zayavlenie_2014.09.19

Приложение 2 к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П “О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства
1. Страхователь Иванов Иван Иванович
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * гражданина)
1.09.1970



(дата рождения гражданина)

(ИНН юридического лица)







(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

Адрес
640000

РФ Курганская обл




(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

Курган

Ленина

1



1

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Телефон 8888888888888

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”
на срок действия с

10

09
20
16
г. по “
10

09
20
17
г.

2. Транспортное средство
Собственник Иванов Иван Иванович
(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество * гражданина)
1.09.1970



(дата рождения гражданина)

(ИНН юридического лица)







(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

Адрес
640000

РФ Курганская обл




(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

Курган

Ленина

1



1

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства тойота марк 2

Идентификационный номер транспортного средства отсутствует

Год изготовления транспортного средства 1996

Мощность двигателя транспортного средства
180

250


(кВт)

(л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг 1500
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) №
ххххххххх
Кузов (прицеп) №
хххххххх

Документ о регистрации транспортного средства ПТС
(паспорт транспортного средства,

свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
хх

ххххх

01.01.01

(серия)

(номер)

(дата выдачи)

Государственный регистрационный знак О 001 ОО 45

Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра:
ххххххх

01.01.01

(номер)

(дата очередного технического осмотра)


Транспортное средство может быть использовано с прицепом:

да,
х
нет


Приложенные файлы

  • doc 23727674
    Размер файла: 103 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий