audarma


Жіті қан айналым бұзылысы
Естен тану
__________________________________________________________________ Естен тану – бас ми қанайналымының бұзылысының әсерінен бұлшықет тонусының төмендеп, кенеттен басталатын уақытша естің жоғалуы. __________________________________________________________________ Балаларда естен танудың ең жиі себептері: 1. Қантамырлардың нервтік реттелуінің бұзылысының салдарынан синкопе: вазовагальді, ортостатикалық, синокаротидті, рефлекторлы, ситуациялық, гипервентиляциялық синдром кезінде 2. Кардиогенді синкопе:- брадиаритмиялар (Морган-Эдамс-Стокс ұстамаларымен II-III дәрежелі атривентрикулярлы блокада, синусты түйіннің жетіспеушілік синдромы)- тахиаритмиялар (пароксизмальді тахикардия, QT интервалының ұзару синдромы, жыпылық аритмиясы);-ірі қантамырлар немесе жүрек деңгейіндегі қанағыстың механикалық кедергілері (қолқа стенозы, қолқаүстілік гипертрофиялық стеноз, қолқа қақпақшасының жетіспеушілігі және т.б) 3. Гипогликемиялық синкопе. 4. Цереброваскулярлы және т.б.
Клиникалық диагностикасы
Естен танудың алдында синкопеалдылық жағдай болуы мүмкін (липотимия): жайсыздық сезімі, жүрек айну, есінеу, тершеңдік, аяқтағы әлсіздік, көздің қарауытуы, көзалдында шіркейлердің болуы, үдемелі бас айналу, құлақтағы шу, аяқ-қолдардың ұюы. Егер бала отырып немесе жатып үлгерсе ұстама толық дамымай, тек дыбыстың қатаюымен, есінеу, жүрек айнумен шектеледі. Синкопалді жағдай естің жоғалуымен сипатталады бұл кезде бала байланысқа түспейді. Кенеттен бұлшықет тонусы төмендеп, беті бозарып, көз қарашықтары үлкейіп, пульс толымдылығы әлсіреп, АҚҚ төмендеп, жүрек тондары тұйықталып, жүрек соғу жиілігі мен ырғағы әр түрлі болуы мүмкін, тыныс алуы беткей болады. Терең естен тану кезінде (сирек жағдайда) аз уақытқа созылатын тоникалық тырысулар болуы мұмкін. Ес горизонтальді жағдайда тез қалпына келеді. Синкопальді жағдайдан кейін балаларда əлсіздік,бастың ауруы, терінің бозаруы мен артериялық гипотония сақталады. Осылайша ес тану жағдайында негізгі белгілер болып: кенеттен дамуы; аз уақытқа созылуы (бірнеше секундтан 3-5 мин дейін); қайтымдылығы: естің тез және толық қалпына келуі – бала қоршаған ортаға бағдар ала алады; болған естен тану жағдайы есінде сақталады. Ең жиі естен тануға мектеп жасындағы және жасөспірім кезіндегі вегето-қантамырлық дистониямен ауратын балалар бейім болып келеді. Ең көп тараған синкопе болып вазовагальді, ортостатикалық және синокаротидті болып табылады. Вазовагальді синкопені өршітетін жағдайлар (Ауырсыну сезімі, қандайда іс-шара алдында қорқыныш сезімі, қан көргенде, қапа бөлмеде ұзақ уақыт бойы болу және т.б); мұның негізінде вегетативті жүйке жүйесінің парасимпатикалық бөлімінің белсенділігінің күшеюінен перифериялық қантамыр тонусының кенеттен төмендеуі жатыр. Ортостатикалық синкопе қантамыр тонусының компенсаторлық механизмінің жетіспеушілігі бар балаларда горизонтальді қалыптан вертикальді қалыпқа өзгергенде дамиды. Синокаротидті синкопені өршітетің жағдайлар: басты кенеттен бұрау немесе алға еңкейту, мойын аймағының қысылуы, негізінен – каротидті синустардың жоғары сезімталдығы және ЖСЖ және/немесе АҚҚ рефлекторлы жиілеуі. Кез келген нақты жағдайда бірден естен танудың басқа себептерін шығарып тастау керек. Құрысумен болатын терең естен тану ұстамаларын естен танумен, гиперсаливация, еріксіз зәр немес нәжіс шығарумен, анмезиямен жүретін эпилепсиядан ажырата білу керек.ЖСЖ, АҚҚ мен пульс тән емес. Аорта стенозы, гипертрофиялық кардиомиопатия сияқты жүрек-қантамырлар жүйесінің ауруларында физикалық жүктемеден кейінгі естен танудың пайда болуы тән. Синкопенің ртитмогенді себептерінде науқастарда жүрек ырғағында «жүректің шалыс соғуы» байқалуы мүмкін. Кардиогенді генезді естен тануды тізімнен шығару үшін барлық жағдайда тамыр соғуын бақылап, мүмкіндік болғанша ЭКГ жедел түсіру керек. Гипогликемиялық жағдай деп, егер ұстамалар тамақ қабылдаудың аралық уақыты ұзарып (мысалы, азанда) немесе ұстама балада артық физикалық немесе эмоциялық күштемеден кейін дамыса ойлауымызға болады. Постсинкопальді кезеіңнен кейін балада ұзақ сақталатын ұйқышылдық, бұлшықеттің әлсіздігі, бастың ауруы назар аудартады. Диагноз қандағы қант мөлшерінің 3,3 ммоль/л-ге төмендеуі немесе ex quvantibus терапиясымен дәлелденеді. Жедел көмек: 1. Баланы горизонтальді жатқызып, аяқтарын 40-50˚ көтеру керек. Денені қысатын киімдерден босатамыз жағасын ағытып, белдігін болсату керек. Таза ауаға шығарамыз.
2. Рефлекторлы әсер ету шараларын пайдалану:- бетіне су шашу немесе дымқыл сүлгімен бетіне басу.- нашатыр спиртін иіскету
3. Ұзақ уақытқа созылған естен тану кезінде:- 10% кофеин-бензоат натрий ерітіндісін 0,1 мл/өмір жасына т/а.- кордиамин ерітіндісін 0,1 мл/ өмір жасына т/а
4. Айқын артериялық гипотензия кезінде 1% мезатон ерітіндісін 0,1 мл/өмір жасына т/і енгізу
5. Гипогликемиялық жағдайда 20-40% глюкоза ерітіндісін 2 мл/кг т/і енгізу
6. Айқын брадикардия мен Морганьи-Эдамс-Стокс ұстамасы кезінде алғашқы реанимациялық іс-шараларын: тікелей жүрек массажы, 0,1% атропин ерітіндісін 0,01 мл/кг т/і енгізу. Функциональді генезді естен тану кезінде госпитализацияға көрсеткіш емес, бірақ органикалық себептерге күмән болса маманданған бөлімшеге госпиталиция жасау қажет.
Талықсу (коллапс)
__________________________________________________________________ Талықсу – қантамыр тонусының жедел төмендеуімен, қан айналым көлемінің төмендеуімен, мидың гипоксиясымен және өмірге маңызды қызметтердің ауырлауымен жүретін өмірге қауіп төндіретін жедел қантамыр жетіспеушілігі.__________________________________________________________________
Талықсудың балалардағы ең жиі себептері:1. Жедел инфекциялық патологиялардың ауыр ағымы (ішек инфекциясы, грипп, ЖРВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина және т.б)2. Жедел бүйрекүсті безінің жетіспеушілігі3. Гипотензивті дәрілерді артық мөлшерде қабылдау4. Жедел қан кету5. Ауыр жарақат.
Клиникалық диагностикасы
Талықсудың клиникасы негізгі аурудың өршу кезеңінде басталып, науқастың жалпы жағдайының үдемелі нашарлауымен сипатталады. Клиникалық көрінісіне тәуелді талықсудың шартты түрде үш фазасын (нұсқау) ажыратады: симпатотоникалық, ваготоникалық және паралитикалық.
Симпатоникалық талықсу артериолалардың спазмның салдарынан және қан айналымының ортақтануы мен катехоламиндердің компенсаторлы бөлінуімен перифериялық қан айналымның бұзылуы. Тән белгілер: баланың қозуы, бұлшықет тонусының жоғарылауы, терінің бозаруы мен мәрмәр түстес болуы, алақан мен табанның мұздауы, тахикардия, АҚҚ қалыпты немес жоғарылаған. Дегенмен бұл симптомдар қысқа уақытқа созылып, талықсу диагнозы жиі келесі фазаларда қойылады. Ваготоникалық талықсу кезінде артериолаларды, және артерио-венозды анастомоздардың айқын кеңеюі байқалып капиллярлық арнада қанның деполануымен жүреді. Клиникасына тән: тежелу, адинамия, бұлшықет тонусының төмендеуі, айқын терінің бозаруы немесе мәрмәр түстес болуы, сұр-цианозды түстес болуы, айқын акроцианоз, АҚҚ бірден түсуі, пульстің толымдылығының төмендеуі, брадикардия, шулы және жиілеген Куссмауль типтес тыныс, олигурия. Паралитикалық талықсу қанайналым реттелуі механизмнің әлсіреуінен пассивті түрде капиллярлардың кеңеюімен негізделген. Бұл жағдайға тән: тері мен бульбарлы рефлекстердің төмендеуімен жүретін естің болмауы, бел мен аяқ терісіндегі көкшіл-қызыл дақтар, брадикардия, Чейн-Стокс тынысына өтпелі брадипное, АҚҚ критикалық санға дейін түсуі, пульс жіп тәріздес, анурия. Жедел медициналық көмек көрсетілмеген жағдайда өлімге алып келеді. Емдік іс-шаралар көп ұзамай жүргізілуі қажет.
Жедел көмек:1. Баланы горизонтальді қалыпта арқасымен жатқызып, басын аздап шалқайтып, жылы жылытқыштарды қойып, таза ауамен қамтамасыз ету керек. 2. Жоғары тыныс жолдарының өткізгіштігін қамтамасыз ету: ауыз қуысының ревизиясын жүргізіп, қысып тұрытын киімдерін шешу керек.3. Симптоматикалық талықсу белгілері болғанда жасалу керек: а) перифериялық қантамырлардың спазмын жою үшін спазмолитиктерді бұлшықет ішіне енгізу:-2% папаверин ерітіндісі 0,1 мл/өмір жасына салмағына немесе-0,5% дибазол ерітіндісі 0,1мл/өмір жасына салмағына немесе-но-шпа ерітіндісі 0,1мл/өмір жасына;б) нейротоксикоз кезінде, жедел бүйрекүсті безінің жетіспеушілігі кезінде осы фазада глюкокортикостероидтарды т/і немес б/е тағайындау керек:-гидрокортизон бір реттік дозада 4 мг/кг немес-преднизолон 1-2 мг/кг дозасында
4. Ваготоникалық және паралитикалық коллапс кезінде:а) перифериялық көктамырларға дәрілерді еңгізуге жол беріп реополиглюкин мен кристалоидтармен (0,9% натрий хлорид ерітіндісі немесе Рингер ерітіндісі) инфузионды терапияны бастау керек 20 мл/кг 20-30 .
б) бір реттік дозада бір уақытта глюкокортикостероидтарды енгізу.- гидрокортизон 10-20 мг/кг тамыр ішіне- преднизолон 5-10 мг/кг тамыр ішіне немесе б/е, немесе ауыздың төмеңгі бөлігіне -дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг (1мл 0,4 % ерітінді – 4 мг) т/і немес б/е
в) өзгермейтін артериялық гипотензия кезінде;- қайта тамыр ішіне тамшылатып 0,9% натрий хлориді немес Рингер ерітіндісін 10мл/кг реополиглюкиннің 10 мл/кг ерітіндісімен ЖЖЖ, АҚҚ мен диурезді бақылай отырып енгіземіз. - 1 % мезатон ерітіндісінің 0,1 мл/жасына тамыр ішіне баяу енгіземіз- 0,2% норадреналин ерітіндісінің 0,1 мл/жасына тамыр ішіне тамшылатып (50 мл-ге 5 % глюкоза ерітіндесімен) 10-20 тамшы минутына жылдамдығымен АҚҚ бақылай отырып енгіземіз. Норадреналинді тері ішене немесе бұлшықетке салуға инъекция орнында некроздың даму қаупі болуына байланысты енгізеге кеңес берілмейді (тек ерекше жағдайларда яғни көктамырға енгізе алмағанда)
5. Жасалған іс-шаралардан кейін нәтиже болмаса титрленген допаминді 8-10 мкг/кг мин АҚҚ мен ЖЖЖ-нің бақылауымен енгізу.
6. Көрсеткіштерге байланысты – алғашқы жүрек-өкпе реанимациясын жүргізу
Жедел медициналық іш-шаралардан кейін науқасты ауруханаға жансақтау бөліміне тасымалдау.
Шок
__________________________________________________________________
Шок – жедел дамитын, өмірге қауіп төндіретін, тіндік перфузияның төмендеуімен жүретін, ОЖЖ ауыр бұзылысымен, қанайналымның, тыныс алудың және зат алмасудың бұзылысымен жүретін патологиялық процесс.__________________________________________________________________
Заманауи клиникалық тәжірибеде шоктың дамуына алып келуі мүмкін зебептерді дифференциялайды: 1. Жалпы қан айналымның азаюы (гиповолемиялық шок) қан кетудің әсерінен немесе асқорыту жүйесінен (іш өті, құсу) сусыздану әсері, полиурия, күйіктер кезінде және т.б. Негізгі патогенетикалық механизм – венозды қан айналымның жеткіліксіздігінен жүректің артық күштеме түскенінен болады. 2. Венозды бассейндарда қанның қорда жиналуы (вазогенді немесе жайылмалы шок) анафилаксия кезінде, жедел бүйрекүстібезінің жетіспеушілігі, сепсис, нейрогенді немесе токсикалық шок кезінде. Жетекші патологиялық механизм болып жүрек күшінің жетіспеушілігі болып табылады. 3. Жүректің лақтыру күшінің азаюы (кардиогенді шок) жүректің насостық қызметінің жетіспеушілігі, сонымен қатар жүрекке келетін венозды қантамырдың обструкциясы немесе перикард аурулары мен күштемелі пневмоторакс кезіндегі жүректің лақтыру күшінің азаюы (обструктивті шок)
Клиникалық диагностикасы
Кез келген этиологиялы шок перифериялық қанайналымның бұзылу фазасымен дамиды, дегенмен шоктың нақты себебі осы фазалардың бір-біріне қатынасына және фазалардың арасындағы ұзақтығына байланысты.Шоктың ерте (теңгерілетін) фазасы балаларда тахикардия мен қалыпты немесе аздап АҚҚ жоғарылауымен, терінің бозаруы немесе «мәрмәр түстес» болуы, аяқ қолдардың мұздауы, ерін мен тырнақ қасықшаларының цианоздық боялуымен, диурезбен көрініс береді. Есі анық кейде қорқынық сезімі, психомоторлық мазасыздану. Шоктың айқын фазасында бала тежелген, систолық АҚҚ 60 мм сын.бағ төмен, пульс жіп тәріздес, тахикардия 150 дейін, тахипное, жедел терінің бозаруы, айқын акроцианоз, олигурия. Кеш (декомпенсациялық) фаза систолық АҚҚ 60 мм сын.бағ төмендеуі, терідегі және шырышты қабаттардың жайылған цианозы, «гипостаз», ануриямен сипатталады. Науқас селқоздық жағдайда, ешнәрсеге қатыспайды, естің бұзылуы тіпті кома жағдайына дейін дамуы мүмкін. Осы жағдайдан кейін агональді жағдайдың клиникасы дами бастайды. Шок фазаларының реттілігі әрдайым бір қалыпты бақыланбау мүмкін. Кейде ерте фазадан белгілерінен кейін бірден кеш фазасы тіркеледі. Шоктың ерте фазасын анықтау «шокқа сақтықпен» қарауды, шоктың дамуына қауіп төндіретін патологиялық жағдайларды дұрыс клиникалық бағалауды талап етеді. Мұндай жағдайда шоктың түрлерін және түрлі қарқынының күшеюін ескеру қажет. Ерте фазасы қантамырлық генезді шокта айқын білініп, ал алғашқы гипотония кезінде аздап білінеді. Анафилактикалық шоктың ауыр ағымында сонымен қатар кенеттен басталған инфекционды-токсикалық шок формасында шоктың ерте фазасы мүлдем болмайды. Жүргізілетін терапия шоктың түріне байланысты болып, негізгі ауруды қалпына келтіруге негізделген. Тез арада емді қажет ететін алғашқы кезекте қанайналымның декомпенсация сатысы болып табылады.Оған келесі белгілер жатады: терінің бозаруы, салқын жабысқақ тер, аяқ-қолдарының температурасының төмендеуі, жіптәріздес пульс, артериялық гипотензия, диурездің азаюы. Жедел медициналық көмек көрсетудің педиатр тәжіребесінде ең жиі кездесетін шоктардың өзіндік ерекшеліктері бар. Токсикоз бен эксикоз кезіндегі гиповолемиялық шок, диебеттік кетоацидоздық комада, геморрагиялық, анафилактикалық, менингококцемия кезіндегі инфекциондық-токсикалық шоктарды сәйкес бөлімдерде жедел медициналық көмек көрсетеді. Бұл бөлімде жалпы шоктың барлық түрінде кездесетін алғашқы медициналық көмек көрсетілген.
Жедел жәрдем:
Науқас аяқтарының 15-20 градус бұрышында көтерілген қалпында горизонтальді жатқызамыз. 2. Жоғары тыныс жолының еркін өтімділігін қамтамасыз етеміз. 3. Мұрын катетері немесе қатты жанасатын бетперде арқылы 100 % ылғалды оттегі береміз.4. Мүмкіндігінше негізгі себепті жою(себепті аллергеннің енуін тоқтатамыз, сыртқы қан кетуді тоқтатамыз, ауырсыну сезімін басы, күштемелі пневмоторакс, перикардиальді тампонада және т.б) 5. Қанайналымның декомпенсация белгілерінде көктамырға катетор салып, өкпе ісіну белгілері болмаған жағдайда және ОВҚ төмен болуында инфузионды терапияны кристаллоидтармен (Рингер ерітіндісі, 0,9% натрий хлорид ерітіндісі) және каллоидты ерітінділір (реополиглюкин, полиглюкин, 5% альбумин). Препараттың старттық таңдауын, ерітіндінін көлемі мен қатынасын шоктың патогенетикалық нұсқасына және негізгі ауруына байланысты жүргізеді. Инфузионды терапия АҚҚ, ЖСЖ, өкпенің аускультациясы мен, диурезді бақылай отырып жүргізеді.
Егерде осы көрсеткіштер жақсарса, тамыр ішіне ерітінділерді еңгізуді жалғастыру керек.
Егер де инфузионды терапия процессинді өкпеде сырыл пайда болса, тахикардия мен ентігу күшейсе тез арада инфузионды терапияны тоқтатып, коррекция жүргізу керек (өкпе ісінуі)
6. Инфузионды терапияны бастағаннан кейін артериялық гипотензия болса т/і допаминді 6-8-10мкг/кг дозада минут ішінде АҚҚ, ЖСЖ бақылай отырып енгіземіз.
Алдымен «матрицалық» ерітіндіні дайындау керек: фармакопиялық ерітінді (1 мл 40мг) 100 рет 10,мл 100 мл 0,9% натрий хлорид ерітіндісін 5% глюкоза ерітіндісімен араластыру. Бұл препарат тамыр ішіне тамшылатып инфузионды насос арқылы енгізеді. Дозасы (жылдамдық т/і енгізу) терапияның мақсатына және жеке адам басына тәуелді болып келеді. Ерітіндінің дозасы 0,3 мл/кг сағатына (1-2 мкг/кг мин) допаминнің перифериялық қантамырларын кеңейтетін эффектпен қамьамасыз етеді(диурезді жоғарылатады). Ерітіндінің 0,6 мл/кг сағатта (3-5 мкг/кг минутына) картиостимуляциялық эффект береді (қанның минуттық көлемін жоғарылатады), ал 1,2 мл/кг сағатына (8-10 мкг/кг минутына)- қантамыр тарылтатын эффект береді.
7. Ілеспелі жағдайлардың коррекциясын жасау керек (олар нақты анықталмаса да, бірақ болу қаупі жоғары болса) гипоглкемия т/і 20-40 % глюкоза ерітіндісін 2 мл/кг дозасында енгізу, метаболитикалық ацидозды қышқыл негіздік жағдайн бақылай отырып, бүйрекүсті безінің жетіспеушілігі. 8. Қажет болған жағдайда жүрек-өкпе реанимациясы комплексін жүргізу.Жансақтау бөліміне госпитализациялау.
Өкпенің кардиогенді ісінуі_____________________________________________________________ Өкпе ісінуі (кардиогенді) - кіші қан айналым шеңберінде гипертензияға алып келетін және өкпенің іркілуімен жүретін үдемелі сол жақ қарыншаның жетіспеушілігімен сипатталатын критикалық жағдай._____________________________________________________________
жедел қарыншалық жетіспеушілігінің әсерінен дамитын өкпенің іркілуінің негізгі себептері: 1. Декомпенсация сатысындағы миокард аурулары (миокардит, әр түрлі генезді кардиомиопатиялар)
2. Жүрек ақау кезіндегі жүректің сол жақ бөлімдерінде гемодинамикалық күштеменің көлемінен: жүрекшелік және қарыншалық аралықтың дефекттері, ашық аорталық өзек, қолқалық және митральді қақпақшаның жетіспеушілігі.3. Жүрек ақау кезіндегі жүректің сол жақ бөлімдерінде гемодинамикалық күштеменің қысымынан: қолқанық коарктациясы, митральді және қолқа қақпақшасының стенозы, гипертрофиялы кардиомиопатиялар; жүрек ісіктері, жүректің қатерлі гипертензиясы 4. Жүрек ырғағының бұзылысында (пароксизмді тахикардия, жыпылықты аритмия)
Клиникалық диагностикасы
Өкпе ісінуі кезеңдердің реттілігімен сипатталады: интерстициальді (жүректік астма) және альвиолярлық. Жүректік астма ұстамасы кенеттен жиі түнгі уақытта (таңға таман) дамиды. Бала мазасыз, жүрек тұсының қысып ауруына, ауа жетпеуіне, өлім қорқынышына шағымданады. Мәжбүр қалыпта: аяқтарын төмен түсірген қалпында отырады.Қою қақырықпен қинайтын жөтел мазалайды. Аралас типті ентігу.Аускультацияда қатқыл тыныс, диффузды құрғақ сырылдар.Тұрақты симтом - өсуші тахикардия ЖСЖ мен ТАЖ 3:1 қатынасында өзгерістермен. Ұстама бірнеше минуттан бірнеше сағатқа созылады. Өрістеуші процессте өкпе ісінуінің альвиолярлы сатысы дамиды. Бала жағдайы критикалық. Тері мен көрінетін шырышты қабаттарда бозғылттану дамиды да цианоз анық байқалады. Жөтелгенде ауыз қуысынан алқызыл көпіршікті қақырық бөлінеді. Тыныс беткей, жиі, қосымша бұлшықеттер қатысады. Өкпе аускультациясында үлкен көлемді ылғалды әртүрлі калибрлі сырылдар естіледі. Жүрек тондары әлсіреп, галоп ритмі естіледі. Пульс жіп тәрізді, АҚҚ аздап жоғарылаған немесе қалыпты, асқынулар мен ауыр ұстамаларда төмендейді. Өкпе ісінуінің интерстициалды сатысы бронх демікпесі ұстамасы мен диф диагностика жүргізіледі (4 кесте). Альвиолярлық сатысы - жүректік емес өкпелік ісінумен (респираторлы дистресс синдромы) жүреді. Соңғысы балалар практикасында кардиогенді түрге қарағанда жиі ұшырасып, токсикозда, ДВС синдромында, барлық шок түрлерінде, суға батуда, бензин, керосин, скипидармен улануда болады.

Балаларда кардиогенді және бронхиальді астманың дифференциалды диагностикасы.
__________________________________________________________________Белгілері Кардиальді астма Бронхтық астма__________________________________________________________________Анамнез Кардиальді патология Қолайсыз аллергоанамнез, экспираторлы ентігу эпизоттарыАлып келуші Физикалық күштеме, стресс Аллергенмен контактфактор сулық күштеме ЖРВИ, қолайсыз метеожағдайЕнтікпенің түрі Аралас типті Экспираторлы типтіМәжбүлді қалпы Отырып, аяқтың төмен, Отырған қалпында бастың артқа шалқайған қолдарын кереует қалпында жанына тіреп, иек көтеріңкі, бас алға иілген
Ысқырықты Тән емес Бар, алыстан естіледітынысПеркуссия Тығыздалу мен қорап Өкпенің кораптық дыбысы тәрізді дыбыс кезекпен анықталадыАускультацияда Қатқыл тыныс, әлсіз құрғақ Жайылған ысқырықты және шашыранды ылғалды сырылдар сырыл β-агонистерінің жоқ немес мардымсыз Айқынәсері
Жедел көмек
1. Науқасқа қоолайлы қалып жасау, жартылай отырып, аяқтарын төмен түсірген қалпында. Аяқтарына (саны) веналық қанды 15-20 мин тоқтану үшін ширақ (жгут) салуға болады. (Дистальді артерияда пульс сақталуы керек!) Келесі дәрежесінде ширақты аздап босату керек. 2. Жоғары тыныс жоллдарыеның өтімсіздігін қалпына келтіру, ауыздан шырыштарды марлылық тампонмен алып тастау. 3. 100% ылғандандырылған оттегімен оксигенотерапия 4. Көпіршіктің пайда болуын алдын алу мақсатындат 30% этил спирті немесе 2-3 мл 10 % антифомсилан спирттік ерітіндісінен 15 мин оттегі өткізіп ингаляция жүргізу5. Анық емес өепелік іркілісте, АҚҚ жоғарылаған немес қалыпты болғанда тағайындалады. - нитроглицерин 1/2 - 1 таблетка тіл астына- 1% ерітіндісі 0,1-0,2 мл/кг б/е немес к/і жылдам әсері болғанша 15-20 минутта осы препаратты қайта енгізу- 0,5% седуксен ерітіндісі 0,02-0,05 мг/кг (0,1-0,3мг/кг) б/е немес к/т (2 жастан жоғары тыныс тежелгенде)6. Аққ төмендегенде 3% прездизолон ерітіндісін 2-3 мг/кг к/т жылдам7. Өкпе ісінуінің өрістеуші клиникасында, АҚҚ деңгейіне қарай кардиотоксикалық ем жүргізу. АҚҚ төмендеген және миокардиальді жеткіліксіздіктің гипокинетикалық түрінде.- допамин 3-6 мкг/кг мин дозада к/т титрлеп немес добутамин (добутрекс) 2,5-8 мкг /кг мин дозада к/т титрлеп енгізу-поляризациялаушы қоспа (10% глюкоза ерітіндісін 5 мл/кг, панангин 0,5-1,0 мг/өмір жасына, инсулин 1ХБ 5 г құрғақ зат) к/т тамшылатып енгізу- гемодинамика тұрақталғанда жүрек гликозиді: дигоксин 0,03 мг/кг қаныққан дозада жаймен (3 тәуліктк 1 тәулік 50% қаныққан дозада 3 рет 8 сағат сайын, 2 тәулік қаныққан дозада 2 рет 12 сағат сайын) к/т немес ішке; терапевтік әсерге жеткеннен кейін орта дозада 1/5 қаныққан дозада 2 рет 12 сағат сайын. АҚҚ жоғарылағанда және миокардиальді жеткіліксіздіктің гиперкинетикалық түрінде:- нитроглицерин 0,1-0,7 мкг/кг мин к/т титрлеп енгізу- 0,25% дроперидол ерітіндісі 0,1 мл/кг дозада к/т немесе б/е- 5% пентамин ерітіндісі балаларға 1-3 жаста 1-3мг/кг 3 жастан жоғары 0,5-1 мг/кг немес 2% бензогексоний ерітіндісі 1-3 жаста 0,5-1,5 мг/кг, 3 жастан жоғары 0,25-0,5 мг/кг дозада к/т (1 рет қолдану АҚҚ 40% дейін төмендетуге болады). 8. Ауыр жағдайда, жүрек тоқтауы және тыныс жоқтығында трахея интубациясы және ЖӨЖ-ге қосу көрсетіледі. Госпитализация тез арада қарқынды терапмия және реанимациялық бөлімде жүргізіледі. Тасымалдау оксигенотерапия мен жартылай отырған қалыпта жасалады.
Ентікпе- цианотикалық ұстама__________________________________________________________________ Ентікпе-цианотикалық ұстама - туа пайда болған жүректік көк типті ақауы бар балалардағы гипоксиялық ұстамасы, жиі Фалло тетрадасы мен оң жүрекшенің шығу жолындағы спазмында болады.__________________________________________________________________ Ұстамалар бала өмірінің алғашқы жылдарында 4-6 айдан 3 жылға дейін дамиды.
Клиникалық диагностикасы
ЕЦҰ кенеттен басталуымен сипатталады. Бала мазасыз күшенеді, жылайды, онымен қатар цианоз бен ентігу күшейеді. Мәжбүр қалыпты - бір жағымен аяқтарын ішіне қарай жинап жатады. Жүрек аускультациясында тахикардия, систолық шу өкпелік артерия стенозында естілмейді. Гипоксиялық ұстама ұзақтығы бірнеше минуттан бірнеше сағатқа дейін созылады. Ауыр жағдайда тырысулар мен есті жоғалту комаға дейін және өлімге алып келеді.
Жедел жәрдем 1. Баланы тыныштандырып, қысып тұрған киімдерін шешу. Тізе шынтақ қалпында ішпен жатқызу.2. Ылғандандырылған оттекті маска арқылы ингаляция жүргізу.3. Ауыр ұстамаларда көктамырға тағайындалады:- 4% натрий бикарбонат ерітіндісі 4-5 мл/кг дозада (150-200мг/кг) к/т 5 мин ішінде, қайталау жарты дозада 30 мин -тан кейін 4 сағат ішінде қанның рН- ын бақылай отырып жүргізу.-1% морфин ерітіндісін немес пргомедол 0,1 мл/жасына т/і немес к/т (2 жастан жоғары балаларға к/е тыныс тежелуі симптомдары болмағанда)- әсері болмағанда абайлап (!) 0,1% обзидан ерітіндісін0,1-0,2 мл/кг дозада 10 мл 20% глюкоза ерітіндісімен к/т жылдам (1 мл/мин жылдамдықпен немес 0,005 мг/мин) Құрысуларда 20% натрий оксибутират ерітіндісін 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) к/т жылдам енгізу.5. Басылмайтын ұстамалар мен гипоксиялық кома дамығанда ЖӨЖ-ге көшу мен поллиативті жедел хирургиялық операция (аорта-өкпелік анастомоз кою) көрсетілген. Жүрек гликозидтері мен диуретиктер қарсы көрсетілген! Ентікпе-цианозды ұстамамен балаларды ауруханаға жатқызу жүргізілген емнен әсер болмағанда жүргізіледі. Алғашқы көмек әсері болса науқас бала үйде қалдырылып, 0,25-0,5 мг/кг тәулігіне обзидан беру ұсынылады.
Пароксизмальді тахикардия ұстамасы __________________________________________________________________ Пароксизмальді тахикардия ұстамасы - жүрек ырғағының кенеттен жиілеуімен > үлкендерде 150-160 мин > балаларда 200р/мин, бірнеше минуттан бірнеше саағатқа дейін (сирек жағдайда - күнге) созылады. ЖСЖ қайта реттелуімен, ЭКГ-да арнайы белгілермен сипатталады. __________________________________________________________________ Пароксизмальді тахикардия ұстамасының негізгі себептері:1. Жүрек ырғағының вегетативті реттелуінің бұзылысы2. Жүректің органикалық бұзылысы3. Дизэлектролиттік бұзылыс 4. Психоэмоциональді және физикалық бұзылыс. Пароксизмальді тахикардияның 2 негізгі түрін ажыратады: қарынша үстілік және қарыншалық. Қарыншаүстілік пароксизмальді тахикардия балаларда жиі функциональді жағдайда жүректің вегетативті реттелу бұзылысында байқалады. Қарыншалық пароксизмальді тахикардия сирек кездесіп, өмірге қауіп төндіретін жүректің органикалық ауруларында (туа пайда болған жүрек ақаулары, кардит, кардиомиопатиялық және т.б) болады.
Клиникалық диагностикасы
Адекватты түрде жедел жәрдем көрсету үшін анықтау маңызды:- пароксизмальді тахикардия түрін: қарыншаүстілік немесе қарыншалық ;- балада жүрек жетіспеушілігі ақауларының белгілері бар жоқтығын анықтау. Мүмкіндігінше диагнозды нақтылау үшін ЭКГ жүргізу. Пароксизмальді тахикардияның қарыншалық түріне кенеттен басталуы тән. Бала жүректің тез соғуын, ауа жетпеуін, бастың айналуын, әлсіздік, жүрек айну, өлім қорқынышын сезінеді. Терінің бозаруы, жоғары тершеңдік, полиурия байқалады. Жүрек тондары қатты, шапалақты, ЖСЖ санауға келмейді, мойын көктамырлары ісінеді. Ұстаманы басатын құсу болуы мүмкін. Жүрек жетіспеушілігі (ентігу, гипотония, гепатомегалия, диурездің төмендеуі) жиі дамымай, тек баланың алғашқы айларыныда және созылмалы ұстамалар кезінде дамиды.Қарынша үстілік пароксизмальді тахикардия кезінден ЭКГ белгілері (3а. сурет): жиілігі 150-200 мин ригидтті ырғақ, қарыншалық комплекс өзгеріссіз, Р тісшесінде өзгеріс болады ("синусты емес"). Пароксизмді тахикордияның клиникалық ерекшеліктері: пароксизмің басталуы субъективті түрде басылмайды ; баланың жағдайы үнемі ауыр (шок!)болады; мойын көктамырларының пульс жиілігі артериялық пульс жиілігінен аз болады; вагусты сынамалар нәтижесіз болады. Қарыншалық пароксизмальді тахикардияның ЭКГ белгілері (3б суретте): ырғақ жиілігі 160рет/минуттан жоғары емес, R-R аралықтары өзгермелі, қарыншалық комплекс өзгерген, Р тісшесі жоқ.
Жедел жәрдем
Қарыншаүстілік тахикардия ұстамасы кезінде:1. Кезбе нервке рефлекторлы әсер етуден бастау керек:- кезекпен сол жақтан бастап 10-15 сек каротидті синуска массаж жасау, сол жақ кезбе нервтің аяқшаларына бай (каротидті синус төмеңгі жақтың бұрышында қалқанша шеміршегінің жоғарғы қырының деңгейінде орналасқан);- Вальсальв әдісі - максимальді тыныс алу кезінде 30-40 сек тынысты ұстап тұру- жұтқыншақты механикалық тітіркендіру - құсу рефлексін шақыру. Ашнер сынамасы (көз алмасын басу) көзің тор қабығының ажырау қаупінен бұл әдіс жасалмайды.2. Сол уақытта рефлекторлық сынамалармен қоса ішке тағайындалады: - тыныштандыратын препараттар: седуксен 1/4-1 таблетка немесе валериана тұнбасын (немес жалбыз, валокордин) 1-2 тамшы/жасына дозасында.- панангин 1/2-1 таблетка жасына байланысты. 3. Жоғарыда көрсетілген терапиядан кейін нәтиже болмаған жағдайда 30-60мин кейін ұстаманы антиаритмиялық препараттарды тағайындаумен басу. Нәтиже болмағанда препаратты таңдау және енгізу 5 кестеді көрсетілген. Антиаритмиялық препараттарды дәйекті түрде (алдындағысынан нәтиже болмаған жағдайда) 10-20 мин интервалдан кейін енгізеді. 4. Дамып келе жатқан жүрек жетіспеушілігі кезінде емге дигоксинді қосады (Вольф-Паркинсон-Уайт синдромы қарсы көрсетпе) 0,03 мг-кг қаныққан дозада тәулігіне 3 рет әр 8 сағат сайын т/і немесе ішке қабылдауға және 1-2 мг/кг лазикс 5. Жүргізілген терапиядан нәтиже болмаса, ұстаманың 24 сағатқа сақталуы мен жүрек жетіспеушілігінің белгілері пайда болғанда аз уақыт ішінде электроимпульсті терапияны жүргізуге көрсеткіш болып табылады.
Қарыншалық пароксизмальді тахикардия кезінде: 1. Көктамырға препараттарды енгізуге веналық катетор орнатып, жай жылдамдықпен к/і енгіземіз:- 10% новокаинамид ерітіндісін 0,2 мл/кг 1% мезатон ерітіндісін 0,1 мл/жасына дозасында немесе - 1% лидокаин ерітіндісін 0,5-1 мг/кг 20мл 5% глюкозаға.
Ұстама басылмаған жағдайда электроимпульсті терапия жүргізу керек. Вагусты сынамалар және жүрек гликозидттерін енгігу қарсы көрсетіледі! Пароксизмді тахикардиясы бар балаларды соматикалық бөлімшеге, ал жүрек жетіспеушілігі қосылған жағдайда жансақтау бөлімшесіне ауруханаға жатқызылады. Қарыншалық тахикардиямен балалар тез арада жансақтау бөлімшесіне жатқызылады.
Антиаритмиялық препараттармен балаларда пароксизмальді тахикардия ұстамасын басу
ЭКГ мәліметтері__________________________________________________________________Жоқ Бар Морфологиялық QRS-комплексі QRS енсіз QRS кең__________________________________________________________________
1.АТФ к/і,сорғалатып 1.АТФ к/і, сорғалатып 1.АТФ к/і,сорғалатыпдозасына араластырмай жастық дозада жастық дозада 6 айға дейін – 0,5 мл араластырмай араластырмай6ай-1 жас – 0,7мл1-3 жас – 0,8мл4-7 жас – 1,0мл8-10жас – 1,5 мл11-14жас – 2,0мл
2. ГИЛИРУТМАЛ 2. ИЗОПТИН 2.ГИЛУРИТМАЛ2,5 % ерітіндіні к/і 2,5 % ерітіндіні к/і 2,5 % ерітіндіні к/і жай натрий хлоридінің натрий хлоридінің натрий хлоридініңизотониялық ерітін-ң изотониялық ерітін-н изотониялық ерітін-н1мл/кг, 50мг нан артық 1 айға дейін – 0,2-0,3мл 1мш/кг дозасында емес дозада . 1жасқа дейін – 0,3-0,4мл бірақ 50мг көп емесАмпула 2мл 2,5% 1-5 жас – 0,4-0,5 млерітінді (25 мг 1 мл) 5-10 жас- 1,0-1,5мл >10жас- 1,5-2,0мл
3. КОРДАРОН 3. ДИГОКСИН 3. КОРДАРОН5% ерітіндіні к/і, 0,025% еріт-ң к/і 5% еріт-ң жай, 5%жай 5% глюкоза натрий хлоридінің глюкоза еріт-ңерітіндісінің 5мг/кг изотоникалық еріт-ң 5мг/кг дозасындадозасында 0,1-0,3 мл дозасындаАмпула 3мл 5%ерінінді (1мг ішінде 50мг)
4. НОВОКАИНАМИД 4. НОВОКАИНАМИД 4. НОВОКАИНАМИД 10% ерітін-ң, к/і,жай 10% ерітін-ң, к/і,жай 10% ерітін-ң, к/і,жайнатрий хлоридінің натрий хлоридінің натрий хлоридініңизотоникалық еріт-ң изотоникалық еріт-ң изотоникалық еріт-ң0,15-0,2 мл/кг дозасында б/е МЕЗАТОНмен б/е МЕЗАТОНмен(10мл-ден аз емес) бірге жастық бірге жастық1% МЕЗАТОН еріт-ң дозада енгізу дозада енгізу0,1мл/жасқа(1мл көп емес) 5. ЛИДОКАИНбірге енгізу к/і, жай,5% глюкоза еріт-ң 0,5-1,0мг-кг дозасында 1% ерітінді түрінде. Ампуллалар 2мл 2% еріт-і (1 мл 20мг), 10 ж/е20мл 1% ерітінді(1мл 10мг) ж/е 10% еріт-ң 2 мл
Морганьи-Эдамс-Стокс синдромы__________________________________________________________________ Морганьи-Эдамс-Стокс синдромы – асистолия фонында , кезекті мидың жедел ишемиясымен дамитын синкопеальді жағдай. Жиі атрио-вентрикулярлы блокадасының II-III дәрежесі және синусты түйіннің әлсіздігі синдромында қарыншалардың жиырылу жиілігі 70-60 рет/мин аз ерте жастағы балаларда және 45-50 рет/мин жасөспірімдерде байқалады.__________________________________________________________
Клиникалық диагностикасы
Бала бірден бозарады, есін жоғалтады. Сирек құрысулық тыныс алу немесе цианоздың өршуімен тыныстың тоқтауы. Пульс пен АҚҚ анықталмайды, ЖСЖ 30-40 рет/мин. Құрысулар пайда болу мүмкін, еріксіз зәр мен нәжіс шығару. Ұстамалар бірнеше секундтан бірнеше минутқа созылып, жиі өздігімен басылады немес сәйкес емдік іс-шаралардан кейін басылады да кейде өліммен аяқталуы мүмкін.
Жедел жәрдем:
Реанимациялық іс-шараларды жүргізу (жүрек-өкпе реанимациясы)- науқасты қатты тегіс жерге жатқызу;- жүректің жабық массажын және өкпені жасанды желдетуді бастау;- айқын брадикардия кезінде к/і енгізеді:
0,1% адреналин ерітіндісінің 0,01 мг/кг (0,01мл/кг) 0,1% атропин ерітіндісін 0,01 мг/кг (0,01мл/кг)
Нәтиже болмаған жағдайда жүрекке электростимуляция жасау керек.Тез арада аурухананың жансақтау бөліміне госпитализация жасау.
Гипертоникалық криз_________________________________________________________________ Гипертоникалық криз –балада кенеттен АҚҚ (систолық және/немесе диастолық) 95-99 перцентильге жоғарылауы (6кесте), тез арада АҚҚ төмендетуді талап ететін нейровегетативті реакциялардың және/немесе өмірге маңызды мүшелердің қызметінің бұзылуының клиникалық симптомдарымен жүреді.
Балаларда гипертоникалық криздер екіншілік симптоматикалық артериялық гипертензия кезінде дамиды. Ең жиі себебі болып бүйрек аурулары (гломерулонефрит, реноваскулярлық аурулар) және нейрогенді патология (токсикоз фонындағы бас ми ішілік гипертензия, менингит, менингоэнцефалит, бас ми жарақаты) болып табылады. Сирек жағдайда феохромоцитома, гипертиреоз, аортаның каорктациясы және т.б себеп болады. Дегенмен жасөспірімдерде симптомо-адренальді реакциялармен криздер біріншілік артериялық гипертензия кезінде де дамуы мүмкін.
Клиникалық диагностикасы
Балалардағы гипертоникалық криздің клиникалық белгілері кенеттен самай-маңдай және шүйде аймағының қатты ауырсынуы, бастың айналуы мен сипатталады. Бетке қанның "құйылуы" болуы мүмкін, жүрек айну, әлсіздік, тағам қабылдауына тәуелсіз құсу, жүрек айну, кардиалгия, көрудің, естудің нашарлауы, парастезия, қолдардың треморы. Пульс күштемелі, жиілеген. Мұндай жағдайда артериялық гипертензияны растау үшін баланың екі қолында АҚҚ өлшеу керек.
Жастық артериялық гипертензияның жіктелуі (мм сын.бағ) (Cunnigham S.,Trachtman.,H 1997)
__________________________________________________________________Жасы 95-99 перцентель >99 перцентель айқын бірқалыпты гипертензия гипертензия _______________________________________________________ Сист.АҚҚ Диас.АҚҚ Сист.АҚҚ Диас.АҚҚ__________________________________________________________________1 жасқа дейін >110 >75 >120 >851-9 жас >120 >80 >130 >8510-12 жас >125 >82 >135 >9012-18 жас >135 >85 >145 >90–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Біз феохромацитомасы бар балаларда гипертоникалық криздің клиникалық ерекшеліктерін бұл патологияның диагностикалық қиындығына және ерекше емдеу тәртібін талап етуіне байланысты талқылауды жөн деп санадық Феохромацитома кезіндегі гипертоникалық криздің "классикалық" түрінің симптоматикасы:- қызу, қорқыныш, өлім үрейі;- бозғылттық, салқын тер, қолдардың треморы;- бастың күйдіріп ауырсыну сезімі, шүйдедегі ауырлық сезімі, самайдағы пульсация, бастың айналуы.- көрудің нашарлауы, кейде дыбыстық және көруде елестеушілік.- кеуде артындағы, сол иықта, сол жақ жауырын астында ангинозды аурсыну;- эпигастрий аймағында қатты толғақ тәрізді ауырсыну сезімі, ықылық, жүрек айну, құсу;- айқын жүрек соғысы минутына 120-160 рет, қарыншаүстілік және қарыншалық ырғақ бұзылыстары;- ЭКГ өзгерістері: Р-Q интервалдарының қысқаруы, ST сегментінің ығысуы, U тісшесінің үлкеюі, үлкен көлемді оң немесе теріс мәнді T+U тісшелері;гипергликемия, плазмада бос май қышқылдарының концентрациясының жоғарылауы(липолиз), нейтрофильді лейкоцитоз;- дене температурасының жоғарылауы, кейде 39-40˚С дейін;- плазма мен зәр құрамында катехоламин концентрациясының жоғарылауы;- сонымен қатар кризден шыққаннан кейін АҚҚ жылдам түсуі, жиі постуральді гипотензиямен. Гипертоникалық криздің басқа түрлерінде клиникалық коріністер әлсіз болады.
Гипертоникалық криз кезінде гипотензивті терапияның тактикасыБалаларда тез арада АҚҚ түзету келесі жағдайларда талап етіледу:1) АҚҚ 99 перцентельден жоғарылауы2) өмірге қауіпті симптомдар мен жағдайлардың басталуы:- гипертоникалық энцефалопатия, ми ісінуі;- геморрагиялық немесе ишемиялық инсульт;-субарахноидальді қан құйылу;-аорта аневризмасының еруі;- сол жақ қарыншаның жетіспеушілігі;-өкпе ісінуі;-миокард инфаркты;- жедел бүйрек жетіспеушілігі;-ауыр ретинопатия Анамнезде тұрақты артериялық гипертензия болатын болса, АҚҚ тез түсіруге ұсынылмайды. Бастапқы АҚҚ-нан алғашқы 6 сағат ішінде 30% түсіру және 72-96 сағат ішінде толық қалыпқа түсу қауіпсіз болып келеді. Симптомсыз өтетін бірқалыпты АҚҚ 95-99 перцентильге жоғарылауы жедел гипотензивті терапияны қажет етпей, таңдамалы емі жоспарлы түрде жүргізіледі.
Жедел жәрдем;1. Науқасты бастың шамалы көтерілген қалпында, жоғары тыныс жолдарының өткізгіштігін қамтамасыз етіп жатқызады.2. Оксигенотерапия.
3. Алғашқы көмек ретінде тағайындауға болады:тіластына немесе ішке- нифедепин (1таблетка ішінде - 10 және 20 мг) 0,25,-0,5мг/кг дозасында немесе - каптоприл (1 таблетка ішінде - 12,5;25 және 50мг) 0,1-0,2 мг/кг дозасында немесеклофелин (1 таблетка ішінде - 0,075және 0,150 мг) 0,002 мг/кг дозасында; парентеральді: 0,3-0,5-1,0 мл дозада 0,01% клофелин ерітіндісін (жасына тәуелді) б/е немесе к/і 0,9% натрий хлор ерітіндісімен 5-7 мин ішінде баяу енгізу Қосымша 1% дибазол ерітіндісін 0,1-0,2мл/жасына б/е немесе к/і енгізуге болады.4. Қозған немесе айқын нейровегетативті симптомдары кезінде 0,5% седуксен ерітіндісін 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) б/е енгізу.5. Бас ми ішілік гипертензия симптомдарында (бас ауру, құсу) кезінде 1% лазикс ерітіндісін 0,1-0,2мл/кг (1-2 мг/кг) дозасында б/е немесе к/і енгізу.6. Егер емнен нәтиже болмаса, тағайындалады:- натрий нитропруссиді (нанипрусс) 0,5-1 мкн/кг минутына дозасында АҚҚ (инфузия кезінде науқастың бас жағы көтерілген қалпында, шұғыл дене қозғалыстары болмау керек )бақылай отырып титрлеп к/і енгіземіз немесе-гидрализин 0,1-0,5 мг/кг к/і немесе-диазоксид 1 мг/кг к/і.
7. Феохромацитомаға байланысты криздерде енгіземіз:фентоламин 2-5 мг дозасында к/і АҚҚ түскенще әр 5 минут сайын қайта енгізу немесе-тропафен 10-30мг дозасында б/е немесе 5-15 мг к/і енгізу немесе- феноксибензамин хлориді 10мг/тәу дозасында к/і. Артық АҚҚ төмендеуі кезінде к/і натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісін енгізу, ал бұл өлшемнің нәтижесіз болуы кезінде - мезатонды қолдану. Жедел көмек көрсеткеннен кейін жансақтау немесе интенсивті терапия бөлімшесіне жатқызу. Науқас жағдайы тұрақтанғанда ұзақ әсерлі гипотензивті препараттарды тағайындау.
Тыныс алу жүйесінің патологиясы
Жедел стенозды ларинготрахеит–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Жедел стенозды ларинготрахеит (жалған круп) - көмей мен кеңірдектің шырышты қабатының қабынуы. Ол байламастылық ісінудің әсерінен және көмей бұлшықеттерінің рефлекторлы түрде спазмының әсерінен көмей мен кеңірдектің стеноз белгілерімен сипатталады.–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Жиі 3 жасқа дейінгі балаларда дамиды. Негізгі себептері:1. Жедел респираторлы-вирусты аурулар (паранрипп, грипп, аденовирусты инфекция, риносинцитиальді инфекция және т.б)2. Бактериялық инфекциялар (стрептоккокты, стафилоккокты және т.б)3. Жедел типті аллергиялық реакциялар (Квинке ісігі, анафилактикалық шок)
Клиникалық диагностикасы
Ларинготрахеит симптомдары жиі түңгі уақытта кенеттен басталады: ісіну формасында ЖРВИ 1-3 тәулігінде дене температурасы жоғарылағанда және катаральді белгілер фонында; обтурациялық формасында бактериялық флорамен шақырылған ЖРВИ 3-5 күнінде дамиды. Баланың ауырлық жағдайы байламастылық кеңістік стенозының дәрежесіне мен тыныс жетіспеушілігіне тәуелді. Стеноздың төрт ауырлық жағдайын бөліп қарастырады. 1 дәреже (компенсациялық стеноз). Жағдайы орта ауырлықта. Есі анық. Бала мазасыз, төсекте ыңғайлы қалыпты таба алмайды. Мазасызданудың әсерінен инспираторлы ентігу мен үрме жөтел байқалады. Тыныштық қалпында - тынысы бір қалыпты, кеуденің шамадан тыс тыныс алуға қатысуы байқалдмайды. Дауысы қарлыққан. Тері жамылғылары қалыпты түстес. ЖСЖ қалыптыдан 5-10% жоғарылайды. 2 дәреже (субкомпенсациялық стеноз). Жалпы жағдайы ауыр. Бала қозған, мазасыз, ұйқысы бұзылған. Ысқырықты шулы тынысты терең үрме жөтел ұстамасы бөледі. Инспираторлы ентігу күшейіп кеуде клеткасы ішке қарай еніп, мойындырық тесігі, мұрын қанаттары үрленеді. Дауысы қарлыққан немесе жарықшақтанған. Терісі бозарған, мұрын үшбұрышының цианозы байқалады. ЖСС қалыптыдан 10-15% жоғарылаған. 3 дәреже (декомпенсациялық стеноз). Баланың жағдайы өте ауыр. Бала қозған немесе тежелген, естің жабығуы болуы мүмкін. Дем алуы кенеттен қиындап, қосымша бұлшықеттер тыныс алуға қатысады, ал дем шығару қысқарған. Тері мен шырышты қабаттар бозғылт, кейде жер түстес, акроцианоз, салқын тер. Айқын жүрек жетіспеушілігі симптомдары: терінің мәрмәр түстес болуы, тахикардия - ЖСС қалыптыдан 15% жоғарылаған, жүрек тондары анық емес, жиі әлсіз аритмиялық пульс, бауырдың ұлғаюы байқалады. 4 дәреже (асфиксия). Жағдайы өте ауыр. Есі анықталмайды, көз қарашықтары кеңейген, құрысулар болуы мүмкін. Тыныс алуы беткей, шусыз. Тері қабаттары цианозды. Жүрек тондары тұйық, брадикардия - жүректің тоқтауына алып келетіндей сезім, пульс жіп тәріздес немесе толық анықталмайды. Сонымен тыныс алу мен жүрек соғысы тоқтайды. Стенозды ларинготрахеитті дифтериялық этиологиялы нағыз круппен, көмейдің аллергиялық ісінуімен, жұтқыншақартылық абцесспен, эпиглотпен, көмейдің бөгде денесімен, обструктивті бронхит пен спазмофилия кезіндегі ларингоспазммен дифференциалды диагностика жасайды себебі бұның нақты терапия таңдауда қағидалық маңызы бар. Шынайы дифтериялық крупқа тән: стеноздың бірте-бірте басталуы, афониялық дауыс, дененің субфебрильлді температурасы, катаральді белгілер болмайды, бадамша бездер кір-сұр түстес жабындымен жабылған, ауызынан шіріген иіс, жақасты лимфатүйіндерінің ұлғаюы, мойын шел май қабатының ісіну, ларингоскопия кезінде - дыбыс байламдарында тығыз фиброзды жиналулар. Жұтқыншақартылық абцесске жедел субфебрильлді температурамен айқын интоксикация симптомдарымен, өрістеуші тұншығуға алып келетін инспираторлық ентігу, қорылды тыныс, баланынң мәжбүрлі қалпы – бастың артқа және ауырсынған жағына қарай шалқаюы, фарингоскопия кезінде – жұтқыншақтың артқы қабырғасының шығып тұруы мен флюктуация симптомы тән. Эпиглотит тез дамитын стеноз симптомдарымен, жедел фебрильді температураның жоғарылауымен, айқын дисфагияммен баланың мәжбүр қалпы – отырған қалпында, аңқасын қарағанда – тіл түбінің қою-шиелі инфилтрат байқалып, тікелей ларингоскопия кезінде – көмекей және көмекей кеңістігінің ісінуі тән. Бөгде дене, обструктивті бронхит, көмейдің аллергиялық ісінуін, спазмофилия кезіндегі ларингоспазммен дифференциалды диагностикасы сәйкес бөлімдерде қарастырылған.
Жедел жәрдем: 1. Төсекте бас жағын жоғарылатқан қалпында, таза ауамен қамтамасыз ету (мүмкіндігінше ылғалды ауа). Көп мөлшерде жылы сұйықтық қабылдау. 2. Жылытатын іс-шаралар: ыстық аяқ, қол ванналары 3. Стеноздын І дәрежесінде:- мұрын жолдарына қантамыр тарылтатын тамшыларды (0,05%нафтазин немесе галазолин ерітіндісін) тамызу.- нафтазин ерітіндісінің 0,025% (1:10) ультродыбыстық ингаляцияны күніне 2-3 рет жасау, ісіну формассында ингаляциямен жолжелкен шырынын (1:10) және/немесе ингаляцияға арналған (1:10) лазолван ерітіндісін алмастырып беру. Обтурациялық формасында – жолжелкен шырыны мен натрий хлоридінің гипертониялық ерітіндісін пайдалану. 4. Стеноз белгілерінің үдей түсуінде (І-ІІ дәреже, ІІ-ІІІ дәреже):-оксигенотерапия;-І-ІІ дәрежесінде ультродыбыстық ингаляция – күніне 3 рет, ІІ-ІІІ дәрежесінде – үнемі параоттегтің бөлмеде: ісіну формасында кортикостероидтармен аэрозольмен ингаляция (гидрокортизон 12,5-25 мг ингаляциялық құрамда) жасайды; обструкциялық түрінде – натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісімен ингаляция, әсері болмаған жағдайда химотрипсинмен бірге;-преднизолон тәулігіне 2-3 мг/кг дозасында ішке қабылдауға;-айғын мазасыздану кезінде – 0,5% седуксен ерітіндісі 0,05 мл/кг (0,3мг/кг) б/е; 5. Стеноздың ІІІ-IV дәрежесінде:-параоттегілік бөлмеде оксигенотерапия;-преднизолон 5-7 мг/кг дозада б/е немесе к/і;-тікелей ларингоскопия мен кеңірдек интубациясын жасау үшін реанимациялық бригаданы шақыру;-жоғарыда аталған іс-шаралардан нәтиже болмаса ӨЖЖ шараларын жүргізу. Стеноздаушы ларинготрахеитпен балаларды жедел көмек көрсеткеннен кейін госпитализациялау керек: І-ІІ дәрежелі стенозды – инфекциялық бөлімшеге, ІІІ- IV дәрежелі – жансақтау бөліміне жатқызу.
Бронхообструктивті синдром –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Бронхообструктивті синдром жедел тыныс жетіспеушілігінің бір обструкциялық түрі болып табылып, бронхтық ағаштың бронхоспазм және шырышты қабатының ісінуі мен гиперсекреция салдарынан төмен обстукциясы.–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Балалардағы бронхообструктивті синдромының негізгі клиникалық формалары:1. Инфекциялық обструктивті бронхит.2. Бронхиолит.3. Бронхта бөгде дене салдарынан бронхообструктивті синдром.4. Бронхтық астма
Клиникалық диагностикасы
Бронхообструктивті синдром ұстама тәрізді құрғақ жөтел немесе аз мөлшерде бөлінетін қақырықпен, қосымша бұлшықеттерінің қатысуымен экспираторлы(немесе аралас) ентігу. Кеуде клеткасы эмфизематозды кеңейген, қабырғааралықтар кеңейген, перкуторлы – қораптық дыбыс. Аускультация кезінде – дем шығару кезіндегі көп мөлшерде құрғақ, сықырықты қырылдар мен жиі жайылған ұсақ көпіршікті сырылдар, қатаң тыныс естіледі. Бронхообструкциялық синдром аурлық дәрежесі тыныс жетіспеушілігі дәрежесімен бағаланады.(7 кесте). Жедел гипоксия нәтижесінде балада ОЖЖ қозуы немесе тежелуі, терінің бозаруы немесе түрлі дәрежедегі цианоз белгілері, тахикардия немесе брадикардия байқалады. Балаларда оструктивті бронхиттың клиникалық симптомдары вирусты инфекция (респираторлы-синтициальді, аденовирусты, парагрипп), сонымен қатар микоплазма және хламидиялық инфекциялар фонында дамиды. Обструктивті бронхит дене температурасының жоғарылаумен, интоксикация, және катаральді белгілермен басталады. Бронхообструктивті синдром аурудың 3-5 күнінде қосылады. Жиі алғашқы 3 жасқа дейінгі балаларда қолайсыз ауру алдылық фонында (лимфатикалық диатез және эксудативті-катаральді диатез, гипоксиядан кейінгі энцефалопатиялар және т.б) дамиды.
7 кесте
Тыныс жетіспеушілігінің дәрежесін бағалау (ТН)––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Клиникалық ТЖ І дәрежесі ТЖ ІІ дәрежесі ТЖ ІІІ дәрежесікөрінісі––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Есі Сақталған, Қозу Тежелу, сопор кейде қозғанФизикалық Сақталған Шектелген Кенеттенбелсенділігі төмендеген, мәжбүр қалып
Тыныс алу Қалыпты н/е Айқын Кенеттен айқынжиілігі қалыптыдан экспираторлық аралас типті 30% жиілеген ентігу ентігу, 50% қалыптыдан 30-50% қалыптыдан н/е брадипноеҚосымша Анық Айқын Айқынбұлшықеттер/ң байқалмайдытыныс алуғақатысуыТері Бозғылт, Бозғылт, Сұр, мәрмәржамылғылары физикалық ауыз мұрын түстес күштедеден үшбұрышында диффузды кейін ауыз мұрын параорбитальді цианоз үшбұрышында цианоз параорбитальді цианозПульс Қалыпты н/е Жоғарылаған Кенеттен жиілігі жоғарылаған жоғарылаған н/е брадикардияҚанның РаО2-80-71мм.сын.б рН 7,35 төмен РаО2-60мм.сын.бгаздық нормокапния,рН РаО2-70-61мм.сын.б төменқұрамы 7-39-7,36 РаСО2-31-40мм.сын.б РаСО2-41-50мм. сын.б қанның рН 7,2






Приложенные файлы

  • docx 24028967
    Размер файла: 54 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий