511645

АО «Медицинский университет Астан а» Кафедра оториноларингологии СРС На тему «Заболевания носа и околоносовых пазух» Выполнила: ст.гр.458 ОМ Садыкова Л. С. Астана 2015г. Содержание Введение Фурункул носа Искривление носовой перегородки Острый и хронический ринит Синуситы Полипы носа Риногенные осложнения Заключение Использованная литература Введение Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух по-прежн ему занимают одно из ведущих мест в проблеме диагностики и лечения патол огии верхних дыхательных путей. За последние 10 лет заболеваемость синус итами выросла в три раза, а больные, госпитализированные по поводу болез ней околоносовых пазух, составляют примерно 2/3 от общего числа пациентов специализированных стационаров ринит синусит носовой пол ип Фурункул носа Фурункул носа - острое воспаление волосяной сумки или сальной железы. Эт иология. Основное значение имеет местное снижение устойчивости кожи и в сего организма к стафилококковой и стрептококковой инфекции. В этих усл овиях микрофлора, попадая в волосяные сумки и сальные железы кожи, чаще н ижней трети носа и его преддверия (нередко вносится руками), вызывает, как правило, острое гнойное воспаление. Появлению фурункула носа способств уют диабет, нарушение общего обмена веществ, гиповитаминоз, а также пере охлаждение организма. В детском возрасте фурункулы чаще бывают у ослабл енных детей. Иногда фурункул носа как гнойное заболевание служит первым проявлением сахарного диабета. Нередко возникает несколько фурункулов не только в области носа, но и на других частях тела (фурункулез). Если два ф урункула или больше сливаются и образуется карбункул, местная и общая во спалительная реакция резко возрастает. В патогенезе фурункула следует отметить, что в воспалительном инфильтр ате, окружающем волосяную сумку, происходит тромбоз мелких венозных сос удов, поэтому увеличение инфильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распространением тромбоза по венозным путям (v.facialis ant., v.angularis, v.ophtalmica) в область sinus cavernosus или другие сосуды черепа и развитием тяжелого (возможно летального ) внутричерепного осложнения или сепсиса. Клиническая картина. Постоянными симптомами фурункула носа являются р езкая боль в области воспалительного очага, ограниченный, покрытый гипе ремированной кожей конусовидный инфильтрат, на верхушке которого обыч но через 3-4 дня появляется желтовато-белого цвета головка - гнойник. В тече ние 4-5 последующих дней происходит созревание гнойника и разрешение вос паления. Общая реакция организма в легких случаях течения фурункула отс утствует либо незначительна. Неблагоприятное местное течение фурункул а, развитие карбункула, как правило, сопровождаются субфебрильной или фе брильной температурой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, увеличением и боле зненностью регионарных лимфатических узлов. Диагностика основывается на местной картине и течении заболевания. В дифференциальной диагности ке необходимо учитывать возможность локализации в передних отделах пе регородки носа абсцесса или в редких случаях риносклеромы. У больных с т яжелым или затяжным течением фурункула носа, а также с фурункулезом необ ходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исключения диабет а. В момент высокого подъема температуры нужно исследовать кровь на стер ильность с целью раннего выявления сепсиса. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При тяжел ом течении фурункула носа систематически исследуют неврологическую си мптоматику, формулу крови, ее свертывающую систему, осматривают глазное дно, измеряют температуру через 3 ч и т.д. Лечение. В легких случаях течения фурункула носа, когда местная реакция незначительна, а общее состояние остается в норме, лечение проводят амбу латорно; как правило, оно консервативное. Назначают антибактериальный п репарат, поливитамины, местно кварц и УВЧ, кожу вокруг фурункула обрабат ывают борным спиртом. Тактика лечения значительно меняется при появлен ии вокруг фурункула инфильтрата, распространяющегося на окружающие уч астки носа и лица, при ухудшении общего состояния или появлении каких-то других отягощающих признаков. Учитывая возможность возникновения тяже лых осложнений, такого больного госпитализируют. Противопоказано при выраженном вокруг фурункула (карбункула) инфильтр ате назначать физиотерапию, так как ее местное согревающее и сосудорасш иряющее действие может быть причиной прогрессирования тромбоза и расп ространения тромбов по венозным путям в полость черепа. Нередко образов ание обширных инфильтратов мягких тканей лица связано с развитием в глу бине тканей в основании фурункула гнойника. Глубокое залегание такого п роцесса может помешать быстрой диагностике, однако детальное исследов ание местных изменений, в частности ощупывание инфильтрата, зондирован ие через верхушку фурункула с учетом всех клинических данных, позволяет распознать скопление гноя. В таких случаях показано вскрытие гнойника с удалением омертвевших тканей и налаживанием хорошего дренирования. Оп ерацию проводят под наркозом (кратковременным) или под местной анестези ей. (Богданец С.А, к.м.н.) Искривление носовой перегородки Искривление носовой перегородки (deviatio sepru nasi) - естественное (связанное с особе нностями роста) стойкой смещение костных или хрящевых структур перегор одки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания. (В.Т.Пальчун и с оавт. Оториноларингология. С.100). Различают три вида деформации перегородки носа: искривление; гребень; шип; Нередко встречаются сочетание деформаций носа. Причина деформаций перегородки носа может быть обусловлена физиологич ескими, травматическими и компенсаторными факторами. � Физиологическое искривление(32%) наступает при несоответствии в рост е носовой перегородки и костной рамки, в которую она вставлена. Рост пере городки несколько опережает рост лицевого скелета, поэтому возникает е е искривление. � Травматическое искривление перегородки носа (54%)обусловлено неправ ильным срастанием после травмы ее отломков. � Компенсаторное искрив ление (8%) возникает при давлении на перегородку со стороны одной половины носа различных образований - полипов, увеличенной средней и нижней раков ин, опухоли и др. Симптомы искривления носов ой перегородки: . Затруднение носового дыхания. Может отмечаться как умеренное нарушени е, так и полное отсутствие носового дыхания. Если у пациента имеется одно стороннее искривление носовой перегородки, то нарушение носового дыха ния будет отмечаться со стороны правой или левой половины носа. Здесь сл едует остановиться на небольшом аспекте данного симптома. Зачастую, при посещении ЛОР-врача, пациенту устанавливается диагноз искривление нос овой перегородки, что приводит его в удивление, так как, по его мнению, нос у него дышит хорошо. На это можно ответить тем, что при нарушении носового дыхания в силу искривления носовой перегородки, происходит адаптация о рганизма и полость носа компенсирует этот недостаток за счет других стр уктур. Этим же объясняется и то, что резкое нарушение носового дыхания у ч еловека с искривленной перегородкой носа может возникнуть в пожилом во зрасте, когда компенсаторные возможности организма постепенно истощаю тся. У людей, которые имеют большую полость носа, даже при выраженных искр ивлениях перегородки носа могут отсутствовать нарушения носового дыха ния, так как за счет этого компенсируется проходимость воздуха через пол ость носа при дыхании. Одним словом - если у Вас хорошо дышит нос, это вовсе не означает, что у Вас не может быть искривления носовой перегородки. . Храп. Возникает как следствие нарушенного носового дыхания. . Сухость в полости носа. 4. Хронические воспалительн ые заболевания придаточных пазух носа (синуитов) - гаймориты, этм оидиты , фр онтиты . Одной из причин возникновения этих заболеваний мо жет быть искривление носовой перегородки. При длительном течении хрони ческих синуситов на фоне искривленной перегородки носа развиваются по липозные изменения слизистой оболочки, т.е. образуются полипы. . Аллергические заболевания. Нар ушение носового дыхания поддерживает течение в организме аллергически х процессов, особенно при компенсаторных искривлениях перегородки нос а, когда при соприкосновении слизистой оболочки полости носа с перегоро дкой возникает постоянное раздражение, которое способно провоцировать приступы бронхиальной астмы, аллергического насморка. Пациент ощущает " неудобство в носу", зуд, из полости носа периодически или постоянно выдел яется слизь. Особенно ярко эти симптомы проявляются при наличии у пациен та сочетания аллергического ринита , гипертрофии носовых раковин и искривления носовой перегоро дки. . Изменения формы носа. При травматических искривлениях перегородки нос а - вывихах, переломах хряща перегородки - форма носа изменяется. Возникае т смешение носа вправо или влево. Как уже отмечено, такие состояния обычн о сочетаются с переломами костей носа. Если не проводится адекватное леч ение, то хрящ срастается неправильно. Это основные симптомы, которые поз воляют заподозрить искривление носовой перегородки. Лечение искривления носовой перегородки хирургическое. Среди разновид ностей операций на перегородке носа можно выделить два типа: классическ ую радикальную операцию - подслизистую резекцию перегородки носа по Кил лиану и более щадящую методику - круговую резекцию по Воячеку. (В.Т.Пальчун и соавт. Оториноларингология. С.102-103). Показания к операции: затруднение нос ового дыхания через одну или обе половины носа, обусловленное деформаци ей носовой перегородки, вторичные патологические изменения, вызванные искривлением перегородки, такие, как хроническое воспаление слизистой оболочки носа, головная боль, гай морит , и др. В редких случаях, когда деформация перегородки сопровож дается косметическим дефектом наружного носа, производят в начале подс лизистое иссечение искривленной части перегородки, а затем выпрямляют спинку носа. Острый и хронический рини т Классификация: Инфекционные: � Острый ринит; � Хронический ринит: Хронический катаральный ринит; Хронический гипертрофический ринит; Атрофический ринит; Зловонный атрофический насморк - озена. Неинфекционные - вазомоторные риниты: � Нейровегетативный ринит; � Ал лергический ринит Острый ринит (rhinitis acuta) - очаг остр ой инфекции в полости носа, одно из самых частых воспалительных заболева ний слизистой оболочки, вызывающе нарушения ее функций. (В.Т.Пальчун и соа вт. Оториноларингология. С.114). Этиология: Возбудителями острого инфекционного ринита могут быть виру сы, микробы и их ассоциации и др. Инфицирование респираторного эпителия начинается, когда патоген вступает в контакт с эпителиальными клетками и тканями. Слизистую оболочку носа поражают преимущественно риновирус ы. Однако любой вирус, обладающий эпителиотропностью, способен вызывать респираторную инфекцию и острый ринит. Возбудителями острого инфекцио нного ринита могут быть также различные микроорганизмы (пневмококк, гем офильная палочка, маракселла и др.). Вирус создает условия для активации м икробной флоры, возникают вирусно-бактериальные ассоциации. (Н.А.Арефьев а и соавт. Лекция «Ринит». С. 63-67) Патогенез: Патогенез острого инфекционного ринита определяется адеква тностью местных иммунных реакций. Неспецифические факторы надэпителиа льного слоя представлены секреторными антителами s Ig A и s Ig M, которые препят ствуют адгезии инфекционного возбудителя к эпителиальным клеткам. Вну триклеточную репродукцию вируса ограничивают интерфероны (альфа, бета, гамма). Защитные механизмы, направленные на элиминацию патогенов, уже пр оникших в эпителиальную клетку, осуществляются за счет ее разрушения ци тотоксическими лимфоцитами, антителами и др. В процессе выздоровления происходит образование специфических антите л, иммунных комплексов, сенсибилизация цитотоксических лимфоцитов и ма крофагов, активация нейтрофилов, которые обеспечивают выведение патог енов со слизистой оболочки носа. Недостаточный неспецифический ответ п озволяет развиться острому воспалению. Неадекватные специфические имм унные реакции формируют затяжное течение ринита и его хронизацию. Клиника ринита. Клинические проявления ринита характеризуются периода ми, заметно отличающимися по симптомам. В начале заболевания появляются неприятные ощущения в полости носа в виде сухости и жжения. Риноскопичес ки в этот период слизистая оболочка носа выглядит набухшей, ярко гиперем ированной, сухой. Такие симптомы сохраняются 1-2 дня и затем сменяются обил ьной секрецией. Отделяемое из носа приобретает слизистый характер, дыха ние носом ограничивается. Изменяется тембр голоса. Он становится гнусав ым. Могут присоединяться жалобы на заложенность или боль в ушах. Общие си мптомы проявляются в виде недомогания, слабости, головной боли, нарушени я сна. Через несколько дней отделяемое из носа становится слизисто-гнойн ым или гнойным, трудно отсмаркивается. Могут присоединяться жалобы на не приятные ощущения или боли в области лба, верхней челюсти, усиливающиеся при наклоне головы. Риноскопическая картина в этот период имеет свои ос обенности. Слизистая оболочка носа цианотичная, застойная, носовые рако вины увеличены в объеме, в общем носовом ходе - слизисто-гнойное отделяем ое. Принято выделять три стадии острого ринита. I стадия «сухая» - стадия разд ражения, II стадия - серозных выделений, III стадия - слизисто-гнойных выделен ий. Продолжительность острого насморка 8-14 дней. Стадии острого ринита мож но рассмотреть с позиции этиологии и патогенеза заболевания. Все больше признается роль вирусного инфицирования. Первая стадия характеризуетс я интенсивной агрессией вируса, его репликацией в эпителиальных клетка х слизистой оболочки носа. Это период участия неспецифических факторов местной защиты. Значительна роль функции мукоцилиарного эпителия, секр еторных антител, иммунокомпетентных клеток и других факторов. Вторая стадия свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс э ндотелия микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа, повышенно й его проницаемости и активному привлечению иммунокомпетентных клеток из сосудистого русла в очаг воспаления. В третьем периоде острого ринит а в этиологии ведущую роль играют вирусно - микробные ассоциации. На фоне вирусного повреждения эпителиальных клеток проявляются условия для пр оявления патогенных свойств и для флоры, колонизирующей слизистую обол очку носа. Завершению острого ринита способствуют интенсивность специфического иммунного ответа, выработка защитных антител, нейтрализация патогенно го агента, его элиминация, в том числе с формированием иммунных комплекс ов и активности клеток - фагоцитов. Приведенная условная схема этиологии и патогенеза острого ринита имеет значение для обоснования методов леч ения острого ринита и предупреждения развития хронического ринита. Лечение острого инфекционного ринита должно определяться с учетом пат огенеза острой воспалительной реакции, протекающей в три этапа: начало б олезни (1-3 день), период выраженных клинических симптомов (2-4 день), восстано вительный период (после 5 дня). В период выраженных клинических проявлений показан домашний режим. При менение препаратов противовирусного, антибактериального действия и им мунокорректоров определяется стадией острого инфекционного ринита.гр уппа - противовирусные препараты. Сюда относятся химические соединения различных классов направленного действия. Оксолин - вирулицидный препа рат, разрушает внеклеточные формы вируса герпеса и риновирусы. Поэтому п оказан преимущественно как средство профилактическое. Ремантадин - сел ективный ингибитор вируса гриппа А. Ацикловир - селективно ингибирует ге рпесвирусы. Следовательно, используемые в практике противовирусные ср едства имеют применение, ограниченное их локальной направленностью на определенный тип вируса. Неспецифический эффект дает применение раств ора аминокапроновой кислоты (АКК) для орошения слизистой оболочки носа и глотки. Являясь ингибитором протеолитических ферментов, АКК связывает ся с рецепторами клеток-мишеней, контролирует взаимодействие организм а и вирусной инфекции, нарушает эффект «раздевания» вируса, который в бе лковой оболочке теряет активность. II группа - антибактериальные препара ты. При рините применяются преимущественно препараты для местного введ ения. Известен биопарокс как антимикробное и иммуномодулирующее средс тво. Вводится 4 спрея 4 раза в день 5 дней. Изофра содержит аминогликозид и ст абилизатор. Используется в виде назального спрея 4 - 6 раз в сутки. Полидекс а с фенилэфрином содержит дексаметазон, неомицин, полимексин В, фенилэфр ин гидрохлорид. Выпускается во флаконах по 15 мл, назальный спрей. Действие антибактериальное, противогрибковое, сосудосуживающее и противовоспа лительное. III группа - иммунопрепараты. а) иммуноглобулины нейтрализуют вн еклеточно-находящийся вирус. Действуют на вирус, фиксированный к клетка м за счет активации комплемента, который разрушает зараженные вирусом к летки. б) интерфероны (лейкоцитарный, фибробластный, иммунный). Используются пр иродные (человеческий интерферон), рекомбинантные (реоферон, виферон 1 и 2, роферон и др.), индукторы интерферонов (амиксин 0,125 или 0,06 табл.; циклоферон 12,5% 2 мл в мышцу, в вену, гель на слизистую оболочку носа). Полудан - капли усилива ют активность естественных клеток киллеров. Физиотерапевтическое лечение: микроволновая терапия наружных поверхн остей носа (излучатель диаметром 2 мм, доза слаботепловая, длительность п роцедуры 5-7 мин.), ежедневно, на курс лечения - 5-7 процедур; УФО - облучают через тубус, на курс 3-5 сеансов; на область носа электрическое поле УВЧ - электрод ы №1 по сторонам носа (зазор 1-2 см, доза слаботепловая, длительность 8-10 мин.); пр и затяжном течении ринита хороший результат можно получить, применяя эл ектрофорез с иммуноглобулином. Турунда, смоченная лекарством, вводится в полость носа, распределяясь на слизистой. На наружный конец турунды на кладывается электрод (катод): сила тока 0,1- 0,2 МА, продолжительность процеду ры 10-15 мин., курс лечения - 6-8 сеансов. Хронический катаральный ри нит ( rhinitis cataralis chronica ) - характеризуется разлитой з астойной гиперемией слизистой оболочки, равномерной припухлостью носо вых раковин (В.Т.Пальчун и соавт. Оториноларингология. С.120). При хроническом катарально м рините преобладают метаплазия. Важную роль в возникновении хронического катараль ного ринита у взрослых играют предшествующие повторяющиеся острые нас морки начиная с детского возраста, ряд анатомо-конституциональных дисм орфий внутреннего носа, хронические воспалительные заболевания лимфои дного аппарата верхних дыхательных путей. Как отмечает V.Racoveanu (1964), хроническ ого катарального ринита нередко сопутствует заболеваниям пищеварител ьной, сердечнососудистой и эндокринной систем, нейровегетативным дисф ункциям, дебилизму и др. Способствующими, нередко и первопричинными факт орами возникновения хронического катарального ринита у взрослых являю тся физико-химические и микробиологические профессиональные атмосфер ные вредности (наличие во вдыхаемом воздухе агрессивных химических вещ еств, пылевых частиц, а также пребывание в атмосфере чрезмерно охлажденн ого или перегретого воздуха). В патогенезе хронического катарального ринита большую роль играет лок альный дефицит кислорода в полости носа, чему способствуют такие дисмор фии, как узкие носовые ходы, девиации перегородки носа, посттравматическ ие дефо рмации внутренних структур носа. Лечение. Устраняют экзогенные (протзводственные, к лиматические) и эндогенные (искривление перегородки носа, удаление аден оидных вегетаций) факторы. Для местного лечения применяют вяжущие средс тва: 3 - 5 % раствор протаргола по 5 капель 2 - 3 раза в день в полость носа, смазыва ние слизистой оболочки 3 -5 % раствором нитрата серебра (ляписом), 2% салицило вой мазью. Одновременно рекомендуются тепловые процедуры (В.Т.Пальчун и соавт. Оториноларингология. С.120). Хронический гипертрофический р инит ( rhinitis chronica hyperthrophica ) - характеризуется разраста нием слизистой оболочки надкостницы и костного вещества носовых раков ин. (В.Т.Пальчун и соавт. Оториноларингология. С.121). Постепенно обонятельные рецепторы атрофируются и возникает необратимая утрата обоняния, а это п риводит к тому, что больной не чувствует вкуса пищи. Этиология. Эта форма хронического ринита чаще всего развивается в резул ьтате повторяющихся острых насморков, чему способствует постоянное во здействие неблагоприятных факторов окружающей среды - загазованность, запыленная атмосфера, частые перепады температуры, сырость и сквозняки. В этиологии заболевания могут иметь значение наследственные предпосыл ки, пороки развития, нарушения нормальных анатомических взаимоотношен ий, вызывающие затруднение носового дыхания. Хронический насморк разви вается и как вторичное заболевание при патологии носоглотки и околонос овых пазух. Патогенез. Развитие фиброзной ткани наблюдается преимущественно в мес тах скопления кавернозных образований. Гипертрофия слизистой оболочки носовых раковин нередко достигает значительных размеров. Наиболее тип ичным местом гипертрофии являются передний и задний концы нижней носов ой раковины и передний конец средней носовой раковины. Гипертрофия може т возникать и в других областях носа - в переднем отделе носовой перегоро дки и у заднего её края, на сошнике. Клиника. Хронический гиперт рофический ринит проявляется постоянным и резко выраженным затруднени ем носового дыхания. Постоянная заложенность носа обусловливает измен ение тембра голоса - появляется закрытая гнусавость ( rhinolalia clausa ) (В.Т.Пальчун и соавт. Оторинола рингология. С.121). Больные отмечают слизисто-гнойное отделяемое из носа, го ловную боль, гнусавость, повышенную утомляемость. Основная жалоба пацие нтов с этой патологией на снижение или даже отсутствие обоняния. Оно воз никает из-за утолщения слизистой оболочки носа, при этом резко нарушаетс я обонятельная функция. Выключение носового дыхания приводит к нарушен ию вентиляции околоносовых пазух, а также развитию заболеваний нижележ ащих дыхательных путей (острый и хронический бронхиты, бронхиальная аст ма). Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин нарушает функцию с луховой трубы, способствует развитию тубоотита. Утолщение передних отд елов нижних носовых раковин может сдавливать выводное отверстие слезн оносового канала с последующим развитием дакриоцистита и конъюнктивит а - покраснение глаз, слезотечение. Лечение. Применяют различные методы хирургического лечения, целью кото рых является восстановление носового дыхания за счет удаления или умен ьшения гипертрофированных участков слизистой оболочки. Эффективным ме тодом восстановления носового дыхания при гипертрофическом рините явл яется резекция гиперплазированных участков носовых раковин - щадящая н ижняя конхотомия. Операцию проводят в стационаре после амбулаторного л ечения. Операцию заканчивают петлевой передней тампонадой марлевыми т урундами, пропитанными индифферентной мазью на 2 суток или мягким эласти чным тампоном. Для удаления гипертрофированных участков в полости носа эффективны различные микродебридеры (шейверы). (В.Т.Пальчун и соавт. Отори ноларингология. С.123). В амбулаторных условиях можно производить ультразв уковую дезинтеграцию нижних носовых раковин. Для ее выполнения использ уют генератор ультразвука с набором специальных волноводов. В среднем п родолжительность процедуры составляет 3 -4 минуты. Хронический атрофический ринит ( rhinitis chronica atrophica ) представляет собой ог раниченные или диффузные неспецифические изменения слизистой оболочк и полости носа, в основе которых лежит не воспалительный, а дистрофическ ий процесс. (В.Т.Пальчун и соавт. Оториноларингология. С.124). Хронический атр офический ринит относят к профзаболеваниям, когда на "вредном" производс тве на слизистую оболочку носа длительно воздействуют частицы пыли, газ а, микробные токсины. Больные жалуются на постоянное ощущение сухости в носу и нарушение обоняния. Процесс осложняется еще и тем, что скудные и вя зкие выделения из носа быстро высыхают, получившиеся корочки затрудняю т не только носовое дыхание, но и дренаж полости носа, вследствие чего к ри ниту может присоединится вялотекущая инфекция. Обычно эта форма ринита возникает при наличии других проявлений аллергии (крапивница, бронхиал ьная астма и т.д.), реже встречается при непереносимости некоторых пищевы х продуктов (крабы, клубника, цитрусовые и др.). Этиология. Хронический атрофический ринит делится на первичный (генуин ный), этиология и патогенез которого не совсем ясны, и вторичный, обусловл енный воздействием внешних вредных факторов производственной среды (х имические, пылевые, температурные, радиационные и др.) и неблагоприятных климатических условий. В возникновении хронического атрофического рин ита определенную роль играют инфекции верхних дыхательных путей, травм ы носа, предшествующие гиперпластические и катаральные процессы в поло сти носа. Если при вторичном хроническом атрофическом рините, развивающ емся под воздействием вредных производственных условий, можно прослед ить все стадии этого процесса - от катара слизистой оболочки носа до дист рофии, характеризующейся ее атрофией, то при первичном хроническом атро фическом рините причины заболевания во многом остаются не идентифицир ованными. Патогенез. Выделяют несколько его «теорий»: инфекционную (хронические в оспалительные процессы риносинусной системы), альтерационную (воздейс твие сухого горячего воздуха, пылевых производственных частиц, ионизир ующего изучения, последствия радикальных хирургических вмешательств н а эндоназальиых структурах, травм носа). Атрофия в целом как патологичес кий процесс характеризуется уменьшением объема и размеров, а также выра женными в той или иной степени качественными изменениями клеток, тканей и органов и развивается обычно во время различных болезней, отличаясь эт им от гипоплазии (гипогенезии), т. е. недоразвития ткани, органа, части тела или целого организма, имеющей в основе нарушение эмбриогенеза (крайним в ыражением гипоплазии является аплазия, или агенезия,- отсутствие целого органа или части тела). Хронический атрофический ринит относится к патол огическим атрофиям, которые отличаются от физиологических (например, ст арческая атрофия спирального органа, сетчатки глаза, обонятельного нер ва и т. п.) наличием способствующего патологического процесса и определе нными качественными особенностями. В зависимости от причины возникнов ения различают несколько форм атрофии: трофоневротическую, гормональн ую, метаболическую, функциональную и от воздействия вредных внешних физ ических, химических и механических факторов. Вероятно, в этиологии и пат огенезе хронического атрофического ринита, равно как и при хронических атрофических процессах в других ЛОР-органах, в той или иной степени прин имает участие большинство вызывающих их указанных процессов и факторо в. Патологоанатомические изменения слизистой оболочки носа проявляютс я уменьшением объема и количествах всех ее элементов, в том числе желези стого аппарата, вегетативных и чувствительных нервных волокон, включая рецепторы органа обоняния. Исчезают реснички, цилиндрический реснитча тый эпителий метаплазирует в плоский эпителий, истончаются и теряют эла стичность кровеносные и лимфатические сосуды, при далеко зашедших случ аях атрофии подвергается и костная ткань риносинусной системы (Copyright © 2010-2011 Э нциклопедия болезней.). Клиника. Основными симптомами являются ощущение сухости в носу, наличие вязкого, с трудом отсмаркиваемого отделяемого, высыхающего в желтовато- сероватые корки, понижение обоняния до его полного отсутствия. При перед ней риноскопии слизистой оболочки носа выглядит бледной, сухой с просве чивающими через нее легко ранимыми сосудами; носовые раковины уменьшен ы, общий и отдельные носовые ходы широкие до такой степени, что становитс я обозримой задняя стенка носоглотки. Одной из разновидностей хроничес кого атрофического ринита является передний сухой ринит . Клиническое течение хронического атрофического ринита длительное (годы и десятилетия), зависящее от эффективности применяемог о комплексного лечения. Лечение. Больные, страдающи е хроническим атрофическим ринитом, обычно обращаются к ЛОР-специалист у, когда атрофический процесс достиг выраженной стадии, нередко - инкура бельной, поэтому в таких случаях лечение проходит довольно длительно и с минимальным эффектом, принося больному облегчение лишь на период приме нения тех или иных препаратов. Эффективность лечения повышается, если на йдена и устранена причина атрофического (дистрофического) процесса, нап ример та или иная профвредность, вредные привычки, хронический очаг инфе кции и т. д. Лечение хронического атрофического ринита делится на общее, м естное медикаментозное и хирургическое. Общее лечение хронического ат рофического ринита включает в себя витаминотерапию, применение общих с тимулирующих препаратов (экстракт алоэ в инъекциях; сок алоэ, алоэ в табл етках, алоэ с железом, фитин, рутин, кальция глюконат - per os и др.). Применяют так же средства, улучшающие микроциркуляцию, и ангиопротекторы для улучшен ия трофики слизистой оболочки носа (ксантинола никотинат, пентоксифилл ин, агапурин и др.). В результате ряда исследований было установлено, что у многих больных, страдающих дистрофическими процессами в слизистой обо лочки верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, наблюдае тся нарушение обмена железа. При установлении этого факта больным с атро фическим ринитом назначают препараты железа - экстракт алоэ с железом, ф еррумлек, различные соли железа (монокомпонентные и с витаминами). В неко торых случаях при наличии соответствующих общетерапевтических показа ний назначают средства, активирующие обмен веществ в тканях, для системн ого применения (инозин, оротовая кислота, триметазидин, цитохром. Для улучшения микроциркуляци и в слизистой оболочки носа целесообразно наряду с названными препарат ами назначать и соответствующие ангиопротекторы, улучшающие поступлен ие в атрофичную слизистой оболочки носа питательных и медикаментозных средств (дипиридамол, кальция добезилат, ксантинола никотинат, препарат ы пентоксифиллина). К общему лечению относятся климато- и бальнеотерапия , прогулки в условиях хвойного леса и т. п. Общее лечение указанными средст вами обязательно должно проводиться после тщательного лабораторного о бследования и по согласованию с терапевтом и другими специалистами. Мес тное лечение хронического атрофического ринита. На фоне общего лечения проводят местное лечение, которое направлено на активизацию обменных п роцессов в слизистой оболочки носа, регенерацию ее в цилиндрический эпи телий, бокаловидных клеток, железистого аппарата, капилляров, лимфатиче ских сосудов, межуточной ткани и нейрофибрилл вегетативной нервной сис темы. Однако достижение такого комплексного воздействия на слизистой о болочки носа возможно лишь при тщательном подборе препаратов для местн ого аппликационного и инсталляционного применения (растворы, мази, гели ). Так, препараты йода, серебра, свинца, оказывая на начальных этапах лечен ия благотворное влияние, при длительном применении усугубляют атрофич еский процесс в слизистой оболочки носа. Более эффективными, не оказываю щими ингибирующего влияния на слизистой оболочки носа при длительном п рименении, являются препараты растительного происхождения, содержащие многие витамины и биологически активные вещества (облепиховое масло, ма сло шиповника, каротолин, масло туи, эвкалипта и др.). Перспективны в отнош ении лечения атрофических ринитов, особенно при наличии трофических из ъязвлений в области перегородки носа, мазевые и гелевые формы препарата солкосерила, содержащего стандартный депротеинизированный экстракт и з крови телят с высокой активностью реткулоэндотелиальной системы. Сол косерил содержит факторы, способствующие улучшению обмена веществ в тк анях и ускорению процессов регенерации (солкосерил гель, солкосерил маз ь). Озена ( ozaena ) - тяжелая форма атрофического процесса в носу, распространяющаяся как на слизистую, так и на костные по лости носа и носовых раковин с продуцированием бычтро засыхающего отде ляемого, обладающего сильным специфическим, неприятным запахом. (В.Т.Пал ьчун и соавт. Оториноларингология. С.126). Озена как заболевание известно оч ень давно, упоминания о зловонном насморке имеются у индусов, египтян ещ е в ХХХ в.д.н.э. В медицинском литературе зловонный насморк описан Гиппокр атом (40 г.до н.э.), Цельсом ( I в.до н.э.), Галеном ( II в.н.э.)(И.Б. Солдатов. Лекции по оториноларингологии. С.150). Этиология. Несмотря на многочисленные теории, этиология заболевания оз еной до настоящего времени остается неясной. Основными причинами озены считают генетические факторы, условия внешней среды. наиболее распрост раненными теориями являются инфекционная и неинфекционная (нейродистр офическая) теории. Согласно инфекционной теории, главную роль играет раз нообразная микрофлора, высеваемая из носовой слизи у больных озеной (кор инобактерии, протей), однако натболее часто высевается клебсиелла озены ( Klebsiella ozaenae ). По неинфекционной теории в в озникновении озены основное значение имеет нарушение состояния вегета тивной и эндокринной систем ли симпатической иннервации, что приводит к дисторофическим процессам в полости носа. В нашей стране озена встречае тся относительно редко в основном у женщин; начало ее относится к молодо му возрасту. Определенное значение в этиологии заболевания имеют социа льно бытовые и профессиональные факторы, однако полностью причины возн икновения озены остаются неясными. Заболевание продолжается всю жизнь, в период менструаций оно обостряется, во время беременности и лактации, а также к старости симптомы его заметно смягчаются. Патогенез. Процесс начинается с попадания Klebsiella pneumoniae ozaenae на поверхность слизи стой оболочки полости носа, иногда других отделов верхних дыхательных п утей. Микроорганизм имеет капсулу и находится только на поверхности сли зистой оболочки, вызывая её воспаление. Воспалительный процесс в первый , довольно длительный, период имеет катаральную форму и характеризуется значительным количеством жидкого слизистого секрета до 4 л в сут. затем п оявляются слизисто-гнойные выделения с большим числом лейкоцитов и лим фоцитов, а также самих капсульных бактерий. В последующем секрет станови тся густым, вязким, липким, что обусловливает его задержку в полости носа и образование корок, так как носовое дыхание в этот период ещё не нарушен о. В это же время вирулентные штаммы Klebsiella pneumoniae ozaenae на поверхности слизистой об олочки синтезируют большое количество капсульного полисахарида, котор ый вызывает нарушение трофики за счет влияния на сосуды (стенки их воспа ляются, просвет сужается). В дальнейшем Klebsiella pneumoniae ozaenae вызывает дисбактериоз в полости носа, медленное ухудшение питания костной ткани и слизистой обо лочки, приводя к прогрессированию дистрофического процесса, сопровожд ающегося уже сухостью, затруднением носового дыхания, расширением поло сти носа, большим количеством корок с характерным только для озены непри ятным запахом (зловонный, сладковатый, тошнотворный). Озена характеризуется атрофией всех тканей стенок носовой полости, ист ончением слизистой оболочки, сосудов. При озене резко выражена метаплаз ия цилиндрического эпителия, он полностью перерождается в плоский, деск вамируется и образует основу для корок. Кератинизированный эпителий не проницаем для жидкости, в связи, с чем даже при наличии большого количест ва желёз слизистая оболочка не смягчается слизью. В подэлителиальном сл ое вокруг желёз и кровеносных сосудов наблюдается выраженная лейкоцит арная инфильтрация. Количество желез уменьшается, они замещаются соеди нительной тканью. Кавернозная ткань запустевает, в сосудах наблюдается процесс, напоминающий облитерирующий эндартериит. Костный слой носовы х раковин содержит большое количество остеокластов - клеток, рассасываю щих кость. Костная основа раковин рассасывается и замещается соедините льной тканью. Разрушение белков сопровождается образованием индола, ск атола и сероводорода, что определяет зловонный запах из носа. Симптомы озены. Заболевание чаще диагностируют у женщин молодого возра ста. Больные жалуются на выраженную сухость и образование большого коли чества корок в носу, наличие неприятного зловонного запаха из носа, кото рый больные обычно сами не ощущают, затруднение носового дыхания и отсут ствие обоняния (аносмии). Зловонный запах настолько выражен, что окружаю щие избегают присутствия больного, и это отражается на его психическом с остоянии, межличностных отношениях - у больного появляется социальная з амкнутость. В самом начале заболевания нарушение обоняния обычно обусл овлено наличием корок, покрывающих обонятельную область полости носа, в дальнейшем аносмия наступает из-за атрофии обонятельных рецепторов. В н екоторых случаях при озене наблюдается седловидный нос. Один из постоян ных признаков озены - корки. В начальной стадии они тонкие, не покрывают не ю поверхность слизистой оболочки, затем становятся многослойными толс тыми и выполняют всю поверхность полости носа. В тяжёлых случаях корки р аспространяются в носоглотку, глотку, гортань и трахею. Между корками и п оверхностью слизистой оболочки имеется тонкий слой слизи, благодаря че му эти корки легко удаляются иногда целыми слепками носовой полости. Вме сте с атрофией и большим количеством корок для заболевания характерен н еприятный зловонный запах. Его появление зависит от формы заболевания и наличия корок. После удаления корок запах исчезает, затем корки снова бы стро образуются и запах вновь появляется. Запах ощущают окружающие боль ного люди. Сам больной его не ощущает, поскольку обоняние его снижено до с тепени аносмии. Лечение. В настоящее время лечебные мероприятия имеют своей целью возде йствие на микробный фактор, устранение основных проявлений заболевани я (корки, запах) и симптоматическую терапию, направленную на улучшение фу нкционального состояния носа. Показаниями для госпитализации являются средняя и тяжелая формы заболевания при условии отсутствия возможност и амбулаторного лечения. Не медикаментозное лечение озены: впервую очередь для удаления корок мо жно использовать орошение носовой полости 0,9% раствором натрия хлорида с добавлением в него йода, препаратами морской ноды, носовой душ с помощью устройства «Дольфин». Медикаментозное лечение озены: для воздействия на Klebsiella pneumoniae ozaenae использовал и различные противомикробные препараты, но и настоящее время внимания з аслуживают аминогликозидный ряд антибиотиков: гентамицин, стрептомици н и др. Стрептомицин, например, вводит внутримышечно по 0.5 г 2 раза в день, на к урс лечения до 20 г. Наряду с этим необходимо местное лечение, включающее п ротивомикробные препараты и лекарственные средства, улучшающие трофик у тканей полости носи, предупреждающие образование корок и запаха. Стреп томицин, введенный в состав лекарственной смеси, оказывает антимикробн ое действие. Нет условий для образования корок, исчезает ощущение сухост и, пропадает запах. Для расширения сосудов можно вводить в состав лекарс твенной смеси ксантинола никотинат. Хирургическое лечение озены: все варианты существующего хирургическог о лечения направлены на искусственное сужение полости носа, для чего в п одслизистую основу боковых стенок или перегородки носа вводят аутотра нсплантанты (кость, хрящ ребра), алло-трансплантанты, синтетические мате риалы (полиуретан) и др. Перед операцией необходимо провести подготовите льный курс консервативной терапии в течение 12-14 сут, направленный на очис тку слизистой оболочки от корок и улучшение её трофики. Операция - это пал лиативная мера и не всегда улучшает состояние больного. Дальнейшее ведение: примерные сроки нетрудоспособности - 20-30 дней при ста ционарном лечении. Больной должен находиться под постоянным наблюдени ем оториноларинголога с обязательной постановкой на диспансерный учёт с периодической проверкой микрофлоры полости носа. Следует обратить вн имание пациента на соблюдение правил личной и общей гигиены, так как зар ажение Klebsiella pneumoniae ozaenae происходит контактным путём и через предметы общего пол ьзования, о чём свидетельствуют случаи семейного заболевании озеной. Пр огноз: в настоящее время прогноз в большинстве случаев вполне благоприя тный для жизни, трудоспособности и общения с окружающими (при правильном ведении больного). Профилактика озены: учитывая инфекционную природу заболевания, профил актика предполагает соблюдение правил личной гигиены больного с выдел ением ему индивидуальных предметов ухода. Необходимо строгое соблюден ие санитарно-гигиенических мероприятий в семье и ближайшем окружении. Вазомоторные риниты. Как уже было сказано, различают 2 формы: � аллергическую; � нейровегетативную. Аллергический ринит (АР) имеет сезонную и круглогодичную (постоянную) фо рмы. В последнее время выделяют еще и профессиональную форму АР. Сезонна я форма обычно связана с пыльцой цветущих растений (амброзия, артемизия, кипарис, грецкие орехи, берёза, тополиный пух, злаковые растения и т.д.), поэ тому ее часто называют также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Се зонная форма повторяется у больных ежегодно, в одно и то же время в период цветения растений. Детально выясняя анамнез заболевания и проводя спец иальное аллергологическое исследование, обычно удается установить, ка кое растение является причиной заболевания. Длительные и многократные обострения ринита с нарушением вазомоторных механизмов слизистой обол очки носа могут способствовать переходу сезонной формы заболевания в п остоянную. Круглогодичная (постоянная) форма АР обусловлена постоянным контактом с причинно-значимым аллергеном: домашней и бумажной пылью, содержащимис я в них клещами, шерстью животных, в которой имеются эпидермальные аллер гены, кормом для аквариумных рыб, аллергенами низших грибов, пищей и лека рственными препаратами и др. Среди основных причинно-значимых аллерген ов круглогодичной формы аллергического ринита следует назвать бытовые аллергены, клещей рода Dermatophagoides, которые являются наиболее значимым аллерге нным компонентом домашней пыли. Аллерген шерсти домашних животных - такж е один из самых сильнодействующих бытовых аллергенов. Этиология. Для аллергической формы вазомоторного ринита характерно на личие определенного вещества - аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность (сенсибилизация) организма. Попадание такого веществ а на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его неме дленно вызывает ответную реакцию. В возникновении нейровегетативной формы вазомоторного ринита имеют зн ачение органические и функциональные изменения центральной и вегетати вной нервной системы, расстройства эндокринной функции. Возможны наруш ения нервно-рефлекторных механизмов, обусловливающих нормальную физио логию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперэргич еские реакции слизистой оболочки носа. У больных нейровегетативной фор мой ринита в анамнезе заболевания и при специальном аллергологическом исследовании не обнаруживаются какие-либо причинно значимые аллергены . Возникновению вазомоторного ринита способствуют длительное применен ие медикаментозных препаратов как общего, так и местного действия, искри вление перегородки носа и др. Патогенез. На слизистую оболочку носа при дыхании оседают самые разнооб разные инородные частицы. Благодаря действию мукоцилиарной системы сл изистой оболочки в течение примерно 20 мин. происходит удаление их из поло сти носа. Однако молекулы аллергенов чрезвычайно быстро всасываются и в ызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через 1 мин. после про никновения аллергенов возникают соответствующие клинические реакции. Аллергические реакции запускаются взаимодействием аллергена (пыльцы р астений, спор низших грибов, домашней пыли и др.) с аллергическими антител ами, относящимися к LgE. Такое взаимодействие происходит на тучных клетках соединительной ткани и базофилах и последующим высвобождением затем и з них биологически активных веществ (БАВ), в частности гистамина, метабол итов арахидоновой кислоты, фактора активации тромбоцитов, лейкотриено в. БАВ оказывают сосудорасширяющее действие, повышают проницаемость со судов, что является основной причиной стойкого набухания кавернозной т кани и отека слизистой оболочки, заложенности носа, чиханья, гиперсекрец ии и др. Клиническая картина. Основн ыми симптомами обеих форм вазомоторного ринита является триада призна ков: � пароксизмальное чиханье; � обильная носовая гидрорея; � затруднение носового дыхания, зуд и шекотание в носу. Эта триада симптомов в той или иной мере выражена практически всегда, пр ичем при сезонной форме характерна четкая сезонность обострений, возни кающих в период цветения растений. Наблюдающиеся в этот период пароксиз мы чиханья сопровождаются появлением зуда в носу и носоглотке. Набухани е и отек слизистой оболочки полости носа обусловливают практически пол ную заложенность носа и затруднение носового дыхания. Ринорея бывает об ильной, водянистой или слизистой. Наряду с ринологическими симптомами у больных часто отмечают кожный зуд, гиперемию конъюнктивы, слезотечение, головные боли, утомляемость, снижение обоняния, нарушение сна. При посто янной (круглогодичной) форме вазомоторного ринита указанные жалобы с са мого начала носят хронический постоянный характер. Лечение. Терапия вазомоторного ринита - весьма сложная задача, не всегда полностью разрешимая, требует профессионального подхода и терпения бо льного. При аллергической форме вазомоторного ринита терапия должна быть комп лексной: � индивидуальные методы защиты больного от попадания в организм алл ергена; � специфическая иммунотерапия (СИТ); � неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия; � хирургические методы, направленные на элиминацию гнойного очага и уменьшения объема стойко увеличенных нижних носовых раковин; � местная кортикостероидная терапия, рефлексотерапия. При аллергическом рините, обусловленном сенсибилизацией к пищевым, лек арственным, эпидермальным аллергенам, устранение причинного фактора я вляется одним из важных методов патогенетической терапии. При пыльцево м рините в сезон цветения причинно-значимых растений больным можно реко мендовать смену климато-географического региона. При сенсибилизации к бытовым аллергенам (домашняя пыль, шерсть животных), когда устранить при чинный фактор сложно, рекомендуют использовать специальные фильтры, во здухоочистители, респираторы и пр. Необходимо исключить пребывание в кв артире домашних животных, аквариумов, удалить ковры и мягкие игрушки, пр оизводить тщательную влажную уборку комнат, частую стирку белья и др. СИТ применима в тех случаях, когда в условиях аллергологического кабине та или стационара точно определен аллерген, вызвавший заболевание. Методика лечения основана на введении в организм минимального количес тва причинно-значимого аллергена в постепенно возрастающей дозе (обычн о подкожно). Такое введение аллергена позволяет организму выработать к н ему защитные блокирующие антитела, что приводит к уменьшению или полном у исчезновению симптомов аллергического ринита. Показания к хирургическому вмешательству. При вазомоторном рините опе рации производят в следующих случаях: при нарушении внутриносовой анатомии (искривления, гребни, шипы перегор одки носа), что вызывает нарушение носового дыхания; при полипозно-гнойных процессах в полости носа и околоносовых пазух; при гиперплазии носовых раковин. Хирургические вмешательства на внутр иносовых структурах необходимо проводить в стадии ремиссии и вне сезон а поллиноза. Синуситы Классификация: По характеру течения: � Острые; � Хронические. По форме: Экссудативные: � Серозные; � Катаральные; � Гнойные; Продуктивные: � Пристеночно-гиперпластические; � Полипозные По этиологическому фактору: � Вирусные (развиваются после ОРВИ); � Бактериальные; � Грибковые (чаще как суперинфекция): � Смешанные; � Аллергические (Руководство по оториноларингологии, под ред.И.Б.Солд атова, М.: Медицина 1997, С.256-272) По месту локализации выделяют: � Гайморит - воспаление в ерхнечелюстной придаточной пазухи � Фронтит - воспаление лобной придаточной пазухи � Этмоидит - воспаление ячеек решётчатой кости � Сфеноидит - воспаление клиновидной пазухи В случае вовлечения в воспал ительный процесс всех пазух одной половины лица, заболевание имеет назв ание - гемисинуит, а обеих половин лица - пансинуит. (Учебник для медицинск их ВУЗов Оториноларингология, под ред. Д.И.Заболотного, 1999, С.228). Острый гайморит (highmoritis acuta) - острое воспаление слизистой оболочки верхнечел юстной пазухи. Является наиболее распространенным заболеванием околон осовых пазух. (В.Т.Пальчун и соавт. Оториноларингология. С.138). Указания на то, что в верхнечелюстной пазухе могут развиваться воспалительные процесс ы, встречаются в средневековых медицинских манускриптах, в частности, в произведениях Н.Гаймора (1613- 1685). Этиология. Наиболее частые возбудители заболевания - стрептококки, стаф илококки, пневмококки, кишечная палочка, протей. Острый гайморит обычно возникает после инфекций, часто источником инфицирования является вос паленная глоточная миндалина или альвеолярный отросток верхней челюст и. Острому гаймориту нередко предшествует или сопутствует острый ринит и острый аденоидит. Патогенез острого гайморита определяется источником инфекции, который может быть риногенным (в подавляющем большинстве случаев) и, как отмечен о выше, одонтогенным, травматическим и гематогенным. Иногда первичный во спалительный процесс развивается в ячейках решетчатого лабиринта, или в лобной пазухе, и вторично распространяется на верхнечелюстной пазухе. По зарубежным статистическим данным, в 50% случаев наблюдается сочетанно е острое воспаление верхнечелюстной пазухи и ячеек решетчатой кости. Вн ачале выделения обильные серозные - это катаральная стадия острого гайм орита. Отмечается отек слизистой оболочки носа и пазухи, значительная ги перемия. Затем при отсутствии лечения выделения приобретают слизистый и слизисто-гнойный характер, специфический запах и окраску желто-зелено го цвета, иногда с прожилками крови. Развивается гнойный процесс, при кот ором явления отека менее выражены. Иногда возможны высыпания в преддвер ии носа, в области верхней губы. При поражении надкостницы можно наблюда ть припухлость щеки и отек век, чаще нижнего века. В некоторых случаях при соединяется слезотечение. При двухстороннем гайморите нарушается обон яние. Заложенность носа и гнусавый голос сопутствуют острому гаймориту. Клиника. Клинические проявления катаральной формы гайморита у детей до школьного возраста часто трактуют как ОРВИ. Заболевание протекает с уме ренной лихорадкой (до 38 °С), небольшим насморком, катаральными изменениям и в верхних дыхательных путях. Ринит затягивается, сопровождается повыш енной утомляемостью, раздражительностью, плохим сном, длительным навяз чивым кашлем. Риноскопическая картина скудная. Местные и общие проявлен ия при легком течении заболевания не выражены или выражены слабо. К мест ным симптомам относятся нарушение носового дыхания на стороне поражен ной пазухи или с обеих сторон, боли на стороне поражения различной интен сивности с иррадиацией в область виска или всей половины лица, головы, гн ойные или слизисто - гнойные выделения из носа, нарушения обоняния разли чной интенсивности. Характерно усиление болей или чувство тяжести при н аклоне головы кпереди. Пальпация передней стенки верхнечелюстной пазу хи болезненна. Появление отека и инфильтрации мягких тканей в области пр оекции пазухи и параорбитальной области свидетельствуют об осложнении гнойного гайморита (флегмона глазницы, субпериостальный абсцесс). Общим и симптомами являются повышение температуры, плохое общее состояние, по теря аппетита, головные боли. В крови выявляют воспалительную реакцию: с двиг формулы влево, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Длительность з аболевания можем быть непродолжительной - до 2 недель. При неадекватной т ерапии процесс затягивается, принимая хроническое течение (В.Т.Пальчун и соавт. Оториноларингология. С.138-139). Диагностика и лечение. Диагноз устанавливают на основании данных анамн еза, характерных жалоб и клинических проявлений и результатов дополнит ельных исследований: � диафаноскопии (освещение лицевых костей в затемненном помещении с о стороны полости рта с помощью специального осветительного прибора - ди афаноскопа); � рентгенографии, которая позволяет выявить затемнение верхнечелюс тной пазухи разной интенсивности в зависимости от характера воспалени я (локальное, пристеночное или тотальное, гомогенное). � томографии; � термографии; � ультразвукового сканирования; � фиброэндоскопии; � зондировании пазухи через естественное соустье; � пункции пазухи в сомнительных случаях; � иммунологических исследований, которые позволяют выявить стимули рующее влияние острого воспаления при гайморите на местную продукцию IgA в верхнечелюстных пазухах; � микрориноскопии. Дифференциальная диагностика. Острый гайморит дифференцируют сконъюн ктивитом, воспалением альвеолярного отростка верхней челюсти, периост итом передней стенки верхнечелюстной пазухи другой этиологии. Лечение острого гайморита проводится, как правило, неоперативно-медикаментозн ыми и физиотерапевтическими средствами. К хирургическим вмешательства м прибегают при возникновении вторичных гнойных осложнений, когда возн икает необходимость широкого вскрытия пораженной пазухи с элиминацией очагов инфекции в окружающих тканях и органах, например при риногенной флегмоне орбиты. Основные принципы неоперативного лечения острого гайморита заключают ся в следующем: восстановление дренажной и вентиляционной функций отверстия, связываю щего верхнечелюстную пазуху со средним носовым ходом; применение способов активного удаления из пазухи патологического соде ржимого и введения в нее лекарственных препаратов; применение общих антибактериальных, десенсибилизирующих (антигистами нных) и симптоматических средств; применение физиотерапевтических методов; применение методов повышения иммунной резистентности организма; применение (по показаниям) экстракорпоральных методов детоксикации ор ганизма; создание для больного комфортных условий и исключение факторов риска в отношении возникновения осложнений и суперинфекции; санация очагов инфекции, могущих служить источником поддержания воспа лительного процесса в пазухе, в тех объемах, которые допустимы при данно м состоянии больного (например, острый пульпит, обострение хронического пародонтита или тонзиллита и др.). Техника дренирования верхнечелюстной пазухи при помощи катетера заклю чается в следующем. После пунктирования пазухи следует убедиться в том, что конец иглы находится в полости синуса. Это достигается тем, что при ле гком вытягивании поршня в шприце появляется некоторое количество соде ржимого пазухи. Если при вытягивании поршня возникает ощущение «вакуум а» (блокада выводного отверстия), то в пазуху вводят 1-2 мл воздуха, при этом, если игла в полости синуса, то при нагнетании воздуха он поступает в поло сть носа с характерным звуком и соответствующим ощущением у больного. Ес ли оба приема не достигают цели, то либо пунктируют пазуху второй иглой, с охраняя первую, промывают пазуху через одну из игл, вводят соответствующ ий лекарственный раствор и вводят катетер в одну из игл, продвигая его на расстояние, большее, чем длина иглы, или до упора в заднюю стенку пазухи с последующим вытягиванием его на 0,5-0,7 см. Катетер вводят следующим образом. В иглу вводят плотный тонкий пластмассовый проводник и, удерживая его в полости пазухи, извлекают иглу. Затем по этому проводнику вводят в пазух у специальный пластмассовый катетер, конец которого остро скошен, а в на чале имеется конусовидное расширение для вставления в него канюли шпри ца. Самым сложным моментом при введении катетера в пазуху через проводни к является прохождение костной стенки. Далее удаляют пластмассовый про водник и осторожно фиксируют катетер лейкопластырем на коже скуловой к ости, которая при разговоре и жевании остается неподвижной, чем исключае тся риск смещения катетера при движениях нижней челюсти. Катетер исполь зуется в качестве дренажа и для введения в пазуху лекарственных раствор ов (1-2 раза в день) до полного исчезновения местных и общих клинических сим птомов острого гайморита, а также до полного очищения промывной жидкост и. Жидкости, вводимые в околоносовые пазухи, должны быть подогреты до 38°С. Если по тем или иным причинам пункция верхнечелюстной пазухи не удалась или противопоказана (гемофилия), то можно попытаться применить метод «пе ремещения» по Проетцу. По этому методу после глубокой анемизации слизис той оболочки носа, особенно в области среднего носового хода, в соответс твующую половину носа вставляют оливу, соединенную с отсосом или шприце м для промывания полостей и, плотно прижав крыло носа противоположной ст ороны, создают «отрицательное» давление в полости носа и носоглотке, в р езультате чего содержимое пазух выделяется в полость носа через естест венные отверстия. В этом случае в пазухе создается «свое» отрицательное давление, которое всасывает в них введенное после отсасывания лекарств енное вещество (протеолитический фермент, антибиотик и др.). Этот метод эф фективен лишь в том случае, если удается установить хотя бы на время проц едуры проходимость пазушно-носового отверстия ( ilive . com . ua ). Хронический гайморит (highmoritis chronica ) - хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстно й пазухи. Как правило является продолжением острого процесса. (В.Т.Пальчу н и соавт. Оториноларингология. С.144). Этиология. Возбудителями заболевания часто являются представители кок ковой микрофлоры, в частности стрептококки. В последние годы появились с ообщения о выделении в качестве возбудителей трёх условно патогенных м икроорганизмов - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catharrhalis. Часто стали высевать грибы, анаэр обы, вирусы. Отмечают также образование различного вида агрессивных асс оциаций, повышающих вирулентность возбудителей. Патогенез. Нижняя стенка пазухи образована альвеолярным отростком: у зн ачительного количества людей в просвет пазухи выступают корни 4 или 5 зуб ов, которые у части из них даже не покрыты слизистой оболочкой. В связи с э тим воспалительный процесс из полости рта нередко распространяется в п росвет верхнечелюстной пазухи. При развитии гранулёмы зуба он длительн ое время может протекать скрыто и выявляться случайно. Верхняя стенка па зухи, являющаяся нижней стенкой орбиты, очень тонкая, в ней имеется больш ое количество дегисценций, через которые сосуды и нервы слизистой оболо чки сообщаются с аналогичными образованиями глазницы. При повышении да вления в просвете пазухи патологическое отделяемое может распространя ться в орбиту. Доказано, что заболевание часто развивается у людей с мезо морфным типом строения лицевого скелета, Основная роль принадлежит той или иной степени обструкции естественного выводного отверстия верхнеч елюстной пазухи, что вызывает нарушение дренажа и аэрации ее слизистой о болочки. Немаловажное значение имеет нарушение носового дыхания, связа нное с деформациями перегородки носа, синехиями, аденоидами и др. Развит ию заболевания способствуют повышение агрессивности патогенных микро организмов, формирование их ассоциаций (бактериально-бактериальных, ба ктериально-вирусных, вирусно-вирусных), снижение скорости мукоциллиарн ого транспорта в просвете пазухи и в полости носа. Кроме того, предраспол агающим фактором считают неполное излечение от острого ринита, когда во спалительные явления слизистой оболочки полости носа распространяютс я на структуры остиомеаталмшго комплекса, в особенности при наличии пат ологии строения составляющих его структур. Это нарушает движение возду ха и мухоииллиарный транспорт, способствует формированию синусита. Гай морит нередко сопровождается вовлечением в воспалительный процесс бли злежащих околоносовых пазух (решетчатых и лобных). В настоящее время счи тают, что в развитии синусита, в том числе и верхнечелюстного, играют роль факторы аллергии, состояние общего и местного иммунитета, нарушения мик роциркуляции слизистой оболочки, вазомоторного и секреторного компоне нтов, значительное нарушение сосудистой и тканевой проницаемости. Клиника. Довольно часто единственной жалобой больных вне обострения ст ановится затруднение носового дыхания, выраженное в различной степени, вплоть до его отсутствия. Выделения из носа при остром гайморите обильны е, характер их слизистый, слизисто-гнойный, часто гнойный, особенно в пери оды обострении. Патогномоничным признаком считают наибольшее количест во выделений в утренние часы, При гайморите часто имеются жалобы на ощущ ение "давления" или "тяжести" и области клыковой ямки и корня носа на сторо не воспаления, причём боль может иррадиировать в надбровную или височну ю области. При хроническом процессе, особенно в периоды обострений, хара ктер боли разлитой, клиническая картина аналогична невралгии тройничн ого нерва. Лечение. Показания к госпитализации: наличие признаков обострений хрон ического гайморита: выраженная локальная боль, выделения из носа на фоне гипертермии, подтверждённые рентгенологические признаки заболевания , а также отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 2-3 дней, появление клинических признаков осложнений. Не медикаментозное лечение: физиотерапевтическое лечение: электрофоре з с антибиотиками на переднюю стенку пазухи, фонофорез гидрокортизона, в том числе в комбинации с окситетрациклином, воздействие ультразвуковы х или сверхвысоких частот на область пазух, излучение терапевтического гелий-неонового лазера, внутрипазушный фоноофорез или облучение гелий- неоновым лазером. Повторные превентивные курсы, проводимые в холодное в ремя года, когда обострения хронического гайморита возникают особенно часто, как правило, не всегда приводят к полному выздоровлению даже при с облюдении ряда профилактических мер и радикального устранения факторо в риска для данного заболевания (санация очагов инфекции, укрепление имм унитета, исключение вредных привычек и др.). Медикаментозное лечение: до получения результатов микробиологическог о исследования отделяемого можно использовать антибиотики широкого сп ектра действия - амоксициллин, в том числе в комбинации с клавулановой ки слотой, цефотаксим, цефазолин, рокситромицин и др. По результатам посева следует назначать антибиотики направленного действия. Если отделяемое из пазухи отсутствует или не может быть получено, продолжают лечение пр ежним препаратом. В качестве одного из препаратов противовоспалительн ой терапии можно назначать фенспирид. Проводят антигистаминное лечени е мебгидролином, хлоропирамином, збастином и др. Назначают сосудосужива ющие капли в нос (деконгестанты), в начале лечения - мягкого действия (раст вор эфедрина, диметинден с фенилэфрином, причём вместо ночного приема ка пель или спрея можно использовать гель), при отсутствии эффекта в течени е 6-7 дней проводят лечение имидазоловыми препаратами (нафазолин, ксиломе тозолин, оксиметазолин и др.). Хирургическое лечение хронического гаймор ита: пункционное лечение гайморита в нашей стране является "золотым стан дартом" и применяется как в диагностических, так и лечебных целях - для эва куации патологического содержимого из её просвета. При получении б пром ывной жидкости во время пункции пазухи белых, темно-коричневых или чёрно го цвета масс можно заподозрить грибковое поражение, после чего необход имо отменить антибиотики и провести противогрибковое лечение. Если в ка честве возбудителя предполагаются анаэробы (неприятный запах отделяем ого, отрицательный результат бактериологического исследования содерж имого), следует проводить оксигенацию просвета пазухи после промывания её полости увлажнённым кислородом в течение 15-20 мин. В случае необходимос ти длительного дренирования пазухи и введения в её просвет лекарственн ых средств 2-3 раза в сутки в неё через нижний носовой ход устанавливают сп ециальный синтетический дренаж из термопластической массы. который мо жно оставлять до 12 суток без нарушения трофики тканей. (Беликов А.С. Фармак оэпидемиология антибактериальной терапии острых оториноларингологи ческих инфекций. Автореф. Смоленск., 2001. 19с.) Острый и хронический одонтогенный гайморит. Одонтогенный гайморит - вос палительное заболевание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, во зникающее в результате распространения патологического процесса из зу бочелюстной области. (В.В.Богданов и соавт. Лекция одонтогенный гайморит . 2007). Острые одонтогенные гаймориты. Острая стадия одонтогенных гайморитов встречается редко (5,9%). Низкий процент объясняется несколькими причинами . При прободении дна верхнечелюстной пазухи инструментом или корнем зуб а во время экстракции клиника носит яркий, манифестативный характер. Эти пациенты, как правило, попадают в отделения челюстно-лицевой хирургии, м инуя отоларинголога. В ряде случаев заболевание остается нераспознанн ым, т.к. острая стадия процесса протекает стерто под маской банального ос трого ринита, тем более, что местные проявления этих воспалительных проц ессов имеют сходные черты. Процесс принимает первично хронический хара ктер. Причиной ООГ чаще являются острые и обострения хронических период онтитов, остеомиелитов, нагноившиеся кисты, перфорации дна верхнечелюс тной пазухи и попадание в неё инородных тел или пищи. Отличительными осо бенностями ООГ являются: наличие болей в области пораженной пазухи, отек щеки, асимметрия лица, болезненность при пальпации передней стенки пазу хи и перкуссии “причинных” зубов, наличие сообщения между полостью верх нечелюстной пазухи и полостью рта. Риноскопия чаще дает классические пр изнаки гайморита, но иногда является мало- или неинформативной. Это чаще связано с блокадой выводного отверстия верхнечелюстной пазухи и разоб щением процесса в полости пазухи от полости носа. Поэтому во всех случая х осмотра пациентов с подозрением на синусит (независимо от этиологии!), н еобходимо производить анемизацию среднего носового хода 0,18% раствором а дреналина и, обязательно, заднюю риноскопию. Эти исследования в большинс тве случаев позволяют избежать досадных диагностических ошибок. На рентгенограмме околоносовых пазух у большинства пациентов обнаружи ваются характерные для гайморита изменения, прицельная дентальная рен тгенография позволяет установить очаг периапикального воспаления “пр ичинного” зуба. Диагностическая пункция дает различные результаты в за висимости от вида воспаления и степени нарушения функции естественног о выводного отверстия. Отсутствие отделяемого при первой пункции верхн ечелюстной пазухи при подозрении на одонтогенный синусит не является п оводом для снятия диагноза, так как при последующих пункциях результаты могут быть противоположными. Лечение ООГ зависит от этиологического фактора, клинических проявлени й и патологических изменений. . Санация очага инфекции в полости рта: удаление “причинного“ зуба, резек ция верхушки с удалением гранулемы, кисты, обработка и пломбировка карио зных полостей, лечение пародонтоза и т.д. . Диагностические и лечебные пункции пораженных пазух (или их дренирован ие) с введением лекарственных форм в зависимости от характера воспалени я. . Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. . Сосудосуживающие капли в нос, анемизация слизистой оболочки среднего н осового хода на больной стороне для обеспечения адекватного дренажа по раженной пазухи. . Физиотерапевтическое лечение. . Симптоматическая терапия. Объем хирургического лечения острого одонтогенного гайморита может бы ть различен в зависимости от конкретной клинической ситуации: при наличии периостита удаление “причинного” зуба дополняют разрезом слизистой преддверия рта по переходной складке до кости. Полость периос тита промывают антисептиками и дренируют резиновым выпускником; если при экстракции зуба вольно или невольно возникло ороантральное со общение, то, при отсутствии отделяемого в полости пазухи, его ушивают пут ем мобилизации слизисто-надкостичных лоскутов на альвеолярном гребне; в случае наличия отделяемого в полости верхнечелюстной пазухи её промы вают через соустье. Если размер его достаточный, целесообразно произвес ти эндоскопическое исследование полости пазухи с удалением (при необхо димости) измененных участков слизистой оболочки. Затем соустье ушивают путем мобилизации слизисто-надкостничного лоскута на альвеолярном гре бне. Если это не удается или в пазухе есть отделяемое, лунку тампонируют й одоформным тампоном до 7 дней и проводят интенсивное лечение воспалител ьного процесса в полости пазухи с последующим рентгенконтролем. При зак рытии соустья продолжают лечение до полного выздоровления. При сохране нии ороантрального сообщения и значительных дефектах наполнения на ре нтгенограмме верхнечелюстной пазухи необходимо произвести гайморото мию в модификации Неймана-Заславского с ревизией и пластикой лунки зуба слизисто-надкостничным лоскутом. Хронические одонтогенные гаймориты. Большинство хронических одонтогенных гайморитов (ХОГ) имеет первично-х роническое течение, при котором острое манифестативное начало отсутст вует. Вне обострения больных, как правило, ничего не беспокоит. Часть паци ентов предъявляет жалобы на периодические скудные выделения из одной п оловины носа с неприятным запахом, чувство тяжести в области пораженной пазухи, слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. При наличии о роантрального (оромаксиллярного) свища пациенты отмечают выделение гн оя в полость рта, попадание жидкости изо рта в полость носа, свободное про хождение воздуха через свищ. У ряда пациентов первая симптоматика ХОГ во зникает только при развитии орбитальных или внутричерепных осложнений . При тщательном сборе анамнеза в большинстве случаев удается установит ь, что микросимптоматика ХОГ возникла через некоторое время после прове денного лечения у стоматолога (пломбировка, протезирование, экстракция и т.д.). Пациенты с достаточным стажем заболевания красочно рассказывают о том, сколько раз и в каких отделениях они лечились с временным улучшени ем, сколько десятков и даже сотен пункций верхнечелюстных пазух им было произведено и как они жалеют о том, что дали согласие на первую пункцию па зухи: “если бы на прокол не согласился, то и не болел бы”. Это заблуждение, связанное с деформацией причинно-следственной связи б олезнь - лечебные мероприятия, упорно циркулирует в обществе, поддержива емое, прежде всего, нашими пациентами с неправильно и несвоевременно диа гностированными и излеченными одонтогенными гайморитами, а также рядо м некомпетентных медработников. Осмотр и перкуссия зубов чаще выявляют пораженные зубы, но могут быть и неинформативными: зубы санированы, прот езированы или вообще отсутствуют. При риноскопии картина может варьиро вать от нормы до классической картины гайморита, гаймороэтмоидита или г емисинусита. Как правило, хронические одонтогенные гаймориты носят про дуктивный характер с преимущественным поражением слизистой оболочки н а нижней и наружной стенках верхнечелюстной пазухи, что проявляется на р ентгенограммах околоносовых пазух в виде понижения прозрачности соотв етствующей пазухи. Хронический одонтогенный гайморит встречается знач ительно чаще, чем диагностируется. Этот процесс имеет ряд отличительных особенностей и клинически протекает несколько иначе, чем риногенный; по этому требует иных подходов к консервативному и хирургическому лечени ю (Ю.И.Бернадский, Н.И.Заславский, 1968). Диагностика. . Тщательный сбор жалоб и изучение истории заболевания, анализ имеющейся медицинской документации. . Полный комплекс оториноларингологического обследования, включая ане мизацию слизистой оболочки полости носа 0,18% раствором адреналина, заднюю риноскопию, пальпацию стенок околоносовых пазух, перкуссию зубов. . Рентгенография околоносовых пазух в стандартных проекциях, дентальна я рентгенография (14-18 и 24-28) или альвеолярного отростка (при отсутствии зубов ), ортопантомография. . Электроодонтодиагностика. (В.В.Богданов и соавт. Лекция одонтогенный га йморит. 2007). Острый и хронический этмоидит. Этмоидит [ethmoiditis; анат. (cellulae) ethmoidales решетчатые ячей ки + -itis] - воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатой кости; имеет бакт ериальную (чаще стафилококковую и стрептококковую) или вирусную природ у. Различают острый и хронический этмоидит. Острый этмоидит может возникать у больных острым банальным ринитом, гри ппом и др. Часто острое или хроническое воспаление других околоносовых п азух ведет к вторичному поражению решетчатого лабиринта. При воспалени и лобной и верхнечелюстной пазух в процесс вовлекаются передние ячейки решетчатой кости, при воспалении клиновидной пазухи - задние ячейки. Вос палительный процесс быстро распространяется на глубокие слои слизисто й оболочки. Возникает ее отек и диффузное набухание, просветы ячеек реше тчатой кости и их выводных протоков суживаются. Это приводит к нарушению дренирования, а в детском возрасте - распространению процесса на кость, о бразованию абсцессов и свищей. Патологоанатомической особенностью ост рого этмоидита является то, что рыхлая строма слизистой оболочки клеток решетчатой кости легко образует отечное набухание, которое суживает и в ыполняет просвет костных клеток и выводных отверстий из них. Эти особенн ости способствуют быстрому развитию воспаления, распространению его н а кость и возникновению абсцессов и свищей у внутреннего угла орбиты, ко торые особенно часты у детей. Клиническая картина. Основной клинический признак острого этмоидита - г оловная боль, боль в области корня носа и переносицы. Преимущественная л окализация боли у корня носа и внутреннего края глазницы характерна для поражения задних ячеек решетчатой кости. Часто наблюдаются затруднени е носового дыхания, нарушение обоняния (гипосмия) или его отсутствие (ано смия). Общее состояние больных ухудшается, температура тела повышается д о 37,5-38°. В первые дни заболевания отмечаются обильные серозные выделения и з носа, обычно без запаха,в последующем приобретающие серозно-гнойный ил и гнойный характер. У детей нередко наблюдаются отеки гиперемия в област и внутреннего угла глазницы и внутреннего отдела верхнего и нижнего век а, резкое увеличение средней носовой раковины, слизисто-гнойное или гной ное отделяемое в среднем (при воспалении передних ячеек решетчатой кост и) или в верхнем (при воспалении задних ячеек) носовом ходе. Одним из осложнений острого этм оидита является разрушение части костных стенок решетчатого ла биринта с образованием эмпиемы , кото рая при нарушении оттока отделяемого быстро увеличивается: при этом мож ет произойти прорыв гноя в клетчатку глазницы или (чрезвычайно редко) в п олость черепа. Состояние больного резко ухудшается, повышается темпера тура тела, появляются признаки глазничных или внутричерепных осложнен ий. Распространение воспалительного процесса с передних ячеек решетча того лабиринта на глазницу вызывает образование в ней флегмоны или ретр обульбарного абсцесса; резко усиливаются боли, отекают веки, развиваетс я экзофтальм, глазное яблоко смещается кнаружи. В случае распространени я процесса из задних ячеек решетчатой кости на глазницу возникают в осно вном нарушения зрения - сужение поля зрения, снижение остроты зрения, поя вление скотомы и др. Внутричерепные осложнения проявляются разлитым гн ойным менингитом, абсцессом мозга, арахноидитом. Уменьшение воспалител ьных явлений сопровождается улучшением обоняния, однако в ряде случаев гриппозная инфекция поражает обонятельный рецептор, вызывая эссенциал ьную гипо- или аносмию, которые обычно носят необратимый характер. Ринос копическая картина характеризуется резким увеличением за счет отека и гиперемией средней носовой раковины; отделяемое обычно стекает из-под н ее. Микроскопия позволяет более детально и глубоко осмотреть и оценить в оспалительные изменения. В некоторых случаях, особенно в детском возрас те, при скарлатинозном или гриппозном этмоидите разрушается часть кост ных стенок клеток решетчатого лабиринта; здесь может образоваться закр ытый гнойник (закрытая эмпиема), который обычно увеличивается при отсутс твии оттока, вызывая деформации в полостиноса и в области внутренней сте нки глазницы. Диагностика. Диагностика острого Э. основывается главным образом на кли нических признаках и данных рентгенологического исследования. На рент генограммах и томограммах костей черепа и околоносовых пазух обнаружи вают затемнение ячеек решетчатой кости, нередко в сочетании с затемнени ем соседних пазух (при их воспалении). Ранняя диагностика заболевания, ос обенно его осложнений, является основой для своевременного эффективно го лечения. Лечение острого этмоидита преимущественно консервативное. В первые дн и болезни обеспечивают отток отделяемого с помощью введения в полость н оса сосудосуживающих средств, способствующих уменьшению отека слизист ой оболочки, назначают обезболивающие средства, антибиотики, спустя нес колько дней, при улучшении состояния, - физиотерапевтические процедуры. Оперативное лечение острого Э. (вскрытие ячеек решетчатого лабиринта) пр именяют лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного и при отсутст вии эффекта от консервативной терапии, что обычно наблюдается при остро й эмпиеме у детей, а также при появлении признаков глазничных и внутриче репных осложнений. Операция вскрытия ячеек решетчатого лабиринта може т быть выполнена внутриносовым и вне носовым методами. В послеоперацион ном периоде вскрытую полость промывают теплым стерильным изотонически м раствором натрия хлорида. Прогноз в случае неосложненного течения Э. п ри своевременном и правильном лечении благоприятный. При этмоидите тол ько с помощью синус-катетера «ЯМИК» можно произвести отсасывание содер жимого и введение лекарственных препаратов в клетки решетчатого лабир инта. При повышенной температуре тела показаны антибактериальные преп араты внутрь, а при тяжелом течении - парентерально. Хроничесикй этмоидит. Различают катаральный, гнойный и полипозно-гнойн ый хронические этмоидиты. Причины хронического этмоидита. Возбудителями заболевания чаще являют ся представители кокковой микрофлоры. В последние годы отмечают образо вание различного вида агрессивных ассоциаций, характеризующихся повыш енной вирулентностью. Патогенез хронического этмоидита. Заболевание чаще встречается в детс ком возрасте. Естественные выводные отверстия клеток решётчатых пазух находятся в среднем носовом ходе и являются частью остиомеатального ко мплекса. Даже небольшой отёк слизистой оболочки полости носа распростр аняется на средний носовой ход, вызывая резкое затруднение оттока, а зат ем и блокаду остиомеатального комплекса. Довольно часто, преимуществен но у взрослых, в воспалительный процесс вовлекаются соустья других окол оносовых пазух передней группы, Симптомы хронического этмоидита. Как и при других видах синуситов, обост рение этмоидита проявляется общими клиническими признаками в виде феб рильной лихорадки, общей слабости, вялости, диффузной головной боли как следствия нарушения мозгового кровообращения. Головная боль чаще лока лизована в области корня носа, нередко иррадиирует в глазницу с соответс твующей стороны. Выражены и другие местные клинические признаки: выделе ния из носа и затруднение дыхания, связанное с развитием отёка и инфильт рации слизистой оболочки носа патологическим экссудатом, стекающим из естественных выводных отверстий. Вследствие того, что изолированный од носторонний этмоидит чаще встречается у детей, а костные структуры их ок олоносовых пазух имеют более рыхлое строение по сравнению со взрослыми, воспалительный процесс разрушает, часть костных стенок решётчатой кос ти, вызывая появление гиперемии и отека мягких тканей внутреннего угла г лаза. Дальнейшее прогрессировать гнойного этмоидального синусита прив одит к распространению воспалительного процесса и появлению гиперемии и отёка века глаза на стороне поражения. Отсутствие надлежащего лечения может привести к проникновению гнойного содержимого под кожу внутренн его угла глаза или в орбиту. Диагностика хронического этмоидита. На этапе сбора анамнеза важно полу чить информацию о предшествующих заболеваниях дыхательных путей, друг их околоносовых пазух, ОРВИ. При этмоидите следует тщательно расспросит ь родителей о перенесённых инфекционных заболеваниях: гриппе, кори, скар латине. Физикальное исследование: при наружном осмотре выявляют отёк и и нфильтрацию области внутреннего угла глаза, которые могут распростран яться на веки на стороне поражения, Пальпация области корня носа и внутр еннего угла глаза со стороны воспалённой пазухи в области внутренней ча сти орбиты умеренно болезненна. Инструментальные исследования: при пер едней риноскопии отмечают гиперемию и отёк слизистой оболочки полости носа, резкое сужение общего и закрытие просвета среднего носовых ходов. После анемизации слизистой оболочки полости носа и в особенности средн его носового хода из-под средней носовой раковины может появиться гнойн ый экссудат, что свидетельствует о блоке остиомеатального комплекса. Не инвазивным способом диагностики является диафаноскопия, которую можно использовать у детей и беременных, однако при этмоидите ценность данног о метода невелика. Основным методом инструментальной диагностики оста ётся рентгенография, которую производят в полуаксиальной проекции с це лью выявления затемнения пазухи, оценки его особенностей. Более достове рной и информативной считают КТ в аксиальной и коронарной проекциях. Сам ым точным методом диагностики является эндоскопия с помощью оптически х эндоскопов, которую проводят после анемизации слизистой оболочки, мес тной аппликационной и инфильтративной анестезии. Метод позволяет уточ нить локализацию и особенности воспалительного процесса путём прямого визуального осмотра структур остиомеатального комплекса. Лечение хронического этмоидита. Цели лечения хронического этмоидита: в осстановление дренажа и аэрации поражённой пазухи, удаление из eе просве та патологического отделяемого. Показания к госпитализации: наличие пр изнаков этмоидита с изменениями мягких тканей в области внутреннего уг ла глаза на фоне гипертермии. Отсутствие эффекта от консервативного леч ения в амбулаторных условиях в течение 1-2 дней. Немедикаментозное лечение хронического этмоидита. Физиотерапевтичес кое лечение: электрофорез с антибиотиками на переднюю стенку пазухи, фон офорез гидрокортизона, в том числе в сочетании с окситетрациклином. ульт развуковое высокочастотное воздействие па область пазух, излучение те рапевтического гелий-неонового лазера на слизистую оболочку полости н оса и симметричные биологически активные точки, расположенные в центра х основания ноздрей. Медикаментозное лечение хронического этмоидита. Хронический этмоидит при отсутствии осложнений лечат только консервативно. До получения рез ультатов микробиологического исследования отделяемого можно использ овать антибиотики широкого спектра действия - амоксициллнн, в том числе в комбинации с клаиудановой кислотой, цефалоридин, цефотаксим, цефазоли н, рокситромицин и др. По результатам посева следует назначать антибиоти ки направленного действия; если отделяемое отсутствует или не может быт ь получено, продолжают начатое лечение. Одним из препаратов выбора в про тивовоспалительной терапии может быть использован фенспирид. Одноврем енно проводят гипосенсибилизирующую терапию мебгидролином, хлоропира мином, эбастином и др. Назначают сосудосуживающие капли в нос (деконгест аиты), в начале лечения - мягкого действия (раствор эфедрина, диметинден в комбинации с фенилэфрином): при отсутствии эффекта в течение 6-7 дней прово дят лечение имидазоловыми препаратами (нафазолин, ксилометазолин, окси метаболии и др.). Эффективным является применение иммуномодуляторов (пре параты тимической группы всех поколений, азоксимер). Хирургическое лечение хронического этмоидита. В некоторых случаях про водят пункцию верхнечелюстной пазухи иглой Куликовского с целью созда ния в ней депо лекарственного средства в попытке воздействовать на восп алительный очаг в клетках граничащей с ней решетчатой пазухи. Эндоназал ьное вскрытие клеток решётчатой пазухи проводят только при отсутствии эффекта консервативного лечения и нарастании отёка, гиперемии и инфиль трации мягких тканей внутреннего угла глаза. Вмешательство осуществля ют под местной анестезией, начиная с резекции части переднего конца сред ней носовой раковины для расширения просвета среднего носового хода. Пр оводят редрессацию средней носовой раковины, смещая её медиально, а зате м последовательно вскрывают клетки решетчатой пазухи. Это приводит к ра сширению среднего носового хода и лучшему дренажу и аэрации воспалённо й решётчатой пазухи. Экстраназальное вскрытие производят только при на личии осложнений заболевании. Дальнейшее ведение. После проведения кур са консервативного лечения назначают сосудосуживающие препараты мягк ого действия в течение 4-5 дней. После экстраваэального вскрытия решётчат ой пазухи в течение 2 недель рекомендуют проводить распыление топически х глюкокортикоидов (флутиказон, мометазон) один раз в день в обе половины носа и промывать его полость тёплым 0,9% раствором хлорида натрия 1-2 раза в д ень. Обязательным является щадящий режим. При сохранении признаков восп аления возможен длительный приём противовоспалительного препарата фе нспирид. Примерные сроки нетрудоспособности при лечении обострения хр онического этмоидита без признаков осложнений в случае консервативног о лечения в условии стационара составляют 5-6 дней, при экстраназальном вм ешательстве - на 2 4 дня больше. Острый и хронический сфеноидит. Сфеноидит ( sphenoiditis ) - острое и хроническое воспа ление слизистой оболочки клиновидной пазухи. Заболевание обычно сочет ается с поражением задних решетчатых ячеек, реже с фронтитом или гаймори том. (В.Т.Пальчун и соавт. Оториноларингология. С.163). Острый сфеноидит возникает при остром рините, гриппе и других инфекцион ных болезнях, часто в сочетании с воспалением ячеек решетчатого лабирин та. Протекает по типу катарального или гнойного воспаления. Проявляется выделениями из носа, головной болью, локализующейся в затылочной, реже в лобной, теменной или височной области, расстройством обоняния, повышени ем температуры тела, слабостью. При зад ней риноскоп ии выявляются отек и гиперемия слизистой оболочки в области верхнего носового хода и слизисто-гнойное отделяемое, стекающ ее по средней носовой раковине. Гной обнаруживают и в носоглотке. Острый сфеноидит может осложниться распространением воспалительного процес са на область глазницы, в полость черепа с развитием поражения зрительно го нерва, менингита, абсцесса головного мозга и др. Хронический сфеноидит может являться исходом острого. Переход острого сфеноидита в хронический связан с часто повторяющимися острыми воспал ениями, особенно при неблагоприятных условиях для оттока патологическ ого секрета. Причиной хронического сфеноидита может быть также поражен ие костных стенок клиновидной пазухи при туберкулезе, сифилисе или опух оли. Процесс протекает изолированно либо с поражением задних ячеек реше тчатого лабиринта. Основные симптомы хронического сфеноидита - головная боль, локализующа яся в теменной, а иногда и в затылочной области, и ощущение больным неприя тного запаха в связи с тем, что апертура клиновидной пазухи открывается в обонятельной области носа. Важным признаком хронического сфеноидита является отекание отделяемого вдоль передней стенки клиновидной пазух и по своду носоглотки и задней стенки глотки. Процесс может распространи ться в полость черепа, другие околоносовые пазухи, в глазницу. Развитие р етробульбарного неврита зрительных нервов может привести к значительн ому снижению зрения. Диагноз устанавливают на основании клинической ка ртины и результатов риноскопии. Решающее значение имеет затемнение кли новидных пазух и решетчатого лабиринта на рентгенограммах и томограмм ах, произведенных в нескольких проекциях. Лечение в основном направлено на уменьшение отека слизистой оболочки и улучшение оттока отделяемого. С этой целью в верхний носовой ход на 15-20 мин по несколько раз в день вводят полоску марли, смоченную раствором адрена лина. Пазухи промывают растворами антибиотиков. При длительном нагноен ии, не поддающемся консервативному лечению, а также развитии осложнений прибегают к вскрытию клиновидной пазухи через переднюю ее стенку, для че го предварительно удаляют среднюю носовую раковину и задние ячейки реш етчатого лабиринта или задний отдел носовой перегородки. Прогноз при остром сфеноидита обычно благоприятный. При хроническом сф еноидита даже оперативное вмешательство не всегда приводит к полному и злечению (Лихачев А.Г. Справочник по оториноларингологии, С. 136, М., 1981). Острый и хронический фронтит. Фронтит (frontitis; анат (sinus) frontalis лобная пазуха -itis)- восп аление слизистой оболочки лобной пазухи. Вызывают стафилококки, стрепт ококки, вирусы и другие микроорганизмы. Острый фронтит характеризуется острым воспалением слизистой оболочки лобной пазухи, которое проходит те же стадии (катаральная, экссудативная , гнойная), которые свойственны другим синуситам. Этиология и патогенез острого фронтита типичны для банальных синусито в, симптомы, клиническое течение и возможные осложнения определяются ан атомическим положением и строением лобной пазухи, а также длиной и разме ром просвета лобно-носового канала. Частота возникновения острого фрон тита и его осложнений, тяжесть клинического течения находятся в прямой з ависимости от размеров (воздушности) лобной пазухи, длины лобно-носового канала и его просвета. Клиника. Боль в области лба, особенно по утрам, нарушение носового дыхани я и выделения из соответствующей половины носа. Боль нередко невыносима я, приобретает невралгический характер. В тяжелых случаях - боль в глазах, светобоязнь и снижение обоняния. Головная боль стихает после опорожнен ия пазухи и возобновляется по мере затруднения оттока. При остром гриппо зном фронтите температура тела повышена, иногда изменен цвет кожных пок ровов над пазухами, отмечаются припухлость и отечность в области лба и в ерхнего века, являющиеся следствием расстройства местного кровообраще ния (коллатеральный отек). В редких случаях могут развиться субпериостал ьный абсцесс, флегмона, наружный гнойный свищ. Пальпация и перкуссия лиц евой стенки и области верхневнутреннего угла глазницы болезненны. При р иноскопии обнаруживают отделяемое под передним концом средней раковин ы. Этот отдел раковины отечен и утолщен. Лечение. Лечение острого фронтита не имеет принципиальных отличий от то го, которое проводят при других воспалительных процессах в околоносовы х пазухах. Основной принцип заключается в снижении отека слизистой обол очки лобной пазухи, восстановлении дренажной функции лобно-носового хо да и борьбе с инфекцией. Для этого используют все перечисленные выше сре дства при лечении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта: сист ематическое интраназальное применение деконгестантов, введение через катетер в лобной пазухе смеси адреналина, гидрокортизона и соответству ющего антибиотика, при наличии в среднем носовом ходе образований (тина полипоидных тканей), служащих препятствием для функционирования лобно- носового канала, их щадящим образом в пределах нормальных тканей скусыв ают или аспирируют путем применения метода эндоскопической рипохирург ии. В более тяжелых случаях прибегают к трепанонункции лобной пазухи. Тр епанопункция лобной пазухи проводится под местной инфильтрационной ан естезией. Хронический фронтит (хроническое воспаление лобной пазухи, frontitis chronica)- длите льно протекающий фронтит, проявляющийся периодическими болями в соотв етствующей половине лба и выделениями из носа, гиперплазией слизистой о болочки с развитием полипов и грануляций. Различают катаральный, гнойный, полипозный, полипозно-гнойный и осложне нный хронические фронтиты. Этиология. Возбудителями заболевания чище всего являются представител и кокковой микрофлоры, в частности стафилококки. В последние годы появил ись сообщении о выделении и качестве возбудителей ассоциации трех усло вно патогенных микроорганизмов Haemophilus influenzae, Streptococcus рneumoniae и Maxarelae catharrhalis. Некоторые клини цисты не исключают анаэробов и грибы из этого списка. Клиника. Фронтит является заболеванием всего организма, поэтому ему при сущи общие и местные клинические проявления. К общим относят гипертерми ю как проявление Интоксикации и диффузную головную боль как следствие н арушения мозгового крово- и ликворообращения. Нередко отмечают общую сл абость, головокружение и другие вегетативные расстройства. Местные кли нические проявления представлены локальной головной болью, выделениям и из носа, затруднением носового дыхания. Ведущим и наиболее ранним клин ическим признаком фронтита является локальная спонтанная головная бол ь в надбровье на стороне пораженной лобной пазухи, при хроническим проце ссе они имеет диффузный характер (Благовещенская Н.С. Отоневрологически е симптомы и синдромы. М.: Медицина. 1990. С.432 .). Диагностика. На этапе оценки анамнеза важным является сбор сведений о пр едшествующих заболеваниях, ОРВИ, синуситах и обострениях фронтита, особ енностях лечении, включая хирургическое. Среди жалоб можно сразу выдели ть типичные для фронтита локальную головную, боль в области надбровья, у точнить её характер и интенсивность, сторону поражения, наличие иррадиа ции в висок или темя; внешний вид и консистенцию отделяемого, время и особ енности его поступления в полость носа или носоглотку Лечение. Восстановление дренажа и аэрации поражённой пазухи, удаление и з ее из просвета патологического отделяемого, стимуляция репаративных процессов. Показания к госпитализации: наличие выраженного или II-III степени локально го болевого симптома, признаки наличия патологического содержимого в п росвете лобной пазухи, отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 1-2 дней, появление клинических признаков осложнений. Немедикаментозное лечение хронического фронтита: электрофорез с прока ином пли фонофорез с гидрокортизоном в сочетании с окситетрациклином н а лицевую стенку воспаленной лобной пазухи. Медикаментозное лечение хронического фронтита: до получения результат ов микробиологического исследования отделяемого назначают амоксицил лин + клавулановую кислоту, после - антибиотики направленного действия. Е сли отделяемое из пазухи отсутствует или не может быть получено, продолж ают начатое ранее лечение. Препаратом выбора в комплексной противовосп алительной терапии может быть использован фенспирид. Назначают сосудо суживающие капли в нос (деконгестапты), в начале лечения - мягкого сосудос уживающего действия (раствор эфедрина, диметиндена а сочетании с фенилэ фрином). При отсутствии выделений рекомендуют проведение противоотёчн ой терапии (фуросемид, внутривенное введение 200 мл 1% раствора кальция хлор ида), применение антигистаминных лекарственных средств. Анемизацию сли зистой оболочки переднего отдела среднего носового ходе проводят с пом ощью сосудосуживающих лекарственных средств (растворы эпинефрина, окс иметазолин), нафазолин, ксилометазолин и др.). Носовой душ (промывание) пол ости носа - процедура, не изменяющая давление в полости носа. Положение бо льного сидя, с наклонённой головой таким образом, чтобы ухо соприкасалос ь с плечом. Для промывания используют 100-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, под огретого до 35-36 °С, с растворённым в нем лактоглобулином против условно па тогенных бактерий и сальмонелл или антибиотиком направленного действи я. Оливу вводят в вышележащую ноздрю, проводят вливание раствора с помощ ью системы для переливания крови с частотой 30 40 капель в минуту. После прох ождения через полость носа и носоглотку жидкости выделяется из противо положной половины носа. Хирургическое лечение хронического фронтита. Зондирование лобной пазу хи через лобно-носовой канал осуществляют металлическим зондом Ландсб ерга или аналогичными специальными зондами после анемизации и анестез ии переднего отдела среднего носового хода. Следует помнить, что при дан ной процедуре часто повреждается очень тонкая и склонная к рубцеванию с лизистая оболочка лобно-ношвого канала. Пункцию лобной пазухи через нижнюю стенку (чаще в случаях средних и малы х размеров пазух) производят с помощью иглы для переливания крови или ус тройства для стернальной пункции, Трепанопункцию осуществляют с помощ ью специальных устройств для трепанации. В передней (лицевой) стенке паз ухи накладывают отверстие, через которое в её просвет вводят канюлю для промывания. Желательно использование устройств, с помощью которых вмеш ательство проводится одномоментно, то есть содержимое пазухи изолируе тся от мягких тканей лобной области во время или после введения канюли. Е жедневно пазуху промывают и по окончании вводят смесь, содержащую антиб иотик направленного действия и суспензию гидрокортизона. Инфузию преп аратов проводят в горизонтальном положении больного на спине с несколь ко запрокинутой головой в течение не менее 20 мин. Эндоназальное вскрытие лобного кармана и расширение лобно-носового канала осуществляют с помо щью жёстких эндоскопов Hopkins или Karl Storz с оптикой 0 и 30 градусов. Нередко перед ука занным вмешательством возникает необходимость резецировать верхнюю ч асть крючковидного отростка. Экстраназальное вскрытие лобной пазухи о существляют преимущественно через переднюю стенку и удаляют все патол огическое содержимое. При двустороннем процессе рекомендуют разрушать межпазушную перегородку. Лобно-носовое соустье формируют за счет удале ния части клеток передней группы решетчатой пазухи. Значительное расши рение просвета лобно-носового канала требует введение стационарной др енажной трубки на 28-35 дней для эпителизации сформированного соустья. На 8-10- й дни для удобства пациента трубку можно подрезать на уровне средней нос овой раковины. Дальнейшее веление: использование сосудосуживающих пре паратов мягкого действия в течение 4-5 дней, щадящий уход за раной. Примерн ые сроки нетрудоспособности при обострении хронического фронтита без признаков осложнений в случае консервативного лечения и использования зондирования или трепанопункции, а также с экстраназальным вмешательс твом составляют 6-12дней. Полипы носа Полипы представляют собой доброкачественные новообразования, которые образуются в результате отека и разрастание ограниченных участков сли зистой оболочки полости носа и придаточных пазух. Полипы образуются как ответ слизистой оболочки на хроническое раздражение. Существует 3 основных раздражителя, которые могут вызвать рост полипов: 1. Аллергический ринит - повы шенная чувствительность к аллергенам, содержащихся в воздухе (пыль, пыль ца растений, споры грибов, шерсть животных и др.). . Токсины золотистого стафилококка. Это микроорганизм, который у 10 % люде й обитает на слизистой носа. . Грибковая инфекция слизистой носа. Клиника. Основным признаком является заложенность носа. Полипы сдавлив ают кровеносные сосуды и нарушают кровоснабжение тканей, поэтому они, тк ани, становятся более подвержены инфекции, и вследствие этого возникают частные воспаления глоточной (аденоидиты) и нёбных миндалин (хронически е тонзиллиты, ангины), а также воспаления среднего уха (отиты). Потеря обон яния также является одним из главных симптомов наличия полипов в носу. Н арушение обоняние происходит из-за того, что полип блокирует долю слизис той оболочки носа, отвечающую за обоняние, и если запустить болезнь, то ве рнуть восприятие запаха не сможет даже операция. В том случае, если полип ы в носу большие, голос становится гнусавым. Также может произойти закры тие отверстия слуховых туб, что приведет к нарушению формирования речи и снижению слуха. Полипы в носу у детей легко определить: открытый рот, отви сшая нижняя челюсть и сглаженные носогубные складки. Длительное затруд ненное дыхание может привести не только к изменению формы лица и зубочел юстной системы, но и к неправильному развитию грудной клетки. Опасно нал ичие полипов носа у грудных детей, т.к. нарушается сон и сосание, что приво дит к воспалению бронхов и лёгких, недоеданию и потере веса. У детей старш его возраста и у взрослых отмечается головная боль, возникающая из-за на рушения кровообращения, наблюдается нарушение желудочно-кишечного тра кта, появляются плохой аппетит, рвота и поносы. Итак, симптомами полипов в носу являются: � затруднение носового дыхания; � насморк и чихание; � головные боли; � утомляемость; � нарушение обоняния; � выделения из носа. Лечение носовых полипов может быть консервативным или оперативным. Консервативное лечение включает: лечение инфекционных заболеваний нос а и околоносовых пазух; лечение, которое заключается в устранении фактор ов, стимулирующих рост носовых полипов: исключение контакта с бытовыми, пыльцевыми, лекарственными, эпидермальными и профессиональными аллерг енами; грибковыми и инфекционными агентами; исключение всех нестероидн ых противовоспалительных препаратов, а также продуктов питания, содерж ащих природные салицилаты, пищевые добавки и красители; медикаментозно е лечение местными противовоспалительными препаратами, антигистаминн ыми препаратами, стабилизаторами мембран тучных клеток или антибактер иальной терапией; иммунокорригирующая терапия; специфическая иммуноте рапия небактериальными или бактериальными аллергенами. В том случае, ес ли вылечить полипы в носу консервативными методами лечения не удается, п рибегают к операционному лечению, которое имеет следующие показания: грубые нарушения функции дыхания через нос; гнойно-воспалительные процессы носа и околоносовых пазух. Возрастные особенности. Острый этмоидит у детей раннего возраста. С возрастом ребенка, формир ованием клеток решетчатого лабиринта и его связей с развивающейся верх нечелюстной пазухой начинает превалировать их сочетанное воспаление ( Агроскин С. И., Лялина Н. А., 1970). В то же время клиника гаймороэтмоидитов у дете й раннего возраста в значительной степени отличается от таковой в други е периоды жизни ребенка. При этом чаще встречаются вяло протекающие восп алительные процессы на фоне сниженной общей реактивности организма. В э тиологии и патогенезе заболевания нередко отмечаются, наряду с вирусны ми и бактериальными факторами, аллергические процессы (Тарасов Д. П., 1979).Ос трый этмоидит в данном случае протекает без выраженных общих явлений: бе з большого подъема температуры, с отсутствием симптомов токсикоза. В то же время снижается активность ребенка, становится беспокойным сон, набл юдаются кашель, плохой аппетит. Воспалительный процесс, быстро распрост раняясь, поражает и нижележащие дыхательные пути, вы зывая трахеобронхит и пневмонию. Объективные данные заболевания придаточных пазух носа очень скудные. Однако у большинства детей отмечаются различной сте пени затрудненное носовое дыхание, особенно в ночное время, и слизистые выделения из носа. При риноскопии можно видеть значительную отечность и гиперемию слизистой оболочки, полости носа, увеличение нижних и средних носовых раковин, резко суженные носовые ходы. Часто свободное отделяемо е в носовых ходах отсутствует. Определить его наличие удается после тщат ельной анемизации слизистой оболочки носа или даже только при отсасыва нии баллоном Политцера. Чаще обильные выделения можно обнаружить при ос мотре глотки, когда на задней стенке из носоглотки стекает слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. В таких случаях диагностироват ь заболевание можно только с привлечением дополнительных методов обсл едования. Клинико-лабораторные данные оказываются с очень незначитель ными отклонениями от нормы. Лейкоцитоз держится у больных детей на небол ьших цифрах. Лейкоцитарная формула показывает умеренный нейтрофилез, с легка увеличена СОЭ (15-25 мм/ч). Анализ мочи нормальный. Иммунологические и м етаболические показатели без особых отклонений от нормальных. Наблюдается сдвиг кислотно-основного равновесия до компенсированного метаболического ацидоза. Часто в указанных случаях решающее значение в диагностике придается рентгенографическим исследованиям. На рентгено грамме придаточных пазух носа отмечается интенсивное затенение пазух решетчатой кости и верхнечелюстной пазухи. В то же время необходимо помн ить, что рентгеологическая диагностика поражений придаточных пазух но са, в частности, верхнечелюстной, сопряжена с трудностями возрастного ха рактера, связанными как с техническими, так и анатомическими особенност ями. По данным некоторых специалистов, несоответствие рентгенологичес ких данных клинической картине синуситов наблюдается в 15 - 22 % случаев (Бухм ан Л. А., Волчек Г. Б., 1978; Фастовский Я. А., 1978). Риногенные орбитальные и вн утричерепные осложнения. Воспалительные заболевания носа и околоносов ых пазух могут приводить к различным осложнениям. Возникновение внутри глазных и внутричерепных осложнений обусловлено несколькими причинам и. анатомическими особенностями: глазница окружена с трех сторон стенкам и околоносовых пазух, снизу - верхнечелюстной, изнутри - решетчатыми и кли новидной, сверху - лобной, распространение инфекции происходит через деф екты данных стенок в результате остеомиелита или через врожденные кост ные дефекты (дегисценции) - тонкая, как бумага, пластинка, отделяющая решёт чатый лабиринт от глазницы, так же как и верхняя стенка верхнечелюстной пазухи, во многих случаях имеет дегисценции; основная пазуха, задние кле тки решётчатого лабиринта нередко примыкают к каналу зрительного нерв а, который также может иметь дефекты; сосудисто-нервными связями: вены полости носа через угловую и верхнюю гл азничную вены анастомозируют с пещеристым синусом и венозными сплетен иями твердой мозговой оболочки. Основная пазуха, задние клетки решетчат ой кости, а также иногда лобная пазуха, распространяясь далеко кзади, мог ут близко прилежать к верхней глазничной щели, через которую проходят гл азодвигательный, блоковый, отводящий нервы, а также первая и вторая ветв и, тройничного нерва; лимфатическая сеть полости носа сообщается с подпаутинным пространств ом головного мозга. Таким образом, проникновение инфекции в полость глазницы и черепа может происходить различными путями: контактным, гематогенным, периневральн ым и лимфогенным. Наиболее частым из них является контактный путь. Глазница и глаз могут страдать не только в результате перехода воспалит ельных заболеваний, но и от механического давления со стороны придаточн ых пазух, стенки которых распираются изнутри в сторону глазницы, смещая в большей или меньшей степени глазное яблоко. К таким смещающим глаз заб олеваниям придаточных пазух могут быть отнесены: опухоли кости (рак, саркома, остеома); кистозные растяжения придаточных пазух при закрытии их выводных отвер стий, (мукоцеле, пиоцеле). Зрение при заболевании придаточных пазух может ещё страдать в результа те расстройств при так называемых ретробульбарных невритах, которые ин огда вызываются непосредственным распространением патологического п роцесса из придаточных пазух и полости носа на зрительный нерв. Самой частой причиной риногенных осложнений в орбите служат заболеван ия лобной пазухи, среди последних острые и обострения хронических фронт итов. Риногенные орбитальные осложнения: Классификация: наиболее полно возможные риногенные глазничные осложне ния представлены в классификации, предложенной Б. В. Шеврыгиным и Н. И. Кур ановым (1976). Она включает следующие осложнения: реактивный отек клетчатки глазницы и век; диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век; периостит (остеопериостит); субпериостальный абсцесс; ретробульбарный абсцесс; флегмона глазницы; абсцесс век; свищи век и глазничной стенки; тромбоз вен глазничной клетчатки. Тяжесть заболевания нарастает по мере прогрессирования заболевания и развития гнойных вариантов поражения глазницы - субпериостального, рет робульбарного абсцесса, флегмоны глазницы. Наиболее легким орбитальным осложнением при воспалительных заболеван иях околоносовых пазух является )реактивный отек клетчатки глазницы и век, )диффузное негнойное воспаление. Данная патология среди всех риносинусогенных орбитальных осложнений з анимает первое место по частоте возникновения, собенно часто такая форм а орбитальных осложнений развивается в детском возрасте при острых этм оидитах, возникающих на фоне респираторной инфекции. При этом заболевании отмечаются: припухлость, покраснение кожи в области век, сужение глазной щели, гиперемия и отек конъюнктивы, век и глазного яблока, болезненность при пальпации. В случаях диффузного негнойного воспаления клетчатки глазницы и век мо жет наблюдаться хемоз (отек конъюнктивы), и даже экзофтальм со смещением глазного яблока в ту или иную сторону, в зависимости от локализации пора женной пазухи, ограничение подвижности глазного яблока, боли при движен иях глаза, характерна выраженная болезненность при давлении на глазное яблоко или на край глазницы, как правило, наблюдаются гнойные выделения и заложенность носа, снижение зрения наступает быстро (в течение ближайш их часов может наступить слепота), особенно при глубоком расположении оч ага воспаления, в некоторых случаях могут наблюдаться парезы мышц и нерв ов глаза. Однако, в отличие от гнойного процесса, указанные изменения очень непост оянны и скоропроходящи. Дифференциальный диагноз: реактивный отек и диффузное негнойное воспа ление клинически схожи, также следует отличать диффузное негнойное вос паление от гнойного, чтобы правильно избрать патогенетическую и этиотр опную терапию. Начатое лечение, улучшающее отток патологического содержимого из окол оносовых пазух, быстро купирует симптомы орбитального осложнения, т.е. л ечение данных осложнений заключается аналогично терапии синуситов, пр иведших к данной патологии (режим и диеты, АБ-терапия, назначение жаропон ижающих и антиневралгических средств, физиотерапевтические методы леч ения, противоинтоксикационная терапия, в крайнем случае пункция пазухи и промывание ее). ) орбитальный периостит. Различают простую (негнойную) и гнойную формы. Простой периостит наблюдается при катаральном воспалении пазух, гнойн ый - при эмпиемах. Клиническое проявление простого периостита ограничив ается воспалительной инфильтрацией тканей в виде отека век, инъекции со судов конъюнктивы (гиперемия), процесс на ограниченном участке глазницы . Локализация болезненной припухлости зависит от локализации воспалит ельного процесса в околоносовых пазухах. С ликвидацией последнего клин ические проявления периостита быстро проходят. Иногда простая форма пе риостита, заканчиваясь излечением, оставляет после себя фиброзные насл оения; тогда при пальпации определяется некоторое утолщение кости, верн ее, надкостницы (Дайняк Л.Б. Риногенные глазничные осложнения. Риногенны е внутричерепные осложнения. Руководство по оториноларингологии. М.: «Ме дицина».1997. С. 200-283). Гнойный периостит протекает более тяжело. Для него характерна выраженн ая общая реакция (высокая температура тела, общая слабость, головная бол ь) и местно - на одной из стенок орбиты образуется болезненный клеточный, г нойный инфильтрат, в котором возможно отслоение периоста от кости с обра зованием субпериостального (периорбитального) абсцесса. Дифференциальный диагноз. Простой периостит клинически трудно отличит ь от рассмотренных выше реактивного отека и диффузного негнойного восп аления клетчатки глазницы и век. Для подтверждения диагноза периостита требуются рентгенологические специфические и лабораторные исследова ния. Лечение. При первом же обращении больного необходимо обследование носа, придаточных пазух, горла, зубов и в случае наличия в них воспалительных п роцессов - проведение санации. При переднем расположении остеопериости та предположительно серозного характера можно ограничиться местным ле чением: УВЧ-терапия, диатермия на глазницу, ежедневные введения антибиот иков в область воспалительного фокуса. При гнойных и глубоких остеопери оститах любого характера показаны антибиотики (пенициллин и др.) в виде в нутримышечных инъекций по 500 000 - 1 000 000 ЕД/сут или внутрь (тетрациклин и др.), суль фаниламиды (по 1 г через 4 ч). При сифилитических и туберкулезных периостит ах показаны курсы специфического лечения, выскабливания свищей, удален ие секвестров, раннее вскрытие абсцессов. По показаниям оперативное леч ение. ) Субпериостальный абсцесс в области верхней стенки верхнечелюстной па зухи при прорыве гноя из верхнечелюстной пазухи через задние отделы ее в нутренней стенки приводит к смещению глазного яблока кверху, экзофталь му, отеку нижнего века, хемозу нижнего отдела конъюнктивы. Имеет острое н ачало. При абсцессе века глазное яблоко обычно закрыто отечным, инфильтрирова нным и неподвижным веком. Последнее резко болезненно при пальпации, напр яжено. Субпериостальный абсцесс глубоких отделов глазницы протекает б олее тяжело. Они возникают чаще при гнойных процессах в задних решетчаты х клетках и клиновидной пазухе. При этом возможно развитие расстройств з рения (центральные скотомы - небольшой участок в пределах поля зрения, в к отором зрение ослаблено или полностью отсутствует; со всех сторон этот у часток окружен областями нормального видения), нарушение подвижности г лазного яблока (парез отводящего и глазодвигательного нерва) и выпячива ние его (экзофтальм). Субпериостальный абсцесс, являющийся следствием поражения глубоких па раназальных синусов, может осложняться ретробульбарным абсцессом и фл егмоной глазницы. При прорыве гноя в ретробульбарную клетчатку и послед ующим его осумкованием развивается ретробульбарный абсцесс. В случае б ольшой вирулентности микробов и ослабления сопротивляемости организм а осумкование абсцесса может не наступить, и тогда развивается флегмона орбиты (Киселёв А.С. Риногенные глазничные осложнения. Риногенные внутри черепные. СПб. 2000.С.303-317.). Диагностика: Диагноз ставят на основании острого начала и характерной к линической картины. Для выявления источника процесса необходимо рентг енологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа. Диф.диагноз: Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, которая отл ичается более выраженными местными и общими проявлениями и более тяжел ым течением. Лечение: Устраняют первичный очаг инфекции. Применяют полусинтетическ ие пенициллины, обладающие пенициллина устойчивостью, внутримышечно - о ксациллина натриевую соль по 0,25-0,5 г через каждые 4-6 ч (через несколько дней п ереходят на прием внутрь по 1 г через 4-6 ч). Внутримышечно вводят 4 % раствор ге нтамицина по 40 мг, нетромицин, клафоран, имипенем, роцефин. Внутрь дают рул ид, ципробай, докситромицин, эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомиц ина гидрохлорид, ампиокс, максаквин. При образовании гнойника необходим о хирургическое вмешательство - вскрытие абсцесса с последующим дренаж ем раны. ) Ретробульбарный абсцесс - гнойный очаг в задних отделах клетчатки глаз ницы, который может перерасти в флегмону глазницы - разлитой гнойный про цесс, сопровождающийся расплавлением клетчатки глазницы. Основным при знаком заболевания является отек и застойная гиперемия век, болезненны й экзофтальм, с резким нарушением подвижности или полной неподвижность ю глазного яблока (офтальмоплегия), снижением зрения, и изменениями глаз ного дна, экзофтальм, неврит зрительного нерва. Различают: пресептальную и постсептальную локализацию воспалительного процесса в зависимости от расположения гнойника - впереди или позади фасциальной перегородки г лазницы, что важно при определении хирургического подхода к очагу воспа ления. Диагноз ставят на основании острого начала и характерной клинической к артины. Для выявления источника процесса необходимо рентгенологическо е и клиническое исследование придаточных пазух носа. Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, которая отличается бол ее выраженными местными и общими проявлениями и более тяжелым течением. Лечение: то же, что и при субпериостальном абсцессе. ) Флегмона орбиты - диффузное, разлитое, гнойное воспаление всей клетчатк и орбиты. Заболевание сопровождается тяжелым общим состоянием, ознобом, подъемом температуры до 40°С и выше, некоторых случаях отмечаются головн ые боли, общая слабость, резко повышена СОЭ, отмечаются лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево. Веки резко отечны и гиперемированы, горячи на ощупь, плотны. Отек и гиперемия распространяются иногда на область корня и спин ки носа, щеку или всю одноименную половину лица. Глазная щель сомкнута, эк зофтальм, смещение глазного яблока и хемоз конъюнктивы. Риногенные внутричерепные осложнения Риногенный гнойный менингит развивается при остром или обострении хро нического гнойного воспаления в верхней группе придаточных пазух (лобн ая, решетчатая, клиновидная) вследствие того, что инфекция может проникн уть в полость черепа и вызвать гнойное воспаление мягкой мозговой оболо чки. Известны случаи возникновения гнойного менингита при травме ситов идной пластинки в момент внутриносовой операции, при переломах основан ия черепа. В этих случаях инфекция распространяется по периневральным л имфатическим путям волокон обонятельного нерва. При риногенном гнойном менингите происходит усиленная продукция цереб роспинальной жидкости, в силу чего повышается внутричерепное давление, что обусловливает обычно диффузную головную боль. Кроме того, воспалите льный процесс в той или иной мере распространяется на головной мозг и че репные нервы. Такое обширное поражение центральной нервной системы и об условливает появление определенной симптоматики наряду с характерным и признаками менингита. При гнойном менингите, как правило, регистрируют ся ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, высокая температура тел а постоянного типа. В выраженных случаях заболевания обычно выявляется верхний и нижний симптомы Брудзинского. Диагностически достоверным пр изнаком является изменение цереброспинальной жидкости - увеличение в н ей количества клеток и содержания белка. При пункции ликвор вытекает час тыми каплями или струей. Биохимические и микроскопические показатели и дентичны таковым при отогенном гнойном менингите. Однако прогноз при ри ногенном воспалении менее благоприятен, чем при отогенном. Лечение забо левания заключается в срочном радикальном хирургическом вмешательств е на воспаленных пазухах с целью элиминации гнойного очага. Одновременн о проводят массивную противовоспалительную и дегидратационную терапи ю, спинномозговые пункции (Бондарук В.В. Выявление латентных синуситов а ссоциированных с внутричерепными осложнениями. НО и Л. 2001. №4(28).С. 75-77). Экстрадуральный абсцесс. Экстрадуральный абсцесс чаще всего возникает контактным путем в результате периостита лобной, основной и решетчатой пазух, граничащих с полостью черепа. Образуется скопление гноя между тве рдой мозговой оболочкой и костью. Обычно такие абсцессы отграничиваютс я спайками. В зависимости от локализации основного процесса экстрадура льные абсцессы могут быть в передней (при фронтитах, этмоидитах) и средне й (при сфеноидитах) черепных ямках. Нередко это осложнение протекает бес симптомно и только случайно обнаруживается при хирургических вмешател ьствах. Объясняется это тем, что через имеющуюся фистулу абсцесс свободн о опорожняется в пазуху. Однако могут быть и такие случаи, когда опорожне ния абсцесса не происходит. Тогда появляются симптомы повышения внутри черепного давления и очаговые мозговые поражения. Следует заметить, что при фронтитах в начале образования экстрадурального абсцесса симптомы повышенного внутричерепного давления могут отсутствовать, так как абс цесс развивается в передней черепной ямке, т. е. вдали от ликвороотводящи х путей, расположенных в задней черепной ямке. Появления этих симптомов можно ожидать только при достаточно большом скоплении гноя, своей массо й сдавливающего мозговую ткань или вызывающего венозный стаз. Одним из н аиболее частых признаков повышения внутричерепного давления являются головные боли. Обусловливаются они растяжением твердой мозговой оболо чки с последующим раздражением афферентных чувствительных волокон. Во зникающие при этом импульсы направляются к чувствительным ядрам тройн ичного, блуждающего, языкоглоточного нервов и верхних двух шейных сегме нтов и далее центрально - в зрительный бугор и кору, в результате чего возн икает ощущение боли. Растяжение твердой мозговой оболочки, вызывая раздражение чувствитель ных волокон блуждающего нерва, обусловливает возбуждение рвотного цен тра, т. е. ядер этого нерва, заложенных в проксимальном отделе продолговат ого мозга. Повышение внутричерепного давления может и непосредственно вызывать раздражение коры мозга и заложенных в ней путей и центров, имею щих отношение к рвотному рефлексу (И. Я. Раздольский). В тех и других случая х у больного возникает рвота. Менее частым симптомом повышенного внутри черепного давления является головокружение, зависящее обычно от засто йных явлений в лабиринте. Одним из основных симптомов повышения внутрич ерепного давления являются изменения глазного дна в виде застойного со ска. Механизм возникновения этого признака заключается в следующем. Тве рдая мозговая оболочка окружает зрительный нерв наподобие муфты и сопр овождает его вплоть до глазного яблока. При повышении внутричерепного д авления эта муфта растягивается, сдавливается центральная вена зрител ьного нерва, отводящая кровь от сосудистой оболочки глаза. Наступает зас той венозной крови, обусловливающий возникновение отека соска зритель ного нерва. При экстрадуральном абсцессе не исключена возможность сдавления bulbus и tractus olfactorius (при фронтитах), а также и других черепно-мозговых нервов - отводящег о, лицевого, тройничного, языкоглоточного и блуждающего. Тогда возникают соответствующие симптомы: аносмия, затруднение отведения глазного ябл ока кнаружи, слабость лицевой мускулатуры, ослабление роговичного рефл екса, парез мягкого нёба (поперхивание, гнусавость). Так как повышение внутричерепного давления вызывает и повышение давле ния в желудочках мозга, что особенно резко бывает выраженным при окклюзи онной водянке, то кора мозга может быть придавленной к костям черепа. Это явление вызывает нарушение питания коры, в результате чего наступают пс ихические расстройства. Чаще всего нарушается внимание и память, появля ются признаки речевой, психической заторможенности и сонливость. При бы стром нарастании повышения давления наступает изменение частоты пульс а в виде его замедления (брадикардия), а в терминальной стадии - ускорение пульса (тахикардия). Наконец, сильное растяжение мозговых оболочек, обусловленное повышени ем внутричерепного давления, может вызывать появление и оболочечных си мптомов - ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и Г ордона. Лечение экстрадурального абсцесса - обязательно хирургическое - расшир енная общеполостная операция на среднем ухе. Показанием к операции явля ется локальная головная боль, ухудшение общего состояния, обильное гное течение из уха, появление очаговых симптомов, выявляемый рентгенологич ески кариозный процесс в аттикоантральной области. Нередко только во вр емя операции проводится дифференциальная диагностика с внутримозговы м и субдуральным абсцессом. Риногенный абсцесс головного мозга - ограниченное скопление гноя в голо вном мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции в околон осовых пазухах. (В.Т.Пальчун и соавт. Оториноларингология. С.176). Клиника. Выделяют общие и местные симптомы. Местные симптомы характеризуются отеком век, отеком и гиперемией конъю нктивы, наличием экзофтальма различной степени выраженности со смещен ием глазного яблока чаще книзу и кнаружи на соответствующей стороне. Общие симптомы характеризуются признаками инфекционного заболевания, менингеальными симптомами, общемозговыми и очаговыми (гнездными) симпт омами. В развитии абсцесса можно условно выделить четыре стадии. В начальной стадии наблюдается умеренное повышение температуры тела, г оловная боль, рвота, общая слабость. Скрытый (латентный) период - все симптомы слабо выражены, состояние больн ого улучшается, падает температура, состояние остается относительно уд овлетворительным. Если очаг инкапсулируется, то состояние надолго норм ализуется. В явной стадии наряду с признаками инфекционного поражения: слабость, по вышение температуры, потеря аппетита и др., могут усилиться общемозговые симптомы - головная боль, локализующаяся в лобной области, рвота, сонливо сть; менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симптом Керниг а, симптомы Брудзинского, Бехтерева и др. Характерны очаговые симптомы п оражения лобной доли: расстройство психики, нарушение статики и походки , патологические рефлексы - хватательный и сосательный. Расстройство пси хики выражается в снижении интеллекта и памяти. Наблюдается эйфория, неа декватность поведения, прожорливость. Судороги, парезы и зрительные нар ушения также характерны для очаговой симптоматики абсцесса лобной дол и. Судороги носят характер джексоновских припадков, начинаются с мимиче ских мышц лица противоположной стороны и распространяются сначала на в ерхнюю, затем на нижнюю конечности. Иногда могут наблюдаться и речевые р асстройства. При распространении воспалительной реакции за пределами лобной доли возникают дислокационные симптомы - чувствительные и двига тельные расстройства на стороне, противоположной абсцессу. Терминальная стадия абсцесса характеризуется грубыми нарушениями фун кций организма, обусловленные как общей интоксикацией, так и явлениями о тека мозга. Диагностика складывается из характерных жалоб, клинических и невролог ических симптомов. При появлении первичных признаков заболевания пока зана КТ или МРТ, которые дадут точные данные в отношении наличия и локали зации объемного процесса в черепе. Показана спинно-мозговая пункция, при которой выявляется белково-клеточная диссоциация, жидкость вытекает п од давлением. Однако необходимо помнить о возможности транстенториаль ного или височного вклинения мозга и минимизировать забор ликвора. Лечение риногенного абсцесса мозга заключается в экстренной хирургиче ской элиминации гнойного процесса в околоносовых пазухах. Если источни ком абсцесса является лобная пазуха, хирургическую санацию сочетают с д екомпрессионной трепанацией мозговой (задней) стенки пазухи. После обна жения твердой мозговой оболочки обращают внимание на ее цвет, толщину, н аличие фиброзных налетов, грануляций. Пункция твердой мозговой оболочк и производится после обработки йодом специальной толстой иглой с тупым концом на глубину 3-4 см. При обнаружении гнойника мозга по игле расширяют рану и вставляют резиновую полоску в полость абсцесса. Хирургическое вмешательство необходимо сочетать с массивной противов оспалительной, антибактериальной, дезинтоксикационной и дегидратацио нной терапией в условиях реанимационного отделения. Заключение Качество диагностики воспалительных заболеваний в последние годы знач ительно улучшилось. Благодаря интенсивному развитию и внедрению в отор иноларингологию таких технологий, как компьютерная и магнитно-резонан сная томография, эндоскопия полости носа и околоносовых пазух с использ ованием гибких и жестких эндоскопов, акустическая ринометрия и компьют ерная риноманометрия позволяют с новых позиций оценить этиологию и пат огенез заболеваний носа и околоносовых пазух и выбрать наиболее оптима льный метод лечения. (Пискунов Г.З. и соавт., 1992; Лопатин А.С. и соавт., 1996). К большому сожалению, пациенты обращаются к специалисту на поздних стад иях болезни, что во многом решает дальнейшее течение заболевания. Необхо димость санитарного просвещения остается одной из наиболее актуальных задач медицинских работников любого профиля и специализации. Список литературы 1. Пальчун В.Т и соавт. Оторинол арингология. М. «Медицина». 2002 . Самура Б.А и соавт. Фармакотерапия с фармакокинетикой: Учебное пособие для студентов высш. учеб. заведений. 2006. - 472 с.). . Агроскин С. И., Лялина Н. А., 1970 . Н.А.Арефьева и соавт. Лекция «Ринит». С. 63-67 . Аржанцева П.З. Травмы челюстно-лицевой области. «Медицина», 1986 . Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М. «Медицина». 1990. . Тарасов Д. П., 1979. . Беликов А.С. Фармакоэпидемиология антибактериальной терапии острых о ториноларингологических инфекций. Автореф. Смоленск. 2001. С.19. . Бондарук В.В. Выявление латентных синуситов ассоциированных с внутрич ерепными осложнениями. НО и Л. 2001. №4(28).-С. 75-77. . Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М.: Медицин а. 1990. С.432. . Дайняк Л.Б. Риногенные глазничные осложнения. Риногенные внутричерепн ые осложнения. Руководство по оториноларингологии. М.: «Медицина».1997. С. 200-283. . Киселёв А.С. Риногенные глазничные осложнения. Риногенные внутричереп ные. СПб. 2000.С.303-317.). . Пискунов Г.З. и соавт., 1992; Лопатин А.С. и соавт., 1996). . ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» - материалы сайта http://www.mednet.ru/

Приложенные файлы

  • rtf 23918399
    Размер файла: 460 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий