НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ (для студентов).

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 2



УТВЕРЖДЕНО
Протокол заседания кафедры
от 27.06.2012 № 8












ТЕМА: «НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ В КАРДИОЛОГИИ.»



Учебно-методическая разработка
для студентов 6 курса лечебного факультета.





Автор: доцент кафедры
внутренних болезней № 2
к. м. н. Н.В. Василевич




Гомель, 2012
I. Научно-методическое обоснование темы
Нагрузочные пробы, применяемые в кардиологии относятся к функциональным методам исследования, отличительными признаками которых являются – неинвазивный характер метода и безопасность для пациента, что и определяет их широкое применение в практической кардиологии.
II. Цель занятия
Научить студентов правильно интерпретировать данные нагрузочных проб, применяемых в клинической кардиологической практике для диагностики и дифференциальной диагностики ИБС. Ознакомить с методикой проведения нагрузочных проб, правилом составления протоколов исследования.
III.Задачи
Студент должен знать:
- перечень основных нагрузочных проб, применяемых в кардиологии;
- показания и противопоказания к ВЭМП, технику выполнения пробы;
- показания и противопоказания к тредмилметрии, технику выполнения нагрузочного теста;
- критерии прекращения указанных нагрузочных проб;
- составление протокола исследования;
- показания и противопоказания к Холтеровскому мониторированию ЭКГ, технику выполнения исследования, проведение анализа полученных результатов;
- показания и противопоказания к чреспищеводной ЭКС (ЧПЭКС), методику проведения исследования;
- возможные осложнения ЧПЭКС;

Студент должен уметь:
- определить показания и вид нагрузочной пробы для «конкретного» пациента;
- интерпретировать данные, полученные при ВЭМП и тредмилметрии;
- определить ФК стенокардии по результатам указанных выше проб;
- провести анализ нарушений сердечного ритма и колебаний сегмента ST по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ;
- определить показания для проведения у пациента ЧПЭКС;
- составить протокол проведенного исследования (ЧПЭКС) при СССУ;
- дать анализ полученным данным при выполненным стресс-тесте у пациентов с ИБС.

IV. Вопросы по данной теме:
1.Нагрузочные пробы в диагностике и диф.диагностике ИБС.
2.ВЭМП, показания, противопоказания, методика выполнения.
3.Тредмилметрия, показания, противопоказания, методика выполнения.
4.Регистрируемые показатели ВЭМП.
5.Определение ФК стенокардии по данным ВЭМП.
6.Холтеровское мониторирование ЭКГ, возможности метода.
7.Показания к проведению Холтеровского мониторирования ЭКГ.
8.Компьютерный анализ мониторирования ЭКГ по Холтеру.
9.ЧПЭКС, показания, противопоказания, методика выполнения.
10.ЧПЭКС в диагностике СССУ.
11.ЧПЭКС в диагностике ИБС.

Теоретическая часть:
ВЭМП и тредмил-тест.
Относятся к нагрузочным пробам, суть которых заключается в провокации ишемии миокарда путем повышения его потребности в кислороде.
В обоих пробах – основой является использование физической нагрузки, позволяющей увеличить ЧСС, что, соответственно, ведет к повышению потребления кислорода миокардом.
В пределах субмаксимальных нагрузок между величиной потребления кислорода и ЧСС существует прямая зависимость.
На величину максимального потребления кислорода миокардом оказывает влияние возраст и пол, что учитывается при определении величины субмаксимальной нагрузки, которая, обычно высчитывается автоматически согласно программе, заложенной в велоэргометре.
При ВЭМП – физ. нагрузка достигается с помощью педалей велоэргометра, при тредмил-тесте с помощью беговой дорожки.
Диагностическая ценность ВЭМП составляет 85 % при высокой специфичности. Диагностическая ценность нагрузки на тредмиле для выявления ИБС приближается к ВЭМП, но большинство лечебных учреждений не располагают тредмилами.
Возможности методов (ВЭМП и тредмил-теста).
Диагностика хронической ИБС с определением функционального класса стенокардии.
Диф. диагностика ИБС с другими причинами болевого синдрома в грудной клетке.
Определение коронарного резерва.
Определение толерантности к физической нагрузке.
Определение гипертензивной реакции на физическую нагрузку.
Показания к ВЭМП и тредмил-тесту.
Болевой синдром в грудной клетке неясного генеза.
Неспецифические изменения на ЭКГ.
Оценка ФК стенокардии напряжения.
Определение состояния коронарного резерва у больных с сердечной патологией.
Оценка эффективности лечения больных с ИБС.
Оценка эффективности проведенного восстановительного периода после ОИМ.

Показатели ВЭМП.
Мощность выполненной нагрузки в ВТ.
Наличие или отсутствие изменений сегмента ST.
Наличие или отсутствие нарушений сердечного ритма.
Наличие или отсутствие гипертензивной реакции на физ. нагрузку.
Оценивается:
-наличие или отсутствие болевого синдрома;
-коронарный резерв;
-ДП(двойное произведение), которое прямо пропорционально коррелирует с количеством потребляемого миокардом О2 и рассчитывается по формуле:
ДП=ЧСС в мин.х АДс.
100
Противопоказания к ВЭМП и тредмил-тесту у пациентов с подозрением на ИБС.
Тяжелая степень НК.
Аневризма аорты и др. сосудов.
АГ ( АД 220/120 и более).
Выраженный аортальный порок(стеноз).
Выраженные нарушения ритма сердца.
Острый тромбофлебит.
ТЭЛА и тяжелая дыхательная недостаточность.
Острые инфекционные заболевания.
Заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации.
Заболевания суставов ног с ограничением их функции
Технология проведения пробы.
Тип нагрузки: ступенчатая, непрерывно возрастающая
1. Педалирование со скоростью 60 оборотов в минуту (как наиболее физиологичное).
2. Продолжительность каждой ступени 3 минуты. В зависимости от цели исследования, веса, роста, физической подготовки пациента, а также вида теста (субмаксимальный, максимальный) выбирается мощность первой ступени. Она может быть равной 25, 50, 75 w с прибавлением на каждой последующей ступени по 25, 50 или 75w соответственно.
Критерии прекращения нагрузочных проб.
Клинические:
1. Приступ загрудинной боли (нарастание интенсивности боли в течение одной минуты подтверждает ее ангинозный характер).
2. Сильная одышка или удушье, которые считаются эквивалентом ангинозного приступа.
3. Падение систолического давления на 10-20 мм.рт.ст., несмотря на увеличение мощности следующей ступени нагрузки.
4. Повышение систолического артериального давления свыше 240 мм.рт.ст. при субмаксимальном тесте, при максимальном - до 250 мм рт.ст. При обоих тестах проба прекращается, если диастолическое давление достигает 130 мм рт.ст.
5. Симптомы со стороны ЦНС (нарушение координации движений, головокружение, бледность, тошнота).
6. Признаки недостаточной периферической перфузии (интенсивные боли в икроножных мышцах).
7. Появление резкой слабости и усталости пациента.
8. Отказ пациента от продолжения пробы.
9. Достижение субмаксимальной ЧСС без появления клинических и электрокардиографических критериев прекращения теста.
Электрокардиографические:
1. Горизонтальная, косонисходящая или корытообразная (провисающая) депрессия сегмента SТ на 1мм и более от исходного уровня. Возникновение такого типа депрессии на последней минуте нагрузки или сразу после ее окончания и сохранение в течение 2-4-х минут восстановительного периода указывает на высокую диагностическую ценность теста в отношении ИБС.
2. Менее специфична косовосходящая депрессия SТ.
3. Подъeм сегмента SТ
· 1 мм на ЭКГ с патологическим зубцом Q.
4. Подъем сегмента SТ на ЭКГ без зубца Q, в отличие от депрессии, довольно точно указывает локализацию и тяжелое поражение проксимальной части сосуда, чаще это ствол левой коронарной артерии или левая передняя нисходящая артерия.
5. Сочетание ишемических смещений сегмента SТ с типичной ангинозной болью или ее эквивалентом.
6. Серьезные аритмии (частые экстрасистолы - более чем 1 на 10 или 4 на 40 синусовых сокращений, спаренные, полифокусные, ранние; пароксизмальные тахикардии, трепетание и мерцание предсердий. Аритмии при проведении ВЭМП могут возникать как у больных с диагнозом ИБС, так и у больных без этого диагноза Отличительной особенностью нарушений ритма у больных ИБС является их возникновение при небольшой частоте пульса < 130 уд./мин., либо в первые минуты восстановительного периода, когда возникшая при нагрузке ишемия миокарда еще сохраняется, а частота синусового ритма падает, что снимает подавляющее действие синусового узла на очаги эктопического автоматизма.
7. Возникновение во время пробы любых нарушений проводимости, а также усугубление степени атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, существовавшей до начала теста.
8. Технические трудности в регистрации ЭКГ, связанные с влиянием дыхания на запись или поломкой аппаратуры.
Варианты заключений по протоколу ВЭМ у больных ИБС.
I. Тест положительный: - ангинозный приступ или его эквивалент;
- ишемическая, характерная для ИБС, депрессия сегмента SТ без ангинозной боли; - ангинозный приступ + депрессия сегмента SТ;
II. Тест отрицательный:
- достижение намеченной (субмаксимальной, максимальной) ЧСС без ангинозной боли и ЭКГ - признаков транзиторной ишемии миокарда.
Ш. Тест неполный:
-пациент не смог достичь субмаксимальной ЧСС, так как тест был прекращен по причинам, не связанным с ангинозной болью или смещением сегмента SТ.
IV. Тест сомнительный:
-возможность употребления такого заключения до сих пор четко не оговорена, многие авторы трактуют его по разному.
Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Методика длительной регистрации ЭКГ, предложенная в 1961 г. Норманном Холтером, на сегодняшний день прочно вошла в кардиологическую практику.
Метод основан на использовании непрерывной регистрации ЭКГ у пациента на протяжении определенного времени (чаще суток) с последующей компьютерной обработкой полученных данных.
Составляющие:
- Электроды, фиксирующиеся на поверхности грудной клетки;
- Портативное регистрирующее устройство, которое носит пациент;
- Компьютерная система для анализа полученных данных;
Анализируются:
-Вариабельность сердечного ритма;
-Изменения сегмента ST;
Результат – подробная распечатка зарегистрированных нарушений сердечного ритма и колебаний уровня сегмента ST.
Диагностические возможности метода
Диагностика и дифдиагностика различных нарушений сердечного ритма и проводимости;
Контроль в динамике за эффективностью проводимой антиаритмической терапией (как во время лечения, так и в отдаленном периоде);
Диагностика хронической ИБС, в том числе и безболевой ишемии миокарда;
Прогнозирование внезапной смерти;
Показания:
1) Жалобы пациента на частые сердцебиения;
2) Экстрасистолия (для выявления их общего количества за сутки и циркадной активности, связи с различными видами деятельности);
3) Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром) – как манифестная, так и латентная формы;
4) Дисфункция синусового узла (для исключения СССУ) – при ЧСС в покое 50 в минуту и менее;
5) Синкопальные состояния – подлежат 100% мониторированию ЭКГ для исключения их аритмогенной природы.
6) Преходящая и постоянная форма фибрилляции предсердий.
7) Ишемическая болезнь сердца :
- Стенокардия напряжения – применяется, как правило, у больных, которые не могут выполнить нагрузочные пробы (нетренированность, заболевание суставов, тромбофлебит и др.).
- Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) – является 100%
показанием к проведению суточной регистрации ЭКГ.
Как правило, приступ стенокардии не связан с физической нагрузкой и возникает в ранние утренние часы, сопровождается элевацией сегмента ST на ЭКГ (изменения ЭКГ по типу повреждения) – длится несколько секунд, иногда минуты. После приступа ЭКГ возвращается к исходному уровню .
Постинфарктный период.
Метод длительной регистрации ЭКГ позволяет оценить:
1) Пейсмекерную активность синусового узла (в норме не нарушена).
2) Эктопическую активность миокарда (в норме не выражена).
3) Пароксизмальные нарушения ритма.
4) Нарушения проводимости (преходящая блокада и т.п.).
5) Колебания сегмента ST – при диагностике ИБС. В норме на суточной ЭКГ не регистрируются значимые колебания сегмента ST.
Врач, получивший заключение по результатам холтеровского мониторирования имеет достаточно полное представление о работе сердца за сутки.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС).
Метод чреспищеводной стимуляции сердца возможен благодаря наличию анатомической близости левого предсердия к пищеводу.
Перед чреспищеводной стимуляцией сердца проводится запись чреспищеводной ЭКГ, которая позволяет более точно, чем обычная, вычислять продолжительность интервалов и диагностировать нарушения, не видимые на обычной ЭКГ.
В диагностическую основу метода лег принцип провоцирования нарушений ритма сердца и коронарной недостаточности с одновременной интерпретацией ЭКГ (диагностика СССУ, ДППС, ИБС).
В основе лечебного эффекта метода – лежит возможность быстрого купирования пароксизмов тахикардии.
Метод практически не вызывает осложнений, не требует дорогостоящей аппаратуры, доступен самому широкому кругу кардиологов и терапевтов, включая поликлиники и специализированные бригады скорой помощи.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЧПЭКС:
1. Дисфункция синусового узла (при холтеровском мониторировании ЭКГ
минимальная ЧСС днем менее 50 в минуту; ночью – менее 40 в минуту);
2. Синкопальные состояния неясной этиологии;
3. Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром);
4. Жалобы на частые сердцебиения, не документированные другими способами (ЭКГ, Холтер);
5. Пароксизмальные нарушения ритма;
6. Ишемический тест у больных ИБС (если больной не смог выполнить нагрузочную пробу) – для верификации диагноза и установления функционального класса ИБС;
7.Восстановление синусового ритма (у больных с трепетанием предсердий I типа, пароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями ).
Проведению ЧПЭКС должна обязательно предшествовать регистрация ЭКГ по Холтеру. Уже на этапе холтеровского мониторирования ЭКГ можно дифференцировать вегетативную дисфункцию синусового узла от синдрома слабости синусового узла.
Большое значение имеет ЧПЭКС при диагностике СССУ. Для диагностики проводится стимуляция сердца на разных частотах и после отключения стимулятора оценивается время, через которое синусовый узел восстановит свой автоматизм (время восстановления функции синусового узла). Более точно функцию автоматизма отражает корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), которое зависит от исходной ЧСС. При помощи ЧПЭКС определяется также время синоатриального проведения (ВСАП).
В норме (отсутствие СССУ) должны быть следующие величины:
ВВФСУ < 1500 мс
КВВФСУ < 525 мс
ВСАП = 200-240 мс.
ЧПЭКС позволяет оценить АВ-проводимость по значению точки
Венкебаха (в норме – 120-200 имп/мин.), выявить наличие у больного дополнительных путей проведения (WPW-синдром), купировать пароксизмы суправентрикулярных тахикардий, обусловленных этими путями.
ЧПЭКС-ишемический тест – проводится у больных с подозрением на ИБС при предъявлении атипичных жалоб с целью верификации диагноза, либо у больных с документированной ИБС, когда необходимо определение функционального класса стенокардии, и больной не в состоянии выполнить ВЭМП или тредмил-метрию в полном объеме (незавершенная проба, заболевания суставов, не тренированность, тромбофлебит).
Проводится учащающая ЧПЭКС до субмаксимальной ЧСС с непрерывным ЭКГ-мониторингом. На каждой частоте стимуляция осуществляется до 3-х минут. Взависимости от величины пороговой ЧСС, на которой появились признаки ишемии миокарда и ее доли от субмаксимальной ЧСС, определяется функциональный класс стенокардии.
Купирующая ЧПЭКС – проводится у больных с трепетанием предсердий I типа и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией в режиме программированной или сверчастой стимуляции. Это приводит к тому, что импульс кардиостимулятора “попадает” в цепь re-entry и прерывает таким образом тахиаритмию.
Противопоказания для ЧПЭКС :
-заболевания пищевода (опухоли, стриктуры, дивертикулы, эзофагиты, варикозное расширение вен пищевода и другие его заболевания);
-тяжелое состояние больных вследствие далеко зашедших болезней легких и сердечно-сосудистых заболеваний;
-неотложные состояния в результате обострения ИБС или других заболеваний;
-приступы бронхиальной астмы, выраженная клиническая картина обструктивного синдрома при хроническом бронхите.

V. Методика проведения занятий
Вопросы по базисным знаниям:
Функциональные методы исследования в кардиологии.
Электро-физиологические основы ЭКГ.
Анатомические соотношения сердца и пищевода.
Физиологические сужения и анатомические особенности строения пищевода.

а)Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
1.К функциональным методам исследования относится:
а) обзорная гентгенография грудной клетки;
б) УЗИ органов брюшной полости;
в) пункционная биопсия щитовидной железы;
г) тредмилметрия.

2. В основе ВЭМП лежит:
а) увеличение потребности миокарда в кислороде;
б) спазм коронарных сосудов;
в) дилатация коронарных сосудов;
г) повышение артериального давления.

3. Показанием к ВЭМП является: а) диагностика СССУ;
б) наличие желудочковой экстрасистолии на ЭКГ;
в) диагностика ИБС;
г) все указанные патологические состояния.

4. Противопоказанием к ВЭМП служит:
а) наличие желудочковой экстрасистолии на ЭКГ ;
б) облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей;
в) прием гипотензивных препоратов;
г) ампутационная культя правого плеча.

5. При ВЭМП оценивается:
а) двойное произведение;
б) скорость вращения педалей велоэргометра;
в) время проведения пробы;
г) наличие одышки и усталости у пациента.

6. В основе Холтеровского мониторирования ЭКГ лежит:
а) запись ЭКГ на длинной ленте;
б) регистрация ЭКГ на протяжении длительного периода времени (сутки);
в) запись ЭКГ при физической нагрузке;
г) многократная регистрация ЭКГ в течение суток.

7. Холтеровского мониторирования ЭКГ оценивает:
а) вариабельность сердечного ритма;
б) состояние сердечной гемодинамики; в) объем выполненной физической нагрузки;
г) снижение вольтажа основных зубцов желудочкового комплекса.

8. Показанием к проведению Холтеровского мониторирования ЭКГ является:
а) регулярное повышение артериального давления;
б) гипотония;
в) СССУ;
г) одышка при физической нагрузке.

9. Холтеровское мониторирование ЭКГ показано:
а) при болевом синдроме в грудной клетке;
б) при приступах бронхиальной астмы;
в) при синкопальных состояниях;
г) при частых гипертонических кризах.

10. В основе ЧПЭКС лежит:
а) стимуляция правого предсердия;
б) стимуляция левого предсердия;
в) стимуляция левого желудочка;
г) стимуляция правого желудочка.

11. Метод ЧПЭКС показан для диагностики:
а) СССУ;
б) мерцательной аритмии;
в) атрио-вентрикулярной блокады;
г) атрио-вентрикулярной диссациации;

12. Для диагностики СССУ методом ЧПЭКС определяется:
а) время атрио-вентрикулярной задержки;
б) ВВФСУ;
в) амплитуда зубца P на чреспищеводной ЭКГ;
г) изменения комплекса QRS.

13. Метод ЧПЭКС применяется для купирования:
а) синусовой брадикардии;
б) суправентрикулярной экстрасистолии;
в) желудочковой тахикардии;
г) суправентрикулярной возвратной тахикардии .

14. Метод ЧПЭКС используется для устранения:
а) пароксизмальной тахикардии при синдроме WPW;
б) приступов МАС при А-В блокаде;
в) желудочковой экстрасистолии;
г) ритма коронарного синуса.

15.Противопоказанием для ЧПЭКС являются:
а) заболевания органов дыхания;
б) заболевания пищевода;
в) заболевания желче-выделительной системы;
г) заболевания желудка.

б) Темы УИРС:
Перспективы использования функциональных методов исследования в кардиологии.
Чреспищеводное и эндокардиальное ЭФИ в диагностике сложных нарушений ритма сердца.

в) Самостоятельная работа студентов
Задание 1. Обследуйте больного с хронической ИБС, поступившего для выполнения ВЭМП. Для этого:
а) проанализируйте анамнез;
б) дайте интерпретацию исходной ЭКГ;
в) определите протокол исследования нагрузочного теста.

Задание 2. Проведите анализ протокола выполненной ВЭМП у пациента с хронической ИБС, определите ФК стенокардии.

Задание 3. Проведите анализ протокола выполненной ВЭМП у больного с хронической ИБС, определите степень толерантности к физической нагрузке и гипертензивную реакцию пациента.

Задание 4. Дайте оценку нарушений сердечного ритма по представленному протоколу Холтеровского мониторирования ЭКГ.

Задание 5.Проведите анализ протокола выполненного Холтеровского мониторирования ЭКГ на предмет безболевой ишемии миокарда.

Задание 6. Проанализируйте представленную ЭКГ после проведенной у пациента ЧПЭКС по поводу СССУ.

Задание 7. Рассчитайте показатели ВВФСУ и КВВФСУ по представленной ЭКГ у пациента с СССУ.

VI. Методическое обеспечение занятий
Компьютерные данные.
Протоколы ВЭМП, Холтеровского мониторирования ЭКГ.
Задачи, тестовый контроль.
Тематические больные.
Фонендоскопы.
Банк заданий для самостоятельной работы.

VII. Литература по теме занятия
I . Основная:
1. Внутренние болезни: Учебник: В 2т. /Под ред. А.И.Мартынова, Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С. Галявича (отв. ред.) – 2-е изд., испр., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
2. В.В. Горбачев, рук-во "Практическая кардиология" Минск, Вышэйшая школа, 1997г.
3. А.Н.Окороков, рук-во "Лечение внутренних болезней" Минск, Вышэйшая школа, 1997г.

II. Дополнительная:
1. Голицын С.П., Малахов В.И., Соколов С.Ф. и др. Чреспищеводная электрокардиостимуляция в диагностике и лечении нарушений ритма сердца (часть I). // Кардиология.-1990.-N11.-С.107-109.
2. Голицын С.П., Малахов В.И., Соколов С.Ф. и др. Чреспищеводная электрокардиостимуляция в диагностике и лечении нарушений ритма сердца (часть II). // Кардиология.-1990.-N12.-С.105-112.
3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руков. для врачей. -СПб, Красноярск, 1998, 439с.
4. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии.-М.:МИА.,1997, 526с.
5. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика, лечение и современные рекомендации: Г. К. Киякбаев Москва, ГЭОТАР- Медиа, 2009 г.- 260 с.
6. Аритмии сердца. Терапевтические и хирургические аспекты: В. А. Люсов, Е. В. Колпаков Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.- 400 с.
7. Аритмии сердца: Ф. И. Белялов Санкт-Петербург, Медицинское информационное агентство, 2006 г.- 352 с.
8. Болезни сердца: В. С. Моисеев, С. В. Моисеев, Ж. Д. Кобалава Санкт-Петербург, Медицинское информационное агентство, 2008 г.- 534 с.
9. Сердечные аритмии. Практические рекомендации по интерпретации кардиограмм и лечению: Дэвид Х. Беннет Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.- 440 с.



Приложенные файлы

  • doc 23616426
    Размер файла: 101 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий