хир.стом 17-32.экз.вопр

17. Разрезы и методика их проведения при различных патолоических процессах в полости рта.Наложение швов на раны в полости рта. Инстументы, виды швов.

Для лечения абсцессов и флегмон необходимо создание условий для оттока гноя, что обеспечивается вскрытием гнойного очага с последующим дренированием его. Разрез тканей выполняют с учетом анатомических особенностей лицевой части головы. Его делают через кожный покров или слизистую оболочку преддверия и полости рта. Для вскрытия глубоких гнойников области лица рекомендуется подходить к гнойному очагу тупым путем, так как рассечение тканей может осложниться ранением сосудистых и нервных магистралей, Вскрытие гнойного очага1 можно выполнить под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией 0,51 % раствором новокаина. С большим успехом используют ингаляционный наркоз закисью азота или эфиром с кислородом. Для устранения воспалительной контрактуры челюстей, заключающейся в судорожном стискивании их при ряде гнойных процессов в лицевой области, используют: 1) блокаду раствором новокаина жевательной мышцы; 2) расширитель, позволяющий медленно размыкать ротовую щель.
Флегмона подглазничной области. Разрез делают по переходной складке слизистой оболочки верхнего свода преддверия полости рта и, тупо раздвигая ткани, проникают до дна собачьей ямки. Если гной не появляется, вскрывают гнойник через кожные разрезы в месте наибольшего скопления гноя. Флегмона скуловой области. Вскрытие гнойника производят через кожный разрез у нижнего края скуловой кости параллельно скуловой дуге. Флегмона щечной области. При проведении разрезов, проникающих до подкожножирового слоя и глубже, руководствуются топографией основных ветвей лицевого нерва, стенонова протока, в соответствии с чем разрезы имеют радиальное направление от козелка уха к наружному углу глазной щели, к крылу носа, углу рта. Разрезы со стороны преддверия полости рта целесообразны в случаях, когда гной расположен между слизистой оболочкой и щечной мышцей. Флегмона позадичелюстной (околоушной) области. Окаймляющий угол нижней челюсти разрез проводят на 1,52 см через кожу и фасцию по между грудино-ключично-сосцевидной мышцей, задним краем ветви и углом нижней челюсти. Во избежание ранения околоушной слюнной железы, занимающей почти всю область операции, проникать вглубь следует тупым путем. Флегмона подвисочной ямки и крылонебной ямки, находящейся кнутри от подвисочной ямки. Разрез проводят до кости у верхнего свода преддверия полости рта в области последних двух моляров. Затем распатором или зондом Кохера проникают вдоль бугра по направлению кзади внутрь и вверх к подвисочной ямке. Флегмона височной области. Различают флегмоны: 1) поверхностную, расположенную между кожей и височным апоневрозом, 2) срединную между апоневрозом и височной мышцей, 3) глубокую под височной мышцей и 4) разлитую, распространяющуюся на все упомянутые слои. Разрезом по переднему краю височной мышцы рассекают кожу, клетчатку, апоневроз височной мышцы и, если необходимо, проходят тупым путем под височную мышцу, вскрывая гнойник (рис. 74). При разлитой флегмоне целесообразнее вести разрез по границе прикрепления височной мышцы и ее апоневроза (по linea temporalis) в виде полуокружности. При глубоких гнойниках височной области разрезы проводят радиально по ходу мышечных волокон и крупных артериальных магистралей. Нередко необходимо создание контрапертур (противоотверстий) через добавочные разрезы.
Флегмона дна полости рта. Разрезы со стороны полости рта показаны лишь при скоплении гноя непосредственно под слизистой оболочкой подъязычного пространства. Они выполняются в пределах передних зубов и ближе к поверхности нижней челюсти, чтобы не повредить подъязычный нерв и язычные сосуды. Рассекают слизистую оболочку и следуют глубже, тупо раздвигая ткани. При глубокой локализации гноя целесообразнее разрез по средней линии подбородочной области от нижнего края челюсти до границ подъязычной кости, так как он дает хороший лечебный эффект и не сопровождается ранением крупных кровеносных сосудов. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции раздвигают тупым путем передние брюшки m. digastricus, рассекают челюстно-подъязычную мышцу, а затем снова тупо проникают между подбородочно-подъязычными мышцами и мышцами, идущими к корню языка. При разлитой флегмоне дна полости рта, а также при ангине Людовика, характеризующейся омертвением тканей без наличия гноя, проводят так называемый воротникообразный разрез по верхней шейной складке от одного угла нижней челюсти до другого. Абсцесс и флегмона языка. Ограниченные абсцессы тела языка вскрывают небольшим продольным разрезом. При флегмонах языка разрезы в зависимости от локализации делают на тыльной или боковой поверхностях Языка. Глубокие гнойники у корня языка дренируют через наружный разрез по средней линии в подбородочной области. Порядок проведения операции описан выше. После разведения подбородочно-язычных мышц пальцем проникают к корню языка в гнойный очаг, где находятся скопление клетчатки и лимфатические узлы. Перед разрезом лучше пунктировать гнойник. Абсцесс твердого неба. Разрез с целью лучшего оттока гноя ведут до кости вдоль неба параллельно альвеолярному краю во избежание ранения небной и резцовой артерий. Абсцесс челюстно-язычного желобка подъязычного пространства, расположенного под слизистой оболочкой позади подъязычного валика в пределах между боковой поверхностью корня языка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти в зоне второго и третьего моляров. Вскрытие гнойника производят через разрез слизистой оболочки и подслизистого слоя между средней линией желобка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти ближе к телу челюсти для предупреждения повреждения язычного нерва и сосудов. Рану углубляют тупым путем до появления гноя. Абсцесс в области подъязычного валика развивается в клетчатке, окружающей подъязычную слюнную железу. Гнойник вскрывают разрезом в промежутке между краем челюсти и подъязычной железой, а в случае необходимости над железой.

 Инструменты, необходимые для наложения швов.
- Иглодержатель. Среди их большого разнообразия следует выделить иглодержатель-ножницы. Он будет наиболее удобным для [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], так как позволяет обходиться без помощи ассистента.  - Глазной хирургический пинцет. Им будет удобно удерживать края раны. Помните, что фиксировать нужно как бы изнутри, за подслизистую оболочку. Это поможет избежать соскальзывания и срывов инструмента. - Маленький двузубый крючок. Это весьма полезный инструмент, которым будет удобно фиксировать края раны при вводе иглы снаружи и выводе ее изнутри к поверхности. - Глазные ножницы. Незаменимы при обрезании шовной нити, особенно если вы не используете иглодержатель-ножницы. Теперь о шовном материале. Для наложения швов на слизистой оболочке наиболее подходящими будут синтетические нити толщиной 4-5 нолей.

Проводить операции в области лица, в ротовой полости весьма затруднительно из-за недостаточности места для свободных манипуляций. Сейчас мы вспомним, как нужно правильно накладывать швы и вязать узлы в этом ограниченном пространстве, но сначала сформулируем основные принципы атравматики.
Края раны ни в коем случае нельзя захватывать анатомическим пинцетом. Фиксировать их надо двузубым крючком, между зубьями которого производится прокол. Вкалывать иглу следует на достаточном расстоянии от краев пореза, чтобы при их сближении избежать излишнего напряжения тканей.
Сопоставляя края раны, следите за тем, чтобы они достаточно плотно соприкасались друг с другом, и при всем этом обязательно находились на одном уровне.
Если один край слизистой при наложении шва перекроет другой, впоследствии возможно образование грубого рубца на этом месте или вообще расхождение шва. Если обрабатываете достаточно глубокую рану, зашивайте ткани слоями. Для накладывания швов в нижних слоях следует использовать «рассасывающийся» шовный материал.
При работе в полости рта следует прокалывать края раны не одновременно, а каждый по очереди (по схеме с «выколом»). Это поможет избежать излишнего натяжения тканей и их возможной травмы из-за «прорезания» шва.
Завязывать узлы на швах следует обязательно с помощью инструментов: во-первых, в полости рта недостаточно места для работы руками, во-вторых, так значительно уменьшается расход весьма дорогостоящего шовного материала.
Теперь подробно опишу, как надо правильно выполнить простой узловой шов. 1. Прокалываем последовательно обе стороны раны на достаточном от края расстоянии, протягиваем нить до тех пор, пока не останется короткий конец в один-полтора сантиметра. 2. Длинный конец нити вместе с иглой удерживаем в левой руке, затем оборачиваем им иглодержатель по часовой стрелке два раза. 3. Захватываем иглодержателем короткий кончик нити и протягиваем через образовавшуюся на нем петлю. Должна получиться первая часть узла. 4. Аккуратно затягиваем узел, постепенно сближая края раны. Не волнуйтесь, двойная петля не даст ему развязаться. 5. Удерживая иглу с длинным концом нити в левой руке, снова оборачиваете им иглодержатель, но уже против часовой стрелки и один раз. 6. Затягиваем полностью сформированный узел, следим за равномерностью натяжения нити, проверяем, чтобы стянутые края раны находились в одной плоскости. 7. Смещаем узел с линии разреза. 8. Обрезаем конец нити до необходимой длины. Вот, собственно, и все: шов наложен.
Еще напомню, что швы следует накладывать от середины раны не слишком частыми стежками, чтобы не нарушить кровоснабжение тканей. Чтобы заживление было стабильным, особенно если рана травматического происхождения, неплохо будет оставить между швами на два-три дня перчаточный дренаж.
18. Показания(общие и местные) и противопоказания (абсолютные и относительные) к операции удления зуба

Показания к удалению зуба Эти показания делятся на 2 группы: общие и местные. К числу общих показаний относятся такие, при которых проявления патологического состояния организма , вызванные больным зубом как очагом инфекции, выступают на первый план.  Такими состояниями являются: 1) одонтогенный хрониосепсис, одонтогенная хроническая интоксикация,; проявляются общей слабостью, недомоганием больного, необычно быстро наступающей умственной и физической кутомляемостью, понижением аппетита, субфебрильной температурой и изменениями крови.  2) Одонтогенное заболевание какого-нибудь органа или системы в организме; обычно эти заболевания проявляются на фоне предшествовавшего и продолжающегося хрониосепсиса.
Местные показания к удалению зуба могут быть абсолютными и относительными. Абсолютным показанием к удалению зуба является не поддающийся консервативной терапии гнойный воспалительный процесс в периапикальных тканях, при котором имеется опасность развития [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], абсцесса или флегмоны, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], лимфаденита и др. Относительными показаниями к удалению зуба являются следующие: невозможность консервативной терапии из-за значительного разрушения коронки зуба или непроходимости каналов; перфорация инструментом корня зуба; безуспешность консервативных лечебных мероприятий по поводу периодонтита у многокорневых зубов; зубы, располагающиеся в щели перелома челюсти; зубы, вовлеченные в воспалительный процесс при специфических заболеваниях (сифилис, актиномикоз, туберкулёз); причинные зубы, вызвавшие воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе; зубы III-IV степени подвижности при пародонтите; сверхкомплектные зубы в случае затруднения прорезывания; при наличии травмы слизистой оболочки зубом; ретенированные и дистопированные зубы при наличии в области их патологических процессов (костная деструкция, киста и др.); эстетические показания для удаления при невозможности ортопедического или ортодонтического лечения; премоляры или третьи моляры при ортодонтическом смещении фронтальных групп зубов; невозможность функционального использования разрушенного зуба для протезирования; зубы, смещенные по оси или в сторону дефекта при отсутствии антагониста.

Противопоказания к удалению зуба
Абсолютных противопоказаний к удалению зубов нет, но выделяют такие состояния, когда лучше отложить операцию по поводу удаления зуба на более поздний срок.
Разделяют местные и общие относительные противопоказания к удалению зубов.
Местные:
Различные заболевания слизистой оболочки полости рта (афтозный и герпетический стоматит, герпангина, гингивит и др.)
Расположение зуба в зоне злокачественной опухоли
Болезни аллергического генеза (аллергический хейлит, медикаментозный стоматит, синдром Лайелла)
Специфическая инфекция полости рта (туберкулез, актиномикоз челюстно-лицевой области, сифилитический шанкр)
Облучение или лучевая болезнь
Молочные зубы у взрослых пациентов, если по рентгенограмме под ними отсутствуют зачатки постоянных зубов
Общие:
Сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда и период в 6 месяцев после него, ИБС с частыми приступами стенокардии, гипертоническая болезнь в стадии криза)
Острые заболевания внутренних органов (гломерулонефрит, панкреатит, гепатит)
Обострения психических расстройств (эпилепсия, шизофрения)
Инфекционные заболевания (грипп, корь, скарлатина, дифтерия, ветряная оспа, дизентерия)
Поражения нервной системы (инсульты, менингиты, энцефалиты)
Болезни крови (гемофилия, лейкозы, тромбоцитопения)
Беременность (1-3 и 7-9 месяцы). От удаления зубов беременным в данные периоды следует воздержаться еще и потому, что местные анестетики могут негативно повлиять на развитие плода.
19. Инструменты, применяемые для удаления зубов
Щипцы
Щипцами называются такие инструменты, с помощью которых проводят операцию удаления зуба. Крайне важно правильно подобрать щипцы во избежание развития различного рода осложнений.
Щипцы состоят из ручек, замка и щечек. Ручки – та часть, за которую держится доктор во время удаления зуба. Замком называется подвижная часть, соединяющая щечки и ручки. Щечки служат для захвата и фиксации коронок удаляемых зубов.
Все щипцы разделяются на две группы – для удаления зубов верхней и нижней челюсти.
Для удаления верхних зубов используют следующие виды щипцов:
Прямые – ими удаляют верхние фронтальные зубы (резцы и клыки). У них оси щечек и ручек совпадают.
S-образные для премоляров верхней челюсти – щечки асполагаются под тупым углом к оси ручек.
S-образные для моляров верхней челюсти (бывают правые и левые). Такие щипцы имеют S-образный изгиб, более широкие и низкие щечки, чем у S-образных для верхних премоляров. Одна сторона щечек заканчивается шипом (такой шип должен заходить между истально- и медиально-щечным корнями верхнего моляра, что способствует надежной фиксации щипцов).
Штыковидные щипцы – имеют переходный элемент, от которого отходят сходящиеся щечки, имеющие ось, параллельную оси ручек. Штыковидные щипцы бывают широкими, средними и узкими в зависимости от ширины щечек. Такими щипцами можно удалять зубы верхней челюсти: как с разрушенными коронками , так и корни зубов.
Щипцы для удаления верхних восьмых зубов похожи на штыковидные, но у них не смыкающиеся щечки расположены более низко.
На нижней челюсти применяются:
Клювовидные щипцы имеют щечки, перпендикулярные к оси ручек. Выделяют клювовидные щипцы со сходящимися и не сходящимися щечками. Такие щипцы используются для удаления всех зубов нижней челюсти, в том числе и корней.
Щипцы для удаления нижних моляров - изогнуты по плоскости
Элеваторы
Удаление зубов с помощью элеваторов проходит менее травматично, но требует хороших навыков врача и большого опыта работы с ними.
У элеваторов выделяют следующие составные части: ручка, переходной стержень и рабочая часть.
На конце рабочей части присутствует заострение, сама рабочая часть имеет выпуклую и вогнутую стороны.
Все элеваторы разделяются на группы: прямые, изогнутые (на себя или от себя) и штыковидные, которые также называются элеваторами Леклюза.
20. этапы операции удаления зуба. Особенности удаления отделных групп зубов на верхней и нижней челюсти. Положение врача, роль левой руки
Этапы операции удаления зуба складываются из последовательных этапов:
лигаментотомия; 
наложение щипцов; 
продвигание щечек щипцов под десну; 
смыкание щипцов (фиксация); 
вывихивание зуба (люксация либо ротация); 
извлечение зуба из лунки (тракция). 
Лигаментотомия. Производят отделение круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы при помощи гладилки или узкого плоского распатора. Тщательное отделение круговой связки и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и предупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмешательства.
Наложение щипцов на зуб; ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба. Неправильное наложение щипцов приводит к перелому корня во время вывихивания зуба.
Продвигание щечек щипцов под десну.
Смыкание щипцов. Удаляемый зуб должен быть прочно зафиксирован в щипцах. При перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб.
Вывихивание зуба. При вывихивании зуба волокна периодонта разрываются.
Прием осуществляется двумя способами: раскачиванием (люксация) наружу и внутрь и вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20-25°.
Люксацию и ротацию производить постепенно, без грубых движений и рывков. Раскачивание зуба осуществляется в сторону наименьшего сопротивления, где стенка лунки тоньше. На верхней челюсти слабее и тоньше наружная (вестибулярная) стенка альвеолы, поэтому первое вывихивающее движение проводят в вестибулярную сторону (исключение - первый большой коренной зуб). На нижней челюсти передние зубы вывихивают в вестибулярную сторону, остальные зубы - в оральную сторону.
Ротацию производят при удалении зубов, имеющих один конусовидный корень (резцы и клык верхней челюсти, малые коренные зубы нижней челюсти и разъединенные корни первого малого коренного и больших коренных зубов верхней челюсти).
Извлечение зуба из лунки (тракция). Выведение зуба из лунки производят плавно, без рывков.
После извлечения зуба из лунки проводят ее ревизию, удостоверяясь, что все корни зуба удалены полностью, удаляют разрастания грануляционной ткани, осколки или оставшуюся гранулему на дне лунки, отслоенную в процессе операции десну укладывают на место. Выступающие участки кости скусывают щипцами, а также сближают края десны путем сдавливания с двух сторон пальцами через марлевую салфетку. При наличии большой раны накладывают швы. Проводят остановку кровотечения. Больного предупреждают о необходимости соблюдения гигиены полости рта.
Осложнения при удалении: кровотечение, перелом коронки или корня удаляемого зуба, перелом и вывих соседнего зуба, проталкивание корня зуба в мягкие ткани, травмирование мягких тканей полости рта, перелом альвеолярного отростка, вывих и перелом нижней челюсти, перфорация дна и проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху, неврит нижнего луночкого нерва, аспирация зуба, развитие альвеолита, остеомиелита лунки зуба.
Методика удаления каждого из зубов имеет свои особенности.  Она зависит от формы, количества и расположения корней, толщины  и плотности кости вокруг корня зуба, вида инструмента.  Удаление верхних резцов. Центральный резец имеет один   конусовидной формы и округлых очертаний корень. У бокового резца  тоже один конусовидный корень, но он тоньше и короче, чем у  центрального резца. Корень бокового резца слегка сдавлен с боков,  поэтому поперечный срез у него имеет форму овала. Верхушка  корня иногда загнута в небную сторону. Наружная стенка лунки в  области этих зубов тоньше, чем внутренняя.  Для удаления резцов врач становится справа и впереди больного.  При удалении бокового резца с левой стороны больной должен  слегка повернуть голову вправо, при удалении правого бокового  резца влево. Для хорошего обозрения операционного поля и  фиксации альвеолярного отростка во время операции врач II пальцем  левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает его с  наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, I пальцем  охватывает альвеолу с небной стороны (рис. 36, а). Центральный  резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой  резец такими же щипцами, но с более узкими щечками.  Благодаря конусовидной форме и округлому очертанию корней  центрального и бокового резцов удаление их проводят путем   вращения (ротация). Иногда вращательными движениями не удается  вывихнуть эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в  губную и небную стороны, затем снова производят вращение. После  этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз и наружу,  где стенка лунки более тонкая.  Удаление верхнего клыка. Клык имеет один длинный, массивный  и сдавленный с боков корень. Поперечное сечение его напоминает  очертания треугольника. Верхняя часть корня в 30 % случаев   искривлена. С наружной стороны корня кость тоньше, чем с   внутренней. Однако обе стенки альвеолы значительно толще, чем у  резцов. Все это создает определенные трудности при удалении клыка.  Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же,  как при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной  должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого   вправо. Такое положение головы более удобно для проведения   операции.  Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. При   удалении сочетают раскачивание в губную и небную стороны с вращением  вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают  к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в   противоположную сторону. После этого осуществляют вращение.  При удалении клыка нередко требуется значительное усилие в  связи с анатомическими особенностями. Последовательно проводя  раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта,   удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. После этого зуб выводят  вниз и кнаружи.  Удаление верхних малых коренных зубов. Корни этих зубов  сдавлены в переднезаднем направлении. Корень первогох малого  коренного зуба в 50 % случаев полностью расщеплен на два тонких  корня (щечный и небный), редко на три (два щечных и один  небный). Корень второго малого коренного зуба сплющен, на боковых  поверхностях имеет продольные желобки, верхушечный отдел его  бывает расщеплен. Если корень первого малого коренного зуба  расщеплен, то небный корень располагается глубоко в кости.   Наружная стенка альвеолы этих зубов тоньше, чем внутренняя.  Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова  запрокинута. Удаление правого малого коренного зуба удобнее   проводить, когда голова больного несколько повернута влево, а при  удалении левого вправо. При удалении этих зубов врач стоит  справа и спереди больного, I пальцем левой руки (при удалении  справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) он  оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II  или I палец он помещает со стороны неба и фиксирует альвеолярный  отросток с вестибулярной и небной сторон в области удаляемого  зуба (рис. 36, б).  Верхние малые коренные зубы расположены в среднем отделе  зубного ряда, поэтому удаление их осуществляют специальными  щипцами, имеющими S-образный изгиб. Такая форма щипцов   позволяет правильно наложить их на зуб и проводить боковые   вывихивающие движения, не встречая препятствия со стороны нижней  челюсти.  Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в   вестибулярную и небную стороны. Первое вывихивающее движение делают  наружу, в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы.  Движения должны быть плавными, особенно при удалении первого  малого коренного зуба, так как при резких движениях может   произойти перелом тонких его корней. Извлекают эти зубы из лунки  вниз и кнаружи.  Удаление верхних больших коренных зубов. Первый и второй  большие коренные зубы имеют по три корня: два щечных, один  небный. Щечные корни сдавлены с боков, короче и тоньше, чем  небный. Небный корень массивный, конусовидной формы. Иногда  (особенно у второго большого коренного зуба) происходит сращение  щечных корней между собой или щечного с небным, реже всех  трех корней. У первого большого коренного зуба корни длиннее,  чем у второго, и больше расходятся в стороны (особенно небный  корень). Верхняя часть корней этих зубов может быть слегка   искривлена.  Наружная стенка альвеолярного отростка у первого большого  коренного зуба утолщена за счет скулоальвеолярного гребня, у  второго тоньше, чем небная. За счет расхождения корней эти  зубы имеют мощные костные межкорневые перегородки. Все это  осложняет их удаление.  Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как  при удалении малых коренных зубов. Первый и второй большие  коренные зубы удаляют S-образно изогнутыми щипцами, имеющими  различное строение щечек для зубов левой и правой сторон. Одна  из щечек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны  зуба. Шип входит в бороздку между щечными корнями. Другая  щечка с полукруглым или плоским концом располагается с небной  стороны.  Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и  небную стороны. Вывихивание первого большого коренного зуба  начинают в небную сторону, второго в щечную. Зуб извлекают  из лунки вниз и кнаружи.  Удаление третьего большого коренного зуба· Этот зуб имеет  несколько, часто слившихся между собой корней, образующих   конгломерат конусовидной формы. Коронка зуба меньше, а корни короче  и более искривлены, чем у первого и второго больших коренных  зубов. Для удаления этого зуба применяют специальные щипцы.  Они имеют короткие и широкие щечки с закругленными концами  и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны.  Вывихивают зуб путем раскачивания, вначале в щечную, затем  в небную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями обычно  не представляет трудностей. Более сложным бывает удаление зуба  с расходящимися, искривленными, загнутыми корнями. 

21. местные осложнения во время операции удаления зуба. Причины, профилактика, лечение.

1) Перелом коронки или корня удаляемого зуба.
Причины: В некоторых случаях оно связано со значительным поражением зуба кариозным процессом, иногда зависит от анатомических особенностей строения корня и окружающей костной ткани. Довольно часто это осложнение возникает вследствие нарушения техники операции: неправильного наложения щипцов, недостаточно глубокого их продвигания, резких движений во время вывихивания зуба, грубого и неправильного применения элеватора и т.д.
Лечение: при переломе корня зуба необходимо продолжить вмешательство и удалить его. Оставление отломанной части корня, как правило, приводит к развитию воспалительного процесса в окружающих тканях. Повторную операцию в этом случае проводят через 710 дней, к этому сроку воспалительные явления обычно стихают.
 
2) Перелом и вывих соседнего зуба
Причины: происходит в том случае, этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно устойчив и его используют в качестве опоры во время работы элеватором.
Лечение: при переломе соседнего зуба надо решить вопрос о целесообразности его сохранения и возможности дальнейшего консервативного лечения. При неполном вывихе следует укрепить зуб шиной, при полном вывихе произвести реплантацию.
 
3) Проталкивание корня зуба в мягкие ткани
Причины: этому способствует рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолу не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают еще глубже в ткани подъязычной, реже поднижнечелюстной области.
Лечение: если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярной части челюсти и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. Когда удаленный корень обнаружить не удается, делают рентгенограмму нижней челюсти в прямой и боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня в мягких тканях.
 
4) Повреждение десны и мягких тканей полости рта
Причины: происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. Так, при неполном отделении круговой связки от шейки зуба соединенная с ним десна может разорваться во время выведения зуба из лунки. Чаще всего это бывает при удалении зубов нижней челюсти. Разрыв слизистой оболочки может произойти, когда щечки щипцов продвигают глубоко под десну, пытаясь захватить верхнюю часть альвеолы. Если десна отделена от кости недостаточно хорошо, то она разрывается вдоль щечек.
Профилактика: предотвратить это осложнение удается рассечением десневых сосочков и круговой связки с наружной и внутренней сторон у двух соседних зубов и отделением слизистой оболочки десны на более значительном протяжении.
Ранение слизистой оболочки щеки, твердого неба, подъязычной области, языка может произойти при соскальзывании инструмента во время продвигания щечек щипцов или элеватора. Для профилактики этого осложнения врач должен обхватить пальцами левой руки альвеолярный отросток в области удаляемого зуба и защитить окружающие его ткани от случайного повреждения.
Лечение: Ранение мягких тканей полости рта ведет к кровотечению, которое можно остановить наложением швов на поврежденную слизистую оболочку. Размозженные участки десны отсекают, разорванные сближают швами.
 
5) Отлом участка альвеолярного отростка.
Причины: наложение щечек щипцов на края лунки, грубое использование элеватора.
Лечение: если отломанный участок кости не извлекается из лунки вместе с зубом, то его отделяют гладилкой или распатором от мягких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края кости сглаживают. Удаление третьего нижнего большого коренного зуба штыковидным или прямым элеватором иногда приводит к отлому язычной стенки альвеолы.
Когда отломанная часть альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют проволочной или пластмассовой шиной. В остальных случаях ее удаляют, а края раны сближают и зашивают наглухо.
 
6) Вывих нижней челюсти.
Причины: может произойти при широком открывании рта и надавливании на челюсть щипцами или элеватором во время удаления нижних малых и больших коренных зубов, что чаще наблюдают у лиц пожилого возраста. Профилактика: при фиксации нижней челюсти левой рукой во время операции устраняется возможность этого осложнения. Лечение: если произошел вывих нижней челюсти, то его вправляют.
 
7) Перелом нижней челюсти
Причины: чаще всего бывает вследствие чрезмерного усилия при удалении третьего, реже второго больших коренных зубов элеватором или долотом.
Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции отломков и фиксации их назубными шинами или путем внеочагового или внутриочагового осгеосинтеза.
 
8) Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи
Причины: может произойти во время удаления верхних больших, реже малых коренных зубов. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна тонкой костной пластинкой. В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба.
Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и по вине врача, что бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элеватором, разъединении корней в области бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической ложкой, когда се грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна лунки.
Лечение: при вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней воспалительного процесса лунку прикрывают йодоформной турундой, губкой с гентамицином, турундой с обезболивающим и противовоспалительным [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Тампон сохраняется 57 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться. Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка, поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию синусита.
 
9) Аспирация зуба или корня может привести к обтурации дыхательных путей.
Лечение: производят трахеотомию. Инородные тела из дыхательных путей удаляют с помощью бронхоскопа в специализированном учреждении.
 22.Луночковая боль: альвеолит, выступающие края лунки, альвеолоневрит, остеомиелит лунки. Причины, профилактика, лечение.
После удаления зуба и прекращения действия анестетика в ране возникает незначительная боль, выраженность которой зависит от характера травмы. Болевые ощущения чаще всего быстро проходят, однако иногда через 13 дня после операции появляется резкая боль в области лунки удаленного зуба.
Причины послеоперационных луночковых болей:
У Альвеолит - следствие нарушения нормального процесса заживления лунки зуба и развития в ней воспаления;
У Ограниченный остеомиелит лунки зуба;
У Невропатия нижнего луночкового нерва;
У Наличие оставшихся острых краев лунки или обнаженного, не покрытого мягкими тканями участка кости альвеолы.
 
Альвеолит  воспаление стенок лунки развивается часто после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей.
Причины:
У проталкивание в лунку во время операции зубных отложений или содержимого кариозной полости зуба;
У наличие оставшейся в ней патологической ткани, осколков кости и зуба;
У длительное кровотечение из раны;
У отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое разрушение его;
У нарушение больным послеоперационного режима и плохой уход за полостью рта;
У инфекция, находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического периодонтита или осложненного пародонтита.
При альвеолите в воспалительный процесс вовлекается вначале внутренняя компактная пластинка альвеолы, затем более глубокие слои кости. Иногда воспалительный процесс альвеолы приобретает гнойно-некротический характер, возникает ограниченный остеомиелит лунки зуба.
 
Клиническая картина. В начальной стадии альвеолита появляется непостоянная ноющая боль в лунке, которая усиливается во время еды. Общее состояние больного не нарушается, температура тела нормальная. Слизистая оболочка края десны красного [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], прикосновение к ней в этом месте болезненно.
При дальнейшем развитии воспалительного процесса боль усиливается, становится постоянной, иррадиирует в ухо, висок, соответствующую половину головы. Ухудшается общее состояние больного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела. Прием пищи из-за боли затруднен.
 
Лечение. После выполненного местного обезболивания или блокады анестетика с линкомицином переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора антисептика (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин, этакридин лактат, перманганат калия) вымывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу, слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно (чтобы не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотечение) удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляционной ткани, осколки кости, зуба. После этого лунку вновь обрабатывают раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном, припудривают порошком анестезина и закрывают повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформной жидкостью. В качестве повязки на лунку используют биологический антисептический тампон, гемостатическую губку с гентамицином или канамицином, пасты с антибиотиками. Повязка защищает лунку от механических, химических и биологических раздражителей, действуя одновременно антимикробно. В начальной стадии альвеолита после такого лечения боль в лунке не возобновляется. Воспалительный процесс спустя 23 дня купируется.
При развившемся альвеолите и сильной боли после антисептической и механической обработки лунки в нее вводят полоску марли, пропитанную [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], обладающими (антибактериальным и анестезирующим свойством: жидкость камфорофенола, 10 % спиртовой раствор прополиса, «Alvogyl»). Эффективным средством воздействия на микрофлору и воспалительную реакцию является введение в лунку тетрациклин-преднизолонового конуса. Повторяют блокады анестетика с линкомицином или введение раствора «Траумеля» по типу инфильтрационной анестезии.
Для очищения лунки зуба от некротического распада используют протеолитические ферменты. Действуя на денатурированные белки и расщепляя омертвевшую ткань, трипсин и хемотрипсин очищают раневую поверхность, ослабляют воспалительную реакцию.
Как средство патогенетической терапии применяют лидокаиновую, новокаиновую или тримекаиновую блокаду. В мягкие ткани, окружающие воспаленную лунку зуба, вводят 510 мл 0,5 % раствора анестетика.
Применяют один из видов физического лечения: флюктуоризацию, микроволновую терапию, локальное ультрафиолетовое облучение, лучи гелий-неонового инфракрасного лазера.
 
Ограниченный остеомиелит лунки зуба. В острой стадии заболевания терапию начинают с ревизии лунки. После проводникового и инфильтрационного обезболивания из лунки удаляют разложившийся сгусток крови, патологическую ткань и инородные тела. Затем ее обрабатывают из шприца слабым раствором антисептика или биологически активным [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]: стафилококковым и стрептококковым бактериофагом, протеолитическими ферментами, лизоцимом. После этого рану закрывают антибактериальной вязкой, а также проводят весь комплекс местной терапии аналогично лечению альвеолита.
 
Невропатия нижнего луночкового нерва возникает вследствие повреждения его в нижнечелюстном канале при удалении больших коренных зубов. Верхушечный отдел корней этих зубов находится в непосредственной близости от нижнечелюстного канала. При выраженном болевом симптоме назначают анальгетики, физиотерапию импульсными токами, ультрафиолетовое облучение. Для ускорения восстановления функции нерва показан курс инъекций [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] В, (по 1 мл 6 % раствора через день, 10 инъекций).
Острые края альвеолы. Луночковая боль может быть вызвана выступающими острыми краями лунки, травмирующими расположенную над ними слизистую оболочку. Для устранения боли производят альвеолэктомию, во время которой удаляют острые края лунки. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают дугообразный или трапециевидный разрез десны и отслаивают распатором от кости слизисто-надкостничный лоскут. Выступающие края лунки удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают фрезой с охлаждением. Рану обрабатывают раствором антисептика.
 
Обнажение участка альвеолы. В результате травмы десны при удалении зуба может образоваться дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка.. Обнаженный участок кости надо убрать костными кусачками или спилить бором. Рану следует закрыть слизисто-надкостничным лоскутом или марлей, пропитанной йодоформной смесью.

23.Луночковое кровотечение:первичные, вторичные. Причины, профилактика, лечение.
Первичное кровотечение – возникшее после удаления зуба, часто продолжающееся длительное время.
Вторичное кровотечение - кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь.
Причины:
Местные причины:
У Травматично проведенная операция с разрывом или размозжением десны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки.
У Повреждение зубной веточки нижней альвеолярной артерии.
У Обильным кровотечением может сопровождаться удаление зуба при развившемся в окружающих тканях остром воспалительном процессе, так как сосуды в них расширены и не спадаются.
У Кровотечение под влиянием действия адреналина, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании - наступает раннее вторичное кровотечение. Вначале адреналин вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 12 ч наступает вторая фаза его действия расширение сосудов, вследствие чего и может возникнуть кровотечение.
Общие причины:
У Наличие сопутствующих заболеваний, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или повреждениями сосудистой системы. К ним относятся геморрагические [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]: гемофилии, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рен-дюОслера), ангиогемофилия (болезнь Виллебранда), С-авитаминоз; заболевания, сопровождающиеся геморрагическими симптомами (острый лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.).
У Прием больными антикоагулянтов непрямого действия, подавляющих функцию образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар).
У Наличие гипертонической болезни.
Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного повреждения тканей и произведенных ранее операций. При склонности к кровотечению перед хирургическим вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагулограмму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокапроновой и аскорбиновой кислоты, викасола, рутина и других [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]), консультируют больного у [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] или терапевта. Больным с геморрагическими [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] удаляют в условиях стационара. Подготовку их к операции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии вливают антигемофильную плазму, криопреципитат или антигемофильный глобулин, свежецитратную кровь; при громбопении тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготавливают пластмассовую защитную пластинку.
Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с наименьшей травмой кости и окружающих мягких тканей. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисептической гемостатической губкой или сухой плазмой, накладывают защитную пластинку. Прошивать края десны для удержания в лунке гемостатических [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] не рекомендуется, так как проколы слизистой оболочки являются дополнительным источником кровотечения.
 
24. Методы остановки послеоперационного кровотечения: хирургические, фармакологические и биологические
В работе [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] вопросы остановки кровотечения сказываются на трудоемкости и длительности любой процедуры, влияют на обзор в пределах и так малого операционного поля, иногда ставят под угрозу саму возможность проведения стоматологической процедуры, могут привести к возникновению послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, воспалительных процессов, разгерметизации реставраций и ортопедических конструкций. Кровотечение удлиняет сроки лечения, ведет к дополнительным страданиям пациента, увеличивает трудозатраты и, безусловно, влияет на экономическую эффективность деятельности специалистов.
Для остановки кровотечения исторически применялись различные методы лечения, начиная с наложения повязок и прижигания, заканчивая лигированием сосудов и использованием множества средств местного и системного гемостатического действия [2].
На догоспитальном этапе системные гемостатические средства применяют очень редко по показаниям, поскольку они вводятся преимущественно парэнтерально и имеют существенные недостатки. Кроме того, использование гемостатических средств системного действия в условиях поликлиники является дорогостоящей процедурой в силу не только их высокой цены, но и необходимости тщательного лабораторного контроля.
В клинической практике к традиционным способам местного гемостаза относят: механические тампонада, перевязка или прошивание кровоточащего сосуда, наложение швов на поврежденный орган; физические горячий раствор 0,9% натрия хлорида, электрокоагуляция, локальная гипотермия, лазер, плазменный скальпель; химические цианакрилатные клеи, модифицированная целлюлоза, коллаген, желатин и др.; биологические подшивание к кровоточащей поверхности органов и тканей, прикладывание экстрактов и эмульсий из органов и тканей [2]. Наиболее распространенной в настоящее время является градация приемов местного гемостаза на механические, термические и химические. Чаще, в том числе и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], применяют химические способы.
Проблема остановки кровотечения возникает на всех этапах оказания стоматологической помощи: предоперационная оценка и выявление факторов риска развития кровотечения, интраоперационная (периоперационная) остановка кровотечения и управление послеоперационными кровотечениями [31].
Большинство авторов придают большое значение дооперационному этапу, который предусматривает мероприятия первичной профилактики. Они начинаются с планирования оказания помощи каждому конкретному пациенту. Владение основными принципами планирования позволяет врачу выбирать оптимальные методы лечения, дает возможность определить приоритеты в оказании каждого вида помощи и объем необходимых процедур [1]. В хорошо оснащенных стоматологических учреждениях для решения вопросов отдельных трудоемких стоматологических вмешательств применяют компьютерное планирование [13].
В предоперационной профилактике кровотечений на первый план выступают подробный анамнез, сведения об общесоматическом статусе и выявление факторов риска [6].
Очень важным является анамнез, касающийся предшествовавших травм и хирургических вмешательств. Они сами по себе могут представлять не менее важный тест состояния системы гемостаза, чем лабораторные исследования [26]. Ранее было принято считать, что у женщин в период менструации понижается свертываемость крови, поэтому инвазивные стоматологические процедуры проводить в этот период не рекомендовалось. Исследования последних лет показали, что кровотечения, которые возникают после удаления зуба в период менструации, чаще связаны с местными причинами [23].
При планировании стоматологической услуги, когда существует вероятность возникновения местного кровотечения, должен вызывать настороженность и возраст пациентов. Лица старшего возраста могут быть отнесены к группе риска, поскольку у них достаточно часто наблюдаются изменения физических свойств крови и отмечается незнание или недооценка ими роли лекарственных средств, которые они принимают [30]. Склонность к кровотечению наблюдается у лиц, страдающих гипертонической болезнью, другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени. Особое внимание при сборе анамнеза необходимо уделять выявлению заболеваний, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или повреждениями сосудистой системы. Требуется обязательное уточнение лекарственных средств, которые принимает пациент: антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар), и антикоагулянты прямого действия гепарин. На возможность развития первичного кровотечения могут повлиять и другие лекарственные средства ацетилсалициловая кислота и большое число современных [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], в состав которых она входит, а также парацетамол, нитроглицерин, диуретики, дигиталис, антибиотики, сульфаниламиды, противомалярийные [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], снотворные средства, антиэпилептические и психотропные вещества, анальгетики и др.
Таким образом, приведенный анализ данных литературы показывает, что на всех этапах лечебно-профилактической деятельности стоматолога в условиях амбулаторий и поликлиник должен осуществляться комплексный подход к профилактике и лечению постравматических кровотечений, который будет способствовать решению данной сложной проблемы и тем самым гарантировать качество оказания помощи.

ФАРМАК
Кровотечение – это истечение крови из кровеносного сосуда в ткани, в полости организма больного или во внешнюю среду. Кровотечение и кровопотерю следует относить к наиболее частым и опасным осложнениям боевых травм на войне. Они встречаются не только при открытых повреждениях и огнестрельных ранениях, но и при закрытой травме, характерной для мирного времени (автотравма, производственная травма и т.д.). Борьба с кровотечением – прямая обязанность хирурга. Выраженность симптомов кровопотери зависит от количества и интенсивности кровопотери. Чем интенсивнее кровопотеря, тем выраженнее симптомы острой анемии
Непрямые ингибиторы фибринолиза.
Показания для назначения: хирургические вмешательства и другие ситуации с повышением фибринолитической активности крови и тканей (после операций на легких, предстательной, поджелудочной и щитовидных железах, при переливании консервированной крови). Возможны побочные действия: гипотензия, брадикардия, аритмия, тошнота, диарея. Противопоказания применения данных ингибиторов протеаз: склонность к тромбообразованиям и эмболиям, нарушения функции почек, повышенная к ним чувствительности. Осторожности требует их применение при нарушениях мозгового кровообращения, при гематуриях (ОПН). Представители данной группы препаратов и режимы их применения: -Эпсилонаминокапроновая кислота-назначают внутривенно и внутрь. При умеренно выраженном повышении фибринолитической активности назначают внутрь из расчета 0,1 г\кг, принимают каждые 4 часа. Суточная доза10-15г.При острой гипофибриногенемии вводят внутривенно стерильный 5% раствор препарата на изотоническом растворе натрия хлорида капельно до 100 мл. При необходимости можно повторить через 4 часа. При многократном применении аминокапроновой кислоты необходимо проверить фибринолитическую активность крови и содержание фибриногена(коагулограмма). -Парааминометилбензойная кислота(ПАМБА), амбен-применяют внутривенно, внутримышечно, внутрь Внутривенно вводят в дозе 0,05-0,1 г (5-10 мл 1% раствора), внутримышечно-0,1г, внутрь-по 0,25г 2-4 раза в день. -Транексамовая кислота-применяется внутрь, внутримышечно и внутривенно.Выпускается в виде капсул по 0,25г, в виде 5% раствора для инъекций.Суточная доза для приема внутрь для взрослых 1-2 капсулы 3-4 раза в день. Внутримышечно и внутривенно по 1-2 ампулы 1-2 раза в день. Во время или после операции можно вводить внутривенно капельно до 2-10 ампул. 5.Препараты для профилакики и остановки кровотечения (стимуляторы адгезивно
·агрегационной фунции тромбоцитов).
Наиболее распространенные кровоостанавливающие лекарственные растения: крапива двудомная (листья), калина обыкновенная (кора стеблей), пастушья сумка (стебли, цветы), плоды аронии, лист подорожника большого. 9 Применяя препараты, воздействующие на систему гемостаза врач должен помнить, что:
-От интенсивности и этиологии кровопотерь будет зависеть выбор препаратов кровоостанавливающего эффекта;
-Способ применения может быть местным и системным, а так же их сочетание;
-Обязателен регулярный лабораторный контроль за проводимой гемостатической терапией;
-Пациента, получающего терапию препаратами, воздействующими на гемостаз, следует предупредить о возможных побочных действиях и способах для их предупреждения;
-При наличие у больного противопоказаний следует воспользоваться препаратами других групп;
-Комплексное использование препаратов, воздействующих на гемостаз с другими препаратами может как усилить, так и ослабить их воздействие.
25.Общие осложнения во время и после операции удаления зуба: обморок, коллапс, болевой шок. Причины, клиника, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], лечение, профилактика.
Коллапс – острая форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся падением тонуса сосудов и уменьшением массы (объема) циркулирующей крови (ОЦК). Вследствие быстрого уменьшения ОЦК уменьшается приток венозной крови к сердцу, падает АД и ЦВД, что приводит к гипоксии тканей, в первую очередь – головного мозга, с угнетением важных функций организма.
Виды коллапса:
1. Ортостатический – за счет резкого оттока крови из головы при перемене положения с горизонтального в вертикальный.
2. Инфекционно-токсический – при септических состояниях.
3. Кардиогенный – при острых заболеваниях сердца.
4. Панкреатогенный – при остром панкреатите.
5. Интоксикационный – при различных интоксикациях.
Клиника: коллапс характеризуется внезапной общей слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов. Развиваются одышка, тахикардия, падают АД и ЦВД, появляется холодный липкий пот. Сознание обычно сохранено, реже – затуманено.
Лечение: Больного необходимо уложить под уклоном: голова ниже туловища для улучшения притока крови к голове. Назначают адреналин, норадреналин – для улучшения тонуса сосудов, сердечные [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], с целью повышения АД возможно переливание полиглюкина, желатиноля, восстанавливают ОЦК.
Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная временной гипоксией головного мозга. Носит рефлекторный характер, и возникает при испуге, при виде крови, ожидании боли, при духоте и т.д.
Клиника: обморок сопровождается бледностью кожных покровов, холодным потом, снижением АД и ослаблением пульса, расширением зрачков, потерей сознания.
Лечение: больного необходимо уложить, дать вдохнуть нашатырный спирт, обеспечить приток свежего воздуха, освободить от стесняющей [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Медикаментозного лечения обморок не требует.
Шок – патологический процесс, развивающийся вследствие воздействия чрезвычайных внешних или внутренних факторов, проявляющийся перевозбуждением и торможением ЦНС, гипотензией, гипоперфузией микроциркуляторного русла, гипоксией органов и тканей.
По этиологическому признаку различают шок:
1. Травматический
2. Ожоговый
3. Анафилактический
4. Бактериально-токсический (септический)
5. Геморрагический
6. Гемотрансфузионный
7. Кардиогенный
8. Панкреатогенный
9. Гиповолемический.
В клиническом течении шока различают 3 фазы:
1-я фаза – эректильная: характеризуется возбуждением больных, учащением пульса, кратковременным подъемом АД, нарушением микроциркуляции, одышкой. Эректильная фаза непродолжительна.
2-я фаза – торпидная: характеризуется торможением нервной системы, за счет чего падает АД, уменьшается ОЦК, пульс слабый и нитевидный, больные становятся адинамичными, сонливыми, рефлексы угнетены.
3-я фаза – терминальная (паралитическая): происходит срыв компенсаторных возможностей организма, АД падает ниже критического уровня, пульсация периферических сосудов не определяется, кожные покровы приобретают мраморный [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. В дальнейшем наступает летальный исход. Ряд авторов 3-ю фазу отдельно не выделяет.
По тяжести течения различают 4 степени шока:
шок 1 степени: состояние больных средней тяжести, пульс 80–100 ударов в минуту, систолическое давление 100 мм.рт.ст.
шок 2 степени: состояние больных тяжелое, пульс 100–110 ударов в минуту, систолическое давление 80–100 мм.рт.ст.
шок 3 степени: состояние больных крайне тяжелое, пульс 110–120 ударов в минуту, систолическое давление 60–80 мм.рт.ст.
шок 4 степени: состояние больных практически предагональное, пульс нитевидный более 120 ударов в минуту или не определяется на периферических артериях, АД менее 60 мм.рт.ст. или не определяется.
Кроме того, тяжесть шока разделяют на 3 степени по шоковому индексу (ШИ) – это отношение пульса PS к систолическому давлению АД. В норме ШИ = 0,5 (РS-60 : АД-120). Шок 1 степени соответствует ШИ = 1,0 (РS-100 : АД-100). Шок 2 степени соответствует ШИ = 1,5 (РS-120 : АД-80). Шок 3 степени соответствует ШИ более 1,5 (РS более 120 : АД менее 80).
Лечение: при шоке необходима неотложная помощь, заключающаяся:
– в устранении (по возможности) причины шока (наркотические анальгетики, иммобилизация и новокаиновые блокады при переломах, прекращение переливания крови – при гемотрансфузионном шоке и т.д.).
– в применении сосудосуживающих [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (адреналин, норадреналин).
– в применении кортикостероидных гормонов (преднизолон 80–120 мг).
– в применении антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен).
– во вливании противошоковых растворов (полиглюкин, желатиноль).
– в переливании белковых [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (альбумин, плазма).
– предупреждение ДВС-синдрома (гепарин, контрикал).
При тяжелых степенях шока проводится наркоз с искусственной вентиляцией легких.
 
26. Послеоперационный уход за лункой зуба. Этапы заживления лунки. Работы А.Е. Верлоцкого.
В лунке, оставшейся после удаления зуба, образуется сгусток крови. Этот сгусток – является важной частью процесса заживления лунки. Чтобы избежать его повреждения, необходимо соблюдать комплекс мер предосторожности. Для этого, в первые сутки с момента удаления зуба нельзя полоскать рот и даже по возможности не сплевывать, так как во рту при этом образуется вакуум, что может привести к смещению сгустка. В первые сутки с момента удаления желательно воздержаться от приема горячей пищи, которая способна растворить кровяной сгусток. Смещение сгустка может привести к образованию сухой лунки.
Сухая лунка - это одно из самых частых осложнений, бывающих после удаления зуба. Обычно такие лунки образуются после сложных удалений, связанных со значительными травмами.
Проявляются сухие лунки в виде тупой или острой боли через три дня после удаления зуба. Пациентам при этом может казаться, что боль распространяется из места удаления в направлении уха. Может появиться неприятный привкус или запах в рту. Чтобы вылечить сухую лунку [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] накладывает на нее ватный тампон с [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], которое боль. Каждые 24 часа тампон нужно менять до исчезновения симптомов. Процедура лечения может занять несколько дней. Приобрести обезбаливающие и другие средства для после операционного ухода Вы можете в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
Если соблюдать необходимые меры предосторожности по гигиене и уходу за областью удаления зуба, больной может существенно снизить риск образования вышеперечисленных осложнений.
Профилактические рекомендации стоматологов выглядят так:
- В первые сутки после удаления зуба нужно избегать занятий, требующих существных усилий и напряжения.
 - Первое время после удаления зуба нельзя жевать пищу зубами, стоящими в области удаленного зуба. Также следует воздержаться от горячей пищи.
 - После удаления зуба старайтесь не чистить зубы, находящихся в непосредственной близости от удаленного. На следующий день эти зубы можно чистить, но только мягкими щетками.
 - Через 24 часа после удаления больного зуба врачи рекомендуют осторожно прополоскать лунку на месте удаления теплой соленой водой.
 - В течение 2 суток с момента удаления зуба воздерживайтесь от курения и алкоголя.
- В следующие после удаления зуба сутки нельзя пользоваться растворами для очистки рта, чтобы не вызвать раздражение области удаления зуба.
Чем тщательнее пациент следит за гигиеной на месте удаления зуба, тем быстрее оно заживет.
Заживление лунки после удаления зуба. В норме после удаления лунка заполняется кровью. В результате спазма сосудов и тромбоза кровотечение прекращается через 3-7 мин, а в дальнейшем образуется кровяной сгусток. Еще наблюдения великого русского [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Н.И. Пирогова показали, что наличие кровяного сгустка благоприятно отражается на заживлении костной раны (боль быстро стихает и полностью проходит на 23-й сутки, редко возникают воспалительные осложнения), а в случае отсутствия сгустка заживление протекает медленнее и возникает ряд осложнений. Кровяной сгусток выполняет роль биологической повязки, защищая стенки лунки от инфицированной слюны. Исследования А.Е. Верлоцкого показали, что заживление операционной раны после удаления протекает следующим образом. Со стороны дна и краев лунки и субэпителиального слоя десны образуется грануляционная ткань, которая врастает в кровяной сгусток и замещает его. На 7-8-й день грануляционная ткань уже полностью заполняет лунку и заканчивается эпителизацией. В это же время начинается образование костной ткани и рассасывание поврежденной кости. К концу 3-й недели эпителий имеет нормальную толщину. К концу 4-й недели в области удаленного зуба на рентгенограмме видна широкопетлистая сеть костных балочек. К концу 2-го месяца граница между стенкой лунки и костным регенератом едва видна, пространство между костными балочками заполняется красным костным мозгом. Через 6 месяцев лунка удаленного зуба ничем не отличается от окружающей ткани. Но происходит уменьшение высоты и толщины альвеолярного края челюсти приблизительно на 1/3 исходной величины. Это обстоятельство нужно учитывать при дальнейшем замещении дефекта зубного ряда протезами. При осложненном течении послеоперационной раны период значительно увеличивается.
Атипичное удаление зуба. Определение понятия, техника выполнения. Послеоперационные осложнения и их профилактика
Атипичное удаление - метод, когда зуб или корень удаляется не через лунку. Операция атипичного удаления производится при удалении ретенированных и дистопированных комплектных и сверхкомплектных зубов, в том числе и при затрудненном прорезывании нижних зубов мудрости, при гиперцементозе, при выраженном искривлении корней, при переломе верхушечного отдела корня, когда его нельзя удалить щипцами или элеваторами через лунку.
Атипичное удаление зуба является более трудоемким оперативным вмешательством, чем обычное удаление зубов, поэтому его следует удалять с участием ассистента. При этом не все[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] возьмутся за проведение таких операций.
Операцию атипичного удаления зуба начинают с создания доступа к удаляемому зубу (корню) путем рассечения слизистой оболочки и надкостницы, чаще с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. В фронтальном отделе челюстей производят трапециевидный разрез от середины соседних с удаляемым зубом (корнем) зубов до переходной складки и десневого края (гребня альвеолярного отростка при отсутствии зубов) соединяют оба разреза. От боковых отделах производят угловые разрезы, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают альвеорлярный отросток. С помощью бора и бормашины (реже с помощью долота) удаляют наружную костную стенку, обнажая или иногда небную при удалении ретенированных зубов на верхней челюсти, смещенных в небную сторону. После того, как корень или ретенированный зуб освобожден от покрывающих его костных тканей с помощь. прямого элеватора удаляют корень (зуб). Для удаления корня иногда целесообразно использовать гладилку или крючок для снятия зубного камня. При удалении ретенированных зубов, имеющих косое или горизонтальное положение, производят полное опиливание коронки удаляемого зуба с последующим вывихиванием оставшейся части прорезавшегося зуба.
После удаления зуба или корня сглаживают острые края костной раны, промывают ее перекисью водорода и раствором фурациллина для удаления мелких костных осколков зуба (корня). Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута. 

Острый периостит челюстей. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение
Острый периостит - это острое гнойное поражение надкостницы или тела челюсти. Чаще всего периостит развивается в молодом и среднем возрасте и поражает преимущественно нижнюю челюсть. Воспаление может начаться в области абсолютно любого зуба, но чаще встречается в области больших коренных зубов.
Этиология и патогенез
Чаще всего заболевание вызывается стрептококками, стафилококками, палочками и различными бактериями.
Причин развития заболевания множество. Периостит может стать осложнением периодонтит[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Кроме того, он может развиться при затрудненном прорезывании зубов, воспалении ретинированных зубов, а также при неправильном лечении зубов. Иногда заболевание развивается после удаления, вследствие попадания в ранку инфекции.
Чаще всего заболевания начинается в области корня зуба. Если отток жидкости через каналы зуба или десну прекращается, то процесс начинает распространяться на нижерасположенные ткани. Кроме того, распространению болезни способствуют стрессы, переохлаждение и переутомление.
Патологическая анатомия
При развитии периостита в надкостнице может наблюдаться отек, полнокровие и отслоение от кости. При прогрессировании болезни образуются очаги воспаления, наполненные жидкостью. Эти очаги склонны к слиянию. Вследствие этого образуется абсцесс между надкостницей и подлежащей костью. Жидкость, благодаря своему составу (в ней содержится большое количество лейкоцитов и микроорганизмов), начинает еще больше отслаивать пораженную надкостницу.
Если в это период не начато лечение, то [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] может вскрыться в полость рта через слизистую. Как правило, это происходит на пятый или шестой день заболевания.
Кроме этого абсцесс может сдавливать сосуды. В этом случае развивается вторичный остеомиелит челюсти.
Клиническая картина острого периостита
Основными жалобами при остром периостите является наличие сильных болей. Боль может локализоваться в области пораженного зуба или на месте недавнего удаления зуба. В первые два дня боль нарастает и становится нестерпимой. Она может иррадиировать в висок, глаз, ухо или шею (в зависимости от локализации процесса).
Через пару дней больные отмечают уменьшение интенсивности болей, но параллельно с этим отмечается ухудшение общего состояния. Может появиться слабость, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] повышение температуры до 38 градусов. Это говорит о начавшейся интоксикации организма.
Развитие болезни зависит от индивидуальных особенностей. У кого-то состояние ухудшается в течении нескольких часов, а у других болезнь развивается в течение 3-4 дней. Далее пациенты замечают припухлость мягких тканей лица. Также отмечается отечность слизистой рта в области воспалительного очага.
Читайте также :
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
При осмотре пациента можно заметить асимметрию лица. При пальпации нижнечелюстные лимфатические узлы болезненны и увеличены. В полости рта отмечается покраснение и отечность в области причинного зуба. Как правило, в зубе имеется кариозная полость или пломба. Перкуссия зуба может быть безболезненна или слабо болезненна. Если заболевание развивается уже в течение нескольких дней, то в области десны заметно уплотнение в виде валика – абсцесс. В общем анализе крови отмечается увеличение показателей СОЭ и количества лейкоцитов.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностика острого периостита основывается на тщательном опросе больного и осмотре. Также не маловажным является и общий анализ крови. Рентгенологические исследования в данной ситуации не результативны.
Очень важно отличить периостит верхней челюсти от воспаления верхнечелюстной пазухи. При этом следует учитывать клинику, локализация и иррадиацию боли, а также наличие отека (при воспалении пазух отек выражен очень слабо). Также следует учитывать, что при воспалении пазухи гной выделяется из средней носовой раковины, а при периостите из-под слизистой. Кроме того, затемнение в области пазух на рентгенограмме отмечается только при их воспалении.
Также следует проводить дифдиагностику и лимфаденитом. При этом заболевании четко прощупывается воспаленный лимфатический узел.
Лечение острого периостита
При [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] нельзя ограничиваться только хирургическим лечением. Обязательно используются [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и физиотерапевтическое лечение. Кроме того, удаление зуба не является обязательным при этом заболевании. Причинный зуб удаляется только при его сильной разрушенности и при отсутствии веских причин для его сохранения.
В ходе хирургической операции под анестезией проводят рассечение слизистой оболочки и надкостницы. Для того чтобы разрез не закрылся самопроизвольно, в него устанавливается резиновый дренаж. Если по каким либо причинам невозможно удалить зуб одновременно со вскрытием гнойника, то его можно удалить через несколько дней, после того как воспалительный процесс немного утихнет.
После хирургического вмешательства назначаются теплые ванночки с перманганатом калия или фурацилином. Кроме этого обязательно назначаются антибиотики и обезболивающие. Также можно использовать физиопроцедуры (лампа Минина, «Соллюкс», синий свет).
Если изначально было решено сохранить зуб, то сразу после разреза и уменьшения воспалительного процесса, необходимо пролечить и запломбировать корневые каналы. После того, как периостит будет полностью пролечен, можно приступать к реставрации коронки зуба.
Если лечение начато не вовремя может развиться остеомиелит челюсти, абсцессы или [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. При своевременно начатом лечении и соблюдении всех рекомендации врача, исход заболевания благоприятный. Через пять дней можно возвращаться к обычной деятельности. Для предупреждения заболевания достаточно регулярно посещать [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и следить за общим состоянием здоровья.

29. Хронический периодонтит. Классификация, клиника, дифференциальная диагностика. Показания к хирургическому лечению хронических периодонтитов отдельных групп зубов. 
Хронический периодонтит протекает бессимптомно, что часто дезориентирует больных. Однако воспалительный процесс, приняв хроническое течение, продолжается, приобретая характерные для этой стадии черты.  При изучении хронического периодонтита следует не забывать те факторы, которые возникают в периодонте после неоднократного его инфицирования.  Различают три формы хронического периодонтита:
фиброзный;
гранулирующий;
гранулематозный.
 При фиброзном периодонтите ткань периодонта, вовлеченная в воспалительный процесс, замещается грубоволокнистой соединительной тканью. Эта форма хронического периодонтита характеризуется вялым течением, бедностью клинического проявления. Симптом боли отсутствует. У ряда больных возникают ноющие боли, иногда прекращающиеся на длительное время. При перкуссии зуба часто не бывает никаких отклонений от нормы. Наиболее постоянным диагностическим признаком фиброзного периодонтита являются данные рентгенографии. Если на рентгенограмме нормальный периодонт определяется в виде узкой равномерной полоски, ограниченной контурами корня зуба - с одной стороны, и линией кортикальной пластинки альвеолы - с другой, то при фиброзном периодонтите равномерность контуров периодонта нарушается. Деформация в виде умеренного утолщения периодонта наблюдается обычно вокруг верхушки корня. Поэтому признак расширения периодонтальной щели, обнаруженный рентгенологически, по существу является иногда единственным критерием, позволяющим судить о патологическом процессе.  При гранулирующем периодонтите образуется грануляционная ткань в периодонте. В отличие от фиброзной ткани грануляционные образования обладают способностью к быстрому росту, в силу чего им свойственна тенденция к разрушению окружающей кортикальной пластинки альвеолы. Если при фиброзном периодонтите происходит оттеснение пластинки альвеолы, то при гранулирующем - она разрушается. В образовавшийся дефект кортикальной пластинки альвеолы проникают вегетации грануляционной ткани. Эта форма периодонтита наиболее активная, сопровождается деструкцией периодонтальной щели и инфильтративным ростом грануляционной ткани. Вегетации грануляций проникают в костномозговое вещество челюсти и под слизистую оболочку альвеолярного отростка, образуя свищи, через которые происходит отток экссудата. В ряде случаев свищи открываются на коже лица и околочелюстных областей. Их возникновению часто предшествует образование подкожной гранулемы. Активность процесса обусловливает более яркую, чем при фиброзном периодонтите, клиническую симптоматику. При гранулирующем хроническом периодонтите больные жалуются на боли ноющего характера, периодически обостряющиеся. Перкуссия зуба вызывает обычную умеренную болевую реакцию. При осмотре иногда обнаруживаются легкая гиперемия и отечность слизистой оболочки на уровне корня больного зуба. Образование свищевого хода или подкожной гранулемы облегчает распознавание процесса. В свою очередь закрытие свищевого хода приводит к обострению процесса.  Для гранулематозного периодонтита характерно образование соединительнотканной оболочки в виде мешочка, прикрепленного к верхушке корня зуба и заполненного грануляционной тканью. Такое образование получило название гранулемы. Эта форма периодонтита по характеру клинического течения занимает промежуточное положение между вялотекущим процессом при фиброзном периодонтите и активной формой хронического гранулирующего периодонтита. Лечение  Лечение заключается в создании условий, предупреждающих проникновение микроорганизмов и их токсинов из инфицированного канала корня зуба в периодонт. Лечение хронического периодонтита заключается в механической и антисептической обработке кариозной полости, полости зуба, корневого канала механическая обработка проводится при помощи специальных игл. После этого корневой канал заполняют либо бактерицидными пастами, либо фосфатцементом. Некоторые [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] считают, что проталкивание небольшого количества цемента за верхушку корня оказывает положительное действие на обратное развитие патологических изменений пери-одонта, которые возникли в результате воспалительного процесса. Другими авторами возможность положительного действия цемента отрицается.  За последнее время широкое применение получили методы диатермокоагуляции содержимого пульповой камеры и канала корня. Используются антисептические средства. Положительные результаты получены при попытках использования ультразвука, который приводит к гибели бактерий в тканях зуба и периодонте. Но до получения результатов клинической апробации этого метода его внедрение в широкую практику преждевременно.  Хирургическое вмешательство один из методов лечения при хроническом периодонтите преследует цель удаления из околозубного очага воспаления патологической ткани (грануляций) и создания условий для исключения проникновения микроорганизмов из инфицированного канала корня зуба в периодонт. Одним из таких методов является резекция верхушки корня зуба. Чаще этот метод применяют для лечения однокорневых зубов - резцов и клыков. 

30.Хирургические методы лечения хронических периодонтитов: коронорадикулярная сепарация. Показания и техника выполнения операции. Послеоперационные осложнения. Прогноз.
Сепарация коронки зуба осуществляется в многокорневых зубах в случае полноценности его корней при перфорации или разрушении патологическим процессом дна пульповой камеры. Предварительно пломбируются все каналы зуба. После подготовки больного, описанной выше, выполняется соответствующая анестезия, проводится разрез десны в проекции оперируемого зуба и через десневой карман оперируемого зуба, отсекается связка, отслаивается лоскут, бором распиливается кортикальная пластинка над разделением корней, затем распиливается коронка по дну пульповой камеры в месте перфорации ее дна. Выскабливаются ложкой грануляции, проводится медикаментозная обработка раны, лоскут укладывается на место и рана ушивается. Через 1-2 дня может быть проведена реконструкция коронки зуба. 31. Хирургические методы лечения хронических периодонтитов: резекция верхушки корня зуба. Показания и техника выполнения операции. Послеоперационные осложнения. Прогноз.
Резекция верхушки корня зуба – это хирургический метод лечения хронического периодонтита, при котором у верхушки корня зуба образуется киста. Киста прикреплена к верхушке корня зуба, и представляет собой полость, которая изнутри выстлана плотной фиброзной оболочкой, а внутри заполнена гноем
Резекция корня зуба: техника проведения
Резекция корня зуба длится обычно от 35 до 60 минут. Что во многом зависит от положения зуба. Передние зубы оперировать очень легко, дальние же требуют больше усилий и времени.
В операции можно выделить несколько этапов:
Подготовка к операции  – нужно отметить, что если операция планируется по поводу кисты зуба, корневые каналы которого незапломбированы или были распломбированы, то за 1-2 дня до операции корневые каналы пломбируются. Отмечу, что это делается именно за 1-2 дня, а не за неделю, т.к. иначе имеется большой риск гнойного воспаления как реакции на пломбирование.
Обезболивание  – операция проводится [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и совершенно безболезненна. Поболеть может только когда «укол отойдет».
Создание доступа к верхушке корня зуба  – для этого сначала делается разрез по десне, после этого слизистая оболочка десны в области разреза отслаивается, чтобы обнажить костную ткань. Далее (в проекции верхушки корня, на котором есть киста) в кости делается небольшое отверстие (рис.4b). Костная ткань выпиливается при помощи бормашины и специальных боров (это совершенно не больно и не травматично).
Резекция верхушки корня  – через это отверстие врач должен обнаружить верхушку корня и прикрепленную к корню кисту. После чего (при помощи бормашины) верхушка корня отсекается от корня зуба. После это врач пинцетом удаляет из раны верхушку корня вместе с прикрепленной к ней кистой.
Стимуляция восстановления костной ткани  – после удаления кисты в кости образуется пустое пространство (полость). Если киста была большого размера, то желательно положить туда синтетическую костную ткань. Это позволит нормальной кости быстрее заполнить дефект.
Ушивание раны  – слизистая оболочка десны (в месте разреза) ушивается шовным материалом. А между швами на пару дней вставляется небольшой дренаж, чтобы был отток сукровицы из места операции.
32. Хирургические методы лечения хронических периодонтитов: гемисекция и гемиренплантация. Показания, техника выполнения операции. Послеоперационные осложнения. Прогноз.
Гемисекция – это операция, которая проводится на многокорневых зубах. Ее суть сводится к удалению кисты или гранулемы вместе с одним из корней, при этом у зуба остается опора в виде одного или даже нескольких корней. Благодаря этому его можно использовать в качестве опоры для последующего протезирования [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], а в редких случаях – [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
Операция относится к зубосохраняющим процедурам при наличии каких-либо серьезных заболеваний, поскольку даже часть зуба остается совершенно функциональна, в том числе для последующего протезирования. Гемисекция уместна при наличии серьезных заболеваний, при которых обычное лечение каналов зубов неэффективно.
Показания:
киста или гранулема зуба,
хронический периодонтит на одном из корней,
аномалии расположения каналов зубов, которые не поддаются обычному эндодонтическому лечению,
повреждения корня зуба,
лечение зубов у детей.
Противопоказания:
наличие серьезных общих заболеваний организма (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой, нервной и кровеносной систем, злокачественные опухоли),
убыль десны в области планируемого к удалению корня зуба,
сросшиеся корни.

Гемисекция: технология
Гемисекция позволяет удалить воспаленный корень зуба вместе с каким-либо новообразованием у его верхушки. При этом операция рекомендуется также детям, если невозможно провести обычное эндодонтическое лечение, поскольку именно в детском и подростковом возрасте наиболее важно сохранить зуб в здоровом состоянии как можно дольше. Тем более что у детей альтернативы восстановления полностью удаленного зуба очень мало – импланты до 25 лет ставить не рекомендуется, а вот со съемным протезом согласиться ходить не каждый подросток.
Гемисекция проводится исключительно под анестезией, в крайнем случае – под общим наркозом, поскольку это довольно болезненная процедура. Все лечение занимает в среднем 1-2 часа (в зависимости от количества предстоящих манипуляций) и состоит из следующих этапов:
введение анестезии,
если зуб удаляется через верхушку, то сначала часть коронки отпиливается в месте соединения коронковой и корневой частей зуба, а затем удаляется, затем вынимается из лунки оставшаяся часть корня зуба вместе с кистой или гранулемой,
если зуб невозможно удалить через верхушку, то врач проводит операцию следующим образом: десна отслаивается в области планируемой к удалению части корня, часть зуба отпиливается при помощи бормашины вместе с корнем и коронкой частью, а затем удаляется специальными щипцами,
в обоих случаях после удаления зуба и новообразования в костной ткани остается пустое пространство, чтобы его не заняли быстрорастущие клетки десны, оно тщательно прочищается и заполняется синтетическим костным материалом, закрывается защитной мембраной. Также может использоваться плазма крови пациента (она добывается из предварительно взятой крови), которая более предпочтительна для восстановления костной структуры (свой трансплантат не отторгается и приживается гораздо быстрее),
десневой лоскут возвращается на место, накладываются швы,
врач переходит к протезированию зубов [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
Гемисекция: преимущества
возможность сохранения зуба при наличии воспаленных каналов и опухолей у верхушки корня,
минимум осложнений после операции,
сохранение костной ткани для последующей имплантации зубов.
Гемисекция: недостатки
непродолжительный срок службы зуба: из-за того, что зуб остается всего лишь с одной опорой, он может прослужить как десять лет, так и всего несколько месяцев. Пациенту важно оградить его от чрезмерной нагрузки – в этом случае он будет долго и исправно функционировать,
не рекомендуется использовать зуб в качестве опоры для мостовидных протезов со слишком сильной жевательной нагрузкой.
Осложнения после гемисекции
Заживление тканей после проведения операции происходит через 2-3 недели, а костный материал приживляется через 3-4 месяца. Среди возможных осложнений после гемисекции – кровотечение, расхождение швов или воспаление десневых тканей. Однако при проведении несложной хирургической операции в стерильных условиях осложнений возникать не должно.
Уход после гемисекции
После проведения гемисекции следует соблюдать особую [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] – не злоупотреблять чрезмерно горячей, слишком соленой и острой пищей. Чистить зубы в первые несколько дней рекомендуется аккуратно, не задевая швов.
   



Приложенные файлы

  • doc 23886857
    Размер файла: 233 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий