Медицинская технология — Стандартные методы ЗВП..

Министерство здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
ФГУ «Московский научно-исследовательский институт
глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития»

Адрес: 105062, г. Москва, ул. Садово-Черногрязская, 14/19



СТАНДАРТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ
В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
(медицинская технология)














Москва – 2009

Аннотация
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) – объективный метод исследования, широко применяемый в офтальмологии, неврологии и нейрохирургии для оценки функционального состояния зрительной системы и диагностики поражений ретиногеникулостриарного зрительного пути. В медицинской технологии приведены основные принципы использования метода, в соответствии со стандартами международного общества электрофизиологии зрения (ISCEV) и на основе собственного опыта представлены рекомендации по регистрации и интерпретации результатов исследования основных видов ЗВП у детей и взрослых.
Медицинская технология предназначена для офтальмологов, врачей функциональной диагностики, нейрофизиологов. Применение медицинской технологии позволяет оценить функциональное состояние зрительного пути и получить объективные критерии его поражения у 70-80% пациентов при диагностике заболеваний сетчатки, зрительного нерва и других отделов зрительной системы различного происхождения.
Заявитель:
ФГУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий»
Авторы:
проф., д.м.н. Шамшинова А.М.,
к.м.н. Кривошеев А.А.,
к.м.н. Борисова С.А.
Рецензенты:
д.м.н. Щербатова О.И., зав. кабинетом биофизики зрения ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского;

РАЗДЕЛЫ ОПИСАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Введение
Показания к использованию медицинской технологии
Противопоказания к использованию медицинской технологии
Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
Описание медицинской технологии
Возможные осложнения и способы их устранения
Эффективность использования медицинской технологии
Список литературы
Приложения

ВВЕДЕНИЕ
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) представляют собой электрический ответ нейронов головного мозга на световое раздражение сетчатки глаза. Электромагнитные волны видимого света в фоторецепторных клетках за 1-3 мс преобразуются в электрические потенциалы, передаваемые биполярным клеткам. Первые потенциалы действия в ганглиозных клетках сетчатки возникают через 20-30 мс после включения стимула. Затем потенциалы действия по волокнам зрительного нерва, хиазмы и зрительного тракта передаются в латеральное коленчатое тело и, по волокнам зрительной лучистости, поступают в зрительную кору, первые изменения электрической активности которой регистрируются приблизительно через 50 мс. Ранние компоненты ЗВП (N75, P100) имеют больший латентный период, что объясняется предварительной обработкой зрительной информации на корковом уровне и необходимостью нисходящих влияний системы обратных связей для синхронизации электрической активности зрительной коры (Palm G., 1982; Fahle M., Bach M., 2006).
ЗВП регистрируются с помощью кожных электродов, установленных на скальпе в проекции зрительной коры затылочных долей мозга, получающей афферентацию от сетчатки через подкорковые центры зрительной системы. Регистрируемая на скальпе вызванная биоэлектрическая активность является результатом суммации возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциалов нейронов, активируемых синхронным потоком афферентных импульсов, с незначительным вкладом потенциалов действия (Гнездицкий В.В., 1997; Шамшинова А.М., Волков В.В., 2004; Fahle M., Bach M., 2006). Амплитуда ЗВП значительно меньше амплитуды спонтанной ЭЭГ, поэтому для выделения полезного сигнала используют методы многократной стимуляции и когерентного усреднения (Halliday A.M., 1993). Конфигурация кривой ЗВП зависит от частоты зрительной стимуляции. Стимуляция с частотой до 5 Гц позволяет зарегистрировать фазические (transient) ЗВП, представляющие собой кривую сложной конфигурации, состоящую из позитивных и негативных отклонений определенной полярности и амплитуды. При более высокой частоте стимуляции (8-10 Гц и выше) регистрируются ЗВП устойчивого состояния (steady-state), имеющие синусоидальную конфигурацию.
Зрительные вызванные потенциалы, зарегистрированные в затылочных отведениях, отражают активность нейронов, расположенных в поверхностных извилинах зрительной коры. Периферия сетчатки представлена в передней части зрительной коры (V1), расположенной на медиальной поверхности затылочной доли. Центральная ямка сетчатки проецируется в заднюю часть первичной зрительной коры в области затылочного полюса. Представительство 10
· центральной зоны сетчатки занимает около половины площади зрительной коры (кортикальная магнификация), что объясняется высокой плотностью фовеальных колбочек и минимальной конвергенцией связей карликового (mitget) пути. Поэтому вызванная биоэлектрическая активность, зарегистрированная в затылочной области, является результатом стимуляции центральной зоны сетчатки (8-10
·), представительство которой находится вблизи активного затылочного электрода.
ЗВП могут быть зарегистрированы на световые стимулы, вызывающие ответ различных нейронных подсистем зрительной системы. Нейроны зрительной коры малочувствительны к диффузному освещению сетчатки, одновременно стимулирующему центральную и периферическую зоны рецептивных полей (Hubel D.H., Wiesel T., 1977). Более эффективными стимулами являются структурированные паттерны, содержащие световые полоски и контрастные границы. Наибольшее применение в клинике глазных болезней нашли методы исследования ЗВП на вспышку и шахматный паттерн. Паттерн может предъявляться в режиме реверсии элементов (реверсирующий паттерн) или включения/выключения.
Исследования происхождения компонента P100 ЗВП на вспышку показали, что афферентные импульсы, поступающие в зрительную кору по ретиногеникулярному пути, вызывают деполяризацию пластинки 4c стриарной коры (V1) (Schroeder C., Tenke C., Givre S., et al., 1991; Givre S., Schroeder C., Arezzo J., 1994). Паттерн-реверсивная стимуляция дополнительно активирует супра- и инфрагранулярные слои стриарной коры. Также отмечена активность других зрительных кортикальных областей, в частности поля V4, участвующего в генерации поздних компонентов вспышечных ЗВП. Позитивный компонент CI ЗВП на включение/выключение паттерна генерируется нейронами стриарной (V1) и перистриарной (V2) коры, тогда как негативный компонент CII и, возможно, позитивный компонент CIII имеют экстрастриарное происхождение (Jeffreys D., Axford J., 1972; Ossenblock P., Spekreijse H., 1991).
Выбор разновидности зрительной стимуляции и типа ЗВП должен определяться задачами диагностического поиска в конкретной клинической ситуации, возрастом и поведением пациента. У взрослых и детей старшего возраста предпочтительно исследование паттерн-реверсивных ЗВП, которые имеют менее вариабельную конфигурацию и латентность. ЗВП на включение/выключение паттерна могут быть зарегистрированы у пациентов с нистагмом, а также могут быть полезны при подозрении на аггравацию. Вспышечные ЗВП исследуют у пациентов с низкой остротой зрения, грубыми изменениями сетчатки или зрительного нерва, отсутствием или нестабильной зрительной фиксацией, а также когда помутнение оптических сред, некорригированная аметропия, выраженный нистагм или поведение исследуемого делает надежное исследование паттерн-ЗВП невозможным.

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Диагностика заболеваний зрительного нерва и зрительного пути различного происхождения.
Неврит зрительного нерва.
Отек диска зрительного нерва.
Атрофия зрительного нерва.
Поражения зрительного перекреста, других отделов зрительных путей и зрительной корковой области.
Оценка функционального состояния зрительного пути при амблиопии, дефектах поля зрения, нистагме.
Мониторинг функционального состояния зрительного пути у больных, принимающих нейротоксичные лекарственные средства.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Эпилепсия.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Система «МБН-электроретинограф» (МБН, РФ), регистрационный номер 29/10020902/4826-03 от 23 января 2003 г.
Система «EP-1000» (Tomey, Германия), регистрационный номер 2004/822 от 21 июля 2004 г.
Система «MonElec» (Metrovision, Франция), регистрационный номер 2008/01704 от 08 мая 2008 г.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Исследования зрительных вызванных потенциалов проводятся на специализированных электрофизиологических комплексах, удовлетворяющих приведенным ниже требованиям к зрительной стимуляции и регистрации ВП.
Стимулы для исследования ЗВП
Для исследования ЗВП используются три типа стимулов: реверсирующий шахматный паттерн, включение/выключение шахматного паттерна и вспышка. Паттерны предъявляются на дисплее монитора и представляют собой чёрно-белое шахматное поле, содержащее одинаковое количество светлых и темных клеток. Яркость белых клеток должна быть не менее 80 кд/м2. Контраст между элементами паттерна определяется как {[Lmax - Lmin]/[Lmax + Lmin]} x 100, где L – яркость, max – максимум и min – минимум, и должен составлять не менее 75%. В центре дисплея должна быть расположена точка фиксации. Рекомендуется стимуляция в режиме «все поле» (full-field), когда центр шахматного поля и точка фиксации совпадают и стимулируются обе половины поля зрения. ЗВП на стимуляцию всего поля используются в диагностике поражений зрительного нерва. Для определения уровня поражения зрительного пути возможно исследование ЗВП с раздельной паттерн-стимуляцией височной и носовой половин сетчатки. При стимуляции полуполя (hemi-field) точка фиксации должна быть расположена в нестимулируемой половине поля зрения, что помогает избежать стимуляции обеих половин сетчатки при непроизвольных движениях глаза.
Исследование ЗВП проводится в слабо освещённой комнате. Расстояние между фотостимулятором и исследуемым глазом при паттерн-стимуляции составляет 100 см, при вспышечной стимуляции – 30 см.
Паттерн – реверсивный стимул. Состоит из чёрных и белых квадратов, расположенных в шахматном порядке и синхронно меняющихся местами (реверсия) определённое количество раз в секунду. Скорость изменения стимула указывается в реверсиях в секунду, частота стимуляции (Гц) соответствует количеству циклов реверсий стимула, составляющего половину количества реверсий в секунду. Используют два размера клеток паттерна: 60’ и 15’. Диаметр стимулирующего поля должен быть не менее 15°, частота реверсии - 1-3 (0,5-1,5 Гц).
Паттерн – onset/offset стимул. При этом типе стимула изображение шахматного паттерна, предъявляемое 200 мс, одномоментно на 400 мс заменяется диффузным фоном. Диаметр стимулирующего поля должен быть не менее 15°. Используют два размера клеток паттерна: 60’ и 15’.
Вспышечный стимул. Используется стандартная вспышка света интенсивностью 1,5-3 кд·с·м-2 (кандел-секунда на квадратный метр), обеспечивающая стимуляцию не менее 20° поля зрения, с частотой ниже 1,5 Гц.

Регистрирующие электроды и их расположение.
Регистрация ЗВП осуществляется при монополярном отведении. В качестве активного и референтного электродов используют стандартные серебряные чашечковые электроды. Заземляющий электрод, в зависимости от места установки, может быть чашечковым или клипсовым. Скальповые электроды устанавливаются согласно международной системе 10/20. Активный электрод фиксируется на скальпе над зрительной корой на Oz с помощью небольшого количества вязкой электропроводящей пасты или эластичной ленты, проходящей вокруг головы. Референтный электрод располагается в лобной области на Fz, допустима его установка на мочке уха. Заземляющий электрод может быть установлен на лоб, vertex (Cz), сосцевидный отросток, мочку одного уха (A1 или A2) или обоих ушей (объединенный ушной электрод). Перед наложением электродов кожу очищают абразивной пастой и/или протирают спиртом, а затем наносят электропроводный гель или пасту. Также возможна установка электродов на ватку, смоченную стерильным физиологическим раствором хлорида натрия. Электродный импеданс должен быть не менее 0,5 кОм и не более 5-10 кОм. После исследования электроды подлежат механической очистке и дезинфекции.

Параметры регистрации.
Системы усиления и усреднения. Аналоговый высокочастотный и низкочастотный фильтры устанавливают на 1 Гц или менее и на 100 Гц или более, соответственно. Следует учитывать, что аналоговые фильтры при полосе пропускания ниже 100 Гц могут вызывать изменение латентности компонентов ЗВП. Использование узкополосного фильтра при регистрации ЗВП не рекомендуется, в то время как при анализе ЗВП такой фильтр может быть использован для удаления артефактов. Входной импеданс предусилителя должен быть не менее 100 МОм. Усилитель должен быть электрически изолирован от пациента. Аналоговый сигнал подвергается оцифровке при частоте дискретизации не менее 500 Гц, с минимальным разрешением 12 бит. Автоматическая выбраковка артефактов должна исключать сигналы, амплитуда которых превышает ± 50-100 мкВ.
Необходимое для получения качественного сигнала количество зарегистрированных и усреднённых эпох зависит от соотношения между амплитудой ЗВП и фоновой электрической активности (сигнал/шум). Часто бывает достаточно 32-64 эпохи, а у детей раннего возраста, из-за более высокой амплитуды ЗВП, усреднение меньшего количества эпох может давать сигнал, пригодный для анализа. При низкой амплитуде ЗВП или высокой амплитуде фоновой ЭЭГ может потребоваться 100 и более усреднений. Рекомендуется зарегистрировать ЗВП дважды для проверки воспроизводимости результатов, однако увеличение времени исследования может привести к увеличению вариабельности ЗВП вследствие потери внимания или повышенной подвижности исследуемого.
Время анализа. Эпоха анализа для транзиентных вспышечных и паттерн-реверсивных ЗВП должна составлять не менее 250 мс, а для ЗВП на включение/выключение паттерна - 500 мс, для охвата как onset-, так и offset-ответов.

Подготовка пациента
Исследование рекомендуется проводить с естественной величиной зрачка, без медикаментозного мидриаза. Изменение размера зрачка может оказывать влияние на латентность и амплитуду компонентов ЗВП. При мидриазе, миозе и анизокории размеры зрачков следует указывать в протоколе заключения и учитывать при интерпретации результатов исследования. При паттерн-стимуляции пациент с аметропией должен иметь полную оптическую коррекцию для расстояния до стимулирующего монитора. Исследование, как правило, проводится при монокулярной стимуляции, парный глаз закрывается светонепроницаемой заслонкой. У детей раннего возраста, для ориентировочной оценки функционального состояния зрительного пути и зрительных корковых центров, исследование может быть проведено при бинокулярной стимуляции.
Пациент должен находиться в комфортном положении для минимизации мышечных артефактов. Взрослые и дети среднего и старшего возраста сидят на кресле или стуле со спинкой. Дети младшего возраста находятся на руках у сопровождающего или медицинской сестры. Пациенту объясняют порядок проведения исследования. Накладывают электроды, парный глаз прикрывают окклюдором. Пациента просят во время исследования смотреть исследуемым глазом на вспышечный фотостимулятор или точку фиксации, предъявляемую на стимулирующем мониторе.

Виды ЗВП, входящие в стандарт.
Паттерн-реверсивные ЗВП (ПЗВП). При обозначении компонентов ПЗВП указывают их полярность и пиковую латентность (время с момента включения стимула до максимального позитивного или негативного отклонения). В соответствии с этим, выделяют компоненты N75, P100 и N135 ПЗВП (рис. 1). Оценивают конфигурацию ПЗВП, латентность и амплитуду компонента P100. Амплитуда компонента P100 измеряется от пика предшествующего компонента N75 до пика компонента P100. В норме латентность P100 имеет небольшую межиндивидуальную вариабельность и межокулярное различие. Амплитуда P100 также имеет небольшое межокулярное различие, но относительно высокую межриндивидуальную вариабельность. Основными непатологическими факторами, влияющими на латентность P100, являются размер, контраст и средняя яркость стимулирующего паттерна, нарушения рефракции и фиксации, размер зрачка.
ЗВП на включение/выключение паттерна. Ответ на включение/выключение паттерна состоит из трёх основных компонентов: C1 (позитивный, приблизительно на 75 мс), C2 (негативный, приблизительно на 125 мс) и C3 (позитивный, приблизительно на 150 мс) (рис. 2).
Вспышечные ЗВП (ВЗВП). Состоят из серии негативных и позитивных компонентов, регистрируемых в диапазоне латентности от 30 до 300 мс (рис. 3). Наименования компонентов ВЗВП включают обозначение полярности и порядкового номера. Наиболее устойчивыми компонентами вспышечных ЗВП являются N2 и P2. Измерение амплитуды P2 проводится от позитивного пика P2 (средняя латентность около 120 мс), к предыдущему негативному пику N2 (средняя латентность около 90 мс).

Особенности исследования ЗВП у детей раннего возраста
ЗВП должны быть зарегистрированы во время бодрствования ребенка, который может располагаться на коленях у сидящего родственника или медицинской сестры. Необходимо поддерживать внимание и зрительную фиксацию ребенка. Качество данных и их надёжность будут выше, если регистрация будет прерываться, когда зрительная фиксация нарушена, и возобновляться, когда ребёнок снова внимательно наблюдает стимул. Рекомендуется исследование ЗВП при монокулярной зрительной стимуляции, что позволяет характеризовать состояние зрительного пути каждого глаза. Паттерн-реверсивные ЗВП у пациентов с нистагмом или нестабильной фиксацией, должны быть интерпретированы с осторожностью. При невозможности регистрации паттерн-ЗВП, следует зарегистрировать вспышечные ЗВП, исследование которых меньше зависит от поведения пациента. В отчёте отмечают особенности поведения ребенка, которые могли повлиять на результаты исследования.
Интерпретация результатов ЗВП у детей раннего возраста должна осуществляться с учетом возрастных нормативов латентности и амплитуды. У здоровых доношенных новорожденных детей вследствие незрелости зрительной системы вместо компонента P100 вспышечных и паттерн-реверсивных ЗВП регистрируется основное позитивное отклонение (P1) с латентностью около 200 мс. В течение первых месяцев жизни латентность быстро уменьшается, достигая нормальных значений, характерных для среднего возраста (до 40 лет), приблизительно к 6-8 месяцам. Конфигурация кривой ЗВП на включение/выключение паттерна только к 8-10 годам приобретает вид, типичный для взрослого человека. При обследовании недоношенных детей возрастные нормативы латентности P100 определяются с учетом сроков гестации.
У детей с задержкой зрительного созревания, не осложненной офтальмологическими и неврологическими заболеваниями, ЗВП (на паттерн и вспышку) могут соответствовать возрастным нормативам, однако возможны различия, не связанные с органической патологией.



Многоканальная регистрация ЗВП
Регистрация ЗВП в одном центральном затылочном отведении (Oz) дает возможность оценить функциональное состояние зрительного пути в целом, от сетчатки глаза до первичной зрительной коры затылочной доли мозга. Специальные условия зрительной стимуляции, регистрации и анализа ЗВП позволяют использовать их для локализации уровня поражения зрительного пути. К таким условиям относятся стимуляция определенных участков поля зрения (полуполей, квадрантов, локальная или мультифокальная стимуляция) и сравнительный анализ компонентов ЗВП в латеральных затылочных отведениях, что дает возможность оценить участие каждого полушария в генерации ЗВП. Многоканальная регистрация ЗВП, включающая дополнительные латеральные затылочные электроды (O1,O2), позволяет оценить межполушарную асимметрию биоэлектрической активности и определить уровень повреждения зрительного пути. Патологические изменения хиазмы (альбинизм, хиазмальный и ахиазмальный синдром) проявляются «перекрещенной» межполушарной асимметрией, при которой компонент P100 при стимуляции одного глаза регистрируется над одним, контра- или ипсилатеральным, полушарием, а при стимуляции парного глаза – над другим полушарием. Ретрохиазмальные поражения зрительного пути проявляются «неперекрещенной» межполушарной асимметрией с регистрацией компонента P100 над одним, контра- или ипсилатеральным к исследуемому глазу, полушарием мозга.
При многоканальной регистрации паттерн-реверсивных ЗВП стимул должен состоять из высококонтрастных черно-белых клеток размером 60’ в 30-градусном поле. В затылочной области устанавливают три активных электрода, два латеральных (O1 и O2) и один по средней линии (Oz). Общий референтный электрод устанавливают на Fz. Трехканальная регистрация ЗВП обеспечивает обнаружение как прехиазмальной, так и центральной зрительной дисфункции. Для получения более подробной информации о распределении ЗВП и повышения чувствительности исследования возможна 5-канальная регистрация ЗВП с дополнительными латеральными затылочными электродами на O5 и O6.
Нормативные данные должны включать межполушарную асимметрию амплитуды и латентности компонента P100 в парных затылочных отведениях. При интерпретации многоканальных паттерн-реверсивных ЗВП необходимо учитывать возможность проявления феномена парадоксальной латерализации. В этом случае ответ, зарегистрированный на ипсилатеральной стороне скальпа, генерируется нейронами зрительной коры контралатерального полушария мозга, что чаще наблюдается при исследовании ЗВП на реверсивный шахматный паттерн с крупными клетками и общем референтном электроде Fz.

Нормальные значения показателей ЗВП.
Нормативы должны включать значения латентности, амплитуды и межокулярной асимметрии компонента P100. Нормативы отдельно рассчитывают для детей первых месяцев жизни (до года), детей раннего возраста, взрослых до 40 лет и старше. Для анализа ЗВП рекомендуется использовать непараметрические методы статистического анализа. Параметры распределения в этом случае включают медиану, нижний (25-й) и верхний (75-й) процентили. Диапазон нормальных значений определяется как 5-й – 95-й процентили.

Оформление результатов исследования (отчетов).
В отчете должны быть приведены размер стимулирующего поля, интенсивность вспышки или средняя яркость паттерна, размер элемента паттерна и контраст паттерна, частота стимуляции, величина зрачка, условия адаптации, указан тестируемый глаз и параметры регистрации, установки фильтра и локализация активных, референтных и заземляющих электродов.
Кривые ЗВП должны иметь обозначения полярности, времени в миллисекундах и амплитуды в микровольтах. Отчёты должны включать нормативные значения и калибровочный сигнал для амплитуды и латентности.

Интерпретация ЗВП.
Патологические изменения ЗВП являются неспецифическими и могут появляться при многих офтальмологических и неврологических заболеваниях. Интерпретация результатов исследования должна включать сравнение полученных данных с нормативами, межокулярные сравнения, а также, при наблюдении в динамике, сравнения с предыдущими записями. Выявленные изменения ЗВП должны быть сопоставлены с клинической картиной заболевания и результатами других методов исследования глаза и ЦНС.
При поражениях зрительного пути различной этиологии могут изменяться конфигурация кривой ЗВП, латентность, амплитуда и топография компонентов ЗВП. Увеличение латентности компонента P100 является наиболее надежным показателем дисфункции зрительного пути. Конфигурация, амплитуда и топография компонентов ЗВП очень чувствительны к техническим условиям записи (электродный импеданс, полоса пропускания усилителя, фильтрация и др.), а также изменения фиксации и уровня внимания пациента.
При анализе параметров ЗВП следует руководствоваться критериями клинически значимой дисфункции зрительного пути, приведенными ниже.
Критерии изменения конфигурации ЗВП. В норме конфигурация основных компонентов ЗВП может варьировать, поэтому изменения конфигурации компонента P100 (расширение, плато) при его нормальной латентности и амплитуде не имеют диагностического значения. Интерпретация вспышечных и паттерн-реверсивных ЗВП W-образной конфигурации может вызывать затруднения, так как невозможно установить, какой пик является компонентом P100. При этом возможно, что не один из пиков не является P100, как при наличии центральной скотомы (регистрируются парамакулярные субкомпоненты). В то же время, компонентом P100 могут быть оба или один из позитивных компонентов, что наблюдается при некоторых хиазмальных и ретрохиазмальных поражениях зрительного пути.
Критерии изменения латентности компонентов ЗВП.
Увеличение пиковой латентности компонента P100.
Увеличение межокулярного различия латентности компонента P100; при этом латентность больше на стороне поражения.
Увеличение латентности компонента P100 указывает на дисфункцию зрительного пути в том случае, когда исключены заболевания сетчатки. Монолатеральное увеличение латентности указывает на одностороннюю дисфункцию зрительного нерва. Билатеральное увеличение латентности может свидетельствовать о двусторонней дисфункции зрительного пути, а локализация поражения не может быть установлена без дополнительной оценки топографии и межокулярной амплитудной асимметрии компонента P100.
Критерии изменения амплитуды компонентов ЗВП.
Отсутствие вызванного ответа (ЗВП не регистрируются).
Отсутствие идентифицируемого компонента P100 в среднезатылочном (Oz), а при многоканальной регистрации, и в латеральных затылочных отведениях; при этом в диапазоне латентности 80-130 мс могут присутствовать другие позитивные отклонения.
Уменьшение амплитуды компонента P100.
Увеличение межокулярной амплитудной асимметрии компонента P100.
Амплитуда компонента P100 настолько широко варьирует в популяции, что предельно допустимое значение межокулярного различия амплитуды может лежать в диапазоне 2:1-2,5:1. Амплитуда P100 более чувствительна к изменениям сетчатки, чем латентность. Кроме того, уменьшение амплитуды может быть связано с нестабильной зрительной фиксацией, дефокусировкой стимулирующего паттерна, слезотечением, невнимательностью или дремотой пациента. В отсутствие этих факторов, монолатеральное снижение амплитуды P100 указывает на одностороннюю дисфункцию зрительного нерва. Билатеральное снижение амплитуды соответствует билатеральной дисфункции зрительного пути, для локализация поражения которого может быть использована многоканальная регистрация ЗВП с анализом межокулярной асимметрии ответов или исследование ПЗВП со стимуляцией полуполей. В настоящее время считается, что увеличение латентности или отсутствие компонентов N75 и N145 при наличии нормального компонента P100 не имеет диагностического значения.
Критерий изменения топографии компонентов ЗВП: увеличение межполушарной амплитудной асимметрии компонента P100. Амплитуда и топографическое распределение компонента P100 ЗВП на вспышку и реверсивный шахматный паттерн в норме очень вариабельны. В соответствии с данными литературы и по результатам собственных исследований, межполушарная амплитудная асимметрия в норме может достигать 2:1-2,5:1. Увеличение межполушарной амплитудной асимметрии может наблюдаться при исследовании одного глаза (монолатеральное прехиазмальное поражение) или обоих глаз (хиазмальное или ретрохиазмальное поражение). Подтвердить предполагаемую локализацию поражения зрительного пути позволяет многоканальная регистрация ПЗВП со стимуляцией полуполей.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
Клинические осложнения
Использование медицинской технологии с учетом противопоказаний исключает развитие осложнений со стороны глаз.

Технические сложности
На запись или интерпретацию ЗВП могут влиять артефакты, возникающие вследствие плохого заземления, наличия источников электрического шума, наводок питающей сети (с частотой 50 или 60 Гц), плохого контакта электродов. Устранение этого типа артефактов возможно улучшением контактов, заземления, электрического экранирования.

Эффективность использования медицинской технологии
в клинической практике
Исследования ЗВП широко используются в диагностике заболеваний зрительного пути. При различных формах патологии зрительного пути были описаны следующие изменения ЗВП: удлинение латентности и уменьшение амплитуды компонентов ЗВП, межполушарная и межокулярная асимметрия, изменения конфигурации, отсутствие ЗВП. Несмотря на то, что изменения ЗВП не являются специфичными для какого-либо поражения зрительной системы, их исследование широко используются в клинической офтальмологии. Увеличение латентности компонентов ЗВП может быть следствием нарушения передачи импульсов в сетчатке, демиелинизации нервных волокон на различных уровнях зрительного пути, от зрительного нерва до коры затылочной доли, синаптических аномалий в сетчатке или зрительной коре. Прехиазмальные поражения зрительного пути, сопровождающиеся появлением центральной скотомы в поле зрения, ассоциируются с аномальными ЗВП или отсутствием ответа, что объясняется изменением волокон аксиального пучка зрительного нерва. При хиазмальных и ретрохиазмальных поражениях использование паттерн-стимуляции полуполя увеличивает чувствительность теста и помогает дифференцировать дисфункцию волокон, соответствующих височной и носовой половине поля зрения. При поражениях перекрещенных волокон хиазмы, сопровождающихся битемпоральной гемианопсией, стимуляция «всего поля» может сопровождаться асимметричным перекрещенным распределением компонента P100 с регистрацией его над контралатеральным полушарием. При стимуляции только височного полуполя ЗВП аномальные или отсутствуют. Дисфункция неперекрещенных волокон хиазмы может быть обнаружена с помощью стимуляции носового полуполя. Гомонимные дефекты поля зрения, при стимуляции «всего поля», сопровождаются регистрацией компонента P100 на стороне поражения при стимуляции как правого, так и левого глаза (неперекрещенное асимметричное распределение). Если поражена только периферия поля зрения, ЗВП могут быть нормальными. Таким образом, регистрация нормальных ЗВП не исключает органической причины зрительных нарушений.
ЗВП являются методом выбора при обследовании взрослых и детей с поражениями зрительного пути различной этиологии. Стандартные методы исследования ЗВП позволяют оценить функциональное состояние и выявить дисфункцию яркостных и контрастных каналов зрительной системы и патогенетические механизмы зрительных нарушений, провести раннюю, дифференциальную, топическую диагностику заболеваний зрительного пути, осуществлять динамическое наблюдение.
Медицинская технология подготовлена по результатам обследования 709 пациентов в возрасте от 3 месяцев до 50 лет с заболеваниями органа зрения различной этиологии (врожденные и приобретенные поражения сетчатки, зрительного нерва и других отделов зрительного пути, амблиопия). Медицинская технология характеризуется высокой чувствительностью, позволяя получать объективные критерии поражения зрительной системы у 70-80% пациентов и, при сопоставлении с клинической картиной и данными нейрорадиологических исследований (КТ/МРТ), повысить эффективность диагностики и лечения.






СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике / Под ред. В.В. Гнездицкого, А.М. Шамшиновой. - М.: АОЗТ «Антидор», 2001. – 480 с.
Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. - 2 изд. - М.: Медицина, 2004. - 415 с.
American Encephalographic Society. Guideline thirteen: Guidelines for standard electrode position nomenclature // J. Clin. Neurophysiol. – 1994. – Vol. 11. – P. 111–113.
Heckenlively J.R., Arden G.B. Principles and practice of clinical electrophysiology of vision. - 2nd ed. – Cambridge: MIT Press, 2006. - 977 p.
Lam Byron L. Electrophysiology of Vision, Clinical Testing and Applications. London: Taylor&Francis, 2005. – 514 p.
Lambert R., Kriss A., Taylor D. Delayed visual maturation: a longitudinal
clinical and electrophysiological assessment // Ophthalmology. – 1989. – Vol. 96. – P. 534–529.
Odom J.V., Bach M., Barber C., Brigell M., Marmor M.F., Tormene A.P., Holder G.E., Vaegan G. Visual evoked potentials standard (2004) // Doc. Ophthalmol. - 2004. – Vol. 108. – P. 115–123.
Russell-Eggitt I., Harris M., Kriss A. Delayed visual maturation: an update // Dev. Med. Child Neurol. – 1998. – Vol. 40. – P. 130–136.








ПРИЛОЖЕНИЕ

Рисунок 1. Нормальные ЗВП на реверсивный паттерн.

Рисунок 2. Нормальные ЗВП на включение/выключение паттерна.

Рисунок 3. Нормальные ЗВП на вспышку.

Рисунок 4. ЗВП на вспышку при частичной атрофии зрительного нерва правого глаза после закрытой черепно-мозговой травмы. Vis OD=0,05. Межокулярная асимметрия ЗВП: увеличение латентности и уменьшение амплитуды компонента P100 на стороне поражения.

Рисунок 5. ЗВП на вспышку при частичной атрофии зрительного нерва обоих глаз. Vis OD и OS=0,3. Нарушение конфигурации ЗВП на вспышку (W).

Рисунок 6. ЗВП на вспышку при дисбинокулярной амблиопии правого глаза высокой степени. Vis OD=0,1; vis OS=0,9. Нормальные латентность и амплитуда компонента P100, межокулярная асимметрия ЗВП не выражена.








13 PAGE \* MERGEFORMAT 14315




Заголовок 1 Заголовок 515

Приложенные файлы

  • doc 22739101
    Размер файла: 477 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий