Zadachi GAK akusherstvo i ginekologia2011g




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Первый проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»




Задачи по акушерству и гинекологии
для проведения государственной аттестации
выпускников лечебного факультета







г. Барнаул

2011г.







«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Доцент Бабушкин И.Е.
«___» ____________ 2011 г.




З А Д А Ч А 1

Больная 16 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей в течение 7 дней после задержки менструации на 4 месяца.
Из анамнеза: Менархе в 15 лет, менструации нерегулярные, с задержками до 3-4 месяцев. Половую жизнь отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, ветряную оспу, эпидемический паротит, частые ОРЗ и хронический тонзиллит с частыми обострениями с 7 лет.
Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 76 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Генитальный статус: virgo, обильные кровянистые выделения из половых путей. Ректо-абдоминальное исследование: матка и придатки без особенностей. В анализе крови: Нb – 84 г/л, эр. – 2,4Ч1012, цветовой показатель – 0,8.

Вопросы:
При каких гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях может наблюдаться описанная клиническая картина?
Составьте план обследования для пациентки для уточнения диагноза.
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Нуждается ли пациентка в экстренной помощи и если да, то в какой?
Перечислите задачи, которые нужно решить в процессе её лечения?
Назовите гормональные препараты, применяемые для остановки дисфункциональных маточных кровотечений в пубертате?
Перечислите негормональные методы регуляции менструальной функции у девочек пубертатного периода.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии №
профессор Фадеева Н.И.







ЗАДАЧА 1

При дисфункциональных маточных кровотечения, прерывании беременности ранних сроков, гиперпластических процессах в эндометрии, нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Общеклиническое обследование + УЗИ с ЦДК гениталий, тест на беременность, исследование коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.
Маточное кровотечение пубертатного периода. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени.
Пациентка нуждается в проведении консервативного гормонального гемостаза.
Остановить кровотечение, предупредить рецидив, восстановить овуляторные циклы, провести лечение сопутствующих заболеваний.
Гормональные препараты: эстрогены и комбинированные оральные контрацептивы.
Нормализация труда и отдыха, фитотерапия и витаминотерапия.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 2

Больная 32 лет поступила по «скорой помощи» в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей, схваткообразные боли внизу живота.
Из анамнеза: Рожала дважды, последняя беременность 8 месяцев назад закончилась абортом по желанию Контрацепция биологическим методом. Гинекологический анамнез не отягощён. Больна в течение 2 дней, когда после задержки менструации на один месяц появились вышеназванные симптомы. Беременной себя не чувствует.
Объективно: Температура 36,6 пульс 76 уд\мин. АД 120\70 мм рт. ст. Кожа и слизистые нормальной окраски. Живот мягкий, безболезненный.
Гинекологический статус: В зеркалах шейка матки цианотична, выделения из цервикального канала обильные со сгустками. Бимануальное исследование: матка мягковатой консистенции, увеличена до 5-6 недель беременности, подвижна, безболезненна. Цервикальный канал пропускает один поперечный палец. Придатки без особенностей. Своды свободны. Экскурсия за шейку матки безболезненна.

Вопросы:
Предварительный диагноз?
Перечислите анамнестические и клинические данные подтверждают ваш диагноз.
С какими гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Перечислите параклинические методы диагностики, необходимые на первом этапе обследования.
Назовите лечебно-диагностический метод в гинекологии, позволяющий установить причину и остановить маточное кровотечение.
Какой причине маточного кровотечения соответствует гистологическое заключение «фаза поздней пролиферации»?
Рекомендуемая контрацепция после остановки кровотечения.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 2

Аборт в ходу при беременности 6-8 недель.
Рожавшая 32 лет с неотягощенным гинекологическим анамнезом, задержка менструации на один месяц, цианоз слизистой влагалища, наличие обильного кровотечения со схваткообразными болями, увеличенная, безболезненная матка мягкой консистенции и открытие цервикального канала на 1-2 см.
С дисфункциональным маточным кровотечением, субмукозной миомой матки, аденомиозом, гиперпластическим процессом в эндометрии, раком эндометрия, проявлением коагулопатии при заболеваниях печени и геморрагическим синдромом при лейкозах.
Общеклиническое обследование + тест на беременность, УЗИ с ЦДК, коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз.
Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала.
Дисфункциональное маточное кровотечение.
Гормональная контрацепция при отсутствии противопоказаний.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011г.


З А Д А Ч А 3

Больная 38 лет поступила в гинекологическое отделение по «скорой помощи» с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, умеренные кровянистые выделения из половых путей, слабость, недомогание, головокружение.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менструации с 13 лет по 3-4 дня через 30 дней умеренные. Родов 2, абортов-3, без осложнений. В течение последних 5 лет от беременности не предохраняется и. В течение последнего года отмечает обильные длительные менструации по 7-8 дней со схваткообразными болями. К врачу не обращалась.
Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Пульс 76 уд./мин., АД 110.70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Гинекологический статус: в зеркалах слизистая влагалища чистая, шейка матки синюшная, зев открыт, в цервикальном канале видно образование. При бимануальном исследовании в цервикальном канале - плотное округлое образование, размером до 3 см в диаметре. Тело матки увеличено до 8 недель беременности, плотное, с гладкой поверхностью. Придатки с обеих сторон без особенностей.
В анализе крови: Нb-80 г/л, эритроциты – З,1Ч1012, Ht – 0,3.

Вопросы:
При каких гинекологических заболеваниях может наблюдаться описанная киническая картина?
Сформулируйте предварительный диагноз.
Перечислите клинические данные, позволяющие поставить диагноз.
Составьте план дальнейшего обследования больной.
В каком лечении нуждается пациентка?
Нуждается ли больная в гормональной терапии?
Задачи диспансеризации больной после выписки из стационара?




Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 3

При начавшемся аборте ранних сроков, при прерывании трубной беременности по типу трубного аборта, при субмукозной миоме матки, аденомиозе и гиперплазии эндометрия.
Миома матки: Рождающийся субмукозный узел. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.
Наличие бесплодия и гиперполименореи в анамнезе, схваткообразные боли внизу живота, увеличенная матка и плотное округлое образование в цервикальном канале.
Общеклиническое обследование + УЗИ с ЦДК + гистероскопия.
Хирургическое лечение: трансцервикальная консервативная миомэктомия или надвлагалищная ампутация матки без придатков.
После оперативного лечения больной может быть назначена гормональная терапия.
Предупреждение рецидива заболе6вания.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 4

Больная 52 лет обратилась в поликлинику с жалобами на «приливы» жара до 10 раз в сутки, нарушение сна, боли в области сердца.
Из анамнеза: В последние два года транзиторное повышение АД до 150/70 мм рт. ст. Гинекологических заболеваний не было. Рожала дважды без осложнений, затем длительная контрацепция ВМС. Менструации отсутствуют в течение 1,5 лет
Объективно: Повышенного питания. Пульс 72 уд\мин. АД 140\80 и 130\80 мм рт. ст. живот мягкий безболезненный. Страдает запорами.
При гинекологическом исследовании: наружные половые органы и влагалище в состоянии возрастной инволюции, матка уменьшена в размере, придатки не пальпируются.

Вопросы:
Определите тип аменореи у данной больной.
Сформулируйте диагноз.
Оцените степень тяжести имеющегося у пациентки синдрома.
Перечислите факторы риска развития этого синдрома у данной пациентки.
Назовите основные принципы лечения описанного синдрома.
Перечислите гормональные препараты, которые применяются при лечении климактерического синдрома?
Назовите основные противопоказания для гормональной терапии.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 4

Физиологическая вторичная гипергонадотропная аменорея в постменопаузальном периоде.
Постменопаузальный синдром на фоне артериальной гипертензии.
Средней степени тяжести в течение суток до 10 «приливов», нарушение сна и боли в области сердца.
Наличие соматической и гинекологической патологии.
Патогенетическое лечение - заместительная гормональная терапия (натуральные или фито- эстрогены) и симптоматическая терапия направленная на устранение симптомов.
Эстрогены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты.
Тромбофилические состояния, органические заболевания печени и почек, доброкачественные и злокачественные опухоли.
















«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 5

На прием к врачу женской консультации обратилась больная 29 лет с жалобами на обильные выделения из влагалища с запахом, зуд наружных половых органов.
Из анамнеза: Вышеперечисленные симптомы появились в течение последней недели, ранее никогда подобным заболеванием не страдала. Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные, по 3-4 дня, через 28 дней. Последняя менструация 10 дней назад. В браке с 20 лет, посторонние половые связи отрицает. Имела 2 родов, 4 аборта, последняя беременность закончилась родами год назад. Во время беременности были кондиломы на вульве. Венерические заболевания отрицает. Считает себя соматически здоровой, из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРЗ.
Объективно: При осмотре отклонений со стороны внутренних органов не выявлено.
Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Из влагалища обильные гноевидные выделения. Вся поверхность больших половых губ в области входа во влагалище и вокруг ануса покрыта сосочковыми образованиями бледно-красного цвета (со слов больной они сохранились со времени последней беременности и как будто увеличились). При осмотре в зеркалах слизистая влагалища отечна, гиперемирована, выделения гноевидные, пенистые, с неприятным запахом. Слизистая шейки матки отечна и ярко гиперемирована. При бимануальном исследовании матка и придатки не изменены.

Вопросы:
Предполагаемый диагноз?
Перечислите заболевания, относящиеся к группе ЗППП.
Назовите заболевания, которые могут сопровождаться подобной клиникой?
Методы идентификации возможных возбудителей.
Является ли случайным сочетание кондилом с воспалительными заболеваниями половых органов?
Какова этиология кондилом?
План лечения данной больной.


ЗАДАЧА 5

Трихомонадный кольпит. Папилломатоз наружных половых органов.
Трихомониаз, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты В и С и др.
Кандидоз, бактериальный вагиноз.
Определение возбудителей или их ДНК в мазках из отделяемого.
Сочетание не случайное и обусловлено заражением преимущественно половым путём.
Вирусы папилломы человека.
После идентификации всех возможных возбудителей проведение этиотропного антибактериального и противовирусного лечения на фоне иммуностимуляции.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 6

Больная 34 лет по направлению женской консультации поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие, постоянные боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей, слабость, озноб, повышение температуры до 39, С°.
Из анамнеза: Менструации с 12 лет, установились сразу по 3-4 дня, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 19 лет. В браке не состоит. Половые связи случайные. Роды – 1, абортов 6, все без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Последняя менструация началась 5 дней назад и продолжается до настоящего времени. Заболела остро накануне вечером.
Объективно: Состояние средней тяжести, температура тела 39,2оС. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 110 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Патологии со стороны легких и сердца не выявлено. Живот участвует в акте дыхания, напряжен, резко болезненный в нижних отделах, там же положительный симптом Щеткина. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
Гинекологический статус: При осмотре шейки матки в зеркалах – из цервикального канала стекают обильные гнойно-кровянистые выделения. При бимануальном исследовании - движения за шейку матки болезненные, матка нормальных размеров, резко болезненна при пальпации, придатки четко не определяются из-за напряженности брюшной стенки.

Вопросы:
При каких гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях возможна описанная выше клиническая картина?
Перечислите особенности анамнеза и клинической картины заболевания, которые указывают на наличие гинекологической патологии?
Назовите симптомы интоксикации у пациентки.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза?
Составьте план лечения пациентки в стационаре.
Нуждается ли пациентка в оперативном лечении, если да, то в каком?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 6
1. При инфекционных гнойных заболеваниях.
2. случайные половые связи, наличие 6 абортов в анамнезе, общий интоксикационный синдром в сочетании с болями внизу живота, наличием резко болезненной матки и придатков и гнойных выделений.
3. Озноб, слабость, повышение температуры до 39 градусов, тахикардия, сухой язык.
4. Острый гнойный эндомиометрит, двухсторонний аднексит, вероятно специфической этиологии. Пельвеоперитонит.
5. Общеклиническое обследование + УЗИ с ЦДК гениталий + мазки из влагалища и цервикального канала для выявления возбудителей.
6. Интенсивная инфузионная и массивная антибактериальная терапия.
7. При отсутствии эффекта от проводимой интенсивной инфузионной и антибактериальной терапии показано оперативное лечение в объёме максимального сохранения органов репродукции.







«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 7

Больная 46 лет поступила по «скорой помощи» в стационар с повышением температуры до 39,0°С, ознобом и резкими болями внизу живота.
Из анамнеза: Заболела два дня назад, когда после переохлаждения появились боли внизу живота, гнойные выделения из половых путей, повышение температуры. В течение 5 лет страдает хроническим сальпингоофоритом с частыми обострениями. Родов 2, абортов 7. ВМС в течение 5 лет до настоящего времени.
Объективно: Состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовой окраски. АД 110.70 мм рт.ст., пульс 112 уд. в мин., язык сухой, обложен белым налетом. Пальпация живота резко болезненна, симптомы раздражения брюшины положительные.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища и шейки не изменена. Из цервикального канала гнойные выделения. При бимануальном исследовании – матка отдельно не пальпируется, слева и кзади от матки определяется образование размером 14x14x13 см. резко болезненное при пальпации. Четко определить контуры образования не удается.
В анализе крови: Нb - 104 г/л, СОЭ- 60 мм/час, лейкоциты – 28,0Ч109, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Вопросы:
Назовите особенности анамнеза и клинической картины заболевания указывают на наличие гинекологической патологии?
Какой синдром определяет тяжесть состояния больной?
Перечислите осложнения внутриматочной контрацепции.
Сформулируйте предварительный диагноз.
План последовательного оказания экстренной помощи.
Какой объем операции необходимо выполнить в данном случае?
Назовите оптимальный состав антибактериальных препаратов для данного случая.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 7
Наличие в анамнезе частых обострений хронического сальпингоофорита, длительное ношение ВМС, результаты гинекологического осмотра.
Интоксикационный синдром.
Гиперполименорея, бактериальный вагиноз, развитие или обострения воспалительных заболеваний1 матки и маточных труб, перфорация, экспульсия.
Гинекологический перитонит, обусловленный обострением хронического эндомиометрита и двухстороннего сальпингита с формированием пиосальпинксов.
Интенсивная инфузионная и массивная антибактериальная терапия с последующим оперативным лечением.
Надвлагалищная ампутация матки с придатками.
Антибиотики, действующие на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную микрофлоры и сочетающиеся по принципу принадлежности к группам бактериостатических или бактериоцидных.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 8

Женщине 47 лет проводится экстренная операция по поводу перекрута ножки опухоли правого яичника. Во время ревизии органов брюшной полости обнаружено: в брюшной полости около литра серозного содержимого, папиллярные разрастания по брюшине и на сальнике. Опухоль правого яичника 12Ч15Ч14 см. Левый яичник в виде опухоли 8Ч6Ч5 см с множественными папиллярными разрастаниями.
Из анамнеза: Больная в течение 3 лет наблюдалась у гинеколога по месту жительства по поводу кисты правого яичника. Получала неоднократные курсы рассасывающей, противовоспалительной, физиотерапии. Последние 6 мес. отмечает слабость, недомогание, отсутствие аппетита, снижение веса.

Вопросы:
Для какого заболевания яичников характерны результаты ревизии брюшной полости?
Что необходимо предпринять для уточнения диагноза в описанной ситуации?
Назовите ошибки, допущены на этапе амбулаторного ведения пациентки?
Перечислите обследования , необходимые пациентке при выявлении у неё образования яичника.
Дайте понятие «хирургическая ножка опухоли яичника».
Какой объём операции показан при подтверждении диагноза?
Какая терапия показана пациентке после операции?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 8

Для рака яичников.
Проведение экспресс биопсии ткани опухоли для уточнения объёма оперативного лечения.
Длительное наблюдение пациентки с опухолью яичника без верификации её характера и, тем более, проведение физиотерапии.
УЗИ с ЦДК, кровь на онкомаркёры, обследование ЖКТ (ФГС, ректороманоскопия, ирригоскопия), диагностическая МЛС с биопсией.
Хирургическая ножка опухоли яичника при её перекруте включает собственную связку яичника, проксимальный отдел маточной трубы, подвещивающюю и широкую связку.
При подтверждении злокачественности опухоли показана ампутация (экстирпация) матки с резекцией большого сальника.
Проведение курсов химиотерапии.













«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 9

Пациентка 67 обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из половых путей.
Из анамнеза: Гипертоническая болезнь П ст. в течение 25 лет. Ожирение II ст. Двое родов и один аборт без осложнений. Неоднократно лечилась по поводу дисфункциональных маточных кровотечений. Постменопауза 15 лет. В течение последних трех месяцев отмечает периодические кровянистые выделения из половых путей.
Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, выраженное гипоталамическое ожирение, АД 170/100 мм рт. ст., пульс 72 уд. в мин.
Гинекологический статус: В зеркалах визуально патологии шейки матки не выявлено. Выделения из цервикального канала кровянистые умеренные. Бимануальное исследование - матка и придатки четко не пальпируются из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки.

Вопросы:
Является ли настоящее кровотечение рецидивом дисфункциональных маточных кровотечений у пациентки в прошлом?
При каких гинекологических заболеваниях может отмечаться данная клиническая картина?
Перечислите неинвазивные и инвазивные методы обследования, необходимые для уточнения диагноза.
Назовите метод обследования, результат которого даст заключительный диагноз.
Перечислите факторы риска этого заболевания.
Составьте план лечения данной больной.
Радикальный объем операции при данной патологии?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 9

Нет.
В постменопаузальном периоде такая клиника наблюдается при злокачественных опухолях тела или шейки матки, маточной трубы или эстрогенпродуцирующей опухоли яичника.
УЗИ с ЦДК, аспират (смыв) из полости матки для цитологического исследования, гистероскопия с прицельной биопсией.
Гистологическое исследование удаленного органа.
Нарушения менструальной функции, гипоталамическое ожирение, гипертензионный синдром.
При наличии первой стадии рака тела матки - оперативное лечение с последующей лучевой и/ или гормональной терапией.
Экстирпация матки с придатками.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011г.



З А Д А Ч А 10

Больная 52 лет поступила в гинекологическое отделение в связи с жалобами на слабость, тянущие боли внизу живота.
Из анамнеза: Соматически здорова. Одни роды, два аборта и хроническое воспаление придатков матки. Постменопауза 1,5 года. У гинеколога не была три года. Считает себя больной около трёх месяцев, когда заметила увеличение живота и нарастающие диспепсические расстройства.
Объективно: Умеренного питания. Кожа и слизистые нормальной окраски. Пульс 76 уд\мин. АД 130/80 мм рт. ст. При осмотре отмечается увеличение размеров живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища и шейки не изменена. Выделения незначительные, слизистые. При бимануальном исследовании - матка небольших размеров, смещена вправо, слева и кзади от неё пальпируется бугристое, безболезненное, малоподвижное образование плотной консистенции размером 10Ч12 см.

Вопросы:
Назовите анамнестические и клинические данные, свидетельствующие о наличии у больной гинекологического заболевания.
С какими экстрагенитальными заболеваниями необходимо проводить
дифференциальный диагноз?
С чем связано увеличение размеров живота у данной больной.
Перечислите методы диагностики, необходимые для проведения дифференциального диагноза.
Назовите клинические признаки малигнизации опухоли яичника.
Какие пациентки относятся к группе риска развития опухоли яичника.
Определите принципиальную тактику лечения данной больной.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


Задача 10
Хроническое воспаление придатков матки, отсутствие наблюдение у гинеколога 3 года, боли внизу живота, бугристое, малоподвижное образование в малом тазу.
Опухоль ЖКТ.
С наличием асцита.
УЗИ с ЦДК, биохимические онкомаркёры, обследование ЖКТ (ФГС, ирригоскопия, ректороманоскопия), лапароцентез с последующим цитологическим исследованием перитонеальной жидкости.
Наличие асцита, бугристость и малоподвижность опухоли, двухсторонний процесс.
Отягощенная наследственность, нарушения менструальной и репродуктивной функции, опухоли яичника и воспалительные заболевания придатков в анамнезе.
Комбинированное лечение: оперативное в сочетании с химиотерапией до или после операции.















«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 11

Больная 18 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,9С°, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности предохраняется ритмическим методом, беременностей не было. Заболела остро, на 7-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы.
Объективно: Состояние удовлетворительное, пульс 96 уд/мин., АД 100\70 мм рт. ст., живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах.
Гинекологический статус: Наружные половые органы без особенностей. Наружное отверстие мочеиспускательного канала гиперемировано. В зеркалах - шейка матки гиперемирована, отечна, с обширной эрозией, из шеечного канала обильные слизисто-гнойные выделения. При бимануальном исследовании - матка не увеличена, болезненная при пальпации, придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие.
При бактериоскопии мазков из уретры и канала шейки матки обнаружены гонококки, располагающиеся вне- и внутриклеточно.

Вопросы:
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Какова тактика врача женской консультации?
В каких дополнительных исследованиях нуждается пациентка?
Назовите методы диагностики хронической гонореи.
Путь распространения гонорейной инфекции?
Перечислите препараты и режим их введения для лечения острого гонорейного процесса.
Назовите критерии излеченности гонореи.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 11

Острый уретрит, цистит, цервицит, эндометрит и сальпингит гонорейной этиологии.
Госпитализация пациентки в гинекологическое отделение для проведения антибактериальной терапии и лечение её партнёра у уролога (дерматовенеролога).
Исследование мазков из цервикального канала на хламидии и микоплазмы, а также тесты на сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты В и С.
Исследование мазков из уретры, прямой кишки и цервикального канала методом ПЦР, а также посевы отделяемого на среды (культуральный метод).
Восходящий путь с поражением цилиндрического эпителия мочеполового тракта.
Цефалоспорины и защищенные пенициллины.
Отсутствие клинических проявлений и гонококков в мазках из цервикального канала и уретры при исследовании методом ПЦР после провокации.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 12

Больной 54 лет в женской консультации по поводу визуальных изменений на шейке матки произведена биопсия. При гистологическом исследовании биоптата картина плоскоклеточного неороговевающего рака.

Вопросы:
Какова этиология рака шейки матки?
Назовите методы, которые применяются для выявления этиологического фактора рака шейки матки.
Какие методы применяются для устранения этого этиологического фактора?
Назовите заболевания шейки матки, которые относятся к облигатным предракам.
Изложите последовательность методов доклинической диагностики рака шейки матки.
Какое упущение допущено врачом женской консультации при взятии биопсии с измененной шейки матки?
Перечислите группы риска рака шейки матки.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 12

Длительная персистенция ВПЧ онкогенных штаммов (в сочетании с ВПГ П типа).
Исследование мазков с шейки матки и цервикального канала методом ПЦР.
Комплексное лечение противовирусными и иммуномодулирующими препаратами.
Цервикальная интраэпителиальная дисплазия (ЦИН).
Проведение профилактических осмотров с взятием мазков с шейки матки на онкоцитологическое исследование, при визуальном выявлении патологических изменений на шейке матки и/или наличии клеточной атипии при онкоцитологическом обследовании - расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией.
Взятие не прицельной биопсии без расширенной кольпоскопии.
Раннее начало половой жизни, большое количество половых партнёров, травматичные роды и аборты, носительство ВПЧ онкогенных штаммов, наличие ЦИН.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 13

Повторнородящая в третьем периоде неосложненных срочных родов. В течение 30 минут нет признаков отделения плаценты. Общее состояние не страдает. Кровотечения нет.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Первые роды 10 лет назад, без осложнений. В течение трёх лет ношение ВМС, затем самопроизвольный аборт, осложнившийся эндометритом. Настоящая беременность третья, в ранних сроках получала терапию по поводу угрозы прерывания.

Вопросы:
В какие группы риска материнской и перинатальной смертности должна быть отнесена эта пациентка при проведении диспансеризации?
Перечислите признаки отделения плаценты.
Назовите осложнение последового периода у роженицы.
Перечислите факторы риска развития этого осложнения у роженицы.
Последовательность действий врача, оказывающей помощь, в этой ситуации.
Назовите возможное серьезное осложнение плацентации у роженицы с данными факторами риска.
Характеризуйте готовность бригады к борьбе с кровотечением в последовом и раннем послеродовом периоде.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 13

1. Группы риска а) по кровотечению (аборт, ПОНРП, ПП, последовое и послеродовое кровотечение) б) недонашивания (преждевременные роды).
2. Признаки Альфельда, Шредера и Чукалова-Кюстнера.
3. Полное плотное прикрепление плаценты.
4. Ношение ВМС, самопроизвольный аборт, постабортный эндометрит, угроза прерывания в ранние сроки.
5. Выполнение в асептических условиях под общей анестезией операции ручного отделения плаценты и выделения последа..
6. Истинное вращение плаценты.
7. Контакт с веной, стерильные руки акушера и присутствие анестезиолога.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 14

Больная 26 лет обратилась к гинекологу с жалобами на нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица и голеней, вздутие живота, раздражительность, потливость.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менархе с 12 лет, менструации через 28 дней умеренные, безболезненные. Роды три года назад. Контрацепция барьерная. Считает себя больной в течение 3 лет. Указанные симптомы появляются во вторую фазу менструального цикла и прекращаются после очередной менструации. С годами тяжесть клинических симптомов не возрастает.
При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено.

Вопросы:
Перечислите клинические формы предменструального синдрома.
Нарушения функций каких систем лежат в основе клиники предменструального синдрома у данной больной?
Назовите гормоны, способствующие этим нарушениям?
Является ли предменструальный синдром гинекологическим заболеванием?
Можно ли считать соматически здоровой женщину с предменструальным синдромом?
Какое лечение целесообразно назначить для данной больной?
Назовите лекарственные препараты для устранения симптомов предменструального синдрома.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 14

Цефальгическая, нервно-психическая ,отечная, кризовая.
В основе клиники предменструального синдрома у данной больной нарушение в гипоталамо-гипофизарной и адренокортикостероидной системах.
Гормоны, способствующие этим нарушениям - нарушение соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых. Эстрогены вызывают задержку натрия и жидкости в межклеточном пространстве и приводят к развитию отеков. Под влиянием эстрогенов увеличивается секреция ангиотензиногена печенью, белка, который является предшественником ангиотензина II. Высокий уровень агиотензина II способствует увеличению продукции альдостерона, который в свою очередь приводит к задержке жидкости в организме и отеку.
Предменструальный синдром гинекологическим заболеванием, т.к. в основе его - нарушение в соотношении яичниковых гормонов эстрогенов и гестагенов.
Данную пациентку считать соматически здоровой нельзя, т.к. она имеет проявления, характерные для экстрагенитальной патологии.
Препараты антагонисты альдостерона, обладающие диуретическим действием (верошпирон, диакарб), КОК, содержащий гестагенный компонент дросперинон (Джес).
Лечение ПМС: рациональное питание, лечебная физкультура.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 15

Больная 20 лет поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, по внутренней поверхности бедра, озноб, тошноту, однократную рвоту, повышение диарею до 3 раз в сутки.
Из анамнеза: Менструальная функция не нарушена, половая жизнь нерегулярная, с разными половыми партнерами. Был один искусственный аборт без осложнений. Заболела остро на 5-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы.
Объективно: Состояние средней тяжести, температура 38,5о С, пульс 110-112 в мин., АД 125/70 мм рт. ст., язык сухой, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, резко болезненный в гипогастральной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
При бимануальном исследовании тело матки и придатки пальпировать не удается из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки, задний свод нависает, резко болезненный.
Вопросы:
Перечислите симптомы интоксикации, выявленные у пациентки.
Назовите синдром, обнаруженный при клинической оценке локального статуса.
Перечислите данные анамнеза и клиники, свидетельствующие о наличии гинекологического заболевания.
При каких заболеваниях возможна описанная выше клиническая картина?
О чем свидетельствует нависание заднего свода влагалища у больной?
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 15

Повышение температуры до 38,5 С, озноб, тахикардия, тошнота, однократная рвота, сухой, обложенный белым налетом язык.
Пельвиоперитонит.
Резкие боли внизу живота на 5-й день менструального цикла, иррадиирующие в прямую кишку, по внутренней поверхности бедра, резкая болезненность живота и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в гипогастральной области, нависание и резкая болезненность заднего свода.
Острый двусторониий сальпингит, осложненный пельвиоперитонитом, разрыв пиосальпинкса/пиовара.
О наличии свободной жидкости в малом тазу.
Острый двусторониий сальпингооофорит с общей и очаговой реакцией, осложненный пельвиоперитонитом, возможно специфической этиологии.
УЗИ гениталий, чтобы уточнить наличие или отсутствие гнойного тубоовариального образования придатков, пункция дугласова пространства для определения характера свободной жидкости.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 16

Больная 40 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения из половых путей.
Из анамнеза: Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов и девять искусственных абортов. Вторые роды закончились наложением полостных акушерских щипцов, осложнившихся разрывом шейки матки. После родов диагностированы цервицит, эктопия на шейке матки, по поводу чего произведена диатермокоагуляция.
Общее состояние хорошее.
Гинекологический статус: В зеркалах - шейка матки эрозирована, гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов, наружный зев зияет. Бимануальное исследование - матка и придатки без патологических изменений, параметрии свободны.
При расширенной кольпоскопии выявлена обширная зона трансформации с большим количеством открытых и закрытых желез, участком эктопии на передней губе, лейкоплакии на 12 часах.

Вопросы:
Назовите вероятные причины изменений на шейке матки у данной больной.
Перечислите дополнительные методы обследования и их последовательность для постановки точного диагноза.
Какой метод обследования окончательно верифицирует патологический процесс шейки матки?
Какие заболевания шейки матки относятся к облигатным предракам?
Какое лечение показано больной при выявлении облигатного предрака?
Какова цель диспансерного наблюдения больной с патологией шейки матки?
Этиологический фактор развития рака шейки матки?

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 16.

Травматизация шейки матки в родах, хронический цервицит.
Кольпоскопия(простая и расширенная), онкоцитология с шейки матки, прицельная биопсия, выскабливание слизистой цервикального канала.
Прицельная биопсия шейки матки.
Цервикальная интраэпителиальная дисплазия (ЦИН).
Диатермоэлектроэксцизия шейки матки.
Контроль эффективности лечения, профилактика рака шейки матки.
Длительная персистенция ВПЧ онкогенных типов (в сочетании с ВПГ II типа).




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 17

Больная 36 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на чувство жара, ознобы, одышку, боли внизу живота.
Из анамнеза: Соматически здорова. Двое родов и 8 абортов. Последняя менструация 4 месяца назад. На учёте по беременности не состоит.
Объективно: Состояние больной крайне тяжёлое, женщина заторможена, температура - 39,8 о С, пульс - 120 уд. в мин., АД 80\60 и 85\60 мм рт. ст., ЧДД 30 в мин. Последнее мочеиспускание 8 часов назад, моча выведена катетером в количестве 50 мл. Отмечается выраженная мраморность и бледность кожных покровов. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот мягкий болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Гинекологический статус: В зеркалах - шейка сформирована, из цервикального канала умеренные серозно-сукровичные выделения, мутные, с запахом. Бимануальное исследование - матка до 14 недель беременности, цервикальный канал пропускает поперечный палец, придатки и параметральная клетчатка не изменены.

Вопросы:
Чем обусловлена тяжесть состояния больной?
О чём свидетельствуют показатели гемодинамики?
Какие проявления интоксикации отмечены у пациентки?
Сформулируйте предварительный диагноз.
Что явилось причиной развития декомпенсации гемодинамики у пациентки.
Составьте план дополнительного обследования и неотложной помощи больной.
Нуждается ли пациентка в оперативном лечении? Если да, то в каком объёме?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 17

Тяжесть состояния обусловлена наличием выраженной интоксикации.
О развитии инфекционно-токсического шока.
Повышение температуры до 39,8оС с ознобом, тахикардия, одышка, олигоурия, сухой, обложенный белым налетом язык.
Септический аборт при беременности 14 недель. Осложнение – инфекционно-токсический шок. Синдром полиорганной недостаточности (Респираторный дистресс синдром, ОПН).
Септический шок.
Общеклиническое обследование, исследование системы гемостаза, рентгенография легких, ЭКГ, УЗИ гениталий и органов брюшной полости, бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и крови. План оказания неотложной помощи: госпитализация в отделение реанимации, катетеризация, подключичной вены, респираторная поддержка, инфузионно-трансфузионная терапия, вазопрессоры, антибактериальная терапия.
Да, нуждается. Объем операции – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости после предоперационной подготовки.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 18

Больная 32 лет доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на слабость, умеренные кровянистые выделения из половых путей.
Из анамнеза: Год назад искусственное прерывание беременности при сроке 12 недель в связи с пузырным заносом. В послеоперационном периоде лечение не проводилось, больная к врачу не обращалась. Беспокоили нерегулярные кровянистые выделения из половых путей, боли в правом подреберье.
Объективно: Кожные покровы бледные, гемоглобин 104 г/л, пульс 76 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Гинекологический статус: Наружные половые органы без особенностей. В зеркалах - слизистая влагалища и шейки чистая, выделения из цервикального канала тёмные кровянистые. При бимануальном исследовании - матка увеличена до 8 недель беременности. С обеих сторон пальпируются значительно увеличенные яичники. Параметральная клетчатка без особенностей.
Исследование крови на хорионический гонадотропин – нормативы доношенной беременности.

Вопросы:
Перечислите гинекологические заболевания и осложнения беременности с вышеперечисленными клиническими проявлениями?
Может ли при беременности 8 недель уровень ХГЧ в крови превышать допустимые нормативы?
Какая ткань вырабатывает хорионический гонадотропин?
Какие варианты этого заболевания вы знаете?
Укажите основную локализацию метастазов злокачественного варианта этого заболевания?
Назовите дополнительные методы диагностики для уточнения распространения опухоли?
7. Основные критерии излеченности опухоли трофобласта?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 18


Трофобластическая болезнь, гормонпродуцирующая опухоль яичника, самопроизвольный выкидыш при беременности 8 недель.
Нет, не может.
Трофобласт.
Пузырный занос простой, пролиферирующий пузырный занос, хориокарцинома.
Легкие и влагалище.
Рентгенография легких.УЗИ гениталий.
Нормальные размеры матки и яичников, отсутствие кровотечения, отрицательный результат исследования крови на хорионический гонадотропин.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011г.



З А Д А Ч А 19

Больная 20 лет предъявляет жалобы на задержку очередной менструации на 18 дней. Нарушение менструальной функции отмечает впервые.
Из анамнеза: Менархе с 12 лет, менструальная функция без особенностей. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется.
Объективно: Состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища цианотичная, на шейке матки небольшая эктопия. При бимануальном исследовании - матка увеличена в переднезаднем направлении, шарообразная размягчена в области перешейка. Яичники пальпируются с обеих сторон нормальной величины. Справа, ближе к углу матки определяется тестоватое образование 2см х 1,5 см без четких контуров, болезненное при пальпации.
При трансвагинальной эхографии заподозрена прогрессирующая правосторонняя трубная беременность.

Вопросы:
Какие анамнестические и клинические данные свидетельствуют о наличии у пациентки беременности?
Тактика врача женской консультации.
С каким гинекологическим заболеванием следует дифференцировать
прогрессирующую беременность раннего срока?
Какие дополнительные методы диагностики следует использовать для уточнения диагноза?
Назовите факторы риска развития трубной беременности.
Чем заканчивается недиагностированная прогрессирующая трубная беременность?
Какие основные операции применяются при трубной беременности?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 19


Задержка менструации, половая жизнь без контрацепции, цианоз слизистой влагалища, увеличении матки и размягчение в области перешейка.
Госпитализация в гинекологическое отделение.
Маточная беременность, киста яичника.
Определение концентрации ХГЧ в крови, диагностическая лапароскопия.
Воспалительные заболевания придатков матки, аборты, операции на органах брюшной полости и малого таза, ВК, эндометриоз, бесплодие.
Разрывом трубы.
Тубэктомия, органосохраняющие операции (туботомия).



«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 20

Больная 13 лет поступила в стационар в связи с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились первый раз (менархе) и продолжаются в течение 14 дней.
Из анамнеза: Больна хроническим тонзиллитом, отмечает частые носовые кровотечения.
Объективно: Рост 163см вес 46 кг, кожные покровы бледные, пульс 82 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Уровень гемоглобина в периферической крови 90 г/л, гематокрит 28 об%, тромбоциты 150 х109.
Гинекологический статус: Наружные половые органы гипопластичные, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректо-абдоминальном исследовании - матка маленькая, плотная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

Вопросы:
С какими заболеваниями следует дифференцировать ювенильное кровотечение у данной пациентки?
Какие факторы риска нарушений функции гипоталамо-гипофизарной системы имеются у пациентки?
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Назовите основные патогенетические варианты ювенильных маточных кровотечений.
Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
Какие консервативные и оперативные методы применяются для лечения ювенильных маточных кровотечений?
7. Какие цели преследует диспансеризация девочки после выписки?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 20

Заболевания крови, гормонпродуцирующая опухоль яичника, заболевание печени.
Хронический тонзиллит, дефицит массы тела, общий генитальный инфантилизм.
Ювенильное маточное кровотечение. Постгеморрагическая анемия легкой степени.
Патогенетические варианты: по типу персистенции фолликула (гиперэстрогения), по типу атрезии фолликула (гипоэстрогения).
Исследование системы гемостаза, биохимические анализы крови, УЗИ гениталий.
Консервативный негормональный и гормональный гемостаз, при неэффективности консервативного гемостаза – диагностическое выскабливании полости матки.
Санация очагов инфекции, консультация гематолога, регуляция менструального цикла.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 21

Больная 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности.
Из анамнеза: Соматически здорова. Двое срочных родов, пять искусственных абортов, хроническое воспаление придатков матки. В течение последних 6 лет с целью контрацепции использовала внутриматочный контрацептив, который был удален год назад. Считает себя больной в течение 6 мес., к врачу не обращалась.
Объективно: Кожные покровы бледно-розовые, пульс 78 в 1 мин., ритмичный, АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Гинекологический статус: Наружные половые органы без особенностей. В зеркалах - слизистая влагалища бледно-розовая, чистая. Шейка матки не изменена, из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. При бимануальном обследовании - тело матки увеличено до размеров, соответствующих 6-7 нед. беременности, округлое, подвижное, безболезненное, придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная, своды выражены, параметрии свободны.
В анализе крови: уровень гемоглобина 80 г/л

Вопросы:
Определите тип нарушений менструальной функции у данной больной,
Для каких гинекологических заболеваний характерна описанная выше клиническая картина?
Какие дополнительные методы исследования следует использовать для уточнения диагноза?
Какому заболеванию соответствует гистологическое заключение по соскобу эндометрия «железисто-кистозная гиперплазия»?
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Перечислите группы препаратов, используемых для лечения этого заболевания.
Какие цели преследует диспансеризация этой пациентки после выписки из стационара?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 21

Гиперполименорея.
Гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, внутренний эндометриоз, рак эндометрия.
УЗИ гениталий, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.
Гиперпластический процесс эндометрия.
Интерстициальная миома матки в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия. Хроническая постгеморрагическая анемия.
Гестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-релизинг гормона.
Профилактика рецидива гиперпластического процесса эндометрия, лечение анемии.



«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 22

Больная 36 лет доставлена «скорой помощью» в стационар с жалобами на боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, слабость, недомогание, головокружение.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Четыре беременности прерваны по желанию в ранних сроках. Задержка менструации на 4 недели. Заболела остро, два часа назад, когда от резких болей внизу живота потеряла ненадолго сознание.
Объективно: Состояние больной тяжёлое, кожные покровы и видимые слизистые бледные, температура 36,5о, пульс 120 уд. в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, в нижних отделах болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища и шейки цианотичная, выделения из цервикального канала темные, кровянистые, незначительные. Бимануальное исследование - матка и придатки четко не пальпируются. Пастозность и болезненность заднего свода при пальпации. Смещение шейки матки резко болезненно.

Вопросы:
О каком состоянии свидетельствуют гемодинамические показатели пациентки?
Какие анамнестические и клинические данные указывают на наличие гинекологической патологии?
При каких гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях может отмечаться вышеописанная клиническая картина?
Сформулируйте предварительный диагноз.
Перечислите порядок действий бригады, оказывающей помощь пациентке.
Определите оптимальный объём и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии.
Объём оперативного лечения данной больной.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 22

Геморрагический шок II ст.
Задержка менструации, боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, положительные симптомы раздражения брющины в гипогастральной области, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, кровянистые выделения из цервикального канала, пастозность и болезненность заднего свода.
При апоплексии яичника, перфорации матки, разрывах паренхиматозных органов, прободной язве.
Внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Геморрагический шок II ст.
Катетеризация вены, инфузионно-трансфузионная терапия, операция, гемотрансфузия.
Соотношение коллоидов и кристаллоидов 2:1, свежезамороженная плазма, гемотрансфузия.
Нижнесрединная лапаротомия, тубэктомия.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 23

Больная 30 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации на 2 недели. Беспокоят боли внизу живота и в поясничной области, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Первичное бесплодие в браке в течение 4 лет, по поводу которого не обследовалась и не лечилась.
Объективно: Кожные покровы обычной окраски, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 78 уд. в минуту. Живот при пальпации незначительно болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание без особенностей.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища цианотичная, шейка матки не изменена. Из цервикального канала выделения кровянистые, незначительные. Бимануальное исследование - тело матки шарообразной формы, правые придатки пастозные, болезненные, левые без особенностей. Своды свободны.
Мочевой тест на ХГЧ положительный. Пунктат из заднего свода сомнителен.

Вопросы:
При каких гинекологических заболеваниях могут наблюдаться указанные симптомы?
Предварительный диагноз.
Тактика дальнейшего ведения.
Назовите факторы риска развития внематочной беременности.
Какие основные операции применяются при трубной беременности?
Рекомендуемая реабилитация больной.
Подберите оптимальный метод контрацепции.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 23

Внематочная беременность, самопроизвольный аборт при беременности раннего срока, нарушение менструального цикла.
Внематочная беременность справа ,прервавшаяся по типу аборта.
Диагностическая лапароскопия, при подтверждении диагноза – операция.
Воспалительные заболевания придатков матки, аборты, операции на органах брюшной полости и малого таза, ВК, эндометриоз, бесплодие.
Тубэктомия, органосохраняющие операции (туботомия).
Курс противовоспалительной и физиотерапии, местное лечение.
Гормональная контрацепция.



«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 24

Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся в течение последних двух дней, повышение температуры до 37,8о.
Из анамнеза: Страдает гипертонической болезнью и язвой желудка. Менструальная функция без особенностей. Была одна беременность, которая закончилась срочными родами 15 лет назад. Контрацепцией не пользовалась. Миома матки обнаружена два года назад, заметного роста не отмечается.
Объективно: Состояние удовлетворительное, температура 37,2о, АД 140/90 мм рт. ст., пульс - 86 уд. в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный в гипогастральной области, там же положительный симптом Щеткина. Стул и мочеиспускание в норме.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища и шейки бледно-розовая, чистая, бели незначительные светлые. При бимануальном исследовании - матка увеличена соответственно 10 нед. беременности, плотная, бугристая. Один из узлов подвижный, болезненный при пальпации.
В анализе крови: лейкоциты – 12Ч109/л; Нв – 140 г/л., СОЭ - 24 мм/час.

Вопросы:
Перечислите симптомы интоксикации, отмеченные у пациентки?
Предположительная причина интоксикации у пациентки?
Какие особенности анамнеза и клинической картины заболевания указывают на наличие гинекологической патологии?
Сформулируйте предварительный диагноз.
Нуждается ли больная в экстренной помощи, если «да», то в какой?
Обоснуйте необходимость оперативного лечения и его объем.
Перечислите возможные осложнения у этой пациентке в послеоперационном периоде.




Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 24

Повышение температуры до 37,8С, лекоцитоз.
Нарушение питания миоматозного узла.
Наличие миомы матки, боли внизу живота, болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины в гипогастральной области, увеличение матки, болезненность узла при пальпации.
Интерстицио-субсерозная миома матки 10 недель, перекрут субсерозного миоматозного узла.
Да, нуждается. Показано экстренное оперативное лечение.
Показание к операции – перекрут миоматозного узла, объем операции – надвлагалищная ампутация матки без придатков.
ТЭЛА, парез кишечника, ГСИ.


«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 25

Первородящая 26 лет, поступила в роддом при сроке беременности 37 недель с жалобами на головную боль, боли в правом подреберье, распространяющиеся на всю эпигастральную область, тошноту, периодическое ослабление остроты зрения, кожный зуд, бессонницу в течение последних трёх дней, затрудненной носовое дыхание.
Из анамнеза: Страдает ожирением, повышением АД и нарушениями менструальной функции по типу опсоменореи с менархе. Первая беременность наступила после четырёх лет бесплодия и закончилась срочными родами мертвым гипотрофичным плодом. Вторая беременность настоящая. На учете по поводу беременности не состояла.
Объективно: Рост 162см, Вес 98 кг, АД 170/110 мм рт. ст. и 180/120 мм рт. ст. На лице и теле выраженный гирсутизм. Значительные отеки на голенях и брюшной стенке.
Акушерский статус: ОЖ 103 см, ВДМ 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение приглушено, ритмичное 130 уд. в минуту.

Вопросы:
Для какого осложнения беременности характерны жалобы пациентки?
Что явилось условием для развития тяжелой степени этого осложнения?
Какое экстрагенитальное заболевание явилось фоном для осложненного течения первой и второй беременности?
Порядок действий дежурной бригады при оказании помощи в описанной ситуации.
Какие дополнительные исследования нужно провести у беременной для определения её дальнейшего ведения?
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Метод родоразрешения в данной ситуации.




Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 25

Преэклампсия.
Сочетанная экстрагенитальная патология (ожирение, гирсутизм, гипертензия), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (НМЦ, первичное бесплодие, антенатальная гибель плода в анамнезе).
Ожирение, гипертензия.
Вызов анестезиолога, контакт с веной, лист интенсивного наблюдения, общеклиническое и лабораторное обследование на фоне предоперационной подготовки в течение 2-х часов (воздействие на ЦНС, гипотензивная, магнезиальная, инфузионно-трансфузионная терапия, салуретики) в условиях АРО или операционной, абдоминальное родоразрешение.
Консультация офтальмолога, невролога, кардиолога (терапевта), лабораторное обследование по сito!
Беременность 37 недель. КОАГА. Гестоз второй половины беременности тяжелой степени тяжести, преэклампсия на фоне гипертонической болезни и ожирения. ХФПН субкомпенсированная. СЗРП 1 степени.
Абдоминальное родоразрешение в срочном порядке.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 26

Первобеременная 17 лет в 35-36 недель доставлена в роддом через 10 минут после приступа клонических судорог.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция не нарушена. Беременность вне брака. Последняя явка в женскую консультацию 4 недели назад.
Объективно: Больная в сознании, «заторможена». АД 170/100 мм рт. ст. Отеки на конечностях, брюшной стенке и лице.
Акушерский статус: ОЖ 96 см. ВДМ 32 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, прижат ко входу в малый таз. Сердцебиение плода глухое, до 100 уд. в мин.

Вопросы:
Диагноз при поступлении.
Какие факторы риска развития данного осложнения беременности присутствуют у беременной?
Что явилось условием развития ургентного состояния на фоне осложненного течения беременности?
Последовательность оказания неотложной помощи.
Какие клинические данные указывают на развитие тяжелых осложнений у плода?
Какие дополнительные обследования нужно провести беременной для определения дальнейшей тактики ведения?
Возможно ли экстренное родоразрешение через естественные родовые пути?
В какой терапии нуждается родильница после родоразрешения?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 26

Беременность 35-36 недель. Юная первобеременная. Гестоз второй половины беременности тяжелой степени тяжести, эклампсия. Тазовое предлежание плода. ХФПН субкомпенсированная. Внутриутробная гипоксия плода.
Юный возраст, беременность вне брака.
Отсутствие наблюдения в женской консультации в течение 4 недель.
Вызов анестезиолога, контакт с веной, лист интенсивного наблюдения, общеклиническое и лабораторное обследование на фоне предоперационной подготовки в течение 2-х часов (воздействие на ЦНС, гипотензивная, магнезиальная, инфузионно-трансфузионная терапия, салуретики) в условиях АРО или операционной, абдоминальное родоразрешение.
Глухое сердцебиение и брадикардия.
Консультация офтальмолога, невролога, кардиолога (терапевта), лабораторное обследование по сito!
Нет.
Продолжить лечение тяжелого гестоза на фоне продленной ИВЛ в условиях реанимационного отделение.







«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 27

Первобеременная 25 лет с массой тела 65 кг. Первый период родов осложнился слабостью родовой деятельности, проводилась родостимуляция окситоцином. После рождения плода весом 4600 г, через 10 минут выделился послед, и сразу началось маточное кровотечение. Послед цел. Матка мягкая, плохо сокращается. Применение сокращающих матку средств не дает эффекта. Кровопотеря составила 600 мл и продолжается. АД- 100/60 мм рт. ст., пульс 92 уд. в минуту.

Вопросы:
Какие факторы риска кровотечения третьего и четвертого периодов родов имеется у родильницы?
Какова нормальная кровопотеря для этой родильницы?
В чем заключается готовность к борьбе с послеродовым кровотечением у рожениц высокой степени риска этого осложнения?
Имеются ли признаки геморрагического шока, если да, то какие?
Развернутый клинический диагноз.
Акушерская тактика для остановки кровотечения?
Объем и качественный состав инфузионной терапии?

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 27

Слабость родовой деятельности в первом периоде родов, медикаментозная родостимуляция окситоцином, крупный плод.
325мл
Контакт с веной, стерильные руки акушера и присутствие анестезиолога начиная со второго периода родов.
Нет.
Срочные роды 1 крупным плодом, осложнившиеся слабостью родовой деятельности. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение.
Выполнение в асептических условиях под общей анестезией операции ручного обследования полости матки.
100-150% от учтенной кровопотери, в составе – кристаллоиды : коллоиды – 1:1. Утеротоническая терапия, профилактика ДВС-синдрома.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 20011г.



З А Д А Ч А 28

Первобеременная 21 года поступила в отделение патологии на родоразрешение в 38 недель беременности по направлению женской консультации.
Из анамнеза: Страдает хроническим пиелонефритом с детства. Во время настоящей беременности при сроке 20 недель и 34 недели обострение процесса в почках с повышением температуры до 39о, с ознобами. Проводилась инфузионно-трансфузионная, антибактериальная и десенсибилизирующая терапия, катетеризация мочеточников.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,7о, пульс 76 уд\мин., АД 120\70 и 120\75 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание учащено, без резей.
В анализе мочи по Нечипоренко: лейкоцитов 10000 в мл, активных лейкоцитов - 1000 в мл.
Акушерский статус: Размеры таза: 21-26-29-31 ОЖ-96 см. ВДМ-36 см. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Шейка матки «зрелая». КТГ плода – 7-8 баллов.


Вопросы:
Факторы, способствующие обострению пиелонефрита у беременной.
О чем говорят данные обследования мочевой системы у беременной при поступлении?
Развернутый клинический диагноз.
Какие дополнительные методы исследования необходимы для оценки состояния мочевой системы?
Нуждается ли беременная в экстренном родоразрешении?
Какой метод родоразрешения предпочтительнее у данной женщины?

Особенности ведения женщины после родоразрешения?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 28

Влияние прогестерона (ослабление перистальтики мочеточников и тонуса мочевого пузыря), изменение анатомического положения мочеточников из-за беременной матки.
О хроническом воспалительном процессе в почках.
Беременность 38 недель. Хр. пиелонефрит, латентное течение.
Кл. анализ крови, общий анализ мочи, микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам, проба Зимницкого, УЗИ почек, проба Реберга.
Нет, не нуждается.
Через естественные родовые пути.
Ранняя активация, контроль анализов мочи после родов.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 29

Первобеременная 25 лет в 36-37 недель беременности поступила в тяжелом состоянии с жалобами на боли в животе, больше справа, в течение 6 часов.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция не нарушена. В 34 недели беременности появились отеки, повышение АД до 130/90 мм рт. ст. Беременная от госпитализации отказалась.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. АД – 100/60 мм рт. ст., пульс 120 уд. в минуту. Кожные покровы бледные, выраженные общие отеки.
Акушерский статус: Размеры таза 21-26-29-31, ОЖ - 99см, ВДМ - 35 см. При пальпации матка в гипертонусе, болезненное выпячивание справа у дна матки. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: шейка матки сформирована, зев закрыт. Головка плода над входом в малый таз.

Вопросы:
С каким осложнением беременности обратилась женщина в женскую консультацию в 34 недели?
Причины тяжелого состояния беременной при поступлении в стационар?
Развернутый клинический диагноз?
Нужны ли дополнительные методы обследования для уточнения диагноза?
Алгоритм оказания неотложной помощи?
Что будет определять объем оперативного вмешательства у данной беременной?
Является ли эта женщина после родоразрешения пациенткой только акушера?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 29

Гестоз второй половины беременности.
Геморрагический шок 2 степени тяжести, обусловленный преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты тяжелой степени тяжести.
Беременность 36-37 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты по закрытому типу тяжелой степени тяжести. Геморрагический шок 2 степени тяжести. Антенатальная гибель плода. Гестоз второй половины беременности.
Нет.
Вызов анестезиолога, контакт с веной, инфузионно-трансфузионная терапия, экстренной родоразрешение.
Наличие матки Кювелера.
Нет. В послеоперационном периоде будет являться пациенткой реанимационного отделения.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 30

Повторнородящая, повторнобеременная 36 лет обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 16-17 недель. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений 10 лет назад. Контрацепция барьерная. В процессе полного обследования впервые выявлена гипертоническая болезнь II st.

Вопросы:
Возможно ли пролонгирование беременности у этой женщины?
В какие группы риска по материнской и перинатальной смертности должна быть отнесена эта пациентка?
Какие осложнения беременности могут быть при гипертонической болезни?
Особенности течения гипертонической болезни на фоне беременности?
Задачи диспансеризации беременной с ГБ.
Какое наиболее тяжелое осложнение у плода часто выявляется у беременных с ГБ во II и III триместрах?
Особенности ведения родов у беременных с ГБ?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 30.

Решение вопроса о возможности пролонгирования беременности решить совместно с кардиологом. Теоретически ГБ 2 не является противопоказанием для вынашивания беременности.
По гестозу, кровотечению, невынашиванию.
Гестозы второй половины беременности, синдром потери плода аборт, преждевременные роды), СЗРП, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Улучшение в 1 триместре беременности, повышение АД в 3 триместре, максимальное повышение АД в потугах
Снизить риск развития осложнений беременности, не допустить перинатальной смертности.
Первичная фетоплацентарная несостоятельность и как следствие задержка внутриутробного развития плода, внутриутробная гипоксия плода.
Вопрос о способе родоразрешения решается совместно с кардиологами. При родах через естественные родовые пути максимальное обезболивание, профилактика внутриутробной гипоксии плода, управляемая гипотония. При повышении АД больше 160\100 в 1 периоде – переход на оперативное родоразрешение, во 2 периоде – акушерские щипцы.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 31

Вызов врача на дом: Родильница 23 лет, 8 сутки послеродового периода. В течение суток беспокоит общая слабость, познабливание, незначительные, ноющие боли внизу живота, частое мочеиспускание.
Из анамнеза: Соматически здорова. Настоящая беременность первая, с 28 недель осложнилась анемией и угрозой прерывания. Роды без осложнений. Трое суток назад выписана из родильного дома.

Вопросы:
Какие дополнительные клинические симптомы следует оценить у больной?
Могут ли выявленные симптомы быть следствием послеродового осложнения?
Могут ли выявленные симптомы быть проявлением обострения экстрагенитального заболевания?
Какова тактика врача по дальнейшему ведению больной?
В каких дополнительных методах обследования для уточнения диагноза нуждается пациентка?
Какое этиотропное и патогенетическое лечение показано больной при подтверждении диагноза послеродового осложнения?
Какое тяжелое осложнение может вызвать назначение этой пациентке массивной антибактериальной терапии?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 31

Местные: пальпация живота, бимануальное исследование, симптом Пастернацкого. Общие: пульс, АД, температура тела.
Да.
Да.
Экстренная госпитализация в стационар.
УЗИ гениталий и почек, клинический анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко, посев отделяемого из матки и мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
Инфузионная, антибактериальная, десенсибилизирующая терапия. Утеротоники, по показаниям –хирургическая санация матки.
Инфекционно-токсический шок.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.



З А Д А Ч А 32

Многорожавшая 35 лет в первом периоде срочных родов 8 часов. В течение последних двух часов получает медикаментозную родостимуляцию внутривенным введением окситоцина. Безводный период 4 часа. Жалобы на резкую слабость, чувство страха, постоянные распирающие боли в животе.
В анамнезе трое родов и 6 искусственных абортов с повторными выскабливаниями стенок полости матки.
Объективно: Бледность кожных покровов. АД 100/60 и 100\70 мм рт. ст. Пульс 104 уд. в мин.
Акушерский статус: Размеры таза 20-25-28-31, ОЖ 102 см, ВДМ 39 см. Живот продольно-овоидной формы за счет беременной матки, болезненный при пальпации слева, больше в нижних отделах. Сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей незначительные кровянистые выделения.

Вопросы:
К каким группам риска по материнской смертности должна быть отнесена данная беременная?
Оцените морфометрические характеристики беременной?
Какие осложнения возможны в родах при медикаментозной родостимуляции у рожениц с крайне отягощенным акушерским анамнезом?
Для какого ургентного состояния в акушерстве характерна данная симптоматика?
О чём свидетельствуют показатели гемодинамики роженицы?
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Перечислите последовательность действий дежурной бригады при оказании помощи роженице.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 32

Группы риска: по кровотечению, по разрыву матки.
Размеры таза в пределах нормы. Крупный плод.
Разрыв матки.
Начавшийся разрыв матки.
ШИ=1,04.
I период родов. КОАГА. Начавшийся разрыв матки. Геморрагический шок III. Антенатальная гибель плода.
Экстренное кесарево сечение, лечение геморрагического шока, профилактика ДВС



«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 33

Повторнородящая 32 лет в родах 10 часов, безводный период 5 часов. Схватки потужного характера неэффективные.
В анамнезе преждевременные роды в 34 недели и три искусственных аборта.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,8о, Пульс 80 уд\мин. АД 120\70 и 125\80 мм рт ст.
Акушерский статус: Рост 156 см. Размеры таза: 18-24-26-29, ОЖ -102 см, ВДМ - 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. При влагалищном исследовании: открытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона.
KTГ плода 8 баллов.

Вопросы:
Оцените морфометрические данные роженицы.
Обоснуйте, в каком периоде родов находится роженица.
К каким группам риска должна быть отнесена эта беременная?
Возможные причины отсутствия продвижения головки плода при полном открытии маточного зева?
Полный клинический диагноз у данной роженицы.
Метод родоразрешения в данной ситуации.
Возможно ли прогнозирование уже имеющегося осложнения родов у данной женщины во время беременности?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 33

У пациентки анатомически узкий таз, низкий рост, крупные размеры плода.
Начало II периода родов.
Группы риска: по кровотечению, по невынашиванию, по разрыву матки.
Несоответствие головки плода тазу матери.
II период родов. КОАА. ОРСТ-1. Клиническое несоответствие головки плода тазу матери.
Экстренное кесарево сечение.
Возможно: Оценка таза по Матвееву, соотношение БПР и истинной коньюгаты при УЗИ.







«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 34

Первородящая, 25 лет впервые обратилась в женскую консультацию в 30 недель беременности.
Из анамнеза: Соматически здорова. Два искусственных и один самопроизвольный аборт при сроке беременности 22 недели.
Общее состояние без особенностей.
Акушерский статус: ОЖ-89 см, ВДМ-36 см, матка округлой формы, напряжена, части плода пальпируются с трудом.
По данным УЗИ: выраженное многоводие, плацента отечная, толщиной 50 мм., плод соответствует сроку гестации, визуализируется жидкость в брюшной и плевральной полостях плода, значительно увеличены печень и селезенка.

Вопросы:
Перечислите возможные причины многоводия у беременной.
Какие методы диагностики следует использовать для выявления причины многоводия у беременной?
При каких поражениях плода возможны гепатоспленомегалия, гидроперитонеум и гидроторакс?
Какие анамнестические данные беременной указывают на вероятную причину многоводия и поражения плода?
Развёрнутый клинический диагноз у беременной.
Дальнейшая тактика ведения беременной?
Имелись ли возможности предупреждения тяжелого поражения плода?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 34

ВПР, сахарный диабет, внутриутробное инфицирование, отёчная форма гемолитической болезни плода.
Обследование беременной на СД и Rh принадлежность (при наличии Rh-отрицательной крови определение антител к Rh- фактору), амниоцентез.
Отёчная форма гемолитической болезни. Некоторые разновидности ВУИ.
Отягощенный абортами акушерский анамнез и поздняя явка при отсутствии стандартизированного обследования.
Беременность 30 недель. ОАА. Многоводие. Подозрение на отёчную форму гемолитической болезни плода.
При подтверждении иммуноконфликтной беременности досрочное родоразрешение в интересах плода.
Предупреждение нежелательных беременностей. Своевременное выявление Rh-сенсибилизации, проведение профилактических и лечебных мероприятий при наличии ранней явки беременной.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 35

При сроке беременности 37 недель у повторнородящей женщины, без родовой деятельности внезапно появились яркие кровянистые выделения.
Из анамнеза: Соматически здорова. Одни роды и 5 искусственных абортов. При настоящей беременности наблюдалась не регулярно.
Объективно: Состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные АД 90/60 мм рт. ст., пульс 98 уд. в минуту.
Акушерский статус: ОЖ 98 см, ВДМ 32 см. Матка в нормотонусе, безболезненная. Положение плода поперечное. Сердцебиение плода приглушено, до 150 уд. в минуту. Кровопотеря составила 500 мл и продолжается.

Вопросы:
О чём свидетельствуют гемодинамические показатели у беременной?
Какие осложнения беременности могут иметь описанную клиническую картину?
Какие данные анамнеза, клиники и акушерского статуса позволяют установить причину кровотечения?
Показано ли пациентке влагалищное исследование?
Была ли возможность выявить эту причину кровотечения во втором триместре беременности?
Развернутый клинический диагноз.
План неотложной помощи.




Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И


ЗАДАЧА 35

Геморрагический шок I ст.
Кровотечение при предлежании плаценты.
5 искусственных абортов в анамнезе, неправильное положение плода, матка в нормотонусе, безболезненная.
Только в условиях развернутой операционной.
При проведении УЗ-иследования во втором триместре.
Беременность 37 недель. ОАА. Поперечное положение плода. Предлежание плаценты. Геморрагический шок I ст. Интранатальный дистресс плода.
Экстренное кесарево сечение, лечение геморрагического шока, профилактика ДВС.



«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 36

Повторнородящая 30 лет в 39 недель родила плод с массой 3400 г. Третий период родов продолжается 15 минут. Признаков выделения плаценты нет. Началось кровотечение, кровопотеря составила 400 мл и продолжается.
Из анамнеза: Соматически здорова. Одни роды и три искусственных аборта, последний с повторным выскабливанием полости матки.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное, пульс 92 уд. в минуту, АД - 105/70 мм рт. ст.


Вопросы:
Развёрнутый клинический диагноз.
Каковы причины нарушения отделения и рождения последа?
Продолжительность физиологического течения III периода родов.
Физиологическая кровопотеря в родах.
Акушерская тактика в данном случае.
Основные критерии степени тяжести геморрагического шока.
Основные показатели адекватного восполнения кровопотери.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 36

Кровотечение в III периоде родов. ОАА.
Посттравматическая несостоятельность эндометрия (три искусственных аборта).
Средняя продолжительность 5-10 минут, при отсутствии кровотечения выжидательная тактика до 30 минут.
Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% от массы тела.
Дача наркоза, операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
Компенсированный шок дефицит ОЦК до 15%, учтенная кровопотеря до 1 л, шоковый индекс 0,8-0,9; декомпенсированный шок - дефицит ОЦК до 30%, учтенная кровопотеря до 1,5-2 л, шоковый индекс 1,0; декомпенсированный необратимый шок - дефицит ОЦК до 40%, учтенная кровопотеря до 3 л, шоковый индекс 1,5;
Пульс, АД, почасовой диурез, частота дыхания, измерение ЦВД, показатели гемоглобина, гематокрита, характеристика КОС крови.








«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011г.



З А Д А Ч А 37

В отделение патологии поступила первобеременная 23 лет при сроке 34-35 недель.
Из анамнеза: Страдает хроническим пиелонефритом (последнее обострение три года назад) и вегето-сосудистой дистонией. С 32 недель беременности отеки, повышение АД до 130/80 мм рт. ст. (исходное АД 100/60 мм рт. ст.). Прибавка массы тела за беременность 18 кг.
Объективно: Отеки на конечностях, АД-140/90, 130/90 мм рт. ст. В анализе мочи протеинурия 99 мг/л.
Акушерский статус: Размеры таза 18-23-26-29, ОЖ 96см, ВДМ 32см. Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное до 130 уд. в минуту.
При влагалищном исследовании: шейка матки «незрелая».

Вопросы:
Развёрнутый клинический диагноз. .
Факторы риска развития этого осложнения беременности.
Мероприятия женской консультации для профилактики развития этого осложнения беременности.
План обследования беременной в стационаре.
Методы оценки состояния фетоплацентарного комплекса.
Алгоритм и длительность патогенетического лечения осложнения беременности?
От каких показателей зависит выбор срока и способа родоразрешения для этой пациентки?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 37

Беременность 34-35 недель. Сочетанный гестоз второй половины беременности средней степени тяжести на фоне ЭГП. Хронический пиелонефрит, НЦД по гипотоническому типу. ХФПН субкомпенсированная. СЗРП 1 степени.
Хронический пиелонефрит. Вегето-сосудистая дистония.
Обследование с целью выявления экстрагенитальной патологии и ее коррекция на этапе прегравидарной подготовки, проведение профилактических курсов терапии ФПН и гестоза второй половины беременности в первом триместре.
Общеклиническое и лабораторное обследование, функциональное обследование плода, консультации терапевта, офтальмолога, уролога.
Клинические и параклинические (КТГ, УЗИ, ДМ).
Воздействие на ЦНС, гипотензивная, магнезиальная, инфузионная и метаболическая терапия в течение 7-10 дней.
Степень тяжести гестоза, эффективность патогенетической терапии, состояние плода.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 38

У первородящей женщины на 8-е сутки послеродового периода отмечено повышение температуры до 37,8оС, болезненное нагрубание молочных желез.
Из анамнеза: Соматически здорова. Роды протекали без осложнений. Данная клиническая картина появилась накануне вечером.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 110\70 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей.
Акушерский статус: Матка плотная, за лоном. Лохии серозно-сукровичные, скудные. Молочные железы в состоянии нагрубания, в верхне-наружном квадранте левой молочной железы пальпируется участок уплотнения ЗЧ4см, болезненный, кожа над ним гиперемирована. Отток молока затруднен.

Вопросы:
Какие симптомы свидетельствуют о развитии осложнения послеродового?
Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза?
В каком отделении должна находиться родильница?
Какому этапу распространения послеродовой инфекции относится это осложнение?
Консервативное или оперативное лечение показано в данном случае?
Возможно ли дальнейшее грудное вскармливание ребёнка?
Возможность профилактики данного осложнения во время беременности и после родов.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 38

Повышение температуры, болезненной нагрубание молочных желез, болезненный участок уплотнения, гиперемия кожи над ним, затруднение оттока молока.
УЗИ молочных желез, клинический анализ крови, термометрия, Посев молока на флору и чувствительность к антибиотикам.
Специализированное хирургическое отделение.
Первый этап.
Консервативное лечение.
Нет.
Профилактика возможна.



«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 39

Многорожавшая 36 лет при сроке беременности 38 недель родила мальчика с массой тела 3000г. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента, и выделился послед, цел. Матка сокращается плохо, введение утеротонических средств эффекта не дает. При кровопотере 400 мл



произведено ручное обследование полости матки. Кровотечение продолжается. Кровопотеря достигла 900 мл.
Объективно: Масса тела женщины 54 кг. Кожные покровы бледные, АД 80/40 мм рт. ст., пульс 108 уд. в минуту.


Вопросы:
Определите физиологическую кровопотерю в родах для данной роженицы.
Оцените гемодинамические показатели родильницы.
Развёрнутый клинический диагноз.
Какие утеротонические препараты используются для борьбы с гипотонией матки?
Было ли показано ручное обследование полости матки?
Дальнейшая тактика акушера.
Перечислите мероприятия готовности для борьбы с прогнозируемым кровотечением в последовом и послеродовом периодах.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 39


270мл.
Геморрагический шок 2 степени.
Срочные роды в 38 недель у многорожавшей женщины. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение. Ручное обследование полости матки без эффекта. Геморрагический шок 2 степени тяжести.
Окситоцин, простагландины, препараты спорыньи.
Да.
Хирургический гемостаз в объеме ампутации матки без придатков.
Контакт с веной, стерильные руки акушера и присутствие анестезиолога начиная со второго периода родов.







«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 20011г.



З А Д А Ч А 40

Родильница 19 лет на третьи сутки после абдоминального родоразрешения по поводу клинического несоответствия размеров головки плода и таза матери предъявляет жалобы на слабость, жажду, боли в нижних отделах живота, усилившиеся за последние сутки.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Температура 37,2-38,1, пульс 96-124уд. в мин. АД 110\70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации, особенно в нижних отделах, над лоном. Симптом Щеткина положительный. Перистальтика вялая. Мочится самостоятельно. Газы отходят после клизмы.

Вопросы:
Перечислите симптомы интоксикации у пациентки.
Какой синдром описан при клинической оценке брюшной полости?
Дополнительные обследования для уточнения диагноза?
Развёрнутый клинический диагноз.
К какому этапу распространения инфекции относится это осложнение?
Тактика дальнейшего ведения.
Место гнойно-септических заболеваний в структуре материнской смертности.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И


.
ЗАДАЧА 40

Температура, тахикардия, сухой, обложенный белым налетом язык, слабость, жажда.
Синдром воспаления брюшины.
Лабораторное обследование, УЗИ матки и брюшной полости.
Акушерский перитонит. Третьи сутки после абдоминального родоразрешения по поводу клинического несоответствия ракзмеров головки плода тазу матери.
К 3-му этапу распространения инфекции.
Инфузионно-трансфузионная терапия, антибактериальная терапия препаратами резерва, оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами, при условии, что яичники не вовлечены в инфекционный процесс.
Третье место.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 41

Повторнобеременная, повторнородящая 29 лет поступила в отделение патологии при сроке беременности 34-35 недель для лечения задержки развития внутриутробного плода II степени.
В анамнезе: Одни роды, два искусственных и три самопроизвольных аборта. Настоящая беременность с ранних сроков осложнилась угрозой прерывания.
Акушерский статус: Матка легко возбудима, отстает от срока гестации на 2-3 недели. Положение плода продольное, предлежит головка, большим сегментом во входе в малый таз. Оценка состояния шейки матки - «зрелая».
Функциональная оценка состояния плода в динамике за неделю проводимой терапии: кардиотахография с 7 баллов до 5 баллов, по допплерометрии прогрессивное снижение скорости кровотока в сосудах пуповины.

Вопросы:
К каким группам риска следовало отнести беременную при взятии на диспансерный учёт?
Причина развития внутриутробного страдания плода у женщины?
Развёрнутый клинический диагноз.
Возможности профилактики осложнений беременности у данной пациентки?
Какова эффективность лечения патологии плода?
Показано ли в данной ситуации пролонгирование беременности?
Какой метод родоразрешения более благоприятен для плода?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 41

Группы риска по ФПН, невынашиванию, гестозу второй половины беременности, кровотечению.
Первичная плацентарная недостаточность, развившаяся на фоне хронического эндометрита.
Беременность 34-35 недель. Угроза преждевременных родов. КОАА. Первичная ХФПН субкомпенсированная с н/к 1В. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. СЗРП 1-2 степени.
Обследование и курсы терапии хронического эндометрита на этапе прегравидарной подготовки, профилактические курсы лечения плацентарной недостаточности, направленные на улучшение инвазии трофобласта в первом триместре беременности.
Низкая.
Нет.
Абдоминальное родоразрешение.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 42

Первобеременная 21 года. Поступила в родильное отделение с доношенной беременностью и жалобами на схваткообразные боли внизу живота в течении последних 12 часов.
Объективно: Общее состояние не страдает.
Акушерский статус: Размеры таза: 20-25-28-31, ОЖ-104 см, ВДМ-42 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Матка периодически приходит в тонус через 10-15 мин. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.
При влагалищном исследовании: Шейка матки кпереди, плотная, длиной два см., цервикальный канал проходим для двух см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере, большой родничок слева у лона, малый справа у крестца.

Вопросы:
Какая аномалия сократительной деятельности матки наблюдается в данном случае?
Какой предполагаемый вес плода по Жордания у беременной?
Какова оценка состояния шейки матки?
Полный клинический диагноз.
План дальнейшего ведения.
Возможные осложнения родов для матери.
Какие методы диагностики состояния внутриутробного состояния плода необходимо провести для определения способа родоразрешения у данной беременной?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 42

Патологический прелиминарный период.
4368г
«Незрелая» шейка матки.
Беременность 40 недель. Продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, задний вид. Крупный плод. Патологический прелиминарный период. «Незрелая» шейка матки.
Прогнозирование клинического соответствия в родах (по Матвееву, по УЗИ)и оценка состояния плода. При благоприятном прогнозе и хорошем состоянии плода - предоставление медикаментозного сна-отдыха. При неблагоприятном прогнозе и\или страдании плода – абдоминальное родоразрешение.
Аномалии родовой деятельности, клиническое несоответствие головки плода тазу матери, кровотечение в третьем и четвертом периодах родов.
КТГ, УЗИ, ДМ.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 43

Первобеременная, 26 лет поступила в родильное отделение с жалобами на схваткообразные регулярные боли внизу живота в течение 12 часов.
Акушерский статус: Размеры таза: 25-28-31-20. ОЖ - 102 см., ВДМ39 см. Регулярные схватки через 5-6 минут по 30-35 секунд. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края толстые, открытие 3 см. Плодный пузырь цел. Предлежат ягодицы, прижаты к терминальной линии.

Вопросы:
Развернутый клинический диагноз.
Частота и причины тазового предлежания.
Тактика ведения родов в данной ситуации.
Возможные осложнения родов при тазовом предлежании для матери?
Возможные осложнения родов при тазовом предлежании для плода?
Предполагаемый вес плода?
Методы диагностики тазового предлежания плода во время беременности?
Тактика врача женской консультации при выявлении тазового предлежания плода в 34-35 недель?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧИ 43

Беременность 40 недель. Продольное положение, тазовое предлежание. Первый период родов. Первичная слабость родовой деятельности.
3 %. Анатомически узкий таз, аномалии развития матки, предлежание плаценты, маловодие, многоводие и т.д.
Абдоминальное родоразрешение.
Преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности.
Выпадение пуповины, запрокидывание ручек, разгибание головки.
3970г.
Приемы Леопольда-Левицкого, влагалищное исследование, УЗИ.
Гимнастика при тазовом предлежании и дородовая госпитализация при его сохранении до 38 недель.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 44

Первобеременная 19 лет при сроке беременности 10-11 недель направлена акушером на консультацию к терапевту с жалобами на общую слабость, потливость, иногда субфебрильную температуру и одышку, даже при легкой физической нагрузке.
Из анамнеза: С 12 лет состоит на учете у терапевта по поводу митрального порока сердца ревматической этиологии без нарушения кровообращения. Менструальная функция без особенностей. Контрацепцией не пользовалась.
Объективно: Рост 170см, Вес 60кг, Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Температура 37,8о, Пульс 96 уд\мин. АД 100/70 мм рт. ст.
Акушерский статус: Размеры таза 18-24-26-29. Живот при пальпации безболезненный. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки не изменена. Бели незначительные светлые, без запаха. Бимануальное исследование - матка увеличена до 10 недель беременности, при осмотре приходит в тонус, шейка укорочена до 1,5см, мягкая, яичники нормальных размеров, параметрии свободные.

Вопросы:
Какие данные анамнеза и клиники свидетельствуют о наличии у беременной экстрагенитального заболевания?
Оцените описание акушерского статуса.
Какие вопросы должен решить терапевт по дальнейшему ведению беременной?
Возможно ли пролонгирование беременности при подтверждении предполагаемого диагноза?
Какие осложнения беременности вероятны у женщин с митральным пороком сердца?
Ведение родов у женщин с митральным пороком сердца без нарушения кровообращения?
Наиболее вероятные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы у женщин в родах.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 44

Митральный порок сердца ревматической этиологии в анамнезе, предъявляемые жалобы, объективные данные.
ОРСТ 1 степени, увеличение размеров матки до 10-11 недель беременности, клинические признаки угрозы прерывания беременности.
Активность ревматического процесса, степень тяжести сердечной недостаточности.
Нет.
Невынашивание беременности, фето-плацентарная недостаточность, отслойка плаценты, гестоз.
Роды через естественные родовые пути, максимальное обезболивание в родах, ранняя амниотомия, вдыхание увлажненного кислорода, кардиотропная терапия, двойная профилактика кровотечения в родах.
Отек легкого.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 20011г.



З А Д А Ч А 45

Повторнобеременная 21 года впервые обратилась в женскую консультацию по поводу беременности 5 мая.
В анамнезе: Соматически здорова. Менструальная функция не нарушена, первая беременность закончилась год назад мини-абортом. Последняя менструация 6 октября. Первое шевеление 10 марта. Общая прибавка в весе за беременность - 9 кг.
Объективно: Кожные покровы нормальной окраски. Температура 36,7о, пульс 76 уд\мин., АД 120/70 и 110 65 мм рт. ст. На ногах и руках выраженные отеки.
Акушерский статус: Размеры таза 20-25-28-31, ОЖ – 94см., ВДМ – 30 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, подвижен над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 уд. в мин.

Вопросы;
Обоснуйте срок беременности и дату предполагаемых родов.
Какой должна быть прибавка веса у беременной во II половине беременности?
Причины повышенной прибавки веса во II половине беременности?
Какие клинические методы диагностики имеются для определения степени задержки жидкости в организме?
Информацию о функции какого органа несет проба Станчева?
Оцените описание акушерского статуса: соответствуют ли размеры матки сроку беременности?
Перечислите возможные осложнения беременности и родов у пациентки.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 45

Срок беременности по первому дню последней менструации – 29-30 недель, по первому шевелению плода – 28-29 недель. Дата родов по первому дню последней менструации – 13 июля, по первому шевелению – 25 июля.
300г в неделю.
Гестоз второй половины беременности.
Расчет еженедельной прибавки веса, суточный диурез, ввозный баланс, проба кольца, проба стетоскопа, измерение окружности голени в динамике.
Почки.
Да.
Клиническая манифестация позднего гестоза, фето-плацентарная недостаточность, сохранения тазового предлежания плода. Аномалии родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение пуповины, запрокидывание ручек, разгибание головки.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 46

Первобеременная 36 лет госпитализирована для обследования в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 34 нед., хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
Из анамнеза: Хронический пиелонефрит с подросткового возраста, последнее обострение за 6 месяцев до наступления настоящей беременности. Менархе с 13 лет, менструальная функция без особенностей. Бесплодие в браке 10 лет. Беременность наступила после применения ВРТ.
Общий статус без особенностей.
Акушерский статус: Размеры таза 18-23-26-28, ОЖ 86см, ВДМ 28см. Положение плода продольное, предлежит головка, большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение ясное ритмичной 144 уд\мин.

Вопросы:
Факторы, предрасполагающие к обострению пиелонефрита у беременных.
Методы клинической и функциональной диагностики пиелонефрита беременных.
Какое осложнение беременности выявлено при оценке акушерского статуса?
Какие дополнительные методы диагностики необходимы для уточнения состояния плода?
Какие факторы риска этого осложнения беременности имеются у пациентки?
Сформулируйте полный клинический диагноз у пациентки.
План дальнейшего ведения беременной.




Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.






ЗАДАЧА 46

Влияние прогестерона на гладкую мускулатуру мочеточников, механическое сдавление мочеточников маткой, особенности топографии правого мочеточника, состояние иммуномодуляции.
Клиническое обследование, лабораторная и УЗ-диагностика.
ОРСТ 1 степени, подозрение на СЗРП 3 степени,
УЗИ, ДМ, КТГ.
Хронический пиелонефрит с частыми обострениями, бесплодие в браке 10 лет.
Беременность 34 недель вследствие ВРТ. КОГА. ХФПН субкомпенсированная. СЗРП 2-3 степени. ОРСТ 1 степени.
Досрочное родоразрешение при ухудшении состояния плода.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.



З А Д А Ч А 47

Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в первом периоде родов со схватками средней силы. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Родовая деятельность прекратилась.
Из анамнеза: Соматически здорова. Данная беременность четвёртая, две предыдущие закончились искусственным абортом, третья - кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Пульс 96 уд\мин, АД 80\60 и 85\60 мм рт.ст. Живот при пальпации болезненный в нижних отделах.
Акушерский статус: сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота.

Вопросы:
Какие факторы способствуют формированию неполноценного рубца на матке после кесарева сечения?
Какие осложнения беременности могут быть при наличии рубца на матке?
Какие признаки геморрагического шока имеются у пациентки?
Полный клинический диагноз.
Назовите последовательность оказания необходимой помощи.
Каков объём оперативного вмешательства.
Количество и качество инфузионной терапии.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 47

Показания к оперативному родоразрешению, срок беременности, период родов, особенности послеоперационного периода в анамнезе.
Невынашивание, ФПН, локализация плаценты на рубце, несостоятельность рубца на матке.
Слабость, гипотония, тахикардия.
Беременность 40 недель. ОАА. Рубец на матке. Первый период родов. Свершившийся разрыв матки по рубцу. Геморрагический шок 2 степени тяжести. Интранатальная гибель плода.
Вызов анестезиолога, доступ к центральной вене и периферическим венам, инфузионно-трансфузионная терапия, экстренная лапаротомия, извлечение плода. Объем оперативного вмешательства решается во время операции (ушивание матки, ампутация/экстирпация матки).
Объем ИТТ 200-250 от учтенной кровопотери в составе коллоиды : кристаллоиды – 2:1.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.



З А Д А Ч А 48

Дежурный врач приглашен акушеркой к первобеременной 20 лет, которая 5 дней назад госпитализирована в отделение патологии с диагнозом: Беременность 35 недель, угрожающие преждевременные роды.
Жалобы: В течение трёх часов беспокоят боли в эпигастральной области с иррадиацией в правый мезогастрий, тошнота, однократная рвота. Был жидкий стул.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Температура 37.8*, язык слегка обложен белым налетом. Пульс 88уд\мин., АД 110\70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, больше справа.
Локальный статус: Матка в нормотонусе, возбудимая при пальпации. С\б плода ясное, ритмичное 145 уд\мин. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.
При влагалищном исследовании шейки сформирована, плотная, выделения незначительные слизистые.


Вопросы:
Какие ургентные состояния могут встретиться у женщин при данном сроке беременности?
Какие данные анамнеза и клиники свидетельствуют о вовлечении в процесс желудочно-кишечного тракта?
Какие дополнительные клинические и лабораторные данные необходимо иметь для подтверждения или отрицания предварительного диагноза?
Нуждается ли пациентка в консультации других специалистов?
Предполагаемый диагноз?
При подтверждении диагноза – врачебная тактика?
Прогноз для течения беременности и родов при данном заболевании?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 48

ПОНРП, аппендицит, перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки, почечная и кишечная колики, желчекаменная болезнь.
Локализация болей, диспепсические явления, данные жалоб и объективного обследования.
Развернутый анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.
Консультация хирурга.
Острый аппендицит.
Оперативное лечение в экстренном порядке.
Благоприятный.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 49

У первобеременной 32 лет при сроке беременности 30-31 недель на фоне прогрессирующих периферических отёков появилась головная боль и затрудненное носовое дыхание.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Температура 37,3о пульс 80 уд\мин, АД до 170/100 мм рт. ст.
Акушерский статус: ОЖ 99 см, ВДМ 28 см, положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное 169 уд\мин.
При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей на 2 недели, маловодие.

Вопросы:
Какие патофизиологические изменения лежат в основе преэклампсии?
Назовите симптомы преэклампсии у беременной.
Какие клинические и параклинические данные характеризуют состояние плода?
Развернутый клинический диагноз.
Действия дежурной бригады при оказании помощи этой беременной.
Какие нарушения гемостаза возможны у беременной при тяжелом гестозе?
Перечислите возможные проявления полиорганной недостаточности при гестозе.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 49

Нарушение кровоснабжения и питания мозга за счет спазма сосудов и его отека.
Мозговая симптоматика, боли в правом подреберье и эпигастральной области.
Несоответствие ВДМ сроке гестации, тахикардия плода, данные УЗИ.
Беременность 30-31 неделя. Гестоз второй половины беременности тяжелой степени тяжести. Преэклампсия. ХФПН субкомпенсированная. СЗРП 2 степени. Внутриутробная гипоксия плода. Маловодие.
Вызов анестезиолога, контакт с веной, лист интенсивного наблюдения, общеклиническое и лабораторное обследование на фоне предоперационной подготовки в течение 2-х часов (воздействие на ЦНС, гипотензивная, магнезиальная терапия, салуретики) в условиях АРО или операционной, абдоминальное родоразрешение.
ДВС-синдром.
Дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая недостаточность, нарушения системы гемостаза.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 50

Вызов на дом: Родильница 28 лет, 18–е сутки послеродового периода. Последние два дня беспокоят субфебрильная температура, жажда, отсутствие аппетита, боли в молочной железе.
Из анамнеза: Роды третьи закончились операцией кесарева сечения по поводу тазового предлежания плода. Послеродовый период протекал без осложнений, на 8–е сутки выписана домой.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,9*, пульс 94 уд\мин, АД 100\70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Акушерский статус: При бимануальном исследовании - матка до 10 недель беременности, средней плотности, безболезненная. Шейка сформирована, выделения кровянистые незначительные. Параметрии свободные. Молочные железы равномерной плотности при пальпации. Отток молока хороший. В правой молочной железе в нижнее-наружном квадранте определяется болезненность и уплотнение без четких контуров в глубине ткани.

Вопросы:
Какие проявления интоксикации имеются у родильницы?
Какие послеродовые осложнения следует заподозрить у родильницы?
Нуждается ли пациентка в госпитализации?
Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
Какое лечение следует начать пациентке ещё до уточнения диагноза?
Может ли пациентка продолжать кормление ребёнка грудью?
Если да, то при каких условиях?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 50

Субфебрильная температура, жажда, отсутствие аппетита, тахикардия.
Мастит, эндометрит, пиелонефрит.
Да.
Лабораторное обследование, УЗИ матки, почек, молочных желез.
Инфузионная и антибактериальная терапия полусинтетическими защищенными пенициллинами.
Нет.
Кормление грудью возможно только после окончания лечения.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 51

Первородящая 23 лет доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после судорожного припадка, который произошел дома.
Из анамнеза: Беременность 37-38 недели, наблюдалась в женской консультации нерегулярно. От госпитализации отказывалась.
Объективно: Состояние тяжелое, сознание заторможено. Кожные покровы бледные, отмечаются выраженные общие отеки, АД 150/100 мм рт. ст., пульс 98 уд/мин.
Акушерский статус: ОЖ 98 см, ВДМ 35см, Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 120 уд\мин.

Вопросы:
С какими заболеваниями надо дифференцировать приступ эклампсии?
Комплекс неотложных мероприятий при поступлении.
Возможно ли пролонгирование беременности после оказания экстренной помощи?
Когда и каким способом должна быть родоразрешена беременная после приступа эклампсии?
Составьте план комплексной терапии пациентки после родоразрешения.
Составьте план прегравидарной подготовки пациентки при планировании последующей беременности.
Перечислите осложнения гестоза, которые могут угрожать жизни матери и плода.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 51

Эпилепсия.
Вызов анестезиолога, контакт с веной, лист интенсивного наблюдения, общеклиническое и лабораторное обследование на фоне предоперационной подготовки в течение 2-х часов (воздействие на ЦНС, гипотензивная, магнезиальная, инфузионно-трансфузионная терапия, салуретики) в условиях АРО или операционной, абдоминальное родоразрешение.
Нет.
Абдоминальное родоразрешение в срочном порядке.
Продолжить патогенетическую терапию тяжелого гестоза в условиях АРО на фоне продленной ИВЛ.
Обследование с целью выявления и коррекции экстрагенитальной патологии на этапе прегравидарной подготовки, профилактические курсы лечения ФПН и гестоза второй половины беременности с целью улучшения инвазии трофобласта в первом триместре беременности.
Эклампсия с кровоизлиянием в мозг, дислокационный синдром, полиорганная недостаточность, ПОНРП, ДВС-синдром.







«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.



З А Д А Ч А 52

Первородящая находится в третьем периоде родов: 10 мин. назад родился плод массой 4000 г. Внезапно появились обильные кровянистые выделения из половых путей.
Из анамнеза: Беременность осложнилась гестозом легкой степени. В родах проводилось лечение вторичной слабости родовых сил.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд\мин, АД 130\80 и 140\90 мм рт. ст.
Акушерский статус: Матка шарообразной формы, по средней линии плотная, на два см. выше пупка. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Общая кровопотеря составила 350 мл, кровотечение продолжается.

Вопросы:
Нормальная продолжительность третьего периода родов и критерии физиологической кровопотери в родах?
Какое осложнение третьего периода наблюдается у роженицы?
Имеются ли факторы риска для патологии третьего периода у женщины?
Перечислите действия бригады по оказанию помощи в описанной клинической ситуации.
Имеются ли у роженицы признаки геморрагического шока?
Какие три задачи решает врач при ручном отделении плаценты и выделении последа?
Определите место акушерских кровотечений в структуре материнской смертности.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.




ЗАДАЧА 52

До 30 минут при отсутствии кровотечения. 0,5% от массы тела.
Частичное плотное прикрепление плаценты.
Крупный плод, вторичная слабость родовой деятельности. Угроза прерывания в ранние сроки.
Выполнение в асептических условиях под общей анестезией операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Нет.
Удаление последа, определение целостности стенок матки, определение сократительной способности матки.
2/3 место.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 53

На третьи стуки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, головную боль.
Из анамнеза: Страдает хроническим пиелонефритом. Одни роды и два искусственных аборта, без осложнений. В родах, в связи с частичным плотным прикреплением плаценты, произведено ручное отделение плаценты и выделение последа.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Температуры тела 39°С. Пульс 100 уд\мин, АД 110\60 мм рт.ст. Живот незначительно болезненный при пальпации в нижних отделах. Мочеиспускание учащено.
Бимануальное исследование: Шейка матки длиной 2 см, цервикальный канал проходим для 3см, Матка соответствует 13-14 неделям беременности, плотная, болезненная при пальпации. Лохии кровянистые, мутные, с запахом. Молочные железы - умеренное нагрубание.

Вопросы:
Какие факторы риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний имеются у родильницы?
Какие акушерские осложнения послеродового периода и экстрагенитальные заболевания могут давать описанные клинические проявления?
Назовите параклинические методы исследования, необходимые для уточнения клинического диагноза.
Полный клинический диагноз.
Этап распространения послеродовой инфекции?
Принципы лечения данного осложнения.
Нуждается ли женщина в подавлении лактации или возможно кормление новорожденного грудью?

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.




ЗАДАЧА 53

Хроническая инфекция мочевых путей, искусственные аборты, ручное вхождение в полость матки в родах.
Мастит, эндометрит, пиелонефрит, аппендицит.
УЗИ матки, гистероскопия.
3-и сутки послеродового периода. Послеродовый эндометрит. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ОАА. Частичное плотное прикрепление плаценты в родах. Ручное отделение плаценты и удаление полследа.
1 этап.
Инфузионная терапия, антибактериальная терапия (полусинтетические защищенные пенициллины, аминогликозиды, препараты метронидазола), противовоспалительная и десесибилизирующая терапия. Санация полости матки (вакуум-аспирация, гистероскопия, лаваж полости матки).
Во время лечения сцеживание молока. Кормление грудью можно продолжить после окончания лечения.

«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 54

Через 30 мин. после начала второго периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей.
Из анамнеза: Соматически здорова. Роды третьи, беременность 7-ая. Настоящая беременность осложнилась гестозом легкой степени. Роды в срок, продолжаются 5 часов.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд\мин. АД 120/65 мм рт. ст.
Акушерский статус: Размеры таза 20-25-28-31 см. ОЖ 108см, ВДМ 42см. Схватки потужного характера, через 2-3 минуты по 50-55 с. Матка вне схватки болезненна при пальпации в нижнем сегменте, Сердцебиение плода глухое 150-160 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке выраженная родовая опухоль. Швы и роднички не пальпируются.

Вопросы:
Назовите критерий начала второго периода родов.
Средняя продолжительность второго периода родов у повторнородящей.
Оцените морфометрические данные роженицы.
Какова причина формирования выраженной родовой опухоли на высоко стоящей головке плода?
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Перечислите комплекс неотложных мероприятий.
Назовите методы прогнозирования и предупреждения этого тяжелого осложнения во втором периоде родов.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.




ЗАДАЧА 54

Полное открытие маточного зева.
1 час.
Нормальные размеры таза, крупные размеры плода.
Длительное стояние головки плода во входе в малый таз с нарушением венозного оттока.
Беременность 40 недель. ОАА. Гестоз легкой степени тяжести. Крупный плод. 2 период родов. Клинически узкий таз. Начавшийся разрыв матки.
Контакт с веной. Абдоминальной родоразрешение в экстренном порядке.
Прогнозирование клинического соответствия в родах (по Матвееву, по Файнбергу, по УЗИ) в конце беременности.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 55

На консультацию к терапевту направлена беременная 29 лет с жалобами на слабость, повышенную утомляемость.
Из анамнеза: Страдает аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом, медикаментозно скоррегированным. Менструации с 13 лет регулярные, обильные. Одни срочные роды без осложнений около года назад.
Объективно: Кожные покровы бледные, температура 36,8*, пульс 82 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст.,
Акушерский статус: Матка соответствует сроку 24 недель беременности, вне тонуса.
Второй скрининг УЗИ: Патологии не выявлено. При исследовании периферической крови Нb - 92 г/л, цветной показатель - 0,8, ретикулоциты - 12.

Вопросы:
Факторы риска, предрасполагающие к развитию анемии у данной беременной.
Сформулируйте полный клинический диагноз у пациентки.
Как изменяются показатели красной крови в течение физиологической беременности?
За счёт каких источников удовлетворяется высокая потребность в железе во время беременности?
Назовите пограничные критерии нормального содержания гемоглобина у беременных женщин.
Что включает в себя терапия железодефицитной анемии у беременной?
Перечислите возможные осложнения беременности и родов у женщины с анемией.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 55

Обильные менструации, короткий межгестационный интервал.
Беременность 24 недели. Короткий межгестационный интервал. Анемия легкой степени тяжести. Аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом, медикаментозно скоррегированным.
За счет физиологической гемодилюции показатели красной крови снижаются.
Депонированного железа и железа, поступающего с продуктами питания.
110г/л.
Диета богатая железом, препараты железа. При тяжелой степени тяжести – гемотрансфузии.
Невынашивание, ФПН, кровотечение, гестоз, ГСИ.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011г.



З А Д А Ч А 56

Первородящая 28 лет родила в срок плод весом 2200, ростом 47 см, с оценкой по Апгар 2 – 1 – 0 – 0 – 0 = 3 балла.
Из анамнеза: Соматически здорова, три самопроизвольных аборта по типу замершей беременности при сроке 6-8 недель. Настоящая беременность протекала на фоне постоянной угрозы прерывания.

Вопросы:
Характеризуйте морфометрические параметры новорожденного.
Сформулируйте полный клинический диагноз у матери.
Какому клиническому диагнозу новорожденного соответствует оценка 3 балла по шкале Апгар?
Из каких параметров состоит шкала Апгар?
Какое осложнение беременности послужило причиной перинатального поражения новорожденного?
Что явилось фоном для формирования данного осложнения?
Нуждалась ли пациентка в обследовании и лечении перед наступлением беременности?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 56

Гипотрофия тяжелой степени
Срочные роды при доношенной беременности. КОАА. Первичная ФПН декомпенсированная. СЗРП 3 степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Гипоксия тяжелой степени тяжести.
Сердцебиение, дыхание, цвет кожный покровов, рефлексы, тонус.
Первичная ХФПН.
Тяжелая форма первичной плацентарной недостаточности на фоне возможных эндокринных, инфекционных и гемостазиологических нарушений
Да.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 57

Многорожавшая 32 лет впервые обратилась в женскую консультацию при сроке 28 недель с жалобами на постоянную жажду, зуд кожных покровов.
Из анамнеза: Страдает ДЖВП и ожирением. В анамнезе двое родов крупным плодом. Менструальная функция не нарушена.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Температура 36,8*, пульс 76 уд\мин., АД 140/90; 130/90 мм рт. ст. Выраженные отёки на руках, ногах и передней брюшной стенке.
Акушерский статус: Размеры таза 21-26-28-32. ОЖ 90см, ВДМ 32см. Живот шарообразной формы, положение пола продольное предлежит головка, подвижна над входом в малый таз, мелкие части пальпируются с трудом.
УЗИ: Плод соответствует сроку беременности, плацента 1 ст. зрелости, толщиной 33см., выраженное многоводие.

Вопросы:
Какое экстрагенитальное заболевание можно заподозрить у женщины, рожавшей крупных детей и наличием жалоб на жажду и зуд кожных покровов?
При каких состояниях беременной и плода наблюдается многоводие?
Для какого осложнения беременности характерно общее состояние беременной?
Какова тактика врача женской консультации?
Какие клинические данные подтверждают выявленное эхоскопически многоводие?
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Прогноз для матери и плода.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 57

Сахарный диабет.
Сахарный диабет, отечная форма гемолитической болезни, ВПР плода, ВУИ.
Гестоз второй половины беременности.
Госпитализация в акушерский стационар 3-го или 4-го этапа оказания медицинской помощи.
ВДМ, ОЖ, форма живота, затрудненная пальпация частей плода.
Беременность 28 недель. ОАА. Ожирение. ДЖВП. Сахарный диабет. Гестоз второй половины беременности легкой степени тяжести. ХФПН. Выраженное многоводие.
Прогноз для матери благоприятный, прогноз для плода сомнительный.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009г.



З А Д А Ч А 58

Повторнородящая 28 лет впервые поступила в отделение патологии при сроке беременности 38 недель на дородовую госпитализацию.
Из анамнеза: Страдает недостаточностью митрального клапана.
Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений 7 лет назад. Контрацепция в течение 5 лет ВМС. Настоящая беременность вторая, протекала без осложнений, терапевтом осмотрена при взятии на диспансерный учёт: рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути. В течение последней недели появились жалобы на одышку при физической нагрузке, незначительные отёки на голенях.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,8*, пульс 92 уд\мин, АД 120/75 и 120/70 мм.рт.ст.
Акушерский статус: Размеры таза 18-23-26-29, ОЖ 102см, ВДМ 40 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.
Состояние плода по данным КТГ - 8 баллов.

Вопросы:
О чём свидетельствуют жалобы беременной и объективная оценка её общего состояния?
Какие ошибки допущены при диспансеризации беременной?
Оцените морфометрические данные беременной.
Необходимые исследования в стационаре для уточнения диагноза и определения тяжести заболевания?
Сформулируйте полный клинический.
Предполагаемый срок и способ родоразрешения?
Характеризуйте место сердечно-сосудистых заболеваний в материнской и перинатальной смертности.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 58

Физиологическая одышка, обусловленная высоким стоянием головки за счет анатомически узкого таза. У 65% беременных в доношенном сроке имеются физиологические отеки.
Отсутствует плановая госпитализация в течение беременности в кардиологическое отделение в первом триместре беременности и в 26-28 недель.
Анатомически узкий таз, предполагаемые крупные размеры плода.
Суточный мониторинг АД, ЭКГ, ЭХО-КГ, нагрузочные пробы.
Беременность 38 недель. Недостаточность митрально клапана. ОРСТ 1 степени. Головное предлежание. Крупный плод.
Роды через естественные родовые пути с началом спонтанной родовой деятельности.
Беременные с наличием сердечно-сосудистой патологией относятся в группы риска по утяжелению течения ЭГП во время беременности, развитию ФПН, гестозов второй половины беременности, невынашиванию и кровотечению.

«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 59

Вызов врача поликлиники на дом. Первобеременная 24 года с жалобами на одышку в покое, отёки на голенях, субфебрильную температуру, слабость.
Из анамнеза: Беременность 30 недель, состоит на учёте в женской консультации. Три недели назад перенесла ангину. Ранее состояла на диспансерном учёте у терапевта по поводу ревматизма. Прибавка массы тела 3 кг.
Объективно: Рост 155см. Вес 57кг. Кожные покровы нормальной окраски. Температура 37,7*, пульс 96 уд\мин, АД 100\60 и 110\70 мм рт.ст.
Акушерский статус: размеры таза 17-24-27-29. ОЖ 86см. ВДМ 25 см.
Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Матка легко возбудима. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное 154 уд\мин.

Вопросы:
Назовите возможные причины жалоб беременной.
Определите тактику врача женской консультации.
Перечислите дополнительные обследования для уточнения тяжести заболевания?
Оцените морфометрические данные беременной?
Клинические проявления каких осложнений беременности имеются у пациентки?
Сформулируйте полный клинический диагноз пациентки.
Прогноз для матери и плода?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 59

Активация ревматического процесса с формированием сердечной недостаточности.
Экстренная госпитализация беременной в специализированный стационар.
Клинико-лабораторное обследование, суточный мониторинг АД, пульса, термометрия, ЭКГ, ЭХО-КГ, нагрузочные пробы.
Анатомически узкий таз, ОЖ и ВДМ не соответствуют сроку гестации.
ХФПН субкомпенсированная, СЗРП 2-3 степени, внутриутробная гипоксия плода.
Беременность 30 недель. Ревматизм, активная фаза. Простой плоский таз 2 степени. ХФПН субкомпенсированная, СЗРП 2-3 степени, внутриутробная гипоксия плода. Продольное положение, тазовое предлежание плода.
Прогноз для матери не благоприятный, прогноз для плода неблагоприятный.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 60

Первородящая повторнобеременная 24 лет в родах 8 часов. Утомлена, предшествующую ночь спала плохо. Безводный период 7 часов
Из анамнеза: Два искусственных аборта в срок 10-11 недель, последний осложнился постабортным эндометритом. Настоящая беременность протекала с постоянной угрозой прерывания.
Объективно: Общее состояние нормальное. Температура 36,7*, пульс 76 уд\мин., АЛ 120/80 и 120/75 мм рт.ст.
Акушерский статус: размеры таза 20-25-28-31см, ОЖ 96см, ВДМ 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Схватки через 4-5 минут, короткие. Динамика раскрытия маточного зева за последние 4 часа - 1 см.
Состояние плода по КТГ 8 баллов.

Вопросы:
Какое осложнение развилось в родах у пациентки?
Перечислите факторы риска развития этого осложнения у данной пациентки.
Оцените морфометрические показатели роженицы.
Возможно ли в родах клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода?
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Обоснуйте план дальнейшего ведения роженицы.
Какие препараты используются для стимуляции сокращений матки и как они влияют на плод?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 60

Первичная слабость родовой деятельности.
ОАГА, осложненное течение настоящей беременности, физическое утомление роженицы.
Размеры таза нормальные, размеры плода – средние.
Нет.
Беременность 40 недель. ОАГА. Продольное положение, головное предлежание. Первый период родов. Первичная слабость родовой деятельности.
Учитывая физическое утомление роженицы, удовлетворительное состояние плода, с целью лечения первичной слабости родовой деятельности необходимо предоставить медикаментозный сон-отдых.
Окситоцин, простагландины. Утеротоники неблагоприятно влияют на плод, нарушая маточно-плацентарное кровообращение.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 61

Беременная 26 лет поступила на дородовую госпитализацию с доношенной беременностью, осложнившейся поздним гестозом.
Из анамнеза: Экстрагенитальных заболеваний нет. Срочные роды два года назад без осложнений.
Объективно: Состояние удовлетворительное. На руках и ногах умеренно выраженные отёки. Пульс 76 уд\мин., АД 130\80 и 120/80 мм рт.ст.
Акушерский статус: Размеры таза 21-25-28-31, ОЖ-98; ВДМ-36. Положение продольное, предлежание тазовое. Матка легко возбудима. При влагалищном исследовании: шейка по средней линии, укорочена до 1,5см, размягчена, открытие наружного и внутреннего зева 2 см. Плодный пузырь хорошо выражен, предлежат ягодички плода, прикрывают терминальную линию.
КТГ плода 9 баллов

Вопросы:
Оцените степень тяжести гестоза.
Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения степени тяжести гестоза?
Оцените морфометрические параметры беременной?
Является ли плод у данной пациентки крупным?
Какие осложнения возможны в родах для матери и плода при тазовом предлежании?
Классификация тазовых предлежаний, какая разновидность тазового предлежания наиболее благоприятна для родов?
Выбор срока и метода родоразрешения для роженицы?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 61

Гестоз легкой степени.
Общий анализ мочи. Анализ мочи по Зимницкому. Проба Станчева. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз, оценка состояния глазного дна, УЗИ, ДМ, КТГ, консультация терапевта.
Таз нормальных размеров. Предполагаемый вес плода 3500гр.
Нет.
Несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности (для матери) и асфиксия в связи с выпадением пуповины и запрокидыванием головки (для плода).
Ягодичные (чистые и смешанные) и ножные (полные и неполные).
Учитывая неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, у первобеременной в 26 лет с хорошими антропометрическими данными при отсутствии признаков страдания плода и наличии зрелой шейки матки целесообразно начать ведение родов через естественные родовые пути.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 62

Повторнобеременная, первородящая 32 лет с ожирением III ст. доставлена машиной скорой помощи с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей.
Из анамнеза: Страдает ожирением Ш ст. Курит с 18 лет. Менструальная функция не нарушена. 8 лет назад первая беременность закончилась самопроизвольным абортом раннего срока. Контрацепция длительная КОК. Беременность 34 недели, последняя явка в женскую консультацию 4 недели назад.
Объективно: Состояние средней степени тяжести: Температура – 37,0о С. Пульс 100 ударов в минуту; АД 130/80 мм рт. ст., Матка в повышенном тонусе, безболезненная при пальпации. Сердцебиение плода глухое, аритмичное, выслушивается с трудом.

Вопросы:
В какие группы риска по материнской и перинатальной смертности относится пациентка?
Какие осложнения беременности поздних сроков сопровождаются кровотечением из половых путей?
Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза?
Обоснуйте полный клинический диагноз беременной.
Перечислите действия бригады по оказанию помощи пациентки при подтверждении диагноза.
Риск какого угрожающего жизни осложнения беременности и послеродового периода ассоциирован с ожирением, курением и длительным приёмом КОК?
Возможно ли предупреждение данного осложнения беременности? За счет каких мероприятий?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 62
В группы риска тромбоэмболических осложнений, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и невынашиванию беременности.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты.
УЗИ с ЦДК, КТГ, клинический анализ крови, коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз.
Беременность 34 недели. Подозрение на ПОНРП средней степени тяжести. Сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне ожирения. ОАА. Табакокурение. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода (антенатальный дистресс).
Полноценный контакт с веной. ИТТ, подготовка к переливанию СЗП. Экстренное оперативной родоразрешение путём КС.
ТЭЛА, тромбозы сосудов головного мозга, ПОНРП.
Прегравидарная подготовка. Своевременная коррекция гемостазиологических нарушений. Диагностика гестоза и его стационарное лечение. По показаниям досрочное родоразрешение.








«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебчной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.



З А Д А Ч А 63

Незамужняя первобеременная первородящая 18 лет эмоционально перенапряжена и бурно реагирует на частые, через 2-3 минуты продолжительные схватки.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция не нарушена. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, продолжаются 8 часов.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2о, пульс 76 уд\мин, АД 110\70 и 120\80 мм рт. ст.
Акушерский статус: Размеры таза 18-25-28-31, ОЖ 96см ВДМ 36см. Матка в повышенном тонусе, между схватками до конца не расслабляется. При влагалищном исследовании: шейка матки по центру сглажена, края плотные, открытие 3см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата к терминальной линии, малый родничок слева у лона. Сердцебиение плода 150 уд в минуту.

Вопросы:
Оцените эффективность родовой деятельности.
Между какими разновидностями аномалий сократительной деятельности матки следует проводить дифференциальный диагноз?.
Оцените морфометрические показатели роженицы.
Сформулируйте полный клинический диагноз?
Каковы причины, способствующие возникновению нарушению сократительной деятельности матки у этой роженицы?
Обоснуйте дальнейшую тактику ведения родов.
7. Каков прогноз для матери и плода?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 63

Недостаточная.
Между первичной слабостью и дискоординированной родовой деятельностью.
Простой плоский таз.
Срочные роды первые. Первый период родов. Дискоординированная родовая деятельность. Простой плоский таз.
Психоэмоциональная неготовность к родам (нет мужа).
Принимая во внимание относительно некрупные размеры плода (3400) наличие целого плодного пузыря и удовлетворительное состояние плода по КТГ показано консервативное ведение родов с проведением перидуральной аналгезии для лечения дискоординации.
Благоприятный.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011г.



З А Д А Ч А 64

Повторнородящая 25 лет поступила на дородовую госпитализацию в 38 недель беременности
Из анамнеза: Соматически здорова. Первая беременность закончилась 2 года назад преждевременно, рождение плода весом 2400г. Настоящая беременность вторая, протекала без осложнений.
Объективно: Общее состояние хорошее. Показатели гемодинамики стабильно нормальны.
Акушерский статус: Рост беременной 156 см. Размер таза 18-23-25-29. ОЖ 96см. ВДМ 34 см. Матка вне тонуса. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.
Состояние плода по данным КТГ - 8 баллов.

Вопросы:
Оцените морфометрические показатели у беременной.
Сформулируйте полный клинический диагноз у пациентки.
Обоснована ли её дородовая госпитализация?
Какие клинические и параклинические методы исследования проводят для прогнозирования исхода родов при анатомически узком тазе?
Определите понятие функционально узкого таза.
Возможные осложнения при анатомически узком тазе.
Выбор срока и способа родоразрешения для этой беременной.




Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 64.

Низкий рост, общеравномерносуженный таз.
Беременность 38 недель. ОАА. ОРСТ 1-2 ст. Продольное положение, головное предлежание.
Да, женщины с анатомически узкими тазами показана дородовая госпитализация с целью решения вопроса о способе родоразрешения.
Клинические: измерение большого таза, индекса Соловьева, определение диагнональной конъюгаты, измерение ВДМ и ОЖ. Прогноз по Матвееву, Файнбергу. УЗИ с определением БПР головки плода и истинной конъюгаты.
Функционально узкий таз – несоответствие размеров головки плода и таза матери при данной беременности, независимо от размеров таза.
Раннее или дородовое излитие вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, гипок5сия и внутричерепная травма плода, разрыв лонного сочленения, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
Срок – 40 недель (доношенная бер-ть), способ определить после данных УЗИ (БПР,СV), при разности более 20 мм начать вести роды через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза в конце 1 периода родов (ПВП - 3200 гр., по Матвееву – 290), при разности менее 20 мм – плановое оперативное родоразрешение.


«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.



З А Д А Ч А 65

Больная 46 лет обратилась к гинекологу с жалобами на обильные менструации.
Из анамнеза: Менструации с 10 лет, установились сразу, по 3 дня через 28 дней. Последние два года менструации стали обильными, продолжительностью 7 дней. Половая жизнь с 18 лет. Одни срочные роды без осложнений и три искусственных аборта, В последующем контрацепцией не пользовалась, беременность не наступала. Миома матки с 35 лет, на диспансерном учете не состоит. Больная отмечает запоры.
Общий статус: Состояние удовлетворительное, пульс 68 уд. в мин. ритмичный, хорошего наполнения, АД 120/80 мм. рт. ст. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Живот мягкий, безболезненный, в нижних отделах его определяется плотное образование на 2 см. выше лона. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Гинекологический статус: В зеркалах шейка матки деформирована старыми разрывами, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 14 недель беременности, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, умеренные.
В анализе крови недельной давности: Нв – 105 г\л.

Вопросы:
1. Как называется нарушение менструальной функции у пациентки?
2. Перечислите гинекологические заболевания, при которых отмечаются обильные менструации?
3. Перечислите последовательность применения параклинических исследований для уточнения и дополнения диагноза у пациентки?
4. Сформулируйте предварительный диагноз.
5. Перечислите факторы риска развития заболевания у этой пациентки?
6. Обоснуйте показания для оперативного лечения и объём операции.
7. Какие методы консервативного лечения миомы матки были показаны пациентке в 35 лет?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 65

Меноррагия.
При дисфункциональных маточных кровотечениях, гиперпластических процессах в эндометрии, аденомиозе, миоме матки, раке эндометрия.
УЗИ гениталий с доплерометрией, гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия.
Быстрорастущая интерстициальная миома матки 14недель. Эктропион шейки матки. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.
Аборты в анамнезе, вторичное бесплодие.
Быстрый рост опухоли, невозможность исключить малигнизацию, общая величина матки 14 недель. Учитывая патологию шейки матки, больной показана экстирпация матки без придатков.
Гормональная терапия, ЭМА, фитотерапия, таргетная терапия.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 66

Больная 50 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота, больше слева.
Из анамнеза: Менструации с 12 лет, установились сразу, по 7 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 30 лет, единственная беременность закончилась искусственным абортом. Из перенесенных гинекологических заболеваний отмечает двусторонний аднексит, вторичное бесплодие. Миома матки впервые обнаружена 14 лет назад величиной до 6 недель беременности. Лечения не получала. За последние 2 года матка увеличилась до 10 недель беременности. В течение этого времени появились тянущие боли внизу живота.
Объективно: Состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые розовые. АД 100/80 мм рт. ст., пульс 66 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный.
Гинекологический статус: В зеркалах шейка матки чистая, конической формы, зев закрыт. При бимануальном исследовании матка увеличена до 14 нед. беременности, деформирована множественными миоматозными узлами, плотная, болезненная по левому ребру. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Выделения из половых путей светлые.
В клиническом анализе крови отклонений от нормы нет.

Вопросы:
1. Как называется злокачественный вариант миомы матки?
2. Есть ли подозрение на озлокачествление миомы матки у этой пациентки?
3. С какими гормональнозависимыми гинекологическими заболеваниями часто сочетается миома матки?
4. Перечислите параклинические методы, необходимые для постановки полного диагноза?
5. Назовите методы консервативного лечения миомы матки.
6. Какой из этих методов можно применить у этой пациентки?
7. Назовите факторы, определяющие объём оперативного лечения миомы матки?

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 66

Саркома матки.
Да.
Гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз.
УЗИ гениталий с доплерометрией, гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия.
Гормональная терапия (гестагены, КОК, антигестагены), фитотерапия.
Пациентке показано хирургическое лечение.
Размеры и локализация миоматозных узлов, сопутствующая патология шейки матки, подозрение на злокачественную опухоль.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.

З А Д А Ч А 67

Больная 37 лет доставлена «скорой помощью» в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из влагалища.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция не нарушена. Две беременности закончились срочными родами и две прерваны по желанию. Последние 6 месяцев отмечает жидкие серозно-желтые выделения из влагалища с запахом и примесью крови. У гинеколога не была два года. Три часа назад, после подъема тяжести, появились обильные кровянистые выделения.
Объективно: Состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые несколько бледные. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Пульс 68 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.
Гинекологический статус: В зеркалах шейка гипертрофирована, бочкообразной формы, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижна, из цервикального канала кровянистые выделения. При бимануальном исследовании шейка матки очень плотная, бочкообразно расширена, неподвижна. Тело матки нормальных размеров, безболезненное. Область придатков не изменена. В параметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза.

Вопросы:
1. Как часто женщина, не имеющая гинекологических жалоб, должна осматриваться гинекологом?
2. Назовите гинекологические заболевания, проявляющиеся ациклическими маточными кровотечениями в детородном возрасте?
3. Перечислите анамнестические и клинические данные, указывающие на пораженный орган и характер поражения?
4. Какой метод исследования определяет окончательный диагноз?
5. Сформулируйте полный клинический диагноз.
6. Назовите алгоритм обследования пациенток для выявления этого заболевания на доклинической стадии.
7. Современное представление об этиологии и факторах риска этого заболевания?

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 67

Один раз в год.
Гиперпластические процессы эндометрия, рак эндометрия и рак шейки матки.
Обильные кровянистые выделения из влагалища, в течение 6 месяцев жидкие серозно-желтые выделения из влагалища с запахом и примесью крови, обильные кровянистые выделения после подъема тяжести; шейка гипертрофирована, бочкообразной формы, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижна, из цервикального канала кровянистые выделения, шейка матки очень плотная, бочкообразно расширена, неподвижна, в параметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза.
Гистологическое исследование биоптата опухоли.
Рак шейки матки, параметральный вариант, III ст.
Онкоцитология, кольпоскопия простая и расширенная, прицельная биопсия, раздельное диагностическое выскабливание, УЗИ гениталий.
ВПЧ-инфекция, раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, ЗППП, травматизация шейки (много родов, абортов).





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 68

Вызов на дом. Больная 63 лет. Жалобы на одышку в покое, увеличение размеров живота, умеренные боли в животе.
Из анамнеза: Постменопауза 12 лет. Страдает хроническим гастритом, колитом в течение последних 15 лет. Не была на приеме у гинеколога 5 лет.
Объективно: Страдальческое выражение лица, пониженного питания, кожные покровы бледные. Температура 37,3*, пульс 88 уд\мин. АД 140\90 мм рт. ст. Живот существенно увеличен в размере, напряжен за счет жидкости в брюшной полости.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища и шейки бледная, атрофичная. Выделения скудные серозные. Бимануальное исследование - тело матка уменьшено в размерах, расположено кпереди, безболезненное при пальпации. Придатки пальпировать невозможно из-за напряжения передней брюшной стенки. В заднем своде пальпируется безболезненное, плотное бугристое образование, верхний полюс которого недоступен.

Вопросы:
При каких экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях бывает асцит?
Какие анамнестические и клинические данные свидетельствуют о гинекологическом заболевании?
Перечислите признаки злокачественности при опухолях яичника?
Уточните место патологии ЖКТ в данной проблеме.
Перечислите пациенток группы риска по раку яичника.
Какое инвазивное вмешательство показано пациентке, как неотложная помощь и диагностический метод?
Назовите основные методы лечения рака яичника.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 68

При циррозе печени, раке яичников.
Проведение экспресс биопсии ткани опухоли для уточнения объёма оперативного лечения.
Возраст больной, локализация болевого синдрома, явления асцита. В анамнезе отсутствие регулярного наблюдения гинеколога. Объективно: признаки злокачественности опухоли,
При опухолях яичника нельзя исключить метастатическую опухоль при раке желудка или кишечника.
Наследственное отягощение, длительная гонадотропная гиперстимуляция яичников, доброкачественные опухоли в анамнезе, миома матки, хронические воспаления придатков, ранняя и поздняя менопауза.
Лапароцентез и эвакуация асцитической жидкости.
При подтверждении злокачественности опухоли показана ампутация (экстирпация) матки с резекцией большого сальника, с последующим проведением курсов химиотерапии.



«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.



З А Д А Ч А 69

Больная 29 лет поступила в клинику на обследование по поводу вирильного синдрома при сохраненной менструальной функции.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менструации с 13 лет, установились в течение года, регулярные. Половая жизнь в течение года вне брака без предохранения. Беременностей не было.
Объективно: Общее состояние не страдает. Рост 165см, вес 61кг. Физиологические отправления в норме.
Гинекологический статус: Наружные половые органы сформированы по женскому типу. В зеркалах - слизистая влагалища и шейки не изменена.
При бимануальном исследовании - умеренная гипоплазия матки, яичники нормальной величины, параметрии свободны.
При дополнительном обследовании: базальная температура монофазная. В крови повышен уровень дегидроэпиандростендиола-сульфата (ДГЭС).

Вопросы:
Что такое вирильный синдром?
Какие симптомы характерны для него?
Назовите причину развития вирильного синдрома.
О чём свидетельствует монофазная базальная температура?
К какой группе гормонов относится дегидроэпиандростендиол-сульфат?
Возможные источники гормонов, вызывающих вирильный синдром у женщин?
Что является вероятной причиной бесплодия у этой пациентки.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.




ЗАДАЧА 69

Вирильный синдром  появление в организме женщины мужских, андрогензависимых черт. Вирилизация, или маскулинизация, у женщин происходит в результате избыточной продукции мужских половых гормонов андрогенов  гиперандрогении.
 Гирсутизм, алопеция (облысения по мужскому типу), изменения тембра голоса и телосложения; нарушение менструальной функции (от опсоменореи до аменореи).
Причиной является избыточная продукция мужских половых гормонов надпочечниками или яичниками, а также в результате нарушения метаболизма стероидных гормонов в тканях.
Монофазная базальная температура свидетельствует об отсутствии овуляции.
Дегидроэпиандростендиол-сульфат – мужской половой гормон, продуцируемый надпочечниками.
Источники гормонов, вызывающих вирильный синдром у женщин вирилизирующих - избыточная продукция мужских половых гормонов надпочечниками или яичниками, (андроген-продуцирующих) опухолях [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (андростеромах) и при андрогенпродуцирующих опухолях [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (арренобластомах. текомах, лютеомах), нарушения метаболизма стероидных гормонов в тканях.
Вероятная причина бесплодия у этой пациентки – ановуляторный менструальный цикл.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 70

Больная 26 лет доставлена в стационар с жалобы на резкие боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 37,2о С, слабость, недомогание.
Из анамнеза: Соматически здорова. Нарушений менструальной функции не отмечает. В анамнезе роды, искусственный аборт без осложнений. Два года назад определяли кисту яичника, лечения не проводили. Больна в течение суток, когда после физической нагрузки появились боли с последующим ухудшением самочувствия.
Объективно: Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, пульс 100 уд. в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в гипогастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, больше спава.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища и шейки не изменена. Бимануальное исследование - матка средних размеров, малоподвижна, умеренно болезненна при пальпации. Придатки слева без особенностей, справа - четко не пальпируются из-за напряженности передней брюшной стенки. Определяется нижний полюс напряженного, тугоэластической консистенции болезненного образования. Выделения из цервикального канала светлые, слизистые.

Вопросы:
Какие анамнестические и клинические данные свидетельствуют о гинекологическом заболевании?
Перечислите симптомы интоксикации у пациентки.
Обоснуйте, чем вызван интоксикационный синдром у этой пациентки?
Сформулируйте предварительный диагноз.
С какими экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Перечислите алгоритм обследования для уточнения диагноза и выбора
метода лечения
Обоснуйте объём оперативного лечения данной больной.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


З А Д А Ч А 70

Наличие кисты яичника, боли внизу живота, болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины в гипогастральной области, образование в области придатков справа.
Температура, слабость, недомогание, тахикардия.
Перекрутом ножки опухоли яичника.
Перекрут ножки опухоли яичника справа.
Почечеая колика, острый аппендицит, воспалительные заболевания придатков матки, апоплексия яичника.
УЗИ гениталий с ЦДК.
Аднексэктомия с проведением интраоперационного гистологического исследования удаленной опухоли.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.

З А Д А Ч А 71

Больная 37 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него до и после менструации, а также боли внизу живота, больше справа, усиливающиеся накануне менструации.
Из анамнеза: Менструальная функция без особенностей. Последние три года менструации стали обильными и болезненными. Три года назад – аппендэктомия с гладким течением послеоперационного периода. По поводу болей в области послеоперационного рубца и кровянистых выделений из него неоднократно получала курсы противовоспалительной, рассасывающей терапии без эффекта.
Объективно: В толще послеоперационного рубца пальпируются плотные, болезненные узелки. Кожа и рубец над ними цианотичной окраски. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в правой подвздошно-паховой области.
Гинекологический статус: при бимануальном исследовании справа и сзади от матки определяется болезненное образование размерами 8Ч7Ч6 см, ограниченно подвижное.
По данным УЗИ – размеры матки и её эхоструктура в пределах нормы. В области правых придатков определяется полостное образование размерами 8Ч7Ч6 см, с толстой капсулой, ровным внутренним контуром и разнодисперстным содержимым, подвижным при перкуссии влагалищным датчиком.


Вопросы:
Что указывает на связь локальной симптоматики в области послеоперационного рубца с гормональной активностью яичников?
Какие анамнестические и клинические данные указывают на гинекологическое заболевание у пациентки?
О чем свидетельствуют данные УЗИ?
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Назовите методы лечения, которые применяются при этом гормональнозависимом заболевании.
Какое лечение показано этой пациентке?
Прогноз для жизни и трудоспособности?

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 71

Боли в области послеоперационного рубца и кровянистых выделений из него. Неэффективность курсов противовоспалительной, рассасывающей терапии.
Меноррагия и альгоменорея.
О наличии полостного образования в правом яичнике, вероятно эндометриомы.
Наружный генитальный эндометриоз. Эндометриома правого яичника. Эндометриоз послеоперационного рубца.
Хирургический (цистэктомия, иссечение эндометриоидных эктопий из послеоперационного яйца), гормонотерапия.
Комбинированное.
Зависит от стабилизации эндометриоидного процесса.



«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 72

Больная 22 лет предъявляет жалобы на резкие боли внизу живота, больше справа, иррадиирующие в прямую кишку, тошноту.
Из анамнеза: Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, безболезненные. Беременности две, закончились родами и абортом без осложнений Последняя менструация в срок, окончилась 20 дней назад. Контрацепции ВМС в течение года. Заболела остро, два часа назад, когда появились описанные жалобы.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Температура тела нормальная. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 82 уд. в минуту. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина слабо положительный там же. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
В анализе крови – Нb – 120 г/л, эритроциты – в норме.

Вопрос:
При каких экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях может наблюдаться описанная клиническая картина?
Назовите анамнестические и клинические данные, указывающие на гинекологическое заболевание.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Перечислите механизмы действия внутриматочной контрацепции.
Назовите наиболее частые осложнения ВМС.
Какие противопоказания имеет метод внутриматочной контрацепции?
Нуждается ли пациентка в определении в крови хорионического гонадотропина и, если «да», то зачем?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 72

Апоплексия яичника, воспалительные заболевания придатков матки, острый аппендицит, внематочная беременность.
Резкие боли внизу живота, больше справа, иррадиирующие в прямую кишку, живот болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина слабо положительный там же.
Апоплексия правого ячиника.
Нарушение имплантации плодного яйца вследствие развития асептического воспаления в эндометрии, изменение перистальтики маточных труб.
Воспалительные заболевания матки и придатков матки, гиперполименорея, экспульсия ВК.
Воспалительные заболевания матки и придатков матки, гиперполименорея, миома матки, рак эндометрия.
Да, для исключения внематочной беременности.









«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 73

Больная 45 лет обратилась к гинекологу с жалобами на редкие, до 5-6 раз в сутки «приливы», которые продолжаются у неё много лет.
Из анамнеза: в возрасте 35 лет - экстирпация матки с придатками по поводу двухсторонних гнойных тубоовариальных опухолей. При беседе выяснилось, что в течение года больную беспокоят интенсивные боли в пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника. Отмечается уменьшение роста и веса, изменение осанки. Неоднократно проходила стационарное лечение по поводу остеохондроза без эффекта.
Объективно: Рост 160см. Вес 67 кг. Гемодинамические показатели в норме. Нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта нет. Мочеиспускание учащено.
Гинекологический статус: Слизистая вульвы и влагалища атрофичны. В зеркалах: влагалище заканчивается слепо.
Бимануально: матка и придатки не пальпируются.

Вопрос:
Для какого состояния характерны «приливы» жара к голове и верхней половине туловища?
Этиология этого состояния?
Почему это состояние развилось у пациентки ещё в детородном возрасте?
Чем обусловлены изменения в опорно-двигательном аппарате, характерные для старческого возраста, у женщины 45 лет?
Возможно ли было предотвратить развитие этих осложнений у этой пациентки?
Какое лечение целесообразно назначить в конкретном случае?
Назовите лекарственные препараты для профилактики этих осложнений.





Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 73

Нейровегетативные проявления.
Отсутствие функции яичников и выраженная гипоэстрогенемия.
Это связано с перенесенной в детородном возрасте операцией: экстирпацией матки с придатками.
Остеопороз.
Назначение ЗГТ сразу после операции.
Назначить ЗГТ, лечить остеопороз.
Натуральные эстрогены: климара, прогинова, эстрофем.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 74

Незамужняя женщина, 23 лет обратилась в женскую консультацию с целью подбора метода контрацепции.
В анамнезе: Менструации с 14 лет по 3-5 дней через 28 дней, регулярные. Половая жизнь с 20 лет, один мини-аборт год назад.
Объективно: Общее состояние не страдает.
Гинекологический статус: В зеркалах – на шейке матки обширная зона цилиндрического эпителия, кровоточит при контакте с инструментом. Бимануально - тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное, придатки с обеих сторон не определяются, своды выражены.

Вопросы:
1. Для каких гинекологических заболеваний характерна описанная выше клиническая картина.
2. Перечислите алгоритм применения дополнительных методов исследования для уточнения диагноза?
3. Назовите фоновые и предраковые заболевания шейки матки.
4. Составьте план лечения при получении заключения гистолога «цервикальная интраэпителиальная дисплазия 1ст»
5. Каковы наиболее вероятные причины этого заболевания?
6. Какие методы контрацепции могут быть предложены этой пациентке на период лечения?
7. Репродуктивный прогноз?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 74

Заболевания шейки матки.
Кольпоскопия (простая и расширенная), онкоцитология с шейки матки, прицельная биопсия.
Эндоцервикоз, хронический цервицит, эритроплакия, лейкоплакия, цервикальная интраэпителиальная дисплазия (ЦИН).
Комплексное лечение противовирусными и иммуномодулирующими препаратами, повторная онкоцитология при диспансерном наблюдении.
Длительная персистенция ВПЧ онкогенных штаммов (в сочетании с ВПГ П типа).
Барьерная контрацепция.
Зависит от состояния маточных труб.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 75

Женщина, 23 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации на один месяц.
Из анамнеза: Страдает хроническим пиелонефритом и диффузным узловым зобом 1 ст. Контрацепцией не пользовалась. Было две беременности, которые закончились искусственными абортами.
Объективно: Рост 154 см. Вес 46 кг. Пульс 76 уд\мин. АД 100\60 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный, стул и мочеиспускание без особенностей.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки цианотична, наружный зев закрыт, бели незначительные слизистые. Бимануально - тело матки увеличено до 10-11 недель беременности, тугоэластической консистенции подвижно, безболезненно. Придатки не пальпируются.

Вопросы:
1. Какие дополнительные методы исследования следует использовать для дифференциального диагноза между беременностью и опухолью матки?
2. Назовите анамнестические и клинические данные, свидетельствующие о наличии беременности.
3. Почему срок задержки менструации не соответствует величине матки?
4. Может ли положительный тест на беременность исключить опухоль в матке?
5. Сформулируйте полный клинический диагноз.
6. В какие группы риска материнской и перинатальной смертности следует отнести эту пациентку?
7. Какая документация заполняется в процессе диспансеризации беременной?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 75

УЗ- диагностика, количественное определение ХГЧ.
Задержка менструации, половая жизнь без контрацепции, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, увеличение тела матки.
Возможно наличие миомы матки, многоплодная беременность, пузырный занос.
Необходимо количественное определение ХГЧ с целью исключения трофобластической болезни, проведение УЗ- исследования.
Беременность 10-11 недель. ОАА. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Диффузный узловой зоб I ст. Дефицит массы тела.
Группа риска по невынашиванию, кровотечению, гестоза второй половины беременности, гнойно-септическим заболеваниям, ФПН.
Индивидуальная карта беременной (хранится на участке в консультации), обменно-увидомительния карта (выдается на руки беременной).





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 76

Женщина, 40 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на бели.
Из анамнеза: Менструальная функция не нарушена. Беременностей 5: двое срочных родов и три искусственных аборта. В течение последних 6 лет внутриматочная контрацепция. Страдает хроническим воспалением придатков матки. Два года назад по поводу простой лейкоплакии шейки матки проводилась диатермокоагуляция, контрольное обследование не проводилось, к врачу не обращалась.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное.
Гинекологический статус: В зеркалах - шейка матки с небольшими участками эктопии цилиндрического эпителия, множеством белесоватых участков и расширенной сосудистой сетью. Бели обильные желтого цвета с прожилками крови. Бимануально - тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное, придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная, параметрии свободные.

Вопросы:
1. Для каких гинекологических заболеваний характерна описанная выше картина?
2. Какие ошибки были допущены при ведении данной больной?
3. Назовите противопоказания для контрацепции ВМС.
4. Перечислите алгоритм дополнительных методов исследования для уточнения диагноза.
4. Какие лечебные мероприятия показаны этой пациентке при гистологическом заключении «рак на месте»?
5. Этиология рака шейки матки?
6. Факторы риска рака шейки матки?
7. Прогноз заболевания.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 76

Вульвит, кольпит, цервицит, эндометрит, рак шейки матки.
Проведена диатермокоагуляция при лейкоплакии шейки матки без контрольного обследования.
Острые и хронические воспаления половых органов, не пролеченная патология шейки матки.
Кольпоскопия(простая и расширенная), онкоцитология с шейки матки, прицельная биопсия, выскабливание слизистой цервикального канала.
Диатермоконизация шейки матки или ампутация шейки матки.
Длительная персистенция ВПЧ онкогенных типов (в сочетании с ВПГ П типа.
Раннее начало половой жизни, ранние роды, частая смена сексуальных партнеров, фоновые и предраковые заболеваения шейки матки.
Будет зависеть от гистологической формы и стадии процесса.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 77

В сроке беременности 32 недели в приемное отделение родильного дома обратилась первобеременная женщина 23 лет с жалобами на нерегулярные схваткообразные боли в течение 4 часов.
Из анамнеза: Беременность первая, наступила после прекращения приёма КОК в течение года. При первом УЗИ скрининге выявлена бихориальная двойня. До настоящего времени беременность протекала без осложнений.
Объективно: Состояние удовлетворительное. АД 120/80 и 130/90 мм рт. ст. Отеки на голенях, стопах.
Акушерский статус: ВДМ 37 см, ОЖ 102 см. Живот продольно-овоидной формы, пальпируются 3 крупные части, одна подвижна над входом в малый таз, две в дне матки. Тонус матки повышен.

Вопросы:
1. Причины многоплодной беременности?
2. Сформулируйте полный клинический диагноз у данной женщины.
3. К каким группам риска должна быть отнесена эта беременная?
4. Назовите сроки беременности для проведения скринингов УЗИ и их цели.
5. Симптомы какого осложнения беременности имеются у беременной при поступлении в стационар?
6. План лечения для этой пациентки?
7. Прогноз исхода беременности и родов для матери и плода?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 77

Наследственность, стимуляция овуляции, вспомогательные репродуктивные технологии.
Беременность 32 недели. Бихориальная двойня. Угрожающие преждевременные роды. Гестоз второй половины беременности легкой степени. ФПН, компенсированная.
Группа риска по невынашиванию, гестозу, кровотечению, ФПН.
1 скрининг 11-14 недель выявление грубой патологии плода, уточнение срока беременности; 2 скрининг 20-22 недели исключение врожденных пороков развития плода, уточнение локализации плаценты, выявление параклинических маркеров ФПН; 3 скрининг - 32-34 недели выявление отклонений в развитии плода, оценка ФПК, решение вопроса о сроке и способе родоразрешения.
Угрожающие преждевременные роды, гестоз второй половины беременности.
Седативная, гипотензивная, сохраняющая (токолитики), метаболическая терапия, профилактика СДР плодов.
Благоприятный, учитывая срок беременности.


«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 78

На учет в женскую консультацию встала повторнобеременная студентка 22 лет с беременностью раннего срока.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менструации с 12 лет, через 28 дней по 6-7 дней, очень обильные. Год назад перенесла медицинский аборт в сроке 12 недель, осложнившийся кровотечением, по поводу которого проводилась гемотрансфузия. Беременность желанная.
Объективно: Рост 154см Вес 48 кг. Размеры таза 17-23-26-29.

Вопросы:
1. Выделите беременную в группы риска по материнской и перинатальной смертности.
2. Перечислите специалистов, в консультации которых нуждается эта первородящая.
3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены сверх стандарта диспансерного обследования у этой беременной?
4. Оцените морфометрические данные беременной.
5. Какие документы отражают диспансеризацию беременной?
6. Может ли анатомически узкий таз быть функционально достаточным?
7. Определите место кровотечений в структуре материнской смертности.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 78

Группа риска по кровотечению, невынашиванию, гестозу второй половины беременности, ФПН.
ЛОР, окулист, стоматолог, терапевт, гемостазиолог.
Развернутая гемостазиограмма с последующей консультацией гемостазиолога.
Общеравномерносуженный таз I степени.
Индивидуальная карта беременной (хранится на участке в консультации), обменно-увидомительния карта (выдается на руки беременной).
Да может, при некрупных размерах плода, правильном его вставлении, отсутствии перенашивания и хорошей родовой деятельности.
Первое место.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.



З А Д А Ч А 79

Повторнобеременная, 28 лет встала на учет в женской консультации в 12 недель.
Из анамнеза: Страдает хроническим пиелонефритом на фоне удвоения правой почки. Менструальная функция не нарушена. Две первые беременности закончились искусственными абортами. Настоящая беременность осложнилась обострением пиелонефрита в сроке 5-6 недель, по поводу чего получала лечение в урологическом отделении.
Первый скрининг УЗИ в 14 недель - без патологии.
Второй скрининг УЗИ в 22 недели - выявлен врожденный порок развития плода – аплазия почек.

Вопросы:
1. Как влияет на течение хронического пиелонефрита наступление беременности?
2. Назовите осложнения, характерные для беременных с хроническим пиелонефритом.
3. Какие задачи должен решить уролог, консультирующий беременную с обострением хронического пиелонефрита в ранние сроки беременности?
4. Возможные причины формирования врожденного порока почек?
5. Каково место ВПР плода в структуре перинатальной смертности?
6. Тактика ведения беременной?
7. Какие методы диагностики патологии плода, кроме УЗИ, вы знаете?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 79

Обострение пиелонефрита со 2 триместра и на 7-14 день после родов, нарушение уро- и гемодинамики под влиянием прогестерона, механическое сдавление беременной матки мочеточников, синдром яичниковой вены.
Самопроизвольные аборты, преждевременные роды, гестозы второй половины беременности, анемии, ФПН, ВУИ.
Госпитализация в стационар, назначение антибактериальной терапии, возможность дальнейшего вынашивания беременности.
Обострение пиелонефрита в ранние сроки, назначение антибактериальной терапии.
4 место в структуре перинатальной смертности
Прерывание беременности по медицинским показаниям (ВПР почек плода не совместимый с жизнью)
Скрининг материнских сывороточных маркеров, биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 80

Первобеременная 24 лет встала на учет в ЖК в 28 недель.
Из анамнеза: Страдает хроническим гайморитом. Менструальная функция не нарушена. Три предшествующие беременности закончились искусственными абортами, последний из которых осложнился постабортным эндометритом. В ранние сроки настоящей беременности перенесла ОРВИ. Прибавка веса за 28 недель – 3 кг.
Объективно: Правильного телосложения, умеренного питания. Температура 36,6оС, пульс 76 уд\мин., АД 110/70, отеков нет.
Акушерский статус: ОЖ – 88 см, ВДМ – 24 см. Матка при пальпации легко приходит в тонус. Положение плода продольное предлежит тазовый конец.
При УЗИ выявлено: плод соответствует 26 неделям беременности по всем фетометрическим параметрам. Плацента II степени зрелости, толщиной 23 мм, умеренное маловодие.

Вопросы:
1. Какие клинические критерии позволяют заподозрить синдром задержки развития плода?
2. Следствием какого осложнения беременности у матери является ЗВУР?
3. Назовите факторы риска развития этого осложнения у беременной.
4. Обоснуйте форму и степень синдрома задержки развития плода в данной ситуации?
5. Определите риск перинатальной смертности и перинатальной заболеваемости в данной ситуации.
6. Какова тактика ведения пациентки на данном этапе?
7. Спланируйте место, срок и способ родоразрешения.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 80


Несоответствие ОЖ и ВДМ сроку беременности, недостаточная прибавка веса при беременности.
ЗВУР плода является проявлением ФПН
Наличие очагов хронической инфекции, посттравматические изменения эндометрия, ОРВИ в ранние сроки.
ЗВУР II, симметричная форма (все параметры отстают на 2 недели).
Высокий риск перинатальной заболеваемости и смертности, с учетом срока беременности.
Лечение декомпенсированной ФПН в условиях стационара (коррекция гемостазиологических, иммунных нарушений, метаболическая терапия).
Досрочное родоразрешение при декомпенсации ФПН и ухудшении состояния плода.







«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 81

Повторнородящая 30 лет на учёте по беременности с 12 недель.
Из анамнеза: Страдает генитальным герпесом, последнее обострение 1,5 года назад. Менструальная функция не нарушена. Первая беременность закончилась 12 лет назад срочными родами без осложнений, вторая - самопроизвольным выкидышем раннего срока. Настоящая беременность наступила после длительного лечения бесплодия трубно-перитонеального генеза.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное.
Акушерский статус: Размеры таза 20-25-28-31. В зеркалах - слизистая влагалища и шейки чистая. Бели незначительные, серозные. При бимануальном исследовании: - шейка матки направлена кпереди, укорочена до двух см., размягчена по периферии. Матка по средней линии, в ретрофлексии, соответствует 14 неделям беременности, при пальпации приходит в тонус.
При лабораторном исследовании выявлены Ig G к ВПГ II типа, Ig M – отрицательны.

Вопросы:
1. О чем свидетельствуют результаты лабораторных тестов на ВПГ- II типа?
2. Какие варианты течения герпетической инфекции матери могут привести к перинатальным поражениям плода?
3. Требуется ли противовирусная терапия в представленной ситуации?
4. Назовите клинические проявления, свидетельствующие о наличии осложненного течения беременности.
5. Какие факторы риска развития этого осложнения имеются у пациентки?
6. Сформулируйте полный клинический диагноз.
7. Составьте план обследования и лечения беременной.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 81

Наличие иммунитета к ранее перенесенному ВПГ II типа.
Первичный герпес, часто рецидивирующий во время беременности герпес.
В данной ситуации проведение противовирусной терапии не требуется.
Повышенный тонус матки при исследовании, укорочение, размягчение шейки матки.
Самопроизвольный выкидыш раннего срока, длительное лечение бесплодия.
Беременность 14 недель. КОАГА. НРФ II смешанного генеза. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Носитель ВПГ II типа.
На данном этапе проведение сохраняющей терапии в условиях акушерского стационара. В последующем ведение с учетом группы риска по невынашиванию, ФПН.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 82

В отделении патологии беременности роддома на дородовую госпитализацию поступила повторнородящая 31 года.
Из анамнеза: Страдает гипертонической болезнью 1 ст. Беременность третья, первая закончилась самопроизвольным абортом в 24 недели с кровотечением, вторая беременность - преждевременными родами абдоминальным путем по поводу ПОНРП. Настоящая беременность третья, в критические сроки получала стационарное лечение.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд\мин. АД 140/80 и 150\90 мм рт ст. Отёков нет.
Акушерский статус: ОЖ 101 см, ВДМ 38 см. Матка вне тонуса, пальпация области рубца безболезненна. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 146 уд\мин.
При лабораторном обследовании была выявлена положительная реакция Вассермана.

Вопросы:
Является ли результат лабораторного анализа основанием для постановки окончательного диагноза?
Нуждается ли беременная в дополнительном обследовании для уточнения диагноза?
Назовите возможные последствия для матери и плода, если диагноз будет подтверждён.
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Какой риск при беременности и в родах представляет рубец на матке?
Оцените предполагаемый вес плода.
Определите срок и способ родоразрешения пациентки.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 82


Однократный лабораторный анализ не является основанием для постановки окончательного диагноза.
Сбор анамнеза, повторное лабораторное обследование (развернутый анализ) с последующей консультацией венеролога.
Рождение ребенка с врожденным сифилисом.
Доношенная беременность. КОАГА. Рубец на матке после операции кесарева сечения. Гипертоническая болезнь I ст. ФПН, компенсированная.
Риск разрыва матки по рубцу, геморрагический шок, антенатальная гибель плода, гибель женщины.
3838 г
Родоразрешение путем операции кесарева сечения с учетом КОАГА, рубца на матке в доношенном сроке.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 83

Первобеременная, 30 лет встала на диспансерный учет в женскую консультацию в 27 недель с жалобами на кашель, субфебрильную температуру, общую слабость.
Из анамнеза: В последние два года пациентка часто посещала терапевта с жалобами на одышку при физической нагрузке, периодически кашель. Беременная госпитализирована в терапевтический стационар с диагнозом: «Острый трахеобронхит». Из стационара пациентка ушла на третьи сутки самовольно. Спустя три недели, при сроке 30 недель, доставлена «Скорой помощью» в стационар с развернутой картиной отека легких. В экстренном порядке оперативно родоразрешена мертвым, глубоко недоношенным плодом и, не приходя в сознание, умерла через 6 часов в реанимационном отделении.
Патологоанатомический диагноз: Ревматический, митральный порок сердца. Бородавчатый эндокардит.

Вопрос:
Назовите четыре основные причины материнской смертности.
Перечислите основные организационные мероприятия по триместрам для профилактики смерти беременных от экстрагенитальных заболеваний.
Какой врач и на основании чего решает вопрос о возможности вынашивания беременности пациенткой с экстрагенитальным заболеванием?
В какое отделение была показана госпитализация беременной в 27 недель?
Назовите методы исследований, необходимые пациентке в 27 недель для уточнения диагноза.
На каких этапах оказания помощи была возможность предотвратимости летального исхода?
Перечислите организационные мероприятия для предотвращения летального исхода.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 83

Акушерские кровотечения, гестозы второй половины беременности, ГСЗ, экстрагенитальные заболевания.
1) Обследование в ранние сроки в специализированном стационаре для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.
2) Повторная плановая госпитализация в специализированный стационар в 26-27 недель, в любом сроке - при ухудшении (обострении) заболевания.
3) Дородовая госпитализация в акушерский стационар за 2-3 недели для решения вопроса о сроке и способе родоразрешения.
Врач смежной специальности (в данном случае кардиолог).
В кардиологический стационар для проведения полного клинического обследования, кардиотропной терапии и решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.
ЭКГ, ЭХО-КГ, консультация кардиолога.
При обследовании до 12 недель и решении вопроса о возможности вынашивания беременности, в 27 недель при госпитализации в специализированный кардиологический стационар.
Госпитализация и досрочное родоразрешение в условиях кардиологического стационара в 27 недель беременности.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 84

Больная, К., 23 лет доставлена в гинекологическое отделение ККБ из ЦРБ в тяжелом состоянии с жалобами на резкие боли внизу живота.
Из анамнеза: 5 суток назад плановое кесарево с кровопотерей 1800-1900 мл. На третьи сутки после операции отмечалось вздутие живота, затрудненное отхождение газов. Проводилась стимуляция кишечника, парез временно купирован. В течение последующих двух дней больная получала инфузионную терапию в объеме 2 литра в сутки, ампициллин 1,0Ч6 раз в день, гентамицин 80 мг Ч 3 р. в день, метронидазол 100 мг в/в Ч 3 р. Состояние больной ухудшилось, появились резкие боли в животе, тошнота, рвота.
Объективно: Состояние больной тяжелое, температура 37,8оС, АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 150 уд. в мин., частота дыханий 28 в мин. Язык сухой, живот резко вздут, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника отсутствует. За 6 часов по катетеру 150 мл мутной мочи. Гинекологический статус: шейка матки покрыта гнойно-некротическим налетом, из цервикального канала гнойное отделяемое. Матка до 19-20 нед. беременности, без четких контуров, резко болезненная в области послеоперационного шва. Инфильтрация параметральной клетчатки, распространяется до стенки таза.

Вопросы:
Сформулируйте предварительный диагноз.
Назовите факторы риска, способствующие возникновению данного осложнения.
Оцените проводимую терапию в послеоперационном периоде.
На какие сутки и на основании каких симптомов должен быть поставлен диагноз послеоперационного осложнения?
В какой терапии нуждалась пациентка с первых суток послеоперационного периода?
Составьте план лечения пациентки на этапе краевой больницы.
Прогноз для жизни и репродуктивной функции.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 84

Перитонит после операции кесарева сечения, паретическая форма.
Оперативное родоразрешение, массивная кровопотеря
Инфузионно-трансфузионная и антибактериальная терапия не соответствуют тяжести кровотечения.
На 3 сутки при возникновении симптомов пареза кишечника.
Интенсивная инфузионная и массивная антибактериальная терапия.
Антибиотики, действующие на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную микрофлоры и сочетающиеся по принципу принадлежности к группам бактериостатических или бактериоцидных с последующим оперативным лечением (ампутация матки с трубами).
Прогноз для жизни при адекватной терапии и своевременном оперативном лечении благоприятный.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 85

Больная, 30 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые мажущие выделения из половых путей, ноющие боли внизу живота.
Из анамнеза: Первая беременность трубная, закончилась тубэктомией справа. Два года назад - манипуляционная лапароскопия по поводу вторичного бесплодия в браке: проводилось рассечение спаек и восстановление проходимости единственной левой маточной трубы. Две недели назад выписана из стационара, где находилась по поводу неразвивающейся беременности раннего срока. Было произведено инструментальное удаление остатков плодного яйца. Гистологический диагноз - децидуальная реакция, элементов хориона не обнаружено.
Объективно: При осмотре кожные покровы обычной окраски. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 72 уд. в мин. Живот при пальпации незначительно болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая цианотична. Шейка матки сформулирована, зев закрыт. Выделения кровянистые, незначительные. Бимануальное исследование: Тело матки не увеличено, левые придатки пастозные, болезненные, правые без особенностей. Своды свободные.

Вопросы:
Оцените результат гистологического исследования соскоба из полости матки.
Сформулируйте предполагаемый диагноз.
Перечислите факторы риска возникновения данного заболевания.
С какими гинекологическими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Составьте план обследования больной.
Тактика дальнейшего ведения пациентки при подтверждении гистологического заключения.
Прогноз для репродуктивной функции.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.




ЗАДАЧА 85

Результат гистологического исследования соскоба из полости матки говорит об отсутствии маточной беременности.
Подозрение на внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта.
Воспалительные заболевания придатков матки, аборты, операции на органах брюшной полости и малого таза, ВК, эндометриоз, бесплодие.
Самопроизвольный аборт при беременности раннего срока, нарушение менструального цикла, воспалительные заболевания придатков матки.
Определение уровня ХГЧ крови, диагностическая лапароскопия.
Оперативное лечение по экстренным показаниям, при наличии условий – органосохраняющая операция.
Неблагоприятный, беременность возможна с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.

З А Д А Ч А 86

В гинекологическое отделение доставлена больная Н. 43 лет с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища, болями в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам. Боли носят «грызущий» характер. Мочеиспускание сопровождается болями. Акт дефекации затруднен.
Из анамнеза: Считает себя больной больше года. Было 5 беременностей. Последний осмотр гинеколога 5 лет назад.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Больная истощена. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс 90 уд. в мин., слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Температура 37,2оС. Живот мягкий, безболезненный. Левая нижняя конечность отечна.
Гинекологический статус: В зеркалах - влагалище укорочено, в куполе его на месте шейки виден кратер с некротическим налетом. Выделения из влагалища имеют цвет «мясных помоев» с резким неприятным запахом. Бимануальное исследование - стенки влагалища на протяжении 2/3 его инфильтрированы. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящей до стенок таза с обеих сторон, неподвижный, болезненный. Матка и придатки отдельно не пальпируются. Ректальное исследование: Слизистая прямой кишки неподвижна. В параметрии с двух сторон отмечаются инфильтраты, достигающие стенок таза. На перчатке кровь.

Вопросы:
Как часто женщина, не имеющая гинекологических жалоб, должна посещать гинеколога?
Сформулируйте предварительный диагноз?
Составьте план обследования больной.
Чем можно объяснить наличие болей в левом бедре и отечность левой нижней конечности.
Какое лечение необходимо провести?
Можно ли было поставить правильный диагноз раньше?
В случае обильного кровотечения из влагалища больной составьте план неотложной помощи.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 86

Ежегодно.
Рак шейки матки 4 степени.
Общеклиническое обследование, УЗИ с ЦДК, прицельная биопсия опухоли шейки матки, цистоскопия, ректороманоскопия.
Прорастанием опухолью сосудисто-нервного пучка.
Симптоматическое лечение.
В случае проведения ежегодных профилактических осмотров с контрольными мазками на онкоцитологию, по показаниям, проведения расширенной кольпоскопии и прицельной биопсии.
Проведение тампонады.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 87

В отделение патологии поступила первобеременная 20 лет с жалобами на периодические ноющие боли в поясничной области и в низу живота.
Из анамнеза: Страдает хроническим пиелонефритом. Последнее обострение год назад. Беременность 34 недели. В течение 10 дней беспокоили ноющие боли в пояснице и частое мочеиспускание.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,5о, пульс 88 уд\мин. АД 110\70 и 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания поясничной области справа - сомнительный, слева - отрицательный.
Акушерский статус: Матка соответствует сроку беременности, при пальпации легко приходит в тонус. Предлежит головка. Шевеление плода активное, сердцебиение 140 уд\мин. Влагалищное исследование: шейка матки по проводной оси таза, укорочена до 1,5 см, свободно пропускает два поперечных пальца.
Общий анализ крови: Нв-101 г/л; лейкоциты - 8,4 . 10 9/л; СОЭ - 28 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - мутный, удельный вес -1005, белок, сахар - отр., лейкоциты -10-12 в п/зр., ед. эритроциты, эпителий. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты неактивные - 22.500, лейкоциты активные - 0, эритроциты – 0. При УЗИ почек: Гидронефроз I-II ст. обеих почек.

Вопросы:
Назовите осложнения беременности, характерные для пациенток с хроническим пиелонефритом.
Для какого осложнения беременности характерны данные акушерского статуса?
Оцените результаты лабораторных исследований.
Сформулируйте полный диагноз пациентки.
Перечислите параклинические методы, необходимые для уточнения диагноза.
Рекомендуемая терапия при выявлении причины гидронефроза.
Выберите оптимальные: место, срок и способ родоразрешения.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 87

Анемия, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, ФПН инфекционного генеза, гестозы второй половины беременности.
Угрожающие преждевременные роды.
Анемия беременной легкой степени тяжести, обострение хронического пиелонефрита.
Беременность 34 недели. Угрожающие преждевременные роды. Хронический пиелонефрит, стадия обострения. Гидронефроз I-II ст. обоих почек. Анемия беременной легкой степени.
УЗИ плода, ДМ, КТГ, бак посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
ЛФК (коленно-локтевое положение), клюквенный морс, спазмолитики.
Родильный дом в составе многопрофильной больницы, родоразрешение в доношенном сроке через естественные родовые пути.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.



З А Д А Ч А 88

На 4-е сутки послеродового периода родильница предъявила жалобы на озноб, потливость.
Из анамнеза: Страдает частыми обострениями воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Роды первые, осложнились частичным плотным прикреплением плаценты, по поводу чего пациентке проведено ручное отделение последа.
Объективно: Кожные покровы бледные, влажные, горячие на ощупь. Температура 38,5 о С, пульс 94 уд\мин. АД 100\60 мм рт. ст. Молочные железы умеренно нагрубшие, трещины сосков, лактация хорошая. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах.
Акушерский статус: Матка плотная, на середине между пупком и лоном. Лохии сукровично-серозные с неприятным запахом.

Вопросы:
Какие факторы риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний имелись у родильницы?
Перечислите алгоритм исследований для уточнения диагноза?
Сформулируйте полный клинический диагноз.
К какому этапу послеродовой инфекции относится это заболевание?
Где должно быть продолжено лечение родильницы?
Составьте план лечения этого заболевания.
Возможные осложнения при дефектах проведения терапии?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 88

Хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов, ручное обследование полости матки.
Специальное акушерское исследование, УЗ-гениталий, бак. посев из цервикального канала, лабораторная диагностика (клинический анализ крови, общий анализ мочи)
Послеродовый эндометрит. Трещины сосков.
I этап распространения послеродовой инфекции.
Лечение в гинекологическом отделении
1) Инфузионно-трансфузионная терапия.
2)Антибиотики, действующие на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную микрофлоры и сочетающиеся по принципу принадлежности к группам бактериостатических или бактериоцидных.
3) Аспирационный лаваж полости матки, при наличии остатков опорожнение полости матки.
Дальнейшее распространение послеродового гнойно-септического заболевания, инфекционно-токсический шок.



«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 89

Первобеременная 20 лет поступила в родильное отделение в первом периоде родов.
Из анамнеза: Состоит на «Д» учете у фтизиатра с диагнозом: Тbc верхней доли правого легкого в фазе распада. Специфическую терапию получала в ранние сроки. Контрольная рентгенограмма в 30 недель: Tbc в фазе уплотнения. Роды продолжаются 8 часов.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,0о. Пульс 80 уд\мин. АД 12070 и 120/80 мм рт. ст., частота дыхания 18\мин. В легких везикулярное дыхание.
Акушерский статус: Размеры таза 18-24-27-30. ОЖ 96см, ВДМ 32 см. Положение плода продольное, предлежит головка, большим сегментом во входе в малый таз. Схватки 3-4 за 10 минут. Влагалищное исследование: Открытие 8 см. Плодный пузырь цел, хорошо наливается во время схваток. Головка прикрывает верхний край лона и мыс, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона.

Вопросы:
Кто, когда и на основании чего решает вопрос о возможности вынашивания беременности и способе родоразрешения у больной туберкулёзом?
Возможные осложнения заболевания и его терапии для матери и плода?
Оцените морфометрические данные беременной и её плода.
Оцените эффективность родовой деятельности у роженицы?
В какой плоскости таза находится головка плода?
Сформулируйте полный клинический диагноз.
7. Определите дальнейшую тактику ведения родов.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 89

Вопрос о вынашивании решает фтизиатр, консультация которого показана при взятии беременной на «Д» учет.
Для матери: легочное кровотечение и дыхательная недостаточность, для плода: тубинфецирование.
По клиническим данным СЗРП (ОЖ-96, ВДМ-32)
Хорошая родовая деятельность. Фаза замедления 1 периода родов.
Вход в малый таз.
Конец 1 периода родов. Продольное положение. Головное предлежание. ХФПН субкомпенсация. СЗРП. Туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада.
Продолжить ведение родов через естественные родовые пути. Амниотомия. При рождении ребенка сразу изоляция от матери. Антибиотика терапия матери и плоду.









«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.



З А Д А Ч А 90

Больная 46 лет поступила в гинекологическое отделение на плановое оперативное лечение по поводу быстрорастущей миомы матки величиной 13-14 недель беременности.
Из анамнеза: Страдает гипертонической болезнью II ст., варикозной болезнью нижних конечностей, отмечается ожирение II ст.
Общее состояние удовлетворительное. АД 130\80 мм рт. ст.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки чистая. Шейка сформирована, не деформирована. Бимануальное исследование: Матка увеличена до 14 недель беременности, плотная подвижная безболезненная. Придатки не пальпируются. Параметрии свободные.
Проведенное стандартное предоперационное обследование, отклонений в лабораторных показателях не выявило.

Вопросы:
Какие показания имеются у пациентки для оперативного лечения миомы матки?
Обоснуйте объём оперативного лечения у пациентки.
Назовите наиболее частые послеоперационные осложнения у гинекологических больных.
Перечислите обязательные моменты предоперационной подготовки перед гинекологическими операциями.
Какие факторы риска опасного для жизни послеоперационного осложнения имеются у пациентки?
Перечислите современные принципы послеоперационного ведения гинекологических больных.
Назовите методы и средства профилактики тромботических осложнений у данной больной.




Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.
ЗАДАЧА 90

Величина опухоли, быстрый рост опухоли.
Надвлагалищная ампутация матки без придатков.
Парез кишечника, ГСИ, ТЭЛА.
Подготовка кишечника, санация влагалища, санация хронических очагов инфекции, профилактика ТЭЛА.
Гипертоническая болезнь, ожирение, варикозная болезнь нижних конечностей, размеры опухоли, возраст женщины.
Ранняя активизация больной, профилактика ГСИ и ТЭЛА, профилактика пареза кишечника.
Эластическая компрессия нижних конечностей в периоперационном периоде, введение антикоагулянтов, ранняя активизация больной.









«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 20011г.



З А Д А Ч А 91

У больной 48 лет через 4 часа после выполнения гинекологической операции в объеме лапаротомии и надвлагалищной ампутации матки с левыми придатками отмечаются нарастающие боли в животе, медикаментозно неснимаемые.
Объективно: Кожные покровы бледные, ушные раковины восковидные. АД 60/40 мм рт.ст., пульс 120 уд. в мин., слабый, ЧД 28 в мин., дыхание ровное. Живот умеренно вздут, напряжен в нижних отделах, там же положительные симптомы раздражения брюшины.

Вопросы:
Оцените гемодинамические показатели пациентки.
Какова степень тяжести декомпенсации макрогемодинамики?
Что может быть причинной этого состояния?
Какие клинические симптомы подтверждают наличие тяжелого послеоперационного осложнения?
Действия бригады по оказанию неотложной помощи пациентке.
Определите состав (количественный и качественный) инфузионной терапии для данной больной.
Перечислите методы контроля эффективности проводимого лечения.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 91

Снижение АД, тахикардия. Шоковый индекс .
Тяжелая.
Внутрибрюшное кровотечение.
Нарастающие боли в животе, медикаментозно неснимаемые. Бледные кожные покровы, восковидные ушные раковины. Показатели гемодинамики, пальпация живота.
Экстренная релапаротомия и гемостаз, борьба с геморрагическим шоком.
Общий объем инфузии, соотношение препаратов крови, коллоидов и кристаллоидов.
Показатели гемодинамики, общего состояния больной.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 92

У повторнородящей 31 года в 32 недели внезапно, без родовой деятельности, излились светлые воды.
Из анамнеза: Соматически здорова. Первая беременность закончилась 7 лет назад срочными родами без особенностей. Две последующие беременности закончились прерыванием по желанию. Данная беременность желанная, наступила спонтанно. С 10 недель - клиника кольпита, подтвержденная данными бактериологического исследования, неоднократно получала санацию влагалища.
Объективно: Общее состояние не страдает.
Акушерский статус: ОЖ 94см, ВДМ 32см. Матка вне тонуса. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании шейка матки расположена кзади, длиной 2,5см, плотная, наружный зев открыт на 1 см.
КТГ плода 8 баллов.

