Khirurgia bilety


С1
В приемный покой доставлен 50-летний мужчина с жалобами на боли в животе, которые появились внезапно, как удар кинжалом, 10 ч назад. В течение 18 лет страдает язвенной болезнью желудка.
Язык сухой, обложен. Пульс — 104 удара в минуту. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, болезненный преимущественно в эпигастрии и по правому боковому каналу. Перкуторно печеночная тупость не определяется. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика не прослушивается.
1.У больного прободная язва желудка, осложненная острым перитонитом. 2.Еще до госпитализации ему необходимо выполнить общие анализы крови и мочи, произвести пальцевое исследование прямой кишки и сделать обзорный рентгеноснимок живота для выявления свободного газа в брюшной полости («серп» газа под куполом диафрагмы). Рентгенография производится в положении больного стоя или сидя. При подозрении на повреждение органов живота для уточнения диагноза используют лапароскопию.
3. Показания к ВЛОК(в/в лазерное облучение крови): вирусные заболевания — папиллома, герпес, цитомегаловирус и др.,кисты,бесплодие, предродовая подготовка,токсикоз,мастопатия,для лечения а также предупреждения различных инфекционных заболеваний,перед проведением сложных операций, а также в период реабилитации после хирургического вмешательства,повышение регенерационных и восстановительных функций после перенесения сложных истощающих болезней, физических и эмоциональных нагрузок,для очистки организма от токсинов, общего укрепления и омоложения организма,Противопоказания: гипертиреоз, онкологические заболевания , наличие доброкачественных опухолей в фазе роста,кардиогенный шок,геморрагический инсульт,психические заболевания,гипокоагуляционные состояния,инфаркт миокарда,
4. Клиника разрыва паренхиматозных органов. Признаками внутреннего кровотечения являются бледность, слабость, жажда, перкуторно определяемое наличие жидкости в отлогих местах живота, перемещающейся при перемене положения тела, частый пульс слабого наполнения, учащенное и поверхностное дыхание без участия мышц передней брюшной стенки, полуобморочное состояние. Для разрыва селезенки характерен симптом «ваньки-встаньки». Боль при разрыве печени часто иррадиирует в правую лопатку и плечо. При внутреннем кровотечении уровни гемоглобина и артериальное давление снижаются спустя некоторое время после травмы. Забрюшинные кровоизлияния могут быть различной величины: от незначительных местных гематом до обширных кровоизлиянии, распространяющихся за брюшиной вплоть до надлобковой области. Наиболее частой причиной забрюшинных гематом является разрыв почки. При этом в области почки всегда возникает боль, часто отмечается выбухание в поясничной области вследствие образования гематомы. Выявляют положительный симптом Пастернацкого, гематурию разной интенсивности.
С2
В стационар доставлена больная, 76 лет, с жалобами на сильные боли в правой стопе. Болеет около 10 дней. За медицинской помощью не обращалась. Состояние тяжелое. Заторможена. Пульс-116 ударов в мин., слабого наполнения. Артериальное давление – 100/60мм рт.ст. Олигурия. Температура тела – 39,2?С. Левая сторона и голень отечны, бледные, в продольном направлений отмечаются узкие полосы гиперемии. Пальцы и дистальный отдел стопы грязно-серого цвета. На тыле стопы определяются фликтен-мокнущая поверхность со зловонным запахом.
1.У больной влажная гангрена левой стопы. Учитывая тяжесть состояния больной, обусловленную интоксикацией, необходимо парентерально ввести достаточное количество жидкости (гемодез, растворы глюкозы, электролитов), сердечные средства, витамины, диуретики, антибиотики, сделать переливание крови, гипериммунной плазмы, ввести стафилококковый анатоксин. Показана экстренная профилактика столбняка. Местно выполняется ранняя некротомия, назначаются суховоздушные ванны невысокой температуры, омертвевшие ткани обрабатываются спиртовым раствором танина или йода, проводится ультрафиолетовое облучение. Если состояние не будет улучшаться, по жизненным показаниям производится ампутация конечности в пределах здоровых тканей.
2. Некро́з - это патологический процесс, выражающийся в местной гибели ткани в живом организме в результате какого-либо экзо- или эндогенного её повреждения.
В зависимости от причины некроза различают следующие его виды:1) травматический некроз(Является результатом прямого действия на ткань физико-химических факторов)2) токсический некроз(Является результатом прямого действия токсинов бактериального и небактериального происхождения на ткани)
3) трофоневротический некроз( при нарушении нервной трофики тканей)4) аллергический некроз
(Является выражением реакции гиперчувствительности немедленного типа в сенсибилизированном организме.)5) сосудистый некроз – инфаркт(при нарушении или прекращении кровотока)
3. Острый тромбофлебит — острое воспаление вены, сопровождающееся образованием тромбов в ее просвете.Этиология: снижение кровотока, повышение градиента свертываемости крови, морфофункциональные изменения стенки вены.Клиника: Основные симптомы: боль средней интенсивности,покраснение,отек,«шнуровидное» уплотнение по ходу вены.Лечение: к группе лекарственных средств применяемых при лечение тромбофлебита относят следующие медикаментозные средства: антибиотики ( по показаниям),препараты которые способствую улучшению реологических свойств крови,ненаркотические противовоспалительные препараты,эгипосенсибилизирующие препараты,
антикоагулянты, гепариновая мазь ( местно ).Хирургическое лечение ( перевязка или удаление тромбированной вены) показано при восходящем процессе: до границы нижней и средней трети бедра.
4. Эндолимфатическая антисептикотерапия. Лимфатическая система является неотъемлемой частью единой сосудистой системы организма . В лимфатических узлах накапливается большое количество токсинов и микроорганизмов, которые при тяжелых процессах могут не только существовать, но и размножаться. В этих случаях лимфатические узлы становятся очагами эндогенной инфекции, способной к рецидивированию . И здесь эндолимфатическая антисептикотерапия позволяет длительно поддерживать высокую концентрацию антибиотика в лимфатической системе, в сыворотке крови, тканях, предотвращая инфекцию и не вызывая при этом общетоксического действия препарата.
С3
В клинику из районной больницы переведен больной 25 лет, по поводу флегмоны правого бедра, развившейся после травмы 7 дней назад. До поступления неоднократно производилось рассечение кожи и подкожной клетчатки в виде небольших разрезов по внутренней поверхности нижней трети бедра с оставлением в ранах выпускников из перчаточной резины. На передневнутренней поверхности правого бедра в нижней трети его имеется гнойно-некротическая рана размером 15х18х9см. Отмечается некроз кожи и подкожно-жировой клетчатки, которая обильно пропитана серозно-гнойным экссудатом с резким неприятным запахом. Выражены отек и гиперемия кожи до уровня средней трети бедра и верхней трети голени.
1.Анаэробная неклостридиальная флегмона правого бедра. Показано срочное оперативное вмешательство, суть которого состоит в широком рассечении кожи, начиная от границы со здоровыми тканями, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененных подкожной клетчатки, фасций и мышц, не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложив на стерильные валики из марли, и подшить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Дальнейшее лечение проводят с учетом фазности течения раневого процесса. В первой фазе удаляют гной, применяют антибиотикотерапию. Обязательны ежедневные перевязки. Во второй фазе применяют повязки с мазями, улучшающими регенерацию. Края раны сближают лейкопластырями. При полном стихании воспаления применяют вторичные швы, при больших плоских тканях - аутодермопластику. Необходимым компонентом лечения при неклостридиальной инфекции является антибиотикотерапия.
2. Основные методы дренирования: пассивное, активное, проточно-аспирационное, вакуумное.
При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий.
При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажу прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или электроотсос .
При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не более 2-х дренажей. По одному (или нескольким) из них постоянно в течении суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептический раствор), а по другому она вытекает. Введение веществ в дренаж осуществляется на подобии внутривенных капельных вливаний.
В тех случаях, когда дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, полость абсцесса) применяют активно аспирирующие дренажи (вакуумные).
3. Газовая гангрена — инфекция, которая обусловлена ростом и размножением клостридиальной микрофлоры в тканях организма.Этиология: Заболевание вызывается бактериями из рода клостридий. 1.Эмфизематозная форма. Наблюдается умеренный отек, постепенно сменяющийся омертвением тканей с выделением большого количества газа. Рана без гноя.При надавливании из раны выделяется газ и сукровичная жидкость. 2.Отечно-токсическая форма. Сопровождается обширным, быстро распространяющимся отеком, нарастающим буквально в течение каждой минуты. Рана без гноя, газ выделяется в малых количествах или отсутствует.
3.Флегмонозная форма. Протекает более благоприятно. Отек окружающих тканей незначительный, на дне раны – участки некроза. Из раны выделяется гной и пузырьки газа.
4.Гнилостная форма. Развивается в результате симбиоза анаэробных и гнилостных микроорганизмов. В отличие от других форм чаще возникает не на конечностях, а на туловище. Характеризуется молниеносным течением с бурным распадом тканей. Из раны выделяется газ и зловонное гнилостное отделяемое с кусочками разрушенных тканей.
4. Ультразвуковая кавитация – современный способ очистки и подготовки раны к закрытию. Метод, способствующий селективному удалению некротизированных тканей, обеспечивающий защиту здоровой ткани. Обработка раны методом ультразвуковой кавитации, приводит к глубокой дезинфекции раны благодаря бактерицидному эффекту ультразвука. Метод ультразвуковой кавитации внедрен и активно применяется в отделениях гнойной хирургии, используется как изолированно, так и в комплексном лечении ран (трофические язвы, инфицированные раны, длительно незаживающие и вялогранулирующие раны различной этиологии).
С4
Больной М., 64 лет, после внутривенных капельных инфузий лекарственных средств начал жаловаться на боли в левом локтевом сгибе.
По ладонной поверхности верхней трети левого предплечья и передневнутренней поверхности плеча по ходу подкожной вены определяются гиперемия кожи уплотнение и резкая болезненность венозной стенки.
1. острый флебит подкожных вен левой верхней конечности.
2.Этиология: Флебит вызывается инфекцией или введением в вену раздражающих веществ . В большинстве случаев флебит нижних конечностей возникает при варикозе. Также флебит может быть осложнением инфекционного заболевания, абсцесса либо инфицированной раны или развиться после химического ожога вены. Клиника: При остром поверхностном флебите вена становится болезненной, напряженной. Кожа над пораженной областью краснеет, уплотняется. Наблюдается местная гипертермия. Возможно появление красных полос по ходу воспаленных вен. В некоторых случаях отмечается повышение температуры тела, общая слабость. Для хронического флебита поверхностных вен характерна сглаженная клиническая картина, рецидивирующее течение с периодическими обострениями. Лечение: здесь используют комплексную консервативную терапию. Нога должна находиться в возвышенном положении. Больному назначают медикаменты, которые улучшают питание венозных стенок и снижают вязкость крови. Проводится местная и общая противовоспалительная терапия, а также физиотерапевтические процедуры. После этого пациенту назначают компрессионную терапию в виде эластических бинтов или компрессионного трикотажа.
3. Определение и сущность биологической антисептики. биологическая антисептика - А., осуществляемая с помощью бактерицидных или бактериостатических средств биологического происхождения . Сущность биологической антисептики заключается в применении методов и средств, повышающих иммунобиологические силы организма, создающих биологическую несовместимость для существования и развития микробов в ране. К таким средствам относят: · антибиотики; · протеолитические ферменты; · препараты для пассивной иммунизации: лечебные сыворотки, анатоксины, гамма-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма; · методы экстракорпоральной дезинтоксикации организма.
4. Определение асептики, профилактика воздушно-капельной инфекции Асептика — система мероприятий для предупреждения внедрения возбудителей инфекции в рану, ткани, органы, полости тела больного при хирургических операциях, перевязках и диагностических процедурах. Она достигается уничтожением микробов и их спор путем дезинфекции и стерилизации с использованием физических факторов и химических веществ. Профилактика воздушно-капельной инфекции предполагает следующее :-Борьба с воздушной инфекцией - это прежде всего борьба с пылью. Основные мероприятия, направлены на уменьшение воздушной инфекции, сводятся к: устройству правильной вентиляции операционных и перевязочных; влажной уборке помещений, регулярном проветривании и облучении помещений УФЛ; сокращении времени контакта с воздухом открытой раны. -Борьба с капельной инфекцией: запрещение разговоров в операционной, перевязочной, обязательное ношение марлевых повязок, своевременная текущая уборка операционных. Особое значение имеет соблюдение особого режима лечебного учреждения, с выделением специальных зон строгого режима.
С5
В отделение хирургической инфекции госпитализирован 34-летний мужчина с жалобами на боли в указательном пальце правой кисти на 22-е сутки от начала заболевания. Известно, что в поликлинике на 8-е сутки с момента заболевания он оперирован по поводу подкожного панариция. После опера¬ции применял ванночки с 10% раствором натрия хлорида, повязки со стреп¬тоцидовой мазью, мазью Вишневского, проводилась УВЧ-терапия. За 2 недели такого лечения заметного улучшения не наступило. Ногтевая фаланга паль¬ца булавовидно утолщена, болезненна. На ладонно-радиальной поверхности ее имеется линейная рана с избыточными грануляциями и скудным серозно-гнойным отделяемым.
, что чаше всего обусловлено малым разрезом, недостаточной ревизией раны, нерадикальным удалением некротизированных тканей, плохим дренированием. Для уточнения диагноза производятся рентгеновские снимки пальца. Деструктивные изменения в кости на рентгенограммах обнаруживаются через 10—15 дней после начала заболевания. В рентгенологической картине костного панариция различают три стадии. В 1 стадии вы-является пятнистый остеопороз, во II — периостальная реакция, в III ---деструктивный процесс в кости, иногда с секвестрацией.
1.С подозрением на какое осложнение направлен больной в стационар? Вероятнее всего, подкожный панариций у больного осложнился костным панарицием
2.Этиология, клиника, диагностика и лечение предполагаемого Вами заболевания. Этиология чаще всего обусловлено малым разрезом, недостаточной ревизией раны, нерадикальным удалением некротизированных тканей, плохим дренированием. Для уточнения диагноза производятся рентгеновские снимки пальца. Деструктивные изменения в кости на рентгенограммах обнаруживаются через 10—15 дней после начала заболевания. В рентгенологической картине костного панариция различают три стадии. В 1 стадии выявляется пятнистый остеопороз, во II — периостальная реакция, в III ---деструктивный процесс в кости, иногда с секвестрацией. Лечение костного панариция осуществляется только путем хирургического вмешательства.
4.Альвеококкоз. - паразитарное заболевание с первичным поражением печени личинками Alveococcus multilocularis. Особенность личинки, состоящей из пузырьков, - наружное образование пузырьков и инфильтрирующий рост, в основном вдоль кровеносных и лимфатических сосудов. Проникновение (прорыв) пузырьков альвеококка в сосуды вызывает внутри- и внепечёночное метастазирование. Метастазирование происходит в лёгкие и мозг. Сдавление жёлч- ных протоков приводит к желтухе.
С6.
Больному 65 лет проводится масочный эфирный наркоз. Подается 6 об% эфира. У больного отсутствуют движения глазных яблок, отсутствует роговичный рефлекс, зрачки слегка расширены, мышцы расслаблены, пульс стал более частым, чем 10 мин. тому назад, артериальное давление с тенденцией к небольшому снижению 100\60 мм рт. ст., спонтанное дыхание поверхностное, редкое, 14 в мин.
1.Укажите, какая стадия и уровень наркоза? У больного третий уровень хирургической стадии(3).Необходимо снизить концентрацию эфира,а затем прекратить,т.к может наступить 4 уровень,а далее паралич сосудистого и дыхательного центров с развитием агональной стадии с клиническими при-знаками остановки дыхания и кровообращения
2.Эфирный наркоз - стадии и клиническая картина. I. Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены.
II. Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза.
III. Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна.
Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов: отсутствуют только поверхностные рефлексы, дыхание спокойное, пульс и арте-риальное давление на донаркозном уровне, зрачки несколько сужены, реакция на свет живая, глазные яблоки плавно двигаются, скелетные мышцы находятся в тонусе.
Второй уровень характеризуется следующими проявлениями: ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы, дыхание спокойное, пульс и артериальное давление на донаркозном уровне, зрачки постепенно расширяются, движения глазных яблок нет, начинается расслабление скелетных мышц.
Третий уровень имеет следующие клинические признаки: рефлексы отсутствуют, дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное, артериальное давление снижается, частота пульса растет, зрачки расширяются, скелетные мышцы полностью расслаблены, переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни.
Четвертый уровень ранее называли атональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Картина: отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет, зрачки максимально расширены, дыхание поверхностное, резко учащено, тахикардия, пульс нитевидный, тонус мышц отсутствует.
IV. Наступает после прекращения подачи наркотизатора.
3.Техника проведения закрытого массажа сердца :1.Уложить больного на жесткую поверхность (на пол или на землю).2. встать сбоку от больного (справа или слева).3. Определить на ощупь, где оканчивается грудина пострадавшего.4. На 2 пальца выше окончания грудины расположить ладони рук таким образом: одна лежит на другой под прямым углом, чтобы пальцы не касались грудной клетки. 5. Начинать делать резкие ритмичные надавливания так, чтобы руки оставались прямыми - 60 надавливаний за 1 мин. (физически это тяжело, поэтому по возможности лучше делать вдвоем, быстро сменяя друг друга через каждые 20 движений). Эффект есть если появляется: изменение ранее расширенных зрачков, уменьшение цианоза (синевы губ и конечностей), пульсация на сонной артерии.
4.Паранефральная блокада.. Показания: острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия. Техника. Больного укладывают на здоровый бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1-5 мл 0,25% раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10-12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Пройдя сквозь слой мышц и задний листок (задний листок почечной фасции создает при движении иглы некоторое сопротивление) почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство (на глубине 8-12 см), о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких-либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, вводят 60-120 мл 0,25% раствора новокаина. Раствор новокаина распространяется в область локализации почечного и солнечного сплетений, достигая чревных нервов.
С7
Мужчина, 44 лет, по неосторожности упал в открытый канализационный колодец. Получил открытый перелом обеих костей правой голени в нижней трети ее. В хирургическом отделении произведена обработка раны с наложением на нее глухого шва и применением скелетного вытяжения. К исходу 2-х суток с момента травмы у больного появилась эйфория, он качал жаловаться на боли в ране, ощущение распирания в ней и давление наложенной повяз¬ки. Температура тела в течение двух суток субфебрильная.
1.Какое осложнение Вы заподозрите у больного? У больного возможно развитие клостридиальной раневой инфекции (газовой гангрены). Следует безотлагательно осмотреть по-врежденную конечность. Для клостридиальной раневой инфекции характерно наличие отека в области раны. Объективным критерием контроля за скоростью его распространения и глубиной является метод наложения циркулярных лигатур выше и ниже места первичного очага поражения («симптом лигатуры»).
Частым, хотя и не постоянным признаком клостридиальной раны является скопление газа, что пальпаторно определяется как симптом крепитации в области ее, а также определяется на рентгеновском снимке в виде прослоек воздуха.
И наконец, при снятии швов с раны дно и стенки ее покрыты грязно-серым налетом, мышцы тусклые, распадаются при захвате пинцетом, отделяемое скудное, коричневатого цвета. При надавливании на края раны выделяются пузырьки газа.
2.Этиология, патогенез, классификация, клиника предполагаемого Вами заболевания. Газовая гангрена вызывается абсолютными анаэробами класса клостридий. Наиболее часто встречаются штаммы: перфрингеннс, эдематиенс, септикум и хистолитикум. В последние годы выявляются еще 5 штаммов: сарделии, фаллах, спонгонеус, путри-фикус, биферментанс. В виде монокультуры клостридий встречаются редко, чаще имеет место сочетание 2-3 штаммов. В 80% случаев анаэробы сочетаются с гноеродной инфекцией, в этом случае, наряду с некротическим и газообразующим процессом, присоединяется воспалительная реакция с гноеобразованием.Для развития заболевания необходимо сочетание общего состояния организма (анемия, снижение реактивности и иммунитета, авитаминоз, истощение, наличие травматического шока, тяжелых истощающих заболеваний, патологии сосудов и кровотока, нервно - психическое истощение и др.) с особенностями местных повреждений, при которых создаются идеальные условия для развития клостридий (анаэробность и наличие миоглобина разрушенных мышц). Глубокие (рваные, размозженные, огнестрельные) раны, загрязненные землей, навозом, обрывками одежды и инородными телами, наличие повреждений костей и сосудов, сдавление сосудов в ране и наложенный жгут - все это в 15 - 20 раз повышает угрозу развития газовой гангрены.По особенностям клинического течения газовую гангрену подразделяют на ряд форм.1. В зависимости от топографии процесса различают:а) эпифасциальную (поверхностную) форму с преимущественным поражением кожи и подкожной клетчатки (анаэробный целлюлит);б) субфасциальную (глубокую) форму с поражением мышц (анаэробный миозит).2. В зависимости от быстроты прогрессирования, раз-личают: молниеносную, быстрораспространяющуюся и медленно распространяющуюся формы.3. В зависимости от преобладания клинических проявлений, различают: отечную, эмфизематозную, гнилостногнойную, смешанную формы.Патологоанатомической особенностью при газовой гангрене является поражение патологическим процессом мыщц (гноеродная инфекция мыщцы никогда не поражает). Их некроз на разрезе рредставляется в виде «вареного» или «подкопченого» мяса. Второй особенностью является отсутствие типичной воспалительной реакции.Для больного характерна обезвоженность (потеря жидкости в отек составляет 3-4 литра в день). Дополнительно, потеря жидкости происходит с потением при высокой температуре, профузным поносом. Общий дисбаланс жидкости в сутки составляет 8-9 литров.При осмотре конечности, характерной особенностью является наличие,на фоне выраженного отека, голубых или бурых пятен на коже из-за имбибиции ее миоглобином. В последующем, по мере купирования анаэробной инфекции, присоединяется гноеродная, которая способствует очищению раны, отторжению некротизированных мышц
3.Специфическая профилактика столбняка. Специфическая профилактика столбняка проводится в плановом или экстренном порядке. Согласно национальному календарю прививок вакцинация проводится у детей с 3 месяцев трехкратно вакциной АКДС (или АДС), первая ревакцинация осуществляется через 1–1,5 года с последующими ревакцинациями каждые 10 лет.
4.Травматический шок - клиника, принципы лечения, фазы. Травматический шок- синдром острых расстройств кровообращения , являющихся следствием сочетанного воздействия тяжёлых травм и ранений: массивной кровопотери, нервно-болевых влияний, наиболее тяжело проявляющих себя на фоне прямого повреждения сердца, ЦНС, лёгких. В клиническом течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную. Эректильная очень короткая, она наступает непосредственно после травмы и характеризуется напряжением симпатоадреналовой системы, кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, пульс - частым, АД при этом или нормальное или несколько повышено, больной сильно возбуж- дён. Резкое моторное или двигательное возбуждение, пациент вскакивает с места, зрачки расширены. Состояние несколько напоминает состояние алкогольного опьянения.Торпидная фаза наступает в более поздние сроки и выявляется в подавляющем большинстве случаев. Она проявляется общей заторможённостью, снижением реакции на раздражители, вялостью, апатией, понижением рефлексов, угнетением функций ЦНС при сохранении сознания. Отмечается резкое ухудшение деятельности ССС: бледность, частый и малый пульс, глухость сердечных тонов сниж АД, что является ведущим симптомом шока.Наступает сгущение крови. Нарушаются функции всех органов и систем, изменяется обмен веществ. Наиболее важные мероприятия первой помощи при травматическом шоке:устранение асфиксии и налаживание адекватного дыхания; временная остановка продолжающегося наружного кровотечения; введение анальгетиков; введение кровезамещающих растворов;наложение асептической повязки;транспортная иммобилизация;быстрая и щадящая транспортировка в лечебное учреждение. При нарушении дыхания следует очистить полость рта и верхние дыхательные пути. В случае отсутствия адекватного самостоятельного дыхания у пострадавшего необходимо проводить вспомогательное или искусственное дыхание, включая введение воздуховода или ин- тубацию трахеи с последующей ИВЛ. При наличии продолжающегося наружного кровотечения следует наложить давящую повязку, а при её неэффективности - кровоостанавливающий жгут с обязательной отметкой о времени его наложения. Обезболивание обычно подразумевает введение анальгетиков . В машине скорой помощи возможно проведение ингаляционной аутоаналгезии..Внутривенное введение кровезамещающих растворов (декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000], желатин и др.)
С8
В отделение хирургической инфекции поступил больной с «инфильтратом» заднебоковой стенки живота справа. Больным считает себя около 8 дней, когда по вечерам начал отмечать повышение температуры тела до 38-39оС. 3 года назад лечился по поводу огнестрельного остеомиелита передней поверхности гребня подвздошной кости. Процесс купировался под воздействием консервативных мероприятий. С тех пор считал себя абсолютно здоровым.
1.Какое осложнение можно заподозрить у больного? Обострение хронического огнестрельного остеомиелита передней поверхности гребня подвздошной кости. Осложнение - забрюшинная флегмона.
2.Применение лазерных лучей в лечении гнойных ран. Применение лазеров в хирургической практике имеет ряд своих преимуществ, обусловленных спецификой воздействия лазерного излучения на биологические ткани. Лазерное излучение позволяет визуально контролировать процесс деструкции тканей, минимизировать объем их повреждения, получить хороший гемостаз по ходу разреза, наконец, обеспечить более качественное и быстрое заживление раны после опе-ративного вмешательства. При этом используется высокая энергетическая мощность СО2-лазеров, применяя сфокусированный луч лазера в качестве «светового скальпеля». Стерилизующее действие проявляется при работе как сфокусированным, так и расфокусированным лучом в диапазоне плотности мощности от 0,3 до 1000 Вт/см. При санации гнойной раны расфокусированным лазерным лучом обязательным является визуальный контроль и образование нежной пленки коагуляционного некроза. Важным компонентом лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей является использование азотных лазеров. Эффективное использование лазерного излучения обусловлено его преимуществами перед различными ламповыми источниками ультрафиолетового излучения. Длина волны 337 мкм экологического диапазона спектра не является экстремальной для организма, в отличие от коротковолновых ультрафиолетовых лучей
3.Остеомиелит - этиология, классификация, клиника, лечение.О.- инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости – костный мозг, собственно кость и надкостницу. Этиология - Возбудителем гематогенного остеомиелита в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк, несколько реже - стреп-тококк, пневмококк и кишечная палочка. Для гематогенного остеомиелита характерна моноинфекция.
Классификация остеомиелита.  По этиологическому фактору выделяют: ● неспецифический (вызываемый гноеродной микрофлорой) ● специфический (вызываемый специфической микрофлорой туберкулеза, сифилиса, актиномикоза и др.).
 В зависимости от путей проникновения инфекции в кости остеомиелиты делятся на две группы: ● гематогенный – вызываемый эндогенной микрофлорой, проникающей в кости ● посттравматический – вызываемый экзогенной инфекцией, попадающей в кости при открытых повреждениях костей, оперативных вмешательствах на костях  По клиническому течению выделяют: ● острый остеомиелит, который включает следующие формы: острый гематогенный, острые стадии травматического, огнестрельного остеомиелита и переход воспаления на кость из окружающих тканей; ● хронический остеомиелит включает: ● первично-хронические остеомиелиты – это атипичные формы остеомиелита ; ● вторично-хронический – развивающийся после любой формы острого остеомиелита. Заболевание начинается с внезапного подъема температуры до 39-40°С, сильного озноба, что сопровождается резким ухудшением общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко возникает обильная рвота, заставляющая думать о заболевании желудоч-но-кишечного тракта. В ряде случаев заболевание течет чрезвычайно тяжело, злокачественно и заканчивается летальным исходом при явле-ниях молниеносного сепсиса в течение нескольких дней. Лабораторные данные свидетельствуют о наличии в организме очага гнойной инфекции (лейкоцитоз). Рентгенологические данные в первые две недели заболевания отрицательные Лечение гематогенного остеомиелита состоит в общем влиянии на организм и местном воздействии на очаг инфекции. Антибиотикотерапия.- больному внутримышечно вводят полусинтетические пенициллины, линкомицин или цефалоспорины,
Мощная дезинтоксикационная терапия.Осу ществляется с первых дней, проводится переливание кристаллоидных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, а также плазмы крови. В тяжелых случаях возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации.Иммунокоррекция и симптоматическая терапия.С самого начала заболевания необходимы покой и иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты.Хирургическое лечение показано при запущенных процессах
4.Антисептика Листера, ее сущность и значение в хирургии. В 60-е годы XIX века в Глазго английский хирург Джозеф Листер (1829—1912), ознакомившись с работами Пастера, пришёл к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 году он, убедившись в антисептических свойствах карболовой кислоты, которую в 1860-ом году стал использовать парижский аптекарь Лемер, применил повязку с её раствором в лечении открытого перелома. В 1867 году вышла статья Листера «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения». В ней были изложены основы предлагаемого им антисептического метода. Листер вошёл в историю хирургии как основоположник антисептики, создав первый цельный, многокомпонентный, способ борьбы с инфекцией.
Метод Листера включал многослойную повязку (к ране прилегал слой шёлка, пропитанный 5 % раствором карболовой кислоты, поверх неё накладывали 8 слоёв марли, пропитанных тем же раствором с добавлением канифоли, всё это покрывалось прорезиненной тканью и фикси-ровалось бинтами, пропитанными карболовой кислотой), обработку рук, инструментов, перевязочного и шовного материала, операционного поля — 2—3 % раствором, стерилизация воздуха в операционной (с применением специального «шпрея» до и во время вмешательства).
Применение метода Листера привело к снижению частоты гнойных осложнений ран, но выявило и недостатки. Использование растворов фенола, кроме положительного, оказывало и отрицательное действие, вызывая общую интоксикацию больных, ожог тканей в области раны, поражение почек, заболевания хирургов (дерматит, ожоги, экзему рук). Предпринимались попытки заменить фенол другими веществами: раствором ртути дихлорида (сулемы), борной или салициловой кислоты, перманганата калия и др. Однако чем сильнее проявлялось антимикробное действие используемых средств, тем более выраженным было их токсическое влияние на организм.
Постепенно интерес к методу Листера и его модификациям утрачивался, и спустя 25 лет на смену ему пришёл асептический метод, который заключался в стерилизации всех предметов, соприкасающихся с раной. Основоположником асептики стал немецкий хирург Э. Бергман.
С9
В отделение хирургической инфекции поступил больной с жалобами на боли в правой голени, периодическое повышение температуры тела до 38-39оС. Передвигается с помощью костылей, 12 месяцев назад перенес открытый перелом. Проводилось лечение скелетным вытяжением и гипсовой повязкой. Однако из-за болей самостоятельно передвигаться не может. На передней поверхности правой голени имеется свищ со скудным гнойным отделяемым. Голень отечна, вокруг свища наблюдается умеренная гиперемия тканей. На рентгенограммах голени отмечаются ложный сустав, концевой остеолиз отломков большеберцовой кости, эндостальный склероз, утолщение и бахромчатость периоста.
1.С каким диагнозом поступил больной? Какие необходимо провести дополнительные методы исследования? Ваша лечебная тактика? Больной страдает хроническим посттравматическим остеомиелитом правой большеберцовой кости (свищевая форма). Из до-полнительных исследований необходимо выполнить фистулограммы для определения гнойных карманов, компьютерная томо-графия с целью обнаружения мелких секвестров и остеомиелитического очага. Больному показано оперативное лечение. Произ-водится иссечение свища и некротизированных тканей. Так же производят радикальную некрэктомию с удалением секвестров, вскрытием и ликвидацией остеомиелитических полостей . Далее костная полость подвергается санации и пластике (костная, мы-шечным лоскутом на ножке, хондропластика). При концевом остеомиелите с образованием ложного сустава концы костей ре-зецируются и костные отломки фиксируются аппаратом Илизарова.
2. Свищи - определение, этиология, клиника, лечение. Свищ – это канал, возникающий при воспалительном процессе, который сопровождается образованием полостей с гноем. Свищ образуется при отсутствии другого выхода для гнойного отделяемого. Он представляет собой узкий канал, выстланный изнутри гранулирующей или эпителиальной тканью. В зависимости от этиологии выделяют приобретенные и врожденные свищи. Приобретенные свищи возникают либо в результате воспалительного процесса, либо после хирургических манипуляций. Врожденные свищи являются аномалией развития, чаще всего они расположены на передней или боковой поверхности шеи, иногда в районе пупка. Клиническая картина свищей зависит от того, в каком месте он расположен, и в результате какого процесса он появился. Основным симптомом наружного свища является отверстие на коже и характерное отделяемое из него. Появлению свища предшествуют травма этой области, воспаление предлежащих органов или тканей (например, прямокишечный свищ возникает при несвоевременном или неправильном лечении парапроктита) или оперативное вмешательство.Лечение свища в основном оперативное. Иногда при проведении противовоспалительной терапии происходит очищение полости от гнойного отделяемого, что значительно облегчает процесс заживления свища. Но если изнутри свищевой ход покрыт эпителием, то самостоятельное заживление невозможно. Поэтому надо проводить оперативное вмешательство для иссечения ткани и сшивании канала.
3. Хронические формы гематогенного остеомиелита. «Антибиотический остеомиелит» изначально протекает вяло, без выраженного болевого синдрома и гиперемии, с умеренными лейкоцитозом и повышением СОЭ. Параоссальные флегмоны и свищи, как правило, не возникают. В костной ткани образуются мелкие остеомиелитические очаги, наблюдается чередование участков остеопороза и склероза. Такое развитие заболевания связывают с длительным приемом антибиотиков.
Послетифозный остеомиелит — собирательное название остеомиелитов, которые начинаются вскоре после различных инфекционных болезней или в их конце. Заболевание может развиваться после скарлатины, гриппа и др., но наиболее часто возникает после тифа (брюшного, сыпного, паратифа), чем и объясняется его название.
Фиброзный остеомиелит — особая форма остеомиелитического процесса, при котором подострое воспаление костного мозга и самой кости (паностит) приводит не к деструктивным изменениям (секвестрации и образованию полостей), а к замещению костного мозга соединительной тканью, которая в последующем почти полностью склерозируется и метаплазируется в костную ткань.
Опухолевидный остеомиелит — редкая форма хронического остеомиелита. Отмечаются опухолеподобный инфильтрат мягких тканей, спаянный с костью, боли в области поражения, отсутствие флегмонозных изменений, секвестрации и гнойного свища. Дифференциальная диагностика затруднена, так как тень периостальных разрастаний на рентгенограммах напоминает картину остеогенной саркомы. Правильной диагностике помогают биопсия, микробиологические исследования и неизменность рентгенологической картины при динамическом исследовании в течение нескольких месяцев.
4. Режимы стерилизации перевязочного материала. Употребляемый для любых целей перевязочный материал должен стерилизоваться. его укладывают в металлические, покрытые никелем барабаны Шиммельбуша, которые бывают различных форм п размеров. Он имеет плотно закрывающуюся крышку, а в боковых стенках его есть отверстия для проникновения пара. Отверстия могут быть закрыты и открыты широким металлическим ободком, приводимым в движение рычагом. Металлический ободок также имеет отверстия, которые могут устанавливаться напротив отверстия цилиндра с материалом и при движении рычагом закрывать их. Раньше стерилизация достигалась путем обработки материала в аппаратах текучим паром при температуре 100°. Пар пропускался через внутренний цилиндр, в который был заложен материал, сверху вниз и выходил наружу через специальную отводную трубку. Метод не может считаться надежным, так как спороносные бактерии (столбняк, сибирская язва и др.) гибнут при температуре не ниже 120°. В настоящее время применяется следующий режим стерилизаци паром в автоклавах под давлением в 1,5- 2 атм., при температуре 120-132°. Источником тепла является электричество, при отсутствии которого применяются газ, примус и пр. Высокое давление обеспечивает проникновение пара в биксы, узлы, коробки п через все слои сложенного в них перевязочного материала и белья. В этих условиях гибнут все патогенные микробы п их споры. При каждой стерилизации среди перевяз. материала помещаются пробирки с серой, которая плавится при 120° и превращается из порошка в сплав.
С10
В приемный покой доставлен мужчина 48лет с жалобами на сла¬бость, головокружение, умеренные боли в левом подреберье. Из анамнеза из¬вестно, что 12ч назад он упал с лестницы и ударился левой реберной ду¬гой. Накануне поступления был обморок. Больной лежит в вынужденном положении. Изменение положения тела усиливает боли в животе. Кожные покровы бледные. Пульс-120ударов в минуту. Артериальное давление-90/50мм рт.ст. Дыхание поверхностное. Пальпаторно отмечаются умеренное напряже¬ние мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в левом подреберье и отлогих местах живота. Гемоглобин крови-98гл.
1.Ваш предположительный диагноз и тактика? У больного следует заподозрить шок, травматический разрыв селезенки с внутрибрюшным кровотечением. Дополнительно це-лесообразно в приемном покое сделать обзорный рентгеноснимок брюшной полости в положении больного сидя для исключе-ния наличия свободного газа в брюшной полости и рентгеноснимок ребер. Больного на каталке надо срочно доставить в хирур-гическое отделение для проведения противошоковых мероприятий и выполнения экстренной операции
2.Острая кровопотеря, клиника кровопотери в зависимости от степени тяжести. это синдром, обусловленный снижением эритроцитов и гемоглобина в единице циркулирующей крови. Истинная анемия, которую необходимо отличать от гемодилюции, вызванной массивным переливанием кровезаменителей, Сопровождается или абсолютным уменьшением количества циркулирующих эритроцитов, или снижением содержания в них гемоглобина.
Клиника синдрома острой анемии, за исключением не­которых особенностей, однотипна: эйфория или угнетение сознания, бледность кожных покровов, тахикардия — началь­ные проявления геморрагического шока; головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, снижение зрения, шум в ушах; одышка, сердцебиение; аускультативно — на верхуш­ке«дующий» систолический шум. По мере нарастания анемии и снижения компенсаторных реакций прогрессивно сни­жается артериальное давление; нарастает тахикардия. По классификации И.А. Кассирского различают 3 вида анемий: 1) постгеморрагические; 2) гемические — вследствие нарушения кровообразования; 3) гемолитические — вследствие разрушения эритроцитов. Кроме того, различают: острые, хрони­ческие и острые на фоне хронической анемии.
3.Изосерологическая характеристика групп крови по системе АВО. В эритроцитах содержатся агглютиногены, а в сыворотке - агглютинины. Реакция агглютинации наступает тогда, когда агглютиноген, находя-щийся в эритроцитах, встречает в сыворотке соответствующий агглютинин. Существуют два агглютиногена, обозначенные А и В и соответ-ственно этому два агглютинина: анти - А и анти - В, названные для краткости α и β. В эритроцитах агглютиногены могут быть по одному или оба вместе, или совершенно отсутствовать: точно так же и в сыворотке агглютинины могут быть по одному или оба вместе, или отсутствовать.
Исходя из этого сочетания, у людей выделяется четыре основные группы крови: Группа О (I). Эритроциты этой группы не содержат агглютиногенов А и В. Сыворотка же содержит в себе оба агглютинина α и β. Группа А (II). В эритроцитах этой группы содержится агглютиноген А, а в сыворотке агглютинин α .Группа В (III) . Здесь в эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке - агглютинин β. Группа АВО (IV). Эритроциты этой группы содержат оба агглютиногена , а сыворотка не содержит никаких агглютининов .
Касаясь четырех групп крови, следует отметить, что агглютинин А подразделяется на две категории: А1 и А2.Вариант А1 встречается приблизительно в 80 % и характеризуется наличием в эритроцитах сильного антигена . У лиц А2, антиген А выражен значительно слабее . Кроме этого выявляются еще три основных класса слабого антигена А (Аз, Ах, Ам). В группе крови В выделены две группы (Вх и Вм), которые не охватывают всех известных случаев.Эта разница в антигенной активности не создает дополнительных трудностей при установлении группы крови, если применяются соответственно сильные стандартные сыворотки. " Опасный универсальный донор "Переливаемая кровь должна быть одноименной в отношении групповой системы АВО. Только в исключительных случаях допускается переливание крови группы О (I) реципиентам, принадлежащим другой группе. Однако, при этом надо иметь в виду, что в организме донора с группой О (I) могут образоваться иммунные групповые антитела, чаще всего анти - А. Это опасные универсальные доноры. Переливание такой крови , а так же ее сыворотки или плазмы лицам с другой группой крови может вызывать тяжелую реакцию или осложнение .
4.Методики определения групп крови, возможные ошибки. Существуют три метода определения группы крови:
•при помощи стандартных гемагглютинирующих сывороток,
•при помощи стандартных эритроцитов и
•моноклониальными антителами (цоликлонами).
В настоящее время групповую принадлежность крови определяют в обязательном порядке перекрестным способом, т.е., стандартными сыво-ротками и эритроцитами. И только при совпадении результатов диагностируется групповая принадлежность крови. При определении группы крови стандартными гемагглютинирующими сыворотками, в исследуемой крови устанавливают наличие или отсутствие агглютиногенов и, исходя из этого, делают заключение о групповой принадлежности исследуемой крови. Для этого на чистую тарелку, предварительно расчерченную двумя горизонтальными и тремя вертикальными линиями с обозначением групп крови, наносят последовательно различными пипетками по одной крупной капле стандартных сывороток О (I), А (II ) , В (III), АВ (IV) групп двух различных серий . В каждую каплю добавляют по одной маленькой капле (соотношение крови и сыворотки 1 : 10) исследуемой крови .Сухими стеклянными палочками (палочку каждый раз промывают физиологическим раствором и вытирают насухо), смешивают кровь с сывороткой и засекают время. Тарелку осторожно покачивают. Через три минуты к каждой капле смеси добавляют по 1 капле физиологического раствора и через 5 минут оценивают результаты.С чувствительными эритроцитами получается лепестковая агглютинация ( кучки эритроцитов имеют вид разорванных лепестков ). При слабом титре сыворотки или пониженной чувствительности эритроцитов кучки их будут мелкие, в виде песчинок (пескообразная агглютинация). При отсутствии агглютинации капля будет иметь гомогенный вид. Возможны четыре истинные комбинации положительных и отрицательных реакций:1.Признаков агглютинации нет во всех стандартных сыворотках. Исследуемая кровь в этом случае принадлежит к группе О (I). 2. Агглютинация произошла только с сывороткой О (I) и В (III) групп. С сыворотками А (1I) и АВ (IV) групп агглютинация не произошла. Исследуемая кровь принадлежит к группе к А (II). 3. В сыворотках О (1) и А (11) групп реакция агглютинации положительна. В сыворотках В(III) и АВ(IV) агглютинация не произошла . Исследуемая кровь относится к группе В (III). 4. Все сыворотки за исключением АВ (IV) группы дали положительную реакцию агглютинации. Исследуемую кровь принадлежит к АВ(IV) группе. Причины ошибок следующие: Недостаточная тщательность в обращении с пипетками. Для каждой стандартной сыворотки требуется своя пипетка. 2. Невнимательность при смешивании испытуемой крови и стандартной сыворотки. 3. Агглютинация не будет четкой при неправильных соотношениях сыворотки и крови. Нужно помнить основное правило: сыворотки брать больше, крови – меньше. 4. При температуре выше 250С агглютинация резко замедляется и может не наступить вовсе. Нельзя пользоваться теплой посудой. 5. Если в сыворотке или крови имеется слизь, то она может вызвать склеивание эритроцитов и ввести в заблуждение исследователя. 6. Необходимо всегда помнить о возможности псевдоагглютинации, панагглютинации. Поэтому группу крови нужно определять всегда всеми четырьмя стандартными сыворотками не менее двух различных серий.
С11
1. У больной рожистое воспаление (erysipelas) правой голени, буллезная форма. Женщину следует госпитализировать в отделение хирургической инфекции, но в изоляции ее от других больных нет необходимости.
Из лечебных мероприятий назначаются постельный режим, антибиотики (пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин, ампиокс), сульфаниламиды (сульфацил, суль- фапиридазин, этазол и др.). Местно рекомендуются наложение сухой асептической повязки, облучение субэритемными дозами ультрафиолетовых лучей.
Общие и местные ванны, а также влажные повязки при роже противопоказаны.
2.Рожистое воспаление
Рожистое воспаление (рожа) — инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Возбудителем рожистого воспаления является β-гемолитический стрептококк группы А. В последнее время появились также сообщения о возможности развития заболевания под воздействием других микроорганизмов.
Микроорганизмы обычно проникают через мелкие раны, царапины, ссадины, инфицированные потертости. В редких случаях рожистое воспаление осложняет течение резаных и других инфицированных ран.
КЛАССИФИКАЦИЯ Существует несколько классификаций рожистого воспаления, в соответствии с которыми выделяют следующие его формы.
По характеру местных проявлений:
- эритематозная,
- эритематозно-буллезная,
- эритематозно-геморрагическая,
- буллезно-геморагическая.
По тяжести течения:
- легкая,
- средней тяжести,
- тяжелая.
По характеру распространения:
- локализованная,
- блуждающая,
- метастатическая.
По частоте возникновения:
- первичная,
- повторная,
- рецидивирующая.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно четко не регистрируется.
В течении рожи выделяют три периода:
- начальный период,
- период разгара заболевания,
- период реконвалесценции.
Начальный период
В большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжелой интоксикации, которые предшествуют местным изменениям. Это является отличительной чертой рожистого воспаления и часто служит причиной диагностических ошибок (пациентам ставят диагноз острой респираторно-вирусной инфекции, пневмонии и пр.). Отмечается резкое повышение температуры (до 39-41°С), выраженный озноб, тошнота, рвота, головная боль, слабость. Параллельно с этим, а чаще к концу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лимфатических узлов (паховых), и только затем начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого воспаления.
Период разгара заболевания
Период характеризуется яркими местными проявлениями. При этом вначале сохраняются общие симптомы интоксикации, которые наблюдаются обычно в течение 4-5 суток.
Местные проявления зависят от формы заболевания.
При эритематозной форме выявляется четко отграниченная яркая гиперемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яркой гиперемии очень четкая, а контуры неровные, поэтому воспалительные изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени», «географической картой».
При эритематозно-геморрагической форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к сливанию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром интоксикации наблюдается длительнее и выражен в большей степени.
При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Эта форма является более тяжелой: чаще встречаются осложнения, более выражена интоксикация.
Буллезно-геморрагическая форма — наиболее тяжелая из всех. На фоне эритемы определяются пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-черного цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно развитие вторичной инфекции.
в) Период реконвалесценции
Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают местные воспалительные изменения, но еще в течение 2-4 недель сохраняется отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи.
ЛЕЧЕНИЕ Лечение рожистого воспаления может быть местным и общим. Основной является общая терапия. Общее лечение
Основными компонентами являются:
1. Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пенициллины (ампициллин по 2,0-4,0 г в сутки) в сочетании с сульфаниламидными препаратами (стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфален).
При тяжелых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. Методом выбора является лимфотропное введение антибиотиков (ЭЛТ трудноосуществима из-за выраженного отека дистальных отделов конечности). Обычно 3-4 лимфотропных введения быстро купируют основные проявления заболевания.
2. Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение первых 4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоидных растворов (1,5-2,0 л в сутки), а в тяжелых случаях кровезаменители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом лечения является УФ- или лазерное облучение крови.
3. Десенсибилизирующая терапия заключается во введении антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин). При тяжелых геморрагических формах используют кортикостероиды (преднизолон) в течение 3-5 суток.
4. Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин.
Местное лечение
При эритематозной и эритематозно-геморрагической формах местно применяют УФ-облучение в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тонким слоем стрептоцидовой мази (без влажных повязок).
При буллезных формах крупные пузыри вскрывают, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (фурацилин, борная кислота).
4. Повышение общей сопротивляемости организма может наблюдаться, например, под влиянием ряда стимулирующих препаратов (кофеина), витаминов (ретинола, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В и др.). Н.В.Лазаревым было обнаружено стимулирование иммунных процессов производными пиримидина (метилурацилом, пентоксилом).
Метилурацил- относится к производным пиримидина, является элементом нуклеиновых кислот. Обладает анаболической и антикатоболической активностью. Ускоряет процессы клеточной регенерации; ускоряет заживление ран, стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты. Характерной особенностью является стимуляция эритро- и особенно лейкопоэза, в связи с чем его обычно относят к группе стимуляторов лейкопоэза. Применяют метилурацил при лейкопении, вялозаживающих ожогах, ранах, переломах костей, при язвенной болезни желудка и 12ПК, при после лучевой терапии.
Способностью стимулировать иммунные реакции организма (в том числе и лейкопоэз) обладают производные нуклеиновой кислоты, а также ряд биогенных препаратов (спленин, церулоплазмин, солкосерил).
Церулоплазмин- гликопротеид глобулиновой фракции сыворотки крови человека. Повышает стабильность клеточных мембран, участвует в иммунологических реакциях, ионном обмене, оказывает антиоксидантное действие, тормозит перекисное окисление липидов, стимулирует гемопоэз.
Колониестимулирующие факторы являются недавно открытой группой эндогенных физиологически активных соединений высокомолекулярной полипептидной структуры, относящихся к цитокинам. Усиливая дифференциацию миелоидных предшественников кровяных клеток, они ускоряют образование гранулоцитов и макрофагов, вызывая повышение концентрации эозинофилов и моноцитов.
К числу средств, способных стимулировать иммунные процессы и специфически активировать иммунокомпетентные клетки (Т- и В- лимфоциты), как и дополнительные факторы иммунитета (макрофаги и др.), относится ряд препаратов микробного и дрожжевого происхождения: продигнозон, пирогенал и др. Способность этих препаратов повышать общую резистентность организма, ускорять процессы регенерации послужила основанием для их широкого применения в комплексной терапии инфекционных и инфекционно-воспалительных заболеваний, при вялотекущих регенерационных процессах и ряде других заболеваний.
Особенно важным стало в последние годы изучение иммунологических свойств эндогенных соединений, образуемых самим организмом (лимфокинов). Эти соединения мобилизуют иммунные силы организма на борьбу с патологическими процессами. Одними из наиболее важных эндогенных иммунностимуляторов являются интерфероны. Терапевтическую эффективность ряда лекарственных средств (продигиозан, полудан, арбидол и др.) объясняют в определенной мере тем, что они стимулируют образование эндогенного интерферона, т.е. являются интерфероногенами.
Продигиозан применяют для лечения вяло заживающих трофических язв, ускорения развития грануляций, ускорения эпителизации, устранения отечности тканей после хирургических вмешательств, при хронических воспалительных процессах; при инфекциях, не поддающихся терапии антибиотиками.
Важнейшую роль в функционировании клеточного и гуморального иммунитета играет вилочковая железа (тимус). Из экстрактов вилочковой железы выделен и охарактеризован ряд гормонов, представленных в основном полипептидами (тимозин, гомеостатический тимусный гормон, тимопоэтин I и II, тимусный гуморальный фактор) и соединением стероидной структуры (тимостерин). Отечественными учеными из вилочковой железы получен ряд экстрактивных препаратов (тималин, Т-активин, тимоптин, вилозен), предложенных для применения в качестве иммуностимулирующих средств. В той или иной степени они содержат перечисленные гормональные вещества и близки между собой по действию.
Тималин, Т-активин обладают способностью стимулировать иммунологическую реактивность организма: регулируют количество Т- и В- лимфоцитов, стимулируют реакцию клеточного иммунитета, усиливают фагоцитоз, стимулируют продукцию лимфокинов, в том числе интерферонов.
Применяют при иммунодефицитных состояниях с преимущественным поражением Т-системы иммунитета, возникающих при инфекционных, гнойных и септических процессах, лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз, лимфолейкоз), рассеянном склерозе, туберкулезе, псориазе и др.
Из синтетических иммунностимуляторов широко известен левамизол.
Ронколейкин - генно-инженерный аналог эндогенного цитокина - интерлейкина 2 (IL-2) человека. Воздействует как на структурную (клеточную), так и на функциональную (регуляторную) составляющие иммунной системы. При проведении иммуноориентированной терапии Ронколейкин используют для стимуляции систем иммунореактивности, коррекции дисбаланса различных звеньев иммунореактивности, компенсации нарушений иммунитета, профилактики развития и предотвращения усугубления синдромов иммунной недостаточности. Основным показанием к проведению иммунотерапии Ронколейкином является хирургический сепсис любой этиологии (абдоминальный, посттравматический, раневой, общехирургический, ожоговый, ангиогенный, урологический и др.).
Иммунотерапия должна проводится после восполнения кровопотери и выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств по жизненным показанием в составе интенсивной терапии в раннем постшоковом периоде, а также в течение всего периода гнойно-септических осложнений.
С12
1. С предварительным диагнозом согласиться нельзя.
У больного все клинические признаки острого правостороннего ишиоректального гнойного парапроктита. Для верификации диагноза можно провести пункцию толстой иглой с предварительной анестезией.
Больной нуждается в экстренной операции — вскрытии гнойника. Под внутривенным наркозом в полость гнойника вводится метиленовый синий, разведенный в 3 % растворе водорода пероксида в отношении 1:10. После этого с помощью ректального зеркала осматривается слизистая прямой кишки для выявления свищевого хода, сообщающегося с полостью абсцесса. При отсутствии свища для вскрытия парапроктита используются радиальные, дугообразные и перекрещивающиеся разрезы. После эвакуации гноя (бакпосев!) проводится пальцевая ревизия полости гнойника в целях разрушения внутренних перегородок. Полость гнойника промывается растворами антисептиков, иссекаются нежизнеспособные ткани. Операция завершается дренированием раны, наложением повязки на промежность.
Следует определить титр столбнячных антител (противостолбнячные мероприятия), назначить обезболивающие, антибиотики и сульфаниламиды.
2. Ишиоректальный парапроктит располагается в пространстве, ограниченном мышцами тазового дна, костями и кожей ягодиц. Это относительно легкий вид парапроктита. Он на втором месте по заболеваемости среди остальных видов: диагностируют ишиоректальный парапроктит в 35-40 % случаев заболевания острым парапроктитом.
Симптомы и признаки
При остром парапроктите ишиоректального пространства можно выделить несколько групп симптомов:
Симптомы, возникающие в первые дни заболевания:
Общее плохое самочувствие, слабость, плохой аппетит, озноб, ломота в костях, мышцах
Подъем температуры тела – может быть разной степени (чаще 37,5-38° С и выше)
Увеличение частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, связанные с высокой температурой
Боли в прямой кишке, промежности, заднем проходе, которые становятся сильнее во время опорожнения кишечника. Боли тупого характера, ощущаются глубже, чем при подкожном гнойнике, иногда неопределенной локализации
Симптомы, возникающие на 5-6 день заболевания. Это местные признаки:
Покраснение в области одной ягодицы, на ощупь уплотненное, горячее
Отечность в области одной из ягодиц
Асимметрия ягодиц (больше со стороны гнойника)
Складки анального отверстия сглажены на стороне поражения
Под кожей определяется плотный, болезненный инфильтрат
Диагностика
В первую очередь врач проводит опрос больного человека: какие жалобы его беспокоят, когда они появились, были ли ранее. Анамнез жизни покажет сопутствующие заболевания, которые могли повлиять на развитие парапроктита: геморрой, частые запоры или поносы, анальные трещины, хронические или острые инфекции, травмы прямой кишки.
Кроме жалоб и внешнего осмотра, специалисты используют другие методы исследования:
Пальцевое обследование прямой кишки – при ишиоректальном парапроктите определяется болезненность какой-либо стенки кишки, ее припухлость, а также иногда пальпируется инфильтрат.
Фистулография покажет точное расположение абсцесса, его размеры, протяженность гнойного хода и отношение его к сфинктеру прямой кишки.
УЗИ также помогает определить местоположение и размеры гнойника.
Общий анализ крови подтвердит наличие гнойного процесса в организме: кровь покажет ускоренную СОЭ, повышенное количество лейкоцитов
Соскоб и бактериологический посев содержимого гнойника укажет на состав вызвавшей процесс флоры: чаще кишечная палочка в комбинации с другими микроорганизмами.
Лечение ишиоректального парапроктита
Лечение как острого, так и хронического процесса только хирургическое. В случае с острым ишиоректальным парапроктитом может быть два варианта операций: одномоментная или многомоментная. Целью любой такой операции является вскрытие гнойника, удаление гноя, резекция пораженной анальной крипты и анальных желез. Только при одномоментном вмешательстве все эти действия выполняются одновременно, а при многомоментном – в 2 операции с перерывом в 5-7 дней. На первом этапе вскрывается и дренируется абсцесс, а на втором – удаляется воспаленная анальная пазуха и открывающиеся в нее анальные железы. Вид хирургического вмешательства определяется диагностической ситуацией: в один этап операция выполняется, если точно известна локализация, размеры абсцесса, а окружающие его ткани не подвержены (или почти не подвержены) воспалительным явлениям. В противном случае вмешательство производится двухэтапно.
Выбор метода лечения хронического парапроктита в основном зависит от расположения свища относительно сфинктера прямой кишки. Основными моментами являются иссечение свища, его наружного и внутреннего отверстия, а также гнойника.
В комплексе послеоперационного лечения как хронического, так и острого ишиоректального парапроктита проводятся ежедневные перевязки (с антисептическими растворами и антибактериальными мазями, в состав которых входит также регенерирующее, заживляющее средство – метилурацил), физиотерапевтические процедуры, иногда, при необходимости назначаются системные антибактериальные препараты, диета, а также слабительные по показаниям.
3. Принципы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей
Существуют следующие методы лечения новообразований:
— хирургический;
— лучевой;
— лекарственный (химиотерапия).
Два последних метода лечения могут быть объединены в понятие "консервативная терапия".
Доброкачественные опухоли подвергаются в основном хирургическому лечению, принцип которого заключается в полном удалении опухолевого узла с покрывающей его оболочкой (экскохлеация, вылущивание).
Лечение злокачественных опухолей,
Хирургический метод
. Речь идет об абластике и антибластике. Под абластикой в хирургии злокачественных опухолей понимают такой способ оперирования, при котором удаляют все опухолевые (властные) клетки в пределах здоровых тканей. На современном этапе абластичное оперирование возможно в 100% только при раке на месте (in situ), в 80% при злокачественных опухолях, соответствующих по распространенности Т1-2, N0, М0. При большей распространенности этот процент уменьшается.
Антибластика — меры, направленные на уничтожение в ране оставшихся клеток злокачественной опухоли. При операциях у больных со злокачественной опухолью, вышедшей за пределы основного очага (Т, 3) нельзя исключить нахождение раковых клеток в лимфатических и венозных сосудах, на поверхности тканей вблизи пораженного очага или метастаза. В связи с этим, кроме мер абластики, необходимо предпринимать также меры антибластики, т.е. стараться уменьшить рассеивание опухолевых клеток в ране, обезвреживать их. Этой цели служат следующие мероприятия: раннее и тщательное лигирование венозных сосудов, в том числе и небольших, отводящих кровь от опухоли; обкладывание пораженного органа марлевыми салфетками, частая смена инструментов и перчаток; применение электроножа и электрокоагуляции; одноразовое использование салфеток. Из химических средств можно рекомендовать ацетон, этиловый спирт, сулема, эфир, химиопрепараты с цитостатистическим действие малоэффективны. Большое значение имеет предоперационное облучение, снижающее биологическую активность и жизнеспособность опухолевых клеток.
Различают следующие хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей:
1. Радикальные операции — это операции, удовлетворяющие принципам абластики и антибластики;
2. Паллиативные и симптоматические операции, не удовлетворяющие принципам абластики и антибластики.
К радикальным относятся обычные операции, при которых удаляют первичную опухоль и ближайшие к ней зоны регионарного метастазирования. Если объем операции увеличивается за счет удаления других групп лимфоузлов, не находящихся в непосредственной близости к опухоли (надключичных лимфоузлов при раке нижней челюсти), то говорят о расширенной операции. Если удаляют не только пораженный, но и часть другого органа (ветвь нижней челюсти при аденокарциноме околоушной слюнной железы), то речь идет о комбинированной операции. Современное обезболивание позволяет выполнять так называемые сверхрадикальные операции, примером которых может быть экстирпация языка, тканей дна полости рта, резекция нижней челюсти и удаление регионарного лимфатического аппарата.
Паллиативные операции направлены для устранения осложнений, вызванных первичной опухолью при наличии у больных отдаленных метастазов или неоперабельных регионарных метастазов. При этом больного можно прооперировать на первичном очаге, дополнив эффект послеоперационной лучевой или химиотерапией.
Симптоматические операции направлены на устранение угрожающего жизни больного симптома при далеко зашедшем опухолевом процессе. Примером могут служить: перевязка наружной сонной артерии при угрозе или повторяющемся кровотечении из распадающейся опухоли; трахеостомия при угрозе асфиксии при раке корня языка; наложение гастростомы при невозможности приема пищи через рот.
Ультразвуковая терапия
Первенство применения ультразвука в онкологии принадлежит Нангеру и Кавазиси (1934), заметившим замедление, а в ряде случаев исчезновение опухолей под воздействием УЗ в эксперименте. При воздействии УЗ большой интенсивности в клетках нарушаются вплоть до полного прекращения, обменные процессы, ионизируется тканевая жидкость, понижается или прекращается тканевое дыхание. Это и было использовано для лечения УЗ злокачественных опухолей. В настоящее время уже созданы терапевтические УЗ-установки и УЗ-скальиели. Имеются попытки излечения этим методом рака губы, кожи, гортани, но клинического материала еще очень мало.
Лучевое лечение злокачественных опухолей
Лучевая терапия прочно вошла в онкологическую практику, являясь одним из ведущих методов противоопухолевой терапии. Применяется как самостоятельный метод, так и в сочетании с хирургическим и химиотерапевтическим методами. В отношении к хирургическому методу она может быть предоперационной, интраоперационной и послеоперационной. Облучение может быть наружным ( близкофокусным , когда источник расположен на расстоянии 1,5—25 см от поверх- ности облучения;дальнедистанционным при расстоянии от 30 см до 4 м и контактным, когда источник излучения находится на облучаемой поверхности) и внутренним. Наружное облучение проводится с помощью рентгено-, телегаммаустановок, бетатрона, циклотрона, линейного ускорителя.
Внутреннее облучение бывает внутритканевым и внутриполостным . В первом случае источник находится в опухоли или ране после ее удаления, во втором — в полости, например, гайморовой.
Если применяется наружное и внутритканевое облучение у одного больного, то речь идет о сочетанной лучевой терапии. Например, у больного раком корня языка проведена дистанционная гамма-терапия. По окончании курса в остаточную опухоль внедрены радиоактивные иглы.
Выбор метода облучения зависит от локализации, стадии процесса, схемы лечения больногр (изолированная лучевая терапия или комбинированное лечение).
Химиотерапия злокечественных опухолей
Дополняет оперативный и лучевой методы лечения. Как самостоятельный метод применяется при невозможности радикального излечения больного. В настоящее время синтезировано более 0,5 млн химиопрепаратов. Для клинического применения отобрано около 50. В основе их действия лежит избирательная чувствительность к препаратам опухолевых клеток. Цитостатики блокируют отдельные звенья биохимических механизмов роста и деления клеток. Некоторые препараты блокируют обменные процессы аминокислот (метотрексат), РНК и ДНК (фторурацил), синтез пиримидиновых нуклеотидов, нарушают белковый обмен, тормозят митозы, вызывают хромосомные изменения и гибель клеток (колхамин). Чем больше масса опухоли, тем менее эффективна химиотерапия. Избирательная чувствительность современных химиопрепаратов недостаточна.
Противоопухолевые препараты объединены в несколько групп:
— алкилирующие , которые замещают атом водорода в опухолевой клетке, нарушая ее жизнедеятельность (цисплатин);
— антиметаболиты — являются ингибиторами клеточных ферментов (метоксат);
— алкалоиды (препараты растительного происхождения) — приводят к денатурации клеточных белков и остановке митоза (винкристин, получаемый из барвинка розового);
— противоопухолевые антибиотики — продукты жизнедеятельности грибов — подавляют синтез нуклеиновых кислот (оливомицин);
— гормональные препараты — стероидные гормоны, проникая в клеточные ядра, нарушают синтез нуклеиновых кислот.
При проведении лечения одним химиопрепаратом говорят о монохимиотерапии, несколькими — полихимиотерапии. Для введения химиопрепаратов в организм используют пероральный, внутривенный, внутриартериальный регионарный, эндолимфатический пути.
4.Острый парапроктит – острое воспаление жировой клетчатки, окружающей прямую кишку. Классификация: подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный (тазовопрямокишеный), ретроректальный. Клиника острого парапроктита: припухлость, болезненность при пальпации, боли, нарастающие, а иногда внезапные, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации (не всегда), флюктуация в центре. Ухудшается общее состояние, появляется субфебрилитет. При глубоком (высоком) ишиоректальном, пельвиоректальном или позадипрямокишечном остром парапроктите общее состояние больного может быть тяжелым: высокая лихорадка, все признаки интоксикации, боли в глубине таза, отсутствие флюктуации, нерезкая болезненность в глубине тканей с одной или с обеих сторон при толчке пальцами, неясная локальная болезненность стенок анального канала при пальцевом ректальном исследовании. Лечение хирургическое: производится вскрытие гнойного очага и выполняется его дренирование, а также находят и удаляют источник инфекции. Оперативное вмешательство не производится под местным обезболиванием, больным выполняется перидуральная анестезия или общий наркоз. В послеоперационном периоде назначается терапия антибиотиками широкого спектра действия, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, выполняется хирургическая обработка послеоперационной раны
С 13
1. У больного — столбняк. Следует незамедлительно произвести хирургическую обработку раны в целях удаления возбудителей и создания неблагоприятных условий для развития анаэробной инфекции. После этого больного переводят в реанимационное отделение, где ему проводят общее лечение столбняка противостолбнячной сывороткой.
Серотерапию осуществляют под наркозом.
Противостолбнячную сыворотку вводят внутривенно два дня подряд по 100 000 - 150 000 ME на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида (этим можно полностью нейтрализовать циркулирующий в крови токсин).
На третий день дозу противостолбнячной сыворотки снижают на одну треть. В остром периоде болезни обязательно вводят троекратно адсорбированный столбнячный анатоксин по 1 мл.
В целях купирования судорог вводится аминазин, который назначается в сочетании с седативными, снотворными, десенсибилизирующими, обезболивающими средствами, антибиотиками. В тяжелых случаях рекомендуются миорелаксанты в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Для выключения сознания применяется наркоз закисью азота, седативными средствами, нейролептиками.
2. Столбняк- этиология, клиника, профилактика, лечение, осложнение.
Столбняк - раневая инфекционная вызываемая токсином анаэробной спороносной палочки Clostridium tetani, характеризующаяся поражением нервной системы с приступами тонических и тетанических судорог. Инкубационный период при столбняке составляет в среднем 6-14 дней, с колебаниями от 1 часа до месяца, редко и больше. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее развивается процесс. Тяжесть заболевания определяется выраженностью судорожного синдрома, частотой и быстротой появления судорог с начала заболевания, их продолжительности, температурной реакцией организма, состоянием сердечно-сосудистой системы, дыхания, наличием и тяжестью осложнений.Процесс сопровождается общим недомоганием, тянущими болями в ране или уже сформировавшемся рубце, фибриллярных дергиваний окружающих мыщц, даже легкие прикосновения к ране или окружающим мышцам приводят к резкому повышению их тонуса и усилению боли. Мышечные боли очень сильные из-за их постоянного тонического напряжения и становятсяСопровождается повышением температуры тела до 38-39 градусов, обильными, часто яроливными, потами. Боли в области горла, шеи, лица.Клиника восхооящей формы столбняка отличается первоначальным поражением периферических мышц конечностей с постепенным расширением зоны возбудимости и судорог, пока не достигает корешков спинного мозга и двигательных центров. .Легкая местная форма встречается редко, продромальный период длительный, рана успевает зажить. Но внезапно появляются судорожные подергивания (фибрилляция) в области бывшей раны, а затем и тонические судороги с распирающими болями, тетанических судорог не отмечается.клинические проявления напоминают миозит, но в отличие от него при столбняке усиливаются судороги и боли при воздействии внешних раздражителей (свет, звук) без прикосновения к месту поражения, чего не бывает при миозите. Профилактика столбняка может быть плановой .Плановая профилактика Плановая профилактика заключается в активной иммунизации. Её обычно проводят в детстве. Используют адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину. Ревакцинации рекомендуют каждые 10 лет.К Экстренная профилактикаЭкстренную профилактику следует проводить сразу после ранения. Показанием к ней считают любые случайные раны, травмы с наруше-нием целостности кожных покровов, отморожения и ожоги II-IV степени, внебольничные аборты, роды вне больничных учреждений, гангрену или некроз тканей любого типа, укусы животными, проникающие ранения брюшной полости. Экстренная профилактика включает неспецифические и специфические мероприятия.ЛЕЧЕНИЕ СТОЛБНЯКА-ПХО раны, операцию производят только под наркозом, чтобы исключить болевые раздражения и не спровоцировать тетанус. Ведут рану открыто с применением протеолитических ферментов и окислителей.Основным средством связывания циркулирующего токсина является иммунизация: внутримыщечно однократно вводят или 50-100 тыс. ME (20-30 ампул) противостолбнячной сыворотки (ПСС) или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 600 ME (6 ампул ). Анатоксин столбнячный (АС) вводят подкожно 3-5 мл. Еще раз следует отметить, что эти препараты связывают только свободно циркулирующий токсин, а токсин связанный с нервной тканью или находящийся в нейронах, для них недоступен и болезнь продолжается.Их вводят в виде литической смеси каждые 6-8 часов. С началом судорог, особенно тетанических, пациента переводят на интубационный наркоз с длительной ИВЛ на 2 недели . Для купирования судорог при миорелаксации применяют: тубокурарин Осложнения-Стойкое сокращение мышц может привести к их разрыву, переломам костей, разрыву полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки и др.). В момент судорог может возникнуть асфиксия или аспирация рвот- ными массами.Вовлечение в судорожный синдром дыхательной мускулатуры приводит к нарушению дыхания и возможности развития пневмонии. Сокращения мышц шеи, спины, груди и конечностей вызывают нарушения функций сердечно-сосудистой системы.
3. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН- ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ВИДЫ ШВОВ
Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю.ПХО должна быть одномоментной и радикальной .ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений .ПХО начинается с рассечения раны..Послечего удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. .ПХО выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов..Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов,цлью его является предупреждение вторичного инфицирования раны..Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей. Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после ПХО ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением. Сроки применения вторичного шва-—от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран. Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи. Показания: нормализация t0 тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние.
4. МИОРЕЛАКСАНТЫ- КЛАССИФИКАЦИЯ,МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
Миорелаксанты (курареподобные вещества) — препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют со следующими целями:
для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза, для проведения ИВЛ, для снятия судорог, мышечного гипертонуса и пр. Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса — обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных травматичных операциях.
По длительности действия: короткого (дитилин), среднего (атракурий, векуроний), дительного (тубокурарин,пекуроний).
По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяри-зующие релаксанты.По длительности: релаксанты короткого и длительного действия.
АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ.Механизм действия — блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны, что не позволяет ацетилхолину вызвать процесс деполяризации мембраны и передачу импульса. Антагонистом препара¬тов этой группы является прозерин. Практически все препараты облада¬ют длительным (до 30-40 минут) действием.Основные препараты:тубокурарин,диплацин,павулон,диаксоний.Для устранения действия миорелаксантов длительного действия в конце операции возможно проведение декурарезации — введения анти-холинэстеразных препаратов (прозерин)
ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ.Механизм действия — длительная деполяризация постсинаптичес-кой мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 минут) эффектом.Основные препараты:дитилин,листенон,миорелаксин.
Осложнения:
1.аллергические реакции вплоть до анафилактических..
2.мышечные боли после применения сукцинилхолина. Профилактика заключается в проведении прекураризации, т.е. введении за несколько минут до инъекции сукцинилхолина приблизительно ¼ расчетной дозы недеполяризующего миорелаксанта, хотя эта мера не всегда эффективна. Альтернативой прекураризации является внутривенное введение также за несколько минут до сукцинилхолина 60-120 мг лидокаина.
3. эффекты, связанные с высвобождением гистамина и ганглионарной блокадой в виде нарушений ритма сердца и артериальной гипотонией.
4. рекураризация. Профилактике данного осложнения способствует внимательный контроль за больным, применение декураризации только после появления отчетливых признаков восстановления мышечного тонуса (желательно использовать нейромышечный мониторинг).
5. регургитация и аспирация желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево. С целью профилактики рекомендуется опорожнить желудок с помощью зонда, выполнить прием Селлика, обеспечить возвышенное положение головы и туловища.
6. Злокачественная гипертермия
С14
1. Для устранения действия релаксанта в конце операции возможно проведение декурарезации-введение антихолинэстеразных препаратов(прозерин)
2. . ОСЛОЖНЕНИЯ НАРКОЗА,ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ(РЕГУРГИТАЦИЯ,СИНКОПЕ,АПНОЭ)
Предупреждение регургитации:
1. Уменьшить внутрижелудочное давление (опорожнить желудок, поставить желудочный зонд, выполнить клизму).
2. Обеспечить правильное положение больного во время вводного наркоза (приподнять головной конец на 20°).
3. Провести блокаду пищевода (зонд-блокатор, прием Селлика — надавить на перстневидный хрящ).
Тактика при аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути:
1. Очистить содержимое полости рта, глотки, трахеи с помощью электроотсоса.
2. Провести интубацию трахеи и перевести больного на ИВЛ 100% кислородом.
3. Промыть трахеобронхиальное дерево. Для этого через эндотрахеальную трубку вводят 5–20 мл комнатной температуры физиологического раствора натрия хлорида с последующим его отсасыванием. После введения раствора в трахею продолжают ИВЛ, вибрационный массаж. Промывание проводят через каждые 15 мин.
4. Внутривенное введение глюкокортикостероидов, бронходилататоров, антибиотиков.
Обморок. . Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Оказание помощи. Больному следует придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. Крайне редко возникает необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах. Профилактика обморока заключается в создании спокойной обстановки в отделении, снятии психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седативными препаратами). Нужно ослабить воротник одежды, исключить резкие движения головой. Вкол иглы производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного). Затянувшееся пробуждение и апноэ - осложнения периода выведения из наркоза. Отсутствие сознания может быть следствием продолжения действия анестетиков, особенно у больных, перенесших гипоксию мозга. При таких осложнениях надо продолжить ИВЛ, медикаментозную терапию. Продленное апноэ или длительное восстановление самостоятельного адекватного дыхания нередко сопутствует затянувшемуся пробуждению, но наблюдается и у больных с признаками сознания. Причиной этого осложнения может быть продолжение действия миорелаксантов (деполяризующих и недеполяризующих) из-за неправильно выбранной дозы и проведенной декураризации, метаболического ацидоза, гипокалиемии. Лечение состоит в продолжении ИВЛ, коррекции метаболических нарушений, декураризации.Апноэ может быть результатом угнетения дыхательного центра при гипервентиляции и понижении содержания углекислого газа в крови, гипоксии, передозировке анальгетиков и анестетиков. Продолжение ИВЛ, стимуляция диуреза, введение антидотов анальгетиков - необходимые меры для лечения этого состояния.
3. ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ- ПОКАЗАНИЯ,ТЕХНИКА, ПРЕИМУЩЕСТВА
Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в тра-хеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится интубация трахеи.
Техника интубации:Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.Ларингоскоп — прибор для осуществления прямой ларингоскопии. Он может быть оснащен прямым и изогнутым клинком, на конце которого имеется источник света. Интубационные трубки изготавливаются из резины или специального пластика, могут быть одно- и многоразового использования. Трубки различают по номерам (диаметру). На дистальной части трубки имеется специальная манжетка. Интубацию производят при выключении сознания и достаточной мышечной релаксации. Интубацию трахеи осуществляют обычно через рот под контролем зрения, используя для осмотра гортани ларингоскоп При введении ларингоскопа вначале видна ротовая полость, корень языка (рис. 7.4, б), затем клинком ларингоскопа поднимается надгортанник, после чего становится виден вход в гортань и голосовая щель (рис. 7.4, в). После этого по каналу клинка ларингоскопа под контролем зрения вводят интубационную трубку и проводят ее через голосовую щель. Извлекают клинок ларингоскопа и делают несколько вдохов, проверяя с помощью фонендоскопа вентиляцию обоих легких.
При слишком далеком проведении трубки возможно ослабление дыхания слева (в силу анатомических особенностей трубка попадает ниже бифуркации трахеи в правый главный бронх), тогда следует несколько подтянуть интубационную трубку на себя. После того как трубка установлена правильно, с помощью шприца или специального баллончика раздувают ее манжетку для создания герметичности системы вентиляции, фиксируют интубационную трубку и начинают вентиляцию через нее.
Преимущества эндотрахеального (интубационного) наркоза Несмотря на достаточную техническую сложность, интубационный наркоз обладает рядом важных преимуществ:
■Возможность четкого дозирования анестетика вследствие отсут¬ствия мертвого пространства.
■Быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси не-посредственно к алвьеолам легких).
■Надежная проходимость дыхательных путей.
■Предупреждает развитие аспирационных осложнений.
■Возможность санации трахеобронхиального дерева.
4. ОСНОВНЫЕ ПРИЦИПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
Сердечно—легочная реанимация (СЛР) – это комплекс хирургических и терапевтических мероприятий, проводимых при отсутствии повреждений, несовместимых с жизнью, и направленных на восстановление и поддержку функции кардио—респираторной системы. Показания к проведению сердечно—легочной реанимации: проводится у больных с отсутствием эффективного пульса на сонных артериях или нитевидным, слабым пульсом, находящихся в бессознательном состоянии и (или) при отсутствии эффективных дыхательных движений. Наиболее часто встречаются случаи первичной остановки сердечной деятельности, а также при первичной респираторной недостаточности. Противопоказания: травма, несовместимая с жизнью, терминальные стадии неизлечимых заболеваний и биологическая смерть. Основные принципы. Первичные усилия при СЛР направлены на: 1) компрессию груди; 2) вдувание воздуха в легкие и вентиляцию; 3) подготовку и введение лекарственных препаратов; 4) установку и поддержание внутривенного доступа; 5) специализированные мероприятия (дефибрилляция, установка водителя ритма, интубация трахеи). Этап I — восстановление проходимости дыхательных путей от слизи, мокроты, рвотных масс, крови ,инородных тел, западения языка. Пострадавшего уложить на спину на твердую поверхность, повернув голову набок, раскрыть и очистить полость рта салфеткой. Затем голову повернуть прямо и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука располагается под шеей, другая — на лбу, фиксируя голову. При запрокидывании головы назад нижняя челюсть оттесняется вместе с корнем языка, в результате проходимость дыхательных путей восстанавливается. Также применяют воздуховод. Этап II — ИВЛ осуществляется изо рта в рот, изо рта в нос и изо рта в рот и в нос. Изо рта в рот: встать сбоку от пострадавшего,одну руку просунуть под шею, другую кладет на лоб, максимально запрокинуть голову назад, зажать крылья носа, сделать вдох и, плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего, произвести резкий выдох. Затем отстраниться для осуществления больным пассивного выдоха. Объем вдуваемого воздуха – от 500 до 700 мл. ЧДД 12—18 в минуту. Контролем правильности проведения исскусственного дыхания является экскурсия грудной клетки — раздувание при вдохе спадение при выдохе. При травме нижней челюсти проводят ИВЛ методом изо рта в нос. ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Зафиксировав голову пострадавшего в запрокинутом положении, на его лицо накладывают маску, закрывая рот и нос. Ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох , пассивный выдох осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно подвести кислород. Этап 3 — непрямой массаж сердца – сердце сжимают между грудиной и позвоночником. Ритмично надавливают на грудину с усилием, равным 8-9 кг, смещают ее позвоночнику на 4—5 см. ,с частотой 60вминуту. Этап IV — дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилляция сердца. Осуществляется только врачами-специалистами в отделении реанимация или реанимобиле. На этом этапе проводят такие сложные манипуляции, как ЭКГ-исследование, внутривенное или внутрисердечное введение лекарственных средств: 0,1% раствор адреналина — 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 10% раствор кальция хлорида — 10 мл; 2% раствор натрия гидрокарбоната — 20 мл. Допустимо введение адреналина эндотрахеально (через интубационную трубку или путем прокола трахеи) в связи с высокой всасывающей способностью слизистой оболочки трахеи. При крупноволновой фибрилляции, регистри руемой кардиоскопом или электрокардиографом, проводится дефибрилляция (мощность тока — начиная с 3 кВт)
С15
1. У больного инфицированные потертости II—III пальцев правой стопы, осложнившиеся серозным лимфангиитом тыла стопы и паховым серозным лимфаденитом.
Военнослужащего следует госпитализировать, произвести туалет потертостей, наложить повязки с антисептиками. В первые дни предписывается постельный режим с возвышенным положением правой нижней конечности.
С момента госпитализации назначаются антибиотики, сульфаниламиды.
2.Хронический неспецифический лимфаденит может быть первично-хроническим в результате воздействия слабовирулентной микробной флоры при вялотекущих, рецидивирующих воспалительных заболеваниях (хронический тонзиллит, воспалительные заболевания зубов, инфицированные потертости ног, микротравмы) или исходом острого лимфаденита, когда воспалительный процесс в лимфатических узлах принимает затяжное хроническое течение. Хроническое воспаление лимфатических узлов носит продуктивный характер. Переход его в гнойную форму встречается крайне редко. Клиническая картина: увеличение лимфатических узлов, которые плотны на ощупь, малоболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Лимфатические узлы долго остаются увеличенными, однако в конце концов разрастание в них соединительной ткани приводит к их уменьшению. В некоторых случаях выраженное разрастание соединительной ткани, сморщивание узлов может привести к расстройству лимфообращения, лимфостазу, отекам, слоновости. Хронический неспецифический лимфаденит следует дифференцировать с увеличением лимфатических узлов при инфекционных и некоторых других заболеваниях (скарлатина, дифтерия, грипп, сифилис, туберкулез, лимфогранулематоз, злокачественные новообразования). Распознавание хронического лимфаденита должно основываться на оценке всего комплекса клинических признаков заболевания. В сомнительных случаях показана пункционная биопсия лимфатического узла или удаление его для гистологического исследования, что имеет особенно важное значение в дифференциальной диагностике хронического лимфаденита и метастазов злокачественных новообразований. Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания, являющегося источником хронического неспецифического лимфаденита. Профилактика хронического неспецифического лимфаденита: соблюдение личной гигиены, своевременное лечение инфекционных заболеваний, острого лимфаденита, повышение сопротивляемости организма путем общеукрепляющего лечения. 
3. Показания: острые гнойные заболевания конечностей, острые тендовагиниты, острые артрозы, оперативные вмешательства на конечностях до уровня С/3 плеча и бедра продолжительностью до 1 часа. Метод основан на локальном действии анестетика, введенного в вену конечности ниже наложенного жгута. Обезболивающее средство, проникая в ткани конечности, благодаря диффузии действует на нервные окончания, нервные ветви и крупные стволы, при этом проявляется проводниковый эффект внутривенной регионарной анестезии. Техника. После отжатия крови из конечности путем поднятия ее вверх на 2-4 мин. или с помощью эластичного отжимающего резинового жгута, на В/3 конечности выше уровня предполагаемой операции накладывается артериальный жгут. Пунктируется (катетеризируется) вена на этой конечности ниже жгута и внутривенно вводится 20-80 мл 1% раствора местного анестетика (новокаина, лидокаина, тримекаина). Появление на коже конечности белых пятен, ощущение больным тепла, ползания мурашек в конечности – достоверный признак начала анестезии. После введения анестетика на 2 см ниже жгута накладывается манжетка от аппарата для измерения АД и накачивается до 200-250 мм.рт.ст. Верхний жгут снимается. Операцию можно начинать через 5-10 мин. от начала введения анестетика. Время действия анестезии определяется временем, в течение которого может быть наложена манжетка, и продолжается 1 – 1,5 часа. Через 1,5 часа манжетка должна быть снята. Манжетка начинает беспокоить больного через 40-60 мин. от начала анестезии. В это время можно ввести в вену другой конечности больного наркотические анальгетики, общие анестетики, транквилизаторы. Осложнения: после снятия манжетки у больного может отмечаться головокружение, звон в ушах, чувство опьянения, оглушенности, общая слабость, потливость. Эти явления кратковременны, быстропроходящие (5-30 мин.) и терапии не требуют. После введения местного анестетика жгут можно снимать не ранее чем через 30 мин., в противном случае у больного возможно развитие выраженной токсической реакции с коллапсом и судорогами.
4. Фурункул (furunkulus) - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани, обусловленное внедрением патогенных микроорганизмов, чаще стафилококков.
Причины: загрязнение кожи, особенно химическими веществами (смазочными маслами, охлаждающими смесями и др.), пылевыми частицами (углем, известью, цементом и др.) в сочетании с длительным трением участков кожи. Имеет значение наличие микротравм, расчесы, пото- и слюноотделение.
Рецидивы фурункулов могут быть обусловлены сенсибилизацией к стафилококковой инфекции. При иммунодефицитных состояниях, генетически обусловленных энзимопатиях, болезнях обмена, сахарном диабете, гиповитаминозах и других может возникнуть фурункулез - хроническое рецидивирующее заболевание кожи, характеризующееся появлением множественных фурункулов, находящихся на разных стадиях развития.
Клиника фурункула начинается с поверхностной пустулы, располагающейся в области устья волосяного фолликула, или небольшого болезненного узелка, расположенного в толще дермы. Через 1-2 суток в дерме появляется воспалительный инфильтрат в форме нерезко огрниченного болезненного узла, который быстро увеличивается и конусообразно возвышается над окружающей здоровой кожей; кожа над инфильтратом имеет багрово-красный цвет. На 3-4 сутки в центре инфильтрата появляется незначительная флюктуация. Затем фурункул вскрывается и из него выделяется небольшое количество гноя; в месте вскрытия видна некротическая ткань - верхушка некротического стержня. В последующие дни количество гноя увеличивается, и вместе с ним и кровью отторгается некротический стержень. Образовавшийся дефект ткани быстро заполняется грануляциями и через 2-3 дня заживает с образованием небольшого, слегка втянутого рубца. Цикл развития фурункула продолжается 8-10 дней.
Фурункул может представлять серьезную опасность, если он локализуется на лице выше линии углов рта и ниже линии разреза глаз. Венозная кровь из этих областей оттекает (в патологических условиях) ретроградно кверху, через пещеристую пазуху, и может привести к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита или пиемии.
Лечение. До вскрытия фурункула местно используют антисептические растворы (йода, бриллиантового зеленого и др.). На вскрывшийся фурункул накладывают повязку с гипертоническим раствором, а после удаления гноя - с антибактериальной мазью (гентомициновой, синтомициновой, тетрациклиновой и др.)
Для сокращения сроков лечения и уменьшения боли назначают сухое тепло (грелки, лампы соллюкс, УВЧ и др.). При абсцедирующих фурункулах проводят оперативное лечение. При рецидивирующих фурункулах с целью гипосенсибилизации проводят курс иммунотерапии (стафилококковая вакцина, особенно аутовакцина, анатоксин, антифагин) или аутогемотерапии.
Фурункулез - хроническая рецидивирующая стафилодермия, характеризующаяся появлением множества фурункулов; возникает на фоне нарушений обмена веществ, особенно углеводного, а также пониженной сопротивляемости организма человека.
Лечение начинается с урегулирования стула, усиления питания (свежие фрукты, овощи), назначаются пивные дрожжи (по 1 ст. л. 2 раза в день во время еды), препараты мышьяка. При ослаблении организма - аутогемотерапия, аутовакцинация, кварц, рентгенотерапия, поливитамины, особенно аскорбиновая кислота. Иногда пенициллинотерапия или подсадка консервированной ткани по Филатову.
С 16
1. При локализации фурункула на лице выше уголков рта возможно развитие прогрессирующего тромбофлебита лицевых вен, который через вены уголков глаз может переходить в систему глазной вены и далее в кавернозный синус черепа. Гнойный тромбоз кавернозного синуса почти всегда сопровождается гнойным базальным менингитом и оптохиазматическим арахноидитом — наиболее тяжелыми и обычно смертельными осложнениями. Поэтому больной должен быть госпитализирован. Назначается постельный режим, проводится интенсивная антибиотикотерапия, показаны антикоагулянты, антистафилококковый гамма-глобулин, плазма. Кожу в области фурункула необходимо очищать 70 % этиловым или 2 % салициловым спиртом. Можно накладывать повязку с мазью, содержащей антибиотики. После самопроизвольного прорыва фурункула центральный некротизированный стержень следует осторожно удалить пинцетом (грубые манипуляции или выдавливание опасны возникновением сепсиса!).
2. Фурункул (furunkulus) - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани, обусловленное внедрением патогенных микроорганизмов, чаще стафилококков.
Причины: загрязнение кожи, особенно химическими веществами (смазочными маслами, охлаждающими смесями и др.), пылевыми частицами (углем, известью, цементом и др.) в сочетании с длительным трением участков кожи. Имеет значение наличие микротравм, расчесы, пото- и слюноотделение.
Рецидивы фурункулов могут быть обусловлены сенсибилизацией к стафилококковой инфекции. При иммунодефицитных состояниях, генетически обусловленных энзимопатиях, болезнях обмена, сахарном диабете, гиповитаминозах и других может возникнуть фурункулез - хроническое рецидивирующее заболевание кожи, характеризующееся появлением множественных фурункулов, находящихся на разных стадиях развития.
Клиника фурункула начинается с поверхностной пустулы, располагающейся в области устья волосяного фолликула, или небольшого болезненного узелка, расположенного в толще дермы. Через 1-2 суток в дерме появляется воспалительный инфильтрат в форме нерезко огрниченного болезненного узла, который быстро увеличивается и конусообразно возвышается над окружающей здоровой кожей; кожа над инфильтратом имеет багрово-красный цвет. На 3-4 сутки в центре инфильтрата появляется незначительная флюктуация. Затем фурункул вскрывается и из него выделяется небольшое количество гноя; в месте вскрытия видна некротическая ткань - верхушка некротического стержня. В последующие дни количество гноя увеличивается, и вместе с ним и кровью отторгается некротический стержень. Образовавшийся дефект ткани быстро заполняется грануляциями и через 2-3 дня заживает с образованием небольшого, слегка втянутого рубца. Цикл развития фурункула продолжается 8-10 дней.
Фурункул может представлять серьезную опасность, если он локализуется на лице выше линии углов рта и ниже линии разреза глаз. Венозная кровь из этих областей оттекает (в патологических условиях) ретроградно кверху, через пещеристую пазуху, и может привести к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита или пиемии.
Лечение. До вскрытия фурункула местно используют антисептические растворы (йода, бриллиантового зеленого и др.). На вскрывшийся фурункул накладывают повязку с гипертоническим раствором, а после удаления гноя - с антибактериальной мазью (гентомициновой, синтомициновой, тетрациклиновой и др.)
Для сокращения сроков лечения и уменьшения боли назначают сухое тепло (грелки, лампы соллюкс, УВЧ и др.). При абсцедирующих фурункулах проводят оперативное лечение. При рецидивирующих фурункулах с целью гипосенсибилизации проводят курс иммунотерапии (стафилококковая вакцина, особенно аутовакцина, анатоксин, антифагин) или аутогемотерапии.
Фурункулез - хроническая рецидивирующая стафилодермия, характеризующаяся появлением множества фурункулов; возникает на фоне нарушений обмена веществ, особенно углеводного, а также пониженной сопротивляемости организма человека.
Лечение начинается с урегулирования стула, усиления питания (свежие фрукты, овощи), назначаются пивные дрожжи (по 1 ст. л. 2 раза в день во время еды), препараты мышьяка. При ослаблении организма - аутогемотерапия, аутовакцинация, кварц, рентгенотерапия, поливитамины, особенно аскорбиновая кислота. Иногда пенициллинотерапия или подсадка консервированной ткани по Филатову.
Карбункул (carbunculus) - разлитое гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной клетчатки, исходящее из волосяных мешочков и сальных желез при одновременном внедрении бактерий во многие из них. Возбудителями являются стафилококки и, реже стрептококк или тот и другой.
Патанатомия: острое воспаление и некроз волосяных мешочков, сальных желез, соединительной ткани, клетчатки, расположенной между ними.
Клинически - быстро увеличивающийся воспалительный инфильтрат багрово-красного цвета с отеком и резкой краснотой в окружности и сильным напряжением тканей вследствие их инфильтрации лейкоцитами и серозно-гнойным экудатом.
Боли в месте карбункула усиливаются, повышается температура тела, начинаются головные боли, иногда бред и бессознательное состояние. В центре воспалительного инфильтрата появляется множество гнойных пробок, некротических очагов с гнойно-кровянистым отделяемым. В дальнейшем весь центр карбункула омертвевает; при самостоятельном или оперативном вскрытии образуется большая полость с гнойно-некротическим содержимым; происходит тромбоз местных вен, который может осложниться тромбофлебитом более крупных сосудов, сепсисом, а при локализации на лице или на шее может привести к менингиту. Карбункул часто сопровождается лимфангитом и лимфаденитом.
Карбункул иногда ошибочно принимают за флегмону или за сибиреязвенный карбункул, при которых проводятся карантинные мероприятия.
Лечение. Вначале консервативное: местная и общая пенициллинотерапия, новокаин -- пенициллиновая блокада по В. Ф. Гладенину и т. д. Если имеется большой отек или тяжелые общие явления, требуется оперативное лечение: крестообразный разрез до здоровой ткани, удаление омертвевших тканей, вскрытие затеков, широкое дренирование полости и повязка с гипертоническим раствором.
Через 2-3 дня тампон удаляется. Перевязки проводятся возможно реже, с рыбьим жиром или вазелином.
Болезнь может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, оставляя грубые рубцы с очагами скрытой инфекции.
Общее лечение при карбункулах то же, что и при других острых воспалительных процессах: покой, постельный режим, молочно-растительная диета, обильное питье, пенициллин внутримышечно, сульфаниламиды, болеутоляющие и сердечные средства, бром, люминал, морфин и др.
3. У основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной его стороны вводят иглу, надетую на 5-миллилитровый шприц с раствором новокаина (наложение жгута необязательно, если к раствору добавлен адреналин). Введением раствора обезболиваются кожа и подкожная клетчатка этой области. Затем, проводя иглу поочередно по латеральным сторонам основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности, вводят раствор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте пальцевые нервы. Для обеих сторон обычно используют 5—8 мл 1 % раствора новокаина. В настоящее применяют модификацию метода, когда 3 мл 1% раствора новокаина вводят в межпальцевые промежутки. Показания: операции на пальце по поводу панариция.
4. Эфир с целью наркоза вводят в прямую кишку следующим образом. Больному делают за час до операции обычную очистительную клизму и вводят под кожу 1 мл раствора морфина, а затем уже вводят в прямую кишку 180 мл эфира, смешанного с 60 мл вазелинового, подсолнечного или прованского масла (более точный расчет: 2,5 мл эфира на 3,1 кг веса больного). Больного укладывают на левый бок и вводят из баллона сначала 10-15 мл раствора, а после исчезновения появившегося при этом чувства жжения в прямой кишке, т. е. через 3-5 минут, остальную часть смеси. Эфир всасывается в кишечнике, и через 10-15 минут, а иногда позже (через 40 минут) наступает усыпление. Неудобством наркоза является необходимость введения сразу большого количества эфира и невозможность быстро прервать наркоз, например при наступлении осложнений. Для прекращения наркоза следует ввести в прямую кишку газоотводную трубку и удалить остатки эфира с помощью сифонной клизмы. В настоящее время эфирный прямокишечный наркоз почти не применяется. Для прямокишечного наркоза предложен еще нарколан, или авертин. Вводится 0,1-0,2 нарколана на 1 кг веса больного в виде свежеприготовленного 2,5- 3% раствора, который подогревают до 45 градусов, а к моменту введения в кишку охлаждают до 39 градусов. Перед введением нарколана накануне или утром в день операции делают очистительную клизму. По окончании операции делают промывательную клизму. Через несколько минут после введения раствора появляется сонливость, головокружение, через 12-15 минут больной засыпает, но нередко (до 40% больных) наркоз остается неполным и приходится добавлять эфир. 
С17
1. У больной возможен актиномикоз слепой кишки. Но это заболевание следует дифференцировать прежде всего с аппендикулярным инфильтратом, туберкулезом слепой кишки, ее опухолью, болезнью Крона, патологическим процессом со стороны правых придатков матки.
Для этого необходимо сделать общий анализ крови, провести консультацию гинеколога, выполнить фиброколоноскопию, ирригоскопию, реакцию с актинолизатом (фильтратом лизируюших культур актиномицетов) и серологические реакции связывания комплемента.
2. Основной метод стерилизации оптических инструментов, требующих щадящей обработки с исключением нагревания, - газовая стерилизация. Этим способом обрабатывают все инструменты для проведения лапароскопических и торакоскопических вмешательств, что связано со сложным их устройством. При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, колоноскопов возможно применение и холодной стерилизации с использованием химических антисептиков (хлоргексидина). Следует особо отметить, что наилучшим способом профилактики контактной инфекции признано использование одноразового инструментария, подвергшегося лучевой заводской стерилизации!
3. Хирургия в отличие от других медицинских дисциплин имеет свою специфику, которая диктуется тем, что в основе хирургической службы лежит оперативное вмешательство. Больных в хирургических учреждениях делят на «чистых» и «гнойных», в связи с чем различают чистую и гнойную хирургию. Чистая хирургия занимается лечением больных без гнойных и воспалительных заболеваний. Гнойная хирургия оказывает помощь больным, у которых причиной заболевания является инфекция. Учитывая возможность переноса инфекции от одного больного к другого больных с гнойными заболеваниями изолируют в специальные палаты. При большом числе таких больных организуют специальное отделение гнойной хирургии. Организация хирургического стационара. Прием больных осуществляется через приемное отделение, где производится первичная сортировка больных. В зависимости от характера заболевания больные госпитализируются в отделения соответствующего профиля. В приемном отделении больные подвергаются санитарной обработке (гигиеническая ванна или душ, осмотр волос на наличие насекомых) и надевают больничную одежду (нижнее белье, халат, тапочки). Хирургическое отделение состоит из палат для больных, операционного блока, перевязочных и подсобных помещений . Операционный блок. В состав операционного блока входят операционная, предоперационная, наркозная, стерилизационная и материальная комнаты. Они должны располагаться изолированно от палат. Однако необходимо предусмотреть наличие чистой и гнойной операционных. При наличии только одной операционной следует помнить, что чистые операции производятся в ней в первую очередь и что после гнойной операции обязательна генеральная уборка. На стенах и потолке не должно быть никаких выступов, на которых могла бы скапливаться пыль. Стены и потолок окрашивают масляной краской или стены облицовывают специальной плиткой, желательно не белой, а, например, салатового цвета, так как от белого цвета устают глаза хирурга, пол выстилают керамической плиткой. Для освещения операционного поля применяют специальные бестеневые лампы, не дающие тени от головы и рук хирурга. В случае необходимости применяют дополнительные боковые лампы. Аппаратура и меблировка операционной должны состоять только из предметов, необходимых для работы: операционного стола, позволяющего придавать больному любое необходимое при операции положение, столов для операционной медицинской сестры, где помещаются инструменты и перевязочный материал, инструментального столика для хирурга, термокоагулятора для остановки кровотечения, электроотсоса и анестезиологической аппаратуры. Желательно, чтобы кислородные баллоны и баллоны с наркотическими газами были вынесены из операционной. Подача газа должна осуществляться по особым трубопроводам. Уборка операционной. Различают: 1) текущую уборку — в процессе операции подбирают упавшие на пол шарики, вытирают запачканный кровью пол, после окончания операции удаляют содержимое тазиков, испачканное кровью, загрязненное белье и т. д.; 2) заключительную уборку — после окончания операционного дня тщательно моют пол и мебель, стены протирают на высоту человеческого роста; 3) генеральную уборку— один раз в неделю производят механическую и химическую обработку (дезинфекция) потолка, стен, пола, окон; 4) предварительную уборку — перед началом каждого операционного дня протирают горизонтальные поверхности, собирая влажной тряпкой осевшую за ночь пыль. Предоперационная комната предназначена для подготовки операционной медицинской сестры, хирурга и его помощников к операции. Подготовка начинается с мытья рук. Для этой цели имеются специальные раковины со смесителями холодной и горячей воды, тазики, где производится мытье рук, песочные часы. Перевязочные. Требования к перевязочной предъявляются такие же, как к операционной. Оборудование перевязочной: стол для перевязки больных, стол для инструментов и перевязочного материала, несколько табуретов для сидячих больных, контейнер для снятых повязок, шкаф для инструментов и лекарственных средств. Инструменты стерилизуют в самой перевязочной или в соседней комнате. В перевязочной должна быть обеспечена центральная подача холодной и горячей воды. Необходимо вначале делать чистые перевязки (раны без гнойного загрязнения) и в последнюю очередь перевязки у «гнойных» больных. В конце рабочего дня производят влажную уборку перевязочной и ультрафиолетовое облучение воздуха. При крупных отделениях имеются две перевязочные— для «чистых» и «гнойных» больных.
4. Актиномикоз — инфекционное заболевание, вызываемое лучистыми грибами (актиномицетами) и имеющее первично-хроническое течение с образованием плотных гранулем, свищей и абсцессов.
Возбудители актиномикоза — грибы рода Actinomyces часто встречаются в природе. Они могут находиться на почве, растениях, сене или соломе. В организм человека актиномицеты проникают через поврежденную кожу, при вдыхании или с пищей. В большинстве случаев они не вызывают заболевания, а живут на слизистых глаз или ротовой полости в качестве сапрофитной флоры. Воспалительные процессы во рту, желудочно-кишечном тракте или органах дыхания могут привести к переходу актиномицетов в паразитическое состояние с развитием актиномикоза.
Диагностика: для исследования берут отделяемое свищей или проводят чрезкожную пункцию пораженного органа. Обычная микроскопия исследуемого материала может выявить друзы актиномицетов, что позволяет быстро поставить предварительный диагноз актиномикоза. Последующее проведение реакции иммунофлуоресценции (РИФ) со специфическими антигенами направлено на определение вида актиномицетов.
Лечение актиномикоза проводят внутримышечным и подкожным введением актинолизата. Совместно с этим проводится антибиотикотерапия, направленная на подавление сопутствующей флоры и предупреждение вторичного инфицирования. Как и любая хроническая инфекция актиномикоз требует дополнительной дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. К физиотерапевтическому лечению, которое используется при актиномикозе, относится УФО кожи в области поражения, местный электрофорез актинолизата и йода. При образовании абсцессов необходимо их вскрытие. Также может потребоваться хирургическое лечение свищей, дренирование плевральной полости или брюшной полости. В некоторых случаях при больших поражениях легких проводят лобэктомию.
С 18
1. У больного нельзя исключить рак левого легкого. Для уточнения диагноза необходимо сделать общий анализ крови и мочи, исследовать мокроту на атипические клетки и туберкулезные палочки, выполнить электрокардиографию, рентгеноскопию легких, а при необходимости — томографию легких и бронхоскопию.
2. Существует три основных вида укладки бикса: универсальная, целенаправленная и видовая укладки. Универсальная укладка. Обычно используют при работе в перевязочной и при малых операциях. Бикс условно разделяют на секторы, каждый из них заполняют определённым видом перевязочного материала или белья: в один сектор помещают салфетки, в другой - шарики, в третий - тампоны и т.д.Целенаправленная укладка. Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций. Например, укладка для трахеостомии, катетеризации подключичной вены, перидуральной анестезии и пр. В бикс укладывают все инструменты, перевязочный материал и бельё, необходимые для осуществления процедуры. Видовая укладка. Обычно используют в операционных, где необходимо большое количество стерильного материала. При этом в один бикс, например, укладывают хирургические халаты, в другой - простыни, в третий - салфетки и т.д.
3. Опухоль- новообразование в организме, который характеризуется автономностью. Аплазией, инфильтративным ростом и метастазированием. Клиническая классификация: 0- carcinoma in citu. 1стадия- опухоль локализована, занимает ограниченный участок, обычно до 2 см, выходит за пределы пораженного органа, без метестазов в другие лимфоузлы и органы. 2 стадия- опухоль небольших размеров, не распространена за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы 3 стадия- больших размеров опухоль, с распадом, прорастает всю стенку органа, а иногда окружающие ткани, или опухоль меньших размеров со множественнымиметастазами в регионарные лимфоузлы.4 стадия- прорастает опухоль в окружающие органы, любых размеров с отдаленными метастазами.
4. Эхинококкоз - частое заболевание животных и человека, вызываемое ленточным гельминтом - эхинококком (Echinococcus granulosus). Эхинококковый пузырь представляет собой кистозное полостное образование - кисту с хитиновой оболочкой, наполненную прозрачной белой или опалесцирующей жидкостью. ри своём росте киста вызывает сдавление и атрофию окружающих тканей, например печени, лёгкого. Давление на ткани вызывает вокруг кисты асептическое продуктивное воспаление и образование фиброзной капсулы. Редко происходят самопроизвольная гибель эхинококка, нагноение кисты, обызвествление её капсулы.
С19
1. Судя по клиническим данным, у ребенка следует предположить острый гематогенный остеомиелит правого бедра, возможно осложненный поднадкостничным абсцессом или межмышечной флегмоной.
В приемном покое больницы следует выполнить общий анализ крови, мочи, рентгеноскопию грудной клетки и рентгенограммы правого бедра вместе с коленным суставом.
Больной госпитализируется в хирургическое отделение, где ему показана экстренная операция: вскрытие межмышечной флегмоны, поднадкостиичного абсцесса или трепанация кости в целях опорожнения гнойника. Оптимальным хирургическим методом считается декомпрессивное дренирование кости путем нанесения нескольких фрезевых отверстий в области очага после рассечения мягких тканей. Через перфорационные каналы вводят дренажи во внутрикостный гнойник и осуществляют активную санацию посредством длительного промывного дренирования растворами антисептиков (хлоргексидин, диоксидин, гипохлорид натрия и т.д.) не менее 7-10 суток до ликвидации нагноительного процесса. Вместе с тем применяют консервативное лечение, включающее антибиотикотерапию остеотропными антибиотиками(линкомицин, морфоциклин, гентамицин) посредством внутрикостного или в/в введения, иммунотерапию (пассивная иммунизация + стафилококковый анатоксин, бактериофаг + препараты неспецифической иммунотерапии и десенсибилизирующие средства), дезинтоксикационные мероприятия.
2. Стерилизация в парах йода (по Ситковскому).
1. Мотки кетгута опускают на 24 часа в эфир.
2. Стандартную нить кетгута (1,25 м) разрезают на 3 части и протирают марлевым тампоном, смоченным в неокрашенном растворе сулемы (1 : 1000).
3. Нити до № 1 опускают на 30 секунд в 2% раствор йодистого калия, нити толще № 1 — на одну минуту.
4. Кетгут сматывают в колечки, нанизывают их на длинные нити и в два ряда подвешивают в стерильную стеклянную банку с притертой пробкой, на дно которой кладут кристаллический йод.
В банку емкостью 3 л кладут 40 г йода, в банку емкостью 5 л — 60 г йода.
5. Пробку банки поверх стерильной марлевой салфетки заливают парафином. Для обеспечения свободного доступа паров йода к кетгуту банку ежедневно необходимо встряхивать.
Кетгут тонкий (до № 1) готов через 3 суток, более толстый (от № 1 и выше) — через 5 суток.
Стерилизация кетгута в спиртовом люголевском растворе.
1. Мотки кетгута погружают в эфир на 12—24 часа.
2. Эфир сливают. Кетгут заливают 2 раза через 8 суток спиртовым люголевским раствором (спирта 96° 1000 мл, йодистого калия 10 г, чистого йода 10 г).
Кетгут подвергают бактериологической проверке, а затем хранят в люголевском растворе.
Стерилизация кетгута в водном люголевском растворе.
1. Мотки сухого кетгута погружают в эфир на 12—24 часа.
2. Эфир сливают и кетгут заливают 2 раза через 8 суток водным люголевским раствором (дистиллированной воды 1000 мл, йодистого калия 20 г, чистого йода 10 г).
3. Кетгут заливают 96° спиртом на 4—6 суток. Берут посев на стерильность.
4. Хранят готовый кетгут в 96° спирте.
3. Возбудителем гематогенного остеомиелита в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк, несколько реже - стрептококк, пневмококк и кишечная палочка. Для гематогенного остеомиелита характерна моноинфекция. В случаях, когда инфекционные возбудители попадают в кость (костный мозг) гематогенным путем, остеомиелит называют гематогенным. Если кость и ее элементы инфицируются при открытой травме (открытом переломе), остеомиелит называют травматическим (при переломе вследствие огнестрельного ранения - остеомиелит называют огнестрельным, при развитии остеомиелита после оперативного лечения - остеосинтеза - его называют послеоперационным). Кроме того, в этом разделе будут рассмотрены вопросы диагностики и лечения острого гнойного артрита - воспаления сустава и острого гнойного бурсита - воспаления синовиальной суставной сумки. Гематогенный остеомиелит представляет собой весьма тяжелое заболевание, которым, как правило, заболевают дети и подростки, причем мальчики приблизительно втрое чаще девочек. По различным статистическим данным больные гематогенным остеомиелитом составляют от 3 до 10% всех пациентов детских хирургических отделений. Поскольку в ряде случаев заболевание, переходя в хроническую форму, тянется многие годы, а иногда и десятки лет, больные гематогенным остеомиелитом нередко встречаются среди взрослых и даже пожилых людей. Клиника: Острый гематогенный остеомиелит у детей и подростков начинается обычно как тяжелое общее инфекционное заболевание, причем в первые дни общие симптомы настолько превалируют над местными.Заболеванию нередко предшествуют ангина, местный гнойный процесс (нагноившаяся ссадина, фурункул) или ушиб конечности.Заболевание начинается с внезапного подъема температуры до 39-40°С, сильного озноба, что сопровождается резким ухудшением общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко возникает обильная рвота, заставляющая думать о заболевании желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев заболевание течет чрезвычайно тяжело, злокачественно и заканчивается летальным исходом при явлениях молниеносного сепсиса в течение нескольких дней.Лабораторные данные свидетельствуют о наличии в организме очага гнойной инфекции (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и пр.).Рентгенологические данные в первые две недели заболевания отрицательные (патологические изменения отсутствуют). В дальнейшем появляется вначале слабая тень отслоенной надкостницы, начинающей продуцировать костное вещество (периостит). Еще позже появляются зоны разрежения и смазывания структуры, губчатой кости в области метафиза. Структура кости становится неравномерной. Отчетливое образование секвестров (отдельно лежащих участков некротизированной костной ткани) и секвестральной полости удается обнаружить лишь через 2-4 месяца после начала заболевания, когда процесс уже перешел в хроническую форму. В этот период при наличии свищей в рентгенологической диагностике полостей и секвестров помогает фистулография, а также томография, изотопное и ультразвуковое исследование, тепловидение, радиотермометрия.Общее лечениеОбщие принципы лечения гнойной инфекции справедливы и в отношении остеомиелита.Комплексная терапия при остром остеомиелите включает в себя следующие элементы.Антибиотикотерапия.С момента постановки диагноза больному внутримышечно вводят полусинтетические пенициллины, линкомицин или цефалоспорины.Мощная дезинтоксикационная терапия.Осуществляется с первых дней, проводится переливание кристаллоидных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, а также плазмы крови. В тяжелых случаях возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации.Иммунокоррекция и симптоматическая терапия.Проводятся по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции.Местное лечениеС самого начала заболевания необходимы покой и иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты.При операции на ранних стадиях (до прорыва гноя в мягкие ткани) рассекают мягкие ткани, наносят фрезевые отверстия через кость к полости абсцесса костного мозга и устанавливают дренажи для проточно-промывного дренирования.
4. Флегмона- острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств. Возбудителем заболевания являются чаще стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, протей, кишечная палочка. В зависимости от локализации различают: подкожную, межмышечную, забрюшинную, и т.д.. Также классифицируют на серозную, гнилостноую, гнойную. По локализации- эпи- и субфасциальные. Клиника: повышение температуры, слабость, недомогание, припухлость в месте воспаления, болезненность при движении, кожа припухлая, красная, лоснится, затем бледнеет и становится норм.. при пальпации- болезненное уплотнение без четких границ, неподвижное, горячее на ощупь. При абсцедировании- симптом флюктуации. л\у увеличены, болезненны. Вокруг инфильтрата сеть красных полос или тяжей. Лечение оперативное- футлярные новокаиновые блокады с антибиотиками по Вишневскому. Производят вскрытие флегмоны в экстренном порядке пациентов с выраженной интоксикацией. Затем удаляют гной, некротизированные ткани. Вскрывают гнойные затеки, карманы, рану тщательно промывают антисептическими растворами, дренируют.
С20
1. У больной следует предположить эндометрит, послеабортный сепсис. Ее необходимо экстренно транспортировать в гинекологическое отделение на носилках.
2. Диагноз ставят клинически, на основании изменения течения первичного очага инфекции и симптоматики развития синдрома интоксикации. Лараторное подтверждение бактериемии, в общем-то, необходимо. Но без соответствия с клиникой, ее наличие или отсутствие, ни подтверждают, ни отрицают диагноза сепсиса, т.к. даже при явной клинике, бактериемия выявляется только в 70-75% случаев. Поэтому результатов и не ждут, а сразу начинают проводить полный комплекс лечения. Забор крови на бакпосев выполняют не менее пяти раз, ежедневно, в моменты максимального подъема температуры тела.Для выявления первичного очага инфекции и гнойных метастазов применяют комплекс самых информативных методов диагностики. Учитывая, что лечение таких больных проводят в отделении гнойно-септической реанимации, текущее наблюдение, лабораторные и функциональные исследования осуществляются постоянно.Лечение сепсиса складывается из местного и общего. Местное лечение в первую очередь должно быть направлено на качественную, причем радикальную, санацию первичного очага инфекции. Во вторых, необходимо своевременно и качественно санировать вторичные очаги инфекции. Если невозможно произвести ампутационные операции, нужно применить хотя бы санирующие вмешательства. Без этого лечение синдрома интоксикации не будет эффективным.Общее лечение массивное, комплексное, направлено на датирование синдрома интоксикации
3. . Паранефральная новокаиновая блокада. Показания: острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия. Техника. Больного укладывают на здоровый бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1-5 мл 0,25% раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10-12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Пройдя сквозь слой мышц и задний листок (задний листок почечной фасции создает при движении иглы некоторое сопротивление) почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство (на глубине 8-12 см), о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких-либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, вводят 60-120 мл 0,25% раствора новокаина. Раствор новокаина распространяется в область локализации почечного и солнечного сплетений, достигая чревных нервов.
4. Лямблиоз (жиардиаз) — заболевание, вызываемое простейшими — лямблиями, паразитирующими в двенадцатиперстной и начальном отделе тонкого кишечника. Три основных способа попадания в организм человека: При употреблении воды из загрязненного источника, Возможно заражения при употреблении плохо промытых фруктов, ягод и овощей. От человека к человеку. Нередко лямблиоз протекает без симптомов, но могут развиться и следующие его проявления: Диарея или послабления стула, сменяющиеся запорами.,Боли в животе, особенно утренние «тощаковые». Для лямблиоза характерно снижение болевого синдрома после еды.Спазмы в животе, газы, вздутие живота,Тошнота или рвота (редко),Потеря в весе. Обычно заболевание длится от двух до четырех недель, но возможен переход в хроническую форму, когда заболевание с менее выраженными симптомами длится 3-4 месяца, затем происходит самопроизвольное выздоровление. Длительное нахождение лямблий в желудочно-кишечном тракте человека может приводить к ухудшения всасывания полезных веществ из пищи. Одно из возможных следствий частых повторных лямблиозов – развитиежелезодефицитной анемии. Основным методом диагностики заболевания является выявление цист лямблий в стуле. Исследования называется «кал на яйца глист». В последние годы во многих лабораториях стали выполнять анализ кала в консерванте, такой анализ выявляет как цисты, так и вегетативные формы лямблий. Для лямблий характерен прерывистый цистогенез, «слепые» промежутки могут длиться до 2-х недель, поэтому при отрицательном результате анализ необходимо сдать трижды. Промежутки между анализами произвольные. Для лечения назначаются перорально метронидазол и тинидазол (препараты противопоказаны при беременности). В ходе лечения также назначают щадящую диету, содержащую достаточное количество животных белков и дрожжей.
С 21
1. У новорожденного следует заподозрить пупочный сепсис и в экстренном порядке госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
В процессе лечения крайне важно обеспечить динамическое наблюдение хирурга, так как пупочный сепсис часто сопровождается перитонитом.

2. Сепсис – генерализованная инфекция , возникающее в условиях нарушенной резистентности организма, из-за снижения иммунитета, при постоянном или периодическом поступлении из местного очага инфекции в кровеносное русло микроорганизмов или их токсинов, с развитием синдрома интоксикации.Первичный сепсис , когда не выявлен первичный очаг, отмечается редко, а в последнее время практически не встречается…КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА--1 позиция. Сепсис делят на 2 группы: вторичный, когда выявлен дервичный очаг инфекции (99%), и первичный, при невыявленном первичном очаге (криптогенный) - 1%, но доля его постоянно уменьшается за счет совершенствования методов диагностики. В связи с этим понятно, что сепсис является вторичной патологией и дспожнением основного заболевания, из-за несовершенства защиты или высокой патогенности и инвазивности микрофлоры, с ее большим дапряжением в тканях, особенно при обширных гнойниках.2 позиция. Сепсис по локализации первичного очага, разделяют ,на: кожный, хирургический, ангиогенный, гинекологический, пупочный, стоматогенный, отогенный, раневой, послеоперационный, ожоговыйидр.3 позиция. По течению процесса и выраженности клинических проявлений, сепсис определяют как: острый, подострый, хронический, рецидивирующий (sepsis lenta).4 позиция. По тяжести течения сепсис может протекать в «скрытой», легкой, тяжелой, молниеносной формах.5 позиция. По клиническим проявлениям сепсис может протекать в виде: токсемии пиемии; септикопиемии .6 позиция. По составу микрофлоры, вызвавшей сепсис, он может быть: грамположительный ; грамотрицательный сочетанный..Патогенез сепсиса крайне сложен из-за полиморфизма функциональных и органестических поражений системного характера. В основе лежит развитие синдрома интоксикации, с поражением всех органов и систем токсинами, вначале в виде функциональных изменений, в последующем - функционально-Органических нарушений. При неадекватном лечении формируется запредельная дисфункция, в виде полиорганной недостаточности, как правило, с летальным исходом.Сепсис может развиваться при любом очаге инфекции с нарушенными защитными барьерами, чаще при обширных гнойниках. Проникновение микрофлоры в кровеносное русло может идти непосредственно из очага (гематогенно) и через лимфатические сосуды (лимфогенно), реже бывает смешанный путь проникновения.Грамположительная микрофлора, особенно стафилококк, чаще дает развитие мощных гнойных метастазов. Клинические проявления ярче, заболевание протекает тяжелее, но исходы значительно благоприятнее. Грамотрицательная микрофлора в большей степени формирует интоксикацию. А исходы при ней, как правило, неблагоприятны, т.к. чаще развивается тяжелая и молниеносная формы.
3. Раневой процесс - совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма.В течении раневого процесса выделяют следующие фазы развития :1- фаза воспаления, объединяющая процессы альтерации,экссудации ,некролиза-очищ.раны от некрот.тканей.2-фаза пролиферации-оброзование и созревание грануляционной ткани.3-фаза заживления-созревание рубцевой ткани и эпителизация раны.Фаза воспаления -В течение 1-4-х сут от момента травмы отмечается возбуждение симпатической нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности. .В полости любой раны имеется то или иное количество микроорганизмов и повреждённых тканей, которые подвергаются фагоцитозу и рассасыванию. В результате в первом периоде наблюдают умеренное повышение температуры тела, слабость, снижение работоспособности.При обильной кровопотере возникает сниже- ние количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита…Фаза пролиферации-пролифирация и дифферецировка фибробластов,фазаобусловливается преобладающим влиянием парасимпатической нервной системы.При неосложнённом течении к 4-5-м сут купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи. Фаза заживления - процесс репарации поврежденных тканей с восстановлением их целостности и функций.Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении, в ране происходят три основных процесса:1)  Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами.2) Эпителизация. 3) Эффект тканевого стяжения,сокращением миофибробластов.Классические типы заживления-1.Заживление первичным натяжение-Происходит при линейных ранах,когда края и стенки раны соприкасаются друг м другом или если они соединены швами,как это наблюдается после первчиной хирург.обработки раны или ушивание операц. ран. В этих случаях края стенки раны склеиваются ,слипаются между собой за счет тонкой фибринной пленки.Репаративная регенерация при этом проходит те же фазы,чтои течение раневого процесса : влспаление,пролиферация и образ.соед.ткани ,эпителизации. .Заживление вторичным натяжением-Происходит, когда края и стенки раны не соприкасаются, отстоять друг от друга на то или иное расстояние Наблюдается выраженное гнойное воспаление .некратизированные ткани подвергаются некролизу.После очищения раны наступает процесс заполнения дефекта тканей грануляциями с последующим формированием коллагеновых,эластических волокон и образвонаием рубца. Под струпом- Заживление раны под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях типа ссадин, повреждений эпидермиса,ожогах,потертостях. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается.
4. В последнее время наиболее часто используют одноразовые перчатки, подвергшиеся лучевой заводской стерилизации. При многократном использовании основным методом стерилизации становится автоклавирование в щадящем режиме: после предстерилизационной обработки перчатки высушивают, пересыпают тальком (предупреждает слипание), заворачивают в марлю, укладывают в бикс. Автоклавируют при 1,1 атм в течение 30-40 мин, при 1,5 атм - 15-20 мин. После надевания стерильных перчаток обычно их обрабатывают марлевым шариком со спиртом для снятия с поверхности талька .В экстренных случаях хирург надевает перчатки и в течение 5 мин обрабатывает их тампоном, смоченным 96% этиловым спиртом. Существует три основных вида укладки бикса: универсальная, целенаправленная и видовая укладки. Универсальная укладка. Обычно используют при работе в перевязочной и при малых операциях. Бикс условно разделяют на секторы, каждый из них заполняют определённым видом перевязочного материала или белья: в один сектор помещают салфетки, в другой - шарики, в третий - тампоны и т.д.Целенаправленная укладка. Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций. Например, укладка для трахеостомии, катетеризации подключичной вены, перидуральной анестезии и пр. В бикс укладывают все инструменты, перевязочный материал и бельё, необходимые для осуществления процедуры. Видовая укладка. Обычно используют в операционных, где необходимо большое количество стерильного материала. При этом в один бикс, например, укладывают хирургические халаты, в другой - простыни, в третий - салфетки и т.д. Существуют 3 способа контроля стерильности. 1. Физический контроль: берется пробирка, куда насыпают какое-либо вещество, плавящееся при температуре около 120 градусов - сера, бензойная кислота. 2. Химический контроль: берут фильтровальную бумагу, помещают ее в раствор крахмала, после чего погружают в раствор Люголя. Она приобретает темно-бурый цвет. После экспозиции в автоклаве крахмал при температуре свыше 120 градусов разрушается, бумажка обесцвечивается. 3. Биологический контроль: это метод самый надежный. Берут образцы стерилизовавшегося материала и сеют на питательные среды, не нашли микробов - значит все в порядке. Нашли микробы -значит необходимо повторно провести стерилизацию.
С 22
1. Биологическая проба проведена правильно, согласно «Инструкции по переливанию крови и ее компонентов».
Появившиеся изменения в состоянии больного свидетельствуют об индивидуальной биологической несовместимости исследуемой крови с кровью реципиента.
Переливание крови должно быть немедленно прекращено пережатием системы. Затем система для переливания отсоединяется от стоящей в вене иглы, к которой подсоединяется другая система с солевым раствором, вводятся кальция хлорид или глюконат, адреналин, сердечные препараты. Ни в коем случае нельзя удалять иглу из вены, чтобы не потерять в дальнейшем готового венозного доступа.
2. Постгемотрансфузионный шок  – возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО. Причина в большинстве случаев – невыполнение правил переливания крови на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС-синдрому, нарушению микроциркуляции, шоку.
Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в ходе переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных, боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД.. Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная кровоточивость из операционной раны, появление мочи цвета «мясных помоев» (поэтому в случаях переливания крови во время операции обязательна катетеризация мочевого пузыря).
Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию: полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям – гемодиализ, при анемии – переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.
3. Кровезаменителями называют лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови.В настоящее время в мире насчитывают несколько тысяч препаратов, относимых к группе кровезаменителей. Их широко применяют для поддержания и коррекции основных констант гомеостаза при
различных патологических состояниях. Кровезаменители отличаются высокой эффективностью, целенаправленностью действия, их пе- реливание проводят без учёта групповой принадлежности. Они имеют большие сроки хранения, их легко транспортировать, ими можно обеспечить большой контингент больных и раненых в экстремальных ситуациях.По функциональным свойствам и преимущественной направленности кровезамещающие растворы делят на несколько групп:1) кровезаменители гемодинамического действия-применяемые для лечения кровопотери, шока, при ожогах , травмах для восстановление гемодинамики2)  дезинтоксикационные растворы-для снятия интоксикации разной этиологии3) кровезаменители для парентерального питания белкового происхождения для лечения белковой недостаточности.Жировые эмульсии используют для улучшения энергетики организма и коррекции липидного обмена.4)  регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия-для коррекцииразличных изотонических гидроионных нарушений.5) переносчики кислорода-растворы модифицированного гемоглобина6)  инфузионные антигипоксанты.
Солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера.Сбалансированная трансфузионная терапия предусматривает введение электролитных растворов с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжё- лых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кровеносное русло, что способствует дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объём жидкости. Все солевые кровезамещающие жидкости быстро покидают кровяное русло. Для увеличения срока циркуляции в крови целесообразно применять их вместе с коллоидными растворами.
Изотонический раствор хлорида натрия представляет собой 0,9% водный раствор хлорида натрия. Выпускается в герметичных флаконах или приготовляется в аптеке. При значительных потерях организмом жидкости, сопровождающихся внеклеточной дегидратацией, можно за сутки вводить до 2 л препарата. Он быстро покидает кровяное русло, поэтому его эффективность при шоке и кровопотере незначительна. Применяют в комбинации с переливанием крови, кровезамещающих растворов противошокового действия.Раствор Рингера-Локка. Состав препарата: хлорида натрия 9 г, гидрокарбоната натрия 0,2 г, хлорида кальция 0,2 г, хлорида калия 0,2 г, декстрозы 1 г, бидистиллированной воды до 1000 мл. Раствор по своему составу более физиологичен, чем изотонический раствор хлорида натрия. Его применяют для лечения шока, а также для восполнения кровопотери в сочетании с трансфузиями крови, плазмы, кровезамещающих жид- костей гемодинамического действия.
4. Классификация :Осложнения механического характера, связанные с погрешностью в технике переливания крови:  острое расширение сердца  воздушная эмболия  тромбозы и эмболии  нарушение кровообращения в конечностях после внутриартериальных трансфузий. Осложнения реактивного характера:  гемолитический шок – при переливании несовместимой крови  посттрансфузионный – переливание крови нагретой, инфицироавнной  анафилактический шок  цитратный шок  посттрансфузионная пирогенная реакция  синдром массивных гемотрансфузий. Осложнения инфекционного характера:  заражение сифилисом  малярией  вирусными гепатитами В, С, Д  ВИЧ
С 23
1,2. В случае подозрения на наличие опухоли толстой кишки из специальных методов обследования необходимо выполнить ректороманоскопию (фиброколоноскопию) и ирригоскопию. При эндоскопическом обнаружении опухоли проводится ее биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата.
3. Аскаридоз (ascaridosis) - гельминтоз кишечника. Возбудитель - круглый гельминт аскарида. Источник заражения - человек. Аскаридоз может привести к осложнениям, требующим хирургического лечения. Кишечная непроходимость развивается вследствие закупорки просвета кишки клубком аскарид при массивной инвазии, чаще регистрируют в детском и юношеском возрасте. Аппендицит, вызванный внедрением в просвет червеобразного отростка аскарид, не имеет характерных признаков - клиническая картина его обычна. Аскаридоз печени и жёлчных путей встречают редко. Мигрируя в кишечнике, аскариды через большой сосочек двенадцатиперстной кишки попадают в общий жёлчный проток, затем в жёлчный пузырь, внутри- печёночные протоки, что приводит к развитию механической желтухи, гнойного холангита, острого холецистита, абсцессов печени. Аскаридоз поджелудочной железы: При заползании аскарид в проток поджелудочной железы развивается её воспаление, способное протекать по типу хронического индуративного или острого, в том числе и геморрагического панкреатита.
Перфорация аскаридами органов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, кишечника) происходит в случае патологических изменений в стенке органа (например, язва, некроз слизистой оболочки). Развивается клиническая картина гнойного перитонита.
4. Основной опасностью является развитие гиповолемии и ишемии головного мозга, что может привести к гибели больного от нарушения функции жизненно важных органов. Понижение систолического давления ниже 80 мм. РТ. Ст. или понижение уровня гемоглобина на треть от исходной величины, при острых кровопотерях опасно для жизни, так как компенсаторные процессы не успевают развиться, которые предупреждают ишемию мозга. При медленной, в течение нескольких недель или месяцев, кровопотери организм приспосабливается к хронической анемии и может существовать длительное время с очень низким уровнем гемоглобина. При внутреннем кровотечении изливающаяся кровь может сдавить жизненно важные органы: мозг, сердце, легкое и нарушить его функцию. Внутритканевые кровоизлияния, сдавливая сосуды, питающие ткани иногда приводят к омертвлению конечности. Кровь, излившаяся в полости и в ткани является хорошей питательной средой для микроорганизмов, поэтому при таких кровоизлияниях всегда существует опасность нагноения (гнойный артрит) Эффективность механизма приспособления к кровопотерям во многом определяет состояние ССС, поэтому у больных пожилого возраста прогноз хуже, так как их ССС не имеет достаточных функциональных резервов. То же самое происходит и у ослабленных людей. Плохо переносят кровопотерю дети раннего возраста, так как у них еще не успели сформироваться механизмы адаптации. Большую роль в исходе кровотечения играют биохимические свойства крови, в частности состояние свертывающей системы крови.При нормальной свёртываемости крови, даже при обширных ранениях кровотечение может остановиться самостоятельно. При резком свертывании крови и образовании тромбов в поврежденных сосудах. У больных с нарушением свертываемости крови (например, у лиц, страдающих гемофилией) даже небольшое кровотечение может привести к острой анемии и смерти пострадавшего. 
С 24
1. Необходимо срочно наложить окклюзионную повязку на грудную клетку в момент выдоха. Для этого кожу вокруг раны смазывают 5 % спиртовым раствором йода, рану закрывают стерильной марлевой салфеткой, а сверху черепицеобразно накладывают полоски лейкопластыря, которые заходят далеко за края салфетки.
Если Вы имеете индивидуальный перевязочный пакет, то можно воспользоваться им. В этом случае рану закрывают ватно-марлевой подушечкой, кожу вокруг подушечки для лучшей герметизации смазывают вазелином, накладывают на нее внутренней (стерильной) поверхностью прорезиненную упаковку пакета и закрепляют спиральной бинтовой повязкой на грудь. Для более надежного предотвращения смещения повязки желательно прибинтовать и соответствующую руку к пораженной стороне грудной клетки. Больному вводят обезболивающее, по показаниям — сердечные средства и транспортируют в хирургический стационар.
2. Переломы ребер при закрытой травме груди формируются: как при нанесении удара тупым, твердым предметом с большой кинетической энергией; так и при падении с ударом грудной стенкой о выступающий предмет, или на ровную поверхность с высоты больше двух метров .Клинически переломы ребер сопровождаются болями в месте перелома, усиливающимися при глубоком вдохе, кашле, чихании. При осмотре: поврежденная половина грудной клетки отстает в акте дыхания; могут быть отеки и кровоподтеки, но они в области груди не выражены. Пальпация ребер в области перелома резко болезненна; часто определяется крепитирующий хруст; пальпация зон фиксации ребер к позвоночнику резко болезненна. Компрессия грудной клетки в дорсальном или сагиттальном направлении резко болезненна с усилением боли в зоне перелома и позвоночнике, в месте прикрепления ребер. При «флотирующей створке», отмечается патологическое движение участка грудной стенки, с развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостаточности: во время вдоха участок грудной стенки не выбухает, а, наоборот, втягивается в грудную полость; при выдохе - не западает, а выталкивается. Транспортировка пострадавших с переломами ребер должна проводиться сидя или полусидя - для лучшей вентиляции легких. Не рекомендуется для иммобилизации проводить тугое пеленание груди, т.к. дыхательные экскурсии грудной клетки снижаются и у пострадавших развиваются застойные пневмониты или пневмонии..Для купирования болевого синдрома необходимо провести аналгезию. Желательно, в зависимости от условий, дать отхаркивающие препараты, бронхолитики и дыхательные аналептики . При «фпотирующей створке» необходимо устранить парадоксальное дыхание. Для купирования быстро нарастающей дыхательной недостаточности необходимо произвести немедленное скелетное вытяжение грудной клетки. Вытяжение проводят наложив пулевые щипцы или на ребра флотирующего сегмента с обеих сторон. Сегмент подтягивают вверх, удерживая или руками, а лучше зафиксировать щипцы резиновыми трубками к каркасным рамам машины.Пострадавших транспортируют в травматологические или торакальные отделения больниц, где им производят рентгенологическое исследование грудной клетки и легких. Выполняют: блокаду мест переломов, паравертебральную блокаду, реже, при множественных переломах ребер, используют вагосимпатическую блокаду и загрудинную по В.И. Казанскому. В последующем фиксации ребер не производят. Назначают: обезболивающие препараты, отхаркивающие средства, бронхолитики, дыхательные аналептики. Срастание их происходит в течение 3 недель. Фиксацию ребер производят только при передних «реберных створках» поднадкостничными швами или спицами, а также при «флотирующей груди» скелетным вытяжением за грудину или ребра, либо спицами. У тяжелых больных, наряду с этим, применяют методику длительной (2-3 недели) ИВЛ в режиме ПДКВ, для расправления легкого, купирования дыхательной недостаточности и ацидоза. Кроме того, на «вздутом» легком происходит и фиксация флотирующих ребер, что очень важно, т.к. местная фиксация не всегда эффективна. Виды пневмоторокса- Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться с гемотораксом. Клапанный пневмоторакс. Возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды. Кроме того, пневмоторакс может быть:Пристеночным , Полным, Осумкованным . Первая помощь при закрт травме груди- введение обезболивающих средств, в случае напряженного пневмоторокса –дренирование плевральной полости, применение сердечно-сосудистых средств , оксигенотерапия. Больных направляют в хирг.стационар, где лечение проводят с учетом характера повреждения и состояния больного. При переломе ребер выполняют спирто-прокаиновую блокаду места перелома, при нарушении дренорования бронхов, скоплении слизи- лечебная бронхоскопия, кататеризацию бронхов с отсасыванием мокроты. При шоковом легком назн. Антикоагул.препараты.
3.  Медиастинит - гнойное воспаление клетчатки средостения. Заболевание возникает при переходе воспалительного процесса с расположенных в непосредственной близости клетчаточных пространств (например, клетчатки шеи, проникающего ранения пищевода, гнойного воспаления плевральной оболочки) или непосредственного проникновения инфекционного агента при ранениях органов средостения.       По степени тяжести течения болезни медиастенит разделяют на:- острый негнойный,- острый гнойный,- хронический.
Этиология. Микробы-возбудители, вызывающие развитие воспаления органов средостения, не являются специфичными-они могут вызвать гнойное воспаление любой локализации. Прежде всего к ним относятся стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.
Клиническая картина При наличии проникающих ранений заподозрить возникновение медиастинита при появлении типичных симптомов достаточно несложно. Некоторые трудности может вызывать диагностика медиастинита на фоне других воспалительных заболеваний. Классическая картина заболевания характеризуется появлением преимущественно острой, интенсивно-тупой боли в глубине грудной клетки, ощущения тяжести, распирания, распространяющихся также в область шеи и (соответственно области локализации гноя) на переднюю или заднюю поверхность грудной клетки. Боль усиливается при надавливании на грудную клетку, при глубоком дыхании. Сдавление легких воспалительно-увеличенными органами средостения приводит к появлению интенсивной смешанной одышки. Ярко проявляются признаки общевоспалительного процесса. Они могут появляться на фоне полного благополучия или присоединяться к имеющимся симптомам воспалительного заболевания. Нередко возникают проливной пот, озноб, гектическая температура тела. Подтвердить диагноз во многом помогает рентгенологическое исследование, позволяющее определить увеличение тени средостения в ту или иную сторону, иногда - поджатие легкого.
Лечение данного заболевания производится в соответствии с основными правилами гнойной хирургии. Так, хирургическое лечение включает в себя определение кратчайшего доступа к очагу, удаление детрита, остатков тканей, гноя, промывание раны раствором антибиотиков, дренирование. Может производиться активное дренирование с нагнетанием раствора антибиотика под небольшим давлением и последующей аспирацией его через другую дренажную трубку. Необходимо произвести посев гнойного отделяемого, определить чувствительность микроорганизма к антибиотикам и в соответствии с полученной информацией назначить необходимый антибиотик (предпочтительно парентеральное введение препарата). До этого возможно применение антибиотика широкого спектра действия. Если причиной медиастинита явилось проникающее ранение шеи, пищевода, трахеи, первоначально проводится операция, направленная на восстановление целости поврежденного органа. Если же медиастинит развился как переход воспаления из клетчаточных пространств шеи, вначале необходимо провести санацию первичного очага инфекции, тщательно удаляя детрит и возможные затеки гноя.
4. Необходимое условие эффективности закрытого массажа сердца – расположение пострадавшего на твердой ровной поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны от пациента. Ладони рук кладут одна на другую, и располагают на нижней трети грудины (на два поперечных пальца выше места прикрепления мечевидного отростка). Давление на грудину производят проксимальной (запястной) частью ладони, пальцы при этом подняты вверх – такое положение позволяет избежать перелома ребер. Плечи реаниматора должны быть расположены параллельно грудине пострадавшего. При компрессии грудной клетки локти не сгибают, чтобы использовать часть собственного веса. Компрессию производят быстрым энергичным движением, смещение грудной клетки при этом должно достигать 5 см. Период расслабления приблизительно равен периоду сжатия, а весь цикл должен составлять чуть меньше секунды. После 30 циклов делают 2 вдоха, затем начинают новую серию циклов компрессии грудной клетки. При этом техника сердечно-легочной реанимации должна обеспечить частоту компрессий: около 80 в минуту. Сердечно-легочная реанимация у детей до 10 лет предусматривает закрытый массаж сердца с частотой 100 сжатий в минуту. Компрессия производится одной рукой, при этом оптимальное смещение грудной клетки по отношению к позвоночнику – 3-4 см. Младенцам закрытый массаж сердца производят указательным и средним пальцем правой руки. Сердечно-легочная реанимация новорожденных должна обеспечивать частоту сокращений 120 ударов в минуту.
С 25
1. Необходимо на кисть наложить повязку с антисептиком и госпитализировать больную в инфекционное отделение. Кроме того, надо сообщить по телефону и направить письменное экстренное извещение о выявленном случае заболевания в санэпидстанцию.
2. Первичным основным источником заболевания являются травоядные животные, выделяющие возбудителя в окружающую среду со слюной, мочой и экскрементами.
B.sandratis находится в основном в почве или на траве в спорах. Пути передачи: контакто-бытовой при обработке меха ушных животных, при разделке мяса крупного-рогатого скота; алиментарный – при потреблении мяса больного скота; воздушно-пылевой – при вдыхании спор.
Клинические формы сибирской язвы: кожная форма – проявляется в виде карбункула, который наиболее часто располагается на открытых частях тела. На вершине карбункула, в первые 3 дня, образуется пузырь с серозно-геморрагическим содержимым, который вскрывается и образуется черный струп. Карбункул безболезненный, кожа и подкожная клетчатка отечна и пропитана серозным экссудатом. Возможны осложнения и переход в септическую форму; кишечная форма – развивается при алиментарном пути заражения, характеризуется тошнотой, сильными болями в области живота и поясницы, рвотой и диареей с примесью крови. Болезнь заканчивается летально в 80% случает на 2-4 день от начала заболевания; легочная – встречается реже, при воздушно-пылевом заражении, протекает по типу резко наступающей бронхопневмонии с интоксикацией. К концу 1 суток появляется кашель с кровью, осложнение- сепсис. Болезнь заканчивается летально в 90-100% на 2-3 день болезни; септическая форма – развивается как вторичная септическая форма. Заболевание протекает по типу геморрагической септицемии с развитием множественных кровоизлияний в органах и тканях. 100% летальность.
Для профилактики используют живую споровую бескапсульную вакцину, иммунизация проводится двукратно. Поствакционный иммунитет длится 12-24 месяца. Вакцинируют лиц, имеющие высокий риск заражения. Для терапии используют противосибироязвенный иммуноглобулин, вводится дробно.
3. Эризипелоид — зоонозная болезнь, характеризующаяся поражением кожи, лихорадкой и явлениями общей интоксикации. ЭтиологияВозбудитель представляет собой грамположительную палочку Erysipelothrix rhusiopathiae, форма и размеры которой зависят от особенностей среды, длительности культивирования, срока пребывания в организме, а также от вида животных. Микроб устойчив во внешней среде, легко выживает в условиях зимы, месяцами сохраняется в мясе, в том числе соленом или копченом. При нагревании до 70 °С погибает в течение 5 мин, а при кипячении в куске мяса толщиной 8—10 см — только через 2,5 ч. КлиникаЭризипелоид — зоонозная болезнь, характеризующаяся поражением кожи, лихорадкой и явлениями общей интоксикации. Инкубационный период продолжается от 1 до 10 дней. Чаще всего заболевание развивается на 2—3-й день. На пальце или кисти появляются ограниченная гиперемия и припухлость, сопровождающиеся ощущениями напряжения, зуда, жжения, иногда дергающей болью с иррадиацией в предплечье, плечо или подмышечную впадину.Зона гиперемии не переходит за пределы смежных фаланг или кисти. Нарастание воспалительного процесса завершается в течение 3—5 дней.При этом центр становится менее ярким и приобретает цианотичный оттенок, а по периферии виден ярко окрашенный валик, выступающий над поверхностью кожи. В дальнейшем зона гиперемии распадается как бы на отдельные очажки.В стороне от первичного аффекта могут появляться новые красные пятна, проделывающие ту же эволюцию. Затем отек уменьшается, кожа постепенно бледнеет, шелушится и через 18—20 дней приобретает нормальный вид.Общие явления — лихорадка, обычно субфебрильная, и интоксикация более всего выражены в течение 1-й недели болезни. Помимо типичной формы, возможны и другие варианты инфекции, обусловливающие необходимость дифференциальной диагностики: кожно-суставная, включающая острый и хронический рецидивирующий артрит, и генерализованная (септическая) форма.Артритический вариант сопровождается резким отеком, болью и контрактурой межфалангового сустава. При хроническом течении развиваются деформация и ограничение подвижности.Септическая форма, помимо местных явлений, характеризуется высокой лихорадкой, артралгиями и эндокардитом. Возможен летальный исход. лечение эризипелоида
Этиотропная терапия эризипелоида проводится в течение 7-10 дней и осуществляется с учетом чувствительности возбудителя. Возможно применение антибиотиков пенициллинового, цефалоспоринового, тетрациклинового рядов. По показаниям антибиотикотерапия дополняется дезинтоксикационными мероприятиями, приемом противовоспалительных или антигистаминных препаратов, симптоматическим лечением поражений внутренних органов. Из физиотерапевтических методов при эризипелоиде эффективны УВЧ, УФО, магнитотерапия, электрофорез, магнитолазеротерапия.
4. Рожистое воспаление (рожа) — инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Возбудителем рожистого воспаления является β-гемолитический стрептококк группы А. В последнее время появились также сообщения о возможности развития заболевания под воздействием других микроорганизмов.
Микроорганизмы обычно проникают через мелкие раны, царапины, ссадины, инфицированные потертости. В редких случаях рожистое воспаление осложняет течение резаных и других инфицированных ран.
КЛАССИФИКАЦИЯ Существует несколько классификаций рожистого воспаления, в соответствии с которыми выделяют следующие его формы.
По характеру местных проявлений:
- эритематозная,
- эритематозно-буллезная,
- эритематозно-геморрагическая,
- буллезно-геморагическая.
По тяжести течения:
- легкая,
- средней тяжести,
- тяжелая.
По характеру распространения:
- локализованная,
- блуждающая,
- метастатическая.
По частоте возникновения:
- первичная,
- повторная,
- рецидивирующая.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно четко не регистрируется.
В течении рожи выделяют три периода:
- начальный период,
- период разгара заболевания,
- период реконвалесценции.
Начальный период
В большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжелой интоксикации, которые предшествуют местным изменениям. Это является отличительной чертой рожистого воспаления и часто служит причиной диагностических ошибок (пациентам ставят диагноз острой респираторно-вирусной инфекции, пневмонии и пр.). Отмечается резкое повышение температуры (до 39-41°С), выраженный озноб, тошнота, рвота, головная боль, слабость. Параллельно с этим, а чаще к концу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лимфатических узлов (паховых), и только затем начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого воспаления.
Период разгара заболевания
Период характеризуется яркими местными проявлениями. При этом вначале сохраняются общие симптомы интоксикации, которые наблюдаются обычно в течение 4-5 суток.
Местные проявления зависят от формы заболевания.
При эритематозной форме выявляется четко отграниченная яркая гиперемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яркой гиперемии очень четкая, а контуры неровные, поэтому воспалительные изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени», «географической картой».
При эритематозно-геморрагической форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к сливанию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром интоксикации наблюдается длительнее и выражен в большей степени.
При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Эта форма является более тяжелой: чаще встречаются осложнения, более выражена интоксикация.
Буллезно-геморрагическая форма — наиболее тяжелая из всех. На фоне эритемы определяются пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-черного цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно развитие вторичной инфекции.
в) Период реконвалесценции
Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают местные воспалительные изменения, но еще в течение 2-4 недель сохраняется отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи.
ЛЕЧЕНИЕ Лечение рожистого воспаления может быть местным и общим. Основной является общая терапия. Общее лечение
Основными компонентами являются:
1. Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пенициллины (ампициллин по 2,0-4,0 г в сутки) в сочетании с сульфаниламидными препаратами (стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфален).
При тяжелых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. Методом выбора является лимфотропное введение антибиотиков (ЭЛТ трудноосуществима из-за выраженного отека дистальных отделов конечности). Обычно 3-4 лимфотропных введения быстро купируют основные проявления заболевания.
2. Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение первых 4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоидных растворов (1,5-2,0 л в сутки), а в тяжелых случаях кровезаменители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом лечения является УФ- или лазерное облучение крови.
3. Десенсибилизирующая терапия заключается во введении антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин). При тяжелых геморрагических формах используют кортикостероиды (преднизолон) в течение 3-5 суток.
4. Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин.
Местное лечение
При эритематозной и эритематозно-геморрагической формах местно применяют УФ-облучение в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тонким слоем стрептоцидовой мази (без влажных повязок).
При буллезных формах крупные пузыри вскрывают, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (фурацилин, борная кислота).
С26
1. Лечебная доза противогангренозной сыворотки составляет 150 000 ME (по 50 000 ME против CI. perfringens, oedematiens, septicum). Поливалентную сыворотку или смесь моновалентных сывороток рекомендуется применять до бактериологической идентификации возбудителей, а после установления бактериологического диагноза назначают сыворотку, гомологичную с выделенным возбудителем.
С лечебной целью сыворотку вводят внутривенно медленно капельно (1 мл в минуту), предварительно растворив 100 мл сыворотки в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и подогрев до 36—37 °С. По показаниям сыворотку можно вводить повторно. Количество вводимой сыворотки зависит от клинического состояния больного. Сыворотка вводится обязательно врачом либо под его наблюдением.
2. Клиническая картина газовой гангрены в 20% случаев развивается в течение первых трех дней, а в 80% - в течение 5-6 дней. При молниеносной форме инкубационный период составляет всего несколько часов. .Характерной жалобой при развитии газовой гангрены является появление сильных распирающих болей в области раны, первоначально стихших после ранения. За счет быстро развивающегося отека, появляется и нарастает ощущение тесноты от одежды, повязок, обуви.Общие жалобы на: слабость, тошноту, жажду, плохой сон, профузный понос, реже отмечаются галюцинации и бред.При осмотре раненого обращают на себя внимание: бледность кожи, нередко с землистым или желтушным оттенком, заостренные черты лица, сухой и обложенный язык. Кожа сухая, тургор ее снижен. Температура тела субфебрильная, но может быть до 40 градусов, хотя это и не характерно для газовой гангрены. Пульс значительно учащен, АД сниж. Отмечается одышка.При исследовании крови выявляется быстро нарастающая анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, а в тяжелых случаях, наоборот, лейкопения. Диурез снижен, вплоть до развития анурии. В анализах мочи появляется белок, цилиндры, миоглобин При осмотре раны обращает на себя внимание ее сухой, безжизненный вид. Поврежденные мыщцы имеют вид «вареного» или «подкопченого» мяса. Они резко отечны и, как-бы не вмещаются в ране, выпирая наружу. Клетчатка также отечна, имеет вид «студня», пропитана кровью. В окружности раны формируется выраженный и быстро прогрессирующий отек, который определяется симптомом Александровича . Кожа конечности бледная, холодная на ощупь, сухая. На ней видны темные или голубые пятна, иногда с зеленоватым оттенком, часто просвечивают расширенные и тромбированные вены.При эмфизематозной форме газовой гангрены пальпаторно определяется характерный крепитирующий хруст. При надавливании на рану выделяются пузырьки газа или пенистый экссудат.. Диагноз ставится по характерной клинической картине и местным изменениям...Профилактика-Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, служащих субстратом для начала массового раз- множения патогенных анаэробов. .Лечение газовой гангрены необходимо начинать немедленно в условиях отделения гнойно-септической реанимации. Оно состоит из общего и местного лечения. Местное лечение сложно и, прежде всего, предусматривает качественную санацию первичного очага инфекции. Может применяться 3 вида операций:1) широкое вскрытие раны и зоны гангрены пампасными разрезами с обязательным вскрытием мышечных влагалищ с целью декомпрессии мышц и тканей 2) широкое вскрытие мышечных влагалищ с иссечением мышц 3) ранняя гильотинная ампутация или экзартикуляция конечности в пределах здоровых тканей. Последняя операция самая радикальная, ее нужно производить как можно раньше, до распространения отека на всю конечность, иначе придется делать дополнительные разрезы на туловище. Абсолютно показана ампутация при повреждеии нервно - сосудистого пучка, тяжелых огнестрельных переломах с разрушением конечности, безуспешности предшествующих щадящих пераций. Перевязки производят каждые 6 часов с 6% перекисью водорода или крепким раствором марганцовки. Очень высокий эффект отмечается при использовании гипербарической оксигенации. По сути дела, это единственная возможность купировать распространение инфекции и отека.
3. Газовая гангрена вызывается абсолютными анаэробами класса клостридий. Наиболее часто встречаются штаммы: перфрингеннс, эдематиенс, септикум и хистолитикум. В последние годы выявляются еще 5 штаммов: сарделии, фаллах, спонгонеус, путри-фикус, биферментанс. В виде монокультуры клостридий встречаются редко, чаще имеет место сочетание 2-3 штаммов. В 80% случаев анаэробы сочетаются с гноеродной инфекцией, в этом случае, наряду с некротическим и газообразующим процессом, присоединяется воспалительная реакция с гноеобразованием.Для развития заболевания необходимо сочетание общего состояния организма (анемия, снижение реактивности и иммунитета, авитаминоз, истощение, наличие травматического шока, тяжелых истощающих заболеваний, патологии сосудов и кровотока, нервно - психическое истощение и др.) с особенностями местных повреждений, при которых создаются идеальные условия для развития клостридий (анаэробность и наличие миоглобина разрушенных мышц). Глубокие (рваные, размозженные, огнестрельные) раны, загрязненные землей, навозом, обрывками одежды и инородными телами, наличие повреждений костей и сосудов, сдавление сосудов в ране и наложенный жгут - все это в 15 - 20 раз повышает угрозу развития газовой гангрены.По особенностям клинического течения газовую гангрену подразделяют на ряд форм.1. В зависимости от топографии процесса различают:а) эпифасциальную (поверхностную) форму с преимущественным поражением кожи и подкожной клетчатки (анаэробный целлюлит);б) субфасциальную (глубокую) форму с поражением мышц (анаэробный миозит).2. В зависимости от быстроты прогрессирования, различают: молниеносную, быстрораспространяющуюся и медленно распространяющуюся формы.3. В зависимости от преобладания клинических проявлений, различают: отечную, эмфизематозную, гнилостногнойную, смешанную формы.Патологоанатомической особенностью при газовой гангрене является поражение патологическим процессом мыщц (гноеродная инфекция мыщцы никогда не поражает). Их некроз на разрезе рредставляется в виде «вареного» или «подкопченого» мяса. Второй особенностью является отсутствие типичной воспалительной реакции.Для больного характерна обезвоженность (потеря жидкости в отек составляет 3-4 литра в день). Дополнительно, потеря жидкости происходит с потением при высокой температуре, профузным поносом. Общий дисбаланс жидкости в сутки составляет 8-9 литров.При осмотре конечности, характерной особенностью является наличие,на фоне выраженного отека, голубых или бурых пятен на коже из-за имбибиции ее миоглобином. В последующем, по мере купирования анаэробной инфекции, присоединяется гноеродная, которая способствует очищению раны, отторжению некротизированных мышц.
4. Рожистое воспаление (рожа) — инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Возбудителем рожистого воспаления является β-гемолитический стрептококк группы А. В последнее время появились также сообщения о возможности развития заболевания под воздействием других микроорганизмов.
Микроорганизмы обычно проникают через мелкие раны, царапины, ссадины, инфицированные потертости. В редких случаях рожистое воспаление осложняет течение резаных и других инфицированных ран.
КЛАССИФИКАЦИЯ Существует несколько классификаций рожистого воспаления, в соответствии с которыми выделяют следующие его формы.
По характеру местных проявлений:
- эритематозная,
- эритематозно-буллезная,
- эритематозно-геморрагическая,
- буллезно-геморагическая.
По тяжести течения:
- легкая,
- средней тяжести,
- тяжелая.
По характеру распространения:
- локализованная,
- блуждающая,
- метастатическая.
По частоте возникновения:
- первичная,
- повторная,
- рецидивирующая.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно четко не регистрируется.
В течении рожи выделяют три периода:
- начальный период,
- период разгара заболевания,
- период реконвалесценции.
Начальный период
В большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжелой интоксикации, которые предшествуют местным изменениям. Это является отличительной чертой рожистого воспаления и часто служит причиной диагностических ошибок (пациентам ставят диагноз острой респираторно-вирусной инфекции, пневмонии и пр.). Отмечается резкое повышение температуры (до 39-41°С), выраженный озноб, тошнота, рвота, головная боль, слабость. Параллельно с этим, а чаще к концу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лимфатических узлов (паховых), и только затем начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого воспаления.
Период разгара заболевания
Период характеризуется яркими местными проявлениями. При этом вначале сохраняются общие симптомы интоксикации, которые наблюдаются обычно в течение 4-5 суток.
Местные проявления зависят от формы заболевания.
При эритематозной форме выявляется четко отграниченная яркая гиперемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яркой гиперемии очень четкая, а контуры неровные, поэтому воспалительные изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени», «географической картой».
При эритематозно-геморрагической форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к сливанию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром интоксикации наблюдается длительнее и выражен в большей степени.
При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Эта форма является более тяжелой: чаще встречаются осложнения, более выражена интоксикация.
Буллезно-геморрагическая форма — наиболее тяжелая из всех. На фоне эритемы определяются пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-черного цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно развитие вторичной инфекции.
в) Период реконвалесценции
Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают местные воспалительные изменения, но еще в течение 2-4 недель сохраняется отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи.
ЛЕЧЕНИЕ Лечение рожистого воспаления может быть местным и общим. Основной является общая терапия. Общее лечение
Основными компонентами являются:
1. Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пенициллины (ампициллин по 2,0-4,0 г в сутки) в сочетании с сульфаниламидными препаратами (стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфален).
При тяжелых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. Методом выбора является лимфотропное введение антибиотиков (ЭЛТ трудноосуществима из-за выраженного отека дистальных отделов конечности). Обычно 3-4 лимфотропных введения быстро купируют основные проявления заболевания.
2. Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение первых 4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоидных растворов (1,5-2,0 л в сутки), а в тяжелых случаях кровезаменители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом лечения является УФ- или лазерное облучение крови.
3. Десенсибилизирующая терапия заключается во введении антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин). При тяжелых геморрагических формах используют кортикостероиды (преднизолон) в течение 3-5 суток.
4. Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин.
Местное лечение
При эритематозной и эритематозно-геморрагической формах местно применяют УФ-облучение в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тонким слоем стрептоцидовой мази (без влажных повязок).
При буллезных формах крупные пузыри вскрывают, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (фурацилин, борная кислота).
С27
1,2. Больной страдает хроническим посттравматическим остеомиелитом правой большеберцовой кости (свищевая форма). Из дополнительных исследований необходимо выполнить фистулограммы для определения гнойных карманов, компьютерная томография с целью обнаружения мелких секвестров и остеомиелитического очага. Больному показано оперативное лечение. Производится иссечение свища и некротизированных тканей. Так же производят радикальную некрэктомию с удалением секвестров, вскрытием и ликвидацией остеомиелитических полостей . Далее костная полость подвергается санации и пластике (костная, мышечным лоскутом на ножке, хондропластика). При концевом остеомиелите с образованием ложного сустава концы костей резецируются и костные отломки фиксируются аппаратом Илизарова.
3. Химические антисептики - вещества, используемые для местного применения, позволяющие создать высокую концентрацию антибактериального препарата непосредственно в очаге гнойного воспаления. Препараты более устойчивы к воздействию продуктов воспаления или некроза тканей, чем антибиотики. Антибактериальную активность антисептиков повышает использование других средств и методов антисептики - физических факторов (дренирования, УЗ, энергии лазера, плазмы), некролитических-протеолитических ферментов, гипохлорита натрия, биологических (бактериофагов) и др.
Положительными качествами антисептиков являются широкий антибактериальный спектр их действия, в основном бактерицидный эффект, относительно низкая лекарственная устойчивость микроорганизмов к ним с небольшой распространенностью этих форм. Препараты отличает плохая всасываемость, стабильность при длительном хранении, редкие побочные действия (раздражающее и аллергическое).
Красители.
Бриллиантовый зелёный (Viride nitens) используют в виде 1-2% спиртового или водного раствора для смазывания поверхностных ран, ссадин, лечения гнойничковых заболеваний кожи.
Метилтиониния хлорид применяют для смазывания поверхностных ран и ссадин (3% спиртовой раствор), лечения ожогов (1-2% спиртовой раствор) и промывания гнойных полостей (0,02% водный раствор).
4. Показания: переломы костей таза. Техника. Пострадавший лежит на спине. На 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости тонкой иглой внутрикожно вводят 1-5 мл 0,25% раствора новокаина. Затем длинной иглой через этот желвак прокалывают кожу, под ость спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости забрюшинно и подфасциально вводят 200-400 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде общее количество раствора новокаина не должно превышать 600 мл. Осложнения: ранения брюшной полости, если вкол иглы производят на расстоянии более 1,5 см от передней подвздошной ости. Первым признаком данного осложнения является насасывание в шприц кишечного содержимого с каловым запахом или появление калового запаха из иглы после ее извлечения. Необходимо в таком случае положить больному холод на живот и наблюдать в течение 1-2 суток.
С 28
1. Больному показана срочная операция: экстирпация желудка.
Предлагая больному оперативное лечение, из деонтологических соображений не следует называть ему истинного диагноза. И в то же время аргументация в необходимости хирургического лечения должна быть настолько убедительной, чтобы у пациента не оставалось никаких сомнений в правильности и безотлагательности предложенного ему лечения. Об истинной природе этого заболевания надо сообщить ближайшим родственникам.
2. Облигатный предрак — стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. Эти изменения требуют радикального лечения.
Факультативный предрак вовсе не обязательно перейдет в злокачественную опухоль, он требует внимательного наблюдения за собой, но не лечения.
Предраковые состояния желудка и кишечника. Среди возможных причин развития рака большое значение имеет длительно существующий хронический гастрит, особенно его анацидная форма. Наибольшую опасность в плане развития рака представляет атрофический гастрит (частота возникновения рака до 13%), а очаги гиперплазии на поверхности атрофической слизистой оболочки расцениваются как очаги предрака.
Предраковый характер носит и болезнь Менетрие (опухольсимулирующий гастрит). По данным литературы, в 8—40% случаев рак желудка возникает на фоне этого заболевания.
Язвенная болезнь желудка — распространенное заболевание и вопрос о злокачественной трансформации язв желудка остается предметом постоянных дискуссий. Замечено, что вероятность малигнизации язвы желудка зависит от ее локализации и размеров. Так, считается, что вероятность малигнизации (озлокачествления) язвы желудка большой кривизны (встречающейся, однако, крайне редко) составляет 100%. Риск малигнизации язвы диаметром более 2 см значительно выше, чем язвы меньшего размера. Окончательный вывод можно делать только после морфологического исследования биопсийного материала.
К предопухолевой патологии желудка следует относить и полипы желудка, особенно группу аденоматозных образований более 2 см, возможность малигнизации которых довольно высока — 75%.
Аденоматозные полипы считают предраковым заболеванием толстой кишки. Они возникают в результате продуктивного воспалительного процесса (гиперпластические или регенераторные полипы) или являются доброкачественными новообразованиями (железистые или аденоматозные полипы). Гиперпластические полипы встречаются значительно чаще аденоматозных, но опасность их малигнизации (озлокачествления) сомнительна.
Аденоматозные полипы чаще локализуются в прямой кишке, затем в убывающем порядке следуют сигмовидная, слепая и нисходящая ободочная кишка. Размер их варьирует от нескольких миллиметров до 3-4 см и более. С увеличением размера полипов, их ворсистости и степени дисплазии повышается вероятность злокачественного перерождения.
Различают одиночные, множественные полипы и диффузный полипоз.
Облигатным предраком ободочной кишки является диффузный полипоз, при котором почти в 100% случаев развивается рак. Заболевание передается по наследству, малигнизация наступает в молодом возрасте. Лечение полипоза оперативное. В зависимости от объема поражения производят резекцию кишки или субтотальную колэктомию. При одиночных полипах на узком основании возможна их эндоскопическая электроэксцизия. В дальнейшем через каждые 6 месяцев производят фиброколоноскопию с электрокоагуляцией вновь возникших полипов.
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона считают факультативным предраком. Они подлежат консервативному лечению.
Предраковые состояния кожи. В злокачественные опухоли кожи чаще всего перерождаются:
сенильные кератозы и атрофии,
актинические кератозы,
хроническое лучевое поражение кожи,
поздний радиационный дерматит,
длительно существующие трофические язвы, хроническая язвенная и вегетирующая пиодермия,
язвенная и бородавчатая формы красного плоского лишая,
рубцовые изменения кожи в очагах эритематозной и туберкулезной волчанки, старые послеожоговые рубцы
невусы
ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ, келоиды;
Степень злокачественного потенциала каждого из указанных предраковых состояний кожи различна. Так, по данным Российского онкологического Центра, карциномы из послеожоговых рубцов отмечаются в 5-6 % случаев; при этом они имеют более быструю эволюцию и более злокачественное течение; большой склонностью к малигнизации обладают ограниченный предраковый меланоз Дюбрея, пигментные актинические кератозы, эпидермо-дермальный пограничный невус.Из доброкачественных эпителиальных опухолей, склонных к малигнизации, следует отметить кожный рог (малигнизация наблюдается в 12-20 % случаев) и кератоакантому (в 17,5 %). Бородавки и папилломы многие онкологи-клиницисты не считают предраковыми изменениями.
Однако существует ряд ситуаций, при которых рак может развиться и из них. Чаще это бывает в случаях остроконечных кондиллом, при наличии бородавок у больных с иммунодефицитом, а также в случае генетически детерминированной, так называемой бородавчатой дисплазии эпидермиса.
Предраковые состояния женских половых органов. К предраковым заболеваниям женских половых органов относят эрозию шейки матки, лейкоплакию вульвы и шейки матки, полипы женских половых органов, рубцовую деформацию шейки матки и др.
Эрозия - это нарушение целости или изменение эпителиального покрова влагалищной части шейки матки. Эрозия может присутствовать месяцы и годы, не проявляясь. А длительно существующая эрозия шейки матки может быть причиной развития опухоли. Но все-таки, основным канцерогенным фактором рака шейки и тела матки является вирус папилломы человека.
При нарушениях обмена половых гормонов в молочной железе наступает патологическая пролиферация. Кистознофиброзная мастопатия переходит в пролиферативную форму с признаками атипизма, которую можно отнести к предраковому состоянию. При продолжающихся патологических условиях обмена в очагах предраковой пролиферации может возникнуть рак молочной железы. Масталгия и тиреотоксическая мастопатия при этом не являются предраком. Узловатая фиброзная мастопатия непосредственно в рак также не переходит. Но следует иметь в виду, что узловатую фиброзную мастопатию, часто встречающуюся у женщин в предклимактерическом периоде, трудно дифференцировать от рака молочной железы. Фиброаденомы молочной железы, хотя и в небольшом проценте случаев, переходят в рак. Однако за фиброаденому может приниматься рак в начальной стадии его развития. Значительно чаще переходят в рак кистозные заболевания молочных желез (до 12%).
3. Диагностика опухолей доброкачественных: строится исключительно на местных симптомах, признаках наличия самой опухоли. Опухоли обычно медленно увеличиваются в размерах, не причиняют болей, имеют округлую форму, чёткую границу с окружающими тканями, гладкую поверхность.
Возможную опасность представляет лишь нарушение функции органов, которое отмечается при некоторых локализациях образований, но это, в свою очередь, довольно ярко манифестирует заболевание.
Диагностика злокачественных опухолей достаточно трудна, что связано с разнообразными клиническими проявлениями этих заболеваний.выделяют четыре основных синдрома:
Синдром «плюс-ткань» может обнаруживаться непосредственно в зоне расположения как новая, дополнительная ткань. Выявляется при поверхностной локализации опухоли, иногда удаётся прощупать в брюшной полости. Также может быть определен с помощью специальных методов исследования: эндоскопии, рентгеновского или ультразвукового исследования.
Синдром патологических выделений – вследствие прорастания опухолью кровеносных сосудов довольно часто имеют место кровянистые выделения или кровотечения. Если вокруг опухоли развивается воспаление или обнаруживается слизеобразующая форма рака, появляются слизистые или слизсто-гнойные выделения (при раке ободочной кишки);
Синдром нарушения функции органа проявления весьма разнообразны и определяются локализацией опухоли и функцией органа, в котором она находится. Так для образований кишечника характерны признаки кишечной непроходимости, для опухоли желудка – диспептические расстройства, у больных с раком пищевода ведущим симптомом является нарушение акта глотания пищи.
Синдром малых признаков – появляется данный синдром на довольно ранних стадиях заболевания и может быть даже единственным его проявлением. При этом больные имеют характерный онкологический вид: пониженного питания, ввалившиеся глаза.
Общие принципы диагностики злокачественных новообразований
Результат лечения злокачественных опухолей зависит от стадии заболевания, в диагностике этих процессов следует руководствоваться следующими принципами:
Ранняя диагностика;
Онкологическая предрасположенность;
Гипердиагностика.
I Виды ранней диагностики:
Ранняя – диагноз злокачественного новообразования установлен на стадии рак in siti или в I клинической стадии заболевания.
Своевременная – диагноз поставлен на II и в некоторых случаях на III стадии процесса.
Поздняя – установление диагноза на III-IV стадии онкологического заболевания.
Целенаправленное лечение при онкологическом заболевании должно быть начато в течение 2 недель от момента диагностики.
II Онкологическая предрасположенность – при обследовании любого пациента и выяснении клинических симптомов врач любой специальности должен либо исключить возникшее подозрение, либо подтвердить.
III принцип гипердиагностики – при диагностике злокачественных новообразований во всех сомнительных случаях принято выставлять более грозный диагноз и предпринимать более радикальные способы лечения.
Специальные методы диагностики
В диагностике злокачественных новообразований с общепринятыми методами (эндоскопия, рентгенография, УЗИ, лабораторные данные) особое, а порой и решающее значение имеют различные виды биопсии с последующим гистологическим исследованием и цитологическое исследование.
4. Опухоль- новообразование в организме, который характеризуется автономностью. Аплазией, инфильтративным ростом и метастазированием. Клиническая классификация: 0- carcinoma in citu. 1стадия- опухоль локализована, занимает ограниченный участок, обычно до 2 см, выходит за пределы пораженного органа, без метестазов в другие лимфоузлы и органы. 2 стадия- опухоль небольших размеров, не распространена за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы 3 стадия- больших размеров опухоль, с распадом, прорастает всю стенку органа, а иногда окружающие ткани, или опухоль меньших размеров со множественнымиметастазами в регионарные лимфоузлы.4 стадия- прорастает опухоль в окружающие органы, любых размеров с отдаленными метастазами.
С 29
1. У больного клиническая картина острого перитонита, возможно, аппендикулярной этиологии. После кратковременной предоперационной подготовки (инфузионная терапия, аспирация желудочного содержимого, бритье кожных покровов передней брюшной стенки) ему показана экстренная операция под интубационным наркозом. Цели операции — ликвидация источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия кишечника.
2. Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в тра-хеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится интубация трахеи.
Техника интубации:Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.Ларингоскоп — прибор для осуществления прямой ларингоскопии. Он может быть оснащен прямым и изогнутым клинком, на конце которого имеется источник света. Интубационные трубки изготавливаются из резины или специального пластика, могут быть одно- и многоразового использования. Трубки различают по номерам (диаметру). На дистальной части трубки имеется специальная манжетка. Интубацию производят при выключении сознания и достаточной мышечной релаксации. Интубацию трахеи осуществляют обычно через рот под контролем зрения, используя для осмотра гортани ларингоскоп При введении ларингоскопа вначале видна ротовая полость, корень языка (рис. 7.4, б), затем клинком ларингоскопа поднимается надгортанник, после чего становится виден вход в гортань и голосовая щель (рис. 7.4, в). После этого по каналу клинка ларингоскопа под контролем зрения вводят интубационную трубку и проводят ее через голосовую щель. Извлекают клинок ларингоскопа и делают несколько вдохов, проверяя с помощью фонендоскопа вентиляцию обоих легких.
При слишком далеком проведении трубки возможно ослабление дыхания слева (в силу анатомических особенностей трубка попадает ниже бифуркации трахеи в правый главный бронх), тогда следует несколько подтянуть интубационную трубку на себя. После того как трубка установлена правильно, с помощью шприца или специального баллончика раздувают ее манжетку для создания герметичности системы вентиляции, фиксируют интубационную трубку и начинают вентиляцию через нее.
Преимущества эндотрахеального (интубационного) наркоза Несмотря на достаточную техническую сложность, интубационный наркоз обладает рядом важных преимуществ:
■Возможность четкого дозирования анестетика вследствие отсут¬ствия мертвого пространства.
■Быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси не-посредственно к алвьеолам легких).
■Надежная проходимость дыхательных путей.
■Предупреждает развитие аспирационных осложнений.
■Возможность санации трахеобронхиального дерева.
3. 1. Уменьшение сдавления мягких тканей. Для того, чтобы мягкие ткани испытывали минимальное сдавление, необходимо не реже, чем каждые 2 часа менять положение пациента, обеспечив доступ свежего воздуха, т.е. некоторое время не накрывать больного. Для подкладывания под отдельные участки тела (пятки, локти и т.п.) можно использовать гелевые подушечки, поролоновые валики, овчину. По крестец подкладывают специальный резиновый круг. Использование подобных приспособлений позволяет разгрузить участки тела, подвергающиеся сдавлению. Больным, пользующимся креслом-коляской для профилактики пролежней рекомендуется также каждые 2 часа выполнять специальную гимнастику: отжимание на руках и наклоны в разные стороны. 2. Полноценное питание.Питание больных с нарушением подвижности должно быть полноценным, естественно, учитывая ограничения, связанные с основным заболеванием. Рекомендуются продукты, богатые витаминами, железом и цинком (прежде всего зелень, овощи и фрукты). Ограничение мяса, потребности в белке покрываются за счет куриного бульона, бобовых, рыбы, круп и молочных продуктов. Жидкости необходимо употреблять не менее 1,5 литров в сутки (при отсутствии ограничений). Не рекомендуется употребление жареных, копченых, острых блюд и газированных напитков. 3. Уменьшение раздражения кожных покровов. Постельное белье лежачих больных должно быть мягким и застиранным, без грубых швов, пуговиц и заплаток, регулярно оправлять постель, избавляться от крошек и мелких предметов. Нельзя допускать потение больного, т.к. это увеличивает риск развития пролежней. У больных с недержанием нельзя ограничивать объем питья, так как концентрированная моча сильнее раздражает кожные покровы. 4. Уход за кожей. необходимо не допускать появления загрязнений на коже и удалять появившиеся при первой возможности. Для гигиены лучше всего использовать низкоаллергенные средства: обычное нейтральное мыло (вроде детского), мягкую мочалку из натуральной губки или ткани, присыпку, кремы и мази. Средства, содержащие спирт, можно использовать только для ухода за жирной кожей.При мытье места, подвергающиеся сдавлению, нельзя тереть. а обтирать мягкой губкой, а при высушивании осторожно промокать полотенцем. После водных процедур рекомендуется устраивать воздушные ванны.Если больной страдает недержанием, лучше всего пользоваться одноразовыми прокладками или подгузниками. Если же предупредить появление пролежней не удалось, их необходимо лечить под наблюдением врача, т.к. самолечение ведет к развитию осложнений, вплоть до ампутации конечности.
4. Осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта
имеют чаще функциональный характер. К этим осложнениям следует отнести развитие динамической непроходимости органов желудочно-кишечного тракта, возникающей после лапаротомии. Ее клиническими проявлениями являются отрыжка, икота, рвота, вздутие живота (парез кишечника). Однако необходимо отметить, что динамические расстройства функции органов желудочно-кишечного тракта могут возникнуть при развивающемся патологическом процессе в брюшной полости – послеоперационном перитоните, причиной которого может стать техническая ошибка, допущенная во время операции (несостоятельность швов на ранах органов желудочно-кишечного тракта). К тому же непроходимость желудочно-кишечного тракта может быть связана и с механическими причинами (перекрут кишечной петли, неправильно сформированный межкишечный анастомоз).Поэтому прежде, чем решать вопрос о лечебных мероприятиях при появлении признаков нарушения функции органов желудочно-кишечного тракта, необходимо исключить патологические процессы в брюшной полости, и только после этого начинать лечение, направленное на нормализацию функции этих органов. Это лечение включает в себя стимулирующую терапию, введение желудочного зонда, вставление в прямую кишку газоотводной трубки, очистительную клизму, использование специальных стимуляторов кишечника, активное вставание.
В отдельных случаях послеоперационный период может осложниться появлением у больного поноса, который имеет различное происхождение. По этиологическим факторам различают следующие виды послеоперационных поносов:
а) ахилические поносы, возникающие после обширных резекций желудка;
б) поносы от укорочения длины тонкого кишечника;
в) нервнорефлекторные поносы у больных с лабильной нервной системой;
г) поносы инфекционного происхождения (энтериты, обострение хронического заболевания кишечника);
д) септические поносы, возникающие при развитии тяжелой интоксикации организма больного.
Любое расстройство функции кишечника в послеоперационном периоде, особенно поносы, резко ухудшает состояние больного, приводит его организм к истощению, к обезвоживанию, снижает иммунобиологическую защиту организма. Поэтому борьба с этим осложнением, которая должна вестись с учетом этиологического фактора, имеет большое значение для больного.
С 30
1. Альвеококкоз человека - паразитарное заболевание с первичным поражением печени личинками Alveococcus multilocularis. Особенность личинки, состоящей из пузырьков, - наружное образование пузырьков и инфильтрирующий рост, в основном вдоль кровеносных и лимфатических сосудов. Проникновение (прорыв) пузырьков альвеококка в сосуды вызывает внутри- и внепечёночное метастазирование. Метастазирование происходит в лёгкие и мозг. Сдавление жёлч- ных протоков приводит к желтухе.
2. Этиология. Возбудитель альвеококкоза – личиночные стадии цепня Echinococcus multilocularis. Патогенез и клиника. Длительность бессимптомного течения альвеококкоза печени колеблется от полутора до нескольких лет. При неосложненном альвеококкозе печень увеличена, иногда прощупывается плотный и бугристый узел. Больные ощущают тяжесть и давление в надчревной области и правой подреберной. При больших размерах альвеококкового узла определяется диффузное увеличение печени с ровным краем, правая половина грудной клетки увеличивается, реберные промежутки расширяются и сглаживаются, верхняя граница печени поднимается выше обычного уровня Больные жалуются на ощущение стеснения в груди, боль при дыхании, одышку. В этот период часто наблюдаются серьезные осложнения в виде асцита, желтухи, прорыва содержимого альвеококкового узла в диафрагму, ткань легкого и бронхи, что может привести к смерти от асфиксии. Тяжелыми осложнениями являются также метастазы в легкие, головной мозг, перфорации в брюшную, плевральную полости. Прорастание альвеококкового узла в соседние органы и ткани наблюдается значительно чаще, чем отдаленное метастазирование. Лечение. Хирургическое и симптоматическое. Радикальным вмешательством является резекция печени. Однако при альвеококкозе радикальные операции выполняются редко из-за невозможности уда-ления кисты. В некоторых случаях, при угрозе сдавления желчных путей или крупных сосудов, применяется паллиативная резекция (кускование) основной массы узла альвеококка. На оставшиеся участки опухоли  воздействуют  антипаразитарными  препаратами  (трипафлавин, раствором формалина, карболовая кислота).  В случае же сдавления узлом альвеококка желчных протоков и развития обтурационной желтухи, производят паллиативные операции, направленные на отведение желчи из внутренних желчных протоков.
3. Заболевание представляет собой воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке (воспаление фиброзной капсулы почки, которая, как правило, вовлекается в процесс при тяжелом гнойном пиелонефрите, называют перинефритом). 
Этиология:Паранефрит вызывают стафилококк, кишечная палочка и другие виды микроорганизмов. 
По характеру воспалительного процесса различают острый и хронический паранефрит. Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию. При дальнейшем развитии процесса гной выходит за пределы паранефральной клетчатки, образуя флегмону забрюшинной клетчатки. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевральную полость, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, распространяясь по поясничной мышце, а через запирательное отверстие — на внутреннюю поверхность бедра.
Клиника:Острый паранефрит в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается с повышения температуры тела до 39—40 °С, озноба, недомогания. Лишь через 3—4 сут и более появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в костовертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мышц при легкой пальпации области почки на стороне заболевания. 
Несколько позже обнаруживают сколиоз поясничного отдела позвоночника за счет защитного сокращения поясничных мышц, характерное положение больного с приведенным к животу бедром и резкую болезненность при его разгибании за счет вовлечения в процесс поясничной мышцы, пастозность кожи и выбухание в поясничной области, местную гиперемию, более высокий лейкоцитоз в крови, взятой при пункции поясничной области на стороне заболевания. Получение гноя при пункции паранефральной клетчатки служит убедительным подтверждением гнойного паранефрита, однако отрицательный результат исследования не исключает его. 
Клиническая картина острого паранефрита во многом зависит от локализации гнойника, вирулентности инфекции и реактивности организма. При верхнем паранефрите могут развиться симптомы поддиафрагмального абсцесса острого холецистита, пневмонии или плеврита. Нижний паранефрит может протекать по типу острого аппендицита и его осложнений (аппендикулярный инфильтрат, ретроцекальный абсцесс). При переднем паранефрите иногда наблюдаются симптомы, характерные для заболевания органов пищеварения. 
Хронический паранефрит чаще всего возникает как осложнение хронического калькулезного пиелонефрита, протекающего с частыми обострениями либо является исходом острого паранефрита. Он нередко возникает после оперативных вмешательств на почке (попадание мочи в паранефральную клетчатку), после травматических повреждений почки как следствие урогематомы. Хронический паранефрит протекает по типу продуктивного воспаления с замещением паранефральной клетчатки соединительной тканью («панцирный» паранефрит) или фиброзно-липоматозной тканью. Почка обычно оказывается замурованной в инфильтрате, деревянистой плотности и значительной толщины, и обнажить ее во время операции удается только «острым» путем. 
Лечение.В ранней стадии острого паранефрита применение антибактериальной терапии позволяет добиться выздоровления у большинства больных без оперативного вмешательства. Поскольку паранефрит гематогенного происхождения чаще вызывается стафилококком, то лучшие результаты получают при лечении полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами II—III поколения и макролидами. Антибиотики целесообразно комбинировать с сульфаниламидными препаратами: бисептолом, септримом, ко-тримоксазолом. Если возбудителем паранефрита являются грамотрицательные бактерии, то применяют фторхинолоны и аминогликозиды. Помимо антибактериального лечения, проводят терапию, повышающую иммунологическую реактивность организма: пентоксил, переливание крови и плазмы, витамины, растворы глюкозы, при угнетении Т-клеточного звена иммунитета тактивин. При гнойном паранефрите показано оперативное лечение, которое заключается в люмботомии, широком вскрытии паранефрального абсцесса и хорошем дренировании с помощью резиново-марлевых тампонов. Задний угол раны не ушивают. При ограниченном гнойном заднем и нижнем паранефрите допустимо выполнение пункции гнойника под ультразвуковым контролем с его дренированием. 
4. Одним из пороков развития желудка является выраженный пилоростеноз, при котором имеется выраженная гипертрофия мышечного слоя привратника, приводящая к сужению или даже полному закрытию его просвета. К порокам развития двенадцатиперстной кишки относятся: сдавление ее просвета тяжами брюшины, высоко расположенной слепой кишкой или кольцевидной поджелудочной железой. Встречаются также атрезии двенадцатиперстной кишки с полным закрытием ее просвета.Нарушения эмбриогенеза поджелудочной железы сопровождаются формированием необычных форм органа: кольцевидной, двухвостой, расщепленной на отдельные части. Это зависит от особенностей соединения дорсального и вентрального зачатков железы.Из пороков развития селезенки представляет интерес довольно частое наличие добавочных органов (около 10% и чаще у мальчиков). Добавочные селезенки могут быть единичными и множественными. В случаях, когда добавочных селезенок много, они обычно располагаются между листками брюшины всей брюшной полости и даже вкраплены в паренхиму других органов брюшной полости.Дивертикул Меккеля - слепое выпячивание стенки тонкой кишки. Представляет собой остаток желточного протока. Пупочный конец этого протока обычно остается в виде облитерированного тяжа.К врожденным порокам тонкого кишечника относятся также атрезии и стенозы различных его отделов. Они встречаются примерно у 1 из 5000 новорожденных и формируются на ранней стадии эмбрионального развития в результате нарушений органогенеза кишечной трубки. Чаще всего при атрезии имеет место полное разобщение слепых концов кишки. Реже слепые концы соединены фиброзным тяжем различной длины. Иногда тяж имеет узкий просвет, тогда образуется стеноз. Чаще наблюдаются атрезии конечных отделов тонкого кишечника.К порокам развития толстого кишечника относится мегаколон (болезнь Фавалли-Гиршпрунга), проявляющаяся в резком расширении всего толстого кишечника или его отдельных частей (чаще - сигмовидной кишки). Этот порок развития обусловлен врожденным отсутствием ауэрбахова сплетения в нижних отделах сигмовидной кишки или на месте ее перехода в прямую. В результате этого пораженный сегмент толстого кишечника находится в состоянии постоянного спазма, что и служит причиной нарушения эвакуации содержимого из всего толстого кишечника, сопровождающейся вторичным расширением и удлинением, в первую очередь, сигмовидной кишки.
С 31
1. У больной доброкачественная опухоль правой поясничной области — липома. Показано оперативное лечение: удаление опухоли вместе с капсулой, поскольку опухоль (липома) достигла значительных размеров и причиняет неудобства больному.
2. Предварительно проводят санитарно-гигиеническую обработку (мытьё в ванне или под душем, смену постельного и нательного белья). В день операции сбривают волосяной покров в области операционного поля (сухое бритьё). На операционном столе операционное поле обрабатывают химическими антисептиками (органическими йодсодержащими препаратами, хлоргексидином, первомуром, АХД, стерильными клеящимися плёнками). При этом соблюдают следующие правила: широкая обработка; последовательность «от центра - к периферии»; загрязнённые участки обрабатывают в последнюю очередь; многократность обработки в ходе операции (правило Филончикова-Гроссиха): обработку кожи выполняют перед отграничением стерильным бельём, непосредственно перед разрезом, а также перед наложением кожных швов и после него).
3. Предоперационный период начинается с момента поступления больного на стационарное лечение и заканчивается к моменту начала операции. Этот период делится на блок диагностических мероприятий и блок подготовительных мероприятий.
Задачи предоперационного периода: необходимо уточнить диагноз основного заболевания; наиболее полно собрать сведения о сопутствующих заболеваниях; выяснение функциональных возможностей органов и систем пациента; определиться с тактикой ведения больного; при необходимости операции четко сформулировать показания к ней; определиться с необходимым объемом предстоящего оперативного вмешательства.
Алгоритм на диагностическом этапе: предварительное обследование; полное функциональное обследование; специальные методы исследования – биохимия крови и мочи, определение группы крови и резуса, время свёртывания крови и коагулограмму, осмотр стоматолога, ЛОР-врача, консультация терапевта, уролога, гинеколога, всем больным старше 40 – ЭКГ.
Подготовительный блок включает в себя: консервативные методы лечения основного заболевания; коррекция нарушений функций организма, направленных на подготовку к операции; непосредственно подготовку в операции. Подготовительный этап делится на предварительный период и непосредственный период. Задачи предварительного периода: спасти от смерти; избавить от страданий; восстановить трудоспособность. Компоненты: психологическая подготовка; коррекция нарушений; системное обследование; санация хронических очагов инфекции; усиление естественной сопротивляемости организма. Непосредственный период: психологическая подготовка; стабильность основных показателей; системная подготовка; подготовка операционного поля; опорожнение и катетеризация мочевого пузыря; премедикация; составление предоперационного эпикриза.
4. Классификация опухолей по ткани – источнику опухолевого роста. Эпителиальные. 1. Доброкачественные: 1) папилломы; 2) полипы; 3) аденомы. 2. Злокачественные (рак): 1) плоскоклеточные; 2) мелкоклеточные; 3) слизистые; 4) скирр. Соединительная ткань. 1. Доброкачественные: 1) фибромы; 2) липомы; 3) хондромы; 4) остеомы. 2. Злокачественные (саркомы): 1) фибросаркомы; 2) липосаркомы; 3) хондросаркомы; 4) остеосаркомы. Мышечная ткань. 1. Доброкачественные (миомы): 1) леймомиомы (из гладкомышечной ткани); 2) рабдомиомы (из поперечно-полосатой мускулатуры). 2. Злокачественные (миосаркомы). Сосудистые. 1. Доброкачественные (гемангиомы): 1) капиллярные; 2) кавернозные; 3) ветвистые; 4) лимфангиомы. 2. Злокачественные (ангиобластомы). Нервная ткань. 1. Доброкачественные: 1) невриномы; 2) глиомы; 3) ганглионевромы. 2. Злокачественные: 1) медуллобластомы; 2) ганглиобластомы; 3) нейробластомы. Клетки крови. 1. Лейкозы: 1) острый и хронический; 2) миелобластный и лимфобластный. 2. Лимфомы. 3. Лимфосаркомы. 4. Лимфогрануломатозы. Смешанные опухоли. 1. Доброкачественные: 1) тератомы; 2) дермоидные кисты; 3) гамартромы. 2. Злокачественные (тератобластомы). Опухоли из пигментных клеток. 1. Доброкачественные (пигментные невусы). 2. Злокачественные (меланомы). Международная клиническая классификация опухолей по TNM Литера Т (tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ –«рак на месте») – не прорастающий базальную мембрану, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом. Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы. Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов. Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно). Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа. Литера G (generation) в данной классификации опухолей отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.
С 32
1. Пневмония в данном случае аспирационная. Возникла в результате попадания рвотных масс в дыхательные пути во время приступа рвоты. Для предупреждения развития рвоты перед началом операции необходимо очистить желудок, не принимать пищу и жидкости. Также необходимо обеспечение адекватной премедикации с включением в нее нейролептиков, холиноблокатора скополамина. По возможности воздержаться от применения препаратов группы морфина.
2. Подача увлажненного кислорода для ингаляций (оксигенотерапия). Показания. Экстренные состояния, сопровождающиеся различными нарушениями дыхания, заболевания сердечно-сосудистой системы; повреждения грудной клетки; хронические заболевания бронхов, легких; отравление угарным газом, синильной кислотой, удушающими веществами. Техника подачи. Существуют два способа подачи увлажненного кислородаю Подача кислорода из подушки.1. Заполняют подушку кислородом из баллона при показаниях наружного манометра редуктора 2 - 3 атм. 2. Накладывают зажим на трубку подушки, надевают воронку. 3. Обрабатывают воронку 70% спиртом 2 раза с интервалом 15 мин. 4. Оборачивают воронку влажной марлевой салфеткой. 5. Подносят воронку подушки ко рту пациента на расстояние 4 - 5 см или прижимают к его рту. 6. Пациенту советуют дышать спокойно, стараясь делать вдох через рот, а выдох через нос. 7. При вдохе пациента открывают зажим на трубке кислородной подушки, а при выдохе закрывают, чтобы не было утечки кислорода во внешнюю среду. 8. Продолжают давать кислород таким образом, пока давление газа в подушке больше атмосферного. 9. По мере выхода кислорода из подушки зажим снимают совсем и осуществляют подачу кислорода, скатывая подушку валиком с угла, противоположного трубе, пока в ней есть кислород. Подача кислорода через носовую кислородную канюлю.1. Вводят в носовые ходы носовую канюлю. 2. Фиксируют канюлю вокруг головы пациента. 3. Соединяют трубку канюли с той трубкой аппарата Боброва, которая находится над водой. 4. Открывают вентиль редуктора кислородного баллона, соединенного с аппаратом Боброва, регулируют скорость подачи кислорода до 4 - 5 л/мин. Правила безопасности: - недопустимо курить, пользоваться открытым огнем или электроприборами вблизи кислородного баллона; - запрещено пользоваться эфиром, спиртом, техническими маслами, бензином вблизи кислородных установок из-за воспламеняемости кислорода при контакте с этими веществами; - не следует направлять струю кислорода в лицо, глаза, так как сжатый кислород является сухим холодным газом, который может вызвать ожоги.
3. Перед любой плановой операцией необходимо санировать полость рта, залечить или удалить кариозные зубы. При хроническом тонзиллите целесообразно вначале удалить миндалины, а затем произвести основное вмешательство.
При подготовке к операциям на желудке назначают калорийное питание, витамины, при анемии - препараты железа, гематоген. На ночь и утром в день операции больные получают сладкий чай.
Подготовка к операции на толстом кишечнике заключается в назначении питания с минимальным содержанием клетчатки. Если нет противопоказаний, то за сутки до операции дают слабительное (касторовое или вазелиновое масло), а накануне операции кишечник очищают при помощи клизмы.
Специальной подготовки требуют больные тяжелыми формами диабета. Для нормализации уровня сахара в крови им назначают безуглеводную диету, инсулин под контролем содержания сахара крови.
Следует помнить, что длительное голодание перед операцией отрицательно влияет на сопротивляемость тканей к инфекции. Если больной не в состоянии нормально питаться перед операцией, внутривенно вводят в необходимом количестве белковые препараты, 10% и 33% растворы глюкозы.
4. .). Абсцесс .-, или гнойником, называют ограниченное скопление гноя в тканях и органах.Причина возникновения абсцессов - проникновение в ткани гноеродных микробов через ссадины, уколы, раны..Особенность абсцесса как ограниченного гнойного процесса: наличие пиогенной оболочки - внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Клиническая картина состоит из местных и общих проявлений. Местные симптомы зависят от локализации абсцесса. Характерны болевой синдром и нарушение функций вовлечённых в воспалительный процесс органов и структур. При поверхностном расположении над областью гнойника, как правило, отмечают явную припухлость и гиперемию кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют .Важный признак - симптом флюктуацииВыраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса. При обширных абсцессах наблюдают выраженную общую реакцию: повышение температуры тела, общую слабость, потерю аппетита, бессонницу, изменение состава крови. .Местное лечение-Диагноз абсцесса - показание для операции. Цель операции - вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.. . Если полость абсцесса обширна, её обследуют пальцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в неё марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших размерах абсцесса для адекватного дренирования делают дополнительные разрезы-контрапертуры.Общее лечение - включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции. Применяют антибиотики , дезинтоксикационную терапию и иммунокоррекцию.
С 33
1. У больного — атеромы волосистой части головы. Они представляют собой ретенционные кисты, развивающиеся от растяжения капсулы сальной железы ее содержимым (салом) вследствие закупорки выводного протока.
Больному следует рекомендовать оперативное лечение: вылущивание атером. В противном случае при воспалении происходит их нагноение: кожа над ними краснеет, истончается и прорывается. Кроме того, если во время операции остается неудаленной часть стенки кисты (что нередко наблюдается при нагноении), то возможен рецидив.
2. Цель: уничтожение вшей и гнид на волосистой части головы (профилактика сыпного тифа). Оснащение:1.Укладка защитной одежды и белья в биксе — медицинский халат, косынка, маска, клеенчатый фартук, перчатки.Полиэтиленовые косынки — 2. шт., клеенчатая пелерина, полотенца — 2 шт., ватные тампоны, стержень, шампунь, 6% р-р уксуса, подогретый до 30 °С; клеенчатый мешок, ножницы, частый гребень.2.Таз для сжигания волос, спички.3.Один из дезинсектицидных (педикулоцидных) р-ров: 20% р-р эмульсии бензилбензоата или ниттифор; 4. 0,5% р-р метилацетофоса в равных количествах с 6% уксусной кислотой; 5. 0,25% р-р дикрезила. 6. Чистое нательное белье. 7. Историю болезни пациента или амбулаторную карту и журнал осмотра на педикулез. 8. Экстренное извещение об инфекционном заболевании. Обязательные условия: соблюдать противопоказания. К ним относится обработка беременных, рожениц, родильниц и кормящих матерей, детей до пяти лет, пациентов при заболеваниях кожи головы. Обработку проводить в специальном, хорошо вентилируемом помещении. Соблюдать права пациента, конфиденциальность, инфекционную безопасность.
3. С операционной раной соприкасаются: хирургический инструментарий, перевязочный материал и хирургическое белье, руки хирурга. Основой для профилактики контактной инфекции является стерилизация – полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов путем воздействия на него с помощью физических или химических факторов. Профилактика контактной инфекции обеспечивается:стерилизацией всех предметов, которые потенциально могут соприкасаться с раной, руками хирурга или хирургическими инструментами в процессе выполнения операции или перевязки; соблюдением особого (асептического) порядка работы, правила которого позволяют сохранять стерильность рук, инструментов, перевязочного и шовного материала в процессе выполнения хирургического вмешательства.
. Используемые в практике методы стерилизации должны: · обладать бактерицидной и спороцидной активностью; · быть безопасными для больных и медперсонала; · не должны ухудшать рабочие свойства инструментов. В современной асептике используют физические и химические методы стерилизации. Физические методы стерилизации: Обжигание и кипячение, стерилизация паром под давлением, лучевая стерилизация, сухожаровая стерилизация. Химические методы: газовая, стерилизация антисептиками.
4. Скальпи́рованная ра́на характеризуется полной или частичной отслойкой кожи головы и сухожильного шлема от наружной поверхности черепа, без существенного их повреждения. Такие раны возникают при попадании длинных волос в движущиеся механизмы станков и других машин, под колёса автомобиля. Эти раны обычно сильно загрязнены землёй, смазочными материалами, промышленной пылью и инородными телами. Наблюдаются скальпированные раны головы, спины, груди, верхних и нижних конечностей. При этом возможен полный отрыв кожного (кожно-фасциального, кожно-апоневротического) лоскута. Отрыв кожного покрова головы вместе с сухожильным шлемом свода черепа может осложниться остеомиелитом костей черепа. Тяжелыми осложнениями скальпированной раны являются некроз кожного лоскута, развитие раневой инфекции.
    Лечение заключается в первичной хирургической обработке раны (иссечение нежизнеспособных тканей,
удаление инородных тел, промывание антисептиками) с последующей реплантацией кожного лоскута. Эта операция, произведенная в первые часы после травмы, бывает успешной, особенно при хорошем кровоснабжении кожного лоскута.
   
С 34
1. У больной после переливания иногруппной крови развился синдром острой почечной недостаточности.
Ей следует ограничить прием жидкостей, назначить бессолевую диету с ограничением белка, внутривенно ввести 10 % раствор глюкозы 400—600 мл с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы), раствор натрия бикарбоната, анаболические гормоны (метандростенолон, тестостерона пропионат и др.), витамины С, Р, группы В, никотиновую кислоту, кальция хлорид. При тошноте и рвоте промывают желудок и кишечник.
Больная должна быть в экстренном порядке консультирована врачом-специалистом по гемодиализу.
2. Агглютинация бывает истинной, ложной - «псевдоагглютинация», специфической и неспецифической. Специфическая агглютинация получается в результате соединения одноименных агглютиногена и агглютинина и является истинной.К неспецифической агглютинации относится, так называемая, «холодовая» агглютинация. Она является истинной, развивается при низкой температуре и зависит от наличия в сыворотке особого холодового агглютинина, который может давать реакцию агглютинации только при низких температурах. Обычно при температуре выше 20°С он никогда агглютинации не дает.В практической работе необходимо помнить о зависимости реакции агглютинации от температуры. Не учет температурных условий может привести к ошибке. Реакция агглютинации зависит от степени концентрации солевого раствора, в котором находятся эритроциты. Чем выше концентрация NaCI, тем слабее наступает реакция агглютинации. Феномен Томсена. Сущность этого феномена, описанного в 1927 году, сводится к следующему. Нестерильно взятые эритроциты, независимо от их групповой принадлежности, простояв в течение суток или более, при комнатной температуре начинают давать агглютинацию с сыворотками всех групп . Это, естественно, может привести к неправильному выводу при определении групповой принадлежности крови, т. к. исследуемая кровь будет трактоваться как принадлежащая к группе АВ (IV) . При 37°С этот феномен не получается, и, наступившая при более низкой температуре, агглютинация в большинстве случаев расходится.Лучше всего наблюдать феномен Томсена при комнатной температуре. Этот феномен имеет бактериальную природу, но не связан с каким - либо определенным видом бактерий. Панагглютинация.Неспецифическая агглютинация своей крови наблюдается сравнительно редко и носит название панаггютинации или аутоагглютинации. Сущность явления сводится к тому, что сыворотка при комнатной температуре дает агглютинацию со всеми эритроцитами , даже со своими собственными, а эритроциты в то же время дают агглютинацию со всеми сыворотками, даже с сывороткой группы АВ (IV). Подобное явление описано при целом ряде заболеваний (спленомегалия, лейкемия, пернициозная анемия, общая инфекция, цирроз печени, пневмония, нефрозо-нефрит, болезнь Рейно и др.).Панагглютинация наблюдается только при комнатной температуре. При температуре, близкой к человеческому телу, панагглютинация, как правило, не наблюдается. Обычно панагглютинация, исчезнув при температуре 37°С, вновь появляется при охлаждении. Эритроциты теряют способность давать панагглютинацию, если их
3. Цитратная интоксикация Причина. Интоксикация развивается при переливании больших доз крови, заготовленной с использованием в качестве стабилизатора цитрата натрия, особенно при большой скорости переливания. Цитрат натрия связывает в крови свободный кальций, вызывая гипокальциемию. Концентрация кальция возвращается к норме сразу после прекращения переливания, что объясняется быстрой мобилизацией кальция из эндогенных депо и метаболизмом цитрата в печени.Клиническая картина. При снижении содержания свободного кальция в крови появляются неприятные ощущения за грудиной, судорожные подёргивания мышц голени, лица, нарушения ритма дыхания с переходом в апноэ при высокой степени гипокальциемии. Возможны снижение АД, нарастание сердечной недостаточности.Лечение. При появлении клинических признаков гипокальциемии необходимо прекратить введение цельной консервированной крови, внутривенно ввести 10-20 мл 10% раствора глюконата кальция или 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Профилактика заключается в выявлении больных с исходной ги- покальциемией, медленном введении крови, профилактическом введении 10% раствора хлорида кальция - 10 мл на каждые 0,5 л переливаемой крови.
Калиевая интоксикация Причины.  может возникнуть при переливании дли- тельно хранившейся консервированной крови или эритроц. массы.Для клинической картины характерны брадикардия, аритмия, атония миокарда вплоть до асистолии.
Лечение. Для устранения гиперкалиемии применяют внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция и 0,9% раствора хлорида натрия, 40% раствора глюкозы с инсулином, кардиотонических средств.Профилактика состоит в применении для клинических целей свежезаготовленной консерв.крови или эритроцитарной массы
4. Аскаридоз (ascaridosis) - гельминтоз кишечника. Возбудитель - круглый гельминт аскарида. Источник заражения - человек. Аскаридоз может привести к осложнениям, требующим хирургического лечения. Кишечная непроходимость развивается вследствие закупорки просвета кишки клубком аскарид при массивной инвазии, чаще регистрируют в детском и юношеском возрасте. Аппендицит, вызванный внедрением в просвет червеобразного отростка аскарид, не имеет характерных признаков - клиническая картина его обычна. Аскаридоз печени и жёлчных путей встречают редко. Мигрируя в кишечнике, аскариды через большой сосочек двенадцатиперстной кишки попадают в общий жёлчный проток, затем в жёлчный пузырь, внутри- печёночные протоки, что приводит к развитию механической желтухи, гнойного холангита, острого холецистита, абсцессов печени. Аскаридоз поджелудочной железы: При заползании аскарид в проток поджелудочной железы развивается её воспаление, способное протекать по типу хронического индуративного или острого, в том числе и геморрагического панкреатита.
Перфорация аскаридами органов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, кишечника) происходит в случае патологических изменений в стенке органа (например, язва, некроз слизистой оболочки). Развивается клиническая картина гнойного перитонита.
А 1
В приемный покой больницы доставлен больной с жалобами на боли левом коленном суставе после получения травмы. Движения в суставе ограничены, болезненны. Сустав имеет шаровидную форму. Отмечается баллотирование надколенника. На рентгенограмме повреждение костей не установлено.
1. У больного имеется гемартроз левого коленного сустава. Необходимо произвести пункцию сустава, наложить давящую повязку, иммобилизировать конечность, дополнительно рекомендовать холод на сустав
2.Химические средства остановки кровотечения. По способу применения все химические методы делят на местные и общие (или резорбтивного действия). Местные гемостатические средства.Местные гемостатические средства применяют для остановки кровотечения в ране, из слизистых оболочек желудка и других внутренних органов. Основные препараты следующие: 1. Пероксид водорода применяют при кровотечениях из раны. Препарат вызывает ускорение тромбообразования.2. Сосудосуживающие средства (эпинефрин) используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и др.3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) вводят в желудок при желудочном кровотечении.4. Препараты желатина (геласпон) представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ус- коряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.5. Воск обладает тампонирующим свойством. Им залепляют повреждённые плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа). 6. Карбазохром применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Он уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности. 7. Капрофер используют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий, острых язв (во время эндоскопии). Гемостатические вещества резорбтивного действия. Гемостатические вещества резорбтивного действия вводят в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования повреждённых сосудов. Основные препараты:1. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота). В настоящее время эффективность данного препарата как гемостатика резорбтивного действия считается сомнительной.2. Кальция хлорид - используют при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из факторов свёртывающей системы крови.3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина (например, этамзилат натрия), также нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию.4. Вещества специфического действия. Например, применение окситоцина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение мускулатуры матки, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения 5. Синтетические аналоги витамина К (менадиона натрия бисульфит) способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях).6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутозид, карбазохром).
3.Физические гемостатики . Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры Воздействие низкой температуры. Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. Местная гипотермия .Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 - 2 ч. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных растворов в желудок через зонд. Криохиругия - специальная область хирургии, основанная на использовании очень низких температур. Локальное замораживание применяют при операциях на головном мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей. Воздействие высокой температуры .Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свёртывания крови. Использование горячих растворов.Способ может быть применён во время операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, паренхиматозном кровотечении из печени, ложа жёлчного пузыря и т.д. в рану вводят салфетку, смочен-ную горячим физиологическим раствором. Через 5-7 мин удаляют салфетки и контролируют надёжность гемостаза.Диатермокоагуляция - наиболее часто используемый физический способ остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводя-щих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьёз- ная операция. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на «сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело). Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны. Метод можно применять при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т.д. Также используют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение. Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике. Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель .Способы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эн-доскопической хирургии.
А 2
В приемный покой доставлен мужчина 34лет с резаной раной ладонной поверхности средней трети правого предплечья. Со слов пострадавшего, рану 1,5ч назад на улице нанес ножом неизвестный. Произведен туалет раны, наложены первичные швы. Медсестра перевя¬зочный материал на ране закрепила повязкой, завязав концы бинта в узел над раной. После этого она ввела больному подкожно 0,5мл столбнячного анатоксина и 300 ME противостолбнячной сыворотки.
1. При закреплении повязки ни перекрест друг с другом концов надрезанного бинта, ни сам узел не должны накладываться на ра-невую поверхность
2. Первичная хирургичсекая обработка ран-показание ,техника ,виды швов.
Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю.ПХО должна быть одномоментной и радикальной .ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений .ПХО начинается с рассечения раны..Послечего удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. .ПХО выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов..Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов,цлью его является предупреждение вторичного инфицирования раны..Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей. Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после ПХО ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением. Сроки применения вторичного шва-—от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран. Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи. Показания: нормализация t0 тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние.
.3. Раны - определение,классификация ,характеристика резаной, ушибленной ран.
Раны- механическое нарушение целостности кожи,слизистых оболочек или глублежащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов. Раны различают по причине повреждения тканей в зависимости от действия травмирующего агента ,а так же по инфици-ти ,по отношению к полостям тела и др. С учетом причины повреждения: Операционные раны наносятся умышленно, с лечебной или диагностической целью, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательным гемостазом и, как правило, с сопоставлением и соединением швами рассечённых анатомических структур. К случайным относятся все остальные раны. По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента: резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестр., отравленные смешанные.3 Взависимости от наличия в ране микробной флоры: асептичексие ,инфицированные, гнойные 4. По отношению к полостям тела : проникающие (в полость) непроникающие (ограничивается стенкой полостей) 5.По характеру раневого канала: Сквозное ранение - имеются входное и выходное отверстия,.Слепое ранение - имеется только входное отверстие, Касательное ранение - повреждение поверхностных тканей Резаные раны. Наносятся острыми предметами (нож, стекло). По внешнему виду они могут быть лоскутными или линейными. К резаным ранам относят и операционные раны. Характерными особенностями резаных ран является их зияние и кровоточивость. Зияние резаных ран объясняется эластическим сокращением рассеченной кожи; меньше зияют раны при разрезах, проведенных параллельно направлению кожных складок. .Кровоточивость резаных ран связана с тем, что при остром пересечении края сосудистой стенки мало травмируются и процесс самопроизвольной остановки кровотечения задерживается. Края такой раны мало повреждены, и вследствие ее зияния возможен свободный отток раневого содержимого. Все это препятствует развитию микрофлоры и нагноению раны. После заживления резаной раны остается обычно тонкий, малозаметный рубец. Ушибленная рана . большинстве случаев ушибленные раны возникают при воздействии тупого предмета. При преодолении сопротивления относительно прочной и очень эластичной кожи тупой предмет может повредить мышцы, кости. В окружности раны возникает широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и нарушением жизнеспособности . При ушибленных ранах выражен болевой синдром, а наружное кровотечение небольшое , но могут возникать кровоизлияния в ткани. В связи с обширной зоной повреждения и большим объёмом некротических тканей ушибленные раны склонны к заживлению вторичным натяжением.
А3
У больной, 68лет, на внутренней поверхности нижней трети правой голени имеется трофическая язва размером 1,5х2см с некро-тическим дном, гиперемией кожи и болезненностью вокруг.
Язва обработана раствором антисептика, осушена, прикрыта салфеткой с мазью «Ируксол».
1.В приведенном случае для бинтования удобна круговая (циркулярная) повязка на нижнюю треть голени.
2. Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологической природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Диапазон препаратов чрезвычайно широк, пути их применения и направленность действия различны. Условно их можно разделить на препараты для местного и для общего антибактериального воздействия. К группе биологических антисептиков относят препараты, способные активизировать защитные антимикробные факторы организма (иммунитет). Это могут быть как препараты специфического прямого антимикробного действия (введение готовых специфических антител - средств пассивной иммунизации), так и препараты, стимулирующие воздействие антител. Средства иммунной защиты стимулируют также неспецифические иммунные реакции - синтез в организме клеточных факторов иммунитета.
3.Язва– дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, процесса заживления которого нарушен или существенно замедлен. Этиология: 1) хроническая венозная недостаточность. У больных с варикозным расширением вен, возникает застой венозной крови в нижних конечностях, это приводит к уменьшению притока артериальной крови к тканям, возникает их ишемия. В участках наибольшего кислородного голодания кожа некротизируется, образуется трофическая язва, которая длительно не заживает, т.к. сохраняется ишемия тканей. 2) Трофические язвы нередко образуются при недостаточности притока артериальной крови: облитерирующем атеросклерозе,эндартериите.3) Специфические язвы: при сифилисе, актиномикозе, эпидермофитии.4) При нарушении обмена веществ: так, при сахарном диабете могут
образоваться язвы от малейшей царапины, и длительно не заживают.5) Посттравматические язвы - обычно после обширных инфицированных ран.6) Нейротрофические - при нарушении иннервации конечностей.Клиника: Как любая рана, трофическая язва кожных покровов проходит три фазы течения раневого процесса: 1)воспаления, 2)регенерации,3)рубцевания
и эпителизации. В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным отделяемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы. Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появляются грануляции на дне и по краям язвы.
В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев. Лечение трофических язв. Лечение должно быть комплексным: общее
лечение, местное воздействие, оперативное лечение. Общее лечение: иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммаглобулин и т.д.), полноценное питание, лечение основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз).Местное лечение: возвышенное положение конечности для улучшения оттока, при варикозной болезни - эластическое бинтование. В 1-й фазе язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитическими ферментами (трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), водорастворимые мази (левосин, левомиколь), облучение язв терапевтическим
полупроводниковым лазером типа "Узор"Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе. Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазерами. В дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил - мазь и желе, коланхое, шиповниковое и облепиховое масло и др. Оперативное лечение. Оперативное лечение показано в тех случаях, когда необходимо устранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен проводят операцию - удаление подкожных расширенных вен. Эту операцию выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической язвы. При язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное ее заживление, применяют пластическое закрытие дефекта свободным кожным аутолоскутом, или перемещенным лоскутом на ножке, или закрытие пластическими материалами. Язвы слизистых оболочек. Из них большой интерес представляют язвы желудка и 12-перстной кишки. Язвенную болезнь и 12-перстной кишки будете проходить на старших курсах. А сейчас вам надо знать, что язва желудка и 12-перстной кишки дают осложнения: 1)кровотечения из язв, 2)перфорация (или прободение) язв, 3)прорастание (пенетрация) в соседние органы, 4)стеноз выходного отдела желудка или 12-перстной кишки вследствие рубцевания язвы, 5)каллезная язва - когда вследствие длительного язвенного анамнеза края язвы возвышаются, утолщаются, уплотняются. Такие язвы самостоятельно не заживают.Лечение язв желудка и 12 перстной кишки - консервативное при
впервые выявленных язвах, при отсутствии перечисленных осложнений.Оперативное лечение - при указанных осложнениях и длительном язвенном анамнезе с болевым синдромом.
А4
Юноша, 17лет, во время поездки в автобусе, протянул в окно правую руку. Навстречу шла грузовая машина, бортом задета высунутая рука. Произошла травматическая ампутация правой верхней конечности, на уровне средней трети плеча(конечность висит на лоскуте кожи).Из поврежденных артерий фонтанирует алая кровь.
Как остановить кровотечение?
1.Следует срочно произвести пальцевое прижатие на протяжении плечевой или подмышечной артерии, а после этого наложить стандартный (Эсмарха) или импровизированный кровоостанавливающий жгут (жгут-закрутку).
Рану необходимо укрыть стерильной повязкой, конечность иммобилизировать, ввести обезболивающие. Больной нуждается в экстренной транспортировке в отделение хирургического профиля.
2..Максимальное сгибание конечности.Метод эффективен при кровотечении из сосудов бедра , голени и стопы, кисти и предплечья .Показания.Максимальное при артериальном кровотечении, а также при любом массивном кровотечении из ран конечностей. Метод менее надёжен, чем использование кровоостанавливающего жгута, но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто применяют для остановки кровотечения после пункции локтевой вены (внутривенные инфузии, забор крови для исследований). 2.Возвышенное положение конечности.Метод крайне прост - необходимо поднять повреждённую конечность. Используют при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей. Давящая повязка. Показания.Давящую повязку применяют при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Указанный способ - метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомиии и др.). Для применения этого простого способа необходим только перевязочный материал. Техника.На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру. Пальцевое прижатие артерий.Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - максимально быстрое выполнение, недостаток - эффективность только в течение 10-15 мин,т.е.кратковременность.Показания.Показание к пальцевому прижатию артерий - артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Метод важен в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например, наложения жгута. Прижатие кровоточащего сосуда в ране.Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот приём хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во вре- мя операции. Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее пережимают одним или несколькими пальцами, кровотечение прекращается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения. Наложение жгута.Наложение жгута - очень надёжный способ временной остановки кровотечения. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах. Показания Основные показания к наложению жгута:  артериальное кровотечение из ран конечностей;  любое массивное кровотечение из ран конечностей. Особенность этого способа - полное прекращение кровотока дистальнее жгута.
Общие правила наложения жгута: 1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность. 2. Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней. 3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду). 4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причём туры не надо накладывать один на другой. 5. После наложения жгута обязательно нужно указать точное время его наложения (обычно под жгут кладут листок бумаги с соответствующей записью). 6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра. 7. Пострадавших со жгутом транспортируют и обслуживают в первую очередь. Критерии правильно наложенного жгута:  остановка кровотечения;  прекращение периферической пульсации;  бледная и холодная конечность. Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. В противном случае возможно развитие некроза конечности вследствие её длительной ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 мин, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие). Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным введением обезболивающих средств. Тампонада раны.Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечениях при наличии полости раны. Этот способ часто используют во время операции: полость раны туго заполняют тампоном и оставляют на некоторое время. При этом кровотечение прекращается, затем применяют более адекватный метод. Наложение зажима на кровоточащий сосуд.Метод показан при остановке кровотечения во время операции. Хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоос- танавливающий зажим (зажим Бильрота), кровотечение останавливается. Затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. Метод очень прост, эффективен и надёжен, поэтому и получил очень широкое распространение. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, иначе в зажим, кроме повреждённого, может попасть и магистральный сосуд или нерв. Временное шунтирование.Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного
3. Травматический шок - синдром острых расстройств кровообращения , являющихся следствием сочетанного воздействия непосредственных проявлений тяжёлых травм и ранений: массивной кровопотери, нервно-болевых влияний, эндотоксикоза, наиболее тяжело проявляющих себя на фоне прямого повреждения сердца, ЦНС, лёгких. Видов шока много пока насчитывается 12: кардиогенный, травматический, ожоговый, септический и др. Общим синдромом для всех является гиповолемия. .Характерной особенностью является фазность течения и характерные изменения гемодинамики, определяющие тяжесть шока.Фазность шока определяется следующими положениями. Чем ниже шоковый порог, тем больше вероятность развития шока и тяжесть развивающихся гемодинамических изменений, т.е. степени шока. В период накопления болевых раздражений до шокового порога развивается эректильная (возбуждение) фаза шока, которая сопровождается неадекватным поведением пострадавшего, он возбужден.Пострадавший может быть настроен доброжелательно, но может быть и агрессивен, имеет место двигательное Возбуждение, причем пациент может даже передвигаться на поврежденной конечности. Кожные покровы бледные, на лице лихорадочный румянец, глаза блестящие, зрачки широкие. АД снижено, может быть и повышено, имеет место умеренная тахикардия .После достижения шокового порога развивается торпидная (торможение) фаза шока, которая сопровождается постепенным угнетением сознания, развитием гиповолемии и сердечно-сосудистой недостаточности вследствие крово - и плазмопотери. .Шок 1 степени (легкий), когда общее состояние пострадавшего не внушает опасений за его жизнь. Сознание сохранено, но больной малоактивен и безучастен. Кожные покровы бледные. Реакция зрачков сохранена. Пульс ритмичен, обычного наполнения и напряжения, учащен до 100 в минуту. АД на уровне 100/60 мм рт.ст. Дыхание учащено до 24 в минуту, одышки нет. Шок 2 степени (средне-тяжелый). Сознание сопорозное. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, холодные и сухие. Зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы снижены. Артериальное давление на уровне 80/50 мм рт. ст. Пульс до 120 в минуту. Дыхание учащено до 28-30 в минуту, с одышкой, аускультативно ослаблено. Диурез снижен, но сохранен на уровне 30 мл в час.Шок 3 степени (тяжелый) сопровождается глубоким угнетение сознания в виде ступора или комы.. Зрачковая реакция отсутствует, периферически отмечается резкое снижение рефлексов или арефлексия. АД снижено до 70/30 мм рт.ст. Пульс нитевидный. Имеет место острая дыхательная недостаточность или оно отсутствует, что в том и другом случае требует проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Диурез или резко снижен, или развивается анурия..При правильной коррекции, продолжительность шока составляет от нескольких часов до трех суток. Оказывая помощь пострадавшему, важно не пропустить начало и развитие шока..
А5
К Вам обратился больной с жалобами на боли в правом плечевом суставе. Боли появились 3ч. назад, когда он, сняв пальто, хотел повесить его на вешалку. Год назад перенес травматический вывих правого плеча. При осмотре отмечаются вынужденное положение конечности, ступенчатая деформация в области правого плечевого сустава. Головка плеча пальпируется в подмышечной впадине. При попытке произвести пассивные движения в суставе определяется пружинящее сопротивление, сопровождающееся усилением болей.
1.У больного привычный вывих правого плеча.
2.Необходимо немедленно вправить вывих, на конечность наложить иммобилизирующую повязку сроком до 3 недель, Реабилитация после вывиха должна быть очень медленной и длительной, в противном случае возможны повторные вывихи с формированием привычного вывиха плечевого сустава (происходит в половине случаев).Фиксирующую повязку нельзя снимать раньше срока.Особое внимание следует уделить мышцам, обеспечивающим ротацию плеча, именно они укрепляют капсулу сустава.Дополнительно назначается физиотерапия и массаж плечевого пояса справа и электропроцедуры (УВЧ, диатермию и др.).
3 Вывихом называют стойкое смещение суставных концов костей с повреждением капсулы и частичной или полной утратой функций сустава.Классиф.:1)полные вывихи, при которых отсутствует соприкосновение суставных концов, и неполные, или подвывихи, при которых бывает частичное смещение суставных поверхностей:2) врождёнными и приобретёнными.3)по времени, прошедшему от момента травмы, вывихи делят на свежие (до 2-3 сут), несвежие (до 3-4 нед) и застарелые(более 4 нед).4)Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей, а их вправление без хирургического вмешательства оказывается невозможным.Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе. Различают три формы (степени) врождённого вывиха бедра:1. Врождённая дисплазия тазобедренного сустава 2.подвывих бедра.3.вывих бедрЛечение врождённого вывиха бедра может быть консервативным и оперативным. Травматические вывихи возникают при воздействии на сочленяющиеся кости механической силы. При этом обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок.Диагностика вывиха основана следующих данных:характерный механизм травмы в анамнезе; боль в суставе, усиливающаяся при попытке движений;деформация в области сустава и изменение оси конечности; вынужденное положение конечности и изменение её длины ;отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе;«пружинящая фиксация»Обязательный компонент диагностики вывиха - рентгенологическое исследование.Лечение травматического вывиха заключается во вправлении, иммобилизации (для удержания вправленных суставных концов) и последующим восстановлении функций сустава. Чем раньше производят вправление вывиха, тем оно легче, а также лучше конечный результат.Вправление вывиха должен производить травматолог, а в его отсутствие - общий хирург. Вправлять вывихи в мелких суставах всегда проще, чем в крупных. Обычно вывих вправляют вдвоём: помощник фиксирует проксимальный суставной конец а травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая при этом определённые движения, согласно локализации вывиха и характеру смещения дистального суставного конца. В момент вправления ощущается характерный щелчок, после чего в суставе восстанавливаются пассивные движения.

А6
Больной М., 50лет, поскользнувшись, упал на ступеньках крыльца, ударился правым бедром. Жалуется на боли бедре. Встать не может. Правая нижняя конечность короче левой на 5см, стопа ротирована кнаружи. Пульс на правой тыльной артерии стопы удовлетворительного наполнения. Бедро увеличено в объеме, деформировано, пальпация его болезненна в средней трети. Здесь же определяется ложная подвижность.

1.У больного клиническая картина закрытого перелома диафиза правого бедра со смещением отломков по длине.
2.В целях обезболивания и профилактики шока пострадавшему следует ввести подкожно 1—2 мл 1 % раствора морфина, 2 мл 20 % раствора камфоры. Конечность надо шинировать шиной Дитерихса или шинами Крамера. При шинировании бедра необходима иммобилизация всех трех крупных суставов: тазобедренного, коленного и голеностопного. При шинировании шинами Крамера нужно две из них связать между собой, чтобы сделать одну длиной от подмышечной впадины до пятки. Затем подготовленные шины накладывают таким образом: длинную по наружной, а короткую — по внутренней поверхности ноги. Шины плотно прибинтовывают к ноге пострадавшего поверх одежды.
Больного на носилках необходимо доставить в лечебное учреждение.
3. По условиям возникновения травмы делят на: производственные, непроизводственные, военные, детские. Производственный травматизм делят: на промышленный, сельскохозяйственный. Непроизводственный - на: транспортный, уличный, детский, бытовой, спортивный, умышленный. Военные: огнестрельные, закрытые. Детские: ушибы, падения. По характеру: открытые и закрытые; прямые и непрямые; одиночные и множественные; проникающие и непроникающие. Может быть острая и хроническая. По виду изолированная, множественные, сочетанные, комбинированные травмы. По травмвтическому агенту: электрические, механические, термические, операционные, лучевые, родовые, психические. Опасности: острые кровопотери, синдром длительного сдавления, травматический шок, травматическая жировая эмболия, повреждение жизненно важных органов.
А7
В хирургическое отделение доставлен больной с колото-резаной раной в подколенной ямке. При ревизии раны установлено-повреждение подколенной артерии, но Вы не владеете техникой сосудистого шва.
1.Кровотечение из подколенной артерии можно остановить или уменьшить, если зафиксировать ногу максимально согнутую в коленном суставе.Оптимальной тактикой в данном случае следует признать временное шунтирование сосуда и привлечение сосудистого хирурга по линии санавиации для выполнения восстановительной операции.
2. Механические способы остановки кровотечения - самые надёжные, которые применяют при повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий. Перевязка сосуда.Перевязка (лигирование) сосуда - очень старый способ, впервые предложенный Корнелием Цельсом на заре нашей эры (I век). В XVI веке способ был возрождён Амбруазом Паре, с тех пор основным методом остановки кровотечения. Сосуды перевязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. Различают два вида перевязки сосудов: перевязка сосуда в ране;  перевязка сосуда на протяжении. Перевязка сосуда в ране. Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объёма тканей. Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру. В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, его пересекают между двумя предварительно наложенными лигатурами.Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используют в эндоскопической хирургии. Перевязка сосуда на протяжении.Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Речь идёт о лигировании крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови. Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении - лишение кровоснабжения большего объёма тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже, его применяют как вынужденную меру. Прошивание сосуда.В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом невозможно, применяют наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда. Закручивание, раздавливание сосудов.Метод применяют редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, который через некоторое время снимают. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг его оси, при этом происходит максимальное травмирование стенки сосуда и надёжное тромбирование. Тампонада раны, давящая повязка.Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования повреждённых сосудов.
3. Ра́на (лат. vulnus, eris n.) — нарушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, вызванное механическим воздействием.В зависимости от условий возникновения раны подразделяют на:резаные. колотые ,
колото-резаные рваные ,укушенные ,рубленые ,размозжённые, ушибленные ,огнестрельные ,скальпированные операционные, или хирургические ,отравленные. Резаные — нанесённые скользящим движением тонкого острого предмета. Ушибленные — от удара тупым предметом с одновременным ушибом окружающих тканей

А8
Больному С., 20 лет, проводится эндотрахеальный наркоз по полузакрытому контуру. Абсорбер не включен.
1.Нет, поскольку часть выдыхаемого воздуха, попадающего в абсорбер, где происходит очищение, поступает обратно к больному при очередном вдохе.
2. В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным наркотической смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа наркоза: ---.Открытый способ. При этом способе больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с наркотическим веществом и выдыхает эту смесь в атмосферу операционной. При этом теряется большое количество наркотического вещества, невозможно создать регулируемую атмосферу для дыхания больного.---При полуоткрытом способе больной вдыхает наркотическую смесь, полностью изолированную от атмосферного воздуха, а выдыхает ее в окружающую атмосферу. При этом способе исключается опасность гиперкапнии, но может развиться гипокапния.---При полузакрытом способе вдыхание наркотической смеси полностью изолировано от атмосферного воздуха, выдох же частично в аппарат, частично в окружающую атмосферу (в аппарате имеется поглотитель углекислоты). Способ достаточно распространен.---При закрытом способе вдох и выдох наркотической смеси полностью изолированы от окружающей атмосферы (имеется поглотитель углекислоты).
3. 1.Теория водных микрокристаллов (Л. Полинг, 1961 г.). Наркотическое состояние обусловлено изменением водной фазы нервных клеток под действием общих анестетиков. Образующие¬ся при этом кристаллогидраты меняют сопротивление клеточных мембран, вызывая блок синап-тической передачи, что и является причиной наркоза.
2. ^ Теория нарушения микротрубочек. Анестезия - это ре¬зультат деполяризации тубулинов в нервных клетках, которая наступает в результате разрушения микротрубочек клеток под действием общих анестетиков. В клетках резко повышается кон¬центрации Са++.
3. ^ Теория нарушения окислительных процессов (Е. Ф. Ива¬ненко). Общие анестетики вызывают изменения биохимических процессов мозга, вызывая «энергетический кризис» клеток моз¬га, который и является причиной наркоза.
4. ^ Теория взаимодействия с опиатными рецепторами. В ор¬ганизме в естественных условиях вырабатываются эндорфины - морфиноподоб-ные вещества. Среди многих рецепторов имеются так называемые опиатные рецепторы. Общие анестетики через опиатные рецепторы инду-цируют выброс эндорфинов, что явля¬ется причиной наркоза.
5. По мнению ^ И.М. Сеченова, в состоянии наркоза происхо¬дит центральное торможение головного мозга, которое распространяется в ниж-ние отделы головного мозга и в спинной мозг.
6. Современный физиолог ^ П.К. Анохин механизм наркоза связывает с функцией ретикулярной формации ствола голов¬ного мозга. В состоянии наркоза уменьшается или парализуется связь ретикулярной формации с корой головного мозга и подкор¬кой. Поэтому наступает наркоз.
7. ^ Теория В.С. Галкина механизм наркоза объясняет следу¬ющим образом: первый этап - гипнотическая фаза - активное торможение в коре; второй этап - торможение коры с освобождением подкорки (фаза возбуждения); третий этап – торможение коры и подкорки – фаза наркоти-ческого сна. Процесс торможения развивается рефлекторно под влиянием импульсов исходящих из сосудистых хеморецепторов, раздражае-мых наркотическим веществом. Эта мысль была высказана еще Пироговым в 1847 году: «Наэфированная кровь действует на мозг первичным, на другие части нервной системы – вторичным образом».
А9
Больной, 30лет,страдающий в течении 7лет язвенной болезнью желудка, на протяжении суток отмечал нарастающую слабость, головокружение. Сегодня утром, встав с постели, он на несколько секунд потерял сознание. После этого однократно была рвота в виде «кофейной гущи» и «дегтеобразный»стул. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, безболезненный.
Вы-участковый врач. Какой Ваш предположительный диагноз. Какие срочные дополнительные исследования необходимо выполнить для подтверждения Вашего предположения. Куда и каким способом Вы отправите больного на лечение?
1.У больного, вероятнее всего, имеется желудочное кровотечение.
2.Его следует немедленно машиной скорой помощи транспортировать на носилках в хирургическое отделение. Если это не задержит отправку больного, необходимо измерить артериальное давление и, по возможности, взять у него кровь для определения количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Результат анализа крови можно передать в стационар по телефону.
3. Биологические методы остановки кровотечения также могут быть местными и общими. Методы местного действия Местные биологиче-ские методы делят на два вида: использование собственных тканей организма; использование средств биологического происхождения. Использование собственных тканей организма.Наиболее часто используют жировую (часть сальника) и мышечную ткань, богатую тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом возникает определённый тампонирующий эффект. Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости (например, при паренхиматозном кровотечении из печени) к месту кровотечения фиксируют лоскут сальника, при трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость заполняют перемещённой близлежащей мышцей и др. Использование средств биологического происхождения.Применяют гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свёртывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью. Основные препараты:1. Тромбин используют только местно в порошкообразной форме или в растворе. Входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и др.). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлаждённой смеси аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена). 2. Фибриноген в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяют. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. 3. Гемостатическая губка представляет собой лиофилизированную плазму. Различные её виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяют для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью. Методы общего применения Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты:1. Ингибиторы фибринолиза (апротинин).2. Фибриноген.3. Переливание препаратов крови (гемостатическая доза 250 мл).4. Переливание плазмы крови.5. Переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функции тромбоцитов - болезнь Верльгофа и др.).6. Антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни фон Вил- лебранда).

А10
В выходной день в приемный покой больницы пришел 19-летний пациент с просьбой перевязать рану, которую получил 1,5 недели назад. За медицинской помощью не обращался.
Из анамнеза известно, что месяц назад перенес дифтерию зева.
На ладонной поверхности средней трети правого предплечья имеется резано-рваная рана размером 5x3 см, покрытая гнойным налетом и серо-желтого цвета пленкой, с трудом снимаемой пинцетом. В местах удаления пленки рана кровоточит. Края раны инфильтрированы, красные. Пальпируются умеренно увеличенные подмышечные лимфоузлы справа.
1. Дифтерия раны.
2.Возбудителем является Corynebacterium diphtheriae. Клиника: Субфебрильная температура,Бледность кожных покровов,Выраженная слабость,Отёк мягких тканей шеи,Легкая боль в горле, затруднение глотания,Увеличение нёбных миндалин,Гиперемия и отёк слизистой глотки,Плёнчатый налет, покрывающий нёбные миндалины ,Увеличение шейных лимфоузлов. Для верификации диагноза надо выполнить микроскопическое исследование мазков из раны, окрашенных по Граму, Нейссеру, Леффлеру. После наложения на рану повязки с раствором антисептика больного специальным санитарным транспортом следует направить в инфекционную больницу. Необходима полная изоляция больного. Лечение заключается в подкожном или внутримышечном введении противодифтерийной сыворотки в дозе 2000—4000 АЕ с предварительной десенсибилизацией путем подкожного введения сначала 0,1 мл, через 30 мин 0,2 мл и через 1—2 часа остальной дозы. Местно применяются повязки, пропитанные специфической сывороткой, а также растворы антисептиков.
3.Лимфангит (lymphangoitis) - острое воспаление лимфатических сосудов - осложнение инфицированных повреждений кожи и местных гнойных воспалительных очагов. Бактерии (стафилококк, стрептококк) и их токсины попадают в лимфатические сосуды из очага поражения. Различают острый лимфангит поверхностных и глубоких лимфатических сосудов.
Клиника. При поверхностном лимфангите появляются красные полосы, направляющиеся в подмышечную или паховую области. Больной испытывает зуд, жжение и небольшую боль. Температура тела повышена до 39 °C и сопровождается ознобом.При лимфангите глубоких лимфатических сосудов появляется отек, боли и развитие ранних лимфаденитов. Возможно одновременное поражение поверхностных и глубоких лимфатических сосудов.
При легкой степени заболевания появляются гиперемия и серозно-клеточное пропитывание наружной стенки сосуда, быстро проходящее.Различают сетчатый лимфангит с диффузной краснотой и стволовой - в виде продольных полос по ходу крупных лимфатических сосудов, плотных на ощупь. Через несколько дней полосы теряют свою окраску и плотность.
Осложнения: абсцесс, флегмона, рожа, тромбофлебит, пиемия, сепсис.Лечение должно быть начато с первичного очага: разрез (при панариции), покой, иммобилизация, жировая повязка, высокое положение конечности, антибиотики, сульфаниламиды. Противопоказан массаж. Показаны физиопроцедуры, грязи, рентгенотерапия.Лимфаденит (lymphadenitis) - воспаление лимфатических узлов - наблюдается при острых, подострых и хронических местных воспалительных процессах (роже, язве, гнойной ране, свищах, кариесе зубов и др.).Воспаление лимфатических узлов может быть серозное и гнойное, что выражается в отеке, припухлости и гнойно-некротическом расплавлении узла. Лимфатические узлы увеличены, спаяны с кожей (периаденит), размер достигает грецкого ореха. При ликвидации гнойного очага (вскрытие гнойника, флегмоны) узлы быстро уменьшаются.Повышается температура, учащается пульс, иногда озноб - таковы общие признаки.
Лечение. При легких, серозных воспалениях лимфатических узлов рекомендуют покой, тепло, жировые повязки, местную и общую пенициллинотерапиию. При гнойно-флегмонозных процессах - разрез.
А 11
У больного, которому утром была произведена операция по поводу паховой грыжи, к вечеру повязка на ране начала обильно промокать кровью. Применяемые местно в течении часа пузыри со льдом и мешочки песком эффекта не дали.
Какое осложнение в раннем послеоперационном периоде возникло больного. Ваша дальнейшая тактика?
1.У больного в раннем послеоперационном периоде возникло вторичное кровотечение.
2. Больного следует взять в операционную, провести ревизию раны, лигировать кровоточащий сосуд или дополнительно наложить на рану 1—2 шва с целью гемостаза
3. .Физические методы остановки кровотечения. Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры Воздействие низкой температуры. Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. Местная гипотермия .Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 - 2 ч. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных растворов в желудок через зонд. Криохиругия - специальная область хирургии, основанная на использовании очень низких температур. Локальное замораживание применяют при операциях на головном мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей. Воздействие высокой температуры .Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свёртывания крови. Использование горячих растворов.Способ может быть применён во время операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, паренхиматозном кровотечении из печени, ложа жёлчного пузыря и т.д. в рану вводят салфетку, смоченную горячим физиологическим раствором. Через 5-7 мин удаляют салфетки и контролируют надёжность гемостаза.Диатермокоагуляция - наиболее часто используемый физический способ остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьёз- ная операция. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на «сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело). Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны. Метод можно применять при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т.д. Также используют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение. Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике. Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель .Способы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии.
А 12.
1.
У 70-летней больной, страдающей варикозным расширением подкожных вен обеих нижних конечностей, внезапно открылось кровотечение из разорвавшегося узла по внутренней поверхности нижней трети правой голени. Из раны довольно интенсивно вялой струей изливается темная кровь.
Какой объем первой помощи должен быть оказан больной?
Для временной остановки кровотечения на правую голень следует наложить давящую циркулярную или спиральную бинтовую повязку, придав конечности возвышенное положение, и организовать транспортировку больной в хирургический стационар.
2. Кровотечение (haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.
Все кровотечения различают по типу повреждённого сосуда и делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.
• Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высока. Объём кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения (боковое, полное и др.).
• Венозное кровотечение. Постоянное истечение крови вишнёво- го цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре повреждённой вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении повреждённой вены рядом с крупной артерией возможна пульсация струи вследствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии.
• Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью. Такое кровотечение обычно бывает менее массивным, чем при повреждении более крупных сосудов.
• Паренхиматозное кровотечение возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек, лёгких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.
По механизму возникновения
В зависимости от причины возникновения различают три вида кровотечения:
• Haemorrhagia per rhexin - кровотечение при механическом повреж- дёнии (разрыве) стенки сосуда - наиболее частый вид кровотечения.
• Haemorrhagia per diabrosin - кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и др.
• Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повышение проницаемости сосудистой стенки возникает при таких заболеваниях, как авитаминоз С, геморрагический васкулит, хроническая почечная недостаточность, скарлатина, сепсис и др.
По времени возникновения кровотечения могут быть первичными и вторичными.
Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.
Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 сут после повреждения) и поздними (более 4-5 сут после повреждения).
Существуют две основные причины развития ранних вторичных кровотечений:
• соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при остановке первичного кровотечения;
• вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, возникающего при острой кровопотере.
Поздние вторичные, или аррозивные, кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи - одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения.
По течению
Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови возникает в короткий промежуток времени, а при хроническом - происходит постепенно, малыми порциями, иногда в течение многих суток наблюдают незначительное, периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может быть при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др.
Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери. Удобно выделять четыре степени тяжести кровопотери:
• лёгкая степень - потеря до 10% ОЦК (до 500 мл);
• средняя степень - потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл);
• тяжёлая степень - потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл);
• массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о выборе тактики лечения.
Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного возникает гиповолемия - снижение объёма циркулирую- щей жидкости. В ответ на это включаются определённые компенса- торно-приспособительные механизмы:
• веноспазм;
• приток тканевой жидкости;
• тахикардия;
• олигурия;
• гипервентиляция;
• периферический артериолоспазм.
3. Способы временной остановки кровотечения по своей природе являются механическими. Применяют максимальное сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, пальцевое прижатие артерий, наложение жгута, тампонаду раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд, временное шунтирование.
Максимальное сгибание конечности. Метод эффективен при кровотечении из сосудов бедра, голени и стопы, кисти и предплечья. Максимальное сгибание конечности применяют при артериальном кровотечении, а также при любом массивном кровотечении из ран конечностей. Метод менее надёжен, чем использование кровоостанавливающего жгута (см. ниже), но в то же время и менее травматичен.
Возвышенное положение конечности. Метод крайне прост - необходимо поднять повреждённую конечность. Используют при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей.
Давящую повязку применяют при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Ука занный способ - метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомиии и др.). Для применения этого простого способа необходим только перевязочный материал. На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру.
Пальцевое прижатие артерий. Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - максимально быстрое выполнение, недостаток - эффективность только в течение 10-15 мин, т.е. кратковременность.
Прижатие кровоточащего сосуда в ране. Этот приём хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во вре мя операции. Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее пережимают одним или несколькими пальцами, кровотечение прекращается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.
Наложение жгута - очень надёжный способ временной остановки кровотечения. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.
Основные показания к наложению жгута:
• артериальное кровотечение из ран конечностей;
• любое массивное кровотечение из ран конечностей.
Общие правила наложения жгута
Правила наложения жгута.
1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.
2. Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней.
3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).
4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причём туры не надо накладывать один на другой.
5. После наложения жгута обязательно нужно указать точное время его наложения (обычно под жгут кладут листок бумаги с соответствующей записью).
6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.
7. Пострадавших со жгутом транспортируют и обслуживают в первую очередь.
Критерии правильно наложенного жгута:
• остановка кровотечения;
• прекращение периферической пульсации;
• бледная и холодная конечность.
Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. В противном случае возможно развитие некроза конечности вследствие её длительной ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 мин, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие). Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным введением обезболивающих средств.
Тампонада раны. Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечениях при наличии полости раны. Этот способ часто используют во время операции: полость раны туго заполняют тампоном и оставляют на некоторое время. При этом кровотечение прекращается, затем применяют более адекватный метод.
Наложение зажима на кровоточащий сосуд. Метод показан при остановке кровотечения во время операции. Хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоос- танавливающий зажим (зажим Бильрота), кровотечение останавливается. Затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. Метод очень прост, эффективен и надёжен, поэтому и получил очень широкое распространение. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, иначе в зажим, кроме повреждённого, может попасть и магистральный сосуд или нерв.
Временное шунтирование.Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.

А 13.
Женщина с 10-летим мальчиком обратилась к Вам в связи с тем, что ребенка беспокоят боли в правом локтевом суставе. Мальчику 6ч назад в амбулатории на инфицированную ссадину локтевого сустава после ее обработки была наложена повязка.
При осмотре определяются легкая синюшность правого предплечья и кисти, выбухание подкожных вен, даже при поднятии руки кверху.
Что случилось? Как помочь ребенку?
Повязка ребенку наложена туго, вследствие чего возникло нарушение кровообращения.
Необходимо ослабить или сменить повязку.
Перевязочный материал на локтевом суставе закрепляется черепашьей (сходящейся или расходящейся) бинтовой повязкой.
Мягкие повязки - классификация, принципы наложения.
Мягкие повязки - применяются наиболее широко и накладываются при ранах и других дефектах кожных покровов (ожоги, отморожения, различные язвы и пр.). С помощью этих повязок осуществляются защита раны от бактериального загрязнения и других влияний внешней среды (высыхание, механические раздражения и т. д.), остановка кровотечения, воздействие на микрофлору, уже имеющуюся в ране, а также на биофизико-химические процессы, протекающие в ней.
В лечении ран применяются следующие основные виды мягких повязок: сухие, асептические, антисептические (бактерицидные), гипертонические, Масляно-бальзамические, защитные, гемостатические.
Принципы наложения: 1.При наложении повязок необходимо соблюдать физиологические условия. Повязка не должна быть очень свободной, не должна смещаться по поверхности тела. Но тем не менее, повязка не должна быть очень тугой и сдавливать ткани и сама служить причиной травматизации кожи.
2. Во время наложения повязки надо стоять лицом к больному.
3.Необходимо следить, чтобы с самого начала наложения повязки перевязываемая часть тела находилась в правильном положении. Изменение положения в процессе перевязки обычно отрицательно сказывается на качестве повязки.
4.Нужно помнить о том, что направление витков должно быть одинаковым во всех слоях повязки. Изменение направления может привести к смещению части повязки, либо к образованию складок.
5. Ширина бинта подбирается таким образом, чтобы она была равна или чуть больше диаметра перевязываемой части тела.
6. Бинт в руке держим так, чтобы свободный конец образовывал прямой угол с рукой, в которой находиться рулон бинта.
7.Повязка лучше держится, если её наложение начинать с более узкого места и постепенно переходить к более широкому.
8.Бинтование следует начинать с наложения простого кольца таким образом, чтобы один кончик бинта слегка выступал из под следующего витка, накладываемого в том же направлении. Подогнув и накрыв кончик бинта следующим витком, его можно будет зафиксировать, что очень облегчает дальнейшее наложение повязки. Бинтование заканчивают круговым витком.
3. местное лечение гнойных ран.
В первой фазе используют препараты оказывающее противомикробное, дегидратирующее, некролитическое, обезбаливающее действие. Антимикробные препараты: антисептики, химиотерапевтические препараты, антибиотики. Антисептики: водные растворы перекиси водорода 3%, озон, гипохлорит натрия 0,06%, 0,09%, 0,12%, борная кислота, фурацилин, фурагин, диоксидин, хлоргексидин, йодопирон, димексид. Антибиотики: тетрациклиновая, сантомициновая, эритромициновая, левомицитиновая, гентамициновая мази, некролитические препараты: салициловая мазь, протеолитические ферменты, которые обладают очищающим эффектом. Дегидратирующие препараты: гипертонический раствор хлорида натрия, растворы свекловичного сахара, мочевины, минеральных солей. Механизм обусловлен разницей осмотического давления, в следствие чего создается ток жидкости из раны в повязку. Действуют они 3 часа., так как быстро разбавляются раневым экссудатом.
А14.
1. В травматологический пункт доставлен пострадавший с обширной скальпированной раной волосистой части головы. Травма произошла 1.5-2ч тому назад. От столбняка привит.
Какой объем квалифицированной помощи должен быть оказан больному?
Прежде всего необходимо широко остричь волосы вокруг раны. Рану надо тщательно очистить от загрязнений, обильно промыть антисептиками, полностью удалить подкожную жировую клетчатку с лоскута скальпированной кожи, а также иссечь размятые, синюшные и имбибированные кровью ее края. Далее в шахматном порядке наносятся перфоративные отверстия на скальпированном лоскуте. Последний укладывается на рану и фиксируется отдельными швами к ее краям.
2. Мягкие повязки - классификация, принципы наложения.
Мягкие повязки - применяются наиболее широко и накладываются при ранах и других дефектах кожных покровов (ожоги, отморожения, различные язвы и пр.). С помощью этих повязок осуществляются защита раны от бактериального загрязнения и других влияний внешней среды (высыхание, механические раздражения и т. д.), остановка кровотечения, воздействие на микрофлору, уже имеющуюся в ране, а также на биофизико-химические процессы, протекающие в ней.
В лечении ран применяются следующие основные виды мягких повязок: сухие, асептические, антисептические (бактерицидные), гипертонические, Масляно-бальзамические, защитные, гемостатические.
Принципы наложения: 1.При наложении повязок необходимо соблюдать физиологические условия. Повязка не должна быть очень свободной, не должна смещаться по поверхности тела. Но тем не менее, повязка не должна быть очень тугой и сдавливать ткани и сама служить причиной травматизации кожи.
2. Во время наложения повязки надо стоять лицом к больному.
3.Необходимо следить, чтобы с самого начала наложения повязки перевязываемая часть тела находилась в правильном положении. Изменение положения в процессе перевязки обычно отрицательно сказывается на качестве повязки.
4.Нужно помнить о том, что направление витков должно быть одинаковым во всех слоях повязки. Изменение направления может привести к смещению части повязки, либо к образованию складок.
5. Ширина бинта подбирается таким образом, чтобы она была равна или чуть больше диаметра перевязываемой части тела.
6. Бинт в руке держим так, чтобы свободный конец образовывал прямой угол с рукой, в которой находиться рулон бинта.
7.Повязка лучше держится, если её наложение начинать с более узкого места и постепенно переходить к более широкому.
8.Бинтование следует начинать с наложения простого кольца таким образом, чтобы один кончик бинта слегка выступал из под следующего витка, накладываемого в том же направлении. Подогнув и накрыв кончик бинта следующим витком, его можно будет зафиксировать, что очень облегчает дальнейшее наложение повязки. Бинтование заканчивают круговым витком.
3. Химическая антисептика – окислители.
Химические антисептики - вещества, используемые для местного применения, позволяющие создать высокую концентрацию антибактериального препарата непосредственно в очаге гнойного воспаления. Препараты более устойчивы к воздействию продуктов воспаления или некроза тканей, чем антибиотики. Антибактериальную активность антисептиков повышает использование других средств и методов антисептики - физических факторов (дренирования, УЗ, энергии лазера, плазмы), некролитических-протеолитических ферментов, гипохлорита натрия, биологических (бактериофагов) и др.
Положительными качествами антисептиков являются широкий антибактериальный спектр их действия, в основном бактерицидный эффект, относительно низкая лекарственная устойчивость микроорганизмов к ним с небольшой распространенностью этих форм. Препараты отличает плохая всасываемость, стабильность при длительном хранении, редкие побочные действия (раздражающее и аллергическое).
Окислители. К этой группе относятся пероксид водорода и перманга- нат калия, которые при соединении с органическими веществами выделяют атомарный кислород, обладающий антимикробным эффектом.
Раствор пероксида водорода (Solutio Hydrogeniiperoxydi diluta) применя- ют в виде 3% водного раствора во время перевязок, для промывания гнойных ран, гнойных свищей, эмпием, абсцессов. Обильная пена, образующаяся при промывании, способствует удалению из раны гноя, фибрина, некротизированных тканей. Обладает дезодорирующим свойством.
Мочевины пероксид (Hydroperitum) - комплексный препарат пероксида водорода и мочевины. Выпускается в таблетках. Для промывания ран используют 1% раствор (в 100 мл воды растворяют 2 таблетки).
Калия перманганат (Kaliipermanganas) применяют при лечении гнойных ран (0,1-0,5% раствор), ожогов (2-5% раствор), для промывания полостей (0,02-0,1% раствор).
А15.
1. Больной 26 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: острый аппендицит. 1,5 часа назад употреблял пищу. Стул был сутки назад. Клиника не вызывает сомнений. Показана экстренная операция.
Как Вы подготовите ЖКТ к операции?
Поскольку больному показана экстренная операция, но накануне он принимал пищу, необходимо в желудок ввести толстый зонд и отсосать содержимое. Какая-либо подготовка кишечника в данном случае не требуется
2. Методы очищения кишечника (виды клизм, показания, техника).Техника промывания желудка. Очистительная клизма. Здесь пользуются кружкой Эсмарха. которая наполняется водой. Кран открывается, трубка заполняется водой и выпускается воздух.Больной укладывается на кушетку или на край постели с прижатыми к животу ногами. Под таз больного кладется клеенка и подкладное судно. Наконечник смазывается вазелином.Ягодицы больного раздвигаются, и легкими вращательными движениями наконечник вводится в заднепроходное отверстие. Первые 3-4 см наконечник вводится по направлению к пупку, а затем еще 5-6 см — параллельно копчику. Кружку Эсмарха подвешивают на 1 метр над больным, открывают кран, и вода под давлением поступает в толстую кишку. Масляная клизма используется при упорных запорах. Для одной клизмы используется до 50-100 мл подогретого до 37-38°С подсолнечного, оливкового или вазелинового масла. Вводят масло обычным резиновым баллоном. Больной после клизмы должен лежать спокойно в течение 10-15 минут. Эмульсионная клизма. оказывающая хороший опорожняющий эффект, готовится из смеси рыбьего жира и воды – по полстоловой ложки. Полученную эмульсию разводят в 50-100 мл теплой воды и вводят грушевидным баллончиком (спринцовкой) в прямую кишку. Гипертоническая клизма вызывает усиление двигательной активности и опорожнение кишечника. Проще всего приготовить его самостоятельно, растворив 1 столовую ложку поваренной соли в стакане теплой воды, вводят грушевидным баллончиком. Лекарственная клизма. Если введение лекарственных веществ через рот затруднено или противопоказано, можно вводить их через прямую кишку, где они всасываются и быстро попадают в кровь. Лекарственные клизмы обычно содержат не более 50-200 мл содержимого, и потому часто называются микроклизмами. Выполнять микроклизму удобнее, используя грушевидный баллончик или спринцовку.Питательная клизма.При невозможности введения питательных веществ через рот (перорального питания), можно осуществлять их введение через прямую кишку в виде клизмы. За 30-40 минут прямая кишка опорожняется с помощью очистительной клизмы. Затем резиновым баллоном, в прямую кишку вводят не более 200 мл питательной жидкости. Техника промывания желудка, следующая, для промывания желудка используют толстый желудочный зонд и воронку. Перед промыванием желудка на больного надевают клеенчатый фартук; если у него имеются съемные зубные протезы, их вынимают.Зонд перед введением смазывают растительным или вазелиновым маслом. Больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив вперед голову и раздвинув колени, чтобы между ногами можно было поставить ведро или таз. Зонд заводят до корня языка и просят больного сделать несколько глотательных движений, в результате чего зонд легко попадает в пищевод и желудок. В отдельных случаях продвижение зонда инициирует рвотный рефлекс; больному предлагают дышать глубоко и часто, а зонд тем моментом быстро вводят. Воронку поднимают вверх на высоту 1-1,5 м, вливают в нее воду, раствор питьевой соды или другую промывную жидкость.Когда воронку опускают ниже, в нее поступает содержимое желудка. Промывание желудка производят до тех пор, пока вода, поступающая из желудка, не станет чистой.
3. Общая подготовка к плановым операциям включает все исследования связанные с установлением диагноза, выявлением осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определением функционального состояния жизненно важных органов. При показаниях назначается медикаментозное лечение, направленное на улучшение деятельности различных систем, чтобы привести к определенной готовности организм больного к оперативному вмешательству. От характера и проведения, в конечном итоге от организации предоперационного периода во многом зависит результат предстоящего лечения.
Плановые операции целесообразно отложить при менструации, даже при небольшом подъеме температуры, легкой простуде, появлении гнойничков на теле и т.д. Обязательна санация полости рта.
В обязанности младшего и среднего персонала входит санитарная подготовка больного. Обычно она начинается вечером накануне операции. Больному объясняют, что операции необходимо производить натощак. Вечером пациенты получают легкий ужин, а утром есть, пить нельзя.
Вечером при отсутствии противопоказаний всем больным ставят очистительную клизму. Затем больной принимает гигиеническую ванну или душ, ему меняют нательное и постельное белье. На ночь по назначению врача больному дают снотворные или седативные средства.
Утром непосредственно перед операцией широко сбривают волосы с будущего операционного поля и его окружности с учетом возможного расширения доступа. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом. Эти мероприятия нельзя производить заранее, так как возможно инфицирование полученных в процессе бритья ссадин и царапин. Нескольких часов достаточно для превращения их в очаг инфекции с развитием впоследствии послеоперационных осложнений.
Утром больной умывается, чистит зубы. Зубные протезы вынимают, заворачивают в марлевую салфетку и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы надевают шапочку или косынку. Женщинам с длинными волосами заплетают косы.
После премедикации пациента доставляют в операционную обязательно на каталке в сопровождении медсестры, одетой в чистый халат, колпак и маску.
У больных, поступающих по экстренным показаниям, объем санитарной подготовки зависит от срочности необходимой операции и определяется дежурным врачом. Обязательными мероприятиями являются опорожнение желудка с помощью желудочного зонда и бритье волосяного покрова операционного поля.
А 16.
1.Хирург, оперируя 36-летнюю больную по поводу вправимой приобретенной пупочной грыжи, удалил пупок, не получив на это ее согласия до операции.
Правомочны ли действия хирурга?
Оперирующий хирург еще до операции должен был получить согласие больной на возможное иссечение пупка, в противном случае удаление пупка неправомерно. Аль¬тернативой этому служит формирование «искусственного пупка» в виде локального втяжсния кожи, фиксированной к апоневрозу.
2.ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ,ВИДЫ,ТЕХНИКА,НЕДОСТАТКИ Показания: используется для проведения «малых» операций и манипуляций: проведение пункций, биопсий, удаление поверхностных доброкачественных опухолей, вскрытие гнойников, хирургической обработки ран; выполнение некоторых полостных (аппендэктомия) и пластических (грыжесечение, пластика кожи и др.) операций. Инфильтрационную анестезию применяют в двух видах.
1. Анестезия по Шлейху-Реклю. Проводят 0,25-0,5% раствором новокаина послойным пропитыванием тканей от кожи внутрь без проведения разреза. Вначале новокаин инфильтрируют в кожу до образования желвака, так называемой «лимонной корочки», а затем послойно вводят в глубжележащие ткани: подкожную клетчатку, под апоневроз, в мышцы, подводят к париетальному листку серозной оболочки. После этого проводят оперативное вмешательство. Действие анестетика идет на уровне нервных окончаний.
Обезболивание наступает через 1-3 минуты и продолжается до 45 минут. Повторное введение анестетика в края раны удлиняет анестезию еще на 15-20 минут. Методика положена в основу многих инфильтрационных блокад: паранефральной, круглой связки печени, вагосимпатической и др. Для вскрытия гнойника или удаления поверхностной доброкачественной опухоли, можно применить введение 1-2% растворов анестетиков под образование из трех точек. Это менее болезненно, чем при выполнении обезболивания классическим методом. Анестезия наступает через 3-5 минут и продолжается в течение 2-6 часов, в зависимости от препарата. Дольше действуют лидокаин и тримекаин. Недостаток: невозможность выполнения обширных операций.
2. Анестезия по А.А. Вишневскому. Разработана для выполнения «крупных» операций: резекции желудка, легкого, кишечника, струмэктомии и др. Отличительной особенностью является: тугое накачивание тканей 0,25% раствором новокаина, что дает немедленную анестезию и позволяет провести гидравлическую препаровку тканей, это удобно для их выделения. Второй отличительной особенностью является чередование введения новокаина и разрезов тканей: инфильтрация кожи и подкожной клетчатки - разрез; анестезия подапоневротического пространства и мышц - разрез; блокада корня органа - выполнение резекции. Анестезия длительная, до 2-4 часов, но может развиться передозировка новокаина. В настоящее время, с усовершенствованием наркоза, для проведения больших полостных операций метод не применяется, но элемент гидравлической препаровки тканей новокаином используют очень широко, особенно при выполнении пластических операций, например, герниопластики, когда необходимо осторожное, но тщательное разделение тканей. Недостаток: отнимает много времени у хирурга.
.
3.Способы обработки операционного поля. Предварительно проводят санитарно-гигиеническую обработку (мытьё в ванне или под душем, смену постельного и нательного белья). В день операции сбривают волосяной покров в области операционного поля (сухое бритьё). На операционном столе операционное поле обрабатывают химическими антисептиками (органическими йодсодержащими препаратами, хлоргексидином, первомуром, АХД, стерильными клеящимися плёнками). При этом соблюдают следующие правила: широкая обработка; последовательность «от центра - к периферии»; загрязнённые участки обрабатывают в последнюю очередь; многократность обработки в ходе операции (правило Филончикова-Гроссиха): обработку кожи выполняют перед отграничением стерильным бельём, непосредственно перед разрезом, а также перед наложением кожных швов и после него).
А 17.
1.Больная М., 75 лет, через 15 мин после операции, проведенной под наркозом по поводу острого аппендицита, посинела. Дыхание редкое, прерывистое.
Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у больной? Ваши действия?
Вероятнее всего, после операции у больной появилась рвота с «немой» регургитацией рвотных масс в верхние дыхательные пути или орофарингеальная обструкция вследствие западения языка и нижней челюсти, что повлекло за собой механическую асфиксию. Помощь должна быть оказана немедленно. Роторасширителем надо открыть рот, языкодержателем извлечь язык, поставить воздуховод. При обтурации верхних дыхательных путей рвотными массами производятся механическое удаление их из полости зева и аспирация электроотсосом из верхних дыхательных путей.
2. Предупреждение регургитации:
1. Уменьшить внутрижелудочное давление (опорожнить желудок, поставить желудочный зонд, выполнить клизму).
2. Обеспечить правильное положение больного во время вводного наркоза (приподнять головной конец на 20°).
3. Провести блокаду пищевода (зонд-блокатор, прием Селлика — надавить на перстневидный хрящ).
Тактика при аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути:
1. Очистить содержимое полости рта, глотки, трахеи с помощью электроотсоса.
2. Провести интубацию трахеи и перевести больного на ИВЛ 100% кислородом.
3. Промыть трахеобронхиальное дерево. Для этого через эндотрахеальную трубку вводят 5–20 мл комнатной температуры физиологического раствора натрия хлорида с последующим его отсасыванием. После введения раствора в трахею продолжают ИВЛ, вибрационный массаж. Промывание проводят через каждые 15 мин.
4. Внутривенное введение глюкокортикостероидов, бронходилататоров, антибиотиков
3.
Обморок. . Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Оказание помощи. Больному следует придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. Крайне редко возникает необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах. Профилактика обморока заключается в создании спокойной обстановки в отделении, снятии психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седативными препаратами). Нужно ослабить воротник одежды, исключить резкие движения головой. Вкол иглы производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного). Затянувшееся пробуждение и апноэ - осложнения периода выведения из наркоза. Отсутствие сознания может быть следствием продолжения действия анестетиков, особенно у больных, перенесших гипоксию мозга. При таких осложнениях надо продолжить ИВЛ, медикаментозную терапию. Продленное апноэ или длительное восстановление самостоятельного адекватного дыхания нередко сопутствует затянувшемуся пробуждению, но наблюдается и у больных с признаками сознания. Причиной этого осложнения может быть продолжение действия миорелаксантов (деполяризующих и недеполяризующих) из-за неправильно выбранной дозы и проведенной декураризации, метаболического ацидоза, гипокалиемии. Лечение состоит в продолжении ИВЛ, коррекции метаболических нарушений, декураризации.Апноэ может быть результатом угнетения дыхательного центра при гипервентиляции и понижении содержания углекислого газа в крови, гипоксии, передозировке анальгетиков и анестетиков. Продолжение ИВЛ, стимуляция диуреза, введение антидотов анальгетиков - необходимые меры для лечения этого состояния.
А 18.
1.В хирургическое отделение доставлен больной с колото-резаной раной в подколенной ямке. При ревизии раны установлено-повреждение подколенной артерии, но Вы не владеете техникой сосудистого шва.
Какие действия Вы предпримите?
Кровотечение из подколенной артерии можно остановить или уменьшить, если зафиксировать ногу максимально согнутую в коленном суставе.Оптимальной тактикой в данном случае следует признать временное шунтирование сосуда и привлечение сосудистого хирурга по линии санавиации для выполнения восстановительной операции.
2. .Течение раневого процесса ,виды и условия заживления ран.
Раневой процесс - совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма.В течении раневого процесса выделяют следующие фазы развития :1- фаза воспаления, объединяющая процессы альтерации,экссудации ,некролиза-очищ.раны от некрот.тканей.2-фаза пролиферации-оброзование и созревание грануляционной ткани.3-фаза заживления-созревание рубцевой ткани и эпителизация раны.Фаза воспаления -В течение 1-4-х сут от момента травмы отмечается возбуждение симпатической нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности. .В полости любой раны имеется то или иное количество микроорганизмов и повреждённых тканей, которые подвергаются фагоцитозу и рассасыванию. В результате в первом периоде наблюдают умеренное повышение температуры тела, слабость, снижение работоспособности.При обильной кровопотере возникает сниже- ние количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита…Фаза пролиферации-пролифирация и дифферецировка фибробластов,фазаобусловливается преобладающим влиянием парасимпатической нервной системы.При неосложнённом течении к 4-5-м сут купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи. Фаза заживления - процесс репарации поврежденных тканей с восстановлением их целостности и функций.Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении, в ране происходят три основных процесса:1)  Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами.2) Эпителизация. 3) Эффект тканевого стяжения,сокращением миофибробластов.Классические типы заживления-1.Заживление первичным натяжение-Происходит при линейных ранах,когда края и стенки раны соприкасаются друг м другом или если они соединены швами,как это наблюдается после первчиной хирург.обработки раны или ушивание операц. ран. В этих случаях края стенки раны склеиваются ,слипаются между собой за счет тонкой фибринной пленки.Репаративная регенерация при этом проходит те же фазы,чтои течение раневого процесса : влспаление,пролиферация и образ.соед.ткани ,эпителизации. .Заживление вторичным натяжением-Происходит, когда края и стенки раны не соприкасаются, отстоять друг от друга на то или иное расстояние Наблюдается выраженное гнойное воспаление .некратизированные ткани подвергаются некролизу.После очищения раны наступает процесс заполнения дефекта тканей грануляциями с последующим формированием коллагеновых,эластических волокон и образвонаием рубца. Под струпом- Заживление раны под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях типа ссадин, повреждений эпидермиса,ожогах,потертостях. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается.
3. .Первичная хирургичсекая обработка ран-показание ,техника ,виды швов.
Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю.ПХО должна быть одномоментной и радикальной .ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений .ПХО начинается с рассечения раны..Послечего удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. .ПХО выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов..Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов,цлью его является предупреждение вторичного инфицирования раны..Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей. Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после ПХО ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением. Сроки применения вторичного шва-—от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран. Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи. Показания: нормализация t0 тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние.
А 19.
1.В приемный покой машиной скорой помощи доставлен больной, который накануне, выпрыгивая из кузова грузовой машины, упал на согнутую в локтевом суставе левую руку. Хирург приемного покоя снял с конечности ранее наложенную транспортную шину, осмотрел больного. Пострадавший поддерживает здоровой рукой поврежденную конечность. Пассивные движения в левом плечевом суставе резко ограничены, болезненны, отмечается пружинящее сопротивление. Имеется ступенчатое западение в проекции левого плечевого сустава. Головка плеча пальпируется в подмышечной впадине. Пульс на левой лучевой артерии несколько ослаблен. После внутримышечной инъекции 1мл 1% раствора морфина хирург ввел в левый плечевой сустав больному 40мл 1% раствора новокаина и начал вправлять предполагаемый вывих плеча. Какая ошибка допущена хирургом?

Несмотря на «явные» клинические симптомы травматического вывиха, пострадавшему обязательно следует выполнить рентгенографию левого плечевого сустава в целях исключения одновременного с вывихом вколоченного перелома плеча
2. Переломы, опасности , классификация клиника.
Переломом (fractura) называют нарушение целостности кости. Классификацию переломов проводят по следующим признакам: 1. По происхождению переломы условно разделяют на врожденный и приобретенные. Все приобретённые переломы по происхождению делят на две группы: травматические(когда сила мех превосхидит прочность и патологические(при воздействии меньшей силы, пр.при повороте).2. По наличию повреждения кожных покровов переломы подразделяют на открытые(при наличие раневого дефекта кожи и слиз) и закрытые. Особую группу из категории открытых сост. огнестрельные ранения 3. По характеру повреждения кости переломы могут полными и неполными .4. По направлению линии излома кости различают поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, отрывные, вколоченные и компрессионные переломы.5. В зависимости от отсутствия или наличия смещения  костных отломков относительно друг друга различают переломы без смещения и со смещением. Смещение костных отломков может быть:по ширине;по длине; под углом,; ротационное;различные комбинации смещения.6. В зависимости от анатом. отдела повреждённой кости переломы бывают диафизарными, метафизарными и эпифи.7. Переломы могут быть одиночными и множественными.8. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные переломы.9. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложнён- ные и осложнённые переломы. Возможные осложнения переломов:кровотечение; массивная кровопотеря;травматический шок;овреждение внутренних органов ,жировая эмболия;10. При сочетании перелома конечности с повреждёнием другой анатомической области говорят о сочетанной травме.При объективном исследовании определяют характерные для перелома симптомы, которые разделяют на две группы: абсолютные(деформация на месте перелома, пат.подвижность, крепитация) и относительные.Особенно важно выявление локальной болезненности и боли в области перелома .Так, весьма достоверным признаком перелома ребра является появление локальной боли при одновременном надавливании на позвоночник и грудину Нарушение функции конечности при переломе весьма существенно: пациент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности (симптом «прилипшей пятки» при переломе лонных костей, вертлужной впадины, шейки бедра). Подтверждать диагноз (перелом) во всех случаях необходимо с помощью рентгенологического исследования,позволяющее уточнить зону перелома, характер смещения,проследить линию перелома
3.Вывихи-этиология, класс.,клиника, лечение.
Вывихом (luxatio) называют стойкое смещение суставных концов костей с повреждением капсулы и частичной или полной утратой функций сустава.Классиф.:1)полные вывихи, при которых отсутствует соприкосновение суставных концов, и неполные, или подвывихи, при которых бывает частичное смещение суставных поверхностей:2) врождёнными и приобретёнными.3)по времени, прошедшему от момента травмы, вывихи делят на свежие (до 2-3 сут), несвежие (до 3-4 нед) и застарелые(более 4 нед).4)Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей, а их вправление без хирургического вмешательства оказывается невозможным.Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе. Различают три формы (степени) врождённого вывиха бедра:1. Врождённая дисплазия тазобедренного сустава 2.подвывих бедра.3.вывих бедрЛечение врождённого вывиха бедра может быть консервативным и оперативным. Травматические вывихи возникают при воздействии на сочленяющиеся кости механической силы. При этом обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок.Диагностика вывиха основана следующих данных:характерный механизм травмы в анамнезе; боль в суставе, усиливающаяся при попытке движений;деформация в области сустава и изменение оси конечности; вынужденное положение конечности и изменение её длины ;отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе;«пружинящая фиксация»Обязательный компонент диагностики вывиха - рентгенологическое исследование.Лечение травматического вывиха заключается во вправлении, иммобилизации (для удержания вправленных суставных концов) и последующим восстановлении функций сустава. Чем раньше производят вправление вывиха, тем оно легче, а также лучше конечный результат.Вправление вывиха должен производить травматолог, а в его отсутствие - общий хирург. Вправлять вывихи в мелких суставах всегда проще, чем в крупных. Обычно вывих вправляют вдвоём: помощник фиксирует проксимальный суставной конец а травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая при этом определённые движения, согласно локализации вывиха и характеру смещения дистального суставного конца. В момент вправления ощущается характерный щелчок, после чего в суставе восстанавливаются пассивные движения
А 20.
1. В стационар поступил больной с уточненным диагнозом: закрытый винтообразный перелом обеих костей левой голени в средней трети.
Какой вид лечения рациональнее применить?
В подобных случаях лучше сразу после поступления больного ввести в места переломов 20—25 мл 2 % раствора новокаина и выполнить скелетное вытяжение. Дело в том, что гипсовая повязка при винтообразных переломах голени не предупреждает вторичного смещения костных отломков.
2. .Методы оперативного лечения переломов
Оперативное лечение переломов включает в себя две методики: классический остеосинтез, внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Классический остеосинтез При этом выполняют открытую одномоментную ручную репозицию. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря даже на сложный характер смещения.Фиксацию отломков также производят во время операции. Отломки соединяют с помощью различных металлических конструкций. При их расположении внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении фиксирующего устройства на поверхности кости – экстрамедуллярным.Для осуществления интрамедуллярного (внутрикостного) остеосинтеза используют металлические спицы и стержни (штифты) различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает стабильное положение отломков.Для экстрамедуллярного о. применяют проволочные швы, пластинки с шурупами или болтами и многие другие конструкции. Металлические конструкции, которые, по своей сути, являются чужеродным телом, неизбежно приводят к нарушениям микроцир- куляции и обменных процессов в окружающих тканях, поэтому их целесообразно удалять после окончания выполнения ими своей функции, т.е. после сращения перелома. Широкое распространение получил метод эндопротезирования суставов.Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные.Абсолютные показания к оперативному лечению возникают тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно либо когда операция является единственным способом лечения в связи с характером повреждений: открытые переломы, повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или внутренних органов головы,интерпозиция мягких тканей - наличие между отломками мягких тканей, формирование ложного сустава,неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функций.Относительные :неудачные попытки закрытой репозиции,поперечные переломы длинных костей, переломы шейки бедра,нестабильные переломы позвонков .При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов.
3. .Гипсовые повязки, классификация, характеристика, техника, преимущества и недостатки.
Гипсовую повязку используют при консервативном методе лечения простых закрытых переломов без значительного смещения отломков или при возможности лёгкого его устранения (переломы костей голени, предплечья, переломы лодыжек, костей кисти и т.д.).
Основные виды гипсовых повязок: лонгета, циркулярная повязка, мостовидная повязка, кокситная повязка.
В гипсовой повязке использовано свойство гипса при добавлении к нему воды превращаться в кашицеобразную массу, которая, высыхая, отвердевает, сохраняя приданную форму.
Техника: подготовка гипсовых бинтов, затем замачивание в воде комнатной температуры на 1-2 минуты, косвенным признаком намокания всего бинта является прекращение выделения пузырьков воздуха. После этого бинты вынимают и отжимают воду. Подготовка лонгет требует предварительного измерения необходимой длины и разглаживания на столе, поверх первого слоя накладывают второй, третий слой и т.д. для подготовки лонгеты на предплечье достаточно 5-6 слоев, на голень 8-10, на бедро 10-12. Далее следует наложение повязки, при этом конечность должна находиться в физиологически выгодном положении; повязка должна захватывать один сустав выше и один ниже перелома; бинт не перекручивают, а подрезают; дистальные участки конечности должны оставаться открытыми. Сушка происходит в течении 5-10 минут, затвердевание определяется легким постукиванием по повязке.
К достоинствам относится простота, мобильность больного. К недостаткам относят невозможность наблюдения за состоянием конечности, тяжесть и невозможность передвижения при массивных повязках у стариков и детей, обездвиживание всей конечности приводит к атрофии мышц, тугоподвижности суставов, лимфо-венозному стазу, флебиту.
А 21.
Мальчик,13лет, играя в хоккей, упал на ладонь отведенной правой руки. Беспокоят боли в нижней трети предплечья. При осмотре отмечаются припухлость в области лучезапястного сустава и дистальной трети предплечья, болезненность, деформация, ограничение пронации-супинации предплечья и движений в лучезапястном суставе. Боли усиливаются в проекции нижней трети лучевой кости при осевой нагрузке на предплечье.
Какой объем первой помощи должен быть оказан пострадавшему? Какие дополнительные диагностические и лечебные мероприятия необходимо выполнить в травматологическом пункте?
У пострадавшего следует предположить наличие перелома в нижней трети лучевой кости правого предплечья. В плане оказания первой помощи необходимо иммобилизировать правую верхнюю конечность, например, шиной Крамера от кончиков пальцев до средней трети плеча при согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности.
В травмотологическом пункте выполняются рентге- носнимки нижней трети правого предплечья (обязательно в двух проекциях!).
При подтверждении перелома лучевой кости со смещением необходимо произвести репозицию отломков и наложить тыльную гипсовую лонгету от середины плеча до фаланг пальцев при согнутом под прямым углом предплечье в среднем между пронацией и супинацией положении.
В первые двое суток в связи с возможным нарастанием отека и нарушением кровоснабжения конечности необходимо наблюдать за ребенком, чтобы вовремя продольно разрезать бинт, фиксирующий лонгету, и раздвинуть ее края.
2.Методы репозиции отломков, показания , техника , недостатки
Наиболее часто прибегают к ручной одномоментной закрытой репозиции. Её методика заключается в следующем.Обезболивание.Метод обезболивания может быть различен (введение местного анестетика в гематому в области перелома по Беллеру, проводниковая анестезия, внутривенный наркоз). Наиболее простой способ - введение местного анестезирующего средства в гематому. Для этого непосредственно над зоной перелома с соблюдением всех правил асептики осуществляют внутрикожную анестезию, а затем, предпосылая раствор анестетика, продвигают иглу в направлении линии перелома, периодически потягивая поршень шприца на себя. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в области гематомы в зоне перелома. Не изменяя положения иглы, вводят необходимое количество концентрированного раствора анестетика, но не более однократно допустимой дозы (например, в перерасчете на прокаин это составляет не более 0,5 г сухого вещества).  Техника репозиции пациента следует уложить на ортопедический или перевязочный стол в удобном для него положении. Помощник врача-травматолога фиксирует конечность проксимальнее перелома (центральный отломок), а врач осуществляет тягу за дистальную её часть (периферический отломок) в нужном направлении, что определяется характером смещения по данным рентгенографии.После того как, по мнению врача-травматолога, репозиция осуществлена, накладывают гипсовую лонгету для временной фиксации и производят контрольное рентгенографическое исследование. Если его результаты свидетельствуют об удовлетворительном стоянии отломков, осуществляют окончательную иммобилизацию, если смещение отломков не устранено, то выполняют повторную репозицию.
3.транспортная иммобилизация. Техника наложения шин Дитерихса, Крамера.
Транспортная иммобилизация- создание неподвижности и покоя для органа, части или всего тела на период транспортировки пострадавшего с места травмы в лечебное учреждение. Цель- предупредить дополнительные повреждения тканей и органов, развитие шока при транспортировке пострадавшего. Показания: переломы костей, повреждение суставов, крупных сосудов, нервных стволов, обширные раны, раздавливание конечностей, воспалит.заб. конечностей. Правила: производят на месте происшествия, перед иммобил.вводят обезбаливающее, при кровотечении его останавливают наложением жгута, давящей повязки, повязка асептическая., шину накладывают на одежду или под нее подкладывают вату, полотенце, на конечностях необходимо иммобил.два близлежащих сустава, при закрытых переломах во время наложения произвести вытяжение по оси конечности за дистальную часть и в таком положении зафиксировать; при открытых- конечность фиксируют в том положении, в котором оказалась в момент травмы, жгут нельзя закрывать повязкой, фиксирующей шину. Шина Дитерихса состоит из раздвижной наружной и внутренней пластин, фанерной подошвы с металлическими скобами и закрутки. Подошвенную пластину прибинтовывают 8-образной повязкой к подошве обуви пострадавшего. Наружную и внутреннюю пластины шины подгоняют под рост больного путем перемещения в скобах и фиксируют штифтом.наружная планка должна упираться в подмышечную ямку, внутренняя- в паховую область, нижние концы- выступатть за подошву на 10-12см. пластины пропускают через скобы подошвенной пластиныи скрепляют хомутом. Через отверстие в подошв проводят шнуо и завязывают его на палочке-закрутке. В области лодыжек и на пластинки костылей накладывают ватно-марлевые прокладки. Шину фиксируют ремнями к туловищу. Под заднюю поверхность ногиподкладывают и прибинтовывают шину Крамера, чтобы предупредить смещение ноги в шине кзади. Для иммобилизации бедра можно использовать шины крамера, соединенные между собой. Накладывают их с наружной, внутренней и задней стороны. Иммобилизация 3 суставов является обязательной.
А 22.
1. На прием пришел мужчина 40лет, которого беспокоит зуд левого предплечья. Три дня назад получил термический ожог I-II степени. На предплечье была наложена асептическая повязка.
При осмотре установлено, что повязка на тыльной поверхности средней трети предплечья намокла желтовато-серым отделяемым, сухая.
Как правильно снять повязку?
Снимать повязку необходимо либо разрезав ее вдали от участка повреждения, либо с противоположной стороны ожоговой раны.
Бинт необходимо разматывать, собирая его виком и перекладывая из одной руки в другую, на близком расстоянии от раны.
Присохшая повязка легче снимается после смачивания ее 3 % раствором водорода пероксида.
2. Химическая антисептика – красители.
Химические антисептики - вещества, используемые для местного применения, позволяющие создать высокую концентрацию антибактериального препарата непосредственно в очаге гнойного воспаления. Препараты более устойчивы к воздействию продуктов воспаления или некроза тканей, чем антибиотики. Антибактериальную активность антисептиков повышает использование других средств и методов антисептики - физических факторов (дренирования, УЗ, энергии лазера, плазмы), некролитических-протеолитических ферментов, гипохлорита натрия, биологических (бактериофагов) и др.
Положительными качествами антисептиков являются широкий антибактериальный спектр их действия, в основном бактерицидный эффект, относительно низкая лекарственная устойчивость микроорганизмов к ним с небольшой распространенностью этих форм. Препараты отличает плохая всасываемость, стабильность при длительном хранении, редкие побочные действия (раздражающее и аллергическое).
Красители.
Бриллиантовый зелёный (Viride nitens) используют в виде 1-2% спиртового или водного раствора для смазывания поверхностных ран, ссадин, лечения гнойничковых заболеваний кожи.
Метилтиониния хлорид применяют для смазывания поверхностных ран и ссадин (3% спиртовой раствор), лечения ожогов (1-2% спиртовой раствор) и промывания гнойных полостей (0,02% водный раствор).

3. . УФО крови. Показания протвопоказания.
Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК). УФОК приводит к активации нейрогуморальных систем организма и обмена веществ, устранению гипоксемии, изменению клеточного и гуморального иммунитета, а также обладает бактерицидным эффектом. Показания: Заболевание органов пищеварения, гнойно-воспалительные хирургические заболевания, заболевания органов дыхания: Пневмония, Бронхит, Бронхиальная астма. Заболевания сердечно-сосудистой системы: Ишемическая болезнь сердца. Миокардит. Гипертоническая болезнь. Облитерирующий атеросклероз магистральных артерий конечностей. Акушерско-гинекологические заболевания, урогенитальные хламидиозы, микоплазмозы и их осложнения. Вялотекущий гонорейный уретрит. Болезни почек: Болезни кожи: Нейродермит. Псориаз. Фурункулез. Трофические язвы. Рожистое воспаление. Противопоказания: фотодерматит, все формы порфирий, острые нарушения мозгового кровообращения (в течение первых 3-х месяцев), острый инфаркт миокарда (первые три недели), злокачественные новообразования, кровотечения, терминальные стадии лейкоза, беременность, сочетание с приемом некоторых лекарственных препаратов (тетрациклины, фенотиазиды, сульфаниламиды), склонность к гипогликемии.
А 23.
1.Вы прибыли на место происшествия по вызову. Со слов присутствующих, несколько минут назад пострадавший попал под воздействие электрического тока. Потерял сознание. Имели место судороги. Друзья по работе отключили рубильник. Больной лежит на полу. Дыхание отсутствует, пульс не прощупывается, кожные покровы цианотичные, зрачки широкие, на свет не реагируют.
Что с пострадавшим? Ваши действия?
У пострадавшего после тяжелой электротравмы произошла остановка сердца и дыхания. Необходимо срочно начать искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца для выведения больного из состояния клинической смерти.
2.Признаки биологической смерти: 1) высыхание роговицы; 2) феномен «кошачьего зрачка»; 3) снижение температуры;. 4) трупные пятна; 5) трупное окоченение. Определение признаков биологической смерти: 1. Признаками высыхания роговицы является потеря радужной оболочкой своего первоначального цвета, глаз как бы покрывается белесой пленкой – «селедочным блеском», а зрачок мутнеет. 2. Большим и указательным пальцами сжимают глазное яблоко, если человек мертв, то его зрачок изменит форму и превратится в узкую щель – «кошачий зрачок». У живого человека этого сделать не возможно. Если появились эти 2 признака, то это означает, что человек умер не менее часа тому назад. 3. Температура тела падает постепенно, примерно на 1 градус Цельсия через каждый час после смерти. Поэтому по этим признакам смерть удостоверить можно только часа через 2–4 и позже. 4. Трупные пятна фиолетового цвета появляются на нижележащих частях трупа. Если он лежит на спине, то они определяются на голове за ушами, на задней поверхности плеч и бедер, на спине и ягодицах. 5. Трупное окоченение – посмертное сокращение скелетных мышц «сверху - вниз», т.е. лицо – шея – верхние конечности – туловище- нижние конечности. Полное развитие признаков происходит в течение суток после смерти. Признаки клинической смерти: 1) отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии; 2) отсутствие дыхания; 3) потеря сознания; 4) широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет. Поэтому, прежде всего, необходимо определить у больного или пострадавшего наличие кровообращения и дыхания. Если из 4-х признаков клинической смерти определяется один из первых двух, то нужно немедленно приступить к реанимации. Так как только своевременно начатая реанимация (в течение 3–4 минут после остановки сердца) может вернуть пострадавшего к жизни.
3. . ОСНОВНЫЕ ПРИЦИПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
Сердечно—легочная реанимация (СЛР) – это комплекс хирургических и терапевтических мероприятий, проводимых при отсутствии повреждений, несовместимых с жизнью, и направленных на восстановление и поддержку функции кардио—респираторной системы. Показания к проведению сердечно—легочной реанимации: проводится у больных с отсутствием эффективного пульса на сонных артериях или нитевидным, слабым пульсом, находящихся в бессознательном состоянии и (или) при отсутствии эффективных дыхательных движений. Наиболее часто встречаются случаи первичной остановки сердечной деятельности, а также при первичной респираторной недостаточности. Противопоказания: травма, несовместимая с жизнью, терминальные стадии неизлечимых заболеваний и биологическая смерть. Основные принципы. Первичные усилия при СЛР направлены на: 1) компрессию груди; 2) вдувание воздуха в легкие и вентиляцию; 3) подготовку и введение лекарственных препаратов; 4) установку и поддержание внутривенного доступа; 5) специализированные мероприятия (дефибрилляция, установка водителя ритма, интубация трахеи). Этап I — восстановление проходимости дыхательных путей от слизи, мокроты, рвотных масс, крови ,инородных тел, западения языка. Пострадавшего уложить на спину на твердую поверхность, повернув голову набок, раскрыть и очистить полость рта салфеткой. Затем голову повернуть прямо и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука располагается под шеей, другая — на лбу, фиксируя голову. При запрокидывании головы назад нижняя челюсть оттесняется вместе с корнем языка, в результате проходимость дыхательных путей восстанавливается. Также применяют воздуховод. Этап II — ИВЛ осуществляется изо рта в рот, изо рта в нос и изо рта в рот и в нос. Изо рта в рот: встать сбоку от пострадавшего,одну руку просунуть под шею, другую кладет на лоб, максимально запрокинуть голову назад, зажать крылья носа, сделать вдох и, плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего, произвести резкий выдох. Затем отстраниться для осуществления больным пассивного выдоха. Объем вдуваемого воздуха – от 500 до 700 мл. ЧДД 12—18 в минуту. Контролем правильности проведения исскусственного дыхания является экскурсия грудной клетки — раздувание при вдохе спадение при выдохе. При травме нижней челюсти проводят ИВЛ методом изо рта в нос. ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Зафиксировав голову пострадавшего в запрокинутом положении, на его лицо накладывают маску, закрывая рот и нос. Ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох , пассивный выдох осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно подвести кислород. Этап 3 — непрямой массаж сердца – сердце сжимают между грудиной и позвоночником. Ритмично надавливают на грудину с усилием, равным 8-9 кг, смещают ее позвоночнику на 4—5 см. ,с частотой 60вминуту. Этап IV — дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилляция сердца. Осуществляется только врачами-специалистами в отделении реанимация или реанимобиле. На этом этапе проводят такие сложные манипуляции, как ЭКГ-исследование, внутривенное или внутрисердечное введение лекарственных средств: 0,1% раствор адреналина — 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 10% раствор кальция хлорида — 10 мл; 2% раствор натрия гидрокарбоната — 20 мл. Допустимо введение адреналина эндотрахеально (через интубационную трубку или путем прокола трахеи) в связи с высокой всасывающей способностью слизистой оболочки трахеи. При крупноволновой фибрилляции, регистри руемой кардиоскопом или электрокардиографом, проводится дефибрилляция (мощность тока — начиная с 3 кВт)
А 24.
Больная Д., 40лет, пришла на прием по поводу парен??? 4 пальца правой кисти с тотальным поражением околоногтевого валика и подлежащей клетчатки. Больной себя считает 2 недели с момента, когда сорвала заусеницу. Хирург осмотрел больную и вскрыл гнойник боковым разрезом около ногтя. Из раны выделились 2-3 капли гноя. Рана промыта раствором антисептика, на нее наложена повязка. После операции применялись ванночки, компрессы с мазью Вишневского, инъекции пенициллина, но заметного улучшения не наступило. Встал вопрос о повторном оперативном вмешательстве.
Какая ошибка была допущена хирургом? Какую операцию рациональнее было выполнить в данном случае?
Ошибка хирурга заключалась в том, что он неадекватно вскрыл околоногтевой валик и не обеспечил свободный отток гноя. При тотальном поражении околоногтевого валика с подлежащей клетчаткой показана операция Кенсвела. Суть ее заключается в следующем. После обработки кожи и обезболивания при односторонней паронихии па стороне гнойно-воспалительного очага производится разрез, начинающийся с тыльной стороны вдоль края ногтя в проксимально-ладонном направлении, длиной 1—1,5 см. Очень важно, чтобы такой доступ обнажал угол ногтевого ложа, где чаще всего задерживается гнойное отделяемое. После рассечения кожи надногтевая пластинка отодвигается и отворачивается. Острая бранша ножниц подводится под отслоенный край ногтя, который и иссекается. Тщательно удаляются гной и некротические ткани. Следует остерегаться, чтобы не повредить ногтевое ложе и ногтевой валик, в противном случае вновь вырастающий ноготь будет деформированным и расщепленным. После санации сдвигнутый лоскут укладывается на место, фиксируется повязкой.
2.Костным панарицием называется гнойное воспаление пальца с вовлечением в процесс костной ткани. Этиология и патогенез
Возбудителями воспалительных заболеваний кисти почти всегда явля¬ются стафилококки, стрептококки, смешанная флора.
Различают костный панариций дистальной, средней и проксимальной фаланг. Костный панариций может быть первичным, возникающим в результате глубоких колотых ран и заноса инфекции в кость ранящим предметом. Эта форма встречается редко. Преобладает вторичный костный панариций, причина которого - переход воспаления с мягких тканей на кость. Некроз и гнойное расплавление обусловливают возникновение дефекта кости или образование секвестров.
Клиническая картина костного панариция в ранней стадии не отличается от клиники при подкожном панариции. Вскоре все симптомы обостряются. При поражении дистальной фаланги палец приобретает колбообразную форму с напряженной, блестящей, гладкой кожи. Боль носит постоянный характер. Появляются озноб, головная боль, температура тела повышается до 39 °С и выше. В гнойный процесс могут вовлекаться сухожилия, суставы. Лечение
Консервативное лечение гнойных заболеваний кисти
Лечение воспалительных заболеваний кисти зависит от стадии воспа¬ления. При серозно-инфильтративной стадии показано консервативное ле¬чение. Оно включает в себя адекватную иммобилизацию пальца или всей кисти, антибиотикотерапию в виде приема антибиотиков рег оs, внутримы¬шечно, внутривенно, регионарной застойной перфузии, в показанных слу¬чаях местно короткий новокаиновый блок с антибиотиками, полуспирто¬вые компрессы, ванночки с антисептиками (калия перманганатам, димек-сидам. фурацилином и др.), физиолечение.
При костном панариции удаляется гнойно-некротический субстрат мягких тканей нежизнеспособной кости. Причем кость удаляется экономно, путем скусывания острыми щипцами.
3. ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ- ПОКАЗАНИЯ,ТЕХНИКА,ОСЛОЖНЕНИЯ
Показания: для обезболивания операций на верхних и нижних, конечностях, включая костные. Проводят под жгутом, поэтому время операции должно быть ограничено двумя часами. Техника: Для анестезии верхней конечности, обычно, пунктируют локтевой отросток; для обезболивания нижней конечности - мыщелки бедра, хотя, может быть пунктирован метафиз любой кости. На высоко поднятую конечность для лучшего оттока крови накладывают жгут выше места предполагаемой операции. В месте введения иглы в костный выступ производят обезболивание кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 0,25% раствором новокаина через толстую иглу. Затем вращательным движением вводят иглу с мандреном в губчатое вещество кости. Анестезируют саму кость введением 20 мл 5% новокаина (раствор должен быть свежеприготовленным!). Этот момент крайне болезненный из-за повышения внутрикостного давления, поэтому новокаин вводят очень медленно. Выжидают 5-7 минут, после чего вводят 0,5% новокаин: для анестезии верхней конечности - 60-80 мл; нижней - 80-100 мл. Анестезия наступает через 10-15 минут. Перед снятием жгута подкожно вводят 2 мл кофеина натрия-бензоата, для предупреждения развития коллапса из-за выброса в кровь из кости новокаина.
Осложнения обычно связаны с быстрым снятием жгута и проявляются бледностью лица, холодным потом, сосудистой недостаточностью,боль в области наложения жгута,затруднение гемостаза в ходе операции.
А 25.
1. Больная И.,31год, группа крови 0(I),находилась в районной больнице по поводу неполного позднего выкидыша (беременность 26-27недель), постгеморрагической анемии и септицемии. Произведено выскабливание полости матки. Ошибочно начато переливание крови группы В(111). После введения 100мл крови появились боль в пояснице и озноб. Трансфузия прекращена. Через 15мин состояние больной резко ухудшилось: появились адинамия, резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, обильный пот, потрясающий озноб. Пульс-96 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление-75/40 мм рт.ст.
Какое осложнение возникло у больной? Какие лечебные мероприятия следует проводить?

У больной клиническая картина гемотрансфузионного шока II степени.
В экстренном порядке необходимо:
1)ввести сердечно-сосудистые, спазмолитические и антигистаминные средства, кортикостероиды, наладить ингаляцию увлажненного кислорода;
2)перелить реополиглюкин, гемодез, 5 % раствор натрия гидрокарбоната, 10—20 % раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида;
3)ввести фуросемид, перелить 10—20 % раствор маннитола;
4)произвести двустороннюю околопочечную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому;
5)в последующем может понадобиться обменное переливание крови.
3. . Новокаиновые блокады (показания,техника шейной вагосимпатической, паранефральной блокад)
Блокада новокаиновая – метод неспецифической патогенетической терапии, основанной, с одной стороны, на временном перерыве периферической нервной проводимости, а с другой – на воздействии неконцентрированных растворов новокаина на регуляторные функции ЦНС; дает стабильный положительный эффект при воспалительных заболеваниях и различного характера расстройствах мышечного тонуса – спазмы разрешаются, а тонус восстанавливается; восстанавливается физиологическое состояние сосудистой стенки. Паранефральная новокаиновая блокада. Показания: острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия. Техника. Больного укладывают на здоровый бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1-5 мл 0,25% раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10-12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Пройдя сквозь слой мышц и задний листок (задний листок почечной фасции создает при движении иглы некоторое сопротивление) почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство (на глубине 8-12 см), о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких-либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, вводят 60-120 мл 0,25% раствора новокаина. Раствор новокаина распространяется в область локализации почечного и солнечного сплетений, достигая чревных нервов.
Шейная вагосимпатическая блокада. Показания: травма грудной клетки, состояния после операций на органах грудной полости с целью уменьшения болевого синдрома и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения, бронхоспазм, плевропульмональный шок, икота после операций на желудке, черепно-мозговая травма. Техника: больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады сторону. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и примерно на ее середине (непосредственно выше или ниже перекрещивающейся с ней наружной яремной вены) делают лимонную корочку. Берут шприц вместимостью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу кверху и медиально в направлении передней поверхности позвонков до упора. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,25 % раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Клода Бернара-Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.
А 26.
1.После вправления травматического вывиха правого плеча у пострадавшего необходимо иммобилизировать правую верхнюю конечность в среднем на 1-1.5, недели.
Какую бинтовую иммобилизирующую повязку Вы наложите?

После вправления вывиха плеча показана иммобилизирующая повязка Дезо или Вельпо.
2. Но механическая тяга без учета физиологических и анатомических особенностей сустава часто приводит к тяжелым повреждениям: разрывам сосудов, переломам конечностей, и даже, к отрывам конечностей. Перед современными методами вправления вывихов поставлена задача – избежать механической силы. Для этого нужно добиться расслабления мускулатуры. Это достигается при помощи местной анестезии, наркоза и физиологического расслабления мышц. Нужно использовать физиологическое расслабление мышц. На таком принципе основывается способ вправления вывиха по Джанелидзе.
Довольно распространенным способом вправления вывиха является метод Кохера, который основывается на проведении движений в поврежденном суставе. Вправление по такому методу начинают со сгибания под прямым углом и приведения конечности к туловищу. Такой прием приводит к расслаблению мускулатуры плеча и грудной мышцы. После этого нужно головку ввести в щель суставной капсулы на место. В момент вывиха головка совершает поворот вокруг оси, следует провести движение, которое будет корригировать данный поворот в направление обратное тому, в который был совершен поворот во время вывиха.
При вправлении по Кохеру отмечают четыре этапа:
-проводится сгибание в локте,
-руку приводят к туловищу,
-проводится тяга книзу с поворотом кнаружи,
-рука поднимается кверху и кпереди с забрасыванием кисти и предплечья на здоровое плечо.
Метод Джанелидзе по вправлению вывиха основывается на расслаблении мускулатуры ее утомлением. Больного кладут на стол, на больной бок, чтобы рука свисала через край стола, а голову кладут на отдельный столик. В таком положении пациент находится двадцать-двадцать пят минут, у него сопротивляемость мышц из-за утомления понижается, после этого из-под головы убирают столик, санитар удерживает голову, а хирург проводит не резкое, но сильно давление на предплечье, которое согнуто в локтевом суставе. При вправлении ощущается щелканье, после чего движение в суставе сразу становится возможным. Если ощущается сильная боль, то перед тем как вправлять вывих, следует в полость сустава ввести двухпроцентный новокаин.
Дальнейшее лечение.
После того, как вывих вправлен, применяют сложные фиксирующие повязки, а также гипсовые повязки. Фиксации достаточно в течение пяти-шести дней в повязке Дезо или в косынке при вывихах плеча или же покоя в постели на протяжении трех недель во время вывиха бедра. Нежелательной является более длительная фиксация, так как может начать развиваться тугоподвижность из-за сморщивания капсулы или организации гематомы.
3.ПЛЕКСУСНАЯ ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Области проявления анестезии Надключичная блокада плечевого сплетения.
Под голову и надплечье подкладывают подушку, голову поворачивают в противоположную сторону, конечность расположена вдоль туловища. Из точки, расположенной медиальнее середины ключицы на 1 см и выше её верхнего края на 1-1,5 см достигается 1 ребро. Получение парестезии обязательно. Доза 1-2% анестетика - до 50 мл.
Подмышечная блокада плечевого сплетения.
На отведённую, супинированную и согнутую в локте конечность накладывают жгут у места прикрепления к плечу большой грудной мышцы. В верхушке подмышечной ямки над головкой плеча пальпируется подмышечная артерия. Из этой точки игла вводится до фасциального "щелчка". Получение парестезии обязательно. Доза 1-2% анестетика до 40 мл.Жгут снимается через 8 мин.
  Блокада длинных ветвей плечевого сплетения на уровне лучезапястного сустава.срединный - на супинированной конечности по медиальному краю бугорка многоугольной кости на глубину 0,6-0,7 cм. Доза - 10-15мл 1-2% анестетика. локтевой - на супинированной конечности по медиальному краю гороховидной кости до получения парестезии. Доза - 10-15мл 1-2% анестетика. лучевой - на пронированной конечности у основания анатомической табакерки 10-ю мл 1-2% анестетика создаётся поперечный подкожный инфильтрат 3-5 см длиной.
А 27.
Мальчик,13лет, -заколачивая гвоздь, промахнулся и нанес себе удар молотком по указательному пальцу левой кисти. Моментально появились сильная боль в пальце, рефлекторное щадящее ограничение подвижности в нем и посинение кожи на его тыльной поверхности.
Какую помощь Вы окажите ребенку?
Убедившись, что нет вывиха и перелома, палец необходимо смазать вазелиновым маслом и охладить струей хлорэтила из стандартной ампулы до появления инея на коже. Но поскольку в бытовых условиях, как правило, это невозможно, следует немедленно поместить палец под струю холодной воды из-под крана и держать до онемения кожи. Если нет охлаждающей струи, то ушибленный палец погружается в холодную воду, обкладывается снегом или льдом. После охлаждения палец осушается, осматривается, проверяется возможность движений в нем. Охлаждение повторяется до тех пор, пока не утихнет боль и не улучшат¬ся движения. После охлаждения, если нет ссадин, повязка не накладывается. В последующем ребенок должен быть осмотрен хирургом.
2. Ушибы, разрывы ,растяжения –клиника , лечение
Ушибом (contusio) называют закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без существенного нарушения их анатомической целостности..Клиника - боль, припухлость, гематома и нарушение функций поврежденного органа.Боль возникает сразу в момент получения травмы Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без чётких границ переходящая в неповреждённые ткани. . При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома образуется практически сразу, чаще всего за счёт имбибиции кровью тканей.Пассивные движения чаще всего сохранены, хотя тоже весьма болезненны. Это отличает ушибы от переломов и вывихов, при которых нарушение объёма движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движений.Лечение.Для уменьшения развития гематомы и травматического отёка как можно раньше следует применить местно холод и покой.Повреждённую конечность можно поместить под холодную проточную воду или забинтовать мокрым бинтом,тепл процедуры.Разрывом (ruptura) называют закрытое повреждёние тканей или внутренних органов с нарушением их анатомической целостности. Выделяют разрывы связок, мышц, сухожилий. Разрывы связок наиболее часто происходят в области голеностопного и коленного суставов. При этом возникают боль, отёк и гематома, а также ограничение функций сустава. Лечение заключается в охлаждении и обеспечении покоя, плотное бинтование сустава для уменьшения объёма движений и нарастания гематомы, тепловые процедуры, массаж. Функции сустава обычно восстанавливаются через 10-15 дней.При гемартрозе производят пункцию сустава.Разрывы мышц обычно возникают при чрезмерной нагрузке на них.При неполном разрыве возникают гематома и выраженная болезненность в зоне повреждения. Лечение обычно состоит в местном охлажде- нии зоны повреждения в течение первых суток и обеспечении покоя конечности посредством наложения гипсовой лонгеты в положении расслабления мышцы на 2 нед.Отличительная черта полного разрыва - пальпаторное определение дефекта («провала» ) в области повреждения мышцы, что связано с сокращением разорванных её концов. Лечение полных разрывов - оперативное:
Разрыв сухожилийМеханизм такой же, как и при разрывах мышц,обычно наступает либо в месте его прикрепления к кости, либо при переходе мышцы в сухожилие. Лечение разрывов сухожилий, как правило, оперативное: сухожилие сшивают с помощью специальных швов.
3. Химическая антисептика – галоиды.
Химическая антисептика – предусматривает применение химических препаратов, действующих на микроорганизмы бактериологически (разрушает их) или бактериостатически (нарушает процесс деления их). Применяются препараты в огромном количестве и они разделяются на несколько химических групп.
Наиболее широко применяются галогеносодержащие химические препараты, которые в настоящее время являются самыми активными по отношению в большинству микроорганизмов. В практическом здравоохранении широко применяются практически все галоиды (фтор, хлор, бром, йод). Наибольшими антисептическими свойствами из этой группы обладают хлорсодержащие препараты: хлорамин, применяемый для стерилизации рук после осмотра гнойного больного, для стерилизации смотровых инструментов, обработки больничной мебели, стерилизация смотровых перчаток, а в последнее время для промывания полостей гнойных, например полости эмпиемы плевры применяют 1% растворов хлорамина; хлоргексидин (применяются водный 1% раствор или 0,5% растворов в 70% спирте – гибитан) самый современный антисептик, широко применяемый для стерилизации рук, инструментов, особенно режущих и оптических систем, обработки операционного поля, водные растворы для промывания полостей; пантоцид – препарат содержит до 50% свободного хлора, выпускается в виде таблеток и применяют для обеззараживания воды (15 мин); 0,1-0,5% растворы для промывания ран и полостей, 1-5% растворы для стерилизации рук и спринцеваний. Широко для дезинфекции белья, посуды, предметов ухода применяются традиционные препараты хлорной извести в виде растворов или засыпок.
Из препаратов йода не утратило своего значения применение спиртового раствора йода 1,2,5%, который применяется для обработки ссадин, кожи вокруг ран, раньше широко применялся для обработки операционного поля, но из-за большого количества ожогов ,применение его с этой целью запрещено. Для обработки операционного поля и стерилизации рук применяются 1% растворы йодопирона и йодоната. Эти препараты и более активны в отношении современной микрофлоры (золотистого стафилококка, протея, синегнойной палочки). Активность объясняется присутствием не только йода, но и поверхностно-активных моющих веществ.
Йодинол- препарат синего цвета, содержит до 1% йода в многоатомном спирте. Применяют для полоскания рта и глотки, лечения плохо заживающих ран и язв, термических и химических ожогов
А 28.
В сельскую участковую больницу доставлен 52-летний рабочий совхоза с ушибленно-рубленой раной правой теменной области, которую пострадавший сам прикрывает сложенным носовым платком.
Какой объем медицинской помощи должен быть оказан больному?
Необходимо широко остричь волосы вокруг раны, обработать кожу раствором йода, промыть рану раствором антисептика, прикрыть ее стерильной салфеткой и наложить закрепляющую повязку (шапочку Гиппократа, чепец или уздечку).
Кроме того, в целях профилактики столбняка надо ввести подкожно столбнячный анатоксин и по показаниям противостолбнячную сыворотку.
Следует организовать доставку больного в хирургический стационар.
2. Раны - определение,классификация ,характеристика резаной, ушибленной ран.
Раны- механическое нарушение целостности кожи,слизистых оболочек или глублежащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов. Раны различают по причине повреждения тканей в зависимости от действия травмирующего агента ,а так же по инфици-ти ,по отношению к полостям тела и др. С учетом причины повреждения:  Операционные раны наносятся умышленно, с лечебной или диагностической целью, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательным гемостазом и, как правило, с сопоставлением и соединением швами рассечённых анатомических структур. К случайным относятся все остальные раны. По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента: резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестр., отравленные смешанные.3 Взависимости от наличия в ране микробной флоры: асептичексие ,инфицированные, гнойные 4. По отношению к полостям тела : проникающие (в полость) непроникающие (ограничивается стенкой полостей) 5.По характеру раневого канала: Сквозное ранение - имеются входное и выходное отверстия,.Слепое ранение - имеется только входное отверстие, Касательное ранение - повреждение поверхностных тканей Резаные раны. Наносятся острыми предметами (нож, стекло). По внешнему виду они могут быть лоскутными или линейными. К резаным ранам относят и операционные раны. Характерными особенностями резаных ран является их зияние и кровоточивость. Зияние резаных ран объясняется эластическим сокращением рассеченной кожи; меньше зияют раны при разрезах, проведенных параллельно направлению кожных складок. .Кровоточивость резаных ран связана с тем, что при остром пересечении края сосудистой стенки мало травмируются и процесс самопроизвольной остановки кровотечения задерживается. Края такой раны мало повреждены, и вследствие ее зияния возможен свободный отток раневого содержимого. Все это препятствует развитию микрофлоры и нагноению раны. После заживления резаной раны остается обычно тонкий, малозаметный рубец. Ушибленная рана . большинстве случаев ушибленные раны возникают при воздействии тупого предмета. При преодолении сопротивления относительно прочной и очень эластичной кожи тупой предмет может повредить мышцы, кости. В окружности раны возникает широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и нарушением жизнеспособности . При ушибленных ранах выражен болевой синдром, а наружное кровотечение небольшое , но могут возникать кровоизлияния в ткани. В связи с обширной зоной повреждения и большим объёмом некротических тканей ушибленные раны склонны к заживлению вторичным натяжением.
3. Механическая антисептика
Основа механической антисептики - удаление из инфицированной, гнойной раны, гнойного очага нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина, являющихся средой обитания и питания микробной флоры. Удаление девитализированных тканей, хотя и является не прямым, а опосредованным действием на микрофлору, способствует стерилизации раны.
Варианты механической антисептики предусматривают первичную хирургическую обработку инфицированных ран, целью которой является иссечение краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Вместе с иссекаемыми тканями из раны удаляют кровоизлияния, гематомы, сгустки крови, инородные микротела, а также находящуюся в них микрофлору. Чем раньше выполнена такая операция, тем больше вероятность добиться стерильности раны.
Если же в инфицированной ране начала развиваться микробная флора, что возможно при несвоевременной или неполной первичной хирургической обработке, или рана с самого начала носит гнойный характер (после вскрытия абсцессов, флегмон), применяют вторичную хирургическую обработку раны. Иссечение краёв, стенок, дна раны при этом не производят, а удаляют из неё механическим путём (скальпелем, ножницами, вакуумированием, промыванием струёй жидкости под давлением) некротизированные ткани, гной, фибрин, вскрывают гнойные карманы, эвакуируют затёки. При этом удаляется также микробная флора и, хотя стерильности раны добиться не удаётся, количество микрофлоры в ней уменьшается и создаются благоприятные условия для заживления раны.
Любая перевязка раны носит элементы механической антисептики (туалет раны). Удаление пропитанных кровью, гноем повязок, тампонов, промывание раны струёй жидкости, удаление свободно лежащих некротизированных тканей, секвестров, просушивание раны шариками и тампонами способствуют удалению из неё микробной флоры, количество которой уменьшается в 10-20 раз.
А 29.
Больной вследствие варикозного расширения подкожных вен в стадии субкомпенсации произведена венэктомия большой подкожной вены на правом бедре и голени. Раны ушиты, обработаны 1% раствором йодоната, закрыты салфетками.
Какую бинтовую повязку следует наложить на нижнюю конечность для
закрепления перевязочного материала?
В начале бинтования для удержания перевязочного материала на значительном протяжении конечности применяют ползучую (змеевидную) повязку. После этого следует наложить восходящую спиральную повязку. Вследствие конической формы голени для бинтования ее удобна спиральная повязка с перегибами бинта.
В подобных случаях можно применять и тедениановское бинтование нижней конечности, суть которого состоит в сочетании нескольких повязок: восьмиобразной повязки стопы, черепашьей повязки пяточной области, спиральной повязки с перегибами на голень, черепашьей повязки на область коленного сустава, спиральной повязки с перегибами на бедро, восходящей колосовидной повязки в области тазобедренного сустава и таза.
2. Химическая антисептика – галоиды.
Химическая антисептика – предусматривает применение химических препаратов, действующих на микроорганизмы бактериологически (разрушает их) или бактериостатически (нарушает процесс деления их). Применяются препараты в огромном количестве и они разделяются на несколько химических групп.
Наиболее широко применяются галогеносодержащие химические препараты, которые в настоящее время являются самыми активными по отношению в большинству микроорганизмов. В практическом здравоохранении широко применяются практически все галоиды (фтор, хлор, бром, йод). Наибольшими антисептическими свойствами из этой группы обладают хлорсодержащие препараты: хлорамин, применяемый для стерилизации рук после осмотра гнойного больного, для стерилизации смотровых инструментов, обработки больничной мебели, стерилизация смотровых перчаток, а в последнее время для промывания полостей гнойных, например полости эмпиемы плевры применяют 1% растворов хлорамина; хлоргексидин (применяются водный 1% раствор или 0,5% растворов в 70% спирте – гибитан) самый современный антисептик, широко применяемый для стерилизации рук, инструментов, особенно режущих и оптических систем, обработки операционного поля, водные растворы для промывания полостей; пантоцид – препарат содержит до 50% свободного хлора, выпускается в виде таблеток и применяют для обеззараживания воды (15 мин); 0,1-0,5% растворы для промывания ран и полостей, 1-5% растворы для стерилизации рук и спринцеваний. Широко для дезинфекции белья, посуды, предметов ухода применяются традиционные препараты хлорной извести в виде растворов или засыпок.
Из препаратов йода не утратило своего значения применение спиртового раствора йода 1,2,5%, который применяется для обработки ссадин, кожи вокруг ран, раньше широко применялся для обработки операционного поля, но из-за большого количества ожогов ,применение его с этой целью запрещено. Для обработки операционного поля и стерилизации рук применяются 1% растворы йодопирона и йодоната. Эти препараты и более активны в отношении современной микрофлоры (золотистого стафилококка, протея, синегнойной палочки). Активность объясняется присутствием не только йода, но и поверхностно-активных моющих веществ.
Йодинол- препарат синего цвета, содержит до 1% йода в многоатомном спирте. Применяют для полоскания рта и глотки, лечения плохо заживающих ран и язв, термических и химических ожогов
3. Антисептика Листера, ее сущность и значение в хирургии.
В 60-е годы XIX века в Глазго английский хирург Джозеф Листер (1829—1912), ознакомившись с работами Пастера, пришёл к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 году он, убедившись в антисептических свойствах карболовой кислоты, которую в 1860-ом году стал использовать парижский аптекарь Лемер, применил повязку с её раствором в лечении открытого перелома. В 1867 году вышла статья Листера «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения». В ней были изложены основы предлагаемого им антисептического метода. Листер вошёл в историю хирургии как основоположник антисептики, создав первый цельный, многокомпонентный, способ борьбы с инфекцией.
Метод Листера включал многослойную повязку (к ране прилегал слой шёлка, пропитанный 5 % раствором карболовой кислоты, поверх неё накладывали 8 слоёв марли, пропитанных тем же раствором с добавлением канифоли, всё это покрывалось прорезиненной тканью и фиксировалось бинтами, пропитанными карболовой кислотой), обработку рук, инструментов, перевязочного и шовного материала, операционного поля — 2—3 % раствором, стерилизация воздуха в операционной (с применением специального «шпрея» до и во время вмешательства).
Применение метода Листера привело к снижению частоты гнойных осложнений ран, но выявило и недостатки. Использование растворов фенола, кроме положительного, оказывало и отрицательное действие, вызывая общую интоксикацию больных, ожог тканей в области раны, поражение почек, заболевания хирургов (дерматит, ожоги, экзему рук). Предпринимались попытки заменить фенол другими веществами: раствором ртути дихлорида (сулемы), борной или салициловой кислоты, перманганата калия и др. Однако чем сильнее проявлялось антимикробное действие используемых средств, тем более выраженным было их токсическое влияние на организм.
Постепенно интерес к методу Листера и его модификациям утрачивался, и спустя 25 лет на смену ему пришёл асептический метод, который заключался в стерилизации всех предметов, соприкасающихся с раной. Основоположником асептики стал немецкий хирург Э. Бергман.

А 30.
Больному С.,28лет, произведено вскрытие гнойного локтевого бурсита. Сумка промыта раствором антисептика, дренирована турундой, смоченной гипертоническим раствором натрия хлорида, прикрыта марлевой салфеткой.
Как Вы закрепите перевязочный материал?
Можно наложить черепашью повязку на локтевой сустав в полусогнутом его положении или закрепить перевязочный материал с помощью трубчато-эластичного бинта.
2. Физическая антисептика.
Методы физической антисептики основаны на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия энергии лазера, ультразвука.
Дренирование ран, гнойных очагов (абсцессов, эмпием) предусматривает создание условий для оттока раневого отделяемого во внешнюю среду (в повязку, специальную посуду с антисептическими растворами). В качестве дренажа при лечении ран применяют марлевый тампон. Тампоны различных размеров готовят из полоски марли и рыхло вводят в рану. Благодаря своей гигроскопичности тампон всасывает кровь, экссудат, гной. Дренирующие его свойства проявляются до 8 ч, после чего он может превратиться в «пробку», закупоривающую рану и нарушающую отток экссудата из неё. Чтобы повысить дренирующие свойства повязки, тампоны смачивают гипертоническим (5-10%) раствором хлорида натрия. Это способствует созданию высокого осмотического давления, что приводит к увеличению оттока жидкости из раны в повязку. Кроме обычного тампона, применяют тампон фон Микулича-Радецкого. В рану вводят большую марлевую салфетку с ниткой, пришитой к её середине. Салфетку укладывают на дно и стенки раны, образуется «мешок», который заполняют марлевыми тампонами. Когда тампоны пропитываются раневым отделяемым, их удаляют, оставляя марлевую салфетку, и образованную полость заполняют новыми тампонами. Тампоны меняют несколько раз - до прекращения оттока гнойного отделяемого, после чего потягиванием за нить удаляют и салфетку.
Дренирование можно производить с помощью резиновых, хлорвиниловых и других трубок разного диаметра, которые вводят в рану, полость абсцесса, сустава (при гнойном артрите), плевры (при гнойном плеврите), в брюшную полость (при гнойном перитоните). Образующийся гной, продукты распада тканей, а с ними и микроорганизмы по одному или нескольким дренажам выделяются в повязку. Дренаж может быть соединён трубкой с сосудом, в который наливают какой-либо антисептический раствор; тогда раневое отделяемое будет выделяться в сосуд, уменьшая тем самым загрязнение повязки. Через дренаж в рану или гнойную полость вводят химические антисептические средства, антибиотики, протеолитические ферменты.
Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей в них (кроме дренажа для оттока раневого отделяемого) вставляют другую трубку, по ней вводят раствор антибактериального препарата, вместе с которым продукты распада тканей, гной, кровь и фибрин удаляются из раны по дренажу . Таким образом, комбинируя методы физической и химической антисептики, создают условия для проточно-промывного дренирования. Этот метод применяют также при лечении гнойного плеврита и перитонита. Для повышения эффективности метода в качестве промывающего раствора используют протеолитические ферменты, которые способствуют более быстрому расплавлению нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина (метод проточного ферментативного диализа).
Если дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, эмпиема плевры, гнойный артрит, полость абсцесса), применяют активную аспирацию (вакуумное дренирование). Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключённым к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса или трёхбаночной системы. Это наиболее эффективный метод дренирования, он также способствует уменьшению полости раны, более быстрому её закрытию и ликвидации воспаления, а при эмпиеме плевры - расправлению поджатого экссудатом лёгкого.
Лазерное излучение в виде луча малой мощности обладает бактерицидным эффектом и не оказывает повреждающего действия на ткани. Применяют в основном углекислотный лазер, сфокусированный луч которого оказывает испаряющее действие на некротизированные ткани и микроорганизмы. На стенках и дне раны образуется очень тонкая коагуляционная плёнка, препятствующая проникновению в ткани микроорганизмов и их токсинов. Используют лазерное излучение для лечения ран.
Бактерицидное влияние оказывает ультразвук (УЗ) низкой частоты. В жидкой среде (ране, замкнутой полости) УЗ проявляет физические и химические свойства. В среде, подвергшейся воздействию УЗ, создаётся эффект кавитации - возникают ударные волны в виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под воздействием УЗ происходит ионизация воды с образованием Н+ и ОН-, под влиянием чего в микробной клетке прекращаются окислительно-восстановительные процессы. УЗ-кавитацию применяют для обработки ран.
3. .Лечение гнойных ран, методы дренирования ран.
При лечении гнойных ран обязательно сочетание местных и общих методов. Главной целью местного лечения является раннее удаление омертвевших тканей, широкое дренирование гнойного очага, подавление микрофлоры, а также ускорение регенерации.
Среди бесконечного множества разнообразных методов лечения ран можно выделить три группы - физические, химические и биологические способы лечения.
Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:• Антибактериальная терапия.• Дезинтоксикация.• Иммунокорригирующая терапия.• Противовоспалительная терапия.• Симптоматическая терапия.
Дренирование раны - лечебно-профилактический хирургический метод, направленный на создание условий, неблагоприятных для развития инфекции в ране посредством поддержания продолжительной эвакуации раневого отделяемого и обеспечения контроля над течением местного патологического процесса.
Основные методы дренирования: пассивное, активное, проточно-аспирационное, вакуумное.
При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий.
При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажу прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или электроотсос .
При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не более 2-х дренажей. По одному (или нескольким) из них постоянно в течении суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептический раствор), а по другому она вытекает. Введение веществ в дренаж осуществляется на подобии внутривенных капельных вливаний.
В тех случаях, когда дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, полость абсцесса) применяют активно аспирирующие дренажи (вакуумные).
А 31.
70 – летнему больному в связи с перитонитом, вызванным с перфорацией опухали сигмовидной кишки, наложен искусственный толстокишечный свищ. Через 4 дня пациент начал жаловаться на умеренные локальные боли в области копчика. Оперированный избыточного питания, адинамичный, все время лежит в кровати не подвижно на спине. При осмотре в проекции основания копчика отмечается локально венозная гиперемия без четких границ.
О возможности какого осложнения следует думать? Какие профилактические мероприятия необходимо проводить?
Следует думать об опасности возникновения пролежней у больного. Наряду с адекватным общим лечением в целях предупреждения образования пролежней необходимо, чтобы простыни под больным и нательное белье не собирались в складки, были чистыми. Обслуживающий персонал обязан поворачивать его 8—10 раз в сутки. Под крестец нужно подложить слабо надутый резиновый круг (водяную подушку, поролоновую подкладку). Особое внимание следует уделять чистоте кожи, для этого ее 2—3 раза в день в наиболее уязвимых областях тела обмывают холодной водой с мылом и протирают салфетками, смоченными камфорным спиртом, водкой, одеколоном, а затем вытирают досуха. Целесообразно проведение УФ-облучения (субэритемные дозы), УВЧ-терапии.
2. Химическая антисептика – соли тяжелых металлов.
Химические антисептики - вещества, используемые для местного применения, позволяющие создать высокую концентрацию антибактериального препарата непосредственно в очаге гнойного воспаления. Препараты более устойчивы к воздействию продуктов воспаления или некроза тканей, чем антибиотики. Антибактериальную активность антисептиков повышает использование других средств и методов антисептики - физических факторов (дренирования, УЗ, энергии лазера, плазмы), некролитических-протеолитических ферментов, гипохлорита натрия, биологических (бактериофагов) и др.
Положительными качествами антисептиков являются широкий антибактериальный спектр их действия, в основном бактерицидный эффект, относительно низкая лекарственная устойчивость микроорганизмов к ним с небольшой распространенностью этих форм. Препараты отличает плохая всасываемость, стабильность при длительном хранении, редкие побочные действия (раздражающее и аллергическое).
Соединения тяжелых металлов. Эти препараты хотя и применяются, но в последнее время активность их против современных микроорганизмов стала, несомненно, слабее и многие препараты этой группы сейчас не применяются. Сулема (ртути гидрохлорид) применяют в виде растворов 1:1000 для дизинфекции белья, обмывания стен, дезинфекции кожи, некоторых кожных заболеваниях, Растворы должны быть скрашены в розовый цвет. Мазь ртутная серая применяется для лечения вшивости, паразитарных заболеваний кожи, кожных форм сифилиса. Мазь ртутная желтая (окись ртути) применяют в глазной практике при блефаритах, тоже очень ограниченно. Чаще используют препараты серебра азотнокислого в виде 1-10% растворов. Препарат обладает бактерицидным действием и прижигающим. Назначают в виде водных растворов, мазей, ляписных карандашей при эрозиях, язвах, избыточных грануляциях, трещинах. Для промывания мочевого пузыря, спринцеваний используют препараты серебра – протаргол и колларгол. Из тяжелых металлов широко применяют, но не с антисептической целью препараты свинца, цинка, меди.
3. .ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ- ПОКАЗАНИЯ,ТЕХНИКА,ОСЛОЖНЕНИЯ
Показания: при тяжелых повреждениях груди и живота, травмах таза и нижних конечностей; динамической кишечной непроходимости и перитоните; для обезболивания операций на любом уровне от ключиц и ниже. При перидуральной анестезии анестетики вводят в перидуральное пространство и они действуют на уровне корешков спинного мозга. Методика менее сложна, чем спинномозговая анестезия и дает значительно меньше осложнений, не действует на гемодинамику, поэтому может применяться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, интоксикации. Главным преимуществом является возможность проводить пролонгированную анестезию в течение нескольких суток. Отсюда, перидуральная анестезия может применяться в двух вариантах: как одномоментная - для обезболивания операций в течение 2-8 часов; так и пролонгированная, когда в перидуральное пространство вводят ниппельный катетер и через него периодически вводят анестетики, поддерживая обезболивание в течение 3-7 суток.
Техника: Пункцию выполняют сидя в позе максимального сгибания позвоночника или лежа на боку, с согнутыми коленями и головой. Точку вкола выбирают в зависимости от уровня операции (по С. А. Гешелину): от второго грудного позвонка - для анестезии груди; до третьего поясничного позвонка - когда будут обезболены только нижние конечности. Для пролонгированной анестезии чаще используют уровень между двенадцатым грудным и первым поясничным позвонками. Обработку места пункции проводят спиртом, протирая кожу трижды. Для перидуральной анестезии применяют специальную иглу Туохи с мандреном. После анестезии кожи и мягких тканей, ее проводят медленно левой рукой, строго по ходу остистого отростка, повернув срезом вверх. Дойдя до сопротивления, которым является желтая связка, отделяющая перидуральное пространство, проводят «пузырьковую» пробу: к игле присоединяют шприц с новокаином и оставленным пузырьком воздуха, нажимают на поршень-пузырек воздуха деформируется; иглу медленно продвигают в перидуральное пространство - при попадании в него, деформация пузырька исчезает, вводят 2-3 мл основного анестетика - он должен входить свободно.из иглы не должна появляться жидкость (это свидетельствует о прохождении твердой оболочки) или кровь (признак попадания в венозное сплетение). Результат не всегда достоверный, поэтому выжидают еще 5 минут-если чувствительность конечностей сохраняется и через иглу не поступает ликвор, значит игла не в спинномозговом канале - можно вводить остаточную дозу анестетика.
В качестве основного анестетика применяют: 2% лидокаин - 10-12 мл; 2% тримекаин - 30-40 мл; 2% новокаин - 20-30 мл. Обезболивающий эффект выше у лидокаина - длительнее и мощнее. Для потенцирования и пролонгирования анестезии можно дополнительно ввести 0,5 - 1,0 мл наркотических аналгетиков: морфин, промедол, фентанил. Анестезия наступает через 15-20 минут и продолжается от двух до восьми часов.
При необходимости пролонгированной перидуральной анестезии, через иглу Туохи, в пространство на глубину 5-7 см по направлению вверх, вводят ниппельный катетер, который укрепляют вдоль позвоночного столба лейкопластырем и выводят на плечо. Поддерживающая анестезия может проводиться: анестетиками - лидокаин 2% - 4-6 мл через 6 часов; или наркотиками по 0,5 - 1,0 мл - морфин раз в сутки, промедол 2 раза в сутки, фентанил каждые 3 часа. Наркотики использовать предпочтительнее, т.к. они, давая мощный анестетический эффект, действуют избирательно, блокируя только эфферентные нейроны, и вызывают только аналгезию, в отличие от анестетиков, вызывающих полную потерю чувствительности.
Осложнения: инфекц. осложнения(эпидурит, менингит,абсцесс), эпидуральные гематомы, токсическое действие препаратов, введенных в эпидур.пространство, неврологические осложнения(от головных болей до параплегии),понижение АД, брадикардия, тотальный субарахноидальный блок при незамеченном проколе твердой мозговой оболочки

А 32.
В приемный покой поступил больной с ясной клинической картиной седалищного вывиха правого бедра. Врач после местного обезболивания в сочетании с подкожным введением 2мл 1% раствора морфина, не произведя рентгенографии области повреждения, вправил вывих по Кохеру. После этого он иммобилизировал правую нижнюю конечность с помощью задней гипсовой лонгеты, фиксирующей тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Пострадавший был госпитализирован.
Правильны ли действия врача?
Действия врача неправильны. Во всех случаях травматических вывихов в целях исключения сопутствующих переломов необходимо производить рентгеноснимки области повреждения до вправления вывиха. Кроме того, после вправления вывиха должны быть выполнены контрольные рентгеноснимки для объективного подтверждения вправления вывиха.
2.МИОРЕЛАКСАНТЫ- КЛАССИФИКАЦИЯ,МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
Миорелаксанты (курареподобные вещества) — препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют со следующими целями:
для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза, для проведения ИВЛ, для снятия судорог, мышечного гипертонуса и пр. Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса — обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных травматичных операциях.
По длительности действия: короткого (дитилин), среднего (атракурий, векуроний), дительного (тубокурарин,пекуроний).
По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяри-зующие релаксанты.По длительности: релаксанты короткого и длительного действия.
АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ.Механизм действия — блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны, что не позволяет ацетилхолину вызвать процесс деполяризации мембраны и передачу импульса. Антагонистом препара¬тов этой группы является прозерин. Практически все препараты облада¬ют длительным (до 30-40 минут) действием.Основные препараты:тубокурарин,диплацин,павулон,диаксоний.Для устранения действия миорелаксантов длительного действия в конце операции возможно проведение декурарезации — введения анти-холинэстеразных препаратов (прозерин)
ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ.Механизм действия — длительная деполяризация постсинаптичес-кой мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 минут) эффектом.Основные препараты:дитилин,листенон,миорелаксин.
Осложнения:
1.аллергические реакции вплоть до анафилактических..
2.мышечные боли после применения сукцинилхолина. Профилактика заключается в проведении прекураризации, т.е. введении за несколько минут до инъекции сукцинилхолина приблизительно ¼ расчетной дозы недеполяризующего миорелаксанта, хотя эта мера не всегда эффективна. Альтернативой прекураризации является внутривенное введение также за несколько минут до сукцинилхолина 60-120 мг лидокаина.
3. эффекты, связанные с высвобождением гистамина и ганглионарной блокадой в виде нарушений ритма сердца и артериальной гипотонией.
4. рекураризация. Профилактике данного осложнения способствует внимательный контроль за больным, применение декураризации только после появления отчетливых признаков восстановления мышечного тонуса (желательно использовать нейромышечный мониторинг).
5. регургитация и аспирация желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево. С целью профилактики рекомендуется опорожнить желудок с помощью зонда, выполнить прием Селлика, обеспечить возвышенное положение головы и туловища.
6. Злокачественная гипертермия
3. .ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ- ПОКАЗАНИЯ,ТЕХНИКА,ОСЛОЖНЕНИЯ
Показания: при тяжелых повреждениях груди и живота, травмах таза и нижних конечностей; динамической кишечной непроходимости и перитоните; для обезболивания операций на любом уровне от ключиц и ниже. При перидуральной анестезии анестетики вводят в перидуральное пространство и они действуют на уровне корешков спинного мозга. Методика менее сложна, чем спинномозговая анестезия и дает значительно меньше осложнений, не действует на гемодинамику, поэтому может применяться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, интоксикации. Главным преимуществом является возможность проводить пролонгированную анестезию в течение нескольких суток. Отсюда, перидуральная анестезия может применяться в двух вариантах: как одномоментная - для обезболивания операций в течение 2-8 часов; так и пролонгированная, когда в перидуральное пространство вводят ниппельный катетер и через него периодически вводят анестетики, поддерживая обезболивание в течение 3-7 суток.
Техника: Пункцию выполняют сидя в позе максимального сгибания позвоночника или лежа на боку, с согнутыми коленями и головой. Точку вкола выбирают в зависимости от уровня операции (по С. А. Гешелину): от второго грудного позвонка - для анестезии груди; до третьего поясничного позвонка - когда будут обезболены только нижние конечности. Для пролонгированной анестезии чаще используют уровень между двенадцатым грудным и первым поясничным позвонками. Обработку места пункции проводят спиртом, протирая кожу трижды. Для перидуральной анестезии применяют специальную иглу Туохи с мандреном. После анестезии кожи и мягких тканей, ее проводят медленно левой рукой, строго по ходу остистого отростка, повернув срезом вверх. Дойдя до сопротивления, которым является желтая связка, отделяющая перидуральное пространство, проводят «пузырьковую» пробу: к игле присоединяют шприц с новокаином и оставленным пузырьком воздуха, нажимают на поршень-пузырек воздуха деформируется; иглу медленно продвигают в перидуральное пространство - при попадании в него, деформация пузырька исчезает, вводят 2-3 мл основного анестетика - он должен входить свободно.из иглы не должна появляться жидкость (это свидетельствует о прохождении твердой оболочки) или кровь (признак попадания в венозное сплетение). Результат не всегда достоверный, поэтому выжидают еще 5 минут-если чувствительность конечностей сохраняется и через иглу не поступает ликвор, значит игла не в спинномозговом канале - можно вводить остаточную дозу анестетика.
В качестве основного анестетика применяют: 2% лидокаин - 10-12 мл; 2% тримекаин - 30-40 мл; 2% новокаин - 20-30 мл. Обезболивающий эффект выше у лидокаина - длительнее и мощнее. Для потенцирования и пролонгирования анестезии можно дополнительно ввести 0,5 - 1,0 мл наркотических аналгетиков: морфин, промедол, фентанил. Анестезия наступает через 15-20 минут и продолжается от двух до восьми часов.
При необходимости пролонгированной перидуральной анестезии, через иглу Туохи, в пространство на глубину 5-7 см по направлению вверх, вводят ниппельный катетер, который укрепляют вдоль позвоночного столба лейкопластырем и выводят на плечо. Поддерживающая анестезия может проводиться: анестетиками - лидокаин 2% - 4-6 мл через 6 часов; или наркотиками по 0,5 - 1,0 мл - морфин раз в сутки, промедол 2 раза в сутки, фентанил каждые 3 часа. Наркотики использовать предпочтительнее, т.к. они, давая мощный анестетический эффект, действуют избирательно, блокируя только эфферентные нейроны, и вызывают только аналгезию, в отличие от анестетиков, вызывающих полную потерю чувствительности.
Осложнения: инфекц. осложнения(эпидурит, менингит,абсцесс), эпидуральные гематомы, токсическое действие препаратов, введенных в эпидур.пространство, неврологические осложнения(от головных болей до параплегии),понижение АД, брадикардия, тотальный субарахноидальный блок при незамеченном проколе твердой мозговой оболочки

А 33.
1 Госпитализированный в хирургическое отделение 13-летний мальчик жалуется на боли в животе в течение 12ч, сухость во рту, озноб. Ребенок осмотрен палатным врачом, установлен диагноз: острый аппендицит. На предложенную операцию больной дал согласие, о чем были информировании его родители, и хирург начал готовиться к операции.
Правомочны ли в юридическом аспекте действия хирурга?
В юридическом аспекте действия хирурга неправомочны. Оперативные вмешательства детям до 14 лет могут быть выполнены только с согласия родителей или опекуна.
.
2. Подготовка к операциям по экстренным показаниям имеет ряд особенностей, обусловленных лимитом времени для детального обследования состояния больного и коррекции имеющихся острых нарушений и хронической патологии. Этим предопределяется повышенный операционный риск, связанный также и с различными, порой неблагоприятными, условиями, в которых приходится выполнять экстренные оперативные вмешательства. Основная задача П. п. при экстренных хирургических заболеваниях сводится к максимальному снижению операционного риска. Приоритетное значение здесь имеет возможно более раннее устранение острого хирургического процесса параллельно с нормализацией общих патофизиологических нарушений.
Больные, относящиеся к группам операционного риска 1А—2А, обычно не нуждаются в специальной подготовке к экстренной операции. Ограничиваются бритьем операционного поля опорожнением мочевого пузыря и премедикацией. По показаниям применяют гипотензивные средства, коронаро- и бронхолитики, антигистаминные препараты и т.д.
Больные с более высокими операционным риском чаще всего нуждаются в интенсивной предоперационной подготовке, продолжительность которой весьма редко превышает 1—2 ч. Оптимальный объем предоперационной подготовки определяет хирург совместно с анестезиологом-реаниматологом. Предоперационная терапия должна носить характер реанимационных мероприятий, направленных на максимально быстрое и возможно полное восстановление всех жизненно важных функций организма.
Следует учитывать, что в подавляющем большинстве случаев (особенно при перитоните, кишечной непроходимости или нарушении мезентериального кровообращения) промедление с операцией отягощает состояние больных и не может быть кардинально улучшено полноценной инфузионной терапией. При тяжелом состоянии больных и высоком операционном риске кратковременную подготовку предпочтительно проводить в отделении интенсивной терапии или непосредственно в операционной. У больных с признаками наружного или внутреннего кровотечения, асфиксией, пневмотораксом и т.п. интенсивную терапию проводят параллельно с хирургическим вмешательством.
Интенсивная предоперационная подготовка должна ликвидировать или уменьшить нарушения водно-электролитного баланса (острая дегидратация, гиповолемический шок), ликвидировать метаболический ацидоз, улучшить состояние центральной и периферической гемодинамики, восстановить диурез. При выраженной дегидратации инфузионную терапию следует проводить полиионными кристаллоидными растворами (раствор Рингера) в комбинации с коллоидными растворами (среднемолекулярные растворы — полиглюкин, макродекс, декстран) или препаратами крови (альбумин, протеин) до стабилизации показателей гемодинамики и диуреза. Наличие метаболического ацидоза требует включения в состав инфузионных сред раствора гидрокарбоната натрия, лактасола или трисамина. Стабилизация показателей гемодинамики, восстановление кислотно-основного состояния и диуреза позволяют начать оперативное вмешательство одновременно с проведением инфузионной терапии.
. Виды уборок в операционных и перевязочных. 1. предварительная уборка - проводится ежедневно утром перед началом работы: А) протереть сухой тряпкой полированные и никелированные поверхности приборов,Б) протереть влажной тряпкой столы, мебель, аппаратуру,В) вымыть полы, Г) обеззараживание воздуха ультрафиолетовым облучением, используя бактерицидную лампу; 2. текущая уборка - проводится в процессе самой хирургической операции: А) подбираются упавшие шарики, салфетки, инструменты, Б) вытирается излившаяся на пол кровь или экссудат; 3. заключительная уборка - проводится после завершения оперативного вмешательства или перевязки:А) все использованное белье нужно вывести из операционной или перевязочной, Б) тщательно пересмотреть, не остались ли хирургические инструменты, В) вымыть и обработать в моющем растворе перчатки и хирургические инструменты, высушить их, Г) инструменты, загрязненные калом и гноем вначале дезинфицируют, и только после обрабатывают, Д) операционный или перевязочный стол протереть влажной тряпкой, смоченной в дезинфицирующем растворе, Е) после операционный (перевязочный) стол застелить чистой простыней, Ж) вымыть полы, используя один из имеющихся дезинфицирующих растворов, З) провести обеззараживание воздуха, УФО, используя бактерицидный излучатель. 4. генеральная уборка - осуществляется 1 раз в неделю в зоне стерильного режима. В зоне всего операционного блока проводится лишь 1 раз в месяц. При загрязнении операционной гноем, кишечным содержимым, после операции у больных с анаэробной инфекцией проводится внеплановая дезинфекция. А) произвести опрыскивание потолка, стен, пола дезинфицирующим раствором, используя для дезинфекции 6% раствор водорода Б) потолок и стены вытереть сразу насухо, во избежание подтеков дезинфицирующих средств, В) вымыть окна, подоконники, калориферы, светильники, столы, Г) вымыть полы дезинфицирующими растворами, Д) все предметы вынести из операционной, обработать в предоперационной дезинфицирующими растворами, Е) после обработки все предметы нужно вытереть насухо, обратно занести в операционную и поставить все на свои места, Ж) произвести обеззараживание воздуха ультрафиолетовым облучением, используя бактерицидный излучатель, З) все предметы уборки продезинфицировать, замочить в моющем растворе на 1 час. Прополоскать, затем просушить
А 34.
1. Больному Ш., 63 лет, по экстренным показаниям произведена резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с обтурирующей ее опухолью. Наложен первичный анастомоз способом "конец в конец". На 10-е сутки послеоперационный период осложнился наружной (открытой) эвентрацией под повязку 25 см тонкой кишки.
Ваша тактика?
Больному показана экстренная операция. Выпавшую петлю тонкой кишки следует обильно обмыть раствором антисептиков с антибиотиками, вправить в брюшную полость и повторно ушить рану.
2. Больному Ш., 63 лет, по экстренным показаниям произведена резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с обтурирующей ее опухолью. Наложен первичный анастомоз способом "конец в конец". На 10-е сутки послеоперационный период осложнился наружной (открытой) эвентрацией под повязку 25 см тонкой кишки.
Ваша тактика?
Больному показана экстренная операция. Выпавшую петлю тонкой кишки следует обильно обмыть раствором антисептиков с антибиотиками, вправить в брюшную полость и повторно ушить рану.
3. . Пути и способы применения антисептиков.
Местное применение химиотерапевтических средств: а) использование повязок с антисептическими препаратами при лечении ран и ожогов; препараты могут, применяться в виде растворов (ими промывают рану во время перевязки, смачивают тампоны), мазей и порошков; б) введение растворов антибактериальных препаратов в рану, закрытые полости с последующей аспирацией через дренажи - промывание, проточное дренирование (сочетание физической и химической антисептики); примером комбинированного применения физической и химической антисептики служат перитонеальный диализ при гнойном перитоните, проточное дренирование плевральной полости при гной- ном плеврите; в) для санации брюшной полости применяют препараты, допустимые для внутривенного введения (гидроксиметилхиноксилиндиоксид, гипохлорит натрия, фуразидин).
Общее применение химиотерапевтических средств включает: а) при- ём антибактериальных препаратов внутрь (в виде таблеток) с целью местного воздействия на микрофлору желудочно-кишечного тракта при подготовке больных к операции на кишечнике и общего действия на организм после всасывания препарата в кровь; б) внутривенное введение некоторых химиотерапевтических препаратов (гидроксиметилхиноксилиндиоксида, фуразидин, гипохлорита натрия).
В 1.
1. На прием к хирургу пришел пациент с жалобами на боли в правой подмышечной области, усиливающиеся при движении в правом плечевом суставе. Болеет третьи сутки. При осмотре в подмышечной области обнаружены 3 плотных ограниченных инфильтрата диаметром от 0,8 до 1.2см, слегка выступающих над кожей, с легкой гиперемией последней над ними.
Что случилось с больным? Какова должка быть лечебная тактика?
У больного правосторонний подмышечный гидраденит без признаков абсцедирования.
Лечение следует начать с туалета кожи в этой области: остричь или сбрить волосы, кожу протереть спиртом, обработать йодонатом. Затем накладывается сухая или с синтомициновой эмульсией повязка. Чтобы повязка плотно прилегала к коже, а не провисала, лучше всего на подмышечную ямку и надплечье накладывать колосовидную повязку. Хороший эффект в начальных стадиях заболевания дают короткая новокаиновая блокада с антибиотиками и УВЧ-терапия.
При абсцедировании гидраденита производится вскрытие гнойников разрезами над воспалительными очагами продольно оси конечности.
2. Гидраденит, абсцесс – этиология ,клиника, лечение.
Гидраденитом называют гнойное воспаление потовых желёз.Гидраденит вызван золотистым стафилококком. Инфекция проникает через протоки желёз или небольшие повреждёния кожи (ссадины, расчёсы).Гидраденит чаще локализуется в подмышечной впадине, реже - в паховой области. Предрасполагающие к его развитию факторы - повышенная потливость и несоблюдение норм личной гигиены. В глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок. Сначала он покрыт не- изменённой кожей, а затем его поверхность становится багрово-красной, неровной. При расплавлении инфильтрата появляется флюктуация; через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообразный гной..Лечение-В начальных стадиях применяют сухое тепло, УВЧ, соллюкс, рентгенотерапию.При лечении гидраденита необходимо принять меры для предотвращения инфицирования близлежащих от гнойника потовых желёз: тщательно обрабатывают кожу антисептиками с элементами дубления (96о этиловым спиртом, 2% борным спиртом, бриллиантовым зелёным и др.). Абсцесс .-, или гнойником, называют ограниченное скопление гноя в тканях и органах.Причина возникновения абсцессов - проникновение в ткани гноеродных микробов через ссадины, уколы, раны..Особенность абсцесса как ограниченного гнойного процесса: наличие пиогенной оболочки - внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Клиническая картина состоит из местных и общих проявлений. Местные симптомы зависят от локализации абсцесса. Характерны болевой синдром и нарушение функций вовлечённых в воспалительный процесс органов и структур. При поверхностном расположении над областью гнойника, как правило, отмечают явную припухлость и гиперемию кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют .Важный признак - симптом флюктуацииВыраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса. При обширных абсцессах наблюдают выраженную общую реакцию: повышение температуры тела, общую слабость, потерю аппетита, бессонницу, изменение состава крови. .Местное лечение-Диагноз абсцесса - показание для операции. Цель операции - вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.. . Если полость абсцесса обширна, её обследуют пальцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в неё марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших размерах абсцесса для адекватного дренирования делают дополнительные разрезы-контрапертуры.Общее лечение - включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции. Применяют антибиотики , дезинтоксикационную терапию и иммунокоррекцию.
3. ультразвуковая обработка гнойных ран.
Бактерицидное влияние оказывает УЗ низкой частоты. В жидкой среде (ране, замкнутой полости) УЗ проявляет физические и химические свойства. В среде, подвергшейся воздействию УЗ, создается эффект кавитации — возникают ударные волны виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под воздействием УЗ происходит ионизация воды с образованием Н+ и ОН", под влиянием чего в микробной клетке прекращаются окислительно-восстановительны процессы. УЗ-кавитацию применяют для обработки ран.
4.
. Физическая антисептика.
Методы физической антисептики основаны на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия энергии лазера, ультразвука.
Дренирование ран, гнойных очагов (абсцессов, эмпием) предусматривает создание условий для оттока раневого отделяемого во внешнюю среду (в повязку, специальную посуду с антисептическими растворами). В качестве дренажа при лечении ран применяют марлевый тампон. Тампоны различных размеров готовят из полоски марли и рыхло вводят в рану. Благодаря своей гигроскопичности тампон всасывает кровь, экссудат, гной. Дренирующие его свойства проявляются до 8 ч, после чего он может превратиться в «пробку», закупоривающую рану и нарушающую отток экссудата из неё. Чтобы повысить дренирующие свойства повязки, тампоны смачивают гипертоническим (5-10%) раствором хлорида натрия. Это способствует созданию высокого осмотического давления, что приводит к увеличению оттока жидкости из раны в повязку. Кроме обычного тампона, применяют тампон фон Микулича-Радецкого. В рану вводят большую марлевую салфетку с ниткой, пришитой к её середине. Салфетку укладывают на дно и стенки раны, образуется «мешок», который заполняют марлевыми тампонами. Когда тампоны пропитываются раневым отделяемым, их удаляют, оставляя марлевую салфетку, и образованную полость заполняют новыми тампонами. Тампоны меняют несколько раз - до прекращения оттока гнойного отделяемого, после чего потягиванием за нить удаляют и салфетку.
Дренирование можно производить с помощью резиновых, хлорвиниловых и других трубок разного диаметра, которые вводят в рану, полость абсцесса, сустава (при гнойном артрите), плевры (при гнойном плеврите), в брюшную полость (при гнойном перитоните). Образующийся гной, продукты распада тканей, а с ними и микроорганизмы по одному или нескольким дренажам выделяются в повязку. Дренаж может быть соединён трубкой с сосудом, в который наливают какой-либо антисептический раствор; тогда раневое отделяемое будет выделяться в сосуд, уменьшая тем самым загрязнение повязки. Через дренаж в рану или гнойную полость вводят химические антисептические средства, антибиотики, протеолитические ферменты.
Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей в них (кроме дренажа для оттока раневого отделяемого) вставляют другую трубку, по ней вводят раствор антибактериального препарата, вместе с которым продукты распада тканей, гной, кровь и фибрин удаляются из раны по дренажу . Таким образом, комбинируя методы физической и химической антисептики, создают условия для проточно-промывного дренирования. Этот метод применяют также при лечении гнойного плеврита и перитонита. Для повышения эффективности метода в качестве промывающего раствора используют протеолитические ферменты, которые способствуют более быстрому расплавлению нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина (метод проточного ферментативного диализа).
Если дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, эмпиема плевры, гнойный артрит, полость абсцесса), применяют активную аспирацию (вакуумное дренирование). Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключённым к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса или трёхбаночной системы. Это наиболее эффективный метод дренирования, он также способствует уменьшению полости раны, более быстрому её закрытию и ликвидации воспаления, а при эмпиеме плевры - расправлению поджатого экссудатом лёгкого.
Лазерное излучение в виде луча малой мощности обладает бактерицидным эффектом и не оказывает повреждающего действия на ткани. Применяют в основном углекислотный лазер, сфокусированный луч которого оказывает испаряющее действие на некротизированные ткани и микроорганизмы. На стенках и дне раны образуется очень тонкая коагуляционная плёнка, препятствующая проникновению в ткани микроорганизмов и их токсинов. Используют лазерное излучение для лечения ран.
Бактерицидное влияние оказывает ультразвук (УЗ) низкой частоты. В жидкой среде (ране, замкнутой полости) УЗ проявляет физические и химические свойства. В среде, подвергшейся воздействию УЗ, создаётся эффект кавитации - возникают ударные волны в виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под воздействием УЗ происходит ионизация воды с образованием Н+ и ОН-, под влиянием чего в микробной клетке прекращаются окислительно-восстановительные процессы. УЗ-кавитацию применяют для обработки ран.

В 2.
1. Вечером в хирургический стационар госпитализирована молодая женщина через 16 дней после родов с жалобами на боли в правой молочной железе, озноб. Болеет более недели. Занималась самолечением, но оно эффекта не дало. температура тела 39,9 С. Правая молочная железа увеличена. В нижних квадрантах ее глубоко пальпируется обширный, плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены и болезненны.
Ваш диагноз? Как должен поступить дежурный хирург? Как быть с кормлением ребенка?
У больной послеродовый интрамаммарный гнойный мастит, осложненный лимфаденитом. Для верификации диагноза следует выполнить пункцию гнойника толстой (!) иглой. Полученный гной исследуют на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Безотлагательно под внутривенным наркозом гнойник должен быть вскрыт. В данном случае наиболее подходящим является доступ Барденгейера, суть которого состоит в выполнении дугообразного разреза параллельно переходной складке молочной железы, отступив от нее примерно 1 см. Железа отслаивается и смещается кверху, затем делается разрез по задней поверхности собственно ткани железы. Гной эвакуируется, рана промывается, дренируется.
Молоко необходимо сцеживать (а лучше отсасывать) из обеих молочных желез. Его следует давать ребенку после предварительной пастеризации или кипячения. Послеоперационный период протекает под прикрытием антибиотиков.
3. Мастит – это воспаление грудной железы, обусловленное хирургической
инфекцией.
Болезнь в подавляющем большинстве случаев встречается у женщин после
первых родов (до 15% рожениц), при этом около 90% гнойных воспалений молоч-
ной железы встречается в послеродовом периоде; 5% во время беременности и 5%
у небеременных. Немного чаще поражается правая молочная железа, редко обе же-
лезы. У мужчин это заболевание встречается крайне редко.
Этиология. Примерно в 80% случаев возбудителем заболевания является зо-
лотистый стафилококк. Выделяют клинические формы мастита:
1. Серозный.
2. Инфильтративный.
3. Абсцедирующий.
4. Флегмонозный.
5. Гангренозный.
6. Хронический инфильтративный мастит
В зависимости от локализации:
1. Поверхностный премаммарный и субреолярный.
2. Интрамаммарный – паренхиматозные и интерстициальные.
3. Ретромаммарные.
4. Панмастит.
Поверхностные абсцессы склонны прорываться наружу, глубокие могут про-
никать к рыхлой ретромаммарной клетчатке и после гнойного расплавления груд-
ной фасции распространяться на плевре. Гнойный мастит обычно сопровождается
регионарным лимфаденитом.
Клиническая картина.
Заболевание начинается спустя 2-4 недели после родов.
1. Серозная форма: общее состояние средней тяжести, познабливание или
озноб, повышение температуры (до 37,5˚ - 38˚ С), слабость, разбитость, боли в
мышцах, суставах, голенице, повышенная потливость, плохой аппетит. Местно:
молочная железа увеличена, отечна, напряжена, кожа гиперемирована, горячая на
ощупь. Пальпация железы резко болезненна.
2. При инфильтративной форме пальпаторно в увеличенной железе опреде- 3
ляется плотный один или множественные инфильтраты. Температура достигает
38˚ - 38,5˚ С. Лецкоцитоз.
3. Абсцедирующая форма. Имеет место нарастание симптомов интоксика-
ции. Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Выраженная общая слабость,
лихорадка, боли в молочной железе, выраженная потливость. Кожа бледная с икте-
ричным оттенком. Грудная железа увеличена, резко болезненна, в области ин-
фильтратов нередко флюктуация в центре. Температура гектическая, высокий лей-
коцитоз, СОЭ.
4. Флегмонозная форма. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Темпера-
тура гектическая, повторные ознобы в течение суток. Выраженные симптомы ток-
сикоза. Грудная железа резко увеличена, кожа гиперемирована, отечна. Определя-
ются множественные инфильтраты с очагами флюктуации, регионарный лимфаде-
нит. Высокий лейкоцитоз, СОЭ.
5. Гангренозная форма мастита протекает как правило очень тяжело, явля-
ясь причиной сепсиса.
6. Хронический инфильтративный мастит выраженных расстройств здо-
ровья не вызывает, протекает чаще в виде местной формы.
Профилактика мастита
1. Диспансеризация всех беременных женщин, наблюдение за течением бе-
ременности, санация очагов инфекции.
2. Подготовка грудной железы и соска к кормлению.
3. Правильная методика кормления с обязательным сцеживанием молока.
4. Туалет железы и соска до и после кормления.
5. Стимуляция механизмов естественной резистентности организма женщин
перед беременностью и родами.
Лечение мастита
В серозную стадию – консервативное.
1. Поддерживающие повязки, разгрузка грудной железы от застоя молока.
2. Тепловые воздействия – компрессы, УВЧ, ультразвук, массаж.
3. Профилактическое назначение антисептиков, нитрофуранов, сульфанила-
мидных препаратов.
В инфильтративную стадию показано назначение антибиотиков, как парен-
тально, так и местно в виде короткого новокаинового блока вместе с антибиотика-
ми.
Задача в серозно-инфильтративную стадию добиться обратного развития 4
процесса.
При переходе в гнойно-некротическую форму показано оперативное лече-
ние.
При абсцедировании показана срочная операция под общим обезболиванием
– вскрытие абсцессов радиарными разрезами. При ретромаммарном мастите разрез
полулунный. Далее иссечение инфильтрата и некротических тканей, ревизия по-
лости гнойника пальцем, санация и дренирование гнойника трубчатыми дренажа-
ми.
Общее лечение: антибиотики, антисептики, интенсивная дезинтоксикацион-
ная терапия, стимуляция механизмов резистентности.
При флегмонозной форме показана предоперационная кратковременная ин-
тенсивная подготовка. Операция с выполнением множественных разрезов и кон-
трапертур. Более интенсивное общее лечение с включением экстракарпоральных
методов детоксикации.
При гангренозной форме – ампутация молочной железы после интенсивной
предоперационной подготовки на фоне лечения сепсиса
4. .ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ,ВИДЫ,ТЕХНИКА,НЕДОСТАТКИ Показания: используется для проведения «малых» операций и манипуляций: проведение пункций, биопсий, удаление поверхностных доброкачественных опухолей, вскрытие гнойников, хирургической обработки ран; выполнение некоторых полостных (аппендэктомия) и пластических (грыжесечение, пластика кожи и др.) операций. Инфильтрационную анестезию применяют в двух видах.
1. Анестезия по Шлейху-Реклю. Проводят 0,25-0,5% раствором новокаина послойным пропитыванием тканей от кожи внутрь без проведения разреза. Вначале новокаин инфильтрируют в кожу до образования желвака, так называемой «лимонной корочки», а затем послойно вводят в глубжележащие ткани: подкожную клетчатку, под апоневроз, в мышцы, подводят к париетальному листку серозной оболочки. После этого проводят оперативное вмешательство. Действие анестетика идет на уровне нервных окончаний.
Обезболивание наступает через 1-3 минуты и продолжается до 45 минут. Повторное введение анестетика в края раны удлиняет анестезию еще на 15-20 минут. Методика положена в основу многих инфильтрационных блокад: паранефральной, круглой связки печени, вагосимпатической и др. Для вскрытия гнойника или удаления поверхностной доброкачественной опухоли, можно применить введение 1-2% растворов анестетиков под образование из трех точек. Это менее болезненно, чем при выполнении обезболивания классическим методом. Анестезия наступает через 3-5 минут и продолжается в течение 2-6 часов, в зависимости от препарата. Дольше действуют лидокаин и тримекаин. Недостаток: невозможность выполнения обширных операций.
В 3.
1. Больному Ч., 52 года, проводится масочный эфирный наркоз. Во время стадии возбуждения у больного появилась рвота. В это время больному подавалось 6,5 об.% эфира. Анестезиолог повернул голову больного на бок, вытащил язык, освободил полость рта и глотки от рвотных масс, однако позывы к рвоте у больного продолжались, и в любой момент она могла повториться.
Должен он снизить или увеличить концентрацию эфира во вдыхаемой наркотической смеси?
Необходимо увеличить концентрацию эфира, тем самым углубить накроз.
2.
3.
ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФИРА И ФТОРОТАНА
Ингаляционный наркоз - достигается вдыханием парообразных или газообразных наркотических веществ. К парообразным наркотическим веществам относятся эфир, фторотан, метоксифлюран (пентран), трихлорэтилен, хлороформ, к газообразным — закись азота, циклопропан. Ингаляционный наркоз может быть проведен масочным, эндотрахеальным и эндобронхиальным методами. В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным наркотической смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа наркоза: открытый; полуоткрытый; полузакрытый;закрытый. Открытый способ. При этом способе больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с наркотическим веществом и выдыхает эту смесь в атмосферу операционной. При этом теряется большое количество наркотического вещества, невозможно создать регулируемую атмосферу для дыхания больного.При полуоткрытом способе больной вдыхает наркотическую смесь, полностью изолированную от атмосферного воздуха, а выдыхает ее в окружающую атмосферу. При этом способе исключается опасность гиперкапнии, но может развиться гипокапния.При полузакрытом способе вдыхание наркотической смеси полностью изолировано от атмосферного воздуха, выдох же частично в аппарат, частично в окружающую атмосферу (в аппарате имеется поглотитель углекислоты). Способ достаточно распространен.При закрытом способе вдох и выдох наркотической смеси полностью изолированы от окружающей атмосферы (имеется поглотитель углекислоты).Этот способ экономичен для наркотического вещества, так как после освобождения от углекислоты, газовая смесь поступает в легкие больного.Ингаляционный наркоз проводится как простой маской Эсмарка, Шиммельбуша, Омбредана-Садовенко и флаконом с эфиром, так и с помощью очень сложных аппаратов, при помощи которых одновременно с наркотическим средством вводится кислород или углекислота.
В период насыщения организма наркотическим веществом отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. Для ингаляционного наркоза применяются следующие наркотические вещества. Эфир — бесцветная жидкость со своеобразным запахом, точка кипения 36,5° С. Хорошо растворим в жирах и спирте. Сохраняется в плотно закупоренных флаконах темного цвета, так как под действием света окисляется, образуя токсические продукты. Взрывоопасен, в связи с чем с осторожностью должен быть использован в современной операционной. Фторотан (флюотан, наркотан). обладает мощным наркотическим эффектом: введение в наркоз очень быстрое (3—4 мин), стадия возбуждения отсутствует или выражена слабо, пробуждение наступает быстро. Переход одной стадии наркоза в другую быстрый, в связи с чем возможна передозировка анестетика. Воздействуя на организм, фторотан угнетает сердечно-сосудистую деятельность, приводит к урежению сердцебиений и снижению артериального давления. Препарат токсичен для печени. Однако он не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи, в связи с чем может быть использован у больных с заболеваниями органов дыхания. Фторотан обладает свойством повышать чувствительность сердечной мышцы к адреналину и норадреналину. Поэтому эти препараты на фоне наркоза фторотаном применять не следует.
4. . Правила и техника подачи увлажненного кислорода. Подача увлажненного кислорода для ингаляций (оксигенотерапия). Показания. Экстренные состояния, сопровождающиеся различными нарушениями дыхания, заболевания сердечно-сосудистой системы; повреждения грудной клетки; хронические заболевания бронхов, легких; отравление угарным газом, синильной кислотой, удушающими веществами. Техника подачи. Существуют два способа подачи увлажненного кислородаю Подача кислорода из подушки.1. Заполняют подушку кислородом из баллона при показаниях наружного манометра редуктора 2 - 3 атм. 2. Накладывают зажим на трубку подушки, надевают воронку. 3. Обрабатывают воронку 70% спиртом 2 раза с интервалом 15 мин. 4. Оборачивают воронку влажной марлевой салфеткой. 5. Подносят воронку подушки ко рту пациента на расстояние 4 - 5 см или прижимают к его рту. 6. Пациенту советуют дышать спокойно, стараясь делать вдох через рот, а выдох через нос. 7. При вдохе пациента открывают зажим на трубке кислородной подушки, а при выдохе закрывают, чтобы не было утечки кислорода во внешнюю среду. 8. Продолжают давать кислород таким образом, пока давление газа в подушке больше атмосферного. 9. По мере выхода кислорода из подушки зажим снимают совсем и осуществляют подачу кислорода, скатывая подушку валиком с угла, противоположного трубе, пока в ней есть кислород. Подача кислорода через носовую кислородную канюлю.1. Вводят в носовые ходы носовую канюлю. 2. Фиксируют канюлю вокруг головы пациента. 3. Соединяют трубку канюли с той трубкой аппарата Боброва, которая находится над водой. 4. Открывают вентиль редуктора кислородного баллона, соединенного с аппаратом Боброва, регулируют скорость подачи кислорода до 4 - 5 л/мин. Правила безопасности: - недопустимо курить, пользоваться открытым огнем или электроприборами вблизи кислородного баллона; - запрещено пользоваться эфиром, спиртом, техническими маслами, бензином вблизи кислородных установок из-за воспламеняемости кислорода при контакте с этими веществами; - не следует направлять струю кислорода в лицо, глаза, так как сжатый кислород является сухим холодным газом, который может вызвать ожоги.
В 4.
1. Больному М., 65 лет, с гипертонической болезнью проводится хирургическая обработка большой гнойной раны бедра под внутривенным кетаминовым наркозом с расчетной дозой 3 мг\кг. Через 10 мин. после начала наркоза у больного повысилось АД до 200\90 мм рт. ст.
Что должен предпринять анестезиолог? Была ли допущена ошибка? Если да, то какая?
В первую очередь необходимо прекратить введение кетамина. Анестезиолог допустил ошибку, так как не должен был применять кетамин у больного, в анамнезе у которого имееться гипертоническая болезнь. Кетамин не показан больным с гипертонической болезнью 2-3 стадии, поскольку повышает АД, внутриглазное и внутричерепное давление.
2. .ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕЩЕСТВ ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА (ГЕКСЕНАЛ, ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ)
Гексенал относИтся к барбитуратам.До сих пор является основным препаратом для внутривенного нар-коза. Используется для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях.Через 1-2 минуты после внутривенного введения снимается психи¬ческое возбуждение, наступает некоторое речевое возбуждение, но фаза двигательного возбуждения практически отсутствует. Спустя минуту наступает помутнение и потеря сознания, чуть позже развивается гипо-рефлексия.
Оксибутират натрия (ГОМК)Наиболее «мягкий» анестетик. Применяется у тяжелых больных, так как обладает крайне малой токсичностью, а также оказывает умеренное антигипоксическое действие. Однако не вызывает полной анальгезии и миорелаксации, что делает необходимым сочетать его с другими препаратами. Применяют натрия оксибутират в анестезиологической практике как неингаляционное ненаркотическое средство для наркоза при неполостных малотравматических операциях с сохранением спонтанного дыхания, а также для вводного и базисного наркоза в хирургии, акушерстве и гинекологии, особенно у больных, находящихся в состоянии гипоксии; в детской хирургии; при проведении наркоза у лиц пожилого возраста. В офтальмологической практике применяют натрия оксибутират у больных с первичной открытоугольной глаукомой (наряду со специфической терапией) для активации окислительных процессов в сетчатке и улучшении в связи с этим зрения.
3. .Хирургические операции, классификации, опасности.
Операция - это механическое воздействие на органы и ткани, обычно сопровождающееся их разъединения с целью обнажения больного органа и выполнения на нем лечебных и диагностическим манипуляций. Является важнейшим этапом в лечении больного. Хирург должен подготовить больного к операции и вместе с анестезиологом, по возможности защищать его организм от воздействия стрессовых факторов операционной травмы. Основными этапами хирургического лечения являются: предоперационный период; хирургическая операция; послеоперационный период.
Классификация: По срочности выполнения – экстренные, плановые, срочные. По сущности– диагностические (биопсия, специальные диагностические вмешательства, эксплоративная) и лечебные (радикальные и паллиативные, симптоматические операции, одно-,двумоментные и многоэтапные, первичные, вторичные, повторные, сочетанные, комбинированные, специальные, т.е. микрохирургическая, эндоскопическая и эндоваскулярная операции). По степени инфицированности – чистые (асептические) операции, операции с вероятным инфицированием (условно асептические), операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные), операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные).
Опасности операции: 1. Опасности обезболивания: остановка дыхания, остановка сердца, регургитация, аспирация; 2. Шок; 3. Шок; 4. Инфицированные раны; 5. Повреждение жизненно важных органов.
4. . местное лечение гнойных ран.
В первой фазе используют препараты оказывающее противомикробное, дегидратирующее, некролитическое, обезбаливающее действие. Антимикробные препараты: антисептики, химиотерапевтические препараты, антибиотики. Антисептики: водные растворы перекиси водорода 3%, озон, гипохлорит натрия 0,06%, 0,09%, 0,12%, борная кислота, фурацилин, фурагин, диоксидин, хлоргексидин, йодопирон, димексид. Антибиотики: тетрациклиновая, сантомициновая, эритромициновая, левомицитиновая, гентамициновая мази, некролитические препараты: салициловая мазь, протеолитические ферменты, которые обладают очищающим эффектом. Дегидратирующие препараты: гипертонический раствор хлорида натрия, растворы свекловичного сахара, мочевины, минеральных солей. Механизм обусловлен разницей осмотического давления, в следствие чего создается ток жидкости из раны в повязку. Действуют они 3 часа., так как быстро разбавляются раневым экссудатом.
В 5.
1. При проведении наркоза в стадии возбуждения возникла обильная рвота. Очищена от рвотных масс, содержащих плотные частицы пищи, только ротовая полость и глотка. При этом наблюдались судорожные дыхательные движения, кашель, возникали цианоз и тахикардия. По прошествии этих явлений наркоз продолжен и выполнена небольшая операция на конечностях. В послеоперационном периоде развилась тяжелая деструктивная пневмония с абсцедированием правого легкого.
Какое наркозное осложнение вызвало пневмонию? Какие имели место дефекты предоперационной подготовки и ведения наркоза?
Пневмония в данном случае аспирационная. Возникла в результате попадания рвотных масс в дыхательные пути во время приступа рвоты. Для предупреждения развития рвоты перед началом операции необходимо очистить желудок, не принимать пищу и жидкости. Также необходимо обеспечение адекватной премедикации с включением в нее нейролептиков, холиноблокатора скополамина. По возможности воздержаться от применения препаратов группы морфина.
2.
3. .Предоперационный период, его задачи, содержание.
Предоперационный период начинается с момента поступления больного на стационарное лечение и заканчивается к моменту начала операции. Этот период делится на блок диагностических мероприятий и блок подготовительных мероприятий.
Задачи предоперационного периода: необходимо уточнить диагноз основного заболевания; наиболее полно собрать сведения о сопутствующих заболеваниях; выяснение функциональных возможностей органов и систем пациента; определиться с тактикой ведения больного; при необходимости операции четко сформулировать показания к ней; определиться с необходимым объемом предстоящего оперативного вмешательства.
Алгоритм на диагностическом этапе: предварительное обследование; полное функциональное обследование; специальные методы исследования – биохимия крови и мочи, определение группы крови и резуса, время свёртывания крови и коагулограмму, осмотр стоматолога, ЛОР-врача, консультация терапевта, уролога, гинеколога, всем больным старше 40 – ЭКГ.
Подготовительный блок включает в себя: консервативные методы лечения основного заболевания; коррекция нарушений функций организма, направленных на подготовку к операции; непосредственно подготовку в операции. Подготовительный этап делится на предварительный период и непосредственный период. Задачи предварительного периода: спасти от смерти; избавить от страданий; восстановить трудоспособность. Компоненты: психологическая подготовка; коррекция нарушений; системное обследование; санация хронических очагов инфекции; усиление естественной сопротивляемости организма. Непосредственный период: психологическая подготовка; стабильность основных показателей; системная подготовка; подготовка операционного поля; опорожнение и катетеризация мочевого пузыря; премедикация; составление предоперационного эпикриза.
4. Как помочь больному при рвоте. Если пострадавший в сознании -При возникновении рвоты предпочтительнее выбрать положение сидя с наклоном туловища вперед. здесь нужно поставить емкость для рвотных масс между ног больного, грудь и шею его прикрыть от загрязнения. При начале позывов нужно встать слева и слегка придерживать голову пострадавшего в районе лба. После окончания рвоты человеку стоит помочь прополоскать рот и утереться салфеткой. Если тошнота отступила, можно немного откинуться назад. Пациент нуждается в покое и тишине, правда он не должен оставаться один, так как следующий приступ может наступить в любой момент. При невозможности сохранять сидячее положение, больного укладывают без подушки, повернув при этом голову набок, если нет противопоказаний, можно уложить пострадавшего набок. При этом следует приготовить клеенку и емкость для рвотных масс, а также лучше иметь под рукой воду для полоскания рта. Постельное белье и одежду нужно менять по мере загрязнения, так как неприятный запах может спровоцировать следующий приступ. Первая помощь пострадавшему без сознания - его следует поместить так, чтобы голова была повернута набок. Обязательно нужно убрать подушку и зубные протезы, если они есть. Желательно заранее на случай возникновения рвоты подготовить емкость, клеенку, салфетку, а также чистую воду. Во время приступа пострадавшего нельзя оставлять одного, а после его окончания следует очистить полость рта больного при помощи салфетки, намотанной на указательный палец, и воды.
В 6.
1. При введении в наркоз у больного наблюдалась брадикардия до 40 уд. в мин. на фоне форсированных дыхательных движений с участием вспомогательных мышц вентиляция легких была неэффективной. Наблюдался цианоз. Отмечалось повышенное слюноотделение. После внутривенной инъекции 1,0мл 0,1% раствора атропина все эти угрожающие симптомы ичезли.
Каков механизм наблюдаемых симптомов? От чего они возникли? Какие упущения предоперационной подготовки могли способствовать их возникновению?
При интубации трахее имеется риск возникновения брадикардии вследствие инструментального раздражения дыхательных путей (рефлекторно). Также ваготоническим действием обладает тиопентал-натрий, при применении которого возникают брадикардия, саливация. Необходимо обеспечение премедикации, использование миорелаксантов.
2. . Этапы наркоза, их содержание. Существует три этапа наркоза 1.Введение в наркоз. Вводный наркоз может быть проведен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает довольно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. Главным образом, используют барбитураты, фентанил в комбинации с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1 %-ного раствора, вводят их внутривенно в дозе 400–500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи. 2. Поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно обеспечить защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом). Наркоз поддерживают на первом и втором уровнях хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания. 3. Выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели РО2, РСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
3..ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ- СТАДИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
I. Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены.
II. Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза.
III. Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна.
Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов: отсутствуют только поверхностные рефлексы, дыхание спокойное, пульс и артериальное давление на донаркозном уровне, зрачки несколько сужены, реакция на свет живая, глазные яблоки плавно двигаются, скелетные мышцы находятся в тонусе.
Второй уровень характеризуется следующими проявлениями: ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы, дыхание спокойное, пульс и артериальное давление на донаркозном уровне, зрачки постепенно расширяются, движения глазных яблок нет, начинается расслабление скелетных мышц.
Третий уровень имеет следующие клинические признаки: рефлексы отсутствуют, дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное, артериальное давление снижается, частота пульса растет, зрачки расширяются, скелетные мышцы полностью расслаблены, переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни.
Четвертый уровень ранее называли атональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Картина: отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет, зрачки максимально расширены, дыхание поверхностное, резко учащено, тахикардия, пульс нитевидный, тонус мышц отсутствует.
IV. Наступает после прекращения подачи наркотизатора.
4.
Лекарственная премедикация, ее содержание. Лекарственная премедикация – предварительная медикаментозная подготовка больного к анестезии и хирургическому вмешательству. ее цель – снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация производится комбинацией : наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат. Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 минут до операции вводят антихолинергические средства и аналгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить что, если планируется использование во время анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьёзных нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов, является обязательным. Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, перорально или ректально. Внутривенный путь введения нецелесообразен, т.к. при этом продолжительность действия препаратов меньше, а побочные эффекты более выражены. Только при неотложных оперативных вмешательствах и особых показаниях их вводят внутривенно.
В 7.
1.
В хирургическое отделение поступил больной с язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Дефицит ОЦК составляет 35. В целях восполнения кровопотери показано экстренное переливание крови.
Какой необходимый минимум лабораторных исследований (проб) следует произвести, без которых гемотрансфузия недопустима?
Для исключения возможных посттрансфузионных осложнений, вызываемых антигенной несовместимостью крови донора и реципиента, перед гемотрансфузией необходимо:
а)определить группу крови реципиента и донора;
б)определить резус-принадлежность реципиента и донора;
в)провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора по системе АВО;
г)провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора по системе резус;
д)провести биологическую пробу.
2. Изосерологическая характеристика групп крови по системе АВО.
В эритроцитах содержатся агглютиногены, а в сыворотке - агглютинины. Реакция агглютинации наступает тогда, когда агглютиноген, находящийся в эритроцитах, встречает в сыворотке соответствующий агглютинин. Существуют два агглютиногена, обозначенные А и В и соответственно этому два агглютинина: анти - А и анти - В, названные для краткости α и β. В эритроцитах агглютиногены могут быть по одному или оба вместе, или совершенно отсутствовать: точно так же и в сыворотке агглютинины могут быть по одному или оба вместе, или отсутствовать.
Исходя из этого сочетания, у людей выделяется четыре основные группы крови: Группа О (I). Эритроциты этой группы не содержат агглютиногенов А и В. Сыворотка же содержит в себе оба агглютинина α и β. Группа А (II). В эритроцитах этой группы содержится агглютиноген А, а в сыворотке агглютинин α .Группа В (III) . Здесь в эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке - агглютинин β. Группа АВО (IV). Эритроциты этой группы содержат оба агглютиногена , а сыворотка не содержит никаких агглютининов .
Касаясь четырех групп крови, следует отметить, что агглютинин А подразделяется на две категории: А1 и А2.Вариант А1 встречается приблизительно в 80 % и характеризуется наличием в эритроцитах сильного антигена . У лиц А2, антиген А выражен значительно слабее . Кроме этого выявляются еще три основных класса слабого антигена А (Аз, Ах, Ам). В группе крови В выделены две группы (Вх и Вм), которые не охватывают всех известных случаев.Эта разница в антигенной активности не создает дополнительных трудностей при установлении группы крови, если применяются соответственно сильные стандартные сыворотки. " Опасный универсальный донор "Переливаемая кровь должна быть одноименной в отношении групповой системы АВО. Только в исключительных случаях допускается переливание крови группы О (I) реципиентам, принадлежащим другой группе. Однако, при этом надо иметь в виду, что в организме донора с группой О (I) могут образоваться иммунные групповые антитела, чаще всего анти - А. Это опасные универсальные доноры. Переливание такой крови , а так же ее сыворотки или плазмы лицам с другой группой крови может вызывать тяжелую реакцию или осложнение .
3.
4. Кровотечение (haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.
Все кровотечения различают по типу повреждённого сосуда и делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.
• Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высока. Объём кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения (боковое, полное и др.).
• Венозное кровотечение. Постоянное истечение крови вишнёво- го цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре повреждённой вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении повреждённой вены рядом с крупной артерией возможна пульсация струи вследствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии.
• Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью. Такое кровотечение обычно бывает менее массивным, чем при повреждении более крупных сосудов.
• Паренхиматозное кровотечение возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек, лёгких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.
По механизму возникновения
В зависимости от причины возникновения различают три вида кровотечения:
• Haemorrhagia per rhexin - кровотечение при механическом повреж- дёнии (разрыве) стенки сосуда - наиболее частый вид кровотечения.
• Haemorrhagia per diabrosin - кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и др.
• Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повышение проницаемости сосудистой стенки возникает при таких заболеваниях, как авитаминоз С, геморрагический васкулит, хроническая почечная недостаточность, скарлатина, сепсис и др.
По времени возникновения кровотечения могут быть первичными и вторичными.
Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.
Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 сут после повреждения) и поздними (более 4-5 сут после повреждения).
Существуют две основные причины развития ранних вторичных кровотечений:
• соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при остановке первичного кровотечения;
• вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, возникающего при острой кровопотере.
Поздние вторичные, или аррозивные, кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи - одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения.
По течению
Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови возникает в короткий промежуток времени, а при хроническом - происходит постепенно, малыми порциями, иногда в течение многих суток наблюдают незначительное, периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может быть при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др.
Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери. Удобно выделять четыре степени тяжести кровопотери:
• лёгкая степень - потеря до 10% ОЦК (до 500 мл);
• средняя степень - потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл);
• тяжёлая степень - потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл);
• массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о выборе тактики лечения.
Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного возникает гиповолемия - снижение объёма циркулирую- щей жидкости. В ответ на это включаются определённые компенса- торно-приспособительные механизмы:
• веноспазм;
• приток тканевой жидкости;
• тахикардия;
• олигурия;
• гипервентиляция;
• периферический артериолоспазм.
В 8.
1. В целях быстрого восполнения кровопотери больному перелито 1000мл одногруппной резус-совместимой донорской крови, консервированной натрия цитратом. К концу гемотрансфузии у больного появились беспокойство, бледность кожных покровов, тахикардия, судороги мышц.
Какое осложнение возникло у больного? В чем заключается его профилактика? Какие необходимы лечебные мероприятия?
У больного следует предположить возникновение нитратной интоксикации, которая может случиться при быстром и массивном переливании крови, консервированной натрия цитратом. При медленном капельном вливании крови этого не происходит, так как цитрат в организме быстро распадается и выводится.
Профилактикой цитратной интоксикации является КАПЕЛЬНОЕ (!) вливание крови и внутривенное введение 10 % раствора кальция хлорида (глюконата) по 5 мл на каждые 500 мл цитратной крови.
Лечение симптоматическое:больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать амидопирин,больному назначают промедол, амидопирин в инъекциях, внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор глюкозы.
2.
3. .Методы консервирования эритроцитарной массы.
Консервированной кровью называется кровь, которую можно сохранять в течение длительного срока в асептическом состоянии без явлений свертывания и гемолиза.Консервирование крови на растворах основано на добавлении к крови стабилизаторов (6% раствор цитрата натрия), предупреждающих свертывание крови; антибактериальных средств (левомицетин, фурацилин, риванол, сульфацид натрия и др.), обеспечивающих стерильность, а также углеводов (глюкоза, сахароза ) для питания форменных элементов . Гепаринизированная кровь. Приготовление крови, предназначенной для экстракорпорального кровообращения, состоит в добавлении 20 - 30 мг гепарина к 400 - 500 мл крови.Максимальный срок хранения гепаринизированной крови 1 сутки при температуре 4°С. Катионитная кровь. Несвертывание крови может быть достигнуто с помощью ионообменной адсорбции без стабилизаторов . Принцип действия состоит в том , что взятую непосредственно от донора кровь пропускают через сосуд, наполненный катионообменной смолой, которая поглощает кальций и отдает в кровь ионы натрия. Декальцинация крови предотвращает ее свертывание. Показаниями к применению крови, пропущенной через столбик ионитов являются: обменные трансфузии, экстракорпоральное кровообращение и переливание больших количеств крови при некоторых заболеваниях печени. При хранении катионитной крови гемолиз в ней наступает быстрее, чем в цитратной. При добавлении электролитов, а также сахарозы и глюкозы сроки наступления гемолиза удлиняются. Катионитную кровь можно хранить до 20 суток. Консервирование крови при низких температурных режимах позволяет хранить кровь длительное время. Однако использование этого метода затрудняется из-за малой устойчивости эритроцитов к низким температурам. Предохранение эритроцитов от гибели стало возможным после введения в практику ультрабыстрого замораживания , которое может быть использовано лишь для замораживания некоторых тканей, в том числе и крови. Во избежание разрушения эритроцитов в кровь добавляют синкол, глюкозу, декстран, поливинилпирролидон, глицерин. Замороженные эритроциты можно хранить до 5 лет.
4. .Классификация кровезаменителей.
Кровезаменителями называют лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови.В настоящее время в мире насчитывают несколько тысяч препаратов, относимых к группе кровезаменителей. Их широко применяют для поддержания и коррекции основных констант гомеостаза при
различных патологических состояниях. Кровезаменители отличаются высокой эффективностью, целенаправленностью действия, их пе- реливание проводят без учёта групповой принадлежности. Они имеют большие сроки хранения, их легко транспортировать, ими можно обеспечить большой контингент больных и раненых в экстремальных ситуациях.По функциональным свойствам и преимущественной направленности кровезамещающие растворы делят на несколько групп:1) кровезаменители гемодинамического действия-применяемые для лечения кровопотери, шока, при ожогах , травмах для восстановление гемодинамики2)  дезинтоксикационные растворы-для снятия интоксикации разной этиологии3) кровезаменители для парентерального питания белкового происхождения для лечения белковой недостаточности.Жировые эмульсии используют для улучшения энергетики организма и коррекции липидного обмена.4)  регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия-для коррекцииразличных изотонических гидроионных нарушений.5) переносчики кислорода-растворы модифицированного гемоглобина6)  инфузионные антигипоксанты.
В 9.
1. Больной Р., 23 лет, поступил в отделение хирург. инфекции с жалоба¬ми на боли во 2 пальце левой кисти. 2 недели назад уколол палец металли¬ческой стружкой. В течение недели лечился в поликлинике пункция, антибиотикотерапия, иммобилизация пальца. Улучшения не наступило поэтому был направлен на стационарное лечение. Палец в проксимально межфаланговом суставе полусогнут, веретенообразно утолщен, отечный, кожа гиперемирована, пальпация в области сустава резко болезненна, движения, в суставе практически отсутствуют.
Какой Ваш диагноз? Какое дополнительное иссле¬дование необходимо выполнить? Ваша лечебная тактика?
У больного суставной панариций проксимального межфалангового сустава II пальца левой кисти. Для уточнения состояния сочленяющихся костей необходимо рентгенологи¬ческое исследование пальца. При отсутствии секвестрации сочленяющихся фаланг, свищей и предшествующих разре¬зов Г-образным доступом по тылmyj-боковой поверхности пораженного сустава обнажается его капсула. Последняя вскрывается по боковой поверхности пальца или в месте наибольшего ее выпячивания.
Желательно сохранить в целости боковые Связки. По¬лость сустава промывается антисептиками, иссекаются патологические грануляции, пораженные участки капсулы и связок. Рана повторно промывается. Накладываются повязка и иммобилизирующая лангета в функционально выгодном положении пальца. При деструктивных измсне11иях сочле¬няющихся поверхностей фаланг показана резекция Головки фаланги, основания или сустава в целом.
2. Суставной панариций характеризуется гнойным воспалением межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. Этиология и патогенез
Возбудителями воспалительных заболеваний кисти почти всегда явля¬ются стафилококки, стрептококки, смешанная флора.
Различают 2 стадии течения суставного панариция. В 1-й стадии в процесс вовлекаются только мягкие ткани, сустава: появляются гиперемия кожи, отек, сглаженность межфаланговых складок, палец приобретает веретенообразную форму.
Толчкообразное поколачивание по продольной оси пальца резко усиливает постоянную боль. При пункции сустава можно получить мутную жидкость. Во 2-й стадии разрушаются суставные хрящи, боковые связки, наступает деструкция костей, образующих сустав. Возникает паталогическая подвижность, вплоть до подвывиха в суставы, определяется крепитация суставных поверхностей. Может произойти самопроизвольное вскрытие такого панариция с образованием свища с грануляциями и гнойным отделяемым.
Консервативное лечение гнойных заболеваний кисти
Лечение воспалительных заболеваний кисти зависит от стадии воспа¬ления. При серозно-инфильтративной стадии показано консервативное ле¬чение. Оно включает в себя адекватную иммобилизацию пальца или всей кисти, антибиотикотерапию в виде приема антибиотиков рег оs, внутримы¬шечно, внутривенно, регионарной застойной перфузии, в показанных слу¬чаях местно короткий новокаиновый блок с антибиотиками, полуспирто¬вые компрессы, ванночки с антисептиками (калия перманганатам, димек-сидам. фурацилином и др.), физиолечение.
Лечение суставного панариция в ранней стадии состоит в пункции сустава, введении в него антибиотиков и других приемов консервативного лечения. При отсутствии эффекта после 3-4 пункций делают операцию - артротомию. 2-я тыльно-боковыми разрезами вскрывают сустав, промывают раствором антибиотика, удаляют омертвевшие ткани. При разрушении хрящей и кости производят их экономную резекцию.
3. . Определения и сущность биологической антисептики.
Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологической природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Диапазон препаратов чрезвычайно широк, пути их применения и направленность действия различны. Условно их можно разделить на препараты для местного и для общего антибактериального воздействия. К группе биологических антисептиков относят препараты, способные активизировать защитные антимикробные факторы организма (иммунитет). Это могут быть как препараты специфического прямого антимикробного действия (введение готовых специфических антител - средств пассивной иммунизации), так и препараты, стимулирующие воздействие антител. Средства иммунной защиты стимулируют также неспецифические иммунные реакции - синтез в организме клеточных факторов иммунитета.
4. . озонотерапия гнойной хирургической инфекции.
Озон быстро и эффективно снимает интоксикацию, в том числе и алкогольную, улучшает работу клеток печени и почек, которые нейтрализуют и выводят вредные, токсические соединения. Восстанавливается кровоток в мелких артериях и капиллярах. Кровь насыщается кислородом. Воздействие на инфицированную раневую поверхность медицинским озоном осуществляется комбинированно. Озон, как в газовой фазе, так и содержащийся в растворах кристаллоидов подавляет рост бактериальной флоры. Под его влиянием повышается чувствительность микробов к антибиотикам, что сокращает дозу и продолжительность их приема. Отмечается быстрая бактериальная деконтаминация ран, очищение их поверхности от некротических масс, появление грануляций и краевой эпителизации. После хирургической обработки гнойного очага, раневую поверхность подвергают орошению озоно-кислородной смесью в пластиковой камере (рану перед этим хорошо увлажняют) при концентрации озона от 40 до 10 мг/л с экспозицией 30-60 минут. Концентрация озона и продолжительность орошения инфицированной раны зависит от площади поражения, возбудителя, выраженности гнойно-воспалительного процесса.
В 10.
1.
Больной К., 27лет, доставлен с ножевым ранением живота спустя 4ч с момента травмы. Пульс нитевидный, 120 ударов в минуту. Артериальное давление-70/40 мм рт. ст. Произведена экстренная лапаротомия. В брюшной полости много жидкой крови и сгустков. По мере аспирации крови установлен источник кровотечения: сосуды брыжейки тонкой кишки. Произведен гемостаз. Повреждений полых органов не установлено
Как поступить с собранной кровью?

Необходимо произвести реинфузию собранной крови. До ее осуществления надо выяснить, не произошло ли массивное микробное загрязнение собранной крови при повреждении органов мочевыделительной системы или желудочно-кишечного тракта и нет ли ее выраженного гемолиза. Скрытый гемолиз можно выявить пробой Гемпеля (после центрифугирования порции крови плазма не должна быть окрашена в розовый цвет).
Реинфузии подлежит кровь, излившаяся в раневые и серозные полости и находившаяся в них не более 12 часов. Собранную кровь фильтруют через 8 слоев марли. В качестве стабилизатора используют стандартные гемоконсерванты или гепарин (10 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 450 мл крови). Собранную кровь перед трансфузией разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1: 1 и добавляют 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови.
Переливание проводят через систему для инфузии с фильтром.
2. Аутогемотрансфузия,показание,техника,преимущества,возможные ослажнения. При аутогемотрансфузии осуществляется переливание консервированной крови больного, которая заготавливается заблаговременно. Достоинства метода: исключается риск инфицирования крови и иммунизации; экономичность; хороший клинический эффект приживаемости и полноценности эритроцитов. Показания к аутогемотрансфузии: плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% от общего объема циркулирующей крови; беременным женщинам в третьем триместре при наличии показаний к плановой операции; невозможность подбора адекватного количества донорской крови при редкой группе крови пациента; отказ пациента от трансфузии. Методы аутогемотрансфузии (могут применяться отдельно или в различных сочетаниях): При однократном методе забора крови её рекомендуют забирать не менее чем за 72 ч до операции или же прямо перед операцией - метод аутогемотрансфузии в сочетании с изоволемической гемодилюцией. Проводят эксфузию в объёме 400-500 мл крови, возмещая её кровезамещающим раствором. Переливают кровь в конце операции после завершения основного по травматичности этапа или в раннем послеоперационном периоде. Однократный забор применяют при операциях с относительно небольшой кровопотерей. Ступенчато-поэтапный метод позволяет накопить значительный (800 мл и более) объём крови путём чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови (метод «прыгающей лягушки»). Например, у больного забирают 400 мл крови, заместив кровезамещающим раствором или донорской плазмой. Через несколько дней забирают 600 мл крови, параллельно возмещая кровопотерю предварительно забранными 400 мл крови и кровезаменителями. Ещё через несколько дней аналогичным образом осуществляют забор уже 800 мл крови с возвращением 600 мл крови, забранной ранее, и введением плазмозамещающих средств. В результате в распоряжении врача к моменту операции будет достаточный запас свежей крови (800 мл).
Больной в обязательном порядке должен дать письменное согласие (фиксируется в истории болезни) на заготовку аутокрови.При аутодонорстве значительно снижается риск посттрансфузионных осложнений, что повышает безопасность трансфузии для конкретного пациента.Аутодонорство практикуется обычно в возрасте от 5 до 70 лет, предел ограничивается физическим и соматическим состоянием ребенка, выраженностью периферических вен. Ограничения к аутогемотрансфузии: объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл; объем разовой кроводачи для лиц с массой тела менее 50 кг - не более 8 мл на 1 кг массы тела; лица с массой тела менее 10 кг к аутодонорству не допускаются; уровень гемоглобина у аутодонора перед кроводачей не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33%. При кроводаче объем плазмы, уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, таким образом, последняя кроводача перед плановой операцией не может выполняться ранее 3 суток. Надо помнить, что каждый забор крови (1 доза = 450 мл) снижает запасы железа на 200 мг, поэтому перед кроводачей рекомендован прием препаратов железа. Противопоказания к аутодонорству: очаги инфекций или бактериемия; нестабильная стенокардия; стеноз аорты; серповидноклеточная аритмия; тромбоцитопения; положительный тест на ВИЧ, гепатит, сифилис.
3. острая кровопотеря, клиника в зависимости от степени тяжести.
Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока, тяжесть которого обусловлена интенсивностью, продолжительностью и объемом кровотечения. В зависимости от объема излившейся крови различают 4 степени тяжести: 1-легкая- 500-700мл, 2 средняя- 1000-1500, 3 тяжелая-15002000, 4 массивная- более 2000 мл. клинические признаки при 1 степени отсутствуют, при 2 степени – тахикардия, понижение АД, кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь. При 3 степени кожные покровы и видимые слизистые бледные, отмечается бесокойное поведение пациента, цианоз, учащение дыхания и холодный пот. Пульс 120 в минуту, АД до 80-90 мм.рт.ст., олигурия. При 4 степени больной заторможен, находится в состоянии ступора, отмечается резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия. Пульс слабый, нитевидный или не определяется вовсе, тахикардия, Ад понижено до 30-40 мм.рт.ст..
4. Закрытые повреждения органов брюшной полости ,клиника разрыва полых органов, принципы, лечения.
.Травмы органов брюшной полости относятся к категории самых сложных по диагностике и осложнениям, поэтому хирургами принята активная тактика ведения таких пострадавших.Закрытые повреждения составляют большинство - 54,3%.Классификация травмы живота определяется следующими положениями.1. Следует различать: закрытую («тупую»); и проникающую травму живота, если поврежден париетальный листок брюшины. Непроникающие раны не относятся к травмам живота, а определяются как раны области брюшной стенки.2. Закрытые и проникающие травмы живота могут быть без повреждений внутренних органов we их повреждениями.3. Травмы могут быть не осложненными и осложненными. К осложнениям относят: травматический и геморрагический шоки, все повреждения внутренних органов, развитие перитонита.Разрыв полых органов – желудка , кишечника ,желчного ,мочевого пузыря – сопровождается выходом в свободную брюшную полость инфицирован-го содержимого с выраженным раздражающим действием на брюшину желудочного сока, желчи, тонкокишечного содержимого ,мочи ,кала. Распространяетсяясь по свобоной брюшной полости, инфированное содержимое вызывает воспаление брюшины – перитонит . В следствии резкого раздражения брюшины сразу же после травмы появляются сильные боли в животе , локализ.которых опред-я повржеднием того или иного органа. Так, при разрыве желудка, 12-кишки острая боль вначале возникает в верхней половине живота ,при разрыве мочевого пузыря- вниж.отделах живота. По мере распространения воспаление брюшины боли определяются по всему животу. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря отмечают боли , болезненность при пальпации живота и нарушения мочеиспускания, при катеттериз мочевого пузыря мочи не получается. При рентгенологическом исследовании определяют наличие свободного газа в брюшной полости. При подозрении на повреждение органов живота для уточнения диагнозе используют лапараскапию. Лечение поврежд.полых органов живота только хирург-е. Операцию выполняют в экстренном порядке. Производят тщательный осмотр органов брюшной полости для исключения множест-х повреждений внутрибрюшных органов, ушивание разрывов или резекцию части органов , а так же удаление органа . Операцию заканчивают тщательный санацией брюшной полости- аспирацией излившегося содержимого ,промыванием полости антисептическими растворами и при наличии воспаления – дренированием брюшной полости . При внутрибр-м разрыве 12-кишки, моч.пузыря дренируют заброшенное клетчаточное пространство . После ушивания мочевого пузыря в его полость на несколько дней вводят катетер или накладывают надлобковый свищ моч.пузыря для постоянного отведения мочи .
В 11.
1. В клинику поступил больной с закрытой травмой живота. При поступлении выражены симптомы внутрибрюшного кровотечения. В результате экстренной операции (лапаротомия) установлены разрыв передней поверхности правой доли печени размером бхЗх4см, гемоперитонеум.
Как произвести окончательную остановку кровотечения из поврежденной печени? Что делать с кровью, излившейся в брюшную полость?
Для окончательного гемостаза место повреждения печени следует ушить П-образными швами, желательно с подтягиванием к ним сальника.
Швы накладывают тупой иглой с двойной нитью через всю толщину печени.
Излившуюся в брюшную полость кровь собирают, фильтруют через 8 слоев марли во флаконы со стабилизирующим раствором, содержащим натрия цитрат или гепарин, и переливают обратно больному.
2.
3. Посттрансфузионные осложнения механического характера, причины, клиника лечение , профилактика.
К осложнениям механического характера , связанным с погрешностями в технике переливания крови относится: 1)острое расширение сердца2) воздушная эмболия 3)тромбозы и эмболии4)нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий.
1).причиной этого осложения я-я перегрузка сердца большим количеством быстро влитой в венозное русло крови .В правом предсердии возникает застой крови.нарушается общий и коронарный кровоток , что приводит к нарушению проводимости и сократимости миокарда .Больной ощущает затруднение дыхания , стеснение в груди , боли в области сердца. Появляется цианоз губ, кожи лица, сниж АД.тахикардия. Лечение : прекратить гемотрансфузию ,провести кровопускание , ввести в/в 1 мл.0.05%р-ра строфантина,придать больному возвышенное положение и согревание ног .Проф:ум. скорости и объема инфуз.терапии 2).возникает при введении вместе с трансфузионной жидкостью воздуха, который в конечном итоге создает механ-ое препятствие для кровотока., причиной которой я-я неправильное заполнение системы кровью, негерметичный ее монтаж. Ухудшение состояние больного ,затруднение дыхания ,цианоз губ , шеи сниж АД, пульч нитевидный. Лечение-введение сердечных средств ,поднять ножной конец кровати,опревдана попытка пункции легочной артерии и отсасывание воздуха.Профилактика:тщательный сбор систем.3)причиной я-я попадание в вену больного сгустков большой величены из-за неправильной стабил.донорской крови, нарушение в методике гемотранс.Клиническая картина ТЕЛА Лечение стрептокиназа,гепарин непрерывно вводить,струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы.проф: применение пластиковых систем со спец.фильтрами.4)ослож. Встречаются редко, так как внутриартериальное нагнетение крови в наст времы практически не производят.
4. Химические средства остановки кровотечения. По способу применения все химические методы делят на местные и общие (или резорбтивного действия). Местные гемостатические средства.Местные гемостатические средства применяют для остановки кровотечения в ране, из слизистых оболочек желудка и других внутренних органов. Основные препараты следующие: 1. Пероксид водорода применяют при кровотечениях из раны. Препарат вызывает ускорение тромбообразования.2. Сосудосуживающие средства (эпинефрин) используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и др.3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) вводят в желудок при желудочном кровотечении.4. Препараты желатина (геласпон) представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ус- коряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.5. Воск обладает тампонирующим свойством. Им залепляют повреждённые плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа). 6. Карбазохром применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Он уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности. 7. Капрофер используют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий, острых язв (во время эндоскопии). Гемостатические вещества резорбтивного действия. Гемостатические вещества резорбтивного действия вводят в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования повреждённых сосудов. Основные препараты:1. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота). В настоящее время эффективность данного препарата как гемостатика резорбтивного действия считается сомнительной.2. Кальция хлорид - используют при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из факторов свёртывающей системы крови.3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина (например, этамзилат натрия), также нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию.4. Вещества специфического действия. Например, применение окситоцина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение мускулатуры матки, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения 5. Синтетические аналоги витамина К (менадиона натрия бисульфит) способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях).6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутозид, карбазохром).
В 12.
1. Больная 21 года, поступила в стационар с жалобами на наличие в поясничной области справа объемного образования (до 7см в диаметре), которое появилось около 4лет назад и медленно увеличивается. При пальпации оно мягкой консистенции, безболезненное, с четкими границами, ограниченно смещаемо, с кожей не спаяно.
Ваши диагноз и лечебная тактика?

У больной доброкачественная опухоль правой поясничной области — липома. Показано оперативное лечение: удаление опухоли вместе с капсулой, поскольку опухоль (липома) достигла значительных размеров и причиняет неудобства больному.
2. . Способы обработки операционного поля. Предварительно проводят санитарно-гигиеническую обработку (мытьё в ванне или под душем, смену постельного и нательного белья). В день операции сбривают волосяной покров в области операционного поля (сухое бритьё). На операционном столе операционное поле обрабатывают химическими антисептиками (органическими йодсодержащими препаратами, хлоргексидином, первомуром, АХД, стерильными клеящимися плёнками). При этом соблюдают следующие правила: широкая обработка; последовательность «от центра - к периферии»; загрязнённые участки обрабатывают в последнюю очередь; многократность обработки в ходе операции (правило Филончикова-Гроссиха): обработку кожи выполняют перед отграничением стерильным бельём, непосредственно перед разрезом, а также перед наложением кожных швов и после него).
3. предраковые заболевания
Облигатный предрак — стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. Эти изменения требуют радикального лечения.
Факультативный предрак вовсе не обязательно перейдет в злокачественную опухоль, он требует внимательного наблюдения за собой, но не лечения.
Предраковые состояния желудка и кишечника. Среди возможных причин развития рака большое значение имеет длительно существующий хронический гастрит, особенно его анацидная форма. Наибольшую опасность в плане развития рака представляет атрофический гастрит (частота возникновения рака до 13%), а очаги гиперплазии на поверхности атрофической слизистой оболочки расцениваются как очаги предрака.
Предраковый характер носит и болезнь Менетрие (опухольсимулирующий гастрит). По данным литературы, в 8—40% случаев рак желудка возникает на фоне этого заболевания.
Язвенная болезнь желудка — распространенное заболевание и вопрос о злокачественной трансформации язв желудка остается предметом постоянных дискуссий. Замечено, что вероятность малигнизации язвы желудка зависит от ее локализации и размеров. Так, считается, что вероятность малигнизации (озлокачествления) язвы желудка большой кривизны (встречающейся, однако, крайне редко) составляет 100%. Риск малигнизации язвы диаметром более 2 см значительно выше, чем язвы меньшего размера. Окончательный вывод можно делать только после морфологического исследования биопсийного материала.
К предопухолевой патологии желудка следует относить и полипы желудка, особенно группу аденоматозных образований более 2 см, возможность малигнизации которых довольно высока — 75%.
Аденоматозные полипы считают предраковым заболеванием толстой кишки. Они возникают в результате продуктивного воспалительного процесса (гиперпластические или регенераторные полипы) или являются доброкачественными новообразованиями (железистые или аденоматозные полипы). Гиперпластические полипы встречаются значительно чаще аденоматозных, но опасность их малигнизации (озлокачествления) сомнительна.
Аденоматозные полипы чаще локализуются в прямой кишке, затем в убывающем порядке следуют сигмовидная, слепая и нисходящая ободочная кишка. Размер их варьирует от нескольких миллиметров до 3-4 см и более. С увеличением размера полипов, их ворсистости и степени дисплазии повышается вероятность злокачественного перерождения.
Различают одиночные, множественные полипы и диффузный полипоз.
Облигатным предраком ободочной кишки является диффузный полипоз, при котором почти в 100% случаев развивается рак. Заболевание передается по наследству, малигнизация наступает в молодом возрасте. Лечение полипоза оперативное. В зависимости от объема поражения производят резекцию кишки или субтотальную колэктомию. При одиночных полипах на узком основании возможна их эндоскопическая электроэксцизия. В дальнейшем через каждые 6 месяцев производят фиброколоноскопию с электрокоагуляцией вновь возникших полипов.
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона считают факультативным предраком. Они подлежат консервативному лечению.
Предраковые состояния кожи. В злокачественные опухоли кожи чаще всего перерождаются:
сенильные кератозы и атрофии,
актинические кератозы,
хроническое лучевое поражение кожи,
поздний радиационный дерматит,
длительно существующие трофические язвы, хроническая язвенная и вегетирующая пиодермия,
язвенная и бородавчатая формы красного плоского лишая,
рубцовые изменения кожи в очагах эритематозной и туберкулезной волчанки, старые послеожоговые рубцы
невусы
ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ, келоиды;
Степень злокачественного потенциала каждого из указанных предраковых состояний кожи различна. Так, по данным Российского онкологического Центра, карциномы из послеожоговых рубцов отмечаются в 5-6 % случаев; при этом они имеют более быструю эволюцию и более злокачественное течение; большой склонностью к малигнизации обладают ограниченный предраковый меланоз Дюбрея, пигментные актинические кератозы, эпидермо-дермальный пограничный невус.Из доброкачественных эпителиальных опухолей, склонных к малигнизации, следует отметить кожный рог (малигнизация наблюдается в 12-20 % случаев) и кератоакантому (в 17,5 %). Бородавки и папилломы многие онкологи-клиницисты не считают предраковыми изменениями.
Однако существует ряд ситуаций, при которых рак может развиться и из них. Чаще это бывает в случаях остроконечных кондиллом, при наличии бородавок у больных с иммунодефицитом, а также в случае генетически детерминированной, так называемой бородавчатой дисплазии эпидермиса.
Предраковые состояния женских половых органов. К предраковым заболеваниям женских половых органов относят эрозию шейки матки, лейкоплакию вульвы и шейки матки, полипы женских половых органов, рубцовую деформацию шейки матки и др.
Эрозия - это нарушение целости или изменение эпителиального покрова влагалищной части шейки матки. Эрозия может присутствовать месяцы и годы, не проявляясь. А длительно существующая эрозия шейки матки может быть причиной развития опухоли. Но все-таки, основным канцерогенным фактором рака шейки и тела матки является вирус папилломы человека.
При нарушениях обмена половых гормонов в молочной железе наступает патологическая пролиферация. Кистознофиброзная мастопатия переходит в пролиферативную форму с признаками атипизма, которую можно отнести к предраковому состоянию. При продолжающихся патологических условиях обмена в очагах предраковой пролиферации может возникнуть рак молочной железы. Масталгия и тиреотоксическая мастопатия при этом не являются предраком. Узловатая фиброзная мастопатия непосредственно в рак также не переходит. Но следует иметь в виду, что узловатую фиброзную мастопатию, часто встречающуюся у женщин в предклимактерическом периоде, трудно дифференцировать от рака молочной железы. Фиброаденомы молочной железы, хотя и в небольшом проценте случаев, переходят в рак. Однако за фиброаденому может приниматься рак в начальной стадии его развития. Значительно чаще переходят в рак кистозные заболевания молочных желез (до 12%).
4. . Методы стерилизации хирургических инструментов и шприцев. 1.Метод стерилизации в сухожаровых стерилизаторах- здесь инструменты помещают в металлические коробки, укладывая их вертикально в один слой. Шприцы в разобранном виде заворачивают в 2 слоя специальной плотной бумаги. Крышки от коробок стерилизуют рядом. В последнее время в основном применяются шприцы разового пользования, стерилизованные в заводских условиях. 2. Метод стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах) - здесь инструменты заворачивают в вафельное полотенце или хлопчатобумажную ткань в виде пакета и укладывают на металлический поднос или сетку. Для конкретных типичных операций набор инструментов подготавливают заранее (например, для операций на лёг- ком, сердце, костях, сосудах), укладывают на специальную сетку и заворачивают в простыню в виде пакета.Цилиндр и поршень шприца укладывают отдельно в марлевые салфетки и заворачивают в кусок хлопчатобумажной ткани в виде пакета, который помещают в стерилизационную коробку (бикс). 3.Метод стерилизации в сухожаровых шкафах-стериализаторах Предметы свободно укладывают на полках стерилизатора в металлических коробках (при снятых крышках) и включают подогрев. При открытой дверце доводят температуру до 80-85 ?С и в течение 30 мин просушивают - удаляют влагу с внутренних поверхностей шкафа и стерилизуемых предметов. Затем дверцу закрывают, доводят температуру до заданной (180 ?С), поддерживая её автоматически, и стерилизуют в течение 60 мин. После отключения системы подогрева и снижения температуры до 70-50 С открывают дверцу шкафа и стерильным инструментом закрывают крышками металлические коробки с инструментами. Через 15-20 мин (после полного охлаждения стерилизатора) камеру разгружают. 4.Стерилизацию инструментов, не подлежащих термической обработке (эндоскопов, торакоскопов, лапароскопов) , осуществляют в специальном газовом стерилизаторе, который наполняют окисью этилена. Время - 16 ч при температуре 18 С. 5. Стерилизация инструментов может быть проведена в спиртовом растворе хлоргексидина и первомуре. При такой стерилизации (химическими средствами) применяют металлические коробки с крышками, что предупреждает испарение препарата и загрязнение воздуха помещений; при отсутствии специальной посуды используют эмалированную или стеклянную. Инструменты заливают раствором (чтобы он полностью покрывал их) и закрывают крышкой. 6. В экстренных случаях, когда невозможно обеспечить стерилизацию инструментов ни одним из указанных способов, используют метод обжигания. В металлический тазик или лоток наливают 15-20 мл спирта, несколько инструментов укладывают на дно и поджигают спирт. Метод обжигания недостаточно надёжен, пожаро- и , поэтому к нему прибегают в исключительных случаях, строго соблюдая меры пожарной безопасности. 7. Метод стерилизации кипячением применяют в небольших лечебных учреждениях, где нет централизованной стерилизационной. Используют стационарные или портативные электрические кипятильники, в которые
наливают дистиллированную воду, для повышения температуры кипения воды и разрушения оболочки бактерий добавляют 20 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды (2% раствор). На дно кипятильника укладывают тонкий простёганный слой из ваты с марлей, инструменты в разобранном виде укладывают на специальные сетки и опускают крючками на дно кипятильника и закрывают кипятильник крышкой. Время стерилизации - 40 мин с момента закипания воды.
В 13.
1 В хирургическое отделение поступил 69-летний больной с газовой гангреной правой голени, распространяющейся на нижнюю треть бедра. Состояние больного тяжелое, нарастают признаки интоксикации. По жизненным показаниям больному под жгутом произведена ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра. Выполнен тщательный гемостаз. Из выкроенных лоскутов сформирована культя. По краям линии швов культя дренирована резиновыми выпускниками. На культю наложена возвращающаяся повязка.
Какие ошибки допущены хирургами при выполнении операции?
Хирургами при выполнении операции допущены ошибки, так как техника ампутации конечностей, пораженных газовой гангреной, имеет свои особенности.
Во-первых, кровоостанавливающий жгут в подобных ситуациях не используется.
Во-вторых, при правильно выбранном уровне ампутации (гораздо выше визуально определяемой границы нежизнеспособных тканей) швы на культю в ближайшие 1—2 дня не накладываются. При наличии отека или скоплении газа выше места ампутации целесообразно выполнять экономные продольные инцизии с обязательным рассечением фасциальных футляров, а саму ампутацию проводить гильотинным способом.
Место и способ лигирования магистральных сосудов выбирают в зависимости от уровня ампутации. При проксимальной ампутации бедра или плеча целесообразно перевязывать сосуды из отдельного доступа (общую бедренную или подключичную артерию). При дистальной ампутации сосуды выделяют в ампутационной ране, лигируют и пересекают.
2. . озонотерапия гнойной хирургической инфекции.
Озон быстро и эффективно снимает интоксикацию, в том числе и алкогольную, улучшает работу клеток печени и почек, которые нейтрализуют и выводят вредные, токсические соединения. Восстанавливается кровоток в мелких артериях и капиллярах. Кровь насыщается кислородом. Воздействие на инфицированную раневую поверхность медицинским озоном осуществляется комбинированно. Озон, как в газовой фазе, так и содержащийся в растворах кристаллоидов подавляет рост бактериальной флоры. Под его влиянием повышается чувствительность микробов к антибиотикам, что сокращает дозу и продолжительность их приема. Отмечается быстрая бактериальная деконтаминация ран, очищение их поверхности от некротических масс, появление грануляций и краевой эпителизации. После хирургической обработки гнойного очага, раневую поверхность подвергают орошению озоно-кислородной смесью в пластиковой камере (рану перед этим хорошо увлажняют) при концентрации озона от 40 до 10 мг/л с экспозицией 30-60 минут. Концентрация озона и продолжительность орошения инфицированной раны зависит от площади поражения, возбудителя, выраженности гнойно-воспалительного процесса.
3. Хирургические операции, классификации, опасности.
Операция - это механическое воздействие на органы и ткани, обычно сопровождающееся их разъединения с целью обнажения больного органа и выполнения на нем лечебных и диагностическим манипуляций. Является важнейшим этапом в лечении больного. Хирург должен подготовить больного к операции и вместе с анестезиологом, по возможности защищать его организм от воздействия стрессовых факторов операционной травмы. Основными этапами хирургического лечения являются: предоперационный период; хирургическая операция; послеоперационный период.
Классификация: По срочности выполнения – экстренные, плановые, срочные. По сущности– диагностические (биопсия, специальные диагностические вмешательства, эксплоративная) и лечебные (радикальные и паллиативные, симптоматические операции, одно-,двумоментные и многоэтапные, первичные, вторичные, повторные, сочетанные, комбинированные, специальные, т.е. микрохирургическая, эндоскопическая и эндоваскулярная операции). По степени инфицированности – чистые (асептические) операции, операции с вероятным инфицированием (условно асептические), операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные), операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные).
Опасности операции: 1. Опасности обезболивания: остановка дыхания, остановка сердца, регургитация, аспирация; 2. Шок; 3. Шок; 4. Инфицированные раны; 5. Повреждение жизненно важных органов.
4. . Содержание санитарно-охранительного режима в хирургических стационарах. Санитарно-охранительный режим хирургического отделения - это комплекс профилактических мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психического покоя, он включает следующие элементы: 1) соблюдение внешней больничной среды (в отделении должно быть чисто, тепло, уютно, тихо).2) Профилактика стресса - медперсонал должен следить, чтобы в окружении больного не было раздражающих факторов: а) излишнего шума —каждый медицинский работник должен тихо разговаривать с коллегами и следить за тем, чтобы больные говорили между собой негромко. Не следует больным включать радио и телевизор на большую громкость. б) младший медперсонал не должен нарушать тишину уборкой помещений во время дневного и ночного отдыха больных; в) неприятных эмоций - оказывая помощь тяжело больному при физиологических отправлениях, или, выполняя манипуляции неотложной терапии при резком ухудшении состояния больного, следует отгородить его ширмой, чтобы оградить от неприятных эмоций остальных больных и уменьшить отрицательные эмоции самого больного, страдающего от своей беспомощности; г) устрашающих медицинских ситуаций (чтобы больной не видел окровавленных повязок или повязок, пропитанных гноем).д) Профилактика боли (своевременное и достаточное обезболивание).е) обеспечение сна, питания, бодрствования (нужно вовремя выключать телевизор в холле и следить, чтобы после 22 часов были выключены радиоприёмники и телевизоры в палатах; если больному выполняется манипуляция ночью, то включать лучше не общий свет в палате, а индивидуальный);ж) сочетание режима покоя с физической активностью (ЛФК) и поднятие обшего нервно-психического тонуса.Режим больных в хирургическом отделении определяется их общим состоянием 1) Постельный режим ( I ) - больному не разрешается вставать с постели. Все физиологические отправления он осуществляет в постели. 2) Полупостельный режим ( II ) - больному можно ходить до туалета. 3) Общий режим ( III ) - больному можно ходить по отделению.Больные обязаны соблюдать режим отделения: должны находиться в палате во время обхода врача, строго соблюдать рекомендации врача. Во время тихого часа больные должны отдыхать в постели, после отбоя соблюдать тишину в палате и отделении. За нарушение режима больных выписывают из стационара с отметкой в больничном листе. Санитарный режим хирургического бопьного: Количество личных вещей должно быть минимально. Хранятся они в прикроватной тумбочке, желательно вещи однократного пользования.Необходимые личные вещи хирургических больных: очки, расчёска, зубная щётка, зубная паста, мыло в мыльнице, часы - они подлежат периодической дезинфекции.Запрещается: ношение шерстяной одежды и войлочной обуви.
В 14.
1. У больной, 40 лет, с переломами костей таза и правого бедра через 1,5сут с момента травмы проявилась отдышка, тахикардия, цианоз, расстройство сознания. Температура тела повысилась до 40?С. При рентгенологическом исследований в легких обнаружены мелкие затмения, похожие на пятна снега.
О каком осложнении следует думать? Какие необходимо проводить лечебные мероприятия? В чем заключается профилактика подобного осложнения?
У больного следует предположить жировую эмболию капилляров легких и головного мозга.
Комплекс лечебных мероприятий должен включать интубацию трахеи с проведением искусственной вентиляции легких, парентеральное и зондовое питание, инфузионную терапию, направленную на восполнение объема циркулирующей плазмы, восстановление микроциркуляции и реологических свойств крови. Консервативное лечение: сосудорасширяющие средства, средства, улучшающие кровообращение.
Профилактика жировой эмболии заключается в правильной транспортной иммобилизации конечности и выполнении противошоковых мероприятий.
При тяжелом течении жировой эмболии проводится гипербарическая оксигенация, назначаются препараты, улучшающие тканевой обмен, внутривенно в течение трех суток вводится липоспадил по 40—60 мл и гепарин по 5 ООО ЕД.
2.
3. опасности и осложнения травм. Классификация травматизма.
По условиям возникновения травмы делят на: производственные, непроизводственные, военные, детские. Производственный травматизм делят: на промышленный, сельскохозяйственный. Непроизводственный - на: транспортный, уличный, детский, бытовой, спортивный, умышленный. Военные: огнестрельные, закрытые. Детские: ушибы, падения. По характеру: открытые и закрытые; прямые и непрямые; одиночные и множественные; проникающие и непроникающие. Может быть острая и хроническая. По виду изолированная, множественные, сочетанные, комбинированные травмы. По травмвтическому агенту: электрические, механические, термические, операционные, лучевые, родовые, психические. Опасности: острые кровопотери, синдром длительного сдавления, травматический шок, травматическая жировая эмболия, повреждение жизненно важных органов
4.
В 15.
1. Больному 72лет, по поводу влажной диабетической гангрены правой стопы к голени произведена ампутация на уровне средней трети правого бедра. На 4 сутки в связи с нагноением швы с культи сняты, рана разведена, дренирована тампонами. В течении последующих 10 дней гнойное отделяемое из раны прекратилось, но грануляции вялые, бледные. Культя отечная. Общее состояние больного тяжелое. Заторможен. Отмечаются серо-землистый цвет кожных покровов, иктеричность склер. Температура тела постоянно держится в пределах 39-40 С. Пульс-124-136 ударов в мин., слабого наполнения. Тахипноэ. В правом подреберье пальпируется выступающий на 3-4см край печени. Суточный диурез 300-400мл. У больного заподозрен острый послеоперационный сепсис.
Какие исследования следует провести для верификации диагноза?
В диагностике сепсиса наиболее важны наличие первичного очага (входных ворот), соответствующей клинической картины и положительных результатов посевов крови. Кровь для посевов берут многократно, в различное время суток, по возможности перед и в момент приступа озноба (на высоте лихорадки). Параллельно этому надо периодически следить за бактериологическими находками из первичного очага.
Отрицательный результат посева крови не исключает диагноза сепсиса. Положительный посев крови не только позволяет верифицировать диагноз, но и способствует правильному подбору антибактериального препарата.
2. . ультразвуковая обработка гнойных ран.
Бактерицидное влияние оказывает УЗ низкой частоты. В жидкой среде (ране, замкнутой полости) УЗ проявляет физические и химические свойства. В среде, подвергшейся воздействию УЗ, создается эффект кавитации — возникают ударные волны виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под воздействием УЗ происходит ионизация воды с образованием Н+ и ОН", под влиянием чего в микробной клетке прекращаются окислительно-восстановительны процессы. УЗ-кавитацию применяют для обработки ран.
3. . Источники инфекции в хирургии.
Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к организму больного (раненого) возможны экзогенные (вне организма) и эндогенные (внутри него) источники хирургической инфекции. Основные источники экзогенной инфекции - больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители. От больных с гнойно-воспалительными заболеваниями микроорганизмы попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки медицинского персонала) с гноем, слизью, мокротой и другими выделениями. При несоблюдении определённых правил поведения, режима работы, специальных методов обработки предметов, инструментов, рук, перевязочного материала микроорганизмы могут попасть в рану и вызвать гнойно-воспалительный процесс. Микроорганизмы проникают в рану из внешней среды различными путями: контактным - при соприкосновении с раной инфицированных предметов, инструментов, перевязочного материала, операционного белья; воздушным - из окружающего воздуха, в котором микроорганизмы находятся; имплантационным - воспаления, расположенного вне зоны операции, микроорганизмы могут быть занесены с лимфой (лимфогенный путь инфицирования) или с током крови (гематогенный путь инфицирования).
Для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции - пути инфицирования - организм) путём комбинации методов асептики и антисептики.
Для предупреждения инфицирования окружающей среды при наличии источника инфекции - больного с гнойно-воспалительным заболеванием - необходимы в первую очередь организационные мероприятия: лечение таких больных в специальных отделениях хирургической инфекции, выполнение операций и перевязок в отдельных операционных и перевязочных, наличие специального персонала для лечения больных и ухода за ними. Такое же правило существует и для хирургии в амбулаторных условиях: приём больных, лечение, перевязки и операции выполняют в специальных кабинетах.
Бациллоносителей (к ним относят людей практически здоровых, но выделяющих в окружающую среду патогенную микрофлору, чаще всего из носа, глотки) необходимо отстранить от работы в хирургических учреждениях и провести соответствующее лечение, вернуться к работе им разрешают лишь после бактериологического контроля.
4. . Послеоперационный период, его задачи, содержание и осложнения.
Послеоперационный период – промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации. Выделяют: ранний (3-5 сут), ближайший (2-3 нед), удаленный (от 3 нед до 2-3 лет), удаленный (от 3 нед до 2-3 мес). Задачи: профилактика и лечение послеоперационных осложнений; ускорение процессов регенерации тканей; ускорение выздоровления больного; расстройство внешнего дыхания; расстройство функции ЖКТ; метаболические расстройства; нарушение функции почек.
Интенсивная терапия при неосложненном ПП заключается в следующем: борьба с болью; восстановление функции ССС и микроциркуляции; предупреждение и лечение дыхательной недостаточности; коррекция водно-электролитного баланса; дезинтоксикационная терапия; сбалансированное питание; контроль функции выделительной системы.
Осложнения: со стороны раны (кровотечения, инфекция, расползание швов); со стороны дыхательной системы; сердечная недостаточность; нарушения в ЖКТ; развитие печеночно-почечной недостаточности; тромбоэмболические осложнения.
В 16.
1.
Больной К., 47 лет, жалуется на боли в животе, тошноту. Из анамнеза известно, что вечером, будучи в нетрезвом состоянии, упал на живот. От вызова "скорой помощи" категорически отказывался и только спустя 12 ч после получения травмы согласился.
Больной лежит на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Пульс — 100 ударов в минуту. Артериальное давление — 115/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен налетом грязно-серого цвета. Живот в акте дыхания не участвует, определяется доскообразное напряжение мыши передней брюшной стенки. Поколачивание кончиками пальцев по животу вызывает резкое усиление болей в нем. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика не прослушивается (симптом "гробовой тишины").
Вы — врач скорой помощи. Каковы Ваши предположительный диагноз и тактика лечения?
У больного следует предположить острый перитонит на почве разрыва полого органа брюшной полости. При этом до решения вопроса о необходимости операции ему нельзя вводить наркотики, а также класть холод или грелку на живот, так как это может сгладить клиническую картину заболевания.
Пациента следует срочно на носилках транспортировать в лечебное учреждение.
2. . ГБО в лечении гнойной хирургической инфекции, показания, противопоказания.
ГБО в терапии анаэробных инфекций (газовая гангрена, столбняк и др.) позволила значительно улучшить результаты лечения этих грозных заболеваний. ГБО оказывает губительное действие не только на анаэробные возбудители. но и на аэробные микроорганизмы и грибы и их токсины. Поэтому кислород под повышенным давлением находит широкое применение в ус¬пешном лечении тяжелого сепсиса, остеомиелита, перитонита и других нагноительных заболеваний организма; а также в сердечно-сосудистой хирургни, нейрохирургии, в лечении язвенной болезни, отравлениях угарным газом (СО), т.е. практически во всех отраслях современной медицины. Противопоказаниями к проведению сеансов ГБО являются: наличие в анамнезе эпилепсии, других судорожных припадков, наличие в легких полос¬тей (каверны, абсцессы, кисты), тяжелая форма гипертонической болезни, нарушение проходимости евстахиевых труб. пневмоторакс, ОРЗ. клаустро¬фобия и повышенная чувствительность к кислороду.
3. .Биологические методы остановки кровотечения.
Биологические методы остановки кровотечения также могут быть местными и общими. Методы местного действия Местные биологические методы делят на два вида:  использование собственных тканей организма;  использование средств биологического происхождения. Использование собственных тканей организма.Наиболее часто используют жировую (часть сальника) и мышечную ткань, богатую тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом возникает определённый тампонирующий эффект. Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости (например, при паренхиматозном кровотечении из печени) к месту кровотечения фиксируют лоскут сальника, при трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость заполняют перемещённой близлежащей мышцей и др. Использование средств биологического происхождения.Применяют гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свёртывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью. Основные препараты:1. Тромбин используют только местно в порошкообразной форме или в растворе. Входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и др.). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлаждённой смеси аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена). 2. Фибриноген в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяют. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. 3. Гемостатическая губка представляет собой лиофилизированную плазму. Различные её виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяют для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью. Методы общего применения Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты:1. Ингибиторы фибринолиза (апротинин).2. Фибриноген.3. Переливание препаратов крови (гемостатическая доза 250 мл).4. Переливание плазмы крови.5. Переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функции тромбоцитов - болезнь Верльгофа и др.).6. Антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни фон Вил- лебранда).
4. Резус-фактор и его клиническое значения,определение резус принадлежности универсальным риагентом.
Резус - фактор был открыт в 1940 году Ландштейнером и Винером с помощью сыворотки, полученной от кроликов, иммунизированных эритроцитами обезьян макака резус. Иммунная сыворотка кроликов отличалась способностью агглютинировать эритроциты большинства людей независимо от групповой принадлежности.Эта реакция агглютинации с человеческими эритроцитами указывала на наличие в них особого антигена, названного резус – фактором (Rh) .Резус- фактор находится в эритроцитах людей независимо от возраста и пола и не связан с системами А, В, О, М, N.Установлено наличие резус - фактора в эритроцитах около 85 % людей, кровь которых названа резус положительной (Rh+) и отсутствие резус - фактора у 15 % процентов людей, кровь которых названа резус - отрицательной ( Rh- )Находясь в эритроцитах человека наряду с агглютиногенами А и В, резус агглютиноген не имеет в сыворотке соответствующих антирезусных антител, но антитела вырабатываются у лиц с резус отрицательной кровью при попадании в их организм антигена резус. Подобная иммунизация может быть при условии: 1) когда человеку с резус - отрицательной кровью вводится кровь резус - положительного человека ( переливание крови ) ; 2) когда у беременной резус - отрицательной женщины развивается резус - положительный плод, унаследовавший резус - фактор от отца. Резус - фактор является довольно сильным антигеном, однако при некоторых заболеваниях может снижаться почти до нуля, а по выздоровлении снова усиливаться. В крови бактериально загрязненной и гнилостной резус - агглютиногены не выявляются. Поэтому резус принадлежность должна определяться только в свежей крови.Химическая природа резус - антигена связана с липопротеиновым веществом - эленином. Существует три типа резус - фактора ( Д, С, Е ), каждый из которых является специальным антигеном и характеризуется тем, что при иммунизации вырабатываются антитела по отношению только к эритроцитам этого типа. Соответственно резус - антигенам различают три вида резус –антител: полные, неполные - агглютинирующие и неполные -блокирующие .
Неполные - агглютинирующие антитела вызывают агглютинацию эритроцитов только в коллоидной среде ( сыворотке ) при температуре 45 - 47°С и в течение 10 минут. В практической работе приходится сталкиваться только с неполными антителами. Поэтому, при определении резус - фактора соблюдение этих условий является обязательным. В практике переливания наибольшее значение имеет антиген D, так как среди всех антигенов системы Rh именно он чаще всего вызывает иммунизацию.
Метод определения резус принадлежности универсальным реагентом. Для этого на дно пробирки необходимо внести 1 каплю стандартного реагента антирезус (универсального реагента) и 1 каплю исследуемой крови (или эритроцитов).Содержимое пробирки перемешать встряхиванием и затем медленно поворачивать, наклонив пробирку почти горизонтально, таким образом, чтобы содержимое растекалось по ее стенкам. Затем в пробирку добавить 2 - 3 мл физиологического раствора хлористого натрия и перемешать, не взбалтывая , путем 2-3 кратного перевертывания пробирки . Через 2 минуты оценку производят визуально. Наличие агглютинации в виде крупных хлопьев из эритроцитов на фоне просветленной жидкости указывает на резус - положительную принадлежность исследуемой крови.Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно окрашенная жидкость) указывает на резус - отрицательную принадлежность исследуемой крови.
В 17.
1. У больного на 4-е сутки после аппендэктомии на фоне полного стихания вновь появились дергающие боли в области послеоперационной раны, повысилась температурa, отмечается лейкоцитоз.
О чем следует думать? Какова тактика дальнейшего лечения?
У больной следует предположить нагноение послеоперационной раны. При наличии локальной гиперемии краев, припухлости, отека, инфильтрата или размягчения необходимо провести зондирование раны между швов желобоватым или пуговчатым зондом. При появлении гноя швы немедленно должны быть сняты, края раны разведены. После этого производятся тщательный туалет раны и дренирование ее турундами с гипертоническим раствором натрия хлорида или с мазями на водорастворимой основе («Левомеколь», «Левосин», «Репарэф-1», диоксидиновая и др.).
2. Определения и сущность биологической антисептики.
Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологической природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Диапазон препаратов чрезвычайно широк, пути их применения и направленность действия различны. Условно их можно разделить на препараты для местного и для общего антибактериального воздействия. К группе биологических антисептиков относят препараты, способные активизировать защитные антимикробные факторы организма (иммунитет). Это могут быть как препараты специфического прямого антимикробного действия (введение готовых специфических антител - средств пассивной иммунизации), так и препараты, стимулирующие воздействие антител. Средства иммунной защиты стимулируют также неспецифические иммунные реакции - синтез в организме клеточных факторов иммунитета.
3. Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к организму больного (раненого) возможны экзогенные (вне организма) и эндогенные (внутри него) источники хирургической инфекции. Основные источники экзогенной инфекции - больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители. От больных с гнойно-воспалительными заболеваниями микроорганизмы попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки медицинского персонала) с гноем, слизью, мокротой и другими выделениями. При несоблюдении определённых правил поведения, режима работы, специальных методов обработки предметов, инструментов, рук, перевязочного материала микроорганизмы могут попасть в рану и вызвать гнойно-воспалительный процесс. Микроорганизмы проникают в рану из внешней среды различными путями: контактным - при соприкосновении с раной инфицированных предметов, инструментов, перевязочного материала, операционного белья; воздушным - из окружающего воздуха, в котором микроорганизмы находятся; имплантационным - воспаления, расположенного вне зоны операции, микроорганизмы могут быть занесены с лимфой (лимфогенный путь инфицирования) или с током крови (гематогенный путь инфицирования).
Для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции - пути инфицирования - организм) путём комбинации методов асептики и антисептики.
Для предупреждения инфицирования окружающей среды при наличии источника инфекции - больного с гнойно-воспалительным заболеванием - необходимы в первую очередь организационные мероприятия: лечение таких больных в специальных отделениях хирургической инфекции, выполнение операций и перевязок в отдельных операционных и перевязочных, наличие специального персонала для лечения больных и ухода за ними. Такое же правило существует и для хирургии в амбулаторных условиях: приём больных, лечение, перевязки и операции выполняют в специальных кабинетах.
Бациллоносителей (к ним относят людей практически здоровых, но выделяющих в окружающую среду патогенную микрофлору, чаще всего из носа, глотки) необходимо отстранить от работы в хирургических учреждениях и провести соответствующее лечение, вернуться к работе им разрешают лишь после бактериологического контроля.
4. . местное лечение гнойных ран.
В первой фазе используют препараты оказывающее противомикробное, дегидратирующее, некролитическое, обезбаливающее действие. Антимикробные препараты: антисептики, химиотерапевтические препараты, антибиотики. Антисептики: водные растворы перекиси водорода 3%, озон, гипохлорит натрия 0,06%, 0,09%, 0,12%, борная кислота, фурацилин, фурагин, диоксидин, хлоргексидин, йодопирон, димексид. Антибиотики: тетрациклиновая, сантомициновая, эритромициновая, левомицитиновая, гентамициновая мази, некролитические препараты: салициловая мазь, протеолитические ферменты, которые обладают очищающим эффектом. Дегидратирующие препараты: гипертонический раствор хлорида натрия, растворы свекловичного сахара, мочевины, минеральных солей. Механизм обусловлен разницей осмотического давления, в следствие чего создается ток жидкости из раны в повязку. Действуют они 3 часа., так как быстро разбавляются раневым экссудатом
В 18
1. Больному 65 лет проводится масочный эфирный наркоз. Подается 6 об% эфира. У больного отсутствуют движения глазных яблок, отсутствует роговичный рефлекс, зрачки слегка расширены, мышцы расслаблены, пульс стал более частым, чем 10 мин. тому назад, артериальное давление с тенденцией к небольшому снижению 100\60 мм рт. ст., спонтанное дыхание поверхностное, редкое, 14 в мин.
Укажите, какая стадия и уровень наркоза? Как следует проводить наркоз дальше? Следует ли поддерживать прежнюю концентрацию эфира, или же ее следует изменить в сторону уменьшения, либо увеличения?
У больного третий уровень хирургической стадии(3).Необходимо снизить концентрацию эфира,а затем прекратить,т.к может наступить 4 уровень,а далее паралич сосудистого и дыхательного центров с развитием агональной стадии с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.
2. ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФИРА И ФТОРОТАНА
Ингаляционный наркоз - достигается вдыханием парообразных или газообразных наркотических веществ. К парообразным наркотическим веществам относятся эфир, фторотан, метоксифлюран (пентран), трихлорэтилен, хлороформ, к газообразным — закись азота, циклопропан. Ингаляционный наркоз может быть проведен масочным, эндотрахеальным и эндобронхиальным методами. В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным наркотической смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа наркоза: открытый; полуоткрытый; полузакрытый;закрытый. Открытый способ. При этом способе больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с наркотическим веществом и выдыхает эту смесь в атмосферу операционной. При этом теряется большое количество наркотического вещества, невозможно создать регулируемую атмосферу для дыхания больного.При полуоткрытом способе больной вдыхает наркотическую смесь, полностью изолированную от атмосферного воздуха, а выдыхает ее в окружающую атмосферу. При этом способе исключается опасность гиперкапнии, но может развиться гипокапния.При полузакрытом способе вдыхание наркотической смеси полностью изолировано от атмосферного воздуха, выдох же частично в аппарат, частично в окружающую атмосферу (в аппарате имеется поглотитель углекислоты). Способ достаточно распространен.При закрытом способе вдох и выдох наркотической смеси полностью изолированы от окружающей атмосферы (имеется поглотитель углекислоты).Этот способ экономичен для наркотического вещества, так как после освобождения от углекислоты, газовая смесь поступает в легкие больного.Ингаляционный наркоз проводится как простой маской Эсмарка, Шиммельбуша, Омбредана-Садовенко и флаконом с эфиром, так и с помощью очень сложных аппаратов, при помощи которых одновременно с наркотическим средством вводится кислород или углекислота.
В период насыщения организма наркотическим веществом отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. Для ингаляционного наркоза применяются следующие наркотические вещества. Эфир — бесцветная жидкость со своеобразным запахом, точка кипения 36,5° С. Хорошо растворим в жирах и спирте. Сохраняется в плотно закупоренных флаконах темного цвета, так как под действием света окисляется, образуя токсические продукты. Взрывоопасен, в связи с чем с осторожностью должен быть использован в современной операционной. Фторотан (флюотан, наркотан). обладает мощным наркотическим эффектом: введение в наркоз очень быстрое (3—4 мин), стадия возбуждения отсутствует или выражена слабо, пробуждение наступает быстро. Переход одной стадии наркоза в другую быстрый, в связи с чем возможна передозировка анестетика. Воздействуя на организм, фторотан угнетает сердечно-сосудистую деятельность, приводит к урежению сердцебиений и снижению артериального давления. Препарат токсичен для печени. Однако он не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи, в связи с чем может быть использован у больных с заболеваниями органов дыхания. Фторотан обладает свойством повышать чувствительность сердечной мышцы к адреналину и норадреналину. Поэтому эти препараты на фоне наркоза фторотаном применять не следует.
3. При масочном методе можно использовать эфир, хлороформ и для кратковременного наркоза хлорэтил.
Во избежание ожога нос, щеки и подбородок смазывают вазелином. Съемные зубные протезы перед операцией удаляют. При наркозе масками Эсмарха и Шиммельбуша марлю, прикрывающую металлический каркас, вначале пропитывают соответствующим веществом и постепенно приближают к лицу больного, чтобы он привык к запаху наркотического вещества, в противном случае возникают удушье и кашель. После того как маска окончательно наложена на лицо больного, ее обертывают вокруг полотенцем для уменьшения потери наркотического вещества и последнее капают на маску сверху. Периодически маску поднимают или под нее подводят шланг от подушки с кислородом, чтобы улучшить условия дыхания.
Пользуясь масочными методами наркоза, необходимо помнить о западении языка. Для предупреждения этого нижнюю челюсть руками выдвигают вперед или в рот вводят воздуховод, поддерживающий корень языка.
Масочные виды наркоза в современной медицине почти не используют. В тех случаях, когда срочное оперативное вмешательство проводится при отсутствии специальной наркозной аппаратуры, масочный вид наркоза может оказаться методом выбора.
Перед плановой операцией необходимо осуществить полную санитарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое белье; кроме этого осуществляется смена постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Это необходимо, так как наличие волос значительно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию инфекционных послеоперационных осложнений. Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. Это связано с возможностью развития инфекции в области образующихся при бритье незначительных повреждений кожи (ссадины, царапины). Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному объясняют, чтобы с утра в день операции он не ел и не пил ни капли, а накануне не очень плотно поужинал в 5-6 часов вечера. Таких простых мероприятий обычно вполне достаточно. Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму. Делается это для того, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не наступила бы непроизвольная дефекация. Кроме того, после операции функция кишечника часто нарушается, особенно, если это вмешательство на органах брюшной полости (развивается парез кишечника), и наличие содержимого в толстой кишке только усугубляет этот процесс.
В 19.
1. Мужчина, 26лет, на работе был прижат бортом машины к эстакаде. Жалуется на боли в области таза, невозможность помочиться. Состояние пострадавшего тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс-116 ударов в мин, слабого наполнения. Артериальное давление-90/55мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный над лоном. Притупления перкуторного звука в отлогих местах не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом "прилипшей пятки" справа положительный. При легком сдавливании таза с боков больной отмечает усиление боли. Вы-врач скорой помощи.
Ваш предположительный диагноз? Какой объем первой врачебной помощи Вы окажите пострадавшему?
У больного имеются явные признаки перелома костей таза с повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, анемии и шока.
При переломах костей таза, особенно множественных, в забрюшинное пространство истекает большое количество (1—2 и более литров) крови. Кроме того, раздражение нервных сплетений, узлов и нервных окончаний области таза, боль ведут к развитию шока.
Пострадавшему необходимо ввести обезболивающее (промедол, омнопон или морфин). Осторожно уложить его на носилки в положении «лягушки»: под согнутые и разведенные колени подложить валики, сделанные из свернутого одеяла, телогреек и т. д. Это положение обеспечивает расслабление мышц таза, уменьшая боли в области перелома, и препятствует дальнейшему смещению отломков.
В машине скорой помощи надо наладить внутривенное вливание противошоковых кровезаменителей (полиглюкин и др.). Больной транспортируется в специализированное (травматологическое) лечебное учреждение.
2. .Травматический шок-клиника, лечение,фазы .
Травматический шок- синдром острых расстройств кровообращения , являющихся следствием сочетанного воздействия тяжёлых травм и ранений: массивной кровопотери, нервно-болевых влияний, наиболее тяжело проявляющих себя на фоне прямого повреждения сердца, ЦНС, лёгких. В клиническом течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную. Эректильная очень короткая, она наступает непосредственно после травмы и характеризуется напряжением симпатоадреналовой системы, кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, пульс - частым, АД при этом или нормальное или несколько повышено, больной сильно возбуж- дён. Резкое моторное или двигательное возбуждение, пациент вскакивает с места, зрачки расширены. Состояние несколько напоминает состояние алкогольного опьянения.Торпидная фаза наступает в более поздние сроки и выявляется в подавляющем большинстве случаев. Она проявляется общей заторможённостью, снижением реакции на раздражители, вялостью, апатией, понижением рефлексов, угнетением функций ЦНС при сохранении сознания. Отмечается резкое ухудшение деятельности ССС: бледность, частый и малый пульс, глухость сердечных тонов сниж АД, что является ведущим симптомом шока.Наступает сгущение крови. Нарушаются функции всех органов и систем, изменяется обмен веществ. Наиболее важные мероприятия первой помощи при травматическом шоке:устранение асфиксии и налаживание адекватного дыхания; временная остановка продолжающегося наружного кровотечения; введение анальгетиков; введение кровезамещающих растворов;наложение асептической повязки;транспортная иммобилизация;быстрая и щадящая транспортировка в лечебное учреждение. При нарушении дыхания следует очистить полость рта и верхние дыхательные пути. В случае отсутствия адекватного самостоятельного дыхания у пострадавшего необходимо проводить вспомогательное или искусственное дыхание, включая введение воздуховода или ин- тубацию трахеи с последующей ИВЛ. При наличии продолжающегося наружного кровотечения следует наложить давящую повязку, а при её неэффективности - кровоостанавливающий жгут с обязательной отметкой о времени его наложения. Обезболивание обычно подразумевает введение анальгетиков . В машине скорой помощи возможно проведение ингаляционной аутоаналгезии..Внутривенное введение кровезамещающих растворов (декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000], желатин и др.)
3. Катетеризация мочевого пузыря – введение катетера через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь.
Показания к катетеризации мочевого пузыря: острая задержка мочеиспускания рефлекторного или механического характера при неэффективности консервативных методов лечения.
Техника введения резинового и металлического катетеров у женщин
Катетеризацию мочевого пузыря проводят с помощью резинового (выполняет средний медицинский персонал или врач) или металлического катетера (врачебная манипуляция у мужчин из-за риска разрыва мочеиспускательного канала). При введении резинового или металлического катетера у женщин врач становится слева от пациентки, пальцами раздвигает половые губы и обрабатывает преддверие влагалища салфеткой, пропитанной раствором фурацилина. С помощью анатомического пинцета фиксирует катетер на расстоянии 2 см от его переднего конца, а мизинцем правой руки зажимает задний конец и вводит передний конец в наружное отверстие уретры до пинцета. Перехватывает катетер пинцетом и продвигает на 5—7 см до появления мочи. Металлический катетер вводят в уретру, фиксируя пальцами правой руки. Введение не представляет труда, кроме случаев, когда мочеиспускательный канал имеет извилистый ход в результате выпадения матки и влагалища.
Техника введения резинового катетера у мужчин
Катетеризация у мужчин является более сложной манипуляцией из-за большой длины мочеиспускательного канала и наличия изгибов. о время введения резинового катетера врач фиксирует половой член 3 и 4 пальцами левой руки, оттягивает переднюю плоть и обрабатывает головку и наружное отверстие уретры салфеткой, пропитанной раствором фурацилина. 1 и 11 пальцами левой руки раскрывает наружное отверстие уретры и закапывает 2 капли стерильного вазелинового масла. Подтягивает член кверху, с помощью пинцета вводит конец катетера, смазанного вазелиновым маслом, и, перехватывая пинцетом, продвигает его на глубину 15—20 см до выделения мочи
4. Общие положения
При первоначальном обследовании пострадавшего от несчастного случая (травмы) необходимо придерживаться определенной последовательности: 1) выяснить механизм травмы - в самых общих чертах при тяжелом состоянии пострадавшего; 2) определить локализацию и степень повреждения; 3) выяснить состояние жизненно важных функций пострадавшего организма (кровообращение, дыхание) и дать прогностическую оценку жизнеспособности пострадавшего, стараясь выявить угрожающие жизни явления. . .
Обследование пострадавшего
От врача, осуществляющего общее обследование пострадавшего, требуется умение выделить главное в клинической картине, отбросив все второстепенное. Чтобы судить о непосредственной тяжести заболевания, прежде всего определяют пульс (частота, наполнение), состояние сознания (первичная или последующая потеря сознания) и дыхание (частота, затрудненное дыхание, асфиксия). Определив общее тяжелое состояние, нужно установить основную причину такого состояния и попытаться ее устранить.
При кровотечении накладывают жгут или останавливают его другим адекватным способом; при асфиксии, вызванной инородным телом или западением языка, освобождают верхние дыхательные пути, восстанавливая их проходимость, и др.
Если причину общего тяжелого состояния сразу установить не удается, приступают к дальнейшему систематическому обследованию.
Череп. Важны ссадины, кровоподтеки, вмятины. Особенно серьезное внимание обращают на кровотечение из носа, из ушей, кровоизлияние в окологлазничную клетчатку, что заставляет думать о переломе основания черепа. Резкое сужение или расширение зрачков, их неодинаковая величина (анизокория), нарушение зрачковых и роговичных рефлексов, парезы лицевого, глазничного и других нервов могут служить признаками повреждения головного мозга или черепа.
Шея. Необычное положение головы, деформация шеи могут свидетельствовать о повреждении шейного отдела позвоночного столба. Механическое сдавление шеи может быть причиной затрудненного дыхания и даже асфиксии. Если язык не запал, в гортани нет инородного тела, а асфиксия нарастает, -сразу же производят трахеотомию,
Грудная клетка. Расстройство дыхания может быть вызвано повреждением органов грудной полости. Учащенное дыхание, цианоз, подкожная эмфизема (пальпаторно), пневмоторакс или гемоторакс свидетельствуют о проникающем ранении грудной клетки. Закрытый перелом ребер может иногда сопровождаться подкожной эмфиземой, что встречается при одновременном повреждении легкого и плевры.
Живот. Резкое напряжение брюшной стенки (частичное или полное) при одновременном отсутствии брюшного дыхания обычно свидетельствует о катастрофе в брюшной полости. При скоплении излившейся в брюшную полость крови можно отметить притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. Если больной в сознании, то можно отметить резкую болезненность при пальпации живота. Такая симптоматика может быть при разрыве паренхиматозных или полых органов брюшной полости, иногда же забрюшинная гематома может давать признаки, симулирующие повреждения органов брюшной полости. Диагностический парацентез, лапаротомию, необходимые в подобных случаях, производят в специализированном лечебном учреждении.
Позвоночный столб. Обследование пострадавшего с подозрением на повреждение позвоночного столба должно быть осторожным, ибо при так называемых нестабильных его повреждениях, при которых поврежден сумочно-связочный аппарат или межпозвонковые суставы заднего опорного комплекса, грубые манипуляции, перекладывание больного, поворачивание могут привести к осложнениям в виде дополнительного повреждения спинного мозга. При осмотре и пальпации позвоночного столба обращают внимание прежде всего на линию остистых отростков. Резкое выступание одного из остистых отростков, расширение межостистого пространства обычно свидетельствуют о неблагополучии со стороны заднего опорного комплекса и о нестабильности позвоночного столба.
Таз. Сдавливание таза во фронтальной плоскости и в сагиттальном направлении при переломе костей тазового кольца вызывает резкую локальную боль в определенных точках, иногда выявляет подвижность отломков. При повреждении костей таза всегда имеется опасность ранения уретры или мочевого пузыря. Присутствие крови в моче свидетельствует о повреждении мочевыводящих путей, мочевого пузыря или почки. При повреждении мочевого пузыря больной не может самостоятельно мочиться
Конечности. Деформация конечности, локальная болезненность, подвижность на протяжении костного сегмента, нарушение функции конечности свидетельствуют о переломе кости; при вколоченных или сколоченных переломах нарушение функции конечности может не выявляться, особенно при общем тяжелом состоянии пострадавшего. Травматические вывихи характеризуются деформациями в зоне сочленений сегментов и пружинистым ограничением движений в этих сочленениях. Повреждения сухожилий и нервных стволов обычно определяются по выпадению их функции.
В 20.
1. В хирургическое отделение поступил пострадавший с жалобами на отсутствие чувствительности в пальцах стоп, отек их. При сборе анамнеза выяснено, что накануне на морозе долго ждал общественный транспорт. Продрог сам и замерзли пальцы стоп. Дома грел стопы в горячей ванне, но чувствительность не восстановилась. Стопы отечные, отмечаются цианоз пальцев, отсутствие чувствительности в них, капиллярная проба отрицательная.
Ваши диагноз и лечебные мероприятия?
У пострадавшего можно прогнозировать отморожение III—IV степени пальцев стоп. Ему безотлагательно необходимо наложить теплоизолирующие повязки на стопы и начать проводить комплексное лечение, включающее внутриартериальные инфузии сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов, дезагрегантов, препаратов реологической направленности, тромболитическую терапию для восстановления кровообращения в пораженных сегментах.
2. Отморожение -клиника ,периоды,первая помощь и лечение.\
Клинические проявления при отморожении зависят от периода течения патологического процесса и глубины поражения. Различают два периода: дореактивный и реактивный. В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Жалобы на ощущению холода, появлению парестезии. .Ни глубины некроза, ни его распространения определить в этом периоде нельзя. Продолжается от нескольких часов до суток. Реактивный период-С началом согревания конечности начинается реактивный период, его разделяют ранний (до 5 сут) и поздний .повыш темп., цианоз губ и нарастает отёк,гиперестезии, парестезии. В течение первых суток и даже недели трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине.Лечение восстановление нарушенного кровообращения ,терапию местных поражений . Применяют консервативное и хирургическое лечения.При оказании первой помощи пострадавшему с отморожениями необходимо следующее.1) Устранить действие повреждающего фактора - холода.2)Согреть отмороженные части тела , согревание следует проводить постепенно «изнутри»; для этих целей рекомендуют обильное горячее питьё,3) при серьёзных повреждениях для этого используют ванны с тёплой водой;4) для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания; для этого используют спирт, водку; 5) Переодеть пострадавшего в сухую тёплую одежду, дать горячее питьё.6) При появлении болей применить анальгетические средства. Консервативные мероприя Отморожения I, II и в большинстве случаев III степени лечат консервативно. Лечение проводят по принципам лечения гнойных или гранулирующих ран .Хирургическое лечение Применяют при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными ослож- нениями. Этапы оперативного лечения следующие: некротомия, некрэктомия, ампутация, восстановительные и реконструктивные операции.Некротомию проводят обычно в конце первой недели. Омертвевшие ткани кисти или стопы (пальцы мумифицируются спонтанно) рассекают продольно в межплюсневых или межпястных промежутках до кровоточащих тканей.В дальнейшем используют повязки с растворами антисептиков. Некрэктомиию -Цель этой операции - улучшить течение раневого процесса в культе и создать благоприятные условия для окончательного её формированияАмпутацию выполняют после окончательного стихания воспали- тельного процесса. При этом культю формируют на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии. Восстановительные и реконструктивные операции выполняют в отдалённые сроки, они направлены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение функций культи.
3. Влажная гангрена всегда сопровождается выраженной интоксикацией, обу-
славливающей тяжелое общее состояние организма, вялость, заторможенность
больного, тахикардию, снижение АД, высокую температуру, анемию. Демаркаци-
онная линия, как правило, не успевает развиться и больные погибают от интокси-
кации и присоединившегося сепсиса.
Гангрена внутренних органов всегда влажная и проявляется клинической 6
картиной перитонита.
Гангрена легкого характеризуется выраженной клинической картиной инток-
сикации, выделением зловонной мокроты, иногда с участками некротизированной
легочной ткани.
Гангрена кожи характеризуется образованием единичных или множествен-
ных очагов омертвения кожных покровов в виде сухой или влажной гангрены. Лечение больных с гангреной включает мероприятия, направленные на
улучшение общего состояния больного, отграничение некротизированного участка
от жизнеспособных тканей и хирургического удаления омертвевших тканей – не-
крэктомия.
Общие мероприятия заключаются в борьбе с интоксикацией, инфекцией,
улучшении функции жизненно важных органов, повышении специфической и не-
специфической резистенстности организма, нормализации обмена веществ и ки-
слотно-основного равновесия, адекватная обезболивающая терапия.
При диабетической гангрене важную роль играет своевременная коррекция
углеводного обмена, подбор дозы простого инсулина.
Характер лечебных мероприятий при гангрене определяется локализацией и
распространенностью некроза. Например, при гангрене органов брюшной полости
показана срочная операция – лапаротомия и удаление некротизированного органа
или его части.
При гангрене конечностей местное лечение включает мероприятия, направ-
ленные на отграничение зоны некроза и предупреждение ее инфицирования, улуч-
шение кровообращения в тканях, проксимальнее гангрены. При сухой гангрене,
кроме того применяют средства, препятствующие переходу ее во влажную и уско-
ряющие процесс высыхания тканей.
Операцию ампутацию сегмента конечности производят в плановом порядке
после образования демаркационной линии при сухой гангрене. При влажной ган-
грене, сначала стремятся перевести ее в сухую (если это удается).
Прогноз в отношении жизни при сухой гангрене благоприятный, при влаж-
ной гангрене – сомнительный, зависит от причины гангрены, длительности заболе-
вания, от характера проводимого лечения.
4. . Определения и сущность биологической антисептики.
Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологической природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Диапазон препаратов чрезвычайно широк, пути их применения и направленность действия различны. Условно их можно разделить на препараты для местного и для общего антибактериального воздействия. К группе биологических антисептиков относят препараты, способные активизировать защитные антимикробные факторы организма (иммунитет). Это могут быть как препараты специфического прямого антимикробного действия (введение готовых специфических антител - средств пассивной иммунизации), так и препараты, стимулирующие воздействие антител. Средства иммунной защиты стимулируют также неспецифические иммунные реакции - синтез в организме клеточных факторов иммунитета.
В 21.
1. Мать решила, используя концентрированную азотную кислоту, удалить своей малолетней дочери бородавку на ладонной поверхности пальца. После этого на нем образовалась длительно не заживающая язва диаметром около 1см.
Какой метод лечения показан больной?
После курса консервативного лечения (повязки с протеолитическими ферментами, антисептиками, токи УВЧ), когда полностью очистится язвенная поверхность, ребенку показана кожно-пластическая операция.
2. Язва(ulcus) – дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей,
процесса заживления которого (развитие грануляционной ткани, эпителизация) на-
рушен или существенно замедлен.
Этиология язв:
1) Наиболее частой причиной трофических язв является хроническая
венозная недостаточность. У больных с варикозным расширением вен,
посттромбофлебитическим синдромом возникает застой венозной крови в
нижних конечностях, это приводит к уменьшению притока артериальной
крови к тканям, возникает их ишемия. В участках наибольшего кислород-
ного голодания кожа некротизируется, образуется трофическая язва, ко-
торая длительно не заживает, т.к. сохраняется ишемия тканей.
2) Трофические язвы нередко образуются при недостаточности прито-
ка артериальной крови: облитерирующем атеросклерозе,эндартериите.
3) Специфические язвы: при сифилисе, актиномикозе, эпидермофитии.
4) При нарушении обмена веществ: так, при сахарном диабете могут
образоваться язвы от малейшей царапины, и длительно не заживают.
5) Посттравматические язвы - обычно после обширных инфицированных
ран.
6) Нейротрофические - при нарушении иннервации конечностей.
Клиника:
Как любая рана, трофическая язва кожных покровов проходит три фа-
зы течения раневого процесса: 1)воспаления, 2)регенерации,3)рубцевания
и эпителизации.
В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным от-
деляемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы.
Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появ-
ляются грануляции на дне и по краям язвы.
В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев.
Лечение трофических язв. Лечение должно быть комплексным: общее
лечение, местное воздействие, оперативное лечение.
Общее лечение: иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммагло-
булин и т.д.), полноценное питание, лечение основного заболевания
(сахарный диабет, атеросклероз).
Местное лечение: возвышенное положение конечности для улучшения
оттока, при варикозной болезни - эластическое бинтование. В 1-й фазе
язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитиче-
скими ферментами (трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), водо-
растворимые мази (левосин, левомиколь), облучение язв терапевтическим
полупроводниковым лазером типа "Узор".
Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе.
Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазе-
рами.
В дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил - мазь и
желе, коланхое, шиповниковое и облепиховое масло и др.
Оперативное лечение.
Оперативное лечение показано в тех случаях, когда необходимо уст-
ранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен
проводят операцию - удаление подкожных расширенных вен. Эту операцию
выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической язвы. При
язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное
ее заживление, применяют пластическое закрытие дефекта свободным кож-
ным аутолоскутом, или перемещенным лоскутом на ножке, или закрытие
пластическими материалами.
Язвы слизистых оболочек.
Из них большой интерес представляют язвы желудка и 12-перстной
кишки. Язвенную болезнь и 12-перстной кишки будете проходить на стар-
ших курсах. А сейчас вам надо знать, что язва желудка и 12-перстной
кишки дают осложнения: 1)кровотечения из язв, 2)перфорация (или про-
бодение) язв, 3)прорастание (пенетрация) в соседние органы, 4)стеноз
выходного отдела желудка или 12-перстной кишки вследствие рубцевания
язвы, 5)каллезная язва - когда вследствие длительного язвенного анам-
неза края язвы возвышаются, утолщаются, уплотняются. Такие язвы само-
стоятельно не заживают.
Лечение язв желудка и 12 перстной кишки - консервативное при
впервые выявленных язвах, при отсутствии перечисленных осложнений.
Оперативное лечение - при указанных осложнениях и длительном яз-
венном анамнезе с болевым синдромом.
3. I. Гемодинамические (противошоковые).
1. Низкомолекулярные декстраны - декстран [ср. мол. масса 30 000- 40 000], Декстран [ср. мол.масса 30 000-50 000] + Маннитол + Натрия хлорид.
2. Среднемолекулярные декстраны - декстран [ср. мол. масса 50 000-
70 000].
3. Препараты желатина.
4. Препараты на основе оксиэтилкрахмала - гидроксиэтилкрахмал.
II. Дезинтоксикационные. Низкомолекулярный поливиниловый спирт.
III. Препараты для парентерального питания.
1. Белковые гидролизаты - Аминокислоты + Пептиды, Аминокислоты + Декстроза + Минеральные соли + Пептиды.
2. Растворы аминокислот - полиамин.
3. Жировые эмульсии - Соевых бобов масло + Триглицериды.
4. Сахара и многоатомные спирты - декстроза, сорбитол, фруктоза.
IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния.
1. Солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера.
2. Буферные растворы - раствор гидрокарбоната натрия, раствор трометамола.
V. Переносчики кислорода - перфторан, перфукал.
КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО (ПРОТИВОШОКОВОГО) ДЕЙСТВИЯ
Среднемолекулярные кровезаменители в основном являются гемодилютантами, способствуют повышению ОЦК и тем самым восстанов- лению уровня артериального давления. Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость. Эти свойства используют при шоке, кровопотере. Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Эти свойства используют при лечении наруше- ний капиллярной перфузии, для дегидратации организма и борьбы с интоксикацией благодаря удалению токсинов через почки.
4.Химический ожог – это повреждение тканей, возникающее под действием кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, едких жидкостей и других химически активных веществ. Химические ожоги возникает в результате производственных травм, нарушений техники безопасности, несчастных случаев в быту, в результате попыток самоубийства и тд. Глубина и тяжесть химического ожога зависит от:
силы и механизма действия химического вещества
количества и концентрации химического вещества
длительности воздействия и степени проникновения химического вещества
По тяжести и глубине поражения тканей ожоги подразделяются на 4 степени:
I степень (поражение эпидермиса, верхнего слоя кожи). При ожоге первой степени наблюдается небольшое покраснение, отек и незначительная болезненность, на пораженном участке кожи
II степень (поражение более глубоких слоев кожи). Ожог второй степени характеризуется появлением на покрасневшей и отечной коже пузырьков с прозрачным содержимым.
III степень (поражение более глубоких слоёв кожи вплоть до подкожной жировой ткани) характеризуется появлением пузырей наполненных мутноватой жидкостью или кровянистым содержимым, и нарушением чувствительности (зона ожога безболезненна).
IV степень ожога (поражение всех тканей: кожи, мышц, сухожилий вплоть до костей).
Чаще всего химические ожоги кожи относятся к ожогам III и IV степени.
При ожогах кислотами и щелочами на месте ожога образуется струп (корка). Струп, образующийся после ожогов щелочами,— беловатый, мягкий, рыхлый, переходящий на соседние ткани без резких границ.
Щелочные жидкости обладают более разрушительным действием, чем кислотные из-за своей способности проникать вглубь тканей.
При ожогах кислотами струп обычно сухой и твердый, с резко отграниченной линией на месте перехода на здоровые участки кожи. Кислотные ожоги обычно поверхностные.
Цвет пораженной кожи, при химическом ожоге, зависит от вида химического агента. Кожа, обожженная серной кислотой сначала белого цвета, а в последующем, меняет цвет на серый или коричневый. При ожоге азотной кислотой – пораженный участок кожи имеет светло-желто-зелёный или желто-коричневый оттенок. Соляная кислота – оставляет ожоги желтого цвета, уксусная — ожоги грязно-белого цвета, карболовая кислота — белого цвета, переходящего затем в бурый цвет.
Ожог, нанесенный концентрированной перекисью водорода – имеет сероватый оттенок.
Разрушение ткани под влиянием химического вещества продолжается и после прекращения непосредственного соприкосновения с ним, так как всасывание химического вещества на обожженном участке продолжается еще некоторое время. Поэтому определить степень поражения тканей в первые часы или даже дни после травмы очень сложно. Истинная глубина ожога обычно выявляется лишь через 7-10 дней после химического ожога, когда начинается нагноение струпа.
Тяжесть и опасность химического ожога зависит не только от глубины, но и от его площади. Чем больше площадь ожога, тем он опаснее для жизни пострадавшего
В 22
1.70 – летнему больному в связи с перитонитом, вызванным с перфорацией опухали сигмовидной кишки, наложен искусственный толстокишечный свищ. Через 4 дня пациент начал жаловаться на умеренные локальные боли в области копчика. Оперированный избыточного питания, адинамичный, все время лежит в кровати не подвижно на спине. При осмотре в проекции основания копчика отмечается локально венозная гиперемия без четких границ.
О возможности какого осложнения следует думать? Какие профилактические мероприятия необходимо проводить?
Следует думать об опасности возникновения пролежней у больного. Наряду с адекватным общим лечением в целях предупреждения образования пролежней необходимо, чтобы простыни под больным и нательное белье не собирались в складки, были чистыми. Обслуживающий персонал обязан поворачивать его 8—10 раз в сутки. Под крестец нужно подложить слабо надутый резиновый круг (водяную подушку, поролоновую подкладку). Особое внимание следует уделять чистоте кожи, для этого ее 2—3 раза в день в наиболее уязвимых областях тела обмывают холодной водой с мылом и протирают салфетками, смоченными камфорным спиртом, водкой, одеколоном, а затем вытирают досуха. Целесообразно проведение УФ-облучения (субэритемные дозы), УВЧ-терапии.
3. Методы очищения кишечника (виды клизм, показания, техника).Техника промывания желудка. Очистительная клизма. Здесь пользуются кружкой Эсмарха. которая наполняется водой. Кран открывается, трубка заполняется водой и выпускается воздух.Больной укладывается на кушетку или на край постели с прижатыми к животу ногами. Под таз больного кладется клеенка и подкладное судно. Наконечник смазывается вазелином.Ягодицы больного раздвигаются, и легкими вращательными движениями наконечник вводится в заднепроходное отверстие. Первые 3-4 см наконечник вводится по направлению к пупку, а затем еще 5-6 см — параллельно копчику. Кружку Эсмарха подвешивают на 1 метр над больным, открывают кран, и вода под давлением поступает в толстую кишку. Масляная клизма используется при упорных запорах. Для одной клизмы используется до 50-100 мл подогретого до 37-38°С подсолнечного, оливкового или вазелинового масла. Вводят масло обычным резиновым баллоном. Больной после клизмы должен лежать спокойно в течение 10-15 минут. Эмульсионная клизма. оказывающая хороший опорожняющий эффект, готовится из смеси рыбьего жира и воды – по полстоловой ложки. Полученную эмульсию разводят в 50-100 мл теплой воды и вводят грушевидным баллончиком (спринцовкой) в прямую кишку. Гипертоническая клизма вызывает усиление двигательной активности и опорожнение кишечника. Проще всего приготовить его самостоятельно, растворив 1 столовую ложку поваренной соли в стакане теплой воды, вводят грушевидным баллончиком. Лекарственная клизма. Если введение лекарственных веществ через рот затруднено или противопоказано, можно вводить их через прямую кишку, где они всасываются и быстро попадают в кровь. Лекарственные клизмы обычно содержат не более 50-200 мл содержимого, и потому часто называются микроклизмами. Выполнять микроклизму удобнее, используя грушевидный баллончик или спринцовку.Питательная клизма.При невозможности введения питательных веществ через рот (перорального питания), можно осуществлять их введение через прямую кишку в виде клизмы. За 30-40 минут прямая кишка опорожняется с помощью очистительной клизмы. Затем резиновым баллоном, в прямую кишку вводят не более 200 мл питательной жидкости. Техника промывания желудка, следующая, для промывания желудка используют толстый желудочный зонд и воронку. Перед промыванием желудка на больного надевают клеенчатый фартук; если у него имеются съемные зубные протезы, их вынимают.Зонд перед введением смазывают растительным или вазелиновым маслом. Больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив вперед голову и раздвинув колени, чтобы между ногами можно было поставить ведро или таз. Зонд заводят до корня языка и просят больного сделать несколько глотательных движений, в результате чего зонд легко попадает в пищевод и желудок. В отдельных случаях продвижение зонда инициирует рвотный рефлекс; больному предлагают дышать глубоко и часто, а зонд тем моментом быстро вводят. Воронку поднимают вверх на высоту 1-1,5 м, вливают в нее воду, раствор питьевой соды или другую промывную жидкость.Когда воронку опускают ниже, в нее поступает содержимое желудка. Промывание желудка производят до тех пор, пока вода, поступающая из желудка, не станет чистой.
4. МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ Т РОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Перед операцией нужно забинтовать эластическим бинтом нижние конечности больного либо надеть специальные противотромбозные эластические чулки. 
Антикоагулянты прямого действия. Гепарин, мазь гепариновая, фраксипарин, гирудин.
Антикоагулянты непрямого действия. Неодикумарин, фенилин.Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических ос¬ложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легоч¬ной артерии — тяжелое осложнение, являющееся одной из частых при¬чин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением крово¬тока (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабиль¬ной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие ин-траоперационного повреждения тканей.
Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:
ранняя активизация больных,
воздействие на возможный источник (например, лечение тром¬бофлебита),
обеспечение стабильной гемодинамики,
коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемоди-люции,
использование дезагрегантов и других средств, улучшающих ре¬ологические свойства крови,
применение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.
Эффективная мера предотвращения тромбоза глубоких вен нижних конечностей — двигательная активность пациента.
В 23.
1. В травматологический пункт машиной скорой помощи доставлен 20-летний мужчина. Со слов пострадавшего, во время работы он попал под воздействие электрического тока напряжением 380В (взялся руками за провод). Терял сознание. На ладонных поверхностях кистей определяется обугленная кожа. Общее состояние поступившего удовлетворительное.
Какие возможны последствия перенесенной травмы? Ваши действия?
У пострадавшего существует опасность остановки сердца из-за глубоких некрозов мышц верхних конечностей. Поэтому в травмотологическом пункте на кисти следует наложить асептические повязки и обязательно госпитализировать больного в стационар для обследования и динамического наблюдения. В план обследования надо включить проведение электрокардиографии.
2. Электротравма.
Поражение электрическим током может вызвать остановку дыхания и сердца. Возможно воздействие электрической энергии на расстоянии – при мощном электрическом заряде, и непосредственное соприкосновение с источником. Источником электротравм может стать почва при ударе молнии в землю или падении на землю оголенных электрических проводов. Первая помощ: освободить пострадавшего от источника тока. Если смертельныхпоражений нет, то больного укладывают горизонтально, обеспечив ему покой. При отсутствии дыхания нужно немедленно начать ИВЛ методом изо рта в рот, при остановке сердца- непрямой его массаж.
3. . Язва(ulcus) – дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей,
процесса заживления которого (развитие грануляционной ткани, эпителизация) на-
рушен или существенно замедлен.
Этиология язв:
1) Наиболее частой причиной трофических язв является хроническая
венозная недостаточность. У больных с варикозным расширением вен,
посттромбофлебитическим синдромом возникает застой венозной крови в
нижних конечностях, это приводит к уменьшению притока артериальной
крови к тканям, возникает их ишемия. В участках наибольшего кислород-
ного голодания кожа некротизируется, образуется трофическая язва, ко-
торая длительно не заживает, т.к. сохраняется ишемия тканей.
2) Трофические язвы нередко образуются при недостаточности прито-
ка артериальной крови: облитерирующем атеросклерозе,эндартериите.
3) Специфические язвы: при сифилисе, актиномикозе, эпидермофитии.
4) При нарушении обмена веществ: так, при сахарном диабете могут
образоваться язвы от малейшей царапины, и длительно не заживают.
5) Посттравматические язвы - обычно после обширных инфицированных
ран.
6) Нейротрофические - при нарушении иннервации конечностей.
Клиника:
Как любая рана, трофическая язва кожных покровов проходит три фа-
зы течения раневого процесса: 1)воспаления, 2)регенерации,3)рубцевания
и эпителизации.
В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным от-
деляемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы.
Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появ-
ляются грануляции на дне и по краям язвы.
В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев.
Лечение трофических язв. Лечение должно быть комплексным: общее
лечение, местное воздействие, оперативное лечение.
Общее лечение: иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммагло-
булин и т.д.), полноценное питание, лечение основного заболевания
(сахарный диабет, атеросклероз).
Местное лечение: возвышенное положение конечности для улучшения
оттока, при варикозной болезни - эластическое бинтование. В 1-й фазе
язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитиче-
скими ферментами (трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), водо-
растворимые мази (левосин, левомиколь), облучение язв терапевтическим
полупроводниковым лазером типа "Узор".
Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе.
Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазе-
рами.
В дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил - мазь и
желе, коланхое, шиповниковое и облепиховое масло и др.
Оперативное лечение.
Оперативное лечение показано в тех случаях, когда необходимо уст-
ранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен
проводят операцию - удаление подкожных расширенных вен. Эту операцию
выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической язвы. При
язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное
ее заживление, применяют пластическое закрытие деф