенная на фактах и опытах. Гипотеза в ней имеет только временное значение, являясь матерью опыта... под именем патологической физиологии мы понимаем настоящую теоретическую медицину, ибо слово теоретическая, как известно, не означает гипотетическая; первая вытекает из убеждения, вторая - из произвола”.
Великий французский физиолог и патолог Клод Бернар (Bernard Claude, 1813-1878 гг.) ввел понятие о внутренней среде организма, внес огромный вклад в развитие экспериментальной медицины, регуляции пищеварения, представлений о животной теплоте, лихорадке, диабете, гликогенезе и т.д. Он явился автором ставшей классической патофизиологической модели знаменитого “сахарного укола”. К. Бернар опубликовал всемирно известные труды: “Экспериментальная физиология в применении к медицине” (1856), “ О физиологии и патологии нервной системы” (1858), “ О физиологических свойствах и патологических изменениях жидкостей организма” и др. До сих пор актуально высказывание К. Бернара: “Медицина всегда начинается с клинического наблюдения, но как только явление констатировано, необходимо, чтобы сразу явилась физиология и распутала хаос, разъяснив внутренние явления, скрытые под этой внешностью. Без экспериментирования, без изучения патологических процессов можно понять лишь внешнюю сторону процесса, но нельзя понять сущность этого процесса и его внутренние механизмы. Вот почему врач по выходе из больницы должен спуститься в свою лабораторию и постараться выяснить при помощи эксперимента встретившиеся ему вопросы патологии”.
Идентичных взглядов придерживался и С. Самуэль. Он, в частности, отмечал: “Подобно тому, как исследование здоровой жизни, основываясь на морфологии и химии, должно возвыситься до физиологии, так и исследование больной, расстроенной жизни, основываясь на патологической анатомии и химии, должно возвыситься до патологической физиологии... Патологическая физиология получает вопросы частию от патологической анатомии, частию от практической медицины; ответы же свои она черпает частию из наблюдений у самой постели больного, и в этом отношении она составляет часть клиники, а частию из опыта на животном. Опыт составляет последнюю и высшую инстанцию патологической физиологии, ибо только опыт одинаково доступен для медицины всего мира; только опыт представляет нам известное явление в его зависимости от известного условия, так как условие это в опыте ставится по желанию”.

Третий период (18631924 гг.)

Он характеризуется выделением преподавания физиологии и патологии в самостоятельные дисциплины. Клод Бернар (18581869) писал: “Нужда... в разделении преподавания была понята и в Германии, и в Голландии, и в России”.).
В 1863 г. согласно нового “Устава российских университетов”, в проекте которого ведущая роль принадлежит патологу А.И. Полунину, общая патология выделена в самостоятельную кафедру.
Алексей Иванович Полунин (1820 -1888) был воспитанником Императорского Московского университета, ставший доктором медицины и действительным статским советником. Являлся одним из наиболее передовых и широко образованных русских ученых-медиков своего времени и выдающимся патологом. он создал в 1849 г. единую кафедру патологической анатомии и общей патологии (патологической физиологии) и руководил ею до 1869 г. С 1949 г. он начал преподавать курс патологической физиологии. Этот год можно считать годом начала преподавания патологической физиологии в России. А.И. Полунин одним из первых в России понял ограниченность исследовательских возможностей только морфологического метода и необходимость создания новой научной дисциплины экспериментально-физиологического характера (общей патологии, патологической физиологии).
А.И. Полунин настаивал на разделении кафедры патологической анатомии не две: морфологическую и функциональную. Он организовал (1969) первую в России и в мире кафедру общей патологии (патологической физиологии, физиологии больного человека) и руководил ею до 1879 года. Был деканом медицинского факультета Московского университета, председателем Московского физико-медицинского общества, издателем и редактором “ Московского врачебного журнала”. Своим приемником на заведование кафедрой общей патологии он избрал лучшего своего ученика А.Б. Фохта.
Наряду с Московским университетом кафедры общей патологии создаются в 1867 г. в Казани (М. Ф. Субботин, которого в 1874 г. сменил В.В. Пашутин), в 1869 г. в Киеве (Н. А. Хржонщевский), в 1872 г. в Харькове (П. Н. Оболенский), в 1879 г. в Военно-медицинской академии - кафедра общей и экспериментальной патологии (В. В. Пашутин), в 1892 г. во Львове (Я. Прусс), в 1887 г. в Киеве и в 1900 г. в Одессе (В. В. Подвысоцкий), в 18901891 г. в Томске (П. М. Альбицкий) и др. Всего в начале XX века в России насчитывалось 13 кафедр общей ( общей и экспериментальной) патологии.
На первых этапах кафедры общей патологии занимали либо патологоанатомы - А. И. Полунин (Москва), Н. А. Хржонщевский (Киев), П. Н. Оболенский (Харьков), либо клиницисты - М. Ф. Субботин (Казань) и др. Внедрение физиологических методов в патологию представляло лишь единичные попытки и не получило широкого распространения, так как бурное развитие патологической анатомии тормозило этот процесс.
Вместе с тем все отчетливее проявлялась необходимость физиологических подходов в общей патологии. Объективность этого подтверждается тем, что почти одновременно в трех разных университетах (Казанском, Московском и Киевском ) был совершен поворот общей патологии от морфологии к физиологии. Этот поворот связан с именами В. В. Пашутина (1845 - 1901), А. Б. Фохта (1848 - 1930) и В. В. Подвысоцкого (1857 - 1913). Практически ровесники, пройдя разный жизненный путь, они примерно в одно время в корне изменили содержание предмета.
В этой могучей тройке первое место безусловно принадлежит Виктору Васильевичу Пашутину. Он, ученик И.М. Сеченова и С.П. Боткина, явился основателем общей и экспериментальной патологии (патологической физиологии) как самостоятельной научной дисциплины.
Виктор Васильевич Пашутин родился в 1845 г. в Новочеркасске. Получив среднее образование в духовной семинарии, он поступил на первый курс (1862) Медико-хирургической академии (с 1881 г. переименованная в Военно-медицинскую академию) в Петербурге и окончил ее в 1868 г. В формировании мировоззрения и научных взглядов будущего ученого, в становлении его как патолога-экспериментатора огромную роль сыграла научная школа, пройденная им в лаборатории величайшего экспериментатора И.М. Сеченова. Существенное влияние на становление В.В. Пашутина оказал и С.П. Боткин, в клиниках которого после окончания академии он работал. Вернувшись в лабораторию И.М. Сеченова, В.В. Пашутин защитил диссертацию на тему: “Некоторые опыты над ферментами, превращающими крахмал и сахар в глюкозу” (1870), после чего был командирован за границу, где работал в лабораториях Людвига, Реклингаузена, Гоппе-Зейлера, Гупперта. В 1873-74 учебном году он читал приват-доцентский курс по физиологии пищеварения в Медико-хирургической академии. В этом же году 29-летний В.В. Пашутин принял предложение возглавить кафедру общей патологии в Казани и 14 ноября 1974 г. приступил к чтению лекций по общей и экспериментальной патологии в Казанском университете. Именно с этой даты берет свое начало новый этап развития общей патологии в России, а впоследствии и за границей.
После пяти лет работы в Казанском университете В.В. Пашутин в 1879 г. переезжает в Петербург, где возглавляет (до 1891 г.) кафедру общей патологии и до последних дней своей жизни был начальником Военно-медицинской академии (1890-1901). Умер В.В. Пашутин 20 января 1901 года, во время заседания конференции академии, на которой он был председателем.
Главной заслугой В.В. Пашутина является то, что он преобразовал общую патологию из науки умозрительной в науку экспериментальную. Основное внимание В.В. Пашутина как патолога-экспериментатора привлекала проблема нарушения обмена веществ. По сей день не потеряли интерес его работы по полному и частичному голоданию, изучению которых он посвятил многие годы жизни. В этих целях В.В. Пашутиным была разработана оригинальная методика исследования газообмена, создан первый в истории калориметр для определения теплопотерь у человека и животных. В.В. Пашутин был первым, кто указал на патогенную роль отложений гликогена в органах (“углеводное перерождение”), предсказал существование витаминов и их значение в норме и при патологии. Ему принадлежат первые в России труды по изучению деятельности желез внутренней секреции (половых желез).
В.В. Пашутин явился автором первого в мире крупного руководства по общей и экспериментальной патологии. Так, в 1878 г. были изданы “Лекции по общей патологии (патологической физиологии)”, в 1881 г. - вторая часть лекций (“Патология систем тела”), а позже (1885-1902) - двухтомник “Курс общей и экспериментальной патологии - патологической физиологии”
В.В. Пашутин определил правильные и очень прогрессивные для своего времени идеи дальнейшего развития общей патологии как науки, изучающей динамику болезненных процессов главным образом экспериментально-физиологическим методом. Он создал первую в России школу патофизиологов. Среди его учеников были такие выдающиеся ученые как П.М. Альбицкий, С.Д. Костюрин, Н.П. Кравков, Д.В. Косоротов, А.А. Лихачев, А.В. Репрев, Д.И. Тимофеевский, Н.Г. Ушинский и др. Следует отметить, что Д.В. Косоротов и Н.П. Кравков, получив солидную экспериментальную подготовку в лаборатории В.В. Пашутина, работали впоследствии по другим специальностям: первый создал крупную научную школу судебных медиков, второй - фармакологов. Но большинство его учеников навечно связали свою судьбу с общей патологией (патологической физиологией) и занимали кафедры общей патологии в Томске (П.М. Альбицкий, А.В. Репрев, Д.И. Тимофеевский), Петербурге (П.М. Альбицкий), Харькове (С.Д. Костюрин, А.В. Репрев), Варшаве, Одессе, Баку (Н.Г. Ушинский) и др. В свою очередь, каждый из них создал свою научную школу патофизиологов.
Так, в 1886 г. кафедру общей патологии Харьковского университета занял С.Д. Костюрин (прозектор В.В. Пашутина), а с 1895 г. по 1926 г. - приехавший из Томска один из наиболее талантливых учеников Пашутина А.В. Репрев (1853-1930). Харьковский период жизни А.В. Репрева был самым плодотворным в его творческой биографии. За годы работы в Харькове А.В. Репревым были созданы популярные в то время учебники “Учебник общей патологии” (1897) и “Основы общей и экспериментальной патологии” (1908), основу которых составили курсы лекций по общей патологии, читавшиеся им студентам Томского и Харьковского университетов. Под руководством А.В. Репрева выполнены блестящие работы по патологии желез внутренней секреции и нарушениям обмена веществ. А.В. Репрева по праву можно считать основоположником отечественной эндокринологии и создателем собственной школы патофизиологов, давшей отечественной науке целую когорту специалистов высочайшего класса (Д.П. Гринев, М.М. Павлов, Ф.М. Бриккер, Б.А. Шацилло, Д.Е. Альперн, С.М. Лейтес, A.M. Чарный, Д.Е. Генес, И.П. Мищенко и др.).
Александр Богданович Фохт родился в 1848 г. в Москве в семье учителя. По окончании медицинского факультета Московского университета (1871) работал детским врачом, помощником прозектура на кафедре патологической анатомии и судебной медицины, а с 1874 г. - штатного доцента. Здесь сформировался как ученый-экспериментатор и защитил диссертацию на степень доктора медицины (“К учению о перепончатой дизменоррее”). В 1879 г. А.Б. Фохт был командирован для совершенствования за границу и в течение года работал в Институте общей патологии в Лейпциге у профессора Ю. Конгейма, одновременно посещая лекции крупнейших немецких клиницистов того времени. В 1880 г. А.Б. Фохт возвратился в Россию и был избран экстраординарным профессором по кафедре общей патологии медицинского факультета Московского университета.
Будучи одним из наиболее крупных экспериментаторов своего времени, А.Б. Фохт широко использовал в своей педагогической и научной деятельности патофизиологический эксперимент. Он постоянно стремился приблизить изучение общей патологии к клинической медицине, теорию - к практике. Он был талантливым педагогом (“первым лектором России” - по мнению А.П. Чехова). Диапазон научных интересов А.Б. Фохта был чрезвычайно широк: проблемы патологии сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания, пищеварения. Он был одним из первых русских ученых, поднявших вопрос о необходимости широкого изучения желез внутренней секреции. В трудах А.Б. Фохта нашли свое экспериментальное подтверждение и решение многих актуальных вопросов медицинской теории и практики.
В 1891 г. он, руководя кафедрой общей патологии, организовал и возглавил Институт общей и экспериментальной патологии при Московском университете (ныне ММА им. И.М.Сеченова). С 1909 по 1925 г.г. он заведовал кафедрой общей патологии при Московских высших женских курсах (ныне РГМУ имени Н.И. Пирогова), которую сам и создал. С 1917 года и до конца жизни (1930) работал деканом медицинского факультета Московского университета.
Выдающийся ученый-патолог А.Б. Фохт воспитал большую плеяду крупных ученых, руководивших кафедрами общей патологии в разных городах России (В.К. Линдеман в Киевском университете, издавший в 1910 году “Учебник по общей патологии”; А.И. Тальянцев в Московском университете; Г.П. Сахаров в Варшавском университете, в 1-ом Московском университете, во 2-м Московском медицинском института им. Н.И. Пирогова; Ф.А. Андреев в Минском мединституте; П.П. Аверьянов - в Смоленском мединституте; В.В. Воронин в Одесском и Тбилисском мединститутах.
Наиболее талантливым учеником А.Б. Фохта был Г.П. Сахаров (1873-1953). Научные интересы Г.П. Сахарова и созданной им школой концентрировались по преимуществу вокруг проблем иммунитета, аллергии, цитотоксинов, эндокринологии, инфекционной патологии, конституции и др. Еще в начале своей научной карьеры (1904) Г.П. Сахаров открыл явление сывороточной анафилаксии и описал тканевые изменения, характерные для гиперергического воспаления (феномен Артюса - Сахарова). Развивая учение И.И. Мечникова о цитотоксинах, он экспериментально обосновал применение панкреацитотоксина для лечения диабета. Заслуженное признание получили его многочисленные труды по проблемам эндокринологии. Большое внимание Г.П. Сахаров уделял методологическим вопросам патологии. Воспитал учеников, впоследствии ставших руководителями кафедр (Ф.Ф. Венулет, Н.И. Розанов, Г.И. Чернов, С.Я. Капланский, С.И. Чечулин, С.М. Павленко, И.А. Пионтовский и др.).
Владимир Валерьянович Подвысоцкий родился в 1857 г. в селе Максимовка Черниговской губернии. В 1877 он поступил на медицинский факультет Киевского университета, где получил основательную морфологическую подготовку в лабораториях кафедр гистологии, эмбриологии и сравнительной анатомии (зав. - профессор П.И. Перемежко) и судебной медицины (зав.- проф. Г.Н. Минх). Через год после защиты диссертации на степень доктора медицины (“Возрождение печеночной ткани”) В.В. Подвысоцкий в 1887 г. возглавил кафедру общей патологии в Киевском университете. В 1900 г. он организует медицинский факультет при Новороссийском университете, где работает до 1905 г. Затем он переехал в Петербург и там до последнего года жизни (1913 г.) занимал пост директора Института экспериментальной медицины, где одновременно возглавлял отдел общей патологии. Будучи широко образованным ученым, В.В. Подвысоцкий вел интенсивные научные исследования по регенерации железистой ткани печени, почек, занимался изучением этиологии опухолей, разрабатывал проблемы инфекционной патологии и эпидемиологии. Он подготовил классическое руководство “Основы общей и экспериментальной патологии” (1901), выдержавшее ряд изданий на французском, немецком, японском и греческом языках. Кроме того, он явился создателем журнала “Русский архив патологии, клинической медицины и бактериологии”, сыгравшего значительную роль в развитии экспериментальной медицины в России.
Талантливыми учениками В.В. Подвысоцкого были И. Г. Савченко (заведовал кафедрой общей патологии в Казани, исследовал проблемы воспаления, иммунитета, опухолей), Л.А. Тарасевич (2-й Московский университет, издал в 1908 г. учебник “Курс общей патологии для врачей и студентов”), Д.К. Заболотный (Президент АН Украины, внес крупный вклад в развитие иммунологии и иммунизации организма); оставивший наиболее яркий след в патофизиологии, следует назвать А. А. Богомолец (академик, Президент Украинской академии наук, основатель института геронтологии, зав. кафедрой патофизиологии Киевского медицинского института).
И.Г. Савченко по окончании университета (1888) работал прозектором на кафедре общей патологии у В.В. Подвысоцкого. В этой же лаборатории он подготовил диссертацию на тему: “Споровиковые чужеядные в злокачественных опухолях”, которую защитил в 1894 г. Затем в течение 1895 г. И.Г. Савченко работал в Пастеровском университете у И.И. Мечникова, а с 1896 по 1918 г. руководил кафедрой общей патологии в Казанском университете. С 1920 г. и до последних дней своей жизни он возглавлял кафедру патофизиологии Кубанского мединститута и руководил Краснодарским бактериологическим институтом. Иммунологическое направление исследований И.Г. Савченко в Ленинграде, Краснодаре, Хабаровске, Ростове-на-Дону и в других городах развивали его ученики и последователи (В.М. Аристовский, А.Н. Гордиенко и др.).
Еще одна характерная черта третьего периода - это окончательное завершение представления о важности и необходимости патофизиологи- ческого эксперимента. Согласно утверждению К. Бернара: “Гален проделал достаточное количество физиологических опытов, чтобы заслужить имя “отца физиологии”, подобно тому, как Гиппократ был назван “отцом медицины”. Опыты К. Бернара заключались преимущественно в удалении органов и наблюдении за вытекающими из этого расстройствами, отсюда возможность давать заключение о функции удаленного органа.
Однако цель патофизиологического эксперимента сводится к определению законов не только физиологических, но и патологических явлений, чтобы получить возможность по своему усмотрению управлять проявлением этих феноменов, как физик и химик по своему усмотрению управляют явлениями природы, законы которых они открыли и изучили, т.е. “... среди врачей-физиологов находятся такие, которые считают необходимым принять две физиологии: нормальную физиологию, к которой относится изучение функций жизни в здоровом состоянии, и патологическую физиологию, объясняющую явления патологического состояния: одну, изучающую, например, пищеварение, кровообращение, другую, объясняющую лихорадку, воспаление легких и другие различные болезни” (К. Бернар, 1870). Таким образом, патофизиологическое экспериментирование, согласно К. Бернару, приводит нас к самой причине болезни, объясняет механизм ее и научает рационально воздействовать. Иными словами экспериментатор создает модель болезни для того, чтобы расшифровать механизмы ее развития и найти пути воздействия на отдельные звенья ее патогенеза.
Первые патофизиологические модели принадлежат Галену (так он перерезал нервы горатни и открыл их влияние на голос). Гален, также как и Эразистрат, знал, что укол между первым шейным позвонком и затылочной костью вызывает смерть. Ф. Мажанди разработал способ воспроизведения двигательных и чувствительных нарушений с помощью перерезки передних и задних корешков спинного мозга. К патофизиологическим моделям вполне можно отнести и “сахарный укол” Бернара в дно IV желудочка головного мозга, приводящий к развитию сахарного мочеизнурения; удаление Броун-Секаром надпочечников, с помощью которого он пытался объяснить механизм Аддисоновой болезни); введение Гаспаром (из Сент-Этьена) декокта гнилого мяса в вены животного для получения крайне интенсивной лихорадки и т.д. Со временем арсенал патофизиологических моделей неуклонно расширялся.
Особое место в истории патофизиологии занимает И. И. Мечников, который хотя официально и не был общим патологом, но заложил основы сравнительно-эволюционного подхода к исследованию патологических процессов, в частности воспаления, иммунных реакций и др.
Работы выдающегося русского физиолога И. П. Павлова также во многих аспектах представляли собой патофизиологические исследования.
Появление различных школ патофизиологов потребовало создания какой-то организации, их объединяющей. В 1909 г. образуется первое Научное общество патологов России, состоящее из патофизиологов и патологоанатомов.

Четвертый период (19241950 гг.)

В 1924 г. происходит ключевое событие в истории патофизиологии. По предложению академика А. А. Богомольца и профессора С. С. Халатова кафедры общей патологии российских университетов были переименованы в кафедры патологической физиологии. Данный период характеризуется бурным развитием патологической физиологии, дальнейшим формированием научных школ, созданием научно-исследовательских институтов и лабораторий.
От патологической физиологии отпочковываются целые ее разделы, которые становятся самостоятельными специальными науками: бактериология, иммунология, аллергология, онкология, эндокринология, реаниматология и др. Патологическая физиология начинает приобретать современный вид.
Неоценим вклад в развитие патологической физиологии в этот период академика Александра Александровича Богомольца (1881-1960). Академик АН СССР и вице-президент АН СССР, академик АН УССР и президент АН УССР, академик АН БССР и АМН СССР, почетный член АН Грузинской ССР, заслуженный деятель науки РСФСР и УССР, Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной премии СССР, он был одним из наиболее ярких представителей отечественной медицинской науки.
А.А. Богомолец родился 24 мая 1881 г. в Лукьяновской тюрьме г. Киева, куда была заключена его мать, осужденная по делу Южно-русского рабочего союза. Окончив гимназию, А.А. Богомолец поступил на медицинский факультет Новороссийского университета, который закончил в 1906 г. Со студенческих лет работал в лаборатории профессора В.В. Подвысоцкого, где подготовил диссертацию (“О патологии надпочечниковых желез”), которую защитил в 1908 г. в Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга. Примечательно, что на защите его диссертации одним из оппонентов был И.П. Павлов. В возрасте 30 лет (в 1911 г.) А.А. Богомолец стал заведующим кафедрой общей патологии Саратовского университета, а в 1925 г. возглавил кафедру патофизиологии 2-го Московского мединститута, которой руководил до 1930 г. В 1928 г., после смерти А.А. Богданова, он был назначен директором Московского института переливания крови и возглавлял службу переливания крови в Советском Союзе. В 1929 г. А.А. Богомолец был избран действительным членом Академии наук УССР, а в 1930 г. - ее президентом. В этом же году А.А. Богомолец возглавил созданный им Институт экспериментальной биологии и патологии, ставший крупным центром научно-исследовательской работы в области патофизиологии.
Даже беглое знакомство с творческим наследием А.А. Богомольца поражает разносторонностью его интересов и поистине выдающимися исследованиями в области эндокринной патологии, патофизиологии опухолевого роста, фундаментальных проблем трансфузиологии, физиологии старения, иммунологии, патофизиологии кровообращения. Мировую известность получили классические работы А.А. Богомольца о роли соединительной ткани в патологии. Он впервые указал на огромную роль соединительной ткани в регуляции функций клеток, различных тканей и органов; доказал ее значение в формировании противоинфекционной и противораковой резистентности организма; показал, что состояние соединительной ткани определяет фактический возраст человека. Развивая идеи И.И. Мечникова о возможности стимулирования клеточных функций цитотоксическими сыворотками, А. А. Богомолец разработал и внедрил в клиническую практику антиретикулоэндотелиальную цитотоксическую сыворотку (АЦС), способную (в малых дозах) стимулировать функцию соединительной ткани и, таким образом, повышать резистентность организма. Задолго до Г. Селье он указал на роль коры надпочечников в регуляции защитных реакций организма при повреждающем действии химических агентов и инфекционных раздражителей. А. А. Богомолец является автором крупных монографий (“О вегетативных центрах обмена”, “Кризис в эндокринологии”, “Введение в учение о конституциях и диатезах”, “Продление жизни” и др.), учебника. и многотомного руководства по патологической физиологии.
Будучи блестящим ученым, талантливым педагогом и организатором науки, А. А. Богомолец создал самую крупную школу патофизиологов, воспитав плеяду выдающихся ученых (Е. А. Татаринов, Л. Р. Перельман, И. М. Нейман, Р. Е. Кавецкий, Я.Н Ужанский, Н. Н. Сиротинин, Н.А. Федоров, Н. Н. Горев, В. П. Комиссаренко, Н. Н. Зайко, П. Д. Горизонтов и др.). Большинство из них стали крупными организаторами науки и создали свои научные школы.
Значительный вклад в развитие отечественной патофизиологии по проблеме “Опухоль и соединительная ткань” внес академик АН УССР Р. Е. Кавецкий , многие годы возглавлявший Институт проблем онкологии АН УССР. Яркие страницы в отечественную медицинскую науку вписал академик АН УССР, заслуженный деятель науки УССР В. П. Комиссаренко - создатель и директор (более 20 лет) Института эндокринологии и обмена веществ АН УССР. Достойным продолжателем учения А. А. Богомольца о физиологии и патологии старения стал академик АМН СССР, заслуженный деятель науки УССР Н. Н. Горев - первый директор Научно-исследовательского института геронтологии и экспериментальной патологии АМН СССР, который занимается изучением генеза, профилактики и лечения преждевременного старения. Огромный вклад в развитие отечественной гематологии и службы трансфузиологии, в изучение патогенеза и лечения ожоговой болезни внес крупный патофизиолог академик АМН СССР Н. А. Федоров (1904 - 1983).
Николай Николаевич Сиротинин (1896-1977) был одним из наиболее активных продолжателей идей А. А. Богомольца являлся академиком АМН СССР, член-корреспондентом АН УССР, заслуженным деятелем науки УССР, доктором биологических и медицинских наук.
Он активно проводил экспериментальные исследования по анафилаксии, проблемам реактивности, иммунитета, аллергии, анафилаксии, блокады ретикулоэндотелиальной системы, кислородного голодания и адаптации к гипоксии принесшие ему широкую известность. Его работы по разработке режимов жизнеобеспечения космонавтов при длительных космических полетах были удостоены медали К.Э. Циолковского. Большой вклад внес в изучение сравнительной эволюционной патологии реактивности организма, в том числе инфекции, иммунитета и аллергии.
Академик АМН СССР Николай Николаевич Аничков (1885-1965) и его ленинградская школа оказали большое влияние на развитие отечественной патофизиологии. Он заведовал кафедрой общей и экспериментальной патологии Военно-медицинской академии (1919-1938) и был избран в 1946 г. президентом АМН СССР. В формировании Н.Н. Аничкова как патолога - экспериментатора немалую роль сыграла двухгодичная (1912-1914) зарубежная стажировка в лаборатории Л. Ашофа.
Н. Н. Аничков широко включал в лекционный курс разнообразные, порой технически сложные опыты на животных, первым в стране ввел практические занятия по патофизиологии. Круг его научных интересов был очень широк, но основное внимание было сосредоточено на разработке четырех проблем: патологии сердечно-сосудистой системы, физиологии и патологии ретикулоэндотелиальной системы, кислородного голодания и патологии желудочно-кишечного тракта. Н.Н. Аничков совместно с профессором С.С. Халатовым выдвинули оригинальную и смелую для своего времени инфильтративную теорию патогенеза атеросклероза, развиваемую и в настоящее время. Он издал (1930) классическую работу “Учение о ретикулоэндотелиальной системе”, а в 1927 г. - учебник “Патологическая физиология”, который выдержал 5 изданий и в течение почти 20 лет был наиболее популярным учебным пособием по данной дисциплине в вузах. Из школы Н.Н. Аничкова вышли такие крупные патофизиологи как И.Р. Петров, П. Н. Веселкин, П. П Гончаров, Н. В. Окунев, Л. Г. Данилов и др.
Заслуженный деятель науки РСФСР профессор Семен Семенович Халатов (1884-1951) и его ученики внесли славную страницу в истории отечественной патофизиологии. Окончив естественный факультет Петербургского университета (1908) и Военно-медицинскую академию (ВМА, 1912), С.С. Халатов работал в последней, где в 1917 г. защитил докторскую диссертацию на тему: “К вопросу о холестериновом диатезе (экспериментальное анизотропное ожирение у белой крысы)”. С 1922 по 1929 г. он возглавляя кафедры общей патологии 1-го Ленинградского, а с 1929 по 1949 г. - кафедру патофизиологии 1-го Московского медицинских институтов. С.С. Халатов издал три учебника по патологической физиологии для медицинских вузов. Им создана крупная научная школа (И.М. Гольдберг, П.Д. Горизонтов, Р.И. Гаврилов, Г.Л. Френкель, Н.Т. Шутова и др.), основными направлениями которой были проблемы обмена веществ, патологии холестеринового обмена, вопросы эндокринологии и геронтологии. С.С. Халатов первым указал на значение местных отложений холестерина в происхождении ряда патологических процессов и вместе с Н.Н. Аничковым доказал роль нарушений холестеринового обмена в развитии атеросклероза.
Важное направление в патологической физиологии связано с именем академика АН и АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, лауреата Государственной премии СССР Алексея Дмитриевича Сперанского (1888-1961).
А.Д. Сперанский родился в 1888 г. в г. Уржуме Вятской губернии. После окончания медицинского факультета Казанского университета (1911) работал помощником прозектора на кафедре нормальной анатомии этого вуза. С 1920 по 1922 г. заведовал кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии Иркутского государственного университета. В 1922 г. переехал в Петроград, где защитил диссертацию на степень доктора медицины. С 1923 г. работал хирургом в лаборатории И.П. Павлова, где заинтересовался ролью трофической функции нервной системы, изучению которой он посвятил всю свою дальнейшую жизнь.
Будучи одним из наиболее одаренных учеников И.П. Павлова, А.Д. Сперанский разработал учение о решающей трофической роли нервной системы в механизмах возникновения, развития и исхода заболеваний. Он доказал, что универсальным как начальным, так и конечным механизмом патологии (болезни) являются нейродистрофические нарушения.. Причем он никогда не сводил патогенез заболевания и выздоровления к одним лишь нервным механизмам и прекрасно понимал, что большую роль в развитии патологии играют клеточные реакции и внутриклеточные взаимодействия, а также гуморальной регуляции. При этом А.Д. Сперанский был глубоко убежден в том, что интеграция бесчисленного множества различных физиологических, физических и химических актов на уровне сложноорганизованного как здорового, так и больного организма осуществляется только благодаря руководящей роли нервной системы. Значителен вклад А. Д. Сперанского и в изучение проблем саногенеза. Он был в числе первых ученых, убежденных в неразрывной взаимосвязи, единстве процессов заболевания и выздоровления. Борьба организма за выздоровление, согласно учению А.Д. Сперанского, начинается с первых минут возникновения болезни. Его сотрудниками и учениками большое внимание уделялось вопросам экспериментальной терапии. Основные положения фундаментального учения А.Д. Сперанского изложены в переведенной на многие языки мира монографии “Элементы построения теории медицины”. В течение длительного времени (с 1945 г.) он возглавлял Институт общей и экспериментальной патологии. А.Д. Сперанский создал крупную научную школу (И.А. Пигалев, B.C. Галкин, А.Я. Алымов, С.И. Лебединская, Л.А. Канаревская, М.Г. Дурмишьян, С.И. Франкштейн, О.Я. Острый, A.M. Чернух, И.П. Терещенко и др.).
Лучшие традиции школы В.В. Пашутина - Н.Н. Аничкова активно развивал профессор Иоаким Романович Петров (1893-1970). С 1934 по 1968 г. он возглавлял, кафедру патологической физиологии Военно-медицинской академии им С.М. Кирова, был избран академиком АМН СССР, являлся генерал-майором медицинской службы, руководил Ленинградским и Всесоюзным обществом патофизиологов. Его научно-исследовательская деятельность была посвящена, главным образом, изучению механизмов повреждающего действия электрического тока, кислородной недостаточности, травм и лучевой болезни. Исключительно велика роль И.Р. Петрова в изучении патогенеза различных видов шока - травматического, ожогового, электрического, постгеморрагического, анафилактического, висцерального и возникающего при сдавлении тканей. Изучение этой проблемы в течение 30 лет позволило И.Р. Петрову и его ученикам (академик АМН СССР В.К. Кулагин, з.д.н. А.А. Зорькин, , з.д.н. Н.И. Кочетыгов, профессора В.Б. Лемус, Г.Ш. Васадзе, Е.А. Коваленко и др.) разработать способы патогенетической терапии и профилактики шока. Всеобщее признание получили и фундаментальные исследования школы И.Р. Петрова по патогенезу кислородного голодания, терапии и профилактике различных форм гипоксических состояний.
Известным представителем школы Н.Н. Аничкова являлся академик АМН СССР Петр Николаевич Веселкин (1902-1981). Он известен прежде всего своими фундаментальными исследованиями по патофизиологии нарушений теплового обмена. Им создано классическое учение о лихорадке, изучены ее механизмы и значение в патологии. Широко известны также труды П.Н. Веселкина по патогенезу гемотрансфузионных осложнений и травматического шока, изучению роли нервной системы в проницаемости сосудов, гематоофтальмического и гематоэнцефалического барьеров, механизмам эмболии сосудов и др.
Многие годы рядом с С.С. Халатовым работал выдающийся советский ученый-патофизиолог лауреат Ленинской премии, академик АМН СССР Петр Дмитриевич Горизонтов (1902 - 1987). В становлении его как ученого огромную роль сыграла работа в лаборатории академика А.А. Богомольца (1929-1934). Работая на кафедре патофизиологии 1-го Московского мединститута, П.Д. Горизонтов защитил (1939) докторскую диссертацию на тему: “Значение головного мозга в холестериновом обмене”. В 1950 г. его пригласили в Институт биофизики МЗ СССР, где он работал до последних дней своей жизни (1987). Именно здесь, в Институте биофизики, им и его учениками были проведены фундаментальные исследования по патогенезу лучевой болезни, в результате которых было обосновано различие между понятиями “радиочувствительность” и “радиопоража-емость”, изучен патогенез токсемии и желудочно-кишечного синдрома лучевой болезни, сформулированы основополагающие принципы патогенетической терапии острого лучевого поражения. Общее признание получили также классические работы П.Д. Горизонтова по проблеме стресса и регуляции кроветворения. П.Д. Горизонтов был признанным лидером отечественной школы патофизиологов-радиобиологов, лучшие традиции которой продолжили его ученики и последователи профессора И.А. Пионтовский, Б.М. Федоров, академик РАМН Б.Б. Мороз и др.
Большой след в развитии патофизиологии оставил Лев Наумович Карлик (1898-1975). В 1932 г. Л. Н. Карлик окончил институт Красной профессуры естествознания и возглавил отдел патологической физиологии Медико-биологического института. В этот период Л. Н. Карлик одним из первых в стране разрабатывает вопросы участия гипофиза в физиологических и патологических реакциях. Будучи (с 1934 г.) заведующим патофизиологическим отделом института экспериментальной эндокринологии, он продолжает работать над этой проблемой. Итогом его многолетних исследований в области эндокринологии, явилась монография “Роль гипофиза в физиологии и патологии”. С 1938 г. Л.Н. Карликпрофессор, заведующий кафедрой патологической физиологии 3-го московского медицинского института. Одновременно он заведовал кафедрой патологической физиологии Московского стоматологического института. В 19411942 гг. Л.Н. Карлик организовал и возглавил кафедру патологической физиологии Ижевского медицинского института. С 1943 г. Л. Н. Карлик заведовал кафедрой патологической физиологии 3-го московского медицинского института МЗ РСФСР, а после его перевода в Рязань с в 1950 г. до 1968 г. кафедрой патологической физиологии Рязанского медицинского института имени академика И. П. Павлова. С 1936 по 1945 г. вышли два его учебника “Патологическая физиология” и “Руководство к практическим занятиям патологической физиологии”, не утратившие своего значения и в настоящее время. Его лекции, отличавшиеся глубиной, простотой и легкостью изложения, доступностью для восприятия, привлекали внимание студентов и широкой медицинской общественности.
В течение более 40-летней научной и педагогической деятельности Л. Н. Карлик опубликовал свыше 130 научных работ, из них 13 монографий, учебников и руководств. К 150-летию со дня рождения выдающегося французского физиолога и патолога Клода Бернара издал монографию “Клод Бернар”, которая была отмечена золотой медалью Французской Академии наук.

Пятый период (с 1950 г. и по настоящее время)

В 1950 году состоялась печально знаменитая объединенная сессия АН СССР и АМН СССР по проблемам физиологического учения И. П. Павлова. Ряд физиологов (академики Л.А. Орбели, П.К. Анохин и др.) и патофизиологов (проф. Л.Н. Карлик и др.) подверглись необоснованной критике и даже административным репрессиям в рамках пресловутой борьбы за изгнание из российской науки реакционных взглядов и идей. Однако для патофизиологии, которая всегда, в силу особенностей содержания предмета, находилась в области идеологической борьбы, это событие имело и определенный положительный результат. В ближайшие годы после этой сессии возникла потребность к объединению патофизиологов во Всесоюзное общество патофизиологов, которое с 1957 г. начало издавать свой журнал “Патологическая физиология и экспериментальная терапия”.
В 1970 г. в Баку прошел I Всесоюзный съезд патофизиологов, а в 1972 г. в Ростове-на-Дону - I международный конгресс патофизиологов. Таким образом, патофизиология получила международный статус, а наша страна признание приоритета в развитии этой науки.
Среди патофизиологов страны высокий международный авторитет имел лауреат государственных премий СССР, академик АМН СССР Владимир Александрович Неговский ( 1909-2003). В 1933 г. он окончил 2-ой Московский медицинский институт. В 1936 г. организовал первую в нашей стране лабораторию по изучению проблем терминальных состояний. В течение всей жизни В.А. Неговский очень плодотворно работал в области реаниматологии, возглавляя созданный им Институт общей реаниматологии РАМН. Он по праву считается основоположником реаниматологии в России и СССР. В годы Великой Отечественной войны В.А. Неговский разработал и внедрил в клиническую и фронтовую практику комплексный метод восстановления функций умирающего организма, защитил докторскую диссертацию (1943). В последующие годы под его руководством и при непосредственном участии, во-первых, были детально изучены общие закономерности угасания жизненных функций организма при электротравме, кровопотере, асфиксии и т.д. и их восстановления при оживлении после клинической смерти, во-вторых, обосновано применение гипотермии при развитии клинической смерти, в-третьих, предложена и внедрена в практику электроимпульсная терапия сердечных аритмий.
Талантливым представителем школы Н. Н. Сиротинина является лауреат Государственной премии СССР, академик РАМН, заслуженный деятель науки РСФСР и Татарской АССР Андрей Дмитриевич Адо (1909-1997). С его именем связано становление и развитие службы аллергологии в стране. Руководимая им долгие годы кафедра патологической физиологии 2-го Московского медицинского института (ныне РГМУ им. Н.И. Пирогова) стала подлинным центром подготовки высококвалифицированных научных кадров. Школа патофизиологов-аллергологов А.Д. Адо объединяет более 100 докторов и кандидатов наук и имеет высокий международный авторитет. А.Д. Адо принадлежат основополагающие исследования механизмов аллергических реакций, патогенеза воспаления и иммунитета. Он провел первые в нашей стране исследования по изучению аутоаллергических процессов, по выделению (совместно с А. X. Канчуриным) нового класса вирусиндуцированных (“промежуточных”) антигенов. Созданное им двухтомное “Руководство по аллергологии” по сей день является настольной книгой для специалистов самого широкого профиля, как теоретиков, так и клиницистов. Многоопытный педагог, А.Д. Адо являлся автором и соредактором нескольких учебников “Патологическая физиология” предназначенных для студентов медицинских факультетов вузов. Будучи широкообразованным ученым-патологом, А.Д. Адо традиционно большое внимание уделял разработке философских проблем медицины, вопросов общего учения о болезни, методологии преподавания патологической физиологии.
Один из наиболее талантливых учеников А.Д. Сперанского был лауреат Государственной премии СССР, академик АМН СССР Алексей Михайлович Чернух (1916-1982). Он и руководимый им научный коллектив внесли большой вклад в изучение общих проблем нозологии и саногенеза, вопросов экспериментальной терапии, теории воспаления и микроциркуляции. А.М. Чернухом создано оригинальное учение о нейро-сосудистой регуляции жизнедеятельности клетки при различных патологических процессах вообще и воспалении в частности. В течение многих лет A.M. Чернух возглавлял Институт общей патологии и патологической физиологии АМН СССР, Всесоюзное научное общество патофизиологов, являлся вице-президентом АМН СССР.
Лучшие традиции школы А.Д. Сперанского успешно развивает лауреат Государственной премии СССР, академик РАМН Георгий Николаевич Крыжановский (1922 г.р.). После окончания в 1944 году Казахского мединститута он служил в рядах Красной армии. С 1946 года по 1952 год – работал научным сотрудником в Московском НИИ общей и экспериментальной патологии. Был заместителем директора НИИ нормальной и патологической физиологии. В 1964 году защитил докторскую диссертацию. С 1966 года по 2002 год руководил лабораторией общей патологией нервной системы и всех НИИ общей патологии и патологической физиологии РАМН. Возглавляемый им научный коллектив многие годы плодотворно разрабатывал проблемы патофизиологии центральной нервной системы, общей, инфекционной и нейроиммунной патологии. Г.Н. Крыжановский является создателем не только теории генераторных механизмов, но и экспериментальных моделей нейропатологических синдромов, характеризующихся гиперактивностью систем. Его считают основоположником учения о детерминанте, патологической системе, дисрегуляционной патологии и др. Его перу принадлежат многие монографии, ряд серьезных исследований, касающихся принципа перемежающейся активности функциональных структур, лежащего в основе структурно-функциональной дискретности биологических процессов. Изучив механизмы повреждения нервно-мышечного синапса на молекулярном и мембранном уровнях, Г.Н. Крыжановский разработал теорию нейронального транспорта столбнячного токсина и обосновал представление о столбняке как о полисистемном заболевании.
Российские патофизиологи внесли значительный вклад в развитие отечественной медицинской науки. Наиболее выдающиеся ученые-патофизиологи избирались действительными членами и членами-корреспондентами Академии медицинских наук СССР (в последующем РАМН). С момента создания академии (30 июня 1944 г.) стали ее действительными членами А.А. Богомолец, А.Д. Сперанский, А.А. Сиротинин, А.Д. Тимофеевский, Л.Ф. Ларионов, Н.Н. Аничков, И.Р. Петров, , П.Н. Веселкин, В.К. Кулагин, Н.Н. Горев, Н.А. Федоров, П.Д. Горизонтов, A.M. Чернух, А.Д. Адо, В.А. Неговский, Г.Н. Крыжановский, Е.Д. Гольдберг, Б.Б. Мороз, Г.С. Якобсон, А.А. Кубатиев, Е.А. Корнева, В.А. Черешнев, Н.А. Беляков, В.В. Новицкий, С.В. Грачев; избраны в члены корреспонденты Н.Н. Зайко, Г.М. Бутенко, И.В. Янушкина, И.С. Гущин, Л.И. Колесникова, О.М. Поздняков, С.А. Симбирцев, П.Ф. Литвицкий, Г.В. Порядин.
В 2002 году директором Института общей патологии и патологической физиологии РАМН избирается ученик Г.Н. Крыжановского академик РАМН А.А. Кубатиев.
Во многом благодаря усилиям Г.Н. Крыжановского в 1991 г. было создано Международное общество патофизиологов, первым президентом которого он был избран.
В результате патофизиология становится международно-признанной наукой.
I Международный конгресс по патофизиологии успешно прошел в 1991 году в Москве. За последние 10 лет (в 1996 г., в 2000 г. и 2004 г.) в Москве успешно прошли три Российских конгресса по патофизиологии с международным участием. На этих конгрессах рассматривались важнейшие вопросы экспериментальной и клинической патофизиологии. Первые два конгресса были посвящены патофизиологии органов и систем и типовым патологическим процессам. Третий - дисрегуляционной патологии органов и систем.






















ЧАСТЬ I
ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ

РАЗДЕЛ 1. ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

ГЛАВА 1. ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ

ПРЕДМЕТ, ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ И РАЗДЕЛЫ ДИСЦИПЛИНЫ
ПАТОЛОГИИ

С современных позиций основу предмета патология составляет патологическая анатомия и, особенно, патофизиология. Наука и дисциплина патологическая анатомия изучает изменения строения (морфологии, структуры), а патофизиология - функционирования и взаимосвязи различных уровней организации всего организма. Следует отметить, что данное название науки и предмета «патофизиология» является более новым и более точным, чем ранее употреблявшееся название «патологическая физиология». В новом термине «патофизиология» устранен повторяющийся в термине «патологическая физиология» один и тот же корень «logos».
Элементы генетики, микробиологии, иммунологии, биохимии и ряда клинических (терапевтического, хирургического и др. профиля) дисциплин включены в учебный курс патологии лишь в объеме необходимом для решения цели и основных задач общей патологии.
Понятия симптом, синдром, болезнь являются нозологическими, абстрактно-теоретическими. Понятия признак, симптомокомплекс, картина болезни являются клиническими, конкретными.
Конечная цель у всех медицинских дисциплин, в том числе и патологии, одна - помочь больному уменьшить или ликвидировать его страдания или расстройства.
Целью большинства медицинских дисциплин является изучение конкретных нозологических форм патологии (заболеваний и клинических симптомокомплексов), а также разработка конкретных путей и средств их профилактики и лечения.
Целью общей патологии является установление общих закономерностей развития (возникновения, течения, исхода) и принципов профилактики и лечения не только конкретного заболевания, а вообще любых болезней, а также предболезни, патологических состояний, патологических процессов и патологических реакций.
Основные задачи предмета патологии заключаются в понимании и изучении, во-первых, основных вопросов общей нозологии - общего учения о болезни (понятие и сущность болезни, общей этиологии, общего патогенеза; роль наследственности, конституции, реактивности и резистентности организма в развитии болезней и патологических процессов; учение о повреждении клеток); во-вторых, основных закономерностей развития (возникновения, течения и исхода) ведущих типовых патологических процессов (расстройства местного кровообращения, воспаление, ответ острой фазы, лихорадка, гипоксия, экстремальные состояния, основные виды нарушений обмена веществ, патология тканевого роста, опухоли); в-третьих, основных закономерностей развития (возникновения, течения и исхода) ведущих нарушений отдельных органов, физиологических систем (внешнего дыхания, крови, общего кровообращения, выделения, пищеварения, печени, иммунной, эндокринной, нервной) и функциональных систем организма; в-четвертых, принципов профилактики и лечения основных патологических процессов и заболеваний.
Разделами предмета патологии являются: общая нозология, типовые патологические процессы, патология отдельных органов и систем, клиническая патология.

1.2. ОСНОВНЫЕ ОБЩЕПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОНЯТИЯ

Термин общая нозология происходит от греч. nosos - болезнь и logos – учение и означает или общее учение о болезни включает:
основные понятия и категории патологии (здоровье, предпатология, предболезнь, болезнь), их сущность;
классификацию и номенклатуру болезней;
некоторые социальные вопросы патологии;
общую этиологию (виды и свойства патогенных факторов и условий, их роль в возникновении болезней и других форм патологии; принципы этиотропной профилактики и лечения различных видов патологии);
общий патогенез (общие механизмы устойчивости к действию патогенных факторов; общие механизмы возникновения, развития и исхода болезней и других видов патологии; принципы патогенетического лечения;
общий саногенез (общие механизмы выздоровления больного организма); принципы саногенетического лечения болезни и других форм патологии;
понятия, виды и сущность наследственности, конституции, реактивности и резистентности организма и их роль в развитии болезней и других видов патологии;
учение о повреждении клеток и тканей.
Типовые патологические процессы - это такие эволюционно сформированные процессы, которые имеют сходные проявления и механизмы развития, хотя вызываются разнообразными причинами и существенно не зависят от локализации повреждения и вида организма. К типовым патологическим процессам относят местные нарушения кровообращения, воспаление, ответ острой фазы, лихорадка, гипер- и гипотермия, гипоксия, гипероксия и многие другие.
Типовые нарушения жизненно важных органов (сердца, печени, почек), исполнительных физиологических систем (дыхания, крови, кровообращения пищеварения и др.) и регуляторных (иммунной, эндокринной, нервной) систем организма.
Следует отметить, что широко используемые в официальной и народной медицине понятия патология и нозология не являются синонимами. Несмотря на то, что между этими понятиями имеются черты сходства, они существенно отличаются друг от друга. Понятие нозология более узкое, чем понятие патология. Нозология как составная часть, входит в патологию. Нозология изучает болезнь как определенное состояние человека, характеризующееся нарушением не только биологических, но и социальных его функций.

1.3. ОБЪЕКТЫ ПРЕДМЕТА ПАТОЛОГИИ И ИХ ХАРАКТЕРИТИКА

Объектами предмета патология являются: патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние, предпатология, предболезнь, болезнь, здоровье.
Патологическая реакция - это реакция какого-либо уровня организации живой структуры [субклеточного, клеточного, тканевого, органного, системного (физиологического и функционального), целостного организма], неадекватная силе, длительности действия и характеру раздражителя. Патологическую реакцию обычно рассматривают как элементарный, краткосрочный, биологически нецелесообразный ответ живой структуры на обычный (физиологический) или на чрезвычайный патогенный раздражитель. Эта реакция выходит по интенсивности, длительности и характеру (качеству) за пределы колебаний, свойственных для данной реакции в условиях нормальной деятельности организма.
Патологической реакцией может быть чрезмерное повышение, снижение или извращение сосудистого, зрачкового, сердечного и др. рефлексов на обычный раздражитель (вследствие изменения чувствительности метаболических процессов и функций рецепторов, нейронов, центра). Например, при ярком свете зрачки суживаются слабо, либо не изменяют своего размера, либо даже расширяются; больной отказывается от обычной, естественной пищи, но съедает штукатурку, бумагу, фекалии и т.д.
Патологические реакции ослабляют адаптацию и резистентность организма в целом или его составляющих частей, т.е. являются по сути своей дезадаптирующими.
Патологический процесс представляет возникающий на повреждение комплекс различного сочетания патологических и защитно-компенсаторно-приспособительных реакций при той или иной патологии (болезни).
Патологический процесс может быть представлен в виде следующий схемы (схема 1).
Патологический процесс развивается в ответ на действие разных патогенных факторов и всегда сопровождается повреждениями разнообразных клеточно-тканевых структур организма, нарушениями их функций, а также различными по характеру и интенсивности защитными, компенсаторными и приспособительными реакциями. Защитные реакции защищают организм от действия повреждающих факторов. Компенсаторные реакции замещают сниженные или утраченные функции. Приспособительные реакции приспосабливают организм к новым,



















патологическим условиям существования.
Патологический процесс развивается, как правило, относительно быстро, но может развиваться и довольно медленно (в течение длительного времени).
Примерами патологических процессов являются расстройства местного кровообращения, воспаление, кровотечение, стресс, коллапс, шок, интоксикация, пищевое голодание, гипоксия и др.
Патологическое состояние - обычно это очень медленно развивающийся патологический процесс. Его можно рассматривать и как следствие различных патологических процессов (послеоперационный рубец, рубец в коже после глубокого ожога и др.). Патологическое состояние отличается от патологического процесса не только стабильностью и медлительностью течения, но и слабо выраженными (иногда вплоть до отсутствия) защитно-компенсаторно-приспособительными реакциями.
Примерами патологических состояний являются мозоли, соединительно-тканные рубцы, состояния после ампутации части или целой конечности и др.
К другим основным категориям патологии относятся: предпатология, предболезнь, болезнь и здоровье.
Предпатология - это такое состояние организма, для которого, в силу сложившихся неблагоприятных внешних и внутренних условий, характерно, во-первых, некоторое ослабление адаптивно-компенсаторных механизмов, во-вторых, снижение порога резистентности организма к различным неблагоприятным воздействиям, способных приводить к развитию патологических процессов.
Выяснение состояния предпатологии крайне важно для своевременной разработки соответствующих эффективных социальных и медицинских мероприятий и средств по предупреждению возможности развития тех или иных видов патологии (предболезни и даже болезни).
Предболезнь или преморбидное состояние (согласно энциклопедическому словарю медицинских терминов) – это состояние организма на грани здоровья и болезни, могущее либо перейти в выраженную форму какой-либо болезни, либо через некоторое время закончиться нормализацией функций организма.
Предболезнь можно рассматривать также как состояние организма, которое в ответ на действие разных патогенных (для определенного организма) факторов характеризуется развитием неспецифических патологических изменений (повреждений) тех или иных структур системы. Последние возникают в силу недостаточной активизации адаптивных реакций и механизмов, но компенсируемых (замещаемых) усиленной деятельностью других систем и выявляемых до возникновения нарушений социальных функций человека. Проявляется наличием в организме патологического процесса.
При предболезни на фоне в целом сохраненного здоровья организма, как правило, выявляются изменения его реактивности (повышение или снижение чувствительности к холоду, физическим нагрузкам, свету, лекарствам и т.д.) и резистентности (некоторое ослабление активизации защитных и приспособительных механизмов, ответственных за обеспечение гомеостаза).
Своевременное выявление состояния предболезни позволяет врачу, социологу и психологу ограничить генерализацию патологических изменений в частично поврежденном организме, оптимизировать адаптивные и компенсаторные реакции и механизмы, а значит - предупредить, замедлить или существенно ослабить развитие болезни.
Болезнь (от лат. morbus) - главное понятие нозологии и патологии. Данный термин используется в двояком смысле: в узком - для обозначения отдельных конкретных заболеваний (нозологических единиц); в широком - в качестве категории, обозначающей определенное биологическое явление и особую форму жизнедеятельности организма.
Различными учеными (клиницистами, патологами, патофизиологами, философами) давались различные определения болезни.
В частности, болезнь рассматривалась ими как:
жизнь, стесненная в своей свободе (К. Маркс);
нарушение нормальной жизни человека условиями его существования в среде (А.А. Остроумов);
нарушение нормальной жизнедеятельности организма при воздействие на него повреждающих агентов, в результате чего понижаются его приспособительные возможности (Н.Н. Зайко);
нарушение равновесия организма с внешний средой или реакция организма на вредно действующие на него влияния внешний среды (С.П. Боткин и др.);
отклонение от нормы как результат повреждения клеток (Р. Вирхов);
нарушение оптимального как функционирования составных частей тела, так и равновесия, гармонии между теми или иными составными частями тела (К. Бернар, А.В. Репрев, В.В. Подвысоцкий, А.А. Богомолец);
жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций, сопровождающаяся снижением трудоспособности организма и являющаяся качественно новым процессом (А.Д. Адо);
качественно новый процесс жизнедеятельности, возникающий в результате воздействия на организм чрезвычайного раздражителя, характеризующийся, с одной стороны, нарушением функций отдельных звеньев нервно-регуляторного аппарата, а с другой рефлекторным включением защитно-приспособительных механизмов, направленных на выздоровление (С.М. Павленко);
сложная реакция организма на действие болезнетворного агента, качественно новый процесс, возникающий в результате расстройства взаимоотношения организма с окружающей средой и характеризующийся нарушением его функций и приспособляемости, ограничением работоспособности и социально полезной деятельности (Д.Е. Альперн);
особый вид страдания, вызванный поражением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением системы регуляции и адаптации и снижением трудоспособности (ВОЗ).
Подытоживая выше изложенные известные в литературе взгляды, можно заключить: «Болезнь - это возникающие в ответ на действие патогенных факторов нарушение нормальной (оптимальной) жизнедеятельности, работоспособности, социально полезной деятельности, продолжительности жизни организма и его способности адаптироваться к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней сред при одновременной активизации защитно-компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов».
Болезнь следует рассматривать как качественно новую форму жизнедеятельности организма, возникающую в ответ на действие чрезвычайного раздражителя и характеризующуюся расстройствами его взаимодействия с окружающей средой вследствие нарушений определенных структур, метаболических и физиологических процессов и механизмов их регуляции, а также сопровождающуюся снижением приспособляемости, работоспособности и социально полезной деятельности. Именно социальный (а не биологический, физический и химический) аспект существенно отличают болезни людей от болезней различных животных. Более того, роль неблагоприятных социальных факторов (особенностей жизнедеятельности людей, их труда, быта, общения друг с другом) постепенно или быстро возрастает в современном обществе. Это, несмотря на усилия врачей, психологов и педагогов, приводит в большинстве стран мира к росту заболеваний сердечно-сосудистой (разные формы ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и др.), дыхательной (бронхиальной астмы, пневмонии и др.), пищеварительной (воспалению и язвообразованию слизистой), иммунной (аллергия, иммунодефициты), эндокринной (различные виды эндокринопатии), нервной (неврозы, психозы и др.) и других систем.
Таким образом, болезнь всегда сопровождается качественными и количественными, специфическими и неспецифическими, патологическими и защитно-компенсаторно-приспособитель-ными, общими и местными, структурными, метаболическими и функциональными изменениями.
Болезнь - это одна из важнейших форм жизни организма, осуществляющиеся в новых (измененных) условиях. В биологическом плане болезнь является формой приспособления организма к изменившимся условиям жизни. При болезни в организме постоянно происходит борьба двух противоположных тенденций: с одной стороны, повреждения (полома), нарушающего гомеостаз, с другой стороны, защиты, компенсации, приспособления, восстанавливающих нарушенный гомеостаз.
В эволюции различных взглядов на болезнь имеется много противоречивых суждений (представлений). Последние зависит от разных
методологических (материалистических: механистических или диалектических; идеалистических: субъективных или объективных) подходов;
взглядов на причину (этиологию), сущность (патогенез), классификацию и лечение болезни;
взглядов на понятие болезни, рассматриваемых либо с общих позиций (общепатологических, общебиологических, социальных, философских), либо с частных позиций (точки зрения различных специалистов, как клиницистов, так и теоретиков);
подходов и возможностей изучения уровня организации больного организма (субклеточного, клеточного, тканевого, органного, системного, организменного).
Различия между болезнями определяются многими моментами.
Среди них наибольшее значение имеют:
специфические (качественно новые) изменения, обусловленные действием патогенного фактора;
разнообразные, в том числе стандартные (неспецифические) количественные, временные и пространственные изменения;
преимущественная локализация, интенсивность и характер повреждения.

Современное представление о болезни

Предполагает комплексный учет следующих основных положений.
В частности, болезнь можно рассматривать как:
жизнь, определенная жизнедеятельность, жизненный процесс;
внутренне противоречивый процесс;
качественно новый процесс (болезнь характеризуется не только и не столько количественными, сколько качественными изменениями);
динамический (в динамике развивающийся, протекающий) процесс, при котором надо учитывать эволюцию развития болезни;
причинно обусловленный процесс, предполагающий учет материальной причины болезни (этиологического фактора и объективных внешних и внутренних условий);
взаимодействие этиологического фактора в определенных условиях с организмом, приводящие к:
- неадекватности действия этиологического фактора и условий: количественной (избыточное или недостаточное действие на организм), качественной (действие фактора, к которому в процессе эволюции не выработались защитно-приспособительные механизмы), временной (обычное в количественном и качественном отношениях действие, но оказывающее влияние необычно долго или в необычном ритме);
- неадекватности ответа (реакции) организма, зависящего от особенностей реактивности и резистентности тканей, органов, систем, организма в целом, в том числе их аномальной саморегуляции;
7) нарушение связи организма с внешней средой, приводящее к расстройствам динамического постоянства внутренней среды, жизнедеятельности организма, его защитно-компенсаторно-приспособительных механизмов;
обязательное развитие общих и местных изменений; морфологических (структурных), метаболических и функциональных изменений; специфических и неспецифических изменений; приспособительных (истинно приспособительных или адаптивных, компенсаторных и защитных) и разрушительных (патологических) изменений в их единстве и взаимосвязи.
Для оценки возникновения болезни необходимо также учитывать, во-первых, объективные и субъективные нарушения состояния организма (среди них ведущее значение имеют объективные); во-вторых, роль социальных факторов; в третьих, использование современных (адекватных целям и задачам исследований) информативных методических приемов и критериев.
Здоровье (от лат. sanitas) является другой, наиболее важной, формой жизни человека, которое в процессе жизни может неоднократно сменяться той или иной болезнью. Для правильной оценки понятия и сущности болезни важно знать, что такое здоровье, здоровая жизнь.
Здоровье разными учеными рассматривается как:
жизнь физически и духовно свободного человека (К. Маркс),
динамическое равновесие организма и среды (И.П. Павлов),
норма, нормальная жизнь или существование организма, допускающие наиболее полное участие в общественной и трудовой деятельности (А.Д. Адо и др.),
биологическая полноценность трудоспособного индивидуума (О.С. Глозман),
высокоустойчивое состояние саногенетических механизмов человека, как биологического и социального существа (С. М. Павленко),
стойкая жизнь трудоспособного человека, приспособленного к изменениям окружающей среды (И.Р. Петров),
полноценное, гармонически развитое физическое, психическое и нравственное состояние человека, а не только отсутствие болезни и инвалидности (Б.В. Петровский),
состояние оптимального функционирования целостного организма, который адаптирован к внешней среде, коадаптирован (т.е. системы и элементы систем организма адаптированы друг к другу), конкурентно способен и обладает эволюционной перспективностью (В.П. Петленко и А.А. Корольков),
состояние полного физического, духовного и социального благополучия человека, допускающего наиболее полноценное его участие в различных видах общественной и трудовой деятельности, а не только отсутствие болезней и физических дефектов (Устав ВОЗ).
Таким образом, для здоровых наиболее характерны:
динамическое равновесие (устойчивая неравновесность) организма и внешней среды,
способность целостного организма оптимально адаптироваться и функционировать,
сохранение полного физического, духовного и социального благополучия человека,
полноценное участие человека в трудовой и общественной деятельности.
Кроме понятия здоровье существует также понятие норма здоровья. Под этим термином понимают форму оптимальной жизнедеятельности человека, обеспечивающей максимальную его способность адаптироваться (приспосабливаться) к постоянно меняющимся условиям биологической и социальной жизни.
Можно утверждать, что только здоровый организм с участием регуляторных (нервной, эндокринной, иммунной, гуморальной, наследственной) и исполнительных (жизненно важных и нежизненно важных) систем способен поддерживать на оптимальном уровне гомеостаз (гомеокинез), приспособляемость, резистентность, работоспособность, социальную и биологическую активность, жизненную бодрость и обеспечивать максимальную продолжительность жизни.
На состояние здоровья, как и болезни, существенное влияние оказывают внешние и внутренние условия, образ жизни человека, состояние наследственности, конституции, реактивности и резистентности организма и популяции, экологической среды, а также развитость и эффективность системы здравоохранения стран мира.

1.4. Основные методы общей патологии

К ним относятся: метод экспериментальных исследований, метод клинических наблюдений, сравнительно-патологический (эволюционный) метод, метод физического моделирования, метод математического моделирования, метод теоретического анализа.
Экспериментальный метод (эксперимент) в развитии патологии имеет очень важное значение. Он позволяет моделировать (воспроизводить) разнообразные болезни, патологические состояния, патологические процессы, патологические реакции на различных животных в разных условиях внешней и внутренней среды.
Моделирование болезней и их составляющих осуществляется с использованием различных методов (культуры тканей и изолированных органов; выключения и пересадки органов, острого и хронического эксперимента, проводимых на животных различного вида, пола, возраста и состояния и т.д.) и разнообразных методик (физиологических, в том числе гематологических, электрофизиологических и др.; биохимических, морфологических, в том числе электронно-микроскопических, гистохимических и др.; изотопных, иммунологических и др.).
Достоинствами экспериментального метода является возможность:
динамического изучения возникновения, течения и исхода болезни (с начала действия патогенного фактора на организм в стандартных условиях вплоть до гибели последнего);
раскладывать болезни и патологические процессы на их составляющие;
объективно и детально сравнивать деятельность целостного больного организма и его систем и органов с соответствующим контролем (в том числе со здоровым организмом);
уточнять удельный вес и последовательность возникновения причинно-следственных связей при различных по течению и исходу болезнях и патологических процессах;
производить такие воздействия на организмы животных, которые недопустимо производить на человеке;
динамического изучения эффектов и механизмов действия различных повреждающих факторов и лечебно-профилактических средств;
объективного изучения этиологии, патогенеза и проявлений различных заболеваний, патологических состояний, процессов и реакций;
выявить общепатологические (медицинские) и общебиологические закономерности развертывания болезни и экстраполировать (переносить) их на человека и т.д.
Несмотря на достоинства, тот или иной метод экспериментальных исследований имеет определенные недостатки:
любой экспериментальный метод имеет свои определенные границы и разрешающие возможности;
большинство болезней и даже патологических процессов человека в полном виде нельзя моделировать (воспроизводить) на животных (в силу, прежде всего, их видовых особенностей и невозможности воспроизведения у животных влияния разных социальных факторов);
полностью переносить (экстраполировать) результаты экспериментов с животных на человека (опять-таки в силу их видовых особенностей) также нельзя;
существенные ограничения в постановке экспериментов на животных обусловлены также деонтологическими аспектами в связи с необходимостью или возможностью причинения подопытным животным физических, а также психических страданий. В этой связи при постановке экспериментов на животных следует соблюдать «Правила гуманного отношения к животным», вытекающим из приказа Министра здравоохранения СССР (№755 от 12.08.77) и «Международных рекомендаций по проведению биомедицинских исследований с использованием животных» (Международнгый Совет Медицинских Научных Обществ, CIOMS, 1985; Хельсинская декларация, Всемирная медицинская ассоциация, 2001). Кроме того, необходимо соблюдать отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ (утв. МЗ РФ 29.12.98).
Метод клинических наблюдений в настоящее время стал играть большую роль в патологии, так как появились новые высоко информативные методы инструментального (эндоскопия, ультразвуковые исследования, компьютерная томография и др.), изотопного и метаболического обследования больных. Результаты этих исследований позволяют получить прижизненную оценку как исходного, так и в ответ на разнообразные функциональные нагрузки состояния различных уровней организации организма (от субклеточного до организменного). В связи с этим нередко отпадает необходимость в экспериментальном моделировании болезней и экстраполяции на больных полученных результатов экспериментов.
Однако метод клинических наблюдений имеет и существенные недостатки. В частности, далеко не всегда можно проследить все, особенно начальные, стадии заболевания (до поступления больного в клинику). Трудно стандартизировать условия клинических наблюдений у разных больных в различных регионах и условиях их проживания. Нельзя использовать неизвестные не апробированные средства, лекарства или заведомо токсические их дозы.
Сравнительно-патологический метод позволяет изучать патологические процессы и болезни у живых объектов, стоящих на разных ступенях их эволюционного развития (простейшие, моллюски, насекомые, рыбы, земноводные, птицы, млекопитающие: мыши, крысы, морские свинки, собаки, овцы, свиньи, приматы, человек и др.). Данный метод был разработан отечественным биологом И. И. Мечниковым (применительно к изучению фагоцитоза и воспаления).
Метод физического моделирования позволяет использовать физические аналоги биологических структур (мембран клеток). Например, для анализа электрических свойств клеточных мембран используются различные резисторы, емкости и др.
Метод математического моделирования позволяет с использованием современной вычислительной техники, во-первых, воспроизводить различные формы патологии, во-вторых, уточнять их механизмы развития, в-третьих, находить причинно-следственные прямые, обратные и кольцевые связи, в-четвертых, определять какие из этих связей являются главными, какие ведущими, какие второстепенными, в-пятых, прогнозировать варианты течения и исхода нарушений в организме в зависимости от самых разнообразных, в том числе и заданных, условий.
Метод теоретического анализа и обобщения позволяет проводить теоретические разработки различных методологических аспектов многообразных видов патологии, формулировать различные научные положения, теории и концепции, фундаментальные понятия и категории общей патологии и медицины. Данный метод имеет важное значение для разработки и совершенствования многообразных вопросов практической медицины.


1.5. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ

Под классификацией болезней понимается определенная система распределения болезней, а также патологических состояний и симптомов в классы, группы и другие рубрики в соответствии с установленными критериями.
В разных странах существуют различные классификации болезней. Наиболее широко, в том числе и в России, применяется международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти. Проект данной классификации был впервые утвержден на международной статистической конференции в Париже в 1960 г. Согласно последней (десятой) международной классификации выделяется 17 классов болезней, состояний и травм:
инфекционные и паразитарные болезни,
новообразования (опухоли),
болезни эндокринной системы, расстройств питания, нарушения обмена веществ и иммунитета,
болезни крови и кроветворных органов,
психические расстройства,
болезни нервной системы и органов чувств,
болезни системы кровообращения,
болезни органов дыхания,
болезни органов пищеварения,
болезни мочеполовой системы,
осложнения беременности, родов и послеродового периода,
болезни кожи и подкожной клетчатки,
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани,
врожденные аномалии (пороки развития),
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде,
симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния,
травмы и отравления.

Принципы классификации болезней. Болезни обычно классифицируют, исходя из следующих принципов.
Этиологический (инфекционные, травматические, алиментарные и др.).
Патогенетический (воспалительные, аллергические, онкологические и др.).
Топографо-анатомический (болезни мозга, сердца, легких, почек, желудка, кожи и др.).
Генетический (наследственные, наследственно предрасположенные, ненаследственные - приобретенные в процессе онтогенеза).
Половой (женские, мужские).
Возрастной (препубертатные, пубертатные, постпубуртатные болезни, в том числе молодого, зрелого, пожилого, престарелого возраста).
Социальный (профессиональные болезни, алкоголизм, табакомания, токсикомания, наркомания и др.).
Географический (болезни жарких стран, крайнего севера, горных, равнинных регионов и др.).
Экологический (болезни промышленно развитых городов, сельскохозяйственных населенных пунктов и др.).
По характеру течения (острые, хронические, рецидивирующие).
По тяжести состояния больного (крайне тяжелое, тяжелое, средней и легкой степени тяжести).

Номенклатура болезней. Под номенклатурой болезней понимается обширный перечень или каталог наименований нозологических форм или единиц, используемых в медицине для единообразного обозначения в стране (странах мира) болезней и патологических состояний. В настоящее время номенклатура заболеваний окончательно не завершена.

1.6. ПЕРИОДЫ БОЛЕЗНИ

В развитии болезни выделяют следующие периоды:
1-й - латентный (скрытый) - период от момента действия патогенного (болезнетворного, повреждающего) фактора на организм до появления его ответной реакции. Для инфекционной болезни его именуют инкубационным периодом.
2-й - продромальный - период, предшествующий клиническим проявлениям болезни. В этот период появляются первые, как правило, неспецифические проявления болезни (повышение температуры, головная боль, разбитость, слабость, снижение физической и (или) умственной работоспособности, аппетита и др.).
3-й - период клинических проявлений (период разгара болезни) - период, характеризующийся специфическими (патогномоничными, характерными) для конкретной патологии (болезни) симптомами (признаками, проявлениями).
4-й - период исхода болезни.
Исходы болезни могут быть, в зависимости от тяжести и характера болезни, а также от резервных возможностей организма и эффективности лечебных мероприятий и средств, самыми различными, в частности, следующими:
выздоровление (реконвалесценция) - восстановление нормальной жизнедеятельности организма. Оно может быть полным (с полным восстановлением структуры, метаболизма и функций) и неполным или частичным (с неполным восстановлением структуры, метаболизма и функций),
переход в другую болезнь,
переход в патологическое состояние,
переход в патологический процесс,
смерть (летальный исход), которая сначала является клинической (представляет терминальное, еще обратимое при оказании квалифицированной медицинской помощи, состояние), а затем биологической (необратимым прекращением жизнедеятельности организма как целого).

1.7. Варианты течения болезни

Болезнь может иметь следующие основные варианты течения: 1) острое, 2) хроническое, 3) рецидивирующее, что схематически показано на рис. 1.
В зависимости от характера и тяжести заболевания острые заболевания продолжаются дни и недели, хронические и рецидивирующие - месяцы, годы, десятилетия. Различные заболевания нередко характеризуются развитием обострений и осложнений.
Обострение (лат. – еxacerbatio, син. – экзацербация) – стадия течения хронической болезни, характеризующаяся усилением имеющихся симптомов или появлением новых.
Осложнение (лат. – complication, син. – компликация) – присоеднение к основному заболеванию патологических процессов, не обязательных для данного заболевания, но вызванных им, в силу снижения защитно-компенсаторно-приспособительных механизмов данного организма.
Для рецидивирующего течения болезни характерны периоды ремиссий и рецидивов.
Ремиссии (лат. remissio - уменьшение, ослабление) - временное облегчение, улучшение состояния больного вплоть до полного исчезновения симптомов болезни. Обычно сменяется либо рецидивом, либо обострением.
Рецидив (лат. recidivus - возвращающийся, возобновляющийся) - возврат болезни, повторное проявление признаков болезни (после временного, обычно неполного, выздоровления).





















ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ

Термин этиология происходит от греческих слов aitia (причина) и logos (учение, наука). Имеет два смысла. Означает учение о причинах возникновения болезни, патологических процессов, разнообразных сдвигов в больном организме, либо сами эти причины.
Различают общую и частную этиологию. Выяснением причины болезни вообще (любой болезни), ее понятия и сущности занимается общая этиология. Выяснением причины конкретного заболевания и его составляющих занимается частная этиология.
Философские понятия причинность (каузальность, причина) и детерминизм не являются синонимами. Причинность - философская категория для обозначения явления, которое обуславливает, вызывает другое явление - следствие, в результате чего и возникает цепь взаимосвязанных событий (причинно-следственных связей). Следствие - философская категория для обозначения явления, которое является результатом какого-то действия.
Детерминизм (от лат. determinare - определять) - философское учение о всеобщей универсальной взаимосвязи явлений объективного мира и их причинной обусловленности. Понятие «детерминизм» значительно шире понятия «причинность», включает его в себя и определяет разнообразные связи между причинами и следствиями.
В отечественной патологии положение о детерминированности патологических сдвигов, патологических процессов, болезней общепризнанно. Принципиально вопрос о важной роли причинности, причины в патологии не вызывает сомнений. Однако до сих пор дискутируются сами понятия причина, причинные факторы, условия; их роль в возникновении, течении и исходе той или иной патологии; классификации болезней; их нозологическая специфичность; разграничение причинных (каузальных) и условных (кондициональных) связей в патологии и т.д.
Значение выяснения причин патологических реакций, процессов, состояний и болезней крайне важно как для теоретической, так и практической медицины. До тех пор пока не ясно, что такое причина болезни вообще и не известна причина конкретного заболевания, медицинский работник обезоружен. Ибо он не может эффективно управлять ходом патологических процессов и болезней, воздействовать на патологические и приспособительные изменения в больном организме (ослаблять или ликвидировать первые и усиливать или стабилизировать вторые), а также грамотно организовывать и разрабатывать эффективные пути и средства профилактики болезней и патологических процессов.
И.П. Павлов писал: «Знание причин – конечно, существеннейшее дело медицины. Во-первых, только зная причину, можно метко устремляться против нее, а во-вторых, и это еще важнее, можно не допустить ее до действия... Только познав все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, т.е. в гигиену в широком смысле слова». Еще в 1820 году М.Я. Мудров указывал, что «предохранять людей здоровых от болезней, предписывая им соответствующий образ жизни, легче, чем их лечить».

2.1. История развития взглядов на этиологию

Сведения о причинной обусловленности болезней уходят в глубокую древность. Взгляды на причину болезней были обусловлены соответствующими представлениями об окружающем мире и исходили из уровня развития науки в целом и медицины в частности.
Первоначальные наивно научные представления о причине болезни сводились к принципу: «Еx nihilo nihil est» - из ничего ничего не получается. Уже древние врачи и философы Индии и Китая учили, что причина всегда вызывает определенные следствия. Опираясь на материалистические взгляды философов на причинность, Гиппократ категорически утверждал: «Каждая болезнь ... имеет свою естественную причину, и ничто не совершается без естественной причины». Аристотель для объяснения развития изменений, наряду с категорией причинности, вводит в науку понятие кондициональных факторов (условий). На важную роль исходного состояния организма (его восприимчивости) в развитии заболевания под влиянием факторов внешней среды указывал Гален. Это было вершиной научного взгляда на этиологию в эпоху античной медицины.
В период средневековья (в конце 10-го - начале 11-го в. н.э.) величайшим ученым Средней Азии Абу Али ибн Синой (Авиценной) в знаменитом трактате «Каноне врачебной науки» указывалось, что причина (этиология) болезни включает три взаимосвязанных элемента. К ним он относил этиологический внешний фактор, реактивное состояние организма и условия их соединения (взаимодействия).
В дальнейшем стал господствовать аналитический подход во взглядах на болезнь. Вершиной последнего явился механистический детерминизм 18 века. Согласно этому учению «причина - все, организм – ничто»; причина активна, организм пассивен; болезнь развивается только под действием внешней причины. Наибольшее развитие данный взгляд получил в 19 веке, который ознаменовался открытием различных микроорганизмов - конкретных материальных возбудителей инфекционных болезней (Луи Пастер и др.). Считалось, что достаточно только воздействия микроорганизма на макроорганизм, чтобы появилась соответствующая болезнь. Такое направление в этиологии стали именовать монокаузализмом (от греч. monos - один и лат. causa - причина). Это учение направляло деятельность врачей на поиски только причинных факторов, прежде всего микробных возбудителей заболеваний, на поиски средств защиты организма от их действия. С позиций монокаузализма стали рассматривать не только инфекционные, но и другие заболевания. Однако представлениям монокаузалистов стали противоречить многие наблюдения различных врачей, показавших, что во время даже самых жестоких эпидемий не все люди заболевают, а среди заболевших не все больные умирают. В опытах самого Пастера было отмечено, что курица в нормальных условиях не заражается сибирской язвой. Если же ее охладить путем погружения ног в холодную воду, она заболевает при внесении в ее организм соответствующего возбудителя. После этих сведений и открытия Леффлером в 1884 г. факта бациллоносительства теория монокаузализма стала несостоятельной.
Учением, допускающим развитие болезни под влиянием нескольких причинных факторов, явился полиэтиологизм (от греч. poly - много и aitia - причина). Это направление во взглядах на этиологию существует и в настоящее время. Оно исходит из того, что одно и тоже нозологическое заболевание возникает под влиянием различных причинных факторов. При этом, однако, не учитываются различные условия как внешние, так и внутренние, которые и определяют развитие сходной болезни у разных людей.
Во взглядах на этиологию возникло другое направление - кондиционализм (от греч. сonditio - условие, лат. сonditionalis - условный), согласно которому достаточно определенной суммы примерно равноценных по значению условий, чтобы возникла болезнь даже без наличия ведущего причинного фактора. Представители данного взгляда, в отличие от монокаузалистов, впали в другую крайность. Они стали переоценивать роль внешних условий, отрицали ведущую роль причинного фактора и игнорировали роль состояния макроорганизма в развитии болезни.
Следующим направлением в развитии учения об общей этиологии явился конституционализм (от лат. constitutio - организация). Патологи стали считать, что решающее значение в развитии заболевания имеют не факторы внешней среды, а сам организм и, прежде всего, измененная его конституция. Последнюю рассматривали с позиции неизменности генотипа и наследственной предопределенности того или иного заболевания. При этом отрицали влияние негативных факторов внешней среды на развитие болезни.
Положительные и отрицательные стороны учений монокаузализма, полиэтиологизма, кондиционализма и конституционализма вполне очевидны. В каждом из них есть то или иное рациональное зерно (учет значения одного специфического причинного фактора; роли многих этиологических факторов в развитии одного заболевания; важности совокупности внешних условий, влияющих на состояние организма; роли исходного морфологического, метаболического и функционального состояния организма). Однако, стоя на позициях только одного из этих направлений невозможно правильно оценить причину болезни.

2.2. Современные взгляды на причину болезней

Рассматривая этиологию как учение о причинах болезней и их составляющих, следует отметить, что понятие причина является комплексным. Причина - это взаимодействие причинного (этиологического) фактора с организмом в определенных условиях внешней и внутренней сред, обязательно приводящего к развитию повреждений клеточно-тканевых структур организма и ответных как патологических, так и защитно-компенсаторно-приспособительных реакций организма. При этом следует разграничивать понятия причина болезни и причинные (этиологические) факторы болезни. Первое понятие является более широким, второе - более узким. Первое включает в себя второе, но не идентично ему. Этиологический фактор - это любой (тот или иной) потенциально патогенный фактор внешней или внутренней среды. Он может стать причиной болезни, если, взаимодействуя с организмом в определенных (обычно неблагоприятных для организма) условиях, вызывает в нем специфические расстройства структур, метаболизма и функций.

2.3. Характеристика причинного фактора и условий

Между этими понятиями существует больше различий, чем сходства.
Причинный (этиологический) фактор для конкретной патологии является: специфичным (определяет качественную сторону болезни), обязательным, единственным, активным, определенным (не случайным), неблагоприятным, внешним или внутренним.
Условия в развитии конкретной патологии являются:
неспецифичными (определяют не качественную, а количественную характеристику болезни), обязательными или необязательными, обычно множественными, определенными или случайными, активными или пассивными, благоприятными или неблагоприятными для организма (нормальная или измененная наследственность, состояние физического комфорта или дискомфорта и т.д.), внешними (социальное положение, количество и качество пищи, воды, работы, ухода, а также человеческого, географического, климатического и космического факторов, действующих на организм) или внутренними (наследственность, конституция, пол, возраст, реактивность, определяющие особенность состояния различных уровней организации регуляторных и исполнительных систем организма).
Под условиями той или иной патологии следует понимать разнообразные обстоятельства или воздействия, которые сами по себе не способны вызвать данную патологию, но способны усилить или модифицировать действие патогенных факторов, либо индифферентный раздражитель сделать болезнетворным.
Роль условий во влиянии на организм этиологических факторов, особенно относительно патогенных, чрезвычайно велика, и недоучитывать их значения в развитии патологии нельзя. С этим важным положением созвучно выражение древних ученых и философов: «Conditio sine qua non» - без необходимых условий нет следствий. Условия очень часто выступают в роли толчка, реализующего патогенное действие этиологического фактора на организм и запускающего болезнь.
Действие причинного фактора всегда необходимо для возникновения следствия, в частности развития той или иной патологии. Однако без определенных условий он далеко не всегда её вызывает. Например, в условиях физического покоя и температурного комфорта наркотическое средство проявляет выраженное обезболивающее действие. В условиях же значительной физической работы это действие ослабляется, а в условиях охлаждения организма оно усиливается.
При одних и тех же условиях причинный фактор всегда вызывает единое следствие. Но при изменении внешних и/или внутренних условий причинный фактор вызывает, как правило, другое следствие. Выявление разного следствия при одинаковых условиях является свидетельством действия на организм различных причинных факторов.
Условия могут как обуславливать развитие той или иной патологии, так и сопутствовать ее развитию.
То или иное явление может выступать как в роли причинного фактора, так и условия. Например, в одних случаях локально действующий холод может выступать в роли этиологического фактора, вызывающего отморожение (омертвение) тканей. В других случаях снижение температуры внешней среды чаще всего выступает в роли условия - охлаждающего организм фактора, способствующего при действии на человека развитию у него той или иной инфекционной болезни.

2.4. Классификация этиологических факторов

В зависимости от роли условий в развитии патологии различают: абсолютно (безусловно) патогенные факторы и относительно (условно) патогенные факторы.
По виду (характеру кинетической энергии) патогенные факторы бывают:
физические (механические, тепловые, холодовые, электрические, акустические, барометрические, лучистые),
химические (неорганические, органические, простые, сложные),
биологические (вирусы, плазмодии, риккетсии, бактерии, растения, паразиты и другие животные),
психогенные,
информационные,
социальные (бытовые, производственные),
природные (климатические, космические, земные).
По происхождению выделяют: экзогенные и эндогенные патогенные факторы.
По мощности различают:
слабые раздражители (чаще выступают в роли факторов тренировки и закаливания организма),
умеренные раздражители (чаще вызывают состояние эустресса или дистресса с незначительными повреждениями),
сильные (вызывающие дистресс со значительными повреждениями),
сверхсильные (вызывающие обширные повреждения и гибель организма).
По времени возникновения в процессе онтогенеза выделяют: наследственные, врожденные (внутриутробные) и приобретенные (в постнатальном периоде жизни).
По длительности действия патогенные факторы бывают:
временными (молниеносными или мгновенными, кратковременными, долговременными),
постоянными (на протяжении всей жизни).
В зависимости от ритмичности действия на организм патогенные факторы могут быть либо ритмичными, либо аритмичными.
Обычно патогенным действием на организм обладает избыточность, чрезмерность действия (т.е. положительная кинетическая энергия) этиологического фактора.
Однако патогенное влияние на организм может оказывать и недостаток, прекращение (отрицательная кинетическая энергия) действия на организм различных факторов внешней среды, к которым он приспособился в процессе эволюции. В частности, патологию у человека вызывают кислородное, пищевое и водное голодание, гипо- и авитаминоз, невесомость, гиподинамия (гипокинезия), дефицит света и т.д.
Важно отметить, что патологию могут вызывать не только отсутствие или недостаток действия на организм раздражителей, закрепленных в процессе филогенеза и передаваемых по наследству, но и отсутствие раздражителей, к которым организм приспособился в процессе онтогенеза. Например, при удалении гоновского (петрифицированного, кальцифицированного) туберкулезного очага резко возрастает чувствительность организма и снижается его устойчивость к действию бацилл Коха.
Таким образом, в развитии (возникновении, течении и исходе) той или иной патологии (болезни) важную роль играют следующие взаимодействующие факторы:
свойства этиологического фактора (характер его кинетической энергии),
мощность его действия,
экспозиция его действия,
локализация его действия,
площадь, глубина и характер его повреждающего действия,
состояние места организма, на которое действует этиологический фактор,
общее состояние организма и его отдельных составляющих (систем, органов, тканей, клеток, субклеточных структур),
сопутствующие благоприятные и неблагоприятные условия внешней и внутренней сред.
ГЛАВА 3. ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ

Термин патогенез происходит от греч. pathos (страдание, расстройство) и genesis (происхождение).
Общий патогенез - учение об общих механизмах возникновения, течения и исхода различных болезней, патологических состояний, процессов, реакций.
Частный патогенез изучает механизмы возникновения, течения и исхода тех или иных конкретных форм патологии.
Значение изучения патогенеза для теории и, особенно, практики медицины чрезвычайно велико. Во-первых, зная механизмы возникновения, течения и исхода болезней или патологических процессов можно обоснованно и своевременно вмешиваться в ход их развития и применять адекватное, рациональное и эффективное патогенетическое лечение. Во-вторых, наилучшим лечением считается сочетание этиотропной и патогенетической терапии. Например, для эффективного лечения дифтерии важно не только использование противодифтеритической сыворотки (этиотропное лечение), но и средств, нормализующих дыхание, кровообращение, метаболические процессы и т.д. (патогенетическая терапия). В-третьих, применение этиотропной терапии не эффективно или даже невозможно, особенно тогда, когда этиологический фактор неизвестен или когда он прекратил свое повреждающее на организм действие, а болезнь развивается по своим внутренним закономерностям под влиянием тех или иных патологических изменений после взаимодействия этиологического фактора с организмом. Такие патологические изменения в организме, которые возникают в момент и после действия этиологического фактора, называют патогенетическими факторами. В случае развития той или иной патологии между этиологическими и патогенетическими факторами имеются отношения причины и следствия.

3.1. Роль этиологического фактора в патогенезе заболевания

При рассмотрении патогенеза болезни крайне важно выяснить роль этиологического фактора в развитии болезни. Данный вопрос по-разному истолковывался учеными. Например, Р. Вирхов (1859-1866) считал этиологический фактор основой и постоянной причиной болезни на всех этапах ее развития. Он недоучитывал многообразия патогенетических факторов и роли организма в развитии болезни. Академик А.Д. Сперанский (1935) считал, что этиологический фактор обычно играет роль толчка, запускающего развитие патологического процесса, ведущую роль в организации которого играет нервная система, функционирующая по законам эволюции. Следует признать, что эти взгляды являются принципиально верными, но односторонними, так как они не отражают сложного взаимодействия организма с этиологическим фактором на разных этапах развития заболевания.
Известные патофизиологи И.Р. Петров и В.К. Кулагин (1966) выделяли три основных варианта роли этиологического фактора в патогенезе болезни.
Этиологический фактор действует на всем протяжении болезни и играет решающую роль в ее возникновении, течении и исходе. В качестве примера можно назвать возникновение острых отравлений организма (хлорофосом, дихлорэтаном, метиловым спиртом, токсинами ботулизма и др.) со смертельным исходом. При таких формах патологии, только зная механизм действия этиологического фактора (т.е. этиопатогенез), можно активно и успешно вывести организм из тяжелого состояния и предотвратить его гибель.
Этиологический фактор является только толчком, запускающим заболевание, которое затем развивается под влиянием разнообразных системных и местных патогенетических факторов. В качестве примера можно привести действие многообразных патогенных (механических, термических, радиационных, химических, биологических, психогенных) факторов на организм, которые после вызывания патологических сдвигов прекращают свое повреждающее влияние и исчезают. Несмотря на это, болезнь все равно развивается, а нередко может завершиться даже смертельным исходом.
Влияние этиологического фактора сохраняется на всем протяжении болезни, но роль его на разных этапах ее развития неодинакова. Например, в начале развития инфекционного заболевания патогенным микроорганизмам принадлежит решающая роль. Но затем, при развитии иммунитета (специфического, неспецифического, клеточного, гуморального) организм оказывается устойчивым к этим микробам, находящимся в организме, у него развивается ремиссия. При ослаблении иммунитета, вызванного физическим и/или психическим переутомлением, недоеданием, переохлаждением и другими патогенными воздействиями, инфекционное заболевание возобновляется, течение его ухудшается. То есть, у него развивается рецидив заболевания.

3.2. Роль причинно-следственных связей в патогенезе болезни

Своевременное выявление причинно-следственных связей крайне необходимо для поиска эффективных путей, средств и способов патогенетического лечения. Например, причинные факторы, действуя на организм в определенных условиях, вызывают конкретные патологические сдвиги. Они, в свою очередь, могут стать причиной новых расстройств. Последние могут привести к другим нарушениям и т.д. Все эти патологические изменения связаны между собой либо простыми, либо сложными, либо кольцевыми как прямыми, так и обратными, как положительными, так и отрицательными причинно-следственными связями (отношениями). Нередко эти патогенетические связи удается довольно легко ликвидировать и тем самым существенно улучшить состояние больного. Иногда же, особенно при развитии порочных кругов, эти связи трудно или совсем невозможно, устранить, несмотря на оказание больному квалифицированной медицинской помощи.
Порочным круг (circulus vitiosus) – это такая замкнутая цепь причинно-следственных связей, когда какое-либо последовательно возникающее следствие становится причиной новых расстройств, усиливающих первоначальные патологические изменения, вследствие чего наблюдается ухудшение и утяжеление течения и исхода заболевания или патологического процесса.
Порочный круг может замыкаться на самых различных уровнях организации организма (субклеточном, клеточном, тканевом, органном, системном, организменном). Примерами развития порочных кругов могут быть развитие динамического метеоризма после операции на кишечнике, формирование расстройств органов и систем после массивной кровопотери и многие другие.
В частности, при развитии метеоризма (вздутия вследствие усиленного газообразования) кишок в условиях не нарушенной моторной их функции наблюдается активизация перистальтической активности кишечника и выбрасывание на-
ружу как газов, так и токсических продуктов. В итоге деятельность пищеварительного тракта нормализуется.
После же обширных и (или) длительных операций на органах брюшной полости, сопровождающихся атонией кишок, то есть, на фоне ослабления или прекращения процессов газоотведения, наблюдается прогрессирующее нарастание образования газов в кишечнике из-за формирования различных порочных кругов (схема 3-1).
Формирование порочных кругов при массивной кровопотере представлено на схеме 3-2.
3.3. Патогенетические факторы

Среди различных патогенетических факторов (тех иных патологических изменений в организме) в развитии болезни выделяют главные, ведущие и второстепенные сдвиги, т.е. основное звено патогенеза, ведущие звенья патогенеза и второстепенные звенья патогенеза.
Основное звено патогенеза - это явление или изменение, которое совершенно необходимо для развертывания других звеньев патогенеза и предшествует им, и без которого не развивается патологический процесс или заболевание.
Устранение основного звена патогенеза, как правило, ликвидирует патологический процесс или заболевание, либо существенно изменяет (ослабляет) его характерное течение. Например, основным звеном патогенеза артериальной гиперемии является расширение артериол, основным звеном патогенеза кровопотери является несоответствие между сниженным ОЦК и увеличенным объемом сосу дистого русла. При различной патологии основное звено патогенеза может быть одно, а может быть несколько сменяющих друг друга в динамике заболевания. Основное звено различных патологических процессов или различных этапов заболевания неодинаково. Например, им.





























может быть и избыточная афферентация, и расстройство кровообращения, и токсемия, и инфекция, и дистрофические изменения и др
Ведущие звенья патогенеза - это те важнейшие патогенетические факторы, которые хотя и являются второстепенными по важности в сравнении с основным звеном патогенеза, но они существенно влияют на ход заболевания. Ведущие звенья патогенеза являются общими для различных заболеваний и патологических процессов. Например, ими являются инфицирование, интоксикация, кислородное голодание, расстройство системы кровообращения, дыхания, выделения, детоксикации и др.
В частности, на первом этапе развития травматической болезни основным звеном патогенеза является избыточная афферентация, а ведущими звеньями - как расстройства кровообращения, так и токсемия; в шоковый период заболевания основным звеном обычно являются расстройства кровообращения, а ведущими - нарушения дыхания, гипоксия, интоксикация и другие.











































Второстепенные звенья патогенеза - это те патогенетические факторы, которые оказывают лишь незначительное (несущественное) влияние на развитие болезни.
При изучении патогенеза той или иной болезни из разнообразных изменений, характерных для болезни, важно, во-первых, выделить главный и ведущие патогенетические факторы, во-вторых, найти основные причинно-следственные отношения, в-третьих, глубоко проанализировать механизмы их взаимосвязи, в-четвертых, назначить обоснованную и эффективную патогенетическую терапию.

3.4. ОСНОВНЫЕ ПУТИ И МЕХАНИЗМЫ, РЕАЛИЗУЮЩИЕ
ВОЗНИКНОВЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Развитие патологических изменений в организме может быть обусловлено как непосредственным (прямым) повреждением различных уровней организации организма, так и опосредованно, в частности, через изменение деятельности:
- регуляторных образований (нервной, гуморальной, эндокринной, иммунной, генетической систем),
- функциональных систем по обеспечению основных гомеостатических показателей жизнедеятельности организма,
- физиологических систем (кровообращения, дыхания, выделения, пищеварения, детоксикации и др.),
- жизненно важных органов (сердца, легких, печени, почек, селезенки, кишок и др.),
- менее важных для жизни клеточно-тканевых структур организма (отсутствие незначительной части кожи, подкожной клетчатки, кости, скелетных мышц, сухожилий и т.д.)
В возникновении и особенностях развития и исхода той или иной патологии преимущественное значение могут иметь расстройства либо нервных, либо эндокринных, либо иммунных, либо гуморальных, либо наследственных механизмов.
Нарушения нервных механизмов регуляции жизнедеятельности организма и его составных частей очень часто возникает рефлекторно (при нарушении физиологических и формировании патологических как безусловных; так и условных рефлексов, а также при формировании патологического парабиоза, патологической доминанты или даже патологической системы.
Первичные или вторичные расстройства различных структурно-функциональных элементов периферической и центральной как соматической, так и автономной нервной системы (рецепторов: экстеро-, интеро-, дистантных, проприо-, хемо-, баро-, термо-, ноцицептивных и других; нервных проводников: афферентных, вставочных, ассоциативных, эфферентных; нервных центров: корковых, подкорковых, стволовых, спинномозговых и др.) сопровождаются многообразными нарушениями метаболизма, структуры и функции различных тканей, органов, систем и организма в целом. Особое место в развитии этих нарушений занимают расстройства троякого нервного контроля (т.е. контроля за специфической деятельностью, за состоянием кровоснабжения, за трофическими функциями) различных клеточно-тканевых структур организма.
Расстройства гуморальных механизмов регуляции жизненных (метаболических, структурных, физиологических) процессов в организме могут быть обусловлены нарушениями образования, биотрансформации, разрушения, выделения и действия многообразных физиологически активных гуморов (медиаторов, комедиаторов, трофогенов, патотрофогенов, истинных гормонов, тканевых гормонов, антигенов, антител, иммунных комплексов, продуктов метаболизма и т.д.), а также нарушениями путей их транспорта (с кровью, лимфой, тканевой жидкостью, ликвором, периневрально).

3.5.ЗНАЧЕНИЕ МЕСТНЫХ И ОБЩИХ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И
МОРФОЛОГИЧЕСКИХ, СПЕЦИФИЧЕСКИХ И
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ, ЗАЩИТНЫХ, КОМПЕНСАТОРНЫХ,
ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗВИТИИ БОЛЕЗНИ

Местное и общее в развитии болезни

Можно утверждать, что местных болезней нет, как нет и только общих заболеваний. Болезнь включает в себя одновременно и общее, и местное, которые тесно связаны между собой. При каждой болезни имеются свои особенности связи местного и общего. Во время развития болезни эти связи могут изменяться и порождать новые локализации изменений с новыми связями местных изменений с общими сдвигами в организме. Болезнь - это страдание всего организма, как правило, с преимущественной локализацией изменений в том или ином органе или какой-либо его части. Роли локализации нарушений в организме в зависимости от локализации действия этиологического фактора в развитии болезни различные ученые придают разное значение. Органолокалистическое направление в формировании той или иной патологии развивал известный патолог Р. Вирхов. Хотя есть заболевания, характеризующиеся не избирательной локализацией поражений в каком-либо органе, а развитием множественной, полиорганной патологией (например, при сепсисе).
Выраженность местных и общих изменений у разных больных, страдающих даже одной и той же болезнью часто неодинакова. Она зависит от многих факторов (исходного морфологического, метаболического и функционального состояния, определяемого как генетическими, так и приобретенными конституциональными, возрастными, половыми особенностями организма, его реактивностью, резистентностью, а также особенностями как локализации действия этиологического фактора, так и условий).
Последовательность в развитии местных и общих изменений при болезни так же может быть двоякой.
В одних случаях, болезнь может начинаться с выраженных местных изменений, например, с раздражения и деструкции тех или иных периферических клеточно-тканевых структур, влекущих за собой развитие общих сдвигов. Зная механизмы генерализации местного в общее (нервные, эндокринные, иммунные, гуморальные, наследственные), а также пути (нейрогенные, периневральные, гематогенные, лимфогенные, межклеточные и др.) и средства их подавления, можно быстро и эффективно ослабить как отдельные общие проявления, так и заболевание в целом.
В других случаях болезнь может начинаться с общих изменений. Именно после возникновения общих сдвигов в организме формируются патогномоничные (характерные для данной болезни) изменения в тех или иных органах или системах.
Локализация местных проявлений при заболевании в одних случаях, может совпадать с местом приложения действия патогенного фактора, в других, может и не совпадать.
Термин локализация происходит от лат. localis - местный. Под этим термином понимается преимущественное место развития патологического изменения или патологического процесса при том или ином заболевании.
Локализация болезненного процесса, так называемого «места болезни (locus morbi)» или места полома (И.П. Павлов), определяется следующими факторами:
количественными и качественными особенностями этиологического фактора,
локализацией действия причинного фактора,
реактивностью и резистентностью ткани в месте действия этиологического фактора,
реактивностью и резистентностью организма в целом (его и регуляторных, и исполнительных систем),
путями распространения (генерализации) патогенного фактора по организму,
путями выведения (элиминации) патогенного фактора из организма,
особенностями механизмов локализации очага повреждения (тромбоз сосудов, воспалительный отек, лейкоцитарный вал, грануляционный вал, фагоцитоз; торможение избыточной афферентации от очага повреждения в ЦНС в результате развития процессов торможения, в том числе парабиотического торможения, и т.д.).
Выраженность и характер локализации болезненных процессов может быть различной. Это зависит, главным образом, от скорости, интенсивности и длительности активизации защитно-компенсаторно-приспособительных механизмов. Последние, в свою очередь, зависят от наследственности, конституции, реактивности и резистентности как целостного организма, так и отдельных его составляющих.
В патологии, наряду с термином локализация патологического процесса, широко используется термин место наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae).
Под ним понимается наследственная, врожденная или приобретенная в постнатальном периоде жизни пониженная сопротивляемость определенных клеток, тканей, органов или систем к действию на них различных (внешних и/или внутренних) патогенных факторов. Данное состояние организма играет существенную роль и в возникновении, и в течении, и в исходе заболевания.
Изучая развитие болезни в динамике, назначая то или иное патогенетическое лечение, всегда необходимо учитывать особенности неразрывной диалектической взаимосвязи и взаимовлияния местного и общего, а также их значения для организма. Особенно важно выяснение не только общих, но и местных механизмов как локализации общего, так и генерализации местного.
В эволюционном плане местное обычно приносится в жертву общему, прежде всего, сохранению жизни организма (например, отпадение хвоста у ящерицы при бегстве от погони; формирование и вскрытие фурункула – гнойника, развитие очага воспаления при том или ином инфицированном повреждении клеточно-тканевых структур организма и т.д.).
В организме человека, в отличие от животных, эти приспособительные механизмы активизируются отчетливо слабее, без их суперактивной перестраховки. Этому способствуют разнообразные мероприятия, способы и средства, используемые при оказании пострадавшему (больному) той или иной обоснованной и эффективной медицинской помощи. Врач стремится спасти целостный организм (и общее, и местное). Если это не удается сделать, то он сохраняет жизнь больному, даже если придется удалить определенные необратимо поврежденные его структуры (например, часть или целую конечность и т.д.).

Функциональное и морфологическое в развитии болезни

Выяснение при болезни или патологического процессе характера, причин, механизмов и последствий нарушений функций различных уровней организации организма и разработка принципов их профилактики и лечения - важные задачи патофизиологии.
Но надо всегда помнить, что разнообразные функциональные нарушения в организме всегда возникают на основе физико-химических, биохимических и морфологических изменений. Можно утверждать, что нет функциональных расстройств без структурных изменений, как нет морфологических нарушений без изменения функций (не обязательно конечно целостного организма или каких-либо его систем, органов и тканей, но обязательно тех или иных клеточных, субклеточных или молекулярных их структурных образований).
Степень выраженности и соотношения морфологических и функциональных нарушений при конкретной патологии может быть самой различной. Нередко после смерти больного прозекторы (патанатомы) не обнаруживают видимых глазом структурных нарушений в организме, хотя причина, патогенез и клиника заболевания не вызывали у лечащих врачей никаких сомнений. Проведение же гистоморфологических, гистохимических и электронномикроскопических исследований четко подтверждают диагноз заболевания, завершившегося летальным исходом.
С другой стороны, наряду с обнаружением четких морфологических подтверждений наличия заболевания, завершившегося неблагоприятным исходом, у умершего нередко выявляются и ряд других выраженных морфологических изменений (гипертрофия, гиперплазия или гипотрофия и гипоплазия, сочетающиеся с дистрофическими и эрозивными изменениями слизистой желудка; атеросклеротические изменения стенок аорты, сонных и других крупных артерий и т.д.). Хотя при жизни этот человек вел довольно активный образ жизни, был работоспособным, не предъявлял жалоб на боли ни в области желудка, ни в области сердца. ни в голове. Это свидетельствует о том, что в целостном больном организме обычно включены разнообразные компенсаторно-приспособительные механизмы, реализуемые с участием гармонического взаимодействия его как регуляторных, так и исполнительных систем. Известно много документированных случаев, когда после удаления 1/2-2/3 почек, 1/2-4/5 легких, 1/2-9/10 надпочечника, щитовидной железы или гипофиза не обнаруживались функциональные расстройства в организме, находящегося в состоянии покоя. Известен также случай, когда при незаращении межпредсердной перегородки мужчина, злоупотребляя курением и алкоголем, до 30-летнего возраста активно работал грузчиком. Но стоило ему переболеть вирусным гепатитом, как сразу же выявились признаки нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности.
Функциональные и морфологические изменения при разных болезнях часто не находятся в прямо пропорциональной, параллельной зависимости, как это полагал Р. Вирхов. Вопросу соотношения и единства структурных и функциональных изменений в развитии патологии придают значение не только клиницисты, но и общие патологи (И.В. Давыдовский, Н.Н. Аничков, А.И. Струков, В.В. Серов, М.А. Пальцев, Д.С. Саркисов, Н.К. Хитров и др.) и философы (В.П. Петленко, Г.И. Царегородцев и др.).
Нарушения различных структур одного и того же органа часто приводят к неодинаковым функциональным расстройствам в организме. Например, даже незначительные по объему повреждения той или иной части проводящей системы сердца (синусного или предсердно-желудочкового узла), сердечно-сосудистого или дыхательного центров, эндокринного, вегетативного или мотивационного центров гипоталамуса вызывают тяжелейшие расстройства жизнедеятельности организма.
Таким образом, развитие болезни или патологического процесса следует рассматривать не с позиций только функционализма или только морфологизма, а с позиций единства, взаимосвязи, взаимообусловленности и взаимовлияния морфологических и функциональных изменений в целостном организме.

Специфическое и неспецифическое в развитии болезни

При развитии болезни всегда можно выделить признаки (симптомы) и симптомокомплексы, которые характерны только для данного заболевания и позволяют выделить его в ряду разнообразных болезней. Эти изменения именуются специфическими.
Именно по наличию данных специфических патологических изменений ставится диагноз заболевания. Например, боль за грудиной, иррадиирующая в левую лопатку и/или руку, возникающая и усиливающаяся при физической или психоэмоциональной нагрузке - надежный специфический признак (симптом) развития стенокардии. Наличие черного кала - свидетельство кровотечения из сосудов пищевода или желудка. Стойкое повышение АД в условиях физического и психического покоя - показатель развития у больного либо первичной, либо вторичной гипертонической болезни и т.д.
При различных по этиологии и патогенезу заболеваниях могут возникать одинаковые изменения, например, головная боль, разбитость, слабость, повышение температуры тела, снижение физической и/или умственной работоспособности и др. Эти стереотипно возникающие при разных заболеваниях патологические изменения называются неспецифическими. Они выработаны в процессе эволюции и направлены на приспособление поврежденного организма к новым условиям его жизнедеятельности. Данные неспецифические изменения в больном организме реализуются с участием различных нейрогуморальных регуляторных механизмов, направленных, главным образом, на сохранение жизни целостного организма, а в последующем - на восстановление поврежденных структур и нарушенных функций.
При неадекватной по силе, длительности и характеру как специфические, так и неспецифические патологические изменения могут ослабить положительные и усилить отрицательные сдвиги в больном организме.
Следует подчеркнуть, что определенная комбинация неспецифических патогенетических факторов (патологических изменений) также может определить специфическую картину заболевания.
В современном понимании та или иная болезнь (ее клиническая форма) должна рассматриваться с позиции сплава (единства) специфического и неспецифического. Своевременное их выяснение имеет большое значение не только в диагностике, но и в прогнозе и исходе заболевания, а также в контроле за эффективностью его лечения.
Приспособительное и патологическое в развитии болезни

Практически для любой болезни характерны следующие два, как правило, взаимообусловленных, типа изменений: приспособительные и патологические.
В развитии болезни не следует видеть только явления полома, разрушения. Наряду с ними и в связи с их развитием организм живет благодаря наличию, включению и активизации разнообразных защитных, компенсаторных, приспособительных и восстановительных реакций и механизмов. Ведь саму болезнь, в широком биологическом смысле, следует рассматривать как особую форму жизни, как форму сохранения жизни в изменившихся внутренних и внешних условиях среды благодаря сохранению и активизации с разной как скоростью, так и интенсивностью выраженности многообразных защитных, компенсаторных и адаптационных (истинно приспособительных) механизмов.
Защитные механизмы представлены разнообразными эволюционно выработанными механизмами, ответственными за защиту организма от действия на него разных повреждающих факторов как экзогенного, так и эндогенного происхождения.
В частности, ими являются:
кожные, слизистые, сосудистые (как кровеносные, так и лимфатические), гематоэнцефалические, гематоофтальмические и другие клеточно-тканевые барьеры;
имуннокомпетентные структуры и клетки (Т-, В-лимфоциты, макрофаги: моноциты, гистиофаги, купферовские клетки, клетки Лангерганса; микрофаги: нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, клетки нейроглии, тромбоциты, эндотелиоциты и др.);
факторы гуморального иммунитета: антитела, пот, лизоцим, (-лизины, протеазы, фибринолизин, факторы калликреин-кининовой системы и др.
Эти механизмы существуют и реализуют свое защитное действие в процессе жизни не только здорового, но и больного организма.
Благодаря разнообразным защитным механизмам обеспечивается:
предупреждение или ограничение внедрения в организм и повреждающего действия многих патогенных факторов на организм;
локализация возникающих повреждений вместе с патогенными факторами;
разрушение (уничтожение) как экзогенных, так и эндогенно образовавшихся патогенных факторов, а значит прекращение их повреждающего действия на макроорганизм.
Компенсаторные механизмы включаются и активизируются в целях замещения утраченных или резко нарушенных структур и функций. Эти механизмы развиваются, как правило, либо на фоне возникшего патологического процесса в результате нарушенного равновесия между системами, органами, тканями и клетками организма, либо вследствие нарушения равновесия организма с внешней средой. Например, при повреждении части непарного органа или одного из парных органов в оставшихся неповрежденными клеточно-тканевых структурах печени, почки, надпочечника, семенника, яичника и других органов развиваются процессы гипертрофии, компенсирующие функции утраченных морфологических образований.
Приспособительные (истинно адаптационные или адаптивные) механизмы, как и защитные механизмы, всегда существуют в здоровом организме и, как правило, активизируются в больном организме. Эти механизмы, во-первых, препятствуют возникновению сдвигов равновесия как внутри организма, так и между последним и окружающей средой; во-вторых, ослабляют и даже возвращают до нормы это нарушенное равновесие как между тканями, органами и системами внутри организма, так и между организмом и внешней средой.
Роль приспособительных механизмов чрезвычайно велика. Именно благодаря им организм часто оказывается способным сохранить жизнь, восстановить и поддержать состояние гомеостаза в условиях самой различной патологии.
Все приспособительные реакции и механизмы можно разделить на две большие группы: активные и пассивные.
Благодаря механизмам активного приспособления (например, возбуждению соматической и автономной нервной системы, эндокринной, иммунной, гуморальной и/или генетической систем) организм обеспечивает высокий вровень своей жизнедеятельности (путем активизации сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, пищеварительной, детоксицирующей и др. исполнительных систем), несмотря на наличие и действие патогенного фактора в организме и измененные условия своего существования. Этот тип приспособления энергетически расточителен, так как постоянно требует для активизации деятельности регуляторных и исполнительных систем больших затрат энергии (КРФ, АТФ, АДФ). Последние необходимы для постоянного (и притом повышенного) обеспечения организма энергетическими и пластическими питательными веществами и синтеза из них как новых белков, ферментов, полипептидов, липидов, углеводов, их комплексных соединений, так и ресинтеза макроэргических соединений.
При развитии недостаточности активного приспособления организм раньше или позже переходит на пассивный тип приспособления. В основе последнего лежит торможение различных как регуляторных, так и исполнительных систем и снижение интенсивности метаболических процессов в них и в целом организме.
Физиологический смысл пассивного приспособления заключается в том, что организм снижает свою потребность в питательных и регуляторных веществах (кислороде, углеводах, липидах, белках, витаминах, гормонах и т.д.) и уменьшает уровень протекания в нем обменных процессов и функций.
Биологический смысл пассивного приспособления заключается в поддержании жизни на низком уровне, сниженной интенсивности физиологических и метаболических процессов в течение определенного периода, обеспечивая организму право на жизнь в будущем.
Именно благодаря этим перестройкам в организме достигается его единство с внешней средой и обеспечивается возможность жизни сначала в стесненных, а позже и в нормальных условиях.
В зависимости от вида и стадии патологического процесса или болезни, а также состояния организма и внешней среды могут иметь большее для жизни организма значение либо активные, либо пассивные механизмы приспособления. Например, временный спазм периферических сосудов обеспечивает централизацию кровообращения и улучшение кровотока и функций жизненно важных органов. Длительный и чрезмерный спазм периферических сосудов обычно сопровождается тяжелейшими необратимыми гипоксическими и метаболическими расстройствами, приводящими даже к летальному исходу организма. Не только длительный, но и временный сильный спазм сосудов сердца или мозга также может привести к тяжелым нарушениям метаболических и физиологических процессов в этих жизненно важных органах, формированию различных порочных кругов, развитию инфаркта миокарда или инсульта мозга, нередко завершающихся гибелью организма.
Приспособительные реакции и механизмы, возникающие при различных видах патологии, могут быть:
специфическими (например, образование в организме специфических антител после попадания в последний соответствующих антигенов, в частности, тех или иных микроорганизмов и т.д.) и
неспецифическими (например, увеличение продукции и активности лейкоцитарных и гистиоцитарных макро- и микрофагов; повышение связи Нb с О2, улучшение диссоциации НbО2; эустресс и т.д.);
общими (активизация нейро-гуморально-эндокринно-иммунной регуляторной системы; развитие лихорадки; усиление деятельности мозга, сердца, печени и других жизненно важных образований в организме);
местными (локальный спазм сосудов, экссудация, эмиграция лейкоцитов, фагоцитоз, образование лейкоцитарного и грануляционного вала в очаге воспаления и т.д.).
Патологические реакции (явления полома и разрушения) и механизмы, также бывают:
специфическими (например, повреждения легких при туберкулезе; изменения кожных покровов, слизистых половых органов, спинного мозга при сифилисе; изъязвления слизистой толстых кишок при брюшном тифе; образование аутоантител в ответ на аутоантигены и т.д.) и
неспецифическими (например, развитие патологических рефлексов, парабиоза или доминанты; расстройства кортико-висцеральных связей; возникновение нейродистрофических процессов; формирование дистресса и т.д.),
общими (например, развитие; бактериемии, септицемии или сепсиса; декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, пищеварительной и других исполнительных систем; стойкие нарушения соматической и/или автономной нервной системы, эндокринной и других регуляторных систем);
местными (например, развитие в клеточно-тканевых структурах в области действия патогенных факторов выраженных процессов альтерации, экссудации, дистрофических процессов, расстройств микроциркуляции и других нарушений местного кровообращения: венозной гиперемии, ишемии, стаза).


































ГЛАВА 4. ОБЩИЙ САНОГЕНЕЗ

Термин саногенез происходит от лат. sanus - здоровье и genesis - происхождение, развитие.
Под саногенезом следует понимать комплекс защитно-компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов, направленных против болезни и действия на организм болезнетворных факторов в целях выхода организма из заболевания, восстановления или предупреждения нарушений механизмов саморегуляции организма. Таким образом, саногенетические реакции и механизмы направлены как на выздоровление больного организма, так и на сохранение и поддержании его здоровья. То есть, они присущи как больному, так и здоровому организму.
Общий саногенез - учение об общих принципах и механизмах выхода организма из заболевания и его выздоровления с участием разнообразных защитно-компенсаторно-приспособительных реакций.
Выделяют следующие два принципиально различных пути формирования саногенеза.
Первый, при котором механизмы выздоровления больного организма и механизмы развития (патогенеза) болезни одни и те же, но их реализация осуществляется в противоположных направлениях; механизмы саногенеза противодействуют и ограничивают механизмы патогенеза;
Второй, при котором механизмы выздоровления отличаются от механизмов развития болезни не только противоположной направленностью, но и самой функциональной сущностью, механизмы саногенеза качественно отличаются от механизмов патогенеза заболевания.
В связи с этим при разных заболеваниях и на разных этапах одного и того же заболевания выделяют две основные группы механизмов выздоровления больного организма: первичные и вторичные.
Первичные саногенетические механизмы препятствуют возникновению и развитию болезни и патологического процесса путем ослабления и ликвидации действия как патогенных, так и патогенетических факторов.
Вторичные саногенетические механизмы активно способствуют выздоровлению пострадавшего (больного) организма путем активизации компенсаторных и восстановительных реакций и механизмов.
Саногенетические механизмы могут реализоваться на самых различных уровнях организации организма.

4.1. Краткая характеристика механизмов выздоровления

К первичным саногенетическим механизмам относятся, главным образом, защитные, а также адаптационные механизмы.
Защитные механизмы направлены на самоустранение организма от действия на него какого-либо повреждающего (механического, температурного, химического, биологического и др. фактора), в том числе на снижение или ликвидацию действия того или иного патогенного фактора.
Например, при действии на кожу руки горячей воды быстро возникает ощущение боли, и организм сразу же отдергивает обожженную конечность и помещает ее в холодную воду или анестезирует место повреждения и т.д. При пищевом отравлении организм также довольно быстро стремится избавиться, самоустраниться от действия повреждающих (токсических) веществ путем либо рвоты, либо диареи, либо одновременно тем и другим способом.
Таким образом, первичные саногенетические механизмы ответственны за обеспечение жизни больного организма как путем самоустранения от повреждающих факторов, либо адаптации к новым, изменившимся условиям, в том числе, к сосуществованию с находящимися в нем патогенными (инфекционными, токсическими, антигенными и др.) факторами.
К вторичным саногенетическим механизмам относятся, главным образом, компенсаторные и восстановительные механизмы, направленные на восстановление полностью или частично утраченных или нарушенных структур и функций в больном организме. Именно компенсацию нарушенных структур, метаболических процессов и функций ведущие отечественные патологи (И.Р. Петров, С.М. Павленко, Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитров и др.) единодушно рассматривают как ведущую форму выздоровления.
В частности, при неадекватно повышенной функции тех или иных клеточно-тканевых структур компенсаторные механизмы способны снизить ее и тем самым нормализовать деятельность организма.
При развитии наиболее часто встречаемой в жизни человека гипофункции или дисфункции части или целого органа, сопровождающейся возникновением того или иного заболевания или патологического процесса, как правило, активизируются разнообразные резервные возможности. К ним, в частности, следует отнести компенсаторную гипертрофию (гетеро- или гомеометрические механизмы усиления работы сердца и др.; рабочую, корреляционную, викарную гипертрофию и/или гиперплазию клеток, тканей и органов; репаративную регенерацию (активизацию деления неповрежденных клеточных и межклеточных структур в ответ на повреждение или гибель других клеточно-тканевых образований), очень часто способствующую полному выздоровлению организма и уравновешиванию его со средой обитания; активную перестройку метаболических процессов в сторону усиления анаболических процессов; активную перестройку ведущих регуляторных (нервной, эндокринной, иммунной) систем и т.д.

4.2. Классификация и характеристика компенсаторно-приспособительных
реакций и механизмов

По скорости развития и устойчивости компенсаторно-приспособительные реакции и механизмы, активизирующиеся при различной патологии, подразделяются на три основные типа: 1) срочные (аварийные) и мало или неустойчивые; 2) относительно быстрые и относительно устойчивые; 3) продолжительные и устойчивые.
Первый (срочный, аварийный) тип реакций, возникает быстр и отвечает за обеспечение необходимых для жизнеобеспечения таких констант организма как уровень АД, гликемии, осмотического давления, РН крови и тканей и др. Данный тип реакций реализуется в течение секунд и минут с участием быстро активизирующихся соматической и автономной, особенно симпатической, отделами нервной системы, а также эндокринных центров гипоталамуса, гипофизом, мозговым и корковым веществом надпочечников и др.
Второй тип реакций ответственен за относительно быстрое и устойчивое включение резервных возможностей жизненно важных органов и исполнительных систем вдыхания, кровообращения, крови, выделения, детоксикации и др.), а также регуляторных (нервной, эндокринной, иммунной, гуморальной) систем. В условиях покоя эти органы и системы выполняют работу, не превышающую 10-20% их максимальной мощности. Эти реакции, длящиеся в течение многих часов, дней и даже недель, обеспечивают переход организма на иной, как правило, более высокий уровень регуляции и функционирования организма (например, активизация теплообмена, лейкопоэза, насыщение гемоглобина кислородом и др.). В основе данных реакций обычно лежит активизация механизмов, направленных на разрушение и удаление из организма повреждающих агентов (микроорганизмов, ядов, антигенов и др.), а также механизмов адаптации организма к этим агентам.
Третий тип реакций ответственен за медленное включение, длительное и устойчивое функционирование жизненно важных органов, систем и организма в целом. Эти реакции продолжаются многие недели, месяцы и даже годы. Их основу чаще всего составляют гипертрофия, гиперплазия и репаративная регенерация клеточно-тканевых структур, а также устойчивая перестройка метаболических процессов, структур и функций. Последняя приводит к установлению новых надежных связей и повышению пластичности в различных как исполнительных, так и, особенно, регуляторных системах.













ГЛАВА 5.РОЛЬ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА
В РАЗВИТИИ ПАТОЛОГИИ
Термин реактивность происходит от лат. приставки re, означающей повторное действие или противодействие и от лат. слова activus, означающего действительный, деятельный. Таким образом, реактивность дословно можно перевести как способность к обратному действию.
В современном понимании реактивность - основное свойство живого организма определенным образом отвечать (реагировать) на воздействия факторов внешней среды и изменения внутренней среды.
Реактивность представляет такое же важное свойство живого организма как питание, обмен веществ, размножение, рост. Она присуща всем уровням организации живого: субклеточному, клеточному, тканевому, органному, системному, организменному. Реактивность является важнейшей формой связи и взаимодействия организма с окружающей средой, природой, людьми.
Основными физиологическими механизмами реактивности живых структур являются: раздражимость, возбудимость, чувствительность (сенситивность), возбуждение, торможение, проводимость, лабильность (функциональная подвижность), парабиоз, доминанта и др. Те или иные нарушения этих важнейших механизмов сказываются на изменениях реактивности различных уровней организации организма, проявляющихся разнообразными формами и степенями изменений их метаболизма, структуры, функций, психики и поведения человека.
Для здорового организма характерна физиологическая реактивность. Для больного организма кроме физиологической характерна также патологическая реактивность. Как физиологическая, так и патологическая реактивность, характеристика которых будет дана ниже, формируются и изменяются в процессе эволюции (фило- и онтогенеза). Это зависит от наследственных, а также от приобретенных по ходу жизни конституциональных свойств организма.
Без понятия реактивности и характеристики основных ее видов невозможно правильно и объективно оценивать состояние не только здорового, но и больного организма. Оптимальная коррекция измененной (патологической) реактивности организма является неотъемлемой частью профилактической и лечебной медицины.
В настоящее время стало общепринятым, что реактивность организма определяет особенности этиологии, патогенеза, клинических проявлений, исходов болезней, патологических состояний, процессов, реакций, а также выбор путей, методов и средств их профилактики и лечения.
Большой вклад в учение о патологической реактивности организма внесли известные русские общие патологи И.И. Мечников, А.А. Богомольц, А.Д. Сперанский, И.В. Давыдовский, Н.Н. Сиротинин, И.Р. Петров, А.Д. Адо и др.
5.1. Классификация реактивности

Реактивность организма может быть следующих основных форм (видов):
- Видовая (биологическая, первичная), расовая (например больших рас: негроидная, европеоидная, евразийская, американская, австралоидная; и различных малых рас), групповая (популяционная), индивидуальная.
- Физиологическая и патологическая.
- Наследственная (передающаяся по наследству) и приобретенная (в процессе онтогенеза). Последняя может быть пренатальной (врожденной, приобретенной внутриутробно) и постнатальной (приобретенной после рождения).
- Конституциональная является наследственной и приобретенной устойчивой совокупностью морфологических, метаболических, физиологических и поведенческих признаков и проявляется в виде различных видов конституций и их аномалий, например, диатезов и др).
- Возрастная: новорожденного, грудного, детского, подросткового, юношеского, молодого, зрелого, пожилого, старческого, престарелого возраста.
- Половая: женского и мужского пола.
- Специфическая (иммунологическая):
гуморальная (образование АТ в ответ на АГ);
клеточная (отторжение трансплантанта).
Специфическая реактивность проявляется развитием аллергии, в т.ч. аутоалергии, иммунодефицита, иммунодепрессии и др.
- Неспецифическая (неиммунологическая):
гуморальная (синтез и действие лизоцима, (-лизина, кининов, гидролаз: протеаз, липаз, гликозидаз; интерферонов, интерлейкинов и др.).
клеточная (пиноцитоз, фагоцитоз).
Неспецифическая реактивность проявляется изменением различных ее меха- низмов, в частности, раздражимости, возбудимости, чувствительности (сенситивности), возбуждения, торможения или развитием патологического парабиоза, доминанты, а также дистресса, невроза, психоза и т.д.
- Активная ( в постнатальный период с затратой энергии) и пассивная (в пренатальный период без затраты энергии).
- Повышенная (гиперергия), пониженная (гипергия), отсутствующая (анергия), извращенная (дизергия).
- Различных уровней организации организма: субклеточная, клеточная, тканевая, органная, системная, организменная.
- Биоритмическая (организменная и надорганизменная, включающие различные по длительности (частоте) биоритмы: высокочастотные или ультрадианные, среднечастотные, низкочастотные или инфрадианные).


5.2. Характеристика основных видов реактивности

5.2.1. Биологическая (видовая) реактивность

Видовая (биологическая) реактивность, определяется наследственными анатомо-физиологическими особенностями представителей данного вида, возникает под влиянием обычных (адекватных) воздействий окружающей среды, не нарушающих гомеостаза организма. Эта реактивность свойственна здоровому человеку или животному. Она направлена на сохранение вида в целом. Биологическую реактивность еще называют первичной, которая может быть как физиологической, так и патологическ.
В качестве примеров видовой физиологической реактивности можно назвать: направленное движение (таксис) простейших и сложно-рефлекторные изменения (инстинкты) жизнедеятельности беспозвоночных (пчелы, пауки и др.); сезонные миграции (передвижения, перелеты) рыб и птиц; сезонные изменения жизнедеятельности животных (анабиоз, зимняя спячка и др.).
В качестве примеров видовой патологической реактивности можно привести: особенности протекания патологических процессов (воспаление, лихорадка, аллергия) у разных представителей животного мира.
Ярким проявлением видовой реактивности является восприимчивость или невосприимчивость к тем или иным инфекционным возбудителям. Так, чума собак и ящур крупного рогатого скота не опасны для человека. Столбняк опасен для человека, обезьян, лошадей и не опасен для кошек, собак, черепах, крокодилов. У акул не встречаются инфекционные заболевания, никогда не нагнаиваются раны; крысы и мыши не болеют дифтерией, собаки и кошки – ботулизмом. Анафилактический шок у морской свинки вызвать значительно легче и быстрее, чем у крысы. К различным видам гипоксии лягушки значительно менее чувствительны и более устойчивы, чем крысы и другие млекопитающие. Собаки более чувствительны к стрихнину, чем кролики (что определяется разной активностью ферментов, разрушающих стрихнин). Для собак сульфаниламиды также более токсичны, по сравнению не только с кроликами, но и людьми. Длительность гексобарбиталового сна у разных видов млекопитающих резко отличается. В частности, период полураспада гексобарбитала, введенного в дозе 100 мг/кг, у мышей составляет 19 минут, у кроликов - 60 минут, у крыс - 140 минут, у человека - 360 минут. Приведенные примеры ярко свидетельствуют о видовых особенностях метаболизма различных лекарств.
Таким образом, реактивность различна у организмов разных видов, что существенно зависит от филогенетического (эволюционного) положения животного. Чем выше в филогенетическом отношении стоит животное, тем сложнее его реакции на различные воздействия.
Так, реактивность простейших и многих низших животных ограничивается лишь изменениями интенсивности обмена веществ, что позволяет животному существовать в неблагоприятных для него условиях внешней среды (понижение температуры, уменьшение содержания кислорода и пр.).
Реактивность позвоночных животных выражена в большей степени и разнообразнее, чем беспозвоночных. Однако у холоднокровных она развита меньше, чем у теплокровных. У беспозвоночных инфекция протекает в основном по типу простого паразитизма, скрытой инфекции, вульгарного сепсиса, а у холоднокровных позвоночных наблюдается хорошо выраженная гранулема.
Более сложной является реактивность теплокровных животных (значительную роль в этом играют более развитые нервная, эндокринная и иммунная системы), в связи с чем у них лучше развиты адаптационные механизмы к механическим, физическим, химическим и биологическим воздействиям. Более выраженная у теплокровных иммунологическая реактивность позволяет им эффективно вырабатывать специфические антитела, причем это свойство у различных видов теплокровных выражено по-разному.
Наиболее сложной и многообразной является реактивность человека, для которой особое значение имеет вторая сигнальная система – воздействие слов, письменных знаков. Слово, изменяя различным образом реактивность человека, может оказывать как лечебное, так и болезнетворное действие. У человека, в отличие от животных, физиологические закономерности деятельности органов и систем в значительной мере зависят от социальных факторов, что позволяет с уверенностью говорить об их социальном опосредовании.
На основе видовой реактивности формируется реактивность группы индивидов в пределах вида и каждого отдельного индивида.

5.2.2. Групповая реактивность

Групповая реактивность – это реактивность отдельных групп людей или животных, объединенных каким-либо признаком, определяющим особенности реагирования всех представителей данной группы на воздействия факторов внешней среды. К таким признакам могут относиться: особенности возраста, пола, конституции, наследственности, принадлежность к определенной расе, группы крови, типы высшей нервной деятельности и другие.
Особенности половой реактивности обусловлены анатомо-физиологическими отличиями мужского и женского организма. Выделяют преимущественно женские и мужские болезни, особенности их возникновения, течения и исхода. В женском организме реактивность меняется в связи с менструальным циклом, беременностью, длительным климактерическим периодом.
В среднем реактивность женщин, в том числе и за счет более высокой возбудимости симпатической нервной системы, отчетливо выше, чем реактивность мужчин. Несмотря на это у женщин и у мужчин в процессе их жизни развиваются как сходные, но чаще отличительные формы патологии. Так, у женщин, в сравнении с мужчинами, отличается более высокая устойчивость к гипоксии, кровопотере, ускорениям, ядам.
Например, вирус Биттнера вызывает рак молочной железы только у самок мышей, а у самцов – только при условии их кастрации и введения эстрогенов. Среди мужчин значительно чаще встречаются такие заболевания как подагра, стеноз привратника, язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки, рак головки поджелудочной железы, коронаросклероз, а среди женщин – ревматоидный артрит желчекаменная болезнь, рак желчного пузыря, микседема, гипертиреоз. У лиц с 1-ой группой крови на 35 % выше риск заболеть язвенной болезнью 12-типерстной кишки, а со 2-ой группой крови – заболеть раком желудка, ИБС. Люди, имеющие 2-ую группу крови более чувствительны к вирусам гриппа, но устойчивы к возбудителю брюшного тифа. Особенности групповой реактивности учитываются при переливании крови. На действие одних и тех же факторов (социальных, психических) неодинаково реагируют представители разных конституциональных типов (сангвиники, холерики, флегматики, меланхолики). Все больные сахарным диабетом обладают сниженной толерантностью к углеводам, а больные атеросклерозом – к жирной пище. Особой реактивностью обладают дети и старики, что послужило основой выделения особых разделов в медицине: педиатрии и гериатрии.

5.2.3. Индивидуальная реактивность

Кроме общих (видовых и групповых) имеются и индивидуальные особенности реактивности, характерные для каждого отдельно взятого индивида. Так, воздействие какого-либо фактора (например, инфекционный агент) на группу людей или животных никогда не вызывает у всех индивидов этой группы совершенно одинаковые изменения жизнедеятельности. Например, при эпидемии гриппа некоторые люди болеют тяжело, другие – легко, а третьи не болеют вовсе, хотя у всех этих лиц выявлен один и тот же возбудитель. Объясняется это индивидуальной реактивностью каждого организма. В частности, тем, что в последнем случае отмечается вирусоносительство без повреждающего его действия на организм.
В проявлении индивидуальной реактивности существуют циклические изменения, связанные со сменой времен года, дня и ночи (так называемые хронобиологические изменения). Помнить о них необходимо врачу любой специальности. Например, смертность при ночных операциях втрое выше, чем при дневных. Кроме того необходимо выбирать оптимальное время приема лекарств.
Нарушения биоритмов различных уровней организации организма могут вызвать либо функциональные (десинхронозы), либо органические их расстройства. Это может приводить как к возникновению того или иного заболевания или патологического процесса, так и его ускорению развития, утяжелению течения и ухудшению исхода.
Случаи инфарктов миокарда чаще наблюдаются в разгар зимы, коклюш и корь чаще возникают и более тяжело протекают в конце зимы, число психических болезней увеличивается весной, заболеваемость полиомиелитом возрастает в августе и сентябре, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки обостряется чаще весной и осенью.
У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечено извращение циркадианной ритмики метаболизма липидов, электролитов (натрия, калия), активности свертывающей системы крови, функционирования систем кровообращения и дыхания.
Причем, наиболее неблагоприятные сдвиги у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и застойной сердечной недостаточностью выявляется в вечернее и, особенно, ночное время. Так, у больных с начальными (I - II) стадиями гипертонической болезни отмечено смещение акрофазы систолического и среднего давления с дневных часов на вечерние. Еще больше циркадианные нарушения сердечно-сосудистой и симпато-адреналовой систем обнаруживаются у больных, страдающих одновременно атеросклерозом, гипертонической болезнью III стадии и недостаточностью кровообращения. У этих больных существенное увеличение экскреции кортикостероидов и катехоламинов наблюдается не только во второй половине дня, но даже ночью. Смертность от сердечной недостаточности зимой нарастает по утрам и снижается вечером, а летом смещается на ранние утренние и поздние вечерние часы.
Выявлена и существенная зависимость изменений реактивности (чувствительности) больного организма к действию лекарственных препаратов. Доказано, что для профилактики аритмий и недостаточности сердца препараты калия целесообразно смещать на вечернее и предполуночное время. Назначение сердечных гликозидов для лечения декомпенсированных пороков сердца и кардиосклероза необходимо также проводить в вечернее время и отказаться, таким образом, от традиционного правила их применения в первую половину суток.
5.3. Изменения реактивности в процессе онтогенеза

Характерные изменения реактивности организма обнаруживаются в течение индивидуальной жизни человека (или в онтогенезе). Зависимость проявлений индивидуальной реактивности организма можно проследить в возрастном аспекте на многих примерах.
Так, способность к развитию воспаления в полном его объеме формируется у индивида постепенно по мере онтогенетического развития организма, протекая невыразительно во внутриутробном периоде и приобретая большую выраженность у новорожденных.
У новорожденного анатомо-физиологические особенности (легких, органов пищеварительного тракта, мышц, иммунной, эндокринной, нервной систем) обусловливают более частые, чем у взрослых, болезни органов дыхания и пищеварительной системы, а также меньшую приспособляемость организма к колебаниям температуры окружающей среды (в силу недоразвития системы терморегуляции) и как результат - более быстрое возникновение перегревания или переохлаждения организма.
В возрасте 1-3 лет в силу функциональной незрелости иммунной системы (неспособности к полноценной выработке антител в собственном организме) и исчезновения к этому времени антител, полученных от матери через плаценту и при кормлении грудью, недоразвития барьерных систем организма, ребенок становится особо восприимчивым к различным инфекциям (корь, скарлатина, коклюш, дифтерия).
Изменения реактивности в пубертантном периоде (13-18 лет) возникают, главным образом, в результате перемен в гормональной и иммунной системах. Повышается восприимчивость к гнойничковым инфекциям - развиваются юношеские угри.
Наиболее оптимально выражена реактивность организма в молодом и зрелом возрасте, когда все системы сформированы и адекватно функционируют.
В старости вновь отмечается снижение индивидуальной реактивности, чему, по-видимому, способствует перемена в гормональной системе, понижение реактивности нервной системы, ослабление функции барьерных систем, процессов регенерации, активности фагоцитов, снижение способности к выработке антител, вялое течение воспаления и лихорадки и т.д. Отсюда, повышение восприимчивости к кокковым и вирусным (грипп, энцефалит) инфекциям, увеличение частоты развития воспалений легких, гнойничковых заболеваний кожи и слизистых оболочек, опухолей разных тканей и органов.

5.4. Характеристика физиологической и патологической
реактивности

Физиологическая реактивность – это способность здорового орагнизма адекватно отвечать на различные естественные факторы внешней и внутренней сред и обеспечивать: - оптимальное включение защитно-приспособительных реакций; - поддержание гомеостаза (постоянства внутренней среды) или гомеокинеза (гомеостаза в подвижном виде с определенным изменением его констант); - сохранение резистентности различных уровней организации организма; - сохранение оптимальной жизнедеятельности и работоспособности человека.
Физиологическая реактивность проявляется как у отдельных индивидов (в виде особенностей физиологических процессов), так и у разных видов животных (например, особенности размножения и сохранения потомства, видовые особенности теплообмена). Физиологическая реактивность различна у отдельных групп людей или животных. Например, такие физиологические процессы как кровообращение, дыхание, пищеварение, секреция гормонов и др. различны у детей и стариков, у людей с разным типом нервной системы.
Патологическая реактивность - это способность больного организма неадекватно отвечать как на естественные, так и патогенные раздражители внешней и внутренней сред и в конечном итоге проводить к снижению защитных, компенсаторных и адаптационных реакций, механизмов, возможностей и гомеостаза организма, а также его резистентности, жизнедеятельности и работоспособности.
Обычно патологическая реактивность возникает под воздействием на организм болезнетворных факторов, вызывающих в нем повреждение и нарушение гомеостаза и характеризуется снижением приспособляемости поврежденного организма к изменениям и внешней, и внутренней среды.
Патологическую реактивность называют также вторичной (болезненно измененной) реактивностью. По сути развитие болезни и есть проявление патологической реактивности, которая выявляется как у отдельный особей, так и у групп и видов организмов.
Физиологическая, как и патологическая реактивность могут быть специфической и неспецифической , наследственной и приобретенной, активной и пассивной, естественной и искусственной, количественно и качественно отличающейся, а также реализовываться на различных уровнях организации организма.

5.5. Характеристика специфической и неспецифической реактивности

Специфическая реактивность – это способность организма отвечать на действие антигена выработкой антител или комплексом клеточных реакций, специфичных по отношению к этому антигену, то есть это реактивность иммунной системы (иммунологическая реактивность).
Высокоспециализированной формой реакции организма, определяющей его сопротивляемость и защиту является иммунный ответ. Иммунные механизмы распознавания «своего» и «чужого» являются центральным биологическим механизмом реактивности.
Основными проявлениями специфической физиологической реактивности являются: активный специфический иммунитет, выработка и накопление специфических защитных антител, образование иммунных комплексов на поверхности тучных клеток и т.д.
Основными проявлениями специфической патологической реактивности являются различные аллергические и аутоиммунные, иммунодефицитные и иммунопролиферативные заболевания.
Таким образом, специфическая патологическая реактивность, как и физиологическая, также может проявляться различными формами и степенями.
В частности, при воздействии патогенных микроорганизмов на организм человека в нем могут образовываться неадекватно низкие количества специфических антител, неспособные нейтрализовать соответствующие антигены.
Наиболее опасна для организма задержка образования в процессе раннего постнатального периода онтогенеза защитных иммуноглобулинов (более одной недели Ig M, более трех недель - для Ig A и Ig G и еще на большие сроки - для Ig E), обусловленная врожденным или приобретенным угнетением тимуса, костного мозга, селезенки, лимфоузлов под влиянием различных патогенных факторов или гиперпродукции глюкокортикоидов корой надпочечников.
Наряду с дефицитом специфического гуморального иммунитета, может развиваться и дефицит специфического клеточного иммунитета. Более того, в ответ на антиген могут образовываться различные аллергические антитела и их комплексные соединения, оказывающие дополнительные повреждающие воздействия на макроорганизм.
Способность организма сопротивляться воздействиям окружающей его среды, сохраняя при этом постоянство своего гомеостаза, тесно связана с функционированием механизмов не только специфической защиты, но и неспецифической защиты.
Неспецифическая физиологическая реактивность ответственна за обеспечение сопротивляемости организма физическим, химическими и биологическим воздействиям. В частности, это осуществляется путем: защиты от проникновения в макроорганизм токсинов, микробов и др. патогенных факторов. Последнее зависит от непроницаемости нормальных кожных и слизистых покровов для большинства этих факторов, наличия бактерицидных субстанций в кожных секретах, количества и активности фагоцитов, присутствия в крови и тканях таких ферментных систем, как лизоцим, пропердин, интерфероны, интерлейкины и др. Все эти изменения в организме, возникающие в ответ на действие внешних факторов и не связанные с иммунным ответом, являются проявлением неспецифической реактивности.
Неспецифическая патологическая реактивность может проявляться угнетением не только реактивности, но и резистентности организма по отношению к различным болезнетворным воздействиям. Это часто наблюдается при экстремальных состояниях (коллапсе, шоке, коме, наркозе, тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях). Например, при экспериментальной эпилепсии, различных видах комы, коллапса, травматического шока, гипоксии, ускорений, перегрузок, инфекционно-токсических заболеваниях нарушаются (угнетаются) условно- и безусловнорефлекторная деятельность (в том числе двигательные, чувствительные, сосудистые рефлексы), сердечная деятельность, дыхание, пищеварение, выделение, воспаление, лихорадка, лейкоцитоз, фагоцитоз, образование антител, и т.д. В частности, при наркозе на фоне резко сниженной реактивности ЦНС угнетается антителообразование, фагоцитоз, детоксикационная функция печени, в результате чего токсико-инфекционный процесс обычно протекает значительно тяжелее, а исход его становится хуже.
5.6. Местные и общие проявления реактивности

Выражение реактивности (как патологической, так и физиологической) может быть общим ( формирование иммунитета, поддержание здоровья, адекватные и неадекватные изменения обмена веществ, кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, возникновение болезни и др.) и местным (альтера- ция, изменения микроциркуляции, эмиграции, фагоцитоза, пролиферации в очаге воспаления и др.).
Например, у больных бронхиальной астмой выявляется повышенная чувствительность бронхов к ацетилхолину. Тучные клетки, взятые от животного, сенсибилизированного яичным альбумином, дегранулируют при добавлении к ним этого же альбумина на предметном стекле в отличие от тучных клеток, полученных от несенсибилизированного животного. Лейкоциты, не имеющие на своей поверхности рецепторов к хемоаттрактантам, одинаково себя ведут в живом организме и in vitro. На этом основаны методы, позволяющие in vitro оценить способность лейкоцитов к эмиграции, хемотаксису, слипанию, респираторному взрыву и т.д.
Реактивность (как патологическая так и физиологическая) может реализовываться на различных уровнях организации организма (от субклеточного до организменного).
Например, расстройства субклеточной реактивности отмечаются при изменениях структуры, соотношения и активности различных отдельных видов органелл (рибосом, лизосом, эндоплазматического ретикулума и др.), гемоглобина (Hb A1, Hb A2, Hb F), белков цитоплазмы (альбуминов, (1-, (2-, (1-, (2-, (- глобулинов и их комплексных соединений) и др.
Расстройства клеточной реактивности выявляются при изменениях структуры, метаболизма и функций либо клеточной мембраны, либо ядра, либо тех или иных органелл клетки.
Нарушения тканевой реактивности обнаруживаются при изменениях структуры, метаболизма и функций какой-либо ткани (нервной, мышечной, эпителиальной, соединительной).
Нарушения органной реактивности отмечаются при изменениях структуры, метаболизма и функций того или иного органа (например, при расстройствах основных свойств сердца, при миогенной дилятации, при кардиосклерозе и т. д.).
Расстройства системной реактивности выявляются при изменениях реакции либо физиологических систем (кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, детоксикации и др.) либо функциональных систем (обеспечивающих поддержание различных гомеостатических параметров - артериального, венозного, капиллярного гидростатического, онкотического или осмотического давления, pH крови и др.).
Нарушения организменной реактивности отмечаются при изменениях реакций целостного организма в ответ на действие на него различных естественных и патогенных факторов внешней среды (например, возникновение различных нарушений психики, поведения и др.).

5.7. Интенсивность и характер проявления реактивности

Патологическая реактивность целостного организма, как и различных его составляющих, отличается от нормальной не только по интенсивности, но и по характеру. В связи с чем она может быть в виде гиперергии (повышенной реактивности), гип(о)ергии (пониженной реактивности), анергии (отсутствующей реактивности) и дизергии ( извращенной реактивности).
При гиперергии (от греч. hyper- больше, ergon – действую) чаще преобладают процессы возбуждения. Поэтому более бурно протекает воспаление, интенсивнее проявляются симптомы болезни с выраженными изменениями деятельности органов и систем. Например, пневмония, туберкулез, дизентерия и т.д. протекают интенсивно, бурно, с ярко выраженными симптомами, с высокой лихорадкой, резким ускорением СОЭ, высоким лейкоцитозом.
При гипергии преобладают процессы торможения. Гипергическое воспаление протекает вяло, невыразительно, симптомы заболевания стерты, мало заметны. В свою очередь различают гипергию и анергию положительную и отрицательную.
При положительной гипергии ( или анергии) внешние проявления реакции снижены (или отсутствуют), но связано это с развитием активных реакций защиты. Например, развитие антимикробного иммунитета.
При отрицательной гипергии - внешние проявления реакции также снижены, но связано это с тем, что механизмы, регулирующие реактивность организма заторможены, угнетены, истощены, повреждены. Например, медленное течение раневого процесса с вялыми бледными грануляциями, слабой эпителизацией чаще отмечается после длительной и тяжелой инфекции.
Примером дизергии может быть не типичное (извращенное) реагирование больного на какое-либо лекарство, действие холода ( отсутствие сужения и даже расширение сосудов; отсутствие снижения и даже увеличение потоотделения).

5.8. Факторы, определяющие реактивность

Все разновидности реактивности, с одной стороны, формируются на основе расовых, возрастных, половых, наследственных и конституциональных особенностей, определяющих соответствующие состояния регуляторных и исполнительных систем , а также под влиянием факторов внешней среды, а с другой, зависят от них. Ниже рассмотрим только некоторые из них.



5.8.1. Роль внешних факторов

Естественно, что реактивность организма как целого тесно смыкается с состоянием и влиянием экологии и интенсивным и/или длительным действием на него самых различных механических, физических, химических, биологических, социальных факторов (изменений влажности, температуры, давления, ветра, света, радиации, пищи, воды и др. в сторону как снижения, так и увеличения их влияния на организм).
Активная приспособляемость к недостатку кислорода, в частности, может осуществляться путем усиления легочной вентиляции и кровообращения, увеличения количества эритроцитов и гемоглобина, перестройки процессов метаболизма, активации анаэробных процессов и др.
Активная адаптация к повышению или снижению температуры окружающей среды может происходить в виде соответствующих изменений процессов теплопродукции и теплоотдачи.
Разнообразие людей (расовое, групповое, индивидуальное, наследственное, конституциональное, возрастное и др.) в сочетании с постоянно меняющимися влияниями внешней среды на каждого человека создает бесчисленные варианты его реактивности, от которых, в конечном итоге, зависит возникновение, особенности течения и исхода той или иной патологии.

5.8.2. Роль наследственности

Как следует из определения реактивности, основой ее является генотип. Процессы адаптации к окружающим условиям теснейшим образом связаны с формированием их наследственных особенностей. Без наследственности организма как целого, ответственной за обеспечение устойчивости жизненных функций, невозможно сохранение и поддержание жизни на любом уровне его организации.
Наследственность, как и изменчивость, является одной из основных предпосылок эволюции организма. Вместе с тем наследственная информация (генетическая программа) реализующаяся в каждом индивиде, обеспечивает формирование всех признаков и свойств лишь во взаимодействии с условиями внешней среды. В этой связи нормальные и патологические признаки организма - это результат взаимодействия наследственных (внутренних) и средовых (внешних) факторов. Следовательно, общее понимание патологических процессов возможно только с учетом взаимодействия наследственности и среды.





5.8.3. Роль конституции

Важное значение в реактивности организма придается особенностям его конституции (особенности строения, метаболизма, функций, характера, поведения, реакций на внешние и внутренние раздражители).
В современной медицинской науке конституция рассматривается в качестве основной биологической характеристики целостного организма, поскольку за разными вариантами нормы скрываются различные способы адаптации организма к условиям cреды и особенно в связи с сопротивляемостью к определенным заболеваниям.
Учение о типах конституции гласит, что каждому из конституциональных типов присущи характерные особенности не только формы телосложения, черт характера, темперамента, но и деятельности нервной и эндокринной систем, состояния метаболизма (направленности изменений и величины биохимических показателей), структуры и функции внутренних органов. Конкретные типы конституции характеризуются различными показателями иммунитета, предрасположенности к инфекционным и неинфекционным заболеваниям, то есть - особенностями проявления их реактивности.

5.8.4. Роль других факторов

Европейцы, в сравнении с азиатами, чаще страдают атеросклерозом, а среди европейцев к развитию атеросклероза более устойчивы северные народности и сельские жители, в сравнении с жителями центра и юга страны (в том числе России), особенно, живущие в крупных городах.
В течение года реактивность организма изменяется, становится то больше ( чаще летом), то меньше (чаще зимой).
В течение суток реактивность организма также подвержена существенным колебаниям. У спящего организма она снижена, у бодрствующего, как правило, повышена.
В период естественного, особенно, летаргического, сна, в состоянии гипо- и анабиоза реактивность организма к различным факторам резко снижается. При этом устойчивость (сопротивляемость) организма существенно повышается к различным видам гипоксии, действию травматических (механических, электрических, термических, радиационных) факторов, микроорганизмов, ядов (в том числе стрихнина) и т.д.
На фоне охлаждения, голодания, астенизации организма чувствительность его повышается к действию различных возбудителей инфекционных болезней, особенно, к туберкулезным бациллам.
Реактивность организма меняется в зависимости от количества и качества потребляемой пищи. Например, у голодающих в период блокады ленинградцев, когда резко уменьшалось потребление белковой, а также и другой пищи, реактивность организма снижалась, угнетался иммунитет, одновременно существенно снижалось число больных аллергическими заболеваниями и ревматизмом.

5.9. Резистентность. ПОНЯТИЕ.ФОРМЫ. ВЗАИМОСВЯЗЬ
С РЕАКТИВНОСТЬЮ

С понятием реактивности связано другое важное понятие, также отражающее основные свойства живого организма, - резистентность.
Реактивность и резистентность не только отражают основные свойства живого организма, но и связаны между собой (табл.5-1).
Резистентность организма - это его устойчивость (сопротивля- емость) к действию патогенных факторов (от лат.resisteo – сопротивление).
Резистентность организма к болезнетворным воздействиям выражается в следующих основных формах.
Естественная (первичная, наследственная) резистентность. Проявляется в виде абсолютной невосприимчивости (например, человека как к чуме рогатого скота, так и к собственным тканевым антигенам: белкам, липопротеидам, гликопротеидам и др.; животных к венерическим заболеваниям человека) и относительной невосприимчивости (человека к чуме верблюда; это заболевание развивается только после сильного утомления и др. сильных стрессов).
Естественная резистентность (толерантность) формируется еще в эмбриональный период и поддерживается в течение всей жизни индивида. Ее основой являются морфофункциональные особенности организма, благодаря которым он является устойчивым к действию даже некоторых экстремальных факторов (устойчивость одноклеточных организмов и червей к радиации, холоднокровных животных – к гипотермии). Согласно теории запрещенных клонов Бернета в организме существуют отдельные клоны, отвечающие за врожденную (естественную) толерантность. Благодаря наследственному иммунитету людям не страшны многие инфекции животных. Наследственный иммунитет к инфекции обусловлен молекулярными особенностями конституции организма, благодаря которым структуры организма не могут служить средой обитания данного микроба. Во-первых, на поверхности клеток могут отсутствовать химические радикалы, необходимые для фиксации микроба, в связи с чем возникает химическая некомплементарность между молекулами агрессии и их молекулярными мишенями в организме.
Во-вторых, в клетках могут отсутствовать вещества, необходимые для развития микроорганизма. В частности, клетки животного поражаются парагриппозным вирусом «сендай» только при определенном количестве и порядке расположения на мембране клеток ганглиозидов и при наличии концевого радикала на сиаловых кислотах.
Таблица 5-1
Основные взаимоотношения между реактивностью (Рт) и резистентностью (Рз) организма.

№ п/п
Направленность изменений Рт и Рз
П Р И М Е Р Ы

1
Рт повышена
Рз повышена
Процесс формирования иммунитета, акклиматизации, закаливания, тренировки организма при действии на него умеренных и слабых раздражителей. В основе лежит умеренное возбуждение (активизация) регуляторных систем (нервной, эндокринной, иммунной), определяющее включение активно приспособительных механизмов.

2.
Рт повышена
Рз снижена
Гиперергия, аллергия, анафилаксия. Перевозбуждение нервной системы, повышение возбудимости нервной системы, невроз, психоз. Действие на организм экстремальных факторов.

3.
Рт снижена
Рз повышена
Зимняя или летняя спячка животных. Гибернация (управляемая гипотермия) организма. Включение пассивно-приспособительных механизмов. Наличие высокой устойчивости к гипоксии у новорожденных.

4
Рт снижена
Рз снижена
Старческий возраст. Гипергия. Анергия. Алиментарная дистрофия (неполное пищевое голодание). Гиповитаминозы (С, В1, В2, В6, В12, А, Е, К и др.).


Малярийный плазмодий не может размножаться в эритроцитах, содержащих гемоглобин S, поэтому больные серповодно-клеточной анемией имеют наследственную резистентность к малярии. Мутация клонов, контролирующих естественный иммунитет, и их пролиферация ведет к аномальному иммунному ответу с запуском механизмов аутоиммунизации, которые могут обусловить потерю толерантности (резистентности) и индукцию иммунного ответа в отношении, например, собственных антигенов.
Приобретенная (вторичная, индуцированная) резистентность организма к инфекфионным воздействиям может возникнуть в результате: - перенесенных инфекционных заболеваний, - после введения вакцин и сывороток, - антигенной перегрузки в ответ на введение в организм большого количества белкового антигена (иммунологический паралич), либо при многократном введении малых количеств антигена - низкодозовая толерантность.
Резистентность организма к неинфекционным воздействиям приобретается путем тренировок, например, к физическим нагрузкам, действию ускорений, перегрузок, гипоксии, к низким и высоким температурам и т.д.
Резистентность может быть активной и пассивной.
Активная резистентность возникает в результате активной адаптации (активного включения механизмов защиты) к повреждающему фактору. К таковым относятся многочисленные механизмы неспецифической (например, фагоцитоз, устойчивость к гипоксии, связанная с усилением вентиляции легких и увеличением числа эритроцитов) и специфической (образование антител при инфекции) защиты организма от болезнетворных влияний среды.
Пассивная резистентность не связана с активным функционированием механизмов защиты организма. Она обеспечивается его барьерными системами (кожа, слизистые оболочки, гемато-энцефалический барьер). Примером может служить препятствие проникновению в организм микробов и многих ядовитых веществ через кожу и слизистые оболочки, осуществляющие так называемую барьерную функцию, которая в целом зависит от их строения и свойств, полученных организмом по наследству. Эти свойства не выражают активных реакций организма на болезнетворные влияния. Устойчивость к инфекции может возникнуть при передаче соответствующих антител от матери к ребенку или при заместительном переливании крови, взятой от переболевшего донора.
Резистентность как и реактивность может быть: специфической - к действию какого-либо одного определенного патогенного агента (например, устойчивость к определенному инфекционному воздействию) и неспецифической - по отношению к самым различным болезнетворным воздействиям.
Нередко понятие реактивность организма отождествляется с понятием резистентность. Связано это с тем, что довольно часто реактивность представляет собой выражение активных механизмов возникновения резистентности организма к различным болезнетворным факторам. Однако бывают состояния организма, при которых реактивность и резистентность изменяются разнонаправленно. (см. табл. 1). Например, при гипотермии, некоторых видах голодания, зимней или летней спячке животных реактивность организма снижается, а его резистентность к гипоксии и ряду инфекционных возбудителей возрастает.

5.10. Основные механизмы реактивности
и резистентности организма

Одной из важнейших задач патологии является раскрытие тех механизмов, которые лежат в основе реактивности и резистентности, поскольку они составляют основу не только реагирования на болезнетворные агенты, но и основу сопротивляемости (устойчивости) организма к воздействию последних.
Как уже говорилось ранее, различные индивиды неодинаково восприимчивы к той или иной инфекции. Возникшее заболевание в зависимости от реактивности организма протекает по-разному у различных людей. Так, заживление ран, при прочих равных условиях, у разных людей имеет свои характерные особенности. При повышенной реактивности - заживление ран совершается относительно быстро, тогда как при пониженной реактивности оно происходит вяло, часто принимая затяжную форму.

5.10.1. Нервные механизмы

Реактивность и резистентность человека и животных всецело зависит от силы, подвижности и уравновешенности основных процессов возбуждения и торможения в различных отделах нервной системы.
Ослабление высшей нервной деятельности вследствие ее перенапряжения резко снижает как реактивность, так и резистентность организма к химическим ядам, бактериальным токсинам, инфицирующему действию микробов, антигенам, психогенным факторам.
Удаление коры головного мозга резко изменяет реактивность животного. У такого животного легко возникают реакции «ложного гнева», немотивированного возбуждения, снижается чувствительность дыхательного центра при развитии гипоксии.
Удаление или повреждение свода гиппокампа и передних ядер миндалевидного комплекса или прехиазмальной области мозга у животных (кошки, обезьяны, крысы) вызывает повышение половых реакций, реакций «ложного гнева», резкое снижение условно-рефлекторных реакций «страха» и «испуга».
Большое значение в проявлении реактивности имеют различные отделы гипоталамуса. Двустороннее его повреждение может оказывать сильное влияние на сон, половое поведение, голод, жажду и другие выражения реактивности животных. Повреждение заднего отдела гипоталамуса вызывает заторможенность поведенческих реакций животных. Повреждение серого бугра обусловливает развитие дистрофических изменений в легких и желудочно-кишечном тракте (кровоизлияния, язвы, опухоли) и т.д.
Значительное влияние на реактивность и резистентность организма оказывают различные повреждения спинного мозга. Так, перерезка спинного мозга у голубей снижает их устойчивость к сибирской язве, вызывает угнетение выработки антител и фагоцитоза, замедление обмена веществ, падение температуры тела.
Возбуждение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы сопровождается увеличением титра антител, усилением антитоксической и барьерной функций печени и лимфатических узлов, повышением активности системы комплемента крови.
Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы сопровождается выделением в кровь норадреналина и адреналина (стимулирую- щих, например, деятельность сердца, тонус сосудов, фагоцитоз, и др.), ускорением обмена веществ (усилением катаболических процессов) и повышением реактивности организма в целом.
Как самостоятельная, так и совместная патология коры головного мозга, лимбических структур высших, стволовых, спинномозговых (симпатичес- кого и парасимпатического) и периферических, в том числе метасимпатических, вегетативных образований нервной системы существенно нарушают биологические и социальные мотивации, психо-эмоциональное состояние организма, метаболические процессы, структуры и функции различных уровней организации организма, его способность приспосабливаться к изменениям окружающей и внутренней сред, сохранять гомеостаз, жизнедеятельность и работоспособность и т.д.
Денервация тканей существенно повышает их реактивность по отношению к алкалоидам, гормонам, чужеродным белкам и бактериальным антигенам.

5.10.2. Эндокринные механизмы

В механизмах реактивности и резистентности организма особое значение имеет функциональное состояние как центральных (гипоталамического и гипофизарного), так и периферических железистых (надпочечниковых, щитовидной, паращитовидных, поджелудочной и половых желез) и внежелезистых отделов эндокринной системы.
Наибольшее воздействие на проявления реактивности и резистентности организма оказывают тропные гормоны передней доли гипофиза, стимулирующие секрецию гормонов коры надпочечников, щитовидной, а также оказывающие прямое влияние как на структуры мозга, так и на периферические ткани. Так, удаление гипофиза повышает устойчивость животного к гипоксии, а введение экстракта из передней доли гипофиза снижает эту устойчивость. Повторное (на протяжении нескольких дней) введение адренокортикотропного гормона гипофиза животным перед облучением обусловливает повышение их радиорезистентности.
Значение надпочечников в механизме реактивности и резистентности определяется в основном гормонами коркового и мозгового вещества (кортикостероидами и катехоламинами). Так, удаление надпочечников приводит к резкому снижению сопротивляемости организма механической травме, электрическому току, бактериальным токсинам и другим вредным влияниям внешней среды с гибелью человека или животного за сравнительно короткий срок. Введение глюкокортикоидных гормонов больным или экспериментальным животным увеличивает защитные силы организма (повышает сопротивляемость к травмам, токсинам, гипоксии). В то же время глюкокортикоиды, введенные в больших дозах, могут оказывать выраженное противовоспалительное действие, задерживая не только процессы эксудации, но и процессы пролиферации клеток, особенно, соединительной ткани, а также угнетать иммунологическую реактивность путем подавления выработки защитных антител.
Значительное влияние на проявление реактивности оказывает щитовидная железа, что обусловлено ее функциональной взаимосвязью с гипофизом и надпочечниками. Животные после удаления щитовидной железы становятся более устойчивыми к гипоксии, что связано с понижением обмена веществ и потребления кислорода. В то же время показано, что при недостаточной функции щитовидной железы утяжеляется течение слабо вирулентных инфекций.

5.10.3. Иммунные механизмы

Как было сказано выше иммунные механизмы являются центральным механизмом реактивности организма, поддерживающим его (прежде всего антигенный) гомеостаз.
Контакт человека или животного с разнообразными инфекционными и токсическими агентами ведет к образованию антител, которые «защищают» его оганизм посредством лизиса, нейтрализации или элиминации (главным образом, с помощью фагоцитов) чужеродных веществ, сохраняя при этом постоянство внутренней среды. Однако результатом иммунных реакций может быть не только «защита» организма от чужеродных антигенов, но и явное его повреждение.
В этом случае развивается тот или иной вид иммунопатологии (патологический процесс или заболевание), основу которого составляет нарушение иммунного ответа. С учетом расстройств его механизмов, можно выделить две большие группы заболеваний, имеющих иммунную природу:
1). Болезни, обусловленные нарушением иммунного ответа (иммунологи- ческой недостаточностью) или повреждением иммунологической реактивности в отношении чужеродных (посторонних) антигенов.
2). Болезни, обусловленные срывом иммунологической резистентности (толерантности) в отношении собственных антигенных структур.

5.10.4. Роль макрофагально - моноцитарной системы

Клеточные элементы макрофагально - моноцитарной (ретикуло-эндотелиальной) системы, находясь во взаимоотношении с различными органами и физиологическими системами, участвуют в формировании реактивности и резистентности организма. В частности, они обладают выраженной фагоцитарной активностью, барьерной и антитоксической функцией, обеспечивают интенсивность репаративно-регенеративных процессов ( т.е.заживления ран) и т.д.
Блокада функции данной системы ослабляет проявление аллергической реактивности (в том числе уровень продукции антител), тогда как стимуляция макрофагально - моноцитарной системы усиливает ее. Угнетение высшей нервной деятельности (шок, наркоз) сопровождается уменьшением поглотительной функции элементами ретикуло-эндотелиальной системы в отношении как красок, так и микробов, а также торможением различных процессов воспаления (в том числе заживления ран). Возбуждение высшей нервной деятельности, наоборот, стимулирует указанные функции клеток данной системы.

5.10.5. Роль изменения обмена веществ

Количественные и качественные изменения обмена веществ существенным образом влияют на реактивность и резистентность организма. Голодание, в том числе хроническое недоедание, вызывает резкое снижение реактивности и сопротивляемости организма. При этом вяло протекает воспаление, падает способность к выработке антител, существенно изменяется течение различных болезней. Реакция на введение вакцин и токсинов выражена слабо и протекает вяло. Многие острые инфекционные заболевания протекают без повышения температуры тела и без резких воспалительных изменений, то есть появляются стертые формы инфекции. Иммунологическая реактивность ослабевает, что сопровождается снижением способности к развитию иммунитета, почти не возникают аллергические заболевания.


















ГЛАВА 6. РОЛЬ ВОЗРАСТА В РАЗВИТИИ ПАТОЛОГИИ

У лиц любого возрастного периода есть свои характерные морфологические, метаболические и функциональные особенности, которые определяют различие ответной реакции организма на одни и те же воздействия окружающей среды.
Наибольшие особенности строения, метаболизма и функций у здоровых, а тем более больных людей отмечаются в интенсивно меняющиеся периоды внутриутробного этапа развития и различные периоды внеутробного этапа развития организма (особенно новорожденности, детства и старения).
С учетом сказанного, в онтогенезе человека выделяют два основных периода: пренатальный и постнатальный, который в свою очередь делится на период роста, период зрелости и период старости.

6.1. Особенности патологии пренатального
(внутриутробного) периода развития организма

Патология пренатального периода развития организма проявляется различными видами эмбриопатий и фетопатий.
Эмбриопатии - различные виды патологии организма, возникшие в эмбриональный период развития (с 16-го по 75-й день беременности). Проявляются либо различными врожденными пороками развития различных тканей, органов, частей тела, либо гибелью эмбриона, завершающейся спонтанным абортом.
В этиологии эмбриопатий важное место принадлежит эндогенным (наследственным) и, особенно, экзогенным (физическим, химическим, биологическим) патогенным факторам, оказывающим как тератогенное, так и мутагенное действие. Особо выраженное повреждающее эмбрион действие оказывают: ионизирующая радиация, химические яды бытового и производственного происхождения, некоторые лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, психотропные, цитостатики и др.), бактерии и, особенно, вирусы (гриппа, краснухи, энтеровирусы, цитомегаловирусы и др).
Фетопатии - различные виды патологии организма, возникающие в фетальный период (с 76-дня до конца беременности). Они обусловлены, главным образом, повреждением и нарушением функционирования плаценты (либо материнской части - децидуальной оболочки эндометрия, ее базальной, капсулярной и пристеночной частью, либо плодной плаценты - клетки ворсинчатого и гладкого хориона), а также амниона, желточного мешка и непосредственно самого плода.
Этиология фетопатий сводится к действию на плаценту, хорион, желточный мешок и различные структуры плода самых разнообразных патогенных факторов, прямо влияющих на плод, но чаще воздействующих на мать и изменяющих в ней разные жизнеобеспечивающие системы, а также на околоплодные структуры, особенно плаценту. Повреждение же последней, существенно повышает проницаемость как маточно-плацентарного барьера, так и плацентарно-плодового барьера для антигенов микробного и не микробного происхождения. В итоге возникают значительные расстройства структуры, метаболизма и функций плода, приводящие к нарушению внутриутробного его развития, существенному отставанию массы тела, формированию врожденных пороков, повреждению ЦНС, соматическим, вегетативным, эндокринным, иммунным и метаболическим нарушениям.
Инфицирование плода в ранние сроки фетогенеза чаще сопровождается аномалиями развития, выраженными альтернативными изменениями, недоразвитием (слабостью) фагоцитоза, невыразительной (стертой) внутриутробной инфекцией и дефицитом массы тела при рождении. При инфицировании организма в поздние сроки фетогенеза чаще развиваются генерализованные внутриутробные инфекции, сопровождающиеся развитием хронических инфекционно-воспалитель- ных процессов и полиорганной патологии, приводящих либо к гибели, либо значительным и множественным расстройствам функций и метаболических процессов.

6.2. Патология родового (интранатального)
периода жизни организма

Данный период наиболее часто сопровождается возникновением возникновением либо расстройств кровообращения плаценты, приводящих к развитию циркуляторной и смешанной форм гипоксии, травматического повреждения плода, особенно его ЦНС; либо заражения плода как условно патогенной, так и патогенной микрофлорой.

6.3. Особенности патология постнатального
(внеутробного) периода развития организма

Патология раннего и позднего неонатального периодов (периода новорожденности) характеризуется разнообразными расстройствами, возникающими внутриутробно или в период родов. Проявляется различными наследственными и врожденными формами нарушения.
Период новорожденности характеризуется разнообразными анатомо-физиологическими особенностями. В частности, у новорожденного легкие в 30 раз менее растяжимы, чем у взрослого. Кишечник в 6 раз больше длины тела, тогда как у взрослого только в 4,5 раза. Слизистая кишечника тонка, мускулатура слабо развита. Нервная регуляция деятельности указанных систем еще не совершенная. Эти и другие морфо-физиологические особенности данного периода жизни ребенка обусловливают более частые, чем у взрослых болезни органов дыхания и пищеварительной системы. У новорожденных слабее, чем у взрослых, выражена приспособляемость к колебаниям температуры окружающей среды (в силу недоразвития системы терморегуляции) и как результат - легко возникает перегревание или переохлаждение организма.
В данный возрастной период довольно часто обнаруживаются пороки развития, гемолитическая болезнь (как по резус-, так и по групповой несовместимости), асфиксия, травмы, последствия внутриутробного или родового инфицирования организма.
Несмотря на наличие пассивного иммунитета, обеспеченного переданными от матери антителами, у новорожденного иммунитет (как клеточный, так и гуморальный) в целом ослаблен, особенно по отношению к грамотрицательной флоре, что обусловлено отсутствием секреторного IgA и низким содержанием IgM. Это обычно приводит к развитию пиодермии, пупочного сепсиса, микробного повреждения органов внешнего дыхания и пищеварительного тракта, а также разнообразных структур ЦНС.
Патология грудного периода определяется следующими основными особенностями развития организма:

· интенсивным клеточным делением, дифференцировкой, ростом и развитием клеточно-тканевых структур;

· высоким уровнем и в то же время неустойчивостью обменных процессов;

· недоразвитием клеточного и гуморального, специфического и неспецифического иммунитета;

· постепенным ослаблением пассивного иммунитета, полученного в фетальный период от матери;

· функциональной незрелостью барьеров, ферментных систем и различных исполнительных и, особенно, регуляторных органов и систем.
Факторами риска развития патологии грудного периода являются:

· частые как количественные (калорийные), так и качественные расстройства питания ребенка, либо нарушения режима питания;

· нарушение ухода за ребенком;

· не проведение или неправильное проведение закаливания ребенка;

· действие различных патогенных факторов на организм и т.д.
Все выше отмеченное часто определяет возникновение у детей грудного возраста различных отклонений в их общем развитии: диатезов (аномалий конституции); атрофий, гипотрофий (отставание массы от роста), паратрофий (преобладание массы тела над ростом или равномерно избыточные как масса, так и рост тела), гипостатуры организма; анемий (особенно гипохромной анемии); острых и хронических воспалительных расстройств пищеварения, особенно диспепсий; острых и хронических воспалительных процессов в дыхательных путях и/или легких (частые бронхиты, бронхиолиты, пневмонии); детских инфекций (кори, ветряной оспы и др.); расстройств как исполнительных, так и регуляторных систем.
Патология преддошкольного (раннего детского) периода продолжительностью от 1 до 3 лет определяется:

· быстрым физическим и психическим развитием;

· напряженностью метаболических (как энергетических, так и пластических) процессов;
высокой активностью и, в то же время, нестабильностью функционирования различных регуляторных систем организма, особенно, нервной системы;
функциональной незрелостью иммунной системы (неспособностью к полноценной выработке антител в собственном растущем организме и исчезновением к этому времени антител, полученных от матери через плаценту и через молоко при кормлении грудью);
выраженной гиперплазией и в то же время недостаточной зрелостью лимфоидной ткани;
недоразвитием барьерных систем организма;

·
·
·недостаточным развитием нейро-гуморальных систем и механизмов, ответственных за локализацию возникших патологических процессов в организме, что обеспечивает их генерализацию по организму.
Все это способствует повышению восприимчивости ребенка к различным инфекционным патогенным факторам и более частому возникновению тонзиллитов, лимфаденитов, ОРВИ, гриппа, кишечных инфекций, особенно сальмонеллеза и дизентерии, а также острых детских инфекций (коклюша, кори, скарлатины, краснухи, ветряной оспы, менингитов).
Патология дошкольного (среднего детского) периода продолжительностью от 3 до 7 лет, в сравнении с предыдущим периодом, определяется:

· меньшей степенью недоразвития исполнительных и регуляторных систем;

· выраженной активизацией иммунной системы на действие антигенов;

· значительным повышением двигательной и психической активности, на фоне недостаточной координации движения и т.д.;

· учащением и усилением сенсибилизации организма;

· недостаточной устойчивостью организма к действию патогенных факторов внешней среды, особенно, таких как охлаждение и перегревание.
Все это способствует довольно частому развитию, но менее тяжело протекающим и имеющим меньшее число осложнений, чем в предыдущий этап развития организма, различных инфекционно-воспалительных заболеваний систем дыхания и пищеварения, а также травм опорно-двигательного аппарата. Наряду с этим возрастает количество аллергических заболеваний (бронхиальная астма, ревматизм, геморрагический васкулит, гломерулонефрит, миокардит и др.).
Патология младшего школьного периода продолжительностью от 7 до 12 лет. Патология данного периода, с одной стороны, определяется недостаточной зрелостью ведущих регуляторных (нервной, эндокринной, иммунной) систем и повышенной нагрузкой на них. При нарушении процесса воспитания детей как в школе, так и, особенно, дома это может проявляться нарушениями высшей нервной деятельности, памяти, волевых качеств, интеллекта, взаимоотношений между сверстниками (как однополыми, так и разнополыми детьми).С другой стороны, патология данного возраста характеризуется снижением двигательной активности, нарушением осанки тела, повышением нагрузки, не только на зрительный, но и на слуховой анализаторы. Это связано с довольно длительным и напряженным выполнением как школьных, так и домашних заданий.
В итоге у детей младшего школьного возраста довольно часто (особенно при наличии антисанитарных условий жизни, нарушениях правил личной гигиены, режимов отдыха и сна) развиваются отравления, острые желудочно-кишечные заболевания, вторичные иммунодефициты, аллергические заболевания, нарушения зрения, а также существенно нарастает число хронических заболеваний (коньюктивит, кариес, тонзилит, фарингит и др.)
Патология старшего школьного (подросткового) периода продолжающегося у девочек от 11 до 17 лет, у мальчиков от 12 до 18 лет. Данный период по анатомическим, метаболическим и функциональным особенностям четко отличается от организма других периодов как детского, так и взрослого возраста. В связи с чем, возникающая у них патология отличается наибольшим разнообразием, обусловленным особенностями психологического, вегетативного и соматического развития организма в этом возрасте. Проявляется различными видами вегетативных нарушений деятельности сердца, сосудов, потовых желез, пищеварительного тракта, психопатиями, неврозами, расстройствами эндокринной системы (развитие либо гипо- , либо гипертиреоза как с зобом, так и без зоба), половой системы (развитие дисменореи, аменореи, избыточных поллюций, эрекций или их отсутствие), системы пищеварения (избыточное, недостаточное или нерациональное питание, приводящее либо к тучности, либо к исхуданию, либо развитию гастритов, дуоденитов, язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки и др.), кожи (усиленное образование на коже угрей, повышение секреции сальных желез). Особо болезненно дети данного возраста переносят чрезмерно либо быстрый, либо замедленный как рост, так и развитие вторичных половых признаков, а также критическое отношение к себе родных, близких и посторонних лиц.
У подростков ведущее место среди нарушений деятельности внутренних органов занимают функциональная и органическая патология органов системы пищеварения, шизофрения, а также аддитивное поведение.


6.4. Характеристика основных видов патологии
в разные периоды детского возраста

6.4.1. Основные формы патологии грудного и раннего детского возраста

В эти возрастные периоды (соответственно колеблющиеся от 1 месяца до 1 года и от 1 года до 3 лет), наиболее часто развиваются следующие виды патологии: рахит, спазмофилия, гипервитаминоз Д, острые расстройства пищеварения, хронические нарушения питания.
Рахит - заболевание обмена веществ (главным образом, фосфатов и кальция), сопровождающееся расстройствами костного скелета, а также деятельности сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем. Начинает развиваться обычно в первые месяцы жизни ребенка. В этиологии рахита ведущее место принадлежит недостаточному поступлению в организм кормящей матери как с растительной, так и животной пищей витамина D, фосфатов и кальция, снижению их всасывания в кишках, а также дефициту инсоляции, микроэлементов (Mg , Zn), полноценных белков, витаминов группы А и В. Это, главным образом, возникает в связи с неправильным как естественным, так и искусственным вскармливанием, недоношенностью детей и плохими условиями жизни и уходом за ребенком. В развитии болезни выделяют три стадии (начальная, разгара болезни, реконвалесценции). Различают острое, подострое и рецидивирующее течение, а также три степени тяжести (легкая - I степень, средней тяжести - II степень, тяжелая - III степень).
Спазмофилия - заболевание, характеризующееся наклонностью ребенка первых 6-18 месяцев жизни к спастическим состояниям и судорогам. Чаще развивается как следствие рахита, особенно у мальчиков, ранней весной и при повышенной инсоляции.
В этиологии спазмофилии важное место принадлежит остро развивающейся гипокальциемии (как следствие лечения витамином D), особенно на фоне алкалоза и электролитного дисбаланса (снижения Mg+2, Na+, хлоридов) и недостатка витаминов В1 и В6.
В патогенезе большое значение имеет гиперпродукция активной формы метаболита витамина D (1,25-ОН2-D), которая подавляет функцию паращитовидных желез, нарушает всасывание солей кальция и фосфора в кишечнике и реабсорбцию последних вместе с аминокислотами в канальцах почек.
Среди клинических форм особо важное значение имеют развивающиеся ларингоспазм (острое сужение голосовой щели) и эклампсия (приступ клонико-тонических судорог как скелетных, так и гладких мышц).
Гипервитаминоз D - заболевание, обусловленное гиперкальциемией вследствие передозировки солей кальция, витамина D, повышенной чувствительности организма к нему (особенно при надпочечниковой недостаточности и на фоне избыточного ультрафиолетового облучения).
В патогенезе важное место отводится патогенному действию избытка витамина D и его метаболитов, в частности прямому токсическому их действию на организм (особенно печень), нарушению функции эндокринных органов, усилению всасывания кальция в кишках и резорбции костной ткани. Это сопровождается гиперкальциурией и гиперкальциемией, усилением продукции паратгормона, развитием гиперфосфатурии и гипофосфатемии, нарушений различных видов обмена веществ, формированием дистрофических, дегенеративных и склеротических изменений в тканях, особенно в почках и сердце.
Острые расстройства пищеварения- наиболее часто встречающаяся после респираторных заболеваний патология детей первого года жизни.
Ведущими клиническими их формами являются:
·
·
·диспепсии (простая, кишечная и парентеральная),
·
·
·дискинезии (пилороспазм, атония разных отделов пищевого канала, спастический запор и др.),
·
·
·заболевания инфекционного происхождения (дизентерия микробного происхождения, сальмонеллез и др.).
Простая диспепсия - острое функциональное расстройство, проявляющееся рвотой или поносом без существенных нарушений общего состояния ребенка.
Токсическая (кишечная) диспепсия - тяжелая форма функционального расстройства пищеварения, сопровождающаяся эксикозом (обезвоживанием организма), токсикозом (интоксикацией организма), ацидозом и другими глубокими нарушениями обмена веществ. Особое значение в ее развитии имеет инфекционный фактор (сальмонеллы, стафилококк, вирусы, кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.). К факторам риска данной формы диспепсии относятся недоношенность, гипотрофия, искусственное вскармливание и др.
Хронические расстройства питания (дистрофии) характеризуются нарушениями усвоения питательных веществ клетками и тканями ребенка.
Различают гипотрофию (отставание массы от роста), паратрофию (преобладание массы тела над ростом или равномерно избыточные как масса, так и рост тела), гипостатуру (равномерное отставание от нормального и массы, и роста тела). Эти нарушения питания могут быть как врожденными, так и приобретенными в различные сроки постнатального периода.

6.4.2. Основные формы патологии дошкольного и младшего
школьного возраста

В дошкольном и в младшем школьном возрасте, также как в раннем детском возрасте, самыми распространенными являются респираторные заболевания (острые как простые, так и обструктивные бронхиты и бронхиолиты; рецидивирующие бронхиты; пневмонии; бронхиальная астма). Почти треть детей, лечащихся стационарно, и половина детей, лечащихся амбулаторно, больны тем или иным респираторным заболеванием.
Острые бронхиты - наиболее частая респираторная патология, характеризующая воспалением стенок бронхов. Возникают под влиянием самых различных вирусов (особенно парагриппов, респираторно-септициального, аденовируса, гриппа) и бактерий (особенно гемофильной палочки, пневмококка, стафилококка и стрептококка).
Простой острый бронхит сопровождается воспалением бронхов без признаков обструкции дыхательных путей.
Острый обструктивный бронхит - с признаками обструкции бронхов (за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции слизи).
Острый бронхиолит - с признаками обструкции, как мелких бронхов, так и бронхиол, сопровождающихся развитием дыхательной недостаточности.
Рецидивирующий бронхит - часто (три и более раз в год) повторяющийся, затяжной (двух и более недельный) бронхит без признаков бронхоспазма, склеротических и необратимых изменений в бронхолегочной системе.
Острая пневмония, встречающаяся в 1-3 % случаев, представляет острое воспалительное заболевание, характеризующееся инфильтративными изменениями легочной ткани, приводящими к дыхательной недостаточности. Наиболее частыми возбудителями данного заболевания являются пневмококки, гемофильная палочка, энтеробактерии, стафилококки и условно патогенная микрофлора, а также микоплазмы и вирусы (парагриппа, аденовирусы, респираторно-синти- циальные вирусы, цитомегаловирусы и др.) и даже хламидии.
Факторами риска развития пневмоний являются рахит, гипотрофия, анемии, первичные дефекты иммунитета, искусственное вскармливание, нарушения обмена веществ и др.
Острые пневмонии обусловлены особенностями как анатомии и физиологии органов внешнего дыхания, так и строения и функционирования иммунной системы (недостаточный синтез интерферона и секреторного IgА в слизистой дыхательных путей). В частности, в этом возрасте отмечаются более широкие и короткие трахеи и крупные бронхи, более узкие и мелкие бронхи и бронхиолы, которые содержат мало мышечных и соединительнотканных волокон, что способствует их спадению и обтурации; неравномерная степень дифференцировки бронхов и альвеол в разных сегментах легких; недостаточное содержание сурфактанта и эластичных волокон в альвеолах, что способствует развитию ателектазов и эмфиземы.
Ведущими патогенетическими факторами детских пневмоний являются отечно-воспалительная обструкция дыхательных путей, процессы неспецифического воспаления, активизация процессов свободно-радикального окисления, расстройства механизмов регуляции внешнего дыхания, недостаточность дыхательных и недыхательных функций легких, метаболические и функциональные расстройства других органов и систем.
Детская бронхиальная астма (БА) - заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затруднения дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенок бронхов.
БА у детей первых 5 лет жизни встречается несколько чаще (5-10 % населения), чем у взрослых (4-6 % населения), причем мальчиков, больных БА, примерно в 2 раза больше, чем девочек. Наибольшая смертность от БА (до 80 %) отмечается у детей препубертатного и пубертатного возраста (11-16 лет).
Факторами риска развития БА являются аллергические заболевания, атопии, гиперактивность бронхов, наследственность. У больных БА аллергические заболевания и атопии встречаются в семейном анамнезе у 80-90 % детей. Причем неинфекционные аллергены (особенно домашняя пыль, постельные клещи, пыльца растений, пищевые продукты, перхоть и шерсть животных, лекарства) занимают ведущее положение (до 80 %), а инфекционные аллергены отмечаются примерно в 20 % случаев. У детей, как правило, возникает поливалентная аллергия.
Различают несколько патогенетических вариантов течения БА у детей:

·
·
·атопический (самый распространенный), - иммунокомплексный, - паторецепторный,
·
·дисметаболический.
Выделяют три основных степени БА у детей: легкая, среднетяжелая, тяжелая. Приступы БА чаще всего возникают в связи с рецидивирующими инфекционными бронхолегочными заболеваниями или респираторными аллергозами, (особенно с ОРВИ), а также с психоэмоциональными стрессами.

6.4.3. Основные формы патологии старшего школьного возраста

Патология пищеварительной системы. Возникнув в этом возрасте, заболевания пищеварительного тракта становятся хроническими у взрослых.
Среди функциональной патологии глотки и пищевода у подростков часто обнаруживаются расстройства глотания, боль при глотании, боль за грудиной и в области шеи, отрыжка, изжога, срыгивание желудочного химуса, диффузный эзофагоспазм, рефлюкс-эзофагит, острые и хронические эзофагиты. Эти нарушения чаще встречаются у лиц с психоэмоциональной лабильностью и больных неврозами.
Среди функциональной патологии желудка у подростков часто выявляются гипертоническая дискинезия желудка, кардиоспазм, пилороспазм, гипотония жедудка, функциональная желудочная гиперсекреция и ахилия желудка.
К наиболее частым заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки относятся: острые и хронические гастриты и дуодениты (чаще поверхностный и катаральный и реже гиперпластический или атрофический, как с повышенной, так и нормальной и даже пониженной кислотностью желудочного сока; снижение дуодено-гастрального рефлюкса; эрозии желудка и дуоденум (которые бывают острыми, хроническими, рубцующимися) и другие предязвенные состояния; язвенная болезнь и симптоматические язвы желудка и дуоденум (особенно при повышенной продукции глюкокортикоидов и пониженной секреции минералокортикоидов); полипы желудка.
Функциональные расстройства толстой кишки проявляются в виде болей в животе, поносов (реже) и запоров (чаще), дискинезий (как гипер-, так и гипомоторных), чередование запоров и поносов (синдром раздраженной кишки). Нарушения моторики и опорожнения толстой кишки нередко приводят к задержке стула на 1-2 и даже на 3-4-5 суток.
Органические нарушения толстой кишки чаще проявляются в виде колитов (неспецифических и специфических воспалительно-дистрофических заболеваний), болезни Крона (неспецифического гранулематозного поражения кишечного тракта, включая толстую кишку), дивертикулов (выпячиваний стенки кишки), полипов (одиночных, множественных) или диффузного полипоза.
Шизофрения. Данный возраст (особенно 15-18 лет) рассматривается как период высокого риска (причем в несколько раз большего, чем предшествующие и последующие периоды жизни) начала развития психопатий , преходящих или устойчивых неврозоподобных и психопатоподобных нарушений поведения. Центральное место среди них занимает шизофрения.
У подростков мужского пола риск развития шизофрении в 1,5-1,7 раза больше, чем у подростков женского пола. До 18-летнего возраста заболевают шизофренией около 40 % лиц мужского пола и около 25 % лиц женского пола.
В возрасте 10-14 лет в 36 % случаев развивается простая форма шизофрении, в 44 % - злокачественная юношеская, в 26 % - вялотекущая психопатоподобная и неврозоподобная, в 24 % - приступообразная форма. С увеличением возраста до 17-18 лет повышается удельный вес как вялотекущей, так и прогредиентной формы шизофрении. Развитие шизоаффективного психоза отмечается двумя пиками: в 14 и 17 лет ( при некотором спаде в 15 и, особенно, в 16 лет).
При различных видах шизофрений выявляются разнообразные виды расстройств: - психопатоподобные (включающие разные синдромы: эпилептоидные, и стероидные, неустойчивого поведения); - неврозоподобные (включающие разные синдромы: дисморфоманический- мания физического недостатка; гипо- или анорексический; астенический; метафизической интоксикации - избыточные размышления о философских и социальных проблемах); - аффективные (либо маниакальные, либо депрессивные, либо смешанные); паранойяльные и параноидные.
В подростковом возрасте ведущими провоцирующими развитие шизофрении являются: 1) биологические факторы (в частности, бурные нейроэндокринные перестройки в связи с активным половым созреванием; развитие лихорадочных заболеваний, особенно вирусных инфекций; прием большой дозы алкоголя или другого токсического наркотического вещества или соединения; черепно-мозговая травма любой степени тяжести и др.); 2) психические (психо-эмоциональ ные) травмы; 3) социальные факторы (личностные и групповые особенности: выход из-под опеки родителей, взрослых, старших; рост различных видов увлечений: игровых, сексуальных и др.; ломка жизненного стереотипа в связи: с переездом на новое место, с новой компанией сверстников, с учебой в новых школах, с поступлением и учебой в новых учебных заведениях (колледжах, вузах и т.д.), с началом трудовой деятельности, с появлением и усилением той или иной акцентуации личности (характера) и т.д.
Аддитивное поведение (addictive behavior) - злоупотребление различными веществами и соединениями (алкоголем, табаком и др.), изменяющими психическое состояние и формирующими зависимость организма от их приема. Английское слово addiction означает пагубная привычка, пристрастие к чему-либо, порочная склонность. Аддитивное поведение чаще связывается с сексуальной расторможенностью.
Если аддитивное поведение начинается с подросткового возраста, то риск формирования наркоманий и токсикоманий оказывается высоким. 49 % больных алкоголизмом начинают пьянствовать в подростковом возрасте. 72 % опийных и гашишных наркоманов начинают злоупотреблять приемом опия и гашиша еще будучи подростками. У подростков быстрее, чем у взрослых формируется как психическая, так и физическая зависимость от приема наркотиков и токсических веществ. Это значительно задерживает гармоническое физическое развитие и половое созревание.
На фоне нарушений взаимоотношений в семье или школе, акцентуации характера, психопатий формируется и усиливается разное аддитивное поведение:

· реакции эмансипации (уход из-под контроля, опеки, покровительства, руководства родителей, родных, учителей, старших лиц);

· реакции консолидации, группирования со сверстниками, поведение которых нередко может быть антисоциальным и даже бунтарным;

· реакции увлечения (хобби) литературой, поэзией, рисованием, философией, религией, курением, приемом алкоголя, наркотиков и др.;

· половая расторможенность, стремление к гетеро- и гомосексуальной жизни;

· мотивации использования различных допингов;

· стремление принадлежать (в зависимости от своих потребностей или условий жизни) определенным группам молодых людей, в частности: «хиппи» (группа людей, отличающаяся свободной, независимой, миролюбивой, ненавязываемой другим людям жизнью, пассивно протестующая как жизни, так и идеям общества и старшего поколения); «панки» (группа людей, отличающаяся вызывающим поведением и внешним видом, половой распущенностью, нецензурной бранью, насилием; активно, зло и агрессивно протестующая существующему обществу, строю жизни); «металлисты»; «попперы»; «мажоры»; «брейкеры»; «рокеры»; «неонацисты»; «люберы»; «фанаты» и др.
Важно отметить, что у социально-дезадаптированных лиц любого периода детского возраста (живущих в неблагоприятных жилищно-бытовых и антисанитарных условиях, имеющих дефицит питания и ухода и злоупотребляющих алкоголем, курением, наркотиками) отмечается более частое возникновение, более тяжелое течение и значительно худший исход и инфекционных, и паразитарных, и травматических, и нервно-психических и соматических заболеваний. Летальность в разных периодах детского возраста колеблется от 1 до 3 %.

6.5. Роль пожилого и старческого возраста
в развитии патологии и Особенностей их
основных видов

6.5.1. Старение. Понятие. Виды. Характеристика.

В нашей стране, как и по данным ВОЗ, термин «пожилые» условно трактуется как возраст выхода на пенсию и возможности получения социальных льгот (обычно от 60-65 до 74 лет). К старым относят людей, возраст которых колеблется от 75 до 90 лет, к престарелым - тех, возраст которых превышает 90 лет.
Современная геронтология предполагает, что генетически продолжительность жизни людей составляет 100-130 лет.
Согласно регуляторно-адаптационной теории старения В.В. Фролькиса продолжительность жизни (жизнеспособность) человека определяются взаимодействием двух основных разнонаправленных процессов: старения и витаукта.
Старение - это разрушительный универсальный процесс увядания, приводящий к ограничению приспособительных возможностей организма, способствующий развитию болезней, ограничивающих продолжительность жизни и приводящий к смерти.
Витаукт - это созидательный процесс, стабилизирующий жизнедеятельность организма за счет активации защитных, компенсаторных и приспособительных механизмов, замедляющий процесс старения и увеличивающий продолжительность активной жизни.
Одни люди одного и того же возраста оказываются старше, а другие - моложе своего возраста (по внешним и внутренним признакам: анатомическим, физиологическим, психологическим; физической и умственной работоспособности; адаптивности и резистентности к разнообразным повреждающим факторам, стрессам, болезням).
Мерой жизнеспособности, показателем здоровья является не только и не столько календарный возраст человека, сколько биологический возраст. Для оценки биологического возраста используются различные параметры и тесты, в частности: АД систолическое, АД диастолическое, АД пульсовое, скорость распространения пульсовой волны, продолжительность задержки дыхания после глубокого вдоха и после глубокого выдоха, ясность зрения, острота слуха, способность стоять на одной босой ноге с закрытыми глазами и опущенными руками, масса тела , субъективная оценка здоровья (с помощью анкет, состоящих из различного количества, в частности 29, вопросов).
Выделяют психологический, интеллектуальный и другие возрасты.
Различают физиологическое (естественное, возрастное) старение и преждевременное (патологическое) старение.
Под физиологическим старением понимают естественное начало и постепенное развитие старческих изменений, характерных для организма человека.
С возрастом уменьшаются размеры и масса тела, нарастают атрофические процессы во многих органах (особенно в коже, почках, гонадах, структурах ЦНС и др.), ослабевают функции барьерной, пищеварительной, выделительной, детоксицирующей, нервной и даже генетической регуляторных систем.
В стареющих тканях уменьшается количество воды, калия, магния, фосфора, образование и расходование макроэргов, а также увеличивается содержание натрия, калия, хлора и недоокисленных метаболитов.
На фоне нарастания атрофических и дистрофических изменений в паренхиматозных органах, сердце, структурах ЦНС и др. разрастается соединительная ткань, т.е. нарастают склеротические изменения.
Первичные механизмы физиологического старения связаны с возрастными изменениями в генетическом аппарате клеток. В ядре клетки находится сложный молекулярный комплекс - хроматин, в котором заключена молекула ДНК с ее генетической информацией. С возрастом изменяется структура и функция хроматина (увеличивается доля неактивного хроматина), что затрудняет считывание генетической информации и способствует постоянному накоплению повреждений ДНК.При старении уменьшается количество негистоновых белков (активирующих гены), что изменяет работу регуляторных генов. Все это изменяет соотношение синтеза как отдельных белков, так и их блоков, кодируемых различными генами. Возникающие в процессе старения нарушения регулирования генома приводят к активации «молчащих» генов, что ведет к появлению белка, ранее не синтезировавшегося клеткой. В зависимости от его типа могут возникать различные сдвиги в деятельности клетки, вплоть до ее озлакачествления и гибели.
Все эти и другие изменения, возникающие в процессе старения организма, ограничивают его способность адаптироваться к постоянно меняющейся окружающей среде.
Под преждевременным патологическим старением понимают любое ускорение темпа старения, характерного для средней возрастной группы людей.
На старение (и физиологическое, и патологическое) влияют как внутренние, особенно генетические, так и внешние факторы. У долгожителей биологический возраст меньше календарного. При патологическом старении биологический возраст опережает календарный.
Для процесса старения характерны гетерохронность, гетеротопность, гетерокинетичность, гетерокатефность.
Гетрохронность - различие во времени наступления старения отдельных тканей, органов и систем. Так, гипотрофические изменения тимуса начинаются уже после 13-15 лет, половых желез - в климактерическом периоде, а гипофиза - незадолго до смерти.
Гетеротопность - неодинаковая выраженность старения в разных структурах одного и того же органа или в различных органах.
Гетерокинетичность - неодинаковая скорость развития возрастных изменений.
Гетерокатефность - разнонаправленность возрастных изменений. Например, по мере старения снижается продукция половых гормонов периферическими железами и повышается образование гонадотропных гормонов аденогипофизом.
К патологическому старению, ограничивающему продолжительность жизни и увеличивающему смертность, приводят разнообразные патологические процессы, патологические состояния, интоксикации, заболевания (главным образом хронические), переутомления, гиподинамии, дистрессы, нарушения питания, облучения, вредные привычки, отягощающая наследственность, расстройства нервной, эндокринной, иммунной систем и т.д.

Патология сердечно-сосудистой системы

По мере увеличения возраста, в связи с постарением населения мира, наблюдается возрастание частоты и тяжести развития атеросклероза и обусловленных им различных, особенно сердечно-сосудистых, заболеваний, главным образом, ишемических заболеваний сердца (стенокардии, инфаркта миокарда, кардиосклероза, аритмии, остановки сердца), мозга, почек, конечностей и др.
Развитие атеросклероза и ишемических заболеваний приводит к неуклонному росту смертности людей и в нашей стране, и за рубежом. Так, в европейском регионе России, частота тяжелых атеросклеротических поражений, приводящих к стенозу коронарных артерий, в 1,5-2 раза больше, чем в Сибири и Средней Азии, и в 4 раза больше, чем в Якутии.
За последние 10-15 лет только в некоторых странах мира (Финляндии, Австралии, США и, особенно, Японии) отмечается уменьшение развитие атеросклероза и вызываемых им сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на это, в США инфаркт миокарда развивается у 1,5 млн. человек различного, но чаще пожилого, возраста, среди которых 1/3 умирает.
Факторами риска атеросклероза и его основных осложнений, особенно ИБС, являются:
·
·возраст (40-90 лет),
·
·принадлежность к мужскому полу, - повы-шение липидов в крови,
·
·дислипопротеидемия (повышение ЛПОНП, ЛПНП и снижение ЛПВП в крови), артериальная гипертензия,
·табакокурение, - сахарный диабет и другие нарушения толерантности тканей организма к глюкозе, - ожирение, - недостаточная физическая активность,
·
·особенности личности и поведения,
·
·генетические факторы,
·
·подагра,
·повышенная жесткость питьевой воды.
Наибольшую роль в развитии атеросклероза и ИБС играет сочетание нескольких факторов риска, выявляющихся у пожилых и старых лиц, особенно гипер- и дислипопротеидемия, артериальная гипертензия и курение. Сочетание последних увеличивает частоту развития ИБС в среднем в 8 раз и смертность от ИБС - в среднем в 10 раз, по сравнению с людьми, не имеющих данных факторов риска.
С возрастом, по мере нарастания сочетания различных факторов риска ИБС, не только увеличивается частота развития различных сердечно-сосудистых заболеваний (особенно инфаркта миокарда), но и ухудшается их исход. Так, по данным академика Е. И. Чазова, смертность от острого инфаркта миокарда у лиц до 65 лет составляет 12 %, у людей 65-74 лет - 35 %, у лиц 75-84 лет - 42 %, у людей старше 85 лет - 50 %.
Устранение одного, нескольких или многих факторов риска, особенно таких, как артериальная гипертензия, гипер- и дислипопротеидемия, сахарный диабет, курение и др. не только ослабляют, но и предупреждают развитие ИБС.
В пожилом и старческом возрасте более частому развитию и быстрому прогрессированию ИБС способствуют следующие патогенетические факторы:

· склеротические изменения сосудов эластического типа (аорты, венечных, мозговых, почечных артерий), а также миокарда сердца;

· ограничение коронарного резерва;

· перегрузка миокарда;

· задержка в стенках сосудов и в миокарде ионов Ca и Na;

· повышение чувствительности миокарда к катехоламинам;

· повышение активности свертывающей и снижение активности противосвертывающей и фибринолитической систем крови;

· избыток потребляемых с пищей животных (насыщенных) жиров, а также углеводов и соли;

· недостаток потребления с пищей ненасыщенных (растительных) жиров, а также различных витаминов и ФАВ;

· снижение переносимости лекарственных средств и повышение неблагоприятного их действия на организм;

· развитие генерализованных метаболических, деструктивных, дистрофических изменений как в исполнительных, так и в регуляторных органов.
У гериатрических больных значительно чаще и тяжелее протекают различные виды аритмий сердца, нарушающие функции большинства систем и органов организма, обусловленные не только органическими атеросклеротическими изменениями (приводящие к ишемии, расстройству метаболизма и функции как проводящей системы, так и всех других структур сердца), но и часто развивающимися инфекционно-токсическими и дисгормональными заболеваниями, а также избытком приема лекарств, алкоголя, табака, кофе.
Важное место в патологии сердечно-сосудистой и других систем стареющего организма занимают артериальные гипертензии (АГ), в том числе гипертоническая болезнь (ГБ). Они встречаются примерно у половины пожилых лиц. Так, в США у людей старше 65 лет АГ встречается у 50 % белой и 70 % черной расы. В РФ у лиц старше 60 лет АГ обнаруживается более чем у 70 % пациентов, впервые обращавшихся в поликлинику за медицинской помощью.
В России ГБ страдают около 30 млн. человек, т.е. почти треть взрослого населения. Причем, в последние 10-15 лет имеет место рост заболевания ГБ среди лиц старше 70 лет. У пожилых и старых лиц чаще (около 90 %) развивается первичная (эссенциальная) АГ (т. е. ГБ) и реже (около 10 %) - симптоматическая (вторичная) АГ. Причем у лиц 60-90 лет наиболее часто (до 75 %) развивается изолированная систолическая АГ, реже - систоло-диастолическая и еще реже - диастолическая АГ. Так, показано, что у людей с повышением систолического АД на 20 мм. рт. ст. вероятность развитии инфаркта миокарда возрастает вдвое.
На фоне ГБ и вторичных АГ чаще развиваются и тяжелее протекают и ИБС, и инсульты (как геморрагические, так и ишемические). Последние заканчиваются большим процентом смертности, особенно у мужчин (87,5 % от числа всех сердечно-сосудистых заболеваний).
Доказано, что длительное повышение АД (систолического, диастолического, среднего, пульсового) вызывают различные структурные, метаболические и функциональные изменения в органах сердечно-сосудистой системы, в том числе в стенках сосудов. Так, у старых лиц по мере повышения АД нарастает проницаемость различных сосудов (особенно их интимы) для многих веществ, особенно холестерина, ЛПОНП, ЛПНП, триглицеридов, иммунных комплексов и др.
Показано, что прогрессирование атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии у гериатрических лиц проявляется: - расстройствами метаболических и механических свойств сосудов, особенно артериальных и т.д.; - уменьшением васкуляризации органов, в том числе миокарда (особенно левого желудочка сердца), мозга, легких, печени, почек и др.; - утолщением стенок как экстра-, так и интракраниальных сосудов; - снижением в стенках сосудов количества миоцитов и уве-личением числа коллагеновых волокон;- развитием инволютивных изменений стенок интрамуральных, сосудов; - уменьшением плотности кровеносных капилляров; - разрежением кровеносных сосудистых сетей; - появлением бессосудистых зон; - отчетливым разряжением лимфатических капилляров, уменьшением объема их русла, а также увеличением числа как суженных так и варикозно расширенных лимфатических капилляров.

Патология системы внешнего дыхания

Наиболее распространенными у лиц гериатрического возраста являются болезни органов дыхания, отличающиеся, в сравнении с молодыми и зрелыми людьми, менее выраженной симптоматикой, вялым, обычно затяжным, течением.
Отличительными морфофункциональными особенностями системы внешнего дыхания у лиц данного возраста служат следующие изменения:
·легочная паренхима утрачивает свою эластичность, подвергается дистрофическим и атрофическим изменениям;
·уменьшается дыхательная поверхность легких;
·
·легочные капилляры уплотняются и становятся ломкими;
·
·утолщаются альвеолярно-капиллярные барьеры (нарушается газообмен в легких);
·
·угнетаются механизмы самоочищения бронхиол, бронхов, трахеи;
·ограничивается объем экскурсии грудной клетки;
· значительно снижается ЖЕЛ;
·
·увеличивается остаточный объем легких;
·уменьшается минутная вентиляция легких;
·
·растет чувствительность дыхательного центра к CO2 и pH.
У пожилых и старых людей более часто развиваются и тяжелее протекают как острые, так и хронические пневмонии и бронхиты, а также бронхиальная астма, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце, рак бронхов и легких, завершающиеся более быстрым развитием дыхательной и сердечной недостаточности.
Известно, что 70-80 % больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом составляют пожилые и старые люди, 2/3 из которых в анамнезе имели обструктивные процессы в бронхах. У этих больных, в сравнении с атопической бронхиальной астмой, в 3 раза чаще встречается легочная гипертензия и проявления легочного сердца.

Патология системы пищеварения

Режим питания. С увеличением возраста пожилые и старые люди все чаще и чаще допускают нарушения режима питания, количества и качества принимаемой пищи. Большинство людей потребляет больше положенного мяса (особенно жирного), сливочного масла, мучных (хлеб) и сладких (как сахара, так и конфет) продуктов. В то врем как рыбы, морепродуктов, растительного масла, зелени, овощей и фруктов потребляется меньше, чем необходимо. На фоне высокой калорийности пищи снижаются энергозатраты, обусловленные уменьшением физической активности, сидячим образом жизни, гипо- и атрофией мышц, ослаблением активности нейро-эндокринной системы, снижением синтеза многих гормонов, особенно половых, падением половых функций. В стареющем организме снижается синтез белков, ферментов (особенно каталитического действия), ресинтез тканей. У пожилых людей, в отличие от молодых, по мере уменьшения потребления белковой (в частности, мясной) пищи иммунитет (как клеточный, так и гуморальный) не уменьшается, а повышается.
Частые проявления процесса физиологического старения не только старых и пожилых лиц но даже людей 45-55 лет жизни.
Функциональные и структурные инволютивные изменения со стороны системы пищеварения (жевательного аппарата, слюнных желез, слизистой желудка и кишок, печени, особенно гепатоцитов, поджелудочной железы). В частности, в этом возрасте отчетливо снижается секреторная, ферментативная и двигательная активность как желудка, так и различных отделов кишок, а также выделение желчи; атрофируется ацинозная ткань; уменьшается не только высота кишечных ворсинок, но и площадь слизистой оболочки; ослабевает полостное и мембранное пищеварение, всасывание питательных веществ, двигательная активность тонкой и толстой кишок, их кровоснабжение, иннервация; нарушается состав микрофлоры; усиливаются явления диспепсии и т.д.
У пожилых и старых лиц отмечается более частое, чем у зрелых и молодых людей, развитие дисфагии (различные расстройства глотания), регургитации (задержки пищевой массы в пищеводе и заброс ее в полость рта), рефлюксной болезни (основу которой составляет аномальный гастроэзофагальный рефлюкс или рефлюкс-эзофагит), проявляющейся изжогой, болью за грудиной, дисфагией, поперхиванием и нередко приводящей к аспирационной пневмонии и бронхиальной астме), грыж пищеводного отверстия диафрагмы, поздних и старческих язв желудка (отличающихся соответственно ярко выраженной и стертой клинической картиной; превалированием глубины над площадью и площади над глубиной язв; развитии поздних язв преимущественно в кардиальной, субкардиальной и верхней трети желудка, либо преимущественно в средней и нижней трети желудка), чаще возникающих после развития дуоденальных язв и сопровождающихся более тяжелым течением и различными осложнениями (кровотечения, пенетрации, перфорации, рубцово-язвенный стеноз привратника) и т.д.
В пожилом и старческом возрасте значительно чаще развиваются жировой гепатоз (жировая дистрофия или стеатоз печени), особенно выраженный на фоне развивающихся ИБС, ГБ, инфекционных заболеваний, алкоголизма; острые холециститы и панкреатиты со стертостью клинических проявлений, наличием камней в желчевыводящих путях, атипичной локализацией болей и даже безболевой их формой.

Патология системы крови

С возрастом, особенно у пожилых и старых людей, увеличиваются патологические (дегенеративно-дистрофические) изменения в различных звеньях системы крови. В частности, снижается клеточность костного мозга и увеличивается его доля, замещаемая жировыми и другими соединительно-тканными структурами. Даже у людей до 65 лет примерно половина костного мозга, а старше 65 лет около 2/3 его объема замещена жировой тканью.
В основе нарастающей цитопении лежит развитие прогрессирующих анемии и лимфоцитопении, обусловленных не только замещением костного мозга жировой тканью, но и атрофией костного мозга, а также гиперспленизмом, аутоиммунными процессами, нарушениями питания; увеличением частоты и тяжести алкоголизма, инфекционных заболеваний, септицемии, туберкулеза.
При старении снижается не только содержание лимфоцитов (особенно Т-хелперов), но и их способность вырабатывать иммуноглобулины (особенно IgG и IgA, количество которых составляет около 60 % от уровня их у молодых). Кроме того при старении прогрессивно уменьшается количество не только эритроцитов, но и гемоглобина (больше у мужчин, меньше у женщин). Развивается и нарастает дефицит железа, фолиевой кислоты и витамина B12. Увеличивается средний объем эритроцитов (особенно у лиц старше 75 лет). Нормобластный макроцитоз выявляется у многих старых людей, особенно (более 85 %) у алкоголиков.
У пожилых и старых людей причинами развития железодефицитных анемий являются:
· снижение потребления железа с пищей;
·
·нарушение всасывания железа в слизистой тонких кишок, особенно вследствие анацидных и атрофических гастритов (сопровождающихся снижением количества как соляной кислоты, так и комплексов железа с последней);
·
·хронические кровопотери (возникающие под влиянием различных лекарств, вследствие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественных и злокачественных опухолей, а также дефектов свертывающей системы крови и т.д.);
·
·возрастание роли инфекции и т.д.
С возрастом, наряду с увеличением нормобластических анемий, нарастает количество и тяжесть мегалобластических анемий, возникающих вследствие: атрофических гастритов (обнаруживаемых у лиц старше 60 лет в 81 % случаев), еюнитов, колитов, заболевания СПРУ, гастроэктомии и т.д.; активизации аутоиммунных процессов (например, антитела к париетальным клеткам желудка возникают более чем у 80 % лиц старше 60 лет, в то время как у молодых они обнаруживаются менее чем в 20 % случаев); возрастании численности инфекции; развития хронического гипотиреоза, гипопитуитаризма, болезни Аддисона, хронической печеночной и почечной недостаточности и т.д.
При старении также нарастает частота возникновения гемобластозов (как гематосарком, особенно лимфогранулематоза и миеломной болезни, так и лейкозов, в том числе эритремии).

Подагра

Подагра является третей после острого артрита и ревматоидного артрита артропатией, увеличивающейся во всем мире во всех возрастах, особенно, в пожилом и старческом возрасте.
Подагра - хроническое заболевание, обусловленное нарушением обмена мочевой кислоты, приводящем к увеличению содержания в крови мочевой кислоты и отложению ее в различных тканях, особенно в синовиальных оболочках суставов стоп и рук, а также в почках.
Ранняя диагностика данного заболевания затруднена. Медленно развивающееся заболевание повреждает как суставы (вызывая рецидивирующие артриты и образование подагрических узлов - тофусов), так и почки (с последующим развитием прогрессирующей почечной артериальной гипертензии, ускоряющей развитие и увеличивающей число и ишемических, и геморрагических инсультов). На фоне подагры в несколько раз ускоряется развитие и утяжеляется течение атеросклероза.
Различают две основные формы подагры: первичную (наследственную, конституциональную, врожденную) и вторичную (приобретенную в результате патологии других органов и систем, в частности при хронической почечной недостаточности, эритремии, лейкозах, сахарном диабете, интоксикациях, т. е. при патологии, сопровождающейся усиленным распадом клеток, особенно клеток крови).
В этиологии подагры ведущее значение отводится: избыточному потреблению мясных, а также жирных и углеводных продуктов, обладающих высокой калорийностью; длительному употреблению алкоголя; наследственной, конституциональной предрасположенности.
В патогенезе подагры важную роль играет накопление в тканях организма конечного продукта расщепления пуринов - мочевой кислоты, главным образом, в результате нарушения глюкозо-6-фосфатазы и гипоксантинфосфорибозилтрансферазы, расстройств транспортных белков и нарушения процесса экскреции мочевой кислоты почками.

Патология опорно-двигательного аппарата

Одной из насущных проблем геронтологии является увеличение частоты развития и утяжеление течения заболеваний опорно-двигательного аппарата, особенно деформирующего артроза и генерализованного старческого остеопороза различных костей тела.
Деформирующий артроз - хроническое заболевание суставов (особенно тазобедренных и коленных) дегенеративно-дистрофического характера с разрушением хрящей и нарушением структуры как суставных концов костей, так и синовиальных суставных оболочек. Данное заболевание приводит к нарушению функций суставов, формированию болей (особенно при ходьбе), ограничению движений, утрате трудоспособности и инвалидности.
Остеопороз - это такая дистрофия и дисфункция костной ткани, которая характеризуется уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, а также истончением, искривлением и даже рассасыванием части этих элементов. Прогрессивное развитие остеопороза, особенно совместно с жировой дистрофией костного мозга, приводит к угнетению костномозгового кроветворения, нарушению депонирования минералов и трофики в костной ткани, образованию кистозных полостей в костях, развитию переломов (особенно шейки бедра, лучевой кости в типичном месте, позвонков).
В патогенезе этих нарушений важное место занимают снижение двигательной активности, расстройство кровообращения (системного, регионарного, микроциркуляторного), дыхания, нервной, эндокринной и иммунной систем (главным образом дефицит половых гормонов и избыток глюкокортикоидов, питательных веществ и витаминов).

Патология мочевыделительной системы

В процессе старения человека выраженные инволютивные изменения касаются и органов мочеполовой системы. С возрастом, особенно у мужчин, отмечается снижение как массы, так и объема почек. В различных структурах стареющих почек отмечается прогрессирующее увеличение соединительно-тканных элементов. Утолщается и уплотняется капсула почек. Поверхность почек становится бугристой. Склерозируется и уплотняется клетчатка почечного синуса, что приводит к нарушению гемо- и уродинамики почек. Развиваются и нарастают процессы гиалиноза почечных нефронов (сначала клубочков, затем канальцев), накапливаются в интерстиции коллаген, гликозаминогликаны. Постепенно уменьшаются все процессы в почках: клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, канальцевая секреция, процессы метаболизма. Выраженные изменения возникают и нарастают не только в почечной паренхиме, но и в сосудах почек. Это проявляется развитием атеросклеротических и артериолосклеротических их изменений, спирализацией приносящих артериол клубочков почек. В стареющем организме отмечается существенное (на 30-50 % и более) уменьшение почечного как крово-, так и плазмотока, нарушение функционирования поворотно-противоточной системы, снижение способности почек концентрировать мочу, увеличение удельного веса почек в нарастании количества внеклеточной жидкости, постепенное падение практически всех функциональных резервов почек.
Ведущими старческими формами патологии являются ангионефросклероз, нефроз, почечно-каменная болезнь, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, опухоли почек (особенно гипернефромы и рак), мочевого пузыря, предстательной железы.

Расстройства зрения

С возрастом (уже после 40 лет и, особенно, после 60 лет) отмечается ухудшение зрения в различных группах населения как России, так и всего мира. Последнее - обусловлено тремя основными причинами: 1) нарушением фокусировки изображения на сетчатке (т.е. расстройством аккомодации); 2) помутнением оптических сред глаза (роговицы, хрусталика, водянистой влаги камер глаза и стекловидного тела); 3) повреждением различных звеньев зрительного анализатора (сетчатки, зрительных путей и центров).
В процессе старения развиваются следующие виды патологии зрения:
- возрастная недостаточность аккомодации - некорригируемая пресбиопия (часто, но неверно, именуемая старческой дальнозоркостью), обусловленная дегидратацией тканей хрусталика и уменьшением его эластичности, а также дистрофией и снижением сократительной способности цилиарной мышцы;
- некомпенсированная гиперметропия (которая в 60 лет выявляется у большинства, в среднем у 64 %, людей,), обусловленная как уплотнением хрусталика (а значит ослаблением его преломляющей способности), так и уплощением роговицы, приводящих к снижению некорригированной остроты центрального зрения;
- катаракта (помутнение преломляющих сред глаза), развивающаяся у 60 %-90 % людей 60-летнего возраста. Среди разных видов катаракты чаще всего (в среднем в 86 % случаев) возникает кортикальная катаракта;
- глаукома - хроническое дистрофическое заболевание глаз, проявляющееся повышением внутриглазного давления, приводящего в конечном итоге к атрофии зрительного нерва, а значит - к слепоте. У лиц 60-69 лет глаукома развивается в 1-5 % случаев, а у людей старше 80 лет - в 10-14 % случаев;
- инволютивная центральная хориоретинальная дистрофия - ведущая причина потери зрения у пожилых и старых лиц. Рассматривается как хроническое медленно-прогрессирующее аутосомно-доминантное заболевание, основу которого составляют амилоидоз заднего сегмента глаза.

Патология иммунной системы

В процессе старения выраженные инволютивные изменения происходят и в органах иммунной системы как центрального (красный костный мозг, тимус), так и периферического (селезенка, миндалины, пейеровы бляшки, лимфатические узлы, аппендикс и др.) ее отделов. Более того, в паренхиме последней резко увеличивается количество волокнистой соединительной ткани.
В силу прогрессирующего развития вторичных иммунодефицитов снижается клеточный и гуморальный, специфический и неспецифический иммунитет. Падает сопротивляемость организма действию различных патогенных и относительно патогенных микроорганизмов и возрастают частота и тяжесть различных инфекционных и токсических заболеваний.
Для старческого возраста характерно вялое течение воспаления, лихорадки, процессов регенерации. У пожилых людей снижен метаболизм лекарств. К старости у человека ослабевают защитные механизмы, ограничиваются возможности адаптации во внешней среде. У пожилых и старых людей, заболевших туберкулезом, выявляются значительно менее выраженные, чем у зрелых и молодых больных, реакции специфического противотуберкулезного иммунитета (как клеточного, так и гуморального). У них, в частности, не увеличивается в крови ни количество B-лимфоцитов, ни иммуноглобулинов G, но отчетливо снижается фагоцитоз и синтез интерлейкина-2 и т.д.
Иммунизация против гриппа. Известно, что гриппом страдает большая часть населения мира, в том числе и России. Он особенно опасен для лиц пожилого и старческого возраста, главным образом, в связи с развитием различных тяжелых постгриппозных осложнений, нередко заканчивающихся летальным исходом. По гриппу люди данного возраста отнесены к группе повышенного риска, прежде всего, в связи с осложнением как клеточного, так и гуморального иммунитета.
С целью защиты людей старше 65 лет в цивилизованных странах мира, в том числе в России и США, проводится прививка не только инактивированной, но и холодоадаптированной реассортантной гриппозной вакциной, а также их сочетанием.
Совместными исследованиями ученых этих стран показано, что при раздельной и, особенно, совместной вакцинации пожилых и старых людей (в возрасте 65-95 лет) указанными выше вакцинами в 63-75 % случаев отмечается активизация (поствакцинальная) как клеточного звена иммунной системы (судя по пролиферативной активности лимфоцитов), так и увеличением количества и секреторных антител (IgА) в секретах верхних дыхательных путей) и гуморальных антител (судя по приросту сывороточных антител, оцениваемых по реакции торможения гемагглютинации).

Патология эндокринной системы

В динамике старения как мужского, так и женского организма отмечается существенные, но не однотипные и инволютивные изменения эндокринной системы (включая различные ее комплексы, отделы и звенья). В наименьшей степени инволюции подвергается гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковый комплекс и центральные отделы различных эндокринных комплексов. В наибольшей степени - гипоталамо-гипофизарно-половой комплекс и периферические отделы разных эндокринных комплексов.
Общеизвестно, что у женщин климакс или климактерический период (период жизни, в течение которого происходит прекращение генеративной функции) начинается значительно раньше (уже после 40-50 лет), чем у мужчин (у которых он возникает после 50-60 лет). В этот период у женщин значительно снижается масса матки, яичников, развивается атрофия и фиброз яичников и постепенно тормозится продукция ими эстрогенов (эстрона, эстрадиола, эстриола) на фоне сохраненного (хотя и несколько сниженного) их синтеза сетчатой зоной коры надпочечников. У мужчин также уменьшается продукция андрогенов (тестостерона, эпиандростерона), но происходит это позднее. Кроме того, у них значительно слабее и медленнее развивается инволюция органов половой сферы и довольно долго сохраняется сперматогенез и половая потенция.
На фоне инволюции половых желез как у женщин, так и у мужчин отмечается регрессия вторичных половых признаков, сопровождающихся ослаблением мышечной силы, развитием не только физической, но и психической слабости и утомляемости.
При старении организма развиваются структурные, метаболические и функциональные изменения и в других эндокринных железах.
Отмечается уменьшение массы щитовидной железы, синтез, секреция и физиологическое действие как тироксина, так и трийодтиронина. Однако повышается чувствительность тканей к экзогенным тиреоидным гормонам. У пожилых, особенно у женщин, довольно часто развивается гипотиреоз, проявляющийся:
·снижением основного обмена и потребления тканями кислорода; развитием гипотермии тела; быстрой утомляемостью организма (как физической, так и умственной), нервно-психической заторможенностью;
·
·ухудшением памяти; -снижением интеллекта;
·
·возникновением различных по локализации и интенсивности болей (особенно головной);
·появлением отечности тканей, в том числе одутловатости лица;
·возникновением различных видов парестезий; - ослаблением функции сенсорных систем (обоняния, вкуса, слуха, зрения и др.), скелетных мышц, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной и других систем.
Причем, при развитии в организме аутоиммунных процессов гипотиреоз, как правило, нарастает. При длительном дефиците йода в пище и питьевой воде у людей, как правило, развивается гипотиреоидный зоб.
У некоторых пожилых и старых лиц (особенно женщин) может развиваться тиреотоксикоз и тиреотоксический зоб. Основу последних обычно составляют аутоиммунные процессы.
Обычно в процессе старения выявляется также снижение массы поджелудочной железы и атрофия ее ацинозных структур. Одновременно в железе возрастает количество соединительной ткани, развиваются атеросклеротические изменения, а также жировая и/или гиалиновая дистрофия как экскреторных, так и инкреторных клеток.
На фоне дефицита инсулина и/или избыточной продукции контринсулярных гормонов (СТГ, АКТГ, тироксина, трийодтиронина, глюкокортикоидов), избытка приема углеводов (в виде сахара, конфет, хлебо-булочных изделий, особенно тортов и пирожных), различных видов интоксикаций и гипоксий, снижения чувствительности инсулиновых рецепторов, развивается сахарный диабет как I, так и II типа. Причем он развивается чаще у пожилых и реже у старых и престарелых лиц, а также чаще у женщин и реже у мужчин.

Патология нервной системы

Морфология нервных структур. У гериатрических людей (как здоровых так и больных), особенно в возрасте старше 75 лет, в различных образованиях нервной системы (рецепторах, нервных волокнах, ганглиях, центрах) развиваются разнообразные дегенеративные, дистрофические и атрофические изменения. В частности, почти на 1/3 снижается число нервных волокон, в том числе в составе корешков спинного мозга. Проявляются и увеличиваются участки демиелинизации нервных волокон, а также разрастания соединительно-тканных элементов в различных нервных структурах.
Цереброваскулярная патология. По мере постарения населения во всех странах мира увеличивается число цереброваскулярной (особенно вертеброгенной) патологии, проявляющейся, главным образом, в развитии вертебробазилярной недостаточности и ишемии головного мозга.
В генезе последних важное место занимают: - ограничение движения (гипо- кинезия);
·
·увеличение мышечной регидности;
·повышение спазмов ствола и ветвей позвоночных артерий;
·компрессия позвоночных артерий напряженными косой и передней лестничной мышцами, и образующимися и увеличивающимися при остеохондрозе позвоночника в шейном его отделе остеофитами; инволютивные изменения межпозвоночных хрящей; - дисфункции вегетативной нервной системы; - нарушения центральной гемодинамики и т.д.
Часто встречаемая у пожилых и старых людей мозговая и вертеброгенная патология ограничивает различные виды деятельности людей, главным образом, за счет ухудшения мозгового и общего кровообращения, дыхания, локомоции, психоэмоционального состояния. В частности, у гериатрических лиц отмечается отчетливое сужение просвета менингеальных артерий.
У пожилых и старых людей преобладают ишемические поражения мозга и наиболее тяжелая форма сосудистых поражений мозга - ишемический инсульт. По механизмам развития последнего выделяют три основных варианта: тромботический, эмболический и нетромботический (в результате атеросклероза и спазма мозговых сосудов).
Геморрагический инсульт, обусловленный гипертонической болезнью, артериальной гипертензией и артериально-венозными аневризмами, встречается в 4-5 раз реже, чем ишемический инсульт.
Дисциркуляторная энцефалопатия является для больных пожилого и старческого возраста наиболее характерным заболеванием. В основе последней, как правило, лежат атеросклероз, артериальная гипертензия и их сочетание, а также ишемия и гипоксия мозговой ткани. Заболевание проявляется: -расстройством памяти (особенно на текущие события); -нарушением запоминания и усвоения нового материала, фамилий и имен; -снижением работоспособности и повышением утомляемости, особенно во второй половине дня; -появлением и длительным сохранением головных болей, патологических рефлексов; -снижением плавности и точности движений, развитием дизартрий, временных нарушений зрения и даже явлений паркинсонизма, мозжечковых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств и др.
Эпилепсия. У пожилых ведущими неврологическими проблемами кроме деменции и инсульта является эпилепсия, причем число этих заболеваний по мере старения возрастает. Так, частота возникновения эпилепсии у людей в возрасте 60-69 лет составляет 76 на 100 000 населения, в возрасте 70-79 лет - 147 на 100 000 населения и в возрасте 80 лет и более - 159 на 100 000 населения.
Наиболее частыми причинами эпилепсии у пожилых и старых больных являются цереброваскулярные и дегенеративные заболевания, последствия черепно-мозговой травмы, воспалительные заболевания мозга, деменция, болезнь Альцгеймера и опухоли головного мозга.
Приблизительно у каждого третьего больного эпилепсией возникает эпилептический статус, требующий неотложного лечения антиэпилептическими препаратами. Смертность при нелеченных формах эпилепсии у пожилых и старых людей значительно выше, чем в других возрастных группах.
Расстройства психики. В пожилом и старческом возрасте наблюдается отчетливое увеличение числа психических расстройств. Последние, с одной стороны, обусловлены непосредственно процессом старения (естественным инволютивным процессом, развивающимся в головном мозге, особенно, в коре больших полушарий), с другой стороны - интенсивностью атеросклеротических изменений сосудов мозга, а также различных соматических и инфекционно-токсических заболеваний.
Наиболее типичным для стареющего организма является снижение и качественное нарушение психической активности. Так, отмечаемая у пожилых и старых лиц повышенная осторожность обычно перерастает в подозрительность, а бережливость - в скупость.
С возрастом люди становятся более консервативными, ипохондричными, эгоцентричными, ворчливыми, постоянно поучающими окружающих, особенно детей и внуков. Как правило, старые люди переоценивают прошлое и в целом безучастно относятся к окружающему миру, но требуют усиленного внимания к собственной персоне, особенно, на фоне снижения функциональной активности органов чувств.
В процессе старения возникают или усиливаются раздражительная слабость, эмоциональная несдержанность, нарушение ритма и глубины сна (ночью старики страдают от бессонницы, а днем - от сонливости), злоупотребление приемом лекарственных препаратов, особенно, снотворных, успокоительных и слабительных.
На фоне развивающихся атрофических и дистрофических процессов и сосудистых нарушений в различных органах стареющего организма, в том числе структурах ЦНС, нарастает частота возникновения и тяжесть течения различных как функциональных, так и органических (либо кратковременных, либо затяжных) психозов. Последние сопровождаются расстройствами личности, процессов мышления, угнетением памяти и интеллектуальной деятельности и обычно завершаются развитием и нарастанием старческой деменции (слабоумия), вплоть до развития маразма, а также самыми различными синдромами и состояниями помраченного сознания (делириозного, амнестического, аментивного, онейроидного).
Лечение различной терапевтической и, особенно термической, хирургической и травматической патологии) в пожилом и старческом возрасте должно начинаться после тщательного установления диагноза как можно раньше, проводиться комплексно, динамично, с учетом количества и степени выраженности главных, ведущих и второстепенных патогенетических факторов и обязательно под контролем терапевта с участием психотерапевта, эндокринолога, невропатолога и физиотерапевта.



















ГЛАВА 7. БИОРИТМЫ И ИХ РОЛЬ В ПАТОЛОГИИ

7.1. Ритмичность и периодичность

Ритмичность и периодичность представляют универсальное свойство живой материи, лежащее в основе ее адаптации, резистентности, обеспечения динамического гомеостаза, жизнедеятельности и здоровья организма.
Проблема биоритмов занимает важное место в биологии и медицине, в различных - теоретических и клинических медицинских дисциплинах, в том числе патофизиологии.
Возникновение различных биоритмических нарушений как на уровне целостного организма, так и на уровне отдельных его составляющих (систем, органов, тканей, клеток, субклеточных и молекулярных образований), имеет крайне большое значение не только для диагностики, но и для характеристики патогенеза, особенностей клинического течения, эффективности лечения и исхода различных как нозологических заболеваний, так и патологических процессов.
Проблема биоритмов крайне важна и для оценки не только медико-биологических, но социально-экономических процессов.

7.2. История развития биоритмических процессов и их роли в обеспечении жизнедеятельности организма в норме и патологии

Наличие циклических изменений, происходящих в биологических системах, во всех живых организмах, считается фундаментальным свойством живой материи.
На цикличность не только природных, но и различных уровней организации организма человека отмечали уже философы, ученые и врачи Древней Греции (Экклезиаст, Гиппократ, Аристотель и др.), Древнего Китая и других цивилизованных стран.
В частности, в Древнем Китае, по данным летописей «Цио-Чжуань» (722-463 гг. до н.э.), при использовании наиболее эффективного метода лечения различных заболеваний – иглоукалывания определенных точек тела учитывали суточную ритмику чувствительности тех или иных органов, зависимую, как считали специалисты, от колебаний циркуляции жизненной энергии, последовательно вовлекаемой те или иные органы человека.
На важную роль сезонной цикличности пульса – у здоровых и больных указывал еще в XI веке н.э. великий ученый Средней Азии Авиценна-Абу Али Ибн Сина в своем знаменитом трактате «Закон врачебной науки».
На периодичность, колебательный характер различных функций организма как экспериментальных животных, так и человека указывали многие ученые 17-18-19-20 веков н.э.
Состояние здоровья и развитие болезни у людей оценивали по характеру и степени колебаний температуры (Сегуэн, Лавуазье, Туфелянд и др.).
На связь времени суток с эффективностью воздействия лекарственных средств на организм указывал в докторской диссертации французский ученый Вирей в 1814 г.
Один из основателей учения о биоритмах Христофор Туфелянд еще в конце 18 века полагал, что в организме существуют «внутренние часы», работа которых зависит от вращения Земли во
·круг своей оси.
Другой пионер в области хронобиологии Юген Ашорф утверждал, что все живое существует в ритме космических часов и что этот ритм зависит от времени суток и года, фаз луны, приливов и отливов.
Важный вклад в разработку биоритмических процессов внесли в 19-20 веках и отечественные ученые (Г.А. Федоров, Н.Я. Пэрн, А.Л. Чижевский и др.)
Так, А.Л. Чижевский выявил связь между циклическими изменениями на Земле, в том числе между столетней цикличностью смертности людей, от циклических процессов на Солнце. Он же показал, что ритмически протекающая функциональная активность органов определяется как врожденными свойствами, зависимыми от внутренних физико-химических процессов в организме, так и влияниями различных факторов внешней среды (главным образом, космических). Не случайно, на основании анализа работ А.Л. Чижевского, его пионерского вклада в разработку ритмических процессов в органах, международный конгресс по биофизике и биокосмологии, проходивший в 1939 г. в Нью-Йорке, назвал А.Л. Чижевского создателем наук космобиологии и биоорганоритмологии.
К настоящему времени у человека выявлено свыше 400 ритмически изменяющихся физиологических процессов. Наибольший расцвет наука о ритмических просцессах (биоритмология) получила в ХХ веке н.э. В ее развитие важный вклад внесли как зарубежные (Халберг, Бюнинг, Холмгрен и др.), так и отечественные (Н.А. Агаджанян, В.М. Дильман, Р.М. Заславская, Ф.И. Комаров и др.).
Интерес к изучению биоритмов и их значению для жизни, здоровья, работоспособности и патологии настолько велик, что общее число публикаций, посвященных проблеме биоритмической деятельности здорового и больного человека, к настоящему времени составляет около 100 тысяч.

Понятие о биоритмах и биоритмологии

Биоритм – это самоподдерживающийся (как автономный, так и зависимый от окружающей среды) процесс колебаний метаболических, структурных и физиологических изменений различных уровней организации живых организмов. Эти ритмические колебания обеспечивают адаптацию, резистентность, умственную и физическую работоспособность и продолжительность жизни организма.
Биоритмология - наука, изучающая биоритмы и являющаяся разделом хронобиологии – науки, изучающей закономерности периодически повторяющихся биологических процессов в живом мире.
Хронофизиология – раздел хронобиологии, изучающий ритмическую активность органов, систем и целостного организма, а также механизмы генерации этой ритмической активности в условиях нормы.
Хронопатология - наука, изучающая особенности биоритмических процессов в условиях патологии.
Колебательные процессы характеризуются следующими основными показателями:
Период – продолжительность цикла какого–либо проявления жизнедеятельности. Период обратно пропорционален частоте ритма.
Частота – число циклов определенного биоритма, совершающихся в единицу времени.
Мезор – средний уровень исследуемого показателя биосистемы за один цикл.
Амплитуда – разность между максимальным или минимальным значением показателя и мезором (то есть, половина разности между максимальным и минимальным значениями показателя).
Фаза – любая, отдельно выделенная, часть цикла.
Акрофаза – максимальное отклонение амплитуды биоритма от мезора (наибольший подъем параметра биоритма).
Батифаза – наибольший спад (наибольшее снижение) параметра биоритма.
Эти колебания наступают примерно через равные промежутки времени, интенсивности или скорости того или иного биологического процесса.

7.4. Классификация биоритмов

Биоритмы чаще всего классифицируют по происхождению, длительности периодического цикла, по характеру регулирующих механизмов, по уровню организации биосистемы.

Классификация биоритмов по происхождению
Различают экзогенные и эндогенные биоритмы, соответственно вызываемые внешними и внутренними ритмогенными факторами.
Экзогенные ритмы (геофизические, геосоциальные и космические) четко отражают периодические процессы, протекающие в окружающей как биологической, так и социальной среде. Например, ритмичность процесса фотосинтеза в растениях определяется соотношением и интенсивностью светового и темного времени суток.
Эндогенные ритмы являются истинными (физиологическими) ритмами организма. Они обнаруживаются при отсутствии периодических процессов в окружающей среде. Например, эндогенные ритмические колебания могут исчезнуть при резком снижении температуры тела, при резком уменьшении содержания кислорода, уровня гормонов, макроэргов, ферментов и других веществ в крови и тканях.
Эндогенные биоритмы имеют очень широкий диапазон колебаний в единицу времени (от сотен и десятков колебаний в секунду до нескольких колебаний в минуту, час, сутки, неделю, месяц).
К эндогенным биоритмам относятся ритмические изменения:
обмена веществ и энергии;
биоэлектрической активности головного мозга, ганглиев и других нервных структур;
количества и соотношения нейропептидов, гормонов, ФАВ в тканях, крови и других биосредах организма;
температуры различных частей тела, органов, тканей;
функциональной активности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, детоксицирующей и других систем;
количества клеток крови, белков, углеводов, электролитов в циркулирующей крови и тканях и т.д.
физической активности (23 дня);
эмоциональной активности (28 дней);
интеллектуальной активности (33 дня);
работоспособности и других показателей.
В частности, у ряда людей (так называемых «жаворонков», рано ложащихся спать и рано просыпающихся лиц) наибольший подъем работоспособности наблюдается в 7-14 и 16-20 часов. В этой связи, они должны выполнять самую трудную работу именно в эти отмеченные периоды максимальной деятельности.
Но есть другие люди (так называемые «совы», поздно засыпающие и поздно просыпающиеся лица), у которых наибольшая работоспособность отмечается вечером и в полночь.
Выделяют и третью, самую распространенную, группу людей – аритмиков (так называемых «голубей»), которые довольно легко приспосабливаются и хорошо выполняют труд как в утреннее, так и в вечернее время.
По данным немецкого физиолога Хамппа, 1/6 часть людей – «жаворонки», 1/3 – «совы», 1/2 – «аритмики».
Хронотип человека, как выяснилось, зависит, главным образом, от врожденных свойств человека, а также от приобретенных в процессе онтогенеза свойств.
Показано, что перестроить «жаворонков» на «сов» не удается. В то время как «совы» при необходимости могут довольно быстро переучиваться на «жаворонков».
Можно полагать, что ритм (режим) «сов» является не потребностью организма, а длительно формирующейся привычкой.
Ритм (режим) «жаворонков», в отличие от этого, является естественной, наследственно закрепленной, потребностью организма.

Классификация биологических колебательных процессов по длительности периодического цикла и уровню организации организма

По длительности (или частоте) периодические ритмы делят на физиологические (функциональные), геофизические и геосоциальные.
Первые являются высокочастотными, вторые и третьи – соответственно средне – и низкочастотными. Физиологические и геофизические биоритмы являются врожденными, а геосоциальные представляют сплав врожденных и приобретенных.
Длительность физиологических циклов, обеспечивающих непрерывную деятельность организма, составляет от долей секунд до долей, нескольких единиц и десятков минут. К этим, высокочастотным, ритмам относятся циклы нервно-мышечного возбуждения и торможения, цикличность деятельности различных уровней организации организма (клеток, тканей, органов, систем целостного организма).
Например, ритмы мозга (по данным ЭЭГ или ЭкоГ) включают:
дельта ритм, составляющий 0,5-3 Гц (кол/сек);
тета ритм - 4-7 Гц (кол/сек);
альфа ритм - 8-13 Гц (кол/сек);
бета ритм - 14-30 Гц (кол/сек);
гамма ритм - более 30 Гц (кол/сек);
Ритмы различных органов, как правило, более длительные. В частности, ритм сердца составляет 60-80 кол/мин (1-1,3 кол/сек) внешнего дыхания – 15-20 кол/мин (0,25-0,35 кол/сек) и т.д.
К среднечастотным ритмам относятся:
приливные (12,8 часа);
ультрадианные (16(4 часа);
циркадианные или околосуточные (24 ( 4 часа);
инфрадианные (28 ч - 4 суток).
К низкочастотным ритмам относятся:
околонедельные (7 суток);
полулунные (14-15 суток);
лунные (28 суток);
околомесячные (около 30 суток);
сезонные (около 3 месяцев);
цирканнуальные (окологодичные);
мегаритмы (более 1-10 лет).
На биологические ритмы у человека наибольшее влияние оказывают взаимное расположение Земли, Луны, Солнца и других светил (звезд и созвездий), периоды их вращения вокруг своей оси, продолжительность и смена дня и ночи.
Каждый физический, эмоциональный и интеллектуальный цикл включает положительные и отрицательные составляющие (полуволны), когда соответствующая активность либо нарастает, либо снижается (ухудшается).
При переходе положительной полуволны в отрицательную (то есть при пересечении линии цикла с нулевой линией) формируются критические дни, ухудшающие либо физическую, либо эмоциональную, либо интеллектуальную активность и приводящие нередко к обострению заболеваний и возникновению различных несчастных случаев.
Например, у женщин, в связи с менструальным циклом, изменяется самочувствие, активность, настроение (САН). У мужчин, в силу ритмических процессов, также отмечается околомесячный ритм колебаний САН.
Наилучшим временем для зачатия считается 8 ч утра. Рождаются же дети преимущественно в период между 24 ч и 4 ч утра.
Пик производительности умственного труда отмечается в период от 10 до 12 ч дня, а также в период между 16 ч 30 мин и 18 ч.
Наибольший спад умственной работоспособности выявляется обычно в период между 12 ч 30 мин и 15 ч.
Известно, что кожа обладает наименьшей чувствительностью к парентеральным инъекциям примерно в 9 ч утра.
Органы вкуса, обоняния и слуха наиболее активны (обострены) в период между 17 и 19 часами.
Наиболее эффективно иммунная система предохраняет организм от инфекционных возбудителей в 22 часа.
Показано, что психическая и мышечная возбудимость человека выше весной и в начале лета.
Дети летом растут быстрее, чем в другие сезоны года.
Смертность от пневмоний и гриппа в США, по данным Халберга, наибольшая в конце декабря, в январе и начале февраля как в центре, так и на севере и юге страны.
Повышение риска смертности от этих заболеваний в данное время года определяется не столько метеорологическими влияниями, сколько повышением чувствительности организма к этим видам инфекции в данный период года.





Классификация биоритмов по уровню организации организма

По уровню организации организма выделяют следующие виды биоритмов: организменный, системный, органный, тканевой, клеточный, субклеточный, молекулярный.
7.5. Сруктура временной организации биосистемы
Общая структура временной организации биосистемы, независимо от сложности ее строения, по мнению известного в России хронобиолога Ю.А. Романова (1980-2000), включает: 1) пейсмекер, генерирующий колебания в биосистеме (то есть, регулирующий временную организацию этой системы, 2) структуры, связывающие временную организацию биосистемы с внешней средой и окружающими другими биосистемами, 3) рецепторы, чувствительные к периодическим сигналам из внешней среды и от других биосистем, 4) эфферентные структуры (выходной путь), по которым реализуется пейсмекерный сигнал в виде изменения того или иного биоритмического показателя.

7.6. Теории происхождения биоритмов в организме

Существуют различные взгляды на механизмы формирования биоритмических процессов. Среди них выделяют следующие теории происхождения биоритмов в организме человека.
Теория фотопериодичности, (то есть, смены света и темноты) как источника формирования различных биоритмов организма. Ведущее положение в периодичности функционирования регуляторных и исполнительных систем, а также метаболических процессов занимает активизация и торможение зависимых от света и темноты функционирования эпифиза. Именно эпифиз через образование, главным образом, мелатонина (накапливающегося в железе и крови днем и уменьшающегося в них ночью) вовлекает в циклический процесс различные структуры ЦНС, особенно вегетативные (СНС, ПСНС) и эндокринные (гипоталамус, гипофиз, периферические железы) структуры, которые соответственно через медиаторы и гормоны реализуют свое регуляторное действие, изменяя метаболические и физиологические процессы в различных клеточно-тканевых структурах организма. Зависимая от цикла свет-темнота биоритмичность функционирования важнейшей регуляторной системы – эндокринной системы, различных ее комплексов и звеньев, в значительной степени определяется циклической деятельностью супрахиазмальных ядер медиобазального гипоталамуса.
Теория мультиосцилляторного механизма предполагает наличие в организме множества взаимосвязанных пейсмекеров, определяющих соответствующие колебательные процессы в различных как центральных, так и периферических образованиях, влияющих на характер и интенсивность метаболических (биохимических) процессов в различное время суток. Реализация последних осуществляется с помощью не только прямых, но и обратных положительных и отрицательных связей с участием как нервных, так и гуморальных механизмов.
Теория хронона объясняет околосуточные колебательные процессы с помощью изменений функциональной активности участков ДНК (хрононов), ответственных за регуляцию биоритмов. Благодаря процессу цикличности репликации (копирования) фрагментов цепи ДНК, ответственного за образование м-РНК и синтез белков, а значит за цикличность метаболических и физиологических процессов в организме.
Теория волновых пакетов основана на формировании колебательных процессов, определяемых электромагнитными воздействиями на человека, которые зависят от особенностей региона, в котором родился и живет человек, а также от электромагнитных влияний космоса так, в центральной России заболеваемость ИБС возрастает в зимний период года, в Восточной Сибири - в летний период.
Несмотря на наличие различных теорий возникновения в организме биоритмических процессов, реализуемых на различных уровнях организации организма, можно утверждать, что в основе циклично протекающих в нем метаболических и физиологических процессов лежат эндогенные пейсмекерные механизмы. Функционирование последних однако может зависеть и от различных экзогенных геофизических, геосоциальных и космических ритмических воздействий на организм.

7.7. Характеристика некоторых биологических процессов в здоровом и
больном организме

Показано, что жизненно важный суточный цикл «сон-бодрствование», как и суточный ритм различных комплексов эндокринной системы, формируются на 2-3 месяце после рождения и становится устойчивыми после 3-4 месяцев с момента рождения, то есть для устойчивого функционирования жизненно важных нервно-эндокринных пеймекерных структур организма требуется определенное время для их дозревания в постнатальном периоде жизни.
Например, у взрослых здоровых людей минимальная секреция АКТГ и глюкокортикоидов наблюдается перед сном, в поздние вечерние (22.00-24.00) часы, а максимальная их секреция – в последние часы сна и первые 0,5-1,5 часа бодрствования, то есть, как правило, в ранние утренние (7.00-8.00) часы.
Акрофаза дегидроэпиандростерона и андростендиона надпочечников отмечается обычно в 7.00-10.00 часов утра.
Интенсивность тормозящего деятельность гипоталамо-гипофизарно-кортикоадреналовой системы (ГГАС) экзогенно вводимых глюкокортикостероидных препаратов (ОКС), реализуемого с участием механизмов отрицательной обратной связи, также зависит от времени суток. Так, назначение ОКС в вечернее время суток сопровождается более выраженным угнетением ГГАС, чем их применение в утренние часы.
Циркадианные ритмы концентрации АКТГ и кортикостероидов в крови обнаруживаются даже у больных Адисоновой болезнью, то есть при глюкокортикоидной недостаточности коры надпочечников. Таким образом, дефицит кортикостероидных гормонов в организме существенно не нарушает биоритмической активности ГГАС.
В отличие от этого, у больных болезнью Иценко-Кушинга, при первичной патологии центральных отделов ГГАС (как гипоталамуса, так и гипофиза, в частности, при развитии в них гормонально активной опухоли), сопровождающейся гиперплазией и гиперфункцией коры надпочечников, нарушается и утрачивается циркадианная ритмичность концентрации в крови не только АКТГ, кортизола, 11-ОКС, 17-ОКС, но и (-липотропина, а иногда и (-эндорфина. Суточный ритм АКТГ и кортикостероидов нарушается и при гормонально активных опухолях коры надпочечников (кортикостероме или кортикобластоме), составляющих основу синдрома Иценко-Кушинга.
У больных с другими видами эндокринопатий также нарушаются суточные ритмы секреции и концентрации в крови различных гормонов. Так, при сахарном диабете I типа (инсулин зависимого) отмечается изменение суточной ритмики содержания в плазме крови как инсулина, так и глюкагона, СТГ, ТТГ, Т3, Т4, ЛГ, ФСГ, тестостерона и кортизола.

7.8. Десинхронозы и их характеристика

Десинхронозы - это различные расстройства рассогласования биоритмических процессов жизнедеятельности организма.
Проявления десинхронозов. Они бывают разными. В частности, они проявляются разнообразными изменениями структуры того или иного ритма (нарушениями направленности и степени сдвига того или иного основного показателя колебательного процесса).
Как правило, десинхронозы проявляются изменениями (либо увеличением, либо уменьшением) длительности периода (одной или нескольких его фаз), частоты, амплитуды, акрофазы, батифазы того или иного биоритма.
Рассогласования биоритмов. Десинхронозы характеризуются различными рассогласованиями либо внутрисистемных, либо межсистемных ритмов, которые ранее были синхронизированными.
При рассогласовании ритмов организма с ритмами внешней среды формируется внешняя десинхронизация. То есть, развивающаяся внутри - или межсистемная десинхронизация определяется решающим влиянием внешних факторов на организм.
При рассогласовании ритмических процессов внутри организма (на уровне органов, формирующих ту или иную либо физиологическую, либо функциональную систему) развивается внутренняя десинхронизация.
Виды десинхронозов. Основными среди них являются острые и хронические.
Острый десинхроноз возникает при быстро формирующемся рассогласовании датчиков времени и существующими в организме ритмическими процессами. Например, при быстром пере сечении нескольких (а тем более многих) часовых поясов на самолете у его пассажиров нарушается цикл «сон-бодрствование» за счет расстройств взаимоотношения его фаз.
При длительном непрекращающемся или часто повторяющемся действии на организм факторов, вызывавших острый десинхроноз, в организме развивается хронический десинхроноз.
Кроме отмеченных выше, выделяют также следующие виды десинхронозов:
скрытый (расстройства биоритмических процессов незаметные, их можно выявить только при тщательном обследовании, особенно в условиях стационара);
явный (нарушения биоритмов проявляются выраженными как субъективными ощущениями, так и объективными сдвигами циклических параметров организма);
частичный (изменения биоритмов определяются в пределах как одного органа, так и одной физиологической системы);
тотальный (расстройства биоритмических процессов проявляются в большинстве органов и систем организма).
Развитие асинхроноза, являющегося максимально выраженным десинхронозом, обычно сопровождается гибелью организма.
Причины десинхронозов. Основными среди них являются:
космические полеты;
трансмеридиональные полеты;
психогенные, биологические, химические и физические патогенные факторы, нарушающие цикл «сон-бодрствование»;
повторяющиеся переключения дневной работы на вечернюю и ночную работу в течение длительного времени, также нарушающие цикл «сон-бодрствование»;
частые изменения геомагнитных влияний, геофизических датчиков времени в течение длительного срока;
выраженные усиления и изменения колебаний электромагнитных влияний космического пространства на организм;
избыточное, аритмическое действие разнообразных стрессорных факторов и т.д.
Механизмы десинхронозов. Ведущими среди них считают:
рассогласование между жизненными (поведенческими) и временными стереотипами организма и существенно измененными (реальными) условиями жизни, работы и отдыха;
стойкое, особенно длительное рассогласование ритма «сон-бодрствование»;
неспособность организма адаптироваться к существенным изменениям электромагнитных влияний Земли и Космоса, а также различным другим дистресс-факторам и т.д.

Краткая характеристика ведущих десинхронозов

При космических полетах наблюдаются: нарушения, вплоть до отсутствия, естественного для земных условий 24-часового ритма жизнедеятельности, характеризующегося постоянными чередованиями светлого и темного периодов суток, особенно цикла «сон-бодрствование», усиление влияния электромагнитных, ультрафиолетовых, инфракрасных лучей, воздействия невесомости и др.
Эти десинхронозы проявляются различными по характеру и степени выраженности нарушениями соматических, вегетативных, иммунных, эндокринных функций, развития мышечной гипо- и атрофии, расстройствами локомоторной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других исполнительных систем.
При трансмеридиональных перелетах в широтном направлении, сопровождающихся быстрой сменой нескольких часовых поясов, отмечаются расстройства сна, работоспособности, функций многих регуляторных и исполнительных систем, особенно нервной, эндокринной, иммунной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и выделительной систем, вялость, усталость, разбитость и т.д.
Показано, что адаптация к новому поясному времени развивается в следующей последовательности: сначала нормализуются показатели психофизиологических функций, затем – показатели соматических функций, позже - показатели вегетативных функций и наконец- половых функций.
При длительном рассогласовании цикла «сон-бодрствование», возникающем обычно при длительной работе, особенно при чередовании работы в дневное и ночное время, развиваются разнообразные невротические расстройства, дисфункции КБП, ВНС, гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, гипертоническая болезнь и др.
При усилении и значительных колебаниях геомагнитных и космических магнитных воздействий на организм наблюдается усиление сердечно-сосудистой патологии, учащение и утяжеление развития стенокардии, аритмии сердца, инфаркта миокарда, гемморрагий и ишемий мозга и др.
При действии на организм сильных и длительных стрессорных факторов, особенно приводящих к развитию токсикоманий, алкоголизма, табакизма и других психических и физических видов зависимостей, нарушаются разнообразные биоритмические процессы.

7.9. Значение фактора времени в медицине

Важнейшими разделами хрономедицины и хронобиологии являются следующие.
Хронофизиология – раздел биологии и физиологии, изучающий временную организацию физиологических процессов.
Хронобиохимия – раздел биологии и биохимии, изучающий временную организацию биохимических (метаболических) процесслв.
Хроногигиена – раздел биологии и гигиены, разрабатывающий нормативы эффективных и безвредных для организма условий физического и умственного труда, учебы, отдыха, питания и внешней среды.
Хронопрофилактика - раздел хрономедицины, разрабатывающий методы, мероприятия, пути и средства, направленные на предупреждение развития различных видов патологии с учетом временного фактора. В частности, хронопрофилактика включает с учетом времени суток, сезона и года разработку оптимальных для групп людей и отдельных индивидуумов:
графиков умственной и физической работы,
режимов цикла «сон-бодрствование»,
режимов количества и качества питания,
режимов, видов и интенсивности двигательной активности,
профилактического использования различных лекарственных средств, в том числе адаптогенов и вакцин.
Так, в Санкт-Петербургском НИИ детских инфекций показано, что при проведении вакцинации детей против кори во второй половине дня обычно выявляются нарушения суточного ритма различных физиологических показателей и выраженные прививочные реакции. В отличие от этого, у детей, вакцинированных противокоревой вакциной в утренние часы, нарушения были незначительными или их совсем не было.
Хронодиагностика – раздел медицины, изучающий отклонения изменений различных показателей жизнедеятельности организма во времени. Даже в условиях нормы тот или иной показатель изменяется (колеблется) в определенных доверительных интервалах (д.и.) в зависимости от времени наблюдения, что было названо известным хронобиологом Францем Халбергом (США) термином хронодесмом (рис.7-1)
Хронодиагностика позволяет выявить ранние неспецифические нарушения биоритмических процессов, когда специфических проявлений патологии еще нет.
Десинхронизация (временное рассогласование) функций, метаболизма и структуры - надежный показатель той или иной патологии человека. Ресинхронизация - объективный показатель выздоровления и оптимизации физиологических, метаболических и морфологических процессов.




















Хронофармакология - раздел медицины и формакологии, призванный усилить и пролонгировать положительные и ослабить и сократить отрицательные эффекты лекарственных средств с учетом биоритмов организма.
Хронофармакология включает хронофармакокинетику (время достижения максимальной концентрации лекарства, время снижения концентрации лекарства до половины ее значения, время исчезновения лекарства из биосреды: плазмы, форменных элементов крови), хронофармакоэстезию (ритмическое изменение минимальной чувствительности биоструктур организма, проявляющейся минимальным изменением исследуемого параметра на действие порогового раздражителя), хронофармакоэффективность (ритмическое изменение эффективности действия лекарственного средства), хронофармакотолерантность (ритмическое изменение толерантности – выносливости к действию высоких, токсических доз лекарственного средства).
Например, наиболее высокая концентрация теофилина в крови обнаруживается при приеме его в 11ч и 23 ч, а минимальная – в 17 ч.
Чувствительность тканей зубов к болевым раздражителям определяется максимальной в 18 ч, низкой – 15 ч и минимальной – вскоре после полуночи.
Чувствительность организма к действию гистамина является наибольшой в 23 ч, когда она в 2 раза больше, чем утром.
Хронопатология – раздел экспериментальной и клинической хрономедицины, изучающий пути и механизмы возникновения, течения и исхода стойких нарушений ритмических процессов различных уровней организации организма. Последние проявляются изменениями частоты, амплитуды, акрофазы, батифазы различных психических, физиологических и биохимических параметров жизнедеятельности организма (ЧСС, ЧД, АД, МОК, мочеиспусканий, температуры тела, основного обмена, процессов катаболизма и анаболизма, обновления клеток и т.д.).
Как нестабильность, так и различные по интенсивности и характеру изменения ритмов являются не только показателями, но и основой развития той или иной патологии.
Различные системы, органы и ткани обладают разной ритмичностью и неодинаковой ритмологической устойчивостью при развитии той или иной патологии.
Изменения структуры биоритмов при развитии патологии являются неспецифическими, ибо они отражают наличие нарушения жизнедеятельности организма, но не отражают конкретного характера имеющейся патологии.
Хронотерапия – это лечение, направленное на ослабление и ликвидацию патогенетических факторов и активизацию саногенетических факторов, а значит направленное на оптимизацию лечения конкретного заболевания и восстановление здоровья организма с учетом его биоритмических процессов.
На необходимость учета принципа хронотерапии различных заболеваний (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и других систем) указывают многие современные врачи-ученые (Н.Л. Асланян, Б.С. Алякринский, Р.М. Заславская, С.И. Степанова, Ф.И. Комаров, И.Е. Оранский, Н.А. Ардаматский, М.Л. Ефимов и многие другие.)
Например, наибольший терапевтический эффект при лечении гипертонической болезни оказывают хлоридно-натриевые ванны, назначаемые с 14 до 19 часов дня.
Обезболивающий эффект анальгетиков при зубной боли в 15 часов самый высокий (он 2-3 раза больший, чем в утреннее время).
Для снятия головной боли в утреннее время требуется принять наибольшую дозу анальгетика, в то время как в вечернее время для этой цели достаточно использовать дозу в 2-3 раза меньшую, чем утром.
Лучшим терапевтическим эффектом при лечении больных ИБС обладают йодно-бромные ванны, назначаемые в 13-14 ч. Именно в это время дня у этих больных улучшается кровоснабжение сердца и мозга, а также существенно возрастает устойчивость сердца к физической нагрузке.
На фоне различных режимов темнового воздействия на организм больных со злокачественными опухолями отмечалась нормализация эндокринной системы и ускорялась и повышалась (в 1,5-3 раза) эффективность химиолучевой терапии.
Перевод с дневного на ночной режим питания больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки ускоряла заживление язв путем их рубцевания.
С учетом естественного суточного ритма секреции кортикостероидных гормонов и наименьшей способностью экзогенных гормональных препаратов подавлять ГГАС при введении в утреннее время разработаны схемы лечения различных заболеваний, основанные не на равномерном назначении гормонотерапии в течение суток, а на введении суточной дозы экзогенного гюкокортикоидного гормона почти целиком в утреннее время.
Учитывая динамику биохимических изменений физиологических показателей эффективность лечения бронхиальной астмы удалось повысить в 1,5 раза, хронических пылевых бронхитов – в 2 раза, а гипертонической болезни – в 2,5 раза.
Значение хронофармакологических закономерностей крайне важно для выбора лекарственного средства, его дозы, пути и времени введения в организм с целью получения большего терапевтического и меньшего негативного (отрицательного) его действия.
Так, установлено, что при лечении больных с недостаточностью общего кровообращения с помощью энтерального введения 40 мг фуросемида максимальный диурез отмечается при приеме препарата в 9-11 ч, максимальный натрийурез – в 16-18 ч. При назначении препарата около 13 ч выявляются различные нежелательные последствия: избыточная калийурия, возникновение сердечных аритмий, ослабление сократительной активности миокарда.
Учитывая, что приступы стенокардии и развитие инфаркта чаще возникают утром, особенно в первые 2 часа с момента пробуждения, врачи рекомендуют предупредить их развитие путем назначения на ночь нитратов пролонгированного действия, а утром, после пробуждения, - нитратов быстрого действия.
Изучение биоритмов различных жизнеобеспечивающих как исполнительных (сердечно-сосудистой, дыхательной и др.), так и регуляторных (вегетативной нервной системы, эндокринной и др.) систем как у здоровых, так, особенно, у больных людей, имеет важное значение не только для оценки характера и степени адаптационных и резервных возможностей, организма, но и для суждения о наличии и выраженности патологических изменений, а также для оценки эффективности проводимой терапии, прогнозирования течения и исхода того или иного заболевания.








глава 8. Роль конституции организма в развитии патологии

8.1. Введение

Под конституцией (от лат. constitutio - состояние, свойства) понимается совокупность (комплекс) устойчивых морфологических, метаболических, функциональных, психических и поведенческих свойств (особенностей) организма, сформированных на наследственной основе и под влиянием длительно действующих факторов внешней среды и определяющие особенности его реакции на различные воздействия. Конституция организма формируется в процессе и филогенеза, и онтогенеза. Она существенно зависит и от наследственных свойств организма и от влияния на организм в процессе его жизни разнообразных природных и космических социальных факторов. Конституция организма консервативна, но в тоже время изменчива.
Особенности индивидуальной конституции существенно влияют на реактивность, приспособляемость и резистентность как здорового, так и больного организма, а также на состояние его гомеостаза при различных изменениях внешней и внутренней среды.
В современной медицине конституция рассматривается в качестве основной характеристики жизнедеятельности целостного организма. Известно, что за разными вариантами конституции, как правило, скрываются различные способы и механизмы адаптации организма к действию на него многообразных естественных (физиологических и патогенных) факторов и условий среды обитания.
Под конституциональными признаками подразумеваются такие показатели структуры, метаболизма, функции, психики и поведения человека, которые на протяжении значительного времени (нескольких лет и даже десятилетий) существенно не изменяются.
Для каждого человека характерна индивидуализация телосложения (формы и размеров частей тела: головы, шеи, но особенно, груди, живота спины, верхних и нижних конечностей), степень жироотложения и развития мускулатуры, характер и выраженность обменных процессов, функционирования тканей, органов, систем, черт характера, особенно, поведения и темперамента, то есть каждый индивид, будь то взрослый или ребенок, имеет свою неповторимую индивидуальную конституцию.
В этой связи становится понятным, почему те или иные особенности конституции по-разному влияют на возникновение, своеобразие течения, прогноз и исход заболевания, а также на эффективность его профилактики и лечения.
В изменении конституции организма важное значение имеют как количественные, так и качественные изменения не только наследственных структур, но и внешней среды. Причем, чем выраженнее нарушения наследственного аппарата (генов, хромосом, всего хромосомного комплекса) и чем сильнее действуют на организм естественные, особенно патогенные, факторы внешней среды, тем существеннее выявляются расстройства конституции. Однако, даже при незначительных нарушениях генетического аппарата выраженные изменения внешней среды (условий жизнедеятельности организма: питания, быта, труда, экологии и др.) могут обеспечить реализацию наследственных патологических признаков и привести к появлению патологии (заболевания), имеющей наследственную предрасположенность. В то же время не следует и переоценивать роль факторов и условий внешней среды, ибо они далеко не всегда способны вызывать патологическую перестройку наследственного аппарата и приводить к стойким изменениям структуры, метаболизма и функций различных уровней организации организма.

8.2. КЛАССИФИКАЦИЯ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ТИПОВ

В зависимости от выраженности и соотношения тех или иных характеристик (признаков, свойств) строения (морфологии), метаболизма, функций тканей (мышечной, соединительной, эпителиальной, нервной), органов(сердца, почек, легких, желудка, печени и др.), физиологических систем и организма в целом, в том числе особенностей вегетативной и соматической нервной системы, высшей нервной деятельности, поведения и др., повторяющихся в популяции людей, принято выделять несколько наиболее характерных конституциональных типов. Это и послужило основой для создания учения о конституции, уходящего своими корнями в глубокую древность.

Классификации Гиппократа

Основоположник древнегреческой медицины Гиппократ (460-377 г.г. до н. э.) предложил две классификации конституциональных типов.
В основу первой классификации положено соотношение и преобладание того или иного основного сока организма (крови, слизи, желтой и черной желчи). В этой связи Гиппократ выделял следующие виды конституции человека: хорошую и плохую, сильную и слабую, сухую и влажную, упругую и вялую.
В основу второй классификации положены особенности темперамента и поведения человека в обществе. В частности, он разделил людей на 4 типа: холерик, сангвиник, флегматик и меланхолик. Эта классификация используется до сих пор. Холерик отличается вспыльчивостью, раздражительностью, порывистостью и быстротой в действиях, вплоть до необузданности, а также большой, но не постоянной работоспособностью. Сангвиник - эмоциональный, общительный, рассудительный, быстро и обычно правильно принимающий решения, обладающий постоянно высокой работоспособностью человек. Флегматик отличается устойчивостью, напористостью, спокойствием и медлительностью в решении задач, а также большой трудоспособностью. Меланхолик - замкнутый, малообщительный, унылый, подавленный, нерешительный и обладающий низкой работоспособностью человек.
В более позднее время, вплоть до настоящего времени, предложены и используются другие классификации конституции, основанные на морфологических, морфофункциональных, метаболических, функциональных и поведенческих принципах.

Классификация Сиго (Сиго-Шайю и Мак-Олифа)

Она построена на морфологической основе – по общим пропорциям тела и особенностям строения отдельных систем, особенно в зависимости от выраженности головы, грудной клетки, живота и скелетных мышц (рис. 1).
Сиго (1904) различал 4 основных типа: 1) респираторный, 2) дигестивный, 3) мышечный, 4) церебральный.
Респираторный тип характеризуется шестиугольной формой лица с хорошо развитой его средней третью (особенно носом), относительно малым животом, длинной шеей, удлиненной и уплощенной грудной клеткой, острым эпигастральным углом, слаборазвитой мускулатурой.
Дигестивный тип отличается сильно развитой нижней третью лица, выступающей нижней челюстью, короткой шеей, удлиненным и цилиндрическим туловищем, укороченной и достаточно широкой грудной клеткой, тупым эпигастральным углом, сильно развитым, объемистым животом, склонностью к ожирению; короткими конечностями без выраженного мускульного рельефа.
Мускульный тип характеризуется пропорциональным телосложением, квадратной формой лица, высоким и широким плечевым поясом, хорошо развитой грудью, средней величиной эпигастрального угла, развитыми и выраженными скелетными мышцами, длинными конечностями.
Церебральный тип отличается нежной тонкой фигурой, большой головой и лобной частью лица, уменьшенными размерами туловища, плоской грудной клеткой, короткими конечностями, слабо развитыми мышцами. В то же время автор полагал, что тот или иной тип человека подвержен изменениям, особенно в результате соответствующих нагрузок (тренировок).

Классификация Виолы

Основывается на 10 основных измерительных признаках телосложения, путем расчетов автор (1909) получил 4 индекса, соответствующие 3 основным типам конституции (лонготип, брахитип, нормотип) и одному смешанному типу. Лонготип характеризуется длинными конечностями, относительно широкой грудью и преобладанием поперечных размеров над переднезадними. Брахитип отличается короткими конечностями, широкой грудной клеткой и преобладанием переднезадних размеров над поперечными. Нормотип имеет промежуточное положение (с пропорционально развитыми частями тела).

Классификация Кречмера

Основана на внешних морфологических особенностях тела, в частности, строения головы, особенно лица, туловища, скелета и мышц, а также роста и веса тела. На этом основании он выделил три конститу- циональных типа: астенический, атлетический и пикнический (рис.2 ).
Астенический тип отличается слабым поперечным размером тела, сниженной массой тела, мышц, костей, толщиною кожи, жировой тканью, независимо от объема принимаемой пищи. Астеник – худой, длинный, тонкий человек, имеющий жилисто-стройную фигуру, с узкими плечами длинной, узкой и плоской грудной клеткой, с четко контурирующими ребрами, с острым реберным углом, тонкими конечностями, в том числе кистями рук.
Атлетический тип характеризуется сильным развитием скелета и мускулатуры. Атлеты – плотные, выше среднего роста, с упруго-эластичной кожей и тонким жировым слоем лица, имеющие широкие выступающие мускулистые плечи, статную широкую грудную клетку, упругий живот, и развитые, но более узкие, таз и бедра.
Пикнический тип отличается сильно развитыми (большими) головой, грудью и животом. Пикники имеют средний рост, плотную фигуру, широкое лицо, короткую шею, округлые плечи, мягкие и округлые конечности со слабо выраженным рельефом мышц и костей, и избыточным отложением, особенно, на животе.
Являясь психиатром Кречмер (1921) показал, что некоторые устойчивые морфологические особенности организма часто отражают его функциональные особенности (характер, темперамент, психику). Он отметил, что лица астенического типа более восприимчивы к формам, быстрее стареют, отличаются раздражительностью, замкнутостью, аффективностью, чаще имеют шизоидный темперамент и болеют шизофренией. В то время как люди атлетического типа чаще страдают эпилепсией, реже - шизофренией. Лица же пикнического типа более восприимчивы к цветам, у них чаще развивается циклоидный (маниакально-депрессивный) как темперамент, так и психоз, реже – эпилепсия, крайне редко – шизофрения (а если она развилась, то протекает более благоприятно).

Классификация В.Г. Штефко и А.Д. Островского

Включает как нормальные, так и патологические типы конституций (применительно как для детей, так и для взрослых).
В частности, авторы (1929) выделяют 6 нормальных типов: 1) тора- кальный, 2) дигестивный, 3) абдоминальный, 4) мышечный, 5) астеноидный, 6) неопределенный. Четыре из них (1-й, 2-й, 4-й, 5-й) встречаются чаще всего.
Для торакального типа характерны сильное развитие носа, грудной клетки в длину, большая жизненная емкость легких, небольшой живот.
Для дигестивного – развитая нижняя треть лица (нижняя челюсть), лицо формы усеченной пирамиды, короткая шея, широкая и короткая грудная клетка, сильно развитый живот с выраженными жировыми складками, тупой межреберный угол.
Для мышечного типа – квадратной или округлой формы лицо, пропорциональное развитие туловища, высокие и широкие плечи, грудная клетка средней длины, средней величины межреберный угол, резко выражены контуры мышц.
Для астеноидного – узкая грудная клетка, острый межреберный угол, тонкий нежный костяк, преимущественное развитие нижних конечностей, слабо развитый живот.
Классификация Шелдона

В зависимости от телосложения, определяемых особенностями развития органов, формирующихся из соответствующих зародышевых листов Шелдон
(1940) выделяет 3 крайних варианта телосложения: эндоморфный, мезоморф- ный и эктомофный, с выраженностью признаков (головы, туловища, грудной клетки, рук, ног, мышц, костей) развивающихся соответственно из внутрен- него, среднего или наружного зародышевого листка.
Крайний эндоморфный вариант (7-1-1) характеризуется шарообразными формами тела (круглой головой, большим животом, большим количеством жира на животе, плечах и бедрах, слабыми тонкими руками ногами и т.д.) с превалированием переднезадних размеров тела(груди, живота, таза) над поперечными. Организм с этим типом в процессе жизни склонен к ожирению.
Крайний вариант мезоморфного типа (1-7-1) представляет классический Геркулес с преобладанием костей и мышц, с кубической массивной головой, широкими плечами и грудной клеткой, мускулистыми руками и ногами, небольшим (минимальным) количеством подкожного жира.
Крайний вариант эктоморфного типа (1-1-7) – долговязый человек. Он отличается худым, вытянутым лицом, высоким лбом, худой и узкой грудной клеткой и животом, длинными руками и ногами, почти отсутствую- щим подкожным жиром и неразвитой мускулатурой, но хорошо развитой нервной системой.
Крайние варианты трех компонентов соматотипов по Шелдону представлены на рис. 3.
В зависимости от особенностей поведения Шелдон выделил 3 компонента (типа) темперамента: висцеротония, соматотопия, церебротопия (коррелирующие соответственно с эндоморфией и эктоморфией). Автор и показал, что между соматотипами и темпераментами имеется четкая связь, в частности, между эндоморфией и висцеротомией, между мезоморфией и соматотонией, между эктоморфией и церебротонией.

Другие конституциональные типы

Как и Шелдон некоторые авторы (И.Н. Усов с соавт., 1977 и др.) в зависимости от степени выраженности компонентов развития эндо-, мезо- и эктодермы, выделил 3 основных типа нормальной и анормальной конституции, но назвали их: эндосомный, мезосомный, эктосомный, кроме того, они выделили 4-й тип – эквисомный (с одинаково выраженными компонентами развития зародышевых листков).
Многообразие конституциональных проявлений возникает как при гармонии, так и при нарушениях процессов роста и дифференцировки производных, главным образом, эктодермы (нейрогенной и эпидермальной) Рост и дифференцировка производных эктодермы оценивается, главным образом, по кожным гребешкам на фалангах пальцев (замедленный, средний и ускоренный) соответственно в виде: дуги (упрощенного узора), петли (более сложного узора), завитка (наиболее сложного узора), а также по сумме гребешков на конечностях всех 10 пальцев (тотальный гребневый счет, ТГС).
Конституциональный тип оценивается также по росту и дифференцировке производных энтодермы (по размерам, по объему и степени значимости внутренних, висцеральных органов).

Современные классификации конституции

Большинство из них составляют три основные типа:
1) астеники, гипостеники, или гипотоники или долихоморфный тип;
2) атлеты, нормостеники, или нормотоники или лизоморфный тип,
3) пикники, гиперстеники, или гипертоники или брахиморфный тип.
Таким образом, первый современный тип конституции соответствует респираторному и церебральному по Сиго. Второй – мускульному типу по Сиго. Третий - дигестивному типу по Сиго.
Мужские и женские конституции при определенной схожести отчетливо отличаются друг от друга. Так, по В.В. Бунаку (1931-1941) среди мужских конституций выделяются 3 основные (грудной, мускульный, брюшной) и 4 промежуточные (грудо-мускульный, мускульно-грудной, брюшно-мускуль- ный, мускульно-брюшной) типа. По И.Б. Галакту (1927) выделяются 7 типов женских конституций (астенический, стенопластический, пикнический, мезопластический, атлетический (мускульный), субатлетический (женственно-атлетический), эурипластический (тучно-атлетически)).
Считается, астенический и стенопластический типы представляют идеальный тип женской красоты (стройные, пропорциональные, нежные), составляют общий лептосомный тип конституции. Пикнический и мезопла- стический (коренастые, сухожильные с хорошим развитием жирового слоя) – общий мезосомный тип конституции. Атлетический (с сильным развитием мускулатуры и скелета и слабым развитием жира), субатлетический (строй- ные, крепкого телосложения, с умеренным развитием мускулатуры и жира) и эриупластический (отличается выраженным развитием мышц и сильным развитие костей и жира) – общий мегалосомный тип конституции.
У разных групп людей выявляются также разные типы пропорций тела. В частности, среди них выделяют 3 основные типа: удлиненные или долихо- морфные, расширенные или брахиморфные и нормальные, или гармоничные пропорции тела.

Классификация М.В. Черноруцкого

В зависимости от особенностей строения тела и выраженности основных функций и метаболических процессов М.В. Черноруцкий (1927) выделил 3 основных конституциональных типа: 1) гипостенический, 2) нормостенический, 3) гиперстенический. Последние представлены на рис. 4.
Гипостеники характеризуются следующими особенностями:
длинное и узкое туловище, узкая грудная клетка, длинные конечности, узкие кости, слабая мускулатура, сердце малых размеров, кишечник короткий, печень и почки опущены;
снижение всасывания питательных веществ в кишках, наклонность к гипогликегии, тонус желудка понижен;
преобладание процессов катаболизма (диссимиляции) над процессами анаболизма (ассимиляции);
слабая упитанность (слабое жироотложение);
гипофункция половых желез и надпочечников;
склонность к более частому развитию аддисоновой болезни более выраженной реакции на инсулин (в связи с чем необходимо уменьшать его дозу);
артериальная гипотензия, склонность к более частому развитию гипотонической болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.
Нормостеники характерны и отличаются следующими особенностями:
нормальные пропорции частей тела (головы, туловища, конечностей);
среднее развитие костной мышечной систем;
нормальные величины артериального давления и всасявания питательных веществ в кишках;
умеренное жироотложение;
нормальная интенсивность метаболитических процессов и др.
Гиперстеники характеризуются следующими особенностями:
относительно длинное и широкое туловище, относительно короткие конечности, хорошая унитарность, сердце больших размеров, большой живот, объёмистый желудок, длинный кишечник, большие паренхиматозные органы;
повышенное всасывание питательных веществ в кишках, наклонность к гипергликелии и гиперхолестемии, тонус желудка повышен;
хорошая упитанность, склонность к развитию ожирения, преобладание процессов ассимилляции над диссимиляцией, развитие ИБС и коронаросклероза;
склонность к развитию артериальной гипертензии, гипертонической болезни, сахарного диабета, желчно-каменной болезни, кровоизлияниям;
гиперфункция гипофиза, менее выраженная реакция на инсулин (в связи с чем, необходимо увеличивать дозу).
Полученные М.В. Черноруцким данные по зависимости характера обменных процессов от соматотипа подтверждены и другими исследователями. В частности, В.П. Волков-Дубровин показал, что у лиц, относящихся к астеникам и астено-мусколярному типу, отмечается наиболее высокий уровень окислительных процессов, а относящихся к пикникам и пикнико-мускулярному типу – низкий их уровень.
Более того, показано (К.С. Смирнова и др.), что в процессах наиболее часто встречаемых трех типов конституции необходимо выделять следующие группы индивидов: микро-, лизо- и макросоматиков, собственно имеющих малые, средние и большие тотальные размеры тела (рост, вес, обхват груди). Масса тела у астеников меньше (примерно на 10 %), а у пикников больше (примерно на 10 %), чем у нормостеников (атлетов). Отмечено, что оптимальный биологический статус наблюдается у мазосоматиков мускульного (атлетического) и микросомального пикнического типов. Именно у этих типов определяется низкий уровень холестерина в крови, артериального давления и высокие величины гемоглобина крови при достаточной (умеренной) упитанности.

Классификация А.А. Богомольца

В зависимости от выраженности (объема и качества) морфофизиологической системы соединительной ткани А.А. Богомолец (1926) различал следующие конституциональные типы: 1) астенический, 2) фиброзный, 3) пастозный, 4) липоматозный.
Для астенического типа характерно преобладание тонкой, нежной соединительной ткани. Для фиброзного - преобладание более плотной и волокнистой соедини- тельной ткани. Для пастозного - преобладание отечной и рыхлой соединительной ткани. Для липоматозного - обильное развитие жировой ткани, явления жировой дистрофии (инфильтрации и декомпозиции липидов и липоидов).
При пастозной и липоматозной конституции значительно чаще развивается рак. При астенической и фиброзной конституции рак развивается значительно реже. Рак грудной железы у женщин с нормальной конституцией в 10 раз чаще развивается, чем у женщин с астенической конституцией.

Классификация И.П. Павлова

Согласно первой квалификации, основанной на выраженности (силе),, уравновешенности и подвижности процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе И.П. Павлов выделил следующие конституциональные типы: 1) сильный неуравновешенный подвижный (безудержный; с некоторым преобладанием процесса возбуждения), 2) сильный уравновешенный подвижный (сильный; с уравновешенностью процессов возбуждения и торможения), 3) сильный уравновешенный инертный (медлительный; с инертными процессами возбуждения и торможения), 4) слабый неуравновешенный инертный (слабый; с некоторым преобладанием процесса торможения).
Согласно второй классификации, основаннной на выраженности и превалировании I и II сигнальных систем, И.П. Павлов выделил следующие конституционные типы: 1) первый тип (с одинаково и слабо выраженными свойствами первой и второй сигнальных систем); 2) второй тип (художественный, с особым развитием и превалированием первой сигнальной системы); 3) третий тип (мыслительный, с особым развитием и превалированием второй сигнальной системы); 4) четвертый тип (талантливые люди, с особо сильным развитием одновременно и первой и второй сигнальных систем).

8.3. Современные взгляды на роль конституции
в развитии патологии

Несмотря на выделение различными авторами множества конституциональных типов установлено, что большинство людей составляют не предложенные (и кратко изложенные выше), а промежуточные типы. Чаще встречаются средние типы, характеризующиеся смешанными чертами разных типов.
Следует подчеркнуть, что главные признаки конституции (поперечные размеры тела; доминирующий тип обмена веществ, определяющий массу тела; вид реагирования организма на различные воздействия; характер и выраженность обмена веществ, пальцевой дерматоглифики; тип ВНД) наследуются и их обычно кладут в основу ведущих типов конституции. Поперечные размеры тела и ряд других признаков строго не наследуются, а более тесно связаны с полом, возрастом, профессией индивида и влиянием внешней среды на организм.
Опираясь на критерий субмаксимальной интенсивности работы организма, В.П. Казначеев приводит три основных (полярных) вида реагирования индивида (оцениваемых по уровню его устойчивости).
Первый вид характерен для индивидов, способных хорошо выдерживать действие кратковременных и сильных (экстремальных) нагрузок, но неспособных противостоять длительно действующим слабым раздражителям.
Второй вид характерен для индивидов, способных сохранять высокую устойчивость к длительному действию слабых раздражителей, но неспособных противостоять кратковременному действию сильных (экстремальных) раздражителей.
Третий вид характерен для лиц, устойчивость которых к действию раздражителей (кратковременных и сильных, длительных и слабых) занимает промежуточное положение.
Эти конституциональные типы людей определяют разные механизмы приспособления за счет либо активной быстрой перестройки имеющихся в их распоряжении психофизиологических адаптивных фенотипических программ, либо максимально длительного сохранения одной программной деятельности (поведения).
Показано, что определенный набор конституциональных признаков (соматотип, пальцовые дерматоглифы) позволяет не только констатировать существующий, но и предугадать уровень как количественный, так и качественный, двигательных реакций организма.
Установлено, что крайние проявления напряжения гомеостатических систем в процессе адаптации – основа для развития тех или иных соматических и психических заболеваний.
Доказаны наличие связи, во-первых, между антигенами и гормональной конституцией, в частности, связи между изменениями количества и соотношения синтезируемых тестостерона и эстрогены у людей разных фенотипов по системе АВО (О, А, В, АВ); во-вторых, между уровнем андрогенов и эстрогенов и разной (нормальной, акцелерированнной-ускоренной, ретардированной-замедленной) интенсивностью соматического, особенно скелетного и полового, развития.
В частности установлено, что у акцелированных мальчиков-подростков возрастает отношение тестостерон/кортизол и снижается отношение экстрадиол/тестостерон, у ретардированных – он изменяется противоположным образом.
Более того, обнаружено, что тот или иной конституциональный тип сопровождается более частым возникновением, более быстрым развитием, более тяжелым течением и худшим исходом соответствующей патологии.
Так, у астеников (гипостеников) отмечается повышенная возбудимость и реактивность организма, склонность к более частому развитию неврозов, язв желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулеза, бронхиальной астмы, половых расстройств, гипотонической болезни, шизофрении и фобических состояний. Показано также, что развивающиеся туберкулез и воспалительные процессы протекают более тяжело и имеют более худший исход. В то же время, у этих лиц отмечается более высокая сопротивляемость к развитию артеросклероза, ожирения и сахарному диабету и большая продолжительность их жизни.
У пикников (гиперстеников) - более частое развитие атеросклероза, ишемической болезни сердца (стенокардии, инфаркта миокарда, аритмии), гипертонической болезни, сахарного диабета, желчнокаменной болезни, дисфункции желчного пузыря, истерии, невроза, страха, пессимизма, маниакально-депрессивного психоза.
У сангвиников (нормостеников) чаще развиваются и тяжелее протекают эпилепсия и болезни опорно-двигательного аппарата. Артеросклероз, особенно, аорты, мозговых коронарных и бедренных артерий, гипертоническая болезнь, сахарный диабет развиваются, но значительно реже и менее тяжело, чем у пикников.
Даже по интенсивности развития только одного конституционального признака (мышечной массы) выявляются определенные связи с развитием тех или иных заболеваний. Так показано, что у лиц с недостатком мышечной массы чаще развеваются и неврозы, и болезни пищеварительной системы; с избытком её – ИБС, а у людей, страдающих как избытком, так и недостатком мышечной массы, чаще формируются хронические болезни и нервной системы, и верхних дыхательных путей и т.д.
Люди определенного телосложения склонны к тем или иным заболеваниям. Так, выявлена отчетливая связь между частотой психических заболеваний и типом телосложения (эндоморфным, мезоморфным и эктоморфным, и исходя из стенон разных органов, образующихся из зародышевых листков – эндо-, экто- и мезодермального).
В частности, у лиц, с высокой степенью эктоморфии чаще встречается шизофрения, а у людей с низкой степенью эктоморфии, с высокой степенью мезоморфии и эндоморфии – маниакально-депрессивный психоз. Мезоморфные типы более склонны паранойе.
У людей мезоморфного и эндоморфного типов чаще развивается истерия и депрессии, а у лиц эктоморфного типа – неврозы тревоги и страха.
Для эктоморфного типа телосложения характерное более частое развитие легких и более редкое – опухолей рака (рака).
У людей эндоморфного типа чаще возникают тяжело протекают инфаркт миокарда, опухоли и рак.
Наличие перечисленных выше совпадений между соматотипами, реактивностью организма и частотой, скоростью развития, тяжестью лечения и исхода той или иной патологии бусловлено прежде всего тем, что один локус хромосомы (место расположения гена в хромосоме) одновременно контролирует несколько признаков: и морфологических, и функциональных, и психических.
Наряду с отмеченными выше как нормальными, так и патологическими типами конституций, существуют только патологические конституции.
К последним относятся следующие конституциональные заболевания, синдромы и аномалии, характеризующиеся нарушениями:
развития скелета и хрящей (хондродистрофия, арахнодактилия и др.),
формирования различных тканей (дисплазии),
центральной нервной системы (вегетоневрозы и др.),
эндокринной системы (- гипофизарный нанизм и гигантизм; -гипо- и гипертиреоз гипоталамо-гипофизарного и железистого происхождения, -гипергонанизм, - евнухоидизм, -сахарный диабет худых (I типа), - сахарный диабет полных с ожирением (II типа),
иммунной системы (экземы, бронхиальная астма, вазо-моторный рахит, артрит и др.),
наследственной системы: ( а) изменением как числа, так и структуры, половых и/или соматических хромосом и генов: - синдром Клайдфельтера, трисомия по Х-хромосоме, синдром ХУУ, - синдром Шеревского-Теркера, - болезнь Дауна, - поли- и брахидактилия, б) близорукость, - дальнозоркость, - астигматизм; в) множественные экзимопатии, дальто- низм, гемералокия и др.)
различных видов обмена веществ как наследственных, так и приобретённых в процессе отложения под влиянием различных патологических факторов (ожирение, артеросклероз, ИБС, туберкулез, гиперурикемия, подагра и др.) и т.д.
Нарушения конституции проявляются в любом возрасте, но чаще у детей
Пол, хотя и в меньшей степени, чем описанные выше морфологические, метаболические и физиологические признаки, но также рассматривается как один из существенных конституциональных факторов. Выявлены особенности развития патологии в зависимости от пола.
Так, у мужчин достаточно часто развиваются следующие заболевания: спондилоартроз, ишемическая болезнь сердца, коронаросклероз, язва двенадцатиперстной кишки, рак головки поджелудочной железы, хронический гломерулонефрит.
У женщин чаще развиваются другие заболевания: суставной ревматизм, ревматический эндо- миокардит, желчно-каменная болезнь, рак желчного пузыря, опухоли молочных желез, остеомаляция, как гипо-, так и гипертиреоз.
Так, у детей, особенно у девочек, с мышечным типом конституции вегетососудистая дистония по гипертоническому типу развивается значительно (на 50-100-200 %) чаще, чем у здоровых лиц. У детей с астеноидным типом конституции развивается преимущественно сосудистая дистония по гипотоническому типу (которая в 2-4 раза отмечается чаще, чем в контроле).
Довольно часто, особенно у детей, нарушение конституции проявляется в виде диатезов.

8.4. Диатезы

Диатез (греч. diathesis – склонность, предрасположение к чему-либо) является своеобразной аномалией конституции, характеризующеся патологической (ненормальной, неожидаемой, неожиданной) реакцией организма как на обычные (физиологические), так и патогенные раздражители. Диатез - это не заболевание, а предрасположенность либо к патологическому процессу, либо к заболеванию. Однако эта предрасположенность не является фатальной. Определенные условия внешней среды, образ жизни, питание, воспитание. Поведение могут как способствовать, так и препятствовать его проявлению. Например, тот или иной характер питания кормящей матери и самого ребенка может сказаться на реализации и степени выраженности диатеза. Диатезы наиболее часто проявляются в раннем детском возрасте, т.е. тогда, когда имеет место несовершенство механизмов гомеостаза и наличие той или иной наследственной ферментопатии.
В настоящее время выделяют следующие наиболее часто встречающиеся виды диатезов: 1) экссудативно-катаральный (аллергичес- кий), 2) лимфатико-гипопластический, 3) нервно-артритический 4) астеничес- кий, 5) геморрагический, 6) спазмофилический и др.

8.4.1. Краткая характеристика основных видов диатезов

Экссудативно-катаральный диатез встречается наиболее часто (в 47-56 % случаев) у детей на первом году их жизни. Кожа внешне обычно нормальная или пастозная, характеризуется повышенной раздражитель- ностью. Часто и легко возникает экссудативное воспаление как кожи, так и слизистых оболочек (глаз, дыхательных путей, пищеварительного тракта, гениталий) с затяжным течением и аллергическими проявлениями. На фоне изменения конституции у ребенка часто развиваются аллергические заболевания (бронхиальная астма, крапивница, анафилактический шок, отек Квинке, ложный круп и др.), хронические расстройства питания, железо- дефицитная анемия, дисбактериоз, риниты, синуситы, ангины, конъюнктивиты, бронхиты и различные гнойно-септические инфекции и др.
Лимфатико-гипопластический диатез встречается чаще (в 3-7 % случаев) у детей дошкольного возраста. Кожа обычно пастозная. Одновременно отмечается гипотрофия мышечной ткани гипоплазмия надпочечников, щитовидной железы, половых органов, гладкомышечных органов, а также гипертрофия и гиперплазия тимико-лимфатической системы и другие расстройства. На фоне лимфоцитоза, увеличенной селезенки, лимфатических узлов выявляется их функциональная недостаточность, что проявляется развитием фарингитов, ангин и аутоаллергических заболеваний. Одновременно в организме рано и в значительной степени развиваются гипопластические процессы, отмечаются явления соматического, иммунного и психического недоразвития. Может развиваться status thymicolymphaticus, в развитии которого важное значение имеет задержка инволюции вилочковой железы, обусловленная недостаточностью глюкокортикоидной функции коры надпочечников и нередко недостаточностью хромаффинной ткани. Последнее нередко приводит к неожиданным артериальным гипотензиям, коллапсам, внезапным летальным исходам.
Таким образом, данный вид диатеза характеризуется резким снижением как адаптационных возможностей организма, так и его устойчивости к действию различных стрессорных факторов, развитием выраженного состояния дистресса, проявляющегося развитием значительных деструктивных повреждений в тканях и органах.
Нервно-артритический диатез встречается в различном возрасте (молодом, зрелом, пожилом, старческом). Кожа нормальная или пастозная. Нередко отмечаются ожирение, деформация суставов, повышение возбудимости как соматической, так и автономной нервной системы, различные нарушения психики и т.д. Данный диатез проявляется расстройствами различных видов метаболизма (пуринов, углеводов, липидов) с развитием жировой, белковой, солевой дистрофии. Последние возникают в результате соответствующих энзимопатий. На фоне измененной конституции у людей часто развивается подагра (хроническое заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов, проявляющееся повышением содержания мочевой кислоты в крови и отложением её солей в тканях с развитием в них воспалительных, деструктивных и склеротических изменений), неревматоидные и ревматоидные артриты, дискинезии желудочно-кишечного тракта, а также почечно- и желчекаменная болезнь, диабет и др. заболевания. Дети, больные нервно-артрическим диатезом, хорошо развиваются психически, отличаются высокой умственной работоспособностью и нередко даже талантливостью.
Следует отметить, что нередко у одного и того же ребенка можно обнаружить проявления нескольких конституциональных аномалий. Чаще встречаются сочетания экссудативного и лимфатического, экссудативного и нервно-артритического диатезов.
Важную роль в развитии диатезов у детей играют изменения среды обитания, особенно в первые недели и месяцы внутриутробной жизни и в первые месяцы и годы постанальной жизни, особенно нарушения характера и режима питания, а также режима дня (бодрствования, физиологического покоя и сна).
Знание конституциональных типов у людей позволяет не только предвидеть возможность возникновения и особенности течения и исхода тех или иных заболеваний, а также проводить их более эффективную профилактику и лечение.



глава 9. Значение наследственности в патологии

9.1. Введение

Наследственная информация составляет основу жизни и эволюции как индивидуума, так и популяции и вида.
Индивидуум (индивид, особь) – отдельный живой организм.
Популяция (от лат. populatio - население) - совокупность особей одного биологического вида, способных к свободному скрещиванию и обладающих общим генофондом. Популяция является элементарной саморегулирующейся единицей эволюционного прогресса.
Вид в систематике рассматривается как совокупность популяций особей, способных к скрещиванию с образованием плодовитого потомства, населяющих определенный ареал и обладающих общим комплексом морфологических, метаболических и физиологических признаков и типов взаимоотношений с окружающей средой. Вид представляет основную таксономическую категорию (от греч. taxis – расположение, порядок и nomos – закон) – общее название классификационных групп существ.
Наследственная изменчивость делится на два вида - комбинативную (рекомбинационную) и мутационную.
Наследственность во взаимосвязи с влияниями внешней среды обеспечивает формирование всех признаков и свойств живого организма. Правильная оценка физиологических и патологических процессов и признаков в организме возможна только с учетом взаимодействия наследственности и среды обитания.
С одной стороны, генотип организма консервативен и стабилен (устойчив), что обеспечивает способность сохранения постоянства внутренней среды при постоянных колебаниях внешней среды. Надежность генотипа обеспечивается, во-первых, существованием всех генетических локусов в двойном (парном) количестве; во-вторых, доминированием нормальных аллелей над измененными (частично поврежденными) аллелями; в-третьих, наличием различных механизмов репарации поврежденной ДНК (эксцизионная репарация пиримидиновых димеров, однонитевых разрывов ДНК, рекомбинация между сестринскими молекулами ДНК и др.)
С другой стороны, генетический аппарат индивида, популяции, вида под влиянием разнообразных факторов внешней среды - мутагенов - способен к изменениям, обеспечивающим эволюционное приспособление организмов (либо удаление из популяции, либо закрепление в популяции).
Если в генотипе закрепляется приспособительное изменение, организм сохраняет гомеостаз, он устойчиво функционирует, а значит здоров.
Если же в генотипе закрепляется патологическое изменение, в организме возникают нарушения гомеостаза, что способствует развитию болезни, утяжелению ее течения и даже смерти.
Давно отмечено, что характер той или иной патологии у больных отличается индивидуальностью. В частности, у разных больных одна и та же патология развивается с неодинаковыми как скоростью, интенсивностью и характером выраженности специфических и неспецифических клинических проявлений, так и исходом.
Изменчивость выявляемых у здоровых и у больных людей тех или иных фенотипических признаков может быть как наследственного, так и ненаследственного происхождения.
Причиной ненаследственной или модификационной изменчивости является действие факторов внешней среды обитания, образа жизни, особенно работы, жилья, питания и др. Однако степень и характер реакции организма на внешние воздействия также, в определенной степени, обусловлены особенностями генотипа.
Особую роль в развитии патологии у человека играет патологическая наследственность - свойство организма повторять в ряду поколений сходные нарушения процессов метаболизма (типов обмена веществ), структуры, функций, поведения и индивидуального развития организма в целом, обусловленное комбинативной (рекомбинационной), либо мутационной наследственной изменчивости.
Комбинативная изменчивость - это изменчивость организма, возникающая в результате нового сочетания неизмененных (ни качественно, ни количественно) генов за счет случайной перегруппировки их в мейозе или случайной встречи гамет при оплодотворении. Механизм развития большинства рецессивно наследуемых болезней обусловлен комбинативной наследственной изменчивостью.
Мутационная изменчивость - это изменчивость организма, возникающая вследствие мутаций, т.е. количественных и/или качественных изменений генотипа организма, передаваемых в процессе репликации генома от клетки к клетке и от поколения к поколению.

9.2. Мутации

Мутация - это скачкообразно возникающее и стойко сохраняющееся количественное и/или качественное изменение наследственного аппарата клетки (генов, хромосом или всего хромосомного комплекса - генома). Мутации обусловлены действием мутагенов - разнообразных физических, химических и биологических факторов, вызывающих мутации.
Генные мутации обусловлены изменениями молекулярной структуры отдельных генов. Они ответственны за превращение одних аллелей в другие. Генные мутации, как правило, сопровождаются изменениями специфической последовательности пуриновых и пиримидиновых оснований того или иного участка ДНК, заменой в цепи ДНК одних нуклеотидов на другие, либо выпадением или вставкой отдельных каких-либо нуклеотидов и т.д.
По своему фенотипическому проявлению мутации могут сильно отличаться. Это, прежде всего, зависит от того, какие участки ДНК подвергаются мутациям (например, входящих или не входящих в активный центр фермента, и т. д.).
Генные мутации обычно проявляются биохимическими нарушениями либо клинически. Например, различные виды гемоглобина (Нb) отличаются друг от друга порядком расположения аминокислот в молекуле. Замена в (-цепи НbА молекулы глютаминовой кислоты на молекулу валина приводит к изменению свойств Нb и появлению НbS, ответственного за преждевременное разрушение эритроцитов, уменьшение их функциональной активности, продолжительности жизни и, в целом, за развитие серповидноклеточной анемии.
Хромосомные мутации обусловлены перестройкой (изменением структуры) хромосом (поворотом участка хромосомы на 180о - инверсией; выпадением участка хромосомы - делецией; обменом сегментами между хромосомами - транслокацией; дупликацией хромосомы – удвоением отдельного участка хромосомы).
Геномные мутации обусловлены изменением числа хромосом в наборе, не сопровождающемся нарушением их структуры. Они бывают полиплоидными и анеуплоидными.
Анеуплоидии представляют наиболее распространенный класс геномных мутаций, лежащих в основе развития хромосомных болезней.
Мутации могут касаться как соматических, так и половых хромосом.
Соматические мутации оказывают влияние на судьбу индивидуума, половые мутации сказываются на судьбе потомства и не передаются следующему поколению через половые клетки и передаются в ряду поколений.
Мутантные гены, как и нормальные, делят на доминантные и рецессивные. Доминантный ген проявляет себя в потомстве всегда, рецессивный - только в гомозиготном состоянии.
Мутация бывает летальной (смертельной) и не летальной (не смертельной) для своего носителя. Летальные гены являются в основном рецессивными. Летальный доминантный ген приводит к быстрому удалению организма из популяции. В потомстве сохраняются лишь те доминантные гены, которые вызывают не смертельные изменения.
Мутации могут быть полезными и вредными (патологическими). Первые ослабляют патологию, повышают жизнеспособность организма, его плодовитость и способность приспосабливаться к изменяющимся условиям. Вторые, ускоряют развитие и усиливают патологию, снижают жизнеспособность, плодовитость организма и ограничивают его способность приспосабливаться к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней среды.
Мутации могут быть спонтанными (встречаются реже) и индуцированными (возникают чаще).
Спонтанные мутации возникают в процессе индивидуального развития организма, особенно в процессе его старения. Они формируются как результаты ошибок самовоспроизведения (репликации) генетических структур под влиянием образующихся различных эндогенных как известных метаболитов, так и других недостаточно изученных факторов.
Индуцированные мутации возникают от воздействия на генетические структуры разнообразных экзогенных факторов (физических, химических и биологических). Среди физических факторов большее значение имеют ионизирующие (рентгеновское) и ультрафиолетовое излучения, лазерное и СВЧ - воздействия. Среди химических факторов имеют значение неорганические (например MnCl3) и, особенно, органические соединения (фенол, красители, антибиотики, пестициды, стероидные гормоны, кофеин, теофиллин и многие другие). Среди биологических факторов наибольшее значение имеют вирусы, особенно, содержащие РНК. Хотя мутации могут вызывать и ДНК-содержащие вирусы и различные другие микроорганизмы.

9.3. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ

Генные болезни - это те заболевания, которые вызываются генными мутациями. Последние передаются из поколения в поколение без изменений.
Существует более 2000 разнообразных наследственных заболеваний человека, характеризующихся различными нарушениями обмена веществ, системы крови, органов чувств, нервной и других систем. Общая частота генных болезней в популяциях равна примерно 1-2 %, в то время как отдельные формы наследственной патологии встречаются значительно (в десятки – сотни - тысячи раз) реже.
Возникшие под влиянием мутагенов в гене мутации обычно приводят как к количественным, так и качественным нарушениям в синтезируемом ферменте, белковом продукте. Это обязательно сказывается в виде того или иного нарушения структуры, метаболизма и функций, соответствующего той или иной картине наследственной патологии (рис.9-1). Таким образом в патогенезе генных болезней особое место занимают, во-первых, наследственные ферментопатии (энзимопатии) - наследственные заболевания, обусловленные отсутствием какого-либо фермента или существенным изменением его активности, во-вторых, те или иные структурные нарушения клеток.
Развитие патологических, как и нормальных наследственных признаков можно выразить общей схемой: ген ( фермент ( биохимическая реакция ( признак.
Наследственные болезни клинически могут обнаруживаться в различном возрасте, что зависит не только от степени, локализации и характера изменения наследственного аппарата, но и от условий жизни (питания, работы, отдыха, состояния окружающей среды, вида и характера повреждений и др.).
В зависимости от количества генных мутаций выделяют моногенные и полигенные болезни.


Моногенные являются истинно наследственными заболеваниями (с полностью сформированным дефектом метаболизма, структуры и функции), передающимися в ряду поколений.
Полигенные чаще относятся к болезням с наследственным предрасположением (с незначительным дефектом метаболизма, структуры и функции), причем эта предрасположенность обычно является многофакторной.
Принципиально каждый из имеющихся у человека около 70000 генов может мутировать, а значит приводить к появлению нового или исчезновению имеющегося белка. В связи с этим можно полагать, что количество наследственных болезней, вызванных генными мутациями, может быть значительно больше выявленных к настоящему времени.
Для многих генных болезней идентифицирован первичный аномальный продукт гена или ведущее патогенетическое звено на биохимическом уровне. Последние классифицируют в зависимости от вида пораженных (измененных) белков: структурных, транспортных, ферментных. Например, при синдроме Элерса-Данлоса изменяется молекулярная структура коллагена. Это приводит к повышенной эластичности кожи, подвижности суставов, растяжимостью хорд сердечных клапанов, а также подвывихом хрусталика, отслойкой сетчатки. Поражение транспортных белков (диаминокислот: лизина, аргинина, орнитина) отмечается при лизинурической непереносимости белка.
Наиболее обширную и хорошо изученную группу моногенных заболеваний составляют энзимопатии. Исходя из гипотезы «один ген - один фермент» уже расшифрованы многие дефекты ферментов, обусловившие нарушения обмена углеводов (гликогена), липидов, белков, в том числе гликопротеидов, аминокислот, гормонов и др.
Следует, однако, указать, что у многих моногенных наследственных болезней до сих пор не выявлены первичные биохимические дефекты (например, при ахондроплазии - наследственной болезни костной системы, проявляющейся низким ростом, аномальным развитием хрящевой ткани, особенно в эпифизах трубчатых костей. При нормальной длине туловища больные имеют укороченные, деформированные и бугристые конечности).
Как аномалии, так и болезни могут наследоваться по аутосомно-доминантному типу, аутосомно-рецессивному типу, а также сцеплено с полом (т.е. передаваться с половой, главным образом, с Х- хромосомой).

9.3.1. Виды и пути передачи наследственной патологии

По аутосомно-доминантному типу (рис.9-2) наследуются обычно не опасные для жизни изменения, аномалии, а также болезни и синдромы, представляющие различную степень опасности для организма.
К аномалиям относятся: короткопалость, многопалость, сросшиеся пальцы, искривление ногтей, костей, ушных раковин, близорукость, дальнозоркость, астигматизм и др.
К болезням относятся: врожденные катаракта, глаукома, отосклероз, мышечная атрофия, мышечная дистрофия, полипоз толстой кишки, серповидноклеточная анемия (HbS), муковисцедоз, талассемия, хондродистрофии, ахондроплазии, ретинобластома и др.
К синдромам относятся:
синдром Марфана (подвывих хрусталика, паучьи пальцы, аневризма аорты, возникающие из-за нарушения синтеза белков в соединительно-тканных структурах),
синдром Гольденара (расщепление губы и неба, множественные базально-клеточные карциномы, кисты челюсти, аномалии скелета),
синдром Горлина (расщепление губы и неба, односторонняя дисплазия ушной раковины, аномалии позвоночника, сердца, почек и гениталий),
синдром акроостеолиза (расщепление неба, «растворение» концевых фаланг с утолщением пальцев, низкий рост, преждевременное выпадение зубов, долихоцефалия),
синдром ключично-черепной дисплазии (расщепление неба, широкий свод черепа (незаращенные роднички на черепе, маленькое лицо, отсутствие ключиц) и др.
Эти аномалии, заболевания и симптомы могут передаваться по типу как полного, так и неполного доминирования.
Степень проявления доминантного признака в фенотипе может быть различной (незначительной или сильной). Последнее определяется не только генетическими факторами, но и факторами внешней среды.

Диаграмма демонстрирует паттерн наследования в случае, когда один из родителей имеет два рецессивных нормальных гена (аа), а второй доминантный патологический ген (Аа). В 50% случаев дети также будут больны.


Больной родитель




А
а


Здоровый родитель
а
Аа
больной
аа
здоровый



а
Аа
больной
аа
здоровый


Рис. 9-2. Аутосомно-доминантный тип наследования

По аутосомно-рецессивному типу (рис.9-3) передается большинство наследственных болезней, которые развиваются у гомозиготных детей, оба родителя которых являются гетерозиготными носителями патологического признака и фенотипически здоровы.
Проявление патологического гена характеризуется пенетрантностью (вероятностью фенотипического проявления гена - отношением числа больных особей к числу носителей генов) и экспрессивностью (степенью развития признака, контролируемого данным геном). Патологический ген чаще всего встречается у детей, имеющих кровное родство родителей, обладающих одинаковым рецессивным патологическим признаком.


Диаграмма демонстрирует паттерн наследования в случае, когда оба родителя гетерозиготны (Аа) и имеют по одному патологическому гену (а). 25% детей будут здоровыми (АА), 50% - носителями патологического гена (Аа), но фенотипически здоровыми и 25% - больными (аа).


Гетерозиготный
родитель Аа




А
а


Гетерозиготный родитель Аа
А
АА
здоровый
Аа
носитель



А
Аа
носитель
аа
больной


Рис. 9-3. Аутосомно-рецессивный тип наследования

По аутосомно-рецессивному типу передается аномалия в виде альбинизма (отсутствие пигмента в коже, волосах, радужке глаза из-за отсутствия тирозиназы, в норме превращающей тирозин в меланин). По данному типу передается много наследственных аутосомно-рецессивных заболеваний, таких как: врожденная глухонемота, идиотия со слепотой, шизофрения, сахарный диабет, полная цветовая слепота, микроцефалия и др.
Очень часто по аутосомно-рецессивному типу передаются различные нарушения обмена веществ:
фенилкетонурия (основу которой составляет понижение активности глюкозоаланингидроксилазы, что приводит к накоплению l-фенилаланина в тканях из-за блокады его перехода в тирозин),
генерализованный гликогеноз (понижение активности глюкозо-6-фосфатазы органов, из-за чего гликоген накапливается в тканях),
галактоземия (возникает из-за дефекта лактазы - фермента, расщепляющего лактозу; характеризуется также увеличением печени, развитием катаракты и психических отклонений),
сфинголипидоз (возникает из-за отсутствия фермента сфинголипазы в клеточных мембранах, способствует отложению холестерина и нарушению обмена липидов как мембранных сосудов, так и других клеточных структур; сопровождается гибелью детей в возрасте до 5 лет,
дефицит пиридоксина - витамина В6 (приводит к нарушению обмена белков, аминокислот, липидов, ферментов, развитию гипохромной анемии, эпитептиформных судорог и др.)
адреногенитальный синдром: генетически обусловленная блокада синтеза глюкокортикоидных гормонов в коре надпочечников (возникает в результате дефицита А-В-гидроксилазы), сопровождающаяся увеличением в последней продукции андрогенов. Это приводит к маскулинизации девочек и преждевременному половому созреванию мальчиков.
Наследование болезни, сцепленное с полом, связанно, главным образом, с половой Х-хромосомой (рис.9-4).
Большинство наследственных болезней (тех или иных патологических признаков), связанных с полом, передаются рецессивно. Таких болезней насчитывается около 100. Женщина-носительница патологического признака сама не страдает, так как здоровая Х-хромосома доминирует и подавляет Х-хромосому с патологическим признаком, т.е. компенсирует неполноценность данной хромосомы. При этом болезнь проявляется у лиц мужского пола.
По рецессивному сцепленному с Х- хромосомой типу, передаются: дальтонизм (красно-зеленая слепота), атрофия зрительных нервов, куриная слепота, миопия Дюшена, синдром «курчавых волос» (возникает в результате нарушения обмена меди, повышения ее содержания в тканях. Проявляется слабоокрашенными, редкими и выпадающими волосами, умственной отсталостью и т.д.), дефект ферментов переводящих пуриновые основания в нуклеотиды (сопровождается нарушением синтеза ДНК в виде синдрома Леша-



Здоровая мать



Х
Х

Больной отец


Х(
Х(Х
Дочь – носитель патологического гена
Х(Х
Дочь – носитель патологического гена



Y
XY
Здоровый сын
XY
Здоровый сын





Мать - носитель патологического гена



Х(
Х

Здоровый отец


Х
Х(Х
Дочь – носитель патологического гена
ХХ
Здоровая дочь



Y

X(Y
Больной сын

XY
Здоровый сын


Рис. 9-4. Наследование, сцепленное с полом

Кайана, проявляющегося умственной отсталостью, агрессивным поведением, членовредительством), гемофилия А (в результате недостатка антигемофильного глобулина - фактора. VIII), гемофилия В (в результате дефицита фактора Кристмаса - фактора IХ) и т.д.
По доминантному сцепленному с Х-хромосомой типу передаются гипофосфатемический рахит (не поддающийся лечению витамином D2 и D3), коричневая эмаль зубов и др. Данное заболевание развивается у лиц и мужского, и женского пола.
Болезни с наследственным предрасположением возникают у лиц, имеющих незначительную неполноценность той или иной наследственной структуры, которая в условиях нормальной жизнедеятельности клинически не проявляется (т.к. способна компенсироваться).
Однако под влиянием различных неблагоприятных внешних воздействий (тех или иных значительных нагрузок) эта наследственная неполноценность реализуется в виде определенного полома метаболических процессов, структуры и функции, способного привести к развитию соответствующего заболевания. Значимую роль в наследственной предрасположенности обычно играют измененные конституция, реактивность организма, а также различные отрицательные влияния внешней среды и др. Эти заболевания представляют довольно обширную группу (по данным ВОЗ составляют более 90 %) наследственной патологии, отличающихся многообразием своих проявлений. Заболевания с наследственным предрасположением могут быть моногенными, но чаще полигенными (т.е. вызываться мутацией соответственно одного, либо многих генов) и вызываться разными патогенными для организма факторами (грязные воздух, вода, пища; непереносимость молока, молочных продуктов, лекарств и т.д.). Неслучайно эти заболевания называются мультифакторными. Например, часто встречаемая в разных странах мира непереносимость различными людьми молока, молочных продуктов и молочной пищи обычно обусловлена аутосомно-рецессивным признаком непереносимости глюкозы из-за отсутствия или угнетения (-галактозидазы в кишечнике гомозитотных организмов.
К болезням с наследственной предрасположенностью относятся: сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, атеросклероз, подагра, туберкулез, бронхиальная астма, шизофрения, псориаз, коллагенозы и другие формы патологии
.
9.4. Хромосомные абберации

Хромосомные аберрации (от лат. aberratio - отклонение) или хромосомные болезни и синдромы - это болезни и синдромы, обусловленные индивидуальным отклонением от нормы структуры, количества и функции хромосом. Эти нарушения хромосом возникают при нарушении созревания и деления половых клеток (гамет) родителей (в процессе их мейоза) или на стадиях дробления зиготы (оплодотворенной яйцеклетки). Данные перестройки хромосом, как правило, дают жизнеспособную половую клетку. Известно, что около 17 % эмбрионов и плодов погибают до рождения, из них около 40 % в результате хромосомных нарушений. Число хромосомных болезней превышает 500.
Показано также, что подавляющая часть хромосомных аномалий относятся к категории летальных мутаций. В этой связи, для характеристики их количественных параметров используются два показателя - частота распространения и частота возникновения.
Однако, если половая клетка оказывается жизнеспособной и оплодотворенной, то все равно эмбрион, либо плод чаще погибают внутриутробно. Даже когда организм остается живым, у него всегда сильно нарушается и соматическое, и психическое развитие. Редко (до 3-5 % случаев) такие организмы сами способны вырастить потомство, которое, однако, может наследовать эту же патологию. Часть хромосомных аберраций может клинически не проявляться.
В основе хромосомных болезней и синдромов лежат нарушения либо числа хромосомных наборов (в виде тетраплоидии и триплоидии), либо числа отдельных хромосом (трисомия - наличие добавочной хромосомы в диплоидном наборе или моносомия - одна из хромосом отсутствует), либо изменения (в сторону, как увеличения, так и уменьшения) части той или иной хромосомы.
Структурные перестройки хромосом составляют самую многочисленную группу хромосомных болезней. Большинство хромосомных болезней не передаются в ряду поколений.
Нарушения хромосомных комплексов (гетероплоидия) в виде нерасхождения или неправильного расхождения хромосом может коснуться любой пары в хромосомном наборе - как соматических (аутосомных), так и половых (рис.9-5).
Нерасхождение больших соматических хромосом (групп А, В, С) всегда дает нежизнеспособную либо половую клетку, либо зиготу, либо приводит к гибели внутриутробно развивающегося организма. При нерасхождении малых хромосом (групп D, Е, F, G) половая клетка часто жизнеспособна и может даже дать жизнеспособное потомство.
Однако излишек или дефицит хромосом, как правило, проявляется той или иной хромосомной болезнью или синдромом.

9.4.1. Гетероплодия по аутосомам

Может проявляться либо в виде полисомий, либо в виде моносомий.
Среди гетероплоидий в виде полисомий по аутосомам наиболее часто встречается синдром Дауна (рис.9-6).
Такие больные имеют в кариотипе 47 хромосом, в том числе лишнюю 21-ю аутосомную хромосому, т.е. трисомию по 21-й хромосоме. Больные характеризуются малым черепом, близко расположенными, чаще косыми, глазами с монголоидным разрезом и нависающей складкой кожи над верхним веком, маленьким носом с широкой плоской переносицей, деформированными округлыми, небольшими ушными раковинами, толстыми губами, полуоткрытым ртом с выступающим большим изрезанным языком, низким ростом, короткими конечностями, ладонями, стопами и пальцами (мизинец мал и обычно загнут вовнутрь). Больные отличаются замедленным физическим развитием, нарушениями моторной деятельности, мышечной слабостью. Синдром Дауна считается наиболее распространенной формой умственной отсталости (чаще дебилы, реже имбецилы и идиоты).
Обычно имеет место недоразвитие гениталий, дегенерация семенников, задержка полового развития. Часто отмечаются пороки развития сердца, органов пищеварительного тракта и др. Мужчины с синдромом Дауна бесплодны, женщины редко могут иметь потомство.


Рис. 9-5. Схема формирования количественных нарушений хромосом

Заболевание встречается с частотой 1:500 – 1:700 новорожденных. Чаще встречается у детей, возраст матери которых превышает 35 лет. Больные с синдромом Дауна обычно поддаются обучению бытовым навыкам, координации движений, речи и другим простым функциям.
Реже (с частотой 1:3500 – 1:4000 новорожденных) встречается синдром Патау. Такие больные имеют трисомию по 13-й аутосомной хромосоме. Новорожденные отличаются уменьшенной массой тела, микроцефалией, деформацией мозгового и лицевого черепа, расщеплением верхней губы или неба, различными нарушениями строения глаз, недоразвитыми пальцами. Часто имеют место пороки сердца, легких, почек, матки. Новорожденные обычно погибают в течение нескольких дней или недель. Редко живут несколько лет. На протяжении своей короткой жизни являются умственно отсталыми.



Рис. 9-6. Кариотип больного синдромом Дауна

В эритроцитах превалирует HbF.
Гетероплоидия в виде моносомий чаще касается 21-й, 13-й и 18-й аутосомных хромосом. В частности, моносомия по 21-й хромосоме (больные антимонголизмом) характеризуется наличием у больных раскосых глаз, больших оттопыренных ушных раковин, большого носа с широкой переносицей, повышенного мышечного тонуса, выступающего затылка. Больные отличаются низким ростом, умственной отсталостью и частым развитием пороков сердца.

9.4.2. Гетероплоидия по половым хромосомам

Она, также и для соматических хромосом, может проявляться в виде либо полисомий, либо моносомий. Среди гетероплоидий в виде полисомий по половым хромосомам наиболее часто встречается синдром Клайнфельтера. Частота его развития составляет 1: 1000 новорожденных. Последний характеризуется наличием трех половых хромосом (с кариотипом ХХY). Описаны случаи развития синдрома Клайнфельтера (с кариотипом XXXY, XXXXY). Чаще всего в неделящихся клетках насчитывается 47 хромосом (с кариотипом XXY), а в ядрах делящихся соматических клеток обнаруживается половой хроматин (тельце Барра). Количество телец Барра равно числу X- хромосом минус 1. Таким образом, наличием 1 тельца Барра в ядре является показателем наличия в клетке двух Х-хромосом.
Все аутосомы без отклонений от нормы. Фенотипически это мужчина, высокого роста астенического телосложения, с длинными ногами, слабо развитым волосяным покровом, недоразвитой мускулатурой и семенниками, резко сниженным или отсутствующим сперматогенезом, наклонностью к усиленному развитию молочных желез, отсталый в умственном отношении и, как правило, бесплодный.
Синдром трисомии по Х-хромосоме (с кариотипом ХХХ). В соматических клетках больных женщин насчитывается два тельца Барра. У таких женщин, как правило, но не всегда, имеет место недоразвитие гениталиев, яичников, матки. Больные страдают бесплодием и умственной отсталостью.
Среди гетероплоидий в виде моносомий по половой хромосоме чаще встречается синдром Шерешевского-Тернера (с кариотипом ХО). Все аутосомы без отклонений от нормы. Больные женщины низкого роста, имеет недоразвитые половые органы, с резко уменьшенными или отсутствующами яичниками. На шее выявляется характерная кожная складка (Pteridium coli). Больные умственно отсталые.
При моносомии по Y-хромосоме (с кариотипом YО) организм погибает в утробе матери на ранних этапах своего развития.
Исходя из сказанного можно заключить, что дефицит как аутосом, так и половых хромосом более опасен для жизни человека, чем их избыток.

9.5. Врожденные болезни (фенокопии)

Врожденные болезни или аномалии (изменения тех или иных признаков) организма выявляются у новорожденных и возникают под воздействием патогенных факторов внешней среды на развивающийся в утробе матери эмбрион и/или плод. Они внешне схожи наследственными дефектами (в связи с чем их именуют фенокопиями). Однако исследование родословной и кариотипа больных детей не позволяет считать эти болезни ни генными, ни хромосомными. Под влиянием различных патогенных факторов (гипоксии, витаминной недостаточности, интоксикации, инфекции, алкоголя, лекарственных препаратов: тетрациклина, кортикостероидов и др.) может происходить нарушение внутриутробного развития эмбриона и плода, особенно в критические периоды внутриутробного развития организма.

9.6. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Наиболее широко используются следующие диагностические методы.
1. Демографический (демографо-статистический, популяционный, популяционно-статистический) - сравнение частоты болезни в семье с частотой ее возникновения в популяции. В больших группах населения (расы, нации, этнические группы, изоляты). В изолятах чаще выявляются наследственные болезни, особенно, передающиеся по рецессивному типу. Популяционно-статистический метод позволяет изучать, во-первых, значение наследственных факторов в анатомогенезе; во-вторых, частоту наследственных болезней в разных географических зонах проживания и в разных популяциях; в-третьих, роль наследственности и среды обитания в развитии болезней с наследственным предрасположением.
2. Генеалогический (родословный) - обнаружение в ряду поколений патологических признаков. Данные признаки выявляются по «вертикали» от пробанда (от лица, первым попавшим в поле зрения врача) без перерывов или с перерывами среди поколений, с менделевским распределением между больными и здоровыми родными братьями и сестрами (3:1, 1:1, 1:0), с большей частотой выявления болезней у родственников, чем у не родственников. Целью генеалогического анализа является установление наследственного характера признака и типа наследования.
3. Близнецовый - оценка патологичного признака у однояйцевых и двуяйцевых близнецов. Однояйцевые близнецы рождаются в 3-4 раза реже, чем двуяйцевые. У однояйцевых (монозиготных, идентичных) близнецов, живущих даже в разных условиях выявляется высокая конкордантность (идентичность, встречаемость) патологического признака. У двуяйцевых (дизиготных, неидентичных) близнецов отмечается низкая конкордантность по патологическому признаку у живущих даже при одинаковых условиях. Близнецовый метод позволяет судить о соотносительной роли наследственности и внешней среды в изменчивости разных признаков организма
4. Цитологический (цитогенетический - микроскопическое изучение, во-первых, кариотипа, (числа и особенностей строения всего набора хромосом: соматических и половых в ядрах делящихся соматических клеток (особенно, костного мозга, а также лейкоцитов крови, эпителия слизистой щеки и др.), а также количество и активность половых клеток); во-вторых, полового хроматина (телец Барра) в интерфазных (неделящихся) соматических клетках. В норме в соматических клетках мужчин тельце Барра не определяется (либо определяется не более чем в 1% случаев); у женщин в 4-25% случаев выявляется 1 тельце. У больных людей может определяться два и более телец Барра, что указывает на наличие в их кариотипе трех и более Х - хромосом.
5. Биохимический в том числе скрининговый (с использованием экспресс-тестов) - исследование метаболических процессов, количества и активности энзимов, отражающих наличие той или иной наследственной болезни у новорожденных ( так называемая пренатальная диагностика) и различных групп населения (так называемая постнатальная диагностика). Особую ценность представляет диагностика наследственной патологии не после рождения ребенка, а в период внутриутробного развития организма (так называемая пренатальная диагностика).
Пренатальную диагностику необходимо проводить у эмбрионов и плодов, у которых, во-первых, родители находятся в возрасте старше 35 лет, во-вторых, в их семьях отмечались наследственные заболевания, в-третьих, матери которых имели спонтанные (особенно многократные) выкидыши.
Для этого используются следующие методики:
амниоцентез - прокол оболочки плода на 12-16 недели жизни, забор околоплодной амниотической жидкости и исследование в ней количества и активности гормонов, ферментов, моно- и димеров углеводов, липидов, белков и их метаболитов, а также культуры клеток плода (с изучением их кариотипа, что позволяет максимально диагностировать хромосомные болезни);
фетоскопия - исследование формы и размера плода в первом триместре беременности;
забор крови из пуповины путем ее пунктирования с дальнейшим исследованием в пуповинной крови различных биохимических показателей (следует отметить, что данный метод является довольно травматичным);
биопсия ворсинок хориона;
ультразвуковое исследование (УЗИ) эмбриона и плода (следует указать, что этот метод является наименее информативным, но в тоже время и наименее безопасным) и др.
6. Иммунологический - исследование показателей состояния различных (центральных и периферических, клеточных и гуморальных) звеньев иммунной системы, нарушение которых может свидетельствовать о наследственной патологии (иммунодефицитные, аллергические заболевания).
7. Дерматоглифический - постановка диагноза наследственной патологии по папиллярным линиям, гребешкам и узорам кожи ладони и пальцев лиц, находящихся под генетическим контролем. В этом плане особенно показательна болезнь Дауна, характеризующаяся наличием кожной складки поперек всей ладони.
8. Экспериментальный - моделирование той или иной наследственной патологии у экспериментальных животных. Для этого специально выводят определенные мутантные линии животных, имеющих различные наследственные дефекты и нарушения (гидроцефалия и дефекты губы у мышей, ахондроплазия у кроликов, гемофилия у собак и т.д.) и способных переносить в ряду поколений.


9.7. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНей

В целях профилактики наследственных заболеваний рекомендуется:
Ограничение браков между близкими и даже дальними родственниками.
Ликвидация популяционных, обычно расовых или религиозных,
изолятов.
Получение детей от здоровых, молодых и любящих родителей.
Вести здоровый образ жизни.
Осуществлять оздоровление внешней среды.
Жить в экологически чистой местности.
Пользоваться качественной водой и пищей.
Избегать влияния на организм разнообразных физических (особенно ультрафиолетовых, рентгеновских и др. ионизирующих излучений, солей тяжелых металлов), химических (как неорганических, так и органических веществ и соединений) и биологических (особенно РНК содержащих вирусов) мутагенов.
Осуществлять оздоровление собственного организма.
Улучшать условия работы и проводить мероприятия по социальной профилактике.

9.8. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Наиболее часто используются методы патогенетической и симптоматической терапии, принципы которых заключаются в следующем:
Исключение из пищи веществ, которые превращаются в токсические вещества. В том числе исключение совместного потребления несовместимых пищевых продуктов (например, большого количества жира и мяса).
Добавление недостающих продуктов (компонентов) пищи в рацион (при недостатке синтеза продукта).
Исключение из употребления лекарственных средств, к которым имеется наследственно обусловленная непереносимость.
Возмещение недостающего продукта деятельности отсутствующего или нарушенного гена (фермента, антигемофильного глобулина при гемофилии, гормона щитовидной железы при нарушении его синтеза и др.).
Лекарственная коррекция наследственных нарушений метаболизма и структуры, а значит и функции.
Хирургическое и ортопедическое лечение (для устранения грубых дефектов скелета и различных частей тела, удаление доброкачественных или злокачественных опухолей и т.д.).
Изменение патологических генов с помощью генной инженерии.

ГЛАВА 10. БОЛЕЗНЕТВОРНОЕ ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ НА ОРГАНИЗМ человека

10.1. Введение

Связь и взаимодействие организма человека с внешней средой осуществляется неразрывно.
Внешняя среда оказывает разнообразные влияния на человека, как и человек (индивид, популяция, вид) оказывает существенное воздействие на внешнюю среду (прежде всего биосферу – среду обитания живых существ).
Изменения во внешней среде, соответствующие норме адаптации организма, преодолеваются с помощью включения защитно-компенсаторно-приспосо- бительных механизмов и реакций, сформированных в процессе филогенеза вида и онтогенеза индивида.
Более значимые изменения внешней среды, превышающие норму адаптации людей, всегда сопровождаются развитием тех или иных повреждений структур и нарушений метаболических процессов и функций.
Патогенное влияние вешней среды на человека может реализовываться через действие как природных (гелиогеофизических и природно-климатических) факторов, так социальных и психогенных факторов, либо их сочетанного влияния.
Природные патогенные факторы подразделяются на глобальные (космически-планетарные) и локальные. Первые оказывают влияние на людей различных стран и континентов Земли, вторые – на популяции и отдельные организмы.
К природным (гелиофизическим и природно-климатическим) факторам относятся радиация, температура, газовый состав, магнитные поля, магнитные бури, стихийные бедствия, барометрическое давление, вода, макро – и микроэлементы, ветер, влажность и др.
К социальным факторам относятся социальный строй, идеология, экономика, промышленность, сельское хозяйство, электрическая и атомная энергетика, культура, наука и др.
Все многообразие болезнетворных воздействий внешней среды на человека можно свести к влиянию шести основных групп факторов: физических, химических, биологических, социальных, психогенных, космических.
Эти разнообразные факторы внешней среды способны изменить:
-конституцию организма (относительно устойчивую совокупность морфологических, метаболических, функциональных, психических и поведенческих свойств организма, обусловленных, главным образом, стойким изменением наследственного аппарата, а также сильным и/или длительным непосредственным влиянием факторов внешней среды);
- демографическую структуру стран мира;
-продолжительность жизни людей (являющуюся важным показателем наличия и характера резервных возможностей организма и качества его жизни и т.д.).
Следует отметить, что под влиянием длительного воздействия разнообразных факторов внешней среды, формировались соответствующие расы (негроидная, европеоидная или евразийская, монголоидная, американская, австралоидная большие расы) и подрас (малых рас).
С другой стороны, человек (человечество) загрязняя окружающую среду и деградируя многообразную как живую, так и неживую природу, нарушает т постоянно разрушает всю систему биосферы (и прежде всего самого себя).
Болезнетворные факторы внешней среды отличаются по виду кинетической энергии (механической, термической, химической) по мощности (слабые, умеренные, сильные, сверхсильные), по времени действия (мгновенные; быстро, медленно и постоянно действующие), по ритмичности (ритмичными и аритмичными или хаотичными).
Особенности патогенного влияния факторов внешней среды на организм определяются видом их кинетической энергии, локализацией их действия, площадью соприкосновения с тканями, реактивностью и резистентностью как поврежденных тканей, так и целостного организма.
Патогенными для организма являются, как правило, избыток, недостаток или отсутствие факторов внешней среды, к которым организм приспосабливался в процессе филогенеза и онтогенеза. Например, болезнетворными для организма могут быть дефицит кислорода, питательных веществ, витаминов, ФАВ, атмосферного давления, гравитации, инсоляции, двигательной активности и т.д.

10.2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЙСТВИЯ НА ОРГАНИЗМ
НЕКОТОРЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ПАТОГЕННЫХ ФАКТОРОВ

На организм человека более часто болезнетворное влияние оказывают физические воздействия. Среди последних выделяют следующие основные виды: механические, ускорения, температурные, звукошумовые, световые, барометрические, электрические, ионизирующие.

10.2.1. Повреждающее действие механической энергии

Механические повреждения или механические травмы (от греч.trauma – рана) возникают под влиянием механических факторов, обладающих большой кинетической энергией. Патогенное действие на организм механических факторов усиливается под влиянием отрицательных психо-эмоциональных воздействий, общего перегревания или охлаждения, физической или умственной утомляемости, т.к. при этом существенно понижается сопротивляемость организма. Различные травматические повреждения довольно часто встречаются как в быту, так и на производстве.
В месте непосредственного действия на ткани организма механические факторы наиболее часто вызывают ушибы, сдавления, растяжения, размозжения, переломы костей, кровоизлияния и кровопотери.

Основные виды и краткая характеристика местных проявлений
при травматических повреждениях

Ушиб (contusio)- закрытое механическое повреждение мягких тканей и/или внутренних органов, не сопровождающееся видимыми нарушениями целостности поверхностных тканей.
Сдавление (compressio)- повреждение тканей и органов, вызванное механическим их сжатием в результате действия на них различных тяжестей (грузов, обвалов зданий, завалов землей, частями технических конструкций, наездов автотранспорта и т.д.)
Растяжение (distorsia) - повреждение (надрыв) связок, сухожилий, мышц (мышечных волокон) и других тканей и органов под влиянием механической силы, действующей продольно, без видимой внешней (наружной) их анатомической целостности.
Размозжение (conquassatio) - обширное разрушение тканей, сопровождающееся угнетением их жизнедеятелльности и возникающее под действием грубой механической силы.
Перелом (fractura) - механическое повреждение кости с нарушением ее целостности. Переломы бывают следующих видов: закрытые и открытые (без нарушения и с нарушением целости кожных покровов над областью повреждения кости), вколоченные или компрессионные, когда один из отломков кости прочно внедрен в другой отломок), внутрисуставные (когда поврежденная кость сообщается с полостью сустава), диафизарные и метафизарные (переломы трубчатых костей в месте диафиза или метафиза), полные и неполные (когда поверхность излома кости проходит или не проходит через весь поперечник кости), оскольчатые (когда имееется более двух костных отломков), множественные (имеется одновременный перелом нескольких костей, например, костей голени, бедра, предплечья, плеча, грудной клетки и головы), сочетанные (имеются одновременно и переломы и повреждения внутренних органов) и др.
Повреждения тканей и органов обычно сопровождаются не только местными, но и общими изменениями в организме, в частности, в виде:
- разрывов сосудов, приводящих к кровоизлияниям в ткани и полости тела, что проявляется развитием в них кровоподтеков,
- образования продуктов распада поврежденных тканей,
- инфицирования поврежденных структур, крови и неповрежденных структур тела;
- возникновения токсических и недоокисленных веществ,
- формирования асептического и септического воспаления,
- избыточной болевой и неболевой афферентации в ЦНС,
- изменения нейро-гуморальной регуляции тканей, органов и систем,
- возникновения сильных болей, особенно при движениях поврежденных частей тела,
- ограничения или невозможности передвижения организма и т.д.
Все это, в конечном счете приводит к развитию и усилению не только местных, но и общих, системных нарушений и повреждений в травмированном организме.

Краткая характеристика и основные виды общих проявлений
при травматических повреждениях

При сильных и обширных механических травмах организм реагирует разнообразными фазно протекающими нарушениями жизненно важных органов, физиологических и функциональных систем, особенно нарушениями системного, регионарного и микроциркуляторного кровообращения, а также дыхания, выделения, пищеварения, детоксикации, нервной, эндокринной и иммунной систем.
В патогенезе развития этих разнообразных изменений в травмированном организме важное значение имеют избыточная болевая и неболевая афферентация в ЦНС, кровоизлияния, кровотечения, гиповолемия (уменьшение ОЦК), действие токсических факторов микробного и тканевого происхождения, недоокисленные продукты метаболизма, асептическое и септическое воспаление, иммунодефицит, расстройства нейро-эндокринной регуляции метаболических и физиологических процессов.
Так, в первый, (катаболический) период после травмы активизируются и преобладают процессы катаболизма, усиливается образование различных субстратов, конечных и промежуточных метаболитов, возбуждаются различные структуры ЦНС (ретикулярная формация, лимбическая система, соматические, эндокринные, вегетативные, особенно симпатические, и мотивационные центры, а также центры кровообращения и дыхания).
В этот период возникают сильные болевые ощущения, и разнообразные (локомоторные, электрофизиологические, нейроэндокринные, особенно активация гипоталамо-гипофизарно-кортикоадреналовой системы, мозговое вещество надпочечников, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и др.) реакции организма, направленные на устранение или ослабление действия повреждающего фактора и повышение жизнедеятельности организма (усиление сердечного выброса, централизация кровообращения, повышение АД, гиперпноэ, гипергликемия и т.д.) на фоне торможения иммунной и половой систем.
Во второй (катаболико-анаболический) период после травмы на фоне ослабления повышенных катаболических процессов усиливаются анаболические процессы. Одновременно ослабляются процессы возбуждения в ЦНС, болевые ощущения, снижается повышенная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, симпатоадреналовой системы, гипоталамо-гипофизарно-кортикоадреналовой системы, уменьшается степень угнетения иммунной и половой систем.
В третий (анаболический, восстановительный) период резко активизируется анаболические процессы, ослабляются катаболические процессы, исчезают болевые ощущения, нормализуется деятельность ЦНС и активность симпато-адреналовой, гипоталамо-гипофизарно-кортикоадреналовой, иммунной и половой систем.
Наиболее частными клиническими формами, сопровождающимися сочетанными местными и общими нарушениями при действии на организм интенсивных механических воздействий являются синдромом сдавления, травматическая болезнь и раневое истощение.
Синдром сдавления (краш-синдром, травматический токсикоз) характеризуется не только местными, но и ярко выраженными общими изменениями в организме. Последние возникают и нарастают особенно после прекращения действия на ткани сдавливающего фактора (вызывающего в течение длительного времени обширные закрытые ишемические повреждения мягких тканей).
Сначала преобладают местные симптомы (резкий плотный отек, бледность или синюшность), но уже вскоре после снятия сдавливающего ткани груза быстро нарастают явления общей интоксикации организма, острая почечная недостаточность (олигурия, а затем и анурия), расстройства метаболических процессов и функций жизненно важных исполнительных и регуляторных органов и систем.
Травматическая болезнь - нарушение жизнедеятельности организма от момента действия интенсивной механической травмы до выздоровления или гибели, сопровождающееся динамическими разноообразными расстройствами деятельности органов и систем, особенно общего, регионарного, микроциркуляторного кровообращения, дыхания, выделения и метаболизма, на фоне активизации компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на сохранение жизни организма и восстановление нарушенных структур и функций.
В развитии травматическиой болезни выделяют периоды:
- шоковый или первичных реакций,
- неустойчивой (относительной) адаптации,
- поздних осложнений,
- устойчивой адаптации, клинического выздоровления и реабилитации.
Период шока или первичных реакций продолжается от нескольких часов до 1 суток. Период относительной адаптации и опасности возникновения токсемии и других осложнений - в течение первой недели с момента травмы. Период поздних осложнений (развитие септикотоксемии) и стойких нарушений регуляторных и исполнительных систем - в течение нескольких недель. Периоды устойчивой адаптации, клинического выздоровления и реабилитации - продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев и лет.
Характеристика травматического шока дана в разделе экстремальные состояния.
Раневое истощение организма возникает при длительном течении гнойных, чаще обширных ран, вовлекающих в гнойно-воспалительный процесс кости (чаще крупные), внутренние органы, кожу и подкожную клетчатку. На фоне ослабления процессов регенерации поврежденных тканей и усиления интоксикации организма продуктами распада клеточно-тканевых структур и жизнедеятельности микроорганизмов, постоянных потерь белков с гнойным экссудатом и длительно сохраняющейся лихорадки, развиваются и нарастают различные виды дистрофии (особенно жировая дистрофия печени), лейкоцитоз сменяется развитием и прогрессированием лейкопении, отмечается длительная и нарастающая анемия, угнетаются аппетит, секреция и моторика пищеварительного тракта, формируются и усиливаются расстройства сна, соматической, вегетативной, эндокринной и иммунной систем. Органы и ткани организма гипотрофируются и атрофируются, масса тела снижается, развивается истощение организма, завершающееся, как правило, его гибелью.

10.2.2. Действие термических факторов

С действиями низких и высоких температур человек постоянно встречается при освоении районов крайнего севера, пустынь, при глубоководных погружениях и работе в горячих цехах, при резких перепадах температуры, влажности и движения воздуха (ветра) и т.д. Каждый из этих факторов может усиливать или ослаблять действие другого. Так, высокая влажность усиливает действие на организм как высокой, так и низкой температуры. Сильный ветер отрицательно влияет при низких температурах, но может положительно влиять при повышенной температуре окружающей среды. В то время как интенсивная физическая работа усиливает патогенное действие высоких температур и ослабляет действие низких температур окружающей среды. Значительные изменения метеоусловий могут вызвать значительные нарушения теплового баланса организма (главным образом температуры его ядра) и привести либо к гипертеримии, либо к гипотермии.

10.2.2.1. Действие низких температур

Оно может быть как местным (в виде отморожений), так и общим (в виде глубокого переохлаждения организма, общей гипотермии и простуды).
Общая гипотермия. Е( скорость и степень развития зависит от состояния как организма, так и внешних условий. При продолжительном действии холода общая гипотермия может развиться, когда температура окружающей воздушной среды на 10-150С ниже температуры тела. Холодовой наркоз возникает при снижении температуры тела до 35-310 С. Наиболее быстро физическая гипотермия развивается при попадании организма в воду при температуре менее +250 С и, особенно менее +150С. Биологический «0» для человека равняется 23-250С (или 24-260 С). Это такая температура тела, при которой активность ферментов и обмен веществ соответствует нулевому значению, но восстановление жизненных функций возможно. При снижении температуры тела до +20-+170 С обычно развивается смерть.
В развитии физической гипотермии различают две фазы: компенсации и декомпенсации.
В первую фазу (компенсации) несмотря на низкую температуру окружающей среды, температура тела (ядра) не снижается, а поддерживается на нормальном уровне благодаря включению механизмов физической терморегуляции, направленных на ограничение теплоотдачи - спазм сосудов кожи, подкожной клетчатки, уменьшение потоотделения, формирование «гусиной кожи». При более интенсивном и продолжительном действии холода активизируются механизмы химической теплорегуляции, направленные на увеличение теплопродукции - активизация дрожательного (мышечная дрожь) и недрожательного термогенеза (усиление обмена веществ, распад гликогена в печени и мышцах с развитием гипергликемии). Все это сопровождается активацией потребления кислорода и процессов окислительного фосфорилирования. Данный механизм способствует быстрому согреванию организма, а также увеличению расходования макроэргов, необходимых для его функционирования. Поэтому длительная адаптация организма к холоду таким путем невозможна. Однако возможно увеличение мощности митохондриальной системы в результате активации генетического аппарата клетки, приводящей к увеличению синтеза белка и нуклеиновых кислот. Адаптация организма к действию холода может происходить и в результате активации нейрогуморальных механизмов, особенно симпатического отдела автономной нервной системы, симпатоадреналовой системы, гипофизарно-адреналовой, гипофизарно-тиреоидной систем, а также соматической нервной системы.
В условиях длительного или интенсивного действия холода на целостный организм возможно перенапряжение и истощение механизмов терморегуляции, после чего температура тела снижается и наступает вторая фаза декомпенсации. Она протекает в три периода: 1) адинамический (когда температура тела составляет 32-340С, сознание сохранено, речь вялая, отмечается сонливость, желание присесть, хотя человек еще может двигаться, а также нарушение критической оценки своего состояния); 2) ступорозный (когда температура тела снижается до 29-320С, сознание угнетено, дыхание и пульс замедлены; двигаться, а значит помочь себе, человек уже не может); 3) судорожный (когда температура тела достигает 26-290С, сознание отсутствует, кожа бледная, холодная, все мышцы сокращены, отмечается тризм, дыхание поверхностное, пульс еле прощупывается, артериальное давление снижено, зрачки сужены, реакция их на свет ослаблена, глаза открыты; это состояние обратимо).
В первую фазу физической гипотермии развивается гипоксия всех тканей, особенно ЦНС. Отмечаемые в организме многие расстройства еще обратимы.
Во вторую фазу физической гипотермии в организме, наряду с приспособительными, отмечаются патологические изменения. Более того, одни и те же сдвиги могут быть и патологическими, и приспособительными. Например, угнетение функций ЦНС можно назвать охранительным, т.к. понижается чувствительность нервных клеток к недостатку кислорода. Снижение обмена веществ уменьшает потребность организма в кислороде. В состоянии гипотермии организм становится менее чувствительным к интоксикации, боли, действию электрического тока, и перегрузок, недостатку пищи и кислорода.
В эту фазу гипотермии отмечается:
-снижение теплопродукции и увеличение теплоотдачи,
-уменьшение основного обмена, энергообразования и расхода энергии,
-снижение мышечного тонуса,
-уменьшение работы сердца, кровотока через органы,
-развитие поверхностного дыхания,
-снижение и исчезновение сначала корковых, потом подкорковых, затем стволовых и, наконец, спинномозговых рефлексов.
Данные свойства искусственной гипотермии в сочетании с наркозом широко используются при проведении длительных и тяжелых хирургических вмешательствах на сердце, мозге, при пересадке органов и тканей. Искусственная гипотермия отличается от «естественной» гипотермии тем, что предварительным наркозом и введением ганглиоблокаторов включаются терморегуляторные механизмы, и тем самым избегают как стадии компенсации, так и декомпенсации с истощением адаптационных процессов. При правильном проведении искусственной гипотермии в сочетании с наркотическими веществами процесс восстановления жизненных функций протекает в целом безболезненно. Принципиальные лечебные мероприятия по выведению организма из холодового наркоза заключаются в немедленном согревании тела (различными методами и способами) и восстановлении, прежде всего, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Простуда возникает в результате охлаждения всего тела или его частей (особенно ног и поясницы). Является одним из важных условий возникновения так называемых простудных заболеваний ( особенно воспаления верхних дыхательных путей и легких). Пусковым механизмом простуды являются рефлекторные сосудодвигательные реакции. В начале они проявляются в виде интенсивного спазма, затем – паралитического расширения сосудов, повышения проницаемости сосудистых, в т.ч. гематоэнцефалических, барьеров для микробов как в месте действия холода, так и в различных других частях тела, снижения активности мерцательного эпителия и образования слизи в слизистых воздухоносных путей.
Это сопровождается уменьшением резистентности тканей организма к различным микроорганизмам и повреждающим факторам. Например, после охлаждения ног или области поясницы могут развиться ринит, ангина, нефрит, ревматизм. В механизме простудных заболеваний определенную роль играют и аллергические реакции, которые проявляются местно в виде отека, зуда, расстройства местного и общего кровообращения, системы дыхания, иммунитета. Под влиянием холода могут возникать аллергические, в том числе аутоиммунные реакции в организме, особенно почек или сердца.
Профилактика простудных заболеваний заключается в закаливании, ношении рациональной одежды и обуви. Если организм ослаблен различными заболеваниями, авитаминозами и т.д., надо избегать переохлаждения. Самая простая форма закаливания – обтирание тела холодной водой, прохладный или контрастный душ, контрастные ванны для ног. Кроме закаливания, эти процедуры выполняют и гигиенические функции.
Отморожения возникают в результате местного действия низких температур на ограниченные участки тела. Клиническая картина отморожений возникает не сразу, а, как правило, после согревания. Отморожения могут наступать в сырую погоду даже при температуре +50, +80 С, а тем более - при значительных морозах. Особый вид отморожения представляет так называемая “траншейная стопа”. Она появлялась у солдат в холодных сырых траншеях или окопах при длительной неподвижности и отсутствия горячей пищи. Гибель ткани может наступать даже тогда, когда их температура составляет +10 +120 С, что связано с длительным и интенсивным спазмом сосудов, нарушением трофики тканей и доставки к ним кислорода. Граница отморожения как правило, проходит по линиям суставов.

10.2.2.2. Действие высоких температур

Может быть местным (ожоги) и общим или системным (ожоговая болезнь, перегревание организма).
Ожоги вызываются горячими жидкостями, паром, пламенем, твердыми телами, вызывающими прогревание тканей, до 45-50 и более градусов по Цельсию. Патогенез, клинические проявления и последствия ожогов определяются площадью и глубиной термического повреждения тканей, обусловленного видом, длительностью и локализацией действия термоагента, особенностями иннервации и кровоснабжения повреждаемых тканей, а также состоянием регуляторных и исполнительных систем. Различные по характеру и степени повреждения тканей на локальных участках (обычно до 5 % поверхности тела ) могут сопровождаться не только развитием воспаления, но и коагуляцией различных тканевых структур, приводящих к развитию соответственно коагуляционного (сухого) и колликвационного (влажного) некроза тканей. При коагуляционном некрозе граница между погибшими и жизнеспособными тканями отчетливо выражена и макроскопически и, особенно, микроскопически. При влажной некрозе эта граница неотчетливая и неровная. Со временем зона влажного некроза обычно расширяется и углубляется. При повреждении кожи диаметром до 1 см, как правило, отмечается ее восстановление первичным натяжением с полным восстановлением ее структуры, метаболизма и функции. При более обширных ожогах восстановление дефекта осуществляется с образованием либо нежного, либо грубого соединительно-тканного рубца, либо отмечается длительно сохраняющаяся трофическая язва.
Ожоговая болезнь развивается при обширных, особенно глубоких ожогах. Характеризуется динамически протекающими и местными, и общими нарушениями в организме. Обширность некомпенсируемой утраты кожного покрова, зоны раздражения, интоксикации, хронического воспаления являются отличительными особенностями ожоговой раны при развитии ожоговой болезни.
В развитии ожоговой болезни выделяют следующие ее стадии: -ожоговый шок (или стадия первичных реакций систем организма на термическую травму), -ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия, ожоговое истощение, реконва- лесценция.
Ожоговый шок протекает в две стадии: эректильная (самая выраженная и длительная среди всех видов шока) и торпидная.
Шок характеризуется выраженными поведенческими, гемодинамическими, дыхательными и метаболическими расстройствами. Последние возникают в ответ на мощное раздражение различных рецепторов, особенно ноцицепторов, а также плазмо- и кровопотерю, токсические и физиологически активные вещества.
Токсемия характеризуется интенсивным, особенно в его поврежденных тканях, образованием в организме и распределением по организму различных токсических веществ, в том числе промежуточных продуктов обмена веществ, полипептидов, пептидов, в том числе молекул средней массы и т.д.
Септикотоксемия характеризуется развитием инфекционных процессов в различных органах и тканях обожженного больного, наличием микроорганизмов и их токсинов в различных биосредах организма (крови, тканях, органах, в том числе и жизненно важных), прогрессирующим снижением активности иммунной системы (развитием вторичных иммунодефицитов) и развитием разнообразных метаболических, структурных и физиологических нарушений).
Истощение развивается в условиях длительно незаживающей ожоговой раны и вследствие выраженных и прогрессивно нарастающих дистрофических процессов как в первично поврежденных тканях, так и во многих тканях и органах, вторично вовлеченных в патологический процесс. Истощение характеризуется развитием необратимых метаболических и структурных процессов на различных уровнях организации тяжело обоженного организма.
Реконвалесценция возможна только при условии закрытия ожоговых дефектов кожи и слизистых, а также восстановления ведущих метаболических и физиологических процессов.
Гибель организма может наступить в любую стадию ожоговой болезни (чаще всего в стадию ожогового шока).
При выздоровлении обоженного развивается стойкий иммунитет к действию различных микроорганизмов.
Ведущими патогенетическими факторами при ожоговой болезни являются: избыточная афферентация в ЦНС, гипоксия смешанного типа, расстройства нейро-гуморально-гормонально-иммунной регуляции основных систем жизнеобеспечения организма (кровообращения, крови, дыхания, выделения, детоксикации, пищеварения), развитие плазмопотери, сгущения крови, задержки Na+ в клетках, выход К+ из клеток, метаболического или смешанного ацидоза, аутоинтоксикации, аутосенсибилизации, иммунодефицита, а также активизация катаболических процессов и снижение анаболических процессов, формирование и нарастание почечной, печеночной, дыхательной и сердечной недостаточности и т.д.
Перегревание (общая гипертермия) организма сопровождается обычно временным увеличением температуры тела (особенно его ядра) в пределах +38-+420 С в результате действия на него повышенной температуры окружающей среды на фоне существенного ограничения физических и/или физиологических механизмов теплоотдачи (испарения, теплопроведения, конвекции, теплоизлучения, потоотделения, вентиляции, кровообращения в тканях «оболочки» тела) и усиления процессов теплопроизводства (обусловленных усилением потребления кислорода, активизацией метаболических, особенно, катаболических процессов, а также активацией сердечно-сосудистой, дыхательной и мышечной систем).
В развитии общей гипертермии выделяют две стадии:
1 стадия - компенсации (когда напряжение всех механизмов теплоотдачи приводит к сохранению нормальной температуры тела),
2 стадия - декомпенсации (несмотря на все усилия организма, теплопродукция превышает теплоотдачу, и температура тела продолжает повышаться).
Сначала гипертермия сопровождается резким возбуждением ЦНС, усилением дыхания, кровообращения, обмена веществ. Дальнейшее прогрессирующее повышение температуры тела приводит к торможению ЦНС, нарушению и угнетению дыхания, системного и местного кровообращения, деятельности печени, пищеварительного тракта, почек. Развиваются гипоксия и ацидоз всех тканей, особенно ЦНС. Обильное потоотделение приводит к обезвоживанию организма, сгущению крови, потере хлоридов. Повышается гемолиз эритроцитов, повреждаются различные ткани, что усиливает явления интоксикации организма. Нарушается свертываемость крови. На фоне нарастающей интоксикации и кислородного голодания, появляются судороги и при температуре тела +42-+430С наступает смерть от остановки либо дыхания, либо сердца.
Основными формами острого перегревания организма (с быстрым повышением температуры тела до +410 - 420С) являются тепловой и солнечный удар.
Тепловой удар сопровождается развитием резко выраженных расстройств деятельности ЦНС (потеря сознания, судороги, парезы, параличи, центрогенные рвота, нарушение дыхания и др.). В развитии теплового удара выделяют три клинические формы: 1) асфиктическую, 2) паралитическую,3) психопатическую.
Тепловой удар чаще развивается на фоне тяжелой физической нагрузки в условиях высокой температуры (+350 - 400) и влажности окружающей среды, а также теплоизолирующей одежды. Тепловой удар развивается внезапно или после продромальных явлений (головная боль, слабость, жажда, сухая горячая кожа, снижение потоотделения).
В начальной стадии теплового удара отмечаются головная боль, слабость, головокружение, тошнота, рвота, покраснение лица, субфебрильная температура.
В тяжелых случаях при тепловом ударе развиваются мышечная, сердечно-сосудистая недостаточность, гипоксия, гипоксемия, сгущение крови, повышение ее вязкости и уменьшение ее текучести; дыхательная и метаболическая недостаточность, резкое возбуждение, потеря сознания, бред, галлюцинации, клонические и тонические судороги, коллапс. Без оказания срочной медицинской помощи возможна смерть. Выздоровление обычно медленное, часто развиваются осложнения и рецидивы.
В патогенезе теплового удара важное значение имеют нарушения функций ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, тяжелые расстройства обмена веществ, особенно блокада тканевых ферментов, выраженное кислородное голодание клеток, образование и действие токсических веществ.
Солнечный удар возникает в результате действия высокой температуры (особенно солнечных, инфракрасных и ультрафиолетовых лучей) на непокрытую голову. В результате первично повышается температура оболочек и тканей головного мозга, что приводит к значительному раздражению и повреждению многих структур ЦНС, развитию нарушений мозгового кровообращения, деятельности различных корковых и жизненно важных подкорковых (особенно гипоталамических) центров.
Это сопровождается активизацией катаболических процессов, особенно катаболизма белков, увеличением содержания в биосредах организма поли- и дипептидов, в том числе молекул средней массы, недоокисленных метаболитов, различных ФАВ.
Лечебные мероприятия при тепловом и солнечном ударе заключаются в выведении пострадавшего из условий действия на организм высоких температур. Пострадавшего следует раздеть, обтереть и напоить холодной водой, положить лед на голову и шею, обернуть влажной простыней с температурой +250 - 260С. Обязательно назначают средства, улучшающие функции дыхательной, сердечно-сосудистой и выделительной систем. Проводят соответствующую симптоматическую терапию. В дальнейшем больные нуждаются в тщательном врачебном контроле.

10.2.3. Влияние пониженного Барометрического давления

10.2.3.1. Горная и высотная болезни

С влиянием на организм пониженного барометрического давления (гипобарии) человек встречается при восхождении в горы, при подъеме на высоту в негерметичных летательных аппаратах, в барокамерах, при авариях космических аппаратов. Некоторых людей, (например, жителей гор) гипобария сопровождает всю жизнь. Человек на большой высоте подвергается влиянию четырех основных патогенных факторов: 1) сниженного парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, 2) повышенного солнечного облучения, 3) холода, 4) сухости вдыхаемого воздуха.
Наиболее важным среди них является первый фактор. Это установил Поль Бэр в 1878 году. Как известно, нормальная атмосфера обладает массой в 1 АТИ и имеет следующий газовый состав: О2 - 20.9 %, N2 - 78 %, СО2 - 0.03 %, остальное инертные газы. Давление атмосферы уменьшается по мере подъема на высоту. Гипобария, развивающаяся в разной степени на разных высотах, вызывает многообразные нарушения в организме. При падении барометрического давления до 530-460 мм. рт. ст., что соответствует подъему на высоты 3-4 тыс. метров происходит расширение газов и увеличение их давления в замкнутых и полузамкнутых полостях тела. Раздражая рецепторы стенок ( особенно барабанных перепонок и слизистых среднего и внутреннего уха, гайморовых и лобных пазух) этих полостей давление газов вызывает значительные болевые ощущения. На высоте 9 тыс. метров и более (что соответствует 225 мм. рт. ст. и ниже) в ряде случаев полетов людей в негерметичных кабинах, но с кислородными аппаратами возникают симптомы декомпрессии, что связано с переходом в газообразное состояние растворенного в жидкостях организма кислорода и, особенно, азота. Образуются пузырьки свободного газа (эмболы), которые разносятся по сосудам в разные участки организма и закупоривают их (т. е. вызывают эмболию ) и приводят к развитию ишемии тканей. Особенно опасны эмболии коронарных сосудов и сосудов головного мозга.
Горная болезнь обычно развивается у нетренированных альпинистов. Кроме длительной гипоксии, в связи с понижением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, альпинист испытывает значительные как физическую так и психоэмоциональную нагрузки, охлаждение тела, трудности с питанием и ночлегом.
Этиология горной болезни сводится к снижению парциального давления кислорода в вдыхаемом воздухе.
В патогенезе данного заболевания выделяют две стадии: 1) компенсации и приспособления, 2) декомпенсации и собственно болезни.
Первая стадия (компенсация) развивается на высоте от 1000 до 4000 метров над уровнем моря. В результате раздражения гипоксемической кровью хеморецепторов каротидного синуса и дуги аорты, происходит рефлекторная стимуляция дыхательного и сердечно-сосудистого (сосудодвигательного) центров. Возникает одышка, тахикардия, повышение артериального давления, увеличивается количество эритроцитов в периферической крови (вследствие рефлекторного выброса их из депо- синусов печени, селезенки, костного мозга). На высоте от 4000 до 5000 метров наблюдаются признаки ослабления процессов внутреннего торможения и усиления процессов возбуждения клеток коры больших полушарий. Человек становится раздражительным, проявляются скрытые черты характера, меняется почерк, теряются навыки письма. В результате развития гипоксии в организме (особенно в почках) отмечается выброс крови из депо, а затем увеличивается образование эритропоэтина, что приводит к активизации эритропоэза в костном мозге и увеличению числа эритроцитов в периферической крови.
Вторая стадия (декомпенсация или собственно болезнь) развивается, как правило, на высоте 5000 м и больше. Гипоксия сначала приводит к ацидозу, затем, в результате гипервентиляции легких и снижения образования CO2 в тканях (т.к. обмен останавливается на стадии образования молочной кислоты), развивается гипокапния и газовый алкалоз, снижающий возбудимость особенно дыхательного и сердечно-сосудистого центров. Эйфория и возбуждение организма сменяются угнетением и депрессией ЦНС. Развиваются усталость, сонливость, малоподвижность, тормозятся многие рефлексы, в частности, пищевой, что приводит к потере аппетита. Угнетаются различные функции как пищеварительного тракта, так и почек (развивается олигурия). На ЭКГ выявляются признаки гипоксии миокарда (удлинение PQ, снижение ST). Уменьшается артериальное давление. Развивается сгущение крови, которое усугубляет нарушения микроциркуляции. Дыхание урежается, иногда появляется периодическое дыхание типа Чейна-Стокса или Биота. На высоте 6-8 и более тысяч метров может наступить остановка дыхания от паралича дыхательного центра.
По преобладанию изменений со стороны крови или внешнего дыхания различают 2 формы горной болезни - эритремическую и эмфизематозную. В некоторых случаях серьезные осложнения могут возникнуть и на меньшей высоте (отек легких, и/или мозга). При необходимости нахождения на высотах 5-8 км надо предварительно адаптировать сердечно-сосудистую, дыхательную, мышечную системы и систему крови. Это достигается длительной тренировкой в барокамере, либо в течение недель и месяцев пребывания в горах на высотах 2-4 км . Так как альпинистам приходится адаптироваться не к одному, а к целому комплексу факторов внешней среды, то этот процесс можно назвать акклиматизацией к большой высоте. Для полной акклиматизации организма человека необходимо время от нескольких месяцев до нескольких лет.
Высотная болезнь, как правило, развивается при разгерметизации летательных аппаратов. По сути, высотная болезнь является сконцентрированной во времени горной болезнью. Однако состояние летчика или космонавта существенно отличается от альпиниста: он не испытывает повышенной физической нагрузки, на него в меньшей мере действует гипоксия, а в большей - декомпрессия, шум, вибрация, ускорение, ультрафиолетовое облучение.
Важно отметить, что на высоте 18 км 187 м и выше происходит закипание жидких сред организма при температуре тела, (вследствие обильно образующихся газовых эмболов), что приводит к развитию высотной эмфиземы тканей.
При разных условиях подъема организма на высоту может развиться либо горная, либо высотная болезнь.

10.2.3.2. Взрывная декомпрессия

Она, как правило, встречается при быстрой разгерметизации летательного аппарата на большой высоте (более 16 км от уровня моря).
При этом, во-первых, наблюдается уменьшение за 1 сек отношения конечного атмосферного давления к исходному более чем в 2 раза; во-вторых, снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе до величины менее 16 мм рт. ст., а в альвеолах - меньше 5-6 мм рт.ст.; в-третьих, уравнивание барометрического давления с суммой давлений водных паров (47 мм рт.ст. и более) и углекислоты (30 мм рт.ст. и более).
Все это проводит к тому, что содержание кислорода в тканях приближается к нулю, а дыхание с кислородного переключается на азотное. На высотах свыше 16 км на организм действует комплекс патогенных факторов: недостаток кислорода, низкое артериальное давление, холод а также повышенное ультрафиолетовое облучение. На высотах же свыше 18-19 км присоединяется еще и множественная газовая эмболия тканей и органов, возникающая вследствие быстрого образования пузырьков газа из-за резкого уменьшения их растворимости в тканевой и межтканевой жидкостях. Возникает эффект «закипания» крови, межклеточной и даже внутриклеточной жидкостей.
Основным механизмом развития взрывной декомпрессии является внезапно развивающееся увеличение давления и объема газов в полостях и тканях, приводящее к разрыву сосудов, легких и других органов.
На фоне избыточной афферентации с огромного рецепторного поля и механического ограничения экскурсий легких, сердца, сосудов быстро затрудняется и угнетается дыхание, сердечная деятельность, возврат крови к сердцу, снижается артериальное и повышается венозное давление, а также давление спинномозговой жидкости. Уже в течение 1-2 минут от начала развития взрывной декомпрессии останавливается сердце, развивается коллаптоидное состояние, теряется сознание, возникают судороги и наступает смерть.
Основными симптомами взрывной декомпрессии являются:
расширение грудной клетки,
подкожная эмфизема,
вздутие живота и всего тела,
быстрый выход (рывок) воздуха из носового, ротового и заднепроходного отверстий,
непроизвольные рвота, дефекация, мочеиспускание,
быстрое охлаждение тела.
Если в момент разгерметизации летательного аппарата тело летчика находится рядом с возникшим отверстием, то его тело может выбросить из корабля или затампонировать это отверстие в аппарате.
Декомпрессия во время вдоха имеет более тяжелые последствия, т.к. больший объем воздуха находится в легких, голосовая щель закрыта и труднее выровнять давление. Кроме того увеличивается емкость мертвого пространства.
К основным мерам профилактики взрывной декомпрессии относятся:
обеспечение герметичности летательного аппарата;
при разгерметизации кабины летательного аппарата должен быть обеспечен быстрый поддув воздуха;
летчик должен быть в специальном обтягивающем тело костюме.

10.2.4. Влияние повышенного барометрического давления

Различают два основных вида гипербарии: естественная и искусственная.
Искусственная гипербария, проводимая с различными целями возникает при нахождении человека, а также экспериментального животного в барокамере.
Естественная гипербария проявляется компрессией тела при погружении под воду (при нырянии, водолазных, кесонных работах, на флоте, особенно подводном). При погружении под воду на каждые 10 метров на человека действует дополнительно 1 атмосфера (атм). Например, на глубине 30 метров на человека действует 4 атм.
При нахождении человека под водой в течение времени, превышающем длительность задержки дыхания, он должен получать воздух с помощью специального снаряжения и специальной аппаратуры или использовать специальные фармакологические средства (антигипоксанты и др.), а также приспособиться к новым условиям среды.
Погружение под воду без специального снаряжения ограничено небольшими глубинами (обычно до 20 метров). Перед погружением человек должен сделать несколько (немного) глубоких вдохов, с одной стороны, повышающих рО2 в артериальной крови, а с другой не приводящих к развитию респираторного алкалоза ( а значит предупредить возможное при сильной гипервентиляции развитие головокружения, судорог, потери сознания и ослабить возникающую гипоксию).
В развитии гипербарии выделяют три периода (стадии):
1.Период перехода от нормального давления к повышенному или период шлюзования, т.е. период погружения.
2.Период сатурации (период неизменяющегося повышенного насыщения жидкостей и тканей газами в результате увеличения их растворимости).
3.Период десатурации или вышлюзования (подъема или декомпрессии характеризуется образованием и увеличением газовых, особенно азотных, пузырьков во внеклеточных и внутриклеточных жидкостях).
В первом периоде (шлюзование) при погружении под воду уже на глубину 20-40 метров сдавливаются поверхностные сосуды, грудная клетка, легкие, увеличивается кровонаполнение внутренних органов, в том числе легких, сердца, мозга, сопровождающееся перерастяжением и даже разрывом стенок их сосудов, вдавлением (вплоть до разрыва) барабанных перепонок. Возможны даже смещения и сдавления внутренних органов, а также разрывы легочной ткани, возникновение воздушной эмболии и даже смерть.
Второй период (сатурация) характеризуется усилением развития баротравмы легких и воздушной эмболии, но главное токсическими эффектами, вызываемыми растворенными газами, особенно азотом и кислородом.
Азот, повышенно растворенный в плазме, тканях, особенно нервных и жировых (где он растворяется в 5 раз больше, чем в крови), вызывает сначала эйфорию, затем - наркоз и наконец - токсическое действие. Сначала водолаз приятно эмоционально возбужден, напевает любимые мелодии и критически не оценивает своего состояния. Затем становится заторможенным, сонливым, ослабевшим. Токсическое действие азота и кислорода проявляются развитием головной боли, головокружений, нарушений сердечно-сосудистой системы (брадикардией, уменьшением объемной скорости кровотока),повреждением эпителия дыхательных путей, альвеол, их сурфактантного слоя (вплоть до отека легких), слизистой пищеварительного тракта, угнетением эритропоэза, развитием и прогрессированием метаболического ацидоза, судорог, некробиоза, некроза и даже смерти.
В условиях физических работ время пребывания водолазов в атмосфере чистого кислорода при давлении в 1 АТИ составляет 3,5 часа, в 2 АТИ - 1,5 часа, в 3 АТИ - 15 мин, в 4 АТИ - 5 мин.
Показано, что судороги возникают по достижении содержание О2 в тканях мозга уже при 1,88 АТИ, независимо даже от времени пребывания человека в кислородосодержащей среде.
Третий период (декомпрессия) развивается при переходе организма из области повышенного давления к нормальному атмосферному давлению. При подъеме с глубин водолаз должен соблюдать правила подъема (обязательно делать соответствующие остановки), которые строго регламентированы. В противном случае разовьется кесонная болезнь. Причем, чем быстрее положенного (допустимого) поднимается водолаз с глубин, тем быстрее, в больших количествах и крупнее образуются пузырьки газа (особенно азота и гелия), т.к. он переходит из растворенного состояния в газообразное. В результате газ скапливается в виде пузырьков в крови, других внеклеточных жидкостях, в жировой и нервной тканях. Возникают множественные и разнообразные нарушения деятельности органов и систем, особенно парезы и параличи, нередко завершающиеся смертью.
Кесонная болезнь развивается при нарушениях правил подъема как с больших, так и малых (более 12,5 м ) глубин. При ее обнаружении оказывается срочная помощь, которая заключается в быстрой транспортировке (с опущенным головным и приподнятым ножным отделами тела), помещение в барокамеру (под строгим медицинским контролем), создание в ней гипербарии (с необходимым количеством и составом газовой смеси), а затем медленного, длительного, поэтапного снижения барометрического давления и количества инертных газов в дыхательной смеси.

10.2.5. ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ
ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИИ

Человек может подвергаться действию природного электричества (в виде грозовых разрядов или разрядов молнии, в виде электрического воздействия от электроскатов) и искусственного электричества (при использовании на производстве и в быту многообразных электрических приборов и оборудования).
Патогенное влияние электротока на организм чаще проявляется на производстве и в быту при использовании разнообразных электроприборов. Смертность от электротравм колеблется от 5 до 10 %. Болезнетворное действие электротока определяется силой, напряжением, временем и локализацией действия электротока. При одних и тех же параметрах (например силы тока) действие переменного тока более опасно, чем постоянного тока.
Ток силой 100 мА и более считается смертельным.
Переменный ток 50 Гц и 15 мА и выше (хотя и разного напряжения вызывает судороги, вследствие чего пострадавший не может разжать пальцы, удерживающие электропровод. Ток напряжением до 40В обычно не вызывает патологии. При увеличении силы и напряжения тока его повреждающее действие возрастает при 30000 В летальность составляет 100 %.
Повреждающее действие тока зависит от вида ткани, ее электрического сопротивления. По его убывающей способности ткани располагаются следующим образом: мазолистая ладонь (до 50 млн Ом), эпидермис упругих частей тела (в зависимости от его толщины: от 2 тыс. до 2 млн Ом), сухожилия, кости, нервы, мышцы, внутренние органы, кровь (от 1000 до 500 Ом и менее).
Повреждающее действие элеткротока определяется путем его прохождения через органы организма (наиболее опасные последствия вызывает прохождение тока через мозг и сердце).
На характер и степень патогенного влияния тока оказывают состояние организма. Так, утомление, ослабление внимания, гипоксия, перегревание усиливают повреждающее действие тока, в то время как опьянение, сон, наркоз ослабляют его. Важно подчеркнуть, что во сне сухая кожа обладает значительно (в 15-17 раз) большим электросопротивлением, чем в период бодрствования организма.
Электроток оказывает на организм как системное, так и местное патогенное действие.
Негативное системное влияние тока проявляется в: расстройствах ЦНС, ВНД, энцефалопатии, повышении внутричерепного давления, головной боли, бессоннице, снижении или потере памяти, расстройствах коронарного кровообращения, метаболических и сократительных свойств миокарда, развитии аритмии сердца вплоть до фибрилляции желудочков, кровоизлияниях в различные внутренние органы.
Наибольшую опасность в патогенном действии электротока на организм представляет остановка как дыхания, так и сердца, возникающим в результате либо повреждения соответствующих центров, либо спазма сосудов, питающих кровью эти центры, либо повышения тонуса вагуса, либо спазма дыхательных мышц и/или миокарда и т.д.
По длительности действия электротока на организм различают острые и хронические электротравмы.
По тяжести электротравмы могут быть четырех степеней:
1 степень характеризуется судорожным сокращением мыщц без потери сознания,
2 степень – судорожным сокращением мышц с потерей сознания,
3 степень – судорожные сокращения мышц с потерей сознания и нарушением сердечной и дыхательной деятельности,
4 степень – клиническая смерть.
Последствия системного действия электротравм на организм могут быть непосредственными и отдаленными.
Местное действие электротока на организм проявляется в возникновении ожогов. Со временем площадь повреждения тканей (из-за развития нервно-трофических расстройств), как правило, увеличивается. Общее состояние пострадавших с электрическими ожогами значительно лучше, чем с термическими ожогами. Ожоговые повреждения при электротравмах сохраняются длительное время, некротические ткани отторгаются медленно. В течение длительного времени из-за снижения процесса тромбообразования сохраняется кровоточивость поврежденных электротоком тканей.
В патогенезе местного повреждающего влияния электротока на организм важное значение имеют:
-электротермическое действие (гипертермическое влияние);
-электролитическое действие (которое у постоянного тока выражено сильнее, чем у переменного тока);
-механическое действие (сильное сокращение различных мышц приводит как к ишемизации, так и разрывам тканей и переломам костей);
-биологическое действие (существенные изменения состояния биоколлоидов тканей, а также величины мембранного потенциала, формирования и распространения потенциала действия).
Наряду с наиболее часто встречающейся острой электротравмой человек нередко подвергается действию хронической электротравмы (в виде электромагнитных полей УВЧ, СВЧ и др.). Это приводит к астенизации организма, развитию вегето-сосудистой дистонии, изменениям кровяного давления, нарушению зрения (из-за прямого повреждения структур глаза) и т.д.

ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ
ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Для всех видов ионизирующего излучения характерна способность разных лучей проникать в различные биоструктуры и производить в них ионизацию.

10.2.6.1. Этиология ионизирующего излучения

Определяется проникающей способностью лучей и плотностью ионизации клеточно-тканевых структур организма. Такой способностью, в частности, обладают рентгеновские, ( - и ( - лучи (1 группа), а также ( - лучи, нейтроны и протоны (2 группа). Повреждающее действие факторов второй группы в 10 и более раз больше, чем факторов 1 группы.
Различают естественные и искусственные источники радиации.
К естественным относятся космическое излучение и радиоизотопы земли и океанов, которые могут попасть в организм с пищей, водой, воздухом. Особенно опасен газ родон, который в 7,5 раз тяжелее воздуха.
К искусственным источникам радиации относятся медицинские диагностические установки и атомная энергетика, составляющие соответственно около 20 % и 0,04 % естественного радиационного фона.
Кроме того, различают внешнее, внутреннее (инкорпоративное) и комбинированное облучение.
При внешнем облучении его источник находится вне организма. При внутреннем – внутри организма (в виде внедренных в его ткани извне радиоактивных веществ и определенное время их облучающих). При комбинированном облучении источники излучения находятся как вне, так и внутри организма.
Характер и интенсивность повреждающего действия ионизирующего излучения зависит не только от вида, но и дозы облучения (главным образом, в пределах средних и больших доз).
В частности, та или иная по характеру, интенсивности и длительности реакция организма зависит от величины:
- экспозиционной дозы (дозы облучения с учетом длительности воздействия радиационного излучения). Ее единицей измерения является грей, ранее был рентген;
- поглощенной дозы (энергия радиационного излучения, поглощенная единицей массы тела). Ее единицей измерения является грей и рад, рад равен 0,01 грей;
- эквивалентной дозы (поглощенной дозы, умноженной на коэффициент, отражающий повреждающую способность данного излучения). Так, при равной поглощенной дозе ( - излучение в 10-20 раз опаснее (- и (- излучений. Единица измерения эквивалентной дозы является зиверт, ранее был БЭР;
-эффективной эквивалентной дозы (поглощенной дозы с учетом коэффициента радиочувствительности ткани, который, например, для костной ткани равнен 0,03, костного мозга – 0,12, семенников – 0,25 и величина которого зависит также от реактивности и резистентности как отдельных структур, так и целостного организма).

10.2.6.2. Патогенез нарушений при действии
ионизирующих излучений
Важно отметить, что энергия ионизирующего излучения (ИИ) значительно превышает энергию внутримолекулярных связей. Поглощаясь разнообразными молекулами и, особенно, макромолекулами, энергия излучения обычно мигрирует по их структурам и оказывает свое повреждающее действие в наиболее уязвимых (радиочувствительных) их образованиях.
Энергия ИИ оказывает на различные живые структуры организма (генетические и другие регуляторные, а также исполнительные системы, органы и ткани) как прямое, так и косвенное (опосредованное) влияние.
В результате прямого действия квантов той или иной энергии излучения в организме (в разнообразных его клеточных и межклеточных структурных образованиях, главным образом, в мембранах, ядре, органеллах и водных секторах) возникают многообразные по характеру и интенсивности изменения физико-химических и биохимических процессов. Последние приводят к развитию расстройств строения, метаболизма и функций генного и хромосомного аппарата, ДНК, РНК, белков, ферментов, липидов, липопротеидов, гликопротеидов, гликолипидов и др.
Под влиянием прямого воздействия ионизирующих лучей в различных атомах, молекулах (особенно воды), а также в макромолекуклах тканей возникает «возбуждение», ионизация, а также разрывы химических связей, образование и отрывы (отсоединение) свободных радикалов (ОН -,Н -) и т.д.
Вследствие ионизации водных молекул (так называемого радиолиза воды) образовавшиеся свободные радикалы взаимодействуют с возбужденными молекулами воды и кислородом клеточно-тканевых структур. Итогом этого непрямого влияния ИИ является приемущественное образование перекисей, особенно перекиси водорода (Н2О2), а также радикала оксида (НО2-) и атомарного кислорода (О -). Таким образом, непрямое (косвенное) действие ИИ (радиации) на клетки и ткани организма опосредовано через образование различных химических веществ – продуктов воды. Следует отметить, что сама концепция радиолиза воды была предложена Вейссом.
Оказалось, что продукты радиолиза воды обладают крайне высокой биохимической активностью, особенно способностью вызывания реакций окисления как по неустойчивым, так и устойчивым химическим связям. В результате этого возникают, нарастают и приобретают характер цепных разнообразные как физико-химические, так и биохимические реакции.
Вследствие окисления воды, сульфгидрильных (SH) групп, входящих, главным образом, в состав тиоловых ферментов, а также окисления ненасыщенных жирных кислот, фенолов, хинолов, ФАВ (гистамина, холина и др.) и других веществ образуются различные радиотоксины. Особое значение среди последних занимают липидные (липидные перекиси – продукты ПОЛ, кетоны, альдегиды, эпоксиды и др.) и хиноновые (образующиеся из тирозина, триптофана, серотонина, катехоламинов и др.) радиотоксины.
Особое значение в повреждающем влиянии ИИ на клетки имеют взаимодействия свободных радикалов, перекисей и радиотоксинов с молекулами нуклеиновых кислот, белков, липидов, углеводов, их комплексных соединений. Это сопровождается разрывами их химических связей, увеличением протеолиза, липолиза, гликолиза, распадом молекул белков, липидов, углеводов (особенно мукополисахаридов) и т.д.
Косвенное облучение тканей сопровождается активизацией ДНК-аз.
В результате различных радиохимических реакций как прямого влияния ИИ, так и опосредованного его влияния (через продукты радиолиза, радиотоксины, активизацию ДНК-аз и др.) отмечается развитие и нарастание повреждения, ферментативного распада и снижения синтеза нуклеиновых кислот, белков, ферментов, гормонов, витаминов и других ФАВ.
Центральное место в развитии пострадиационных нарушений в организме занимает повреждение структуры и нарушение активности ДНК.
Под влиянием ионизирующего облучения организма часто обнаруживаются хромосомные абберации (изменения числа и структуры как половых, так и соматических хромосом), а также - геномные, хромосомные и генные мутации.
Расстройства основных наследственных структур клеток сопровождаются разнообразными нарушениями, обычно угнетением синтеза ДНК, РНК, специфических белков, торможением и качественным расстройством деления клеток и даже гибелью клеток (возникающей не только при делении клеток, но и в их интерфазе).
Облучение, наряду с повреждениями нуклеиновых кислот и ядер клеток, часто приводит к нарушениям структуры, метаболизма и функций многообразных клеточных м внутриклеточных мембран, а также различных органелл (особенно лизосом, митохондрий, рибосом, эндоплазматического ретикулума и др.).
В результате деструкции лизосом наблюдается высвобождение из них различных активных гидролаз (протеаз, липаз, гликозидаз и др.). Последние еще больше повреждают разные внутриклеточные и межклеточные структуры, а значит еще больше усиливают расстройства структуры, метаболизма и функций клеток, тканей, органов, систем и организма в целом.
Важное место в активизации процессов катаболизма и снижения анаболических, восстановительных процессов при ионизирующем облучении организма занимают различные нарушения образования и использования макроэргов (приводящие к снижению как синтеза нуклеиновых кислот, белков и других важнейших для жизни веществ и соединений, так и энергетического обеспечения многих метаболических и физиологических процессов) и т.д.
Таким образом, в патогенезе многообразных радиационных и пострадиационных нарушений жизнедеятельности различных клеточно-тканевых структур организма важное место занимают повреждения ядра, генетических структур, избыток гидролаз, дефицит макроэргов, торможение деления и даже гибель клеток.
Следует отметить, что наибольшей радиочувствительностью (а значит и наименьшей радиорезистентностью) обладают ткани, отличающиеся более интенсивным делением клеток (половые железы, лимфоидная ткань тимуса, селезенки, лимфоузлов, кроветворная ткань костного мозга), а также лимфоциты крови, лимфы и различных тканей.
Менее радиочувствительными структурами являются железистый эпителий, покровный эпителий, эндотелий сосудов, печень, почки, легкие, надпочечники.
Наименьшей радиочувствительностью (и наибольшей радиорезистент- ностью) обладают хрящи, кости, мышечная и, особенно, нервная ткань, т.е. структуры, отличающиеся низкой способностью к делению клеток.
Как видно из схемы 1, на механизмы повреждающего ДНК прямого и косвенного действия ИИ немаловажное влияние оказывают факторы:
- участвующие в восстановительных процессах (ферменты, выщепляющие поврежденные участки клеток; ДНК- полимеразы; макроэрги: АТФ, АДФ, КРФ; природные радиопротекторы – перехватчики как свободных радикалов, так и радиотоксинов);
- модифицирующие эффект действия как факторов облучения (прямого и/или косвенного действия ИИ), так и факторов восстановления поврежденных структур. В частности, к этим модифицирующим факторам относятся химические радиопротекторы, кислород, предшественники радиотоксинов, различные по характеру и интенсивности метаболические процессы и т.д.
При лучевом воздействии, как и при других видах повреждающего действия, наряду с нарушениями различных структур, метаболических процессов и функций, развиваются разнообразные компенсаторно-приспособительные реакции.
В частности, образование и нарастание различных оксидантов в облученном организме частично компенсируется естественными радиопротекторами – антиоксидантными системами (перехватчиками свободных радикалов, инактиваторами перекисей и донаторами сульфагидрильных групп: супероксиддесмутаза, каталаза, пероксидаза, восстановленый глутатион и др.).
В ответ на радиационное повреждение ДНК клетки проявляют определенную способность к их репарации с участием:
- эндонуклеазы, перерезающей дефектную ДНК;
- экзонуклеазы, обеспечивающей расщепление в нескольких местах
дефектной ДНК;
полимеразы, способной синтезировать нормальную ДНК;
лигазы, способной присоединять новый фрагмент ДНК к сохранившемуся ее фрагменту.

10.2.6.3. Основные нарушения функций организма при общем
облучении организма

При общем облучении сверхвысокими и высокими дозами обычно отмечается интерфазная гибель клеток и смерть организма, которая наступает в первые минуты и часы с момента воздействия такой радиации.
При облучении средними дозами человек остается живым, но в организме всегда отмечается развитие выраженных деструктивных изменений и нарушений метаболических процессов и функций в различных тканях, органах и системах, особенно относящихся к радиочувствительным.
Наиболее быстро и значительно страдает система крови, сопровождающаяся развитием сначала лимфоцитопении, затем гранулоцито- и тромбоцитопении и еще позже – эритроцитопении.
Угнетение образования и функциональных клеток, особенно, Т- и В- лимфоцитов, а также макрофагов и нейтрофилов сопровождается угнетением не только специфического, но и неспецифического как гуморального, так и клеточного иммунитета. Последнее приводит к развитию различных видов не только локализованных, но и системных инфекций, интоксикаций, некротических процессов, нередко сопровождающихся гибелью пострадавшего.
Общее облучение приводит к нарушению созревания и ускорению разрушения тромбоцитов. Количественная и качественная неполноценность тромбоцитов сопровождается:
- снижением их способности к адгезии и агрегации;
- нарушениями целостности, упругости и резистентности сосудистых стенок;
- дефицитом и снижением активности факторов свертывания крови;
- активизацией антигоаулянтной и фибринолитической систем крови.
Все это приводит к формированию и усилению геморрагического синдрома, функциональной неполноценности сосудов, особенно, микроциркуляторного русла, расстройством кровообращения и лимфообращения, усилению дегенеративно-дистрофических изменений во многих тканях и органах облученного организма.
Важные и фазно протекающие нарушения возникают как в нервной (соматической и автономной), так и эндокринной (особенно, половых, щитовидной, поджелудочной и надпочечниковых железах) системах.
В зависимости от характера и интенсивности ионизирующего облучения организма развивается либо острая, либо хроническая лучевая болезнь. Как та, так и другая бывают различной степени тяжести и с преобладанием либо общих, либо местных нарушений.
Острая лучевая болезнь обычно развивается при однократном, но интенсивном радиационной воздействии.
В зависимости от величины поглощенной дозы облучения различают
четыре степени тяжести острой лучевой болезни:
1-я – легкая (от 100 до 200 рад, или 1-2 Гр).
2-я – средняя (от 200 до 400 рад, или 2-4 Гр).
3- я – тяжелая (от 400 до 600 рад, или 4-6 Гр).
4-я - крайне тяжелая (более 600 рад, или более 6 Гр).
В клинической картине острой лучевой болезни выделяют преимущественно либо костномозговую форму (доза облучения – 0,8-1 Гр), либо кишечную (доза облучения – 20-80 Гр), либо церебральную (доза облучения – больше 80 Гр), либо смешанную (при различных дозах облучения).
Костно-мозговая форма острой лучевой болезни является наиболее часто встречаемой. При данной форме заболевания выделяют четыре клинических периода: I – первичных реакций, II – скрытый (мнимого благополучия), III – разгара (развернутых клинических проявлений), IV – исхода болезни.
Первый период продолжается от нескольких часов до 1-2 дней. Для этого периода характерны: общее возбуждение, активизация гипоталама-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем, головная боль или разбитость, лабильность АД и пульса, перераспределительный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения, эозинопения, расстройства моторики и секреции пищеварительного тракта (в виде диспептических нарушений, рвоты, поноса) и т.д.
Второй период продолжается в зависимости от дозы облучения от 10-15 дней до 4-5 недель. Он сопровождается исчезновением возбуждения ЦНС и диспептических расстройств, ослаблением лабильности АД и пульса, развитием лейкопении, главным образом, за счет прогрессирующей лимфоцитопении.
Третий период продолжается в течение 2-3 недель и характеризуется стойкими лейкопенией (лимфоцитопенией, гранулоцитопенией), тромбоцитопенией и анемией (за счет гипоплазии костного мозга и лимфоидной ткани), эндокринопатией, иммунодефицитом и развитием различных воспалительных и инфекционных заболеваний (глоссита, гингивита, ангины, пневмонии и др.), эрозивных и язвенных поражений слизистой пищеварительного тракта. Множественных кровоизлияний и аллергических реакций в коже и слизистых, появлением крови в мокроте, моче, кале. При утяжелении заболевания больной может погибнуть.
Четвертый период продолжается от 1 до 2-3-4 лет. Он сопровождается появлением и медленным нарастанием признаков выздоровления организма, особенно, в виде улучшения общего самочувствия, активизации вплоть до нормализации гемопоэза, а также нормализации картины крови, функций потовых и сальных желез, заживление эрозий на коже и слизистых. Несмотря на это, в течение длительного времени выявляются общая слабость, повышенная утомляемость, особенно, при нагрузках, нарушения половых функций (гипо-, аспермия и др.), иммунитета, зрения, трофических процессов, ускорение старения, а иногда даже развитие и прогрессирование опухолей (особенно, лейкозов и разных локализаций рака и др.).
Кишечная и токсемическая формы острой лучевой болезни характеризуются резким угнетением и даже прекращением митотического деления клеток кишечного эпителия, интенсивной их гибелью в интерфазе, развитием и прогрессированием дефицита в крови и тканях белков, липидов, углеводов, витаминов, электролитов, воды, наличием диспептических расстройств, инфицирования пищеварительного тракта и внутренних органов, возникновением перитонита, паралитической кишечной непроходимости, нарастающей общей слабости и, как правило, 100 % летальным исходом, как правило, в течение первой недели с момента облучения.
Церебральная форма острой лучевой болезни развивается вследствие повреждающего действия ИИ на различные центральные нервные структуры, главным образом, кору больших полушарий головного мозга и гипоталамус. Это сопровождается развитием судорожно-паралитического синдрома, расстройств терморегуляционного, пищеварительного, мотивационного, сердечно-сосудистого и дыхательного центров. Одновременно обнаруживаются значительные повреждения эндотелия сосудов и расстройства сосудистого тонуса в различных регионах организма. Данная клиническая форма заболевания часто приводит к развитию лучевого шока и, как правило, заканчивается гибелью пострадавших либо в период облучения, либо через несколько минут и часов после него.
Хроническая лучевая болезнь обычно развивается после неоднократных, повторных и длительных облучений в малых или средних дозах.
Выделяют три степени тяжести хронической лучевой болезни.
Для первой степени характерны функциональные нарушения со стороны различных, особенно радиочувствительных тканей, органов и систем. Общее самочувствие может быть удовлетворительным или ухудшаться, но обязательно развиваются умеренные и нестойкие лейкопения (главным образом, за счет лимфо- и эозинопении) и тромбоцитопения.
Вторая степень сопровождается более выраженными расстройствами системы крови (стойкая значительная лейкопения, лимфоцитопения и тромбоцитопения), развитием геморрагического синдрома (проявляющегося повышенной кровоточивостью и геморрагиями), различным по характеру и степени выраженности нарушениями деятельности пищеварительной, иммунной, эндокринной и нервной систем.
Третья степень характеризуется развитием тяжелых необратимых дегенеративно-дистрофических изменений в различных органах и системах (особенно, кроветворения, пищеварения, сосудистой, иммунной, эндокринной и нервной), приводящих к ускорению старения организма и снижению продолжительности жизни.


10.2.7 Болезнетворное воздействие НА ОРГАНИЗМ химических факторов

Введение

Повреждающее действие на организм химических веществ и соединений (ядов) встречается как в промышленности (промышленные отравления), так и в быту (бытовые отравления). Наиболее часто это встречается в случаях приема недоброкачественной пищи (пищевые отравления). Химические поражения людей возможны также при производстве и использовании боевых отравляющих веществ (БОВ).
При многих отравлениях основные деструктивные изменения возникают в месте воздействия химического яда (например, БОВ, кислот, щелочей и др.) в коже и видимых слизистых оболочках, а также в слизистых дыхательных путей и пищеварительного тракта. На месте их действия обычно возникают сходные местные изменения ( в виде альтерации и других проявлений воспалительной реакции, вплоть до развития дистрофий, некробиоза и некроза), что и при действии других повреждающих факторов - механических, термических и др.
При этом часто возникают и общие проявления отравлений. Последние, с одной стороны, связаны с нарушением специфических функций органов и физиологических систем ( например, нарушения дыхания при поражении слизистой воздухоносных путей и ткани легких; расстройства пищеварения при повреждении слизистой пищеварительного тракта и т.д.), а с другой стороны, проявляются неспецифическими изменениями ( ускорением СОЭ, развитием лейкоцитоза, лихорадки, возбуждения или торможения ЦНС и т.д.)
Следует отметить, что при действии на организм химических ядов изменения на месте их соприкосновения с кожей и слизистыми часто отступают на второй план, а иногда и вообще не возникают. Основные же нарушения в организме связаны с проникновением яда в биосреды ( кровь, межклеточную жидкость, лимфу), распространением с ними по всему организму и воздействием ( через рецепторы, синапсы и ферментные систе- мы) на различные мышцы, внутренние органы и, особенно, ЦНС.
Одной из особенностей общего действия химических ядов на организм является их способность вызывать в ЦНС сначала генерализованное возбуждение, а затем прогрессирующее разлитое запредельное торможение (в коре ( в подкорковых структурах( в стволе головного мозга( в спинном мозге). Если по началу оно может играть выраженную охранительную роль, то позже – явную дезинтегрирующую и угнетающую роль.
Некоторые химические вещества вызывают запредельное торможение только в больших (токсических) дозах, которые являются опасными для жизни. Ряд же химических веществ ( наркотиков, седативных и др.) обладают способностью уже в малых дозах вызывать выраженное генерализованное торможение в ЦНС без предшествующего ее возбуждения.
Общеизвестно, что жизнедеятельность организма в целом и различных уровней его организации (функциональных и физиологических систем, органов, тканей, клеток, органелл, молекул) определяется генетическими особенностями их строения, метаболизма и функций. Все нормально функционирующие живые структуры организма содержат многочисленный и оптимальный набор ферментов, поддерживающих строгую последователь- ность и адекватную активность химических реакций.
Под действием же различных токсических субстанций (ядов) происходят разнообразные количественные и качественные нарушения (замедление, блокирование, активация и др.) тех или иных ферментных систем. Последние, в свою очередь, приводят к соответствующим расстройствам метаболизма, структуры и функций различных уровней организации структуры и функций различных уровней организации организма. Это проявляется в развитии соответствующих биологических эффектов.

10.2.7.1. Основные биологические эффекты химических веществ

Возникающие под действием многообразных химических веществ биологические эффекты могут быть классифицированы следующим образом:
местное раздражающее (альтеративное, повреждающее, флогоген- ное) действие (например, в слизистых пищеварительного тракта в ответ на действие кислот, щелочей, солей, HgCl2 и др.);
общее специфическое (токсическое) действие (например, действие ботулинического токсина на нервные терминали в мышцах);
общее неспецифическое действие (например, возникновение гипоксии многих тканей, органов и систем при повреждении дыхательных путей, легких, сердца, сосудов, костного мозга и т.д.; развитие лейкоцитоза, лихорадки, общего возбуждения или торможения ЦНС и т.д.);
мутагенное действие (вызываемое, например, ионизирующим излучением, особенно, радиацией, а также промышленными и бытовыми химическими и различными биологическими мутагенами);
канцерогенное действие (вызываемое, например, различными канцерогенами: (- нафтиламином; 1,2 - бензантраценом, метилхолантреном, крезолом, диоксидом тория, мышьяком и др.);
тератогенное действие (вызываемое приемом беременными женщинами седативного средства талидомида, приводящего к развитию фекомелии – аномалиям развития конечностей, или алкоголя, приводящего к развитию фетального алкогольного синдрома и т.д.).
Показано, что в ответ на действие различных патогенных химических веществ сначала обычно возникают местные альтеративные изменения клеточно-тканевых структур, а затем – общие расстройства. В других случаях (особенно при быстром попадании ядов в кровоток и лимфоток и быстром распространении их по организму) местные изменения в месте попадания патогенного химического агента могут быть незначительными или даже отсутствовать, а ведущими изменениями являются расстройства различных органов и систем, особенно ЦНС.
С увеличением длительности до многих месяцев и лет развития силикоза нарастает возможность развития фатальной легочной недостаточности.







10.2.7.2. Повреждающее действие химических факторов в зависимости
от пути их попадания в организм

Конкретные реакции ( ответы, эффекты) организма на то или иное химическое вещество определяется уникальными структурно – метаболическими свойствами, как вещества, так и тканей организма, а также путем попадания яда в организм и распространения его по организму.
Химический агент может проникать в ту или иную внутреннюю среду организма следующими основными путями: 1) через кожно-слизистые барье- ры; 2) через дыхательные пути; 3) перорально; 4) парентерально.
Большинство химических факторов должны либо подействовать на клеточные мембраны и изменить их защитные свойства, либо проникнуть в клетку и повредить те или иные ее внутриклеточные структуры ( ядро, митохондрии, лизосомы, рибосомы и др.)
Взаимодействие химического яда с мембранами и органеллами клеток зависит как от физических, так и химических свойств не только яда, но и клеточных структур организма, особенно их мембран.

Проникновение агента через кожный барьер

Проникновение химического агента через неповрежденную кожу зависит от растворимости последнего в липидах. Здоровая кожа представляет мощный естественный барьер для водорастворимых химических веществ. Этот барьер существенно нарушается липидными растворителями, такими как метанол, этанол, гексан, ацетон, хлороформ, смесь хлороформа и метанола (2:1). Последние оказываются способными существенно изменить (повысить) проницаемость кожи. Многие химические вещества и соединения (ДДТ, четыреххлористый углерод, анилин, фенол и его производные, керосин и другие продукты переработки нефти, тетраэтилсвинец, стероидные гормоны, витамины Д, К и др. могут хорошо адсорбироваться кожей и оказывать свое как местное, так и системное патогенное действие на организм.
В отличие от здоровой, поврежденная кожа (в результате действия термических, механических и токсических агентов) становится проницаемой не только для жиро -, но и для водорастворимых веществ и соединений.

Проникновение агента через дыхательные пути

Ингаляционный путь введения химических веществ (например, анестетиков, бронхолитиков и др.) в организм широко используется в медицине.
Вдыхание же некоторых веществ (угарного газа, окиси азота и др.) может привести к смертельным интоксикациям. Попавшие в организм в малых концентрациях такие водорастворимые газы, как аммиак и хлор, а также пары соляной кислоты могут не вызывать выраженных локальных повреждений (альтерации и слущивания эпителия верхних дыхательных путей). Однако в высоких концентрациях эти вещества хорошо проходят через слизистые и могут вызывать серьезные раздражение и повреждение как слизистых воздухоносных путей, так и ткани легких, а в конечном итоге приводить к тяжелым и даже фатальным исходам (например, при отеке легких).
Загрязнение воздуха крупных городов и населенных пунктов (с сильно развитой химической промышленностью) разнообразными химическими агентами (угарным газом, диоксидом серы, оксидом азота и мн.др.) всегда сопровождается их попаданием в легкие и далее в разные органы организма. Это приводит к развитию различных структурных повреждений и расстройств метаболических процессов и многообразных функций, уменьшению продолжительности жизни, ухудшению качества жизни и увеличению смертности людей, особенно среди пожилых и старых лиц, особенно среди больных легочной и сердечно – сосудистой патологией.
Специфической реакцией организма на действие вредных твердых частиц (песка, каменной, угольной и древесной пыли, естественных и синтетических тканей), поступающих в легкие с вдыхаемым воздухом является развитие пневмокониозов. В частности, частицы 0,5-5 м в диаметре способны достигать альвеол и поглощаться фагоцитами.
Показано, что ответные реакции бронхолегочного аппарата различны в зависимости от физической и химической природы этих частиц. Так, кристаллический диоксид кремния обладает выраженным склерогенным эффектом, а аморфные силикаты такой способностью не обладают. Волокна асбеста являются неэластичными и при воздействии на ткань легких приводят к значительным фиброзным изменениям. В то же время эластичные и деформируемые стекловолокна вызывают слабо выраженную паренхиматозную реакцию. Давно известно, что асбест также является канцерогеном, способным вызывать опухоли в респираторном тракте. Возникновение силикоза рассматривать в качестве яркого примера хронической болезни, при которой ее тяжесть находится в прямой зависимости от длительности экспозиции и интенсивности действия повреждающих факторов.

Проникновение агента через рот

Разнообразные токсические повреждения в организме могут возникать в результате перорального приема с пищей и водой либо веществ, обычно не употребляемых человеком (тяжелые металлы и их соли; недоброкачественные продукты и питьевая вода, содержащие различные токсические вещества), либо лекарств (особенно в случае их передозировки и недопустимого сочетания), а также в результате воспалительно-деструктивных изменений слизистой пищеварительного тракта и иммунопатологии (особенно в виде аллергии).
Большинство поступающих через рот химических веществ абсорби- руются в тонких кишках, но ряд веществ (например, нитроглицерин, алкоголь и др.) хорошо всасываются в кровь и лимфу уже через слизистую ротовой полости и желудка.
Многие химические вещества стимулируют, некоторые (холинолитики, ганглиоблокаторы, адреномиметики, снотворные, наркотические и др.) тормозят моторику кишок.
Употребляемые в избыточных количествах нейротропные средства способны привести либо к флюктуирующей, либо к пролонгированной коме.
Многие жирорастворимые токсические вещества (ДДТ и др.) могут, во-первых, накапливаться в жировой ткани и органах, содержащих большое количество липидов; во-вторых, оказывать кумулятивную (накопительную) токсичность; в-третьих, вызывать длительную интоксикацию организма.
Разнообразные поступившие с пищей и водой токсические вещества, как правило, детоксицируются в различных органах, особенно в печени. Однако, если одни химические вещества в процессе их метаболизации (биотрансформации) теряют, то другие могут приобретать еще большую токсичность.
Известно также, что большинство химических веществ, принятых перорально, менее токсичны, чем те же вещества, принятые в тех же дозах, но вводимые парентерально.

Проникновение агента парентеральным путем

Определенное токсическое действие на целостный организм или различные его системы, органы и ткани могут оказывать также химические (токсические, наркотические, лекарственные) вещества, вводимые подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутриперитонеально, периневрально, в полости и ткани. Таким образом, характер и степень токсических эффектов определяется не только видом (особенностями физико-химического строения) вводимого в организм вещества, его разовой и суточной дозой, состоянием организма (его регуляторных, особенно нервной и иммунной, и исполнительных, особенно сердечно-сосудистой и метаболических, систем), а также путем введения (быстротой распространения по организму) того или иного химического вещества (или соединения).


10.2.7.3. Особенности токсического действия
химических веществ

Они определяются многими моментами: видом (строением); способностью к образованию комплексов; дозой; длительностью действия; особенностями метаболизма; местами всасывания, аккумуляции и экскреции неметаболизированного и подвергнутого различной биотрансформации того или иного химического вещества или соединения; их способностью оказывать местное и/или системное, специфическое и/или неспецифическое повреждающее действие по отношению либо локальных клеточно-тканевых структур, либо реализуемых через изменение активности исполнительных (кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения и др.), или регуляторных (нервной, эндокринной и, особенно, иммунной и генетической) систем, а также от исходного функционального и метаболического состояния организма.
Так, у больных инсулинозависимым сахарным диабетом даже глюкоза может гипергликемию, кетоацидоз, полиурию, дегидратацию организма и оказать на организм выраженное токсическое действие.
Препараты дигиталиса, введенные в организм в дозах, даже в 2 раза превышающих терапевтическую, могут вызвать тяжелую и даже фатальную аритмию и недостаточность сердца.
С увеличением частоты и длительности введения в организм свинца отмечается его аккумуляция в тканях, в том числе в костном мозге, с возможным развитием тяжелой и даже смертельной интоксикации.
Ряд токсических химических веществ способны вызывать высоко специфические реакции в организме. Например, попавшие в организм цианиды способны блокировать гем-содержащие ферменты, особенно цито-хром А3, нарушать транспортные системы электронов и вызвать тяжелое состояние (тканевую гипоксию) организма вплоть до его гибели. Вдыхание угарного газа (СО) также приводит к развитию гипоксии, но путем вытеснения кислорода из HbO2 и заменой его на СО (НbСО). Это обусловлено тем, что СО, в сравнении с O2, имеет в 240 раз больший аффинитет к гемоглобину.
Некоторые химические вещества (например, четыреххлористый углерод, дихлорметан и др.) имеют высокую степень аффинности к ткани печени, в связи с чем при их длительном поступлении в организм развивается прогрессирующий гепатозо-гепатит с последубщим развитием цирроза и рака печени.
В комбинации с алкоголем даже средние дозы ССl4 способны вызвать как печеночную, так и почечную недостаточность и привести организм к гибели.
В развитии тяжелых токсических реакций в организме важную роль может играть и генетическая предрасположенность. Например, на фоне генетического (сцепленного с X-хромосомой) дефицита глюко-6 –фосфатдегидрогеназы могут возникать тяжелые токсические реакции при приеме конских бобов, сульфаниламидов и др. даже в обычных, естественных терапевтических дозах.
Окружающая среда (воздух, вода, пищевые продукты) только благодаря работе фабрик, заводов и автомобилей весьма значительно загрязнены диоксидом серы, оксидом азота, угарным газом, аммиаком, хлором, серой, хлоридами, производственной пылью и др. Это приводит к разнообразным токсическим влияниям на организм, вызывая иммунодефициты и другие различные виды патологии.
Домашняя среда также содержит много химических веществ и соединений (каустическая сода, аммиак, чистящие средства, стиральные порошки, лекарства, пыль), обладающих разнообразными видами повреждающего действия на организм.
Избыточный прием алкогольных продуктов, особенно суррогатов алкоголя, может вызвать острые нарушения сознания, сердечно-сосудистой, выделительной и других исполнительных и регуляторных систем, вплоть до развития комы и смерти.
Хроническое курение обладает выраженным негативным кумулятивным эффектом, приводя к ускорению развития злокачественных новообразований верхних дыхательных путей и легких, атеросклероза, эндоартериитов и различной другой патологии.
Значительная передозировка даже таких широко используемых в мире препаратов как салицилаты способна вызвать развитие не только эрозий и язв слизистых пищеварительного тракта, но и гипервентиляцию (с возникновением сначала респираторного алкалоза, сменяющегося затем метаболическим ацидозом), а в дальнейшем - даже кетоз, отек мозга, делирий, галлюцинации, судороги, шок или кому и даже смерть.
Разнообразные виды токсических повреждений в организме могут вызывать как лекарственные, так и нелекарственные средства.
Некоторые из них представлены соответственно в таблицах 10-1 и 10-2.
























Таблица 10-1
Повреждения (отрицательные побочные эффекта),
вызываемые лекарственными средствами

Патологические реакции
(отрицательные побочные эффекты)
Лекарственные препараты

Нарушения со стороны системы крови:
Гранулоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, панцитопения.
Гемолитическая анемия, тромбоцитопения

Противоопухолевые препа-раты, иммунодепрессанты Пенициллин, метилдопа,
гуанидин и др.

Нарушения со стороны кожи:
Крапивница, макулопапулезная сыпь,
пузыри, петехии, эксфолиативный дерматит.

Противоопухолевые препа-раты, сульфаниламиды и многие др.

Кардиальные расстройства:
Аритмии сердца,
кардиомиопатии.

Теофилин, рубомицин,
доксорубицин, даунорубицин.

Почечные расстройства:
Гломерулонефрит,
острый тубулярный некроз.
Тубулоинтерстициальная болезнь с папилярным некрозом.

Пенициламины, амино-гликозидные антибиотики, циклоспорин, амфотерицин В.
Фенацитин. салицилаты.

Легочные расстройства
Астма.
Острая пневмония.
Интерстициальный фиброз.

Салицилаты.
Нитрофурантоин.
Бусульфан, блеомицин,
нитрофурантоин.

Печеночные расстройства:
Жировая дистрофия.
Диффузное гепатоцеллюлярное
повреждение.
Холестаз.

Тетрациклины.
Галотан, изониазид, ацетоминофен.
Хлорпромазин, эстрагены.
Противозачаточные средства.

Системные аллергии:
Анафилаксия.
Волчаночный синдром.

Пенициллины и др.
Гидралазин, прокаинамид

Нарушения со стороны ЦНС
Возбуждение или угнетение ЦНС.
Острые вегето-сосудистые (дистонические) реакции.
Паркинсонизм.
Угнетение дыхания.

Салицилаты и др.
Фенотиазиновые антипсихотики.

Седативные средства


Таблица 10-2
Повреждения (основные патологические эффекты), вызываемые некоторыми нелекарственными токсическими агентами

Нелекарственные агенты
Патологические эффекты

Угарный газ.
Хорошо связывается с Hb, вызывает сначала гемическую, а затем и тканевую гипоксию.

Чистящие средства:
- натрия гипохлорит,
- каустическая сода.

- Локальное флогогенное раздражение вплоть до образования рубца.
- Локальные эрозии с рубцами.

Хлороформ, четыреххлористый углерод.
Депрессия ЦНС. Гепатозо-гепатит вплоть до некроза печени.

Цианиды.
Блокируют цитохромоксидазную активность, составляющую основу тяжелой гипоксии, в результате чего развивается быстрая смерть.

Этиленгликоль (антифриз).
Депрессия ЦНС, метаболический ацидоз, острый тубулярный некроз.

Инсектициды,
хлорированные углеводороды (ДДТ).
Накапливаются в жировой ткани. Стимулируют ЦНС, оказывают мутагенное и канцерогенное действие.

Органические фосфаты.


Ингибируют ацетилхолинэстеразную активность (мышечная слабость, сердечные аритмии, угнетение дыхания).

Изопропиловый спирт.
Токсические эффекты, подобные этанолу.

Соединения ртути:
- высокие дозы,
- низкие дозы.

Пневмония.
Гингивиты, сыпь, тремор, нефроти-ческий синдром, потеря памяти.

Метанол
Угнетение ЦНС, ацидоз, слепота.

Нефтепродукты (керосин, бензин, газолин)
Угнетение дыхания, пневмонии, воспаление ЖКТ.







10.2.8. ДЕЙСТВИЕ НА ОРГАНИЗМ ФАКТОРОВ
КОСМИЧЕСКОГО ПОЛЕТА

При космических полетах нарушается прочно закрепленное в эволюции влияние силы земного тяготения на строение, метаболизм, функции, двигательную активность, поведение и пространственную ориентировку живых организмов, особенно человека. Всегда возникают феномены «неупотребления» и «атрофии от бездействия» и развивается невесомость.
Космические полеты делят на длительные (более 1 месяца, квартала, года) и кратковременные (менее 1 недели, месяца).
Патогенные факторы космического полета можно разделить на несколько групп.
На динамическом участке полета, (при старте и приземлении космического корабля) человек подвергается действию перегрузок, вибрации, шума, высокой температуры. В условиях космического полета изменения физиологических функций проявляются рядом закономерно развивающихся симптомокомплексов, обусловленных главным образом, невесомостью и гиподинамией, а также изоляцией, ограничением жизненного пространства и движений, особенностями микроклимата, теплового режима, питания, большого эмоционального напряжения и, в целом, жизнедеятельности космонавта. В аварийных же ситуациях, особенно в случаях разгерметизации космического корабля или скафандра, возможно развитие взрывной декомпрессии, резко выраженных гипоксии, охлаждения, облучения и метеорного воздействия.
Начальная фаза полета (первая неделя) проявляется преимущественно:
субъективными проявлениями, связанными с перераспределением жидкостей в различных биосекторах организма;
космической формой болезни движения, проявляющейся изменением общего характера двигательной активности и координационной структуры двигательных актов и развивающейся примерно у половины лиц, впервые совершающих космические полеты.
Длительные космические полеты характеризуются стойким изменением:
двигательного аппарата, мышечной системы механизмов их регуляции,
гемодинамики и механизмов ее регуляции с развитием детренированности сердеч но-сосудистой системы,
количества эритроцитов в крови и механизмов их регуляции (с развитием функциональной эритроцитопении),
кальциевого метаболизма, минеральной насыщенности костей и механизмов их регуляции,
водно-солевого обмена и механизмов его регуляции,
гормонального статуса организма,
иммунологической реактивности организма в сторону ее снижения.
10.2.8.1. Ведущие патогенные и патогенетические факторы космического полета

На динамическом участке космического полета ведущим патогенным фактором является перегрузка. Перегрузка - это сила, действующая на организм во время движения с ускорением. В зависимости от характера движения различают прямолинейные и радиальные перегрузки, а от отношения к продольной оси тела - поперечные и продольные перегрузки.
Ведущим в механизме действия перегрузок является смещение органов и жидких сред в направлении, обратном движению. Если действие перегрузок совпадает с продольной осью тела, то резкое и опасное для жизни перераспределение крови происходит в системе мозгового кровообращения. В одних случаях это переполнение кровью сосудов головного мозга и кровоизлияния, в других - ишемия различных участков мозговой ткани.
В космических полетах тело космонавта ориентировано по отношению к движению таким образом, чтобы действие перегрузок не совпадало с продольной осью тела, а было направлено поперечно. Показано, что поперечные перегрузки переносятся легче, чем продольные. Однако и в этом случае возможны патологические изменения в органах, особенно в легких. Если действие силы имеет направление грудь-спина, то вентральные отделы легких обескровливаются, а дорсальные переполняются кровью. Положение осложняется тем, что легочные альвеолы, расположенные дорсально, спадаются, а альвеолы, расположенные вентрально, патологически расширяются. Кроме того, космонавт испытывает более или менее сильное давление на грудную клетку. Сочетание этих факторов приводит к нарушению внешнего дыхания и кровообращения в легких, нарушению газообмена и кислородному голоданию.
Не менее важным является смещение и деформация внутренних органов и раздражение интерорецепторов. Чрезмерная афферентная импулъсация вызывает патологическое раздражение и нарушение регуляторной деятельности центральной нервной системы.
К важным патогенетическим факторам перегрузок относятся также различные виды гипоксии, изменения нейро-эндокринной и иммунной регуляции, стрессорные реакции, затруднения лимфооттока, расстройства микроциркуляции, разрывы сосудов и клеточных мембран, в том числе лизосом, отеки, дистрофические и структурные нарушения клеточно-тканевых структур.
Степень описанных изменений зависит от величины перегрузки, времени ее действия, тренированности космонавта и др.
При кратковременных и, особенно, длительных космических полетах ведущим патогенным фактором является невесомость. Невесомость – специфическое состояние организма, при котором на тело не воздействуют значительные гравитационные силы, или они уравновешены инерционными силами. В патогенезе возникающих разнообразных изменений в организме при его невесомости основное значение имеют отсутствие весовой нагрузки на костно- мышечную систему, снижение и изменение функции афферентных систем, а также нарушения распределения жидкости и электролитов в организме. Благодаря невесомости в полете возникают различные адаптивные изменения, направленные на установление адекватных взаимоотношений организма космонавта с комплексом «пониженных требований» окружающей среды.
В моделировании состояния невесомости в наземных условиях есть немалые трудности. В этих условиях невесомость может воспроизводится путем погружения человека или животного в бассейн с жидкостью, плотность которой равна средней плотности тела. Однако гравитационные рецепторы внутренних органов при этом не выключаются, а значит имитация невесомости является неполной.
В настоящее время накоплен достаточный опыт длительных космических полетов, выяснены как основные, возникающие в организме космонавтов патологические нарушения в условиях невесомости, так и доказана возможность надежного приспособления человека к этому состоянию.
В динамике невесомости выделяют три основных периода: 1) острой реакции, 2) адаптации, 3) устойчивых патологических изменений.
Период острой реакции, состоящей из трех компонентов - чувствительного, двигательного и вегетативного. Нарушения чувствительности выражаются в дезориентации, иллюзорных ощущениях, головокружениях. Двигательные расстройства проявляются нарушениями точности, силы и координации движений (это состояние получило название космической формы болезни движения). Среди вегетативных нарушений выявляются тошнота, рвота, слюнотечение, неустойчивость пульса и артериального давления (это состояние получило название космической формы укачивания).
В основе развития данных расстройств лежит нарушение функции различных анализаторов, возникающих из-за извращенной афферентации с рецепторных зон, главным образом, преддверно-улиткового органа, кожи, органа зрения, а также с рецепторов проприоцептивной чувствительности. Одновременно выявляются расстройства деятельности нервных центров, особенно регулирующих вегетативные функции, (в частности повышается лабильность центров кровообращения и дыхания). Эти явления непродолжительны, они вскоре проходят, далее наступает период относительного приспособления к невесомости.
Адаптация к невесомости заключается в активной перестройке ряда систем на новый уровень функционирования. Значительные изменения отмечаются в системе кровообращения. В результате выпадения гидростатического компонента артериального давления происходит перераспределение крови с увеличением кровенаполнения сосудов верхней половины туловища.
Особое влияние оказывает невесомость на состояние костно-мышечных тканей (Схема 10-1)
Непосредственные эффекты перемещения жидких сред организма в условиях космического полета проявляются: ощущением прилива крови к голове, отечностью лица, гиперемией склер, переполнением и растяжением яремных и височных вен, вен кожи головы и лба.
Раздражение волюморецепторов, торможение выделения вазопрессина и альдостерона приводит к перестройке водно-электролитного обмена (усиленному выделению натрия и воды через почки). Объем циркулирующей крови уменьшается, нагрузка на сердце снижается, частота сердечных сокращений увеличивается при сохранении ударного объема. Такая перестройка кровообращения оценивается как разгрузочная. Ей способствует снижение энергозатрат в организме, так как исключаются мышечные усилия на преодоление силы земного притяжения.

Схема 10-1
Влияние невесомости на состояние костной и мышечной систем































13REF SHAPE \* HEBREW1 \* MERGEFORMAT 1415 Основные, не только адаптивные, но и патологические изменения касаются костной и мышечной (как поперечно-полосатой, так и гладкой) тканей.
В невесомости наблюдается усиленное выделение из организма не только натрия, но и воды и калия, хлора и железа. Развивается отрицательный азотистый баланс, последний вместе с потерей воды приводят у космонавтов к снижению массы тела.
Большого внимания заслуживают изменения в опорно-двигательном аппарате. Выводятся кальций и фосфор изменяется структура костей, возникает остеопороз. Отмечается уменьшение массы скелетной и мышечной тканей, снижается сила сокращений мышц, появляются признаки их атрофии. Изменения в мышцах и костях большинство исследователей рассматривают как результат не только снижения гравитационной нагрузки на опорно-двигательный аппарат и снижения механической компрессии костей и мышц, но также и развития гипокинезии. Для их профилактики рекомендуются различные комплексы физических упражнений, электростимуляции мышц, вибромассажа и др.
В патогенезе изменений, наблюдаемых в мышечной и костной тканях, важное значение имеет нарушение нервной трофики. Адекватная афферентация является необходимым звеном трофического рефлекса, а в невесомости опорно-двигательный аппарат находится в состоянии функциональной деафферентации. Отмечаемые при этом изменения в мышцах возникают в результате не только атрофии от бездействия, но и вследствие развития нейрогенной дистрофии, Профилактические же мероприятия имеют целью не только поддержание и имитирование локомоторной функции, но и поддержание афферентного звена трофического рефлекса.
Оценивая в целом влияние невесомости на организм космонавта, следует отметить, что новый уровень функционирования системы кровообращения и опорно-двигательного аппарата, а также энергетического и водно-электролитного обменов, по-видимому, более адекватен для условий невесомости.
Для условий же земной жизни, к которой космонавту предстоит вернуться невесомость оказывает на организм неблагоприятное действие. Так, при возвращении на Землю отмечается снижение функциональных возможностей систем организма, противодействующих силе тяжести. В частности, у них всегда снижена мышечная сила, нарушена ортостатическая устойчивость системы кровообращения, земные нагрузки могут быть опасными для скелета (возможными возникновениями переломов). Более того, после длительного пребывания в космическом полете в большей или меньшей мере снижается адаптационный потенциал человека, что обусловливает определенные трудности при реадаптации к земной силе тяжести. Длительно возглавлявший медицинское обеспечение космических полетов академик Щ.Г. Газенко писал: «Нелегкий, а иногда даже тягостный процесс реадаптации - биологическая плата за билет в космос».
Синдром функциональной эритроцитопении развивается как в период длительных полетов, так и после них уменьшением не только числа эритроцитов, содержания гемоглобина, но и уровня эритропоэтинов в и объема плазмы крови в периферической крови.
После длительных полетов у космонавтов наблюдается снижение общей иммунологической реактивности организма, что проявляется:
-уменьшением содержания в крови и реактивности Т-лимфоцитов;
-снижением функциональной активности Т-хелперов и натуральных киллеров;
-ослаблением синтеза важнейших биорегуляторов: ИЛ-2, (- и (-ИФ и др.;
-увеличением микробной обсемененности кожных покровов и слизистых оболочек;
-развитием дисбактериальных сдвигов;
-повышением устойчивости ряда микроорганизмов к антибиотикам, появлением и усилением признаков их патогенности.
Значение выявленных изменений иммунологической реактивности и аутомикрофлоры организма человека состоит в том, что они могут способствовать повышению вероятности развития аутоиммунных заболеваний, а также заболеваний бактериальной, вирусной и аллергической природы, что необходимо учитывать при планировании и медицинском обеспечении длительных космических полетов.
Кроме того, выявляется снижение приспособляемости организма к физической и умственной работе, а также к эмоциональным напряжениям.
Комплекс профилактических мероприятий, а также искусственная гравитация в космическом полете могут предупредить неблагоприятные последствия длительного пребывания человека в состоянии невесомости.
Влияние космической радиации и комплекса патогенных факторов на организм космонавтов может быть различным. Это зависит от мощности радиоактивного воздействия, определяемого, главным образом, излучением, идущим как из глубин Космоса, так и от Солнца в период возникающих на нем вспышек, а также радиационными поясами Земли.
Известно, что во всех космических полетах проводится тщательная дозиметрия. Она показывает, что поглощенная телом космонавта доза облучения при полетах к Луне (пересечение радиационных поясов Земли) составляла около 0,5 бэр, а при самых длительных орбитальных полетах возрастает до 5,0 бэр. Однако все эти значения заметно ниже принятой допустимой дозы облучения. Таким образом, пока человек летает ниже радиационных поясов Земли, он не сталкивается со слишком драматическими проблемами. Но дело коренным образом может измениться при межпланетных полетах.
В условиях космического полета различные патогенные факторы, в том числе и радиационные обычно действуют не изолированно, а в различной комбинации и последовательности. При этом надо учитывать, что результирующий эффект может быть отличным от ожидаемого. В частности, показано, что как при перегрузках, так и при невесомости изменяется реактивность организма, что приводит к изменению течения различных патологических процессов (гипоксии, перегревания, интоксикации, охлаждения). Известно также, что организм, перенесший перегрузки и невесомость, иначе реагирует на лекарственные препараты, вводимые с лечебной целью. Длительное пребывание космонавта в состоянии невесомости, резко изменяя реактивность организма, может создавать неблагоприятный фон для действия других патогенных факторов космического полета.





































ГЛАВА 11. Повреждения клетки

11.1. Введение

Клетка – элементарная и в то же время чрезвычайно сложная саморегулирующаяся структурно-функциональная единица тканей, органов, систем и организма в целом, которая испытывает влияние со стороны регуляторных (нервной, гуморальной, эндокринной, иммунной, наследственной) и исполнительных (крово- и лимфообращения, дыхания, выделения, пищеварения и др.) систем, обеспечивающих ее гомеостаз, адаптацию и резистентность с участием многообразных защитно-приспособительных механизмов.
Повреждение клеток следует рассматривать в единстве и взаимодействии с повреждением межклеточных структур.
В учении о повреждении клетки можно условно выделить четыре раздела:
патология клетки в целом;
патология субклеточных структур;
патология межклеточного взаимодействия;
патология взаимодействия клеток с межклеточными структурами.
Повреждение клетки – разнообразные по этиологии, патогенезу и проявлениям нарушения ее структуры, метаболизма и функции, приводящие к многоликим расстройствам гомеостаза (постоянства рН, электролитов, воды, белков, углеводов, липидов, гормонов, витаминов и других ФАВ), а также снижению ее приспособляемости (к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды организма), резистентности (к действию разных повреждающих факторов) и продолжительности жизни.

11.2. ЭТИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛЕТКИ

В зависимости от свойств (природы) выделяют следующие три основных вида патогенных факторов: физические, химические и биологические.
К физическим факторам относятся: механические, температурные, космические воздействия, ионизирующая радиация, изменения осмотического давления, содержания воды и электролитов внутри и вне клеток и др.
К химическим факторам относятся: соли тяжелых металлов, различного (как простого, так и сложного) строения токсические вещества, в том числе пестициды, лекарственные средства, недостаток или избыток многообразных и необходимых для нормальной жизнедеятельности клетки веществ (кислорода, субстратов, медиаторов, комедиаторов, витаминов, гормонов, пептидов, трофогенов), а также патотрофогенов, антигенов, аутоантигенов, аутоантител и др.

К биологическим факторам относятся: вирусы, микоплазмы, риккетсии, бактерии, грибы, простейшие, паразиты (насекомые, гельминты и др.) и продукты их жизнедеятельности (токсины и др.).
В зависимости от интенсивности действия патогенные факторы могут быть абсолютными и относительными. Первые независимо от условий (даже благоприятных) всегда способны вызвать то или иное повреждение клеток. Вторые могут оказаться патогенными только при неблагоприятных внешних и/или внутренних условиях.
В зависимости от происхождения выделяют следующие виды патогенных факторов: 1) экзогенные (первичные) и эндогенные (как первичные в результате прямого повреждения клеток; так и вторичные в результате опосредованного повреждения клеток); 2) инфекционными и неинфекционными.
Важно отметить, что факторами повреждения могут быть как недостаток, так и избыток веществ, необходимых для жизнедеятельности клеток и межклеточных структур, а также появление в организме веществ, не встречающихся в норме.

Пути действия повреждающих агентов на клетки и межклеточные структуры. Среди них различают:
прямое (непосредственное) действие патогенных факторов на клетки (клеточную мембрану, различные субклеточные структуры, ядро, цитоплазму) и межклеточные структуры;
опосредованное действие повреждающих факторов на клетки и/или межклеточные образования через нарушение межсистемной, системной, вне- и внутриклеточной регуляторных систем (нервной, гуморальной, эндокринной, иммунной, генетической).
Степень и характер повреждения клеток определяется не только видом, длительностью и интенсивностью действия повреждающих факторов и неблагоприятных внешних условий, но и исходным функциональным, метаболическим и структурным состоянием клеток, их митотическим циклом (периодом деления), возрастом, прежде всего, их старением.
Повреждение клеток наиболее часто возникает при:
голодании (полном, неполном, частичном);
расстройствах крово- и лимфообращения (системного, регионарного, микроциркуляции), дыхания (внешнего и внутреннего);
гипоксии различных видов и степени выраженности (приводящей к уменьшению содержания в тканях и/или использования ими кислорода);
интоксикациях (действие токсинов микроорганизмов и поврежденных клеток макроорганизма);
нарушениях механизмов регуляции метаболической (пептидной, эндокринной, нервной) трофики, структуры и функций различных уровней организации (внутриклеточного, межклеточного, системного, организменного).

11.3. КЛАССИФИКАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ
ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛЕТОК

Различают следующие основные виды повреждений клеток:
острое и хроническое;
парциальное, субтотальное, тотальное;
обратимое, необратимое;
специфическое, неспецифическое;
дисплазия;
дистрофия;
паранекроз;
некробиоз;
некроз.

Острое повреждение клеток под влиянием патогенных факторов и неблагоприятных внешних и внутренних условий возникает быстро (секунды, минуты, часы, дни), хроническое – медленно (недели, месяцы, годы).
При парциальном повреждении выходит из строя та или иная незначительная часть клетки, которая в целом остается жизнеспособной, а повреждения являются обратимыми. При субтотальном повреждении страдает большая часть клетки, жизнеспособность которой резко снижается, а повреждения нередко являются необратимыми. При тотальном повреждении наступает необратимая гибель всей клетки.
Обратимые повреждения клеток после прекращения действия патогенного агента не сопровождаются их гибелью. Возникающие при них нарушения внутриклеточного гомеостаза являются обычно незначительными и временными. Они устраняются благодаря активизации внутри- и внеклеточных защитно-компенсаторно-приспособительных механизмов. В итоге жизнедеятельность клетки восстанавливается. Например, как при воздействии эритемной дозы ультрафиолетовых лучей (вызывающей покраснение кожи), как и при кратковременном уменьшении кровотока (ишемии) в коже или во внутренних органах возникающие в клетках незначительные, частичные изменения метаболизма, структуры и функций через определенное время восстанавливаются до нормального уровня.
Необратимые повреждения клеток характеризуются выраженными и стойкими нарушениями внутриклеточного гомеостаза. Последние не могут быть устранены даже максимальной активизацией защитно-компенсаторно-приспособительных механизмов в еще оставшихся жизнеспособными поврежденных внутри- и внеклеточных структурах. Например, при длительных или резко выраженных влияниях на организм ультрафиолетовых и инфракрасных лучей, радиоактивных и токсических веществ, ишемии миокарда, головного и спинного мозга в различных клетках, тканях и органах организма возникают грубые расстройства структуры, метаболизма и функций последних, приводящие к снижению их продолжительности жизни и гибели (некрозу). Гибель клеток обычно сопровождается аутолизом (благодаря выходу из лизосом и активизации гидролитических ферментов). Однако в ряде случаев гибель клеток и тканей может возникать без развития аутолиза. Это происходит тогда, когда смерть целого организма наступает быстро (внезапно), например, при действии на организм очень высоких или низких температур окружающей среды.
Специфические повреждения клеток являются характерными для того или иного конкретного патогенного фактора. Например, к специфическим проявлениям повреждения клеток можно отнести: 1) развитие иммунного гемолиза эритроцитов при наличии в организме антиэритроцитарных антител; 2) угнетение активности холинэстеразы фосфорорганическими соединениями; 3) подавление моноаминооксидазы ее ингибиторами и др.
Неспецифические (стереотипные) повреждения клеток возникают под влиянием различных по этиологии и патогенезу патогенных факторов. Например, к неспецифическим проявлениям повреждения клеток относятся:
увеличение объема (набухание) клеток;
угнетение энергетического и пластического обменов;
нарушение метаболизма воды, электролитов, витаминов, липидов, углеводов, белков в результате развития ферментопатий;
развитие ацидоза (первичного, вторичного);
угнетение Na+, K+, Ca2+, АТФ-азных насосов;
увеличение внеклеточной концентрации калия и внутриклеточной концентрации кальция;
нарушение структуры, метаболизма и функций клеточной и внутриклеточных мембран (прежде всего, повышение проницаемости, сорбционных свойств, изменения электропотенциала клеточных мембран, развития ацидоза и др.

11.4. Морфологические и функциональные проявления
повреждений клеток

К морфологическим признакам повреждения клеток относят:
набухание (увеличение) и вакуолизацию клетки и ее органелл (особенно митохондрий, цитоплазма, ядро);
изменения мембран клетки и органелл (лизосом, митохондрий, эндоплазматического ретикулюма, рибосом, полисом, аппарата Гольджи, ядра и др.);
деструктивные изменения ядра (его размеров, формы, структуры);
уменьшение числа функционирующих органелл (рибосом, митохондрий и др.);
снижение числа рецепторов мембран клеток;
нарушения межклеточных контактов;
расстройства контактов клеток с межклеточными структурами;
повреждение генетических структур клетки (генов, хромосом, генома).

К функциональным признакам повреждения клеток относят:
изменения физико-химических и биоэлектрических свойств мембран (например, увеличение электропроводности ткани, снижение электрического (омического) сопротивления клеточных мембран;
повышение проницаемости мембран клеток и органелл для микро- и макромолекул (ионов, моно-, ди- и полимеров белков, липидов, углеводов;
появление и увеличение в крови цитоплазматических ферментов (аспартат- и аланинаминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, кислой фосфатазы и др.) в результате повреждения клеток, особенно их мембран;
изменение тинкториальных свойств клеток (увеличение способности клеток окрашиваться витальными красителями в результате повышения сорбционных свойств поврежденной клетки и возрастания проницаемости их мембран;
уменьшение подвижности клеток;
снижение активности рецепторов клеток;
нарушение процесса деления клеток (снижение и извращение функции ядра, митохондрий и других внутриклеточных и внеклеточных структур);
нарушение биохимических процессов в клетках и межклеточных структурах, главным образом, снижение потребления кислорода, содержания кальция в митохондриях и процесса окислительного фосфорилирования, приводящих к расстройствам как энергетического, так и пластического обменов);
появление новых функций клеток и др.

11.5. Основные типы клеточных реакций в патологии

Среди них наиболее часто выделяют следующие:
ультраструктурная патология клеток (мембран клеток и органелл);
реакции пролиферации (воспалительные, иммуногенные) с завершенной и незавершенной дифференцировкой клеток;
реакции клеточного метаморфоза (образование одного вида клеток, например, эпителия вместо другого);
реакции гипертрофии и атрофии клеток;
реакции цитокинеза (кинетики группы или отдельных клеток, миграция макрофагов, диапедез клеток крови, лейкотаксис, лимфотаксис и т.д.);
реакции межклеточных взаимодействий (иммунного и не иммунного типов, информативные, деструктивные, метаболические, смешанные);
реакции эндоцитоза (пиноцитоза – поглощение мельчайших капелек жидкости с растворенными в них веществами; фагоцитоза – поглощение твердых частиц), которые могут быть завершенными и незавершенными;
клеточные дисплазии;
клеточные дистрофии.

11.6. Ишемическое повреждение клетки

Большую роль в механизмах повреждения клеток, наиболее часто возникающих при ишемии, реперфузии, гипоксии и интоксикации структур различных уровней организации организма играют недостаток кислорода, макроэргов и избыток содержания в клетках ионов кальция и натрия. В частности, при развитии ишемии (местного малокровия) в клеточно-тканевых структурах обязательно в большей или меньшей степени возникают разнообразные метаболические, структурные и физиологические нарушения (схема 11-1).
Тяжесть ишемического повреждения клеток завсисит от степепени нарушения кровообращения, сохранения выведения метаболитов из органа, вида органа, продолжительности ишемии и температуры среды.
При ишемическом повреждениии клеток нарушается их энергообеспечение: синтез АТФ, транспорт энергии АТФ от места продукции к эффекторным структурам клеток, утилизации энергии АТФ.
Нарушение синтеза АТФ. Клетка реагирует пр этом мобилизацией энергии из внеклеточных запасов (использование богатых энергией креатинфосфата, гликогена, глюкозы, триглицеридов), активацией гликолиза, уменьшением потребления энергии за счет ограничения функциональной активности клетки, ограничения транспорта ионов и химических процессов синтеза. Активацию гликолиза можно рассматривать как один из механизмов компенсации. Однако увеличение интенсивности гликолиза сопровлждается активацией фермента глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы, что приводит к гиперпродукции восстановленных форм никотинамидадениндинуклеотида (НАДН) и никотинамидадениндинуклеотид фосфата (НАДФН). Накопление в клетке продуктов гидролиза АТФ, СЖК, их производных, НАДН, НАДФН приводит к развитию внутриклеточного ацидоза.
Нарушение транспорта энергии АТФ. Это проявляется результатом повреждения ферментных механизмов транспорта энергии макроэргических фосфатов. Главным образом, аденинуклеотид-транслоказы (АТФ/АДФ-транслоказы), осуществляющей перенос молекул АТФ из матрикса в цитозоль, и изомеров креатинфосфокиназы (КФК), обеспечивающих доставку макроэргических фосфатов от митохондрий к местам их утилизации.
Нарушение утилизации АТФ за счет снижения активности АТФазы эффекторных стуктур поврежденной клетки и митохондрий, Na+/KАТФазы сарколеммы и Са2+-АТФазы саркоплазматического ретикулума.





11.7. Реперфузионное повреждение клетки

Восстановление кровообращения в ткани после кратковременной ишемии, как правило, приводит к полному восстановлению структуры и функций поврежденных клеток. Однако восстановление кровообращения после длительной ишемии может привести к развитию так называемого реперфузионного повреждения. В механизме развития реперфузионного повреждения клеток основное значение имеют:
фазные изменения локальной гемодинамики, заключающиеся в развитии реактивной гиперемии с последующим падением кровотока ниже исходного на фоне длительной ишемии;
интенсификация ПОЛ мембран клеток и внутриклеточных структур вследствие развившейся в процессе ишемии недостаточности ферментов антиоксидантной защиты и гипероксией;
избыточное накопление в клетках ионизированного кальция, вызывающее дальнейшее повреждение клеточных мембран;
дальнейшее нарушение энергетического обеспечение клеток, развивающееся в результате угнетения ферментов аэробного синтеза АТФ и утилизации энергии АТФ эффекторными системами клетки (АТФаз).
Реперфузионное повреждение клеток сопровождается большей интенсификацией ПОЛ мембран, большим накоплением в клетках ионов кальция и натрия, большим повреждением мембран и ферментных систем, чем при ишемии той же длительности. После реперфузии длительно ишемизированного органа или группы органов может возникнуть ишемический шок (синдром жгутированных конечностей, синдром сдавления конечностей).

11.8. Общие механизмы повреждения клеток

Они могут быть следующими:
Нарушения энергетичекого обмена в клетках и межклеточных структурах, которые могут быть в виде: а) снижения интенсивности и/или эффективности процессов синтеза и ресинтеза макроэргов (КРФ, АТФ, АДФ); б) расстройств транспорта макроэргов; в) нарушение использования энергии макроэргов.
Нарушение пластического обмена, среди которых выделяют снижение, повышение, извращение обмена веществ (белкового, липидного, липопротеидного, углеводного, витаминного).
Повреждение клеточных и субклеточных мембран, которые могут быть в виде: а) разрыва мембран, б) повреждения гликокаликса, в) нарушений конформации молекул белков, липидов, липопротеидов, гликолипидов, гликопротеидов, фосфолипидов и др., г) снижения ресинтеза поврежденных компонентов мембран и др., д) нарушений барьерных свойств липидного бислоя мембран (в результате активизации процесса перекисного окисления липидов и др.).
Нарушения ферментных систем, среди которых наибольшее значение имеют: а) активация гидролаз (мембраносвязанных, лизосомальных, свободных), б) избыточная активизация свободно-радикальных реакций и, прежде всего, свободно-радикального ПОЛ, обычно всех его трех этапов: 1) кислородной инициации, 2) образования свободных первичных и вторичных радикалов (супероксида, гидроксила, монооксида азота, убихинона, липидов, антиоксидантов, ксенобиотиков и др.), 3) образования перекисей липидов и других соединений; в) нарушения (угнетения) антиоксидантной системы (ретинол, токоферол, рибофлавин, витамин С, глутатион, пероксидаза, каталаза, супероксиддисмутаза), обладающей антикислородным, антирадикальным и антиперекисным действием).
Расстройства электролитного и водного баланса в клетке, среди которых выделяют: а) повышение или снижение содержания различных катионов, анионов и воды в клетке и вне ее, б) изменение соотношения ионов и воды в клетке и вне ее, в) гипер- и дегидратация клеток и внеклеточных структур.
Нарушение генетической программы деятельности клеток, среди которых особое значение имеют: а) расстройства структуры генов с появлением новых свойств, б) дерепрессия патогенных генов, в) репрессия жизненно важных генов.
Нарушение реализации генетической программы жизнедеятельности клетки, основными среди которых могут быть расстройства: а) митоза, б) мейоза и др.
Расстройства рецепторного аппарата клетки и внутриклеточных механизмов регуляции метаболизма, структуры и функций клеток, среди которых выделяют: а) нарушение рецепции регуляторных (медиаторных, гормональных, пептидных и др.) влияний, б) нарушение фосфорилирования протеинкиназ в клетке, в) нарушение образования и действия вторичных внутриклеточных передатчиков (трансмиттеров Са2+, ц-АМФ, ц-ГМФ, простагландинов и др.).
Расстройства межклеточного взаимодействия (клеточной кооперации).
Особое место в патогенезе повреждения клеток занимают механизмы повреждения клеточных мембран. Последние относятся, главным образом, к повреждениям углеводных (полисахаридных), белковых и, особенно, липидных компонентов клеточных мембран. К наиболее важным патогенетическим факторам повреждения липидных компонентов мембран относятся: 1) активизация процессов перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот и фосфолипидов (возникающая в результате угнетения супероксиддисмутазы, каталазы, пероксидазы, восстановленного глутатиона), 2) активация мембранных фосфолипаз, 3) осмотическое растяжение мембран набухших клеток, 4) увеличение абсорбции полиэлектролитов на липидном бислое, 5) повреждающее действие макромолекул (иммуноглобулинов и иммунных комплексов) через активацию системы комплемента (процессов протеолиза) и др.

11.9. ОБЩИЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЕТОК

Повреждения клеток в зависимости от их характера, локализации, интенсивности и продолжительности, наряду с местными изменениями, обычно сопровождаются разными механизмами развития клинических проявлений, общими реакциями. К последним относятся активация протеолитических (кининовой, калликреин-кининовой, фибринолитической) систем плазмы крови, дистресс, реакции «острой фазы», лихорадка, обморок, коллапс, шок и кома. Общие, как и местные, реакции организма в ответ на действие тех или иных повреждающих клеточно-тканевые структуры факторов сопровождаются при различной патологии и явлениями полома, и явлениями защиты, компенсации и приспособления. Выраженность и соотношение процессов и явлений полома, с одной стороны, и защитно-приспособительных процессов и явлений, с другой стороны, определяют не только клиническую картину, но и исход, и прогноз конкретного вида патологии, возникшего в целостном организме под действием разнообразных патогенных факторов.

11.10. МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ, КОМПЕНСАЦИИ И АДАПТАЦИИ
ПОВРЕЖДЕННЫХ КЛЕТОК

Последние могут быть активными и пассивными.
К активным механизмам относятся:
активизация деятельности клетки и ее генетического аппарата, в частности, увеличение синтеза и эффективности действия белков, липидов, углеводов и их комплексов, медиаторов, гормонов, различных ФАВ, особенно, образования защитных белков (антител, пропердина, лизоцима, интерферона и др.), количества и активности фагоцитов крови и других фаго- и пиноцитирующих клеточных образований тканей, ферментов (микросомальной системы детоксикации органов, главным образом, печени, фаголизосом, протеаз и др. гидролаз, НАД-Н), вторичных посредников (ц-АМФ, ц-ГМФ, простагландинов, Са2+ и др.), антиоксидантов (токоферола – витамина Е, аскорбиновой кислоты – витамина С, ретинола – витамина А, рибофлавина – витамина В2, каталазы, пероксидазы, супероксиддисмутазы, восстановленного глутатиона); за счет гипертрофии и гиперплазии их субклеточных и клеточных структур, восстановительных процессов в поврежденных клетках;
активизация анаэробных процессов;
активизация антимутационных систем;
активизация буферных систем крови и тканей (гидрокарбонатной, фосфатной, белковой, гемоглобиновой);
повышение экскреции метаболитов, в том числе возникших в результате повреждения клеток;
развитие метаплазии (перехода одного вида клеток в другие).
К пассивным механизмам относятся:
снижение метаболической и функциональной активности клетки и ее субклеточных структур;
развитие гипотрофии, гипоплазии, атрофии клеточно-тканевых структур;
замещение поврежденных паренхиматозных структур соединительной тканью (т.е. их организация).

11.11. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛЕТОК

Одним из проявлений повреждения клеток является дисплазия.

11.11.1. Дисплазии

Дисплазии (от греч. dys – нарушение, расстройство, plaseo – образую) – нарушения процесса развития клеток, которое проявляется выраженным и длительным изменением их структуры, функций и в целом жизнедеятельности, в том числе продолжительности жизни.
Обычно это стойкие наследуемые изменения клетки, возникающие в результате повреждения тех или других структур наследственного аппарата (генов, хромосом, генома) клетки, но могут быть и приобретенными в процессе онтогенеза, главным образом, в эмбриональный и фетальный периоды.
В патогенезе дисплазии важное место занимает расстройство процессов дифференцировки клеток, определяющих их структурную, метаболическую и функциональную специализацию.
Структурными проявлениями дисплазий являются изменения строения (числа, формы и величины клеток) и внутриклеточных органелл, а также их мембран. В частности, могут появляться клетки большого размера, имеющие неправильную форму и диспропорциональное соотношение органелл в них (например, появление мегалобластов при пернициозной анемии; серповидных эритроцитов при патологии гемоглобина (появление HbS, приводящего к развитию серповидно-клеточной анемии; огромных нейронов при туберозном склерозе коры головного мозга и т.д.). В таких клетках могут одновременно отмечаться различные признаки дистрофий.
Клеточные дисплазии явялются одним из обязательных проявлений атипизма опухолевых клеток.
Наиболее часто повреждения клеток проявляются в виде дистрофий.
11.11.2. Дистрофии

Дистрофии (от греч. dys – нарушение, расстройство, trophe – питаю) – это такие изменения состава клеточно-тканевых структур, которые обусловлены нарушениями в них процессов метаболизма (обмена веществ) и ведущие к накоплению или уменьшению тех или иных веществ (соединений), либо к появлению веществ, которые в норме не встречаются.

Механизмы развития дистрофий

В возникновении дистрофий различных видов важное место отводят следующим механизмам.
Клеточная энзимопатия (наследственная или приобретенная как в пре-, так и в постнатальный периоды онтогенеза), вызывающая состояние дисметаболизма, возникающая в результате либо избыточного, либо недостаточного, либо извращенного синтеза того или иного метаболита.
Трансформация клеточного метаболизма. Химическое превращение одних веществ в другие.
Декомпозиция. Нарушения ультраструктуры (физико-химических свойств) мембран клеток и субклеточных структур (ядра и других органелл), среди которых особое место занимают разрушение отдельных составных частей (например, белково-липидных комплексов) клеток.
Инфильтрация. Избыточное пассивное поступление веществ из межтканевой жидкости в клетку.
Эндоцитоз. Избыточная активная резорбция веществ в клетку.
Снижение поступления веществ из межтканевой жидкости или крови в клетку.
Смешанный вариант.

Классификация дистрофий

Выделяют следующие основные виды дистрофий.
По времени развития различают:
наследственные,
приобретенные в пренатальный период (врожденные),
приобретенные в различные сроки постнатального периода.
По распространенности дистрофические процессы бывают местными и общими, которые могут быть в объеме:
отдельных клеток,
клеточных групп (в рамках структурно-функциональных единиц органа),
ткани,
органа,
многих тканей, органов, одной или нескольких физиологических и функциональных систем организма.
По структурному уровню дистрофии могут быть:
молекулярными (биохимический уровень),
субклеточными (электронно-микроскопический уровень),
клеточный (светооптический уровень),
сочетанный.
По преобладанию морфологических изменений в паренхиме или мезенхиме выделяют дистрофии:
паренхиматозные,
мезенхимальные,
смешанные.
По преобладанию нарушений того или иного обмена веществ в паренхиме или мезенхиме различают дистрофии:
паренхиматозные:
а) протеинозы или белковые – зернистая, вакуольная (гидропическая), гиалиново-капельная, роговая и др.;
б) липидозы или жировые;
в) глюцидозы или углеводные;
г) минералозы или минеральные;
д) калькулезы, литиазы – образование камней;
мезенхимальные:
а) протеинозы – гиалиноз (гомогенные белковые массы, содержащие особые гликопротеиды), амилоидоз – белковые массы, содержащие специфические гликопротеиды: комплекс глобулинов и полисахаридов),
б) липидозы,
в) глюцидозы.
3) смешанные, к которым относятся:
а) хромопротеидозы,
б) нуклеопротеидозы,
в) минералозы и др.

В качестве иллюстрации рассмотрим наиболее часто встречающиеся виды белковой паренхиматозной дистрофии.

Характеристика зернистой дистрофии

Внутренние органы (сердце, печень, почки и др.) увеличиваются в размерах, набухают, становятся более бледными, малокровными: функции их снижаются, но не сильно. Микроскопически характеризуются увеличением клеточных элементов в размерах и появлением в цитоплазме мелких белковых зерен. Последние включают набухшие митохондрии; мельчайшие вакуоли с белковой оболочкой, заполненные водой, электролитами и ферментами; денатурированные цитоплазматические белки; распавшиеся липопротеидные комплексы (Рис. 11-1).
Этиология. Наиболее частыми этиологическими факторами считаются:
- инфекционные (возбудители дифтерии, скарлатины, тифа, пневмоний),
- токсические (отравление грибами, змеиным ядом, мышьяком, фосфором),
- биологические (паразиты, микробы, риккетсии, микоплазмы, вирусы),
- местные расстройства кровообращения,
- авитаминозы,
- пищевое (полное, неполное, частичное) голодание.



Рис.11-1. Зернистая дистрофия эпителия почечных канальцев. Цитоплазма нефроцитов зерниста (а) в результате скопления белковых гранул; просветы канальцев сужены (б).

Патогенез. Основными патогенетическими факторами являются:
- нарушение белково-водно-электролитного обмена,
- повышение проницаемости клеточных и субклеточных мембран,
- распад липопротеидных комплексов,
- активация гидролитических ферментов и др.
При ранней ликвидации причинных факторов данный процесс обратим. Однако при длительном действии патогенных факторов на клетки и ткани дистрофия в них и расстройства их функции прогрессируют. Сначала развивается паранекроз, далее - некробиоз и, наконец, - некроз.

Характеристика вакуольной гидропической дистрофии

Внешний вид органа (также как и при зернистой дистрофии) мало изменен. Микроскопически, как видно на рис. 11-2, характеризуется набуханием клеток и появлением в их цитоплазме (реже в ядре) сначала мелких, потом более крупных вакуолей, наполненных цитоплазматической жидкостью (вода, белки, ферменты). По мере увеличения воды вакуоли сливаются друг с другом, образуя пузырьки с оттесненным на периферию ядром, либо его лизисом или рексисом. Чаще наблюдается в эпителии кожи, почечных канальцах, клетках печени, мышц, коры надпочечников, нервных структур.






Этиология.Среди этиологических факторов особое место в повреждениях клеток (кожи и слизистых) занимают термические факторы, возбудители натуральной оспы (эпидермис кожи), бешенства (нервные клетки) и других инфекций, а также голодание, особенно белковое, приводящее к кахексии, различные виды интоксикаций, авитаминозов и др.
Патогенез. Основными патогенетическими факторами являются:
- нарушение белково-водно-электролитного обмена,
- повышение проницаемости клеточных и субклеточных мембран,
- распад липопротеидных комплексов,
- активация гидролитических ферментов и др.
При ликвидации причинных факторов процесс может быть обратимым. Функция органа резко снижается. Однако в далеко зашедших случаях процесс обычно необратим.

Характеристика гиалиново-капельной дистрофии

Внешний вид органов (почек, печени, миокарда) изменен мало. Микроскопически характеризуется наличием в цитоплазме крупных гиалиново-подобных белковых капель, сливающихся между собой, и развитием деструкции ультраструктуры клеток (рис. 11-3).
Этиология.Чаще всего этот вид дистрофии возникает под влиянием биологических (бактерий, вирусов), токсических и разнообразных длительно действующих флогогенных и других патогенных факторов.
Патогенез.В механизмах развития данной дистрофии важное значение имеют:
- глубокая денатурация белков цитоплазмы,
- инфильтрация тела клетки грубодисперсными белками,
- разрушение ультраструктур клеток и др.,
- функция органа резко нарушена. Процесс необратим.



Рис. 11-3. Гиалиново-капельная дистрофия эпителия проксимальных канальцев почек. (а) – скопление белковых тел.

Исходы дистрофий

Дистрофический процесс может быть как обратимым, так и необратимым. Возможен переход либо в паранекроз, либо в некробиоз, либо в некроз.
Паранекроз – состояние клеток и тканей, приближающееся к некробиозу, развивающееся вследствие дистрофических изменений и являющееся обратимым. Характеризуется помутнением цитоплазмы, возникновением грубодисперсных осадков, повышением вязкости коллоидов, уменьшением дисперсности, усилением сорбционных свойств и изменением электролитного состава цитоплазмы и ядра, а также вакуолизацией клетки, повышением проницаемости цитоплазматической мембраны для различных веществ, в том числе, для красителей.
Некробиоз – состояние тканей (клеток), находящееся между жизнью и смертью и предшествующее некрозу и развивающееся вследствие необратимых дистрофических процессов. Длительность некробиоза разная в зависимости от характера повреждающих факторов, вида и состояния повреждаемых тканей.
Некроз – омертвение клеточно-тканевых структур части тела, наступающее при жизни целостного организма, и обусловленное действием различных повреждающих факторов. Некроз необходимо отличать от физиологического отмирания (умирания) клеток, наступающего вследствие их естественного, наследственно обусловленного, запрограммированного старения и изнашивания (апоптоза). Процесс апоптоза в условиях действия на организм повреждающих факторов, как правило, ускоряется, а восстановительные процессы в погибающих клетках – замедляются.

11.11.3 Виды некроза и их характеристика

Различают сухой и влажный некроз.
Сухой (или коагуляционный) некроз характеризуется макро- и микроскопическими нарушениями тканей и органов, представленных на
рис 11-4. Этот вид некроза сопровождается отсутствием или резким уменьшением кровоснабжения тканей и количества содержащейся в ней влаги.







Влажный (или колликвационный) некроз сопровождается увеличением кровоснабжения тканей и количества содержащейся в ней влаги.
Разновидностью некроза является гангрена (омертвение частей живого тела, имеющих непосредственное соприкосновение с внешней средой, которая во многом определяет исход некроза). Гангрена развивается чаще в дистальных частях конечностей, выступающих частях головы, матке. Различают сухую и влажную гангрену. При первой мертвые ткани высыхают (мумифицируются) и хорошо отграничиваются от здоровых. При второй в результате гнилостного (микробного) распада омертвевшие ткани увлажняются, гниют, что приводит к общей интоксикации и малой склонности к отграничению от здоровых тканей.
Морфологические признаки некроза появляются не сразу, а спустя некоторое время, в связи с развитием в омертвевших тканях аутолитических процессов. Скорость их развития зависит от характера повреждающего фактора и вида поврежденных тканей. Морфологические признаки некроза быстрее обнаруживаются в тканях центральной нервной системы, семенниках, покровном эпителии, эпителии паренхиматозных органов, позже – в мышцах, волокнистой соединительной ткани, жировой клетчатке, а еще позже – в костях. В очагах некроза циркуляторного происхождения эти признаки обнаруживаются позже, чем в очагах травматического некроза.
Ранним, главным или основным признаком некроза тканей является изменение (уменьшение, исчезновение) ядер, в первую очередь их нуклеотидов. Изменения ядра (рис. 11-5) могут быть в виде кариолиза (обесцвечивания и растворения ядра), кариопикноза (уменьшения, уплотнения, сморщивания ядра), кариорексиса (фрагментация ядра, разрыв на мелкие глыбки, вплоть до пылевидной зернистости).
Затем наступают изменения со стороны цитоплазмы, которые могут быть в виде: плазмолиза (вакуолизации и разжижения), плазмокоагуляции (уплотнения), плазморексиса (распада цитоплазмы на глыбки и др.).








Значение некроза тканей для организма огромно. С одной стороны, функции омертвевших тканей полностью прекращаются, с другой стороны, омертвевшие ткани могут быть причиной повреждения других тканей, происходящего за счет увеличения продуктов их повреждения, образования ФАВ, тканевых гормонов, метаболитов.
Исход некроза зависит от вида и объема повреждения, а также от вида ткани. В частности, он может быть следующим:
замещение здоровыми клетками (тканями) в результате их эффективной пролиферации (репаративной регенерации);
демаркационное воспаление (наблюдаемое на границе со здоровыми тканями);
организация (разрастание соединительной ткани и замещение некротизированных структур, в частности, в виде соединительно-тканного рубца);
гнойное расплавление (с образованием гнойничка – пустулы, гнойника - абсцесса, гнойного воспаления клетчатки - флегмоны);
секвестрация (отделение) очага некроза от окружающих неповрежденных тканей;
инкапсуляция (омертвевшие ткани покрываются плотной соединительно-тканной капсулой);
обызвествление или петрификация (пропитывание некротизированных структур фосфорно-кальциевыми солями);
реканализация (прорастание омертвевших тканей вновь образованными сосудами).
Современным методом диагностики и прогноза различных, в том числе деструктивных, заболеваний и контроля за эффективностью их лечения является биопсия органов, т.е. прижизненное взятие поврежденных и живых кусочков их на гистологический анализ.

11.12. ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПОВРЕЖДЕННЫХ КЛЕТОЧНО-ТКАНЕВЫХ СТУРТУРАХ

Основными среди них являются следующие:
- расстройства поглощения лекарственных средств;
- изменение поступления, распределения, превращения (метаболизма), утилизации и выведения (фармакокинетики) лекарств;
- изменение эффекта действия (фармакодинамики) лекарств;
- формирование различных форм лекарственной непереносимости;
- развитие толерантности (невосприимчивости) к лекарственным средствам.

11.13. ПРИНЦИПЫ ПОВЫШЕНИЯ УСТОЙЧИВОСТИ КЛЕТОК К ДЕЙСТВИЮ ПОВРЕЖДАЮЩИХ ФАКТОРОВ И СТИМУЛЯЦИИ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ПОВРЕЖДЕННЫХ КЛЕТКАХ

Среди них с целью частичной или полной нормализации метаболических, структурных и функциональных расстройств поврежденных клеток выделяют следующие лечебно-профилактические воздействия:
устранение или ослабление действия патогенного фактора и условий, сопутствующих его повреждающему действию;
активизация адаптивных возможностей и резистентности клеток и межклеточных структур к действию повреждающих факторов (экзо- и эндогенного происхождения);
использование адаптогенов (растительного, животного и синтетического происхождения);
использование средств, снижающих функциональную активность клеток и интенсивность метаболических процессов в них, а также повышающих их резистентность;
нормализация микроциркуляции, микросреды и микроокружения клеток, клеточных выделительных процессов;
нормализация нейрогуморальной регуляции деятельности клеток;
мембраностабилизирующие воздействия (стабилизация структуры, метаболизма и функций мембран клеток);
восстановление поврежденных ферментных систем клеток и межклеточных структур;
устранение нарушений и активизация образования, транспорта и утилизации энергии в клетках;
устранение нарушений и активизация пластического обмена;
коррекция внутри- и внеклеточного ионного дисбаланса;
стимуляция репаративных процессов в поврежденных клеточных структурах.
ГЛАВА 12. АПОПТОЗ И ЕГО РОЛЬ В ПАТОЛОГИИ

12.1. История изучения апоптоза

Термин «апоптоз» (в переводе с греч. Означает опадание листьев с деревьев осенью) введен в научный обиход австралийским патологоанатомом Керром и соавт. в 1972 г. для обозначения формы гибели клеток, прототипом которой является гибель тимоцитов, возникающая под действием глюкокортикоидов. Хотя первое детальное описание смерти клеток как физиологического явления было дано в 1895 г. Флемингом, который впервые описал распад клеток овариального эпителия на частицы (впоследствии названные апоптозными или апоптотирующими тельцами), определив процесс быстрого исчезновения образовавшихся при распаде клеток фрагментов цитоплазмы и ядра как хроматолизис.
Данная форма клеточной смерти была отождествлена с ранее описанной Куссманом (1950) программированной гибелью клеток эмбриона. В научной литературе чаще встречается термин апоптоз.
ДеДювом (1953) была выдвинута лизосомальная концепция физиологической гибели клеток. Автор предложил, что при определенных условиях клетка может сама себя убить, используя для этой цели собственные лизосомы. Это явление получило название клеточного суицида. Однако вскоре была описана не связанная с лизосомами гибель клеток в результате накопления в ней свободных радикалов и свободного внутриклеточного кальция.
Понятие же «апоптоз» было сформулировано Вилли только в 1980 г. Данное понятие было связанно с деградацией хроматина, катализируемой эндонуклеазами. Биохимически активный характер апоптоза подтвержден в лаборатории этого автора в 1984 г., где была показана значимость макромолекулярного синтеза для реализации процесса апоптоза. В 1987 г. автор сформулировал 4 основных элемента апоптоза: 1) уменьшение объема апоптотирующей клетки; 2) конденсация и фрагментация хроматина на ранних стадиях апоптоза с формированием так называемых апоптотических телец; 3) изменение мембраны апоптотирующей клетки, приводящее к распознаванию ее фагоцитами; 4) сопряженность апоптоза с активным белковым синтезом.
Хотя еще в 1976 г. Скалка с соавт. и в 1979 г. К.П. Хансон, высказали мысль о том, что радиационная гибель лимфоцитов в интерфазе представляет собой проявление программированной их гибели, то есть апоптоза.
Возникшее с конца 80-х годов большое внимание к апоптозу стало в последние годы XX века и первые годы XXI века всеобщим, особенно в связи с тем, что появились методические возможности регистрации различных проявлений апоптоза и анализа его молекулярных механизмов. Изучение апоп