EKMED_JOURNAL_2016_2


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Applied Clinical Microbiology and Laboratory Diagnos�cs
Published Quarterly by the Society of Clinical Microbiology and Laboratory Diagnos�cs
κρίμηνη Έκδοση της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής
ΕΦΑΡΜgWΜΕΝΗ
ΚΑΙ ΕΡΓΑWΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩWΤΙΚΗ
ΠΕΡΙΟΔΟΣ Β / κΟΜΟΣ 21 / κΕΥοΟΣ 2 / ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2016
ΠΕΡΙΕοΟΜΕΝΑ

ΝΗ ΚΛ
ΙΚΗ ΜΙΚΡ
ΟΛ
ΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑ
ΑΚΗ ΔΙ
(Εφ. Κλιν. Μικροβιολ. Εργ. Διαγν.)
ΚΩΔΙΚΟΣ: 4315
νη Έκδ
οση της Ετ
είας Κλ
ικής Μικρ
ολ
γίας και Εργα
στη
ακής Δι
αγ
στ
Έτος Ίδ
ρυσης 1986
Ιδρύτρια: Αντιγόνη Αρ
ητι
κό Συ
λιο
εδ
ρος: Λουκία Ζέρβα
Αντ
εδ
ρος: Στυλιανός οατζηπαναγιώτου
ική Γραμ
μα
ας: Μαρία Κανελλοπούλου
μίας: Σοφία κσιπλάκου
κή Γραμ
μα
ας: Ευσταθία Περιβολιώτη
κά Μέλη:
Γενοβέφα ορονοπούλου, Μαρία Παπαδημητρίου
απληρωματικά Μέλη: Σταυρούλα Αντωνοπούλου, Αικατερίνη καρπατζή, Θεοφανώ Παναγέα
κή Επι
τρ
Ελένη Αλεξάνδρου-Αθανασούλη, Αναστάσιος Δουδουλακάκης
απληρωματικό Μέλος: Κωνσταντίνος κσιβεριώτης
κή Επι
τρ
Διευθυντές Σύ
ντ
ης: Μ. Γιαννάκη-πινάκη, Μ. Κανελλοπούλου, Λ. Ζέρβα
Μέλη Συντακτικής Επιτροπής
Αντωνάκος Γ.
Αργυροπούλου Α.
Βαγιάκου Ε.
Βελεγράκη Α.
Βογιατζάκης Ε.
Βυζαντιάδης κ-Α.
Βώρου Ρ.
Δουδουλακάκης Α.
Δρογγάρη-Απειρανθίτου Μ.
Θέμελη-Διγαλάκη Κ.
Ιωαννίδης Α.
Κανακούδη-Κανσουζίδου Α.
Κίτρα-Ρούσσου Β.
Κουππάρη Γ.
Κούτσια-Καρούζου ο.
Λεμπέση Ε.
Μαλάμου-Λαδά Ε.
Μαρόπουλος Γ.
Μασσέλου Κ.
Μάτσας Μ.
Μεντής Α.
Μυριαγκού Β.
Νικολάου ο.
Ορφανίδου Μ.
Πάγκαλη Α.
Παλέρμος Ι.
Παναγέα Θ.
Παπαβέντσης Δ.
Παπαδημητρίου Μ.
Παπαδογεωργάκη Ε.
Παπαπαρασκευάς Ι.
Παππά Α.
Παρασκάκη Ε.
Παρασκευοπούλου Π.
Περιβολιώτη Ε.
Πετρίδου Ευαγ.
Πετεινάκη Ε.
Πετροχείλου-Πάσχου Β.
Πιπεράκη Ε-Θ.
Πλατσούκα Ε.
Σμιλάκου Σ.
Σπηλιοπούλου Ι.
Στάθη Α.
Σταμουλακάτου Α.
κζανακάκη κ.
κζανέτου Κ.
κζουβελέκης Λ.
κσιπλάκου Σ.
κσιφτσάκης Ε.
κρίκκα-Γραφάκου Ε.
Φουστούκου M.
οαρισιάδου Α.
οατζηπαναγιώτου Σ.
οατζηγιάννη Α.
ορονοπούλου Γ.
νση Ετ
είας: Μαι
ρου 23, 115 28 Αθήνα
τήτ
ης: Ετ
εία Κλ
ικής Μικρ
ολ
γίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής
www.ekmed.gr
Μ. Κανελλοπούλου, τηλ.: 6946 289588,
e-mail: [email protected]
Σχεδίαση εντύπου:
artproduc�ons / www.artpro.gr
PLIED CLIN
CAL MI
CRO
BI
GY AND LAB
TO
RY DI
AG
STICS
pl. Clin. Microbiol. Lab. Diagn.)
lished Quar
ter
ly by the So
ty of Clin
cal Mi
cro
gy and Lab
ra
to
ry Di
stics
Founded: 1986
Founder: Antigone Arseni
cers of the So
Pres
dent: Loukia Ιerva
Vice Pres
dent: Stelios Chatzipanagiotou
re
tary Gen
al: Maria Kanellopoulou
Treas
er: Sofia Tsiplakou
re
tary: Efstathia Perivolioti
bers: Genovefa Chronopoulou, Maria Papadimitriou
Associate Members: Stavroula Antonopoulou, Katerina Tarpatzi, Theophano Panagea
Audit Committee
Eleni Alexandrou-Athanasouli, Anastasios Doudoulakakis
Associate Member: Konstantinos Tsiveriotis
Ed
to
al Board
Ed
tors in Chief: M. Giannaki-Psinaki, M. Kanellopoulou, L. Ιerva
Members of the Editorial Board
Antonakos G.
Argyropoulou A.
Charisiadou A.
Chatzigianni A.
Chatzipanagiotou S.
Chronopoulou G.
Doudoulakakis A.
Drogari-Apeiranthitou M.
Foustoukou
Ioannidis A.
Kanakoudi-Kansouzidou A.
Katsanis G.
Kitra-Roussou V.
Kouppari G.
Koutsia-Karouzou C.
Maropoulos G.
Matsas M.
Men�s A.
Myriagou V.
Nikolaou C.
Orfanidou M.
Palermos J.
Panagea T.
Pangalis A.
Papadimitriou M.
Papadogeorgaki E.
Papaparaskevas J.
Papaventsis D.
Pappa A.
Paraskaki E.
Paraskevopoulou P.
Perivolio� E.
Pe�naki E.
Petridou E.
Petrocheilou-Paschou V.
Piperaki E-T.
Platsouka E.
Smilakou S.
Stamoulakatou A.
Stathi A.
Themeli-Digalaki K.
Trikka-Graphakos E.
Tsi�sakis E.
Tsiplakou S.
Tzanakaki G.
Tzanetou K.
Tzouvelekis L.
Vagiakou E.
Velegraki A.
Vogiatzakis E.
Vorou R.
Vyzan�adis T-A.
Society of Clinical Microbiology and Laboratory Diagnostics
23, Meandrou str., 115 28 Athens, Greece
www.ekmed.gr
Informa�on:
M. Kanellopoulou, tel. +30 6946 289588,
e-mail: [email protected]
Designed by:
artproduc�ons / www.artpro.gr
κΡΙΜΗΝΗ ΕΚΔΟΣΗ κΗΣ ΕκΑΙΡΕΙΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣκΗΡΙΑΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣκΙΚΗΣ
GR - ISSN 2529 - 2013
Εφαρμοσμένη Κλινική
Μικροβιολογία και
Εργαστηριακή Διαγνωστική
ΠΕΡΙΕοΟΜΕΝΑ
Περίοδος Β / κόμος 21 / κεύχος 2 / Απρίλιος - Ιούνιος 2016
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ
Ορολογική διάγνωση τοξοπλάσμωσης
Κ. κζανέτου
Δείκτες ενδοθηκικής σύνθεσης αντισωμάτων
έναντι μικροοργανισμών
Φ. Μπουφίδου
Λοιμώξεις στο διαβητικό πόδι: επιδημιολογία, παθογένεια,
ταξινόμηση και αντιμικροβιακή αντιμετώπιση
Μ. Δημητρίου, Ν. Παπάνας
ΕΡΕΥΝΗκΙΚΗ ΜΕΛΕκΗ
Εργαστηριακώς τεκμηριωμένα κρούσματα δερματικής
λεϊσμανίασης στο Εργαστήριο του Νοσοκομείου “Ανδρέας
Συγγρός” τη 15ετία 2000-2016
Ε - Θ. Πιπεράκη, Α-Δ. Πανοπούλου, Α. Ιερωνυμάκη, Α.
Καργαδούρη, Ε. Συκουτεμή, Σ. ορυσού
ΔΙΑΓΝΩΣκΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ
Σύφιλη: νέος (ανάστροφος) διαγνωστικός αλγόριθμος
Β-Ζ. Μήτραϊ, Α. Καπουσούζη
ΣΕΛ
APPLIED CLINICAL MICROBIOLOGY AND LABORATORY DIAGNOSTICS
Published Quarterly by the Society of Clinical Microbiology and Laboratory Diagnostics
Applied Clinical
Microbiology and
Laboratory Diagnos�cs
CONTENTS
Period 1 / Volume 21 / No 2 / April - June 2016
REVIEWS
Serological diagnosis of toxoplasmosis: a review
K. Tzanetou
Indices of pathogen-speci�c, intrathecally synthesized an�bodies
F. 1ou�dou
Diabe�c foot infec�on: epidemiology, pathogenesis, classi�ca�on
and treatment
M. Dimitriou, N. Papanas
RESEARCH ARTICLE
Laboratory-diagnosed cutaneous leishmaniasis cases in “Andreas
Syggros” hospital, 2000-2016
E-T. Piperaki, A-D. Panopoulou, A. Ieronymaki, A. Kargadouri,
E. Sykoutemi, S. Chryssou
DIAGNOSTIC ALGORITHM
Syphilis: new (reverse) diagnos�c algorithm
V-Ι. Mitrai, A. Kapousouzi
PAGE
Εισαγωγή
Η τοξοπλάσμωση προκαλείται από το T
oxoplasma
, ένα υποχρεωτικώς ενδοκυττάριο παρασιτικό
πρωτόζωο. Είναι μια από τις πιο συχνές χρόνιες λοιμώ
ξεις παγκοσμίως (προσβάλλει ίσως το 1/3 του πληθυ
σμού), αλλά σπάνια προκαλεί κλινικά σημαντική νόσο.
Παρόλα αυτά, κάποια άτομα ευρίσκονται σε υψηλό κίν
δυνο για σοβαρή και απειλητική για τη ζωή νόσο. Ανο
σοκατασταλμένοι ασθενείς (αιματολογικές κακοήθειες,
μεταμόσχευση μυελού ή συμπαγών οργάνων, ασθενείς
με HIV λοίμωξη), έμβρυα και νεογέννητα, αποτελούν
ομάδες υψηλού κινδύνου για λοίμωξη από
T. gondii
Η οροθετικότητα έναντι του
T. gondii
ποικίλει γεω
γραφικά από 10%-80%
. Γενικά, το 25%-30% του πλη
θυσμού παγκοσμίως είναι μολυσμένο με
Toxoplasma
Στις ΗΠΑ, η οροθετικότητα ανέρχεται στο 10%-15%
του
πληθυσμού. Στην Ελλάδα γυναίκες αναπαραγωγικής
ηλικίας βρέθηκαν οροθετικές σε ποσοστό 14,9%
Κύκλος ζωής
Ο κύκλος ζωής του παρασίτου απεικονίζεται στo Σχήμα
1. Περιλαμβάνει σεξουαλική αναπαραγωγή στον τελι
κό ξενιστή (γάτα) και μη σεξουαλική στον ενδιάμεσο
ξενιστή (άνθρωπο). Oι μόνοι γνωστοί τελικοί ξενιστές
του
T. gondii
είναι μέλη της οικογενείας των αιλουροει
δών (οικιακές γάτες, τίγρεις κλπ). Μη σπορογόνες ωο
κύστεις αποβάλλονται με τα κόπρανα της γάτας
. Οι
ωοκύστεις χρειάζονται 1-5 ημέρες παραμονής στο πε
ριβάλλον για να καταστούν μολυσματικές (sporulated
oocysts). Ενδιάμεσοι ξενιστές στη φύση (πτηνά και
τρωκτικά) μολύνονται από λήψη χώματος, ύδατος ή
φυτών μολυσμένων με ωοκύστεις
. Οι ωοκύστεις με
τατρέπονται μετά τη λήψη σε ταχυζωίτες (tachyzoites).
Οι ταχυζωίτες εντοπίζονται στους μυϊκούς και νευρι
κούς ιστούς και εξελίσσονται σε κύστεις των ιστών που
περιέχουν βραδυζωίτες (bradyzoites)
. Οι γάτες μο
λύνονται με την κατανάλωση ενδιάμεσων ξενιστών που
περιέχουν κύστεις των ιστών.
Οι γάτες μπορούν να
Περίληψη
Η λοίμωξη από το παρασιτικό πρωτόζωο
Toxoplasma gondii
μπορεί να αποκτηθεί με την κατανάλωση ατε
λώς ψημένου κρέατος ή μολυσμένου ύδατος και τροφών. Η τοξοπλάσμωση είναι μια από τις πιο συχνές
χρόνιες λοιμώξεις παγκοσμίως. Η διάγνωση της λοίμωξης είναι περισσότερο κρίσιμη στις ακόλουθες κατη
γορίες ατόμων: (α) έγκυες, οι οποίες αποκτούν την πρωτοπαθή λοίμωξη κατά την διάρκεια της κύησης, (β)
έμβρυα και νεογέννητα τα οποία μολύνονται συγγενώς, (γ) ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς (κυρίως εκείνοι
με βλάβη της κυτταρικής ανοσίας, όπως ασθενείς με AIDS), και (δ) ασθενείς με χοριοαμφιβληστροειδίτιδα.
κα τελευταία χρόνια, νέες ορολογικές δοκιμασίες έχουν βελτιώσει την ικανότητά μας να διαγιγνώσκουμε
πρόσφατη ή παρελθούσα λοίμωξη σε διάφορες ομάδες ασθενών. Σε αυτή την ανασκόπηση αναφέρο
νται κλασσικές και σύγχρονες ορολογικές δοκιμασίες, μεταξύ των οποίων ανοσοφθορισμός (IFAT), ELISA,
capture ELISA, ISAGA, χημειοφωταύγεια δύο σταδίων (Toxo IgG και IgM chemiluminescent microparticle
immunoassay), ηλεκτροχημειοφωταύγεια (Toxo IgG και IgM electrochemiluminescence immunoassay) και
προσδιορισμός της ισχύος σύνδεσης της IgG ανοσοσφαιρίνης (IgG avidity). Επιπλέον, προτείνεται ένας
αριθμός αλγορίθμων για την ακριβή ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Στρατηγικές και οδηγίες για ακριβή
διάκριση μεταξύ οξείας και χρόνιας λοίμωξης από
T. gondii
συνιστώνται σε έγκυες γυναίκες, έμβρυα, νεο
γνά, ασθενείς με HIV - .λοίμωξη και σε εκείνους με οφθαλμική τοξοπλάσμωση. Η ορθή ερμηνεία των ερ
γαστηριακών δοκιμασιών είναι απαραίτητη για την κατάλληλη διαχείριση των ασθενών. Οδηγίες σχετικές
με ειδικές συνθήκες υγιεινής και διαιτητικές συστάσεις για την πρόληψη της λοίμωξης από
T. gondii,
(Λέξεις ευρετηρίου: τοξοπλάσμωση,
Toxoplasma gondii
, oρολογική δοκιμασία, αλγόριθμος ερμηνείας
Βιοπαθολόγος - Κλινική Μικροβιολόγος, πρώην συντονιστής διευθυντής
Μικροβιολογικού κμήματος, ΓΝΑ «Αλεξάνδρα»
Κωνσταντίνα κζανέτου, MD, M.Sc, PhD
Ορολογική διάγνωση τοξοπλάσμωσης
μολυνθούν και κατευθείαν με την λήψη σπορογόνων
ωοκύστεων. Ζώα που εκτρέφονται για κατανάλωση
από τον άνθρωπο και κυνήγια αγρίων ζώων μπορούν
επίσης να μολυνθούν μετά την λήψη μολυσματικών
ωοκύστεων από το περιβάλλον (ενδιάμεσοι ξενιστές).
Ο άνθρωπος μολύνεται με μια από τις κάτωθι οδούς.
Κατανάλωση ατελώς ψημένου κρέατος μολυσμέ
νων ζώων που φέρουν κύστεις στους ιστούς
Κατανάλωση τροφών ή ύδατος μολυσμένων με πε
ριττώματα γάτας
Μετάγγιση αίματος ή μεταμόσχευση οργάνων
.
Δια του πλακούντα από την μητέρα στο έμβρυο
Στον άνθρωπο το παράσιτο σχηματίζει κύστεις πιο συ
χνά στους σκελετικούς μυς, μυοκάρδιο, εγκέφαλο και
οφθαλμό. Οι κύστεις μπορούν να παραμείνουν διά
βίου. Αν και η διάγνωση γίνεται ορολογικά, οι κύστεις
μπορούν να παρατηρηθούν σε κεχρωσμένο δείγμα υλι
κού βιοψίας
. Η διάγνωση στη συγγενή τοξοπλάσμω
ση μπορεί να επιτευχθεί με ανίχνευση DNA του
T. gondii
στο αμνιακό υγρό με μοριακές τεχνικές όπως PCR
Η επίκτητη λοίμωξη από
Toxoplasma
σε ανοσοεπαρ
κή άτομα είναι γενικά ασυμπτωματική, αλλά αποτελεί
λανθάνουσα χρόνια λοίμωξη που μπορεί να επιμείνει
για όλη τη ζωή. Ωστόσο, 10%-20% των ασθενών με
οξεία λοίμωξη μπορεί να εμφανίσουν τραχηλική λεμ
φαδενίτιδα
. Η κλινική πορεία είναι καλοήθης και η νό
σος αυτοϊώμενη (τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν
μέσα σε εβδομάδες ή μήνες). Σε σπάνιες περιπτώσεις
μπορεί να παρατηρηθεί οφθαλμική λοίμωξη με απώ
λεια όρασης.
Σχήμα 1.
Κύκλος ζωής του παρασίτου
T. gondii
. Οι αριθμήσεις επεξηγούνται στο κείμενο.
Οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς συχνά εμφανίζουν
νόσο του κεντρικού νευρικού συστήματος, αλλά μπορεί
να εκδηλώσουν χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, πνευμονί
τιδα ή άλλη συστηματική νόσο. Στους ασθενείς με AIDS,
η τοξοπλασματική εγκεφαλίτιδα είναι η πιο συχνή αιτία
ενδοκρανιακών αλλοιώσεων και πιστεύεται ότι προκα
λείται από επαναδραστηριοποίηση χρόνιας λοίμωξης.
Η τοξοπλάσμωση σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσο
κατασταλτικά φάρμακα μπορεί να είναι επίκτητη ή από
επαναδραστηριοποίηση χρόνιας λανθάνουσας λοίμω
Η συγγενής τοξοπλάσμωση προκαλείται από οξεία
πρωτοπαθή λοίμωξη της μητέρας κατά την διάρκεια της
κύησης. κα ποσοστά και η σοβαρότητα της συγγενούς
τοξοπλάσμωσης ποικίλουν ανάλογα με το τρίμηνο της
κύησης κατά το οποίο αποκτήθηκε η λοίμωξη. Πολλά
βρέφη με υποκλινική λοίμωξη κατά την γέννηση ενδέχε
ται ακολούθως να αναπτύξουν σημεία και συμπτώματα
συγγενούς τοξοπλάσμωσης. Η οφθαλμική τοξοπλάσμω
ση είναι σημαντική αιτία χοριοαμφιβληστροειδίτιδας, η
οποία μπορεί να είναι αποτέλεσμα συγγενούς λοίμω
ξης ή λοίμωξης μετά την γέννηση. Επί συγγενούς λοίμω
ξης, οι ασθενείς είναι συχνά ασυμπτωματικοί έως την
δεύτερη ή τρίτη δεκαετία της ζωής.
Εργαστηριακή Διάγνωση
Η διάγνωση της τοξοπλάσμωσης μπορεί να τεκμηριω
θεί με τους ακόλουθους τρόπους:
Παρατήρηση του παρασίτου σε δείγματα ασθενών,
όπως βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (bronchoalveolar
lavage, 1AL) ή υλικό βιοψίας λεμφαδένος.
Απομόνωση του παρασίτου από το αίμα ή άλλα
υγρά του σώματος με κυτταροκαλλιέργεια ή ενδο
περιτοναϊκό ενοφθαλμισμό σε ποντίκια.
Ανίχνευση του DNA του παρασίτου κυρίως στο
αμνιακό υγρό για την διάγνωση της συγγενούς λοί
μωξης πριν την γέννηση.
Ορολογικές δοκιμασίες για την ανίχνευση ειδικών
αντισωμάτων, οι οποίες αποτελούν τις συνηθέστε
ρα χρησιμοποιούμενες μεθόδους διάγνωσης της
λοίμωξης στην καθημερινή κλινική πράξη.
κο Sabin-Feldman dye test βασίζεται στη λύση
ζώντων οργανισμών από τα αντισώματα του
ορού παρουσία συμπληρώματος. Απετέλεσε το
gold standard για πολλά χρόνια, αλλά σήμερα
εκτελείται σε ελάχιστα εργαστήρια.
Έμμεσος Ανοσοφθορισμός (IFAT, indirect
fluorescence antibody test).
Ανοσοπροσροφητική ενζυμική μέθοδος ELISA
(enzyme-linked immunosorbent assay).
iv.
ELISA σύλληψης (capture ELISA) για την ανί
χνευση των IgM και IgA.
v.
Ανοσοπροσροφητική συγκολλητινοαντίδραση
(ISAGA) (immunosorbent agglutination assay),
κατάλληλες για ανίχνευση IgM και IgA.
Ανοσολογική τεχνική με χημειοφωταύ
γεια μικροσωματιδίων δύο σταδίων
[chemiluminescent microparticle immunoassay
(CMIA)] για τον ποσοτικό προσδιορισμό των IgG
και IgM (ARCHITECT Toxo IgG και IgM assay)
Ηλεκτροχημειοφωταύγεια για τον ποσοτικό
προσδιορισμό των IgG και IgM (Roche Elecsys
Toxo IgG και IgM electrochemiluminescence
immunoassay)
Προσδιορισμός της ισχύος σύνδεσης της IgG (IgG
avidity) (Elecsys Toxo IgG Avidity assay, Architect
Toxo IgG Avidity, Liaison Toxo IgG Avidity II,
Vidas Toxo IgG Avidity, Platelia Toxo IgG Avidity).
Επίκτητη τοξοπλάσμωση σε ανοσοε
παρκείς ασθενείς
Οι ορολογικές δοκιμασίες είναι οι μέθοδοι εκλογής που
χρησιμοποιούνται στην καθημερινή κλινική πράξη για
την διάγνωση της λοίμωξης. Στην οξεία λοίμωξη τα IgM
αντισώματα εμφανίζονται μέσα στην πρώτη εβδομάδα
και μπορεί να παραμείνουν ανιχνεύσιμα για μήνες ή
χρόνια. κα IgG αντισώματα εμφανίζονται 2 εβδομάδες
μετά, ανέρχονται στο υψηλότερο επίπεδο σε 6-8 εβδο
μάδες και ελαττώνονται μέσα στα επόμενα 2 χρόνια
(Σχήμα 2)
. Ανίχνευση και των δύο τάξεων αντισωμά
των, IgG και IgM, δύο εβδομάδες μετά την έναρξη των
συμπτωμάτων είναι ενδεικτική οξείας λοίμωξης. Εάν τα
IgG παραμένουν αρνητικά 4 εβδομάδες μετά, ενώ τα
IgM παραμένουν ακόμα θετικά, τούτο σημαίνει ψευ
δώς θετικά IgM. Αρνητικά IgG αντισώματα αποκλείουν
προηγούμενη ή πρόσφατη λοίμωξη σε ανοσοεπαρκείς
ασθενείς, αφού τα IgG ανιχνεύονται εφ’ όρου ζωής (Πί
νακας 1).
Για την διάκριση, αν μια θετική δοκιμασία για IgM και
IgG αντισώματα αντανακλά πρόσφατη ή παρελθούσα
λοίμωξη ή ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα, απαιτείται
η εκτέλεση της δοκιμασίας προσδιορισμού της ισχύ
ος σύνδεσης των IgG αντισωμάτων. Η δοκιμασία IgG
avidity μετρά την συνολική ισχύ σύνδεσης των IgG αντι
σωμάτων με το αντιγόνο του παρασίτου. κα IgG αντισώ
ματα, που παράγονται νωρίς κατά την πορεία της λοί
μωξης, παρουσιάζουν ασθενέστερη ισχύ σύνδεσης με
τους αντίστοιχους αντιγονικούς επιτόπους του
T. gondii
σε αντίθεση με εκείνα που παράγονται αργότερα. Η αύ
ξηση της ισχύος σύνδεσης από χαμηλή σε υψηλή, στις
περισσότερες περιπτώσεις, γίνεται σε 4-5 μήνες. Υψηλή
ισχύς σύνδεσης (high antibody avidity) δείχνει παλαι
ότερη λοίμωξη που αποκτήθηκε τουλάχιστον 5 μήνες
πριν την εκτέλεση της δοκιμασίας (Πίνακας 1).
Ο χρόνος της λοίμωξης μπορεί επίσης να προσδι
ορισθεί με βάση την κινητική των IgG αντισωμάτων
απουσία οποιασδήποτε ειδικής θεραπείας. Αύξηση του
τίτλου των IgG αντισωμάτων σε ένα δεύτερο δείγμα 3
εβδομάδες μετά την πρώτη δειγματοληψία είναι ενδει
κτική λοίμωξης που αποκτήθηκε σε διάστημα μικρότε
ρο των 2 μηνών.
κοξοπλάσμωση σε ασθενείς με
HIV-λοίμωξη
Στους ασθενείς με HIV-λοίμωξη, η συχνότητα της τοξο
πλάσμωσης σχετίζεται με τον αριθμό των CD4-λεμφο
κυττάρων. Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης τοξοπλα
σματικής εγκεφαλίτιδας παρατηρείται σε ασθενείς με
Σχήμα 2.
Μέση μεταβολή της αντισωματικής
απάντησης σε λοίμωξη από
T. gondii
κατά τη
διάρκεια του χρόνου. Η κινητική των IgG,
IgM και IgA αντισωμάτων διαφέρει μεταξύ
των ασθενών και των διαφόρων ορολογικών
δοκιμασιών που εφαρμόζονται.
Ανίχνευση IgG
Ανίχνευση IgM
Ερμηνεία των ορολογικών δοκιμασιών
Αρνητική
Αρνητική
Δεν υπάρχει ορολογική ένδειξη λοίμωξης από
T. gondii
Αρνητική
Αμφίβολη
Πιθανή πρώιμη λοίμωξη, ή ψευδώς θετική ανίχνευση των
IgM αντισωμάτων. Λήψη νέου δείγματος για προσδιορισμό
των IgG και IgM. Ίδια αποτελέσματα δείχνουν ότι ο ασθενής
δεν έχει λοίμωξη από
T. gondi
Αρνητική
Οξεία λοίμωξη, ή ψευδώς θετική ανίχνευση των IgM. Λήψη
νέου δείγματος για προσδιορισμό των IgG και IgM. Ίδια
αποτελέσματα δείχνουν ψευδώς θετική ανίχνευση των
IgM. Θετικοποίηση των IgG δείχνει οξεία λοίμωξη.
Αμφίβολη
Αρνητική
Ασαφής: Λήψη νέου δείγματος για προσδιορισμό των IgG,
ή χρήση διαφορετικής ορολογικής δοκιμασίας.
Αμφίβολη
Αμφίβολη
Ασαφής: Λήψη νέου δείγματος για προσδιορισμό των IgG
και IgM.
Αμφίβολη
Πιθανή πρώιμη οξεία λοίμωξη από
T. gondii
. Λήψη νέου
δείγματος για προσδιορισμό των IgG και IgM. Θετικοποίηση
των IgG επιβεβαιώνει την διάγνωση οξείας λοίμωξης.
Αρνητική
Παρελθούσα λοίμωξη πάνω από 1 χρόνο πριν.
Αμφίβολη
Λοίμωξη από
T. gondii
πιθανόν πάνω από 1 χρόνο πριν, ή
ψευδώς θετικά IgM. Λήψη νέου δείγματος για δοκιμασία
IgG avidity.
Λοίμωξη από
T. gondii
πιθανόν μέσα στους τελευταίους
12 μήνες, ή ψευδώς θετικά IgM. Λήψη νέου δείγματος για
δοκιμασία IgG avidity.
Πίνακας 1.
Ερμηνεία των αποτελεσμάτων των ορολογικών δοκιμασιών στη διάγνωση της τοξοπλάσμωσης
αριθμό CD4-λεμφοκυττάρων ˂100/μl. Η τοξοπλασματι
κή εγκεφαλίτιδα είναι η πλέον επικρατούσα εκδήλωση
της νόσου. Η συχνότητα εμφάνισης της λοίμωξης έχει
ελαττωθεί με την εφαρμογή της αγωγής HAART (highly
active antiretroviral therapy). Μετά τον εγκέφαλο, τα
πιο συχνά εμπλεκόμενα όργανα είναι οι πνεύμονες, οι
οφθαλμοί, και η καρδιά με αποτέλεσμα μυοκαρδίτιδα.
Η ανίχνευση αντι -
T. gondii
IgG αντισωμάτων είναι
χρήσιμη για τον εντοπισμό των ασθενών με HIV-λοίμω
ξη που ευρίσκονται σε κίνδυνο να εμφανίσουν τοξοπλά
σμωση. Στο 97%-100% των ασθενών με HIV και τοξο
πλασματική εγκεφαλίτιδα ανιχνεύονται αντι -
T. gondii
IgG αντισώματα
. Έτσι η απουσία των ειδικών έναντι
του
T. gondii
αντισωμάτων κάνει απίθανη την διάγνωση
της τοξοπλάσμωσης στους ασθενείς αυτούς. Παρόλα
αυτά η ανίχνευση των αντι -
T. gondii
IgG αντιωμάτων
μπορεί να μην είναι αξιόπιστη καθόσον ασθενείς με
ανοσοανεπάρκεια ενδέχεται να αδυνατούν να παρά
γουν σημαντικούς τίτλους ειδικών αντισωμάτων.
Η IgM αντισωματική απάντηση παρατηρείται συνή
θως σε επίκτητη λοίμωξη και λιγότερο συχνά σε επα
ναδραστηριοποίηση χρόνιας λοίμωξης. Στις ΗΠΑ, στους
περισσότερους ασθενείς με AIDS και τοξοπλάσμωση
δεν ανιχνεύονται αντι -
T. gondii
IgM αντισώματα διό
τι η λοίμωξη αντιπροσωπεύει επαναδραστηριοποίηση
χρόνιας λοίμωξης.
Η οριστική διάγνωση της τοξοπλάσμωσης του ΚΝΣ
απαιτεί τα ακόλουθα:
Συμβατά κλινικά ευρήματα
Παρατήρηση μιας ή περισσοτέρων αλλοιώσεων σε
CT και MRI
Ανίχνευση του παρασίτου σε κλινικό δείγμα (ΕΝΥ,
υλικό βιοψίας εγκεφάλου)
Ανίχνευση του DNA του
T. gondii
με PCR στο ΕΝΥ
Ευρήματα στο ΕΝΥ (αύξηση πρωτεϊνών και λευκο
κυττάρων). Η οσφυονωτιαία παρακέντηση μπορεί
να αντενδείκνυται λόγω της αυξημένης ενδοκρανί
ου πίεσης
Βιοψία εγκεφάλου μπορεί να χρεια
σθεί για ασθενείς που δεν ανταποκρίνο
νται στην ειδική αντι - T
κοξοπλάσμωση σε εγκύους
Μετάδοση της λοίμωξης στο έμβρυο συμβαίνει σε γυ
ναίκες που αποκτούν την πρωτοπαθή λοίμωξη κατά την
διάρκεια της κύησης. Συγγενής τοξοπλάσμωση μπορεί
σπάνια να παρατηρηθεί σε γυναίκες με επαναδραστη
ριοποίηση της λοίμωξης λόγω ανοσοκαταστολής. Η με
τάδοση από την μητέρα στο έμβρυο γίνεται μεταξύ 1
έως 4 μηνών μετά από αποικισμό του πλακούντα με τα
χυζωίτες. Ο πλακούντας παραμένει μολυσμένος και ως
εκ τούτου λειτουργεί ως δεξαμενή διοχέτευσης ζώντων
οργανισμών προς το έμβρυο σε όλη τη διάρκεια της κύ
ησης. Ο κίνδυνος της συγγενούς μετάδοσης αυξάνει με
την ηλικία της κύησης. κα υψηλότερα ποσοστά (60%-
81%) παρατηρούνται στο τρίτο τρίμηνο σε σύγκριση
με τα χαμηλά ποσοστά (6%) του πρώτου τριμήνου
. Η
σοβαρότητα της νόσου όμως ελαττώνεται με την ηλικία
της κύησης. Λοίμωξη στο πρώτο τρίμηνο καταλήγει σε
απώλεια του εμβρύου ή σε σοβαρά επακόλουθα. Ο συ
νολικός κίνδυνος συγγενούς λοίμωξης, χωρίς θεραπεία
της μητέρας, κυμαίνεται από 20%-50%
Σημεία, όπως ενδοκρανιακές αποτιτανώσεις, μικρο
κεφαλία, υδροκέφαλος και σοβαρός περιορισμός της
ανάπτυξης ενδομητρίως, παρουσία οξείας λοίμωξης της
μητέρας, δείχνουν λοίμωξη του εμβρύου. κερματισμός
της κύησης γίνεται σε περίπτωση σοβαρών μορφολογι
κών αλλοιώσεων. Σε περίπτωση λοίμωξης της μητέρας
χωρίς ένδειξη λοίμωξης του εμβρύου χορηγείται σπιρα
μυκίνη (spiramycin) για την προφύλαξη του εμβρύου. Η
σπιραμυκίνη συγκεντρώνεται στον πλακούντα αλλά δεν
διέρχεται στο έμβρυο. οορηγείται σε όλη την διάρκεια
της κύησης, εφόσον η PCR στο αμνιακό υγρό είναι αρ
νητική για
T. gondii
. Εάν η PCR είναι θετική ή υπάρχει
σοβαρή υποψία λοίμωξης του εμβρύου (θετικά ευρή
ματα από υπερηχογράφημα) χορηγείται για θεραπεία
πυριμεθαμίνη (pyrimethamine, ανταγωνιστής του φυλ
λικού οξέος) και σουλφαδιαζίνη (sulfadiazine), οι οποίες
έχουν συνεργική δράση. Η πυριμεθαμίνη είναι πιθανά
τερατογόνος και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στο 1
τρίμηνο της κύησης. Μαζί χορηγείται και φυλλικό οξύ
(folinic acid) για την πρόληψη των αιματολογικών επι
πλοκών λόγω της τοξικότητας του φαρμάκου.
Επειδή συχνά το παράσιτο μεταδίδεται στο έμβρυο
χωρίς ιστορικό λοίμωξης της μητέρας κατά την διάρκεια
της κύησης
, σε πολλές χώρες γίνεται συστηματικός
ορολογικός έλεγχος όσο το δυνατόν ενωρίτερα κατά
την κύηση (ιδανικά στο πρώτο τρίμηνο). Σε οροαρνη
τικές γυναίκες, ο έλεγχος για ορομετατροπή γίνεται
κάθε μήνα με σκοπό την πρώιμη ανίχνευση επίκτητης
λοίμωξης. Εάν οι ορολογικές δοκιμασίες δείχνουν πρό
σφατα αποκτηθείσα λοίμωξη, γίνεται προσπάθεια δια
πίστωσης αν η λοίμωξη αποκτήθηκε κατά την διάρκεια
της κύησης ή μόλις πριν την σύλληψη. κο έμβρυο και
στις δύο περιπτώσεις βρίσκεται σε κίνδυνο (η γυναίκα
θα πρέπει να περιμένει 6 μήνες από την διάγνωση της
οξείας λοίμωξης πριν προσπαθήσει να μείνει έγκυος).
Αποτελέσματα ορολογικών δοκιμασιών σε δείγματα
ορού που λαμβάνονται σε προχωρημένη κύηση είναι
δύσκολο να ερμηνευθούν.
Η διάγνωση της λοίμωξης του εμβρύου επιτυγχάνεται
με αμνιοκέντηση για ανίχνευση του DNA του
T. gondii
στο αμνιακό υγρό με PCR, όχι νωρίτερα από την 18η
εβδομάδα της κύησης, λόγω του υψηλού ποσοστού
ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Η λήψη αίματος από
τον ομφάλιο λώρο, που παλαιότερα εθεωρείτο το gold
standard για την διάγνωση της λοίμωξης του εμβρύου,
δεν πρέπει πλέον να γίνεται διότι η λήψη αμνιακού
υγρού για PCR έχει μεγαλύτερη ειδικότητα και ευαισθη
σία και μικρότερο κίνδυνο για το έμβρυο. Στα Σχήματα
3 και 4 αναφέρεται η ερμηνεία των ορολογικών δοκιμα
σιών κατά την διάρκεια της κύησης
13,8
Ο κίνδυνος λοίμωξης του εμβρύου με την εφαρμογή
της αμνιοκέντησης σε HIV-θετικές μητέρες είναι αμελη
τέος, αν η μητέρα έχει προηγουμένως λάβει αντιρετρο
ϊκή θεραπεία (ΗΑART). Στη Γαλλία συνιστούν έναρξη
ΗΑART με σκοπό την επίτευξη μη ανχνεύσιμου ιικού
φορτίου πριν την αμνιοκέντηση
. Έτσι, σε HIV-οροθετι
κές γυναίκες με ορομετατροπή για
T. gondii
, ή υποψία
επαναδραστηριοποίησης χρόνιας λοίμωξης κατά την δι
άρκεια της κύησης, αμνιοκέντηση διενεργείται ιδανικά
μετά την έναρξη της ΗΑART και όταν το φορτίο HIV είναι
σε μη ανιχνεύσιμο επίπεδο.
κο υπερηχογράφημα (U/S) συνιστάται σε γυναίκες με
υποψία ή διάγνωση οξείας επίκτητης λοίμωξης κατά
την διάρκεια της κύησης. κο U/S μπορεί να δείξει την
παρουσία ανωμαλιών του εμβρύου (υδροκέφαλο, απο
τιτανώσεις εγκεφάλου ή ήπατος, σπληνομεγαλία και
ασκίτη). Στο Σχήμα 5 αναφέρεται ο χειρισμός των γυ
ναικών με υποψία ή επιβεβαιωμένη οξεία επίκτητη το
ξοπλάσμωση κατά την διάρκεια της κύησης
Πρόληψη της λοίμωξης
Για την εφαρμογή ορολογικού έλεγχου λοίμωξης από
T. gondii
σε εγκύους θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη
οι παράγοντες κινδύνου, η διαθεσιμότητα των κατάλ
ληλων δοκιμασιών, η σχετικά χαμηλή συχνότητα οξείας
λοίμωξης, η χαμηλή ευαισθησία, το κόστος και η αποτε
λεσματικότητα της θεραπείας για την διάρκεια της κύη
σης. Γενικός έλεγχος εφαρμόζεται σε πολλές χώρες της
Ευρώπης αν και τα οφέλη και το κόστος δεν έχουν επαρ
κώς εκτιμηθεί. Στις περισσότερες χώρες (όπως ΗΠΑ και
Αγγλία), όπου τα ποσοστά μόλυνσης είναι χαμηλά,
δεν συνιστάται καθολικός έλεγχος. Συνιστάται έλεγχος
μόνο σε γυναίκες υψηλού κινδύνου (ανοσοκατασταλ
μένες ή με HIV-λοίμωξη) ή σε εκείνες με ευρήματα στο
U/S όπως ενδοκρανιακές αποτιτανώσεις, υδροκέφαλο,
μικροκεφαλία, καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύ
Σχήμα 3. Ερμηνεία των ορολογικών αποτελεσμάτων διάγνωσης τοξοπλάσμωσης κατά την διάρκεια της κύησης
ου, ασκίτη ή ηπατοσπληνομεγαλία. Λόγω αβεβαιότητας
όσον αφορά στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας
κατά την διάρκεια της κύησης, στη Δανία και σε ορισμέ
νες πολιτείες της Αμερικής υιοθετούν τον έλεγχο των
νεογνών στη γέννηση και όχι κατά την προγεννητική πε
ρίοδο. Η στρατηγική αυτή επιτρέπει την ανίχνευση της
λοίμωξης και σε νεογνά με υποκλινική νόσο.
Στις έγκυες γυναίκες ή σε όσες σχεδιάζουν να συλλά
βουν θα πρέπει να δίδονται ειδικές συστάσεις για την
πρόληψη της πρωτοπαθούς λοίμωξης από
T. gondii
κατά την διάρκεια της κύησης (Πίνακας 2) αλλά και άλ
λων λοιμώξεων που μεταδίδονται με τις τροφές και το
νερό.
Συγγενής τοξοπλάσμωση
Έχει περιγραφεί ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων της
λοίμωξης στο έμβρυο και το βρέφος, από τον θάνατο
μέχρι την πλήρη απουσία κλινικών συμπτωμάτων
Οι παιδίατροι θα πρέπει να είναι ενήμεροι ότι ένα μο
λυσμένο νεογνό μπορεί να εμφανισθεί εντελώς φυσι
ολογικό κατά την φυσική εξέταση. Η κλασσική τριάδα
χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, υδροκέφαλος και αποτι
τανώσεις του εγκεφάλου είναι ενδεικτική, αλλά όχι
απαραίτητα διαγνωστική. Η εκτέλεση εργαστηριακών
δοκιμών μόνο στα νεογνά με κλινικές εκδηλώσεις έχει
ως αποτέλεσμα τη μη ανίχνευση της πλειονότητας των
μολυσμένων βρεφών.
Μια θετική ορολογική δοκιμασία για IgG αντισώματα
έναντι του
T. gondii
στην ηλικία των 12 μηνών θεωρείται
Σχήμα 4.
Προσδιορισμός του χρόνου λοίμωξης
από το
T. gondii
βάσει της δοκιμασίας
IgG avidity και της μεταβολής του τίτλου
των IgG αντισωμάτων κατά την
διάρκεια της κύησης.
Σχήμα 5.
οειρισμός των γυναικών με
υποψία ή επιβεβαιωμένη οξεία
επίκτητη τοξοπλάσμωση κατά
την διάρκεια της κύησης.
διαγνωστική συγγενούς τοξοπλάσμωσης. Αντίθετα μια
αρνητική δοκιμασία για IgG αντισώματα σε βρέφη ηλι
κίας 12 μηνών ή νεότερα, εφόσον είναι ικανά να παρά
γουν αντισώματα και δεν έχουν λάβει αντιτοξοπλασμα
τική θεραπεία, αποκλείει την συγγενή τοξοπλάσμωση.
κα συγγενώς μολυσμένα βρέφη συνήθως μπορούν να
συνθέσουν αντισώματα από τον 3ο μήνα της ζωής τους.
Βρέφη από μητέρες με χρόνια λοίμωξη γεννιούνται με
μητρικά αντι -
κoxoplasma
IgG αντισώματα, διότι αυτά
διέρχονται τον πλακούντα και μεταφέρονται από τη μη
τέρα στο έμβρυο. Ο τίτλος των IgG κατά την γέννηση
είναι ίδιος με εκείνον της μητέρας και ελαττώνεται σύμ
φωνα με το χρόνο ημισείας ζωής των IgG (4 εβδομά
δες). Ο τίτλος αντισωμάτων ελαττώνεται τουλάχιστον
κατά 50% κάθε μήνα έως ότου αυτά εξαφανιστούν πριν
την ηλικία του 1 έτους (συνήθως μέσα σε 5-8 μήνες).
Κατά την διάρκεια της θεραπείας, τα IgG αντισώματα
ελαττώνονται μέχρι να γίνουν αρνητικά. Μετά την δια
κοπή της θεραπείας, γίνονται πάλι θετικά.
Για την ακριβή διάγνωση, θα πρέπει να εξετάζονται
συγχρόνως δείγματα από την μητέρα και το νεογνό, ιδι
αίτερα στις περιπτώσεις νεογνών με υποψία συγγενούς
τοξοπλάσμωσης, και των οποίων οι μητέρες δεν εξετά
σθηκαν κατά την διάρκεια της κύησης (προσπάθεια κα
θορισμού του χρόνου λοίμωξης). Σε βρέφη με θετικές
τις αρχικές ορολογικές δοκιμασίες, επί απουσίας κλι
νικών ανωμαλιών, είναι απαραίτητη η εξέταση σειράς
διαδοχικών δειγμάτων για επιβεβαίωση ή αποκλεισμό
της συγγενούς τοξοπλάσμωσης.
Ορολογική διάγνωση στα νεογνά μπορεί να γίνει με
την ανίχνευση των IgM ή IgA αντισωμάτων την 5η ή 10η
ημέρα μετά την γέννηση αντίστοιχα. κα εμβρυικά IgM
αντισώματα μπορεί να εξαφανισθούν πριν την γέννηση.
Επίσης, τα IgM σπάνια ανιχνεύονται στα νεογνά που
έχουν λάβει θεραπεία στη διάρκεια της κύησης. Έτσι μια
αρνητική ορολογική δοκιμασία για IgM δεν αποκλείει
την διάγνωση της συγγενούς τοξοπλάσμωσης. Μητρικά
IgM ή IgA, λόγω διαφυγής αίματος από τον πλακούντα,
μπορεί να ανιχνευτούν σε ένα μη - μολυσμένο νεογνό.
Μία συγκριτική ανάλυση των ειδικών IgG αντισωμάτων
Πίνακας 2.
Ειδικές υγειονομικές και διαιτητικές συστάσεις σε έγκυες γυναίκες
για αποφυγή πρωτοπαθούς λοίμωξης από
T. gondii
Συστάσεις σε έγκυες γυναίκες
ορήση γαντιών και πλύσιμο χεριών κατά τον χειρισμό υλικών πιθανά μολυσμένων με κόπρανα γάτας
(άμμος, χώμα, κηπουρική κ.λπ).
Μείωση του κινδύνου έκθεσης στις γάτες με:
φύλαξη και περιορισμό των ζώων εντός της οικίας.
χορήγηση στις οικιακές γάτες μόνο μαγειρεμένης ή ξηράς τροφής.
Αλλαγή του στρώματος για γάτες και απόρριψη των κοπράνων σε τακτά χρονικά διαστήματα (κάθε 24
ώρες).
Απολύμανση του άδειου στρώματος με βρασμό για 5 min πριν το νέο γέμισμα.
Βρώση καλά μαγειρεμένου κρέατος ( θερμοκρασία > 67°C).
Κατάψυξη του κρέατος τουλάχιστον στους −20°C, η οποία καταστρέφει τις κύστεις του
T. gondii
Πλύσιμο των εργαλείων κουζίνας που ήλθαν σε επαφή με το ωμό κρέας.
Αποφυγή κατανάλωσης ωμών αυγών ή άβραστου γάλατος.
Καλό πλύσιμο φρούτων και ωμών λαχανικών πριν την κατανάλωση.
Πρόληψη της διασταυρούμενης μόλυνσης με πλύσιμο χεριών, συσκευών και εργαλείων μετά την επαφή
τους με το ωμό κρέας ή τα λαχανικά.
Αποφυγή πόσιμου ύδατος πιθανά μολυσμένου με ωοκύστεις του
T. gondii
Η έγκυος πρέπει να είναι ενήμερη ότι:
η φύλαξη του κρέατος στο ψυγείο δεν καταστρέφει το παράσιτο, το οποίο παραμένει ζωντανό ακόμα
και μετά 68 ημέρες στους +4°C.
το μαγείρεμα σε φούρνο μικροκυμάτων δεν καταστρέφει το παράσιτο.
στη μητέρα και στο νεογνό είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν
δεν ανιχνεύονται IgM ή IgA. Στις περιπτώσεις αυτές θα
χρειασθούν μερικοί μήνες για να παρατηρηθεί απουσία
ελάττωσης των IgG αντισωμάτων.
Η ανάλυση του ΕΝΥ μπορεί να είναι χρήσιμη σε βρέ
φη με κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα ενδεικτικά
λοίμωξης από
T. gondii
και προσβολής του ΚΝΣ. Μια
θετική δοκιμασία ανίχνευσης ειδικών αντι -
T. gondii
IgM αντισωμάτων στο ΕΝΥ είναι διαγνωστική συγγε
νούς λοίμωξης. Μια θετική PCR για
T. gondii
στο ΕΝΥ,
το περιφερικό αίμα και τα ούρα του νεογνού θεωρείται
διαγνωστική συγγενούς τοξοπλάσμωσης. Οι δοκιμασίες
αυτές θα πρέπει να γίνονται σε κάθε νεογνό με υποψία
λοίμωξης από το παράσιτο. Μπορεί επίσης να παρατη
ρηθεί αύξηση των κυττάρων και των ηωσινοφίλων και
υψηλό λεύκωμα στο ΕΝΥ.
Οφθαλμική τοξοπλάσμωση
Η τοξοπλάσμωση αποτελεί σημαντική αιτία οφθαλμι
κής νόσου σε ανοσοεπαρκή και ανοσοκατασταλμένα
άτομα. Οι περισσότερες περιπτώσεις οφθαλμικής τοξο
πλάσμωσης είναι αποτέλεσμα επίκτητης λοίμωξης μετά
την γέννηση. Υπολογίζεται ότι το 70%-90% των ασθενών
με συγγενή τοξοπλάσμωση και το 10%-12% των ασθε
νών με επίκτητη λοίμωξη εμφανίζουν οφθαλμική νόσο.
Η οφθαλμική τοξοπλάσμωση είναι προοδευτική και
υποτροπιάζουσα νεκρωτική αμφιβληστροειδίτιδα με
απειλητικές για την όραση επιπλοκές στην κλινική πο
ρεία της νόσου, όπως αποκόλληση του αμφιβληστρο
ειδούς, νεο-αγγείωση του χοριοειδούς και σχηματισμό
κοκκιώματος.
Οι αλλοιώσεις της τοξοπλασματικής χοριοαμφι
βληστροειδίτιδας έχουν τους ίδιους χαρακτήρες είτε
οφείλονται σε συγγενή είτε σε επίκτητη λοίμωξη. Οι
αλλοιώσεις του χοριοειδούς είναι δευτεροπαθείς και
δεν παρατηρούνται επί απουσίας λοίμωξης του αμφι
βληστροειδούς. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί έντο
νη δευτεροπαθής ιριδοκυκλίτιδα
. Μερικοί ασθενείς
μπορεί να εμφανίσουν άτυπες οφθαλμικές αλλοιώσεις
ή σημεία όπως αγγειίτιδα, υαλοειδίτιδα και πρόσθια
ραγοειδίτιδα, χωρίς εστιακή νεκρωτική χοριοαμφιβλη
στροειδίτιδα.
Η τοξοπλασματική χοριοαμφιβληστροειδίτιδα δια
γιγνώσκεται κλινικά. κο παράσιτο σπάνια ανιχνεύεται
στα ενδοφθαλμικά υγρά και στα υλικά επεμβατικών
διαγνωστικών δοκιμασιών, όπως υλικό βιοψίας αμφι
βληστροειδούς. Οι ορολογικές δοκιμασίες έχουν μικρή
διαγνωστική αξία
. Η διάγνωση της οφθαλμικής τοξο
πλάσμωσης δεν μπορεί να βασισθεί μόνο στην παρου
σία των ειδικών αντισωμάτων. Επειδή οι ενεργείς αμφι
βληστροειδικές αλλοιώσεις είναι συνήθως εστιακές και
υποτροπιάζουσες, ο τίτλος των IgG αντισωμάτων στο
ορό μπορεί να είναι χαμηλός και τα IgM απόντα
. κο
DNA του
T. gondii
έχει ανιχνευθεί σε τομές οφθαλμικών
ιστών με PCR, ακόμα και όταν δεν έχουν παρατηρηθεί
ιστικές κύστεις στην ιστοπαθολογική εξέταση.
Η οφθαλμική τοξοπλάσμωση στις περισσότερες πε
ριπτώσεις είναι αυτοπεριοριζόμενη νόσος για αυτό και
μερικοί κλινικοί δεν θεραπεύουν μικρές περιφερικές αλ
λοιώσεις. Σκοπός της θεραπείας είναι η καταστολή του
πολλαπλασιασμού του παρασίτου και ο περιορισμός
των βλαβών του αμφιβληστροειδούς και του οπτικού
νεύρου
. Ο συνδυασμός πυριμεθαμίνης, σουλφαδια
ζίνης και κορτικοστεροειδών είναι ο συχνότερα χρησι
μοποιούμενος και αποτελεί την κλασσική θεραπεία της
οφθαλμικής τοξοπλάσμωσης.
Συμπεράσματα
Η διάγνωση της τοξοπλάσμωσης γίνεται με ορολογικές
δοκιμασίες, PCR, ιστολογική εξέταση ή απομόνωση του
παρασίτου. Η ορολογική διάγνωση αποτελεί μέθοδο
εκλογής στην καθημερινή κλινική πράξη. Η ερμηνεία
των ορολογικών δοκιμασιών διαφέρει στην κάθε κλι
νική κατηγορία (ανοσοεπαρκείς, ανοσοκατασταλμένοι,
έγκυες, νεογνά, συγγενής και οφθαλμική τοξοπλάσμω
ση). Ο καθορισμός του χρόνου απόκτησης της λοίμωξης
από το
T. gondii
και η διάκριση μεταξύ οξείας και πα
ρελθούσας λοίμωξης απαιτεί γνώση της κινητικής των
ειδικών αντισωμάτων και χρήση αλγορίθμων για την
ορθή ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Στην βελτίωση της
ορολογικής διάγνωσης έχει σήμερα συμβάλλει η αντι
κατάσταση των κλασικών μεθόδων από σύγχρονες αυ
τοματοποιημένες τεχνικές με υψηλή ευαισθησία και ει
δικότητα (χημειοφωταύγεια, ηλεκροχημειοφωταύγεια,
IgG avidity).
Διεύθυνση επικοινωνίας:
Κωνσταντίνα κζανέτου MD, M.Sc, PhD, Βιοπαθολόγος -
Κλινική Μικροβιολόγος πρώην συντονιστής διευθυντής του
Μικροβιολογικού κμήματος του ΓΝΑ «Αλεξάνδρα»,
Κοτζιαδών 24 Πειραιάς, τηλ. 210-4534155,
email: [email protected]
Υποβλήθηκε: 28-03-2016
Εγκρίθηκε: 10-04-2016
Serological diagnosis of
toxoplasmosis: a review
Konstan�na Tzanetou, MD, M.Sc, PhD
1iopathologist, Clinical Microbiologist, former Director of Mi
crobiology Laboratory, “Alexandra” Hospital, Athens, Greece
Summary
Infec�on with the protozoan parasite
Toxoplasma gondii
can
be acquired through inges�on of infected undercooked meat
or contaminated food or water. Toxoplasmosis is one of the
most prevalent chronic infec�ons worldwide. The diagnosis
of infec�on is most cri�cal in the following categories of in
dividuals: (a) pregnant women, who acquired their primary
infec�on during gesta�on, (b) fetuses and newborns that are
congenitally infected, (c) immunocompromised pa�ents (es
pecially those with defects in cellular immunity such as AIDS),
and (d) those with choriore�ni�s. In recent years, new sero
logical tests have improved our ability to diagnose recent or
past infec�ons in various groups of pa�ents. In this review, a
panel of classical and modern serological tests including IFAT,
ELISA, capture-ELISA, ISAGA, Toxo IgG and IgM chemilumines
cent micropar�cle immunoassay (CMIA), Toxo IgG and IgM
electrochemiluminescence immunoassay and IgG avidity assay
are reported. Furthermore, a number of algorithms for ac
curate interpreta�on of test results are suggested. Strategies
and guidelines for precise discrimina�on between acute and
chronic
T. gondii
infec�on are recommended in pregnant wom
en, fetuses, newborns, HIV-infected pa�ents, and those with
ocular toxoplasmosis. The exact interpreta�on of laboratory
tests is essen�al for appropriate management of the pa�ents.
Guidelines regarding the speci�c hygiene and dietary recom
menda�ons on preven�on of
T. gondii
infec�on, especially in
pregnant women, are very useful and successful in reducing
the rate of infec�on.
(Key words:
Toxoplasma gondii
infec�on, serological tests, al
gorithms for interpreta�on of test results)
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Pappas G, Roussos N, Falagas ME.
Toxoplasmosis
snapshots: global status of
Toxoplasma gondii
sero
prevalence and implica�ons for pregnancy and con
genital toxoplasmosis. Int J Parasitol 2009, 39:1385-
Montoya JG, Liesenfeld O.
Toxoplasmosis. Lancet
Jones JL, Kruszon-Moran D, Sanders-Lewis K, Wil
Toxoplasma gondii
infec�on in the United
States, 1999 2004, decline from the prior decade.
Am J Trop Med Hyg 2007, 77:405-410.
N. Terzi, A. Charalabopoulou, A. Papanagiotou, A.
1liamou, H. Chrysopoulou, D. Togas, T. 1rouchos, K.
Tzanetou.
Suscep�bility to
Toxoplasma gondii
infec
�on in women of childbearing age: a two-year study
(2009-2010). 21st European Congress of Clinical Mi
crobiology and Infec�ous Diseases (ECCMID), 7th In
terna�onal Congress of Chemotherapy (ICC), 2011.
McCabe RE, 1rooks RG, Dorfman RF, Remington JS.
Clinical spectrum n 107 cases of toxoplasmic lymph
adenopathy. Rev Infect Dis, 1987, 9:754.
Gay-Andrieu F, Fricker-Hidalgo H, Sickinger E, Es
pern A, 1renier-Pinchart MP, 1raun H1, Pelloux H.
Compara�ve evalua�on of the ARCHITECT Toxo IgG,
IgM, and IgG Avidity assays for an�-Toxoplasma an
�bodies detec�on in pregnant women sera. Diagn
Microbiol Infect Dis 2009, 65:279-287.
Prusa AR, Hayde M, Unterasinger L, Pollak A, Her
kner KR, Kasper DC.
Evalua�on of the Roche Elecsys
Toxo IgG and IgM electrochemiluminescence immu
noassay for the detec�on of gesta�onal Toxoplasma
infec�on. Diagn Microbiol Infect Dis 2010, 68:352-
Robert-Gangneux F, Dardé ML.
Epidemiology of and
diagnos�c strategies for toxoplasmosis. Clin Micro
biol Rev 2012, 25:264-296.
Lu� 1J, 1rooks RG, Conley FK, McCabe RE, Rem
ington JS.
Toxoplasmic encephali�s in pa�ents with
acquired immune de�ciency syndrome. JAMA 1984,
Dunn D, Wallon M, Peyron F, Petersen E, Peckham
C, Gilbert R.
Mother-to-child transmission of toxo
plasmosis: risk es�mates for clinical counseling. Lan
cet 1999, 353(9167):1829-1833.
Jones j, Lopez A, Wilson M.
Congenital Toxoplasmo
sis. Am Fam Physician 2003, 67:2131-2138.
1oyer KM, Holfels E, Roizen N, et al.
Risk factors for
Toxoplasma gondii
infec�on in mothers of infants
with congenital toxoplasmosis: implica�ons for pre
natal management and screening. Am J Obstet Gy
necol 2005, 192:564-571.
Montoya JG, Remington JS.
Management of
Toxo
plasma gondii
infec�on during pregnancy. Clin Infect
Mandelbrot L, Jasseron C, Ekoukou D et al.
ANRS
French Perinatal Cohort (EPF). Amniocentesis and
mother-to-child human immunode�ciency virus
transmission in the Agence Na�onale de Recherch
es sur le SIDA et les Hépa�tes Virales French Perina
tal Cohort. Am J Obstet Gynecol 2009, 200(2):160.
Remington J, Mcleod R.
Toxoplasmosis. In: Infec
�ous Disease of the Fetus and Newborn Infant.
Remington J, Klein JO, Wilson C1, Nizet V, Maldona
do J (Eds). W1 Elsevier Saunders Company, PA, USA,
Wallon M, Cozon G, Ecochard R, Lewin P, Peyron
F.
Serological rebound in congenital toxoplasmosis:
long-term follow-up of 133 children. Eur J Pediatr
Holland GN.
Ocular toxoplasmosis: a global reas
sessment. II. Disease manifesta�ons and manage
ment. Am J Ophthalmol 2004, 137:1-17.
Ongkosuwito JV, 1osch-Driessen EH, Kijlstra A,
Rothova A.
Serologic evalua�on of pa�ents with
primary and recurrent ocular toxoplasmosis for ev
idence of recent infec�on. Am J Ophthalmol 1999,
Vallochi AL, Nakamura MV, Schlesinger D, Mar�ns
MC, Silveira C, 1elfort R Jr, Rizzo LV.
Ocular toxoplas
mosis: more than just what meets the eye. Scand J
de-la-Torre A, Stanford M, Curi A, Ja�e GJ, Go
mez-Marin JE.
Therapy for ocular toxoplasmosis.
Ocul Immunol In�amm 2011, 19: 314-320.
Περίληψη
Ο προσδιορισμός των Δεικτών Ενδοθηκικής Σύνθεσης Ειδικών Αντισωμάτων έναντι παθογόνων για το
νευρικό σύστημα μικροοργανισμών συμβάλλει στη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση φλεγμονωδών
νευρολογικών νοσημάτων λοιμώδους αιτιολογίας και χρόνιων αυτοάνοσων φλεγμονωδών νοσημάτων στα
οποία συμμετέχει το νευρικό σύστημα. Η σχετική μεθοδολογία βασίζεται στο συνδυασμένο προσδιορισμό,
τόσο στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) όσο και στον ορό, των ειδικών αντισωμάτων, αλλά και των ολικών
ανοσοσφαιρινών και της αλβουμίνης. Ο προσδιορισμός αυτών των παραμέτρων είναι απαραίτητος
προκειμένου να διαχωριστούν από τα ευρισκόμενα στο ΕΝΥ στοιχεία εκείνα τα οποία προέρχονται από
το αίμα είτε, εκείνα που σχετίζονται με την παθοφυσιολογία αυτοάνοσων νοσημάτων, προκειμένου να
αποτυπωθεί αξιόπιστα η αντιμικροβιακή δραστηριότητα που εξελίσσεται στο ΚΝΣ και μόνο αυτή.
Η αύξηση ενός δείκτη επί οξείας λοίμωξης του νευρικού συστήματος καταδεικνύει τον αιτιολογικό
παράγοντα ενώ, η ταυτόχρονη αύξηση περισσότερων δεικτών οφείλεται σε πολυειδική ανοσιακή
απάντηση και υποδηλώνει την αυτοάνοση αιτιολογία χρόνιων νευρολογικών νοσημάτων όπως η Πολλαπλή
Σκλήρυνση.
Η ανοσοδιαγνωστική του ΕΝΥ συνιστά έναν ιδιαιτέρως απαιτητικό κλάδο της εργαστηριακής ανοσολογίας
καθώς στοχεύει στον εντοπισμό και της ελάχιστης ανοσολογικής δραστηριότητας μέσα στο εξαιρετικά
προστατευμένο και απομονωμένο από τον υπόλοιπο οργανισμό ΚΝΣ, οπότε η ακριβής τήρηση
μεθοδολογικών πρωτοκόλλων, σύμφωνων με τους νόμους που διέπουν τη φυσιολογία του νευρικού
συστήματος, είναι υψίστης σημασίας.
Εργαστήριο Βιοπαθολογίας, Αιγινήτειο Νοσοκομείο, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών
Φωτεινή Μπουφίδου
Δείκτες ενδοθηκικής σύνθεσης αντισωμάτων
έναντι μικροοργανισμών
Εισαγωγή
Η αναζήτηση εργαστηριακών μεθοδολογιών ικανών να
αποτυπώνουν με αξιόπιστο τρόπο την ανοσιακή απά
ντηση που λαμβάνει χώρα μέσα στο κεντρικό νευρικό
σύστημα (ΚΝΣ) ως μέρος της παθολογικής διεργασίας
της νευρολογικής νόσου παραμένει μία από τις μεγα
λύτερες διαγνωστικές προκλήσεις. Ο προσδιορισμός
ανοσοσφαιρινών και κυρίως
των αντισωμάτων, ως
βασικών διαμεσολαβητών της ανοσιακής απάντησης
έγινε γρήγορα ο στόχος των σχετικών μεθοδολογιών
απώτερος σκοπός όμως είναι η δυνατότητα ανίχνευσης
της ενδοθηκικής
δηλαδή της τοπικής
εντός του ΚΝΣ
παραγωγής τους.
Οι μεγαλύτερες δυσκολίες προς αυ
τήν την κατεύθυνση προέρχονται από το γεγονός ότι το
λόγω
σημαντικότητας και ευαισθησίας
είναι δυ
σπρόσιτο και απομονωμένο από τον υπόλοιπο οργανι
σμό μέσω των μηνίγγων και των φραγμών αίματος-ε
γκεφάλου και αίματος-εγκεφαλονωτιαίου υγρού
κο
εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) ευρισκόμενο στο ενδιά
μεσο, μεταξύ αίματος και ΚΝΣ, είναι
ένα προσπελάσιμο
βιολογικό υλικό το οποίο
, εκτός των άΥΥων,
μέσο μεταφοράς ουσιών από και προς το ΚΝΣ
ιδιότητες
που το καθιστούν υλικό μεγάλης διαγνωστικής αξίας
Στην καθημερινή πράξη ενός ανοσολογικού εργαστη
ρίου η αναζήτηση
ενδοθηκικής
ανοσιακής απάντησης
χυμικού τύπου αφορά κυρίως
στον προσδιορισμό των
δεικτών σύνθεσης αντισωμάτων έναντι ιών και άλλων
μικροοργανισμών.
Καθώς, το αίτημα για τον προσδι
ορισμό των Δεικτών Σύνθεσης Ειδικών Αντισωμάτων
(ΔΣΕΑ) στο ΕΝΥ ισοδυναμεί με το αίτημα του κλινικού
γιατρού προς το ανοσολογικό εργαστήριο όχι μόνο να
προσδιορίσει ποσοτικά αλλά και να δώσει απάντηση
στο ερώτημα αν υπάρχει ενδοθηκική σύνθεση ειδικών
έναντι συγκεκριμένων μικροοργανισμών αντισωμάτων,
κοπός της παρούσας εργασίας
είναι η περιγραφή της
μεθοδολογίας
που θα πρέπει να ακολουθηθεί προκει
μένου να διαχωριστούν εκείνα τα στοιχεία που
αν και
ανευρίσκονται στο ΕΝΥ
προέρχονται από το αίμα έτσι
ώστε ο εργαστηριακός γιατρός να καταλήξει σε ένα
ΠΕΡΙΟΔΟΣ Β / κΟΜΟΣ 21 / κΕΥοΟΣ 2 / ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2016
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ
αποτέλεσμα που θα αντανακλά όσο γίνεται πιο αξιόπι
στα τις παθολογικές διεργασίες που εξελίσσονται στο
ΚΝΣ και μόνο αυτές
Υλικό- Μέθοδοι
Οι οδηγίες εργασίας που παραθέτονται πιο κάτω βασί
ζονται στις οδηγίες σχετικά με τη διαγνωστική του ΕΝΥ
των Reiber
και Lange
Δείγματα
Προκειμένου να προσδιορισθούν οι ΔΣΕΑ είναι απα
ραίτητα για κάθε ασθενή δείγματα από δύο βιολογικά
υλικά
α) ένα δείγμα ΕΝΥ και β)
ένα δείγμα ορού περι
φερικού αίματος. κα δύο δείγματα θα πρέπει να έχουν
ληφθεί ταυτόχρονα και οπωσδήποτε όχι μετά από τη
μεσολάβηση κάποιας θεραπευτικής παρέμβασης.
1. ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ κΩΝ ΠΗΛΙΚΩΝ
ΓΙΑ ΜΙΚΡΟΒΙΟΕΙΔΙΚΑ ΑΝκΙΣΩΜΑκΑ
Ένα μέρος των μικροβιοειδικών αντισωμάτων που κυ
κλοφορούν στο περιφερικό αίμα διέρχεται τον αιματε
γκεφαλικό φραγμό και μπορεί να ανιχνευθεί στο ΕΝΥ.
Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, η ποσότητα των
αντισωμάτων που θα περάσουν το φραγμό εξαρτάται
κυρίως από τη συγκέντρωση τους στο αίμα και το ειδι
κό τους βάρος, δηλαδή την τάξη των ανοσοσφαιρινών
στην οποία ανήκουν. Μία αξιόπιστη μεθοδολογία ερ
γαστηριακής διαγνωστικής του ΕΝΥ θα πρέπει πάντα να
λαμβάνει υπόψη της το ποσοστό αυτών των «εξωγε
νών» αντισωμάτων.
1.1. Επιλογή της κατάλληλης ανοσοενζυμι
κής δοκιμασίας
Θα πρέπει να επιλεχθεί μία ανοσοενζυμική μεθοδολο
γία ELISA που να καταλήγει σε καθαρά ποσοτικό απο
τέλεσμα (U/ml) και όχι ποιοτικό ή ημιποσοτικό όπως
είναι ένα αποτέλεσμα σε τίτλους
. Είναι προτιμότερο
να επιλεχθούν οι μεθοδολογίες που έχουν αξιολογηθεί
και έχουν κριθεί κατάλληλες για χρήση στη διαγνωστι
κή του ΕΝΥ
5,6
. Οι μικροοργανισμοί, καθώς και οι τάξεις
των αντισωμάτων για τον καθένα από αυτούς, για τους
οποίους υπάρχει διαθέσιμη μεθοδολογία για τον προσ
διορισμό των αντίστοιχων Δεικτών Σύνθεσης Αντισωμά
των, αναγράφονται στον Πίνακα 1.
1.2. Αραίωση των δειγμάτων
Η επιλογή των κατάλληλων αραιώσεων σε ορό και ΕΝΥ
είναι ιδιαίτερης σημασίας προκειμένου να ελαχιστο
ποιηθεί το μεθοδολογικό σφάλμα. Έτσι, για τον ορό
προτείνεται μία μεγάλη αραίωση (π.χ. 1:400), αρκετά
μεγαλύτερη από εκείνη που χρησιμοποιείται για το συ
νήθη προσδιορισμό των αντισωμάτων στον ορό, ενώ
για το ΕΝΥ προτείνεται μία πολύ μικρή αραίωση (π.χ.
1:2) με στόχο τα αρχικά αποτελέσματα να βρίσκονται σε
κοντινά σημεία της καμπύλης αναφοράς της μεθόδου.
1.3. Διεξαγωγή δοκιμασίας
Η διεξαγωγή της ανοσοενζυμικής δοκιμασίας γίνεται με
βάση τις οδηγίες του κιτ και οπωσδήποτε ταυτόχρονα
για τα δύο δείγματα από κάθε ασθενή (ορός και ΕΝΥ)
καθώς και με την ίδια παρτίδα αντιδραστηρίων και κα
μπυλών αναφοράς.
1.4. Υπολογισμός των πηλίκων για μικρο
βιοειδικά αντισώματα
Μικροοργανισμός
κάξη Αντισωμάτων
Adenovirus
Borrelia burgdorferi
Cytomegalovirus
Ebstein-1arr Virus VCA
Ebstein-1arr Virus E1NA1
Enterovirus
Herpes Simplex Virus 1/2
Influenza A Virus
Influenza 1 Virus
Measles Virus
Mumps Virus
Rubella Virus
Tick 1orne Encephalitis Virus
Toxoplasma gondii
Varicella-Ιoster Virus
Πίνακας 1.
Μικροοργανισμοί για τους οποίους
υπάρχει διαθέσιμη μεθοδολογία αναφορικά με τον
προσδιορισμό των αντίστοιχων Δεικτών Σύνθεσης
Ειδικών Αντισωμάτων, ανά τάξη αντισωμάτων.
κα αποτελέσματα που προκύπτουν μετά την ολοκλήρω
ση της ELISA πολλαπλασιάζονται με τους κατάλληλους
συντελεστές, ανάλογους με τις επιλεχθείσες αραιώσεις
και εξάγεται η συγκέντρωση των ειδικών έναντι του μι
κροοργανισμού αντισωμάτων στο ΕΝΥ και στον ορό του
ασθενούς, σε U/ml. Στη συνέχεια, υπολογίζεται ο μετα
ξύ τους λόγος:
Πηλίκο Ειδικού Αντισώματος= Συγκέντρωση ειδικού
αντισώματος σε U/ml στο ΕΝΥ / Συγκέντρωση ειδικού
αντισώματος σε U/ml στον ορό
2. ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ κΩΝ ΠΗΛΙΚΩΝ
ΓΙΑ κΙΣ ΟΛΙΚΕΣ ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΕΣ
Για τον υπολογισμό του δείκτη ειδικού αντισώματος
συγκεκριμένης τάξεως είναι απαραίτητος ο προσδιο
ρισμός του πηλίκου ολικής ανοσοσφαιρίνης της ίδιας
με αυτό τάξεως, το οποίο θα χρησιμεύσει ως μέγεθος
2.1. Ποσοτικός προσδιορισμός ολικών
ανοσοσφαιρινών τάξεως IgG-υπολογισμός
του πηλίκου
Γίνεται νεφελομετρικός προσδιορισμός της συνολικής
συγκέντρωσης IgG στον ορό και στο ΕΝΥ του ασθενούς
και κατόπιν, υπολογίζεται ο μεταξύ τους λόγος:
Πηλίκο ολικής IgG= Συγκέντρωση ολικής IgG στο ΕΝΥ /
Συγκέντρωση ολικής IgG στον ορό
2.2. Ποσοτικός προσδιορισμός ολικών
ανοσοσφαιρινών τάξεως IgM-υπολογι
σμός του πηλίκου
Ομοίως, γίνεται νεφελομετρικός προσδιορισμός της συ
νολικής συγκέντρωσης IgM στον ορό και στο ΕΝΥ του
ασθενούς και υπολογίζεται ο μεταξύ τους λόγος:
Πηλίκο ολικής IgM= Συγκέντρωση ολικής IgM στο ΕΝΥ
/ Συγκέντρωση ολικής IgM στον ορό
2.3. Ποσοτικός προσδιορισμός ολικών
ανοσοσφαιρινών τάξεως IgA-υπολογισμός
του πηλίκου
Ομοίως, γίνεται νεφελομετρικός προσδιορισμός της
συνολικής συγκέντρωσης
στον ορό και στο ΕΝΥ του
ασθενούς και υπολογισμός του μεταξύ τους λόγου:
Πηλίκο ολικής IgA = Συγκέντρωση ολικής IgA στο ΕΝΥ /
Συγκέντρωση ολικής IgA στον ορό
3. ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ κΩΝ «ΟΡΙΑΚΩΝ»
Στις χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις του ΚΝΣ η συγκέ
ντρωση των ολικών ανοσοσφαιρινών στο ΕΝΥ αυξάνε
ται σημαντικά λόγω της ενδοθηκικής παραγωγής αντι
σωμάτων. Στην περίπτωση αυτή, η χρήση των πηλίκων
ολικών ανοσοσφαιρινών που ορίσθηκαν παραπάνω
δεν ενδείκνυται για τον υπολογισμό των ΔΣΕΑ καθώς
«υπερεκπροσωπούνται» οι ανοσοσφαιρίνες του ΕΝΥ
και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί πλέον ως μέγεθος
αναφοράς. Προκειμένου να εντοπίσουμε μία τέτοια
ενδοθηκική παραγωγή θα πρέπει να υπολογίσουμε την
ανώτατη «φυσιολογική» τιμή του πηλίκου των ολικών
ανοσοσφαιρινών με βάση τη συγκέντρωση της ολικής
ανοσοσφαιρίνης στο αίμα και τον πλέον αξιόπιστο δεί
κτη της λειτουργικότητας του αιματεγκεφαλικού φραγ
μού, δηλαδή το πηλίκο αλβουμίνης.
3.1. Ποσοτικός προσδιορισμός αλβουμίνης
- υπολογισμός του πηλίκου αλβουμίνης
Γίνεται νεφελομετρικός προσδιορισμός της αλβουμίνης
στον ορό και στο ΕΝΥ του ασθενούς και κατόπιν, υπολο
γίζεται ο μεταξύ τους λόγος:
Πηλίκο αλβουμίνης = Συγκέντρωση αλβουμίνης στο
ΕΝΥ / Συγκέντρωση αλβουμίνης στον ορό
3.2. Υπολογισμός του οριακού πηλίκου
των ανοσοσφαιρινών
κο 1987, οι Reiberκαι Felgenhauer
πρότειναν μια δι
αφορετική για τα μέχρι τότε δεδομένα, μη γραμμική
συσχέτιση μεταξύ του πηλίκου αλβουμίνης και του πη
λίκου ανοσοσφαιρίνης, όπως αποτυπώνεται στα δια
γράμματα κατά Reiber
. κα διαγράμματα κατά Reiber
βασίστηκαν αρχικά σε μετρήσεις σε ορό και ΕΝΥ νευ
ρολογικών ασθενών οι οποίοι τεκμηριωμένα δεν πα
ρουσίαζαν ενδοθηκική σύνθεση ανοσοσφαιρινών, ενώ
επιβεβαιώθηκαν θεωρητικά, λίγα χρόνια αργότερα
οπότε αποδείχθηκε ότι βρίσκονται σε συμφωνία με
τους νόμους που διέπουν τη φυσιολογία της κυκλοφο
ρίας του ΕΝΥ εντός του ΚΝΣ
. Με βάση τα διαγράμματα
κατά Reiber και τους μαθηματικούς τύπους που προ
κύπτουν από αυτά, για κάθε ασθενή με γνωστό δείκτη
αλβουμίνης μπορεί να υπολογιστεί η μέγιστη τιμή του
πηλίκου IgG το οποίο αντιστοιχεί σε συγκεντρώσεις IgG
ΕΝΥ προερχόμενες αποκλειστικά από το αίμα και μη
παραγόμενες τοπικά, από τον τύπο:
Οριακό πηλίκο IgG=0,93ο (Παλβουμίνης)
-1,7ο10
Ομοίως μπορούν να υπολογιστούν και οι μέγιστες τιμές
των πηλίκων
και
Οριακό πηλίκο IgM = 0,67ο (Παλβουμίνης)
Οριακό πηλίκο IgA =0,77ο (Παλβουμίνης)
3.3. Σύγκριση των πηλίκων για τις ολικές
ανοσοσφαιρίνες με τα οριακά πηλίκα
Στις περιπτώσεις όπου:
Οριακό πηλίκο IgG/ Οριακό πηλίκο IgM/ Οριακό πηλί
κο IgA< Πηλίκο ολικής IgG/ Πηλίκο ολικής IgM/ Πηλίκο
ολικής IgA, συμπεραίνεται ότι υπάρχει ενδοθηκική σύν
θεση ανοσοσφαιρινών της αντίστοιχης τάξεως η οποία
οφείλεται σε χρόνια μη λοιμώδη φλεγμονώδη πάθηση
του ΚΝΣ.
4. ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΔΕΙΚκΩΝ ΣΥΝΘΕ
ΣΗΣ ΕΙΔΙΚΩΝ ΑΝκΙΣΩΜΑκΩΝ (ΔΣΕΑ)
Για την ανίχνευση τοπικής εντός του ΚΝΣ σύνθεσης ει
δικών έναντι παθογόνων μικροοργανισμών αντισωμά
των υπολογίζεται ο λόγος μεταξύ του πηλίκου ειδικού
αντισώματος και του πηλίκου ολικής ανοσοσφαιρίνης ή
του οριακού πηλίκου ανοσοσφαιρίνης της ίδιας τάξης,
ανάλογα με το πιο είναι μικρότερο:
ΔΣΕΑ
Πηλίκο ειδικού αντισώματος τάξης G-M-A / Πη
λίκο ολικής IgG-IgM-IgA,
είτε
ΔΣΕΑ
Πηλίκο ειδικού αντισώματος τάξης G-M-A / Ορι
ακό πηλίκο IgG-IgM-IgA
Ερμηνεία
Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες θα αναμέναμε το
πηλίκο ειδικού αντισώματος και το πηλίκο ολικής ανο
σοσφαιρίνης της ιδίας τάξεως να ήταν ίσα καθότι θεω
ρούμε ότι τόσο τα αντισώματα όσο και οι ανοσοσφαι
ρίνες της ιδίας τάξεως διαχέονται από το αίμα προς το
ΕΝΥ ισομερώς ακόμα και όταν υπάρχει διαταραχή του
αιματεγκεφαλικού φραγμού, με άλλα λόγια θεωρούμε
ότι επί απουσίας ενδοθηκικής σύνθεσης ειδικών αντι
σωμάτων, ο δείκτης αντισώματος είναι ίσος με ένα. Σχε
τικές μελέτες
οριοθετούν τις φυσιολογικές τιμές του
ΔΣΕΑ μεταξύ 0,7 και 1,3.
Συγκεκριμένα, θεωρείται ότι:
Αν ο ΔΣΕΑ είναι μεγαλύτερος από 1,5 τότε το αποτέλε
σμα κρίνεται ως «θετικό», δηλαδή υπάρχει τοπική εντός
του ΚΝΣ σύνθεση ειδικών έναντι του παθογόνου μικρο
οργανισμού αντισωμάτων.
Αν 0,7< ΔΣΕΑ <1,3 το αποτέλεσμα κρίνεται ως «αρνητι
κό» για τοπική εντός του ΚΝΣ σύνθεση ειδικών έναντι
του παθογόνου μικροοργανισμού αντισωμάτων.
Συζήτηση
Ο προσδιορισμός των ΔΣΕΑ χρησιμεύει στη διάγνωση
διαφόρων παθήσεων με συμμετοχή του νευρικού συ
στήματος, και μάλιστα όχι αποκλειστικά λοιμώδους αι
τιολογίας. Ειδικότερα, οι ΔΣΕΑ συμβάλλουν στη διάγνω
ση και τη διαφορική διάγνωση των εξής νοσημάτων:
α) Φλεγμονώδεις νόσοι του ΚΝΣ λοιμώ
δους αιτιολογίας.
Η ανίχνευση των ειδικών αντισωμάτων έναντι του αι
τιολογικού παράγοντα της νόσου με τη θετικοποίηση
των ΔΣΕΑ είναι δυνατή 6-10 ημέρες από την έναρξη
των συμπτωμάτων. Επομένως, δεδομένης και της μέχρι
σήμερα απουσίας μεθόδου για την ανίχνευση της εν
δοθηκικής σύνθεσης αντισωμάτων IgM τάξεως για τους
περισσότερους παθογόνους μικροοργανισμούς, για
την άμεση διάγνωση μίας οξείας νόσου, ενδείκνυται η
πραγματοποίηση PCR στο ΕΝΥ
10,11
. Εξαίρεση αποτελούν
οι περιπτώσεις στις οποίες αναζητιέται η
ως
πιθανό αίτιο οξείας φλεγμονώδους νόσου, αφού η δι
αθέσιμη PCR στερείται ικανοποιητικής ευαισθησίας και
ειδικότητας, οπότε ο προσδιορισμός των ΔΣΕΑ έναντι
του βακτηρίου αποτελεί το διαγνωστικό μέσο εκλο
. Επίσης ο προσδιορισμός των ΔΣΕΑ έναντι του ιού
ανεμευλογιάς-ζωστήρα και έναντι της
, έχει ιδι
αίτερη θέση στη διαφορική διάγνωση μιας λοιμώδους
αιτιολογίας γαγγλιοσίτιδας καθώς οι ΔΣΕΑ έναντι του
αιτιολογικού παράγοντα αναμένεται να έχουν θετικο
ποιηθεί ήδη από την εμφάνιση των συμπτωμάτων
Στο αμέσως επόμενο χρονικό διάστημα, η πιθανότητα
της PCR να αποβεί αρνητική είναι αντιστρόφως ανάλο
γη με το χρόνο που έχει μεσολαβήσει από την αρχική
λοίμωξη ενώ, ακριβώς το αντίθετο συμβαίνει με τους
ΔΣΕΑ. Μελέτη σχετική με την PCR στο ΕΝΥ για τον HSV
κατέδειξε ότι ενώ η δοκιμασία αποβαίνει θετική στο
98% των περιπτώσεων οξείας ερπητικής εγκεφαλίτιδας
κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας της νόσου και
παρά τη χορήγηση αντιϊκής αγωγής, αρνητικοποιείται
στις μισές περιπτώσεις μεταξύ της όγδοης και της δέ
κατης τέταρτης ημέρας και στο 79% των περιπτώσεων
μετά την πάροδο δεκαπέντε ημερών από την έναρξη
της αγωγής
. Αντιθέτως, ο αργός ρυθμός αποδρομής
της ανοσιακής αντίδρασης αποτελεί μία από τις ιδιαι
τερότητες της χυμικής ανοσιακής απάντησης στο ΕΝΥ:
εδώ η παραγωγή των ειδικών αντισωμάτων μπορεί να
διατηρηθεί για χρόνια μετά την πρωτολοίμωξη, όπως
έχει αποδειχθεί για τις λοιμώξεις από ερπητοϊούς και
τρεπονήματα
. Έτσι, στις περιπτώσεις στις οποίες δεν
έχει τεθεί διάγνωση κατά την αρχική φάση της νόσου,
οι ΣΔΕΑ IgG τάξεως αποτελούν το μοναδικό διαγνωστι
κό μέσο για να τεθεί αναδρομικά μία συγκεκριμένη δι
άγνωση.
β) ορόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις του
ΚΝΣ μη λοιμώδους αιτιολογίας.
Η παρατήρηση ότι η ενδοθηκική σύνθεση αντισωμά
των έναντι νευροτρόπων ιών όπως του ιού της ιλαράς
(measles: M) της ερυθράς (rubella: R) και της ανεμευλο
γιάς-ζωστήρα (varicella zoster: Ι) είναι από πενήντα έως
εκατό φορές πιο συχνή στη Σκλήρυνση Κατά Πλάκας
(ΣΚΠ) σε σχέση με οποιαδήποτε άλλη πάθηση του νευ
ρικού συστήματος οδήγησε στη δημιουργία του όρου
«αντίδραση MRΙ» και «αντίδραση MRΙΗ» όταν συνυ
πάρχουν και αντισώματα έναντι του ιού του απλού έρ
πητα (herpes: H)
. Η αντίδραση αυτή αποδίδεται σε μία
γενικότερη, πολυειδική ενεργοποίηση του ανοσιακού
συστήματος η οποία γίνεται απουσία ιικού αντιγόνου
και δεν συσχετίζεται αιτιολογικά με τη νόσο. Η σύνθεση
των αντιικών αντισωμάτων πραγματοποιείται σε χαμη
λούς ρυθμούς, σε αντίθεση με την εντατική παραγωγή
των μονοκλωνικών αντισωμάτων, καθώς έχει υπολογι
στεί ότι η συγκέντρωσή τους στο ΕΝΥ αντιστοιχεί μό
λις στο 2% των τοπικά συντιθέμενων ανοσοσφαιρινών.
Εκτός από τη ΣΚΠ, η αντίδραση MRΙ ή και η MRΙΗ μπο
ρεί να είναι θετική και σε άλλα νοσήματα αυτοάνοσης
αιτιολογίας με συμμετοχή του ΚΝΣ όπως στον ερυθημα
τώδη λύκο, στο σύνδρομο Sjögren και στην κοκκιωμά
τωση Wegener
Σε σχετική εργασία των Reiber et al, επί 267 πασχό
ντων από ΣΚΠ η συχνότητα ανίχνευσης ενδοθηκικής
σύνθεσης αντισωμάτων κατά ιό ήταν μεγαλύτερη για
τον ιό της ιλαράς (78%) και μικρότερη για τον ιό του
απλού έρπητα (28%) ενώ το 89% και το 90% των πα
σχόντων είχαν θετικές τις αντιδράσεις MRΙ και MRΙΗ
αντίστοιχα
. Αξίζει να σημειωθεί ότι η αντίδραση MRΙ
ως ένδειξη χρόνιας αυτοάνοσης νόσου είναι θετική ήδη
κατά την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων και είναι
λιγότερο ευαίσθητη, αλλά περισσότερο ειδική, από την
ανίχνευση των ολιγοκλωνικών αντισωμάτων στο ΕΝΥ.
Στον Πίνακα 2 παρατίθενται τρεις περιπτώσεις ασθε
νών με φλεγμονώδεις νευρολογικές παθήσεις για τους
οποίους προσδιορίσθηκαν οι δείκτες σύνθεσης ειδι
κών αντισωμάτων έναντι τεσσάρων ιών. Οι δύο πρώ
τες στήλες αντιστοιχούν σε δύο διαφορετικά δείγματα
ΕΝΥ ασθενούς πάσχοντος από ερπητική εγκεφαλίτι
δα, ληφθέντα κατά την εισαγωγή (δεύτερη ημέρα των
συμπτωμάτων) και 11 ημέρες μετά. Ο υψηλός ΔΣΕΑ
έναντι του ιού του απλού έρπητα στη δεύτερη στή
λη υποδεικνύει τον αιτιολογικό παράγοντα της νόσου
και συνοδεύεται από μία ασθενέστερη ενεργοποίηση
της παραγωγής αντισωμάτων έναντι του ιού ανεμευ
λογιάς-ζωστήρα πιθανό αποτέλεσμα μιας βιολογικής
συν-αντίδρασης. Στην τρίτη στήλη έχουμε ένα υψηλό
δείκτη έναντι του ιού ανεμευλογιάς-ζωστήρα που είναι
και ο αιτιολογικός παράγοντας της γαγγλιοσίτιδας σε
μία περίπτωση ασθενούς με πάρεση του προσωπικού
νεύρου, ενώ ο λιγότερο υψηλός δείκτης για τον ιό του
απλού έρπητα αποδίδεται σε συνδιέγερση όπως και
προηγουμένως. Στην τέταρτη στήλη έχουμε μία περί
πτωση ΣΚΠ όπου η χρήση του οριακού πηλίκου ανοσο
Ασθενής με ερπητική
εγκεφαλίτιδα
Ασθενής με VΙV
γαγγλιοσίτιδα
Ασθενής με ΣΚΠ
ΟΝΠ
ΟΝΠ
σωστό
λάθος
ΔΣΕΑ ιού ιλαράς
ΔΣΕΑ ιού ερυθράς
ΔΣΕΑ ιού ανεμευλογιάς-ζωστήρα
ΔΣΕΑ ιού απλού έρπητα
Πίνακας 2.
κρεις περιπτώσεις ασθενών με φλεγμονώδεις νευρολογικές παθήσεις
για τους οποίους προσδιορίσθηκαν οι δείκτες σύνθεσης ειδικών αντισωμάτων
έναντι τεσσάρων ιών (ιλαράς, ερυθράς, ανεμευλογιάς και απλού έρπητα).
ΔΣΕΑ: Δείκτης Σύνθεσης Ειδικών Αντισωμάτων
ΣΚΠ: Σκλήρυνση κατά πλάκας
σφαιρινών ανέδειξε την τυπική για τη νόσο αντίδραση
MRΙ, ενώ αντιθέτως στην πέμπτη στήλη η εσφαλμένη
χρήση του πηλίκου ανοσοσφαιρινών καταλήγει σε ψευ
δώς αρνητικά αποτελέσματα για τον ίδιο ασθενή.
Συμπέρασμα
Ο προσδιορισμός των Δεικτών Σύνθεσης Ειδικών Αντι
σωμάτων έναντι δυνητικά παθογόνων για το ΚΝΣ μικρο
οργανισμών αποτελεί μέρος ενός ιδιαιτέρως απαιτητι
κού κλάδου της εργαστηριακής ανοσολογίας, εκείνου
της ανοσοδιαγνωστικής του ΕΝΥ. Η ανοσοδιαγνωστική
του ΕΝΥ έχει ως στόχο τον εντοπισμό και του ελάχιστου
ίχνους ανοσολογικής δραστηριότητας στο ΚΝΣ, οπότε
οι ακριβείς ποσοτικοί προσδιορισμοί, η χρήση κατάλ
ληλων αραιώσεων και τύπων όπου αποτυπώνονται οι
νόμοι, οι οποίοι διέπουν τα δυναμικά φαινόμενα που
χαρακτηρίζουν τη φυσιολογία του νευρικού συστήμα
τος είναι υψίστης σημασίας
κο εργαστηριακό αποτέλεσμα που προκύπτει από τα
μέχρι σήμερα διαθέσιμα μέσα, σε κάποιες περιπτώσεις
είναι διαγνωστικό από μόνο του, ενώ σε κάποιες άλλες
αποτελεί ένα βοηθητικό στοιχείο για την τελική διά
γνωση που θα προκύψει ύστερα από σύνθετη ιατρική
σκέψη. Η σχετική μεθοδολογία όπως περιγράφηκε πιο
πάνω θα μπορούσε να αποτελέσει τη βάση για το σχεδι
ασμό πρωτοκόλλων αναζήτησης ενδοθηκικής παραγω
γής πρωτεϊνών, λοιπών ειδικών αντισωμάτων αλλά και
αυτοαντισωμάτων, τα αποτελέσματα των οποίων θα
εμπλούτιζαν τις υπάρχουσες γνώσεις πάνω στην ανο
σοπαθογένεια νευρολογικών νοσημάτων.
Διεύθυνση επικοινωνίας:
Φωτεινή Μπουφίδου, επίκουρη καθηγήτρια Μικροβιολογίας,
Εργαστήριο Βιοπαθολογίας, Αιγινήτειο Νοσοκομείο, Εθνικό και
Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών
Βασιλίσσης Σοφίας 72, 11528 Αθήνα,
τηλ. 210 7289226, e-mail: �ou�[email protected]
Υποβλήθηκε: 02-03-2015
Εγκρίθηκε: 25-03-2016
Indices of pathogen-specific,
intrathecally synthesized antibodies
Fo�ni 1ou�dou
Laboratory of 1iopathology, Egini�on Hospital, Na�onal and
apodistrian University of Athens, Greece
Summary
The determina�on of intrathecally synthesized speci�c an�
bodies directed against a range of di�erent pathogens allows
for the demonstra�on and di�eren�a�on of not only acute
and chronic infec�ons but also autoimmune disorders of the
nervous system or, systema�c autoimmune disorders with
the involvement of the nervous system. According to relevant
methodology the quan�ta�ve demonstra�on of an�bodies, to
tal immunoglobulins and albumin is performed in cerebrospi
nal �uid (CSF) and the corresponding serum sample. All these
parameters are needed so as to achieve the op�mal discrimi
na�on between those that although found in CSF are derived
from blood or those that although produced within the CNS
are only relevant to an autoimmune process and do not allow
for a correct demonstra�on of the an�microbial immune ac�v
ity within the CNS. For the same purpose, formulas that result
from the Reiber diagrams should also used.
In case of an acute infec�on of the central nervous system
(CNS) local an�bodies are synthesized against the responsible
pathogen. Chronic in�ammatory processes of the CNS, such as
Mul�ple Sclerosis, may result in the ac�va�on of a polyspeci�c
immune response against a number of pathogens.
CSF diagnos�cs represents a demanding area of laboratory
immunology characterized by speci�c methodological aspects.
Among others, it is of great importance that paired CSF and
serum samples from the same pa�ent are analyzed with the
same method and in the same analy�cal run and referred to
the same calibra�on curve and also that relevant methodology
should take into account the laws that govern human neuro
physiology.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Reiber H.
1lood-1rain barrier and blood-CSF 1arrier
Func�on. In Laboratory Diagnosis in Neurology Au
gust 11, 2010 Thieme Stu�gard, New York, p. 5-9.
Reiber H.
Cerebrospinal Fluid: Spaces, Produc�on
and Flow. In Laboratory Diagnosis in Neurology Au
gust 11, 2010 Thieme Stu�gard, New York, p. 3-4.
Reiber H, Lange P.
Quan��ca�on
of virus-speci�c
an�bodies in cerebrospinal �uid and serum: sensi
�ve
and speci�c detec�on of an�body synthesis in
brain.
Reiber H, Sindic CJM, Thompson EJ.
In Cerebrospi
nal �uid –clinical neurochemistry of neurological
diseases. Heidelberg:Springer-Verlag, 2001 p.115-
www.euroimmun.com
www.verion-sirion.de
Reiber H, Felgenhauer K.
Protein transfer at the
blood-cerebrospinal �uid barrier and the quan�ta
�on of the humoral. Clin Chim Acta1987, 163: 319-
www.horeiber.de
Cinque P, Scarpellini P, Vago L, Linde A, Lazzarin
Diagnosis of CNS complica�ons in HIV infected
pa�ents: cerebrospinal �uid analysis by the poly
merase chain reac�on. AIDS 1997, 11: 1–17.
Cinque P, Cleator GM, Weber T, Monteyne P, van
Loon A, Sindic CJM.
The role of laboratory inves�
ga�on in the diagnosis and management of pa�ents
with suspected herpes encephali�s: a consensus re
port. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996, 61: 339–
Reiber H.
Flow
rate of cerebrospinal �uid (CSF)-a
concept common to normal
blood-CSF barrier func
�on and to dysfunc�on in neurological diseases
Neurol Sci
Roos KL, Tyler KL.
Μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα,
εγκεφαλικό απόστημα και εμπύημα. Στο HARRI
SON, Εσωτερική Παθολογία, 16
έκδοση, 3
τόμος,
επιστημονικές εκδόσεις Παρισιάνου, Αθήνα 2005,
Reiber H, Peter J1.
Cerebrospinal �uid analysis: dis
related data pa�erns and evalua�on programs.
J Neurol Sci
Felgenhauer K, Reiber H.
The diagnos�c signi�cance
of an�body speci�city indices in mul�ple sclerosis
and herpes virus induced diseases of the nervous
system. Clin Inves�g 1992, 70: 28-37.
Graef IT, Henze T, Reiber H.
Polyspeci�c immune re
ac�on in
the central nervous system in autoimmune
diseases with CNS involvement
Ι Arztl Fortbild
Reiber H, Ungefehr S, Jacobi C.
The intrathecal,
polyspeci�c and oligoclonal immune
response in
mul�ple sclerosis.
Reiber H.
External Quality Assessment in Clinical
Neurochemistry: Survey of Analysis for Cerebrospi
nal Fluid (CSF) Proteins 1ased on CSF/Serum Quo
�ents. Clin Chem 1995, 41/2: 256-263.
Εισαγωγή
Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, αποτελούν μια ευ
παθή στις λοιμώξεις ομάδα, ως αποτέλεσμα ελλιπούς
ανοσολογικής απόκρισης και σύνθετων παθογενετικών
μηχανισμών, οι οποίοι εμπλέκονται στη δημιουργία
και εκδήλωση των λοιμώξεων αυτών
. Οι λοιμώξεις του
διαβητικού ποδιού ανήκουν στις πιο δραματικές επι
πλοκές της νόσου και μάλιστα σχετίζονται άμεσα με την
αύξηση της νοσηρότητας, ακόμη και της θνητότητας
Η εμφάνιση έλκους στο διαβητικό πόδι, η επιπλοκή
του έλκους με λοίμωξη και η κατάληξη της λοίμωξης
καθρεφτίζουν άμεσα το βιοτικό επίπεδο του ασθενούς
και φυσικά την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών
υγείας του κράτους στο οποίο ανήκει ο ασθενής
. κο
έλκος διαβητικού ποδιού χαρακτηρίζεται από σύνθετη
και πολύπλοκη παθοφυσιολογία και σχετίζεται με το
συνδυασμό τριών αιτιολογικών μηχανισμών, οι οποί
οι αλληλεπιδρούν συμμετέχοντας στην εκδήλωσή του.
Αυτοί είναι η διαβητική νευροπάθεια, η περιφερική αρ
τηριακή νόσος και η λοίμωξη. Οι δύο πρώτες καταστά
σεις αποτελούν τη βάση για την εμφάνιση της τρίτης. Η
λοίμωξη μπορεί να κυμαίνεται από ήπια έως εξαιρετικά
2,4
. Η κλινική εικόνα είναι πολύ χαρακτηριστική
και μπορεί να κατευθύνει τη διάγνωση ενός έμπειρου
κλινικού
. Διάφοροι τρόποι ταξινόμησης έχουν προτα
θεί από την επιστημονική κοινότητα, προκειμένου να
εκτιμάται με ακρίβεια η βαρύτητα της λοίμωξης και να
σχεδιάζεται η θεραπευτική αντιμετώπιση
. Ένα από τα
πιο εύχρηστα συστήματα ταξινόμησης είναι το PEDIS
Αυτό περιλαμβάνει την έκταση του έλκους καθώς και
την παρουσία ή απουσία συστηματικής τοξικότητας ή
μεταβολικής αστάθειας
Ιδιαίτερα σημαντική είναι η ανάπτυξη μικροβίων στα
έλκη διαβητικού ποδιού. Η ταυτοποίηση των μικροορ
γανισμών που γίνεται στο εργαστήριο με τη χρήση των
καλλιεργειών είναι εξαιρετικά σημαντική, διότι κατευ
θύνει τη θεραπεία και συνοδεύεται από το αντίστοιχο
αντιβιόγραμμα. κο μικροβιακό φορτίο διαφέρει ανάλο
γα με τη διάρκεια του έλκους, τον τύπο του έλκους, την
Περίληψη
Οι λοιμώξεις του διαβητικού ποδιού αποτελούν μείζον πρόβλημα για τους ασθενείς που πάσχουν από
σακχαρώδη διαβήτη. Ένα διαβητικό πόδι επιπλεγμένο με λοίμωξη κινδυνεύει άμεσα με ακρωτηριασμό
και κατακόρυφη πτώση της ποιότητας της ζωής του ασθενούς. Επιπλέον προκαλεί τεράστια οικονομική
επιβάρυνση στα ασφαλιστικά ταμεία. Η παρούσα ανασκόπηση έχει ως σκοπό την ενημέρωση σχετικά με
την επιδημιολογία, την παθογένεια της λοίμωξης, τη μικροβιολογική της διερεύνηση και τη χορηγούμενη
αντιμικροβιακή θεραπεία. Η μικροβιολογική ταυτοποίηση των υπεύθυνων παθογόνων τα οποία
εμπλέκονται στη λοίμωξη εναπόκειται στον εργαστηριακό ιατρό του οποίου η συμβολή είναι εξαιρετικά
σημαντική και στην επιλογή των κατάλληλων αντιβιοτικών, έτσι ώστε παράλληλα με τη θεραπεία του
αρρώστου να περιορίζεται και η ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων.
(Λέξεις ευρετηρίου: αντιβιόγραμμα, διαβητικό πόδι, εργαστηριακή διάγνωση, λοίμωξη, μικροβιακό
φάσμα)
1,2
Μικροβιολογικό Εργαστήριο και
Εξωτερικό Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού, Β’ Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική,
Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης
Μαρία Δημητρίου
, Νικόλαος Παπάνας
Λοιμώξεις στο διαβητικό πόδι:
επιδημιολογία, παθογένεια, ταξινόμηση
και αντιμικροβιακή αντιμετώπιση
ύπαρξη προηγούμενης νοσηλείας και τη ληφθείσα αντι
μικροβιακή αγωγή
4,5
. Η αντοχή ωστόσο των μικροβίων
στα αντιβιοτικά είναι μία πραγματικότητα, η οποία
όσο πάει και δυσχεραίνει τη θεραπεία, καθώς μειώνει
δραματικά τη δυνατότητα χρήσης ολοένα και περισ
σοτέρων αντιβιοτικών. Στις περισσότερες περιπτώσεις
σοβαρής λοίμωξης, υπάρχει πολυμικροβιακή συμμετο
χή και είναι απαραίτητη η εφαρμογή μεθόδων για την
απομόνωση και ταυτοποιήση αναερόβιων μικροβίων.
Οι ασθενείς με διαβητικό πόδι επιπλεγμένο με λοίμωξη
απαιτούν παρατεταμένη νοσηλεία και ειδικά θεραπευ
τικά μέτρα, αυξάνοντας το οικονομικό κόστος
. Ενδει
κτικά αναφέρεται ότι σύμφωνα με μελέτη στην Ευρώ
πη το συνολικό κόστος για τη θεραπεία των ασθενών
με περιφερική αρτηριοπάθεια και έλκος εκτινάσσεται
στα 16.835 Ευρώ εντός 12 μηνών από την ανάπτυξη της
εξέλκωσης
. Για αυτούς τους λόγους η έγκαιρη και ακρι
βής διάγνωση είναι αναγκαία.
Επιδημιολογία
Διάφορες επιδημιολογικές μελέτες υποστηρίζουν ότι
το 15% περίπου των διαβητικών ασθενών θα αναπτύ
ξει έλκος των κάτω άκρων κάποια στιγμή στη ζωή του,
ενώ η ίδια ομάδα ασθενών είναι δέκα φορές πιθανότε
ρο να νοσηλευτεί για λοίμωξη του έλκους σε σχέση με
το γενικό πληθυσμό
. Επιπλέον, το 80% των ακρωτηρι
αστικών επεμβάσεων ακολουθεί μια λοίμωξη η οποία
δεν αντιμετωπίστηκε αποτελεσματικά
. Στις μέρες
μας το 60% των μη τραυματικών ακρωτηριασμών των
κάτω άκρων αφορά ασθενείς με διαβήτη
. Η σοβαρό
τητα του προβλήματος συνοψίζεται στο επιδημιολογι
κό συμπέρασμα σύμφωνα με το οποίο αναφέρεται ότι
παγκοσμίως κάθε 30 δευτερόλεπτα ένα διαβητικό πόδι
ακρωτηριάζεται, ενώ στο πλείστο των περιπτώσεων η
επέμβαση θα μπορούσε να είχε προληφθεί αν λαμβά
νονταν εγκαίρως τα κατάλληλα θεραπευτικά μέτρα
2,3,7,9
Η θνητότητα μετά την επέμβαση παραμένει υψηλή, κυ
ρίως σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας
Και στην Ελλάδα όμως τα επιδημιολογικά δεδομένα
δείχνουν ότι είναι ανάγκη η επιστημονική κοινότητα να
αντιμετωπίσει πολύ σοβαρά το θέμα. Αν και τα στατιστι
κά δεδομένα είναι πενιχρά, σχετικά πρόσφατες μελέτες
δείχνουν ότι η συχνότητα ακρωτηριασμών δεν είναι χα
μηλή και η αύξηση των ακρωτηριαστικών επεμβάσεων
λόγω λοίμωξης ανά έτος είναι γραμμική
10,11
. Επίσης ότι
κάθε ασθενής με διαβητικό πόδι που προσέρχεται στα
εξωτερικά ιατρεία είχε κάποια στιγμή ενεργό λοίμωξη
στο έλκος ή κινδυνεύει να αποκτήσει, αν δεν αντιμετω
πιστεί άμεσα
Από μικροβιολογική σκοπιά, οι περισσότερες μελέτες
καταδεικνύουν ως επικρατέστερο παθογόνο στις λοι
μώξεις αυτές, τον σταφυλόκοκκο από την ομάδα των
Gram (+) κόκκων και την ψευδομονάδα
από τα Gram (-)
βακτήρια. Ιδιαίτερο επιδημιολογικό ενδιαφέρον έχει το
γεγονός της επικράτησης πλέον των ανθεκτικών στη με
θικιλλίνη στελεχών σταφυλοκόκκου με αποτέλεσμα να
αποτελεί πρόκληση για την ιατρική κοινότητα η αντιμε
τώπισή τους με φάρμακα νέας γενιάς πέραν των κλα
σικών αντιμικροβιακών φαρμάκων πρώτης γραμμής,
όπως η βανκομυκίνη, η λινεζολίδη, η φωσφομυκίνη και
η τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη
Παθογένεια
Η παθογένεια του διαβητικού ποδιού είναι πολύπλοκη
και πολυπαραγοντική. Ο δρόμος προς την εξέλκωση κι
νείται ωστόσο σε τρεις βασικούς άξονες
3,5,13,14
. κη δια
βητική νευροπάθεια και την περιφερική αρτηριοπάθεια
που θα οδηγήσουν στο πλείστο των περιπτώσεων στην
δημιουργία έλκους και τελικά τη λοίμωξη του δημιουρ
γηθέντος έλκους
2,3,5,13
. Η διαβητική νευροπάθεια οδηγεί
το άκρο σε παραμορφώσεις, με αποτέλεσμα να ασκείται
υψηλή πίεση σε συγκεκριμένες περιοχές του πέλματος,
όπως κάτω από τις κεφαλές των μεταταρσίων καθώς
και στην πτέρνα
3,5,14
. Στη συνέχεια τα σημεία αυτά ανα
πτύσσουν υπερκεράτωση, η οποία αυξάνει περαιτέρω
την πίεση και προδιαθέτει σε σχάση του δέρματος
5,14
Στη σχάση του δέρματος συμμετέχει και η συνυπάρχου
σα νευροπάθεια του αυτονόμου νευρικού συστήματος,
η οποία προκαλεί ανιδρωσία του άκρου, με αποτέλε
σμα το δέρμα να είναι εύθρυπτο
2,3,5,14
. Η όλη διαδικα
σία καταλήγει στην ανάπτυξη έλκους
3,5,14,15
. Επιπλέον, η
απώλεια της αισθητικότητας δεν αφήνει τον ασθενή να
αντιληφθεί τυχόν αμυχές και τραυματισμούς, με αποτέ
λεσμα να δημιουργούνται σε πολλές περιπτώσεις τερά
στιες περιοχές λύσης του δέρματος
2,5,14
. Η περιφερική
αρτηριοπάθεια εντείνει το πρόβλημα, διότι η ανεπαρ
κής αιμάτωση του άκρου οδηγεί σε υποξία και ισχαιμία,
ενώ εμποδίζει την επούλωση των τραυμάτων
2,5,15
Από μικροβιολογικής πλευράς, ο διαβητικός ασθενής
με εξέλκωση στο άκρο οδηγείται με μαθηματική ακρί
βεια από τη στιγμή της λύσης της συνεχείας του δέρ
ματός του, στον αποικισμό του με μικρόβια και τελικά
στην εκδήλωση τοπικής ή εκτεταμένης λοίμωξης
4,9
. Σε
όλα αυτά προστίθεται η διαταραγμένη ανοσολογική
λειτουργία του ασθενούς
5,9,14
. Αυτή περιλαμβάνει τη
διαταραχή της χημειοταξίας, της φαγοκυττάρωσης και
της οψωνοποίησης των πολυμορφοπύρηνων, των μα
κροφάγων και των μονοκυττάρων με αποτέλεσμα ο
ασθενής να είναι πιο επιρρεπής στη λοίμωξη αλλά και
να αντιμετωπίζει μεγαλύτερη δυσχέρεια στην επού
λωση των τραυμάτων
. Η ανοσολογική ανεπάρκεια
οφείλεται τόσο στις προαναφερθείσες διαταραχές όσο
και στην υπεργλυκαιμία του αρρύθμιστου ασθενούς, η
οποία επηρεάζει τη βακτηριοκτόνο δραστηριότητα των
κυττάρων αυτών
καξινόμηση Ελκών
Οι ερευνητές στις μέρες μας προτείνουν λήψη ιστοτε
μαχίου από το έλκος προκειμένου να φανούν τα πραγ
ματικά παθογόνα και να αποφευχθεί μια λανθασμένη
διάγνωση
. Πράγματι υποστηρίζεται ότι ο βαμβακοφό
ρος στυλεός μπορεί να δώσει ψευδώς θετικές καλλιέρ
γειες, διότι είναι πολύ πιθανό να μεταφέρει μικρόβια
που απλά αποικίζουν το έλκος
Σε γενικές γραμμές, τα έλκη μπορούν να χωριστούν
σε τρεις κατηγορίες, ανάλογα με την έκταση της λοίμω
3,4,9,19
. Σε έλκη με ήπιου βαθμού λοίμωξη, σε μετρίου
και σε σοβαρού. Ένας άλλος τρόπος διαχωρισμού τους
είναι ανάλογα με τη χρονιότητά τους
3,4,9,19
. Έτσι μπο
ρούμε να τα χωρίσουμε σε οξέα και σε χρόνια. Αυτές οι
κατηγοριοποιήσεις έχουν σημασία και από μικροβιολο
γική σκοπιά
3,4,9,19
Όπως προαναφέρθηκε, ανάλογα με τη διάρκεια του
έλκους έχουν παρατηρηθεί διαφορετικά παθογόνα
4,9,12
Πιο συγκεκριμένα, σε ένα νεοδημιουργηθέν έλκος με
λοίμωξη είναι πιο πιθανό να ανευρεθούν στην καλλι
έργεια Gram (+) κόκκοι, όπως σταφυλόκοκκοι και β-αι
μολυτικοί στρεπτόκοκκοι, ενώ η λοίμωξη είναι μονο
μικροβιακή
4,9,12
. Αντίθετα σε ένα έλκος που χρονίζει η
λοίμωξη είναι πολυμικροβιακής αιτιολογίας συμπερι
λαμβάνοντας τόσο Gram (+) κόκκους όσο και Gram (-)
4,9,12
Στα οξέα έλκη ένα από τα συχνότερα παθογόνα είναι
Staphylococcus αureus
4,19-24
κο συγκεκριμένο μικρόβιο
λόγω της προσκολλητικής του ικανότητας συνδέεται
ισχυρά με την επιφάνεια του έλκους την οποία και αρ
χικά αποικίζει
. Στη συνέχεια με τη βοήθεια των το
ξινών που παράγει προκαλεί τοπική ιστική βλάβη, ενώ
λόγω της διεισδυτικής του ικανότητας εισέρχεται στους
βαθύτερους ιστούς και μπορεί να φτάσει μέχρι τα οστά,
προκαλώντας οστεομυελίτιδα
. Η σύνθεση και η έκ
κριση γλυκοκάλυκα (πολυσακχαριδικού μορίου) από
το μικρόβιο αμέσως μετά την προσκόλληση συμβάλλει
στη δημιουργία βιομεμβράνης
. Η τελευταία αυξά
νει κατακόρυφα τη λοιμογόνο δύναμη του μικροβίου,
καθώς τα πολυμερή του κυτταρικού τοιχώματος του
σταφυλοκόκκου, ήτοι η πεπτιδογλυκάνη και το τειχοϊκό
οξύ, καλύπτονται εντός του παραχθέντος γλυκοκάλυκα,
με αποτέλεσμα να εμποδίζεται η οψωνινοποίησή του
αλλά και η διείσδυση των αντιβιοτικών
. Μελέτες της
κινητικής και της μορφολογίας του σταφυλοκόκκου φαί
νεται να δείχνουν ότι ο φαινότυπος του μικροβίου υφί
σταται αλλαγές εντός της βιομεμβράνης
. Η αντοχή
στα αντιβιοτικά ωστόσο δεν έχει πλήρως αποσαφηνι
στεί. Ενδεχομένως να υφίστανται και χημικές αλλαγές
του μικροπεριβάλλοντος εντός της βιομεμβράνης, όπως
αλλαγές του pH
. Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τη
λοιμογόνο δράση του
Staphylococcus aureus
στο διαβη
τικό πόδι είναι κάποιες εξωπρωτεΐνες τις οποίες παρά
γει. όπως αιμολυσίνες, προκαλώντας νέκρωση των μα
λακών μορίων και, αν προχωρήσει η λοίμωξη εις βάθος,
οστεομυελίτιδα
. Η σταφυλοκινάση διασπά την ινική,
η κοαγκουλάση μετατρέπει το ινωδογόνο σε ινική, η λι
πάση προκαλεί διάσπαση των λιπιδίων, η δεσοξυριβο
νουκλεάση διασπά το DNA, οι επιδερμολυτικές τοξίνες
προκαλούν φυσαλίδες στο δέρμα και η λευκοκτονίνη
Panton-Valentine προκαλεί νέκρωση του δέρματος και
μάλιστα συνδέεται με χειρότερη έκβαση των ελκών στο
διαβητικό πόδι
. Στους ασθενείς που νοσηλεύονται ο
ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη χρυσίζων σταφυλόκοκκος
(Methicillin resistant
Staphylococcus aureus
, MRSA) εί
ναι επίσης το συχνότερο παθογόνο στο διαβητικό πόδι,
επικρατώντας έναντι άλλων ανθεκτικών σε αντιμικροβι
ακά φάρμακα μικροοργανισμών
26,27
Στα χρόνια έλκη διαβητικού ποδιού ανευρίσκονται
συνήθως περισσότερα του ενός παθογόνου
3,4,9
. Έχει
βρεθεί ότι σε αυτές τις περιπτώσεις τα μικρόβια έχουν
αυξημένο βαθμό αλληλεπίδρασης και η παθογονικό
τητά τους πολλαπλασιάζεται
. Επιπλέον, όσο περισ
σότερα μικρόβια εμπλέκονται στη λοίμωξη του έλκους
τόσο δυσκολότερη είναι η αποκατάστασή του
. κα μι
κρόβια που υπερτερούν στα χρόνια έλκη είναι τα Gram
και είναι συνήθως πολυανθεκτικά στα αντιβιοτικά,
αποτελώντας σοβαρή πρόκληση για τη θεραπεία. Η
επίπτωση της εμφάνισης εντεροβακτηριακών στελεχών
που παράγουν εκτεταμένου φάσματος β-λακταμάσες
ολοένα και αυξάνεται. Μάλιστα η επίπτωσή τους είναι
μεγαλύτερη στα ζεστά, νότια κλίματα
. Σε μελέτη που
έγινε στην Ινδία, σε πληθυσμό ασθενών με διαβητικό
πόδι απομονώθηκαν 134 στελέχη
Escherichia coli
και
Klebsiella pneumoniae
. Από αυτά, τα 31 (23%) παρήγα
γαν ευρέος φάσματος β-λακταμάσες (ES1L), γεγονός το
οποίο οδηγεί σε αποτυχία της θεραπείας και ανάγκη
για άμεσο έλεγχο της ευαισθησίας των αντιβιοτικών
Σε επόμενη μελέτη στην Ινδία βρέθηκε ότι τα πιο συ
χνά απομονωθέντα μικρόβια σε έλκη διαβητικού πο
διού ήταν Gram (-) αερόβια σε ποσοστό 51%, Gram (+)
αερόβια 33% και αναερόβια 33%
. κο 72% των απομο
νωθέντων ήταν πολυανθεκτικά με παραγωγή ES1L και
ανθεκτικότητα στη μεθικιλλίνη. Συγκεκριμένα 44.7%
των Gram (-) παρήγαγαν ES1L και 56% των Gram (+)
ήταν ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη
. Πέραν της δυσκολίας
στη θεραπεία αυτών των στελεχών, φάνηκε ότι σχετίζο
νται με συνύπαρξη νευροπάθειας και οστεομυελίτιδας,
ενώ εμφανίζονται συχνότερα σε ασθενείς με έλκη άνω
των 4 cm, κακή ρύθμιση του σακχάρου και ανάγκη για
χειρουργική θεραπεία
Μία εξαιρετικά ενδιαφέρουσα μελέτη είναι και αυτή
των Ιubair et al.
, σύμφωνα με την οποία, σε πληθυ
σμό 57 ασθενών με έλκος που χρονίζει, απομονώθη
καν 97 Gram (-) βακτήρια. Η
E .coli
σε ποσοστό 42.2%
ήταν το πιο συχνό αίτιο. Ακολουθούσε η
σε ποσοστό 23.7%, η
K. oxytoca
σε ποσοστό
11.3%, η
σε
Proteus vulgaris
ποσοστό 5.1%
το
Acinetobacter
spp σε ποσοστό 5.1%,
Proteus mirabilis
σε ποσοστό
2% και η
σε ποσοστό 1.0%
. κο 77.1% των ελκών εί
χανε λοίμωξη από στέλεχος που παράγει βιομεμβράνη.
Και σε αυτή τη μελέτη τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η
θεραπεία ήταν δυσχερέστερη ενώ τα έλκη αυτά παρου
σίαζαν κλινική εικόνα βαρύτερης λοίμωξης με ταυτό
χρονη αντοχή στα αντιβιοτικά και χειρότερη έκβαση
Σε αντίστοιχη μελέτη στη χώρα μας, σε πληθυσμό 50
ασθενών με έλκος, το πιο συχνά απομονωθέν μικρόβιο
ήταν η
P. aeruginosa
. κο μικρόβιο αυτό εμφανίζεται
συνήθως σε έλκη ποδιών ασθενών, οι οποίοι έχουν ακο
λουθήσει αγωγή με ποδόλουτρα
9,33
. Επίσης είναι γενικά
συχνότερη σε ζεστά κλίματα και σχετίζεται με αυξημένη
εφίδρωση του ποδιού
. Δεύτερο σε συχνότητα αναδεί
χθηκε ο
και ακολουθούσε η
κα υποχρεωτικώς αναερόβια μικρόβια εμφανίζονται
στις μελέτες σε χαμηλό ποσοστό. Αυτό συμβαίνει κυ
ρίως λόγω της δυσκολίας τους να απομονωθούν επει
δή απαιτούν ειδικές καλλιεργητικές μεθόδους. Σε 31
μελέτες μόνο οι 12 (40%) ανέφεραν αποτελέσματα για
υποχρεωτικώς αναερόβια μικρόβια
. Σε Ελληνική μελέ
τη, το ποσοστό των απομονωθέντων αναεροβίων ήταν
. Οι 1enwan et al.
σε μελέτη 440 ασθενών με δια
βητικό πόδι απομόνωσαν 15.3% υποχρεωτικώς αναερό
βια μικρόβια. Από τα πιο κοινά αναερόβια μικρόβια στα
έλκη διαβητικού ποδιού, είναι το
Bacteroides fragilis
, το
οποίο εμφανίζεται σε μέτριες έως σοβαρές λοιμώξεις
Μάλιστα αποτελεί ένα δύσκολο στην εκρίζωσή του μι
κρόβιο λόγω της ανθεκτικότητας που εμφανίζει σε πολ
λά αντιβιοτικά
. Μια ενδιαφέρουσα μελέτη των Aziz et
έδειξε ότι το
B. fragilis
έρχεται δεύτερο σε συχνό
τητα μετά τον
S. aureus,
τόσο σε μονομικροβιακές, όσο
και σε πολυμικροβιακές λοιμώξεις.
Λοιμώξεις από μύκητες στο διαβητικό πόδι δεν ανα
φέρονται συχνά σε μελέτες. Αυτό συμβαίνει διότι απο
τελούν σπανίως τα κυρίαρχα παθογόνα σε μια τέτοια
λοίμωξη. Επίσης είναι υπό αμφισβήτηση η κλινική ση
μασία τους
. Παρόλα αυτά ο μύκητας που απομονώ
νεται συχνότερα είναι η
spp. με την
parapsilosis
να κατέχει τα πρωτεία
. Σε πιο πρόσφατη
μελέτη σε ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη έλκους, οι Shen
et al.
παρατήρησαν αύξηση ύπαρξης μυκήτων και
μάλιστα ο μύκητας που απομονώθηκε σε μεγαλύτερη
συχνότητα ήταν
Candida albicans
. κέλος τα παράσιτα
και μυκοβακτηρίδια ως αίτια λοιμώξεων αναφέρονται
εξαιρετικά σπάνια.
Αντιμικροβιακή θεραπεία
Η αρχική θεραπεία των λοιμώξεων του διαβητικού πο
διού είναι εμπειρική μέχρι να δοθεί από το εργαστήριο
η απάντηση της καλλιέργειας και το αντιβιόγραμμα
3,4,5,9
Έτσι, αρχικά ο κλινικός κατευθύνεται με βάση την έκτα
ση της λοίμωξης και τη σοβαρότητά της. Για παράδειγ
μα, μία οξεία και σχετικά ήπια λοίμωξη έλκους σε ασθε
νή ο οποίος δεν έχει λάβει αντιμικροβιακή αγωγή στο
πρόσφατο παρελθόν αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικό
κατά των θετικών αερόβιων κόκκων
3,4,9
. Μια χρόνια λοί
μωξη η οποία κυμαίνεται από μέτρια έως σοβαρή και
εμφανίζει δυσκολία στην αντιμετώπισή της θα πρέπει
να καλυφθεί με παράγοντες κατά του MRSA και των
Gram (-) βακτηρίων που παράγουν ES1L
4,9
Πιο συγκεκριμένα, μια ήπια λοίμωξη μπορεί να αντι
μετωπιστεί με δικλοξακιλλίνη ή πρώτης γενιάς κεφαλο
σπορίνη. Έτσι καλύπτονται οι πιθανοί παθογόνοι κόκ
κοι, υπεύθυνοι για τη λοίμωξη
4,5,9
. Μια λύση είναι και
η χρήση αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού για κάλυψη από
τον
S. aureus
, στρεπτοκόκκους καθώς επίσης και για
ορισμένα Gram (-) βακτήρια και υποχρεωτικά αναερό
4,9
. Η χρήση της κλινδαμυκίνης αποτελεί καλή λύση
έναντι των Gram (+) κόκκων κυρίως σε ασθενείς που
παρουσιάζουν αλλεργία στην πενικιλλίνη
. Φυσικά το
εργαστήριο οφείλει να έχει πραγματοποιήσει προηγου
μένως D-test για να αποκλείσει την αντοχή στην μακρο
λίδη-λινκοζαμίδη-στρεπτογραμμίνη Β (iMLSb)
. Επίσης
οι κινολόνες β΄ γενιάς είναι δραστικές έναντι των Gram
(+) κόκκων. Η λεβοφλοξασίνη είναι πιο αξιόπιστη ένα
ντι των Gram (+) κόκκων έναντι της σιπροφλοξασίνης
4,9
Άλλες επιλογές είναι η δοξυκυκλίνη και η τριμεθοπρί
μη-σουλφομεθοξαζόλη
Στις μέτριες έως σοβαρές λοιμώξεις η θεραπεία δια
φοροποιείται
3,4,5,9
. Θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει αντι
μικροβιακά έναντι του
S. aureus
, των στρεπτοκόκκων,
των Gram (-) και των υποχρεωτικώς αναερόβιων
4,9
. Συ
νήθως δίνεται μία β-λακτάμη σε συνδυασμό με αναστο
λέα β-λακταμάσης: αμπικιλλίνη-σουλμπακτάμη, τικαρ
κιλλίνη-κλαβουλανικό, πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη. Η
αζτρεονάμη χρησιμοποιείται για την καταπολέμηση των
Gram (-) και μπορεί να χορηγηθεί και ενδοφλεβίως
4,9
Αν η λοίμωξη οφείλεται σε εντεροβακτηριακά που πα
ράγουν ES1L τότε δίδεται άλλος παράγοντας όπως καρ
βαπενέμη
4,9
. Άλλοι παράγοντες που χρησιμοποιούνται
είναι οι αμινογλυκοσίδες, που εμφανίζουν συνεργική
δράση με τις κινολόνες και τις β-λακτάμες γεγονός που
τις καθιστά απαραίτητες στην αντιμετώπιση λοιμώξεων
από πολυανθεκτικά στελέχη
4,9
. Παρόλα αυτά, επειδή
είναι νεφροτοξικές και οι διαβητικοί έχουν επιβαρυ
μένη νεφρική λειτουργία, μόλις ο ασθενής εμφανίσει
βελτίωση διακόπτονται
. Μετά τη χορήγηση 3 ημερών
ελέγχουμε τα επίπεδα στον ορό για να αποφευχθεί η
τοξικότητα. Γενικά ισχύει η αρχή ότι χορηγείται γενταμι
κίνη για Gram (+) και αμικασίνη για Gram (-)
4,9
. Και εδώ
χορηγούνται κινολόνες τόσο από του στόματος όσο και
ενδοφλεβίως
4,9
. κα γλυκοπεπτίδια δίνονται για Gram
(+) κόκκους και κυρίως για ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη
σταφυλοκόκκους
4,9
. Δυστυχώς πλέον είναι πραγματικό
τητα οι ανθεκτικοί και στη βανκομυκίνη σταφυλοκόκκοι
(Vancomycin Resistant
S. aureus
, VRSA). Σε αυτές τις
περιπτώσεις χρησιμοποιείται η δαπτομυκίνη
4,9
. Σε σο
βαρές λοιμώξεις διαβητικού ποδιού μπορούν επίσης
να δοθούν στρεπτογραμμίνες, όπως κινοπριστίνη-δαλ
φοπριστίνη κυρίως για
Enterococcus faecium
ανθεκτι
κό στη βανκομυκίνη
4,9
. οορηγείται ενδοφλεβίως μέσω
κεντρικού φλεβικού καθετήρα. Ριφαμπικίνη μπορεί να
δοθεί εναλλακτικά για τους σταφυλοκόκκους σε συνδυ
ασμό με άλλο αντιβιοτικό για να μην αναπτυχθεί αντο
. H μετρονιδαζόλη είναι αποτελεσματική έναντι των
αναεροβίων μικροβίων
Σε πρόσφατη μελέτη των Sugandhi et al. (41), η οποία
συμπεριελάμβανε 50 ασθενείς απομονώθηκαν 51%
Gram (-) βακτήρια και 49% Gram (+). κο συχνότερο πα
θογόνο αποτελούσε ο
S. aureus
, ακολουθούμενος από
την
P. aeruginosa
. Υπάρχει σχετική ομοφωνία ανάμε
σα στις μελέτες σχετικά με το φαινότυπο αντοχής της
ψευδομονάδας.
Η τελευταία φαίνεται να είναι ευαί
σθητη στα αντιβιοτικά κεφταζιδίμη, ιμιπενέμη, κεφοπε
ραζόνη/σουλμπακτάμη, πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη
και αμικασίνη
. Αντοχή εμφανίζεται στην κοτριμοξα
ζόλη και στην αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό
39,42
. Στη με
λέτη των Sekhar et al.
, το 100% των απομονωθέντων
S. aureus
ήταν ευαίσθητοι στην κοτριμοξαζόλη και αν
θεκτικοί στην σιπροφλοξασίνη. Μάλιστα στη συγκεκρι
μένη μελέτη ο MRSA ήταν ανθεκτικός σε όλα τα αντι
βιοτικά πλην της λινεζολίδης, της δοξικυκλίνης και της
κοτριμοξαζόλης, γεγονός που έρχεται σε αντίθεση με
παλαιότερες μελέτες αποδεικνύοντας την ολοένα και
δυσκολότερη αντιμετώπιση αυτών των στελεχών
. Οι
εντερόκοκκοι και οι β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι, ήταν
ευαίσθητοι σε χλωραμφαινικόλη, γενταμικίνη και δοξυ
κυκλίνη
. κα εντεροβακτηριακά που παράγουν εκτε
ταμένου φάσματος β-λακταμάσες όπως η
E. coli
, ήταν
ανθεκτικά στα περισσότερα αντιβιοτικά με εξαίρεση
τα ακόλουθα κεφοπεραζόνη / σουλμπακτάμη, μεροπε
νέμη, πιπερακιλλίνη / ταζομπακτάμη και τικαρκιλλίνη
/ κλαβουλανικό
. Ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δoθεί
στο γεγονός ότι όλα τα Gram (-) βακτήρια εκτός του
Acinetobacter,
συμπεριλαμβανομένων του
P. mirabilis
και της
Κ. oxytoca,
ήταν ευαίσθητα στους παράγοντες
αμικασίνη, κεφοπεραζόνη/σουλμπακτάμη και μεροπε
νέμη
. κο απομονωθέν
Acinetobacter
, σε όλες τις πρό
σφατες μελέτες είναι ανθεκτικό σε όλα τα κοινά αντιβι
οτικά, εγείροντας φυσικά μεγάλη ανησυχία
39,41,42
Βέβαια, η αντιμικροβιακή αγωγή χρειάζεται να συν
δυάζεται πάντοτε με τη βέλτιστη γλυκαιμική ρύθμιση,
την αποφόρτιση για την αποφυγή περαιτέρω άσκησης
πιέσεων στο έλκος και, κατά περίπτωση, το χειρουργικό
καθαρισμό και ενδεχομένως την επαναγγείωση με αγ
γειοπλαστική ή παρακαμπτήριο μόσχευμα προς αποκα
τάσταση επαρκούς κυκλοφορίας στο σκέλος
3,5,14
Συμπεράσματα
Η λοίμωξη έλκους διαβητικού ποδιού είναι η πιο κοινή
αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενούς με σακχα
ρώδη διαβήτη και αποτελεί ένα σίγουρο και γρήγορο
δρόμο που οδηγεί στον ακρωτηριασμό
. Για αυτούς
τους λόγους η επιστημονική κοινότητα οφείλει να επα
γρυπνά, προκειμένου να διαγνώσει έγκαιρα και σωστά
τη λοίμωξη με σκοπό να τη θεραπεύσει πριν είναι πολύ
αργά για το άκρο καθώς και τον ίδιο τον ασθενή
. Η
αναγνώριση της λοίμωξης καθώς και της σοβαρότητά
της είναι αρκετά δύσκολη διαδικασία διότι πρέπει να
διαφοροδιαγνωστεί από τον απλό αποικισμό και να
αναγνωριστεί η ακριβής έκτασή της
3,4,9
. Επιπλέον το
πρόβλημα της μικροβιακής αντοχής απειλεί την επι
τυχία της αντιβιοτικής θεραπείας. Η ομάδα που ασχο
λείται με το διαβητικό πόδι θα πρέπει να καθορίσει τη
διάρκεια της θεραπείας λαμβάνοντας υπόψη διάφο
ρες παραμέτρους
3,4,9
. Νέες τεχνικές αναπτύσσονται και
χρησιμοποιούνται στις μέρες μας προκειμένου να κα
θοριστούν η λοιμογόνος δύναμη και η πιθανή αντοχή
των απομονωθέντων μικροοργανισμών με σκοπό την
αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση. Ο Βιοπαθολόγος
οφείλει και πρέπει να είναι μέλος αυτής της ομάδας και
να κατευθύνει την αντιμικροβιακή αγωγή καταδεικνύο
ντας το φαινότυπο αντοχής των μικροβίων.
Διεύθυνση επικοινωνίας:
Μαρία Δημητρίου, Γρ. Λαμπράκη 138,
E-mail:
[email protected]

Υποβλήθηκε: 03-11-2014
Εγκρίθηκε: 25-03-2016
Diabetic foot infection: epidemiology,
pathogenesis, classification and
treatment
, Nikolaos Papanas
1,2
Laboratory of Microbiology and
Diabe�c Foot Clinic,
Diabetes Centre, Second Department of Internal Medicine,
Democritus University of Thrace, University Hospital of Alex
androupolis, Alexandroupolis, Greece
Summary
Foot infec�ons represent a major health problem for pa�ents
with diabetes mellitus. A diabe�c foot with superimposed in
fec�on is at high risk of amputa�on and subsequent severe im
poverishment of life quality for the pa�ent. Moreover, it poses
an immense �nancial burden for the health insurance system.
In current medical prac�ce, �mely and accurate diagnosis of
infec�on, both from the clinical and from the microbiologi
cal perspec�ve, plays a major contributory role to e�cacious
therapy. The aim of the present review ar�cle is to provide an
outlook of the pathogenesis and microbiological evalua�on of
infec�on, as well as suitable an�bio�c therapy. Microbial load
appears to be in�uenced by numerous factors, notably type of
ulcer, severity of infec�on, accomplishment of adequate gly
caemic control and diabetes dura�on. Isola�ng the pathogens
of infec�on is an important responsibility of the microbiology
laboratory, rendering the la�er very important in the choice of
appropriate an�bio�c treatment. Inappropriate an�bio�c use
has led to the development of resistant pathogens, �nally lead
ing to the failure of their eradica�on. It is of vast importance
to use the right culture media, to employ precise methodology
and to meaningfully interpret results. This can only be accom
plished by con�nuing medical educa�on and increased aware
ness of diabe�c foot infec�ons.
(Keywords: an�biogram, diabe�c foot, infec�on, laboratory di
agnosis, microbiological spectrum).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Geerlings SE, Hoepelman AI.
Immune dysfunc�on
in pa�ents with diabetes mellitus (DM). FEMS Im
munol Med Microbiol 1999, 26:
Papanas N, Maltezos E.
The diabe�c foot: a global
threat and a huge challenge for Greece.
Hippokra�a
1oulton AJ.
The diabe�c foot: grand overview, ep
idemiology and pathogenesis.
Diabetes Metab Res
Rev
Lipsky 1A, 1erendt AR, Cornia P1, Pile JC, Peters EJ,
Armstrong DG et al.
2012 infec�ous diseases soci
ety of American clinical prac�ce guideline for the di
agnosis and treatment of diabe�c foot infec�ons. J
Am Podiatr Med Assoc
Papanas N, Maltezos E.
The diabe�c foot: estab
lished and emerging treatments. Acta Clin 1elg.
Prompers L, Huijberts M, Schaper N, Apelqvist J,
1akker K, Edmonds M et al.
Resource u�lisa�on and
costs associated with the treatment of diabe�c foot
ulcers. Prospec�ve data from the Eurodiale Study.
Diabetologia 2008,
Reiber GE, Ledoux WR. [2002]
Epidemiology of di
abe�c foot ulcers and amputa�ons: evidence for
preven�on. In: Williams R, Herman W, Kinmonth AL,
Wareham NJ [eds] The evidence base for diabetes
care. Wiley, Chichester, 641-665.
Centers for Disease Control and Preven�on, US De
partment of Health and Human Services.
Na�onal
diabetes fact sheet: general informa�on and na�on
al es�mates on diabetes in the United States, 2003.
Atlanta GA: US Centers for Disease Control and Epi
Lipsky 1A, Peters EJ, Senneville E, 1erendt AR, Em
bil JM, Lavery LA et al.
Expert opinion on the man
agement of infec�ons in the diabe�c foot. Diabetes
Metab Res Rev 2012, 1:163-178.
Καραγιάννη Δ.
Ακρωτηριασμοί σε ασθενείς με
σακχαρώδη διαβήτη (Πληθυσμιακή μελέτη).
Διδακτορική διατριβή. Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο
Papanas N, Lazarides MK.
Diabe�c foot amputa
�ons in Greece: where do we go from here? Int J
Low Extrem Wounds 2011, 10:4-5
Ambrosch A, Haefner S, Jude E, Lobmann R.
Diabet
ic foot infec�ons: microbiological aspects, current
and future an�bio�c therapy focusing on methi
cillin-resistant Staphylococcus aureus. Int Wound J
Peters EJ, Lavery LA; Interna�onal Working Group
on the Diabe�c Foot.
E�ec�veness of the diabe�c
foot risk classi�ca�on system of the Interna�onal
Working Group on the Diabe�c Foot. Diabetes Care
Interna�onal Working Group on the Diabe�c Foot.
Interna�onal Consensus on the Diabe�c foot 2007.
IWGDF publica�on, Amsterdam, the Netherlands.
American Diabetes Associa�on.
Peripheral arteri
al disease in people with diabetes. Diabetes Care
Shenoy KR
, editor. Manipal Manual of Surgery. New
Delhi: C1S publisher and Distributors. 2002, p.53-56.
Marho�er W, Stein M, Maeser E, Federlin K.
Impair
ment of polymorphonuclear leukocyte func�on and
metabolic control of diabetes. Diabetes Care 1992,
1alasubrmanyam M, Premanand C, Mohan V.
The
lymphocyte as a cellular model to study insights into
the pathophysiology of diabetes and its complica
�ons. Ann N Y Acad Sci 2002, 958:399-402.
Demetriou M, Papanas N, Panopoulou M, Papathe
odorou K, 1ounovas A, Maltezos E.
Tissue and swab
culture in diabe�c foot infec�ons: neuropathic ver
sus neuroischemic ulcers. Int J Low Extrem Wounds
Pozzilli P, Leslie RDG.
Infec�ons and diabetes. Mech
anisms and prospects of preven�on. Diabet Med
Suaya A, Eisenberg DF, Fang C, Miller LG.
Skin and
so� �ssue infec�ons and associated complica�ons
among commercially insured pa�ents aged 0-64
years with and without diabetes in the U.S. PLoS
Tortora GJ, Funke 1R, Case CL.
Εισαγωγή στη
μικροβιολογία. Γενική επιμέλεια πρόλογος
ελληνικής έκδοσης κσακρής Α. Ιατρικές εκδόσεις
Πασχαλίδης Αθήνα 2009, 2:743.
Yasuda H, Ajiki Y, Aoyama J, Yokota T.
Interac�on
between human polymorphonuclear leucocytes
and bacteria released from in-vitro bacterial bio�lm
models. J Med Microbiol 1994, 41:359-367.
Von Ei� C, Proctor RA, Peters G.
Staphylococcus
aureus small colony variants: forma�on and clinical
impact. Int J Clin Pract Suppl 2000, 115:44-49.
So�o A, Gerard L, Richard JL, Combescure C, 1ourg
G, Vidal L et al.
Virulence poten�al of Staphylococ
cus aureus strains isolated from diabe�c foot ulcers.
Diabetes Care 2008, 31:2318-2324.
Ramakant P, Verma AK, Misra R, Prasad KN, Chand
G, Mishra A et al.
Changing microbiological pro�le
of pathogenic bacteria in diabe�c foot infec�ons:
�me for a rethink on which empirical therapy to
choose. Diabetologia 2011, 54:58-64.
Ele�heriadou I, Tentolouris N, Argiana V, Jude
E, 1oulton AJ.
Methicillin-resistant Staphylococ
cus aureus in diabe�c foot infec�ons. Drugs 2010,
Bowler PG.
The 10(5) bacterial growth guideline:
reassessing its clinical relevance in wound healing.
Ostomy Wound Manage 2003, 49(1):44-53.
Edwards R, Harding KG.
1acteria and wound heal
ing. Curr Opin Infect Dis 2004, 17:91-96.
Varaiya AY, Dogra JD, Kulkarni MH, 1halekar PN.
Extended-spectrum beta-lactamase-producing
Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in dia
be�c foot infec�ons. Indian J Pathol Microbiol 2008,
Gadepalli R, Dhawan 1, Sreenivas V, Kapil A, Am
mini AC, Chaudhry R.
A clinic-microbiological study
of diabe�c foot ulcers in India ter�ary care hospital.
Diabetes Care 2006, 29:1727-1732.
Ιubair M, Malik A, Ahmad J, Rizvi M, Farooqui
KJ, Rizvi MW.
A study of bio�lm produc�on by
gram-nega�ve organisms isolated from diabe�c foot
ulcer pa�ents. 1iol Med 2011, 3:147-157.
Kosinski MA, Lipsky 1A.
Current medical manage
ment of diabe�c foot infec�ons. Expert Rev An� In
fect Ther 2010, 8:1293-1305.
Ha�poglu M, Mutluoglu M, Uzun G, Karabacak E,
Turhan V, Lipsky 1A.
The microbiologic pro�le of di
abe�c foot infec�ons in Turkey: a 20-year systema�c
review: diabe�c foot infec�onsin Turkey. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2014, 33:871-878.
1enwan K, Mulla A, Ro�mi VO.
A study of the mi
crobiology of diabe�c foot infec�ons in a teaching
hospital in Kuwait. J Infect Public Health 2012, 5:1-8.
Citron DM, Goldstein EJ, Merriam CV, Lipsky 1A,
Abramson MA.
1acteriology of moderate-to-severe
diabe�c foot infec�ons and in vitro ac�vity of an
�microbial agents. J Clin Microbiol 2007, 45:2819-
Aziz Ι, Lin WK, Nather A, Huak CY.
Predic�ve factors
for lower extremity amputa�ons in diabe�c foot in
fec�ons. Diabet Foot Ankle 2011, 2.doi: 10.3402/
dfa.v2i0.7463.
Missoni EM, Kalenic S, Vukelic M, De Syo D, 1elicza
M, Kern J et al.
Role of yeasts in diabe�c foot ulcer
infec�on. Acta Med Croa�ca 2006, 60: 43-50.
Shen Q, Lin D, Ιhu H, Ge S, Wu W, Pan X et al.
cal distribu�on and an�microbial resistance analysis
of 754 pathogenic bacteria in diabe�c foot infec�on.
Ιhonghua Yi Xue Ιa Ιhi 2014, 94:889-894.
Fiebelkorn KR, Crawford SA, McElmeel ML, Jor
gensen JH.
Prac�cal disk di�usion method for detec
�on of inducible clindamycin resistance in
Staphylo
coccus aureus
and coagulase-nega�ve staphylococci.
J Clin Microbiol 2003,
Sugandhi P, Prasanth DA.
Microbiological pro�le of
bacterial pathogens from diabe�c foot infec�ons in
ter�ary care hospitals, Salem. Diabetes Metab Syndr
Sekhar S, Vyas N, Unnikrishnan M, Rodrigues G,
Mukhopadhyay C.
An�microbial suscep�bility pat
tern in diabe�c foot ulcer: a pilot study. Ann Med
Health Sci Res 2014, 4:742-745.
Papanas N, Maltezos E, Edmonds M.
Salva�on of
the diabe�c foot: s�ll a quest for the Holy Grail?
Vasa 2011, 40
Papanas N, Maltezos E, Edmonds M.
The diabe�c
foot: a plea for the elementary? Acta Diabetol 2006,
Εισαγωγή
Η λεϊσμανίαση προκαλείται από 20 περίπου είδη του
παρασιτικού μαστιγοφόρου πρωτοζώου
. κο
παράσιτο κατά τη διάρκεια του κύκλου ζωής του απα
ντά με δύο μορφές: το αμαστιγωτό, υποχρεωτικώς εν
δοκυττάριο παράσιτο του συστήματος μονοπυρήνων
- μακροφάγων και το προμαστιγωτό, που απαντάται
μέσα στο έντερο του ασπόνδυλου ξενιστή. Οι κλινικές
εκδηλώσεις της λεϊσμανίασης εξαρτώνται από το είδος
του παρασίτου και την ανοσολογική απόκριση του ξενι
στή. κο κλινικό της φάσμα περιλαμβάνει ποικιλία κλινι
κών εικόνων που περιλαμβάνουν υποκλινική ασυμπτω
ματική λοίμωξη, εντοπισμένη δερματική λεϊσμανίαση,
διάχυτη δερματική λεϊσμανίαση, βλεννογονοδερματική
λεϊσμανίαση και συστηματική λοίμωξη, τη σπλαχνική
λεϊσμανίαση.
Η λεϊσμανίαση απαντάται σε 98 χώρες σε 5 ηπεί
ρους, έχει το 9ο μεγαλύτερο φορτίο νοσηρότητας με
ταξύ των λοιμωδών νοσημάτων και πλήττει ως επί το
πλείστον τους φτωχότερους πληθυσμούς του πλανήτη.
Η επιδημιολογία της συσχετίζεται με παράγοντες που
επηρεάζουν τους αποθηκευτικούς της ξενιστές, όπως
βίαιες μαζικές μετατοπίσεις πληθυσμών, έλλειψη οικο
νομικών πόρων, ανεπαρκή διατροφή και στέγαση, ανο
σολογική ανεπάρκεια και περιβαλλοντικές μεταβολές
όπως κλιματικές αλλαγές, αποψίλωση των δασών και
αστικοποίηση. κο παράσιτο μεταδίδεται στον άνθρωπο
με το δήγμα μολυσμένων θηλυκών φλεβοτόμων (σκνί
πες). Περί τα 50 είδη φλεβοτόμων, που ανήκουν στα
γένη
Phlebotomus, Sergentomyia
και
Lutzomyia
μπο
ρούν να μεταδώσουν το παράσιτο ενώ 70 είδη ζώων,
συμπεριλαμβανομένου του ανθρώπου, λειτουργούν
ως φυσικοί αποθηκευτικοί ξενιστές των διαφόρων ει
δών
Leishmania
. κα νέα κρούσματα υπολογίζονται σε
900,000 - 1.3 εκατ. ενώ οι θάνατοι σε 20,000 - 30,000
ετησίως. Εξ αυτών 200,000 - 400,000 αφορούν κρού
σματα σπλαχνικής και 700,000 - 1.2 εκατ. κρούσματα
δερματικής λεϊσμανίασης ετησίως
κο 95% του συνολικού φορτίου νοσηρότητας της δερ
Η λεϊσμανίαση δερματική, βλεννογονοδερματική και σπλαχνική, οφείλεται στα διάφορα είδη του
παρασιτικού πρωτοζώου
Leishmania
και μεταδίδεται στον άνθρωπο με το δήγμα μολυσμένων θηλυκών
φλεβοτόμων. Η δερματική λεϊσμανίαση, νόσημα με παγκόσμια γεωγραφική κατανομή, ενδημεί και στην
Ελλάδα, όπου λειτουργεί ως ανθρωπονόσος, με κύριο αίτιο τη
L. tropica
και φορέα το
Phlebotomus ser
gen�
. Παρατίθενται κλινικοεπιδημιολογικά στοιχεία που συνελέγησαν αναδρομικά από περιστατικά
δερματικής λεϊσμανίασης που διαγνώσθηκαν και αντιμετωπίστηκαν θεραπευτικά στο νοσοκομείο
«Ανδρέας Συγγρός» τη δεκαπενταετία 2000 - 2016. Στο χρονικό αυτό διάστημα παρατηρήθηκε μικρή
διακύμανση του συνολικού ετήσιου αριθμού κρουσμάτων και παράλληλα σταδιακή αύξηση του αριθμού
των κρουσμάτων σε αλλοδαπούς μετανάστες και πρόσφυγες από ενδημικές περιοχές της Μέσης Ανατολής
και Δυτικής Ασίας. κο γεγονός αυτό καθιστά επιτακτική την ανάγκη για σωστή διάγνωση, ταυτοποίηση και
προσεκτική επιδημιολογική επιτήρηση του νοσήματος.
(Λέξεις ευρετηρίου: δερματική λεϊσμανίαση, επιδημιολογία, εργαστηριακή διάγνωση, ταυτοποίηση
είδους, μετανάστες)
Περίληψη
Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών,
Μικροβιολογικό Εργαστήριο Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός», Αθήνα
Ευαγγελία - Θεοφανώ Πιπεράκη
, Άννα - Δανάη Πανοπούλου
Αλεξάνδρα Ιερωνυμάκη
, Αναστασία Καργαδούρη
Ευσταθία Συκουτεμή
, Στέλλα ορυσού
Εργαστηριακώς τεκμηριωμένα κρούσματα
δερματικής λεϊσμανίασης στο Εργαστήριο του
Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός»
ΕΡΕΥΝΗκΙΚΗ ΜΕΛΕκΗ
ματικής λεϊσμανίασης απαντάται στην Αμερικανική
ήπειρο, τη λεκάνη της Μεσογείου, τη Μέση Ανατολή και
την Κεντρική Ασία, ενώ η νόσος απαντά επίσης σε περι
οχές της Ανατολικής Αφρικής. Σύμφωνα με τον Παγκό
σμιο Οργανισμό Υγείας, η πλειοψηφία των κρουσμάτων
δερματικής λεϊσμανίασης, περίπου τα δύο τρίτα, παρα
τηρείται στη Βραζιλία, Κολομβία, Αλγερία, Ιράν, Αφγανι
στάν και Συρία
. Η δερματική λεϊσμανίαση στον Παλαιό
Κόσμο (Ασία, Αφρική και Ευρώπη) οφείλεται κυρίως σε
4 είδη: τη
, τη
L. tropica
, τη
L. infantum
(εντο
πισμένη δερματική λεϊσμανίαση) και τη
L. aethiopica
(εντοπισμένη και διάχυτη δερματική λεϊσμανίαση)
δερματική και βλεννογονοδερματική λεϊσμανίαση στο
Νέο Κόσμο (Αμερική) προκαλούνται από τα συμπλέγ
ματα ειδών των
L. mexicana
και
L. brasiliensis
αντί
στοιχα και εκδηλώνονται με χρόνιες βλάβες δέρματος
και βλεννογόνων. Οι λεϊσμανιάσεις αυτές πολύ σπάνια
είναι θανατηφόρες, προκαλούν όμως σημαντική νοση
ρότητα και αναπηρία, εγκαταλείποντας, ανάλογα και με
το υπεύθυνο είδος, ουλές, παραμορφώσεις και ενίοτε
εκτεταμένες καταστροφές των ιστών της μύτης και του
στόματος.
Στην Ελλάδα ενδημούν τόσο η σπλαχνική όσο και η
δερματική μορφή της νόσου. Η σπλαχνική λεϊσμανίαση
υπερτερεί κατά πολύ αριθμητικά (συνιστά περίπου το
90% του συνόλου των ετησίως δηλουμένων κρουσμά
των), ενδημεί πρακτικά σε ολόκληρη τη γεωγραφική
έκταση της χώρας και προκαλείται από τη
L. infantum.
μετάδοσή της είναι ζωονοτική με κύριους φορείς τους
Phlebotomus neglectus, P. tobbi και P. perfiliewi
και κύ
ριο αποθηκευτικό ξενιστή το σκύλο. Η δερματική μορ
φή παρατηρείται σποραδικά και φαίνεται να επικρατεί
στα νησιά του Ιονίου, τη Νότια Πελοπόννησο, ορισμένα
νησιά του Ανατολικού Αιγαίου και την Κρήτη. Οφείλε
ται ως επί το πλείστον στη
L. tropica
(και ενίοτε στη
infantum
) και η μετάδοσή της είναι ανθρωπονοτική με
κύριο φορέα τον
P. sergenti s.l.
3,4
Εργαστηριακή διάγνωση
Επί δερματικής λεϊσμανίασης, από τις δερματικές βλά
βες συλλέγονται βιοψίες, ξέσματα ή υλικό από αναρρό
φηση. Αν ο ασθενής έχει πολλαπλές βλάβες, τα δείγμα
τα συλλέγονται από τις πιο πρόσφατες και πιο ενεργείς.
Εάν η βλάβη είναι ελκωτική, η περιοχή καθαρίζεται με
αιθυλική αλκοόλη και απομακρύνονται οι νεκρωμένοι
ιστοί, για περιορισμό του κινδύνου βακτηριακής ή μυ
κητιακής επιμόλυνσης του δείγματος. Στη συνέχεια με
αποστειρωμένο νυστέρι λαμβάνεται υλικό από το βά
θος του κρατήρα της βλάβης, το οποίο χρησιμοποιείται
για επίστρωση παρασκευασμάτων και καλλιέργειες.
Εναλλακτικά, μπορεί να γίνει αναρρόφηση υλικού από
παρακέντηση του έλκους με λεπτή βελόνη. Με απο
στειρωμένη σύριγγα ενίεται 0.5 - 1 ml αποστειρωμένος
φυσιολογικός ορός στο όριο της βλάβης και ακολουθεί
αναρρόφησή του μαζί με ιστικό υλικό για καλλιέργεια
και επίστρωση παρασκευασμάτων. Εάν η βλάβη είναι
οζώδης, στο προϊόν χείλος της βλάβης, στο όριο μετα
ξύ βλάβης και υγιούς δέρματος, γίνεται κάθετη τομή
με αποστειρωμένο νυστέρι. Αφού σκουπιστεί το αίμα,
λαμβάνεται υλικό από τα χείλη της τομής για καλλιέρ
γεια και επίστρωση παρασκευασμάτων που χρωματίζο
νται με Giemsa. Μπορούν επίσης να ληφθούν βιοψίες
για καλλιέργεια, παρασκευάσματα εντυπωμάτων του
ιστού που χρωματίζονται με χρώση Giemsa και ιστο
λογικά παρασκευάσματα που χρωματίζονται με χρώ
ση αιματοξυλίνης - ηωσίνης. Στα παραπάνω δείγματα
μπορεί να γίνει αναζήτηση του παρασίτου με μοριακές
μεθόδους
κα θρεπτικά υλικά που χρησιμοποιούνται για καλλι
έργεια μπορεί να είναι μονοφασικά (Schneider’s insect
medium, M199, Grace’s medium) ή διφασικά (Novy-
McNeal-Nicolle medium, Tobies medium, USMARU).
Συνήθως προτιμάται κάποιο διφασικό υλικό για την
αρχική απομόνωση και κάποιο υγρό για τις ανακαλλι
έργειες, καθώς και για παραγωγή μεγάλης ποσότητας
παρασίτων. Οι καλλιέργειες επωάζονται σε θερμοκρα
σία 22-25°C για τουλάχιστον 4 εβδομάδες πριν απορρι
φθούν ως αρνητικές. Η ταυτοποίηση του είδους δεν εί
ναι εφικτή με μορφολογικά κριτήρια. Για το σκοπό αυτό
εφαρμόζονται η ισοενζυμική ανάλυση MLEE (Multi-
locus Enzyme Electrophoresis), μοριακές μέθοδοι συχνά
με ανάλυση του ITS (internal transcribed spacer) του ρι
βοσωμικού RNΑ του παρασίτου και οροτυπία με χρήση
μονοκλωνικών αντισωμάτων.
Στην παρούσα μελέτη παρατίθενται επιδημιολογικά
στοιχεία που συνελέγησαν αναδρομικά από περιστα
τικά δερματικής λεϊσμανίασης που διαγνώσθηκαν και
αντιμετωπίστηκαν θεραπευτικά στο νοσοκομείο «Αν
δρέας Συγγρός» μεταξύ 2000 και 2016.
Μέθοδος
Εξετάσθηκαν τα αρχεία του Μικροβιολογικού Εργαστη
ρίου του Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός» και αναζητή
θηκαν τα περιστατικά που εξετάσθηκαν ως ύποπτα για
δερματική λεϊσμανίαση από την 1-1-2000 έως το τέλος
Νοεμβρίου του 2016. Στην πλειοψηφία των περιπτώσε
ων η διάγνωση τέθηκε με μικροσκοπική εξέταση παρα
σκευασμάτων υλικού που ελήφθη από τις δερματικές
βλάβες (Εικόνα 1), χρωματισμένων με Giemsa (Εικόνα
2). Για ορισμένα από τα δείγματα πραγματοποιἠθηκε
επίσης ταυτοποίηση του είδους του παρασίτου με PCR
ακολουθούμενη από RFLP (Restriction Fragment Length
Polymorphism)
Αποτελέσματα
Στο χρονικό αυτό διάστημα εξετάσθηκαν συνολικά ως
ύποπτα για δερματική λεϊσμανίαση (ΔΛ) 523 δείγματα,
εκ των οποίων τεκμηριώθηκαν εργαστηριακά ως θετικά
για ΔΛ 111 δείγματα από 105 ασθενείς (τέσσερα άτομα
βρέθηκαν θετικά δύο φορές και ένα τρείς φορές). Εξ αυ
τών 57 (54%) ήταν Έλληνες και 48 (46%) αλλοδαποί. Ο
αριθμός των κρουσμάτων ανά έτος και η κατανομή τους
μεταξύ Ελλήνων και αλλοδαπών φαίνεται στον Πίνακα
1 και το Σχήμα 1. Σε ορισμένες περιπτώσεις (έξι φορές
στα χρόνια που ανασκοπήθηκαν) βρέθηκαν θετικά δείγ
ματα από δύο άτομα της ίδιας οικογένειας (αδέλφια,
σύζυγοι). Όλοι οι ασθενείς έπασχαν από εντοπισμένη
δερματική λεϊσμανίαση.
Από τα διαθέσιμα επιδημιολογικά στοιχεία η ηλικία
είναι γνωστή για 27/105 άτομα (26%), κυμαίνεται από
5 - 80 έτη, με διάμεσο ηλικία τα 24 έτη ενώ 67% των
ατόμων είναι ηλικίας κάτω των 25 ετών. Οι ασθενείς
ήταν 60% άνδρες και 40% γυναίκες. Η γεωγραφική πε
ριοχή προέλευσης και πιθανής μόλυνσης είναι γνωστή
για 32/105 ασθενείς (30%), 11 Έλληνες και 21 αλλοδα
πούς. Οι Έλληνες είχαν μολυνθεί στην Πελοπόννησο
(Αχαΐα, Αρκαδία, Κορινθία και Λακωνία) (4), στη οίο (1),
στη Λέρο (1), στην Εύβοια (1), στην Κέρκυρα (1) και σε
ταξίδια στην Παλαιστίνη (3). Οι αλλοδαποί κατάγονταν
από την Αλβανία (2), το Αφγανιστάν (5), το Μπαγκλα
Εικόνα 1.
Οζώδης βλάβη δερματικής λεϊσμανίασης.
Φωτογραφία από το αρχείο του Μικροβιολογικού
Εργαστηρίου του Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός».
Εικόνα 2.
Υλικό δερματικής βλάβης, χρώση
Giemsa, μεγέθυνση 1000x. Παρατηρούνται
αμαστιγωτά λεϊσμάνιας, ελεύθερα και μέσα τα
μακροφάγα. Μέσα στο αμαστιγωτό
διακρίνονται ο πυρήνας και ο μικρότερος
κινητοπλάστης. Φωτογραφία από το αρχείο του
Μικροβιολογικού Εργαστηρίου του
Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός».
Σχήμα 1.
Ασθενείς με εργαστηριακά τεκμηριωμένη
δερματική λεϊσμανίαση στο χρονικό διάστημα
2000-2016 (αρχεία του
Μικροβιολογικού Εργαστηρίου του
Νοσοκομείου “Ανδρέας Συγγρός”).
Α: Αλλοδαποί, Ε: Έλληνες
ντές (5), τη Συρία (6) το Πακιστάν (2) και ένας ήταν Γερ
μανός που μολύνθηκε κατά τη διάρκεια ταξιδιού στην
Παλαιστίνη. Η εντὀπιση των βλαβών είναι γνωστή για
20 ασθενείς. Οι βλάβες ήταν συνηθέστερα πολλαπλές
(11/20) απ’ότι μονήρεις (9/20) και εντοπίζονταν συχνό
τερα στα άνω άκρα (14/20), το πρόσωπο (9/20) και τα
κάτω άκρα (8/20). κο είδος της λεϊσμάνιας είναι γνωστό
για 12/104 στελέχη, όλα απομονωθέντα από Έλληνες.
Πρόκειται καθ’υπεροχήν για
L. tropica
(10/12 στελέχη),
ενώ ταυτοποιήθηκαν επίσης μία
L. major
, σε ασθενή με
πρόσφατο ταξίδι στην Παλαιστίνη και μία
L. infantum
σε ασθενή για την οποία δεν υπάρχουν επιδημιολογικά
στοιχεία.
Συζήτηση
Η εντοπισμένη δερματική λεϊσμανίαση, γνωστή και ως
«φύμα της Ανατολής» που οφείλεται στη
L. tropica
και
μεταδίδεται πρωτίστως από το φλεβοτόμο
P. sergenti
είναι νόσημα σποραδικά ενδημικό στη χώρα μας. Εν
δημεί επίσης, κατά τόπους με υψηλό επιπολασμό, σε
χώρες της Μέσης Ανατολής και Κεντρικής Ασίας, όπως
κουρκία, Ισραήλ, Ιορδανία, Λίβανο, Συρία, Ιράκ, Ιράν,
Αφγανιστάν και Πακιστάν, χώρες από τις οποίες προ
έρχονται ή διέρχονται πληθυσμοί μεταναστών και προ
σφύγων που καταφεύγουν σε μεγάλους αριθμούς στην
Ελλάδα τα τελευταία χρόνια
Ο συνολικός αριθμός των κρουσμάτων δερματικής
λεϊσμανίασης που διεγιγνώσκοντο ετησίως στο Νοσο
κομείο Α. Συγγρός για τα προηγούμενα 15 έτη παρου
σιάζει πολύ μικρή διακύμανση από χρόνο σε χρόνο,
γεγονός συμβατό με το σποραδικό χαρακτήρα της νό
σου στη χώρα μας. Είναι σαφής ωστόσο η προοδευ
τική αύξηση του αριθμού των αλλοδαπών ασθενών
με δερματική λεϊσμανίαση τα τελευταία 10 χρόνια. Η
πλειοψηφία αυτών προέρχονται από το Αφγανιστάν, το
Μπαγκλαντές, το Πακιστάν και τα τελευταία χρόνια τη
Συρία, όλες χώρες με υψηλό επιπολασμό δερματικής
λεϊσμανίασης, τόσο από
L. tropica
, όσο και από άλλα
είδη που δεν ενδημούν στη χώρα μας, όπως η
L. major
Σημειώνεται ότι στο Αφγανιστάν καταγράφεται ο υψη
λότερος επιπολασμός δερματικής λεϊσμανίασης παγκο
σμίως. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, περίπου 13 εκατομμύρια
άτομα κινδυνεύουν από τη νόσο και περί τα 17,000 νέα
κρούσματα (40% του συνόλου) καταγράφονται μόνο
στην Καμπούλ κάθε χρόνο
. Στην πρόσφατη βιβλιογρα
φία έχει παρατηρηθεί και καταγραφεί η αύξηση του
αριθμού των κρουσμάτων λοιμωδών νοσημάτων, μετα
ξύ αυτών και της λεϊσμανίασης, σε διάφορες περιοχές
του κόσμου στο πλαίσιο πολιτικής αστάθειας, κλίματος
τρομοκρατίας και ενόπλων συγκρούσεων
. Οι συνθή
κες αυτές οδηγούν σε μαζικές μετακινήσεις επίνοσων
πληθυσμών, δυσλειτουργία ή και κατάρρευση υποδο
μών και συστημάτων υγείας και μείωση των επαγγελ
ματιών υγείας και των πόρων που διατίθενται για την
περίθαλψη και τη δημόσια υγεία όπως προγράμματα
επιτήρησης και ελέγχου φορέων και λοιμώξεων
. Πιο
συγκεκριμένα, όσον αφορά στη Συρία, η δερματική λε
ϊσμανίαση ενδημεί στη χώρα, όπου αναφέρεται από
το 1745 ως «Aleppo boil» (φύμα του οαλεπίου). Οι ψε
κασμοί για τον έλεγχο της ελονοσίας τη δεκαετία του
1950 οδήγησαν σε μεγάλη μείωση της επίπτωσης με
217 κρούσματα να καταγράφονται ετησίως κατά μέσον
όρο την περίοδο 1962-1971. Η σταδιακή αύξηση των
κρουσμάτων που ξεκίνησε τη δεκαετία του 1990 κο
ρυφώθηκε στο πλαίσιο της πολιτικής κατάστασης των
τελευταίων χρόνων με αποτέλεσμα το 2012 να αναφερ
θούν 52,983 κρούσματα
Η αύξηση των περιστατικών
δερματικής λεϊσμανίασης σε αλλοδαπούς οικονομικούς
Έτος
Έλληνες
Αλλοδαποί
Σύνολο
Σύνολο
Πίνακας 1.
Κατανομή διαγνωσθέντων κρουσμάτων
δερματικής λεϊσμανίασης 2000-2016 (αρχεία του
Μικροβιολογικού Εργαστηρίου του Νοσοκομείου
“Ανδρέας Συγγρός”).
μετανάστες και πρόσφυγες στη χώρα μας υπογραμμίζει
την ανάγκη για προσεκτική επιδημιολογική επιτήρηση
του νοσήματος.
Αν και η δερματική λεϊσμανίαση είναι υποχρεωτικώς
δηλούμενο νόσημα στη χώρα μας, οι πληροφορίες που
συλλέγονται είναι συχνά ελλιπείς λόγω δυσκολιών στην
επικοινωνία με τους ασθενείς και τα στοιχεία που κα
ταγράφονται είναι συχνά ανακριβή, λόγω της επιφυ
λακτικότητας πολλών από αυτούς να τα αποκαλύψουν,
εξαιτίας θεμάτων νομιμότητας της παραμονής τους στη
χώρα μας. κα επιδημιολογικά στοιχεία που συλλέγονται
και παρατίθενται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ προέρ
χονται από το σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης νοση
μάτων, ενώ από το 2013 και μετά διενεργείται ενισχυμέ
νη ενεργητική εργαστηριακή επιτήρηση, με ενεργητική
αναζήτηση κρουσμάτων διαγνωσμένων σε συγκεκριμέ
να εργαστήρια. κο μέγεθος της υποδήλωσης του νοσή
ματος στη χώρα μας παραμένει άγνωστο και εκτιμάται
αδρά από τον ΠΟΥ σε 1.2-1.8 φορές, ενώ το ΚΕΕΛΠΝΟ
το εκτιμά στις 1.4 φορές
. Συνολικά, τα έτη 2004-2014
δηλώθηκαν 644 κρούσματα λεϊσμανίασης, εκ των οποί
ων τα 606 (94%) ήταν κρούσματα σπλαχνικής και τα 38
(6%) ήταν κρούσματα δερματικής λεϊσμανίασης
. Σύμ
φωνα με τα στοιχεία της παρούσας μελέτης, την ίδια
χρονική περίοδο, μόνο στο Νοσοκομείο “Ανδρέας Συγ
γρός” διαγνώσθηκαν και αντιμετωπίστηκαν θεραπευτι
κά 72 κρούσματα δερματικής λεϊσμανίασης, 1.9 φορές
περισσότερα από τα δηλωθέντα. Συνεπώς, σύμφωνα με
τα ευρήματα της παρούσας μελέτης η υποδήλωση, του
λάχιστον για τη δερματική μορφή της νόσου, φαίνεται
να είναι πιο κοντά στα ανώτερα όρια των εκτιμήσεων
του ΠΟΥ ή ενδεχομένως ακόμη μεγαλύτερη.
Ο προσδιορισμός του είδους των παρασίτων θα ήταν
σκόπιμος, προκειμένου να διευκρινισθεί εάν πρόκειται
για εισαγόμενα κρούσματα από είδη που δεν ενδημούν
στην Ελλάδα. Η πιθανότητα εγκατάστασης των ειδών
αυτών βέβαια προϋποθέτει την παρουσία κατάλληλων
φλεβοτόμων φορέων και συγκεκριμένων ενδιάμεσων
ξενιστών. Αν και τα διάφορα είδη λεϊσμάνιας διαφέ
ρουν στη λοιμογονικότητα, την κλινική τους έκφραση
και την ευαισθησία τους στα αντιλεϊσμανιακά φάρμα
κα, η ταυτοποίηση του είδους, όπως προαναφέρθηκε,
δεν είναι εφικτή με κλινικά και μορφολογικά κριτήρια.
Για το σκοπό αυτό εφαρμόζονται η ισοενζυμική ανάλυ
ση και μοριακές μέθοδοι. Επιπλέον, δεδομένου ότι στην
Ελλάδα ούτως ή άλλως ενδημεί η
L. tropica,
ο συνεχώς
αυξανόμενος αριθμός των μεταναστών και προσφύγων
σε συνδυασμό με τη διαβίωσή τους συχνά σε δύσκολες
συνθήκες που αυξάνουν τις πιθανότητες επαφής τους
με το φορέα της νόσου, καθιστά αναγκαία την έγκαι
ρη διάγνωση και θεραπεία των πασχόντων με σκοπό τη
μείωση της ανθρώπινης δεξαμενής του παρασίτου. Για
το λόγο αυτό είναι σημαντική η ευαισθητοποίηση και
ενημέρωση των εμπλεκομένων στη διάγνωση και επι
τήρηση του νοσήματος στη χώρα μας.
Laboratory-diagnosed cutaneous
leishmaniasis cases in “Andreas
Syggros” hospital, 2000-2016
Evangelia - Theophano Piperaki
- Danai Panopoulou
, Alexandra Ierony
, Anastasia Kargadouri
, Efstathia
Sykoutemi
, Stella Chryssou
Department of Microbiology, Medical School, Na�onal and
Kapodistrian University of Athens,
Microbiology Laboratory,
“Andreas Syggros” Hospital, Athens, Greece.
Summary
The cutaneous, mucocutaneous and visceral forms of leish
maniasis are caused by various species of the parasi�c protozo
Leishmania
and are transmi�ed to man through the bite of
infected female phlebotomine sand�es. Cutaneous leishman
iasis is the most common form of the disease; it is widely dis
tributed worldwide and occurs sporadically in Greece, where
it is caused by
L.tropica
and transmi�ed anthropono�cally by
Phlebotomus sergen�
. We report clinical and epidemiological
data retrospec�vely collected from cases of cutaneous leish
maniasis that were diagnosed and treated in “Andreas Syggros”
hospital from 2000 to 2016. During that �me, we observed lit
tle varia�on in the total number of annual cases and a gradual
increase in the number of cases in foreign immigrants and ref
ugees from the Middle East and West Asia. This observa�on
underscores the need for accurate diagnosis, iden��ca�on and
surveillance of the disease.
(Keywords: cutaneous leishmaniasis, epidemiology, laboratory
diagnosis, species iden��ca�on, immigrants)
Διεύθυνση επικοινωνίας:
Ευαγγελία-Θεοφανώ Πιπεράκη, Επίκουρος Καθηγήτρια
Μικροβιολογίας, Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή,
Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών,
Αθήνα 11527, τηλ.:210 7462136, email: [email protected]
Υποβλήθηκε: 08-12-2016
Εγκρίθηκε: 20-02-2017
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
WHO Leishmaniasis Fact Sheet
h�p://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs375/en/
WHO. Global Health Observatory data repository.
Number of cases of cutaneous leishmaniasis report
ed. Data by country.
h�p://apps.who.int/
gho/data/
Ready PD.
Leishmaniasis emergence in Europe. Eu
roSurveill 2010, 15:pii=19505.
Gkol�nopoulou K, 1itsolas N, Patrinos S, et al.
Epi
demiology of human leishmaniasis in Greece, 1981-
2011. Euro Surveill 2013, 18: 20532.
L.S. Garcia.
Diagnos�c Medical Parasitology 4th ed.
Spanakos G, Piperaki ET, Menounos PG, Tegos N,
Flemetakis A, Vakalis NC.
Detec�on and species
iden��ca�on of Old World Leishmania in clinical
samples using a PCR-based method.Trans R Soc Trop
Med Hyg 2008, 102: 46-53.
Στάμου ο. Γρηγορίου Σ. Δανοπούλου Ι. και
Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά σειράς
περιπτώσεων Δερματικής Λεϊσμανίασης που
νοσηλεύτηκαν στο πρώτο δίμηνο του 2009 στο
Νοσοκομείο «Α. Συγγρός». Ελληνική Επιθεώρηση
Δερματολογίας και Αφροδισιολογίας 2008, 19: 255-
WHO Regional O�ce for the Eastern Mediterranean
Afganistan. Malaria and Leishmaniasis
h�p://www.
emro.who.int/afg/programmes/malaria-leishmani
.html
1erry I, 1errang-Ford L.
Leishmaniasis, con�ict,
and poli�cal terror: a spa�o-temporal analysis.
Soc Sci Med 2016, 167: 140-9. doi: 10.1016/j.
Salam N, Al-Shaqha WM, Azzi A.
Leishmaniasis in
the middle East: incidence and epidemiology. PLoS
Negl Trop Dis 2014, 2;8:e3208. doi: 10.1371.
WHO Regional Health Observatory Data Reposi
tory. Leishmaniasis: Number of Reported Cases.
https://rho.emro.who.int/rhodata/node.main
ΚΕΕΛΠΝΟ Ενημερωτικό Δελτίο, 2015. h�p://www2.
keelpno.gr/blog/?p=6134.
Εισαγωγή
Η σύφιλη είναι συστηματική νόσος που οφείλεται στο
Treponema pallidum
subsp.
. Η μετάδοση της
νόσου γίνεται με σεξουαλική επαφή, μέσω του πλα
κούντα, με μετάγγιση αίματος ή μεταμόσχευση ιστών
και κυττάρων και τέλος με άμεση επαφή με μολυσμένα
άτομα. Η μολυσματική δόση προσεγγίζει τους 55 - 60
μικροοργανισμούς. Σύμφωνα με τα επιδημιολογικά
στοιχεία από το Centers for Disease Control (CDC), οι
καταγεγραμμένες περιπτώσεις πρωτογενούς και δευτε
ρογενούς σύφιλης έχουν σχεδόν τετραπλασιαστεί από
το 2000 μέχρι το 2015. Συγκεκριμένα, ενώ το 2000 τα
κρούσματα ήταν 5.979 (εκ των οποίων ποσοστό 59%
αφορούσε άνδρες), το 2015 καταγράφηκαν 23.872 πε
ριστατικά. Στη διάρκεια του 2014 – 2015, οι περιπτώ
σεις σύφιλης αυξήθηκαν κατά 19% σε εθνικό επίπεδο
των Η.Π.Α. (7.5 περιπτώσεις / 100.000 πληθυσμού), το
υψηλότερο ποσοστό που παρατηρήθηκε από το 1994. Η
αύξηση των κρουσμάτων παρατηρήθηκε κυρίως σε άν
δρες (συνολικά 13.7 περιπτώσεις / 100.000 πληθυσμού)
με την πλέον επιβαρυμένη ηλικιακή ομάδα των 20-25
και 25-29 ετών (35,7 και 41,8 περιπτώσεις αντίστοιχα
/ 100.000 πληθυσμού), οι οποίοι είχαν σεξουαλικές
επαφές με άνδρες (men who have sex with men, MSM).
Ομοίως κατά τη διάρκεια 2014 – 2015, οι περιπτώσεις
πρωτογενούς και δευτερογενούς σύφιλης σε γυναίκες
αυξήθηκαν κατά 27.3%. Αξιοσημείωτο είναι και το γεγο
νός της αυξημένης επίπτωσης συγγενούς σύφιλης στις
ΗΠΑ, η οποία ανέρχεται για το 2015 στις 11,7 περιπτώ
σεις / 100.000 γεννήσεις ζώντων παιδιών. Στην Ευρώ
πη, το ποσοστό πρωτογενούς / δευτερογενούς σύφιλης
είναι 5,1 περιπτώσεις / 100.000 κατοίκους, έξι φορές
μεγαλύτερο στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες
ηλικίας μεγαλύτερης των 25 ετών. Σχεδόν τα δύο τρίτα
(63%) των ανδρών αφορούν άνδρες που έχουν σεξουα
λική σχέση με άνδρες. Η επίπτωση της συγγενούς σύφι
λης είναι 3,8 περιπτώσεις / 100.000 γεννήσεις ζώντων
παιδιών. Στην Ελλάδα σύμφωνα με το ΚΕΕΛΠΝΟ (γρα
φείο HIV και Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενων Νοσημάτων,
Περίληψη
Η σύφιλη είναι λοιμώδες νόσημα, το οποίο οφείλεται στο
Treponema pallidum
subsp.
m. Διακρίνεται
στη συγγενή (πρώιμη / όψιμη) και επίκτητη, πρώιμη (πρωτογόνο, δευτερογόνο, πρώιμη λανθάνουσα)
και όψιμη (τριτογόνο), στην οποία συμπεριλαμβάνεται και η νευροσύφιλη. Η κλινική συμπτωματολογία
ποικίλει ανάλογα με το στάδιο της νόσου, ενώ η αλληλοεπικάλυψη των σταδίων είναι συχνή, ιδιαίτερα εάν
δεν γίνει έγκαιρα η θεραπεία. Η διαγνωστική προσέγγιση εξαρτάται από την σεξουαλική συμπεριφορά του
ατόμου, από το στάδιο της νόσου και από τη συμμετοχή του νευρικού συστήματος.
(Λέξεις ευρετηρίου: σύφιλη, διαγνωστικός αλγόριθμος,
Treponema pallidum
Βιοπαθολογικό κμήμα Νοσοκομειακής Μονάδας Σισμανόγλειου, ΓΝΑ «Σισμανόγλειο - Αμαλία Φλέμιγκ»
Βίλμα Ζωή Μήτραϊ, Ανδρονίκη Καπουσούζη
Σύφιλη: νέος (ανάστροφος)
διαγνωστικός αλγόριθμος
ΔΙΑΓΝΩΣκΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ
ΣΜΝ) το σύνολο των περιστατικών πρώιμης σύφιλης
ανέρχεται το 2013 περίπου στα 300 περιστατικά, εκ
των οποίων το μεγαλύτερο ποσοστό (87,3%) αφορά άν
δρες και λιγότερο (12,7%) γυναίκες. Επί 253 ανδρών με
γνωστό σεξουαλικό προσανατολισμό, ποσοστό 64,4%
δηλώνουν ομο/αμφιφυλόφιλοι. Προσβάλλονται κυρί
ως άτομα ηλικίας 25-44 ετών (Πίνακας 1). κα στοιχεία
του ΚΕΕΛΠΝΟ προέρχονται κυρίως από τα νοσοκομεία
«Ανδρέας Συγγρός» και «Δερματικών και Αφροδισίων
Νόσων Θεσσαλονίκης» (Πίνακας 2). Εικάζεται ότι το νό
σημα υποδηλώνεται. Από τη διαχρονική δήλωση των
κρουσμάτων σύφιλης στο νοσοκομείο «Ανδρέας Συγ
γρός» (2003 - 2013), φαίνεται μείωση κατά 29,3% των
κρουσμάτων το 2013 σε σχέση με το 2012.
Κλινική εικόνα
Η σύφιλη διακρίνεται σε συγγενή και επίκτητο. Εάν η
νόσος εκδηλωθεί στα δύο πρώτα χρόνια της ζωής, χα
ρακτηρίζεται ως πρώιμη συγγενής, σε αντιδιαστολή
με την όψιμη, στην οποία τα κλινικά συμπτώματα εμ
φανίζονται μετά την ηλικία των δύο ετών. Η επίκτητη
διακρίνεται
κλινικά σε διάφορα στάδια. κο πρώτο στά
διο χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση του συφιλιδικού
έλκους. Εάν ο ασθενής δεν λάβει την κατάλληλη θερα
πεία, η νόσος μεταπίπτει στα επόμενα στάδια. Πολλές
φορές παρατηρείται αλληλοεπικάλυψη των σταδίων.
Ως πρώιμη επίκτητη σύφιλη (πρωτογόνος, δευτερογό
νος, πρώιμη λανθάνουσα) χαρακτηρίζεται, όταν τα συ
μπτώματα εκδηλωθούν κατά τη διάρκεια του πρώτου
(European Centre for Disease Control, ECDC) ή του δεύ
τερου (World Health Organization, WHO) έτους από την
εμφάνιση του συφιλιδικού έλκους ή της «ύποπτης σε
ξουαλικής επαφής». Η όψιμη επίκτητη διακρίνεται στην
όψιμη λανθάνουσα και στο τρίτο στάδιο (τριτογόνος),
στην οποία συμπεριλαμβάνονται η νευροσύφιλη και οι
βλάβες από το καρδιαγγειακό σύστημα.
Α) πρωτογόνος:
κύρια εκδήλωση αποτελεί το συφι
λιδικό έλκος, το οποίο εκδηλώνεται μετά από χρονικό
διάστημα 10 - 90 ημερών μετά την «ύποπτη» σεξουαλι
κή επαφή. Η μολυσματική δόση του μικροοργανισμού
είναι πολύ μικρή και κυμαίνεται μεταξύ των 55-60 τρε
πονημάτων. κο συφιλιδικό έλκος είναι αρχικά μονήρες,
επιφανειακό, σκληρό, ανώδυνο, μη πυώδες, με εκροή
ορώδους υλικού. Συνοδεύεται από σύστοιχο λεμφαδε
νίτιδα. Ενδέχεται οι βλάβες να είναι μη τυπικές, πολλα
πλές, επώδυνες, φυσαλιδώδεις και να προσομοιάζουν
με τις ερπητικές. κο συφιλιδικό έλκος είναι δύσκολο
μερικές φορές να ανευρεθεί σε γυναίκες και MSM. Ένα
τρίτο των μη θεραπευθέντων με πρωτογόνο σύφιλη
ασθενών θα αναπτύξει συμπτωματολογία της δευτερο
γόνου σύφιλης.
Β) δευτερογόνος:
κύρια εκδήλωση αποτελεί το χαρα
κτηριστικό εξάνθημα (συφιλιδική ροδάνθη), το οποίο
εκτείνεται σε ολόκληρο τον κορμό και στα χέρια. Λόγω
Ηλικιακή Ομάδα
Ετεροφυλική
Επαφή (Α)
Ομο/αμφιφυλική
Επαφή (Α)
Άγνωστο
Ετεροφυλική
Επαφή (Γ)
Σύνολο
Άγνωστο
Σύνολο
Πίνακας 1.
Δηλωθέντα κρούσματα σύφιλης κατά ηλικιακή
ομάδα και σεξουαλική συμπεριφορά (ΚΕΕΛΠΝΟ 2013).
Α: άνδρες, Γ: Γυναίκες
της βακτηριαιμίας που ακολουθεί, εκδηλώνονται συ
μπτώματα από διάφορα όργανα. Γενικευμένη λεμφα
δενίτιδα, ηπατίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα, περιοστίτι
δα, αρθραλγίες και σπληνομεγαλία είναι δυνατόν να
παρατηρηθούν παράλληλα με πυρετό, αδυναμία και
άλλα γενικά συμπτώματα. Είναι επίσης δυνατόν να πα
ρατηρηθούν αλωπεκία και συφιλιδικές πλάκες.
Γ) τριτογόνος:
ποσοστό 10% των ασθενών με μη θε
ραπευθείσα δευτερογόνο σύφιλη θα μεταπέσει στην
τριτογόνο. Η τριτογόνος χαρακτηρίζεται από το σχη
ματισμό κοκκιώδους ιστού (συφιλιδικά κομμιώματα)
στους λεμφαδένες, στο δέρμα και στους βλεννογόνους.
Από το καρδιαγγειακό σύστημα συχνά ανευρίσκονται
ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής και ανεπάρκεια αορ
τικής βαλβίδας, στενώσεις των στεφανιαίων αγγείων
και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η συμμετοχή του
νευρικού συστήματος δεν είναι σπάνια.
Δ) νευροσύφιλη:
τα συμπτώματα από το νευρικό σύ
στημα δυνατόν να εκδηλωθούν σε οποιοδήποτε στάδιο
της νόσου π.χ. δευτερογόνο ή τριτογόνο, με συμπτώμα
τα δυσλειτουργίας των κρανιακών συζυγιών, μηνιγγί
τιδα, μυελίτιδα, παραλύσεις περιφερικών νεύρων και
εκφύλιση νωτιαίου μυελού. Σημαντικές είναι οι βλάβες
από τον οφθαλμό, οι οποίες δυνατόν να εκδηλωθούν
ως μερική απώλεια της οπτικής οξύτητας, οπτική νευ
ρίτιδα, αμφιβληστροειδίτιδα, ακόμη και με πλήρη απώ
λεια της όρασης. Απότομη κώφωση σε ασθενή χωρίς
άλλα υποκείμενα νοσήματα οδηγεί στην έντονη υπο
ψία προχωρημένης σύφιλης. Άλλα συμπτώματα που εί
ναι δυνατόν να εμφανιστούν είναι αστάθεια, διαταρα
χές μνήμης και συγκέντρωσης, σύγχυση και διάφορες
ψυχωσικές εκδηλώσεις.
Εργαστηριακή διάγνωση
Η εργαστηριακή διάγνωση της νόσου εφαρμόζεται σε
όλους τους συμπτωματικούς ασθενείς. Αντίθετα, σε
ασυμπωματικά άτομα εφαρμόζεται η διαγνωστική δια
δικασία ανάλογα με την «επικινδυνότητα» της σεξουα
λικής τους συμπεριφοράς. Σύμφωνα με τις οδηγίες του
CDC και ECDC οφείλουν να ελέγχονται για σύφιλη τα
εξής άτομα:
1. Όλοι οι σεξουαλικά ενεργείς MSM (άπαξ ετησίως, ή
δύο φορές το χρόνο)
2. Όλες οι έγκυες γυναίκες (α΄τρίμηνο)
3. Άτομα υψηλού κινδύνου
Γυναίκες υψηλού ρίσκου (ανασφάλιστες, γυναί
κες σε ανέχεια). Συνιστάται επαναλαμβανόμενος
ορολογικός έλεγχος στο τρίτο τρίμηνο της κύη
Sex workers (άνδρες ή γυναίκες).
ορήστες παράνομων ναρκωτικών ουσιών.
Άτομα στα οποία διαγνώστηκαν άλλα ΣΜΝ.
Άτομα με άλλα ΣΜΝ και οξεία κώφωση, απώλεια
Έτος Δήλωσης
Νοσοκομείο
«Ανδρέας
Συγγρός»
Νοσοκομείο
Δερματικών και
Αφροδισίων
Νοσημάτων
Θεσσαλονίκης
Άλλες Πηγές
Μονάδες Ειδικών
Λοιμώξεων
Πίνακας 2.
Δηλωθέντα περιστατικά σύφιλης (ΚΕΕΛΠΝΟ 2003-2013).
όρασης, μηνιγγίτιδα.
Άτομα με HIV, H1V, ή HCV λοίμωξη.
4. Αιμοδότες, δότες παραγώγων αίματος και Δωρητές
οργάνων.
Α) Άμεση αναζήτηση
T. pallidum
Στην πρωτογόνο
σύφιλη, στην αρχή της δευτερογόνου και στην πρώιμη
συγγενή σύφιλη δυνατόν να αναζητηθούν τρεπονήμα
τα στο υγρό έκκριμα του συφιλιδικού έλκους, στους
λεμφαδένες, ή στις βλεννώδεις εκκρίσεις του νεογνού.
Η αναζήτηση γίνεται σε νωπό παρασκεύασμα (μι
κροσκόπηση σε σκοτεινό πεδίο ή αντίθεσης φάσης),
ή σε κεχρωσμένο με ειδικές χρώσεις (Warthy Starry,
Dieterle, Steiner, Fontana, Vago, φθοριοχρώματα με τη
μέθοδο του άμεσου ανοσοφθορισμού). Μοριακές τε
χνικές (PCR, real time PCR, ποσοτική real time PCR) σε
δέρμα, βλεννογόνους ή άλλους ιστούς, έχουν δοκιμα
στεί με πολύ καλή ευαισθησία (73%), ειδικότητα (96%),
θετική (89.2%) και αρνητική προγνωστική αξία (95%),
αντίστοιχα.
Β) Έμμεση αναζήτηση:
α) μη τρεπονημικές δοκι
μασίες (Kahn, Venereal Disease Research Laboratory
[VDRL], Rapid Plasma Reagin [RPR], Toluidine Red
Unheated Serum Test [TRUST], Unheated Serum Reagin
Test [USR]), στις οποίες χρησιμοποιούνται ως αντιγό
να χοληστερόλη σε διαφορετικές συγκεντρώσεις, εκ
χύλισμα καρδιάς βοός, λεκιθίνη, χολίνη και άνθρακας.
Ανιχνεύονται αντιδρασίνες, δηλαδή αντισώματα ένα
ντι λιπιδικών στοιχείων του κυτταρικού τοιχώματος
διαφόρων ειδών
Treponema
. Επιπλέον, οι αντιδρασί
νες ανευρίσκονται και σε φυσιολογικές καταστάσεις
(εγκυμοσύνη, πρόσφατοι εμβολιασμοί), αλλά και σε
πολλά άλλα νοσήματα (ρευματικά, ελονοσία, φυματί
ωση, διάφορες ιώσεις, πολλαπλές μεταγγίσεις). Οι μη
τρεποπονημικές δοκιμασίες χρησιμοποιούνται για την
αξιολόγηση της θεραπείας του ασθενούς, δεδομένου
ότι οι τρεπονημικές παραμένουν θετικές εφόρου ζωής.
Προτείνεται από το CDC, οι μη τρεπονημικές ορολογι
κές εξετάσεις, κατά προτίμηση η VDRL, να γίνονται στο
ίδιο εργαστήριο. Η VDRL και η RPR είναι ίδιας αξίας,
αλλά τα αποτελέσματα των δύο μεθόδων δεν πρέπει να
συγκρίνονται, διότι οι τίτλοι αντισωμάτων ασθενών με
την RPR δοκιμασία συχνά είναι ελαφρά υψηλότεροι. Σε
ορισμένους ασθενείς δυνατόν να παραμείνουν, παρά
τη θεραπεία, οι τίτλοι των μη τρεπονημικών αντισω
μάτων για μεγάλο χρονικό διάστημα, αντίδραση που
χαρακτηρίζεται ως «serofast reaction». β) τρεπονημι
κές δοκιμασίες:
Treponema pallidum
Immobilization
test (TPI), Fluorescent treponemal antibody absorbed
(FTA – Abs),
Treponema pallidum
Haemagglutination
Assays (TPHA, Microhemagglutination assay for
Treponema pallidum
antibodies [MHA - TP], PK - TP,
TPPA), Immunobloting, Enzyme Immunoassays (EIA, IgG
και IgM), Chemiluminescence Immunoassays (CLIA)
και
ταχείες, παρά την κλίνη εξετάσεις (Point of Care). Οι τε
λευταίες συστήνονται από τον WHO για έλεγχο συγγε
νούς σύφιλης σε ενδημικές περιοχές. κο αντιγόνο που
χρησιμοποιείται στις τρεπονημικές δοκιμασίες συνή
θως είναι πολυσακχαρίτης του κυτταρικού τοιχώματος
των ειδών
Treponema.
Η διάγνωση της συγγενούς σύφιλης γίνεται παράλλη
λα με το ορολογικό status και την αποτελεσματικότητα
της θεραπείας της μητέρας. Σε νεογνό ηλικίας < 30 ημε
ρών, η μικροσκόπηση παρασκευασμάτων από βλεννώ
δεις εκκρίσεις παράλληλα με την εφαρμογή μοριακής
τεχνικής επιβεβαιώνουν τη διάγνωση (Σχήμα 1). Από το
CDC προτείνεται ο ποσοτικός προσδιορισμός αντισω
μάτων έναντι του
T. pallidum
με μη τρεπονημική ορο
λογική δοκιμασία (VDRL, ή RPR). κίτλος αντισωμάτων
στον ορό του νεογνού τετραπλάσιος σε σχέση με αυτόν
της μητέρας, επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Οι επαναλαμ
βανόμενες μετρήσεις κυττάρων και λευκώματος στο
ΕΝΥ για τη διάγνωση της συφιλιδικής μηνιγγίτιδας είναι
απαραίτητες, δεδομένου ότι οι φυσιολογικές τιμές αυ
τών των παραμέτρων εξαρτώνται από την υπάρχουσα
προωρότητα του νεογνού. Η παρακολούθηση της θε
ραπείας γίνεται με ποσοτική μέτρηση VDRL ή RPR στο
ΕΝΥ και στον ορό κάθε τρεις μήνες. Οι επιπλέον εξετά
σεις που απαιτούνται για την εκτίμηση της νόσου είναι:
ακτινογραφίες μακρών οστών και θώρακος, βιοχημικές
δοκιμασίες ήπατος και νεφρικής λειτουργίας, γενική
αίματος, καθώς και νευρολογική και οφθαλμολογική
εξέταση. Σε παιδί ηλικίας > 30 ημερών όπου υπάρχει
υποψία συγγενούς σύφιλης (π.χ. λοίμωξη της μητέρας
στο τρίτο τρίμηνο κύησης ή ανεπαρκής θεραπεία της
μητέρας) γίνεται ομοίως ορολογικός έλεγχος με τρεπο
νημικές και μη τρεπονημικές ορολογικές δοκιμασίες,
παράλληλα με τον ορολογικό έλεγχο της μητέρας (Σχή
μα 1), καθώς και όλος ο κλινικός και παρακλινικός έλεγ
χος που αναφέρθηκε ανωτέρω (ακτινογραφίες, εξέταση
ΕΝΥ, κ.λ.π.).
Ο νέος (ανάστροφος σε σχέση με τον παραδοσιακό)
αλγόριθμος διάγνωσης επίκτητης σύφιλης φαίνεται στο
Σχήμα 2. Προτείνεται τρεπονημική ορολογική εξέταση
(ΕΙΑ ή CLIA), και προσδιορισμός των IgG και IgM αντι
σωμάτων. Εάν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό, η εξέταση
επαναλαμβάνεται μετά από ένα μήνα. Αρνητικό απο
τέλεσμα αποκλείει τη νόσο. Εάν το αποτέλεσμα είναι
θετικό, ακολουθεί μη τρεπονημική δοκιμασία (VDRL, ή
RPR). Σε θετικό αποτέλεσμα επιβεβαιώνεται η διάγνω
ση και ακολουθεί ημιποσοτικός προσδιορισμός του
τίτλου των αντισωμάτων (ημιποσοτική VDRL, ή RPR),
απαραίτητος για την παρακολούθηση της αποτελεσμα
τικότητας της θεραπείας.
κο αρνητικό αποτέλεσμα
αποκλείει τη νόσο, το θε
τικό όμως πιθανολογεί ή
επιβεβαιώνει τη διάγνωση
και ακολουθεί μη τρεπονη
μική δοκιμασία (ποιοτική
και ημιποσοτική RPR) (Σχή
μα 2). Ο νέος αλγόριθμος ο
οποίος προτείνεται για με
γάλα εργαστήρια σε Κανα
δά και Ευρώπη πλεονεκτεί
σε σχέση με τον παραδο
σιακό στη δυνατότητα αυ
τοματισμού της εξέτασης,
στην πολύ καλή ευαισθησία
και ειδικότητα, στην επανα
ληψιμότητα, στην ακρίβεια
και την αντικειμενικότητα
των αποτελεσμάτων κα
θώς και στη δυνατότητα
σύνδεσης των αναλυτών
με τα πληροφοριακά συ
στήματα των εργαστηρίων
(Laboratory Information
Systems, LISs). Ως μοναδι
κό μειονέκτημα του νέου
αλγορίθμου αναφέρεται
το κόστος της εξέτασης. Ο
παραδοσιακός τρόπος δι
άγνωσης της νόσου κατά
τον οποίο εφαρμόζεται εξ
αρχής μη τρεπονημική δο
κιμασία, όπως προτείνεται
από το CDC, είναι εφαρμό
σιμος σε μικρά εργαστήρια
και πλεονεκτεί στο μικρό
κόστος των αντιδραστηρί
ων. Σε αρνητικό αποτέλε
σμα η εξέταση επαναλαμ
βάνεται μετά από ένα μήνα
ή και λίγο αργότερα σε σχέ
ση και με το ιστορικό του
ασθενούς π.χ HIV λοίμωξη,
χρόνος «ύποπτης» έκθε
σης κ.λ.π. κο θετικό αποτέ
λεσμα επιβεβαιώνεται με
τρεπονημική δοκιμασία.
Η παρακολούθηση της θε
ραπείας γίνεται με ημιπο
Σχήμα 1.
Προτεινόμενος αλγόριθμος
εργαστηριακής διάγνωσης συγγενούς σύφιλης
Σχήμα 2
. Νέος (ανάστροφος) αλγόριθμος
διάγνωσης επίκτητης σύφιλης.
Ύποπτο κρούσμα: νεογνό ηλικίας <30 ημερών
Σ.Σ.: συγγενής σύφιλη
σοτικό προσδιορισμό VDRL, ή RPR. κα μειονεκτήματα
των μη τρεπονημικών δοκιμασιών ως αρχική διάγνωση
Μικροσκόπηση,
μοριακή
διάγνωση
Ορολογική
Διάγνωση
Α’ Εξέταση
Επανάληψη
Ορολογικών
Εξετάσεων
(μήνες)
Α’ Εξέταση
Β’ Εξέταση
Πρωτογόνος
1, 6 , 12
6, 12
κριτογόνος
6, 18, 24
6, 18, 24
Εγκυμοσύνη
-/ ή α)
,και β)
τοκετό / μήνα
Συγγενής Πρώιμη
κάθε 2-3 μ
Συγγενής Οψιμη
κάθε 2-3 μ
Νευροσύφιλη
6, 12, 18, 24
HIV + Σύφιλη
3, 6, 9, 12, 24
Σεξουαλικοί σύντροφοι
6, 12, ή
6, 12, 24
Ιστορικό
κρεπονημική
ELISA / CIA

κρεπονημική
Δοκιμασία
Αναφορά Αποτελέσματος
Επανέλεγχος
Άγνωστο
αρνητικό
για σύφιλη
κανένας, εκτός εάν
ύποπτο για πρώιμη
σύφιλη
Άγνωστο
πρόσφατη θεραπεία / μη
τίτλος VDRL
Άγνωστο
πιθανώς
ψευδώς (+)
screening
κανένας, εκτός εάν
ύποπτο για πρώιμη
σύφιλη
Άγνωστο
πιθανώς λανθάνουσα /
παλιά θεραπεία
ιστορικό
κλινική εκτίμηση
Γνωστή
σύφιλη
παλιά επιτυχώς
σύφιλη
κανένας
Πίνακας 3.
Εργαστηριακός έλεγχος και παρακολούθηση ασθενών με σύφιλη.
Πίνακας 4.
Αξιολόγηση αποτελεσμάτων του νέου διαγνωστικού αλγόριθμου (Mayo Clinic).
της σύφιλης συνίστανται στη χαμηλή ειδικότητα και
ευαισθησία για την πρωτογόνο και όψιμη λανθάνουσα
σύφιλη, στα ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά απο
τελέσματα, στην παρεμβολή του υποκειμενικού παρά
γοντα και στην ιδιαίτερη προσοχή που απαιτείται λόγω
του φαινομένου προζώνης που δυνατόν να υπάρχει. Η
διάγνωση της νευροσύφιλης βασίζεται στην κλινική ει
κόνα του ασθενούς και στις εξετάσεις του ΕΝΥ (αριθμός
κυττάρων και λεύκωμα) σε συνδυασμό με VDRL - ΕΝΥ.
Ορισμένοι προτείνουν άμεσα τον προσδιορισμό των
αντισωμάτων με τη μέθοδο FTA - A1s στο ΕΝΥ, εξέταση
η οποία είναι λιγότερο ειδική σε σχέση με την VDRL -
ΕΝΥ, αλλά έχει υψηλή ευαισθησία. Αρνητική FTA - A1s
στο ΕΝΥ αποκλείει νευροσύφιλη. Στον Πίνακα 3 ανα
φέρεται ο εργαστηριακός έλεγχος και η εργαστηριακή
παρακολούθηση ασθενών με σύφιλη στα στάδια της
πρωτογόνου, δευτερογόνου, τριτογόνου, συγγενούς,
νευροσύφιλης και συλλοίμωξης με τον HIV, καθώς και
των σεξουαλικών συντρόφων αυτών, όπως προτείνε
ται από το CDC και ECDC. Επισημαίνεται ο απαραίτητος
σχετικός έλεγχος του ΕΝΥ, δεδομένου ότι το νευρικό σύ
στημα δυνατόν να εμπλακεί σε οποιοδήποτε στάδιο της
νόσου. Η επικοινωνία με τον ασθενή προκειμένου να
ληφθεί το σεξουαλικό ιστορικό, ώστε να αξιολογηθούν
τα εργαστηριακά ευρήματα και να δοθούν οι απαραίτη
τες συστάσεις για περαιτέρω κλινική και εργαστηριακή
διερεύνηση, αποτυπώνεται στον Πίνακα 4, σύμφωνα με
την ερευνητική ομάδα της Mayo Clinic.
Συμπερασματικά, η σύφιλη είναι πολυσυστηματική
νόσος, η οποία απασχολεί πολλές ιατρικές ειδικότητες.
Η διάγνωση είναι κυρίως ορολογική. Η διαγνωστική
προσπέλαση με την εφαρμογή του παλαιού αλγορίθ
μου προτείνεται σε μικρά εργαστήρια, ενώ λόγω του
αυτοματισμού και της αντικειμενικότητας των αποτε
λεσμάτων, ο νέος (ανάστροφος) διαγνωστικός αλγόριθ
μος προτείνεται σε μεγάλα εργαστήρια. Όμως, η γνώση
του ιστορικού του ασθενούς κατευθύνει στην σωστή
επιλογή της διαγνωστικής μεθοδολογίας και εργαστη
ριακής παρακολούθησης της νόσου.
Summary
Syphilis: new (reverse)
diagnostic algorithm
Vilma Ιoe Mitrai, Androniki Kapousouzi
Department of 1iopathology, “Sismanoglion - Amalia Flem
ing” Hospital, Athens, Greece
Syphilis is a systemic disease caused by
Treponema pallidum
subsp.
. The disease is divided into congenital syphi
lis (early onset/late onset) and acquired
primary, secondary,
early latent syphilis) and ter�ary. Neurosyphilis can occur in
every stage of disease involving the cerebrospinal �uid, the
meninges, the brain, or the spinal cord parenchyma. Clinical
symptoms vary depending on the stage of the disease, while
the overlap of stages is common, par�cularly if the treatment
is not made in �me. The diagnos�c approach depends on the
sexual behavior of the individual, the stage of the disease and
the involvement of the nervous system.
(Key words: reverse diagnos�c algorithm of syphilis, syphilis,
Treponema pallidum
Διεύθυνση επικοινωνίας
Βίλμα Ζωή Μήτραϊ
Βιοπαθολογικό κμήμα, Γ.Ν.Αττικής
«Σισμανόγλειο - Αμαλία Φλέμιγκ» Ν.Π.Δ.Δ, τηλ. 2132058753,
email:[email protected]
Υποβλήθηκε: 15-04-2016
Εγκρίθηκε: 20-06-2016
ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Centers for Diseases Control and Preven�on
. Syph
ilis, Sexually Transmi�ed Disease Surveillance 2015,
Division of STD Preven�on.
European Centre for Diseases Preven�on and Con
trol (ECDC).
Sexually Transmi�ed infec�ons in Eu
rope 2013. Surveillance report. Available at h�p://
www.ecdc.europa.eu.
Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕ.
ΕΛ.Λ.ΠΝΟ
Γραφείο HIV λοίμωξης και σεξουαλικά
μεταδιδόμενων νοσημάτων. Available at h�p://
www.keelpno.gr.
Murtagh MM
. The Point of Care Diagnos�c Land
scape for Sexually Transmi�ed Infec�ons(STIs).
WHO, 2016.
Romanowski 1, Sutherland R, Fick GH, Mooney
D, Love EJ.
Serologic response to treatment of in
fec�ous syphilis. Ann Intern Med 1991, 114: 1005-
Heymans R, JJ van der Helm, Vries HJC, Fennema
HAS, Cou�nho RA, 1ruisten SM.
Clinical value of
Treponema pallidum
Real �me PCR for diagnosis of
syphilis. J Clin Microbiol 2010, 48: 497-502.
Centers for Diseases Control and Preven�on.
Sex
ually Transmi�ed Disease and Treatment guidelines
2002. MMWR Recomm Rep 2002 51 (RR-6):1-78.
Centers for Diseases Control and Preven�on.
oratory Guidelines -
Treponema pallidum
Mee�ng
Report 2009. ww.aphl.org/programs/infec�onsdis
ease/std/documents/ID2009.
Leve� PN, Fonceca K, Tsang RS, Kadkhoda K, Serhir
1, Radons SM, Morshed
Canadian Public Health
Laboratory Network Laboratory guidelines for the
use of serological tests (excluding point - of - care
tests) for the diagnosis of syphilis in Canada. Can J
Infect Dis Med Microbiol 2015, 26 suppl A: 6A -12A.
1innicker MS, Jespersen DS, Rollins LO.
Direct
comparison of the tradi�onal and reverse syphilis
screening algorithms in a popula�on with low preva
lence of syphilis. J Clin Microbiol 2012, 50: 148-150.
Workowski KA,1olan GA
. Centers for Diseases Con
trol and Preven�on Sexually Transmi�ed Disease
Treatment guidelines. MMWR 2015, 64(RR3):1-37.
Workowski KA,1olan GA.
Centers for Diseases Con
trol and Preven�on Sexually Transmi�ed Disease
Treatment guidelines 2006. MMWR Recomm Rep
UK Standards for Microbiology Inves�ga�ons
(SMI): quality and consistency in clinical laborato
Syphilis Serology, 2015. Public Health England.
Available at www.gov.uk.
Janier M, Hegyi V, Dupin N, Unemo M, Tiplica GS,
Potocnik M et al.
2014 European Guideline on the
management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Ve
nereol 2014, 28: 1581-1593, doi:10.1111/jdv.12734
1inder SR, Theel ES.
Syphilis tes�ng algorithms: a
review. World J Immunol 2016, 6: 1-8.
ΠΕΡΙΟΔΟΣ Β / κΟΜΟΣ 21 / κΕΥοΟΣ 2 / ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2016
ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣκΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣκΙΚΗ
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ
ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣκΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣκΙΚΗ
ΠΕΡΙΟΔΟΣ Β / κΟΜΟΣ 21 / κΕΥοΟΣ 2 / ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2016

Приложенные файлы

  • pdf 23748915
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий