Анкета Ф-4 бланк


А Н К Е Т А
(заполняется собственноручно)




Фамилия _________________________________
Имя _____________________________________
Отчество _________________________________
2
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине.


3
Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика).


4
Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).


5
Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).


6
Семейное положение (если вступили в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись).


7
Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите).


8
Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому).


9
Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме).


10
Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое).


11
Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью).


12
Были ли Вы или Ваши близкие родственники судимы (когда и за что).


13
Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком комиссариате состоите на воинском учете.



14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

Месяц и год
Должность с указанием наименования организации
Адрес организации (фактический, юридический, в т. ч. за границей)

поступления
увольнения


















































































































































































15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети).

Степень родства
Фамилия, имя, отчество
Число, месяц, год и место рождения, гражданство
Место работы, должность
Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл

























































































































































































































16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой, либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).
Период проживания
Адрес проживания и регистрации


Прожив.:


Регистр.:


Прожив.:


Регистр.:


Прожив.:


Регистр.:


Прожив.:


Регистр.:


Прожив.:


Регистр.:


Прожив.:


Регистр.:

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен (а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в акте, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен (на).

«____» ____________20___ г. Подпись _____________________

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

М.П.

_____________ _______________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)

«____» ____________20___ г.

М.П.

_____________ _______________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)

«____» ____________20___ г.

Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.
При заполнении пункта 17 анкеты необходимо указывать все субъекты Российской Федерации и государства, где оформляемый проживал с 14-летнего возраста.
 Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных формах или их представительствах)
 Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
 Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.













место
для
фото
(4 см х 6 см)



Заголовок 215

Приложенные файлы

  • doc 23906223
    Размер файла: 129 kB Загрузок: 2

Добавить комментарий