MnRead-2016 abstracts-2


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИйСКОй ФЕДЕРАЦИИ
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ПРАВИТЕЛьСТВА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
СПБ ГКУЗ «ЦЕНТР ВОССТАНОВИТЕЛьНОГО ЛЕЧЕНИЯ
«ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ» ИМЕНИ С.С. МНУХИНА»
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИй ГОСУДАРСТВЕННый
ПЕДИАТРИЧЕСКИй МЕДИЦИНСКИй УНИВЕРСИТЕТ
XIV МНУХИНСКИЕ ЧТЕНИЯ
Роль психических расстройств
в структуре школьной дезадаптации
Санкт-Петербург
2016
СбоР
НИК
СТ
ТЕ
Под общей редакцией Ю.
. Фесенко, Д.Ю. Шигашова
-3-
ББК 52.8
М 96
XIV Мнухинские чтения. Международная научная конференция
«Роль психических расстройств в структуре школьной дезадапта
ции», 24 марта 2016 года. Сборник статей / Под общ. ред. Ю.А. Фесенко,
Д.Ю. Шигашова. – СПб: Альта Астра, 2016. – 256 с.
© ЦВЛ Детская психиатрия, 2015
© Коллектив авторов, 2015
© Альта Астра, оформление, 2015
Сборник содержит статьи Международной научной конференции,
посвященной памяти профессора С.С. Мнухина и 100-летию Императорской
Николаевской детской больницы (ул. Чапыгина, д. 13).
Издание будет интересно врачам-психиатрам, психотерапевтам, кли
ническим психологам и всем тем, кто сталкивается в своей деятельности
с детьми и подростками, не имеющими возможность адаптироваться в
школьном коллективе из-за различных психических расстройств. В сборнике
представлены работы исследователей и практиков разных специальностей
из регионов Российской Федерации, а также из других стран, что подчер
кивает актуальность одной из самых важных сегодня проблем – школьной
дезадаптации.
САМУИЛ СЕМЕНОВИЧ
НУХИН
(1902-1972)
С.С. Мнухин – виднейший советский психиатр, основатель ленинградс
кой школы детских психиатров, выдающийся ученый и педагог, талантливый
врач, обладавший тонкой клинической интуицией и даром эвристическо
го мышления, организатор нервно-психиатрической помощи, руководи
тель кафедры психиатрии Ленинградского педиатрического медицинского
института.
Личность Самуила Семеновича Мнухина, учителя многих поколений
специалистов, всегда будет примером бескорыстного служения делу помо
щи страдающим детям и их семьям.
Имя выдающегося детского психиатра –
Самуила Семеновича
нухина
решением топонимической комиссии Комитета по культуре Правительства
Санкт-Петербурга в 2009 году присвоено Санкт-Петербургскому государст
венному казенному учреждению здравоохранения «Центр восстановитель
ного лечения «Детская психиатрия».
Мнухин С.С.
ЕЗИДУАЛьНыХ НЕ
ВНО-П
ИХИЧЕ
КИХ
СС
Ой
ТВАХ У ДЕТЕй
(Труды Ленингр. педиатр. мед. ин-та. – Л., 1968)*
*Пунктуация и выделения сохранены из оригинальной статьи
Резидуальные нервно-психические расстройства, т.е. ра
стройства, обус
ловленные стойкими последствиями ранних орг
нических поражений моз
га ребенка (внутри- и внеутробных), занимают по своей частоте и тяжести
бесспорно наиболее сущ
ственное место в ряду всех нервно-психических
нарушений де
ского возраста. Клинические проявления этих расстройств
ключительно многообразны. К ним относятся: 1) психопатич
ского или
невропатического типа изменения «характера» или личности ребенка, т.е.
так называемые органические или рез
дуальные психопатии и невропатии;
2) различные формы и ст
пени умственной отсталости и «временных задер
жек» развития;
) состояния «частичного недоразвития», в частности недораз
вития устной и письменной речи (алалии, алексии, аграфии, акалькулии и
др.); 4) многообразные эпилептические и эпиле
тиформные проявления; 5)
столь же разнообразные двигател
ные расстройства или «детские цереб
ральные параличи», т. е. гемипарезы и тетрапарезы, гиперкинезы, атаксия,
псевдобульбарные расстройства и др.; 6) значительная часть эндокринно
вегетативных и трофических расстройств и др. [1].
Иначе говоря, резидуальные нервно-психические расстро
ства составля
ют, в сущности, значительную часть тех патол
гических состояний, кото
рые входят в рамки детской психиа
рии, невропатологии, логопедии, эндок
ринологии и др. Нетрудно видеть, что продуктивная разработка всей этой
громадной о
ласти патологии детского мозга имеет первостепенное значе
ние не только для детской психоневрологии и педиатрии в целом, но и для
эволюционных направлений в физиологии и патологии мозга.
А между тем, вся эта важная область детской патологии, как это показано
нами в другом месте, продолжает оставаться в далеко еще неудовлетвори
тельном состоянии, несмотря на исключительные, а иногда и на не безуспеш
ные усилия, направляемые во всем мире на ее разработку. Приведем здесь
лишь краткий критический анализ современного состояния этой проблемы.
ргкомитет конференции:
Шигашов Д.Ю.,
главный врач «ЦВЛ «Детская психиатрия»
им. С.С. Мнухина», к.м.н.;
Фесенко Ю.А.,
главный специалист-детский психиатр КЗ Санкт-Петербурга,
зам. гл. врача «ЦВЛ «Детская психиатрия» им. С.С. Мнухина», д.м.н.,
профессор кафедры клинической психологии СПб ГПМУ и коррекционной
педагогики и коррекционной психологии ЛГУ им. А.С. Пушкина,
заслуженный деятель науки и образования, Академик РАЕ;
Воронков Б.В.,
к.м.н., доцент кафедры психоневрологии ФУВ и ПП СПб ГПМУ;
Краснов Б.Ю.,
зам. гл. врача «ЦВЛ «Детская психиатрия»
им. С.С. Мнухина»
рограммный комитет:
Макушкин Е.В.,
д.м.н., профессор, зам. генерального директора по научной
работе Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии
и наркологии, главный детский специалист-психиатр МЗ РФ, заместитель
председателя Российского общества психиатров, Москва;
Незнанов Н.Г.,
д.м.н., профессор, директор Санкт-Петербургского НИПНИ
им. В.М. Бехтерева, Председатель Российского общества психиатров,
Главный психиатр Росздравнадзора;
Шигашов Д.Ю.,
главный врач «ЦВЛ «Детская психиатрия» им. С.С. Мнухи
на», к.м.н.;
Фесенко Ю.А.,
главный детский специалист-психиатр КЗ Санкт-Петербурга;
зам. гл. врача «ЦВЛ «Детская психиатрия» имени С.С. Мнухина»; д.м.н.,
профессор кафедры клинической психологии СПб ГПМУ и коррекционной
педагогики и коррекционной психологии ЛГУ им. А.С. Пушкина;
Рубина Л.П.,
зам. гл. врача «ЦВЛ «Детская психиатрия» им. С.С. Мнухина»;
Воронков Б.В.,
к.м.н., доцент каф. психоневрологии ФУВ и ПП СПб ГПМУ;
Эйдемиллер Э.Г.,
д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской психиатрии, пси
хотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного
медицинского университета имени И.И. Мечникова;
Макаров И.В.,
д.м.н., профессор, руководитель отделения детской психиат
рии НИПИ им. В.М. Бехтерева, главный детский психиатр СЗФО;
Гречаный С.В.,
к.м.н., зав. каф. психиатрии и наркологии СПб ГПМУ;
Краснов Б.Ю.,
зам. гл. врача по медицинской части «ЦВЛ «Детская психи
атрия» им. С.С. Мнухина».
1)
Как известно, все перечисленные разновидности резид
альных не
рвно-психических расстройств принято давно уже объединять в большие,
сборные и весьма пестрые синдромол
гические группы, в основном, в груп
пы резидуальных псих
патий, олигофрений, эпилепсий и церебральных па
раличей. Больше того, в конце прошлого века упрочилась тенденция объ
единять все эти расстройства в одну еще более широкую группу, а именно
– в группу «детских церебральных парал
чей» (Фрейд) или «детских рези
дуальных энцефалопатий» (Бриссо). Правомерно полагать, что факт созда
ния и «живучесть» всех этих сборных групп является в некоторой мере сам
по себе показателем неудовлетворительности современных знаний в этой
области.
2)
Недостаточно ясным представляется само понятие «Residuа», кото
рым обозначают то одни лишь последствия пор
жений уже более или ме
нее сформированного мозга плода и ребенка, то, кроме них, еще и пороки
и задержки развития мозга, обусловленные повреждениями зачатка и даже
насле
ственной неполноценностью зародышевых клеток.
Важнейшим признаком резидуальных нервно-психических рас
стройств принято считать непрогредиентный характер их. Это положение
едва ли мыслимо считать вполне бесспорным, особенно в отношении ре
зидуальных форм эпилепсии. Дост
точно вспомнить в этой связи примеча
тельные высказывания И.И. Павлова о раздражающем действии рубца при
послеоп
рационной эпилепсии у собак, его указания на то, что эта «р
бота
рубца никогда не прекращается», что она «затягивается на месяцы и годы».
4)
Один из мотивов объединения резидуальных нервно-пс
хических
расстройств в указанные сборные группы сводится к тому, что клинические
картины их в рамках каждой из этих групп будто бы сходны между собой.
Общеизвестно, однако, что «сходство картин» в рамках детских резидуаль
ных псих
патий, олигофрений, эпилепсий и церебральных параличей н
сит
лишь весьма общий характер и вовсе не исключает, а, н
оборот, прямо соче
тается со значительным их разнообразием, а часто и с глубокими качествен
ными различиями между ними.
5)
Преувеличенным представлением о сходстве картин рез
дуальных
расстройств в рамках каждой из перечисленных групп сопутствовали столь
же преувеличенные утверждения о крайнем полиморфизме их. Отмечалось,
в частности (Фере, Фрейд, Иогихес и др.), что элементы этих расстройств
могут в рамках ка
дой из этих групп «самым причудливым образом со
четаться между собою», что эта, лишенная, будто бы, закономерностей из
менчивость их «от случая к случаю», затрудняла создание систематики или
классификации резидуальных психопатий, ол
гофрений, эпилепсий и др.
6)
Еще менее ясными представляются закономерности, опр
деляющие
клинические проявления в тех случаях, когда в ка
тинах болезни сочетают
ся расстройства, относящиеся к разным группам, например – сочетания ге
мипарезов с олигофренией и припадками и др. О таких случаях пока извес
тно лишь, что «между степенью паралича, возможным слабоумием и разви
тием эпилептических припадков никакого параллелизма не н
блюдается»
(Присман, Маргулис, Иогихес, Перитц, Ибрагим и др.). Характерно, однако,
что при этом почти никогда не ст
вился вопрос о наличии в таких случа
ях, помимо различий в тяжести, каких-либо других, более существенных, в
частности качественных, взаимосвязей между определенными типами дви
гательных, психических расстройств и припадками.
7)
Недостаточно ясным и спорным является вопрос о ст
пени «специ
фичности» картин резидуальных нервно-психических расстройств у детей,
т.е. вопрос о степени зависимости их от этиологии болезни и возраста плода
и ребенка в момент во
никновения ее. Так, например, такой авторитетный
исследов
тель, как М.О. Гуревич, утверждал, что «поражения нервной сис
темы младенца в первые месяцы и даже годы жизни могут дать задержку
развития столь сходную с врожденными форм
ми, что практически нет воз
можности дифференцировать такие случаи от настоящей олигофрении».
8)
Неясен и спорен вопрос о роли топической локализации процесса в
формировании клинических картин и детских рез
дуальных энцефалопа
тий. Сторонники решающего влияния эт
го фактора утверждают, что «не
рвно-психические симптомокомплексы, входящие в группу резидуальных
энцефалопатий, тесно связаны с топической локализацией процесса, вследс
твие чего в одних симптомокомплексах преобладают параличи, в др
гих ги
перкинезы, различные нарушения тонуса и психики». С другой стороны, ряд
видных исследователей (Цапперт, Вольвиль) давно уже отмечали, что парал
лелизм между клиникой и анатомическим субстратом при этих энцефалопа
тиях еще м
нее убедителен, чем у взрослых, что одной локализацией про
цесса объяснить все многообразие картин этих энцефалопатий невозможно.
9)
На протяжении последнего столетия предпринимались многочис
ленные попытки создать классификацию резидуальных форм психопатий,
олигофрений, алалии, эпилепсии и церебрал
ных параличей. Пытались вы
делять в ряду каждой из них фо
мы пре- и постнатальные, связанные с гид
роцефалией, порэнце фалией и склерозами либо с поражениями пирамид
ной, экстрапирамидной и диэнцефальной систем, а также лобных, височных
и других отделов мозга и т.д. Кроме того, резидуальные ол
гофрении делили
на формы – эретическую и торпидную, эпиле
сию – на психическую и судо
рожную, церебральные парал
чи – на паралитические и гиперкинетические
и т.д.
При всем том, что многие из этих классификаций содержат, бесспорно,
рациональные элементы, что подтверждается их «живучестью», все они
оказались в большей или меньшей мере не вполне удовлетворительными.
Отмечая это обстоятельство, необходимо одновременно подчеркнуть, что
без создания таких классификаций, т.е. без углубленной дифференциации
качес
венно различных состояний в рамках каждой из анализируемых
групп, рассчитывать на какой-либо прогресс в дальнейшей ра
работке всей
этой области едва ли возможно.
Исходя из этих предпосылок, мы совместно с сотрудниками пытались
на протяжении последних 10 лет подойти к созд
нию клинико-фи
зиологической классифик
ции всех резидуальных нерв
но-психических н
рушений у детей с тем, чтобы несколько
глубже прони
нуть в понимание их сущности, патогенеза и многообразных
четаний друг с другом. Мы стремились при этом учитывать не только
клинические, но и нейродинамические особенности этих нарушений и, в
частности, силу и соотношение основных нер
ных процессов, соотношение
коры и подкорковых аппаратов у больных.
Вполне учитывая, что наша попытка не может полностью исчерпать
проблему классификации резидуальных расстройств, мы пришли, однако,
к заключению о правомерности и целес
образности выделять в рамках каж
дой разновидности этих ра
стройств – в рамках резидуальных психопатий,
олигофрений, эпилепсий и церебральных параличей –
по меньшей мере, три
основные формы
стеническую, астеническую и атоническую.
В рамках резидуальных психопатий
стеническая форма
прояв
ляется в примитивности, ограниченности, бедности и уплощенности мышле
ния и чувств, в значительной силе и грубой о
наруженности инстинктивных
проявлений – пищевых, оборон
тельных реакций. При всем том у этих детей
отмечается отче
ливая целенаправленность и известная мотивированность
повед
ния, значительная выносливость в простой и посильной для них рабо
те. Они обнаруживают неплохую жизненно-практическую ориентировку, спо
собность овладеть многими, особенно несло
ными, профессиями и добиться,
в большинстве случаев, удовл
творительного жизненного устройства. Одни
из них возбудимы, непоседливы, нетерпеливы, «эретичны», а другие – степен
ны, положительны, медлительны, «торпидны», но и те и другие о
личаются
недостаточной гибкостью и «эластичностью» нервн
-психических проявле
ний, малой инициативой, часто выраже
ным упрямством, иногда склоннос
тью к аффективным разрядам и др. В повседневной практике этих детей-эн
цефалопатов о
носят иногда в группу «эпилептоидных» или эксплозивных и
возбудимых психопатов либо в группу «людей влечения» (Triebmensch).
Что касается астенической формы резид
альных пси
хопатий
, то при ней на передний план в
ступает синдром раздражитель
ной слабости; повышенной возб
димости и утомляемости, быстрой истоща
емости. Эти дети бе
покойны, непоседливы, не могут долго сосредотачи
ваться на работе, быстро «выдыхаются»; они обидчивы, эмоционально-не
устойчивы, слезливы и, в отличие от «настоящих» невропатов, в известной
мере ограничены, отличаются бедностью воображ
ния, недостаточной ини
циативой и малой продуктивностью даже в старательно выполняемой работе.
Как видно из сказанного, в этих случаях более правомерно говорить не о ре
зидуальных психопатиях, а об органических невропатиях, «невропатоподоб
ных» состояниях или о стойкой резидуальной церебрастении.
У детей же с атонической формой резидуальных психопатий,
выявля
ются то беспечность, резонерство, благодушие, аспонтанность, наклонность
к умственной жвачке, то своеобразные «шизоформные» картины с бледно
стью эмоций, странными, а иногда и нелепыми поступками, недостаточным
либо формальным ко
тактом с окружающими, известной «отрешенностью»
и одновр
менно развязным поведением, склонностью вступать в разгов
ры
с незнакомыми людьми, отсутствием эмоциональных реакций на новую
обстановку, тенденцией к бесполезному «рассуждательству» и фантазиям,
коллекционированию и т.п. Правоме
но предположить, что к этой атони
ческой группе резидуальных психопатий относятся, по крайней мере, часть
психопатов из группы «чудаков», «странных» (Verschrobene) Крепелина или
«аутистических психопатий» Аспергера. Следует к этому доб
вить, что при
астенической, а особенно при атонической формах резидуальных невропа
тий и психопатий отмечается слабость, недостаточность инстинктивных
проявлений, слабость защитных, оборонительных, а иногда и пищевых ин
стинктов, детскость и
тересов, недостаточная организованность и бесцель
ность пов
дения, практическая беспомощность. Все это более явно выра
жено у лиц атонической группы и часто сопровождается у пре
ставителей
ее более или менее грубо выступающей недоразв
тостью психомоторики,
неловкостью и неуклюжестью движ
ний, а также и сравнительно низким
уровнем интеллекта и сво
образными особенностями мышления – «заум
ностью», вити
ватостью, неожиданными сентенциями и др.
При резидуальных олигофрениях стеническая, астеническая
и атоническая формы характеризуются всеми только что обрисованными
чертами личности, свойственными соответствующим формам резидуаль
ных психопатий. Важно подчеркнуть, что различиям в характере эмоцио
нально-волевых проявлений при этих формах олигофрении соответствуют
и к
чественно разные типы интеллектуальной недостаточности [2,
]. В час
тности, при астенической, а часто и при атонической фо
мах умственного
недоразвития отмечаются: а) длительная, г
дами длящаяся неспособность
овладеть навыками чтения, пис
ма и счета, достигающая нередко степени
алексии, аграфии и акалькулии; б) еще более длительные нарушения «рядо
говорения» (Rheilnsprechen), т.е. способности заучивать и перечи
лять в пря
мом и, особенно, в обратном порядке дни недели, м
сяцы, алфавит и др.; в)
нарушения «право-лево», т.е. длител
ная, иногда до 10-12-летнего возраста,
неспособность правил
но ориентироваться в сторонах своего тела; г) столь
же дл
тельные нарушения способности овладения многими другими прак
тическими действиями, состоящими из ряда последовател
ных операций
(способности самостоятельно одеваться и разд
ваться и др.).
Все эти нарушения выражены обычно при астенической и атонических
формах недоразвития более или менее резко и вс
гда явно несоразмерно сте
пени умственной отсталости, в связи с чем можно с известным основанием
говорить в этих случаях о подлинно н е р а в н о м е р н о м или дисгармо
ническом интеллектуальном недоразвитии. У детей же с проявлениями
стенической формы недоразвития даже тогда, когда это нед
развитие резко
выражено (в степени имбецильности), все пер
численные нарушения в ы р
а ж е н ы в меру общей отст
лости ребенка, и все прояв
ления недоразв
тия выражены при ней гораздо более
равн
мерно.
Приведенные данные вполне подтверждают сравнительно давние выска
зывания видных детских психиатров (Штромайер, Сухарева и др.) о том, что
скорость овладения навыками чт
ния, письма и счета, (да и другими пере
численными навык
ми – С.М.) у разных умственно-отсталых детей далеко
неод
накова и что это «недостаток, часто не идущий параллельно с интел
лектуальной недостаточностью ребенка» (Озерецкий).
Следует к этому добавить, что почти все перечисленные н
рушения, на
блюдающиеся у детей с астенической и атонической формами олигофрении,
постепенно сглаживаются, но сглажив
ются они далеко не одновременно.
Некоторые из этих наруш
ний: неспособность к овладению временными по
нятиями, пер
числению месяцев в прямом и обратном порядке, тестом Н.И.
Озерецкого – «кулак – ладонь – ребро» и др. иногда надолго выявляются даже
тогда, когда дети уже овлад
ли основами чтения, письма и счета, в связи с чем
диагност
ческая ценность этих симптомов представляется весьма важной.
-10-
-11-
Совершенно очевидно, что выделение стенической, астенич
ской и ато
нической форм олигофрении ни в коем случае не и
черпывает клиническую
группировку или классификацию этого страдания. Очевидно, в частности,
что в рамках каждой из этих групп вполне возможно и необходимо выде
ление ряда подгрупп и что кроме этих трех окажется целесообразным вы
деление д
полнительных форм. Так, например, всеми перечисленными осо
бенностями астенической формы интеллектуального недоразв
тия страдают
дети с синдромом «насильственного состояния» (Drangrustand), описанным
Тиле при последствиях эпидемич
ского энцефалита, или тем же синдромом
насильственного бе
покойства (Dranghafte Егethiе), описанным Крамером и
Польновым, М.О. Гуревичем и другими при подкорковых пораж
ниях мозга.
Эти дети характеризуются постоянными эмоци
нальными нарушениями,
часто протрагированными состояниями дисфории, совершенно нецеленап
равленной, но бурной двиг
тельной активностью (Bewegungsdrang), грубо
обнаженными инстинктивными проявлениями, отсутствием каких-либо
интер
сов, склонностью к внезапным импульсивным реакциям, груб
ми
нарушениями внимания, повышенной «насыщаемостью» и утомляемостью
и мн. др. Они явно отличаются от детей с астен
ческой формой недоразвития
гораздо большей «органичностью», постоянным эмоциональным «накалом»,
грубой импульсивн
стью и агрессивностью, делающими их пребывание в
коллект
ве небезопасным. В предыдущих работах [2], мы рассматрив
ли де
тей с этим синдромом «насильственного беспокойства» как разновидность
астенической формы олигофрении, что едва ли правомерно. Но отличаются
они и от детей с атонической ол
гофренией своими бурными эмоциональ
ными проявлениями, импульсивностью и др.
Не подлежит сомнению, что выделенные нами группы псих
ческого не
доразвития потребуют в дальнейшем уточнения или расширения. Важно, од
нако, подчеркнуть, что эта группировка оправдана, с пашей точки зрения, не
только клиническими, но и экспериментально-физиологическими данными.
Двигательно-р
чевой методикой А.Г. Иванова-Смоленского было установле
но в частности, что у лиц, страдающих стенической формой нед
развития,
основные нервные процессы относительно сильны, хотя нередко недостаточ
но уравновешены и почти всегда мало подвижны. У лиц же с астенической
и атонической формами выявлялась, как правило, более или менее резкая
слабость во
будительного процесса, быстрая его истощаемость; у них плохо
образовывались условные рефлексы на системы с последов
тельно действу
ющими раздражителями, а словесные ответы ча
то оказывались лучшими,
чем непосредственные реакции.
Все сказанное свидетельствует о том, что определенные формы
резидуальных психопатических изм
нений личности не
случайно сочетаются с опр
деленными формами оли
гофрений и что между характером эмоционально-воле
вых и инте
лектуальных нарушений при резидуальных
ра
стройствах психики существует, по-видимому, впол
не закономерная взаимосвязь.
Весьма сложен вопрос о зависимости представленных форм психичес
кого недоразвития от нарушения тех или иных областей мозга. В соответс
твии с ранее изложенными соображениями, мы хотели бы подчеркнуть, что
приведенная симптоматика астенической и атонической форм олигофрений,
в частности, трудности овладения детьми чтением, письмом и счетом, про
цессами «рядоговорения» и последовательными действиями,
не должны
расцениваться как проявления узкоочагового пор
жения височно-теменных
областей коры мозга.
Эта симптоматика представляет собою, по нашим дан
ным, результат бесспо
но общего поражения мозга, о чем свидетельствует
сравнител
ная частота этих нарушений у детей, сочетание их с определен
ными эмоционально-волевыми расстройствами, редкость узк
очаговых
поражений коры у детей, возникновение анализиру
мых расстройств под
влиянием мягких общих патогенных фа
торов (общие токсикозы и дистро
фии ранних возрастов и др.). В свете литературных данных последних деся
тилетий и личного опыта, речь идет в этих случаях, в отличие от детей со
стенической формой олигофрении, не о первично корковом п
ражении, а о
поражении подкорковых систем – активирующих систем ствола, межуточ
ного мозга и лимбической системы.
Заслуживает особого внимания тот факт, что те же фо
мы – стени
ческая, астеническая и атонич
ская – более или менее
отчетливо выделяются, на наш взгляд, и в рамках рези
дуальных эп
лепсий и даже в рамках детских церебраль
ных параличей.
Что касается резидуальных форм эпилепсий и олигорфрений,
то стран
ным и даже удивительным представляется тот факт, что несмотря на частоту
сочетания их в единой картине болезни детей, исследователи почти не зада
вались вопросом о том, как эти патологические состояния сочетаются друг
с другом? Сущ
ствуют ли какие-либо особенности в картинах и течении
эпиле
сии, если она возникает у детей на фоне олигофрении?
Почти единодушно утверждается одно, а именно, что пр
мой взаимосвя
зи между характером и частотой припадков, с одной стороны, и тяжестью
олигофрении, этиологией и врем
нем возникновения болезни, ее анатоми
ческой основой – с др
гой, установить невозможно. И нам, в частности, при
ходилось неоднократно убеждаться в том, что очень схожие по картинам и
тяжести припадки наблюдаются у детей с разными степенями олигофрении,
независимо от времени начала болезни.
Учитывая эти факты, мы попытались на основании анализа картин бо
лезни 56 больных детей разных возрастов, свободных от каких-либо оча
говых двигательных расстройств, выяснить, каковы общие особенности ре
зидуальной эпилепсии, выступа
щей на фоне олигофрении (по сравнению
с эпилепсией здоровых детей)? Возможно ли установление закономерных
взаимосв
зей между картинами резидуальной эпилепсии и обрисованн
ми
выше формами олигофрении? В результате этой работы [4] выяснилось, что
у детей-олигофренов эпилепсия проявляется чаще, особенно в ранних воз
растах, в одних лишь «эпилептич
ских состояниях» или в молниеносных
и кивательных припадках, позднее – в различных бессудорожных припад
ках, в сочетаниях бессудорожных припадков с абортивными тоническими
прист
пами и сравнительно редко – в одних лишь полных судорожных при
падках. Далее, оказалось, что у детей со
стенической фо
мой олигофрении
наблюдаются разные припадки (полные и н
полные, судорожные, малые,
психомоторные и др.), но все они отличаются значительной тяжестью, со
-12-
-1
провождаются обычно глубоким помрачением сознания, последующей ам
незией и ре
ко – выраженными явлениями стойкого эпилептического слабо
умия. При
астенической форме
чаще наблюдались гораздо б
лее «мягкие»
разновидности припадков – пикнолептического типа короткие абсансы с
поверхностным затемнением сознания, бессудорожные «выразительные»
приступы диэнцефального т
па с яркими психомоторными (защитными,
оборонительными) и психосензорными проявлениями и т.п. При
атоничес
кой форме
чаще отмечалось раннее возникновение эпилептических припад
ков, то особенно тяжелое течение болезни в виде эпилетических «статусов»,
«клевков» и «кивков», тяжелых дисфорий и др., то, наоборот, сравнительно
скорое, а иногда и окончательное их и
чезновение.
Важный вопрос о роли силы нервной системы в оформлении картин ре
зидуальных форм эпилепсии, разумеется, ни в какой мере не исчерпывается
представленными данными. Все же из сказанного видно, что подразделение
всех резидуальных нер
но-психических расстройств на стенические, асте
нические и атонические формы открывает в известной мере путь к тому,
чтобы, не исключая значения этиологии и локализации проце
са, подойти к
установлению взаимосвязей между наблюдающ
мися при этом нарушения
ми психики и припадками.
Как ни странно, но до сих пор сравнительно
мало изучен в
прос о вза
имосвязи детских церебральных параличей с нередко сопровождающими
их нарушениями психики и припадками.
Из всего этого сложного вопроса,
нуждающегося в специальном и
подробном освещении, мы коснемся лишь
одной его стороны, а именно – особенности психики и припадков при право-
и л
восторонних поражениях мозга у детей. Этот вопрос разрабат
вается
рядом наших сотрудников (В.А. Лянда, Т.Н. Дориомедова, К.Н. Снежкова
и др.). Личные наши наблюдения над 55 больными, страдавшими стойки
ми гемипарезами и припадк
ми, полностью подтвердили наблюдения со
трудников и сводя
ся, в основном, к тому, что у больных с припадками на
фоне правосторонних гемипарезов чаще и резче выражены симптомы ин
теллектуального недоразвития, явления олигофрении. Так, из
1 больного
с правосторонними гемипарезами, олигофрения в степени выраженной де
бильности и имбецильности была у 25, а из 24 больных с левосторонними
гемипарезами олигофрения в степени легкой или умеренной дебильности
была отмечена лишь у 8.
Правильными оказались наблюдения наших сотрудников [5, 6] в от
ношении различий эмоционально-волевых нарушений у этих больных.
У детей с правосторонними гемипарезами прео
ладало снижение эмо
ционального тонуса, бедность и бледность эмоциональных проявлений,
уплощенность и нивелировка ли
ности, недостаточная активность, ини
циативность, живость и гибкость психики. У детей же с левосторонними
гемипарезами, наряду с более редкими и более слабыми проявлениями
инте
лектуального недоразвития, отмечалась не только сохранность, но
часто (у 11 из 24) и явно патологическое усиление эмоци
нальных про
явлений – от эмоциональной неустойчивости до мрачной напряженнос
ти и затяжных дисфорий, резкая возбуд
мость, неусидчивость, а иногда
и агрессивность и явления н
сильственного беспокойства (Dranghafte
Егethiе).
В несомненном соответствии с этими различиями в псих
ческом обли
ке детей с право- и левосторонними гемипарезами находятся и различия в
картинах их припадков [6]. Так, у бол
шинства детей с правосторонними
гемипарезами (у 18 из
1) большие и абортивные судорожные припадки про
текали без аур, а у остальных они сопровождались наиболее элементарн
ми
и примитивными видами аур, отображавшими наиболее древние защитные
реакции организма («худо», «подходит», «все кружится», «падаю», «уми
раю», «ком в горле», «задыхаюсь» и т.п.). Малые и психомоторные присту
пы, наблюдавшиеся у 6 из этих больных, сопровождались глубоким помра
чением с
знания и крайней элементарностью или «бессодержательностью»
двигательных проявлений.
У больных же с левосторонними гемипарезами припадки ч
ще (у 15 из
24) протекали с аурами, менее спаянными с пр
падками и появлявшими
ся нередко изолированно. Еще важнее, что ауры отличались у них большой
сложностью и «диффере
цированностью» структуры и выступали в форме
переживаний острого страха, реакций обороны, симптомов деперсонализа
ции и дереализации и т.п. Наряду с судорожными припадками, у них наблю
дались сложные или «содержательные» и эмоци
нально насыщенные психо
моторные припадки на фоне повер
ностно затемненного или измененного
сознания, тягостные дисфории, пароксизмальные делирии и др.
Все эти положения, установленные на основе наблюдений над детьми,
страдающими припадками на фоне стойких гемип
резов, полностью под
твердились на основе наблюдений над др
гой группой из 56 больных, у ко
торых центральное место в ка
тине болезни занимали очаговые припадки
с односторонними двигательными и чувствительными расстройствами без
заме
ных послеприпадочных «выпадений». У большинства детей этой вто
рой группы (у 44 из 56) болезнь началась в более позднем возрасте – от 4 до 7
лет и позднее. Этиология ее была разли
ной: родовые травмы у 19, мозговые
инфекции – у 9, насле
ственная отягощенность эпилепсией – у 8. Отлича
лись эти дети от больных первой группы и по психическому своему состо
янию: у подавляющего большинства из них (у 45 из 56) никаких д
фектов
интеллекта не было, у 5 отмечалась умеренная дебил
ность и у 6 – нерезкие
эпилептические изменения психики.
Еще более существенные различия выявились в картинах б
лезни детей
самой этой группы, страдавших правосторонними и левосторонними при
падками. Так, 21 из 28 больных с прав
сторонними припадками отличались
не только сохранностью и
теллекта, но и отсутствием существенных эмо
циональных ра
стройств; они были спокойными, организованными, иногда
сколько уплощенными и вялыми. У многих же больных с лев
сторонними
припадками (у 16 из 28) отмечались, при сохра
ном интеллекте, почти такие
же эмоционально-волевые нар
шения, как и у больных с левосторонними
гемипарезами – ре
ко повышенная возбудимость, мрачный фон настроения,
неужи
чивость, агрессивность, психомоторное беспокойство.
Что касается припадков, то у детей этой второй группы н
блюдались,
в общем, главным образом Джексоновские прист
пы с двигательными и
чувствительными проявлениями (у
4 из 56), очаговые большие судорож
ные (у 1
) и адверсивные (у 9) припадки. В соответствии с литературными
данными оказалось, что «настоящие» Джексоновские, т.е. корковые при
-14-
-15-
падки с о
носторонними клоническими судорогами на фоне ясного созна
ния, были лишь у 4 больных этой группы; у остальных припадки этого
типа сопровождались не клоническими, а тоническими с
дорогами либо
выражались в разных сензорных и смешанных (сензорно-тонических)
проявлениях.
Существенные различия выявились в картинах припадков у детей этой
группы с правосторонними и левосторонними пр
падками. У первых чаще
отмечались «неощущаемые» припадки, т.е. протекающие без аур, а у тех из
них, у кого припадкам предшествовали ауры, последние почти всегда носи
ли характер местного раздражения («сводит руку», «дергается» или «терп
нет рука», «ток в ноге» и т.п.) либо весьма примитивных и т
гостных общих
ощущений («худо», «подходит», «тошнит», «все кружится» и др.).
У больных же с левосторонними припадками последние были почти всег
да «ощущаемыми», т.е. протекали без выраженных нарушений сознания и
амнезии либо сопровождались яркими аурами. Характерно, что у большинс
тва этих больных припа
ки и ауры выражались в гораздо более сложных
местных ощ
щениях и еще более сложных общих переживаниях – часто в
переживаниях острого страха, психосензорных и деперсонализационных
ощущениях, сновидных и насильственных состояниях и т.д. Так, один из
этих больных со страхом кричал в момент припадка, что у него «стекло в
коленке», другие стонали в этот момент от того, что у них «взбесилась» рука,
«коробит» или «заводит» руку, «трясется», «остро болит» или «боится рука
или нога» и т.п.
Эти необычные ощущения сопровождались у многих больных с лево
сторонними припадками крайне неприятными общими п
реживаниями
– «замиранием сердца», убеждением, что «что-то должно сейчас случиться»
или ощущением, что они падают, в
лятся, что «кругом все рушится», «кам
ни сыплятся», что они не знают, где у них рука или нога. У одного из этих
больных во
никали в структуре адверсивного припадка либо в виде изоли
рованной ауры ощущения, что все окружающие предметы он уже давно ви
дел, что они ему «до противного надоели» и что, если ему удастся отвести
от них взгляд, то приступ сразу пр
кратится. У ряда этих больных с лево
сторонними припадками последние сопровождались резко выраженными
состояниями острой тревоги и страха, сменявшимися иногда после припад
ков чувством приятного и даже радостного облегчения и ра
рядки.
Из всего сказанного видно, что эти насыщенные сложными сензорными
и эмоциональными расстройствами приступы у мн
гих больных с левосто
ронними припадками находятся в опред
ленном соответствии с патологи
чески усиленной и измененной их эмоциональностью в промежутках между
припадками в т
кой же мере, в какой бледные и примитивные по содержа
нию приступы у детей с правосторонними припадками отражают соответс
твующие стойкие особенности их личности, т.е. их уплощенность, вялость,
недостаточную активность и иници
тивность и др.
Представленные данные свидетельствуют, на наш взгляд, о том, что
между стороной гемипареза либо мозгового пораж
ния, с одной стороны, и
особенностями психики и характером припадков у детей с право- и левосто
ронними расстройствами, с другой, действительно имеются более и менее
закономерные взаимосвязи. Степень закономерности этих взаимосвязей, как
нам кажется, такова, что позволяет, с известным правом, гов
рить во многих
случаях не только о правом и левом гемипар
зах, но и о «правой и левой
психике», о «правых и левых пр
падках».
До сих пор шла речь о взаимосвязи между стороной гемипаре
за, особенностями психики и припа
ков. Не подлежит сом
нению, что если при этом учитывать не только сторону гемипарезов, но и
их качественные различия у детей [7], то взаимосвязь их с особенностями
психики и пр
падков выявляется еще больше. Но и сказанного в известной
мере достаточно, чтобы заключить, что при левосторонних гем
парезах и
припадках чаще выявляются скорее астенические, ос
бенно ирритативно-
астенические либо органически-дисфорические черты психики, а при пра
восторонних – чаще гипо- и атонические особенности их.
Из множества вопросов, связанных с проблемой резидуал
ных детских
энцефалопатий, мы позволим себе остановиться вкратце лишь еще на одном
– очень сложном, трудном и спо
ном,
а именно: на вопросе о резидуаль
ных нарушениях психики у детей, весьма сходных с картинами детской
шизофрении.
Речь идет о нарушениях психики, возникающих чаще у детей
преддошкольного и дошкольного возрастов, стереотипные картины кото
рых складываются главным образом из резкого ослабления и даже полного
отсутствия (или исчезновения) интересов, целенаправленной активности и
выраженных аффективных связей с окружающими, из бессодержательной и
бесцельной речевой продукции, склонности к механическому воспроизведе
нию о
рывков речи окружающих, эхолалий, стереотипий и др. Нек
торые из
этих детей долго говорят о себе в третьем лице («М
ша хочет кушать», «Он
хочет гулять»), не способны фиксир
вать внимание и бесцельно скользят
«отсутствующим» взгл
дом вокруг себя или часами повторяют какие-ни
будь действия. Характерно, что и при отсутствии значительной умственной
отсталости эти дети схватывают и в жизни, и на картинках лишь отдельные
элементы, не умея и не стремясь уловить к
кие-либо связи между ними. У
них резко ослаблены все без
словно-рефлекторные реакции – ориентиро
вочные, пищевые, оборонительные, из-за чего они иногда мало реагируют
на приход и уход
родителей, на пребывание в новой и необычной для них об
становке, на приготовление к уколу и самый укол и др. Отличаясь неловкой
моторикой и недостатком двигательных умений, они нередко очень поздно и
с трудом начинают сам
стоятельно одеваться… [8, 9]
Нам лишь в немногих случаях приходилось ставить диагноз «пропфши
зофрения». Заметно чаще мы убеждались в правомерности выделения не
которых психозов у олигофренов в качестве особых и самостоятельных
клинич
ских форм [10]. Главное отличие этих психозов заключается, во-пер
вых, в наличии тесной структурной и генетической связи между их картина
ми и той преморбидной «почвой», на которой они возникали, а во-вторых – в
своеобразии их психопатолог
ческих проявлений.
Очень важным оказался, в частности, тот выявившийся в наших наблю
дениях факт, что у больных со стенической формой оли
гофрении какие бы то ни было психозы появляются
очень редко. У больных же с астенической формой, помимо психозов,
относящихся к ра
ным нозологическим формам, мы наблюдали те особые
псих
ческие расстройства, которые следует, на наш взгляд, и в соо
ветствии
-16-
-17-
со сравнительно давними утверждениями Нейштадта и др., выделять как
«олигофренные психозы».
Из 16 больных с такими психозами, находившихся под н
шим наблюде
нием, было 10 девочек в возрасте от 1
до 16 лет. У всех этих больных были
умеренные степени психического н
доразвития, отличавшегося всеми ука
занными выше признаками астенической формы олигофрении. Они плохо
справлялись с эл
ментарными школьными навыками, с основами чтения,
письма и счета, долго не могли освоить временные понятия, ориентир
ваться
в сторонах тела, производить операции, состоящие из последовательных ак
тов и др. Столь же отчетливо выступали у них истощаемость и утомляемость
в работе, неустойчивость внимания и эмоций, недостаточная ориентировка
в жизненных ситуациях и практическая беспомощность. У большинства из
них отмечались физический инфантилизм, хрупкость и грацильность телос
ложения либо диспластичность с тенденцией к цер
бральному ожирению,
часто отчетливая недостаточность псих
моторики (неуклюжесть, нелов
кость, неточность движений и др.). У половины из этих больных наблюдались
грубые симпт
мы эмбриопатий – микро- и оксицефалия, микрофтальмия,
врожденные катаракты, пороки сердца, меланома и культя. У семи больных
отмечались в анамнезе указания на резкую патологию беременности у мате
рей – на тяжелые токсикозы беременности, значительную недоношенность,
попытки прер
вания беременности и др. У трех больных в грудном возрасте
на фоне лихорадки возникали судороги.
Почти у всех больных этой группы психозы протекали в фо
ме множест
венных приступов, разных по продолжительности. У
– строго перио
дическое течение психоза, т.е. одинаковая продолжительность как самих
приступов, так и и
тервалов между ними. В клинических картинах всей этой
группы, наряду с частными различиями, имелись существенно схо
ные чер
ты. Как правило, психозы начинались с нараста
щей тревоги, беспокойства
и страха, на фоне которых быстро выявлялись отрывочные бредовые идеи
преследования и отн
шения. Больные утверждали, что их должны зарезать,
что их задавит машина, изрубят топором, отравят и т.д. На высоте такого
острого тревожно-бредового состояния у них появлялись не очень глубокие
нарушения сознания, носившие характер к
леблющейся в своей интенсив
ности астенической спутанности. У большей части из этих больных началь
ные тревожно-бред
вые переживания, а затем и астеническая спутанность
осложн
лись галлюцинациями, делириозными и онейроидными эпиз
дами.
Они кричали, что у них крысы в черепах, видели кровь, кошек, мышей в
пальто или казалось, что они побывали па Луне, в космосе, что идет атомно-
водородная война, что они р
жают и т.п. Все эти психотические проявления
сопровождались то тревожным возбуждением, то ступороподобными состо
яниями, то, наконец, нелепой эйфорией.
Не останавливаясь в данном сообщении на отграничении описываемых
психозов у олигофренов от пропфшизофрении и инфекционных психозов,
подчеркнем лишь, что эти психозы в большой мере совпадают по картинам
и течению с теми п
риодическими «диэнцефалопатическими» психозами,
которые нами [11, 12] и рядом отечественных и зарубежных авторов были
описаны в последние 20-
0 лет.
В пользу такой именно трактовки этих психозов у олигофр
нов свиде
тельствует возникновение их в препубертатном и п
бертатном возрастах,
множественность психотических прист
пов, стереотипность их картин,
строго периодическое либо эп
зодическое их появление и отсутствие у
больных нарастающих изменений психики.
Как известно, широким признанием пользуется взгляд, сфор
мулированный впервые Р.Я. Голант и С.С. Мнухиным, о том, что эти пе
риодические и эпизодические психозы тесно связаны с врожденной или
рано приобретенной патологией межуточного мозга. Положение о том, что
эти психозы правомерно считать «диэнцефалопатическими» подтверж
дается не только разными клиническими и параклиническими данными
(пнеймо- и электроэнцефалография и др.), но и новейшими попытками
которых авторов выделить «эпизодический пубертатный онейроид», в
основе которого они также усматривают «констит
ционально заложенное
гипофизарно-диэнцефальное расстройство регуляции». На связь описыва
емых психозов у олигофренов с патологией межуточного мозга указывает
и обилие перечисле
ных диэнцефальных сомато-неврологических и веге
тативно-тр
фических признаков у этих больных – церебральное ожирение,
«фебрильные» припадки, гиперостоз внутренней пластинки ло
ной кости
и др.
Все сказанное позволяет со значительным, на наш взгляд, основанием
связывать описываемые психозы у олигофренов со структурой самой оли
гофрении, в частности с астенической ее формой, и в основе обоих усмат
ривать единый патогенетический радикал, а именно – врожденную либо
рано приобретенную патологию гипофизарно-диэнцефальной системы,
недостато
ность активирующего или тонизирующего влияния подкорковых
аппаратов на функциональное состояние коры полушарий.
В представленных заметках подведены предварительные итоги лишь
части работ о резидуальных нервно-психических расстройствах у детей,
выполненных в последние годы нами и нашими сотрудниками. Несом
ненно, что все эти и другие р
боты представляют собою пока лишь сла
бую попытку раз
браться в этой обширной области патологии детского
мозга, выяснить некоторые закономерности, определяющие клинич
ские
проявления в рамках отдельных групп резидуальных нервно-психичес
ких расстройств – в рамках резидуальных пс
хопатий, олигофрений, эпи
лепсий и церебральных параличей и, что важнее, найти закономерности,
определяющие многообра
ные соотношения всех этих расстройств меж
ду собой. Естестве
но, что успешная дальнейшая разработка всей этой
области м
жет явиться лишь результатом упорных, многосторонних и
тво
ческих усилий разных специалистов – не только психоневрол
гов,
но и педиатров, патофизиологов, эндокринологов, ортоп
дов, патологоа
натомов и др. Правомерно полагать, что шир
кая разработка области ре
зидуальных нервно-психических ра
стройств приведет к сужению рамок
«эндогенных» форм и обе
печит более эффективное дифференцирован
ное лечение больных.
-18-
-19-
Литература
1.
Мнухин С. С. Вопросы психиатрии и невропат. Л., 1957, в. 2, 7–14.
2.
Мнухин С. С. Труды психоневролог. ин-та им. Бехтерева В. М., 1961, т.
25, 66–77.
Мнухин С. С. и Исаев Д. Н. В кн. Восстанов. терапия и соц. труд, ре
адаптация больных. Л., 1965, 177.
4.
Мнухин С. С. и Барыкина А. И. Вопросы психиат. и невропат. Л., 1962,
в. 8, 81–87.
5.
Мнухин С. С. и Динабург Е. Я. Жури, невроп. и психиатрии, 1965, в. 7,
107
–1076.
6.
Лянда В. А. В этом сборнике,
2–
8.
7.
Мнухин С. С. и Жолобова С. В. В этом сборнике, 2
1.
8.
Мнухин С. С.,
еленецкая А. Е. и Исаев Д. Н. Журн. Невр. и псих. 1967,
в. 10, 1501 – 1505.
9.
Матусова С. И. и Исаев Д. И. Там же, 1966, в. 4. 620.
10.
Мнухин С. С. и Исаев Д. Н. О психозах у олигофренов (в печати).
11.
Мнухин С. С. В сб. Рентгенодиагностика и рентгенотерапия нервных
шевных заболеваний, Л., 19
5.
12.
Мнухин С. С., Богданова Е. И. и Герсимова Э. В. Вопросы пс
хиатрии
и невропат. Л., в. XI, 2
1–2
6.
Stutte Н. В кн. Клиническая психиатрия, под ред. Груле М„ 1967, 746.
Шигашов Д.Ю.,
Фесенко Ю.А.
МПЕ
АТО
КАЯ
ИКОЛАЕВ
КАЯ ДЕТ
КАЯ БОЛьНИЦА
(САНКТ-
ЕТЕ
БУ
Г, УЛ.
АПыГИНА, Д. 13)
СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»
имени С.С. Мнухина
Комплекс зданий Императорской Николаевской детской больницы пос
троен в 1914-1916 гг. в неоклассическом стиле. Архитекторы – Голубков
Алексей Григорьевич (проект), Н.В. Смирнов (строительство). Комплекс
включал в себя главное здание, три лечебных павильона, парк.
Императорская Николаевская детская больница была первой в России и
второй в Европе (после парижской) детской больницей. Проект учреждения
больницы «для малолетних детей из неимущих слоев, подверженных инфек
ционным и детским болезням» был разработан в конце 18
33
года. Авторами
проекта стали лейб-медики Н.Ф. Арендт, К.И. Фридебург и сенатор А.И.
Апраксин. Первая в России педиатрическая больница была открыта
1 де
кабря 18
4 года (12 января 18
5 года) под патронатом Императора Николая
I. Первоначально она располагалась у Аларчина моста (в доме Оливье) и
содержалась исключительно на частные пожертвования. Больница облада
ла вместимостью 60 коек, затем еще 40 коек выделили для инфекционно
го отделения. Первым директором и главным врачом лечебницы был К.И.
Фридебург. Н.Ф. Арендт принял должность консультанта, а его помощником
стал доктор Максимилиан Гейне.
Проект больницы на 120 коек был разработан гражданским инженером
А.Г. Голубковым (занимал должность архитектора больницы) и главным вра
чом больницы, почетным лейб-педиатром Н.К. Вяжлинским. Строительство
началось в 1914-м году под руководством военного инженера Н.В. Смирнова.
Новое здание открылось 15 октября 1916 года, а детей в него перевели летом
1917 года. 19 декабря 1916 года была освящена больничная церковь. Она за
крылась в 1922 году, а в 192
году была ликвидирована. Однако сохранилась
небольшая одноярусная башенка-звонница, которую раньше венчал крест.
Христианскую символику на фронтоне сменила эмблема медицины – чаша
со змеей. В помещении церкви был открыт «красный уголок».
-20-
-21-
После революции больница получила статус государственного лечебного
учреждения, а в 1918 году ей было присвоено имя выдающегося русского пе
диатра Нила Федоровича Филатова. В начале 1920-х гг. при больнице были
открыты первая в Петрограде молочная кухня «Капля молока» и санатор
ное отделение в г. Сестрорецке. Во время Великой Отечественной войны,
несмотря на голод и постоянные обстрелы, больница продолжала работать,
спасая маленьких жителей блокадного Ленинграда. К сожалению, во время
войны здания больницы сильно пострадали, и были восстановлены лишь в
конце 1940-х гг.
В послевоенные годы больница постоянно развивалась. Получила ста
тус городской клинической больницы на 400 коек и стала клинической
базой Ленинградского педиатрического медицинского института и 1-го
Ленинградского медицинского института.
Ленинградская детская психиатрическая больница на 120 мест, как само
стоятельное медицинское учреждение, открылось в 1957 году. Амбулаторная
детская психиатрическая служба была представлена кабинетами в район
ных психоневрологических диспансерах. В 1988 году была организовано
Объединение «Детская психиатрия». Стационар Объединения сохранил
расположение на Песочной набережной, д.4, районные кабинеты были пре
образованы в отдельные межрайонные диспансерные отделения. В 1995 году
Объединение «Детская психиатрия» было преобразовано в СПб ГУЗ Центр
восстановительного лечения «Детская психиатрия». В 2009 году СПб ГУЗ
ЦВЛ «Детская психиатрия» было присвоено имя выдающегося отечествен
ного детского психиатра, основателя школы Ленинградской детской психи
атрии Самуила Семеновича Мнухина.
В 1999 году, распоряжением Правительства города № 17-Р, комплекс
зданий детской инфекционной больницы №18 им. Ф.Н. Филатова по ул.
Чапыгина, д.1
был передан СПб ГУЗ Центр восстановительного лечения
«Детская психиатрия». В период с 2001 по 200
гг. за счет средств бюд
жета был произведен ремонт южного крыла лит. А, на площадях которо
го осуществляли свою деятельность четыре отделения СПб ГУЗ ««Центр
восстановительного лечения «Детская психиатрия»: круглосуточное кри
зисно-профилактическое отделение, 1-е стационарное (речевое) отделение
(на 60 коек), 2-е консультативное отделение по лечению неврозов и речевой
патологии у детей и подростков и консультативно-поликлиническое с функ
циями методического отделения.
В 2001 году комплекс зданий Императорской Николаевской детской
больницы включен КГИОПом в «Перечень вновь выявленных объектов,
представляющих историческую, научную, художественную или иную куль
турную ценность». Здания включены в Единый государственный реестр
объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации в качестве объекта культурного наследия региональ
ного значения.
В 2008 году Правительством Санкт-Петербурга было принято решение о
создании на базе бывшей Императорской Николаевской детской больницы
современного детского психоневрологического центра, включающего в себя
детский стационар на 290 коек.
Реконструированный комплекс больницы расположен в Петроградском
районе на острове Аптекарский, частично – на территории объекта куль
турного наследия регионального значения «Императорская Николаевская
детская больница». Комплекс представляет собой парковую зону с распо
ложенными в ней лечебными и вспомогательными корпусами. Больница
предназначена для оказания стационарной помощи детям с психическими
нарушениями в Санкт-Петербурге. Больница является клинической базой
для специализации и повышения квалификаций врачей, и для занятий сту
дентов ВУЗов и медицинских училищ
Работа учреждения осуществляется в корпусах лит. А (1-е стационарное
речевое отделение, 2-е консультативное отделение по лечению неврозов и
речевой патологии, организационно-методическое отделение, кризисно-про
филактическое отделение, служба «Детский телефон доверия» с общерос
сийским номером), лит. З (6-е стационарное отделение), лит. И (школа) и лит.
Л (2-е,
-е, 4-е и 5-е (реабилитационное) стационарные отделения; клиничес
кая лаборатория, аптека, физиотерапевтическое отделение).
Стационар расположен в корпусе лит. Л. Общая площадь здания состав
ляет 11 06
кв. метров, из которых 2400 кв. метров – реконструируемая часть
и 8 66
кв. метров – пристройка: в результате реконструкции существующе
го старого корпуса и пристройки новой части оно представляет собой цель
ное 4-х этажное здание, рассчитанное на 220 коек.
Решением совещаний с участием вице-губернатора Санкт-Петербурга от
.09.2010 и 14.10.2010 гг. началась организация службы Детского Телефона
Доверия с единым общероссийским номером на базе Центра. С мая 2011
года оказание экстренной психологической помощи осуществляется по те
лефонным номерам: 8-800-2000-122, 576-10-10, 2
4-
4-00. С сентября 2011
года Телефон Доверия для детей и подростков подключен к единому мони
торинговому центру Санкт-Петербурга, и психологическая помощь абонен
там оказывается также по короткому многоканальному номеру 004. В целях
обеспечения соблюдения Регламента работы службы «Детский Телефон
Доверия» в настоящее время установлена переадресация с федерального
номера 8-800-2000-122 на многоканальный номер 576-10-10, что позволяет
психологам-консультантам службы одновременно принимать несколько вы
зовов, поступающих на федеральный номер службы «Телефон Доверия».
Таким образом, сегодня СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения
«Детская психиатрия» имени С.С. Мнухина» представляет собой разветв
ленную общегородскую структуру с центральным управлением из амбула
торно-стационарного комплекса, расположенного на территории бывшей
Императорской Николаевской детской больницы, отмечающей в этом году
свой 100-летний юбилей. Работа в СПб ГКУЗ «Центр восстановительного
лечения «Детская психиатрия» имени С.С. Мнухина» ведется по принципу
преемственности и взаимодействия между его лечебными подразделениями,
а также с различными ведомствами, что позволяет сопровождать пациента
на разных этапах его жизни, эффективно решать его медицинские и соци
альные проблемы.
-22-
-2
Рубина Л.П.*,
Воронков Б.В.**
Мы
ЛОВОМ НАПОЛНЕНИИ ПОНЯТИЯ «
ПЕКТ
ИХИАТ
ИИ И МЕДИЦИНЕ
СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»
имени С.С. Мнухина*
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский
университет**, Санкт-Петербург
эксклюзивная статья учеников С.С. Мнухина – Людмилы Павловны
Рубиной и Бориса Васильевича Воронкова
В соответствии с гипотезой, что аутизм Каннера – результат асинхро
нии развития функций, то есть, что он является вариантом эволютивного
дизонтогенеза шизофренического спектра, синдрому Каннера отводится
промежуточное место «в континууме» патологии личностного развития
«…от конституциональных шизотипических, шизоидных, к промежуточ
ным – типа синдрома РДА Каннера, и от последних к постприступным (про
цессуальным шизофреническим) типам личностного поражения». Следует
отметить, что гипотеза нарушения развития при синдроме Каннера далеко
не бесспорна. Отсутствие воображения, взаимности в общении, способности
понимать смыслы и значения, буквальность восприятия и т.д. вполне могут
быть не следствием недоразвития, а такой же генетически обусловленной
данностью, как, например, длительность инкубационного периода и харак
тер сыпи, заложенные в программе коревого вируса.
Понятия континуума и тем более шизофренического спектра по смыс
лу должны включать родственные структуры, в то время как конституци
онально аномальные личности и постпроцессуальный дефект личности
– качественно различные образования. Необходимость в ряде случаев диф
ференциальной диагностики между ними не доказывает, что это явления
родственного порядка. И чем вообще должна определяться «родствен
ность»? Родственность не означает даже близости, и мы неплохо это знаем
по семейным отношениям. Шизоидные личности нередко выявляются в се
мьях больных шизофренией, но это обстоятельство нисколько не влияет на
вероятность для них заболеть психозом. Скорее это говорит о генетических
различиях между ними. О родстве патогенетических механизмов говорить
еще труднее, да и знаем мы о них недостаточно. Опора на клиническую кар
тину еще менее надежна, так как диагностические сложности чаще говорят
не о сходстве симптоматики, а о различной ее трактовке психиатрами раз
ных школ. Понятие «спектр» подразумевает круг близких явлений или плав
но переходящих одно в другое (например, цветовой спектр), или имеющий,
как минимум, в проявлениях своих неоспоримо родственную клиническую
общность. Использование этого термина для обозначения «родственных»
клинических структур, к которым причислены шизоидные личности, ши
зотипические расстройства, шизофренический психоз, возможно, было бы
оправданным, если бы критерии «родственности» были более явными, про
слеживалась тенденция к взаимотрансформации этих состояний и, в обя
зательном порядке, объединяющий их клинический признак. Всего этого
мы не наблюдаем. Тем более сомнительной представляется правомерность
отнесения к болезням так называемого шизофренического спектра синдро
ма Каннера, не имеющего с шизофренией ни генетической связи, ни общих
механизмов симптомообразования, ни свойственной шизофрении прогре
диентности, ни сходства самого феномена аутизма. В заключение следует
сказать, что в состав РДА включены синдромы, имеющие различные пато
генетические механизмы и клинические особенности, объединенные качес
твенно разными нарушениями в сфере общения.
Свою лепту в сегодняшнюю ситуацию всплеска диагностики детского
аутизма внесли работы Лорны Уинг, которая еще в 80-е годы посчитала
синдромы Каннера и Аспергера и другие состояния неконтактности явле
ниями однородными (!?), различающимися степенью тяжести и выдвинула
представление об аутистическом спектре расстройств (РАС). Но именно они
(расстройства общения) послужили и до сих пор служат основанием для
включения в «аутистический спектр» заболеваний, сопровождающихся на
рушением общения, социального взаимодействия, социального понимания
и воображения, причем три последние признака в повседневной диагности
ческой практике постепенно стали не более, чем фигурой речи. Оперевшись
на однородность аутистических расстройств, различающихся степенью тя
жести, разным уровнем развития, возрастной изменчивостью и сильными
индивидуальными различиями и, соответственно, разными возможностями
социального взаимодействия, Л. Уинг включила в «спектр» родственных
нарушений, страдающих дефектом коммуникативных навыков, ряд заболе
ваний, по своим генетическим, клиническим и прочим особенностям, имею
щих, по нашему мнению, между собою явно недостаточно общего, тем более
однородного, чтобы соседствовать в границах единого спектра.
Л. Уинг заслужила право на свою систему взглядов. Кстати, как и любой
специалист, занимающийся этими, да и любыми другими проблемами.
Нам, в свою очередь, хотелось бы высказать некоторые собственные со
ображения относительно основополагающих характеристик отдельных бо
лезней, объединяющих их в так называемый аутистический спектр.
В этой связи хотелось бы получить ответ на вопрос: что общего или хотя
бы однородного в клинике, а также в причинах и самом качестве неконтак
тности у постоянных представителей т.н. аутистического спектра – ребят с
-24-
-25-
синдромом Аспергера и, например, с болезнью Каннера, у которого вообще
отсутствуют какие-либо социальные представления и который, не присутс
твуя в нашем смысловом поле, «плохо осознает существование других людей
и их чувств»? «Психопат» Аспергера, неспособен к метакоммуникационно
му общению, естественной импровизации, из-за чего к постоянно меняю
щемуся миру приспособиться не может и реально помочь ему не могут ни
формально высокий интеллект, ни социальный опыт, ни психотерапия, хоть
всю жизнь с ним ею занимайся и, главное, не хватает ему интуиции, благода
ря которой мы чувствуем партнера по общению и саму ситуацию. И научить
этому невозможно. И мы понимаем это не как своеобразное развитие, а как
биологический дефект. Именно отсюда проистекают неразрешимые пробле
мы для его социальной интеграции.
К сожалению, внедрение понятия «спектр», не прояснив сути сложней
ших расстройств – социальной слепоты, отсутствия воображения, букваль
ного восприятия и др., повлекло за собой их упрощенное понимание, как
правило, игнорирующее попытки их клинической расшифровки, а приме
нение в качестве критерия диагностики банального нарушения общения
открыло ворота для наполнения спектра патологией, абсолютно несхожей
между собой по происхождению, механизмам и клинике.
Поскольку расстройства «аутистического спектра» оказались объединен
ными формальным признаком житейски понимаемого нарушенного обще
ния, не удивительно, что соседями по спектру наряду с синдромами Каннера
и Аспергера оказались и синдром Ретта и деменция Геллера. Вопрос в том,
насколько корректно вычленять в руинирующих катастрофах, в развале
психики и речи в качестве их сути всего лишь утрату коммуникативных
навыков, относить последние к аутистическим расстройствам и на этом ос
новании пополнять ими т.н. аутистический спектр.
К давно известной деменции Геллера и описанному в 1966 г. синдрому А.
Ретта, получивших название поздно начавшегося или вторичного аутизма,
спешно присоединяются другие заболевания, обусловленные хромосомной
патологией (болезнь Дауна, синдром Ангельмана, синдром Х-ломкой хро
мосомы, фенилкетонурией и др.), а также обменными и органическими за
болеваниями мозга, в частности СДВГ и туберозным склерозом. К чему эта
спешка? Нам кажется, что в ее основе стремление не выпасть из модного
тренда, а не из рамок научной истины. А ведь многие десятки лет как-то жила
вся эта патология сама по себе, не числясь спектральными расстройствами.
На пути постижения тайн психики и ее расстройств стоят выстроенные
природой гигантские преграды. При отсутствии реальных прорывов в пос
тижении сути психических расстройств (в том числе аутизма) безудержное
размножение новых, клинически не очерченных, «спектральных» его разно
видностей по существу не более, чем проявление квазинаучной активности,
ведущей к созданию не имеющей клинического содержания фантомной пси
хиатрии или психиатрии для бедных, для которых главным, а может быть,
единственным профессиональным руководством является очередное изда
ние международной классификации болезней.
Литература демонстрирует прямо-таки лихорадочный поиск аутистис
тичности при разной патологии, а сотни статей, употребляющих слово
сочетание «аутистический спектр», вероятно, дарят их авторам сознание
пребывания на гребне современной науки. Хотелось бы, пусть в несколь
ких словах, услышать, каким образом слово «спектр» помогает привержен
цам его употребления лучше понимать понятия, которые они включают в
круг этого самого спектра, ставшего котлом, включающим генетически и
клинически разнородные психические расстройства, объединенные всего
лишь формальным признаком нарушенного социального взаимодействия.
Границы спектра стали практически неразличимыми.
Аутистический спектр, объединивший принципиально разнородную
патологию на базе весьма поверхностного, исключительно формального,
скорее словарного, нежели сущностного сходства, был обречен стать амор
фной, не имеющей клинического суверенитета, а, следовательно, склонной
к неограниченному разбуханию, конструкцией. Поветрие рассматривать все
психические болезни как проявление какого-нибудь спектра (шизофрени
ческого, аутистического и т.п.), бездумное, эхолалическое повторение слова
(«спектр») в разных контекстах и сочетаниях авторы статьи считают явле
нием временным, вероятно, связанным с недоступностью проникновения в
тайны «вещи в себе», хотя и очень модным (пока).
Употребление термина «спектр» ни на йоту не приближает к пониманию
сути страдания ни в психиатрии, ни в соматических дисциплинах. Если в
психиатрии в спектры стремятся объединить иногда похожие по звучанию,
или, опираясь на крайне ненадежные в диагностике проявления (напр. дис
гармонию в общении), принципиально разнородные вещи, то врачи-ин
тернисты с тем же правом в единый спектр могут включать все болезни,
объединенные болевыми ощущениями (от механических травм до воспали
тельных и онкологических и т.д. процессов). С не меньшим правом на основе
отказа функции в спектр может объединиться всё вышеперечисленное вмес
те с последствиями нарушений мозгового кровообращения, в частности,
равно как и с признаками увядания организма вообще. Продолжать можно
до бесконечности. В конце концов, вся медицинская наука есть не что иное,
как спектр болезней, быстро или постепенно, сводящих человека в могилу.
Порочность подобной логики дополнительных доказательств, на взгляд ав
торов, не требует.
-26-
-27-
Александрова Н.В.,
Эйдемиллер Э.Г.
ПыТ ИНТЕГ
АТИВНОй П
ИХОТЕ
АПЕВТИЧЕ
КОй
АБОТы
В ШКОЛЕ
ДЕТьМИ
НА
УШЕНИЕМ АДАПТАЦИИ ЗАБыТый,
НО Т
ЕБУЮЩИй ВОЗ
ОЖДЕНИЯ
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И.И. Мечникова Минздрава России», Санкт-Петербург
В начале нашей статьи хотелось бы напомнить о том, что П.И. Зинченко
еще на I съезде практических психологов в 1991 году в Москве говорил, что в
школе должна работать команда психологов, один из них должен заниматься
психологическим обеспечением педагогического процесса, второй и третий
– осуществлять мониторинг психического здоровья школьников и учителей,
наконец, четвертый должен работать с родителями. Данное пожелание, к со
жалению, не получило массового признания и, более того, не вошло в стан
дарты образования.
Психопрофилактический аспект в деятельности школьного психолога яв
ляется одним из важных, т.к. известно, что нервно-психические расстройс
тва у детей и подростков неуклонно растут.
ель нашей совместной работы
– поделиться опытом проведения пси
хопрофилактических мероприятий в школе.
Как известно, большую часть детей, входящих в группу риска по пог
раничным нервно-психическим расстройствам составляют те, которые
перенесли так называемую минимальную мозговую дисфункцию, ослож
ненную дополнительными вредностями (черепно-мозговая травма, час
тые соматические заболевания и др.) и неблагоприятной семейно-бытовой
обстановкой.
Для них характерна двигательная расторможенность, неусидчивость, ис
тощаемость и отвлекаемость внимания, легкая эмоциональная возбудимость,
неравномерность развития интеллекта. Как правило, эти дети с теми или
иными трудностями осваивают программу начальной школы. Сложности
появляются в средней школе, причем как в усвоении программного матери
ала, так и в поведении. Ухудшаются взаимоотношения этих детей с учителя
ми, теряется интерес к учебе. Дети становятся второгодниками, с легкостью
усваивают асоциальные формы поведения. Многие из них составляют кон
тингенты спецшкол.
С целью реадаптации таких детей – учеников 6-7 классов в эксперимен
тальной школе № 184 был создан класс «социальной реабилитации» (7-й «эк
спериментальный» как он был назван для учеников и родителей).
В эксперименте участвовали педагоги школы, психологи и психотерапев
ты – сотрудники курса детско-подростковой психотерапии ЛенГИДУВа.
В экспериментальный класс были переведены дети 12-1
лет, хронически
неуспевающие по 2-
предметам и имеющие разные формы дезадаптивного
поведения в количестве 12 человек
При клинико-психологическом обследовании было обнаружено, что 8%
из них страдали минимальной мозговой дисфункцией, некоторые имеют в
анамнезе еще и повторные черепно-мозговые травмы. У 5 детей – неблаго
приятные семейно-бытовые условия.
При психологическом тестировании и проверке психологических реак
ций выявлено, что у 8 из них отмечалась явная или скрытая леворукость.
Кроме того, у большей части детей, как в прочем, и в других группах данно
го возраста, ведущей репрезентативной системой была визуальная. Т.е. для
усвоения информации им необходимо не столько «слышать», а обязательно
«видеть» предлагаемый для усвоения материал. С учетом всех вышеуказан
ных особенностей педагогам и психологам была поставлена следующая цель:
построить обучение и психологическую коррекцию в специальном классе
таким образом, чтобы реадаптировать учеников как на поведенческом, так и
на познавательном уровнях с последующим продолжением их обучения по
общеобразовательной программе в школе.
В данном месте уместно вспомнить диалог А.Е. Личко и Ю.Л. Нуллера,
который в то время писал докторскую диссертацию: «Послушай, Андрей, я
читаю много литературы и понимаю, что не способен что-либо написать».
А.Е. Личко: «Юра, читай мало». Ю.Л. Нуллер: «Понимаешь, Андрей, когда я
читаю мало, я чувствую себя глупым». А.Е. Личко: «Юра, читай средне».
Мы считаем, что в преподавании должны быть задействованы все ин
формационные каналы (репрезентативные системы учителей и учеников:
визуальная, кинестетическая, аудиальная и вегитальная).
К сожалению, в настоящее время школьная программа настолько на
сыщена вербальной дидактической информацией, приводящей не только
к нарушениям адаптации, но и к росту пограничных нервно-психических
расстройств.
В зависимости от психологических особенностей ученика, акцент дол
жен ставиться на том канале, который преобладает у него.
В связи с этим огромная роль по диагностике каналов и личностных осо
бенностей ученика принадлежит школьному психологу.
Для осуществления этой цели ставились и решались следующие задачи:
1
Данное исследование проводилось на базе указанного центра в период с 1993 по 1995
год. Руководитель исследования – Усенко Ирина Николаевна директор школы № 184
Калининского р-на (социально-педагогический учебно-научный территориальный
развивающий экспериментальный центр)
-28-
-29-
1.
Обучение в экспериментальном классе осуществлялось в малой груп
пе (12 человек), что позволяло использовать психологический эффект пос
ледней, а также индивидуализировать учебный процесс.
2.
Обучение проводилось по особой программе с уменьшенным общим
количество учебных часов и исключением ряда предметов, например, чер
чение, английский язык. Черчение – в связи с наличием у большей части
учеников нарушений пространственного праксиса, а английский язык – как
предмет, предусматривающий аудиальные формы обучения. Зато было уве
личено количество часов труда и физкультуры.
Расписание уроков составлялось таким образом, чтобы чередование
предметов наилучшим образом способствовало усвоению каждого из них, а
во II половине учебного дня были занятия, дающие возможность двигатель
ной разрядки (труд, физкультура, психология).
Кроме того, учителя с самого начала были нацелены на преподавание
учебного материала в основном на уроках с минимизацией домашних за
даний. Им было рекомендовано использовать в работе с этим классом не
столько аудиальные, сколько визуальные формы обучения и подбор дидак
тического материала (наглядные пособия, карточки, картинки, слайды).
В этом классе были введены уроки психологии, которые проводились в
форме игрового психологического тренинга. В программу тренинга входила
выработка у детей навыков адаптивного поведения, повышения самооценки,
тренировка памяти, внимания, логического мышления. Эти занятия способс
твовали сплочению ребят, оказанию помощи им в восстановлении интереса к
учебе, к процессу познания (увеличению доли когнитивной мотивации в моти
вационной сфере), приобретению ответственности за свое поведение. Занятия
проводились 2-
раза в неделю продолжительностью 1-2 учебных часа.
4.
С целью оптимизации учебного процесса в этом классе психолог по
сещал уроки по разным предметам, совместно с педагогом проводился ана
лиз и подбор форм обучения, адекватных возможностям каждого ученика. В
результате комплекса совместных усилий педагогов были достигнуты сле
дующие результаты:
у большинства детей появился угасший ранее интерес к учебе, что
нашло отражение в более успешном усвоении программы, уменьшении ко
личества пропуска уроков;
как родители, так и учащиеся отметили положительные изменения в
отношении ребят к школе и обучению, выполнению домашних заданий;
более упорядоченным стало и поведение, что отмечено родителями и
педагогами.
Учитывая особенности программы обучения в этом классе, педагогам
совместно с психологом предстояло решать вопрос: как длительно может
продолжаться обучение в подобном классе и какова дальнейшая судьба обу
чения каждого ученика. Мы предполагали, что обучение по созданной для
этого класса программе должно продолжаться и в 8 классе. В настоящее вре
мя необходимо продумать возможность обучения в таком классе до 9-го года
обучения.
Ряд детей, которые при данной индивидуальной форме обучения ока
зались способными продолжить далее учебу по общей программе, были
переведены в соответствующие классы без зачета по тем предметам, ко
торые исключены из программы класса «социальной реабилитации».
Либерализация школьного обучения позволяет проводить подобные ме
роприятия. Несколько детей по окончании 7 класса продолжили обучение
в ПТУ.
Учитывая, что у значительной части детей этого класса имели место на
рушения в сфере семейных отношений, была необходимость провести тре
нинг для родителей.
Семейная психотерапия в условиях школы проводилась в двух формах:
в виде работы с отдельно взятыми семьями и в виде бифокальной модели
– параллельного ведения группы школьников и их родителей. Перед этими
группами, которые на первых этапах работали как закрытые гомогенные по
возрасту группы, вначале ставились задачи тренировки коммуникативных
навыков, экспрессивного поведения, эмпатии, адекватной вербализации сво
их переживаний. Во время ведения групп использовались следующие при
нципы ролевых игр:
1.
Группы закрытые.
2.
Размер группы определяется анатомо-физиологическими особеннос
тями зрения участников – сколько попадает в поле зрения.
Четное количество участников – для парных игр.
4.
Анонимность.
5.
Директивно-партнерская позиция психотерапевтов (стиль
руководства).
6.
Проигрывание ролей по принципу от простых к более сложным.
7.
Отмена оценочных суждений.
8.
Отказ от наказаний за нарушение групповых правил.
9.
Стимуляция и поддержка позитивных усилий членов группы.
10.
Терапевтический контакт с родителями.
У родителей детей проявлялись типичные проблемы и стереотипы по
ведения, сходные с проблемами детей: уход от ответственности за свое
поведение, амбивалентное сочетание зависимости от авторитета и неконс
труктивная агрессивность, равнодушие друг к другу, избирательность и
неразвитость когнитивных сценариев, с помощью которых регулируется по
ведение в семье и вне ее, нарушение полоролевой идентификации.
Понимая, что выделение класса «социальной реабилитации» на уровне
6-го, 7-го года обучения является поздним, т.к. запущенность в учебе и де
задаптация поведения весьма значительны, в том же учебном центре № 184
был выделен
класс «педагогической поддержки», отбор в который про
водился по тем же критериям, что и в 7-й экспериментальный, но с менее
выраженными нарушениями в усвоении программы и поведении. В этом
классе помимо общеобразовательных предметов, в качестве обязательно
го были введены уроки социально-психологического тренинга, проводи
мые психологом. Акцент делался на тренировке у детей памяти, внимания,
расширения кругозора, а также повышения самооценки, сплочения класса.
Психологическая коррекция проводилась в игровой форме, позволяющей ес
тественно и незаметно стимулировать интерес к занятиям.
В той же школе № 184 в качестве эксперимента в выпускных классах вмес
то уроков «Этика и психология семейной жизни» психологами проводились
циклы занятий социально-психологического тренинга. В ходе этих занятий
0-
1-
было обнаружено, что у многих так называемых социально-адаптированных
детей ряд психологических проблем – низкая или неустойчивая самооценка,
неуверенность в себе, наличие сложившихся малоадаптивных стереотипов
общения и прогнозирования своего поведения и окружающих, смещение
полоролевых поведенческих ориентаций и др. Наличие подобных проблем
может в дальнейшем привести подростков к дезадаптации, в том числе и
в форме пограничных нервно-психических расстройств. Решение этих про
блем в тренинговых школьных занятиях, по нашему мнению, и опыту, поз
волят уменьшить риск подобных расстройств у таких подростков.
По завершении эксперимента были собраны отзывы учеников, препода
вателей и родителей тех классов, в которых работали психологи и психо
терапевты. Все отзывы были позитивными и было обращено внимание на
важность участия психологов/психотерапевтов в создании и реализации про
грамм обучения и психологических тренингов на разных этапах обучения.
Кроме того, в данной школе были внедрены такие формы работы
психолога:
1. Участие в психолого-педагогическом консилиуме с привлечением
врача-психотерапевта.
2. Семейное консультирование во внеучебное время.
Данная работа является отражением практического опыта психопрофи
лактической деятельности школьных психологов, сопровождаемых врача
ми-психотерапевтами. Именно совместные усилия педагогов и школьных
психологов в оптимизации школьной программы с учетом нейропсихологи
ческих особенностей учеников в сочетании с группами игровой коррекции и
личностного роста, является прообразом будущего интегративного подхода
в обучении и воспитании школьников и послужит основой успешной психо
профилактики и коррекции нервно-психических расстройств.
Существенные сокращения штата школьных психологов, игнорирование
опыта врачей-психотерапевтов значительно снижают эффективность обуче
ния, профилактики школьной дезадаптации и пограничных нервно-психи
ческих расстройств.
Литература
1.
Дубровина И.В. Школьная психологическая служба: вопросы теории
и практики. М. Педагогика, 1991.
2.
Ковалев С.В. Подготовка старшеклассников к семейной жизни: тесты,
опросники, ролевые игры. М. Просвещение, 1991.
Кулаков С.А., Эйдемиллер Э.Г. Групповая психотерапия у подростков
с пограничными нервно-психическими расстройствами. Журн. невропато
логии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1990. № 5. С. 5
-57, С. 118-125.
4.
Рудестам К. Групповая психотерапия. М.: Прогресс, 1990.
5.
Сосюкало О.Д. и др. О структуре психической патологии среди раз
личных подростковых популяционных групп (клинико-эпидемиологическое
исследование) Журн. невропатологии и психиатрии. 1987. №10. С. 1497-150
6.
Федоров А.П., Эйдемиллер Э.Г. Групповая психотерапия при невро
зах. Учебное пособие для врачей-слушателей. Л. ЛенГИДУВ. 1988. С. 20.
7.
Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. Л.
Медицина, 1990.
Алексеев Б.Е.
ФАКТО
ы ПОЛОВОГО И П
ИХО
УАЛьНОГО
АЗВИТИЯ
В ПОД
ТКОВОМ ВОЗ
ТЕ, ВЛИЯЮЩИЕ НА
СР
ОКИ
НАЧАЛА ШИЗО
ФР
ЕНИЧЕ
КОГО П
ОЦЕ
СС
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И.И. Мечникова Минздрава России», Санкт-Петербург
Известно, что шизофренией заболевают преимущественно в молодом
возрасте. H. Hafner c соавторами [5] убедительно показали наличие расхож
дения в возрасте начала шизофренического процесса в зависимости от пола.
Мужчины в среднем на
-4 года заболевают раньше, чем женщины. Такая
разница сказывается на характере психологической и социальной адаптации
подростков мужского и женского пола, у которых начало заболевания при
шлось на школьный период.
Вместе с тем пол представляют собой сложное структурное образование.
Показано, что дизонтогенез половой и психосексуальной сферы является ха
рактерной чертой лиц мужского и женского пола, страдающих заболевани
ями шизофренического спектра. Поэтому была поставлена цель, установить
зависимость начала шизофренического процесса не только от паспортного
пола, но и от структурных компонентов, таких как соматополовое и пси
хосексуальное развитие. В частности рассматривались темпы их развития:
своевременное, задержка, преждевременное.
В исследовании приняли участие
9 мужчин и 150 женщин. Больные,
включенные в данное исследование, диагностировались в соответствии с
«МКБ-10» (ВОЗ, Женева) и включали различные варианты шизофрении (F-
20). Средний возраст начала заболевания у больных шизофренией мужчин
равен 18,6±0,7 г, у женщин – 22,6±0,6. Разница в 4 года начала шизофрени
ческого процесса у мужчин и женщин соответствует эпидемиологическим
исследованиям [4]. В нашей выборке пациентов преобладают лица, заболев
шие в молодом возрасте, что соответствует общей тенденции.
На основе параметров половой конституции были выделены варианты
конституциональных дисгармоний и асинхроний полового и психосексуаль
ного развития у обследованных больных.
Как показало исследование, дисгармонии половой конституции имеют
место у 61,5% мужского контингента и
54% женщин больных шизофренией.
Среди обследованных больных были выявлены следующие асинхронии
полового и психосексуального развития: I – асинхроний нет; II – задержка
психосексуального развития на фоне нормального полового развития; III –
задержка психосексуального развития, обусловленная ретардацией пуберта
та; IV – задержка психосексуального развития, сочетающаяся с ретардацией
пубертата и частично ею обусловленная; V – преждевременное психосексу
альное развитие на фоне нормального полового развития.
В таблице представлены сведения о распределении данных асинхроний в
группах, разделенных по полу.
33
Таблица.
Распределение асинхроний полового и психосексуального развития по полу
иагноз
ол
II
III
IV
сего
Шизофрения
1. Муж.
2. Жен.
79,5%
44,7%
12,8%
40,7%
2,6%
0%
0%
12,7%
5,1%
2,0%
150
Значимость раз
личий р<0,05
1-2
1-2
1-2
189
Наиболее распространенной является задержка психосексуального раз
вития на фоне нормального полового развития. Причем, наблюдается статис
тически значимое существенное превалирование данного вида асинхронии
среди женщин. Другие виды асинхроний встречаются реже. Можно отме
тить, что задержка психосексуального развития, обусловленная ретардацией
пубертата, выявлена только у мужчин (2,6%), а задержка психосексуального
развития, сочетающаяся с ретардацией пубертата и частично ею обуслов
ленная, падает на долю женщин (12,7%). Преждевременное психосексуаль
ное развитие на фоне нормального полового развития встречается у мужчин
(5,1%) и у женщин (2,0%).
При анализе асинхроний полового и психосексуального развития при
шизофрении выявлены значимые различия их представленности у мужчин и
женщин с эпизодическим течением процесса с нарастающим дефектом. Это
справедливо для простой асинхронии – задержки психосексуального раз
вития при нормальном половом развитии (1
,8% и
8,5% соответственно у
мужчин и женщин, р<0,02) и для сложной асинхронии – задержки психосек
суального развития, сочетающейся с ретардацией пубертата и частично ею
обусловленной (0% и 11,5% соответственно у мужчин и женщин, p<0,05).
Можно заключить, что в пределах рассматриваемых диагнозов дисгар
монии половой конституции чаще встречаются среди мужчин, а асинхронии
полового и психосексуального развития – среди женщин.
В различных сочетаниях асинхроний полового и психосексуального раз
вития с дисгармониями половой конституции 66,7% обследованных боль
ных шизофренией мужского пола имеют признаки нарушенного полового
и психосексуального развития, то есть признаки дизонтогенеза. У женщин
больных шизофренией этот уровень достигает 70,5%. Оценивая приведен
ные цифры, можно сказать, что дизонтогенез половой и психосексуальной
сферы является характерной чертой лиц мужского и женского пола, страда
ющих шизофренией.
С тем, чтобы понять значение дизонтогенеза половой и психосексуальной
сферы для развития шизофрении нами изучалась его связь с возрастом нача
ла шизофренического процесса.
В отличие от широко известных работ H. Hafner c соавторами [5], кото
рые исследовали расхождение в возрасте начала шизофрении у мужчин и
женщин, ограничиваясь делением контингента по полу, используя широкое
определение шизофрении (МКБ-9: 295, 297, 298.
-4), обследованный нами
контингент соответствовал критериям шизофрении по МКБ-10: F-20, также
рассматривались дополнительные существенные критерии дифференциро
ванной оценки возраста начала заболевания.
Нами изучалось распределение начала шизофрении в связи с полом в
диапазоне возраста наибольшего риска (около 75% больных шизофренией
заболевают в возрасте от 15 до
0 лет) с учетом асинхроний психосексуаль
ного развития. Возраст начала заболевания определялся на основании ин
формации, полученной от пациентов и их ближайшего окружения, о первых
признаках психического расстройства. На графике 1 представлены кумуля
тивные проценты начала заболевания в возрастные периоды до 15 лет, от 16
до 20 лет, от 21 до
0 лет, старше
0 лет.
На графике изображены две кривые, отражающие динамику возникнове
ния заболевания у лиц мужского и женского пола, у которых не наблюдалось
асинхронии полового и психосексуального развития (М и Ж-эталон); третья
(верхняя) кривая демонстрирует динамику возраста возникновения заболе
вания у женщин со сложной асинхронией – задержкой психосексуального
развития, сочетающейся с ретардацией пубертата и частично ею обуслов
ленной; четвертая кривая – у женщин с простой асинхронией (задержка пси
хосексуального развития на фоне нормального полового развития).
У мужчин без асинхроний наблюдается подъем и пик заболеваемости в
подростковом и раннем взрослом возрасте, превосходящий таковой у жен
щин без асинхроний. У женщин без асинхроний рост заболеваемости наблю
дается несколько позже с пиком в раннем взрослом возрасте и сохранением
высокого уровня к 25 годам и после чего начинается спад.
Рис. 1. Возраст начала заболевания в связи с особенностями полового
и психосексуального развития
4-
5-
График, отражающий динамику начала заболевания у женщин с асинхро
ниями развития, существенно отличается от эталонного (без асинхроний).
Задержка психосексуального развития, сочетающаяся с ретардацией пу
бертата и частично ею обусловленная, приводит к перераспределению жен
ского контингента по возрасту начала заболевания. Наблюдается резкий
сдвиг в сторону более раннего начала у большего процента женщин данного
контингента. На графике это отражено несколько более высоким процентом
начала заболевания в подростковом возрасте, чем в эталонной группе жен
щин больных шизофренией, и самым высоким пиком начала заболевания в
возрасте 16-20 лет, превышающим пики эталонных групп больных мужчин
и женщин. После этого наблюдается спад частоты начала заболевания, ко
торая к
0 годам становится ниже, чем среди заболевших женщин других
групп и в эталонной группе мужчин.
Данный вид асинхронии и психосексуального развития сочетает в себе
задержку развития полового соматоэндокринного компонента и задержку
психического компонента, которая выражается в запаздывании развития
психосексуальной сферы, в частности в позднем формировании полового
влечения и связанного с ним поведения. Можно заключить, что такой ва
риант асинхронного развития приводит к понижению порога уязвимости и
более ранней реализации риска заболевания шизофренией у данного кон
тингента больных.
Возможным объяснением ранней реализации риска может служить гипо
теза [5, 6, 8, 10, 11] о защитном действии эстрогенов у женщин в отношении
проявления шизофрении. По мнению H. Hafner [5] нейрогормональный ме
ханизм эффекта эстрагенов воздействует на ту же систему трансмиттеров,
что и наиболее мощный из известных в настоящее время вариантов анти
психотической терапии – через блокаду рецепторов D
с помощью нейро
лептиков. Эстрогены наделяются способностью защищать ранимые сферы
нервной системы, присущие подростковому возрасту [7], тем самым отод
вигая начало заболевания у женщин, предрасположенных к шизофрении.
Такая отсрочка позволяет подросткам женского пола в большей мере про
двинуться в социальном и психологическом развитии, чем мужчинам [2, 9],
у которых признаки психоза часто появляются уже в школе, что осложняет
учебу, ограничивает профессиональный рост и приобретение социальных
навыков, оставляя их одинокими [
].
В рассматриваемой нами подгруппе женщин больных шизофренией, ре
тардация пубертата предполагает соответствующую задержку эндокринно
го, в том числе эстрогенного обеспечения, что, следовательно, может стать
причиной понижения порога уязвимости и более раннего начала шизофре
нического процесса. Таким образом, задержка психосексуального развития,
сочетающаяся с ретардацией пубертата и частично ею обусловленная, у под
ростков женского пола сближает их по темпам созревания и более раннему
началу шизофренического процесса с подростками мужского пола. Это оз
начает, что данная подгруппа подростков женского пола лишается преиму
ществ продвижения в социальном и психологическом развитии за счет более
позднего начала заболевания по сравнению с подростками женского пола, у
которых не выявляется данный вид асинхронии полового и психосексуаль
ного развития. У подростков с данной асинхронией следует ожидать ослож
нения в учебе, трудности в приобретении социальных и коммуникативных
навыков присущих школьному периоду.
Второй вариант асинхронии, представленный на графике – задержка
психосексуального развития на фоне нормального полового развития. Такая
задержка заключается в отставании сроков становления сексуальности от
возраста пациента. Кривая показывающая динамику кумулятивного про
цента начала заболевания у женщин с данной асинхронией, свидетельству
ет о том, что в младшем и старшем подростковом возрасте они заболевают
реже, чем уже рассмотренные контингенты больных. При некотором подъ
еме заболеваемости к 20 и 25 годам ее распределение во времени носит мо
нотонный равномерный характер.
По мнению авторов [1] такого рода задержки могут быть обусловлены на
рушениями становления психики и могут наблюдаться при общем отстава
нии психического развития или быть изолированными при своевременном
созревании остальных ее компонентов. В результате деформируется станов
ление сексуальности, когда могут выпадать не только фазы, но и стадии и
этапы психосексуального развития.
Выявленная связь полового и психосексуального развития больных ши
зофренией с возрастом начала заболевания помогает раскрытию биологи
ческих основ шизофрении – закономерностей ее проявления. Вместе с тем
сопоставление графиков показывает, что пол и факторы полового и психо
сексуального развития, оказывая влияние на возраст проявления болезни, не
влияют на саму реализацию риска заболевания.
Это означает, что механизм, обуславливающий влияние дизонтогенети
ческих вариантов полового и психосексуального развития на возраст про
явления шизофрении, носит неспецифический характер, проявляясь также,
вероятно, и при других психических заболеваниях.
Связь особенностей полового и психосексуального развития подростков
с возрастом начала шизофрении требует разработки индивидуальных реа
билитационных программ, которые бы учитывали особенности школьной
дезадаптации, вызванные этими факторами.
Литература
1.
Частная сексопатология (Руководство для врачей): Под ред. Г.С.
Васильченко. М.: Медицина, 198
. Т.2.
52 с.
2.
Foerster A., Iewis S., Owen M., Murray R. Premorbid adjustment and per
sonality in psychosis: Effects of sex and diagnosis. Br. J. Psychiatry. – 1991. V.158.
P.171-176.
Hafner H., Nowotny B., Iof�er W. et al. When and how does schizophre
nia produces social de�cits? Eur. Arch. Psychiatry Clin Neurosci. – 1995. V.246.
P.17-28.
4.
Hafner H., Van der Heiden W. Epidemiology of schizophrenia. Can. J.
Psychiatry – 1997. V.42. P.1
9-151.
5.
Hafner H., Van der Heiden W., Behrens S., et al. Causes and consequences
of the gender difference in age at onset of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin.
– 1998. V.24. N 1. P.99-11
6.
Iewin R.R.J. Handbook of Schizophrenia. Ed. by H.A. Nasrallah.
Amsterdam, 1988. V.
. P.
89-
97.
6-
7-
7.
Iewis D.A. Development of the prefrontal cortex during adolescence: in
sights into vulnerable neural circuits in schizophrenia. Neuropsychopharmacology.
– 1997. V.16. P.
85-
98.
8.
Ioranger A.W. Sex difference in age at onset of schizophrenia. Arch. Gen.
Psychiat. – 1984. V.4. P.157-161.
9.
Muesser K.T., Bellack A.S., Morrison R.I., Wixted J.T. Social competence
in schizophrenia: premorbid adjustment, social skill and domains of functioning.
J. Psychatr. Res. – 1990. V.24. P.51-6
10.
Seeman M.V. Current outcome in schizophrenia: women vs men. Acta
Psychiatr. Scand. – 1986. V.7
. P.609-617.
11.
Seeman M.V., Iang M. The role of estrogens in schizophrenia gender dif
ferences. Schiz. Bull. – 1990. V.16. P.185-194.
Алексеева А.М.,
Агранович З.Е.
ОС
ОБЕННО
ТИ ДЕЗАДАПТИВНыХ П
ОЦЕ
СС
ОВ
У ДЕТЕй
ОЧЕТАННОй ПАТОЛОГИЕй
ИХОЛОГО-ЛОГОПЕДИЧЕ
КАЯ ПОМОЩь
ЛОВИЯХ П
ИХИАТ
ИЧЕ
КОГО
ТАЦИОНА
СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»
имени С.С. Мнухина
Дезадаптация в детском возрасте является серьезной социальной про
блемой, привлекающей внимание многих исследователей, в основе фор
мирования которой лежит взаимодействие многих факторов: социального,
семейного, педагогического, медицинского, психологического. Дети с соче
танной патологией и выраженными нарушениями поведения и адаптации,
находящиеся на лечении в 4 стационарном психиатрическом отделении
обнаруживают сложности взаимодействия с социальной средой, неспособ
ность адекватного реагирования на происходящие события, трудности в до
стижении своих целей в рамках существующих социальных норм и правил.
К группе пациентов с сочетанной патологией мы относили детей с ин
теллектуальной недостаточностью (интеллект на пограничном с умственной
отсталостью уровне или на уровне умственной отсталости в степени дебиль
ности) с выраженными речевыми нарушениями (общее недоразвитие речи,
системное недоразвитие речи); нередко был диагностирован неврозоподоб
ный синдром, одним из проявлений которого было заикание; дети школьно
го возраста имели специфические нарушения письменной речи (дисграфию,
дизорфографию и дислексию). По данным наших наблюдений за 2010-2015
гг., у 100% детей интеллектуальная недостаточность сочеталась с речевыми
нарушениями.
Дезадаптивные процессы у детей имеют биологические, личностно-пси
хологические и психопатологические корни. Известно, что речевая патоло
гия различного генеза достаточно часто является одной из причин, ведущих
к школьной дезадаптации, а также может быть фактором, усиливающим ее
симптомы.
Психологическая, логопедическая работа в условиях психиатрического
стационара всегда начинается с комплексной диагностики, которая включает
в себя: изучение жалоб при поступлении и анамнестических сведений; ана
лиз медицинской документации (амбулаторных карт и данных дополнитель
ных исследований), педагогической и психологической характеристик; сбор
семейного анамнеза и получение сведений о проблемах ребенка, методах
воспитания, педагогических трудностях; анализа результатов клинического
и экспериментально-психологического обследования.
Основными мето
дами обследования являются не только применение специальных диагнос
тических методик (в зависимости от возраста и уровня интеллектуального
развития пациента), но и беседа с ребенком, наблюдение за ним в свободной
деятельности (в палате, в игровой комнате, во время режимных моментов и в
классе). В ходе диагностической работы определяются структура и уровень
развития интеллекта, характерологические особенности, степень выражен
ности речевого дефекта на фоне психических нарушений, неврологической
симптоматики, семейно-педагогической запущенности, а также решается
вопрос о первичности или вторичности речевой патологии, определяется
сложность структуры дефекта. Особое внимание уделяется выявлению при
чин дезадаптации, которые могут быть непосредственно обусловлены нали
чием у пациента речевой патологии, ведущей к нарушениям коммуникации,
академической неуспеваемости, трудностям в поведении. Дополнительными
отрицательными факторами, по нашим наблюдениям, способствующими
углублению имеющихся у пациентов с сочетанной патологией проблем,
являются: негативное воздействие семьи и микросоциальной среды; низ
кий социальный статус ребенка и отрицательное отношение сверстников;
наличие билингвизма у детей из семей мигрантов; низкая познавательная
активность и отсутствие учебной мотивации; негативное отношение педа
гогов и неверный педагогический подход; несоответствие образовательного
маршрута возможностям ребенка; неадекватные, в том числе и завышенные
требования родителей и педагогов к детям с ограниченными возможностями
здоровья.
С учетом глубины, продолжительности, степени выраженности психи
ческих нарушений у таких пациентов нами были введены следующие крите
рии оценки уровня их дезадаптации:
дезадаптация учебная (затруднения в изучении одной или нескольких
учебных дисциплин детского сада или школы при сохранении общего поз
навательного интереса, мотивации к посещению занятий детского сада или
уроков)
дезадаптация в детских учреждениях (наряду с затруднениями в
изучении нескольких учебных дисциплин, сложностями в усвоении про
грамм детского сада или школы, выступают выраженные нарушения пове
дения в виде конфликтности с одноклассниками и учителями, агрессивных
проявлений)
дезадаптация социальная (является следствием указанных выше ви
дов дезадаптации, и характеризуется неспособностью приспособления к ус
ловиям любой социальной группы)
Ведущей являлась дезадаптации в детских учреждениях. Во всех слу
чаях нами отмечались следующие особенности: незрелость механизмов
8-
9-
адаптации, значительное снижение коммуникативных способностей, неа
декватность самооценки, оценки окружающих и их действий, социальных
ситуаций, эмоциональные нарушения (неустойчивость, импульсивность).
Дезадаптивное поведение чаще всего выражалось в виде аффективной неус
тойчивости, агрессивности, протестных и негативистичных реакциях, при
нимающих форму стереотипного реагирования.
Система психокоррекционных, логопедических мероприятий согласо
вывалась и контролировалась лечащим врачом-психиатром, проводилась
дифференцированно на фоне медикаментозной терапии с учетом принципов
системности, многоэтапности и преемственности, интегративности деятель
ности всех специалистов.
На первом этапе работы нашей задачей являлось пробуждение поло
жительных эмоций к деятельности, преодоление негативного отношения
к общению, занятиям, психологическая активизация. На следующем этапе
проводилась редукция остаточных нарушений поведения, стимуляция само
стоятельности, активизация позитивных личностно-социальных установок.
Основными задачами третьего этапа являлась оптимизация микросреды, се
мейная психокоррекция. Данная модель являлась строго индивидуальной,
учитывала личностные и поведенческие особенности ребенка, семейную
ситуацию, патогенные формы общения и воспитания.
Собственно психокоррекционная работа проводилась в виде индивиду
альных и групповых занятий:
С целью социализации:
развитие навыков коммуникации и повышение коммуникативной
компетентности;
отработка способов адекватного выражения и социально приемлемо
го отреагирования эмоций;
выработка навыков конструктивного разрешения конфликтов;
формирование самостоятельности, умения принимать собственные
решения;
формирование мотивации к преодолению сложных жизненных ситу
аций, актуализация внутренних ресурсов;
оптимизация эмоционального состояния в связи с госпитализацией.
С целью развития когнитивных процессов:
формирование познавательного интереса и мотивации;
пополнение словарного запаса, общего уровня знаний;
развитие когнитивных функций;
развитие самоконтроля, навыков саморегуляции при организации
обучающего занятия.
Проводилось семейное консультирование ближайшего социального ок
ружения ребенка.
Логопедическая работа велась с учётом структуры и степени выражен
ности выявленных нарушений; индивидуальных, психологических, речевых
и возрастных особенностей ребёнка; зоны «ближайшего» развития. В связи
с тем, что систематическая логокоррекционная работа в условиях психи
атрического стационара ограничена сроками госпитализации пациента, то
основной формой являются диагностические занятия, целью которых явля
ется углубленная диагностика и дифференциальная диагностика сходных
состояний, а также определение динамики на фоне лечения и коррекции.
При необходимости проводится работа с семьей, направленная на разъясне
ние состояния пациента и применяемых методов коррекционного воздейс
твия, а также ее поддержку и обучение оптимальному общению с ребенком.
Родителям также оказывается помощь в выборе дальнейшего образователь
ного маршрута ребенка в зависимости от наличия и степени выраженности
ведущего нарушения, даются рекомендации по реабилитации и адаптации
ребёнка после выписки из стационара.
Квалифицированная комплексная помощь в условиях психиатрического
стационара является кратковременной. Путями профилактики дезадаптив
ных проявлений в выделенной группе детей следует считать более раннюю
диагностику и применение комплексных мер помощи, включая различные
формы коррекции и развивающего обучения.
Бурдакова Е.В.
ЗГЛЯД ШКОЛьНОГО П
ИХИАТ
НА П
ОБЛЕМУ ШКОЛьНОй ДЕЗАДАПТАЦИИ
СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»
имени С.С. Мнухина
Школьная дезадаптация – мультидисциплинарная проблема. В работах
психологов [1], пытающихся разобраться в нарушениях адаптации детей к
школе, прослеживается представление о том, что данные нарушения возни
кают исключительно у интеллектуально сохранных детей, имеющих при
знаки минимальной мозговой дисфункции. В работе московских психиатров
[2,
] высказываются опасения в «психиатризации» понятия школьная деза
даптация. Позиция московских авторов заключается в том, что психичес
кие расстройства и нарушения психологического развития являются только
предпосылками и условиями формирования, а не ведущими, причинными
механизмами сложного, комплексного социально-психологического и пе
дагогического явления, каким является школьная дезадаптация. Решение
проблемы школьной дезадаптации видится авторами в нормализации отно
шений в системе «семья – ребенок – школа». Высказываются предположе
ния, что в неуспешности детей виноваты непрофессиональные и бездушные
педагоги.
Опыт работы в коррекционной школе для детей с ограниченными воз
можностями здоровья и имеющими задержку психического развития дает
основание говорить, во-первых, что школьная дезадаптация в виде неусвое
ния общеобразовательной программы, нарушений поведения учащихся, на
рушений взаимодействия с детским коллективом и педагогами, имеет место
и у детей с пограничной умственной отсталостью. Не смотря на обучение
детей с ограниченными возможностями здоровья в коррекционной школе,
которая создает условия для так называемого щадящего режима обучения
по базовой общеобразовательной программе, часть таких детей не справля
ется с учебным процессом, что ведет к вторично возникающим нарушениям
-40-
-41-
поведения и нарушениям взаимоотношений с другими учащимися и педа
гогами. Во-вторых, что подразумевает нормализация отношений в системе
«семья – ребенок – школа»? Понятна ситуация, когда за неуспеваемость и
плохое поведение ребенка ругают и наказывают дома, педагоги предъявляют
требования к ученику, воспринимая его возможности к обучению, как «нор
мальные», позволяющие потенциально усваивать школьную программу. В
такой ситуации выход из «замкнутого круга», вероятно, возможен психоло
го-педагогическим вмешательством в отношения между семьей, ребенком
и школой. Но требует уточнения тот факт, что потенциальные возможности
усвоения школьной программы напрямую зависят от уровня развития пред
посылок интеллекта ребенка. Когда мы видим, что у ребенка преобладает
конкретность мышления, никакие усилия педагогов, новаторские идеи в ме
тодике преподавания, спокойное и понимающее отношение семьи не может
научить такого ребенка решать задачи, требующие логического мышления,
абстрагирования, и ученик остается неуспевающим по предметам матема
тического цикла.
Другая ситуация, когда необходимо выделить главную мысль прочи
танного текста, ребенок с конкретным мышлением не способен уловить
подтекст произведения, переносный смысл выражений и опять остается
неуспешным. Дополнительные объяснения педагога, упрощение подачи ма
териала, наглядная демонстрация помогают ученику разобраться в данном
конкретном произведении, но не дают возможность сделать перенос имею
щихся знаний на другое произведение. И опять ученик остается неуспешным
уже в гуманитарном цикле. Рекомендации педагогов и психологов – больше
читать, не решают проблему, т.к. читая, сохраняется конкретное восприятие
произведений, положительный эффект можно увидеть в расширении сло
варного запаса ученика, большей усидчивости, тренировки произвольного
внимания. Ребенок с конкретным мышлением, даже при относительно удов
летворительно развитых остальных предпосылках интеллекта, становится
заложником, вынужденным обучаться по базовым общеобразовательным
программам. Никакой индивидуальный подход, психолого-педагогическое
сопровождение не могут компенсировать недоразвитие мышления. Решение
проблемы неусвоения школьной программы видится в создании по-настоя
щему адаптированных программ для детей с нарушенным развитием.
Созданные в нашей стране коррекционные школы 7 вида, теперь име
нующиеся общеобразовательными, смогли для части детей создать условия
для успешного обучения. При ближайшем рассмотрении, глазами практику
ющего детского психиатра, это дети с негрубыми задержками психического
развития и легкими когнитивными нарушениями. Попав в щадящие условия
школы 7 вида, а именно: небольшая наполняемость классов, укороченная
длительность урока, дополнительные занятия по предметам, которые наибо
лее тяжело даются ученику, растянутость программы начального обучения
на 5 лет, дополнительные занятия с логопедом, позволяют большей части
учащихся успешно усваивать общеобразовательную программу. Когда мы
видим более выраженные нарушения развития предпосылок интеллекта, ко
торые еще позволяют по критериям МКБ-10, говорить о диагнозах F 8
или
F06.7, а не F70, то мы неизбежно сталкиваемся с неуспешностью обучения
этих детей не только в общеобразовательной школе, но и в школе коррекци
онно-развивающей направленности 7 вида. Нужно понимать, что небольшой
объем кратковременной памяти, ослабленная долговременная память, труд
ности в концентрации и произвольном переключении внимания, повышен
ная истощаемость психического напряжения, замедленность психических
процессов, недостаточное развитие связной речи, конкретность мышления
являются теми объективными факторами, которые не дают определенной
категории учащихся успешно обучаться по любой программе.
Следует обратить внимание на еще один немаловажный факт. Есть катего
рия детей с трудностями в обучении, но у них отсутствуют нарушения пове
дения. Педагоги массовых школ «тянут» таких учеников в начальной школе,
но, понимая, что с переходом в основную школу эти дети не справятся с обу
чением, рекомендуют им прохождение школьной комиссии для уточнения
образовательного маршрута. Пройдя городскую или районные школьные
психолого-медико-педагогические комиссии, эти дети получают рекомен
дацию продолжить обучение в коррекционной школе 7 вида. Приходя уже
в 5 и последующие классы школы 7 вида, эти дети, далеко не всегда, стано
вятся успешными в обучении, сменив образовательный маршрут. Наблюдая
за фронтальной работой этих учеников в классе, индивидуально беседуя,
становится понятным, что эти дети не усвоили программу начальной школы
и не могут продвигаться дальше в процессе обучения, имея очень отрывоч
ные знания. Хотя у этих детей часто сформирована школьная мотивация,
сохранен познавательный интерес, но недоразвитие именно предпосылок
интеллекта затрудняет усвоение программного материала. Отсутствие про
тестных реакций на трудности в обучении может маскировать когнитивные
нарушения и, как следствие, позднее направление или самостоятельное об
ращение таких учащихся к психиатру. В дальнейшем, это вызывает труд
ности в подборе индивидуальной образовательной программы для таких
учащихся, вывод на индивидуальное обучение, что также не способствует
адаптации, социализации этих детей. Выявление таких детей на более ран
них сроках школьного, а лучше, дошкольного обучения, позволяет дать воз
можность этим детям в щадящих условиях реализовывать свой потенциал.
И, вероятнее, реже придется говорить о развитии школьной дезадаптации у
детей из так называемых групп риска [4].
Таким образом, боязнь «психиатризации» проблемы школьной деза
даптации ведет к усугублению этой проблемы. Когда только психолого-
педагогическими методами пытаются помогать неуспевающим и трудным
в поведении ученикам, то специалисты работают преимущественно с той
частью «айсберга», которая находится над поверхностью воды. Совершенно
остается без внимания наиболее важная и определяющая дальнейший успех
целостного личностного развития ученика «подводная часть айсберга», а
именно его физическое и психическое здоровье.
Литература
1.
Коган В.Е. Психогенные формы школьной дезадаптации. Вопросы
психологии, 1984. № 4.
2.
Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Успенская Т.Ю. Клинико-психологи
ческое исследование школьной дезадаптации: её основные причины и подхо
ды к диагностике. Неврологический журнал, 1998. № 6. С. 1
-17.
-42-
-4
Вострокнутов Н.В. Государственный научный центр социальной пси
хиатрии им. В.П. Сербского, Москва. Школьная дезадаптация: основные по
нятия, пути и средства комплексного сопровождения ребенка с проблемами
развития и поведения. Интернет-ресурс.
4.
Лусканова Н.Г., Коробейников И.А. Диагностические аспекты про
блемы школьной дезадаптации у детей младшего школьного возраста: В кн.
Психология детей с нарушениями и отклонениями психического развития.
СПб: Питер, 2001, С.149-166
Бормин А.С.,
Баз Л.Л.,
Баз Е.С.*
УС
ПЕШНО
Ть ШКОЛьНОй АДАПТАЦИИ
УМ
ТВЕННО ОТ
ТАЛыХ ШКОЛьНИКОВ
АЗНОй
ТЕПЕНьЮ
Вы
АЖЕННО
ТИ НА
УШЕНИЯ ВНИМАНИЯ
ГАОУ ВО МГПУ ИПССО,
Школьное обучение детей страдающих умственной отсталостью на
пряженный, сложный процесс, требующий больший усилий, как со стоны
педагога, так и со стороны учеников. Это обусловлено недоразвитием всех
высших психических функций у детей. Особенно часто страдает внима
ние. Встречаются нарушения концентрации, устойчивости, распределения,
переключаемость и объема, при этом непроизвольное внимание несколько
сохраннее произвольного [1-4]. Нарушение внимания ведет не только труд
ностям усвоения школьной программы, но и приводит к нарушению связей
с социумом. Умственно отсталый рeбeнок не всегда в состоянии адекватно
воспринять социальные нормы и требования, часто наблюдаются наруше
ния школьной адаптации. Школьная адаптация определяется как процесс
и результат активного приспособления ребенка к условиям новой среды,
связанный со сменой ведущей деятельности и социального окружения. Для
умственно отсталого ребенка процесс адаптации является непрерывным на
всем протяжении обучения в школе. К числу основных первичных внешних
признаков врачи, педагоги и психологи относят физиологические проявле
ния затруднений в учёбе и различные нарушения школьных норм поведе
ния. Большинство воспитанников специализированных школ не обладают
навыками адаптации и саморегуляции, испытывают разнообразные адапта
ционные трудности. Нереализованные потребности могут приводить к на
растанию психического напряжения, чувства страха, тревоги, злости, обиды
-7].
В нашей работе мы сделали попытку оценить связь между психофизиоло
гической адаптацией, о ней может свидетельствовать нарушения внимания,
и социально-психологической адаптацией, оценкой самого ученика своей
успешности при обучении в школе.
ипотеза
: Умственно отсталые ученики старшей школы с выраженными
нарушениями внимания хуже адаптируются к обучению в школе, чем умс
твенно отсталые без ярко выраженных нарушений внимания.
ель
: изучить связь школьной адаптации учеников с умственной отста
лостью со степенью нарушения внимания.
адачи
1. Исследовать устойчивость внимания.
2. Исследовать школьную адаптацию.
. Найти зависимость успешности школьной адаптации от выраженности
нарушений внимания.
спытуемые:
умственно отсталые школьники 9-х классов в возрасте 16
лет обучающиеся в школе – интернате VIII вида №81 г. Москвы. Все школь
ники имели диагноз F70- легкая умственная отсталость, без осложнения в
поведении, который был установлен ПМПК.
етодики.
Для исследования степени концентрации
устойчивости
внимания использовалась корректурная Бурдона, буквенный вариант, и тест
Мюнстерберга на концентрацию и избирательность внимания [8]. Для ис
следования школьной адаптации мы использовали тест Филлипса [9]. Один
вариант теста Филлипса заполняли ученики, другой – учителя, оценивая
адаптацию школьников. Тест позволяет оценить школьную тревожность по
8-ми шкалам 1. Общая тревожность в школе. 2. Переживания социального
стресса.
. Фрустрация потребности в достижении успеха. 4. Страх самовы
ражения. 5. Страх ситуации проверки знаний. 6. Страх не соответствовать
ожиданиям окружающих. 7. Низкая физиологическая сопротивляемость
стрессу. 8. Проблемы и страхи в отношении с учителями.
Чем выше баллы по шкалам – тем ниже школьная адаптация. Так же
применялись два опросника, специально разработанных нами, для диагнос
тика школьной тревожности и отношения к школе. Опросник для школь
ников, на выявление школьной тревожности, состоял из
0 утверждений с
упрощенными и максимально доступным для понимания формулировка
ми. Он оценивался по 4-м шкалам: шкале отношения к школе; отношения
с одноклассниками; эмоции и чувства связанные с нахождением в школе; и
оценкой учителями ребенка. Его использование было обусловлено контин
гентом испытуемых – школьниками с умственной отсталостью, так как не
было уверенности, что вопросы теста Филлипса будут полностью понятны
учениками. Высокий показатель свидетельствует о низком уровне адапта
ции, а минимальное количество балов – о хорошей школьной адаптации.
Максимальное количество балов=
0. Учителей заполняли «Опросник для
учителей», на выявление школьной тревожности и боязни неуспешности,
специально составленную анкету из 10 утверждений. В ходе исследования,
оба разработанных опросника, должны были подтвердить свою валидность,
и в дальнейшем, предполагалось их апробировать для работы с умственно
отсталыми учениками. Все пять методик были подсчитаны, в корректурной
пробе был взят общий результат нарушений внимания, полученный путем
суммирования показателей темпа деятельности и продуктивности. Всего
было выделено 12 переменных.
Результаты и анализ результатов.
Для статистической обработки ре
зультатов использовался метод главных компонент факторного анализа с
варимакс вращением (программа SPSS). Для анализа результатов мы пост
роили таблицу парных корреляций переменных (см. таблица 1).
-44-
-45-
Из таблицы видно, что переменные, обозначающие тесты на внимание
(«Результат корректурной пробы», «Результат теста Мюнстерберга») имеют
значимый отрицательный уровень корреляции с переменными, отвечаю
щими за адаптацию к школе («Результат анкеты для учителей», «Результат
анкеты для учеников», «Тест Филлипса»). То есть, чем хуже внимание ин
дивида (ниже баллы, полученные за первые два теста), тем выше баллы, по
лученные за тесты на адаптацию, и тем самым, хуже уровень адаптации. То
есть при плохом внимании – хуже адаптация.
Таблица 1
Парные коэффициенты корреляции
Результат кор
ректурной пробы
Результат теста
юнстерберга
Результат
корректурной
пробы
Корреляция Пирсона
,892
**
Знач. (двухсторонняя)
,000
Результат
теста
Мюнстерберга
Корреляция Пирсона
,892
**
Знач. (двухсторонняя)
,000
Результат ан
кеты для
учителей
Корреляция Пирсона
-,47
**
-,
52
Знач. (двухсторонняя)
,008
,056
Результат ан
кеты для
учеников
Корреляция Пирсона
-,8
33
**
-,849
**
Знач. (двухсторонняя)
,000
,000
Тест Филлип
са, шкала 1
Корреляция Пирсона
-,85
**
-,771
**
Знач. (двухсторонняя)
,000
,000
Тест Филлип
са, шкала 2
Корреляция Пирсона
-,761
**
-,688
**
Знач. (двухсторонняя)
,000
,000
Тест Филлип
са, шкала
Корреляция Пирсона
-,882
**
-,861
**
Знач. (двухсторонняя)
,000
,000
Тест Филлип
са, шкала 4
Корреляция Пирсона
-,861
**
-,901
**
Знач. (двухсторонняя)
,000
,000
Тест Филлип
са, шкала 5
Корреляция Пирсона
-,8
**
-,82
**
Знач. (двухсторонняя)
,000
,000
Тест Филлип
са, шкала 6
Корреляция Пирсона
-,487
**
-,607
**
Знач. (двухсторонняя)
,006
,000
Тест Филлип
са, шкала 7
Корреляция Пирсона
-,620
**
-,619
**
Знач. (двухсторонняя)
,000
,000
Тест Филлип
са, шкала 8
Корреляция Пирсона
-,8
**
-,826
**
Знач. (двухсторонняя)
,000
,000
**
при ρ≤0,01
В таблице 2 показано, что два фактора имеют собственные значения пре
восходящие единицу. Следовательно, для анализа было отобрано два фак
тора. Первый фактор объясняет 7
,05
% суммарной дисперсии, а второй
фактор 9,829%.
Таблица 2.
Объясненная совокупная дисперсия. Выделение главных факторов методом
главных компонент
омпонент
ачальные собст
венные значения
Суммы квадратов
нагрузок извлечения
Суммы квадратов
загрузок вращения
сего
% дисперсии
Суммарный%
сего
% дисперсии
Суммарный%
сего
% дисперсии
Суммарный%
8,766
,05
,05
8,766
,05
,05
5,94
49,524
49,524
1,179
9,829
82,881
1,179
9,829
82,881
4,00
33
57
82,881
,805
6,710
89,591
,525
4,
76
,967
,276
2,
00
96,267
,116
,970
97,2
,102
,848
98,085
,08
,691
98,776
,06
,52
99,298
10
,040
33
99,628
11
,027
,22
99,851
12
,018
,149
100,000
-46-
-47-
Определим, с каким фактором сильнее всего коррелирует каждая пере
менная по таблице
Таблица 3
Повернутая матрица компонентов
омпонент
Результат корректурной пробы
-,709
-,596
Результат теста Мюнстерберга
-,651
-,651
Результат анкеты для учителей
,071
,664
Результат анкеты для учеников
,468
,819
Тест Филлипса, шкала 1
,947
,266
Тест Филлипса, шкала 2
,969
,1
Тест Филлипса, шкала
,856
,477
Тест Филлипса, шкала 4
,552
,788
Тест Филлипса, шкала 5
,743
,512
Тест Филлипса, шкала 6
,2
,765
Тест Филлипса, шкала 7
,833
,24
Тест Филлипса, шкала 8
,787
,520
По фактору 1 наибольшую нагрузку имеют следующие переменные:
Тест Филлипса, шкала 1 Общая тревожность в школе (0,947).
Тест Филлипса, шкала 2 Переживание социального стресса (0,969).
Тест Филлипса, шкала
Фрустрация потребности в достижении успе
ха (0,856).
Тест Филлипса, шкала 5 Страх ситуации проверки знаний (0,74
).
Тест Филлипса, шкала 7 Низкая физиологическая сопротивляемость
стрессу (0,8
33
).
Тест Филлипса, шкала 8 Проблемы и страхи в отношениях с учителя
ми (0,787).
Результат корректурной пробы (противоположный полюс фактора
–(0,709).
Можно предположить, что наблюдаемые феномены свидетельствуют об
общей физиологической недостаточности связанной со вниманием и отчасти
общим эмоциональным фоном, за что отвечают подкорковые структуры го
ловного мозга, I блок мозга по А.Р. Лурии, блок активации [10].
По фактору 2 наибольшую нагрузку имеют следующие переменные:
Результат анкеты для учителей (0,664)
Результат анкеты для учеников (0,819)
Тест Филлипса, шкала 4 Страх самовыражения (0,788).
Тест Филлипса, шкала 6 Страх не соответствовать ожиданиям окру
жающих (0,765).
Он описывает более высокий уровень психической организации. Данный
фактор в большей степени связан с характером школьника, с сознанием и
самопознанием ребенка. Об этом свидетельствуют оценки по анкетам и
шкалы теста Филлипса. Шкала 4 – негативное эмоциональное переживание
ситуаций, сопряженных с необходимостью самораскрытия, предъявления
себя другим, демонстрации своих возможностей и шкала 6 – страх не соот
ветствовать ожиданиям окружающих – ориентация на значимость других в
оценке своих результатов, поступков и мыслей, тревога по поводу оценок,
даваемых окружающими, ожидание негативных оценок. Фактор описывает
уровень личностных реакций при взаимодействии с окружающими. Исходя
из точки зрения структурной организации мозговых процессов, то это – уро
вень лобных долей головного мозга.
ыводы:
1.
Была выявлена зависимость нарушений внимания с уровнем адапта
ции умственно отсталого ребенка к школе. При плохом внимании – хуже
адаптация.
2.
Выделены два фактора описывающие связи между показателями
внимания и адаптации к школе: описывающий физиологические основы на
рушения работоспособности и общей эмоциональности; и второй – затраги
вающий уровень личностных реакций школьников.
Литература
1.
Баскакова И.Л. Внимание школьников-олигофренов. М.: Просвещение,
1982. 56 с.
2.
Лиепень С.В. Особенности внимания учащихся младших классов
вспомогательных школ. Дефектология. 1985. №4. С.47-51.
Рубинштейн С. Я. Психология умственно отсталого школьника: Учеб.
пособие для студентов пед. ин-тов по спец. № 2111 “Дефектология”.-
-е изд.,
перераб. и доп. М.: Просвещение, 1986. 192 с.
4.
Учащиеся вспомогательной школы (клинико-психологическое изуче
ние): Под ред. М.С. Певзнер, К.С. Лебединской. М.: Педагогика, 1979. 2
2 с.
5.
Бгажнокова И.М., Мусукаева Ф.В. Особенности понимания и исполь
зования общекультурных норм поведения умственно отсталыми подростка
ми. Дефектология. 1998. №5. С. 46-5
6.
Специальная психология: учебник для студентов высших учебных
заведений, обучающихся по дефектологическим специальностям: Под ред.
В.И. Лубовского. – 6-е изд., испр. и доп. М.: Академия, 2009. 556 с.
7.
Кожалиева Ч.Б. Образ Я в структуре личности умственно отсталых
подростков. Монография. М.: 201
. 144 с.
8.

Хозиев В. Б. Практикум по общей психологии: учеб. пособие для сту
дентов вузов.
-е изд. М.: Академия, 2007. 271 с.
9.
Альманах психологических тестов. Издание 2-е. М.: КСП, 1996.
97 с.
10.
Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: учебное пособие для студентов
учреждений высшего образования, обучающихся по направлению подготов
ки “Психология”. 9-е изд. М.: Академия, 2015.
80 с.
-48-
-49-
Важенин М.М.,
Голубева Т.С.
ИАГНО
ТИКА КОМПьЮТЕ
НОй ЗАВИ
ИМО
ТИ
У ПОД
ТКОВ РЕ
ПУБЛИКИ
ЕЛА
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр
психического здоровья», г. Минск, Республика Беларусь
Резюме.
В ходе настоящего исследования на основании литературных
и собственных клинических данных были созданы и применены диагности
ческие анкеты по определению стадий развития и степени тяжести ком
пьютерной зависимости у подростков и молодежи. Получены новые данные
о распространенности компьютерной зависимости среди подростков и мо
лодежи, степени ее тяжести. Выделены наиболее распространенные виды
компьютерной зависимости, стадии ее развития.
Ключевые слова:
компьютерная зависимость, подростки, молодежь,
диагностические анкеты, стадии развития, степени тяжести, формы ком
пьютерной зависимости.
ведение
. В связи с прогрессом в области компьютерных технологий
появилась новая форма нехимических зависимостей – патологическое при
страстие и привыкание к различным компьютерным играм и другим фор
мам пользования компьютером, к неограниченному проведению времени за
компьютером, носящее болезненный характер – компьютерная зависимость
[1-4].
Термин «Компьютерная зависимость» определяет патологическое вле
чение человека к проведению значительно большего, неограниченного ко
личества времени за компьютером в целях развлечения, сопровождающееся
выраженными болезненными соматическими, психологическими и социаль
ными последствиями [
, 5, 6].
Компьютерная зависимость представляет собой социальную проблему
современного общества. Недостаточная эффективность профилактических
и коррекционных программ обусловлена тем, что родственники пользова
телей и сами пользователи компьютеров не расценивают признаки, характе
ризующие риск развития компьютерной зависимости как предболезненное
состояние и обращаются к специалистам только на этапе уже сформирован
ной компьютерной зависимости. Кроме того, пользователи компьютеров, их
родители и учителя недостаточно осведомлены как о первых признаках фор
мирующейся зависимости, так и о профилактических мерах, направленных
на ее предотвращение [7].
В большей степени компьютерными аддиктами становятся подростки,
имеющие нестабильные и конфликтные семейные или школьные отношения,
не приверженные никаким серьезным увлечениям. Пристрастие к компью
теру часто возникает из-за того, что им не хватает живого общения с роди
телями и сверстниками [7]. Зачастую маниакальная увлеченность играми
сопровождается синдромом хронической усталости, нервным истощением,
что может вызвать тяжелую длительную депрессию и даже суицидальные
попытки.
ель исследования:
диагностика компьютерной зависимости у подрос
тков Республики Беларусь.
атериал и методы:
было проведено обследование
474 подростков, уче
ников старших классов средних школ г. Минска в возрасте от 14 до 17 лет, из
них 250 девочек и 224 мальчика, средний возраст 14,8 лет.
Группа молодёжи была представлена студентами старших курсов раз
личных Вузов республики, а также группами рабочей молодежи в количест
ве 608 человек, из них 270 девушек и
33
8 юношей в возрасте от 18 до
0 лет,
средний возраст 25,2 лет.
етодами исследования являлись:
1. Клинико-психопатологический с использованием исследовательских
диагностических критериев МКБ-10 V раздела (Психические и поведенчес
кие расстройства), F 6
.0;
2. Анкетирование с использованием диагностических анкет, разработан
ных сотрудниками РПНЦ психического здоровья на основании известных
литературных данных и собственных клинических исследований, для оп
ределения компьютерной зависимости у подростков и молодежи, определе
ния степени ее тяжести и стадии развития. Диагностические анкеты прошли
предварительные клинические испытания и все необходимые этапы для оп
ределения их валидности.
Результаты проведенного исследования в группе подростков.
Результаты опроса подростков о предпочтении посещения Интернет сайтов
или компьютерных игр представлены на рисунке 1.
Девочки чаще, чем мальчики предпочитали посещать Интернет сайты
(80,4% против
6,2%), в то время как мальчики чаще, чем девочки предпочи
тали играть в компьютерные игры (6
,8% против 19,6%).
Данные о предпочтительных типах компьютерных игр в зависимости от
пола представлены на рисунке 2.
Наибольшей популярностью среди подростков обоего пола пользова
лись шутеры и ролевые игры, которые предпочитали 45,
% опрошенных,
в т.ч. 64,5% мальчиков и 26,7% девочек. У мальчиков на втором месте по
популярности находились квесты и стратегии, их предпочитали 29,0%
респондентов мужского пола, на третьем месте – игры-файтинги, которые
пользовались популярностью у 6,5% мальчиков. Интереса к настольным
играм, аркадам, симуляторам у мальчиков не отмечено. Характерно, что
100% мальчиков выразили интерес к компьютерным играм различных
жанров, тогда как 40% девочек предпочитали воздерживаться от ком
пьютерных игр. У девочек, помимо интереса к наиболее популярным иг
рам-шутерам и ролевым играм, предпочтения расределились равномерно
между квестами, стратегиями и настольными играми, аркадами, симуля
торами – по 1
% на каждый из двух типов игр, игры-файтинги предпочи
тали 6,7% девочек.
При исследовании предпочтений подростков при пользованиями ресур
сами Интернета выявлено, что наибольшей популярностью пользовались
социальные сети (6
,2%), на втором месте находились сайты, позволяющие
просматривать фильмы и видео (50,9%), и на третьем месте – веб-серфинг
6,6%). Вопрос предполагал множественный выбор, что позволило доста
точно полно изучить предпочтения подростков.
-50-
-51-
Для компьютерной зависимости, как и для любого вида зависимости, ха
рактерен синдром отмены. При отсутствии возможности вернуться к игре
и/или Интернет сайтам различные характерные симптомы отмены испы
тывали 59,
% респондентов. У подростков наиболее частым был симптом
«Остаются мысли об игре» (44,4% опрошенных). В три раза реже проявля
лись внутреннее беспокойство и снижение настроения, каждый из этих при
знаков отмечали 1
,9% подростков с симптомами отмены. Чуть менее часто
отмечалось ощущение пустоты и потери (11,1% опрошенных). Наиболее ред
ко отмечались такие симптомы как тревога и физическая разбитость (5,6% и
2,8% соответственно) (рисунок
).
Ухудшение самочувствия после игры и/или посещения Интернет сайтов
выявлено у
2,7% подростков, которые наиболее часто испытывали такие
симптомы как безразличие ко всему (45,8%), возбуждение (
33
%), желание
продолжить игру (12,5%) (рисунок 4).
ис. 1. Предпочтения при пользовании компьютером у подростков
ис. 2. Предпочтительные типы компьютерных игр у подростков
ис. 3. Частота встречаемости симптомов отмены
после игры на компьютере и/или посещения сайтов у подростков
ис. 4. Частота ухудшения самочувствия после игры
и/или посещения Интернет сайтов у подростков
-52-
-5
Социальные проблемы испытывали
0,9% подростков. Чаще всего эти
респонденты отмечали снижение интереса к учебе и успеваемости (
4,6%
ответивших), появление конфликтов с родителями и близкими (26,9%), сни
жение общительности (2
,1%) (рисунок 5).
В результате проведенной количественной оценки степени выраженнос
ти компьютерной зависимости установлено, что из опрошенных подростков
4,2% находились на стадии легкой увлеченности компьютерными играми
и Интернетом,
5,4% – на стадии увлеченности. Компьютерная зависимость
была диагностирована у 14,1% респондентов, из них 8,9% находились на ста
дии легкой зависимости,
,9% – на стадии зависимости средней тяжести, у
1,
% выявлена тяжелая степень зависимости (таблица 1).
Таблица 1
Степень выраженности компьютерной зависимости у подростков
Степень выраженности зависимости
астота встречаемости,%
Норма
16,4
Легкая увлеченность
4,2
Увлеченность
5,4
Зависимость (легкая)
8,9
Зависимость (средней тяжести)
,9
Зависимость (тяжелая)
1,
Итого подростков
100
ыводы.
Разработанные диагностические анкеты, ориентированные на
подростков и молодых людей, позволяют на основании временных парамет
ров, данных о психологических и социальных последствиях нахождения за
компьютером проводить скрининговую диагностику компьютерной зави
симости, в отличие от ранее известного диагностического инструментария,
определять степень выраженности аддикции, а также выявлять группу рис
ка развития компьютерной зависимости с целью применения эффективных
профилактических программ, направленных на предупреждение развития
компьютерной зависимости.
В результате проведенного исследования установлено, что распространен
ность компьютерной зависимости среди подростков в Республике Беларусь
составляет 14,1±
,1%, в том числе стадии легкой зависимости – 8,9±2,6%,
стадии зависимости средней тяжести –
,9±1,7%, тяжелой степени зависи
мости – 1,
±1,0% (р<0,05).
Профилактика аддиктивного поведения приобретает особенную зна
чимость в подростковом возрасте. Формирование гармоничных взаимоот
ношений в семье, доверительные отношения между родителями и детьми,
общие интересы всех членов семьи – неотъемлемая часть полноценного раз
вития ребенка. Подросток нуждается в умеренном контроле над его дейс
твиями и умеренной опеке с тенденцией к развитию самостоятельности и
умению принимать ответственность за свою жизнь. Категория зависимых
лиц нуждается в эффективных способах профилактики и коррекционной ра
боте психологов, психотерапевтов, психиатров, педагогов и других специа
листов, направленной на возобновление личностного и социального статуса
пациента [1, 7].
Разработка современных методов диагностики компьютерной зависи
мости у подростков окажет существенную помощь в решении проблем свя
занных с компьютерной зависимостью в Республике Беларусь.
Литература
1.
Юрьева Л.Н., Больбот Т.Ю. Компьютерная зависимость: формиро
вание, диагностика, коррекция и профилактика. Днепропетровск: Пороги,
2006. 196 с.
2.
Мельник, Э.В. О природе болезней зависимости: (алкоголизм, нарко
мания, «компьютеромания» и др.). Одесса: Черноморье, 1998. С. 1
4-159.
Internet addiction: a new type of addiction? / T.Eppright, M.Allwood,
B.Stern, T.Theiss // Missouri Med. – 1999. Vol. 96. №4. P. 1
33
-1
6.
4.
Тихомирова, О.К. Психология компьютеризации. М., 2006. 106 с.
5.
Бабаева Ю.Д., Войскунский А.Е. Психологические последствия ин
форматизации. Психологический журнал. №1. – 1998. С. 89-100.
6.
Мамчиц Л.П., Федосова А.А. Влияние компьютерной зависимости на
состояние здоровья детей и подростков. Актуальные проблемы медицины:
сб. науч. ст. респ. научно-практич. конф. и 18-й итог. науч. сессии Гом. гос.
мед. ун-та, 26-27 февраля 2009 г. Гомель; ГоГМУ, 2009. Т.
. С. 68-70.
7.
Клиника, диагностика, подходы к лечению игровой и компьтерной за
висимости: учеб.-метод. пособие / И.А. Байкова, А.А. Головач [и др.]. Минск:
БелМАПО, 2014. 6
с.
ис. 5. Социальные последствия увлечения игрой
и/или посещением сайтов у подростков
-54-
-55-
Гавриш А.С.,
Курапова Е.Ю.,
Гречаный С.В.
ОС
ОБЕННО
ТИ ШКОЛьНОй ДЕЗАДАПТАЦИИ
У УЧАЩИХ
Я, НАП
АВЛЕННыХ НА МЕДИКО-
ИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕ
КУЮ КОМИ
СС
ИЮ
Филиал «Больница № 2» ФКУЗ МСЧ-78 ФСИН России (СИЗО-1 «Кресты»);
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
ктуальность исследования
определяется не только высокой распро
страненностью школьной дезадаптации, но и быстрым изменением его форм
и проявлений. Понятие «школьная дезадаптация» является очень широким,
а его клинические границы недостаточно очерчены. В самом общем виде,
ее можно определить как «совокупность признаков, свидетельствующих о
несоответствии социопсихологического и психофизиологического статуса
ребёнка требованиям ситуации школьного обучения» [1].
Психологический аспект школьной дезадаптации связан с несформи
рованностью мотивации к обучению и волевой регуляции, что выражает
ся в затруднении организации процесса обучения, боязни посещать школу,
повторяющихся конфликтных ситуация. Педагогический аспект включает
несоответствие содержания обучающих программ интеллектуальному по
тенциалу ребенка. Физиологический аспект тесно пересекается с клиничес
ким аспектом и подразумевает нарушение работоспособности по причине,
например, «темповой неуспеваемости» или стойкого гипердинамического
синдрома. На клиническом уровне дезадаптация проявляется в повышенной
утомляемости, сниженной работоспособности, импульсивности, неконтро
лируемом двигательном беспокойстве (расторможенности) или, наоборот,
заторможенности, парциальные нарушения психических функций (задержка
речи, моторики,). Часто при этом выявляются психовегетативные симптомы
(головная боль, абдоминальная боль, нарушения терморегуляции и др.), па
тологические привычные действия, психосоматические и неврозоподобные
расстройства.
На познавательном и социально-психологическом уровне признаками де
задаптации являются: неуспешность обучения, протестные реакции (отказ
посещать школу и выполнять требования педагогов), стойкие конфликты с
одноклассниками, учебная и игровая пассивность, агрессивность, повышен
ная тревожность, частая смена настроения, сопровождаемая плаксивостью,
чрезмерной обидчивостью и раздражительностью, чувство неуверенности,
сниженная либо повышенная самооценка, уединённость, лживость, сверх
чувствительность [2].
Компонентами школьной дезадаптации являются [
]: 1) когнитивный
компонент, проявляющийся в неуспешности обучения по программе, со
ответствующей возрасту и способностям ребёнка. Включает такие фор
мальные признаки, как хроническая неуспеваемость, второгодничество и
качественные признаки типа недостаточности знаний, умений и навыков;
2) эмоциональный компонент, проявляющийся в нарушении отношения к
обучению, учителям, жизненной перспективе, связанной с учёбой;
) пове
денческий компонент в виде повторяющихся трудно корректируемых нару
шений поведения.
С каждым годом растет количество детей с ограниченными возмож
ностями здоровья, которым необходимо обучаться по адаптированному
образовательному маршруту. Серьезной проблемой является обучение по
массовой программе детей и подростков, которые по своим интеллекту
альным возможностям не имеют предпосылок к ее освоению. Эта группа
учащихся, по нашим данным, значительно чаще других подвержена тоталь
ной школьной дезадаптации на всех уровнях (когнитивной, эмоциональном,
поведенческом).
елью исследования
явилось изучение особенностей школьной деза
даптации у обучающихся, направленных на ТПМПК ОУ для решения воп
роса о программе обучения.
адачи исследования
включили: 1) характеристику социальной компе
тенции обследованных детей; 2) диагностику интеллектуальных функций;
) описание семейной ситуации учащихся средних школ с клиническими
проявлениями школьной дезадаптации, направленных на ТПМПК ОУ для
решения вопроса о программе обучения.
атериал исследования
составили
0 учащихся средних школ 7-9 клас
сов в возрасте от 1
до 16 (средний возраст – 14,5 лет), направленных на
ТПМПК ОУ в связи с низкой успеваемостью и поведенческими девиациями
нарушения.
етоды исследования
: клинико-психопатологический, клинико-анам
нестический, экспериментально-психологический (методика Векслера). Во
время проведения ПМПК изучались следующие документы: медицинская
карта, характеристика классного руководителя, характеристика психолога,
заключение школьного консилиума. Проводилось обследование дефектоло
га и логопеда.
Результаты
. В ходе клинико-психопатологического обследования у уча
щихся были выявлены следующие диагнозы: органическое эмоционально-
лабильное (астеническое) расстройство (F 06.6) – 6%, легкое когнитивное
расстройство (F 06.7) –
8%, другие уточненные психические расстройства
(F 06.8) –
%, легкая умственная отсталость (F 70) – 29%, смешанное рас
стройство школьных навыков (F 81.
), социализированное расстройство по
ведения (F 91.2) – 12%.
Большинству обследуемых было рекомендовано обучение по программе
для детей с ЗПР (VII вид) – 64%, по программе для детей с легкой умственной
отсталостью (VIII вид) –
33
%. Лишь 1 обследуемому (
%) было рекомендо
вано обучение по массовой программе с ликвидацией пробелов в знаниях.
Большое внимание было уделено такой интеллектуальной составляющей,
как социальная компетентность. Результаты проведенного обследования по
казали, что у представленной группы развитие социальной компетентности
и, в частности, социального интеллекта находится на низком уровне. Это
проявлялось в неспособности предъявлять свои знания, конструктивно от
стаивать свою позицию, понимать серьезность результатов обучения и их
значимости для последующей карьеры. Недостаточность социальной компе
тенции проявлялась также в недооценке роли эмоциональной составляющей
педагогического дискурса.
Не находя эмоционально-положительного отклика и поддержки учите
лей, они делали упор на социальную реализацию среди группы сверстников,
-56-
-57-
«зарабатывая» авторитет асоциальными и делинквентными поступками.
Таким образом, демонстрируя низкий социальный интеллект на уровне со
циально одобряемых референтных групп (учителя, школа), многие учащиеся
пытаются показать свою осведомленность и компетентность в девиантном
социальном сообществе. Можно предположить, что школьник, испытываю
щий объективные трудности с усвоением программы обучения, нуждается в
значительно большем принятии себя взрослыми, одобрении своих действий,
поступков и когнитивных навыков и пр. Вероятно, школьники, имеющие
низкую социальную компетентность, являются группой особого риска по
развитию школьной дезадаптации.
Семейный аспект
школьной дезадаптации проявлялся, прежде всего,
высокой степенью заинтересованности родителей в результатах ПМПК и
попыткой скорректировать решение специалистов. Правовые основы «пе
дагогической экспертизы» определяют возможность ее прохождения только
по согласию родителей, и заключение ПМПК в этих условиях носит лишь
рекомендательный характер.
Многие родители по разным причинам не осознают необходимости обу
чения ребенка по программе, которую он фактически может освоить исхо
дя из когнитивных возможностей, а в ряде случаев психофизиологических
особенностей (например, тотальный инфантилизм). Довольно часто наблю
дается попытка обвинить педагогов в недостаточном внимании к детям, не
возможности заинтересовать их учебным материалом и нежелании обучать
их. Часто родители, в течение нескольких лет игнорирующие рекомендации
школьных педагогов, соглашаются на ПМПК для определения образователь
ного маршрута лишь в старшем школьном возрасте (7
% обследованных),
когда становится очевидной невозможность сдачи госэкзаменов в общем по
рядке, либо не удается решить поведенческие проблемы подростка без учас
тия официальных органов (органы опеки, полиция и пр.). В других случаях,
родители, наоборот, регулярно по рекомендации школы представляют ре
бенка на ПМПК (27% обследованных), но отказываются выполнять решение
комиссии.
Во «внутреннем психологическом пространстве» родителя пробле
ма школьной необучаемости длительное время может персистировать в
скрытой («тлеющей») форме, и родители сами часто приходят к мысли о
возможном объективном характере когнитивных трудностей ребенка. Но
направление на экспертизу и перевод на облегченную программу, связанная
с официальной констатацией школьной «непригодности» ребенка, вызывает
у них панику, замешательство, недовольство и, в конечном счете, отказ от
решения проблемы. Дело в том, что с момента постановки школой вопро
са о невозможности обучения ребенка по массовой программе у родителей
актуализируется сложная система жестко фиксированных психологических
защит (прежде всего, проективных), связанных с ощущением собственной
вины, переживанием личной ответственности за неудачи детей, неспособ
ностью провести смысловую границу между собой и ребенком (идентифи
кация), переживание «аномальности» ребенка. В этом случае обязательной
составляющей комиссионной работы специалистов является коррекция ре
активного состояния родителей, связанного с переходом их детей на новый
вид обучения.
Неблагоприятная семейная ситуация часто усугубляется неадекватной
педагогической позицией учителей. Была характерна незаинтересованность
в объективной оценке знания учащихся, поскольку низкий средний балл
снижает рейтинг школы и пр. Зачастую ученики, имеющие легкую степень
умственной отсталости и в 15-17 лет продемонстрируют знания, соответс
твующие
-4 классу, продолжают обучение по массовой программе и имеют
положительные отметки в табеле.
Результаты исследования интеллекта
с помощью методики Векслера
показали, что лишь
1% и 4% обследуемых, имели соответственно средний
и хороший уровень интеллектуального развития, остальные – плохой (22%),
пограничный (
0%) и умственный дефект (1
%). Многие из обследованных,
по результатам теста Векслера, демонстрировали пограничный или субнор
мальный уровень интеллектуального развития. Однако при клинической
беседе были выявлены значимые нарушения когнитивных функций – вос
приятия, обработка и анализ информации, ее запоминание и сохранение,
построение и осуществление программы действий [4]. Подобное, по нашему
мнению, обусловлено выраженной хронической астенизацией вследствие
различных факторов, а также неадекватным социально-педагогическим
сопровождением процесса обучения. Уточнение психопатологических ме
ханизмов интеллектуального дефекта (что это: общее психическое недо
развитие или стойкая «ослабленность» психических функций вследствие
резидуально-органического заболевания мозга) традиционно являлось глав
ной клинико-диагностической задачей детской психиатрии.
оведенческие нарушения
у учащихся, направленных ПМПК, проявля
лись стойким отклоняющимся и делинквентным поведением. У значительно
го количества учеников выявлялись поведенческие нарушения, выраженные
в прогулах, драках, курении. Во многом эти нарушения носили коллектив
ный, групповой характер. Характер поведенческих нарушений отражал
наличие у них когнитивного дефицита как отражение церебрастении (или
ювенильного психоорганического синдрома) или органического личностно
го снижения. В любом случае важную роль играл низкий уровень развития
социального интеллекта, проявляющийся во взаимодействии с педагогами
и сверстниками. Чаще всего, отмечалось психоэмоциональное недоразвитие
(инфантилизм) и отсутствие критической оценки своих поступков.
Подытоживая полученные результаты, следует говорить о центральной
роли навыков социальной компетентности и социального интеллекта в явле
нии школьной дезадаптации учащихся. Указанные навыки как способность
«понимать других людей и действовать мудро» по Э. Торндайку [5] играют, с
нашей точки зрения, ключевую роль в процессе умений «предъявить знания»
и формировать просоциальные формы поведения. Требуется разработка ме
тодик развития социальной компетенции с учетом клинико-психологичес
ких особенностей учащихся и содержания форм школьной дезадаптации.
Литература
1.
Лусканова Н.Г. Диагностика школьной дезадаптации: научно-методи
ческое пособие для учителей начальных классов и школьных психологов / Н.
Г. Лусканова, И. А. Коробейников, Г. Ф. Кумарина и др. М.: Редакционно-изда
тельский центр Консорциума «Социальное здоровье России», 199
. 25 с.
-58-
-59-
2.
Белякова Н.В. Школьная дезадаптация у первоклассников: системати
зация причин и комплексный подход к их предупреждению: автореф. дис. …
канд. Томск, 1999. 148 с.
Вострокнутов Н.В. Школьная дезадаптация: основные понятия, пути
и средства комплексного сопровождения ребенка с проблемами развития и
поведения. М.: Государственный научный центр социальной и судебной пси
хиатрии им. В. П. Сербского, 1999.
60 с.
4.
Захаров В.В. Ведение пациентов с когнитивными нарушениями.
Русский медицинский журнал., 2007. Т. 15. №.10. С. 510-514.
5.
Психология общения: энциклопедический словарь: Под общей редак
цией А.А. Бодалева. М.: Когито-Центр, 2011. 145 с.
Головина А.Г.,
Шмакова О.П.
ИНАМИКА ШКОЛьНОй ДЕЗАДАПТАЦИИ
У ПОД
ТКОВ
ОБИЧЕ
КИМИ
СС
Ой
ТВАМИ
ФГБНУ Научный Центр психического здоровья, Москва
Клинические проявления фобических расстройств в ситуациях соци
ального взаимодействия, включая школьное обучение, давно привлекают
внимание исследователей. Многоликость фобий (глоссо-, гелото, атихио
фобические и иные образования), развивающихся на этапе взросления, со
путствующие им расстройства функционирования, не ограничивающиеся
рамками школьных ситуаций, обсуждаются в работах специалистов в об
ласти психиатрии и психологии [1-4]. Исходя из характеристик учебной дис
функции, ранее авторами были выделены различные варианты школьной
дезадаптации (далее-ШД) [5].
Актуальность изучения фобических расстройств как причины школьной
несостоятельности обусловлена их высокой распространённостью в общей
популяции лиц школьного возраста, большим удельным весом этих наруше
ний в структуре психической патологии несовершеннолетних: как показало
исследование, проведённое ранее авторами настоящего сообщения, различ
ные фобические феномены регистрируются у 58% первоклассников и 26%
подростков, осматриваемых в ходе плановой диспансеризации [6]. Кроме
того, патоморфоз фобических состояний, их динамичность и социальная де
терминированность на этапе созревания личности диктуют необходимость
периодического обращения к данному психопатологическому синдрому, в
частности, в связи с зарегистрированным в последние десятилетия стреми
тельным ростом встречаемости школьной фобии. Наконец, клинико-динами
ческий аспект обсуждаемых состояний в подростковом возрасте с акцентом
на функционирование в сфере обучения представляется недостаточно раз
работанным, несмотря на его значимость для оказания адекватной помощи
пациентам, профилактики возможной социальной дезадаптации.
елью
настоящей работы
стало изучение динамики ШД подростков с
фобическими расстройствами.
сновные методы исследования
: клинико-
катамнестический, патопсихологический.
Результаты и обсуждение.
Материалом исследования явились данные
клинико-катамнестического прослеживания 109 пациентов 15-17 лет (м.
– 88, ж. – 21) с фобическими расстройствами из числа обращавшихся за
лечебно-консультативной помощью в 2007-2009 гг. в государственные пси
хиатрические службы (подростковый кабинет ПНД №21 и Подростковое кон
сультативно-лечебно-реабилитационное отделение ГКПБ № 15 г. Москвы),
обучавшихся по программе массовой школы. Не включались больные с
грубопрогредиентным течением эндогенного процесса, выраженным де
фектом органической природы, умеренными и выраженными формами умс
твенной отсталости, тяжелой сомато-неврологической патологией. Дизайн
исследования предусматривал два этапа работы: на первом осуществлялся
первичный осмотр пациентов, на втором – их катамнестическое просле
живание. Длительность катамнеза составила 7-9 лет, в среднем – 7,5 года.
Нозологическое распределение больных (в соответствии с МКБ -10) приве
дено в таблице 1.
Таблица 1
Нозологическое распределение подростков с фобическими расстройствами
(n=109)
иагноз и шифр по
МКБ
– 10
исло б-х
ол
бс.
Органические непсихотические расстройства (F06, F07)
28
25,8
26
Аффективные расстройства (F
15
11
Шизофрения (F20, F21.
, F21.4, F25.2)
16
14,7
12
Шизотипическое расстройство личности (F21.8)
8,2
Шизоидное расстройство личности (F60.1)
6,4
Иные р-ва личности (F60.
, F60.4, F60.6, F60.8, F61.0)
7,
Невротич., связанные со стрессом, и соматоф. р-ва (F4)
26
18
Итого
109
100
21
Наибольшая доля (29,
%) пришлась на пациентов с расстройствами
шизофренического спектра, органические непсихотические расстройства
(25,8%) оказались чуть менее распространенными. Третье место заняли не
вротические нарушения – 2
,8%. Аффективная патология составила 1
,8%
от всех случаев, личностная патология, не относящаяся к кругу шизофре
нии – 7,
%. Более чем четырехкратное преобладание среди пациентов лиц
мужского пола над женским (4,2:1), отражает выявленные нами ранее [
] для
подростков с фобиями гендерные закономерности.
Фобические расстройства у обследованных занимали различное место в
общей клинической картине. Так, доминирующий тип фобического синдро
ма (определял психопатологическое состояние подростка) обнаруживался у
22 пациентов – 20,2%; акцессорный регистрировался как дополнительный
симптомокомплекс в структуре сложного (или нескольких) синдрома/синд
ромов у 69 больных – 6
%; изолированный выступал в виде моносимптома
вне связи с основными проявлениями психических нарушений в 18 случаях
– 16,5%.
-60-
-61-
Характеристика нарушений школьной адаптации на момент вклю
чения в исследование.
У подавляющего числа пациентов (86 случаев–78,9%)
на первом этапе обследования обнаруживались различные по продолжи
тельности, преобладающим проявлениям, механизму развития, степени вы
раженности проявления ШД. 7
из них (85%) смогли продолжать обучение
в школе, лишь для 1
(15%) учащихся оказалось необходимым создание осо
бой образовательной среды. При этом, если у подростков с фобиями изоли
рованного типа (канео-, акро-, батео-, инсекто-), практически не отмечалось
ассоциированных с симптоматикой патологических страхов нарушений ака
демической успеваемости, трудностей коммуникации в среде сверстников,
то практически все пациенты с расстройствами акцессорного и доминиру
ющего типов обнаруживали снижение оценок по одному/нескольким основ
ным предметам и/или коммуникационные затруднения, стойкие нарушения
дисциплины. У больных с социо-, мизо-, нозофобиями практически всегда
регистрировались длительные, выраженные, сочетанные формы ШД.
ШД у 78 больных была длительной, превышая 6 месяцев, только в 8 слу
чаях ее проявления оказались транзиторными. Даже возникая как произ
водная расстройств адаптации, когда первоначальные психопатологические
нарушения оказывались сравнительно кратковременными, нарушения фун
кционирования в школе обнаруживали тенденцию к хронификации, осо
бенно в случаях запоздалого обращения за специализированной помощью.
Обнаруженные нарушения проявлялись как в сфере академической успевае
мости, так и в области коммуникаций со сверстниками и педагогами.
Подростки с фобическими расстройствами акцессорного и доминирую
щего типов в процессе школьного обучения обнаруживали неадекватную их
хорошим интеллектуальным возможностям невысокую/неровную академи
ческую успеваемость вследствие как недостаточного уровня знаний, так и бо
язни неудач и насмешек со стороны одноклассников и педагогов. Последнее
чаще относилось к больным с социофобическими феноменами. Пациенты,
страдающие фобиями, обнаруживали характерное для данного круга рас
стройств «сверхнастороженное» искажение когниций, с убежденностью в
особом, заведомо отрицательном, недоброжелательном, потенциально уг
рожающем внимании к себе окружающих. Опасаясь потерпеть публичное
фиаско в процессе обучения, они всеми силами пытались не привлекать к
себе внимания. Стремясь стать незаметными, затеряться на фоне остальных
учащихся, эти подростки, даже прекрасно зная материал, чувствовали себя
неуверенно, нередко предпочитали избегать ответов, сославшись на непод
готовленность или давать их в формально-безликой форме, отвечать тихо,
максимально кратко, чтобы как можно меньше времени находиться «на
виду». Выявлялось стремление к сознательному занижению планки собс
твенных учебных притязаний с отказом от участия в соревнованиях любых
видов из-за страха собственной несостоятельности, нежелания привлекать
к себе внимание. Из всего спектра копинг-стратегий они предпочитали ис
пользовать варианты избегания и, в самых тяжелых случаях – отказа, вплоть
до полного отвержения школьного обучения и игнорирования всего с ним
ассоциирующегося.
Когнитивная сфера обследованных характеризовалась рядом особеннос
тей, присущих больным с расстройствами тревожно-фобического круга
[7],
в виде дефицита интрокогнитивных функций, ригидности психической де
ятельности с трудностями переключения в сочетании со свойственными
пациентам подросткового возраста недостаточной зрелостью абстрактно
го мышления, целеполагания и несформированностью мотивации к полу
чению знаний. Проявления тормозимости, нередко ригидности мышления
определяли заметное ухудшение результатов интеллектуальной деятель
ности при малейшем изменении привычного стереотипа. Пациенты часто
демонстрировали медлительность при выполнении объективно несложного
задания, легко терялись при смене его формулировки. Кроме того, больные
обнаруживали рассеянность, повышенную отвлекаемость, не умели дли
тельно удерживать произвольное внимание, сосредоточиться на освоении
учебного материала, из-за чего допускали ошибки/описки, помарки, особен
но, если речь шла о трудных для усвоения или неинтересных им дисцип
линах. Погружаясь в размышления о собственных страхах, опасениях, они
пропускали объяснения учителя, не вдумываясь в содержание, небрежно
делали записи, которые позже сами не могли разобрать. Формально дисцип
линированные, на уроках они вертелись, многократно меняли позу, часто не
слышали объяснений или оказывались неспособны длительно сохранить в
памяти прочитанное, не использовали на практике полученные знания. При
усвоении нового материала фиксировались мнемические и аттенционные
нарушения, дефекты процесса переработки учебной информации в целом.
Заметно страдала его семантико-аналитическая составляющая, коррелиро
вавшая с эмоциональным состоянием больных.
Обсуждаемые пациенты демонстрировали неуспешность в сфере комму
никаций. Даже не отказываясь напрямую от общения со сверстниками, они
проявляли излишнюю мнительность. Если речь шла об их собственных эмо
циях, эти наблюдаемые становились чрезмерно импульсивными, нередко
бестактными, черствыми, душевно незрелыми, легко обижались, грубили в
ответ на вполне безобидные замечания и шутки в свой адрес.
Больные с органическими расстройствами (помимо общих для всех паци
ентов с фобиями особенностей) обнаруживали многочисленные когнитив
ные погрешности (низкий темп деятельности, невысокий интеллектуальный
потенциал), астенические нарушения, усугублявшие и без того небезуп
речную академическую успеваемость, осложнявшие в связи с повышенной
разражительностью отношения с одноклассниками при гиперстенической
астении, вынуждавшие к ограничению общения – при гипостенической.
Школьная адаптация пациентов с расстройствами круга шизофрении
дополнительно осложнялась наличием у них характерных особенностей/на
рушений процессов мышления в виде аморфности, вычурности, малопро
дуктивности, низкого энергетического потенциала прислабости мотивации
к деятельности, не входящей в круг его интересов и увлечений. Само по себе
пребывание в коллективе для них являлось стрессором из-за незрелостии
дисгармоничности эмоциональной сферы, обременительности поддержания
даже формальных контактов. Парадоксальность реагирования, асинтон
ность, чудаковатость, отсутствие общих со сверстниками интересов еще
больше нарушали коммуникативную составляющую функционирования в
школе.
-62-
-6
ШД подростков с мизо-, нозо-, полисоциофобиями усугублялась воспри
ятием образовательного учреждения как источника постоянной опасности,
существованием многочисленных сложных защитных ритуалов, выполнение
которых требовало много времени, занимая все их мысли, дополнительно ус
ложняло процесс получения знаний, представлявшийся им второстепенной
докучливой необходимостью. Особый образ жизни, необычный внешний
облик отгораживали подростка от одноклассников и учителей.
Пациенты с формирующимися расстройствами личности круга возбу
димых тяготились дисциплинарными требованиями школы, ограничиваю
щими их стремления к развлечениям как образу жизни, вынуждающими к
волевым и умственным усилиям. Нежелание осваивать программу, соблю
дать жесткий регламент поведения провоцировало конфликты с окружаю
щими, к разрешению которых больные не стремились.
Динамика нарушений адаптации в сфере обучения у обследованных
на втором этапе.
Катамнестическое прослеживание показало, что наличие
ШД далеко не означало облигатного формирования в дальнейшем наруше
ний социального функционирования, в том числе, и в сфере получения об
разования. Оказалось, что более 90% (9
человека) пациентов продолжили
учебу в средних специальных и высших учебных заведениях, обнаружив
при этом качественное повышение академической успеваемости, причем,
лишь 82 (75%) из них обучались на платной основе. Наиболее заметная по
ложительная динамика школьной адаптации регистрировались при фобиях
акцессорного типа (40 из 69 пациентов) – в отсутствие развернутой симпто
матики аддикций, расстройств поведения) или в случаях, когда фобические
феномены существовали в структуре расстройств адаптации (7 пациентов).
Тревожно-фобические проявления у этих подростков полностью редуциро
вались, их функционирование в школе вернулось к нормативному. Даже в
тех случаях, когда не удавалось добиться полного исчезновения фобий, в
процессе взросления и послабления фобической симптоматики у наблюда
емых уменьшалась излишняя сосредоточенность на собственных страхах.
Они успешно справлялись с формальными учебными требованиями, де
монстрировали достижения, соответствующие как собственным интеллек
туальным возможностям, так и их уровню у здоровых сверстников.
Снижение интенсивности фобий соотносилось с уменьшением выражен
ности когнитивной «сверхнастороженности», ставило барьер постоянным
поискам признаков истинной или мнимой недоброжелательности в пове
дении окружающих, что позволяло им сосредоточиться на освоении учеб
ной информации и нивелировало потребность в занижении притязаний.
Редукция когнитивных нарушений в юношеском возрасте у обследованных
проявлялась в улучшении количественных показателей эффективности
умственной деятельности. За счет компенсации астенических проявлений
и созревания мозговых структур, больным легче становилось удерживать и
переключать произвольное внимание, ускорялся темп выполнения заданий,
в несколько раз меньшим становилось количество допускаемых ошибок.
Положительные тенденции наблюдались и в сфере коммуникаций.
Повзрослевшие пациенты легче принимали факт наличия негласных пра
вил в социуме, становились более пластичны в отношениях с окружаю
щими, частично имитируя поведения других. В процессе приобретения
знаний и связанного с этим общения они использовали более широкий
диапазон поведенческих сценариев с увеличением доли конструктивных
копинг-стратегий.
Учебная состоятельность подростков с фобиями доминирующего и ак
цессорного типов напрямую зависела от последовательно и адекватно про
водимых лечебных воздействий и купирования основной симптоматики, её
положительная динамика лишь частично определялась благоприятными
тенденциями динамики фобических образований подросткового возраста.
Наиболее тяжелыми и стойкими оказались проявления ШД у пациентов с
мизо-, нозо-, полисоциофобиями эндогенной природы, у которых социаль
ная дисфункция имела тенденцию к усугублению, вынуждая прибегать к
длительному обучению больного на дому, чтобы избежать отказа от продол
жения учебы.
аключение.
Исследование показало, что динамика учебной дезадапта
ции подростков с фобическими расстройствами эволютивна. Механизмы
успешного преодоления ШД можно свести к нескольким основным. Один из
них – изменения, связанные с психическим состоянием самого пациента, в
частности, максимально быстрая и полная редукция фобической симптома
тики, ассоциированной с ситуацией обучения в школе, качественное улуч
шение когнитивных нарушений, затрудняющих процесс усвоения знаний,
формирование учебной мотивации. Второй – коррекция условий среды обу
чения – от простой смены школы, явившейся стрессором, до продолжения
обучения по завершении среднего образования в иных учебных заведени
ях, где появлялись возможность специализации, изучения предметов, соот
ветствующих интересам и способностям учащихся, получение образования
в комфортных для больных формах (дистанционное, вечернее) и условиях
(меньшая наполненность групп, неодинаковая интенсивность подготовки,
более свободный график занятий), а также принципиальные различия в
стереотипах общения в школьном коллективе и в студенческой среде, где
высоко оценивается компетентность при освоении специальных предметов,
среди преподавателей и соучеников не приняты авторитарные формы пове
дения. Комплексный анализ механизмов развития ШД позволяет индивиду
ализировать лечебно-реабилитационные мероприятия.
Литература
1.
Сергеев И.И., Казанцева Э.Л. Фобические расстройства у детей и под
ростков. М.: Аванти, 2005. 195 с.
2.
Головина А.Г. Школьная фобия в структуре социофобических фено
менов у подростков. Вестник Российского университета дружбы народов.
Серия: Медицина. – 2009. № 4. С. 666-670.
Мазаева Н.А., Головина А.Г. Фобические синдромы у психически
больных подростков. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова.
– 2007. Т. 107. № 4. С. 11-16.
4.
Стефаненко Е.А. Психологические особенности гелотофобии (страха
насмешки) при шизофрении и аффективных расстройствах.-Автореф. дисс.
к.психол.н. М, 2014.
4 с.
5.
Шмакова О.П. Школьная адаптация детей и подростков с психически
ми расстройствами. – Автореф.дисс… к.м.н. М, 2004. 24 с.
-64-
-65-
6.
Головина. А.Г., Шмакова О.П. Фобические феномены у детей и под
ростков в общей популяции. Материалы конференции: «Современные пути
развития психиатрии: межрегиональная научно-практическая конференция
с международным участием 25 апреля 2014 г.». Тула: ТулГУ, 2014. С. 10-1
7.
Царенко Д.М. Клинико-психопатологические особенности когни
тивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра.
Автореф. канд. мед.наук. М, 201
с.
Городнова М.Ю.
ДДИКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
КАК П
ОЯВЛЕНИЕ ШКОЛьНОй ДЕЗАДАПТАЦИИ:
ОБЛЕМы ВО
ПИТАНИЯ И П
ИЛАКТИКИ
ГФБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет
им И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Школьная дезадаптация нередко сопровождается проблемами зависимо
го или аддиктивного поведения. Все больше число родителей, педагогов и
воспитателей обращаются за психологической или психотерапевтической
помощью для подростков с подобными проблемами. Порой создается впе
чатление, что эпидемия компьютерной, игровой или наркотической зави
симости захлестнула молодое поколение, вызывая панику среди взрослых.
Данная статья явилась итогом научной и практической деятельности автора,
занимающегося проблемой аддикции более 15 лет. За эти годы во многом по
менялся мир, появились новые виды аддикции, изменилось мировоззрение
взрослых и детей, и, как следствие, характер взаимодействия тоже стал иным.
Эта статья – размышление, статья, побуждающая к дискуссии и взвешенной
позиции в отношении того, что стоит относить к аддикции или рассматри
вать как современный способ удовлетворения потребности и необходимое
средство достижения, где проходит граница между нормой и патологией. В
2000 году вышел один из первых, переведенных на русский язык, сборник
психоаналитических статей под редакцией С. Даулинга «Психология и ле
чение зависимого поведения», в предисловии к нему под ярким заголовком
«Неистребимая аддикция к жизни» А. Усков называет человека свободного
от аддикции «человеком у которого вместо души пар». Все последующие
годы продолжается дискуссия, что относится к аддикции, а что есть жиз
ненное влечение, проявления «фонтанирующей жизненной силы» [4, с. 9].
Такого рода размышления есть и у наших пациентов, у их родителей, наших
коллег. В данной работе мы постараемся представить нашу точку зрения на
границы нормы и патологии в этой области. Мы также рассчитываем, что
рекомендации данные в статье станут инструментами по профилактике ад
диктивного поведения у детей и подростков.
Наиболее точно, на наш взгляд, суть аддиктивного поведения раскрыто
в определении Ц.П. Короленко: «Аддикция это
деструктивное
поведение,
которое выражается в стремлении
к уходу от реальности
путем измене
ния своего психического состояния посредством приема некоторых веществ
или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или актив
ностях (видах деятельности), что сопровождается
развитием интенсивных
эмоций
» [
, с.1
.]. Мы специально выделили курсивом ключевые слова оп
ределения, что поможет нам в определении границ аддикции от жизненной
увлеченности.
Деструктивное поведение
предполагает наличие сверхценности объ
екта аддикции, другими словами человек одержим веществом, игрой, ра
ботой или иными вожделенными предметом или действием. Аддикцию
называют болезненной страстью. Страстность в обладании нарастает, не
обходимо все большее его количество и все больше времени пребывания
в этом состоянии (рост толерантности), а если объект становится недосту
пен, возникает симптом отмены, характеризующийся плохим, порой зло
бным настроением, раздражением, унынием (психическая зависимость) и
даже физическим неблагополучием (физическая зависимость). Появляется
дезадаптация: конфликты с окружением, нарушение социализации (плохо
учится, бросает занятия, ранее приносящие удовольствие, сужается круг
интересов и т.д.). Несмотря на такие последствия, подросток продолжает со
вершать «неразумные» с точки зрения взрослых и даже ровесников поступ
ки. Прекращение аддиктивного поведения возможно при давлении извне, но
через некоторое время подросток вновь возвращается к нему, возникает ре
цидив. Деструктивное поведение это разрушение мира вокруг и самого себя,
что страдающий аддикцией подросток не может долгое время признать. Это
и есть граница между нормой и патологией.
Уход от реальности
подразумевает под собой уход от реальных взаи
моотношений между людьми. Именно взаимоотношения и есть реальность,
именно в них и посредством их удовлетворяются жизненные потребности
ребенка (и взрослого тоже). Удовлетворение потребностей сопровождается
переживанием положительных эмоций, то, что носит название в обычной
жизни «получать удовольствие». Если ребенок, подросток получает это удо
вольствие в контактах с реальными другими людьми, то он имеет иммунитет
против зависимости. Такие отношения носят название питающих, дающих
не только физическую пищу, но и тепло, любовь, заботу, безопасность, не
жность… К сожалению, такие питающие отношения становятся в дефиците.
Родители все больше и больше времени проводят на работе или заняты уче
бой, карьерой, собой. Развитие гаджетов помогает им в этом дистанциро
вании, можно наблюдать за ребенком с помощью «видеоняни», занять его
развлекательной игрой в планшете, где сказки «рассказываются» сами, или
посадить у компьютера, предложив развивающую игру. Так замечательные
и необходимые в современном мире вещи становятся средством дистанци
рования между взрослым и ребенком, лишая обоих живого питательного об
щения, совместных переживаний.
Еще одну форму «питательных» отношений теряет современное обще
ство, это взаимодействие детей между собой. Ушли в прошлое дворовые
игры, детские организации, объединяющие детей для решения общей за
дачи. Не давая оценки идеологической составляющей этих организаций и
задач, можно отметить сопровождающий их живой, эмоционально напол
ненный процесс взаимодействия. Радость, конфликты, ссоры, споры, разде
ляемое удовольствие от достижения и многие другие переживания делали
-66-
-67-
жизнь ребенка насыщенной, живой. Принадлежность к группе, коллективу,
семье, ― все это позволяет ребенку чувствовать себя в безопасности и оп
ределяется особенностью привязанности, сформированной в ранние годы
во взаимоотношениях с матерью. Стоит отметить, что нарушения привязан
ности и состояния связанные с ним свойственны современному обществу, и
это во многом определяет рост аддиктивной патологии [2].
К дистанцированию во взаимоотношениях ведут и современные уста
новки общества на успех и достижения. Родители ориентированы на резуль
тат своего ребенка. Только когда ребенок показывает хорошие результаты,
родители чувствуют себя успешными и хорошими воспитателями, выпол
няющими задачу, поставленную обществом. Конкуренция, лидерство, до
стижения ставят во главу угла результат, чаще всего индивидуальный. При
этом процесс взаимодействия в группе сверстников лишается переживания
совместности, удовольствия от достижения общей цели. Феномен распро
странения разных видов аддикций среди бывших и настоящих спортсменов
подтверждает это предположение, ведь, несмотря на активное взаимодейс
твие в команде, с тренером, другими участниками, главенство личного успе
ха и достижения оставляет в дефиците переживание радости, порожденной
коллективным действием. Подобие этого феномена можно наблюдать и в
школьной практике, ориентация на индивидуальный результат преоблада
ет в системе школьного и дополнительного образования. Избегая оценок в
категориях плохо или хорошо, необходимо принять этот феномен как прояв
ление современного развития общества, носящего в себе черты нарциссичес
кого паттерна и, признавая, противодействовать этому, создавая условия для
наполненного, питающего взаимодействия между взрослыми, взрослыми и
детьми, детьми и их сверстниками.
Жизнь и переживания однокоренные слова, именно наличие пережива
ний создает ощущение наполненности существования, самое непереноси
мое переживание, сопровождающее депрессивного больного это «скорбное
бесчувствие». Чувство безжизненности это отсутствие ощущений, эмоций и
переживаний и конечно, ребенок или подросток, испытывающий бедность
эмоциональной жизни, ищет острые ощущения, экспериментируя с отноше
ниями, деятельностью, предметами и веществами. И отношения, и деятель
ность, и предметы и вещества присутствуют в повседневной жизни: семья,
друзья, учеба, любимая работа, увлечения и хобби, вкусная еда, напитки,
даже тот же алкоголь и табак. Однако именно обеднение взаимоотношений
ведет к страстному влечению к неодушевленному объекту и зависимости.
Подросток восполняет дефицит эмоциональной жизни в деятельности или
употребляет вещества (надо помнить, что последние дают переживания
быстро и с избытком, при минимальных затратах).
Интенсивность эмоций
определяет аддиктивное поведение. Именно
интенсивность переживаний делает объект аддикции таким желанным.
Жажда развлечений наполняет современный мир. Откуда такое стремление
детей и подростков к интенсивным переживаниям? Этот феномен кроется
в особенностях развития современного общества. З. Бауман определяет его
как «текучее» (или жидкое) и его одной из основных характеристик являет
ся чрезвычайная скорость перемен [1]. Огромное количество внешних сти
мулов обрушиваются на ребенка с рождения, и эти стимулы имеют совсем
иное качество, нежели 10, а, тем более, 20-
0 лет назад. О важности субъ
ективного переживания аффекта на основе его идентификации, рефлексии
и оценки в начале века писал Генри Кристал [4]. Идентификация эмоции
является первым и необходимым звеном, нарушение этого процесса опре
деляется нарушениями в телесной сфере, ведь именно она «ответственна»
за ощущения. Слуховой, зрительный, обонятельный, осязательный и ки
нестетический каналы воспринимают стимулы из внешнего мира, которые
в дальнейшем трансформируются в эмоции и переживания. Обратимся к
характеристике стимулов, которыми наполнена городская среда. Звуки пе
реполняют все пространство, с рождения ребенок погружен в их какофо
нию: постоянно работающий телевизор, компьютер, музыкальный центр,
звуки машин на общем фоне повседневной «звучащей» жизни. Зрительный
анализатор подвергается огромному разнообразию стимулов: цвета яркие,
их огромное множество, мигание света, картинки, сменяющие друг друга,
реклама. Растет количество запахов и вкусов. Искусственные ароматизато
ры, вкусовые добавки призваны вызвать интерес у потребителя, привлекая
необычностью и интенсивностью. Множество игрушек, сочетающих в себе
всевозможные стимулы, аттракционы и сенсорные комнаты, сухие бассейны
и лабиринты. Вся эта совокупность стимулов обрушивается на ребенка, ак
тивно внимающего внешнему миру, живо увлекающегося новым. Вот только
ресурсы восприятия не бесконечны и из-за гиперстимуляциии тело снижа
ет свою чувствительность. Защищая от избытка воздействия, формируется
телесная десенсибилизация, теряется способность улавливать оттенки ощу
щений, наслаждаться малым. Если обратиться к литературе 18-19 века, ко
торый не был насыщен таким множеством стимулов, то описание природы,
среды и переживаний героев наполнены нюансами и оттенками. Именно эти
страницы пропускает «нетерпеливая» современная молодежь, если находит
в себе силы и интерес обратиться к классике. Эти оттенки переживаний им
не знакомы, не понятны и скучны. Эти оттенки они не в состоянии уловить
и в своей жизни, во взаимодействии с другими, ведь «инструмент» настроен
на интенсивные стимулы! Именно этим определяется стремление к экстре
мальным переживаниям, только так можно почувствовать себя живым. Такие
переживания дают экстремальный спорт, компьютерные игры, в виртуаль
ном мире которых все возможно, и ряд психоактивных веществ. Такая не
чувствительность, безжизненность лежит и в основе кутинга (самопорезы), с
помощью которого подростки пытаются почувствовать себя существующи
ми [5], но это другая патология, хотя она нередко сопровождает аддиктивное
поведение. Оберегать ребенка от излишней стимуляции, значит помочь ему
сохранить способность к тонкой чувствительности и возможность наслаж
дения жизнью в ее малых проявлениях, создать противодействие интенсив
ности стремительно меняющейся реальности с ее множеством стимулов.
Обращая внимание на опасные стороны современной среды, не стоит
преувеличивать эту опасность и бездумно, а порой и агрессивно отталки
вать эту среду. Нередко слышны высказывания, что виноваты компьютеры,
которые вызывают зависимость. Это большое заблуждение, и говорить о
существовании компьютерной зависимости не корректно. Компьютер лишь
средство, посредством которого человек удовлетворяет многие потребности,
средство, с помощью которого оказалось возможным облегчить себе жизнь
-68-
-69-
(связь, поиск информации, работа с текстом, покупки, работа и многое-мно
гое другое, без чего невозможно представить жизнь современного человека).
Для детей и подростков это средство развлечения: игры в команде замени
лись на он-лайн игры, общение во дворе или школе в переписку в контакте
и инстаграммах, чтение книг в просмотр фильмов, и те возможности гаджет
развлечений, за которыми мы взрослые не успеваем следить, или не хотим
этого делать. По мнению Зигмунда Баумана родители и дети поменялись
местами, дети живут в мире неизвестном родителям и могут им дать совет
[6, с. 167]. Интерес детей и подростков, увлеченных компьютером, располо
жен по ту сторону экрана и взрослым важно поинтересоваться, в чем этот
интерес, а не бездумно отмахиваться как от вредного или неизбежного.
Когда ребенок рассказывает об играх с друзьями, событиях в школе или сек
ции взрослые расспрашивают, интересуются, живо реагируют, удивитель
но, но этого не происходит, когда ребенок «возвращается» от компьютера.
Он не слышит вопросов, что он узнал, чему научился, чего достиг. Простое
обсуждение с отцом вопроса о том, что нужно, что бы стать успешным иг
роком в одной из он-лайн игр, позволило восстановить радость от общения в
семье подростку, родители которого считали его «компьютерозависимым».
Конечно, проявленный интерес был искренним и живым. Формула, чтобы
вернуть ребенка с улицы, надо выйти за ним на улицу, верна и в случае «вы
хода» в компьютерную реальность. Следует сделать шаг за ним, сказав под
ростку тем самым, что он не безразличен, а не выбрасывать в окно средство,
с помощью которого он получает ощущение жизни. Предпочитая общение
в «компьютере» общению со взрослыми и общению со сверстниками, под
ростки тем самым говорят, что живое общение не приносит им питающего
удовольствия!
В завершении статьи представляем несколько рекомендаций по предо
твращению аддикций, которые мы даем родителям:
1.
Создавайте для ребенка щадящую среду, избегайте чрезмерной
стимуляции, особенно это важно для детей с нервно-психическими осо
бенностями, обучайте ребенка получать удовольствие от малых телесных
ощущений, «ловите» вместе с ним оттенки ощущений, это возможно в среде
с малым количеством стимулов, например на природе, за городом, в лесу и
т.д. Помните, что спорт, танцы, хореография развивают телесные навыки, но
не телесную чувствительность.
2.
Замечайте удовольствие ребенка, которое он получает от взаимо
действия с другими людьми, давайте ему знать об этом. Расспрашивайте
о переживаниях, связанных с взаимоотношениями, поддерживайте, ищите
совместно наилучшие формы взаимодействия. Радуйтесь, грустите, удив
ляйтесь вместе с ребенком.
Подчеркивайте важность процесса, не ставьте во главу угла только
достижения, найдите баланс между участием и выигрышем.
4.
Не бойтесь современных гаджетов, изучайте их возможности с ребен
ком, проявляйте живой интерес к тому, что занимает ребенка. Вредны не
гаджеты, а замена ими живого общения.
5.
В организации обучения следует вносить мероприятия позволяющие
выстраивать активное межличностное взаимодействие направленное на до
стижение общей цели, важно уравновесить индивидуализм – коллективизм
или, по-другому, автономию – принадлежность.
6.
Живое, наполненное разными переживаниями общение, приносящее
удовольствие всем его участникам, лучшая профилактика ухода от реаль
ности. Ключевые слова в этом предложении – всем участникам, а это значит,
что взрослые, как и их дети, нуждаются в радости от взаимного общения,
наполненного интересом и создающим новизну. Построение реальности, в
которой комфортно находиться, это взаимный процесс, однако большая от
ветственность за его качество лежит на взрослых: родителях, воспитателях,
педагогах.
Литература
1.
Бауман З. Текучая современность: Пер. С.А. Комарова; Под ред. Ю. В.
Асочакова. СПб.: Питер, 2008. 240 с.
2.
Бриш К.Х. Терапия нарушений привязанности: от теории к практике:
Пер с нем. М.: Когито-Центр, 2012.
16 с.
Короленко Ц.П., Донских Т.А. Семь путей к катастрофе. Новосибирск:
Наука, 1990. 224 с.
4.
Психология и лечение зависимого поведения: Под ред. С. Даулинга;
Пер. с англ. Р.Р. Муртазина. М.: Независимая фирма «Класс», 2000. 240 с.
5.
Спаниоло Лобб М. Новые шаги гештальт-терапии: к семье и психо
патологии. Статьи: Пер. с итал. М. Павловская. М.: изд-во Московского ге
штальт-института, 2014. 110 с.
6.
Федотова В.Г., Федотов Л.Н., Китаева О.Н. Познавательные средства
анализа новой реальности обществ третьего модерна. Знание. Понимание.
Умение. – 201
. №2. С.162-172.
Гречаный С.В.
КОЛьНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ У ПОД
ТКОВ
СС
Ой
ТВАМИ ПОВЕДЕНИЯ
И УПОТ
ЕБЛЕНИЕМ П
ИХОАКТИВНыХ ВЕЩЕ
ТВ
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский
университет» Минздрава России, Санкт-Петербург
Расстройства поведения (РП) у подростков является наиболее часто
диагностируемым психическим расстройствам и самой частой причиной
направления пациентов в психиатрические стационары. Их распространен
ность составляет 5,5-9,6%. Среди подростков групп риска, к которым отно
сятся учащиеся коррекционных школ, они встречаются у 1
33
% [1, 2,
, 4].
Проблема расстройств поведения у подростков, сочетающихся с упот
реблением психоактивных веществ (ПАВ), тесно связана с такими аспек
тами, как антиобщественное поведение [5, 6, 7], семейное неблагополучие,
когнитивный дефицит, школьная дезадаптация [8].
В настоящее время РП рассматривается как явление, начинающееся в ран
нем возрасте, продолжающееся весь период детства, пубертата, юношества и
-70-
-71-
встречающееся даже в зрелом возрасте [9, 10, 11]. Исследовательский интерес
сосредоточен на изучении разных подтипов РП с ранним и поздним началом,
а также клинико-динамической взаимосвязи разных форм поведенческих рас
стройств [12, 1
]. Акцент в терапии и профилактике РП переносится с подрос
ткового на дошкольный и младший школьный возраст [14, 15].
ель исследования
. Изучение школьной дезадаптации у подростков с
расстройствами поведения и сопутствующим употреблением ПАВ с вред
ными последствиями (ВП).
атериал исследования
. Всего был обследован
41 пациент. В основную
группу вошли 29
пациента с ведущим диагнозом «Расстройство поведения»
и сопутствующим диагнозом «Употребление ПАВ с ВП». Возраст пациентов
составил 12-17 лет. Среди обследованных было 150 мальчиков-подростков и
14
девочки-подростка. Основная группа в зависимости от сопутствующего
диагноза была разделена на 4 подгруппы: 1) 89 пациентов с сопутствующим
диагнозом «Употребление опиоидов с ВП» (F 11.1); 2) 95 пациентов с сопутс
твующим диагнозом «Употребление летучих растворителей с ВП» (F 18.1);
) 57 пациентов с сопутствующим диагнозом «Употребление алкоголя с ВП»
(F 10.1); 4) 52 пациента с сопутствующим диагнозом «Употребление стиму
ляторов с ВП» (F 15.1).
етоды исследования
. Использовался клинико-психопатологический и
клинико-анамнестический методы.
Результаты исследования
. Основанием для направления подростков
в медицинские учреждения, как правило, были грубые расстройства пове
дения, проявляющиеся длительным отсутствием дома, в том числе в ноч
ное время, уход из интерната, конфликтность, протестные реакции, отказ
выполнять требования взрослых, отказ посещать школу, ложь, воровство,
совершение мелких правонарушений и др. Указанное совпадает с данными
литературы о том, что основными мотивами направления подростков, упот
ребляющих ПАВ, в медицинские учреждения являются скорее поведенчес
кие, чем аддиктивные нарушения, а в качестве инициаторов направления
выступают чаще педагоги, соцработники, чем психиатры-наркологи [16].
одгруппа употребления
опиоидов.
Средний возраст начала употреб
ления опиоидов составил 1
,7±0,1 года, а длительность употребления к
моменту начала наблюдения – 1,91±0,1 года. Употребление опиоидов на на
чальном этапе достаточно длительно сочеталось с использованием других
ПАВ. Чаще всего применялись слабоалкогольные напитки (81 чел., 91,0%),
летучие растворители (54 чел., 60,7%), аналгетики (51 чел., 57,
%), стимуля
торы (4
чел., 48,
%), каннабиноиды (41 чел., 46,1%), галлюциногены (8 чел.,
8,9%). У
9 пациентов (4
,8%) отмечался интраназальный прием героина в
течение 1-4 мес.
К моменту повторного поступления и постановки диагноза «Синдром
зависимости от опиоидов» (F 11.21) пациенты принимали героин в течение
-18 мес. Время начала систематического приема пациенты, как правило,
называли приблизительно. Это обычно связывалось с какими-то внешними
причинами и обстоятельствами. Наиболее распространенным был ответ:
«Принимаю героин с лета» (46 чел., 51,7%). Среди других обстоятельств,
предшествующих началу систематического приема опиоидов, назывались
такие, как «ушла жить к подруге и стала колоться», «познакомилась с пар
нем», «убежал из интерната», «проживала с молодым человеком, который
продавал наркотики».
В качестве причин героиновой инициации довольно много пациентов
(29 чел.,
2,6%) назвали наркотизацию сиблингов («подсадила» старшая
сестра, «брат кололся, вышел из тюрьмы», «сестра 9 лет употребляет»). В
8 случаях причину собственной наркотизации больные видели в соответс
твующем поведении родителей (отец) и близких родственников (тетя, дядя).
Большинство девушек (25 чел., 54,4%) в качестве причин начала употреб
ления героина назвали влияние совместно проживающего с ней молодого
человека, который в большом числе случаев был «драг-дилером». 15 паци
ентов (16,8%) в качестве причины начала приема героина назвали формиру
ющуюся зависимость от других наркотиков («надо было слезть с алкоголя»,
«было тяжело от джефа»).
Потеря статуса учащегося была одной из наиболее серьезных последствий
систематического употребления героина. Имея неплохой образовательный
анамнез (25,8% обучались по массовой программе, 22,5% обучались по массо
вой программе с дублированием классов, 6,7% обучались в среднем профес
сиональном училище и 4,5% обучались в вузе), большинство пациентов после
начала систематического употребления опиатов не учились и не работали (61
чел., 68,5%). 14 чел. (15,7%) формально числились учащимися общеобразова
тельных школ, однако на момент повторного обследования отсутствовали на
занятия от 6 до 9 мес. 9 чел. (10,1%) имели непостоянную работу (чаще офи
циантка, автослесарь). Материальные средства на наркотики более полови
ны подростков (52 чел., 58,4%) получали от родителей разными способами
(«выпрашивали», продавали вещи из дома). 40 пациенток (44,9%) прибегали
к услугам молодых людей, сожителей или занимались проституцией. 15 чел.
(16,8%) заявили, что наркотиками безвозмездно их «угощают» друзья. В
33
случаях (
33
,7%) деньги добывались путем систематических правонаруше
ния. 17 чел. (17,
%) имели судимость, 10 чел. (11,2%) – неоднократную. Около
половины пациентов (44 чел., 49,4%) в различный период жизни принимали
непосредственное участие в нелегальном обороте наркотиков. 27 чел. были
инфицированы ВИЧ (
0,
%). У 67 пациентов (75,
%) был гепатит С.
одгруппа употребления летучих растворителей
. Средний возраст
начала употребления летучих растворителей составил 12,7±0,1 года, а дли
тельность его к моменту начала наблюдения – 2,4±0,1 года. Из употребля
емых летучих растворителей во всех случаях использовался толуол и его
производные. На стадии аддиктивного поведения употребление летучих
растворителей носило эпизодический характер, происходило в компании.
Отмечались уходы из дома или из интерната на 2-
дня, во время которых
подростки жили в асоциальных условиях, не ели, постоянно или периоди
чески вдыхали растворитель. Подобные эпизоды происходили
-4 раза в
мес. Таким образом, преобладала групповая форма зависимости. Он была
описана у 90 пациентов (94,7%).
Большинство пациентов полностью забрасывало учебу, иногда – на дли
тельный срок. Учитывая, что более половины обучались по программе кор
рекционного типа VII вида (48 чел., 50,5%) или вспомогательного VIII вида
(8 чел, 8,4%), длительная социально-педагогическая запущенность усугуб
ляла их прогноз и определяла в большинстве случаев статус асоциальности.
-72-
-7
Более половины (52 чел., 54,7%) на момент обследования не работали и не
учились. 45 чел. (47,4%) были сиротами, или их родители были лишены прав.
Однако лишь 10 из них (10,5%) были направлены в медицинское учреждение
из интерната. В остальных случаях они поступили в отделение, находясь в
побеге или временном приюте пребывания.
2 подростка (
33
,7%) были без
домными, жили группами в неподходящих условиях (подвалы, чердаки).
одгруппа употребления алкоголя
. Средний возраст начала употреб
ления алкоголя у обследованных был 1
,2±0,1 года. Длительность употреб
ления алкоголя у пациентов составила 2,
±0,1 года. Причиной направления
подростков в медицинские учреждения в 51 случае (89,5%) были поведенчес
кие «проблемы».
На доболезненном этапе (аддиктивное поведение) употребление алко
голя у почти всех пациентов (55 чел., 96,5%) носило групповой характер и
происходило в рамках проявлений отклоняющегося поведения как в аспекте
нарушения границ дозволенного в данном возрасте, так и в отношении со
путствующих алкоголизации поступков и складывающихся поведенческих
стереотипов.
Большинство употребляемых подростками напитков были малоалко
гольсодержащие. Практически все пациенты указали на использование
джин-тоника в суточной дозе 0,5-4,5 л. Гораздо реже использовалось пиво
(22 чел.,
8,6%). 41 пациент (71,9%) сообщил об употреблении «крепких» на
питков с толерантностью от 0,
до 0,5 л. Употребление «крепкого» алкоголя
обычно отмечалось через 1-2 года от начала систематической регулярной
алкоголизации.
Только у 17 пациентов (29,8%) алкоголь с самого начала явился единс
твенно используемым психоактивным веществом. У 40 пациентов (70,2%)
регулярному потреблению алкоголя предшествовали неоднократные случаи
употребления других ПАВ или их сочетания. Чаще использовались канна
биноиды (
2 чел., 56,1%), стимуляторы типа «скорость» (11 чел., 19,
%), ле
тучие растворители (морилка, «Карат») (1
чел., 22,8%). 5 пациентов (8,8%)
до алкоголизации имели многократный опыт интраназального применения
героина, а в
случаях (5,
%) систематическому злоупотреблению алкоголем
предшествовало внутривенное использование опиоидов, которое в дальней
шем самостоятельно прервалось. Так, пациентка З. рассказала, что до того,
как начала пить, «6 месяцев подряд употребляла героин». Это происходило
в компании, так как «боялась сама себе колоть». При этом бывал «приход»,
но «ломок» никогда не было. Наркотик обычно приносили друзья (больная
предоставляла компании свою жилплощадь). Через 6 мес. героин самостоя
тельно бросила и стала употреблять алкоголь, который ей «приносил сосед».
9 пациентов (15,8%) на стадии алкогольной зависимости сочетали система
тическое употребление алкоголя с относительно регулярным приемом дру
гих ПАВ.
Прекращение школьного обучения выявлялось довольно рано. Несмотря
на то, что 47,4% подростков в анамнезе обучались по массовой программе,
статус учащегося сохранили только
6,8%, однако только 8 чел. (14,0%) из
них продолжали посещать занятия. Другие 1
чел. (22,8%), а также
сту
дентов вузов (5,
%) формально числились в учебных заведениях. Статус
больных (52,6%) определялся как «не работающие и не учащиеся».
одгруппа употребления стимуляторов
. Средний возраст начала упо
требления стимуляторов составил 1
,8±0,1 года, длительность употребле
ния стимуляторов к моменту начала наблюдения – 1,5±0,1 года.
Среди употребляемых пациентами стимуляторов во всех случаях ис
пользовались препараты типа МДМА (
,4-метилендиокси-N-метамфетамин)
(«экстази») с интраназальным или пероральным способом введения. Выбор
разновидности МДМА чаще определялся материальными возможностями
пациентов (
6 чел., 69,2%). Однако 50 пациентов (96,2%) употребляли разные
«экстази» или их сочетание.
В анамнезе у 41 пациента (78,8%) отмечалось эпизодическое употребление
«легкого» алкоголя, не достигавшее уровня зависимости. 7 пациентов (1
,5%)
до употребления стимуляторов с ВП более одного раза употребляли кустарно
приготовленный оксибутират, но в дальнейшем по разным причинам от его
применения отказались. У 5 пациентов (9,6%) были эпизоды употребления фе
назепама, димедрола, циклодола, также не ставшие впоследствии системати
ческими. 6 пациентов (11,5%) пробовали препараты амфетаминовой группы,
но для дальнейшего использования предпочли МДМА.
Использованию стимуляторов в 49 случаев (94,2%) предшествовало
употребление каннабиноидов. Пациенты начинали их употреблять раньше
примерно на 6-12 мес. до начала регулярного использования стимуляторов.
Однако анализ основных клинических проявлений употребления канна
биса, таких как отсутствие выраженной психологической зависимости, со
хранение начальной толерантности, отсутствие систематичности приема
наркотика, не дало основания говорить о формировании в этом случае кан
набиноидной зависимости. Развивающаяся зависимость от МДМА явилась
для всех больных начальной и единственной формой зависимости от ПАВ.
Употребляющийся ранее гашиш, таким образом, рассматривался как аддик
тивное поведение, поисковый полинаркотизм, который «сенсибилизирует»
больных в отношении развития последующей моноаддикции. В данном слу
чае полинаркотизм можно рассматривать как закономерный этап формиро
вания монозависимости.
Оценка динамики образовательного статуса показала, что из 4
школь
ников (28 чел., 5
,8% обучались по массовой программе, 15 чел., 28,8% – по
массовой программе с дублированием классов) статус обучающихся сохра
нили только 24 чел. (46,2%). 5 пациентов были заняты работой (9,6%), а 12
чел. (2
,1%) – не работали и не учились. В то же время 11 чел. (21,2%) по дан
ным анамнеза формально вернули себе статус учащихся, поэтому их про
гноз можно было расценить как относительно благоприятный.
Таким образом, у пациентов всех подгрупп школьная дезадаптация была
основным и наиболее очевидным последствием употребления разных видов
ПАВ. Симптомы употребления ПАВ, сопровождающие их опасные и проти
воправные действия, обычно рассматривались как проявление поведенческих
нарушений и логическое продолжение снижения интереса к учебе, непосе
щения школьных занятий. Однако, несмотря преобладание «поведенческих»
симптомов в клинике начальных этапов употребления ПАВ у подростков, в
ряде случаев их следует рассматривать как проявление формирующейся хи
мической зависимости, и в этом аспекте значимость симптомов школьной
адаптации для диагностики аддиктивного заболевания весьма высока.
-74-
-75-
Литература
1.
Nock M.K. Prevalence, Subtypes, and Correlates of DSM–IV Conduct
Disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Psychol. Med. – 2006.
Vol.
6(5). P. 699-710.
2.
Roberts R.E. Rates of DSM–IV psychiatric disorders among adolescents in
a large metropolitan area. J. Psychiatr. Res. – 2007. Vol. 41. P. 959-967.
Merikangas, K.R. Iifetime prevalence of mental disorders in U.S. adoles
cents: results from the National Comorbidity Survey Replication––Adolescent
Supplement (NCS–A). J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. – 2010. Vol.
49(10). P. 980-989.
4.
Breslau J. Classes of conduct disorder symptoms and their life course cor
relates in a US national sample. Psychol. Med. – 2012. Vol. 42(5). P. 1081-1089.
5.
Copeland W.E. Childhood psychiatric disorders and young adult crime: a
prospective, population–based study. American Journal of Psychiatry. – 2007. Vol.
164. P. 1668-1675.
6.
Murray J. Risk factors for conduct disorder and delinquency: key �ndings
from longitudinal studies. Can. J. Psychiatry. – 2010. Vol. 55(10). P. 6
33
–642.
7.
Harty S.C. Delinquency, aggression, and attention–related problem behav
iors differentially predict adolescent substance use in individuals diagnosed with
ADHD. Am. J. Addict. – 201
. Vol. 22(6). P. 54
-56
8.
Waller R.. Do harsh and positive parenting predict parent reports of deceit
ful–callous behavior in early childhood? J. Child. Psychol. Psychiatry. – 2012. Vol.
(9). P. 946-95
9.
Frick P.J. Research review: the importance of callous–unemotional traits
for developmental models of aggressive and antisocial behavior. J. Child. Psychol.
Psychiatry. – 2008. Vol. 49(4). P.
59-
75.
10.
Weiss M.D. Clinical correlates of oppositional de�ant disorder and atten
tion–de�cit/hyperactivity disorder in adults. Postgrad. Med. – 2011. Vol. 12
(2). P.
177-184
11.
Fanti K.A. Individual, social, and behavioral factors associated with co–
occurring conduct problems and callous–unemotional traits. J. Abnorm. Child.
Psychol. – 201
. Vol. 41(5). P. 811-824.
12.
Monuteaux M.C. Predictors, clinical characteristics, and outcome of con
duct disorder in girls with attention–de�cit/hyperactivity disorder: a longitudinal
study. Psychol. Med. – 2007. Vol.
7(12). P. 17
1-1741.
Bussing R. Adolescent outcomes of childhood attention–de�cit/hyper
activity disorder in a diverse community sample. J. Am. Acad. Child. Adolesc.
Psychiatry. – 2010. Vol. 49(6). P. 595-605.
14.
Belsky J. Parenting, attention and externalizing problems: testing media
tion longitudinally, repeatedly and reciprocally. Journal of Child Psychology and
Psychiatry. – 2007. Vol. 48. P. 12
33
-1242.
15.
Eyberg S.M. Evidence–based psychosocial treatments for children and
adolescents with disruptive behavior. Journal of Clinical Child and Adolescent
Psychology. – 2008. Vol.
7. P. 215-2
7.
16.
Swadi H. Substance Misuse in Adolescents. Advances in Psychiatric
Treatment. – 2000. Vol. 6. P. 201-210.
Громова В.А.
ЕОБЛАДАЮЩИХ НА
УШЕНИй
УКТУ
Е ШКОЛьНОй ДЕЗАДАПТАЦИИ
ГКУЗ «ГПБ № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова», Санкт-Петербург
Клинико-психопатологически были обследованы подростки, госпитализи
рованные в подростковое мужское отделение СПБ ГКУЗ «ГПБ №
им. И.И.
Скворцова-Степанова» в 201
, 2014 и 2015 годах. В случаях, когда наблюда
лась длительная, стойкая школьная дезадаптация (ШД), которая при обсле
довании характеризовалась значительной продолжительностью (полгода и
более), представлялось возможным выделить сферы преобладавших психопа
тологических нарушений, на основании чего подразделить ШД на: когнитив
ную, поведенческую, связанную с нарушениями социальной контактности,
сочетанную. Исключались обучавшиеся по вспомогательной программе.
Первый вариант, изначально связанный с наличием когнитивного дефи
цита, проявлялся преимущественно недостаточностью памяти, внимания,
несформированностью абстрактно-логического мышления, что приводило
к снижению успеваемости, трудностям в обучении. Поведенческие пробле
мы, если и присоединялись, то несколько позже, и в значительной степени
провоцировались несоответствием требований среды психоэмоциональ
ным особенностям ребенка (у пациентов с задержками психического раз
вития, легкими когнитивными расстройствами вследствие органических
заболеваний мозга, психоорганическим синдромом, посттравматическими
расстройствами).
ШД с преобладанием поведенческих нарушений
чаще развивалась у
детей и подростков с формирующимися личностными аномалиями неус
тойчивого, диссоциального, истерического полюсов, психопатоподобными
органически обусловленными состояниями. При коллективном обучении
неусидчивый, отвлекаемый, суетливый, взрывной и непредсказуемый в по
ведении пациент, мог дезорганизовывать весь класс. Расстройства поведения
противоположного полюса – медлительность, тормозимость, инертность,
вызывали меньше нареканий со стороны педагогов, такие пациенты реже
переводились на альтернативные формы обучения.
Пациенты, отличавшиеся замкнутостью, малообщительностью, интра
вертированностью, отсутствием потребностей в неформальных взаимоот
ношениях со сверстниками, гипотимией, невысоким витальным тонусом,
дезадаптировались в условиях стандартного обучения вследствие наруше
ний в сфере социальной контактности. Нозологическая оценка выявляла
различные состояния: формирующиеся шизоидные, тревожные расстройс
тва личности, шизотипические расстройства, дистимии.
ШД
сочетанная (с психопатологическими нарушениями нескольких сфер)
наблюдалась у пациентов с ранним началом шизофрении, формированием
дефектного состояния, приводящего к когнитивному регрессу, специфичес
ким нарушениям поведения; при эпилепсии с продолжительным к момен
ту начала обучения анамнезом приступных состояний, интеллектуальным
снижением, специфическими личностными особенностями, затрудняющи
ми общение (эксплозивность, мстительность, чрезмерная пунктуальность,
-76-
-77-
ригидность и др.); а также у пациентов с тяжелыми резидуально-органичес
кими расстройствами.
По данным нашего обследования выяснилось, что первый вариант встречал
ся у 27% подростков, второй в 48%, третий у 19% и четвертый в 6% случаев.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в 48% случаев пре
обладают поведенческие нарушения, приводящие к школьной дезадаптации.
Данное обследование позволяет определить предпосылки, способствующие
успешному преодолению школьных нагрузок у пациентов с психическими
расстройствами. В терапию базовыми психотропными препаратами, необ
ходимо включать ноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные, витамин
ные средства.
Грошева Е.В.
ПС
ИХОЛОГИЧЕ
КОЕ КОН
УЛьТИ
ОВАНИЕ
ОДИТЕЛЕй,
ВО
ПИТыВАЮЩИХ
ЕБЕНКА
ИНТЕЛЛЕКТУАЛьНыМИ
НА
УШЕНИЯМИ, КАК П
ИЛАКТИКА ЕГО ШКОЛьНОй
ОЦИАЛьНОй ДЕЗАДАПТАЦИИ
СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»
имени С.С. Мнухина
Анализ теоретических и экспериментальных исследований проблемы
семей, воспитывающих ребенка с психическим расстройством, свидетель
ствует о том, что все исследователи сходятся на необходимости работать с
родителями такого ребенка не меньше, чем с ним самим [1-12]. Воспитание
такого ребенка всегда является сверхсильным и хроническим стрессом для
семьи. Постановка диагноза «умственная отсталость» даже легкой степени
часто воспринимается родителями как чудовищный удар, крушение надежд.
Обучение ребенка в коррекционной школе рассматривается родителями как
«приговор» о несостоятельности и ребенка, и родителей. Иногда удар так
силен, что родители почти полностью вытесняют информацию, получаемую
от специалистов. Некоторые родители даже через несколько лет после пос
тановки диагноза не могут принять и осознать «особость» своего ребенка.
Наличие акцентуированных черт, невротических или психопатологических
особенностей у родителей значительно снижают способность адаптации се
мьи к состоянию ребенка [2, 4, 6, 10].
Но некоторым родителям бывает достаточно нескольких консультаций,
ориентированных на поддержку и разъяснение особенностей системы кор
рекционного образования, для того, чтобы найти в себе силы принять особен
ности ребенка и начать помогать ему, выполняя рекомендации специалистов.
Для родителей очень важно чувствовать, что их мнение учитывается, а кон
троль за образованием, лечением и судьбой их ребенка находится именно в
их руках, а не некой непонятной и неподвластной им силы. И для этого не
обязательно идти на поводу у требований родителей. Например, у нас была
семья с ребенком пяти лет, чье интеллектуальное развитие оценивалось как
соответствующее нижней границы уровня дебильности, и осложнялось со
стояние выраженной психомоторной расторможенностью и крайне слабым
развитием экспрессивной речи – ее практически не было. Семью на момент
обращение интересовало устройство ребенка в детский сад. Раньше ребенок
не посещал ДОУ, так как его состояние не позволяло посещать массовый де
тский сад, а про систему коррекционных учреждений родители, по их сло
вам, раньше не знали. При этом они отказывались от наблюдения и лечения,
хотели, чтобы их ребенок «только» ходил в логопедический детский сад,
так как считали, что наблюдение у психиатра может «повредить ребенку».
Информация о рекомендованном обучении по программе 8 вида (1 вариант)
была для них сильным ударом. По словам отца, «у нас нет времени тратить
время на коррекционный сад и школу, нам надо готовиться к институту». Но
всего одна консультация всей семьи сразу – матери, отца и взрослой сестры,
с использованием стратегий психопросвещения, снятия напряжения и пси
хологической поддержки, позволила родителям довериться рекомендациям
специалистов. Они поверили в то, что задача специалистов – психологов и
психиатров – состоит не в том, чтобы «отобрать шансы на будущее» у их
ребенка, как им казалось сначала, а позволить ему усвоить знания на до
ступном для него уровне. Родители согласились «попробовать» сад 8 вида,
им были рекомендованы дополнительные коррекционные занятия в центре
для реабилитации инвалидов, а также – повторное обращение на комиссию
через год, если мальчик даст хорошую динамику в развитии. Для родителей
очень важно было знать, что они сохраняют контроль над ситуацией, что
они могут обратиться к специалисту или на комиссию повторно, если ребе
нок, по их мнению, изменился, вырос, а его состояние компенсировалось.
По реакции на информацию о наличии у ребенка интеллектуальных на
рушений родителей, по нашим наблюдениям, условно можно разделать на
четыре группы.
Для некоторых родителей проще считать ребенка испорченным, лени
вым, неудачником, чем признать факт психического расстройства, поэтому
иногда даже такая возможность ими категорически отрицается. К ребенку
предъявляются неадекватные, завышенные требования, которые еще боль
ше дезадаптируют его.
Другая группа родителей, также не верящих в наличие у ребенка психи
ческого расстройства, обращают свое горе и отчаяние на поиск «внешних
врагов». Вместо реабилитации ребенка и помощи ему они начинают «борьбу
с системой», пытаясь добиться для своего ребенка более «сильной» образо
вательной программы сначала в детском саду, потом – в школе. Но, все же, в
младшем дошкольном возрасте такие реакции у родителей выражены силь
нее. Информация о болезни ребенка получена ими только недавно, у них не
было времени на осмысление и принятие информации, а отставание ребенка
от сверстников хоть и сразу заметно специалисту, но не столь бросается в гла
за самим родителям. У нас на консультации нас была мама с мальчиком
,5
лет, страдающим тяжелым генетическим заболеванием и с уровнем интеллек
та, соответствующим уровню имбецильности. Но по характеру мальчик был
добрый, спокойный, ласковый. Женщина систему оказания психиатрической
помощи, а также систему социальной защиты иначе как просто «системой»
не называла. По ее уверенному мнению, ее приемный ребенок свое состоя
ние обрел исключительно потому, что «два года пробыл в системе», и мама
-78-
-79-
продолжала с системой бороться, не выполняя никаких рекомендаций врачей,
самостоятельно отменяя и назначая даже очень серьезные препараты, такие,
как Л-Тироксин, так как не доверяла «никому», кто говорил ей, что ребенок се
рьезно болен. Ее аргументом было: «мать знает лучше», целью – обучение ре
бенка по программе 7 вида. В противном случае мать вообще отказывалась от
обучения в системе дошкольного образования, медикаментозного лечения и
реабилитации в государственных учреждениях, необходимого ребенку. Мать
сказала, что ей будет оказана помощь «в религиозной организации».
Некоторые родители к началу школьного обучения или ко 2-
классу, все
же осознают возможности своего ребенка, хотя нам встречались дети, кото
рые имели уровень интеллекта, соответствующий выраженной дебильности,
но обучающихся на дому по массовой программе до 6 класса по настоятель
ному требованию матери.
Третьей группой являются родители, которые воспринимают инфор
мацию о состоянии ребенка и рекомендуемом образовательном маршруте
иногда даже внешне равнодушно. Но при дополнительной беседе оказыва
ется, что именно они нуждаются в особом внимании психолога. Эти роди
тели находятся одновременно и в отчаянии, и в растерянности, у них есть
чувство, что «все кончено», и «сделать ничего нельзя». Очень часто они
внешне формально выполняют рекомендации специалистов, но при этом не
делают ничего дополнительно для развития ребенка, так как «все бесполез
но». Иногда такие состояния возникают и у родителей, которые много лет
исключительно хорошо заботились о ребенке, полностью посвятили себя
его развитию. К нам приходили родители в тот момент, когда они чувство
вали крайнюю усталость, беспомощность, им казалось, что все, что они де
лали – «бесполезно», так как ребенок все равно движется в своем развитии
более медленно, чем им бы хотелось и не достигает полной компенсации.
Особенно сложно, если семья не имеет поддержки у работающих с ними
специалистов. У нас была на консультации семья, где мать, буквально, «со
творила чудо», а ее ребенок, казавшийся в раннем возрасте практически без
надежным, с ДЦП и тетрапарезом, в 14 лет обучался по программе ЗПР, хотя
и не слишком хорошо ее усваивал. Девочка сама передвигалась, могла себя
обслуживать. Но мать с отчаянием спрашивала специалиста: «может, это все
зря? Может, не надо больше ничего делать?». На консультации оказалось,
что в школе, где обучался ребенок, ей часто говорили, что она мало внима
ния уделяет ребенку, что воспитывает дочь не так. Мать была вынуждена
много работать, уезжать в командировки, так как воспитывала дочь одна, а
девочка регулярно проходила весьма недешевые курсы реабилитации, в том
числе – за границей. Мать не хотела оставлять ребенка на двоих взрослых
детей, оставляла ее с няней, что у учителей вызывало негативные чувства. У
матери и так было сформировано чувство вины по отношению к дочери – и
за то, «что я ее такой родила», и за необходимость оставлять ее с няней, хотя
девочка няню очень любила. Упреки и осуждение учителей стали «послед
ней каплей», чтобы в тяжелый период прийти в отчаяние и потерять веру в
себя и ребенка. Но две консультации (одна – для ребенка, одна – для матери),
с психологической поддержкой, показом положительной динамики в раз
витии ребенка, оказались достаточными, чтобы мама снова почувствовала
себя компетентной и заботливой матерью, которой она и являлась.
В семьях социального неблагополучия часто особенности ребенка час
то вообще не замечаются до тех пор, пока не возникает конфликтов с раз
личными социальными организациями (школа, милиция). К рекомендациям
специалистов они часто относятся формально: соглашаются, выслушивают,
но не выполняют.
И мы, и другие специалисты уже неоднократно говорили о тяжелой
школьной дезадаптации (и дезадаптации в системе дошкольного образо
вания) у детей, обучающихся по непосильной для них программе [2, 5-7].
В ДОУ это чаще всего проявляется нарушениями поведения. Чаще всего
у этих детей также есть множество сопутствующих проблем, которые до
полнительно усугубляют дездадаптацию: гиперактивность, возбудимость,
конфликтность. И родители замечают именно нарушения поведения, а не
сложности в усвоении программы, которые в этой ситуации отходят на вто
рой план. Когда же воспитатели рекомендуют смену образовательного мар
шрута, некоторые родители воспринимают это как пример пристрастного
отношения, как желание избавиться от «неудобного» ребенка.
В школе же на первый план выходит проблема не успеваемости. Ребенок
часто становится и отвергаемым в классе, подвергается насмешкам, сам
ощущает свою несостоятельность. В этом случае возникает риск развития
невротических и неврозоподобных расстройств и нарушений поведения.
Очень часто дети теряют интерес к учебе и получению знаний, могут начи
нать прогуливать школу, часто – стремятся к объединению с другими такими
же «не успевающими» детьми, возрастает риск формирования аддиктивного
и девиантного поведения.
Таким образом, нам представляется совершенно необходимым психоло
гическое консультирование и сопровождение родителей, воспитывающих
детей с интеллектуальной недостаточностью, причем на всех стадиях разви
тия ребенка. Для этого необходимо и семейное консультирование, и работа
в рамках психопросвещения. Также возможны индивидуальные консульта
ции по личным проблемам самих родителей. Особенно значимо это консуль
тирование в критические периоды развития ребенка и функционирования
семьи – при постановке диагноза, оформлении ребенка в ДОУ и в школу.
Это позволит снизить неизбежное при воспитании ребенка с психическим
расстройством эмоциональное напряжение, значительно повысит качество
жизни всех членов семьи, позволит создать у родителей дополнительную
мотивацию для соблюдения рекомендаций специалистов, повысит качество
реабилитации ребенка.
Литература
1.
Гуров В.Н. Семья и дезадаптация детей. Социальная дезадаптация:
нарушения поведения у детей и подростков. Материалы Российской научно-
практической конференции (Москва, 28 ноября 1996 г.). М., 1996. С.
8-42.
2.
Деменьева Н.Ф. Роль семьи в воспитании и обучении детей с особыми
нуждами. М., 1996.
Защиринская О.В. Внутрисемейные отношения у младших школь
ников с задержкой психического развития. Теоретические и прикладные
вопросы психологии. Материалы юбилейной конференции «Ананьевские
чтения – 97»: Под ред. А.А.Крылова. СПб., 1997. С.8
-89.
-80-
-81-
4.
Иовчук Н.М. Просветительская, лечебно-коррекционная и социо-ре
абилитационная работа с семьей психически больного ребенка (некоторые
размышления о первоначальном опыте). Вопросы психического здоровья
детей и подростков. М. 2002. № 2. С.42-47.
5.
Карабанова О.А. Работа с родителями. Основы возрастно-психологи
ческого консультирования. Учебно-методическое пособие. М., Изд-во Моск.
универс., 1991. С. 6
-76.
6.
Крыжановская И.Л. Значение средовых факторов в формировании на
рушений поведения у детей с легкой умственной отсталостью. Социальная
дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков. Материалы
Российской научно-практической конференции (Москва, 28 ноября 1996 г.).
М., 1996. С. 118-120.
7.
Пронина Н.Н. Психотерапевтическая помощь семье, воспитывающей
ребенка с проблемами в развитии. Социальное и душевное здоровье ребенка
и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь. Материалы Всероссийской
науч.-практ. конф. (Москва, 22 – 25 сентября 1998 г.) М., 1998. С. 75-76.
8.
Психодиагностические методы в педиатрии и детской психоневроло
гии. Учебное пособие: Под ред. Д.Н. Исаева, В.Е.Кагана. СПб.: СПбЛПМИ,
1991. 75 с.
9.
Савина Е.А., Чарова О.Б. Особенности материнских установок по от
ношению к детям с нарушениями развития. Вопросы психологии, 2002. № 6.
С.15-21.
10.
Ткачева В.В. Психологическое изучение семей, воспитывающих детей
с отклонениями в развитии. М.: УМК «Психология»; Московский психоло
го-социальный институт, 2004.
11.
Бочарова Е.А., Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Постникова Л.В. Качество
жизни семей, воспитывающих детей с отклонениями в психическом и рече
вом развитии. Социальная и клиническая психиатрия, 200
. – Т.1
. Вып.
. С.
-25.
Гузева В.И.,
Гузева В.В.,
Гузева О.В.
ЛИНИКО-НЕй
УНКЦИОНАЛьНАЯ ДИАГНО
ТИКА
ЭПИЛЕПТИЧЕ
КИХ И НЕЭПИЛЕПТИЧЕ
КИХ
ПА
ОК
ИЗМАЛьНыХ
СС
Ой
ТВ
ОЗНАНИЯ У ДЕТЕй:
ЕЕ
ОЛь В П
ЕОДОЛЕНИИ П
ОБЛЕМ ШКОЛьНОй ДЕАДАПТАЦИИ
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский
университет» Минздрава России, Санкт-Петербург
На основании результатов комплексного обследования, включающего кли
нико-анамнестические, нейровизуализационные, электрофизиологи-ческие (в
том числе видео-ЭЭГ мониторинг) данные проведен анализ причин ошибоч
ного диагноза у детей с разными формами эпилепсии и неэпилептическими
пароксизмами. Выявлена частота встречаемости разных клинических форм
эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных расстройств сознания у де
тей, проведена оценка роли видео-ЭЭГ мониторинга (во время бодрствования
и во сне) в их дифференциальной диагностике, и изучена эффективность на
значенной терапии после комплексного обследования и уточнения диагноза.
Исследование проводилось в Центре по диагностике и лечению эпилеп
сии и нарушению сна у детей и подростков при кафедре нервных болезней
SРbSРMА. В период с 2007 по 2009 года в Центр направлено 259 детей с
пароксизмальными расстройствами сознания для уточнения диагноза и на
значения лечения.
Количество мальчиков составило 156 (60,2
17%), и девочек – 10
9,768
%). Возраст детей составлял от 1 месяца до 18 лет.
В ходе данного исследования получены данные, свидетельствующие
о высокой частоте эпилепсии детского возраста, установлена частота раз
личных ее форм. Проведена дифференциальная диагностика разных форм
эпилепсии с неэпилептическими расстройствами сознания, выявлен высо
кий процент ошибочной диагностики различных пароксизмов у детей, и как
следствие их неправильное лечение.
Проведенное комплексное клинико-нейрофункциональное обследование
позволило подробно описать течение разных форм эпилепсии и неэпилепти
ческих расстройств сознания у детей.
Установлено достоверное различие в частоте выявления эпилептиформ
ной активности на ЭЭГ при видео-ЭЭГ мониторинге во время сна по сравне
нию с другими вариантами записи ЭЭГ.
Высокая значимость и безопасность метода видео-ЭЭГ мониторинга
подтверждает необходимость его применения для совершенствования диа
гностики разных форм эпилепсии, их дифференциальной диагностики с
неэпилептическими расстройствами сознания у детей, для обоснования на
значения адекватной терапии и сроков ее отмены.
Это представляется особенно важным как для неврологов, так и для пси
хиатров, сталкивающихся с психическими расстройствами, сопровождаю
щими эпилепсию. Их присоединение к основной клинической картине этого
тяжелого заболевания зачастую оказывает негативное влияние на когнитив
но-эмоциональную сферу ребенка, особенно школьного возраста, приводя у
них к развитию дезадаптации в школе. И в этом случае обоснованно назна
ченная адекватная терапия, без сомнения, будет одним из важнейших звеньев
(помимо психолого-педагогического воздействия) в преодолении проявлений
школьной и, более широко, – социальной дезадаптации у детей и подростков.
Демьянов Ю.Г.
ПР
ОБЛЕМы ШКОЛьНОй ДЕЗАДАПТАЦИИ

ТО
ИЯ И
ОВ
ЕМЕННО
Ть)
Санкт-Петербургский государственный университет,
Институт специальной педагогики и психологии, Санкт-Петербург
На протяжении всего двадцатого века и по настоящее время вопросы
диагностики и организации помощи детям и подросткам с различными про
явлениями школьной дезадаптации являются актуальными в теоретическом
-82-
-8
и практическом отношении. Основные признаки такой дезадаптации, чаще
всего, заключаются в трудностях овладения учащимися школьными знания
ми и навыками, в сложностях установления адекватных взаимоотношений с
одноклассниками и учителями, в неконструктивных и деструктивных фор
мах поведения в школе.
С появлением психометрических методов исследования интеллекту
альных способностей детей психологи и психиатры обратили внимание
на неуспевающих школьников с пограничными показателями интеллекту
ального развития между низкой нормой и легкой умственной отсталостью.
Общеобразовательные программы такие дети по большинству школьных
предметов усваивали с трудом, часто дублируя классы обучения. В силу сла
бых общих способностей, слабо представленных познавательных интересов
и низкой обучаемостью они быстро пресыщались школьными занятиями,
пропускали школьные занятия, не выполняли домашних заданий и проводи
ли свободное время в соответствии со своими возможностями.
Особое внимание специалистов привлекли к себе дети с неплохо разви
тыми общими интеллектуальными возможностями, но испытывающими в
начальной школе резко выраженные стойкие трудности в овладении чтени
ем, письмом и, нередко, счетными операциями. В странах немецкого языка
таких учащихся называли детьми со слабостью чтения, письма и счета, в
скандинавских странах – детьми с врожденной дислексией, американские
психиатры и психологи чаще использовали понятие: «плохо адаптирующий
ся к школе ребенок». В нашей стране с середины двадцатого века их стали
квалифицировать как детей с временными задержками психического разви
тия. При этом, С.С. Мнухин подчеркивал неравномерность (асинхронность)
развития интеллектуальных предпосылок у таких детей. Г.Е. Сухарева
описала широкий спектр первичных и вторичных форм задержек психи
ческого развития. М.С. Певзнер делала акцент на признаках психического
инфантилизма с незрелостью преимущественно функций лобных структур
головного мозга у детей. Ю.Г. Демьянов ориентировался на синдромологи
ческую классификацию ЗПР. К.С. Лебединская выделяла варианты задержек
психического развития по этиологическому принципу: конституционально
го, церебрально-органического, соматогенного и психогенного генеза. В.В.
Ковалев говорил о вариантах замедленного (задержанного), искаженного
(с личностной деформацией), поврежденного (с анализаторной недостаточ
ностью) психического развития таких детей. Так или иначе, но у всех таких
детей структурно-динамические интеллектуальные характеристики имеют
признаки парциальной недостаточности (разной степени выраженности и в
различных комбинациях) отдельных высших психических функций в сфере
восприятия, памяти, внимания, осуществления операций последовательной
организации действий с предметами, знаками и символами, с образами их
представлений, в реализации операций с опорой на пространственные пред
ставления и конструктивное мышление. Это порождает у них резкие затруд
нения в обучении в начальной школе и без своевременной диагностики и
оказания им дифференцированной адекватной медико-психолого-педагоги
ческой помощи, они проникаются негативным отношением к обучению, к
одноклассникам и учителям, дают невротические реакции на свою несосто
ятельность и приходят к тяжелой картине школьной дезадаптации.
В возникновении школьной дезадаптации могут играть существенную
роль такие личностные качества учащихся как степень личностной зрелос
ти, мотивация к обучению в школе, ведущие интересы и психологические
ценности, общая направленность личности на достижение значимых для нее
результатов. Личностная незрелость, например, может проявляться в виде
безответственности за слабые результаты школьных заданий с попытками
обвинять в этом родителей, учителей и одноклассников, в безответствен
ном отношении к собственным проступкам и девиантным формам поведе
ния, в убежденности, что за его здоровье и жизнь он сам ответственности
не несет. Кризис мотивации к школьному образованию может выражаться в
уверенности, что для обеспечения себе хорошей жизни в будущем высокая
образованность не требуется («Что толку, что папа доктор наук и преподает
в институте, работая с утра и до ночи. Любой кондуктор трамвая с образо
ванием 8 классов получает зарплату гораздо больше него», – говорит ребе
нок родителям). Интересы и ценности часто сводятся у дезадаптированных
детей и подростков к компьютерным играм, легко доступным развлечени
ям, бессодержательному пребыванию в группах себе подобных ровесников.
Они не умеют общаться и сопереживать, лишь формально редуцированно
обмениваясь друг с другом информацией. Допустим, приходя компанией в
кафе-мороженое, они почти не разговаривают друг с другом: каждый кладет
возле себя телефон и по 2-
часа с кем-либо обмениваются СМС-сообщени
ями. А общая направленность личности таких детей и подростков нередко
представляет собой гротеск общества потребления: получать, брать все,
что хочется, ничего не давая и не производя в ответ. При этом, они хотят,
чтобы их любили, но сами не умеют любить и проявлять любовь на всех
уровнях человеческих отношений. На эти качества влияют и эндогенные,
и экзогенные (биологические и психогенные) факторы. Временно влияют,
например, проявления затяжных возрастных кризов (инфантильность, про
тиворечивость интересов и отношений к себе, людям, к своему прошлому,
настоящему и будущему, несбалансированность и напряженность эмоцио
нального реагирования и пр.). Искажают систему отношений школьников
ситуационные реакции, связанные с семейными конфликтами, неурядица
ми, с конфликтными взаимоотношениями с одноклассниками и учителями,
с повторяющимися характерологическими реакциями, особенно демонстра
тивного, имитационного и гиперкомпенсаторного типа. Длительный харак
тер школьной дезадаптации нередко наблюдается при некоторых вариантах
патохарактерологических формирований личности в силу деформирующего
стиля семейного воспитания, при некоторых формах акцентуаций характера,
психопатических и психопатоподобных проявлениях у детей и подростков,
при невротических развитиях и посттравматических стрессовых расстройс
твах личности. Стойкая школьная дезадаптация возможна и при выражен
ных личностных и интеллектуальных особенностях в структуре эпилепсии,
шизофрении, раннего детского аутизма, резидуальных проявлениях органи
ческой недостаточности головного мозга.
Школьная дезадаптация может проявляться на уровне межличностных
отношений в силу стойких нарушений поведения учащихся. Так бывает, на
пример, у детей с синдромом гиперактивности и дефицитом внимания, кото
рые сложны для упорядоченного взаимодействия как с одноклассниками, так
-84-
-85-
и с учителями. Однако, и дети чрезвычайно медлительные как в моторном
отношении, так и в плане психического реагирования, безынициативные, не
проявляющие интереса к школьным дисциплинам, не интересующиеся ни
какими формами развлечений, избегающие любых трудностей, ленивые во
всех проявлениях школьной и внешкольной жизни и предпочитающие пас
сивное времяпровождение, тоже «не вписываются» в позитивные взаимоот
ношения с одноклассниками и учителями.
Напряженные отношения в школе с окружающими складываются и у де
тей, проявляющих агрессивные формы поведения, склонных к жестокости и
насилию по отношению к детям, к животным, не испытывающим жалость
и сострадание к чужой беде, боли, крови. И чем больше их отвергают, тем
яростнее они проявляют негативные формы поведения, входя в стабильно
конфликтные отношения с соучениками и педагогами.
В ситуации школьной дезадаптации нередко оказываются дети, веду
щие себя в соответствии со своими культуральными, этническими, рели
гиозными формами поведения, которые отличаются от поведения и стиля
взаимоотношений у подавляющего большинства школьников. Они могут
становиться отверженными, изгоями и отказываются от посещения школы.
Не обязательно, но в таком же положении могут оказываться дети из мало
обеспеченных семей, которые обучаются в «элитных» школах.
Таким образом, можно отметить, что на возникновении и характере про
явлений школьной дезадаптации с разным удельным весом сказывается роль
семьи детей и подростков, значение патологических форм отклонений в раз
витии учащихся, роль организации школьной жизни, роль жизни общества в
целом и воздействие экстремальных ситуаций.
В середине 20 века государство ставило целью всеобщую высокую обра
зованность населения для достижения близкого светлого будущего. Плохо
успевающих школьников оставляли в одном и том же классе на повторное
обучение. Кроме того, на школу пошло давление в виде неофициального
лозунга: «Неуспеваемость ученика есть вина учителя, который не умеет
учить». Это привело к появлению формальных троечников, фактически не
обладающих необходимым уровнем знаний. Но одновременно с этим стиму
лировало усилия психологов, психиатров, педагогов по изучению явлений
школьной дезадаптациии, дифференцированной оценке различных форм ее
проявлений и созданию специализированных для таких детей школ и клас
сов. Для возможности комплексной диагностики проявлений школьной деза
даптации и организации адекватной и дифференцированной помощи детям
и их семьям в преодолении трудностей, были созданы медико-психолого-
педагогические центры, где стали работать соответствующие специалисты.
К сожалению, на рубеже 20-21 века возникла тенденция сокращения ставок
психологов, логопедов из детских садов, психиатров из специализирован
ных дошкольных детских учреждений и из центров по оказанию помощи се
мье и ребенку. Администрация школьных учреждений нередко использует
школьных психологов в качестве воспитателей и педагогов.
Родители в последние годы часто стремятся снять с себя ответственность
за отклонения в поведении, обучении и развитии своих детей и полностью
переложить ее в весьма требовательной форме на психиатров, психологов и
педагогов. Часть таких родителей даже избегает контакта со специалистами,
полагая, что они, родители, свою функцию выполнили, а остальное – дело
профессионалов. Другая категория родителей пытается настойчиво дикто
вать психиатрам и психологам, как и чем лечить их ребенка, какие приме
нять занятия и в какие лечебно-реабилитационные учреждения направлять.
Есть родители, которые протестуют против любой необходимой лекарствен
ной терапии и работы с психологом, но продолжают при этом требовать от
специалистов, чтобы они «сделали ребенка хорошим», сами не прикладывая
для этого никаких усилий. Таким образом, работа с родителями дезадап
тированных детей и подростков является важнейшей составляющей частью
оказания профессиональной помощи.
Изменилась тематика телевизионных передач – в них изобилуют сцены
жестокости, убийств, мести, власти денег, секса, роскоши. Крайне спорным
является необходимость сдачи ЕГЭ выпускниками школ. Цель и смысл об
разованности, воспитанности, тем более интеллигентности для многих уча
щихся в таких обстоятельствах становятся весьма неопределенными, что
способствует проявлениям разных форм школьной дезадаптации. Все это
требует глубокого всестороннего анализа и перспективных комплексных
преобразований.
Что касается научно-практических психиатрических аспектов в этой
проблематике, то по-прежнему дискуссионными являются, в соответствии
с МКБ-10, подходы к диагностике и выбору, на этой основе, биологической
терапии, психологической коррекции и психотерапии детей и подростков.
Несмотря на существующие трудности в этом отношении, все-таки пред
почтительными являются этиологический, патогенетический и психоге
нетический подходы, то есть необходимость рассмотрения проявлений
школьной дезадаптации в структуре определенных нозологических единиц,
а не существующих как независимые симптомы устойчивые во времени про
явления лживости, агрессивности, лени, плохой успеваемости, отказов от
посещения школы и др.
Еремеева А.А.
Соловьев А.Г.
Новикова И.А.
Алешина Е.Ю.
ПыТ Т
ЕНИНГОВОГО ВЗАИМОДЕй
ТВИЯ
ОДИТЕЛЕй
И ДЕТЕй
О ШКОЛьНОй ДЕЗАДАПТАЦИЕй
В НА
КОЛОГИЧЕ
КОй П
ЕВЕНТОЛОГИИ
ГБУЗ Архангельской области «Архангельский психоневрологический диспансер»,
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
Минздрава России,
ФГАОУ ВПО «Северный (Арктический) федеральный университет
имени М.В. Ломоносова», г. Архангельск
Взаимодействие ребенка с микросоциалным окружением является пер
вым опытом контакта с миром. Эта практика закрепляется и формирует оп
ределенные модели поведения с родителями, сверстниками, учителями. Не
случайно к критериям социально-психологической адаптации детей, наряду
с эффективностью учебной деятельности и усвоения существующих норм
-86-
-87-
поведения, относят и успешность социальных контактов и эмоциональное
благополучие [1].
Одной из предпосылок толерантности человека к микросоциальному
окружению является привычное базовое чувство безопасности. Напротив,
в ситуации незащищенности наблюдается подростковое девиантное, в том
числе аддиктивное, поведение, которое можно расценивать, как неадек
ватную попытку справиться с тревогой, страхом и неуверенностью, с на
рушением отдельных или всех составляющие адаптации: соматической,
психолого-педагогической и социальной [2]. Отклоняющееся поведение в
виде формы протеста может быть направлено, как против общества, в це
лом, так и против определенных лиц. Родителям трудно принять и понять
такого подростка, в связи с чем в семьях возникают частые конфликты и
семейные коммуникации сводятся к минимуму. Блокирование потребности
в общении с родными служит источником дополнительной психологической
травматизации.
елью настоящего исследования
явилось обоснование внедрения новой
формы профилактической наркологической работы, основанной на совмест
ном тренинговом взаимодействии с родителей и их детей для формирования
гармоничных семейных взаимодействий и исключения употребления психо
активных веществ несовершеннолетними.
Проблемы в семейных отношениях не могут быть решены благодаря ра
боте только с детьми или только с родителями. Достижение положительных
результатов возможно при комплексном подходе, направленном на коррек
цию, как личности подростка, так и отношений в его семье. Использование
совместного тренингового взаимодействия подростков и их родителей ус
коряет процесс гармонизации отношений в системе «родители – ребенок» и
укрепляет взаимное доверие.
Нами, на основании проведения экспериментальных занятий с детьми и
родителями в школах г. Архангельска, предложен алгоритм совместных тре
нингов, включающих последовательные этапы работы:
выявление подростков с нарушением психолого-педагогической адап
тации и наркологического риска,
первоначальное раздельное тестирование подростков и их родителей
на обнаружение основных причин нарушения детско-родительских отноше
ний, в целом, и семейных конфликтов, в частности,
использование совместных информационно-игровых форм работы на
родительских собраниях с приглашением и активным вовлечением детей по
темам, включающим нормализацию микросоциальных отношений и профи
лактику отклоняющегося, том числе, аддиктовного поведения.
обсуждение «обезличенных» типовых конфликтных ситуаций с
попыткой их разрешения методом «мозгового штурма» и/или семейных
консультаций,
разбор результатов подобных родительских собраний с привлечени
ем, по необходимости, учителей и представителей администрации школ.
Опыт работы показал, что совместные формы деятельности стимулиру
ют родителей на принятие собственной ответственности за происходящие
в семье события, повышают их психолого-педагогичсекую грамотность и
готовят к установлению искренних отношений с подростками. В свою оче
редь, подобные занятия ориентируют подростков на формирование и приня
тие позитивных жизненных целей, расширение межличностного семейного
взаимодействия и овладение эффективными способами выхода из конфликт
ных ситуаций, исключающими деструктивное поведение, связанное с упот
реблением психоактивных веществ. Групповые совместные занятия детей и
родителей способствуют разрушению внутрисемейных «агрессивных» сте
реотипов и формируют навыки равноправного, эффективного взаимодейс
твия взрослых и детей.
Таким образом, эффективной формой профилактики подросткового деви
антного поведения является оптимизация детско-родительских отношений.
Участие обеих сторон в групповых занятиях является сильным профилак
тическим инструментом в предупреждении употребления психоактивных
веществ среди несовершеннолетних.
Литература
1.
Сидоров П.И., Бочарова Е.А., Соловьев А.Г. Проблемный ребенок:
психосоциальная адаптация и качество жизни. Архангельск: Северный го
сударственный медицинский университет, 2005. 217 с.
2.
Новикова Г.А., Соловьев А.Г., Новикова Л.А. Оценка нарушения соци
ально-психологической адаптации подростков вследствие пивной алкоголи
зации. Наркология. – 2012. № 7. С.40-44
Зверева Н.В.,
Строгова С.Е.,
Балакирева Е.Е.
ЦЕНКА ПАТОП
ИХОЛОГИЧЕ
КОГО П
ИЛЯ У БОЛьНыХ
ШИЗО
ФР
ЕНИЕй ДЕТЕй И ПОД
ТКОВ
МИ
УЮЩИМ
ИХИЧЕ
КИМ ДЕ
ЕКТОМ
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва
Аннотация.
В статье представлен опыт оценки патопсихологичес
кого профиля по блокам интеллектуального и мотивационно-личностного
функционирования детей и подростков при мало- и среднепрогредиент
ных формах шизофрении. Оценка проводилась на основании качественного
анализа заключений экспериментально-психологического исследования и
материалов истории болезни. В исследование включены дети и подростки
с диагнозами круга шизофрении (детский тип шизофрении, шизофрении с
формирующимся или стабильным дефектом, шизотипическое расстройс
тво). Качественный анализ патопсихологического профиля детей с рас
стройствами круга шизофрении показывает наличие общих параметров,
независимо от диагноза (диссоциация, шизоидность, личностные особеннос
ти, инфантилизм, общение) и различающихся в связи со степенью тяжести
болезни (интеллектуальное развитие, произвольная регуляция, мотивация).
Выделенные параметры могут служить опорными точками при проведении
экспресс-диагностики и разработке коррекционных мероприятий.
Ключевые слова:
патопсихологическая диагностика, качественный ана
лиз, психический дефект при шизофрении, дети и подростки.
-88-
-89-
ведение
. Качественный анализ, работа с экспериментальными мето
диками патопсихологии – подход, традиционный для московской патопси
хологической школы Б.В. Зейгарник – Ю.Ф. Полякова [1, 2,
]. Ряд работ в
отечественной детской патопсихологии последних лет выполнен в контек
сте реализуемого в психологии дизонтогенеза количественного подхода.
Известно, что не всегда имеется возможность проведения полноценного и
разностороннего психологического обследования, но в психологическом за
ключении специалисты опираются на ряд ключевых точек и квалифициру
ют состояние пациента достаточно строго. Интегрированная оценка имеет
большое значение при работе с пациентами, страдающими эндогенной пси
хической патологией. В патопсихологической синдромологии Ю.Ф. Поляков
и коллеги выделяют факторы мотивационно-личностного снижения и фак
тор нарушения избирательности познавательной деятельности. Для детской
патопсихологии эта работа пока не завершена [2, 4].
ель
: интегрированная оценка патопсихологического профиля на осно
ве патопсихологических заключений и выписок из историй болезни детей и
подростков, проходивших лечение в детской клинике ФГБНУ НЦПЗ.
атериал и методы.
Проанализированы материалы историй болезни и
патопсихологических заключений по
67 пациентам 7-го клинического отде
ления ФГБНУ НЦПЗ в возрасте от 6 до 17 лет (4
мальчика, 24 девочки).
Диагностические подгруппы: F20 (шизофрения, детский тип, олигофрено
подобный дефект); F20.х (приступообразно-прогредиентная детская шизоф
рения с формирующимся или стабильным дефектом) и F21 (шизотипическое
расстройство).
Проведена качественная оценка патопсихологического профиля по 8 вы
деленным параметрам (диссоциация, шизоидность, интеллектуальное разви
тие, эмоционально-личностная сфера, мотивация, инфантильность, общение,
произвольная регуляция), отражающим основные сферы психического раз
вития при эндогенной патологии и представленным в патопсихологическом
диагностическом заключении специалиста (на основании методик традици
онной патопсихологической диагностики). Использована балльная оценка
от 0 до 2 (0 – нет нарушений, 1 – легкая степень выраженности, 2 – грубое
нарушение). Параметры сгруппированы по двум комплексам оценок: интел
лектуальная и мотивационно-личностная сфера, что близко патопсихологи
ческой синдромологии для взрослой клиники шизофрении [
, 5, 6].
Результаты.
На рис.1 представлены параметры патопсихологического
профиля, включающего
интеллектуальное
(диссоциация, шизоидность,
интеллектуальное развитие, произвольная регуляция) и
мотивационно-лич
ностное
функционирование (эмоционально-личностная сфера, мотивация,
инфантильность, общение) по диагностическим подгруппам. Значимые раз
личия по параметру «интеллектуальное развитие» получены для подгрупп
F20 и F20.х (p< 0,05), F20 и F21 (p< 0,01); по параметру «произвольная ре
гуляция» для подгрупп F20 и F20х. (p< 0,05), а также значимые различия
отмечаются по параметру «мотивация» для подгрупп F20 и F20х.
По оси абсцисс – параметры оценки, по оси ординат – балльная оценка
(среднее значение по диагностической подгруппе).
Рассмотрим сходство и различие клинических подгрупп по сравнивае
мым сферам.
Сходные данные по сопоставляемым параметрам: «шизоидность», «дис
социация» указывают на общность заболеваний сравниваемых клиничес
ких подгрупп – детский тип шизофрении с олигофреноподобным дефектом,
шизофрения со стабильным или формирующимся дефектом а также шизо
типическое расстройство. Нарушения общения, наличие инфантильности,
особенностей эмоционально-личностной сферы также характерны для забо
леваний круга шизофрении. Это означает, что качественная оценка состояния
интеллектуальной и мотивационно-личностной сферы на основании анализа
заключений по данным экспериментально-психологического обследования
выявила общие черты для заболеваний шизофренического спектра [7, 8, 9].
Значимые различия для интеллектуальной сферы были получены в двух
показателях: «интеллектуальное развитие» и «произвольная регуляция».
Среди показателей мотивационно-личностной сферы были получены значи
мые различия подгруппы пациентов с диагнозом «детский тип шизофрении»
в сопоставлении с двумя другими. Учитывая, что подгруппа с диагнозом F20
представляет собой клинический вариант сформированного психического
дефекта при рано начавшейся шизофрении (детский тип шизофрении по оте
чественной классификации), можно рассматривать полученные данные как
подтверждающие наличие интеллектуального дефекта в этой подгруппе.
Достоверные различия среди показателей мотивационно-личностного блока
по параметру «мотивация» указывают на включение в психический дефект
в этой клинической подгруппе и мотивационно-личностной сферы.
Данные оценки патопсихологического профиля были соотнесены с дан
ными о типе дефекта, определенном по комплексной диагностике с учетом
количественных психометрических показателей интеллекта. В работе С.Е.
ис. 1. Патопсихологический профиль
-90-
-91-
Строговой выделено 2 вида когнитивного дефекта при рано начавшейся про
гредиентной детской шизофрении – тотальный (ОИП<79) и парциальный
(80<ОИП<109) [10]. Сравнение патопсихологического профиля больных с
разными вариантами дефекта представлено на рисунке 2.
По оси абсцисс – параметры оценки, по оси ординат – балльная оценка
(среднее значение по подгруппам дефекта).
Как следует из рисунка 2, для больных с разным типом дефекта есть об
щие черты патопсихологического профиля (близкие значения по параметрам
диссоциации, шизоидности и эмоционально-личностной сферы), а также
значимо разводящие сопоставляемые варианты дефекта показатели (интел
лектуальное развитие, произвольная регуляция, инфантильность). При то
тальном типе дефекта характерно наиболее выраженное нарушение по всем
параметрам патопсихологического профиля, кроме параметра диссоциации,
это может быть связанно с тем, что при тотальном дефекте чаще всего проис
ходит равномерное снижение всех сторон психической деятельности, тогда
как наличие диссоциации прогностически является благоприятным призна
ком, поскольку за счет опережения в одной сфере возможна компенсация в
другой. Важным для описания парциального дефекта является параметр ин
теллектуального развития, нарушение по которому среди всех прочих пара
метров профиля является минимальным, что говорит в пользу положения, о
стабильности различных параметров мышления и снижении динамических
параметров, таких как память и внимание.
бсуждение результатов.
Качественный анализ патопсихологического
профиля детей с расстройствами круга шизофрении показывает наличие
общих параметров, независимо от диагноза (диссоциация, шизоидность,
личностные особенности, инфантилизм, общение) и различающихся в свя
зи диагнозом и со степенью тяжести болезни (интеллектуальное развитие,
произвольная регуляция, мотивация). Можно полагать, что выделенные па
раметры представляют собой базисные характеристики, отражающие свое
образие изменений психики при шизофрении и особенности формирования
дефекта при этом виде патологии у детей и подростков [11, 12]. Оказавшиеся
существенными для сопоставления пациентов круга шизофрении парамет
ры «интеллектуальное развитие», «произвольная регуляция», «мотивация»
должны быть в центре внимания специалистов при динамическом наблю
дении [1
, 14, 15]. Эти характеристики имеют важное значение для опреде
ления образовательного маршрута больного ребенка и могут выступать как
мишени коррекционной и реабилитационной работы с этим контингентом.
ыводы.
1.
Применение патопсихологического профиля для оценки выражен
ности дефекта при рано начавшейся шизофрении выявляет специфику
видов дефекта и особенностей его формирования при разных вариантах
шизофрении.
2.
Патопсихологический профиль позволяет определить сходные для
всех видов расстройств шизофренического спектра сферы (диссоциация,
шизоидность, личностные особенности, инфантилизм, общение), отража
ющие специфику нарушений психики (негативных изменений) при этом
заболевании.
При квалификации состояния пациентов детского и подросткового
возраста с заболеваниями круга шизофрении в динамике оценка формирую
щегося дефекта должна учитывать, прежде всего, параметры «интеллекту
альное развитие», «произвольная регуляция», «мотивация».
аключение.
Полученные результаты создают ориентиры для клиничес
ких психологов, работающих над созданием средств патопсихологической
экспресс-диагностики, специализированных для патологии круга шизоф
рении. Этот подход побуждает к комплексному использованию технологии
психометрической диагностики и классических отечественных методик ка
чественного анализа в клинико-психологической диагностике нарушений
психического развития детей и подростков при эндогенной психической па
тологии. Кроме того, полученные данные будут полезны и для клиницистов,
врачей-психиатров при оценке и квалификации материалов патопсихологи
ческой диагностики детей и подростков с расстройствами шизофреническо
го круга.
Литература
1.
Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: МГУ, 1986. 2
8с.
2.
Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической
деятельности при шизофрении: мотивация познание общение. М.: МГУ,
1991.
Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика:
Теория, практика и обучение. СПб.: Психологический факультет СПбГУ; М.:
Издательский центр «Академия», 2004. 7
6 с.
4.
Мелешко Т.К., Алейникова С.М., Захарова Н.В. Особенности форми
рования познавательной деятельности у детей, больных шизофренией. //
ис. 2. Патопсихологический профиль у больных с разными видами дефекта
-92-
-9
Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста: Под ред. М.Ш.
Вроно. М. 1986. С.147-160.
5.
Зверева Н.В., Коваль-Зайцев А.А., Хромов А.И. Патопсихологические
методики оценки когнитивного развития детей и подростков при эндогенной
психической патологии (зрительное восприятие и мышление). Методические
рекомендации. М.: «Издательство МБА», 2014. 40 с.
6.
Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики и опыт применения
их в клинике. (Практическое руководство). М.: Апрель-Пресс, Психотерапия,
2007. 224 с.
7.
Зверева Н.В. Патопсихология в клинике эндогенных психозов детско
го возраста. Психиатрия, 2008. № 2. С.28-
8.
Лебединская К.С. Лебединский В.В. Нарушение психического разви
тия в детском и подростковом возрасте. М.: Академический проект; Трикста,
2011.
04 с.
9.
Шевченко Ю.С. Детская и подростковая психиатрия: клинические лек
ции для профессионалов. М.: ООО «Медицинское информационное агентс
тво», 2011. С.
84-411.
10.
Строгова С.Е. Виды когнитивного дефекта при шизофрении у детей и
подростков: автореф. дисс. … канд. психол. наук. – СПб., 2016. 25 с.
11.
Иовчук Н.М, Северный А.А., Морозова Н.Б. Детская социальная пси
хиатрия для непсихиатров. – СПб.: Питер, 2006. С.158-178.
12.
Исаев Д.Н. Психопатология детского возраста: Учебник для вузов.
СПб.: СпецЛит, 2001. 46
с.
Макаров И.В. Клиническая психиатрия детского и подросткового воз
раста. СПб.: Наука и Техника, 201
. 416 с.
14.
Строгова С.Е., Зверева Н.В., Сергиенко А.А., Симашкова Н.В. Клинико-
психологический анализ случая становления олигофреноподобного дефекта
при шизофрении (опыт мультидисциплинарного исследования). Вестник
Южно-Уральского Федерального университета. Серия «Психология», 2014.
Т.7. № 2. С.61-70.
15.
Хромов А.И. Динамика когнитивного развития у детей и подрост
ков при эндогенной психической патологии: автореф. дисс. … канд. психол.
наук. СПб., 2012. 2
с.
Зубарева О.Е.
ОВыЕ ПОДХОДы В
АННЕМ ВыЯВЛЕНИИ Г
УПП
КА
АЗВИТИЯ КОГНИТИВНыХ НА
УШЕНИй
ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины»,
ГБУН «Институт эволюционной физиологии и биохимии им. Сеченова
Российской академии наук», Санкт-Петербург
Когнитивные дисфункции (и, как следствие, школьная неуспешность)
часто возникают у детей и подростков, перенесших родовые травмы, инфек
ционные заболевания и гипоксические состояния в ранний период развития.
Однако выявляются эти нарушения, как правило, в возрасте 6-8 лет, в те
чение которых необходимых коррекционных мероприятий не проводится.
Учитывая, что тяжесть обсуждаемых когнитивных нарушений имеет боль
шую межиндивидуальную вариабельность, актуальным является разработ
ка объективных методов ранней диагностики, позволяющей оценить риск
развития отдаленных нервно-психических нарушений уже в неонатальном
периоде.
Одним из возможных предикторов развития отдаленных когнитивных
дисфункций, может быть повышение уровня в крови провоспалительных
цитокинов – белков, выделяемых активированными иммунными и други
ми клетками организма (в частности, интерлейкинов-1β и 6, фактора некро
за опухоли α) [
, 7]. Усиление продукции этих цитокинов отмечается при
всех описанных выше патологических состояниях, определение их уровня
позволяет делать прогноз развития нервно-психической патологии не толь
ко в ближайшей, но и отдаленной временной перспективе [1, 2, 6]. Доказано
негативное влияние провоспалительных цитокинов на развитие нервных
клеток [4]. По мнению ряда авторов, повышение уровня провоспалитель
ных цитокинов в раннем возрасте и связанное с этим нарушение развития
мозга играет важную роль в патогенезе шизофрении (Neurodevelopmental
hypothesis of schizophrenia) [5]. Исследования, проведенные нами на экспе
риментальных животных, показали, что введение крысам нтерлекина-1β в
определенные критические периоды раннего онтогенеза приводит в под
ростковом и взрослом возрасте к гиперактивности и нарушению различ
ных видов памяти [8, 9].
В совокупности, приведенные данные указывают на перспективность
оценки уровня провоспалительных цитокинов при неонатальной патологии
для оценки риска отдаленных когнитивных нарушений.
Литература
1.
Aly H., Khashaba M.T., El-Ayouty M., El-Sayed O., Hasanein B.M. II-
1beta, II-6 and TNF-alpha and outcomes of neonatal hypoxic ischemic encepha
lopathy. Brain Dev. 2006. V. 28. N
. P. 178-82.
2.
Bartha A.I., Foster-Barber A., Miller S.P., Vigneron D.B., Glidden D.V.,
Barkovich A.J., Ferriero D.M. Pediatr . Res. 2004. V. 56. N 6. P. 960-966.
Bilbo S.D., Ievkoff I.H., Mahoney J.H., Watkins I.R., Rudy J.W., Maier
S.F. Behav. Neurosci. 2005. Vol. 119. N 1. P. 29
01.
4.
Gilmore J.H., Fredrik Jarskog I., Vadlamudi S., Iauder J.M.
Neuropsychopharmacology. 2004. V. 29. N 7. P. 1221-1229.
5.
Nawa H., Takei N. Neurosci . Res. 2006. V. 56. N 1. P 2-1
6.
Shang Y., Mu I., Guo X., Ii Y., Wang I., Yang W., Ii S., Shen Q. Exp. Ther.
Med. 2014. Vol. 8. N 4. P. 1259-1262.
7.
Зубарева О. Е., Клименко В. М. Российский физиологический журнал
им. И.М. Сеченова. 2011. Т. 97. N 10. С. 1048-1059.
8.
Зубарева О. Е., Щербакова К. П., Калеменев С. В., Симбирцев А. С.,
Клименко В. М. Журнал высшей нервной деятельности. 2011. Т. 61. N 6. С.
6–741.
9.
Трофимов А.Н., Зубарева О.Е., Симбирцев А.С., Клименко В.М.
Российский физиологический журнал. 2012. N 6. С.782-792.
-94-
-95-
Игумнов С.А.
Лапанов П.С.
Козырева А.В.
Жердева М.А.
ПС
ИХИЧЕ
КИЕ
СС
Ой
ТВА И П
ОБЛЕМы ШКОЛьНОй
ДЕЗАДАПТАЦИИ,
ВЯЗАННыЕ
ПОТ
ЕБЛЕНИЕМ
ИНТЕТИЧЕ
КИХ КАННАБИОИДОВ
ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России
(филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии
и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России)
Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»,
Гомель, Республика Беларусь
Новые психоактивные вещества (НПВ) – это вещества, использование
которых в чистом виде, либо в составе комбинированных препаратов, час
то приводит к злоупотреблению, сопровождающимся вредом для здоровья,
оборот которых не контролируется Единой конвенцией о наркотических
средствах 1961 года, или Конвенцией о психотропных веществах 1971 года.
Согласно докладу Управления ООН по наркотикам и преступности, на
иболее распространенными в подростково-молодежной среде в различных
странах мира НПВ являются синтетические каннабиноиды – полные аго
нисты каннабиноидных CB1 рецепторов, известные как заменители расти
тельной марихуаны, «спайс», К2 (термин, употребляемый в США) [7, 17].
1.
лассификация и способы обнаружения синтетических каннабино
идов.
Вначале предполагалось, что психотропный эффект вызывался расти
тельными ингредиентами. Однако в последнее время из курительных смесей
была выделена большая группа новых соединений – синтетических агонистов
каннабиноидных рецепторов. К настоящему моменту известны, по крайней
мере, 5 основных групп синтетических веществ, обладающих каннабимимети
ческой активностью [2]: классические каннабиноиды (дибензопираны); цикло
гексилфенолы; аминоалкилиндолы; нафтоилпирролы; нафтаилметилендены.
Список синтетических каннабиноидов постоянно пополняется. Для «но
вых» продуктов характерен рост частоты таких осложнений, как судороги,
ишемический инсульт, кардиотоксичность [2, 17]. Отечественными лабо
раториями постоянно разрабатываются новые методы количественного и
качественного обнаружения синтетических каннабиноидов. Исследования
методом хроматомасс-спектрометрии, кроме идентификации соединения,
позволяют проводить количественное определение каннабимиметиков [4].
2. Фармакокинетика и фармакодинамика синтетических каннаби
ноидов.
Существует система положительного подкрепления базисных по
веденческих реакций, которая вызывает чувство удовлетворенности, или,
наоборот, дискомфорта в зависимости от степени насыщения потребностей.
Одной из медиаторных систем, образующих нейрохимический субстрат
системы награды, является эндогенная каннабиноидэргическая система.
Открыты два типа каннабиноидных рецепторов: CB1, распространенные в
организме повсеместно, и CB2, встречающиеся исключительно за предела
ми ЦНС, главным образом, в клетках иммунной системы. В пределах ЦНС
экспрессия CB1-рецепторов выявлена в мезолимбической-мезокортикальной
области: прилежащем ядре, вентральной области покрышки, стриатуме, гру
шевидной коре. Эндогенными агонистами CB-рецепторов являются эйкоза
ноиды – метаболиты арахидоновой кислоты. Стимуляция CB1-рецепторов
пресинаптических мембран приводит к релизингу дофамина, гамма-ами
номасляной и глутаминовой кислот [8]. Также обнаружено взаимодействие
между каннабиноидной и катехоламиновой системами. Важно, что канна
биноиды могут модулировать, как центральные, так и периферические зве
нья норадренергической передачи. Природный полиморфизм также вносит
свой вклад в фармакологическое различие каннабиноидных рецепторов [9].
Инактивация синтетических каннабиноидов осуществляется печеночным
цитохромом Р450 с последующим связыванием глюкуроновой кислотой и
почечной экскрецией. Некоторые синтетические каннабиноиды, такие как
JWH-015 и JWH-1
33
, демонстрируют сродство не только к CB1, но и к CB2
рецепторам, которые распространены в тканях клеточного и гуморального
иммунитета и регулируют механизмы иммуносупрессии [10].
3. Распространенность злоупотребления синтетическими каннабино
идами.
Изучение распространённости новых психоактивных веществ (НПВ)
имеет определённые трудности. Они не обнаруживаются рутинными метода
ми исследования, их состав постоянно обновляется, многие из них продолжа
ют легально или полулегально распространяться через Интернет. Согласно
данным американских исследований, к потребителям НПВ относятся под
ростки и молодежь, соотношение мужчин к женщинам
,16/1 [11]. В России
и Беларуси наиболее активными потребителями смесей также является мо
лодежь [2]. Данные мониторинга наркоситуации в образовательной среде
Архангельской области свидетельствуют, что наркотики однократно пробо
вали 12,7% учащихся и студентов, участвовавших в опросе. Возраст потребля
ющих наркотики составляет 17-18 лет с началом употребления с 16 лет [
].
4.
линика острой интоксикации синтетическими каннабиноидами и
синдрома зависимости.
В клинической картине доминируют вегетативные,
неврологические и психические нарушения. Отмечается расширение зрачков,
инъекция склер, покраснение лица и слизистой ротовой полости, сухость во
рту. Характерно учащённое сердцебиение, более 100 ударов в минуту, иног
да повышение артериального давления и температуры [11]. Наблюдается
чувство голода, жажды, тошноты, рвоты, головные боли. В неврологическом
статусе отмечаются грубые нарушения походки, координации, тремор рук и
всего тела, заплетающаяся речь, расширенные зрачки, плохо реагирующие
на свет, к концу опьянения – сужающиеся. В психической сфере характер
на расторможенность, эмоциональная лабильность, возбуждение. Возможны
два типа поведения: психомоторное возбуждение с агрессией, или затормо
женность с сонливостью, дезориентацией [2]. Синтетические каннабиноиды
последних поколений обладают более выраженными аддиктивными свойс
твами, чем гашиш – препарат, содержащий в своём составе максимальное
количество ТГК. Для психических изменений при злоупотреблении синте
тическими каннабиноидами характерны все критерии наркозависимости [18,
21]. Регулярное злоупотребление синтетическими каннабиноидами в течение
-6 месяцев приводит к формированию синдрома зависимости и абстинент
ного синдрома с бессонницей, тревогой, раздражительностью, компульсив
ным влечением и вегетативными проявлениями [20].
5.
линика ранних и поздних осложнений.
Психические осложнения.
По сведениям Департамента по неотложным состояниям США, вызовы не
-96-
-97-
отложной помощи, связанные с употреблением «Спайса» (149 вызовов на
100000 населения), уступали только кокаину (157,8 вызовов на 100000 населе
ния). Причиной столь большого количества вызовов является их психотоми
метическое действие: тревога, возбуждение, дезориентация, галлюцинации
и бред. Клинические наблюдения зафиксировали способность этих соеди
нений провоцировать обострение у пациентов с отягощенным психозами
анамнезом [16]. Последние долгосрочные исследования интеллекта 10
7 че
ловек в возрасте до
8 лет показало, что постоянное потребление каннабиса
приводит к значительному снижению IQ (на 8 пунктов между 1
и
8 годами
жизни) независимо от уровня образования или возраста первого потребле
ния наркотика. Примечательно, что показатели IQ не восстановились после
прекращения потребления [15].
Сердечные осложнения.
Причиной сердечных осложнений является
симпатомиметическое действие каннабиноидов, сопровождающееся тахи
кардией и увеличением минутного объема сердца. Прямое аритмогенное
действие каннабиноидов является причиной внезапной остановки сердца у
пациентов молодого возраста с нормальными коронарными артериями [1
].
6.
редрасполагающие факторы злоупотребления синтетическими
каннабиноидами.
В настоящее время синтетические каннабиноиды получи
ли широкое распространение по всему миру благодаря своим выраженным
аддиктивным свойствам, большому разнообразию соединений и трудностью
обнаружения в биологических жидкостях [19]. Злоупотребление каннаби
ноидами косвенно связано с пролонгированной неразрешимой стрессовой
ситуацией, длительным психогенным воздействием [6]. Были установлены
существенные различия в самосознании здоровых лиц и злоупотребляющих
каннабиноидами. Достоверно чаще встречались алекситимические черты с иг
норированием собственных эмоций и соматизацией аффекта. Доминировали
копинг-стратегии аутоагрессии, ухода, наркотизации и роста психического
напряжения. Обнаружено снижение показателей самооценки: самоувереннос
ти, самоценности и отраженного самоотношения [5]. В ракурсе увеличения
отрицательного влияния массовой культуры и доминирования виртуальной
реальности и информационных технологий на поведение человека (в том чис
ле на формирование склонности к злоупотреблению синтетическими канна
биноидами) исследования механизмов формирования алекситимии в ее связи
с различными формами аддикций становятся необходимыми и востребован
ными [1]. В стрессовых ситуациях у алекситимиков, у которых раньше не
проявлялись патологические формы данного заболевания, могут появиться
склонности к аддикциям. Научный интерес представляет также изучение свя
зи аддиктивной идентичности с проблемами формирования исполнительных
психических функций (планирования и принятия решения) [12], дефицит ко
торых проявляется неорганизованностью, трудностями в следовании долго
срочным целям, что приводит к школьной дезадаптации.
Таким образом,
«
новые психоактивные вещества», к которым относятся
синтетические каннабиноиды, – серьезный и нетривиальный вызов, кото
рый брошен обществу, медицине и службам наркоконтроля последние годы.
Важно встретить его, вооружившись современными знаниями и методами
лечения. Нужно быть готовым предоставить пациентам, прежде всего под
росткам, понятную, достоверную, непротиворечивую информацию, которая
развеет мифы о «безвредности и легальности» этих соединений, которые
охотно распространяют наркоторговцы по всему миру [2].
Литература
1.
Замогильный С.И. Кросскультурный анализ алекситимии молоде
жи / С.И.Замогильный, Т.Дорждагва, С.А.Игумнов, Р.М. Шамионов. Соёл
судлаачдын үндэсний IX семинарын эмхэтгэл. 2015.04.17. Улаанбаатар:
БИТПРЕСС, 2015. С. 49-55.
2.
Лапанов П.С. Зависимость от синтетических каннабиноидов (спайсов)
– глобальная угроза психическому здоровью детей XXI века. Медико-психо
логические проблемы реабилитации детей: сб. науч. ст. П.С. Лапанов, С.А.
Игумнов. Брест. гос. ун-т им. А.С. Пушкина; Под общ. ред. И.Е. Валитовой.
Брест: БрГУ, 2014. С.28-
5.
Подоплёкин А.Н. Об употреблении психоактивных веществ в образо
вательной среде Архангельской области. Вестник Северного (Арктического)
федерального университета. Серия: Медико-биологические науки, 201
. №
2. С.
9-45.
4.
Фицев И.М. Эндоканнабиноиды в растительных ароматических сме
сях. Ученые записки Казанского университета. Серия: Естественные науки,
2010. Т. 152. № 1. С. 99-109.
5.
Цветков А.В. Особенности самосознания лиц, употребляющих канна
биноиды / А.В. Цветков, М.А. Михайлов, А.М. Мухина. Актуальные пробле
мы психологического знания, 2011. № 4. С. 161-166.
6.
Шайдукова Л.К. Роль предиспонирующих факторов в формировании
гашишизма и гашишных психозов. Вопросы наркологии, 2002. № 4. С. 26-
0.
7.
The challenge of new psychoactive substances: A report from the Global
SMART Programme / Iaboratory and Scienti�c Section; B. Hammond [et al.].
– Vienna: United Nations Of�ce on Drugs and Crime [Electronic resource]. – 201
http://www.unodc.org/documents/scienti�c/NPS_201
_SMART.pdf. – Date of ac
cess: 07.12.201
8.
Carvalho A.F. Cannabinoid modulation of noradrenergic circuits: implica
tions for psychiatric disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 2012.
8 (1). P. 59-67.
9.
Console-Bram I. Cannabinoid Receptors: Nomenclature and
Pharmacological Principles. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 2012.
8(1). P. 4-15.
10.
Cox W.M. Addict Res, 2000. No 8(2). P. 121-128.
11.
Drenzek C. Severe Illness Associated with Synthetic Cannabinoid Use –
Brunswick, Georgia, 201
. Morbidity and Mortality Weekly Report, 201
. Vol. 62.
№ 46. P. 9
9.
12.
Filippetti A.V. A structural analysis of executive functions and socioeco
nomic status in school-age children: Cognitive factors as effect mediators. The
Journal of Genetic Psychology, 2012. Vol. 17
. P.
-416.
Ibrahim S.A Unique Case of Cardiac Arrest following K2 Abuse. Hindawi
Publishing Corporation Case Reports in Cardiology [Electronic resource], 2014. Mode
of access: http://dx.doi.org/10.1155/2014/120607. – Date of access: 05.10.2014. –
p.
-98-
-99-
14.
Kjellgren A. Fascination and Social Togetherness-Discussions about Spice
Smoking on a Swedish Internet Forum. Substance Abuse: Research and Treatment,
201
. № 7. P.191-198.
15.
Meier M.H. Persistent cannabis users show neuropsychological decline from
childhood to midlife Proc. Natl. Acad. Sci. USA [Electronic resource], 2012. Mode of
access: http://dx.doi.org/10.107
/pnas.1206820109. – Date of access: 05.10.2014. – 8 p.
16.
Radhakrishnan R. Gone to Pot – A Review of the Association between
Cannabis and Psychosis. Fronttiers in Psychiatry [Electronic resource], 2014. Mode
of access: http://dx.doi.org/10.
33
89/fpsyt.2014.00054. – Date of access: 05.10.2014.
– 24 p.
17.
Rosenbaum C.D. Here Today, Gone Tomorrow…and Back Again? A Review
of Herbal Marijuana Alternatives (K2, Spice), Synthetic Cathinones (Bath Salts),
Kratom, Salvia divinorum, Methoxetamine, and Piperazines. Journal of Medical
Toxicology, 2012. № 8. P.15-
2.
18.
Seely K.A. Spice drugs are more than harmless herbal blends: a re
view of the pharmacology and toxicology of synthetic cannabinoids. Prog
Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 2012. №
9(2). P. 2
4–24
19.
Surugiu M.E. European dimension of cannabinoid-like products use.
Journal of Medicine and Iife, 2012. Vol. 5. Is. 1. P.79-81.
20.
Tung C.K. Acute Mental Disturbance Caused by Synthetic Cannabinoid: a
Potential Emerging Substance of Abuse in Hong Kong. East Asian Arch Psychiatry,
2012. Vol. 22. No 1. P.
1-
33
21.
Zimmermann U.S. Withdrawal Phenomena and Dependence Syndrome af
ter the Consumption of “Spice Gold. Deutsches Дrzteblatt International,, 2009.
Vol. 106. №27. P. 464-467.
Игумнов С.А.
Лапанов П.С.
Козырева А.В.
Жердева М.А.
ОС
ОБЕННО
ТИ
ОЦИАЛьНО-П
ИХОЛОГИЧЕ
КОй
ДЕЗАДАПТАЦИИ ПОД
ТКОВ, ХА
АКТЕ
ИЗУЮЩИХ
ТЕМАТИЧЕ
КИМ Ч
ЕЗМЕ
НыМ УПОТ
ЕБЛЕНИЕМ
ИНТЕТИЧЕ
КИХ КАННАБИОИДОВ
ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России
(филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии
и наркологии имени В. П. Сербского» Минздрава России)
Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»,
Гомель, Республика Беларусь
Исследование клинических и социально-психологических особенностей
подростков, включая школьную дезадаптацию, характеризующихся систе
матическим чрезмерным употреблением психоактивных веществ (синтети
ческих каннабиноидов), факторов их личностного становления проводилось
на базе отделения клинической психофармакологии, отделения клиничес
ких исследований наркоманий, консультативного отделения клиники ФГБУ
«Национальный научный центр наркологии» Минздрава России, 1-й ГКБ (пси
хосоматическое отделение), а также в реабилитационных центрах Подмосковья
и Республики Беларусь. Выборку составили 100 подростков обоего пола, в
возрасте от 16 до 18 лет. Критерием формирования групп выступило
наличие/
отсутствие аддиктивного поведения. Представители основной группы харак
теризовались систематическим чрезмерным употреблением психоактивных
веществ (синтетических каннабиноидов). Контрольную группу составили
представители молодежи,
характеризующиеся нормативным поведением, не
имеющие аддикций и девиантного поведения.
Распределение испытуемых по
выборкам и полу представлено в таблице 1.
Для решения задач исследования были применены следующие психоди
агностические методики:
1.
Методика диагностики аддиктивной идентичности [2,4].
2.
Шкала поиска ощущений (по М. Цукерман) [1].
Калифорнийский психологический опросник (в адаптации Тарабриной
Н.В. и Графининой Н.А.) [5, 7].
4.
Социально-психологический метод реализуется с помощью анкети
рования, которое проводилось отдельно с каждым пациентом на основе при
нципа информированного согласия на участие в исследовании.
Таблица 1
Распределение испытуемых по выборкам и полу
ыборки
евушки
ноши
того
Основная
(подростки, характеризующиеся система
тическим чрезмерным употреблением
псих
активных веществ (синтетических
каннабиноидов)
21
29
50
Контрольная
(подростки с нормативным поведением)
24
26
50
Всего
45
55
100
Во время консультирования анкетирование дополнялось клинической
беседой, а также изучением социально-педагогических характеристик (с
оценкой уровня школьной дезадаптации), в процессе которых уточнялись
сведения, изложенные в анкете. Диагностика психических и поведенчес
ких расстройств, в том числе клинически выраженных форм аддиктивного
(зависимого) поведения проводилась в соответствии с исследовательскими
диагностическими критериями МКБ-10 [6].
При проведении статистической обработки материала рассчитывались
количественные и качественные показатели, достоверность результатов ис
следования. Статистическая обработка данных выполнялась на персональ
ном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета
прикладных программ «Statistica for Windows» v.7.0, StatSoft Inc.
Результаты исследования
. В целях изучения качественной однороднос
ти группы подростков, характеризующиеся систематическим чрезмерным
употреблением психоактивных веществ (синтетических каннабиноидов)
были проанализированы их социально-педагогические характеристики,
согласно которым 75% испытуемых основной группы состояли на внутри
школьном учете (что свидетельствовало о выраженной школьной дезадап
-100-
-101-
тации). На учете в комиссии по делам несовершеннолетних состояли
8%
подростков с девиантным поведением. В связи с административными нару
шениями привлекались к ответственности 26% испытуемых.
Результаты исследования аддиктивной идентичности подростков пред
ставлены в таблице 2.
Таблица 2
Исследование аддиктивной идентичности подростков (средний балл)
Показатель аддиктивной
идентичности
ОГ
(M±m)
КГ
(M±m)
остоверность
результатов
,74±11,6
22,4
±10,21
p<0,01
Согласно данным, представленным в таблице 2, между показателем ад
диктивной идентичности подростков, характеризующихся систематическим
чрезмерным употреблением психоактивных веществ (синтетических канна
биноидов) (далее – аддиктивных подростков) и подростков с нормативным
поведением отмечаются статистические различия высокого уровня значи
мости (t=
,16; p<0,01). Полученные данные свидетельствуют, что подростки
основной группы отличаются значительно большей склонностью к уходу от
реальности с помощью химического аддиктивного агента, и стойкой, силь
ной эмоциональной фиксации на воздействии, изменившем дискомфортное
психическое состояние. Соотношения количества подростков основной и
контрольной групп с наличием/отсутствием аддиктивной идентичности
представлено в таблице
Таблица 3
Соотношение подростков основной и контрольной групп с наличием/от
сутствием аддиктивной идентичности
Наличие
аддиктив
ной иден
ти
ности
φ-критерий
Фишера
остовер
ность
результатов
ОГ
(n=50)
КГ
(n=50)
78% (
9 чел.)
18% (9 чел.)
φ=6,44
р<0,01
Согласно данным, представленным в таблице
, аддиктивная идентич
ность в основной группе имеет значительно более высокий уровень распро
страненности (φ=6,44; p<0,01). Данные исследования уровня потребностей в
ощущениях различного рода в группах аддиктивных подростков и их сверс
тников представлены в таблице 4.
Таблица 4
Исследование потребностей в ощущениях подростков (средний балл)
Показатель потребности в
ощущениях
ОГ
(M±m)
КГ
(M±m)
остоверность
результатов
12,1±0,61
9,7±0,56
p<0,001
Согласно данным, представленным в таблице 4, между показателем пот
ребности в ощущениях подростков, характеризующихся систематическим
чрезмерным употреблением психоактивных веществ (синтетических канна
биноидов), и подростков с нормативным поведением отмечаются статисти
ческие различия высокого уровня значимости (t=
,92; p<0,001).
сследование социально-психологических особенностей аддиктив
ных подростков
. Социально-психологические особенности подростков
являются важной предпосылкой риска формирования аддиктивного пове
дения с одной стороны, и в значительной мере подвергаются его влиянию.
Результаты исследования социально-психологических особенностей аддик
тивных подростков представлены в таблице 5.
Данные таблицы 5 свидетельствуют о наличии статистических разли
чий высокого уровня значимости по шкалам социализации (t=4,12; p<0,01),
общительности (t=
,1; p<0,01), социального присутствия (t=2,75; p<0,01), са
мопринятия (t=
,24; p<0,01), независимости (t=2,94; p<0,01), эмпатии (t=
,22;
p<0,01), ответственности (t=2,89; p<0,01), самоконтроля (t=2,92; p<0,001),
обычности (t=2,77; p<0,01), чувства благополучия (t=
,19; p<0,01), интел
лектуальной эффективности (t=
,16; p<0,01), психологического склада ума
(t=2,91; p<0,01). Статистические различия на уровне p <0,05 выявлены по
шкале достижение через подчинение.
Таблица 5
Социально-психологические особенности подростков в зависимости от на
личия аддикций
калы калифорнийского
психологического опросника
ЭГ
(M±m)
КГ
(M±m)
остоверность
различий
Доминирование (Do)
42,76±0,22
56,94±0,24
p>0,05
Способность к статусу (Cs)
,42±0,25
,56±0,28
р>0,05
Общительность (Sy)
46,9±0,22
57,08±0,2
p<0,01
Социальное присутствие (Sp)
44,4±0,16
52,54±0,18
p<0,01
Самопринятие (Sa)
46,96±0,14
52,14±0,15
р<0,01
Независимость (In)
41,6±0,12
56,82±0,1
p<0,01
Эмпатия (Em)
47,4±0,21
52,52±0,22
р<0,01
Ответственность (Re)
46±0,69
,12±0,7
р<0,01
Социализация (So)
42,16±0,17
56,26±0,19
р<0,001
Самоконтроль (Sc)
49,18±0,14
55,
4±0,15
p<0,01
Хорошее впечатление (Gi)
42,5±0,1
,68±0,16
р>0,05
Обычность (Cm)
56,2±0,29
47,28±0,
р<0,01
Чувство благополучия (Wb)
48,76±0,14
56,88±0,18
р<0,01
Толерантность (To)
51,78±0,15
52,94±0,17
p>0,05
Достижение через подчинение
(Ac)
45,
±0,28
51,
4±0,29
р<0,05
Достижение через независи
мость (Ai)
44,82±0,22
55,12±0,25
p>0,05
-102-
-10
Интеллектуальная эффектив
ность (Ie)
49,
6±0,15
57,42±0,15
р<0,01
Психологический склад ума
(Py)
44,22±0,12
,4±0,1
p<0,01
Гибкость (Fx)
49,84±0,1
51±0,15
p>0,05
Женственность/мужествен
ность (F/m)
49,08±0,1
52,1±0,1
р>0,05
Анализ корреляционной взаимосвязи уровня аддиктивного поведения и
факторов личностного становления подростков
По результатам корреляционного анализа аддиктивной идентичнос
ти и психологических особенностей аддиктивных подростков была выяв
лена обратная корреляционная взаимосвязь между уровнем аддиктивной
идентичности и уровнем общительности (rs-=0,278; p≤0,05), социального
присутствия (rs-=0,
67; p≤0,01), самоприятия (rs-=0,292; p≤0,05), ответствен
ности (rs-=0,
91; p≤0,01), социализации (rs-=0,414; p≤0,01), самоконтроля (rs-
=0,
54; p≤0,05), интеллектуальной эффективности (rs-=0,292; p≤0,05).
Чем более высока склонность к аддиктивному поведению у подростков
со сформированной аддикцией, тем в большей степени они избегают меж
личностных контактов и чувствуют себя изолированными. Чем более выра
жена аддикция, тем меньше отмечается настойчивости, энтузиазма,
желания
выделиться и разнообразных умений мотивировать других у аддиктивных
подростков. Высокий уровень аддикции способствуют развитию чувства
ненадежности, эмоциональной конфликтности и склонности к дистрессу,
страху риска и склонности испытывать чувство вины и самообвинения. Чем
более высокий уровень аддикции у подростов, тем они более импульсивны
и недисциплинированны, необязательны, эгоцентричны и безответственны.
Высокий уровень аддикции взаимосвязан с упрямством, мятежностью, иг
норированием правил, норм и традиций. По мере повышения уровня аддик
ции повышается легкомысленность, импульсивность и непредсказуемость.
Аддикции снижают способность подростков доверять своим интеллекту
альным способностям, организованность и способность эффективно исполь
зовать свое время.
У подростков с нормативным поведением выявлена обратная корреляция
между уровнем аддикции и доминированием (rs-=0, 286; p≤0,05), самопри
нятием (rs-=0,
25; p≤0,05), независимостью (rs-=0,279; p≤0,05), ответствен
ностью (rs-=0,295; p≤0,05), чувством благополучия (rs-=0,
54; p≤0,05).
Таким образом, аддиктивная идентичность подростков с нормативным по
ведением коррелирует с пассивностью, неспособностью отстоять свои права,
заторможенностью в мыслях и действиях, избеганием напряжения и давления,
робостью, застенчивостью, беззащитностью,
избеганием ответственности.
Высокий уровень склонности к аддикции способствуют развитию чувства не
надежности, эмоциональной конфликтности и склонности к дистрессу, стра
ху риска и склонности испытывать чувство вины и самообвинения. Уровень
склонности к аддикции коррелирует с недостатком уверенности в себе, тре
вожностью в ситуациях, когда необходимо принимать независимые решения,
зависимостью от других. Чем выше уровень склонности к аддикции, тем в
большей степени подростки склонны действовать спонтанно, экспромтом,
со
противляться принятию на себя каких-либо обязательств. Высокий уровень
аддиктивной идентичности взаимосвязан с неорганизованностью, трудностя
ми в следовании долгосрочным целям, что может свидетельствовать о наруше
ниях формирования исполнительных психических функций (планирования и
принятия решения) [9], приводящих к школьной дезадаптации. Аддиктивная
идентичность нормативных подростков коррелирует с высоким уровнем тре
вожности, сниженным настроением, низкой самоидентификацией, злобой,
враждебностью, отсутствием доверия к другим.
В настоящее время в процессе изучения находится взаимосвязь склон
ности к аддиктивному поведению в форме систематического чрезмерного
употребления психоактивных веществ (синтетических каннабиноидов) и
алекситимией (свойством личности, связанным с трудностями в вербали
зации эмоций, бедностью воображения, фиксацией на внешних событиях в
ущерб внутренним переживаниям). В ракурсе увеличения отрицательного
влияния массовой культуры и доминирования воздействия виртуальной
реальности и информационных технологий на поведение человека, в том
числе аддиктивное, исследования механизмов формирования алекситимии
в ее связи с различными формами аддикций становятся необходимыми и
востребованными [
].
Большой научный интерес представляет также клинико-генетический
анализ случаев острых и протрагированных «спайсовых» психозов, пос
кольку клинические наблюдения зафиксировали способность этих соедине
ний провоцировать психотические состояния у пациентов с отягощённым
психозами анамнезом [8].
Литература
1.
Дмитриев М.Г., Белов В.Г., Парфенов Ю.А. Психолого-педагогическая
диагностика делинквентного поведения у трудных подростков. (Части 1-
).
СПб.: ЗАО «ПОНИ», 2010.
16 с.
2.
Дмитриева, Н.В. Разработка и психометрический анализ методики
диагностики аддиктивной идентичности. Сибирский психологический жур
нал, 201
. №48. С.14-17.
Замогильный, С.И. Кросскультурный анализ алекситимии молодё
жи / С.И.Замогильный, Т.Дорждагва, С.А.Игумнов, Р.М. Шамионов // Соёл
судлаачдын үндэсний IX семинарын эмхэтгэл. 2015.04.17. Улаанбаатар:
БИТПРЕСС, 2015. С. 49-55.
4.
Короленко, Ц.П., Дмитриева, Н.В. Личностные расстройства. СПб.:
Питер, 2010. 400 с.
5.
Тарабрина Н.В., Графинина Н.А. Новый вариант Калифорнийского
психологического опросника. В сб.: Методики анализа контроля трудовой
деятельности и функционального состояния. М., 199
6.
Чуркин, А.А., Мартюшов, А.Н. Практическое руководство по приме
нению МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М.: МегаПро, 2010.1
2 с.
7.
Gough H.G. The California Psychological Inventory. N.Y., 1987.
8.
Radhakrishnan, R. Gone to Pot – A Review of the Association between
Cannabis and Psychosis. Fronttiers in Psychiatry [Electronic resource], 2014. Mode
of access: http://dx.doi.org/10.
33
89/fpsyt.2014.00054. – Date of access: 05.10.2014.
24 p.
-104-
-105-
Игумнов С.А.
Лапанов П.С.
Козырева А.В.
Жердева М.А.
ПС
ИХИЧЕ
КИЕ И ПОВЕДЕНЧЕ
КИЕ
СС
Ой
ТВА,
НА
УШЕНИЯ
ОЦИАЛьНОй АДАПТАЦИИ,
ВЯЗАННыЕ
УПОТ
ЕБЛЕНИЕМ
ИНТЕТИЧЕ
КИХ КАННАБОИДОВ:
ИХО
МАКОТЕ
АПИЯ, П
ИХОТЕ
АПИЯ И
НЕ
ПЕЦИ
ИЧЕ
КИЕ МЕТОДы ЛЕЧЕНИЯ
ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России
(филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии
и наркологии имени В. П. Сербского» Минздрава России)
Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»,
Гомель, Беларусь
Зависимость от синтетических каннабиноидов – относительно новая про
блема, с которым мировое сообщество столкнулось в течение последних пяти
лет. Влияние этих соединений на организм только начинает интенсивно изу
чаться. Большой полиморфизм соединений и трудность, не только количест
венного, но и качественного обнаружения, затрудняют их изучение. Однако
скорость распространения «Спайса» и аналогичных препаратов в обществе,
в особенности в подростковой, наличие тяжелых клинических осложнений,
долговременного вреда здоровью и выраженных нарушений социальной, в
том числе школьной адаптации, заставляют специалистов в сфере подростко
вой наркологии уделить этой проблеме наиболее пристальное внимание.
1.
етоды фармакотерапии психических и поведенческих рас
стройств, связанных с употреблением каннабиноидов
Основными группами препаратов, которые используются в терапии зло
употребления каннабиноидами, являются антидепрессанты, нормотимики,
и препараты заместительной терапии. При формировании когнитивного де
фекта показаны ноотропы из группы ингибиторов холинэстеразы.
Препаратом выбора для поддержания ремиссии и купирования синдрома
отмены является Бупропион
(Зибан) в дозе до
00 мг/сутки. Это атипичный
антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата норадреналина
и дофамина, улучшает настроение, купирует раздражительность, восста
навливает сон. Атипичный антидепрессант, блокатор обратного захвата
норадреналина и серотонина Нефазодон
(Серзон) (450 мг/сут), обладает зна
чительной противотревожной активностью и седативным эффектом и слабо
влияет на настроение, эффективен при лечении синдрома отмены. Также по
казал эффективность, достоверно превышающую эффект плацебо, селектив
ный ингибитор обратного захвата серотонина Флуоксетин (Прозак) [11].
Нормотимики, такие как препараты вальпроевой кислоты (Депакин,
Дивалпроекс) (до 1500 мг/сут) и соли лития (до 500 мг/сут) значительно
улучшают настроение, снимают разражительность, нервозность, тревогу,
улучшают сон и когнитивную продукцию [11]. Также показал эффектив
ность для купирования тяги к каннабиноидам непрямой симпатомиметик
центрального действия Атомоксетин (Стратера), который используется в ле
чении синдрома дефицита внимания [4].
Также доказал свою эффективность в снижении тяги к употреблению и сим
птомов отмены антагонист опиоидных рецепторов Налтрексон [10, 12, 1
].
Некоторые ноотропы потенциально могут быть использованы в терапии
синдрома зависимости от каннабиноидов. Такие препараты из группы инги
биторов холинэстеразы, как Такрин, Ривастигмин, Донепезил
и Галантамин,
могут облегчать дефицит внимания и кратковременной памяти, вызванный
длительным злоупотреблением каннабиноидами [5].
2.
етоды психотерапии в лечении психических и поведенческих рас
стройств, связанных с употреблением каннабиноидов
Одним из методов профилактики употребления каннабиноидов являет
ся
психообразовательные программы
. Известно, что 24% эпизодических
потребителей каннабиноидов и 9% регулярных потребителей значительно
снизили или прекратили употребление в ходе посещения классов [9]. При
этом важно не запугивать пациентов, так как они в большей степени хотят
получить информацию не о вреде психоактивных веществ, а о способах со
хранения здоровья [2].
В качестве основных психотерапевтических методов лечения использу
ют мотивационную терапию (MET) в комбинации с когнитивно-бихевио
ральной терапией (CBT) и методы ситуационного воздействия (ContM).
отивационная терапия
– это разновидность психотерапии, сфоку
сированной на усилении внутренней мотивации на изменение поведения,
разрешении амбивалентных тенденций и усиление удержания в программе
реабилитации. Обычно используется в комбинации с методами когнитивно-
бихевиоральной терапии [6].
огнитивно-бихевиоральная терапия
направлена на укрепление
зрелых стратегий проблемно-решающего поведения, проработку деза
даптивных стратегий избегания, негативных автоматических мыслей, уси
ливающих тревогу и депрессию [16].
Большинство клиницистов рекомендуют длительность терапии, как ми
нимум, 90 дней для достижения стабильной ремиссии, однако практика по
казала, что более 50% пациентов прекращают лечение в течение 6 недель.
В связи с этим выработаны экономически-эффективные 6-недельные про
граммы лечения, сочетающие в себя 2 сеанса мотивационной психотерапии
сеанса когнитивно-бихевиоральной терапии (MET/CBT-5). Существуют
также более длительные программы, рассчитанные на 12-1
недель, MET/
CBT-9 и MET/CBT-12, которые направлены на работу с тяжелыми формами
расстройств и на достижение более длительной ремиссии [15].
Ситуационное воздействие
– это, скорее, организационный метод воз
действия, при котором положительное поведение пациента подкрепляется
поощрением, а срыв ремиссии, наказывается, или игнорируется. Пациенты
регулярно доказывают воздержание, сдавая анализы на наркотики. В случае
отрицательной пробы, пациенту выдается ваучер, который можно обменять,
например, на деньги. В случае присутствия в пробе наркотических веществ,
ваучер не выдается [7].
С развитием информационных технологий получили
методы дистанци
онного лечения
и контроля пациентов с помощью специально разработан
ных программ. Создаются интернетсообщества, где пациенты поддерживают
друг друга, помогают справляться с тягой и негативными переживаниями.
Разрабатываются специальные программы постепенного снижения кратнос
ти потребления наркотиков, в зависимости от степени тяжести зависимости,
-106-
-107-
и контроля со стороны врача в режиме он-лайн [8]. Интерес представляет
тренинг исполнительных психических функций (планирования и приня
тия решения) [14] у подростков, поскольку высокий уровень аддиктивной
идентичности взаимосвязан с неорганизованностью, трудностями в сле
довании долгосрочным целям, что может свидетельствовать о нарушени
ях формирования исполнительных психических, приводящих к школьной
дезадаптации.
еспецифические методы лечения психических и поведенческих рас
стройств, связанных с употреблением синтетических каннабиноидов
Кроме фармакотерапии и психотерапевтических техник, в лечении синдро
ма зависимости могут применяться различные неспецифические методы, на
правленные на укрепление здоровья и поддержание здорового образа жизни.
Доказано, что регулярные аэробные упражнения, такие, как
0-минут
ные пробежки 2-
раза в неделю, уменьшают тягу к употреблению, снижают
уровень тревоги и депрессии, за счет компенсаторного выброса эндорфинов
в ходе тренировок. Однако, в случае нерегулярных занятий, эффективность
лечения незначительная, или, наоборот, растет потребление [
].
При формировании когнитивной недостаточности вследствие злоупот
ребления каннабиноидами, доказал свою эффективность метод озонотера
пии, который оказывает положительное влияние на весь организм, обладает
положительным психоэмоциональным воздействием и оказывает выражен
ное адаптогенное воздействие [1].
Оптимальный вариант начала лечения – программа стационарной деток
сикации и последующей реабилитации, поскольку это единственный надеж
ный способ прервать прием пациентом наркотик, преодолеть абстиненцию
без срыва и остановить зависимость, последствия которой плачевны: от рис
ка внезапной смерти и развития острого психоза до проблем с законом и вы
раженной социальной дезадаптации, особенно в подростковом возрасте.
Литература
1.
Метелкин Б.В. Клинический случай лечения гипоксической энцефа
лопатии. Медицинский альманах, 201
(27). С. 178-180.
2.
Худяков А.В. Некоторые проблемы антинаркотического просвещения
(дискуссионные заметки). Вопросы наркологии, 2001. № 4. С. 78-80.
Aerobic Exercise Training Reduces Cannabis Craving and Use in Non-
Treatment Seeking Cannabis-Dependent Adults. M.S. Buchowski. PIoS One
[Electronic resource], 2011. No 6(
). Mode of access: http://dx.doi.org/10.1
71%2
Fjournal.pone.0017465. – Date of access: 22.04.2014.
4.
Atomoxetine for Treatment of Marijuana Dependence: A Report on the
Ef�cacy and High Incidence of Gastrointestinal Adverse Events in a Pilot Study.
C.F. Tirado. Drug Alcohol Depend., 2008. No 94(1-
). P. 254-267.
5.
Cognitive Function as an Emerging Treatment Target for Marijuana
Addiction. M. Sofuoglu. Exp. Clin. Psychopharmacol., 2010. No 18(2). P. 109-119.
6.
Cooper Z.D. Cannabis reinforcement and dependence. Addict Biol., 2008.
No 1
(2). P. 188-195.
7.
Coping Skills Training and Contingency Management Treatments for
Marijuana Dependence: Exploring Mechanisms of Behavior Change. M.D. Iitt.
Addiction, 2008. No 10
(4). P. 6
8-648.
8.
Effectiveness of a Self-Guided Web-Based Cannabis Treatment Program:
Randomized Controlled Trial. S. Rooke. J. Med. Internet. Res. [Electronic re
source], 201
. No 15(2). Mode of access: http://www.jmir.org/201
/2/e26/. – Date
of access: 22.04.2014.
9.
Effectiveness of Drug Education Classes. S. Forest. American Journal of
Public Health, 1974. Vol. 64. No 5. P. 422-426.
10.
Intermittent Marijuana Use Is Associated with Improved Retention in
Naltrexone Treatment for Opiate-Dependence. W.N. Raby. Am. J. Addict., 2009.
№ 18(4). P.
01-
08.
11.
Marijuana Neurobiology and Treatment. A. Elkashef [et al.]. Subst Abus.,
2008. № 29(
). P. 17-29.
12.
Montoya I.D. Novel Medications to Treat Addictive Disorders. Curr.
Psychiatry Rep., 2008. No 10(5). P.
98.
Reduced cannabis use following low dose Naltrexone addition to opioid
detoxi�cation. P. Mannelli [et al.]. J. Clin. Psychopharmacol., 2010. No
0(4). P.
476-478.
14.
Richaud M.C. Children’s Cognitive Development in Social Vulnerability:
An Interventional Experience. Psychology Research, 2015. Vol. 5. No. 12. P.
684-692.
15.
Treatment length and outcomes among adolescents: a secondary data
analysis. K.J. Riley [et al.] Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy
[Electronic resource], 2012. Mode of access: http://www.substanceabusepolicy.
com/content/7/1/
5. – Date of access: 22.04.2014.
16.
Using a Cross-Study Design to Assess the Ef�cacy of Motivational
Enhancement Therapy–Cognitive Behavioral Therapy 5 (MET/CBT5) in Treating
Adolescents with Cannabis-Related Disorders. R. Ramchand [et al.]. J. Stud.
Alcohol Drugs, 2011. No 72(
). P.
80-
89.
Калинина М.А.,
Козловская Г.В.,
Крылатова Т.А.,
Кремнева Л.Ф.,
Баз Л.Л.*,
Голубева Н.И.,
Иванов М.В.,
Семенова Н.В.
ЕДИКАМЕНТОЗНыЕ МЕТОДы КО
РР
ЕКЦИИ ШКОЛьНОй
ДЕЗАДАПТАЦИИ У ДЕТЕй
АННИМИ
МАМИ
ШИЗО
ФР
ЕНИИ И АУТИЗМОМ
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»,
Московский городской педагогический университет*, Москва
ктуальность.
Расстройства аутистического спектра в настоящее время
выходят на первое место по частоте и тяжести психосоциальной, в частности
школьной дезадаптации [1, 2,
]. Вместе с тем, специальных исследований и
сообщений на эту тему выходит относительно немного. Из отечественных
источников преобладают психолого-педагогические наблюдения, тогда как
в настоящее время, особенно с введением инклюзивного обучения детей-ин
валидов, значение медицинских аспектов этой проблемы возрастает [4, 5].
В отношении медикаментозных способов коррекции известно, что терапия
рано начавшейся шизофрении и тяжелых форм аутизма представляет одну
-108-
-109-
из актуальных проблем детской психиатрии. В то же время, применение
современных нейролептических средств может значительно повысить ее
эффективность, так как механизм действия атипичных нейролептиков опре
деляется тенденцией к гармонизации обменных процессов в дофаминэрги
ческой и серотонинэргической системах, нарушение которых лежит в основе
позитивных и негативных проявлений эндогенных расстройств. В число та
ких препаратов входит рисперидон (рисполепт), рассматривающийся в на
стоящее время как средство первого выбора в лечении аутизма, острых и
хронических форм шизофрении [6, 7, 8, 9].
елью работы
было оценить терапевтические возможности препарата
рисперидон (рисполепт) в коррекции социальной дезадаптации психических
расстройств аутистического спектра у детей, резистентных к традиционной
терапии.
Критериями отбора детей в исследование являлись выраженность нега
тивных и позитивных психических расстройств, хроническое течение за
болевания, наличие проявлений школьной дезадаптации, резистентность к
ранее проводимой терапии традиционными нейролептиками. Исключались
пациенты с органическим поражением ЦНС, эпилепсией, умственной отста
лостью, хроническими соматическими заболеваниями.
атериалы и методы.
Когорту наблюдения составили 65 детей с рас
стройствами аутистического спектра. Из них 49 вошли в группу рано на
чавшейся шизофрении (МКБ X – F20.824
, F20.8
, F20.878
), 16 – в группу
детского аутизма (МКБ X – F84.0, F84.1). Средний возраст детей в обеих
группах составил 8,5
1,2 лет, средняя продолжительность лечения в катам
незе – 6,5
1,6 лет. Распределение детей по полу, возрасту, нозологии пред
ставлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу, возрасту и нозологии
озраст (годы)
озология, пол
изофрения
утизм
сего
Младший школьный 7-10
18
27
Препубертатный 11-12
10
Пубертатный 1
-15
15
Итого
14
12
65
Всего
49
16
65
В начале исследования на применение рисполепта было получено инфор
мированное согласие родителей с условием регулярного (не реже одного раза
в неделю на первых этапах лечения, и одного раза в месяц в дальнейшем)
посещении врача, а также – письменной фиксации родителями в домашних
условиях психического и физического состояния ребенка.
До начала лечения и в процессе терапии все дети обследовались психиат
ром, невропатологом, педиатром, а также психологом. Регистрировались био
токи мозга во сне (ЭЭГ) и в бодрствовании, электрокардиограмма (ЭКГ).
Стратегия лечения рисполептом строилась в соответствии с основопола
гающими принципами, принятыми в педиатрии и детской психиатрии [10, 11,
12]. Важнейшими из них являлись индивидуальный подход в лечении, принцип
минимальной достаточности, гибкость в выборе доз и длительности курса тера
пии, комплексность и системность терапии, обязательная психотерапевтическая
подготовка семьи ребенка к принятию поставленного ему диагноза и выбора ле
чения с привлечением родных ребенка к активному сотрудничеству.
Тяжесть клинического состояния, степень его улучшения на терапии,
или терапевтическая эффективность (ТЭ), количественно оценивались по
шкале общего клинического впечатления – CGI, а также – по шкале PANSS,
обычно используемой в оценке ТЭ при шизофрении у взрослых, адаптиро
ванной авторами к детскому возрасту. Лечение считалась эффективным при
снижении суммарного значения шкалы PANSS в динамике на 20% и более.
С учетом задач исследования был разработан оригинальный Протокол
клинического наблюдения у детей, по 8 основным позициям (внимание,
активность, влечения, когнитивные функции, восприятие, эмоции, мото
рика, а также социальное поведение). Степень выраженности выявленных
отклонений квалифицировалась по 7-бальной шкале CGI. Блок социально
го поведения включает тип взаимодействия с окружающими, тяжесть и ка
чество нарушения общения, а также собственно аутистические нарушения.
Степень отклонений может быть оценена в баллах от 11 минимальных до 77
максимальных баллов. Степень выраженности аутистических отклонений
оценивалась по методике (CARS) в баллах. Педагоги представляли врачу
характеристики на каждого ребенка, оценивая динамику обучаемости и по
ведения ребенка в коллективе.
В качестве группы сравнения выступала та же когорта больных, получав
шая лечение до момента назначения рисполепта. До проведения настоящего
исследования больные находилась под наблюдением психиатра, на традици
онной терапии нейролептическими препаратами (галоперидол, лепонекс и
др.), в комплексе с общеукрепляющими средствами.
Методика лечения. Предшествующая терапия отменялась за неделю до
начала основного курса лечения. Для преодоления негативизма родителей к
психотропному лечению, а также в целях безопасности применяемого лече
ния, был выбран метод «малых доз», что составляло 0,2-0,5 мг рисполепта в
сутки в зависимости от возраста. На протяжении всего периода лечения, рис
полепт сочетался с приемом ноотропов и адаптогенов, таких как кортексин,
биолан, глицин, дельтаран, церебрамин, семакс, которые назначались пооче
редно в течение года, короткими курсами длительностью по 10-14 дней.
Результаты.
Нарушения социальной дезадаптации в обследованной ко
горте детей наблюдались на протяжении всего периода заболевания. В от
личие от здоровых сверстников, пациенты с аутистическим расстройствами
обнаруживали задержку формирования готовности к школе еще на этапе
подготовки к обучению. Необходимостью являлся выбор оптимального об
разовательного учреждения, программа обучения в котором определялась
интеллектуальным уровнем ребенка, степенью его отставания и зрелостью
эмоционально-волевых качеств, или произвольностью. С началом обучения
в школе обнаруживались трудности, обусловленные психологическими и
психопатологическими нарушениями, такими как нарушения внимания,
-110-
-111-
эмоционально-волевая незрелость. На первых этапах обучения, эти особен
ности сказывались на академической успеваемости, которая в большинстве
случаев налаживалась при правильно организованном процессе выполне
ния заданий по программе, как со стороны учителя, так и родителей детей.
В дальнейшем появлялись трудности взаимодействия со сверстниками.
Нередко, обучаясь в массовой школе, ребенок становился объектом насме
шек, внешней агрессии, подкрепляемых импульсивными эмоциональными
реакциями со стороны самого ребенка: вспышками гнева, неадекватной на
правленностью ответных реакций, обращенных не на обидчика, а на слу
чайного ученика, попавшего в поле зрения больного ребенка.
В течение первого года лечения терапевтически наиболее курабельными
оказались позитивные нарушения, в их числе бредовые, галлюцинаторные
расстройства, нарушения мышления, а также общее возбуждение, подозри
тельность и враждебность.
В дальнейшем, начиная со второго года, и в последующие 5-6 лет лечения
рисполептом, максимальный эффект наблюдался преимущественно в группе
негативных расстройств. Среди негативных расстройств наиболее отчетли
вый эффект был отмечен в рубриках аутистических проявлений: эмоциональ
ной отгороженности, притупленности, а также пассивности и апатии.
Наиболее заметная редукция симптоматики наблюдалась со стороны
функций внимания, воли, импульсивности по шкале общей психопатоло
гии. Резистентными к терапии оставались лишь некоторые симптомы, обоз
наченные в шкале позитивных нарушений как «переоценка личностных
возможностей или рудименты идей величия» – пункт 1,5; из негативных
– «нарушения абстрактного мышления», отдельные стереотипии поведения
и мышления. В шкале общей психопатологии обнаружили резистентность
«необычное содержание мыслей», «манерность в поведении».
Суммарная выраженность позитивных, негативных и общих психопато
логических нарушений, представленных в баллах по общей шкале PANSS
(PANSS total scale) до начала лечения, как в группе шизофрении, так и в груп
пе аутизма была сходной – 1
2, 2
12,7 баллов. Сходной была и средняя оцен
ка тяжести клинических проявлений до начала лечения в двух клинических
группах по шкале CGI (5,5
1,
баллов). Результаты пролонгированного ле
чения, обработанные статистически параметрическими (T-test) и непара
метрическими методами (U test Mann Whitney) по программе Statistika 6,
представлены в таблице №2.
Таблица
№2
Динамика улучшения психического состояния в общей когорте в катамнезе
лительность
катамнеза
(годы)
одшкалы PANSS (баллы)
озитив
ные
(P)
егатив
ные
(N)
бщая пси
хопатология
(O)
Суммарный
балл (PANSS
total scale)
До лечения
27
74
2,2 + 12,7
Катамнез 1 год
16
19
88
% улучшения
41,0 *
7,5 *
41,0 *
40,2 *
Катамнез 5 лет
11
15
41
67 + 12,7
% улучшения
59,2 *
,1 *
,2 *
51,8 *
* отмечены статистически достоверные результаты (р <0,05)
Более заметная позитивная динамика наметилась в процессе лечения
рисполептом у детей с шизофренией, менее значительная – у детей с аутиз
мом. У части больных шизофренией в ходе лечения рисполептом выявилась
тенденция к изменению типа течения болезни от непрерывно-прогредиен
тного к приступообразному и регредиентому. Средний процент улучше
ния у детей с аутизмом по шкале PANSS составил 27,0%, шкале CGI – 1,6
(незначительное).
Поведение детей в целом стало более осознанным и социально направ
ленным. Дети и подростки из подгруппы регредиентной шизофрении до
вольно успешно занимались в школе по общей программе, а по окончании
школы продолжили учебу в институте. У них сформировалось осознание
своей болезни и критика к собственному состоянию. При этом в периоды
обострения больные отделяли от себя и своей личности возобновляющуюся
психотическую, или другую продуктивную симптоматику, и, критически
оценивая болезненные переживания, пытались их преодолеть усилием воли.
У них исчез негативизм к проводимому лечению, и, напротив, появилось от
носительно правильное, терпеливое отношение к терапии.
Дети с прогредиентной шизофренией, стали более послушными и адек
ватными, начали проявлять эмпатию к окружающим, стали более аккурат
ными и опрятными. В случаях отсутствия экспрессивной речи отмечалось
довольно значительное понимание пассивной.
Приведенные процентные величины показывают высокую степень
улучшения психического состояния детей. Средние показатели состояния
по шкале CGI в течение всего пролонгированного периода приема риспо
лепта оценивались как 2,5, что соответствует значительному улучшению.
Показатели по шкале CARS снизились с
8 до 24 баллов. Оценки по бло
ку социального поведения Протокола наблюдения в целом по группе также
уменьшились с 54 до
6 баллов. Регулярное исследование общего сомати
ческого состояния, биохимии крови и кардиологии детей не выявило у них
каких-либо отклонений на фоне длительного приема рисполепта.
В катамнезе 7 лет наблюдения отмечалось улучшение социальных по
казателей у 60,0% детей. Одни продолжали обучаться в массовой или кор
рекционной школе. Подростки, закончившие школу (4), смогли поступить
и обучаться в высших учебных заведениях. В процессе обучения они смог
ли поддерживать деловые отношения со студентами своей группы. В то же
время, следует констатировать, что, несмотря на убедительное улучшение
психического состояния при длительном приеме рисполепта сохранялись
проявления основного психического заболевания (в случаях аутизма доволь
но выраженные), а также – сезонные колебания тяжести психического состо
яния, которые, однако, никогда не достигали исходного уровня.
бсуждение.
В целом, анализ результатов наблюдения показал, что по
миновании ряда лет терапии рисполептом детей больных шизофренией и ау
тизмом у подавляющего числа из них отмечалось улучшение психического
-112-
-11
состояния. В значительной степени это отразилось на улучшении социаль
ной адаптации больных, сохранении возможности к обучению в естествен
ной социальной среде.
Параметрические и непараметрические методы статистического анали
за позволили подтвердить ряд важных закономерностей, установленных
клиническими методами исследования. Так, независимо, от тяжести пси
хопатологических нарушений рисполепт действовал одинаково активно на
продуктивную симптоматику, как в группе шизофрении, так и аутизма. В
то же время, прогноз лечения зависел и от изначального уровня тяжести па
тологии, например, от раннего наступления специфического личностного
дефекта. Чем раньше появлялись первые признаки шизофрении, тем боль
шей оказалась вероятность наступления дефекта, и тем менее эффективным
оказывалось лечение рисполептом, и тем хуже был прогноз заболевания, что
согласуется с классическими представлениями о течении рано начавшейся
шизофрении и подтверждается практическим опытом.
ыводы
. Таким образом, выявленные факты, позволяют предположить,
что при длительной терапии рисполепт включается в патогенез основного
заболевания, как это наблюдается при применении традиционных доз ле
карственных веществ, и относительно видоизменяет его, смягчая остроту и
злокачественность.
Терапия рисполептом в малых дозах не сопровождается осложнениями
и побочными действиями и поэтому не требует корректоров. Назначаемый
в малых дозах, рисполепт наиболее активен в отношении негативных рас
стройств, повышает психическую активность, уменьшает проявления ау
тизма, эмоциональную дефицитарность и стрессовую резистентность. В
меньшей степени в указанных дозах рисполепт редуцирует продуктивную
симптоматику, но на фоне длительной терапии, он способствует появлению
критического отношения у больных к своему состоянию, окружающей об
становке, помогает улучшить социализацию больных.
Результаты проведенного исследования дают основание использовать
рисполепт в комплексной коррекции школьной дезадаптации.
Литература
1.
Chiang HI, Gau SS. Comorbid psychiatric conditions as mediators to pre
dict later social adjustment in youths with autism spectrum disorder // J Child
Psychol Psychiatry. 2015. Aug 6. doi: 10.1111/jcpp.12450. [Epub ahead of print].
2.
Maпano C, Normand CI, Salvas MC, Moullec G, Aimй A. Prevalence of
School Bullying Among Youth with Autism Spectrum Disorders: A Systematic
Review and Meta-Analysis // Autism Res. 2015 Oct 9. doi: 10.1002/aur.1568.
Mohammadi M., Zarafshan H. Family function, Parenting Style and Broader
Autism Phenotype as Predicting Factors of Psychological Adjustment in Typically
Developing Siblings of Children with Autism Spectrum Disorders // Iranian J
Psychiatry 2014. 9(2). ijps.tums.ac.ir.
4.
Щербина О.В. Гуманистически ориентированная профилактика
школьной дезадаптации детей-инвалидов // Вестник Новгородского госу
дарственного университета им. Ярослава Мудрого. 2007. 42. С.15-18. ISSN:
2076-8052.
5.
Филиппова Е.А. Школьная дезадаптация и факторы риска погранич
ных психических расстройств среди учащихся средних и старших классов
массовых школ // Социальная и клиническая психиатрия
2010. 20(
). С. 50-
. ISSN: 0869-489
6.
Вовин Р.Я., Мазо Г.Э., Иванов М.В.и др. Применение рисполепта для
купирования обострений шизофрении // Психиатрия и психофармакотера
пия. 2000. Прил. N 2. С. 6-8. ISSN: 2075-1761.
7.
Мосолов С.Н., Калинин В.В., Еремин АВ. и др. Сравнительное ран
домизированное исследование эффективности и толерантности рисперидона
и галоперидола при купировании острых состояний у больных шизофре
нией // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. Прил. N 2. С.
-6. ISSN:
2075-1761.
8.
Armenteros JI, Witaker A H, Welikson et al., Risperidon in adolescents
with schizophrenia – an open pilot study // J Am Acad. Child Adolesc Psychiatry.
1997. Vol.
6(5). P. 694-700. ISSN 1527-5418 (web).
9.
Finding R I, Maxwell K, Wiznizer M An open clinical trial of risperidon
monotherap in young children with autistic disorders // Psychopharmacol Bull.
1997. Vol.
33
(1). P. 155-9. ISSN: 0048-5764.
10.
Козловская Г.В. Калинина М.А. Опыт применения рисполепта при
лечении раннего детского аутизма и шизофрении у детей // Психиатрия и
психофармакотерапия. 2000. Прил. N 1. С.10-12. ISSN: 2075-1761.
11.
Козловская Г.В., Горюнова А.В. Общие принципы лечения и профи
лактики психического дизонтогенеза. Рук-во по психиатрии. М., 1999, Т. 2,
С. 721-724. ISBN: 5-225-02676-1.
12.
Северный А.А., Шевченко Ю.С., Волошин В.М. Проблемы
Эффективности и безопасности современной психофармакотерапии детей и
подростков // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2004. Т.4,
2. С.
4-42. ISSN: 2
05-91
33
Клинков В.Н.,
Шепитько Л.С.
КОЛьНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ ДЕТЕй
ДЕТ
КИМ АУТИЗМОМ:
ИХОЛОГИЯ
ЕМьИ И О
ОБЕННО
ТИ КО
РР
ЕКЦИИ
Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский
Федеральный университет им. В.И. Вернадского»,
ГБУЗРК «Крымская республиканская клиническая психиатрическая больница №1»,
г. Симферополь
Школьная дезадаптация детей с детским аутизмом (ДА) является час
той причиной повторных обращений к детским психиатрам и психологам.
Она входит в общую социальную дезадаптацию не только ребенка, но и его
родителей.
Большинство методов, программ вмешательства (коррекции) при ДА, по
сути, является эквивалентом стереотипизации (структурирования) поведения,
а не развития (психогенеза) игровой, социальной сферы, личности в целом. А
именно с этим связан успех социальной адаптации аутичного ребенка.
-114-
-115-
До 70% родителей считают, что причиной снижения успеваемости и неа
декватного поведения при обучении связаны с нежеланием ребенка учиться.
Другие родители стараются передать все полномочия детским психиатрам в
плане психофармакотерапии (а значит и ответственность).
Помощь при детском аутизме должна быть организована с учетом осо
бенностей поведения, как родителей, так и детей. Необходимо использовать
для родителей (исходя из их конкретных, индивидуальных особенностей,
психологических проблем, клинических проявлений) широкий психотера
певтический репертуар (т.е. не только общеобразовательной программы и
когнитивно-поведенческих тренингов).
Терапия при алекситимических проявлениях (гипонозогнозии родите
лей) должна быть направлена на снижение уровня тревоги и психоэмоцио
нального напряжения с тренингами, обучающими распознавать и описывать
словами свои эмоции, преодоление дефицита эмоциональных реакций.
При школьной дезадаптации, нарастающей к концу учебных полугодий,
адекватный терапевтический эффект в социализации и обучении детей,
больных аутизмом возможен на базе проведения интегрированного лагеря,
благодаря следующим факторам:
интенсивности и системности коррекционно-развивающего влияния
на ребенка со стороны специалистов лагеря (логопедов-дефектологов, пси
хологов, педагогов, арт-, кинезо- и музыкотерапевтов);
отрыв ребенка и его родителей (чаще всего, матери) от привычного
окружения, зачастую глубоко невротизированного из-за болезни ребенка;
круглосуточное пребывание ребенка и родителя в новых для них ус
ловиях жизнедеятельности и межличностного общения (новые люди, усло
вия проживания и т.д.);
возможность непосредственного общения и взаимодействия ребен
ка-аутиста в условиях интегрированной группы сверстников, где здоровые
дети и дети с психоречевыми расстройствами выступают не только как при
мер для выработки социально-адаптивных моделей поведения, но и как ак
тивные ко-терапевты.
Клинков В.Н.,
Шепитько Л.С.,
Потапенко О.Л.
АЛЛЕЛИ МЕЖДУ ШКОЛьНОй ДЕЗАДАПТАЦИЕй ДЕТЕй
ДЕТ
КИМ АУТИЗМОМ, ОБУЧАЕМО
ТьЮ
ОЦИАЛИЗАЦИЕй
Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский
Федеральный университет им. В.И. Вернадского»,
ГБУЗРК «Крымская республиканская клиническая психиатрическая больница №1»,
г. Симферополь
Нередко, проявления школьной дезадаптации при детском аутизме (ДА)
выявляются в более позднем возрасте. Это связано с тем, что педагоги, пси
хологи и родители неосознанно «фальсифицируют» успехи детей. Желая
добиться успехов, в усвоении знаний и возможности их использовать, они
не замечают отсутствие социализации, а иногда и ее ухудшение. Нередко
это связано с гиперпротекцией, не допускающей проявлений раздражения у
ребенка, желанием быть «хорошей матерью». Взрослые не отслеживают эту
зависимость (своеобразную аддикцию).
Ставя на первое место шаблоны и механическое подражание, однообраз
ное цитирование, они сохраняют симбиотический уровень отношений. Для
школьников-аутистов презентация своих знаний и коммуникативных навы
ков остается выраженным психотравмирующим фактором. Это особенно
становится заметным при смене условий занятий, персонала, опекунов.
Более адекватная помощь школьникам с ДА должна оказываться при
помощи своеобразной супервизии участников психокоррекционных, вос
питательных и терапевтических мероприятий. Их необходимо обучать
отслеживанию своего поведения и использование фэйдинга (поэтапного
устранения помощи) с тренингами использования директивных и игровых
вариантов занятий. При этом необходима адаптация усвоенных навыков к
естественным условиям (in vitro), когда характер окружающей обстановки
изменяется постепенно для приближения к реальности с возможностью
спонтанно использовать усвоенные базовые навыки.
В части случаев, на этапах преодоления негативных последствий этих
изменений необходима и психофармакотерапевтическая поддержка.
Кожалиева Ч.Б.
ОБЛЕМЕ ДЕ
ИНИЦИИ И КОМПЛЕК
НОГО
ОП
ОВОЖДЕНИЯ ШКОЛьНИКОВ
ТЯЖЕЛыМИ
И МНОЖЕ
ТВЕННыМИ НА
УШЕНИЯМИ
АЗВИТИЯ
Институт психологии, социологии и социальных отношений,
ГАОУ ВО «Московский городской педагогический университет»
В вопросе комплексного сопровождения детей с тяжелыми и множест
венными нарушениями развития (ТМНР) в последние годы намечается оп
ределенная тенденция к его решению в теоретическом аспекте, а именно – в
научной литературе определяется методология, формулируются принци
пы такого сопровождения, в специальной психологии обозначены катего
рии детей, включенных в процесс комплексного сопровождения. Однако,
у специалистов (психологов, психиатров, педагогов) нет единого мнения
относительно того, какие группы детей относить к категории «тяжелых и
множественных нарушений развития». В отечественной науке и практике
традиционно дается описание отдельных нарушений развития, объясняет
ся механизм формирования изолированного патологического процесса, его
причины. Любые сочетания отклонений в развитии обозначались в недавнем
прошлом понятиями «сочетанные нарушения», «сложный дефект», в послед
ние годы – «комплексные нарушения». При анализе таких нарушений обра
щаются к идее Л.С. Выготкого о структуре дефекта, связанности первичных
и вторичных компонентов. Вместе с тем нет ни одной научной, методичес
кой работы, где анализируется специфика дизонтогенеза, дается описание
-116-
-117-
вариантов нарушенного развития при ТМНР. В учебной литературе (для
бакалавров / магистров), тем не менее, термин «тяжелые и множественные
нарушения» используется применительно к комплексным нарушениям, по
рой формально заменяется термином «множественные нарушения». Такая
«размытость», неточность понятийного аппарата затрудняет и дифференци
альную диагностику таких нарушений. Отсутствие ясного понимания мно
гообразия, вариативности нарушений в развитии ребенка ведет к неточности
понимания логики и динамики психофизического развития ребенка с ТМНР,
осложняет определение механизма комплексной помощи, состав участников
квалифицированного сопровождения и, как следствие этого, его эффектив
ность. Разность научного, практического и правового понимания сущнос
ти нарушенного развития продолжают демонстрировать и законодательные
документы последних лет об организации образования школьников с ОВЗ.
Определение «тяжелые и множественные нарушения развития» использу
ется в ФГОС обучающихся с умственной отсталостью (интеллектуальными
нарушениями) [1], ФГОС обучающихся с ограниченными возможностями
здоровья [2], утвержденные в 2014 году, но в них нет терминологической яс
ности. Современная образовательная идеология предполагает включение в
образовательный процесс любого ребенка, вне зависимости от специфики
психофизического развития, тяжести интеллектуального дефекта и ожи
дается что обучение ребенка будет сопровождаться комплексной медико-
психолого-педагогической помощью. До сегодняшнего дня не определена
содержательная сторона включенности специалистов, в первую очередь
психологического и медицинского профиля, в процесс сопровождения, нет
сформулированной четкой стратегии такой помощи. Таким образом, декла
рируемая идея комплексного сопровождения детей с тяжелыми и множес
твенными нарушениями развития не имеет ни научной, ни практической,
ни методической базы. Особенно остро этот вопрос стоит перед образова
тельными организациями, которым с сентября 2016 года необходимо будет
реализовывать новые стандарты образования.
Литература
1. Приказ Минобрнауки России от 19.12.2014 г. N 1599 “Об утвержде
нии Федерального государственного образовательного стандарта обра
зования обучающихся с умственной отсталостью (интеллектуальными
нарушениями)”.
2. Приказ Минобрнауки России от 19.12.2014 г. N 1598 “Об утвержде
нии Федерального государственного образовательного стандарта началь
ного общего образования обучающихся с ограниченными возможностями
здоровья“.
Кожушко Н.Ю.,
Евдокимов С.А.,
Беникова Е.В.,
Захирина Л.А.,
Кудашева Л.А.,
Пономарева Е.А.,
Щетинина И.Н.
ПС
ИХО
ИЗИОЛОГИЧЕ
КОЕ И
СС
ЛЕДОВАНИЕ
АКТО
ОВ
КА
НИЖЕНИЯ АДАПТИВНыХ
ЕЗЕ
ВОВ У ШКОЛьНИКОВ
ФГБУН Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН,
Научно-практический Центр психофизиологии аномального развития,
Санкт-Петербург
Постоянное повышение в детской популяции числа детей с последствия
ми пре/перинатального поражения ЦНС делает особо актуальными исследо
вания факторов риска нарушений адаптации к обучению в школе.
Как показывают многочисленные исследования здоровья современных
школьников, фактор влияния морфо-функциональной незрелости мозга
детей группы риска может выходить на первый план по сравнению с пси
хологической готовностью к обучению в школе [1, 2]. Повреждение или
незрелость тех или иных структур мозга в более поздние сроки развития ре
бенка может проявляться трудностями обучения в связи с недостаточностью
сформированностью высших психических функций, речевых навыков. Для
данного контингента нередки также жалобы на повышенную утомляемость,
невротические расстройства, нарушения сна, головные боли и др. Недаром
церебрастенический синдром клиницисты называют одним из важнейших
факторов школьной дезадаптации [
, 4].
В настоящее время доступны практически всем пациентам электрофизи
ологические исследования, которые позволяют до начала обучения в школе
оценить вышеуказанные риски трудностей (ЭЭГ, РЭГ или УЗДГ).
У обследованных нами дошкольников (520 чел) с нормой развития вы
сших психических функций (ВПФ) и речи так называемый «зрелый» тип
ЭЭГ (с теменно-затылочным фокусом альфа-ритма) составлял 85% [5-10]. У
55.
% детей с сочетанным отставанием в развитии ВПФ и речи (226 чел) опи
сана ЭЭГ без указанного фокуса (так наз. «незрелый» тип). Более того, у от
стающих детей, которые не давали позитивную динамику на традиционных
схемах коррекции (фармакотерпии, остеопатии и т.д.) доля «незрелого» типа
ЭЭГ достигала уже 61.0%. В группе учащихся начальной школы с наличием
школьных трудностей доля «незрелых» ЭЭГ по сравнению с нормой была
также достоверно выше и составляла
7.9%.
Проведенные нами лонгитюдные исследования 400 детей (1295 ЭЭГ на
разных возрастных этапах у одних и тех же детей) показали, что тип ЭЭГ с
возрастом может не измениться. В частности, смена «незрелого» типа ЭЭГ
на «зрелый» тип происходит лишь у 10-20% обследованных детей. Именно
недостаточная организованность корковой ритмики, указывающая на замед
ление созревания интегративных систем мозга, выходит на первый план по
сравнению с рядом других особенностей биоэлектрической активности (па
тологическими формами активности, полиритмией и пр.). В случаях выявле
ния незрелости корковой ритмики в достаточно раннем возрасте (от
-х лет)
можно прогнозировать снижение эффективности традиционных подходов к
коррекции аномального развития ВПФ и речи.
-118-
-119-
Лонгитюдные исследования ЭЭГ отстающих детей в процессе коррекции
с использованием транскраниальных микрополяризаций (схемы ТКМП за
щищены
патентами РФ) выявили значимые различия спектров мощности
ЭЭГ преимущественно в диапазоне медленных (тета) частот в большинстве
исследованных областей (74%) – лобно-височных, теменных и затылочных.
Во всех проанализированных случаях количественный сдвиг спектров был
в сторону снижения мощности медленной активности после очередного кур
са ТКМП. Как показано нашими многолетними исследованиями, вследствие
ТКМП у отстающих детей происходит ускорение формирования моторных,
перцептивных, мыслительных, речевых процессов [9-11]. Полученные в на
стоящей работе данные демонстрируют, что одним из мозговых механизмов
такого «ускорения» является снижение в большинстве областей коры боль
ших полушарий медленных составляющих биоритмов.
Что касается их локализации, то ранее нами были выделены гипотети
ческие источники медленной активности в лобно-височных отделах коры
(методом независимых компонент [12]). Было показано также повышение
мощности медленных компонент в соответствии со степенью тяжести от
ставания в психическом развитии. Совмещение локализации воздействия
ТКМП с предполагаемыми «генераторами замедления» значимо повышало
эффект воздействия на отстающие функции.
Полученные в лонгитюдном исследовании данные демонстрируют на
личие биологических маркеров «ускорения» исходно замедленной корковой
ритмики в ходе курсов ТКМП, а также подтверждают связь описанных фе
номенов с мозговыми механизмами нарушений речи и других психических
процессов вследствие перинатального поражения ЦНС.
Использование ТКМП при наличии у школьников дизграфии и дислек
сии выявило следующие особенности. Перед началом курса специалисты
выявляли большое количество ошибок при письме и чтении (до 7-10 в двух
предложениях при диктанте, до 20-ти на 1 страницу школьной тетради),
чтение было интонационно не оформлено, имела место также недостаточ
ная сформированность зрительного гнозиса, высокая утомляемость. После
курса ТКМП при повторном психолого-логопедическом тестировании отме
чено: при выполнении заданий на развитие зрительного гнозиса 60% детей
выполняли задание без ошибок, остальным требовались незначительные
подсказки при усложнении задания. При работе с диктантом у 8
% школь
ников снизилось количество ошибок (до 2-
-х в двух предложениях), причем
у половины из них число допускаемых ошибок резко снизилось после 2-
сеанса ТКМП. Уменьшилось количество ошибок при чтении, улучшилось
интонационное оформление чтения. Специалисты в целом отмечают также
повышение мотивации к познавательной деятельности, работоспособности,
усидчивости.
Известно, что одним из компонентов повышенной утомляемости детей
группы риска выступает также сосудистая неполноценность, нередко скры
тая до периода регулярных учебных нагрузок. По нашим данным, у школь
ников, справляющихся с программой начальной школы, за счет факторов
естественного роста и лечебных мероприятий с возрастом отмечено досто
верное снижение случаев исходного дефицита кровотока в вертебро–бази
лярном бассейне до 19.8% (по сравнению с 4
.4% в дошкольном возрасте),
в сочетании с повышением реактивности сосудов на нагрузку. Но при этом
в школьный период времени у них отмечена тенденция к повышению вер
теброгенных (компрессионных) воздействий на позвоночные артерии – до
69.2% по сравнению с 56.1% в дошкольном возрасте.
В то же время у школьников массовой школы с трудностями обучения,
у учащихся коррекционных и вспомогательных школ при ротационных на
грузках снижение интенсивности пульсового кровенаполнения до уровня
возрастного дефицита осталось таким же выраженным, как и у отстающих
детей в дошкольный период времени (т.е. более, чем в 80% случаев).
Таким образом, проведенные нами исследования дают возможность про
гнозировать риски формирования отклонений в развитии ВПФ и речи на ос
нове раннего выявления «незрелого» типа корковой ритмики, что, в свою
очередь, позволяет принять своевременные адекватные меры по миними
зации негативных последствий перинатального поражения ЦНС на обуча
емость и социальную адаптацию детей. Речь идет не о выделении «нормы»
ЭЭГ так таковой, а об использовании отдельных ее признаков для вероят
ностного прогноза возможных проблем. Наличие «незрелого» типа ЭЭГ у
ребенка группы риска не является, естественно, безусловным критерием,
ограничивающим психомоторное развитие. Это соответствует, с одной сто
роны, известному тезису о нозологической неспецифичности ЭЭГ, с другой
– отражает только часть (хоть и важную) мозговых механизмов, обеспечива
ющих формирование возрастной структуры психической деятельности.
Использование доступного комплекса физиологических показателей в
соотношении с возрастными нормативами позволяет реализовать индивиду
альный подход к оценке разных составляющих функционального состояния
отдельного ребенка с нормальным и аномальным развитием. Возможность
применения коррекционных программ ТКМП с учетом особенностей пси
хологической структуры дефекта отстающего ребенка дополняет индиви
дуально ориентированную функциональную диагностику и имеет высокую
практическую значимость.
Литература
1.
Ахутина Т.В., Пылаева Н.М. Преодоление трудностей учения: нейро
психологический подход. – СПб: Питер, 2008.
20 с.
2.
Артемова Т.А., Ковалева А.В. Психологические и физиологические
причины сниженного уровня интеллекта детей в общеобразовательной шко
ле. Дефектология, 2000. № 1. С.
-9.
Дробинская А.О. Церебрастенический синдром как фактор дезадапта
ции к условиям систематического школьного обучения. Школьная дезадап
тация: эмоциональные и стрессорные расстройства у детей и подростков. М.
1995. С. 8
-84.
4.
Кожушко Н.Ю., Матвеев Ю.К. Клинико-физиологические аспекты
снижения обучаемости школьников. Нейроиммунология, 200
. Т.1. № 4.
С.
7-41.
5.
Кожушко Н.Ю. Куда пойти учиться? Дошкольная педагогика, 2005. №
4. С.9-11.
6.
Кожушко Н.Ю. Обучаемость детей с отдаленными последствиями пе
ринатального поражения ЦНС (нейрофизиологические аспекты). Вопросы
психологии, 2006. № 5. С. 42-48.
-120-
-121-
7.
Кожушко Н.Ю. Возрастные особенности формирования биоэлектри
ческой активности мозга у детей с отдаленными последствиями перинаталь
ного поражения ЦНС. Сообщение I. Спонтанная активность. Физиология
человека, 2005. Т.
1. № 1. С. 5-14.
8.
Кожушко Н.Ю., Пономарев В.А., Матвеев Ю.К., Евдокимов С.А.
Возрастные особенности формирования биоэлектрической активности моз
га у детей с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС.
Сообщение II. Типология ЭЭГ в норме и при нарушениях психического раз
вития. Физиология человека, 2011. Т.
7. №
. С. 5-12.
9.
Кожушко Н.Ю. Диагностика и коррекция снижения обучаемости у де
тей. СПб.: ДЕТСТВО-ПРЕСС, 2008. 128 с.
10.
Микрополяризации у детей с нарушениями психического разви
тия или как поднять планку ограниченных возможностей: Под ред. Н.Ю.
Кожушко. СПб: КАРО, 2011.
33
6 с.
11.
Кожушко Н.Ю., Кропотов Ю.Д., Матвеев Ю.К., Семиволос В.И.,
Терещенко Е.П., Холявин А.И. Структурно-функциональные особенности
мозга детей с нарушениями психического развития и возможности направ
ленного физиологического воздействия. Физиология человека, 2014а. Т.40.
№ 4. С.
6-4
12.
Кожушко Н.Ю., Евдокимов С.А., Матвеев Ю.К., Терещенко Е.П.,
Кропотов Ю.Д. Исследование локальных особенностей ЭЭГ у детей с на
рушениями психического развития методом независимых компонент.
Физиология человека, 2014б. Т. 40. № 5. С.
0-
7.
Кокоренко В.Л.
ПыТ ИНТЕ
АКТИВНОй Г
УППОВОй
АБОТы
ДЕТьМИ
И ПОД
ТКАМИ «
НИГА ДЕТЯМ И
ОДИТЕЛЯМ»
ГБОУ гимназия № 70 Петроградского района, Санкт-Петербург
Нередко комплекс трудностей, психических состояний и поведенчес
ких проявлений, составляющих «школьную дезадаптацию» тесно связан
с тем опытом, который ребенок получает в системе отношений в семье. В
различных формах работы и взаимодействия с детьми психологи выявля
ют проблемы и корректируют представления и установки детей, развивают
коммуникативные умения и рефлексию, создают условия для овладения де
тьми более зрелыми способами саморегуляции, что, в свою очередь, сглажи
вает и нормализует проблемы школьной дезадаптации.
По-нашему мнению, дети и подростки более активно и увлеченно откли
каются на нестандартные интересные идеи психолога, творческую деятель
ность, в рамках которых опосредованно решаются психопрофилактические
и психокоррекционные задачи. Вместе с группами детей и подростков на ин
терактивных занятиях мы работали над тем, как было бы интересно создать
книгу для родителей и детей, которая бы помогла лучше узнать и понять
друг друга, меньше конфликтовать и больше поддерживать, быть близки
ми людьми по-настоящему. Вместе и по одному ребята предлагали вопросы
для родителей, сочиняли правила семейного взаимодействия, со знанием
дела «приходили на прием к психологу обсудить проблемы своего ребенка»,
делились своим семейным опытом, приводили примеры из жизни своей и
своих друзей, разрабатывали темы, которые необходимы, чтобы дети и ро
дители могли лучше понимать друг друга.
Дети от 7 до 12 лет считают, что в книге, которая может быть интересна
младшим школьникам и их родителям обязательно должно быть написано:
про
интересы детей
(компьютерные и другие детские игры, фильмы
и мультики)
и увлечения
(спорт, пение, рисование)
про
домашних животных
про
школу, школьные предметы, учителей и поведение
про
еду
про
дружбу, любовь и отношения
про
родителей
(их тайны и секреты; «как папе с мамой не ссориться»,
«как разнять родителей после 6-ти лет войны»)
про
деньги
(почему кому-то не дают карманных денег, кому-то дают
мало, как попросить деньги у родителей, как и на что их тратить, как
накопить)
Младшие школьники разработали «рекомендации» – что долж
ны и чего не должны делать родители, чтобы с ребенком были хорошие
взаимоотношения.
Что делать родителям
говорить детям правду;
просить детей делать уроки;
покупать больше книг, которые дети читают;
просить меньше играть в компьютер;
мириться после ссоры;
спрашивать детей «В чем смысл игры, чем она тебе нравится?», а не
говорить, что она глупая и не выключать компьютер на середине игры;
прежде чем требовать что-то от ребенка, подумать «А делаю ли я это
сам?»
Что НЕ делать родителям
не бить детей;
не заставлять детей делать уроки;
не заставлять детей читать скучное внеклассное чтение;
не выбрасывать на детей негативные эмоции;
не ссориться при детях;
не орать на детей;
не преувеличивать (попросту – «не делать из мухи слона»)
Юноши и девушки от 14 до 17 лет в книгу, которая могла бы быть инте
ресной и полезной родителям и их взрослеющим детям, предложили следу
ющие темы:
польза и вред компьютерных игр
и в целом –
влияние технического
прогресса на детей;
проблемы со сверстниками.
(На вопрос «А как эта тема касается ро
дителей?» подростки пояснили, что написать нужно о тех проблемах со
сверстниками, которые возникают из-за родителей (их действий, фраз, де
монстрации отношения и т.д.). И шквал примеров, достойных увековечи
-122-
-12
вания… И еще наказ от подростков для всех родителей: подросток ОЧЕНь
чувствителен к тому, что о нем говорят!);
подросток и его личная жизнь.
(Оказывается, ребята хорошо осозна
ют, что сама постановка этой темы может вызвать яркую эмоциональную
реакцию у многих родителей. «Личная жизнь у ребенка?! У нашего?!». На
вопрос: «А в каком возрасте у ребенка появляется личная жизнь?» последо
вал ответ «16+». Участвующие в обсуждении четырнадцатилетние возмути
лись… Стали думать и говорить о том, по каким признакам родители могут
понять, что у подростка личная жизнь появилась: «…когда понимаешь, что
родителям говорить, а что – нет (и не обязательно – не доверяешь, а просто
сам решаешь, кому и что говорить)»; «когда хочется быть хозяином своего
пространства, закрываешь дверь в комнату и солидно так вешаешь объяв
ление «Без стука не входить!»; «когда с тобой родители начинают говорить
«на взрослые темы» (короче – о сексе), а сами при этом стесняются, как ма
ленькие и ты в этот момент точно чувствуешь себя взрослее них…» В итоге:
в теме «Подросток и его личная жизнь» было предложено поднять вопрос о
степени вмешательства родителей в столь важную часть жизни взрослеюще
го человека);
мнение ребенка в решении семейных конфликтов.
(Говорили о том, что
почему-то никто не спрашивает, что думает ребенок по поводу некой про
блемной семейной ситуации; почему-то никому и в голову не приходит, что
ребенок может предложить какой-то выход, решение, до которого, кстати,
взрослые могут сами и не додуматься);
участие родителей в интересах и увлечениях детей.
(С одной сторо
ны, подростки понимают, как важна и порой необходима поддержка родите
лей; как эта поддержка может влиять на успехи и достижения в значимой для
подростка деятельности; как могут тормозить и ограничивать родительское
неодобрение, принижение значимости выбранной подростком сферы и наме
ренное создание препятствий и трудностей. С другой стороны – очень слож
но провести четкую границу между помощью, поддержкой, разделением
объективных трудностей и вмешательством в ту самую личную жизнь. На
вопрос «Как это сделать? Как одновременно помогать и не вмешиваться?»,
подростки размышляли и отвечали: «…не навязывать собственного мнения,
а предлагать»; «задавать вопрос «Чем тебе помочь?»; «знать меру – и в плю
сах, и в минусах»);
наказания и их последствия.
(Здесь обсуждалось много моментов:
от самого философского вопроса всех времен и народов «Можно ли вооб
ще обойтись без наказания?» до взаимоисключающих ответов на конкрет
ных примерах из жизни каждого участника: «Меня наказали…и что? После
этого ничего не изменилось», «Меня наказали…, и я исправил все оценки»,
«Меня наказали…и даже не разобрались…не дали сказать…не выслушали!»,
«Меня наказали…, я все исправил, а наказание продолжается! Потому что
«…вот как ты хорошо учишься и нормально себя ведешь, когда не играешь
в компьютер». Размышляли о том, что наказание должно быть адекватно
совершенному проступку, и можно ли давать ребенку (подростку) выбирать
себе наказание (например, из предложенных нескольких вариантов);
ребенок: его права и домашние обязанности.
(Тема очень животрепе
щущая, поскольку масса конфликтов, взаимного недовольства детей и ро
дителей, обид и ссор в семье (и наказаний тоже!) связана с тем, что: кто-то
что-то сделал/не сделал; не так, как велели; только сегодня, а не неделю на
зад и т.д.);
подростки и культура улиц
(молодежная субкультура). Ребята говори
ли, что важно, чтобы родители относились к этому без крайностей, т.е. без
отторжения, без высмеивания внешней атрибутики конкретного молодежно
го течения, но и без чрезмерной собственной эмоциональной включенности
в эти интересы своего ребенка. Нужно, чтобы родители в первую очередь
попытались понять, зачем подросток находится в этой молодежной группе,
что он там для себя находит.
В завершении этого творческого эксперимента по обсуждению тем кни
ги, которая могла бы быть написана детьми и подростками, мы спрашивали:
Что Вам нравится в ваших родителях? Что вы в них любите? Что в них есть
такого, что для вас самое главное, самое ценное?
«…что родители тебя понимают»
«могут успокоить»
«поддерживают»
«помогают найти выход»
«с ними можно договориться»
«доверие»
«многое разрешают…»
«у родителей всегда есть свое мнение»
«мама отходчивая…»
«родители заботятся о нас»
«моя мама – друг, нет агрессии»
«уверенность…надежность…защищенность»
«…я просто радуюсь, что они у меня есть! Они дают ощущение, что я
не одна, нас с сестрой никогда не оставят, что бы ни случилось в жизни, Мы
для них – ГЛАВНОЕ».
Таким образом, работая в интерактивном режиме над «написанием кни
ги для детей и родителей», дети и подростки осмысляли собственный опыт
детско-родительского взаимодействия; вербализовали и классифицировали
имеющиеся трудности и конфликты в различных сферах своей жизни (в сис
теме семейных взаимоотношений, в системе «учитель-ребенок-родитель»,
во взаимодействии со сверстниками); отражали в своем восприятии и по
нимании типичные проблемы, с которыми их родители обращаются к пси
хологу («…мой ребенок плохо учится»; «…ребенка невозможно заставить
делать уроки»; «…мой ребенок ленивый и неорганизованный, разбрасывает
везде свои вещи»; «…мой ребенок плохо себя ведет в школе, на него жалу
ются учителя»; «…у ребенка нет никаких интересов, один компьютер и игры
в голове»). Очень важным было и то, что дети и подростки обменивались
мнениями и опытом друг с другом, что помогало каждому воспринимать
собственные трудности не как нечто исключительное и труднопереносимое,
а как естественные жизненные (пусть и непростые) обстоятельства, которые
бывают у каждого человека, их можно переживать и преодолевать, понимая
ценность родительской любви и заботы в семье, психологической и педаго
гической поддержки – в школе.
-124-
-125-
Колмыкова М.В.,
Бажиева А.Б.
ПС
ИХИЧЕ
КОЕ НЕЗДО
ОВьЕ КАК
АКТО
ШКОЛьНОй
ДЕЗАДАПТАЦИИ И О
ОБЕННО
ТИ
АБОТы УЧИТЕЛЯ
ДЕТьМИ, И
ПыТыВАЮЩИМИ Т
УДНО
ТИ В ОБУЧЕНИИ
ГБОУ ООШ №132;
СПб ГКУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия» имени С.С. Мнухина,
Санкт-Петербург
ктуальность проблемы
психического здоровья детей в последнее вре
мя значительно возросла. Рост нервно-психических и соматических забо
леваний, а также различные функциональные расстройства коррелируют с
общим снижением успеваемости в школе.
Причины неуспеваемости и школьной дезадаптации учащихся в настоя
щее время многосторонне изучены, хорошо известны широкому кругу спе
циалистов разного профиля.
Увеличение числа детей с трудностями в обучении отмечается во всех
школах, и эта проблема стала одной из наиболее актуальных медико-психо
лого-педагогических проблем в современном образовании.
К вопросу о причинах школьной дезадаптации обращались многие иссле
дователи: Ю.К. Бабанский., М.М. Безруких, Н.Ф. Круглова, А.Р. Лурия, Н.Г.
Лусканова, Л.С., Славина, Н.Я. Семаго, Н.П. Слободяник, Л.В. Орлова, В.В.
Шмидт, Борисов П.П., Гельмонт А.М., Менчинская Н.А. [
, 5, 6].
На основе их исследований был составлен портрет слабоуспевающе
го школьника. Его характеризуют: неравномерность интеллектуальной и
двигательной сфер, недостаточность сформированности процессов саморе
гуляции, медлительность, интеллектуальная пассивность, ограниченность
восприятия.
В трудах А.Ф. Ануфриева, А.Т. Аристовой, Т.В. Ахутиной, М.М. Безруких,
Н.Ф. Кругловой, Н.П. Локаловой, Н.Г. Лускановой, Н.Я. Семаго, М.М. Семаго
были выделены типичные трудности учебной деятельности школьника: ор
фографические ошибки при хорошем знании правил, невнимательность и
рассеянность, трудности в пересказе текста, неусидчивость, трудности в по
нимании объяснения учителя с первого раза, постоянная грязь в тетради,
плохое знание таблицы сложения (умножения), пропуски букв в письмен
ных работах, трудности при решении математических задач, трудности в
выполнении заданий для самостоятельной работы.
Именно в период школьного обучения у детей закладывается фундамент
системы знаний, формируются умственные и практические операции, дейс
твия и навыки, которые пополняются в дальнейшие годы, без которых невоз
можны последующее обучение и практическая деятельность.
Но нельзя не учитывать, что учебная деятельность, в силу своей специ
фики, обладает объективной сложностью, т.к. учащиеся постоянно осваи
вают то, чего они раньше не знали, чем не владели, сталкиваясь при этом,
естественно, с многочисленными затруднениями.
В деятельности учащихся, испытывающих трудности в обучении, вы
ступает стиль «проб и ошибок», который, к сожалению, нередко на на
чальных этапах обучения приводит к положительному результату. Такую
«маскировку» взрослые часто не замечают, положительно оценивают вы
полненное таким образом задание, что ведет к закреплению поверхностного
стиля учебной работы (механическому заучиванию, бездумному выполне
нию упражнений).
Они пытаются идти как бы наощупь, без понимания и осмысления того,
что делают. И хотя им удается прийти к правильному ответу, так или иначе,
но они не могут объяснить, почему выполненные ими действия оказались
верными. Поэтому даже правильное решение не продвигает таких учащихся
в усвоении материала и не способствует их умственному развитию [7].
Отставание в интеллектуальной работе усиливается нарастающими от
рицательными переживаниями. Постоянные неудачи, упреки родителей,
учителей вызывают огорчение, появляется неуверенность в своих силах, за
тем чувство безнадежности и равнодушия, что формирует низкую самооцен
ку. Обучение становится для них тяжелым испытанием. Малоэффективные
способы учебной работы приводят к возникновению отрицательного отно
шения ребенка к учебе и к школе в целом, к потере чувства собственного
достоинства [1].
При этом необходимо также помнить о возрастных особенностях школь
ников. Т.к. успехи и неуспешность в учебной деятельности часто опосредо
ваны возрастными особенностями, взаимоотношениями с одноклассниками,
положением ребенка в классе.
Для достижения успеха в работе с ними необходимо принимать такие
решения, которые связаны с подбором точных диагностических методик, а
также с использованием систематизированных коррекционных воздействий,
оказывающих интенсивное стимулирующее влияние на психофизическое
развитие ребенка.
В 2014-2015 учебном году
на базе ГБОУ ООШ № 1
2 Санкт-Петербурга,
реабилитационного отделения ЦВЛ «Детская психиатрия» нами было про
ведено исследование с целью выявления трудностей, с которыми чаще стал
киваются учителя нашей школы при организации учебного процесса.
В исследовании приняли участие 15 учителей (возраст варьируется от 2
до 60 лет); контингент учащихся с сохранным интеллектом, обучающиеся
по основной общеобразовательной программе – 6-а, 6-б классы (6-б набран
в данном учебном году, был взят для сравнительного анализа, где работа
по данному проекту строилась с самого начала обучения в данной школе)
в составе 24 (2 девочки, 22 юноши); 9-а, 9-б, 9-в в составе 27 учащихся (
девушки, 24 юноши).
Методом педагогического исследования для выявления типичных труд
ностей в обучении учащихся было выбрано анкетирование.
Основанием для составления вопросов, отражающих специфику труд
ностей в работе, послужило исследование психологов Ануфриева А.Ф. и
Костроминой С.Н., которые довольно подробно рассмотрели данный вопрос
в своих исследованиях, выделив ряд школьных трудностей, а также опреде
лив возможные психологические причины [2].
На основе анализа анкет учителей мы выделили ряд школьных трудно
стей, проранжировали их, а также определили возможные причины, которые
свойственны большинству исследуемого контингента. Несмотря на разли
чие причин неуспеваемости у разных школьников, учащиеся с трудностями
-126-
-127-
в обучении имеют достаточно много одинаковых черт и особенностей, ряд
психических и поведенческих нарушений:
Вследствие органических поражений головного мозга, эпилептических
состояний, черепно-мозговых травм, нарушений речи, зрения, слуха; психо
логических травм, нахождение в тяжелой жизненной ситуации, таким уча
щимся свойственны:
1.
Быстрая умственная утомляемость и сниженная работоспособность
(при этом общее физическое утомление может полностью отсутствовать).
2.
Сниженные возможности самоуправления и произвольной регуляции
в любых видах деятельности, в том числе и эмоциональной сферы;
Значительные сложности в формировании произвольного внимания;
4.
Снижение объема оперативной памяти, внимания, мышления;
5.
Несформированность зрительно-моторной координации;
6.
Неспособность к самостоятельному умственному труду, обществен
ная пассивность, низкий уровень работоспособности;
7.
Медленное усвоение материала, недостаточное его осмысление, не
умение применить имеющиеся знания в новых условиях учебной работы.
Трудности в обучении с позиции особенностей восприятия учебного ма
териала представлены в диаграмме:
Также учителями были отмечены трудности, которые отражают ряд про
тиворечий самого процесса совместного обучения, связанные с созданием
особых условий обучения:
трудности, связанные с индивидуальной формой овладения знания
ми, социальными навыками и общественными требованиями к образованию
нормально развивающихся учащихся;
трудности, связанные с ориентацией на классный коллектив в целом,
а не на индивидуальный темп работы, индивидуальный подход к “особому”
ребенку;
трудности, связанные с объективной оценкой результатов освоения
учебной программы и индивидуальным оцениванием достижений “особых”
учащихся соответственно их возможностям;
трудности, связанные с сохранением и укреплением здоровья детей с
одной стороны, стимулирование к успеху, достижениям, нагрузке, соответс
твующей темпу общеобразовательного процесса, с другой;
трудности, связанные с отсутствием разработок индивидуальных, ва
риативных учебных планов, программ на основе государственных стандар
тов относительно детей с “особыми” потребностями в условиях обучения в
общеобразовательной школе;
трудности, связанные с работой с родителями данной категории
детей, родители не всегда готовы соблюдать необходимые рекомен
дации, следовать выработанным маршрутам индивидуального сопро
вождения, данная категория трудностей была отмечена учителями как
преимущественная;
В силу ограниченности педагогических возможностей воздействия на
уроках и во внеурочной деятельности, педагогам часто приходится оце
нивать состояние учащихся в разных видах деятельности по ситуации (во
внеурочное время, на уроках), что влечет за собой ряд затруднений в органи
зации планомерной систематической работы в классе в целом, приобщения
таких учащихся к совместной работе, выполнению необходимых требова
ний образовательной политики.
Особенности обучения.
Включение детей с особыми потребностями в программу основного обу
чения предполагает включение детей с различными нарушениями способ
ностей в неспециализированную среду.
Хотя особые образовательные потребности различаются у детей разных
категорий, и способы работы определяются спецификой нарушений их пси
хического развития, можно выделить общие по своему характеру направле
ния работы, которые применимы к большинству учащихся:
выработка индивидуального маршрута с учетом медицинских, психо
логических, социальных аспектов при подготовке к школьному обучению;
введение в содержание обучения ребенка специальных разделов, не
присутствующих в программах образования нормально развивающихся
сверстников;
использование специальных методов, приемов и средств обучения, в
том числе и специализированные компьютерные технологии, которые обес
печат реализацию обучения и облегчат усвоение учебного материала;
обеспечение своей пространственной и временной организации обра
зовательной среды;
максимальное расширение образовательного пространства за преде
лами образовательного учреждения.
Общеобразовательное учреждение является основным институтом со
циализации здорового ребенка, а в условиях работы с особыми детьми
оно должно быть адаптивным к потребностям и возможностям этой части
контингента, давать возможность сделать занятия привлекательными, сов
ременными, способствующие развитию творческого потенциала, т.е. осу
ществлять индивидуализацию обучения.
-128-
-129-
Ориентация на удовлетворение особых потребностей различных ка
тегорий детей с отклонениями, обусловленных типом и выраженностью
нарушений наряду с необходимостью реализации общего стандарта обра
зования становится необходимым условием для повышения эффективности
обучения.
Все это позволяет создать специфические условия обучения, соответству
ющие индивидуальным особенностям каждого учащегося, направленных
на удовлетворение их потребностей, с учетом рекомендаций медицинс
ких комиссий, и позволяет сделать работу учителя более продуктивной и
эффективной.
Перспективным направлением развития является использование воз
можностей информационных технологий (ИКТ), которые должны помочь
педагогам сделать знакомую и уже надоевшую работу привлекательной для
учащихся, наполнить ее новым содержанием, сделать процесс обучения бо
лее эффективным и практически направленным. Школа должна быть адап
тивна к потребностям и возможностям «особой» части своего контингента.
Использование ИКТ органично дополняют традиционные формы рабо
ты, возможности организации взаимодействия педагога с другими участни
ками образовательного процесса.
ыводы:
1.
Новые условия обучения предъявляют более высокие требования к
развитию детей, к их личностному развитию, а также степени сформиро
ванности у учащихся учебных умений и навыков. Однако уровень разви
тия значительного числа учащихся едва достигает необходимого предела,
а у довольно многочисленной группы школьников уровень развития явно
недостаточен для перехода в следующее учебное звено. Для успешного ее
решения требуется серьезная целенаправленная работа.
2.
Важным условием эффективной помощи при трудностях обучения
является определение точки отсчета, с которой следует начинать коррекци
онную работу. А для этого нужно точно определить зону актуального и зону
ближайшего развития ребенка [4].
Особую социальную и педагогическую значимость приобретает внед
рение в систему образования специальных организационных форм актив
ной дифференцированной помощи детям, испытывающим значительные
трудности в усвоении программ обучения из-за различных психических
расстройств, в адаптации к социальным требованиям общества в условиях
школьного учреждения, внедрением новых инструментов, технологий в ра
боте с ними.
Литература
1.
Айзенберг Б.И. Распределение внимания в мыслительной деятельнос
ти учащихся массовой и вспомогательной школе. М.: Просвещение, 1986. 201
2.
Ануфриев А.Ф. Как преодолеть трудности в обучении детей.
Психодиагностические таблицы. Психодиагностические методики.
Коррекционные упражнения. М.: Ось-89, 1998. 224 с.
Бабанский Ю.К. Активность и самостоятельность учащихся в обуче
нии. М.: Педагогика, 200
74 с.
4.
Выготский Л.С. Собрание сочинений: В 6-ти т. Т. 5. Основы дефекто
логии: Под ред. Т.А. Власовой. М.: Педагогика, 198
68 с.
5.
Гельмонт А. М. О причинах неуспеваемости и путях ее преодоления.
М.: Изд-во АПН РСФСР, 1954. 91 с.
6.
Менчинская Н.А. Психологические проблемы неуспеваемости школь
ников. М.: Педагогика, 1971. 272 с.
7.
Певзнер М.С. Психическое развитие детей с нарушением умственной
работоспособности. М.: Педагогика, 1982. 104 с.
Колчева Ю.А.,
Константинов К.В.,
Беникова Е.В.
ОЗМОЖНО
ТИ И
ПОЛьЗОВАНИЯ МЕТОДА
ИОАКУ
ТИЧЕ
КАЯ КО
РР
ЕКЦИЯ»
И ЗАДЕ
ЖКАХ П
ИХИЧЕ
КОГО
ЕЧЕВОГО
АЗВИТИЯ У ДЕТЕй
Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей экспертов,
ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины»,
ФГБУН Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург
Задержка психического развития является одним из наиболее распростра
ненных проявлений дизонтогенеза. По данным различных авторов частота
этой патологии колеблется в диапазоне от 2-х до 8%. Нарушение речевого
развития может как сопровождать задержку психического развития, так и
встречаться изолированно. Речь – исторически сложившаяся форма общения
между людьми, отражающая уровень интеллектуального развития человека.
Она представляет собой сложный многокомпонентный процесс, включаю
щий в себя понимание, как восприятие языковых конструкций, так и форму
лирование, изложение собственных мыслей. Своевременное и правильное
речевое развитие ребенка обеспечивает полноценное созревание и функци
онирование психической сферы, формирование представлений ребенка об
окружающем мире, установление новых контактов, развитие мышления, со
циального взаимодействия и обучения. В связи с этим важно своевременно
диагностировать и корректировать нарушение речи. Для нормального фор
мирования речи необходимо наличие сохранного слуха, неповрежденного
артикуляционного аппарата, а также зрелости и сохранности структур го
ловного мозга, ответственных за речевые функции. К наиболее часто встре
чающимся в клинической практике нарушениям речи относят задержку
речевого развития, которая представляет собой, нарушение как смыслового,
так и звукового компонентов (5-10% в возрасте до 6 лет). Многочисленными
исследованиями отмечается неуклонный рост числа детей с подобными на
рушениями. В связи с этим своевременное выявление и правильное патоге
нетически обоснованное лечение является важным аспектом дальнейшего
развития и адаптации ребенка к восприятию школьной программы, овладе
нию трудовыми навыками. Проводимая терапия должна быть комплексной,
так как использование только фармакологических средств не всегда позво
ляет добиваться быстрого стойкого положительного эффекта, при этом, за
-1
0-
-1
1-
частую, у больных могут наблюдаться нежелательные побочные реакции. С
особой осторожностью лекарственная терапия должна назначаться детям из-
за незрелости их функциональных систем [1-
]. Таким образом, разработка и
внедрение в практическую медицину немедикаментозных способов коррек
ции нарушений психического и речевого развития является актуальной ме
дико-социальной проблемой, в которую входит и школьная дезадаптация.
ель настоящего исследования
– оценить эффективность использова
ния биоакустической коррекции головного мозга (БАК) у детей с задержкой
психического и речевого развития (ЗПР, ЗРР) и определить сроки и динами
ку восстановления нарушенных функций.
атериалы и методы.
Нами было обследовано 15 человек в возрасте от
до 6 лет (10 мальчиков и 5 девочек) с расстройством экспрессивной речи
(специфическое расстройство экспрессивной речи F 80.1), соответствую
щее общему недоразвитию речи (ОНР) 1-2 уровней. У 6 детей (
мальчи
ков и
девочек) наблюдались признаки задержки психического развития.
Всем детям проводились комплексные лабораторные, инструментальные,
неврологические обследования, осмотр психиатра, занятия с логопедом-де
фектологом, нейропсихологом. Все пациенты получали курсовое лечение
ноотропами. Из исследования исключались дети с выраженной клинически
органической патологией головного мозга, наследственными заболевания
ми нервной системы, с тяжелой соматической патологией в стадии деком
пенсации, выраженной умственной отсталостью, врожденными пороками
развития, аутизмом, снижением слуха, педагогической запущенностью,
невротическими, связанные со стрессом и диссоциированными расстройс
твами. Контрольную группу составили 15 человек в возрасте от
-6 лет (4
девочки и 11 мальчиков) с ОНР 1-2 уровня, 7 человек (
девочки и 4 мальчи
ка) с ЗПР, которым не проводилась биоакустическая коррекцию головного
мозга, занимавшиеся с логопедом, нейропсихологом, получавшие курсовое
лечение ноотропами. Дети, принимавшие участие в исследовании, получа
ли сеансы биоакустической коррекции головного мозга (10-15 сеансов, через
день) длительностью по 20 минут при закрытых глазах.
Основой метода БАК является концепция непроизвольной саморегуля
ции естественных физиологических функций. Компьютеризированным
преобразованим электроэнцефалограммы больного в акустический сигнал в
реальном масштабе времени с минимальной временной задержкой воздейс
твуют на пациента. Звуковой сигнал подается через наушники. Регистрация
ЭЭГ проводилась с помощью компьютеризированного оборудования
(Синхро-С) в точках Fp1, Fp2, O1, O2 по системе 10-20 относительно объеди
ненного ушного электрода с частотой дискретизации 250 Гц. Все дети про
ходили нейро-психологическое тестирование по специальной методике. При
первом обследовании и затем через 1,5 месяца проводилась оценка общего
состояния речевой функции у детей с алалией по шкалам: восприятие речи
(импрессивная речь), речевое внимание, разговорная речь, которые оцени
вались по 10-балльной системе. Также по специальной 10-балльной шкале
предлагалось оценить психо-эмоциональную лабильность, плаксивость, аг
рессивность ребенка, нарушение сна (период времени на подготовку ко сну
ребенка). Статистический анализ проводился с использованием статисти
ческих программ пакета SPSS 20.0. Для выявления статистических законо
мерностей использовался непараметрический критерий Уилкоксона.
В результате проведенного исследования было показано, что в группе
детей с ОНР 1-2 уровня как с изолированными нарушениями речевого раз
вития, так и в сочетании с задержкой психического развития, получавших
биоакустическую коррекцию головного мозга, отмечалась положительная
динамика по всем субтестам шкалы общего развития речи (табл. 1). При
этом в контрольной группе достоверных различий не отмечалось.
Таблица 1
Динамика показателей речевого развития у детей контрольной и основной
групп
руппы
обследуемых
Сроки
наблюдения,
дни
ровень речевого развития
мпрессивная
речь (M
m)
Речевое
внимание
(M±m)
Разговорная
речь (M±m)
Контрольная
группа, n=15
5,4
0,4
5,2±0,4
1,9±0,2
45
5,9
0,2
5,4
0,5
2,1±0,
Основная
группа, n=15
4,2
0,2
4,9
0,2
1,8±0,2
45
7,1
0,
7,1
0,4*
6,2±0,
Примечание: Достоверность изменений: *- p<0,001
Таблица 2
Динамика показателей психо-эмоционального состояния у детей контроль
ной и основной групп в соответствии с проводимым лечением
оказатели шкалы:
сновная группа,
n=15, M±m
онтрольная группа,
n=15, M±m
0 день
45 день
0 день
45 день
Психо-эмоциональная
лабильность
5,1±0,2
2,
±0,
6,2±0,4
6,1±0,
Плаксивость
5,
0,5
2,
0,4*
5,4
0,
4,9
0,2
Агрессивность ребенка
1,2
0,
0,6
0,1
1,2
0,2
1,5
0,
Время засыпания
7,2
0,4
2,9
0,
7,5
0,
6,9
0,2
Примечание: достоверность изменений: *- p<0,001
При оценке психоэмоционального состояния ребенка, нарушений сна по
данным анкетирования было показано достоверное улучшение показателей
по сравнению с контрольной группы по показателям психоэмоциональной
лабильности, плаксивости, сокращение времени, требующегося на подго
товку ко сну, по сравнению с группой контроля (табл. 2).
В неврологическом статусе основной и контрольной групп не отмечалось
достоверных изменений перед началом и после завершения проведения се
ансов БАК.
Таким образом, в результате проведенного исследования было показа
но положительное влияние метода БАК на речевую функцию мозга у де
-1
-1
33
тей дошкольного возраста, как с изолированными нарушениями речевого
развития, так и в сочетании с задержкой психического развития. При этом
положительные изменения наблюдались уже на 45 день с начала лечения
в виде изменения психоэмоционального состояния. Данное явление может
быть обусловлено результатами взаимодействия афферентной импульсации,
возникающей одновременно с определенными фазами эндогенной нейрон
ной активности, приводящей к пластичной трансформации корково-под
корковых взаимодействий. При этом может наблюдаться реструктуризация
биоэлектрической активности головного мозга активация диэнцефальных и
мезэнцефальных структур головного мозга, обеспечивающих процессы са
морегуляции. При этом наблюдается улучшение функционирования диэн
цефальных структур головного мозга, появление адекватно организованной
в пространстве и во времени ритмики головного мозга, что подтверждается
ранее проведенными исследованиями пациентов на базе НИО «клиника био
акустической коррекции» [2-8].
Таким образом, БАК – безопасная, высоко эффективная методика, на
правленная на восстановление процессов ауторегуляции, способная в доста
точно короткие сроки приводить к улучшению функционального состояния
ребенка. На наш взгляд, БАК – весьма перспективная методика, способная
ускорить сроки восстановления речевых функций ребенка, однако, в данном
направлении требуется проводить дальнейшие исследования.
Литература
1.
Константинов К.В. Восстановление когнитивных функций у больных
с органическими поражениями головного мозга в комплексной медицин
ской реабилитации / К.В. Константинов, М.А. Грицишина, Г.Э. Нефедова.
Клиническая медицина. 2012. №5. C.
6-
9.
2.
Константинов К.В. Динамика уровня серотонина в сеансах прослу
шивания акустического образа собственной ЭЭГ / К.В. Константинов, М.Н.
Карпенко, М.К. Леонова. Нейрокомпьютеры: разработка, применение. 2014.
№7. С.
33
Константинов К.В. Саморегуляция функционального состояния цен
тральной нервной системы человека методом биоакустической коррекции /
К.В. Константинов, В.В. Сизов, Д.Б. Мирошников. Биологическая обратная
связь. 2000. С. 7-15.
4.
Федотчев А.И. Адаптивное биоуправление с обратной связью и кон
троль функционального состояния человека / А.И. Федотчев, А.Т. Бондарь,
Е.В. Ким. Физиология человека. 2002.
33
. С.79-96.
5.
Яхно Н.Н. Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте / Н.Н.
Яхно, В.Н. Захаров. Неврологический журнал. 2004. C. 4-8.
6.
Konstantinov K.V. The recovery of cognitive functions in the patients with
organic brain disorders as a component of combined rehabilitation with the use of
the of method bioacoustic correction / K.V. Konstantinov, M.A. Gritsyshina, G.E.
Nefedova. Clinical medicine. 2012. №. 5. P.
6-
9.
7.
Патент РФ №2410025, 17.02.2009. Константинов К.В. Способ нормали
зации психофизиологического состояния.
8.
Патент РФ № 24928
9, 20.04.2012. Константинов К.В. Способ актива
ции речевых функций головного мозга.
Коротаева Ж.Е.,
Кокорин Н.В.
ЛИЯНИЕ
НТЕ
НЕТ-ЗАВИ
ИМО
ТИ НА
ОЦИАЛьНУЮ
И ШКОЛьНУЮ АДАПТАЦИЮ ПОД
ТКОВ
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»,
Муниципальное общеобразовательное учреждение
«Средняя общеобразовательная школа №20», г. Сыктывкар
ктуальность исследования
интернет зависимости в подростковом воз
расте определяется, постоянным увеличением числа подростков и юношей
– пользователей Интернета (около 40% в настоящее время) [1]. Пристрастие
к интернету разрушающе действует на ребенка, вызывает отрицательное воз
действие на психику. На сегодняшний день отсутствуют глубокие эпидемио
логические исследования в этой области в РФ в силу относительной новизны
феномена Интернет-зависимости (ИЗ) и отсутствия единых критериев заболе
вания. И. Голдберг ввел термин “патологическое использование компьютера”
(PCU – pathological computer use) [2], а М. Орзак выделила основные психоло
гические и физические симптомы, характерные для PCU [5].
Увеличение доступности персональных электронных устройств, приво
дит к тому, что абсолютное большинство подростков имеют возможность в
любое время, реализовать потребность в компьютерной игре. Что в резуль
тате приводит к формированию игровой и Интернет зависимости.
Отсутствие строго ограниченного определения Интернет-зависимости и
выверенных общих критериев диагностики является существенным ограни
чением для анализа распространённости данной аддикции.
По данным различных источников при использовании вариации теста
Янг (IAD) показатели распространенности колеблются в широком диапазоне
от
7,9% обследованных (Гонконг) до 0,9% (Норвегия) [4]. Противоречивость
данных, очевидно, связана с различием методов и диагностических крите
риев, определения и понимания самого феномена Интернет-зависимости,
используемых авторами. Так, в частности используются различные шкалы
с различными порогами оценки, что усложняет понимание «истиной рас
пространённости» проблемного использования Интернет. По данным пос
ледних широкомасштабных исследований – диапазон распространённости
Интернет-зависимости находится в интервале
,47% –
,8% [5]. Кимберли
Янг провела опрос аддиктов и выяснила, что 25% из них приобрели зависи
мость в течение полугода после начала работы в Интернете, 58% – в течение
второго полугодия, а 17% – через год [6].
По данным собственных сплошных, невыборочных исследований, про
веденных в ряде Московских школ, критериям Интернет-зависимого по
ведения соответствовало
,69% обследованных подростков. При этом, в
зависимости от направленности школы, отмечались значительные колеба
ния распространенности Интернет-зависимого поведения: от 0.5 до 1,5% в
школах с гуманитарной направленностью и до 12,0% в физико-математичес
ких школах [7]. Данные по регионам РФ очень разняться. Официальной эпи
демиологической статистики по Республике Коми на данный момент нет. В
исследованной литературе мы не нашли работ объективно подтверждающих
влияния Интернет-зависимости на возникновение школьной дезадаптации.
-1
4-
-1
5-
елью исследования
явилось выявить распространенность Интернет-
зависимости у школьников г.Сыктывкара и оценить ее влияние на социаль
ную и школьную дезадаптацию.
атериалы и методы.
Наблюдение.
Анализ классного журнала.
Анкетирование родителей и школьников. Методика диагностики социаль
но-психологической адаптации подростков К. Роджерса и Р. Даймонда. Тест
Кимберли Янг на Интернет-зависимость (скрининговый вариант).
В группу исследования вошли школьники 7,8,9 классов (12-16 лет) на
базе одной из школ г. Сыктывкара. Количество респондентов составило 150
человек.
Результаты.
По данным анкеты школьников выявлено, что наиболее
популярными видами деятельности у мальчиков являются: компьютерные
игры, просмотр TV, DVD, прослушивание музыки из Интернета и прогулки
с друзьями, чтение (
0%; 17%; 15%; 1
%; 7% соответственно). Среди девочек
приоритеты поменялись местами: компьютерные игры, прогулки с друзья
ми, просмотр TV, DVD, отдых, чтение (24%; 18%;15%; 11%; 5% соответствен
но). Другие виды деятельности набрали менее 2-
%. Из опроса школьников
выявлено: 80% относятся к времени проведенном за компьютером положи
тельно; большинство ребят (52%) не могут и не хотят отказаться от время
провождения за компьютером;
5% затрудняются ответить; лишь 1
% от
общего количества учащихся могут отказаться от компьютера на протяже
нии 1 месяца. На вопрос: «Как вам кажется, влияет ли игровая и интернет
зависимость на вашу успеваемость?» Мы получили ответы:
9% считают,
что зависимость влияет на их успеваемость, 27% считают, что не влияет,
остальные (
4%) не задумывались и затруднялись ответить.
Родители сообщили, что дети проводят за компьютером от 1 часа до 5
часов в день, а в выходные дни дольше, у всех учеников компьютер имеет
выход в Интернет. Из результатов анкетирования родителей, мы выясняли,
что чем больше времени ребенок проводит за компьютером. Тем хуже он
справляется с домашними делами, предпочитает провести время не в кругу
семьи, а находясь за компьютером. Так же у этих детей снижена успевае
мость, что подтверждается анализом классного журнала. Дети, проводящие
в интернете более 5 часов в день, регулярно конфликтуют с родителями и
раздражаются при попытке прервать использование компьютера, у них на
рушен сон. Школьники, проводящие за компьютером по
часа в день, имеют
такие проявления эпизодически. У школьников использующих интернет 1-2
часа в день, подобных нарушений поведения не наблюдалось. В период про
водимого исследования нами наблюдалось 5 подростков 9 класса с выражен
ными проявлениями Интернет-аддикции. Эти подростки были выведены
на индивидуальное обучение в связи с регулярными пропусками занятий,
отсутствием аттестации по нескольким предметам. Школьники наблюда
лись в ПНД, двое из них получали медикаментозное лечение, трое других
категорически от лечения отказались. Возраст старше 15 лет и отсутствие
показаний для недобровольной госпитализации не позволили проводить ле
чение в стационаре. Отсутствие контакта у подростков с родителями делает
невозможным проведение лечения амбулаторно.
По результатам анкеты «Диагностика зависимости от Интернета» мы
получили следующие данные: 25% школьников имели слабую игровую и
Интернет зависимость; 40% – яркую игровую зависимость; у
0% школь
ников – диагностирована Интернет-зависимость, из них у пяти учащихся
проявления заболевания были выраженными (
%), 5% не имели дома ком
пьютера. Выявление у
% школьников Интернет-аддикции укладывается в
показатели мировой и российской статистики.
Для решения вопроса о влиянии интернет зависимости на социально пси
хологическую адаптацию, была использована «Методика диагностики соци
ально-психологической адаптации подростков» К. Роджерса и Р. Даймонда.
Мы выявили, что только 60,6% обследуемых школьников имеют нормальный
уровень социально-психологической адаптации. Все учащиеся, у которых
выявлены игровая и Интернет-зависимость имеют показатели адаптации по
данной методике ниже нормы. Выявлена сильная обратная корреляционная
связь между показателями Интернет зависимости по тесту Кимберли Янг и
уровнем социально психологической адаптации (r=-0,89). Следовательно, чем
выше уровень Интернет зависимости, тем ниже уровень социально-психо
логической адаптации. В критерии школьной дезадаптации кроме показате
лей успеваемости также входит наличие нарушений поведения и нарушение
эмоционально-личностного отношения к обучению, к учителям, жизненной
перспективе, связанной с учебой. Проведя анализ классных журналов и бе
сед с классными руководителями, мы выявили, что количество пропусков за
четверть и за год у учащихся имевших игровую и Интернет-зависимость до
стоверно больше, чем у остальных (р≤0,01). Эти школьники чаще нарушают
дисциплину на уроках (без достоверной значимости) и имеют крайне низкую
учебную и социальную мотивацию. По результатам оценки показателей диа
гностики социально-психологической адаптации подростков К. Роджерса и Р.
Даймонда у этих подростков выявлен эскапизм (индивидуалистическо-при
миренческое стремление личности уйти от действительности в мир иллюзий,
фантазий) и чувство эмоционального дискомфорта.
ыводы.
Распространенность Интернет-зависимости в группе исследо
вания составила
%, что совпадает эпидемиологическими показателями.
0% подростков имеют слабо выраженную Интернет-зависимость и у 40%
подростков выявлена игровая зависимость. Учащиеся с установленным диа
гнозом (F6
.8 Другие расстройства привычек и влечений) соответствуют
всем критериям нарушения школьной адаптации. У этих подростков значи
тельно снижена социально-психологическая адаптация.
Для профилактики и своевременной коррекции Интернет-зависимости
целесообразно проводить скрининговое психологическое мониторирование
в школах в 7-9 классах при получении согласия законных представителей.
При выявлении риска и с сформированной Интернет-зависимости рекомен
довать родителям обращаться за специализированной помощью.
Литература
1.
Егоров А.Ю. Руководство по аддиктологии: Под ред. проф.
В.Д.Менделевича. СПб.: Речь, 2007.768 с
2.
Goldberg I, MD Web Publishing 1996-1999 URI:http://www.psycom.net/
(дата обращения 04.01.2016)
Maressa Hecht Orzack, Ph.D. Web Publishing 1996-1999 URI:http://www.
computeraddiction.com/ (дата обращения 17.12.2015)
-1
6-
-1
7-
4.
Iiu T. Potenza MN. Problematic internet use: clinical implications. CNS
Spectr.2007;12(6): 45
-466. [PubMed]
5.
«Интернет-зависимое поведение. Критерии и методы диагностики»:
Учебное пособие. М. МГМСУ, 2011.
2 с.
6.
Jang KS, Hwang SY, Choi JY. Internet addiction and psychiatric symptoms
among Korean adolescents. J Sch Health. 2008;78(
):165-171. [PubMed]2 .
7.
Малыгин В.Л. Искандирова А.С., Хомерики Н.С., Смирнова Е.А.,
Антоненко А.А. «Интернет зависимое поведение у подростков: клиника,
диагностика, профилактика» ИМЦ Арсенал образования, 2010. 26
с.
Крылова И.В.
КОЛьНАЯ И
ОЦИАЛьНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ У ДЕТЕй
АЗЛИЧНыМИ П
ИХИЧЕ
КИМИ
СС
Ой
ТВАМИ
СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»
имени С.С. Мнухина
Современная система образования находится в стадии перехода на новые
образовательные стандарты. Традиционные модели образовательного про
цесса изменяются согласно современным требованиям жизни.
В условиях совершенствования методов и подходов в педагогической
сфере имеет место рассогласование между стандартами дошкольной и
школьной педагогики, что зачастую ведет к нарушению школьной адапта
ции в начальных классах.
В 2014-2015 году на третьем стационарном психиатрическом отделении
ЦВЛ «Детская психиатрия» имени С.С. Мнухина было осмотрено 42 паци
ентки-девочки в возрасте от 7 до 11 лет (ученицы начального звена), у кото
рых сопутствующим диагнозом к основному заболеванию была школьная
неуспеваемость и расстройство школьной адаптации. В нашем случае, все
поступившие девочки имели стойкую школьную дезадаптацию и посеще
ние школы воспринимали негативно.
У всех пациенток наблюдались признаки личностного своеобразия. Чаще
всего имели место капризность, демонстративность, возбудимость, недоста
точно сформированное чувство дистанции, снижение волевого контроля по
ведения, часто – на фоне семейно-педагогической запущенности и воспитания
в обстановке вседозволенности. Небольшая группа детей (8 человек), наобо
рот, характеризовались медлительностью, робостью, неуверенностью в себе.
При изучении анамнестических данных выявилось, что даже те пациентки,
которые посещали детские дошкольные учреждения и пошли в школу формаль
но подготовленными очень тяжело овладевали навыками письменной речи.
Новые образовательные стандарты и школа требуют, чтобы ребенок на
момент поступления в 1 класс умел читать, писать, считать и выполнять
простые арифметические вычисления.
Массовые детские дошкольные учреждения обучают основам грамоты, то
есть знакомят детей с буквами и звуками, но обучение чтению в их програм
мах не предусмотрено. Родителям дошкольников рекомендуется посещать
подготовительные курсы при школе или обучать чтению самостоятельно.
Понятно, что родителей, которые имеют педагогическое образование и
могут правильно обучить чтению – единицы. Чаще обучение носит бессис
темный характер и зачастую неправильно.
У всех пациенток школьные характеристики были похожи и сводились к
тому, что «у ребенка имеются большие сложности в обучении»; «речь разви
та слабо»; «словарь – бедный», «буквы путает или не запоминает»; «нужда
ется в постоянной коррекционной работе и помощи учителя». «Программу
начальной школы усваивает частично или не усваивает».
Стадия дифференциальной диагностики выявила, что все пациентки
были интеллектуально сохранны, но имела место сложная структура дефек
та, связанная c неравномерным развитием высших психических функций,
недоразвитием речевой системы, семейно-педагогической запущенностью.
У всех девочек имелись нарушения со стороны внимания (концентрация,
отвлекаемость, истощаемость). Познавательная активность была развита не
достаточно. Мотивация низкая или не сформирована. Способность к умс
твенному напряжению снижена.
В отдельных случаях имели место речевая заторможенность, речевой не
гативизм и даже элективный мутизм.
У большинства имелись нарушения речи, охватывающие все компонен
ты речевой функциональной системы. Наблюдалось недоразвитие как имп
рессивной, так и экспрессивной речи. Страдала фонетико-фонематическая
и лексико-грамматическая стороны. Была выражена несформированность
языковых операций производства высказываний. В большей мере страдал
семантический и синтаксический компонент языковой системы.
Пациентки чаще не понимали сложных логико-грамматических конс
трукций, требовали упрощения в подаче материала. И даже при наличии
хорошего уровня импрессивного словаря активный словарь был инертный
(не умели в нужном случае употреблять усвоенные слова).
Со стороны общей моторики можно отметить некоторую общую нелов
кость. Мелкая моторика у большинства была сформирована на хорошем
уровне, что нельзя было сказать о графомоторых навыках, они у всех дево
чек были развиты слабо.
В школе девочки были не успешны. Первоклассницы за 1 полугодие не
смогли выучить все буквы и освоить букво- и слого-слияние. Письмо не ос
воили. Кто учился во 2 и
классе настолько плохо читали по слогам, что
не понимали прочитанного. Навык письма был сформирован крайне слабо,
пациентки писали с многочисленными, специфическими ошибками, почерк
был неровный, буквы разных размеров, многие не держали строку.
У большинства сформировалось стойкое нежелание учиться. Одни вы
сказывали протестную реакцию, другие уходили в речевой негативизм, му
тизм и фобии школы.
На коррекционно-развивающих занятиях в условиях стационара первой
задачей было максимально повысить мотивацию ребенка к учебной деятель
ности, преодолеть речевой негативизм и страх перед письменной речью.
В коррекционной работе были использованы разные формы обучения:
от традиционных – обучению чтению по букварю Н.Н. Павловой, Н.С.
Жуковой, Т.А. Ткаченко, до инновационных – с применением компьютер
ных технологий. Использовался принцип многоуровневой подачи материала
-1
8-
-1
9-
и интерактивная форма его реализации. Все задания предлагались в после
довательности от простого к сложному.
Два раза в неделю девочки посещали музыкально-развивающие занятия
по ритмопластике, способствующие снятию внутреннего напряжения и пре
одолению застенчивости и робости.
В процессе целенаправленного коррекционного воздействия наблюдалась
положительная динамика в развитии учебных навыков. Уже с третьей неде
ли занятий девочки активно и с желанием включались в образовательный
процесс, стали работать с желанием, появился познавательный интерес.
К выписке, после систематических ежедневных занятий (5 раз в неделю)
можно было отметить у 78 процентов пациентов формирование устойчивых
грамматических навыков.
У всех девочек стала развиваться языковая интуиция, которая в дальней
шем позволит им избежать трудностей в овладении сложными грамматичес
кими и орфографическими правилами родного языка.
Таким образом, в целях интеграции детей из дошкольной среды в школь
ную система образования должна предусмотреть пути постепенного и
эффективного обучения (преемственности в обучении), чтобы школьная
адаптация прошла максимально мягко и сформировала у детей стойкую мо
тивацию к учебной деятельности.
Кузнецова Е.А.
АТОЛОГИЗИ
УЮЩИЕ
ЕМЕйНыЕ ОТНОШЕНИЯ
КАК
АКТО
МИ
ОВАНИЯ ШКОЛьНОй ДЕЗАДАПТАЦИИ
СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»
имени С.С. Мнухина
В современной литературе существует несколько подходов к опреде
лению понятия школьной дезадаптации. Психологами и дефектологами
школьная дезадаптация определяется как снижение способности к обуче
нию в школе вследствие той или иной причины, которое проявляется в виде
прогулов уроков, конфликтов со сверстниками и педагогами, плохой успева
емостью и нарушениями дисциплины [1]. Школьная дезадаптация является
одной из основных причин обращения к детским психологам, психотерапев
там, психиатрам. Количество таких жалоб из года в год остается высоким, а
выраженность проявлений достигает остроты, требующей госпитализации
в психиатрический стационар.
Нами было обследовано
0 семей с подростками 11-14 лет, проходящими
стационарное лечение и имеющими выраженную школьную дезадаптацию.
Все подростки имели уровень интеллекта, достаточный для обучения по
массовой программе школы, не имели нарушений психотического или пси
хопатического уровня. Во всех обследованных семьях выявлено нарушение
семейного функционирования и неадаптивные стили семейного воспитания.
33
% случаев выявлена непоследовательность в воспитании подрост
ка, неоднозначность и несогласованность требований к нему, постоянно
меняющаяся система поощрений и наказаний. Подростки в таких семьях
отмечали ощущение собственной безнаказанности, возможность к манипу
ляции родителями, при этом родительский авторитет оценивали как низкий.
Непоследовательность в воспитании позволяла таким подросткам безбояз
ненно прогуливать школу, конфликтовать со сверстниками.
В 27% случаев выявлена ригидность, директивность, эмоциональная хо
лодность родителей по отношению к подростку, попытка регулировать его
сферу общения. В таких семьях отмечалось нарушение системы общения
между детьми и родителями. Подростки в таких семьях проявляли протес
тное поведение к такой системе отношений, что проявлялось в том числе в
школьной дезадаптации.
В 17% случаев отмечалась гиперопека, потворствующее воспитание
со стороны родителей, высокая родительская тревога, недостаточность
воспитания самостоятельности и инициативности со стороны подростка.
Подростки в таких семьях оставались достаточно инфантильными, среди их
интересов преобладали гедонистические, чувство ответственности и крити
ки к своему поведению было сформировано недостаточно, что приводило к
возникновению школьной дезадаптации.
Еще в 17% случаев наблюдалось вовлечение подростка в родительский
конфликт. Как правило, ребенок с дезадаптацией выступал как стабилизи
рующий или объединяющий семью фактор, позволяющий отложить суп
ружеский конфликт. Реже подросток вовлекался в родительский конфликт,
вступая в коалицию с одной из сторон.
Наконец, в 7% (2 случая) дезадаптивное поведение проявлялось в сиблин
говой паре, являясь отражением конфликта сибсов и конкуренции за внима
ние эмоционально отстраненной матери.
Полученные данные указывают на высокую роль семьи и семейных от
ношений на формирование школьной дезадаптации не только в детском, но
и в подростковом возрасте. Подростки с школьной дезадаптацией требуют
комплексного подхода к решению проблемы, включая семейную психокор
рекцию и психотерапию.
Литература
1.
Вербицкий А.А. Энциклопедический словарь по психологии и педаго
гике. М., 201
Левитина Е.В.,
Ноговицина О.Р.
РОЛь П
ИХО
ОЦИАЛьНОй
СР
ЕДы
МИ
ОВАНИИ
ИНД
ОМА ДЕ
ИЦИТА ВНИМАНИЯ
ГИПЕ
АКТИВНО
ТьЮ У ДЕТЕй
ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия МЗ России, г. Тюмень,
МУЗ Нефтеюганская городская больница, г. Нефтеюганск
ель исследования
– определение наиболее значимых психосоциаль
ных факторов риска, влияющих на формирование СДВГ у детей. Пациенты
и методы. Предполагаемые психосоциальные факторы риска изучались ме
-140-
-141-
тодом обследования детей и анкетирования родителей. Всего обследовано
258 детей с СДВГ: 218 мальчиков, 40 девочек (основная группа). В груп
пу сравнения было включено 120 детей аналогичного возраста без СДВГ.
Анализируемые факторы риска были сгруппированы следующим образом:
семейные, социально-педагогические и социально-психологические.
Результаты исследования.
Изучение семейного статуса показало, что в
группе детей с СДВГ было 8% неполных семей, в группе сравнения все се
мьи были полными. На вопрос «Считаете ли Вы семью счастливой», 67% ма
терей детей с СДВГ считали семью счастливой» (группе сравнения – 99%),
2% затруднились с ответом, 1,5% назвали «несчастливой». Дети с СДВГ в
меньшей степени были подвержены контролю со стороны матери. Большая
их часть была занята профессиональной деятельностью – не работало всего
% (в группе сравнения 1
%, p<0,001). Согласно данным опроса 76% мате
рей основной группы проводили на работе больше 8 часов в день (в группе
сравнения только
1% матерей, p<0,001). Опрос матерей по выявлению сте
пени участия членов семьи в воспитательном процессе показал, что большее
участие в воспитании ребенка традиционно принимают мамы (так считало
% матерей основной группы и 100% группы сравнения). Приоритет отцов
в воспитательном процессе признало 9% матерей из группы детей с СДВГ и
8% – без СДВГ (p<0,001). В группе сравнения бабушки так же чаще помога
ли родителям воспитывать детей – 26% (
% бабушек детей с СДВГ, p<0,001).
Часто матери детей с СДВГ имели признаки авторитарности и признавали
только собственный авторитет в воспитании детей. Постоянные конфликты
в семье отмечали 87% матерей детей с СДВГ и только
% матерей детей
без СДВГ (p<0,001). Аналогичная ситуация складывается у детей с СДВГ и
в детском коллективе, частые конфликты были характерны для 94% детей
основной и только
% – группы сравнения (p<0,001). Как показал опрос, у
родителей детей с СДВГ нет четких педагогических приемов, а имеющиеся,
сводятся к двум: наказать и каким способом? Характерной особенностью пе
дагогических приемов родителей детей с СДВГ было применение наказаний.
«Очень часто» наказывали детей с СДВГ в 80% семей (в группе сравнения
только в 2%, p<0,001), при этом 46% родителей использовали физические
методы наказания (в группе сравнения – 10%, p<0,001). Моральные методы
наказания распространены в обеих группах, но в семьях детей с СДВГ их
применяют существенно чаще – 9
% против 84% (p=0,012). Частый крик, как
один из методов воспитательного воздействия, применяют 86% семей основ
ной группы и 16% семей группы сравнения (p<0,001). Интересна реакция
данных детей на частый крик: у всех детей без СДВГ поведение менялось, то
есть метод воздействия достигал своей цели. Среди детей с СДВГ поведение
менялось только у 17%, у
33
% – поведение не менялось и 50% реагировали
на крик только плачем (в группе сравнения данный показатель – 2%), что
свидетельствует о наличии у них астено-невротических расстройств. Дети с
СДВГ ложатся спать позже своих сверстников из группы сравнения, больше
времени проводят у телевизора и компьютера по 2-
часа в день – 21% детей с
СДВГ и 10% детей без СДВГ (p=0,017). Занимаются в кружках или спортив
ных секциях всего
1% детей с СДВГ и 66% детей без СДВГ (p<0,001). Любят
читать 20% детей с СДВГ и 4
% детей без СДВГ, любят слушать книги, со
ответственно – 40% и 6
%.
аключение.
Медико-психологическое сопровождение семей детей с
СДВГ должно включать не только совместную деятельность психолога, но
и учитывая воспитательную неуверенность родителей, рекомендации опыт
ных педагогов.
Летфуллина Х.Р.
МОЦИОНАЛьНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ
ТА
ШЕКЛА
СС
НИКОВ
В ПЕ
ИОД ИТОГОВОй АТТЕ
ТАЦИИ
ГБОУ ВПО Московский городской психолого-педагогический университет, Москва
Адаптация является одним из ключевых понятий в современных психо
логических исследованиях. Чаще всего адаптацию рассматривают как «дейс
твия индивида в таком диапазоне социальной среды, который не выявляет
патологического радикала личности и требования которого посильны даже
при наличии аномальных компонентов характера» [1], а применительно к
развитию человека в онтогенезе – как первую фазу личностного становле
ния индивида, вступающего в социальную общность [2].
Выделяют разные типы адаптации: психическую и психофизиологичес
кую; психическую и средовую. Психическая адаптация включает собственно
биологический, психологический и социальный аспекты [2]. С точки зрения
Л.С. Выготского, адаптационными являются психические новообразования,
возникающие в процессе жизнедеятельности. Применяя критерий среды,
в которой реализуется адаптационный процесс, можно выделить, наряду с
прочими, и школьную адаптацию.
Процесс школьной адаптации включает как психологические, так и со
циальные составляющие. Психологическая составляющая определяется ак
тивностью личности и выступает как единство процессов усвоения правил
среды («приспособление себя») и преобразования, изменения среды («при
способление к себе»). Социальная адаптация определяет включение в новую
социальную ситуацию, постоянный процесс активного приспособления к
условиям социальной среды, а также результат этого процесса. Важный ас
пект адаптации – принятие социальной роли – отражает то, насколько адек
ватно индивид воспринимает себя и свои социальные связи [
].
Характеризуя противоположное понятие,
дезадаптацию
, хотелось бы
упомянуть работу В.Е. Кагана [4], в которой автор дифференцировал внут
ренние и внешние дезадаптационные процессы и указал, что своевременная
профилактика и коррекция определяют возможности гармоничного разви
тия личности в дальнейшем.
Обобщение существующих точек зрения на школьную дезадапта
цию (ШД) [2; 5; 6] позволяет сформулировать следующее ее определение:
«Школьная дезадаптация – это нарушение приспособления личности школь
ника к условиям обучения в школе, которое выступает как частное явление
расстройства у ребенка общей способности к психической адаптации в свя
зи с какими-либо патологическими факторами» (психическое заболевание,
аномалии личности, невроз, психосоматические расстройства, девиации по
-142-
-14
ведения). Это медико-биологическая проблема, т.е. расстройство в рамках
вектора «болезнь – нарушение здоровья, развития или поведения» [
; 7].
Наиболее частой Н.М. Иовчук считает социальную дезадаптацию школь
ников. Н. В. Вострокнутов указывает, что в настоящее время сформирова
лось много разнообразных подходов, которые опираются на различные
методологические основания в понимании и объяснении обсуждаемого яв
ления (медико-биологический, социально-дезадаптивный, социально-педа
гогический, социально-психологический) [7].
Существуют различные факторы возникновения ШД. По мнению Н.М.
Иовчука, среди них можно выделить школьный, семейный, средовой, соци
альный, соматический, психический, возрастной и коррекционно-профи
лактический факторы [5].
На основании огромного количества исследований школьной дезадаптации
у детей и подростков можно описать различные ее виды. Классификация может
быть построена по «институтам», видам дезадаптации, степени ее выраженнос
ти и иным основаниям [1; 5; 7]. Анализируя структуру ШД, выделяют такие
ее составляющие, как «когнитивный компонент», «поведенческий компонент»,
«отклонение в здоровье» и «личностный компонент» [5; 7]. К последнему отно
сят и нарушения эмоционально-личностного отношения к обучению [2], кото
рые можно рассматривать и как вариант эмоциональной дезадаптации.
В качестве возможных механизмов ШД рассматриваются различные за
щитные механизмы. Каждому из них, в свою очередь, соответствуют оп
ределенные поведенческие и эмоциональные реакции, например:
активный
протест
(враждебность);
пассивный протест
(избегание);
тревожность и
неуверенность в себе
. Накопление таких реакций неизбежно приводит к воз
никновению нарушений во всех сферах деятельности ребенка/подростка в
школе [7].
Рассмотрим подробнее такую разновидность школьной дезадаптации,
как эмоциональная дезадаптация (ЭД). Она определяется современными
авторами как особое состояние, вызываемое постоянным эмоциональным
истощением, сопряженным с более или менее выраженным расстройством
психических функций [11].
ЭД как нарушение адаптации (в рамках психической нормы),
как прави
ло, возникает в критические возрастные периоды; в условиях повышенных
психол
гических и социальных требований к человеку; при наличии психо
травмирующих событий и взаимоотношений; в экстремальных ситуациях.
Обсуждаемый феномен может сопровождаться следующими нарушени
ями: физиологическими (нарушение сна, потеря аппетита, расстро
ство пи
щеварения, головные боли и т. п.), эмоциональными (страх, агрессивность,
эмоциональная отчу
денность); поведенческими (навязчивые движения,
ступор, симптомы и
бегания). Эмоциональная дезадаптация подростков и
юношей также может выражаться в возникновении делинквентного, асоци
ального и антисоциального, агрессивного, противоправного и некоторых
других форм отклоняющегося поведения [8; 9]. Проявления поведенческих
нарушений у представителей разных возрастных категорий неодинаковы. К
примеру, у детей младшего возраста чаще отмечается расторможенность, в
то время как у более старших преобладают депрессивные реакции и психо
соматические расстройства [10].
Эмоциональная дезадаптация может стать
причиной расстройств аф
фективного спектра
, в том числе депрессивных и тревожных расстройств
[11].
Своего рода толчком к возникновению такого рода реакций и состояний
в старшем школьном возрасте может стать предшествующий ему подрост
ковый кризис. Наличие депрессии значительно повышает суицидальную го
товность подростков. Отмечается, что суицид является второй среди причин
смертности в подростковом возрасте [12]. Но не только при психических на
рушениях, но и в силу особенностей пубертата подростковый возраст стано
вится зоной повышенного риска для возникновения дезадаптации, особенно
при травмирующем отношении со стороны взрослых и сверстников [7].
В МКБ-10 есть целый раздел, посвященный эмоциональным расстройс
твам и расстройствам поведения, начинающимся обычно в детском и под
ростковом возрасте (F90 – F98) [1
]. Аффективные расстройства тревожного
и депрессивного круга являются важным фактором риска суицидального
поведения, возникновения болезней зависимости, а также в значительной
степени осложняют протекание и лечение сопутствующих соматических за
болеваний [14].
Одним из факторов, способствующих возникновению или усугублению
эмоциональной дезадаптации, может быть итоговая аттестация и период
подготовки к ней. Для описания состояния старшеклассников в этот период
используют такие термины, как «экзаменационный стресс», «экзаменацион
ный невроз».
Экзамены – это серьезное испытание на прочность всей нервной систе
мы и проверка не только знаний выпускника, но и его психологической ус
тойчивости [15]. Введение новой формы итоговой аттестации, при которой
школьные экзамены являются одновременно итоговыми и вступительными
в ВУЗ, содержит в себе возможности и перспективы, но одновременно вы
зывает у выпускников сильное эмоциональное напряжение, повышенную
тревожность, неопределенность, связанную с возможностью реализации
дальнейших жизненных планов. Успешность сдачи итоговых выпускных эк
заменов в инновационной форме зависит не только от хорошей подготовки к
ним, но и от положительного психоэмоционального состояния [15]. В связи
с введением ЕГЭ актуальным становится изучение психологических осо
бенностей, влияющих на успешность сдачи экзаменов старшеклассниками и
способствующих или снижающих их результативность. Процедура прохож
дения ЕГЭ – деятельность сложная, непривычная и предъявляющая особые
требования к уровню развития психических функций [10].
Итоговая аттестация старшеклассников как психосоциальный стресс
способна нарушить эмоциональную адаптацию и повысить риск возникно
вения суицидального поведения. Более 92% случаев суицида в среде детей и
подростков спровоцированы школой и семьей (неправильное одностороннее
воспитание в духе максимализма; воспитанное родителями или окружаю
щими чувство вины и т.п.). Условиями для проявления суицида являются не
только наличие психотравмирующей ситуации, но и личностные особеннос
ти субъекта [12].
В целом можно выделить следующие факторы, повышающие суици
дальный риск у подростков и юношей:
эмоциональные нарушения
(боль
шинство потенциальных самоубийц страдают от депрессии);
нарушения
-144-
-145-
поведения
(в том числе, употребление алкоголя, наркотиков и лекарств,
прописанных взрослым членам семьи);
семейные факторы
(слабость мате
ринской привязанности, недостаточность авторитета родителей, наличие
жестокого обращения со стороны взрослых и т.п.);
психические заболева
ния
;
проблемы в школе
(личность учителя, социометрический статус юноши
или девушки в классе, личностное отношение к успеваемости, жизненным
перспективам);
проблемы во
взаимоотношениях со сверстниками
– обще
ние с друзьями (ссоры, конфликты со сверстниками, отсутствие близких
друзей), межполовое общение (несчастная любовь, конфликты с противо
положным полом) [8; 14].
Таким образом, итоговая аттестация – новая модель стрессового факто
ра, влияющего на дальнейшую жизнь старшеклассника. ЕГЭ – исторически
новый фактор, создающий угрозу адаптации, что, в свою очередь, может по
вышать риск возникновения суицидального и некоторых других форм от
клоняющегося поведения старшеклассников.
Литература
1. Буторина Н.Е. Депривационный дизонтогенез и школьная дезадапта
ция / Н.Е. Буторина // Рос. Психиатр. 1999. № 2. С. 2
2.
2. Морозова Н. В. Психологические особенности школьной адаптации
учащихся старших классов / Московский государственный педагогичес
кий университет. 1996 г. [Электронный ресурс]. URI: http://www.childpsy.
ru/dissertations/id/19167.php (дата обращения: 18.0
.2015).
. Прихожан А.М. Тревожность у детей и подростков: психологическая
природа и возрастная динамика. – М.: Московский психолого-социальный
институт; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2000. –
04 с.
4. Каган В.Е. Психогенные формы школьной дезадаптации // Вопросы
психологии. 1984. № 4. С. 89–95.
5. Иовчук Н.М. Психопатологические механизмы школьной дезадаптации.
// В кн.: “Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройс
тва у детей и подростков. Материалы Всероссийской научно-практической
конференции 25-27 октября 1995 г”. – М., 1995. – с.2
-25.
6. Северный А.А. Проблемы междисциплинарного взаимодействия
при коррекции школьной дезадаптации // В кн.: “Школьная дезадаптация:
Эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. Материалы
Всероссийской научно-практической конференции 25-27 октября 1995 г”.
– М., 1995. – с.11-17
7. Вострокнутов Н. В. Школьная дезадаптация: ключевые проблемы
диагностики и реабилитации. // Школьная дезадаптация. Эмоциональные и
стрессовые расстройства у детей и подростков.М. 1995.
8. Визель Т.Г., Девиантное поведение подростков. Теории и эксперименты
/ Визель Т.Г., Сенкевич Л.В., Янышева В.А., Железнова А.К. – Тула, 2007.
41 с. [Электронный ресурс]. URI: http://psyera.ru/osobennosti-suicidalnogo-
povedeniya-podrostkov_7
46.htm (дата обращения: 0
.05.2015).
9. Шнейдер Л.Б. Девиантное поведение детей и подростков. М.:
Академический Проект; Трикста, 2005. –
33
6 с. – (Психологические
технологии)
10. Ольховская Ю. С., Бруннер Е. Ю. Особенности эмоциональной сфе
ры старшеклассников // Альманах КГУ: Сб. науч. работ проф.-преп. состава
и студентов: Сер. Психология. Физическое воспитание. Материалы науч.-
практич. конф. Крымского гуманитарного ун-та “VII Неделя науки” 2
, 26
марта 2005: Вып. 7. – Ялта: РИО КГУ, 2005. – С. 128-1
6.
11. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Евдокимова Я. Г., Москова М. В.
Психологические факторы эмоциональной дезадаптации у студентов //
Вопросы психологии. 2009. №
. С. 16–25
12. Шелехов И. Л, Каштанова Т. В., Корнетов А. Н., Толстолес Е. С.
Суицидология: учебное пособие / Томск: Сибирский государственный меди
цинский университет, 2011. – 20
с.
. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-
10). [Электронный ресурс]. URI:
http://mkb-10.com/
(дата обращения:
12.04.2015).
14. Плужников И.В. Эмоциональный интеллект при аффективных рас
стройствах. / Автореф.дис. на соискание ученой степени к.псих.н. // МГУ
им. Ломоносова, 2010. [Электронный ресурс]. URI: http://www.twirpx.com/
�le/2
04/ (дата обращения: 02.05.2015).
15. Стрижиус Е. И. Динамика тревожности в старшем школьном возрасте
// Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психо
логических наук. Москва, 201
. [Электронный ресурс]. URI: http://dibase.ru/
article/24022014_157
33
1_strizhius/1 (дата обращения: 14.02.2015).
Леус Э.В.
Соловьев А.Г.
ИАГНО
ТИКА ШКОЛьНОй ДЕЗАДАПТАЦИИ
ЛЕД
ТВИЕ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПОД
ТКОВ
Северный (Арктический) федеральный университет им. М.В. Ломоносова,
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Архангельск
Школьная дезадаптация предполагает социально-психологический про
цесс отклонений в адаптации личности к условиям обучения и межличнос
тного взаимодействия в процессе школьного обучения, в основе которого
лежат медицинские факторы (незрелость мозговых структур, минимальная
мозговая дисфункция, синдром нарушения внимания с гиперактивностью,
невротические реакции), психологические факторы (акцентуации характера,
нарушения личности), социально-средовые факторы (нарушения семейных
взаимоотношений и нормальной первичной социализации) [1]. Ведущими
показателями, свидетельствующими о ее наличии, являются проблемы в
обучении, эмоциональные расстройства и устойчивые отклонения в пове
дении. Социально-психологическая дезадаптация предполагает нарушение
адаптивных способностей индивида. Данные виды дезадаптации сопровож
даются снижением учебной успеваемости и формированием отклонений в
психическом здоровье подростков (противоправное и деструктивные виды
поведения, психосоматические заболевания) [2].
-146-
-147-
елью работы
явилось обоснование использования методики оценки
степени социально-психологической дезадаптации при девиантном поведе
нии у подростков.
Были обследованы 500 учащихся 4-5 классов и 209 учащихся 8-9 клас
сов из общеобразовательных учреждений г. Архангельска и Архангельской
области Использована разработанная нами методика экспресс-диагностики
социально-психологической дезадаптации и объективизации оценки степе
ни девиантного поведения у подростков [
].
Нами выделены несколько ведущих типов аномального поведения лич
ности, которым более всего подвержены несовершеннолетние: социально
желаемое, делинквентное, аддиктивное, агрессивное, суицидальное – ау
тоагрессия. Результаты позволили уточнить распространенность некото
рых видов отклонений в поведении: для младших и старших подростков
характерна направленность на социально желаемое поведение, как воз
растная особенность, свидетельствующая о стремлении принадлежать к
референтной группе; выявлены достаточно высокие показатели склоннос
ти к аутоагрессивному поведению, проявляющиеся зачастую в мыслях о
несправедливости окружающих людей и стремлении прекратить воздейс
твие беспокоящей ситуации избеганием; склонность подростков к про
тивоправному и агрессивному поведению находятся примерно на одном
уровне в каждой возрастной группе и зачастую сопровождают друг друга;
менее всего выражена тяга к зависимому поведению, как результат сфор
мированности общественного мнение и степень профилактической работы
педагогов и специалистов [4].
Несмотря на аналогичные тенденции, показатели по распространенности
девиаций у старших подростков несколько ниже, что является проявлени
ем процесса формирования личности, морально-нравственного созревания,
выработки системы ценностно-ориентационного единства.
Таким образом, на основе экспресс-диагностики возможно выявление
подростков группы риска по отклоняющемуся поведению, что позволяет
проводить раннюю профилактику школьной или социальной дезадаптации,
не согласующейся с общепринятыми нормами.
Литература
1.
Вострокнутов Н.В. Школьная дезадаптация: основные понятия, пути
и средства комплексного сопровождения ребенка с проблемами развития и
поведения. М.: Государственный научный центр социальной и судебной пси
хиатрии им. В.П. Сербского, 1999.
2.
Слободская Е.Р., Савина Н.Н. Отклонения в поведении и эмоциональ
ные расстройства подростков как факторы школьной дезадаптации. Наука и
школа. – 2006. №6. С. 45-48.
Соловьев А.Г., Леус Э.В. Оценка склонности подростков к социаль
но-психологической дезадаптации вследствие девиантного поведения.
Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева.
– 201
. №2. С. 100-102.
4.
Леус Э.В., Сидоров П.И., Соловьев А.Г. Диагностика девиантного по
ведения несовершеннолетних. Вестник Челябинского государственного пе
дагогического университета. – 2012. №9. С. 268-277.
Лохов М.И.*,
Фесенко Ю.А.**,
Фесенко Е.В.***,
Фесенко Е.Ю.***
ОГ
АНИЧНыЕ П
ИХИЧЕ
КИЕ
СС
Ой
ТВА
КАК П
ИЧИНА ШКОЛьНОй ДЕЗАДАПТАЦИИ
В НАЧАЛьНОй ШКОЛЕ
НИИ Экспериментальной медицины РАМН*;
СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»
имени С.С. Мнухина**;
СПб ГБУЗ «Городская детская поликлиника №19***, Санкт-Петербург
Пограничные психические расстройства детского возраста, к которым
относятся заикание, синдром дефицита внимания с гиперактивностью
(СДВГ), тикозные расстройства, энурез и энкопрез, нарушения сна, неврозы,
являются самыми распространенными видами заболеваний (по данным раз
ных источников, ими страдает более 20% детей в возрасте от
до 11 лет [1, 2,
10, 17 и др.]), и этот процент постоянно увеличивается, что приводит к росту
нарушений адаптации к школе, особенно у детей начальных классов.
Понятие о резидуальных формах нервно-психических или погранич
ных психических расстройств используется, по мнению ведущих специ
алистов в этой области [2, 7, 8 и др.], для отделения их от психотических
проявлений на основе общих патогенетических факторов и клинических
особенностей.
Клинические проявления пограничных психических расстройств об
наруживаются в раннем детском возрасте, когда, несмотря на выраженные
яркие симптомы (запинки в речи, импульсивность, гиперактивность, тики,
энурез и другие нарушения сна и пр.), диагностика заболевания в целом за
труднена из-за особенностей развития ЦНС в каждом индивидуальном слу
чае [
, 9, 11]. Поэтому ключом для точной диагностики должна быть оценка
динамики того или иного болезненного симптома, анализ причин его воз
никновения, а также взаимосвязи индивидуально-типологических особен
ностей личности ребенка с ее психопатологическими проявлениями.
Достоверно установлено, что причиной возникновения пограничных
психических расстройств являются различные эксцессы перинатального пе
риода. С.С. Мнухин относил к ним ранние органические поражения, возни
кавшие до полного формирования мозговых систем, то есть до
-х лет жизни
ребенка [15]. В.В. Ковалев [9], напротив, считал, что для возникновения ре
зидуально-органических психических расстройств возрастных границ не
существует и все органические поражения у детей переходят в резидуаль
ную (остаточную) стадию.
Начальные стадии любых перинатальных поражений ЦНС определяются
как резидуальные, что при неуспешной терапии ребенка до года приводит
в большинстве случаев к развитию у него в дальнейшем (как правило, пос
ле
лет жизни) пограничного психического расстройства. Трансформация
отдельных психопатологических феноменов, характерных для болезненных
проявлений невротического уровня, определяет многообразие клинических
форм и вариантов рассматриваемых расстройств. При этом обосновано раз
деление на невротические нарушения (возникших под влиянием психоген
ных факторов, которые и определяют их течение и исход) и неврозоподобные
-148-
-149-
расстройства в структуре психических, нервных, соматических болезней,
при которых преобладающее место в возникновении и течении симптомати
ки принадлежит эндогенным и соматогенным факторам.
Сегодня существует устойчивое мнение, что минимальная дисфункция
мозга (МДМ) «является объективным выражением патологической почвы,
необходимой для развития пограничного состояния», что подтверждается
микроневрологической симптоматикой, обнаруживаемой (особенно в де
тском возрасте) достоверно чаще у больных пограничными расстройствами,
чем в контрольных группах. Пограничные же расстройства объединяются в
одну группу на основе ряда характерных признаков, ведущими из которых
являются [2]:
1.
Невротический уровень психопатологических проявлений в динами
ке болезни.
2.
Четкая связь расстройств с вегетативными дисфункциями и патоло
гией сна.
Большое влияние психогенных факторов на возникновение болезни.
4.
Выявление в большинстве случаев минимальной дисфункции мозга
(МДМ) – органической составляющей, способствующей развитию болезни.
5.
Сохранение больными критического отношения к своему состоянию.
Вместе с тем при пограничных состояниях отсутствуют психотическая
симптоматика, нарастающее слабоумие и личностные изменения, характер
ные для эндогенных психических заболеваний (например, для шизофрении).
Перечисленные выше характерные признаки пограничных расстройств де
тского возраста дополняются рядом широко распространенных, так назы
ваемых, моносимптоматических заболеваний в виде синдрома дефицита
внимания с гиперактивностью, тиков, энуреза и других поведенческих ре
акций «протеста» (в том числе и невротических), которые сигнализируют о
патологическом развитии личности.
В середине прошлого столетия сравнительные наблюдения над поведе
нием доношенных и недоношенных детей установили связь нарушений по
ведения с локализацией мозговых патологий [21, 22], которые стали называть
легкими или минимальными дисфункциями мозга (ЛДМ или МДМ). В це
лом, перинатальные (внутриутробные), натальные (во время родов) и ранние
постнатальные (после рождения и до 2-
лет жизни) поражения мозга чаще
всего приводят к трем различным вариантам клинических проявлений, ко
торые зависят от степени и расположения повреждений:
1)
тяжелые нарушения моторики, которые могут сопровождаться де
фектами интеллекта различной степени – типичная картина детского цереб
рального паралича (ДЦП);
2)
состояния, при которых на первый план выступают дефекты ин
теллекта и могут обнаруживаться более легкие, чем при ДЦП, нарушения
моторики;
легкие повреждения мозга без резко выраженных нарушений мотори
ки и интеллекта, с четкой психопатологической картиной.
С точки зрения неврологии под МДМ подразумеваются все мелкие пов
реждения мозга, возникшие по тем же причинам, что и ДЦП, служащие базой
для развития основных заболеваний, проявляющихся в различной форме. У
недоношенных детей гипоксические (связанные с кислородной недостаточ
ностью) повреждения захватывают в основном перивентрикулярную за
родышевую ткань (подкорковые структуры мозга). У детей, родившихся в
срок, чаще всего поражается кора головного мозга. Такие резидуальные пов
реждения часто становятся своего рода переходным этапом между острым
и хроническим поражением мозга. Они как раз и составляют основу МДМ.
Наиболее опасными периодами для таких поражений считаются поздние
стадии беременности и роды.
Здесь уместно вспомнить периоды развития интеллекта по Пиаже [18],
то в каждом подпериоде развития ребенка от рождения до 7 лет, у детей с
МДМ имеются своеобразные отклонения от нормы. Так, в сенсомоторной
фазе развития (до 18 месяцев) у них обнаруживается нарушение коорди
нации движений, нарушение ритма. В фазе речевого развития (от года до
полного развития речи) у детей с МДМ часто наблюдаются задержки в про
явлении разговорной речи. При этом появление первых слов происходит в
срок (в год), но затем следует длительный период «немоты», когда ребенок
понимает обращенную к нему речь и жестами выражает свои намерения,
но молчит. В фазе предоперационного интеллекта (восприятия) ребенок
начинает познавать мир опосредованно, без одновременной двигательной
активности (с 2,5 до 4-6 лет). В это время у детей с МДМ часто наблю
даются нарушения видиомоторной координации, зрительной и слуховой
интеграции, нарушения звукопроизношения, которые классифицируются
в логопедии как дислалии разной степени тяжести. И, наконец, в фазе кон
кретных операций (с 6-7 лет и далее), когда происходит объединение опыта
и накопленных знаний с генетическими способностями, для детей с МДМ
выявляются специфические нарушения в учебе, поведении и общении с
социальным окружением, что и «запускает» механизмы школьной деза
даптации [12].
Чешская исследовательница признаков МДМ З. Тржесоглава [19] обсле
довала
24 ребенка младшего школьного возраста и получила следующий
порядок проявления отдельных признаков:
Нарушение внимания обнаружено в 9
% случаев. Дети не могут со
средоточиться и поддерживать концентрацию внимания в течение времени,
характерного для их возраста; не умеют отключаться от воздействия различ
ных раздражителей внешней среды.
Гиперактивность – в 80%. Она часто связана с повышенной разговор
чивостью. Однако в 20% случаев встречалась и гипоактивность.
У 77% отмечалось более пяти легких неврологических нарушений:
нарушение ассоциативных движений, подергивание мышц лица, грудной
клетки, тремор пальцев рук, гиперкинезы, нарушения сухожильных рефлек
сов, координации движений.
Эмоциональная лабильность наблюдалась у 71% детей. Она сопровож
далась повышенным беспокойством и выраженными невротическими про
явлениями во всех возрастных группах. У обследованных часто меняется
настроение, ими тяжело переживаются неудачи, на которые они реагируют
или повышенной раздражительностью, или чувством страха; они повышено
плаксивы.
Нарушение восприятия и образования понятий были отмечены у
68% детей. Наибольшей степенью поражения характеризовался зрительный
-150-
-151-
анализатор. Дети оказывались неспособными обводить контуры рисунка,
рисовать предметы, различать размеры и направления. Они плохо ориенти
ровались в пространстве, не могли отличить часть от целого, неправильно
читали буквы, на слух плохо различали отдельные согласные, плохо воспро
изводили ритм.
В 66,5% случаев наблюдалась повышенная импульсивность. Дети
вступали в контакт и общались без всякого контроля, неадекватно ситуации
и собственным возможностям. При этом они не осознавали вины и считали,
что к ним плохо относятся.
Отмечалась повышенная утомляемость – в 65,7% психическая и
0% – физическая, хотя при этом ребенок оставался гиперактивным.
Утомляемость сопровождалась головными болями (29%) и инфантильным
поведением (6
%).
Нарушения речи и произношения наблюдалось у 50% детей, а у 26-
40% встречались специфические нарушения – дислексия и дисграфия.
Многие исследователи утверждают, что МДМ может быть этиологи
ческим фактором нарушений речи, и подтверждают это результатами на
блюдений. Так, проводилась оценка развития речи в 802 детей с МДМ.
Какие-либо нарушения речи отмечались у 8
% обследованных. Более час
тые проявления нарушения речи отмечались у мальчиков. Имела место
задержка развития речи, заикание, наличие аграмматизмов, ротацизмов,
мутизмов, аудиогенной дислалии и дизартрии [6]. Известные специалисты
по развитию и патологии речи прямо отмечают, что МДМ является эти
ологическим и патогенетическим фактором практически всех нарушений
развития речи [5, 1
, 14, 16, 20, 2
]. Отечественные исследователи [
, 4] про
водили комплексное обследование детей с МДМ и нарушениями речи по
ЭЭГ и ЭХО-ЭГ. Были обнаружены достоверные корреляции между двумя
группами, что также указывает на наличие органических поражений мозга
при речевых нарушениях.
Социальные конфликты, как одна из составляющих неврозов, при нару
шениях функций головного мозга попадают на благоприятную почву в виде
МДМ. Поэтому у детей вторичная невротизация, как следствие дисфункции
мозга, начинается уже в раннем возрасте, получая свое «бурное развитие» в
начальных классах школы [19].
Таким образом, можно с уверенностью говорить о том, что в структуре
школьной дезадаптации, по крайней мере – на начальном этапе обучения
в школе, психические расстройства пограничного уровня занимают одно
из ведущих мест. Поэтому коррекция выявленных нарушений необходима
уже в дошкольном периоде жизни ребенка, коррекция комплексная, с при
влечением всех специалистов, работающих с такими детьми (психиатров,
неврологов, психотерапевтов, психологов, педагогов, в т.ч. – логопедов и де
фектологов, специалистов социальной сферы).
Литература
1.
Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.:
Медицина, 199
. 400 с.
2.
Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.:
Медицина, 2000. 496 с.
Бадалян Л.О. Невропатология. М.: Академия, 2000.
84 с.
4.
Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволожская Н.М. Руководство по невро
логии раннего детского возраста. Киев: Здоровья, 1980.
42 с.
5.
Балонов Л.Я., Деглин В.Л., Черниховская Т.В. Функциональная асим
метрия мозга в организации речевой деятельности. Сенсорные системы: сен
сорные процессы и асимметрия полушарий. Л.: Наука, 1985. С. 99-115.
6.
Беккер К., Совак М. (Becker K.- P., Sovak M.) Логопедия. М.: Медицина,
1981. 288 с.
7.
Гарбузов В.И. Неврозы и психотерапия. СПб: СОТИС, 2001. 412 с.
8.
Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. М.: Эйдос ме
диа, 200
2 с.
9.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1979. 608 с.
10.
Лазебник Т.А., Чутко Л.С., Кропотов Ю.Д., Иова А.С. Современные
аспекты диагностики и лечения синдрома нарушения внимания с гиперак
тивностью у детей. Методическое пособие. СПб: СПб МАПО, 2002. 48 с.
11.
Лебединский В.В. Нарушения психического развития в детском воз
расте. М.: Академия, 2004. 144 с.
12.
Лекторский В.А., Садовский В.Н., Юдин Э.Г. Операциональная кон
цепция интеллекта в работах Жана Пиаже. Ж.Пиаже. Избранные психологи
ческие труды. М.: Международная педагогическая академия, 1994. С. 5-50.
Лохов М.И. Психофизиологические механизмы коррекции речи при
заикании. СПб: Наука, 1994. 190 с.
14.
Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубин М.Ю. Плохой хороший ребенок
(проблемы развития, нарушения поведения, внимания, письма и речи). СПб:
ЭЛБИ-СПб, 200
20с.
15.
Мнухин С.С. О резидуальных нервно-психических расстройствах
у детей. Резидуальные нервно-психические расстройства у детей: Труды
Ленинградского педиатрического мед. ин-та: Под ред. С.С. Мнухина. Л. –
1968. Т. 51. С.5-22.
16.
Ноговицин В.A. Особенности структуры мозга при синдроме дефи
цита внимания с гиперактивностью. Новости неврологии в интер-нете, 1999.
Сайт: http:// neuro-help.psi.med.ru / news/ news.html.
17.
Пальчик А.Б. Эволюционная неврология. СПб: Питер, 2002.
84 с.
18.
Пиаже Ж. (Piaget J.) Избранные психологические труды. М.: Межд.
Пед. Акад., 1994. 680 с.
19.
Тржесоглава З. (Trjesoglava Z.) Легкая дисфункция мозга в детском
возрасте. М.: Медицина, 1986. 256 с.
20.
Фесенко Ю.А. Пограничные нервно-психические расстройства у де
тей. СПб: Наука и техника, 2010.
20 с.
21.
Strauss A.A., Iethinen I.C. Psychopatology and education of the brain in
jured child. Plen. Press, N.Y., 1947.
25 p.
22.
Strauss A.A. et al. Psychopatology and education of the brain injured child.
Acad. Press, Iondon, 1955. 412 p.
Wu J., Maguire G., Riley G. A positron emission tomographu (18-F) deoxy
glucose study of developmental stuttering. Cogn. Neurosci. Neuropsychol., 1995.
Vol. 6. №
. P.501-50
-152-
-15
Маргошина И.Ю.
КОЛьНый
АКТО
ОЯВЛЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕ
КОй
АГ
СС
ИИ У ДЕТЕй И ПОД
ТКОВ
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И.И. Мечникова Минздрава России», Санкт-Петербург
Агрессия представляет собой любое воздействие с целью нанесения
вреда. Агрессивность зависит от нейромедиаторных, гормональных, ге
нетических, половых особенностей индивидуума, однако биологические
факторы не в полной мере обусловливают проявления агрессии. Частота
и выраженность агрессивных реакций определяются социальными
факторами.
Проблема агрессивного поведения детей и подростков не может рассмат
риваться вне контекста семейной и школьной систем, бифуркационные про
цессы которых образуют различные как модели проявления агрессивности,
так и модус динамики агрессивного поведения детей от нормативных форм
до выраженного психопатологизирующего состояния.
Безусловно, особое внимание проявление агрессивности детей и под
ростков должно уделяться в ее связи с возможными психическими рас
стройствами как невротического так и психотического уровней. Безусловно,
агрессивность при различных нозологических формах имеет деструктивные
последствия для личности.
Ю. Можгинский отмечает, что в реализации психо-, фармакокоррекции в
отношении агрессии детей и подростков, должен учитываться факт наличия
или отсутствия психотического расстройства [
]. Так, при психотическом
расстройстве не рекомендуется применение психотерапии. «Действенность
психологических приемов и тренингов, может наступить накопление агрес
сивной патологии, усиление потенциала агрессии, и тогда придется в сроч
ном порядке поместить такого подростка в психиатрическую больницу». А
вот лекарственное купирование агрессивных проявлений в структуре лич
ностных расстройств или зависимого поведения у детей и подростков также
может быть мало эффективен, так как «подавляя личность всей мощью ней
ролептиков, мы только загоняем проблему вглубь, тормозим на время прояв
ления агрессивности» [
, c.10]
Дифференциация агрессивных проявлений у детей и подростков в плане
отведения их к нозологическому спектру невротического и психотическо
го уровня требует тщательного изучения модуса социализации ребенка не
только в семейной, но и в школьной сфере.
Так, опасным факторами, индуцирующими агрессию у подростков, яв
ляются традиции школьной среды, которые могут вести в психопатизации
личности и истощению биологических ресурсов, блокирующих агрессив
ные импульсы у детей и подростков, чья агрессивность обусловлена психо
тической патологией.
По мнению австрийского психоаналитика направления Г. Фигдора, од
ним из факторов, провоцирующих насилие в образовательных учреждени
ях, является редукция социальных отношений [4]. Она проявляется в том,
что школа ориентируется на формирование ригидного характера, требуя и
закрепляя в учащихся определенные черты или даже провоцируя множество
конфликтов, выражающихся в школьных трудностях.
Также стоит обратить внимание на бессознательные процессы, связанные
с дихотомическими трансферным реакциями, во взаимодействии системы
Учитель-Ученик. Здесь учитель, наделенный образом Властителя, и попадая
под суггестию образа, всегда упускает из виду свою «Тень», то есть проти
воположную сторону власти – подчинение. Эта сторона «Подчиняющийся»
отдается ученику, который уже «априори» находится в данной роли в сис
теме школьных отношений с педагогом. Педагогу же он транслирует свою
«Тень» в образе «Властителя». Таким образом, педагог становится дважды
«Властителем», а ученик – дважды «Подчиняющимся». Такая система вза
имодействия создает невыносимое напряжение. Оно снижается тогда, когда
ученик принимает на себя роль «Бунтаря», для нового взаимодействия с пе
дагогом как с «Властителем». В этом ситуации бунт и агрессивные «абре
акции» учащихся неизбежны. При этом борьба за власть по аналогичному
принципу происходит и в ученической подсистеме между самими учащими
ся, актуализируя схожие роли.
Опасность таких «идентификационных игр» для подростка, чья агрес
сия может относиться к личностным нарушениям невротического спектра,
заключается в том, что роли «Властителя», «Подчиняющегося» и «Бунтаря»
становятся ригидными. То есть педагог подавляет бунт ученика агрессив
ным образом (система дисциплинарных взысканий, негативных оценок, об
ращение к педагогическому персоналу за поддержкой, обличение и усиление
токсического чувства вины у родителей, как главных «воспитателей» такого
ребенка и т.п.), не имея ресурсов вывести отношения на другой уровень, с
осознанной меняющейся системой ролей для всех. А один ученик сам пыта
ется «конкурировать» с педагогом на предмет: «кто лучше управляет сооб
ществом», уже может при помощи силы, жестокости подчинять себе других
учащихся, или играть роль «Подчиняющегося» («Жертвы»), аккумулировать
на себе агрессию всего класса с «бессознательного согласия» «властителя»
– педагога.
Таким образом, агрессивное поведение требует оптимизации системы
взаимоотношений между участниками школьной системы (учитель-уче
ник, ученики-ученики). Например, здесь для всех существует возможность
не отходить от заданных ролей школьной системой. То есть, педагог есть
«Учитель» и «Ученик» одновременно, и в аналогичных ролях сами учащи
еся. Педагог, обучая учеников, одновременно и у них перенимает какой-то
опыт (например, современные веяния в музыке, новые технологии и т.п.), а
учащиеся, воспринимая знания, также делятся и своим опытом с учителем,
уже мотивированного на принятие этого опыта. Таким образом, самое важ
ное для педагога – это осознанность и понимание своих позиций.
Г. Фигдор отмечает, что «Учитель, в общем, должен быть подготовлен
к «двойственности» своей роли, а именно: он должен знать, что он человек
стоящий на своих определенных позициях и имеющий свои собственные
потребности, но, тем не менее, готовый понять и при знать права ребенка, и
в то же время он и учитель – представитель «принудительного» обществен
ного института, который обязан придерживаться определенных правил.
Следовательно, он обязан взять ответственность на себя, а не перекладывать
-154-
-155-
ее на детей» [4, c.1
0]. Такой вопрос о перераспределении ответственности
за обязанности и права также требует и от педагога и от самих учащихся
(а, как правило, и их родителей) обращаться за психологической помощью,
которая бы касалась не только коррекции самого симптома (т.е. факта агрес
сии). Здесь также речь идет и о консультативной (супервизионной) помощи
самому педагогу, в понимании тех процессов, которые происходят между
ним и учащимися.
Что же касается детей и подростков, чье проявление агрессии связано
с психических заболеваниями и психопатологическими синдромами, то
здесь сама по себе психотическая патология связана уже с фактом наруше
ния границ «Я». И здесь уже мало что будет зависеть от позиций педагога
в отношении воспитания адекватного поведения учащихся, где бы агрессия
выражалась в более конструктивном русле. В рамках психоаналитической
интерпретации психотические расстройства связаны с регрессионными
процессами психики, где «Я» стремится на самую раннюю стадию развития
(параноидно-шизоидная по М. Клайн, у З. Фрейда ─ оральная и т.п.) В ней
и присутствует ощущение всемогущества («свой личный сценарий всемо
гущества»), где любая помеха и ограничение в отношении психотической
личности ─ это покушение и на всемогущество. Такая помеха требует со
стороны личности активности (агрессивности по Л. Берковицу), которая на
правлена на преодоление такого препятствия (например, школьный регла
мент, властная фигура педагога и. т.п.).
Разница проявления у детей и подростков агрессивных реакций, относя
щихся к невротическому и психотическому нозологическим спектрам, лишь
во времени. При психотической патологии агрессия быстрее выражается и
мало зависит от силы фрустрации, в отличие от агрессивных проявлений при
невротических расстройствах [2]. Именно данный факт требует серьезного
учета со стороны специалистов системы школьного обучения, особенно от
педагогов, с тем, чтобы делегировать помощь специалистам уже не только в
области психотерапии (и, прежде всего, это касается агрессии при невроти
ческом спектре расстройств), но и специалистам в области психиатрии.
Таким образом, агрессивное поведение учащихся – всегда важный мар
кер для диагностической процедуры нозологической динамики агрессии.
Чем раньше в системе школьного обучения будут выявляться такие формы
проявления агрессии у детей и подростков, и учащимся будет оказываться
соответствующая психологическая, психотерапевтическая и психиатричес
кая помощь со стороны медицинской и психологической служб, тем, несом
ненно, проблема адаптации детей и подростков в практике обучения сможет
сдвинуться с места в положительном русле. Но такой контекст заключения,
к сожалению, слишком оптимистичен, поскольку здесь уже формируется и
проблема реакции семьи на возможность оказания ребенку психиатричес
кой помощи. Ведь тема стигматизации самой психиатрической и психоте
рапевтической помощи, а также низкой правовой и социальной культуры
понимания психического здоровья в нашем обществе весьма актуальна [1,
].
Соответственно этому, задача просвещения и расширения знаний о природе
патологического проявления агрессии у детей и подростков должна решать
ся при объединении позиции школьного и медицинского сообщества и их
сотрудничества с родителями.
Литература
1.
Ениколопов Психология враждебности в медицине и психиатрии.
Терапия психических расстройств. Вопросы психологии. 2007. №1. С.18-22
2.
Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности. М.: Независимая
фирма «Класс», 1998.
68 с.
Можгинский Ю.Б. Агрессивность детей и подростков – распознава
ние, лечение, профилактика. М.:Когито-центр,2008. 181с
4.
Фигдор Г. Психоаналитическая педагогика. М: Из-во Институт психо
терапии, 2000. 2
Миссуловин Л.Я., Зиновьева Е.А.
СЛУЧАИ П
ИХОНЕВ
ОТИЧЕ
КОй ДЕЗАДАПТАЦИИ
У УЧАЩИХ
Я МА
СС
ОВОй ШКОЛы,
АДАЮЩИХ ЗАИКАНИЕМ
Ленинградский государственный университет имени А.С. Пушкина,
СПб ГБУЗ ПНД №1, Санкт-Петербург
Заикание – один из видов широко распространенной речевой патологии у
детей школьного возраста.
Затрудненность, а в отдельных случаях почти полная невозможность ре
чевого контакта с окружающими, нередко развивающееся представление о
собственной неполноценности, психическая травматизация в связи с неудач
ными попытками преодоления своего речевого нарушения, чувство эмоци
ональной напряженности, страха невротизируют страдающего заиканием,
обусловливают изменения его отношений с окружающей средой, ухудшают
качество жизни больного [1-
, 6-9].
В возникновении заикания играют роль следующие основные факторы:
генетическая предрасположенность, патологии беременности, родов, тяжело
протекающие детские инфекции и неврологические заболевания, черепно-
мозговые травмы, психотравматизация, неблагоприятная социальная обста
новка и пр.
Заикание возникает преимущественно в детском возрасте, в период ин
тенсивного развития нервной системы, характеризующейся ее значительной
функциональной неустойчивостью, повышенной реактивностью и ранимос
тью. По данным различных авторов заиканием страдают около 2% всех де
тей школьного возраста.
С началом школьной жизни резко возрастает влияние на ребенка внешней
среды. Уже с первых дней обучения первокласснику приходится решать
многочисленные, нередко трудные задачи, связанные с учебным процессом
и определенными нормами поведения в школьном коллективе. Детский мозг,
еще относительно незрелый, начинает подвергаться значительной нагрузке
по восприятию и переработке достаточно сложной для него новой информа
ции. Усложнившаяся жизнь ребенка является своего рода испытанием его
эмоционально-волевой сферы. В таких условиях при указанных предпосыл
ках у школьника может развиться заикание либо, что бывает значительно
чаще, уже нарушенная речь значительно ухудшается.
-156-
-157-
Отсюда следует, что в предупреждении заикания и его ликвидации на од
ном из первых мест стоит психологический фактор. Роль педагога при этом
приобретает особенно большое значение. Заикание, значительно выражен
ное в сложных для ребенка ситуациях, в спокойной обстановке, как правило,
может исчезнуть, либо речь улучшается.
В школе большинство учащихся достаточно свободно преодолевают
ситуации, связанные с определенной затратой эмоциональной энергии при
ответе на сложный вопрос, или необходимости изложения темы в опреде
ленный срок и т.д.
Для детей впечатлительных, легко ранимых, застенчивых, отличаю
щихся тревожно-мнительными чертами характера, эти же задания требуют
большего умственного и эмоционального напряжения.
Педагог должен учитывать, что в такой момент его слово может и снизить
это напряжение и усилить его до такой степени, когда возникает стрессовое
состояние с явлениями растерянности и затрудненной речью в ответ на силь
ный раздражитель, которые имеют тенденцию к фиксации по механизму ус
ловной связи и дальнейшему прогрессированию. К.И. Платонов указывает,
что подобные синдромы Е.С. Катков предложил называть дидаскогенными
или дидактогенными, т.е. заболеваниями, полученными от учителя [5]. Л.Г.
Парамонова, анализируя причины возникновения рецедивов заикания у де
тей, большое значение придает дидактогении [4].
Психотравмирующем фактором также может стать неправильное, а не
редко просто хулиганское поведение здоровых детей по отношению к своему
заикающемуся товарищу. И опять-таки эти внутриклассные отношения долж
ны находиться в поле зрения педагога и школьного психолога, которым в слу
чае необходимости следует активно вмешиваться в указанные ситуации.
Мы в процессе обследования и лечения заикающихся школьников раз
ного возраста на большом материале, собранном в течении многих лет и до
настоящего времени (более пятисот больных) выявили, что у 20% заикание
резко усилилось за период обучения в школе.
Приведем отдельные примеры.
Галина Д., 17 лет,
ученица 10-го класса, страдает заиканием в тяжелой
степени.
Заикание возникло в возрасте 6-ти лет. До пятого класса Д. практически
не ощущала нарушение речи.
Приведем отрывок из автобиографии больной, написанной по нашей про
сьбе: «В младших классах я не стеснялась своей речи, легко училась сама. По
просьбе подруг рассказывала им своими словами природоведение и другие
предметы и делала это с удовольствием. Мои неприятности начинаются с 6-
го класса, они связаны с уроками истории. Их вела у нас злая, желчная учи
тельница. Она любила подсмеиваться над нами. При малейшем промахе она
ядовито нас вышучивала, обвиняя в «серости» и невежестве. У нее на уроках
я впервые почувствовала заикание. Я заикалась сначала не сильно и только на
истории. Она издевалась над моей речью. До сих пор мне часто снится страш
ный сон: в четверг первый урок истории, и меня должны вызвать.
Постепенно я начала заикаться на всех уроках, где нужно было расска
зывать что-нибудь устно. Многим учителям не нравилась моя речь – они
морщились, делали замечания, В 8-ом классе заикание приняло огромные
размеры. Я совсем не отвечала на уроках, все ответы приходилось писать.
По устным предметам я писала целые сочинения.
Некоторые учителя пытались мне помочь, заставляли говорить, но меня
уже было не вытащить к доске никакими силами. И все же когда я делала
попытки отвечать у доски, начинались мытарства. Каждый учитель давал
мне указания, как говорить – быстрее, медленнее. У меня ничего не получа
лось. Учителя теряли терпение, я плакала, класс испуганно молчал. Школу
я возненавидела, подруг у меня не стало, целыми днями я не открывала рта.
Ни в магазин, ни в гости даже с родителями я не ходила. Была мрачная и
нервная, много плакала. От экзаменов меня освободили, я слышала, как одна
учительница назвала меня инвалидом…»
Обострение заикания в приведенном случае вызвано непедагогичес
ким, психотравмирующем поведением отдельных учителей. Школьники
эмоционально неустойчивые, впечатлительные, соматически ослабленные,
психически лабильные особенно подвержены психической дезадаптации по
добного рода.
В этих случаях, по-видимому, сказывается недостаточное понимание от
дельными учителями особенностей личности заикающегося школьника, а
также отсутствие необходимых представлений о заикании как патологичес
ком состоянии. Конечно, заикание может сочетаться у некоторых детей и
подростков с определенными акцентуациями характера, что, в ряде случаев,
является причиной девиантного поведения, но это не оправдывает некомпе
тентности педагогов, которые должны проявить особое внимание к такому
ребенку, привлечь к работе с ним психологов, а в некоторых случаях и детс
ко-подростковых невропатологов и психотерапевтов.
Многие исследователи отмечают, что фиксация внимания заикающего
ся на своем речевом нарушении, только усугубляет этот дефект. В связи с
этим, мы полагаем, не следует выделять заикающегося школьника из среды
здоровых учеников. М.Е. Хватцев и ряд других исследователей справедливо
считают, что замену устной речи письменной, проведение опросов наедине,
в необычной классной обстановке, допускать нельзя, так как у заикающего
ся ученика может возникнуть чувство исключительности, развиться истеро
идное проявление желательности усиления заикания. Это подсознательное
проявление не только закрепляет нарушенную речь, но, в дальнейшем, мо
жет явиться почвой для развития истерического невроза [8].
Не следует ученика, страдающего заиканием, без достаточных основа
ний освобождать от экзаменов. Это ставит школьника в особое положение,
усиливает сознание собственной неполноценности, и может отрицательно
сказаться на дальнейшей жизни человека. «После того, как меня освободили
в 10-ом классе от экзаменов, у меня появилась неуверенность в своих силах.
Я решил выбрать такую профессию, при которой можно меньше говорить»,
– сказал во время обследования пациент У.
Многие школьники, страдающие заиканием, глубоко благодарны учите
лям, которые смогли правильно понять их состояние, поддержали их в труд
ную минуту, внушили им чувство собственного достоинства и веру в свои
силы, приобщили к интересному делу. Так, ученик 7-го класса П., 14 лет, пи
шет в своем отчете о проведенных летних каникулах: «По географии у нас
очень хороший преподаватель Алексей Алексеевич Н. Он член географичес
-158-
-159-
кого общества. Его в школе все уважают. Он ведет в школе два кружка – кра
еведение и филателистический. Я занимаюсь в обоих кружках. С Алексеем
Алексеевичем всегда можно обо всем посоветоваться. Когда я с ним разгова
риваю, я не чувствую обычного смущения, как часто в разговоре со старши
ми. Летом мы путешествовали с ним по Ленинградской области, а также были
в Пушкинских горах. Везде было очень интересно! Эти походы мне помогают,
они приучают к выносливости и самостоятельности. Алексей Алексеевич го
ворил моей бабушке, что я там разговаривал почти без заикания».
Подобных случаев, которые могут явиться примером педагогически пра
вильного подхода учителя к заикающемуся ученику, можно привести не
мало. Тем не менее, приходится сталкиваться с нежелательными фактами
педагогической практики приводящей заикающегося школьника к дезадап
тации в процессе учебной деятельности, последствия которой, как правило,
сказываются на многих аспектах дальнейшей жизни школьника.
Указанные факты можно проанализировать с различных точек зрения.
И тут можно сказать о незнании учителей основ патологии речи. А это на
прямую связывается с недостатками вузовских программ, особенно по та
ким дисциплинам как психология, русский язык, литература. Но основной
причиной нежелания войти в положение заикающегося школьника, пре
жде всего, мы полагаем, является отсутствие у учителя необходимых для
педагогической работы человеческих качеств, таких как чувство такта,
доброта, желание адаптировать ребенка к ситуациям, вызывающим у него
эмоциональное напряжение, либо просто отсутствие любви к детям и своей
профессии. И здесь уместно вспомнить, что нередко профессиональным за
болеванием учителей со стажем являются неврозы.
Говоря о школьной дезадаптации, нельзя не сказать и о низком качес
тве преподавания во многих школах гуманитарных предметов. Регулярно
обследуя заикающихся старшеклассников по направлениям райвоенкоматов
города, мы сталкиваемся с малограмотностью, абсолютным незнанием (кро
ме специальных школ) программной литературы, примитивным знанием ос
новных исторических фактов.
Все сказанное выше отражается не только на образовании учащегося, но
и на формировании его личности.
Литература
1.
Зееман М. Рассторойство речи в детском возрасте: Пер. с чешск. М.,
1962.
2.
Лагузен. Х. Способы излечения заикания. М.,18
8.
Миссуловни Л.Я. Патоморфоз заикания. СПб., 2002.
4.
Парамонова Л.Г. О заикании: профилактика и преодоление недуга.
СПб., 2006.
5.
Платонов К. И. Слово как физиологический и лечебный фактор:

изд. М., 1962.
6.
Психотерапевтическая энциклопедия: Под ред. Б.Д. Карвасарского:
е изд. СПб: Питер, 2006.
7.
Сикорский И.А. О заикании. М., 1889.
8.
Хватцев М.Е. Логопедия. М.,1959.
9.
Шкловский В.М. Заикание. М., 1994.
Пашковский В.Э.
ПР
ОБЛЕМА ШКОЛьНОГО К
ИЗИ
АБОТАХ
.С.
ДыШЕВА
ПАМЯТИ
ЕМЕНОВИЧА
ЕРД
ШЕВА
ПОСВЯЩАЕТСЯ
ФГБО УВО «Северо-Западный государственный медицинский университет
имени И.И. Мечникова Минздрава России», Санкт-Петербург
Термин «школьный кризис» в различных странах понимается неоднознач
но. В США, например, критические инциденты включают ситуации сти
хийных бедствий, катастроф, применения оружия, смерти членов семьи или
сверстников учащегося. Антикризисный план предписывает проведение ме
роприятий по безопасности, преодолению эмоциональных травм и т.д. [
].
В нашей стране проблема школьного кризиса разрабатывалась замеча
тельным детским психиатром, педагогом и кризисным психологом, рано
ушедшим от нас Ильей Семеновичем Бердышевым (1957 – 2014) [2].
По его определению, школьным кризисом у ребенка может считаться такой
его «набор» проблем и сложностей в адаптации, который с точки зрения, в пер
вую очередь, самого ребенка, а затем уже взрослых делает его школьную жизнь
далее невозможной в том виде, в котором она есть на сегодняшний день.
Наиболее тяжело школьный кризис протекает тогда, когда он связан с
насилием [1]. Развитие школьного конфликта по И.С. Бердышеву представ
ляется в форме квадрата отношений, одной стороной которого является ре
бенок, другой – родитель, третьей – педагог и четвертой – администрация
школы. В силу определенных причин (физический недостаток, странность,
чудаковатость, гипер- и гипоактивность и пр.) ребенок начинает вызывать
неприязнь у сверстников. При возникновении напряженных отношений
между одноклассниками при правильном руководстве, при хорошем пси
хологическом климате в образовательном учреждении эти конфликтные
линии изучаются, анализируются. Результатом является проведение пре
вентивных мероприятий по предотвращению конфликта. Однако в случае
отсутствия реагирования, когда подобные ситуации пускаются на самотек,
конфликт разрастается и может трансформироваться в серьезное противо
стояние. Рано или поздно о конфликте узнают родители и сообщают о нем
учителю. Речь идет о насмешках, унижениях, а иногда и о физических ос
корблениях: толчках, подножках, которые могут закончиться реальным де
тским травматизмом. Какие-то меры родители предпринимают: пытаются
разобраться в причинах, установить кто прав, кто виноват, но все попытки
ни к чему не приводят. Родители обращаются к учителю с надеждой, что он
разберется и с помощью педагогического воздействия устранит психотрав
мирующую ситуацию. Однако реакция учителя бывает разной. Адекватная
реакция характеризуется тем, что учитель разделяет опасения родителей,
вникает в конфликт, составляет негласные планы по профилактике насильс
твенных действий. Но так бывает далеко не всегда. Очень часто информация
о насилии вызывает у учителя испуг, он пытается устраниться, а обижаемо
му ребенку приписывает черты провокативности: «Ваш ребенок сам всех
провоцирует, с ним детям тяжело, им приходится давать ему сдачи». Иногда
реакция бывает более индифферентной: «Дети есть дети», «Между детьми
-160-
-161-
все бывает», «У нас все дети сложные – если вам не нравится, то попытай
тесь подыскать вашему ребенку другую школу». При таком развитии собы
тий конфликт не устраняется, и физические оскорбления продолжаются от
менее к более опасным – сначала в ребенка плюнули, потом порвали учеб
ник, затем толкнули и он упал. Следующим этапом является обращение ро
дителей к администрации. Администрация, естественно, заинтересована в
том, чтобы конфликт был разрешен в возможно короткий срок, но главное
– чтобы он не вышел за пределы учебного учреждения. И здесь возможны
различные реакции. При спокойном взвешенном подходе происходит разбор
случая с участием других педагогов, школьного психолога, намечается план
выхода из кризиса. При формальном отношении обижаемый ребенок начи
нает восприниматься как неадекватный жалобщик, остро реагирующий по
пустякам на каждую ситуацию. Постепенно в педагогическом коллективе
высказывается мнение, что у ребенка не все в порядке с нервной системой и
неплохо было бы обратиться к психиатру. Такое же мнение формируется и
о родителях. Педагоги считают их кверулянтами, мешающими нормально
му проведению учебного процесса. При генерализации конфликта, в него
втягиваются все больше и больше людей. Нередко, не находя поддержки в
педагогическом коллективе, мать обращается к родителям сверстников, но
в ответ получает все то же: «Наши дети замечательные, вам лучше заняться
воспитанием самого ребенка». В конечном итоге работа по разрешению кри
зиса подменяется рекомендацией забрать ребенка из школы.
Но не все кризисные ситуации связаны с насилием. Кризис многогранен
и как подчеркивал И.С.Бердышев, « в мире кризиса всё индивидуально и
часто непредсказуемо, поскольку кризис – это всегда испытание для чело
века, это всегда его ответ на длительную невозможность проживать свою
жизнь так, как это было прежде, и реакции на эту невозможность могут быть
исключительно индивидуальными.
В качестве примера он приводит две школьные ситуации и две полярные
реакции детей на них.
Ситуация первая.
Благополучный и очень застенчивый шестиклассник, до
этого стабильно успешный в престижной гимназии, первый раз неудачно отве
чает у доски. В результате – острое развитие панического состояния. Ребенок
не мог досидеть до конца уроков – было стыдно, не мог смотреть одноклассни
кам в глаза. Сославшись на головную боль, ушёл домой. Дома плакал, подня
лась температура. Наутро и в последующие дни категорически отказался идти
в школу. Родители экстренно обратились в кризисную службу.
Ситуация вторая.
Ученик девятого класса. С младших классов плохо
обучаем. Формально переводится из класса в класс. К нему крайне негатив
но относятся одноклассники, считая его “вечным тормозом”. Учителями, ко
торые от него “откровенно устали”, он также серьезно не воспринимается. В
семье – неблагополучная обстановка. Родители разводятся. Свои проблемы
срывают на нем. При всех негативных обстоятельствах – подросток не пере
живает никакого кризиса. Таким образом:
Школьный кризис – это реакция ребенка на переживаемую только им
ситуацию невозможности прежней школьной жизни;
Школьный кризис многолик и может проявляться различным вне
шним поведением учащегося;
Родители, учителя и специалисты по кризису часто по-разному вос
принимают и распознают школьный кризис;
Психологическая диагностика кризиса – компетенция психологов;
Психотерапевты и психиатры выявляют нервно-психические пос
ледствия кризисов.
Пути выхода из кризиса И.С. Бердышев видел в создании противокри
зисных бригад. Он писал: «Все участники помощи учащимся, переживаю
щим кризис, в идеале должны представлять собой слаженную команду. Эту
команду можно именовать по-разному: помощники, спасатели, выводящие
из кризиса, реабилитологи, но для нашей темы мне представляется более
подходящим термин “доверенные взрослые”. Идея команды является при
нципиальной. Вопрос не только в общем подходе к таким детям. Конечно, и
один в поле воин, будь то родитель, учитель, социальный работник или пси
хотерапевт. Но при отсутствии единомышленников эффект противодейс
твия попыткам оказания помощи кризисным учащимся может значительно
превышать позитивное воздействие на таких детей. Поэтому необходимо
сделать все возможное, чтобы эта команда состоялась. В противном случае
шансов на полную нормализацию кризисной ситуации в конкретном образо
вательном учреждении будет значительно меньше».
Итак, опыт преодоления кризисных ситуаций, накопленный И.С. Берды
шевым, приобретает все большую актуальность. Для нас, его коллег и после
дователей, первоочередной задачей является изучение творческого наследия
И.С. Бердышева и использование содержащихся в его трудах советов и реко
мендаций в нашей работе.
Литература
1.
Бердышев И.С., Нечаева М.Г. Медико-психологические последствия
жестокого обращения в детской среде. Вопросы диагностики и профилакти
ки. Практическое пособие: Под ред. Л.П.Рубиной. СПб.: ЦВЛДП, 2005. 4
с.
2.
И.С.Бердышев: советчик, психолог, врач, педагог. Составители С.
Кулаева и О. Абраменко. СПб: Анима», 2014. 288 c.
Model School Crisis Management Plan Virginia Department of Education
Division of Special Education and Student Services 2002 – [Электронный ресурс]
http://www.doe.virginia.gov/support/safety_crisis_management/emergency_cri
sis_management/model_plan.pdf (дата обращения 2
.02.2016)
Резаков А.А.
КОЛьНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ П
ИХО
НЕВ
ОЛОГИЧЕ
КОГО ДНЕВНОГО
ЕАБИЛИТАЦИОННОГО
ТАЦИОНА
А И ВОЗМОЖНО
ТИ ЕЕ П
ЕОДОЛЕНИЯ
СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»
имени С.С. Мнухина
Школьная дезадаптация – нарушение приспособления к школьному обу
чению, – сложное явление, имеющее мультифакторное происхождение. По
-162-
-16
мнению В.В. Ковалва (1995), к основным типам школьной дезадаптации
можно отнести школьную неуспеваемость и нарушения поведения. При этом
многие исследователи выделяли патологические и непатологические виды
девиантного поведения у детей и подростков, способствующие возникно
вению проявлений школьной дезадаптации. С учетом того, что школьная
адаптация является показателем успешности и резервных возможностей
формирующейся личности с одной стороны, что в свою очередь связано с
особенностями эмоциональной сферы и самооценки, и интеллектуальной
составляющей с особенностями когнитивных функций и мотивации, с дру
гой стороны, для психиатра детско-подросткового возраста важно понима
ние причины этого явления.
Возможность перехода непатологических форм девиантного поведения в
собственно патологические, развитие личностных расстройств по типу раз
личных патохарактерологических реакций и усиление преморбидных черт
с дальнейшей психопатизацией, а так же вероятность тотального отказа от
обучения и появление негативизма ко всем видам познавательной деятель
ности, определяет актуальность проблемы и необходимость своевременного
проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.
В связи с актуальностью проблемы школьной дезадаптации на базе
ПНДРС было проведено исследование, основной
целью
которого был анализ
основных форм психических заболеваний в соответствии с диагностически
ми рубриками МКБ-10, а также синдромальной составляющей и нарушений
семейного воспитания, лежащих в основе школьной дезадаптации и опреде
ление основных критериев реабилитационной работы с пациентами.
Исходя из цели исследования, были определены следующие
задачи:
1.
Определение основного синдрома в структуре заболевания и диагно
за пациентов ПНДРС с проявлениями школьной дезадаптации.
2.
Выявление особенностей воспитания в семьях пациентов и изменение
стиля поведения родителей по отношению к детям через семейную психоте
рапию и семейное консультирование.
Определение основных реабилитационных мероприятий для коррек
ции проявлений школьной дезадаптации с учетом возрастного периода и
личностных особенностей пациентов отделения.
4.
Включение пациента с проявлениями школьной дезадаптации в ре
жим класса малой наполняемости (до 15 человек) в школе при отделении для
успешного окончания 9 классов с возможностью проведения профориента
ции и осознанного выбора профессии в дальнейшем.
атериал и методы.
Использовался клинический метод, клинико-ка
тамнестический метод исследования (срок катамнеза до 5 лет).
Был проведен анализ медицинских историй болезни пациентов ПНДРС
(всего изучено 515 медицинских историй), которые находились на отделении
в период с 2011 по 2015 год и проходили лечебно-реабилитационные мероп
риятия и обучение в школе при отделении. Из них 121 пациента поступили
первично,
94 пациента – повторно за вышеуказанный период.
Все пациенты психоневрологического дневного реабилитационного ста
ционара ЦВЛ «Детская психиатрия» имени С.С. Мнухина (далее ПНДРС)
направлялись на отборочную комиссию диспансерными отделениями или
отделением неврозов ЦВЛ «Детская психиатрия» в связи с трудностями в
обучении, низкой мотивацией, сложностями в общении со сверстниками
и педагогами, эмоциональными и поведенческими нарушениями. Все пе
речисленные проблемы мешали им в обучении и приводили к нарушению
адаптации к обучению в прежней школе. Таким образом, все пациенты име
ли признаки школьной дезадаптации на момент поступления в ПНДРС.
В возрастных группах пациенты разделялись следующим образом:
возрастная группа пациентов от 12 до 14 лет (50%)
возрастная группа пациентов от 14 до 16 лет (
0%)
возрастная группа пациентов от 16 до 18 лет (20%)
Разделение по гендерному признаку: мальчиков было
20 человек, дево
чек – 81 человек.
Результаты и обсуждение
. При анализе диагнозов пациентов с проявле
ниями школьной дезадаптации в соответствии с МКБ-10 отмечались следу
ющие диагнозы: органическое эмоционально-лабильное расстройство F 06.6
у 210 пациентов; лёгкое когнитивное расстройство F 06.7 у 159 пациентов;
органическое расстройство личности и поведения F 07.8 у 49 пациентов; вы
зывающее оппозиционное расстройство F 91.
у
1 пациента; расстройство
адаптации F 4
.2 у
0 пациентов; гиперкинетическое расстройство поведения
F 90.1 регистрировалось у 20 пациентов; смешанные расстройства учебных
навыков F 81.
у 10 пациентов; специфическое расстройство личности F 60 у
6 пациентов (по одному случаю приходилось на шизоидное, диссоциальное,
эмоционально-неустойчивое, тревожное, истерическое, расстройство типа
зависимой личности и ананкастное).
При анализе основного синдрома пациентов на первом месте находился
астено-невротический синдром, который отмечался у 206 пациентов – 40%.
Далее по частоте встречаемости был церебрастенический синдром у 157 па
циентов –
0%, синдром аффективно-волевой или эмоционально-волевой
неустойчивости – у 14
пациентов – 28%. Синдром гиперактивности и де
фицита внимания отмечался у 5
пациентов – 10,
%, неврозоподобный син
дром – у 46 пациентов – 9%, синдром психического инфантилизма – у 18
пациентов –
,5%, шизоформный синдром – у 12 пациентов – 2,
%, депрес
сивный синдром – у 5 пациентов – 1%, синдром тиков и (или) вокализмов – у
5 пациентов – 1%, синдром Жилль де ла Туретта – у 5 пациентов – 1%.
При анализе типов воспитания преобладало воспитание по типу ги
попротекции (
85 пациентов), воспитание по типу противоречивого (80
пациентов), воспитание в условиях безнадзорности (
2 пациента), по типу
потворствующей гиперпротекции (18 пациентов).
В первой возрастной группе от 12 до 14 лет школьная дезадаптация
была представлена неуспеваемостью по ряду предметов, низкой мотиваци
ей к познавательной деятельности, незрелостью формирующейся личности
в связи с психическим инфантилизмом, несоответствием общего рисун
ка поведения паспортному возрасту. Пациенты данной возрастной группы
учебные дисциплины и педагогов оценивали как игру без осознания тре
бований, предъявляемым к ним, при этом замечания со стороны педагогов
практически не воспринимали. Эмоциональный фон характеризовался ду
рашливостью, эмоциональной неустойчивостью в сочетании с выраженной
отвлекаемостью и импульсивностью. В анамнезе у большинства пациентов
этой группы отмечалась задержка речевого развития, моторная алалия или
-164-
-165-
общее недоразвитие речи 1 уровня, систематические занятия с логопедом,
в ряде случаях – с дефектологом в логопедических группах или группах 7
вида детских дошкольных учреждениях. В свою очередь, задержка речевого
развития влияла и на нарушение формирования навыков чтения и письма,
что усугубляло трудности по русскому языку и чтению в начальных и пос
ледующих классах школы.
Поэтому лечебно-реабилитационные мероприятия в этой группе в ус
ловиях ПНДРС включали в себя занятия с логопедом индивидуально, или
в малой группе (до 4 человек), индивидуальные занятия с воспитателями
и педагогами по русскому языку и чтению, индивидуальную и групповую
психотерапию, фармакотерапию с акцентом на препараты ноотропного ряда
(кортексин, пирацетам, пантогам, пикамилон, фезам, глиатилин и энцефа
бол), предметно-практические занятия с воспитателями (квиллинг, декупаж,
работа в гончарной мастерской, фелтинг), занятия по общей физической под
готовке и в группах ЛФК. Дополнительным методом являлся метод цирко
вого искусства, что стало возможным при взаимодействии ПНДРС с цирком
Упсала, проведением ежедневных занятий 5 раз в неделю на базе цирка с
ноября 2015 года по настоящее время. Кроме улучшения самооценки, ко
ординации и эмоционального состояния у пациентов ПНДРС отмечалось
улучшение поведения в отделении и в школе с изменением учебной ситуа
ции в целом.
Во второй возрастной группе пациентов от 14 до 16 лет было разделе
ние пациентов на две подгруппы. В первой подгруппе отмечались трудно
сти во взаимоотношениях в группе сверстников, неустойчивая или низкая
самооценка, тревожные и фобические реакции ситуационного характера.
Во второй подгруппе доминировали другие проявления: агрессивность,
выраженная оппозиционность к правилам отделения, раздражительность
с проявлениями ситуационных реакций протеста, отказа, отрицательной
имитации и группирования со сверстниками.
В реабилитационные мероприятия пациентов данной возрастной группы
входили сеансы индивидуальной поведенческой психотерапии, кино-тера
пии, групповой психотерапии, семейной психотерапии, арт-терапии в со
четании с фармакотерпапией (для первой подгруппы применялся адаптол в
сочетании с атараксом и препаратами ноотропного ряда; во второй подгруп
пе препараты нейролептического ряда – труксал, тералиджен, неулептил, в
сочетании с нормотимиками – финлепсин, депакин-хроно и препаратами но
отропного ряда). Дополнительно использовалась иппотерапия, в основном
для пациентов первой подгруппы, для улучшения самооценки и снижения
тревожных проявлений, улучшения коммуникативных качеств.
В третьей возрастной группе (пациенты от 16 до 18 лет) школьная деза
даптация проявлялась психосоматическими формами реагирования на не
обходимость обучения: болями в области живота, не связанными с приёмом
пищи, нарушением стула с тенденцией к диарее или запорам, головными
болями и головокружением, болями в области сердца и сердцебиениения
ми, вариабельностью параметров пульса и артериального давления. При
осмотре педиатра данные жалобы не находили объективного подтвержде
ния и могли проходить от приема плацебо. В эмоциональном состоянии от
мечались колебания настроения ситуационного характера, конфликтность
в отношениях с родителями и домашним окружением, низкая мотивация к
обучению, пропуски уроков в школе. Имели место неглубокие депрессив
ные и депрессивно-дистимические проявления со снижением настроения до
субдепрессии, замедлением мыслительной деятельности и некоторым сни
жением двигательной активности, падением общего жизненного тонуса, с
элементами деперсонализации. В двух случаях отмечались суицидальные
мысли и высказывания без совершения суицидальных действий в структуре
депрессивного синдрома.
В реабилитационные мероприятия по преодолению школьной дезадап
тации были включены сеансы индивидуальной и групповой психотерапии,
семейная психотерапия, занятия по тренингу мотивации у психолога, про
фориентация с рекомендациями по выбору профессии и занятия в колледжах
по выбранным специальностям. Фармакологическая терапия определялась
ведущим синдромом и была представлена препаратами ноотропного ряда
в сочетании с препаратами нейролептической группы – приемом эглонила
до 50 мг/сутки, транквилизаторами небензодиазепиновой группы (атаракс,
адаптол), антидепрессантами при депрессивных проявлениях – назначался
феварин до 50 мг/сутки, анафранил до 50 мг/сутки.
На основании проведенного исследования можно сделать следующие
выводы:
1.
Ведущим синдромом у пациентов ПНДРС со школьной дезадаптаци
ей был астено-невротический синдром (40% от всех пациентов, включённых
в исследование), далее по частоте встречаемости был церебрастенический
синдром (
0%) и синдром эмоционально-волевой или аффективно-волевой
неустойчивости (28%). В семьях пациентов преобладало воспитание по типу
гипопротекции.
2.
При анализе диагнозов пациентов ПНДРС со школьной дезадапта
цией обращает на себя внимание наибольшее количество пациентов с диа
гнозом органического эмоционально-лабильного расстройства F 06.6 (210
пациентов) и легкого когнитивного расстройства F 06.7 (159 пациентов).
Возрастная группа пациентов ПНДРС с проявлениями школьной
дезадаптации от 12 до 14 лет была наиболее широко представлена, что
совпадало с возрастной динамикой направления пациентов на отбороч
ные комиссии диспансерными отделениями и отделением неврозов ЦВЛ
«Детская психиатрия».
4.
Реабилитационные мероприятия по преодолению школьной дезадап
тации на базе ПНДРС зависели от возрастной группы пациентов и ведущего
синдрома в структуре основного заболевания, а при проведении психотера
певтических методов лечения – от особенностей формирующейся личности
и стиля семейного воспитания. Проведение профориентации для пациентов
возрастной группы 16-18 лет и применение результатов в междисципли
нарном взаимодействии с колледжами и лицеями позволило улучшить по
казатели обучения в школе при отделении и подойти к более осознанному
выбору профессии, что в дальнейшем было важно для включения пациентов
в социум и их удовлетворительной социальной адаптации.
5.
С учетом мультифакторного происхождения школьной дезадаптации,
в основе мероприятий по её преодолению должен быть бригадный метод
оказания психиатрической помощи детям и подросткам в условиях дневного
-166-
-167-
стационара, сочетание школьного обучения в классах малой наполняемос
ти (до 12 человек) в школе при отделении с индивидуальными занятиями
с педагогами, логопедами, воспитателями, проведением индивидуальной
и групповой психотерапии, семейного консультирования и семейной пси
хотерапии, всех направлений арт-терапии, иппотерапии с адекватной фар
макотерапией, направленной на ведущий синдром в структуре основного
заболевания.
6.
Семейное консультирование и семейная психотерапия позволяют из
менить стили воспитания в семьях пациентов со школьной дезадаптацией,
улучшить взаимодействие родителей и специалистов, участвующих в бри
гадном методе оказания помощи в условиях дневного стационара и, кроме
этого, улучшить отношения между членами семьи.
7.
Перспективным дополнительным направлением для повышения мо
тивации к обучению и коррекции нарушений поведения у пациентов ПНДРС
со школьной дезадаптацией может служить применение метода циркового
искусства. Это стало возможным при сотрудничестве дневного стационара с
цирком Упсала. Данный метод применяется недавно в возрастной группе 12-
14 лет, требует дальнейшего изучения и может служить моделью изменения
поведения и отношения пациентов ПНДРС к продуктивной деятельности,
преодоления себя и прежних паттернов поведения вне стен отделения с за
креплением и переносом положительных изменений на обучение в режиме
класса.
Романов А.М.
ПР
ИЧИНы ШКОЛьНОй ДЕЗАДАПТАЦИИ У ДЕТЕй
ИНД
ОМОМ ДЕ
ИЦИТА ВНИМАНИЯ
И ГИПЕ
АКТИВНО
ТИ
СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»
имени С.С. Мнухина
Синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) называется
нозологическая категория, описывающая хроническое расстройство поведе
ния и внимания в детском возрасте. Среди клинических проявлений СДВГ
называются: двигательное беспокойство, невозможность усидеть на одном
месте, легкая отвлекаемость, импульсивность поведения и мысли, неспо
собность учиться на опыте и на сделанных ошибках, недостаток внимания,
невозможность сконцентрироваться, легкая переключаемость с одного зада
ния на другое без доведения, начатого до конца, болтливость, рассеянность,
недостаток чувства опасности и т.д.
Многие авторы [1, 4, 8, 15, 18] подчеркивают большую значимость и
актуальность исследований данного синдрома, поскольку СДВГ – одно из
наиболее распространенных нервно-психических расстройств детского и
подросткового возраста. Частота встречаемости этого расстройства, среди
детей дошкольного возраста, по данным отечественных авторов, составля
ет от 12 до 21% [6, 14]. Отмечается ежегодное увеличение количества таких
детей [1]. СДВГ чаще встречается у мальчиков. Относительная распростра
ненность среди мальчиков и девочек колеблется от
:1 до 9:1, в зависимости
от критериев диагноза, методов исследования и групп исследования. Данное
расстройство негативно сказывается на социальной адаптации больных
детей. Они испытывают трудности в учебе, проблемы в межличностном
общении, в подростковом и юношеском возрасте наиболее подвержены де
виантному поведению [11, 17].
Отставание биологического созревания центральной нервной системы
у детей с СДВГ и, как следствие, неразвитость высших мозговых функций
(преимущественно регулятивного компонента), не позволяет ребенку адап
тироваться к новым условиям существования и нормально переносить ин
теллектуальные нагрузки [11, 19].
Наблюдается несоответствие между реальным уровнем развития и той
успеваемостью, которую можно ожидать, исходя из коэффициента интеллек
та. Довольно часто гиперактивные дети сообразительны и быстро «схваты
вают» информацию, обладают неординарными способностями. Среди детей
с СДВГ встречаются действительно талантливые дети, но и случаи задержек
психического развития у данной категории детей не являются редкостью.
Самое существенное состоит в том, что интеллект детей сохраняется, но
черты, характеризующие СДВГ – беспокойство, неусидчивость, множест
во лишних движений, недостаточная целенаправленность, импульсивность
поступков и повышенная возбудимость, часто сочетаются с трудностями в
приобретении учебных навыков (чтение, счет, письмо). Это ведет к выражен
ной школьной дезадаптации [14].
Исследования Л.А. Ясюковой показывают специфику интеллектуальной
деятельности ребенка с СДВГ, состоящей из цикличности: произвольная
продуктивная работа не превышает 5-15 минут, по истечении которых дети
теряют контроль над умственной активностью далее, в течение
-7 минут
мозг накапливает энергию и силы для следующего рабочего цикла.
Память у детей с СДВГ может быть в норме, но из-за исключительной
неустойчивости внимания наблюдаются «пробелы в хорошо усвоенном» ма
териале [20].
В случае если регулирующая функция речи нарушена, речь взрослого
мало корригирует деятельность ребенка. Это приводит к затруднениям в
последовательном выполнении тех или иных интеллектуальных операций.
Ребенок не замечает своих ошибок, забывает конечную задачу, легко пере
ключается на побочные или несуществующие раздражители, не может оста
новить побочные ассоциации [9].
Повышенная переключаемость с одной деятельности на другую проис
ходит непроизвольно, без настройки на деятельность и последующего кон
троля [12]. Ребенок отвлекается на незначительные звуковые и зрительные
стимулы, которые другими сверстниками игнорируются [10, 21].
Импульсивность проявляется в неряшливом выполнении заданий (не
смотря на усилие, все делать правильно), в несдержанности в словах, пос
тупках и действиях, (например, выкрикивание с места во время занятия,
неспособность дождаться своей очереди в играх или другой деятельности),
в неумении проигрывать, излишней настойчивости в отстаивании своих ин
тересов, невзирая на требования взрослого [
, 16].
-168-
-169-
Присутствие взрослого не является для детей с СДВГ сдерживающим
фактором. Они и при взрослых ведут себя так, как остальные дети могут
вести себя только в их отсутствие.
Социальная незрелость детей с СДВГ проявляется в предпочтении пос
троения игровых отношений с детьми младшего возраста. Сложно склады
ваются отношения с взрослыми. Детям трудно дослушать объяснение до
конца, они постоянно отвлекаются, особенно при отсутствии заинтересо
ванности [1
]. Эти дети игнорируют как поощрение со стороны взрослых,
так и наказание. Похвала не стимулирует хорошее поведение, ввиду этого
поощрения должны быть очень обоснованными, иначе ребенок будет вести
себя хуже. Однако необходимо помнить, что гиперактивному ребенку для
укрепления уверенности в себе похвала и одобрение взрослого необходи
мы [7].
Ребенок с СДВГ не способен освоить свою роль и не может понять, как он
должен себя вести. Такие дети ведут себя фамильярно, не учитывают конк
ретные обстоятельства, не могут приспособиться и принять правила поведе
ния в конкретной ситуации [
, 20].
Поведение таких детей отличается недостаточностью самоконтроля.
Стремление к самостоятельным действиям («Я так хочу») оказывается более
сильным мотивом, чем любые правила. Знание правил не выступает значи
мым мотивом собственных действий. Правило остается знаемым, но субъек
тивно не значащим [1
].
Важно подчеркнуть, что неприятие обществом гиперактивных детей
приводит к развитию у них чувства отверженности, отдаляет их от коллек
тива, усиливает неуравновешенность, вспыльчивость и нетерпимость к не
удачам. Психологическое обследование детей с синдромом у большинства
из них выявляет повышенную тревожность, беспокойство, внутреннюю
напряженность, чувство страха. Дети с СДВГ в большей степени, чем дру
гие, подвержены депрессивному состоянию, легко расстраиваются из-за
неудач [5].
Таким образом, психологические особенности детей с СДВГ могут не
гативно сказываться на их школьной адаптации, приводить к отставанию в
учебе, негативному к ним отношению со стороны учителей и одноклассни
ков, провоцировать конфликты в семье. При обучении таких детей важно
учитывать их психологические особенности. Особенно важен междисцип
линарный подход: с таким ребенком должен работать не только врач (пси
хиатр, психотерапевт), но и психолог, и педагог. Очень актуальной является
проблема информирования родителей и педагогов о психологических осо
бенностях детей, страдающих СДВГ.
Литература
1.
Алексеева А.М. Психологические аспекты проблем СДВГ: основные
направления психокоррекционной работы// СДВГ и родственные формы
когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и поведенческих рас
стройств/ Матер. конфер. «Мнухинские чтения». СПб., 2006. С. 5-7.
2.
Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непоседливый ребенок, или все о ги
перактивных детях. М.: Изд-во Института психотерапии, 2001. 96 с.
Заваденко Н.Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивностью и дефи
цитом внимания. М., 2000. 112 с.
4.
Заваденко Н.Н., Петрухин А.С. и др. Современные подходы к диагнос
тике и лечению ММД у детей. Методические рекомендации. М., 2005. 40 с.
5.
Кошелева А.Д., Алексеева Л.С. Диагностика и коррекция гиперактив
ности ребенка. М.: НИИ семьи, 1997. 62 с.
6.
Лазебник Т.А. и др. Современные аспекты диагностики и лечения
синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей. Методическое
пособие. СПб: СПб МАПО, 2002. 48 с.
7.
Лютова Е.К., Монина Г.Б. Шпаргалка для взрослых: психокоррекци
онная работа с гиперактивными, агрессивными, тревожными и аутичными
детьми. –М.: Генезис, 2000. 192 с.
8.
Максимова А.И. Гиперактивность и дефицит внимания у детей. Ростов
н/Д.: Феникс, 2006. 224 с.
9.
Мастюкова Е.М. Основы психоневрологического понимания общего
недоразвития речи// Психология детей с отклонениями и нарушениями пси
хического развития: Сост. ред. В.М. Астапов, Ю.В. Минадзе. –СПб.: Питер,
2002. С.2
6-250.
10.
Платонова А.Г. Распространенность и физиолого-гигиеническая кор
рекция СДВГ у школьников 6-8 лет. Атореф. дисс…. канд. мед. наук. М.,
1996. 24 с.
11.
Семаго Н.Я., Семаго М.М. Проблемные дети: основы диагностичес
кой и коррекционной работы психолога. М.: АРКТИ, 2000. 208 с.
12.
Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в
детском возрасте. М.: Академия, 2002. 2
2 с.
Смирнова Е.О. Особенности общения с дошкольниками. Учебное по
собие. М., 2000.
10 с.
14.
Фесенко Е.В, Фесенко Ю.А. СДВГ: диагностика и лечение. СПб: Наука
и техника, 2010.
84 с.
15.
Фесенко Ю.А. Исследование резидуально-неврологических синдро
мов у детей (новые подходы к диагностике и лечению заикания, гиперактив
ности, тиков и энуреза): Атореф. дисс…. докт. мед. наук. СПб, 2005. 44 с.
16.
Халецкая О.В., Минимальная мозговая дисфункция: многоуровневая
диагностика и комплексная нейрореабилитация: Атореф. дисс…. докт. мед.
наук. СПб, 1999. 42 с.
17.
Чутко Л.С. Детская поведенческая неврология. Руководство для вра
чей. СПб: Наука, 2009. 286 с.
18.
Чутко Л.С., Пальчик А.Б., Кропотов Ю.Д. Синдром нарушения внима
ния с гиперактивностью у детей и подростков. СПб: СПбМАПО, 2004. 112 с.
19.
Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б. Минимальные дисфунк
ции головного мозга у детей. СПб.: Салит-Медкнига, 2002. 128 с.
20.
Ясюкова Л.А. Оптимизация обучения и развития детей с ММД.
Диагностика и компенсация минимальных мозговых дисфункций.
Методическое руководство. СПб: ИМАТОН, 2000. 100 с.
21.
Biederman J., Faraon S. et al. High riel for attention de�cit hyperactivity
disorder among children of parents with childhood onset of the disorder: a pilot
study. Am. J. Psychiat., 1996. Vol.152 (
). P.4
1-4
5.
-170-
-171-
Сахожко А.Н.,
Ануфриенко С.Н.
КОЛьНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ У МЛАДШИХ ШКОЛьНИКОВ
МИНИМАЛьНОй ДИ
СФ
УНКЦИЕй МОЗГА (
МДМ
Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт, г. Ташкент, Узбекистан
ктуальность.
Минимальная дисфункция мозга (МДМ) представляет ис
ключительно актуальную проблему в связи с высокой распространенностью
среди детского населения, выраженными трудностями обучения и нарушени
ями поведения у детей этой группы. Минимальная дисфункция мозга – состо
яние, проявляющееся расстройством поведения и обучения при отсутствии
интеллектуальных нарушений, и возникает вследствие нарушения созрева
ния основных регулирующих систем мозга (прежде всего префронтальных
отделов лобных долей, отделов головного мозга, контролирующих эмоции
и двигательную активность). Данное состояние характеризуется рядом пси
хических расстройств: избыточной двигательной активностью, нарушением
внимания, выраженными трудностями обучения и нарушениями поведения
у детей младшего школьного возраста. Клиническую картину ММД опреде
ляют не только избыточная двигательная активность и импульсивность, но
также нарушения когнитивных функций и двигательная неловкость (неуклю
жесть), обусловленная статико-локомоторной недостаточностью. Это довольно
распространенное заболевание: по данным различных авторов, им страдают
от 5 до 15% детей дошкольного и школьного возраста.
елью исследования
явилось определить характеристики личности,
межличностных отношений детей 7-9 лет с синдромом минимальной мозго
вой дисфункции и их влияние на школьную адаптацию.
етоды исследования.
В ходе исследования было обследовано 40 уче
ников 1-
классов. Основная группа – 20 младших школьников с МДМ; пер
вая группа сравнения – 10 младших школьников с умеренными симптомами
невнимательности и импульсивности (группа риска); вторая группа сравне
ния – 10 школьников без симптомов невнимательности и импульсивности.
Были использованы такие методы исследования, как клинико-катамнести
ческий, психодиагностический, «Список 14 признаков МДМ».
Результаты исследования.
Испытуемых всех групп отличают сходные
свойства личности: неуверенность в себе, ранимость, неустойчивость, что
можно рассматривать как возрастную особенность. Младшие школьники
группы с МДМ, по сравнению с младшими школьниками группы риска,
более замкнуты, имеют менее высокую степень сформированности интел
лектуальных функций, менее послушны. В межличностных отношениях
доминируют такие личностные особенности, как любознательность, конф
ликтность. Эмоциональные нарушения наблюдались у 89% детей в основной
группе, 67% – в первой и 12% – во второй группах сравнения, и проявлялись
неуравновешенностью, заниженной оценкой, которые сочетались с головны
ми болями и страхами. 78% детей (из них большую часть составили дети
из основной группы и первой группы сравнения, а также один ребенок из
второй) в силу своей нетерпеливости и легкой возбудимости часто вступали
в конфликт со сверстниками и взрослыми, что усугубляло проблемы с обу
чением. Все дети демонстрируют активно-агрессивную реакцию на фрус
трацию. В 90% МДМ сопровождалась неврологическими, поведенческими
расстройствами.
ыводы.
Результаты проведенного с позиции биопсихосоциального под
хода исследования расширяют и уточняют представления современной ме
дицинской психологии об особенностях личности, в том числе и учебной
мотивации детей с минимальной дисфункцией мозга, а также специфики их
межличностных отношений. Обнаружено, что у детей с МДМ отмечается
высокий уровень школьной дезадаптации, и они нуждаются в специальной
психолого-педагогической коррекции и специфической медикаментозной
терапии с учетом нозологической формы психического расстройства, игра
ющего не последнюю роль в возникновении школьной дезадаптации.
Северный А.А.,
Иовчук Н.М.
ОС
ОБЕННО
ТИ ДИЗАДАПТАЦИИ
ШКОЛьНИКОВ
Вы
ОКИМИ ИНТЕЛЛЕКТУАЛьНыМИ
ПО
ОБНО
ТЯМИ
Ассоциация детских психиатров и психологов,
ФГБНУ Научный центр психического здоровья,
ГБОУ Московский городской психолого-педагогический университет, Москва
Современная ситуация в системе школьного образования в России ха
рактеризуется большим многообразием предлагаемых детям и их родителям
форм и методов обучения – как в сфере негосударственного образования, так
и в государственной школе, позиции которой, хотя и поколеблены, а рамки
все более размываются, но которая все же остается доминирующей, а в про
винции практически монопольной структурой.
Однако, при всем отмеченном многообразии, прослеживается одна от
четливая тенденция: подавляющее большинство новых форм образования
ориентировано на элитный, высокоинтеллектуальный, желательно макси
мально одаренный слой детского населения, работа с которым позволяет,
с одной стороны, в лучших образцах воплотить в жизнь прогрессивные
образовательные технологии, а с другой стороны, в большинстве школ, не
обладающих ни новыми идеями, ни соответствующими кадрами, повысить
престиж посредственных учебных заведений, претендующих на статусы
гимназий, лицеев и, соответственно, на особое финансовое обеспечение,
Понятие нарушенной, искаженной адаптации, очевидно, следует обозначать как «дизадап
тация» вместо более распространенного в последнее время «дезадаптация». Употребление
термина «дизадаптация» в данном контексте более адекватно, что подтверждается и лите
ратурными источниками, и справочными изданиями. Впервые в отечественной справочной
литературе нарушенная адаптация была обозначена именно термином «дизадаптация» (см.
Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 1. – М.: Советская энциклопедия.
– 1982. – 464 с.); то же: Большой толковый психологический словарь (Arthur S. Reber. The
Penguin Dictionary of Psychology. 2nd Edition). Пер. Е.Ю. Чеботарева. – М.: Вече, Аст, 2001.
– Т. 1. – С. 2
8; то же на сайте
www
glossary
ru
. В зарубежных справочных изданиях и сло
варях (таких, как Springer Iexikon Medizin, Marriam-Webster’s Medical Dictionary, и др.) и в
различных монографиях понятие нарушенной адаптации также обозначается как дизадап
тация (dysadaptation).
-172-
-17
благожелательное внимание со стороны органов управления образовани
ем, спонсоров и т.п. Такого рода учреждения всеми правдами и неправда
ми стараются избавиться от тех детей, которые представляются педагогам
не соответствующими по своим способностям и возможностям требовани
ям интенсивного обучения. Это приводит к отсевам из школ учащихся на
разных ступенях обучения, к препятствию поступлению в школу детей, не
прошедших произвольно вводимые конкурсные отборы, что заставляет раз
личные государственные органы принимать административные и законода
тельные, меры к ограничению подобной практики.
Однако последствия данного процесса не только сказываются отрица
тельно на тех, кто оказался за ворота школы, но отнюдь неясны и, несомнен
но, не всегда благоприятны и для тех, кто попал в число «счастливчиков»,
принятых в элитное учебное заведение. Что мы имеем в виду? Речь идет о
целом ряде организационно-методических и концептуальных факторов, не
учитываемых в нынешней системе элитного образования.
Что касается последних, то здесь хотелось бы сказать об одном, кото
рый пока носит гипотетический характер, поскольку до настоящего времени
еще специально, очевидно, подробно не исследовался и основан, скорее, на
личных впечатлениях и предположениях. Мы имеем в виду онтогенетичес
кий фактор формирования и проявления одаренности. Данный фактор имеет
двоякое выражение: видовое онтогенетическое и индивидуальное онтогене
тическое [1].
Видовое онтогенетическое выражение характеризуется тем, что в раз
личные возрастные периоды становления личности ребенка и подростка
темп психического развития и соответственно проявлений природных спо
собностей в норме крайне неравномерен: скачки, бурное развитие чередуют
ся с «плато» и даже с некоторым угасанием, как бы регрессом способностей,
с тем чтобы вновь смениться, правда, не всегда новым скачком. Эта уни
версальная онтогенетическая закономерность может проявляться с большей
или меньшей отчетливостью, но выражена практически всегда и, возможно,
тем ярче, чем более одарена детская личность. Таким образом, не учитывая
данной закономерности (а у нас нет адекватного инструмента для ее учета),
мы рискуем многократно ошибаться при диагностике проявлений способ
ностей, тем самым создавая предпосылки как для дизадаптации одаренных
детей, так и для дизадаптации детей со средними способностями, которые
на момент тестирования оказались на пике возрастного индивидуального
развития, а в дальнейшем, по мере взросления и одновременного нарастания
предъявляемых учебных требований, становятся неспособными соответс
твовать этим нагрузкам.
Индивидуальное онтогенетическое выражение динамики проявления
одаренности заключается в том, что, предположительно, каждая личность
несет в себе генетически запрограммированные возрастные сроки максиму
ма этих проявлений, причем, как показывает изучение биографий многих
выдающихся личностей, эти сроки могут колебаться в колоссальных преде
лах – от детских лет до вполне зрелого возраста. Неучет этого феномена мо
жет приводить как к гипо-, так и к гипердиагностике одаренности, создавая
тем самым предпосылки неадекватного отношения к данному конкретному
ребенку и его возможной дизадаптации. Таким образом, если, к примеру,
в 5 лет ребенок решает алгебраические задачи и самостоятельно выучился
играть на арфе – это вовсе не обязательно означает, что он будет гениальным
математиком или музыкантом. Вполне возможно, что именно к 5 годам он
достиг генетически запрограммированного максимума проявлений своих
способностей и в дальнейшем постепенно сольется с основной массой де
тей, которая обучится алгебре в усредненные, нормальные сроки, но наше
дальнейшее форсирование требований к данному ребенку, наша гиперпро
текция с большой долей вероятности приведет его к той или иной форме
декомпенсации.
С примерами подобного рода неоднократно приходилось сталкиваться
в процессе консультирования школьников в одной из элитных государс
твенных гимназий Москвы, когда в процессе обучения с нарастающими
требованиями к интеллектуальной и творческой деятельности учащиеся,
принятые в свое время по признаку максимального для их возраста прояв
ления способностей, с трудом осваивают предложенную программу, и на
фоне тех или иных пограничных психических нарушений идеи собственной
несостоятельности или идеи обвинения окружающих в неправомерно нега
тивном к ним отношении играют доминирующую роль в их переживани
ях. Подобную угрозу несет и слишком ранняя специализация в обучении,
если, к примеру, учащийся с общим высоким интеллектуальным и творчес
ким уровнем вынужден уже в 14 лет выбирать то или иное узкопрофильное
обучение, которое оказывается очень трудно переменить, когда к последним
классам школы у него пробуждается и начинает активно требовать реализа
ции одаренность совсем другого направления. Правда, в данной гимназии, и
этот опыт, я думаю, полезен для всех подобных заведений, учащиеся могут
в течение 2 лет (8-9 классы) менять профилизацию углубленного обучения.
Но и в таком случае нам приходилось сталкиваться с декомпенсациями, свя
занными с «запоздалым» проявлениям способностей в той или иной области
знаний.
Наконец, важнейший и практически не учитываемый фактор при отбо
ре и в процессе обучения в элитных заведениях – фактор индивидуальных
личностных особенностей одаренного ребенка. С одной стороны, хорошо
известно, что одаренность зачастую тесно спаяна с той или иной формой
личностных отклонений или психической патологии. С другой же стороны,
в современной школе отсутствует адекватная система медико-психологичес
кой поддержки детей с теми или иными отклонениями и коррекции их де
компенсаций. А необходимость подобной службы выясняется уже на этапе
отбора детей в элитную школу.
Мы здесь не будем говорить о том, что сама методика тестирования при
отборе выявляет в основном не уровень природных задатков, т. е. не предпо
сылки одаренности, а уровень достижений, т. е. предпосылки обучаемости.
Это тема особого исследования. Речь о том, что при проведении отбора не
учет личностного фактора оставляет за бортом подобной школы тех, кто в
силу особенностей реагирования или поведения либо не смог проявить свои
достижения, либо показался слишком «странным», необычным, заранее
пугающим учителей будущими трудностями его воспитания, дисциплини
рования. Предпочтение отдается детям, демонстрирующим хорошую обу
ченность и легко управляемым. Лишь благодаря постоянному присутствию
-174-
-175-
при отборе детского психолога и психиатра и возможности их своевремен
ной поддержки в той гимназии, о которой идет речь, удавалось принимать на
интенсивное обучение и тех одаренных детей, кто, с точки зрения учителей,
к нему непригоден.
В процессе обучения фактор личностных особенностей (в т. ч. патоло
гических отклонений) играет решающую роль в возникновении учебной
декомпенсации. Причем в различных возрастных группах преобладают (по
обращаемости) различные расстройства.
В младших классах наибольшую проблему составляют дети с особен
ностями, объединяемыми в современных классификациях под рубрикой ги
перкинетических расстройств (F90, по МКБ-10). Как показывает наш опыт,
подобное объединение недостаточно правомерно, прежде всего, потому, что
не дает опорных точек для дифференцированной терапии и поведенческой
коррекции подобных состояний. В каждом отдельном случае здесь необхо
дима тщательная дифференцировка, прежде всего с гипоманиакальными
расстройствами, поскольку, в частности, и лекарственная терапия, и соци
отерапевтические, и педагогические подходы при собственно гипердина
мическом синдроме как проявлении минимальной мозговой дисфункции, с
одной стороны, и коррекция конституциональной гипертимии или гипома
нии, с другой, принципиально различны.
Следующая по частоте обращаемости – группа детей с нарушениями
круга церебрастенических (F07.8, по МКБ-10, «Другие органические рас
стройства личности и поведения...»). В отношении данной группы очень
важна ранняя диагностика и профилактические социокоррекционные и пе
дагогические мероприятия, позволяющие предупредить декомпенсацию,
возникающую вследствие истощаемости, появления и учащения головных
болей и т. п. В коррекции основную роль играют щадящий режим, индиви
дуальный подход, дозирование учебных нагрузок.
Вообще, следует подчеркнуть, что ранняя психолого-психиатрическая
диагностика (на основе соответствующего психометрического скрининга)
представляет собой главную задачу и основную базу профилактики деком
пенсации при интенсивных формах обучения. Это относится в особенности к
третьей группе детей, в основе декомпенсации которых лежат своеобразные
личностные особенности, в первую очередь, шизотимического типа. Речь
идет о детях глубоко сенситивных, легко тормозимых при малейшем изме
нении ситуации, в особенности в ситуациях контроля, трудно входящих в
контакт, узко избирательных в своих привязанностях, инстинктивно отвер
гаемых детским коллективом и вследствие этого легко дающих невротичес
кие расстройства с различными проявлениями. Эти дети, нередко высоко
одаренные, при отсутствии соответствующего индивидуального подхода
могут быстро декомпенсироваться в учебном плане и вследствие присущей
им, как правило, гиперсоциальности в сочетании с характерной для их се
мей гиперпротекцией начинают избегать в той или иной форме школьных
нагрузок – вплоть до формирования состояния по типу «школьной фобии».
В коррекционном плане здесь особенно важна психотерапия, разработка ин
дивидуального подхода в обучении и семейная терапия с целью формиро
вания адекватного отношения к ребенку как со стороны педагогов, так и со
стороны родителей.
В средних классах (12-14 лет) наиболее частую проблему составляют ран
ние проявления патологически протекающего пубертатного криза со всеми
присущими ему и хорошо известными характеристиками. Следует сказать,
что эти особенности в определенной мере подчеркиваются теми возрастными
закономерностями проявлений индивидуальных способностей, о которых мы
говорили выше, поскольку именно в этом возрастном периоде проявления и
реализация природных задатков как бы затормаживаются и порой даже рег
рессируют, в то время как учебные требования все более нарастают. После
9-10 лет дети в значительной массе могут утрачивать тот ранний общий фон
высоких способностей, их возможности усредняются, а до нового всплеска,
появления очерченных продуктивных интересов и их реализации еще доста
точно далеко. Правда, в раннем пубертатном периоде возможно появление тех
или иных интересов, мировоззренческих увлечений, которые могут приобре
тать даже сверхценный характер, но они чаще лежат вне сферы продуктивной
учебной или творческой деятельности. Именно на этом этапе (6-8 классы) на
иболее часты учебные декомпенсации и угроза отсева из школы.
Может показаться парадоксальным тот факт, что именно из данной
возрастной группы наименее часты обращения к психологу и психиатру
гимназии. Однако это имеет понятные как психологические, так и органи
зационные корни. С одной стороны, проявления пубертатных расстройств в
представлении и педагогов, и родителей носят не патологический, а исклю
чительно личностный характер, т. е. не входят в компетенцию специалистов,
а должны корригироваться лишь воспитательными мерами. С другой, для
подростка с его неустойчивым, амбивалентным внутренним миром обра
щение к психологу/психиатру (что для него безразлично), работающему в
школьном коллективе, требует преодоления мощного психологического ба
рьера, связанного со страхом обнародования особенностей своей душевной
жизни, со страхом обнаружения у себя каких-то психических отклонений, со
страхом оказаться «инаким», выпадающим из своей референтной группы.
В ряде случаев основой для учебной декомпенсации может служить опи
санный нами ранее «кризис мотивации» пубертатного периода [2].
Что касается школьников старших классов, то основные причины их де
компенсации лежат уже преимущественно в области патологических рас
стройств, которые более близки к «взрослой» клинике. Это, прежде всего,
декомпенсации акцентуаций характера и психопатий, в основном шизоид
ного и шизотимного круга, а также круга неустойчивых с расторможением
влечений (F60, по МКБ-10).
Далее следуют многообразные депрессивные расстройства (различные
варианты из рубрики F
, по МКБ-10), среди которых выделяются типичные
для этого возраста резонирующие, мировоззренческие депрессии и депрес
сии с проявлениями так называемой астенической несостоятельности; кроме
того, встречаются психопатоподобные истероформные депрессии с суици
дальными тенденциями, рудиментарные депрессивно-бредовые состояния,
дисморфофобические депрессии и др. При своевременном обращении за
помощью, адекватном отношении со стороны учащегося и его родителей к
предлагаемой терапии и индивидуальной педагогической коррекции, как
правило, удается полностью компенсировать состояние больного амбула
торно, не прерывая обучения.
-176-
-177-
Вообще следует сказать, что, как показывает скрининговое обследова
ние с помощью специального опросника, частота депрессивных расстройств
среди старших школьников в гимназии для одаренных детей значительно
выше, чем в обычной школе: до 68% на гуманитарных,
0% на физико-ма
тематических и других естественнонаучных направлениях против 22% в
массовой школе [
]. Возможно, особенно большая распространенность де
прессивной симптоматики в гуманитарных классах объясняется значитель
ным преобладанием там девушек. Что касается собственно невротических,
психогенных, нарушений, то они встречаются достаточно редко, как и выра
женная психическая патология типа юношеской шизофрении.
Следует указать еще на одно свойство индивидуальности, формирую
щееся у большинства учащихся элитных заведений, – это высокий уровень
ориентированности на успех, на выполнение взятой на себя социальной роли
(что в корне отличает их от учеников обычной массовой школы). Причины
этого видятся и в гиперпротективном воздействии со стороны семьи, и в
постоянном пребывании в ситуации ответственности и контроля (бесконеч
ные контрольные, тесты, проверки всех уровней – от классного до городско
го, олимпиады, интеллектуальные и творческие марафоны), и в собственном
стремлении к реализации своих осознаваемых высоких задатков. Но с дан
ным радикалом гиперсоциальности близко соседствует и присущий многим
(до 80% старшеклассников
) высокий уровень тревожности, очевидно, свя
занной с постоянными опасениями собственного несоответствия предъявля
емым требованиям, отсева из престижного учебного заведения, неприязни
в связи с этим со стороны близких. Подобный же страх обнаружения своей
несостоятельности служит и препятствием для обращения за помощью в
школьную психологическую службу. Ясно, что такого рода сочетание пред
ставляет собой дополнительную почву для декомпенсации личности.
В связи с этим бегло коснемся проблемы целесообразной организации
медико-психологической службы для школьников. Опыт показывает, что
представление о необходимости психокоррекционной службы в школе
должно быть пересмотрено в силу того, что, находясь внутри школы, такая
служба оказывается в полной зависимости от администрации и вследствие
этого, а также в силу указанных выше обстоятельств, создающих трудности
для обращения учащихся и их родителей за помощью, не способна в пол
ной мере выполнять свою основную функцию – защиту личности ребенка.
Следовательно, служба медико-психологической поддержки детей и подрос
тков должна быть полностью самостоятельной и должна функционировать
вне стен школы, в рамках тех или иных центров, консультаций, групп и т.п.
Таким образом, приведенные данные показывают, что для своевременной
коррекции психических нарушений, для профилактики учебной дизадапта
ции одаренных детей в учебных заведениях с интенсивным процессом обу
чения необходимо создание системы медико-психологической поддержки
этих детей, основными направлениями деятельности которой должны быть
профилактика декомпенсаций и их коррекция в амбулаторных условиях при
максимальной индивидуализации учебного процесса исходя из личностных
особенностей школьника, структуры и глубины возникающих у него лич
ностных декомпенсаций и психических нарушений. Эта система, поддержи
Устное сообщение Т.В. Кодес – по результатам скринингового обследования.
вая тесные связи со школой, тем не менее, должна быть самостоятельной
и выведенной за ее рамки, либо должна функционировать параллельно со
школьной психологической службой.
Литература
1. Северный А.А., Иовчук Н.М.. Некоторые гипотезы по поводу одарен
ности и проблемы обучения одаренных детей. Вопросы психического здоро
вья детей и подростков. – 200
). №1. С. 2
-28.
2. Северный А.А., Иовчук Н.М.. О некоторых проявлениях патологичес
кого пубертатного криза. XIII Мнухинские чтения. Международная науч
ная конференция «Расстройства личности, адаптации и поведения в детском
и подростковом возрасте». 26 марта 2015 г. Сборник статей: Под общ. ред.
Ю.А. Фесенко, Д.Ю. Шигашова. СПб: Альта Астра, 2015. С. 168-172.
. Иовчук Н.М., Северный А.А.. Социальная дизадаптация детей и под
ростков и пути ее преодоления (Методическое письмо). М.: Центр социаль
ной педагогики РАО, 1995. 25 с.
Сивак А.С.,
Капланская И.Л.,
Полынская А.И.,
Подосокорская Л.Л.
ФАКТО
ы,
ПО
ОБ
ТВУЮЩИЕ ШКОЛьНОй ДЕЗАДАПТАЦИИ
СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»
имени С.С. Мнухина
Анализ зарубежной и отечественной психологической литературы пос
леднего десятилетия показывает, что термином «школьная дезадаптация»
(или «школьная неприспособленность») фактически определяются любые
затруднения, возникающие у ребенка в процессе школьного обучения. При
этом их описание нередко воспроизводит феноменологию, весьма сходную
с клиническим описанием симптоматики пограничных нервно-психических
нарушений.
В качестве критериев школьной дезадаптации К. Iovell (197
), выделяет
агрессию по отношению к людям и вещам, чрезмерную подвижность, пос
тоянные фантазии, чувство собственной неполноценности, упрямство, неа
декватные страхи, сверхчувствительность, неспособность сосредоточиться
в работе, неуверенность в принятии решения, повышенную возбудимость и
конфликтность, частые эмоциональные расстройства, чувство своего отличия
от других, лживость, заметную уединенность, чрезмерную угрюмость и не
довольство, достижения ниже норм хронологического возраста, завышенную
самооценку, постоянные побеги из школы или дома, сосание пальцев, обгры
зание ногтей, энурез, лицевые тики и/или гримасничанье, запоры, поносы,
дрожание пальцев рук и прерывистый почерк, говорение с самим собой [1].
Однако, те же самые симптомы могут фигурировать при описании само
го широкого спектра психических отклонений: от крайних вариантов нормы
(акцентуации характера, патохарактерологическое формирование личности)
и пограничных расстройств (неврозы, неврозоподобные и психонатоподоб
ные состояния) до таких тяжелых психических заболеваний как эпилепсия
-178-
-179-
и шизофрения. Проблема заключается не только в различной квалификации
одних и тех же признаков психологом и врачом: в первом случае рассматри
ваемых как симптомы дезадаптации, во втором – как проявление психичес
кой патологии. В обоих случаях всего лишь констатация феноменологии,
которая способна стать пригодным материалом для содержательной диа
гностики только после квалифицированного анализа многих дополнитель
ных характеристик: времени появления тех или иных симптомов, меры их
выраженности, устойчивости и специфичности, динамики, вариантов их
сочетания, установления вероятных этиологических факторов и многих
других. Но даже при этих условиях не всегда возможно установить точную
последовательность причинно-следственных отношений, позволяющую от
ветить на вопрос о том, что ему предшествовало: школьная дезадаптация
появлению нервно-психической патологии или наоборот [2].
Семья и семейные взаимоотношения являются одним из ключевых воп
росов, заботящих любое общество: и с точки зрения социальных отношений,
и с демографической точки зрения, и с экономической. Именно семейные от
ношения оказывают определяющее влияние как на формирование конкрет
ной личностной позиции всякого человека к окружающему его миру, так и
на актуализацию этой позиции, проявляемую в различного рода социальной
деятельности, а для школьника, прежде всего, в учебной.
Без оценки семейного контекста проблем социально-психологической
адаптации, включающего широкий спектр социальных аттракторов, трудно
рассчитывать на успешное решение социализации детей, реализацию воспи
тательных и учебных задач, стоящих перед обществом в целом, и системой
здравоохранения и образования в частности [4].
Таким образом, как и всякое социальное явление, психологическая
(школьная) дезадаптация представляет собой многофакторный процесс.
Причем в каждом отдельном случае тот или иной фактор (патологический,
личностный, онтогенетический, средовой, возрастной, педагогический и
др.) играет базисную причинную роль, в то время как другие оказываются
либо пусковыми, либо акцессорными. Социально-психологическая дезадап
тация возникает как результат взаимодействия «пространства» и «объекта».
Соответственно и этиологические факторы, имеющие отношение к дезадап
тации, и адаптационные резервы можно сгруппировать на трех аттракторах:
а) биологическом; б) психологическом; в) социальном [
, 4].
Дезадаптация является многофакторным процессом, однако, важно от
метить, что на первом месте среди факторов, определяющих уровень деза
даптации, стоит фактор семьи. Ведущим этот фактор считает подавляющее
число исследователей. Одной из ведущих функций семьи считается воспи
тательная, обеспечивающая социализацию детей. Однако выполнение этой
функции далеко не всегда удовлетворительное, что приводит к школьной
дезадаптации ребенка [5]. Исследователями выделяется ряд причин дезадап
тации, возникающих в семье: неполный состав семьи, это часто приводит к
усилению комплекса ущербности, неполноценности, депрессиям, невроти
ческим состояниям, озлобленности, преждевременному выполнению под
ростками «взрослых социальных ролей» – кормильцев семей, защитников и
т.д.; низкий уровень педагогической культуры родителей, приводящий к ги
пероопеке, либо же к гипоопеке (по классификации А.Е. Личко); негативные
отношения внутри семьи, определяющие повышенную тревожность подрос
тков; фрустрационные и невротические состояния; агрессивность поведен
ческих реакций, негативизм; различные педагогические подходы родителей
и старших родственников; отстранение родителей от процесса воспитания в
силу различных причин; низкое или сверхобеспеченное материальное поло
жение семьи, порождающее негативные модели поведения с точки зрения их
влияния на подростков [6].
С семейными взаимоотношениями связано как возникновение дезадапта
ции, так и усиление дезадаптационных процессов, обусловленных другими
факторами. Эффект усиления дезадаптации обычно связан с некорректными
реакциями родителей на учебные неудачи, отдельные поступки детей и подрос
тков, замечания учителей и т.д. В результате последующего наказания детей и
подростков у них формируются устойчивые дезадаптационные процессы.
Таким образом, профилактика школьной дезадаптации должна подразу
мевать комплексную работу психологов, психиатров, педагогов не только с
детьми, но и с родителями, либо людьми, осуществляющими воспитатель
ную функцию.
Литература
1.
Iovell K. Malagdjusted and Delinqent Children // Educational psychology
and children. Iondon, 197
2.
Индивидуальный подход в работе с трудными детьми: Метод.
Рекомендации. Астрахань: Изд-во Астрахан. пед. ин-та, 199
Ковалев В.В. Проблема факторов риска в возникновении нарушений
психического здоровья в детском возрасте и ее значение для профилактики.
Психогигиена детей и подростков: Под ред. Г.Н. Сердюковской, Г. Гельница.
М.: Медицина, 1985.
4.
Крылов Д.Н. Критические периоды в психофизическом развитии детей
и подростков. Психогигиена детей и подростков. Под ред. Г.Н. Сердюковской
и Г. Гельница. М.: Медицина, 1985.
5.
Лусканова Н.Г., Коробейников И.А. Школьная дезадаптация и про
блема психического недоразвития. Практикум по патопсихологии. М.: МГУ,
1987. 151.
6.
Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л.: Медицина, 1985.
Тернова М.А., Бардышевская М.К.
ПР
ИВЯЗАННО
Ть КАК
АКТО
АДАПТАЦИИ У ДЕТЕй
В ДОШКОЛьНОМ И ШКОЛьНОМ УЧ
ЕЖДЕНИЯХ
ГБУЗ города Москвы “Научно-практический центр психического здоровья детей
и подростков им. Г.Е. Сухаревой Департамента здравоохранения города Москвы”;
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»,
Москва
елью исследования
данной работы стала разработка методики оценки
репрезентации привязанности у детей старшего дошкольного и младшего
-180-
-181-
школьного возраста на основе методического материала Attachment Story
Completion Test [1]. В возрасте 6-7 лет непосредственные яркие реакции
привязанности в ситуациях расставания и встречи с матерью уже не обна
руживаются, происходит интериоризация эмоционального опыта. Ребенок
использует внутреннюю рабочую модель отношений с матерью для регуля
ции своего поведения в новой социальной ситуации развития, связанной с
поступлением в школу.
В исследовании приняли участие 22 ребенка, посещающих один из мас
совых детских садов комбинированного типа г. Москвы. Исследование про
водилось методом лонгитюдного наблюдения за психическим развитием
детей. На основе полученных наблюдений были выделены две группы детей:
с хорошей адаптацией к условиям детского сада, а также дети с трудностями
адаптации в виде отдельных проявлений задержанного и искаженного пси
хического развития, не достигающих клинической степени, и отнесенных
нами к «пограничному» уровню. Диагностика вариантов дизонтогенеза про
водилась путем уровневой оценки [2] с выделением ведущего уровня эмоци
ональной регуляции по следующим типам поведения: символическая игра,
вербальная и невербальная коммуникация, привязанность к воспитателю и
сверстникам, территориальное и исследовательское поведение, агрессивное
поведение, пищевое поведение, сексуальное и либидозное поведение [
].
Наблюдение за группой детей в детском саду проводилось регулярно
на протяжении
,5 лет с сентября по май 2010-2014 гг. (дипломная работа
Шиповских К.В., 201
г., дипломная работа Пашкевич А.И., 201
г., диплом
ная работа Макаровой М.А., 2015 г.) со средней периодичностью один-два
раза в неделю в течение 2 часов.
9 человек из общей выборки в сентябре 2014 г. поступили в первые клас
сы школ (6 детей с нормальным психическим развитием без трудностей
адаптации, 2 ребенка с пограничным искаженным и 1 ребенок пограничным
задержанным психическим развитием).
Исследование детей в первых классах школы осуществлялась с помощью
метода наблюдения в классе во время уроков и перемены, беседы с учителем
и школьным психологом. Основными категориями оценки адаптации детей к
школе стали общение со сверстниками и учителем, а также регуляция собс
твенного эмоционального состояния – поведения. Для дополнения общей
картины учитывался уровень успеваемости и фактор посещаемости школы.
Наблюдения за каждым ребенком в школе проводились в течение двух
разных дней по 2-4 урока и между уроками на переменах.
Исследование репрезентации привязанности осуществлялось с помо
щью методики «Рисунок семьи» и модифицированной методики вербальной
оценки поведения привязанности к материнской фигуре «Attachment Story
Completion Test». 8 из 9 детей, поступившие в первые классы школ, приняли
участие в исследовании репрезентации привязанности дважды – в детском
саду и в школе.
Рассматривалось соотношение качества привязанности у детей к родите
лям на адаптацию в дошкольном и школьном детских учреждениях, а также
динамическое изменение данных явлений.
Модифицированная методика вербальной оценки репрезентации привя
занности Attachment Story Completion Test переведена нами с английского на
русский язык и адаптирована для российской популяции детей дошкольного
и школьного возраста. Методика основывается на анализе эмоционального
отклика детей на проблемные короткие истории (виньетки), включающие
и не включающие материнскую фигуру, позитивного и негативного
содержания. Оценка привязанности производилась с учетом различий в
использовании детьми с надежным и ненадежным типами привязанности
защитных реакций в ответ на предъявляемые виньетки негативного
содержания, включающие мать. Эмоция, которая транслируется негатив
ным содержанием виньетки, включающую мать, запускает у ребенка акти
вацию надежной рабочей модели, которая в случае надежной привязанности
минимизирует первоначальное действие аффекта. В случае небезопасной
привязанности и отсутствия надежной рабочей модели, активация пове
дения привязанности может вызвать аффект еще большей отрицательной
силы, так как у ребенка не достаточно позитивного опыта в опоре на эмоци
ональный отклик материнской фигуры [1]. По сравнению с оригинальным
исследованием были внесены следующие методические изменения. На этапе
проведения методики в школе исследование было направлено не только на
фиксацию защитных реакций в ответ на виньетку, включающую мать, но
и на качественный анализ содержания ответов детей. Анализ полученных
данных осуществлялся с учетом формальных характеристик (невербальных
проявлений, изменений настроения, пауз, отступлений от инструкции
и от темы, заложенной в виньетке). Методика проводилась в рамках
непосредственного контакта ребенка (или пары детей) и экспериментатора;
проведение методики и наблюдения за детьми осуществлялись одним и
тем же лицом. Использование данных критериев позволило расширить
представления о защитных механизмах, а также исследовать представления
и переживания детьми собственной рабочей модели поведения, образа себя,
матери, семейного окружения.
Результаты и их обсуждение.
1. Исследование репрезентации привязанности с помощью вербальной
методики в детском саду показывает, что некоторые дети действительно
используют защитное реагирование, направленное на блокирование
эмоционального переживания в виньетках, включающих мать. Соотношение
наличия защитного реагирования ребенка и особенностей его адаптации
выявило, что у 4 из 6 детей с пограничными формами искаженного и
задержанного психического развития в ответах присутствуют защитные
реакции. В ответах двух других детей с трудностями адаптации подобные
реакции не выявляются, особое внимание обращают на себя рисунки
этих детей – дети не включают себя в состав семьи. Специфические
защитные реакции в ответах на виньетки детей без трудностей адаптации
зафиксированы у
из 16 воспитанников.
2. Расширение спектра критериев оценки вербальной методики с учетом
формальных характеристик и качественного анализа ответов позволяет
детально изучить особенности репрезентации привязанности детей на этапе
школьного обучения. Так, отсутствие защитных реакций, ограждающих ре
бенка от переживания негативных эмоций, связанных с матерью, может соче
таться с повышенной тревогой за состояние матери. Например, один из детей
с трудностями адаптации демонстрирует страх потери матери («маму украдет
-182-
-18
наркоман»), а также переживание особой ценности матери («мама – это приз»).
В ответах другого ребенка отмечается значительная диспропорция в вербаль
ных и невербальных показателях во время рассказа, что выражается в частой
смене позы, одергивании, скручивании рук, тихой речи, произнесении отде
льных фраз с большими паузами между ними. Высокий уровень невербальных
проявлений в совокупности со снижением вербальной продукции может
рассматриваться, как защитное поведение в ответ на аффективно значимый
материал, связанный с материнской фигурой. В ответах других детей
значительные отступления от темы, сочетающиеся со спутанностью в
содержании рассказа, также служат показателями ненадежной привязанности
и являются проявлениями амбивалентности с наличием множественной рабо
чей моделей себя, матери, окружающего (в соответствии с принципами анали
за вербальных ответов взрослых в методике AAI, Main.M [4].
. Сопоставление различных вариантов качества привязанности иссле
дуемых детей и особенностей их школьной адаптации позволяют выделить
некоторые факторы компенсации ненадежной привязанности к матери в
рамках школьного обучения.
Так наличие надежной привязанности к родительским фигурам сопро
вождается успешной адаптацией ребенка в детском саду, а в дальнейшем и в
школе (1 ребенок). Тогда как ненадежная привязанность к матери у одного из
обследованных детей сочетается с грубыми явлениями школьной дезадапта
ции по всем выделенным критериям.
Ребенок с «тревожной» привязанностью к матери демонстрирует сущес
твенные нарушения школьной адаптации по критерию «посещаемости»
вследствие частых соматических болезней. Эти наблюдения согласуются с ис
следованиями Бриш К.Х., о том, что в случае амбивалентно-тревожной при
вязанности уход ребенка в болезнь может поддерживать более тесную связь с
матерью и замедлять необходимую сепарацию от родительских фигур [5].
Проявление избегающей формы привязанности сочетается у другого ре
бенка с хорошей адаптацией, как в условиях детского сада, так и школьного
обучения. Избегающая форма привязанности к матери в данном случае не
противоречит надежным представлениям ребенка «о себе» и является фак
тором, способствующим большей автономности девочки от матери, не нару
шающим адаптацию в широком социальном окружении.
Другой формой компенсации при избегающей привязанности могут вы
ступать высокие интеллектуальные способности ребенка. У одного из об
следуемых детей при наличии трудностей поведения, снижении социальных
контактов со сверстниками, а также выраженной эгоцентрической позиции в
рамках семьи, частичная компенсация школьной дезадаптации происходит
за счет хорошей успеваемости с общей установкой в школе на «интеллекту
альные» достижения (девочка участвует в школьных олимпиадах и высоко
ценится учителем).
В исследовании принимала участие пара близнецов. Один из братьев де
монстрирует тенденцию надежной привязанности к родительским фигурам,
тогда как другой ребенок является ненадежно привязанным к родителям, а
также испытывает сильное чувство зависти к брату, ответы ребенка в вер
бальной методике носят «дезорганизованный» характер. Трудности школь
ной адаптации данных детей можно охарактеризовать, как умеренные.
Диадическое взаимодействие детей, восприятие их учителем, как «единого
целого», а также пониженные требования со стороны школы («трудный»
класс), частично компенсируют сложности обучения одного из братьев.
Динамические изменения с хорошей адаптацией к условиям школьно
го обучения, по сравнению с детским садом, отмечаются у одного ребенка.
Репрезентация привязанности мальчика показывает уход защитных реак
ций, более позитивный образ семьи при повторном исследовании. Данные
изменения сочетаются с улучшением семейной ситуации (на этапе школьно
го обучения родители стали уделять больше времени ребенку), а также ус
тановлением надежной эмоциональной связи с учителем, что обеспечивает
мальчику надежную репрезентацию фигуры привязанности.
ыводы:
1. Исследование защитных реакций детей в ответ на проблемные ситу
ации, включающие материнскую фигуру, на основе модифицированного
методического материала Attachment Story Completion Test, действительно
показывает использование некоторыми детьми защитного реагирования,
направленного на блокирование эмоционального переживания в виньет
ках, включающих мать. Исследование репрезентации привязанности детей
группы детского сада выявило, что дети с трудностями адаптации демонс
трируют большее число защитных реакций к теме семейных отношений,
чем дети без трудностей адаптации. Защитные ответы детей с трудностями
адаптации могут свидетельствовать о недостаточной опоре этих детей на
внутренний позитивный образ себя и матери (надежную рабочую модель).
Отсутствие надежной рабочей модели, в свою очередь, оказывает отрица
тельное влияние на адаптацию этих детей в условиях дошкольного детского
учреждения.
2. Качественное исследование содержания ответов детей на модиф
ци
рованную вербальную методику Attachment Story Completion Test позволяет
расширить представление о защитных реакциях, связанных с аффективно
значимой тематикой материнских отношений в рамках применения данного
методического материала. Интеграция различных приемов при оценке
вербальных ответов детей позволяет более детально оценить представления
ребенка о матери и себе, стратегий решения проблемных ситуаций.
. Надежная привязанность к родительским фигурам может быть одним
из факторов успешности адаптации ребенка в новой социальной ситуации
развития, позволяя налаживать вторичные отношения привязанности с
учителем и сверстниками, способствуя лучшей эмоциональной регуляции
ребенка. Тем не менее, при определенных условиях, даже дети с избегающей
и амбивалентной типами привязанности могут быть успешно адаптирован
ными к школьному обучению или демонстрировать умеренные трудности
адаптации к школе за счет компенсаторных факторов.
4. Репрезентация привязанности может модифицироваться в направле
нии надежности или ненадежности под влиянием нового опыта, получен
ного в отношениях со значимыми взрослыми. Так, установление надежной
привязанности к учителю и изменение семейной ситуации ребенка оказы
вает влияние на развитие позитивных представлений о себе и матери, спо
собствуя стабильности эмоциональной регуляции и успешности адаптации
на новом этапе обучения – в школе.
-184-
-185-
Литература
1.
Iay K-I., Waters E., Posada G., Ridgeway D. Attachment security, affect
regulation, and defensive responses to mood induction / Caregiving, Cultural,
and Cognitive Perspectives on Secure Base Behavior and Working Models: New
Growing Points of Attachment Theory and Research. Monographs of the Society
for Research in Child Development., 1995. 179-196 p.
2.
Бардышевкая М.К. Диагностика эмоциональных нарушений у де
тей: Учебное пособие / М.К. Бардышевская, В.В. Лебединский. М.: УМК
«Психология», 200
20 с.
Бардышевская М.К. Явления искажения психического развития у де
тей в массовом детском саду. Международная научная конференция, посвя
щенная памяти профессора С.С.Мнухина. – СПб., 201
. С. 51-55.
4.
Main, M. Metacognitive knowledge, metacognitive monitoring and singu
lar (coherent) vs multiple (incoherent) models of attachment. In: C. M. Parkes, J.
Stevenson-Hinde & P. Marris (Hrsg.). Attachment across the life cycle. Iondon-
NY: Tavistock, 1991. 127-159 p.
5.
Бриш К.Х. Терапия нарушений привязанности: От теории к практике.
М.: Когито-Центр, 2012.
16 с.
Хайретдинов О.З.
АЗОВАТЕЛьНый МА
УТ В
ВЯЗИ
ДИНАМИКОй
АТИПИЧНыХ
М ИНТЕЛЛЕКТУАЛьНыХ
И АУТИ
ТИЧЕ
КИХ
СС
Ой
ТВ
СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»
имени С.С. Мнухина
Со времен крепелиновских представлений о стойкости и неизменности
психического недоразвития при умственной отсталости исследованы и опи
саны различные аспекты динамики в связи с особенностями этиопатогенеза,
возраста, влияния средовых и биологических факторов, условий обучения и
абилитации [2,
, 5, 6, 8, 10]. Д.Н. Исаев упоминал о существенной компенса
ции и возможности пересмотра диагноза в 11,
% случаев, преимущественно
при стенической форме легкой умственной отсталости [
]. Атипичные фор
мы умственной отсталости (атоническая, астеническая), как правило, отли
чаются выраженной неравномерностью интеллектуальных нарушений и в
целом более неблагоприятным прогнозом [
, 7]. Но в ряде случаев удается
наблюдать повышение интеллектуальной продуктивности и, соответствен
но, способности к усвоению образовательной программы более сложного
уровня, в сравнении с определенным образовательным маршрутом в рамках
предполагаемой «эволютивной» динамики в пределах ожидаемой зоны бли
жайшего развития.
Недостаточно определенная диагностическая категория «атипичного ау
тизма» в МКБ-10 (F84.1) или «первазивных расстройств развития без допол
нительных уточнений» (PDD NOS) в DSM-IV была сформирована скорее по
остаточному принципу и включает неоднородные клинико-нозологические
состояния [1, 9]. Наиболее распространенными клиническими вариантами
аутистических расстройств в составе данной диагностической категории,
помимо умственной отсталости с аутистическим поведением, являются со
стояния с фенотипически приближенной к синдрому Каннера симптомати
кой при ранней детской шизофрении и органическом поражении головного
мозга. Пациенты именно этой группы вызывают чаще всего диагностичес
кие расхождения между специалистами и представителями различных школ
отечественной детской психиатрии, а также во многом определяют разли
чия статистических показателей распространенности аутистических рас
стройств в разных регионах страны.
Особое место занимают аутистические и интеллектуальные расстройства
с регрессивным характером течения в раннем дошкольном возрасте (чаще
между 1 и
годами), при отдельных вариантах которых нередко отмечается
восстановление в большей или меньшей степени когнитивных функций и
потенциальной «обучаемости» [4].
Учитывая наблюдавшуюся положительную динамику показателей
уровня интеллекта (до
0 и более баллов по WISC) у некоторых больных
при условии смягчения коммуникативных нарушений и жесткости сте
реотипного поведения, можно сделать парадоксальный на первый взгляд
вывод о более благоприятных прогностических ожиданиях у пациентов
данной группы в сравнении с умственно отсталыми детьми без аутисти
ческих симптомов.
Недооценка или игнорирование аутистических черт поведения, на наш
взгляд, в ряде случаев может приводить к ошибочным решениям при опреде
лении прогноза, коррекционно-терапевтической стратегии, своевременного
изменения образовательного маршрута и пр. Несмотря на распространен
ный «традиционный» прогностический пессимизм при формулировании
диагноза умственной отсталости с коммуникативными нарушениями край
не важной является динамическая оценка расстройств и уточнение интел
лектуальной продуктивности вплоть до подросткового возраста.
Литература
1.
Башина В.М. Аутизм в детстве. М.: Медицина, 1999. 240 с.
2.
Зиглер Е. Понимание умственной отсталости: Пер. с англ. Киев:
Сфера, 2001.
60 с.
Исаев Д.Н. Умственная отсталость у детей и подростков. СПб: Речь,
200
91 с.
4.
Каган В.Е. Аутизм у детей. Л.: Медицина, 1981. 208 с.
5.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995. 560 с.
6.
Лычагина Л.И. Динамика интеллектуальной деятельности детей с
задержкой психического развития и умственной отсталостью в степени де
бильности: автореф... дис. канд. психол. наук. Л., 1987. 2
с.
7.
Мнухин С.С. О клинико-физиологической класификации состоя
ний общего психического недоразвития у детей. Труды института им. В.М.
Бехтерева. Т. 25. Л., 1961. С. 67-76.
8.
Попов В.Н. Динамика психомоторного развития детей в связи с зада
чами их абилитации в психоневрологическом доме ребенка: автореф. дис. ...
канд. мед. наук. – СПб., 1998.
-186-
-187-
9.
Симашкова Н.В. Атипичный аутизм в детском возрасте: автореф. дис.
… д-ра мед. наук. М., 2006. 44 с.
10.
Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. Т.
. М.:
Медицина, 1965.
33
6 с.
Шалаурова Е.В.,
Соловьев А.Г.
ПР
ИЛАКТИКА ДЕЗАДАПТАЦИИ ДЕТЕй
ТЯЖЕЛОй ПАТОЛОГИЕй
ЕН
НОй И ДВИГАТЕЛьНОй
СФ
ЛОВИЯХ ОБ
АЗОВАТЕЛьНОй
СР
ЕДы
ОЦИАЛьНОГО УЧ
ЕЖДЕНИЯ
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Архангельск
Процесс образовательной и социальной адаптации учащихся с ограни
ченными возможностями находится на острие общественного внимания.
Согласно прогнозным оценкам число учащихся с ограниченными возмож
ностями здоровья будет увеличиваться. Успешность включения детей с
отклонениями в развитии зависит не только от характера и степени имею
щихся у них физических и психических нарушений, но и от эффективности
учитывающих эти нарушения индивидуальных образовательных программ,
обучающих технологий, от отношения к таким детям окружающих, от той
образовательной среды, в которой находится ребенок с ограниченными воз
можностями здоровья [1]. Проблема школьной дезадаптации является пред
метом внимания целого ряда специалистов, работающих в образовательном
учреждении; в каждом индивидуальном случае школьной дезадаптации и
на каждом этапе можно сделать продуктивной работу по ее профилактике и
коррекции [2].
Индивидуальная программа реабилитации для детей с ограниченными
возможностями предусматривает получение среднего образования, что за
креплено Конституцией РФ (ст. 4
). Обучение детей-инвалидов производит
ся в общеобразовательных школах, специальных коррекционных учебных
заведениях, на дому: дистанционным методом или путем семейного воспи
тания. Актуальность исследования проблемы влияния школьной дезадап
тации на включенность ребенка с ограниченными возможностями здоровья
в процесс обучения обоснована современными требованиями организации
процесса обучения в условиях инклюзивного образования. Наиболее про
блематичным является проведение профилактики школьной дезадаптации
для детей, имеющих множественные нарушения развития. У детей с мно
жественной патологией психомоторного развития нарушение интеллекта
является ведущим нарушением, определяющим характер инвалидности, и
проявляется в виде умственной отсталости различной степени, с изменени
ем структуры интеллектуального дефекта в сторону утяжеления [
]. Данная
категория детей, имеющая возможность получения образовательных услуг,
нуждается в особой заботе и пристальном внимании педагогов. Начало обу
чения в условиях детского учреждения само по себе является стрессогенным
факторов, сопровождаемым изменением обстановки, режима активности ре
бенка, расширением сферы коммуникации, повышением эмоциональной и
познавательной нагрузки.
По определению Р.В. Овчаровой, «школьная дезадаптация – это образо
вание неадекватных механизмов приспособления ребенка к школе в форме
нарушений учебы и поведения, конфликт отношений, психогенных заболе
ваний и реакций, повышенного уровня тревожности, искажений в личност
ном развитии» [4].
Причиной формирования дезадаптивных состояний в развитии ребенка
могут служить: невозможность обучения по программе, неадекватной его
способностям; психофизиологические и физические особенности развития;
несоответствие этим особенностям темпа учебной работы; экстенсивный
характер учебных нагрузок; преобладание отрицательной оценочной стиму
ляции и возникающие на этой основе «смысловые барьеры» в отношениях
ребёнка с педагогами.[ 5].
В процессе реализации адаптированных образовательных программ для
детей с интеллектуальным недоразвитием в соответствие с федеральным
образовательным стандартом 2015 г. обозначены условия для кадрового
обеспечения, предполагающего междисциплинарный состав специалистов
(педагогические, медицинские и социальные работники), компетентных в
понимании особых образовательных потребностей обучающихся, которые
в состоянии обеспечить систематическую медицинскую, психолого-педа
гогическую и социальную поддержку [6]. Предполагается, что в рамках
сетевого взаимодействия при необходимости должны быть организованы
консультации специалистов медицинских и других организаций, кото
рые не включены в штатное расписание организации (педиатр, психиатр,
невролог, офтальмолог, ортопед и др.) для проведения дополнительного
обследования обучающихся и получения медицинских заключений о со
стоянии их здоровья, возможностях лечения, оперативного вмешательства,
медицинской реабилитации; подбора технических средств реабилитации.
При необходимости, с учетом соответствующих показаний, в рамках сете
вого взаимодействия осуществляется медицинское сопровождение обуча
ющихся [7].
Система мероприятий по формированию адаптационно-развивающей
среды в условиях обучения детей с тяжелыми формами инвалидности пред
полагает проведение комплекса мероприятий по предупреждению школь
ной дезадаптации в процессе обучения.
Модель системной работы по формированию адаптационно-развиваю
щей среды, которая реализуется в ГБУ АО «Новодвинский детский дом-ин
тернат для детей с серьезными нарушениями в интеллектуальном развитии»
(г. Новодвинск Архангельская области), позволяет на практическом уровне
осуществлять своевременную профилактику, диагностику и коррекцию де
задаптивных состояний. В учреждении функционирует уникальная модель
обучения детей, имеющих тяжелые множественные нарушения развития и
сочетанную патологию. Администрация и коллектив дома-интерната прове
ли большую подготовительную работу по формированию образовательной
среды, щадящего режима обучения, квалифицированного медицинского со
провождения педагогического процесса.
-188-
-189-
При решении вопроса об организации процесса обучения были макси
мально учтены использование внутренних ресурсов и оптимального исполь
зования материально-технической базы учреждения. В штате последнего 48
педагогов, создана база для проведения коррекционных, образовательных
занятий: лекотека, учебно-методическое хранилище, библиотека, внедрены
авторские образовательные программы.
Результаты многолетней работы позволили обосновать соблюдение спе
циальных образовательных условий для профилактики школьной дезадап
тации детей с тяжелой множественной патологией:
Построение образовательного процесса на основании специальных об
разовательных программ, разработанных с учетом индивидуальных мар
шрутов реабилитации инвалида. В учреждении разработаны три базовых
учебных плана для разных категорий детей с учетом мобильности и под
вижности ребенка, степени нарушения интеллекта, наличия тяжелых сома
тических и неврологических заболеваний.
Внедрение в работу педагогов специальных коррекционно-развивающих
методов (гидротерапия, арттерапия, программы двигательной активности,
галлотерапия, здоровьезберегающих технологий).
Использование в работе технических средств реабилитации (электромо
биль, поницикл, вертикализаторы, ходунки)
Организация развивающей среды жизнедеятельности ребенка-проведе
ние развивающих занятий в удобной форме и среде (прогулки, бассейн, му
зыкальный зал, снузеленд, зимний сад).
Подготовка педагогического и медицинского персонала для работы с де
тьми в процессе обучения (профильное специальное образование, прохожде
ние курсов повышения квалификации).
Организация медицинского обслуживания на базе учреждения, ежеднев
ный мониторинг состояния здоровья, профилактика и лечение инвалиди
зирующих заболеваний (в доме-интернате есть лицензия на медицинскую
деятельность).
Создание социальных и иных условий, без которых затруднено освоение
образовательных программ детьми с тяжелыми нарушениями в развитии
(участие родителей в процессе адаптации ребенка, создание доступной сре
ды, организация лечебного питания и досуговых мероприятий, облегчаю
щих процесс привыкания ребенка к новым условиям обучения).
Таким образом, актуальным становится решение вопроса о создании осо
бой модели профилактики школьной дезадаптации, организованной в форме
медико-социального сопровождения ребенка с тяжелой патологией в условиях
учреждения, предоставляющего образовательные услуги. Работа по данному
направлению осуществляется ГБУ АО «Новодвинский детский дом-интер
нат для детей с серьезными нарушениями в интеллектуальном развитии» в
тесном методическом взаимодействии с ГБОУ ВПО «Северный государствен
ный медицинский университет», что дает возможность последовательно оце
нивать познавательное развитие ребенка на манипулятивном, рефлекторном
этапе психомоторного развития и наглядно взаимодействовать специалистам
мультидисциплинарной команды для оценки объективных результатов разви
тия познавательной деятельности детей с учетом динамического наблюдения
за состоянием их психического и физического здоровья.
Литература
1.
Чепурных Е.Е. Специальное образование в России: состояние и пер
спективы развития. Специальное образование: состояние, перспективы раз
вития. Приложение к журналу «Вестник образования». М.: Просвещение,
200
. С.5-1
2.
Северный А.А. Проблемы междисциплинарного взаимодействия при
коррекции школьной дизадартации. Школьная дезадаптация: эмоциональные
и стрессовые расстройства у детей и подростков: материалы Всероссийской
научно-практической конференции (Москва, 25-27 октября, 1995). М., 2005.
С.2
Бочарова Е.А. Медико-биологические факторы риска в формирова
нии психо-речевой патологии в детском возрасте. Педиатрия. Журнал им.
Г.Н.Сперанского. – 2002. Т.81. №1. С. 91-9
4.
Овчарова Р.В. Практическая психология образования. М.: Издательский
центр «Академия», 200
. 448с.
5.
Шипицина Л.М. Социальная интеграция детей с ограниченными
возможностями здоровья Материалы научно – практической конферен
ции. Актуальные проблемы специальной педагогики и психологии. СПб.:
Институт специальной педагогики и психологии, 2001. С. 5-12.
6.
Закон РФ от 10.07.1992 N
266-1 (ред. от 10.07.2012) “Об
образовании”.
7.
Сидоров П.И. Проблемный ребенок: психосоциальная адаптация и
качество жизни. Монография. Архангельск: Северный государственный ме
дицинский университет, 2005. 207 с.
Шалимов В.Ф.,
Новикова Г.Р.
ПР
ОБЛЕМы И П
ИО
ИТЕТы МЕДИКО-
ОЦИАЛьНОй
ПОМОЩИ ДЕТЯМ
ПОГ
АНИЧНыМИ П
ИХИЧЕ
КИМИ
СС
Ой
ТВАМИ В У
ЛОВИЯХ ИНКЛЮЗИВНОГО
ОБ
АЗОВАНИЯ
ФГБУ «ФМИЦПН» им. В.П. Сербского, Москва
Сегодня наша система образования настолько интенсивно реформиру
ется, что здравоохранение не успевает включиться в организацию необ
ходимой профилактической и лечебной помощи детям с ограниченными
возможностями здоровья. В последние годы службы образования значитель
но активизировались в распространении идеи инклюзивного образования.
Государства-участники конвенции от 24 сентября 2008 года «О правах ин
валидов» взяли на себя обязательство обеспечить инклюзивное образование
на всех уровнях и обучение в течение всей жизни человека. Инклюзивное
образование – обеспечение равного доступа к образованию для всех обу
чающихся с учетом разнообразия особых образовательных потребностей
и индивидуальных возможностей (Федеральный закон «Об образовании»
статья 2 п. 27). Понятие «лицо с ограниченными возможностями здоровья»
рассматривается с разных точек зрения и соответственно по-разному обозна
-190-
-191-
чается в разных профессиональных сферах: в медицине, социологии, сфере
социального права, педагогике, психологии. Так, например, Закон «Об обра
зовании» в ст.2 п.16, введя в нормативно-правовое действие понятие «лицо
с ограниченными возможностями здоровья», дал ему крайне расплывчатую
формулировку. «
Обучающимся с
ограниченными возможностями здоро
вья (ОВЗ)
считается физическое лицо, имеющее недостатки в физическом
и (или) психологическом развитии, препятствующие получению образования
без создания специальных условий».
В сфере медицины такие дети обозна
чаются, как дети, имеющие функциональные ограничения, неспособные к
какой-либо деятельности в результате заболевания, отклонений или недо
статков развития, нетипичного состояния здоровья. В клинической психи
атрии для обозначения довольно широкого спектра переходных состояний
и функциональных отклонений от нормы, чаще всего обратимого характе
ра было введено понятие «пограничные психические расстройства» (ППР).
Последние 15 лет активно функционирует коррекционно-развивающая мо
дель, которая реализуется и сегодня с помощью Центров психолого-медико-
социального сопровождения (ЦПМСС). Анализ первичной обращаемости к
психиатру детей и подростков в Центры показал, что риск школьной деза
даптации увеличился за 15 лет более чем в 4 раза. Причем, в 75% случаев
были обнаружены пограничные психические нарушения. По данным наших
исследований 40% детей испытывают затруднение в обучении, 70% из них,
страдают пограничными психическими расстройствами. Таким образом,
именно эти дети больше всего нуждаются в медико-социальной помощи и
психолого-педагогическом сопровождении в новых условиях образования.
В настоящем сообщении представлена модель полипрофессионального
и междисциплинарного взаимодействия специалистов по оказанию меди
ко-социальной помощи детям с ограниченными возможностями здоровья,
страдающих пограничными психическими расстройствами. С позиции со
циально-психиатрического подхода охарактеризованы основные направ
ления комплексного медико-психолого-педагогического сопровождения
детей в соответствии с типологией пограничных психических расстройств и
оптимальным соотношением коррекционно-реабилитационных и лечебно-
оздоровительных мер в условиях образовательного учреждения компенси
рующего вида.
Шац И.К.
КОЛьНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ ДЕТЕй
ИХИЧЕ
КИМИ
НА
УШЕНИЯМИ:
ТЕМНый ПОДХОД И ВОЗМОЖНО
ТИ
ИХОТЕ
АПЕВТИЧЕ
КОй ПОМОЩИ
ЛГУ им. А.С. Пушкина, психотерапевтическая клиника «Семейный круг»,
Санкт-Петербург
Существующие определения школьной дезадаптации (ШД) достаточно
разнообразны и, как правило, связаны с одним из аспектов этого мультифак
торного состояния. Не являясь диагностической категорией, ШД как таковая
нередко выпадает из поля внимания клиницистов, воспринимается ими как
«естественное» следствие психических расстройств вообще и клинических
феноменов, в частности.
В сугубо клиническом контексте истоки ШД условно можно разделить
на несколько групп:
интеллектуально-мнестические расстройства (церебрастенические,
психоорганические, умственная отсталость);
расстройства мышления («астеническая несостоятельность», аутис
тическое мышление, патологическое фантазирование сверхценные увлече
ния и т. п.);
эмоциональные нарушения (страх, тревога, депрессия);
волевые расстройства (нарушение мотивации, снижение психическо
го напряжения, расстройство целенаправленного внимания);
личностные расстройства (патохарактерологические реакции,
психопатизация).
Эти проблемы, с достаточной долей условности, Е.Б. Беззубова [1] обоз
начила как два варианта ШД: «познавательный» – с преимущественным на
рушением собственно обучаемости; «личностный» – с преимущественным
нарушением школьной социализации. Это традиционный подход, которого
придерживаются многие клиницисты и психологи.
С нашей точки зрения, рассмотрение ШД в концептуальном плане целе
сообразно с позиции, изложенной В.Е. Каганом [2], который считает, что ШД
необходимо квалифицировать, как проблему человеческих отношений, про
блему конфликта и его разрешения, а не рассматривать ШД через призму на
рушений, возникающих у ребенка. В связи с этим транзиторные или стойкие
астенические, церебрастенические нарушения и эмоциональные расстройства,
связанные с собственно болезнью или переживаниями её, традиционно трак
туемые как два основных механизма формирования ШД, на наш взгляд, не
являются таковыми. Их можно сравнить с надводной частью айсберга. Сутью
же ШД у детей с психическими нарушениями – является особое отношение
к ним в образовательном учреждении, включение их в разряд «особенных»,
«сумасшедших» и даже опасных. Эти отношения формируют вокруг больного
ребенка пространство отчуждения и непонимания и часто приводят к психо
логической изоляции этих детей в социуме. Интеллектуально-мнестические и
эмоциональные расстройства только усугубляют проблему.
В сегодняшних условиях (реформирование школьного образования, ак
тивное взаимодействие клинической психиатрии с психологией и социаль
ной психологией) актуальным и продуктивным является другой подход. В
общем виде ШД можно понимать как создаваемую многомерными и мно
гоуровневыми отношениями невозможность для ребенка с психическими
расстройствами найти в пространстве школьного обучения свое место, на
котором он может быть принят таким, каков он есть, сохраняя и развивая
свои идентичность, потенции и возможности самореализации [2].
Коммуникативное пространство школьного обучения может быть пред
ставлено следующей схемой (системой отношений): в центре этого про
странства находится ребенок со всеми его особенностями, в первую очередь
личностными, в этом пространстве можно выделить подсистемы отноше
ний: «ребенок-группа», «ребенок-школа», «семья-школа», «ребенок-семья».
-192-
-19
В свою очередь эти подсистемы взаимодействуют между собой и влияют
друг на друга. Исходя из этой схемы, в каждом конкретном случае с извест
ной долей условности можно характеризовать ШД как нарушения в системе
взаимоотношений и взаимодействия в среде обучения.
елью нашей работы
было изучение возможностей системного (охват
всех участников школьного взаимодействия) и интегративного (по своему
построению и ориентации на интеграцию ребенка с психическими наруше
ниями в систему обучения) подхода к решению проблемы ШД в условиях
общеобразовательной школы.
Работа, направленная на редукцию ШД, проводилась в рамках психи
атрического консультирования, психотерапевтической работы с детьми,
семейного консультирования и психологической работы с педагогами раз
личных школ. Модель работы строилась согласно представлениям о ШД как
результате нарушений отношений в школьном пространстве.
Работа с ребенком. Работа с детьми, имеющими психические нарушения
по преодолению их ШД, проводилась в рамках оптимизации отношений в
системе «ребенок – школа», «ребенок – группа» и «ребенок – семья».
Нарушение отношений «ребенок – школа» связана с тем, что часть школь
ных (учебных) требований не соответствует возможностям детей. Работа по
снижению или точнее более гибкому, индивидуальному подходу и требо
ваний со стороны школы проводилась с педагогами (см. ниже), с детьми же
проводилась коррекционная и психотерапевтическая работа для повышения
их учебных и коммуникативных возможностей.
У части детей при сохранном интеллекте учебная продуктивность страдала
из-за низкой активности психических процессов и снижения волевого контроля,
проявляясь в психомоторном беспокойстве, постоянной суетливости и общей
неусидчивости. Детям было трудно согласовывать свои интересы с интересами
окружающих, в их поведении проявлялся выраженный эгоизм, настойчивость,
агрессивность при стремлении достичь своей цели. Невыполнение их желаний
нередко приводило к негативизму, раздражительности, аффективным бурным
реакциям и отказе подчинятся школьным правилам.
У части детей, которым было трудно усвоить и приспособиться к школь
ным требованиям отмечались астено-невротические нарушения: расстройс
тва сна, аппетита, головная боль, раздражительная слабость, колебания
настроения.
Нарушения в системе «ребенок-группа», как правило, были связаны с на
рушением коммуникационных возможностей детей, прежде всего, их неуме
нием общаться со сверстниками. Рисунок их поведения характеризовался
проявлением непонятных или невыразительных эмоций, налетом чудако
ватости и эксцентричности, нередко – замкнутостью, подозрительностью,
интенсивным фантазированием [
]. Странная, речь с множеством недетских
выражений затрудняла принятие и понимание сверстниками, что усиливало
тенденция к социальной отгороженности.
Нарушения в системе «ребенок-семья», прежде всего, проявлялись
в виде
характерологических и патохарактерологических реакций. Чаще всего ШД
было связано с реакциями протеста (оппозиции) и отказа. В наших наблю
дениях они проявлялись первоначально в семье, были направлены против
родителей или сибсов, а затем проявлялись и в школе.
Реакции активного протеста проявлялись в виде аффективных вспыш
ках, бросанием школьных принадлежностей на пол, грубыми, а иногда и
оскорбительными ответами на замечание или просьбы педагогов. Иногда
эти действия были направлены против определенного учителя (один ученик
класса постоянно прятал ноты перед уроком с целью досадить учителю
музыки). Реакция отказа связана с переживанием растерянности, страхами,
особенно при новых ситуациях, проявляясь в виде отказа отвечать на уро
ках, отсутствием какой-либо инициативы, явно выраженном неуверенном
поведении и использованием любой возможности для отказа от учебной или
иной деятельности в школьной среде.
В рамках задачи по оптимизации отношений «ребенок-школа» и «ребе
нок-группа» осуществлялась работа с переживаниями отличия от здоровых
сверстников, оптимизацией представлений о будущем и т.п.
Использовались различные психотерапевтические техники, вклю
чая, игровую психотерапию, арт-терапию, косвенное внушение и другие.
Коррекция личностных реакций у больных детей проводилась с использо
ванием приемов поведенческой и когнитивно-поведенческой психотерапии.
В рамках работы с детьми им обеспечивалась возможность освоить новые
образцы поведения и попрактиковаться в них, а также оказывалась подде
ржка ребенка и поощрение его за желательное поведение. Использовались
такие приемы поведенческой терапии как ролевой тренинг и поведенческий
контракт.
Ролевой тренинг использовался, как в индивидуальной работе, так и в
рамках групповой работы и семейной терапии. В результате тренингов, в
семье улучшалось взаимопонимание, уменьшалось количество конфликтов.
Проводились ролевые тренинги с подростками (1
-14 лет) по формированию
уверенного поведения, замене агрессивных форм поведения на адаптивные.
После тренингов у подростков снижался уровень тревоги, существенно
улучшалась коммуникация с родителями и со сверстниками, усиливалась
учебная мотивация.
Поведенческий контракт, как вид психологического соглашения заклю
чался между специалистом и больным ребенком (как правило, ребенком
старшего возраста или подростком) о согласии подвергнуть проблемное
поведение ребенка оперантному контролю. Ребенок/подросток давал согла
сие вести себя определенным образом или воздерживаться определенных
поступков, в ответ, на что специалист брал на себя обязательства обеспе
чивать положительные или приостанавливать отрицательные последствия.
Поведенческие контракты позволяли разрешить или значительно смягчить
многие конфликты, улучшить взаимодействия детей в системе «ребенок-се
мья» и «ребенок-школа».
Работа с родителями. Важным звеном для преодоления ШД является
психотерапевтическая работа с родителями. Работа проводилась в форма
те индивидуальной терапии с одним из родителей (чаще матерью) и/или в
рамках семейной терапии. Работа с родителями по преодолению ШД заклю
чалась в коррекции отношений в системе «ребенок-семья». Основной целью
являлась поддержка семьи в ситуации относительно неблагоприятного или
неясного социального прогноза заболевания ребёнка и обучение оптималь
ному общению с ним.
-194-
-195-
В зависимости от заболевания ребенка, опыта родителей и их состояния
обсуждались современные возможности лечения и его реальные перспекти
вы, распределение ролей и отношений в семье. Анализировались и коррек
тировались тактика поведения родителей с больными и другими здоровыми
детьми в семье, роль родителей в разъяснении ребёнку причин жизненных
трудностей и проблем в обучении; планы семьи на будущее с учётом про
блем ребенка.
Использовалось семейно-ориентированное вмешательство, как самая
целесообразная модель помощи исходя из поставленных задач. Эта модель
психотерапии включает в себя описание потребностей семьи, планирова
ние целей, собственно работу с семьей и оценку результатов, учитываются
индивидуальные особенности и потребности каждой семьи. Ключевое по
ложение семейно-ориентированного вмешательства – то, что хотя первооче
редное внимание уделяется ребенку, «клиентом» является вся семьям [4].
Важной задачей, а часто и основной, являлась работа с негативными
переживаниями родителей по поводу будущего их детей, отношения шко
лы и сверстников к их ребенку. Работая с родителями, акцент делался на
сходство, а не на различия их больного ребенка с другими детьми. Такая
стратегия позволяла родителям перейти к более позитивному восприятию
своего ребенка, иметь возможность гордиться своим ребенком, повысить
свою самооценку как родителя, давать ребенку больше самостоятельности.
Специалисты должны учитывать, что в то же время такая стратегия может
таить в себе определенные опасности, если не соблюдать определенный ба
ланс, а главное, такая стратегия не годится для родителей с определенными
личностными особенностями.
В ходе психологического консультирования решались практические за
дачи по оптимизации детско-родительских взаимоотношений, проводилась
коррекция неадекватных поведенческих и эмоциональных реакций родите
лей детей с психическими расстройствами. Консультирование родителями
по коррекции негармоничного стиля воспитания детей помогало им в вы
работке реалистического и более эффективного подхода к взаимодействию
с больным ребенком и сочетало в себе приемы семейного психологического
консультирования и просветительской психотерапии.
Работа с педагогами
Важным звеном для преодоления ШД является пси
хологическая (психотерапевтическая) работа с педагогами. Работа с педаго
гами по профилактике и преодолению ШД у детей проводилась в рамках
оптимизации отношений в системе «ребенок-школа», «семья-школа».
Коррекция отношений в системе «ребенок-школа» проводилась в виде
обучающих семинаров. Тематика семинаров охватывала широкий спектр
тем по возрастной психологии детского и подросткового возраста, особен
ностям проявления психических заболеваний. Особое внимание уделялось
проявлению характерологических и патохарактерологических реакций у
детей и подростков, оптимальным способам реагирования педагогического
персонала на такие реакции. Изучались правила поведения и общения с де
тьми, имеющими те или иные психические или психологические проблемы.
Кроме того, обсуждались тактика и приемы по созданию терапевтически
щадящей среды в школе. Затем эти правила и приемы внедрялись в повсед
невную работу школьного персонала.
Важным аспектом как индивидуальной, так и групповой работы с педа
гогами была работа с их страхом (не всегда осознаваемым) психических рас
стройств и/или неуверенностью и страхом нанести вред своими действиями
больным детям.
Коррекция отношений в системе «семья-школа» проводилась в виде
психологических тренингов. Большое внимание уделялось психологии ро
дителей, имеющих больных детей, межличностным отношениям в таких се
мьях, реакциям родителей на школьные и социальные проблемы их детей.
Отрабатывались практические навыки взаимодействия с семьей, прежде
всего, в конфликтных ситуациях. Достаточно часто для педагогов являлось
сложной проблемой принятие точек зрения и эмоциональных реакций роди
телей на происходящее с ребенком.
Многие проблемы взаимодействия педагогов с детьми и их семьями
связаны, прежде всего, с особенностями профессионального стресса, зало
женного спецификой работы педагога, усиливающегося организационными
проблемами современной школы, не всегда продуманными эксперимента
ми и т.п. Важной составляющей работы являлась групповая психотерапия
и тренинги по обучению навыкам управления профессиональным стрессом
и профилактике и преодолению эффектов «синдрома эмоционального выго
рания» [5].
Таким образом, работа с педагогическими коллективами велась по ши
рокому спектру психологических, социальных и клинических проблем с
использованием разнообразных форматов: обучающих семинаров, индиви
дуального и группового психологического консультирования и психотера
пии, психологических тренингов.
Многолетний опыт использования системного и интегративного подхода
в работе со ШД у психически больных детей показывает его эффективность.
Он может быть использован для внедрения в работу общеобразовательных и
специальных школ. Опыт работы с детьми с психическими расстройствами
по редукции ШД позволяет подчеркнуть несколько важных моментов.
Возможности и перспективы профилактики и коррекции ШД связаны не
только с адаптацией ребенка к школе, но и с адаптацией школы к ребенку.
Реализация системного и интегративного подхода для профилактики и
редукции ШД требует изменений в системе подготовки педагогов и школь
ных психологов.
Такие организационные и психологические изменения в условиях обще
образовательной школы могут существенно помочь в обеспечении профи
лактики и ранней коррекции ШД детей с психическими нарушениями.
Литература
1.
Беззубова Е.Б. Типология школьной дезадаптации. Школьная де
задаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подрос
тков: Материалы Всероссийской науч-прак. конф., Москва, 1995. М., 1995.
С.
33
4.
2.
Каган В.Е. Школьная дезадаптация: к определению понятия. Школьная
дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подрос
тков: Материалы Всероссийской науч-прак. конф., Москва, 1995. М., 1995. С.
-8.
-196-
-197-
Шац И.К. Клинико-психологические аспекты аффективных рас
стройств в детском и подростковом возрасте: моногр. СПб.: ЛГУ им. А. С.
Пушкина, 2015. 156 c.
4.
Селигман М., Дарлинг Р. Обычные семьи, особые дети (пер. англ.).
Изд. 2-е. М.:Теревинф, 2009.
68 с.
5.
Шац И.К. Психологические способы управления профессиональ
ным стрессом педагогов. Вестн. ЛГУ им. А. С. Пушкина.– 2015. № 1. Т. 5.
Психология. С. 18-27.
Шевченко Ю.С.
ОД
ТКОВАЯ ИНИЦИАЦИЯ
(НО
МА, ДЕВИАЦИЯ, ПАТОЛОГИЯ, П
ИХОТЕ
АПИЯ)
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Инициация рассматривается как процесс, ритуал и результат перехо
да подростка от статуса ребенка к статусу взрослого члена общества. Она
имеет филогенетическую природу и предполагает не только полноценность
генетической программы развития мозга, но и наличие соответствующих
социальных условий для своей успешной реализации [1, 2]. Такие условия
существуют в любом традиционном обществе [
, 4]. Фрустрация врож
денной потребности в инициации приводит к девиантному поведению и
психическим расстройствам, отражающим основные модули ее социально-
биологической программы [5, 6, 7]. Воспитание подростков и их психотера
пия должны организовываться в соответствии с этологическим сценарием
инициации [8].
С древности инициации – ориентированные на возраст церемонии посвя
щения человека в новый социальный статус (имеющие прообразы в социаль
ном поведении высших животных и сохранявшиеся в любой традиционной
культуре) являлись важнейшим элементом воспитания.
В первобытных об
щинах, характеризовавшихся ранним социальным созреванием детей, они
осуществлялись по достижению ими девяти-одиннадцати летнего возраста
и предваряли принятие их в полноправные члены архаического коллекти
ва [1].
Заключительному ритуальному обряду предшествовала более или
менее длительная подготовка к переходу от невежества к знанию, от без
ответственности к долгу, от безмятежного детства к дисциплинированной
зрелости.
Группа мальчиков, живя в изоляции от всей общины, училась под
руководством почтенных представителей рода охотиться, воевать, приобща
лась к сакральным и магическим знаниям. (Инициация девочек по многим
причинам осуществлялась, как правило, в пределах общины, менее ради
кально, более камерно и индивидуализировано).
Только после прохождения цикла специальной подготовки неофиты до
пускались к участию в церемониях посвящения, во время которых испыты
валась (порой довольно жестоко и болезненно) их воля, смелость, стойкость,
выносливость, проверялось качество усвоенного опыта. Ритуальные цере
монии сопровождались песнями, танцами, проходили при свете костров, в
присутствии всех членов племени. Все это придавало особую торжествен
ность событию, призванному максимально эффективно воздействовать на
психику и поведение посвящаемых, укрепить в их сознании представление
о качественном изменении их общественного статуса, подчеркнуть особое
значение перехода из одной возрастной группы общины в другую, вдохно
вить на полноценное
овладение новой социальной ролью.
Поскольку древний человек жил, как минимум, вдвое меньше, чем ны
нешний, переход от детства к взрослости был очень непродолжительным
(обычно, не более года). Вследствие культурной эволюции, удлинившей пе
риод подготовки ребенка к взрослой жизни за счет переориентации с фи
зических на интеллектуальные критерии взрослости, весь подростковый
период современного человека представляет собой растянутый по возрасту
и расчлененный по своим составляющим ритуал инициации.
Однако, как и наследуемые механизмы стресса, заложенные в сов
сем иных условиях и чрезмерные с точки зрения сегодняшнего дня,
механизмы инициации остаются архаичными и порой прорываются в со
циально-, либо в биологически-разрушительных формах. Тем более, что с
упразднением общественно-государственных институтов «посвящения»
подрастающее поколение потеряло эффективный инструмент регуляции со
циально-психологического созревания личности. Такое блокирование фило-
и онтогенетически обусловленной потребности в инициации проявляется в
подсознательно направляемом агрессивно-асоциальном поведении стихий
но формирующихся подростковых групп и/или психических расстройствах,
типологически сходных с ключевыми переживаниями во время инициации
[5-7]. При этом демонстрируются суррогаты всех трех категорий инициа
ции: социально-возрастной; референтно-групповой; мистически-экзистен
циальной. В тех случаях, когда речь идет о грубой психической патологии
определяемой эндогенными (процессуальными или наследственно-консти
туциональными), соматогенными (эндокринными) и/или экзогенно-орга
ническими (энцефалопатическими) факторами, извращенные проявления
инициации выступают в общем контексте так называемого «патологичес
кого пубертатного криза» [9]. К более легким, преимущественно психо
генно (социогенно)-дизонтогенетическим проявлениям суррогатной или
«псевдо»-инициации можно отнести такие «подростковые синдромы», как
«метафизическая (философическая) интоксикация» и примыкающая к ней
сектомания, нервная анорексия-булимия, синдром Вертера, некоторые фор
мы интернет-зависимости, синдром самоповреждающего (суицидального
и несуицидального) поведения и сверхценного увлечения экстремальными
видами спорта, патологические формы реакций группирования [10], а также
стихийно организованные инициации в виде поглощающего участия в не
формальных молодежных объединениях и проч. [11].
Чем старше подросток, тем большую роль в его поведении играют моти
вы, связанные с половым созреванием и сексуальным влечением. Вместе с
тем, в традиционных церемониях посвящения такие моменты, как достиже
ние возраста половой зрелости и право на вступление в брак, не принимают
ся во внимание, поскольку основной ориентир инициации – это социальная
зрелость, которая на заре цивилизации заметно опережала наступление
половой зрелости [
]. Теперь же подростковая гиперсексуальность, подав
-198-
-199-
ляемая социальными и культурными ограничениями, служит мощным ре
лизером для соответствующих инстинктивных детерминант поведения.
Проблема заключается еще и в том, что инициирующие неофиты отлича
ются большей «примативностью» [12] по сравнению не только со взрослыми,
но и, нередко, с самими собой в допубертатном возрасте (поскольку гормо
нальный кризис ослабляет их способность к разумному контролю за реализа
цией инстинктивных шаблонов) [1
]. Отсюда архаическая универсальность
их поведения, мало изменившаяся с того времени, как оно было зафиксиро
вано в генетической программе. Взрослые же члены общества, наблюдая за
взрослеющими подростками, инстинктивно ожидают от них демонстрации
доказательств знания, готовности и желания соответствовать сакральным
идеалам и требованиям социальных норм (это тоже зафиксировано в генети
ческой программе человека и актуализируется в контексте зрелого поведе
ния). В то же время, их меньшая примативность позволяет в большей степени
ориентироваться на усвоенные разумом достижения культурной эволюции и
современные (а не доисторические) условия жизни (нынешнему обществу не
нужны 12-1
-ти летние «охотники» и «воины», претендующие на сексуаль
ную раскрепощенность и равные права со взрослыми).
Неприятие демонстрируемой архаичной модели поведения современ
ным миром взрослых выглядит в глазах подростков (направляемых неосоз
наваемыми социальными инстинктами) как «двойная мораль», «двойные
стандарты», что дезориентирует их и вызывает хронически стрессирующее
ощущение ненужности обществу, провоцируя на протестно-оппозиционное
поведение (от агрессивного до суицидального).
Снятие защитного антисуицидального барьера (спаянного с инстинктом
самосохранения) облегчается фантазийным переносом в реальность нали
чия множественных жизней у игрока, усвоенного в процессе компьютер
ных игр [14]. Агрессивный вариант протестно-оппозиционного поведения
и демонстрация собственной «взрослости» в виде реакций эмансипации (с
отказом от детского подчинения и отстаиванием права на самостоятельное
принятие решений, порой оторванных от реалий жизни в силу их незнания),
как правило, не сопровождается готовностью нести ответственность за собс
твенные поступки.
Тем не менее, каждое новое поколение неофитов, получив гормональный
сигнал о достижении определенной степени психофизиологической зрелос
ти, испытывает инстинктивную потребность демонстрировать «взрослый»
фенотип (физическую и социальную смелость, силу, ловкость, выносливость,
способность переносить боль и унижения, сексуальную состоятельность,
верность группе, ее идеалам, ритуалам, соответствие ее внешним атрибутам
и нормам поведения). Биологи считают, что физиологическая необходимость
обрядовой инициации обусловлена возрастными колебаниями уровня э