Bulanov Giperkoagulyaciya


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ:
ЧТО ДЕЛАТЬ?
А.Ю. Буланов
г. Москва

Гиперкоагуляция как лабораторный
феномен

Гиперкоагуляционный синдром

Тромбофилии

Тромбозы и тромбоэмболии
Лабораторная гиперкоагуляция

АЧТВ

ПВ (протромбин по Квику, МНО)

ТВ

Фибриноген

Фактор
VIII
, фактор Виллебранда

Тромбоциты
АЧТВ

73 сек
Протромбин по Квику

75%
ТВ

15 сек
Фг

2,4 г/л
Лабораторная гиперкоагуляция

АЧТВ

ПВ (
протромбин по Квику
, МНО)

ТВ

Фибриноген

Фактор
VIII
, фактор Виллебранда

Тромбоциты
Д
-
димер и откуда он берется
«ПРОШИТЫЙ ФИБРИН»
+
АКТИВНЫЙ ФИБРИНОЛИЗ
Что ждать?

Д
-
димер 1990 нг/мл
Что ждать?

Д
-
димер 1990 нг/мл

Фибриноген 3,2

2,1

1,7 г/л
Что ждать?

Д
-
димер 1990 нг/мл

Фибриноген 3,2

2,1

1,7 г/л
Тест генерации тромбина
Динамика объемного роста сгуска
Тромбофилии

Наследственные и приобретенные
нарушения в системе гемостаза,
сопровождающиеся повышенной
склонностью к раннему появлению и
рецидивировнию
тромбозов
З.С.
Баркаган
, 1996
Тромбофилии
I
Гемореологические (
полицитемия,
гемолиз
)
II
Нарушения сосудисто
-
тромбоцитарного
гемостаза (
тромбоцитозы, вязкие
тромбоциты, ГИТ
)
III
Дефицит или аномалии
физиологических антикоагулянтов
IV
Гиперпродукция или аномалии
факторов свертывания
(
I, II, V, VIII
)
Тромбофилии (продолжение)
V
Нарушения фибринолиза
VI
Метаболические формы (
диабет,
гипергомоцистеинемия
)
VII
Аутоимунные формы (
АФС
)
VIII
Паранеопластические
IX
Ятрогенные (
венозные катетеры, кава
-
фильтры, лекарственные
)
X
Комбинированные формы
Наследственные тромбофилии:
что искать?

Аномалии гена фибриногена

Аномалии гена протромбина

Мутация Лейдена

Аномалии фолатного цикла (?)

Дефицит антитромбина

Дефицит протеинов С и
S
Гиперкоагуляция: что делать?

Профилактировать

Лечить
Антикоагулянты

Прямые
антикогулянты
-
Гепарины
-
Прямые ингибиторы
II
а и
X
а факторов
свертывания

Непрямые антикоагулянты
-
Антагонисты витамина К
Схема строения гепаринов
НФГ
НМГ
Пентасахариды
Действие гепаринов
НМГ
НФГ
Механизм действия гепаринов
Сравнительная характеристика НМГ
НМГ
Средняя ММ
(дальтон)
Соотношение
анти
-
Ха:анти
-
II
а
Время
полужизни
(часы)
Бемипарин
3600
8,0
5,2
-
5,4
Дальтепарин
6000
1,9
-
3,2
2,3
-
2,8
Эноксапарин
4500
3,3
-
5,3
4,0
-
4,4
Нардопарин
4300
2,5
-
4,0
3,7
Гепаринорезистентность

Отсутствие увеличение АЧТВ до терапевтических значений при дозе
гепарина более 35 тыс. МЕ/сут

Активированное время свертывания менее 480 с при введении гепарина в дозе
более ≥500 МЕ/кг при экстракорпоральном кровообращении
1

Усиление тромбообразования на фоне терапии гепарином
1

6.
2
Anderson M. Br. J. Anaesth. 2002; 88 (4): 467
-
469.
3
-
203S
Отсутствие ожидаемого эффекта от введения гепарина
Гепаринорезистентности:
эпидемиология

Сердечно
-
сосудистая хирургия
4
-
22%
B.D.
Spiess

Терапевтическая
кардиология
M.
Kanbak
, 2011

Экстракорпоральные методы

Гематологическая хирургия
0,9%
А.Ю. Буланов, 2013
Гепаринорезистентность

Отсутствие увеличение АЧТВ до терапевтических значений при дозе
гепарина более 35 тыс. МЕ/сут

Активированное время свертывания менее 480 с при введении гепарина в дозе
более ≥500 МЕ/кг при экстракорпоральном кровообращении
1

Усиление тромбообразования на фоне терапии гепарином
Причины гепаринорезистентности:
2,3
-
Дефицит антитромбина
III
-
Увеличение клиренса гепарина
-
Увеличение количества гепарин
-
связывающих белков
-
Увеличение уровня фактора
VIII
-
Увеличение уровня фибриногена
1

6.
2
Anderson M. Br. J. Anaesth. 2002; 88 (4): 467
-
469.
3
-
203S
Причины дефицита антитромбина
III

Врожденный дефицит
1,2

Приобретенный дефицит
3,4
-
снижение синтеза:
синдром недостаточности питания, заболевания
печени, неонатальный период
-
увеличение потребления:
ДВС
-
синдром, венооклюзионная
болезнь при ТКМ, оперативное вмешательство, преэклампсия
-
повышенная потеря:
экстракорпоральные методы лечения,
нефротический синдром, массивная кровопотеря и др.
-
связанный с применением лекарственных препаратов:
оральные эстрогены,
L
-
аспарагиназа
, гепарин
1
W
-
4.
2
-
12
3
Kottke
-
Marchant K. Arch Pathol Lab Med 2002; 126: 1326
-
1336
4
-
48S
Клинический пример

Пациентка А.

Наследственный микросфероцитоз

Мать и сестра умерли от ТЭЛА после
спленэктомии

Расширенное исследование гемостаза не
выявило тромбофилических изменений
ТЭГ пациентки А., 1
-
е сутки п/о
ТЭГ пациентки А., 2
-
е сутки п/о
ТЭГ пациентки А., 2
-
е сутки п/о
Антитромбин
III

снижение с 95 до 52%
ТЭГ пациентки А. после введения
АТ
Антитромбин
III

83%
Навечно вместе…
Источники антитромбина в
клинике

18,6 % активных доноров плазмы
выявлено исходное снижение
активности АТ
III
(67,5
±
4,8%), что
ставило под сомнение
эффективность ее использования, у
остальных доноров активность АТ
III
была достаточной
(135,5+2,1% (95% ДИ 89
-
43)

после размораживания плазмы на
водяной бане активность АТ
III
снизилась до 101,7+6,2%

При ранжировании приготовленной к
переливанию СЗП отмечено
снижение активности АТ
III:
значительное (до 50
-
79%)
-
в 17,7%
пограничное (до 79
-
94%)
-
в 26,0%
СЗП как источник антитромбина
III
*
*
Н.А. Воробьева, 2005
Слайд предоставлен Н.А. Воробьевой
Гепарининфуцированная
тромбоцитопения
I
тип
II
тип
Появление
На 3
-
5 сутки
На
7
-
10 сутки
Генез
Неиммунный
(спонтанная агрегация)
Иммунный
Снижение
тромбоцитов
50
% от исходного
� 50%
от
исходного
Диагностика
Динамика числа
тромбоцитов
Антитела
к комплексу
гепарин
-
IV
фактор
Гемостазиологический
статус
Без изменений
Тяжелая
гиперкоагуляция
Прогноз
Спонтанное разрешение
Нарастание проявлений
Отмена гепарина
Не требуется
Обязательна
Антикоагулянты при ГИТ
II

Фонпаринукс

Бивалирудин

Прямые пероральные ингибиторы

Сулодексид
Фармакокинетика НФГ при
подкожном ведении
A. Gomez
-
Гепарины: показания к
применению

НФГ
Антикоагулянтная
терапия и профилактика в
острый ситуациях

НМГ
Стандартная
антикоагулянтная
терапия и
профилактика

Фондапаринукс
ГИТ
II
, ?
Гепарины: реверсия эффекта

НФГ
Протамина сульфат

НМГ
Протамина сульфат (40% активности)
VIIa

Фондапаринукс
VIIa
Стандартная тромбопрофилактика
с использованием НМГ

Кровотечения

3,2% (до 12,2%)
G.
Costantino

Тромбозы

4,1% до (7%)
Контроль эффекта гепарина
Тип
гепарина
Специфические
методы
Неспецифические
методы
НФГ
АЧТВ,
АСТ
ТЭГ,
тромбодинамика
НМГ
анти
-
Ха
-
активность
Пентасахариды
анти
-
Ха
-
активность
Динамика эффекта гепаринов: НФГ
Динамика эффекта гепаринов: НФГ
Динамика эффекта гепаринов: НМГ
After op
Динамика эффекта гепаринов: НМГ
Антагонисты витамина К

Блок метаболизма витамина К в печени

Нарушение активации
факторов свертывания
II, VII, IX, X
протеина С, протеина
S
Антагонисты витамина К

Нарушение метаболизма витамина К в
печени

Блок перехода в активные формы
факторов свертывания
II, VII, IX, X
протеина С, протеина
S
Варфарин

В высокой степени подвержен
лекарственным взаимодействиям

В высокой степени зависит от диеты

Зависит от индивидуальной
восприимчивости

Зависит от функции печени

Гиперкоагуляция в начале приема
…Терапия тромбозов у больных лимфомами с
применением варфарина осложнилась рецидивами
тромбоза в 30,4% случаев, кровотечениями в 13%,
против 9% и 0 при использовании НМГ…

Venous thromboembolism in lymphoma:
how effectively are we treating patients?
A.A.
Maslimani
Варфарин: управление терапией

Мониторинг
-
ПТВ (МНО)
-
ТЭГ

Реверсия эффекта
-
вит. К
-
концентрат
протромбинового
комплекса
Прямые ингибиторы
Ривароксабан
Апиксабан
Дабигатран
Характеристика препаратов
Дабигатран
Ривароксабан
Пик действия
1,5
-
2 ч
2 ч
Период полувыведения
12
-
17 ч
5
-
9 ч
(11
-
13 ч)
Связь с белками плазмы
35%
95%
Почечный
клиренс
80%
33%
Цитохром
Р450
Нет
Да
Schulman, 2012
Прямые ингибиторы
Первое впечатление
Эффективные
антитромботические
средства
Пероральная форма
: нет
необходимости
в венозном доступе
«Стандартная»
фармакокинетика
Не нужен лабораторные контроль
Нет геморрагических осложнений
Прямые ингибиторы
Первое впечатление
Близкое знакомство
Эффективные
антитромботические
средства
Эффективные
антитромботические
средства
Пероральная форма
: нет
необходимости
в венозном доступе
«Стандартная»
фармакокинетика
Не нужен лабораторные контроль
Нет геморрагических осложнений
Прямые ингибиторы
Первое впечатление
Близкое знакомство
Эффективные
антитромботические
средства
Эффективные
антитромботические
средства
Пероральная форма
: нет
необходимости
в венозном доступе
При
нарушении функции ЖКК
использование не возможно
«Стандартная»
фармакокинетика
Не нужен лабораторные контроль
Нет геморрагических осложнений
Прямые ингибиторы
Первое впечатление
Близкое знакомство
Эффективные
антитромботические
средства
Эффективные
антитромботические
средства
Пероральная форма
: нет
необходимости
в венозном доступе
При
нарушении функции ЖКК
использование не возможно
«Стандартная»
фармакокинетика
Фармакокинетика
зависит от функции
почек, печени, веса, возраста
Не нужен лабораторные контроль
Нет геморрагических осложнений
Периоперационное использование
прямых ингибиторов тромбина и
Xa
-
ф

Минимальный «период отказа»
24 + 24

При объемных оперативных
вмешательствах отмена за 5 суток

P.
Sie
, C.M.
Samama
, A.
Gadier
, 2011
ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»
Клинические рекомендации
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ,
ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ
АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ
Заболотских И.Б. (Краснодар), Киров М.Ю. (Архангельск), Божкова С.А. (Санкт
-
Петербург),
Буланов А.Ю. (Москва), Воробьева Н.А. (Архангельск), Григорьев Е.В.
(Кемерово), Грицан
А.И. (Красноярск), Курапеев И.С. (Санкт
-
Петербург),
Лебединский
К.М. (Санкт
-
Петербург), Ломиворотов В.В. (Новосибирск), Овечкин А.М.
(Москва), Потиевская В.И. (Москва), Синьков С.В. (Краснодар), Субботин
В.В.
(Москва), Шулутко Е.М. (Москва)
www.far.org.ru
Прямые ингибиторы
Первое впечатление
Близкое знакомство
Эффективные
антитромботические
средства
Эффективные
антитромботические
средства
Пероральная форма
: нет
необходимости
в венозном доступе
При
нарушении функции ЖКК
использование не возможно
«Стандартная»
фармакокинетика
Фармакокинетика
зависит от функции
почек, печени, веса, возраста
Не нужен лабораторные контроль
Нет надежных
методов контроля
Нет геморрагических осложнений
«Рутинные» тесты в контроле
прямых ингибиторов
ПВ
АЧТВ
ТВ
Анти
IIa
Анти
Ха
Дабигатран
-
-
Ривароксабан
-
-
Интегральные тесты в контроле
прямых ингибиторов
H.J.M. Brikman, 2015
Интегральные тесты в контроле
прямых ингибиторов
Тромбодинамика
Т.А. Вуймо, А.Н. Баландина, 2013
ТЭГ: эффект ривароксабана
Анти
-
Ха
-
активность 0,91 МЕ/мл
Анти
-
Ха
-
активность 0,68 МЕ/мл
А.Ю. Буланов, неопубликованные данные
Прямые ингибиторы
Первое впечатление
Близкое знакомство
Эффективные
антитромботические
средства
Эффективные
антитромботические
средства
Пероральная форма
: нет
необходимости
в венозном доступе
При
нарушении функции ЖКК
использование не возможно
«Стандартная»
фармакокинетика
Фармакокинетика
зависит от функции
почек, печени, веса, возраста
Не нужен лабораторные контроль
Нет надежных
методов контроля
Нет геморрагических осложнений
Накоплена
статистика геморрагических
осложнений
Нет антидота
Специфические антидоты

Дабигатран
-
Idarucizumab
(BI 655075
)

Ривароксабан
-
alfa
(r
-
Antidote,
PRT064445
)
A. Gomez
-
Реверсия эффекта прямых
ингибиторов
Дабигатран
Ривароксабан
Гемодиализ
Эффективно
НЕэффективно
СЗП
НЕэффективно
НЕэффективно
VIIa
Обсуждается
Обсуждается
4
-
факторные
КПК
Обсуждается
Обсуждается

Приложенные файлы

  • pdf 24077156
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 3

Добавить комментарий