Вопросы:
1. Предполагаемая причина излития околоплодных вод.
2. Оцените состояние готовности беременной к родам.
3. Имеются ли признаки внутриутробного страдания плода, если да, то какие?
4. Сформулируйте полный клинический диагноз.
5. Тактика ведения беременной?
6. Обоснуйте оптимальный способ родоразрешения.
7. Основные проблемы недоношенного ребенка, их профилактика.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 92

Инфекция половых путей.
Незрелые родовые пути.
Плод не страдает.
Беременность 32 недели. КОАА. Дородовое излитие околоплодных вод. Кольпит.
Пролонгирование беременности на фоне антибактериальной терапии.
Роды через естественные родовые пути.
Синдром дыхательных расстройств.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.



З А Д А Ч А 93

Повторнобеременная, первородящая 31 года, поступила в родильный дом 5 июля в связи с появлением болевых ощущений внизу живота и в поясничной области.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция не нарушена. Контрацепция барьерная. Первая беременность закончилась прерыванием по желанию в 8 недель, осложнившимся правосторонним аднекситом, вторая - самопроизвольным абортом при сроке беременности 10 недель с последующим эндометритом. Последняя менструация – 01.01.
Объективно: Общее состояние не страдает. Пульс 76 уд\мин., АД 120/80 мм рт.ст. Отёков нет.
Акушерский статус: Матка в повышенном тонусе, ВДМ 25 см, ОЖ 88 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз пальпируется мягкая предлежащая часть. В дне матки - округлая плотная часть плода. Сердцебиение плода выслушивается слева на уровне пупка 138 уд. в мин. Воды не изливались. При влагалищном исследовании - шейка матки располагается по проводной оси таза, размягчена, длиной 2 см., наружный зев пропускает палец, внутренний закрыт. Над входом в малый таз пальпируется мягкая подвижная предлежащая часть плода.




Вопросы:
Определите срок беременности при поступлении пациентки в роддом и предполагаемый срок родов.
Оцените состояние родовых путей у беременной.
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Назовите возможные причины развития этого осложнения беременности.
Какие дополнительные методы обследования следует применить для определения дальнейшей тактики беременной?
Составьте план лечения беременной.
Что такое прегравидарная подготовка и нуждалась ли в ней пациентка?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 93

Беременность 26-27 недель. Срок родов 8 октября.
Шейка матки «дозревающая».
Беременность 26-27 недель. КОАГА. Тазовое предлежание. Угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш.
Аборты, инфекция.
Общее клиническое обследование, УЗИ с ДМ.
Сохраняющая терапия в условиях стационара.
Данной пациентке необходима прегравидарная подготовка: лечение хронического эндометрита.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011г.


З А Д А Ч А 94

Женщина 24 лет обратилась к гинекологу с жалобами на отсутствие менструации в течение 8 месяцев, постепенное нарастание массы тела, головные боли, бессонницу, быструю утомляемость.
Из анамнеза: С детства страдает хроническим тонзиллитом. Менархе с 16 лет, отмечает периодические задержки до 2 недель. Первая беременность осложнилась гестозом тяжелой степени, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и закончилась извлечением мертвого плода при экстренном кесаревом сечении. Выше перечисленные симптомы появились после родов.
Объективно: Женщина избыточного питания, имеет место равномерное ожирение, наиболее выраженное на животе, который свисает в виде «фартука». На коже - множественные атрофические полосы (стрии). Отмечается умеренный гирсутизм, особенно на лице. Рост 168 см вес 120 кг. АД 140/80 мм рт.ст.
Гинекологический статус: Гиперпигментация наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки не изменена. При бимануальном исследовании: Матка маленькая, плотная, подвижная, пальпируются несколько увеличенные яичники.

Вопросы:
Определите тип нарушения менструальной функции у пациентки.
О развитии какого синдрома после родов может идти речь?
Какой орган первично поражается при этом синдроме?
Перечислите гинекологические проявления этого синдрома у пациентки.
Чем обусловлено уменьшение матки и увеличение яичников у рожавшей женщины при этом синдроме?
Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
Врачи каких специальностей должны оказывать помощь этой пациентке?

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 94
Вторичная аменорея.
Послеродовый нейроэндокринный синдром.
Гипоталамус.
Артериальная гипертензия, головные боли, нарушение сна, ожирение, атрофические полосы на коже, нарушение менструальной функции, гирсутизм.
Уменьшение матки обусловлено прогрессирующей гипоэстрогенией и гиперандрогенией, увеличение яичников обусловлено формирование вторичного поликистоза.
Определение в крови ФСГ, ЛГ, ПЛ, АКТГ, кортизола, тестостерона, ДГЭС, 17-ОН прогестерона, ТТГ, Т4св., МРТ головного мозга.
Невролог и эндокринолог.



«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 95

В женскую консультацию обратилась повторнобеременная 27 лет. Последняя менструация 3 месяца назад. Тест на беременность положительный.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менструации с 15 лет по 3-4 дня установились через 2 года через 33-35 дней. Первая беременность прервана по желанию в сроке 7-8 недель, вторая и третья - самопроизвольные аборты в сроке 7-8 недель беременности, последний - год назад. Причина прерываний беременности не установлена, так как женщина по этому поводу к гинекологу не обращалась.
Объективно: Рост 170см, вес 52кг, астеничного телосложения, молочные железы гипопластичны. АД 90/50 мм.рт.ст. Стул и мочеиспускание без особенностей.
Гинекологический статус: В зеркалах - на шейке обширная эктопия цилиндрического эпителия. При бимануальном исследовании - матка увеличена до 6-7 недель беременности, мягкая, безболезненная. Пальпируются яичники нормальной величины.



Вопросы:
1. Какие данные анамнеза и клинические проявления свидетельствуют о функциональной недостаточности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы?
2. Характеризуйте нарушение репродуктивной функции у пациентки.
3. Сформулируйте полный клинический диагноз при взятии пациентки на диспансерный учёт.
4. В какую группу риска должна быть определена данная беременная?
5. Перечислите причины самопроизвольных абортов?
6. Какие ошибки допущены при ведении пациентки до наступления настоящей беременности?
7. Составьте план диспансеризации этой беременной.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 95

Позднее менархе, пролонгированный менструальный цикл, астеническое телосложение, гипопластичные молочные железы, привычное невынашивание в анамнезе.
Отягощенный гинекологический анамнез (позднее менархе, м\аборт) и акушерский анамнез (привычное невынашивание).
Беременность 6-7 недель. JFF/ Привычное невынашивание. YWL по гипотоническому типу. Дефицит массы тела. Фоновое заболевание шейки матки.
По невынашиванию, кровотечению.
Гормональные причины НЛФ, патология гемостаза, хр.эндомиометрит.
Не уточнены причины потери беременности, не проведена патогенетически обоснованная прегравидарная подготовка.
Обследование согласно приказов 50 и 808-н. Дополнительно: определение уровня ТТГ, Т4, УЗИ ЩЖ, гемостаз с определением наследственных тромбофилий, консультация гемастазиолога, кольпоскопия, ВПЧ 16,18, хламидии методом ПЦР. Коррекция выявленных нарушений. Прием фолатов до 12 недель. Профилактические курсы в индивидуальные критические сроки.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 96

На прием в женскую консультацию обратилась первобеременная 22 лет при сроке беременности 18 недель.
Из анамнеза: С детства страдает хроническим тонзиллитом с частыми обострениями. Менструальная функция не нарушена. Позднее обращение в женскую консультацию по сроку беременности объясняет сменой места жительства. Беременность протекала без осложнений. Две недели назад было обострение тонзиллита с местной и общей симптоматикой. Через несколько дней после обострения появились отёки лица и ног.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2*, пульс 80\уд\мин., АД 140\100 мм рт.ст. на обеих руках. Отмечается выраженная отёчность лица и конечностей.
Акушерский статус соответствует сроку беременности и не имеет особенностей.

Вопросы:
Перечислите экстрагенитальные заболевания, которые могут являться причинами материнской смертности?
Что явилось причиной появления отёков и повышения АД у беременной в 18 недель?
Где следует провести обследование беременной для уточнения диагноза?
Перечислите методы обследования пациентки.
Какие осложнения со стороны матери и плода ожидаются при подтверждении диагноза?
Возможно ли пролонгирование беременности у этой пациентки, если да, то на фоне какой терапии?
Какой метод прерывания беременности по медицинским показаниям показан пациентке с этим заболеванием?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 96

Сердечно-сосудистые, эндокринные заболевания, заболевания почек, печени, инфекционные заболевания.
Заболевание почек – гломерулонефрит.
В условиях многопрофильной больницы.
Общеклиническое обследование + УЗИ почек, анализ мочи по Зимницкому.
Гестоз второй половины беременности, СЗРП.
Гипертоническая форма гломерулонефрита чаще является противопоказанием для вынашивания беременности.
Малое кесарево сечение.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 97
На прием в женскую консультацию обратилась женщина 35 лет с жалобами на обильные менструальные кровотечения, слабость, головокружение.
Из анамнеза: Менструации с 13 лет, по 4-5 дней через 28 дней, умеренной интенсивности. В течении последних 6 месяцев менструации стали более обильные, продолжительностью 7-8 дней, сопровождаются тянущими болями в нижних отделах живота, слабостью, головокружением. Первая беременность закончилась родами, две последующие прерваны по желанию в сроке 6-8 недель. Контрацепция ВМС в течении 6 лет.
Объективно: Кожные покровы бледные. Пульс 76 уд\мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки не изменена, бели умеренные слизистые. При бимануальном исследовании – тело матки средних размеров, плотно-эластической консистенции, безболезненно при пальпации. Придатки не увеличены, их область безболезненна.

Вопросы:
Какие экстрагенитальные и гинекологические заболевания могут проявляться описанной симптоматикой?
Назовите основные механизмы контрацептивного действия ВМС.
Какие наиболее частые осложнения наблюдаются при использовании ВМС?
Перечислите алгоритм дополнительных параклинических исследований для уточнения диагноза?
О каком заболевании свидетельствует гистологическое заключение по соскобу эндометрия «железисто-кистозная гиперплазия»?
Назовите препараты для лечения этого заболевания.
Какой метод контрацепции показан этой пациентке?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 97

При нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. При хроническом эндометрите, при субмукозной миоме матки, аденомиозе и гиперплазии эндометрия, при раке эндометрия.
Асептический воспалительный процесс в эндометрии, нарушающий имплантацию плодного яйца, усиление перистальтики маточных труб.
ВЗОМТ, болевой синдром, меноррагия.
УЗИ гениталий с доплерометрией, гистероскопия, диагностическое выскабливание слизистой матки.
Предрак эндометрия.
Гестагены, антигестагены, агонист-терапия.
Гормональная внутриматочная система «Мирена».





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 98

На прием к детскому гинекологу обратилась мама с девочкой 15 лет, у которой отсутствуют менструации.
Из анамнеза: Девочка от первой беременности, наступившей после длительного лечения эндокринного бесплодия и закончившейся преждевременными родами в 36 недель. При рождении вес 2600 г, рост 49 см. В детстве отмечает частые ОРЗ, ангины. В возрасте 11 лет перенесла эпидемический паротит, с 13 лет – вегето-сосудистая дистония. Девочка учится в специализированной школе, посещает музыкальную школу, занимается с репетитором по иностранному языку.
Объективно: Девочка правильного телосложения, отмечается дефицит массы тела. Рост 152 см. Вес 38 кг. Половая формула Ах-2, Р-2, Ма-1, Ме-0.

Вопросы:
Оцените перинатальный анамнез девочки.
Что такое половая формула и как она расшифровывается для данной пациентки?
Назовите причины задержки полового развития для данной пациентки.
Какие необходимые методы обследования нужно провести?
Составьте план диспансеризации пациентки.
Какие специалисты должны участвовать в лечении девочки?
Прогноз для реализации репродуктивной функции.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 98

Девочка, родившаяся преждевременно, незрелая, угрожаемая по задержке созревания нейроэндокринной системы.
Характеризует степень развития вторичных половых признаков и возраста менархе. Отставание развития вторичных половых признаков с отсутствием менструаций.
Девочка, родившаяся преждевременно, незрелая; высокий инфекционный индекс в детстве, эпидемичемский паротит, ВСД, умственное перенапряжение.
УЗИ гениталий, щитовидной железы, гормоны крови (половые, тиреоидные, гонадотропные и тиреотропный), ОАК, ОАМ, консультация терапевта.
Наблюдение, лечение, своевременное подключение гормонотерапии при необходимости.
ЛОР-врач, терапевт, эндокринолог.
Возможны проблемы с наступлением и вынашиванием беременности.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 99

В гинекологическое отделение поступила женщина 26 лет с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота в течение 3-х дней.
Из анамнеза: с пубертата страдает ДУЗ 1-2 ст, с субклиническим гипотиреозом. Наблюдение эндокринолога не регулярное. Менструации с 15 лет, не установились, через 30-45 дней скудные. Половая жизнь с 18 лет без контрацепции. Беременность первая, наступила после коррекции гипотиреоза. Состоит на учете в женской консультации с 6 недель беременности. С профилактической целью получала фолиевую кислоту.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки не изменена. Выделения серозно-сукровичные, умеренные. При бимануальном исследовании - матка до 12 недель беременности, безболезненна при пальпации. С обеих сторон пальпируются увеличенные яичники.
УЗИ: Матка до 12 недель беременности, в полости матки лоцируются множественные образования округлой формы. В яичниках кисты в диаметре до 4 см.

Вопросы:
Характеризуйте нарушение менструальной и репродуктивной функции у пациентки.
Предполагаемая причина этих нарушений?
Для какого осложнения беременности характерны результаты УЗИ?
Сформулируйте полный клинический диагноз.
План лечения пациентки в стационаре и после выписки?
Что является критерием излеченности этого заболевания?
Прогноз для жизни и репродуктивной функции.




Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 99

Ановуляторная опсоменорея центрального генеза. НРФ 1 эндокринного генеза.
Патология щитовидной железы.
Пузырный занос.
Беременность 12 недель. Пузырный занос. ДУЗ I-II ст., субклинический гипотиреоз.
Вакуум-аспирация содержимого полости матки в условиях развернутой операционной с последующей химиотерапией.
Дважды отрицательный анализ крови на ХГЧ.
Благоприятный.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 100

На прием в женскую консультацию обратилась женщина 25 лет с жалобами на задержку менструации на 2 недели, тянущие боли в нижних отделах живота.
Из анамнеза: Менструации с 14 лет, нерегулярные по 4-5 дней через 30-45 дней. В браке 4 года, без контрацепции. Обследовалась по поводу первичного бесплодия. Последние три месяца получала дексаметазон.
Объективно: Правильного телосложения, повышенного питания. На коже лица угревая сыпь, над верхней губой, вокруг сосков, по белой линии живота, на внутренней поверхности бедер – избыточное оволосение.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Бели серозно-слизистые, умеренные. При бимануальном исследовании – матка шаровидной формы, средних размеров, размягчена в области перешейка. С обеих сторон пальпируются нормальной величины яичники.


Вопросы:
Обоснуйте предполагаемую причину задержки менструации у пациентки.
Причина избыточного оволосения и угревой сыпи у женщины?
Каковы причины бесплодия у этой женщины?
С какой целью женщина получала дексаметазон?
Как долго она должна его получать?
В какие группы риска необходимо выделить эту женщину?
План диспансеризации этой пациентки.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 100

Маточная беременность раннего срока.
НЭС с гиперандрогенией, вероятно, надпочечного генеза.
Те же, вероятно, с нарушением овуляции.
С целью коррекции гипеандрогении и полноценности менструального цикла.
Практически всю беременность под контролем ДЭАС.
По невынашиванию беременности, гестозу.
Во время беременности – диспансеризация по группам риска, вне беременности – при неэффективности консервативной терапии – эндоскопическое обследование матки и придатков.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.



З А Д А Ч А 101

Бригада скорой помощи по экстренному вызову прибыла к первобеременной 24 лет со сроком 28 недель. Женщина предъявляла жалобы на выраженную одышку, сопровождающуюся кашлем с отделением мокроты, учащенное дыхание, сердцебиение. Перечисленные симптомы появились остро около часа назад.
Из анамнеза: Беременная страдает митральным стенозом ревматического генеза в течении 5 лет. На диспансерном учете в женской консультации состоит с 8 недель беременности, посещает гинеколога нерегулярно, последняя явка в женскую консультацию была 1,5 месяца назад. Прибавка веса за беременность 4 кг.
Объективно: Цианоз губ и конечностей. Температура тела 36,8*, АД 110/80 мм рт. ст. на обеих руках, пульс 110 уд. в 1 мин., частота дыхания 24 в 1 мин. При аускультации - стойкие хрипы у основания легких. Выраженные отеки стоп и голеней.
Акушерский статус: Тело матки в повышенном тонусе, ОЖ 95 см, ВМД 28 см. Сердцебиение плода приглушено 140 в мин.

Вопросы:
Назовите основные причины материнской смертности.
Какое место занимает в структуре материнской смертности сердечно-сосудистая патология?
Клиника какого осложнения митрального стеноза имеется у беременной?
Алгоритм действий бригады скорой помощи.
Какие нарушения принципа диспансеризации беременной с сердечно-сосудистой патологией допущены в данном случае?
Определите место, срок и способ родоразрешения этой пациентки.
7. Прогноз для матери и плода.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 101.

ЭГП, гестозы, кровотечения, ГСИ.
ЭГП занимает 1 место в структуре материнской смертности, общая смертность при пороках сердца 10%, патологию ССС имеет каждая вторая беременная.
Отек легкого.
ИВЛ, обезболивание, диуретики, госпитализация в стационар 3 уровня (АККБ).
При постановке на «Д» учет – госпитализация в кардиодиспансер с целью уточнения диагноза, функционального состояния ССС, решения вопроса о возможности вынашивания беременности. В период 28-32 недели должна быть повторная госпитализация – период наибольшей нагрузки на ССС. Отсутствие рационального наблюдения за беременной с тяжелой ЭГП (отсутствие наблюдения 1,5 месяца).
Стационар 3 уровня, экстренное кесарево сечение, возможно совместно с проведением комиссуротомией.
Сомнительный.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.

З А Д А Ч А 102

Первобеременная 24 лет поступила в родильный дом с регулярными схватками в течение 8-и часов.
Из анамнеза: Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, регулярная, контрацепцией не пользовалась. Беременность наступила без врачебного вмешательства. Общая прибавка веса за беременность 12 кг. Предшествующую ночь спала хорошо. Воды излились через 2 часа после начала родовой деятельности.
Объективно: Состояние удовлетворительное, АД 110\70 мм рт. ст., пульс 76 уд. в мин. Рост 166 - см, вес - 72 кг.
Акушерский статус: Размеры таза: 19-24-27-30, ОЖ – 96 см, ВДМ – 36см, индекс Соловьёва 15 см. Схватки через 5-6 мин., по 35 сек., головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода хорошо выслушивается, ритмичное, 124 уд/мин.
Влагалищное исследование: Открытие полное, шейка матки не пальпируется, головка плода прижата к терминальной линии, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, под лоном, невыраженная родовая опухоль на головке, во время схватки головка остается на месте.
При дальнейшем наблюдении в полчаса родовая деятельность и уровень стояния головки остаются без динамики.

Вопросы:
Оцените морфометрические данные беременной.
Определите предполагаемый вес плода.
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Между какими двумя осложнениями в родах необходимо провести дифференциальный диагноз?
В какой ситуации и на основании чего проводится прогноз родов по Матвееву?
Какие размеры головки плода и таза матери необходимо измерять при УЗИ для прогноза клинического соответствия?
При каком диагнозе роженице показано оперативное родоразрешение?

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 102.

Общеравномерносуженный таз 1-2 ст.
Вес плода -3456 гр
Второй период родов. ОРСТ 1-2. Вторичная слабость родовых сил? Клинически узкий таз?
Вторичная слабость родовых сил или клинически узкий таз.
На дородовой госпитализации женщинам с анатомически узким тазом или неблагоприятными антропометрическими данными.
Бипариетальный размер головки плода сравнить с истинной конъюгатой таза матери.
Климнически узкий таз.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.

З А Д А Ч А 103

Повторнобеременная, 23 года, переведена в АКПЦ из ЦРБ 15 апреля 2006 года с жалобами на слабость, снижение аппетита, темную мочу.
Из анамнеза: В детстве болела корью и скарлатиной. Последняя менструация 26.08.05 года. Первая беременность 2 года назад закончилась медицинским абортом, без осложнений. По поводу данной беременности состоит на учете с 8 недель, наблюдалась регулярно. В 22 недели лечилась у стоматолога – удаляли разрушенный зуб. Заболевание началось постепенно, без заметного нарушения самочувствия: 6.04.2006 стала отмечать потемнение мочи, 7 апреля появилась желтушность кожных покровов и склер.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2*, пульс 80 уд\мин., АД 110/70 и 100/60 мм рт. ст. Заметная иктеричность кожных покровов.
Акушерский статус: Величина матки соответствует сроку беременности, тонус несколько повышен, сердцебиение плода хорошо прослушивается, ритмичное, 132 удара в 1 минуту. Влагалищное исследование - влагалище не рожавшей, шейка матки укорочена до 1,5 см, размягчена по периферии, расположена по оси, наружный зев проходим для 1,5 см, внутренний закрыт, выделения – светлые бели.

Вопросы:
Определите срок беременности на момент поступления беременной в АККБ.
Перечислите причины желтухи у беременных.
Какие дополнительные лабораторные и функциональные методы исследования необходимо провести для уточнения причины желтухи?
Развернутый акушерский диагноз.
Предполагаемый путь заражения в этом случае?
Риски для матери и плода в этой ситуации?
Акушерская тактика ведения беременной.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 103.

33-34 недели.
Острый жировой гепатоз, гепатиты А, В, С, ЖКБ, токсическое поражение печени.
Биохимический анализ крови с определением активности печеночных ферментов, щелочной фосфотазы, анализ мочи с определением уробилина и желчных пигментов, УЗИ печени и желчного пузыря, гемостаз, иммуносерологические маркеры гепатитов.
Беременность 33-34 недели. ОГА. Острый гепатит В?
Лечение у стоматолога в 22 недели беременности.
Острая печеночная недостаточность или печеночная энцефалопатия, смерть матери, переход в хронический гепатит.
Пролонгирование беременности до срочных родов через естественные родовые пути.







«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 104

Первобеременная домохозяйка 32 лет на диспансерном учёте с 9 недель беременности.
Из анамнеза: Страдает нейроциркуляторной дистонией по смешанному типу. Менструальная функция без особенностей. Длительная контрацепция КОК. При взятии на учёт: АД – 120/80 мм рт. ст., вес – 60 кг, гемоглобин – 120 г/л, тромбоциты – 185х109, гематокрит – 0, 36. Беременность протекала без осложнений.
В сроке 30 недель вес женщины – 72 кг, АД 120/80 – 110/70 мм.рт.ст, гемоглобин – 138 г/л, гематокрит – 0,41, тромбоциты – 170 г/л. Видимых отёков нет.
Акушерский статус: ОЖ 96см, ВДМ 28см, Матка вне тонуса, положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз. Шевеление плода активное. Сердцебиение ясное ритмичное 144 уд\мин.


Вопросы:
К каким группам риска по акушерским осложнениям относилась беременная при взятии на учёт?
Какие угрожающие жизни осложнения могут наблюдаться при длительном применении КОК?
Оцените динамику показателей клинических анализов крови.
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Нуждается ли беременная в терапии?
Нуждается ли беременная в госпитализации?
Какой прогноз завершения беременности для матери и плода?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 104.

Гестозу, невынашиванию, ФПН.
Тромбозы, тромбоэмболия.
Гиперагрегационный синдром, тромбоцитопения.
Беременность 30 недель. Первые роды в 32 года. Прегестоз. НЦД по смешанному типу. ХФПН. СЗРП – 1?
Беременная нуждается в дообследовании и терапии.
Вопрос о госпитализации решить после дообследования. При гестозе и/или СЗРП показано лечение в условиях стационара, прегестоз возможно коррегировать в ЖК в условиях дневного стационара.
На данном этапе благоприятный.

«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 105

В отделение патологии ЦРБ поступила первородящая 29 лет со сроком беременности 35 недель.
Из анамнеза: Соматически здорова. Первые две беременности закончились прерыванием по желанию в сроках до 12 недель без осложнений. Настоящая беременность третья. Диспансеризация с 20 недель. С 33 недель отмечается повышение АД до 130/90 – 140/100 мм рт. ст., отеки на конечностях. В течение 3 дней проводилась терапия. На четвертые сутки появились жалобы на головокружение, головную боль, АД - 160/110 мм рт. ст. Проведена консультация по телефону с краевым родовспомогательным учреждением. Рекомендован срочный перевод пациентки в акушерский стационар 3 степени риска, что было выполнено незамедлительно.

Вопросы:
Назовите основные причины материнской смертности.
Какая ошибка допущена врачом женской консультации при сроке беременности 33 недели.
Сформулируйте диагноз при поступлении беременной в ЦРБ.
Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения степени тяжести осложнения беременности в стационаре?
Сформулируйте полный диагноз беременной на четвёртые сутки стационарного лечения.
В какой помощи нуждалась беременная перед переводом в краевой стационар?
Оцените риск возможных осложнений для матери и плода.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 105.

Гестозы 2 половины беременности, ЭГП, кровотечения, ГСИ.
При появлении клинических признаков гестоза показана госпитализация беременной в отделения патологии беременных родильного дома, что сделано не было.
Беременность 35 недель. ОГА. Гестоз 2 половины беременности.
Ан. мочи (белок), глазное дно – окулист, УЗИ+ДМ, Клинический и биохимический ан.крови, гемостаз..
Беременность 35 недель. ОГА. Гестоз 2 половины беременности тяжелой степени. Преэклампсия.
Алгорит помощи при преэклампсии и эклампсии:
- введение 4 г сухого вещества сернокислой магнезии в\в струйно, далее инфузия до 24,0 г сухового вещества в сутки (контроль коленных рефлексов, ЧД и диуреза);
- воздействие на ЦНС в\в: дроперидол 0,25% 1 мл, промедол 2% - 1 мл, реланиум 2 мл, пипольфен 2,5% 2 мл.
- клофелин 0,01% - 1 мл в\в
- инфузионная терапия: крахмалы – 400 мл, СЗП 2-3 дозы.
- лазикс 2 мг\кг веса.
Высокий. Мать – инсульт, ОПН, ПОНРП. Плод – антенатальная гибель.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.


З А Д А Ч А 106
Родильница 16 лет в раннем послеродовом периоде внезапно потеряла сознание с последующим развитием приступа тонико-клонических судорог.
Из анамнеза: Первобеременная, соматически здоровая, с неосложненным течением беременности, в 38 недель направлена на дородовую госпитализацию. При лабораторном обследовании обнаружено повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ) в сыворотке крови. Ситуация расценена, как реактивный гепатит. АД – 100/70 мм рт. ст., отёки конечностей. В 39 недель развилась активная родовая деятельность. Роды продолжались 18 часов. АД в родах - 120/80-130/100 мм рт. ст. Сразу после рождения живого доношенного плода массой 3100 г и отделения последа проведена ревизия родовых путей и ушивание разрывов шейки матки и слизистой влагалища под местной анестезией. АД после ушивания родовых травм 150/100-140/90 мм.рт.ст., жалобы на головную боль Внутрь дан клофелин 75 мг.

Вопросы:
Какие показания были у беременной для дородовой госпитализации?
Перечислите группы риска, к которым относилась беременная на этапе дородовой госпитализации.
Назовите ошибки, допущенные при ведении родов у юной первородящей.
Какая патология манифестировала судорогами у родильницы в послеродовом периоде?
С каким экстрагенитальными заболеванием необходима дифференциальная диагностика послеродового осложнения?
Можно ли было предотвратить критическую ситуацию?
Перечислите алгоритм неотложной помощи в этой критической ситуации.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 106.

Юнный возраст, гестоз 2 половины беременности.
Гестоз, аномалии родовой деятельности, кровотечение.
Роды у юных должны проводиться с максимальным обезболиванием. Пропущена ситуация преэклампсии, не выполнен стандарт оказания помощи при этом состоянии.
Гестоз второй половины беременности тяжелой степени. Эклампсия.
Нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия, гепатоз беременных, вирусный гепатит.
Можно. На этапе дородовой госпитализации – диагностика гестоза и комплексная оценка степени его тяжести, выбор метода родоразрешения. В родах – проведение обезболивания, магнезиальной, гипотензивной терапии. Своевременно поставленный диагноз преэклампсии – оказания медицинской помощи согласно стандарта в полном объеме.
Алгорит неотложной помощи:
- введение 4 г сухого вещества сернокислой магнезии в\в струйно, далее инфузия до 24,0 г сухового вещества в сутки (контроль коленных рефлексов, ЧД и диуреза);
- воздействие на ЦНС в\в: дроперидол 0,25% 1 мл, промедол 2% - 1 мл, реланиум 2 мл, пипольфен 2,5% 2 мл.
- клофелин 0,01% - 1 мл в\в
- инфузионная терапия: крахмалы – 400 мл, СЗП 2-3 дозы.
- лазикс 2 мг\кг веса.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.

З А Д А Ч А 107

Женщина 32 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации в течение двух месяцев, тошноту по утрам.
Из анамнеза: Менструации без особенностей. Половая жизнь с 21 года. Беременности три: первая 10 лет назад прервана по желанию в 8 недель, без осложнений, вторая 5 лет назад закончилась преждевременными родами в 36 недель через естественные родовые пути, осложненными большой кровопотерей с последующей гемотрансфузией без учета резус-принадлежности. Отмечалась выраженная посттрансфузионная реакция. Третья беременность 2 года назад, закончилась самопроизвольным абортом в 10 недель.
Объективно: Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела – 36,9о С, пульс 80 уд. в мин., ритмичный, АД 110/70, 100/60. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Группа крови II(А), Rh-отрицательная.
Акушерский статус: Наружные половые органы развиты по женскому типу. Влагалище рожавшей женщины. В зеркалах шейка матки чистая, цианоз влагалищной ее части и слизистых оболочек влагалища. При бимануальном исследовании матка увеличена до 8 недель беременности, размягчена, подвижна, безболезненна. Признаки Снегирева и Горвица-Гегара положительны. Придатки не определяются, своды свободные.

Вопросы:
Полный клинический диагноз.
К каким группам риска следует отнести эту пациентку?
В каких дополнительных исследованиях при взятии на учёт и в процессе диспансерного наблюдения нуждается эта беременная?
Прогноз для плода и новорожденного?
Методы и сроки диагностики возможных осложнений беременности, профилактики и терапии.
Срок и способ родоразрешения.
Какие анализы крови необходимы новорожденному в первые часы после родов.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 107.

Беременность 8 недель. КОАА. Rh-отрицательная кровь.
Группа риска по развитию иммуноконфликтной беременности, невынашиванию, кровотечению.
Определение группы крови и Rh фактора мужа, определение титра At на протяжении всей беременности, гемостазиограмма с последующей консультацией гемостазиолога учитывая кровотечение в анамнезе.
Высокий риск развития гемолитической болезни плода и новорожденного.
Определение титра антител к Rh-фактору на протяжении всей беременности, при высоком титре плазмаферез; УЗИ во втором триместре с оценкой плацентометрии, околоплодных вод, внутренних органов плода, амниоцентез с целью исключения желтушной формы гемолитической болезни плода, кордоцентез; введение анти-Д-иммуноглобулина в 28 недель и в первые 72 часа после родов.
Досрочное родоразрешение в 36-38 недель.
Определение группы крови и Rh фактора, уровень билирубина, гемоглобина.







«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011г.

З А Д А Ч А 108

Женщина 30 лет, обратилась в женскую консультацию по беременности. Последняя менструация 3 месяца назад.
Из анамнеза: Состоит на учете у фтизиатра. В 26 лет прошла курс специфической терапии по поводу очаговой формы туберкулеза правого легкого. Два года назад в связи с обострением туберкулезного процесса находилась на госпитализации в городском туберкулёзном диспансере в течении 1,5 месяцев. Менструации с 13 лет, через 30 дней по 3-4 дней, скудные. Половая жизнь с 27 лет. Проживает с мужем в отдельной квартире. Муж здоров. Два года назад первая беременность закончилась выскабливанием полости матки по поводу неразвивающейся беременности в сроке 5-6 недель.
Объективно: Рост – 168 см, вес – 57 кг. Пульс 72 уд. в мин. ритмичный. АД 110/70,110/70 мм рт.ст. В легких легочной перкуторный звук за исключением правой подключичной области, где отмечается небольшое укорочение. Хрипов нет. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет.
Акушерский статус: Размеры таза: 25-28-32-20 см. Наружные половые органы развиты по женскому типу. Влагалище нерожавшей. В зеркалах: выраженный цианоз слизистых влагалища, шейка матки чистая. При бимануальном исследовании матка увеличена до 12-13 недель беременности, подвижна, безболезненна. Придатки б/о, своды свободны.

Вопросы:
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какие дополнительные обследования и консультацию каких специалистов необходимо провести пациентке?
Возможно ли вынашивание беременности этой пациенткой?
К каким группам риска акушерских осложнений следует отнести пациентку?
Составьте план диспансеризации беременной.
Обоснуйте место, срок и способ родоразрешения для этой беременной.
Прогноз для исхода родов и течения заболевания легких?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.
ЗАДАЧА 108.

Беременность 12-13 недель. ОАА. Туберкулез правого легкого.
Флюрография членов семьи, микроскопия мазков мокроты, консультация фтизиатра.
Вопрос о вынашивании решает фтизиатр.
Специфичности влияния туберкулеза на течение беременности, родов и послеродовый период не установлено.
Консультация фтизиатра, при необходимости проведение комплексной специфической терапии. Плановая госпитализация: в 1 триместре, на 30-36 и 38-40 недель. В остальное время лечение в противотуберкулезном диспансере.
Роды в обсервационном родильном доме или обсервационном отделении городского родильного дома. Роды стараются вести через естественные родовые пути. Грудное вскармливание разрешено всем родильница с неактивным туберкулезом. Новорожденным проводится вакцинация БЦЖ.
Ранняя диагностика и раннее начало лечения туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 109

На учет в женскую консультацию встала первобеременная студентка 21 года с желанной беременностью раннего срока. При стандартном обследовании по беременности терапевтом выявлено увеличение щитовидной железы.
Из анамнеза: Менструации с 14 лет по 5 дней, нерегулярные, через 40 – 45 дней. Контрацепцией не пользовалась.
Объективно: Рост 168см, вес 48 кг. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд\мин., АД 100/60 и 110/65 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный, стул и мочеиспускание без особенностей.
Акушерский статус: Наружные половые органы сформированы по женскому типу. В зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки не изменена. Бели незначительные слизистые. Бимануальное исследование: Шейка сформирована плотная, длиной 2 см. Матка по средней линии, увеличена до 6-7 недель беременности, при пальпации приходит в тонус. Слева определяется увеличенный яичник.
Результат УЗИ: гиперплазия щитовидной железы II ст., в правой доле киста размером 0,5 х 0,6 см., в левой доле – узел размерами 0,7 х 0,5 см.

Вопросы:
Определите характер нарушения менструальной функции у пациентки.
Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения характера заболевания щитовидной железы?
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Выделите беременную в группы риска акушерских осложнений.
Какое осложнение беременности уже имеется у пациентки?
Является ли гипотиреоз противопоказанием для вынашивания беременности?
Составьте план лечения беременной.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 109.

Ановуляторная опсоменорея центрального генеза.
Кровь на гормоны щитовидной железы – ТТГ, Т3, Т4.
Беременность 6-7 недель. ОГА. Угрожающий самопроизвольный аборт на фоне гипофункции желтого тела. ДУЗ II ст., Дефицит массы тела.
Группы риска: по невынашиванию, по экстрагенитальной патологии.
Угроза прерывания беременности.
Нет.
Госпитализация в стационар: седативная, гормональная, витаминотерапия, коррекция патологии щитовидной железы.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 110

Первородящая 24 лет поступила в родовое отделение 20.04.2006 г. в 9 00 с жалобами на нерегулярные схваткообразные боли внизу живота в течение 8 часов, уменьшение двигательной активности плода. Ночь не спала.
Из анамнеза: Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация 18.07.2005. Первая беременность закончилась в 2003 году прерыванием по желанию в 8 недель. Настоящая беременность протекала без осложнений. По данным УЗИ в 32 недели – низкая плацентация.
Объективно: Состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, нормальной окраски. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Отеков нет.
Акушерский статус: Размеры таза: 18- 25-27-31, ОЖ 96 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 136 ударов в минуту. Родовой деятельности нет, матка при осмотре легко возбудима. Влагалищное исследование: Наружные половые органы сформированы правильно, влагалище свободно. Шейка матки по центру, мягкая, длиной до 1,5 см, цервикальный канал пропускает 2,5 см. Плодный пузырь цел, плоский. Головка плода прижата к пограничной линии. Мыс не достижим.

Вопросы:
Определите срок беременности и предполагаемый вес плода.
Сформулируйте полный клинический диагноз.
В какие группы риска следует отнести роженицу?
Между какими формами нарушений сократительной деятельности матки необходим дифференциальный диагноз?
Какие дополнительные методы исследования необходимы для выбора плана ведения родов?
Дальнейшая тактика ведения родов в зависимости от результатов дополнительных исследований?
Прогноз исхода беременности для матери и плода.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.
ЗАДАЧА 110.

Беременность 39-40 недель. Срок родов 25 апреля. Предполагаемый вес плода 3650 г.
Беременность 39-40 недель. ОАА. Простой плоский таз первой степени сужения. Положение плода продольное, предлежание головное. Патологический прелиминарный период. Зрелая шейка матки.
Группы риска: по АСДМ, кровотечению, клиническому несоответствию и разрыву матки.
Патологический прелиминарный период и первичная слабость родовой деятельности.
Оценка таза по Матвееву, УЗИ, КТГ плода.
При при неблагоприятном прогнозе по Матвееву и/или выявлении внутриутробного страдания плода родоразрешить путем операции кесарева сечения. При благоприятном прогнозе и отсутствии страдания плода - медикаментозный сон с последующей амниотомией.
При выполнении указанных критериев - благоприятный.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.


З А Д А Ч А 111

Больная 16 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, которые начались после задержки менструации на 4 месяца.
Из анамнеза: Менархе в 15 лет, менструации нерегулярные, с задержками до 3-4 месяцев. Половую жизнь отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, частые ОРЗ, хронический тонзиллит с частыми обострениями с 6 лет, частые носовые кровотечения.
Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 76 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректо-абдоминальном исследовании матка нормальных размеров, плотная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, обильные.
В анализе крови: Нb – 84 г/л, количество эритроцитов – 2,5Ч1012, цветовой показатель – 0,8.

Вопросы:
1. При каких заболеваниях может наблюдаться описанная клиническая картина?
2. Предварительный диагноз.
3. Назовите основные патогенетические варианты ювенильных маточных кровотечений.
4. Перечислите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза.
5. Обоснуйте метод проведения гемостаза в этом случае.
6. Назовите методы регуляции менструальной функции у девочек пубертатного периода.
7. Прогноз для выздоровления и репродуктивной функции.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 111.

Ювенильном маточном кровотечении, органической патологии матки и яичников, заболеваниях крови, патологии печени.
Ювенильное маточное кровотечение. ЖДА средней ст.
Нарушение в системе регуляции гипоталамус-гипофиз-яичник-матка с ановуляцией по типу атрезии или персистенции фолликула.
УЗИ гениталий, тромбоцитарный гемостаз, коагуляционный гемостаз, УЗИ печени, биохимические показатели печеночной функции.
Консервативный (гормональный + симптоматический) гемостаз при нетяжелой степени анемизации.
Консервативный (гормональный + симптоматический) гемостаз при нетяжелой степени анемизации, при тяжелой анемии и гиперплазии эндометрия по УЗИ – вплоть до лечебно-диагностического выскабливания.
Благоприятный для выздоровления, относительно благоприятный для репродуктивной – возможны проблемы наступления и вынашивания беременности.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 112

Больная 36 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на нарушение ритма менструаций с наклонностью к задержкам, сменяющееся вначале скудными, а затем обильными и длительными кровянистыми выделениями, слабость.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менархе с 11 лет. Двое срочных родов и три прерывания беременности по желанию в ранние сроки. Страдает хроническим воспалением придатков матки. Контрацепция барьерная.
Объективно: Кожные покровы бледно-розовые, пульс 78 в мин., ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей.
Гинекологический статус: В зеркалах - шейка матки чистая, выделения слизистые. При бимануальном исследовании - тело матки увеличено до 5-6 недель беременности, плотной консистенции, подвижное, безболезненное, придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная, своды свободны.


Вопросы:
Определите тип нарушений менструальной функции у данной больной.
Для каких гинекологических заболеваний характерна описанная выше клиническая картина?
Перечислите дополнительные параклинические исследования для уточнения диагноза.
Какой клинический диагноз соответствует гистологическому заключению по соскобу эндометрия: «аденоматоз»?
Назовите заболевания, являющимися факультативными и облигатными предраками для рака эндометрия.
Какое лечение показано пациентке при факультативном предраке эндометрия?
Перечислите методы оценки эффективности лечения предрака эндометрия.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 112

Менометроррагия.
ДМК, миома матки, аденомиоз, ГПЭ, хронический эндометрит.
УЗИ гениталий с ЦДК, гистероскопия, патоморфология эндометрия по биоптату или соскобу слизистой матки.
Предрак эндометрия.
ГПЭ, рецидивирующие ГПЭ на фоне нейро-эндокринно-обменных нарушений, кровотечения в постменопаузе, атипическая гиперплазия и аденоматозный полип эндометрия.
Гормонотерапия пролонгированными гестагенами или агонист- терапия в непрерывном режиме до 6 мес. таргетная терапия.
УЗИ с ЦДК по толщине эндометрия, гистероскопия, патоморфология эндометрия по аспиратам, смывам из полости матки, биптатам эндометрия.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.


З А Д А Ч А 113

Больная 47 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержки менструаций до 2-4 месяцев, обильные и длительные менструальные кровотечения, слабость, потливость, приливы.
Из анамнеза: Последние 7 лет отмечает повышение АД. Менархе в 11 лет. Первая беременность закончилась срочными родами. После родов начались нарушения менструальной функции и бесплодие, лечение которого было неэффективным.
Объективно: Кожные покровы бледно-розовые, пульс 88 в мин., ритмичный, АД 165/90 мм рт. ст. Рост - 164 см. Вес - 92 кг.
Гинекологический статус: В зеркалах - шейка матки гипертрофирована, с кистозными образованиями 5мм в диаметре на 2-х и 19-и часах. При бимануальном исследовании - тело матки увеличено до 6-7 недель беременности, плотной консистенции, подвижное, безболезненное, придатки с обеих сторон не определяются, их область безболезненна, своды свободны, выделения из половых путей слизистые.

Вопросы:
Определите тип нарушений менструальной функции у данной больной.
Для каких гинекологических заболеваний характерна описанная выше клиническая картина?
Перечислите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
Назовите заболевания, которые являются фоновыми и облигатными предраками для рака шейки матки.
Назовите лечение, показанное при гистологическом заключении по биопсии шейки матки: «цервикальная интраэпителиальная дисплазия Ш ст.»?
Перечислите факторы риска развития предрака и рака эндометрия.
Какие методы лечения используются при гистологической картине эндометрия « атипическая гиперплазия»?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 113

Менометроррагия.
ДМК, миома матки, аденомиоз, ГПЭ
УЗИ гениталий с ЦДК, гистероскопия, патоморфология эндометрия по биоптату или соскобу слизистой матки.
Доброкачественные (фоновые) процессы воспалительного, пролиферативного и травматического характера; дисплазия шейки матки.
В зависимости от возраста, реализованности репродуктивной функции – от органосохраняющего до радикального оперативного лечения.
ГПЭ, рецидивирующие ГПЭ на фоне нейро-эндокринно-обменных нарушений, кровотечения в постменопаузе, атипическая гиперплазия и аденоматозный полип эндометрия.
Гормонотерапия пролонгированными гестагенами или агонист- терапия в непрерывном режиме до 6 мес., таргетная терапия.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 114

В гинекологическое отделение по скорой помощи поступила 22-летняя женщина с жалобами на повышение температуры до 39 оС, озноб, боли в мышцах, резкие боли внизу живота в течение последних суток.
Из анамнеза: За два дня до этого самовольно ушла из стационара после выскабливания полости матки по поводу внебольничного аборта в ходу в сроке 10 недель беременности.
Объективно: Температура 39,5 оС, пульс 116 уд в мин, АД – 100/60 мм рт.ст. Кожные покровы бледные. Вынужденное положение на спине. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга в гипогастральной области положительный. Стул был без особенностей. Давно не мочилась.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища и шейки не изменена, из цервикального канала гнойные выделения. Бимануальное исследование затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки.

Вопросы:
Перечислите симптомы интоксикации у пациентки.
Что указывает на наличие гинекологического заболевания?
Предлагаемый диагноз?
Какие исследования необходимы для уточнения распространенности процесса?
Какую терапию следует начать незамедлительно при поступлении?
Нуждается ли больная в оперативном лечении?
Прогноз для трудоспособности и репродуктивной функции.






Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 114

Повышение температуры, тахикардия, озноб, боли в мышцах.
Боли внизу живота, слабоположительный симптом Щёткина в гипогастральной области, гнойные выделения из матки.
Острый гнойный постабортный эндомиометрит, сальпингит, пельвеоперитонит.
Общеклиническое обследование, УЗИ с ЦДК, диагностическая МЛС.
Инфузионно-трансфузионную и массивную антибактериальную.
В зависимости от распространенности процесса и эффективности консервативного лечения.
Прогноз для трудоспособности благоприятный, для сохранения репродуктивной функции – сомнительный.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 115

На вызове участкового врача женщина, выписанная из родильного дома три дня назад, жалуется на повышение температуры до 38 оС, слабость, недомогание, вечерние ознобы, учащенное мочеиспускание.
Из анамнеза: Беременность первая, осложнилась анемией и гестозом легкой степени. Роды 7 дней назад, в срок, осложнились нарушением отделения плаценты, по поводу которого произведено ручное отделение плаценты и выделение последа.
Объективно: Температура 38,1 оС, пульс 110 уд в мин., АД -110/70 мм рт.ст. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптом Пастернацкого справа сомнительный.
Локальный статус: Наружные половые органы без особенностей. В зеркалах - шейка сформирована, лохии гноевидные, с ихорозным запахом. При бимануальном исследовании - тело матки по размерам соответствует дням послеродового периода, мягкое, несколько болезненно при пальпации. Придатки не определяются, своды свободны.

Вопросы:
Какое место занимают послеродовые гнойно-септические заболевания в структуре материнской смертности?
Назовите факторы риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний у родильницы?
Какие осложнения послеродового периода и экстрагенитальные заболевания могут давать такую клиническую картину?
Перечислите дополнительные методы обследования, необходимые для уточнения диагноза.
Назовите план действий участкового врача.
Какая терапия показана больной незамедлительно до уточнения диагноза?
Назовите осложнения, возможные при прогрессировании процесса?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 115
Одна из трёх основных причин материнской смертности.
Факторы риска: анемия и гестоз во время беременности, нарушение отделения последа, ручное отделение последа и выделение плаценты.
Послеродовый эндометрит, острый пиелонефрит.
Общеклиническое исследование, анализ мочи по Ничипоренко, бактериоскопическое исследование мазка, бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и мочи, УЗИ матки, почек, мочевого пузыря.
Экстренная госпитализация в стационар.
Инфузионная и антибактериальная терапия.
Если изначально восполительное заболевание матки - возможно развитие пельвиоперитонита, перитонита, сепсиса, если изначально острый пиелонефрит, то - карбункул почки, сепсис.


«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 116

В приемный покой стационара доставлена на скорой помощи родильница 20 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39 оС, озноб, слабость.
Из анамнеза: Первые роды 9 суток назад, осложнились слабостью родовой деятельности, разрывами шейки матки и верхних отделов влагалища. Больна в течении четырех дней после выписки из родильного дома: лохии приобрели гнойный характер, появились боли внизу живота.
Объективно: Состояние крайне тяжелое. Температура 37,5 оС, пульс 130 уд в мин., АД – 80/40, 80/40 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, акроцианоз, отдышка. Последние 6 часов не мочилась. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Локальный статус: Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Из влагалища обильные гнойные выделения с примесью крови. При бимануальном исследовании - матка мягкая, соответствует суткам послеродового периода, шейка укорочена до 2 см, цервикальный канал свободно пропускает два пальца, своды влагалища инфильтрированы, болезненны при пальпации, инфильтрат переходит в параметрии, но не доходит до стенок таза.

Вопросы:
Клиника какого послеродового заболевания имеется у родильницы?
Назовите этап послеродовой инфекции, к которому относится это заболевание.
Характеризуйте показатели гемодинамики у пациентки.
В какое отделение должна быть госпитализирована больная?
Перечислите мероприятия неотложной помощи пациентке.
Составьте план обследования и дальнейшего лечения пациентки.
Прогноз для выздоровления и восстановления репродуктивной функции.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 116
У пациентки имеется клиника послеродового сепсиса на фоне параметрита.
IV этап послеродовых ГСЗ.
У пациентки состояние септического шока.
Пациентка должна быть госпитализирована в реанимационное отделение.
Инфузионная терапия, антибактериальная терапия, лечение септического шока, ОПН, профилактика ДВС-синдрома и острой сердечно-легочной недостаточности.
Лист интенсивного наблюдения. Общеклиническое исследование (ОАК, БАК, ОАМ), кровь на гемостаз, коагулограмма. УЗИ гениталий и внутренних органов. ЭКГ. Удаление основного источника инфекции - экстирпация матки с дренированием брюшной полости.
Прогноз для выздоровление благоприятный при оказании своевременной специализированной помощи. Прогноз для восстановления репродуктивной функции неблагоприятный.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.

З А Д А Ч А 117

Больная 19 лет поступила в гинекологическую клинику по направлению женской консультации с жалобами на повышение температуры до 38,2оС с ознобом, общую слабость, боли внизу живота.
Из анамнеза: Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 17 лет, контрацепцией не пользовалась. Восемь дней назад в медицинском учреждении прервана по желанию первая беременность в сроке 12 недель. Больна два дня.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, температура 38,0оС, пульс 92 уд/мин., АД 120/70 мм рт ст. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный над лоном, симптомы раздражения брюшины не выявлены. Мочеиспускание и стул не нарушены.
Локальный статус: В зеркалах - шейка матки и слизистые влагалища чистые, из цервикального канала отходят обильные гнойные выделения. При бимануальном исследовании - шейка матки обычной консистенции наружный зев закрыт, тело матки увеличено до 5-6 недель беременности, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды свободны, глубокие. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их безболезненна.

Вопросы:
Перечислите заболевания, для которых характерна вышеописанная клиническая картина.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какие дополнительные методы исследования нужно провести для уточнения диагноза?
Определите план лечения больной.
Перечислите компоненты комплексной терапии.
Назовите оптимальный состав антибактериальных препаратов для данного случая.
Какие мероприятия необходимо провести больной после выписки из стационара.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 117

Воспалительные заболевания матки и придатков, инфицированный аборт.
Острый постабортный эндометрит.
Общеклиническое обследование, бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала, УЗИ гениталий.
Лечение постабортного эндометрита, при наличии остатков плодного яйца – лечебная гистероскопия.
Инфузионно-трансфузионная терапия, антибактериальная терапия, утеротоники.
Защищенные пенициллины в сочетании с метронидазолом.
Реабилитация, контрацепция.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 118

Больная 33 лет доставлена «скорой помощью» с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, общую слабость.
Из анамнеза: Менструации с 14 лет, регулярные. Последняя менструация была 10 дней назад. В браке не состоит. Две недели назад имела место случайная половая связь. В течение 6 дней беспокоят тянущие боли внизу живота, обильные пенистые выделения с запахом, затем появились выраженные боли внизу живота.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, пульс 102 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст., температура 38,2 оС. Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где отмечается положительные симптомы раздражения брюшины. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая шейки и влагалища гиперемирована, бели жидкие, пенистые, обильные. При бимануальном исследовании - экскурсия за шейку болезненная. Матка и придатки отдельно не пальпируются из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки.
В анализе крови: Нв-120 г/л, СОЭ- 38 мм/час, лейк.-10,8х10х9, палочкоядерные - 7.


Вопросы:
Перечислите заболевания, передающиеся половым путём.
Для каких возбудителей ЗППП характерно поражение слизистой влагалища?
Для каких возбудителей ЗППП характерно поражение железистого эпителия полового тракта?
Какие дополнительные методы исследования нужно провести для уточнения распространенности процесса и его этиологии?
Назовите компоненты комплексной терапии и оптимальный состав антибактериальных препаратов для данного случая.
Показано ли больной оперативное лечение?
Прогноз для репродуктивной функции и критерии излеченности?

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 118

Гонорея, трихомониаз, хламидиоз, сифилис, микоплазмоз, ВПЧ, генитальный герпес.
Трихомониаз, генитальный герпес.
Хламидиоз, гонорея.
Бактериоскопического исследование и ПЦР-диагностика отделяемого цервикального канала, уретры, влагалища, бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала. УЗИ гениталий.
Инфузионная терапия, антибактериальная терапия (цефалоспорины 2-3 поколения в сочетании с фторхинолонами или аминогликозидами, метронидазол), десенсибилизирующая терапия.
При положительной динамике оперативное лечении не показано.
Прогноз для репродуктивной функции сомнительный. Критерии излеченности – отсутствие клинических проявлений, отсутствие возбудителя при контрольном бактериологическом исследовании.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 119

Больная 26 лет доставлена «скорой помощью» с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, головную боль, общую слабость.
Из анамнеза: Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. В анамнезе два медицинских аборта. В течение 4 лет пользуется внутриматочной контрацепцией. Несколько дней назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура 38,2оС, пульс 104 уд/ мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Живот при пальпации в верхних отделах - безболезненный, в нижних - отмечается болезненность, больше слева. Физиологические отправления в норме.
Гинекологический статус: В зеркалах - шейка матки не изменена, в цервикальном канале «усики» ВК. При бимануальном исследовании - экскурсия за шейку болезненная. Тело матки нормальных размеров, смещено вправо, ограничено в подвижности, болезненно при пальпации. Правые придатки не увеличены, безболезненные. Слева и несколько сзади от матки пальпируется образование, без четких контуров, ограниченное в подвижности, резко болезненное при пальпации, размером 5х8 см, левый влагалищный свод укорочен.
В анализе крови: лейкоциты -16.8х10х9, палочкоядерные – 12, Нв-108 г/л, СОЭ- 48 мм/час,

Вопросы:
Назовите характерные осложнения для применения внутриматочной контрацепции.
Какой синдром определяет тяжесть состояния больной?
Сформулируйте предварительный диагноз.
Этиология и основные звенья патогенеза этого заболевания?
Составьте план обследования и ведения больной.
Перечислите компоненты комплексной терапии и назовите оптимальный состав антибактериальных препаратов для данного случая.
Прогноз излеченности и сохранения репродуктивной функции.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.
ЗАДАЧА 119

Нарущение менструальной функции по типу гиперполименореи, воспалительные заболевания матки и придатков, экспульсия ВК.
Интоксикационный синдром.
Острый эндометрит, левосторонний сальпингооофорит с выраженной общей и очаговой реакцией на фоне ВК. Воспалительная опухоль левых придатков.
Ассоциации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, наличие ВК в полости матки.
Общеклиническое обследование, ЭКГ, УЗИ гениталий и органов брюшной полости, бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала. Лечение консервативное, удаление ВК на фоне стабилизации процесса, при неэффективности консервативного лечения – оперативное лечение.
Инфузионная терапия, антибактериальная терапия (цефалоспорины 2-3 поколения в сочетании с фторхинолонами или аминогликозидами, метронидазол), десенсибилизирующая терапия, местное лечение.
Прогноз излеченности – благоприятный, прогноз сохранения репродуктивной функции – сомнительный.


«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 120

Больная 27 лет, поступила в стационар с жалобами на озноб, резкие пульсирующие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку.
Из анамнеза: Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 21 года, беременностей не было, контрацепцией не пользуется. Две недели назад появились ноющие боли внизу живота, гнойные выделения из половых путей, субфебрильная температура. Три часа назад появились резкие боли внизу живота, повышение Т с ознобом.
Объективно: Состояние больной тяжелое, пульс 112 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 100/60 мм рт. ст., Т – 39,2 оС. Кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации резко болезненный во всех отделах, отмечается положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно - свободная жидкость в брюшной полости.
Гинекологический статус: В зеркалах - шейка матки цилиндрической формы не изменена, из цервикального канала отходят обильные гнойные выделения. При бимануальном исследовании - экскурсия за шейку болезненная, пальпация заднего свода резко болезненная. Матка мягковатая, средних размеров, резко болезненная при пальпации. Справа от матки определяется образование с нечеткими контурами размером 8х10х7 см напряженное, резко болезненное при пальпации.

Вопросы:
1. Перечислите заболевания, при которых возможна вышеописанная клиническая картина?
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования нужно провести для уточнения диагноза?
4. Назовите осложнение, которое возникло у больной.
5. Определите план ведения больной.
6. Перечислите компоненты комплексной терапии..
7. Определите оптимальный объем операции.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.
ЗАДАЧА 120

Воспалительные заболевания придатков матки, острый аппендицит, острый холецистит.
Гнойный эндометрит, гнойная тубоовариальная опухоль справа (возможно, с разрывом). Разлитой перитонит.
Общеклиническое обследование, исследование системы гемостаза, рентгенография легких, ЭКГ, УЗИ гениталий и органов брюшной полости, бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала.
Разлитой перитонит.
Предоперационная подготовка в течение 2-3 часов, оперативное лечение.
Инфузионная терапия, антибактериальная терапия (цефалоспорины 2-3 поколения в сочетании с фторхинолонами или аминогликозидами, метронидазол), десенсибилизирующая терапия.
Экстирпация матки с правыми придатками и левой маточной трубой, санация и дренирование брюшной полости.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 121

Больная 32 лет доставлена машиной «скорой помощи» в приёмный покой стационара с жалобами на резкие боли внизу живота, головокружение, слабость, обморочное состояние, появившиеся внезапно после физической нагрузки.
Из анамнеза: Менструальная функция не нарушена, последняя менструация в срок, три недели назад. Двое неосложненных родов и самопроизвольный аборт раннего срока год назад. Контрацепция барьерная.
Объективно: Состояние больной тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, температура 36,8 оС, пульс 92 уд. в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 90/60 мм рт. ст., ЧД 20 в мин. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации резко болезненный в нижних отделах, там же положительный симптом Щеткина–Блюмберга.
Гинекологический статус: В зеркалах шейка матки не изменена, выделения светлые. Бимануальное исследование: Матка не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки четко не пальпируются из-за болезненности и напряжения брюшной стенки. Экскурсия за шейку резко болезненна. Задний свод нависает.

Вопросы:
При каких гинекологических и хирургических заболеваниях может отмечаться вышеописанная клиническая картина?
Оцените показатели гемодинамики.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какие исследования для подтверждения диагноза необходимы?
План лечения больной.
Назовите объем, качественный и количественный состав ИТТ, показанной больной.
Показано ли оперативное лечение данной больной?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 121

Апоплексия яичника, прервавшаяся внематочная беременность, разрывы паренхиматозных органов, прободная язва.
Гипотония, тахикардия. Геморрагический шок I ст.
Апоплексия яичника, геморрагическая форма. Геморрагический шок I ст.
Общеклиническое обследование, пункция брюшной полости через задний свод.
ИТТ, оперативное лечение в экстренном порядке.
ИТТ в объеме 1,5-2,0 литра, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1.
Да показано.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.


З А Д А Ч А 122

Больная 20 лет доставлена «скорой помощью» в стационар с жалобами на боли внизу живота справа, иррадиирующие в прямую кишку, появившиеся после полового акта.
Из анамнеза: Последняя менструация в срок, 3 недели назад. В анамнезе один искусственный аборт без осложнений. Контрацепцией не пользуется.
Объективно: Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс 72 уд\мин, АД 125/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый, живот мягкий, болезненный в гипогастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Гинекологический статус: В зеркалах слизистая влагалища и шейки не изменена, выделений из цервикального канала нет. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, подвижная, безболезненная. Справа в области придатков отмечается резко болезненный яичник размерами 5х5х6 см, пальпация заднего свода болезненна.
Общий анализ крови: Нв-115г\л, Л- 5,2х10х9, СОЭ-14 мм\ч.

Вопросы:
При каких гинекологических заболеваниях возможна описанная выше клиническая картина?
Назовите хирургические заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию?
Сформулируйте предварительный диагноз.
Перечислите параклинические исследования для уточнения формы заболевания.
При какой форме заболевания показано оперативное лечение?
Оптимальный объём оперативного лечения этого заболевания?
Какие показатели необходимо контролировать при консервативном лечении больной?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 122

Апоплексия яичника, внематочная беременность, воспалительные заболевания придатков матки.
Острый аппендицит.
Апоплексия правого яичника.
УЗИ гениталий, пункция брюшной полости через задний свод.
При геморрагической форме апоплексии яичника.
Эндоскопический гемостаз (коагуляция кровоточащего сосуда яичника).
Показатели гемодинамики, гемоглобина, гематокрита, количество жидкости в малом тазу.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2009 г.


З А Д А Ч А 123

Женщине 47 лет в хирургическом отделении проводится экстренная операция по поводу перекрута ножки опухоли правого яичника. Во время ревизии органов брюшной полости обнаружено: в брюшной полости около литра серозного содержимого, множественные папиллярные высыпания по висцеральной брюшине малого таза и на сальнике. Опухоль правого яичника 12х15х14 см. Левый яичник 4х4х5 см с множественными папиллярными разрастаниями.
Из анамнеза: Больная в течение трёх лет наблюдалась у гинеколога по месту жительства по поводу кисты правого яичника. Получала неоднократные курсы рассасывающей, противовоспалительной терапии. Последние 6 месяцев отмечает диспепсические явления.

Вопросы:
1. Какие клинические данные требуют уточнения диагноза до конца операции?
2. Назовите ошибки, допущенные на этапе амбулаторного ведения данной больной.
3. Какой метод исследования является верифицирующим в данном случае?
4. Назовите пациенток группы риска по развитию рака яичника?
5. Дайте понятие «хирургическая ножка опухоли яичника».
6. Какой объем операции необходимо выполнить в данном случае?
7. Составьте план ведения больной после операции.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 123

Ревизия органов брюшной полости (желудок, печень, парааортальные лимфоузлы, кишечник), срочное гистологическое исследование удаленной опухоли.
Длительное наблюдение пациентки с опухолью яичника без верификации её характера.
Гистологический метод исследования.
Отягощенная наследственность, нарушения менструальной и репродуктивной функции, опухоли яичника и воспалительные заболевания придатков в анамнезе.
Хирургическая ножка опухоли яичника включает собственную связку яичника, проксимальный отдел маточной трубы, широкую связку, воронко-тазовую связку.
Ампутация (экстирпация) матки с резекцией большого сальника.
Проведение курсов химиотерапии.










«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 124

Больная Л., 53 лет, доставлена машиной «скорой помощи» в гинекологическое отделение по поводу обильных кровянистых выделений из половых путей.
Из анамнеза: Последняя нормальная менструация год назад. В течение последнего года отмечает нерегулярные (два раза в месяц) мажущие кровянистые выделения из половых путей по 8-10 дней.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Больная повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, АД 110/75 мм рт. ст., пульс 72 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.
Гинекологический статус: В зеркалах - патологии влагалища и шейки матки не выявлено. Из цервикального канала отходят сгустки крови. Бимануально - тело матки несколько больше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Область придатков не изменена. Опухолевых образований и инфильтратов в малом тазу не определяется.
Общий анализ крови: Нв 95 г\л., лейкоциты 5,2х10х9, формула не изменена.


Вопросы:
Предполагаемый диагноз.
При каких гинекологических заболеваниях может отмечаться данная клиническая картина?
Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Перечислите морфологические формы доброкачественной и злокачественной патологии при этой топографии процесса.

Назовите заболевание, соответствующее гистологическому заключению по соскобу эндометрия: «железисто-кистозная гиперплазия»
Какие препараты применяются для лечения этого заболевания?
Составьте план диспансеризации пациентки после выписки из стационара.
Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.
ЗАДАЧА 124

Кровотечение в перименопаузальном периоде.
Гиперпластический процесс эндометрия, рак эндометрия.
Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскоба, УЗИ гениталий.
Полип эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия, аденокацинома эндометрия.
Гиперпластический процесс эндометрия.
Гестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-релизинг гормона.
Наблюдение у гинеколога по месту жительства, аспират и смыв из полости матки для контрольного онкоцитологического исследования через 3 месяца, УЗИ с ЦДК. При рецидиве заболевания или неэффективности гормонального лечения – лечебно-диагностическая гистероскопия с морфологическим исследованием эндометрия.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 125

Больная 65 лет направлена от терапевта к гинекологу с жалобами на боли в левом бедре, особенно по ночам.
Из анамнеза: Постменопауза 10 лет. Единственная беременность закончилась срочными родами. После 40 лет частые нарушения менструальной функции по типу ДМК. У гинеколога не была 6 лет. Страдает ожирением и гипертонической болезнью. При дефекации в кале иногда присутствует кровь.
Гинекологический статус: Шейку матки осмотреть в зеркалах не удается из-за узости влагалища, а также инфильтрации тканей её передней и задней стенок. При ректо-влагалищно-абдоминальном исследовании стенки влагалища и прямой кишки инфильтрированы, плотные. Тело матки увеличено до 11 нед. беременности, плотное, бугристое. В параметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза.

Вопросы:
Как часто женщина, без гинекологических жалоб, должна осматриваться гинекологом?
Описанная клиническая картина характерна для доброкачественного или злокачественного процесса?
О какой локализации процесса свидетельствуют данные анамнеза, клиника и наличие характерных экстрагенитальных заболеваний?
Назовите клинические данные, характеризующие стадию процесса.
Назовите факторы риска онкологической патологии предполагаемой локализации процесса?
Показано ли больной оперативное лечение?
Прогноз для жизни больной.




Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 125

Ежегодно.
Злокачественного процесса.
Матка (эндометрий или миометрий), скорее всего – эндометрий.
Боли в бедре, длительность не обращения к гинекологу, кровь в кале, увеличенная до 11 нед., бугристая матка, инфильтрация паравагинальной и ректо-вагинальной клетчатки до стенок таза.
Кровотечение в постменопаузе, редуцированная репродуктивная функция, рецидивирующие ДМК, ожирение, ГБ.
Нет.
Неблагоприятный.









«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 126

Больная 47 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные и болезненные менструации с мажущими темными выделениями до и после них.
Из анамнеза: Соматически здорова. Первая беременность закончилась родами, три последующие прерваны по желанию в ранние сроки. Вторичное бесплодие в течение 15 лет.
Объективно: Кожные покровы бледно-розовые, пульс 78 в 1 мин., ритмичный, АД 125/80 мм рт. ст., уровень гемоглобина 118 г/л.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища чистая, шейка матки не изменена. При бимануальном исследовании - тело матки увеличено до 5 недель беременности, округлое, ограничено в подвижности, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная, своды выражены, параметрии свободны, выделения из половых путей слизистые.
По данным УЗИ установлен диагноз внутреннего эндометриоза 2-3 ст.

Вопросы:
Определите тип нарушений менструальной функции у данной больной.
Для каких гинекологических заболеваний характерна описанная выше клиническая картина?
Перечислите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
Сформулируйте клинический диагноз.
Назовите возможные варианты лечения выявленной патологии.
Назовите группы гормональных препаратов для лечения эндометриоза.
Перечислите показания к хирургическому лечению аденомиоза.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 126

Гиперполименорея, альгоменорея.
Аденомиоз, миома матки, ГПЭ, ДМК, рак эндометрия.
УЗИ гениталий с ЦДК, гистероскопия, патоморфология эндометрия по биоптату или соскобу слизистой матки.
Внутренний эндометриоз 2-3 ст. с гиперполименореей и альгоменореей.
Комплексная консервативная терапия с гормональным, иммунокоррегирующим, таргетным компонентом, при неэффективности – хирургическое лечение в радикальном объеме.
Эстроген-гестагены в контрацептивном режиме, прогестагены по длинной схеме, антигонадотропины или агонист- гонадолиберины по непрерывной схеме до 6 мес.
Аденомиоз 3-4 ст. при неэффективности консервативной терапии, сочетание эндометриоза с миомой матки или гиперпластическим процессом эндометрия, противопоказания для гомонотерапии, нежелание больной лечиться консервативно.
«У Т В Е Р Ж Д А Ю»





Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 127

У больной 42 лет за последние два года прекратились менструации, появились патологическое оволосение на груди, вокруг сосков молочных желез, на передней линии живота, в области наружных половых органов, бедер и нижних конечностей, выпадение волос, огрубение голоса.
Из анамнеза: Менструации с 13 лет, по 4-5 дней через 28 дней, умеренной интенсивности. Первая беременность закончилась родами, две последующие прерваны по желанию в раннем сроке. Контрацепция ВМС в течение 6 лет.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища бледная, шейка гипопластичная, выделения скудные серозные. При бимануальном исследовании - матка маленькая, плотная, безболезненная. В области придатков справа имеется опухоль плотной консистенции, подвижна, безболезненна, размером 8Ч7 см. Слева придатки не определяются.

Вопросы:

Чем обусловлено развитие вирилизации у женщин?
Назовите возможные источники этого гормона?
Какая форма нарушения менструальной функции наблюдается у больной?
Предполагаемый диагноз?
Какие дополнительные методы исследования нужно провести для уточнения диагноза?
От чего будет зависеть объем хирургического лечения?
Подлежит ли данная больная диспансеризации?

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 127

Гиперандрогенией.
Гормональноактивная опухоль яичника, патология надпочечников, гипоталамо-гипофизарная патология.
Вторичная аменорея.
Гормональноактивная опухоль яичника (анробластома?).
УЗИ гениталий с ЦДК, гормоны крови (тестостерон, кортизол,ДЭАС), УЗИ надпочечников, краниография, прицельная Р-графия турецкого седла.
От результатов макроскопической интраоперационной оценки опухоли и результатов цито-гистологии.
Нет.













«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011г.



З А Д А Ч А 128

Больная 43 лет наблюдается в связи с миомой матки в течение 4х лет. Лечение не получала. За последние 6 месяцев отмечен рост миомы с 6-7 до 10-11 недель беременности.
Из анамнеза: Менструации с 10 лет, установились сразу, по 3 дня, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последние 2 года менструации стали обильными, продолжительностью 7 дней. Половая жизнь с 18 лет. Первая беременность закончилась родами, вторая прерыванием по желанию в раннем сроке. Из перенесенных гинекологических заболеваний отмечает вторичное бесплодие.
Объективно: Состояние удовлетворительное, пульс 68 уд. в мин. ритмичный, хорошего наполнения, АД 120/60 мм. рт. ст. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Живот мягкий, безболезненный, в нижних отделах его определяется плотное образование на уровне лона. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Гинекологический статус: В зеркалах шейка матки деформирована старыми разрывами, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 10 - 11 недель беременности, плотная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, умеренные.

Вопросы:
Сформулируйте предварительный диагноз.
Перечислите гинекологические заболевания, при которых отмечается увеличение матки.
Перечислите исследования, необходимые для уточнения диагноза.
Назовите основные принципы диспансерного наблюдение больных с
Дайте оценку проведенной диспансеризации.
Какие показания для оперативного лечения имеются у пациентки?
Обоснуйте объем операции, который необходимо выполнить в данном случае.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 128

Быстрорастущая интерстициальная миома матки 11 недель. Фоновое заболевание шейки матки.
Миома матки, саркома матки, рак теля матки, беременность.
УЗИ гениталий с ЦДК, лечебно-диагностическая гистероскопия с морфологическим исследованием эндометрия, онкоцитологическое исследование мазка с шейки матки, кольпоскопия с прицельной биопсией шейки матки.
Терапия, направленная на стабилизацию роста опухоли, профилактика осложнений миомы матки, своевременная диагностика и лечение гормонзависимых состояний эндометрия.
Неудовлетворительная.
Быстрый рост опухоли.
Надвлагалищная ампутация матки без придатков, лечение фоновой патологии шейки матки.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 129

Больная 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные кровянистые выделения, продолжающиеся в течение 10 дней после задержки менструации на 2 месяца, слабость, быструю утомляемость.
Из анамнеза: Первые две беременности закончились срочными родами, три последующие прерваны по желанию в ранних сроках. Гинекологическую патологию отрицает.
Объективно: Кожные покровы бледно-розовые, пульс 78 в 1 мин., ритмичный, АД 125/80 мм рт. ст., уровень гемоглобина 108 г/л.
Гинекологический статус: В зеркалах - шейка матки не изменена, слизистая влагалища чистая, выделения кровянистые обильные. Бимануальное исследование - тело матки незначительно увеличено в размере, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная, своды выражены, параметрии свободны.

Вопросы:
Определите тип нарушений менструальной функции у данной больной.
Для каких гинекологических заболеваний характерна описанная выше клиническая картина?
Каковы наиболее вероятные причины нарушения менструальной функции у данной больной?
Определите метод остановки кровотечения.
Результат какого метода исследования позволяет верифицировать диагноз?
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какое лечение необходимо назначить пациентке после гемостаза?




Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 129

Менометраррагия.
ДМК, миома матки, аденомиоз, ГПЭ
Возрастная дисфункция яичников на фоне старения подкорковых структур с ановуляцией и нередко ГПЭ.
Хирургический – лечебно-диагностическое выскабливание слизистой матки.
Патоморфология эндометрия по гистологическому исследованию соскоба слизистой матки.
ДМК в пременопаузе, ХЖДА легкой ст.
Гормонотерапия эстроген-гестагенами в контрацептивном режиме или гестагены по длинной до 4-6 мес.










«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 130

Больная 32 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности в течение 8 лет, периодические ноющие боли внизу живота справа накануне менструации.
Из анамнеза: Менструации с 13 лет, установилась сразу по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Последние три года менструации стали более обильными и болезненными. Беременностей не было. Муж фертилен.
Объективно: Общий статус в пределах нормы.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки не изменены. При бимануальном исследовании - справа и сзади от матки определяется несколько увеличенный, умеренно болезненный яичник, ограниченный в подвижности при пальпации. Своды глубокие, выделения из половых путей слизистые.
По данным УЗИ в динамике в течение года - размеры матки и её эхоструктура в пределах нормы. В области правых придатков определяется полостное образование размерами 3Ч4 см, с толстой капсулой, ровным внутренним контуром, с разнодисперстным содержимым, неподвижным при перкуссии влагалищным датчиком.

Вопросы:
Перечислите основные формы женского бесплодия.
При каких заболеваниях может отмечаться вышеописанная клиническая картина?
Для какой патологии яичника характерны результаты УЗИ?
Сформулируйте предварительный диагноз.
Каким методом исследования можно подтвердить этот диагноз?
Назовите лечение, показанное при этой локализации заболевания.
Перечислите необходимые методы дополнительной диагностики причин нарушения репродуктивной функции у данной больной.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.



ЗАДАЧА 130



Трубное, эндокринное, иммунологическое.
При эндометриозе, хроническом воспалении придатков матки, опухоли ятчника.
Для эндометриомы яичника.
Наружный генитальный эндометриоз. Эндометриома яичника справа. Первичное бесплодие.
Лапароскопией с биопсией ткани эндометриомы.
Комбинированное лечение: хирургическое и консервативное.
Оценка проходимости маточных труб (ХЛС), исключение инфекции.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 131

Больная 32 лет. В течение последних 6 месяцев беспокоят длительные и обильные менструации со схваткообразными болями, слабость, недомогание после менструации.
Из анамнеза: Менархе с 12 лет. Первая беременность 8 лет назад прервана по желанию в раннем сроке. Контрацепция барьерная. Планирует деторождение через 1-2 года. Миома матки обнаружена два года назад.
Объективно: Состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 86 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Гинекологический статус: В зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки чистая. При бимануальном исследовании - матка увеличена соответственно 6-7 нед. беременности, плотная, безболезненная. Выделения из половых путей светлые.
В анализе крови: лейкоциты – 12Ч109/л; Нв – 110 г/л., СОЭ - 12 мм/час.

Вопросы:
Назовите характер нарушения менструальной функции у больной.
Перечислите заболевания, при которых возможна вышеописанная клиническая картина.
Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза?
Сформулируйте предварительный диагноз.
Назовите объемы операции при данной патологии.
Какие органосохраняющие виды лечения возможны в данном случае?
Задачи диспансеризации пациентки после оперативного лечения.


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 131

Гиперполименорея.
Миома матки, внутренний эндометриоз, гиперпластический процесс эндометрия.
УЗИ гениталий, лечебно-диагностическая гистероскопия с морфологическим исследованием эндометрия, онкоцитологическое исследование мазка с шейки матки, кольпоскопия.
Субмукозная миома матки.
Надвлагалищная ампутация матки, экстирпации матки, высокая ампутация матки, консервативная миомэктомия при проведении гистероскопии.
Эмболизация маточных артерий с последующим удалением субмукозного узла при гистероскопии.
Назначение гормональной терапии, контрацепция, профилактика осложнений.

«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 132

Первобеременная восемнадцати лет поступила по направлению женской консультации в акушерский стационар в 32 недели беременности.
Из анамнеза: Соматически здорова. Менструальная функция не нарушена. Диспансеризация с 26 недель, беременность протекала без осложнений.
Объективно: Жалоб нет. АД 100/70 и 100/65 мм рт. ст. Пульс 82 уд\мин.
Акушерский статус: При пальпации матка возбудима. ОЖ – 88 см, ВДМ – 29 см. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, мягкая, открытие зева 3 см, плодный пузырь цел.
При лабораторном обследовании: в анализе крови Нв – 78 г/л, в вагинальном мазке – трихомонады.
При комплексной оценке ФПК выявлено: СЗРП 1 ст., плацента опережает срок гестации. Предполагаемый вес плода – 1200 гр. БФП – 6 баллов. При доплерометрии сосудов ФПК выявлено нарушение кровообращения III ст. и нулевые циклы в артерии пуповины. Оценка КТГ по шкале Фишера 5 баллов.

Вопросы:
Какой диагноз явился основным показанием для госпитализации беременной в стационар.
Назовите осложнения, выявленные у плода.
Сформулируйте полный клинический диагноз беременной женщины.
Обоснуйте план дальнейшего ведения пациентки в стационаре.
Оцените возможные риски для матери и плода в родах и в послеродовом периоде.
Возможно ли дальнейшее пролонгирование беременности до сроков доношенности плода?
Если невозможно, то почему?



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 132
Угрожающие преждевременные роды.
Синдром задержки развития плода, внутриутробная гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность, III тип гемодинамических нарушений.
Беременность 32 недели. Юная первородящая. Угрожающие преждевременные роды. Анемия средней степени тяжести. Трихомонадный кольпит. ХФПН, III тип НК. СЗРП I ст. Внутриутробная гипоксия плода.
Наличие декомпенсированной ФПН в сроке беременности 32 недели является показанием к экстренному родоразрешению оперативным путем.
Риски для матери - кровотечение, послеродовые ГСИ. Риски для плода - ранняя неонатальная смертность вследствие СДР и ВУИ.
Нет.
Так как существует высокий риск антенатальной гибели плода.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.

З А Д А Ч А 133

Диспансеризация повторнородящей 27 лет с 16 недель беременности.
Из анамнеза: Соматически здорова. Гинекологический анамнез не отягощен. Одни срочные роды. При обследовании в мазке из цервикального канала выявлены хламидии, в крови методом ИФА Ig М к ЦМВ. При втором скрининге методом УЗИ в 22 недели обнаружен отек плаценты, как проявление ВУИ. Назначены ровамицин и генферон.
УЗИ плодного яйца в 34 недели: умеренное многоводие, признаки угрозы прерывания беременности, преждевременное созревание плаценты, начальные признаки водянки плода. Проведено повторное определение в крови иммуноглобулинов: Ig М сохранялся на прежнем уровне, появились Ig G к ЦМВ.
Беременная предъявляет жалобы на снижение двигательной активности плода. При влагалищном исследовании – «зрелая» шейка матки. Проведены индуцированные роды. Родился живая недоношенная девочка массой 2800 г, ростом 49 см. и наличием выраженного асцита. Плацента отечная, 40смЧ35 см. Новорожденный умер через 14 час.
Патоморфологический диагноз: Внутриутробный фетальный вирусный гепатит.

Вопросы:
К какой группе риска материнской и перинатальной смертности следовало отнести беременную при взятии на учёт?
Оцените результаты первого лабораторного обследования на перинатально значимые инфекции.
С какими рисками для матери, плода и новорожденного ассоциированы полученные результаты обследования на инфекции.
О чем свидетельствует оценка состояния ФПК и повторные результаты обследования на инфекции.
Сформулируйте полный клинический диагноз пациентки при сроке беременности 34 недели.
Назовите показания к индуцированным родам.
Возможно ли было предупреждение случая ранней неонатальной смерти новорожденного от ВУИ.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 133
Группы риска по невынашиванию, перинатальной смертности и заболеваемости (высокий1 перинатальный риск).
Результаты первого лабораторного исследования свидетельствуют о урогенитальном хламидиозе и первичной ЦМВИ.
У матери –ГСЗ, у плода и новорожденного - ВУИ, СЗРП.
Результаты повторного исследования свидетельствуют об формировании ФПН и персистенции ЦМВ.
Беременность 34 недели. Угрожающие преждевременные роды. ХФПН. Многоводие. Урогенитальный хламидиоз. Цитомегаловирусная инфекция.
Неблагоприятное состояние плода вследствие ВУИ.
Случай непредотвратим, так как лечение проводилось уже при наличии виремии.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 134

Повторнобеременная, 27 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на чувство тяжести в нижних отделах живота при сроке беременности 17-18 недель.
В анамнезе прерывание беременности по социальным показаниям в 22-23 недели в возрасте 16 лет, самопроизвольный выкидыш в сроке 12-13 недель два года назад.
Объективно: Правильного телосложения, повышенного питания, на коже живота – стрии, избыточный рост волос по белой линии живота, внутренней поверхности бедер. АД 120/80, 130/80 мм рт.ст. Матка при осмотре в обычном тонусе, ВДМ – 17 см. При влагалищном исследовании - шейка матки укорочена до 1,0-1,5 см, размягчена по периферии, наружный зев пропускает купол пальца. Выделения слизистые, умеренные.

Вопросы:
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Какие особенности акушерского анамнеза являются факторами риска развития осложнения настоящей беременности?
Имеется ли у пациентки экстрагенитальное заболевание, какие его проявления вы можете назвать?
Перечислите дополнительные параклинические обследования для уточнения диагноза.
Нуждается ли пациентка в госпитализации?
Какое лечение необходимо провести данной пациентке?
Нуждалась ли пациентка в прегравидарной подготовке?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 134
Беременность 17-18 недель. КОАА. Угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш, возможно на фоне ИЦН. Ожирение I ст. НЦД по гипертоническому типу. Синдром гиперандрогении?
Прерывание беременности по социальным показаниям и самопроизвольный выкидыш.
Можно предположить наличие нейроэндокринного гипоталамического синдрома: ожирение НЦД по гипертоническому типу, стрии, проявления гиперандрогении.
УЗИ с ДМ, определение в крови андрогенов, обследование на ВУИ, посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам. Консультации невролога, эндокринолога и кардиолога.
Необходима срочна госпитализация.
Коррекция ИЦН - наложение циркулярного шва на шейку матки.
Данная пациентка нуждалась в прегравидарной подготовке: обследование вне беременности и лечение экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.

З А Д А Ч А 135

В женскую консультацию обратилась родильница 20 лет с жалобами на ознобы, тянущие боли внизу живота, частое мочеиспускание.
Анамнез: Три дня назад выписана из родильного дома. Срочные роды семь дней назад осложнились дородовым излитием околоплодных вод, вторичной слабостью родовых сил. В раннем послеродовом периоде – гипотоническое кровотечение, по поводу которого проводилась операция ручное обследование полости матки. Родильница выписана на четвёртые сутки в удовлетворительном состоянии. С первых суток пребывания дома пациентка ощущала слабость и повышенную потливость.
Объективно: Состояние больной средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные, губы сухие. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 98 в мин., температура тела 38,5 С. Язык сухой, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в нижних отделах. Дно матки на уровне лона, без четких контуров.
Влагалищное исследование: Шейка матки сформирована, наружный и внутренний зев пропускает 1 п\п, тело матки увеличено до 10-12 недель беременности, пониженного тонуса, контуры не четкие. Придатки без особенностей. Лохии кровянистые, умеренные.

Вопросы.
Какие заболевания у пациентки в послеродовом периоде могут сопровождаться такой клиникой.
Перечислите дополнительные клинические обследования для уточнения диагноза.
Какие данные анамнеза и клиники свидетельствуют о развитии послеродового гнойно-септического заболевания?
Назовите причины и условия, определяющие гнойно-септическую заболеваемость у беременных и родильниц.
План лечения пациентки с учётом этапа заболевания.
Риски для родильницы при недостаточном (неэффективном) лечении.
Была ли возможность предупреждения развития послеродового гнойно-септического заболевания и на каком этапе?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 135
В послеродовом периоде у данной пациентки возможны следующие послеродовые гнойно-септические заболевания: пельвиоперитонит, перитонит, сепсис.
Общеклиническое исследование (ОАК, БАК, ОАМ), посев отделяемого из матки и крови на флору и чувствительность к антибиотикам, кровь на гемостаз, УЗИ гениталий, почек, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, консультация терапевта.
Осложнения родового акта: дородовое излитие околоплодных вод, вторичная слабость родовых сил, гипотоническое кровотечение, ручное обследование полости матки, ранняя выписка из стационара. Клинические симптомы: ознобы, повышение температуры, тахикардия, обложенный налетом язык, слабость, потливость, тянущие боли внизу живота, частое мочеиспускание, ,данные влагалищного исследования.
Осложнения беременности (угроза прерывания беременности, ВУИ) и родов (аномалии родовой деятельности, нарушения отделения последа, кровотечения, ручное обследование полости матки), экстрагенитальные воспалительные заболевания.
Экстренная госпитализация в стационар в реанимационное отделение. Проведение инфузионной, антибактериальной терапии, профилактика ОПН, ДВС синдрома, септического шока и острой сердечно-легочной недостаточности.
Риск развития сепсиса и удаления матки.
Возможность предупреждения развития данного осложнения была на этапе послеродового отделения - назначение антибактериальной и утеротонической терапии после ручного обследования полости матки, УЗИ-контроль за сокращением матки, выписка на 7-е сутки.






«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.

З А Д А Ч А 136

Больная 36 лет поступила в стационар по скорой помощи с жалобами на боли внизу живота с иррадиацией в поясничную область, повышение температуры до 38.
Из анамнеза: Наследственность не отягощена. Перенесла детские инфекции. Менструации с 17 лет, без особенностей. Последняя менструация две недели назад. Половая жизнь с 25 лет. С началом половой жизни страдает воспалением придатков матки. Очередное обострение процесса началось через два дня после окончания менструации, когда стала отмечать боли внизу живота постоянного характера, иррадиирующие в поясницу.
Объективно: Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 96 уд/мин., АД – 120/70 мм рт. ст. температура 39,6. Живот при осмотре участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации несколько напряжен, болезненный в нижних отделах, там же симптом раздражения брюшины. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
Гинекологический статус: В зеркалах - шейка и стенки влагалища чистые, выделения из шеечного канала слизисто-гнойные. Бимануальное исследование - влагалище нерожавшей женщины, смещение шейки матки болезненно, наружный зев закрыт. Матка не контурируется из-за резкой болезненности живота. Правые придатки не пальпируются. Слева и кзади от матки определяется образование размерами 10Ч8 см плотное, бугристое, мало подвижное.

Вопросы:
Какой общий синдром отмечается у пациентки, его симптомы?
Какой локальный синдром отмечается у пациентки, его симптомы?
Назовите гинекологические заболевания, при которых может наблюдаться такая клиническая картина.
Перечислите дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Составьте план лечения больной.
Назовите принципы проведения антибактериальной терапии в этой ситуации.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.


ЗАДАЧА 136

Интоксикационный синдром – повышение температуры.
Пельвиоперитонит. Боли, болезненность и симптомы раздражения брющины в гипогастральной области, гнойные выделения из половых путей, болезненное образование в области придатков.
Воспалительные заболевания матки и придатков, перекрут ножки опухоли яичника.
Общеклиническое обследование, рентгенография легких, ЭКГ, УЗИ гениталий и органов брюшной полости, бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала.
Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита с выраженной общей и очаговой реакцией. Гнойная тубоовариальная опухоль слева. Пельвиоперитонит.
Предоперационная подготовка, оперативное лечение.
Инфузионная терапия, антибактериальная терапия (цефалоспорины 2-3 поколения в сочетании с фторхинолонами или аминогликозидами, метронидазол), десенсибилизирующая терапия.





«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.

З А Д А Ч А 137

Больная 54 лет, поступила в стационар по «скорой помощи» с жалобами на ноющую боль в левой подвздошной области.
Анамнез: При очередном профилактическом осмотре 2 недели назад была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9*8*6 см., после чего больной было предложено оперативное лечение. Шесть часов назад, после физической нагрузки, возникли боли внизу живота слева, тошнота, однократная рвота. Боли постепенно усиливались, стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, АД – 140/90 мм рт. ст. Температура 37,4о. Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезнен, больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Перистальтика живая. Анализ крови: гемоглобин – 126 г/л, лейкоцитов 10, 7*109 / л, СОЭ – 22 мм/ч. Анализ мочи без патологии.
Гинекологический статус: В зеркалах - шейка матки не изменена. Бимануальное исследование - тело матки плотное, подвижное, безболезненное. Слева и кзади от матки в области придатков пальпируется опухоль яйцевидной формы, размерами 12Ч10Ч10 см, мягковатой консистенции, ограниченно подвижная, с гладкой поверхностью, резко болезненная при пальпации. Между маткой и опухолью выявляется резко болезненная, мягковатая ножка новообразования.

Вопросы:
Какие осложнения могут наблюдаться при опухолях яичников?
Назовите симптомы интоксикации у больной.
Чем вызвана интоксикация у больной?
О чём свидетельствуют симптомы напряжения мышц передней брюшной стенки и Щёткина-Блюмберга?
Какие анамнестические и объективные данные говорят о наличии осложнения опухоли яичника и чем оно опасно?
Перечислите параклинические методы диагностики для уточнения диагноза?
Какой предполагаемый объем операции необходимо ей выполнить?

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 137

Перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы опухоли, нагноение опухоли.
Повышение температуры, сухой язык, умеренный лейкоцитоз.
Перекрутом ножки опухоли.
Вовлечением в процесс брюшины малого таза.
Резкие боли внизу живота после физической нагрузки, тошнота, рвота. Осложнение опасно возникновением некроза опухоли с последующим развитием перитонита.
УЗИ с ЦДК.
Аднексэктомия с проведением срочного гистологического исследования.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.


З А Д А Ч А 138

Больная 27 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на одышку, кашель и темные кровяные выделения из влагалища.
Анамнез: Менструации с 14 лет, установились сразу, безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 5 месяцев назад. За последующее время пациентке проведено два выскабливание полости матки по поводу аборта в ходу. Гистологическое заключение по соскобу из матки: хориальная ткань. Спустя неделю после выскабливания стенок полости матки, у больной появились кашель, одышка, ноющие боли внизу живота, темные кровянистые выделения из половых путей.
Объективно: Состояние больной средней тяжести. Пульс 98 уд./мин., ритмичный. АД – 100/70 мм рт. ст. В легких выслушивается жесткое дыхание над всей их поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Анализ крови: гемоглобина – 47 г/л, формула крови не изменена, СОЭ – 47 мм/ч.
Гинекологический статус: В зеркалах - в области входа во влагалище, справа, в толще его стенки расположен узел опухоли размерами 4Ч6Ч4 см. с выбухающим цианотичным участком, изъязвлением поверхности и некротическим налетом. Матка увеличена до 14 нед. беременности, мягкая по консистенции, с неровной поверхностью, безболезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпировались. Выделения из матки темные, кровянистые, умеренные.

Вопросы
1. Какие гинекологические заболевания характеризуются увеличением
матки и ациклическими маточными кровотечениями?
2. При каком из них положительный тест на беременность?
3. Назовите методы исследования для дифференциальной диагностики
осложнений ранних сроков беременности и этого заболевания.
4. Чем обусловлены жалобы на одышку, сердцебиение и кашель?
5. Узел какой опухоли был обнаружен во входе влагалища?
6. Назовите методы терапии этого заболевания,
7. Назовите методы оценки эффективности лечения этого заболевания.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧ А 138

Беременность с угрозой прерывания, ГПЭ, эндометриоз матки, рак эндометрия, саркома матки, трофобластическая болезнь.
При беременности, трофобластической болезни.
УЗИ гениталий с ЦДК, уровень ХГЧ в крови, патоморфология соскоба полости матки.
Формой трофобластической болезни (хорионкарцинома) и стадией процесса (метастазы в легкие).
Узел хорионкарциномы.
Лечение зависит от возраста, реализованности репродуктивной функции, возможности проведения химиотерапии. Для данной больной – химиотерапия является методом выбора.
Клиника, уровень ХГЧ в крови, УЗИ гениталий.




«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011г.



З А Д А Ч А 139

Больная 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление кровяных выделений из влагалища после коитуса.
Анамнез: Наследственность не отягощена. Было пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три – искусственными абортами без осложнений. На осмотре у гинеколога не была 6 лет.
Объективно: Общий статус без отклонений от нормы.
Гинекологический статус: В зеркалах – шейка матки гипертрофирована, на передней губе ее имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2Ч2 см., кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом. Бимануальное исследование – тело матки обычных размеров, шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Область придатков свободна.
Ректальное исследование: Надвлагалищная часть шейки матки несколько уплотнена, но не увеличена. В малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Вопросы:
Сформулируйте предварительный диагноз.
Назовите основные клинические характеристики этого заболевания у пациентки.
Что вызывает это заболевание шейки матки?
Назовите методы выявления причины этого заболевания.
Перечислите фоновые заболевания и облигатные предраковые заболевания шейки матки.
Назовите алгоритм доклинической диагностики этого заболевания и его облигатных предшественников.
Классификация рака шейки матки.



Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 139

Рак шейки матки.
Контактные кровотечения, «цветная капуста» на шейке, ее гипертрофия и уплотнение.
ВПЧ, ВПГ, травмы.
Кольпоскопия, онкоцитология экзо- и эндоцервикса, прицельная биопсия шейки, д\ выскабливание цервикального канала.
Доброкачественные (фоновые) процессы воспалительного, пролиферативного и травматического характера; дисплазия шейки матки.
Осмотр, кольпоскопия, онкоцитология экзо- и эндоцервикса, прицельная биопсия шейки, диагностическое выскабливание цервикального канала.
По стадиям процесса, ТNМ, характеру роста, локализации, морфологической форме.



«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
Проректор по учебной работе
ГОУ ВПО АГМУ Росздрава
Проф. В.В.Федоров
«___» ____________ 2011 г.



З А Д А Ч А 140

Беременная 38 лет, поступила в гинекологическое отделение для производства медицинского аборта с диагнозом: Беременность 11 недель.
В анамнезе: 9 беременностей, из них - 3 срочных родов, 5 медицинских абортов и 1 самопроизвольный выкидыш в 9 недель с последующим выскабливанием полости матки. Последний аборт, 6 мес. назад, осложнился постабортным эндометритом. От беременности не предохранялась. Во время производства медицинского аборта матка плохо сокращалась, отмечалась повышенная кровопотеря. При ревизии стенок матки возникло «ощущение провала», доктор дальнейшие действия прекратил.

Вопросы:
Какое место занимают осложнения абортов в структуре материнской смертности в России?
Какое осложнение заподозрил врач при производстве аборта?
Что явилось предрасполагающими факторами к возникновению этого осложнения?
Назовите методы прерывания беременности по желанию, которые не ведут к травматизации матки.
Перечислите алгоритм дальнейших действий медицинского персонала по оказанию помощи пациентки.
Какие ещё осложнения могут быть выявлены у пациентки в процессе оказания ей помощи?
Какой метод контрацепции был показан этой пациентки после последних родов?


Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
профессор Фадеева Н.И.

ЗАДАЧА 140

Первое.
Перфорацию матки.
Нейродистрофия матки в результате 9 беременностей, 5 абортов и выкидыша с выскабливанием, перенесенного постабортного эндометрита.
Медикаментозный аборт, мини-аборт.
Лапаротомия в ревизией органов брюшной полости, опорожнением матки, ушиванием перфорации, хирургической стерилизацией.
Ранение крупных сосудов, соседних органов.
ВМС, хирургическая стерилизация.



Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 315

Приложенные файлы

  • doc 23994829
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий